Castro, Cyrillino Pinto de Almeida e | Faculdade de Medicina da Bahia
These apresentada á Faculdade de Medicina da Bahia para ser sustentada em novembro de 1872 para obter o grau de doutor em medicina
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APRESENTADA 

Á  FACULDADE  DE  MEDICINA  DA  BAHIA 

PARA  WSL  OTgflOTADA 

em  iv o í  £ m ii u o  nm  i§? 

POR 

Cyrillino  Pinto  de  Almeida  e  Castro 

PARA  OBTER  0  GRAU 

DE 


DOUTOR  EU  KEDICI1TA. 


O  medico  digno  deste  nome  consagra  á  humanidade 
as  suas  vigílias,  o  sacrifício  dos  seus  prazeres,  das  suas 
commodidades,  os  fruclos  da  sua  intelligencia,  a  sua 
vida  até,  se  for  necessário;  e  aos  seus  irmãos  na  scien- 
cia  a  lealdade,  a  franqueza,  e  a  consideração  sem  li- 
mites nem  reslricções.  São  estas  as  diflerenças  princi- 
paes  que  distinguem  a  profissão  medica  de  um  officio 
mercenário,  ou  de  uma  especulação  mercantil  ou 
industrial,  (Dr.  Silva  Lima) 


BAHIA 
Typograiiliia  de  J.  G.  Tourinlio. 

1872 


FACULDADE  DE  MEDICINA  DA  BAHIA. 


DIRECTOR 


O  Ex.mo  Snr.  Conselheiro  Dr.  Vicente  Ferreira  de  Magalhães. 

os  sus.  dgutouhs  l.*ANNO.  matesias  qvr  leccionam 

.  r.      •    4.U...H.:;».     í  Physica  em  geral,  c particularmente  em  suas 
Cons.  Vicente  FerreiradeMagalhaes  .    ^     àppiicaçõcs  a  Medicina. 

Francisco  Rodrigues  da  Silva  Chimica  e  Mineralogia. 

fiarão  da  llapoan  Anatomia  descriptiva. 

2.  "  ANNO. 

Antonio  de  Cerqueira  Pinto  Chimica  orgânica. 

Jeronymo  Sodré  Pereira .  ...         .  Physiologia. 

Antonio  Mariano  do  Uomflm  Botânica  e  Zoologia. 

Barão  da  Itapoan  Repetição  de  Anatomia  dsscripliva, 

3.  *  ANNO. 

Cons.  Elias  José  Pcdroza   Anatomia  geral  epathologica. 

José  de  Góes  Sequeira   Pathologia  geral. 

Jeronymo  Sodré  Pereira  Physiologia. 

4.  *  ANNO; 

Cons.  Manoel  Ladisláo  Aranha  Dantas  .  Pathologia  externa. 
Demétrio  Cyriaco  lourinho  Pathologia  interna. 

Conselheiro  Malhias  Moreira  Sampaio  j  P^CV„S  e  dC  men,nos 

ANNO. 

Demétrio  Cyriaco  Tourinho  .  .  .  ;  .  Continuação  de  Pathologia  interna. 

José  Antonio  de  Freitas  j  ^EH,,^08"**10''  Medicina  °Pe™K>rl«. 

Luiz  Alvares  dos  Santos  Matéria  medica,  e  therapeutica. 

6.'  ANNO, 

Rozendo  Aprígio  Pereira  Guimarães  .  .  Pharmacia. 

Salusliano  Ferreira  Souto  Medicina  legal. 

Domingos  Rodrigues  Seixas  Hygiene,  e  Historia  da  Medicina. 

José  Alfonso  de  Moura  Clinica  externa  do  3.*  e  4.°  anno» 

Antonio  Januário  de  Faria  Clinica  interna  do  5.*  e  C*  anno. 

Ignacio  José  da  Cunha  i 

Pedro  Ribeiro  de  Araujo  >  Secção  Accessoria. 

José  Ignacio  de  Barros  Pimentel .  .  .1 
Virgilio  Clymaco  Damazio  / 

Augusto*  Gonçalves  Martins  j 

Domingos  Carlos  da  Silva  >  Secção  Cirúrgica. 

Antonio  Pacifico  Pereira  \ 

Alexandre  A  dons  o  de  Carvalho  .  .  .) 

Manoel  Joaquim  Saraiva  r 

Ramiro  Alfonso  Monteiro  >  Secção  Medica. 

Egas  Carlos  Moniz  Sodré  de  Aragão  .  .V 
Claudemiro  Augusto  de  Moraes  Caldas ..- 


O  Sr.  Dr.Cincinnato  Pinto  da  Silva. 
O  Sr.  Dr.  Thomaz  tl'Aquino  Gaspar. 


A  Faculdade  nao  approYa,  nem  repma  as  opiniões  emittidas  nas  theses  que  lhe  são  apresentadas. 


A  MEMORIA 

DE 

MEU P£E 


Á  MINHA  MAE 


AO  MED  TIO  E  CUNHADO 


AS  MINHAS  CUNHADAS 


AOS  MEUS  ÀKIGOS 


LESÕES  VALVULARES  DO  CORAÇÃO 


Ratio  et  obsmatio. 
(Baglivi). 


ntes  de  entrar  no  objecto  de  nossa  dissertação,  achamos 
conveniente  dizer  algumas  palavras  á  cerca  da  topographia, 
e  da  physiologia  do  coração,  com  applicação  á  parte  clinica 
(das  lesões  valvulares  desse  órgão. 

1. — O  coração  está  collocado  no  mediastino  anterior, 
dirigido  da  direita  para  a  esquerda,  de  cima  para  baixo,  e 
da  parte  posterior  para  a  parte  anterior  do  thorax,  repou- 
sando sobre  o  foliolo  médio  do  centro  aponevrotico  do  dia- 
phragma,  e  o  tecido  muscular  que  está  em  contacto  com  o 
lado  esquerdo  do  mesmo  foliolo, 

Denomina-se  área  precordial  a  porção  da  parede  anterior 
da  caixa  thoraxica  pela  qual  é  coberto  o  coração  em  sua 
totalidade.  Os  limites  dessa  região  são  representados  da 
maneira  seguinte,  A  direita  por  uma  linha  curva,  que  parte  da  extremi- 
dade interna  do  segundo  espaço  intercostal  direito,  e,  passando  quatro 
centímetros  distante  do  bordo  direito  do  sterno  na  altura  das  cartilagens 
terceira  e  quarta  costaes  direitas,  vem  terminar  na  quinta  articulação 
chondro-sternal  direita;  á  esquerda  por  uma  curva,  que  parte  do  segundo 
espaço  intercostal  esquerdo  dous  centimetros  distante  do  bordo  sternal 
esquerdo,  e,  passando  oito  ou  nove  centimetros  para  fora  do  mesmo  bordo 


na  altura  das  cartilagens  quarta  e  quinta  costaes  esquerdas,  vem  terminar 
na  parte  da  parede  thoraxica  anterior  á  que  corresponde  o  vértice  do 
coração;  inferiormente  a  área  precordial  é  limitada  por  uma  linha  recta, 
dirigida  de  cima  para  baixo,  e  da  direita  para  a  esquerda,  que  une  os 
extremos  inferiores  dos  limites  já  descriptos;  o  limite  superior  da  região 
de  que  falíamos  é  representado  pela  recta  que  une  as  extremidades  su- 
periores dos  limites  direito  e  esquerdo. 

A  ponta  do  coração  nem  sempre  corresponde  ao  mesmo  logar  da  parede 
anterior  do  thorax:  ora  corresponde  ao  ponto  de  encontro  da  vertical 
mamillar  com  a  sexta  cartilagem  costal  esquerda,  ora  ao  meio  da  altura 
do  quinto  espaço  intercostal  esquerdo  para  dentro  da  vertical  mamillar. 

Como  sabemos  da  anatomia  descriptiva,  são  em  numero  de  quatro  os 
orifícios  do  coração.  Dous  são  chamados  auriculo-ventriculares,  os  dous 
outros  ventriculo-arteriaes;  todos  elles  achão-se  collocados  no  mesmo 
plano  obliquo  para  baixo  e  para  traz.  Os  dous  primeiros  estão  mais  apro- 
ximados á  parede  posterior  do  thorax,  os  segundos  mais  visinhos  á  parede 
anterior.  Dos  dous  orifícios  ventriculo-arteriaes  um  é  denominado  ventri- 
culo-aortico,  o  outro  ventriculo-pulmonar;  aquelle  corresponde  á  terceira 
articulação  chondro-sternal  direita,  este  á  articulação  do  mesmo  nome 
do  lado  esquerdo.  As  válvulas  semi-lunares,  que  se  prendem  a  esses  ori- 
fícios, e  que  os  obliterão  no  momento  da  systole  das  artérias,  correspon- 
dem mais  ou  menos  aos  mesmos  pontos.  Dos  dous  orifícios  auriculo- 
ventriculares  um  acha-se  á  direita,  o  outro  á  esquerda.  O  da  direita  está 
situado  para  traz  e  um  pouco  para  baixo  do  orifício  ventriculo-aortico; 
o  bordo  livre  de  sua  válvula — a  válvula  tricúspide — attingindo  á  porção 
do  sterno  correspondente  ao  terceiro  espaço  intercostal  esquerdo;  o  da 
esquerda  acha-se  para  baixo  e  para  a  esquerda  do  orifício  ventriculo- 
aortico;  o  bordo  livre  de  sua  válvula — a  válvula  mitral — alcançando  o 
terceiro  espaço  intercostal  esquerdo,  distante  um  centímetro  do  bordo 
sternal  do  mesmo  lado. 

2. — O  espaço  de  tempo  em  que  se  faz  uma  revolução  cardíaca  divide-se 
em  tres  partes,  as  quaes  se  chamâo  tempos.  O  primeiro  tempo  começa,  e 
acaba  com  a  systole  dos  ventrículos;  o  segundo  é  constituído  pela  diástole 
do  coração;  o  terceiro  é  representado  pelo  relaxamento  dos  ventrículos. 
A  systole  das  aurículas  dá-se  no  terceiro  tempo,  e  faz  parte  delle.  O  es- 
paço que  medeia  entre  o  primeiro  e  o  segundo  tempo  chama-se  pequeno 
silencio;  o  que  vae  do  segundo  ao  terceiro  tempo  é  denominado  grande 


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silencio  por  causa  de  sua  duração,  relativamente  maior  que  a  do  pequeno 
silencio.  Quando  o  ouvido  é  applicado  a  qualquer  dos  pontos  da  região 
precordial,  deixa  perceber  dous  ruidos  distinclos,  succedendo-se  rythmi- 
camente,  e  imitando  mais  ou  menos  o  tic-tac  de  um  relógio.  O  primeiro 
desses  ruidos  ou  tons  normaes  do  coração  passa-se  no  primeiro  tempo, 
é  synchrono  com  a  systole  ventricular,  e  portanto  com  a  diástole  das 
artérias;  pode  ser  ouvido  em  qualquer  dos  pontos  da  área  precordial, 
como  já  dissemos,  mas  onde  offerece  maior  intensidade  é  no  logar  da 
parede  thoraxica  á  que  corresponde  o  vértice  do  coração,  e  na  base  do 
appendice  xiphoide.  Esse  ruido  é  produzido:  «  Lo  pela  contracção  muscu- 
lar dos  ventrículos;  2.o  pela  aproximação  de  suas  paredes  oppostas;  3.° 
pela  impulsão  do  coração  contra  a  parede  thoraxica;  4.o  pelo  choque  im- 
presso á  base  das  columnas  sanguineas  contidas  na  aorta,  e  na  artéria 
pulmonar,  no  momento  em  que  o  sangue  dos  ventriculos  levanta  com  es- 
forço as  válvulas  sigmoides;  5. o  pela  tensão  súbita  das  válvulas  mitral  e 
tricúspide,  pela  collisão  do  sangue  contra  as  válvulas,  e  o  choque  de  suas 
faces  correspondentes;  G.o  pela  collisão  molecular  do  liquido  sanguíneo, 
comprimido,  e  propellido  para  os  orifícios;  7.»  pelo  attrito  do  sangue  contra 
as  paredes  ventriculares,  sobretudo  no  nivel  das  aberturas  que  elle  atra- 
vessa. » 

Como  o  mencionado  ruido  tem  logar  no  momento  da  systole  cardiaca, 
é  chamado  systolico  pela  maior  parte  dos  autores. 

O  segundo  ruido  também  pode  ser  ouvido  em  todos  os  pontos  da  região 
precordial;  porém  é  nos  terceiros  espaços  intercostaes  direito  e  esquerdo 
que  offerece  maior  gráo  de  intensidade.  Tem  logar  no  segundo  tempo  da 
revolução  do  coração,  é  synchrono  com  a  diástole  dos  ventriculos,  e  com 
a  systole  das  artérias.  Como  se  produz  na  occasião  da  diástole  cardiaca  é 
chamado  ruido  ou  tom  diastolico.  Tem  por  elementos  de  sua  producção: 
«  l.o  o  relaxamento  dos  ventrículos,  e  a  collisão  do  sangue  que  afílue  nas 
cavidades  destes;  2.»  o  abaixamento  súbito  das  válvulas  auriculo-ventri- 
culares;  3.o  a  tensão  brusca  das  válvulas  sigmoides,  e  o  choque  em  retorno 
sobre  suas  faces  superiores  das  columnas  de  sangue  lançadas  nas  artérias 
aorta  e  pulmonar.  » 

Se  attendermos  agora  para  os  pontos  da  área  precordial  em  que  os 
dous  ruidos  de  que  falíamos  apresentão  maior  intensidade;  se  considerar- 
mos as  relações  anatómicas  que  o  coração,  seus  orifícios,  e  os  troncos 
aórtico  e  pulmonar  conservam  com  a  parede  anterior  do  thorax;  se  são 


exactas  as  leis  physicas  da  propagação  dos  sons  nos  líquidos;  e  se,  como 
nos  diz  a  physiologia,  são  as  válvulas  do  coração  os  agentes  principaes  da 
producção  daquelles  ruidos,  facilmente  chegaremos  ás  conclusões  seguin- 
tes: 1.^0  ruido  systolico  ouvido  com  máximo  de  intensidade  na  base  do 
appendice  xiphoMe  propaga -se  do  ventrículo  direito,  e  tem  por  causa 
principal  a  tensão  forçada  da  válvula  tricúspide;  2.a  o  mesifro  ruido  com 
máximo  de  intensidade  no  vértice  do  coração  transmitte-se  do  ventrículo 
esquerdo,  e  deve  sua  maior  intensidade  nesse  logar  a  tensão  brusca  da 
válvula  mitral;  3,a  o  ruido  diastolico  ouvido  com  máximo  de  intensidade 
na  parte  interna  do  terceiro  espaço  intercostal  direito  propaga-se  da  ar- 
téria aorta,  e  sua  maior  intensidade  nesse  logar  provem  da  tensão  forçada 
das  válvulas  sigmoides  dessa  artéria;  4.a  o  mesmo  ruido  diastolico  ouvido 
com  máximo  de  intensidade  na  parte  interna  do  terceiro  espaço  inter- 
costal esquerdo  procede  da  artéria  pulmonar,  e  sua  maior  intensidade 
nesse  ponto  da  região  precordial  é  devida  á  tensão  brusca  das  válvulas 
que  se  prendem  á  circumferencia  do  oriticio  da  referida  artéria. 

Assim  preparado  o  terreno  em  que  devemos  laborar,  entremos  em 
nossa  dissertação, 

3. — Sob  a  denominação  de  lesões  valvulares  do  coração  comprehen- 
demos  os  estados  anatomo-pathologicos  sobrevindos  quer  nas  válvulas, 
quer  nos  orifícios  do  coração  seguidos,  ou  não  de  perturbação  na  circu- 
lação intercadiaca. 

As  lesões  valvulares  do  coração  tomão  o  nome  de  estreitamentos,  quando 
os  diâmetros  normaes  dos  orifícios  cardíacos  são  mais  ou  menos  dimir- 
nuidos;  chamão-se  insuficiências,  quando  as  válvulas  que  se  prendem  a 
esses  orifícios  não  desempenhão  o  seu  officio  de  válvulas,  ou  porque  se 
achão  alteradas  em  sua  estructura,  ou  porque,  estando  esta  intacta,  os 
orifícios  respectivos  augmentarão  de  diâmetro,  em  consequência  de  al- 
guma alteração  histológica. 

4..—  Theoricamente  fallando,  essas  espécies  de  lesões  podem  atacar 
indifferenlemente  a  qualquer  dos  orifícios  cardíacos;  mas  a  observação 
demonstra  que  são  os  orifícios  da  metade  esquerda  do  coração  aquelles 
que  mais  vezes  são  por  ellas  acommettidos. 

5. — Os  estreitamentos  são  sempre  de  origem  orgânica,  isto  é,  produ- 
zidos por  uma  alteração  anatómica  das  válvulas,  ou  dos  anneis  fibrosos 
que  formão  o  esqueleto  dos  orifícios.  As  insufficiencias  são  também  em 
geral  de  origem  orgânica;  entretanto  succede  algumas  vezes  que  os  bordos 


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das  válvulas  não  se  ajustão  convenientemente  na  occasião  em  que  fechão 
os  orifícios,  tendo  desse  modo  logar  a  occlusão  incompleta  dessas 
aberturas,  por  consequência  o  refluxo  do  liquido  sanguíneo;  como  esse 
phenomeno,  além  de  pouco  frequente,  é  passageiro,  e  não  se  comprehende 
em  nosso  ponto,  contentamo-nos  em  referil-o. 

6.  — Os  estreitamentos  dos  orifícios  do  coração  são  provenientes  ora 
de  um  estado  mórbido  com  sede  nas  válvulas,  ora  de  alterações  anatomo- 
patológicas dos  orifícios  mesmos.  No  primeiro  caso  estão  as  endocardi- 
tes,  seus  productos  intersticiaes,  e  superficiaes,  as  alterações  de  forma,  e 
as  adherencias  das  divisões  das  válvulas,  o  atheroma,  as  vegetações  de 
natureza  diversa,  finalmente  a  hypertrophia  das  válvulas.  No  segundo 
caso  temos  a  mencionar  os  productos  da  endocardite,  o  atheroma,  e  as 
vegetações  na  uircumferencia  dos  orifícios.  As  causas  mais  frequentes  das 
insuffíciencias  são  as  seguintes.  A  endorcadite,  produzindo  o  encurta- 
mento das  válvulas,  destruindo-as  em  parte,  ou  em  totalidade,  e  outras 
vezes  formando  adherencias  entre  as  divisões  das  válvulas  e  a  parede 
cardíaca,  ou  arterial  que  lhes  fica  adjacente;  os  depósitos  defibrina  entre 
as  válvulas  e  suas  cordas  tendinosas,  o  atheroma,  e  seus  resultados,  cmfim 
a  atrophia,  ou  a  hypertrophia  das  válvulas  mesmas.  Outras  vezes  as  vál- 
vulas são  illesas,  entretanto  que  os  orifícios  a  que  ellas  se  prendem 
achão-se  morbidamente  dilatados:  são  as  insuffíciencias  ditas  relativas, 
das  quaes  nos  não  cumpre  fallar.  Também  não  é  raro  que  as  insuffícien- 
cias procedão  da  destruição,  atrophia  e  hypertrophia  dos  músculos  pa- 
pillares. 

7.  — Fallemos  dos  signaes  desses  estados  mórbidos,  considerando 
separadamente  cada  lesão  valvular  por  sua  vez.  Antes  porém  de  fazel-o, 
cumpre  estabelecer  os  princípios  seguintes:  i.o  a  origem  dos  signaes  das 
lesões  valvulares  é  essencialmente  mecânica;  2.o  esses  signaes  em  geral 
denuncião  a  existência  das  lesões  de  que  nos  oceupamos,  mas  quasi  nunca 
dão  conhecimento  certo  de  sua  natureza  delias,  isto  é,  se  as  lesões  são 
inflam  matorias,  ulcera tivas,  cartilaginosas,  etc;  3.«  em  regra  geral  as  lesões 
valvulares  acarretão  alguma  alteração  anatomo-pathologica  na  substancia 
mesma  do  coração,  estado  mórbido  que  se  reconhece,  comparando  fre- 
quentes vezes  os  signaes  oíferecidos  pelo  coração  antes,  e  depois  que  pa- 
rece soffrer;  4.°  as  lesões  valvulares  muitas  vezes  coexistem,  e  por  tal 
modo  que  uma  occulta  a  outra,  ou  seus  signaes  modificão-se  reciproca- 
mente. 


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8. — Insufficiencia  mitral.  Signaes  physicos  directos.  Nos  casos  bem 
caracterisados  de  insufficiencia  mitral  a  impulsão  do  coração  é  irregular 
em  força,  e  em  rythmo.  Um  sopro  systolico  com  máximo  de  intensidade 
na  ponta  do  coração,  ou  immediatamente  acima  do  mamillo,  ou  para  fora 
deste,  substitue  o  ruido  systolico  de  que  já  falíamos  (2).  Esse  sopro  pouco 
ou  quasi  nada  se  ouve  na  base  do  appendice  xiphoide,  no  meio  do  sterno, 
e  nos  terceiros  espaços  intercostaes  direito  e  esquerdo;  pelo  contrario  é 
ouvido  mais  ou  menos  claro  no  angulo  inferior  do  omoplata,  em  roda 
deste  angulo,  e  desde  a  sexta  até  a  oitava  vértebra  dorsal,  como  desde  o 
logar  em  que  bate  o  vértice  do  coração  até  a  cavidade  axillar  esquerda. 

O  sopro  systolico  com  os  caracteres  que  vimos  de  descrever  é  peculiar 
á  insufficiencia  mitral.  O  ruido  systolico  é  perfeitamente  natural  na  base 
do  appendice  xiphoide,  quer  seja  coberto,  ou  não  pelo  sopro  ouvido  no 
vértice  do  coração.  O  ruido  diastolico  ou  o  segundo  ruido  é  muitas  vezes 
eníraquecido  no  terceiro  espaço  intercostal  direito  em  razão  da  diminuição 
do  calibre  da  aorta;  no  terceiro  espaço  intercostal  esquerdo  o  ruido  dias- 
tolico é  pelo  contrario  mais  accentuado.  Se  o  distingue  do  sopro  anemico, 
e  do  sopro  chlorotico  não  só  pelos  caracteres  mencionados,  mas  ainda 
porque  estes  dous  últimos  desapparecem  com  o  tratamento  dos  estados 
mórbidos  que  lhes  dão  origem;  entretanto  que  o  sopro  systolico  da  insuf- 
ficiencia em  geral  persiste,  infelizmente  ha  casos  em  que  existe  insuffi- 
ciencia mitral  com  ausência  de  sopro  systolico.  Então  o  diagnostico  da 
insufficiencia  é  impossível,  menos  que  o  pratico  queira  sugeitar-se  á 
alguma  contrariedade  pela  autopsia.  Em  um  doente  da  Misericórdia,  per- 
tencente á  clinica  do  Sr.  I)r.  Silva  Lima,  observámos  este  anno  um  caso 
de  insufficiencia  mitral  sem  sopro  systolico. 

O  exame  do  doente  durante  a  vida  revelou  hydrothorax  direito,  con- 
gestão de  ambos  os  pulmões,  augmento  considerável  do  fígado,  edema 
notável  dos  membros  inferiores,  ascite,  e  desordem  completa  no  rythmo 
dos  movimentos,  e  dos  ruidos  do  coração,  sendo  estes  muito  obscuros,  e 
ás  vezes  imperceptiveis.  O  pratico  eminente  de  que  temos  a  satisfação 
de  fallar  suspeitava  que  a  moléstia  principal  desse  doente  era  uma  lesão 
orgânica  do  coração,  e  provavelmente  uma  lesão  valvular;  mas  cauteloso, 
como  é,  e  mathematico  em  seus  diagnósticos,  o  illustre  clinico  tratava  de 
prolongar  os  dias  do  doente,  sem  determinar  a  séde,  e  a  natureza  da  lesão. 
O  doente  morreo  dias  depois.  Na  autopsia  verificámos,  além  das  lesões 
acima  referidas,  ausência  de  metade  da  válvula  mitral,  dilatação  do  oriíicio 


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auriculo-ventricular  direito,  e  hypertrophia  com  dilatação  do  ventrículo 
direito,  cujas  fibras  carnudas  começavão  a  soffrer  degeneração  gordurosa. 

9.  — Signaes  physicos  indirectos.  Uma  das  consequências  mais  com- 
muns  da  insufficiencia  mitral  é  a  hypertrophia  com  dilatação  do  ventriculo 
esquerdo.  Em  virtude  desse  estado  mórbido  secundário  o  choque  do  vér- 
tice do  coração  e  a  impulsão  cardíaca  deslocão-se  um  pouco  para  fora  e 
para  baixo.  A  impulsão  do  coração  augmenta  em  força.  No  segundo  espaço 
intercostal  esquerdo  sente-se  não  poucas  vezes  certa  impulsão  auricular, 
sendo  ora  presystolica,  se  a  aurícula  esquerda  está  hypertrophiada,  e  ora 
systolica,  se  a  impulsão  propaga-se  do  ventriculo.  Pela  percussão  verifi- 
ca-se  augmento  para  a  esquerda  no  som  máximo  da  área  precordial; 
algumas  vezes  também  á  direita,  se  o  ventriculo  direito  se  hypertrophia 
igualmente  com  o  esquerdo,  o  que  não  é  muito  raro,  sobretudo  nos  in- 
divíduos moços.  O  pulso  é  muito  variável.  Ora  apresenta-se  regular 
em  força,  e  emr  ythmo,  ora  frequente  e  depressivel.  Outras  vezes  é 
irregular  em  rythmo,  pequeno,  fraco,  e  accidentalmente  largo  e  tremulo 
sob  a  influencia  de  algum  estado  de  excitação  do  coração. 

10.  — E ff eitos  da  insufficiencia  mitral  no  systema  capillar.  Pode-se 
dizer  de  um  modo  geral  que  a  insufficiencia  mitral  por  si  mesma  nem 
um  efleito  produz  no  systema  capillar  da  grande  circulação.  A  observação 
prova  que  a  insufficiencia  pode  existir  muitos  annos,  sem  que  se  desen- 
volva alguma  hydropsia,  sem  que  haja  congestões  sanguíneas.  Se  porém 
sobrevem  hypertrophia  com  dilatação,  começa  o  embaraço  na  marcha  do 
sangue  no  systema  capillar,  accidente  que  por  sua  vez  concorre  para  o 
augmento  da  dilatação  do  ventriculo  hypertrophiado.  A  observação  ainda 
demonstra  que  os  effeitos  variados  consequentes  da  insufficiencia  mitral 
no  systema  capillar  do  cérebro  dependem  não  da  insufficiencia,  mas  da 
hypertrophia  com  dilatação,  que  interrompe  a  marcha  do  sangue  na 
pequena  circulação,  e  dahi  os  soffrimentos  da  substancia  cerebral,  e  de 

suas  membranas.  Os  effeitos  essenciaes  da  insufficiencia  mitral  tem  losar 

— 

nos  pulmões.  O  sangue  lançado  pela  aurícula  esquerda  nas  veias  pulmo- 
nares tende  gradualmente  a  congestionar  os  pulmões;  como  o  ventriculo 
direito  trabalha  com  energia  maior  para  vencer  o  excesso  de  sangue  exis- 
tente nos  pulmões,  segue-se  que  a  congestão  e  a  irritação  desses  órgãos 
são  effeitos  directos  da  lesão  em  questão,  assim  como  a  tosse,  a  expectora- 
ção mucosa,  a  dyspnea,  a  orthopnea,  as  bronchites,  o  edema  pulmonar,  a 
pneumonia  congestiva,  ou  irritativa,  a  congestão  passiva,  a  apoplexia  pul- 
c.  c,  2 


10 


monar.  A  expectoração  ora  é  branca,  ora  manchada  de  sangue  escuro,  ou 
puro;  raras  vezes  ha  grandes  quantidades  de  sangue  na  expectoração. 

H. — Estreitamento  mitral.  Signaes  physicos  directos.  A  impulsão 
cardíaca  é  irregular,  e  desigual  em  força.  O  sopro  de  um  estreitamento 
mitral  bem  desenhado  tem  os  caracteres  seguintes.  É  presystolico,  ofíe- 
rece  maior  intensidade  no  vértice  do  coração,  ou  immediatamente  acima 
desse  ponto,  propaga-se  nas  mesmas  direcções,  e  ouve-se  nos  mesmos 
pontos  (8)  que  o  sopro  systolico,  ainda  que  menos  claramente;  raras  vezes 
encobre  o  ruido  systolico,  e  o  ruido  diastolico.  A  existência  desse  sopro 
no  estreitamento  mitral  forma  a  excepção,  sua  ausência  a  regra  geral. 
Isto  é  devido  a  que  quasi  sempre  o  orifício  não  apresenta  rugosidades,  e 
a  que  as  mais  das  vezes  a  aurícula  esquerda,  apezar  da  hypertrophia,  pro- 
duz contracções  fracas.  Corno  sabe-se,  essas  duas  circumstancias  são 
desfavoráveis  á  producção  do  sopro,  cuja  origem  é  toda  mecânica.  Na 
ausência  do  sopro  presystolico  para  o  diagnostico  do  estreitamento  mitral, 
o  segundo  ruido  presta  grande  auxilio.  É  assim  que  no  terceiro  espaço 
intercostal  direito  esse  ruido  é  em  geral  fraco,  ao  passo  que  é  bastante 
sonoro  e  accentuado  no  terceiro  espaço  intercostal  esquerdo.  Apezar  de 
ser  raríssimo  o  sopro  presystolico  de  que  falíamos,  observamol-o  todavia 
este  anno  em  um  doente  do  Sr.  Dr.  Silva  Lima,  e  o  anno  passado  em 
outro  doente  pertencente  á  clinica  da  Faculdade. 

12.  — Signaes  physicos  indirectos.  A  percussão  denuncia  augmento  para 
a  direita  no  som  massiço  da  área  precordial.  Em  consequência  da  hyper- 
trophia com  dilatação  da  aurícula  esquerda,  e  da  hypertrophia  excêntrica 
do  ventrículo  direito  sente-se  á  esquerda  a  impulsão  presystolica  da 
aurícula,  e  a  do  ventrículo  á  direita. 

13.  — Os  signaes  fornecidos  pelo  pulso,  e  pelo  systema  capillar  são  os 
mesmos  que  na  insufíiciencia  mitral.  Quando  ha  insufficiencia  com  es- 
treitamento, pode  acontecer  que  os  sopros  dessas  lesões  sejão  ouvidos 
cada  um  em  seu  tempo,  ou  somente  um  delles. 

14.  — Insufficiencia  tricúspide.  Signaes  physicos  directos.  Um  sopro 
systolico  com  máximo  de  intensidade  na  base  do  appendice  xiphoide,  ou 
immediatamente  ácima  e  para  fora  dessa  cartilagem,  apenas  ouvido  no 
vértice  do  coração,  imperceptível  na  parte  esquerda  da  columna  vertebral 
opposta  ao  angulo  inferior  do  omoplata,  denuncia  geralmente  uma  insuf- 
ficiencia tricúspide.  Esse  sopro  em  geral  é  brando.  Nem  sempre  existe 
com  a  insufficiencia  de  que  falíamos:  1.°  porque  a  válvula  pode  não 


apresentar  á  columna  sanguínea  uma  superfície  rugosa;  2.o  porque  o  mo- 
vimento do  sangue  pode  ser  fraco  a  ponto  de  não  determinar  attrito  sen- 
sível contra  as  rugosidades  da  válvula.  Pode  acontecer  ainda  que  haja 
um  sopro  mitral,  e  que  este  abafe  completamente  aquelle;  entretanto  os 
caracteres  próprios  de  ambos  esses  sopros  e  a  apreciação  exacta  de  seus 
modos  de  propagação  distinguem-nos  perfeitamente.  Em  theorh  o  sopro 
próprio  da  insufficiencia  tricúspide  pode  ser  confundido  com  o  sopro 
proveniente  da  collisâo  do  sangue  contra  as  cordas  tendinosas  espessadas 
e  rugosas  da  válvula.  Para  distinguil-os  recorre-se  á  impulsão  auricular, 
e  ao  estado  das  veias  do  pescoço.  Assim  se  a  impulsão  auricular  6 
mais  ou  menos  forte,  se  existe  com  ella  ondulação,  ou  pulso  venoso  das 
jugulares,  ou  melhor  ainda  pulso  hepático,  o  sopro  é  devido  á  insuffi- 
ciencia tricúspide,  e  não  ao  espessamento  das  cordas  tendinosas.  Ha 
porém  insufficiencia  tricúspide  sem  pulsação  jugular,  ou  hepática,  e 
sem  mudança  notável  na  força  da  impulsão  cardiaca. 

Nesse  caso  o  diagnostico  permanece  em  duvida,  principalmente  se  o 
quizermos  fazer  servindo-nos  somente  do  sopro.  O  ruido  diastolico  per- 
cebido no  terceiro  espaço  intercostal  esquerdo  ordinariamente  é  fraco;  no 
terceiro  espaço  intercostral  dirmto  conserva  porém  seu  caracter  nor- 
mal. É  em  geral  fraco  o  ruido  systolico  percebido  no  vértice  do  coração. 

15.  — Signaes  physicos  indirectos.  As  impulsões  sternal  e  epigastrica 
apresentão-se  com  força  variável,  e  mais  pronunciadas  á  direita  que  á 
esquerda,  excepto  se  o  ventrículo  esquerdo  se  acha  hypertrophiado.  O 
som  massiço  da  região  precordial  augmenta  á  direita.  Esses  phenomenos 
são  devidos  á  dilatação  simples,  ou  com  hypertrophia  do  ventrículo  di- 
reito. Âs  vezes  a  hypertrophia  do  referido  ventrículo  torna  mais  forte  que 
normalmente  o  segundo  ruido  na  artéria  pulmonar. 

16.  — O  pulso  não  offerece  nada  de  notável.  Nos  casos  bem  figurados 
da  insufficiencia  em  questão  as  veias  jugulares  são  túrgidas,  nodosas, 
pulsativas,  muitas  vezes  deixando  sentir  o  thrill  dos  autores  inglezes,  e 
ouvir  o  sopro  transmittido  da  válvula.  O  traço  sphygmographico,  tirado 
sobre  ellas,  mostra  que  a  linha  ascendente  é  descripta  em  dous  tempos: 
é  uma  linha  quebrada  na  união  de  seu  terço  superior  com  o  terço  médio 
sem  formação  de  angulo  distincto.  Nos  casos  em  que  pulsão  as  veias  ju- 
gulares, raramente  falta  a  pulsação  hepática,  symptoma  de  alto  valor  na 
lesão  que  nos  occupa.  Gomo  em  medicina  tudo  falha,  esses  symptomas 
podem  não  existir  com  a  insufficiencia  tricúspide. 


17. — Effeitos  no  systema  capillar.  Vimos  (10),  quando  fallámos  da  in- 
sufficiencia  mitral,  que  os  capillares  pulmonares  soffrião  directamente  os 
effeitos  dessa  insufficiencia:  na  insuffictencia  tricúspide  succede  o  con- 
trario. Os  capillares  pulmonares  soffrem  indirectamente,  isto  é,  depois 
que  se  produz  stase  sanguínea  nos  capillares  da  grande  circulação.  As 
razões  disto  são  dadas  facilmente  pela  physiologia,  e  pelas  relações  ana- 
tómicas da  pequena  com  a  grande  circulação.  Sigamos  no  terreno  da 
observação  pratica  e  positiva. 

A  stase  sanguínea  nos  capillares  da  grande  circulação  começa  no  mo- 
mento em  que  a  dilatação  das  cavidades  direitas  do  coração  é  insulficiente  1 
para  compensar  o  embaraço  da  circulação.  Isto  é  attestado  pela  observa- 
ção clinica,  e  defendido  pela  physiologia.  Daqui  nasce  um  principio  geral 
para  a  pratica:  só  se  deve  receiar  na  insufficiencia  tricúspide  stase  san- 
guínea na  grande  circulação,  quando  a  dilatação  das  cavidades  direilas 
do  coração  for  insufficiente  para  manter  o  equilibrio  circulatório,  ou  quan- 
do tiver  diminuído  a  acção  nervosa  do  coração. 

A  stase  sanguínea  nos  capillares  do  cérebro  e  as  apoplexias  cerebraes 
são  mais  frequentes  nas  lesões  valvulares  com  dilatação  das  cavidades 
direitas  (portanto  na  insufficiencia  tricúspide)  que  nas  lesões  valvulares 
com  hypertrophia  do  ventrículo  esquerdo.  A  observação  demonstra  que 
a  cirrhose  do  fígado  desenvolve-se  menos  geralmente  na  insufficiencia 
tricúspide  que  na  insufficiencia  mitral,  ainda  que  nessa  lesão  a  stase  san- 
guínea seja  mais  considerável  que  nesta  ultima.  A  icterícia  é  mais  fre- 
quente na  insufficiencia  tricúspide  que  na  mitral.  A  razão  desses  acei- 
dentes  ainda  é  desconhecida  pela  sciencia.  Também  são  mais  frequentes 
na  insufficiencia  tricúspide  que  na  mitral  a  albuminúria  passiva,  o  edema 
dos  órgãos  genitaes  na  mulher,  e  a  leucorrhea  passiva. 

Os  symptomas  que  vimos  de  descrever  temos  observado  algumas  vezes; 
agora  mesmo  (13  de  Junho)  acha-se  na  enfermaria  Santa  Clara  uma  preta 
africana,  soffrendo  de  insufficiencia  tricúspide,  em  que  se  pode  encontrar 
a  maior  parte  dos  symptomas  descriptos,  além  de  hydrothorax  duplo, 
augmento  considerável  do  fígado,  forte  dyspnea,  e  grande  anasarca. 

18. — Estreitamento  tricúspide.  Ainda  não  tivemos  occasião  de  ver  na 
pratica  essa  espécie  de  lesão  valvular.  Sua  existência  é  possível,  e  já  tem 
sido  observada  por  especialistas  de  grande  nomeada.  Nem  um  delles  porém 
(pelo  menos  os  que  consultámos)  apresenta  uma  descripção  satisfactoria 
dos  signaes  próprios  dessa  lesão;  porque  descrevem-na  juntamente  com 


43 


outras  lesões  valvulares,  ficando  desse  modo  no  espirito  de  quem  aprecia 
a  descripção  duvida  em  pertencerem  certos  signaes  ao  estreitamento  em 
questão,  ou  ás  outras  lesões  valvulares  de  que  elles  fallão.  Assim  pois, 
em  vez  de  expor  os  signaes  do  estreitamento  tricúspide,  faremos  apenas 
algumas  considerações  a  seu  respeito. 

O  estreitamento  tricúspide  é  muito  raro  sem  outra  lesão  valvular.  Em 
theoria  um  sopro  presystolico  com  máximo  de  intensidade  na  base  do 
appendice  xiphoide,  com  o  modo  mais  ou  menos  de  propagação  do  sopro 
systolico  da  insufficiencia  tricúspide,  denuncia  a  existência  de  um  estrei- 
tamento do  orifício  auriculo-ventricular  direito.  A  pratica  porém  ainda 
não  verificou  semelhante  sopro  apezar  da  existência  do  dito  estreita- 
mento. 

Os  effeitos  do  estreitamento  em  questão  no  systema  capillar  em  quasi 
nada  differem  dos  da  insufficiencia  tricúspide.  Nos  casos  de  estreitamento 
tricúspide,  acompanhado  de  outras  lesões  valvulares,  os  signaes  seguintes 
são  os  que  mais  parecem  pertencer-lhe.  Turgencia  considerável  das  veias 
jugulares,  sobretudo  das  jugulares  do  lado  direito,  pulsação  dessas  veias, 
augmento  para  a  direita  no  som  massiço  da  área  precordial,  e  pulsação 
hepática. 

49. — Estreitamento  do  orifício  aórtico.  Signaes  physicos  directos.  Sopro 
systolico  com  máximo  de  intensidade  na  parte  interna  do  terceiro  espaço 
intercostal  direito,  na  metade  direita  do  sterno  correspondente  ou  opposta 
ao  mesmo  espaço,  diminuindo  rapidamente  de  força  entre  esses  pontos  e 
o  mamillo  esquerdo,  onde  muitas  vezes  não  é  percebido;  ouvido  fraca- 
mente no  terceiro  espaço  intercostal  esquerdo,  distincto  na  segunda  car- 
tilagem direita,  no  colchete  sternal,  e  desde  a  segunda  até  a  quinta  vér- 
tebra dorsal.  Ás  vezes  é  mais  distincto  á  esquerda  que  á  direita  do  sterno; 
então  é  melhor  percebido  abaixo  do  sterno  que  na  direcção  do  ventrículo 
esquerdo,  na  parte  superior  do  dorso  á  direita  da  columna  vertebral, 
com  tanto  que  os  pulmões,  os  mediastinos,  e  a  curva  da  aorta  estejão 
livres  de  certos  estados  mórbidos.  Em  geral  esse  sopro  é  bem  distincto, 
prolongado,  e  áspero;  pode  todavia  ser  brando,  e  tomar  accentuações  par- 
ticulares; muitas  vezes  é  perfeitamente  musical.  Quando  o  ventrículo  está 
hypertrophiado,  isto  concorre  poderosamente  para  augmentar  a  intensi- 
dade do  sopro,  e  tornai -o  mais  prolongado.  Para  distinguir  esse  sopro  do 
produzido  pela  chlorose,  e  anemia  o  meio  mais  seguro  é  appellar  para  o 
tratamento  destas  moléstias,  tanto  mais  quando  não  ha  inconveniente  em 


14 


demorar  o  diagnostico  nos  casos  em  que  se  procura  saber  se  o  sopro 
systolico  é  devido  á  lesão  do  orifício,  ou  á  alteração  do  sangue. 

2,0.—Signaes  physicos  directos.  Ligão-se  todos  á  hypertrophia  do  ven- 
ticulo  esquerdo. 

21. — Pulso.  Se  o  estreitamento  é  pequeno,  o  pulso  não  soffre  alteração 
nem  uma;  se  é  considerável,  então  o  pulso  é  pequeno,  duro,  rijo  e  con- 
centrado. 

^.2,—Effeitos  no  systema  capillar.  O  systema  capillar  dos  pulmões 
nada  soffre  diretamente  da  parte  do  estreitamento;  quando  chega  a 
soffrer  é  porque  o  sangue  das  veias  pulmonares  não  se  deposita  inteira- 
mente na  aurícula  esquerda,  cujo  sangue  desta  deixa  de  passar  em  totali- 
dade para  o  ventrículo  correspondente,  que  luta  com  difficuldade  para 
expellir  de  si  seu  conteúdo  sanguíneo.  Em  geral  o  estreitamento  aórtico 
pode  existir  por  muitos  annos  sem  produzir  derramações  hydropicas. 
Quando  estas  se  declarão,  são  provenientes  ou  de  uma  alteração  dyscra- 
sica  do  sangue,  ou  da  falta  de  integridade  funccional  do  orifício  mitral. 
Segundo  a  observação  clinica  os  capillares  do  cérebro  não  soffrem  stase 
sanguínea,  senão  nas  condições  em  que  soffrem  os  capillares  da  grande 
circulação. 

23. — Insufficiencia  aórtica.  Signaes  physicos  directos.  Sopro  diastolico 
com  máximo  de  intensidade  no  terceiro  espaço  intercostal  direito,  pro- 
pagando-se  até  a  base  do  appendice  xiphoide,  onde  se  ouve  com  inten- 
sidade mais  ou  menos  a  mesma.  No  terceiro  espaço  intercostal  direito  o 
dito  sopro  diastolico  revela-se  de  modo  variável.  É  assim  que  neste  ponto 
ora  elle  é  ouvido  só,  ora  acompanhado  do  ruido  diastolico,  apresentando- 
se  este  ultimo  ou  na  occasião  da  producção  do  sopro,  ou  logo  depois 
desta,  ou  finalmente  ao  desapparecer  do  sopro.  No  primeiro  caso  ha  des- 
truição completa  das  sigmoides  da  aorta;  no  segundo  existe  ainda  alguma 
dessas  válvulas,  ou  o  ruido  ouvido  com  o  sopro  propaga-se  das  sigmoi- 
des pulmonares;  no  terceiro  caso,  o  mais  raro,  o  ruido  pode  provir  ou  de 
alguma  das  válvulas  sigmoides  da  aorta  ainda  conservada  intacta,  ou  da 
falta  de  isochronismo  na  systole  das  artérias  aorta  e  pulmonar.  A  quali- 
dade do  sopro  varia  muito:  é  brando,  áspero,  musical,  etc.  Na  insuffir.ien- 
cia  aórtica  o  sopro  é  constante,  seja  qual  for  o  estado  de  integridade  da 
substancia  do  coração,  o  que  se  comprehende  facilmente,  attenta  a  causa 
de  sua  producção.  Se  porém  ha  estreitamento  considerável  no  calibre  da 
aorta  (o  que  não  é  raro  na  insufficiencia  em  questão,)  e  ao  mesmo  tempo 


15 


estreitamento  aórtico,  então  o  sopro  pode  faltar:  neste  caso  não  se  trata 
ile  uma  insufficiencia  simplesmente. 

24.  — Signaes  phijsicos  indirectos.  São  os  mesmos  que  os  da  hypertro- 
phia  excêntrica,  ou  simples  do  ventrículo  esquerdo.  (9) 

25.  — Pulso.  Os  caracteres  do  pulso  na  insufficiencia  aórtica  são  distin- 
ctos  dos  de  qualquer  outra  lesão  valvular.  O  dedo  sente  a  onda  sanguínea 
fortemente  impellida  pela  systole  cardíaca,  e  immediatamente  depois  divi- 
dir-se  essa  mesma  onda  em  duas,  das  quaes  uma  segue  a  direcção  da  im- 
pulsão ventricular,  e  a  outra  reflue  para  o  ventrículo.  Em  geral  o  rythmo 
do  pulso  é  normal;  ás  vezes  porem  a  diástole  arterial  tem  logar  um  pouco 
depois  do  ruido  systolico.  As  pulsações  fazem-se  em  certos  casos  com 
solavancos,  desigualdades,  e  intermittencias;  nas  carótidas  principalmente 
experimenta-se,  quando  sobre  essas  artérias  se  applica  o  dedo,  uma  sen- 
sação análoga  á  de  um  corpo  que  zune — thrill arterial  dos  autores  inglezes. 
Na  occasião  da  diástole  arterial  percebe-se  ainda,  nas  carótidas  sobretudo, 
muitos  pequenos  ruídos,  acompanhados  de  um  sopro  distincto.  Às  peque- 
nas artérias,  como  por  exemplo  as  temporaes,  tornão-se  rectilíneas  de 
curvas  que  são  naturalmente.  A  linha  ascendente  do  traço  sphygmogra- 
phico,  tirado  sobre  as  radiaes,  é  muito  vertical,  o  angulo  formado  por  esta 
linha  e  pela  linha  descendente  é  bastante  agudo;  na  parte  superior  da 
linha  descendente  forma-se  uma  espécie  de  colchete,  mais  ou  menos  bem 
desenhado,  segundo  o  gráo  da  insufficiencia;  a  linha  de  descida  é  descri- 
pta  com  rapidez  notável. 

26.  — Effeitos  no  systema  capillar.  A  circulação  pulmonar  é  aífectada 
por  dous  modos,  isto  é,  a  válvula  mitral  lornando-se  insufficiente  por  sua 
vez,  ou  sobrevindo  o  embaraço  do  movimento  sanguíneo,  produzido  pela 
collisão  do  sangue  refluente  da  aorta  e  do  que  desce  da  aurícula  esquerda. 

A  hypertrophia  do  ventrículo  esquerdo  longe  de  ser  favorável  á  stase 
sanguínea  na  grande  circulação,  pelo  contrario  lhe  é  nociva,  porque  au- 
gmenta  o  calibre  da  aorta,  enfraquecendo  dest'arte  a  força  activa  dessa 
artéria.  Aprova  disto  é  que  a  insufficiencia  pode  existir  por  longo  tempo- 
sem  edema  das  extremidades  inferiores,  em  quanto  não  sobrevem  a 
hypertrophia  do  ventrículo  esquerdo.  Os  capillares  do  cérebro  soffrem 
stases  sanguíneas  indirectamente,  por  meio  do  embaraço  subsequente  da 
circulação  pulmonar. 

27.  — Estreitamento  do  orifício  da  artéria  pulmonar.  Ainda  não  tivemos 
occasião  de  observar  essa  lesão.  Autores  inglezes  porem  dignos  de  fe' 


1G 


observárão-na  algumas  vezes;  acompanhamos  a  descripção  feila  por  elles. 
Sopro  systolico  com  máximo  de  intensidade  na  parte  interna  do  terceiro 
espaço  intercostal  direito,  mais  ou  menos  perceptível  na  parte  antero- 
superior  do  thorax,  propagando-se  fracamente  para  a  ponta  do  coração, 
aonde  em  geral  não  se  percebe,  é  o  signal  physico  directo  de  mais  valor. 
Como  signaes  physicos  indirectos  temos  os  signaes  da  hypertrophia  ex- 
cêntrica, ou  simples  do  ventrículo  direito,  embaraço  notável  da  circulação 
venosa,  principalmente  se  o  orifício  tricúspide  toma  parte  no  soffrimento 
pulmonar.  O  pulso  não  apresenta  caracteres  particulares. 

^.—Insufficiencia  das  válvulas  sigmoides  da  artéria  pulmonar.  Essa 
lesão  tem  sido  observada  existindo  só,  e  acompanhada  de  outras  lesões 
do  coração,  e  da  artéria  pulmonar.  Os  signaes  que  lhe  devião  ser  próprios 
laltárão  nos  casos  observados;  sua  existência  delia  verificou-se  post- 
mortem.Nós,  não  pretendendo  a  gloria  de  sustentar  idéas  theoricas  de  quem 
quer  que  sejão,  nem  imitando  certos  autores  nos  vôos  de  suas  imagina- 
ções, nós,  que  ern  medicina  temos  mais  confiança  nos  sentidos  íntegros 
do  que  mesmo  na  razão,  sujeita  tantas  vezes  á  phantasia,  e  aos  caprichos 
de  theorias  falsas,  consideramos  muito  difficil,  se  não  impossível  o  diag- 
nostico da  insufficiencia  pulmonar  durante  a  vida,  excepto  se  existe  só; 
sem  outro  estado  pathologico  dos  pulmões,  ou  do  coração  (o  que  não  é 
de  fácil  concepção  em  praticaj  porque  nesse  caso  o  diagnostico  da  insuf- 
ficiencia seria  feito  por  exclusão.  Em  theoria  um  sopro  diastolico  com 
máximo  de  intensidade  no  terceiro  espaço  intercostal  esquerdo,  propagan- 
dos  e  para  a  parte  esquerda  e  antero-superior  do  thorax,  e  na  direcção  do 
ventrículo  direito  á  esquerda  do  sterno,  seria  ligado  á  existência  de  uma 
insufficiencia  pulmonar.  Yimos  entretanto  que  o  sopro  da  insufficiencia 
aórtica  também  podia  apresentar  esses  caracteres.  Os  effeitos  no  systema 
capillar  são  os  mais  sérios:  quaes  sejão  elles  a  physiologia  nos  faz  prever 
facilmente. 

29. — Considerações  á  cerca  do  diagnostico  das  lesões  valvulares.  A  pri- 
meira cousa  que  o  pratico  deve  ter  em  vista,  quando  procura  estabelecer 
o  diagnostico  de  uma  lesão  valvular,  é  saber  se  o  coração  está  precisa- 
mente collocado  em  seu  logar  natural;  porque  a  falta  dessa  condição 
muda  necessariamente  a  sede  dos  ruidos  normaes  do  órgão.  Não  é  raro 
que  o  coração  seja  deslocado  de  sua  posição  natural;  ou  por  causa  de 
alterações  anatómicas,  sobrevindas  em  sua  estructura  antes,  ou  durante, 
ou  depois  do  desenvolvimento  das  lesões  valvulares,  ou  em  razão  de  certos 


17 


estados  mórbidos  das  artérias  aorta  e  pulmonar,  dos  mediastinos,  das 
pleuras,  do  pericárdio,  e  dos  pulmões.  Nos  derramamentos  das  pleuras,  e 
do  pericárdio  é  quasi  sempre  o  vértice  do  coração  que  muda  de  posição, 
ao  passo  que  a  base  conserva  sua  posição  ordinária  em  consequência  do 
estado  de  fixidade  que  recebe  da  parte  dos  grossos  troncos  vasculares. 

30.  — A  intensidade  dos  sopros  soffre  a  influencia  mais  ou  menos  directa 
do  estado  em  que  se  acha  a  substancia  do  coração.  É  assim  que  na  dilatação 
das  cavidades  do  coração,  como  em  outras  affecções  da  substancia  car- 
díaca acompanhadas  de  fraqueza,  são  enfraquecidos  não  somente  os  sopros 
provenientes  dos  estreitamentos,  mas  ainda  os  resultantes  das  insuffi- 
ciencias  valvulares. 

Pode  entretanto  acontecer  que  os  sopros  provenientes  dasinsufficiencias 
conservem  suas  intensidades  naturaes,  porque  estas  dependem  principal- 
mente da  quantidade  de  sangue  refluente  da  artéria,  a  porção  de  sangue 
podendo  ser  considerável  a  ponto  de  contrabalançar  o  efíeito  da  dilatação, 
ou  da  fraqueza  do  musculo,  desfavorável  á  intensidade  dos  sopros. 

Supponhamos  agora  uma  hypertrophia  do  ventrículo  esquerdo,  e  insuf- 
iciência das  válvulas  sigmoides  da  aorta  com  estreitamento  do  orifício  da 
mesma  artéria:  o  sopro  causado  pela  insufficiencia  diminue  de  intensidade, 
o  do  estreitamento  pelo  contrario  augmenta.  Admitíamos  ainda  a  hyper- 
trophia do  referido  ventrículo  esquerdo  com  insufficiencia  da  válvula 
mitral  e  estreitamento  do  orifício  auriculo-ventricular  esquerdo:  o  sopro 
da  insufficiencia  augmenta  (note-se  que  falíamos  comparando  os  sopros 
antes,  e  depois  do  desenvolvimento  da  hypertrophia),  o  do  estreitamento 
nada  soffre.  Assim  pois  vê-se  que  a  hypertrophia  influe  directamente 
na  intensidade  dos  sopros. 

31.  — Dado  um  sopro,  sendo  determinada  sua  origem,  os  caracteres 
desse  sopro  são  susceptíveis  de  modificar-se  por  influencia  de  alguma 
alteração  anatomo-pathologica  dos  outros  orifícios.  Não  poucas  vezes  o 
sopro  do  estreitamento  aórtico  é  absorvido  pelo  sopro  da  insufficiencia 
mitral.  Consegue-se  distinguil-os  então  reparando  nos  pontos  de  maior 
intensidade,  partindo  dos  quaes  nota-se  que  ha  um  logar  entre  elles  em 
que  diminuem  gradualmente  as  intensidades  respectivas  dos  sopros. 

32.  — Nos  casos  de  hypertrophia,  ou  de  dilatação  da  aorta,  havendo 

insufficiencia  das  válvulas  desta  artéria,  o  sopro  diastolico  pode  augmen- 

tar  de  intensidade,  e  ser  precedido  de  um  sopro  systolico,  principalmente 

se  os  seios  de  Walsalva  se  achão  dilatados.  A  chlorose  e  a  anemia  con~ 
c.  c.  3 


18 


correm  poderosamente  para  o  augmento  da  intensidade  dos  sopros;  mui- 
tas vezes  o  pratico  mais  experimentado  encontra  difficuldades  serias  em 
distinguir  os  sopros  destes  estados  mórbidos  daquelles  que  provem  das 
lesões  anatómicas  dos  orifícios  do  musculo  cardíaco:  o  tratamento  de  taes 
estados  pathologicos  é  o  melhor  meio  de  reconhecer  a  origem  desses  so- 
pros, como  já  dissemos. 

33.  — Os  sopros  das  lesões  valvulares  muitas  vezes  não  se  ligão  ás  suas 
verdadeiras  origens,  em  consequência  de  estados  mórbidos  tendo  sede 
nos  órgãos  vizinhos  ao  coração.  E'  assim  que  o  sopro  do  estreitamento 
aórtico  ouve-se  algumas  vezes  melhor  á  esquerda  que  á  direita:  no  caso 
por  exemplo  de  emphysema  do  pulmão  esquerdo  e  enduração  do  direito. 
A's  vezes  o  rythmo  das  contracções  cardíacas  é  alterado  por  tal  modo, 
que  é  impossível  distinguir  o  rythmo  dos  ruídos  do  órgão,  por  tanto  o  tem- 
po em  que  o  sopro  se  produz. 

34.  — As  condições  physicas  dos  orifícios,  ou  de  suas  válvulas,  pro- 
ductoras  de  um  sopro,  podem  mudar,  sobrevindo,  ou  não  alteração  no 
sopro  existente,  relativamente  á  natureza  da  mudança.  Isto  quer  dizer  o 
seguinte:  l.o  o  estado  anatomo-pathologico  de  um  orifício,  ou  de  sua 
válvula  pode  ser  aggravado,  sem  que  haja  mudança  sensível  no  sopro;  2.» 
uma  lesão  valvular  simples,  um  estreitamento  por  exemplo  pode  esten- 
der-se  posteriormente  ás  válvulas,  estas  soffrer  alteração  superior  á 
do  orifício,  e  o  sopro  denunciador  da  insufficiencia  tornar-se  mais  notável 
que  o  do  estreitamento;  3. o  acontece  algumas  vezes  que  as  condições 
physicas  de  um  sopro  são  de  natureza  tal  que,  existindo  um  estreita- 
mento, ou  uma  insufficiencia,  ouve-se  em  qualquer  das  lesões  figuradas, 
ora  um  sopro  diastolico,  ora  systolico,  entretanto  que  a  lesão  é  simples; 
4.o  em  outros  casos,  bem  que  raros,  tem-se  observado  o  desappareci- 
mento  de  um  sopro  por  lesão  anatómica,  sem  que  haja  alteração  do  san- 
gue, nem  fraqueza  notável  da  acção  cardíaca. 

35.  — Resulta  de  todas  essas  considerações  que,  se  em  geral  é  fácil  o 
diagnostico  das  lesões  valvulares,  em  certas  circumstancias  elle  é  muito 
difficil,  e  ás  vezes  impossível,  menos  que  o  pratico  queira  sugeitar-se  á 
alguma  contrariedade  pela  necropsia. 

36.  — Symptomas  consecutivos.  Do  que  dissemos  á  respeito  de  cada  lesão 
em  particular  pode-se  facilmente  ajuizar  dos  effeitos  do  embaraço  do 
sangue  no  systema  capillar.  Assim  o  edema  das  extremidades,  a  ascite, 
o  catarrho  gastro-intestinal,  favorecendo  este  por  sua  vez  a  dyscrasia  do 


19 


sangue,  as  congestões  do  fígado,  tornando-se  posteriormente  moscado, 
ou  granulado,  os  soffrimentos  dos  rins,  do  baço,  o  hydrothorax,  o  hydro- 
pericardio,  os  padecimentos  do  apparelho  respiratório,  emfim  a  anasarca 
lem  inteira  e  fácil  explicação.  A  perda  de  forças  e  a  inaptidão  para  o  tra- 
balho, a  nutrição  conservando-se  boa,  são  effeitos  mui  constantes  nas 
lesões  valvulares.  O  somno  dos  cardíacos  é  quasi  sempre  perturbado:  ora 
por  desassocego  simplesmente,  ora  por  meio  de  representações  imagina- 
rias mais  ou  menos  desagradáveis.  É  raro  que  os  pacientes  de  taes  molés- 
tias conservem  no  leito  a  posição  horisontal:  tem  geralmente  a  cabeça 
elevada  sobre  altos  travesseiros.  A  região  do  coração  é  muitas  vezes  sede 
de  sensações  dolorosas  de  variável  intensidade:  desde  a  mais  leve  sensa- 
ção de  dor  até  a  verdadeira  angina  pectoris.  Essas  sensações  estendem-se 
cm  geral  até  as  regiões  vizinhas. 

37. — Duração,  e  prognostico.  Não  se  pode  determinar  ao  certo  o  tempo 
de  duração  de  uma  lesão  valvular:  1.°  porque  o  estado  actual  da  sciencia, 
com  quanto  nos  de  na  pluralidade  dos  casos  o  conhecimento  da  existên- 
cia de  taes  estados  mórbidos,  ainda  não  dispõe  de  elementos,  por  meio 
dos  quaes  possamos  ajuizar  com  segurança  da  natureza,  e  gravidade  dessas 
affecções;  2«  porque  uma  lesão  valvular,  revelada  muitas  vezes  por  signaes 
physicos  dos  mais  patentes  e  claros,  persiste  por  longo  tempo;  3.o  porque 
lesões  valvulares  mui  graves  ha  que  só  se  reconhecem  post-mortem;  4.o 
porque,  se  ha  em  palhologia  grupo  de  moléstias  em  que  a  natureza  se 
mostra  superior  a  todos  os  conhecimentos  do  medico,  é  o  das  moléstias 
de  que  falíamos;  nem  sempre  os  poderes  da  natureza  se  patenteão  ás  vis- 
tas darte. 

De  accordo  com  a  observação  clinica  de  um  eminente  pratico  inglez,  va- 
mos expor  a  série  da  gravidade  das  lesões  de  que  nos  occupamos.  A  mais 
grave  é  a  insufficiencia  tricúspide,  depois  o  estreitamento  mitral,  a  insuffi- 
ciencia  deste  nome,  e  a  insufficiencia  aórtica,  o  estreitamento  pulmonar,  fi- 
nalmente o  estreitamento  aórtico.  Não  comprehendemos  nesta  série  o  esr 
treitamento  tricúspide,  nem  a  insufficiencia  pulmonar,  por  serem  muito  ra- 
ras estas  lesões.  Encarando  a  gravidade  das  lesões  valvulares,  relativa- 
mente á  frequência  da  morte  súbita,  a  insufficiencia  aórtica  occuparia  o 
primeiro  logar;  mas,  como  essa  terminação  das  lesões  em  questão  é  por 
assim  dizer  exclusiva  á  insufficiencia  aórtica,  conservamos  a  série  primei- 
ra, cumprindo  ao  pratico  ter  sempre  em  memoria  a  gravidade  de  tal  ac- 
cidente,  toda  vez  que  tem  de  pronunciar-se  á  respeito  da  duração,  e  do 


prognostico  de  uma  lesão  valvular  do  coração.  A  causa  da  morte  súbita 
nos  cardíacos  é  incontestavelmente  a  syncope  do  coração;  se  esta  é  deter- 
minada mecânica,  ou  dynamicamente,  ou  por  ambos  os  modos  ao  mesmo 
tempo  a  sciencia  ainda  não  deu  demonstração  satisfactoria. 

Ainda  desta  vez  queremos  evitar  o  campo  das  theorias,  tão  enrequecido 
pelos  autores  francezes  neste  ponto.  A  morte  súbita  na  insufficiencia 
aórtica  pode  sobrevir  havendo  perfeito  estado  de  integridade  das  forças 
vitaes  do  coração,  como  em  condições  oppostas;  tanto  no  estado  de 
repouso,  quanto  de  movimento,  assim  nos  indivíduos  dominados  por  im- 
pressões moraes  profundas,  como  em  o  estado  mais  sereno  de  tranqui- 
lidade de  espirito. 

O  estado  da  substancia  do  coração  entra  em  grande  linha  de  conta  no 
prognostico  das  lesões  valvulares.  A  dilatação  das  cavidades  cardíacas, 
consecutiva  á  lesão  primitiva  das  válvulas,  acarreta  ordinariamente  outra 
lesão  valvular.  Pode-se  dizer  que  a  hypertrophia  produz  os  mesmos  effei- 
tos  da  dilatação.  No  estreitamento  aórtico  entretanto  a  hypertrophia 
mmora  os  effeitos  desta  lesão;  ao  passo  que  aggrava  as  consequências  da 
insufficiencia  do  mesmo  nome. 

O  estado  de  adiantamento  e  a  gravidade  das  lesões  secundarias,  reve- 
ladas no  systema  capillar  dos  difterentes  órgãos,  são  auxiliares  poderosos 
do  prognostico  dessas  lesões  cardíacas.  Os  signaes  physicos  directos  são 
em  regra  geral  de  nem  uma  importância:  ha  muitas  lesões  valvulares 
graves  sem  o  menor  sopro. 

Temos  tocado  nos  pontos  principaes,  indispensáveis  para  o  prognostica 
dos  estados  mórbidos  já  tantas  vezes  fallados.  Do  que  dissemos  vê-se  que 
o  prognostico  depende  de  circumstancias  numerosas,  as  quaes  em  certos 
casos  o  tornão  fatal,  em  outros  duvidoso,  em  outros  emíim  (os  menos 
frequentes)  favorável. 

38. — Tratamento — Qualquer  que  seja  a  natureza  da  causa  determi- 
nante das  lesões  valvulares,  qualquer  que  seja  o  estado  de  alteração  ana- 
tomo-pathologica  em  que  se  achem  as  válvulas  doentes,  a  medicina 
pratica  nao  conhece  meio  nem  um  capaz  de  satisfazer  a  indicação  directa 
do  tratamento  das  lesões  valvulares.  Se  bem  que  as  lesões  valvulares 
estejão  além  dos  recursos  da  therapeutica,  consideradas  anatomicamente, 
os  seus  mais  graves  eífeitos  funccionaes  delias  são  susceptíveis  até  certo 
ponto  não  só  de  ser  combatidos,  mas  ainda  obstados  em  seu  desenvolvi- 
mento  por  tempo  indeterminado 


21 


Seja  qual  for  a  lesão  valvular,  o  tratamento  empregado  náo  tem  por  fim 
combater  a  lesão  em  si  mesma,  mas  prevenir  a  hypertrophia  do  musculo 
cardíaco,  refreal-a,  impedir  a  dilatação  das  cavidades  do  coração,  minorar 
ou  remover  os  effeitos  secundários  da  lesão  primitiva,  os  quaes  por  sua 
vez  constituem  graves  estados  mórbidos. 

39. — Para  prevenir  o  desenvolvimento  da  hypertrophia  os  melhores 
agentes  therapcuticos  são  os  aconselhados  pela  hygiene.  Assim  os  cardíacos 
devem  subtrahir-se  a  todo,  e  qualquer  desassocego  de  espirito;  fazer  pas- 
seios moderados  ao  ar  livre  e  puro;  evitar  o  uso  dos  alcoólicos,  e  das 
bebidas  quentes;  ser  sóbrios  nos  prazeres  da  meza;  e  communicar  ao  me- 
dico a  menor  perturbação  que  experimentarem  na  região  do  coração. 

Se,  apezar  de  todas  essas  cautelas,  sobrevierem  a  hypertrophia  do  cora- 
ção com  dilatação  e  as  lesões  secundarias,  então  a  therapeutica  é  muito 
variável. 

Digitalis— Muito  merecidamente  a  digitalis  denomina-se  o  remédio  por 
excellencia  dos  cardiacos.  Seus  effeitos  benéficos  no  tratamento  das  lesões 
valvulares,  descriptos  por  um  celebre  pratico  de  S.  Petersburgo,  tem  sido 
mais  ou  menos  presenciados  por  nós  em  mais  de  um  doente  no  hospital 
da  Misericórdia.  «  A  digitalis  diminue  a  excitação  do  coração,  o  rythmo 
deste  órgão,  que  era  augmentado,  torna-se  regular,  o  choque  é  mais  forte, 
desapparecem  as  falsas  contracções;  o  diâmetro,  sobre  tudo  o  transverso, 
diminue;  o  pulso  torna-se  mais  forte;  as  artérias  são  mais  difficilmente 
comprimidas  pelo  dedo;  o  numero  das  inspirações  diminue,  a  dispnea  e  as 
palpitações  se  enfraquecem  consideravelmente;  a  urina  augmenta  de 
quantidade,  e  todos  os  symptomas  que  indicão  um  enfraquecimento  da 
actividade  do  coração  diminuem.))  Depois  que  os  doentes  usão  por  algum 
tempo  dessa  substancia,  a  sua  acção  desta  se  enfraquece  por  fim,  em 
consequência  de  habituar-se  com  ella  o  organismo;  pelo  que  é  conveniente 
reserval-a  para  os  casos  urgentes  não  só  de  excessiva  actividade  do  cora- 
ção, mas  também  para  os  casos  de  grande  fraqueza  do  mesmo  órgão.  Em 
lugar  da  digitalis  usa-se  vantajosamente  do  nitrato  de  prata,  cuja  acção, 
npezar  da  menos  rápida  que  a  da  digitalis,  é  mais  permanente,  do  acetato 
de  zinco,  do  aconito  (o  extracto  da  raiz,)  e  do  bromureto  de  potássio.  Os 
preparados  de  arsénico  e  os  de  ferro  jámais  devem  ser  esquecidos,  por- 
que em  todo  o  caso  convém  sustentar  a  boa  nutrição  do  organismo,  e  con- 
seguintemente  a  do  coração.  Temos  portanto  apontado  os  principaes 


22 

agentes  therapeuticos  mais  vantajosamente  empregados  na  pratica  contra 
as  lesões  valvulares,  considerando-os  dirigidos  particularmente  ao  coração 
mesmo,  desculpe-se-nos  a  expressão. 

Os  diuréticos,  taes  como  a  aguardente  allemã,  os  vinhos  diuréticos,  o 
acetato,  o  nitrato,  e  o  bitartrato  de  potassa,  se  são  de  utilidade  incontestável 
quando  existe  a  hydropesia,  também  são  bastante  úteis  antes  da  mesma. 
É  assim  que  elles,  diminuindo  a  quantidade  de  sangue,  sem  alterar  a 
sua  composição,  oppõem-se  ao  embaraço  da  circulação,  deixando  menos 
trabalho  ao  coração,  obstando  a  alteração  do  liquido  sanguíneo  resultante 
da  demora  do  sangue  nos  canaes  que  percorre,  oppondo-se  á  perturbação 
da  hematose,  á  accumulação  no  sangue  de  princípios  que  devem  ser  elimi- 
nados, etc. 

Se,  apezar  do  emprego  dos  diuréticos,  a  urina  continua  a  ser  excretada 
em  pequena  quantidade,  os  sinapismos,  os  vesicatórios,  e  as  ventosas  es- 
carificadas,  applicadas  sobre  a  região  dos  rins,  são  excellentes  auxiliares, 
quando  se  traia  de  promover  a  diurese. 

Convém  que  as  funcções  intestinaes  sejão  regulares:  desfarte  evita-se 
não  só  os  esforços  na  occasião  da  defecação,  mas  ainda  a  congestão  do 
fígado.  Os  purgantes  salinos,  o  aloés,  os  purgativos  de  acção  electiva  sobre 
os  grossos  intestinos  são  então  indicados.  O  catarrho  gastro- intestinal 
será  combatido  pelos  meios  apropriados,  os  quaes  são  numerosos.  Esta 
complicação  exige  especial  attenção  do  medico,  porque  concorre  em 
grande  parte  para  o  periodo  de  cachexia  das  lesões  valvulares  em  razão 
da  perturbação  da  digestão.  Contra  os  engorgitamentos  dos  pulmões 
aproveitão  internamente  a  ipecacuanha,  o  meimendro,  a  scilla,  a  senega, 
etc:  externamente  os  sinapismos,  e  os  vesicatórios.  Deve-se  recorrer  aos 
anti-spasmodicos  nos  paroxysmos  de  dyspnea;  os  opiados  devem  ser  em- 
pregados com  reserva:  somente  nos  casos  de  insomnia.  Emprega-se  com 
proveito  contra  as  congestões  hepáticas  o  chá  do  cortical  de  murungú, 
o  da  raiz  e  das  folhas  de  capeba,  os  purgativos,  auxiliando  o  emprego 
desses  medicamentos  com  o  uso  externo  dos  sinapismos,  e  vesicatórios. 
O  calomelanos  não  deve  ser  empregado  neste  ultimo  caso  por  causa  de 
sua  acção  fluidificante  na  massa  do  sangue. 

As  palpitações  e  os  accessos  de  angina  pectoris  são  combatidos  geral- 
mente pela  digitalis,  pelo  nitrato  de  prata,  bromureto  de  potássio,  e  pela 
mistura  (em  partes  iguaes):  «  de  tinctura  etherea  de  vaieriana,  licor  ano- 


23 


dyno  de  Hoffmann,  tinctura  de  digitalis,  e  tinctura  de  belladona:  tomar  de 
10  a  20  gottas  desta  mistura  durante  os  accessos  ».  Como  meios  externos 
usa-se  do  gelo  sobre  a  região  do  coração,  da  pomada  de  chloroformio. 
das  injecções  hypodermicas  de  acetato  de  morphina,  e  da  corrente  ele- 
ctro-galvanica  de  acção  contínua. 


SECÇÃO  ACCESSORIA. 


TINCTURAS  ALCOÓLICAS 
PROPOSIÇÕES 
I 

Tincturas  alcoólicas  são  medicamentos  officinaes  líquidos,  resultantes 
da  acção  do  álcool  sobre  uma,  ou  mais  substancias  medicamentosas,  em 
geral  de  origem  vegetal,  ou  animal,  raramente  de  origem  mineral. 

II 

Importa  tanto  ao  medico,  quanto  ao  pharmaeeutico  a  divisão  das  tinctu- 
ras alcoólicas — em  alcoolaturas  e  tincturas  alcoólicas  propriamente  ditas. 

III 

Nas  tincturas  alcoólicas  o  álcool  representa  tres  papeis:  dissolve  as 
substancias  medicamentosas;  oppõe-se  á  alteração  das  mesmas  substan- 
cia, é  também  medicamento. 

IV 

O  estado  secco,  de  humidade,  e  a  divisão  das  substancias  medicamen- 
tosas, cujas  tincturas  se  procura  obter,  influem  poderosamente  na  quali- 
dade e  no  gráo  de  concentração  desses  preparados  pharmaceuticos. 

V 

O  gráo  de  concentração  do  álcool  a  empregar-se  na  preparação  das 
tincturas  varia  segundo  a  natureza  das  substancias  medicamentosas. 

VI 

A  cocção  como  processo  de  preparação  das  tincturas  alcoólicas  deve 

ser  desprezada  pela  pharmacia. 

c.  c.  4 


26 


VII 

A  proporção  de  uma  parte  das  substancias  medicamentosas  para  cinco 
partes  de  álcool  na  preparação  das  tincturas  alcoólicas  deve  ser  observada 
pelos  pharmaceuticos,  exceptuando  um  pequeno  numero  de  substancias. 

VIII 

Os  melhores  processos  de  preparação  das  tincturas  alcoólicas  são  a 
solução  simples,  a  maceração,  e  a  digestão. 

IX 

A  simplicidade,  ou  complexidade  das  tincturas  alcoólicas  deriva-se  da 
numero  das  substancias  que  lhes  servem  de  base. 

X 

A  addição  dos  alcalinos  ao  álcool  na  preparação  das  tincturas  alcoó- 
licas não  tem  utilidade  alguma. 

XI 

A  evaporação  do  álcool  antes,  durante,  e  depois  da  preparação  das 
tincturas  deve  ser  sempre  evitada. 

XII 

As  tincturas  alcoólicas,  preparadas  secundum  artem,  e  convenientemen- 
te guardadas,  com  difficuldade  se  alterão  com  o  tempo. 


HEMORRHAGIA  PUERPERÀL  E  SEU  TRATAMENTO 
PROPOSIÇÕES 
I 

Chama-se  hemorrhagia  puerperal  a  perda  interna,  ou  externa  de  san- 
gue que  tem  logar  antes,  ou  durante,  ou  depois  do  trabalho  do  parto. 

II 

Achamos  exeellentc  a  divisão  que  faz  Cazeaux  das  causas  da  hemorrha- 
gia puerperal — em  causas  predisponentes,  causas  determinantes,  e  causas 
especiaes. 

[II 

O  desenvolvimento  exagerado  de  vasos  sanguíneos  no  tecido  do  útero 
depois  da  concepção,  o  modo  pelo  qual  se  faz  a  circulação  utero-placen- 
taria,  a  estructura  dos  vasos  utero-placentarios,  as  contracções  spasmo- 
dicas  do  útero  tres  mezes  depois  da  concepção,  as  excitações  physicas,  ou 
moraes,  capazes  de  determinar  afíluxo  de  sangue  para  o  útero,  a  exaltação 
de  todas  as  íuncções,  provocada  pela  concepção,  e  pelo  desenvolvimento 
do  ovo,  são  as  principaes  causas  predisponentes  da  hemorrhagia  puerperal. 

IV 

As  causas  predisponentes,  já  referidas,  prolongadas  por  muito  tempo 
podem  ser  causas  determinantes  da  hemorrhagia  puerperal. 

V 

A  inserção  da  placenta  no  segmento  inferior  do  útero,  a  ruptura  da  haste 
omphalo-placentaria,  a  curteza  do  cordão  umbilical,  as  contracções  rápidas 
e  enérgicas  do  útero,  as  rupturas  do  corpo,  e  do  collo  do  útero  são  causas 
especiaes  incontestáveis  da  hemorrhagia  puerperal. 


28 


VI 

Sem  a  perda  externa  de  sangue,  ou  sem  o  reconhecimento  de  coalhos 
sanguíneos  no  útero  ha  sempre  duvida  no  espirito  do  parteiro  á  cerca  da 
existência  de  uma  hemorrhagia  puerperal. 

VII 

A  gravidade  do  prognostico  de  uma  hemorrhagia  puerperal  depende 
da  quantidade  de  sangue  perdida  e  da  epocha  em  que  a  hemorrhagia 
tem  logar:  para  o  menino  o  prognostico  é  tanto  mais  grave,  quanto  menor 
é  o  tempo  decorrido  depois  da  concepção;  para  a  mãe  é  o  contrario. 

VIII 

A  observância  dos  meios  prophylacticos  da  hemorrhagia  puerperal  nem 
sempre  é  sufficiente  para  obstar  o  desenvolvimento  da  referida  hemor- 
rhagia. 

IX 

A  sangria  geral  só  deve  ser  applicada  como  meio  de  tratamento  da 
hemorrhagia  puerperal  durante  os  tres  últimos  mezes  da  prenhez,  quando 
a  perda  de  sangue  for  devida  a  um  estado  de  plethora  geral. 

X 

O  centeio,  a  rolha,  e  a  ruptura  das  membranas  do  feto  como  meios  de 
tratamento  da  hemorrhagia  puerperal  muitas  vezes  provocão  o  aborto. 

XI 

O  emprego  do  frio,  dos  revulsivos,  da  compressão  dos  vasos  dos 
membros,  e  o  repouso  dão  excellentes  resultados  no  tratamento  da  he- 
morrhagia puerperal. 

XII 

O  emprego  do  centeio,  da  rolha,  e  do  frio  são  os  meios  de  cura  mais 
seguros  da  hemorrhagia  puerperal  depois  do  trabalho  do  parto. 


CIIOLERA  MORBUS 
PROPOSIÇÕES 
I 

A  cholera  morbus  é  determinada  por  um  miasma  de  natureza  ainda 
desconhecida. 

II 

Não  se  pode  negar  que  a  cholera  morbus  seja  infecto-contagiosa. 

III 

A  putrefacção  das  dejecções  dos  cholericos  favorece  o  desenvolvimento 
do  miasma  cholerico,  e  a  sua  transmissão  deste. 

IV 

A  affecção  primordial  do  miasma  cholerico  tem  logar  no  tubo  intestinal. 

V 

A  elevação,  ou  a  conservação  de  temperatura  nos  cadáveres  dos  chole- 
ricos explica-se  pelas  contracções  musculares. 

VI 

A  gravidade  do  prognostico  da  cholera  morbus  está  na  razão  directa  da 
quantidade  de  liquido  perdido  pelos  intestinos. 

VII 

Diarrhea  cholerica,  cholerina,  cholera  morbus  asphyxico,  e  cholera 
morbus  typhoide  em  essência  são  uma  e  a  mesma  moléstia,  divergindo 
somente  em  seus  symptomas,  em  consequência  de  idiosyncrasias  indivi- 
duaes  e  da  malignidade  do  miasma  cholerico. 


30 


YIÍI 

A  paralysia  do  coração  na  cholera  morbus  procede  do  espessamento 
do  sangue. 

IX 

A  prophylaxia  da  cholera  morbus  é  capaz  de  suster  a  continuação  desta 
moléstia. 

X 

A  arte  não  conhece  meio  nem  um  capaz  de  combater  causalmente  a 
cholera  morbus. 

XI 

As  fricções  sobre  a  pelle  com  espirito  de  vinho  e  essência  de  mostarda 
muito  aproveitão  no  tratamento  symptomatico  da  cholera  morbus,  e  de- 
vem ser  preferidas  a  outros  excitantes  externos. 

XII 

As  preparações  opiadas,  auxiliadas  pelo  calomelanos  e  os  excitantes 
diffusivos,  são  os  melhores  agentes  tberapeuticos  empregados  interna- 
mente no  tratamento  symptomatico  da  cholera  morbus. 


EYFFOOE^TIS 


i 

Vita  brevis,  ars  longa,  occasio  praeceps,  experientia  fallax,  judicium 
difíicile.  Nec  solum  seipsum  oportet  praestare  opportuna  facientem,  sed 
et  aegrum  et  accidentes  et  exteriora. 

{Sect.  í.a,  Aph.  1) 

II 

Quae  medicamenta  nonsanant,  ea  ferrum  sanat.  Quae  ferrum  non  sanat, 
ea  ignis  sanat.  Quae  vero  ignis  non  sanat,  ea  insanabilia  existimare  oportet. 

(Sect.  S.a,  Aph.  6.) 

III 

Cibi,  potus,  Vénus,  omnia  moderata  sint. 

(Sect.  %\  Aph.  6.) 

IV 

In  morbis  acutis  extremarum  partium  frigus,  malum. 

(Sect.  7.a,  Aph.  i.) 


Duobus  doloribus  simul  obortis,  non  ineodem  loco,  vebementior  obscu- 
rat  alterum. 

(Sect.  2.a,  Aph.  %) 

VI 

Natura  corporis  est  in  medicina  principium  studii. 

(Sect.  8.*,  Aph.  9.) 


Bahia— Typographia  de  J.  G.  Tourinho— 1872. 


£ícemeiá'da  et  fêotntnjféão  ê&evió&la.  £@a/t'a  e  $fízcet/c/ac/e  e/e  tsfáec/i-- 
cèna  em  4  e/e  @u/wtfto  e/e  *éy2. 

tSáás  con^ólme  OJ  Sataéatod.  S^acu/e/ac/e  e/e  iJ&eeáana  e/a  &a&'a  S  e/e 
Ouàt/to  (/e  lêja. 

£$f.    ^/aue/emeio  féci/c/ad. 
Jw/tiema-àe,  éfiaA/a  e  SPacu/e/ae/e  e/e  ^/éee/tcma  29  e/e  ffuéuÂo  e/e  *êja. 


