﻿Reuista Balear ' Ciencias fTléáicas »
riSPENSAS
RE LA

10

UIGA

HT4TI>.TUBEf^CUüOSA

DB

CO B Jí O H C R

OPTALMO-RSACCION

A

LA

TUBEROULINA

ro R
r>, Ltorcnzo F*ona Mn-rcjitóB

Ñ"^'flisTORiA.—Es

s a b i d o q u e la

tuberculina,

ó e x t r a c t o glifué

c e r i n a d o d e cultivos del bacilo d e la t u b e r c u l o s i s , descubierta en

1 8 9 0 por R o b e r t o K o c h y c o n s i d e r a d a d e s d e su ineficacia como agente conside-

l u e g o por él c o m o un r e m e d i o e s p e c í f i c o d e la infección tuberculosa. P e r o , d e m o s t r a d a á p o c o t e r a p é u t i c o y c o n o c i d o s s u s e f e c t o s s o b r e el e s t a d o g e n e r a l d e l o s e n f e r m o s á q u i e n e s s e i n y e c t a b a , n o s e tardó en rarla c o m o un m e d i o r e v e l a d o r d e las l e s i o n e s b a c i l a r e s , m e dio eficaz aún e n l o s c a s o s i n c i p i e n t e s e n q u e faltan l o s d a t o s s u m i n i s t r a d o s p o r la e x p l o r a c i ó n o b j e t i v a d e l o s e n f e r m o s , p o r el e x a m e n de los esputos, etc. Sin e m b a r g o su e m p l e o e n i n y e c c i o n e s c o m o a g e n t e d i a g n ó s t i c o de la t u b e r c u l o s i s h u m a n a t u v o s i e m p r e m á s d e t r a c t o r e s q u e e n t u s i a s t a s ; y q u e d ó limit a d o su p a p e l casi en a b s o l u t o , al d e r e v e l a d o r d e la infección
Aña XXlV.-Tomo XXX, n." 3. 15 fobrero IP08.

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t u b e r c u l o s a d e l o s b ó v i d o s , h a s t a q u e V o n Pirket, en m a y o d e 1907, c o m u n i c ó á la « S o c i e d a d d e Medicina» d e Berlín, el res u l t a d o d e s u s t r a b a j o s s o b r e un p r o c e d i m i e n t o e n c a m i n a d o al d i a g n ó s t i c o d e la t u b e r c u l o s i s incipiente, q u e consistía en depositar s o b r e la piel, p r e v i a m e n t e escarificada, algunas gotas d e tuberculina; c u y a a b s o r c i ó n facilitaba frotando la parte inoculada c o n una bolita d e a l g o d ó n . E n los i n d i v i d u o s n o tuberc u l o s o s la incisión cicatrizaba sin q u e ocurriera n a d a a n o r m a l ; p e r o , en c a s o contrario s e p r o d u c í a una reacción m á s ó m e n o s intonsa, caracterizada por e n r o j e c i m i e n t o , d o l o r , e d e m a y form a c i ó n d e una pustulita en el p u n t o c o r r e s p o n d i e n t e á la incisión. V o n - P i r k e t p r o p u s o dar á e s t e p r o c e d i m i e n t o el n o m -

bre d e ciiii-reacción.
V a l l é e , profesor d e la E s c u e l a d e Veterinaria de Alfort, o b s e r v ó q u e idéntica r e a c c i ó n s e producía en l o s a n i m a l e s . P o c o d e s p u é s de la c o m u n i c a c i ó n d e V o n Pirket, p r o p u s o W o l f f E i s n e r e n la « S o c i e d a d d e Medicina» d e Berlín, tuir la substi-

cutí-reacción

p o r la instilación en el s a c o conjuntival d e inflamatoria, c u y o de

una g o t a d e tuberculina en bruto diluida al d é c i m o , anunciand o q u e p r o v o c a b a e n el ojo una reacción v a l o r d i a g n ó s t i c o n o p u d o precisar; y al m i s m o t i e m p o V a l l é e (de Alfort) c o m u n i c a b a á la « A c a d e m i a d e las C i e n c i a s » París a l g u n o s e n s a y o s p o s i t i v o s d e a p l i c a c i ó n d e e s t e concluyendo que proce-

d i m i e n t o á la i n v e s t i g a c i ó n d e la t u b e r c u l o s i s d e l o s b ó v i d o s , «¡a r e a c c i ó n ocular n o p r e s e n t a m á s q u e un limitado interés d i a g n ó s t i c o » y q u e «el dolor y las c o n s e c u e n cias q u e p u e d e n resultar d e d i c h o p r o c e d i m i e n t o , harán rechazar su e m p l e o en M e d i c i n a humana». 1907,

Por último, C a l m e t t e ( d e Lille), en 17 d e j u n i o d e

dirijió á la « A c a d e m i a d e las C i e n c i a s » d e París una c o m u n i c a c i ó n s o b r e la o f t a l m o reacción á la tuberculina a p l i c a d a al d i a g n ó s t i c o d e la t u b e r c u l o s i s h u m a n a , en la cual precisa y a la t é c n i c a del p r o c e d i m i e n t o y l o s e f e c t o s q u e p r o d u c e . D e s d e e n t o n c e s s o n n u m e r o s o s l o s t r a b a j o s relativos á oft a l m o - r e a c c i ó n q u e han v i s t o la luz pública, s i e n d o e n t r e e l l o s

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SI

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notables l o s d e Letulle, Grasset y Rimbaud, C o m b y , Abrami y B e r e n e t , D u f o u r , Citrón, C a l m e t t e , Prouff, e t c . Técnica.—Como recomienda Calmette, jamás debe em-

p l e a r s e la tuberculina e n bruto ó a n t i g u a tuberculina d e K o c h , la cual, c o m o e s s a b i d o , c o n t i e n e cierta cantidad d e glicerina y un g r a n n ú m e r o d e i m p u r e z a s q u e la h a c e n irritante para la m u c o s a conjuntival. E n c a m b i o n o p r e s e n t a i n c o n v e n i e n t e s el u s o d e la tuberculina s e c a , p r e c i p i t a d a p o r el a l c o h o l y disuelta e n a g u a esterilizada al i p o r l o o , s o l u c i ó n q u e p r e p a r a el «Instituto Pasteur» d e Lille y e x p e n d e la C a s a P o u l e n c d e P a rís e n t u b o s c e r r a d o s á la l á m p a r a , c a d a u n o d e l o s c u a l e s c o n t i e n e la cantidad n e c e s a r i a para tres e n s a y o s . D i c h a casa e x p e n d e así m i s m o t u b i t o s c o n t e n i e n d o 5 m i l i g r a m o s d e tuberculina s e c a q u e s e d i s u e l v e v e r t i e n d o e n el m i s m o t u b o diez gotas de agua esterilizada. D e e s t a m a n e r a s e o b t i e n e u n a cantidad d e s o l u c i ó n suficiente para diez p r u e b a s . A u n q u e r e sulta a l g o m á s e c o n ó m i c o q u e la tuberculina líquida, p r e s e n t a la s e c a el i n c o n v e n i e n t e d e t e n e r q u e e m p l e a r s e t o d o el t u b o en un plazo r e l a t i v a m e n t e c o r t o , p o r q u e s e altera fácilmente. E n c a m b i o , el f r a c c i o n a m i e n t o e n p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s d e la solución d e tuberculina facilita su m a n e j o y h a c e m á s p r á c t i c a su a p l i c a c i ó n . . ^

L a técnica d e las instilaciones e s p o r d e m á s sencilla, q u e d a n d o limitada á entreabrir c o n l o s d e d o s índice y r^e,dÍQ d e la m a n o izquierda l o s p á r p a d o s d e l o j o q u e s e elija prra el ensayO) mientras c o n la d e r e c h a s e dejan caer una ó d o s g o t a s en el sac o conjuntival d e preferencia hacia el á n g u l o i n t e r n o y sirviénd o s e del m i s m o t u b o á m a n e r a d e c u e n t a g o t a s . E s n e c e s a r i o m a n t e n e r l o s p á r p a d o s s e p a r a d o s d u r a n t e cierto t i e m p o , á fin d e q u e el líquido instilado c o n t i n u é o b r a n d o s o b r e la conjuntiva, p o r q u e , d e lo contrario p u e d e n o verificarse la a b s o r c i ó n y s e r e s t o c a u s a d e q u e la reacción n o s e p r e s e n t e . L a e x p e riencia n o s ha e n s e ñ a d o q u e el t i e m p o d e c o n t a c t o n o d e b e ser m e n o r d e tres completo. minutos. L a instilación e s indolora p o r

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Caracteres de la reacción.—En

l o s c a s o s f a v o r a b l e s al pro-

c e d i m i e n t o (que s o n , s e g ú n C a l m e t t e , t o d o s a q u e l l o s e n q u e e x i s t e n l e s i o n e s t u b e r c u l o s a s , siquiera s e a n tan b e n i g n a s q u e n o d e t e r m i n e n el m e n o r t r a n s t o r n o d e la salud g e n e r a l ) la c o n j u n t i v a p a l p e b r a l inferior y la carúncula del o j o t u b e r c u l i n a d o , c o m i e n z a n á e n r o j e c e r al c a b o d e tres h o r a s d e h e c h a la instilación. La inyección vascular se acentúa poco á poco y se que reaca c o m p a ñ a d e l a g r i m e o . A l a s s e i s h o r a s la carúncula s e h i n c h a y la c o n j u n t i v a s e c u b r e d e un l i g e r o e x u d a d o fibrinoso, s e reúne e n filamentos en el f o n d o d e s a c o inferior. L a

ción m á x i m a s e o b s e r v a e n t r e s e i s y d i e c i s e i s h o r a s , n o a c o m p a ñ á n d o s e d e la m e n o r e l e v a c i ó n d e t e m p e r a t u r a . S e g ú n Calm e t t e n o s e p r o d u c e q u é m o s i s , sin e m b a r g o , n o s o t r o s lo hem o s observado algunas veces. E l d o l o r e s n u l o , e x i s t i e n d o s ó l o cierta m o l e s t i a , d e t e r m i n a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r el l a g r i m e o , el cual d e s a p a r e c e y vuelv e t o d o el e s t a d o normal transcurridos d e c u a r e n t i o c h o h o r a s á tres días. E s fácil apreciar la i n t e n s i d a d d e la r e a c c i ó n c o m p a r a n d o el o j o t u b e r c u l i n a d o c o n el q u e n o l o ha s i d o .

Opiniones sobre la oftalmo-reacción.—Para

C a l m e t t e (8) la

oftalmo-reacción tiene clínicamente considerable importancia, t a n t o por ser inofensiva c u a n d o s e e m p l e a la tuberculina s e c a p r e c i p i t a d a por el a l c o h o l , c o m o por la facilidad a c e p t a d a por l o s e n f e r m o s , p e r m i t i e n d o cia d e l e s i o n e s n o s o s p e c h a d a s . D e s d e la fecha d e su primera c o m u n i c a c i ó n á la con que es

d e s c u b r i r la e x i s t e n -

Academie

des Sciences

(i)

C a l m e t t e y o t r o s o b s e r v a d o r e s han e n s a y a d o

e n g r a n e s c a l a el p r o c e d i m i e n t o d e q u e s e trata; d e m o s t r a n d o ' ' s u s o b s e r v a c i o n e s q u e e s a p l i c a b l e c o n igual precisión á cualquiera formas d e t u b e r c u l o s i s . S i n e m b a r g o , C a l m e t t e afirma que los caquécticos muy a v a n z a d o s y m o r i b u n d o s n o r e a c c i o n a n casi nunca. E n l o s niñ o s s e la p u e d e utilizar c o n c e r t e z a — a ñ a d e — p a r a d e s c u b r i r la naturaleza d e l a s l e s i o n e s g a n g l i o n a r e s ú ó s e a s n o a c o m p a -

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53

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fiadas

d e ningún s í n t o m a , p u d i e n d o el a d u l t o p o n e r en claro

ciertas f o r m a s o b s c u r a s d e la infección, c o m o s o n el r e u m a t i s m o articular t u b e r c u l o s o d e P o n c e t , la nefritis t u b e r c u l o s a y las t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r e s i n c i p i e n t e s . L a oftalmo-reacción ( s i e m p r e m u c h o m á s fiel q u e la reacción c u t á n e a d e Pirket) n o s ó l o p e r m i t e mejor q u e ningún o t r o m e d i o el d i a g n ó s t i c o d e la curación d e l o s antigfuos tnbercupor l o s o s , s i n o q u e e s aplicable á la p r e s e r v a c i ó n d e la t u b e r c u l o sis infantil. D e s d e e s t e p u n t o d e vista ha s i d o e s t u d i a d a laix). E s t e autor ( 9 ) ha e n s a y a d o la oftalmo-reacción dos c o m o tuberculosos, excepción hecha por un C a l m e t t e ( l o ) b a s a d o e n las o b s e r v a c i o n e s d e Prouff ( d e Morsetenta v e c e s c o n r e s u l t a d o p o s i t i v o en t o d o s l o s e n f e r m o s c o n s i d e r a moribundo. C r e e , p u e s , q u e la reacción d e C a l m e t t e s e p r e s e n t a e n t o d o s l o s t u b e r c u l o s o s . P e r o ¿está a v e r i g u a d o — s e pregunta—si los recién-nacidos negativa la ha n o t u b e r c u l o s o s n o r e a c c i o n a n jamás? S ó l o l o s en e l l o s , en efecto, parece ser

e s t á n , en su c o n c e p t o , e x e n t o s e n a b s o l u t o d e t u b e r c u l o s i s y constantemente oftalmo-reacción, reaccionado p u e s t o q u e d e tres n i ñ o s d e d o s días, u n o reaccionado la

d e un día y d o s d e un m e s instilados por el autor, ninguno y en c a m b i o d o s d e las m a d r e s han resuelta positivamente. Y

o p i n a C a l m e t t e q u e si la c o n s t a n c i a d e e s definitivamente d e la t u b e r c u l o s i s y d e b e r á admitirse

t o s h e c h o s s e confirma, q u e d a r á cuestión d e la herencia

q u e el niño n o n a c e t u b e r c u l o s o , s a l v o e n c a s o s e x c e p c i o n a l e s d e c o n t a g i o por el e s p e r m a ó el ó v u l o . P o r otra p a r t e la oftalm o - r e a c c i ó n t i e n e una importancia c o n s i d e r a b l e para el d i a g n ó s t i c o p r e c o z d e la tuberculosis infantil y a q u e p e r s i s t e la s e paración d e l o s niños t o d a v í a s a n o s d e sus familias t u b e r c u l o s a s . «Si s e h a c e la p r u e b a d e la oftalmo-reacción p r o b a r á ( s e g ú n m e ha p a r e c i d o e v i d e n t e en un gran

n ú m e r o d e j ó v e n e s s o s p e c h o s o s ó d e apariencia sana, s e c o m en vista d e mis o b s e r v a c i o n e s p e r s o n a l e s y d é l a s q u e m e han sido g a l a n t e m e n t e c o m u n i c a d a s ) q u e t c d o s e s o s n i ñ o s flacos, d e c o l o r t e r r e o , d e a m í g d a l a s hipertrofiadas, adenopáíico. traqueales ó cervicalesj

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q u e c o n tanta frecuencia puestos,

se ven

en

los

hospitales, Su

convalepredis-

cientes de sarampión ó de coqueluche, que todos e s o s e n fin, s o n v e r d a d e r o s t u b e r c u l o s o s . sitiva a t e s t i g u a la e x i s t e n c i a e n ellas d e l e s i o n e s de permanecer indefinidamente L o s predispuestos l a t e n t e s y aún de sinó llegar á la caseificación, p e r o q u e s o n r e a l m e n t e s o n , n o s ó l o tuberculizables, sos. A l m e n o s la o f t a l m o r e a c c i ó n n o s o b l i g a á

reacción posusceptibles curar sin bacilíferas. tuberculo-

considerarles

c o m o tales y á cuidarles debidamente» (Calmette). L e t u l l e (2) e n 75 e n f e r m o s c o n s i d e r a d o s c o m o negativas. D e los enfermos que no reaccionaron viejo enfisematoso con esclerosis y lesiones tuberculo3 un los

s o s en g r a d o s diferentes, ha v i s t o 72 r e a c c i o n e s p o s i t i v a s y u n o era cicatrizadas;

dos restantes tuberculosos moribundos. En cincuenta enfermos considerados clínicamente c o m o no tuberculosos ha visto 40 r e a c c i o n e s n e g a t i v a s y 10 p o s i t i v a s , d e p e n d i e n t e s e s t a s últim a s , e n o p i n i ó n d e l autor, d e u n a t u b e r c u l o s i s l a t e n t e en e v o lución; o p i n i ó n t a n t o m á s a c e p t a b l e c u a n t o q u e e s c o n o c i d a la , frecuencia c o n q u e s e e n c u e n t r a n en las a u t o p s i a s l e s i o n e s tu- , berculosas curadas. L o s d o c t o r e s G r a s s e t y R i m b a u d (3) h a n o b t e n i d o l o s sig u i e n t e s r e s u l t a d o s : r e a c c i ó n p o s i t i v a e n cuatro c o n b a c i l o s , tres tuberculosis casos

t u b e r c u l o s i s c l í n i c o s sin b a c i l o s , cinco bacilar: reacción

d u d o s o s y tmo e x e n t o d e infección

negativa

d e un c a s o c l í n i c a m e n t e t u b e r c u l o s o , en tres e n catorce no t u b e r c u l o s o s .

casos dudosos y

C o m b y (4 y 21) n o ha v i s t o nunca fallar la ción; q u e h a e n s a y a d o en 3 0 0 niños. D a l ó azar,

oftalmo-reacal ellos

n i ñ o s tomados

8 n o p r e s e n t a r o n la r e a c c i ó n y a u t o p s i a d o s 2 d e

p o c o d e s p u é s s e v i o q u e n o p r e s e n t a b a n n i n g u n a l e s i ó n tuberculosa; los naron 8 restantes, clínicamente Comby tuberculosos, reaccio-

todos.

o p i n a q u e el m é t o d o d e C a l m e t t e e s casos»,

« e x c e l e n t e , i n o f e n s i v o y eficaz e n la m a y o r í a d e l o s

u s a n d o s o l u c i o n e s al i p o r 100 y c u i d a n d o d e n o inocular o j o s enfermos.

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5S —

Dufour y Bruslé en julio d e

1907.

(7) Afirmaban observado

haber ningún

o b t e n i d o s i e m p r e muy b u e n o s resultados d e la oftalmo-reacción practicada en los niños, sin q u e h u b i e s e n accidente, imputable al m é t o d o de C a l m e t t e . En cuanto á la conjuntivitis c o n s e c u t i v a , había sido s i e m p r e m u y fugaz gracias á la e x p u l s i ó n rápida d e la g o t a de tuberculina por el declaraban partidarios p a r p a d e o . E s decir q y e los autores s e

del p r o c e d i m i e n t o y admitían una relación entre la intensidad d e la reacción y el t i e m p o d e c o n t a c t o d e la tuberculina .con la m u c o s a conjuntival. En c a m b i o el m i s m o Dufour, en n o v i e m b r e del a ñ o nes en niños d e c l a r ó s e muy p r o c e d i m i e n t o afirmando men-

c i o n a d o ( i ) d e s p u é s de haber practicado 2 0 0 oftalmo-reacciop o c o entusiasta de la eficacia d e h a b e r visto r e a c c i o n e s positivas e n

enfermos no tuberculosos y n e g a t i v o s en d o s c a s o s de pleuresía sero-fibrinosa tuberculizante para el c o b a y o y e n u n o d e adenitis crónica e x p e r i m e n t a l m e n t e tuberculosa. S e g ú n él, la oítalmo-reacción, al principio n e g a t i v a p u e d e 15 días d e s p u é s dar una reacción positiva á la s e g u n d a ó tercera instilación, resultando q u e el fracaso de una primera prueba no d e m u e s tra la au-sencia d e la tuberculosis, d i a g n ó s t i c o el instilación. El Dr. J. Citrón (de Berlin) (7) ha e n s a y a d o el procedihtóercumiento varias v e c e s ; d e 45 individuos que no parecían dez de la conjuntiva. D e 31 sujetos clínicamente ^"25 fué la reacción positiva y n e g a t i v a plena estaban en resultado positivo ni basta para afirmar el d e una s e g u n d a ó tercera

^osos, faltó la reacción en 44; s ó l o e n uno s e p r e s e n t ó rubicuntuberculosos, 2 14 indivien 6; d e é s t o s ,

caquexia y uno moribundo. D e

d u o s sospechosos

s e p r e s e n t ó la reacción en i i y faltó en 3. ha publicado 3 c a s o s d e

El Dr. Morey (de Mallorca) (11)

tuberculosis clínica y tino en que el diagnóstico fué confirmad o por el e x a m e n b a c t e r i o l ó g i c o en los cuales la oftalmo-reacción fué nula en un enfermo s o s p e c h o s o y en un individuo e x e n t o con seguridad d e tuberculosis.

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S6

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L o s D r e s . Marie y Bourier (15) lian p r a c t i c a d o 100

oftal-

m o r e a c c i o n e s á p r o p ó s i t o d e las c u a l e s insisten en los servic i o s p r e s t a d o s en P a t o l o g í a mental por e s t e m é t o d o d e d i a g nóstico. L a oftalmo reacción e n s a y a d a p o r S i m o n i n (17) en s o l d a d o s d e 20 á 24 a ñ o s , le ha r e v e l a d o la t u b e r c u l o s i s en el 4 0 p o r 100 d e c a s o s n o s o s p e c h a b l e s c l í n i c a m e n t e . E n el a d u l t o j o v e n la reacción e s m á s intensa y durable c u a n d o la tubercul o s i s e s l a t e n t e v las l e s i o n e s d u d o s a s . E n e s t o s c a s o s h a persistido d e 7 á IT días y s e h a a c o m p a ñ a d o d e una v e r d a d e r a conjuntivitis folicular d e la m u c o s a del p á r p a d o inferior. En el e j e r c i t ó l a oftalmo reacción p u e d e servir, en o p i n i ó n quicardias y neurastenias. M o r a x (20) n o ha o b s e r v a d o n i n g ú n a c c i d e n t e ocular cons e c u t i v o á la reacción p o r la tuberculina, e x c e p t u a n d o a l g u n a s conjuntivitis m á s ó m e n o s p r o l o n g a d a s y l e s i o n e s p a s a j e r a s d e la c ó r n e a . L e s n é y Marre (22) consideran que esta reacción e s un m é t o d o sencillo, r á p i d o y sin p e l i g r o aún en los febricitantes; q u e l o s c a s o s p o s i t i v o s p a r e c e n indicar d e un m o d o s e g u r o la e v o l u c i ó n d e un foco t u b e r c u l o s o ; q u e en los n e g a t i v o s conv i e n e repetir la prueba para evitar ciertas c a u s a s d e error debidas á deficiencias d e la técnica y q u e si el carácter n e g a t i v o persiste es preciso, a n t e s d e eliminar la t u b e r c u l o s i s recurrir á los d e m á s procedimientos de investigación. El n ú m e r o d e o f t a l m o - r e a c c i o n e s p r a c t i c a d a s en niños por L e s n é s e e l e v a 150; la s o l u c i ó n q u e e m p l e a e s al i p o r 500. G r i f f o n ( 2 i ) y G u i ñ ó n (21) ha s e ñ a l a d o c o m o causa de error la sensibilización del o j o p o r una o f t a l m o reacción anterior, p e r o C o m b y (21) n o ha n o t a d o j a m a s e s t a diferencia. L a s o b s e r v a c i o n e s del D r . L. Meille A i n t o (de T u r í n ) (23) s e refieren á 18 c a s o s de o f t a l m o - r e a c c i ó n , d e los c u a l e s d e d u c e q u e e s é s t a un m e d i o d i a g n ó s t i c o p r á c t i c o por su sencillez é un foco lainocuidad y q u e p e r m i t e , á la v e z q u e e v i d e n c i a r marginales d e Si-

m o n i n para r e c o n o c e r la naturaleza d e ciertas d i s p e p s i a s , ta-

- s; tente, considerar c o m o indemnes aquellos casos en vez que han la sido r e a c c i ó n resulta n e g a t i v a C a r e c e , sin e m b a r g o , d e v a l o r en l o s t u b e r c u l o s o s c a q u é c t i c o s y en l o s q u e a l g u n a s o m e t i d a s á i n y e c c i o n e s d e tuberculina. Painblan, c i t a d o p o r Bruneliure ( 2 4 ) lo ha e n s a y a d o con

r j i u I t a J o satisfactorio e;i d o s ¡nüividuos a f e c t o s d e t u b e r c u l o sis conjuntival, p e r o señala el h e c h o d e q u e e n las p e r s o n a s q u e p r e s e n t a n l e s i o n e s l e v e s d e l o s p á r p a d o s ó d e la la o f t a l m o reacción es muy intensa y en efecto se conjuntiva, prolonga

d u r a n t e m u c h o s días. E n c u a n t o á Brunetiére ( 2 4 ) ha practicad o e n tres d e s u s e n f e r m o s , n o c o n s i d e r a d o s c o m o t u b e r c u l o s o s , c o n r e s u l t a d o n e g a t i v o y o p i n a q u e n o tienen a p l i c a c i ó n e n l o s c a s o s d e intensa inflamación d é l a s m e m b r a n a s o c u l a r e s e.xternas c a p a z d e e n m a s c a r a r el r e s u l t a d o d e las instilaciones. Si la lesión e s m o n o l a t c r a l , la instilación p o d r á h a c e r s e en el ojo sano; pero cuando están atacados los dos ojos será necesario recurrir á la i n y e c c i ó n d e tuberculina, empleada en Alemania gicas. P o r ú l t i m o , en p r u e b a del espíritu d e imparcialidad q u e n o s g u i a en e s t e trabajo d e i n v e s t i g a c i ó n , d e b e m o s señalar algunas o p i n i o n e s m á s ó m e n o s d e s f a v o r a b l e s á la r e a c c i ó n de Calm e t t e , e n t r e las c u a l e s c o n o c e m o s , aparte d e la d e D u f o u r y a "mencionada, l a s d e A u s s e t , L e n o b l e . M a n t o u x . N e t t e s , Chauffat-d y L a b h é . A s s e r ( 1 3 ) ha e x p e r i m e n t a d o en 97 niños y 3 a d u l t o s . E n ' o s p r i m e r o s ha o b t e n i d o 2 9 r e s u l t a d o s p o s i t i v o s , r e c a y e n d o 6 d e é s t o s e n i n d i v i d u o s e n l o s c u a l e s la t u b e r c u l o s i s ha p o d i d o ser d i a g n o s t i c a d a . T r e s v e c e s ha o b t e n i d o una reacción n e g a tiva á p e s a r d e un d i a g n ó s t i c o clínico cierto. Del estudio de 6 3 observaciones personales, deduce Len o b l e ( 1 4 ) q u e la oftalmo-reacción da r e s u l t a d o s y r e v e l a m u c h a s v e c e s l e s i o n e s cicatrizadas. M a n t o u x ( 1 2 ) lo ha p r a c t i c a d o e n 2 0 0 niños s a n o s y delatentes 8 d u c e la c o n c l u s i ó n d e q u e n o t o d a s las t u b e r c u l o s i s engañadores en casi s e g ú n la técnica oftalmolót o d a s las clínicas

•-

58

indica-

s o n d e s c u b i e r t a s p o r la o f t a l m o r e a c c i ó n , d e b i e n d o s u s ciones ser i n t e r p r e t a d a s con r e s e r v a s . ' . Netter ( i 8 ) dice q u e han sido señalados otros

accidentes

o c u l a r e s a d e m á s d e l a s c o n j u n t i v a l e s p r o l o n g a d a s y d e la q u ¿ r a t p - c o n j u n t i v i t i s b e n i g n a . P o r o t r a p a r t e , la o f t a l m o - r e a c c i ó n s e g ú n K r a u s e , e s 11 v e c e s p o r i 2 p o s i t i v a e n l o s tíficos, q u e la t u b e r c u l o s i s p u e d a s e r i n c r i m i n a d a . C h a u f f a r d ( 1 9 ) refiere u n c a s o d e r e a c c i ó n n e g a t i v a e n c u r s o d e u n a a p e n d i c i t i s . S i n e m b a r g o , la o p e r a c i ó n q u e se t r a t a b a d e un c a s o d e tuberculosis cecal. F i n a l m e n t e , M a r c e l L a b b é ( 2 5 ) s e ñ a l a un c a s o d e r e a c c i ó n positiva seguida de una autopsia negativa. el sin

demostró

Observaciones personales.—Hasta
e x p o n e m o s á continuación:
'OBSBRVACIÓN

la fecha h e m o s a p l i c a d o

la o f t a l m o - r e a c c i ó n e n 2 4 i n d i v i d u o s , c u y a s h i s t o r i a s r e s u m i d a s

I.—^Maria F . , 4 3 a ñ o s , c a s a d a ,

natural

de

S a n Cristóbal (Menorca). Lesiones tubercujosas a v a , n z a d a s e n el p u l m ó n ,, derecho. ...

B a c i l o s d e K o c h en l o s e s p u t o s . Oltalmo reacción positiva f o n d o d e s a c o inferior. O e s . I I . — F m i l i o O , , 22 a ñ o s , s o l t e r o ,

n o m u y i n t e n s a ; e x u d a d o e n el

Mahón.

L e s i o n e s t u b e r c u l o s a s m u y a v a n z a d a s en a m b o s p u l m o n e s . Bacilos en los e s p u t o s . Oftalmo-reacción positiva, l i m i t a d a al á n g u l o interno y

foncío d e s a c o inferior. N o h a y s e c r e c i ó n . OiiS. I I I . — L u c í a B . , 16 a ñ o s , s o l t e r a , M e r c a d a l ( M e n o r c a ) . Ulceras tuberculosas de g r a n d e s c u e l l o y m i t a d d e r e c h a del t r o n c o . d i m e n s i o n e s e n la c a r a , de pe-

No hay fenómenos

c h o . E s t á s o m e t i d a á la r a d i o t e r a p i a , c o n m u y b u e n r e s u l t a d o , desde junio de 1907. O f t a l m o - r e a c c i ó n p o s i t i v a , l i m i t a d a á la c a r ú n c u l a y f o n d o d e s a c o inferior. N o h a y s e c r e c i ó n conjuntival.

-

59

-

O B S . I V . — M i g n e l Ll., 2 8 a ñ o s , c a s a d o , iMahón. L e s i o n e s tuberculasas e n el vértice pulmonar d e r e c h o . Bacilos e n l o s e s p u t o s . Oftalmo-reacción positiva n o muy intensa. L i g e r o e x u d a d o conjuntival. O B S . V . — A n t o n i a P., 14 a ñ o s , M a h ó n , T u b e r c u l o s i s incipiente del vértice pulmonar d e r e c h o . Oftalmo-reacción positiva limitada á la carúncula y f o n d o d e s a c o inferior. O B S . V I . — L o r e n z o P., 2 3 a ñ o s , c a s a d o , marinero, M a h ó n . T u b e r c u l o s i s del vértice p u l m o n a r izquierdo. Oftalmo-reacción positiva m u y intensa, c o n a b u n d a n t e e x u . d a d o y q u é m o s i s q u e dura varios días. O B S . VIL—Mariana C , 2 6 a ñ o s , soltera, M a h ó n . Infiltración tuberculosa d e l vértice p u l m o n a r d e r e c h o , Oftalmo-reacción piositiva d e t a s t a n t e intensicJad. O B S . V I I I . — A n a M., i S a ñ o s , soltera, M a h ó n . Lesiones tuberculosas muy avanzadas recho. Instilación d e una g o t a d e tuberculina líquida al í por 1 0 0 . R e a c c i ó n nula. N u e v e días d e s p u é s repetimos la p r u e b a , instilando d o s en el pulmón de' '

g o t a s y dejándolas obrar durante tres m i n u t o s . R e a c c i ó n positiva d e regular intensidad. O B S . I X . - - P e d r o V . , 21 a ñ o s , M a h ó n . Mal vertebral d e P o t t h a c e 8 a ñ o s , del q u é curó q u e d á n d o l e una e n o r m e cifosis. T i e n e t o s pertinaz, su a s p e c t o y e s tatura c o r r e s p o n d e n á l o s d e un niño d e irnos s i e t e a ñ o s . Clínicamente d e b e ser c o n s i d e r a d o c o m o un t u b e r c u l o s o . Oftalmo-reacción positiva, reducida á rubicundez d é la carúncula y fondo d e s a c o inferior. OiiS. X . — M a n u e l B., 3 2 a ñ o s , soltero, Lérida. D e m a c r a c i ó n , inapetencia, t o s . N ó h a y s í n t o m a s o b j e t i v o s d e tuberculosis, pe'ro e s é s t e m u y p r o b a b l e .

— 6o —

Oftalmo-reacción p o s i t i v a intensa. O B S . X I . — J o s é G., 2 3 a ñ o s , Alayor. no s o s p e c h o s o d e tu-

Idiota aislado en el H o s p i t a l Civil; berculosis. Oftalmo-reacción p o s i t i v a intensa.

OiiS. X I I . — S a n t i a g o P., 13 a ñ o s , M a h ó n . P o c o desarrollo, tez pálida, infartos ganglionares en el cuello. N o h a y s í n t o m a s d e p e c h o . Oftalmo-reacción positiva d e regular intensidad. Oiis. X I I I . — M e r c e d e s G., 2 3 a ñ o s , c a s a d a , Villacarlos. Infiltración tuberculosa en el vértice p u l m o n a r izquierdo. Oftaimo-reacción rúncula. N u e v a instilación á los siete días con el m i s m o resultado. OiiS. X I V . — A n t o n i a N . , 2 5 a ñ o s , casada, Mallorca. Infarto g a n g l i o n a r d e gran t a m a ñ o en la región p a r o t í d e a izquierda; d a t a n d o d e n u e v e a ñ o s b u e n a salud g e n e r a l . Oftalmo-reacción n e g a t i v a . O B S . X V . — E s t e b a n S., 9 años Fornells. Infarto g a n g l i o n a r l a d o izquierdo del cuello. Sin s í n t o m a s d e p e c h o . B u e n a salud g e n e r a l . Oftalmo-reacción negativa. N o hay síntomas de pecho; positivo muy ligera, limitada á la ca-

O B S . X V I I . — M a r g a r i t a A . , 28 a ñ o s , c a s a d a , A l a y o r .

Sospechosa
derecho.

d e infiltración tuberculosa del vértice p u l m o n a r

Oftalmo-reacción

negativa.

O B S . X V I I I . — A n t o n i a B., 3 1 a ñ o s , c a s a d a , M a h ó n . Inapetencia y enflaquecimiento h a c e algún t i e m p o . N o tiene t o s , ni a n t e c e d a n t e s hereditarios s o s p e c h o s o s . Oftalmo-reacción n e g a t i v a . R e p e t i d a la instilación á l o s siete días, s e o b t i e n e el m i s m o resultado n e g a t i v o .

—

6i

—

OBS.

X I X . — A n t o n i o C , 33 a ñ o s . M a l i ó n .

G o z a d e perfecta salud; n o t i e n e a n t e c e d e n t e s h e r e d i t a r i o s . Oftalmo-reacción OBS. Tos, negativa.

X X . — M i g u e l P . , 48 a ñ o s , M a h ó n . desnutrición, e x p l o r a c i ó n del p e c h o n e g a t i v o .

O f t a l m o - r e a c c i ó n sin r e s u l t a d o . OES. X X I . - — J o s é Ll., 34 a ñ o s , Murcia. expectora-

Hemoptisis desde hace seis años; tos y escasa c i ó n . M u y bien a s p e c t o . Oftalmo-reacción OBS. negativa.

X X I I , — M i g u e l S . , 38 a ñ o s , M a h ó n . negativa.

S a n o . Sin antecedentes. Oftalmo-reacción

O B S . X X I I I . — F a u s t i n o M . , 14 a ñ o s , M a h ó n . T u b e r c u l o s i s a v a n z a d í s i m a del p u l m ó n d e r e c h o . R a d i o s c o pia m u y demostrativa. Bacilos de K o c h en los e s p u t o s . Oftalmo-reacción negativa.

A l o s t r e s d í a s r e p e t i m o s las i n s t i l a c i o n e s t a m b i é n c o n resultado negativo. OBS. X X I V . — J o s é R., 24 a ñ o s , s o t e r o , V i l l a c a r l o s .

Infiltración t u b e r c u l o s a del v é r t i c e p u l m o n a r d e r e c h o . Oitalmo-reacción positiva.
RESUMEN

Reaccionaron positivamente:
Enfermos diagnosticados de tuberculosis Sospechosos N o considerados c o m o tuberculosos • . 11 i 2

La reacción fué negativa en:
Diagnosticados de tuberculosis Sospechosos N o considerados c o m o tuberculosos. Total i 4 5 24

— 62 —

Conclusiones. — C o m o

s e v e por el r e s u m e n q u e a n t e c e d e ,

los resultados por nosotros o b t e n i d o s son altamente favorables á la reacción de Calmette, ya q u e ésta s ó l o íué negativa en uno de los enfermos diagnosticados d e trataba d e uno d e e s o s caquécticos tuberculosis y aún se avanzado?, indiferentes á presentaron una

las instilaciones de, tuberculina s e g ú n opinan imánimente los autores. E n cambio, los o n c e tuberculosos reacción característica. La reacción fué asimismo positiva en un enfermo p e c h a , y en d o s individuos q u e n o habían sido sospe­

c h o s o , q u e d a n d o confirmada por manera e l o c u e n t e esta sos­ considerados infar­ c o m o tuberculosos, pero uno de los cuales presentaba los caracteres, en fin, de

tos ganglionares, deficiente desarrollo, tez pálida. . . ., t o d o s

un predispuesto

de los que Calmette

no vacila en considerar c o m o verdaderos tuberculosos. Por el contrario, la reacción íué negativa e n 5 individuos no tuberculosos y en 4 simplemente nosticados de infección bacilar. .

sospechosos,
.

pero n o diag­ ., . i •

En un enfermp (Observación VIII),la instilación primera no dió resultado, siendo .positivo el o b t e n i d o , d e la segunda.; p e r o esta dífere;)cia. n o c r e e m o s d e b a atribuirse, c o m o quieren al­ g u n o s , á la sensibilización de la conjuntiva por una primera instilación, sinó al mayor tiempo de permanencia de la g o t a en el ojo durante la instilación s e g u n d a . O b s é r v a s e , en efecto, q u e en otro caso (Obs. XVIII) la reacción fué nula á pesar de haber repetido el e n s a y o y que en la observación XIII, relativa á una enferma clínicamente tuberculosa que había reaccionado una vez

ligeramente,

fué asimismo

ligera la

reacción sobreve­ ! nuestros

nida á consecuencia d e otra s e g u n d a instilación. La reacción ha sido franca y evidente en t o d o s enfermos, pero en ninguno tan violenta q u e haya o c a s i o n a d o

otras molestias q u e las debidas al lagrimeo y á la escasa se-creción conjuntival. . . con el nombre de

La solución e m p l e a d a ha sido la que lubsrculÍ7iaFerl

prepara el Instituto Pasteur, de Lille.

-

^3

-

P o f t o d a s e s t a s c o n s i d e r a c i o n e s , por el e s t u d i o d e las o p i ­ nión e s e m i t i d a s p o r l o s a u t o r e s q u e s e h a n o c u p a d o e n e s t a i m p o r t a n t í s i m a c u e s t i ó n y aún por el r e s u l t a d o d e nuestra m o ­ desta experiencia personal, creemos guientes .conclusiones provisionales. I.* La oftalmo-reacción por la t u b e r c u l i n a p a r e c e c o n s ­ poder adelantar l a s si­

tituir e n la m a y o r í a tuberculosis. 2."

d e l o s . c a s o s un p r o c e d i m i e n t o - s e g u r o , . ',

s e n c i l l o y e x e n t o d e p e l i g r o s para el d i a g n ó s t i c o p r e c o z d e la

La instilación practicada una v e z , c o n r e s u l t a d o ó sin

él, n o influye e n l o s e f e c t o s q u e p u e d a producir una s e g u n d a instilación. 3.^ El t i e m p o d e p e r m a n e n c i a d e la g'ota d e tuberculina

en el s a c o conjuntival n o d e b e ser inferior á tres m i n u t o s . , 4.' L a reacción e s casi siempre negativa en los tubercu­ -:

l o s o s q u e s e hallan e n p e r í o d o d e c a q u e x i a , e n l o s c u a l e s , p o r lo d e m á s , n o s u e l e ser d u d o s o el d i a g n ó s t i c o . 5.*

L o s c a s o s d e i n d i v i d u o s en l o s q u e la c r e a c i ó n fe re­

sultado positiva a pesar de no haber sido considerados c o m o t u b e r c u l o s o s , n o c o n s t i t u y e n un a r g u m e n t o c o n t r a la eficacia, del p r o c e d i m i e n t o , c o n o c i d a c o m o e s la frecuencia c o n q u e s e e n c u e n t r a n en las a u t o p s i a s v e s t i g i o s d e l e s i o n e s t u b e r c u l o s a s no sospechadas. 6.* El fracaso del m é t o d o d e . C a l m e t t e e n e n f e r m o s c o n ­

siderados c o m o tuberculosos, p u e d e ser debido a-deficiencias d e la técnica y o b l i g a á repetir la instilación p a s a d o s a l g u n o s días. 7. culosis.
BIBLIOGRAFÍA

L a oftalmo r e a c c i ó n no e x c l u y e e n ningún c a s o el em->

p l e o de. los. d e m á s p r o c e d i m i e n t o s d e d i a g n ó s t i c o d e la tuber­

I . —Calmette.—So/;í-e un nuevo precedimiento

de diagnóslico

de la In-

-

64

-

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65

28 n o v i e m b r e 1907.
á ¡a l i i b e r c i d i n e che^

2 1 . — C o m b y . - S o c i e i é . méd. Hopit-,

2 2 . — E , L e s n é et L. M w x e . — L ' o p l a h n o - r c a c H ó n

Venfanl.~La 23.
Torino, 1 9 0 7 .

CHnique,

1907. método de diagnosi della en tuhercuJoú, oculislique.—

Meille A i n t o . — 5 H un nuavo

24.— Brumetíére. - L o p h i a l m o - r e a c l i o n : son emplol L'opbtalniologíe provinciale, agosto 1 9 0 7 . 25.— Manuel L a b b é . —Sociclé
1907.

médicale

des Hópilaux,

23 n o v i e m b r e

R E V I S T A

C I E N T Í P I C A

E X T R A N J E R A

PRTOUOQIA
POR

O B fl H R fi U

V».

GaUriel Oliver

y

Mulot

en la Gazette

li

OS S r e s . Berard y R o u b e r d e L y ó n e n un trabajo q u e salió á luz des Hopitaux tratan d e la clasificación y p a t o g e n i a d e las

purpuras. S e e n t i e n d e , d i c e n , por purpura un s í n d r o m e c o m p l e x o q u e c o m p r e n d e varios t i p o s clínicos en q u e s i e m p r e h a y m a n c h a s c u t á n e a s d e tipo h e m o r r á g i c o . S o n por su configuración d e d i v e r s o t a m a ñ o y s e p u e d e n dividir en p e t e q u i a s , e q u i m o s i s y d e forma estriada. O l v í d e n l a s púrpuras en primitivas ó idiopátícas y e n s e c u n d a r i a s ó d e u t e r o p á t i c a s . L a s primitivas c o m p r e n d e n la púrpura r e u m a t o i d e a ó e x a n t e m á t i c a , la púrpura infecciosa ó h e m o r r á g i c a y la púrpura equim o t i c a ó e n f e r m e d a d d e Werloff; clasificación b a s a d a e n el a s p e c t o clínico d e las m a n c h a s , e n la e x i s t e n c i a o a u s e n c i a d e h e m o r r a g i a s y e n la naturaleza p r o b a b l e d e la e n f e r m e d a d ( t o x e m i a para la púrpura r e u m a t o i d e a , infección g e n e r a l para la púrpura infecciosa; afección hepática para la e n f e r m e d a d d e W e r l o f f ) L a s secundarías las d i v i d e n en púrpuras d e c a u s a local ó m e c á n i c a

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y púrpuras d e causa general; éstas c o m p r e n d e n las púrpuras nerviosas, infecciosas, t ó x i c a s , vasculares. H a y autores q u e critican esta ó á una intoxicación, y r e c i e n t e m e n t e B e n s a u d e trabajos d e H a y e m las modificaciones división porque en suma dicen que todas las púrpuras o b e d e c e n á una infección estudiando s e g ú n los d e la s a n g r e en las púrpuras

p r o p o n e una clasificación s e g ú n los caracteres h e m a t o l ó g i c o s . Púrpuraspritnitivas: Púrpura e x a n t e m á t i c a ó r e u m a t o i d e a , púrpu-

ra e x a n t e m á t i c a reumática (Mathieu), púrpura remática de Besnier, p e liosis reumática de Sclhonlein, púrpura mielopática d e F a i s a n s . E s e n fermedad de la infancia, rara en el adulto: en su período de e s t a d o está caracterizada por una triada sintomática; erupción, s í n d r o m e reumático y f e n ó m e n o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . La erupción e s en de p'ítequias confluentes en las e x t r e m i d a d e s de los m i e m b r o s , ción simétrica s i e n d o pseudoforma predo-

m i n a n d o en los m i e m b r o s inleriores, tiene este e x a n t e m a una disposiraros los c a s o s unilaterales: y su evolución e s c o m p l e t a á los 8 ó 15 d í a s adquiriendo las primeras un color cobrizo y a p a r e c i e n d o n u e v a s m a n c h a s , pues su evolución es por a c c e s i o n e s sucesivas; esta forma de púrpura ha sido llamada por los Sres. A c h a r d y Grenet púrpura oriosiáíica. d e preferencia en además pseudo-

Las púrpuras pseudo-reumáticas s e manifiestan c i o n e s afectas y en las vainas tendinosas. P u e d e n en varias partes del cuerpo flegmonoso,

las rodillas y van a c o m p a ñ a d a s de dolores e s p o n t á n e o s en las articulapresentarse que p u e d e n revistir el carácter

sobre t o d o , si se afecta el dorso de la m a n o , en c u y o c a s o de trastornos g a s pe-

reviste la forma eritematosa, púrpura febril ( S o y e r ) . L a s púrpuras van a l g u n a s v e c e s a c o m p a ñ a d a s tro intestinales, los qne p u e d e n preceder ó a c o m p a ñ a r la erupción t e n en cólicos a b d o m i n a l e s de intensidad veces hematemesis. P u e d e n revestir

tequial y adquiíir en a l g u n o s c a s o s una a g u d e z a considerable; consisvariable, v ó m i t o s y algunas un diversos a s p e c t o s y simular

sinnúmero d e e n f e r m e d a d e s , y ha habido c a s o s en q u e los dolores y los v ó m i t o s por su brusca aparición y su intensidad, han s i m u l a d o las crisis gástricas d e ciertas afecciones nerviosas en especial las de la t a b e s . L a e v o l u c i ó n d e las púrpuras e x a n t e m á t i c a s e s larga y varía de 15 dias á d o s m e s e s á causa de las a c c e s i o n e s s u c e s i v a s , y la curación es la regla. Las c o m p l i c a c i o n e s son raras, si bien se han s e ñ a l a d o entre é s t a s la endocarditis ( C h a p r ó n ) .siendo la nefritis a l g o m á s frecuente, en la que es de notar que p u e d e con frecuencia haber hematuria; p a s a n d o p r o b a b l e m e n t e al e s t a d o de nefritis crónica. Púrpura infecciosa primitiva ó hemorrágica, púrpura idiopática a g u -

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d a ó tifus a n g i o h e m á t i c o d e G o m o t - L a n d o u z y . E m p i e z a por p r ó d o m o s raros y simula al principio la g r i p p e ó la fiebre tifoidea. L a e r u p c i ó n e s d e p e t e q u i a s p u n t i f o r m e s ó lenticulares, están agrupadas y diseminad o s los g r u p o s por t o d o el c u e r p o ; y e n el e s p a c i o libre a p a r e c e n m a n c h a s e q u i m ó t i c a s q u e si e s t á n a l g o a p r o x i m a d a s d a n á la piel el a s p e c t o d e la piel d e l tigre ( H e n o c h ) . S u aparición n o e s por a c c e s i o n e s , s i n o s u c e s i v a y d e una m a n e r a irregular y a p a r e c e n a l g u n a s v e c e s en las m u c o s a s p e t e q u i a s m u y p e q u e ñ a s . L a s h e m o r r a g i a s s o n casi c o n s t a n t e s y a l g u n a s v e c e s a b u n d a n t e s , los s í n t o m a s articulares y g a s t r o - i n t e s t i n a l e s n o s o n f r e c u e n t e s , el e n f e r m o está a b a t i d o y la t e m p e r a t u r a varía d e s S ' S ^ á 40, el p u l s o frec u e n t e y la piel s e c a ; el b a z o c o m o e n t o d a s las i n f e c c i o n e s e s t á e n g r o s a d o y el h í g a d o p u e d e e s t a r t a m b i é n a u m e n t a d o d e v o l u m e n , y una manifestación l e u c é m i c a . L a e v o l u c i ó n d e e s t a forma d e púrpura e s fatal; la m u e r t e e s la term i n a c i ó n habitual y s o b r e v i e n e en la a d i n a m i a p r o g r e s i v a ó por una c o m p l i c a c i ó n infecciosa; siendo, la curación ú n i c a m e n t e e n un tercio d e c a s o s y esta p r e c e d i d a d e larga c o n v a l e c e n c i a . E n esta púrpura intecciosa s e o b s e r v a n las v a r i e d a d e s s i g u i e n t e s : ia d e forma tifoidea, la d e forma s u p r a - a g u d a ó fulminante, peculiar d e l o s n i ñ o s m e n o r e s d e 5 a ñ o s q u e e s n o t a b l e por su b r u s c o d e b u t y por la i n t e n s i d a d d e los trastornos digestivos. L a forma pseudo-reumática gástrico febril, q u e va a c o m p a ñ a d a d e h e m o r r a g i a s m ú l t i p l e s y d e s í n t o m a s g e n e r a l e s g r a v e s ; la forma s u b a g u d a c o n s í n t o m a s d e e m b a r a z o a l g u n a diarrea y un p o c o d e a l b ú m i n a ; y la aparición d e p e t e q u i a s discretas; t e r m i n a g e n e r a l m e n t e por c u r a c i ó n . D e b e m o s t a m b i é n s e ñ a l a r la torma g a n g r e n o s a en la q u e las m a n c h a s purpúricas t o m a n el c a r á c ter g a n g r e n o s o y e n e s t o s c a s o s s i e m p r e la g a n g r e n a p r o n ó s t i c o fatal. e s s e c a y el pueden sobrevenir tumefacciones ganglionares que revisten algunas v e c e s

Púrpura

equimotica.

— E s t á caracterizada por el p r e d o m i n i o d e a n Distingui-

chas placas violáceas sobre los otros e l e m e n t o s purpúricos. g i c a c o n apirexia, b e n i g n i d a d

r e m o s l l e n f e r m e d a d d e W e r l o f f a g u d a q u e e s una púrpura h e m o r r á relativa y falta d e t o d o s í n t o m a c o n c o mitante. E s t a e n f e r m e d a d , casi e x c l u s i v a d e los n i ñ o s d e 5 á 15 a ñ o s y c o n preferencia las niñas, e m p i e z a b r u s c a m e n t e y sin p r ó d o m o s s i e n d o su s í n t o m a inicial una e p i s t a x i s o una gastrorragia, a p a r e c i e n d o , s i m u l t á n e a m e n t e e q u i m o s i s c u t á n e o s e n o r m e s c o n intercalación d e p e q u e ñ a s y p o c o n u m e r o s a s p e t e q u i a s . S o n frecuentes las h e m o r r a g i a s m u c o s a s s o b r e t o d o las e p i s t a x i s y las g a s t r o r r a g i a s . El e s t a d o g e n e r a l e s tivamente bueno; no hay ni d o l o r e s , ni t e m p e r a t u r a , ni relatrastornos

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gastro intestinales. S u e l e durar la enfermedad de 15 días á tres s e m a -

nas y la curación suele ser su t é r m i n o , siempre y c u a n d o la frecuencia y abundancia de las hemorragias no c o m p r o m é t a l a vida del p a c i e n t e . H a y también la lorma crónica de la enfermedad de VVerloff ó púrpura crónica con grandes e q u i m o s i s , la que e m p i e z a sin pródromos; a p a r e reciendo e q u i m o s i s de grandor m u y variable, n o dolorosos y por acces i o n e s s u c e s i v a s , s o b r e v i n i e n d o entre ellos a l g u n a s patequíaas lenticulares ó puntiformes; hemorragias diversas, s o b r e t o d o nasales y bucales, faltando t o d o otro trastorno y s i e n d o b a s t a n t e b u e n o el e s t a d o g e neral. S e diferencia ú n i c a m e n t e d e la forma aguda por la duración, p u e s las m a n c h a s e q u i m ó t i c a s en vez de desaparecer e n 2 ó 3 s e m a n a s tardan en hacerlo de 5 á 12 m e s e s . H a y a d e m á s la forma continua, la intermitente y la alternante q u e sobre ser raras no tienen otro que el n o s o l ó g i c o . interés

Púrpuras

secundarias'—El

a s p e c t o clínico d e las púrpuras secundaenfer-

rias tiene gran parecido con el de las púrpuras primitivas; con la diferencia d e que s i e m p r e van precedidas ó a c o m p a ñ a d a s de otra m e d a d que j u e g a el papel d e causa p r e d i s p o n e n t e ó d e t e r m i n a n t e ó e s la puerta d e entrada de la infección. L a s causas d e estas púrpuras s o n locales ó g e n e r a l e s . L a s púrpuras d e causa local c o m p r e n d e n las púrpuras m e c á n i c a s y las d e b i d a s a alguna e n f e r m e d a d d e la piel. L a s púrpuras d e causa general a c o m p a ñ a n las e n f e r m e d a d e s ciones generales. L a s púrpuras en las e n f e r m e d a d e s nerviosas s e o b s e r v a n generalm e n t e en algunas e n f e r m e d a d e s d e la médula, en a l g u n a s neuritis y neuralgias y en algunas neurosis sobre t o d o en la histeria. E n las e n f e r m e d a d e s cardio-vasculares se o b s e r v a n c u a n d o éstas han perdido la c o m p e n s a c i ó n , en las endocarditis infecciosas y en la angioesclerosis. S e observa también una púrpura senil que está formada por p e t e q u i a s de d i m e n s i ó n variable, o c u p a n d o e s p e c i a l m e n t e el dorso d e la m a n o y la cara posterior del antebrazo, d e b i d o á la fragilidad de l o s p e q u e ñ o s v ú s o s d é r m i c o s d e g e n e r a d o s y e s c l e r o s a d o s ( P a c i n i ) ; ( d e las que he tenido ocasión d e observar algunas y t o d a s reconocían por causa la indicada por Pacini: necesitan m u c h o t i e m p o para desaparecer y n o tienen m á s importancia que la del e s t a d o general; las c o n c e p t u ó un síntoma). E n el grupo d e púrpuras vasculares incluyen la púrpura anular t e nerv i o s a s , las cardio-vasculares, las d e b i d a s á una intoxicación y las infec-

l a n g i e s t o d e , descrita por Majocchi en 1898, e:tá caracterizada por focos

-

69

piel

anulares de la d i m e n s i ó n d e una peseta á un duro, en los q u e la tiene una coloración n e g r o rojiza q u e n o d e s a p a r e c e A p a r e c e n principalmente en los m i e m b r o s inferiores, por la

presión.

d e s a p a r e c e n al

c a b o d e m u c h o t i e m p o , d e j a n d o una atrofia de la piel con ligera acrómia y a l g u n a s v e c e s alopecia; e s de causa d e s c o n o c i d a si bien Majocchi la mira c o m o una angio-neurosis. ÍSe o b s e r v a n t a m b i é n e s t a s púrpuras en las e n f e r m e d a d e s de la sangre, asi n o e s raro ver m a n c h a s p e tequiales en la a n e m i a perniciosa, e n la clorosis y en la l e u c e m i a .

Púrpura en l a s intoxicaciones.— WdLy que distinguir las ciones e x ó g e n a s y las auto-intoxicaciones.
I n t o x i c a c i o n e s e x ó g e n a s . — L a administración d e

intoxica-

ciertos medica-

m e n t o s p u e d e dar lugar á manifestaciones d e púrpura, c o m o s u c e d e con el clora!, los balsámicos, el iodoformo, el arsénico á altas dosis, la quinina á dosis repetidas, el salicilato d e s o s a , la antipirina y el iodo produce la llamada purpura iódica r e l a t i v a m e n t e frecuente, m u y bien por Fournier; consiste en una púrpura d e p e q u e ñ a s que pedescrita

t e q u i a s en las piernas a c o m p a ñ a d a de hemorragias

gingivales y de

e p i s t a x i s . E s t a m b i é n un s i n t o m a habitual del escorbuto; q u e c o m o s e sabe es d e b i d o á la falta d e a l i m e n t o s v e g e t a l e s frescos y d e fruta, hab i e n d o a l g u n o s autores clasificado el e s c o r b u t o entre las púrpuras primitivas. La púrpura escorbútica consiste y a en un p i q u e t e a d o hemorrág i c o formado de p e q u e ñ a s m a n c h a s rojas en la b a s e d e l o s p e l o s , pred o m i n a n d o en los m i e m b r o s inferiores e n forma d e e q u i m o s i s a n c h a s y ex[)ontáneas, d e preferencia al rededor d e las articulaciones, e x i s t i e n d o al m i s m o t i e m p o los otros s í n t o m a s del escorbuto; h e m o r r o g i a s diversas, diarrea, reblandecimiento fungoso de las encías... la enfermedad d e Barlow ó e s c o r b u t o infantil n o presenta tantas h e m o r r a g i a s c u t á n e a s y m u c o s a s , s i e n d o sus d o s principales s í n t o m a s las ulceraciones fungosas d e las encías y l.is hemorragias intramusculares ó snbperiósticas. A u t o - i n t o x i c a c i o u e s . S e ha o b s e r v a d o la púrpura en el curso de diversas afecciones viscerales modificadoras d e la nutrición. Entre é s t a s m e n c i o n a r e m o s las nefritis c o n c o m p l i c a c i o n e s hepáticas, las cinosís hepáticas si bien en m u c h a s púrpuras primitivas el h í g a d o está m á s ó m e n o s afectado. E n e s t e g r u p o d e b e m o s colocar las púrpuras caquéx i c a s q u e o b e d e c e n siempre á a l g u n a s d e g e n e r a c i o n e s orgánicas.

'Púrpuras

en l a s enfermedades

infecciosas

S e

han observado en
la

las infecciones de diversos aparatos y algunas v e c e s sirven de puerta d e entrada á la infección. S e han o b s e r v a d o t a m b i é n púrpuras en en algunos t u b e r c u l o s o s . estom.ititis ulcero m e m b r a n o s a , en las afecciones g a s t r o - d u o d e n a l e s y

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E n las e n f e r m e d a d e s infecciosas generales, s e o b s e r v a n púrpuras estreptocó

c o m o e n las fiebres eruptivas; y t a m b i é n e n las i n f e c c i o n e s el p r o n ó s t i c o .

cicas y estafilocócicas: la m a y o r parte d e v e c e s e s t a s púrpuras agravan E n la hemofilia, c u y a e t i o l o g í a e s mal c o n o c i d a , s e o b s e r v a t a m b i é n s i e n d o una d e sus m a n i f e s t a c i o n e s , a d e m a s , d e la f r e c u e n c i a d e las h e m o r r a g i a s en las m u c o s a s . L o s caracteres h e m a t o l ó g i c o s s o n m u y diferentes en las distintas según el v a r i e d a d e s d e púrpura, hasta el p u n t o q u e s e han clasificado e s t a d o d e la s a n g r e en: púrpura v e r d a d e r a ó m i e l o i d e , d e a y está caracterizada por una reacción normoblástica p o n d e á t o d a s las v a r i e d a d e s d e púrpura primitiva m e n o s la y

la q u e c o r r e s reumatoimieloide,

h a b i e n d o o b s e r v a d o L e n o b l e la m i s m a forma s a n g u í n e a en la e n f e r m e d a d d e B a r l o w p i e n s a , q u e e s t a e n f e r m e d a d e s una forma particular d e púrpura m i e l o i d e . Púrpuras falsas n o s o n m á s q u e e r u p c i o n e s purpúricas s i n t o m á t i c a s d e reacción mielocitaria a t e n u a d a . L a púrpura v e r d a d e r a e s una enferm e d a d de los ó r g a n o s h e m a t o p o i é t i c o s y de la s a n g r e , lo m i s m o g r e n o s e trata d e una púrpura auténtica. Patogenia.—Tres p o d e m o s decir q u e s o n las teorías e m i t i d a s para que la e n e m i a perniciosa y la l e u c e m i a , si fiilta e s t a e n f e r m e d a d d e la s a n -

e x p l i c a r l a púrpura; la vascular y s a n g u í n e a , 'a n e r v i o s a y la infecciosa. T e o r í a v a s c u l a r . — E s p l i c a las h e m o r r a g i a s c u t á n e a s por la alteración d e la s a n g r e ó por lesión en los v a s o s y c o m o e s t a s l e s i o n e s s o n m u y inc o n s t a n t e s n o s e les p u e d e atribuir en la g é n e s i s d e la púrpura u n a a c c l ó n , p r e p o n d e r a n t e ; e s t o m o t i v a el q u e s e h a y a n s e ñ a l a d o distintas l e s i o n e s c o m o causa; para u n o s e s la d e g e n e r a c i ó n a m i l ó i d e a d e los capilares las ( F o x ) , o t r o s la a t r i b u y e n á la d e g e n e r a c i ó n g r a s o s a d e las p a r e d e s vasculares ( R i e h l , H e b r a , H u c h a r d ) , para Cruveilhier e s la flebitis d e v e n a s p e q u e ñ a s , para H a y e m la endarteritis d e las arteriolas sub-dérmicas. T o d a s e s t a s l e s i o n e s y aún otras han s i d o c o n s i d e r a d a s c o m o la característica y la c a u s a d e la púrpura, ficientes sin e m b a r g o raras v e c e s h a n s i d o c o m p r o b a d a s , a l g u n a s v e c e s han s i d o s e c u n d a r i a s y s i e m p r e insupara e x p l i c a r l a púrpura; h a y en v e r d a d a l g u n a s púrpuras q u e s o n d e c a u s a vascular, la púrpura d e los a n g i o - e s c l e r o s o s d e G r a n c h e r y las púrpuras m e c á n i c a s . E n c u a n t o á la alteración d e la s a n g r e , c o m o causa, s e c o m p r e n d e se h a y a r e c o n o c i d o en algunas púrpuras únicam e n t e , a u n q u e B e n s a u d e v e a s i e m p r e c o m o c a u s a la d o b l e lesión sang u í n e a de irretractilidad del c o á g u l o y d i s m i n u c i ó n de los h e m a t o b l a s t o s , y L e r e d d e la atribuya á q u e l o s c u e r p o s t ó x i c o s c o n t e n i d o s en la

_

71 —

s a n g r e , ó las a l t e r a c i o n e s del s u e r o q u e h a y a n p r o d u c i d o , obran direct a m e n t e s o b r e las células parietales de los é s t o s su t o n i c i d a d . Teoría nerviosa. L i frecuencia d e la púrpura en las e n t e r m e d a d e s lumbar q u e ha ded e l s i s t e m a n e r v i o s o , los r e s u l t a d o s d e la p u n c i ó n v a s o s capilares, perdiendo

m o s t r a d o en m u c h o s c o s o s d e púrpura las l i n f o c i t o s i s d e l líquido c é f a l o . r a q u í d e o , la simetría ordinaria d e las h e m o r r a g i a s p u r p ú r i c a s , la e x i s t e n c i a i n c o n t e s t a b l e d e purpuras d e s i s t e m a t i z a c i ó n radicular ó m e t a m é rica la e x i s t e n c i a p o s i b l e d e t r a s t o r n o s s e n s i t i v o s e n la púrpura, s o n argum e n t o s en favor del s i s t e m a n e r v i o s o . P e r o si bien en a l g u n a s púrpuras esta c a u s a e s e v i d e n t e , n o p u e d e c o n s i d e r a r s e Teoría infecciosa.—Muchas son la influencia n e r v i o s a reconocen una c o m o causa suficiente para la realización d e la púrpura. las púrpuras q u e c a u s a infecciosa, p e r o n o d e b e m o s atribuir á las s u s t a n c i a s t ó x i c a s u n una

p o d e r p a t ó g e n o a b s o l u t o por m á s q u e s e e x p l i q u e la a c c i ó n d e los m i crobios ó d e sus t o x i n a s y s e h a g a de la púrpura el r e s u l t a d o d e i n t o x i c a c i ó n por las t o x i n a s m i c r o b i a n a s , e s t e p a p e l revelador d i r e c t o d e la infección g e n o en la púrpura primitiva, en las púrpuras secundarias n o r e v e l a m á s q u e un s í n t o m a que no es dudoso accesorio

primitiva; h a s t a la fecha n o ha s i d o no p u e d e ser considerado

d e s c u b i e r t o ningún m i c r o b i o , al q u e p u e d a ser atribuido el p a p e l p a t ó por lo q u e c o m o c a u s a p a t ó g e n a una v a r i e d a d m i c r o b i a n a e s p e c i a l . J u e g a n t a m b i é n a l g ú n p a p e l las l e s i o n e s h í g a d o las m á s c o n s t a n t e s y á é s t a s v i s c e r a l e s , s i e n d o las d e l obran s i g u e n las renales. ^Como

las l e s i o n e s h e p á t i c a s y las renales? L a s t o x i n a s m i c r o b i a n a s ú o t r a s mal retenidas por la célula h e p á t i c a ó i n c o m p l e t a m e n t e e l i m i n a d a s p o r el riñon q u e d a n en la circulación n e s múltiples. R e s u m i e n d o : el c o n c e p t o actual de la p a t o g e n i a d e la púrpura d e considerado b e m o s manifestar q u e n i n g u n o d e los factores p u e d e ser bida á causas múltiples Grenet general y pueden producir desórde-

c a p a z por sí s o l o para e x p l i c a r la g é n e s i s d e la púrpura, la q u e e s d e ha tratado d e d e t e r m i n a r e x a c t a m e n que son necehepát e e s t a s c a u s a s y d e sus e x p e r i m e n t o s ha d e d u c i d o

sarios tres factores para la p r o d u c c i ó n d e la púrpura; una lesión el s i s t e m a nervioso. Clínicamente se observan con gran

tica, una lesión nerviosa, y una i n t o x i c a c i ó n ^que o b r e l o c a l m e n t e s o b r e frecuencia trastornos n e r v i o s o s y l e s i o n e s h e p á t i c a s , p e r o cree G r e n e t q u e la infección ó la i n t o x i c a c i ó n d e b e n obrar s i m u l t á n e a m e n t e s o b r e el h í g a d o y s o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o . La lesión h e p á t i c a o b r a m o d i f i c a n d o la c o m p o s i c i ó n d e la s a n g r e La alteración ner-

c r e a n d o así la t e n d e n c i a g e n e r a l á las h e m o r r a g i a s .

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v i o s a regula su distribución, su s i m e t r í a , su t o p o g r a f í a , su sitio, sobre

t o d o c u t á n e o . S e s a b e h o y día q u e n o h a y diferencia e s e n c i a l entre los f e n ó m e n o s v a s o m o t o r e s y los f e n ó m e n o s tróficos; e x i s t e n c o n frecuencia s i m u l t á n e a m e n t e , y c o m o es s i e m p r e en la e x t r e m i d a d l o s c e n t r o s , q u e se manifiestan m á s lejana d e y tróficas, las a c c i o n e s v a s o m o t r i c e s

G r e n e t a s i m i l a n d o la púrpura, t r a s t o r n o - v a s o m o t o r , á un trastorno trófico, s e cree autorizado para e x p l i c a r por ello su p r e d o m i n i o en la piel. L a i n t o x i c a c i ó n n e r v i o s a favorece la v a s o dilatación y por c o n s e c u e n c i a la trasudación d e la s a n g r e alterada por una lesión visceral, c u y a intox i c a c i ó n local d e los c e n t r o s n e r v i o s o s es púrpura se p r o d u c e : E n el curso d e ima infección q u e o b r e función h e p á t i c a y el s i s t e m a n e r v i o s o . E n el curso de una afección h e p á t i c a si las t o x i n a s v a s o dilatadoras s e p o n e n en c o n t i c t o c o n los c e n t r o s n e r v i o s o s . E n el curso d e una afección n e r v i o s a , si s o b r e v i n i e n d o h e p á t i c a h a c e m á s fáciles las h e m o r r a g i a s y favorece la n e r v i o s a por el m e c a n i s m o d e la a u t o - i n t o x i c a c i ó n . una lesión intoxicación simultáneamente sobre la necesaria. S e g ú n G r e n e t la

miSCEÜÁl^EA

El p r e m i o N o b e l ha s i d o o t o r g a d o e s t e a ñ o al r e p u t a d o clínico franc é s D r . L a v e r á n , harto c o n o c i d o en el m u n d o m é d i c o por s u s y v a l i o s o s trabajos en pro d e la ciencia y d e s c u b r i d o r del rio del p a l u d i s m o q u e lleva su n o m b r e . El d e d e Geissler « a m p o l l a s d e C r o o k e s » . muchos hematozoa-

C i e n c i a s á C r o k e s por

s u s d e s c u b r i m i e n t o s d e F í s i c a y Q u í m i c a y por la variante d e l o s t u b o s

