﻿Reuista B a l e a r
de

Ciencias fTléáícas
LÍMITES UflS INTERVBNCIONHS QUE SEPARAN Y QUIRÚRGICAS

mÉDlCAS
EN LAS

PRINCIPALES ENFERMEDADES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS
DISCURSO

de ingreso en la Real

Academia

de Medicina

y Cirujia

de

Palma

líido en la sesión celebrada el día 12 de julio de ipo8
POR O. J o s é S a m p o l y Vidn.!

{Conclusión)

IJiiORA b i e n , sintetizando t o d a s e s t a s o p i n i o n e s , y recapa­ c i t a n d o s o b r e el m o d o d e ser d e la apendicitis, t e n i e n d o en c u e n t a s u s múltiples m o d a l i d a d e s e v o l u t i v a s , poniéndonos aún en el p e o r d e los c a s o s , c u a n d o el c u a d r o clínico n o tiene nada característico q u e p u e d a hacerle c o r r e s p o n d e r á un p a ­ trón d e t e r m i n a d o : aún en e s t a s c o n d i c i o n e s , el m é d i c o d o t a d o de p a c i e n c i a al observar, supliendo con una a s i d u a investi­ g a c i ó n la falta d e s í n t o m a s claros, p o d r á intentar c o n funda^fio X X V . - T o m o X X X I . n ° . 8. - 30 abril 1P()9, 18

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I82

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m e n t ó la implantación del criterio m é d i c o ó quirúrgico q u e al c a s o corresponda. Claro está q u e s e p u e d e n p r e s e n t a r c a s o s en los q u e una calm a sintomática e n m a s c a r e una perforación, en los q u e un descens o térmico falaz, sea d e m o m e n t o la única señal de la abertura de un a b c e s o ; así c o m o también pueden presentarse c a s o s de s i n t o m a t o l o g í a alarmante, q u e l u e g o d e o p e r a d o s resulten lig e r a s apendicitis catarrales, Y v a y a s e lo u n o por l o otro. Si tardía hubiera sido la intervención quirúrgica en l o s primeros, l o s p e l i g r o s d e la a p e n d i c e c t o m í a tienen m á s g r a v e d a d intrínseca q u e la lesión q u e pretendían curar en el s e g u n d o . E s t o s c a s o s q u e p o d r í a m o s llamar híbridos, por lo q u e á pronóstico s e refiere, son casualmente, los q u e han mantenido viva la lucha entre los b a n d o s intervencionista y abstencionista en la apendicitis. Pero e s t o s c a s o s son en g e n e r a l la e x c e p ción, n o la regla; j u s t o e s q u e en un criterio g e n e r a l , en lo q u e en Medicina c a b e , p u e s así c o m o en p s i c o l o g í a cada pers o n a e s un m u n d o , e n p a t o l o g í a cada enfermo e s wn c a s o especial, s e a c e p t e n c o m o c a s o s tipos, informantes d e la norma terapéutica, aquellos en los q u e la evolución pática s i g u e lo q u e p o d r í a m o s llamar, las reglas d e una l ó g i c a sintomatología patogénica. Ahora bien, la s e p s i s tiene sus s í n t o m a s e s p e c i a l e s , la peritonitis los s u y o s , las perforaciones n o carecen de ellos, y la leucocitosis e s s i g n o , aún q u e discutido, d e resultados suficient e m e n t e eficaces, y c o m o c a s o de apendicitis el m é d i c o q u e o b s e r v a y trata un posibilidad d e todas desapercibidas; de observarse d e b e pensar e n la

e s t a s c o m p l i c a c i o n e s , e s m á s , e s m u c h o m á s fácil q u e las crea ver sin q u e existan, q u e n o q u e le pasen ahí q u e c u a n d o un enfermo d e apendicitis pueda

d e s d e los c o m i e n z o s de la enfermedad, s e a l ó g i c o q u e mientras no p r e s e n t e ya d' emblée, los s í n t o m a s d e peritiflitis c o n septicemia ó peritonitis, ó s e trate d e apendicitis g a n g r e n o s a , en una palabra, c u a n d o el cuadro clínico ofrezca t o d a s las probabilidades d e q u e sencillamente s e trate de una apendicitis ca-

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tarral ó plástica, ó aún con formación d e a b c e s o , pero en con­ diciones n o alarmantes, s e a la c o n t e m p o r i z a c i ó n e m p l e a n d o u n tratamiento m é d i c o bien dirigido, q u e no voy á discutir, ni cri­ ticar la indicación racional y lógica. T a n t o más, cuanto q u e según R o u x (de Lausana) una alimentación a d e c u a d a y una conducta muy liigiénica pueden evitar en m u c h a s apendicitis que s o b r e v e n g a la peritonitis, y s e g ú n N e u m a n n los c a s o s d e apendicitis tratados d e s d e los primeros m o m e n t o s con r e p o s o , dieta y d e s c a n s o intestinal s e curan definitivamente. Y tan e s así, cuanto q u e esta indicación c o n t e m p o r i z a d o r a entra d e lleno, en una d e las m o d a l i d a d e s del criterio quirúr­ g i c o . En efecto, hoy día multitud de cirujanos s e adhieren á la opinión sentada por F e d e r i c o T r e v e s en 1 8 8 7 , no intervi­ niendo hasta d e s p u é s d e p a s a d o el período a g u d o , hasta q u e s e ha formado un verdadero a b c e s o , p u e s t o q u e d e esta ma­ nera s e tienen m á s ventajas y m e n o s peligros; dejando á la apendicitis que siga su curso natural, mientras la presencia de síntomas alarmantes no h a g a necesaria una intervención d e urgencia. Indudable es que tal tratamiento contemporizador, e x p e c ­ tante, c o m o quiera llamársele, d e m a n d a por parte del m é d i c o una o b s e r v a c i ó n detenida y continua. L o s s í n t o m a s alarmantes pueden presentarse de m o m e n t o , la m i s m a indicación leucocitaria para ser exacta, para q u e inspire confianza, d e b e investi­ g a r s e varias v e c e s al día; claro está p u e s , q u e en m u c h o s en­ fermos, en los del c a m p o , p. e j . , en los q u e e s casi i m p o s i b l e Una o b s e r v a c i ó n repetida por parte del m é d i c o , ellos una indicación especial: tienen t o d o s aún que operar p r e c o z m e n t e ,

no por m o d o sistemático, tan pronto c o m o s e presente el m e ­ nor recelo d e posible agravación. Y cosa singular, interrogad á l o s m é d i c o s rurales, y o b t e n ­ dréis la paradógica contestación d e q u e no tienen un t a n t o por ciento m u c h o m a y o r d e defunciones por apendicicitis, q u e el q u e s e o b s e r v a en las capitales, en las q u e la posibilidad d e Un tratamiento quirúrgico precoz, p u e d e o p o n e r s e á la marcha fatal de la enfermedad.

— i84 — Por lo t a n t o , y v o l v i e n d o a h o r a á la clasificación esquemá-

tica q u e m e ha s e r v i d o d e b a s e anteriorm'ínte, s i e n t o las indic a c i o n e s t e r a p é u t i c a s q u e c o n s i d e r o m á s l ó g i c a s , en la forma siguiente; 1Apendicitis fiestos, (a) (b) a g u d a franca, con s í n t o m a s l o c a l e s mani-

sin r e p e r c u s i ó n g e n e r a l g r a v e . Cólico apendicular.—Indicación médica simplemente. xApendicitis p l á s t i c a . — I n d i c a c i ó n m é d i c a con o b s e r v a -

ción m i n u c i o s a del e n f e r m o , p a s a n d o á la i n t e r v e n c i ó n cruenta, si h a y s í n t o m a s d e peritonitis. 2.* A p e n d i c i t i s g a n g r e n o s a , perforante ó n o . — I n t e r v e n -

ción quirúrgica i n m e d i a t a . 2,^ (a) (b) Apendicitis supuradas. D i f u s a s , — I n t e r v e n c i ó n quirúrgica i n m e d i a t a . C i r c u n s c r i t a s . — I n t e r v e n c i ó n quirúrgica en frío.

C o m o n o r m a d e c o n d u c t a para el cirujano en la intervención en frío, p a r é c e m e q u e el criterio d e Israel ( S o c i e d a d médica d e Berlín, 25 julio, 1906), e s el q u e m á s s e a d a p t a á la realidad patológica. siguiente:

R e s u m i ó d i c h o autor s u s o p i n i o n e s en la forma

La operación en frió es innecesaria:
(a) D e s p u é s d e una apendicitis t e r m i n a d a por un a b c e s o , sin dejar r e s i d u o s . (b) lestias. C u a n d o han pasado dos años del a t a q u e , sin mo-

Está rigurosamente indicada:
(a) (b) (c) (d) (e) E n las apendicitis c r ó n i c a s con m o l e s t i a s . E n las fístulas con a p é n d i c e sin extirpar. C u a n d o h a y v a r i o s a t a q u e s en un a ñ o . E n las e m b a r a z a d a s . En los niños.

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i8s -

Indicación condicional según la duración del estado pato­ lógico:
(a) (b) ciones; F í s t u l a s internas n o m o l e s t a s . Sensibilidad del c i e g o á la p r e s i ó n , c o n ó sin inflama­ rigidez y e n g r o s a m i e n t o del a p é n d i c e , sin m o l e s t i a s

expontáneas.

Es conveniente:
(a) (b) ataque. (c) Por motivos g r a v e s de orden económico. Cuando se espera embarazo. Cuando s e cree n o s e p o d r á o p e r a r el próximo

A m a d e o B a u m g a r t n e r , en un h e r m o s o trabajo d e sinteti-|

zación terapéutica (Presse Medícale, \ dl\z\&va\)XQ., 1 9 0 7 ) , re^"
Sume las i n d i c a c i o n e s en la apendicitis, e n la forma s i g u i e n t e : I.'' E s t á p e r m i t i d o e n s a y a r el t r a t a m i e n t o m é d i c o , en u n a aguda, cuando ninguno de los

primera crisis d e apendicitis

s í n t o m a s q u e p r e s e n t a e s i n q u i e t a n t e , ó si d e s p u é s d e 1 2 ó 24 horas, c o m o m á x i m u m d e o b s e r v a c i ó n , una mejoría manifiesta y continua s e p r o d u c e . 2^ Si un s ó l o s í n t o m a ofrece a l g u n a g r a v e d a d , ó si la

mejoría n o s e h a m a n i f e s t a d o d e s p u é s d e 24 h o r a s ( c o m o m a r ximum) d e c o n t e m p o r i z a c i ó n , la o p e r a c i ó n inmediata d e b e s e r practicada, s e a cual fuere el t i e m p o transcurrido, 'a aparición d e l o s p r i m e r o s s í n t o m a s . 3."^ L a o p e r a c i ó n llevará c o n s i g o s i e m p r e la ablación del después de

a p é n d i c e , e x c e p t o en l o s c a s o s d e dificultad técnica d e m a s i a d o Seria; la incisión r e s p e t e r á en c u a n t o s e a p o s i b l e , l o s p l a n o s Tiusculares y la pared será reconstituida a l r e d e d o r d e l o s najes c o l o c a d o s en n ú m e r o r e s t r i n g i d o . 4 . " ^ T o d o individuo h a b i e n d o sufrido una crisis n e t a d e estará

dre­

apendicitis, d e b e ser o p e r a d o , a u n q u e l o s s í n t o m a s m o r b o s o s hubiesen t o t a l m e n t e d e s a p a r e c i d o . L a a p e n d i c e c t o m í a

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i g u a l m e n t e indicada en t o d o enfermo d e apendicitis crónica, no h a b i e n d o p r e s e n t a d o todavía crisis a g u d a . Analizando s e r e n a m e n t e t o d o s e s t o s h e c h o s y d a t o s biblio­ gráficos, d e s p o j á n d o s e por c o m p l e t o de prejuicios, p o n i é n d o s e en la realidad d e los a c o n t e c i m i e n t o s tal c o m o s o n , no c o m o podrían ser; las indicaciones m é d i c a s y quirúrgicas s e c o m p e ­ netran y confunden d e tal m a n e r a , e n lo q u e al tratamiento d e la escolicoiditis s e refiere, q u e n o p u e d e c o m p r e n d e r s e la una sin la otra. Tratar m é d i c a ó quirúrgicamente t o d o s l o s c a s o s de apen­ dicitis sin e x c e p c i ó n , fuera prescindir en a b s o l u t o d e t o d a s las r e g l a s de p a t o l o g í a g e n e r a l , q u e de hacen la individualización m o r b o s a una ley terapéutica, d e cada enfermo un c a s o e s p e ­ cial, para c u y o acertado tratamiento s o n necesarias indicacio­ nes e s p e c i a l e s y concretas, no abstractas y g e n e r a l e s . El despertar v i g o r o s o y p o t e n t e de la moderna cirujía, El a p o y a d a e n su arrollador a v a n c e por la asepsia, avasalló t o d o s los espíritus, arrastró en p o s d e sí t o d o s l o s e n t u s i a s m o s . e s t u d i o a n á t o m o - p a t o l ó g i c o d e la apendicitis, el c o n o c i m i e n t o íntimo d e las l e s i o n e s apendiculares, hizo de la extirpación del a p é n d i c e el m é t o d o único de curación de la apendicitis. La frase de S e n n , de C h i c a g o (1890): « T o d o individuo q u e tiene una apendicitis d e b e ser o p e r a d o en cuanto ésta e s t é d i a g n o s ­ ticada > a p o y a d a más tarde por un m é d i c o d e la valía y re debía acontecer; s e e m ­ n o m b r e de Dieulafoy, s e erigió en principio d o g m á t i c o , y, e s claro, a c o n t e c i ó lo q u e naturalmente p e z ó por operar á los peritiflíticos, s e a c a b ó por laparotomizar á t o d o individuo q u e aquejaba un dolor eu la fosa ilíaca derecha. L o s m i s m o s cirujanos han c o n f e s a d o paladinamente, q u e han practicado a p e n d i c e c t o m í a s , e n c o n t r a n d o l u e g o el apéndi­ c e s a n o , hallando únicamente c o m o lesión, alguna de aquellas tiflitis q u e por c o m p l e t o s e habían querido hacer desaparecer d e la patología, sin tener en cuenta q u e mientras haya c i e g o ,

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i87

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podrá existir la inflamación p o r r e t e n c i ó n e s t e r c o r á c e a ó n o del m i s m o , d e s l i g a d a d e t o d a otra inflamación. N o e s afán d e disminuir e n l o m á s m í n i m o el v a l o r d e l tratamiento quirúrgico, el q u e m e dicta e s t a s frases, e s el jui­ cio s e r e n o d e d u c i d o del e s t u d i o d e la historia d e l t r a t a m i e n t o de la apendicitis. AscholT, e n u n a serie d e i n v e s t i g a c i o n e s s o ­ bre 4 0 0 a p é n d i c e s e x t i r p a d o s , demostró q u e un 9 ó 1 0 por Demos­ l o o d e e s t o s n o p r e s e n t a b a n l e s i ó n p a t o l ó g i c a a l g u n a , á pesar

de haberse observado ataques antes de la extirpación.
apéndices, p u e d e n s e r r e s u l t a d o s d e la o p e r a c i ó n .

trando, a d e m á s , q u e ciertas h e m o r r a g i a s o b s e r v a d a s e n d i c h o s

Y el m i s m o D i e u l a f o y , el d e f e n s o r a c é r r i m o d e l tratamien­ to quirúrgico a b s o l u t o d e la apendicitis, ha t e n i d o q u e d a r la ^oz d e alerta ante el a b u s o intervencionista e n m u c h o s de similitud s i n t o m á t i c a c o n dicha afección, enfermos de enterocolitis apendicitis, h a b i e n d o e n c o n t r a d o casos especialmente en s a n o , sin

muco-membranosa, operados por l u e g o el a p é n d i c e gráficamente

calmar s u s crisis d o l o r o s a s y á l o s q u e él llama

^alafres d e F l o m b i e r e s y d e C h a t e l - G o y ó n , p r o t e s t a n d o d e l a s
foliculitis i n v e n t a d a s para e x p l i c a r e l é x i t o o p e r a t o r i o , n u e v o s cálculos d e la clase d e l o s q u e G u y ó n incluía e n el arsenal quirúrgico d e la talla vesical, para a s e g u r a r el triunfo d e l o p e ­ rador, diciendo: « H a y e n f e r m o s d e e n t e r o c o l i t i s m u c o - m e m b r a "osa e n l o s q u e d o m i n a la ti/litis. E n tales c a s o s el d o l o r s e q u e la apendicitis e s la ^eusa m á s i n t e n s a m e n t e e n la fosa ilíaca d e r e c h a . E n t o n c e s á c o n s e c u e n c i a d e oir decir y repetir Consecuencia frecuente d e la entero-colitis, s e v á á un dicitis q u e n o e x i s t e . » V e n t u r o s a m e n t e la cirujía actual, c u a n d o s e o c u p a del tra­ tamiento d e la a p e n d i c i t i s , t i e n d e á c o l o c a r s e e n el p r e c i s o luSar q u e le c o r r e s p o n d e , y , d e c a d a día s o n e n m a y o r n ú m e r o 'os cirujanos, q u e , a d e m á s , d e hacer d e un d i a g n ó s t i c o p r e c i s o a clave d e la intervención, a c e p t a n la posibilidad d e un trata'Viento c o n t e m p o r i z a d o r , q u e s o n partidarios d e la o p e r a c i ó n

diagnós­

tico de tendencia, s e d e s c o n o c e la tiflitis y s e o p e r a una a p e n ­

— i88 — e n frío, e n u n a p a l a b r a , q u e h a c e n d e p e n d e r la i n d i c a c i ó n qui­ rúrgica d e las c o n d i c i o n e s e s p e c i a l e s d e c a d a c a s o c o n c r e t o . E i n d u d a b l e m e n t e q u e tal d e b e ser la v e r d a d e r a indicación. N o quirúrgica, ni m é d i c a ; clínica, e s c u e t a m e n t e . Indicación hi­ g i é n i c a y m é d i c a en l o s c o m i e n z o s de la e n f e r m e d a d c u y o s sín­ t o m a s n o h a g a n t e m e r la g r a v e d a d del c a s o . I n t e r v e n c i ó n qui­ rúrgica e n c u a n t o s e a precisa. L a s fronteras tan p e r f e c t a m e n t e limitadas, e n ciertos c a s o s c o n c r e t o s s e c o m p e n e t r a n t o clínico y el é x i t o t e r a p é u t i c o . y con­ funden e n criterio g e n e r a l , a n t e un s o l o d e s e o c o m ú n : el acier­

ESTRECHECES Y OCLUSIONES INTESTINALES. — N O e s p o r cier­ t o n a d a fácil p l a n t e a r d e un m o d o , y a q u e n o p r e c i s o y e x a c t o , c u a n d o m e n o s m u y a p r o x i m a d o á la n e c e s i d a d clínica, las in­ dicaciones terapéuticas que en las e s t r e c h e c e s y o c l u s i o n e s del i n t e s t i n o t i e n e q u e desarrollar el m é d i c o p r á c t i c o . C u a n d o á p r i m e r a vista s e c o n s i d e r a el c u a d r o g e n e r a l d e estas enfermedades, v e s e con claridad meridiana cual deba ser l ó g i c a m e n t e la c o n d u c t a d e l m é d i c o ; p e r o , c u a n d o s e ana­ lizan y e s t u d i a n l o s d i v e r s o s c o m p l e x o s s i n d r ó m i c o s q u e inte­ g r a n el c o n c e p t o g e n e r a l d e o b s t r u c c i ó n si e s b a s t a n t e para intestinal, e s t o s dtá^.i intrincado f a n o s d e s t e l l o s , s e c o n v i e r t e n en t e n u e r e s p l a n d o r q u e á p e n a s dirigir al clínico e n m e d i o del laberinto nosológico. Claro q u e para quien s e c o n f o r m e c o n s e g u i r una n o r m a

d e c o n d u c t a informada p o r un criterio clínico g e n e r a l i z a d o , e s decir, s e c o n f o r m e en t e n e r c o m o f u n d a m e n t o s d e su indicación t e r a p é u t i c a , el s a b e r q u e h a y estrechez, que hay o c l u s i ó n y n a d a m á s ; para é s t e será fácil la tarea, p e r o cuan lejos estará d e cumplir c o n su propia c o n c i e n c i a m é d i c a , y con los d e b e r e s q u e la s o c i e d a d para c o n él acredita, al confiarle la adminis­ tración del m á s p r e c i a d o d e l o s c a u d a l e s : las v i d a s d e s u s in­ dividuos. T o d a terapéutica v e r d a d e r a , d e b e ser a n t e s q u e nada clíni­ ca, y para s e r tal, d e b e s e r p a t o g é n i c a ; d e b e a p o y a r s e en el

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i8g

— las causas y m o d o s

c o n o c i m i e n t o l o m á s perfecto p o s i b l e d e

de acción m o r b o s a d e las e n f e r m e d a d e s . Y si e s t o e s tarea r e ' lativamente fácil de realizar, por lo q u e á las e s t r e c h e c e s s e ref e r e , e s e m p r e s a dificilísima, i m p o s i b l e m u c h a s v e c e s al tratarse de las o c l u s i o n e s intestinales. E n e f e c t o , en las primeras, el c u a d r o s i n d r ó m i c o ficientemente característico, para q u e s e pueda e s lo suconocer su

existencia y su e s p e c i a l localización (bajas ó altas), ó e n m u c h a s o c a s i o n e s hasta su c a u s a primaria, (tuberculosis, t u m o r e s , e t c . ) . Pero, e n las s e g u n d a s , s o n tantas s u s v a r i e d a d a d e s clínicas, e s tán á v e c e s tan c o n f u n d i d o s s u s c o m p l e x o s s i n t o m á t i c o s , q u e , es tarea dificilísima la precisión d i a g n ó s t i c a . N o quiere e s t o decir en m a n e r a a l g u n a q u e ción d e un criterio t e r a p é u t i c o en las e s t r e c h e c e s posible intentar tratarlas á t o d a s por un m i s m o neral t e r a p é u t i c o . E n e f e c t o , estable en q u e a p o y a r una trechez e s s i e m p r e una lesión a n a t ó m i c a , terapéutica esfuerzo la implantaintestinales concepto geuna base podrá dieta

sea c o s a d e c o s e r y cantar; nada d e e l l o . P e r o , sin e m b a r g o , e s si t e n e m o s en c u e n t a q u e la e s tenemos verdad. Poco una

contra ellas la m e d i c i n a interna, su indicación alcanzará quizás ' á a y u d a r al o r g a n i s m o e n su defensivo; bien i m p u e s t a , l o s l a v a d o s del e s t ó m a g o , las i r r i g a c i o n e s rectales, l o s p u r g a n t e s , el o p i o , e t c . , serán en c o m b i n a c i o n e s a d e c u a d a s , c o a d y u v a n t e s d e la o b r a d e la naturaleza, aliviarán al enfermo, p e r o n a d a m á s . » L a curación d e las e s t r e c h e c e s intestinales, d i c e B o a s , por m e d i o s internos e s i m p o s i b l e , á no ser c u a n d o s e trata d e un c u e r p o e x t r a ñ o q u e p u e d e e v a c u a r s e por las vías n a t u r a l e s » . C l a r o e s t á q u e la indicación quirúrgica d e b e ir informada por un c o n o c i m i e n t o lo m á s e x a c t o posible d e las c a u s a s d e la lesión, d e su a s i e n t o y d e sus teres principales, p u e s t o q u e d e t a l e s lidad d e la m i s m a . C i e r t o e s t a m b i é n q u e las o c l u s i o n e s del i n t e s t i n o , caracterizadas p o r la total i m p e r m e a b i l i d a d del m i s m o , tienen un cuacondiciones caracdependerá

la e s p e c i a l i n t e r v e n c i ó n quirúrgica, y h a s t a quizás la i m p o s i b i -

— igo

—

dro clinico general perfectamente definido, q u e podría erigirse en fundamento d e la decisión terapéutica, p e r o , si tal hicieramos,la indicación resultante podría ser d e funestos resultados. El c o n s t a n t e afán de investigación ha h e c h o c o n o c e r l o s distintos m e c a n i s m o s q u e p u e d e n producirla oclusión, o c a s i o n a n d o cuadros clínicos tan diferentes en sus tipos e x t r e m o s , c o m o confusos, en lo q u e p o d r í a m o s llamar de transición, difíciles en m u c h o s c a s o s de diferenciar, pero que, cuando tal p u e d e grarse, son fundamentos de éxitos terapéuticos. loC o s a sabida

e s , q u e no d e b e n en manera alguna s o m e t e r s e á idéntico mét o d o terapéutico la oclusión debida á una parálisis del intestin o , el vólvulo ó la debida á c u e r p o s e x t r a ñ o s , sino q u e c a d a una d e ellas tiene una medicación especial, q u e será, c o m o la m á s lógica, la q u e m á s s e a p r o x i m e á la realización del ideal m é d i c o : la curación. T r e s g r a n d e s tipos clínicos p o d e m o s admitir con S c h l a n g e q u e sirvan c o m o fundamento para la diferenciación d e las distintas indicaciones terapéuticas, t e n i e n d o , q u e s i e m p r e cada enfermo e s un c a s o e m p e r o , en cuenta, cuanto q u e dichos tipos abarcan múltiples variedades diferenciadas, y especial, y q u e m á s s e individualice la terapéutica en mejores c o n d i c i o n e s s e s e hallará para dar aquellos h e r m o s o s resultados q u e son g l o ria de la medicina y galardón del m é d i c o práctico. L a oclusión dinámica constituida por una parálisis d e un s e g m e n t o m á s ó m e n o s considerable del intestino, debida y a á trastornos d e la circulación abdominal p o s t - o p e r a t o r i o s , á la misma cloroformización (de la cual he p o d i d o observar un caso), á l e s i o n e s del sistema nervioso central, á peritonitis a g u d a , con cuya enfermedad p a t o g é n i c a va á m e n u d o confundida, siend o en m u c h o s c a s o s difícil precisar q u e dolencia ha sido la primera; caracterizada por la ausencia de l e s i o n e s a n a t ó m i c a s primitivas, y cuya s i n t o m a t o l o g í a e s bastante significativa para separarla de los c a s o s de obstrucción mecánica, e s indudable q u e p u e d e curar y cura c o n un tratamiento exclusivament e m é d i c o (Purgantes, envolturas frías del a b d o m e n , faradización, etc.).

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B a s t a n t e p r e c i s a aún q u e n o tan fácilmente a d a p t a b l e á un patrón g e n e r a l e s la c o n d u c t a q u e el m é d i c o d e b e o b s e r v a r e n 'os c a s o s d e oclusión intestinal m e c á n i c a , d e b i d a á una estran­ gulación; p u e s , p o r lo q u e á é s t a s e refiere, e s s i e m p r e sario el c o n o c i m i e n t o lo m á s fiel p o s i b l e d e nece­ las c a u s a s d e la

ni'sma, para q u e p u e d a servir d e b a s e á la distinta indicación de la terapéutica quirúrgica, y d i g o quirúrgica, a n t i c i p á n d o m e á 'a d e d u c c i ó n del e s t u d i o d e l o s h e c h o s , p o r q u e , c o m o v e r e m o s , • ^sta e s la única racional. E n la o c l u s i ó n intestinal p o r e s t r a n g u l a c i ó n , c u y a s i n t o m a ­ tología g e n e r a l fernas (dolor a g u d í s i m o d' e m b l é , v ó m i t o s , omental, schok, de *'c.), s i e n t o n o p o d e r describir; (duodeno-yeyunal bien s e a d e b i d a á hernias in­ retrocecal

de Treitz,

^'eux, i n t e r s i g m o i d e a , del diafragma, e n orificios del m e s e n t e •"'o ó del e p i p l ó n , etc.), y a s e a d e b i d a á una e s t r a n g u l a c i ó n por ^1 divertículo d e M e c k e l , ( c a s o s d e H a n s Lorenz), s e a térico (vólvulo), ó ser p r o d u c i d a por •^a, e n c a r c e l a c i ó n absoluta del ocasio '^ada p o r la torsión del intestino a l r e d e d o r d e su su eje m e s e n bridas y a d h e r e n c i a s y a extrangulación ^'íistentes, ello e s q u e s i e m p r e e x i s t e la m i s m a lesión a n a t ó m i intestino c o n (hago entrar el definido en la definición, por n o e n c o n t r a r pa'abra m á s gráfica), e s t i r a m i e n t o d e l o s v a s o s y n e r v i o s aferen­ tes q u e van por el m e s e n t e r i o , p r o d u c i e n d o a l t e r a c i o n e s d e la pared intestinal ( p u n t o n e g r o d e la i n t e r v e n c i ó n cruenta), q u e ayudan al e n v e n e n a m i e n t o e s t e r c o r é m i c o . Y en e s t e c a s o s e c o m p r e n d e q u e la única indicación salva­ dora, s e a o p e r a r p r e c o z m e n t e , a n t e s d e q u e l l e g u e á p r o d u c i r s e 'a infección g e n e r a l , p u e s , a u n q u e N a u n y n c r e e q u e l o s c a s o s de v ó l v u l o , e n l o s q u e la torsión n o e s c o m p l e t a s e curan p o r s o l o s , e s i m p o s i b l e sutilizar t a n t o el ^ q u e s o b r e v e n g a la curación. diagnóstico; y esperar Cuando se haya diagnosticado

e' v ó l v u l o , fuera p e r d e r un t i e m p o p r e c i o s o , en e s p e r a d e a l g o "^uy i n s e g u r o , el n o o p e r a r ; a l c a n z a n d o la m a y o r parte d e v e ^^s si tal h i c i é r a m o s la triste s e g u r i d a d del fatal resultado o p e '"atorio p o r haber contemporizado demasiado. Por lo t a n t o ,

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con la misma firmeza con q u e s o s t e n í a en q u e d e estrangulación s e trate, s e a sea posible. ¡NO hay q u e hacerse ilusiones. D o n d e la medicina e s impotente, allí empieza la cirujía. Y ia indicación que Vidal (XIV C a n g r e s o F r a n c é s de Cirujía) aconseja para combatir la estercoremia, e s decir, la opoterapia entérica podrá c u a n d o m á s tener aplicación práctica para coadyuvar al resultado operatorio. C u a n d o se trate de obstrucción intestinal, e s decir, c u a n d o la impermeabilidad sea debida á c a u s a s q u e , ó bien disminuyan la luz del intestino, ú o b r e n formando un v e r d a d e r o tap ó n , el criterio terapéutica no p u e d e ser ya tan a b s o l u t o , sino q u e varía según sean las c a u s a s productoras del a t a s c o . En la obstrucción calculosa, p. e j . , cuando existan fundadas rarones para considerarla tal, p u e d e g e n e r a l m e n t e c o n t e m p o rizarse, esperar q u e s e realice la expulsión e.xpontánea de los cálculos, d e lo cual s e registran múltiples c a s o s en la literatura médica; inútil e s añadir q u e si lejos de presentarse tan favorable d e s e n l a c e , l o s s í n t o m a s van c u e r p o del delito. L a misma invaginación hace posible también un intervalo de espera, será l ó g i c o intentar hacer c e d e r la obstrucción por l o s m e d i o s m é d i c o s , irrigaciones rectales d e a g u a j a b o n e s a ó de Seltz, no a u m e n t a n d o m u c h o la presión, por que, pueden producirse perforaciones intestinales, de las cuales cita un c a s o el Dr. G o y a n e s en constante a u m e n t o , y la g r a v e d a d crece, d e b e e n c a r g a r s e á la cirujía la extracción del en la oclusión debida al pura-

m e n t e dinámica la indicación médica, afirmo q u e en los c a s o s mecanismo q u e fuere, d e b e intervenirse quirúrgicamente, tan pronto c o m o

(Rev. de Med. y Czr. prácts., 1906); p e r o e s

preciso n o e m p e ñ a r s e en lograr el é x i t o por dichos medios; sino q u e ante la falta de resultados d e b e e n t r e g a r s e el c a s o en m a n o s de un cirujano, para q u e c u a n t o a n t e s mejor, a n t e s de q u e s o b r e v e n g a la g a n g r e n a del s e g m e n t o i u v a g i n a d o , practique la intervención operatoria q u e e s t i m e m á s c o n v e n i e n t e . Claro está q u e la diferenciación diagnóstica entre los dis-

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193 —

t'ntos p r o c e d i m i e n t o s por los c u a l e s p u e d e producirse la oclusión intestinal, e s tan clara y precisa en teoría, c o m o alambicada y difícil en la práctica. M u c h í s i m a s v e c e s Jos c u a d r o s nosológicos son en e x t r e m o confusos; pueden presentarse casos de e.xtrangulación, e v o l u c i o n a n d o latente y a m a g a d a m e n t e , y PQr el contrario, la o b s t r u c c i ó n p u e d e p r e s e n t a r s e de un m o d o a g u d í s i m o , s i m u l a n d o una oclusión por e x t r a n g u l a c i ó n . A p a r t e d e q u e p o d r í a m o s decir q u e para e s t o s c a s o s difíciles e s t á n l o s v e r d a d e r o s clínicos, n o e s p o s i b l e e x i g i r á t o d o m é d i c o en ejercicio, la p o s e s i ó n d e ciertas d o t e s d e s a g a c i d a d d i a g n ó s t i c a , g o c e exclusivo de inteligencias privilegiadas. Y puestos en e s t a s c o n d i c i o n e s , d é b e s e , en la d u d a , decidirse s i e m p r e por el criterio intervencionista, p u e s t o q u e l o s a d e l a n t o s d e la cirujía han h e c h o h o y día d e la l a p a r o t o m í a una o p e r a c i ó n e n extrem o r e g l a d a , casi sin p e l i g r o s , c u a n d o s e practica en individuos d e resistencia o r g á n i c a perfecta, y p o r lo m i s m o , e n t r e morir al e n f e r m o , c r u z á n d o s e d e b r a z o s , c u m p l i e n d o l o Lejars llama gráficamente' una dejar que ó ex-

expectación desarmada,

p o n e r s e á practicar una l a p a r o t o m í a , no e s dudosa.

q u e c u a n d o n o d e otra

c o s a servirá s i e m p r e d e m e d i o d i a g n ó s t i c o p r e c i s o , la e l e c c i ó n

Por lo t a n t o en l o s c a s o s d e oclusión intestinal en l o s q u e s e a dificil ó i m p o s i b l e precisar su m o d a l i d a d clínica, c u a n d o la d u d a s e a p o d e r e del á n i m o del m é d i c o y vacile entre l o s diferentes m e d i o s t e r a p é u t i c o s n o r m a J e c o n d u c t a un á emplear, debe adoptar como clásico p r o v e r b i o e s p a ñ o l , p e r o v u e l t o

al revés: en la duda, intervenir c r u e n t a m e n t e .

* »

Y con e s t o t e r m i n o e s t e trabajo q u e sí d e d e f e c t o s adole' c e , n o e s p o r falta d e buen' déseoy'sintí d e b i d o á p o b r e z a d e medios propios. Confesión sincera' é s é s t a , q u e n o d u d o h a conmigo- aquella d e merecer' q u e una v e z m á s ejerzáis para

h e r m o s a virtud característica d e las a l m a s e l e v a d a s ; c o m p r e n -

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deis la razón de mis faltas y p e r d o n é i s mi atrevimiento, al pre* tender sentar o p i n i o n e s propias, al lado de las d e eminentes m a e s t r o s , ante cuyas d o t e s y consideración científica mundial, las mias s e esfuman y d e s a p a r e c e n . P o c o vale mi trabajo, c o m o mío, lo s é d e las distintas o p i n i o n e s esparcidas en N o m e corresponbibliografía las red e otro mérito propio q u e el de i n v e s t i g a d o r y coleccionador inmensa médica, para p o d e r deducir d e t o d a s ellas, d e s p u é s d e analizad a s , definidas y c o m e n t a d a s g e s t i v a s existen. Así he procurado hacerlo. H e analizado del m o d o m á s detenido p o s i b l e , la terapéutica racional de las e n f e r m e d a d e s de las vías digestivas, y, creo q u e , si s e recuerdan bien t o d a s las indicaciones planteadas, s e d e b e admitir c o m o conclusión que las indicaciones m é d i c a s y quirúrgicas, no d e b e n ni pueden ligazón en m o d o a l g u n o considerarse c o m o d o s m é t o d o s terapéuticos e x c l u s i v o s , aislados por c o m p l e t o uno d e otro y sin lian y hasta confunden en m u c h a s o c a s i o n e s , y q u e junto harmónico d e tendencia n o tan s o l o alguna; sino q u e , por el contrario, lejos d e excluirse, s e auxie s t e conambas clínicas, sino hudel mejor m o d o p o s i b l e , laciones íntimas q u e entre la medicina y cirujía d e las vías di-

manitarias, constituido por el e m p l e o simultáneo de

indicaciones, e s la más preciada ayuda del m é d i c o práctico. Cierto q u e , en determinadas o c a s i o n e s , tanto s e separan y diferencian e s t a s d o s tendencias terapéuticas, que s e n o s presentan, al parecer, c o m p l e t a m e n t e aisladas y d o t a d a s , d i g á m o s lo así, d e vida propia, de independencia tipos e x t r e m o s d e animales y v e g e t a l e s absoluta, ¿quién los y es que en e s t e c a s o , ocurre lo m i s m o q u e en la escala orgánica. L o s confunde? En c a m b i o , cuan dificil e s la distinción precisa, c u a n d o descend e m o s hasta l o s t i p o s unicelulares d e a m b a s categorías. L a indicación médica y quirúrgica tienen, c o m o h e m o s visto, sus indicaciones propias en ciertas o c a s i o n e s perfectamente definidas, la gastritis a g u d a y el carcinoma g á s t r i c o , por ejemplo, p e r o , en muchas, muchísimas o c a s i o n e s la medicina d e b e ser

-

195

y, r e c í p r o c a m e n t e .

y e s el c o m p l e m e n t o p r e c i s o d e la cirujía,

Y d e s u fusión h o m o g é n e a , c o m p l e t a n d o la una l o s v a c í o s d e la otra, resulta en h a l a g a d o r a síntesis, la indicación g e n e r a l , verd a d e r a m e n t e práctica. L a distinción precisa entre la m e d i c i n a y la cirujía e s i m p o sible p r á c t i c a m e n t e . Ei m é d i c o interno d e s d e el m o m e n t o q u e incinde un forúnculo, ó trata un l i g e r o t r a u m a t i s m o d e la piel, s e c o n v i e r t e e n cirujano, y este no puede prescindir e n mumetócientíc h a s o c a s i o n e s d e la terapéutica m é d i c a , c o m o c o a d y u v a n t e d e sus i n t e r v e n c i o n e s cruentas. El análisis, la s e p a r a c i ó n dica, e s característica d e l o s p e r í o d o s de i n v e s t i g a c i ó n c h o s en sí; y, en e s t e c o n c e p t o g e n e r a l ,

fica, la síntesis a c o m p a ñ a s i e m p r e al c o n o c i m i e n t o d e l o s hela M e d i c i n a y la Cirujía han l l e g a d o tan p r ó x i m a s al p e r í o d o d e sintetización, q u e , y a s e p u e d e considerar c o m o sí en el s e e n c o n t r a s e n . ¿Porqué e m p e ñ a r n o s en retrogradar? A n t e un e n f e r m o en el q u e s e a p o s i b l e la dualidad d e b e reclamar pronto de el

tratamiento á emplear,

el m é d i c o

auxilio del cirujano, n o p u r a y s i m p l e m e n t e para o p e r a r , sino para fijar cual d e b a ser la indicación o p e r a t o r i a , y, el instante o p o r t u n o d e la m i s m a ; y el cirujanp n o d e b e d e s d e ñ a r el auxilio del m é d i c o interno en a q u e l l o s c a s o s , en que es imposible única medida la intervención cruenta, ni i m p o n e r é s t a c o m o

s a l v a d o r a , g u i a d o ú n i c a m e n t e p o r un afán i n m o d e r a d o d e triunfos fáciles; y d e esta m a n e r a s i n t i e n d o el m é d i c o c o m o cirujano y pensando éste c o m o médico interno, c o n t r a p e s a r a n sus p r o p i o s prejuicios, y cumplirán el p r e c e p t o m á s e l e v a d o d e la clínica práctica y d e la moral médica: Sacrificar l o s de escuela y doctrina al triunfo terapéutico, no prejuicios m é d i c o , ni

quirúrgico, s i n o d e la Medicina, y c o n s e g u i r á n q u e e s t a importante manifestación del s a b e r h u m a n o s e a c o n s i d e r a d a a p a r t e d e su c o n c e p t o cerdocio. >
HE DICHO.

altamente

científico, c o m o

un v e r d a d e r o

sa-

— ig6 —

C O m E N T A R l O S « P R O P Ó S I T O D E ÜA OPHRACIÓN DE

ríUBVfl

F .1 E t: N 3 UA
POR

CONTRA

T I S I S *

(Coníinuación)

^

1

•«PROPÓSITO d e u n a o p e r a c i ó n n u e v a

q u e se h a inventado contra m e j o r inteligen­ actuales

la t i s i s , y d e q u é h a b l a r e m o s e n ú l t i m o cia d e su significación científica y

término, para

filosófica

en los m o m e n t o s

d e la h i s t o r i a , v a m o s á e x a m i n a r , d e u n a o j e a d a s i n t é t i c a

á v i s t a de

p á j a r o , en u n a r á p i d a r e v i s i ó n d e c u e n t a s a t r a s a d a s , la e v o l u c i ó n d e las ideas relativas á tratamiento de esta m o s e l m i c r o b i o r e s p o n s a b l e . Vamos viejo a s u n t o d e la-curación d e la tisis. Indudablemente, e s c o s a q u e o s i n t e r e s a . La t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r , vulgarmente t i s i s — d e u n a p a l a b r a g r i e g a q u e significa consunción,— enfermedad, desde q u e conoce­

á c o m e n t a r , u n a v e z m á s , este

conocida d e todos, p o r desgracia, es una enfermedad frecuentísima, que o c a s i o n a c a d a a f l o n u m e r o s a s v í c t i m a s . Kn 1908, p o r n o c i t a r m á s q u e un e j e m p l o d e a c t u a l i d a d , m u r i e r o n e n Baleares 506 t u b e r c u l o s o s m o n a r e s . En Palma, s o l a m e n t e , tica oficial, q u e s i e m p r e que todos Contribuimos pul­

murieron 151. É s t o según la estadís­ q u e j a m á s d i c e la v e r d a d , y La t u b e r c u l o s i s e s m i r a d a

se queda corta,

á q u e no la d i g a .

p o r la s o c i e d a d c o m o u n e s t i g m a , y l a s o c i e d a d e x i g e m u c h a s v e c e s que no aparezca este nombre afrentoso en los certificados d e defun­

c i ó n . i Q u é h a y q u e h a c e r ! Es l a m e n t i r a s o c i a l , d e q u é t a n g r á f i c a m e n ­ t e h a b l a Max Nordau, e j e r c i e n d o ineludiblemente s u p o d e r . . . Yo e n ­

cuentro disculpa en estas ocultaciones; p e r o h a y q u e decir q u e existen. La t u b e r c u l o s i s e s , p o r o t r a p a r t e , u n a e n f e r m e d a d p a r a l a c u a l n o hemos encontrado aún, c o m o todos s a b é i s , el r e m e d i o d e f i n i t i v o . Ra- ^

• Conferencia de divulgación científica, dada en la Asociación de la prensa de Ba­ leares, en 1 9 de marzo ultimo.

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^Ones de más para que todos nos preocupemos de ella y nos apreste"'os á las albricias y á las expansiones del ánimo cohibido por siglos impotencia, por el recuerdo de tantas lágrimas y tantas decepcio"^fSj cada vez que la ciencia anuncia un avance, un medio racional, una aproximación verdadera á lo absoluto, en la extinción de la plaga siniestra. Así, pues, aunque de tuberculosis se habla todos los días, y es éste "n tema por demás vulgar y gastado, yo también voy á poner, con niotivo de uno de estos avances de qué antes hablaba, y que esta vez lleva todas las trazas de ser legítimo, también voy á poner en la tul^erculosis mis manos pecadoras. El ciclo recorrido, en materia de tratamiento de la tuberculosis, es "n ciclo pintoresco. Una manta zamorana no tiene tantas tonalidades, tantas cambiantes, tantos atrevimientos de color, como la historia de *sta constante «preocupación humana». No es raro. El número de reniedios, en las enfermedades, está en razón inversa de la curabilidad. Enfermedad para la cual veáis aconsejados muchos remedios, tened por seguro que es enfermedad incurable, ó poco menos. Siquiera, es ••ebelde á la uniformidad del procedimiento curativo. Todo se intenta C o n t r a ella, todo se ensaya; se apela al razonamiento científico, á veces también á la corazonada anticientífica, al empirismo y al acaso; se habla un momento de éxitos imprevistos, de triunfos extraordinarios, pero «la capa no parece», como vulgarmente se dice. Cuando excepcionalmente se da con el remedio positivo, éste queda el único visible. Todo lo demás, la balumba, se hunde para siempre en los abismos de 'a historia. Cuando aparece en el firmamento el sol, desaparecen de nuestra vista las estrellas. Antes del descubrimiento de Behring y Roux, todo eran medicinas y embrocaciones y gárgaras para la difte••'a. Ahora, no hay más que ún remedio capital: el suero. La intubación, la traqueotomía, las pincelaciones, son solo tratamientos secundarios, auxiliares y de excepción. La mayor parte de veces son la señal de que el suero no ha llegado á tiempo. Ciertamente, no creo incurrir con ésto en la enormidad de censurar los esfuerzos que se hacen, mejor dicho, que todos hacemos, para arrebatar victimas al sufrimiento y á la muerte. Me limito á exponer hechos tan «impertinentes como necesarios al verdadero entendimiento» de esta divagación científica, que habría dicho Cervantes, (y perdonad la irreverencia)... Si todo esfuerzo, siempre que no se dirija deliberadamente en el sentido del mal, es plausible, por ser una suma de voluntad y de trabajo, ¿cómo nó h a d e serlo el que se inspira en fines tan levantados? Aunque el esfuerzo venga á traducirse en error,—-porqu^í
-I.

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— igS — hay que recordar que el error es muy distinto de la mentira,—siempre es beneficioso. «En los grandes errores, decía La Rochefoucauld, siempre hay una parte de verdad». Y apenas hay error en la Medecina, podemos añadir, que no haya sido causa de progreso. Volvamos al asunto. Decíamos que apenas hay remedio más ó menos racional —y aun los ha habido faltos de sentido común y estrafalarios,—que no se haya puesto en práctica para curar la tisis. Bouchard escribía, no hace muchos aáos, que, «.entre todos los remedios propuestos contra la tisis pulmonar, el que tenemos menos malo es la creosota^' Cito esta frase por lo sintética y expresiva; porque en ella se condensan dos conceptos generales que conviene no olvidar: i.", que los remedios son muchos; y 2.", que todos son malos. Creo que es la mejof manera de resumir previamente la cuestión. La írase de Bouchard es una declaración de impotencia, que todavía, después de algunos años, no hay motivo para rectificar. Desde lo^ antisépticos más activos, hasta los reconstituyentes más poderosos; deí' de las simples pildoras que se toman por la boca, á las inyecciones cáusticas en el parénquima mismo del pulmón, en pleno foco tuberC' loso—y hablamos ahora solamente de recursos médicos, ya que 1"' quirúrgicos se dejan para después,—todo se ha intentado inútilmente' Más diré: á veces, en perjuicio indudable de los enfermos El progre^'' tiene también sus obsesiones, sus locuras, y, en conclusión, sus timas... Ante el ejemplo del paludismo curado por ia quinina, de la sífi''^ curada por el mercurio, y del reumatismo agudo curado ó atenúa'''' por el ácido salicílico, se pensó en los antisépticos internos, en un ha"tericida específico, que, sin daño para el organismo, matase al ba'^''" en la intima trama de los tejidos infectados. Estos remedios idc3l^|' buscados con verdadera saña, á veces teniéndolo todo previsto y culado, menos la resistencia del enfermo, pueden matat á éste. 3"''^ que á los microbios. Son remedios peores que la enfermedad. Alg'"'"' alivian, pero, no pudiendo ser administrados impunementei en la P'^" porción enorme que sería necesaria para matar á todos los bacilos, llegan á curar. ' ; • , Ante el ejemplo elocuente de la vacuna, creando una inroun"'* contra la viruela, se puso la confianza en los sueros de animales in""^^, nizados contra la tuberculosis, ó en los cultivos, más ó menos ate'' dos, de bacilos tuberculosos, y Koch lanzó al mundo, «on estrépito borozadode marcha triunfal, su famosa tuberculina. -Y, y a que ocurrió Los españoles, tenemos en n'uéátro pasivo- naciona^^ ^l^^J"^^^ Pr^^^^turas del submarino Peral; los alemanes, tienen la

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T a c h e r a nefasta de !a tuberculina Koch, que. en el terreno de las ¡deas, haría buenas ciertas palabras da Schopenhauer acerca de las aficiones gustativas de sus compatriotas El uno y la otra, el submarino y la tuberculina, fueron piedras (undamentafes que han. servido, ó podrán servir, acaso, á los obrejos intelectuales del porvenir para levantar sobre ellas sus castillos inexpugnables. Pór-d'e pronto, no sirvieron más que de apoyo á los castillos de naipes Más tarde, la tuberculina de Behring, también anunciada con bombo y platillos, apesar de la reserva prudente del¡áutor, ha resultado, igualmente, en nuestra lengua castellana del «salón de conferencias», «fuego de virutas» Todo fracasa, ó, al menos, se empequeiíece y empaña, al primer contacto de la realidad. ''' " ' " '• Hemos gastado muchos años y mucha pólvora en la persecución directa del microbio. Hemos consumido todas las bengalas en la deslumbradora apoteosis de las vac'uná'4 y^de lo» sueros. Y ahora, en t a n t o se disipa la humareda, y hombres como Calmette, ó el mismo Behring, descubren el suero específico, la piedra filosofal que ha de hacernos poderosos y felices, empezamos á salir al aire libre, á respirar las enseñanzas saludables de la Naturaleza, que nunca debimos menospreciar, que nunca debimos suplantar pOr los ensayos, y las lucubraciones, y los triunfos vanos de laboratorio. Al fin, nos hemos enterado de que desinfectar un hombre por dentro no es lo mismo que desinfectar un esputo, y que inmunizar cobayos contra la tuberculosis, no es igliat que inmunizar al bípedo implume, de Platón, por algo convertido en ^OWIRRFO^Í-;*-,algunos.siglos después. Al cabo de muy profundos estadios y ea,vilaciones, hemos llegado á descubrir una importante cosa: que el hombre no es un conejillo de Indias, ni mucho menos un tíibo de ensayo. (Continuará)

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COflGULiACIÓN

V

DBCOflGULí

ACIÓn

DE L A S A N Q R E

EN L A S V E N A S

?SOFILAZIS DE LA TSOUBOSIS Y DE LA EUEOLIA
POR O la a zi t e X3a e • a e

.

TRAD. POR
O . J o s é S a m p o l y V i d a l

6(, [N los estados patológicos, la coagulación expontánea de la sangre en las venas es muy frecuente y se acompaña muy á menudo de un accidente súbito; la embolia mortal. Este fenómeno es muy temido en los caquécticos, en los infectados, pero nunca en tan grave y terrible como en las recien-paridas, como sea en las mujeres operadas de un fibroma uterino. ¡Cuántas jóvenes tratadas con el mayor cuidada, llegadas á la convalescencia sin accidente operatorio ni febril de ninguna clase, sucumben de repente, en algunos instantes á una embolia que que nada permitía prever! Uno de los últimos Congresos alemanes de Cirujía ha tomado por tema el estudio de este problema y lo ha dejado sin resolver. He intentado en este trabajo indicar las condiciones de formación de estos coágulos sanguíneos y dar á conocer un medio para prevenir las trombosis en general, y más particularmente las de las operadas.
I.— Desde mucho tiempo saben los médicos que la sangre del hombre enfermo puede presentar una fluidez más grande que en estado normal, coagularse difícilmente {sangre disuelta), ó, al contrario, presentar una coaguabilidad más fuerte y dar lugar, después de la sangría á espesos coágulos fibrinosos. A estos dos opuestos estados se les ha dado el nombre de inopexia y de hi^erinosis, hermosos sustantivosLa DiCédecint Scienttfique, nüm. 98.

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' 9Üc disimulaban la ignorancia en que se encontraba respecto á la naturaleza íntima del fenómeno. Los trabajos de estos últimos años bandado alguna luz. Sábese hoy, que las materias albuminoideas contenidas en el plasma sanguíneo se encuentran en estados moleculares diversos, unas, más aproximadas á la suspensión, (fibrinógena), otras á la disolución (globulina y sobre todo serina). El c ilor ocasiona la precipitación á coagulación de Unas, más fácilmente que otras. Pero, no es solamente el calor que puede producir tales acciones moleculares, es ordinariamente una diastasa que se encuentra en la sangre (fibrino-fermento), diastasa cuya acción es favorecida ó dificultada por la presencia de diferentes sales. Por ejemplo, las sales calcicas favorecen la acción de la diastasa, es decir la coagulación, y las sales alcalinas (citratos, oxalatos, fluoruros), impiden esta coagulación. El resultado de esta experiencia, hecha üt viíro, ha permitido suponer que la sangre permanecía líquida en los vasos, por la acción s¡-^ multánea de dos fuerzas opuestas, una que le impelía hacia la coagulación, otra hacia la disolución. Wright ha propuesto aplicar al hombre vivo los métodos químicos empleados en el laboratorio, para favorecer ó impedir la coagulación de la sangre, es decir, dar á los enfermos en el primer caso, cloruro de calcio, y en el segundo acido cítrico. Pero esta fórmula puramente química no contiene todos los elementos del problema. I.OS clínicos saben que hay otros factores, de orden secundario quizás, que desempeñan un papel muy importante en el fenómeno de la coagulación intravascular. Son, por una parte la disminución general y sobre todo local de la velocidad de la circulación, y por otra, la presencia en la pared de la vena de microbios que provocan la formación. A estas causas se añade otra que no ha sido todavía señalada y que yo quiero poner aquí de relieve; á saber, que todos los estados que se acompañan de una destrucción profunda de la sangre, sea por hemorragia externa repetida, sea por hemolisis interna, crean poco i poco en el organismo una disposición de defensa expontánea que conduce á aumentar para luchar contra la pérdida sanguínea la coaguabilidad intravenosa de este tejido líquido. Es así, que en las enfermedades hemorragíparas (fiebre tifoidea ó pérdidas uterina.s), se ve, en un cierto período que el organismo aumente expontáneamente la coaguabilidad de la sangrej y cuando circunstancias coadyuvantes intervienen, disminución de la velocidad de la circulación ó ligaduras quirúrgicas, se asiste á la formación aparente ó invisible de un trombus, de

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una flebibis, y á veces (muy á menudo en las operadas de fibroma), * un accidente súbito, á la catástrofe embólica. I I . — H e dado á conocer en la tesis de uno de mis alumnos, el sultado que proporciona el examen de la coaguabilidad de la sangra en los tíficos. E n víspera de hemorragias, baja mucho este poder coagulante, y más tarde, al contrario, cuando debe sobrevenir la comp'"' bación de una flebitis aumenta este poder. E n uno ú otro caso la difc" rencia puede llegar á ser como de uno á dos. Cuando el enfermo toflií cloruro de calcio, el poder coagulante aumenta; disminuye, al contran" cuando absorbe ácido cítrico. E s un juego de balanza que se mueve á voluntad. H a y en el tifódico una forma de flebitis expontánea, no señalad* por los autores, y que afecta, sin embargó, por su marcha clínica utiJ fisonomía bien especial. Por los escalofríos violentos que la demueS' tran, por la intermitencia de estos escalofríos, repitiéndose al cabo <1* algunas horas ó de algunos días, esta flebitis se asemeja á la infecció* purulenta. Pero, no tiene de ella el pronóstico ni la fórmula sanguíncíi es decir, la poli-nucleosisé. E s perfectamente curable; la sangre dd enfermo no deja cultivar más que el bacilo tífico. Esta flebitis es sil*' plemente parietal; no es totalmente obliterante, no ocasiona un gf*" edema y los accidentes intermitentes febriles por los cuales se traduce más vivamente son debidas á la migración de partículas mínimas, separadas del coágulo. Pues bien, cuando los tíficos presentan una flebitis obliterante total, con un gran edema, se presenta de ordinario cuando se sabe una sudación de los síntomas. E n este momento, si el enfermo toma una pequeña dosis de ácido cítrico puede impedir que la flebitis se extie"' da y que el coágulo se prolongue; pero si esta dosis de ácido cítrico e3 demasiado fuerte, el coágulo entra en disolución demasiado rápida, el coágulo se fracciona, y sus partículas, caídas en la gran circulacióOi hace aparecer los accidentes febriles intermitentes, como en el caso de flebitis parietal primitiva, de que he hablado anteriormente. Se hace realizar cuando se quiere el fraccionamiento del coágulo. Este ejemplo que he comprobado muchas veces, demuestra ble» clínicamente la influencia de la absorción del ácido cítrico sobre la coaguabilidad d é l a sangre. E n nó tífico con múltiples hemorragias intes-j tíñales, el empleo durante mucho tiempo del cloruro de calcio ocasión*^ la flebitis. Mediante la administración de ácido cítrico, esta flebitis se, resolvió muy pronto y la coagulación de la sangre disminuyó tan apf* í sa que las hemorragias reaparecieron. i

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En la discusión habida en el Congreso alemán sobre la causa la formación de las embolias mortales en las jóvenes operadas de '^'^foma uterino, se ha dicho que la mejor profilaxia consistía en no ^ejar acostadas las mujeres durante mucho tiempo después de la in'efvención quirúrgica. Creo que no es en el reposo en cama que reside verdadera razón de la formación de los trombus emigrantes. Después de mis estudios sobre la coagulación y la descoagulación la sangre de los tíficos, he pensado que las mujeres operadas de fi'^'•otna, puesto que sufrían repetidas hemorragias, debían tener un organismo, que con su fin de defensa expontánea fabricaba una sangre "lás coagulable que la normal, y que en este caso las ligaduras del ci'"jano favorecían el éxtasis local, los trombus voluminosos se formase mobilizarían más tarde y ocasionarían la muerte súbita tan ^••«cuente. He podido comprobar que tal punto de vista teórico era exacto, á lo llenos en algunos casos de pacientes que padecían fibromas uterinos de '^^ cuales he podido examinar la sangre con la colaboración de mi in''•'no M. Chabrol, ó gracias á mi colega el cirujano Legueu, el cual ''^fmitió dejarnos estudiar el poder coagulante de la sangre de tales en''•'mos antes y después de la operación, antes y después de la adminis''ación de ácido cítrico. Los resultados de tales exámenes pueden re. 'jiniirse así: la sangre de las enfermas de fibromas uterinos presenta ^'«nipre en vísperas de la operación un poder coagulante más fuerte en estado normal. Dos ó tres días después de la absorción de ácido "^''fico la coaguabilidad de la sangre había vuelto á la normal, y las ope'^'las han curado sin incidente, sin embolia. IV,—Debo indfcar como se mide en el enfermo el poder coagu"te de su sangre y las dosis de coagulante ó anticoagulante, y cuya ingestión acrece ó debilita esta fuerza, es decir, combate las hemorragias, ^' contrario, lucha contra la formación de los coágulos. El método consiste en mezclar un volumínimo de sangre á exa'*''nar con el mismo volumen de una solución de una sal que impida * coagulación. Para suprimir la coagulación tn viíro, de una sangre normal, es J'^eciso añadirle una solución de exalato de potasa al i por 800. Cuan° 'a fuerza acuosa de la coaguabilidad sanguínea es mayor, es preci• Para oponerse á la formación del coágulo una soluciónde oxalato "•ás fuerte; cuando esta fuerza está debilitada basta una solución de ''calato más débil. Se hacen, pues, mezclas de varias muestras de san^ con diferentes soluciones de oxalato:

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I I

400

6oo

700

800

1000

1200

1500

La mezcla es recogida y conservada en pipetas finas, como lo ha indicado Wright, y al cabo de algunas horas una mirada hechada so­ bre las pipetas, demuestra si la coagulación se ha hecho, á pesar de una cifra de anticoagulante mayor ó menor que la normal, es decir, si la sangre es más coagulante, igual ó menos que la de un hombre sano. Los agentes químicos cuya ingestión ayuda á coagular, ó impide la coagulación de la sangre, se obran más que al cabo de dos ó tres días y no deben ser utilizados durante un tiempo más largo. Las dosis di­ luidas en una gran cantidad de agua no pasarán para el cloruro de calcio de 4 á 8 gramos por día, y para el ácido cítrico de 12, 18 á 24 gramos por día. Su utilización puede ser regulada por el examen del poder coagulante de la sangre. Dos ó tres gotas de sangre bastan para un examen. Resulta de estos hechos que la investigación del poder coagulante de la sangre es un método clínico utilizable á la cabecera del enfermo Permite preveer la aparición de las hemorragias, ó la de las trom bosis, ó de las embolias; permite también emplear contra estos acci dentes de consecuencias á veces tan terribles, un remedio preventivo En las mujeres afectas de fibroma uterino, el examen del poder coa guiante de su sangre debe ser practicada antes de la operación y en los días que subsiguen á aquélla. Algunas dosis inofensivas de ácido cítrico pueden impedir la formación de coágulos, y en un buen núme­ ro de casos, constituyen, un medio profiláctico contra la muerte súbita que no ha sido todavía utilizado.

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N O T A S

C I E N T Í p i C A S

Cáncer

atipioo

del

estónaagosj

Es de suma importancia el diagnóstico precoz de tan terrible dolencia, y su frecuencia clínica hace que su estudio sea siempre de actualidad y tenga en todos momentos mucho interés lo relativo á dicha neopla­ sia. Además, la tiene la localización gástrica del cáncer por los progre-

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SOS quirúrgicos actuales que permiten algunas veces arriesgarse á •intentar su curación. Bien es verdad que su trascendencia para e diagnóstico, que ha de preceder á toda tentativa operatoria, resulta «vidente. Microscópicamente el cáncer gástrico se ofrece bajo la forma de tumor, anillo ó infiltración difusa. Al microscopio, sus modalidades ^on: encefaloidea, de escirro, glandular, mixomatosa, de células gigantes, y lipomatosa. Suele presentarse entre los 40 y 50 años, acompañándose de dolor, anorexia, hematemesis, vómitos alimenticios, anaclorhidria é hiperacidez orgánica, tumor en la región epigástrica demostrable por la inspección, percusión y palpación, mengua en el equivalente hemático, pérdida de fuerzas, demacración, coloración cutánea amarillo-pajiza y caquexia terminal. Los cánceres gástricos que no evolucionan según el síndrome completo ante expuesto, constituyen los cánceres atipicos. Los hay atípleos de evolución, como el carcicoma acutum; otros atípleos de síndrome, ó sea sin tumor, ó sin dolor, ó sin hematemesis, ó sin anorexia, etc , pero si con la caquexia típica, y es lo que se llama carcicoma ocultum y otros, en fin, son ati-* picos por la edad de los individuos afectos, v. gr., el cáncer juvenil.
/\ n g l o t a a a cerebral

Tuffier presentó en la Societé de Chirurgie una joven de 25 años que desde la edad de 10 sufría accesos de epilepsia jacksoniana con aura que partiendo del miembro inferior derecho remontaba al superior y terminaba en ataque epileptiforme. Tuffier practicó en el lado izquierdo del cráneo una ancha trepanación y dio sobre un voluminoso angioma cerebral. Ligó todos los vasos periféricos del tumor que pudo alcanzará su vez, tocó el tumor con percloruro de hierro, puso drenaje y ia enferma curó, persistiendo una fístula durante seis semanas. Desde esta operación la enferma no tuvo un solo acceso epiléptico y solamente presentó de vez en cuando una monoplegia del minmbro inferior derecho qne remontaba al superior y de la que está completamente curada.

Palma: pobl. cal. 66.464

DEMOGRAFÍA MÉDICA: DEPUNCIONES

Mes de marzo de 1909

Latitud: 39° 34' 3 1 , 52" N . - L o n g i t u d : 6 20' 22. 1 1 " E . - A i t i t u d : 23 met. sobre el nivel del mar
CAUSAS D E L A S D E F U N C I O N E S NOMENCLATURA. INTERNACIONAL ABREVIADA Fiebre tifoidea (tifus abdominal). Tifus exantemático Fiebres intermitentes y caquexia palúdica. Viruela Sarampión Escarlatina Coqueluche Difteria y crup Gripe Cólera asiático Cólera nostras Otras enfermedades epidémicas Tuberculosis pulmonar Tuberculosis de las m e n i n g e s Otras tuberculosis Sífilis Hidrofobia Cáncer y otros tumores malignos Meningitis simple . . .
2 12 15

De O á 1 año V.
H.

De 1 á i años V. I H.

De 5 á 19 anos V. , H.

Oe20 á 39 años V. I H.

De 40 De 60 años; De edades' en desRESUMEN á 59 añoá adelante conocidas V. H. V. I H. Varones Hembra» T O T A L V. I H .

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Sronquitia mg-udm. _ , , Bronquitis crónica . . , . ,

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8

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Otras enfermedades del aparato respiratorio. Afecciones del estómago (menos cáncer). Diarrea y enteritis Diarrea en menores de dos aHos Hernias, obstrucciones intestinales Otras enfermedades intestinales Cirrosis del hígado Otras enfermedades del hígado Nefritis y mal de Brigh Otras enfermedades de l o s riCones, de la vejiga y| de sus anexos l o s órganos genitales de la mujer . ! puerperal) Otros accidentes puerperales Debilidad congénita y r i c i o s d e conformación . Debilidad senil Suicidios Muertes violentas Otras enfermedades Enfermedades desconocidas 6 mal definidas . . 3 I '3 1 5
i8 28 12 2

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Hembras T OTAL. 1 Varones tlo^itirnoM I Hembras TOTAL. J Varones. ¡ Hembras, T OTAL. Total general. NACIDOS Varones. 4^ Hembras i Varones. < Ilegitimoa Ilembrasl -OTAL. MATRIMONIOS I Hasta De Varortot De
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Tíos con N o coasta. . . sobrinos y vice-versa. Conaansrtiineos Primos hermanos Otros grados

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Total general de matrimonio}.

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