﻿Reuista Balear
de

Ciencias fíléóícas^
E S T I O m E N E
CASO clínico

UNA

OPINIÓN
POR r». Onofro

R A Z O N A D A

jrttanedn.

y

Sivlom

ingenuamente que la palabra siempre me ha llamado la atención poderosamente y esto quizá por aquello de no comprender su significado etimológico, lo que patentizará la altura de mis conocimientos en la lengua griega y mis aficiones á buscar etimologías. Y confieso, también, ade­ lantando conceptos, que no sé lo que es el estiomene ó estiomena (que tampoco sé como debe llamarse) y que si tuviera que definirle sería esta mi definición: «Todo proceso ulcerativo de la vulva, de marcha lenta, no diagnosticado».
ONKiESo

. Pocas obras he leído para foi-mular mi opinión, y, precisa­ mente, no he querido leer más, porque á mayor abundamiento, mayor canddad de confusión. Vedlo. Citaré tres obras que están á la mano de cualquier médico.
Ano X X I V . - T o m o X X X . n". 17. - tft septienjbre IPOS. 46

— 4o6 — Labadie, considera el estiomene de la vulva como afección tuberculosa análoga al lupus de la cara, y dice que las lesiones son parecidas á las del lupus (?) y que siempre encontraremos vestigios tuberculosos en los antecedentes (!!??) Fargas, dice, que el estiomene es con frecuencia una enfer­ medad de origen tuberculoso. Cita más abajo la opinión de Veit que en los casos en que se comprueba la infección tuber­ culosa, ésta es secundaria, y, dice, que la suya no se aparta mu­ cho de la de Veit, pues, cree que en el estiomene existe una causa orgánica que prepara el terreno, causa la mayoría de las veces tuberculosa, otras sifilítica y á veces estados distrófi­ cos no bien determinados. Pozzi, cree, que la palabra estiomene se ha de guardar para ciertas lesiones tuberculosas, y, dice, que habiéndose considera­ do como estiomene toda ulceración vulvar de marcha lenta no es estraíío que se hayan descrito alteraciones comparables á las de la elefantíasis, á las del epitelioma tubulado, á las del goma, y que otras veces sólo haya sido una infiltración del tejido conjuntivo por elementos embrionarios. En un caso en­ contró células gigantes. En las tres opiniones se puede notar la tendencia tubercu­ losa, pero en cambio ved estas otras. Jacobi lo considera como una ulceración vulgar consecuti­ va á un chancro blando. Walker y con él Brau, Barbour, Verchére y otros estudian el estiomene como una úlcera crónica no especifica, por malas condiciones locales y generales. Bandler acusa sobre todo á la sífilis terciaria, y Rille afir­ ma que todos los enfermos de esdomene han tenido sífilis y que el punto de partida sería una estrechez sifilítica del recto. Koch lo atribuye á una dificultad de la circulación linfática, y dice que los casos que él ha visto, ó habían sufrido la extir­ pación de los ganglios inguinales, ó presentaban trazas de ade­ nitis crónicas esclerosas, y, concluye diciendo que la efefantíasis sostenida

-

407

-

es el fenómeno principal y que las ulceraciones son secun­ darias. W. Dubreuilh dice que dejando á un lado los autores an­ tiguos que sin pruebas suficientes atribuían á la tuberculosis todos los casos de estiomeue, cree que es de naturaleza muy diversa. Para que citar más. Examinad estas diversas opiniones y lo único que se podrá deducir será la verdadera confusión, la verdadera anarquía que existe entre los distintos autores res­ pecto de estos procesos ulcerativos, quedando demostrada aquella frase de que á mayor abundamiento, mayor cantidad de confusión. Explicación del hecho. Pues muy sencilla. Querer que per­ sista en el cuadro nosológico actual la palabra estiomene, pa­ labra que, allá por los tiempos de Huguier, tuvo que inventar­ se para poder describir esta serie de ulceraciones vulvares, de marcha lenta, de aspecto más ó menos parecido y de natura­ leza desconocida, pero que hoy ha perdido ya toda su razón de ser. A medida que se han perfeccionado los medios explorato­ rios y aumentado las aficiones á los análisis histológicos, ha sido más fácil el diagnóstico de las lesiones y los estiomenes se han hecho más raros de cada día. Y está claro; lo primero en desaparecer del cuadro de los estiomenes han sido los epiteliomas más ó menos atípleos, por ser su diagnóstico clínico relativamente fácil y el histológico de los más positivos, Por eso, entre las diversas opiniones ci­ tadas, no hay ninguna que lo mencione. Hoy se diagnostican epiteliomas déla vulva y no estiomenes de naturaleza epitelial. Recuerdo haber leído un caso en que el microscopio demos­ tró la naturaleza epitelial en distintos puntos de la ulceración, y, sin embargo, se defendía el diagnóstico de estiomene con implantación secundaria de islotes epiteliomatosos. Pero, si ha sido fácil descartar los epiteliomas, no ha suce­ dido lo mismo con otras lesiones. Quien haya transpasado un

— 4o8 — p o c o los umbrales de la dermatología, sabe perfectamente cuan difícil es diagnosticar muchas afecciones, y que, á pesar del microscopio y demás medios auxiliares, tenemos que colocarlas en el capítulo de lesiones no diagnosticadas. Esto es lo que sucede con las lesiones vulvares. El chancro blando serpiginoso, por ejemplo, tiene una marcha más invasora; se extiende con frecuencia por fuera de la región vulvo anal; las ulceraciones son menos fijas y más activas, más inflamatorias y supuran más; no determinan, en general, ni vejetaciones ni hipertrofia elefantiásica, diagnóstico, en fin, de relativa facilidad, lo que hace que la mayoría de autores no lo mencionen, y, sin embargo, en algunos casos no será tan fácil, puesto que se han descrito más de dos y más de cuatro chancros serpiginosos, como casos de estiomene. Si todos los chan cros serpiginosos fueran inoculables ó en todos ellos se encontrara el Ducrey como sucede en la inmensa mayoría de las veces, no se confundiría jamás. Pero en algunos los análisis y las inoculaciones no dan ningún resultado, y es precisamente en los casos tórpidos, poco invasores (falta de virulencia): añadid á todo esto que la vulva sea más ó menos elefantiásica, cuyas malas condiciones vitales sosdenen la ulceración, y tendréis un caso perfectamente claro, adecuadamente típico, de lo que se dice estiomene. Quizá observase Jacobi casos parecidos, al considerar al estiomene como una ulceración vulgar consiguiente á un chancro blando. Y vayamos á las sífilis vulvares. Y o ya sé bien que los autores señalan como caracteres del sifiloma difuso, acompañado de úlceras gomosas, su especto inflamatorio, su mayor supuración, su asiento más variable, su mayor profundidad, su aspecto más ó menos cobrizo, ciertos detalles de sus bordes, su circinación, etc. Pero, todos estos detalles, de más, ó menos, que sean un poco menos ó un poco más, y tendréis un diagnóstico sumamente fácil ó sumamente difícil, imposible. Quien, no ha tenido algún caso que todo lo parecía menos sífilis y que por aquello de no tener diagnóstico preciso, ha usado el mer-

— 409 — curio sin esperanza alguna, obteniendo una rápida curación^ Además, sucede que muchas sifilides no responden mmediatamente al tratamiento á pesar de ser intensivo, y en este caso, aunque la lesión tenga cierto aspecto específico, el médico abandona toda idea de especificidad. Pues bien. Supongamos una sifi'lide vulvar antigua, tórpida, sin supuración, en una palabra, sin los caracteres que la distinguen claramente, y que, á la semana de tratamiento mercurial y yodurado, no hayamos obtenido mejoría, como sucede á veces, ¿quién no negará la sífilis, haciendo el diagnóstico de estiomene.? Hé aquí un caso por mí observado que demuestra mi afirmación. La mujer tiene 3 1 años, sana, robusta, sin ninguna molestia en absoluto. Tiene una úlcera vulvar hace 5 años, ia que nunca le ocasionó el menor sufrimiento. Caracteres de la lesión.—Todo el pequeño labio izquierdo ulcerado é hipertrofiado. Interesaba todo el vestíbulo, parte izquierda del capuchón y llegaba por abajo hasta la entrada vaginal, desembocando el meato urinario en plena ulceración. Color algo violáceo y su fondo cubierto de mamelones carnosos. Bordes ligeramente indurados y cortados á bisel. En la cara interna de la ninfa derecha y parte derecha anterior de la horquilla, se notaban restos cicatriciales, afirmando la enferma que por allí había empezado el mal, curándose lentamente á medida que avanzaba. Antecedentes.—Su padre murió aplastado por un carro y su madre goza de salud completa. Cuatro hermanos perfectamente sanos. Ha tenido dos hijos que viven robustos. Ni la madre de su esposo, ni la suya, ni ella tuvieron jamás ningún aborto. Preguntando síntomas sifilíticos, ni á ella ni á su esposo pude vislumbrar ninguno. Estos antecedentes excluían la idea de tuberculosis y

— 410 — mucho más la de sífilis. E! aspecto de la lesión, nada me decía. Había empezado indolentemente y jamás se había notado ganglios inguinales. La examiné detenidamente y no los había. El examen histológico no dio ningún resultado: vasos dilatados y á su alrededor acúmulos de células embrionarias. El tejido conjuntivo infiltrado por células jóvenes, algunas de las cuales con su protoplasma degenerado, mayor vascularización y nada más. La hipertrofia de la región existía, pero no suficientemente para poder diagnosticar una elefantíasis ulcerada. Ensayé el tratamiento específico durante 1 5 días: dos inyecciones de aceite gris de 1 4 centigramos de mercurio y tres gramos diarios de yoduro, sin ningún resultado. Que faltaba, pues, para diagnosticar con seguridad un estiomene de los más claros, de los más evidentes.? El diagnóstico se imponía con todas sus fuerzas. Aferrado en mi opinión, ya que diagnosticar estiomene es sinónimo de no hacer diagnóstico, repetí los análisis histológicos sin ningún resultado. Fuime á la caza de ganglios de la enferma, del marido, de los hijos, de la madre de la enferma, y ésta, á fuerza de preguntas me confesó que hacía muchos años había tenido en las piernas algún dolor. La examiné y en el tercio medio de la tibia derecha encontré una pequeña exóstosis completamente indolora, pero que la había molestado durante bastante tiempo. Instituí un tratamiento intensivo. Inyecciones de calomelanos, durante cinco días, que fueron susdtuídos, luego, por las de benzoato de mercurio y tres gramos diarios de yoduros. A los 1 5 días mejoría marcadísima y á los 35 cicatrización completa. Y pasemos al punto verdaderamente flaco, al punto más debatido: las tuberculosis vulvares. Muchísimos son los artículos que sobre esto se han escrito y se escriben otros nuevos cada día. Mi razonamiento será breve.

— 4" — i.° ¿Todos los estiomenes son tuberculosos? No. Hoy ya nadie lo afirma. Muchísimos casos de diagnóstico bien razonado, bien claro, han resultado sífilis, chancro fafedénico, epitelioma, elefantíasis ulceradas, etc., dejando, entonces, la categoría de estiomene, para pasar á la específica correspondiente. 2 . ° ¿Hay estiomenes tuberculoros? Claro que sí, como de ias otras clases. Bastantes son las observaciones en las que se encontraron ya células gigantes, ya pequeños tubérculos, ya bacilos de Koch. Y aquí viene la verdadera discusión de opiniones. La mayoría de autores, sobre todo los dermatólogos, al encontrar positivas señales, hace el diagnóstico de tuberculosis vulvar y hacen diagnósticos diferenciales diciendo que las ulceraciones tuberculosas son más dolorosas que el estiomene, más destructivas, que sus bordes están más escavados, más despegados, y qne se distinguen á veces puntos amarillos, caseosos característicos. Los otros afirman qne estos casos son los indudables, los verdaderos estiomenes, señalando el hecho de haberse encontrado células gigantes ó bacilos de Koch, como pruebas endubitables de que el estiomene es tuberculoso. 3 . ° Todas las tuberculosis vulvares ulceradas son consideradas como estiomenes? hidudablemente que no, y en esto están conformes hasta los partidarios del estiomene tuberculoso. Todas las tubrculosis propagadas de otros sitios, ya no son estiomenes, como tampoco lo son todas las tuberculosis claras, fácilmente diagnosticables. Y dicen estos, «tampoco todas las tuberculosis de la cara son lupus, y, sin embargo, todos los lupus son tuberculosos; el estiomene es á la vulva lo que el lupus á la cara; el estiomene es el lupus de la vulva.» Pésimo razonamiento por cierto. El lupus responde á un tipo clínico bien deslindado; siempre encontramos las mismas lesiones. Hacemos el diagnóstico de lupus con suma facilidad, y, una vez hecho, estamos seguros de encontrar señales posi-

— 412 —

\

tivas de tuberculosis. Con el estiomene pasa lo contrario. No \ hay más base diagnóstica que es la ulceración, ya sea super- j ficial, ya profunda, ya hipertrófica, la marcha lenta y el haber • escluido todo diagnóstico positivo. Y una vez hecho el diag- \ nóstico de estiomene, lejos de ser constante el encontrar signos i evidentes de tuberculosis, los encontramos muchas veces de sífilis, de otra lesión cualquiera, ó simplemente los de una ulceración trivial. i ¿Que razones adhucen, pues, los que quieren el estiomeno i tuberculoso? Sencillamente, el que algunas veces se hayan encantrado células gigantes ó bacilos de Koch. Pues estas son | exactamente las mismas de los partidarios del estiomene sifilí- \ tico, de los defensores del chancro blando serpiginoso, etc. i ¿Y porqué han de tener más valor unos argumentos que , los otros, siendo exactamente iguales? ¿Porqué con más fre- \ cuencia encontramos la naturaleza tuberculosa? Conformes, j Los casos de difícil diagnóstico son con más frecuencia los tuberculosos. Pero, eso no indica masque la sífilis, por ejemplo, es más fácilmente diagnosticada, que hay menos chancros j blandos desconocidos, y no hablemos ya del epitelioma, que si \ por el aspecto nos quedamos dudosos, desaparece la duda, in- \ mediatamente, con el microscopio. ¡Claro está, pues, que los ; diagnósticos de estiomene de la naturaleza de estas enferme- ! dades serán mucho más raros. Y quedan por último los defensores del estiomene, no específico. Afirman éstos que el estiomene es una ulceración vulgar, sin naturaleza de ninguna clase especial, sin ninguna re- ; lación causal con afecciones determinadas, y que si acaso éstas \ existieron fué solamente para poner el terreno en condiciones \ abonadas. \ Aquí cabe preguntar; ¿al cabo de cuantos días de observa- i ción, después de cuantos análisis podremos asegurar que no hay i especificidad y diagnosticar por ende estiomene? Porque sucede 1 muchísimas veces que después de un detenido y concienzu- J do estudio, después de una serie de análisis y pruebas terapéu- j

— 413 — ticas, nos quedamos sin diagnóstico, y, entonces, con un poco de constancia ó por casualidad lo esclarecemos, lo precisamos. Tal sucedió en mi caso descrito anteriormente, y tal sucedió con este otro. En el hospital Saint Louis vimos una úlcera del vestíbulo en una mujer de 29 años. Por la historia ningún dato. Ella completamente sana. Por el aspecto nada se podía ó no se supo diagnosdcar. Se hizo el análisis, encontrándose sólo los caracteres de una ulceración vulgar, no específica. Se probó el tratamieeto mercurial, sin resultado. Presentaba la ulceración todos los caracteres descritos en la forma corrosiva de esdomene, y, este fué el diagnóstico. Vio el caso Brocq y sospechó la tuberculosis. Ripidéronse los exámenes y se encontraron células gigantes. Se borró el diagnósdco de estiomene y se colocó el verdadero. D e modo que los que conciben el estiomene según esta teoría, deben hacer el diagnósdco interino, deben decir: «Esta lesión hoy es un estiomene, mañana no lo sabemos». Y, sin embargo, una vez hecho el diagnósdco, aunque se encuentre el bacilo de Koch ó células gigantes, sostienen su opinión y dicen qne la infección es secundaria, y, aunque se encuentre la naturaleza sifilítica, la curan con los mercuriales, pero, el diagnósdco sigue siendo de estiomene (!.?)

¿Qué podemos deducir de todo lo dicho? Que el estiomene está destinado á desaparecer, para ser substituido por los verdaderos nombres y que, los que le defienden, es á pesar de su opinión. En presencia de un caso determinado, á todos repugna el diagnóstico de estiomene, y Fargas dice que no duda que á medida que vayamos poseyendo mejores medios de investigación etiológica y clínica, la enddad nosológica creada por Huguier desaparecerá. ¿Porqué razón, pues, no hacerla desapa-

— 414 — recer ahora? ¿Por la única de que hay casos que no lo podemos precisar? ¿No vale muchísimo mas confesar nuestra ignorancia y no hacer diagnóstico, lo cual nos obligaría á estudiar más detenidamente cada caso, que seguir engañándonos á sabiendas, bautizando unas lesiones con un nombre determinado, nombre que nos dejará nuestro amor propio satisfecho y la conciencia tranquila, pero que las consecuencias serán de la pobre enferma bastantes veces? Y no se me diga que escribí este pesado artículo por la baladí cuestión de un nombre. Que me den un cuadro clínico bien definido, perfectamente precisado, con veinte nombres disdntos y los admidré, aunque sean griegos. Pero darme, como una entidad nosológica, lo que no es más que una serie de procesos completamente distintos, aunque de forma parecida, por la sencilla y única razón de que hace sesenta años se describió, eso no, en manera alguna, y estoy seguro que, de hacerlo así, he de reportar un beneficio á las pobres enfermas. Si me hubiera contentado con el diagnóstico de esdomene en el caso que he descrito, me habría pasado unos meses ó años cauterizando y molestando á la enferma, mientras que así, con unas simples inyecciones y un mes de tratamiento, quedó completamente curada.

-

4IS

-

UN

CASO DE

PÜBIOTOmifl SOBCÜTÁNHfl
POR EL t>r, fólix

b

T H R fl U I Z f l Dfl

F»arache

¡Cotcluaión)

T T»NA , de las mayores fué la de la excesiva separación ya dicha. Yo había practicado en el cadáver algunas pubiotomfas como ensayo de la técnica que luego hube de emplear, y al seccionar el hueso siempre necesité, para obtener una regular separación de las superficies aserradas, ejercer algún esfuerzo sobre los muslos, pues los tejidos blandos oponían bastante resistencia. Al ejecutarlo en el caso actual, contra lo observado en el cadáver, y sin haber leído la advertencia en ningún trabajo, que más bien indican lo contrario, en cuanto la sierra terminó el cor'.e del hueso, los extremos distanciáronse bruscamente hasta el máximo de la separación antes citado, y seguramente entonces se inició el desgarro que los sucesivos tiempos del parto se encargaron de agrandar. Y es que en el cadáver la rigidez de los tejidos aumenta su resistencia, mientras que en el estado de embarazo los tejidos blandos y los elementos de unión de la pelvis por la notable hiperemia que experimentan, se reblandecen, se hacen más distensibles y basta el peso de las extremidades inferiores para entreabrir en grado considerable la sección. Pero además en nuestro caso, y de igual modo se repetirá siempre que se trate de pelvis xifóticas, radicando la estrechez en el diámetro tranverso. la cabeza penetrando como una cuña ejercerá una presión enérgica con tendencia á separar los ilíacos, y, por lo tanto, una vez seccionada la rama del pubis, la pelvis se abrió bruscamente. Debe extraerse de lo dicho, como regla general para lodos los
De los c/í/w/íi de la academia de Obst., Finecol. y Fedial.

— 4i6

—

casos, y en esperial para los de estrecheces transversales, la de que durante la sección ósea mantendrán sobre los muslos una presión intensa en el sentido de oponerse al brusco ensanchamiento de la pelvis, pues separaciones que hechas despacio serían bien toleradas, alcanzadas instantáneamente rompen los tejidos y ocasionan desgarros como el que lamento, que si bien no son de capital importancia, suponen un mayor riesgo de complicaciones infectivas, que pueden comprometer el éxito buscado. Cuestión á la que algunos autores cuncedeu gran importancia es á la de si la introducción de la agnja se deberá hacer de arriba abajo (DcEderlein, Seeligman), ó de abajo á arriba (Van de Velde, Walcher, Bumm). Yo declaro que, sin hallar ventajas especiales en uno ú otro de los dos métodos, en el momento mismo de la operación me decidí por el primero, simplemente por encontrar así más cómodos y segnros los movimientos que la técnica operatoria exige. Basta leer los trabajos acerca del particular, y en especial el de Zengemcister, de la Clínica de Vinter (Zent B. fur Gin., diciembre 1906), para convencerse de las escasas ventajas que uno de los procederes tiene sobre el otro. Juzgando con todo rigor, no podría llamarse subcutánea la operación ejecutada, ya que. si bien insignificantes, practiqué dos incisiones de entrada y de salida de la aguja. Aparte de que en esta ocasión, por la premiosidad de la casa constructora en remitirme el instrumental de Bumm para pubiotomía, me vi forzado á emplear la aguja roma citada y, por tanto, á hacer las aberturas cutáneas con el bisturí, creo que muchas veces, sobre todo en mujeres de gran panículo adiposo, encontraremos ventaja en trazar incisiones como las descritas, del tamaño justo para que el dedo meñique pueda fijar exactamente el borde óseo, tangente, el cual debemos operar, ya que este se percibe en tales casos de modo muy confuso á través de la piel. Pero aún en el caso de practicar la punción enteramente subcutánea, por cuidado que se observe, los puntos de entrada y de salida de la sierra dejan de ser tales puntos para convertirse en líneas en el momento de seccionar el hueso, pues el ángulo que la sierra forma, una vez pasada detrás del mismo, tiende á aproximarse á medida que el corte avanza, agrandando los orificios de la piel; así es que, en vez de trazar las incisiones en dirección transversa al eje del cuerpo, como aconsejan los autores, yo las hice perpendiculares al borde del pubis, logrando con esta modificación que la piel no llegara á estar nunca en contacto con la sierra, como necesariamente ha de ocurrir si se hace la incisión transversal, ganando con ello una mayor limpieza de la superficie cruenta.

— 417 —
Dada la facilidad de la técnica enunciada, creo que no tiene justificación el método de pubiotomía abierta preconizada por Gigli, que expone á la infección y á otras complicaciones: deberemos elegir siempre el procedimiento subcutáneo, valiéndonos de una sonda hueca ó de la aguja de Bumm, y en caso de apuro, incluso podrá improvisarse el instrumental, empleando una sonda acanalada de longitud suficiente y con fuerte incurvación, ó una aguja curva de mango. La hemorragia es de pequeña importancia y se produce en dos ocasiones. Primero, la más intensa, al pasarla aguja detrás del hueso y herir los plexos venosos, cuerpos cavernosos, etc., aparece en forma de delgado chorro por el orificio inferior que causa la aguja, y cesa pronto comprimiendo moderadamente. Segundo, al seccionar ef hueso es poco intensa, pero más persistente y causa quizá del ligero hematoma que más tarde pude apreciar. Sin lesión visible de la vejiga urinaria, experimentó la operada cierto grado de incontinencia, la cual atribuyo á paresia del esfinter, por la distensión que el excesivo apartamiento óseo produjo, favoreciendo esta hipótesis el efecto curativo que se notó con la estricnina. Me decidí á aplicar el fórceps porque las condiciones de la habitación en que intervine eran poco propicias para la prolongación del acto operatorio. Creo, sin embargo, que muchas veces resultará ventajoso esperar el desenlace natural del parto, sobre todo en estrecheces alta.s, en que no se ha efectuado el encajamiento. Por prudencia mantuve á la puérpera en la cama durante un mes, formándose un robusto callo fibroso que permite las funciones de locomoción de modo perfecto. Poco después, tuve ocasión de colaborar con el Dr. Bourkaib, que practicó otra pubiotomía subcutánea en la Maternidad de Madrid por pelvis aplanada, con estrechez de 7 y i/ 2 á 8 centímetros, y teniendo en cuenta las observaciones hechas en la primera, obtúvose un resultado ideal, pues á los quince días recibió cl alta. Deduzco, pues, de todo esto: I." 2." visarse. 3,0 dianas. 4.° No es prudente llegar á 5 centímetros de separación y se procurará obtenerla lentamente. Da resultados admirables, por lo menos en estrecheces meQue la pubiotomía subcutánea es de técnica sencillísima. Que requiere escaso instrumental que incluso puede impro-

—

4i8

—

5 . ° Basta una sencilla faja aplicada de doce á quince días para obtener un callo suficiente. 6° Es esencial proceder con escrupulosa asepsia en el parto, operación y puerperio. 7 . ° Que es operación que debe entrar y entrará en la práctica corriente de la tocología.

n o s

P ü r l T O S

D O l i O l í O S O S POR EL
¡Dr. O. Faateau

R H

fl

li H S

TRAD. POR D. Joaó Sumpol y Vi«i «i ,l

, L diagnóstico de la existencia de lesiones renales puede presentarse en las más diferentes circunstancias; es en ciertos casos fácil, y los signos en que se apoya son múltiples; al contrario, queda dudoso en otros casos, pues los síntomas son poco limpios y pueden ser explicados por otra cosa que una lesión renal. De una manera general, los signos que permiten sentar un diagnóstico de lesión renal pueden ser clasificados en muchos capítulos. Voy á revistarlos de un modo sucesivo, investigando rápidamente cual es su valor clínico real. La exploración de la región lumbar por la palpación hecha segiin los procedimientos clásicos, por la percusión y hasta por la fonendoscopia. puede revelar la existencia de un aumento de volumen, de un desplazamiento, de una forma anormal del riñon, si bien esta exploración pierde mucho de su valor en los enfermos de abdomen voluminoso, cuyo panículo adiposo es espeso, y cuando el riñon está poco aumentado de volumen, cuando queda escondido bajo el reborde costal ó bajo un hígado voluminoso.
Del Journal des Tratiens.

— 419 —
La exploración directa del riñon por el cateterismo ureteral, cuyo valor es tan considerable, puede no ser siempre posible, sea á consecuencia de falta de instrumentos adecuados, sea por falta de habito operatorio, ó á consecuencia de lesiones vesicales. Mucho más, por las mismas razones, la cistoscopia simple sobre cuyo valor tan á menudo he insistido, puede también ser imposible. La presencia ó la modalidad de la fiebre puede, en ciertas circunstancias y añadida sobre todo á los demás signos concomitantes, adquirir el mayor valor, pero es indispensable que los síntomas generales no puedan ser suficientemente esplicados por otra cosa, para que se tenga el derecho ds atribuirlos al riñon. Por lo que á las orinas se refiere ocurre algo por el estilo; ciertos aspectos son característicos y el tipo de orina renal, creado por mi maestro Guyón, es suficientemente conocido, para que no haya necesidad de insistir; sin embargo, los errores son frecuentes, ni se basa únicamente en el e.xámen de las orinas totales, y recojer separadamente la orina de cada riñon, aunque sea con los separadores, no es siempre posible; por otra parte, este es el lugar de recordar que un diagnóstico basado en este modo de exploración debe muy á menudo ser considerado como dudoso (i). Tócame ahora hablar del dolor en las lesiones renales. Puede ser expontáneo, característico, y revelar por sí solo la presencia de la lesión. Está situodo en este caso en la región lumbar del lado enfermo,© bien va irradiando á lo largo del uréter hasta los grandes labios ó el testículo correspondiente: es el cólico netrítico característico- Sin embargo, deberíase desconfiar mucho de un diagnóstico de localización renal que descansase únicamente en la presencia de un dolor expontáneo lumbar: además de que el dolor puede ser mal localizado en un lado, puede también, y es más frecuente de lo que se cree (todos los cirujanos de vías urinarias han comprobado numerosos ejemplos) encontrarse localizado en el lado opuesto de la lesión renal. Cuando el dolor puede ser provocado al gusto del clínico, reviste entonces un valor particular, y el conocimiento de los medios susceptibles de provocarlo á voluntad en caso de lesión renal, es evidentemente de la mayor importancia, desde el punto de vista diagnóstico.' Es notable comprobar de que modo los autores clásicos pasan sobre este punto; los libros más recientes, así como los mejor documenta-

(•)

Pasteau. Etude críu'que des différents moyens qui permetten de conailre la

v.ilíur fontctionelle du rein. fRevue des moladies de la nutrition», decembre, 1 9 0 5 .

— 420 —
dos sobre todo en el extranjero, lo rezan á penas ó no se ocupan de el. Yo quisiera aquí llamar de nuevo la atención sobre los diferentes punios renales, es decir aquellos en los cuales el clínico puede determinar un dolor característico, en caso de lesión renal. Los puntos renales descritos hasta aquí son: Posteriores Anteriores punto » » » » » costo vertebral. costo muscular. subs-costal. para umbilical. ureteral medio. vesico vaginal ó vesico rectal.

Inferior

Añadiré, por cuenta mía, el punto supra-intra espinoso, el punto inguinal y el punto supra ilíaco lateral, de los cuales yo prosigo el e s ludio desde hace más de 6 años y de los que quiero demostrar hoy con su frecuencia, su gran valor clínico. I . — Tunto costo vertebral.—Esie punto, de mucho tiempo por Guyón, está situado del ángulo formado por la última costilla y lumna vertebral; es fácil de lucalizar por la del dedo á este nivel, estando situado el cualquiera. señalado y estudiado desexactamente en el vértice el borde externo de la copresión de la extremidad enfermo en una posición

Se le encuentra en casi todos los casos de riñon doloroso, sea por retención, sea por infección. 2. — Puuto costo muscular.—F^sit punto conocido igualmente desde mucho tiempo en Necker, está situado exactamente en el vértice del ángulo formado por la última costilla y el borde externo de los músculos de la masa lumbar; es tan fácil de localizar como el precedente por la presión de la extremidad del dedo sea cual fuere la posición del enfermo; sin embargo, es preferible buscarlo en un enfermo horizontalmente acostado, para evitar la tensión de la pared muscular. Se le encuentra, á mi parecer, tan frecuentemente como el punto costo vertebral, y, en particular, mejor que este, en la palpación por presión bimanual, sobre todo en los individuos algo gordos, lo mismo que en los casos en que el riñon ligeramente descendido, es poco voluminoso.

— 421 —
l.—Punto sub-costaL—Este punto, acerca del cuil he visto Albarrán insistir desde gran número de años, sobre el cual Bazy, hace poco tiempo llamaba la atención, está situado por delante, exactamente por encima del reborde costal, poco más ó menos en dirección de la extremidad anterior de la décima costilla. Muy limpio á la izquierda, puede, á la derecha, confundirse con el punto doloroso que corresponde á la vesícula biliar inflamada, aunque este se encuentra generalmente un poco más afuera. Es frecuente, pero menos que los dos precedentes. 4. — Punto pata umbilical.—Este punto doloroáo llamado también ureteral superior, señalado por Bizy, está situado sobre la pared abdominal anterior, en la intersección de una línea horizontal pasando por el ombligo y de una línea vertical pasando por el punto de Mac Barney, ó á veces un poco más hacia dentro, hacia el ombligo, á dos traveses de dedo de éste. A veces el dolor que se provoca de esta manera, se irradía hacia la vejiga y se acompaña de ganas de orinar. Es una irradiación análoga á la del cólico nefrítico; y tiene entonces el valor del que se nota en dicho cólico; solamente que aquí se trata de una irradiación provocada. Bazy ha llamado á este dolor, ó á este reflejo, el reflejo pielo vesical, y no reno-vosical, para indicar bien su punto de partida, lo mismo que su valor. Se le encontraría en los casos en que el riñon está ligeramente atacado, ó cuando sólo lo está la pelvis renal. Si el punto para umbilical se encuentra con una frecuencia relativa^ al contrario, el reflejo pielo-vesical es bastante raro. 5. — ?unto ureteral —Cuando el uréter está atacado, éste puede ser un signo de lesión renal, y en todos los casos la presencia de un uréter doloroso puede tener un gran valor para la localización del lado eníermo; «por lo demás, durante las crisis agudas, se desarrolla seguramente dolor no tan sólo al nivel de riñon, sino en los puntos de irradiación», y «el dolor ureteral sobrevive al renal; mientras que este no puede ser ya provocado, la presión determina netamente el primero» (Guyón). Esta sobrevivencia es de muchos días. Además, el uréter puede ser preferido por la presión á través de la pared abdominal, en el momento en que, reposando sobre los grandes vasos ilíacos, va á penetrar en la pelvis. La localización exacta de este punto puede ser obtenido fácilmente; recordaré que para Tourneux este punto está situado exactamente sobre la línea horizontal que une las dos espinas ilíacas antero-superiores, en el tercio de la longitud de esta línea, un poco por encima

47

— 422 —
sin embargo. Fara N. Hallé, está situado en la intersección de una línea horizontal y transversal, partiendo de la espina ilíaca antero-snperior, y de una línea vertical, pasando por la espina del pubis. Sea como fuere' este punto ureteral se encuentra frecuentemente en las infecciones renales con retención, y más particularmente todavía en la tuberculosis renal.

6.— Punto vesico vaginal ó vesico-rectal — La existencia de un dolor muy neto que podía ser determinado por la presión del dedo sobre el trayecto intra-vesical del uréter y la mitad correspondiente de la vegiga, en caso de lesión renal unilateral, está bien conocida de Guyón, ó indicada va en la tesis de Legueu. Sin embargo, es á Bazy que corresponde el mérito de haber insistido con tenacidad ac;rca del valor diagnóstico de este síntoma. Esta sensación penosa ó dolorosa, que se traduce á veces por una necesidad penosa de orinar, es descrita por él, bajo el nombre de reflejo uréterovesical. «El punto en que la presión despierta este dolor, esta necesidad de orinar, corresponde á la embocadura del uréter en la vegiga. Cuando un sólo riñon está atacado, no se presenta más que en un lado; cuando los dos están atacados es bilateral. Cuando la vegiga no está atacada de cistitis, no se comprueba más que este punto doloroso, y se encuentra el punto doloroso tan frecuente ó más bien tan constante en la cistitis: el que está situado al nivel del cuello vesical» (Bazy). La frecuencia de este punto ureteral inferior es muy grande, y, puede decirse que, normalmente, se le encuentra en todos los casos en que el riñon está todavía poco atacado, en las nefritis, en las congestiones ligeras, así como en las retenciones asépticas, en ciertos casos de cálculos no infectados, y en los tumores renales se le encuentra poco.

•].—Puntosupraintra-espinoso.—Este punto está situado exactamente hacia dentro y por encima de la espina ilíaca anterior y superior, al nivel del paso del nervio femoro-cutáneo, en la extremidad supero-externa del arco crural. Se encuentra en el lado correspondiente al riñon enfermo, y según mi experiencia que data de más de 6 años, es quizás el más constante de todos los puntos renales. Se le puede comprobar desde qe un uriñón sufre, asi como también en los tumores y en los aumentos del vovolumen del riñon, debido á la congestión ó á la retención, así como en los pequeños brotes congestivos que se encuentran á veces en un riñon

— 423

-

volumen que había perm.anecido escondido é impoeible de descubrir por los otros medios de exploración. Para encontrarlo, es necesario contornear de cierta manera la espina ilíaca, com J si se quiáiera engaacharla con la extremidad del índice. Debo sefialar una pequeña dificultad que se presenta á veces en su investigación, en particular en la mujer y en los individuos nerviosos. El enfermo, por temor á las cosquillas, puede contracturar los músculos de su pareJ abdominal, envararse é impedir de esta manera al dedo explorador llegar hasta el punto doloroso por dentro de la espina ilíaca. Es pues necesario hacer acostar al enfermo, muy exactamente en decúbito dorsal, lo que permite, además, examinar comparativamente los dos lados. Siempre el riñon más atacado corresponde al lado en que el punto es más doloroso, Se ha hecho comprobar la existencia del punto supra-intra-espinoso por numerosos alumnos y colegas que continúan á atribuirle en gran valor y á buscarle por principio; lo he hecho comprobar igualmente á mis maestros, y desde mis años de clínica en el servicio del profesor Guyón, ha quedado en Necker entre las investigaciones que se hacen ordinariamente en los enfermos En una circunstancia muy particular he podido juzgar su valor clínico: una mujer de 56 años me había sido dirigida en noviembre de 1905, por accidentes de anuria de origen calculoso; tenía un cálculo que formaba á la extremidad superior del uréter una verdadera válvula, de tal manera que se sentía el riñon voluminoso,, doloroso; al mismo tiempo, el punto supra-intra espinoso, así como el punto inguinal eran muy característicos; cuando coloqué la enferma en posición ranversada, á 45 grados, conseguí recoger en algunos minutos 40 ó 50 gramos de orina, al mismo tiempo que el tumor renal disminuyó de volumen, de tensión, y se hacía menos doloroso; pero, al mismo tiempo también, el punto supra-intra-espinoso y el punto inguinal volvíanse muchísimos, menos doloroso, y se habría podido decir que desaparecían completamente, sino se hubiese tenido, como término de comparación, la investigación de los puntos simétricos del lado opuesto, en que el riñon faltaba completamente. Esta experiencia fué repetida muchas veces ante alumnos y colegas, la enferma rehusando en un principio toda intervención, demuestra bien como el dolor supra-intra-espinoso ¿ inguinal aumentaba con el grado de retensión y de congestión renal. 8.— Punto inguinal.—Este punto está situado exactamente al nivel del orificio externo superficial del canal inguinal, asi en el hombre, como

— 424 —
en la la mujer. Para comprobarle, basta apoyar en el sitio indicado con la extremidad del dedo, dirigiéndose más bien hacia dentro y abajo, haciael pubis. No he visto todavía este punto señalado por los autores; quizás el punto supra-púbico que Bazy ha encontrado varias veces debe serle sobre puesto; paréceme, sin embargo, no estar situado en ni mismo sitio ni encontrarse en las mismas circunstancias. Como el precedente, este punto inguinal existe en el lado del riñon atacado, es fácil de comprobar, pero menos frecuente que el punto supra-intra-espinoso. Existe siempre cuando el punto antedicho es muy notado, y puede en ciertos casos encontrarse sólo cuando el precedente es particularmente difícil de comprobar, por ejemplo, á causa de la nerviosidad del individuo. o.— Punto supra-iltaco lateral.—Este punto está situado en la pared lateral del abdomen, exactamente al nivel de la cresta ilíaca, ó á un centímetro por encima de ella, poco más ó menos en dirección de la parte media de esta cresta, en el punto de emergencia de la rama perforante del último nervio intercostal ó del primer nervio lumbar. Mucho menos importante que los demás, este punto renal, no tiene una situación absolutamente fija, lo que le resta una gran parte de su valor clínico.

*

La existencia de los puntos dolorosos que se encuentran en las afecciones renales, puede explicarse fácilmente merced á la claridad de los conocimientos anatómicos precisos. Para unos, se trata de un dolor provocado por la presión directa sobre el órgano enfermo y sensible subyacente, riñon ó uréter. Es así como pueden explicarse los puntos costo muscular, subcostal, para umbilical, ureteral medio, vesico vaginal y vesico rectal. Para otros, trátase de un dolor provocado á distancia del órgano enfermo, quiero hablar de los puntos supra-intra espinoso, inguinal y suprailiacolateral. Sin duda podríase también para estos últimos, apoyarse simplemente en la presión ejercida por un riñon voluminoso sobre las ramas de origen de los nervios á la lo largo de la fosa lumbar; pero esto no explicaría o explicaría mal la existencia de puntos dolorosos cuando no hay perinefritis, cuando el riñon es pequeño, ó está desplazado y no

— 425

-

ejerce manifiestamente ninguna presión sobre los nervios de que se trata. Es pues preciso buscar otra explicación. Si se nos referimos á las teorías actualmente aceptadas por todos sobre la metamerización primitiva de la médula y la constitución intrínseca de los nervios segmentarios, se llega á esta conclusión, que los órganos viscerales prolundos corresponden á centros medulares fijos, á los cuales corresponden por otra parte, segmentos de la envoltura músculo cutánea del cuerpo y ciertas ramas nerviosas bien determinadas. De los trabajos de Head, en particular, se deduce ya que las zonas superficiales correspondientes al riñon y al uréter están inervadas por los dos últimos pares dorsales y el primer lumbar. Ahora bien, los puntos en cuestión están situados precisamente sobre el trayecto de ¡os nervios fémorocutáneos (punto subra intra-inguinal), abdomino-genitales (punto inguinal), abdomino-genitales (punto inguinal), último intercostal ó primer lumbar (punto supra ilíaco lateral). Estas ramas nerviosas toman justamente su origen en la región medular, indicada como centro de los nervios venidos del riñon ó marchando á dicho órgano. Me parece que no hay pues lugar de asombrarse de la presencia de los puntos dolorosos de que tratamos, cuando el riñon es patológico.

*

Sea como fuere la existeneia de los puntos dolorosos renales tiene ciertamente una gran importancia. Sin duda, no se les encuentra absolutamente en todos los casos: lo absoluto no existe á la cabecera del enfermo; no es menos verdad, empero, que pueden servir lo más á menudo para fijar un diagnóstico dudoso, cuando el riñon es pequeño ó poco doloroso á la presión, cuando la pared abdominal es muy espesa, ó cuando los otros síntomas faltan. El clínico debe considerarse como muy dichoso al poder tener á su disposición medios de exploración sencillos, prácticos, que no necesitan instrumental especial ni mucho aprendizaje. Es una de las razones que me han impelido á hacer conocer hoy el valor de los puntos dolorosos supra-intra-espinoso é inguinal, no descritos hasta aquí.

^

^

^

^

— 426 —

R E I V S T A

DE

M E D I C I N A

, B S C E S O S A P E N D I C U L A R E S . MM. Tixier y Moriquand han presentado á la Sociedad de Ciencias médicas de Lyón (Lyon Medical, 12 julio 1908) dos enfermos por abscesos apendiculares sin ablación del apéndice, que entraron en el servicio después de múltiples recidivas y curados definitivamente por la apendicetomía. Estás dos observaciones muestran la utilidad de la investigación sistemática y minuciosa del apéndice y de su ablación en el curso de la intervención por abcesos apendiculares. Convencido de la importancia capital de esta investigación, se la practicará siempre con el mayor cuidado, insistiendo tanto como lo permitan las circunstancias. No hay que atenerse solamente á una exploración rápida; no hay que declararse satisfecho si el apéndice no se presenta de súbito. En contra esta tendencia á abandonar demasiado de prisa la investigación del apéndice por lo que conviene reaccionar. Si nos contentamos con estirpar solamente los apéndices que se presentan por sí mismos, ó aquellos que se descubren sin ilificultades, se verá en los otros casos producirse recidivas múltiples con peligros tan grandes como en la primera afección. Es verdad que la intervención secundaria á frío, permite hacer el diagnóstico menos sombrío. ¿Pero cuántos enfermos aceptan esta intervención? La mayoría esperan los accidentes graves de las recidivas para ir á parar al cirujano, á pesar de todos los consejos que este haya podido darles.

II

L A T O Y

F I E B R E S U

T U B E R C U L O S A

E N

E L

P E R Í O D O

D E

R E B L A N D E C I M I E N -

—En la tuberculosis pulmonar hay tres clases de fiebre: ia de invasión, la de reblandecimiento y la fiebre hcctica; de la segunda, se ocupa en el Nord Medical, el profesor G. Lemoine. Es debida esta fiebre á la invasión de los tubérculos por los agentes de la supuración, á la lucha entre estos y los glóbulos blancos que
T R A T A M I E E T O .

-

427

—

defienden el organismo y á la supuración que es su resultado. Prodúcese, generalmente, en aquellos enfermos que hasta entonces sólo han tenido signos de induración pulmonar: suele iser vesperal, diaria, no muy fuerte, de 3802. á 38 °S, y va acompañada de marcado decaimiento del organismo y aparición de un pequeño foco de chasquidos. Al mismo tiempo que ella suelen presentarse sudores nocturnos y una modificación de la tos, que pierde su carácter seco y quintoso para volverse más blanda y sxpeler algunas veces esputos que contienen una pequeña masa purulenta perdida en medio del mucus bronquial. Esta fiebre, generalmente, es el signo del establecimiento del segundo periodo de la tuberculosis.'Su aparición, por lo tanto: es la señal de una orientación muy categórica de la terapéutica hacia la alimentación abundante, la permanencia en el campo, en la montaña, las duchas templadas, las fricciones, etc.; seeundariamente intentaremos recetar una medicación racional y eficaz. Para ello, nos ¿nos dirigiremos á la quinina como decía Jaccoud, quien administraba hasta 2 gramos y 2 gr. 50 durante las veinticuatro horas, en tomas de o gr. 50 cada media hora en el momento del acceso? Seguramente que no. Hace ya mucho tiempo se demostró que la quinina, específico de la fiebre paládica, sólo es eficaz en esta forma. Sólo nos serviremos de la acción tónica y vaso-contrictiva de la quinina y, desde este punto de vista, la recetaremos en pequeñas dosis de 0*30 gramos á o'So á lo sumo diariamenta y mejor aún por la mañana con la primera comida.

III

L A

M O R F I N A

E N

E L

G A R R O T I L L O

Y

E N

L A S

L A R I N G I T I S

E S P A S -

clásico decir que la morfina es un medicamento perjudicial á los niños enfermos de garrotillo. Esto no es cierto, afirma el Dr. Lesage del Hospital. Hérold, quien emplea á menudo la morfina. Esta terapéutica le ha permitido evitar gran número de intervenciones operatorias y de abstenerse del tubado, calmando el espasmo laríngeo. La tentativa del Dr. Lesage empieza á vulgarizarse. El Dr. Ausset (Pédiatrie practique, 15 mayo 1908) describe dos easos observados por él, en los cuales obtuvo un éxito brillante con esta terapéutica- Algunos minutos después de una inyección de medio centigramo de morfina, un niño que se ahogaba de laringitis diftérica empezó á respirar fácilmente evitando un tubado, y, la inyección de
M Ó D I C A S , - E s

— 428 —
suero tuvo tiempo de ejercer su acción. Esta bienhechora influencia de la morfina se explica fácilmente F.l ahogo del garrotillo aumenta al principio del espasmo laríngeo. La morfina, al hecer que desaparezca este espasmo pone fin á la crisis de asfixia. La acción terapéutica se prolonga bastante tiempo, de seis á ocho horas, con la dosis de medio centigramo. ¿Es de temer un accidente debido á la acción nociva del alcaloide sobre el estado general? N o parece ser así, porque Lesage, no ha observado ningún indicio en los numerosos casos que le ha empleado. Por todas estas razones y por el carácter esencialmente práctico de este tratamiento, la morfina se recomienda en todas las disneas laríngeas infantiles. Es un tratamiento de espera solamente, debiendo ir acompañado de la inyección de suero antidiftérico, su empleo está mucho menos indicado, la enfermedad no es tan grave y con él ganamos tiempo. ,. , .

IV

D I A G N Ó S T I C O

Y

T R A T A M I E N T O

D E

L A

Ú L C E R A

D E L

E S T Ó M A G O .

— U n o de los síntomas principales de la úlcera del estómago y que por sí solo permite hacer el diagnóstico es, en ciertos casos, el dolor típico que se presenta de treinta a cuarenticinco minutos después de las comidas, mientras quu no hay tal dolor cuando no se come. S e considera este dolor como en relación con la secreción del ácido clorhídrico y de la acidez del contenido gástrico. Como la acidez no se establece bruscamente, s i n o poco á poco, el dolor sigue también una marcha paralela y va aumentando gradualmente. El Dr. Bonniger fBer¿. KUn. Woch.) ha pensado que este síntoma es mucho más característico y más neto si en un estómago vacío se introduce bruscamente una cantidad cualquiera de líquido ácido. El autor ha introducido con una sonda en un estómago vacío, una solución al 4 por lOO de ácido clorhídrico. Esta prueba la hizo por la mañana en ayunas. Primeramenre introdujo la sonda y lavó el estómago con lOO centigramos de agua. En general, este lavado no provoca dolores, se extrae el agua después de haber sacudido un poco el estómago y se reemplaza por lOO ó 200 centigramos de la so lución de ácido clorhídrico.

— 429 —
Dice el autor que los individuos en estado normal no sufren en este caso dolor alguno, mientras que cuando hay una úlcera del estómago, sobreviene bruscamente un dolor en extremo violento que debemos calmar inmediatamente dando al pacíante cierta cantidad de leche. Cree poder asegurar que si el dolor no se presenta es porque no existe úlcera del estómago. El autor cree también que el examen mediante los rayos de Roentgen puede ayudar mucho al diagnóstico de las afecciones del estómago, en general, y de las úlceras, en particular. Como tratamiento dice el autor que la alimentación deberá ser guiada por estos tres desiderata: I. 2.0 3.° 4.° Máximum de Alimentación Alimentación Alimentación poder nutritivo con el mínimum de cantidad. casi exclusivamente líquida; que provoqué poco ácido, y que obsorba mucho ácido.

Ahora bien, estas condiciones se llenan admirablemente con la crema, según ha recomendado no ha mucho Senator. Esta produce 270 calorías, disminuye considerablemente la secreción del ácido clorhídrico y, además, puede fijar una gran cantidad de este mismo ácido. Además de este régimen el autor aconseja que se administre por las mañanas, en ayunas, 10 gramos de subnitrato de bismuto en forma de lechada.

430 —)

N O T A S

C I E N T Í F I C A S

Los rayos X producen los efectos siguientes: I." Derminan una relación que puede graduarse y que no es de ordinario dolorosa, no siendo exagerada. Esta reacción es patognomónica, tarda algunos días en presentarse, es más acentuada en la piel y muy persistente. A esta reacción es debida probablemente la destrucción de los microorganismos en los tejidos, puesto que ocasiona una leucocitosis. Los rayos X son ineficaces sobre los cultivos de microbios. 2 . " Alteran el metabolismo en la piel y en los tejidos superficiales y producen la absorción de los depósitos patológicos de tejido fibroso. 3.° Determinan la absorción de ciertas formaciones patológicas y neoplásicas. Se ha observado en estos casos la desaparición de las células sin reacción aparente. 4.° Producen la caída del caballo y, á grandes dosis, ocasionan la atrofia de todos los apéndices cutáneos y hasta de la piel. 5.° Obran como anodinos en las afecciones dolorosas y pruriginos3LS,—(Fo¿ia Terapéutica).—F. T O L E D O . _^ .

El Dr. Millán ha señalado tres puntos patognomónicos de la erisipela: signo del máximum centrífugo, signo de la oreja y signo del dolor á la presión. El signo del máximum centrífugo, ütil sobre todo cuando se trata de diferenciar la erisipela de una inflamación ordinaria, como la dacriociscitis supurada, un absceso dentario, una parotiditis, etc., consiste eu que en la erisipela, á causa de su extensión centrífuga, el máximum de las lesiones se halla en la periferia de la placa. El signo de la oreja consiste en tumefacción, rubicundez, calor, dolor, e t c , de la oreja que jamás existen cuando se trata de flemones del carrillo, de parótidas, etc , y si en la erisipela. Esta diferencia es debida á la falta de tejido celular subcutáneo en la oreja, lo que explica

— 431 —
su falta de inñltración; como la erisipela es una dermitis, se propaga por el espesor de la piel del pabellón del oído, como por la de cualquiera otra región. El signo de dolor á la presión consis en un dolor que siente el enfermo en cuanto se comprime sobre un punto cualquiera de la placa erisipelatosa, principalmente en su periferia. El signo es constante y permite localizar la zona de invasión de la erisipela en la piel del cráneo, donde es invisible. El eczema agudo, la zona oftálmica, la parotitiditis, no son dolorosos á la presión. La dacriocistitis supurada, los abscesos dentarios, sólo son dolorosos cuando se comprimen en el centro de la colección purulenta, pero no en la periferia.—f'Za Presse Medicale).— ¥. TOLEOO.
X^as laerzíiaa que de'beíaara operar

La cuestión de la oportunidad y del pronóstico operatorio surge, sobre todo, cuando se trata de la cura radical de la hernia inguinal. Todas las hernias inguinales son buenas para operarlas en las mujeres. Todas las hernias congénitas son buenas para operarlas en los hombres y pueden considerarse como congénitas las hernias producidas antes de los 30 años. No debemos hacer reservas más que para ciertas condiciones anatómicas que el Dr. G. Labeyrie describe en un artículo publicado en el Journal des praticiens de /' Ouest. La hernia congénita tiene la característica de producir una deformación mínima de la región enferma, los anillos son bien netos con bordes bien marcados, el canal bien señalado y su travesía claramente apreciable. Por el contrario, ciertos sujetos jóvenes, que ofrecen además otras lesiones de raquitismo, parecen enfermos de una verdadera enfermedad de las aponeurosis; la pared abdominal es demasiado blanda, muy delgada, demasiado depresible; los anillos inguinales están mal marcados y parece que no existe verdadero canal inguinal. En este caso deberemos guardarnos muy bien de operar si queremos obtener un resultado perfecto, es decir, el sostenimiento de la curación sin vendage. Muchas veces encontramos en parecida circunstancia, una disposición anatómica especial: en vez de un anillo inguinal hay una hendidura; la mano opuesta de plano sobre el orificio que ha dejado la hernia demasiado fácil de reducir, se nos figura que penetra directamente en el abdomen; no hay canal inguinal, sino una raja. Esta es la peor condición para poder hacer una cura radical. Si se aproximan los pilares juntaremos irremediablemente las partes salientes de los múscu-

— 432 —
los y de las aponeurosis y la pared se detendrá al lado, dejando paso á una hernia á veces más voluminosa que la que determinó la intervención. Pasados los treinta años pocos son los sujetos justiciables de una intervención verdaderamente liberatriz. A partir de esta edad aparecen, sobre todo, las hernias llamadas de debilidad y el vientre adopta esa forma especial, en tres puntos: una protuberancia, sub-umbilical y otras dos en los flancos y las fosas iliacas. Los canales inguinales están perfectamente marcados y elevados por el paso del intestino ó del epiplón. Si examinamos al enfermo echado, el vientre se deprime bajo la influencia del peso. Haciendo levantar á medias al paciente, no se nota la señal tensa de los músculos derechos, los oblicuos y los transversos no tienen tampoco resistencia y la palpación del abdomen puede compararse á la de un saco lleno de trapos. En estos individuos los intestinos parecen haber perdido el derecho de domicilio: son como una persona huida y parece como si aprovecharan el más minimo resquicio para escapar. En tal caso la cura radical está en absoluto contraindicada y no nos prestará servicio alguno. Así mismo será preciso abstenernos de toda intervención en los herniados que estén enfermos y en aquellos cuya hernia haya sobreve nido secundariamente, porque existe una cirrosis del hígado, una hipertrofia de la próstata, una bronquitis crónica y ascitis. Cuanto á lo concerniente á las hernias de los niños, únicamente las grandes exigen la intervención: puede tenerse la esperanza de curar todas las demás mediante un bragnero apropiado que se lleve durante bastante tiempo. No obstante deberá prescribirse una alimentación racional.

-

433

-

CniSCBIlÁNEA

En San Petersburgo existe la farmacia mayor del mundo, la Nikohka; su personal lo constituyen 700 obreros, 13 maestros farmacéuticos, I doctor médico, 106 gerentes y 95 ayudantes farmacéuticos. El total de recetas que despacha al año es de medio millón próximamente. Como en Palma, en que hay farmacias que no despachan cinco recetas diarias, según se dice.

El Congreso Geográfico de Ginebra ha votado 23 resoluciones, siendo las principales: Redacción de un mapa del mundo á una millonésima. Creación de una Asociación cartográfica internacional, Creación de un Centro internacional consultivo de Geografía comercial. Reparación de los monumentos cartográficos de la antigüedad. Numeracióu consecutiva de las horas del día de o á 24. Nombramiento de Comisiones especiales para el estudio del Mediterráneo y del Atlántico, bajo la presidencia del Príncipe de Monaco. Nombramiento de una Comisión general, compuesta por los secretarios generales de todas las Sociedades geográficas. En vista de una comunicación de M. Charles Jacob, de la Universidad de Grenoble, sobre los estudios glaciales realizados en los Alpes por cuenta del Ministerio de Agricultura de Francia, el Congreso los ha declarado de gran interés científico é industrial, mostrando deseos de que los demás países sigan el ejemplo de la nación vecina.

X I C O N G R E S O I N T E R N A C I O N A L D E O F T A L M O L O G Í A . — C o n motivo de este Congreso, que se celebrará en Ñapóles del 2 al 7 de abril del año próximo, se ha acordado, á fin de honrar la memoria del fundador de la Clínica de Ñapóles, conceder como estímulo, sobre fondos residuales de la suscripción internacional de 1905, destinados para conmemorar al difunto Maestro, seis medallas de oro á las seis más notables tesis inéditas de jóvenes estudiosos de la oculística, medallas que He-

—

434

—

varán el emblema de Premio de Vincentiis. Tres de ellas serán conce. didas para las tesis de los extranjeros y tres para las de los italianos. Las Memorias, que deberán estar escritas á máquina, pueden remitirse hasta el 3 1 de octubre del año actual al miembro correspondiente por España, Dr. Márquez, Catedrático de la Facultad de Medicina de Madrid. Igualmente se recomienda á los que se inscriban como miembros del Congreso remitir la cuota de inscripción (25 liras para los socios y 10 para cada uno de su familio) durante el mes de enero próximo lo más tarde, á fln de tener derecho á las rebajas concedidas por las compañías marítimas ó de ferrocarriles.^^ _^.,„ ^ ^

P U B L I C A C I O N E S

R E C I B I D A S

XI / s a m b l e a anual celebrada en 1 0 de septiembre del Garriente en la Villa de Llagostera, provincia de Gerona, por el Colegio de Médicos de la misma. Folleto de 30 páginas en 8.^. 2 páginas.

A n u r i a calculosa trabajo publicado por la •!.Revista> y recopilado en folleto en 8," de 34 págs. I ejemplar.

