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PUBLICACIÓN
ÓRGANO DEL. C O L E G I O

DECEN AL
D E PALMA

MEDICO-FARMACÉUTICO

AÑO

XV—NÚM.

26

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DICIEWBRE

1899 •>

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TOMO

XVII—NÜM

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ALGUNAS

CONSIDERACIONES

HIGIENE

Y EDUCACIÓN
DISCURSO

DE LA

MUJER

INAUGURAL

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(CONCLUSIÓN)

VIII

3 S ^ ESDE el momento que ha concebido, la mujer se debe S ^ ^ por completo al nuevo ser que cobija en su seno, á cuyo desarrollo en las mejores condiciones de robustez han de dirigirse todos sus desvelos. Como existe tan íntima conexión entre este ser y la madre, toda alteración en la salud de ésta repercutirá necesariamente sobre aquél, perturbando más ó menos dicho desarrollo, si es que no llega á comprometer su existencia. De otra parte, es indudable que el embarazo, si bien es un estado fi35

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siológico, se acompaña con frecuencia de determinados transtornos y predispone á ciertos contratiempos; doble motivo para que la mujer en cinta cuide con mayor esmero de la extricta observancia de los preceptos higiénicos. Siempre que la mujer embarazada goce de buena salud, no hay que preocuparse de su régimen higiénico, pues debe continuar el mismo que seguía antes de concebir. Sin embargo, como algunas profesiones ejercen una influencia funesta sobre el embarazo — como sucede, por ejemplo, á las obreras expuestas á la acción mefítica del plomo, del azogue, etc., en las que son frecuentes los abortos, debidos á los efectos nocivos de estas substa'ncias—, es preciso que cesen en tales profesiones desde el momento que sospechen haber concebido. También pueden provocar el aborto las sacudidas que recibe el útero en las mujeres que trabajan á menudo en máquinas de coser, y en general todo trabajo' que requiere esfuerzos ó posiciones violentas. Pero yo voy más allá todavía,, pues entiendo que la mujer en cinta merece por su estado los mayores cuidados y atenciones, y que, teniendo en cuenta el aforismo de Marigeau «la preñez es un mar borrascoso, por el cual andan bogando nueve meses madre y criatura», se la debiera substraer de todo trabajo mecánico activo. Verdad que las labriegas y jornaleras habituadas á su pesada labor, suelen resistirla también, al parecer impunemente, durante la gestación;- pero ni esta impunidad es tan completa como se supone, ni tales trabajos cuadran con la misión que la naturaleza ha señalado á la mujer en la sociedad. En cambio, el ejercicio al aire libre facilita la hematosis, tonifica los sistemas muscular y nervioso, y favorece el desarrollo del feto. Es creencia muy generalizada que la embarazada debe comer por dos; y todos sabéis que este exceso de alimentación es á veces causa de los vómitos tan frecuentes en los primeros meses, y más adelante de indigestiones más ó menos repetidas; y quizás muchos de los llamados antojos ó caprichos son

— ?99 — originados por estos accidentes, pijes viendo la mujer que nO llaga á digerir los alimentos ordinarios, exaltada su imaginación por el neurosismo, le hace apetecer las más extrañas substancias que, por aberración funcional, á veces digiere perfectamente. El régimen alirtienticio de la mujer en cinta debe ser el mismo que usaba antes de la gestación, siendo preferible que ino-iera de una vez menor cantidad de alimentos y aumente el número de las comidas, .proscribiendo las substancias muy estimulantes. Tampoco hará uso de las bebidas alcohólicas en gran cantidad: el vino mezclado con agua carbónica, la cerve, za en cantidades moderadas y la limonada gaseosa son las bebidas más recomendables. Es indudable que existe una íntima afinidad entre la mujer y el producto de la concepción, de manera que las emociones morales, como las afecciones físicas, pueden alterar el curso del embarazo y hasta provocar el aborto; pero de esto no debe deducirse que ciertas deformidades fetales pueden provenir de determinadas impresiones experimentadas por la madre, pues es una suposición absurda la de que los nosvi materni vascuiares-á los que las comadres y vecmas encuentran siempre un exacloparecido con alguna fruta ó golosma— sean debidos á un antojo no satisfecho; como lo es igualmente la de que la falta de satisfacción de tales caprichos sea causa de que el recien nacido se resista á tomar el pecho y que para que mame, basta buscar el obgeto apetecido y frotarle con él los labios. . Ya dige antes que á veces la mujer embarazada digiere perfectamente substancias al parecer indigestas, y en cambio repugna los alimentos ordinarios. En este caso hay que con. temporizar hasta cierto punto, siempre que los obgetos apetecidos no sean asquerosos ni puedan perjudicarla; pero es preciso oponerse terminantemente si se empeñara en comer substancias de esta índole, apelando primero carmosamente a los medios de convicción, y á la enérgica prohibición en ultimo término.

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IX Como la dirección del parto—salvo raras excepciones— corre siempre á cargo de persona más ó menos perita (el mé­ dico ó la matrona), me concretaré á recordar algunos consrjofj que se olvidan con demasiada frecuencia. Naturalmente, me refiero sólo al parto espontáneo, pues en el artificial com­ pete exclusivamente al tocólogo tomar las determinaciones circunstanciales que el caso requiera. Ante todo debo anatematizar la llamada silla de parir, que en general se usa todavía en este país y debiera deste­ rrarse en absoluto, pues tiene varios inconvenientes, de algu-, nos de los cuales me ocuparé someramente. A más de ser incómodo, este mueble obliga á la partu­ riente á guardar una posición violenta que modifica más ó menos el eje útero-vaginal, y si el parto es algo laborioso, deseando la mujer salir cuanto antes del paso, gasta sus ener­ gías antes de tiempo, cuando la vía no está aún conveniente­ mente dilatada, y luego le faltan las fuerzas al llegar el perío­ do expulsivo; al contrario, si el parto es rápido puede no dar tiempo á recoger la criatura, ó ésta resbalarse de las manos de la partera y caer al suelo ó en el reservorio destinado para el líquido amniótico. Además, si sobreviene una metrorragia algo intensa—ya por atonía del útero, ya por desprendimien­ to parcial de la placenta ó rotura del cordón á consecuencia d é l a caída del feto—, la posición vertical favorece la hemo­ rragia y dificulta el masaje y compresión de la matriz para cohibirla, y antes no se ha trasladado la puérpera á la cama, puede la pérdida sanguínea ser tan considerable que ponga en peligro su vida; de otra parte, el recien nacido es también, en este caso, un estorbo del quí la persona asistente no puede desprenderse de súbito. Y hasta en los partos más normales y sencillos, la silla ofrece el inconveniente que, una vez termi­ nado el trabajo, la mujer tiene que trasladarse á la cama por sus propios pies.

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Pariendo en la cama se evitan estos contratiempos, pues en caso de expulsión súbita, la criatura no puede lastimarse, y de sobrevenir una hemorragia, la posición horizontal facilita las manipulaciones necesarias para cohibirla. No entraré en detalles acerca la manera de preparar la cama, pues este cuidado compete á la persona encargada de asistir el parto. En varios países esta persona suele ser un médico-comadrón, pero en éste generalmente es una partera, á la fjue vulgarmente se la llama comadrona. Siempre que és­ ta sea algo ilustrada, prudente y comedida en no traspasar el límite de sus atribuciones, la considero más apropiada para este servicio, puesto que si el parto se retarda, difícilmente podrá el médico estarse horas y más horas al lado de la pa­ ciente, y por otra parte, el mayor respeto que éste le infunda la obligará á reprimir ciertos deseos y hasta necesidades ine­ ludibles. Por esta misma razón hay que evitar también la pre­ sencia de toda persona que pueda serle desagradable ó cohi­ bir en parte su libertad de acción. Claro está que si la parturiente solicita la asistencia del médico, la presencia de éste contribuirá mucho á tranquilizar­ la y animarla, á más de ser una garantía para cualquier con­ tingencia que acaso pueda ocurrir. Muchos autores aconsejan la aplicación de una faja en el :)ijo vientre, para que, ejerciendo cierta compresión sobre la matriz, active su retracción. Basta fijarse en la configuración del hipogastrio, hundido entre las dos crestas ilíacas, para convencerse de cuan ilusoria es dicha compresión; en cambio, la faja se escurre fácilmente hacia la cintura, se arruga y causa verdadera molestia á la puérpera. Conviene no comunicar á ésta el sexo del recien nacido hasta que esté acomodada en la cama, pues si acaricia—como es muy frecuente—la idea de que será de un sexo determina­ do, lo mismo la contrariedad que la agradable confirmación de su esperanza, obrando sobre su exaltado nervosismo, pue­ de provocar un síncope ú otros transtornos más ó menos

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trascendentales, de lo cual llevo registrados algunos ejemplos. En el puerperio fisiológico conceptúo perturbadoras las inyecciones vaginales, á más de que, aplicadas por manos inexpertas, sin las debidas precauciones, pueden resultar contraproducentes y ser origen de las infecciones que con ellas se trata de prevenir.
X

La secreción láctea es la última etapa, el complemento de la función reproductiva, la cual contribuye eficazmenttí á regularizar los fenómenos puerperales; tanto es así que la involución del útero, en la mujer que lacta se completa mucho tiempo antes que e;i la que no cría. De consiguiente; toda mujer que goce de hitnia salud, y cuya leche reúna las condiciones nutritivas necesarias, en cantidad y calidad, debe amamantar á su hijo. Pero hay casos en que la mujer aparenta reunir las mejores condiciones para la lactancia, y sin embargo los resultados denuiestran luego que su leche es defectuosa y no reúne las cualidades nece.sarias para la nutrición del infante. Para investigar estas cualidades, se han preconizado diferentes medios; así es que para su examen se emplean, desde la simple inspección ocular, la gustativa, la táctil, y su mezcla con agua dejándola caer en el vaso muy poco á poco, gota á gota, hasta ciertos instrumentos ó aparatos más ó menos complicados, como el microscopio, el lactoscopio, el lacto-butirometro, el sacarimetro, el lactodensímetro, etc.; pero hay que fiar muy poco en estos exámenes, sea cual fuere el medio empleado, pues en la práctica se ven desmentidos con frecuencia los conceptos emitidos en virtud de los mismos. La leche—como dice muy bien el Sr. Auvard— no se puede juzgar más que por la misma mujer y por el niño, que es el mejor reactivo. De consiguiente, para averiguar si una mujer tiene buenas condiciones para criar á su hijo, es preciso observar el aspecto que éste presenta, cuidando especialmente de comprobar á

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menudo su peso y examinar sus deyecciones. Si aumenta de peso unos i 20 gramos aproximadamente por semana y las deyecciones son amarillas, puede seguir amamantándole con toda seguridad; más si, al contrario, el aumento de peso es insignificante ó nulo, las deyecciones son verdes y diarréicas, y, sobre todo, si además se nota una erupción eritematosa, hay que suspender desde luego la lactancia materna y substituirla por la de una buena nodriza. Fuera de los casos indicados, es decir, siempre que un obstáculo insuperable no lo impida, repito que es deber sacratísimo déla mujer el amamantar á su hijo. Proceder de distinta manera, renunciar voluntariamente al goce inefable de adormecer al calor de su seno el fruto de sus entrañas, exponiéndole á los peligros de la lactancia mercenaria, á que sufra hambre quizás, encontrándose ella en condiciones de criarle sano y robusto, es una aberración incomprensible, pues contraría las leyes de la Naturaleza, y la que así obra se hace indigna de ostentar el dulce nombre de madre. La lactancia debe plantearse desde luego de una manera metódica: durante los días primeros puede darse el pecho al niño á cualquier hora, pero desde el quinto ó sexto día—época en que la secreción láctea queda ya perfectamente establecida— es necesario reglamentar las refacciones. Como las cualidades de la leche materna guardan casi siempre perfecta harmonía con la fuerzas digestivas del infante, resulta que la segregada al principio es de muy fácil digestión; y como, de otra parte, la capacidad del estómago de éste y la energía contráctil de sus paredes .son bastante limitadas, la cantidad que ingiere en cada succión ha de ser precisamente muy reducida. Por esas razones conviene que en los primeros meses de la vida se le dé de mamar cada hora y media durante el día; pero á medida que el niño vaya creciendo hay que prolongar los intervalos entre las refacciones, de manera que en el segundo trimestre sólo debe mamar cada tres horas, pues ingeriendo ya entonces en cada succión una cantidad de

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leche algo regular, si se le da con mayor frecuencia, el estómago no se habrá desembarazado todavía por completo de la procedente de la refacción anterior, y la mezcla de ambas es muy ocasionada á indigestiones y diarreas más ó menos graves. De otra parte, este mayor descanso de las glándulas mamarias contribuye á que la elaboración del líquido nutricio sea más perfecta y se haga en mejores condiciones para ser fácilmente asimilada. Por la noche conviene que, en todo tiempo, la duración de dichos intervalos sea doble que durante la vigilia, al objeto de proporcionar, así á la luadre como al hijo, un reposo más completo. Es también muy útil, como dige antes, darle en cada refacción ambos pechos sucesivamente, A los diez ó doce meses debe reprimirse toda succión durante la noche. Para la buena observación de estos preceptos, es conveniente acostumbrar al niño, desde el nacimiento, á dormir solo en una cuna cerca de la madre, y no en la misma cama de ésta, como es costumbre muy general. No es siempre empresa fácil conducir á las madres á que observen las reglas expuestas, pues creen que cada vez que el niño Hora es porque tiene hambre, sin hacerse cargo de que el llanto como la risa y otros ejercicios son necesarios para la marcha regular de su desarrollo físico, y por eso, apenas sale del claustro materno anuncia su aparición por medio del llanto higiénico, que le oblica á practicar enérgicas aspiraciones que facilitan la penetración del aire hasta las últimas ramificaciones bronquiales, indispensable para la nueva función hematósica que en adelante debe desempeñar el pulmón. De consiguiente, hay que hacerles comprender que el llanto de sus hijos, mientras no traspase ciertos límites, lejos de perjudicarles, favorece su desarrollo, y que deben acostumbrarse á oir sus gritos con indiferencia Es verdad que el niño también llora cuando siente apetito, pero cuando es ésta la causa de su llanto lo demuestra con su agitación, moviendo los brazos y la cabeza en varias direcciones y cogiendo con los labios cualquier obgeto que llegue á su alcance.

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Una succión norma! debe durar de quince á veinte minutos, pues si en este tiempo el niño no queda satisfecho, prueba que la leche escasea algo, y si, al contrario, abandona antes la teta mientras el líquido nulricio fluye todavía fácilmente, demuestra que le falta apetito. Todavía hay quien sostiene que la mujer que lacta debe observar, hasta cierto punto, un régimen alimenticio especial, absteniéndose de comer coles, espárragos, setas, ensalada, aceitunas, naranjas y otras frutas, manjares sazonados con vinagre y limón ó determinadas especias, etc., fundando la proscripción en que, de la misma manera que ciertos medicamentos administrados á la nodriza se encuentran en parte en la leche, los principios ácidos, amargos ó excitantes de aquellas substancias alimenticias deben de pasar también á la misma en proporciones variables, pero suficientes para alterar su composición, de lo cual ha de redundar necesariamente un perjuicio al niño. Se comprende este razonamiento en boca de una persona rutinaria, pero no me explico que lo acepten y propaguen médicos eminentes y pedíatras que gozan de justa fama. Es un hecho indiscutible la eliminación por las glándulas mamarias déla mujer que cría, de una porción, aún que muy exigua, de algunas de las substancias farmacológicas que ingiere—fenómeno que se ha aprovech ido alguna vez para administrar al mamón, por el intermedio d(; h madre ó nodriza, el mercurio, los ioduros y otros meriicunentos enérgicos—; pero, ¿puede deducirse de esto que haya de ocurrir lo mismo con los principios componentes de determinados alimentos? l.os preparados medicinales, luego de ingeridos se absorben más ó menos rápidamente, pero siempre con relativa prontitud, pues no tienen que sufrir notables modificaciones en el tubo digestivo (en todo caso éstas serán simplemente atómicas), y, como no deben concurrir á la nutrición, una vez cumplida su misión terapéutica son eliminados, en su mayor parte por las glándulas excretorias y por la expiración, y en

— 4o6 — cantidad mínima por las glándulas secretorias, sin haber expe­ rimentado generalmente grandes transformaciones en su paso por la economía. En cambio, las substancias alimenticias para ser absorbidas deben sufrir antes una completa metamorfosis, que requiere un trabajo de preparación largo y delicado: ya en la cavidad bucal son objeto de una elaboración prepara­ toria—masticación y salivación—que modifica notablemente sus caracteres químicos y organolépticos; luego, á beneficio de los jugos del estómago y de los movimientos peristálticos de este órgano, sufren un verdadero amasamiento, con el que pierden completamente sus cualidades primitivas, transformán­ dose en una pasta homogénea—quimo—; y por último, en virtud de una nueva elaboración bajo la influencia del jugo intestinal, esta pasta pierde su consistencia y se convierte en un líquido lechoso—quilo—fácilmente absorvible y asimilable. De estas sencillas consideraciones se deduce de un modo evidente, á mi entender, cuan improbable es que los princi­ pios particulares de ima substancia alimenticia puedan pasar á la leche y alterar sus cualidades, y, como consecuencia,.que la mujer puede y debe .seguir durante la lactancia el mi.smo régimen alimenticio á que está habituada, pues las alteracio­ nes en este concepto resultan más perjudiciales que beneficio­ sas. La buena alimentación, más que en la cantidad y calidad de los manjares ingeridos, consiste en la perfecta digestión de éstos, y el estómago soporta dificilmente un cambio brusco en la clase y forma de alimentos á que viene acostumbrado. Naturalmente, el paso del régimen especial del puerperio al ordinario debe hacerse de una manera gradual y paulatina. El ejercicio activo es, durante la lactancia, tanto ó más necesario que en la época del embarazo. Un paseo al aire li­ bre vigoriza la tonicidad muscular, favorece la digestión y aumenta el apetito; la pureza del aire activa la hematosis y, como con.secueucia, la absorción quílífera, circunstancias to­ das que coadyuvan á lá nutrición, de cuya excelencia depende la bondad de la secreción láctea.

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He observado ejemplos notabilísimos de esta iníluencia: mujeres de vida sedentaria que, á pesar de tener leche abundante, no veían nunca satisfecho el apetito de sus hijos, que al poco tiempo de haber ingerido el líquido escasamente nutricio, sentíanse otra vez acosados por el hambre, ó bien, tiagándolo en cantidad excesiva, lo devolvían luego por vómito ó cámaras diarréicas, criándose enclenques y enfermizos, con sólo cambiar la madre de régimen, trocando su inercia por una vida activa, dando frecuentes paseos por el campo y procurándose otras distracciones compatibles con sus quehaceres domésticos, las cosas variaron de aspecto en un espacio de tiempo relativamente corto, adquiriendo la leche las cualidades nutricias de que antes carecía, y observándose, como consecuencia, un cambio notable en la salud y desarrollo del infante. Por otra parte, en la fisiología comparada hallamos también pruebas irrecusables de cuanto influye el ejercicio en la cantidad y calidad de la leche. ¿Quién ignora que en las lecherías que abastecen las grandes capitales se tiene á las hembras constantemente encerradas en el establo, con separaciones hechas adrede para limitar sus movimientos, dándoles con preferencia alimentos muy feculentos preparados de manera que estimulen la sed, consiguiendo así aumentar considerablemente la cantidad de leche, importándoles un ardite que sea en perjuicio de la calidad? De ahí dimana que la dieta láctea sea tan difícilmente aplicable en dichas problaciones, pues i más de su falta de condiciones nutritivas, produce frecuentes indigestiones. En cambio, las mismas hembras puestas en el campo y dejándolas pastar libremente, darían menor cantidad de leche, pero ésta reuniría todas las cualidades nutricias apetecibles, siendo al propio tiempo de fácil digestión. Repito, pues, que el ejercicio es una necesidad imprescindible para la mujer que cría, é insisto sobre este punto en atención á que su salud y el éxito de la lactancia dependen muchas veces de la observancia de este precepto.

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Tampoco debe variar la manera usual de vestir; pero, al objeto de sostener las mamas elevadas en su posición normal, y mai^tenerlas al propio tiempo al abrigo de los cambios atmosféricos, es de suma utilidad el uso de un justillo que, sin ejercer compresión alguna sobre el pecho, se adapte perfectamente á sus formas, el cual ha de ser abierto en ambos lados de manera que permita la salida de la mama, con lo que se evita el enojoso trabajo de desabrocharlo cada vez; después que el niño haya mamado, deben cerrarse dichas aberturas por medio de cintas ó pequeños botones. Con el uso de tan sencilla prenda se previenen los enfriamientos, causa muy frecuente de afecciones mamarias, pues, así como bajo la acción del frío se contraen los vasos sanguíneos, llegando á veces á obstruir la circulación capilar, lo que se traduce por transtornos más ó menos graves—desde los simples sabañones á la completa mortificación de los tejidos—, de igual manera, bajo la influencia del mismo fenómeno atmosférico se constriñen los conductos excretores de la leche, y la retención de algunos corpúsculos de ésta, efecto probable de dicha constricción, puede dar lugar á infartos dolorosos y hasta á abscesos de la mama. Pero debe prohibirse terminantemente que, rindiendo culto á la tiránica moda, se substituya el justillo por un corsé abierto en los lados al objeto indicado, y que se pongan ballenas ni varillas de ninguna clase al mismo justillo, pues, á más de los inconvenientes anteriormente señalados, la compresión de esas varillas sobre la mama puede originar varias enfermedades de esta glándula. Las relaciones sexuales, como toda excitación genital, provocan un orgasmo espasmódico en dichas glándulas—en virtud de las relaciones de simpatía de que antes hice mención— que influye desfavorablemente en la secreción láctea; y como exponen á una nueva concepción que obligaría á suspender la lactancia, es evidente la conveniencia de restringirlas, ya que es difícil evitarlas en absoluto.

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Los baños de limpieza, como los de corriente y de oleaje, son siempre útiles —salvo muy contadas excepciones—, lo misnio durante la lactancia que en las demás épocas de la vida, pero ateniéndose en todos los casos á las reglas que prescribe la Higiene respecto á la clase y duración de los mismos, según el temperamento y complexión del individuo. La edad más adecuada para el destete es la dé dieciocho á veinte meses, en cuya época la secreción láctea suele haber disminuido bastante; así es que su supresión no requiere, generalmente cuidado ni precaución alguna. Sólo en casos excepcionales se4 hace necesario apelar á algún ligero lactífugo. En caso que la mujer, sea por la causa que fuere, no tenga que lactar, conviene que se abstenga en absoluto de ofrecer el pecho al niño, á fin de evitar la mayor actividad funcional de la glándula, que la succión provoca. La prolongación de la dieta, absteniéndose por dos ó tres días de todo alimento sólido, alguna tisana caliente, al objeto de favorecer,1a transpiración cutánea, y el tratamiento tópico antes expuesto, bastan ordinariamente para contener el movimiento secretorio iniciado en las glándulas mamarias.

Como, con ^ólo extudiar ligeramente las fases más interesantes de la vida femenina, he dado á este trabajo una extensión exorbitante, veome obligado á omitir el de otros puntos secundarios, considerando que ya he abusado bastante de vuestra paciencia.

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LA
por el O r _ IJ_

PESTE
O e l l o e r xxi. de París '
POR

TRAD.

r>.

Oa.lDriel

Oliver

(CONTINUACIÓN)

IV
SINTOMATOLOGiA

kAS manifestaciones clínicas de la infección de la peste, son múltiples y variadas. ^ Describiremos: i.° la forma ordinaria, peste bubónica de mediana intensidad; 2° la peste en sus diversas formas clínicas. Forma ordinaria En ciertas epidemias graves, la incubación es únicamente de 48 horas, pero en la mayoría de casos es de más duración. Alberto Roche y Carbonaro, que estudiaron las epidemias de 1845, Lowson y Aoyana que asistieron á la peste de Hong-Kong, dicen que el período de incubación es de 10 días Debo hacer constar que en los puntos epidémicos en que la peste es atenuada, la incubación puede durar algunas semanas. Las estadísticas siguientes demuestran el desacuerdo que hay en este tan importante asunto: señalan como período de incubación, Duvignaud 3 días, Volmann 4, Valée 7, Dupeyron 8, Russel 8, Bulart 12, Verdoni 13, Siraud 14. Edward y Maurice 15. Proust dice que el período de 8 á 10 días es el normal. Durante este período, en la mayoría de casos no hay ningún síntoma que pueda hacer sospechar el desarrollo de la enfermedad; pero al fin de este estadio hay malestar general, desvanecimientos, alteraciones dige^ti vas, palpitaciones, y pronto sufre alteración la facies. Después el enferINCUBACIÓN.—

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De Ja Ga^. des fíopitaux.

— 4tt — mo siente dolor en las ingles y en las axilas, y entonces entra en el pe­ ríodo de invasión.
INVASIÓN. — La invasión es brusca. Empieza la enfermedad de una manera súbita, por un escalofrío violento y prolongado, al que sigue una sensación de calor intenso. Según Surmont, e! enfermo siente una sensación de quemadura en todas las cavidades, sensación particular­ mente sensible y dolorosa en la garganta y en el epigastrio; además tiene una sed abrasadora. La temperatura aumenta rápidamente, el ter­ mómetro marca 40° á 41° y llega por la tarde del segundo día á 4i°5. Hay remisión matinal, generalmente poco marcada, pero puede llegar á 2 grados; esta remisión tiene lugar ordinariamente el tercer día. El sistema nervioso está fuertemente afecto: hay delirio, insomnio, cefalalgia intensa, etc. Aparecen á la vez las alteraciones gástricas: len­ gua seca, cubierta de fuliginosidades y presenta en su centro una raya azulada. Se atribuye esta raya á Heine; pero este autor ha descrito, no la raya azul sino una raya rojiza; sus observaciones han sido posterior­ mente confirmadas. La auscultación revela signos de congestión pulmonar; aparecen también algunas veces hemorragias nasales y pulmonares. Estos síntomas pueden evolucionar en algunos días, ó, al contrario, durar más tiempo, y entonces entra ya el enfermo en el período de estado.

ESTADO.—Dos síntomas caracterizan este período; los bubones y los tumores gangrenosos. Bubones.—El bubón es el principal síntoma de la infección pestosa. Laverán y Tessier dicen que tienen tanta importancia como las placas de Peyer en la fiebre tifoidea. El sitio de los bubones es variable, y esta diversidad de situación es muy explicable. El bacilo de la peste puede penetrar en el organismo por la vía cutánea: los linfáticos se infartan y el bubón satélite aparece. Esto ha sido comprobado de una manera terminante por la estadística de los médicos alemanes. En 31 casos se ha podido ver el punto de entrada al nivel de una lesión local; la lesión estaba 18 veces en los miembros inferiores, y 18 veces fueron los ganglios inguinales los pri­ meros en presentar la tumefacción. Si las lesiones ocupan el brazo, los ganglios axilares son los prime­ ros que se infartan por el bacilo de Yersin. Es lo más frecuente que la adenopatía pestosa ocupe los ganglios

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inguinales, los axilares, los del cuello; raras veces los del hueco poplí teo. La situación tiene importancia bajo el punto de vista pronóstico. La gravedad es menor para los bubones inguinales que para los cervicales; particularidad que, dice el Dr. Netter, recuerda lo que pasa en la rabia y el tétanos. En 300 casos, ha comprobado Wilne 42 por 100 de bubones mono-inguinales, 3 por 100 de bi-inguinales, 11 por too de mono-axilares y 2 por 100 de biaxilares. Estas cifras han sido confirmadas por Durante. Aparición.—La fecha de aparición es un punto muy discutido. Yersin dice que aparece el bubón al principio de la enfermedad; muchos otros autores dicen que su aparición es más tardía: del segundo al cuarto día (Deschainps), del segundo al tercero (Mahé). Se pueden conciliar las dos opiniones diciendo, que anteS de poderse por la palpación, comprobar la presencia del bubón, hay un período de dolor más ó menos vivo, indicio cierto de la inflamad ón de los ganglios. Según Durante, en este momento hay algunas veces remisión pasadera: el pulso está mejor, la fiebre cede,-y sobrevienen abundantes sudores. Sin embargo, sucede á veces lo contrario y la aparición del bubón es el signo de una recrudescencia en el estado general del enfermo, y el estado tifódico puede no desarrollarse sino en este período de la infección. El volumen es variable, como una habichuela ó una almendra (ganglios mesentéricos); los ganglios de la inglepuedtn llegar al tama, ño de urf huevo, El dolor es generalmente muy vivo, expontáneamentc y á la presión. Para calmarlo, toma el enfermo una actitud especial: si los ganglios inguinales son los afectos, dobla el ipuslo sobre el abdomen, si son los de la axila tiene el brazo extendido, y si son los del cuello inclina hacia atrás la cabeza. Consistencia.—\.di% adenopatías son y permanecen muy duras si pronto sobreviene la muerte. En los casos de mayor duración, se for' ma alrededor de los ganglios y en su interior, un exudado que da lugar á una tumefacción azulada ó negruzca, que determina algunas veces edema en el miembro correspondiente. Ordinariamente hacia el séptimo ú octavo día la piel se esfacela, y fluye un pus amarillento que contiene el bacilo pestoso. El 10 por 100 de casos ios bubones no supuran y persisten duros algunos meses. Cuando supuran, los bordes de la úlcera están levantados, sinuosos, el fondo es grisáceo y están peri-inflamados; su curación es muy tardía y dejan gruesas cicatrices. La supuración de los ganglios internos es siempre de muy graves consecuencias.

— 413 Carbüncnlos ó tumores gafigrenosos.— Estos tumores sotl accidentes cutáneos muy característicos, á menudo consecutivos, según Landozy, á las picaduras de las moscas ó de las pulgas. Su número es variable; oscila entre 3 y 12 (Grisolie). En ciertas epidemias este fenómeno es muy raro, y en otras se observa en el 40 ó 50 p. 100 de casos (Surmont). A! nivel del punto en que debe aparecer el tumor, hay picazón^ calor y dolor; la piel se enrojece en una pequeña zona, que muy pronto se recubre de vesículas y se rodea de una areola rojo-negruzca. El centro no tarda en esfacelarse y en ahuecarse, y fluye un pus sanioso por la abertura. El tumor se ahueca mas, se hace profundo y puede llegar algunas veces hasta el hueso subyacente. El pronóstico de estos carbúnculos es generalmente grave; su aparición es indicio de una alteración profunda de la sangre. No se han observado en las mucosas (Surmont). Su sitio ordinario es el tronco y las extremidades. Estos son los signos capitales de la peste, cuya infección afecta los distintos aparatos. PIEL. Además de los carbúnculos, hay otras lesiones cutáneas: la piel está caliente, ardorosa, y se cubre de sudor si baja la temperatura. En ciertas epidemias estos sudores son algunas veces hemorrágicos. Este fenómeno, según Malignen, sobreviene únicamente momentos antes de la muerte. E.xisten con frecuencia erupciones, que ya revisten el carácter sarampionoso, ya escarlatiniforme, ya una forma vesiculosa, ya pustulosa ó miliar.. Las petequias, que aparecen del 7 ° al 8.° día, se asemejan á la púrpura, y son de pronóstico grave (Deschamps); se observan siempre en la pared abdominal horas antes de la muerte. El ántrax tiene la forma ^e una mancha rojiza, y se manifiesta en el dorso ó en el hombro; puede terminar por gangrena.
APARATO DIGESTIVO.- Hay fuliginosidades en los labios; el as-

pecto de la lengua es típico: al principio es gruesa y se rparoan en ella las huellas de los dientes, está cubierta de una capa blanca, menos en la punta y los bordes; más tarde se reseca, y la capa blanca es reemplazada por otra amarilla-negruzca, los bordes continúan rojizos. Heine, al contrario, sostiene que la lengua se mantiene húmeda. La boca está seca, la saliva es rara; la sed es á menudo intolerable. Los vómitos que se manifiestan al principio pueden persistir durante todo el curso de la enfermedad, acompañados de náuseas inten39

— 414 — sas: el enfermo expele bilis ó alimentos, y algunas veces también sangre. Taptus dice que al principio hay diarrea y después constipación. El bazo está aumentado de volumen. El hígado lo está también, pudiendo llegar á ocupar los dos hipocondrios; está doloroso á la presión; puede sobrevenir la ictericia (Durante).
APARATO CIRCULATORIO.—Los fenómenos cardíacos tienen una importancia capital: son, puede decirse, la clave delptonóstico. El enfermo aqueja un dolor precordial muy intenso. Por la palpación se percibe algunas veces temblor ondulatorio en la punta. Al principio se perciben los latidos cardíacos en un punto determinado, fijo y bien limitado; poco á poco el punto se ensancha, y pueden percibirse en una gran extensión, no sólo los de la punta, sino los de todo el ventrículo, (Bonneau). Por la auscultación, los latidos se perciben débiles: el primero es un poco más claro y breve, el segundo es sordo y se percibe con mucha dificultad. Los ruidos de soplo son raros Es frecuente observar palpitaciones, y sensaciones de angustias y ahogos. Las carótidas laten al principio con fuerza; el pulso es pequeño, irregular, lento (Archambault), ó al contrario acelerado, pudiendo haber de 120 á 140 pulsaciones. Los trazados esfigmográficos demuestran que la presión está disminuida, que hay dicrotismo que puede llegar al anacrotismo, é indican la parálisis de los músculos de la pared arterial; estos efe¿tos son debidos á la acción de la toxina producida por eV bacilo pestoso. La sangre, tomada del pulpejo del dedo, no se coagula sino muy lentamente (Netter); el suero sanguíneo, como veremos, posee en ciertos momentos propiedades aglutinantes. Las extremidades se ponen prontcvcianóticas; este estado es notable en el antebrazo, en el brazo y en las manos (iVIatignon). APARATO RESPIRATORIO. - Aquí trataremos únicamente de los accidentes pulmonares.que sobrevienen en el curso de la peste bubónica de evolución normal, pues la forma pulmonar de dicha afección será objeto de una descripción especial. Desde el principio de la enfermedad, la respiración se acelera de una manera rápida: el paciente siente una sensación de constricción circular, que hace la inspiración muy dolorosa y la expiración sibilante. Hay con frecuencia hemoptisis abundantes, que sobrevienen a consecuencia de accesos de tos, frecuente y dolorosa.

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El examen físico de! pulmón permite comprobar la existencia de congestiones de las bases, que coexisten con síntomas de bronquitis generalizada en todo el pulmón. Después sobreviene el edema pulmo­ nar, que acaba de ennegrecer el cuadro. En la pleura á menudo hay derrames, que algunas veces son puru­ lentos
SISTEMA NERVICSO.—Hay siempre fenómenos psíquicos. Al prin­ cipio puede la inteligencia estar íntegra, lo que es raro suceda cuando la enfermedad está en plena evolución. El enfermo está las más de las veces indiferente y estúpido, y sus contestaciones son monosilábicas. En otros casos falta en absoluto la memoria, y al preguntar al en­ fermo sobre su estado, responde por monosílabos. Hay á menudo de­ lirio, y casi siempre reviste una forma aguda alucinatoria, con alucina­ ciones visuales que pueden llegar al suicidio. Se queja el enfermo de una debilidad extrema: el andar le es im­ posible, no puede tenerse en pie y ni siquiera puede sentarse en la cama; la palabra es lenta, embrollada y recuerda la de los borrachos (Netter). Este síntoma es debido á la incoordinación de los músculos de la lengua, y esta disfonía puede llegar á la afonía completa. Los brazos y las manos están siempre agitados y sus movimientos son desordenados, y algunas veces hay carfología (Netter). Las alteraciones de la sensibilidad están menos acentuadas que los fenómenos motores; hay raquialgia y dolores vagos á lo largo de los trayectos de los nervios. Cuando tienden estos fenómenos á agra­ varse, sobreviene el coma, y llega la muerte.

cantidad de orina expelida es menor de la normal, es densa, muy acida y de color negruzco; en ciertos casos es rojiza y contiene sangre, que proviene de la vejiga. May con fre­ cuencia albúmina. Matignon, en la epidemia de Formosa, ha visto nu­ merosos casos de anuria.
APAK.\T(J URINARIO.—La

TE.MI'ERATURA.—La temperatura se eleva bruscamente á los 40" y aún más el primer día; el segundo día llega á su máximo* y suele ascender por la tarde de este día a 4i°5' En el tercer día sobrevie­ ne algunas veces una remisión matinal, que puede llegar á dos grados; pero esta remisión no es más que temporal, pues vuelve la temperatu­ ra á elevarse, perches raro que llegue al máximo de los primeros días Njtter). Según Wilm, la temperatura se eleva rápidamente y liega á su máximo el 5,° día.

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En la terminación de la enfermedad, las complicaciones influyen sobre la marcha termométrica. Momentos antes de la muerte, sube la temperatura hasta los 42° y aún más. Si la enfermedad evoluciona hacia la curación, la temperatura baja en ¡isis y llega á la cifra normal en cinco á siete días; pero, según Bonneau la defervescencia no es signo de una curación cierta.
ASPECTO GENERAL.—Durante el período de estado el enfermo está pálido, los ojos inyectados, los labios fuliginosos, las aberturas nasales pulverulentas, y el vientre meteorizado. Está inmóvil guardando el decúbito dorsal, la fisonomía sin expresión, la mirada vaga, en un estado de soñolencia y de estupor. Evolución, terminación.—La evolución de la peste normal se verifica en 8 ó 10 días, y, segyn Durante, si el enfermo pasa el 6." día, el pronóstico es menos sombrío. Si el pronóstico debe ser favorable, la temperatura—como ya hemos dicho—baja, la respiración se vuelve natural y sobrevienen abundantes sudores, y el enfermo, que apenas orinaba, sufre una crisis de poliuria, y entra poco á poco en convalecencia. Si ha de sobrevenir la muerte, la temperatura sube más y más, la piel quema al tacto, hay petequias en el abdomen, algunas veces aparecen placas rojas, que pueden hacerse flictenosas y dar lugar á una ulceración ó á una escara: rt«^;-«.i: de la peste (Netter); la respiración se acelera, las inspiraciones son menos profundas, los ojos se ahuecan, sobreviene el coma, y el enfermo muere. La causa más frecuente de la muerte, es, ó el coma, o t\ sincope brusco debido á la parálisis cardiaca.

QONVALECENCIA.—Sobreviene la convalecencia del 8.° al io.° día, y á menudo se anuncia por la supuración de los bubones, que se abren y dejan una úlcera que tarda mucho en cicatrizarse. Los fenómenos graves cesan gradualmente, salvo los casos en que la remisión sobreviepe expontáneamente. Resulta de los trabajos de Zabolotny y de Wyssokowitz que el suero sanguíneo se aglutina. El experimento se hace con bacilos cultivados en agar y una solución de cloruro de sodio.- Se añade á la solución i / i o , 1/ 12, 1/50 de suero. ' La convalecencia puede complicarse. Pueden sobrevenir supuraciones interminables del sistema linfático, hidropesías, ^ó parálisis de los miembros de tipo paraplégico ó hemiplégico. Se ha observado algunas veces \d, parálisis facial y la afasia; la pérdida de la memoria puede persistir mucho tiefnpo. Surmont señala también otitis purulentas que producen la sordera.

— 417 — Las recaídas son frecuentes y peligrosas (Mahé); se caractenizan por la aparición, al declinar la enfermedad, de un nuevo acceso de fiebre, con todo el cortejo ya observado. Las recidivas pueden también sobrevenir, pero son mucho menos frecuentes. En las epidemias de Provenza, en 172 r, y de Egipto, en 1834, hubo muchos casos mortales en individuos que habían escapado de una epidemia anterior. En general, un primer ataque confiere la inmunidad. Esto hace que en Oriente se sirvan para cuidar los atacados de peste, de personas que ya la hayan padecido. Formas clínicas Las formas de la peste son numerosas; como ha dicho Chenot: «la peste es un verdadero Proteo que toma en poco tiempo diferentes formas». Las trataremos sumariamente, deteniéndonos algo en algunas de ellas. La mayoría de sus formas clínicas fueron conocidas de los antiguos, y la gran división de peste con bubones y peste sin bubones fué hecha por Cantacuzéne (1347) y Guy de Chauliac. P'orestier, en 1558, describió también una peste Comitata con bubones é Incomitata sin bubones.
FORMAS BHNIGNAS. —La descripción de estas formas la debo á l^rayer, Clot bey, Duthieu!, etc. Estos autores describen estados patológicos en los que los ganglios están dolorosos é infartados, en los que los fenómenos generales están poco acentuados, ó en los que no se ha observado más que un poco de postración de fuerzas, un poco de inapetencia. Estas formas son extremadamente peligrosas porque pasan desapercibidas. No se toma ninguna medida preventiva, ni defensiva, y son causa de propagación rápida de la epidemia. Existe una forma ambulatoria, frecuente en los niños de 10 á 12 años: se observa la tumefacción ganglionar, dolor en el punto infartado, fiebre que no pasa nuncí de 39''S y que no dura más que dos ó tres días, hay ligero estado gastro-intestinal y fenómenos nerviosos poco acentuados. El bubón no supura. La convalecencia empieza á los tres ó cuatro días y termina la dolencia en 8 días (Netter). La íorma. frustrada no debe confundirse con los infartos ganglionares de la peste en la forma ambulatoria; rápidamente va á la convalecencia, que es breve. I,a forma larvada es rara y no necesita descripción. En la forma benigna aparecen todos los fenómenos que indican la

— 4i8 — peste grave, y de repente la enfermedad evoluciona de una manera rápida; alguna veces, horas después de su comienzo sobreviene la crisis sudorífica y urinaria. En ciertas formas, el bubón es el todo; el estado general es bueno. Insistiremos sobre este aspecto clínico de la paste, porque pasa algunas veces desapercibido. Esta forma clínica hace ya largo tiempo que es conocida: Sydhenam la vio en Londres (1665), Chicoyneau en Marsella (1721), Brayer en Constantinopla (1845), Dopper en Tetlianka. Este médico encontraba los enfermos «levantados, con buen apetito, sueño normal é infarto en los ganglios linfáticos, que terminaban por supuración». Se pueden observar numerosos casos de bubones simples en ciertas localidades invadidas por la peste. Todas estas formas se encuentran especialmente al principio y al fin de las epidemias. FORMA.S GRAVKS. —Forma septicéntica.—Es una forma muy grave. Su principio es brusco; la fiebre es muy alta, llegando rápidamente á 41°. Los fenómenos nerviosos están muy acentuados y puede haber delirio agudo ó alucinatorio; pero la postración es rápida y sobreviene muy pronto el coma. Hay diarrea y timpanismo y suele haber retención urinaria. Sobreviene la muerte á los dos ó tres días. Forma pulmonar. —'^.íX.'». forma, aunque estudiada y descrita por los antiguos, puede decirse que no ha sido bien conocida hasta hace poco. Esta variedad ha sido observada en el curso de este siglo en el Khorasan, en el Kurdistan, en la región vecina al Sindh y al Gujerat (1815), Pali (1836), etc. En una época más reciente, ha sido la forma predominante en la epidemia de Wetlianka (1878); se observó en Bombay por Childe, Zobnloty y Wyssokowitz, en la Mongolia (1897) la señaló Gaftky, y en la epidemia de Alejandría 1899 y en la de Oporto. La descripción clínica más reciente de esta forma se debe á Childe. «Este autor parte del hecho que los casos de peste bubónica no justifican plenamente la enorme mortalidad en Bombay, y se pregunta si los casos de peste que pasan desapercibidos serán la causa del exceso» (Netter) Childe hizo ápriori la autopsia de todos los que morían en el hospital con el diagnóstico de pulmonía, y en diciembre de 1894 comprobó que se trataba de casos de peste, pues encontró bacilos en el pulmón y en el bazo (Netter). Kn 6 meses observó i 2 casos, á los que se pueden sumar el del Dr. Mullen y el de Barisch, mozo de laboratorio, que murieron víctimas de la peste en Viena y fuera de epidemia.

— 419 — En la forma pulmonar el principio es ordinariamente brusco, yá por escalofrío, ya por fiebre, ya por dolor en el costado, sobreviniendo después alteraciones en el estado general. El termómetro sube rápidamente á 40°, el pulso dj 120, 130 pulsaciones, y estos fenómenos se producen sin que aparezcan bubones. La respiración está un poco acelerada, pero no hay difnea intensa. Sobreviene una tos ligera que termina por la expulsión de un esputo sero-mucoso, que luego se vuelve de color rosáceo, pero que no es herrumbroso ni ádherente; es más seroso que mucoso; no es el verdadero esputo pneumónico. Galeotti y Polverini dicen que han visto esputos pneumónicos absolutamente típicos. Se perciben en las bases pulmonares ruidos crepitantes finos, y por la percusión se nota sub-macidez ó micidez en una ó en las dos bases. Hay desproporción manifiesra entre lo reducido que es elfoco y la gravedad del estado general. El pulmón se infiltra rápidamente, y en 4 ó 5 días sobreviene la muerte. Raras veces sobrevive el enfermo más allá de 9 días. La mortalidad es de 89 p. 100. Choksey ha visto una curación en 88 casos. Forma nerviosa.—La caracteriza el predominio de los accidentes nerviosos. Según Chenot hay casos de peste en los que faltan los bubones y los carbúnculos; únicamente hay ligera frecuencia de pulso, y después aparecen vértigos, disminución de fuerzas, afonía y sobreviene el coma. Algunas veces hay postración rápida de fuerzas, delirio violento, fenómenos atáxicos, y pronto termina por la muerte. Ei\el niño puede haber calambres, convulsiones, y acces'os de eclampsia (Grohmann). Forma hemorrágica. Esta forma se confunde algo con la pneumónica. Constituyó la peste negra del siglo XIV, la peste de Rusia del siglo XV, la epidemia de Leipzig (1680), etc. Tholozan la ha observado en Persia, Forbes en las Indias. ' Reviste varias formas: i.° Una forma benigna, con bubones y hemorragias de poca importancia. 2." Una forma común, que va acompañada de tos seca, seguida de esputos rojos, y entonces se trata, no de la pneumonía pestosa primitiva que hemos descrito, sino de la peste ordinaria complicada con accidentes pulmonares. Ivo Bandi dice, fundándose en los experiment o s de laboratorio, que esta variedad es mucho más frecuente que la pneumoriia pestosa primitiva. 3.° Una forma muy grave, en la que el enfermo no tiene fiebre y V omita materias biliosas de color de café negro. Hay hemorragias gin-

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givales, uretrales, nasales, uterinas, el pulso está aceleradísimo y el en­ fermo muere antes de los dos días. Forma gastro-intestinal. - No se puede aceptar la peste biliosa de Chenot, ni la pituitosa de Seele, ni la verminosa de Grohmann, pero en ciertos casos - como sucedió en la epidemia de Recht(i877)—-se observan vómitos mucosos, biliosos y aún sanguinolentos. Hojel admite una forma gastro-intestinal, en la que hay vómitos, diarrea, meteorismo y dolores renales, al mismo tiempo que se com­ prueban los accidentes generales de la peste y el infarto ganglionar. Hay izmh'\éa pestes fulminantes, en las que la evolución es tan rá­ pida que no da tiempo á la formación del bubón, sobreviene rápida­ mente el coma y muere e! enfermo en pocas horas. Por último, hay casos raros áepestes prolongadas que pueden du­ rar 15 á 20 días, y pestes crónicas caracterizadas por la induración crónica de los ganglios linfáticos, siendo el estado general relativa­ mente bueno. Marcha de una epidemia de peste.—En general las epidemias de peste humana van precedidas de una epidemia en las ratas. Cuando la peste ataca al hombre no es generalmente grave al principio. Durante cierto tiempo predominan las formas frustradas: bu­ bones y pocos síntomas generales. Seguidamente se observa la forma clásica, y á partir de este momento se ven las formas graves. Después, poco á poco el microbio pierde en virulencia, las formas vuelven á ser benignas, y acaba la peste por desaparecer.- (Concluirá).

