﻿SEVIsm m L iE B t I OE GIEIIGIPS IQÉDICItli
PUBLICACIÓN DECENAL

^

ABO XIX-NÜM.

1 0

*

4-

10 ABRIL

1903

•

4-

TOMO

XXIV-NÜM

1 0

•

E T RO R R A G I A S

D H U

A ü U m B R A CD 1 E N T O

POa

aETENClÓN
POR

PLACENTARIA*

I"».

Ja.ini&

i-^nnt:

JVIonteross

RACiAS

á la previsión d e la Presidencia d e este clinica,

COLEGIO,

—_=, honor.

m e tenéis sentado p o r s e g u n d a v e z en esta tribuna d e c T e n preparada alguna Nota por si faltara al-

guno que otro c o m p a ñ e r o » , m e repite cada año al principiar la serie d e estas conferencias prácticas, no comprendiendo q u e ^on mi substitución pierden todos los profesores entrados en la mayor edad clínica. Por lo tanto, perdonad mi reiterado atrevimiento, en merecimiento á la benevolencia particular q u e me concede la Presidencia.

Con Revista

motivo de haber publicado el D r . C o b i á n C a ñ e d o — de Medicina y Cirujía prácticas, 7 a g o s t o de 1902 —

C o n f e r e n c i a d a d a e n e l C o l e g i o M é d i c o - f a r m a c é u t i c o d e P a l m a el d í a 1 9 d e d i ' " ' " ' b r e de . 9 0 2 .

19

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un trabajo clínico titulado «Un caso extraordinario de

reten-

ción placentaria; expulsión natural de la placenta retenida», queda sobre el tapete la conducta futura que debe seguir el profesor en las retenciones placentarias complicadas con metrorragia abundante y excesiva. Consigna con harto atrevimiento de la clínica y de la estadística demográfica, que «todos los días están ocurriendo casos en que las puérperas mueren de hemorragia originada por las manipulaciones realizadas por el t o c ó l o g o con el fin de extraer las parias adheridas»; y termina afirmando la conclusión, de que cuando existen adherencias placentarias, y cualquier intento de extracción es causa de una profusa hemorragia, debe el profesor suspender toda manipulación y procurar tan sólo la asepsia de la cavidad uterina, mediante frecuentes lavados, con el doble fin: i . " de que se desprenda por sí misma, á expensas de las contracciones uterinas y v e n g a l u e g o la expulsión expontánea de la placenta; y 2° de que evite la infección y con ella la secuela de afectos morbosos puerperales. Esta espectación clínica-operatoria, esta asepsia rigorosamente empleada, á cuyos únicos recursos, y esfuerzos de la naturaleza, se abandona la expulsión de la placenta, ¿no significan que exponemos lógica y naturalmente á la mujer á una más que probable, segura infección puerperal, á g r a v e s contingencias difíciles en todos momentos de dominar por los remedios terapéuticos modernos, una vez desarrolladas las múltiples y variadas infecciones en el organismo de la mujer parturienta? Esta práctica, aconsejada por el D r . Cobián, ¿está libre de toda objeción abrumadora, aplastante? En la ya citada Revista, en su número correspondiente al día 1 4 de noviembre último, el Dr. Hontañón publica un trabajo encabezado «Sobre las metrorragias del alumbramiento», labor concienzuda que, en mi humilde opinión, se ajusta más á las reglas de conducta que informa de ordinario la toco-clínica, á la práctica bien observada de los toco-patoclínicos, á las

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enseñanzas de mis profesores y á mi experiencia personal, y a que en los partos á término, cuando por una causa cualquiera queda retenida la placenta en la cavidad uterina, si se abandona á los supremos é inescrutables esfuerzos de la naturaleza, de ^7 mujeres, 8 tan solo s o b r e v i v e n . Si se extrae con la pruden•^ia debida, sin violencia alguna, por simples sólo 4 se pierden (Meisner, de Leipzig)(i). Fundado en esta enseñanza-estadística, nunca he titut>eado un momento en los casos de hemorragias que compli•^an el alumbramiento. Una vez estoy cerciorado y plenamenconvencido de que no se desprende por sí misma la placen••a, después de las primeras contracciones que sobrevienen de diez á los quince minutos después de la salida del feto, "•'^mpo necesario para q u e el útero se contraiga s o b r e sí mis'^o, y si á pesar de esto se siente al tirar del cordón placenta; antes de ser arrancada á viva fuerza, que se ^•"••astra el fondo de la matriz, sin conseguir que se desprenda repito q u e "o titubeo en introducir la mano en la matriz para extraer las ^^cundidas ó los c o á g u l o s , administrando seguidamente, si lo ••^ngo á mano, el cornezuelo de centeno á alta dosis (i g r a m o por lo menos), dejando l u e g o á la enferma en la m á s c o m p l e "•^ inmovilidad y haciendo que b e b a — s e g ú n los casos y las "idicaciones—vino, ron ó aguardiente, ó practicándole algimas "eyecciones de éter ó de cafeína, etc., hasta q u e se ha I c g r a su reacción absoluta. T a l es en síntesis la conducta q u e he venido siguiendo de ""a manera ordinaria y clásica durante mi y a larga práctica del ejercicio profesional, saliendo airoso en el d e s e m p e ñ o , de ^^'^e siempre difícil com.etido, y sin haber asistido á ninguna parturienta que, en opinión mía, haya sucumbido á consecuende la metrorragia por retención placentaria en la cavidad (O Elementos de
p r á c t i c a t o c o l ó g i c a del p r o f e s o r P a j o t , t r a d u c i d o s al castellano

tracciones,

nunca

por un movimiento de sierra de la punta de los d e d o s , de 1 1 8 ,

P""" «1 m a l o g r a d o D r . E . R o i g y B o f i U .

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220

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Uterina.

A l contrario, el recuerdo de los casos clínicos obser-

v a d o s p o r mí de metrorragia por retención de la placenta—accidente frecuentísimo q u e s u b s i g u e al trabajo del parto exento de toda c o m p l i c a c i ó n — , me evidencia de inmensa mayoría de las puérperas una manera clara, terminante y palpable que la extracción de la placenta, en la cohibe radicalmente y en b r e v e s m o m e n t o s la hemorragia, y, por e n d e — c o m o si asistiéramos á una verdadera resurrección—pasa la enferma de un estado p r e a g ó n i c o al de un puerperio propia de un normal puerperio. T o d o s los casos clínicos por mí o b s e r v a d o s y que he intervenido p o r retención placentaria, pueden ser tallados bajo un mismo molde; son todos más ó menos parecidos, y el síndrome más ó m e n o s g r a d u a d o é intenso según h a y a sido más ó menos profusa y abundante la pérdida sanguínea. S i e m p r e he apreciado una íntima relación entre la cantidad de sangre perdida y la calidad de síntomas ofrecida por la parturienta. S e trata de ordinario de mujeres multíparas, q u e y a han l l e g a d o á los 40 años de su edad, que ofrecen partos. D e s d e el simple desfallecimiento, la lipotimia y el síncope, hasta el c o l a p s o más c o m p l e t o y absoluto, con pérdida del conocimiento y sin q u e se dé cuenta alguna de cuanto á su alrededor está pasando, ofrecen un pulso p e q u e ñ o y apenas perceptible en sus latidos radiales, la angustia precordial y la frialdad de t o d o su cuerpo, convulsiones, etc., síndrome á las idas y recados en busca de un facultativo que va unido siempre á la zozobra de la familia y de sus deudos y cualquiera) c o m o palpable muestra del peligro inminente que corren estas enfermas, que pueden sucumbir en las mismas manos del más renombrado t o c ó l o g o á consecuencia de la pérdida excesiva de s a n g r e y de la insuficiente cantidad de o x í g e n o que transporta el líquido sanguíneo á los tejidos y á la médula oblongauna regular complexión y una débil constitución, y que son tardías en sus fisiológico, de un inminente peligro á una reacción franca y p r o g r e s i v a , á la vida

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22Ií

da, cuadro sindrómico c o m p l e t o de anemia cerebral fulminante que pone en g r a v e r i e s g o la vida de las parturientas. C o m o consecuencia lógica, natural y prudente v i e n e la deducción, que la presencia del profesor médico durante el parto es imprescindiblemente necesaria, para poder obrar oportuna•Tiente y con la urgencia y sin temporación, en el preciso mohiento q u e se presente la indicación formal. Y a consigné en otra ocasión tan solemne c o m o la presente (i), que en materia de partos, una forma de intervención que es fácil en un momento, se hace difícil ó imposible, ineficaz ^ peligrosa, después de transcurridas algunas horas. En su consecuencia s o s t e n g o , con Penard, que la misión del t o c ó l o g o la toco-fisioclinia consiste en tener paciencia y saber obser'^('•r, aconsejar, aliviar y firotejer, y en la toco-patoclinia en sade la moderna cirujía, y, her intervenir cito, tutto et jucunde

en el caso concreto, siempre que el útero se hace ineficaz para expulsar expontáneamente la placenta, d e b e el operador favo••ecerla con los recursos del A r t e , y nunca, j a m á s abandonarla ^ los solos esfuerzos de la naturaleza, por los naturales y racio•lales peligros de que continúe la metrorragia, y aún á los 'iiayores, de su descomposición é infección consiguiente, y termine en plazo fatal con la vida de la puérpera. Sin duda alguna, no hay regla general q u e no t e n g a su ^>ícepción. Si no hay hemorragia y el útero se contrae ^<iximum) ^alrnente.? Si hubiera inercia uterina, ¿la prudencia y la ciencia no aconsejan que d e b e m o s emplear primeramente los medios más P''opios á excitar la contractilidad u t e r i n a j ^ i e m p r e que ten^^
(i) Nota p u b l i c a d a p o r la RKVISTA BALEAR DE CIENCIAS M É D I C A S , en su ntí-

francamente,

¿por qué no esperar pacientemente algunas horas (una ó dos antes de introducir la mano, á fin de que la placenta se desprenda por sí misma si está adherida parcial ó to-

"'^'•o c o r r e s p o n d i e n t e al día l o de o c t u b r e ú l t i m o .

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222

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g a m o s la s e g u n d a d de que el útero no aprisionará en su cavi dad a l a placenta, antes de introducir la mano, buscar el órga­ no y punto adherido y extraerlo á viva fuerza, cuando sin nin­ guna premura—una vez lograda la contracción uterina—ven­ dría su expulsión natural? T a n t o en los casos de placenta adherida total como par­ cialmente, siempre que su retención v e n g a complicada con me­ trorragia respetable y amenace la vida ó la salud de la pacien­ te, debe procederse á la extracción de la placenta, no olvidan­ do, si hay inercia uterina, de administrar, antes ó durante la operación, una buena dosis de de cornezuelo de centeno (un g r a m o ó g r a m o y medio). Respecto al taponamiento en la metrorragia por retención placentaria, lo creo inútil, y no sirve más que para perder un tiempo precioso y la oportunidad de cumplir la indicación real y efectiva, repitiendo, con Dubois, que «nos hallamos en pre­ sencia de un accidente que pone en peligro la vida, ó al menos la salud de la mujer; perder un solo instante en ensayar el tapo­ namiento, sería cometer una falta g r a v e » , y para mí siempre de responsabilidad personal, que no se perdona j a m á s por las familias, si la madre fallece en este momento por hemorragia fatal, aún cuando el profesor haya vaciado después prudente­ mente el útero de todo lo que es capaz de impedir .su contrac­ ción y retracción, y aplicado la compresión bi-manual para mantener una compresión firme y uniforme sobre las boquillas abiertas de las arterias y venas, haya hecho, además, una inyección intrauterina de agua caliente, ó viceversa introducido el hielo en el mismo útero, haya practicado la transfusión de la sangre, ó en su substitución la inyección intravenosa de le­ che, etc , jamás, repito, se perdona al de.sgraciado médico que se halla á la cabecera de la cama en tan g r a v e como apurado trance, y con mayor motivo si la familia hubiere comprendido que dicho prolesor durante este accidente no ha sido más que un mero espectador y que ha permanecido cruzado de brazos. N o puedo ni debo terminar esta suscinta relación clínica,

— 223 — sin resumir la contestación dada por el citado D r . C o b i á n

C a ñ e d o eu la y a citada R e v i s t a del D r . Ulecia, núm. 7 6 6 , correspondiente al día 1 4 del corriente, rectificando a l g o su exclusivo y primer c o n c e p t o , en estos términos: «debemos intentar la extracción de la placenta, pero sin incurrir en la e x a g e ración de extraerla á toda costa, c r e y e n d o que su permanencia en la matriz há de acarrear necesariamente g r a v í s i m o s trastornos». Y da fin á este nuevo trabajo, asociándose á la petición del D r . Hontañón, en la que solicitaba la -autoridad de los g i n e c ó l o g o s para qne enseñen la regla de conducta que debemos seguir en estos casos, los médicos g e n e r a l e s que tenernos la desgracia de ejercer nuestra profesión en puntos leja•íos de los centros científicos que son el v e r d a d e r o p o r t a v o z de la impetuosa corriente científica de nuestros días. No creo que entre mis c o m p a ñ e r o s presentes haya a l g u n o que Sea recalcitrante y n o quiera v e r la verdad de los hechos tales
Como sotros

y o malamente los he venido relatando esta noche. A v o experimentados clínicos y s a g a c e s o b s e r v a d o r e s toca

añadir lo mucho que falta á mi trabajo para que sea c o m p l e t o ; ilustradlo, pues, con todas aquellas consideraciones científicas que en otras ocasiones c o m o la presente h a n h e c h o brotar los '•ayos de luz clara y viva, que reflejen de una manera evidente la conducta futura que deberá seguir el t o c ó l o g o en presencia *^e la metrorragia por retención placentaria.

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324

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D I S T R I B U C I Ó N

D H S H X O S
POR

B fJ

PAUCDH

O.

KJnrique

E^aíarnés

VI

desaparición d e los varones en una localidad puede efectuarse por causa de muerte, y por a b a n d o n o definitivo ó temporal del país. A n a l i c e m o s estos dos factores con los nombres de mortalidad y de emigración. En la vida social el hombre se e x p o n e á innumerables peligros que no afectan á la mujer, y por este motivo la mortalidad en el s e x o masculino es m a y o r que en la población fe menina. Así c o m o hemos visto una cifra de nacidos v a r o n e s superior a la de las hembras en casi todas las naciones de E u r o p a , cambiando el c o n c e p t o de la columna casi podría servirnos la misma para indicar la m a y o r mortalidad que alcanza el s e x o masculino sobre el femenino. Por cada l O O mujeres llándose comprendidas ciones. En E s p a ñ a sucede lo mismo: desde 1 8 6 1 á 1 8 7 0 se registraron 1 7 5 . 5 2 8 defunciones de varones s o b r e el total del número de hembras que fallecieron durante el decenio d e referencia, es decir un e x c e d e n t e de i 7.552*80 defunciones en la población masculina, cada a ñ o . E l promedio anual de defunciones diendo 8.592 a los v a r o n e s que hubo en Madrid durante el septenio de 1 8 7 8 - 8 5 , asciende á 1 6 . 3 7 9 , correspon(52*45 por 100), y 7 787 á las entre estos e x t r e m o s mueren 103 varones en N o r u e g a y D i n a m a r c a , y i l ó en R u m a n i a , hadieciocho nadesignados

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hembras (47*54 por 100). M á s fallecidos v a r o n e s que hembras: 805, ó sea 4 ' 9 i por 100 defunciones. Si analizamos los datos relativos al movimiento de población en las islas Baleares en el decenio de 1 8 4 4 - 1 8 5 3 , encontramos 5 6 . 8 3 7 defunciones, 2 9 . 1 9 4 de varones y 2 7 . 6 4 3 de hembras. Murieron, pues, 1 . 5 5 2 más de aquéllos en el d e c e n i o , ó lo q u e es lo mismo, 155*20 cada año por término m e d i o , y este e x c e d e n t e de mortalidad á favor del s e x o masculino arroja una proporción, durante los d o s quinquenios, de 5 1*36 varones por I C O fallecidos, y una diferencia, c o m p a r a d a con la mortalidad d é l a s hembras, de 2*72 por 100. E n el período de 1 8 6 3 67 aparecen los v a r o n e s y las hembras fallecidos en la misma proporción, pero este es un hecho excepcional, ocurrido circunstancias anormales, en durante la epidemia colérica de

1 8 6 5 , y no puede estudiarse aisladamente. C o n posterioridad han sufrido oscilaciones estos fenómenos, y la mortalidad predomina algunos años en el s e x o masculino y otros en el femenino A s í v e m o s que murieron 1 3 4 hembras más que v a r o n e s en 1888, y 4 3 más en 1 8 9 6 ; aumentaron gara á 25. H é aquí las defunciones registradas en la ciudad de Palma.
de de tres bienios varones fallecidos hembras Trop. por varones 100 defunciones hembras

las defunciones de

varones el año siguiente ( 1 8 9 7 ) , aunque el e x c e d e n t e sólo lledyrarjte tres bienios

1892 1893 1897 1898 1900
19OI

682 641 594
661

746 668 576 552 660 678

4775 48'96 5076 54'49 51'6 .1 49'51 •

52'24 5i'03 49'23 45'5o 48'35 50*48

705 665

R e u n i d o s estos datos por bienios, v e m o s que en el de 1 8 9 2 -

— 226 — 93 hubo 2.737 defunciones, 1.323 de varones, ó sean 48^32

por 100, y 1 . 4 1 4 hembras, ó sea 5 1 ' 6 6 ; en el segundo ( 1 8 9 7 98) los fallecidos ascendieron á 2.383, entre ellos 1.255 varones, que representan 52*66 por 100, y 1 . 1 2 8 hembras, ó sea el 47*33 por 100, Durante el tercer bienio de 1 9 0 0 - 1 9 0 1 aparecen inscritas 2.708 defunciones, de las cuales pertenecen 1.370 á los varones (50*59 por i o o ) j y 1.338 á las hembras (49*40 por 100). D e modo que en el primer bienio predominan las defunciones d e las hembras (91 --=- 3*33 por 100); en el .segundo las de los varones ( 1 2 7 5*32 por 100); y en el tercero también las * d é l o s varones (32 == i ' i 8 por 100).

E n la emigración encontramos datos muy elocuentes. L o s emigrantes de España en el quinquenio de 1 8 9 1 - 1 8 9 5 ascendieron á 3 9 9 . 2 4 1 , entre los cuales h a b í a 3 3 7 . i o 6 varones, ó s e a el 84*43 poí" l O O ) y 62. [35 hembras, ó sea el 15*56 por 100. La diferencia entre los dos sexos se eleva á 2 7 4 . 9 7 1 varones más sobre el número de las hembras, cifra que representa el 68*87 pot" del total. el 76*70 y Durante el mismo período emigraron de las islas Baleares 2.661 varones y 808 hembras, que representan 23*29 por 100 respectivamente. L a diferencia á favor de los primeros ascendió á 1.853, ó sea el 53*41 por 100, cifra muy elevada, aunque sea inferior á la que comprende á toda la nación. L a s corrientes emigratorias más sensibles tienen su origen en la isla de Formentera y en algunos pueblos de la de Mallorca. El año 1887 había en A n d r a i g i .084 hembras más que varones, ó sean 17*99 por 100 habitantes; y en Sóller i .078, ó sean 13*49 por 100 hab. L a primera de estas villas contaba en 1 8 7 7 n á d a m e n o s que 57*46 hembras por 100 hab., y la segunda 53*85. L o s datos relativos á Formentera quedan apuntados en otro capítulo de este trabajo.

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pORCnAS

AGUDAS

DH U A T Ü B H R C O U O S I S POR EL Prof, A. Fraonhiel

PUUmONflR*

TRAD. POR l>. Josés «ampol y Vitlal

C3fL grupo de las formas agudas de las lesiones pulmonares tuberculosas, puede ser aislado de la gran familia de la tuberculosis pulmonar en general. En efecto, la primera no se distingue tan sólo por una gran varié* dad d e manifestaciones morbosas, sinó que deben también y más que nada llamar la atención de los médicos desde el punto de vista del pronóstico. Dada la graveda^l de estas afecciones, me ha parecido intere sante dar de ellos un pequeño boceto general, y al mismo tiempo relatar mi experiencia personal sobre este punto, experiencia que he tenido la ocasión de adquirir en el curso de muchos años. Distinguimos la forma circunscrita de la tuberculosis pulmonar a g u da, la forma diseminada y la más ó menos difusa. L a primera de estas formas es, por lo general, de un pronóstico más benigno que las demás. Entrando de lleno en el tema comenzaré por la forma circunscrita, cuyos síntomas y evolución ordinarios son perfectamente conocidos. Trátase de un cuadro clínico vulgar: Un hombre que en apariencia goza de buena salud, ó atacado y a de tuberculosis pulmonar, presenta de repente algunas hemoptisis; éstas pueden ir acompañadas d e fiebre desde su principio ó son apiréticas. En la inmensa mayoría de casos la fiebre no tarda á presentarse, y se encuentran entonces en el pulmón, en donde antes no había ningún signo morboso, síntomas de lesiones de los vértices. U n a pregunta se formula en estas condiciones: ¿Cuál es el valor de estas hemoptisis? ¿de qué manera se producen? ¿como se debe explicar la inmediata apariencia de la fiebre, y cuáles son las re'aciones de causa á efecto con las lesiones del vértice? Intentaré á continuación encontrar respuestas á todas estas preguntas. E¿ origtn de Ij. hemoptisis es todavía un punto m u y controvertido.
De La Médecine Scientifique.

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228

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Según Traube, estas hemoptisis serían un fenómeno que acompafía á un proceso agudo del pulmón, en parte evolucionando bajo una forma inflamatoria, la denominada bronco-pnetimonia tuberculosa; la expec­ toración sanguinolenta sería en este caso equivalente en algo á los es­ putos sanguinolentos que se observan en toda vulgar pneumonía. Esta niterpretación difiere esencialmente de la concepción de los más antiguos médicos, y es sobre todo contraria á una teoría expuesta por Niemeyer entre otros, el cual creía que la llamada hemorragia pul­ monar inicial, no tan sólo precede á la aparición de la tuberculosis, sino que hasta la favorece etiológicamente. Niemeyer y los médicos más an­ tiguos, Fr. Hoffman, Boerhave, v. Swieten y otros, creían que la sangre extravasada en los bronquios obra como un;» causa irritante y provoca un proceso inflamatorio del parénquima. Dada la débil resistencia, no tan sólo de los tejidos, sino también de los elementos celulares aislados, en los individuos predispuestos á la tuberculosis pulmonar, estos sabios creían que los productos morbosos resultantes de este proceso, ocasio­ naba la necrobiosis de los elementos y más tarde su caseificación. L a hipótesis de Traube parecía al principio más convincente, y fué mucho tiempo aceptada. Es, sin embargo, innegable que casualmente las hemoptisis que sobrevienen al principio de una tuberculosis, presen­ tan algunas particularidades que son difícilmente explicadas, como, por ejemplo, la abundancia variable de la cantidad de sangre expectorada. En efecto, hay casos en que el enlermo pierde en un tiempo muy corto, muchas tazas de sangre. Ultimanjente, Birch Hirschfeld ha renovado la cuestión de la causa de la hemoptisis inicial, y ha hecho conocer una observación que parece puede dar nueva luz sobre este fenómeno. En un caso de hemoptisis mortal en un sugeto afecto de tuberculosis del vértice, ha encontrado en la autopsia la caseificación de una ramificación bronquial de dicho vértice nolento. C o m o causa de la hemorragia se ha encontrado en el punto lesio­ nado una desgarradura de las venas pulmonares que se prolongaba hasta las situadas en las paredes brónquicas. Necesario es preguntarse si este fenómeno es constante. Dado que las hemoptisis á menudo sobrevienen á consecuencia de un aumento brusco de la tensión intra-pulmonar d é l a sangre, provoca­ da por un esfuerzo físico, estamos obligados á admitir que el hecho comprobado por Birch-Hirschfeld no tiene nada de anormal, y que según toda probabilidad h a y muchos casos análogos. Queda aún por averiguar si el mismo hecho es aplicable á todos A la sección rezumó una gran cantidad de líquido sangui­

—

229 — qué

los casos de hemoptisis. E n la espera, es preciso todavía admitir para un cierto número de casos d e b e ser

mantenida la hipótesis de

T r a u b e , hipótesis según la cual la hemoptisis sería de origen parenquimatoso, es decir, debida sencillamente á una hiperhemia de la mucosa con diapédesis. E.xaminando la curva térmica de un enfermo que ha hace pocos días mi clínica, enfermo abandonado inicial fiebre que padecía una hemoptis

bastante abundante y que ha durado muchos días, se ve que la

ha retrocedido al c a b o de algún t i e m p o , cosa que ocurre un gran número de v e c e s , y que el enfermo ha q u e d a d o apirético los d e m á s días. C o s a notable: «en toda una serie de casos, los fenómenos aparecían hasta al c a b o de algunos días». Si se quiere generalizar la opinión de Birch-Hirschfeld, la interpretación de estos fenómenos debiera ser algo distinta de ia dada por Traube. S u p o n g a m o s q u e nos encontramos con un foco tuberculoso primitivo en un bronquio y que á consecuencia de la ruptura de la pared putrefacta ha tenido lugar una hemorragia; puédese en este caso suponer c o m o posible, que una parte de la sangre extravasada h a y a entrado del por aspiración en la rama bronquial y en el islote correspondiente febriles no

pulmón; pero al mismo t i e m p o que la sangre, el virus del punto primitivamente lesionado ha sido también arrastrado, y ocasiona allí la formación de un nuevo foco morboso, a c o m p a ñ a d o no tan sólo de demostrada, y de estertores. Por lo demás, Báeumler ha emitido y a la hipótesis d e que la aparición, después de una hemoptisis, de los signos de una infiltración reciente, d e b e ser considerada c o m o una nueva infección que tiene su punto de partida en un foco latente más antiguo. V e s e , pues, que por esta interpretación nos acercamos de nuevo a l g o á la antigua teoría de N i e m e y e r . N o es la sangre e x t r a v a s a d a que, c o m o lo creía antes el autor citado, obra por su irritación c o m o cuerpo extraño, recogiendo el proceso tuberculoso, sinó el virus que es arrastrado con esta sangre; no es la falta de resistencia de los tejidos del tísico, sinó la presencia de los bacilos que p r o v o c a la necrobiosis. O t r a cuestión de imf )Ortancia capital es el saber porqué en un individuo atacado de hemoptisis inicial, los síntomas de la tuberculosis, que parece en vías de desarrollo, se localizan en un principio en los vértices pulmonares, y no en otras partes de estos órganos ( h e c h a e x c e p c i ó n de determinados casos de los cuales más adelante nos o c u p a r e m o s ) . S á b e s e cuanta discusión había acerca «del desarrollo primario del proceso tuberculoso en los vértices pulmonares». S e ha intentado refefiebre, sinó también de la aparición de una macicez que antes no podía ser

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rir la causa á diferentes factores, en primer lugar á la isquemia relativa de los vértices. Cuando se medita que la mayor parte de los tísicos se distinguen por im tórax aplanado con cinturón escapular saliente hacia adelante, es preciso admitir que en la posición sentada, sobre todo, la circulación en los vértices es lo más desfavorable posible. Claramente se deduce que no es la pesantez contra la cual la circulación tiene que luchar, lo que debe tenerse en este caso en cuenta. Hanan y a insistía en que sería despreciar mucho la potencia de la presión en la arteria pulmonar, suponer que no puede tan sólo vencer el débil obstáculo de la columna sanguínea que se extiende desde el corazón á los vértices de los pulmones. Para explicar este frecuente fenómeno se han invocado «otros procesos crónicos, indur.id(jreá del vértice» qut sobrevienen á consecuencia de inhalaciones de polvos distintos; se ha creído que éstos creaban una determinada predisposición á la inmigración del bacilo de la tuberculosis. Es posible que estos hechos sean verdad para un determinado número de casos, pero en manera alguna pueden serlo para todos. L a forma más frecuente de la pneumoconiosis, la antracosis, no predispone siempre de una manera determinada al desarrollo de la tuberculosis pulmonar. L a respiración insuficiente del vértice constituye un factor mucho más importante; la inspiración y la expiración se efectúan en los vértices de una manera más incompleta que en el resto del pulmón. Este hecho es debido en parte á la dirección particular de las ramas bronquiales que se dirigen hacia los vértices; estas ramas salen, en efecto, casi en ángulo recto de los bronquios principales. Birch-Hirschfeld ha hecho estudios bajo este punto de vista; estudios cuyos resultados comunicó, poco antes de su muerte, al Congreso de la tuberculosis c e lebrado en Berlín. Virchow ha llamado la atención sobre el hecho de que la primera localización de la tuberculosis pulmonar tiene lugar preferentemente en los pequeños bronquios. Birch-Hirschfeld ha intentado explicar metódicamente este hecho. Ha examinado un gran número de individuos muertos súbitamente, generalmente á consecuencia de un accidente, y ha buscado en ellos la existencia de focos tuberculosos latentes en los pulmones. Ha encontrado que estos focos están muy á amenudo situados en un determinado bronquio. rama de tercero, cuarto ó quinto orden del lóbulo superior, y designa á esta rama brónquica con el nombre de bronquio posterior del vértice. Esta rama aboca á este punto del vértice que toma una parte particularmente pequeña en la respiración. L a s partículas sólidas contenidas en el aire inspirado, llegan hasta allí, se

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fijan fácilmente, á beneficio de ia débil ventilación, provocan en este sitio fenómenos irritativos de la mucosa, catarros p . e j . , que servirán á su vez de punto de llamada á la inmigración de los bacilos de la tuberculosis. H e m e dedicado especialmente á estos estudios, después de su publicación; pero cuando se hacen estos mismos estudios de una manera no metódica, es muy raro que se puedan encontrar casos análogos. Sin e m b a r g o , la casualidad me ha proporcionado un caso d e m o s trativo. S e trata de un enfermo de 35 años, que entró en el hospital por una tendosinovitis, y fué llevado á mi clínica consecutivamente á una afección pulmonar de carácter febril, sobrevenida. S e encontraron estertores p o c o numerosos en el vértice izquierdo y una ligera macicez en la región posterior é inferior del mismo lado; los esputos contenían el bacilo tuberculoso. El enfermo sucumbió al cabo de poco tiempo con fenómenos de delirio. A la autopsia se encontró el lóbulo inferior del pulmón izquierdo rodeado de una espesa capa de fibrina, conteniendo algunas cucharadi tas de pus. Este empiema circunscrito reconocía c o m o causa una cavidad gangrenosa del tamaño de una nuez, situada en el lóbulo inferior, y p r o c e dente al parecer de una bronquiectasia. D i c h o foco estaba situado m u y cerca de la superficie del pulmón. S e encontró, además, un foco caseificado en el vértice, c u y o volumen no era superior al de una habichuela; no sa encontraban otras lesiones tuberculosas. Por pura casualidad el cuchillo necrópsico abrió no tan sólo el bronquiolo que llevaba á este foco, sino un g r u p o considerable de ramas más voluminosas en relación con el primero hasta la rama principal. E n la preparación micrográfica de este foco, se ve claramente que el bronquio correspondiente al vértice presenta hacia adentro del foco caseificado, una caseificación de toda la pared en una extensión de 3 á 4 centímetros, absolutamente análoga á la representada en el trabajo de Birch-Hirschfeld, y correspondiente al t e x t o de este autor. D e esta manera, pues, d e b e m o s representarnos en muchos casos el desarrollo de la tuberculosis del vértice. Si existe un foco tuberculoso brónquico, los bacilos de él partidos pueden fácilmente penetrar en los alveolos correspondientes, y formar en ellos un foco de caseificación. D e b o , sin e m b a r g o , mencionar que muchos anátomo-patólogos son de distinto parecer en lo que se refiere á la producción de la tuberculosis del vértice. R e c i e n t e m e n t e se ha publicado un trabajo de Ribbert, que demues-

— 232 — tra que la tuberculosis del vértice no es de origen aereógeno, sinó más bien h e m a t ó g e n o . S e g ú n la c o n c e p c i ó n de este autor, el sitio primero de la afección sería en la mayoría de los casos, no el pulmón, sinó los ganglios b r o n q u i a l e s . A u n q u e los bacilos d e la tuberculosis penetran en estos ganglios también por inspiración, se admite que después de haber penetrado en los alveolos, atraviesan e s o s bacilos la pared alveolar, de mismo m o d o q u e lo hacen las partículas de polvo, y llegan á la corriente linfática. Esta corriente los conduce - c o m o puede comprobarse en los niños especialmente —á los g a n g l i o s , en d o n d e se fijan, p r o v o c a n d o la tuberculosis que conduce á la caseificación. D e s d e este punto la infección pulmonar se efectuaría por vía sanguínea. Esta teoría no contradiría en nada según Ribbert, el hecho de la predilección de la infección para los vértices de los pul mones, é invoca c o m o prueba la tuberculosis miliar. En estos casos, en que también la infección se hace por vía sanguínea, se ve q u e las lesiones del vértice, ó del lóbulo superior son mucho más pronunciadas; los nodulos son en estos puntos más numerosos y más a n t i g u o s , mientras que más abajo^ hacia el lóbulo inferior, la diseminación es no solamente menos abundante, sinó q u e también los tubérculos aislados presentan en su constitución elementos morbosos menos n u m e r o s o s . R i b b e r t d e d u c e de estos hechos la existencia de una predisposición especial á la inmigración de los bacilos de la tuberculosis. Anfrecht defiende una teoría análoga. E s t e a u t o r ha sostenido, en el C o n g r e s o internacional d e París, que ¡a tuberculosis pulmonar no procede de los bronquios, sinó de una lesión de los vasos pulmonares p r o v o c a d a por los bacilos, lesión que consiste en una endo y peri-arteritis. A estas lesiones se añade m u y pronto una necrosis infartiforme, y es solamente más tarde que sobreviene la infección por los bacilos del tejido pulmonar infiltrado por la inflamación ó c o m p l e t a m e n t e mortificado. Anfrecht, c o m o Ribbert, admite que los bacilos penetran en los vasos por efracción, provenientes de los g a n g l i o s bronquiales primitivamente lesionados, pero cree que la infección de estos ganglios procede no del pulmón, sinó de las amígdalas. D a d a s estas explicaciones acerca de las lesiones circunscritas del pulmón, v o y á hablar de un segundo g r u p o de lesiones agudas, de la tuberculosis pulmonar aguda diseminada, c u y o pronóstico es mucho menos favorable. R e p i t o — a u n q u e sea y a insistir demasiado en ello - que la lesión a g u d a del vértice del pulmón puede quedar estacionaria después de la hemoptisis, durante cierto tiempo. El estado latente puede ser hasta tal

—m punto completo, que al cabo de cierto t i e m p o h a y apenas trazas de síntomas morbosos, sobre todo de la macicez del comienzo y de los estertores. I-o contrario ocurre en el segundo grupo, tuberculosis diseminada. Es preciso distinguir dos variedades de la misma: a) las formas en foco propiamente llamadas, y ¿>J los procesos que por confluencia de los fotienen tendencia á atacar el pulmón de una manera más difusa. V o y enseguida á ocuparme de las formas en foco, haciendo constar 3l mismo tiempo que la tuberculosis miliar no está comprendida en ellas. Las formas de que v o y á hablar presentan, desde el punto de vista *^'inico, tres tipos distintos. Designaré al priinero de ellos con el nombre de forma hemoptoica

la tuberculosis aguda diseminada. Haeumler la describió m u y bien
'lace ba.slantes años, aunque ciertamente era antes conocida de muchos Práctico-i C o n o i a d i c i su u 1 nbre, 11 afección coinienza por una he •^optisis que puede ser inicial, debida á veces á un foco más antiguo, "^uy a menudo á una caverna del vértice, y es ordinariamente de origen arterial. Por ella, el agente infeccioso es bruscamente diseminado en todo el °'"gano, dando como resultado una extensa tuberculosis por aspiración. Esto se explica por el hecho d e q u e la hemorragia es desde su principio profusa, ó cuando menos no cesa al poco tiempo, sino que se pro' ° " g a más ó menos, y a bajo forma continua, y a por accesos sucesivos; 'a fiebre persiste también y hasta se distingue por su grado desusado. En los dos pulmones aparecen estertores sonoros de pequeñas burbujas, ^ veces hasta crepitantes, otras veces en vez de esputos sanguinolentos. expectoración se parece á la de la pneumonía tranca. Por fin, la "fuerte sobreviene después de un cuadro de tuberculosis pulmonar di^«minada fulminante. Hé aquí la curva térmica de un enfermo que sucumbió el dia 27 de enfermedad. Tratábase de un hombre de 2 5 años, el cual entró en el l^°spitai el día siguiente de la hemoptisis. Comprobáronse en él algunos estertores diseminados en el vértice izquierdo; no había dismmución Sensible del sonido. Dada la elevada fiebre, y el hecho de que, contra••'aniente á los casos ordinarios, la hemoptisis había cesado, dudóse en principio si al mismo tiempo que una lesión discutible del vértice, existiría otra afección, una fiebre tifoidea, por ejemplo. El tercer día se ^''contraron bacilos en los esputos, y al cabo de algunas semanas se esarrolló el cuadro de la tuberculosis pulmonar diseminada fulminante- Desde un principio los estertores del vértice izquierdo se han exten20

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dido a otras partes de los pulmones, se han vuelto más y más numerosos; la macicez, al contrario, no ha aumentado: aquí y allí se nota solamente una exageración del sonido á la percusión, A l cabo de un mes el enfermo sucumbió, como antes hemos dicho Sin embargo, en una serie de casos los enfermos resisten, á pesar de los síntomas desfavorables del principio; los estertores disminuyen, si bien quedan rastros de ellos en diíerentes puntos, de manera que en definitiva se nota de todos modos un proceso más extenso que los que ordinariamente suceden á las hemoptisis. Si se tiene ocasión de examinar los pulmones en estos casos agudos mortales, se encuentran en estado variable, según la duración del proceso. En los casos de evolución muy rápida, el órgano está sembrado de numerosos focos privados de aire, de dimensiones desde una lenteja á un guisante, de color rojo sanguíneo ó rojo obscuro. Si el enfermo ha sucumbido, como en el caso citado antes, después de algunas semanas, se encuentran focos más ó menos decolorados, de color gris amarillento, opacos, prueba cierta de caseificación. Báeumler se inclina á creer que se trata de una infección mixta. Esta concepción parece plausible a priori, cuando se piensa que, además de los focos diseminados, se encuentra generalmente en uno ó en los dos vértices, un foco más antiguo, muy á menudo una pequeña caverna tuberculosa, cuyo contenido es arrastrado por la hemorragia abundante y esparcido por todo el pulmón. Y o pertenezco, sin embargo, á los que no atribuyen un papel demasiado preponderante á la infección mixta. En el caso citado, especialmente, no he podido encontrar infección mixta á pesar del minucioso examen microscópico y bacteriológico de los pulmones del enfermo. En los focos por aspiración había solamente bacilos de la tuberculosis. L a segunda forma de tuberculosis aguda ó subaguda diseminada, es más rara que la que se acaba de describir, pero se le asemeja sin embargo mucho por sus síntomas clínicos: no falla más que la / ¿ Í - W Í ? / ) fejw. S e presenta bajo el cuadro de una «bronquitis y peribronquitis múltiple caseosa» y es también una tuberculosis por aspiración, es decir, toma su origen de una lesión más antigua, lo más frecuente de una caverna del vértice. Su duración es también relativamente corta, en el sentido de que la muerte sobreviene en el espacio de algunas semanas ó de algunos meses. A la autopsia se encuentra en los pulmones nodulos caseificados de volumen de un guisante á una nuez, cuyo centro está ordinariamente ocupado por un bronquio, las paredes del cual están también caseificadas. Hace algunos años vi el ejemplo más característico de esta torma,

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en una joven de 17 años que tuve ocasión de observar en el hospitalTratábase de una muchacha floreciente, la cual en el momento de su entrada en el hospital presentaba un panículo adiposo bastante desarrollado. C'omo síntomas no se notaba más que, á la par de una fiebre moderada, un ligero catarro del lóbulo superior del pulmón izquierdo, con estertores bastantes numerosos sin macicez. Paulatinamente los estertores se extendieron á los dos pulmones, tomando un carácter más y más crepitante; la macidez faltaba siempre. Esto no es por lo demás alarmante, pues aunque los focos sean numerosos, son relativamente poco voluminosos y cada uno de ellos está separado del vecino por un intervalo de pulmón bastante extenso y que encierra aire. L a e x p e c toración no se ha presentado hasta al cabo de algunas semanas; era moco-purulenta y contenía bacilos. Pensamos de seguida en un caso de tuberculosis miliar L a enferma sucumbió cinco meses después del comienzo de la enfermedad. A la autopsia se encontró la tuberculosis diseminada peribrónquica nodular que acabo de describir, y en cada vértice una caverna de las dimensiones de una nuez. Son estas cavernas, especialmente la izquierda, que han servido de p u m o de partida al desarrollo del proceso por aspiración de tas secreciones. N o considero imposible el desarrollo de una afección aguda análoga producida por vía hematógena. En fin, la tercera forma es aquella que los autores designan con el nombre de tisis fulminante, También se trata en este caso de focos múltiples, que tienen sin embargo desde el principio una tendencia á la f^usión, de manera que se forman rápidamente numerosos en los dos pulmones. Esta forma puede desarrollarse en terrenos con trastornos de la nutrición, especialmente en la diabetes azucarada, ó también su aparición facilitada por una enfermedad infecciosa anterior, como por ejemplo 'a gripe. Sábese que la tuberculosis pulmonar tiene una evolución particularmente maligna en estos enfermos. Estos hechos .son debidos al ••eblandecimiento precoz y á la fusión de las infiltraciones. Hechos aná'*^gos se observan en la tuberculosis sobrevenida á consecuencia de la influenza; en estos casos hay, lo más frecuentemente, un foco pulmonar antiguo latente, al cual la infección gripal da un verdadero latigazo. En los dos casos la malignidad, y sobre todo la tendencia á la íusión que ^3 al cuadro clínico un aspecto especial, es debida á la acción de otras bacterias, es decir á una it\fección mixta, c u y a significación debe ser reconocida por este solo hecho. En la tisis diabética la aparición de la enfermedad está probablemente favorecida por la impregnación de los teJ'dos por la linfa azucarada; á lo menos en estos enfermos la aparición

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bastante frecuente de otras lesiones pulmonares, c o m o por ejemplo la gangrena también de infección mixta, habla en favor de esta hipótesis. A l lado de estas tres formas descritas, con focos numerosos aislados de tuberculosis aguda diseminada del pulmón, se encuentra un tipo espe­ cial, el cual, por una cierta tendencia á la difusión, da lugar á la forma

lobar, ó mejor dicho pseudolobar de la pneumonía caseosa aguda, que
puede dar lugar en el espacio de algunas semanas á la caseificación en bloque de muchos lóbulos pulmonares. He hablado á menudo en las S o c i e d a d e s científicas, y en la Sociedad médica de Berlín, de los síntomas clínicos de así c o m o también de su bacteriología y lesiones histológicas es también en la mayoría de los casos una tuberculosis por sobre todo esta forma, Esta forma aspiración.

Es de este modo que se puede explicar su forma lobular primitiva, la que, á causa del número considerable de focos aislados y del aumento más y más considerable de su volumen, llega á menudo á la formación de una infiltración c o m p a c t a enorme. Esta forma, hecha abstracción de su g r a v e d a d , es también muy im­ portante desde el punto de vista del diagnóstico, pues se la puede con­ fundir con la pneumonía lobar vulgar. L a m a y o r parte de las personas atacadas de esta afección, tenían y a anteriormente un toco de tubercu­ losis pulmonar más antiguo. A n t e s de la catástrofe los síntomas de este foco eran m u y p o c o pronunciados; bruscamente el cuadro cambia: el enfermo es atacado de escalofríos i.itensos, ó bien, lo que es más fre­ cuenta, aparece la fiebre sin escalofríos C o m p r u é b a s e m u y á menudo una macicez bastante extensa, con respiración brónquica y numerosos estertores crepitantes; al mismo tiempo el enfermo escupe esputos vio­ láceos ó de color verdoso particular. Un médico e x p e r i m e n t a d o reco­ nocerá y a por el aspecto especial de estos esputos, que no se trata en estos casos de una pneumonía ordinaria; suposición que es confirmada por el hecho de no presentarse la crisis, y que la resolución de la infil­ tración, esperada de día en día, no tiene lugar. L o que llama también la atención es l.i palidez particular del enfermo, que se desarrolla en un tiempo relativamente cortt), mientras que - con­ trariamente a lo que ocurre en la pneumonía ordinaria - la cianosis y la disnea son poco pronunciadas ó faltan por c o m p l e t o . El estado de hepatizacióii franca se mantiene; finalmente los esputos se vuelven purulen­ tos y la enfermedad toma una evolución desfavorable que lleva muy pronto á la etapa fatal, ó bien, después de la desaparición gradual de la fiebre, el proceso puede todavía quedar estacionario. Kn el primer caso no es necesario que la infiltración presente tan siquiera trazas de fusión de los tejidos.

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E n cuanto á los síntomas aislados de esta forma particular, sobre todo en cuanto á las relaciones entre estos síntomas clínicos y la lesión anatómica de los pulmones, me limitaré simplemente á citar algunos puntos principales. H e publicado un trabajo detallado sobre este punto en colaboración con uno de mis antiguos asistentes, el Dr. Troje. L o que llama sobre todo la atención en la lesión pulmonar, es una trasuda­ ción especial, semilíquida, de los pulmones, descrita por Laennec con el nombre de infiltración gelatinosa, y por V i r c h o w con el de pneumo­ nía planiforme. S e la ha considerado, con m a y o r razón, c o m o el estado precursor de la caseificación. En realidad, no es más que un fenómeno c o n e x o , análogo á otro fenómeno que d e b e m o s citar, y con el cual tie­ ne la misma relación que el e x u d a d o inflamatorio de una meningitis, de una pleuresía, de una peritonitis tuberculosa tiene con la erupción de los tubérculos Este segundo fenómeno está sin e m b a r g o enmascara­ do por el primero, por lo menos en un e x a m e n superficial. Sin e m b a r g o es á él, á su rapidez relativa que son debidos los síntomas que se c o m ­ prueban á la cabecera del enfermo, es decir, la macicez pseudolobar, la respiración brónquica, los estertores crepitantes difusos. El parén­ quima infiltrado no contiene aire, y los tapones fibrinosos duros, gra­ nulación característica de la hepatización en la pneumonía fibrinosa franca, faltan en este caso. En su lugar se encuentra, en el estadio precoz del proceso, en medio de un e x u d a d o gelatinoso, aquí y allá, la presencia de lóbulos, más ó m e n o s o p a c o s , amarillentos, primer indicio de la caseificación que empieza. El microscopio nos da á cono­ cer que esta ultima se produce casi exclusivamente en los puntos en que existía la segunda alteración de que hemos hablado. Esta última debe ser considerada c o m o más importante; más tarde está general­ mente compuesta de células mononucleares voluminosas, vesiculares' que llenan más y más los alveolos. L a s opiniones son diversas en cuanto á su naturaleza y á su origenA l g u n o s consideran, con Orth, á la m a y o r parte de estas células c o ­ ntó linfocitos. Troje y y o las consideramos c o m o proviniendo de los elementos fijos de los tejidos, de los epitelios y de otras células de las paredes alveolares. N o quiero entrar aquí en más pormenores s ó b r e l a razón que nos ha incitado á adoptar esta manera de ver; en el traba­ j o que he hecho con Troje se encontrarán explicaciones detalladas. S e ­ gún nuestra opinión s ó b r e l a evolu.-;ión de la enfermedad, h a y aparición rnás y más predominante de estas grandes célu'as, que llenan p o c o á poco completamente los alveolos, de manera que el e x u d a d o , en un principio pobre en elementos celulares, es reemplazado y r e c h a z a d o por estas células. EUas son la expresión de un proceso proliferativo que

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encontramos en la formación de los tubérculos en otros puntos y caracterizando la proliferación de los elementos celulares fijos de los tejidos. N o es la infiltración gelatinosa, sinó más bien esta proliferación celular c o m p a c t a en los alveolos que experimenta principalmente la caseificación progresiva. En fin, hemos llegado, basándonos en los estudios bacteriológicos, á las conclusiones siguientes: T o d o el proceso anatómico que forma la base de la pneumonía aguda caseosa, no es d e b i d o , c o m o se ha afirmado, á una infección mixta, sinó que se trata en este caso exclusivamente de la acción del bacilo de la tuberculosis solo. L a infiltración gelatinosa es probablemente un producto de naturaleza dificilmente difusible, producto químico del bacilo tuberculoso, teniendo la propiedad de p r o v o car la inflamación. Estos productos provienen de un foco ulceroso más antiguo, son aspirados y se extienden en cantidad relativamente considerable por todo el parénquima. L a proliferación celular que precede á la caseificación, resulta, al contrario, de la irritación directa provocada por la aspiración de los productos de las cavernas en los alveolos pulmonares, con los bacilos que en ellos penetran y que obran sobre los elementos fijos de la pared. Esta manera de ver ha vuelto á ser admitida en Francia, en el L a boratorio del Dr. Cornil, por el Dr. Auclair, hace dos años, el cual ha hecho de ella el tema de sus estudios experimentales. A u c l a i r ha e x traído del cuerpo de los bacilos tuberculosos, por el éter, el xilol y el cloroformo, distintas substancias, y ha producido, por inyección de estas últimas en la tráquea de diferentes animales, lesiones pulmonares notables. Estas lesiones consistían, según la naturaleza del extracto empleado, bien en una trasudación gelatinosa, bien en caseificación, bien, en fin, en induraciones intersticiales. C r e o entodo caso que d e estas experiencias también se puede, con la m a y o r probabilidad, sacar la conclusión que en la pneumonía caseosa aguda, al lado de la acción del mismo bacilo tuberculoso, se encuentra también la de los productos que segrega, de sus toxinas, si se quiere, lo que explica la extensión e x cesivamente rápida de los procesos morbosos. A pesar de estos estu dios minuciosos, no hemos podido encontrar en un gran número de casos la aparición de una infección mixta. H e dicho antes que, según mis experimentos, esta afección no tiene siempre un desenlace fatal, siñó que, á pesar de su maligni dad e x c e s i v a ordinaria, el proceso puede pararse. Sin e m b a r g o , estos casos son relativamente raros, y dependen del g r a d o de resistencia del o r g a n i s m o y de la manera c o m o reacciona frente al agente nocivo. Puede quedar vencedor en la lucha con el bacilo de la tuberculosis y

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sus productos, por proliferación extensa del tejido conjuntivo, por un encapsulamiento de los productos tuberculosos depositados ó de sus productos de caseificación, mientras que el resto de la infiltración gelatinosa se reabsorbe. Este hecho se explica bien, según nuestra concepción, si se considera que esta infiltración es sobre todo el resultado de una irritación química. En casos m u y raros esta infiltración puede clínico descrito con el n o m b r e de tisis fibrosa s u b a g u d a . El trabajo experimental de Auclair ha dado mucha luz sobre el hecho de tal desenlace del proceso, interesando también la cuestión especial d e la variable acción patógena del bacilo de la tuberculosis. H a c e algunos afios vino á mi clínica un j o v e n t e ó l o g o , con una macicez que interesaba toda la extensión del pulmón derecho, y respiración brónquica m u y pronunciada L a afección se había desarrollado en el espacio de algunas semanas; el enfermo tenía una palidez nota ble, pero no e x p e c t o r a b a . Creí se trataba de una pneumonía caseosa aguda ordinaria, y sólo después de algún tiempo se encontraron bacilos de K o c h en un cuajaron de m o c o expulsado con los esputos. Seguidamente se desarrolló una atrofia considerable del pulmón correspondiente; de manera que desde este mom.ento no había duda que la enfermedad había terminado p o r u ñ a cirfosis difusa del pulmón. dar lugar, en su m a y o r parte á una organización conjuntiva y á un cuadro

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B I B ü I O G R f l F Í f l

T e n e m o s el gusto de a n u n c i a r á nuestros lectores que se ha publicado el lomo 11 del Tratado teórico-prdctico de Medicina legal y Toxicologia, del Dr. M a t a , sexta edi­ ción, a u m e n t a d a y refundida. Aunque al o c u p a r n o s del lomo p r i m e r o ya dedicamos á los refundidores el mereci­ do elogio p o r su t r a h a j o , no por eso nos c r e e m o s menos obligados á l l a m a r la atención de nuestros lectores sobre la h e r m o s a labor del Sr. L o z a n o C a p a r r o s en este volumen. Siguiendo el m é t o d o establecido en el a n t e r i o r , y dadas á c o n o c e r todas funciones de los ó r g a n o s genitales de a m b o s sexos ó del p r o d u c t o de eslas aquellas funciones, segundo

cuestiones que afectan al sugeto de ordinario vivo, pero que son dependientes de las empieza este tomo e x p o n i e n d o aquellas otras cuestiones que, independientes de las an­ teriores, se refieren sieinpre á un estado fisiológico ó patológico del sugeto que ha d a d o l u g a r á ellas y nunca se resuelven sinó en virtud de los c o n o c i m i e n t o s mismo estado: tales son la identidad de las personas, la simulación, relativos á este p r e t e x t o é imputa­ y

ción de la enfermedad; las cuestiones de seguros sobre la vida, la exención del servicio militar y n a c i o n a l , la de c a r g o s piiblicos por una enfermedad de esta ó aquella clase, p o r líltimo, las diversas alteraciones mentales. Si en todas estas cuestiones se ve la i m p o r t a n c i a de las reformas introducidas p o r el S r . C a p a r r o s , eu las c o r r e s p o n d i e n t e s á la l o c u r a salta á simple vista su intervención, E n ella ha que se ve ha sido g r a n d e y fruto de dilatada práctica y c o n s t a n t e s estudios.

dejado de Mata todo aquello que constituye la parte clínica de las locuras manifestadas en los a c c e s o s delirantes, p e r o ha tenido que afiadir todos los trabajos modernos, tanto mentales, p a r a formar ia clasificación, c o m o a n t r o p o l ó g i c o s , que la o b r a de Mata no al­ c a n z ó , p a r a poderlos diagnosticar c u a n d o estén fuera del a c c e s o , en una p a l e b r a , la his­ toria de la enajenación mental que la c o m p l e t a , y el l e c t o r e n c u e n t r a todos los necesarios p a r a ponerse al c o r r i e n t e de c u a n t o se ha dicho y descubierto en esta interesantísima cuestión psiquiátrica. T e r m i n a d o el estudio de todos los casos referentes al sugelo vivo, pasa al conoci­ miento de los que pueden ocurrir en la p e r s o n a m u e r t a , subdividiendo estas cuestiones en g e n e r a l e s y particulares, e x p o n i e n d o en este t o m o las p r i m e r a s , ó sean todas aquellas que tengan relación c o n las inhumaciones, e x h u m a c i o n e s y autopsias, c o n cuyo estudio t e r m i n a este volumen. E n una p a l a b r a , e n c o n t r a m o s en esta o b r a tan profundo c o n o c i m i e u t o de sus doc­ trinas y tal riqueza de d o c u m e n t o s y datos, que no dudamos r e c o m e n d a r l a á nuestros lectores c o m o el tratado más c o m p l e t o , tos se han publicado hasta el día. De v e n t a en todas las librerías. P r e c i o de t o d a la obra, e n c u a d e r n a d a en tela. 5 0 pesetas en riistica y 6 0 fructuoso, melódico y bien informado de cuan­ de datos provecho

