Moraes, Antéro Dutra de | Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
Dystocia fetal : these apresentada á Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
FACULDADE  DE  MEDICINA  DO  RIO  DE  JANEIRO 


DO 


Dr.  Antero  Dutra  de  Moraes 


i883 


DISSERTAÇÃO 

CADEIRA  DE  OBSTETRÍCIA 

DYSTOCIA  FETAL 


Caieira  de  pliarmacologia  —  Das  quinas  chimico-pharmacologicamente  consideradas 

Cadeira  de  anatomia  topígrapMca  e  medicina  operatória  experimental — Estudo  critico  dos  tratamentos 
reclamados  pelos  tumores  do  seio 

Cadeira  de  pattiologh  medica — Febre  remittente  biliosa 


THESE 

APRESENTADA 

A'  FACULDADE  DE  MEDICINA  DO  RIO  DE  JANEIRO 

EM  24  DE  SETEMBRO  DE  1883 

E 

PERANTE  ELLA  SUSTENTADA  A  I  2  DE  DEZEMBRO  DO  MESMO  ANNO 

POR 

DOUTOR  EM  MEDICINA  PELA  MESMA  FACULDADE 

Natural  da  província  de  Minas-Geraeg 
FILHO   LEGITIMO  DE 

Manoel  Dutra  de  Moraes  e  de  D.  Querobina  Firminiano  de  Moraes 


eaoQQQQQaaao 


RIO   DE  JANEIRO 

Typ.  Central,  de  Evaristo  Rodrigues  da  Costa 
1883 


FACULDADE  DEJ^MA_DO_JO_DE  JANEIRO 

DIRECTOR 

Conselheiro  Dr.  Vicente  Candido  Figueira  de  Sabóia 

VICE  DIRECTOR 

Conselheiro  Antonio  Correia  de  Souza  Costa 

SECRETARIO 

Dr.  Carlos  Ferreira  de  Souza  Fernandes 

LENTES  CATHEDRATICOS 

Drs.  : 

João  Martins  Teixeira    Phvsica  medica. 

Conselheiro  Manoel  Maria  dé" Moraes  e  Valle  Chimica  medica  e  mineralogia. 

João  Joaquim  Pizarro   Botânica  medica  e  zoologia. 

José  Pereira  Guimarães   Anatomia  desmotiva. 

Conselheiro  Barão  de  Macei.'.   Histologia    theonca    e  pratica. 

Domingos  José  Freire  Júnior   Chimica  orgânica  e  biológica, 

João  Baptista  Kossuth  Vinelli   Physiologia  theonca  e  experimental. 

João  José  da  Silva   Pathologia  geral.  ,  m.  oo 

Cypriano  de  Souza  Freitas   Anatomia  e   physiologia  pathologicas. 

João  Damasceno  Pecanha  da  Silva   Pathologia  medica. 

Pedro  Affonso  de  Carvalho  Franco   Pathologia  cirúrgica. 

Conselheiro  Albino  Rodrigues  de  Alvarenga. . .  Matéria  medica  e  therapeutica,  especialmente 

brasileira. 

Luiz  da  Cunha  Feijó  Júnior.  (Phes.)   Obstetrícia. 

Cláudio  Velho  da  Motta  Maia.  (Exam.)   Anatomia  topographica,  medicina  operatória 

experimental,  apparelhos  e  pequena  cirurgia 

Conselheiro  Antonio  Correia  de  Souza  Costa..  Hygiene  e  historia  da  medicina. 

Conselheiro  Ezequiel  Correia  dos  Santos   Pharinacologia  e  arte  de  formular. 

Agostinho  José  de  Souza  Lima   Medicina  legal  e  toxicologia. 

Conselheiro  João  Vicente  Torres  Homem   )  Clinica  medica  de  adultos. 

Domingos  de  Almeida  Martins  Costa   * 

Cons.  Vicente  Candido  Figueira  de  Sabóia...  >  clinica  cirúrgica  de  adultos. 

João  da  Costa  Lima  e  Castro.  (Exam.)   ) 

Hilário  Soares  de  Gouveia    Clinica  ophtalmologica. 

Erico  Marinho  da  Gama  Coelho   Clinica  obstétrica  e  gynecologica. 

Candido  Barata  Ribeiro.  (Exam.)   Clinica  medica  e  cirúrgica  de  crianças. 

João  Pizarro  Gabizo   Clinica  de  moléstias  cutâneas  e  syphiliticas. 

João  Carlos  Teixeira  Brandão   Clinica  psychiatrica. 

LENTES  SUBSTITUTOS  SERVINDO  DE  ADJUNTOS 

Augusto  Ferreira  dos  Santos   Clinica  medica  e  mineralogia. 

Antonio  Caetano  de  Almeida   Anatomia  topographica,  medicina  operatória 

experimental, apparelhos  e  pequena  cirurgia. 
Oscar  Adolpho  de  Bulhões  Ribeiro.  (Exam.)..    Anatomia  descriptiva. 

Nuno  Ferreira  de  Andrade   Hygiene  e  historia  da  medicina. 

José  Benício  de  Abreu   Matéria  medica  e  therapeutica,  especialmente 

brasileira. 
ADJUNTOS 

José  Maria  Teixeira   Phisica  medica. 

Francisco  Ribeiro  de  Mendonça  '  ■   Botânica  medica  e  zoologia. 

 *   Histologia  theorica  e  pratica. 

Arthur  Fernandes  Campos  da  Paz   Chimica  orgânica  e  biológica. 

  Physiologia  theorica  e  experimental. 

Luiz  Ribeiro  de  Souza  Fontes   Anatomia  e  physiologia  pathologicas. 

  Pharmacologia  e  arte  de  formular. 

Henrique  Ladislau  de  Souza  Lopes   Medicina  legal  e  toxicologia. 

Francisco  de  Castro   \ 

Eduardo  Augusto  de  Menezes   /  plinicq  medica  de  adultos 

Bernardo  Alves  Pereira   (  ^llmca  medica  cie  adultos. 


Clinica  cirúrgica  de  adultos. 


Barlos  Rodrigues  de  Vasconcellos  

Ernesto  de  Freitas  Crissiuma   

Francisco  de  Paula  Valladares  

Pedro  Severiano  de  Magalhães  

Domingos  de  Góes  e  Vasconcellos   1 

Pedro  Paulo  de  Carvalho   Clinica  obstétrica  e  gynecologica. 

José  Joaquim  Pereira  de  Souza   Clinica  medica  e  cirúrgica  de  crianças. 

Luiz  da  Costa  Chaves  de  Faria   Clinica  de  moléstias  cutâneas  e  syphiliticas. 

Carlos  Amazonio  Ferreira  Penna   Clinica  ophthalmologica. 

  Clinica  psychiatrica. 


N.  B. —  A  Faculdade  não  approva  nem  reprova  as  opiniões  emittidas  nas  theses  que 
lhe  são  apresentadas. 


A'  mia  aflorada  li 


O  que  hei  de  vos  dizer,  minha  mãe  ? 

Se  as  lagrimas  são  o  espelho  de  nossa  alma ;  se  as  lagrimas  dão 
idéa  da  grandeza  moral  de  um  individuo ;  se  as  lagrimas  contêm  qual- 
quer cousa  de  divino,  recebei  as  minhas,  porque  emanam  do  coração  do 
vosso  filho,  que  conserva  indelével  a  vosssa  memoria. 

E  já  que  não  podeis  abraçar-me,  de  lá  da  mansão  celeste  onde 
gozaes  a  bemaventurança  eterna,  abençôai-me  e  sede  o  meu  guia,  a 
estrella  que  conduz  á  felicidade,  ao  caminho  da  virtude. 

Adeus,  minha  mãe,  adeus. 


AOS  MANES  DE  MEUS  AVOS 


A  MEMORIA  DE  MED  PADRINHO  E  INTIMO  AMIGO 

Capitão  Fedro  Monteiro  de  Souza 


AO  MEU   BOM  PAE 


o 


O  trabalho,  que  hoje  deposito  em  vossas  mãos,  symbolisa  o  esforço  que 
não  poupei  para  corresponder  aos*vossos  maiores  desejos,  ás  vossas  nobres 
aspirações. 

Nas  diversas  phases  de  minha  vida  escolástica,  em  qualquer  emergência  em 
que  me  achei,  sempre  tivestes  palavras,  quer  de  felicitação  nos  dias  em  que  a  ale- 
gria e  a  felicidade  me  sorriam,  quer  de  animação  nos  dias  em  que  o  desgosto  vinha 
de  ferir-me  e  a  descrença  assomava  ao  meu  rosto. 

Além  disto,  os  sacrifícios  que  fizestes,  a  luta  renhida  que  sustentastes  para 
collocar-me  nesta  possição,  dão  prova  cabal  e  eloquente  de  vossos  sentimentos 
filiaes:  e  eu  que  nada  tenho  para  retribuir- vos,  offereço-vos  este  meu  humilde 
trabalho,  que,  se  contém  alguns  louros,  só  pertence  á  vós  e  á  vós  somente. 


A!  minha  madrasta 

D.  MARIANNA  BRAZILINA  DE  MORAES 

O  procedimento  que  tendes  tido  para  com  vossos  filhos  adoptivos,  impõe-me 
o  dever  de  tornar  patente  a  minha  gratidão  e  o  meu  respeito. 


A's  mlias  Ayós 

D.  MARIA  ANTÓNIA  CLAUDIANA  DE  MORAES 
D.  THEREZA  FIRMINIANA  TOSTES 

Veneração  e  respeito. 


A'  minhas  priílas  Irmãs 

D.  MARIA  ROZALINA  HENRIQUES 
D.  AMÉLIA  FIRMINIANA  DE  MORAES 
D.  JOSEPHINA  FIRMINIANA  DE  MORAES 
D.  AMBROSINA  FIRMINIANA  DE  MORAES 

D.  LAURA  FIRMINIANA  DE  MORAES 
D.  QUEROBINA  FIRMINIANA  DE  MORAES 


Ao  nien  prezado  Irmão 

ANTENOR  DUTRA  DE  MORAES 


Aos  meus  Cunhados 

ROZENDO  JOSÉ  HENRIQUES 
ADOLPHO  GOMES  DE  MORAES 

Amizade  sincera. 


Ao  meu  Tio  e  intimo  amigo 

CANDIDO   DUTRA   DE  MORAES 

Consenti  que  eu  desfolhe  sobre  vossa  cabeça  algumas  flores  colhidas  em 
minha  vida  académica. 

São  singellas,  mas  traduzem  amizade  imperecível  e  gratidão  eterna. 


A's  minhas  Tias 

D.  MARIA  AUGUSTA  TOSTES 
D.  BRAZILINA  MARCELLINA  DE  MORAES 
D.  MARIA  GERTRUDES  TOSTES 
D.  AMÉLIA  ROZALINA  DE  MORAES 
D.  RITA  MARCELLINA  DE  MORAES 
D.  ERMELINDA  FIRMINIANA  DE  MORAES 

Respeito  e  amizade. 


Aos  meus  Tios 

JOSÉ  DUTRA  DE  MORAES 
CARLOS  DUTRA  DE  MORAES 
MARCELLINO  DIAS  TOSTES 
JOSÉ  AUGUSTO  TOSTES 
DR.  FRANCISCO  JOSÉ  HENRIQUES 
MARIANO  DUTRA  DE  MORAES 
ERNESTO  DUTRA  DE  MORAES 
FRANCISCO  JOSÉ  DE  ALVARENGA 
HONORIO  TEIXEIRA  TOSTES 
FRANCISCO  IGNACIO  DE  ANDRADE  GOULART 

Amizade. 


Aos  meus  correspondentes 

HENRIQUE  DAS  CHAGAS  ANDRADE 
COMMENDADOR  CARLOS  EDUARDO  DUPRAT 
CARLOS  JUSTINIANO  DAS  CHAGAS 

A  ilistincção  com  que  sempre  me  tratastes,  a  amizade  que  me  dispensastes, 
dão-me  o  direito  de  inscrever  os  vossos  nomes  entre  aquelles  que  mais  estimo  e 
respeito.  É  simples  esta  prova  de  reconhecimento,  mas  é  expontânea  e  sincera. 


A   Exma.  Sra. 
D.  JULIA  EICHEMBERG 

Homenagem  á  virtude  e  ao  talento. 


A   Exma.  Sra. 
D.  ELIZA  LEOPOLDINA  DE  ALVARENGA 

Amizade,  respeito  e  gratidão. 


Aos  meus  primos 

AMÉRICO  DIAS  TOSTES 
ALVARO  AUGUSTO  TOSTES 
JOSÉ  CESÁRIO  HENRIOUES 
CARLOS  DUTRA  DE  MORAES  JÚNIOR 
ANTONIO  DUTRA  DE  MORAES 
VIRGILIO  DUTRA  DE  MORAES 
ALFREDO   EUGÉNIO  TOSTES 
OLYMPIO  MACHADO  DE  SANTANNA 
AUGUSTO  CANDIDO  DE  CAMPOS 

FIRMINO  DIAS  TOSTES 
FRANKLIN  CAMILLO  DE  CAMPOS 
FRANCISCO  AUGUSTO  DUARTE 
JOSÉ  CARLOS  DUARTE 
JOSÉ  REGINALDO  DE  SOUZA  MEIRELLES 
JOSÉ  XAVIER  FERREIRA 
CARLOS  JOSÉ  DUARTE  JÚNIOR 


Aos  meus  distinctos  amigos  e  collegas 

Os  Srs.   Drs.  : 

JOVIANO  JOSÉ  TAVARES 
FRANCISCO  DA  COSTA  PEREIRA  SANTOS 
CHRISPIM  DE  ASSIS  PEREIRA 
MODESTO  AUGUSTO  CALDEIRA 

CARLOS  DA  SILVA  FORTES 
JOÃO  NOGUEIRA  PENIDO  FILHO 
FRANCISCO  JUSTINIANO  DAS  CHAGAS 


Aos  meus  amigos 

MANOEL  GERVÁSIO  DA  SILVA  FIALHO 
JANUÁRIO    GERVÁSIO  DA  SILVA  FIALHO 
JULIO  EOUI 
JORGE  PENCHEL 
HERMENEGILDO  PEREIRA  GUIMARÃES 
ALFREDO  ANTONIO  DE  AMORIM 
JOÃO  JOSÉ  RIBEIRO  JÚNIOR 
RAYMUNDO  DUPRAT 
JOSÉ  LUIZ  DE  QUEIROZ  NOGUEIRA 
JOAQUIM  JOSÉ  TAVARES 
EMILIO  DE  MOURA  COSTA 


A 


Aos  Srs.  Drs. 

LINDOLPHO  FERREIRA  LAGE 
FRANCISCO  DE  SALLES  CARDOSO 
NECESIO  JOSÉ  TAVARES 

Amizade. 

A!  MEMORIA  DE  MEU  DISTINCTO  COLLEfiA 
FRANCISCO  IGNACIO  DA  SILVA  PINTO 

Saudades. 


Aos  amigos  de  minha  família 


AOS  I^EITJ^  MESTBES 


te  doutorandos  de  1884 

Felicidades. 


DISSERTAÇÃO 


1  S83 


H  1 


DISSERTAÇÃO 


DYSTOCIA,  SEU  FIM  E  DIVISÃO 


Designa-se  sob  o  nome  de  dystocict  o  conjuncto  de  causas 
que  possam  difficultar  o  parto  e  mesmo  impedil-o,  e  que  exigem 
por  conseguinte  a  intervenção  mais  ou  menos  enérgica  da 
arte. 

Por  esta  simples  difinição,  comprehende-se  a  magnitude  e 
importância  do  assumpto,  que  tem  merecido  da  parte  de  notáveis 
parteiros  toda  a  attenção  e  cuidado,  que  reflectem-se  na  resolução 
de  certas  questões,  á  que  estão  ligados  os  interesses  vitaes  da 
mãi  e  do  filho. 

Sendo  o  parto  uma  funcção  natural,  que  se  exerce  exclusi- 
vamente debaixo  da  acção  das  potencias  do  organismo,  o  estudo 
dos  poucos  casos  que  se  afastam  desta  regra,  constitue  uma 
questão  complicada,  é  verdade,  mas  que  convenientemente  tra- 
tada e  elucidada  symbolisa  uma  victoria  da  cirurgia  e  representa 
uma  alavanca  poderosa  nos  arsenaes  da  therapeutica,  cujo  fim 
caracterisa  os  sentimentos  da  classe  medica,  sempre  nobre,  huma- 
nitária e  grandiosa  em  seus  emprehendimentos. 


As  causas  das  difficuldades,  embaraços  e  perigos  do  parto 
residem  ora  nos  órgãos  maternos,  ora  no  feto ;  e  debaixo  deste 
ponto  de  vista  podemos  estabelecer  a  seguinte  divisão  :  i?  Dys- 
tocia  materna;  2?  Dystocia  fetal.  Da  primeira  nada  diremos, 
passando  a  nos  occupar  da  segunda.  Esta  pôde  ser  devida  aos 
annexos  do  feto  ou  ao  próprio  feto,  donde  uma  segunda  divisão  : 
1?  Dystocia  devida  aos  annexos  —  cordão  e  placenta;  2?  Dystocia 
devida  ao  próprio  feto.  Estas  duas  espécies  de  dystocia  fetal 
differem-se  pelas  suas  causas  e  meios  operatórios  empregados,  e 
por  isso  a  distincção  é  justa  e  bem  cabida. 

É  naturalmente  a  dystocia  devida  ao  próprio  feto,  que  cons- 
titue  o  objecto  de  nosso  trabalho,  e  cujo  estudo  vamos  encetar, 
tratando  primeiramente  da  divisão  de  suas  causas. 


DYSTOCIA  DEVIDA  AO  PRÓPRIO  FETO 

Em  sua  these  de  concurso,  Joulin  divide  as  causas  de  dysto- 
cia provindo  do  feto  em  1 1  classes:  1?,  excesso  de  volume  do  feto 
sem  alterações  mórbidas ;  2"  excesso  de  volume  por  desenvol- 
vimento pathologico ;  3?,  apresentações  e  posições  viciosas ;  4?, 
procidencia  ou  direcção  viciosa  dos  membros ;  5?,  inclusões  para- 
sitarias ;  69,  fetos  múltiplos  isolados  ou  adherentes ;  7?,  erro  de 
logar  no  desenvolvimento  do  feto  (gravidez  extra-uterina) ;  8" 
reunião  ou  fusão  de  uma  parte  do  feto  com  o  útero  ou  com  os 
annexos;  9",  disformidades  do  feto;  10?,  rupturas  e  lesões  produ- 
zidas pelo  feto;  11?,  tumores  desenvolvidos  sobre  o  feto.  Como 
se  vê,  esta  divisão  tem  a  desvantagem  de  ser  muito  extensa, 
separando  algumas  causas  de  dystocia  em  classes  distinctas, 
quando  podiam  se  incorporar  á  uma  só,  sem  que  dessa  conducta 


proviesse  inconveniente  algum.  Em  sua  novíssima  obra  sobre 
partos,  Charpentier  apresenta  uma  divisão  que  simplifica  nota- 
velmente a  de  Joulin  e  que  adoptaremos,  afastando  apenas  delia 
na  classe  intitulada  —  Monstruosidades  —  em  que  colloca  as 
lesões  devidas  á  reunião  ou  fusão  de  uma  parte  do  feto  com  a 
madre,  cuja  discripção  achamos  mais  cabida  na  classe  denominada 
—  excesso  de  volume  por  desenvolvimento  pathologico  ou  mo- 
léstias fetaes. 

Eil-a :  i?,  excesso  de  volume  sem  alteração  mórbida;  2?,  ex- 
cesso de  volume  por  desenvolvimento  pathologico  ;  3"  apresenta- 
ções e  posições  viciosas;  4?,  procidencia  ou  direcção  viciosa  dos 
membros;  5?,  gravidez  gémea;  6?,  gravidez  extra-uterina;  7?, 
monstruosidades;  8",  rupturas  e  lesões  produzidas  pelo  feto. 


Ia  classe.  — Excesso  de  volume  sem  alteração 

mórbida 

Esta  causa  de  dystocia,  que  se  traduz  pelo  excesso  de  volume 
physiologico  do  feto,  é  rara,  mas  factos  existem  consignados  na 
sciencia  que  attestam  a  sua  existência  e  que  com  todo  o  escrúpulo 
foram  colhidos  pelos  autores,  que  com  o  seu  testemunho  dão- lhe 
todo  o  cunho  de  authenticidade.  Pôde  ser  parcial  ou  geral.  Parcial 
quando  a  cabeça  é  a  única  parte  augmentada  de  volume,  geral, 
quando  toda  a  superfície  do  corpo  offerece  um  desenvolvimento 
excessivo. 

A  essa  classe  ainda  pertence  um  phenomeno  apontado  por 
Levret  e  bem  estudado  por  Jacquemier,  o  volume  exagerado 
das  espáduas. 


Convém,  pois,  para  o  estudo,  tratar  de  cada  uma  dessas 
causas  de  dystocia  de  per  si,  fazendo  sobresahir  todos  os  elemen- 
tos de  diagnostico  e  o  tratamento  mais  adquado. 


I.  — Excesso  cie  volume  da  cabeça 

Conhecida  desde  muito  dos  allemães,  cabe  ao  professor  Jou- 
lin  a  gloria  de  ter  vulgarisado  em  França  esta  causa  de  dystocia. 
É  nimiamente  rara  e  não  poucos  autores  notáveis  tem  contestado 
a  sua  existência  e  mesmo  negado  a  authenticidade  dos  factos  até 
hoje  conhecidos. 

Seja  como  fôr,  os  compêndios  de  partos  delia  se  oceupam  e 
indicam  os  meios  de  tratamento. 

O  volume  excessivo  da  cabeça  pôde,  entretanto,  não  ser 
causa  de  dystocia  e  esta  circumstancia  favorável  se  dará  todas  as 
vezes  que  os  ossos  do  craneo  gozarem  de  certa  mobilidade,  que 
lhes  permitta  o  cavalgamento  de  uns  sobre  os  outros  e  por  conse- 
guinte a  reducção  de  volume  da  cabeça.  Mas  quando  esses  ossos 
forem  espessos  ou  acharem-se  solidificados,  comprehende-se  que 
tal  reducção  não  é  obtida  sem  que  intervenha  a  arte. 

O  phenomeno  da  ossificação,  •  ou  se  faz  somente  entre  os 
diversos  ossos  da  cabeça,  ou  é  devida  á  interposição  de  ossos  wor- 
mios,  que  se  desenvolvem  nas  suturas  e  fontanellas. 

Saxtorph,  em  cabeças  volumosas  com  um  afastamento  con- 
siderável das  fontanellas  e  suturas,  encontrou  ossos  wormios  de 
dimensões  variáveis.  Em  alguns  casos,  elles  attingiam  na  fonta- 
nella  anterior,  polegada  e  meia  de  extensão  sobre  uma  de  largura, 
e  na  fontanella  posterior,  meia  pollegada  de  extensão  sobre  um 
quarto  de  largura. 

Lower  cita  facto  idêntico,  em  que  o  parto  terminou  pela 
morte  da  mãi  e  do  filho.  Voigtel,  Gaeden,  Hohl,  etc,  registram 
observações  da  mesma  natureza. 


Sobre  a  espessura  dos  ossos,  Joulin  consigna  em  sua  these 
os  resultados  colhidos  de  sua  experiência.  Em  algumas  cabeças 
de  fetos  em  termo,  a  força  a  empregar  nem  sempre  era  a  mesma, 
não  havendo  differença  de  volume  e  sendo  iguaes  os  diâmetros 
das  fontanellas.  Se  em  umas  empregava  força  igual  á  30  kilo- 
grammas,  em  outras,  para  obter  o  mesmo  gráo  de  reducção,  era 
obrigado  á  empregar  força  equivalente  á  32  ou  35  kilogrammas. 

Joulin  explica  este  excesso  de  força  empregado  pela  maior 
espessura  dos  ossos,  que  pouco  se  prestam  ao  cavalgamento ;  e 
para  confirmar  sua  opinião  refere  certos  factos,  que  pertencem  á 
Mauriceau,  Delamotte,  Hericé  Legros  e  Allen  e  nos  quaes  o 
craneo  era  redondo,  os  ossos  duros,  espessados  e  hypertro- 
phiados. 

O  diagnostico  exacto  desta  causa  de  dystocia  é  quasi  que 
impossível. 

O  volume  do  feto  não  pôde  ser  apreciado  quando  se  acha 
na  cavidade  uterina  e  o  pratico  que.  ceitifica  o  embaraço  do  tra- 
balho em  uma  bacia  parecendo  bem  conformada,  se  dicidirá  pro- 
vavelmente á  intervir  antes  que  a  verdadeira  causa  de  dystocia 
seja  conhecida.  Elie  empregará  o  fórceps  ou  cephalotribo,  se- 
gundo as  difficuldades  que  o  volume  do  craneo  apresentar  á 
extracção.  (Joulin). 

A  versão  é  contraindicada. 


II.— Excesso  total  de  volume 

Os  casos  de  fetos  excessivamente  desenvolvidos  são  raros  e 
as  observações  em  grande  parte  citadas  pelos  autores  são,  diz 
Charpentier,  apocryphas ;  mas  algumas  ha  que  tem  todos  os 
caracteres  de  authenticiclade  e  nestes  casos  o  volume  exagerado 
do  feto  constitue  urna  verdadeira  causa  de  dystocia. 

Entre  estes,  Charpentier  cita  os  seguintes  :  o  de  Crantz  em 
que  o  feto  pesava  23  libras;  de  Caseaux  e  Riembault,  18  libras; 


—  8  — 

de  Depaul,  12;  Ramboathan,  16;  de  Oseens,  17  libras  275;  de 
Flamim,  14  libras  250;  de  Martin,  14  libras  470  grammas.  Char- 
pentier  cita  dous  factos  que  lhe  pertencem,  fazendo  notar  que  as 
duas  mulheres  eram  multiparas. 

E  segundo  Hecker,  Veit  e  Frankenhauser,  o  peso  do  feto 
augmenta  com  o  numero  de  partos  anteriores,  opinião  esta  aceita 
e  confirmada  por  Charpentier.  No  caso  que  pertence  á  este 
illustrado  professor,  a  mulher  era  multipara  e  havia  dado  á  luz 
sete  filhos  do  sexo  masculino,  que  nasciam  cada  vez  mais  volu- 
mosos. E  os  partos,  accrescenta  elle,  eram  tardios,  parecendo 
prolongar-se  além  do  termo  normal. 

Por  seu  turno,  Wernich  liga  sob  este  ponto  de  vista  muita 
importância  a  idade  da  mulher  e  como  faz  notar  Schroeder,  se  a 
idade  e  o  numero  de  partos  anteriores  produzem  este  resultado, 
quando  estas  duas  condições  co-existirem,  póde-se  á  priori 
affirmar  que  os  filhos  nascerão  volumosos.  Wernich  vai  mais 
longe  e  com  factos  de  sua  observação  determina  a  época  em  que 
os  fetos  adquirem  maior  desenvolvimento.  E  aos  24  a  25  annos 
de  idade  da  mãi  que  o  primeiro  filho  nasce  com  o  mais  completo 
desenvolcimento  ;  o  segundo  nasce  aos  27;  o  terceiro  aos  29;  o 
quarto  aos  31  e  o  quinto  aos  34  ou  35  annos. 

Além  dessa  época,  o  augmento  de  peso  depende  principal- 
mente do  sexo,  que  tem  notável  influencia.  Assim,  se  a  um  feto 
do  sexo  feminino  succede  um  do  sexo  masculino,  o  peso  aug- 
mentará  ;  e  no  caso  contrario,  o  do  sexo  feminino  terá  menor 
desenvolvimento  do  que  o  precedente,  isto  é,  o  do  sexo  mas- 
culino. 

Clarke  e  Sympson  também  certificaram  grande  differença 
entre  os  dous  sexos,  mas  exageraram  os  perigos  porque  passam 
as  mulheres  quando  o  producto  da  concepção  é  do  sexo  masculino. 
Hecker  e  Schroeder  confirmam  esta  differença,  mas  em  gráo 
menos  consideraval,  e  de  suas  pesquisas  resultam  os  algarismos 
seguintes,  como  média  para  augmento  dos  fetos  do  sexo 
masculino, 


Peso  Grande  diâmetro      Diâmetro         Diâmetro  Circumsfereneia 

transversal  recto  obliquo  v>uoumw.ereni.ia 

Hecker.  .  . .    8o   gram.      o  cent.  14       o  cent.  21      o  cent.  42       0,6  cent. 
Schroeder..   66,5    "         o    "    13       o    "     12     o  "     12       0,57  " 

Existe,  pois,  uma  differença  entre  o  volume  da  cabeça  dos 
fetos  dos  dous  sexos,  mas  nada  por  emquanto  nos  autorisa  a 
aceitar  as  conclusões  sombrias  de  Clarke  e  Sympson.  Se  o 
excesso  de  peso  concorre  para  embaraçar  a  marcha  do  trabalho, 
não  é  entretanto  a  causa  mais  perniciosa,  porque  Veit  com  estatís- 
ticas demonstrou  que  em  peso  igual  morrem  mais  fetos  do  sexo 
masculino  do  que  do  feminino. 

E  ao  grande  diâmetro  transverso  da  cabeça  que  mais  se 
deve  attribuir  semelhante  resultado,  porquanto  Pfannkuch  mos- 
trou que,  o  peso  sendo  o  mesmo,  a  cabeça  dos  fetos  do  sexo 
masculino  é  mais  grossa  do  que  as  do  feminino.  Schroeder  achou 
nas  jovens  primiparas  um  diâmetro  transverso  menor  de  9  % 
centímetros,  mas  nas  velhas  multíparas,  principalmente  se  o  feto 
era  do  sexo  masculino,  o  diâmetro  transverso  attingia  a  10  ou 
10  Y>  centímetros. 

Sobre  o  peso  e  a  extensão  do  corpo,  Rumpe  dá  as  médias 
seguinte : 

t,  .    .  ,  ,  í  Peso  do  feto   ^,T2isr6 

Primiparas  de  menos  de  30  annos  l 


Extensão   o,  49°,  24 

o  feto   3>i33g1'8 

ão   o,  49c,32 


-n  .    .  ,        .   ,  í  Peso  do  feto   ^,i^ãr8 

Primiparas  de  mais  de  30  annos  <  ^  .  . 

Para  as  multíparas  encontrou  : 

(  Peso  do  feto  3  0 1  c sr 
Multíparas  de  menos  de  30  annos  l  ^ 

,        .    j  í  Peso  do  feto   3,  iji&Ad 

Multíparas  de  ma.s  de  30  annos  j  Extensã0   áQ  ^ 


Extensão   o,  m49c,2i 

Peso  do  feto   3,1 7  igr44 


Examinando  estas  estatísticas,  Charpentier  conclue  : 

1?  Que  o  volume  do  feto  é  mais  considerável  nas  primiparas 
idosas  do  que  nas  jovens  primiparas  ; 

2?  Que  é  o  inverso  que  se  observa  nas  multíparas ; 

3?  Que  segundo  as  estatísticas  de  Hecker,  Ahlfeld,  Bidder, 
Rumpe,  etc,  é  o  sexo  masculino  que  predomina  nas  jovens 
1883  H2 


  IO   


parturientes,  como  naquellas  que  têm  mais  de  30  annos,  quer 
sejam  primiparas,  quer  multíparas. 

O  diagnostico  não  é  fácil  e  só  as  difficuldades  que  sobrevêm 
ao  trabalho  do  parto  podem  nos  fazer  suspeitar  a  natureza  do 
embaraço  ;  entretanto,  se  pelo  dedo  explorador  chegarmos  a  certi- 
ficar a  extensão  da  sutura  saoittal  e  o  grande  afastamento  das 
duas  fontanellas  uma  em  relação  á  outra,  podemos  ter  algumas 
presumpções.  Convém  que  não  se  enganem  quanto  ao  valor 
desses  signaes,  porque  as  mais  das  vezes  não  fornecem  senão 
resultados  negativos.  Mas,  tendo-se  em  attenção  as  pesquisas  de 
Rumpe,  Hecker,  etc,  e  os  elementos  fornecidos  pelo  apalpa- 
mento  e  tacto,  o  diagnostico  pôde  adquirir  algumas  probabilidades 
de  certeza.  Não  poucas  vezes  com  o  volume  excessivo  do  feto 
coincide  um  ligeiro  estreitamento  de  bacia,  que  naturalmente 
concorrerá  para  augmentar  as  difficuldades. 

O  prognostico  varia  com  o  desenvolvimento  do  feto,  mas 
elle  é  muito  mais  desfavorável  para  o  filho  do  que  para  a  mãi. 

O  tratamento  consiste  naapplicação  do  fórceps  ou  do  cepha- 
lotribo;  e  se  á  esta  causa  de  dystocia  se  unir  o  volume  exagerado 
da  espádua,  lançaremos  mão,  não  só  desses  meios,  como  de 
outros  que  descreveremos  no  capitulo  seguinte. 


III.  —  Volume  exagerado  e  ausência  de  rotação  das  espáduas 


Esta  causa  de  dystocia  foi  primeiramente  assignalada  por 
Levret,  que  a  descreveu  sob  o  nome  de  encravamento  das  espá- 
duas; mas  á  Jacquemier  cabe  a  gloria  de  a  ter  vulo-arisado, 
dispensando-lhe  uma  importante  memoria. 

Tratando  do  volume  exagerado  das  espáduas,  Jacquemier 
assignalou  também  o  volume  do  peito  que,  pela  sua  saliência  e 
situação,  concorre  para  a  formação  do  obstáculo.  Ordinariamente 


estas  duas  variedades  de  dystocia  acham-se  reunidas  e  as  dificul- 
dades com  que  o  parteiro  terá  de  lutar  serão  necessariamente 
maiores. 

As  espáduas  retidas  á  entrada  da  bacia,  depois  de  terem 
opposto  a  sahida  da  cabeça,  ainda  oppõem  obstáculo  á  expulsão 
do  tronco.  Mas  depois  da  sahida  da  cabeça,  ou  o  resto  do  corpo 
é  extrahido  sem  dificuldades,  ou  então  o  obstáculo  persiste,  e 
neste  ultimo  caso  o  pratico  deve  lembrar-se  que  este  accidente 
pôde  depender  de  uma  inércia  profunda  e  constante  da  madre. 

Jacquemier  faz  depender  este  embaraço: 

i?  Nos  4/-  dos  casos,  exclusivamente  do  volume  exagerado 
do  peito  e  das  espáduas ; 

2?  De  uma  falta  de  proporção  entre  a  bacia  e  o  feto,  o  tronco 
apresentando  um  desenvolvimento  insólito  ; 

3?  Dos  fetos  acephalos  e  anencephalos ; 

4?  O  mais  commum  de  todos,  do  embaraço  das  espáduas  em 
virtude  de  ausência  do  movimento  de  rotação,  ausência  determi- 
nada pela  inércia  da  madre. 

Jacquemier  apoia  sua  doutrina  em  nove  observações,  que 
não  estão  todavia  isemptas  de  duvida.  Se  algumas  delias  apre- 
sentam no  estado  de  pureza  a  causa  de  dystocia,  outras  deixam 
transparecer  complicações,  que  naturalmente  diminuem  o  seu 
valor.  Mas  outros  autores  a  tem  observado  e  eis  os  casos  que 
podemos  colher. 

Hohl  praticou  duas  vezes  a  craneotomia,  julgando  tratar 
do  volume  exagerado  da  cabeça,  quando  o  embaraço  residia  na 
largura  excessiva  das  espáduas.  A  bacia  era  normal. 

Adelman  falia  de  uma  mulher  que  tivera  tres  partos  expon- 
tâneos; o  quarto  filho  apresentava  o  diâmetro  biacromial  tão 
exagerado  que  durante  a  extracção,  as  espáduas  tocaram-se 
na  parte  anterior  e  o  sterno  approximou-se  da  columna  ver- 
tebral. 

Silbert  cita  um  caso  semelhante.  Depois  de  tentativas  malo- 
gradas da  extracção  por  meio  do  fórceps  e  da  versão,  a  mulher 
succumbio  sem  ter  dado  á  luz.  Infelizmente,  esta  mulher  que  havia 


tido  um  parto  expontâneo,  apresentava  a  bacia  ligeiramente 
estreitada. 

Mais  feliz  do  que  todos,  Tarnier  teve  tres  successos,  mas 
confessa  que  foi  obrigado  á  empregar  grandes  esforços. 

Do  exposto  resulta  a  dificuldade  do  diagnostico,  que  apenas 
poderá  ser  suspeitado  depois  de  algumas  tentativas  inúteis. 

As  indicações  variam  conforme  a  causa  e  vejamos  o  que  diz 
á  esta  respeito  Jacquemier: 

Si  c'est  le  volume  des  épaules,  et  non  leur  position  qui  fait  1'obstacle,  c'est 
au  fórceps  qu'il  faut  avoir  recours,  la  tête  se  trouvant  retenue  au  fond  de  Pexca- 
vation.  Si  cet  instrument  est  insuffisant,  il  faut  avoir  recours  à  la  craniotomie  et  à 
la  céphalotripsie,  diminuer  en  un  mot  le  volume  de  la  tête,  puis  aller  dégager  un 
bras,  et  exercer  ainsi  des  tractions  qui  permettront  d'extraire  le  trone.  Mais  si  la 
tête  est  sortie,  deux  moyens:  Pun  qui  consiste  à  exercer  des  tractions  sur  cette 
tête  ;  il  réussira  quelquefois,  mais  échouera  souvent;  Pautre  qui  consiste  à  engager 
deux  doigts  sous  les  aisselles,  à  les  recourber  en  crochet  et  à  abaisser  ainsi  les 
epaules.  Au  besoin  il  ne  faut  pas  hésiter  à  aller  saisir  la  racine  du  bras  à  pleine 
main,  car  c'est  alors  seulement  que  la  main  jouit  de  toute  sa  puissance. 

Les  tractions  sur  les  aisselles  sont  un  acheminement  au  procede  qui  con- 
siste á  degager  successivement  les  deux  bras,  puis  à  tirer  sur  eux  pour  extraire  le 
trone  au  dehors.  Ce  dernier  procede  est  préférable,  parce  qu'il  à  pour  effet,  non 
seulement  de  donner  un  point  d'appui  plus  solide,  mais  encore  de  faire  disparaitre 
de  la  poitrine  Pepaisseur  des  bras  et  les  sailhes  abruptes  qui  forment  les  moignons 
des  epaules. 

E  o  processo  seguido  pelos  autores  e  que  melhor  resultado 
tem  dado. 


2?  classe.  — Excesso  de  volume  do  feto  por 
desenvolvimento  pathologico 


Esta  segunda  classe  das  causas  de  dystocia  fetal  comprehende 
as  diversas  moléstias  do  feto,  que  em  virtude  de  circumstancias 
numerosas  constituem  sérios  embaraços  ao  mecanismo  do  parto. 
Não  é  possível  ciarmos  uma  descripção  minuciosa  de  cada  uma, 
mas  empregaremos  todos  os  esforços  para  tornar  salientes  aquel- 
las  que  forem  mais  importantes  ou  que  se  apresentam  mais  com- 
mummente  na  pratica. 

L—  Hydrocephalia 

Hydrocephalia  é  todo  o  accumulo  de  liquido  seroso  na  cavi- 
dade craneana. 

Jaccoud  e  Hallopeau  observaram  a  infiltração  deste  liquido 
no  tecido  intersticial  do  encephalo,  nas  malhas  da  pia-mater  e 
espaços  sub-archinoidianos  e  na  cavidade  formada  pela  arachnoide 
reflectindo  sobre  a  dura-mater. 

Antigamente  os  autores  dividiam  a  hydrocephalia  em  interna 
e  externa.  Esta  ultima  era  formada  por  collecções  serosas  ou 
sero-sanguinolentas  entre  a  pelle  e  os  ossos,  chamando  Chassinat 
hydrocephalia  bastarda  aquella  em  que  o  tumor  externo  commu- 
nicava-se  com  a  cavidade  craneana.  Hergott  não  aceita  esta 
divisão  e  explica  a  formação  dessas  collecções  externas  pelas 
contracções  uterinas,  pressões  ou  tracções  exercidas  pelo  parteiro. 
Elie  diz  : 

Sons  cette  influence,  1'hydrocéphalie  interne  existant  seule  avant  le  travail, 
une  certaine  quantité  du  licj^uide  contenue  dans  la  cavité  du  crâne,  passe  à  traveis 


—  i4  — 

une  fissure  praduit  ainsi  artificiellement,  et  s'épanche  en  dehors  de  la  cavite 
crânienne,  de  manière  à  former  une  tumeur  surajoutée  à  la  surface  de  la  tete. 
Cette  poche  ainsi  formée,  n'est  en  réalite  qu'un  dirverticulum,  dans  lequel  vient 
refluer  une  pattie  du  liquide  primitivemeht  intra-cranien,  et  si  ce  liquide  ne  s'épan- 
che  pas  tout  entier,  c'est  que,  par  suite  de  la  compression  exercée  par  le  fórceps 
en  les  contractions  utérines,  les  rapports  entre  la  fissure  et  1'encéphale  n'etant  plus 
les  mêmes,  1'obliteration  se  produit. 

A  explicação  de  Hergott  é  justa  e  conformando  com  este 
modo  de  ver,  dá  a  seguinte  dihnição,  que  exclue  os  hydrocepha- 
los  externos:  Hydrocephia  é  o  derramamento  de  serosidade  que 
se  faz  nas  cavidades  do  encephalo  e  de  seus  envulocros.  E  uma 
moléstia  rara,  fornecendo  as  estatísticas  dos  autores  poucos  casos 
em  grande  numero  de  partos. 


Lacbapelle  em  43,453  partos  teve  15  casos  =  1/2,904 

Lever  "     4,666  "        "      1  "     =  1/4,666 

Merrimann  900  "        "     1  "    =  1/900 

Hohl  77 

Macdonald  í  ,,  ,,         ,,  ,  /„  „_ 

_      ,      ,  >        ^,000  1  =  1/3,000 

Ramsboatham  )        ^  '° 

Kucher  "   12,000  "        "      3  "     =  1/4,000 


Charpentier  adopta  o  algarismo  dado  por  Merrimann  de 
1/900,  porque  em  2,000  partos  observou  tres  casos.  Depois  dessa 
occasião,  observou  mais  quatro  casos  em  sua  clinica  civil ;  tres 
desses  casos  eram  pouco  pronunciados,  mas  um  era  bem  volumoso. 


Causas.  —  A  idade  avançada  dos  pais,  os  excessos  do  coito, 
os  hábitos  alcoólicos,  a  syphilis,  as  phlegmasias  chronicas  da 
arachnoide  e  da  membrana  interna  do  ventrículo,  a  difficuldade 
de  circulação  venosa  (Barrier),  a  existência  de  cretinismo  nos 
ascendentes,  todas  estas  causas,  emfim,  tem  sido  invocadas.  Elias 
não  tem  entretanto  senão  um  valor  hypothetico  e  se  em  certos 
casos  prestam -se  á  uma  explicação  satisfactoria,  em  outros  a  sua 
acção  é  nulla,  escapando-nos  a  verdadeira  causa  da  hydrocephalia. 
As  observações  de  Osiander,  Rayer,  Gros,  Lancereaux  parecem 
pôr  fóra  de  duvida  a  acção  da  syphilis ;  mas  estas  observações 


—  i5  — 

são  raras  e  nem  em  todos  os  casos  de  syphilis  perfeitamente  cer- 
tificada a  hydrocephalia  é  uma  consequência  necessária.  Franck, 
Underward,  Gelis,  Castelli,  Armstrong  admittem  uma  predisposi- 
ção peculiar  á  certas  mulheres  de  darem  á  luz  filhos  hydrocephalos 
e  Bouchacourt  appella  para  os  casamentos  consanguíneos.  Emfim, 
em  1877  Dareste  fez  algumas  experiências  sobre  gallinhas,  cujos 
resultados  consignamos  em  nosso  trabalho.  Segundo  este  autor, 
as  ilhas  de  sangue  da  area  vascular  podem  ser  modificadas  arti- 
ficialmente na  occasião  de  sua  formação  e  essas  modificações 
produzem  hydropesias  das  vesículas  cerebraes.  Desta  maneira, 
obtem-se  á  vontade  a  anencephalia,  a  pseudencephalia  e  a  hydro- 
cephalia. E  uma  opinião  que  registramos  sem  emittir  apreciação 
alguma  e  que  convém  ser  tomada  em  consideração,  repetindo-se 
as  experiências. 

Anatoma  pathologica.  —  A  quantidade  do  liquido  seroso  na 
cavidade  craneana  varia  de  algumas  colhéres  á  muitos  litros.  E 
claro,  ligeiramente  amarellado  e  comparável  ao  liquido  das  col- 
lecções  hydropicas  e  ao  liquido  cephalo-rachidiano.  Segundo 
Hilder,  contém  0,246  °jQ  de  albumina,  saes  de  sódio  e  matérias 
extractivas.  A  quantidade  de  albumina  augmenta  se  a  hydroce- 
phalia é  complicada  de  anencephalia.  Se  o  derramamento  é 
abundante,  nota-se  distensão  dos  ventrículos,  compressão  da 
matéria  cerebral  que  se  atrophia  e  tende  a  desapparecer.  A 
superfície  cerebral  adelgaça-se  algumas  vezes  de  modo  tal  que 
toma  o  caracter  de  uma  membrana  que  forra  as  paredes  do  kysto; 
e  entretanto  a  serosa  cerebral  torna-se  injectada.  Ora,  em  taes 
casos  a  cabeça  pôde  adquirir  um  volume  considerável  e  exigir 
uma  intervenção  enérgica.  No  caso  de  Wrisberg,  o  maior 
diâmetro  da  cabeça  tinha  25  centímetros  e  a  circumferencia  80 
centímetros;  no  de  Verdu,  a  cabeça  tinha  10  polegadas  de  exten- 
são e  30  de  circumferencia;  e  no  de  Mickel,  o  diâmetro  bi-parie- 
tal  era  de  43  centímetros.  Em  taes  condições  os  ossos  perdem 
a  sua  consistência  e  transformam-se  em  uma  espécie  de  pergami- 
nho. As  fontanellas  e  suturas  enlarguecem-se  consideravelmente 


—  ió  — 


e  dão  uma  sensação  de  fluctuação ;  e  em  certos  casos,  os  ossos 
são  gastos  e  mesmo  perfurados,  dando  nascimento  á  esses  tu- 
mores externos,  conhecidos  sob  a  denominação  de  encepha- 
loceles. 

Poullet  estudou  uma  espécie  da  hydrocephalia,  em  que  o 
volume  da  cabeça  sendo  quasi  normal,  a  substancia  cerebral 
em  vez  de  ser  distendida  pelo  liquido,  é  substituída  por  elle, 
pelo  menos  parcialmente.  Esta  variedade  tem  sido  certificada 
por  muitos  autores  e  é  descripta  sob  o  nome  de  hydropesia 
anencephalica. 

Complicações.  —  A  hydrocephalia  pôde  existir  isolada  ou  ser 
complicada  de  hydrorachis  e  de  outros  vicios  de  conformação  : 
ectromelia  (Houel),  hydramnios  (Depaul),  anencephalia,  etc, 
lábio  lepurino  e  pés  tortos,  etc. 

Diagnostico.  —  O  reconhecimento  da  hydrocephalia  antes  do 
parto  é  difficil  e  nenhum  signal  existe  que  a  caracterise  de  uma 
maneira  evidente.  O  abdomem  algumas  vezes  normal,  adquire 
em  certos  casos  volume  exagerado,  mas  este  facto  não  constitue 
indicio  certo  de  hydrocephalia.  Não  produz  perturbação  alguma 
especial  e  por  conseguinte  passará  desapercebida  e  a  attenção 
será  então  dispertada  pelas  dificuldades  do  parto.  Mas  combi- 
nando-se  o  volume  do  abdómen  com  os  dados  fornecidos  pelo 
apalpamento,  tacto  e  auscultação,  o  pratico  poderá  chegar  á 
algumas  presumpções,  que  só  mais  tarde  poderão  adquirir  o 
cunho  de  certeza. 

Um  facto  importantíssimo  que  nunca  devemos  esquecer,  é  a 
frequência  considerável  das  apresentações  pelvianas.  As  apre- 
sentações de  ápice  se  encontrará  19  vezes  sobre  20  e  a  apresen- 
tação podalica  uma  vez  sobre  70  á  80.  Em  152  hydrocephalos 
Scanzoni  achou  30  vezes  uma  apresentação  diversa  da  de  ápice 
Chassinat  em  28  casos  observou  7;  e  Poullet  em  106  factos 
encontrou  56  apresentações  de  ápice,  6  da  face,  30  da  extremi- 
dade pelviana  e  8  da  espádua. 


A  apresentação  da  face  ainda  não  foi  observada  por  parteiro 
algum  e  nem  mesmo  Poullet  que  nos  106  casos  mencionados  dá 
entretanto  6  vezes  esta  apresentação,  achando-se  por  este  facto 
em  plena  contradicção  comsigo.  Attendendo  á  pequenez  da  face 
que  contrasta  com  o  desenvolvimento  excessivo  da  cabeça,  é 
realmente  difficil  de  conceber-se  semelhante  posição. 

Apresentação  do  ápice  antes  do  trabalho.  —  Além  do  volume  exa- 
gerado do  abdómen  que  algumas  vezes  se  nota,  Chamiso  assi- 
gnala  um  cedema  nos  membros  inferiores  e  Ribemant  as  náuseas, 
lipothimias  e  perturbações  digestivas  rebeldes,  tendo  observado 
uma  vez  cedema  super-pubiano,  que  também  se  encontra  no 
hydramnios  e  nas  gravidezes  gémeas.  Estes  signaes  não  são 
entretanto  característicos  e  nem  desvanecem  toda  a  duvida.  E  o 
apalpamento  que  nos  fornece  os  elementos  mais  seguros  e  pre- 
cisos e  nos  permitte  reconhecer  o  estado  de  repleção  do  útero,  a 
sua  flexibilidade  e  depressibilidade  ;  é  por  elle  que  se  pôde 
comparar  a  disproporção  que  existe  entre  o  tumor  redondo  e 
volumoso  constituído  pela  cabeça  e  o  outro  collocado  em  sentido 
opposto  e  formado  pelo  assento.  Por  este  meio,  Tarnier  chegou 
a  reconhecer  um  caso  de  hydrocephalia  e  Blot  combinando  o 
apalpamento  á  auscultação  pôde  lazer  o  diagnostico  duas  vezes 
durante  a  gravidez.  Nesses  últimos  casos,  os  ruidos  estavam 
muito  elevados  e  a  apresentação  cephalica  tinha  sido  reconhecida. 

Comprehende-se  que  antes  do  trabalho  o  tacto  não  preste 
auxilio  algum,  porque  a  parte  fetal  estando  muito  elevada  não  é 
accessivel  ao  dedo. 

Durante  o  trabalho. — Ernquanto  o  bolso  das  aguas  não  se  rompe, 
o  diagnostico  é  ainda  difficil;  mas  desde  que  o  liquido  amniatico 
se  escorre,  com  facilidade  se  reconhece  a  hydrocephalia,  que  se 
manifesta  por  signaes  característicos  e  determinantes.  O  dedo 
explorador,  acima  do  estreito  superior  encontra  uma  larga  superfí- 
cie formada  por  um  tumor  fluctuante,  onde  se  descobre  a  existên- 
cia de  cabellos,  de  fhictuação  e  de  partes  resistentes  constituídas 
1883  H  3 


—  iS  — 

por  ossos,  que  dão  uma  sensação  idêntica  á  do  pergaminho.  As 
suturas  e  fontanellas  algumas  vezes  perfeitamente  reconhecidas, 
são  em  certos  casos  mascaradas  pela  excessiva  distensão  ;  mas 
um  exame  attencioso  arredará  qualquer  duvida  e  imporá  a  exis- 
tência da  hydrocephalia.  Esta  pôde  confundir-se  com  o  bolso  das 
aguas, mas  o  reconhecimento  de  partes  duras  evitará  qualquer  erro. 

A  maceração  do  feto,  cuja  morte  data  de  algum  tempo  antes 
da  expulsão,  pôde  induzir-nos  á  erro,  mas,  nesse  caso,  ainda 
possuímos  signaes  que  nos  permittirão  a  distincção.  A  cabeça 
que  se  apresenta  e  conserva-se  elevada,  é  no  feto  que  deixou  de 
viver,  molle  e  flácida  e  semelhante  durante  a  contracção  á  um 
tumor  elástico.  As  suturas  e  fontanellas  perfeitamente  reconhe- 
cidas nos  hydrocephalos,  são  no  caso  vertente  difficilmente 
apreciados.  No  intervallo  das  contracções,  o  tumor  da  hydroce- 
phalia é  duro,  a  pelle  é  fina  e  os  ossos  occupam  os  respectivos 
logares;  e  no  feto  mascerado,  o  tumor  apaga-se,  a  pelle  é  densa, 
parecendo  cedemaciada,  e  os  ossos  cavalgam-se  uns  em  cima  dos 
outros  e  dão  sensações  de  crepitação,  de  deslocamento  e  saliência, 
que  não  se  podem  confundir  com  a  sensação  de  pergaminho, 
peculiar  á  hydrocephalia.  Outros  signaes,  como  os  ruidos  cardia- 
cos  e  os  movimentos  activos  que,  percebidos,  indicam  vida,  nos 
prestam  ainda  grande  auxilio  no  diagnostico.  O  liquido  amniótico 
que,  no  termo  da  gestação,  é  branco,  sabonoso,  no  feto  mascerado, 
é  avermelhado,  turvo  e  simelhante  á  borra  de  vinho. 

A  lentidão  do  trabalho  em  uma  mulher,  que  tem  tido  partos 
expontâneos,  é  um  sigilai,  á  que  Sympson  ligava  muita  impor- 
tância no  diagnostico  da  hydrocephalia. 

Apresentação  da  extremidade  pelviana  antes  do  trabalho- —  É  impos- 
sível antes  do  trabalho  fazer-se  o  diagnostico.  Nada  attesta  a  sua 
existência  e  nem  o  apalpamento,  o  tacto  e  auscultação  propor- 
cionam meio  algum  de  reconhecimento. 

Durante  o  trabalho —  A  marcha  do  trabalho  é  característica  na 
apresentação  pelviana  dos  fetos  hydrocephalos  e  por  este  facto 


—  ig  — 

disperta  immediatamente  a  attenção  do  pratico  que,  intelligente, 
reconhecerá  a  natureza  do  embaraço,  que  até  então  não  se  lhe 
havia  revelado  por  signal  algum.  O  assento  e  o  tronco  se 
desprendem  com  toda  a  regularidade  ;  mas,  chegada  a  vez  da 
sahida  da  cabeça,  o  trabalho  cessa,  as  forças  do  organismo  se 
esgotam,  indicando  tudo  que  a  cabeça  é  a  sede  de  um  desenvol- 
vimento anómalo,  que  impede  que  esta  parte  do  corpo  franqueie 
o  estreito  superior. 

Na  região  super- pubíana  se  forma  um  tumor  considerável, 
que  mantém  o  útero  distendido  e  que  destróe  a  aceção  de  tracções 
inergicas.  Não  se  pôde  mais  vacilar  no  diagnostico ;  a  hydroce- 
phalia  se  impõe,  maximé  se  por  uma  puneção  conseguirmos 
reduzir  o  volume  da  cabeça,  que  então  franqueará  o  estreito 
superior,  pondo  termo  ao  trabalho  do  parto. 

Prognostico — Como  era  de  esperar,  a  hydrocephalia  acar- 
reta consequências  funestas,  sendo  o  prognostico  por  conseguinte 
sombrio.  Todas  as  estatísticas  demonstram  esta  asserção,  que 
adquire  todo  o  esplendor  da  verdade  quando  se  trata  do  feto. 

A  cifra  mortuária  é  enorme  e  a  sua  expplicação  fácil. 

A  lesão  congenial  quasi  irreparável  e  as  difficuldades  do 
parto,  sempre  laborioso  e  exigindo  ás  mais  das  vezes  a  inter- 
venção da  arte,  dão  satisfactoriamente  conta  de  resultados  tão 
desgraçados. 

O  parto  expontâneo  não  faz  excepção  á  essa  regra,  e 
embora  os  fetos  sobrevivam  ao  parto,  a  sua  existência  é  precária 
e  ephemera.  Em  6o  casos,  Chassinat  observou  41  vezes  a  morte 
do  fecto  antes  ou  durante  o  parto  e  sobre  os  19  restantes,  8 
viveram  menos  de  quatro  mezes,  5  um  anno,  2  menos  de  dois 
e  quatro  dois  annos  e  pouco. 

A  intervenção  ainda  aggrava  mais  o  prognostico.  Em  28 
casos,  Chassinat  teve  28  mortos;  em  17,  Ouvrier  teve  17,  e  em 
21,  Hergott  teve  20. 

A  apresentação  da  extremidade  pelviana  é  de  consequências 
fataes:  a.  morte  é  inevitável. 


Tratando-se  da  mãi,  o  prognostico  depende  absolutamente 
da  conducta  do  parteiro.  Se  o  diagnostico  fôr  estabelecido  e  si  o 
parteiro  intervém  em  tempo,  tendo-se  em  mira  a  conservação  da 
mãi,  o  prognostico  é  em  geral  benigno;  mas,  se  por  qualquer 
circumstancia  a  natureza  do  obstáculo  nos  escapar,  o  prognostico 
reveste-se  de  gravidade.  Infelizmente,  o  conhecimento  da  hydro- 
cephalia  é  quasi  sempre  tardio  e  na  maioria  dos  casos  depois  de 
manobras  estéreis  e  prolongadas.  Em  106  casos,  Poullet  contou 
24  mortes  e  igual  numero  Spiegelberg  observou  em  94  partu- 
rientes. 

A  morte  é,  nesses  casos,  determinada  pelas  rupturas  uterinas 
e  por  traumatismo  em  virtude  de  manobras  executadas  pelo 
parteiro. 

Tratamento.—  No  tratamento  encararemos  cada  uma  apre- 
sentação de  per  si  e  delias  deduziremos  os  meios  adequados. 

Apresentação  do  ápice. —  Spiegelberg  tratando  da  influencia 
que  exerce  a  hydrocephalia  na  marcha  do  trabalho  do  parto,  a 
divide  em  tres  variedades  para  aprecial-a  de  uma  maneira  com- 
pleta :  1?,  a  hydrocephalia  é  pouco  pronunciada  ;  2?,  a  hydroce- 
phalia é  mais  accentuada,  mas  o  volume  da  cabeça  não  é  todavia 
considerável  ;  3?,  a  hydrocephalia  é  enorme  e  nesses  casos  a 
cabeça  adquire  um  volume  exagerado. 

Nas  duas  primeiras  variedades,  o  parto  pôde  ser  expontâneo, 
mas  a  duração  do  trabalho,  e  os  esforços  que  o  organismo  tem  a 
empregar,  não  são  necessariamente  os  mesmos,  isto  é,  dependem 
do  gráo  maior  011  menor  da  cabeça. 

Na  terceira,  o  parto  é  impossível  e  a  necessidade  de  uma 
intervenção  enérgica  é  imposta  pelos  perigos  que  corre  a  vida. 
da  mãi.  Casos  ha,  mas  excepcionaes,  em  que,  dadas  certas 
modificações  na  extremidade  cephalica,  o  parto  expontâneo  pôde 
ter  logar.  Debaixo  de  contracções  enérgicas,  o  liquido  lançado 
contra  os  ossos  do  craneo,  que  já  estão  adelgaçados  e  mesmo 
gastos,  os  perfura,  passa  atravez  as  fendas  resultantes  e  se  derrama 


na  peripheria  dos  ossos,  formando  um  tumor  mais  ou  menos 
volumoso,  que  os  antigos  chamavam  hydrocephalia  externa.  Ora, 
nesses  casos  o  volume  da  cabeça  diminue  e  a  expulsão  do  feto 
se  faz  expontaneamente.  Este  resultado  é  raramente  produzido 
pelas  contracções  uterinas,  sendo  quasi  sempre  obra  de  pressões 
e  tracções  exercidas  pelo  parteiro. 

Mas  taes  modificações  não  são  communs  e  d'ahi  a  necessi- 
dade de  operações  graves,  urgindo  que  o  parteiro  actue  sem 
demora,  pois  que  a  vida  da  mãi  deve  ser  objecto  de  seus  anhelos, 
a  única  preoccupação  de  seu  espirito.  Feita  uma  ou  duas  applica- 
ções  de  fórceps,  a  perforação  do  craneo  deve  ser  posta  em 
execução.  Muitos  parteiros,  entretanto,  na  esperança  de  salvar  o 
filho,  preconisam  a  puncção  com  um  trocater  fino  e  mesmo 
capillar;  mas  como  na  sciencia  não  existe  nenhum  facto  que  justi- 
fique esta  pratica,  julgamos  qualquer  demora  no  emprego  dos 
meios  os  mais  suasórios  como  prejudicial  e  mesmo  fatal  á  conser- 
vação da  vida  da  mãi.  Praticar  a  craneotomia  e  extrahir  em 
seguida  a  cabeça,  quer  com  o  lorceps,  quer  com  pinças  conve- 
nientes, ou  melhor  com  o  cephalotribo,  deve  ser  a  norma  dos 
parteiros  que,  conhecedores  das  estatísticas,  não  devem  nutrir 
um  sentimento  humanitário,  que  não  seria  cabido  em  taes  cir- 
cumstancias.  Mas  se  algum  parteiro  quizer  empregar  a  puncção 
ou  outro  meio  antes  dos  meios  extremos,  não  deve  nunca  es- 
quecer que  qualquer  demora  importuna  acarreta  consequências 
funestas  para  a  mãi. 

A  versão  só  será  tentada  depois  da  perforação  do  craneo, 
notando-se  que  os  parteiros  mais  notáveis  a  condemnam. 

Apresentação  do  assento. —  Na  apresentação  podalica  o  parto 
pôde  ser  de  prompta  terminação,  mas  é  necessário  que  haja 
formação  da  hydrocephalia  externa  ou  derramamento  de  liquido 
seroso  no  tecido  cellular  em  virtude  de  uma  ruptura  da  columna 
vertebral,  ciando  nascimento  a  um  cedema  mais  ou  menos  gene- 
ralisado,  do  pescoço,  do  peito  e  de  outras  partes  do  corpo.  Em 
um  caso  referido  por  Ouvrier  e  cuja  peça  anatómica  se  acha  no 


museu  de  Depaul,  a  ruptura  se  fez,  não  só  nas  vértebras  cervi- 
caes,  como  nas  dorsaes,  e  o  liquido  passou  para  as  pleuras  e 
cavidade  abdominal.  Nesses  casos,  comprehende-se  que  simples 
tracções  são  sufficientes,  mas  cm  outros  ellas  são  infructiferas. 
Se  são  prolongadas  e  enérgicas,  o  arrancamento  do  tronco  é  a 
consequência  e  apenas  nos  resta  extrahir  a  cabeça. 

Este  accidente,  entretanto,  deve  ser  evitado,  recorrendo-se 
a  perforação  do  cranec.  Esta  tem  sido  praticada  em  diversos 
legares:  Chamiso  praticou-a  na  parte  posterior,  atraz  da  orelha  ; 
Vignard  na  abobada  palatina;  Mattei  nas  fontanellas.  Verrier 
lançou  mão  da  destroncação  e  Van  Huevel  com  um  colchete  per- 
furou as  cavidades  orbitarias.  Lacroix  segundo  uns  e  Van 
Huevel  segundo  outros,  propozeram  evacuar  o  liquido  pelo  canal 
vertebral.  Este  processo,  pela  sua  simplicidade  e  pelo  successo 
immediato,  deve  merecer  a  preferencia  sobre  todos  os  outros. 
Consiste  em  fender  com  um  bisturi  o  canal  vertebral  e  pelo  orifício 
superior  aberto  introduzir  uma  sonda  até  a  cavidade  cerebral. 

Tarnier  tem  vulgarisado  este  processo  e  graças  aos  seus 
esforços  conta  um  grande  numero  de  adeptos. 

Apresentações  transversaes.  —  A  apresentação  do  tronco  é  rara, 
mas  Tarnier,  Koscia  e  Gripat,  em  1873,  apresentaram  alguns 
exemplos.  O  tratamento  consiste  em  praticar  a  versão  e  depois 
applicar  o  processo  de  Tarnier. 


II.—  Enceplialocele 

Histérico.  —  Parece  que  o  encephalocele  congenital  passou 
desappercebido  aos  antigos,  mas  Celso,  Albucassis  e  P.  d'Eaine 
dão  á  entender  em  suas  obras  que  delle  tinham  alguma  noção. 

Na  idade  média  estes  tumores  eram  representados  debaixo 
de  formas  bisarras  e  Ambroise  Paré  conta  a  historia  do  monstro 
de  Turin,  que  trazia  um  corno  no  ápice  da  cabeça. 


É  no  século  XVIII  que  são  empregados  os  termos  de  ence- 
phalocele  e  hydrencephalocele,  mas  nesta  occasião  ainda  reinava 
grande  confusão,  não  se  distinguindo  de  uma  maneira  precisa  o 
encephalocele  dos  diversos  tumores  craneanos. 

No  século  XIX,  Ncegale  Pai  e  Cloquet  empregaram  esforços 
para  esclarecer  esta  questão ;  mas  os  elementos  de  que  dispu- 
nham eram  insuficientes  e  a  anatomia  pathologica  pouco  tinha 
progredido.  Nyemeyer,  Breschet,  Adans,  etc,  dão  discripções  do 
encephalocele,  mas  incompletas,  porque  suas  observações  fun- 
davam-se  em  pequeno  numero  de  factos  de  natureza  diversas. 
Velpeau,  Leon,  Langebeck,  Walther  e  sobretudo  Malgaigne, 
muito  contribuíram  para  o  conhecimento  do  encephalocele,  que 
a  importante  Memoria  de  Spring  poz  fóra  de  duvida.  Na  mesma 
época,  Burns  escreveu  um  trabalho  sobre  este  assumpto,  que  em 
nada  adiantou  os  conhecimentos  até  então  adquiridos,  mas  que 
trouxe  grande  confusão  entre  o  encephalocele  congenital  e  o 
encephalocele  traumático.  Os  autores  que  têm-se  occupado  nestes 
últimos  tempos  desta  entidade  mórbida,  seguem  ou  a  theoria  de 
Spring  ou  as  de  Burns. 

Lifinição  e  divisão.  —  Sob  o  nome  de  encephalocele  os  autores 
e  sobretudo  os  allemães  confundem  lesões  as  mais  disparatadas. 

Dividem  o  encephalocele  em  congenital  e  adquirido,  po- 
dendo este  ultimo  ser  traumático  ou  pathologico,  em  virtude  de 
uma  carie  óssea,  por  exemplo.  Ora,  differença  grande  existe 
entre  as  duas  espécies.  O  encephalocele  congenital  é  um  vicio  de 
conformação,  que  quasi  nunca  é  isolado,  visto  que  é  acompa- 
nhado de  outros  defeitos  apparentes  ou  occultos ;  e  o  adquirido 
é  uma  lesão  puramente  local.  A  anatomia  pathologica  e  os  sym- 
ptomas  demonstram  á  evidencia  a  differença,  que  entretanto  não 
tem  sido  estabelecida  convenientemente. 

O  encephalocele  congenital  pôde  entretanto  não  ser  um  vicio 
de  conformação  e  as  observações  de  Saint-Germain  e  Depaul 
e  a  de  Billroth  sob  o  nome  de — meningocele  spuria —  provam 
que  podem  ser  o  resultado  das  applicações  do  fórceps. 


Para  evitar  duvidas  sobre  a  natureza  desses  tumores,  di- 
diversos  termos  foram  propostos  para  designar  o  encephalocele 
congenital.  Virchow  propoz  o  de  —  spina  bífida  occipitis  — 
Cruveilhier  o  de  —  spina  bífida  eraneana;  e  Saint  Hilaire,  emfim, 
o  de  —  exencephalia.  É  este  ultimo  termo  o  preferido  por  Larger, 
cujo  artigo  critico  escripto  nos  Arch.  de  Med.  de  1877  muito 
nos  tem  servido  na  redacção  deste  capitulo. 

Saint-Hilaire  define  do  modo  seguinte  a  exencephalia: 
É  um  estado  pathologico  caracterisado  por  um  cérebro  mal  con- 
formado, mais  ou  menos  completo  e  collocado,  ao  menos  em 
parte,  fóra  da  cavidade  eraneana,   que  é  assás  imperfeita. 

É  uma  difinição  exata  quando  o  craneo  é  membranoso  e 
neste  caso  representa  o  gráo  mais  elevado  de  complicação  do 
encephalocele  e  não  se  pôde  affirmar  que  existe  tumor  na  ver- 
dadeira accepção  desta  palavra.  Ha  pois  necessidade  de  uma 
difinição  que  abranja  pelo  menos  as  variedades  mais  communs  e 
debaixo  deste  ponto  de  vista  a  de  Larger  nada  deixa  a  de- 
sejar. 

E  um  tumor  congenital  do  craneo  e  da  face,  diz  Larger, 
com  lesões  concumitantes  mais  ou  menos  profundas  do  cérebro  e 
do  craneo,  com  séde  determinada,  essencialmente  constituída  por 
um  diverticulum  de  grossura  variável  das  menino-eas  e  do  cérebro, 
raramente  das  meningeas  só,  com  ou  sem  liquido  seroso  ou 
seroide. 

Nesta  difinição  ficam  comprehendidas  as  quatro  classes  de 
tumores,  que  Spring  exforçou  para  considerar  como  affecções 
distinctas:  1?,  meningocele ;  2?,  encephalocele;  3?,  hydrencepha- 
locele ;  4?,  synencephalocele.  Larger  considera  apenas  estes 
tumores  como  estados  anatómicos  differentes  de  um  mesmo  vicio 
de  conformação,  cujos  typos  principaes  são  representados  pelas 
duas  primeiras  espécies.  As  outras  duas  são  modos  parti- 
culares do  encephalocele,  de  que  differem  por  circu instancias 
mínimas.  Spring  ainda  falia  em  —  ectopia  do  encephalo  — 
que  é  a  mesma  cousa  que  a  exencephalia  de  Geoffroy  Saint- 
Hilaire, 


Larger  divide  a  exencephalia  em  tres  gráos  segundo  o  seu 
desenvolvimento  e  sede : 

i?  Tumores  em  que  os  ossos  da  abobada  do  craneo  estão 
quasi  todos  ossificados,  havendo  somente  um  orifício  no  craneo. 
São  os  verdadeiros  tumores  cirúrgicos. 

2?  Tumores  em  que  os  ossos  do  craneo  estão  ossificados, 
com  excepção  de  um  ou  de  dois.  São  os  tumores  intermediários. 

3?  Não  existe  tumor  na  accepção  da  palavra,  o  craneo  é 
membranoso  em  grande  parte  ou  em  totalidade.  E  a  exence- 
phalia completa. 

i?  gráo.  —  Não  ha  nome  expecial  para  cada  região. 

2? —  Região  anterior  ou  fronto-facial.  .  Proencephalia. 
Região  posterior  ou  occipital- .. .  Notencephalia. 
Região  média  ou  inter-parietal.  .  Podencephalia. 

3? —  Exencephalia  completa. 

Frequência.  —  Relativamente  aos  outros  vícios  de  confor- 
mação, é  o  encephalocele  assás  raro  e  poucos  parteiros  o  tem 
observado.  Vines  encontrou  dois  casos  de  spina-bifida  e  um  de 
exencephalo  em  5,000  partos  e  Trelat  em  1 2,900  apenas  tres 
casos. 

Quanto  ao  sexo,  Meckel  é  de  opinião  que  o  exencephalo, 
bem  como  todos  os  vícios  de  conformação,  sejam  mais  communs 
no  sexo  feminino;  mas  Geoffroy  Saint-Hilaire  chegou  á  uma  con- 
clusão inteiramente  opposta.  Em  29  casos,  Larger  observou  18 
vezes  no  sexo  feminino  e  Spring  35  vezes  em  59  casos.  Em  vista 
deste  resultado,  parece  fóra  de  duvida  que  os  dous  terços  de  casos 
pertençam  ao  sexo  feminino. 

Relativamente  á  séde  e  á  natureza,  vejamos  o  que  dizem  os 
autores.  Laurence  e  Spring  admittem  maior  frequência  desses 
tumores  na  região  anterior,  mas  Wallmann  e  Larger  de  todos 
os  factos  de  suas  observações  concluíram  que  elles  são  tão 
1782  H  4 


frequentes  numa  região  como  noutra.  Os  24  casos  de  Wallmann 
eram  repartidos  do  modo  seguinte: 


Região  anterior   20 


Região  posterior   24 

Os  185  colhidos  por  Larger : 

Região  anterior   44 

Região  posterior   41 

Para  provar  a  frequência  relativa  das  sedes  e  a  repartição  das 
differentes  espécies  nas  diversas  regiões,  Larger  formou  os  dois 
quadros  seguintes  : 


Região  anterior 


NATUREZA  DO  TUMOR 

ENCEPHALOCELE 
2°  GRÃO 
(  PROENCEPHALIA  ) 

EAIZ  DO  NARIZ 

ANGULO  EXTERNO 

ANGULO  INTERNO 

ANGULO  INTERNO 
E  CANAL  LACARMO 
NASAL 

ANGULO  INTERNO, 
CANAL  NASAL  E  LADO 
DO  LÁBIO  SUPERIOR 

ENTRE  0  SPHENOIDE  ! 
E  ETHMOIDE  E ABOBADA 
PALATINA 

OS 
Q 
< 
g 

3 

H 
H 

O 
f5 

TOTAL 

Meningocele  ou  tumores 
Hydrencephalocele  

1 
1 

3 
8 

é 

1 

4 

5 

"3 

"i 

1 

"2 

4 

2 
2 

8 

4 

22  I 
2 
1U 

2 

17 

1 

9 

4 

1 

2 

44 

—  27  - 


Região  posterior 


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FRA-OCCI 

SÉDE 
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TOTA 

a 

M 

a 

P 
CO 

Meningocele  ou  tumores  kysticos. . . . 

1 

7 

3 

11 

2 

1 

3 

4 

"*4 

2 

3 

13 

2 

7 

'"& 

14 

8 

4 

3 

18 

8 

41 

Do  estudo  comparativo  desses  dois  quadros  resulta : 

i?  Quanto  ás  sedes:  que  em  cada  região  ha  uma  séde  de 
predilecção.  Na  região  anterior  esta  séde  é  a  raiz  do  nariz  e 
depois  o  angulo  interno  do  olho;  na  região  posterior  é  a  séde 
occipital.  A  frequência  é  equivalente. 

2?  Quanto  á  natureza  do  tumor :  i?,  que  a  hydrencephalia 
não  é  tão  frequente  como  avançaram  Spring  e  Houel ;  2?,  que  a 
natureza  do  exencephalo  é  subordinada  á  região  que  occupa  o 
tumor:  na  anterior  são  os  encephaloceles  e  na  posterior  os 
hydrencephalos  e  meningoceles  ou  tumores  kysticos. 

Pathogenia.  —  A  theoria  do  sábio  professor  de  Liege  que 
explica  a  producção  do  exencephalo  pela  hydrocephalia,  tem 
predominado  até  hoje  e  é  aceita  por  todos  os  autores  clássicos. 
Entretanto,  nestes  últimos  annos  embryologistas  celebres,  como 
Coste,  Dursy  e  Le  Courtois,  têm  reagido  contra  essas  idéas 
dominantes  e,  fundados  em  suas  experiências,  ligam  a  lesão  ao 
desenvolvimento  do  craneo  e  do  cérebro.  E  desta  opinião  Larger, 


que  refuta  a  theoria  de  Spring  em  um  bello  artigo  critico,  á  que 
já  nos  referimos. 

Para  Saint-Hilaire,  Richet  e  Malgaigne,  o  exencephalo  não 
é  uma  hérnia  propriamente  dita  e  a  massa  cerebral  contida  no 
tumor  se  desenvolve  fóra  do  craneo. 

Ernfim,  para  Larger  e  alguns  autores  modernos  a  exencephalia 
é  a  expressão  de  uma — diathese  malformatrice. 

Etiologia.  —  O  rachitismo  parece  ter  uma  acção  evidente  e 
muitos  factos  citados  pelos  autores  vem  em  abono  desta  opinião. 
O  álcool,  os  golpes  sobre  o  ventre  da  mãi,  as  emoções  moraes, 
etc,  são  invocados  como  causas  da  exencephalia.  Larger  liga 
muita  importância  á  hereditariedade. 

Symptomas.  —  Tumor  congénita!,  com  séde  determinada, 
saliente,  muitas  vezes  estreitado  em  sua  base  e  outras  sessil. 
O  volume  varia  desde  o  de  uma  fava  até  o  de  uma  cabeça  de 
feto  em  termo.  A  forma,  o  aspecto,  a  consistência  e  a  coloração 
nada  tem  de  constante.  Ordinariamente  simples,  o  encephalocele 
pode  ser  multilobado,  sempre  irreductivel,  o  que  na  opinião  de 
Larger  prova  que  não  existe  communicação  entre  este  tumor  e  o 
liquido  cephalo-rachidiano.  E  indolor  á  pressão  e  não  determina 
acções  reflexas,  gritos,  convulsões,  etc,  senão  quando  existe  uma 
meningo-encephalite.  Transparente  ou  opaco  conforme  a  espes- 
sura dos  tecidos  que  o  recobrem,  fluctuante  ou  não,  é  susceptivel 
de  tornar-se  tenso  pelo  esforço,  mas  não  de  uma  maneira 
constante.  Sem  expansão  correspondente  aos  movimentos  respi- 
ratórios, não  tem  batimentos  e  nem  ruidos  de  sopro. 

Ernfim,  a  séde  tem  uma  influencia  notável  sobre  os  caracteres 
externos  e  internos  do  exencephalo.  Os  tumores  de  uma  mesma 
região  conforme  a  sua  séde  apresentam  em  seu  todo  uma  maneira 
de  ser  que  os  distingue  á  primeira  vista.  Julgamos  de  utilidade 
mencionar  as  espécies  desses  tumores  que  mais  commummente 
se  assestam  neste  ou  naquelle  logar ;  e  desta  descripção  resulta 
naturalmente  grande  vantagem  para  o  diagnostico. 


—  29  — 

i?  Região  anterior. —  a.  —  Raiz  cio  nariz.  São  os  encephalo- 
celes,  algumas  vezes  o  meningoceles  e  raramente  os  hydrence- 
phaloceles.  O  volume  varia  e  nunca  excede  ao  de  uma  tangerina. 
São  estreitados  em  sua  base. 

b.  —  Angulo  interno  do  olho  e  canal  lacrimo-nasal.  Encepha- 
loceles  de  pequeno  volume.  O  caso  de  Breslau,  o  maior  conhecido, 
tinha  um  volume  igual  ao  de  um  ovo  de  pombo.  Regular  quando 
limitado  ao  angulo  interno,  torna-se  irregular  e  mamillonado 
quando  invade  o  canal  lacrimo-nasal.  Formam  algumas  vezes 
tumores  distinctos,  que  podem  se  confundir  com  os  polypos  das 
fossas  nasaes. 

c.  —  Grande  fontanella.   Kystos  dermatoides. 

2?  Região  posterior. —  O  aspecto  exterior  dos  tumores  desta 
região  é  quasi  que  uniforme,  qualquer  que  seja  a  sua  séde.  A  sua 
natureza  varia  e  muito.  Assim,  um  tumor  situado  na  parte  supra- 
occipital  99  °/0  é  um  hydrencephalocele,  i  °/c  um  encephalocele, 
mas  nunca  um  meninoocele. 

Um  tumor  situado  na  parte  infra-occipital,  é  pelo  contrario 
frequentemente  um  meningocele  ou  pelo  menos  um  kysto  e  rara- 
mente um  encephalocele.  (Os  tumores  desta  região  trazem  quasi 
sempre  o  idiotismo;  e  se  algum  individuo  não  o  é  logo,  elle  será 
nos  últimos  tempos  de  sua  vida.  —  Larger). 

Na  protuberança  occipital  externa,  ou  são  meningoceles,  ou 
hydrencephaloceles,  mais  vezes  da  primeira  espécie. 

Na  pequena  fontanella,  kystos  do  volume  de  um  ovo  de 
pombo. 

Diagnostico  E  difficil  o  diagnostico  durante  o  trabalho  e 

mesmo  quasi  impossível  pela  sua  extrema  raridade.  Manifestado 
o  embaraço,  o  espirito  do  parteiro  volverá  á  outras  causas  de 
dystocia  e  só  depois  do  parto  elle  poderá  corrigir  o  seu  erro. 

Prognostico.  —  O  prognostico  depende  necessariamente  do 
volume  do  tumor.  Se  este  é  pequeno,  o  parto  posto  que  mais 
demorado,  termina  expontaneamente,  e  se  é  bastante  volumoso, 


o  obstáculo  torna-se  patente  e  clahi  a  indicação  de  se  actuar  com 
energia.  O  feto  é  ordinariamente  sacrificado  e  se  consegue  por 
acaso  nascer  vivo,  nunca  chega  á  idade  adulta. 

Tratamento.  — Reconhecido  o  embaraço,  o  meio  racional  de 
removel-o  consiste  na  puncção  do  tumor,  que  permitte  o  parto  se 
terminar,  ou  expontaneamente,  ou  por  uma  simples  apphcaçao 
de  fórceps. 


III.  —  Hydrothorax 

É  uma  moléstia  assás  rara  e  poucos  casos  existem  na  sciencia 
de  hydrothorax  isolado.  As  observações  mais  rigorosas  dos  par- 
teiros modernos  provam  exuberantemente  que  sempre  vem  acom- 
panhado de  ascite  e  quasi  nunca  constitue  uma  causa  séria  de 
dystocia.   Peu  falia  do  hydrothorax  nos  seguintes  termos : 

Si  la  poitrine  ou  le  bas-ventre  sont  aussi  remplis  d'eaux  ou  de  vents,  il  les  faut 
vider;  cette  operation  n'est  pas  de  petite  conséquence. 

Hohl  cita  dous  casos ;  Gcetel  um,  que  Hergott  mostrou  ser 
uma  ascite  e  não  um  hydrothorax,  remontando  á  sua  origem  ;  e 
Hergott  refere  oito  casos  de  hydrothorax  complicados  de  ascite, 
que  pertencem  á  Galleti  e  á  Siebold. 

O  diagnostico  não  pôde  ser  feito  ou  antes  suspeitado  senão 
depois  da  introducção  da  cabeça.  Nesta  occasião,  o  obstáculo  se 
manifesta  e  o  dedo  explorador  nos  revela  o  excessivo  desenvol- 
vimento do  thorax,  o  affastamento  dos  espaços  intercostaes  e  a 
sensação  de  fluctuação  nestes  intervallos.  São  esses  os  únicos 
elementos  que  podemos  obter  e  que  caracterisam  o  hydrothorax. 

O  sacrifício  do  feto  é  inevitável  e  o  tratamento  consiste  na 
puncção. 


IV.— Ascite 


A  ascite  congenital  é  muito  rara  e  como  o  hydrathorax,  vem 
quasi  sempre  complicada  de  outras  lesões.  Stoltz  e  Depaul  con- 
fessam que  nunca  a  encontraram  no  estado  isolado.  Van  Gelder 
reunio  41  observações,  a  que  podia-se  ajuntar  mais  dez,  e  as 
dividio  em  dez  classes  : 

Casos 


i°  Ascite  simples   13 

2o  ■ —  com  lesões  hepáticas,  complicada  ou  não  de  peritonite.  3 

30  — com  lesões   splenicas     1 

4°  — com  lesões  inflammatorias   5 

50  —  com  retenção  de  urina  e  hydronephrose,  complicada 

ou  não  de  peritonite   4 

6o  —  com  retenção  de  urina  só,  complicada  ou  não  de  lesões 

inflammatorias   6 

70  —  com  retenção  de  urina  e  degenerescência  renal   3 

8?  —  com  outros  derramamentos  no  tecido  cellular  ou  nas 

serosas   2 

90  —  hydrothorax   i 

10"  Casos  complexos  :  i°,  hypertrophia  do  fígado,  hydrocele 

e  cedem  a  do  couro  cabelludo;  20,  hypertrophia  hepática, 

splenica  e  peritonite   3 


Deduz-se  das  observações  de  Van  Gelder  que,  na  maioria 
dos  casos,  a  ascite  é  complicada  de  lesões  inflammatorias  do 
peritoneo  ou  de  lesões  múltiplas  das  vísceras  abdominaes. 

A  quantidade  de  liquido  varia  de  300  grammas  á  muitos 
litros  e  é  ordinariamente  constituído  por  uma  serosidade  ama- 
rella.  Pôde  entretanto  ser  claro  e  límpido,  escuro,  escuro-esver- 
deado,  amarello-avermelhado,  etc.  Essas  diversas  colorações  são 
talvez  devidas  á  mistura  de  sangue  derramado. 

Muitas  outras  lesões  podem  coexistir  com  a  ascite,  bem 
como  muitos  vicios  de  conformação:  lábio  lepurino,  imperfuração 


do  larynge,  do  anus,  ausência  do  scroto,  persistência  do  ouraco, 
ausência  do  ccecum,  do  cólon,  etc. 

Como  causas  da  ascite,  Van  Gelder  dá  a  syphilis,  as  lesões 
inflam  mato  rias,  com  ou  sem  alteração  das  vísceras  abdominaes,  e 
a  retenção  da  urina.  Não  crê  que  qualquer  obstáculo  opposto  ao 
curso  do  sangue  possa  ser  causa  da  ascite  congenital,  como  julga 
excepcional  a  ascite  por  dyscrasia. 

Os  symptomas  que  podem  nos  levar  ao  diagnostico  durante 
a  gravidez,  cifram-se  no  desenvolvimento  exagerado  do  ventre, 
na  rapidez  deste  desenvolvimento,  no  cedema,  nas  perturbações 
respiratórias,  na  diminuição  dos  movimentos  fetaes,  na  ausência 
de  ballotement,  etc. 

Estes  signaes  não  são  entretanto  característicos,  porque 
podem  se  manifestar  em  outras  circumstancias,  que  naturalmente 
nos  exporiam  ao  erro,  se  nelles  baseássemos  o  diagnostico.  A 
ascite  apenas  pôde  ser  suspeitada  na  occasião  do  parto.  Expulsa 
a  cabeça  ou  assento,  o  trabalho  do  parto  cessa  e  o  tronco  resiste 
ás  contracções  uterinas  enérgicas  e  ás  tracções  exercidas  pelo 
parteiro  Este  introduzirá  a  mão  e  certificará  do  estado  do  abdó- 
men. Se  houver  augmento  de  volume  e  perceber  fluctuação, 
duvida  nenhuma  existe  que  o  abdómen  está  distendido  por  uma 
collecção  liquida.  Será  uma  ascite  ou  um  caso  de  retenção  de 
urina?  O  diagnostico  não  poderá  ser  estabelecido  senão  depois 
da  expulsão  do  feto. 

O  prognostico  é  desfavorável  para  os  fetos  e  para  as  mães 
depende  da  intervenção.  A  apresentação  da  extremidade  pelviana 
não  é  rara  e  em  40  observações  notou  Van  Gelder  seis  vezes  a 
apresentação  podalica,  uma  vez  a  da  espádua  e  outra  vez  a  da  face. 

Conhecida  a  natureza  do  embaraço,  a  puncção  é  ainda  o  meio 
preconisado  para  terminar  o  parto.  Depaul  aconselha  praticar-se 
ci  cil^uns  centímetros  cio  púbis  a  puncção,  servindo  o  cordão 
umbilical  de  guia.  Nem  sempre  é  possível  seguir-se  esse  preceito, 
porque  o  diagnostico  ordinariamente  é  feito  depois  do  feto  achar- 
se  mutilado.  Em  taes  circumstancias,  diz  Charpentier,  o  dedo 
serve  não  poucas  vezes  de  instrumento  perfurador. 


Caseaux  diz  que  o  parto  pôde  terminar  expontaneamente 
nos  casos  de  grande  distensão  do  abdmen  e  o  mecanismo  pelo 
qual  elle  se  faz,  é  o  seguinte:  — Descida  uma  parte  do  tronco  na 
escavação,  grande  quantidade  de  liquido  é  recuado  para  a  parte 
superior,  onde  fórma  um  grande  tumor;  e  a  parte  que  se  acha  na 
escavação  não  estando  repleta,  ofíerece  naturalmente  menor 
resistência  e  por  conseguinte,  debaixo  de  contracções  uterinas 
enérgicas,  o  liquido  da  parte  superior  precepita-se  para  a  inferior, 
o  tumor  se  disfaz  e  o  parto  se  termina. 

E  um  modo  de  terminação  excepcional  e  nenhum  parteiro 
deve  esperar  semelhante  resultado,  pois  que  qualquer  demora  no 
emprego  dos  meios  reclamados  pôde  ser  fatal  á  vida  da  mãi. 


Y.  —  Retenção  de  urina 

O  excessivo  desenvolvimento  do  reservatório  vesical,  em 
virtude  de  retenção  de  urina,  constitue  uma  causa  de  dystocia, 
que  foi  muito  bem  descripta  por  Depaul  em  1850.  E  a  moléstia 
do  apparelho  urinário  que  mais  commummente  oppõe-se  á  ter- 
minação do  parto  e  que  desde  muito  attrahio  a  attenção  dos 
parteiros.  A  primeira  observação  data  de  1685  e  pertence  a 
Portal.  Em  1842,  Duparque  em  uma  Memoria  sobre  essa  causa 
de  dystocia  referio  dous  casos,  dos  quaes  um  foi  minuciosamente 
analysado.  Depaul  cita  em  sua  Memoria  cinco  casos,  pertencendo 
um  destes  á  sua  clinica.  Joulin  cita  em  sua  these  dois  outros  que 
foram  publicados  nas  Transai .  dela  Société  obstétricale  de  Londres 
de  1865.  A  hydropesia  do  reservatório  urinário  pôde  invadir  os 
ureteres  e  os  rins  e  coexistir  com  outras  lesões. 

Para  Duparque  e  Depaul,  a  verdadeira  causa  da  distensão 
da  bexiga  reside  na  imperfuração  da  uretra;  mas  Joulin  diz  que, 
em  certos  casos,  havia  communicação  livre  entre  a  bexiga  e 
a  uretra  e  que,  á  uma  moléstia  cuja  natureza  nos  escapa  e 
que  coincide  com  embaraços  de  desenvolvimentos  e  alterações 
1883  H  4 


incompatíveis  com  a  persistência  da  vida  intra  utrina,  deve-se 
attribuir  a  retensão  da  urina. 

Acha-se,  pois,  em  opposição  á  Depaul  que  delara  que  as 
alterações  dos  órgãos  urinários  não  compromettem  a  viabilidade 
do  fecto. 

A  retenção  de  urina  é  acompanhada  algumas  vezes  de  certos 
vicios  de  conformação,  como  gueule-de-loup,  imperfuração  da 
vagina  e  do  anus,  de  pied-bot,  etc.  Em  um  feto  do  sexo  feminino, 
Charpentier  verificou,  além  da  obliteração  da  uretra,  todos  esses 
vicios  de  conformação. 

O  diagnostico  é  difficil  antes  do  parto  e  mesmo  durante  o 
trabalho.  Pela  introducção  da  mão  na  madre  reconhece-se  que  se 
trata  de  um  tumor  liquido,  cuja  séde,  nesta  ou  naquella  parte  do 
abdómen,  só  mais  tarde  poderemos  determinar.  Duparque  assim 
se  exprime  : 


Mais  il  serait  difficile,  impossible  même,  de  reconnaitre  le  siège  de  cet 
épanchement,  s'il  est  dans  le  péritoine  an  dans  la  vessie,  en  un  mot,  s'ily  a  hydro- 
pesie,  ascite  ou  rétention  d'nrine. 


Joulin  pensa  do  mesmo  modo. 

O  tratamento  consiste  na  punção,  que  será  praticada  com 
todo  o  cuidado,  como  exige  Depaul.  O  logar  de  predilecção  está 
situado  a  alguns  centímetros  do  púbis  e  o  cordão  umbilical  será 
o  guia  mais  seguro  para  chegarmos  ao  ponto  mais  favorável. 
Este  sábio  professor  recommenda  ainda  que  não  se  perfure  as 
azas  intestinaes. 

Se  o  conselho  de  Depaul  é  de  fácil  execução  quando  a 
extremidade  pelviana  se  apresenta,  nas  apresentações  cepha- 
licas,  ainda  que  o  trocater  seja  muito  curvo,  é  impossível  attinçir- 
se  ao  ponto  de  predilecção.  E  tanto  nestas,  como  naquella  apre- 
sentação, a  perfuração  das  azas  intestinaes  é  uma  circumstancia 
que  não  se  acha  suburdinada  á  nossa  vontade. 

Joulin  pois  tem  razão  quando  diz  que  as  prescripções  de 
Dapaul  são  mais  theoricas  do  que  praticas  e  que,  embora  os  fetos 


—  35  — 

sobrevivam  ao  parto,  succumbem  algumas  horas  ou  alguns  dias 
depois  do  nascimento. 

Se  a  ascite  complica  a  retenção  da  urina,  devemos  punccionar 
tanto  o  abdómen  como  a  bexiga. 


VI.  —  Moléstias  de  outros  órgãos 

Certos  órgãos  são  algumas  vezes  sede  de  alterações  patho- 
logicas,  que  accarretam  pelo  seu  effeito  embaraços  ao  mecanismo 
do  parto  e  que,  em  certas  circumstancias,  podem  obscurecer  o 
diagnostico,  que  só  depois  da  expulsão  do  féto  será  corrigido. 
Produzem  verdadeiros  tumores,  que  constituem  causas  serias 
de  dystocia. 

Tumores  dos  rins.  —  /Esterling  e  Siebold  citam  observações 
em  que  o  parto  tornára-se  laborioso  pelo  desenvolvimento  exces- 
sivo dos  rins.  Empregaram  grandes  exforços  para  terminar  o 
parto.  Manso,  em  um  caso  idêntico,  foi  obrigado,  depois  de  ter 
arrancado  a  cabeça  e  o  braço,  á  praticar  a  evisceração.  Hering, 
chamado  para  terminar  o  parto  nas  mesmas  condições,  teve  de 
mutilar  completamente  o  feto.  Guilleton  e  Ollier  em  um  caso  em 
que  o  feto  se  apresentou  pelo  assento,  em  virtude  de  tracções 
enérgicas,  arrancaram  os  membros  inferiores.  Mais  tarde  o  parto 
teve  lugar  expontaneamente  e  pela  autopsia  verificaram  que  o 
tumor  era  formado  por  dois  enormes  rins,  que  não  estavam 
degenerados. 

Chevance,  depois  de  uma  puncção  e  versão  inúteis,  foi  impel- 
lido  a  praticar  a  eviscerão  em  um  feto,  cujos  rins  pesavam  1,000 
grammas.  Levi  teve  igual  procedimento  em  caso  semelhante, 
notando-se  que  o  feto  era  hydrocephalo.  Chevandier  refere  um 
outro  exemplo  de  dystocia  pela  hypertrophia  dos  rins. 

Em  nenhum  desses  casos  o  diagnostico  foi  firmado,  o  que 
prova  as  difficuldades  com  que  o  parteiro  luta. 


-  36  - 

Se  as  tracções  forem  impotentes,  a  visceração  é  o  único  meio 
de  terminação  do  parto.  (Joulin.) 

Tumores  do  fígado. —  Haase  e  Nõggerath  citam  casos  de 
dystocia  pela  hypertrophia  excessiva  do  fígado.  Letullo  um  de 
tumor  hepático  produzido  pela  syphilis. 

Kollsch  refere  um  caso,  porém,  de  hérnia  deste  órgão,  que 
embaraçou  a  marcha  do  trabalho. 

Tumores  do  baço.  —  Petit  Mangin  e  Voss  tiveram  de  lutar 
contra  os  obstáculos  constituídos  pela  hypertrophia  extraordi- 
nária do  baço.  O  tratamento  é  o  mesmo  que  foi  indicado  para  os 
tumores  dos  rins. 

Tumores  de  outros  órgãos.  —  Gervis  cita  um  caso  de  dystocia 
produzida  pela  distensão  excessiva  da  madre  de  um  feto. 

Gomer  Davies,  um  tumor  constituido  pelo  útero,  que  se 
abria  em  uma  vasta  cavidade  kystica  situada  abaixo. 

Rogers,  uma  degenerescência  kystica  de  um  testículo  retido 
no  abdómen. 

Phenomenow  refere,  emnm,  um  casa  em  que  o  tumor  era 
formado  por  um  vasto  aneurisma  da  aorta. 


VII.  -  Reunião  ou  fusão  do  feto  com  a  madre  ou  com  os  elementos 

do  ovulo 


Esta  causa  de  dystocia  é  rara,  mas  Joulin  reunio  um  certo 
numero  de  exemplos,  que  o  permittiram  formar  uma  nova  classe. 

Adherencias  do  feto  á  madre.  —  Hall,  em  um  parto  laborioso, 
introduzio  a  mão  no  útero  e  encontrou  um  tumor  fusiforme,  con- 
stituído pela  parede  interna  do  órgão,  que  tinha  sido  attrahida 
para  dentro  por  uma  dobra  adherente  ao  prepúcio  e  ao  scroto  do 


—  37  — 

feto.  O  parto  terminou  no  dia  seguinte  pela  ruptura  desta  dobra. 
Steiwmetz,  em  um  caso  de  apresentação  do  assento,  depois  de 
esforços  inúteis,  encontrou,  pela  intrpducção  da  mão  no  útero, 
uma  adherencia  intima  entre  a  espádua  direita  do  feto  e  a  parte 
correspondente  do  útero.  Praticou  a  operação  cesariana,  mas 
a  mulher  succumbio  antes  da  sua  terminação.  Havia  fusão  com- 
pleta entre  a  parede  uterina  e  os  elementos  do  feto ;  os  ovários  e 
a  madre  estavam  hypertrophiados.  Deve-se  notar  que  no  sexto 
mez  da  gestação,  a  mulher,  a  cada  movimento  do  feto,  experi- 
mentava dores  violentas  no  ponto  em  que  existiam  as  adheren- 
cias.  O  feto  estava  morto.  Joulin  diz  que  neste  caso  prefiria  fazer 
a  secção  da  adherencia  anormal  do  que  praticar  a  operação  cesa- 
riana. 

Adherencias  do  feto  ao  placenta. —  A  adherencia  do  feto  ao  pla- 
centa é  uma  causa  de  dystocia  bem  conhecida,  que  exige  a  sepa- 
ração deste  órgão  do  útero  para  se  fazer  a  extracção. 

Robert  Lee  referio  um  caso  de  adherencia  do  placenta  ao 
frontal.  Portal,  em  caso  semelhante,  certificou  que  a  adherencia 
partia  do  parietal  direito.  O  feto  era  notencephalo.  Constallat 
apresentou  á  Academia  de  medicina  um  feto,  em  que  o  placenta 
inseria  sobre  a  linha  mediana  da  face.  Na  região  sacra  existia  uma 
spina-bifida.  No  caso  de  Breschet,  o  planceta  está  unido  ao  feto 
pela  parede  abdominal  e  havia  um  desvio  da  columna  vertebral 
na  região  lombar. 

Chausser  observou  um  feto  em  que  seus  membros  abdomi- 
naes  estavam  voltados  sobre  o  dorso  e  em  que  o  placenta  se 
inseria  directamente  na  parede  abdominal.  Lauray,  um  caso  em 
que  o  couro  cabelludo  estava  soldado  ao  placenta.  A  apresentação 
era  a  da  espádua.  J.  Pies,  em  uma  apresentação  de  espádua,  pra- 
ticou também  a  versão  e  poude  com  trabalho  extrahir  o  feto,  que 
estava  unido  ao  placenta  por  tres  dobras :  a  maior  estava  fixada 
ao  dorso  ;  a  segunda  se  inseria  no  braço  esquerdo,  e  a  terceira 
estava  ligada  á  cabeça,  que  apresentava  diversos  vicios  de  con- 
formação. Rayer  apresentou  á  Sociedade  um  feto,  cujo  craneo 


adheria  ao  placenta  e  Houel  falia  em  tres  outros  casos,  que  per- 
tencem ao  museu  de  Dupuytrem.  (Joulin).  Whittaker,  Schuma- 
cher. Rolof,  Elsholz  e  Joerg  referem  observações  de  fetos  unidos 
á  madre  ou  ao  placenta,  e  também  soldados  entre  si.  No  caso  de 
Joerg,  as  espáduas  do  feto  estavam  soldadas  á  região  lombar  e 
sacra  pela  pelle.  O  feto  se  achava  desta  maneira  dobrado  em  dois, 
e  a  cabeça  collocada  ao  nivel  da  face  posterior  das  coixas.  Estes 
últimos  factos  são  relatados  por  Ncegele  e  Grenser,  e  por  Char- 
pentier. 

Em  todos  estes  casos,  este  género  de  dystocia  era  acompa- 
nhado de  lesões  incompatíveis  com  a  vida  e  o  cordão  umbilical 
era  em  geral  curto. 

Desprendido  o  placenta,  deve-se  fazer  a  extracção  imme- 
diata  do  feto,  para  que  o  útero  volte  sobre  si  e  evite  uma  hemor- 
rhagia,  que  seria  prejudicial  á  mãe. 


VIII.  —  Tumores  da  região  sacra,  ano-perineal,  etc. 


Nestas  regiões  podem  se  desenvolver  tumores  de  natureza 
differente,  que  pelo  volume  a  que  attingem,  podem  trazer  emba- 
raços sérios  ao  mecanismo  do  parto. 

Na  região  ano-perineal  se  notam  kystos,  sarcomas,  fibromas, 
cystofibromas,  lipomas,  tumores  caudaes  formados  por  vértebras 
coccygeanas  e  outros  tumores  de  natureza  complexa.  Estes  tu- 
mores, segundo  Braune,  não  têm  communicação  alguma  com  o 
canal  rachidiano. 

Ao  lado  desses  tumores  podem  existir  outros,  que  estejam 
subordinados  a  uma  lesão  do  canal  rachidiano.  Duplay  os  deno- 
mina cysto-sarcomas. 

Nestas  regiões  se  notam  tumores  que  são  manifestamente 
devidos  a  uma  inclusão  fetal  e  cujo  numero  de  factos  observados 
permittio  a  Joulin  formar  uma  classe  especial.  Os  casos  referidos 


—  39  — 

por  este  professor  em  sua  these  pertencem  a  Chedevergne,  Ca- 
puron,  Martin,  Wille,  Lassono,  Constantin  Paule  e  a  Rubis. 

Estes  tumores  se  dividem  em  superficiaes  e  profundos,  e  não 
se  manifestam  por  signal  algum  especial.  Dos  profundos  trata- 
remos mais  tarde,  visto  que  neste  capitulo  só  nos  occupamos 
daquelles  que  tem  sua  séde  na  parte  exterior  de  certas  regiões. 

Emfim,  Braune  ainda  descreveu  um  tumor  que  elle  designa 
sob  o  nome  de  tumor  papillar,  constituído  por  uma  proliferação 
de  elementos  villosos. 

Quasi  todos  apresentam  a  fórma  hemispherica  ou  allongada, 
uma  superfície  lisa,  unida  e  algumas  vezes  irregular.  O  volume, 
que  é  variável,  pôde  attingir  a  dimensões  extraordinárias.  O  en- 
volucro  exterior  é  formado  pela  pelle,  onde  trajectam  vasos  dila- 
tados. O  conteúdo  consta  de  partes  solidas  e  liquidas.  Segundo 
Depaul,  as  partes  solidas  são  constituidas  por  tecidos  embryoplas- 
ticos  e  segundo  Duplay  e  Molk  por  fragmentos  de  tecido  normal. 
Ainda  se  encontram  matérias  graxas. 

A  par  desses  tumores  de  natureza  variável,  tanto  na  região 
coccygena,  como  na  região  sacra,  póde-se  encontrar  a  spina-bifida, 
que  segundo  as  observações  de  Virchow,  Cayrel,  Porro,  etc,  pro- 
duzem pelo  volume  excessivo  embaraços  sérios  á  expulsão  do  feto. 

A  spina-bifida  pôde  situar-se  em  toda  a  extensão  do  rachis, 
mas  a  sua  séde  mais  frequente  é  na  região  lombar,  e  depois  nas 
regiões  lombo-sacra  e  dorsal  Na  região  dorsal,  é  pedicular  e 
communica-se  com  o  canal  rachidiano  por  um  orifício  estreito,  e 
na  região  lombar  é  sessil  e  o  orifício  de  communicação  é  largo. 
O  volume  raramente  excede  ao  de  um  ovo  e  a  fórma  é  arredon- 
dada ou  ovalar.  O  envolucro  exterior  é  formado  pela  pelle,  pelo 
tecido  cellular  subcutâneo  e  pela  dura-mater.  Pôde  ser  transpa- 
rente e  algumas  vezes  ulcerado,  deixando  transudar  o  liquido  con- 
tido na  cavidade.  Quando  é  situado  na  região  lombar,  as  suas 
paredes  são  percorridas  por  partes  nervosas  e  a  cavidade  pôde 
conter  parte  da  medulla. 

A  abertura  do  rachis  é  devida  a  uma  ossificação  incompleta 
das  laminas  e  apophises  espinhosas  e  quasi  sempre  interessa  tres 


—  4o  — 

ou  quatro  vértebras.  A  spina-bifida  é  ordinariamente  acompanhada 
de  outros  vicios  de  conformação  e  embora  os  fetos  nasçam  vivos, 
a  sua  existência  é  de  pouca  dura,  não  excedendo  quasi  nunca  ao 
primeiro  anno. 

O  diagnostico  de  todas  estas  espécies  de  tumor  é  impossível, 
ainda  que  se  faça  um  exame  com  todo  o  cuidado.  Joulin  diz,  en- 
tretanto, que  a  existência  de  partes  duras  e  solidas  é  um  signal 
bem  valioso  ;  mas  o  conhecimento  de  laes  partes  é  difhcil  e  nos 
escapará  na  maioria  dos  casos. 

Quanto  ao  prognostico,  elle  é  mais  desfavorável  aos  fetos 
que,  ou  suecumbem  durante  o  trabalho,  ou  pouco  tempo  depois 
do  nascimento. 

Reconhecido  o  embaraço,  se  procurará  extrahir  o  feto  por 
meio  de  tracções  enérgicas  e  no  caso  de  insuccesso  recorrer-se-ha 
ás  incisões.  Ainda  diante  dos  obstáculos  desta  natureza,  os  inte- 
resses da  mãi  devem-nos  preoceupar  mais,  terminando  com  bre- 
vidade o  parto. 


IX.  —  Tumores  diversos 


Citam  os  auctores  àinda  outros  tumores  que,  excepcionaes 
e  pouco  numerosos,  podem  constituir  causa  de  dystocia.  Os  tu- 
mores do  pescoço,  a  ankylose,  a  gibosidade,  o  cedema  o-eral  e  o 
emphysema  estão  neste  caso  e  por  isso,  de  uma  maneira  succinta, 
iremos  dizer  algumas  palavras  sobre  elles,  citando  todos  os  factos 
que  registram  as  obras  clássicas. 

Tumores  do  pescoço  e  do  abdómen — Caseaux  refere  um  caso  de 
tumor  do  pescoço,  que  pertence  a  Monod.  Era  pediculado,  de 
modo  que  movia-se  para  os  lados.  Depois  de  22  horas  de 
espectação,  o  parto  se  terminou  por  meio  de  uma  applicação  de 
fórceps.  Julga  Monod  que  o  tumor  era  de  natureza  cancerosa. 
Chalmer  cita  um  caso  idêntico. 


—  4i  — 

Ozanam  refere  dois  casos  kysticos,  um  do  abdómen  e  outro 
da  região  pubiana. 

Ankylose  do  feto. —  A  observação  da  ankylose  do  feto  que 
todos  os  tratados  de  partos  trazem,  é  a  que  se  refere  á  Busch.  Sob 
a  acção  de  esforços  enérgicos  de  extracção,  os  membros  quebra- 
ram-se  e  o  parto  se  terminou. 

Jaencke  extrahio,  por  meio  do  fórceps,  um  feto  que  apre- 
sentava uma  ankylose  escapulo-humeral  direita.  Hohl  e  Braune 
referem  casos  semelhantes  ao  de  Busch.  Bird  obsen  'ou  uma 
ankylose  dos  dous  joelhos  em  estado  de  ílexão.  Em  um  feto 
hydrocephalo,  Becourt,  depois  de  ter  prefurado  o  craneo,  sentio 
muitas  difficuldades  na  extracção  em  virtude  de  uma  ankylose  de 
um  dos  joelhos. 

Richard  Saint-Thomas  empregou  grandes  esforços  para 
extrahir  um  feto,  depois  de  praticada  a  versão.  O  obstáculo 
residia  na  columna  vertebral,  que  estava  ankylosacla. 

Joulin  que  colleccionou  todas  estas  observações,  diz  que 
embora  o  trabalho  seja  laborioso,  o  parto  não  é  impossivel.  As 
tracções  devem  ser  feitas  com  cuidado,  não  trazendo  todavia  a 
ruptura  dos  membros  ankylosados  gravidade  alguma. 

Gibosidades. —  Depois  de  ter  prefurado  o  craneo  de  um  feto 
hydrocephalo,  Nivert  vio  o  trabalho  cessar  na  occasião  em  que  as 
espáduas  franqueiavam  a  vulva.  O  obstáculo  era  devido  á  uma 
gibosidade  de  duas  pollegadas.  Stoltz  observou  um  caso  seme- 
lhante. Hohl  cita  dois  casos.  Montant  em  um  feto  cuja  extracção 
offereceu  difficuldades,  certificou  um  reviramento  para  atraz  da 
columna  vertebral,  de  modo  que  os  pés  tocavam  o  occiput. 
Existia  também  uma  curvatura  lateral  da  haste  vertebral,  que 
permittia  que  a  espádua  esquerda  tocasse  o  quadril  do  mesmo 
lado. 

Joulin  diz  que  em  casos  desta  natureza  é  impossivel  indicar 
o  meio  de  intervenção  mais  racional  e  que  ao  pratico  compete  a 
escolha  daquelle  que  achar  mais  conveniente. 

'    1883  H  6 


(Edema  generalisado  do  feto — É  uma  causa  de  dystocia  sem 
mportancia  e  que  só  excepcionalmente  poderá  embaraçar  a 
evolução  do  parto.  Meisner,  Delamotte,  Hohl,  Dorstemus, 
Lamouroux,  Billard,  ■  Killer,  Schurigins,  Osiander,  Carus,  Selen, 
Betschler,  Steinwirker,  Lauson  Tait,  Protherde  Smith  e  Bassel 
observaram  a  hydropesia  do  tecido  cellular  e  em  todos  estes  casos 
a  intervenção  foi  reclamada. 

O  cephalotribo,  o  colchete,  as  incisões  profundas  e  múltiplas 
são  os  meios  de  que  devemos  lançar  mão  para  reduzir  o  volume 
do  feto,  cuja  vida  óu  extingue- se  na  occasião  do  parto,  ou  pouco 
tempo  depois  do  seu  nascimento. 

Emphysema. — -  É  depois  que  o  feto  cessou  de  viver  e  que  a 
ruptura  das  membranas  dão  accesso  ao  ar  na  cavidade  uterina, 
que  esta  alteração  se  produz.  O  feto  se  putrefaz  e  o  emphysema 
se  desenvolve.  Pôde  ser  geral  ou  parcial  e  o  volume  á  que  o  feto 
attinge,  pôde  produzir  sérios  embaraços. 

Caseaux  attribue  dois  casos  á  Merriman.  P.  Dubois  cita 
um  outro  em  que  existia  concumitantemente  um  estreitamento  da 
bacia.  A  operação  cesariana  tornou-se  imprescindível.  Depaul, 
Lagonaix  referem  casos  de  emphysema.  Charpentier  cita  dois 
outros. 

O  desenvolvimento  enorme  do  ventre,  o.  som  tympanico  do 
abdómen,  o  odor  dos  líquidos  que  sahem  pela  vulva,  o  estado 
geral  da  doente  e  alguns  elementos  que  nos  fornece  aanamnese, 
são  signaes  valiosos  para  o  diagnostico.  A  hydropesia  genera- 
lisada  pôde,  entretanto,  confundir-se  com  o  emphysema ;  mas 
neste  caso,  a  íiuctuação  abdominal  pôde  evitar  o  erro. 

O  tratamento  consiste  na  puncção  e  se  esta  não  for  sufficiente, 
recorrer-se-ha  ao  cephalotribo  e  ás  incisões  extensas  e  profundas. 


—  43  — 


3f  classe.  —  Apresentações  e  posições  viciosas 

A  despeito  da  opinião  dos  antigos  que  só  consideravam  como 
normal  a  apresentação  de  ápice,  os  trabalhos  e  observações  dos 
parteiros  modernos  provam  á  evidencia  que  as  apresentações  da 
face  e  da  extremidade  pelviana  são  em  geral  regulares  e  que, 
embora  o  trabalho  seja  mais  laborioso,  o  parto  se  termina  unica- 
mente debaixo  da  acção  do  organismo. 

Mesmo  na  apresentação  do  tronco,  a  observação  mais 
attenta  e  rigorosa  tem  demonstrado  que  o  parto  expontâneo  tem 
logar.  Factos  desta  natureza  são  todavia  excepcionaes  e  não 
servem  senão  para  attestar  o  poder  da  natureza. 

As  apresentações  de  face  e  extremidade  pelviana  que  na 
maioria  dos  casos  são  normaes,  podem  se  tornar  viciosas  e  con- 
seeuintemente  —  constituírem  verdadeiras  causas  de  dvstocia. 

Dessas  apresentações  e  das  posições  que  fogem  á  lei  do 
mecanismo  do  parto,  iremos  nos  occupar,  pondo  em  relevo  todos 
os  embaraços  e  meios  operatórios  de  que  o  pratico  tem  de  se 
servir  para  remoção  do  obstáculo. 

I.— Apresentação  de  ápice 

E  a  apresentação  mais  commum  e  que  menos  perigos  apre- 
senta ;  mas  como  as  outras,  offerece  certas  irregularidades,  que 
devem  ser  objecto  de  attenção  por  parte  de  quem  se.  dedica  á 
este  ramo  da  cirurgia. 

As  inclinações  de  ápice  se  corrigem  em  geral  com  facilidade 
e  a  expectação  deve  com  razão  em  taes  casos  ser  a  conducta  do 
pratico.  Mas  se  o  parto  se  prolonga  além  de  certo  tempo,  a 
expectação  deve  ceder  o  logar  á  arte,  porque  de  urna  demora 


—  44  — 

imprudente  podem  resultar  consequências  prêjudiciaes  a  mal  e 
ao  filho. 

E  tanto  nestas  apresentações  como  nas  posições  que  não  se 
convertem  em  posições  pubianas,  o  pratico  tem  um  guia  e  este  e 
o  estado  da  parturiente  e  do  feto. 

Vários  são  os  meios  operatórios  e  ordinariamente  se  começam 
por  aquelles  de  menor  gravidade.  Em  primeiro  logar  estão  as 
manobras  manuaes,  que  podem  ser  de  alguma  utilidade. 

Introduzida  a  mão  cuja  face  palmar  melhor  abraçar  o  vertex, 
com  a  outra  comprime-se  a  região  hypogastrica  e  tenta-se  deste 
modo  affastal-o  da  fossa  illiaca,  obrigando-o  a  descer. 

Ealhando  este  meio,  temos  a  alavanca  cujo  emprego  Caseaux 
combate,  preferindo  o  fórceps  que  apresenta  sobre  ella  vantagens 
incontestáveis.  Se  ha  necessidade  urgente  de  intervir,  diz  Caseaux, 
o  fórceps  satisfaz  plenamente  esta  condição  e  por  este  facto  deve 
merecer  a  preferencia. 

Se  o  fórceps  não  agarrar  bem  o  occiput,  devemos  appellar 
para  a  versão  podalica,  que  dá  em  taes  condições  resultados 
admiráveis.  O  seu  emprego,  porém,  é  subordinado  á  condição 
de  mobilidade  do  feto  acima  do  estreito  superior.  E,  como  se 
sabe,  a  mobilidade  do  feto  depende  de  uma  certa  quantidade  de 
liquido  amniótico,  que  impede  a  applicação  das  parecias  uterinas 
sobre  o  producto  da  concepção. 

Cada  um  dos  meios  operatórios,  como  se  vê,  tem  a  sua 
indicação  e  ao  parteiro  intelligente  cabe  a  escolha  do  que  julgar 
mais  conveniente. 

De  todas  as  posições  occipitaes,  as  posteriores  são  as  que 
commummente  oppõem  mais  difficuldade  á  conversão  e  reclamam 
intervenção  enérgica.  A  rotação  interna  que  fórma  o  terceiro 
tempo  dos  phenomenos  mecânicos  do  parto,  é  uma  condição 
essencial  para  a  marcha  regular  do  trabalho,  acarretando  a  sua 
ausência  difficuldades,  perigos  e  mesmo  impossibilidade  cio 
parto. 

É  exacto  que  na  posição  occiptoq^osterior  pôde  o  parto 
se  terminar  expontaneamente  ;   mas  como  observam   todos  os 


parteiros,  o  desprendimento  do  feto  nesta  posição  é  grave,  pois 
que  podem  resultar  consequências  fataes  á  mãi  e  ao  filho. 

Nesta  posição,  as  manobras  quer  internas,  quer  externas,  são 
empregadas,  mas  o  fórceps  é  o  instrumento  que  mais  successos 
conta.  Os  autores  entretanto,  não  estão  de  accordo  sobre  o  seu 
modo  de  emprego  e  como  veremos  neste  instante,  uns  preferem 
a  rotação  artificial  e  outros  o  desprendimento  para  atraz. 

Caseaux,  Dugés,  Velpeau,  Grenser,  Sentex,  Schceder,  Levret, 
Naegele  e  muitos  outros  illustres  parteiros,  querem  que  se  des- 
prenda sempre  o  acciput  para  atraz,  não  se  tentando  a  rotação 
artificial.  Por  outro  lado,  Smellie,  Bandelocque,  Sympson,  Joulin, 
Jacquemier,  Ramsboatham,  Depaul,  Tarnier,  Charpentier  e 
muitos  outros,  tentam  a  rotação  artificial  e  só  no  extremo  des- 
prendem o  acciput  para  atraz. 

Pajot  ensaia  a  principio  a  rotação  artificial  e  no  caso  de 
insuccesso  desprende  o  acciput  para  atraz,  por  um  processo  que 
lhe  pertence. 

A  torção  do  pescoço  pôde  se  dar  nas  tentativas  de  rotação, 
mas  as  experiências  de  Blot  e  Tarnier  nos  animam  á  experimen- 
tar o  processo  de  Smellie,  Depaul,  Sympson,  etc,  pois  que 
autopsias  feitas  com  todo  o  cuidado  não  revelaram  lesão  apreciá- 
vel do  rachis  ou  da  medulla  do  feto. 

Nas  posições  transversaes,  a  ausência  da  rotação  interna,  ou 
é  devida  á  fraqueza  das  contracções  uterinas,  ou  á  um  encrava- 
mento das  espáduas,  como  queria  Levret.  No  primeiro  caso, 
uma  simples  applicação  de  fórceps  é  suíficiente  para  conduzir  ao 
acciput  á  symphyse  pudiana ;  e  no  segundo,  este  meio  pôde  não 
seguir-se  de  resultado  immediato. 

Comprehende-se  que  este  phenomeno  possa  se  ciar,  corres- 
pondendo o  diâmetro  bi-acromial  ao  menor  diâmetro  da  bacia; 
e  neste  caso,  o  melhor  processo  operatório  consiste  no  conselho 
de  Levret : 

Colloca-se  a  mulher  sobre  seus  joelhos  e  cotovellos  e  a  cabeça  abaixada  para 
evitar-se  o  peso  das  espáduas  contra  as  partes  genitaes;  depois  introduz  se  a  mão 


,  iii-  íi  esDadua  que «stá  encravada  ao 

entre  a  cabeça  e  as  paredes  da  bacia,  agana-&e  a  c&p<iuu  L 

•    ,   ,  ,  ii-      ji;„Hn  n  nara  o  lado  afim  de  mudar  a  sua 

nível  do  angulo  sacro- vertebral,  impellmao-a  paia  u 

posição. 

É  uma  manobra  difficil  e  mesmo  vexatória,  porém  a  que 
mais  convém  no  caso  de  viabilidade  do  feto. 

Jacquemier  diz  que,  estabelecido  o  diagnostico,  o  conselho 
de  Levret,  abraçado  por  Desormeaux,  deve  ser  seguido  ;  mas  como 
o  diagnostico  é  difficil,  o  fórceps,  bem  que  irracional,  é  a  única 

fonte  que  nos  resta. 

Nas  posições  occipitaes,  o  movimento  de  rotação  pôde  ser 
ainda  embaraçado  pela  formação  de  um  tumor  sero-sanguino- 
lento,  que  se  introduz  na  arcada  pubiana.  O  fórceps  é  ainda 
indicado. 


II.  —  Apresentações  de  face 

Depois  da  apresentação  do  tronco,  a  da  foce  occupa  segundo 
loo-ar  na  escala  da  gravidade.  Não  é,  com  effeito,  uma  apresen- 
tação  tão  innocente,  como  queria  Lachapelle :  ella  é  grave  e 
exige  não  poucas  vezes  o  emprego  de  meios  extremos. 

Nas  posições  que  Baudelocque  designava  sob.  os  nomes  de 
posições  dos  lados  da  cabeça,  das  orelhas,  das  fontes  e  do  occi- 
put,  a  intervenção  não  é  aconselhada,  porque  ordinariamente  a 
conversão  se  opera  expontaneamente ;  mas  decorridas  5,  6,  7  e 
8  horas  depois  da  escoação  do  liquido  amniótico,  a  conversão 
artificial  deve  ser  tentada. 

Como  nas  posições  occipitaes,  as  manobras  manuaes  tem 
vantagens  e  á  ellas  devemos  recorrer  em  primeiro  logar,  ficando 
subentendido  que  se  deve  corrigir  a  obliquidade  uterina,  quando 
existir.  A  mão  sendo  impotente  para  operar  a  conversão,  os 
parteiros  aconselham  a  alavanca,  que  parece  não  ter  merecido  á 
principio  a  confiança  de  Caseaux.  Este  sábio  professor,  entre- 
tanto, mais  tarde  reconheceu  que,  quando  a  cabeça  acha-se  ele- 
vada de  modo  á  impedir  a  introclucção  do  segundo  ramo  do  fórceps 


—  47  — 

no  logar  convencional,  a  alavanca  eleve  ser  preferida  e  em  suas 
mãos  foi  um  auxiliar  poderoso  na  conversão  da  apresentação  da 
face  em  apresentação  de  ápice.  Temos  ainda  o  fórceps  e  a  versão 
podalica  que  dão  bons  resultados,  tendo  cada  um  a  sua  indicação. 

As  posições  mento-posteriores  e  mento  sacras  directas  são 
sem  duvida  aquellas  em  que  o  mento  maior  espaço  tem  de  per- 
correr para  attingir  a  symphyse,  e  por  conseguinte  com  mais 
difficuldade  se  converterão  em  posição  mento- pubiana.  Em  posição 
mento-posterior  o  parto  é  impossível  e  a  razão  é  fácil  de  se  dar. 
O  pescoço  do  feto  não  mede  senão  7  á  8  centímetros,  eniquanto 
que  o  sacro  e  o  perineo  distendido  attingem  ao  algarismo  de  26 
centímetros;  ora,  para  que  em  taes  condições  o  parto  se  dê,  é 
necessário  que  o  peito  se  introduza  como  a  cabeça,  o  que  é  absurdo. 
Veremos,  entretanto,  que  o  desprendimento  do  feto  nesta  posição 
é  aconselhada  por  muitos  parteiros,  e  também  por  Caseaux,  igno- 
rando todavia  o  mecanismo  porque  a  expulsão  tem  logar. 

As  manobras  internas  com  o  fim  de  converter  a  apresen- 
tação de  face  em  apresentação  de  ápice  não  inspiram  confiança 
á  Caseaux. 

O  fórceps  e  a  versão  podalica  tem  as  suas  indicações. 
Quando  a  cabeça  no  estreito  superior  goza  de  certa  mobilidade, 
a  versão  podalica  deve  ser  preferida  ;  mas  quando  a  cabeça  está 
fortemente  introduzida,  de  modo  que  a  immobilidade  é  completa, 
o  fórceps  deve  ser  empregado. 

Caseaux  mostra  certa  predileção  para  a  versão  podalica,  que 
com  razão  deve  ser  tentada,  quando  o  diagnostico  fôr  feito  antes 
do  completo  escoamento  do  liquido  amniótico. 

O  fórceps  deve  ser  considerado  um  meio  extremo  e  como 
tal  fornece  resultados  inesperados  que  nos  animam  á  experimen- 
tal-o,  e  acarreta  também  inconvenientes  irremediáveis.  Mas  sendo 
fonte  ultima,  um  successo  é  umavictoria  e  uma  decepção  a  confir- 
mação do  juizo  do  parteiro.  A  luxação  da  articulação  atlaído- 
axoidiana  é  quasi  sempre  a  consequência  da  rotação  artificial, 
que  pôde  não  se  operar,  apezar  de  exforços  enérgicos.  P.  Dubois, 
entretanto,  teve  dois  sucessos  e  Tarnier  um,  não  deixando  de 


reconhecer  a  gravidade  e  os  perigos  dos  movimentos  impressos 
á  cabeça  do  feto. 

Firmado  nos  resultados  obtidos  pelo  Dr.  Blot,  Caseaux 
aconselha  que  se  imprima  á  cabeça  um  movimento  apenas  neces- 
sário para  conduzil-a  ao  ramo  ischio-pubiano,  esperando  que  as 
contrações  uterinas  completem  o  movimento  de  rotação. 

No  caso  porém  em  que  a  rotação  não  se  operar,  Smellie, 
Meza,  Siebold  e  Caseaux  mandam  exercer,  depois  de  applicadas 
as  colheres  do  fórceps  sobre  os  lados  da  cabeça,  tracções  dire- 
ctamente para  abaixo  e  para  atraz  com  o  fim  de  abaixar  a  ca- 
beça. 

Esta  pratica,  diz  Caseaux,  não  está  isenta  de  objeções  e 
embora  não  se  possa  explicar  o  mecanismo  do  parto  nestas 
circumstancias,  a  questão  é  que  elle  tem  logar. 

Antes  de  tentar  a  flexão,  é  sempre  conveniente  imprimir  á 
cabeça  um  ligeiro  movimento  de  rotação,  que  conduza  o  mento 
para  uma  das  symphyses  sacro-illiacas,  de  preferencia  para  a 
direita  para  evitar-se  a  compressão  do  recto.  (Naturalmente  esta 
rotação  deve  ser  apenas  nas  possições  sacras  directas.) 

Emfim,  Caseaux  declara  que,  apezar  de  suas  convicções 
exclusivistas  em  adoptar  as  tracções  directas,  pensa  hoje  com  a 
maioria  dos  autores  que  a  combinação  dos  dois  meios — rotação  e 
tracções  directas  —  tem  vantagens  reaes  e  sobretudo  quando  a 
craneotomia  parece  inevitável. 

Se  todos  esses  meios  folharem,  seremos  forçados  á  lançar 
mão  da  craneotomia  e  da  cephalotripsia. 


111.  —  Apresentação  da  estremidade  pelviana 

Menos  frequente  que  a  apresentação  de  ápice  e  mais  com- 
mum  que  a  da  face,  a  apresentação  do  pelvis  não  pôde  ser  consi- 
derada como  uma  causa  de  dystocia,  visto  que  a  terminação  expon- 
tânea do  parto  é  attestada  pela  observação  dos  parteiros. 


—  49  — 

As  posições  inclinadas  do  assento  são  geralmente  determi- 
nadas pela  obliquidade  pronunciada  do  útero,  único  obstáculo  que 
oppõe  a  introducção  cia  cabeça.  Nestes  casos,  a  indicação  consiste 
em  corrigir  a  obliquidade,  ciando  ao  assento  uma  direcção  normal. 

Baudelocque  admitte  que  o  volume  considerável  das  nádegas 
possa  embaraçar  o  trabalho,  mas  como  fez  notar  Joulin,  o  obstá- 
culo ordinariamente  reside  do  lado  da  mãi,  podendo  depender  de 
uma  bacia  estreitada,  de  inércia  uterina  e  excepcionalmente  de 
um  feto  monstro. 

Na  posição  sacro-sacra,  diz  Moreau  que  foi  sempre  obrigado 
a  intervir,  tendo  observado  accidentes  graves,  como :  escaras 
extensas,  despedaçamento  do  perineo  e  do  recto.  Moreau  não 
declara,  entretanto,  de  quantos  casos  deduzio  o  seu  juizo  e  se 
taes  accidentes  reproduziram-se  em  todas  as  observações.  Feliz- 
mente, esta  posição  é  rara  e  nem  sempre  traz  consequências  tão 
graves. 

Verificado  o  embaraço,  o  pratico  tentará  desprender  os  pés 
quanto  forem  accessiveis  ou  recorrerá  a  tracções  prudentes  sobre 
a  dobra  da  verilha,  quer  com  o  dedo  em  flexão,  quer  com  o  col- 
chete rombo. 


IV.  — Apresentação  do  tronco 

A  apresentação  do  tronco  constitue  uma  causa  essencial  de 
dystocia,  sendo  rara  a  expulsão  expontânea  do  feto,  que  em  nada 
attenua  as  consequências  perniciosas,  que  lhe  são  peculiares. 
Neste  caso,  isto  é,  quando  o  parto  é  expontâneo,  toma  o  nome  de 
evolução  expontânea.  Feito  o  diagnostico  antes  da  ruptura  das 
membranas,  o  pratico  deve  intervir,  praticando  a  versão  por  ma- 
nobras externas,  de  modo  a  conduzir  para  o  estreito  superior  uma 
das  extremidades  do  grande  diâmetro  fetal.  A  versão  pôde  ser 
obra  da  natureza  e  nestes  casos  é  denominada  expontânea. 
1883  H  7 


—  5°  — 

A  versão  por  manobras  externas  não  é  difficil,  porém  a  po- 
sição viciosa  tem  uma  tendência  considerável  a  se  reproduzir. 

Para  evitar-se  este  accidente,  diversos  meios  foram  postos 
em  pratica,  mas  nenhum  satisfez  plenamente  o  seu- fim.  A  cinta 
eutocica  de  Pinarei,  fabricada  por  Mathieu,  tem  dado  resultados, 
mas  apresenta  também  inconvenientes.  Nas  proximidades  do 
parto,  todavia,  a  cinta  eutocica  pôde  prestar  auxílios,  e  por 
isso  deve-se  empregal-a  desde  que  não  haja  qualquer  circumstancia 
da  parte  da  parturiente  que  a  contra-indique. 

Se  as  manobras  externas  forem  impotentes,  recorrer-se-ha  á 
versão  podalica,  que  nem  sempre  pôde  ser  operada.  Se  ha  re- 
tracção permanente  do  órgão,  o  pratico  empregará  clysteres 
laudanisados  com  o  fim  de  obter  o  relaxamento,  que  não  deve 
attingir  os  limites  da  inércia.  Emfim,  como  fonte  extrema,  temos 
a  embryotomia. 


4!  Classe. — Procidencias  ou  direcções  viciosas 

dos  membros 

Lachapelle  denominava  procidencia  a  presença  ao  nivel  ou 
abaixo  do  estreito  superior,  de  uma  parte  do  feto  que  não  per- 
tença á  região  que  se  apresenta. 

Entendida  assim,  esta  difinição  exclue  absolutamente  desta 
classe  a  presença  das  mãos  na  apresentação  do  tronco  e  dos  pés 
na  apresentação  da  extremidade  pelviana:  ha  então  deflexão  dos 
membros,  mas  não  procidencia.  Na  apresentação  do  ápice  pôde 
haver  procidencia  da  mão,  do  braço  e  do  pé,  como  na  apresen 
tação  do  assento,  a  mão  e  o  braço  podem-se  tornar  procidentes 


—  5i  — 

Um  membro  superior  e  outro  inferior  ou  um  superior  e  dois 
inferiores  e  vice-versa,  podem-se  apresentar  no  estreito  superior. 
A  procidencia  é  mais  commum  nos  membros  superiores  e  em  278 
casos  Depaul  notou  somente  18  vezes  a  procidencia  de  um  pé 
com  a  apresentação  cephalica.  Na  apresentação  da  espádua,  a 
procidencia  póde-se  dar,  mas  este  accidente  é  ordinariamente  de- 
vido a  tentativas  inhabeis  de  versão. 

Como  causas  das  procidencias,  tem-se  invocado  a  abundância 
do  liquido  amniótico,  a  pequenez  e  a  morte  do  feto.  A  pequenez 
é  sem  duvida  uma  das  causas,  mas  a  procidencia  tem  sido  encon- 
trada em  fetos  de  todos  os  volumes.  Appellam  ainda  para  a 
obliquidade  uterina,  para  os  vicios  de  conformação  de  bacia,  para 
as  gravidezes  gémeas,  para  as  apresentações  anormaes  e  emfim 
para  todas  as  circumstancias  que  impedem  a  accommodação 
exacta  do  feto  no  estreito  superior. 

No  diagnostico  devemos  reconhecer:  1?,  se  existe  realmente 
procidencia;   2?,  qual  a  parte  fetal  que  faz  procidencia. 

A  presença  na  vagina  de  um  membro  nos  conduz  ao  dia- 
gnostico ;  mas  certificada  a  procidencia,  o  parteiro  deve  vêr  se  ella 
não  pertence  á  parte  apresentada,  o  que  satisfaz  o  primeiro 
quesito. 

Para  verificar-se  qual  o  membro  procidente,  não  existe 
difficuldade  senão  quando  a  parte  apresentada  acha-se  acima  do 
estreito  superior.  Se  é  o  ápice  que  se  apresenta,  Depaul  aconselha 
applicar  a  parte  procidente  contra  o  tumor  cephalico  resistente  e 
nesta  posição  apreciar  os  caracteres  que  nos  permittem  a  distin- 
cção  entre  os  membros  superior  e  inferior.  Na  apresentação 
pelviana  o  diagnostico  só  será  feito  quando  os  trabalhos  do  parto 
estiverem  adiantados. 

Consideremos  as  procidencias  em  cada  uma  das  apresen- 
tações : 

Apresentação  do  ápice. —  Diversos  casos  podem  se  dar : 
I. — Procidencia  de  uma  ou  duas   mãos,  de  um  ou  dois 
braços  ao  lado  da  cabeça. — Quer  antes,  quer  depois  da  ruptura 


das  membranas,  póde-se  reconhecer  a  presença  de  uma  ou  duas 
mãos  ao  lado  da  cabeça,  as  quaes  augmentam  a  extensão  do 
diâmetro  bi-parietal. 

Esta  procidencia  não  complica  o  parto  e  á  medida  que  a 
cabeça  desce,  os  membros  procidentes  sobem.  Se  o  braço  faz 
procidencia  com  a  mão,  o  parto  pode  ser  ainda  expontâneo  si  a 
bacia  é  normal,  se  o  feto  não  é  muito  desenvolvido  e  se  as  con- 
tracções uterinas  são  enérgicas.  No  caso  contrario,  o  parto  e 
difficil  e  ainda  o  será  mais  si  os  dois  braços  fizerem  ao  mesmo 
tempo  procidencia.  Entretanto  tudo  depende  do  gráo  de  prolapso  ; 
si  é  pouco  pronunciado,  o  parto  ainda  que  laborioso,  se  faz  sem 
intervenção;  porém  si  a  procidencia  é  considerável,  resulta  uma 
espécie  de  encravamento  e  si  o  parto  não  é  impossível,  pelo 
menos  torna-se  muito  embaraçado.  (Credé). 

A  procidencia  sendo  reconhecida  antes  da  ruptura  das 
membranas,  deve-se  manter  a  mulher  deitada  até  que  as  mesmas 
se  rompam. 

Assegura-se  então  do  gráo  de  prolapso  e  se  é  pouco  pro- 
nunciado, íaz-se  a  reducção  e  mantem-se  com  a  mão  introduzida 
no  útero  a  mão  procidente  até  que  as  contracções  se  despertem. 
Si  é  o  braço  que  complica  a  apresentação,  a  reducção  deve  ser 
tentada,  e  no  caso  de  insuccesso  se  terminará  o  parto  com  uma 
applicação  de  fórceps,  tendo-se  o  cuidado  de  não  comprimir  o 
braço  entre  as  colhéres  do  instrumento.  Achando-se  a  cabeça 
acima  do  estreito  superior  ou  pouco  introduzida,  a  versão 
podalica  pôde  ser  de  utilidade.  Esses  meios  sendo  impotentes, 
recorrer-se-ha  a  craneotomia  ou  a  cephalotripsia. 

II.  — Procidencia  de  um  ou  dois  fés. —  É  rara  esta  com- 
plicação, porque  em  278  casos  Depaul  notou  apenas  28  vezes. 
É  necessário,  ou  tentar  recuar  o  pé,  ou  recuar  a  cabeça  puxando 
pelo  pé,  ou  emfim  empregar  o  fórceps. 

III.  — Procidencia  simultânea  dos  membros  superiores  e 
inferiores.—  É  ainda  mais  rara  esta  complicação,  que  ordinaria- 
mente se  dá  quando  os  fetos  estão  mortos  e  macerados.  Todavia 
Ncegale  em  um  caso  em  que  havia  procidencia  do  braço  direito  e 


—  53  — 

do  pé  esquerdo,  poude  extrahir  um  feto  vivo,  recuando  a  cabeça  e 
fazendo  tracções  sobre  o  pé.  Monroe  teve  o  mesmo  successo  em 
um  caso  em  que  um  pé,  os  dois  braços  e  o  cordão  se  apresentaram 
ao  estreito  superior.  No  caso  de  Hartmann  as  partes  procidentes 
eram  os  dois*  pés  e  o  braço  direito.  Elles  recuaram  a  cabeça  e 
puxaram  pelos  pés. 

Apresentação  da  face. —  As  procidencias  nesta  apresentação  são 
de  extrema  gravidade  e  em  geral  o  feto  é  sacrificado.  Caseaux 
observou  um  caso  em  que  a  face  se  apresentou  em  mento-illiaca 
direita  posterior,  com  uma  bacia  de  8  centímetros  e  em  que  havia 
procidencia  de  um  pé.  As  tentativas  de  recuamento  foram 
inúteis,  o  fórceps  não  produzio  resultado  e  Caseaux  vio-se  obri- 
gado a  recorrer  á  perfuração  do  craneo  e  á  embryotomia.  Char- 
pentier  teve  dois  casos  idênticos.  Em  um  delles,  a  face  se 
apresentou  em  mento-illiaca  direita  posterior  ea  parte  procidente 
era  um  pé.  O  feto  estava  morto  e  este  parteiro  empregou  a 
craneotomia  e  cephalotripsia.  A  procidencia  proviera  de  uma 
tentativa  inútil  de  versão.  No  segundo  caso,  a  posição  da  face 
era  a  mesma  e  a  complicação  reconhecia  a  mesma  origem.  O 
cordão,  um  pé,  um  braço  e  uma  das  mão  eram  as  partes  que 
faziam  procidencia.  Os  mesmos  meios  foram  empregados,  não 
conseguindo,  Charpentier  extrahir  o  feto  senão  depois  de  tel-o 
mutilado.  A  mulher  succumbio ;  havia  um  estreitamento  de 
bacia. 

Apresentação  do  assento.  —  A  procidencia  da  mão  na  apresenta- 
ção da  extremidade  pelviana  é  rara  e  não  produz  senão  uma 
complicação  sem  valor.  Durante  a  extracção,  todavia,  e  mesmo 
no  parto  expontâneo,  um  dos  braços  ou  os  dois  podem-se  elevar 
e  collocar  atraz  da  cabeça. 


—  54  — 


5?  classe.  —  Gravidez  gémea 

Na  gravidez  gémea  a  dystocia  pode  se  produzir  de  dois 
modos  diversos:  i?,  os  gémeos  são  bem  conformados  e  isolados; 
2?,  os  gémeos  apresentam  adherencias  que  podem  attingir  á 
fusão  mais  ou  menos  completa. 


I.  — Gémeos  isolados 

O  parto  é  possível  desde  que  os  fetos  sejam  pequenos  e 
que  cada  um  se  apresente  por  sua  vez  ao  estreito  superior.  Neste 
caso,  um  é  expulso  após  o  outro,  não  se  manifestando  accidente 
algum.  Se  os  fetos,  porém,  se  apresentam  ao  mesmo  tempo,  logo 
o  embaraço  apparece  e  a  intervenção  é  reclamada. 

Besson  divide  em  predisponentes  e  determinantes  as  causas 
de  dystocia  na  gravidez  gémea.  Nas  primeiras,  elle  colloca  a 
largura  da  bacia,  um  bolso  d'aguas  único,  a  pequenez  do  feto  e  a 
sua  falta  de  accommodação  ;  nas  segundas,  a  contracção  espas- 
módica e  tetânica  do  útero,  quer  seja  expontânea,  quer  seja 
devida  ao  emprego  intempestivo  do  esporão  de  centeio,  a  saliência 
do  bolso  das  aguas  do  feto  superior  abaixo  da  parte  do  feto  que 
se  apresenta  eo  impede  de  descer;  a  ruptura  prematura  do  bolso 
do  segundo  feto  e,  emfim,  a  versão  intempestiva  (caso  de  Voakes). 

A  symptomatologia  da  gravidez  gémea  é  eloquente,  fornece 
certos  signaes,  cuja  apreciação  attenta  firmará  de  um  modo 
decisivo  o  diagnostico.  Este,  a  parte  mais  brilhante  das  sciencias 
medicas,  se  deduz  dos  elementos  que  cada  meio  exploratório 
fornece,  permittindo  chegar  ao  conhecimento  de  todas  as  modi- 
ficações de  fórma,  volume,  etc,  por  que  passa  a  madre.  Desde 
os  primeiros  mezes  da  gravidez,  o  abdómen  adquire  um  volume 


—  55  — 

insólito  e  o  útero  pelo  seu  desenvolvimento  exagerado  repelle 
as  partes  molles  que  o  cercam,  e  as  comprimem,  produzindo  um 
cedema  nos  membros  inferiores  e  no  tecido  cellular  subcutâneo 
da  região  super-pubiana.  A  linha  mediana  que,  na  gravidez 
simples  torna-se  saliente,  na  gravidez  gémea  achata-se,  deprime- 
se.  Se  os  fetos,  porém,  estiverem  collocadosum  adiante  do  outro, 
esta  depressão  não  existirá. 

A  formado  útero  é  variável  e  depende  da  posição  dos  fetos, 
de  seu  numero  e  da  quantidade  de  liquido  amniótico.  Se  as  duas 
cabeças  dos  fetos  estiverem  collocadas  em  sentido  inverso,  resul- 
tarão duas  depressões  e  duas  saliências,  uma  abaixo  e  outra 
acima.  Se  as  duas  cabeças  apresentam-se  ao  mesmo  tempo,  o 
fundo  da  madre  dilata-se  excessivamente.  Quando  as  duas 
cabeças,  porém,  occuparem  os  ângulos  do  útero,  perceber-se-ha 
dois  tumores  separados  por  uma  depressão  e  a  forma  da  madre 
será  irregular  e  obliqua. 

O  apalpamento  abdominal,  praticado  com  methodo  e  attenção, 
fornece  elementos  preciosos,  que  nos  dão  a  chave  do  diagnostico. 
Deprimindo-se  as  paredes  abdominaes,  reconhece-se  que  as 
partes  fetaes  parecem  mais  numerosas  e  que  não  deixam  espaço 
alsfum  livre  na  cavidade  uterina.  Póde-se  com  mais  cuidado 
reconhecer  as  duas  cabeças,  os  dois  assentos  e  as  duas  regiões 
dorsaes.  Adquirido  este  conhecimento,  se  praticará  o  tacto  que 
será  uma  contra  prova  da  apalpação. 

A  auscultação  é  também  um  meio  valioso,  que  nos  permitte 
chegar  ao  conhecimento  da  gravidez  gémea.  Os  batimentos 
cardíacos,  ouvidos  em  logares  differentes,  podem  indicar  a  exis- 
tência de  mais  de  um  ser,  porém  é  necessário  que  com  o  sthetos- 
copio  sigamos  a  linha  intermediaria  á  esses  dois  pontos.  Se  os 
batimentos  forem  se  diminuindo  á  medida  que  caminhamos  para 
a  parte  media  da  linha,  a  existência  de  dois  seres  é  incontestável; 
mas  se  nesse  ponto  forem  mais  intensos,  nenhum  valor  diagnostico 
terão,  indicando  apenas  um  phenomeno  de  transmissão.  Estes 
signaes,  todavia,  podem  faltar,  desde  que  um  feto  esteja  collocado 
adiante  do  outro. 


-  56  - 

O  ballottement  é  difficil  e  algumas  vezes  impossível,  por 
causa  da  dificuldade  mutua  que  cada  feto  oppõe  ao  outro,  de 
executar  o  movimento  de  deslocamento.  Quando  existe,  entre- 
tanto, grande  quantidade  de  liquido  amniotioco,  o  ballottement  é 
possível.  Desormeaux  e  Caseaux  conseguiram  percebel-o  em 
casos  de  gravidez  gémea. 

Depois  de  estabelecido  o  diagnostico,  uma  questão  impor- 
tante sob  o  ponto  de  vista  clinico  é  saber  a  occasião  em  que  o 
pratico  deve  intervir.  Ora,  o  parto  gémeo  é  ordinariamente 
natural,  se  opera  unicamente  debaixo  das  forças  do  organismo ;  e 
por  conseguinte  o  melhor  alvitre  consiste  na  espectação.  Entre- 
tanto, se  a  espectação  sábia  e  prudente  é  uma  necessidade,  ella 
não  deve  prolongar-se  por  muito  tempo,  e  o  pratico  deveguiar-se 
pelo  estado  geral  da  parturiente,  pela  duração  do  trabalho  do 
primeiro  feto,  pelos  diversos  accidentes  que  podem  sobrevir  e 
cuja  gravidade  poderá  avaliar  por  meio  de  um  exame  attento  e 
minucioso. 

A  extracção  dos  fetos  não  deve  ser  precipitada,  porque  pôde 
sobrevir  a  inércia  uterina  e  consecutivamente  uma  hemorrhagia. 
Seria  mesmo  prudente,  depois  de  convertida  uma  posição  viciosa, 
deixar  o  trabalho  expulsatorio  ás  potencias  naturaes,  servindo  o 
pratico  do  fórceps  no  caso  de  inércia  uterina  ou  de  qualquer  acci- 
dente  que  possa  comprometter  a  vida  da  mãi  ou  do  filho. 

Um  facto  interessante  e  que  o  pratico  não  deve  ignorar,  é  o 
seguinte : 

Quando  um  dos  gémeos  cessa  de  viver  o  outro  continua  á 
desenvolver-se  e  o  parto  se  faz  com  facilidade,  sendo  ambos  os 
fetos  expulsos  ao  mesmo  tempo  ou  com  differença  de  pequeno 
intervallo;  mas  pôde  acontecer  que  o  feto  morto  fique  retido  na 
madre  e  como  o  volume  do  útero  não  disperta  suspeita,  decorrerá 
um  tempo  mais  ou  menos  longos  até  que  phenomenos  inespe- 
rados chamem  a  attenção  do  parteiro. 

Ora,  nesta  occasião  o  orifício  interno  do  collo  tem  diminuído 
pela  retracção  das  paredes  e  as  dificuldades  para  obter-se  a  sua 
nova  dilatação,  são  considereveis  como  se  deu  com  Casauban 


—  57  — 


Descriptos  esses  preliminares  que  não  deixam  de  ter  alguma 
utilidade,  estudemos  os  casos  em  que  a  existência  de  dois  fetos 
pôde  difficultar  o  parto,  reclamando  intervenção. 

Apresentação  de  ápice.  —  Diversos  casos  podem  se  dar: 

I.  —  Os  dois  fetos  se  ArRESENTAM  pelo  ápice. —  Geralmente 
os  dois  íetos  se  apresentam  successivamente  ao  estreito  superior 
e  nenhuma  difficuldade  se  nota ;  mas  quando  as  duas  cabeças  se 
introduzem  simultaneamente,  surgem  immediatamente  embaraços 
e  o  pratico  vê-se  obrigado  a  intervir. 

Em  um  caso  dessa  natureza,  Chailly  elevou  a  cabeça  mais 
movei  e  permittio  deste  modo  que  a  outra  se  introduzisse.  No 
caso  de  Smellie  era  o  bolso  das  aguas  do  segundo  feto  que  impe- 
dia que  o  primeiro  descesse. 

Lespinasse  vio  em  um  parto  gémeo  o  trabalho  parar  em  vir- 
tude da  fraqueza  das  contracções  uterinas.  Em  outros  casos,  o  em- 
baraço é  produzido  pela  cabeça  do  segundo  feto  que,  ou  se  en- 
caixa no  pescoço  do  primeiro,  ou  depois  da  introducção  da  cabeça 
deste  ultimo  oppõe-se  á  descida  do  tronco. 

Apezar,  entretanto,  desses  casos  de  dystocia,  Allan  observou 
a  expulsão  das  duas  cabeças  ao  mesmo  tempo,  o  que  prova,  diz 
Caseaux,  que  não  devemos  ter  pressa  de  agir,  empregando  os 
meios  extremos. 

II.  O  PRIMEIRO  FETO  SE  APRESENTA  PELA  CABEÇA  E  O  SEGUNDO 

pelo  assento.  —  Existe  na  sciencia  um  caso  de  Mauriceau.  O 
bolso  das  aguas  do  segundo  feto  fazia  abaixo  da  cabeça  do  pri- 
meiro saliência,  que  o  impedia  de  se  introduzir. 

III.  O    PRIMEIRO   FETO    SE    APRESENTA    PELA    CABEÇA   E  O 

segundo  pelo  tronco.  — Jacquemier  cita  um  caso  que  pertence  a 
Morgagni  e  Baudelocque  refere  um  outro  da  clinica  de  Solayrés. 

Apresentação  do  assento.  —  Póde-se  observar : 

I.  OS  DOIS  FETOS  SE  APRESENTAM  PELO  ASSENTO.  Nas  apre- 

sentações  completas,  não  se  introduzem  simultaneamente,  mas 
quando  se  acham  em  deflexão,  os  pés  descem  ao  mesmo  tempo  e  é 
1883  H8 


-  58  - 

fácil  o  pratico  enganar-se  exercendo  tracções  sobre  elles.  O  dia- 
gnostico é  difficilimo.  Existem  um  caso  de  Arnaud,  dois  de  Schultre 
um  de  Plesmann.  Este  ultimo  parteiro  fez  suspender,  como 
manda  Hyppocrates,  a  mulher  pelos  pés  e  por  este  processo 
poude  extrahir  tres  fetos. 

II.  — O  PRIMEIRO  FETO  SE  APRESENTA  PELO  ASSENTO  E  O  SEGUNDO 

pela  cabeça.  —  Esta  disposição  dos  fetos,  diz  Joulin,  é  a  que  tem 
fornecido  mais  exemplos  de  dystocia  e  que  impossibilita  o  pra- 
tico de  formular  previamente  a  conducta  que  deve  ter.  O  volume 
dos  fetos,  o  gráo  de  introducção,  a  immo.bilidade  das  partes  con- 
tidas na  excavação  são  circumstancias,  accrescenta  o  mesmo  pro- 
fessor, que  influirão  sobre  a  escolha  do  modo  de  intervenção. 

Besson  que  analysou  detalhadamente  todos  os  casos  conhe- 
cidos, diz  que,  embora  o  embaraço  do  parto  possa  ser  devido  a 
applicação  da  cabeça  de  um  dos  fetos  sobre  o  thorax  do  outro,  na 
immensa  maioria  dos  casos  elle  é  o  resultado  da  applicação  da 
cabeça  de  um  dos  fetos  sobre  a  cabeça  do  outro.  O  parto  pôde 
ter  logar  das  seguintes  maneiras : 

i?  Os  dois  fetos  se  agarram  reciprocamente  pelo  mento,  a 
face  de  cada  um  delles  voltada  para  o  pescoço  do  outro  ; 

2?  O  mento  de  um  pôde  apoiar-se  sobre  o  occiput  do  outro ; 

3?  O  occiput  de  cada  feto  póde-se  encaixar  de  alguma  sorte 
na  nuca  do  outro ; 

4?  O  embaraço  pôde  ser  produzido  pelas  partes  lateraes. 

Nesses  differentes  casos,  alguns  parteiros,  como  Budin,  Per- 
rochaud,  Sidney,  Calise,  Walter,  puderam  desprender  o  primeiro 
feto  pelo  recuamento  da  cabeça  do  segundo;  outros  empregaram 
o  fórceps  (Hohl,  Carrière,  Balfous,  Klingelhofer,  Genth,  etc); 
outros  empregaram  a  craniotomia  (Thurnston,  Irwin,  Alexander)  ; 
e  Ducan,  Brynes,  Eten,  Perry,  Hoffmann  e  Meigs  serviram-se  da 
decapitação. 

III.  —  O  primeiro  feto  se  apresenta  pelo  assento  e  o  SE- 
GUNDO pelo  tronco.  —  Ha  um  caso  de  Baudelocque  e  outro  de 
Dunal. 


—  59  — 


Apresentação  do  tronco.  —  Ha  um  só  caso  em  que  o  primeiro 
feto  se  apresentou  pelo  tronco  e  este  pertence  a  Bartscher.  O 
segundo  feto  apresentou-se  pela  extremidade  pelviana. 

Pelo  que  temos  dito,  deprehende-se  que  não  ha  regras  fixas 
no  tratamento,  que  é  dependente  da  natureza  da  difficuldade.  De- 
pois de  feito  o  diagnostico,  o  pratico  se  servirá  do  fórceps,  versão, 
craniotomia,  cephalotripsia  e  destroncação,  conforme  as  exigên- 
cias e  gravidade  do  caso.  O  emprego  do  esporão  de  centeio  deve 
ser  prudente,  pois  que  pôde  comprometter  a  vida  dos  fetos  e 
complicar  a  intervenção. 


II.  —  Gémeos  adherentes  ou  monstruosidades  duplas 

Os  signaes  que  servem  para  distinguir  a  gravide/  gémea, 
não  permittem  distinguir  a  adherencia  ou  fusão  mais  ou  menos 
intima  de  dois  fetos,  a  qual  será  conhecida,  ou  na  occasião  do 
parto,  ou  depois  de  terminado  o  trabalho.  O  diagnostico,  pois, 
apresenta  difficuldades  e  só  por  suspeita  e  por  exclusão  será 
feito  durante  o  trabalho. 

As  monstruosidades  duplas  têm  sido  divididas  debaixo  de 
pontos  de  vista  differentes.  Considerando  as  difficuldades  do  parto, 
Playfair  os  divide  em  quatro  classes : 

i?  Dois  corpos  quasi  distinctos,  reunidos  pela  sua  face  ante- 
rior ao  nivel  do  peito  ou  do  ventre ;  2?  Dois  corpos  quasi  distin- 
ctos, porém  reunidos  dorso  a  dorso  na  região  sacra  e  na  parte 
inferior  da  columna  vertebral ;  3?  Duas  cabeças  separadas  em  um 
só  corpo ;  4?  Dois  corpos  completamente  separados  em  toda  a 
extensão,  mas  unidos  pelas  respectivas  cabeças  que,  ou  adhe- 
rem-se  simplesmente,  ou  acham-se  em  intima  fusão.  Veit  não 
aceita  esta  divisão  e  classifica  as  monstruosidades  debaixo  do 
ponto  de  vista  do  tratamento,  que  cada  caso  requer.  Elie  cita: 
1?  Diprosopus  observados  por  elle  ;  2?  Cephalo-thoracopagus,  que 
elle  divide  em  Synkephalus  e  Prosopothoracopus  observados  por 


—  6o  — 

Dernem,  Schwartz,  Klauber,  Mackay,  etc. ;  3-  Dipygus,  que  podem 
ser  dedi,  tri  e  tetrabrachius  (Lange  e  Kahler);  4?  Kraniopagus 
(Playfair,  Saint-Hilaire,  Hohl,  Munster,  Villeneuve,  etc);  59  Is' 
chiopagus  (Prunay) ;  6?Pygopagus  (Hohl,  Normand,  Keinwachter, 
etc);  7?  Dicephalus,  dicephalus  dibrachius  e  dicephalus  com 
muitos  braços  e  muitos  pés,  observados  por  muitos  autores; 
8?  Tricephalus  (Facello,  Catanea-Renia,  Zimmernn) ;  9*.'  Thoraco- 
pagus  (Playfair,  Veit,  Fansango,  Asdrubali,  Tarnier,  Rintel,  Lo- 
rentz,  etc);  10?  Xyphopagus  (Simpson,  Jungmann,  etc) 

Hergott  admitte  somente  que  a  adherencia  dos  fetos  se  faça 
em  tres  pontos:  pela  cabeça,  pelo  tronco  ou  pelo  assento. 

Charpentier,  que  transcreve  em  seu  tratado  de  partos  todas 
•  estas  classificações,  diz  que  os  pontos  seguintes  devem  ser  objecto 
de  exame  e  de  attenção :  1?  As  monstruosidades  duplas  são  mais 
frequentes  nas  multíparas  do  que  nas  primiparas ;  2?  A  gravidez 
não  attinge  quasi  nunca  o  seu  termo  regular  e  por  conseguinte, 
nesses  casos,  os  corpos  tomados  isoladamente  não  attingem  senão 
o  mesmo  gráo  de  desenvolvimento  ou  um  gráo  inferior  ao  dos 
gémeos  isolados,  ponto  importante  relativamente  á  introducção ; 
3?  Depois  da  apresentação  do  ápice,  as  outras  apresentações  e 
particularmente  as  da  extremidade  pelviana  são  assas  frequentes ; 
4?  E  necessário  ter  conta  da  fórma  da  monstruosidade,  da  sede  e 
da  extensão  da  fusão. 

Charpentier  divide  as  differentes  formas  de  monstruosidade 
dupla  em  tres  grupos:  1?  Aquellas  que  tornam  o  parto  difficil, 
unicamente  pelo  excesso  de  volume  do  corpo  inteiro  ou  de  alguma 
de  suas  partes:  Dyprosopus,  Cephalo-thoracopagus,  e  Dipygus  ; 
2?  Aquellas  em  que  a  fusão  tem  logar  em  uma  ou  outra  extremi- 
dade do  corpo,  e  por  conseguinte,  ou  bem  tem  tendência  a  se 
cpllocar  extremidade  com  extremidade  ou  permittem  ser  collo- 
cadas  assim  artificialmente  durante  o  parto ;  Craniopagus,  Ischio- 
pagus,  Pygopagus;  3?  Aquellas  que  apresentam  uma  mobilidade 
maior  ou  menor  de  deslocamento  de  cada  corpo  tomado  isolada- 
mente ou  de  differentes  partes  do  corpo  entre  si,  durante  o  acto  do 
parto  :  differentes  variedades  de  thoracopagus  ou  de  dicephalus. 


—  6i  — 

O  tratamento  varia  com  as  diversas  espécies  e  depende  de 
circumstancias  varias  que  o  pratico  deve  procurar  conhecer.  Mas, 
como  já  dissemos,  o  diagnostico  é  difficil  e  algumas  vezes  impos- 
sível de  se  fazer ;  e,  portanto,  as  regras  estabelecidas  pelos  autores 
são  apenas  theoricas,  mas  não  emanadas  de  muitas  observa- 
ções tendentes  a  estabelecer  o  melhor  meio  de  tratamento. 

O  parto  expontâneo  é  um  facto  certificado  por  muitos  par- 
teiros, que  com  razão  aconselham  a  expectação  até  que  a  acção 
das  contracções  uterinas  ache-se  esgotada  E  neste  momento  que 
se  deve  intervir,  empregando  os  meios  que  julgar  mais  conve- 
nientes e  que  estiverem  de  accôrdo  com  os  elementos  obtidos  por 
um  exame  minucioso  e  attento.  A  versão  podalica  presta  serviços 
reaes  e  nos  casos  de  Craniopagus,  diprosopus,  cephalothoraco- 
pagus,  thoracopus  e  dicophalus  diabrachius,  a  apresentação  da 
extremidade  pelviana  é  de  vantagem,  facilitando  considera- 
velmente a  expulsão  dos  fetos.  Não  offerece,  entretanto,  vantagens 
junto  aos  xyphopagus,  dipygus,  pygopagus  e  ischiopagus.  Esses 
dois  últimos,  quando  se  apresentam  pelo  ápice,  exigem  frequen- 
temente o  auxilio  manual  no  desprendimento  dos  assentos  que,  se 
forem  as  partes  apresentadas,  exigem  a  extracção  de  um  pé,  di- 
minuindo o  volume  da  extremidade  pelviana  e  permittindo  o  des- 
prendimento successivo  das  duas  cabeças.  Na  apresentação  do 
ápice  no  dicephalus  dibrachius  ha  desprendimento  de  uma  cabeça, 
depois  a  evolução  do  corpo  e  em  seguida  sahida  da  segunda  ca- 
beça. (Playfair). 

O  dicephalus  tribachius,  o  dicephalus  quadribrachius  exigem 
o  mesmo  tratamento  que  o  thoracopagus.  Os- xyphopagos  que  se 
deslocam  facilmente  durante  a  vida  intra  uterina,  são  expulsos 
expontaneamente,  os  fetos  se  apresentado  em  sentido  inverso. 
Junto  aos  thoracopagos  podemos  obter  artificialmente  o  mesmo 
resultado. 

Emfim,  nem  sempre  as  cousas  se  passam  dessa  maneira  e  o 
emprego  de  meios  extremos  é  reclamado  pela  vida  da  mãi,  que 
em  circumstancias  criticas  e  melindrosas  deve  merecer  os  nossos 
cuidados.  Se  uma  applicação  de  fórceps,  se  tracções  moderadas 


—  62  — 

não  poduzirem  effeito  algum,  o  pratico  não  deve  vacillar  no  meio 
de  terminar  promptamente  o  parto, 

Terminamos  este  capitulo  com  as  palavras  de  Caseaux : 
"malgré  d'imposantes  autorités,  je  nhésite  pas  à  me  prononcer 
pour  la  mutilation  du  foetus,  et  dans  ces  cas,  je  ne  balancerai  pas 
à  sacrifier  la  vie  de  1'enfant  au  salut  de  la  mère. 


6?  Classe. — Gravidez  extra-uterina 

Não  faziam  os  antigos  idéa  alguma  da  gravidez  extra-uterina 
e  durante  certo  tempo  os  casos  assignalados  pelos  autores  eram 
considerados  como  factos  bisarros,  que  encontravam  a  curiosidade, 
mas  que  fugiam  á  qualquer  explicação.  Mauriceau  a  negava  com 
tenacidade  e  Ambroise  Paré,  Smellie  e  outros  citam  exemplos, 
cuja  authenticidade  está  fóra  de  qualquer  duvida.  Levret  foi  o 
primeiro  parteiro  que  dividio  as  gravidezes  em  falsa,  verdadeira 
e  em  má.  Na  mesma  occasião  Andreas  Lindemann  distinguia  as 
gravidezes  da  trompa,  do  ovário  e  do  ventre. 

Todavia,  o  estudo  da  gravidez  extra-uterina  não  tomou 
outra  face  senão  depois  da  descoberta  do  ovolo  no  ovário  e  do 
reconhecimento  dos  phenomenos  da  fecundação,  que  espancaram 
as  trévas  do  sobrenatural  e  collocaram  a  questão  em  um  terreno 
verdadeiramente  scientifico.  Pesquizas  interessantes  e  sérias  são 
feitas  por  celebres  ovologistas,  que  dão  á  gravidez  extra-uterina 
o  cunho  de  um  estado  mórbido  distincto.  Á  Baudelocque  que 
deu  os  primeiros  passos  nesta  vereda  luminosa,  seguiram  Joseph- 
Jacobi  Plenck,  Stein,  Deromann,  Gardieu,  Capuron,  Velpeau, 
etc,  Esses  athletas  da  sciencia,  porém,  não  conseguiram  elucidar 


todos  os  pontos  obscuros  dessa  questão  e  só  mais  tarde,  depois 
que  os  phenomenos  da  menstrução  e  fecundação  foram  melhor 
estudados,  que  Négrier,  Raciborski  e  Coste  de  uma  maneira 
definitiva  methodisaram  o  seu  estudo  por  meio  de  descobertas  e 
pesquisas  importantes. 

Collocada  fóra  do    domínio  das  hypotheses  a  existência 
dessas  Gravidezes  ^e  novo  suro-io  a  discussão  sobre  a  sua  divisão. 

o  o 

Admittida  por  uns  e  negada  por  outros  esta  ou  aquella  espécie, 
só  os  factos  e  as  observações  numerosas  encarregavam-se  de 
decidir  o  ponto  controverso.  Chegaram  a  concluir  que  o  ovolo 
fecundado  pôde  se  desenvolver  em  todos  os  pontos  dos  órgãos 
genitaes,  mesmo  no  collo  (Chavanne),  como  em  todos  os  órgãos 
abdominaes,  percorrendo  todos  os  períodos  de  sua  evolução. 
Esses  conhecimentos  foram  a  base  de  um  grande  numero  de 
divisões,  entre  as  quaes  convém  recordar  a  de  Dezeimeris  que 
admittia  dez  espécies,  e  a  de  Hubert  de  Louvain  que  adopotava 
doze. 

Triadou  considerando  apenas  a  sua  frequência  e  impor- 
tância, admittia  quatro  espécies:  a  ovarica,  a  abdominal,  a  tubaria 
e  a  intersticial.  Ncegele  e  Grenser  aceitam  esta  divisão.  Caseaux 
as  divide  em  cinco  espécies  :  a  abdominal,  a  tubo-abdominal,  a 
tubaria,  a  tubo-uterina  intersticial  e  a  utero-tubaria.  A  gravidez 
abdominal  é  ainda  subdividida  em  ovarica  interna  e  externa  e 
em  peritonial.  Depaul,  collocando-se  em  um  ponto  de  vista 
inteiramente  clinico,  aceita  duas  espécies,  cada  uma  admittindo 
uma  subdivisão.  Temos  : 

„   .  . ,         ,  í  gravidez  tubaria  propriamente  dita. 

Gravidez  tubaria  j  intersticial. 

_     . ,         •     •  i        (  primitiva. 
Gravidez  peritonial.  ...>  secundaria> 


Na  primeira  variedade  da  gravidez  peritoneal,  o  ovulo  fecun- 
dado é  posto  immediatamente  em  contacto  com  um  dos  pontos 
da  serosa  com  a  qual  contrahe  adherencias;  no  segundo,  a  gra- 
videz é  primitivamente  tubaria  e  para  se  tornar  peritoneal,  é 


-  64  - 

preciso  que  a  trompa  se  rompa,  o  que  se  dá  nos  primeiros  mezes, 
e  que  o  ovolo  continue  á  se  desenvolver  em  seu  novo  domicilio. 

Dezeimeris  admittia  uma  outra  espécie  de  gravidez  extra  - 
uterina,  denominada  sub-peritoneo-pelviana,  que  Caseaux,  Jouhn, 
Depaul  e  outros  negam  de  um  modo  absoluto.  Os  fatos  citados 
em  apoio  da  opinião  de  Dezeimeris  são  filhos  de  uma  observação 
superficial,  que  não  a  põe  ao  abrigo  de  objecções  serias. 

Segundo  Dezeimeris,  o  ovolo  se  desenvolve  entre  as  duas 
folhas  do  ligamento  largo,  independente  do  ovário  e  da  trompa, 
na  cavidade  pelviana.  Cauwenberghe  diz  que  o  ovulo  não  pôde 
introduzir  entre  as  duas  folhas  do  ligamento  largo,  senão  nas 
duas  condições  seguintes;  ou  bem,  uma  vesícula  de  Graaf  se 
rompe  no  bordo  inferior  do  ovário  não  recoberto  pelo  peritoneo  e 
então  este  não  se  despedaça  e  a  situação  do  ovário  torna  a  sua 
fecundação  impossível ;  ou  bem,  elle  se  introduz  entre  a  mem- 
brana própria  do  ovário  e  seu  invólucro  peritoneal,  no  bordo 
delgado  e  irregular  do  despedaçamento  de  uma  vesícula.  A 
realisação  desta  ultima  hypothese  daria  razão  de  ser  a  gravidez 
sub-peritonea-pelviana,  como  queria  Dezeimeris;  mas,  a  natureza 
dos  obstáculos  oppostos  á  introducção  do  ovulo  fecundado  em  um 
espaço  imperceptível,  entre  duas  membranas  adherentes,  autorisa 
a  olhar  pelo  menos  como  raras  excepções,  os  casos  que  reúnem 
essas  condições,  ou  talvez  á  regeital-as,  pois  que  nenhum  facto 
prova  suficientemente  a  sua  existência.  Charpentier  accrescenta 
que  as  idéas  novas  sobre  a  structura  do  ovário,  negando  a  exis- 
tência da  membrana  própria  deste  órgão,  devem  modificar  as 
idéas  que  se  faz  da  gravidez  ovarica.  O  ovulo  desenvolvido  no 
interior  da  vesicula  de  Graaf  tem  por  paredes  as  paredes  desta 
vesícula  mais  ou  menos  adelgaçadas  e  distendido  o  peritoneo. 

Keller  ajunta  a  essas  variedades  a  gravidez  extra-uterina, 
chamada  extra-abdominal,  que  se  desenvolve  nas  hérnias  ingui- 
naes,  sobretudo  nas  cruraes.  As  observações  de  Widerstein, 
Muller,  Skrievan,  Genth  attestam  a  sua  existência. 

Stoltz,  Rokitanski  e  Kusmaul  citam  ainda  exemplos  de 
gravidezes  desenvolvidas  em  cornos  de  úteros  anormaes. 


-  65  - 

Cansas. —  As  causas  das  gravidezes  extra-uterinas  são  muito 

obscuras,  e  a  discordância  dos  autores  attesta  a  confusão  que 
rema,  não  permittindo  sahir  do  campo  das  hypotheses.  Se  uma 
causa  qualquer  dá  conta  desta  ou  daquella  variedade  de  gravidez, 
ella  é  insufficiente  em  outros  casos,  de  modo  que  o  olhar  do 
observador  prespicaz  se  perde  nesse  cahos  de  conjecturas,  em 
que  a  espirito  vacilla  e  a  sciencia,  impotente,  espera  do  tempo  a 
resolução  de  uma  questão  aliás  importante. 

Caseaux,  o  professor  prudente  e  sábio,  não  assignala  uma 
causa  única,  mas  um  conjuncto  delias,  todas  admittidas  por 
parteiros  notáveis  As  imperfurações  ou  os  vicios  congenitaes  da 
trompa;  a  sua  obliteração  por  antigas  inflammações,  as  mucosi- 
dades,  os  polypos ;  os  tumores  da  madre,  casos  de  Stoltz,  de 
Bohmer  ;  os  tumores  pelvianos,  comprimindo  a  trompa  de  Fallope  ; 
dobras  accidentaes,  seguidas  de  peritonite  e  obstruindo  a  sua 
luz  ou  impedindo  o  seu  funccionalismo ;  certas  affecções  da 
madre  (cancro) ;  traumatismos  que  favorecem  a  ruptura  da 
madre  ;  todas  essas  circumstancias,  emfim,  podem  explicar  a 
gravidez  extra-uterina. 

Lecluyse  cita  um  caso  de  gravidez  extra-uterina  consecutiva 
á  uma  operação  cesariana  praticada  alguns  annos  antes.  A  chaga 
da  madre  não  estava  completamente  cicatrizada  e  o  ovulo 
penetrou  no  abdómen  pelo  orifício  anormal.  No  caso  de  Kseberlé, 
todo  o  collo  e  uma  parte  do  útero  tinham  sido  amputados,  o 
doente  curou-se,  mas  uma  fistula  persistio  atravez  a  cicatriz  do 
collo,  por  onde  a  fecundação  se  deu.  Dois  annos  depois  da  ope- 
ração, a  mulher  concebeu  e  a  gravidez  foi  naturalmente  extra- 
uterina.  (Charpentier). 

Chaussier,  Dugés  e  Madame  Boivin  sustentam  que,  para 
haver  fecundação,  basta  que  o  sperma  seja  deposto  á  entra- 
da cia  vagina,  donde  é  absorvido,  lançado  na  torrente  cir- 
culatória e  levado  em  seguida  ao  ovário.  E  esta  theoria  bem 
seductora,  mas  nenhum  facto  anatómico  e  experiência  directa 
a  confirmam  e  nem  tão  pouco  os  trabalhos  dos  evolugistas 
modernos. 

1883  H  9 


—  66  — 

Uma  outra  questão  que  tem  preoccupado  a  attenção  de 
alguns  parteiros,  é  a  descoberta  de  Gartner,  de  Copenhague.  Este 
autor  descobrio  em  alguns  mamíferos,  como  a  truta,  a  vacca,  etc, 
a  existência  de  um  canal  que,  como  a  trompa  dá  passagem  ao 
esperma.  Em  1826  veio  á  Paris  e  em  companhia  de  Blainville  fez 
novas  experiências,  cujos  resultados  foram  consignados  nos  Bol- 
letins  de  la  Societé  Philomatique. 

Examinando  com  cuidado  a  vagina  de  uma  truta  nova,  diz  Blainville,  des- 
cobre-se  um  conducto  particular  que  tendo  o  seu  orifio  exterior  de  cada  lado  do 
meato  orinario,  se  introduz  no  meio  das  fibras  musculares  da  vagina,  se  estreita  ao 
nivel  do  collo,  segue  o  corpo  da  madre,  abandonando-o  ao  depois  para  dingir-se 
parallelamente  ao  corno  correspondente.  Na  espessura  do  ligamento  largo,  perto 
da  origem  da  trompa,  torna-se  indistincto  ou  divide-se  em  dons  ou  tres  filamentos 
cpie  coníundem-se  com  os  vasos  e  sobretudo  com  o  tecido  do  ligamento  largo. 

Da  existência  de  taes  canaes  nos  mamíferos,  quizeram  os 
sectários  desta  theoria  concluir  por  analogia  que  elles  também 
existiam  na  mulher;  mas  até  hoje  o  exame  anatómico  e  tenta- 
tivas várias  não  tem  confirmado  simelhante  opinião. 

Appellam  .ainda  para  as  causas  moraes,  como  emoções  súbi- 
tas, o  terror  que  na  occasião  do  coito  poderiam  determinar  o 
desvio  do  ovulo  fecundado.  As  theorias  actuaes  sobre  fecundação 
não  permittem  acceitar  este  modo  de  ver.  Não  é  na  occasião  do 
coito  que  a  fecundação  se  dá,  mas  algumas  horas  e  mesmo  alguns 
dias  depois.  Poderia  haver  uma  simples  coincidência  e  nada  mais, 
como  diz  Charpentier. 

Terminando  a  discripção  das  causas,  que  os  autores  tem 
apresentado  para  explicar  a  gravidez  extra-uterina,  registramos 
a  theoria  que,  na  Allemanha,  é  designada  sob  o  nome  de  transmi- 
grações externas  e  internas  do  ovolo,  em  que  o  ovulo  expulso 
pelo  ovário  de  um  lado  é  recolhido  pelo  trompa  de  outro  lado. 
Charpentier  pergunta  se  por  analogia  não  se  podia  explicar 
alguma  das  gravidezes  extra-uterinas.  Este  professor  admitte  a 
possibilidade  dessa  causa  e  cita  o  facto  bem  certificado  de  Courad 
e  Langhans. 


-  67  - 

Anatomia  pathologica.  —  No  exame  anatomo-pathologico  das 
gravidezes  extra-uterinas,  duas  questões  importantíssimas  devem 
occupar  a  nossa  attenção :  I?,  o  estudo  anatomo-pathologico  dos 
órgãos  maternos;  2?,  o  estudo  anatomo-pathologico  do  producto 
da  concepção. 

I. —  Estudo  anatomo-pathologico  dos  órgãos  maternos. — 
Nas  gravidezes  regulares,  quando  o  ovolo  fecundado  chega  a 
cavidade  uterina,  a  madre  tem  passado  por  modificações,  cujo  fim 
é  fornecer  ao  embryão  os  elementos  indispensáveis  ao  seu  desen- 
volvimento. A  mucosa  uterina  se  entumece,  a  vascularisação 
augmenta  consideravelmente  e  um  terreno  propicio  acha-se  pre- 
parado para  que  o  pequeno  sêr  possa  percorrer  todos  os  períodos 
de  sua  evolução.  Mas,  quando  o  ovulo  occupa  outro  logar  que 
não  a  madre,  para  que  elle  continue  a  viver  e  á  se  desenvolver,  é 
necessário  que  essas  modificações  se  dêm,  que  o  pequeno  sêr  ahi 
encontre  os  elementos  de  nutrição  e  que  seja  protegido  contra  a 
acção  de  agentes,  que  poderiam  lhe  ser  prejudiciaes.  Com  effeito, 
no  logar  em  que  o  ovulo  pára,  a  vascularisação  augmenta  e  delia 
participa  o  peritoneo,  veias  volumosas  ahi  se  desenvolvem  e  as 
artérias  duplicam  ou  triplicam  de  volume.  Ha  formação  de  uma 
rêde  vascular,  em  que  se  implanta  o  placenta.  Todos  esses  pheno- 
menos  se  dão  em  qualquer  das  espécies  das  gravidezes  extra-ute- 
rinas e  á  esse  respeito  não  existe  duvida  entre  os  autores. 

As  partes  genitaes  que  não  são  a  séde  da  gravidez,  deviam 
se  conservar  indifferentes ;  entretanto,  o  contrario  se  dá  e  Caseaux 
que  reputou  a  opinião  de  Velpeau,  põe  em  evidencia  todas  essas 
modificações  que,  se  escapam  á  uma  explicação  applausivel,  cons- 
tituem um  facto  adquirido  pela  sciencía.  A  mucosa  uterina  se 
espessa,  a  vascularisação  torna-se  abundante,  o  útero  augmenta 
de  volume,  o  seu  tecido  amollece  e  a  textura  muscular  é  mais 
apparente.  O  collo  apresenta  os  caracteres  de  uma  gravidez  no 
começo  e  a  mucosa  uterina  se  transforma,  diz  Charpentier,  em 
uma  verdadeira  caduca  análoga  a  que  é  expulsa  no  aborto.  A  sua 
consistência  varia,  assim  como  a  sua  côr ;  ora  é  firme  e  de  um 
amarello  claro,  ora  molle  e  avermelhada. 


—  68  — 

Segundo  Cauwenberghe,  essa  membrana  tem  uma  existência 
transitória;  á  principio  é  volumosa  e  mais  tarde  é  séde  de  uma 
atrophia,  de  uma  reabsorpção  activa,  razão  pela  qual  não  se 
encontra  vestígios  delia  na  occasião  do  parto.  Convém,  entre- 
tanto, que  se  diga  que  a  sua  existência,  principalmente  nas  gravi- 
dezes abdominaes,  é  negada  e  os  factos  de  Fleury  c  Depaul,  de 
que  a  sciencia  acha-se  de  posse,  são  incontestáveis.  A  caduca 
existe  somente  no  útero  e  não  se  fórma  em  parte  mais  alguma. 

O  collo  que  não  fica  extranho  á  esses  phenomenos,  soffre 
mudanças,  que  de  algum  modo  tem  valor  no  estabelecimento  do 
diagnostico.  Essas  modificações,  todavia,  não  excedem  á  certos 
limites  e  ordinariamente  acham-se  em  completa  desharmonia 
com  a  idade  da  gravidez.  O  collo  se  amollece,  muda  de  fórma  o 
seu  orifio  externo,  mas  esses  phenomenos  são  apenas  notados  na 
parte  inferior.  O  orifício  conserva-se  fechado  e  oppõe  grande 
resistência  á  introducção  de  uma  sonda  uterina.  (Depaul). 

O  collo  soffre  ainda  deslocamentos,  que  não  recordam  os  da 
gravidez  normal ;  nesta  o  collo  se  dirige  para  atraz  e  para  a 
esquerda,  e  na  extra-uterina  é  para  adiante,  em  uma  posição  mais 
ou  menos  elevada. 

II. —  Anatomia  pathologica  do  producto  da  concepção. — 
Estudaremos  primeiramente  os  an nexos  do  feto  e  depois  trata- 
remos do  feto  propriamente  dito. 

A.  —  Annexos. — a.  Membranas.  —  O  ovulo  é  envolvido  por 
duas  membranas  principaes:  chorion  e  amnios.  Cada  uma  dessas 
membranas  é  inherente  á  evolução  do  embryão,  importando  a 
ausência  de  uma  a  não  existência  cia  outra.  A  allantoide  tendo 
por  fim  estabelecer  communicação  entre  o  feto  e  os  órgãos  ma- 
ternos, a  sua  existência  é  indispensável ;  aceitando-se  como  in- 
concussa a  sua  existência,  áforciori  temos  de  admittir  o  chorion. 
E  se  essa  ultima  membrana  torna-se  algumas  vezes  imperceptivel, 
é  porque  se  confunde  com  as  paredes  do  kysto  ;  porém  um  exame 
mais  minucioso  e  paciente,  dará  razão  á  theoria  que  defendemos. 

Tratando  de  determinar  os  elementos  do  kysto,  o  órgão  pro- 
tector da  madre  accidental,  na  phrase  pittoresca  de  Charpentier, 


-  69  - 

as  discussões  apparecem ;  mas,  felizmente,  hoje  podemos  dizer 
alguma  cousa  de  positivo  a  esse  respeito.  Nas  gravidezes  ovaricas 
o  ovulo  se  desenvolve  na  espessura  da  vesícula  de  Graaf,  forrada 
pelo  peritoneo ;  nas  intersticiaes,  é  a  substancia  uterina  que  serve 
de  kysto ;  nas  tubarias,  o  embryão  é  envolvido  pelas  paredes  da 
trompa  e  pelo  peritoneo;  e  nas  abdominaes,  emfim,  devemos  con- 
siderar dois  casos:  i?,  a  gravidez  é  primitiva;  2?,  a  gravidez  é  se- 
cundaria. No  primeiro  caso,  em  vez  de  ser  agarrado  pelo  pavilhão 
da  trompa,  o  ovulo  cahe  em  um  ponto  qualquer  da  cavidade  abdo- 
minal e  ahi  soffre  todas  as  phases  de  seu  desenvolvimento.  Dezei- 
meris  nega  que  haja  formação  do  kysto  e  funda  a  sua  asserção  no 
testemunho  de  Dubois.  Charpentier  diz  que  a  observação  de  Du- 
bois, em  vez  de  vir  em  apoio  desta  opinião,  prova  o  contrario, 
pois  que  elle  diz : 

Cette  surface  adhérente  du  placenta,  était  d'ailleurs  enveloppée  par  une 
membrane  dense,  comme  fibreuse,  dans  1'epaisseur  de  laquelle,  il  était  facile  d'aper- 
cevoir  un  tissu  vasculaire  d'apparence  érectile.  Enfin,  la  nature  semblait  avoir 
remplacé  par  cette  creation,  1'appareil  vasculaire  des  parois  utérines,  avec  les- 
quelles  cet  organe  aurait  dú  se  trouver  en  rapport. 

Não  ha  duvida  que  Dezeimeris  enganou-se,  e  se  a  sua  inter- 
pretação não  é  exacta,  não  podemos  aceitar  a  theoria  engenhosa 
que  dá,  tratando  de  provar  porque  razões  não  ha  formação  do 
envolucro  protector.  Todos  os  autores  admittem  hoje  a  existência 
deste  kysto,  e  segundo  Kiwisch,  apresenta  um  aspecto  de  tecido 
reticular,  unido  e  villoso,  formado  de  fibras  entrecruzadas.  Essas 
fibras  estão  reunidas  em  feixes  e  pela  maior  parte  são  constituídas 
por  tecido  conjunctivo.  Pelo  acido  acético,  percebe-se  grande  nu- 
mero de  fibras  elásticas,  que  se  anastomosam  entre  si  e  formam 
um  trama  reticulado.  A  par  desses  elementos,  encontra-se  outros 
feixes  perfeitamente  cylindricos,  que  assemelham-se  ás  fibras 
musculares  transversaes  do  útero.  Observa-se  também  fibras  mus- 
culares orgânicas  mui  caracterisadas  pela  sua  direcção  rectilínea 
e  fórma  lisa  e  fitada,  e  pela  sua  espessura  de  0,02  a  0,03  mill., 
que  não  são  susceptíveis  de  subdivisão. 


No  segundo  caso,  o  ovulo  não  chega  á  cavidade  abdominal 
senão  depois  da  ruptura  do  kysto,  que  o  continha  primitivamente. 
O  ovulo  actua  como  um  corpo  estranho  e  as  partes  que  com  elle 
se  acham  em  contacto,  inflammani-se  e  o  resultado  dessa  irri- 
tação é  a  exudação  sobre  a  superfície  do  embryão  de  umalympha 
plástica,  que  passará  por  todos  os  gráos  de  organisação  neces- 
sária, dando  nascimento  a  um  kysto  completo  e  resistente,  que 
porá  os  órgãos  abdominaes  ao  abrigo  da  acção  de  um  corpo,  de 
que  não  poderiam  supportar  a  existência.  (Dezeimeris). 

A  natureza  do  kysto,  conforme  as  variedades  das  gravidezes, 
varia,  e  nas  gravidezes  sub-peritoneo-pelvianas,  que  não  são 
nunca  primitivas,  como  já  dissemos,  o  kysto  é  exclusivamente  for- 
mado pelo  peritoneo.  A  parede  da  madre,  despojada  de  sua  se- 
rosa, pôde  também  concorrer  para  formação  deste  envolucro. 
Nesses  casos,  o  kysto  é  secundário  e  vejamos  o  que  se  passa.  Nas 
gravidezes  tubaria,  intersticial  ou  ovarica,  o  kysto  se  rompe  e  dois 
casos  se  podem  dar:  i"  o  ovulo  fica  no  logar  e  só  as  membranas 
fazem  saliência  atravez  o  orifício;  2?,  o  ovulo  é  expellido  todo  in- 
teiro na  cavidade  abdominal.  Em  qualquer  dos  casos,  a  ruptura  é 
acompanhada  de  uma  hemorrhagia  quasi  sempre  mortal ,  mas 
ella  pôde  ser  insignificante  e  a  doente  sobreviver.  O  sangue  der- 
ramado determina  um  trabalho  exsudativo  e  deste  modo  recon- 
stitue  a  parede  do  kysto. 

Outras  vezes,  entretanto,  o  coalho  depositado  no  espaço 
rompido,  passa  insensivelmente  por  gráos  de  organisação  e  por 
si  só  reconstitue  a  parede. 

O  feto  expellido  na  cavidade  abdominal,  por  um  processo 
inflammatorio,  determina  a  formação  do  kysto,  como  já  tivemos 
occasião  de  dizer;  entretanto,  este  preceito  não  é  absoluto  e  o 
caso  de  Walther  o  prova  plenamente.  A  gravidez  era  ovarica  e  o 
feto  pela  ruptura  do  kysto  foi  lançado  na  cavidade  abdominal, 
onde  continuara  a  se  desenvolver  durante  quatro  mezes,  sem  que 
houvesse  formação  de  um  invólucro  protector. 

Emfim,  ao  redor  do  kysto  fetal  póde-se  produzir  uma  inflam- 
mação,  que  termine  a  exudação  de  uma  lympha  plástica,  que, 


—  7i  — 

organisavel,  pôde  constituir  um  novo  invólucro  que  abrace  o  kysto 
preexistente.  Em  taes  condições,  o  ovulo  pôde  resistir  melhor  á 
acção  dos  agentes  exteriores. 

b.  Placenta.  —  Nada  se  pôde  dizer  dè  positivo  e  fixo  sobre 
a  séde,  forma  e  volume  da  placenta.  Keberlé  e  Keller  collocam  a 
séde  da  placenta  na  parede  interior  do  abdómen  ;  mas  declaram 
que  nada  ha  de  regular  e  que  não  se  pôde,  sem  adulterar  os 
factos,  determinar  um  ponto  fixo,  em  que  elle  se  insere.  O  vulume 
e  a  forma  estão  nas  mesmas  condições.  Ora  o  seu  volume  é 
duplo  e  triplo  do  normal,  ora  lhe  é  inferior  em  dimensões  ;  ora 
ganha  em  espessura  o  que  perde  em  largura;  ora  a  sua  es- 
pessura é  insignificante  e  a  superfície  da  inserção  assás  extensa. 
A  fórma  segue  as  mesmas  regras;  ora  fórma  massas  unidas, 
ora  se  divide  em  grande  numero  de  ramificaçõees  vasculares, 
que  se  distribuem  em  grande  numero  de  vísceras  abdominaes. 
(Charpentier). 

B.  Feto.  —  O  desenvolvimento  do  feto  nessas  oravidezes  não 

o 

tem  nada  de  particular  ;  elle  se  faz  da  mesma  maneira  que  na 
gravidez  normal.  Quando  a  gravidez,  porém,  excede  o  seu  termo, 
o  feto  apresenta  caracteres,  que  indicam  uma  idade  mais  avançada 
do  que  a  que  a  natureza  marca  para  elle  permanecer  no  seio 
materno. 

O  feto,  pois,  pôde  viver  além  do  termo  normal  e  do  gráo  de 
ossificação  do  esqueleto,  a  dentição,  etc,  dão  disto  prova  cabal. 
Elle  pôde  soffrer  diversas  alterações  e  macerar-se,  quer  no  liquido 
amniótico,  quer  no  sangue  e  no  pús.  Pôde  também  dividir-se 
em  diversas  partes  e  ser  eliminado  por  diversas  vias.  Algumas 
vezes  o  feto  mumifica-se  e  pôde  mesmo  soffrer  a  transformação 
óssea,  cretácea.  Um  caso  bem  interessante  e  que  prova  estas 
transformações,  é  o  de  Leinzell.  Este  feto  petrificado  foi  encon- 
trado em  1720  no  cadáver  de  uma  mulher  de  94  annos,  que  o 
trazia  por  espaço  de  46  annos. 

O  feto  pôde,  como  se  vê,  ser  conservado  na  cavidade  abdo- 
minal por  longos  annos,  sem  que  sobrevenha  algum  perigo  para 
a  vida  da  mãi. 


_  72  — 


Symptomatologia.-Nos  primeiros  mezes  da  gravidez,  os  sym- 
ptomas  que  se  manifestam,  não  caracterisam  a  gravidez  extra- 
uterina,  pois  que  pertencem  também  á  gravidez  normal.  As 
náuseas,  os  vómitos,  a  inappetencia,  desgostos,  appetites  bi- 
zarros, a  salivação,  todos  esses  signaes  se  patenteara  e  persistem 
com  maior  ou  menor  tenacidade.  A  menstruação  apresenta  irre- 
gularidades;  ora,  persiste  nos  primeiros  mezes  e  não  desapparece 
senão  em  uma  época  mais  avançada  ;  ora,  ha  suppressão  no  co- 
meço, apparece  mais  tarde,  para  de  novo  desapparecer  no  termo 
da  gestação;  ora,  a  reapparição  se  faz  antes  do  completo  desen- 
volvimento do  feto,  que  tem  deixado  de  viver.  Estes  symptomas 
não  são  frisantes  e,  pela  sua  inconstância,  irregularidade,  não  tem 
grande  valor  diagnostico,  maximé  quando  o  pratico  procura  con- 
scienciosamente estabelecer '  a  differença  entre  diversos  estados 
pathologicos,  que  podem  se  apresentar  rodeados  do  mesmo  qua- 
dro symptomatico. 

Ha  um  outro  signal  que  os  autores  ligam  grande  importância 
e  que  pôde  muito  bem  lançar  luz  no  diagnostico.  Referimo-nos  á 
uma  dôr,  que,  não  tendo  uma  séde  habitual,  apparece  em  uma 
parte  qualquer  do  abdómen,  torna-se  fixa,  constante  e  cir- 
cumscripta.  Segundo  observações  de  alguns  parteiros,  esta  dôr 
apparece  no  principio  do  segundo  ou  do  terceiro  mez  e  a  sua 
intensidade  é  variável.  Manifestando-se  por  um  sentimento  de 
gravidade,  de  entorpecimento,  pode  tornar-se  tão  intensa  que  se 
irradia  em  diversos  pontos,  podendo  attingir  as  coixas  e  as 
pernas. 

Muitas  vezes  continua,  outras  intermittente,  appresenta  exa- 
cerbações, que  dependem  de  diversas  causas.  Ora,  são  devidas  a 
coalhos  sanguíneos  no  útero,  que  entra  em  contracção  para  ex- 
pulsal-os,  ora,  essas  crises  estão  subordinadas  á  uma  peritonite 
circumscripta,  insuficiente  para  determinar  a  morte  da  mulher, 
mas  capaz  de  produzir  adherencias,  falsas  membranas,  que  unem 
o  kysto  fetal  aos  órgãos  próximos. 

Esta  dôr  pode  ser  periódica  e  em  cada  accesso,  ser  passageira 
ou  conservar-se  por  algum  tempo. 


—  73  — 

Comprehende-se  que,  a  dôr  sendo  violenta,  a  doente  mani- 
feste-se  irritável,  dê  gritos  e  nem  ao  menos  consinta  que  se 
proceda  ao  exame. 

Qual  a  causa  verdadeira  dessa  dôr,  que  ora  occupa  a  região 
inguinal,  ora  a  região  sacra,  ora  o  umbigo?  Residirá  nas  con- 
tracções uterinas  ou  nas  contracções  do  kysto  fetal  ?  A  parede  do 
kysto  encerra  numerosas  fibras  musculares  e  firmando  nas  asser- 
ções de  Zwanck,  Naegele,  Rapin,  Baudelocque,  Holl,  que  viram 
o  kysto  se  contrahir,  não  podemos  duvidar  que  nessas  contrac- 
ções acha-se  a  causa  dessa  dôr.  Entretanto,  Cauwenberghe  e 
Charpentier  julgam  que  o  augmento  de  volume  do  útero,  a  hy- 
pertrophia  de  seu  tecido  muscular,  a  presença  em  sua  cavidade 
de  coalhos  sanguineos,  de  pedaços  membranosos,  e  a  producção 
de  um  corrimento  sanguíneo  e  mesmo  de  uma  violenta  metror- 
rhagia,  podem  coincidir  com  os  paroxismos  das  dôres,  que  vão 
decrescendo  á  medida  que  a  madre  se  esvasia.  (Charpentier).  Des- 
criptos  estes  signaes,  que  se  poderia  chamar  signaes  de  probabi- 
lidade, estudemos  os  que  nos  fornece  a  exploração  obstétrica. 

O  exame  externo  pôde  nos  fornecer  alguns  dados  e  em  certos 
casos,  quando  procedido  em  época  não  avançada,  avigora  sobre- 
modo as  nossas  suspeitas,  que  o  exame  interno  confirmará  ou  re- 
geitará,  nos  permittindo  avaliar  com  mais  segurança  a  importância 
de  cada  signal  diagnostico.  No  fim  de  certo  tempo,  reconhece-se 
na  cavidade  abdominal  a  presença  de  um  tumor,  cujo  volume  é 
nimiamente  variável.  Ordinariamente  occupa  a  região  inguinal  e 
offerece  grande  resistência  e  apresenta-se  doloroso  á  pressão.  O 
contrario  se  nota  na  gravidez  uterina,  em  que  o  tumor  é  mais 
molle  e  elástico  e  acha-se  situado  na  parte  mediana.  O  seu  vo- 
lume varia,  mas  o  seu  crescimento  é  continuo. 

Algumas  vezes,  antes  de  reconhecida  a  sua  natureza,  o  tumor 
pôde  desapparecer  repentinamente  e  as  dôres  vivas  e  os  sym- 
ptomas  de  uma  hemorrhagia  esclarecer  o  diagnostico,  até  então 
obscuro. 

Quando  o  tumor  attinge  a  um  certo  gráo  de  desenvolvimento 
é  mais  difficil  circumscrever-se  a  esphera  que  occupa,  mas  a 
1883  H  10 


fluctuação  torna-se  patente  neste  logar  e  póde-se  perfeitamente 
determinar  um  ballotement  abdominal.  Antes  deste  período,  pela 
apalpação  póde-se  reconhecer  partes  fetaes  no  tumor,  os  movi- 
mentos activos,  e  pela  auscultação  distingue-se  os  batimentos  do 
coração.   Ora,  estes  signaes  se  nos  apresentando  com  tanta  cla- 
reza, não  nos  é  difficil  formular  o  diagnostico;  mas  na  maioria  dos 
casos,  são  obscuros  e  furtam -se  á  nossa  apreciação.   Outros  sym- 
ptomas,  todavia,  existem  e  por  elle  podemos  nos  guiar,  não  des- 
presando  outros  elementos,  que  por  acaso  nos  forneçam  outros 
meios  exploratórios.  Na  gravidez  extra-uterina,  o  abdómen  é  mais 
tenso  e  a  sua  tumefacção,  em  vez  de  ser  regular  como  na  gravidez 
normal,  é  mais  acentuada  de  um  lado  do  que  do  outro.  Quando 
a  dôr  não  é  muito  intensa,  a  apalpação  permitte  distinguir  dois 
tumores:  um  menor,  resistente,  elástico,  análogo  ao  útero  de  dois 
a  tres  mezes,  e  situado  indifferentemente  á  direita,  á  esquerda  ou 
para  diante ;  e  outro  maior,  arredondado,  irregular,  ora  molle, 
fluctuante,  ora  duro  e  resistente,  e  em  que  póde-se  determinar  o 
ballotement  ou  certificar  partes  fetaes.  A  tensão  do  ventre,  entre- 
tanto, sendo  considerável,  e  a  clôr  intensa,  a  apalpação  não  poderá 
ser  praticada  senão  no  caso  de  chloroformisar  a  doente. 

A  auscultação  permitte  certificar  os  batimentos  do  coração, 
mas  não  é  um  elemento  seguro  de  diagnostico  da  gravidez  extra- 
uterina.  Depaul  chama  a  attenção  dos  parteiros  para  a  ausência, 
em  grande  numero  de  casos,  do  ruido  do  sopro  ;  por  esta  falta, 
diz  este  professor,  póde-se  fazer  o  diagnostico  differencial  entre 
as  diversas  espécies  de  gravidezes  extra-uterinas,  pois  que  é  na 
gravidez  abdominal  que  raramente  torna-se  patente.  Ditas  essas 
palavras,  tratemos  agora  do  exame  interno  que,  na  opinião  de 
Depaul,  é  a  fonte  dos  dados  os  mais  positivos. 

Já  tivemos  occasião  de  dizer  que  o  útero  não  fica  estranho  aos 
phenomenos  que  passam  fóra  de  si,  experimentando  modificações 
que  não  excedem  entretanto  a  certos  limites.  O  útero  torna-se 
molle,  augmenta  de  volume  e  a  sua  fórma,  em  vez  de  ser  arre- 
dondada, curva,  é  achatada.  Eleva-se  na  cavidade  abdominal  em 
vez  de  abaixar-se  na  cavidade  pelviana,  como  sóe  acontecer  na 


—  75  — 

gravidez  normal.  Se  dirige  para  a  direita,  para  a  esquerda  e  mais 
commummente  para  diante,  segundo  Depaul. 

O  collo  soflre  também  modificações,  porém  menos  pronun- 
ciadas, que  nunca  se  acham  em  harmonia  com  a  idade  da  gravidez. 
Pôde  da  mesma  maneira  que  o  útero  dirigir-se  para  a  direita, 
para  a  esquerda  e  para  adiante,  atraz  da  symphese  pubiana, 
podendo  tornar-se  inaccessivel  ao  dedo  explorador. 

A  medida  que  a  gravidez  avança,  algumas  dessas  modifi- 
cações desapparecem  e  na  vagina  póde-se  perceber  uma  massa 
mais  ou  menos  considerável,  que  a  torna  immovel  e  em  que 
pode  distinguir-se  partes  mais  ou  menos  volumosas  e  resistentes. 
Este  tumor  pôde  faltar,  mas  com  algum  cuidado  chega-se  sempre 
a  percebel-o. 

São  estes  elementos  que  nos  dá  o  tacto  vaginal,  que  com- 
binado ao  rectal,  apresenta  vantagens  incontestáveis. 

O  tacto  nos  permitte  apreciar  a  forma,  o  volume  e  a  posição 
do  útero,  e  as  dimensões  do  tumor.  A  par  desses  signaes,  Depaul 
insiste  sobre  a  importância  de  dois  outros  que  vamos  descrever. 

O  primeiro  é  a  posição  superficial  das  partes  fetaes,  que  em 
certos  casos  parecem  collocaclos  sobre  a  pelle.  Em  taes  condições, 
distingue-se  as  duas  saliências  formadas  pela  cabeça  e  pelo 
assento. 

O  segundo  é  a  forma  particular  do  tumor,  cujo  diâmetro 
transverso  é  mais  extenso  do  que  o  longitudinal  ;  tumor  que 
affecta  uma  direcção  mais  ou  menos  obliqua,  ordinariamente  a 
esquerda,  posto  que  o  útero,  na  gravidez  normal,  se  inclina  para 
o  lado  direito. 

Emfim,  se  quizermos  de  uma  maneira  positiva  certificarmos 
a  vacuidade  do  útero,  o  melhor  meio  consiste  no  catheterismo 
uterino,  que  algumas  vezes  encontra  dificuldades  na  pratica. 

Marcha.  —  A  duração  das  gravidezes  extra-uterina  varia  com 
cada  espécie,  pois  que  a  distensão  do  kysto  não  pôde  ir  além 
de  certos  limites.  Quando  o  ovulo  se  desenvolve  no  ovário,  na 
trompa  ou  na  espessura  do  tecido  uterino,  comprehende-se  que 


-  76  - 


esta  distensão  não  possa  ser  excessiva  e  nesses  casos,  ou  a 
gravidez  interrompe  a    sua  marcha,    ou  torna-se  abdominal. 

As  gravidezes  intersticiaes  raramente  vão  ao  quarto  mez  e 
a  ruptura  do  kysto  se  faz  na  immensa  maioria  dos  casos  no 
terceiro  mez. 

As  0-ravidezes  tubarias  podem  attingir  ao  quinto  mez  e 
algumas  vezes  exceder.  Os  casos  chegados  em  termo,  que  os 
autores  citam,  são  postos  em  duvida  por  Stoltz.  Entretanto, 
Cauwenberghe  considera  authenticos  os  dois  casos  cie  Lamm  e 
de  Scobel-Schsihoff.  Á  esses  Charpentier  accrescenta  o  de 
Haussner,  cuja  gravidez  durou  16  mezes  ;  o  de  Rosshirt,  o  de 
Saxtorph  e  um  caso  conservado  em  Londres. 

As  gravidezes  ovaricas  podem  exceder  o  terceiro  mez,  mas 
os  factos  de  gravidez  tendo  chegado  ao  7?,  8?  e  9?  mez  são 
excepcionaes. 

As  gravidezes  abdominaes  vão  além  desse  tempo  e  mesmo 
podem  durar  muitos  annos.  Smedt  reunio  em  um  quadro  185 
casos,  com  determinação  do  tempo  que  durou  a  gravidez.  Eil-o : 


Casos 

De  15  dias   1  De  2  a  3  annos 

De  3  semanas   1  De  4  a  10  " 

De  1  a  2  mezes   18  De  n 

De  1  a  2  1/2  mezes. ...  4  De  15 

De  3  mezes   5  De  16  " 

De  3  a  5  mezes   22  De  20 

De  6  a  8  mezes   15  De  22  " 

De  9  mezes   18  De  25 

De  10  mezes  a  1  anno.  .  6  De  26  " 

De  1  a  2  annos   24  De  28  " 


Casos  Casos 

10  De  30  annos   6 

23  De  33  "    3 

1  De  35  "    1 

4  De  39  "    1 

2  De  40  "    2 

2  De  46  "    4 

1  De  47  "    2 

7  De  50  ''    2 

3  De  54    »    M 

3 


Como  se  vê,  embora  o  feto  tenha  succumbido,  na  classe  da 
gravidez  abdominal  fazemos  entrar  todos  os  casos,  que  acabamos 
de  citar.  É  esta  a  opinião  de  Charpentier,  que  a  funda  nas  trans- 
formações que  soffre  o  feto  no  ventre,  podendo  reclamar  pela  in 
fluência  maléfica  que  exerce  no  estado  geral  da  mãi,  os  soccorros 
da  arte. 


—  77  — 

Terminações. —  A  terminação  mais  com  mu  m  das  gravidezes  ex- 
tra-uterinas  é  a  ruptura  do  kysto,  no  fim  de  um  certo  tempo  que 
raramente  excede  o  terceiro  mez.  O  feto  ou  succumbe,  ou  con- 
tinua a  viver;  a  sua  morte,  porém,  segue  ás  mais  das  vezes  este 
accidente.  O  kysto  pôde,  todavia,  não  ter  este  fim  e  como 
acabamos  de  ver,  tratando  da  marcha  dessas  gravidezes,  elle 
pôde  conservar-se  na  cavidade  abdominal,  por  longos  annos. 
Temos  por  conseguinte  de  tratar  de  dois  pontos :  da  ruptura  do 
kysto  e  de  sua  retenção  prolongada. 

I.  —  Ruptura  do  kysto. — Já  determinámos  a  época  em  que 
o  kysto  se  rompe,  nas  diversas  espécies  de  gravidez  :  temos 
agora  de  assignalar  os  symptomas  e  consequências  dependentes 
deste  accidente.  A  ruptura  traz  geralmente  symptomas  graves, 
que  podemos  dividir  em  primitivos  e  secundários.  Á  principio 
apparecem  dôres  violentas  que  duram  algumas  horas  e  que 
collocam  a  doente  em  um  estado  lastimável.  Depois  sobrevem 
uma  dôr  mais  intensa  que  todas,  cahindo  em  seguida  a  doente 
em  uma  calma  completa.  O  tumor  que  era  saliente,  desapparece  ; 
o  ventre  diminue  de  volume  e  se  achata.  Um  calor  igual  e  doce 
se  espalha  na  cavidade  abdominal.  Se  o  feto  é  volumoso,  a  doente 
sente  um  deslocamento ;  a  pelle  descora ;  o  pulso  torna-se 
pequeno,  sobrevem  fraquezas  e  um  suor  frio  innunda  todo  o  corpo. 
A  morte  põe  termo  á  esses  phenomenos,  que  estão  ligados  á 
uma  hemorrhagia,  que  é  a  consequência  da  ruptura. 

Se  por  qualquer  circumstancia  a  hemorragia  cessa,  os 
symptomas  que  observamos,  indicam  uma  peritonite  violenta, 
que  roubará  a  existência  da  doente.  Se  ainda  a  doente  resistir,  a 
marcha  da  moléstia  é  diversa  e  o  feto,  ou  determina  ao  redor  de 
si  um  novo  envolucro  e  persiste  por  muitos  annos  no  abdómen, 
ou  soffre  alterações  e  divide-se  em  grande  numero  de  partes, 
que  são  eliminadas  por  diversas  vias. 

II.  —  Retenção  prolongada  do  kysto. —  O  kysto  pôde 
deixar  de  romper-se  e  o  feto  viver  até  o  termo  da  gestação  e 
mesmo  um  pouco  além  :  o  organismo  nessas  condições  acos- 
tuma-se  com  o  seu  hospede  e  muitos  annos  podem  decorrer, 


-  78  - 

sem  que  a  saúde  se  altere  Entretanto,  casos  súbitos  de  morte 
estão  registrados  na  sciencia  e  como  diz  Jacquemier,  pela  necro- 
psia não  se  encontra  ruptura  do  kysto,  traços  de  hemorrhagias 
e  de  peritonite  e  nem  trabalho  de  eliminação  no  kysto.  Parece 
que  as  desgraçadas,  diz  Casseaux,  perecem  a  uma  espécie  de 
esgotamento  das  forças  vitaes. 

Desde  que  o  feto  cessa  de  viver,  o  kysto  não  se  desenvolve 
mais,  a  circulação  dimínue  em  suas  paredes  e  os  vasos  atrophiam- 
se  e  obliteram- se. 

Em  taes  condições  o  kysto  pode  permanecer  um  tempo 
ill imitado  no  organismo  e  mesmo  passar  desappercebido.  Mas 
em  outros  casos  isto  não  se  dá  e  o  estado  geral  da  doente  reclama 
a  intervenção  da  arte,  pondo  termo  á  tantos  soffrimentos.  Pela 
pressão  sobre  as  partes  visinhas,  o  kysto  determinadores,  inflam- 
mações  que  acarretam  adherencias.  Nesses  pontos  adherentes, 
apparece  a  ulceração,  que  perfura  as  partes  em  contacto  e  esta- 
belece communicação  entre  a  cavidade  do  kysto  e  os  outros 
órgãos  ou  com  o  exterior,  se  a  in  riam  mação  estendeu-se  á  parede 
abdominal. 

Debaixo  deste  trabalho  inflammatorio,  o  feto  se  divide  e 
pelos  diversos  canaes  excretores,  bexiga,  recto,  vagina,  estômago 
e  parede  abdominal  anterior,  a  eliminação  tem  logar.  O  canal 
excretor  pôde  ser  representado  por  ura  só  dos  órgãos  mencio- 
nados ou  por  alguns  delles  ao  mesmo  tempo.  A  eliminação  póde- 
se  fazer  também  pelo  perineo,  onde  se  fórma  um  abcesso. 

Comprehende-se  que  este  trabalho  possa  comprometter  a 
existência  da  doente  e  mesmo  acarretar -lhe  a  morte  no  fim  de 
certo  tempo. 

Entretanto,  ainda  que  excepcionalmente,  a  eliminação  pôde 
ser  completa,  a  supuração  esgotar-se  e  a  chaga  cicatrizar-se  ou 
pelo  menos  reduzir-se  á  uma  simples  ulcera  fistulosa.  O  cirurgião 
não  poucas  vezes  tem  de  intervir,  auxiliando  a  expulsão  das 
partes  fetaes.  Será  obrigado  a  dilatar  os  orificios  fistulosos  por 
meio  da  esponja  preparada,  fazer  algumas  injecções  detersivas  e 
com  uma  pinça  desprender  as  partes  adherentes  com  todo  o 


—  79  — 

cuidado,  porque  de  uma  tracção  im moderada  pôde  resultar  o 
despedaçamento  das  paredes  do  kysto  e  por  conseguinte  deter- 
minar uma  peritonite  mortal,  em  virtude  da  communicação  entre 
o  foco  purulento  e  a  cavidade  abdominal. 

Diagnostico. —  Não  é  tão  fácil  como  se  julgaria  á  primeira 
vista  chegar-se  ao  conhecimento  da  natureza  da  gravidez;  in- 
numeras  circumstancias  podem  embaraçar  o  diagnostico,  que 
apezar  de  um  exame  attento  e  repetido,  permanecerá  obscuro  e 
ao  qual  só  mais  tarde  a  autopsia  dará  todo  o  cunho  de  certeza. 
A  pratica  demonstra  a  veracidade  desta  asserção  e  não  poucos 
erros  de  parteiros  notáveis  a  sciencia  registra,  tornando  patentes 
as  dificuldades,  não  só  para  se  conhecer  a  gravidez,  como  para 
distinguil-a  de  outros  estados  pathologicos,  que  com  ella  se  podem 
confundir.  Os  batimentos  cardiacos,  os  movimentos  activos,  a 
forma,  o  volume  e  a  situação  do  feto,  podem  tornar  mais  fácil  o 
diagnostico  ;  mas  é  necessário  que  o  parteiro  siga  a  marcha  da 
gravidez  e  aprecie  todos  os  symptomas  que  se  apresentam  em 
todo  o  seu  curso.  O  trabalho  de  regressão  do  útero  é  um  elemento 
diagnostico  importante,  que  grande  força  dará  ao  juizo  do  pratico, 
principalmente  achando-se  em  presença  de  um  tumor  abdominal, 
que  desafia  as  suas  suspeitas.  Ora,  faltando  todos  estes  elementos 
o  diagnostico  não  será  feito  e  nem  é  possível  de  modo  algum 
ter-se  uma  idéa  exacta  da  natureza  do  tumor. 

A  gravidez  extra-uterina  tem  sido  confundida  com  diversas 
affecções,  que  podem  simulal-a  perfeitamente,  e  que  desviam  o 
juizo  do  parteiro.  Convém  ainda  saber- se  que  esta  gravidez  tem 
sido  tomada  por  uma  gravidez  uterina  e  vice-versa;  os  casos  de 
Duboué  e  Schlesinguer  dão  disto  testemunho. 

Se  o  diagnostico  da  gravidez  extra-uterina  é  difficil,  elle  o 
será  muito  mais  quando  se  tratar  de  distinguir  cada  uma  das  di- 
versas variedades  entre  si.  O  diagnostico  deve  ser  tentado  no 
principio,  pois  que  no  fim  de  certo  tempo  todos  tornam-se  abdo- 
minaes.  Os  autores  descrevem  certos  signaes,  que,  ao  nosso  ver, 
pouco  ou  nenhum  valor  têm. 


—  8o  — 

Na  gravidez  tubaria,  a  dôr  é  profunda,  surda  e  fixa,  o  tumor 
é  movei  e  o  útero  deprimido  e  lançado  para  o  lado  opposto  do 
tumor,  ao  qual  elle  adhere. 

Na  ovarica,  ha  ainda  dôr,  mas  o  tumor  é  mais  afastado  da 
madre  e  por  conseguinte  mais  movei. 

Na  abdominal,  o  útero  é  menos  desenvolvido  e  pode  mais 
facilmente  ser  isolado  do  tumor.  Os  movimentos  do  feto  são  mais 
perceptíveis  e  as  partes  fetaes  mais  superíiciaes. 

São  estes  os  signaes  que  os  autores  registram  para  o  dia- 
gnostico differencial  e  que  Charpentier  transcreve  em  sua  obra. 

Prognostico.  —  Grave,  tanto  para  a  mãi,  como  para  o  filho. 

Tratamento.  —  Debaixo  do  ponto  de  vista  do  tratamento,  os 
autores  consideram  dois  períodos  na  gravidez  extra-uterina :  i?  A 
gravidez  está  no  quarto  ou  quinto  mez  de  seu  curso.  2?  A  gravidez 
tem  excedido  este  periodo  e  está  perto  do  termo  normal  e  algumas 
vezes  além. 

Como  é  difficil,  diz  Keller,  reconhecer  se  a  variedade  dessas 
gravidezes,  está-se  autorisado  a  consideral-a  como  tubaria,  isto  é, 
aquellas  cujas  consequências  são  fataes  á  mãi.  Não  se  ignorando 
esta  terminação,  deve-se  procurar  um  meio  qualquer  para  fazer 
cessar  a  gravidez;  e  para  chegar  a  esse  fim  os  autores  tem  pro- 
posto diversos  methodos.  Alguns  aconselham  uma  dieta  severa, 
sangrias,  purgativos  salinos  e  o  centeio  espigado.  Este  tratamento 
apto  a  diminuir  o  volume  do  feto,  é  incapaz  de  produzir  a  morte. 
A  extirpação  pelo  bisturi,  aconselhada  por  Heim  e  Osiandier,  não 
foi  posta  em  pratica.  Scanzoni  propôz  apuncçãodo  kysto  fetal  por 
meio  de  um  trocater  fino.  Martin  a  praticou  atravez  as  paredes 
abdominaes:  a  doente  succumbio.  Braxton  Hicks  e  Simpson  fi- 
zeram a  puncção  pela  vagina  :  as  doentes  morreram.  Greenlagh 
foi  mais  feliz,  pois  que  teve  um  successo.  Joulin  propôz  matar  o 
feto  fazendo  uma  puncção  capillar  e  injectando  substancias  toxicas, 
morphina  ou  strychinina,  em  quantidades  sufficientes  para  matar 
o  embryão,  mas  insufficientes  para  prejudicar  a  mãi.  Friedrich  e 


—  Si  — 


Kceberlé  tiveram  dois  successos  por  este  meio,  mas  Fournier  não 
foi  tão  feliz,  pois  que  a  injecção  provocou  accidentes  inflammato- 
rios  graves,  que  o  obrigaram  a  recorrer  á  gastrotomia.  A  mulher 
succumbio.  Paul  Dubois  servio-se  da  electricidade,  com  que  Bra- 
chetti  obteve  um  successo.  Braxton  Hicks  e  Duchenne  de  Bou- 
logne  repellem  este  methodo.  O  Dr.  Malin,  emfim,  propôz  a 
compressão  do  tumor  por  saccos  de  areia,  meio  este  que  nunca 
foi  posto  em  pratica. 

Todos  esses  meios,  diz  Charpentier,  são  racionaes,  mas  a  sua 
applicação  depende  do  diagnostico,  que  na  maioria  dos  casos  só 
pôde  ser  feito  na  occasião  da  ruptura  do  kysto.  Nesta  occasião, 
reconhecidos  os  signaes  da  hemorrhagia,  o  que  se  deve  fazer?  Os 
autores  não  acham-se  de  acordo  neste  ponto.  Depaul  limita-se  a 
combater  esses  accidentes  e  a  infiammação  consecutiva ;  Keller, 
pelo  contrario,  recorre  á  gastrotomia  e  extrahe  algumas  vezes  o 
feto  e  o  kysto.  E  necessário,  diz  este  autor,  parar  a  hemorrhagia, 
extrahir  o  corpo  de  delicto  e  fazer  a  toilette  do  peritoneo.  Vel- 
peau,  Kiwisch,  Duparcque  e  Keberlé  são  desta  opinião.  Do  seu 
lado,  Depaul  considerando  que  os  symptomas  de  hemorrhagia  e 
peritonite  podem  existir  fóra  de  toda  a  gravidez  extra-uterina,  não 
existindo  nenhum  meio  certo  de  reconhecimento  ;  considerando 
que,  em  taes  condições,  a  gastrotomia  é  uma  operação  gravissima 
e  que  no  espaço  de  tempo  que  se  leva  para  abrir  o  ventre,  pro- 
curar a  fonte  de  hemorrhagia,  collocar  ligaduras  e  fazer  a  toilette 
do  peritone,  a  doente  na  immensa  maioria  dos  casos  succumbe; 
considerando,  emfim,  que  a  mulher  pôde  resistir  e  o  filho  conti- 
nuar a  viver,  Depaul,  por  todas  essas  razões,  rejeita  de  uma 
maneira  absoluta  a  gastrotomia.  Charpentier  e  Cauwenberghe 
adoptam  a  opinião  deste  illustre  parteiro,  que  nos  parece  ser  a 
preferível.  Stoltz  diz  que  a  extirpação  só  seria  aceitável  no  caso 
do  tumor  não  ter  contrahido  adherencia  alguma. 

Decorrido  o  quarto  e  quinto  mez,  as  indicações  são  diversas 
e  sobre  ellas  não  reina  duvida  alguma.  O  diagnostico  é  mais 
fácil,  podendo  adquirir  os  caracteres  da  certeza.  Em  outra  parte, 
provámos  exuberantemente  que  o  feto  pôde  chegar  ao  termo  e 
1883  H  11 


por  conseguinte  o  meio  operatório  deve  ser  posto  em  pratica  em 
uma  occasião  em  que  os  interesses  da  mãi  e  do  filho  sejam  sal- 
vaguardados. Os  autores  concordam  que  a  gastrotomia  satisfaz 
esses  interesses  e  que  a  época  em  que  deve  ser  praticada  medeia 
entre  o  7?  e  9?  mez.  Depaul  prefere  executal-a  no  nono  mez. 
Keller  aconselha  esperar  o  começo  das  dôres,  opinião  que  não  é 
aceita  por  autor  algum. 

Convém  não  se  tocar  no  placenta,  cuja  eliminação  rápida 
pôde  ser  causa  de  uma  hemorrhagia  secundaria,  peritonite  e 
septicemia.  De  ordinário  a  eliminação  é  lenta  e  os  vasos  atro- 
phiam-se  e  obliteram-se. 

A  gravidez  quando  tem  chegado  ao  termo,  não  exige  sempre 
a  intervenção  e  desta  opinião  é  Depaul  que  a  preconisa  simples- 
mente na  occasião  em  que  accidentes  subordinados  á  inflammação, 
parecem  pôr  em  perigo  a  vida  da  mãi. 

Sabemos  que  o  feto  pôde  passar  por  diversas  transformações 
e  permanecer  neste  estado  longos  annos  na  cavidade  abdominal, 
sem  que  a  saúde  da  doente  seja  perturbada  ou  alterada ;  e  por 
isso,  o  pratico  deve  ser  prudente  e  não  intervir  senão  quando 
houver  indicação  rigorosa. 

Em  fim,  quando  o  kysto  se  inflamma,  o  feto  pôde  ser  elimi- 
nado pelas  diversas  vias  que  indicamos  no  artigo —  Terminações 
e  acarretar  durante  este  trabalho  a  morte  da  doente. 

E  quando  os  phenomenos  inflammatorios  brilham,  que  De- 
paul aconselha  a  gastrotomia,  que  até  hoje  tem  dado  resultados, 
que  nos  animam  á  empregal-a. 


7a  Classe.  —  Monstruosidades 


O  parto  dos  fetos  monstros  não  apresenta  particularidade 
alguma,  constituindo  por  excepção  uma  verdadeira  causa  de 
dystocia.  E  em  virtude  de  um  desenvolvimento  anómalo  que 
elles  oppõem  á  evolução  do  trabalho  e  exigem  para  prompta  ter- 
minação do  parto  o  auxilio  da  arte. 

O  estudo  das  monstruosidades  pertence  a  teratologia,  onde 
se  discute  a  sua  origem,  as  suas  diversas  espécies  e  variedades  ; 
nós  temos  apenas  de  consideral-os  debaixo  do  ponto  de  vista  de 
dystocia. 

Geoffroy  Saint-Hilaire  desde  muito  havia  assignalado  o  des- 
envolvimento exagerado  dos  acephalos  e  pseudo-encephalos. 
Schroeder  aponta  como  podendo  difficultar  o  parto  os  acephalos, 
os  hemicephalos  ou  anencephalos  e  os  acordiacos.  Charpentier 
trata  destas  tres  espécies  de  monstruosidades  e  á  essa  classe  une 
as  monstruosidades  por  inclusão. 


I.  —  Aeardiacos 


Segundo  Schroeder,  os  aeardiacos  são  o  resultado  de  uma 
gravidez  gémea,  em  que  os  dois  gémeos  sendo  do  mesmo  sexo  e 
estando  encerrados  em  um  chorion  único,  ha  anastomose  forçada 
dos  dois  systemas  vasculares.  Ora,  em  um  desses  gémeos,  a  pres- 
são sanguínea  exagera  de  tal  sorte  que  diminue  junto  ao  outro. 
Neste  ultimo,  pois,  o  coração,  os  pulmões  e  uma  parte  do  tronco 
se  atrophiam,  emquanto  que  o  outro  feto  se  desenvolve  anormal- 
mente. A  estase  que  se  produz  assim  na  veia  umbilical,  acarreta 


—  84  — 

uma  tumefacção  oedematosa  e  uma  hypertrophia considerável  do 
tecido  ccllular  subcutâneo. 


II.  —  Acephalos 

Os  fetos  acephalos  nascem  ordinariamente  pelos  pés,  meia 
hora,  tres  e  doze  horas  depois  do  feto  bem  desenvolvido.  A  hy- 
pertrophia do  tronco  pôde  tornar  a  extracção  necessária  e  se 
esta  hypertrophia  fôr  muito  considerável,  tornal-a  muito  difficil. 
C.  Mayer,  em  um  caso  dessa  natureza,  vio-se  obrigado  a  recorrer 
ao  perfurador,  para  reduzir  o  volume  do  tronco.  (Shrceder.) 


III.  —  Hemicephalos  ou  anencephalos 

Os  hemicephalos  ou  anencephalos  são  geralmente  bem 
desenvolvidos  e  têm  em  particular  as  espáduas  muito  largas.  A 
cabeça  é  pequena,  acha-se  situada  acima  do  tronco,  as  orelhas  ao 
nivel  das  espáduas,  a  face  voltada  para  adiante,  os  olhos  muito 
salientes,  a  lingua  fazendo  muitas  vezes  saliência  fóra  da  bocca. 
A  quantidade  do  liquido  amniótico  é  algumas  vezes  considerável. 
Os  anencephalos  se  apresentam,  ora  pela  base  do  craneo  ou  pela 
face,  ora  pelos  pés  ou  pelo  tronco.  Quando  é  a  cabeça  que  se 
apresenta,  o  diagnostico  torna-se  difficil  pela  deformação  das 
partes.  Póde-se,  entretanto,  chegar  a  sella  turcica,  que  será  um 
elemento  importante. 

Segundo  Caseaux,  a  anencephalia  fornece  alouns  sienaes 
particulares,  que  podem  caracterisal-a.  Eis  o  que  elle  diz : 

Cada  vez  que  o  dedo  procura  attingir  a  parte  que  se  apresenta,  o  feto 
executa  no  útero  movimentos  convulsivos  e  desordenados,  que  chamam  logo  a 
attenção;  esses  movimentos  são  provavelmente  devidos  á  irritação  directa  do 


-  85  - 


coto  que  sobrepuja  ordinariamente  o  couro  cabelludo  na  anencephalia.  Por  meio 
desse  signal,  pude  diagnosticar  uma  anencephalia  antes  da  ruptura  das  mem- 
branas, com  grande  admiração  dos  aluirmos  do  hospital  das  Clinicas,  em  que  o 
parto'  teve  logar. 

Dubois  poude  também  diagnosticar  a  anencephalia  antes  da 
ruptura  das  membranas,  attendendo  a  este  signal. 

A  versão  é  indicada  ;  se  não  fôr  possível,  extrahe-se  o  feto 
pela  cabeça  com  a  mão,  collocando  um  dedo  na  bocca,  ou 
com  o  auxilio  de  um  colchete  rombo,  ou  bem  procura-se  os 
braços,  desprende-se-os  e  deste  modo  extrahe  também  o  tronco. 
(Schroeder). 


IY.  —  Monstruosidades  por  inclusão 

Segundo  Charpentier,  monstruosidades  por  inclusão,  fcehis 
in  fcstu,  indicam  a  presença  de  um  feto  mais  ou  menos  rudi- 
mentar, mais  ou  menos  desenvolvido  em  um  outro  mais  completo. 

Sob  o  ponto  de  vista  pathogenico,  alguns  autores  suppõem 
que  se  trata  de  dois  germens  isolados,  fecundados  successiva- 
mente,  dos  quaes  um  tem  penetrado  no  outro;  outros  julgam 
que  o  ovulo  sendo  duplo  e  contendo  dois  germens,  um  delles  se 
desenvolve  mais  do  que  o  outro  e  acaba  por  conglobal-o  de  uma 
maneira  mais  ou  menos  completa. 

Essas  inclusões  são  superficiaes  ou  profundas.  Das  primeiras 
já  nos  occupamos  em  um  outro  artigo,  e  fizemos  vêr  que  elles 
podiam  situar-se  no  pescoço,  scroto  e  perineo. 

As  outras  occupam  a  cavidade  abdominal,  ttibo  digestivo, 
ovários,  e  útero.  Um  facto  de  Millarieses  prova  que  a  cabeça  pôde 
ser  a  séde  da  inclusão. 

Verneuil  distingue  tres  períodos  distinctos  nas  inclusões 
profundas:  i?  O  período  de  stagnação  ou  de  indolência,  não  se 
revelando  por  algum  signal,  quer  funccional,  quer  physico.  Este 


—  86  — 

período  não  dura  muito  tempo  ;  2?  Neste  segundo  periodo 
apparecem  symptomas  de  visinhança,  sem  que  nada  possa 
caracterisar  a  inclusão;  3?  Este  periodo  é  caracterisado  por. uma 
inflammação  purulenta  ou  gangrenosa,  que  tem  por  fim  a  elimi- 
nação pelo  intestino,  abdómen,  etc,  conforme  a  séde  do  trabalho 
ulcerativo. 

Os  dois  últimos  períodos  manifestam -se  mais  tarde ,  e 
sobretudo  o  terceiro,  que  geralmente  tem  logar  depois  do  parto. 

A  symptomatologia  é  obscura,  não  fornece  os  elementos 
necessários  para  distinguil-as  das  diversas  espécies  de  tumores, 
que  podem  mascaral-as. 

O  prognostico  está  subordinado  ao  volume  do  tumor;  porém 
é  menos  grave  para  a  mãi  do  que  para  o  filho.  Se,  durante  a 
vida  intra-uterina  não  exerce  acção  alguma  perniciosa,  na 
occasião  do  parto  as  difficuldades  de  extracção  podem  acarretar- 
Ihe  a  morte.  Ha  alguns  casos  em  que  o  feto  tem  sobrevivido  e 
attingido  á  uma  idade  relativamente  avançada. 

O  tratamento  consiste  em  tracções  enérgicas,  na  puncção  e 
no  caso  de  insuccesso  recorrer-se-ha  ás  incisões. 


8a  classe. —  Rupturas  e  lesões  produzidas 

pelo  feto 

Durante  o  trabalho  do  parto,  os  esforços  empregados  pela 
mulher  podem  acarretar  lesões  e  rupturas  do  apparelho  genitario, 
que  não  só  tornam  difficil  a  extracção  do  feto,  como  podem  ser 
fataes  á  sua  existência  e  á  da  mãi.  Muitas  outras  circumstancias 
podem  produzir  o  mesmo  resultado  e,  para  sermos  methodicos, 
á  medida  que  formos  tratando  da  parte  que  pôde  ser  a  séde 


-  87  - 

dessas  rupturas  e  lesões,  nos  occuparemos  de  suas  causas,  sym- 
ptomas,  diagnostico  e  prognostico  e  do  tratamento  que  mais 
convém. 


I  —  Rupturas  do  útero 

As  rupturas  do  útero  durante  a  gravidez  são  raras,  tornando- 
se  excepcionaes  no  começo  da  concepção.  Durante  a  gestação, 
são  devidas  á  uma  violência  accidental  ou  á  uma  lenta  alteração 
do  útero.  Em  ^eral  no  maior  numero  dos  casos  este  accidente 
tem  sido  observado  durante  o  trabalho. 

Joulin  avalia  a  frequência  deste  accidente  de  um  sobre  1.500 
á  2.000  partos  ;  mas,  a  esse  respeito  as  estatísticas  dos  autores 
não  estão  de  pleno  acordo. 

Causas- —  Dão  os  autores  como  causas  das  rupturas  uterinas 
a  multipariedade,  os  estreitamentos  de  bacia,  o  sexo  masculino, 
admittido  pelos  autores  inglezes ;  o  adelgaçamento  do  órgão 
gestador,  quer  geral,  quer  parcial ;  o  amollecimento  das  paredes 
uterinas,  devidas  á  metrite  chronica,  á  infiltração  purulenta,  á 
gangrena,  á  degenerescência  gordurosa,  tuberculose,  etc.  ;  as 
resistências  exageradas  do  collo,  os  tumores  da  madre,  as  obli- 
quidades  uterinas  ;  certos  vicios  de  conformação  do  feto  e  em 
particular  a  hydrocephalia ;  o  volume  exagerado  do  feto,  quer 
geral,  quer  parcial ;  as  apresentações  viciosas,  principalmente  a 
da  espádua;  os  vicios  de  Conformação  do  útero,  úteros  duplos; 
traumatismo,  as  manobras  inhabeis  e  o  emprego  intempestivo 
do  centeio  espigado. 

Como  se  vê,  algumas  dessas  causas  são  predisponentes  e 
outras  determinantes. 

Anatomia  pathologica. —  As  rupturas  uterinas  podem  situarem 
todos  os  pontos  do  órgão,  no  collo,  no  fundo,  no  corpo  e  nas 


—  88  — 


partes  lateraes.  Sc  o  órgão  está  são,  a  ruptura  se  faz  nas  partes 
lateraes;  mas  se  está  alterado  em  qualquer  ponto,  é  sobre  elle 
que  a  ruptura  se  produz.  Na  occasião  do  parto,  ella  se  da 
principalmente  para  traz  e  para  baixo  e  na  maioria  dos  casos  na 
parede  posterior  do  órgão.  A  região  em  que  se  insere  a  placenta 
é  raramente  attingida,  pois  que  não  existe  se  não  um  caso  referido 
por  Delamotte. 

Quando  a  ruptura  expontânea  se  dá,  naturalmente  o  tecido 
uterino  está  alterado  e  os  elementos  anatómicos  que  entram  em 
sua  composição,  apresentam  os  caracteres  do  estado  mórbido. 

Ordinariamente  única,  pôde  attingir  debaixo  da  mesma 
causa  diversos  pontos.  No  caso  de  Clark,  havia  6o  lacerações  de 
face  posterior  do  útero.  Constituída  em  certos  casos  por  uma 
simples  perfuração,  em  outros  adquire  dimensões  consideráveis, 
podendo  ir  á  8  centímetros  e  á  mais.  Algumas  vezes  a  ruptura  é 
tal  que.  quasi  separa  o  útero  da  vagina,  podendo  em  certos  casos 
abranger  o  collo,  a  vagina,  o  recto  e  a  bexiga. 

Em  geral  completa,  isto  é,  comprehendendo  as  tres  túnicas, 
se  limita  em  alguns  casos  ás  túnicas  mucosa  e  muscular  ;  porém 
em  outros  a  túnica  serosa  é  a  única  lesada.  Na  primeira  varie- 
dade, o  fétopóde,  conforme  a  extensão  da  lesão,  passar  em  totali- 
dade ou  em  parte  para  a  cavidade  abdominal;  entretanto  isto 
nem  sempre  se  dá  e  muitos  factos  o  attestam. 

A  direcção  das  rupturas  variam,  pois  que  podem  ser  verticaes, 
horisontaes,  obliquas  e  mesmo  arredondadas. 

A  abundância  da  hemorrhágia  depende  do  ponto  mais  ou 
menos  vascular  em  que  se  fez  a  ruptura  e  da  extensão  desta. 

Modo  de  producção  das  rupturas-  —  Existem  tres  theorias  para  ex- 
plicar a  producção  das  rupturas:  i?  A  contracção  é  a  única  causa 
da  ruptura.  Em  presença  do  obstáculo  á  vencer,  a  contracção 
uterina  redobra  de  energia,  e  a  madre  impotente  para  resistir  á 
tão  grandes  esforços,  rompe-se  em  um  ponto  qualquer ;  2?  A 
ruptura  é  devida  ás  manobras  "obstétricas,  o  perigo  dessas  ma 
nobras   augmentando    com  a    disproporção    entre    as  partes 


_  89  - 

fetaes  e  o  canal  pelviano  ;  3?  E  a  consequência  da  compressão 
da  parede  uterina  de  um  lado  e  as  paredes  da  bacia  de  outro. 
Ha  uma  inflammação,  um  amollecimento  e  gangrena  da  parte 
comprimida,  cujo  resultado  é  a  ruptura. 

Symptomas  e  diagnostico.  —  A  ruptura  não  apresenta  prodomos 
e  mesmo  nos  casos  de  alteração  do  tecido  uterino  a  clôr  fixa  que 
alguns  autores  indicam,  não  tem  senão  um  valor  relativo.  E 
durante  uma  contracção  ou  uma  manobra  obstétrica  que  a  mu- 
lher sente  uma  dor  aguda,  que  a  obriga  á  gritar  e  que  differe 
essencialmente  da  que  é  produzida  pela  contracção.  Essa  dôr  é 
acompanhada  de  uma  sensação  de  despedaçamento  e  algumas 
vezes  de  um  ruido  surdo  que,  percebido  pela  doente,  pôde  ser 
ouvido  pelo  parteiro.  Se  o  feto  passar  para  o  abdómen,  a  mulher 
experimentará  uma  sensação  de  deslocamento.  As  contracções 
cessam  e  as  dôres  continuas  succedem  ás  intermittentes.  A  face 
se  altera,  torna-se  pallida,  a  pelle  cobre-se  de  um  suor  frio,  o 
pulso  torna-se  pequeno  e  imperceptível,  lypothymias  e  syncopes 
sobrevem,  acompanhados  de  náuseas  e  vómitos.  Apparece  a 
clyspnéa,  o  zumbido  do  ouvido  se  manifesta  e  mesmo  convulsões 
podem  se  patentear. 

Para  o  lado  do  útero  e  do  abdómen  modificações  impor- 
tantes tem  logar;  o  ventre  muda  de  fórma,  o  útero  torna-se  muito 
doloroso  pela  pressão  e  si  o  feto  passou  para  a  cavidade  abdo- 
minal, pela  apalpação  percebe-se  partes  fetaes.  Em  seguida  o 
ventre  se  distende  e  toma  uma  fórma  abaulada  ;  pela  vulva,  sahe 
uma  certa  quantidade  de  sangue,  algumas  vezes  minima  e  outras 
considerável ;  ora  puro,  ora  misturado  de  um  liquido  escuro  sa- 
nioso.  Na  região  hypogastrica  formam-se  tumores,  ora  devidos 
á  penetração  do  ar  no  tecido  cellular,  ora  á  diffusão  do  sangue 
proveniente  da  ruptura,  no  mesmo  tecido;  estes  signaes  são  con- 
siderados por  alguns  parteiros  como  pathognomonicos.  Pelo  tacto, 
chega-se  á  certificar  que  a  parte  que  se  apresentava  tem  desap- 
parecido  e  com  alguma  attenção  pôde -se  descobrir  o  ponto  des- 
pedaçado. Emfim,  ao  estado  que  acabamos  de  descrever,  pôde 
1883  H  >2 


—  go  — 

succedcr  uma  calma  enganadora,  que  não  tardará  á  ceder  o 
logar  á  symptomas  graves,  que  indicam  uma  peritonite,  or- 
dinariamente mortal.  A  doente  raramente  resiste  á  este  acci- 
dente. 

Si  em  todos  os  casos  de  ruptura,  estes  symptomas  fossem 
observados,  o  diagnostico  seria  fácil ;  mas,  desgraçadamente,  nem 
sempre  se  manifestam  com  clareza  e  muitos  delles  faltam,  collo- 
cando  o  pratico  em  um  verdadeiro  estado  de  duvida.  Si  durante 
o  trabalho  o  diagnostico  pôde  chegar  á  um  certo  gráo  de  pre- 
cisão, durante  a  gravidez  os  phenomenos  geraes  que  se  observa, 
pertencem  também  á  peritonite,  que  não  permitte  o  estabeleci- 
mento do  diagnostico  differencial.   Emfim,  si  em  certos  casos  o 
exame  nos  revela  signaes  característicos  e  pathognomonicos,  em 
outros  nada  nos  fornece,  vendo-nos  em  certas  circumstancias 
forçados  á  não  proceder  exploração  alguma,  em  virtude  do  estado 
da  doente. 

Prognostico.  —  A  ruptura  uterina  é  um  accidente  quasi  sempre 
mortal  para  a  mãi  e  para  o  filho,  que  poucas  ou  nenhuma  pro- 
babilidade de  salvação  terá,  quando  passar  para  a  cavidade 
abdominal. 

Quanto  á  mãi,  entretanto,  o  prognostico  varia  conforme  o 
modo  de  intervenção.  Em  580  casos,  Jolly  reunio  100  casos  de 
cura.  Em  88  casos,  em  que  o  feto  passou  para  o  abdómen,  e  em 
que  empregou-se  um  processo  de  extracção  qualquer,  notou-se 
63  curas. 

Em  191  casos  de  extracção  de  feto  que  não  abondonou  a 
cavidade  uterina,  teve-se  36  curas.  (Charpentier). 

Tratamento.  —  O  tratamento  consiste  na  expectação,  na 
extracção  do  feto  pelas  vias  naturaes  e  na  gastrotomia. 

A  expectação  está  hoje  completamente  abandonada,  salvo 
para  as  rupturas  que  sobrevêm  nos  primeiros  mezes  da  gravidez 

Em  144  casos  em  que  o  parto  foi  entregue  ás  potencias 
naturaes,  contou-se  142  casos  de  morte.  (Charpentier). 


—  9i  — 

A  extracção  pelas  vias  naturaes  é  o  processo  mais  empre- 
gado e  que  mais  adeptos  conta.  Si  o  feto  não  se  deslocou, 
empregar-se-ha  o  fórceps,  o  cephalotribo,  os  colchetes,  conforme 
a  bacia  é  normal  ou  estreitada.  Si  o  feto  tem  passado  em  parte 
ou  em  totalidade  para  o  ventre,  temos  que  considerar  dois  casos 
e  duas  condições  : 

I?  A  bacia  é  normal  e  a  chaga  larga.  Baudelocque  empregou 
sempre  o  fórceps,  salvo  se  os  pés  forem  encontrados  perto  do 
collo. 

Em  12  casos  teve  11  mortos  e  um  successo.  Ramboatham, 
pelo  contrario,  aconselha  a  versão,  opinião  abraçada  por  um 
grande  numero  de  parteiros  notáveis.  Em  45,  teve  12  curas  e  33 
insuccessos. 

2?  A  chaga  é  larga  e  a  bacia  estreitada.  Si  o  feto  cessar  de 
viver,  recorre- se  ao  fórceps  e  ao  cephalotribo,  mas  não  sem 
dificuldades.  E  preferivel  fazer  a  versão  e  perfurar  a  cabeça 
desde  que  está  fixa.  Si  o  feto  está  vivo,  devemos  empregar  a 
gastrotomia. 

Podemos  considerar  ainda  um  outro  caso.  O  feto  está  em 
parte  fóra  do  útero,  mas  a  chaga  tem  se  retrahido.  Os  autores 
aconselham  nestas  circumstancias  a  gastrotomia,  visto  que  a 
extracção  pelas  vias  naturaes  exigiria  grande  esforço  ou  o  desbri- 
damento  da  chaga  pelo  bisturi  abotoado. 

A  gastrotomia  é  o  meio  operatório  que  mais  resultados 
apresenta,  sobretudo  quando  o  feto  tem  passado  para  a  cavidade 
abdominal.  Antes  porém  de  pol-a  em  execução,  empregaremos 
os  outros  processos,  cuja  indicação  já  estabelecemos  com  precisão. 
A  occasião  da  intervenção  é  uma  questão  importante,  pois  que, 
no  começo  do  accidente  os  successos  são  mais  provocáveis.  A 
peritonite  deve  ser  combatida,  mantendo-se  a  mulher  debaixo  da 
influencia  do  opio  em  alta  dóse. 

Terminando  este  artigo,  transcrevemos  as  estatísticas  de 
Trask  e  Jolly,  que  são  favoráveis  á  gastrotomia. 


—  9-  — 


Trask  : 


Gastrotomia  

Versão,  preparação  

Xão  paridas  artificialmente. 

E  Jolly  : 

Não  paridas  

Fórceps  

Versão  

Sem  indicação  

Gastrotomia  


Mortas 

Curadas 

Mortalidades 

77 

22 

24  /o 

80 

38 

OO 

44 

15 

Q 

38 

Casos 

Mortas 

Curada 

s  Cura 

144 

142 

2 

i,45  % 

"5 

IOI 

14 

12 

214 

169 

47 

23 

53 

44 

9 

17 

38 

12 

26 

68,4 

II.  —  Rupturas  da  vagina 

A  vagina  pôde  também  ser  a  séele  de  lesões  e  rupturas,  cuja 
extensão  e  gravidade  variam  naturalmente.  Algumas  vezes  expon- 
tânea, outras  é  devida  á  introducção  da  mão  e  de  instrumentos,  a 
esquirolas,  etc.  Podem  situar-se  na  parte  superior,  média  e  infe- 
rior. As  rupturas  da  parte  superior  são  ordinariamente  depen- 
dentes da  ruptura  do  útero,  e  por  isso  muitos  autores  as  descrevem 
ao  mesmo  tempo.  Apresentam  os  mesmos  symptomas,  os  mesmos 
accidentes  e  exigem  o  mesmo  tratamento.  Quando  as  rupturas  do 
fundo  da  vagina  são  expontâneas,  tem  uma  direcção  transversal, 
podendo  separar-se  completamente  do  útero.  Quando  traumá- 
ticas, affectam  todas  as  direcções  e  formas.  Deixam  do  mesmo 
modo  que  as  rupturas  uterinas,  passar  o  feto  em  parte  ou  em  to- 
talidade na  cavidade  abdominal. 

As  rupturas  da  parte  média  e  inferior  não  têm  importância 
alguma  e  podem  passar  desapercebidas. 

Assim  como  podem  ser  mortaes,  podem  também  ser  seguidas 
de  cura,  ainda  mesmo  que  o  feto  tenha  passado  para  o  ventre, 
casos  de  Boer  e  Beel.  No  primeiro  case,  certos  symptomas 


—  93  — 

apparecem  immediatamente,  como  a  inflammação,  a  peritonite  e  a 
gangrena.  No  segundo  ainda  apparecem  alguns  desses  accidentes, 
não  offerecendo,  comtudo,  tanta  gravidade.  A  essas  rupturas  suc- 
cedem  ás  vezes  fistulas  vesico-recto-vaginaes,  etc. 

A  extracção  do  feto  deve  ser  feita  pelas  partes  genitaes  e  só 
como  fonte  única  recorreremos  á  gastrotomia.  A  hemorrhagia  é 
um  accidente  inevitável,  que  não  se  procurará  combater  pelas  in- 
jecções e  pelo  tampão.  O  pratico  introduzirá  apenas  na  vagina 
pedaços  de  gelo  ou  uma  esponja  embebida  de  um  liquido  gelado, 
sendo  mantida  por  um  fio. 

As  lesões  de  outras  partes  da  vagina  não  offerecem  tanta 
gravidade  e  não  reclamam  senão  algumas  injecções  detersivas  e 
antisepticas. 


PROPOSIÇÕES 


CADEIRA  DE  PHARMACOLOGIA 

Das  quinas  àiiieo-pliaroiacologieamente  widfcfilis 


i 

As  quinas  são  cascas  de  muitas  arvores  do  género  cinchona, 
da  família  das  Rubiaceas. 

II 

São  originarias  da  America  do  Sul,  estendendo-se  á  zona 
territorial  em  que  crescem,  desde  Caracas  (Venesuela)  até  Potosi 
(Bolívia). 

III 

O  Codex  admitte  tres  espécies  de  quinas  —  a  cinzenta,  a 
amarella  e  a  vermelha. 

IV 

A  quina  cinzenta  (cinchona  micrantha)  é  a  que  encerra  maior 
quantidade  de  cinchonina. 

V 

A  quina  amarella  (cinchona  calisaya)  é  a  mais  rica  em  qui- 
nina. 

VI 

A  quina  vermelha  (cinchona  succiruba)  representa  o  termo 
médio  entre  as  duas  primeiras  relativamente  á  proporção  de  cin- 
chonina e  quinina. 

1883  h  13 


-  98  - 


VII 

Osprincipaes  alcalóides  das  quinas  são  representados  pela 
quinina  e  seus  isomeros,  quinidina  e  quinicina;  a  çinchomna  e 
seus  isomeros,  cinchonidina  e  cinchbmcina. 


VIII 


Além  desses  alcalóides,  obtem-se  outros  princípios,  como  a 
aricina,  o  acido  quinico,  o  acido  quinotanico  e  a  chinovina,  que 
pharmacologicamente  não  tem  a  mesma  importância. 


IX 


As  principaes  propriedades  physiologicas  das  quinas  sao :  a 
tónica,  a  adstringente  e  a  febrífuga. 


X 

A  quinina,  que  é  evidentemente  o  alcalóide  mais  importante 
das  quinas,  tem  por  formula  O  H24  Az2  O4  (Caventou  e  Pel- 
letier). 

XI 

A  quinina  é  uma  substancia  branca,  amarga,  pouco  solúvel 
n'ao-ua,  e  francamente  solúvel  no  álcool,  no  ether,  no  chloroformio 
em  alguns  óleos  graxos,  em  muitos  hydrocarburetos  e  particular- 
mente na  benzina. 

XII 

A  quinina  combina-se  á  diversos  ácidos  e  fórma  saes  crys- 
talisaveis.  Os  mais  empregados  são  o  sulfato  neutro  e  o  sulfato 
acido,  o  valerianato  e  o  bromhydrato. 

XIII 

O  sulfato  de  quinina  é  de  todos  os  saes  da  quinina  o  mais 
enérgico  e  efficaz. 


—  99  — 


XIV 

Se  em  uma  solução  alcoólica  de  quinina  ou  em  uma  solução 
aquosa  de  sulfato  desta  base  lançar-se  agua  chlorada  e  depois 
ajuntar-se  ammonea,  a  solução  toma  uma  bella  côr  verde  esme- 
ralda. 

XV 

A  cinchonina  cuja  formula  é  C4°  H24  Az2  O2,  é  apenas  solúvel 
em  2.500  partes  d'agua  fervendo  e  crystallisa,  ora  em  grandes 
prismas  quadriláteros*  ora  em  agulhas  prismáticas  ténues. 

XVI 

'A  solução  alcoólica  de  cinhonina  é  dextrogira  e  portanto 
inversa  da  quinina. 

XVII 

As  cascas  das  quinas  são  empregadas  em  pó  ou  debaixo  da 
fórma  de  preparações  officinaes. 


CADEIRA  DE  ANATOMIA  TOPOGRAPHICA  E  MEDICINA  OPERATÓRIA  EXPERIMENTAL 


tuiTiQi:es  li  seio 


I 

O  tratamento  dos  tumores  do  seio  pôde  ser  geral  ou  local. 

II 

O  tratamento  geral  é  ordinariamente  palliativo  e  não  exerce 
nenhuma  acção  curativa  sobre  os  tumores  de  natureza  diversa, 
excepção  feita  dos  tumores  syphiliticos  que  podem  desapparecer 
mediante  uma  medicação  adequada. 

III 

A  medicação  therapeutica  palliativa  que  parece  mais  racional, 
consiste- na  administração  dos  narcóticos  com  o  fim  de  acalmar 
as  dôres,  e  dos  reconstituintes  para  levantar  as  forças  do  doente. 

IV 

As  preparações  de  iodo,  de  arsénico  e  de  cicuta,  recommen- 
dadas  nos  tumores  benignos  e  malignos,  fazem  parte  do  trata- 
mento palliativo  que,  na  phrase  de  Follin,  não  passa  de  um  trata- 
mento moral. 

V 

O  tratamento  local  é  curativo  ou  palliativo. 


—  102   


VI 

O  tratamento  local  curativo  consta  do  diversos  meios,  como 
os  tópicos  resolutivos,  a  compressão,  o  esmagamento,  a  trituração, 
as  injecções  intersticiaes,  a  extirpação  e  a  cauterisação. 

VII 

Os  tópicos  resolutivos,  como  as  pomadas  mercuriaes,  iodados, 
ioduretados,  etc,  não  exercem  acção  alguma  efficaz  contra  os 
tumores  do  seio,  provocando  em  certos  casos  irritação  e  inflam- 
mação  consecutiva. 

VIII 

A  compressão,  preconisadá  por  Joung,  é  um  methodo  de 
tratamento  pouco  usado  e  absolutamente  contra  indicado  nos 
tumores  malignos.  O  seu  uso  não  deve  ser  prolongado. 

IX 

O  esmagamento  e  a  trituração  pouco  justificáveis  na  pratica 
não  tem  sido  suficientemente  empregado  de  modo  á  se  poder 
emittir  um  juizo  consciencioso  sobre  o  seu  valor.  O  primeiro  se 
pratica  comprimindo  o  tumor  contra  o  peito  com  uma  força  neces- 
sária para  se  produzir  rupturas  múltiplas  em  seu  interior:  o 
segundo  introduzindo-se  um  tenotomo  sob  a  pelle  de  maneira  á 
despedaçar  o  tecido  do  tumor.  (Follin). 

X 

As  injecções  irritantes  intersticiaes,  aconselhadas  por  Luton, 
não  tem  também  merecimento  algum. 

XI 

A  extirpação  constitue  o  methodo  de  tratamento  por  excel- 
lencia  dos  tumores  do  seio.  Se  em  certos  casos  produz  apenas 
uma  cura  temporária,  em  um  grande  numero  delles  este  methodo 
é  coroado  de  um  resultado  definitivo. 


—  io3  — 


XII 

A  extirpação  é,  todavia,  contra  indicada  nos  casos  dc  uma 
das  variedades  do  câncer,  designada  sob  o  nome  de  squirrho  em 
couraça.  Esta  contra-indicação  será  maior  quando  os  ganglios 
axillares  estiverem  invadidos  em  grande  extensão  e  quando  a 
cachexia  fôr  manifesta. 

XIII 

A  extirpação  pelo  esmagamento  linear  e  pela  ligadura  elás- 
tica é  apenas  aconselhada  nos  tumores  de  pequeno  volume. 

XIV 

O  bisturi,  o  galvano-cauterio,  o  thermo-cauterio,  são  os  me- 
lhores processos  para  extirpação  de  qualquer  tumor  do  seio.  Se 
o  galvano-cauterio  e  o  thermo-cauterio  previnem  as  hemorrhagias 
e  alguns  outros  accidentes  ulteriores,  apresentam  entretanto  a 
inconveniência  de  entreter  uma  longa  suppuração  e  de  retardar 
consideravelmente  a  cura. 

XV 

Deve-se  pois  preferir  a  extirpação  pelo  bisturi,  reservando-se 
o  galvano-cauterio  e  o  thermo-cauterio  para  quando  os  indivíduos 
íorem  fracos  e  estiverem  collocados  em  más  condições  hygienicas 
e  a  chaga  resultante  tiver  de  ser  larga. 

XVI 

A  extirpação  da  glândula  mammaria  pôde  ser  parcial  ou 
total  conforme  a  natureza  e  o  volume  do  tumor. 

XVII 

A  cauterisação  é  um  methodo  de  tramento  que  não  apre- 
senta resultados  satisfactorios.  Comprehende  a  cauterisação  em 
massa  e  a  cauterisação  linear. 


—  104  — 


XVIII 

Applicavel  aos  tumores  ulcerados  que  dão  togar  a  hemorrha- 
gias,  a  cauterisação  em  massa  constitue  apenas  um  tratamento 
palliativo. 

XIX 

A  cauterisação  linear  pôde  ser  considerada  uma  espécie  de 
extirpação  por  meio  de  um  cáustico.  Á  esse  processo  se  ajunta  a 
cauterisação  em  flechas,  que  é  um  methodo  lento,  doloroso  e  de 
grandes  inconvenientes. 

XX 

O  tratamento  palliativo  é  empregado  no  caso  da  doente 
recusar-se  á  toda  operação  ou  do  tumor  ser  inoperavel.   Em  taes  ' 
condições  limitar-se-ha  ao  emprego  de  alguns  palliativos  locaes, 
em  attenuar-se  certos  symptomas  peniveis  e  á  combater  certos 
accidentes. 


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CADEIRA  DE  P ATHOLOGI A  MEDICA 
Feire  rcmittcnte  Mito 


i 

Febre  remittente  biliosa  ê  uma  pyrexia  que,  sem  conside- 
ração do  typo  e  podendo  revistir  todos  os  typos,  apresenta  por 
caracter  essencial  e  muitas  vezes  único  os  symptomas  pronun- 
ciados e  persistentes  do  estado  bilioso :  icterícia,  vómitos,  eva- 
cuações e  urinas  deste  estado,  e  por  caracteres  graves,  os 
phenomenos  cerebraes,  hèmorrhagicos  e  outros,  que  podem  ser 
attribuidos  á  uma  alteração  do  sangue  pela  bílis.  (Dutrauleau). 

II 

Frequente  no  Rio  de  Janeiro  e  sobretudo  no  verão,  a  febre 
biliosa  climática  accommette  os  indivíduos  que  expõem-se  aos 
raios  solares  e  abusam  da  alimentação  e  bebidas.  Rara  nos  logares 
pantanosos  não  tem  sido  observada  senão  Excepcionalmente  no 
decurso  da  cachexia  palustre.  (Torres  Homem). 

III 

Não  quer  entretanto  o  illustrado  professor  Torres  Homem 
dizer  que  esta  espécie  pyretologica  seja  independente  da  infecção 
palustre,  pois  que  acredita  que  a. febre  biliosa  dos  paizes  quentes 
tenha  por  causa  a  influencia  reunida  dos  dois  elementos  mór- 
bidos:  o  elemento  bilioso,  que  provém  da  acção  lenta  que  exerce 
o  clima  sobre  as  funcções  hepáticas  e  que  imprime  cá  moléstia  um 
cunho  especial,  e  o  elemento  palustre,  que  se  denuncia  pela  lesão 

1883  .  H  '4 


—  ioó  — 

comcomittante  do  baço,  e  pela  indeclinável  necessidade  que  tem 
o  medico  de  recorrer  á  altas  dóses  de  sulfato  de  quinina. 

IV 

Algumas  vezes  a  febre  remittente  biliosa  apresenta  prodomos 
e  outras,  depois  do  calafrio  inicial,  apparece  a  febre,  que  toma  o 
typo  remittente. 

V 

A  temperatura  vai  á  40o  e  a  40o  e  alguns  décimos,  a  côr 
ictérica  torna-se  visível,  a  diarrhéa  se  manifesta  e  vómitos  colo- 
ridos pela  bilis  apparecem. 

VI 

O  fígado  e  o  baço  hyperemiam-se  e  em  certos  casos,  não 
tanto  como  nas  outras  espécies  paludosas,  a  splenalgia  é  encon- 
trada. 

VII 

Em  certos  indivíduos  excitáveis,  póde-se  observar  no  segundo 
dia  um  delírio  manso,  que  torna-se  mais  sensível  para  a  noite. 

VIII 

Estes  symptomas  que  denunciam  a  febre  remittente  biliosa, 
accentuam-se  mais  antes  do  primeiro  septenario,  e  accidentes 
graves  apparecem,  como  phenomenos  ataxo-adynamicos,  depen- 
dentes da  intoxicação  cholemica,  e  diversas  hemorrhagias. 

IX 

A  hematúria,  segundo  a  observação  do  professor  Torres 
Homem,  é  a  hemorrhagia  que  mais  commummente  se  manifesta 
no  Rio  de  Janeiro  no  curso  da  febre  biliosa  climática. 

X 

A  albumina  que  é  também  um  symptoma  desta  espécie  pyre- 
tologica,  encerra  grande  gravidade. 


XI 

A  febre  remittente  biliosa  pôde  confundir-se  com  a  febre 
amarella  e  com  a  hypatite  parenchimatosa.  O  diagnostico  diffe- 
rencial  resultara  da  apreciação  de  cada  symptoma  e  da  marcha 
da  moléstia. 

XII 

O  prognostico  é  em  geral  grave. 

XIII 

No  tratamento  da  febre  biliosa  devemos  favorecer  a  excreção 
biliar,  que  conseguiremos  por  meio  de  emissões  sanguineas  locaes» 
de  vomitivos  e  purgativos;  combater  o  elemento  paludoso,  admi- 
nistrando o  sulfato  de  quinina,  e  neutralisar  os  effeitos  da  toxemia 
devidos  aos  princípios  da  bilis,  empregando  os  tónicos,  os  exci- 
tantes diffusivos,  os  antispasmodicos,  os  adstrigentes  e  os  ácidos 
vegetaes,  principalmente  o  acido  cítrico. 


Hyppocratis  Aphorismi 


i 

Si  mulier  quoe  neque  gravida  est  neque  peperit,  lac  habet, 
ei  menstrua  defecrint. 

(Sect.  V,  Aph.  39.) 

II 

Si  mulieri  in  útero  gerenti  purgationes  prodeant,  foetum 
sanum  esse  impossibile. 

(Sect.  V,  Aph.  60.) 

III 

Mulierem  útero  gerentem  morbo  quopiam  acuto  corripi 
lethale. 

(Sect.  V,  Aph.  30.)  ■ 

IV 

Mulieri  uterum  gerentem,  si  lax  copiosum  e  mammis  effluat, 
foetum  imbecillem  indicat.  Quod  si  solidce  mammoe  fuerint,  valen- 
tiorem  foetum  significant. 

(Sect.  V,  Aph.  52.) 

V 

Lassitudines  sponte  obortoe  morbos  denunciant. 

(Sect.  II,  Aph.  4-) 

VI 

Somnus,  vigília,  utraque  modum  excedentia,  malum  denun- 
CÍant*  (Sect.  II,  Aph.  3-) 


Esta  these  está  conforme  os  Estatutos. 


Rio,  24  de  Setembro  de  1883. 


Dr.  Caetano  de  Almeida. 
Dr.  Benício  de  Abreu. 
Dr.  Oscar  Bulhões. 


