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Ciencias ÍTléóicas — — — — ^
FIEBIRES
D O S

INFECCIOSAS
C U Í N I C O S

H E C H O S roR

ID.

Jaime

l^ont

.Vlotitoros

enfermos diag-nosticados prematuramente de fiebres infecciosas sin especificación y observados y asistidos por el diciente durante el finido verano, han ofrecido dos hechos ch'nicos culminantes, dignos de ser conocidos. Aparte del Catarro gdsírüo concom\ta.ntQ que en todos los enfermos de esta clase ha predominado, en bastantes casos han principiado estasfiebrescon el síndrome propio de la Angina catarral, amigdalitis, y en algunos otros esta inflamación amigdalar se ha iniciado después del primer septenario de reacción febril condnua. En otros enfermos, después de seis á ocho días de fiebre, cuya temperatura oscilaba entre los 38° á los 39°, según fuera la mañana ó la tarde la observación hecha respectivamente, han sobrevenido paroxismos de paludismo, si bien ya en estos casos se observó que la efervescencia ó recargo febril (de los
[ L G Ü N O S

Afio XXIV. - T o m o X X X . D M 9. - 15 octubre I P ü 8 .

5'

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vez del

• 38° se p a s a b a r á p i d a m e n t e á los 4 0 ° y décimas), en nocturno ordinario, era matinal, a n o r m a l i d a d térmica era indicio, fiebres

realmente de m a d r u g a d a ó

durante las h o r a s 6 á 1 1 , m á s p r o p i o del h e m a t o z o a r i o , y , c u y a

sino cierto,

muy s o s p e c h a b l e , de

de q u e la infección era palúdica, es decir, q u e s e t r a t a b a ca, sin lesión ó complicación

remitentes palúdicas simples y diarias de forma gástrie v i d e n t e h e p a t o - e s p l é n i c a y sin

q u e el r e c a r g o se a c o m p a ñ a r a de frío, p e r o sí del a u m e n t o del calor intenso y l u e g o del sudor bastante a b u n d o s o . Ya es bien s a b i d o q u e no son infrecuentes los p r ó d r o m o s de las infecciones e s t i v a l e s en forma de calentura no d a n d o , sin e m b a r g o , el antitípico por intermitente, evidentes e x c e l e n c i a en estos

c a s o s concretos los resultados terapéuticos s i e m p r e

y realmente específicos que se a p r e c i a n , c u a n d o de la infección m a l a r i a se trata, de la existencia en la s a n g r e de los p a r á s i t o s palúdicos. El e x a m e n m i c r o s c ó p i c o de la s a n g r e de estos enfermos, antes d e administrarles la quinina, p o r q u e este alcaloide d e s t r u y e el h e m a t o z o a r i o de la p r e s e n c i a d e la

Laverán, habría significado p l a s m ó d i a de Marchiafava

indudablemente y consiguiente-

mente e v i d e n c i a d o el d i a g n ó s t i c o y s e ñ a l a d o la terapéutica.

Estos enfermos,

una vez c o m b a t i d a la complicación gástrila quinina, administrada á

ca y simplificada la fiebre, han l o g r a d o su curación y restablecimiento c o m p l e t o con el uso de dosis altas, así en el p a r o x i s m o , c o m o en la remisión, aclarand o esta medicación á su vez el d i a g n ó s t i c o : no s e t r a t a b a d e fiebres infecciosas sin especificación,

sino d e

fiebres remitentes

palúdicas. No han s o b r e v e n i d o los enfermos d e Angina, iguales beneficios terapéuticos con , y por enérgico y esmerado que h a y a l

sido el tratamiento e m p l e a d o , (pulverizaciones, g á r g a r a s habituales, l a v a d o s d e la b o c a , etc.), no ha modificado el d e s a r r o - ] lio y el curso ordinario d e la infección, p r u e b a fehaciente q u e a q u é l l a no constituya el p r o c e s o m o r b o s o , Complicación de la ya en c u r s o . de3

sino q u e

era el

p r ó d r o m o ó el p e r í o d o inicial d e la infección subsiguiente, ó la'

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La Angina inicial no es en efecto enteramente excepcional en estasfiebressin especificación, y muy especialmente en el curso de lasfiebrestifoideas. Ya el inmortal clínico Bretonneau la había señalado; y muchos de mis com[)rofesores que estas breves consideraciones lean, recordarán y retendrán aún en su memoria las magistrales lecciones teórico clínicas, de nuestro maestro insigne, el Dr. Robert (E. P. D.), de quien aprendimos las muchas sutilezas y perspicacias del arte médico y el valor semiológico que en toda su integridad encierra la angina cuando se presenta, ya en el pleno curso de las infecciones, en general, y en las tíficas, en particular. La prueba de la aglutinación es confirmatoria, cuando la angina es efectivamente tífica, y muy á menudo pasa desapercibida, ó por lo menos no se acierta á establecer la relación evidente que existe entre un ligero dolor de garganta, amigdalar, y la evolución ulterior de la enfermedad principal. ¿Oe qué naturaleza es semejante relación? La prueba bastante convincente nos la ha dado Matías Duval (sabio histologista recientemente fallecido, cuya pérdida verdaderamente de valía llora la Ciencia como irreemplazable), poniendo de manifiesto con hechos experimentales indubitables que las amígdalas y los folículos linfoides de la faringe presentan una estructura y una composición histológicas absolutamente análogas á las de las placas de Peyer del intestino; por cuyo motivo, al descubrir la causa verdadera de la infección, confirmada, además, por la prueba de la aglutinación, nos ha legado á su vez un nonibre pintoresco, llamando á dichos órganos amigdalares, placas de Peyer de la garganla. Esta semejanza de estructura anatómica, y considerando, además, la localización preferida por ciertos bacilos, nos hace sospechar, creer y comprender la posibilidad de que determinados agentes infecciosos absorbidos por la vía alimenticia, se detengan y pululen al nivel de los folículos faríngeos, determinen sobre ellos fenómenos comparables á los que se desa-

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rrollan en la placa de Peyer; y sean el bota fuego, la puerta de entrada para el ulterior desenvolvimiento de la infección, de donde resulta primeramente el síndrome de la angina ini­ cial precoz, y. consecutivamente él de la infección Las anginas observadas durante este verano que precedie­ ron á las infecciones, en general, han sido bastante benignas, como igualmente las mismas infecciones. Su evolución de ordi­ nario ha sido rápida y en breves días han cedido el paso á los grandes síntomas febriles; sin embargo, en los casos en que han persistido insidiosamente ó han aparecido en plena evo,-,, lución infectiva, su carácter ha cambiado y se ha vuelto serio, habiéndose observado, entonces, ulceraciones de la amígdala y de la faringe que recuerdan las que la anatomía patológica re­ vela en la placa de Peyer. Ya he dicho que en estos casos—dos enfermos solamente, he observado con proceso ulcerativo amigdalar—, el trata­ miento de la angina no modificó en lo más mínimo el desarro­ llo y curso de la infección. Se inició la angina en pleno curso de la enfermedad, ulcerándose á los pocos días y siguiendo sin visible modificación hasta los veintidós y veinticinco días, en que la infección terminó en ambos casos respectivamente. Esta evolución indica claramente que la angina, en suma, no es más que indicio ó síntoma de la infección, y que no pue­ de ni debe ser abandonada á los esfuerzos propios de la Na-, turaleza, sino que, como toda otra complicación que se pre­ senta y evoluciona durante el curso de lasfiebresinfecciosas, debe ser tratada con los solícitos cuidados y con todos los es­ meros convenientes que nos presta la terapéutica, no sólo pa­ ra aliviar al enfermo, sino también para impedir que la angina se prolongue ó se manifieste ulteriormente. Tales son los hechos clínicos observados durante este fini­ do verano y que conllevan por lo menos una futura ensef^anza: la necesidad de practicar el examen microscópico de la sangre de esta clase de enfermos, para descubrir lo antes posible el hematozoario de Laverán; y á su vez el examen del suero de

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la misma, según el método de Widal, el que aglutina al fondo los bacilos de Ebert en forma de grumos aislados, únicos medios de investigación que aclaran el diagnóstico y señalan la terapéutica más adecuada y útil para esta clase de enfermos.

TRflTflCniENTO

DE

ÜAS

D I A R R E A S

_N presencia de un flujo intestinal anormal es menester buscar la causa, lo que no siempre es fácil. En efecto, la etiología nos indica lo que debemos hacer. Como dicen Huchard y Fiessienger, puede tratarse de una reacción de defensa, de una eliminación por el intestino de principios nocivos. Guardemos de cortar esta diarrea saludable, siendo á veces necesario reforzar la evacuación por medio de la administración de un purgante En estos casos será necesario intervenir, porque el enfermo se debilita, su nutrición y su absorción están dificultadas por esta expoliación serosa continua; la elaboración de los alimentos no tiene tiempo de hacerse en el tractus gastro intestinal, y la salud del enfermo peligra mucho. Los autores clásicos dividen el tratamiento de las diarreas en dos partes: (i) I." Diarreas que hay que respetar, sin que, sin embargo, este respeto sea absoluto, 2." Diarreas que hay que combatir.
* (l) Extracto de un trabajo hecho por los Dres. Huchard y Fiessienger.—J. F. M. El gran lino del clínico consiste en saber cuando la diarrea mata y cuando la

diarr a cura, cuando debe cambjtirse y cuando debe respetarse y hasta favorecerse.

— 472 Diarreas

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que hay que respetar

Son las diarreas infecciosas específicas ó no, las diarreas tóxicas, las diarreas mecánicas. A) Diarreas infecciosas.—Señalemos en primer lugar la gastro enteritis aguda de los niños de pecho. Es menester guardarse aquí de administrar una medicación que restriña; agravaríamos entonces todos los fenómenos sin resultado provechoso. En estos casos, la gran medicación consiste en someter al niño á la dieta hídrica durante 24, 3 6 , 48 horas. Este tratamiento disminuye la intoxicación, realiza la antisepsia intestinal y permite calmar la irritación de la mucosa. Puede administrarse el agua hervida pura ó ligeramente azucarada (50 gramos por litro), el cocimiento de cebada, el agua de Evian, de Alet, que se administrarán en pequeñas cantidades cada media hora ó hasta más á menudo si la sed es muy viva. Si el niño tiene ya más edad, se puede añadir al agua un poco de café ó unas gotas de cognac (i). Finalmente, si hayfiebrerecurriremos á los baños calientes. Estos baños Fe administrarán á la temperatura de 35° á 36° durante diez minutos, cada tres horas, en tanto que la fiebre llegue ó pase de 38''6. Después de 6 ú 8 baños, las temperaturas de 40° á 4 1 ° caen á 37°. Con la mayor prudencia volveremos á la alimentación. Se podrá dar leche cortada con mitad ó tres cuartas partes de agua hervida para empezar, aumentando poco á poco la dosis de leche, si hay tolerancia. Si la leche es mal tolerada, se utilizará el caldo de legumbres puro ó papillas alimenticias preparadas con caldo de legumbres. Puede ocurrir que los accidentes persistan. En este caso,
(1) Los coccimientos de arroz y de pan con ó sin edulceración, que nos legaron

nuestros antepasados son excelentes y muchas veces sin otra medicación suficientes para lograr la curación. Cuando tiene por origen un enfriamiento, una indigestión de frutas verdes, de aguas contaminadas ó de carnes averiadas, claro está que la medicación valia en consonancia á la indicación.

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los calomelanos á dosis refractas (papeles de o'oi gramos, dos veces al día, si el niño tiene tres meses, cuatro veces á los seis meses, ocho á un año). Si las deposiciones son fétidas, vale más administrar los calomelanos en una sola vez á dosis purgante. Marfan, Aviraguet, aconsejan el sulfato de sosa (6 gramos en tres dosis durante dos días). Los autores abandonan el lavado de estómago que antiguamente se empleaba bastante. Sin embargo, puede ser útil para hacsr cesar la intolerancia gástrica y los vómitos: le hemos visto prescrito por el profesor Hutinel. Los lavados del intestino son útiles cuando las deposiciones exhalan un olor de putrefacción. Si las irrigaciones intestinales son mal toleradas, ó bien produzcan cólicos, meteorismo, hay que suprimirlas. En todos los casos evítese dar las irrigaciones bajo una fuerte presión. Si el niño está muy débil, póngase una inyección de 1 o á 30 centímetros cúbicos de suero artificial 2 á 3 veces al día. La enteritis aguda del adulto reclama la misma medicación: dieta hídrica y más tarde alimentación feculenta. En lugar de calomelanos se dará el sulfato de sosa á la dosis de I cucharada de café el primer día, 2 los dos ó tres días siguientes. Toda diarrea que se va prolongando reclama una medicación par los astringentes, los opiados y el régimen alimenticio adecuado. Veamos ahora las enteritis infecciosas especificas. En la disenteria es esencial no suprimir bruscamente elflujointestinal. El primer día se administrará thé ligero, después kéfir. Los días siguientes se prescribirá el sulfato de sosa como precedentemente hemos manifestado, pero durante un tiempo más largo. La ipecacuana administrada según el método brasileño, es el remedio más eficaz contra la disenteria. Hé aquí la fórmula; infúndase 3 á 8 gramos de ipecacuana pulverizada en 200 ó 300 centímetros cúbicos de agua. Déjese el agua y el

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polvo durante lo á 12 horas en contacto y decántese, luego se va echando durante dos ó tres días la misma cantidad de agua sobre el mismo polvo. Tres ó cuatro infusiones bastan para modificar las deposiciones. La diarrea de los paises cálidos se combate con el mismo tratamiento. El tratamiento específico de la disenteria lo tenemos hoy en el suero anti-disentérico descubierto por Vaillard y Dopfer. Una dosis de 8 á 10 centímetros cúbicos posee una acción preventiva, cuya duración es de 8 á 10 días: la dosis curativa varía de 20 á 30 centímetros cúbicos pro die y en las formas graves puede llegarse á 100 centímetros cúbicos. El ácido láctico, el kho-sam, especie de almendra china, son recomendables en las formas crónicas. La diarrea del cólera debe ser tratada por medio del opio, el ácido láctico, el calomelanos, la enteroclisis, la trans­ fusión hipodérmica ó intra-venosa. Se puede asociar el elixir paregórico y el ácido láctico: Acido láctico Elixir paregórico. . . . Agua 5 á 1 0 gr. 2á 4 » 1000 »

El enfermo tomará un litro ó litro y medio diario de este preparado. Cantani recomienda la fórmula siguiente para enemas: Tanino Goma arábiga Agua destilada 3 á 6 gr. 50 »
2000 >

Finalmente, sabemos todo el partido que podemos sacar de las inyecciones masivas de suero artificial, bien sea admi­ nistrado por la vía cutánea, bien por la vía venosa. Según Renon. la diarrea de los tuberculosos depende de

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una falta de régimen ó de una enteritis tuberculosa. Modifiqúese primero el régimen: si esto no basta, procúrese cortac la diarrea con el azul de metilo á la dosis de lo centigramos, tres ó cuatro veces al día, los opiados, el bismuto, el tanino, el talco, etc., etc. (i). La diarrea de los tifódicos reclama un tratamiento en consonancia con la fase de la enfermedad. Al principio se acostumbra dar un purgante, porque sólo es evidente el catarro gástrico y el estreñimiento. Más tarde, cuando aparece la diarrea, podemos, durante algunos días administrar el sulfato de sosa ó un vaso de agua purgante. En el momento de la formación de úlceras ó cuando éstas están ya formadas, conviene ser sobrio con los purgantes para no aumentar la irritación intesdnal. Por lo general, en la fiebre tifoidea hay que limitarse á moderar la diarrea y no esforzarse en cortarla. Una sencilla medicación es la mejor regla que puede aconsejarse; no estaremos autorizados para intervenir sino cuando elflujointestinal, demasiado abundante, se convierte en causa de desgaste para el enfermo. Las diarreas sifilíticas reclaman el tratamiento específico, la palustre será tratada con la quinina, elflujointestinal de la linfsdena reclama el tratamiento general por medio del arsénico en inyección hipodérmica. En las diarreas infecciosas de la viruela, neumonía, grippe, etcétera, nos conduciremos como en lafiebretifoidea. veces se trata deunasimple indigestión; la dieta hídrica y un purgante salino bastan; otras, por el contrario, estamos frente á trastornos más graves, á veces mortales, de envenenamiento por las carnes alteradas.
Diarreas

tóxicas.—Unas

(l)

El ácido iáciico en la diarrea verde de los niflos es un excelenie fármaco, vi-

gilando siempre el rigimen de la madre ó de la nodriza y reglamentando l a i mamadas, así durante el dfa, como durante la noche. El biberón, si .se usa, deberá mantenerse cuidadosamente desinfectado y la lecha esteriliíada en todos momentos,

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En este caso los calomelanos son útiles,- se administrarán 50 centigramos de una sola vez; los días siguientes se hará tomar la limonada láctica y por lo demás el enfermo será tratado al igual que en la fiebre tifoidea. En el curso de las dispepsias se producen trastornos gastro-intestinales; hay que instituir un régimen severo y tratar el estado dispéptico habitual (i). Linossier ha señalado una forma especial de diarrea que aparece en las personas afectas de litiasis biliar. Esta forma particular reclama el sulfato sódico y el agua de Vichy. Los gotosos están predispuestos á las diarreas á repetición que reclaman como tratamiento un régimen severo y á veces una medicación a c i d a . La diarrea de los cardio-renales reconoce un origen mixto; los residuos de nutrición son mal eliminados por los riñones; además, existen trastornos de circulación que favorecen el éxtasis sanguíneo en las paredes intestinales. Si el corazón flaquea, se prescribirá la digitalina á muy débil dosis, según el método que Huchard ha indicado. Hé aquí el método: dar Vio de miligramo de digitalina cristalizada cada mañana á las 10, durante 10 días: interrumpir 5 ó 10 días y repetir lo indicado: 2 obleas de teobromina al día. Reducir los líquidos: régimen vegetariano y farináceo. Poner muy poca sal en los alimentos. Dieta hídrica si junto con la diarrea se presentan vómitos. Cuando la diarrea persiste se pueden ensayar los diversos caldos lácticos, las pastillas lácticas antes de las comidas ó bien medio tubo de caldo lácdco en medio vaso de agua ó 2 ó 3 pasdllas antes de cada comida.
(1) Poco aficionado á los específicos, cuya fórmula no me haya sido revelada, y tElixir

que además no haya comprobado en la práctica, confieso que con el uso del

estomacal de Saiz de Carlos» ha observado excelentes resultados en enfermos de dispepsia, gástrica ó intestinal, con diarrea. Es un producto español fabricado esmerada,

mente, y cuya aso.iación ingeniosa de medicamentos específicos sobresale sobre sus gimilares del extranjero.

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En la diarrea consecutiva al estreñimiento, éste último es el que debe preocuparnos. Poca cosa tenemos que decir á propósito de losflujosintestinales de origen mecánico, por ejemplo, en la cirrosis del hígado, los tumores abdominales, la pileflebitis, etc., hay que dirigirse á la cai:sa y combatir la enfermedad principal. La diarrea del bocio exoftálmico se combatirá con la opoterapia. Se administrará la hematoetíraidina, alternada de lo en lo días con el polvo de hipófisis de buey, aconsejado por Renon. El tratamiento farádico del bocio también consigue calmar pronto estos accidentes.
Diarreas que es menester combatir

Ciertas diarreas, de orden psíquico, por decirlo así, reclaman la psicoterapia; se trata de tranquilizar al enfermo, y si conviene, poner una indicación anodina que le sugestione. La diarrea de los tabéticos se combatirá tratando la enfermedad principal (inyecciones mercuriales, calomelanos). Para las enfermedades mentales recurriremos al régimen, á los opiados. En los neurasténicos sujetos á crisis alternativas de diarrea y estreñimiento, nada más difícil que obtener el equilibrio entre estas dos manifestaciones sintomáticas opuestas. Lo lograremos por medio de las modificaciones en el régimen, por medio de una serie de tanteos y ensayos. En todo caso, siempre hay que evitar el producir perturbaciones violentas en estos organismos debilitados y poco resistentes, no empleando purgantes enérgicos y medicamentos á altas dosis. En la enteritis sub-aguda los astringentes combinados con un régimen severo, dan buenos resultados. Se prescribirá el tanino, el cachou, la ratania, el bismuto. Las diarreas de los cancerosos resisten todos los tratamientos. En definitiva, «prescribir ante todo el régimen dietético, los agentes específicos si los hay. Reducir progresivamente la

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diarrea más bien que suprimirla bruscamente. En caso de diarrea mecánica ó nerviosa, óbrese también sobre la causa. Las diarreas por lesiones de la mucosa podrán ser más directamente atacadas. Esto nos enseña que nunca debemos prescribir una poción con bismuto ó tanino sin antes saber cuál es el elemento morboso que está en juego»

Üñ

AFñSIA

DE

BROCA

' A B i D O es lo mucho q u e s e habla actualmente en el mundo médico sobre la cuestión de las afasias. Renacidas á propósito de la sola afasia de Broca, las discusiones no han tardado en abarcar todos los problenrjas en relación coii el lenguaje. Las cuestiones hoy pendientes, so,n pues, muy complejas y obscuras. En una lectura muy interesante hecha el 25 de junio á la Sociedad del internado de los hospitales de París, el Dr. Moutiers ha disipado todo equívoco y ha esclarecido en lo posible el estado actual de una cuestión de interés considerable, que domina completamente, habiéndola estudiado con el Dr. Pierre Marie y dedicándole una notable tesis. Resumiremos su interesante trabajo lo más fielmente posible. La doctrina antigua de las afasias tiene por fundamento una concepción dualista extremadamente rigurosa, en apariencia por lo menos, pues en realidad las excepciones son numerosas y fáciles los acomodamientos, según vamos á probar inmediatamente. Existe, según los clásicos, dos grupos de perturbaciones afásicas del lenguaje; las afasias motrices y las sensoriales, ó si se prefiere simbolizar estas formas por el nombre de los que las describieron primero con claridad, la afasia de Broca y la de Wernicke. De una manera general, la afasia, segúu Broca, es el defecto de adaptación de la palabra á la idea ó de la idea á la palabra. Comprende, con Charcot, todas las modificaciones variadas, súbitas algunas veces, que puede presentar, en el estado patológico, la facultad

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que posee el hombre de manifestar su pensamiento por signos. En la afasia motriz «la pérdida o disminución considerable del número de palabras que el enfermo puede emitir constituye el síntoma predominante», Pero, á decir verdad, todas las modalidades del lenguaje son atacadas: el afásico motor lee con dificultad, no alcanza siempre completamente el valor de las palabras que oye, y la escritura espontánea ó al dictado son nulas ó alteradas. La afasia sensorial, al contrario de la precedente, sería menos una afasia de expresión, que de comprensión; la articulación de la palabra es por consiguiente satisfactoria; pero existen perturbaciones mny pronunciadas de la compresión del lenguaje hablado, de la lectura, de la escritura; el valor de los sonidos pronunciados por el enfermo, lo desconoce él mismo muchas veces: hay parafasia, es decir, empleo de un vocablo por otro y jarganofasia, esto es, emisión de palabras desprovistas de sentido. A pesar de todo, la integridad, al menos relativa, de la inteligencia^ de los juicios, *de la memoria, de la mímica en los afásicos, es un tema favorito que desarrollan con complacencia evidente más de un autor, sobre todo en las publicaciones recientes. El substractum anatómico de los síndromes precitados, está admitido desde hace mucho tiempo y se establece un antagonismo evidente entre las perturbasiones del lenguaje por lesiones cerebrales anteriores ó por las posteriores. Al primer grupo, á las anteriores, responde la afasia motriz, la afasia de Broca; esta forma se atribuye desde hace 47 años á una lesión del pie de la tercera circunvolución frontal izquierda. Al segundo grupo, á las lesiones cerebrales posteriores, corresponde la afasia sensorial: se le da por substratum desde los trabajos de Meynert, de Wernicke, de Kusmaul, la tercera llamada de Wernicke, en la cual se hace entrar actualmente al menos el syius suprainarginalis ó la circunvolución parietal interior, el pliegue curvo y la primera temporal. Tal es la teoría clásica en lo que tiene de más fundamental Conviene buscar ahora que pruebas han apartado á esta doctrina los hechos clínicos y las observaciones anatómicas. Sus defectos é insuficiencia se deducirán fácilmente de este orden de consideraciones.

* * *
¿Se puede, actualmente, con ayuda de las observaciones publicadas anteriormente, sostener la localización de Broca? Tal es la primera de

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las consideraciones que se nos presentan en el examen de los defectos de la teoría clásica. La contestación es fácil: como lo ha establecido la crítica de M. F. Moutiers, no existe actualmente en la literatura en­ tera, ninguna, absolutamente ninguna autopsia en la cual una lesión estrictamente localicada en el pie de la tercera circunvolución frontal haya determinado una perturbación de naturaleza afásica. Algunas ci­ fras nos fijarán mejor este punto. En 304 hemisferios de afásicos de Broca, 201 se desechan, porque la lesión está demasiado extendida. Quedan 108 observaciones con destrucción localizada; 19 solamente de estes son consideradas por sus autores como afásicas por destrucción limitada al pie de la tercera circonvolución frontal; pero, cuando se es­ tudian detenidamente estos 19 casos, se prueba con sorpresa una ex­ tensión dn las lesiones más allá de los límitns indicados. En fin, hemos observado 84 completamente contrarias á la tercera frontal, 57 veces se prueba una afasia motriz con integridad del centro de Broca y 27, esta cifra es capital, sea por tumor, traumatismo y reblandecimiento, el pie de la tercera frontal estaba destruido, sin que jamás fuese sospecha­ do e.ste síndrome afásico. Ninguna duda puede existir; el centro de Broca no tiene nada que ver con la afasia. Aunque estas pruebas no quieran tomarse en consideración, existen actualmente 3 casos de des­ trucción bilateral del pié de las terceras frontales, sin afasia; existen 2 casos de resección quirúrgica de la tercera frontal izquierda, en un su­ jeto que se servía perfectamente de su mano derecha, sin perturbación del lenguaje. El cirujano Burckhardt, quería en los alienados resecar el centro motor del lenguaje, á fin de remediar las alucinaciones y privar del ha­ bla á sus enfermos. Previno la familia que la operación era de temer; tuvo ésta lugar y el enfermo después de la anestesia, se expresa á la per­ fección mientras se venda su cabeza; calcúlese el estupor de las asis­ tentes. Estos hechos rigurosamente ejecutados son de un peso capital en la discusión hoy pendiente En numerosos casos, pues, la tercera frontal está destruida, sin que haya afasia. Los clásicos admiten, en estos casos, que un centro sano dejado suple al otro del mismo hemisferio y del opuesto. Estas teorías son muy cómodas de invocar y difíciles de sostener. Son simples hipótesis, no justificadas por los hechos. No existe ningu­ na antagonia demostrativa. La distribución de los síntomas clínicos no tiene menos obscuri­ dad y contradicciones. Toda la teoría de las afasias motrices y senso­ riales deriva, en efecto, de los esquemas inventados por Lichtheim y Wernicke. Se quiso llevar al inferior del cerebro los cuadrados, los

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círculos, los polígonos, las líneas rectas y curvas que multiplicaban la fantasía de los dialectistas. Se imaginaron así una serie de afasias infra-corticales, transcorticales, poligonales, subpoligonales, ideo mo­ trices ó sensitivomotrices, cuya inexistencia se demuestra simplemente por la imposibilidad en que se encuentran de presentar un solo caso realmente observado y seriamente transcrito. Sin insistir más, nosotros probamos que es imposible leyendo los clásicos descubrir el menor carácter que permita, después de un exa­ men de la escritura, de la lectura ó de la comprensión de los sujetos, decir: tal enfermo es un Broca, tal otro un Wernicke. H;n realidad, existen algunas diferencias en la manera como leen, escriben y entienden los de Broca ó los de Wernicke; pero son mati­ ces. Es cuestión de cantidad y no de cualidad. Es lo que la teoría clási­ ca no admite, puesto que reconoce, por el contrario, entre ellos una di­ ferencia cualitativa. El concepto clásico describe, ademá.=, una afasia total caracterizada por la reunión en un mismo individuo de la afasia de Broca y de la de Wernicke. Pero, aquí todavía algunos signos y matices distinguen, en el papel, la afasia de Broca y la total. Es difícil, además, explicarse como el centro de Broca, centro mo­ tor, pueda repercutir en la zona de Wernicke, zona sensorial. Vemos, pues, que el estudio y diagnóstico de los afasias quedan sólo bajo la luz de la ideas clásicas, cosa esencialmense delicada, de hecho, son numerosas las observaciones en las cuales se ve que los diagnósticos han sido reformados ó sólo hechos en la autopsia del enfermo.

La teoría clásica encierra muchos errores, bastantes contradicciones y, de una manera general, alguna obscuridad. La de Pierre Marie, al contrario, simplifica mucho la exposición de las perturbaciones del len­ guaje y se somete fácilmente á la doble base de la clínica y de la anato­ mía patológica. Esta teoría admite, como la antigua, dos agrupaciones patológicas distintas; éstas son: la anartria y la afasia, no análogas siempre á los términos antagónicos de la antigua clasificación. La anartria responde (desde el punto de vista semiológico, pero no desde el anatómico) á la atasia motora ó in.'ra cortical. Así es solamente la pérdida de la articulación de la palabra. No está ligada á ninguna parálisis; no tiene nada que ver con el síndrome

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pseudo-bulbar. El anartríco habla poco ó nada, se explica lo más á menudo por itionosílabos ó por fórmulas de lenguaje estereotípico No puede, al principio, por lo menos, hacerse entender por medio de palabras; pero la inteligencia está intacta y el enfermo entiende todo lo que se le dice, coge perfectamente el sentido de lo que lee y escribe —más ó menos fácilmente, es cierto,—con su mano izquierda no paralizada. Se reduce, en general, á veces lentamente casi siempre de un modo incompleto. El alásico de Pierre-Warie no es sino el de Wernicke. Solamente admitiremos una afasia, perturbación del lenguaje interno y de todos sus modos de exteriorización, atacando á la palabra, habla y ve; pero los sonidos que articula no transmiten su pensamiento. Emplea una palabra por otra y muchas veces sus ideas sólo se traducen al exterior por sonidos desprovistos de valor. Lo que lee, no tiene sentido para él; lo que escribe, no lo tiene para los demás, su mínima es exuberante ó monótoma, falsa ó incomprensible, su juicio se altera, su memoria desfallece; su atención se consume. Impresionable y hablador ó á veces huraño, silencioso, presenta una escala infinita de variedades, de matices, de una interpretación á menudo delicada. Pocos enfermos, en efecto, como los afásicos, según nosotros saben inducir también á error y hacer creer en una conservación que no está en sus facultades interiores. La afasia be Broca existe; pero sin formar un tipo mórbido autónomo. Es solamente un síndrome. La afasia de Broca no es otra, en efecto, que la de Wernicke más la perturbación de la articulación, la anartria. En efecto, ¿qué observaremos en el afásico de Broca? El lenguaje articulado se encuentra á veces totalmente abolido; en ocasiones, vocablos sin significación le representan. Son términos que se han hecho célebres, tales como «tan tan macasa. nací, bouci^ haden, abaden, bademt ó este otro i-tnono momentif* del que habla Trousseau. En otros casos, el enfermo tiene algunas palabras á su disposición; pero la frase está mal construida y faltan habitualmente los sustantivos. En fin, los clásicos mismos la admiten formalmente: la afasia de Broca presenta muy á menudo parafasia y jarganofasia. La escritura está atacada diversamente, las alteraciones son á veces intensas y la copia frecuentemente imposible. La lectura está comprendida también y el enfermo sólo entiende las cosas menos complejas. La actividad mental se halla disminuida. Aquí nada, á no ser la perturbación de la articulación, autoriza acerca de la intensidad una distinción entre el síndrome de Broca y la afasia de Wernicke. Por esta razón la afasia de Broca es la Wernicke, más la anartria.

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¿Ért qué cohs'isten las perturbaciones estuáiadas? ¿Cuál es su fisiología pátbibgica? Él áiiártrico se comporta como un verdadero atáxico; rio sabe sei-virse de sus órganos motores para la emisión del sonido. Se tratará, sin duda, de incluir la anartria en el grupo reciente de las áprakiás. Este «¿amblo ho rilodificará en nada los términos del problema. La inteligencia está intacta en la anartria y alterada en la afasia. Bi-óca reconocía ya este déficit mental en sus enfermos, y escribía en 1869: cLas más veces (aunque se me ha hecho decir lo contrario), la inteligencia está más ó menos alterada». Trousseau insistía también sobre el déficit intelectual de los afásicos. Según F. Moutiers existe en estos e'nfei-riids una iálta intelectual y otra especializada para el lenguajé general, el déficit recae sobre la memoria, la mímica descriptiva y á veces la mímica emocional, sobre la asociación de ideas y los juicios. Especial para el lenguaje, el déficit recae en la escritura, la lectura, la comprensión de la palabra hablada ó escrita. Las alteraciones de sus facultades llegan, evolucionan, regresan, conforme á las leyes generales de los fenómenos intelectuales Ningún elemento sensorial interviene en Ta génesis de las perturbaciones afásicas: la sordera verbal no existe. Todo lo que es un poco ditícil es letra muerta para el afásico; la perturbación del entendimiento va de simple á múltiple; de lo elemental á lo complejo. Por ejemplo: el enfermo entenderá, una palabra sola pero no una frase, ó bien podrá repetir una sílaba; pero no un verso de doce. Estas perturbaciones son infinitamente variables y en ciertos afásicos la inteligencia está poco dañada; en otros las perturbaciones intelectuales son muy manifiestas, lo cual explica la confusión de la afasia y la demencia. La distinción establecida por P. Marie y F. Moutiers entre la anartria y la afasia, la reconstitución sintética de la afasia de Broca ya evidentes en clínica se verifican claramente en la autopsia. La anartria depende de una lesión de la zona de Wernicke. En toda autopsia de un afásico de Broca se observará, pues seguramente una doble lesión delante de la zona lenticular, y detrás de la de Wernicke. La zona lenticular está comprendida en el cuadrilátero de Pierre Marie. Cuatro planos limitan éste: dos son frontales y pasan por los polos anterior y posterior de la ínsula, dos sagit des y tangentes, uno á la corteza de la ínsula por fuera, otro por dentro al ependimo del ventrículo lateral. Las lesiones más frecuentemente encontradas interesan la ínsula, la cápsula externa, el núcleo lenticular y la cápsula interna; parecen te1er predilección por el tercio superior de la región, cerca del pie de la corona radiante; delante la zona lenticular está absolutamantc aislada

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de la tercera circunvolución frontal. Esta no tiene nada que ver con los centros del lenguaje: hemos podido demostrarlo por el método de los cortes microscópicos seriados. F. Moutiers, en efecto, ha observado y publicado muchos casos de afasia de Broca típica, con integridad microscópica absoluta de la tercera circunvolución frontal en los no zo­ catos. Detrás, la zona lenticular confina con la de Wernicke. Toda lesión que ataque á los dos territorios—y esto es fácil por la vascularización de la región, —determinará el síndrome de Broca. «Resumiendo—concluye Moutiers, —la doctrina nueva se apoya en documentos anatómicos numerosos y en teorías desprovistas de todo equívoco. Tiene el gran mérito de presenlar las cosas de una manera muy sencilla. Nada de formas múltiples de cuadrados. Distinguiremos solamente una perturbación para la articulación, la anartria —otra para el lenguaje interior y sus modos de exteriorización, afasia, — una asociación de estos dos accidentes mórbidos, matices variables hasta el infinito, la afasia de Broca. En la autopsia de todo afásico de Broca encontraremos lesión doble, de la zona lenticular para la anar­ tria, de la zona de Wernicke parala afasia. — Esta teoría ha dado ya sus pruebas: Dereum en América, Souques en Francia, en posesión el uno y el otro de un rico material nerrópsico. han afirmado los términos de Pierre-Marie, y, creemos que las conclusiones tan claras de este autor, sus investigaciones tan fecundas por el prodigioso m o ­ vimiento científico que han suscitado, recibirán nuevas y plenas con­ firmaciones,»

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R E V I S T A

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T E R A P É U T I C A

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L A S P E R F O R A C I O N E S

I N T E S T I N A L E S

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F I E B R E T I F O I D E A . — S e g ú n el profesor Chantemesse (Societé de Chirurgie, 6 mayo 1908) la verdadera causa de la perforación no está en un traumatismo del intestino ni en un abandono del régimen, s i n o en la trombosis de los vasos sanguíneos de los folículos por los glóbulos blancos. No existe síntoma alguno verdaderamente patognomónico y precoz de la perforación intestinal tífica: todos los signos están tomados de la peritonitis y se pueden ver reunidos durante la fiebre tifoidea en pacientes que no tienen perforación del intestino. No obstante, ciertos síntomas, cuando están reunidos y son suficientemente acusados, tienen considerable importancia que á veces es decisiva; tales son: el dolor brusco y localizado, la retracción del vientre y la resistencia limitada á la presión. Hay un síntoma bastante precoz qne traduce la sacudida por el sistema nervioso central: la epilepsia espinal provocada en el lado de la lesión por el enderezamiento brusco del pie sobre la pierna. Hay perforaciones tíficas que se curan por sí solas, sin que sospechen su existencia ni el paciente ni el médico; la perforación se cierra por la pegadura del gran epiplón Algunas acaban en un ano artificial reparable quirúrgica ó expontáneomente. La muerte es la regla general, cuando se eleva regularmente la frecuencia del pulso, á pesar del estado estacionario aparente de los demás síntomas. Este funesto desenlace se debe exclusivamente á la peritonitis causada por la irrupción de las materias sépticas del intestino en el peritoneo. Por lo tanto, desde ei momento en que se sospeche una perforación, ¿deberemos abrir el vientre de los enfermos para buscarla y cerrarla? Cuando estemos seguros de que existe la perforación, no deberemos perder un segundo é intervendremos con urgencia. Pero en los casos dudosos ó cuando la inundación séptica intestinoperitoneal no es demasiado abundante, ni muy violenta, deberemos esperar y contentarnos con sostener ó aumentar la resistencia del pe-

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ritoneo, y de este modo lograremos, ya que no sea la curación expontánea, por lo menos una prolongación del plazo que permitirá una intervención quirúrgica aún eficaz. Los dos tratamientos que permiten aumentar la leucocitosis y la fagocitosis peritoneal son las «inyecciones subcutáneas de nucleinato de sosa» (Mikuliez) y el «recalentamiento intermitente del abdomen» (Chantemesse). Bajo la influencia de ambos métodos el Dr. Chantemesse ha logrado que se modifiquen los síntomas de perforación lo bastante para que sobrevenga una curación en ocho días, sin necesidad de operar. De los dos métodos, uno es más rápido y más seocillo: la inyección subcutánea de nucleinato de sona (Rhomnol). Este, cuyas múltiples indicaciones son conocidas de tpdos, se prepara también en ampollas de I y de lO centímetros cúbicos y todos los médicos debieran tener' las en su cartera de bolsillo. Cuando se trata de una perforación intestinal tífica, en los casos difíciles ó cuando no sea posible una intervención quirúrgica, las inyecciones subcutáneas de Romnol reanimarán las fuerzas del paciente, estimularán sus defensas orgánicas y nos permitirán esperar, ya que no sea la curación expontánea, por lo menos, la intervención quirúrgica que haremos entonces será con grandes probabilidades de éxito.

II

L A G A N G R E N A D I A B É T I C A . - E l , D r . F. Ramond ha,estudiado át\.e:n\ádíiwni& e.i\ \A Societé Medícale des Hopitaux (29 mayo 1908) la gangrena diabética. Esta puede ser aséptica ó séptica, siendo la última de estas dos formas la más frecuente, Reviste casi siempre los caracteres habituales de la gangrena clásica: rapidez de la necrosis, fetidez especial de la secreción y existencia de microbios anaerobios. De esta manera se comporta generalmente la gangrena de las exfremidacjes. A veces, en la gangrena del pulmón, por ejemplo, no hay fetidez; Ips trabajos del Dr. Ramond demuestran que no hay anaerobios tn el foco infectado, sino solamente aerobios, puros ó facultativos. No, .pbstante, la observación atenta de los hechos demuestra (^ue,des,(^e jos, prinieros días, hay cierta fetidez del aUento que desaparece muy prpntp. Esta brusca desaparición de los anaerobios es producida por la llegada de las bocterias ordinarias que transforman el exceso de glucosa, en,áf idos diversos. Ahora bien, los trabajos de Tissier, y ,c{e,Martelly, q u e , confirman en un todo los estudios de F. Ra.tnpnd, det^ucstran que ¡a

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mayor parte de Jos anaerobios no vegetan en un medio ácido, ó por 'o menos pierden sus propiedades proteoliticas. Por lo tanto, la gangrena, en el sentido bacteriológico dé !a palabra, es decir, la necrosis' por anaerobios, deja de producirse desde el momento en que sobrévíehen los microbios ordinarios de la supuración en uu tejido de diabético eñ l^fiergltcistia. La gafigren^ ce^^ ,su puesto á la supuración. Los a,i^,er9t>ios, agentes 5Je la putre;facción, sqIo son nocivos en los ^ia^^t 'SOS á favor de la hiperglicistia Si suprimimos ésta, la causa p/edisponetite, capital, de la gangrena desaparece i/>so facía. Las substancias (antipirina, bicarbonato de sosa—unidas al régimen adecuado— qqe.haqen desaparecer la gjicosuria y, por consiguiente la glicemia y la l^ipe/glicj§tia SOR, en suma, los medicamentos curativos y preven,t;yos djc.la gangrena diabética. El arsénico y sus preparados en cada cpQ>(da y á^osis,habitual constituye el yje/{iadero tratamiento de la díabí;tps y ^e sus acciclet^tes,

XéO»

nuavos

ancstésioo*

looalaa

Con este título el Dr. Reclús comunicó á ta Academia de Medicina de París, en su última sesión de julio íihido, sus estudios en los parei:!dos términos siguientes: < . , La anestesia local por la cocaína ha hecho grandes progresos. peligrosa, pero sólo cuando se emplean en grandes dosis del anestésico. He practicado con la cocaína más de r.ooo operaciones, sin una muerte, pero observando las reglas siguientes: ' ' " " ' ' ' ' ' " ' I.* Tener acostado el enfermo lo menos dos horas después de la operación. Por no seguir esta práctica, los dentistas han tenido accidentes que han desacreditado ia cocaína. 2.* La inyección debe ser continua, es decir, que cada capa debe insensibilizarse sucesivaméute. Conviene no olvidar que la zona de insensibilidad no se extiende más allá de un centímetro del sitio de la inyección.

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3.* La dosis máxima no debe exceder de 20 centígjramos.

4 • La cpcaina debe emplearse en disoluciones poco concentradas y la lentitud mayor ó menor de la inyección tiene una importancií^ considerable desde el punto de vista de la inmunidad. Los nuevos anestésicos locales, propuestos para sustituir á la cocaí­ na, me han dejado muy excéptico, si se exceptúa la estovaína. He ob­ tenido con ésta resultados excelentes. Las críticas que se hacen á la estovaína carecen de fundamento. S e han referido casos de gangrena, pero jamás se han observado empleando dosis débiles. Se dice que es una' substancia vasodilatadora, pero el profesor Pouchet ha demostrado que es vasocontrictora. Reconozco no obstante, que la estovaína es algo menos anestésica que la cocaína, de acción más fugaz, algo más irritante y que el operado queda intranquilo por algún tiempo. Tenien­ do esto en cuenta, el Dr. Conteaud, médico de nrtárina, ha ideado éthplear una mezcla á partes iguales de estos dos anestésicos locales, o b ­ teniendo las cualidades de los dos medicaiuentos, suprimiendo los pe­ ligros de la cocaína y el dolor gue prodiice.la estovaína. Por mi parte empleo una mezcla de tres partes de estovaína y una de cocaína, y sólo tengo por qué felicitarme del uso de esta mezcla.
Aaolüxt'-t*itipé\Stlai' d» axx l a í o * xuedloaxi&eto l o a artorto-eaoleroala HljSotanaorea

Según el Dr. R. Gaultier (Sociíté de Biologie) para producir lesio­ nes de ateroma la adrenalina obra como cierFas substancias, el plomo, por ejemplo, mas bien por acción tó?cica que por elevación de la .ten­ sión arterial, pues esta última sólo interviene como coadyuvante. Por esta razón le parece hallarse justificado el empleo de los hipptensores en la terapéutica de la arterip-esclerosis, no solamente á titulo de tra­ tamiento sintomático para combatir los fenómenos morbosos engen­ drados ppr una elevación exagerada de tensión, ,3inó también á título de medicación patogénica aniquilando la acción coadyuvante de un?i tpnsión arterial desarreglada en el determinismo de las lesiones vas­ culares. . .. '

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miSCEliflíSlBA

C A J A D E S O C O R R O D E L O S F A R M A C É U T I C O S . — L o s que deseen ingresar en esta Casa de Socorro, deberán tener en cuenta las siguientes disposiciones:

I." Tienen derecho á ingresar en esta Caja de Socorro todos los larmacéuticos españoles, entendiéndose portales cuantos residan en la Península é islas adyacentes, pertenezcan ó no al Cuerpo de titulares y ejerzan o no la profesión. 2.a Para ingresar es necesario solicitarlo del Consejo de Inspección, utilizando el modelo impreso, que facilitarán á quienes lo pidan las Juntas provinciales ó la Gerencia, y remitir á ésta, sea directamente ó mejor aún por conducto de dichas Juntas, la solicitud cumplimentada, fechada y firmada, acompañada de la copia del título proiesional — simple copia firmada por el interesado—; y del documento que acredite la en;rega de los fondos en el Banco de España ó alguna de sus Sucursales para abonar en la cuenta corriente del «Consejo de Inspección de la Caja de Socorro del Cuerpo de farmacéuticos titulares». 3 .a La extensión del derecho á suscribir décimas es inversamente proporcional á la edad, pudiendo suscribirse de una á diez antes de haber cumplido los veinticinco años, de una á nueve entre los veinticinco y los treinta, y asi sucesivamente, esto es, una décima menos por cada cinco años de exceso sobre veinticinco. 4.' Hay derecho á solicitar en cualquiera época del año, pero el solicitante deberá optar entre ser socio desde el principio del afio en que se halle fechada la solicitud ó desde principio del año siguiente. En el primer caso habrá de abonar, además de las cuotas—75 pesetas por título, 30 ó 35, según pertenezca ó no al Cuerpo, por cuota anual fija, y 10 por cada décima que suscriba, en concepto de cuota anual variable—intereses de demora á razón de 0*25 al trimestre per cada 20 pesetas que sumen las cuotas, entendiéndose á este efecto como también transcurrido el trimestre dentro del cual se halle fechada la solicitud. -

? V B I. i ÍA C I o K E S B S C I B í D A 3

trataío élemenlal de Á'natomia Hui^ána, por los Drei. Poirier, ¿iiarpí. Cuneo
traducido por D, Federico Oloriz y Ortega,—Cuadernos 21 y 22.

Diagnóstico precoz de la Tubercnlosis. Contribución al estudio de ia OítalmoreaccióQ, por el Dr. D. J . Pérez Mateos, midico de la Bsneficencia municipal de Múr cia. Folleto en 4.* mayor, de 53 páginas. 2 ejempWrea.

Tres casos de CardiO-espasmO grave, por el Dr. D. Ricardo Botey. Folleto da 16
páginas.— l ejemplar.

Ultimes adelantos en esofagoscopia á traqueo-broijcoscopia, el instrumental del Dr. W. Brunings. en la clínica del Dr. D, Ricardo Botey, Folleto de 36 págs. i ejemp

U T I E S T B A a O a & E S ? 0 » D E K C : A COK L A P S E N S A

Revista espafiola de deraiatologla y sifiliografia. Gracias por u reproducción del trabajo: anuria calculosa, del Dr, Frontera.

Hemos recibido la visita de los futuros compañeros nuestros; Él Gritarlo MéífcO"$UÍrÚr?ícOPamplona. Revista cientíá'co-iiteraríai'defensoraSe

los interetes midico-quírürgicos. Director D" Luís Velo y D . Ciríaco Yrigóyen.

I^eVUe de JíedicITe e t d'Higieije tropicales, de \ enézuela, por los profeáoaea í t í s quez y Quevsre Rojas.

