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de

Ciencias fíléóicas
ANti;RIÍl
C O N T R I B U C I Ó N CASO CURACIÓN OBTENIDA

CAüCÜliOSfl
Á S U E S T U D I O

CLÍNICO EL CATETERISMO EL EstolrlcH U R E T E R A L (')

MEDIANTE FOR

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O.

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t^rontera.

(Coicluaión)

Donnadieu en su estadística encuentra 4 casos análogos, y luego vienen los de Yodlee y de Leonti, y más tarde Albarrán, Tuffier, Israel, todos los cirujanos nos relatan casos absolutamente demostrativos de anurias completas con un riñon cuya secreción existía, y que reaparece de nuevo al intervenir sobre el compañero obstruido. Albarrán principalmente dá cuenta de un hecho que tiene el valor de una experiencia; en una ocasión, por error de diagnóstico, practica la nefrotomía en el riñon no obstruido; apesar de morir el enfermo, la orina que iimnda el aposito durante 24 horas prueba bien el restablecimiento funcional en el riñon nefrotoinigado que estaba, por lo tanto simplemente inhibido.
ESPUÉs (•) Memoria presentada á la Real Academia de Medicina y Cirujía de Palma.

Año X X i V . - T o m o X X X , n." 14. - tlO julio 19U8.

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Como veremos al exponer mi caso, hemos tenido la ocasión de ver un riñon inhibido segregar de nuevo, y la demostración fué patente. Comprobado, pues, hasta la saciedad este reflejo, pregúntamenos ahora, ¿es por ventura algo que pugne con nuestros conocimientos generales en Urología para que así haya sido negado con tal saña.? Este reflejo es la expresión de la solidaridad íntima de todos los elementos del aparato urinario. Que esta solidaridad existe, lo notamos clínicamente al ver como en las enfermedades renales hay síntomas de vejiga (las pseudocistitis de los tuberculosos f'r ^^/'í; reno-vesical); como el dolor provocado por la compresión de un uréter lo siente el enfermo al nivel del riñon (reflejo urétero-renal); como un cálculo que existe á la derecha puede dar síntomas á la izquierda (reflejo reno-renal); como un tubito en una nefrotomía puede provocar una anuria, ó como una uretro tomía, una simple instilación de nitrato de plata en el cuello vesical han podido asimismo provocarla; y este reflejo, esta inhibición que ahora se ha querido negar, fué demostrada ya en los primeros trabajos de Guyón y Albarrán que en perros, aumentando la tensión intrarenal en un lado, paralizaban la secreción en el otro! Para que el reflejo pueda producir una anuria definitiva y mortal, se ha dicho debía ejercerse siempre sobre ríñones alterados; ¿es que no hemos demostrado suficientemente que este era el caso precisamente en los litiásicos?

Sintomatología de la anuria ealeulosa

Esquemáticamente, la mayoría de observaciones concuerdan en señalar dos diferentes períodos en la evolución de la enfermedad; un período de tolerancia del organismo y un pe-

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ríodo de rápida decadencia que, si bien tributario de la uremia en la amplia concepción de esta palabra, es cuando menos una forma de uremia que se separa de las conocidas y ordinarias propias del final de la nefritis, y una forma especial de los anúricos y que, con ligeras modificaciones, se reproduce idéndcamente en todos ellos. * E n el primer período, el enfermo, de ordinario un litiásicO antiguo, (raramente la anuria sobreviene en el curso de una litiasis latente) durante un ataque de cólico nefrítico observa bruscamente la supresión de la secreción de orina, intenta orinar y no puede, sin que por eso constate los dolores propios de la retención vesical. Excepcionalmente la anuria se presenta sin los fenómenos premonitorios del cólico nefrítico; si esto no ha sido lógico, cuando menos se han notado vagos dolores en el flanco, y las orinas algo sanguinolentas. Como la mayoría de veces el enfermo notó ya en épocaá anteriores supresión de sus orinas, en totalidad ó en parte, a raiz de diferentes cólicos nefríticos, al principio no dá una importancia muy grande al accidente. Por otra parte, no experimenta en absoluto ningún malestar, y puede seguir ocupándose en su trabajo habitual durante varios días. No tarda, sin embargo, en preocuparse de su estado, y es víctima sobretodo de falsas ganas de orinar que, naturalmente, no puede satisfacer. En estas circunstancias no es raro observar enfermos que recobran sus funciones secretorias en forma de debacle poliúrica; no obstante, la mayoría de veces, la secreción se suprime de nuevo, y entonces definitivamente. Esta tolerancia del organismo dura seis, siete, ocho días (Merklen) al cabo de los cuales el enfermo no tarda en presentar, primero en forma mínima, que más tarde irá aumentando los síntomas que ya le acompañaran hasta la muerte. Donnadieu ha estudiado, con el nombre de período intermediario, la iniciación de estos síntomas; son sobre todo una sensación de fatiga, dolores de cabeza pasajeros, transtornos

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digestivos con pérdida absoluta del apetito, algo de dispnea epistaxis, sialorrea, etc., que marcan la intoxicación que tan útil' es despistar en sus comienzos, ya que en ellos es cuando la operación se hace urgente, y tiene aún las mayores probabilidades de éxito. ¡Vlás tarde, á la continuación exagerada de los síntomas anteriores se añaden los vómitos fáciles y repetidos, la lengua toma un carácter de sequedad y resquebrajamiento de mal agüero, la debilidad general se acentúa, sobreviene la algidez, el pulso se hace rápido, y aparecen sobre todo dos síntomas constantes y gravísimos (Roberts) la ntiosis y los subsulios de tendones. L a muerte acontece en general á los dos ó tres días de este segundo período (décimo ú onceno de la enfermedad); el enfermo que conserva, dentro de su estado, su inteligencia hasta el final, muere de ordinario repentinamente, raramente en pleno coma ó con acompañamiento de convulsiones.

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En nuestra observación el síndrome se separa algo del anteriojmentfi descrito; el período de tolerancia no existe, porque la secreción continúa en el riñon obstruido, que es asiento de una retención exagerada qne provoca violentísimos dolores; por otra parte, un principio de infección contribuye también á cambiar la sintomatología. Hé aquí reunida la historia clínica: El 28 de septiembre de 1 9 0 6 fui llamado en consulta para examinar y emitir mi opinión, con vistas á una posible intervención, una enferma anúrica desde seis días antes. Se trata de una señora de 52 años, artrítica ahora, con pasado litiásico bien manifiesto, con historia antigua de cólicos nefríticos repetidos. Uno de los facultativos que la asistían, su

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médico de cabecera, desde hacía algunos años, pudo contarnos todos los accidentes y manilestaciones de su diátesis, síntomas banales de artridsmo. Lo que para nosotros era de mayor importancia, su historia urinaria, en rigor no pudimos conocerla. La enferma no se había sujetado nunca á una exploración metódica, y como único antecedente poseíamos el dato (en si importantísimo) de repetidos cólicos nefrídcos marcados principalmente á la izquierda, pero acompañados también algunas veces de dolores á la derecha, y tras de los cuales se notaban espulsión, más bien que de calculillos, de masas de arenillas rojizas. Al decir de la paciente, sus orinas fueron siempre claras (?) y no notó nunca ni hematurias ni dolores provocados por la marcha. Diez ó doce días antes de la fecha de nuestra primera consulta, la enferma experimentó ya una primera crisis de anuria; durante 24 horas no emitió ni una gota de orina, sin que este estado fuera acompañado de fenómenos dolorosos. Mediante un tratamiento médico la secreción, reapareció pero para desaparecer tres días más tarde, y esta vez, con un carácter más serio. Esta segunda anuria se caracteriza, desde un principio, por la existencia de un dolor en la región lumbar izquierda que aumentó progresivamente hasta hacerse intolerable, y se acompañó en los últimos días de una tumoración visible y, sobre todo, palpable en el sitio doloroso. Este dolor que la enferma distinguía netamente, como intensidad y como calidad, de los ya experimentados á raiz de sus debacles de arenilla, subsiguió y no precedió á la anuria, esta sobrevino sin síntomas premonitorios, coincidiendo con una época en que la enferma por cuestiones de orden doméstico, parece ser, estaba algo excitada. Cuando mi primera exploración, estábamos en el sexto día de anuria y el diagnóstico se disponía, una sonda que se introduce varias veces en la vejiga para satisfacer los deseos de la enferma que á cada momento era víctima de la ilusión

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que producen estas falsas ganas de orinar de que hablamos, no consigue más que irritar la uretra, sin dar salida á la más mínima cantidad de orina. El estado de la enferma en nada recuerda el período de tolerancia descrito; sin embargo, tampoco se notan en ella los síntomas de la intoxicación confirmada; apenas ligeros transtornos digestivos con algún vómito nos indican que quizás estemos en el período de transición, y que el remedio urge. L a pupila reacciona bien y no se advierten subsaltos de tendones. El síntoma principal, el que agita y agota al mismo tiempo á la enferma, es el dolor; dolor lumbar izquierdo que, con remisiones ligerísimas, dura desde hace dias. Desde el día anterior contribuye también al abatimiento y postración general de la paciente un ligero grado de fiebre, el termómetro oscila entre 38°, 3 8 ' 5 ° . Es inútil insisdr en la gravedad que esta elevación de temperatura añade al cuadro. L a exploración dá solamente datos positivos al nivel del riñon izquierdo. Aunque la enferma se queja exageradamente y se presta mal á una exploración detenida, es evidente la presencia de una enorme tumoración, visible casi, palpable fácilmente, que llena todo el flanco izquierdo é invade el abdomen hasta el ombligo. Cogida entre las dos manos, esta tumoración da una sensación como la de un quiste de ovario; esto es, la sensación de una bolsa repleta de líquido, deforma esferoidea, que tío sigue los movimientos respiratorios, y que. destacada de la pared lumbar posterior, apenas dá ya el signo del peloteo de Guyón. Más que por la palpación bimanual clásica, nos damos cuenta de los detalles por palpación abdominal pura. La percusión señala matidez absoluta que llega casi hasta el ombligo, sin que podamos notar la existencia de banda alguna sonora anterior. Toda exploración es sumamente dolorosa. Fuera de esto, el resto del aparato urinario parece normal; el riñon derecho no se siente, y los tactos vaginal y rectal (que practicamos con cuidado, no ignorando cuantas veces una neo-

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plasia uterina ha podido revelarse por primera vez por una anuria) nos demuestra un aparato genital indemne de toda afección. Queda, pues, fuera de duda la existencia de una obstrucción alta del uréter izquierdo con supresión de la secreción del riñon derecho esta ¿antigua ó extemporánea por reflejo? Respecto al mecanismo de la obstrucción, confiieso mis vacilaciones en un principio; aunque lo lógico era pensar en la litiasis, no dejaba, sin embargo, de estar impresionado por la lectura de todas las observaciones de anuria calculosa que coinciden, con rara unanimidad, en la falta de retención en el riñon obstruido. A esto debemos añadir el detalle de que la tumoración tenía un asiento francamente abdominal, y podía sugerirnos la idea de un antiguo riñon flotante, cuyo uréter hubiera sufrido una acodadura. En realidad, respecto á esto último, observábamos un hecho banal que se repite en todas las retenciones algo voluminosas; éstas, al aumentar, pierden el contacto lumbar, invaden el abdomen, y apenas son susceptibles de e¿ar el peloteo. Más tarde vimos una contirmación de esto, en el hecho de que una vez vaciada la bolsa y reducida á un tamaño como de dos puños, tomó de nuevo el contacto lumbar y peloteo con toda claridad. Si he querido insistir en estas causas de error, no ha sido porque pudieran ellas, en modo alguno, alterar la terapéutica. Nuestra conducta, fuere la que fuere la causa de la obstrucción, estaba trazada claramente y era la misma. Operar. Demasiado conocida es la mortalidad de la anuria calculosa. Las dos estadísticas de Legueu y Donnadieu son muy análogas y demuestran la extrema gravedad de la afección: el primero encuentra un 71*/^ por 1 0 0 y el segundo un 67 por 1 0 0 de muertos. Hay que añadir que el número de curaciones expontáneas ó por recursos de orden médico disminuye con la fecha del accidente, á partir del octavo, del noveno día, los que se salvan son rarísimos y se registran como casos excepcionales. Por esto, Legueu concluye en su trabajo que el cirujano

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no debe pasar del quinto día; esperar en esta ocasión es esponerse á la muerte repentina del enfermo (tantas veces observada) ó que la operación se lleve á cabo sobre un sujeto profundamente intoxicado. Aunque consideramos esta opinión quizás un poco exagerada, y preferimos el consejo de Albarrán de operar cuando el enfermo presenta sus primeros síntomas de intolerancia (fuese el día que fuese 5.°, 6.° ó 1 0 " de la enfermedad); de todos modos, era evidente que en nuestro caso, constatado el fracaso de los remedios médicos (bien pobres por cierto, régimen lateo, diuréticos, drásticos ), urgía aportar un auxilio quirúr-' gico al riñon izquierdo que probablemente, una vez libre del obstáculo, recobraría sus funciones que no perdió nunca del todo, visto el desarrollo progresivo de la uronefrosis. Y esta úkima consideración aconsejaba aún más la urgencia de la intervención, conocida como es, la fatal influencia que ejerce la retención sobre el parénquima. Además la fiebre indicaba un principio de infección. En aquel momento sólo podíamos hacer nuevas suposiciones acerca del estado del riñon derecho. Ante todo ¿existía? ¿estaba enfermo y perdido irremisiblemente? ¿inhibido sólo? Cuestiones importantísimas para el porvenir del paciente, pero que entonces no podíamos resolver. Como última intentona de orden médico se hizo aplicar loco dolenti una serie de ventosas escarificadas, que podían obrar á título de revulsivo y descongestionante (?). Pero al día siguiente, séptimo de la anuria, la enferma siguiendo en el mismo estado; ¿qué hacer? Actualmente la duda no puede existir: son demasiado evidentes los buenos resultados de la intervención, es demasiado enorme la diferencia entre las mortalidades comparadas, de la operación por una parte, y de la anuria sin tratamiento por otro. N o conozco una estadística de conjunto de todos los Cirujanos, que hoy en día comprendería ya muchos centenares

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de casos; pero nos basta echar mano de la que hace Yquen en su trabajo; registra i6 intervenciones con 1 1 éxitos, y por tanto, si tomamos los datos de mortalidad del mismo autor, tenemos un 6 6 ' 6 por l o o de probabilidades de curación operando, y sólo un 28'5 por lOo sin operar. Y hay que añadir que, como ya dijimos, las curaciones son raras después del sexto ó séptimo día de la anuria, y habría, pues, que bajar la cifra anterior si queremos aplicarla á nuestro caso, mientras que la operación, si bien tanto más saludable, cuanto más precoz, no deja de dar resultados el 1 2 ° día (Pouseon) el 1 3 ° (L. Championniere) y hasta en el 1 5 . ° (caso de Chevalier). La forma de la intervención cambia según el cirujano y según el caso; en general se practica la talla lumbar, y descubierto el riñon enfermo, se hace una ureterotomía, una pielotomía, una nefrolitomia ó una nefrotomía. En rigor puede decirse que actualmente sólo las dos últimas son las que se emplean; la ureterotomía aplicable sólo en algún raro caso de cálculo francamente ureteral, permite una exploración renal . muy incompleta; la pielotomía, mejor que la anterior, tiene asimismo el inconveniente del drenaje defectuoso, y la facilidad de provocar fístulas. La nefrolitotomía y la nefrostomía, son pues, las dos que se disputan la supremacía; la primera en manos de Legueu y de Loumeau tiene en su favor algunos éxitos; en cambio, los fracasos que con con ella han obtenido Albarrán y Leonté, hacen preferir á estos últimos autores la nefrostomía, recomendada • desde el principio por Demous y Pousson. Se ha dicho -de esta última, que expone más que su rival á las fístulas consesecutivas, pero esta razón nos parece de poco peso; las fístulas dependen más que del género de. operación, del estado de permeabilidad del uréter. Al revés, el inconveniente que citan Albarrán y demás en contra de la nefrolitotomía, e s á nuestro entender, muy fundado. El corte y sutura del riñon es causa, en los casos en que se practica en un enfermo no mi^rico, de una especie de parálisis secretoria que s e prolonga

— 320 — más ó menos ¿no estará, pues, tanto más contraindicada anúrzco,

Ja sutura inmediata cuando se opera sobre un enkrmo y para vencer esta anuria?

Creemos, pues, que el tratamiento moderno de un anúrico es el siguiente; operar en cuanto notemos los más ligeros síntomas de intolerancia (período de transición de DonnaJieu, (y operar por talla lumbar practicando una nefrostomía amplía del riñon obstruido. La operación debe ser todo lo rápido posible; si la piedra puede ser extraída en el acto, mejor, pero si para obtenerla debemos traumatizar y alargar sobremanera el acto operatorio, más vale dejarla y movilizarla en otra ocasión. Si no se encuentra piedra alguna y sólo un acumulo de arenillas, se lava abundantemente la pelvis y se drena. En condiciones parecidas se han obtenido buenos resultados. Este era pues el programa que nos proponíamos seguir en nuestro caso, cuando, deseando agotar todos los medios de intervenir, nos propusimos antes intentar el cateterismo del uréter izquierdo y vaciar la retención enorme que constatábamos en el flanco del mismo lado. En aquel momento, como ya dije, ignoraba el caso de Imbert completamente, pero la idea del cateterismo era tan lógica, que no se puede recabar de ello mérito alguno. Conocía si un caso de Albarrán, en que éste detuvo una crisis de cólico nefrítico mediante el cateterismo y lavado de la pelvis, y el mismo autor recomienda esta técnica en la anuria, aunque confesando no haber tenido nunca ocasión de ponerla en práctica. He de decir que mi confianza en el método no era entonces muy grande; pero, como la maniobra resultaba inofensiva, (y esta ya es su primera ventaja) decidí ensayarla. Como la vejiga no estaba enferma, pudo lavarse rápidamente, y llenarse moderadamente con unos i 6 o gr. de agua boricada estéril. Introduje un cistoscopio o cateterismo ordidario de Nitze armado con una sonda á estremidad cortada eq pico de plata N.** 7 .

— 321 — Un breve examen de la cavidad me demostró una mucosa sana, normal, un poco congestionada solamente á la izquierda; los dos orificios ureterales se veían claramente, bien sitúa, dos y sin ninguna alteración. Me fué relativamente fácil Introducir una sonda en el orificio izquierdo, y al empujarla penetró con toda libertad hasta muy cerca de la pelvis; entonces noté una sensación ambigua, más bien que frote ó rozamiento fuerte, la sensación de pasar á través de algo. . . . y enseguida un chorrito fino, pero que salía con fuerza por la extremidad inferior de mi sonda, me indicó que el obstáculo había sido vencido. Conseguido nuestro objeto, retiré el cistoscopio y dejé la sonda ureteral permanente; el líquido de retención claro, bien coloreado, continuó saliendo á chorro durante veinte, veinticinco minutos, quizás media hora; porque la sonda núm. 7 , como es sabido, tiene una luz escasa. Después de este tiempo pudo observarse el perfecto funcionalismo de aquel riñon, pues la sonda continuó dando orina, pero ya á intervalos rítmicos que correspondían á las eyaculaciones ureterales normales. N o hay que decir que la enferma experimentó enseguida de vaciada la retención una notabilísima disminución en su dolor. Hé aquí el examen analítico del líquido retenido (que como todos los sucesivos que indican, es debido a la amabilidad de nuestro colega el Sr. Sampol). Reacción, acida Urea, A. lírico, Cloruros 8 ' 8 7 por 1 0 0 i'66 3*3 id. id. cantidad 3 litros

Leucolitos, muy pocos. Cilindros granulo-grasosos en cantidad. Cristales de ácido úrico y urato sódico. Albúmina, indicios.

El análisis de la secreción que se restablece y se vierte

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por la sonda permanente, acusan con intérvales de l o y 1 2 horas un progresivo aumento de valor de eliminación; la úrea sube á l o ' i ; y á 1 1 * 5 0 , los leucocitos desaparecen, los cilindros permanecen estacionarios. El cateterismo del uréter ha sido practicado al anochecer; al visitar de nuevo la enferma el día siguiente, nos enteramos de que, con todo y haber funcionado la sonda sin ningún obstáculo, la enferma tiene toda la cama calada, y manifiesta de vez en cuando deseos de orinar que acaban con la expulsión de algunas gotas que salen entre la uretra y la sonda. Un catéter introducido en la vejiga demuestra que ésta está llena de un líquido claramente distinto del que sale gota á gota por la sonda uretérica. Este segundo líquido, indudablemente secreción del riñon derecho que ha recobrado sus funciones, es turbio, deja un lijero depósito y dá el siguiente análisis: Reacción, neutra. , í (la del r. izquierdo en el mismo Urea, 7*30 por 1 0 0 ^. ^, . . >' ( tiempo es de 1 1 * 5 0 por 100). Cilindros, no contiene. Leucocitos en grandísimo número. Albúmina, indicios. Cristales de A. úrico, uratos y oxalato de cal. N o puedo dar la cantidad total, porque la enferma orina en la cama la mayor parte de veces. La interpretación del caso, á posteriori, no deja lugar á dudas; el riñon izquierdo sufrió un proceso de alteración que no podemos determinar exactamente, ¿había un cálculo que desplazamos con la sonda.? ¿se trataría simplemente de masas aglutinadas de arenillas.? Y o me inclinaría á juzgar lo último, teniendo en cuenta la sensación recogida aXenirar con la sonda, y las arenillas que en cantidades enormes fueron expulsándose en los días sucesivos.^ El rii^ón derecho enfern\o é infectadq

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(v. el análisis) sufrió el contra-golpe de la retención, y dejó de funcionar poniendo en situación crítica la vida de la enferma. La diferencia entre los análisis practicados al mismo tiempo de los líquidos vesical y renal izquierdo recogido por la sonda ureteral permanente, nos prueba claramente que el líquido vesical, en todo ó en parte, representa la secreción del riñon derecho; este riñon debe estar más enfermo que el obstruido; su úrea es escasa, y sobre todo es asiento de una supuración manifiesta. En el izquierdo la infección puede decirse que no existe, los pocos leucocitos que se encuentran en el líquido de retención ya no existen más tarde al practicar el examen de la orina que se segrega; en cambio los cilindros y los indicios de albúmina (que aqui en este lado tiene todo su valor porque hay ausencia de pus) demuestran una nefritis evidente. Al cabo de unas 23 ó 24 horas de llevar la sonda permanente, la enferma, con un movimiento brusco, la desplaza y deja de dar orina. La retiré del todo y la enferma siguió orinando normalmente en los días sucesivos, la tumoración se reduce, y el dolor desaparece radicalmente. H é aquí el análisis de las orinas totales de los días siguientes: 2 octubre 2.000 gr.—-Urea 3 4 5 id. id. id. 1.400 » 1.800 » 1.800 ó ? » » 8'i8por 100. 14*30 II'00 11'66 » » »

El sedimento oscila poco; los cilindros disminuyen mucho, los cristales algo, los leucocitos permanecen siempre abundantes. La fiebre desaparece, la enferma recobra el apetito y reclama algo más que el régimen lácteo al que la sujetamos, Pocos días después se levanta, y puede considerarse salvada de esta crisis ¿hasta cuando.? Como todas las consideraciones á que se presta un caso como éste, están ya hechas, por anticipado, al principio d e

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mi artículo, no quiero repetirme. Insisto sólo en la rareza de la retención que está en pugna con lo que ordinariamente se observa, en la demostración precisa, clara, indudable, si se me permite la palabra, elegante, del reflejo reno-renal, y en la importancia extrema que tiene en terapéutica un hecho de curación de anuria por el cateterismo ureteral, maniobra sencilla, inofensiva y que debiera ensayarse en todo caso antes de recurrir al bisturí. El caso de Imbert difiere en algo del mío; los dos se completan. Se trata de un hombre de 37 años, sin pasado litiísico, en el que sobreviene una anuria durante su primer cólico nefrítico. La última micción se efectúa el 8 junio (1905); el 1 0 , Imbert cateteriza el riñon izquierdo que ha sido el asiento del cólico, pero que no se siente á la palpación, y extrae unas pocas cucharadas de orina turbia, fangosa: deja la sonda permanente y en el espacio de 1 6 horas recoje 400 gr. de orina. Al poco tiempo aparecen orinas vesicales procedentes del riñon derecho. (Debo decir sin embargo que en el trabajo de Imbert no constan los análisis comparados de las dos secreciones, lo que podría dar lugar á objecciones que no pueden existir en mi caso). Los dos reunidos, prueban la posibilidad del éxito, haya ó no retención, é invitan á probar el método cuantas veces, por una causa ú otra, nos encontremos delante de un enfermo anúrico. Y o no me hago ilusiones, sé perfectamente que hoy en día existen ya casos en que ha sido empleado sin resultado alguno pero sé también que, á continuación, pudo operarse al enfermo; y por tanto el cateterismo no perjudicó en nada, ni retrasó más que unas horas la intervención salvadora. En este asunto, como en tantos otros, de la moderna urología, caminamos todavía un poco á ciegas, y atrnvesamos la época de los tanteos. Sin embargo; existe hoy en día una cierta corriente en todos los países que conduce á todos los cirujanos á agotar los

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nuevos recursus técnicos, antes de, operar; y precisamente se nota un particular empeño en lo que se refiere á la litiasis renal. No quiero acabar sin dar á conocer algunos de estos ensayos de virtuosismo cistoscópico; Howard. A. Kelly de Baltimore dá cuenta en 1 9 0 4 en la tercera reunión de la Am. Cr. Ass. de como con su cistoscopio y catéter especial puede diagnosticar los cálculos ureterales, movilizarlos, y en un caso aspirarlos. Leuys en el servicio especial del Dr. Pozzi ensaya con su uretroscopia directa en una mujer, la dilatación de un uréter para dar salida á un cálculo que se siente por tacto vagi. nal. Y por fin, el que llega ya á un grado verdaderamente americano, es Bransford Lewis de S. Louis que en la Mississippi Valley Medical Associatión al Cincinnati en Octubre de 1904 da cuenta de los resultados obtenidos con su aparato especial que permite introducir en los uréteres cuchilletes de ureterotomía interna, pinzas y hasta un pequeño litotritorü! (Report of operative Work in the uréter, through the author's catheterizing and operative cistoscope). ¡Y pensar que, apesar de todo, hay todavía en la actualidad en Berlín un distinguido cirujano, un pontífice en urología, que prescinde sistemáticamente del cateterismo ureteral por peligroso (.?) y por inútil!!!!!

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ESCARAS

MÚLTIPLES

Y

RECIDIVANTES

DURANTE DOS AÑOS Y M E D I O EN LOS DOS BRAZOS Y EN EL f lE (•)
AMPUTACIÓN DEL BRAZO IZQUIERDO DISDUSIÓN SOBRE LA NATURALEZA OE ESTAS ESCARAS.-PATHOMINIA

C O M U N I C A C I Ó N

d la academia de Medicina de Taris en la sesión del 9 de junio de ig
FOR E L

I»JROF.

XaiBXJX.A.r'O'S'
T R A D . POR

o.

A.txtonici

Moroy

y

Antlch

Señores:

arA unos dos meses que un joven de unos treinta años de edad vino ai Hotel Dicu á pedirnos consejo para una afección gangrenosa, que le molestaba desde hacia dos años y medio con una tenacid-jd desesperante. Nos enseña su brazo derecho. El antebrazo, el brazo y el puño están cubiertos de cicatrices. Las placas de gangrena son de forma y dimensiones variables; algunas llegan al tamaño de una moneda de cinco francos. Se trata de gangrena seca sin el menor olor. El islote gangrenado es negro y duro, ocupa todo el espesor del dermis. Alrededor del islote gangrenado hay un punió de eliminación que separa limpiamente el tejido sano del tegido esfacelado. En algunos puntos la escara se ha desprendido y ha dejado en su jugar una herida roja, viva y muy proliferante. Esas heridas no supuran

(•) La Tresse OCedicale, niím. 47.

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nunca. En otros puntos se ven cicatrices induradas, con cheloides. Ha habido casos, nos dice el entermo, en que escara.^ nuevas han aparecido en pleno tegido cicatricial. Abstracción hecha de esas escaras y de esas heridas, no se nota ni linfangitis, ni edema, ni tumefacción de ios tegidos; el brazo tiene perfecta musculatura. A fin de poder precisar la causa y naturaleza de esta afección gangrenosa, mterrogamos extensamente al enfermo y hé aquí sus datos: Hace algunos ai^os, estaba sujeto, nos dice, á lo que él llama crisis nerviosas con pérdida de conocimiento. En los primeros días de diciembre de 1905 tuvo «una de esas crisis nerviosas». Al caer contra un mueble se hirió en el puíío izquierdo La pequeña herida fué curada con agua fenicada, pero poco á poco se transformó en una herida gangrenosa, de mal aspecto y que 110 tenia tendencia á cicatrizar. Consultado un cirujano emitió la opinión de que era preciso proceder al raspado de la herida previa cloroformización. El consejo no lué seguido, y pronto aparecieron en el antebrazo y brazo izquierdo un gran número de placas gangrenosas seguidas de heridas proliferantes y de cicatrices parecidas á las que acabamos de describir en el brazo derecho. Esta afección no era dolorosa. La formación de las placas de esfacelo no era precedida ni acompañada de dolor. El enfermo sentía en la profundidad de los tejidos un fuerte escozor; era para él la señal de que una placa de gangrena se jireparaba. Y, en efecto, muy rápidamente, se formaba una flictena, luego, en dos horas, en una hora, y hasta en menos, una escara gris ó negruzca estaba constituida. En algunos días se presentaba el borde de eliminación alrededor de la escara, el tejido esfacelado empleaba una ó dos semanas en desprenderse, la herida mamelonaba y quince días más tarde la cicatrización era completa. No había ninguna periodicidad en la aparición de las escaras; se presentaban ya una tras otra, ya con algunos días de intervalo, pero en total, unas cincuenta escaras pequeñas ó grandes habían invadido el brazo izquierdo en menos de seis meses. El enfermo estaba muy inquieto de su estado. Había consultado unos quince médicos ó cirujanos de los que conserva con cuidado nombre y diagnóstico. Se le hablaba de desarreglos tróficos, de neuritis, de polineuritis, de mielitis, de histerismo, de ulceraciones sifilíticas, tuberculosas, de gangrena expontánea, etc.. se le sometía á los tratamientos más diversos, él se prestaba á las medicaciones más variadas, pero no se curaba. Lá salud general no se resentía, es verdad, pero

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profundamente

bajo el punto de vista moral este hombre estaba

afectado. En esta pendiente, al principio del mes de mayo de 1906, es examinado por un cirujano, quien hace el diagnóstico de desarreglos tróficos á neuritis y aconseja la elongación de los nervios del plexo braquial. El enfermo acepta la operación esperando encontrar en esta intervención un alivio á sus males. Se le opera el 21 de junio; la axila es inrindida y los nervios del brazo son sometidos al alargamiento. Pero á consecueucia de esta operación el brazo es atacado de dolores terribles hasta el punto de tener que darle dia y noche inyecciones de morfina. Además, un principio de garra aparece en los dedos anular y auricular. Tal fué el resultado operatorio. El alargamiento de los nervios había tenido á lo menos influencia favorable en la desaparición de la gangrena? De ningún modo. El alargamiento no había remediado nada, pues pronto nuevas escaras aparecieron en el brazo. El enfermo, más y más inquieto de su estado, vuelve de nuevo al cirujano que había practicado la elongación; éste le examina y declara que la amputación del brazo en el único medio de evitar la reproducción de las escaras. El pobre hombre está un poco asombrado del veredicto, pues, en suma (no era éste, el resultado de la elongación) sirviéndose de su brazo izquierdo como de su brazo derecho; ¿porqué amputarlo? Manifiesta que su gangrena es superficial, no le causa ningún dolor, le deja la libertad de sus movimientos, no compromete en nada su selud general y por lo mismo antes de resignarse á la amputación desea reflexionar. ¿A qué móvil obedece? Ya volveremos luego á este asunto; pero, lo cierto es, que su decisión es pronto tomada y que entrega al cirujano su brazo. El 7 agosto de 1906 se le amputa el brazo en el tercio superior. El curso de la operación no acusa anormalidad y el muñón se cicatriza bien. Entonces el pobre manco deja el hospital y se traslada á un sanatorio p.ira pasar su convalescencia Mas tarde vuelve á la Compañía de seguros de donde es empleado desde hace mucho tiempo y recomienza su trabajo. Las cosas van bien durante algunos meses, pero, en febrero de 1907, nmchas placas de gangrena se presentan una tras otra en el brazo derecho. Tienen, nos dice el enfermo, la misma evolución y la misma apariencia que las placas de gangrena que se producían en el brazo izquierdo antes de su amputación. Un violento escozor es la señal precursora, luego una flictena se forma y la escara se hace rápidamente. Para buscar remedio á esta nueva manifestación gangrenosa, vuelve la consulta á nuevos médicos y cirujanos y muchos tratamientos

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son ensayados. Las placas gangrenosas son tratadas con suero de caballo sobrecalentado. Más tarde, tócale el turno á la electroterapia y se le aplican durante tres meses, las corrientes de alta frecnencia. En fin, un médico le da un gran númeto de inyecciones subcutáneas de un suero de su invención. Pero á despecho de todos esos tratamientos, que el enfermo sigue muy puntualmente, las escaras se renuevan con la misma tenacidad. Entonces el paciente vade nuevo al cirujano que le había amputado el brazo i-^quierdo y le pide un consejo para su brazo derecho. El cirujano lo examina y habla de practicarle como había hecho en el izquierdo la elongación da los nervios del plexo braquial. Esta vez el enfermo rehusa, pues no había olvidado los terribles dolores que siguieron á la primera elongación. Así las cosas, este hombre es dirigido á uno de mis jefes de clínica, Mr. Crouzon, y se nos presenta en el Holel-Dieu el 25 abril de 1908. Notamos entoncas en el brazo derecho las escaras, las heridas y las cicatrices de que os he hablado al principio de esta comunicación. En esta fecha y en un período de dos años y medio el enfermo contaba noventiocho escaras en los dos brazos. Algunos días después sobreviene un penoso incidente. El miembro inferior, que hasta entonces había sido indemne de toda gangrena, es atacado y anchas escaras se forman en el pié izquierdo en la región de los maleólos. En esas condiciones la marcha es muy difícil y dolorosa, el calzado es mal soportado, este hombre viene cojeando á hacerse curar al Hotel-Dieu y se le reconduce á su casa en carruaje. Un verdadero sentimiento de compasión nos movía hacia ese desgraciado sobre quien el mal se encarnizaba sin descanso y mucho más interesante era tratándose como se trataba de un hombre inteligente, muy dulce de carácter, de espíritu cultivado y que aceptaba su desgracia sin desplantes exagerados. Por lo demás en la Componía de seguros donde estaba empleado desde hacía muchos años, no hay más que alabanzas de parte de sus jefes y el director (que es adorado de todo su personal) lo colma de atenciones y de generosidad. Tal es el caso que nos era sometido. El enfermo iba á nosotros con una entera confianza, nos pedía buscáramos la causa de su mal y nos suplicaba que le curáramos ;Se podía llegar á hacer un diagnóstico? Es ¡o que vamos á intentar esforzándonos en hacer una buena semiología, base de toda clínica. ¿Se trata de lesiones sifilíticas? No. Nuestro hombre no es sifilítico, y luego no es así como procede la sífilis. La sífilis por mecanismos diversos, puede parar en una lesión gangrenosa, pero no engendra en

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una hora escaras de caracteres ta n particulares como los que acabo de reseñar, escaras que se han reproducido en plena salud, una centena de veces en dos años y medio. Es preciso pues rechazar la hipótesis de sífilis. ¿Se trata de diabetes? No. En primer lugar este hombre no es diabético, y por lo demás los desarreglos tróficos de la diabetes, ya se trate de mal perforante, de flemón gangrenoso, de gangrena de las extremidades, estos desarreglos tróficos no tienen ninguna analogía con la aparición por, así decirlo, súbita y sin cesar recidivante de las placas de gangrena, cuya descripción acabo de daros. ¿Se trata de desarreglos tróficos consecutivos á neuritis? No; este hombre no ha tenido neuritis ni polineuritis; no ha tenido ningún síntoma de neuritis, ningún signo de neuritis, ninguna causa de neuritis N o es alcohólico ni saturnino. No ha tenido nunca en los brazos dolores de neuritis, no ha tenido nunca desarreglos de sensibilidad ni motilidad, sus músculos han quedado indemnes. Además los diversos desarreglos tróficos que se pueden sospechar relacionados con neuritis c polineuritis ni tienen ningún parecido, ninguna relación con esas placas de gangrena que aparecen súbitamente y que en menos de una hora momifican la piel en todo su espesor. Es preciso, pues, rechazar de una manera absoluta el diagnóstico de desarreglos tróficos consecutivos á neuritis. ¿Se trata de desarreglos tróficos consecutivos á tabes? No; este hombre no es tabético, y, además, los desarreglos tróficos de la tabes comprendidos entre ellos el mal perforante, no pueden de ninguna manera ser asimilados á esta pléyade de placas gangrenosas que durante tan largo tiempo han minado los dos brazos y uno de los piés de nuestro enfermo.— (Continuará).

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R E V I S T A

D E

T E R A P É U T I C A

•ASTRO E N T E R I T I S I N F A N T I L . — E n todo tiempo, pero de preferencia en verano, las afecciones digestivas de los niños revisten suma importancia y exigen al médico gran atención. La gravedad de los efectos agudos y las molestias angustiosas de los crónicos, la facilidad con que unos y otros acarrean la atrofia, reclaman perspicacia y diligencia en el médico, energía y eficacia en los remedios. En todas las gastro-enteritis agudas ó crónicas dependientes de la insuficiencia gástrica y acompañadas de la inapetencia, vómitos, diarrea, enflaquecimiento y caquexia, la Dispeptina Htpp, ó sea el jugo gástrico del cerdo vivo, es un medicamento que restableciendo la s e creción gástrica, la eupepsia y la orexia, corrige la diarrea, los trastornos locales, fermentativos, reflejos y nutritivos, que acompañan á las gastropatías—Las dosis en los niños menores de 5 años, oscilan entre media y una cucharadita de café, 5 minutos antes de tomar alimento ó de cada mamada; esto es cada 3 horas; á veces he llegado á
dar dos cucharaditas. — D . M . \ R T Í N E Z V A K G A S . .

II
T R A T A M I E N T O D E L A GOTA POR E L ÁCIDO CLORHÍDRICO . Fal-

kenstein, 'Berlín, med. Ges., nov. 1907) —El tratamiento de la gota por el ácido clorhídrico se basa sobre el hecho experimental siguiente: Si se hacen inyecciones intra-articulares de una solución de ácido úrico en animales que reciben al mismo tiempo los alcalinos mezclados á su alimentación, se forman depósitos de urato, mientras que no sucede lo propio si, en vez de los alcalinos, se administran dosis repetidas de ácido clorhídrico. Estos estudios, emprendidos por Pfeiífer en 18 So, han sido completados por los recientes trabajos de los Dres. Silberkleid y Van Loghen (1904). Estos experimentos han aclarado la opinión del autor, quien, exaininando entonces los gotosos que se presentaban 4 su pbscrvación, ha

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comprobado que estos enfermos lejos de tender á la hiperchorhídria, son verdaderos bipoclorhídricos. Hasta se puede decir que el trastorno primordial de los cambios que acaba en la gota, está constituido por un desarreglo de la secreción estomacal caracterizado por una insuficiencia de la acidez gástrica. La pobreza de la economía en ácido clorhídrico no permite la formación de cloruros alcalinos, bajo cuya forma son eliminados por los ríñones, á taita de ácido clorhídrico, el ácido úrico se combina con Ins alcalinos; pero como la vía renal no es permeable á los uratos, éstos permanecen en la sangre donde ocasionan las perturbaciones que todos conocemos. La lógica conduce, pues, á tratar los gotosos por el ácido clorhídrico. Este tratamiento, que debe ser bastante intensivo (de 50 á 60 gotas de la solución oficinal, muy diluidas en un líquido, son bien toleradas por los enfermen) es muy eficaz, toda vez que el autor afirma que los casos de gota recientes pueden curarse completamente mediante esta medicación. Cuanto á los gotosos antiguos, logran que disminuya la intensidad de los a-cesos y que sean mucho menos frecuentes; además, no se producen en ellos manifestaciones viscerales. No obstante, hay un corto número de enfermos cuyo estado sigue agravándose á pesar d e administrarles el ácido clorhídrico: son estos los viejos y los individuos que padecen gota crónica, en los cuales las lesiones anatómicas continúan progresando; pero este proceso no se puede combatir, porque no depende de la anomalía de los cambios.— (Rev. intetn. de ntéd. et ch). III
Los L A V A D O S INTESTINALES C O N VINO TINTO E N E L TRATA-

M I E N T O D E L A S D I A R R E A S I N F A N T I L E S —Con gran antelación á los

trabajos de Sabrazés y Mercandier sobre la acción antiséptica del vino ácido, los antignos habían utilizado el vino para el lavado de ciertas llagas y heridas. Partiendo del principio que el vino, solución taño-alcohólica, es un antiséptico natural y, por lo tanto fisiológico, el Dr. F. Houssay, de Pontlevoy, tuvo la idea de emplearla en las lesiones intestinales de los niños enfermos de gastroenteritis estivales. Procede como sigue: con vino tinto común de unos 7 á 8", se hacen dos ó tres lavados d e un litro el primer día y de dos los días siguientes, suspendiendo el tratamiento cuando las evacuaciones vuelven á s u estado" normal. La técnica del enteroclisis carece de dificultades, 9I úoicó punto es<in«ial está en servirse de un hok y cuidar de que el

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líquido sea expulsado con-regularidad. La cánula intestinal á doble corriente facilita la operación, sobre todo cuando se trata de niños con diarrea grave complicada con convulsiones j De cierto número de casos de diarrea infantil, próximamente unos quince, así tratados, el Dr. Houssay señala cuatro de gravedad extremada que le permiten afirmar que en las gastro-enteritis rebeldes y tenaces resulta muy ventajoso aduiinistrar los lavados abundantes de vino tinto caliente. Las únicas condiciones que debemos observar son las de no emplear un vino tinto muy alcoholizado, eligiendo exclusivamente vino del año, de 7 á 8° y aplicar un lavado, no una lavativa, lo cual es muy importante. En los casos de enteritis crónica en los niños ya grandes podremos usar del mismo tratanu'ento; pero con cierto reserva, porque es más difícil para uu público ignorante, hacer un lavage á un niño ya consciente que á im niño pequeño. Una de las grandes ventajas de este tratamiento es la de ser muy sencillo, hallarse al alcance de todo el mundo y poderse ejecutar en cualquier momento con rapidez suma. El Dr. Houssay recuerda que, desde i88o, se ha empleado durante cierto tiempo y con éxito las lavativas de vino en el tratamiento de la diarrea de Cochinchma (Le Dantec). Ahora bien, cuando los intestinos también alterados pueden soportar lavativas de vino, nada se opone á que un tubo digestivo de un niño, anátomopatólogicamente menos lesionado, no beneficie inmediatamente de los buenos electos, es decir, por una parte el beneficio de una acción antiséptica y tónica debida al alcohol y al tanino y, por otra parte, una acción excitante debida al alcohol. El Dr. Houssay termina haciendo notar que es el primer año en que no tuvo que lamentar defunciones de niños á causa de diarrea estival á pesar de la gravedad de los casos que ha tratado.—('-ír¿-,4. de med. des enfants.).

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N B C R O ü O G i A

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f D. BARTOLOMÉ ANTICH SARASATE

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Decano de los farmacéuticos de esta ista, su título de licenciado en Farmacia fué expedido por el Ministerio de Fomento el día 6 de marzo de 1852, después de haber demostrado su suficiencia, ante el Claustro de la Univesidad de Barcelona, el día 4 de noviembre de 1851. Bajó al sepulcro el 25 en curso á los ochenticinco y medio años y dias, estimado y distinguido de todos aquellos sobrevivientes que en más ó en menos mantuvieron con él aquellas cualidades externas que abren el camino de esas relaciones misteriosas que enlazan los corazones y se llaman simpatías. La modestia hízole que en todos tiempos rehusara empleos y honores. La pulcritud en el despacho de su «Botica Central» fué su constante anhelo. Las muchas limosnas que prodigó en todos los momentos de su vida serán sentidas por las muchas familias que á diario las recibían de tan bienhechora mano y de tan acendrado protector. Ante la grandeza de tan preclaras virtudes cívicas y profesionales que adornaron á nuestro estimado comprofesor, no nos estraña que fuera motivo elocuente la gran estima y la alta distinción con que su nombre fué tenido siempre entre sus colegas y amigos y bendecido de veras entre las familias pobres y entre los asociados á la Beneficen-

cia privada. Descanse en paz.
JoaA Ráver

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NOTAS

C I E N T Í F I C A S

^^pendloltis

6

Ictericia

Bajo este título el profesor Reichel publica una estadística de 165 casos clínicos operados de apendicitis solamente con 22 defunciones, añadiendo que del total de enfermos 18 presentaron la ictericia y de éstos hubo 10 deíunciones. Fundado en la estadística anterior, fruto de su experiencia clínica, dice que al aparecer la ictericia en los enfermos operados de apendicitis, resulta ser de un pronóstico muy grave, puesto que es la manifestación de un principio de septicemia, inevitable siempre y curable pocas veces.
Xia inmuialzaclón de la los conejos de indias contra

tuberculosis

El experimentador Dr. Orth la ha conseguido por medio del bacilo de la tuberculosis de la tortuga, llamado bacilo de Friedmann. El bacilo inoculado al conejo puede vivir durante meses y años en el organismo receptor, provocando lesiones de tuberculosis típicas, pero atenuadas y compatibles con la vida del animal. El estado general se mantiene bueno y muestra mayor resistencia, sobreviviendo más tiempo que los animales testigos.
Oontribulendo al estudio de de los la tesapéutioa de los

Calmantes

hipnóticos

(Krieger y der V e l d e n m e d Wochens., igoy).—-Estos iniO' res se han dedicado á los trabajos clínicos de un nuevo derivado de la úrea, el bromural, cuerpo que tiene propied.ides que participan á la vez de las de los bromuros alcalinos y de las de los valerianatos, por su composición química: este es en efecto el monobromisovalerianiluro. Obra, sobre lodo, como un sedante del sistema nervioso y como tal produce el sueño. Sus resultados pueden dividirse en tres grupos: El primero comprende los casos en que no se han observado
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en

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los pacientes más que transtornos ligeros del sueño; se produjo en general el sueño en todos después de una administración de 30 centigr. (una pastilla) de medicamento, en un espacio de tiempo de cinco á veinticinco minutos y salvo raras excepciones durmieron todos, toda la noche. Despertaron el día siguiente, como quien despierta de un sueño natural, sin presentar indicios de acción secundaria. Ninguno presentó síntomas desagradables en el estómago, ni tampoco ensueños, ni entorpecimientos análogos al sopor de la borrachera, ni ningún síntoma de euforia por la mañana. El segundo grupo comprende casos más serios, se necesitaron dosis más altas (una ó dos pastillas y aún más); el efecto del medicamento en todos fue notorio, pero parecía no tener mas influencia que la de producir el sueño. Su acción cesó de las tres á las cinco horas, en que era interrumpida por el dolor, por la tos, ó por cualquiera otro síntoma. Aunque se tome ef medicamento todos los días, se obtiene sensiblemente el mismo resultado, y no se observan acciones secundarias desagradables. En el tercer grupo que comprende casos de delirio tífico, de estados urémicos, de angina de pecho, de psicosis neuroasténicas no se pudo obtener ninguna acción calmante ó hipnótica aún á dosis que llegaron á un gramo- De lo que se deduce tiene una mínima acción narcotina. Dichos autores deducen la conclusión que el bromural obra como hipnótico á la dosis de 6c centgr. (dos pastillas), termino medio y de 30 centigr. en los casos leves, y esto en el tiempo de cinco á veinticinco minutos. Las dosis más fuertes no producen una acción más intensa. Esta acción dura de tres á cinco horas y en los casos en que el sueño dura más tiempo se puede admitir que el sueño naturalmente ha sustituido el sueño artificial. El sueño producido por el bromural no se diferencia del sueño natural, no se observan, en él, fenómenos anormales ni bajo el punto de vista subjetivo ni objetivo; y al cesar su acción de una manera rápida, parece demostrar que el bromural es rápidamente eliminado ó destruido.— G. O L I V E R .
Salplngltls 7 aborto

Se admite muy á menudo que las salpingitis que sobrevienen en el curso del embarazo no revisten gravedad Esta opinión no parece exacta; porque Mr. Brindeau ha publicado en la Societé d'obstetrique, de París (16 abril 1908), tres casos en los que la salpingitis, complicando el embarazo, ha provocado después del aborto, accidentes peritoneales que han acarreada la muerte á pesar de una intervención rápida. Así es

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que éstas salpigitis deben ser consideradas como graves, porqne durante las consecuencias del alumbramiento puede producirse un episodio agudo, conduciendo á la ruptura y á la muerte. Como es á menudo muy difícil, en algunos casos de colección pelviana, el diferenciar una hematocele de una salpingitis, Mr. Brindeau opina que hay gran interés á emplear la colpotomia; si viene sangre se recurrirá á la vía alta para extraer el quiste fetal; si viene pus bastará abrir las bolsas purulentas y evacuar para obtener la curación.

miSCBIlÁNBfl

Entre los muchos aforismos profesionales que existen, son dignos de que se tengan en cuenta los siguientes: La vida es corta; la clientela, difícil; la confraternidad, peligrosa. La clientela es un campo en el que se debe saber hacer un buen cultivo. El médico que s e ausenta, corre la misma suerte que el amante que se separa de la mujer que adora; es casi seguro que á la vuelta se encuentre reemplazado. Jóvenes médicos: cuidad, mimad vuestros primeros clientes. Es el grano del que poco á poco ha de ir sembrando hectáreas de terreno. ¿Queréis deshaceros de un cliente molesto? Enviadle la cuenta. El cliente que paga no es exigente; el que no paga es un déspota. Ef médico que espera sus honorarios del reconocimiento espontáneo de sus clientes es tan iluso como aquel viajero que esperaba á que el río dejase de pasar para trasladarse á la orilla opuesta. Una dama de gran mundo, conocida por sus frivolidades, preguntaba á un doctor cuántos médicos hacían falta para constituir un sabio, -Tantos como amantes para dejar satisfscha una coqueta—respondió el galeno.

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Queda ya anunciado y nombrado el Comité español de propaganda del futuro Congreso Dental Internacional que se celebrará en Berlín en agosto del año próximo.

Hemos recibido la visita del distinguido farmacéutico Dr. José M.* Torras Talarn, el cual nos ha puesto en conocimiento y disposición su gran Laboratorio, químico, farmacéutico é industrial, en el que figuran tres grandes secciones, la médica, farmacéutica é industrial. Nos ha ofrecido infinidad de productos de reconocido valor terapéutico elaborados en su laboratorio.

Como habrán podido leer nuestros comprofesores en la prensa local, el Fiscal del Tribunal Supremo ha dirigida una circular, á los Presidentes de las Audiencias territoriales, acerca de los anuncios inmorales. > De su lectura se observa que se reconoce la vigilancia de lo dispuesto en las Ordenanzas de Farmacia y la R. O. de 12 abril de 1865. cuya aplicación disminuiría por lo menos el charlatanismo y tanto anuncio científicamente inmoral.

D e l i . o a l s d e septiembre próximo se reunirá en Amsterdam el IV Congreso Internacional de Radiología y de Electricidad Médica, con una exposición de aparatos nuevos y modificados de clínica y laboratorio, é importantes radiografías.
• * • 1

Igualmente se verificará en Ginebra del 3 al 5 de septiembre próximo el X Congreso PVancés de Medicina tratando: i.° Formas clínicas de la arterio esclerosis; 2." Patogenia de los estados neurosténicos y 3.° Tratamiento de la Htiasis biliar.

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PUBLICACIQITSS

SECIBIDAS

Tuberculosis Genital en la njUJer. por el Dr. D. Ricardo Homo Alcona. Folleto de 16 páginas. 2 ejemplares.

Bacteriología de la sífilis, por el mismo autor Dr. Horno. Folleto de 28 páginas. 2 ejemplares. |

Enciclopedia ilustrada Seguí. Diccionario universal con todas las voces y locuciones usadas en España y en la América latina. Comprende además extensos artículos sobre ciencias. Contiene también todas las equivalencias en francés, inglés é italianos Barcelona.—Cuadernos 75 jr 76.

T r a t a d o elemental de Anatomía hunjana, por los Dres. Poirier, charpl. Cuneo traducido por D. Fedtrico Oloriz y Ortega. —Cuadernos 17 y 18.

MUESTRA

OORaES?ONDEKO:A

CON L A

PEEN8A

I^evista de Medicina y Cirujía prácticas.

Grracias por !• reproducción de Un por el Dr. Arís.

caso de neoplasia maligna en las fosas nasales,

Bajo la dirección del Dr. D. Rafaei Rodríguez Méndez, sabio catedrático de la PacuUad ^e Medicina de Barcelona, hemos recibido el primer ndmero Agradecemos U atención.

La cultura popular.

Palma: pobl. 09!. 66.188

SEMOaSATÍA HÉSICA: DSFIJNCIONES

Mes de junio de 1908

Latitud: 39° 34' 3«. 52" N.—Longitud: 6 20' 22, n " E.—Altitud: 23 met. sobre el nivel del mar
CAUSAS D E L A S D E F U N C I O N E S

NOMENCLATURA. INTERNACIONAL ABREVIADA

Fiebre litoidea (tifus abdominal). .
Tifiís eicanteaiático

. .

Fiebres intermitentes y caquexia palúdica. Viruela.
Sarampi&n Bscarlatjna

.

. .

Coqueluche Difteria 1 crup
Gripe C41era asiática Cólera nostras

Otras enfermedades epidémicas . i Tuberculosis pulmonar. . . f
Tuberculosis de las m e n i n g e s . .

Otras taberculosis ISífilis Hidrofobia Cáncer y otros tumores malignos 1 M.camgVtvs sim^Ve Enicri! : • -• ' . Bronquitis aguda. Bronquitis crónica Pnrumonia Otras enfermedades del aparato respiratorio. Afecciones del estómago (menos cáncer). . Diarrea y enteritis Diarrea en menores de dos aBos Hernias, obstrucciones intestinales . . . . Otras enfermedades intestinales Cirrosis del hígado Otras enfermedades del hígado Nefritis y mal de Brigh Otras enfermedades de los riOones, de la vejiga yj de sus anexos Tumores no cancerosos y otras enfermedades del los órganos geniules de la mujer . . . . Septicemia puerperal (fiebre, peritonitis, fiebitis| : puerperal) btros accidentes puerperales Debilidad congénita y vicios de conformación . Debilidad senil Suicidios Muertes violentas Otras enfermedades Enfermedades desconocidas ó mal definidas . .
I ^ Totales por sexos . . . .

~

'

.../

Totales por edades. .

.

.

ffles de janío de 1 9 0 8
NACÍMIENTOS
L.e,s;i t i m o s Varones, i Hembras , TOTAL. Varones. Hembras TOTAL. Varones, i HembrasJ TOTAL.

Total general. NACIDOS
Varones.
]-<esitimoB

MUERTOS

Hembras Varones. Hembras
iOTAL.

MArRIMONIOS
Hasta 20 aHos

De 20 á 30 » . . . . • .
"VaroneB D e 30 á 40 » D e 40 á 50 > De S ^

.

. .

60 »
•

De más de 6o N o consta Hasta 20 anos

D e 20 á 30 » D e 30 á 40 >
H e m b r a .

• .

• •

D e 40 á 50 » D e 50 á 60 t D e más de 60 -No coasta. T í o s c o n sobrinos y vice-versa. .

OonMO.ngiiineóa

Primos hetniaao* , Otros grados

Total geaoral de matrimonios.

