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PUBLICACIÓN

DECENAL

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ABRIL

1904 «

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TOMO X X V I - N Ü M

12 <•

üARH>lQOSCOPIA, Y
EN

TRAQU BOSCOPIA,

BRONCOSCOPIA

ESOFAflOSCOPIA
O E L O S

DIRECTAS
C U E R P O S E X T R A Ñ O S

L A E X T R A C C I Ó N

POR EL Ur. Kicarclo Etotej'

q u e Segalas, en 1 8 2 6 , halló el espéculum uretrocístico, y D é s o r m e a u x , en 1 8 5 3 , inventó el uretroscoP'o, el uso d e los m é t o d o s endoscópicos se h a ido generalizando, t o m a n d o en estos últimos a ñ o s un desarrollo conside•"^ble, gracias á los perfeccionamientos alcanzados. Para los "^to r m o l a r i n g ó l o g o s existe la laringoscopia refleja de García y ^' examen de las fo.sas nasales y del fondo del oído con los ^^Péculums nasi y auri; p e r o la tráquea, los bronquios y el C o n d u c t o esofágico no habían podido ser, hasta hace p o c o , di"^^ctamente explorados.
ESDE

No puede negarse q u e en no pocos enfermos se p u e d e en el espejillo gutural la imagen d e los anillos traqueales;^
23

-

266;

y hasta on algún caso raro la del espolón bronquial; pero es tas exploraciones son indirectas y constantemente incompletas por no poder observar siempre bien toda la extensión del conducto traqueal, principalmente los últimos anillos d e la tráquea y su cara posterior. Desde el a ñ o pasado se está haciendo mucho ruido con los métodos d e Kirstein y de Killian, que consiguen la inspección directa del interior de la laringe, de la tráquea, d e los grandes bronquios y d e todo el conducto esofágico. Adquirí todo este instrumental destinado á la laringoscopia, traqueoscopia, broncoscopia y esofagoscopia directas, y después de una experiencia del mismo, que creo suficiente, me he convencido de d o s cosas: i.*, que estos métodos no pueden aplicarse siempre; 2.*, q u e casi únicamente prestan utilidad posidva en los cuerpos extraños d e las vías aéreas y del conducto esofágico. Kussmall, d e Friburgo, fué el primero, en t 8 6 8 , en procurar la
esofagoscopia directa.

Introducía, á este efecto, tubos rectos,

más ó menos largos, en el conducto esofágico, y había llegado á alcanzar el e s t ó m a g o . Kirstein aplicó después el método de Kussmall al examen d e la laringe, insdtuyendo la
laringosco-

pia directa. Von Acker y Rosenheim se atrevieron con la tráquea, introduciendo los tubos hasta ella, y, finalmente, Killian, también d e F"riburgo ( i ) , llegó hasta los grandes y Rosenheim, y creando la
tráquea-broncoscopia

bronquios,
directa.

perfeccionando los métodos de Kussmall, Kirstein, von Acker Antes d e hacer la crítica d e estos métodos, vamos á dar una descripción d e la técnica d e los mismos.
LARINGOSCOPIA DIRECTA.—La

laringoscopia d e Kirsteiii)

llamada también

autoscopia,

muestra la laringe en su posición

natural; se observa el órgano fonético sin espejo ni reflector. Este medio de exploración está fundamentado en el hecho que empujando fuertemente la base d e la lengua abajo y adC'
KM.LIA N; Dtulsche /.eitschriftfür Chirurgie. Berlín, 1 9 0 2 . '

(O

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267

-

'ante, se puede, en algunos individuos, ver el interior de la la••'nge. Para la autoscopia, el enfermo se sienta con el tronco 'iiclinado hacia adelante y la cabeza echada atrás. El o b s e r v a ­ ción se coloca de pié delante d e él y p o n e sobre la lengua la ^^pátula autoscópica, de la q u e existen dos modelos: la espá­ tula pre-larmgea (fig. i , A), ligeramente encorvada hacia abaJo en su e x t r e m o distal y q u e no p a s a d e la gotiera gloso-epiglótica, y la espátula mira-laríngea, recta, q u e se hunde tras 'a epiglotis p a r a a p a r t a r este opérculo hacia adelante y ver el 'nterior d e la laringe (fig. i , B). E s t a s espátulas son gotieras, paladio nikelado, que se fijan en ángulo recto á un m a n g o , cual lleva en su porción posterior uua lamparilla eléctrica. La luz de la lamparilla es desviada en 9 0 ° , gracias á un prisi^a que la dirige p o r la espátula, iluminando la laringe. E s t e tnango, para demostración tan sólo, se llama mango-electroscópico d e K a s p e r .

F i g . i.-^ A . — M a n g o e l e c t r o s c ó p i c o d e C a s p e r c o n la e s p á t u l a prelaríngea c o l o c a d a . — B . Espátula intra-laringea.

Cuando d e b e operarse, el m a n g o de K a s p e r no sirve; hay

—

2682,

ento:ices que utilizar una espátula sencilla

(fio-.

Bj,

y una laringe

lamparilla frontal, con su lente y su reflector plano, perforado en el centro, e n c a r g a d o de iluminar directamente la (fig. 2, A ) . D e este m o d o no e.xiste obstáculo a l g u n o á la in-

B A
Fig. A . — L ^ í í T i p a r a f r o n t a l tie K i r s t e i n p a r . i y I r a q u c o - l j r o n c o s i o p i a d i r e c t a s . — 3. 2.-' las i n t e r v e n c i o n e s en la l a r i n g o s c o p i a

Ksp.-iiuU de K i r s t e i n p a r a d e p r i m i r 'a

l e n g u a en hi-, o p e r a c i o n e s l a r i n g o - i r a q u e o s c ó j í i c a s .

troducción de los instrumentos. E s t o s son rectos

y de tallo Hay

muy d e l g a d o para facilitar la visión mientras se o p e r a . tante, lanceta laríngea y a s a l a r í n g e a (fig. 3)

pinzas para c u e r p o s extraños, pinzas cortantes, cucharilla cor-

I n s t r u m e i j t a l de K i r s t e i n p a r a las o p e r a c i o n e s e n d o - l a r i n g e a s c o n la a u t o s c o p i a

— 209— En mi sentir, la autoscopia de Kirstein adolece de múltiples inconvenientes que la harán difícilmente substituible á la laringoscopia ordinaria. En primer lugar, por más que se a p o y e con fuerza el extremo de la espátula sobre la base de la lengua y la cara posterior de la epiglotis, son contados los sugetos en Ins cuales es posible ver bien todo el intenor de la laringe, principalmente la región anterior de las cuerdas vocales. En la mayoría de pacientes no podemos observar más que la región aritenoidea y la epiglotis. A pesar de la cocainización previa, son nuichos los que soportan ma! el contacto de la espátula, puesto que la anestesia local no pasa de la superticie de la mucosa, y la fuerte compresión profunda de los tejidos linguales y del suelo de la boca es para algunos individuos i isoportablemente dolorosa, siendo para otros, gracias al espesor y resistencia de la lengua, completamente imposible, á menos de obrar con una violencia impropia de una simple exploración ó de una sencilla intervención por las vías naturales. A d e m á s , los pacientes tosen ó vomitan á menudo, salpicando la cara del observador. Hay que acudir á la narcosis clorofórmica en último extremo, y entonces el estímulo ocasionado.por el contacto de los instrumentos puede ocasionar alguna vez peligrosos síncopes cardíacos ó parálisis respiratorias por acción inhibitoria refleja sobre los centros del bulbo. Si bien no puede negarse que la autoscopia facilita mucho la visión de la pared posterior de la laringe, en cambio es engorrosa, violenta y solamente aplicable en determinado número de casos. L a autoscopia de Kirstein es un arte mucho más difícil que la larinco.scopia ordinaria. El (pie se figure que necesita únicamente proveerse de los aparatos para poder en seguida autoscopizar, se prepara un terrible desengaño. El manejo del autoscopio rf^quiere una gran costumbre; solamente ejecutará perfectamente el método e! que del instrumento, desde el principio—según afirma Kirstein mismo — á cada revés en la introducción se acuse á sí mismo de impericia. L a s seña-

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2/0 —

les p o r las q u e dice Kirstein ( i ) , se reconocerá al autoscopist a e j e r c i t a d o , e s q u e éste p r o c u r a r á rara vez m o v i m i e n t o s red e j o s e n cl e n f e r m o
nunca

(tos, náuseas,

vómitos,

a r c a d a s ) y casi

dolores. P a r a lograr este objetivo es menester obrar rápida y s e g u r a m e n t e , sin violencia, con m a n o ligera pero enérgica al mismo tiempo, no olvidando q u e el autoscopio es un instrumento con el cual se puede hacer daño á los. enfermos, no debiéndolo hacer j a m á s á ninguno. A pesar de toda la habilidad imaginable, es imposible ocultar q u e en no pocos enfermos se produce, con la laringoscopia directa de Kirstein, una molesda m á s ó menos dolorosa en la primera ó primeras aplicaciones. L a frialdad y la dureza de la espátula son sensaciones d e s a g r a d a b l e s p a r a muchos pacientes, q u e se convierten en muy dolorosas cuando se trata de individuos un p o c o sensibles, sobre t o d o si la lengua no es delgada en su base y se disloca con dificultad, lo propio q u e el hueso hioides. P o r e x p e r i m e n t a d o q u e sea el autoscopista, t a m p o c o puede p o n e r s e en duda q u e en los afectos irritadvos de la raiz d e la lengua ó de las fositas gloso epiglóticas y piriformes, lo propio q u e en las infiltraciones d e la epiglotis, la laringoscopia directa está, p o r imposible é imprudente, completamente contraindicada. C o m p a r a n d o , pues, p r á c d c a m e n t e , los dos m é t o d o s , la autoscopia y la laringoscopia ordinaria, se saca la consecuencia q u e esta última es mucho m á s fácil, m á s suave, más universal, mientras q u e la primera es un m é t o d o excepcional, solamente utilizable en algunas ocasiones, como entre otras, V . gr., en los casos d e cuerpo extraño d e la laringe en los niños, en cuyas circunstancias hay q u e acudir á la anestesia general. E n t o n c e s se coloca al infante sobre una mesa muy alta, sacando la cabeza fuera de ella y haciéndola sostener por un ayudante; el autoscopio se coge al revés (la espátula aba( i ) V Aiiloscopie in Larynx et de la trachée. Examen sans miroir. pur le D r . Alfred Kirstein, d e Berlín. Annales des ¡Haladies de /' oreille, du larynx, etc., mim e r o de m a r z o de 1896.

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2;i

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jo] con la m a n o izquierda, y se pasa por debajo de la b a s e d e la lengua, haciendo bajar ó levantar m á s e m e n o s sición d e s e a d a . La autoscopia con anestesia general me ha p r e s t a d o utilidad en un caso de cuerpo extraño de la laringe en un queotomía en otros dos niños que o p e r é últimamente. Voy á relatar estas tres historias clínicas.
O B S E R V A C I Ó N I - R o s e n d o Rico, de 4 años, preséntase á mi consulta el 8 de noviembre de 1 9 0 3 con voz ronca y bastante disnea Dice su "ladre, que lo a c o m p a ñ a , que el niño, j u g a n d o , se tragó una punta de París y que tuvo en seguida un muy fuerte ataque de sofocación que se f^ué poco á poco calmando. A c u d i ó inmediatamente á la C a s a de socorro, y allí le dieron mi dirección, pues la visión del cuerpo extraño era i m p o sible. En efecto: la laringoscopia es negativa y el cateterismo del esó''igo también; por otra parte, el infante traga perfectamente. L a laringoscopia, dada la indocilidad del enfermito, es completamente imposible. A ú n utilizando mi protector lingual y el depresor de Escat, ^on tan violentas las contracciones del istmo de las fauces, que el niño ejecuta, llenándose el fondo de la boca de saliva espumosa, que es imposible observar el interior del ó r g a n o ^ '^HS^SSSSí^^ ^ a ^ . , 3 , . ^ ^^^-^^^ ^„ l^^i^^^
un niño. T a m a ñ o n a t u r a l .

la

cabeza

del enfermo por el a y u d a n t e , h a s t a q u e se h a obtenido la p o -

niño,

debiendo recurrir, d e s p u é s de ensayos peligrosos, á la tra-

•"onético. Existiend ) disfonia y disnea acentuada, sobrevenidas de repente á causa de la aspiración del clavo, aconsejo á la familia, antes de interve el que utilicen los rayos Rontgen para cerciorarse de la existencia del cuerpo extraño en la laringe, dado que la laringoscopia es imposible. S e niegan á semejante medio de investigación bajo pretexto de que Puede dañar al niño, y les p r o p o n g o la inspección con el autoscopio, seguida de extracción bajo la acción del cloroformo, dispuesto á ejecutar la traqueotomía si fuese necesario. Narcosis. El niño se duerme en seguida; introduzco ia espátula p r e l a r í n g e a y v e o efectivamente el clavo, oblicuamente metido en la laringe, la punta en el interior del ventrículo de Morgagni derecho, y la cabeza descansando sobre el repliegue ariteno epiglótico izquierdo. L a extracción fué entonces sumamente fácil. Itl clavo (figura 4) tenía 2 6 "i'Iímetros de longitud y 3 milímetros de grueso. L a laringe estaba tu-

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mefacta, y edematosos los aritenoides y repliegues a r i e p i g l ó t i c o s de ambos lados también, debido probablemente á las tentativas digitales y ciegas de extracción del inoportuno huésped que se habían efectúa do, c o m o acontece casi siempre en casos semejantes. O B S E R V A C I Ó N II. —María Mitjavila, de 3 años y medio, habitante en La Escala ( G e r o n a ) , se presenta á mi consulta el 26 de noviembre de 1 9 0 3 con disnea intensa y voz a p a g a d a . Sus padres, que la acompañan, dicen que el día anterior, comiendo sopa, tuvo de m o d o repentino uu m u y violento ataque de .sofocación, con v o z disfónica, continuando la disnea, aunque con menor violencia, hasta la fecha. L a laringoscopia ordinaria es muy difícil, y no indica bien claro la existencia de un cuerpo extraño en las primeras vías, A pesar de la docilidad de la niña. L a autoscopia es casi imposible después de la cloroformización, originándose suspensiones respiratorias muy alarmantes, que me obligan á suspender la exploración. Sin e m b a r g o , con ésta consigo ver por un instante el cuerpo extraño atravesado en la región subglótica y puesto de canto paralelamente á las cuerdas vocales. S e traslada la enferma á mi clínica en aquel mismo momento, para ser crico traqueotomizada una hora después. Operación.—Cloroformización discontinua. T r a q u e o t o m í a con pellizcamiento de dos vasos venosos. Colocación de la cánula, previa hemostasia del fondo d e la herida, sin incidente a l g u n o . No p o s e y e n d o cánula obturadora apropiada á la escasa edad de la niña, puesta ésta en posición de T r e n d e l e n b u r g , combinada con la de R o s e Maas, se apartan los labios de la incición traqueal con mis gan chitos romos; se anestesia la mucosa de los primeros anillos traqueales y de la región cricoidea con varios toques de una solución cocaínoadrenalínica para evitar refl-;jos molestos y peligrosos (inhibición respiratoria ó cardíaca); se corta el cricoides en la línea media, la membrana crico-tiroidea y el tercio inferior del cartílago tiroides, previa nueva anestesia local, además de la general á que está sujeta la niña por medio del aparato del Dr. I-vedondo y que se efectúa por la cánula. S o l a m e n t e entonces se observa el intruso: un fragmento de hueso, que se coje con las pin"

^'S- S-"
fragm.-nio de hueso ex traído de la laringe de una nina

zas y se extrae al exterior con poca dificultad. L o s bordes del hueso de cabrito son a g u d o s y
^

á

iicneficio

l»,"'<=o 'raqueotomía. 1 amaño naiiiral.

cortantes, teniendo un e x t r e m o m u y puntiagudo (fig. 5). El diámetro m a y o r del fragmento de hueso era de 18 m m y el menor de 13.

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273 —
puntada en e'

Colocación de una cánula de B o t e y n." i. Ninguna da la extensión de la herida, ¡2 diciembre.—Parte curada. la enfermita para su pueblo

cricoides; se sutura la piel por encima y por debajo de la cánula en tocompletamente

O B S E R V A C I Ó N III. —Joaquina Bonet, de 7 años, habitante en Santa Eulalia de Ronsana ( B a r c e l o n a ) , viene á consultarme, junto con sus padres, el 8 de febrero del presente año 4 9 0 4 . H a c e nada menos que once días q u e respira con dificultad, fís de notar que sus padres absolutamente nada sospechan; únicamente les ha llamado la atención la disnea, principalmente nocturna, de la niña, que el médico del pueblo ni nadie se explica de manera satisfactoria. El e x a m e n laringoscópico, muy fácil en este caso, á pesar de tratarse d e un niño muéstrame en el acto la existencia de un cuerpo extraño en la región infra-cordal, cuerpo extraño pardo obscuro un tauto redondeado. iVotifico á la familia de la enfermita que ésta tiene un objeto bajo las cuerdas vocales, que le tapa la respiración, y sólo entonces el padre me indica que es muy fácil que y o tenga razón, pues recuer^ia en aquel momento que la niña, hace 1 1 días, estando comiendo piñones se le atragantó uno, al parecer, teniendo en aquel momento un muy violento ataque de sofocación, que luego desapareció casi del todo, para presentarse el día siguiente y los sucesivos por la noche, pues durante el día respiraba relativamente bien, Dos horas después de haber visto esta enfermita en mi gabinete la operaba en la clínica. Cloroformizada la niña y puesta en posición de Rose, se anestesia con la cocaína la faringe, base de la lengua y entrada de la laringe, á pesar de la disnea creciente. L a dificultad de la respiración aumenta de m o d o notable; sin emb a r g o , se deprime la lengua con la espátula de Kirstein y se intenta penetrar con ella en la la rinsíe; sobreviene entonces una suspensión brus*^ ^

' Fi „ ^ ^
una piñón Mitad de

6" ,
cascara por

,
de la

ca de la respiración: la niña está cianótica, completamente insensible y c o m o yerta, sin vida; el
r^ J J ' ^

extraída

c r i c o - t r a q u e o t o m i a de la reglón sub-glOlica ile

pulso es imperceptible, pero late todavía. S e SUS una nina. T a m a ñ o na penden instantáneamente las maniobras autos copleas y se pasa en el acto á efectuar la respiración artificial. Débense ejecutar con los brazos movimientos enérgicos, amplios y prolongados durante 8 ó 1 0 minutos para volver á la vida la enfermita.

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En seguida que se ha conseguido que respire, aunque con gran dificultad (pues el cuerpo extraño está en la laringe todavía), se pasa la enfermita á la sala de operaciones y se procede á la traqueotomía rápida. N o hay tiempo de entretenerse e n l i g a r vasos ni pellizcarlos; se incinden los tejidos blandos y se abre la tráquea A p a r t a d o s los labios traqueales, la niña respira perfectamente por entre ellos, lo que prueba que el cuerpo extraño está por encima de los primeros anillos S e sec ciona después el cricoides y la membrana crico-tiroidea, y sin necesidad de cortar el tiroides, con unas pinzas, introducidas de abajo arriba por la herida, se quita el peligroso huésped: la mitad de una gran cascara de piñón (fig. 6). S e sutura con catgut el plano muscular, no poniendo cánula traqueal alguna. y con hilo de seda la piel,

A l cabo de tres cuartos de hora se observa que la enfermita respiraba todavía con dificultad, y temiendo exista una tumefacción subcordal que estenose la laringe, se cortan los puntos de sutura y se coloca mi cánula traqueal n.<' i . A los 15 días la enfermita regresaba á su pueblo, cicatrizada la herida y respirando perfectamente.

E s t a s tres observaciones son bastante instructivas. La pri mera enseña que la autoscopia de Kirstein es á veces fácil en los niños, á condición de emplear en ellos la anestesia local y lo narcosis general, junto con la posición echada y la cabeza colgante. La segunda observación muestra ya las dificultades de la autoscopia, con el inconveniente de la suspensión de la respiración cuando hay obstáculo al paso del aire y se introduce en la laringe la espátula de Kirstein, teniendo que recurrir á la tiro-crico-traqueotomía para poder extraer e! cuerpo extraño. La tercera observación evidencia lo peligrosa que resulta la autoscopia cuando la disnea es acentuada, pues la posición de T r e n d e l e n b u r g aumenta todavía la dificultad respiratoria, y, á pesar de la narcosis y de la anestesia local, el contacto d e los instrumentos con la mucosa laríngea p u e d e espasmodizar la laringe, ocluyendo por completo la poca luz

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que resta y originando inliibiciones bulbares, que en algunos casos alcanzarán á ser mortales si no se suspende en el acto semejante exploración y no se acude en seguida á la respiración ardficial.

TRAQUEOSCOPIA

D I R E C T A . — E s t a , lo propio que la broncos-

copia, se practica con el instrumental de Killian. Divídese la traqueoscopia directa en superior é. inferior. V.-\ traqueoscopia superior se ejecuta con tubos cortos introducidos á través de la hendidura glódca. En los adultos dóciles y tolerantes, la cloroformización es inútil; basta cocainizar la faringe y la laringe con una solución al 20 por 100 D e b e siempre cloroformizarse á los niños y, en mi sentir, anestesiar también en ellos la laringe con la cocaína, para evitar reflejos alarmantes, pues el cloroformo no suprime por completo la sensibilidad de la mucosa laríngea y traqueal. Si se trata de un adulto, éste se coloca sentado y en la posición indicada para la laringoscopia directa d e Kirstein. Una vez iluminado el campo con la lámpara frontal d e Kirstein, se introduce el tubo traqueoscópico sin mandril, cuyo diámetro y longitud variarán, naturalmente, según la edad del sugeto; en los adultos, tubos de 15 á 20 centímetros de largo por 9 á I I milímetros de grueso; en los niños, tubos d e 10 á 15 centímetros por 5 á 7 milímetros (fig. 7 ) . Habrá que utilizar la espátula de Kirstein para levantar la epiglods y deprimir fuertemente ia lengua, empujándola al

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2/6

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mismo tieaipo hacia adelante y manteniendo la boca bien abierta.

constantemente

T a n t o si se cloroformiza el enfermo como no, á menos d e tratarse de un paciente sumamente tolerante y con lengua muy dislocable, será preferible colocarlo en la posición de Trendelenburg combinada con la de Rose-Maas, posición que se empleará también para la broncoscopia, si ésta resulta necesaria. La cabeza muy colgante del enfermo será sostenida en posición conveniente por un ayudante (fig. 8 ) . El operador

F i g . 8.» Posición del enfermo, de los a y u d a n t e s y del observador en ¡a traqueoscopia y b r o n c o s c o p i a directa superior. — Primer t i ( m p o : Un ayudan-

te deprime la l e n g u a con la espátula de Kirstein.

se sentará sribre un taburete bajo, tras la cabeza del paciente, de tal modo (jue sus ojos estén á la altura de los hombros del paciente tendido, Otro ayudante deprimirá la lengua convenientemente con la espátula de Kirstein, previamente coló-

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277

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cada por el o b s e r v a d o r y a b a n d o n a d a después en las m a n o s de aquél. Metido el tubo, se rozará con él la base de la lengua y s e verá p r o n t o la epiglotis; se p a s a r á por encima de ella y s e observarán en seguida los aritenoides; se bajará entonces el m a n g o del tubo lo más posible, deprimiendo con la punta d e l mismo la lengua y la epiglotis, al objeto de no introducirlo en el esófago sinó en la laringe. Una vez allí, lo primero q u e s e presentará á nuestra vista será la extremidad posterior d e las cuerdas vocales; inclinando un poco más el tubo y mirando á través d e él para ver el camino, s e pasará por entre las cuerdas vocales con suavidad, habiendo con ello, una vez alcanzad a la región subglótica, vencido la más g r a n d e dificultad de la traqueoscopia directa. Conseguido q u e s e haya q u e el tubo traspase la región cricoidea, éste penetrará en la tráquea con grandísima facilidad. Puede entonces examinarse directamente la tráquea en toda su extensión, viendo la bifurcación más superior d e los g r u e s o s bronquios. La
traqueoscopia directa inferior

bronquial y la p a r t e

e s la que tiene lugar á

través d e la abertura traqueal. S e ejecuta la mayor p a r t e del tiempo sin narcosis general y con sólo la cocainización previa d e la t r á q u e a p o r medio d e los porta-algodones d e Killian. Los b o r d e s d e la herida traqueal se mantienen dilatados p o r medio de unos s e p a r a d o r e s en el momento d e la introducción del t u b o . El enfermo se hallará sentado, con la cabeza alg o atrás y el mentón vuelto (fig. 9). E s t o s tubos traqueoscópicos .son más cortos 'que los anteriores; tienen d e 6 á .'5 centímetros d e longitud, pudiendo en cambio ser d e diámetro alg o mayor en los adultos (de 1 2 á 1 4 mm.). Para intervenir en la tráquea, principalmente cuando tiene que extraerse un cuerpo extraño, s e utilizan los mismos instrumentos d e Kirstein para la laringoscopia directa, escogiendo los d e tallo más largo cuando haya que llegar hasta la porción inferior del conducto traqueal.

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278

_

Para la traqueoscopia directa, la espátula de Kirstein es demasiado recta, lisa y delgada. Esto hace que en los adultos con lengua voluminosa ésta se escape lateralmente obstruyen­ do parcialmente la luz. P a r a semejantes ocasiones, esta espá-

mgsi
F i g . 9." T r a q u e o s c o p i a y b r o n c o s c o p i a inferior en la posición a b e r t u r a traqueal. sentada y por la

I . a H e r m a n a sostiene y mueve la b o m b a de Killian

y el o b s e r v a d o r va á introducir el tubito destinado A aspirar la saliva y las mucosidades.

tula debería tener por lo menos dos centímetros de diámetro transversal, como los tienen mis depresores linguales utiliza­ dos por mí en las amigdalotomías y extirpación de vegetacio­ nes adenoideas bajo la narcosis clorofórmica, y que prestan del propio modo excelentes servicios en substitución de la es-

— íl9 ~
patilla
de Kirstein, en la traqueoscopia, broncoscopia y esofagoscopia directas (fig. lo). La traqueoscopia directa es más difícil de ejecutar todavía que la laringoscopia de Kirstein. El paso del tubo á través d e la glotis, origina á veces espasmos glóticos sostenidos, traumatizándose además, en más de un caso, la cara superior de las cuerdas vocales con el canto vivo del tubo traqueal, principalmente en su tercio anterior, menos dilatable que el resto de las cuerdas.

Fig.

lo.

D e p r e s o r y a p a r t a d o r lingual J e B o t e / , utilizado en las operaciones en las fauces, y también en la traqueoscopia, b r o n c o s c o p i a y esofagoscopia directas.

Puede hasta cierto punto prescindirse de la traqueoscopia directa cuando se trata de un cuerpo extraño alojado en la porción superior de la tráquea: su visión es entonces posible con la traqueoscopia refleja, y su extracción factible con la traqueotomía. Pero cuando el cuerpo extraño está alojado en la porción inferior de la tráquea, no siendo visible al espejillo gutural, no queda otro recurso que utilizar la traqueoscopia

— 28o —
directa p a r a verlo y para sacarlo. En semejantes ocasiones p u e d e ocurrir q u e á pesar de la imprescindible necesidad de la traqueoscopia, ésta no resulte posible á través de la glotis, por no prestarse la susceptibilidad y conformación anatómica del enfermo, y por producir cada tentativa un a u m e n t o tan g r a v e d e la disnea q u e nos obligue á suspender la maniobra. En semejantes trances no queda más remedio q u e ejecutar la tratraqueotonn'a, anestesiar bien la tráquea con la cocaína y, con ó sin cloroformización del enfermo, ejecutar la traqueoscopia inferior, que resulta entonces bastante fácil.
B R O N C O S C O P I A D I R E C T A . — E l procedimiento q u e hace posible la inspección de la porción superior de los g r u e s o s bronquios, no constituye todavía la broncoscopia p r o p i a m e n t e tal, puesto que, como hemos visto, con los tubos traqueoscópicos profundamente introducidos se p u e d e n ver estos g r u e s o s bronquios. Para p o d e r descubrir, v. gr., un cuerpo extraño del pulmón, débese estar en condiciones de p o d e r examinar todo el árbol brónquico. E n c u é n t r a s e entonces el médico ante un p r o b l e m a b a s t a n t e difícil, q u e le obliga á d a r un p a s o algo atrevido. H a y q u e a p a r t a r de su sitio á los g r a n d e s bronquios colocándolos en la posición conveniente, ó sea en la prolongación del eje lariugo-traqueal.

Nadie, antes q u e Killian, se había atrevido á franquear esta última distancia, y lo cierto es que el mismo autor de la broncoscopia directa dudó un tanto y tuvo bastantes aprensiones antes no se convenció prácticamente d e q u e se podía atravesar el R u b i c ó n d e la bifurcación bronquial con un t u b o rígi- j do. L a s nociones anatómicas adquiridas p o r Killian, y los múltiples ensayos en el cadáver, le convencieron de que los g r a n des bronquios, p o s e y e n d o paredes p r o t e g i d a s por anillos cartilaginosos espesos, duros y sólidos, resultan m á s resistentes que las delgadas p a r e d e s del esófago. L a s ramificaciones brónquicas son, p o r otra parte, muy elásticas y pueden cambiar fácilmente de sitio, siendo estas dos p r o p i e d a d e s utiliza-

— 28l—

das precisamente d u r a n t e la respiración. por e n t e r o efectúa

El árbol

brónquico

movimientos respiratorios

q u e aumentan

p r o g r e s i v a m e n t e d e amplitud del centro á la periferia, y á los cuales vienen á unirse los movimientos pulsátiles transmitidos. Los b r o n q u i o s no se encuentran fijos m á s q u e p o r un
lado, solo

puesto que las ramificaciones d e los tubos bronquiales en p r o p i a m e n t e ha­

el tejido blando del pulmón n o constituyen,

blando, un medio d e fijación. T o d a s e s t a s condiciones favore­ cen su movilidad haciendo m á s fácil su cambio d e sitio.—
( Continuará).

S E P S I S

P O S T - T Í p i C A S
POR

TRAD. P O R
I>. Josó Sampol y Vidal

fiebre tifoidea, c o m o enfermedad,

dura regularmente unas cua­

tro semanas, con períodos d e mejoría al final d e la segunda ó tercera. Estos períodos d e mejoría pueden ser permanentes, habiendo por lo tan­ to, tifódicos que duran 2 , 3 ó 4 semanas. Si al terminar estos períodos cl enfermo tiene fiebre, habitualmente no se trata de fiebre tifoidea, eo­ l i o no sea una recidiva. U n a verdadera recidiva es un nuevo ataque d e fiebre tiloidea. Medical 'Rjcord.—'Bjforma medica. 24

— 28r —
D i c e Delafieid que la enfermedad es un c o m p l e x o producido por la infección bacteriana y las distintas alteraciones morbosas que á ésta se a c o m p a ñ a n ; en el caso de la fiebre liloidea, tenemos la infección bacteriana y las lesiones intestinales. C u a n d o éstas han terminado su curso, no se puede tratar de fiebre tífica; se tratará más bien de la colecistitis ó d e la urocistitis, que son debidas al bacilo tifoso, pero qne no son el tifus. Del mism ) m o J o , después de la fiíbre tifoidea se pueden presentar fiebres debidas al bacilo tífico ó á otras inlecciones, pero que son la fiebre tifoidea. L a recidiva tiene todos los caracteres del ataque originario: e m pieza d e 3 á 25 días después de finido el primer ataque, y dura d e 7 á 29 días. U n a recidiva es bastante común, pero una segunda es relativa- j mente rara. L a fiebre post-tífica puede á veces tener distintas formas: una, sin importancia manifiesta, se reduce á una breve y transitoria elevación de temperatura, que ocurre dentro las tres semanas siguientes al fin de la fiebre tifoidea; y otra que, aunque t a m p o c o reviste g r a v e d a d , puede durar una ó más semanas. D i C o s t a describió bien en 189S esta fiebre post-tífica, que debe tratarse de m o J ) m u y distinto que la fiebre tifoidea. L i f i i b r e p ) s t tifódica puede continuarse con la tifoidea, ó estar separada de ella por un período de apirexia de algunos días; presenta las mismas oscilaciones que ésta, pero no va a c o m p a ñ a d a d e delirio, i isomnio, patina lingual, erupciones, timpanismo, diarrea. El enfermo tiene hambre, y si no c o m e tiene ataques alarmantes de insuficiencia cardíaca. Delafieid cita c o m o ejemplo las conclusiones de las historias clínicas d e algunos casos de esta forma. Otra forma, m u c h o más importante, es una fiebre post-tífica más g r a v e y más larga, que puede tener éxito fatal. Ocurre habitualmente después de una fiebre tifoidea g r a v e , que ha durado cuatro semanas, y por regla general subsigue inmediatamente á ésta. Dicha fiebre no es modificable con los baños, c o m o la tífica. El enfermo está m u y abatido y apático, pero no tiene delirio a c t i v o ; la lengua está s e c a , p u e d e haber náuseas y vómitos y h a y apetito; la pérdida de las fuerzas es rápida y alarmante. En algunos casos h a y trombosis de una ó de a m b a s femorales. En la autopsia de los casos desgraciados, que Delafieid ha tenido ocasión d e practicar, se han encontrado curadas las lesiones intestinales, d e manera que éstas no podían ser causa de la nueva enfermedad. Dice Delafieid, que estos enfermos se salvan á menudo nutriéndoles y obligándoles á abandonar la c a m a aunque tengan todavía fiebre. Confiesa, e m p e r o , que es necesario valor para tener fuera d e la c a m a 1 no

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283

~

enfermos tan débiles; pero ha podido experimentahnente c o n v e n c e r s e , que este es ei único camino de salvación, aún para los casos más graves; y cita c o m o ejemplo casos de su clientela, de los cuales hasta describe la curva térmica. Y c o n c l u y e , que del estudio de sus casos, de los cuales recopila ( 2 , ha adquirido el convencimiento de que al final de la fiebre tifoidea puede presentarse otra infección, la cual se parece mucho a la producida por el estreptococo. Esta infección puede tener diversa g r a v e d a d , pero por lo general suele ser m u y distinta de la infección tifódica L a parte más interesante para la práctica, es que esta iníección requiere ser tratada de un m o d o diferente que la fiebre tifoidea. L o s mejores resultados se obtienen cuando el enfermo está alimentado y se halla fuera de la cama. Estas infecciones post-tíficas se presentan igualmente en la práctica privada que en el hospital.

R E V I S T A

D E

M E D I C I N A

-ílTÍASlS

PANCREÁTICA.—El

Dr. Kinnicuft, de N u e v a - Y o r k , refiere

el caso siguiente: Una mujer, de cuarentídos años, venía padeciendo desde hacia v a rios de frecuentes ataques de dolores en el vientre, que se diagnosticaron de cólico hepático, pero sin que nunca se hubiese presentado ictericia con tal motivo. En uno de los ataques salieron con las heces fecales concreciones, c u y o análisis químico demostró que contenían carbonatos y fosfatos, pero absolutamente nada de colesterina ni de pigmento biliar. Con esto se vino en conocimieuto del origen pancreático de dichos cálculos.
U e v a r i o s n ú m e r o s de la %ev. de Med. y Cir. prácticas-

—

284

—

D e s p u é s se repitieron los ataques, tensidad.

pero sin alcanzar una gran in-

El dolor e m p e z a b a siempre entre los omóplatos, se irradiaba a' vientre y a c a b a b a por localizarse en el centro del epigastrio. E n varios de dichos ataques se volvieron á encontrar con las heces fecales cálculos de la misma composición que los antes mencionados. L a orina nunca contuvo azúcar; en cambio las heces fecales contenían gran c a n tidad de grasa innjediatamente después de los ataques. Posteriormente hubo dos ataques precedidos de calofríos y acompañados de ictericia. L o s cálculos que salieron entonces con las deposiciones contenían-mucha colesterina, y provenían, por lo tanto, de las vias biliares. El caso es notable, tanto porque se complicó con colelitíasis, c o m o porque suministra algunos datos para el difícil diagnóstico de la litiasis pancreática. L a cialorrea, que se ha considerado c o m o un fenómeno revelador de la oclusión del conducto pancreático, no se ha o b s e r v a d o en este caso, y t a m p o c o hubo nada de glicosuria. Cierto es que en algunos casos de litiasis pancreática no se han o b s e r v a d o deposiciones grasientas, pero sí se ha visto, lo mismo que en el caso actual, transformación deficiente de cierta cantidad de grasa introducida con los alimentos, en ácidos grasos y j a b o n e s , c o m o signo constante de función deficiente del páncreas. T a m b i é n es característica la localización de los accesos dolorosos que difiere de la del cólico biliar. C o n todo, el signo diagnóstico más seguro es la falta de principios biliares en los cálculos que salen , con las heces fecales, -(Amer. Jour. of. the med. sciences) II

VALOR

D I A G N Ó S T I C O D E LA N Í C T U R I A E N

LAS

ENFERMEDADES

D E L CORAZÓN Y D E L O S V.'^SOS. —Según el Dr. M. Pehn, en un gran número de afecciones subagudas ó crónicas que influyen de un modo pasajero ó permanente en el corazón, la secreción urinaria es más abundante por la noche que por el día, al revés de lo que ocurre en circunstancias normales. E s t e síntoma W^m^áojiicturia, no sólo se observa en la diabetes y en la esclerosis renal, sinó también en enfermedades que afectan á la circulación m a y o r y menor y al sistema de la vena porta. El síntoma en cuestión parece ser ocasionado, á j u z g a r por los he chos clínicos, por la insuficiencia del miocardio para expulsar en el pt^" riodo de vigilia el líquido que se ha ingerido y que se ha acumulado f i los tejidos, en la sangre ó en ciertas partes del sistema vascular. Du-

-

285

la presión arterial y se pone en

rante el descanso nocturno aumenta

marcha la excreción d e los líquidos, con lo cual se expulsa a g u a del organismo. S e g ú n esta hipótesis, la nicturia es un signo d e meiopragia (inferioridad funcional) del corazón y puede auxiliar al diagnóstico d e la insuficiencia del músculo cardíaco fuera d e los períodos d e asistolia bien manifiesta. T a m b i é n puede servir para establecer determinadas prescripciones terapéuticas, y principalmente la d e reducir la ingestión de líquidos, á fin d e disminuir el trabajo del corazón. - (Revue médecine),

III

IMPORTANCIA

DE LA CILINDRURIA

E N E L DIAGNÓSTICO D E LOS

PROCESOS N E F R Í T I C O S CRÓNICOS. — E l Dr. Schw^arzkopf insiste m u c h o

en que el hecho d e no contener albúmina una orina, no e s suficiente para excluir la existencia de una nefritis. D e todos los elementos figurados que se pueden encontrar en la orina, los d e más importancia son los cilindros; su aparición hace sumamente probable la existencia de un proceso morboso en el riñon. El autor refiere haber encontrado cilindros en gran número de c a sos en que no había albuminuria, y a porque ésta no existiera nunca ó porque deiara d e presentarse en algunas temporadas, á pesar d e lo cual cree que, tanto por la presencia de dobles cilindros c o m o por el cuadro clínico, se trataba en los casos mencionados d e una nefritis crónica. Hasta ahora, añade el autor, no se ha concedido toda la importancia que se merece á la significación de la cilindruria pura para el d i a g . nóstico precoz de ciertas formas de nefritis crónica. Practicando un e x a m e n detenido de los sedimentos urinarios, se puede establecer de este m o d o dicho diagnóstico precoz en algunas casos en que faltan todavía síntomas clínicos bien manifiestos. E n particular e s m u y frecuente la cilindruria sin albuminuria en las formas crónicas de nefritis, sobre todo en casos d e arterio-esclerosis. —(Münchener Medizinische Wochenscrift.). IV
REACCIÓN DE WIDAL E N CASOS DE I C T E R I C I A . — C o n motivo de

un caso publicado por Megehn, de absceso hepático, en que se observó la reacción de W i d a l , manifiesta el D r F . K o h l e r su sospecha d e que

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286

—

d e b e bastar la existencia d e m u y corta cantidad de bilis en la sangre para que pueda presentarse la reacción de W i d a l , sin necesidad que se trate de un caso de fiebre tifoidea. L o s e x p e r i m e n t o s en que se trató de provocar la aglutinación artificial con bilis pura y ácido taurocólico químicamente puro y al l o por l o o , dieron resultados inconstantes. Kl poder de aglutinación no puede considerarse c o m o norma para apreciar la g r a v e d a d de la infección tífica, puesto que existen varios factores impedientes que contradicen las ideas q u e se venían sosteniendo acerca d e este particular. Existen además substancias, c o m o el ácido salicílico, la cricoidina, el formol, la azafranina, la fuchsina y la vesuvina que provocan la aglutinación. S e g ú . i e s t o , la reacción p r o v o c a d a por la bilis no es única en su g é n e r o , y la suero-reacción de W i d a l se puede observar con motivo de la intervención de diferentes substancias químicas. C o m o cuarto grupo figuran las infecciones c o n el bacilo del colon y otras muchas infecciones bacterianas, verbi-gracia, las neumocócicas y meningocócicas. T o d o s estos hechos quitan bastante importancia á la reacción de Widal — [Mtinck. med. Wochenscrift.).
Fe. del Valle

fJOTAS

CIENTÍFICAS

Formaclibxi

de

la

linfa

L a linfa es un producto de formación m u y compleja, á la que concurren muchas fuerzas mecánicas físicas y vitales. Puede ser justamente considerada c o m o un producto de filtración, de difusión y de osmosis, y c o m o un producto de verdadera secreción. Por lo tanto, p o d e m o s ver en el aparato linfático una verdadera glándula constituida por una infinidad de p e q u e ñ o s sistemas glándula-

-

28;

-

res sumergidos er» los intersticios de los tejidos. C a d a uno de estos sistemas está representado por un capilar sanguíneo, que es la pared fil- j trante; una célula ó un conjunto de ellas, que son la pared secretoria una red linfática y un capilar linfático, que constituye el depósito y eli conducto excretor. H a y en los seres inferiores y en el embrión aparatos tan sencillos; pero á medida que el o r g a n i s m o se c o m p l i c a , la función se perfecciona y se constituyen aparatos nuevos, que se juntan los unos á los otros y terminan el trabajo que los otros comenzaron. D e este m o d o es c o m o t o d o s esos sistemas primitivos se encuentran p o c o á poco divididos en vías d e excreción más considerables, que se unen bien pronto á los grandes troncos v e n o s o s . D e este m o d o igualmente sucede que un ó r g a n o está e n c a r g a d o ¿/Í" resumir la excreción de todo el organismo: el riñon. L a función de excreción se cumple, pues, á la v e z para cada ó r g a n o ó agrupación celular en los tejidos, y para el conjunto del o r g a n i s m o en el riñon. L a eliminación de los residuos se verifica en dos etapas: una intersticial y otra renal; la linfa es, pues, el líquido de eliminación de c a d a tejido, c o m o la orina es el líquido d e eliminación de t o d o el organismo, y la e x t r e m a d a c o m p l e x i d a d del funcionamiento del riñon no hace más que acabar la selección de productos c o m e n z a d a en los tejidos. L a sinergia funcional de los actos de la secreción linfática y de los actos de la secreción renal está siempre manifiesta, y v e m o s en estado normal que las variaciones de la una influyen por intermedio d e la sang r e sobre el funcionamiento d e la otra. D e este m o d o se halla constituido un equilibrio reno-linfático, sobre el cual K o r a n g i había y a llamado la atención, y que asegura en el organismo normal el funcionamiento del aparato d e Presse ¡Kédicale.—Gaceta eliminación.— (La Ruiz. médica Catalana.).—ROVKÍGUE?.

— 288 —

/
?UBLICAOI ONES R E C I B I D A S

De 1' efñcacité de la Seretherapie dans la diphtérie, et des funestes

conséquences

de son emploi tardif par le Oocienr Suarez de Mendoza de París. Extrait des cArchives de Medicine et de Chirurgie Specialesi, 1 9 0 1 . París.

Documento parlamentario. Discurso pronunciado p,->r el Excmo. Sr. D, Antonio Maura en la sesión celebrada en el Congreso de los Diputados el día 26 de enero de

1 9 0 4 , contestando á la interpelación del Sr. Conde de Romanones con motivo de la presentación del P . Nozaleda para el Arzobispado de Valencia. Madrid, 1 9 0 4 .

LlvreS de Soiencies. Catalogue general et bibliographic methodique J. B. Bailliere et Fils, editeur. París, 1 9 0 4 .

Acta de la sesión pilblica inaugural del curso académico de 1 9 0 3 A 1 9 0 4 celebrada el día 1 2 de noviembre, por la .Sociedad médico-farmacéutica de los Santos Cosme y

Damián, bajo la protección de la Inmaculada Concepción. Barcelona, 1 9 0 4 . — D o s ejemplares.

Memoria de la Unión Ibero-Americana correspondiente al año 1 9 0 3 . Madrid, e n e . ro, 1 9 0 4 .

Das Ichtlliol 4 0 0 bewáhrte Receptformeln fiirdessen Gebrauch.—Dritte verbesserte Auflage, 1 9 0 3 .

L a futura Revolución en el ejercicio práctico de la medicina. Conferencia

dada

en el Colegio de Médicos de la provincia de Madrid el día 3 de diciembre de 1 9 0 3 , por el Dr. D . José Codina Castellví, médico del Hospital, Madrid, 1 9 0 4 . académico y profesor agregado.

E l Tiroidea 7 la parálisis agitante. Lección inaugural del segundo curso de Clínica médica ( 1 9 0 3 - 1 9 0 4 ) , por el profesor agregado de dicha asignatura, D . José Codina Castellví, de la Real Academia de Medicina de Madrid, medico de los Hospitales. drid, 1904. Ma-

