Braga, José Pedro de Souza | Faculdade de Medicina da Bahia
These apresentada para ser sustentada em novembro de 1866 perante a Faculdade de Medicina da Bahia
THESE 


APRESENTADA  PARA  SER  SUSTENTADA 
EM  NOVEMBRO  DE  1866 

PERANTE 

A  FACULDADE  DE  MEDICINA  DA  BAHIA 


JOSE  PEDRO  DE  SOUZA  BRAGA, 

NATURAL  DESTA  PROVÍNCIA, 

E  filho  legitimo  de  Francisco  de  Souza  Braga  e  D.  Libania  Peres  Paraguassú  Braga', 
PARA  OBTER  O  GRÁO 


FACULDADE  DE  MEDICINA  DA  BAHIA. 


DIRECTOR 

0  Ex.m0  Sr.  Conselheiro  Dr.  João  Baptista  dos  Anjos. 

VICE-DIRECTOR 

0  EXNI.™  SR.  CONSELHEIRO  DR.  VICENTE  FERREIRA  DE  MAGALHÃES. 


LENTES  PROPRIETÁRIOS. 

1.  »  ANNO. 

os  sbs.  doutores:  matérias  que  leccionam. 

Cons.  Vicente  Ferreira  de  Magalhães  1  Physica  cm  geral  e  particularmente  em  suas 

°  •     applicaçoes  a  Medicina. 

Francisco  Rodrigues  da  Silva  Chimica  e  Mineralogia. 

Adriano  Alves  de  Lima  Gordilho  Anatomia  descriptiva. 

2.  »  ANNO. 

Antonio  Mariano  do  Bomfim  Botânica  e  Zoologia. 

Antonio  de  Cerqueira  Pinto  Chimica  orgânica. 

Jeronymo  Sodrè  Pereira  Physiologia. 

Adriano  Alves  de  Lima  Gordilho  Repetição  de  Anatomia  descriptiva. 

3.  »  ANNO. 

Jeronvmo  Sodré  Pereira  Continuação  de  Physiologia. 

Elias  José  Pedrosa  Anatomia  geral  e  pathologica. 

José  de  Goes  Siqueira  Palhologia  geral. 

4.  »  ANNO. 

Cons.  Manoel  Ladisláu  Aranha  Dantas  Pathologia  externa. 

Alexandre  José  de  Queiroz  Pathologia  interna. 

Malhias  Moreira  Sampaio  )  Partos,  moléstias  de  mulheres  pejadas,  e  de 

r  I     meninos  recera-nascidos. 

5.o  ANNO. 

Alexandre  José  de  Queiroz  Continuação  de  Palhologia  interna. 

José  Antonio  de  Freitas  }  Ana.lom'«  topographica,  medicina  operato- 

)     ria,  e  apparelhos. 

Joaquim  Antonio  de  Oliveira  Botelho  Matéria  medica,  e  therapeutica. 

6.o  ANNO. 

Domingos  Rodrigues  Seixas  Hygiene,  e  historia  de  medicina. 

Salustiano  Ferreira  Souto  Medicina  legal. 

Antonio  José  Ozorio  Pharmacia. 


   Clinica  externa  do  3.°  e  4,°  anno. 

Antonio  Januário  de  Faria   Clinica  interna  do  5.°  e  6.°  anno. 

OPPOSITORES. 

José  Affonso  Paraíso  de  Moura  ) 

Augusto  Gonçalves  Martins  / 

Domingos  Carlos  da  Silva  \  Secção  Cirúrgica. 


Ignacio  José  da  Cunha  

Pedro  Ribeiro  de  Araujo  

Rosendo  Aprígio  Pereira  Guimarães  \  Secção  Accessoria. 

José  Ignacio  de  Barros  Pimentel  

Virgilio  Clímaco  Damásio  


Demétrio  Cyriaco  Tourinho 
Luiz  Alvares  dos  Santos  . 
João  Pedro  da  Cunha  Valle 


Secção  Medica. 


SECRETARIO 
O  Sr.  Dr.  Ciucinaiato  Pinto  da  Silva. 

0FFICIAL  DA  SECRETARIA 
O  Sr.  Dr.  Tliomaz  dc  Aquino  Gaspar. 


A  Faculdade  ndo  approva,  ueiu  reprova  ai  ideias  enunciarias  n'cita  Tbett. 


Á  MEU  BOM  PAI  E  AMIGO 

O  SENHOR 

FRANCISCO  DE  SOUZA  BRAGA. 

Á  MtNHA  ABOBADA  MÂ1 

A  SENHORA 

SD.  Cibanta  fJere©  |)araguassn  IBraga. 

Á  MINHA  IRMÃ  DO  CORAÇÃO 

A  SENHORA 

e 

D.  MARIA  CÂNDIDA  DE  SOIZA  BRAGA, 


1 


Á  TODOS  OS  MEUS  PARENTES. 


A  ¥9898  ®1  ffilli  ttlif  li 

Á  TODOS  OS  MEUS  COLLEGAS 

E  PARTICULARMENTE  OS  SENHORES 

•Foilo  Chaves  Wtihelro. 

Paulino  JRives  tia  Coêía  Chastinei. 

Jayme  JPombo  Hricio. 

E  Á  SUA  EXCELLENTISSIMA  FAMÍLIA. 


A'  MEU  MESTRE 

0  ILUSTRÍSSIMO  SENDOR 

DR.  ADRIANO  ALVES  DE  LIMA  GORDILHO, 

E  A  SUA  EXCELLENTISSIMA  SENHORA. 


0  1LLUSTRISSIM0  SENHOR 

DR.  JOÃO  PEDRO  ALVES  DE  LIMA  GORDILHO, 

E  A'  SUA  EXCELLENTISSIMA  FAMÍLIA. 


Á  1IIEU  COHPiDKi: 

0  ILL.™  SENHOR 

MANOEL  RIBEIRO  DA  SILVA, 

E  Á  SUA  EXCELLENTISSIMA  FAMÍLIA. 
AO  AMIGO  DE  MEU  PAI 

O  ILLUSTRISSIMO  SENHOR 

Francisco  José  de  Faria  Villaca. 

AO  ILLUSTRISSIMO  SENHOR 

A  TODOS  OS  MEUS  COLLEGAS  DO  6.°  AIO- 


FISTULAS  VESICO-VAGINAES. 


(CLINICA  EXTERNA.) 


Toda  a  importância  de  qualquer  sciencie 
de  applicação  deriva-se  não  tanto  delia  co- 
mo de  seus  resultados  práticos,  c  é  por  el-- 
les  que  devemos  avalia-la. 

(A.  Herculano.) 


MISSA  nas  memorias  do  tempo  ennoitou-se  a  razão  do  profundo 
^■^^à^^  silencio  que  os  cirurgiões  de  eras  remotas  guardaram  a  respeito 
"fàj^js^jfc^da  therapeutica  das  fistulas  vesico-vaginaes. 
^rÈjà^       Sabia  Providencia,  nunca  assaz  decantada  em  vossa  diffuzão 
S*de  benefícios!  Assim  como  á  cada  um  anno  ornaes  de  flores,  e  de 
fructos,  para  recreio  dos  sentidos,  e  sustentação  da  vida,  assim  tam- 
bèm  á  cada  um  século  dais  ornamentos  pelas  dadivas  de  génio,  já  em 
prol  da  utilidade  social,  já  a  bem  da  sanidade  humana.  Permitti  que  eu  agora, 
prescindindo  dos  demais  enviados  com  que  admoestastes  os  povos  do  século 
17  da  vossa  solicitude  pelo  seu  bem  estar,  a  reconheça,  e  vos  dê  graças  só 
pela  concessão  de  um  deliés,  Henri  de  Roonhuysen,  à  quem  o  anno  de  1663 
vio  tão  prestimoso,  quanto  primário,  estrear  a  senda  therapeutica  respectiva  a 
enfermidade  das  fistulas  vesico-vaginaes,  e  por  cujo  impulso  hoje  vemos  tan- 
tos filhos  de  HyppocrateS  empenhados  em  debellar  a  malignidade  desta  moléstia. 

Infelizmente  para  a  sciencia  ainda  uma  vez  houve  quem,  á  despeito  de  fa- 
ctos que  abonavà<>  uma  verdade  da  qual  a  observação  clinica  era  o  mais  seguro 
penhor,  ousasse  pretender,  para  escorar  uma  theoria  cerebrina,  e  sem  realida- 
de, marear  os  nobres  empenhos  do  innovador  feliz — o  celebre  parteiro  de 
Amsterdam.  No  decorrer  dos  séculos  17. o  e  18. o  a  operação  das  fistulas  ve- 
sico-vaginaes esteve  monopolisada  em  mãos  de  um  numero  limitado  de  cirur- 
giões, taes  quaes:  Christophe  Volter,  que  em  1 7225  praticou  a  sutura  de  pon- 
tote  separados,  feita  com  fios  de  sêda,  porém  sem  bom  êxito  em  um  só  caso 


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que  operou;  Falio,  que  em  1752  diz  ler  seguido  á  risca  o  processo  de  Henri  dé 
Roonhuyscn  applicando-o  em  dons  casos  cm  que  fora  bem  succedido;  e  Petit 
em  1790.  Apezar  de  um  lidar  insano  de  homens  que  comprehendiam  que  as 
sciencias  de  factos  são  o  fructo  não  mais  do  tempo  que  do  espirito  de  investi- 
garão, de  perseverança,  c  reflexão,  verdadeiro  génio  na  sciencia,  não  obstante 
os  trabalhos  de  Lev/ziski,  á  quem  toca  a  gloria  de  no  começo  do  século  19.° 
renovar  e  proseguir  nas  tentativas  operatórias,  tendo  por  fim  a  cura  radical 
das  fistulas  vesico-vaginaes,  á  despeito  dos  esforços  de  Lallemand  a  este  res- 
peito em  1825,  os  de  Ehrmann  em  1826,  os  de  Malagodi  em  1828,  os  de 
Laugier  e  Roux  em  1829,  os  de  Dugés  cm  1830,  os  de  Vidal  de  Cassis  em 
1832,  os  de  Gerdi  em  1841,  os  de  Dieffenbach,  Wutzer,  e  Jobert  (de  Lam- 
balle),  a  cura  radical  das  fistulas  vesico-vaginaes  era  um  facto  tão  exce- 
pcional, que  se  de  tempos  em  tempos  um  caso  destes  se  apresentava  na  scien- 
cia, era  isto  matéria  bastante  para  disperíar  nos  ânimos  de  alguns  cirurgiões 
serias  resistências,  e  dar  origem  á  vivos  debates;  o  que  despertou  em  Vidal  a 
idéa  de  ser  mais  bem  succedido  do  que  seus  contemporâneos,  pondo-se  em 
opposição  ao  modo  de  proceder  até  então  seguido,  para  despresando  a  lezao 
de  continuidade  obrar  indirectamente  sobre  ella,  obliterando  completamente 
o  orifício  vulvar  da  vagina.  Todavia  é  justo  que  digamos  que  de  todos  os  pro- 
cessos até  então  conhecidos  era  o  de  Jobert  aquelle  que  a  fama  apregoava  de 
melhor  por  ser  o  que  contava  maior  numero  de  casos  bem  succedidos.  Não 
distava  porém  muito  o  tempo  em  que  a  cirurgia  norte-americana  viesse  re- 
gistrar nos  annaes  da  historia  uma  nova  éra  para  a  sciencia  digna  de  ser  com- 
memorada  com  o  seguinte  trecho  de  um  philantropico  luzeiro  da  cirurgia  ho- 
dierna— Aux  yeux  de  tout  homme  importial  et  clair-voyant  la  chirurgie  de 
notre  époque  s'acheminc  á  grands  pas  vers  de  nouvelles  destinées — -Se  o  pro- 
cesso americano  não  é  creação  de  génios  de  primeira  ordem,  é  um  resumo 
ecléctico  bem  combinado  de  tudo  quanto  havia  de  bom  nos  antigos  processos i 
aperfeiçoado  por  alguns  aceressimos  não  menos  importantes. 

Os  preceitos  fundameníaes  deste  processo  eil-os  ahi:  1.»  reunião  dos  bor- 
dos da  fistula  por  uma  superfície  larga  e  obliquamente  avivada,  de  modo  que 
não  interesse  senão  a  mucosa  da  vagina,  e  respeite  inteiramente  a  da  bexiga; 
2.°  sutura  praticada  com  fios  que  penetrem  exclusivamente  na  espessura  do 
septo  vesico-vaginal  sem  tocar  na  mucosa  vesical,  conservando-se  os  pontos 
de  sutura  bastante  aproximados  e  sendo  feitos  com  fios  bastante  finos  e  resis- 
tentes. A  estes  principios  fundamentaes  do  processo  americano  associam-sc 
circumstancias  accessorias  dignas  de  não  menor  importância,  como  sejam  en- 
tre outras  a  posição  da  doente,  o  emprego  do  especulo  gotteira,  da  sonda  de 
Sims. 


a 


Remontar  atravez  de  tempos  suceedentes  para  com  mão  segura  traçar  a  his- 
toria do  processo  americano,  difficil  de  apreciação  no  que  diz  respeito  á  ques- 
tão de  prioridade,  quasi  sempre  assumpto  de  controvérsias  inúteis,  tal  é  o  que 
não  sem  hesitação  pretendemos  fazer  em  poucas  palavras  a  respeito  dos  pon- 
tos mais  culminantes  deste  processo. 

A  reunião  dos  bordos  da  fistula  em  uma  larga  superfície  sangrenta,  é  um  dos 
preceitos  íiindamentaes  do  processo  americano,  altamente  preconisado  por 
Hayward,  de  Boston,  c  já  em  I83G  apregoado  e  posto  em  pratica,  embora  por 
modo  diverso  do  que  hoje  se  pratica,  por  Dieffenbaeh  na  Allemanha. 

A  sutura  feita  com  fios  que  em  sua  passagem  pela  espessura  do  septo  vesico- 
vaginal  não  toquem  na  mucosa  vesical,  é  outro  preceito  formulado  por  Hayward, 
o  qual  confessa  ter-se  inspirado  na  leitura  do  seguinte  trecho  de  Dieffenbaeh 
— 1'opération  dc  la  fistule  vcsico-vaginale  est  toujours  dangereuse,  principale- 
ment  en  raison  de  la  lesion  quon  fuit  á  la  vessie,  la  suture  produisant  toujours 
plus  ou  moins  d'inflammation  des  bords  de  1' ouverture  fistulense  ou  des  parties 
environnantes — do  que  se  deprehende  haver  Dieffenbaeh  conhecido,  mas  não 
evitado,  as  desvantagens,  c  gravames  das  suturas  que  compromettiam  a  mucosa 
vesical;  c  se  remontarmo-nos  a  tempos  mais  arredados,  veremos  em  182o  Lal- 
lemand  manifestar  serias  apprehensões  que  lhe  causava  a  implantação  dos  gan- 
chos de  seu  instrumento  para  a  cura  das  fistulas  vesico-vaginaes  na  mucosa 
vesical,  c  em         Laugiér  substituir  a  sonda  dc  Lallemand  por  um  outro  ins- 
trumento capaz  de  obviar  estes  inconvenientes.  Tendo  em  mira  supprimir  o 
tempo  de  extracção  dos  fios  de  sutura,  que  ao  seu  ver  era  a  causa  dos  insucces- 
sos  dc  operações  habilmente  praticadas  pelas  tracções  exercidas  sobre  o  tecido 
de  cicatriz,  ainda  muito  recente  para  poder  resistir,  e  querendo  confiar  a  expul- 
são delles  ao  trabalho  espontâneo  pelo  qual  a  natureza  separa  dc  nossos  tecidos 
os  corpos  estranhos,  Hayward  emprega  íios  finos  de  seda,  já  de  ha  muito  acon- 
selhados por  Christophe  Volter,  que  delles  serviu-se  em  \~22.  Xão  merecendo 
confiança  os  fios  de  seda  por  não  serem  bastante  fortes  para  sempre  lutar  com 
vantagem  contra  a  tendência  que  os  bordos  da  fistula  apresentam  ao  seu  aftas- 
lamento,  e  effeituarem  elles  mal  a  reunião  dos  bordos  delia,  donde  a  possibi- 
lidade de  romperem-se  durante  a  operação,  ou  de  deixarem  mal  ajustados  os 
bordos  da  solução  de  continuidade,  substituiu-se  os  fios  de  seda  por  outros  que 
debaixo  do  mesmo  volume  gozassem  de  maior  tenacidade,  e  podessem  ser  eol- 
locados  cm  distancia  de  5  á  G  millimetros. 

Ao  emprego  da  sutura  metallica  na  operação  das  fistulas  vesico-vaginaes  acha- 
se  ligado  o  nome  de  Marion  Sims  como  o  seu  mais  zeloso  propagador,  sendo 
que  já  em  1830  fora  empregada  por  Mettaucr,  e  em  1 83  i  por  GosseU 


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A  posição  da  operandano  decúbito  anterior,  circumstancia  accessoria  do  pro- 
cesso americano  e  que  muito  contribuo  para  a  sua  efficacia,  não  é  uma  novidade 
na  sciencia;  porquanto  já  em  tempos  longínquos  fora  indicada  por  Levret  em 
1776,  e  empregada  por  Schreiger  em  18 17,  por  Gosset  em  1834,  e  por  Wútzer 
em  1841. 

Impropriamente  denominada  fistula  vesico-vaginal  é  toda  solução  de  conti- 
nuidade do  septo  vesico-vaginal  que  estabelece  uma  çommunicação  directa 
entre  a  bexiga  e  a  vagina;  todavia  casos  ha,  bem  [que  raros  é  verdade,  em  que 
existe  um  verdadeiro  trajecto  bimucoso,  para  os  quacs  a  denominarão  se  acha 
bem  adequada.  Estes  estragos  de  tecido,  variáveis  em  forma,  não  o  são  menos 
em  extensão,  direcção,  numero,  e  séde.  Podendo  revestir  differentes  formas 
como  a  circular,  ovalar,  semilunar,  cordiforme,  e  outras  mais  no  commum 
dos  casos,  estas  fistulas  apresentam  a  forma  alongada,  ou  elyptiea,  tendo  em 
geral  a  sua  abertura  dirigida  transversalmente,  e  por  séde  ordinária  a  porção 
do  conducto  vaginal  correspondente  ao  collo  da  bexiga,  podendo,  entretanto, 
interessar  o  baixo  fundo  do  reservatório  urinário  para  adiante,  ou  para  traz  dos 
orifícios  vesicaes  dos  ureteres. 

Raramente  múltiplas,  quando  a  alteração  é  produzida  por  causas  mechani- 
cas,  e  não  por  ulcerações  syphiliticas  ou  cancorosas,  essas  fistulas  apresentão, 
quando  recentes,  os  seus  bordos  molles  á  feição  do  tecido  fungoso;  com  o  tem- 
po modificações  notáveis  se  realisam  na  consistência  e  organisação  desses  bor- 
dos, os  quaes  tornam-se  duros,  callosos,  cartilaginosos,  e  irregulares.  Distin- 
guem-se  as  fistulas  vesico-vaginaes  em  congénitas,  e  accidentaes.  Às  primeiras, 
infinitamente  mais  raras  do  que  as  segundas,  consistem  em  um  vicio  de  con- 
formação produzido  pelo  desenvolvimento  incompleto  do  septo  vesico-vaginal 
durante  o  período  de  evolução  embryonaria. 

As  segundas  porém,  muito  mais  frequentes,  podem  depender  de  um  grande 
numero  de  causas  diversas.  D' entre  cilas  é  reconhecida  por  todos  os  operado- 
res, e  parteiros,  como  a  mais  frequente,  e  poderosa  de  todas,  o  parto  longo 
e  laborioso.  E  de  fácil  comprehensã.o  que  a  disporporção  entre  os  diâmetros 
da  cabeça  do  feto,  e  os  da  bacia  da  mulher,  assim  como  os  tumores  que,  tendo 
por  séde  a  cavidade  da  vagina,  retardam  a  terminação  fácil  e  prompta  do  par- 
to, possam  determinar  uma  pressão  exercida  pela  cabeça  do  feto  sobre  uma 
porção  mais  oa  menos  limitada  do  septo  vesico-vaginal  contra  o  púbis,  produ- 
zindo uma  affecção  gangrenosa  do  mesmo  septo,  e  por  ultimo  a  existência  de 
uma  fistula  depois  da  queda  da  escara. 

Este  accidente  pode  reconhecer  como  causa  a  pressão  determinada  por  uma, 
putra  parte  do  feto,  que  não  seja  o  ovóide  craniano :  taes  são  as  nádegas,  e  se- 


gundo  alguém  os  membros  superiores  e  inferiores.  Lallemand  eita  cinco  casos 
de  fistulas  vesico-vaginaes  em  mulheres  cujos  meninos  apresentaram-se  pelos 
pés.  E  de  crer  que  em  tacs  casos  esse  máu  resultado  se  possa  inculcar  ou  ao 
manejo  pouco  adrestado  de  instrumentos  obstetricios  empregados  para  a  termi- 
nação do  parto,  ou  á  pressão  do  mento  do  feto  exercida  sobre  a  parede  anterior 
da  vagina.  Algumas  vezes  o  effeito  segue  de  mais  perto  a  acção  das  manobras 
obstetricias  mal  dirigidas,  as  quaes  produzem  immediatamente  uma  solução  4e 
continuidade  do  septo  vcsico-vaginal  que  caracterisa-se  por  um  escoamento  prom- 
pto  e  rápido  da  urina  atravez  da  vagina,  o  que  se  não  observa  nos  outros  casos 
de  que  temos  tratado,  em  que  á  esse  deve  preceder  o  trabalho  de  separação  e 
eliminação  da  escara,  o  qual  se  effeitua  em  um  tempo  variável  conforme  a  vita- 
lidade das  partes,  c  a  espessura  da  mesma  escara.  A  pressão  da  cabeça  do  feio 
sobre  a  parede  vesico-vaginal  não  a  desorganisa  sempre  com  a  mesma  rapidez; 
o  effeito  diifere,  segundo  a  bexiga  está,  ou  não,  cheia  de  liquido,  contem,  ou 
íub,  corpos  estranhos,  segundo  a  marcha,  e  a  energia  das  contracções  uterinas. 
Esse  máu  resultado  se  observa  mais  frequentemente  nas  primiparas  do  que  nas 
multiparas,  não  sendo  para  despresar-se  na  apreciação  da  frequência  de  simi- 
lhante  enfermidade  a  posição  da  parturiente;  circumstancia  essa  que  deu  á  Ro- 
bert  a  explicação  da  grande  frequência  de  tal  enfermidade  na  Inglaterra,  e  nos 
Estados-Unidos,  e  que  talvez  explique  os  poucos  casos  que  aqui  no  Brazil  se 
nos  apresentam  apesar  de  não  serem  raros  os  partos  laboriosos,  e  a  arte  delles 
ser  entregue  em  geral  ás  mãos  de  nossas  celebres  comadres,  e  parteiras.  As 
Ustulas  vesico-vaginaes  reconhecem  além  dessas  outras  muitas  causas :  taes  são 
as  ulcerações  cancerosas  e  syphiliticas  do  septo  vesico-vaginal,  a  presença  de- 
morada de  cálculos  na  bexiga,  ou  outros  corpos  estranhos,  como  agulhas,  al- 
finetes de  cabcllo  introduzidos  no  reservatório  urinário  pela  uretra,  a  demora 
inconveniente  de  pessarios  no  canal  vulvo-uterino,  a  lesão  do  septo  na  opera- 
ção da  extirpação  do  útero.  A  incisão  cystotomica  da  vagina  pode  também  se 
transformar  em  fistula,  como  provam  os  factos.  Apoz  a  pressão  exercida  pelo 
feto  sobre  o  septo  vesico-vaginal,  e  a  mortificação  de  urna  porção  desse,  obser- 
va-se  ordinariamente  uma  retenção  de  urina  acompanhada  de  fortes  dores  nos 
lombos,  e  nas  verilhas;  ao  mesmo  tempo  o  trabalho  eliminatório  da  escara 
principia  a  fazer-se,  e  atravez  da  vagina  corre  um  liquido  fétido,  de  cheiro 
gangrenoso,  de  mistura  com  os  lochios,  cujo  corrimento  não  é  na  generalidade 
dos  casos  suspenso,  terminada  que  seja  a  eliminação  da  escara,  um  jorro  in-? 
voluntário  de  urina  variável  em  forma,  e  volume,  conforme  os  diâmetros  da 
abertura  fistulosa,  e  o  modo  de  separação  da  escara,  se  manifesta  atravez  da  so- 
lução de  continuidade. 


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Nas  fistulas  vesico-vaginaes  que  reconhecem  por  origem  a  lesão  do  septo 
vesico-vaginal  produzida  por  instrumentos  cortantes,  e  períbrantes,  a  incon- 
tinência da  urina  pelo  canal  vulvo-vaginal,  que  se  manifesta  apoz  a  acção  desses 
instrumentos  vulnerantes,  substitue  a  retenção  que  nellas  falta.  O  caracter  es- 
sencial das  fistulas  vesico-vaginaes  consiste  no  escoamento  involuntário  da 
urina  pelo  canal  vulvo-vaginal;  porém,  ao  passo  que  esse  escoamento  é  inter- 
mittente  nas  fistulas  uretro-vaginaes,  nas  de  que  tratamos  é  ordinariamente 
continuo,  e  se  em  alguns  casos  o  contrario  se  dá,  essa  intermittencia  está  sob 
a  dependência  da  forma,  extensão,  direcção  da  fistula,  e  da  posição  da  doen- 
te, e  jamais  dependente  da  condição  do  acto  da  micção,  o  qual  se  effeitua  de- 
baixo da  influencia  da  vontade  da  doente,  como  nas  fistulas  uretro-vaginaes. 
Além  desta  circumstancia  a  consideração  da  distancia  que  vai  da  vulva  á  fistula 
não  deixa  de  ter  alguma  importância,  pois  que,  sabendo  nós  ser  de  27  á  35 
millimetros  o  espaço  que  vai  do  meato  urinário  ao  collo  vesical  é  claro  que 
toda  fistula  que  ficar  aquém,  ou  além  desses  limites  será  uretro  ou  vesico-va- 
ginal. Nesses  casos  nos  é  de  grande  auxilio  o  toque  vaginal,  e  a  exploração  pelo 
especulo,  dous  meios  de  investigação  necessários  para  o  reconhecimento  da 
forma,  séde,  extensão,  e  direcção  das  fistulas  vesico-vaginaes,  assim  como 
para  o  diagnostico  differencial  entre  ellas  e  as  vesico-uterinas.  Estes  dous  meios 
de  investigação,  ainda  que  dirigidos  por  mãos  hábeis,  e  amestradas  na  pratica 
cirúrgica,  são  em  alguns  casos  insuficientes  por  si  sós  para  nos  levar  ao  dia- 
gnostico de  uma  fistula  vesico-vaginal,  como  no  caso  de  ser  essa  pequena,  e 
occulta  entre  as  dobras  da  parede  interna  da  vagina,  caso  em  que  ao  exame 
pelo  especulo  se  deve  associar  o  catheterismo  da  fistula,  a  injecção  de  um 
liquido  corado  na  bexiga,  o  desdobramento  ou  desarrugamento  da  vagina.  Aos 
symptomas  puramente  locaes  das  fistulas  vesico-vaginaes  costumam  acompa- 
nhar em  tão  dolorosa  enfermidade  alguns  outros  geraes.  As  doentes  exalam  de 
si  um  cheiro  nauseabundo  ammoniacal,  tornam-se  tristes,  reconcentradas,  e 
perdem  consideravelmente  as  forças.  A'  todos  esses  symptomas,  quer  locaes > 
quer  geraes,  podemos  acerescentar  os  que  soem  caracterisar  a  physionomia 
mórbida  de  todas  as  complicações  que  podem  acompanhar  estas  fistulas,  das 
quaes  vamos  traçar- um  ligeiro  esboço.  O  estudo  das  complicações  das  fistulas 
vesico-vaginaes,  diz  Michon,  é  de-  uma  alta  importância,  porque  entre  estas 
complicações  umas  necessitam  operações  particulares,  outras  tornam  impossí- 
vel toda  espécie  de  operação.  Estas  complicações  tem  ordinariamente  por  séde 
a  bexiga,  a  uretra,  a  vagina,  e  o  útero.  Na  fistula  vesico-vaginal,  cujo  orifício 
dá  passagem  á  totalidade  da  urina,  que  dos  rins  chega  á  bexiga  pelos  ureteres, 
de  modo  que,  impedindo  todo  accumulo  desse  liquido  no  seu  reservatório, 


7 


poem  em  inacção  a  contractilidade  de  suas  paredes,  a  bexiga  soffrc  a  lei  dá 
inacção  de  todos  os  órgãos,  atrophia-se,  diminue  de  volume,  e  de  capacidade 
até  ficar  reduzida  em  alguns  desses  casos  á  uma  simples  superfície  que  a  urina 
apenas  toca  de  passagem. 

Nestes  casos  o  liquido  urinário  deixando  de  passar  inteiramente  pelo  canal 
da  uretra,  este  cstreita-se,  e  pode  até  obliterar-se. 

Nelaton  considera  o  facto  da  completa  obliteração  da  uretra  como  extrema- 
mente raro,  e  não  podendo  ser  explicado  senão  pela  completa  destruirão  da 
parede  uretro- vaginal,  havendo  então,  como  elle  se  exprime,  antes  destruição 
do  que  obliteração  do  canal.  Não  duvidamos  que  o  phenomeno  do  desappare- 
cimento  completo  da  uretra  possa  em  alguns  casos  ser  explicado  por  esse  modo, 
porém  em  alguns  outros  casos  os  factos,  c  o  raciocínio  protestam  altamente 
contra  similhante  explicação.  A  vagina  e  o  collo  uterino  podem  também  ser  a 
séde  de  um  estreitamento  mais  ou  menos  extenso,  porém,  ao  passo  que  os  es- 
treitamentos da  uretra,  e  os  da  bexiga  são  ordinariamente  temporários,  e  cedem 
pela  dilatação,  os  da  vagina  são  comummente  pertinazes,  e  intratáveis  por  tal 
meio,  visto  que  são  na  maioria  dos  casos  consecutivos  á  ulceração,  e  á  cicatri- 
sação  das  paredes  vaginaes.  A  parede  superior  da  bexiga  pode  fazer  hérnia  pelo 
orifício  da  fistula;  nesse  caso  um  dedo,  ou  uma  sonda  introduzida  pela  vagina, 
ou  um  catheter  pela  uretra,  pode,  reduzindo  a  hérnia  nos  casos  em  que  não  ha 
adherencias  da  parede  superior  da  bexiga  com  a  inferior,  distinguil-a  das  vege- 
taçces  que  algumas  vezes  se  formam  na  mucosa  vesical  circumvisinha  ao  orifí- 
cio da  fistula,  e  que  introduzindo-se  por  este  vem  fazer  saliência  do  lado  da  ca- 
vidade vaginal.  Por  sua  vez  o  conteúdo  da  bexiga  pode  oíferecer  uma  alteração 
notável  cm  sua  natureza  chimica,  qual  seja  a  grande  quantidade  de  acido  úrico 
que  a  urina  em  alguns  casos  contém,  e  que,  pela  sua  precipitação,  pode  produ- 
zir cálculos  vesicaes  e  vaginaes,  ou  incrustações  calcareas  das  paredes  vaginaes, 
da  superfície  dos  grandes  lábios,  da  circumferencia  do  anus,  dos  lábios  da  fis- 
tula, ou  de  seu  trajecto. 

A  vagina,  assim  como  todas  as  partes  anormalmente  banhadas  pela  urina 
que  passa  pelo  canal  vulvo-uterino,  pode  irritar-se,  inflammar-se,  ser  a  séde  de 
vegetações  variáveis  em  volume,  e  forma,  de  erupções  tuberculosas  que  pela 
sua  côr  se  podem  ao  primeiro  lançar  de  olhos  confundir  com  as  produzidas  pela 
syphilis,  e  até  ulcerar-se.  Esses  efíeitos  estão  na  razão  directa  da  acridez  da 
urina,  da  idade,  da  constituição  da  doente,  e  dos  cuidados  de  aceio.  Ainda  co- 
mo complicação  das  fistulas  vesico-vaginaes  cita-se  as  ulcerações  cancerosas  do 
septo  vesico-vaginal.  Taes  são  as  complicações  mais  communs,  e  cujo  conheci- 
mento mais  interessa  ao  cirurgião  para  a  therapeutica  dessas  fistulas.  As  fistu- 


8 


las  vesieo-vaçinaes,  com  quanto  raramente  fataes,  são  todavia  origem  de  graves 
consequências.  Atacando  de  preferencia  as  mulheres  nessa  épocha  da  vida  em 
que,  como  diz  Bichat,  uma  parte  de  nós  ainda  em  todo  seu  vigor  assiste 
consternada  a  decadência  da  outra,  rompendo-lhes  os  Íntimos  laços  sociaes,  e 
domésticos,  desgosta-as  da  vida,  e  fal-as  em  alguns  casos  enlouquecer.  No  fim 
de  algum  tempo  a  nutrição  orgânica  [altera-se,  perveríe-se,  e  d'ahi  á  uma  ter- 
minação fatal  basta  muitas  vezes  a  manifestação  de  umamoleslia  intércurrente. 
Em  relação  á  therapeutica  o  prognostico  é  menos  grave  para  as  fistulas  sem 
perda  de  substancia  do  que  para  as  contrarias;  e  para  essas  ultimas  elle  se  se 
mede  pela  séde  da  fistula,  extensão  da  perda  de  substancia,  e  natureza  das 
complicações. 

li 

Depois  das  nreves  considerações  que  hemos  apresentado  sobre  a  patholo- 
gia  das  fistulas  vesico-vaginaes,  entremos  em  um  estudo  mais  vasto,  e  que 
de  mais  interesse  nos  é,  qual  seja  o  do  tratamento  radical  dessa  horrivel 
e  desesperadora  enfermidade.  Cumpre  porém  fazer  observar  que  antes  de  re- 
corrermos á  qualquer  processo  operatório  para  esse  fim  empregado,  devemos 
procurar  saber  se  existe  uma,  ou  mais  das  complicações  de  que  acima  trata- 
mos para,  sendo  possível,  cambatel-as  antes  de  praticar  a  operação,  caso  não 
contraindiquem  ellas  a  sua  execução.  Restabelecer  o  corrimento  da  urina  atra- 
vez  da  uretra,  e  obliterar  o  trajecto  fistuloso,  obrando  directa,  ou  indirectamen- 
te sobre  elle  taes  são  as  duas  indicações  que  se  tem  de  preencher  no  trata- 
mento radical  dessa  enfadonha  moléstia.  Dahi  dous  grandes  methodos  opera- 
tórios, o  directo,  e  o  indirecto.  O  primeiro  abrange  um  grande  numero  de 
processos;  em  qualquer  delles  como  indicação  geral,  qualquer  que  seja  a  data 
da  moléstia,  será  o  primeiro  cuidado  do  pratico  manter  fixa  ao  canal  da  uretra 
uma  sonda,  que  dando  livre  e  franca  passagem  á  urina  tem  sido  em  alguns  ca- 
sos de  fistulas  pequenas  e  recentes,  sendo  ajudado  com  o  repouso  do  corpo, 
e  cuidados  de  aceio  sufficiente  para  a  cura  espontânea  delias,  como  registra  a 
sciencia  alguns  factos.  Desault  e  Chopart  conjunctamente  com  a  sonda  de  de- 
mora usavam  de  uma  rolha  espessa  e  resistente,  que  elles  introduziam  na  vagi- 
na, a  qual,  estendendo  moderadamente  os  ângulos  da  fistula,  tinha  por  fim 
conchegar  os  bordos  delia.  Esse  processo  inútil  para  as  fistulas  pequenas  e  re- 
centes é  prejudicial  ás  largas  perforações,  principalmente  as  longitudinaes,  cujos 
bordos,  como  diz  Velpeau,rpela  distensão  da  vagina  tendem  antes  a  affastar-sc 


<Ío  que  a  unir-se,  accrescendo  á  esta  razão  a  cia  impossibilidade  á  qualquer  adJ 
hesão  entre  bordos  duros,  callosos,  e  cartilaginosos,  como  são  ordinariamente 
os  destas  fistulas. 

Um  dos  processos  do  methodo  directo  empregado  para  o  tratamento  das  fis- 
tulas vesico-vaginacs  é  a  cauterisaçâo,  a  qual  se  pode  praticar  com  o  cautério 
actual,  ou  com  o  pontencial.  Para  que  á  isso  com  facilidade,  presteza,  e  segu- 
rança cheguemos,  colloca-se  a  doente  na  posição  appropriada  para  a  explora- 
ção pelo  especulo,  o  qual  tem  por  fim  guiar  o  cautério  até  a  fistula,  protegen- 
do as  paredes  da  vagina,  o  que  melhor  se  consegue  envolvendo-o  em  um  pan- 
no  molhado  em  agoa  fria,  caso  seja  feita  a  cauterisaçâo  com  o  ferro  quente. 
Feita  que  seja  a  cauterisaçâo  dos  bordos  da  fistula,  faz-se  uma  injecção  de  agoa 
fria  na  vagina  com  o  fim  de  mitigar  as  dores,  e  de  subtrahir  o  excesso  de  cáus- 
tico, no  caso  de  ser  feita  a  cauterisaçâo  com  o  cautério  potencial;  prescreve-se 
á  doente  um  banho  tépido,  e  colloca-se  uma  sonda  fixa  na  bexiga,  a  qual  tem 
por  fim  a  evacuação  fácil  e  constante  da  urina,  vedando  a  irritação  que  esse 
liquido  produziria  em  contacto  um  pçuco  longo  com  as  partes  externas  da  ge- 
ração, fazendo  repousar  a  extremidade  aberta  da  sonda  sobre  a  borda  de  um 
vaso  collocado  diante  da  vulva,  ou  tendo-a  fechada,  e  desrolhando  em  curtos 
intervallos,  de  modo  que  produza  o  menor  accumulo  possivel  de  liquido  na 
bexiga.  O  eííeito  da  cauterisaçâo  varia  com  a  espécie  de  cautério  empregado, 
como  se  pode  ver  no  effeito  mais  prompto  e  enérgico  do  ferro  em  braza  do 
que  no  dos  cáusticos,  o  qual  varia  com  a  sua  concentração  se  é  liquido,  e  em 
todos  os  casos  com  o  tempo  de  applicação  do  cautério.  A  cauterisaçâo  applica- 
da  a  superfície  cicatricial  dos  bordos  de  uma  fistula  vesico-vaginal  tem  por  fim, 
destruindo  esta  superfície,  substituil-a  por  uma  outra  cujos  botões  carnosos  se 
reunindo  fação  desapparecer  a  solução  de  continuidade.  É  pois  de  crer  que,  se 
a  perforação  é  grande,  os  botões  carnosos  se  não  approximem  bastante  para 
obliterar  a  fistula,  tanto  mais  quanto  com  a  queda  da  escara  coincide  ordina- 
riamente a  da  intumescência  dos  bordos,  e  conseguintemeníe  o  seu  maior  af- 
fastamento;  e  em  alguns  casos  o  trabalho  que  se  segue  á  eliminação  da  escara, 
em  vez  de  ser  reparador  toma  a  forma  ulcerativa,  augmentando  por  conseguin- 
te a  extensão  da  solução  de  continuidade.  Assim,  pois,  a  cauterisaçâo  é  um 
processo  operatório  que  só  acha  opportunidade  de  occasião  em  casos  de  fistulas 
pequenas,  ou  naquelles  em  que  ha  tendência  da  natureza  para  o  estreitamento 
delias,  caso  em  que  a  cauterisaçâo  obra  como  um  meio  adjuvante,  assim  como 
naquelles  de  fistulas  incompletamente  obturadas  por  outro  processo,  e  reduzi- 
das á  uma  pequena  extensão,  á  menos  que  nas  fistulas  largas  a  aglutinação 
lenta  e  progressiva  dos  botões  carnosos,  que  assestam-se  nos  ângulos  da  so- 


10 

lução  de  continuidade,  não  traga  a  adhesão  dos  bordos  delia,  donde  a  ínsis* 
íéneia  de  alguns  práticos  para  cauterisar-se  vivamente  esíes  ângulos.  Mas  não  é 
para  esquecer-se  que  esses  casos  de  successo  são  raros,  e  que,  se  fazendo  mui- 
to esperar,  pedem  varias  e  repetidas  cauterisações,  o  que  nem  sempre  é  de  todo 
ínoffensivo.  A'  cauterisação  pelo  ferro  em  braza,  até  pouco  tempo  muito  usa- 
da, deve-se  preferir  a  feita  pelo  cautério  eléctrico,  que  se  achando  na  mesma 
categoria  que  aquelle,  não  apresenta  as  seguintes  desvantagens;  1.°  ser,  como 
naquelle,  o  seu  manejo  tão  diíficil  em  um  conducto  estreito,  e  em  lugares  on- 
de mal  trabalham  instrumentos  delicados;  %°  sua  temperatura  esfriar-se  em 
contacto  com  os  líquidos  segregados  na  vagina;  3.°  contribuir  para  a  aggrava- 
çao  da  moléstia,  produzindo  uma  escara  mais  vasta  e  profunda  do  que  a  ne- 
cessária. 

'iodo  este  eslendal,  que  para  ahi  fica,  vem  á  propósito  para  a  justifi- 
cação da  applicação  de  um  meio  que,  como  a  sutura,  foi  praticado,  tendo-se 
em  mira  expungir  a  difficuldade  que  os  bordos  da  fistula  convenientemente 
avivados  encontravam  em  sua  adhesão  pela  falta  de  contacto  mutuo.  Ao  empre- 
go da  sutura  aohao-se  ligados  os  nomes  mais  respeitáveis  da  cirurgia,  e  nume- 
rosas são  as  modificações  que  se  apresentaram  ao  processo  primitivo;  porém, 
qualquer  que  elle  seja,  dous  tempos  se  apresentam  para  sua  execução:  1 .°  o  do 
avivamento  dos  bordos  da  fistula;  o  da  applicação  dos  meios  de  união.  O 
avivamento  ou  primeiro  tempo  da  sutura,  que  não  sem  difficuldade  se  pratica, 
comprehende  ainda  dous  tempos:  \.°  o  da  tensão  dos  lábios  da  fistula,  o  que 
se  consegue  depois  de  descoberta  a  fistula  pelo  especulo  tomando,  e  esten- 
dendo-sc  os  bordos  delia  por  meio  de  pinças,  ou  do  dedo  indicador,  munido 
de  uma  dedeira  de  pelle,  e  introduzido  pela  vagina  na  bexiga  atravez  da  fistula, 
quando  essa  é  larga,  e  situada  visinha  ao  orifício  vulvar  da  vagina,  ou  ainda, 
como  praticou  Sanson,  incisando  lateralmente  a  uretra,  e  introduzindo  pela 
bexiga  o  dedo  na  fistula,  o  que  pode  obter  Lenoir  sem  esse  desbridamento,. 
introduzindo  o  dedo  pela  uretra  bastante  dilatada  para  isso  permittir;  o  segun- 
do tempo  consiste  em  excisar  os  bordos  duros,  e  callosos  da  fistula  com  um 
bistori  abotoado,  ou  com  tesouras  apropriadas,  processo  geralmente  preferido 
ao  da  cauterisação.  Terminado  o  avivamento  dos  bordos,  principia  o  segundo 
tempo  da  sutura,  ou  a  reunião  delles.  Não  ha  talvez  operação  que  tanto  tenha 
exercido  a  inventiva  dos  cirurgiões,  diz  Nelaton,  e  na  verdade  innumeros  são 
os  processos,  sendo  de  todos  elles  mais  importantes  os  de  Malagodi,  Roux, 
Velpeau,  Gerdy,  Lallemand,  Legroux. 

Malagodi  um  dos  que  primeiramente  praticaram  a  sutura,  depois  de  avivar 
com  o  bistori  os  bordos  da  fistula  tensos  pelo  dedo  indicador  introduzido  pela 


11 


vagina  á  bexiga  atravez  da  fistula,  o  curvado  em  gancho  para  trazer  os  bordos 
da  solução  de  continuidade  á  vulva,  praticou  a  sutura  de  pontos  separados  com 
fios,  que  levados  pelo  orifício  fistuloso  na  bexiga  atravessavam  em  toda  espes- 
sura do  septo  vesico- vaginal  os  bordos  de  um  e  outro  lado.  Roux  depois  de 
avivados  os  bordos  para  o  que  servia-se  de  pinças  apropriadas,  e  de  bistoris, 
ou  tesouras  longas,  praticou  em  vez  da  sutura  de  pontos  separados  a  entorti- 
lhada.  Velpeau  apresenta  no  seu  processo  duas  modificações  de  que,  mais  tarde 
se  utilisaram  os  cirurgiões  norte-americanos,  e  que  consistem  na  posição  da 
doente,  e  no  emprego  do  especulo  gotteira.  A  operanda  é  collocada  sobre  uma 
meza,  ou  cama  conveniente,  onde  deita-se  sobre  o  abdómen,  que  repousa  so- 
bre um  colchão  enrolado,  tendo  as  coixas  ligeiramente  afastadas,  e  tidas  em 
meia  flexão;  uma  larga  gotteira  de  metal,  chifre,  ou  madeira  sustentada  por  um 
ajudante,  mantém  o  conducto  vaginal  suflicientemente  dilatado  para  nelle  pra- 
ticar-se  o  avivamento,  e  a  sutura  da  fistula  como  no  processo  de  Malagodi.  Às 
diíficuldades,  que  se  apresentavam  no  primeiro  e  segundo  tempo  da  operação, 
e  o  grande  numero  de  insuccessos  desta  operação  explicados  pelo  contacto  da 
urina,  não  obstante  o  uso  de  uma  sonda  fixada  na  bexiga,  com  os  bordos  da  so- 

7  O  7 

lução  de  continuidade  avivados  nos  intervallos  dos  pontos  de  sutura,  impedindo 
desta  sorte  a  cicatrisação  delles,  quil-as  corrigir  Gerdy  no  seu  processo,  o  qual 
consiste  em  dissecar  a  mucosa  da  vagina  de  cada  lado  da  abertura  fistulosa,  de 
modo  que  forme  dous  pequenos  retalhos  que  unidos  e  mantidos  pela  sutura  cn- 
cavilhada  feita  no  conducto  vaginal,  deva  produzir  o  conchegamento  dos  bor- 
dos vesicaes  da  fistula,  pondo  desta  maneira  em  contacto  largas  superfícies,  e 
não  bordos  estreitos,  e  evitando  o  ferimento  da  mucosa  vesical  uma  causa  de 
insuccesso  das  operações  que  se  tentavam  para  a  cura  dessas  fistulas.  Lallemand, 
pretendendo  fazer  desapparecer  as  diíficuldades  inherentes  aos  dous  tempos  da 
sutura  pelos  fios,  substituiu  no  avivamento  dos  bordos  a  cauterisação  actual  ao 
bistori,  e  empregou  em  vez  de  fios  para  trazerem  os  bordos  da  fistula  aproxi- 
mados um  instrumento  particular,  o  qual  compoem-se  de  trez  partes  bem  dis- 
tinctas  em  suas  funeções,  uma  que  nada  mais  nem  menos  é  do  que  uma  sonda 
metallica  de  grosso  calibre,  tendo  quatro  pollegadas  de  comprimento,  que  serve 
para  evacuar  a  urina;  outra  que  consiste  em  dous  pequenos  ganchos  presos  á 
extremidade  terminal  de  uma  haste  metallica  contida  no  interior  da  sonda,  e 
que  por  um  movimento  de  torsão  dá  entrada,  ou  sahida  aos  dous  ganchos  atra- 
vez de  duas  aberturas  feitas  aos  lados  da  extremidade  vesical  da.  sonda  para  im- 
plantarem-se  em  toda  espessura  do  bordo  posterior  da  fistula;  a  terceira  consta 
de  uma  lamina  que  sustentada  por  um  elástico  preso  á  outra  extremidade  da 
sonda  tem  por  fim  applicando-se  com  força  sobre  a  vulva,  impedir  a  introduc- 


12 

<ção  da  sonda  além  do  ponto  onde  sua  presença  é  necessária,  augmentando  a 
força  de  tracção  exercida  pelos  ganchos  sobre  o  lábio  posterior  da  fistula,  para 
assim  pol-o  em  contacto  com  o  anterior.  Esse  instrumento,  não  sendo  appli- 
cavel  senão  ás  fistulas  transversaes,  foi  modificado  por  Laugier,  que  deu-lhe  a 
forma  de  uma  pinça  articulada  á  feição  do  fórceps  de  Smellie,  tendo  na  extre- 
midade terminal  de  ambos  os  ramos  dous  pequenos  ganchos,  que  apenas  pe- 
netram na  espessura  da  mucosa  vaginal,  diíferindo  assim  da  sonda  de  Lalle- 
mand,  que  atravessando  toda  espessura  do  bordo  posterior  da  fistula  ahi  chega 
sendo  introduzida  pela  bexiga,  e  não  pela  vagina,  oíferecendo  além  dessa,  ou- 
tra differença,  como  seja  a  de  apresentarem  os  ramos  que  se  aproximam  por 
meio  de  um  parafuso  semelhante  ao  do  enterotomo  de  Dupuy tren,  differentes 
purvaduras  conforme  o  género  de  fistula  á  que  se  applica.  Dupuytren  empre- 
gava um  instrumento  que  pouco  diífere  do  de  Lallemand,  e  que,  satisfazendo 
menos  que  esse  o  seu  fim,  tem,  como  elle,  a  desvantagem  de  só  convirás  fis- 
tulas transversaes.  Estes  trez  últimos  processos,  que  pouco  diversificam  entre 
si,  improficuamente  preenchem  o  seu  fim,  e  podem,  como  diz  Jobert,  offerecer 
alguns  perigos. 

Attenta  a  fallibilidade  dos  processos  operatórios  até  agora  descriptos,  Jobert, 
esse  hábil  cirurgião,  á  quem  tanto  deve  a  cirurgia  plástica,  tentou  a  applica- 
ção  da  autoplastia  no  tratamento  das  fistulas  vesico-vaginaes.  O  seu  primeiro 
processo  que  foi  denominado  autoplastia  indiana,  e  que  depois  foi  modificado 
por  Velpeau,  Roux,  e  outros  práticos,  consistia  em  dissecar-se  um  retalho, 
que  ordinariamente  era  feito  á  custa  de  um  grande  lábio,  podendo  todavia  ser 
extrahido  da  parte  interna  das  coixas,  ou  das  nádegas,  e  cujo  tamanho  era  re- 
lativo ao  da  fistula,  não  devendo  ter  uma  espessura  exagerada. 

Para  fazer-se  esse  retalho  praticava-se  uma  incisão  que  vinha  de  cima  para 
baixo  ao  lado  externo  do  grande  lábio,  recurva\;a-se  inferiormente,  e  subia  ao 
lado  interno  até  chegar  ao  nivel  do  ponto  de  partida :  assim  tinha  elle  ordina- 
riamente a  fórma  ovalar,  tendo  um  vértice  arredondado  que  olhava  para  bai- 
xo, e  uma  base  fixa  que  olhava  para  cima. 

Atravessava-se  o  vértice  do  retalho  com  um  fio  encerado,  o  quaí  era  pela 
outra  extremidade  recebido  nos  orifícios  de  uma  sonda  introduzida  pela  bexi- 
ga na  vagina  atravez  da  fistula,  a  qual  retirando-se  trazia  comsigo  o  fio  que 
apresentava-se  no  meato  urinário,  e  era  prezo  na  parte  interna  de  uma  das 
coixas  por  um  emplasto  aglutinativo;  o  retalho  posto  em  contacto  com  os  bor- 
cos da  fistula  ja  avivados  pelo  bistorí  era  á  elles  preso  por  dous  pontos  de 
sutura;  urna  sonda  era  collocada  na  bexiga,  e  a  doente  guardava  a  posição  ho- 
•  i-onial  Dividia-se  o  pedículo  do  retalho  no  quarto  dia,  e  levantava-se  o  ap- 


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parelho  da  sutura  no  fim  de  dez  á  doze  dias.  Velpeau  praticou  esse  processo 
em  dous  tempos;  no  primeiro  cortou  o  retalho,  e  o  deixou  cicatrizar;  no  se- 
gundo vavivou  o  retalho,  e  os  bordos  da  fistula  com  ammoniaco.  O  mesmo 
professor  tentou  sem  bom  êxito  a  cauterisação  dos  bordos  da  fistula,  e  da  pa- 
rede posterior  da  vagina  e  applicação  dessa  sobre  a  abertura  da  fistula  por 
meio  de  uma  rolha  introduzida  no  recto.  É  elle  ainda  que  prefere  dissecar  o 
retalho  antes  da  parede  posterior  da  vagina  do  que  do  grande  lábio.  Emfirn 
outras  modificações  se  tem  apresentado,  as  quaes  por  falta  de  importância 
passarão  em  silencio.  A  practica  não  sanccionou  a  utilidade  desse  processo 
com  todas  as  modificações  apresentadas,  cujos  resultados  já  de  antemão  se 
devia  prever;  o  que  reconhecendo  o  seu  próprio  autor  fel-o  substituir  por  um 
outro  a  que  elle  denominou  autoplastia  vesico-vaginal  por  locomoção,  e  cuja 
descripção  faremos  eonjunctamente  com  a  do  processo  americano,  o  qual  so 
pôde  dividir  em  sete  tempos. 

'I .°  Posição  da  operanda,  e  do  operador. 

%.°  Exposição  conveniente  das  partes  por  operar. 

3.  °  Avivamento  dos  bordos  da  fistula. 

4.  °  Passagem  dos  fios. 

5.  °  Formação  dos  pontos  de  sutura. 
G.°  Tratamento  consecutivo. 

7.°  Levantamento  do  apparelho  de  sutura. 

Primeiro  tempo.— Jobertcolloca  a  sua  operanda  na  posição  que  podemos  cha- 
mar a  da  talha  perinneal.  Todos  aquelles  que  professam  as  idéas  americanas  á 
respeito  do  tratamento  das  fistulas  vesico-vaginaes  não  são  accordes  sobre  a 
posição  que  deve  dar-se  á  doente;  uns  com  Bozeman,  e  Simpson,  collocam-na 
no  decúbito  anterior;  outros  com  Marion  Sims  preferem  o  decúbito  lateral;  ou- 
tros ainda  com  Simon,  e  Herrgott,  dão  preferencia  á  situação  sobre  o  dorso, 
mas  disposta  de  modo  que  eleve  consideravelmente  a  região  pelviana  em  rela- 
ção ao  tronco,  vindo  desse  modo  a  vulva  a  ser  a  parte  mais  saliente  do  corpo, 
posição  por  elles  denominada  pelvi-dorsal.  Se  á  primeira  vista  o  decúbito  dorsal 
parece  ser  a  melhor  posição  por  ser  a  mais  natural,  aquella  em  que  a  adminis- 
tração do  chloroformio  é  mais  fácil,  e  a  fadiga  menor  para  a  operanda  durante 
uma  operação  que  dura  sempre  um  tempo  longo,  tal  não  é  para  o  cirurgião,  e 
em  consequência  para  o  bom  êxito  da  operação,  visto  que  pela  situação  que 
toma  a  parede  anterior  da  vagina  o  operador  não  pode  obrar  sem  ter  a  mão  em 
pronação,  e  abducção  forçada,  posição  incommoda  no  fim  de  algum  tempo, 
além  da  que  elle  deve  oceupar.  Nesta  posição  é  ditficil  descobrir  a  fistula,  mor- 
mente quando  ella  se  acha  situada  um  pouco  profundamente,  á  menos  de  se 


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não  effeituar  a  descida  momentânea  e  artificial  do  útero,  o  que  nem  sempre  é 
possível,  e  inoífensivo.  Passemos  agora  a  descrever  òm  poucas  palavras  o  de- 
cúbito anterior,  e  compararmos  suas  vantagens,  e  seus  inconvenientes.  Sobre 
um  leito,  ou  em  uma  meza  convenienteménte  preparada,  e  exposta  á  luz  de 
uma  janella,  é  collocada  a  doente,  a  qual  se  apoiará  sobre  os  joelhos,  e  os  co- 
tovelos, que  repousam  em  um  colchão,  e  conservará  a  cabeça  abaixada,  as 
nádegas  elevadas,  os  joelhos  ligeiramente  afastados,  as  coixas  em  meia  fle- 
xão, e  o  ventre  apoiado  sobre  um  colchão  enrolado.  As  vantagens  desta  posi- 
ção são  as  seguintes.  1.a  reducçâo  espontânea  da  hérnia  formada  pela  parede 
anterior  da  bexiga  atravez  das  fistulas  largas,  evitando-se  por  esse  modo  o  fe- 
rimento da  mucosa  vesical,  bastante  fácil  na  posição  sobre  o  dorso;  2.a  facili- 
dade de  ver  e  dividir  laços  anormaes  que  por  acaso  prendam  os  lábios  da  fis- 
tula ao  púbis,  tornando  como  sempre  o  avivamento  do  lábio  anterior  mais  fá- 
cil nesta  posição  do  que  na  contraria;  3.a  queda  do  sangue  atravez  da  fistula 
no  interior  da  bexiga,  evitando  que  o  seu  contacto  com  as  partes  por  operar 
não  obscureça  o  campo  da  operação;  i.a  facilidade  do  manual  operatório  pela 
çommoda  posição  que  toma  a  parede  anterior  da  vagina;  e  graças  ao  especulo 
gotteira,  de  que  mais  adiante  fallaremos,  Bozeman  conseguiu  inutilisar  o  abai- 
xamento do  útero,  necessário  na  posição  sobre  o  dorso  para  trazer  a  fistula  á 
vulva,  quando  ella  é  situada  profundamente,  e  assim  diminuir  consideravelmen- 
te o  numero  de  ajudantes,  e  de  instrumentos  necessários  para  esse  tempo  da  ope- 
ração. Ao  lado  destas  vantagens  aponta-se  como  inconvenientes  inherentes  á 
esta  posição;  1  .a  a  privação  da  chloroformisação.  O  emprego  dos  anesthesicos 
na  operação  da  fistula  vesico-vaginal  é  uma  questão  que  se  acha  diversamente 
resolvida  pelos  cirurgiões.  Jobert  raramente  os  emprega;  Bozeman  não  pode 
empregal-os  pela  posição  que  dá  a  sua  operanda,  sendo  por  demais  a  longa 
duração  de  sua  operação  uma  contraindicação  sufficiente.  O  decúbito  lateral 
permitte  facilmente  o  uso  do  chloroformio;  entretanto  Sims  quasi  nunca  o  em- 
prega, porque,  diz  elle,  sendo  pelo  seu  processo  a  operação  da  fistula  vesico-va- 
ginal não  tão  longa,  quanto  delicada,  e  importante,  exige  do  operador  a  menor 
distracção  que  uma  preoceupação  á  ella  estranha  possa  trazer,  sendo  além  disso 
em  geral  pouco  dolorosa  tal  operação  por  ser  a  mucosa  vaginal  tanto  menos 
sensível,  quanto  mais  se  aífasta  da  vulva.  Simpson  usou  da  keroselena  em  uma 
operação  de  fistula  vesico-vaginal,  fazendo  projectar  vapores  deste  liquido  so- 
bre os  pontos  em  que  se  tinha  de  fazer  incisões,  com  o  fim  de  produzir  a  insen- 
sibilidade local.  O  segundo  inconveniente,  e  geralmente  considerado  como  o 
mais  serio,  é  a  extrema  fadiga  que  causa  á  operanda  tal  posição,  o  que  torna 
bastante  difficil  a  sua  manutenção  durante  uma  operação  sempre  longa,  incon-. 


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venieníe  que  de  alguma  soríe  se  pode  sanar  seguindo  o  conselho  de  Ycrneuií', 
o  qual  manda  deitar  a  doente  durante  o  tempo  do  avivamento  dos  bordos  da 
fistula  em  posição  lateral  esquerda,  tendo  as  coixas  dobradas  em  angulo  re- 
cto sobre  a  bacia,  a  direita  um  pouco  mais  do  que  a  esquerda,  o  tronco 
em  pronação  ficando  o  braço  esquerdo  para  atraz  delle,  de  modo  que  o  esterno 
apoie  sobre  a  meza  em  que  se  acha  collocada  a  operanda,  a  cabeça  repousando 
sobre  o  parietal  esquerdo,  e  a  columna  vertebral  mantida  em  extensão  perfeita. 
"\  erneuil  apresenta  uma  circumstancia  que  á  seu  modo  de  pensar  prejudica  de 
alguma  sorte  a  posição  no  decúbito  anterior;  é  o  deslocamento  que  soffre  a  fis- 
tula arrastada  para  o  umbigo  pelo  peso  do  útero,  circumstancia  que  na  opinião 
de  Follin  não  deixando  de  ser  um  inconveniente  é  sobremaneira  compensada 
pela  facilidade  das  manobras  operatórias  no  decúbito  anterior. 

Uma  vez  decidido  a  posição  no  decúbito  anterior  ser  superior  á  opposta  visto 
naquella  as  suas  vantagens  excederem  cm  numero  as  da  outra,  trata-se  de  sa- 
ber quaes  os  meios  de  descobrir  a  fistula.  Segundo  tempo.  O  maior  mereci- 
mento que  Marion  Sims  adquiriu  pelos  aperfeiçoamentos  por  ellc  trazidos  na 
operação  da  fistula  vesico-vaginal,  diz  Simon,  não  consiste  no  emprego  de  fios 
de  praia,  mas  sim  na  invenção  do  especulo  gotteira,  que  depois  de  modificado 
por  Bozeman  o  foi  ultimamente  pelos  Senhores  Charriere  e  Mathieu.  Este  ins- 
trumento é  constituído  por  uma  gotteira  metallica,  terminada  em  fundo  de  sac- 
co,  tendo  a  superfície  interna  prateada,  c  bem  polida  para  pela  reflexão  da  luz 
esclarecer  bem  a  vagina.  Esta  gotteira  continua-se  cm  angulo  quasi  recto  com 
uma  haste  metallica  que  no  primitivo  especulo  de  Sims  terminava-se  em  forma 
de  gancho,  que  no  de  Bozeman  foi  substituída  por  uma  outra  gotteira  metallica 
disposta  mais  ou  menos  parallclamente  á  outra,  e  de  um  calibre  differente  po- 
dendo por  sua  vez  substituir-se  a  ella.  jMathieu  modificou  o  especulo  de  Boze- 
man substituindo  a  haste  metallica  que  neste  especulo  prende  as  duas  gotteiras 
metallicas,  por  uma  peça  de  madeira  em  cujas  extremidades  podem  ser  articu- 
ladas gotteiras  metallicas  que  mais  convenham  ás  exigências  do  caso,  mediante 
dous  pequenos  parafusos.  As  vantagens  do  especulo  gotteira,  assim  denomina- 
do este  instrumento  americano,  são  incontestáveis;  elle  distende  a  vagina  sem 
oceupar  muito  lugar  nesta  cavidade,  toma  claro  e  manifesto  o  ponto  da  lesão 
pela  reflexão  da  luz  sobre  a  parede  anterior  da  vagina,  e  mais  salientes  tornão- 
se  suas  vantagens  se  compararmol-o  com  os  meios  empregados  para  o  mesmo 
fim  por  Jobert  (de  Lamballe.)  No  processo  seguido  por  este  cirurgião  alem  de 
requerer  maior  numero  de  ajudantes  é  mais  complicado  o  apparelho  inslru- 
mental,  o  qual  compoem-se  de  uma  gotteira  curva  duas  vezes  sobre  si  mesma, 
pouco  larga,  porém  de  uma  grande  espessura,  e  de  mais  duas  alavancas  rectas 


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que  applicadas  sobre  a  face  interna  dos  grandes  lábios  sem  um  ponto  fixo  dé 
apoio  deslocam-se  facilmente.  Escolhido  o  especulo  que  melhor  se  adapte  ao 
canal  vulvo-uterino,  dous  ajudantes,  collocados  aos  lados  da  operanda,  affas- 
tam  os  grandes  lábios,  e  o  operador  lendo  de  antemfio  aquecido,  e  untado  de 
uma  substancia  gordurosa  o  especulo,  o  introduz  brandamente  na  vagina,  tendo 
a  gotteira  voltada  para  baixo,  de  modo  que  elle  se  adapte  convenientemente  á 
concavidade  do  sacro,  nesta  posição  é  elle  confiado  ao  ajudante  da  direita,  que 
o  empunha  com  a  mão  direita,  e  que  apoiando-=se  sobre  a  região  lombar  da 
doente  conserva-o  immovel  durante  todo  o  tempo  da  operação.  Se  a  vagina  é 
estreitada  por  tecido  inodular>  ou  outra  qualquer  causa,  de  modo  que  torne-se 
insufficiente  a  luz  difusa,  Sims  serve-se  de  um  pequeno  espelho  de  8  á  1 0  pol- 
legadas  de  diâmetro,  disposto  sobre  uma  meza  collocada  junto  á  uma  janella, 
de  fórma  que  envie  os  raios  luminosos  para  a  face  concava  do  especulo  para 
dahi  se  reflectirem  sobre  a  fistula  em  operação.  Collocada  a  doente  no  decúbito 
anterior,  e  introduzido  o  especulo  de  modo  que,  deprimindo  o  septo  recto-va- 
ginal  ponha  descoberta  a  fistula,  procede-se  ao  terceiro  tempo  da  operação, 
quero  tratar  do  avivamento  dos  bordos  da  solução  de  continuidade.  Avivar  em 
uma  larga  superfície,  evitando  o  mais  possível  o  ferimento  da  mucosa  vesical, 
taes  são  os  dous  preceitos  fundamentaes  desse  tempo  da  operação,  e  já  de  ha 
muito  formulados  um  por  Dieífenbach  em  1843,  e  o  outro  por  Henri  Roon- 
huysen  em  16G3.  Tem-se  proposto  diversos  instrumentos  para  praticar-se  o 
avivamento,  como  sejão  tesouras  longas  rectas,  e  curvas,  pequenos  bistoris  fi- 
nos, rectos,  ou  angulares,  ou  tenotomos;  geralmente  serve-se  de  pinças  dentes 
de  rato,  e  de  bistoris  rectos  ou  angulares,  conforme  é  a  fistula  longitudinal,  ou 
transversal. 

Bozeman  começa  por  avivar  perto  do  orifício  fistuloso,  e  dahi  se  vai  affas- 
tando  á  pequenos  golpes  até  chegar  á  uma  sufficiente  e  determinada  extensão, 
tendo  o  cuidado  de  ser  completa  toda  a  separação  da  circumferencia  cartilagi- 
nosa que  cerca  a  perfeição.  Com  o  fim  de  dar  mais  regularidade  ao  avivamento 
o  qual  deve  oceupar  igual  extenção  em  ambos  os  bordos  da  fistula,  ficando 
sempre  o  limite  exterior  do  mesmo  avivamento  o  mais  regular  possivel,  Ver- 
neuil  pratica  uma  incisão  em  redor  da  fistula  pararella  aos  bordos  delia,  e  á 
um  esntimetro  de  distancia  delles,  a  qual  deve  interessar  somente  a  mucosa 
vaginal,  disseca  a  mucosa  desta  incisão  para  a  abertura  fistulosa,  começando 
pelo  lado  mais  declive.  Jobert  aviva  os  bordos  da  fistula  em  toda  sua  espessu- 
ra, sem  que  lhe  importe  o  ferimento  da  mucosa  vesical,  começando  pelo  lá- 
bio posterior,  se  a  fistula  é  transversal,  ou  por  aquelle  que  offerece  maiores 
difficuldades  ao  cirurgião,  se  ella  é  longitudinal;  para  o  que  serve-se  elle  de 


17 


bistoris  rectos  al)otoados,  de  tesouras  rectas  c  curvas,  e  também  de  uma  lon- 
ga pinça  de  dissecção.  • 

Quarto  tempo. — O  maior  obstáculo  ao  bom  êxito  de  qualquer  operação  au- 
toplastica  é  sem  duvida  alguma  a  tensão  em  partes  que  se  tem  de  adherir. 
Evitar  pois  a  tensão  dos  lábios  da  fistula  eis  o  preceito  fundamental  do  pro- 
cesso de  Jobert,  por  ellc  denominado  autoplastia  por  locomoção,  para  o  que 
começa  ellc,  antes  de  praticar  o  avivamento  dos  bordos  da  fistula,  por  abaixar 
lentamente  o  collo  do  útero  por  meio  de  pinças  de  Museux,  applicadas  de 
modo  que  não  perturbem  as  manobras  da  operação;  abaixado  o  collo  uterino 
destaca  delle  a  semicircumfcrencia  anterior  do  fundo  de  sacco  da  vagina,  che- 
gando por  este  modo  ao  tecido  cellular  que  separa  a  bexiga  do  collo,  a  qual 
por  sua  vez  é  destacada  deste,  produzindo  assim  uma  locomoção  de  tecidos, 
e  mobilidade  dos  bordos  da  fistula,  e  conseguiníemente  diminuição  na  tracção 
sobre  elles  exercida.  Esta  manobra  autoplastica  só  é  applicavel  nos  casos  de 
fistulas  transversaes  (caso  o  mais  commum)  no  caso  porém  de  fistulas  longitu- 
dinaes  Jobert  pratica  incisões  parallelas  aos  bordos  da  fistula  c  comprometten- 
do  a  mucosa  da  vagina.  Os  cirurgiões  noríe-americanos  multiplicam  conside- 
ravelmente os  fios  de  sutura,  os  quaes  devem  ser  em  geral  aftastados  uns  dos 
outros  por  um  intervallo  que  não  exceda  de  o  á  G  millimetros,  dividindo  por 
esse  meio  a  tracção  sobre  um  numero  considerável  de  pontos  que  insulada- 
mente  não  supportam  senão  pequenas  fracções  do  esforço  total.  Os  fios  não 
devem  interessar  de  modo  algum  a  mucosa  da  bexiga,  devem  ser  bastante  del- 
gados, em  ambos  os  bordos  da  fistula  oceupar  igual  espessura  de  tecidos,  o 
guardar  entre  si  igual  distancia.  O  apparelho  instrumental  para  praticar-se  a 
sutura  não  tem  sofírido  menores  modificações  do  que  o  modo  de  applicação 
delia.  Jobert  emprega  grossos  fios  que  devem  penetrar  em  toda  espessura  dos 
bordos  da  solução  de  continuidade,  ao  passo  que  os  americanos  não  empre- 
gam senão  fios  metallico.s  bastante  finos,  os  quaes,  differindo  entre  si  pela  diver- 
sidade da  natureza,  todavia  não  exercem  notável  influencia  sobre  a  cicatrisação 
dos  trajectos  por  elles  percorridos,  visto  que  isto  depende  muito  menos  da  na- 
tureza do  fio  do  que  da  grossura  delle,  e  do  gráo  de  lisura  de  sua  superfície,  o 
que  deduz-se  da  lei  geral  da  estada  dos  corpos  estranhos  em  nossos  tecidos,  e 
do  que  de  ha  muito  nos  demonstra  a  quotidiana  experiência.  Simon  emprega 
em  vez  de  fios  metallicos,  fios  de  seda  que  egualando  áquellcs  cm  gros- 
sura, e  polidez,  podem  ao  seu  ver  substituil-os  perfeitamente.  Reconheci- 
do um  dos  grandes  aperfeiçoamentos  trazido  pela  cirurgia  norte-americana  ao 
tratamento  das  fistulas  vesico-vaginaes  pela  costura  por  fios  metallicos,  sendo 
de  todos  elles  mais  geralmente  empregados  os  de  prata,  c  ferro  recozido,  pas- 
semos á  ver  como  procedem  os  americanos  na  passagem  destes  lios.  O  appa- 


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relho  instrumental  necessário  para  este  tempo  da  operação  compocm-se  de 
agulhas  curtas  rectas,  ou  pouco  curvas,  de  um  porta-agulha  especial  ao  qual 
se  pode  prender  a  agulha  em  difíerentes  direcções,  de  uma  pinça  de  dissecção, 
não  differindo  das  ordinariamente  usadas,  senão  por  ter  um  comprimento 
maior  do  que  ellas,  e  curvas  suas  extremidades,  de  um  gancho  rombo,  e  de 
uma  haste  bifurcada  em  sua  extremidade  terminal.  Tenso  um  dos  bordos  da 
fistula  ordinariamente  o  anterior,  se  a  fistula  é  transversal,  ou  o  direito,  seella 
é  longitudinal,  por  meio  de  uma  pinça  que  o  operador  conserva  na  mão  es- 
querda penetra  elle  a  agulha  na  mucosa  vaginal  á  5  ou  G  miilimetros  do  limite 
exterior  do  avivamento  de  um  dos  bordos,  a  principio  perpendicularmente, 
depois  obliquamente,  de  modo  que  abrangendo  a  maior  espessura  possivel  de 
tecido,  não  comprometia  a  mucosa  vesical;  logo  que  a  agulha  aponta  perto  do 
bordo  da  fistula  retira-se  ella  do  porta-agulha  por  meio  de  uma  pinça,  puxa-se 
com  delicadeza  até  ella  atravessar  todo  o  bordo  da  fistula;  de  novo  se  a  colloca 
sobre  o  seu  conductor  para  fazel-a  penetrar  no  outro  bordo  em  um  ponto  op- 
posto  áquelle  por  onde  sahira,  e  do  mesmo  modo  fazel-a  percorrer  egual  exten- 
são de  tecido.  Por  este  modo  fica  passado  o  fio  de  seda  que  a  agulha  com  sigo 
traz,  e  dispostas  as  suas  duas  extremidades  parallelamente:  basta  por  conse- 
guinte puxal-o,  para  que  o  fio  metallico  que  se  acha  preso  em  sua  extremida- 
de atravesse  os  bordos  da  fistula.  É  durante  esta  manobra  que  servem  o  gan- 
cho rombo,  e  a  haste  bifurcada,  que  não  só  ofíerecem  um  ponto  de  apoio  aos 
fios,  como  também  protegem  os  tecidos  contra  a  resistência  delles.  Simpson, 
para  remediar  o  inconveniente  que  em  alguns  casos  se  dá  de  arrebentar  o  fio 
de  seda  por  excesso  de  tracção  sobre  elles  exercida  com  o  fim  de  fazer  passar 
atravez  de  tecidos  duros  e  resistentes  a  extremidade  dobrada  do  fio  metallico, 
cujo  volume  é  ainda  augmeníado  pelo  nó  do  fio  de  seda,  substitue  a  agulha 
curta  e  recta  de  Bozeman  por  uma  agulha  munida  de  um  cabo,  e  além  disso 
tubular;  este  tubo  tem  dous  orifícios,  um  que  corresponde  á  extremidade  da 
agulha,  e  outro  que  fica  perto  do  cabo.  Introduz-se  a  agulha  de  Sympson  do 
mesmo  modo  que  as  rectas  e  não  tubulares  com  a  única  differença  de  fazel-a 
atravessar  de  uma  vez  ambos  os  bordos  da  fistula;  empurra-se  o  fio  metallico 
contido  no  interior  do  tubo  pelo  orifício  situado  ao  lado  do  cabo  da  agulha,  o 
qual  apparece  pelo  outro  orifício,  e  é  puxado  por  meio  de  uma  pinça;  retira-se 
a  agulha,  e  fica  collocado  o  fio.  Jobert  depois  de  avivados  os  bordos  da  fistula 
trata  de  passar  os  seus  grossos  fios,  para  o  que  serve-se  do  dedo  indicador 
esquerdo  recurvado  e  introduzido  na  vagina  para  facilitar  a  passagem  da  agu- 
lha, a  qual  penetra  da  vagina  para  a  bexiga  em  toda  espessura  de  um  dos  bor- 
dos avivados,  c  desta  para  a  vagina  atravessando  egualmenie  o  outro  bordo. 


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Nos  casos  porém  cm  que  a  fistula  sendo  profundamente  situada  c  pouco  aeces- 
sivel  aos  dedos  do  operador  usa  elle  da  sonda  de  Dcyber;  este  instrumento  é 
introduzido  pela  uretra  na  bexiga  até  encontrar-se  com  um  dos  bordos  avivados 
da  fistula  para  o  dardo  sahindo  do  interior  da  cânula  em  que  é  contido  atra- 
vessal-o  em  toda  sua  espessura,  então  o  operador  recebe  uma  das  pontas  do 
íio,  no  outro  bordo  faz-se  a  mesma  cousa,  e  a  outra  extremidade  do  fio  ç  egual- 
mente  recebida.  Durante  o  tempo  que  dura  esta  manobra  a  parede  posterior  da 
vagina  deve  ser  protegida  por  uma  goíteira  de  marfim  ou  madeira. 

Quinto  tempo. — Passado  o  numero  sufficiente  de  fios,  trata  Jobert  de  atal-os 
moderamente  sem  fortes  tracções,  prevenindo  desta  maneira  que  com  a  in- 
flammação  subsequente  haja  rompimento  dos  tecidos,  o  que  por  precaução 
procura  elle  evitar  praticando  em  alguns  casos  incisões  na  mucosa  da  vagi- 
na parallelas  aos  bordos  reunidos  da  solução  de  continuidade.  Os  fios  metalli- 
cos  não  podem  formar  nó;  os  meios  para  atal-os  tem  sido  variáveis,  todavia 
elles  se  podem  reduzir  em  sua  expressão  mais  simples  á  dous;  ou  os  fios  são 
torcidos  um  sobre  o  outro,  como  os  fios  de  ferro  de  uma  garrafa  de  Champa- 
gne,  mediante  um  instrumento  bastante  simples,  que  consiste  em  uma  haste 
metallica  em  cuja  extremidade  terminal  achão-se  presos  dous  pequenos  e  fi- 
nos tubos  metallicos  muito  aproximados,  os  quaes  dando  passagem  ás  duas 
extremidades  de  cada  fio  são  levados  á  pôr-se  em  contacto  com  a  fistula,  onde 
se  faz  executar  ao  instrumento  duas  ou  trez  voltas  sobre  si  mesmo;  ou  antes 
depois  de  aproximados  os  dous  bordos  da  fistula,  e  ajustadas  as  pontas  dos 
fios  por  meio  de  um  instrumento  composto  de  uma  haste  metallica  termina- 
da por  uma  roda  de  igual  natureza  com  um  orifício  central,  por  onde  se  in- 
troduz as  duas  pontas  reunidas  de  cada  fio,  faz-se  passal-as  ao  depois  pelo 
orifício  central  de  um  caroço  de  chumbo  até  o  encontro  deste  com  os  bordos 
reunidos  da  fistula,  e  ahi  se  o  eSmaga  por  meio  de  uma  tenaz.  Este  segundo 
mudo  de  constricção  do  fio  metallico  associado  com  algumas  condições  susce- 
ptíveis de  favorecerem  a  reunia  )  immediata  constitue  o  processo  de  sutura  de 
Bozeman,  e  cuja  descripção  é  a  seguinte.  Depois  de  conchegados  os  bordos 
da  fistula,  e  bem  aproximadas  as  duas  extremidades  de  cada  fio  por  meio  do 
instrumento  ha  pouco  descripto  a  que  elle  denominou  aijuslure  suture,  fal-as 
passar  por  buracos  existentes  na  direcção  do  maior  diâmetro  de  uma  lamina 
de  chumbo  delgada,  e  lisa,  a  qual  tendo  em  geral  a  forma  «ovalar  deve  ser 
preparada  por  occasião  de  sua  applicação  de  modo  que  se  adapte  perfeitamente 
ao  trajecto,  e  á  configuração  da  abertura  anormal;  o  numero  de  orifícios  exis- 
tentes na  lamina  de  chumbo  deve  ser  igual  ao  de  pontos  de  sutura,  devendo 
elles  guardarem  entre  si  a  mesma  distancia  que  estes.  De  novo  faz-se  appli- 


'20 


cação  do  suture  adjusler,  porém  por  cima  da  lamina,  a  qual  é  impellida  á  pôr- 
se  em  contacto  com  a  mucosa  da  vagina  por  meio  de  um  instrumento  á  que  elle 
dá  o  nome  de  button  adjuster,  e  que  consiste  em  uma  haste  de  ferro  rigida 
curva  em  angulo  recto  á  meia  pollegada  de  sua  extremidade,  e  sustentada  por 
um  cabo  de  madeira;  este  instrumento  é  applicado  sobre  a  lamina  de  chumbo, 
e  nos  intervallos  dos  fios  metallicos :  por  ultimo  faz-se  passar  as  pontas  reu- 
nidas de  cada  fio  pelo  orifício  central  de  um  caroço  de  chumbo,  até  que  este 
encontre  a  lamina  de  chumbo,  ahi  se  o  esmaga  com  uma  tenaz.  Feito  isto  fixa-se 
perfeitamente  as  pontas  de  cada  fio,  puxa-se  depois  sobre  elles  e  corta-se-os  á 
uma  distancia  sufficiente  para  virar  a  ponta  restante  e  encostal-a  ao  chumbo, 
sem  exceder  a  circumferencia  deste. 

Éis  em  que  consiste  a  sutura  de  Bozeman,  á  que  elle  denominou  buíton  su- 
ture, além  desta  muitas  outras  variedades  de  sutura  ha  quasi  tantas  quantos 
são  os  operadores,  como  sejão  entre  outras  as  de  Marion  Sims,  Atlee,  Simpson, 
Baker-Brown;  de  todas  ellas  é  a  de  Bozeman  uma  das  mais  simples,  a  mais 
geralmente  acceiía,  e  a  que  tem  dado~melhores  resultados;  pelo  que  seremos 
omisso  na  deseripção  das  outras;  todavia  não  podemos  deixar  de  exceptuar  a 
sutura  modernamente  praticada  por  Baker-Brown,  já  encarando-a  pelo  lado  da 
simplicidade,  facilidade,  e  presteza  do  manual  operatório,  já  pelo  lado  de  seus 
bons  resultados  como  mais  adiante  comprovarão  os  factos.  Baker-Brown  de- 
pois  de  avivar  os  bordos  da  solução  de  continuidade,  e  passar  o  numero  suf- 
ficiente de  fios  metallicos,  aproxima  os  bordos  da  fistula,  e  tomando  entre  os 
dedos  cada  fio  por  sua  vez,  torce-os  á  maneira  dos  de  uma  garrafa  de  Cham- 
pagne;  se  a  fistula  é  situada  profundamente,  de  maneira  que  torne  demasiado 
difficil  o  attingir-se  com  os  dedos  cada  fio  metallico,  serve-se  elle  de  uma  pin- 
ça que  substitue  os  dedos.  Feito  isto,  a  extremidade  do  fio  é  cortada,  e  a  ope- 
ração completa.  A  operada  é  levada  para  o  seu  leito,  onde  oceupa  o  decúbito 
dorsal  tendo  as  pernas  dobradas  sobre  as  coixas;  uma  sonda  de  gomma  elás- 
tica é  introduzida  na  bexiga,  e  a  doente  fica  quieta  por  dez  ou  quatorze  dias, 
época  de  levantar-se  o  apparelho  da  sutura. 

Sexto  tempo. — Se  no  processo  americano  o  manual  operatório  é  extrema- 
mente minucioso,  se  todos  os  seus  tempos  são  de  uma  importância  igual,  se 
em  todos  elles  o  cirurgião  sob  pena  de  infracção,  das  regras  operatórias  deve 
proceder  com  lentidão,  e  precisão,  para  obter  um  bom  resultado,  não  é  de 
menor  alcance  a  importância  que  elle  deve  prestar  aos  cuidados  que  devem 
preceder,  e  succeder-se  á  operação.  A  doente  deve  tomar  um  laxante  no  dia 
antecedente  ao  da  operação,  e  do  dia  em  que  esta  for  praticada  até  a  época  de 
levantar-se  o  apparelho  da  sutura  deve  fazer  uso  dos  preparados  opiados;  á 


21 


este  tratamento  interno  deve  associar-sc  uni  regimen  constando  de  pouca 
quantidade  de  alimentos  nutrimentaes,  e  que  deixem  pouco  resíduo  excre- 
menticio.  Qualquer  que  seja  o  processo  rcalisado  em  pratica,  logo  que  termir 
na-se  a  operação,  faz-sc  algumas  injecções  de  agua  fria  na  vagina,  e  na  bexiga, 
com  o  fim  de  expellir  algum  coalho  de  sangue  que  por  ventura  lá  exista,  feito 
isto  leva-sc  a  operada  para  o  seu  leito,  onde  deve  occupar  a  posição  do  de- 
cúbito dorsal,  uma  sonda  de  demora  é  immediatamente  empregada,  e  será 
objectos  de  sérios  cuidados  durante  todo  o  tempo  da  cicatrisação  da  ferida, 
Deve-se  vigiar  e  corrigir  as  deslocações  delia  produzidas  pelos  movimentos  da 
operada,  e  também  conscrvar-lhe  toda  a  limpeza.  Os  cirurgiões  norte-ameri- 
canos  apresentaram  uma  cxcellente  modificação  ao  catheter  ordinário  de  gom- 
ma  elástica  geralmente  empregado;  servem-se  elles  de  uma  sonda  duplamente 
curva  em  S  muito  leve  por  quanto  é  feita  de  aluminio,  cuja  extremidade  vc- 
sical  é  dirigida  em  sentido  inverso  ao  da  fistula,  ao  passo  que  a  primeira  cur- 
vadura  encosta-se  á  ferida;  sua  extremidade  vcsical  apresenta  diversos  orifí- 
cios por  onde  passa  a  urina,  sua  extremidade  livre  é  em  forma  de  golteira. 
Esta  sonda  conserva-se  na  bexiga  sem  meio  algum  de  contenção. 

Septimo  tempo. — Levanta-sc  o  apparelho  da  sutura  ordinariamente  no  deci- 
mo dia,  (tempo  mais  ou  menos  variável)  e  do  modo  seguinte:  corta-se  os  fios 
entre  os  caroços  de  chumbo  esmagados  e  a  lamina  de  egual  metal,  uma  vez 
cortados  todos  os  fios,  retira-se  brandamente  a  lamina  por  meio  de  uma  pinça, 
procura-se  depois  separar  uma  de  outra  as  duas  extremidades  de  cada  fio,  e  ex- 
trahil-o.  Apresentando  esta  manobra  em  alguns  casos  grande  diíficuldadc  por 
serem  curtas  as  pontas  de  cada  fio,  e  algumas  vezes  entranharem-se  nos  tecidos, 
Yerneuil  procurou  obviar  a  este  inconveniente  fazendo  passar  por  cada  fio  em 
vez  de  um  dous  caroços  de  chumbo;  esmaga  o  ultimo,  e  quando  se  quer  levan- 
tar o  apparelho,  corta-se  os  fios  entre  o  primeiro  e  o  segundo  caroço,  ficando 
d' esta  forma  mais  longas  as  pontas  de  cada  fio,  e  fácil  a  sua  extracção. 

As  consequências  da  operação  não  são  de  ordinário  serias. 

Odinariamente  as  operadas  fatigadas  pela  incommoda  posição  a  que  se  viram 
obrigadas  por  largo  tempo  entregam-se  por  algumas  horas  á  um  somno  tran- 
quillo  e  reparador;  com  tudo  casos  ha,  ainda  que  raros,  em  que  accidentes 
graves  se  podem  manifestar,  como  para  exemplo  os  espasmos  vesicaes  violen- 
tos, uma  irritação  da  uretra,  a  hemorrhagia  vesical,  complicações  estas  que  de- 
vem ser  combatidas  por  meios  apropriados. 

Tal  éem  resumo  a  descripção  do  processo  americano,  e  como  bem  diz  Yerneuil 

quem  quer  que  aprecie  com  cuidado  as  particularidades  da  operação,  ou  se  é 

possível  dizel-o,  a  physiologia  do  processo,  verá  certamente  que  elle  mu  é 

G 


22 


mais  do  que  uma  associação  de  todas  as  condições  capazes  não  somente  de  fa- 
vorecerem a  reunião  immediata,  como  ainda  de  garantirem  a  bom  êxito  de 
suas  consequências.  Estas  condições  são  as  seguintes. 

A  posição  da  doente,  o  emprego  do  especulo  gotteira,  facilitando  a  opera- 
ção e  dispensando  o  abaixamento  prévio  do  útero,  causa  de  tracções  forçadas, 
muitas  vezes  dolorosas,  e  até  prejudiciaes.  O  avivamento  largo  e  obliquo  não  in- 
teressando senão  a  mucosa  da  vagina,  e  respeitando  a  da  bexiga,  a  multiplicidade 
dos  pontos  de  sutura,  o  emprego  dos  fios  metallicos  muito  finos  percorrendo  um 
longo  trajecto  na  espessura  da  parede,  favorecem  consideravelmente  assim  como 
a  presença  da  lamina  de  chumbo  o  trabalho  da  reunião  immediata,  pondo  em 
contacto  largas  superfícies  sangrentas,  demorando  por  muito  tempo  sua  coa- 
ptação  exacta,  difíicultando  a  insinuação  da  urina  entre  os  bordos  da  fistula, 
immobilisando  toda  região  operada,  e  protegendo  os  bordos  da  fistula  do  con- 
tacto dos  liquidos  segregados  na  vagina.  A  inflammação  local,  e  todas  as  suas 
dependências  são  raras  depois  da  operação  praticada  pelo  processo  americano 
pelos  curtos  limites  do  traumatismo,  pela  ausência  de  infiltração  de  urina,  pela 
falta  de  hemorrhagia,  pela  innocuidade  de  um  avivamento  muito  superficial, 
pela  abstenção  completa  de  todas  estas  manobras  autoplasticas  empregadas  por 
Jcbert,  como  sejam  descollamento  do  collo  uterino,  incisões  feitas  parallela- 
mente  aos  bordos  da  fistula,  etc.  Não  se  pense  que  no  processo  americano  tudo 
é  Vârilágem,  e  que  não  tem  como  os  demais  processos  até  aqui  descriptos,  seus 
inconvenientes,  como  seja  em  geral  a  longa  duração  da  operação,  a  privação 
dos  benefícios  da  anesthesia,  a  grande  fadiga  que  causa  á  operanda,  e  ao  opera - 
çlor;  mas  todavia  estes  inconvenientes  são  de  ordem  tão  secundaria  que  em  na- 
da desmerecem  a  primazia  que  tem  o  processo  americano  sobre  todos  os  outros 
até  hoje  conhecidos. 

Ill 

Vidal  sendo  testemunha  do  insuccesso  de  uma  operação  habilmente  prati- 
cada por  Sanson  pelo  processo  da  sutura,  processo  em  sua  opinião  superior  í 
todos  os  outros  por  elle  conhecidos,  perdeu  a  confiança  que  tinha  na  sutura, 
e  no  methodo  directo.  Procurou  então  operar  não  sobre  o  ponto  mesmo  da 
lesão,  mas  sim  tratal-a  por  meios  indirectos,  formar  um  novo  reservatório  pa- 
ra a  urina  em  substituição  á  bexiga,  que  atrophiada  sem  contracções,  e  im- 
própria para  o  exercício  de  suas  funeções,  era  ao  seu  ver  a  motora  principal 


23 


(los  máos  resultados  de  operações  habilmente  praticadas.  Creou  pois  um  me- 
thodo  indirecto,  o  qual  consta  do  avivamento  do  orifício  vulvar  da  vagina  c 
da  obliteração  delle  por  meio  da  sutura  encavilhada. 

Passaremos  em  silencio  a  descripção  do  processo  de  Vidal,  e  assim  também 
a  do  de  Lenoir,  e  Berard,  pela  pouca  importância  que  elles  merecem.  Eis  ter- 
minado o  nosso  trabalho,  nclle  procuramos  expor,  e  appreciar  os  diversos  pro- 
cessos operatórios  de  mais  nomeada,  entre  os  quaes  avulta  o  processo  ameri- 
cano. Quanto  porém  as  nossas  opiniões,  ellas  não  são  senão  opiniões,  e  podem 
mui  bem  estar  em  opposição  com  as  dos  Mestres  conspícuos  pelas  suas  luzes, 
intelligencia,  e  pratica  da  importantíssima  sciencia  da  medicina  operatória  : 
portanto  diremos  com  Lucrécio. 

 Si  tibi  vera  videtur, 

Dcdc  manus:  aut  si  falsa  cst,  accingcrc  contra. 


OBSERVAÇÕES. 

filoais  casos  fie  fistulas  vesieo-vaginaes  operadas  pelo 

processo  aaiserSeaiio — 

Dona  M.  J.  O.  de  18  annos,  casada,  robusta,  de  estatura  baixa,  residente 
no  interior  desta  província,  teve  o  seu  primeiro  parto  em  2  de  Janeiro  de 
18G3.  O  parto  foi  extremamente  prolongado  e  laborioso,  nascendo  a  criança 
morta  no  fim  de  muitos  dias  de  trabalho,  e  de  manobras  brulaes  executadas 
por  mulheres  ignorantes,  único  auxilio  que  se  ponde  obter  na  falta  absoluta 
de  facultativo  habilitado  no  logar.  Desde  então  nunca  mais  pôde  a  doente 
suster  a  urina,  que  lhe  caía  na  cama,  emquanto  foi  mister  conservar-se  deita- 
da; e  depois  que  se  levantou  constantemente  lhe  corria  pela  vagina,  causan- 
do-lhe  o  maior  inconimodo,  e  desgosto.  Consultado  pelo  marido  o  Dr.  Silva 
Lima  aconselhou  a  vinda  da  doente  para  esta  cidade  afim  de  ser  examinada  c 
operada,  sc  seu  estado  o  permittisse.  Veio  com  eífeito  a  doente  em  20  de  Agos- 
to do  mesmo  anno,  c  poucos  uhs  depois  procedeu-se  á  um  exame,  pelo  qual 
se  descobrio  uma  fistula  vcsico-vaginal  situada  transversalmente  logo  atraz  do 
collo  da  bexiga;  por  alli  sahia  livremente  a  urina,  e  cabia  a  cabeça  do  dedo 
minimo.  A  mucosa  da  vagina  pouco  tinha  soffrido  do  contacto  da  urina,  mas 


IA 


b  collo  uterino  eslava  excoriado.  Dava-se  no  presente  caso  uma  eireumstancia 
notável,  e  era  o  achar-se  completamente  impervia  a  uretra,  a  ponto  de  não  ad- 
mittir  até  a  bexiga  o  mais  finoestylete  nem  uma  injecção  de  leite,  feita  com  o  fim 
de  verificar  se  era  real,  ou  apparente,  a  obliteração.  O  que  se  oppunha  á  pai- 
sagem das  tentas  era  um  diaphragma  membranoso,  que  o  instrumento  levava 
adiante  de  si,  e  que  assim  impellido  podia  ser  visto  proeminar  atravez  da  fis- 
tula; estava  situado  justamente  na  extremidade  vesical  da  uretra.  Como  opera- 
ção preliminar  resolveu-se  romper  este  obstáculo,  o  que  foi  feito  por  meio  de 
um  trocate  explorador  dirigido  occulto  dentro  da  cânula  pela  uretra,  e  fazendo-o 
sahir  atravez  da  abertura  fistulosa.  Feito  isto  foi  fácil  dilatar  o  pequeno  orifício 
deixado  pelo  trocate  com  sondas  de  gomma  elástica  progressivamente  mais 
grossas.  O  que  se  obteve  foi  unicamente  o  sahir  pela  uretra  uma  pequena  parle 
da  urina,  não  se  esperando  alcançar  resultado  mais  satisfactorio  senão  pela  oc- 
clusão  artificial  da  fistula,  por  onde  continuava  a  sahir  a  máxima  parte  da  urina. 
A  operação  porém  foi  addiada  por  se  ter  verificado  que  a  doente  se  achava  gra- 
vida de  quatro  mezes;  pelo  que  foi  resolvido  que  em  quanto  se  esperava,  se 
fizeese  uso  constante  da  sonda  á  ver  se,  restabelecido  completamente  o  canal  da 
uretra,  se  poderia  obliterar  a  fistula  sem  operação,  ou  pelo  menos  obter  franca  e 
livre  sahida  da  urina  no  caso  de  ser  indispensável  pratical-a  como  se  presumia. 

Em  15  de  Janeiro  de  18G4  deu  a  doente  á  luz  uma  menina  sem  o  menor 
accidente,  os  lochios  duraram  poucos  dias;  um  mez  depois  do  parto  procedeu- 
se  á  novo  exame,  e  achando-se  o  mesmo  estado  de  cousas  procedeu-se  a  ope- 
ração no  dia  %%  de  Março  seguinte.  A  operação  foi  executada  segundo  o  pro- 
cesso americano.  Eis  aqui  como  o  Dr.  Silva  Lima  descreve  o  processo  que 
empregou,  na  observação  in  extenso  e  inédita  deste  caso  interessante,  cujo 
original  de  muito  bom  grado  nos  confiou.  Collocada  a  doente  de  bruços  sobre 
uma  meza,  applicado  convenientemente  o  especulo  de  Bozeman,  e  ajudado  pelos 
Drs.  Paterson,  e  Pires  Caldas,  procedi  ao  avivamento  dos  bordos  da  fistula; 
comecei  pelo  anterior,  e  servi-me  ora  do  bistori  angular,  ora  do  recto,  ora  de 
tesouras  curvas;  gastei  muito  tempo,  cerca  de  hora  e  meia,  sem  que  a  doente 
quizesse  nunca  mudar  de  posição  para  repousar,  apenas  de  vez  em  quando  des- 
cansava o  ventre  sobre  travesseiros.  Algumas  vezes  foi  necessário  introduzir 
na  bexiga  a  sonda  de  prata,  com  o  fim  de  levantar  um  ou  outro  ponto  dos 
bordos,  que  por  deprimidos  escapavam  ao  corte  do  instrumento.  Findo  este 
longo  c  minucioso  trabalho,  e  verificado  que  nenhuma  parte  da  superfície  des- 
tinada á  união  ficara  por  avivar,  e  estancada  por  affusões  de  agoa  fria  a  pe- 
quena perda  de  sangue  que  resultara,  e  que  poucas  vezes  interrompera  o  curso 
da  operação,  passei  á  sutura.  Nesta  parte  procedi  um  tanto  diversamente  de 


10 


Bozeman,  Simpson,  c  outros,  cujos  ingenhosos  expedientes  me  pareceram  com* 
plicados,  dilíicieis  d' executar,  e  sobro  tudo  exeusados  no  presente  caso,  visto 
ser  pequena  a  abertura  fistulosa,  c  nenhuma  a  tendência  ao  afastamento  dos 
bordos.  Dispensei  portanto  as  chapas  meíallicas,  grades  de  arame,  etc.  c  re- 
solvi segurar  as  extremidades  dos  fios  passando-as  por  grãos  de  chumbo  dc 
caça  (dc  veado)  perforados  pelo  centro,  c  achatando-os  depois  com  uma  pinça 
forte,  julgando  que  por  este  simples  processo  preencheria  facilmente  o  desejado 
íim.  Com  todas  as  precauçõeo,  e  sobro  tudo  com  o  vagar,  e  geito  que  recom- 
mendam  os  modernos  operadores,  passei  sete  fios  de  ferro  com  as  agulhas  tu- 
bulares de  Simpson,  sem  nenhum  delles  tocar  na  mucosa  da  bexiga,  entrando 
e  sahindo  todos  a  cerca  de  meio  centimeiro  das  margens  oppostas  da  superfí- 
cie avivada.  Extremadas  depois  as  pontas  correspondentes  por  pares,  enfiei 
cada  um  par  em  um  grão  de  chumbo  perforado;  fazendo  tracção  sobre  os  dous 
fio 3  reunidos,  o  carregando  em  sentido  opposto  com  o  grão  de  chumbo  met  ! 
tido  ejífre  os  ramos  de  um  alicate,  consegui  aproximar  exactamente  os  bordos 
naqaclle  ponto,  apertando  então  fortemente  o  chumbo,  ficou  este  achatado,  fi- 
xando perfeitamente  as  pontas  do  fio,  tirei-os  depois  sobre  si  mesmos  com  uma 
pinça  de  mola,  e  cortei-os  á  distancia  sufficiente  para  virar  a  ponta  restante,  e 
encostal-a  ao  chumbo,  sem  exceder  a  circumfercncia  deste.  Em  todos  os  outros 
pontos  procedi  do  mesmo  modo,  ficando  firme  c  exactamente  unidos  os  bordos 
da  ferida.  Feitas  algumas  injecções  de  agoa  fria  na  vagina,  e  também  na  be^ 
xiga  com  o  fim  de  expcllir  algum  coalho  de  sangue  que  por  ventura  lá  ficasse, 
foi  a  doente  levada  para  sua  cama,  depois  do  que  introduzi  com  precaução  na 
bexiga  a  sonda  crivada  c  curva  de  Bozeman,  recommendei  o  maior  repouso  no 
decúbito  dorsal,  e  prescrevi  pílulas  de  opio  para  constipar  o  ventre. 

Não  tendo  podido  conservar-se  a  sonda  dc  Bozeman  na  uretra,  por  tender  á 
virar-se  para  um  lado,  foi  mister  substituil-a  por  uma  flcxivel  de  Weiss,  cortar 
da  cm  distancia  conveniente.  No  quarto  dia  depois  da  operação  queixando-sc 
a  doenie  de  cólicas,  foi  mister  administrar-lhe  um  clyster  d' agoa  morna  c 
azeite  doce  por  haver  esforços  dc  dcfecaçâo.  Fizcram-se  diariamente  injecções 
de  agoa  morna  na  bexiga.  No  sexto  dia  achou-se  na  cama  um  dos  grãos  de 
chumbo  da  sutura.  No  sétimo  dia  procedcu.-se  a  extracção  dos  fios  meíallicos. 
Tinham  já  caído  mais  trez  grãos  de  chumbo,  alguns  com  os  fios  adherentes,  o 
os  restantes  foram  extrahidos. 

Um  delles  eahio  com  a  aza  meíalliea,  tendo  cortado  os  tecidos,  nos  outros, 
cortou-se  com  a  tesoura  uma  das  extremidades  do  fio;  mas  em  todos  ficaram 
os  pontos  perfeitamente  seguros  dentro  do  grão  de  chumbo.  Os  bordos  da  fer- 
iada estavam  unidos,  mas  um  pouco  túmidos,  e  segregando  muco-pus  em  abun- 


26 


clancia;  a  união,  porém,  i?ào  era  perfeita  no  angulo  esquerdo  da  sutura  por 
onde  todavia  não  sahia  urina  a.\çuma.  Uma  noite  havendo  caído  accidentalinen- 
te  a  sonda,  conservou-se  a  urina  i?a  bexiga  por  mais  de  quatro  horas.  Por  pre- 
caução conservou-se  ainda  a  sonda  na  bexiga  por  mais  oito  dias,  findos  os 
quaes,  se  deixou  lá  ficar  a  urina  por  doas  horas,  depois  por  trez,  e  assim  sue- 
cessivamente  até  cinco  horas.  A  doente,  {iue  desde  o  primeiro  parto  não  co- 
nhecera mais  o  que  fosse  vontade  de  urinar,  começou  por  sentir  á  principio 
algum  peso,  depois  o  desejo  natural  de  evacua?  a  urina.  Um  mez  depois  da 
operação  a  doente  urinava  perfeitamente,  mas  venTiCou-se  que  no  angulo  es- 
querdo da  cicatriz,  onde  havia  uma  pequena  fossa,  tf  com  os  esforços  que  a 
doente  expressamente  fazia,  uma  pequena  porção  de  urina  humedecia  levemen- 
te a  mucosa;  foi  preciso  repetir  por  muitas  vezes  esta  experiência  para  tirar  a 
duvida  á  cerca  da  existência  de  uma  communicação  por  alli  cT>m  a  bexiga. 
Empregou-se  a  cauterisação  com  o  nitrato  de  prata,  depois  com  un?a  ponta  de 
ferro  incandescente,  mas  sem  conseguir  completo  resultado,  por  se  ter  3  doen- 
te contentado  com  as  vantagens  obtidas  da  operação,  e  por  ter  motivos  urgen- 
tes de  se  recolher  á  sua  casa,  promettendo  todavia  vir  mais  tarde  submetter-st* 
á  nova  operação  naquelle  ponto,  se  com  o  andar  do  tempo,  e  com  as  cauteri- 
sações  com  o  nitrato  de  prata  não  ficasse  de  todo  curada.  Soube-se  depois  que 
esta  senhora  tivera  outro  filho  sem  accidente  algum,  e  que  a  pequena  fistula 
restante  até  agora  (março  de  1866)  se  conserva  ainda  visível,  mas  sem  dar  pas- 
sagem á  urina  sufficiente  para  humedecer  a  vagina,  nem  causar-lhe  o  minimo 
incommodo.  Diz  ella  que  não  vai  a  pena  fazer  mais  nada  para  a  obliterar,  e 
que  está  completamente  satisfeita  com  o  resultado  obtido. — Neste  caso  ha 
ú  notar  o  seguinte.  1 .°  a  obliteração  completa  da  uretra,  facto  que  se  tem 
posto  em  duvida;  2!.°  aoecurrencia  de  uma  gravidez,  e  parto  durante  a  perma- 
nência da  fistula.  Converia  operar  durante  a  gravidez  ?  3.°  a  simplificação  dos 
meios  contentivos  dos  pontos  metallicos  dispensando  as  chapas  metallicas;  i.° 
a  queda  dos  pontos  metallicos,  por  terem  sido  os  fios  demasiado  finos,  talvez 
por  se  terem  oxidado  mais  promptamente;  5.°  a  permanência  de  uma  fistula 
quasi  invisivel  no  angulo  d' onde  caio  o  primeiro  ponto  de  sutura.  Esta  ope- 
ração é  a  primeira  praticada  na  Bahia,  pelo  processo  americano.  O  fallecido 
Dr.  Alves  tentou  ha  cerca  de  oito  annos  curar  um  caso  desta  enfermidade  pelo 
processo  de  Jobert  (de  Lamballe)  mas  com  resultado  incompleto. 

Cerca  de  um  mez  depois  desta  operação  o  Sr.  Dr.  Paterson  praticou  outra 
igual  em  uma  rapariga,  crioula,  de  %o  annos  pouco  mais  ou  menos;  o  processo 
operatório  foi  exactamente  o  mesmo  que  o  empregado  pelo  Dr.  Silva  Lima,  com 

a  única  differença  da  substituição  dos  fios  dc  ferro  pelos  de  prata  muito  mais 

grossos. 


27 


Estes  fios  conscrvaram-sc  perfeitos  até  a  occasião  em  que  foram  tirados  os 
pontos.  A  causa  da  fistula  tinha  sido  idêntica  a  do  caso  precedente.  O  resultado 
íoi  completamente  feliz,  e  a  doente  já  teve  depois  disso  um  parto  bem  succe- 
dido.  Assistiram  á  esta  operação,  a  segunda  praticada  na  Bahia,  os  Srs.  Drs. 
Pires  Caldas,  Moura,  Alves,  Wucherer,  e  Silva  Lima. 

Fôramos  ingrato  se  antes  de  abrir  mão  da  penna,  não  nos  confessássemos 
agradecido  ao  111.™  Sr.  Dr.  Silva  Lima  pela  boa  vontade  com  que  se  dignou 
de  ajudar-nos  na  feitura  desta  these,  já  franqueando-nos  a  sua  livraria,  já  con- 
fiando-nos  a  observação  que  acima  transcrevemos.  E  pois  que  outro  meio  não 
temos  para  mostrarmos  o  nosso  reconhecimento,  lhe  retribuimos  tão  prestante 
serviço  com  uma  eterna  gratidão. 


MAPPÀ  ESTATÍSTIC 

DAS  OBSERVAÇÕES  DE  FISTULAS  ¥ESIG£ 
OPERADAS  PELO  PROCESSO  AMERICMO. 

0 

I-VAG1HAES 

PROCESSO  DE  BOZEMAN. 

RA DORES. 

N  0  nie 
OPERA- 
ÇÕES. 

CURA. 

INSUCCES- 

so. 

\  ena  T\v 

MELHORA- 
MENTO. 

MORTE. 

Total. 

Bozcman 

29 

26 

1 

1 

1 

29 

Baker-Brown 

m 

18 

4 

t% 

Schuppert 

\ 

I 

\ 

Follin 

1 

1 

\ 

Verneuil 

% 

1 

\ 

% 

Eben  Watson 

7 

7 

7 

Brickell 

4 

3 

1 

4 

Poílock 

1 

1 

1 

Total 

G7 

57 

1 

8 

1 

67 

PROCESSO  DE  M ARION  SIMS. 

Nome  dos  ope- 
radores. 

N.°  DAS 
OPERA- 
ÇÕES. 

Casos  de 

CURA. 

Casos  de 
insucces- 
so. 

Casos  de 

MELHORA- 
MENTO. 

Casos  de 

MORTE. 

Total. 

Marion-Sims 

10 

9 

1 

10 

Morel-Lavallée 

1 

1 

1 

Verneuil 

4 

1 

1 

1 

1 

4 

Baker-Brown 

1 

1 

1 

Total 

16 

11 

% 

1 

% 

16 

PROCESSO  DE  BAKER  BROWN. 

Nome  dos  operadores. 

N.°  DAS 
OPERA- 
ÇÕES. 

Casos 

DE  CURA 

Casos  de 

INSUC- 
CESSO. 

Casos de 

MELHO- 
RAM.10 

Casos 

DE  MOR- 
TE. 

Total. 

Baker-Brown 

4 1 

O 

1 

1 

st 
A 

*y 

Nunn 

1 

1 

l 

Harper 

1 

1 

l 

Pize  (de  Montelimart) 

1 

1 

l 

Total 

52 

44 

5 

1 

t 

Nome  dos  operadores. 

N.°  DAS 
OPERA- 
ÇÕES. 

Casos 

DE  CURA 

Casos  de 

INSUC- 
CESSO. 

Casos  de 

MELHO- 
RAM.10 

Casos 

DE  MOR- 
TE. 

Total. 

Simpson 

1  A 

n 
\) 

g 
o 

1  A 

Simon 

4  ó 

ôõ 

1 

0 

A 

4  o 

Alves  Branco 

% 

1 

1 

A 

Theoíonio  da  Silva 

% 

A 

A 

Gaillard 

1 

1 

1 

Courty 

6 

G 

G 

©pcraçOes  cie  íisdulas  vcsico-vaginacs  g>c!o  pa-occsso 
aasscricauo  ffeífias  eao  9Ss*aziI. 

Nome  dos  operadores. 

N.°  DAS 
OPERA- 
ÇÕES. 

Províncias. 

Silva  Lima 

\ 

Bahia 

Cura  quase  oompleta. 

Paterson 

\ 

Bahia 

Cura  completa. 

Pertence 

1 

Rio  de  Janeiro 

Adhesão  parcial  dos  bor- 
dos da  fistula. 

s 


30 

SECÇÃO  DE  SCIENCUS  A«SORM. 

ILcxi viação,  c  quacs  as  preparações  pharmaceutieas  t|iic 
podem  ser  feitas  por  seu  intermédio. 


PROPOSIÇÕES. 

o 

I  .a— Lexiviação  é  uma  operação  pharmaceutica  que  se  executa  fazendo  fil- 
trar atravez  de  camadas  mais  ou  menos  espessas  de  uma  substancia  pulveru- 
lenta um  liquido  frio,  ou  quente,  o  qual  rouba  em  sua  passagem  todos  os 
princípios  nelle  solúveis. 

2.  a — Applicada  particularmente  ás  operações  pharmaceuticas  pelos  Senhores 
Boullay  tem  ella  por  fim  produzir  soluções  concentradas  destinadas  á  prepara- 
ção dos  extractos  :  pelo  que  é  de  summa  importância  nos  casos  em  que  a  subs- 
tancia por  dissolver-se  existe  em  pequena  quantidade  em  relação  á  massa  de 
matéria  que  a  encerra. 

3.  a — A  lexiviação  faz-se  ordinariamente  com  agua,  álcool,  ou  ether. 

4.  a — A  substancia  pulverulenta  destinada  á  lexiviação  deve  variar  em  seu 
gráo  de  divisão  conforme  a  sua  natureza  chimica,  e  a  do  liquido  lexiviador. 

5.  a — Quanto  maior  for  a  quantidade  de  mucilagem  capaz  de  desenvolver-se 
pela  acção  do  liquido  sobre  a  matéria  em  lexiviação,  tanto  menor  será  o  gráo  de 
divisão  desta. 

6.  a — A  agua  desenvolvendo  em  contacto  com  as  matérias  vegetaes  uma  quan- 
tidade maior,  ou  menor,  de  mucilagem,  convém  que  as  substancias  por  lcxi- 
viarem-se  com  ella  sejam  geralmente  menos  pulverisadas  do  que  as  tratadas  pelo 
álcool,  ou  ether,  sendo  destes  dous  últimos  liquidos  o  álcool  o  que  mais  á  este 
respeito  se  aproxima  da  agua,  e  isto  tanto  mais,  quanto  maior  é  o  seu  gráo  de 
diluição. 

7.  a — O  gráo  de  compressão  que  se  deve  dar  á  substancia  pulverulenta  contida 
no  apparelho  de  lexiviação,  assim  como  a  quantidade  delia,  varia  com  a  natureza 
da  substancia,  e  em  particular  com  o  gráo  de  divisão  década  uma,  e  com  a  altura 
da  columna  de  liquido  que  tem  de  atravessal-a. 

<S.a — Durante  a  operação  pharmaceutica  o  liquido  lexiviador  deve  formai1  uma 


31 

camada  não  interrompida  na  superfície  da  substancia  pulverulenta,  penetrar 
egualmente  em  toda  a  massa  delia,  e  o  seu  corrimento  ser  moderado,  evitando-sc 
todavia  pela  sua  longa  demora  a  fermentação  das  matérias  lexiviadas  com  agua. 

9.  a— A  substancia  pulverulenta  antes  de  ser  submettida  á  lexiviação  deve 
macerar  por  algumas  lioras  na  metade  de  seu  peso  de  liquido  lexiviador,  e  se 
é  muito  mucilaginosa,  ser  formada  em  pasta. 

10.  — Nos  casos  em  que  se  quer  extrahir  tudo  que  uma  matéria  contém  em 
si  de  solúvel,  a  lexiviação  á  quente  deve  ser  empregada,  sempre  que  for  pos- 
sível; nos  casos  porém  em  que  se  procura  separar  uns  de  outros  principios  dif- 
ferentemcnte  solúveis,  e  contidos  em  uma  mesma  substancia,  lhe  é  ordinaria- 
mente preferida  a  lexiviação  á  frio. 

I  I .  Terminada  a  operação  o  residuo  da  matéria  lexiviada  contém  sempre 
uma  certa  porção  de  liquido  lexiviador,  o  qual,  se  é  agua,  deve  ser  despresa- 
do,  caso  não  deva  ella  tomar  parte  no  medicamento,  para  que  é  destinada  a 
solução  que  se  procura  com  ella  fazer;  no  caso  contrario  faz-se  preciso  no  fim 
da  operação  ajuntar  uma  certa  quantidade  do  mesmo  liquido  para  expulsar 
aquelle  que  se  acha  contido  no  residuo. 

12. — Se  a  lexiviação  é  feita  com  álcool,  ou  ether  convém  sempre  aprovei- 
tar-lhes  a  ultima  porção. 


SECÇÃO  DE  SCIENCIAS  CIRÚRGICAS» 

Feridas  pene  Ira»  les  tio  peito. 


PROrOSIÇÔES. 


1  .a— Toda  solução  de  continuidade  que  assestando-se  em  um  ponto  da  caixa 
thoracica  compromette  toda  espessura  da  parede  denomina-se  ferida  pene- 
trante do  peito. 


:)2 


2.  a — Esta  pódc  ser  simples,  ou  complicada,  segundo  ha,  ou  mio,  ferimento 
de  um,  ou  mais  órgãos  contidos  na  cavidade  thoracica,  como  sejam  os  pulmões, 
o  coração,  o  esophago,  e  os  grossos  vasos  sanguineos. 

3.  a — No  diagnostico  difterencial  entre  as  feridas  penetrantes,  e  não  pene- 
trantes do  peito,  deve-se  ter  cm  consideração  os  phenomenos  apparentes,  quer 
locacs,  quer  geraes,  e  jamais  praticar-se  o  exame  explorador  da  ferida  com 
sonda,  injecções,  e  expirações  forçadas. 

4.  a — A  lesão  do  pulmão,  órgão  thoracico  o  mais  frequentemente  compro- 
metido nas  feridas  penetrantes  complicadas,  pôde  ser  produzida  directamente 
por  instrumento  vulnerante,  ou  corpos  postos  por  elle  em  movimento. 

o. a — O  ferimento  do  órgão  da  hematose  caracterisa-se  pela  hemoptyse,  c  a 
hemorrhagia  atravez  da  solução  de  continuidade  das  paredes  thoracicas,  pheno- 
menos que  costumam  seguir-se  de  perto  ao  ferimento  delle,  e  ainda  por  outros 
accidentes  á  elle  consecutivos,  como  o  hemothorax,  a  pneumonia  traumática, 
e  o  emphisema  do  tecido  cellular  subcutâneo. 

G.a — As  feridas  do  coração  podem  ser,  ou  não,  penetrantes. 

7.  a — As  feridas  penetrantes  do  coração  não  são  necessariamente  nem  sem- 
pre instantaneamente  mortaes. 

8.  " — O  prognostico  delias  varia  com  a  sim  ou  não  presença  de  algum  corpo 
estranho  nellas  contido,  com  a  extensão,  e  direcção  da  solução  de  continuidade 
em  relação  ao  plano  muscular  do  coração,  e  com  a  espessura  das  paredes  das  ca- 
vidades. 

9.  a — As  consequências  das  feridas  não  penetrantes  do  coração  avaliam-se 
pela  profundidade  do  ferimento,  e  pela  natureza  das  partes  lesadas. 

10.  — O  ferimento  dos  grossos  vasos  sanguineos  é  constantemente  mortal» 
notando-sc  apenas  differença  no  modo  porque  tem  lugar  a  morte  segundo  a  ex- 
tensão do  ferimento. 

\  1. — As  feridas  penetrantes  do  peito  podem  ser  complicadas  pela  presen- 
ça de  corpos  estranhos  nellas  contidos,  os  quaes  se  reconhecem  pelo  exame 
da  ferida  e  do  instrumento  vulnerante,  sempre  que  isto  é  possivel,  e  por  al- 
guns symptomas  particulares. 

\%. — O  prognostico,  assim  como  o  tratamento  das  feridas  penetrantes  do 
peito,  varia  segundo  são  ellas  simples,  ou  complicadas,  e  neste  ultimo  caso  com 
a  natureza  da  complicação. 


SElflíO  DE  BUS  MEDICAS. 

neiiliarhlas,  sua  acção  physiologica  e  tlicrapeutica. 


PROPOSIÇÕES. 

ú 

1  -a — As  cantharidas  são  insectos  da  ordem  dos  coleopteros  heterometros, 
da  tribu  das  cantharideas,  e  da  família  dos  trachelides. 

— Este  grupo  encerra  treze  géneros,  nove  dos  quaes  são  vesicântes,  e 
entre  estes  quatro  ainda  mais  que  todos  os  outros,  estes  quatro  géneros  são  a 
cantharida,  a  milabra,  a  cerocoma,  e  a  meloa;  dentre  elles  a  cantharida  é  o 
único  geralmente  empregado,  e  o  que  tomaremos  para  typo  de  nossa  descri- 
pção. 

3.  a — O  género  cantharida,  que  comprehende  differentes  espécies  variáveis 
em  côr.,  tamanho,  e  em  outras  particularidades  insignificantes,  apresenta  pela 
analysc  chimica  cantharidina,  oleo  gorduroso  amarello,  oleo  concreto  verde, 
substancia  amarella  viscosa,  substancia  negra,  osmazoma,  ácidos  úrico,  acético, 
e  phosphorico,  phosphatos  de  cal,  e  de  magnesia,  chitina. 

4.  a — A  cantharidina,  principio  activo  das  cantharidas,  é  uma  substancia  ter- 
nária composta  de  carbono,  hydrogenio,  e  oxigénio;  cila  é  acida,  branca, 
cristallisada,  excessivamente  acre,  volátil  na  temperatura  ordinária,  funde-se 
na  temperatura  de  21 0  gráos;  é  insolúvel  na  agoa,  solúvel  no  álcool  principal- 
mente quente,  no  ether,  nos  alcalis,  e  nos  óleos  fixos  e  voláteis  á  quente. 

;').a — A  acção  physiologica  das  cantharidas  póde-sc  dividir  em  local,  e  geral. 

6.  a — Em  contacto  com  um  ponto  do  tegumento  externo,  ou  interno,  as  can- 
tharidas produzem  um  gráo  de  irritação  variável  com  a  forma,  e  quantidade 
do  preparado  pharmaceutico,  com  a  natureza  chimica  do  liquido  lubrificador 
da  mucosa  sobre  que  é  applicado  o  tópico  vesicante,  com  a  constituição  indi- 
vidual, c  com  o  tempo  de  applicação  das  cautharidas. 

7.  n — A  sua  acção  physiologica  geral  depende  da  reacção  devida  á  infíamma- 
ção  do  tegumento  em  contacto  com  o  tópico  irritante,  e  da  absorpção  do  princi- 
pio irritante  a  cantharidina,  que  circulando  com  o  sangue  obra  como  um  exci- 
tante. 


34 


8. a — A  absorpção  da  cantharidina  é  íacto  demonstrado  pelos  accidentes  de 
irritação  do  apparelho  uropoietico  consecutivos  á  applicação  tópica  das  cantha- 
ridas  sobre  a  pelle. 

(.).a — A  canlharida  não  é  um  aprodisiaco. 

4  0. — A  cantharidina,  logo  que  é  absorvida,  passa  ao  estado  de  sal:  pelo  que 
perde  sua  propriedade  irritante  sobre  a  túnica  interna  das  artérias,  e  do  cora- 
ção para  recuperal-a,  logo  que  chega  aos  rins,  e  poem-se  em  contacto  com  a 
urina  liquido  acido,  e  produzir  effeitos  idênticos  aos  determinados  sobre  o  tegu- 
mento externo. 

1 1 . — As  cantharidas  são  em  geral  empregadas  topicamente  com  o  fim  de 
produzir,  ou  entreter  vesicatórios. 

\%. — Internamente  tem-se  empregado  para  o  tratamento  da  dysuria  ligada  á 
uma  paralysia  incompleta  da  bexiga,  nas  affecções  catarraes  dos  órgãos  uriná- 
rios, e  affecções  dartrosas  da  pelle,  principalmente  o  psoriasis. 


35 

HYPPOCRATIS  APHORISMI. 


I. 

Vita  brevis,  ars  longa,  occasio  praeceps,  experientia  fallax,  judicium  difficile. 

(Sect.  i.a  Aph.  1.o) 

n. 

Non  satietas,  non  fames,  neque  aliud  quicquam  bonum  est,  quod  supra  na- 
turaí  modum  fuerit. 

(Sect.  2*  Aph.  4.o) 

III. 

Ubi  cibus  praeter  naturam  copiosior  ingressus  fuerit,  id  morbum  creat.  Os- 
tendit  autem  sanatio. 

(Sect.  2*  Aph.  17.) 

IV. 

Qui  sana  habent  corpora,  pharmacis  purgati  cito  exsolvuntur,  ut  et  qui  pravo 
utuntur  cibo. 

(Sect.  2*  Aph.  30.) 

V. 

Senes  facillime  jejunium  ferunt;  secundo  aetate  consistentes,  minimé  adoles- 
centes, omnium  minimé  pueri;  ex  his  autem,  qui  inter  ipsos  sunt  alacriores. 

(Sect.  1*  Aph.  13.) 

VI. 

Animadvertendi  sunt  etiam  quibus  semel,  aut  bis,  et  quibus  plura  vel  paucio- 
ra,  et  per  partes  exhibenda.  Concedendum  autem  aliquid  et  consuetudini,  et 
tempeatati,  et  regioni,  et  «tati. 

(Sect.  1*  Aph.  17.) 


Oaâa&<0  c/e  sftítí. 


BAI1IA-TYP.  DE  CAMILLO  DE  LELLIS  MASSON  &  C.— 1866. 


