Azevedo, Arthur Jeronymo de Souza | Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
Dos polypos naso-pharyngeanos : these apresentada á Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
! 


THESE 


t 


DISSERTAÇÃO 

SCIENCIAS  CIRÚRGICAS 
PRIMEIRO  PONTO 
DOS  POLYPOS  NASO-PHARYNGEANOS 


SEGUNDO  PONTO 

secção  aggessoria  -  Respiração  vegetal 

TERCEIRO  PONTO 

secção  cirúrgica  -  Inflicações  flo  fórceps  e  ia  versão  poflalíca 

QUARTO  PONTO 

secção  medica  -  Diapostico  iilíereiícial  entre  as  moléstias  flo  estômago 

faisi 

APRESENTADA 

í  FACULDADE  DE  MEDICINA  DO  RIO  DE  JANEIRO 

EM    2©    DE    SETEMBRO    DE  18"7& 
E  PERANTE  ELLA  SUSTENTADA 
E1HI  19  DE  DEZEMBRO  DO  MESMO  ANN© 
pelo  í  jr 

Sr.  Urtfwr  lerontjmo  de  Souja  ^jepedo 

Formado  em  Medicina  pela  mesma  Facuítode 

FILHO    LEGITIMO  DE 

MANOEL  ARTHUR  CESAR  AZEVEDO 

£  DE 

D.  JERONYMA  ADELAIDE  DOS  SANTOS  AZEVEDO 

K ATURA L   DO  MARA7ÍHÃO 
 -<=Of-^-K=>  — 


RIO  DE  JANEIRO 

TYPOGRAPHIA  UNIVERSAL  DE  E.  <fc  H.  LAEMMERT 

1875 


FACULDADE  DI  IH  DO  DIO  DI  «IRO 


DIRECTOR 

Conselheiro  Dr.  Visconde  de  Santa  Izabel. 

VICE- DIRECTOR 
Conselheiro  Dr.  Barão  de  Theresopolis. 

SECRETARIO 
Dr.  Carlos  Ferreira  de  Souza  Fernandes. 
LENTES  CATHEDRATICOS 

Doutores  i  PRIMEIRO  ANIMO 

F.  J.  do  Canto  e  Mello  Castro  Mascarenhas. (1*  cadeira) .    Physica  era  geral,  e  particularmente  em  suas  appli- 

cações  á  Medicina . 

Manoel  Maria  de  Moraes  e  Valle.  .  .  (2a  »  ).  Chimica  e  Mineralogia. 
 (3*    »     ).    Anatomia  descriptiva. 

SEGUNDO  AMINO 

Joaquim  Monteiro  Caminhoá     .    .    .    .(Ia  cadeira).    Botânica  e  Zoologia. 
Domingos  José  Freire  Júnior     .    .    .    .(2a     »     ).    Chimica  orgânica. 
Francisco  Pinheiro  Guimarães                .(3a     »     ).  Physiologia. 
 (4a     »     ).    Anatomia  descriptiva. 

TERCEIRO  ANNO 

Francisco  Pinheiro  Guimarães    .    .    .    . (1*  cadeira).  Physiologia. 

Conselheiro  Antonio  Teixeira    da  Rocha., '2a     »     ).  Anatomia  geral  e  pathologica. 

Francisco  de  Menezes  Dias  da  Cruz  .    .    .  (3*     »     ) .  Pathologia  geral . 

Vicente  Candido  Figueira  de  Sabóia  (Esara.)(4a     »     ).  Clinica  interna  (5<>  e  6»  anno). 

QUARTO  ANNO 

Anton»  Ferreira  França  (Presidente)  .  .(Ia  cadeira).  Pathologia  externa. 
João  Damasceno  Peçaiilia  da  Silva    .     .     .('2*     »     ).    Pathologia  interna. 

Luiz  da  Cunha  Feijó  júnior  .....    .(3*     »     ).    Partos,  moléstias  de  mulheres  pejadas  e  paridaj 

e  de  recem-nascidos. 

Vicente  Candido  Figueira  de  Sabóia.    .     .  (4a     »     ).    Clinica  externa  (3o  e  4o  anno) . 

QUINTO  ANNO 

JoãJ  Damasceno  Peçanha  da  Silva    .    .    .( 1*  cadeira) .    Pathologia  interna. 

Francisco  Praxedes  de  Andrade  Pertence.(2a     »     ).    Anatomia  topographíca,    medicina  operatória  e 

apparelhos. 

Albino  Rodrigues  de  Alvarenga  (3a     »     ).    Matéria  medica  e  therapeutica. 

João  Vicente  Torres -Homem    .     .    .      (4*     »    ).    Clinica  interna. 

SEXTO  ANNO 

Antonio  Corrêa  de  Souza  Gosta.        .     .     .  (1*  cadeira).    Hygiene  e  historia  da  Medicina. 

Barão  de  Theresopolis  (2*     »     ).    Medicina  legal. 

Ezequiel  Corrêa  dos  oar.ws  t'ó'     »     ).  Pharmacia. 

João  Vicente  To  res-Homem  (4*     »     ).    Clinica  interna. 


LENTES  SUBSTITUTOS 

Agostinho  José  de  Souza  Lima .... 
Benjamin  Franklin  Ricniz  Galvão  .  . 
João  Joaquim  Pizarro  (Examinador)  . 

João  Martins  Teixeira  

Augusto  Ferreira  dos  Saatos  (Examinador, 
Luiz  Pientzenauer  (Examinador)  . 
Cláudio  Velho  da  Motta  Maia.     .    .  . 

José  Pereira  Guimarães  

Pedro  Affonso  de  Carvalho  Franco . 
Antonio  Caetano  de  Almeida  .... 

José  Joaquim  da  Silva  

João  José  da  Silva  

João  Bapústa  Kossuth  Vinelli  .... 


Pf .  B,.  A  Faculdade  não  approva  nem  reprova  as  opiniões  emittidis  nas  Theses  que  lhe  são  apresentadas. 


.  v  Secção  de  Sciencias  Accessorias. 


Secção  de  Sciencias  Cirúrgicas. 


'  Secção  de  Sciencias  Medicas. 


4  MEMORIA  DE  HEI  S  WÚM 

Kespeito  profundo  I 


Ã  MEMORIA  INDELÉVEL  DE  MINHA  MÂI 


Se  lá,  na  mansào  serena  dos  justos, 
pôde  penetrar  um  reflexo  pallido 
das  illusòes  da  vida,  recebei  os 
votos  de  minha  santa  adoração  ! 


/t  líEliOiílÃ  SE  iiivii  t  !  •  4 

A  EXMA ■  SRA. 


^j).    cortino   (^\.uyabia   Aci   ^«A-dxxb  cjVyAx*Ao 

Eterna  veneração  I 


Á  MEMORIA  DE  MEU  TIO  E  PADRINHO 


O  ILLM.  SR . 


DR.  BENTO  JOSÉ  DE  SOUZA  AZEVEDO 


A  morte  vos  ceifou  bem  cedo ! 
O  tufão  não  pôde,  comtudo,  apagar 
os  vestígios  dos  muitos  benefícios  que 
praticastes  ! 


V  MEMORIA  DA  MINHA  MADRASTA 

A  EXMA.  SRA. 


II.  MARIA  LUZA 


A  vossa  lembrança  querida  permanecerá 
immorredoura  em  meu  espirito  ! 


A  MEU  PAI  K  MELHOR  AMIGO 


O  ILLM.  SR. 

MANOEL  ARTHUR  CESAR  AZEVEDO 

O  que  s«u  a  vós  o  devo.  Os  vosso3  esforços  hercúleos,  os  vossos  conselhos  sempre 
sábios,  deviam  ter -me  feito  subir  bem  alto;  não  o  conseguio  talvez. a  vossa  tanta  dedica- 
ção; sou  eu  o  único  culpado.  Em  terreno  ingrato  jamais  germinaram  as  boas  sementes; 
é  isso  um  facto  natural. 

Ingentes  abalos  soffre  ás  vezes  o  coração  do  homem.  O  dia  de  hoje  é  para  mim  de 
grandes  coinmoções.  O  primeiro  nome  que  meu  coração  bafeja,  que  minha  gratidão  os- 
cula, que  meus  lábios  trémulos  murmuram,  que  meus  olhos,  marejados  de  lagrimas,  vêm 
por  toda  parte  e  em  tudo,  é  o  vosso  nome  ! 

E  assim  devia  ser  :  o  author  de  meus  dia3,  fostes  vós  também,  incansável  athleta,  o 
único  author  de  rainha  posição  social. 

Tendes  sacrificado  sempre  o  vosso  bem-estar  ao  bem-estar  da  humanidade  ;  tendes 
sido  um  verdadeiro  Apostolo  dos  desvalidos: 

Possa  eu  sempre  imitar-vos  na  terra  em  vossa  virtude,  em  vossa  uobreza  e  magna- 
nimitude  raras,  pois  o  Céu  abençoará  a  vida  que  for  uma  miragem  da  vossa  vida  ! 


Á  MINHA  IDOLATRADA  IRMÃ 

A   EXMA.   SR  A. 

D.  GUILHERMINA  AUGUSTA  DE  SOUZA  AZEVEDO 

Irmã  !  Que  torvelinho  de  recordações  é  esse  que  me  cerca 
o  horizonte  de  irisadas  nuvens  ?.  ..    Quanto  sonho  querido  !... 
Quanto  passado  risonho  ! . . .    Quanta  saudade  amarga  ! . . . 
Oh  !  Tu  bem  avalias  das  minhas  emoções  de  hoje  !  Soffrer 
a  voz  da  humanidade!...    Hoje,  quem  nos  déra  redivivo 
passado  ! . .  -    O  meu  futuro,  cara  irmã,  se  prospero  for,  eu 
deponho  a  teus  pés  ! 


Á  MINHA  ADORADA  ESPOSA 

a  exma.  SftA,. 

i.  mm  mmsfflu.  irnsm  m  wm® 

<  Companheira  àc  meus  constantes  pezares  e  de  nimbas 

raras  alegrias,  eu  vos  consagro  minha  these,  como  tributo 
de  amizade  sincera  e  immorredoura. 

E  á  sua  Exma.  Eamilia 

Consideração  e  amizade. 

AO  MEU  INNOCENTE  FILHINHO 

Muito  amor. 

A  MEUS  RESPEITÁVEIS  TIOS 

OS  ILLMS.  SRS. 

ANTONIO  JOSÉ  DE  SOUZA  AZEVEDO 
JOSÉ  MARIA  DE  SOUZA  AZEVEDO 

E  ás  Exmas.  Sras- 

D.  JOANNA  DE  SOUZA  AZEVEDO 
D.  CÂNDIDA  DE  SOUZA  AZEVEDO 
D.  THEREZA  DE  SOUZA  AZEVEDO 
D.  ANNA  EMÍLIA  DE  JESUS  SANTOS 

Respeito,  consideração  e  estima. 


AOS  MEUS  AMIGOS 

Cordialidade. 


AOS  MEUS  OOLLEGAS 

baudadçs. 


AOS  DOUTORANDOS  Di  1876 

Venturas . 


DISSERTAÇÃO 

PRIMEIRO  PONTO 

polypos  naso-pharyngeanos 


Alors  commencc  pour  vous  ce  sacerdoce  que  vous  ho- 
Dorerez  et  qui  vous  honorera  ;  alors  commencc  cette 
cairièrede  sacrifices,  dans  laquelle  vos  jours,  v os  nuits 
sont  désorm  tis  le  patiimoine  des  «íalades.  II  faut  vous 
résigner  à  semer  en  dévouement  ce  qu'on  recueille  si 
souvent  en  in^ratitude ;  il  faut  renoncer  aux  douces 
joies  de  la  famille,  an  repôs  si  cher  après  la  fatigue 
d'une  vie  laborieuse  ;  il  faut  savoir  affronter  des  dé^oúts, 
les  déboires,  los  dangers ;  il  faut  ne  pas  reculer  devant 
la  mort,  quand  elle  vous  menace. 

Teousseau.—  Clinique  médicale  de  VHôtel-Dieu  de  Paris. 


1 


DÍTEODUCÇÃO. 


Lex  jubet  et  legi  paroro  debemus. 


Sem  pretenções  á  gloria,  pois  que  essa  nuvem  dourada  é  o 
apanágio  só  de  talentos  robustos,  eu  escrevo  esta  these  modesta  em 
cumprimento,  apenas,  de  um  dever,  a  que  sou  obrigado  por  lei. 

O  meu  escripto  nada  tem  de  novo;  o  que  n'elle  digo  é  do 
domínio  geral ;  ninguém  o  procurará,  é  certo,  para  instruir-se 
na  leitura  d'elle. 

Não  entro  em  investigações  históricas  acerca  do  ponto  que 
escolhi. 

Coeva  da  humanidade,  a  moléstia  não  tem  outro  berço  infantil 
que  não  seja  o  despontar  do  homem  na  superfície  do  globo. 

E  tão  difficil  dizer-se  qual  o  primeiro  estado  mórbido  que 
affligiu  a  nossa  ascendência,  como  é  difficil  affirmar-se  que  tal 
ou  tal  moléstia  não  existiu  nos  priscos  tempos. 

E  quando  os  elementos  necessários  a  uma  manifestação  mórbida 
acompanham  o  individuo  desde  o  nascimento  d'elle,  não  repugna 


ao  espirito  acreditar  que  essa  moléstia  podesse  ter  sido  das  pri- 
meiras a  torturar  o  homem. 

Assim,  a  existência  dos  polypos  naso-pharyngeanos  é  reco- 
nhecida por  vetustos  escriptores. 

Não  seguirei  pari  passu  esta  moléstia  em  seu  desenvolvimento 
no  perpassar  dos  tempos. 

A  historia  d'esta  affecção  não  desperta  o  interesse  do  medico, 
senão  depois  dos  progressos  que  a  sciencia  tem  feito  em  pathologia, 
anatomia  e  medicina  operatória. 

N'este  terreno  moderno  é  que  a  fui  buscar;  ahi  procurei  estuda-la 
á  luz  pallida  de  minha  intelligencia  inculta. 

Quanto  coube  em  minhas  débeis  forças,  esludei  o  importante 
assumpto,  que  faz  objecto  de  minha  humilde  These,  e  é  o  estéril 
resultado  de  meus  estudos  —  teratologico  fructo  de  estiolado  arbusto 
—  que  ahi  apresento,  submisso,  ás  iracundias  de  uns,  ao  rigor 
de  outros,  á  indifferença  de  todos. 

Fallecem-me  os  melhores  dotes  do  espirito,  e,  pois,  invoco  a 
benevolência  dos  illustrados  juizes. 


DISSERTAÇÃO 


On  peut  exiger  beaucoup  de  celui  qui  devient 
auteur  pour  acquèrir  de  la  gloire  ou  par 
motif  d'  intéiêt,  mais  un  homme  qui  n'a  écrit 
que  pour  satisfaire  à  un  devoir  dont  il  ne 
peut  se  dispensei-,  à  une  obligation  qui  lui  est 
imposée,  a,  sans  doute,  de  grands  droits  à 
1'indulgence  de  ses  lecteurs. 

(La  Bruyére). 


1 


As  producções  mórbidas  conhecidas  na  sciencia  com  o  nome  de- 
polypos  naso-pharyngeanos,  são  tumores,  algumas  vezes  mucosos, 
ordinária  nente  fibrosos,  pediculados  ou  sesseis,  que  se  desenvolvem 
na  parle  superior  do  pharynge  e  posterior  das  fossas  nasaes. 

Evitando  enlrar  na  discussão  improfícua  das  diversas  varieda- 
des de  polypos  reconhecidas  pelo  immortal  Hippocrales,  por  Celso, 
por  Ambrósio  Pare  e  por  toda  essa  longa  serie  de  séculos  que  con- 
stituem a  bruma  do  passado, — eu  não  me  olvido  de  que  estes  tumores 
têm  sido  hodiernamente  classificados  de  myxomas  e  de  fibromas. 


—  6  — 


Porem,  o  polypo  que  tccupa  simultaneamente  as  duas  cavidades 
— nasal  e  pharyngeana — ,  facto  este  que  lhe  vale  o  nome,  é,  na 
grande  maioria  dos  casos,  de  estructura  fibrosa. 

Não  é  estranho  ao  meu  conhecimento  que  a  palavra  polypo  traz 
á  mente  a  idéa  de  um  tumor  sempre  pediculado,  desenvolvido 
em  uma  cavidade  mucosa  e  fazendo  proeminência  em  seu  inte- 
rior. 

E  si  digo  que  os  polypos  naso-pharyngeanos  são  pediculados  ou 
sesseis,  é  porque  ha  registrados  nos  fastos  da  sciencia  casos  in- 
concussos de  polypos  naso-pharyngeanos,  cujo  pedículo  por  tal 
modo  se  expande  que,  com  a  forma,  deve  perder  o  nome. 

Os  pontos  de  inserção  do  pediculo  que  mais  vezes  têm  sido  reco- 
nhecidos e  verificados  por  muitos  autores  são:  a  apophyse  basilar 
do  occipital  e  a  parte  do  esphenoide  que  com  este  osso  se  articula . 


II 


Anatomia  Pathologica 

Ninguém  é  original  na  exposição  da  anato- 
mia pathologica  de  uma  moléstia;  não  podendo 
inventar,  ha  de  cingir-se  ao  que  dào  os  autores, 
sob  pena  de  ser  inexacto. 
(Dr.  Pertence)  (•) 

De  forma  e  volume  muito  variáveis,  os  polypos  naso-pharyngeanos 
apresentam  uma  consistência  dura  e  resistente,  semelhante  á  car- 
tilagem. 

Quasi  sempre  solitários,  revestidos  pela  membrana  mucosa,  que 
lhes  adhere  intimamente,  exhibem  uma  superfície  lisa,  polida  e 
rósea,  em  consequência  dos  vasos  que  ella  contem. 

A  massa  polyposa,  submettida  ao  escalpelio,  range,  e  sua  secção 
offerece  uma  superfície  lisa,  e  algumas  vezes  desigual,  de  cor  ama- 
rei la  d  a  ou  cizenla. 

O  contacto  do  fogo  ou  dos  ácidos  enruga-lhe  o  tecido,  que  é  duro, 
espesso  e  opaco. 

Oriundos  de  uma  hypertrophia  do  periosteo,  são  histologicamente 
constituídos  pelos  mesmos  elementos  anatómicos,  diííerindo  apenas 
a  disposição  das  fibras. 

Com  effeito,  no  periosteo  as  fibras  se  cruzam  em  todas  as  direcções, 
ao  passo  que  nos  polypos  ellas  são  parallelamente  dispostas  e  em  fei- 
xes, que  se  implantam  perpendicularmente  aos  pontos  de  inserção. 


(•)  Palavras  proferidas  na  arguição  de  these,  no  concurso  do  Dr.  João  Silva,  e  citadas 
pelo  Dr.  Miranda  Azevedo,  em  sua  these  inaugural,  1875. 


—  8  - 


Estas  fibras  são  mui  lo  approximadas,  intimamente  ligadas  umas  ás 
outras  em  pequenos  feixes  lendo  de  largura  de  6  a  10  millesimos 
de  millimetro,  e  são  de  aspecto  homogéneo.  Entre  estes  feixes  ha  cel- 
lulas  plasmáticas  de  prolongamentos  estreitados.  Estes  polypos 
offerecem  pequena  quantidade  de  fibras  elásticas,  não  muito  ramifica- 
das, e  ausência  completa  de  fibras  musculares  lisas. 

O  numero  dos  vasos  é  pouco  considerável  no  centro  d'estes  tu- 
mores, onde  algumas  vezes  se  encontra  kystos  serosos.  A  superfície 
d'elles  é  sulcada  por  grande  quantidade  de  vasos  capillares,  e  o  pe- 
dículo muitas  vezes  apresenta  vasos  assaz  volumosos.  (*) 

Assumpto  que  tem  provocado  discussões  numerosas  e  que  ainda 
hoje  mantém  ern  desacordo  cirurgiões  dislinctos,  é  o  ponto  de  in- 
serção dos  polypos  naso-pharyngeanos . 

O  Sr.  Robert  admitte  as  implantações  d'estes  tumores  na  base 
do  craneo,  nas  azas  do  csphenoide,  na  sutura  petro-occipital  e 
na  face  anterior  das  vértebras  cervicaes. 

Para  o  Sr.  Michaux  as  implantações  mais  ordinárias  são  na 
abobada  do  pharynge,  podendo  dar-se  também  na  parte  posterior 
das  fossas  nasaes,  na  face  inferior  do  rochedo  alraz  da  trompa  de 
Eustachio,  nos  seios  esphenoidaes  c  nas  primeiras  vértebras  cer- 
vicaes. 

A  opinião  do  Sr.  Gosselin  é  que  esses  polypos  se  inserem  :  Io, 
nas  fossas  nasaes  ( na  parte  mais  posterior  da  lamina  crivada  do 
ethmoide  ou  das  cornetas );  2o,  no  orifício  posterior  das  fossas  na- 
saes, isto  é,  na  aza  interna  das  apophyses  pterygoides  (implantação 
lateral  externa),  ou  no  bordo  posterior  do  septo  nasal  (implantação 
lateral  interna),  na  face  inferior  do  corpo  do  esphenoide  e  na  aza 
do  vomer  ( implantação  superior) ;  3o,  no  pharynge,  na  apophyse 

(«)  Diz  lhevct  (These  de  Pariz,  18'íõ)  :  0  cxa  e  microscópico  demonstrou  em  um  polypo 
fibroso  o  seguinte  :  Sobre  a  mucosa,  cellulas  de  epithelio  pavimentoso  ;  no  interior,  trama 
fibroso  compacto,  no  meio  do  qual  não  se  distinguia  nenhu  n  demento  glandular  ;  corpos  fu- 
siformes  fibro-plasticos,  com  núcleos  e  nucleolos  ;  tecido  fibroso  em  fóima  de  esteira ;  tecido 
cellular  em  pequena  proporção. 


r 


—  9  — 


basilar  do  occipital  e  no  esphenoide  ( implantação  superior  ou  na 
base  do  craneo),  nas  primeiras  vértebras  ccrvicaes,  (implantação 
posterior),  na  trompa  de  Eustachio  e  na  mucosa  das  partes  laleraes 
(implantação  lateral);  í°,  cm  fim,  reconhece  Gosselin  inserções 
múltiplas. 

O  Sr.  Nélaton  demonstrou  que  o  erro  era  dos  mais  fáceis, 
porque  quando  se  examina  um  individuo,  tendo  a  cabeça  na  ex- 
tensão c  a  bocca  aberta,  o  dedo  que  passa  pelo  isthmo  da  garganta 
altinge,  quando  muito,  o  atlas  e  a  apophyse  odontoide  do  axis,  e 
sise  leva  o  dedo  um  pouco  mais  acima  por  detraz  do  véo  do  pala- 
dar, loca-se  a  apophyse  basilar.  Assim  pois,  quando  se  linha  dia- 
gnosticado a  posição  do  polypo  no  vivo,  o  cirurgião  acreditava  ter 
seu  dedo  explorador  muito  mais  baixo  do  que  lealmente  o  tinha. 

D'ahi  o  erro. 

Em  addilamento  a  estas  considerações,  deve  o  cirurgião  ler  pre- 
sente em  seu  espirito  que,  alem  da  implantação  primitiva  e  real,  ha 
adherencias  consecutivas,  isto  é,  adherencias  que  se  produzem 
durante  a  evolução  dos  polypos,  e  que  não  devem  ser  confundidas 
com  as  inserções  verdadeiras. 

Para  o  Sr.  Nélaton,  pois,  a  inserção  dos  polypos  naso-pharyn- 
geanos  é  sempre  craneana  ou  basilar,  e  esta  tendência  á  simplifi- 
cação ainda  é  mais  manifesta  nos  trabalhos  dos  Srs.  d'Ornellas  e 
Robin  Massé,  que  limitam  ao  occipital  e  ás  vizinhanças  da  fossa 
pterygoide  a  sede  d'estcs  tumores,  no  espaço  eomprehendido,  de 
um  lado — entre  a  parte  posterior  da  articulação  esphenoidal  do 
vomereas  inserções  do  musculo  grande  recto  anterior  da  cabeça — 
e  do  outro  lado,  de  uma  fossa  pterygoidéa  á  outra. 

Não  se  deve  ser  tão  exclusivo  como  a  escola  do  Sr.  Nélaton,  não 
só  porque  a  verdade  é  pouco  amiga  dos  extremos,  mas  porque  auto- 
ridades respeitáveis  attestam  a  existência  de  polypos  inserindo-se 
em  pontos  differentes  dos  assignalados  por  aquella  escola. 


—  10  — 


Seriam,  como  muito  bem  pergunta  o  Sr.  Follin,  todas  essas 
varias  inserções  o  resultado  de  adherencias  secundarias? 

Sendo  uma  supposição  a  converter  em  realidade,  sendo  uma 
hypothese  meramente  possivel,  é,  entretanto,  um  facto  que  não 
está  demonstrado.  E  o  Sr.  Michaux  provou  que  essas  pseudo-im- 
plantações  eram  muitas  vezes  mais  diííiceis  de  extirpar  do  que  a 
implantação  primitiva . 

O  que  parece  ser  mais  consentâneo  com  o  estado  actual  da  sci- 
encia  é  que  os  polypos  naso-pharyngeanos  se  desenvolvem  mais 
frequentemente  na  apophyse  basilar,  na  vizinhança  do  buraco  des- 
pedaçado posterior  e  nas  apophyses  pterygoides  ( o  que  se  explica, 
como  o  demonstrou  Lorain  (*),  pela  existência  n'este  ponto  (apo- 
physe basilar)  de  uma  dilatação  normal  da  fibro-mucosa,  com  pre- 
dominância do  tecido  fibroso  e  ausência  quasi  completa  de  fibras 
elásticas). 

Não  ha  inferir,  porém,  que  os  polypos  naso-pharyngeanos  não 
possam,  de  um  modo  excepcional,  desenvolver-se  em  qualquer  outro 
ponto  da  base  do  craneo. 

Estes  tumores,  posto  que  de  marcha  lenta,  têm  comtudo  um 
desenvolvimento  gradual  e  progressivo,  e  n'este  gradativo  progredir 
chegam  a  fazer  saliência  em  todas  as  cavidades  da  face  e  a  occasio- 
nar  vários  phenomenos,  segundo  a  cavidade  invadida. 

Como  todos  os  tumores,  podem  os  polypos  naso-pharyngeanos 
passar  por  diversas  phases  de  evolução  regressiva. 

Em  geral,  porém,  soffrem  pouca  alteração  ;  o  que  mais  frequen- 
temente se  tem  visto  é  a  degenerescência  gordurosa  parcial,  e 
principalmente  a  incrustação  calcarea  limitada. 


(♦)  Buli.  de  la  Soe.  de  Chir.  — 1860  p.  260  -Citado  por  Follin. 


III 


Etiologia 

Felix  qui  potuit  rerum  cognoseere  causas. 

Todas  as  vezes  que  a  etiologia  de  uma  affecção  é  obscura,  são 
invocadas  para  sua  explicação  in numeras  circumstancias,  que 
raramente  satisfazem  ao  espirito. 

Theorias  muitas  vezes  extravagantes,  circumstancias  meramente 
fortuitas,  simples  coincidências  têm  frequentemente  servido  para 
explicar  o  desenvolvimento  de  uma  moléstia,  encobrindo  assim 
mais  ou  menos  a  ignorância  de  sua  verdadeira  causa. 

Dá-se  isto  com  os  polypos  naso-pharyngeanos  ;  e  senão  vejamos : 

Gui  de  Chauliac  dizia  que  a  carne  supérflua  das  narinas  sobre- 
vinha  em  consequência  de  moléstias  catarrhaes. 

Ambrozio  Pare  accusava  um  sangue  phlegmatko  como  agente 
productivo  de  polypos  molles,  e  achava  em  um  sangue  melancólico 
a  causa  dos  polypos  resistentes. 

Levret  dizia:  «  Procurar  adivinhar  as  causas  occultas  d'estas mo- 
léstias seria  deixar-se  seduzir  pelo  falso  brilho  de  uma  vã  especu- 
lação, quasi  sempre  despida  de  provas.  •  Pois  bem,  Levret,  que 
a«sim  se  exprime,  atlribue  a  producção  das  massas  fibrosas  a  uma 
plethora  local  com  dilatação  dos  vasos  capillares,  seguida  do  es- 
pessamento de  suas  paredes,  por  excesso  de  nutrição,  e  obliteração 
successiva  da  maior  parte  delles,  por  compressão  reciproca.  E, 
para  explicar  as  demais  variedades  de  polypos,  auxilia-se  de  outras 


-  12  - 


theorias,  firmando-se  no  espessamento  da  lympha  plástica  ou  na 
obstrucção  de  cryptos  mucosos,  intumccidos  por  suecos  superabun- 
dantes. 

As  theorias  de  Walther  e  de  H  iater  são  igualmente  inacceitaveis. 

Tem-se,  outrosim,  invocado  como  causa  d'esta  moléstia  as  con- 
tusões, os  corpos  estranhos,  as  quédas  sobre  a  cabeça,  o  tempera- 
mento lymphatico,  os  engurgitamentos  agudos  ou  chronicos  da 
parte,  as  affecções  dos  ossos,  o  escorbuto,  a  syphilis,  as  escro- 
pbulas,  ele. 

Haverá  em  todas  estas  causas  invocadas  uma  coincidenaia  acci- 
dental,  ou  uma  coincidência  de  causalidade? 

De  resto,  outros  appellam  para  as  privações,  má  alimentação 
e  conseguintemente  má  nutrição;  appellam,  emfim,  para  as  más 
condições  hygienicas,  que  cercam  o  individuo. 

Porém,  a  causa  efiicienle  desta  moléstia  ainda   escapa  aos^ 
nossos  conhecimentos,  porquanto,  as  mais  das  vezes,  sobrevem 
sem  que  se  lhe  possa  assignar  uma  causa  qualquer,  e  o  doente 
vem  a  aperceber-se  da  existência  do  mal  que  o  afflige,  em  uma 
época  muito  afastada  já  do  seu  começo. 

Parece  demonstrado  apenas  que  as  primeiras  idades  da  vida, 
isto  é,  o  periodo  da  existência  comprehendido  enlre  a  infância  e  a 
virilidade,  estam  mais  predispostas  ao  desenvolvimento  da  moléstia. 

Quasi  que  absolutamente  não  se  encontra  esta  affecção  depois  dos 
trinta  annos,  sendo  frequente  de  modo  notável  dos  quinze  aos 
vinte, 

O  sexo  masculino  apresenta-se  nas  estatisticas  atteslando  a  in- 
sólita predilecção  que  por  elle  tem  esta  moléstia ;  póde-se  mesmo 
dizer  que  o  único  sexo  sujeito  a  ella  é  o  masculino. 

De  sorte  que  as  primeiras  idades  da  vida  e  o  sexo  masculino 
são  o  campo  em  que  exercem  suas  devastações  os  polypos  naso- 
pharyngeanos ;  ao  menos  as  observações  consignadas  na  sciencia 
autorisam  a  pensar  d'esíe  modo. 


-  13  - 


As  excepções  (Testa  regra  são  tão  raras,  que  elevem  ser  antes 
levadas  á  conta  de  erros  de  diagnostico. 

Ha  nos  annaes  da  Cirurgia  um  caso  de  uma  senhora  de  cincoenla 
e  cinco  annos  accommeltida  de  polypo  naso-pharyngeano  —  ver- 
dadeira excepção,  como  idade  e  como  sexo. 


IV 


Symptomatologia 

Observe,  devine,  et  dis  la  signification  de  ce 
que  tu  touches,  de  ce  qii'  tu  sens,  de  ce  que 
tu  vois  et  de  ce  que  tu  entends. 

Bouchut.  (Path.  Géiur  le.) 

Os  symptomas  são  a  luz  do  diagnostico. 

O  individuo  accommettido  de  polypo  naso-pharyngeano  algum 
tempo  vive  descuidoso  do  inimigo  voraz  que  o  acompanha,  sem 
suspeital-o  sequer. 

As  moléstias  mais  graves  são  exactamente  aquellas  que  insidio- 
samente começam  e  que  só  se  revelam  quando  o  descalabro  já 
vai  adiantado :  são  como  o  incêndio  que  dormita  e  que  só  se 
ostenta  quando  tudo  é  ruinas. 

A  esse  tempo,  embalde  acudirão  pressurosos  os  recursos  da  arte  ; 
embalde  se  esforçará  a  intelligencia  do  medico  em  aceurado  labor  : 
exhaustas  as  fontes  da  vida,  a  machina,  que  ella  animava,  lá  baqueia 
e  desfaz-se  a  confundir-se  no  immenso  nada ! 

Emquanto,  porém,  não  tem  lugar  esta  terminação,  eis  os  pheno- 
menos  que  despertam  a  attenção  do  doente  e  reclamam  os  cuidados 
do  medico: 

Cephalalgia  mais  ou  menos  intensa  e  localisada  muitas  vezes  em 
um  só  ponto,  corysa  e  necessidade  de  assoar-se  frequentemente, 
epistaxis  mais  ou  menos  reiteradas,  difficuldade  na  respiração,  obri- 
gando o  doente  a  dormir  com  a  bocca  aberta.  Taes  são  os  primeiros 
symptomas. 


-  15  — 


Ó  olhar  penetrante  do  medico  não  tarda  a  descobrir,  pelas  nari- 
nas ou  pela  bocca,  a  existência  de  uma  substancia  lisa,  rósea  e  polida, 
dura,  resistente  e  sangrando  ás  vezes  ao  tocar  :  é  o  polvpo. 

Um  corrimento  mucoso  ao  principio  e  depois  purulento  tem 
lugar,  de  um  modo  quasi  continuo,  pelas  fossas  nazaes. 

Dyspnéa  mais  ou  menos  intensa,  alteração  da  voz,  difficuldade  na 
deglutição,  náuseas  e  mesmo  vómitos,  pela  titilação  do  véo  do  pa- 
ladar exercida  pelo  tumor,  refluxo,  pelo  nariz,  dos  líquidos  ingeridos, 
são  outros  tantos  symplomas  que  acompanham  a  evolução  da  mo- 
léstia, em  um  período  mais  adiantado. 

Á  proporção  que  o  polvpo  se  vai  desenvolvendo,  invade  as  cavi- 
dades que  vai  attingindo,  para  accommodar  o  seu  maior  volume  ; 
então  tem  lugar  a  compwssão  de  diversos  nervos,  e,  como  conse- 
quência, ha  nevralgias  e  varias  perturbações  nos  sentidos. 

Assim,  a  compressão  das  trompas  de  Eustachio,  estabelecendo 
desequilíbrio  de  pressão  atmospherica  na  orelha  externa  e  na  orelha 
media,  dá  lugar  na  orelha  interna  á  compressão  das  radiculas  do 
nervo  acústico  :  manifesla-se  d'este  modo  zunido  e  depois  surdez, 
que  é  quasi  sempre  acompanhada  de  corrimento  purulento  pelo 
ouvido. 

O  paladar  e  o  olfacto  soffrem  modificações,  embotam-se  e  termi- 
nam muitas  vezes  por  completo  aniquilamento. 

A  epiphora  é  o  resultado  da  compressão  do  canal  nazal;  as 
alterações  da  visão  notam-se  muitas  vezes,  desde  a  diplopia  até  á 
cegueira ;  a  exophthalmia  é  a  consequência  da  penetração  do  po- 
lypo  na  cavidade  orbitaria.  Observa-se  a  occlusão  incompleta  das 
pálpebras,  conjunctivites,  nevralgias  rebeldes. 

Si  a  penetração  do  tumor  se  faz  para  a  cavidade  do  craneo,  pode 
haver  phenomenos  cerebraes  graves, — torpor,  coma  e  morte ;  outras 
vezes,  no  ultimo  período,  symplomas  de  encephalite  se  declaram. 
O  que,  porém,  se  observa  mais  vezes  é  a  ausência  de  phenomenos 
cerebraes,  e  a  explicação  d'este  facto  é  physiologica. 


—  ir.  — 

Com  effeilo,  os  órgãos  se  habituam  a's  pressões  pequeninas  e  len- 
tas; e,  a  compressão  do  polypo  sobre  a  massa  encephalica  exercen- 
do-se  gradual  e  lentamente,  o  cérebro,  pari  passu,  habitua-se  ás 
modificações  minimas  porque  vai  passando;  cede,  por  assim  dizer,  o 
direito  de  domicilio  a  esse  hospede  ingrato  que  ahi  veio  installar-se. 

O  desenvolvimento  incessantemente  progressivo  do  tumor  o  faz 
penetrar  em  todas  as  cavidades  da  face.  O  crescimento  do  polypo 
vai  por  diante,  e,  na  carência  de  espaço,  afasia  as  peças  ósseas 
e  deforma  completamente  o  rosto :  eis  a  razão  por  que  esta  phase 
ultima  da  moléstia  é  chamada  —  phase  de  deformação. 


-  17  - 


V 


Diagnostico 

Sans  un  diagoostic  exact  et  précis 
la  théorie  est  toojours  en  défaut ,  et  la 
pratique  souvent  infidèle. 

(  Louis.  Memoire  sur  les  tumeurs  de 
la  dure-mère) . 

Em  geral  o  diagnostico  da  moléstia  de  que  me  occupo  não  é  re- 
vestido de  giandes  dificuldades.  Entretanto,  nos  primeiros  tempos 
de  seu  desenvolvimento  pode  o  medico  acreditar  na  existência  de 
uma  corysa  simples. 

Mais  tarde,  porém,  quando  o  polypo  já  for  eaccessivel  á  vista 
ao  dedo  investigador,  nenhuma  duvida  pode  pairar  no  espirito  do 
pratico,  a  respeito  da  existência  de  um  tumor. 

Ainda  haverá,  todavia,  incertezas  quanto  a  natureza  da  moléstia, 
incertezas  que  dissipar-se-hão  ante  a  luz  da  intelligencia  reflectida 
e  da  observação  attenta,  ou  que  persistirão  até  o  momento  da  au- 
topsia, como  tem  acontecido  em  alguns  casos  excepcionaes. 

Não  seria  fácil  confundir  um  polypo  naso-pharyngeano  com  um 
kysto,  nem  com  a  hyperfrophia  da  mucosa,  nem  com  um  abcesso 
retro-pharyngeano,  nern  com  massas  tuberculosas — como  observou 
Marjolin  ;  aliás  a  rhinoscopia  viria  esclarecer  o  diagnostico. 

Cruveilhier  cila  o  facto  de  uma  hérnia  do  cérebro  e  suas  meniu- 
geas  atravez  do  elhmoide,  simulando  um  polypo.  Este  facto  também 
não  podia  resistir  a  um  exame  minucioso  e  attento. 

Seria  mais  admissível  a  confusão  entre  os  polypos  naso-pharyn- 
geanos  e  os  polypos  mucosos  das  fossas  nasaes ;  todavia,  entre  estas 

44  3 


—  18  — 


duas  espécies  de  polypos,  são  caracteres  discriminativos  a  séde,  o 
modo  de  implantação,  a  coloração,  a  consistência,  etc. 

O  diagnostico,  porém,  pode  tornar-se  mais  difficil  pela  coexistên- 
cia das  duas  espécies. 

Si  os  caracteres  do  polypo  o  approximarem  do  cancro,  irá  o  medico 
buscar  dados  differenciaes  no  sexo  do  individuo,  na  sua  idade,  na 
consistência  do  tumor,  na  presença  ou  ausência  de  engurgilamento 
ganglionario,  e  finalmente  na  marcha  da  moléstia. 

Com  effeito,  si  o  cancro  accommelle  indifferen  te  mente  a  qualquer 
dos  sexos,  não  acontece  assim  com  o  polypo,  que  apresentando, 
como  já  fiz  vêr,  uma  notável  predilecção  pelo  sexo  masculino,  só 
excepcionalmente  se  manifestará  no  oulr  i  sexo  ;  o  cancro  é  uma 
moléstia  peculiar  ás  idades  mais  ou  menos  avançadas  no  estádio 
da  vida,  ao  passo  que  o  polypo  é  próprio  das  primeiras  idades, 
ultrapassando  raramente  os  trinta  annos  ;  o  cancro  é  uma  massa 
mais  ou  menos  molle  ,  friável,  tendendo  a  ulcerar-se,  diffusa  nos 
bordos:  o  polypo  é  um  tumor  duro,  resistente,  perfeitamente  limita- 
do ;  o  cancro  se  caracterisa  por  engurgilamento  ganglionario  e  dôres 
lancinantes,  o  polypo  apresenta  ausência  d'estes  phenomenos;  o  can- 
cro marcha  rapidamente  e  rapidamente  produz  a  cachexia,  o  polypo 
marcha  lentamente  e  lentamente  se  resente  d'elle  o  organismo. 

O  laryngoscopio  presta  relevantes  serviços,  como  aconteceu  em 
um  caso  citado  por  Postei. 

Não  deve  o  medico  desprezar,  por  serem  necessárias  ao  seu  ul- 
terior procedimento,  as  circumstancias  de  volume,  de  implantação, 
de  adherencias  e  de  prolongamentos  do  tumor  nas  diversas  cavi- 
dades da  extremidade  cephalica. 

Empregando  uma  sonda,  ou  introduzindo  um  dedo  nas  fossas 
nasaes  e  outro  no  pharynge,  póde-se  verificar  o  volume  do  polypo, 
bem  como  a  sua  implantação  e  adherencias. 

As  deformações  do  rosto,  as  perturbações  funecionaes  particu- 
lares, como  sejão  nevralgias  ou  paralysias  dos  nervos  dentário, 


—  19  - 


auriculo-temporal,  lingual,  etc. ,  são  os  caracteres  pelos  quaes  se 
pode  diagnosticar  a  direcção  dos  prolongamentos  do  tumor. 

O  ophthalmoscopio  pôde  prestar  relevantes  serviços  ao  diagnos- 
tico; segundo  De  Gandl,  a  atrophia  da  papilla,  revelada  por  este 
instrumento  ,  indica  sempre  compressão  das  raizes  dos  nervos 
ópticos. 

Diz  Michaux  que  a  pressão  das  paredes  adelgaçadas  da  orbita  e  re- 
pellidas  sobre  o  cérebro  determina  phenomenos  do  mesmo  género, 
e  que,  pois,  elles  não  são  signaes  pathognomonicos. 

Entretanto,  as  perturbações  da  visão  e  os  phenomenos  de  com- 
pressão cerebral  devem  fazer  acreditar  na  existência  de  prolon- 
gamentos encephalicos  do  polypo,  e  devem  ter  grande  influencia 
no  procedimento  do  cirurgião  ,  por  quanto  nos  casos  de  perfuração 
dos  ossos  da  base  do  craneo,  a  morte  é,  por  assim  dizer,  fatal,  e 
o  tratamento  deve  ser  puramente  pallialivo . 


—  20  — 


VI 


Prognostico 

On  ne  vit  pas  vieux  avec  de  semblables  tumêurs. 
(  Nélaton  ). 

Os  polypos  naso-pharyngeanos  são  uma  moléstia  grave  e  tanto 
mais  grave  quanto  mais  frequentes  são  as  hemorrhagias,  porquanto, 
esgotando  as  forças  vitaes,  produzem  a  morte. 

A  infecção  pútrida  é  outro  accidente  que  pode  sobrevir,  dependente 
do  corrimento  sanioso  que,  origin&ndo-se  no  tumor,  vai  cahir  nas 
vias  digestivas  e  produz  um  envenenamenlo ;  a  morte  é  o  termo 
fatal  de  semelhante  complicação. 

Os  numerosos  prolongamentos,  que  o  polypo  pôde  enviar  a 
todas  as  cavidades  da  extremidade  cephalica,  são  uma  outra  circum- 
stancia  que,  tolhendo  a  acção  cirúrgica,  vai  ter  fatalmente  á  morte. 
A  impossibilidade  da  alimentação,  a  asphyxia  lenta  conduzem  o 
doente  ao.  tumulo. 

A  curabilidade  d'esta  affecção  é  tanto  menos  provável,  quanto 
mais  longe  está  a  moléstia  de  seu  periodo  inicial. 

O  Sr.  Legouest  diz  que  os  polypos  que  se  desenvolvem  nos  indi- 
víduos de  trinta  annos,  pouco  mais  ou  menos,  ficam  estacionários 
durante  algum  tempo,  mas  depois  ulceram-se,  gangrenam  e  elimi- 
nam-se  espontaneamente.  Esta  terminação  é  excessivamente  rara. 

Um  outro  facto  que  accresce  na  gravidade  do  prognostico  é  a 
nimia  facilidade  com  que  os  polypos  naso-pharyngeanos  se 
reproduzem. 


-  21 


A  propósito  da  frequente  reincidência  destes  tumores,  o  Dr. 
Bautrel,  citado  por  Sédillot,  refere  em  sua  these  a  observação 
de  um  doente  inefficazmente  operado  vinte  e  cinco  vezes,  por 
Dupuytren. 

0  prognostico  é,  em  consequência  do  que  fica  dito,  muito  grave  ; 
eu  diria  mesmo  fatal,  si  a  operação  não  tivesse  obtido  frequentes 
curas . 


I 


—  22  — 
VII 

Tratamento 

La  médecine  guérit  quelquefois, 
soulage  souvent,  console  toujours. 

(Castan). 

Toda  therapeutica  interna  é  absolutamente  improfícua  no  trata- 
mento dos  polypos  naso-pharyngeanos .  A  acção  cirúrgica  deve, 
pois,  intervir  directamente  e  o  mais  breve  possível.  Por  diíferentes 
methodos  pode  o  cirurgião  emprehender  o  tratamento  d'esta  terrí- 
vel moléstia  :  os  methodos  ou  operações  simples  e  os  methodos  com- 
postos ou  operações  complexas. 

Os  methodos  simples  consistem  em  uma  só  operação  praticada 
directamente  sobre  o  polypo  com  o  fim  de  o  destruir ;  os  methodos 
compostos  comprehendem  muitas  operações,  umas  com  o  fim  de 
preparar  ao  operador  um  accesso  franco  ao  polypo,  outras  com  o 
fim  de  o  destruir. 

Destruído  o  polypo  por  qualquer  dos  methodos,  o  cirurgião  deve 
emprehender  o  tratamento  consecutivo,  com  o  fim  de  obstar  tanto 
quanto  possível  a  reincidência  do  mal. 

Finalmente,  lançará  mão  da  prothese  cirúrgica,  sempre  que  esta 
for  necessária. 

METHODOS  SIMPLES 

Estes  methodos,  outr'ora  tão  preconisados  (com  excepção  da 
electrolyse  e  da  ruginação,  que  são  modernas),  estão  hoje  quasi  de 
todo  votados  ao  esquecimento. 

São  os  seguintes:  a  exsiccação,  a  cauterisação,  a  compressão,  a 
excisão,  o  arrancamento,  o  dilaceramento,  o  trituramento  ,  a  liga- 
dura, o  esmagamento,  o  sedenho,  a  ruginação  e  a  electrolyse. 


Exslceaçào 

r 

E  do  domínio  dos  mais  antigos  cirurgiões.  Consiste  na  applica. 
ção  de  pós  ou  soluções  adstringentes  sobre  o  polypo,  com  o  fim  de 
desecca-Io,  diminuir-lhe  o  volume  ou  conserva-lo  estacionário. 

E  um  rneio,  diz  o  Sr.  Follin,  cuja  inutilidade  nunca  foi  des- 
mentida. 

Cauterização 

Era  também  dos  antigos,  de  Hippocrates,  de  Paulo  d'Egina,  e 
no  tempo  de  Ambrósio  Paré  não  se  usava  de  outro  methodo.  Em- 
pregava-se  o  cautério  actual,  protegendo  as  partes  circumvizinhas 
com  uma  cânula  metallica;  também  se  empregava  os  diversos  cáus- 
ticos:  nitrato  de  prata,  nitrato  acido  de  mercúrio,  chlorureto  de 
anlimonio,  polassa  cáustica,  elleboro  negro  em  pó,  cáustico  de 
Vienna  solidificado,  ete.  Falliava  muitas  vezes  este  meio  nas  mãos 
dos  antigos,  porque  ,  desconhecendo  o  modo  de  implantação  do 
polypo,  a  cauterisação  era  por  elles  feita  ao  acaso.  Os  multíplices 
inconvenientes,  que  resultam  muitas  vezes  do  uso  d'estes  agentes, 
levaram  os  cirurgiões  a  limitar  muito  o  seu  emprego.  A  dôr,  a  dif- 
ficuldade  de  circumscripção  dos  cáusticos,  a  diuturnidade  do  tra- 
tamento são  circumstancias  que,  entre  outras,  desabonam  sufficien- 
temente  este  methodo. 

Entretanto,  tem  elle  uma  vantagem,  e  é  não  dar  lugar  a  hemor- 
rhagias.  Não  devendo  ser  adoptada  a  cauterisação  como  methodo 
geral,  deve  todavia  não  ser  banida  em  certas  condições  especiaes, 
principalmente  como  tratamento  consecutivo. 

Compressão 

Bem  pode  ser  que  em  1807  Lamauve  (de  Rouen)  tivesse  justos 
motivos  para  gaba-la.  Hoje,  porém,  este  methodo,  que  tem  em  vista 


a  alrophia  do  tumor,  deve  ser  completamente  rejeitado.  Certa- 
mente, ou  o  polypo  é  volumoso,  e  n'este  caso  a  compressão,  si 
conseguir  o  seu  fim,  será  muito  lenta  e  penosa,  havendo  sempre 
reincidência  a  temer;  ou  o  polypo  é  pequeno,  e  então  as  opera- 
ções radicaes  offerecem  incontestável  superioridade. 

Exclsão 

Os  antigos  cirurgões  se  serviam  para  esta  operação  da  espátula 
cortante  de  Celso.  Os  instrumentos  preferidos  mais  tarde  foram 
bisturis  e  tesouras.  Wathely,  cirurgião  inglez,  usava  de  um  bisturi 
abotoado,  que  apresentava  na  extremidade  um  orifício,  destinado 
a  receber  um  cordel.  Movimentos  de  tracção  praticados  alterna- 
tivamente sobre  este,  pelo  nariz ,  sobre  aquelle,  pela  bocca,  faziam 
cahir  o  tumor.  Porém  a  excisão,  sem  uma  operação  preliminar,  é 
difficilima,  e  para  que  este  methodo  fosse  hoje  olvidado  bastava 
altentler-se  á  reproducção  certa  e  quiçá  mais  ostentosa  do  polypo, 
si  não  fossem  bastantes  as  hemorrhagias  muitas  vezes  incoerciveis, 
a  que  elle  dava  lugar. 

Arrancameiito 

Poucos  são  os  casos  em  que  este  methodo  pôde,  na  actualidade, 
ser  racional,  porquanto  só  quando  o  polypo  tiver  sua  implanta- 
ção pharyngeana  muita  circumscripta  e  houver  ausência  de  pro- 
longamentos será  elle  praticável.  Foi  executado  por  Hippocrates 
com  um  laço  de  corda  de  tripa;  com  certas  pinças  por  Fabricio 
d'Acquapendcnle ;  por  Achilles  Bonne  (de  Nimes)  com  uma  espécie 
de  unha  metallica  adaptada  a  um  annel.  Outros  cirurgiões  distinc- 
tos,  como  Jean-Louis  Petit,  Ledran,  Garengeot,  etc,  também  lan- 
çaram mão  d'este  meio. 


D  i  lacera  iii  e  ii  1o 


0  cirurgião  servia-se,  para  este  methodo,  de  um  fio  nodoso,  que, 
introduzido  pelo  nariz  e  retirado  pela  bocca  do  doente,  recebia 
movimentos  de  elevação  e  de  abaixamento  successivos,  e  assim 
determinava  a  dilaceração  do  polypo.  Comprehende-se  que,  além 
de  ser  doloroso,  este  meio  não  podia  offerecer  condições  de  segu- 
rança para  a  cura  da  affecção,  pois,  não  podendo  ser  completamente 
destruída  a  inserção  do  tumor,  este  devia  reproduzir-se.  Aguar- 
dava a  este  metbodo  o  mesmo  destino  que  tiveram  tantos  outros : 
o  esquecimento  mais  ou  menos  completo. 

Trlturameiito. 

Este  methodo,  devido  a  Velpeau  ,  está  geralmente  abandonado, 
porque  apresenta  os  inconvenientes  do  dilaceramento  e  expõe  o 
doente  á  infecção  pútrida. 

Na  verdade  o  polypo  soífre,  pelo  trituramento,  uma  tenaz  com- 
pressão exercida  por  pinças  enérgicas,  e  deve  cahir  em  parte  por 
esphacelamento. 

Ligadura 

Foi  inventado  este  methodo  no  século  xni,  por  Guillaume  de 
Sulicet.  Consiste  em  levar  um  laço  constrictor  á  base  de  implantação 
do  polypo,  e,  como  isto  é  nimiamente  difficil,  fórum  imaginados 
diversos  instrumentos,  para  conseguir  este  desideralum.  Assim, 
teve  emprego  a  sonda  de  Belloc  ;  a  dupla  cânula  de  Levret  —  se- 
melhante aos  serra-noz  — é  um  instrumento  que  a  isso  se  destmava; 
os  porta-alças  de  Hatin,  de  Rigaud  e  de  Leroy  (d'E(iolles)  ser- 
viram de  importantes  auxiliares  para  aquelle  fim. 

Porém,  a  ligadura  é  uma  operação  incompleta,  insufticiente  e 


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perigosa  :  incompleta,  porque  o  pedículo  do  tumor  quasi  nunca  é 
totalmente  abraçado  e  constricto ;  insulliciente,  porque  a  repro- 
ducção  se  manifesta;  perigosa,  porque  a  introducção  dos  instru- 
mentos conductores  do  fio  pode  dar  lugar  a  hemorrhagias ;  além 
d'islo,  porque  a  dôr  é  intensissima  ;  ainda  porque  o  traumatismo 
pode  ter  consequências  graves,  e  porque,  emfim,  o  doente  não 
está  isento  da  septicemia. 

Esmagamento. 

É  praticado  com  o  polypotribo  do  Sr.  Péan.  Semelhante  a  uma 
forte  pinça,  este  instrumento  comprime  energicamente  entre  seus 
bordos  a  base  do  polypo.  A  secção  do  tumor  é  feita  por  uma 
lamina  dentada,  que,  estando  occulta  em  um  dos  ramos  do  instru- 
mento, é  posta  em  jogo  por  um  mecanismo  especial.  O  estrangu- 
lamento linear  e  a  secção  a  golpes  de  serra  obtidos  por  este 
instrumento  são  condições  que  favorecem  a  hemostase.  Ás  vezes, 
porém,  offerece  este  methodo  grandes  dificuldades  praticas. 

Sedenho. 

Outr'ora  usava-se  também  atravessar  a  base  do  polypo  com  um 
sedenho.  Em  face  dos  resultados  pouco  proveitosos  que  se  tem 
colhido  dos  meios  precedentemente  enumerados  — enunciar  este — é 
reconhecer  a  justiça  de  seu  geral  abandono  nos  hodiernos  tempos. 

Rnginação. 

Em  1865,  Borelli  e  depois  Alphonse  Guérin  preconisaram  este 
meio,  que  é  praticado  com  uma  rugina  introduzida  pelo  nariz, 
a  qual,  guiada  pelo  indicador  esquerdo  collocado  atraz  do  véo  do 
paladar,  é  levada  á  inserção  polyposa  e  sobre  ella  actua.  Si  em 
0  geral  é  verdade  que  o  periosteo  doente  se  destaca  do  osso  com 


—  27  — 

facilidade,  o  periosleo  que  dá  nascimento  aos  polypos  naso-pharyn- 
geanos  não  está  n'este  caso.  Este  e  outros  motivos  fazem  acreditar 
que  só  excepcionalmente  offerecerá  vantagem  a  ruminação. 

Eleetrolyse. 

O  Dr.  Ciniselli,  de  Cremona,  desenvolvendo,  em  1860,  a  theoria 
physico-chimica  da  electrolyse,  fez  vêr  o  proveitoso  recurso  que  este 
meio  prestaria  ao  pratico  ;  e  o  eminente  professor  Nélaton,  preven- 
do-o,  introduziu  mais  este  agente  cirúrgico  na  serie  dos  methodos 
simples  de  tratamento  dos  polypos  naso-pharyngeanos.  Incontes- 
táveis vantagens  recommendam  altamente  o  galvano-caustico,  e 
taes  são  :  a  temperatura  gradualmente  ascendente  ou  uniforme 
e  constante  ;  a  producção  de  calor  irradiante  em  menor  quantidade 
do  que  o  cautério  actual ;  a  possibilidade  de  ser  manejado  com  maior 
facilidade  —  comparativamente. 

E  um  poderoso  meio  e  que  deveria  ser  experimentado  em  muitos 
e  frequentes  casos. 

Apezar  das  censuras  de  Verneuil,  na  pratica  não  tem  sido 
proscripto;  e  si  é  um  meio  que  não  goza  de  elevado  conceito  no 
tratamento  radical  dos  polypos  naso-pharyageanos,  tom,  todavia, 
offerecido  muitos  successos  a  Dolbeau  e  a  Guyon. 

Tenbo  enumerado  os  methodos  simples,  e,  d'entre  lautas  opera- 
ções, não  se  encontra  uma  após^cujo  emprega  possa  o  cirurgião  ter 
para  si  a  convicção  inabalável  de  uma  cura . 

Óbices  insuperáveis  se  oppõem  frequentemente  ao  accesso  dos 
methodos  simples  ao  polypo. 

Si  embaraços  assim  devessem  tolher  a  acção  cirúrgica,  um 
sentimento  pungente  de  extrema  inópia  scientifica  viria  confrangi r 
ao  medico  seu  coração  humanitário. 


Mas,  si  elle  ergue  para  o  céo  a  fronte  altaneira,  o  que  lhe  im- 
portam os  espinhos  e  as  urzes  do  chão? 

Scintilla  sempre  uma  risonha  esperança  onde  merencória 
morreu  uma  crença. 

Eis  porque  os  methodos  compostos,  cuja  idéa  já  vem  dos  tempos 
de  Hippocrates,  surgiram  ovantes  na  arena  cirúrgica. 


■*  * 


METHODOS  COMPOSTOS. 

Estes  methodos  comprehendem  dois  tempos.  No  primeiro,  cha- 
mado de  operações  preliminares,  o  cirurgião  procura  um  accesso 
tranco  á  base  do  polypo ;  no  segundo,  chamado  de  operações 
fundamentaes,  procura  o  cirurgião  destruir  o  polypo. 

Os  differentes  processos  de  operação  preliminares  se  acham  gru- 
pados em  quatro  methodos,  do  modo  seguinte: 


METHODOS. 


{Incisão  do  véo  do  paladar  (Manne). 
Incisão  do  véo  do  paladar  e  resecção  da  abobada  palatina 
(Nélaton) . 
Perfuração  da  abobada  palatina.  (A.  Eicbard). 

Ablação  do  maxillar  superior  em  totalidade.  (Syme,  etc.). 
Resecção  do  maxillar  superior.  (Alpb.  Guérin,  etc.) . 

Jugal  ou  facial  \  Resecção  temporária  do  maxillar  superior.  (Huguier,  Lan- 

genbeck,  BoeckelJ 
Ablação  temporária  do  maxillar  superior.  (Jules  Roux). 

De  Chassaignac. 
De  Eugénio  Desprez. 
De  Langenbeck. 
De  Bceckel.  * 
De  Lawrence. 
De  Ollier. 
De  Legouest. 
De  Verneuil. 

Orbitario   Perfuração  do  osso  unguis.  (Rampolla  de  Palermo). 


Nazal. 


Vou  passar  em  revista  estes  vários  methodos  e  estudar  o  modo 
de  praticar  os  respectivos  processos,  segundo  seus  diversos  autores. 


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METHODO  BUCCAL  OU  PALATINO. 

Este  mclhodo  tem  por  Qm  a  destruição  do  polypo  atravez  de 
uma  abertura  praticada  no  véo  do  paladar  ou  na  abobada  palatina. 
Seus  principaes  processos  são  tres :  o  de  Manne,  o  de  Nélaton  e  o 
de  Adolpho  Richard. 

Processo  cie  Ma  mie. 

Foi  Manne  (d'Avignon)  o  primeiro  que,  em  1717,  leve  a  idéa  de 
fender  o  véo  do  paladar  para  attingir  o  polypo.  Elie  operava  do 
seguinte  modo  :  * 

Uma  vez  assentado  o  doente  e  voltado  para  um  lugar  claro,  com 
a  cabeça  um  pouco  inclinada  para  a  parte  posterior  e  com  a  bocca 
tão  aberta  quanto  possível,  Manne  insinuava  um  bisturi  ao  lado  da 
uvula  entre  o  septo  membranoso  e  o  tumor,  e  então  incisava 
verticalmente  o  véo  do  paladar  até  a  origem  dos  ossos  palatinos. 

Posteriormente,  foi  o  processo  de  Manne  praticado  por  muitos  cirur- 
giões distinctos,  desde  Jean-Louis  Petit  até  Adelmann,  em  i 844. 

Varias  modificações  foram  ulteriormente  trazidas  a  este  processo. 

Assim,  em  1834,  DieíTenbach  perforava  em  cería  extensão  a  abo- 
boda  palatina  respeitando  o  véo  do  paladar  ;  e,  em  1859,  Maison- 
neuve  poupava  o  bordo  posterior  do  véo  do  paladar  em  vèz  de  sec- 
cional-o,  e  a  estas  operações  deram  o  nome  de  casa  palatina 
[boutonnière  palatiné).  Este  processo  foi  usado  também  porFoucher. 

Raros,  porém,  são  os  casos  em  que  a  casa  palatina  pode  bastar; 
as  mais  das  vezes  ella  é  um  processo  insufficiente,  e  o  operador  é 
coagido  a  prolongar  sua  incizão  destruindo  a  integridade  do  bordo 
que  havia  poupado. 

Processo  tle  Rélaton. 

Em  1848,  Nélaton  offereceu  ao  mundo  seientifico  o  seu  processo, 
lambem  baseado  na  ideia  de  Manne.  Procedia  assim:  Assentado  o 


/ 


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doente,  tendo  a  cabeça  na  extensão  e  a  bocca  sufficientemente  aberta, 
o  cirurgião  tomava  o  véo  do  paladar  com  uma  pinça  e  seccionava-o 
em  toda  a  extensão  mediana  (comprehendendo  a  luelta)  com  um 
bisturi,  prolongando  a  incizão  pela  abobada  palatina  até  dois  cen- 
tímetros, pouco  mais  ou  menos,  dos  incizivos  e  penetrando  eté  os 
ossos.  Da  extremidade  anterior  d'esta  incizão  longitudinal  fazia 
partir,  para  um  e  outro  lado,  uma  outra  incizão  transversal,  perpen- 
dicular á  primeira,  dirigindo-a  depois  um  pouco  para  traz  e  termi- 
nando-a  para  dentro  da  arcada  dentaria.  As  incisões,  pela  sua 
reunião,  representavam  um  T.  Dissecava,  a  partir  da  linha  mediana, 
a  membrana  palatina  com  o  periosteo  que  adhere  a  esta  mucosa. 

Chegado  á  parte  posterior,  seccionava  a  folha  posterior  do  véo  do 
paladar  que  se  continua  com  a  membrana  mucosa  de  Schneider,  a 
qual  reveste  o  soalho  das  fossas  nasaes.  D'este  modo  podia  continuar, 
para  traz,  o  descollu mento  na  extensão  desejada. 

De  cada  lado  íicava,  pois,  um  retalho  cuja  parte  posterior  é  for- 
mada por  uma  metade  do  véo  do  paladar,  sendo  a  anterior  consti- 
tuida  por  uma  porção  quadrilatera  da  membrana  que  reveste  a 
abobada  palatina.  Voltados  para  fora,  estes  retalhos  deixavam  no 
seu  intervallo,  a  abobada  palatina  óssea  a  descoberto. 

A  um  centimetro  da  linha  mediana  fazia  de  cada  lado,  com  um 
perfurador,  um  orifício  declinado  a  ser  ponto  de  apoio  da  pinça  de 
Liston,  que  devia  seccionar  a  abobada  palatina  óssea.  Os  fragmentos 
ósseos  não  devem  ser  retirados  violentamente,  porquanto  despeda- 
çar-se-hia  a  membrana  íibro-mucosa  do  soalho  das  fossas  nazaes  que 
adhere  á  parte  superior  dos  fragmentos  e  que  deve  ser  poupada. 

O  processo  de  Nélaton  merece  alguns  encómios,  assim  como  é 
passivel  de  algumas  censuras.  Elie  apresenta  as  vantagens  de  ser 
relativamente  fácil  de  praticar-se, — de  não  deixar  deformidade  ap- 
parenle, — de  convir  todas  as  vezes  que  o  polypo  apresentar  pequeno 
volume;  resente-se,  porém,  das  desvantagens — de  ofterecer  pouco 
espaço  ao  operador  nos  casos  de  polypos  muito  volumosos,  —  de 


-  31  — 


deixar  uma  perda  de  substancia,  que  faz  communicar  a  bocca  com 
as  fossas  nazaes. 

Botrel  modifica  ligeiramente  o  processo  de  Nélaton,  propondo  a 
integridade  do  bordo  inferior  do  véo  do  paladar.  Elie  acredita  que 
d'este  modo  a  operação  complementar  da  staphylorrhaphia  será  mais 
simples,  mais  fácil  e  mais  segura. 

Com  efíeito,  si  a  reunião  se  conserva  ao  nivel  do  ponto  de  sutura 
inferior,  isto  é  bastante  para  assegurar  a  reunião  ulterior  e  successiva 
dos  outros  pontos. 

Processo  de  A.  Rieliard. 

Adolpho  Richard  aconselha  que  se  pratique  uma  incisão  na  mem- 
brana mucosa  palatina,  sem  interessar  o  véo  do  paladar  ;  que  se 
disseque  os  dois  retalhos  e  que,  segundo  a  necessidade  do  momento, 
se  faça  a  resecção  de  uma  parte  maior  ou  menor  da  abobada  palatina. 
Feito  isto,  elle  manda  raspar  a  porção  do  polypo  que  se  apresentar 
e  sobre  esse  ponto  fazer  a  applicação  immediaía  de  uma  larga  placa 
de  massa  cáustica  deCanquoin, — placa  esta  que  encontra  no  véo  do 
paladar  um  ponto  de  apoio  suílicientc  para  que  se  mantenha  na 
parte  superior  do  pharynge. 

Imperaram  no  espirito  de  A.  Richard  algumas  razões,  que  lhe 
pareceram  plausíveis  e  que  o  conduziram  a  modificar  d'esfe  modo 
o  processo  de  Nélaton.  Considerando,  por  um  lado,  que  eram 
muito  copiosas  e  mesmo  algumas  vezes  fataes  as  hemorrhagias 
a  que  dava  lugar  a  excisão  do  pol  vpo ;  e  considerando,  por  outro 
lado.  que  as  cauterisações  praticadas  segundo  o  preceito  de  Né- 
laton eram  pouco  enérgicas,  si  é  que  conseguiam  destruir  o  tumor 
em  seu  ponto  de  inserção,  A.  Richard  substitue  os  meios  cauteri- 
sadores  de  Nélaton  pela  massa  cáustica  de  Canquoin. 

A  destruição  completa  da  implantação  polyposa  é  uma  neces- 
sidade indeclinável,  pois  só  assim  poderá  o  cirurgião  acreditar 


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m  bona  Hde  que  a  repullulação  âo  tumor  não  terá  lugar ;  e  À. 
Richard  pensa  satisfazer  a  esta  necessidade  palpitante  e  da  qual 
não  se  pode  prescindir. 

Este  meio,  porém,  raramente  poderá  ser  empregado,  porquanto, 
além  de  só  poder  ter  applicação  fácil  quando  o  polypo  estiver  si- 
tuado na  linha  mediana,  reclama  (pertinaz)  perseverança  tenaz  por 
parte  do  doente  bem  como  por  parle  do  cirurgião,  por  ser  um 
processo  de  morosidade  extrema. 

Depois  de  curado  o  doente,  os  meios  protheticos  farão  desappa- 
recer  os  vestígios  da  operação. 

METHODO  JUGAL  OU  FACIAL. 

Assim  é  chamado  o  methodo  pelo  qual  o  cirurgião  procura  pra- 
ticar na  face  uma  larga  abertura  para  poder  actuar  sobre  o  po- 
lypo. Esta  abertura  não  podia  ser  obtida  senão  por  meio  da 
ablação  ou  da  resecção  definitivas  ou  temporárias  do  maxillar  su- 
perior. Os  cirurgiões  que  primeiro  tentaram  esta  ultima  ratio 
cirúrgica  foram  Syme,  na  Inglaterra,  Michaux.  na  Bélgica,  Achilles 
Flaubert,  em  França. 

O  louvável  intento  d*esles  teve  imitadores  em  Robert,  Maison- 
neuve,  Huguier,  Verneuil  e  tantos  outros  que,  conservando  o  prin- 
cipio do  methodo,  modificaram  mais  ou  menos  profundamente  o 

seu  modus  operandi. 

Ablação  do  maxillar  superior. 

A  ablação  do  maxillar  superior  foi  praticada  pela  primeira  vez 
por  Gensoul,  cirurgião  francez,  em  1827,  indicada  por  um  tumor 
do  seio  maxillar.  A  primeira  idéa  de  pô-la  em  pratica  para  abrir 


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um  caminho  á  implantação  de  um  polypo  naso-pbaryngeano  per- 
tence a  Whately,  cirurgião  inglez. 

O  primeiro  cirurgião,  porém,  que  se  aproveitou  da  idéa  de 
Whately  e  executou  a  ablação  do  maxillar  superior  para  extrahir 
um  polypo  naso-pharyngeano  foi  Syme  (de  Edimburgo),  em  1832, 
e  não,  como  outros  querem,  Flaubert  (de  Rouen),  que  a  primeira 
vez  que  a  praticou  foi  em  1840.  A.  Robert  vulgarisava  em  França 
esta  operação  ao  tempo  em  que  o  illustre  cirurgião  de  Lovaina, 
Michaux,  a  vulgarisava  na  Bélgica,  recorrendo  a  ella  oito  vezes 
com  pleno  triumpho. 

Processo  de  Geinottl. 

Este  cirurgião  fazia  uma  incisão  vertical,  que,  partindo  do  an- 
gulo interno  do  olho,  vinha  terminar  no  lábio  superior ;  do  meio 
d'esta  primeira  incisão  fazia  partir  uma  outra,  transversal,  que  se 
terminava  a  um  centimetro  adiante  do  lóbulo  da  orelha;  emfim, 
uma  terceira  incisão,  começada  junto  do  angulo  externo  da  or- 
bita, cahia  verticalmente  sobre  a  segunda.  Assim  obtinha  Gen- 
soul  dous  retalhos,  dos  quaes  um  ^era  levantado  para  a  fronte  e 
o  outro  era  voltado  para  baixo  e  para  traz,  para  o  angulo  da 
mandibula. 

As  arcadas  orbitaria  externa  e  a  zygomatica  são  n'esle  processo 
seccionadas  com  a  serra  de  cadeia  introduzida  pela  fenda  espheno- 
maxillar  ;  a  apophyse  montante  é  igualmente  seccionada  ;  a  apophyse 
palatina  do  maxillar  é  lambem  separada  da  sua  congénere.  O  osso  é 
apenas  mantido  pelas  apophyses  pterygoide  e  orbitaria  do  palatino. 
Todas  as  partes  molles  adherenles  ás  superfícies  ósseas  são  incisadas 
e  o  véo  do  paladar  é  cuidadosamente  separado.  Seccionado  o  nervo 
maxillar  superior,  faz-se  oscillar  o  osso  de  detraz  para  diante. 
A  ferida  reune.-se  por  pontos  de  sutura. 

Este  processo  tem  o  inconveniente  de  dividir  perto  de  seu  ponto 
kk  5 


de  emergência  muitos  ramos  do  nervo  facial,  e  deixa  cicatrizes 
disformes. 

O  processo  de  Gensoul  está  hoje  geralmente  abandonado. 

Processo  ile  Vclfieau. 

Assentado  o  doente,  tendo  a  cabeça  fixada  ao  peito  de  um  ajudante, 
pratica-se  uma  incisão  ligeiramente  convexa  para  baixo  e  para  traz, 
a  qual,  partindo  da  commissura  do  lábio,  vai  ter  ao  meio  do 
osso  malar.  Obtem-se  d'este  modo  um  retalho  superior,  que  por  seu 
levantamento  permitte  cortar  o  nervo  sub-orbitario,  que  dá  a  sen- 
sibilidade a  uma  grande  parte  da  pelle  da  face. 

Destaca-se  a  narina  da  apophyse  montante  do  maxillar ;  atravessa- 
se  com  um  trocater  a  parede  interna  da  orbita  e  com  uma  serra 
de  cadeia  passada  por  esta  abertura  secciona-se  a  apophyse  mon- 
tante ;  levantado  o  olho  cuidadosamente  do  soalho  inferior  da 
orbita,  passa-se,  por  meio  de  uma  agulha  de  Astley  Cooper,  uma 
serra  de  cadeia  pela  fenda  espheno-maxillar,  secciona-se  a  apophyse 
malar.  A  ultima  união  é  a  apophyse  palatina  que  é  seccionada 
indiferentemente  com  a  serra  da  cadeia  ou  com  a  pinça  de  Liston. 

E  necessário  seccionar  com  um  bisturi  a  fibro-mucosa  que 
reveste  a  face  buccal,  antes  de  seccionar  o  osso.  O  véo  do  paladar 
é  separado  do  maxillar  por  uma  incisão  transversal. 

Tomando  o  osso  com  uma  forte  pinça,  o  cirurgião  o  agita  de 
cima  para  baixo  e  de  traz  para  diante.  N'este  momento  o  ápice  da 
apophyse  pterygoide,  que  adhere  ao  maxillar,  é  fracturado  e  nada 
mais  se  oppõe  á  extirpação  do  osso. 

★ 

Como  Velpeau,  —  Syme,  Hegnoli,  Lisfranc,  Heyfelder,  Lan- 
genbeck  praticaram  uma  só  incisão  lateral  externa,  partindo  de 
um  ponto  da  arcada  zygomatica  mais  ou  menos  próximo  do  angulo 


35  - 


externo  do  olho,  e  dirigida  obliquamente  até  á  commissura  do 
lábio.  N'este  processo  o  canal  de  Sténon  e  numerosos  ramos  do  nervo 
facial  são  cortados,  inconveniente  que  pôde  ser  evitado  approxi- 
mando  a  incizão  da  linha  mediana  e  tornando-a  obliqua  de  cima 
para  baixo  e  de  fora  para  dentro,  como  o  fizeram  Lisfranc,  Liston 
e  Maisonneuve  ;  porém  o  afastamento  dos  retalhos  é  mais  difficil. 
Á  primeira  incisão  acereseentou  Liston  uma  outra  transversal 
externa  em  direcção  ao  temporal,  e  Maisonneuve  uma  incisão  in- 
terna que  do  angulo  interno  do  olho  ia  ao  meio  da  primeira. 

Dieffenbach,  Bauchet,  Maisonneuve,  Nélaton,  Huguier  dividiram 
o  nariz  e  o  lábio  superior  na  linha  mediana  ou  um  pouco  para 
fora,  e  continuando  esta  primeira  incisão  para  o  angulo  interno  do 
olho  e  por  debaixo  da  pálpebra  dissecaram  e  voltaram  para  fora 
e  para  atraz  o  grande  retalho  de  forma  quadrilatera,  comprehen- 
dendo  toda  a  metade  da  face. 

Os  traços  physionomicos  não  são  muito  compromettidos,  porém 
dificilmente  se  altinge  a  articulação  jugo-maxillar. 

Syme  e  Maisonneuve  fizeram  uma  outra  incisão  externa  partindo 
da  commissura  labial. 

Si  fòr  necessária  a  ablação  dos  dous  maxillares,  repete-se  no 
outro  lado  o  que  se  fez  no  primeiro. 

Resecoão  do  «mutilar  superior. 

Muitos  cirurgiões  distinctos  propuzeram  e  praticaram  a  resecção 
do  maxillar  superior,  em  maior  ou  menor  extensão.  Quem  pri- 
meira a  praticou,  como  operação  preliminar  do  methodo  de  que 
me  oceupo,  foi  Michaux. 

O  processo  de  Alphonse  Guérin.  por  meio  do  qual  é  poupado 
o  soalho  da  orbita,  é  o  seguinte  : 

Na  parte  superior  da  aza  do  nariz  faz-se  uma  incisão,  ligeira- 
mente convexa  para  traz,  que  segue  o  sulco  naso-labial  e  vai  ter 


-  36  - 


á  commissura  do  lábio.  Os  dous  retalho?  resultantes  d'esta  inci- 
são são  dissecados  até  que  a  narina  fique  largamente  a  desco- 
berto e  a  apophyse  malar  completamente  denudada. 

Por  meio  de  uma  pequena  serra,  esta  apophyse  é  seccionada 
de  cima  para  baixo  e  um  pouco  de  dentro  para  íora. 

O  véo  do  paladar  é  destacado  do  bordo  posterior  do  osso  pa- 
latino, por  meio  de  uma  incisão  transversal,  feita  ao  nivel  do 
ultimo  dente  grande  molar  ;  extrahe-se  um  incizivo,  e  a  porção 
horizontal  do  maxillar  é  cortada  de  diante  para  traz  com  a  pinça 
de  Liston,  que  é  applicada  por  um  de  seus  bordos  cortantes  na 
bocca  e  pelo  outro  na  narina.  Kesta  apenas  reunir  a  secção  de 
apophyse  malar  á  narina,  o  que  se  faz  com  a  pinça  de  Liston, 
interceptando  a  continuidade  do  osso  n'este  ponto. 

Então  o  operador,  com  uma  pinça,  toma  o  maxillar  assim  cir- 
cumscripto  e  retira-o  com  facilidade,  fracturando  a  apophyse 
plerygoide,  que  é  sempre  acompanhada  por  fibras  do  musculo 
pterygoidiano  interno,  que  n'esse  ponto  se  insere. 

A  abertura  resultante  d'esta  resecção  é  sufficiente  para  que  se 
possa  actuar  convenientemente  sobre  o  polypo.  As  partes  do  ma" 
xillar,  que  são  poupadas  por  este  processo,  s3o  uma  condição 
favorável  ao  estado  ulterior  do  doente.  Tem  sido  este  processo  em- 
pregado com  resultados  assaz  lisongeiros,  quer  para  o  cirurgião, 
quer  para  o  doente. 

Nélaton,  Richet  e  Ollier,  praticando  a  resecção  da  parte  inferior 
do  maxillar,  têm  conservado  a  porção  do  bordo  alveolar  que  sus- 
tenta os  incisivos,  e  Bauchel  conservou,  além  d  estes,  o  canino. 

Resecção  temporária. 

Com  o  intuito  de  evitar  os  inconvenientes  peculiares  ã  ablação 
e  á  resecção  do  maxillar,  tem-se  recorrido  a  certas  operações,  que 


—  37  — 


nada  mais  são  do  que  resecções,  nas  quaes  os  ossos,  incompleta- 
mente destacados,  são  recollocados  depois  da  extracção  do  polypo. 

A  primeira  idéa  desta  operação  pertence  a  Huguier,  que  reseccou 
a  parte  inferior  do  maxillar. 

Langenbeck  e  Bceckel  fizerão  a  resecção  temporária  da  parte  su- 
perior do  mesmo  osso. 

Processo  <le  Huguier. 

Aberta  largamente  a  bocca,  depois  de  fixada  a  cabeça  do  doenle, 
o  cirurgião  pratica  na  base  do  véo  do  paladar  uma  casa  transversal; 
depois,  por  meio  da  sonda  de  Belloc,  faz-se  passar  pela  fossa  nazal 
e  por  essa  casa  um  tio,  destinado  a  fazer  tracções,  no  decurso  da 
operação,  sobre  o  maxillar.  Em  seguida,  pratica  uma  incisão,  que, 
partindo  da  commissura  labial  vai  ao  bordo  anterior  do  masseter,  e 
depois  uma  outra,  que,  partindo  do  angulo  interno  do  olho,  desce  ver- 
ticalmente contorneando  a  aza  do  nariz  e  dividindo  o  lábio  superior 
na  linha  mediana.  Este  retalho  triangular,  depois  de  dissecado  cui- 
dadosamente, é  voltado  para  fóra. 

Continuando,  a  porção  vertical  do  maxillar  e  do  palatino  é  di- 
vidida por  um  golpe  de  serra,  que,  começando  acima  da  tuberosidade 
maxillar,  vai  ter  acima  do  soalho  da  fossa  nasal.  Então  é  luxado  o 
primeiro  incisivo  e  pratica-se  um  golpe  de  serra,  de  diante  para  traz, 
sobre  a  abobada  palatina,  ao  lado  do  septo  nazal.  A  base  da  apo- 
physe  pterygoide  é  seccionada  com  a  pinça  de  Liston,  e  assim  é  in- 
terrompida toda  a  continuidade  óssea  da  parte  inferior  do  maxillar. 
Tracções  exercidas  sobre  uma  pinça  e  sobre  e  fio  de  que  fallei  con- 
duzem para  baixo  e  para  fóra  a  parte  do  osso  que  fòra  destacada. 

Depois  da  operação  fundamental,  o  osso  é  recollocado  e  contido 
convenientemente  e  as  partes  molles  mantidas  por  pontos  de 
sutura . 


—  38  — 


Processo  «le  Iiaiigei»b*>eli. 

Este  cirurgião  fez  duas  incisões,  que  se  reuniam  em  angulo  ao 
nivel  da  arcada  zygomatica.  Uma,  partindo  da  base  da  aza  do  nariz, 
dirigia-se  horizontalmente  para  fora,  depois  obliquamente  para  cima 
e  para  tora ;  outra,  partindo  do  nivel  do  sacco  lacrymal,  circumdava 
o  bordo  inferior  da  orbita  e  reunia-se  á  primeira.  As  partes  molles 
ficaram  adherentes  ao  osso,  o  masseter  foi  destacado  em  sua  inser- 
ção inferior  e  o  maxillar  superior  foi  dividido  na  direcção  da  in- 
cisão inferior.  Depois,  a  arcada  zygomatica,  a  apophyse  frontal  do 
malar  e  o  soalho  da  orbita  foram  seccionados.  Foi  levantado  o 
retalho  osteo-culaneo,  e,  depois  da  operação  fundamental,  foi  reap- 
plicado  e  mantido  por  pontos  de  sutura  e  por  ataduras  compressivas. 

Processo  de  Roeckel. 

Procura  este  cirurgião  constituir  um  retalho  quadrilátero  de  base 
externa,  por  meio  de  tres  incisões:  parte  uma  do  sacco  lacrymal  e 
vai  á  base  da  narina;  parte  a  segunda  d'onde  termina  a  primeira  e 
dirige-se  horizontalmente  para  fora  até  o  masseter ;  a  terceira  vai  do 
meio  do  malar,  circumda  o  bordo  inferior  da  orbita  e  reune-se  á  in- 
cisão vertical.  Atravez  do  unguis  introduz  a  serra  de  cadèa  e  sec- 
ciona a  apophyse  montante  do  maxillar.  A  parede  antero-externa  do 
seio  maxillar  é  dividida  por  uma  pequena  serra  que  passa  pela  na- 
rina. Então  é  introduzida  pela  fenda  spheno-maxillar  a  serra  de 
cadêa,  que  vem  sahir  pelo  angulo  inferior  da  ferida  e  perrnilte  sec- 
cionar o  malar.,  0  soalho  da  orbita  é  cortado  com  a  pinça  de  Liston, 
e  o  retalho  osteo-cutaneo  é  levantado.  Como  nos  outros  processos  do 
mesmo  género,  ó  reapplicado  o  retalho  e  mantido  da  melhor  maneira, 
depois  da  operação  fundamental  que  o  cirurgião  julga  necessário 
empregar. 


—  39  — 


Alilação  temporária. 

A  ablação  temporária  do  maxillar  superior  foi  proposta  por  Julio 
Roux  (de  Toulon).  0  seu  processo  abrange  cinco  tempos : 

1°  tempo.  Divisão  da  articulação  fronto-j iigal. — Incisão  transver- 
sal de  um  centímetro  por  diante  da  apophysc  orbitaria  externa.  A 
articulação  fronto-jugal  é  dividida  cora  a  serra  de  cadêa. 

2o  tempo.  Divisão  da  articulação  temporo-j  ugal . — Incisão  verti- 
cal de  um  centímetro  sobre  a  apophyse  zygomatica ;  secção  da  arti- 
culação temporo-jugal  com  a  serra  de  cadêa. 

3o  tempo.  Divisão  da  articulação  orbito-nazal  inferior. — Incisão 
partindo  do  angulo  interno  e  inferior  da  orbita,  seguindo  o  sulco 
nazo-geniano,  contorneando  a  aza  do  nariz  e  dividindo  o  lábio  supe- 
rior na  linha  mediana.  Secção  com  a  pinça  de  Liston  da  base  da 
apophyse  montante  do  maxillar  e  da  divisão  interna  da  orbita,  ao 
nivel  do  angulo  inferior  d'esta  cavidade. 

4°  tempo.  Divisão  da  articularão  /ttcrygo-maxillar. — Secção  da 
articulação  pterygo-maxillar  (parles  molles  e  duras)  por  meio  da 
pinça  de  Liston,  tendo  o  seu  gume  applicado  por  detraz  do  ultimo 
dente,  no  angulo  reinlrante  formado  pelo  encontro  do  esphenoide, 
do  maxillar  superior  e  do  palatino. 

5o  tempo.  Divisão  da  articularão  in ter-maxillar —Incisão  trans- 
versal destacando  metade  do  véo  do  paladar  e  a  porção  correspon- 
dente da  abobada  palatina;  avulsão  do  primeiro  dente  incisivo 
superior  do  mesmo  lado  ;  secção,  com  a  serra  de  cadêa,  da  abobada 
palatina  ao  lado  do  raphe  mediano.  Na  solução  de  continuidade  da 
abobada  palatina  introduz-se,  fechada,  uma  pinça  solida;  abre-se-a 
lentamente  e  afasta-se  com  facilidade  os  dous  maxillares. 

O  maxillar  destacado  e  adherente  ás  partes  molles,  que  o 
retestem,  é  levado  obliquamente  para  cima  e  para  fora  a  repousar 


sobre  a  fossa  temporal,  de  modo  a  não  exercer  sobre  o  olho 
nenhuma  compressão. 

Quando  assim  não  se  tem  uma  abertura  suficientemente  larga, 
Julio  Roux  aconselha  reseccar  o  ápice  da  apophyse  pterygoide,  e, 
em  caso  necessário,  afastar  o  outro  maxillar. 

Estes  quatro  últimos  processos  têm  recebido  impropriamente 
o  nome  de  processos  osteo-plasticos. 

METHODO  NAZAL. 

Por  este  methodo  o  cirurgião  chega  á  inserção  polyposa  atra- 
vez  do  nariz.  Comprehende  diversos  processos.  Tendo  ja'  sido 
outr'ora  praticado  por  Hippocrates,  o  foi  modernamente  por 
cirurgiões  muito  notáveis,  taes  como:  Dupuytren,  Dieffenbach., 
Chassaignac,  Eugénio  Desprez,  Langenbeck,  Bceckel,  Lawrence, 
Ollier,  Legouest,  Bruns,  Denucé  e  Verneuil. 

Os  processos  de  todos  estes  autores  assemelhão-se  muito  e  só 
descreverei  os  mais  notáveis. 

Pracesso  de  Cliassalgiiae. 

Collocado  o  cirurgião  por  diante  do  doente,  que  deve  estar 
assentado,  em  um  lugar  claro,  tendo  a  cabeça  sustentada  por 
um  ajudante,  pratica  uma  incisão  transversal  de  uma  a'  outra 
orbita  ;  de  uma  das  extremidades  d'esta  incisão  elle  faz  partir 
uma  outra,  que  desce  um  pouco  obliquamente  até  ao  nivel  do 
orifício  inferior  da  narina;  ahi  chegada,  esta  incisão  torna-se 
horizontal,  passando  por  debaixo  das  narinas.  Fica  p  nariz  assim 
inscripto  em  um  retalho  quadrilátero,  que  apenas  por  um  lado 
prende  á  face.  Por  largas  e  rápidas  incisões  são  separados  os 
tecidos  cutâneo  e  cartilaginoso  que  constituem  o  envoltório  ex- 
terno e  uma  parte  do  esqueleto  nazal.  Então  é  voltado  o  retalho 


—  41  - 


nazal  sobre  a  face.  Por  meio  de  um  perfurador,  o  cirurgião  pra- 
tica uma  abertura  que  vai  de  uma  á  outra  orbita,  e,  introdu- 
zindo por  esta  abertura  a  serra  de  cadeia,  secciona  os  pontos  de 
união  do  nariz  com  o  frontal.  Para  retirar  esta  abobada  óssea 
externa  do  nariz,  de  cada  extremidade  da  abertura  praticada  faz 
o  cirurgião  partir  uma  secção  obliqua,  que  de  cada  lado  vae 
reunir-se  ao  bordo  do  orifício  cordiforme  das  fossas  nazaes. 

Tem-se  d'este  modo  uma  abertura  larga  e  sufficientemcnte 
espaçosa  para  attingir  todos  os  pontos  das  abobadas  nazal  e 
pharyngeana. 

Introduzindo  a  cânula  do  esmagador  na  cavidade  nazal  e  dei- 
xando cahir  a  cadêa  d'este  instrumento  no  fundo  do  pharynge, 
o  cirurgião  a  toma  com  dous  dedos  introduzidos  pela  bocca,  faz 
com  ella  uma  alça,  que,  repellida  para  a  base  do  polypo,  a  circum- 
screve.  O  esmagador  entra  depois  em  acção. 

Proceda»  «le  i  Desprez. 

O  operador  inciza  profundamente  o  sulco  nazo-labial  e  o  nazo- 
geniano,  dirigindo  depois  a  incizão  para  o  bordo  anterior  do 
maxillar  superior,  até  o  osso  próprio  do  nariz  do  lado  corres- 
pondente. 

A  parte  lateral  do  nariz,  assim  destacada,  é  levantada  por  um 
ajudante.  O  cirurgião  secciona  depois  o  septo  nazal  em  sua  união 
com  o  lábio  superior,  e  continua  esta  secção,  destacando  a  cartila- 
gem triangular  do  nariz  da  espinha  nazal  anterior  e  da  crista  que 
lhe  faz  continuação  na  extensão  de  um  centímetro. 

O  vomer  é  seccionado  inferiormente  em  toda  sua  extensão  por 
meio  da  pinça  de  Liston,  cujos  ramos  são  introduzidos  parallela- 
mente  ao  soalho  das  fossas  nazaes,  e  superiormente  com  o  mesmo 
instrumento  desde  o  nivel  dos  ossos  próprios  do  nariz  até  aapophyse 
kk  6 


-  42  — 


basilar.  O  bordo  anterior  do  maxillar  é  resecado  na  extensão  de 
um  a  um  e  meio  centímetro,  por  meio  de  uma  pequena  serra. 
0  lábio  externo  da  ferida  lateral  é.  destacado  cora  o  periosteo. 

Processo  de  Laiigenbeck. 

Uma  incizão,  partindo  do  meio  da  base  do  nariz  até  o  lado 
externo  da  aza  do  mesmo  órgão,  permitte  dissecar  a  pelle, 
respeitando  o  periosteo. 

Por  meio  da  pinça  de  Liston,  Langenbeck  corta  os  ossos  pró- 
prios do  nariz  até  á  espinha  nazal  do  frontal  ;  depois,  por  uma 
incizão  transversal,  corta  a  base  da  apophyse  orbitaria  do  maxillar. 
Luxa  os  ossos  para  cima  por  meio  de  um  elevador  introduzido  na 
fossa  nazal  e  levantado  por  diante  da  fronte.  Os  ossos  luxados,  que 
ficam  adherentes  por  um  retalho  de  pollegada,  periostico  de  um 
lado,  mucoso  de  outro,  são  recollocados,  e  a  incizão  da  pelle  é 
reunida  por  pontos  de  sutura. 

Proeesiso  de  Boeckel. 

Faz-se  uma  incizão  transversal  sobre  o  dorso  do  nariz,  de  um 
ao  outro  sacco  lacrymal,  immediatamente  por  debaixo  do  tendão 
do  orbicular;  de  uma  das  extremidades  da  primeira,  parte  uma 
segunda  incizão,  que  desce  pelo  sulco  nazo-geniano  até  á  aza  do 
nariz  ;  e  uma  terceira  incizão  separa  o  septo  em  sua  união  com 
o  lábio.  Passa-se  um  trocater  atravez  do  nariz,  de  um  ao  outro 
sacco  lacrymal  e  pelo  trajecto  do  trocater  faz-se  passar  uma  serra 
de  cadêa,  a  qual  secciona  os  ossos  do  nariz  no  sentido  da  primeira 
incizão.  Secciona-se  depois  os  ossos  no  sentido  da  incizão  vertical. 
Corta-se,  finalmente,  o  septo  das  fossas  nazaes  na  parte  mais  poste- 
rior possível.  Volta-se  o  retalho  para  o  lado  opposlo,  fracturando 
a  apophyse  montante  d'este  lado  em  sua  base.  Extrahe-se  ainda  as 
cornetas  e  o  resto  do  septo. 


—  43  — 


Depois  da  extracção  do  polypo,  o  cirurgião  rcapplica  o  nariz,  que 
é  mantido  por  pontos  de  sutura,  e  que  não  se  deprime  em  razão  da 
porção  do  septo  que  é  poupada. 

Este  processo  differe  do  de  Chassaiguac  somente  em  que  os  ossos 
divididos  ficam  adherentes  a's  partes  molles  e  são  reapplicados 
com  ellas. 

Processo  de  Laurenee 

Lawrcnce  empregou  um  processo  do  mesmo  género  ;  é  o  se- 
guinte : 

Duas  incizões  partem  do  lado  interno  dos  saccos  lacrymaes,  di- 
videm os  tegumentos  de  um  e  outro  lado  do  nariz  e  terminam  no 
ponto  de  j micção  das  azas  do  nariz  com  o  lábio  superior.  Secciona- 
se  as  apophyses  montantes  do  maxillar,  os  ossos  próprios  do  nariz 
e  o  septo  nazal.  O  nariz  é  voltado  para  a  fronte  e  depois  da 
extracção  do  polypo  é  reapplicado. 

Processo  cie  Ollier. 

Este  cirurgião  fez  uma  incizão  em  forma  de  ferradura,  ineízão 
que,  partindo  do  ponto  superior  da  aza  do  nariz,  dirigia-se  para 
cima  até  o  ponto  mais  elevado  da  raiz;  ahi  tornava-se  horizontal 
e  descia  do  lado  opposto  por  trajecto  igual  até  o  ponto  congénere. 

Seccionados  os  ossos,  o  nariz  é  voltado  para  baixo.  Para  haver 
mais  espaço,  o  septo  é  repellido  com  o  dedo,  e,  em  caso  de  necessi- 
dade, pratica-se  uma  incizão  antero  posterior.  Depois  da  operação 
fundamental,  o  nariz  é  levantado  e  íixado  convenientemente. 

Estes  processos  também  têm  recebido  o  nome  do  osteo-plasticos. 
Além  dos  que  menciono,  outros  ha,  que  nada  mais  são  do  que 
ligeiras  modificações  de  um  ou  de  outro  dos  que  ficam  expostos. 


Quando  o  polypo  é  proeminente  nas  fossas  nazaes  e  se  implanta 
na  abobada  pharyngeana,  o  methodo  nazal  pôde  ser  u til . 

METHODO  ORBÍTAR1Ò. 

O  trajecto  que  por  este  methodo  percorrem  os  instrumentos 
cirúrgicos  é  diverso  dos  precedentes,  e  tem  por  ponto  de  partida 
a  gotteira  Iacrymal. 

Os  autores  deram  a  este  methodo  o  nome  de  orbitario,  não  sei 
si  com  muita  propriedade. 

Ram polia  (de  Palermo)  propoz  um  processo,  que  já  antes  tinha 
sido  executado  por  Palasciano  (de  Nápoles),  a  quem  cabe,  é  justo, 
a  gloria  de  sua  invenção.  Não  tem  sido,  porém,  muitas  vezes, 
posto  em  pratica  semelhante  processo  ;  assim,  Robin  Massé  diz 
que  apenas  lhe  consta  ter  sido  praticada  esta  operação  quatro  vezes 
cujo  resultado,  em  verdade  pouco  animador,  foi  o  seguinte  :  2  rein- 
cidências (Palasciano),  1  morte  (Rampolla)  e  1  phleimão  do 
olho  (Valétte,  de  Lyon). 

Processo  «le  Palasciano  e  Rampolla. 

O  operador  pratica  uma  incizão  de  dous  a  tres  centímetros,  por 
dentro  da  inserção  tendinosa  do  orbicular,  sobre  o  bordo  anterior 
da  gotteira  Iacrymal.  Começando  verticalmente  um  pouco  acima 
do  tendão,  a  incizão  inclina-se  para  fora,  seguindo  o  bordo  da 
gotteira,  de  tal  modo  que  apresenta  uma  concavidade  para  cima 
e  para  fóra. 

O  periosteo  da  apophyse  montante  do  maxillar  é  separado  com 
a  rugina,  o  tendão  directo  do  orbicular  é  descollado  e  todas  estas 
parles  são  levadas  para  o  lado  externo  pelo  operador,  emquanto 
um  ajudante  leva  para  o  lado  interno  o  lábio  interno  da  ferida. 
O  osso  unguis  é  perfurado  com  um  trocater  curvo,  ao  nivel 


—  45  — 


da  golteira  lacrymal ;  penetrado  o  Iroeater  no  mealo  superior  das 
fossas  nazaes,  faz-se-o  proseguir  até  que,  com  a  convexidade  para 
cima,  elle  chegue  ao  bordo  inferior  do  véo  do  paladar  ;  então, 
volta-se-o  de  modo  que  a  convexidade  olhe  para  baixo  e  para 
diante.  Retira-se  o  puncção  e  substitue-se-o  na  cânula  por  uma 
vela,  tendo  em  sua  extremidade  anterior  uma  alça  de  fio.  Logo 
que  a  vela  apparece  por  de  traz  do  véo  do  paladar,  toma-se-a  com 
uma  pinça  e  retira-se-a  pela  bocca  com  um  dos  chefes  do  fio ;  o 
outro  chefe  sahe  pela  outra  extremidade  da  cânula  e  é  fixado  na 
fronte  por  um  ajudante.  Conservando  o  fio  em  seu  lugar,  retira-se 
a  cânula.  O  chefe  frontal  do  fio  é  ligado  á  parte  media  da  cadéa 
do  esmagador  contida  na  cânula,  que  se  introduz  no  pharynge  como 
se  introduziu  o  trocater.  Quando  a  cânula  chega  a  esta  cavidade 
volta-se-a  do  mesmo  modo  ;  depois,  fazendo  tracções  sobre  o  fio, 
faz-se  sahir  a  cadêa,  que  se  applica  ao  redor  do  polypo.  Si  o 
polypo  c  de  considerável  volume  e  si  oííerece  diversas  adherencias, 
introduz-se  no  pharynge  dous  fios,  um  por  dentro,  outro  por  fora 
do  polypo.  Á  extremidade  buccal  de  cada  um  d'esles  fios  liga-se 
uma  extremidade  da  cadéa ;  fazendo  tracções  sobre  o  fio  frontal, 
consegue-se  abraçar  o  polypo  com  a  cadêa  melallica,  que  então  será 
applicada  a'  cânula.  Fazendo  funccionar  o  instrumento,  o  esma- 
gamento operar-se-ha. 

Descriptas  as  operações  preliminares  que  têm  sido  empregadas 
para  o  tratamento  radical  dos  polypos  nazo-pharyngeanos,  eu  não 
entrarei  em  considerações  detidas  a  respeito  das  operações  funda- 
mentaes. 

Estas  têm  por  fim  destruir  o  polypo  e  evitar  o  mais  possível  a 
sua  reproducção.  Pois  bem:  n'este  intento  podem  e  devem  ser 
empregadas  algumas  das  operações  do  methodo  simples,  e  prin- 
cipalmente a  excizão,  o  arrancamento,  o  esmagamento  linear  e  os 
diversos  meios  de  cauterisação. 


—  46  — 


VIÍÍ 
Epilogo. 

Liberam  profiteor  medicinam  nec  a  veteribus  sum 
nec  a  novis,  utrosque  ubicumque  veritatem  colunt, 
sequor. 

(baglivi.) 

Depois  do  estudo  minucioso  e  attentoque  fiz  da  moléstia  polypos 
nazo-pharyngeanos,  tão  novel  na  pratica,  quão  novel  na  sciencia, 
tenho  por  verdadeiras  as  seguintes  illações,  que  deduzo: 

Anatomo-pathologicamente  considerados,  os  polypos  nazo-pha- 
ryngeanos são  tumores  de  estructura  ordinariamente  fibrosa,  pouco 
vasculares,  procedentes  da  hypertrophia  do  periosteo.  Occupando 
simultaneamente  as  cavidades  nazal  e  pharyngeana,  elles  se  in- 
serem em  pontos  vários,  sendo  os  mais  frequentes  a  base  da  apo- 
physe  basilar  do  occipital  e  a  porção  basilar  do  esphenoide.  Não 
repugna,  porém,  a  possibilidade  de  inserção  em  pontos  differentes 
e  variados. 

A  sua  etiologia  é  obscura.  O  desenvolvimento  d'estes  tumores 
pode  ser  devido  a  causas  irrilativas  locaes  ou  depender  de  causas 
diathesicas,  o  que  ainda  é  controvertido  e  muito  pouco  averiguado 
na  actualidade  de  nossos  conhecimentos.  Gomo  causa  predisponente, 
têm  grande  importância  n'esta  moléstia  o  sexo  masculino  e  a  idade 
comprehendida  dos  15  aos  22  annos. 

O  quadro  symptomatico  d'esta  moléstia  offerece  :  corysa,  cepha- 
lalgia,  epistaxis,  difíiculdade  de  respiração  e  de  deglutição,  por 
embaraço  mecânico,  alteração  da  voz,  náuseas,  vómitos,  nevralgias 
diversas,  perturbações  nos  sentidos,  phenomenos  de  compressão 


—  kl  - 


cerebral ;  si  o  polypo  penetra  no  interior  do  craneo,  afastamento 
das  peças  ósseas,  na  phase  de  deformação. 

O  diagnostico  é  quasi  sempre  fácil,  podendo,  entretanto,  haver 
confusão  com  outras  producçòes.  Esta  confusão,  porém,  não  é 
muito  frequente,  pois  ha  meios  de  distinguir  suficientemente  umas 
de  outras,  e  o  pratico  experimentado  raramente  se  deixará  illudir. 

O  prognostico  de  tão  terríveis  parasytas  é  gravíssimo,  sendo  não 
poucas  vezes  fatal. 

Quanto  ao  tratamento,  entendo  que,  nos  casos  em  que  o  doente 
tem  a  felicidade  de  consultar  a  sciencia  em  uma  épocha  em  que 
sua  implacável  moléstia  ainda  é  reconte,  o  cirurgião  (em  dever, 
antes  de  emprehender  qualquer  operação  preliminar  mais  ou  me- 
nos grave,  de  tentar  alguns  dos  processos  do  methodo  simples. 
Si,  porém,  a  moléstia  não  tiver  tendência  ao  desapparecimento, 
e,  pelo  contrario,  ameaçar  proseguir  em  sua  marcha  invasora  e  de- 
letéria, então  não  haverá'  recurso:  emprehenda-se  uma  operação 
preliminar.  0  conhecimento  prévio  da  inserção  polyposa,  que  o 
cirurgião  deve,  com  empenho,  investigar,  o  determinará  na  escolha 
(reste  ou  d'aquelle  methodo,  segundo  a  maior  som  ma  de  probabi- 
lidades a  favor.  Assim,  recorrerá  ao  methodo  palatino,  e  d'esle  ao 
processo  de  INélaton,  todas  as  vezes  que  reconhecer  pequeno  volu- 
me no  polypo,  com  inserção  mais  ou  menos  próxima  da  linha  me- 
diana. Recorrerá  ao  methodo  facial  e  d'este  á  resecção  do  maxillar, 
todas  as  vezes  que  o  volume  considerável  do  polypo  exigir  um  largo 
espaço  para  a  acção  cirúrgica. 

Recorrerá  ao  méthodo  nazal  e  d'esle  ao  processo  de  Chassaignac, 
por  exemplo,  quando,  por  assim  dizer,  seja  este  o  caminho  directo 
a  sorprender  o  polypo  em  sua  morada. 

Creio  que  rarissimas  vezes  deverá  o  cirurgião  recorrer  ao  methodo 
orbitario:  Io,  porque  os  outros  methodos  são  sufficientes ;  2°, 
porque  o  methodo  orbitario  não  conta  em  seu  favor  nenhum 
êxito  feliz. 


—  48  — 


O  que  digo  é,  de  reslo,  confirmado  pelas  observações  clinicas 
que  existem  em  larga  cópia  consignadas  na  sciencia,  e  que  não 
transcrevo,  justamente  porque  já  estão  no  domínio  d'ella. 

Eu  desejára  apresentar  algumas  observações  nacionaes;  porém 
não  as  tenho,  nem  m'as  puderam  fornecer  alguns  práticos  distinctos 
a  quem  recorri. 

Em  ultima  analyse,  o  cirurgião  não  deve  contar  em  absoluto, 
cegamente,  com  o  brilhante  resultado  de  sua  operação  ;  antes  deve 
não  olvidar  a  verdade  de  Horácio  : 


«  Vtíce  summa  brevis  spern  nos  vetat  inchoare  longam.  » 


PROPOSIÇÕES 


SEGUNDO  PONTO 


Respiração  vegetal 

CADEIRA   DE  BOTÂNICA 


l 

Assim  como  os  animaes,  exercem  os  vegetaes  a  grande  funcção 
da  respiração . 

II 

Não  ha  funcção  sem  órgão  que  a  exerça;  os  órgãos  da  respiração 
vegetal  são  principalmente  as  tolhas. 

IH 

A  respiração  vegetal  consiste  na  permuta  de  gazes  feita  entre  o 
vegetal  e  o  ar  atmospherico. 

IV 

A  presença  ou  ausência  da  luz  solar  não  é  um  facto  indiíferenle 
á  respiração  vegetal . 


—  52  — 


V 

O  vegetal,  em  presença  da  luz  directa,  absorve  e  assimila  o  acido 
carbónico  do  ar  atmospherico  e  desprende  o  oxygeneo . 

VI 

A  ausência  da  luz  natural  dá  lugar  a  um  phenomeno  precisa- 
mente inverso :  o  vegetal  fixa  o  oxygeneo  e  ha  desprendimento  de 
acido  carbónico. 

VII 

A  acção  do  ar  atmospherico  sobre  a  seiva  não  elaborada  é  de 
natureza  a  torna-la  própria  á  nutrição  da  planta. 

VIII 

A  ausência  diuturna  da  luz  solar,  diííicultando,  senão  annullando 
a  fixação  do  acido  carbónico,  produz  o  estiolamento  da  planta; 
da  mesma  maneira  porque  as  más  condições  hygienicas  produzem 
no  homem  a  dyscrasia  sanguínea,  a  anemia  globular;  até  o  des- 
coramento  externo,  em  um  e  outro  caso,  parece  confirmar  a 
analogia. 

IX 

A  permuta  de  gazes  nos  órgãos  corados  da  planta  é  diversa  da 
dos  órgãos  verdes;  fixam  oxygeneo  e  desprendem  acido  carbónico, 
em  presença  ou  ausência  dos  raios  luminosos. 

X 

Este  facto  é  notável  nas  flores  e  n'estas  é  mais  frizante  nos 
órgãos  sexuaes. 


—  53  — 


XI 

O  modo  de  respiração  das  flores,  subtrahindo  ao  ar  o  seuoxygeneo 
e  substituindo-o  pelo  acido  carbónico,  explica  a  viciação  rápida 
do  ambiente,  em  cujo  meio  ellas  se  acham. 

XII 

É  de  lai  importância  para  a  vida  da  planta  a  respiração  pelas 
folhas,  em  presença  da  luz  solar,  que  a  queda  ou  a  subtracção  das 
folhas  determina  uma  stase  da  vida  vegetal. 


TERCEIRO  PONTO 


Indicações  do  fórceps  e  da  versão  podalica 


CADEIRA  DE  PARTOS 


1 

Em  geral  o  fórceps  e  a  versão  encontram  indicações  sempre  que 
ha  necessidade  da  prompta  terminação  do  parto,  afim  de  fazer  cessar 
accidentes,  que,  sobrevindo  durante  o  trabalho,  ameaçam  sériamenle 
a  saúde  ou  a  vida  da  mulher  ou  do  félo. 

II 

Podendo  o  parteiro  optar  pelo  fórceps  ou  pela  versão,  dará  pre- 
ferencia a  esta,  por  ser  mais  prompla,  Iodas  as  vezes  que  alguns 
minutos  de  mais  possam  acarretar  graves  inconvenientes  para  a 
mulher  ou  para  o  feto. 

Ill 

Para  que  a  versão  podalica  seja  praticável,  duas  condições  são  ne- 
cessárias: l4  que  o  collo  esteja  dilatado  ou  seja  dilalavel ;  2*  que  a 
parte  que  se  apresenta  não  tenha  ainda  transposto  o  oriGcio  do 
collo. 


IV 

O  escoamento  do  liquido  amniótico  é  uma  condição  muito 
desfavorável  ás  manobras  da  Versão  podalica. 

V 

Si,  depois  da  ruptura  das  membranas,  o  útero  se  còntrahe  es- 
pasrnodicamenle  sobre  o  corpo  do  feto,  as  manobras  da  versão  pel- 
viana  tornam-se  extremamente  difficeis,  senão  impossíveis ;  n  estes 
casos  a  operação  é  quasi  sempre  fatal,  em  virtude  das  rupturas 
uterinas. 

VI 

A  desproporção  entre  a  cabeça  do  feto  c  os  diâmetros  da  bacia 
da  mulher,  quer  pelo  volume  exagerado  d'aquella,  quer  por  estrei- 
teza d'esta,  é  uma  contra-indicação  formal  da  versão  podalica;  nos 
casos,  porém,  de  bacia  obliquo-ovalar,  a  versão  é  perfeitamente 
indicada. 

VII 

As  apresentações  de  tronco  reclamam  sempre  a  versão  podalica ; 
n'estes  casos  nunca  se  deve  esperar  a  evolução  espontânea,  que  mui 
raramente  se  faz. 

VIII 

Para  o  emprego  do  fórceps  tres  condições  são  necessárias  :  Ia,  que 
a  dilatação  do  collo  comporte  a  introducção  das  colheres ;  2a,  que 
haja  ruptura  do  bolso  de  aguas;  3a,  que  a  bacia  tenha  pelo  menos 
oito  centímetros  em  seu  menor  diâmetro. 

IX 

A  insinuação  da  cabeça  no  estreito  superior  é  uma  condição 
muito  favorável,  porém  não  indispensável,  para  o  emprego  do 
fórceps. 


-  57  - 


X 

A  demora  da  cabeça  na  escavação,  quer  pela  resistência  das 
partes  molles,  quer  pela  stenóse  do  estreito  inferior,  quer  pelo  vo- 
lume exagerado  que  ella  tenha,  reclama  sempre  o  emprego  do 
fórceps. 

XI 

Nos  partos  naturaes  pela  extremidade  pelviana  ou  depois  da 
versão  podalica,  a  retenção  da  cabeça  na  excavação  exige  o  emprego 
do  fórceps,  desde  que  o  obstáculo  não  pode  ser  removido  por  meio 
dos  dedos.  Si  a  extensão  da  cabeça  se  tem  feito  acima  do  estreito 
superior,  o  emprego  do  fórceps  é  muito  difficil,  senão  impossível. 

XII 

As  apresentações  e  posições  viciosas  de  craneo  reclamam  o 
emprego  do  fórceps,  sempre  que  os  esforços  da  natureza  se  tor- 
nam insuficientes  para  corrigi-las. 


44 


QUARTO  PONTO 


Diagnostico  differencial  entre  as  moléstias  do  estômago 

CADEIRA  DE  PATHOLOGIA  INTERNA 


I 

A  dôr  terebrantc  nas  proximidades  do  appendice  xiphoide,  es- 
pontânea ou  provocada  pela  pressão  ou  pela  ingestão  de  alimentos, 
irradiando-se  muitas  vezes  para  um  ponto  do  rachis,  é  um  signal 
de  grande  valor  para  o  diagnostico  da  ulcera  simples  do  estômago. 

II 

A  hematemese  franca  e  prematura  c  um  symptoma  muito  fre- 
quente na  ulcera  simples,  e  algumas  vezes  é  o  único  pelo  qual  se 
pode  distingui-la  da  gastralgia. 

III 

A  febre  exclue  geralmente  a  existência  de  uma  gastralgia. 

IV 

A  inlermittencia  das  dores  epigastricas,  suas  remissões  pela 
ingestão  de  alimentos  fazem  pender  o  juizo  do  medico  antes  para 
uma  gastralgia  do  que  para  uma  gastrite  chronica. 


-  60  - 


V 

Si,  pelo  estado  geral  do  doente,  não  se  deve  acreditar  na  exis- 
tência de  moléstia  diathesica,  e,  entretanto,  elle  expelle  pelo  vomito 
toda  e  qualquer  substancia  ingerida,  pode  acreditar-se  na  existência 
de  uma  gastralgia. 

VI 

Os  vómitos  de  substancia  negra,  sobrevindo  tardiamente  em  um 
individuo  soffrendo  de  moléstia  gástrica,  fazem  crer  que  esta  seja 
um  cancro. 

VII 

A  cachexia,  as  dôres  surdas  e  profundas  do  epigastro  e  princi- 
palmente a  existência  de  tumor  são  dados  que  levam  quasi  sempre 
o  medico  ao  diagnostico  de  um  cancro. 

VIII 

Um  estado  dyspeptico,  sendo  seguido  de  mudança  nos  hábitos  do 
doente,  pode  fazer  crer  em  um  carcinoma  do  estômago. 

IX 

A  líenteria  é  um  symptoma  pelo  qual  se  pode  algumas  vezes 
diagnosticar  uma  dyspepsia,  ein  caso  de  duvida  entre  esta  moléstia 
e  um  cancro. 

X 

Os  vómitos  pituilosos  malutitos  são  um  symptoma  importante 
para  o  diagnostico  de  um  catarrho  gástrico  chronico  ligado  ao 
alcoolismo. 


—  61  - 


XI 

Os  vómitos  dos  liquidos  ingeridos,  quaesquer  que  sejão,  um  esta- 
do febril  pronunciado,  abatimento  profundo,  dores  no  epigastro 
espontâneas  ou  provocadas  indicam  uma  gastrite  phlegmonosa. 

XII 

Uma  dôr  atroz  no  epigastro,  na  bocca  e  pharynge,  cólicas  hor- 
ríveis, retracção  das  paredes  do  ventre,  vómitos  sanguinolentos 
subitamente  desenvolvidos  fazem  estabelecer  o  diagnostico  de  uma 
gastrite  toxica. 


HIPPOGRATIS  APHORISMI 


i 

Vitabrevis,  ars  longa,  occasio  praeceps,  experimenlum  fallax,  ju- 
dicium  difficile.  (Sect.  /,  Aph.  /.) 

II 

Vulneri  convultio  superveniens,  lethale.  (Sect.  F,  Aph.  II.) 

III 

Ad  extremos  morbos,  extrema  remedia,  exquisitè  óptima.  (Sect.  /, 
Aph.  Vi.) 

IV 

Quae  medicamenta  non  sanant,  ea  ferrum  sanat;  quae  ferrum  non 
sanat,  ignis  sanat.  Quae  vero  ignis  non  sanat,  ea  insanabilia  existi- 
mareoportet.  (Sect.  VJ1Í,  Aph.  VI.) 

V 

Sanguine  multo  effuso,  convultio  aut  singultus  superveniens, 
malum.  (Sect.  V,  Aph.  III.) 

VI 

Ubi  somnus  delirium  sedat,  bonum.  (Sect.  II,  Aph.  II.) 


Esta  these  está  conforme  os  Estatutos.  —  Rio  de  Janeiro,  7  de 
Outubro  de  1875. 


Dr.  Caetano  de  Almeida. 

Dr.  João  Damasceno  Peçanha  da  Silva. 

Dr.  Kossuth  Vinelli. 


I 


