Figueiredo, Carlos Arthur Moncorvo de, 1846-1901
Estudo sobre o rheumatismo chronico nodoso na infancia e seu tractamento : a' proposito de um caso observado en uma menina de 2 annos e meio, curado pelo emprego das correntes galvanicas
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Rheumatismo chronico nodôso 


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SOBRE O 


RHBUNATISMO CHRONICO NODOSO, 


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SEU TRACTAMENTO 


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A" PROPOSITO DE UM CASO OBSERVADO EM UMA MENINA 
DE 2ANNOS EMEIO, CURADO PELO EMPREGO DAS 


CORRENTES GALVANICAS 


PELO 


DE. MONCORVO de 


Membro da Academia de Medicina do Rio de Janeiro ; 
professor honoraric da Faculdade de Medicina de Santiago do Ghili ; 
correspondente da Sociedade de Medicina de Pariz, da Socie- 


dade medica d'Emulação da mesma cidade, da Sociedade franceza de 


hygiene, da Sociedade de medicina publica e de hygiene 
profissional de Pariz, das Sociedades de Medicina de Marselha, Alger, 
Lisbôa, Genebra, Santiago, Buenos-Ayres, etc., etc. 


RIO DE JANEIRO 


Typographia Acanenica—Rua d'Ajuda n. 


1879 


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Edno 346), NO:3 


INTRODUOGÇÃO 


As noções mais precisas que possuimos hoje sobre o rheu- 
matismo articular chronico são de data tão recente e ainda 
tão longe estão de ser completas, que não devemos desprezar 
os factos que, para seu estudo, se mostrem proficuos. Não 
será para recusar-se toda a contribuição, pequena embora, 
que venha elucidar, mais ou menos completamente, alguns 


dos numerosos pontos obscuros da historia desta entidade 
morbida. 


Ainda hoje esta parte do estudo do rheumatismo articular é, 
como muito bem dizo Sr. E. Besnier, « uma das menos 


— JE — 


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familiares à generalidade dos medicos, por falta de uma des- 
cripção geral e methodica, sufficientemente desinvolvida, 
que abranja as diversas partes da historia da molestia.» Este 
autor procurou reparar essa lacuna e, com effeito, a elle se 
deve talvez a melhor descripção geral que actualmente existe 
do rheumatismo chronico, no seu notavel artigo sobre esta 
molestia, composto para o diccionario de medicina de De- 
chambre. (1) 

Não obstante, porém, omuito que já conhecemos sobre este 
assumpto, graças sobretudo às recentes investigações de Gar- 
rod, Charcot, Cornil e Ranvier, larga margem se acha ainda 
aberta à novas indagações, muitas questões perduram até 
agora insoluveis ou duvidosas. 

O caso que deu origem à este estudo, e que foi o objecto de 
nossa observação, parecendo-nos digno deattenção pelas suas 
condições etiologicas, pela marcha da arthropathia e não 
menos egualmente pelo meio therapeutico, a que julgamos 
poder attribuir a feliz terminação do mal—a applicação de 
correntes galvanicas, entendemos dever dal-o à publicidade, 
archivando-o entre os documentos que terão de servir para 
novos estudos. 

Sendo esta a primeira monographia que apparéce sobre o 
rheumatismo chronico da infancia, deverá necessariamente 
conter muitas lacunas, que serão preenchidas pela observa- 
ção de novos factos desta ordem. 


pe cume 


(1) Dict. encyc. des sc. méd., t. IV, 1877, art. Rhumatisme. 


Rheumatismo chronico nodôso na 
infancia e seu tractamento 


A menina A., fluminense, de 2 annos de edade, filha do 
Dr. B. M., foi desde o seu nascimento muito debil. Seus 
pais e seus avós, tanto maternos como paternos, nunca sof- 
freram de molestia alguma diathesica, transmissivel por he- 
rança; apenas sua mãi, dotada de um temperamento lympha- 
tico exagerado, soffre de hysteria complicada de chloro- 
anemia. Seu pai é robusto e gozou sempre de excellente 
saude. De organisação muito fraca, não poude a menina A. 
soffrer sensiveis modificações em sua constituição em virtude 
do irregular aleitamento a que foi subjeita, sendo amamen- 


E am 


tada successivamente por differentes e más amas, algumas 
deusas escrophulosas e rheumaticas. Com poucos mezes de 
edade foi «ccommettida de coqueluche, que prolongou-se por 
muito tempo bastante intensa, compromettendo-lhe consi- 
deravelmente a nutrição. A sua debilidade accentuou-se 
então ainda mais; não tinha a vivacidade natural em uma 
criança de sua edade, conservava-se inerte, indolente, 
apresentando engorgitamentos ganglionares e erupções 
impetiginosas. 

A criança empallidecia e mostrava-se inappetente. Seu 
desenvolvimento era lento. Sendo em taes condições submet- 
tida à um tractamento adequado, representado pelo oleo de 
figado de bacalhau, phosphato de cal e banhos salgados » 
obteve algumas melhoras modificando-se um pouco mais a 
sua nutrição; tornou-se mais viva, menos indifferente às 
distracções, renasceu-lhe o appetite, e ficou mais corada. 

Em tão lisongeiras condições, adquiridas à custa de perse- 
verante tractamento medico e hygienico, quando começava 
a reparar-se o seu estado geral, sem causa apreciavel, sem 
intervenção do frio ou da humidade, em meiados do mez de 
Junho de 1374, apresentaram-se os joelhos da doentinha 
tumefactos, bastante dolorosos os movimentos espontaneos 
ou provocados, achando-se a pelle dessa região densa, luzidia 
e avermelhada. Temperatura febril (+38 pela manhã), pulso 
frequente e pequeno, alguma sêde. 

Prescrevêmos-lhe uma poção com bicarbonato de soda e 

linimento volatil em fricções sobre as duas articulações com- 
promettidas. 
“No dia seguinte a temperatura havia baixado (+3%, 8 pela 
manhã), o pulso menos frequente e mais cheio. As dôres, 
porém, ainda eram pronunciadas, A menina não poude por 
essa razão dormir tranquillamente. Proseguimos no mesmo 
tractamento. 


Gac DO o 


Poucos dias depois novas articulações são compromettidas : 
ambas as articulações radio-carpeanas e tibio-tarseanas. 
Apresentavam-se tumefactas, bastante dolorosas e ligeira- 
mente avermelhadas. Os movimentos communicados à essas 
articulações arrancavam gritos à pobre criança. A tempera- 
tura conservava-se, entretanto, normal. A doente permanecia 
completamente immovel, sem poder fazer uso dos seus quatro 
membros. Os traços do soffrimento se desenhavam no sem- 
blante da doentinha, que supportava, todavia, com admira- 
vel coragem, a sua situação. Abatimento, insomnia, inappe- 
tencia, digestões dificeis. Pelo exame attento do apparelho 
circulatorio não se descobria o menor compromettimento das 
serosas cardiacas. Foi-lhe prescripta uma poção com iodu- 
reto de potassio, na dóse de 30 centigrammas por dia, e fric- 
ções sobre os pontos affectados com linimento terebenthinado 
opiado. 

Muitos dias depois do uso desta medicação a tumefacção 
diminuio e tornaram-se um pouco menos dolorosas as articu- 
lações. Eram, porém, estas as unicas modificações operadas 
pelo iodureto de potassio: a criança permanecia tolhida, 
impossibilitada de ter-se em pé e menos de andar. A sua nu- 
trição prejudicava-se progressivamente e afinal foi tambem 
invadida a articulação da primeira com a segjunda phalange 
do dedo indicador esquerdo; o edema circumscreveu-se à 
esse limitado espaço, formando ahi uma nodosidade ; o menor 
movimento impresso à essa pequena articulação despertava 
dôres muito intensas. 

Proseguindo na administração do iodureto, associado então 
à algumas gottas de tinctura de colchico e às badigeonnages 
com a tinctura de iodo sobre as articulações afectadas, con-: 
seguimos ver diminuir, um pouco mais que até então, o 
edema e as dôres provocadas pelos movimentos communi- 
cados. Sobrevindo, porém, pouco depois um fluxo diarrheico, 


DES PE mi 


devido provavelmente ao colchico, suspendêmos o uso da 
poção. 

No dia 24 de Julho, alguns dias depois desta interrupção, 
a doentinha, que se achava em melhores condições relativa- 
mente à marcha sempre crescente da molestia, foi subitamente 
surprehendida por uma exacerbação de todos os symptomas : 
apresentou-se febril, pelle quente e secca (+-38º),pulso pe- 
queno e frequente (115 pulsações), grande prostração, sêde 
intensa, inappetencia absoluta, diurese diminuida, suores 
frequentes e copiosos durante a noite; dôres articulares muito 
mais intensas, conservando-se a pobre menina totalmente 
immovel em decubito dorsal; a mais leve pressão exercida 
sobre as articulações arrancava angustiosos gritos à pa- 
ciente. O edema e o rubor accentuaram-se notavelmente, 
generalisando-se aquelle por ambas as pernas e pés. Ao nivel 
das quatro grandes articulações elle se tornava mais saliente, 
formando grossas nodosidades de consistencia elastica. 
Nesses pontos era a temperatura mais elevada. A doente 
sente muito prurido na pelle correspondente à essas articu- 
lações e nas dos membros thoraxicos onde foram feitas as 
badigeonnages de tinctura de iodo. Uma gramma de sulphato 
de quinina em duas dóses, pela manhan e à noite. Prescrevê- 
mos-lhe ainda a seguinte poção para tomar duas colheres de 
chá todas as horas: 


Infusão de digitalis . . . . 100 grammas 
Nitrato de potassa. . +... 2 » 
Xarope de flores de larangeira 20 » 


25 DE JuLHO. — Cederam os phenomenos de reacção 
geral; a temperatura baixou, diminuio um pouco o edema 
dos membros abdominaes. As dôres são menos intensas; a 
doente dormiu mais tranquillamente à noite. 


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Passou à tomar uma colher, todas as horas, de uma poção 
com genciana e bicarbonato de soda. Fricções com pomada 
de hydriodato de potassa e unguento napolitano. 

Compressão methodica das articulações. 

26 a 29 DE JuLHO.—Estado estacionario, persistencia do 
edema e das dôres articulares. 

Ao nivel da articulação dos punhos a tumefacção, renitente 
e bem limitada, fórma uma nodosidade bastante saliente. As 
articulações phalangeanas dos pollegares e dos indicadores, 
assim como as dos grandes artelhos, acham-se invadidas por 
nodosidades extremamente dolorosas. 

Algum derrame synovial dos joelhos, percebido pela flu- 
ctuação. Emmagrocimento, inappetencia, pallidez cada vez 
mais accentuada. 

A infeliz criança não pode sair do decubito dorsal, guar- 
dando a mais completa immobilidade para evitar as intensas 
dores provocadas pelos mais leves movimentos. Resolvêmo- 
nos a ensaiar a tinctura de iodo internamente, administran- 
do-lhe duas gottas por dia, suspensas em meio calix de infu- 
são de genciana; sendo uma depois do almoço e outra 
depois do jantar. Duchas de areia quente sobre as arti- 
culações. 

6 DE Agosto. —O borrelete nodôso das articulações tibio- 
tarseanas e femuro-tibiaes é bastante pronunciado, o rheu- 
matismo tornou-se francamente chronico: nenhuma reacção 
geral e antes a temperatura pouco elevada. 

Até o fim da primeira quinzena de Setembro persistiu este 
estado com alternativas de melhoras e peioras, consistindo 
apenas aquellas na minoração dasdôres e alguma mobilidade 
das grossas articulações, pois as pequenas não soffriam a 
menor modificação e eram sobretudo mais dolorosas do que 
as outras. Os musculos dos antebraços e das pernas, sub- 
mettidos à quasi absoluta inercia, por tão longo espaço de 


AO" cia 


tempo, entraram a atrophiar-se, particularmente os dos 
membros abdominaes, que guardavam maior immobilidade 
que os outros. 

Pela figura juncta melhor idéa se poderá fazer do aspecto 
geral da doente e das deformações trazidas pela molestia. 


A nutrição geral cada vez mais se alterava, além de tudo 
pelo prolongado uso dos preparados iodados, que foram então 
supprimidos. 

O distincto professor, o Sr. Dr. Torres Homem, sendo 
ouvido por nós, em consulta, não reconheceu, como já nos 
havia acontecido, nenhuma manifestação visceral do rheuma- 
tismo. Prescrevêmos então, de commum accordo, o uso do 
oleo de figado de bacalhau, de proto-iodureto de ferro, de malt 
com lupulo de Bechaux, e banhos sulfurosos. : 

Durante dous mezes esteve a doentinha subjeita à esta 
medicação, e apenas o estado geral parecia modificar-se um 
pouco favoravelmente ; as alterações locaes nenhuma modi- 
ficação soffreram. A menor alteração atmospherica trazia 
exacerbação das dôres e augmento do derrame synovial. 

O proto-iodureto de ferro foi substituido pelo licor arsenical 
de Fowler, segundo o preceito formulado pelo Sr. Gueneau 


a 6 


de Mussy, que julga heroica a medicação arsenical, em casos 
taes. Começamos, pois, pela dóse de uma gotta por dia e 
fomos gradualmente augmentando até cinco gottas. 


Em Fevereiro de 1875, resumia-se a observação no seguinte: 
São percebidas algumas melhoras para o lado do estado local. 
As articulações tibio-tarseanas são aquellas cujas melhoras 
se têm mostrado mais tardias, o que é em grande parte 
devido à obstinada posição, que guarda desde algum tempo 
a doentinha, mantendo as pernas pendentes; posição que 
embaraça notavelmente a circulação venosa, O edema nodôso 
ainda é bastante saliente, e renitente. As articulações têm 
se tornado, comtudo, menos dolorosas: percebe-se, ao impri- 
mir-se-lhes alguns movimentos, uma crepitação characte- 
ristica, que indica a ruptura das adherencias articulares e 
das stalactites osteophyticas, formadas nas cartilagens dessas 
articulações. Apyrexia constante. Os resultados da medicação 
arsenical accentuaram-se tambem para o lado do estado 
geral; o appetite desinvolveu-se em larga escala ; 0 estado 
moral reanimou-se um pouco mais; a physionomia tornou-se 
mais calma, revelando menos soffrimento. Os tegumentos 
chegaram mesmo a recobrar um pouco o seu colorido 
normal. Emfim, conservava-se assentada a nossa doenti- 
nha, quando não podia, um mez antes, sair do decubito dor- 
sal, tão dolorosos eram-lhe os menores movimentos espon- 
taneos. ; 


Durante todo o mez de Março insistimos na medicação ar- 
senical, sem que, afora a reparação das forças da doentinha, 
houvesse sensivel modificação, além das que fizemos ha 
pouco notar. Tinhamos, por assim dizer, exgotado os recur- 
sos therapeuticos, ou melhor os meios julgados heroicos em 
casos desta ordem e, entretanto, alguns resultados obtidos 
mantinham-se estacionarios, sem que as melhoras progre- 


E e» 


dissem e saisse a pobre menina desse tormentoso statu quo. 
Só um unico meio faltava-nos ensaiar e desse não tinhamos 
até então experiencia pessoal em relação aos casos desta 
ordem. Este agente ainda não posto em practica era a ele- 
ctricidade. Era, pois, chegado o momento de fazer uso das 
correntes continuas. Como ao mesmo tempo fosse a estação 
favoravel e conviesse à doentinha uma mudança de resi- 
dencia para o campo, confiâmos a applicação da electricidade 
ao medico da localidade para onde foi aquella transportada. 

Dispondo de um apparelho de correntes continuas de 
Rubmkorff, encetou este collega as suas sessões diarias, de- 
morando os dous electrodos sobre as articulações durante 
dez minutos (total da sessão), fazendo depois passar corren- 
tes interrompidas sobre os musculos atrophiados e inertes. 
Sarviu-se a principio de 12 e, finalmente, de 24 elementos. 
As sessões foram raramente interrompidas durante o longo 
periodo de seis mezes. 

Os felizes resultados que aguardavamos deste tão pode- 
roso agente não se fizeram muito esperar, e, em pouco 
tempo, fomos informados de que o liquido synovial do joelho 
havia diminuido progressivamente, que as nodosidades tibio- 
tarseanas (que sobrepujavam as dos punhos) haviam sofrido 
alguma diminuição, recuperando estas articulações alguns 
movimentos. Ao mesmo tempo a diurese-havia se exagerado 
admiravelmente, deixando a urina um consideravel deposito 
de phosphatos e uratos. 

Estas melhoras não ficaram estacionarias e antes foram, 
pelo contrario, accentuando-se progressivamente até o fim 
de Abril do mesmo anno de 1875. Então as articulações tanto 
dos punhos como dos joelhos haviam recuperado uma grande 
parte dos seus movimentos, ao passo que se achava conside- 
ravelmente melhorado o estado geral da criança, satisfação 
desta, bom appetite, faceis digestões. Nestas favoraveis con- 


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dições regressou a nossa pequena doente ao Rio de Janeiro, 
onde continuámos a vêl-a do dia 6 de Setembro em diante. 

6 pE SeTEMBRO.—Observavamos então o seguinte : 

Estado geral consideravelmente melhorado, tegumentos 
mais corados, olhar animado; boa physionomia; a menina 
havia começado à engordar alguma cousa. Extensão incom- 
pleta dos membros inferiores, devida à retracção dos mus- 
culos e ligamentos dos joelhos (pseudo-ankylose), o que a 
embaraçava de conservar-se de pé; desvio lateral externo 
das pernas, particularmente da esquerda (ankylose angular). 
Contractura dos musculos flexôres das pernas sobre as coixas 
e destas sobre o tronco; retracção dos ligamentos posteriores 
dos joelhos, impedindo, como ja dissemos, a extensão das per- 
nas. Imprimindo-se ás articulações compromettidas alguns 
movimentos mais energicos no sentido contrario à retracção 
fibro-muscular, percebia-se facilmente o ruido de crepitação, 
devido à ruptura das stalactites osteophyticas. 

As nodosidades haviam diminuido consideravelmente em 
todas as articulações compromettidas, mesmo nas phalan- 
gianas, sendo mais livres e menos dolorosos os movimentos, 
quer espontaneos, quer communicados. 

O derramamento synovial dos joelhos era quasi ntillo, ao 
passo que era percebido ainda manifestamente ao nivel das 
articulações tibio-tarseanas, particularmente abaixo do ma- 
leolo esquerdo. A doentinha já applicava os pés sobre o solo, 
mas ainda não podia equilibrar-se, nem executar alguns pas- 
sos vacill-ntes sem ser mantida por alguem. 

Os musculos dos antebraços e dos membros abdominaes 
achavam-se mais tumidos e funccionavam alguns, como os 
extensores, mais livremente; a dyskinesia havia diminuido 
sensivelmente. A contractilidade electro-muscular diminuida 
especialmente nos flexôres. Havia ainda a notar-se a contra- 
ctura do musculo psoas-iliaco e dos flexôres das coixas, que 


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não permittia a extensão completa do tronco, quando era a 
doentinha mantida de pé; qualquer esforço empregado para 
vencer essa resistencia despertava dôres intoleraveis, que não 
deixavam prolongar-se por muito tempo essa tentativa. Bom 
appetite e regulares digestões. Diurese AS 
ainda abundante com depositos de uratos > 
e phosphatos. A figura 2 dá uma idéa * 
exacta da attitude da doentinha. 

Proseguimos no emprego das correntes 
continuas, combinando-as com as de in- 
ducção. Faziamos passar as primeiras atra- 
véz das articulações affectadas e as segun- 
das pelos musculos dos quatro membros. io G 
No primeiro caso serviamo-nos de um ap- 
parelho de Gaiffe de vinte e quatro elemen- 
tos (chlorureto de prata), e no segundo de 
um pequeno apparelho do mesmo autor : 
electro-magnetico (bisulfato de mercurio), Fig. 2. 
sendo o total das sessões de 10 minutos. Ellas eram feitas 
diariamente, alternando as de correntes continuas com as de 
faradisação. Depois (le cada uma das sessões, collocavamos 
a criança sobre uma mesa e procediamos à practica da mas- 
sage, fazendo executar successivamente cada articulação mo- 
vimentos methodicos e regulares de flexão e extensão, ven- 
cendo gradualmente as adherencias e retracções. 

Os bons resultados colhidos com estes meios tornaram-se 
cada vez mais salientes e, no fim da primeira quinzena de 
Outubro, isto é, completadas mais quarenta sessões de ele- 
ctrisação e de massage, mantinha-se a doente de pé, sem aum 
xilio alheio, e andava em posição quasi vertical; sendo apenas 
ainda perceptivel o desvio angular externo do joelho es- 
querdo. As nodosidades e as dôres tinham-se dissipado in- 
teiramente, 


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Nestas condições interrompêmos o emprego da electrici- 
dade e entregámos aos movimentos naturaes o complemento 
da cura, que poderemos chamar —radical; porquanto, já dous 
annos e meio são decorridos e nenhum vestigio existe hoje 
da terrivel molestia, que parecia querer zombar dos mais 
heroicos agentes therapeuticos. 

A criança tem-se desenvolvido regularmente até agora, 
sem que nesse longo periodo decorrido desde o seu restabe- 
lecimento houvesse sobrevindo a mais leve manifestação 
rheumatica. Acompanhámos sempre de perto a menina A., e 
aguardâmos um longo lapso de tempo para poder apreciar e 
julgar dos decisivos effeitos das correntes electricas. 

Para sua melhor comprehensão, resumiremos pela se- 
guinte fórma o caso que fica detalhadamente descripto : 

Tracta-se de uma menina de dous annos apenas de edade, 
profundamente lymphatica, amamentada por differentes 
amas, todas mal constituidas e affectadas de molestias dia- 
thesicas, debilitada por uma coqueluche intensa e prolon- 
gada, que é inesperadamente affectada de rheumatismo ar- 
ticular subagudo, assestado nas articulações dos joelhos, 
Dissipados os symptomas febris, novas outras articulações 
são invadidas (radio-carpeanas e tibio-tarseanas), mas sem 
reacção geral. As articulações permanecem compromettidas 
durante um mez, e, findo este periodo de estacionamento, 
novos symptomas de reacção geral sobrevêm seguidos de 
exacerbação das desordens articulares e de edema inflam- 
matorio de ambas as pernas. Dissipada esta segunda crise, 
torna-se o rheumatismo francamente chronico, à medida que 
as nodosidades se desenham accentuadamente, tanto nas ar- 
ticulações já invadidas como em algumas outras pequenas 
dos artelhos e das phalanges. 

Estas alterações permanecem sem modificação sensivel por 
longos oito mezes, effectuando-se durante esse tempo as 


e o 
retracções fibrosas e musculares, que trouxeram desvios 
dos membros, e as atrophias muscrlares resultantes da iner- 
cia a que foi condemnada a doente. 

A'excepção de algumas vantagens colhidas para o lado do 

stado geral, graças à medicação arsenical, nenhum outro 
agente therapeutico, d'entre tantos postos em practica, pro- 
porcionou à doente melhoras decisivas. Desde, porém, que 
recorrêmos à electro-therapia, a modificação regressiva das 
arthropathias marchou progressivamente e, ao termo de oito 
mezes de perseverante emprego de tão poderoso meio, 0 re- 
sultado patenteou-se superior à nossa espectativa, operan- 
do-se uma cura radical. 

Acompanhando-se com attenção a evolução da molestia da 
menina A., e estudando-se as desordens anatomicas della de- 
pendentes, não se poderá pôr duvida em classifical-a como 
pertencente ao typo do rheumatismo chronico, denominado 
pelo Sr. professor Charcot—rheumatismo urticular chronico 
progressivo, qualificado tambem por Garrod como arthrite rheu- 
matica e descripto por Trousseau e outros autores sob o nome 

- mais generico de rheumatismo nodôso. Como circumstancia 
digna de nota, pela sua raridade, era neste caso o rheuma- 
tismo nodôso precedido do da fórma aguda e subaguda. 
Ninguem ignora a divergencia existente ainda hoje entre os 
dous pathologistas que mais detidamente se hão occupado 
com o estudo do rheumatismo chronico. O Sr, Charcot, cujas 
ultimas investigações nos têm assaz esclarecido sobre as 
alterações anatomicas e a evolução symptomatologica desta 
molestia, inclue a fórma nodosa entre as mais legitimas do 
rheumatismo, ao passo que Garrod persiste em excluil-a, 
sem comtudo attribuil-a à gotta, etc., considerando-a como 
uma entidade morbida distincta. A maioria dos autores é, 
entretanto, concorde em acceitar a classificação estabelecida 
pelo professor Charcot. 


— 13 = 


A que fórma clinica pertencerá o caso em questão, d'entre 


aquellas tão sabiamente impressas por este distincto autor 
ao typo de que tractamos 2? 


Não devemos hesitar em referil-o à primeira fórma—rheu- 
matismo chronico progressivo. 


A fividade das alterações articulares, a intensidade menos 
exagerada das lesões osteo-cartilaginosas, a prompta atro- 
phia muscular, a maneira accentuada e rapida por que se 
apresentam os desvios, as exacerbações agudas destacadas 
por espaços mais ou menos longos, o grave e precoce compro- 
mettimento do estado geral: taes são os characteres que dis- 
tinguem essa primeira fórma e tambem eram esses os que 
encontrámos no caso por nós observado. E” ainda esta a 
fórma que mais de frequencia se nota nos individuos moços: 
ella acommette um grande numero de articulações, affecta 
no seu começo os characteres do rheumatismo articular agudo 
ou subagudo, produz desordens articulares e peri-articulares 
muito dolorosas; não sendo forçosamente inamoviveis os des- 
vios e as retracções consecutivas (Charcot e E. Besnier). A 
maneira feliz por que terminou o rheumatismo osseo da 
nossa doentinha constitue, pois, mais um elemento que em- 
presta grande valor à esta observação. 


Do que precede, pois, podemos concluir que o rheumatis- 
mo observado na menina A. revestio-se de todos os charac- 


teres que distinguem a fórma rapida (primeira fórma) do 
typo—articular chronico progressivo. 


Si formos indagar das condições etiologicas do rheumatis- 
mo chronico, chegaremos à convicção de que assaz excepcio- 


nal é o caso vertente, attendendo-se à raridade notavel da 
molestia na primeira infancia. 


Os autores que se têm consagrado à observação e ao estudo 
das molestias da infancia são quasi unanimes em reconhecer 


a 


este facto. Para emprestar mais valor à esta asserção, e tor- 
nar patente a observação feita nos diversos paizes a este res- 
peito, passaremos a fazer uma resenha do juizo emittido 
pelos diversos autores a que nos referimos. 


Os escriptores do seculo passado parecem não ter dirigido 
absolutamente a sua attenção para o rheumatismo da infan- 
cia, ou não era então esta molestia senão muito excepcional- 
mente encontrada nas primeiras epochas da vida, ainda 
mesmo na segunda infancia. E' assim que Gautier Harris 
(1705) (1), e Brouzet (1754) (2) guardam inteiro silencio acerca 
do rheumatismo ; este ultimo nem mesmo à elle se refere no 
capitulo de sua obra consagrado às molestias raras e extraor- 
dinarias da infancia. - Boerhave, em seus aphorismos com- 
mentados por Van Swieten, (1759) (3), Rosen (1778) (4). 
Chambon (1779) (5) nada adiantaram aos seus predeces- 
sores, 


Aquelles que escreveram dahi em diante mostram-se a tal 
respeito quasi tão silenciosos como os primeiros : Hume 
(1802) (6), Armstrong (1808) (7), Capuron (1820) (8), Ha- 


(1) Traité des maladies aiguce des enfants. Paris, 1738. 

(2) Essai sur DPéducation médicale des enfants et leur maladies. Paris, 
1754. 

(3) Traite des mal. des enf., trad. du latin des aph. de Boerhave com. par 
M. le baron do Van Swieten, etc., par M. Paul Avignon, 1759. 

(4) Trwite des mal. des enfants. Trad. du suédois par M. Le Febvre de Vil- 
lebrune. Paris. 


(5) Des mal. des enfants. Paris, an VII. 


(6) Observations on the origin and treatment of internal and externat dis- 
cases of children. Dublin. 


(7) An account of the diseases incident to children. London. 
(8) Traité des maladies des enfants jusqu' à la puberté. Paris, 1820, - 
ame éd. 


e 15) —a 


milton (1824) (1) e Denis (1826) (2) nada escreveram sobre 
este assumpto em seus tractados das molestias infantis. 


Berton (1837) (3) affirma que as affecções rheumaticas são 
raras nas crianças, sendo observadas apenas algumas vezes 
nas proximidades da puberdade ; « seus ataques são então 
muito menos communsainda que emoutras epochas da vida.» 

Valleix (1838) (4), em sua preciosa obra sobre as molestias 
da infancia, nada diz sobre o assumpto que nos occupa. 


Richard (de Nancy) (5), tractando da ankylose e da contrac- 
tura, apenas refere-se, rapidamente e de passagem, às «affec- 
ções rheumaticas propagadas até os tendões » entre as nume- 
rosas causas capazes de produzirem os desvios dos membros ; 
nada mais diz, porém, sobre o rheumatismo chronico na 
infancia. 


Na clinica da faculdade de medicina de Strasbourg, du- 
rante os annos escolares de 1837 à 1840, sobre 800 doentes 
que tractou, V. Stosber (6) observou apenas um caso de rheu- 
matismo, limitando-se a enuncial-o no quadro estatístico, 
sem declaração da edade da criança. 


No hospital de crianças do Havre não encontrou o Dr. 
Vanier, durante os annos de 1841 e 1842, um só caso de 
rheumatismo. (7) 


(1) Hints of the treatment of the principal diseases of infancy and chil- 
dood. Edinburgh. 

(2) Reeherches danatomie et de phys. sur plusieurs mal. des enfants . 
Commercy. 

(3) Traité des mal. des enfants. Paris, 1837. 

(4) Clinique des mal. des enf. Paris, 1838. 

(5) Traité prat. des mal, des enf., Paris, 1839, p. 581. 

(6) La clinique des mal. des enf. à la faculté de Strasbourg, 184). 

(7) La clinique des hôp. des enfants, redigéee et publico par le docteur 
Vanier du Havre, 1841-1842, 


e TE ões 


Becquerel (1842) (1), assim como :Legendre (1846) (2) e 
Fabre (1847) (3) guardam inteiro silencio acerca do rheuma- 
tismo na infancia. Rilliet e Barthez (1853) (4) dizem que os 
rheumatismos gottosos e chronicos são por tal forma ex- 
cepcionaes nas primeiras edades, que se julgaram autorisa- 
dos à não se occupar delles em seu importante tractado clas- 
sico, aliás assaz completo. 


Em dez casos de rheumatismo agudo observaram estes au- 
tores quatro em crianças de quatro a cinco annos.—Elles 
citam ainda um facto de rheumatismo relativo a uma criança, 
de sete mezes, publicado pelo Dr. Stager de Windau. 


Na decima edição do tractado de Underwood (1856) (5) nem 
uma palavra se encontra sobre esta molestia. O mesmo 
succede em relação ao tractado da Barrier (1861) 6), dei- 
xando este autor de referir-se uma só vez ao rheumatismo. 
A primeira monographia publicada sobre o rheumatismo 
agudo da infancia foi a de Claisse em 1864 (7), mas entre as 
observações citadas por este autor, não se encontra uma só 
relativa a criança de menos de 5 annos. 


O Sr. H. Roger, que dirigiu por grande numero de annos | 
e com o maior proveito para a sciencia um dos serviços me- 
dicos do Hospital de crianças de Pariz, declara haver obser- 
vado um certo numero de casos de rheumatismo agudo na 


pm et o mm 


(1) Traite theorique et pratique des mal. des enf. Paris. 

(2) Recherchos amatomo-path. et. cl. sur quelguês mal. de Venfance, 
Paris. 

(3) Bibliolhêque du méd. praticien (Maladies des enf.) Paris. 

(4) Traite cl. et. prat. des mal, des enf. Paris, 1853, t. 1, p. 114. 

(5) Treatise on the diseases of children, 10th. ed. with adéitions by H. 
“Davies. London. 

(6) Traite pratique des maladies de Venfance. Paris, me éd., 1861. 

(1) Du rhum. art. wigu chez les enf. Th. de Paris. 


mm A mm 


infancia, mas depois dos oito annos (1). Não conhecemos 
caso algum de rheumatismo chronico da primeira infancia 
publicado por este eminente observador. 

Na Irlanda, Fleetwood Churchill (1870) (2), que escreveu 
um dos mais apreciados tractados sobre a pathologia infantil, 
não dedica uma só pagina do seu volumoso livro ao rheuma- 
tismo e nem siquer a elle allude mesmo de passagem. Na 
Italia, o mesmo resultado negativo se observa; Galligo 
(1871) (3), antor do mais recente tractado publicado nesse 
paiz sobre: as molestias da primeira edade, cala-se inteira- 
mente sobre o assumpto que nos occupa. 

Vogel, na Allemanha (1872), acredita ser mui Rmamiatito 
encontrado o rheumatismo articular agudo em crianças, du- 
rante a primeira infancia. Este eminente pathologista cita 
como extraordinario um caso que observou em uma criança 
de 1 anno e 9 mezes. « Mais, diz elle, c'était là un cas fort 
exceptionnel: car les auteurs n'ont généralment recontré la 
maladie que chez des enfants àgés de six ans etau delà » (4). 

C. Picot que escreveu uma excellente these (1872) (5), 
sobre este assumpto, a segunda monographia no seu genero 
depois da de Claisse, pôde colhêr em menos de um anno, no 
hospital de crianças, 39 casos de rheumatismo; nenhum 
delles porém em criança menor de 7 annos. 

Segundo o mesmo autor, em uma estatistica organisada 
pelo professor G. Sée, dos doentes tractados durante 4 annos 


naquelle mesmo hospital, constante de 11,500, encontram-se 
100 casos de rheumatismo., 


(1) Archives gêncr. du méd. Paris, 1866— 1868. 
(2) The diseases of children. 3th ed., Dublin, 1870. 
(3) Igiene e Malaitie dei Bumbini.Seconda edizione postuma. Firenze, 187!. 


(4) Traité elêmeniuire des mal. de Venfance. Trad. de Culmann et Sengel. 
Paris, 1872, p. 330. 


(5) Du rhwm. aigu e de ses div. manif. chez les enf. Paris, 1872, p. 12. 


J. Steiner (1874) (1), professor de molestias de crianças na 
Universidade de Praga, assim se exprime à este respeito, no 
seu Compendio : «Do grande grupo das affecções rheuma- 
ticas a unica quasi absolutamente observada na infancia vem 
a ser o rheumatismo articular agudo. » (2). Mais alem accres-. 
centa o mesmo autor: « O rheumatismo (referindo-se ao 
agudo) não é molestia da primeira infancia, elle é muito mais 
frequentemente encontrado depois dos cinco annos de edade, 
posto que, em casos excepcionaes, possa ser encontrado em 
crianças de edade superior à esta ultima. (3) 

Forsyth Meigs e W. Pepper (1874) (4), medicos dos hospi- 
taes da Pensylvania, escreveram em sua importantissima 
obra o seguinte: « A primeira infancia parece protegida até 
certo ponto contra esta affecção (o rheumatismo). Rilliet e 
Barthez referem um caso occorrido na edade de sete mezes ; 
a época, porém, menos adiantada em que elles encontraram 
esta molestia, em alguns casos, foi a de quatro annos. Nós 
observâmos um caso no segundo anno e varios outros entre 
o fim do segundo e o quinto anno. » Escrevendo um dos mais 
completos e volumosos tractados que possuimos hoje sobre 
a pathologia da infancia, não arriscaram estes distinctos 
observadores uma só palavra sobre a arthrite rheumatica, 
limitando-se, como acabamos de vêr, ao rheumatismo agudo, 
que elles consideram rarissimo na primeira edade. 

Ch. West (5), medico do Hospital de crianças de Londres, 
occupando-se accidentalmente do rheumatismo em uma de 


(1) Compendium of children's diseases. Transl. from the 2d, germ. ed. by 
Lawson Tait. London, 1874. 

(2) Loc. cit., p. 334. 

(3) Loc. cit., p. 336. 

(4) A practical treatrise ofthe diseases of children. London, fifth ed, 1874- 

(5) Leçons sur les maladics des enfants, trad. par le Dr. Archambault. 
Paris, 1875. 


Cabo Lo de 


suas lições, diz que as estatisticas conscienciosas do Hospital 

de S. Bartholomeu dão, para os tres annos de 1869 a 1871, 
um total de 819 casos de rheumatismo agudo em todas as 
edades, e que destes apenas 76 foram verificados dos cinco 
aos quinze annos. 

Nem um só caso foi observado antes dos cinco annos. 
O distincto professor de Londres nem uma só vez se refere 
ao rheumatismo chronico. 

Durante todo o tempo que frequentâmos os serviços do 
nosso distincto mestre, o Sr. Bouchut, no Hospital das crian- 
cas em Pariz, apenas tivemos occasião de observar raros 
casos de rheumatismo articular agudo, em meninas que já 
tocavam a época da puberdade. Aqui observámos, ha poucos 
mezes, um caso de rheumatismo poly-articular agudo, com- 
plicado de pericardite, em uma menina de seis annos. Em 
Janeiro de 1875, recebemos do eminente professor a que 
acabamos de referir-nos a seguinte communicação, à res- 
peito do rheumatismo chronico nodôso na infancia : « Je n'ai 
pas vu souvent le rhumatisme noueux chez les enfants, mais 
cette année j'en ai eu deux cas, dont un chez un enfant de 
trois ans. J'en ai peut-êlre vu, en vingt ans, une demi-douzame; 
C'est ce qui fait que je n'en ai pas parlé dans les cinq pré- 
mieéres editions de mon livre (1). Dans la sixiême j'en ai fait 
mentioner, mais d'une forme três écourtée. » E' conveniente 
fazermos notar que o theatro de observação do Sr. Bouchut 
é um dos mais vastos que se possa encontrnr, pois, além dos 
seus serviços do referido Hospital de crianças e das consultas, 
neste consideravelmente concorridas, possue uma das mais 
extensas clientelas de molestias infantis. Póde-se, assim, 
aquilatar qual o valor da estatistica deste preclaro obser- 
vador, que apenas seis casos de rheumatismo nodôso encon- 
trou no longo periodo de sua vida clinica. 


(1) Traité prat. des mal. des nonveau nes, des enfants à la mam, et de la 
sec. enf., 6mc éd., Paris, 1875. 


em 0) mem 


Lewis Smith (1876), medico do Hospital de crianças de 
New-York e que consagra um interessante capitulo ao rheu- 
matismo agudo em seu tractado especial (1), pronuncia-se 
mais largamente sobre a frequencia desta molestia na pri- 
meira infancia. Antes da edade dos cinco annos, diz este 
autor, ella é « comparativamente rara, mas provavelmente não 
tão pouco frequente como, em geral, se pensa.» Lewis Smith 
foi levado a affirmar este facto por haver tido occasião de 
observar desordens valvulares em crianças daquella edade, 
desordens que deveriam ter sido originadas pelo rheuma- 
tismo, comquanto não houvessem sempre confessado os pais 
das doentes a precedencia de um ou mais ataques desta 
affecção. Mas, é preciso notar-se que Steffen (2), citado pelo 
proprio autor, bem como o Sr. Bouchut (3) provaram suf- 
ficientemente que as lesões valvulares podem resultar de 
uma endocardite produzida concomittantemente com muitas 
outras affecções febris agudas. 

As pesquizas cadavericas à que procedeu este ultimo au- 
tor fizeram vêr que, sobre 200 autopsias feitas ao acaso sobre 
crianças mortas das molestias as mais diversas, nove deci- 
mos dos cadaveres apresentavam traços de endocardite vege- 
tante mais ou menos accentuados. Deante destes factos não 
achamos procedente a razão adduzida por Smith para asse- 
gurar a frequencia provavel do rheumatismo agudo na pri- 
meira infancia. 

Elle declara ter observado casos em que os symptomas 
agudos do rheumatismo se dissiparam, permanecendo com- 
promettidas as articulações. Um dos rarissimos exemplos de 


(1) A treatise on the diseases of infancy and childeod. Third. ed., London, 
1876, p. 309. 

(2) Jahrbuch fur Kinderk., 1870. 

(3) Recherches anat. et cl. sur Vendocardite vegitante et ulcéreuse des 
mal. aiguées febriles, Paris, 1875, p. 9. 


EE OI 


rheumatismo chronico em baixa edade que conhecemos é 
o que resumidamente refere este eminente clinico no capi- 
tulo alludido de sua obra. Pelo seu alto interesse julgamos 
dever aqui reproduzil-o : « E. H., menina de 3 1/2 annos de 
edade, apresentada ao Bellevue Hospital (Fevereiro de 1871), 
teve febre intermittente na edade de nove para quinze mezes. 
Passou bem desde então até à edade de dous annos, quando 
foi accommettida de reumatismo, começando pelos torno- 
zellos e estendendo-se às outras juntas. As articulações dos 
joelhos e das coixas sómente em parte recobraram a sua mo- 
bilidade. Tanto as pernas como as coixas ficaram em flexão 
permanente, de modo à tornar-se o andar demorado e diffi- 
cultoso. Era impossivel estender-se as pernas sem despertar 
grande dôr, e, si se tantava vencer a flexão da articulação 
coxo-femural, produzia-se uma curvatura da columna ver- 
tebral, similhante à que se observa na coxalgia. » (1) O re- 
sultado desta observação não é indicado pelo seu autor. 


Ella é evidentemente um exemplo de rheumatismo poly- 
articular chronico, desenvolvido em uma criança da mais 
tenra edade e no seu genero o mais bem averiguado de que 
temos noticia, sendo mesmo a sua observação acompanhada, 
de uma estampa que melhor esclarece a natureza do caso. 
Apezar, porém, de toda a sua raridade, destaca-se, como 
menos notavel, daquelle que faz o assumpto desta memoria. 
Da rapida descripção da doentinha de Lewis deprehende-se, 
de feito, que as alterações arthropathicas deviam pertencer 
às que characterisam o rheumatismo chronico simples (super- 
ficia!) dos adultos, no qual são as alterações anatomicas pu- 
ramente periphericas, não se dando assim as deformações, 
as nodosidades, oS derrames synoviaes, etc., que constituem 
o rheumatismo osseo nodôso. 


(1) Loc. cit., p. 309. 


a E ia 


No livro mais recentemente publicado sobre a pathologia 
infantil —o Manual dos Srs, A, D'Espine e C. Picot—(1877) (1), 
a frequencia do rheumatismo é considerada muito rara antes 
dos cinco annos; sendo para elles tão excepcional o rheu- 
matismo chronico, que não julgaram dever com elle occu- 
par-se. (2) 


Para não limitar aos tractados especiaes este balanço, recor- 
ramos aos autores classicos, que, por sua vasta observação e 
aturada practica, possam esclarecer a questão que estudamos. 

Em seu precioso livro sobre a nosographia medica confir- 
mava Bouillaud (3) o que já havia expendido em seu monu- 
mental tractado do rheumatismo articular, exprimindo-se 
pelo seguinte modo: « L'âge..., quel qu'il soit, ne préserve 
pas absolument de Parthrite rhumatique. Cette maladie pa- 
rait sévir néanmoins de préference sur les sujets de douze 
à quarante ans. 


« Elle n'épargne pas toujours les enfants três jeunes en- 
core. J'ai vu des enfants de sept ans et au-dessous frappés 
de cette maladie avec coincidence de três forte endocardite. » 

Este eminente clinico não cita caso algum de rheuma- 
tismo chronico observado na infancia. 

Em 72 casos de rheumatismo agudo, tractados por Chomel, 
apenas dous pertenciam à criancas, sendo uma de oito annos 
e outra de nove. 

J.-P. Frank (4) era de opinião que o rheumatismo desin- 
volve-se sómente na edade média da vida ou na velhice. 

A proposito da etiologia das affecções rheumaticas, em 


geral, assim se pronuncia o professor Monneret (1): «.... on 


(1) Manuel prat. des mal. de Venfance. Paris, 1877. 

(2) Loc. eis. p: 129. 

(3) Traité de nosographie méd.,t. 1. Paris, 1846, p. 486. 

(4; Traité de méd. prat. de Jean-Pierre Frank, trad. du latin par 
J.-M.-G, Goudereau, Paris, 1842, L, IL, p. 597, 


— 23 — 


nait avec la diathêse rhumatismale, mais on ne devient rhu- 
matisant, en général, que de vingt d trente ans. » Em todo o 
correr do artigo consagrado à esta molestia, em seu tractado - 
de pathologia, não se refere ao rheumatismo chronico nas 
primeiras épocas da vida. 

Mais explicito é Grisolle: « le rhumatisme, diz elle, rare 
dans Venfance, presque inconnu au-dessous de la sixiême an- 
née, se montre surtout de quinze à quarante ans. » (2) 

Em quarenta e cinco casos, apenas encontrei, diz Macario 
(3), entre 5 e 10 annos, tres casos; abaixo desta edade — ne- 
nhum. Elle referia-se ao reumatismo articular agudo tão 
sómente. 

Na opinião de Niemayer, « Penfance jouit d'une immunitê 
parfaite à Végard de Parthrite déformante. Quelques cas iso- 
lés de cette maladie s'observant déja à Vépoque de la pu- 
berté. » (4) O Sr. V. Cornil, porém, em uma nota à este tre- 
cho, vai mais longe: « nous avons eu occasion, diz elle, de 
voir plusieurs fois le rhumatisme noueux ches des enfants. » 
Segundo Behier e Hardy (5), o rheumatismo articular agudo 
não'se apresenta nos primeiros annos da vida, sendo princi- 
palmente entre os quinze e quarenta annos encontrada esta 
afrecção. 

Em relação à etiologia do rheumatismo nodôso, acreditam 
elles que a edade não parece exercer grande influencia, « les 
observations ayant montré que la maladie pouvait com- 
mencer avant vingt ans, et se développer jusqu'a Vàge de 
soixante ans. » (6) O professor Jaccoud affirma que a poly- 


(1) Traitê élément. de path. ant. Paris, 1865, t. IL, p. 427. 

(2) Traité de path, int. Paris, 1865, 9me. éd., p. 1004. 

(3) Durhum. etde la diah. rhum. Paris, 1867, Qme. éd., p. à. 

(4) Elêments de path. int. et de ihér., trad. rev. et am. par M. V. 
Cornil. Paris, 1869, 2me. éd., t. II, p. 477. 

(5) Traité elêm. de path. int. Paris, t. I, me. éd., 1859, p. 216. 

(6) Loc. vit., p. 232. 


as ds 


arthrite deformante « est inconnue chez V'enfant et I'adoles- 
cent. » (1) 

Desde Landré-Bauvais (2) e Haygarth (3), os autores que 
se occuparam posteriormente com o estudo da poly-arthrite 
deformante pouca attenção prestaram à frequencia desta 
affecção nas primeiras épocas da vida, justificando por sua 
parte a lacuna que se encontra nos trabalhos consagrados à 
pathologia da infancia. 

Alguns casos são, porém, citados por alguns desses auto- 
res: Heberden vio o rheumatismo articular agudo em uma 
criança de quatro annos; Fuller (4) observou duas crianças 
com rheumatismo poly-articular agudo, sendo uma de vinte 
mezes e a outra de dous annos e nove mezes; Richardson (5) 
sobre 1004 mortos de rheumatismo, em Londres, encontrou 
16 casos em crianças de edade inferior à cinco annos e 226 
em individuos comprehendidos entre cinco e vinte annos. 
O professor Charcot, cujas importantes investigações repre- 
sentam as ultimas conquistas da sciencia moderna neste 
terreno, não deixou em silencio este interessante ponto do 
assumpto em questão. 

Segundo este eminente observador (6), o periodo classico 
do rheumatismo articular agudo estende-se dos quinze aos 
trinta annos, « mais cette affection, diz elle, n'est pas rare 
aux prémiéres années de la vie; on la voit se développer chez 
les enfants de cinq à dix ans.... » 

As suas observações, bem como as de Trastour, demons- 
tram que o rheumatismo nodôso predomina nos dous pe- 


(1) Traité de path. int. Paris, 1871, t. IL p. 558. 

(2) Doit-on admettre une nouvelle espêce de goutte sous la denomina- 
rion degoutte asthênique primitive? Th. de Paris, an VIII. 

(3) A critical History of the nodosity of the Joints. London, 1813. 

(4) On rhumatism, etc., third éd., London, 1870. 

(5) Lancet, 1854, t. 1, p. 138. 

(6) Lesons sur les mal. des vieillards. Paris, 1868. 


ai RO 


4 


riodos : dos vinte aos trinta annos e dos quarenta aos ses- 
senta. Não obstante, assegura o mesmo autor poder-se en- 
contrar a arthrite deformante quer antes quer depois destes 
periodos, e appella, em abono de sua asserção, para cinco 
observações, das quaes lhe pertencem tres. 

A primeira é relativa à um caso apresentado pelo Sr. La- 
borde à Sociedade de biologia de Pariz : tractava-se de um me- 
nino de oito annos que apresentava todas as deformações 
characteristicas do rheumatismo nodôso. A molestia havia 
começado na edade de quatro annos. 

A segunda refere-se ao caso colhido pelo Sr. Martel, no 
hospital Sainte-Eugenie, serviço do Sr. Dr. Barthez. Neste 
doente, de dez annos de edade, o rheumatismo articular 
chronico, complicado de pericardite, só mais tarde tornou-se 
francamente nodôso, accentuando-se as deformações chara- 
cteristicas. 

Os factos pertencentes ao Sr. Charcot são os seguintes : 

Ops. 1:—« Une infirme de la Salpêtritre, qui avait écé 
élevée dans une habitation humide, a été frappée d'un rhu- 
matisme noueux à Vâge de dix ans. » 

Oss. 2—« Une autre infirme du même hôspice, qui avait 
vécu pendant son enfance dans une loge humide, a été prise 
à Vàge de seize ans. » 

Oss. 3:—« Un homme élevé dans une de ces carriêres 
- abandonnées sur les bords de la Loire, qui servent fréquem- 
ment d'habitations, fút atteint du riumatisme noueux à Vâge 
de vingt ans. » 

Em resumo, acredita o Sr. Charcot que a poly-arthrite de- 
formante póde apresentar-se antes dos vinte annos, havendo 
observado um caso aos 20, um aos 16 e outro aos 10 annos; 
sendo o facto trazido pelo Sr. Laborde à Sociedade de bio- 
logia aquelle, depois dos referidos por L. Smith e Bouchut, 
até agora encontrado em tão baixa edade —4 annos. 


a DAE ct 


O Sr. Durand-Fardel observa que, em 17 casos cujo começo 
precisou, apenas dous datavam da edade de 15 annos. (1) 


Resta-nos, para ser completa a investigação que proce- 
demos sobre este ponto etiologico do rheumatismo, averiguar 
a frequencia da molestia na cidade do Rio de Janeiro, theatro 
da nossa observação. Si fossemos aquilatar a frequencia do 
rheumatismo na capital do Brazil pela cifra mortuaria for- 
necida por esta affecção, chegariamos à conclusão: que 
pouco frequentemente acommette ella os habitantes desta 
cidade. Entretanto, na carencia de dados que não sejam os 
da estatistica mortuaria, julgamos poder assegurar, todavia, 
que o rheumatismo avulta entre as molestias que predomi- 
nam no Rio de Janeiro. Elle, porém, raras vezes causa direc- 
tamente a morte, mas sim tardiamente, em virtude das lesões 
consecutivas que se imprimem, graças a elle, nas differentes 
visceras do organismo. Assim, em um periodo de quatro 
annos, de 1869 à 1872, sobre o total de 38,868 fallecimentos, 
apenas figuram 79 devidos ao rheumatismo, o que é, com 
effeito, uma cifra mui diminuta em relação às demais mo- 
lestias egualmente frequentes nessa. cidade; sendo ainda 
para notar-se que, durante o anno de 1870, comprehendido 
naquelle periodo de tempo, nenhum caso fatal de theuma- 
tismo foi archivado na estatistica mortuaria. Passando a es- 
pecificar a cifra da mortalidade por conta dessa affecção re- 
lativamente à edade, no já mencionado espaço de tempo, 
diremos que dos 79 casos acima indicados apenas cinco per- 
tencem à infancia; sendo um no periodo comprehendido entre 
1 e 4 annos, dous entre 4 e 7 e os outros dous entre 7 e 5. Pelo 
quadro seguinte vêr-se-ha a distribuição desses casos em 
relação à mortalidade total, à do rheumatismo e a cada um 


dos annos indicados. 


(1) Traité pratique des mal. chron:, t. 1, Paris, 1868, p. 404: 


7 pm 


Mortalidade pelo 


Annos Mortalidade total racer de reu e piemo na 
1869 8,668 Et 0 
1870 10,115 0 0 
1871 9,547 Se 2 
1872 10,538 36 3 


Total 38,808 76 


[es 


Por elle vê-se que durante dous annos consecutivos. 
1869-1870, nenhum caso de rheumatismo na infancia, foi 
archivado na estatistica mortuaria, Lamentamos que os 
factos pertencentes aos dous ultimos annos do quatriennio 
não possam ser bem discriminados quanto à edade precisa 
das crianças fallecidas. Entretanto, uma só vez verificou-se 
um caso fatal da molestia no periodo de 1 a 4 annos. Nas es- 
tatisticas organisadas entre nós não se destacam os casos de 
rheumatismo agudo dos de rheumatismo chronico. No estudo 
que publicou o Sr. Barão de Lavradio sobre a mortalidade 
das crianças no Rio de Janeiro (1845—1868), em seu Rela- 
torio de hygiene publica de 1870 (1), trabalho consciencioso 
e muito bem elaborado, não faz uma só vez allusão à morta- 
lidade pelo rheumatismo, quer agudo quer chronico ; ana- 
lysando elle com precisão as molestias que mais contribuiram 
para a mortalidade das crianças nesta capital durante o men- 
cionado periodo. 

De tudo quanto fica exposto, julgamos poder chegar às 
seguintes conclusões finaes em relação a este ponto etiolo- 
gico do rheumatismo : 

1º Que o rheumatismo articular agudo é, na infancia, ex- 
cessivamente raro antes dos cinco annos. Em demonstração 


(1) Da mortalidade da cidade do Rio de Janeiro, e em particular da 
das criansas, In-Relatorio do presidente da Junta central dhygiene pu- 
blica, Rio de Janeiro, 1870. 


desta conclusão adduziremos o quadro resumido dos factos 
precedentemente assigrados : 
Stager de Windau. 


3 
Dos 7 q E : anno, ng 
Fuller. 


| Fuller. 


e E AR ra SEE 


Raros casos | Richardson. 
Rilliet e Barthez. 


| Picot. 
' Vogel. 


Maior numero decasos | Steiner. 
observados. / BO . 


RE pre Moncorvo. 
Ss 5 annos em diante Bouillaud. 


Grisolle. 
| Macario, etc. 


2º Que o rheumatismo poly-articular chronico (nodôso) é 
quasi desconhecido na primeira infancia, pois apenas conse- 
guimos reunir quatro factos bem averiguados desta affeeção 
em tal periodo da existencia: um citado por Bouchut 
(3 annos), outro por L. Smith (3 1/2 annos), outro apresen- 
tado por Laborde (8 annos), e o quarto —o que faz o assumpto 
da nossa observação, o unico até hoje encontrado, que o 
saibamos, em tão baixa edade (2 annos). 

3º Que o rheumatismo .nodôso, embora menos raro na 
segunda infancia, póde, comtudo, ser observado nesta épocha 
da vida. Os cinco casos pertencentes a : Martel (10 annos), 
Charcot (10 e 16 annos), Durand-Fardel (2 de 15 annos), 
assim como os observados pelo Sr. Bouchut bem o de- 
monstram. 

Confirmando, pois, o que já dissemos, julgamos digna de: 
todo o interesse a observação de nossa pequena doente, 
quando fôsse mesmo encarada sob este unico ponto de vista 
—a edade. 


— 29 — 


Os observadores não se mostram inteiramente accordes 
quanto à frequencia do rheumatismo articular agudo nos 
dous sexos, durante a infancia. Rilliet e Barthez declaram 
que, tanto no hospital como na clinica civil, encontraram 
maior numero de meninos affectados de rheumatismo agudo. 
O Sr. Bouchut pronuncia-se do mesmo modo. Meigs e 
Pepper affirmam, entretanto, que segundo a sua obser- 
vação pessoal predomina a molestia no sexo feminino. 

Do registro do hospital de crianças de Londres, orga- 
nisado por Tackwel, resulta que de 478 casos tractados 
neste hospital, durante dezeseis annos, 252 verificam-se no 
sexo feminino e sómente 226 no sexo opposto. Dos 47 factos 
recolhidos por Picot no hospital de crianças de Pariz, 31 
pertenciam à meninos e apenas 16 à meninas Fuller en- 
controu, em quinze doentes, 4 meninos e 11 meninas. 

Pelas estatisticas feitas nos hospitaes de Pariz, durante 
quatro amnos (1868, 1869, 1872 e 1873), vê-se que de 305 
crianças ahi tractadas de rheumatismo, 179 pertenciam ao 
sexo masculino e 122 ao feminino. 

Resumindo os algarismos citados, chegaremos, pois, à 
seguinte conclusão sobre a frequencia do rheumatismo arti- 
cular agudo em relação ao sexo : 

Dos 841 casos de rheumatismo tractados nos hospitaes 
de Londres (Tackwel), de Pariz (Picot e E. Besnier) e por 
Fuller, 401 pertenciam ao sexo feminino e 440 ao mas- 
culino; o que dá um excesso de 39 para o segundo. 

O sexo feminino é, por sem duvida, na edade adulta o mais 
predisposto à esta affecção sob a sua fórma chronica. O rheu- 
maiismo mnodôso, diz o Sr. Charcot, é incomparavelmente 
mais frequente nas mulheres (Trastour, Vidal). O exame 
comparativo dos recolhidos em Bicêtre e das enfermas da 
Salpêtriêre basta, segundo elle, para confirmal-o. Con- 
sultando os nove casos que recolhêmos pertencentes tanto 
à primeira como à segunda infancia veremos, pelo. se- 
guinte quadro, que sómente tres factos são relativos ao 


— SO — 


sexo masculino, emquanto que os seis outros ao sexo fe- 
minino. 


AUTORES | NUMERO 
DE CASOS mascucino| FEMININO 


MoncoRvo 
BoucHuT 
L. Sure 
LABORDE 
MARTEL 
CHARCOT 
CHARCOT 
D.-FaRDEL 
D.-FarDEL 


rir 


Os factos que possuimos nos autorisam, portanto, a esta- 
belecer para a infancia a mesma predominancia observada, 
na edade adulta quanto ao sexo. 


A hereditariedade parece demonstrada como uma das po- 
derosas influencias sobre o desenvolvimento do rheuma- 
tismo e alguns autores chegam mesmo à concluir que à ella 
se subordina a maioria dos factos observados nas primeiras 
edades. Steiner, que liga o maior apreço à esta condição 
etiologica, cita como um exemplo frisante, que elle proprio 
teve occasião de observar, o de doze crianças, cuja mãi soffrêra 
de rheumatismo agudo com localisação cardiaca, as quaes 
vieram a ser todas affectadas dessa mesma molestia antes 
dos vinte annos. 

Em vinte e seis casos, cuja observação recolheu Picot no 
hospital de crianças de Pariz, 14 vezes figurava o rheuma- 


— 3] — a 


tismo em seus ascendentes. O mesmo verificou Fuller em 
oito casos sobre quinze. 

O Sr. Charcot considera fóra de toda a duvida a transmis- 
são hereditaria, tanto do rheumatismo nodôso como do 
rheumatismo de Heberden. 

Em quarenta e cinco casos Trastour descobrio dez vezes 
que o pai ou a mãi dos doentes era rheumatico ; cifra que, 
com o Sr. Besnier, julgamos inferior à realidade. Facto in- 
teressante e comprobativo : aquelle autor viu por tres vezes 
mulheres soffrendo de rheumatismo darem à luz crianças já 
affectadas do mal. O Sr. Charcot, que tambem reproduz estes 
factos, cita, por sua vez, O caso de uma mulher em tracta- 
mento de rheumatismo nodôso na Salpêtriêre e do qual tanto 
a filha como a neta já experimentavam dôres nas pequenas 
articulações. Os pais da criança que observâmos nunca 
soffreram de rheumatismo, quer agudo quer chronico ; le- 
vámos mais longe as nossas perquizas e pudemos averiguar 
que os avós, quer paternos quer maternos, nunca estiveram 
tambem subjeitos à esta affecção sob qualquer de suas 
fórmas. As demais observações já acima mencionadas não 
nos esclarecem a este respeito. 

Embora esta e outras excepções se apresentem, julgamos, 
comtudo, provada a poderosa influencia desta causa. Todos 
os estados morbidos constitucionaes, que acarretam pro- 
fundo depauperamento do organismo, as molestias, em geral, 
susceptiveis de comprometter a nutrição são, na edade adul- 
ta, qualificadas causas predisponentes do rheumatismo arti- 
cular agudo e do rheumatismo chronico, em particular. 
Entre as primeiras, figura de um modo saliente o estado 
diathesico conhecido sob a denomin ção de escrofulose e, por- 
tanto, ao seu lado avulta o lymphatismo, que não é mais que 
o preludio daquella. Nós somos propensos à qualificar esta 
predisposição como especifica, attendendo à grande affini- 
dade observada entre um e outro estado morbido. Este nosso 
modo de vêr é acceito por varios observadores de boa nota. 


mes 1 rea 


Entre outros, o Sr. Besnier (1) declara que alguns annos de 
observação no hospital S. Luiz, sólo classico da escrofula, 
demonstraram-lhe à evidencia este facto. Em nossa pequena 
doente, em quem falhavam os antecedentes hereditarios, à 
não ser o temperamento extremamente lymphatico de sua 
mãi, haviam, além da fraqueza congenita, manifestações 
precoces do Iymphatismo exagerado, senão mesmo da escro- 
fulose incipiente, representada já pelas adenites, já pela 
dermatose characteristica. Em terreno já tão preparado veiu 
apparecer mais um elemento congenere em relação à dystro- 
phia, isto é, uma coqueluche intensa e prolongada, que só 
por si é tantas vezes a precursora ou, melhor, a productora 
de uma tuberculose consecutiva e terminal. Mas não era 
tudo; uma causa de alto valor, e de ordem hygienica, veiu 
ainda associar-se ás de ordem pathologica — o vicio de ali- 
mentação, no caso vertente — aleitamento. 

Cruveilhier denominava o rheumatismo gottôso—gótta 
das mulheres, Landré-Bauvais o chamava—gótta da indi- 
gencia ; pois bem, ambas estas denominações podiam fun- 
dir-se em uma só—gótta das mulheres pobres. 

E' a molestia que, pelo menos nos paizes temperados, 
disputa as victimas da miseria às garras da tuberculose. 

Não é só, neste caso, a habitação insalubre e humida que 
concorre à producção do mal, não é unicamente o trabalho 
exagerado, é talvez mais que tudo isso—a alimentação in- 
sufficiente, porque a bôa nutrição pode attenuar ou equili- 
brar as primeiras. E, como estas condições sociaes são exten- 
sivas à todas as edades e à ambos os sexos, não andava de 
alguma sorte errado Garrod, considerando a molestia possi- 
vel em um e outro sexo e em qualquer epocha da vida. 
Ora, emquanto ao abrigo da influencia de uma habitação 
baixa e humida e das varias outras condições anti-hygieni- 
cas, inherentes à miseria, não estava, entretanto, a nossa 


(1) Loc. cite, pc 471. 


dê DEE ão 


doentinha, pelo aleitamento imperfeito e viciôso, subjeita ao 
que corresponde na edade adulta a uma alimentação insuffi- 
ciente? A edade avançada das amas, a substituição frequente 
destas, as suas ailecções constitucionaes, representam exa- 
ctamente os elementos negativos que, na classe indigente, se 
resumem na falta de recursos. 


Essa menina, pois, escrofulosa, depauperada pela coquelu- 
che e mal nutrida por um aleitamento imperfeito, não se 
achava em condições favoraveis à terminação que teveo 
rheumatismo, à principio subagudo, precursor da arthrite 
deformante 2 


Estamos convictos de que menos raros seriam os casos 
desta ordem entre nós, si causas climaticas e de outra natu- 
reza não os deixassem supplantados pela tuberculose, em 
nosso paiz, em que a inanição seria na primeira edade uma 
calamidade commum e irreparavel, si esses pequenos orga- 
nismos, privados do seu reparador natural,—o leite, não se 
adaptassem providencialmente algumas vezes à intervenção 
prematura de uma alimentação impropria e intempestiva. 

Garrod acredita que as hemorrhagias abundantes, as ges- 
tações repetidas, o aleitamento imperfeito, —causas debilitan- 
tes,—podem só por si dar origem à arthrite deformante. 


Em certo numero de casos só à estas causas attribue elle 
o desenvolvimento do rheumatismo nodôso, deixando de 
admittir com alguns autores, como Niemayer, a preexistencia 
de uma disposição especifica. 


O Sr. Charcot confirma com toda a sua competencia o va- 
lor desta causa. «On ne saurait contester, diz elle, Vinfluence 
de la misêre et d'une mauvaiss alimentation sur le dévelop- 
pement du rhumatisme ; les indigents des workhouses, en 
Angleterre eten Irlande, présentent des nombreux cas de 
rhumatisme noueux, ce qui demontre bien qu'il s'agit là 


Erg. 


d'une maladie surtout plébéienne, quoique Vopinion con-.: 
traire ait été soutenue par Haygarth.» (1) 

Insistimos sobre a influencia desta condição etioligica, 
porque julgamos que a sua acção se demonstra mais pro- 
nunciadamente nos dous extremos da vida. Sob muitos 
pontos de vista as predisposições morbidas offerecem sensi.- 
veis analogias nestes dous periodos da existencia. A influen- 
cia da má alimentação ainda não foi estudada em relação 
às causas individuaes predisponentes do rheumatismo chro- 
nico na infancia; e nós chamamos aqui para ella a attenção 
dos observadores que proseguirem no estudo desta affecção. 
Quando novos factos vierem grupar-se aos que já possuimos, 
e fornecerem, portanto, maior copia de elementos compara- 
tivos para deducções geraes, crêmos bem que terá de figurar 
a alimentação entre as mais poderosas causas do rheuma- 
tismo chronico das crianças. 


Á frente das causas extrinsecas desta affecção, tanto aguda 
como chronica, aponta-se o frio. Em relação particularmente 
ao rheumatismo osseo, não é a acção brusca do frio que pre- 
side ao seu desenvolvimento. Não estamos muito longe de 
crêr que a humidade tenha, sem razão, muitas vezes patro- 
cinado a invasão de rheumatismos chronicos, cuja verda- 
deira ou principal causa passára desapercebida ou fôra mal 
inquirida. Si o frio humido ou, melhor, as habitações bai- 
xas, pouco ventiladas, assestadas em terrenos humidos, mal 
escoados, se constituissem uma poderosa causa occasional 
da molestia, nenhum paiz ou, para melhor especificar, ne- 
nhuma cidade seria mais flagellada pelas affecções rheuma- 
ticas desta ordem que a do Rio de Janeiro, onde, além de 
todos os elementos de insalubridade que avultam em uma 


(1) Loc. cit., p. 226. 


as ROS nen 


cidade sem hygiene publica nem privada, torna-se saliente 
a influencia dessa causa. 

Além do sólo baixo, sem o declive necessario, nem esgôto 
de aguas pluviaes, quanto ás ruas, as casas privadas de 
ventilação proficua, assestadas quasi immediatamente sobre 
o chão, representam uma fonte permanente de humidade e 
uma calamidade que aflige, quasi sem excepção, na capital 
do Brazil, a classe indigente. Entretanto, em um periodo 
de quatro annos (1869-1872), e sobre a mortalidade total de 
38,668, apenas 79 fallecimentos correram por conta do rheu- 
matismo. Infelizmente, nas estatisticas feitas entre nós, não 
se distinguem as diversas fórmas da molestia, de modo a 
serem mais precisas as suas deducções. 

Este nosso modo de vêr, quanto à infancia, é de alguma 
sorte acceito pelo Sr. Charcot, relativamente à velhice, jul- 
“gando exagerada a opinião de Beau à este respeito. Todos 
sabem a importancia que ligava este sabio clinico ao frio 
sobre a producção do rheumatismo. 

Certos estados morbidos actuam, segundo alguns autores, 
de um modo favoravel ao desenvolvimento da polyarthrite 
deformante; assim, a erysipela da face, a escarlatina, a 
blennorrhagia, e mesmo a dysmenorrhéa têm sido citadas 
como causas predisponentes da molestia em questão. 

A chlorose foi tambem por Musgrave incluida entre ellas, 
citando elle varios exemplos de arthritis e chlorosi, que, 
na opinião autorisada de Charcot, pertencem evidentemente 
ao rheumatismo nodôso. 

Monneret acredita que a chlorose possa exercer uma in- 
fluencia desfavoravel sobre a marcha do rheumatismo agu- 
do, fazendo-o tornar-se chronico e localisar-se com as des- 
ordens characteristicas da arthrite deformante (1). 

Antes de estudarmos a influencia desta condição morbida 


nn 


(1) Loc. cit.; t. HI, p. 106. 


qua RS rue 
em relação à infancia, julgamos dever dizer duas palavras 
sobre a chlorose antes da puberdade. 

Sauvages, em sua Nosologia, entre as cinco variedades 
de chlorose verdadeira, que distinguia da falsa chlorose, 
admittia a da chlorose das crianças. Um grande numero 
de crianças, segundo elle, adquirem, desde o berço, o habito 
de comer terra, cal, etc., tornando-se por isso magras e pal- 
lidas (1). Esta aberração, julgada, entretanto, extra-physio- 
logica por Sauvages, é antes, como faz justamente sentir o 
professor Parrot, um habito normal na maioria das crianças 
de baixa edade. Entre nós, seria mais natural referir à hy- 
pohemia tropical os casos de pica exagerada, observados 
na Infancia. Pela nossa parte, nunca tivemos occasião de 
observar, senão nesta molestia, essas perversões tão salientes 
do appetite nas crianças. Hufeland, Marshall-Hall, Jolly, 
Cabaret, Cazin (de Gand), tambem admittem vagamente que 
a chlorose possa affectar a infancia. Em 18 de Outubro de 
1859, Nonat, em uma carta dirigida à Academia de Medi- 
cina, foi o primeiro à pretender firmar de um modo defini- 
tivo a frequencia da chlorose na infancia. Em 1864 ainda 
voltou elle a esta questão, consagrando, em seu tractado 
sobre a chlorose, um capitulo à chlorose das crianças, ba- 
seando-se em 68 casos, segundo elle bem averiguados (de 1 
a 15 annos), dos quaes 41 em meninas e 27 em meninos (2). 

O professor G. Sée tambem admitte a chlorose antes da 
puberdade, devida a uma alteração da nutrição despropor- 
cional ao desenvolvimento do organismo. 

Nós, porém, pensamos com o Sr. Parrot (3), que a chlorose 
não existe antes da puberdade. Nunca encontrámos, em 
nossa practica, um só caso bem averiguado desta molestia, e 


(1) Nosologie. Paris, 1771. 

(2) Traité théor. et prat. de la chlorose, avec une étude spéciale sur la 
chlorose des enfants. Paris, 1864, p. 119. ; 

(3) Dict. enc. des se. méd», t. VII, Paris, 1874, art. GHLOROSE. 


sen RR 


o Sr. professor Bouchut confirma o resultado da nossa obser- 
vação. 

Os pretendidos casos de chlorose, observados por Nonat, 
não eram, quanto à nós, mais que anemias ligadas a varias 
causas, como sejam o lymphatismo, a escrofulose, etc. São 
anemias consecutivas e não uma aglobulia essencial. 

Ainda, à bulha de sôpro, que Nonat considera pathogno- 
monica da chlorose, mesmo na infancia, não tem sido encon- 
trada, ou antes tornou-se o objecto de formal contestação da 
parte dos Srs. Bouchut, West, Parrot e Roger. « Le souffle 
inorganique, diz este ultimo autor, c'est-à-dire tenant à 
la chlorose ou à Vanémie est três-rare chez Venfant... » (1). 

Seja-nos relevada esta, pequena digressão sobre a chlorose 
da infancia, afim de tornar patente um facto ainda até hoje, 
em geral, mal averiguado, sobretudo, entre nós. Julgando- 
nos, pois, autorisados a excluir esta entidade morbida do 
quadro pathologico da infancia, estamos “pso facto certos da 
nulla influencia desta causa sobre a arthrite deformante. 
Porquanto, si se admittisse a extrema frequencia da chlorose 
na infancia, como pretende Nonat, influindo ella provada- 
mente sobre a producção e a marcha do rheumatismo, como 
verificaram para os adultos, Musgrave, Monneret e alguns 
outros, teria certamente de representar papel saliente entre 
as causas pathologicas do rheumatismo nodôso nas primei- 
ras edades. 


Passando a um ligeiro estudo sobre a geographia medica, 
devemos, antes de tudo, lastimar a imperfeição dos dados 
estatísticos que existem a este respeito; accentuando- 
se nesta molestia, mais que em qualquer ontra, o atrazo em 
que ainda se acha a climatologia medica. Consultando-se as 


(1) Roger, loc. cit.,e J. Chevalier : De Vendocardite rhum. chez Venfant. 
Th. de Paris, 1877, p. 47. 


= = 
differentes fontes, em que se acham registrados os dados 
relativos à frequencia e à mortalidade do rheumatismo, ve- 
rifica-se a mais deploravel confusão entre as diversas fórmas 
da molestia, sendo que nos archivos mais completos se limi- 
tam apenas os seus autores à especificação do rheumatismo 
articular, deixando de distinguir o agudo do chronico. 


Eis porque neste rapido exame vêr-nos-hemos coagidos a 
jogar quasi sempre com as cifras que representam a fre- 
quencia do rheumatismo articular em geral. 

Sia gotta é uma affecção quasi desconhecida nos climas 
tropicaes, o rheumatismo chronico nodôso, embora bastante 
raro, não deixa, entretanto, de ser em alguns paizes obser- 
vado. 


Em Sydney, na Australia, o rheumatismo articular offe- 
rece uma certa frequencia na practica, sendo, no dizer do 
Dr. F. Bourse, encontrados menos casos de gôtta do que 
na Inglaterra. (1) Não estarão entre estes alguns compre- 
hendidos por conta da arthrite deformante ? 


A gôtta é, por assim dizer, desconhecida na Algeria, se- 
gundo o Sr. E. Bertherand, e julgamos que tambem o rheu- 
matismo chronico, pois a este não se refere em seu importante 
livro o citado autor. (2) No Cabo da Bôa Esperança, em um 
periodo de 1822 a 1834, e sobre um total de 1689 doentes, 
apenas 29 soffriam de rheumatismo ; 10 pertencentes às 
tropas dos hottentotes e 19 às européas. (3) 


Si o rheumatismo articular agudo é demasiado raro nas 
Antilhas, como afirmam Dutrouleau (4), St. Vel (5), Rufz 


(4) Contributions « la géogr. médicale (Australie-Sydney) in-Arch. de 
med. nav., t. Il, Paris, 1876, p. 163. 

(2) Medecine et hygiêne des Arabes. Paris, 1855. 

(3) Boudin. Trailé de gêog. et de statist. méd., etc., Paris, 1857, p. 280. 

(4) Diet. encyc. des sc. méd., t. V. Paris, 1800, art. — A ntúlles. 

(3) Traité des maladies des regions intertropicales, Paris, 1868, p. 416. 


sai 


t 


de Lavison (1) e Chassaniol (2), não parece o mesmo inteira- 
mente acontecer com a arthrite deformante, que muitos 
incluiram em suas observações sob a denominação commum 
de góôtta. 

Si St. Vel affirma ser o rheumatismo chronico mais raro 
ainda que o agudo, à delle se contrapõe a observação de 
Dutrouleau, que assegura o contrario. 

« La goutte, dont jar vu plusieurs cas chez des noirs de la 
clasée wisée aux Antilles, diz o Dr. Chassaniol, ne s'est jamais 
affectée à mon observation chez les indigênes en Afrique, 
même sur le littoral. » 

- Em Tunis predomina francamente a fórma chronica da 
molestia segundo as informações de Rabatel e G. Tiraut (3). 

Na Cochinchina franceza, a observação do Dr. Richard 
demonstra serem bastante frequentes as affecções rheuma- 
“ticas, tanto articulares como musculares (4) ; o mesmo suc- 
cede em Tahitti (Ilha da Sociedade) (5). 

Quanto ao Mexico, assegura Jcurdanet, ser nelle pouco 
frequente a arthrite rheumatica (6). Alguns medicos fran- 
cezes, como Duplouy, dizem que a gólta (não será antes o 
rheumatismo nodoso ?) é mais rebelde no Chile, do que 
em outra qualquer parte (7). No Perú são menos frequentes 
as affecções rheumaticas, parecendo dominar o rheuma- 
tismo muscular. 


Como já acima fizemos sentir, ainda não dispomos de 
elementos sufficientes para julgar com precisão das questões 


(1) Chronologie des maladies de la ville de Saint-Pierre (Martinique) de 
Vannte 1851 a Cannêe 1856, in-Arch. de méd. nav. t. XI, 1869. p. 199. 

(2) Contributions « la pathologie de la race négre, in-Arch. de med. nav. 
t. JL, 1865, p. 508. 

(3) ba méd. recueillies en Tunisie (Lyon médical., n. 13, t. XVI, 21 
juin, 1874.) RS 

(4) Essai de topogr. méd. de la Cochinchine françuise, in-A rch. de méd. 
nav.,t. I, Paris, 1864, p. 342. 

(5) Cont. ala geogr. med. in-Arch de med nav., t. IV, 1865, p. 290. 

(6) Le Mexique et U Amerique tropicale, Paris, 1804, D. 342. 

(7) Cont. a la geogr. med., in-A rch. de med. não. t. II, Paris, 1864, p. 107. 


que se prendem à climatologia medica do rheamatismo. 
O Sr. Professor Charcot exprime-se a este proposito, dizendo 
que a geographia medica do rheumatismo ainda está por 
fazer-se; sendo que em relação ao rheumatismo chronico 
on ne possêéde aucun renseignement précis. Pelo que toca ao 
Rio de Janeiro, já fizemos notar a pequena mortalidade 
por conta do rheumatismo agudo, não dispondo de dados que 
nos esclareçam sobre o grau de frequencia da poly-arthrite 
deformante. Si quizermos especificar o exame desta questão 
quanto à infancia, menos ainda poderemos adiantar ao 
pouco que já deixamos averiguado. 


e 


No estudo da symptomatologia do rheumatismo chronico ha a 
notar-se, antes de tudo, a evolução que segue a molestia, 
pois que, sob este ponto de vista, póde ella offerecer dous 
typos distinctos, que se revestem de characteres especiaes. 
Entre esses dous typos ou fórmas—lenta e rapida, outras in- 
termediarias podem, comtudo, apresentar-se. Nos individuos 
ainda moços, entre os quinze e trinta annos, segue, em geral, 
o rheumatismo uma evolução mais rapida ; foi esta a fórma 
que apresentou em nossa doentinha a molestia, e tambem, 
crêmos, na do Dr. Lewis Smith, já acima referida. 

Os symptomas geraes são nesta fórma mais accusados; or- 
dinariamente a invasão do mal é acompanhada dos pheno- 
menos de reacção febril, proprios do rheumatismo articular 
agudo e sub-agudo. 

Foi exactamente, como vimos, o que succedeu na doente 
da nossa observação, na qual o compromettimento das duas 
primeiras articulações (as dos joelhos) coincidiu com a eleva- 
ção da temperatura e frequencia do pulso. Os suores abun- 
dantes tambem se mostram frequentes no primeiro periodo 
da molestia. A febre costuma tomar o typo remittente, ha- 
vendo exacerbações separadas por intervallos mais ou 

menos longos de remissão. Im nossa doente tornaram-se 


+ 


aquellas bem salientes, coincidindo quasi sempre com o com= 
promettimento de novas articulações. Como nella observá- 
mos, à reacção febril se dissipa afinal para permanecerem as 
desordens anatomicas characteristicas do rheumatismo no- 
dôso. 

Pretendem alguns autores que neste caso se tracte de um 
rheumatismo agudo, que tornou-se posteriormente chronico; 
entende, porém, o Sr. Charcot que é o rheumatismo chro- 
nico d'emblée, apresentando em sua marcha alguns chara- 
cteres do estado agudo. 

No caso que deu origem ao nosso estudo, podemos as- 
segurar que a molestia revelou-se, nos primeiros dias, com 
todos os characteres manifestos e proprios do rheumatismo 
agudo ; e quem acompanhar com aitenção a sua evolução, 
precedentemente descripta, não poderá qualifical-o de rheu- 
matismo chronico d'emblée. Crêmos bem que os casos desta 
ordem não sejam frequentes, e isso mesmo fizemos desde 
logo sentir nas primeiras linhas de nossas reflexões. 

Os outros signaes que characterisam a fórma rapida da 
molestia são os seguintes : 

a. o compromettimento simultaneo ou successivo de grande 
numero de articulações, e quasi sempre symetricamente; 

b. a fisidade da sua séde ; 

c. a maior intensidade das dôres articulares e musculares; 

d. a accentuação mais notavel da tumefacção e do rubor 
nas junctas affectadas ; 

e as retracções musculares mais pronunciadas. 

A fórma rapida, cuja duração póde variar de um à 
quatro annos, offerece um prognostico muito mais grave 
que a lenta ; a molestia dissipa-se, cessam as dôres, porém 
ficam as deformações e os desvios refractarios, no maior 
numero das vezes, aos meios therapeuticos de toda a sorte. 
Raras vezes teve o Sr. Charcot occasião de vêr desapparece- 
rem as deformações osseas. 


Na fórma lenta (gôtta senil de Geisl), peculiar à edade 


Ga 


avançada, a invasão da molestia opéra-se no sentido inverso 
da precedente : as articulações são compromettidas isolada 
mente, cada uma por sua vez, sendo ao mesmo tempo à 
reacção febril quasi nulla; em alguns casos ella deixa de 
apresentar-se mesmo. 

Os phenomenos : dór, rubor e tumefacção são neste caso 
muito menos pronunciados : à primeira é de ordinario menos 
viva e esta ultima deixa de existir às vezes. Sina fórma 
rapida predominam as retracções musculares, nesta se tornam 
mais salientes as deformações osseas. O prognostico é, toda- 
via, então menos grave. 

Estas duas fórmas representam para o Sr. Charcot um 
typo clinico que elle denominou de rhcumatismo articular 
chronico progressivo, attendendo ao character saliente da ten- 
dencia da molestia à generalisar-se. Esta denominação é 
aliás tão bem cabida, quanto os dous.outros typos clínicos 
por elle estabelecidos offerecem o character commum da lo- 
calisação. (Lheumatismo articular chronico parcial e rheumatismo 
de Heberden.) 

Nós só da primeira, entretanto, nos occuparemos, por ser, 
como na doentinha em questão, a unica possivel na infancia; 
sendo o rheumatismo chronico parcial, por assim dizer, um 
privilegio da velhice adiantada, bem como o rheumatismo 
de Heberden, cuja natureza rheumatica é aliás impu- 
gnada por observadores da melhor nota. 

Havendo, pois, passado ligeiramente em revista os phiiloa 
menos geraes do rheumatismo chronico, estudemos agora 
particularmente os phenomenos locaes characterísticos da 
molestia. 

A invasão desta assemelha-se, no primeiro periodo, à do 
rheumatismo agudo e sub-agudo como já vimos, e às mani- 
festações articulares são, como naquelle, representadas então 
pela dôr, ordinariamente intensa quando é a sua invasão 
rapida, pelo rubor pronunciado da pelle é tumefacção dos 
tecidos que rodeiam a articulação. 


es a 


Estes phenomenos assentam-se, porém, com menos mobi- 
lidade que no rheumatismo agudo. E'a fividade d'emblée uma 
dos mais accusados signaes da poly-arthrite deformante e 
que é ainda muitas vezes o primeiro indício da chronicidade. 
Vimos na nossa doentinha que as articulações compromet- 
tidas uma vez assim permaneceram até a terminação do mal, 
que se effectuou simultaneamente para todas ellas. 

Conjunctamente com os phenomenos que acabamos de as- 
signar é muito frequente observar-se, ainda mesmo nas pri- 
meiras épocas, a retracção spasmodica dos musculos, que dão 
origem a attitudes viciosas dos membros. Esses mesmos 
musculos tornam-se de ordinario muito sensiveis ; sobrevêm 
verdadeiras caimbras dolorosas, que parecem resultar da 
propagação das dôres articulares aos musculos. 

A sensibilidade conserva-se exaltada, em alguns casos, 
permanentemente até um periodo adiantado da molestia. 
O edema peri-articular se accentua gradualmente, aprofun- 
dando-se, e afinal se apresentam mesmo derrames synoviaes, 
como tivemos occasião de verificar, na menina A., nas 
articulações dos joelhos e tibio-tarseanas. Ao mesmo tempo 
que isso se dá, os borreletes osseos vão-se desenvolvendo nas 
extremidades articulares, produzindo as nodosidades chara- 
cteristicas. Muitas vezes a perda das relações se dá entre 
as superficies osseas e verdadeiras luxações podem então 
ser observadas. Os tecidos fibrosos retraem-se gradualmente, 
dificultando pouco e pouco a mobilidade articular ; muitas 
vezes esta cessa inteiramente, conservando-se o membro 
em semi-flexão (ankylose cellular). Vimos em nossa doente 
que à retracção fibrosa mostrou-se muito cêdo, impossibili- 
tando-lhe quasi absolutamente os movimentos articulares. 

Quando elles são obtidos, havendo sobretudo intervenção 
alheia para exageral-os um pouco, percebe-se pelo tocar e 
mesmo à distancia um ruido particular de crepitação, que 
resulta da ruptura das stalactites osteophyticas formadas 
entre as cartilagens articulares, e mesmo em torno destas. 


th dh 


Em geral, são as articulações compromettidas na razão 
inversa do seu volume, sendo as grandes articulações affec- 
tadas posteriormente às pequenas. Mas, para a confirma- 
ção destá regra, ha excepções, e uma dellas verificou-se 
na pequena doente submettida à nossa observação. Nella 
havia ainda à notar-se um outro facto menos commum, e 
vinha a ser: o compromettiménto inicial das junctas dos 
membros abdominaes ; observando-se como regra geral o 
contrario no rheumatismo nodôso. 

A invasão symetrica das junctas é tambem uma regra p er- 
tencente à marcha do rheumatismo chronico progressivo e 
que por si o destaca da gôtta. Esta symetria se verifica 
egualmente em relação às pequenas articulações. 

As observações de Fuller, de Trastour, Charcot e de outros 
eminentes clinicos tornaram patente uma especie de im- 
munidade de que parecem gozar certas articulações como 
a da coixae da espadua; isso, porém, não é invariavel, 
existindo alguns casos, embora muito raros, de compro- 
mettimento destas articulações. 

Uma circumstancia, que chamou a attenção do Sr. Char- 
cot, vem a ser a marcha centripeta das desordens articulares, 
as quaes invadem quasi sempre primeiramente as articu- 
lações periphericas e vão depois ganhando progressiva- 
mente as grossas articulações dos membros. Este modo 
de invasão é mais frequente quando segue a molestia 
uma evolução lenta; em outras condições nota o Sr. Char- 
cot que a molestia se generalisa desde logo. 

O ultimo periodo do rheumatismo nodôso é quasi sempre 
representado pelas deformações e desvios dos membros. 

As attitudes viciosas destes nem sempre procedem das 
“lesões osseas, mas em muitos casos resultam das retracções 
musculares e fibrosas. O Sr. Charcot, estudando, como 
ninguem o fizera antes delle, os characteres proprios das 
deformações, reconheceu que ellas eram subjeitas à leis 
regulares, e chegou a estabelecer para as das extremidades 


E A 


superiores dous typos distinctos, que por sua vez admittem 
variantes. 

O primeiro, que é o mais frequente, characterisa-se, segun- 
do aquelle observador : : 

« 1º Peia flexão em angulo obtuso, recto ou mesmo 
agudo, da phalangetta sobre a phalangina ; 

« 2º Pela extensão da phalangina sobre a phalange ; 

« 3º Pela flexão da phalange sobre a cabeça dos meta- 
carpeanos ; 

« 4º Pela flexão, em angulo menos obtuso, dos metacar- 
peanos e do carpo sobre os ossos do antebraço ; 

« 5º Em grande numero de casos, existe uma inclinação 
em massa de todas as phalanges para o bordo cubital da mão, 
depois um desvio em sentido inverso das phalanginas sobre 
as phalanges. » 

Na primeira variedade do primeiro typo deixa de eflec- 
tuar-se a extensão da phalangina sobre a phalange, conser- 
vando-se os outros demais characteres. Foi esta variedade 
que observámos em nossa pequena doente. 

No segundo typo a deformação das phalanges opera-se 
no sentido inverso da do typo precedente, e apenas é mais 
pronunciada a flexão do carpo sobre os ossos do antebraço. 

Em nossa doentinha havia ainda a notar-se o compromet- 
imento da articulação phalangiana do pollegar, achando-se 
livre a articulação metacarpo-phalangiana que é de ordi- 
nario invadida. A segunda phalange achava-se em flexão 
sobre a primeira. Como muito frequentemente acontece, 
as articulações do cotovello e escapulo-humeral offere- 
ciam, no fim de certo temro, alguma rigeza. 

Nos ultimos periodos da molestia, quando já têm cessado 
as dôrese todos os phenomenos de reacção, os musculos 
entregues à completa inercia ou retrahidos espasmodica- 
mente começam a atrophiar-se, soffrendo o seu tecido a 
degeneração gordurosa. A contracção dos musculos oppos- 
tos aos que se atrophiam origina desvios e attitudes vicio- 


ps 


sas dos membros, que se tornam irremediaveis quando a 
metamorphose regressiva tem invadido a totalidade do 
musculo. Este acaba ainda por perder a sua contractili- 
dade electrica. 

Em nossa doente vimos, no decurso da: molestia, apre- 
sentar-se uma vez uma infiltração edematosa das pernas, 
a qual attribuimos em grande parte ao embaraço de circu- 
lação dos membros, entregues por muito tempo à mais 
completa immobilidade. Nos individuos velhos observou o 
Sr. Charcot, muito frequentes vezes, esse estado edematôso, 
simulando a elephantiase; pelo que julgou este autor 
dever estabelecer duas fórmas para as desordens ulteriores 
das partes molles nos membros affectados do rheumatismo 
nodôso, sendo esta denominada edemutosa em opposição à 
outra, em que predomina a atrophia muscular e o emma- 
grecimento das partes molles, denominada atrophica. 

Além das consequencias da stase sanguinea, e do edema 
nos membros abdominaes, soffrem estes deformações, des- 
vios e attitudes viciosas, analogas áquellas descriptas nos 
membros superiores e consecutivas às desordens articuláres 
correspondentes. O grosso artelho, no qual se assestam com 
predilecção as nodosidades, além de deformado, desvia-se de 
ordinario, para cima e para fóra, e, em nossa doente, foi 
exactamente o que tivemos occasião de observar. 

Nas articulações tibio-tarseanas, as lesões determinadas 
pelo rheumatismo originam tambem desvios e attitudes que 
podem simular, em alguns casos, as differentes modalidades 
do pied bot (Beshier). 

As aítitudes viciosas e as deformações das pernas, por 
conta das desordens articulares dos joelhos, eram, tanto em 
nossa doente como na do Sr. L. Smith, a reproducção mais 
ou menos approximada das que se encontram frequentemente 
na velhice ; a flexão da perna sobre a coixa e desta sobre o 
tronco, a saliencia dos condylos do femur, pronunciadamente 
o interno, o desvio lateral externo da rotula, -eis, em re- 


E :s DER 


sumo, as deformações e a attitude observadas nas duas doen- 
tes a que acabamos de referir-nos e tambem aquellas que fi- 
guram nas descripções classicas do Sr. Charcot. 

Nos dous unicos casos, cuja historia conhecemos, à articu- 
lação coxo-femural foi poupada, como sóe acontecer na 
edade adulta e na velhice. 

Havia, com effeito, na menina A., certa rigidez articular, 
mas essa parecia dependente da immobilidade quasi com- 
Pleta a que por tão longo espaço de tempo ficára entregue a 
doente. E, na verdade, verificou o Sr. Charcot, nas doentes 
da Salpêtriêre, que outras articulações, depois de prolongada 
duração da molestia, podem tornar-se completamente rijas e 
incapazes de funccionar, como acontece às articulações ver- 
tebraes, ficando em certos casos condemnados os infelizes pa- 
cientes a absoluta immobilidade sobre um leito, durante todo 
o resto de sua existencia. Assegura o illustre professor que 
doentes ha que têm supportado por mais de 20 annos este 
cruel supplicio. 

Nenhum facto, entretanto, nos assegura, que possa o 
mesmo succeder às crianças, uma vez affectadas do rheuma- 
tismo osseo progressivo. Mas, não é preciso tanto para o mar- 
tyrio. de uma infeliz criança em taes condições; emquanto 
perduram as attitudes viciosas que descrevêmos nos mem- 
bros inferiores, torna-se quasi impossivel o andar, e em al- 
gumas circumstancias, como vimos na menina A., a propria 
posição vertical, sem o auxilio alheio. 


Passando agora a occupar-nos com as localisações visce- 
raes do rheumatismo chronico nodoso na infancia, só nos re- 
feriremos às membranas cardiacas, porquanto nenhum outro 
facto ainda hoje possuimos que nos autorise a julgar 
daquellas que podem sobrevir, como nas outras edades, para 
varias outras visceras do organismo. E' esta em-todo o caso 
uma lacuna, que só mais tarde se poderá talvez preencher em 


presença de novos factos attentamente examinados. Antes, 
porém, de passarmos ao estudo desta questão, seja-nos per- 
mittido um rapido exame sobre a frequencia e condições do 
desenvolvimento da peri e da endocardite na infancia. 

Um facto parece hoje acceito pela maioria dos medicos que 
se entregam ao estudo da pathologia infantil; vem à ser a pre- 
disposição das crianças à pericardite, em muito maior escala 
do que acontece com os adultos. Hughes (1) dizia mesmo ser 
a primeira infancia uma condição favoravel às affecções do 
centro circulatorio. Nenhum periodo da infancia parece, na 
verdade, ser sobre outros poupado à phlegmasia do peri- 
cardio e os factos o comprovam : Billard (2) encontrou em 
uma criança de dous dias adherencias tão solidas entre as 
duas folhas do pericardio, que julgou dever admittir que re- 
presentavam ellas os vestígios de uma pericardite des- 
envolvida durante a evolução fetal. Este mesmo autor 
observa que em cerca de 700 autopsias, practicadas em crian- 
cas fallecidas no Hospicio dos Expostos de Pariz, reconheceu 
elle a existencia de 7 pericardites bem characterisadas. Ker- 
kensteiner, Bednar e Weber tambem encontraram pericar- 
dites em crianças recem-nascidas. O professor Tardieu com- 
municou ao Dr. Blache (3) haver muitas vezes encontrado 
traços de pericardites, mais ou menos recentes, em fetos e 
recem -nascidos, que tivera occasião de autopsiar em seus 
exames medico-legaes. Já em 1826, Sylvain Denis havia feito 
sentir a frequencia das placas leitosas adherentes à folha vis- 
ceral do pericardio nas crianças por elle autopsiadas. (4) 

Depois dos trabalhos de Kreysig, de Bouillaud e de Latham, 
relativos à frequencia das affecções cardiacas subordinadas 
ao rheumatismo articular agudo nos adultos, foram os obser- 


(1) Lond. Med. Gaz., nov., 1844. 

(2) Loc. cit., p. 624. 

(3) Essai sur les mal, du cosur chez les enf., Th. de Paris, 1869, p. 104. 
(4) Loc. cit., ps 363. 


ci: sie 


vadores que a elles se seguiram verificando que a infancia 
se mostra mais predisposta ás localisações cardiacas do 
rheumatismo. 

Berton, que completou a obra de Billard, foi um dos pri- 
meiros a chamar a attenção dos clinicos para este facto. (1) 
Rilliet e Barthez tambem declaram haver encontrado 4 vezes 
a pericardite em 11 casos de rheumatismo articular (2). Bau- 
delocque, que julgava excessivamente raras na infancia as 
affecções rheunaticas, teve occasião de observar no primeiro 
trimestre de 1833, quatro casos de rheumatismo articular 
agudo, dos quaes foram tres complicados de pericardite, ha- 
vendo dous terminado fatalmente (3). Mac-Leod (citado por 
Blache) encontrou signaes de pericardite na metade das crian- 
ças affectadas de rheumatismo que teve occasião de observar. 

Vieusseux, Davis e Wells, mencionados por Puchelt, já 
haviam tambem anteriormente citado casos de pericardite 
em crianças, evidentemente subordinada ao rheumatismo. 
Todd (4) e Churchill (5) encontraram casos de pericardite em 
muito tenra edade, não considerando o primeiro destes au- 
tores rara a molestia durante a primeira infancia. Galligo 
era de opinião que a inflammação do pericardio e do endo- 
cardio é muito mais frequente na infancia do que outr'ora 
se pensava, quasi sempre consecutiva à uma outra molestia, 
especialmente ao rheumatismo articular-agudo (6). 

Vogel observou a presença das localisações cardiacas 
em um terço dos casos de rheumatismo agudo na infancia. 
Meigs e Pepper (7) tambem admittem que a pericardite póde 
ser encontrada em qualquer periodo da infancia. 


(1) Loc. cit. 

(2) Loc. cit, t. 1, p. 628. 

(3) Gazelte Médicale de Paris, me sér., t. X, 1834, pc 103. 
(4) Medical Gazette, Dec. 25, 1846. 

(5) The diseases of children, 3 ed. Dublin, 1870. 

(6) Loc. cit., p. 853. 

(1) Loc. crt., p. 291. 


Ba 


Por seu lado, West tem verificado a existencia dessa 
phlegmasia em crianças, mesmo nos casos de rheumatismo 
os mais benignos, ainda quando os symptomas febris e as 
desordens locaes apresentavam mui pequena intensidade, 
« C'est pour quoi, diz elle, toute menace de rhumatisme 
doit être surveillée, avec la plus vive sollicitude dans un 
jeune sujet, puis qu'une complication aussi sérieuse qu'une 
maladie du coeur, peut accompagner des symptomes géné- 
raux du rhumatisme extrêmement légers. » (1) 

A observação do illustre clinico inglez, como muito bem 

fez sentir o Sr. Picot, oppõem-se, em relação à infancia, à lei 
formulada para os adultos por Bouillaud e segundo a qual as 
localisações cardiacas coincidem mais frequentemente com o 
rheumatismo poly-articular muito intenso. Fuller, que 
admitte a predominancia das phlegmasias cardiacas rheu- 
maticas na infancia, julga poder explicar este facto pela 
maior irritabilidade do coração nessa epocha da vida ; outros 
attribuem-no ao excesso de funccionalismo do orgão. 
- Em França, os observadores mais modernos chegaram ao 
resultado definitivo da predisposição manifesta da infancia 
para as phlegmasias cardiacas dependentes particularmente 
do rheumatismo. Tal é, com effeito, a opinião dos Srs, 
Bouchut e H. Roger. Este notavel pratico, diante do grande 
numero de factos offerecidos à sua observação, chegou à 
conclusão que se deve considerar como fatal, na infancia, a lei de 
coincidencia do rheumatismo com as ajfecções cardiacas (2). 

Basta, com effeito, alguma frequencia dos hospitaes es- 
peciaes da infancia para chegar-se promptamente à mesma 
conclusão do Sr. H. Roger. Os Drs. Chaisse e Picot, que, 
como já foi dicto, occuparam-se em suas theses inauguraes 
com o estudo do rheumatismo articular na infancia, co- 
lheram nos serviços do Hospital de crianças de Pariz grande 
numero de factos em abono daquelle asserto. 


(1) Loc. cit., p. 638. 
(2) Arch. génér. de med,, 1868. 


da 


As considerações que acabamos de expender ácerca da 
pericardíte na infancia têm quasi inteira applicação à endo- 
cardite ; sendo para notar-se que esta phlegmasia é, relativa- 
mente à primeira, muito mais frequente (1). As mumerosas 
autopsias praticadas pelo Sr. Bouchut, a que já acima nos 
referimos, vieram demonstrar plenamente a frequencia da 
endocardite nas molestias febris ec da infancia, parti- 
cularmente no rheumnatismo. 

Sobre os 65 casos colhidos pelos Srs. Chaisse e Picot no 
Hospital das crianças, contam-se para mais de 35 endocar- 
dites ou cêrca de 53 º/o. À lei estabelecida pelo Sr. Roger 
e que ha pouco reproduzimos tem, sobretudo, applicação à 
endocardite. Parece facto relatimente averiguado que, uma 
vez adquirida a diathese rheumatica, póde a endocardite 
desenvolver-se, qualquer que seja a manifestação pela qual 
aquella se revele. O Sr. professor Gubler teve occasião de 
observar dous casos de endocardite desenvolvida em dous 
meninos, um dos quaes de 6 annos, consecutivamente ao 
torticolis. Estas duas observações se acham consignadas na 
já meéncionada-these do Dr. Blache. 

O Dr. Archambault encontrou um caso e o Dr. Martineau 
dous outros, no decurso de um erythema papuloso. O Dr. 
J. Chevalier, que cita estes tres factos, tambem conseguio 
colher, nos serviços dos Srs. Roger e Archambault, varias 
observações de rheumatismo sub-agudo e assás benigno, 
coincidindo com à manifestação de endocardites bem charac- 
terisadas. O apparecimento da endocardite no curso da 
choréa, molestia considerada de natureza rheumatica na 
pluralidade dos casos, não é mais um argumento em 
favor da these acima enunciada ? 


(3) As numerosas auptosias praticadas por Friedreich, Rauchfous (de 
S. Petersburgo), Ferber (de Hombourg) e Blache (René), demonstraram a 
frequencia não pequena da endocardite durante a vida uterina. Elles verifi- 
caram ainda que a phlegmasia se localisa de preferencia no coração direito 
o que parece depender da circulação especial do feto. 


ER io 


Bright, Ccpland, Todd, Kirkes, Nairne, Begbie, foram os 
primeiros à fazer sentir a correlação entre a choréa e as 
affecções cardiacas agudes e particularmente à endocardite. 
Posteriormente os estudos feitos sobre a choca pelos Srs. 
professores G. Sée, Roth, Botrel, H. Roger o J. Simon tor- 
naram evidente a frequencia notavel da endocardite vege- 
tante no decurso da choréa, cuja natureza rheumatica foi 
tambem por elles demonstrada para a grande maioria dos 
casos, como egualmente o fizeram Tackwell, Hillier, Cham- 
berse West, na Inglaterra, Vogel e Romberg, na Allemanha, 
Meigs e Pepper, na America. O Sr. Roger creou mesmo a 
denominação de choréa cardiaca, para designar a nevrose 
acompanhada da localisação cardiaca. Elle colleccionou não 
menos de 71 casos bem averiguados desta fórma da choréa. 
A coincidencia da endocardite e a choréa sem manifestações 
articulares rheumaticas parece deixar, como diziamos, bem 
patente a extrema predisposição da infancia para as affec- 
ções agudas do coração sob a influencia do rheumatismo o 
mais ligeiro, independentemente das arthropathias. 

De tudo, pois, quanto precede em relação à peri e à 
endocardite, na infancia, podemos concluir : 

1.º A coincidencia da phlegmasia das membranas car- 
diacas constitue a regra geral no rheumatismo articular agudo 
e sub-agudo, na infancia. 

2.º A localisação cardiaca não guarda, na infancia, relação 
com a extensão e a intensidade das manifestações rheumaticas 
articulares. 

3.º Qualquer das manifestações da affecção rheumatica 
póde egualmente acompanhar-se das localisações cardiacas. 

Estabelecidas estas leis geraes que presidem, nas pri- 
meiras edades, ao desenvolvimento das affecções agudas do 
centro circulatorio, cumpre-nos averiguar qual o grão de 
frequencia dessas mesmas affecções sob a influencia do 
rheumatismo chronico progressivo. | 

Na edade adulta ou melhor na velhice (a menos predis- 


ol 
— 57 — 


devidamente apreciadas sobre o cadaver, ou porque já se 
hão dissipado na phase ultima do mal, ou por serem tão 
pouco accentuadas no seu começo, que furtam-se facilmente 
ao exame. 


As outras partes componentes da articulação são egual- 
mente compromettidas no decurso da molestia. A neoforma- 
cão hyperplasica invade tambem o periosteo, os ligamentos, 
os tendões e até os proprios musculos. As vegetações nelles 
produsidas infiltram-se tambem de saes calcareos e adquirem 
às vezes consideravel desenvolvimento. Billroth (1) especifica 
com certa minuciosidade os characteres desses osteophytos 
peri-articulares. Segundo faz notar este eminente observa- 
dor, elles são lisos, arredondados e não ponteagudos ; diz- 
se-hia, escreve elle, uma substancia liquida, densa, que se 
houvesse derramado sobre a articulação e se solidificasse à 
medida que fosse sendo lançada. Estes osteophytos são, se- 
gundo o mesmo autor, constituidos por uma substancia ossea 
compacta e não porosa. 


O estudo histologico das lesões articulares demonstra, à 
evidencia, que o processo morbido consiste, como diziamos, 
em uma proliferação cellular do tecido cartilaginôsoe fibrôso, 
As cellulas das cartilagens segmentam-se e multiplicam-se, 
ao passo que augmentam as dimensões das capsulas primi- 
tivas, que encerram então outras capsulas secundarias. 
Ranvier e Cornil (2) observaram umas vezes a capsula pri- 
mitiva contendo outras secundarias comprehendidas em uma 
capsula commum, outras vezes as mesmas capsulas secun- 
darias isoladas sob o involucro da primitiva. O numero das 
cellulas augmenta consideravelmente às vezes. Rindefleisch 
encontrou mesmo até vinte, contidas em uma mesma capsula 


(1) Loc. cit., p. 594. 
2) Manuel A'histologie palhologique, Paris, 1869, p. 47. 


di ES 


primitiva. Quando estas capsulas se acham em extremo 
distendidase estam situadas na superficie da cartilagem, 
rompem-se afinal, derramando o seu conteúdo na cavidade 
articular; aquellas que estam profundamente situadas 
acabam por abrir-se umas nas outras. A substancia funda- 
mental da cartilagem se adelgaça e acaba por constituir um 
tecido vesiculôso, como quer Rindefleisch, extremamente 
fragil, e ao qual emprestam as capsulas cartilaginosas aug- 
mentadas alguma solidez. 

O tecido assim modificado divide-se em filamentos fi- 
brilares, dirigidos pela maior parte perpendicularmente à 
superficie articular. A fraca resistencia que elle offerece 
explica a sua facil destruição nos pontos em que a pressão 
e o attrito articular se operam em maior escala; é por 
este processo que a superficie ossea acaba em muitos casos 
por se denudar; todo este trabalho, simultaneamente forma- 
dor e regressivo, é, todavia, como já dissemos, essencialmente 
lento. Na membrana synovial póde se encontrar tambem 
a multiplicação das cellulas cartilaginosas normalmente 
existentes nas suas villosidades (cellulas de Klliker), e é 
desta multiplicação das cellulas preexistentes que resulta 
a formação de tecido cartilaginôso nas franjas da synovial 
e a producção dos corpos estranhos sesseis ou pediculados 
na cavidade articular. 


Por um precesso analogo ao da osteite se opera a for- 
mação da lamina ossea subjacente à cartilagem que se 
destróe. As cellulas visinhas do tecido osseo se segmentam, 
as capsulas primitivas se rompem, e o seu conteúdo é lan- 
cado no interior dos espaços medullares. A transformação 
destas cellulas embryonarias em corpusculos osseos é que 
dá origem á camada ossea de eburnação. O esvasiamento 
das capsulas primitivas profundas da cartilagem é precedido 


de um trabalho de rarefaccão o ssea peri-capsular. 


a B6 a 


O processo de eburnação, é pois, como se vê, analogo ao 
da osteite condensante de Rindefleisch ou productiva de 
Ranvier. 

Billroth acredita, como já fizemos notar, que a eburnação 
seja devida à irritação inflammatoria resultante do attrito ; 
Ranvier e Cornil tambem pensam que algumas vezes a in- 
flammação possa propagar-se directamente ao tecido espon- 
jôso e determinar uma eburnação inflammatoria. Isso parece, 
com effeito, dever acontecer quando novas laminas osseas 
tenham de vir substituir à precedente que se gasta à custa 
do attrito. Neste caso é possivel que a irritação promova uma 
inffammação directa do tecido esponjôso subjacente. Charcot 
acredita que a destruição dos meniscos e dos ligamentos 
inter-articulares se opera por um processo analogo ao das 
cartilagens de incrustação. 


O resultado de todas estas alterações intra e extra articula- 
res vem a ser no maior numero de vezes a ankylose cellular ; 
todos os observadores estão de accordo quanto à extrema 
raridade da ankylose ossea nestes casos. Pelo menos na, 
infancia cremos bem que ella não venha a ser obser- 
vada, como não o foi até agora. Demais, o processo.irritativo 
não attinge os limites ultimos de sua evolução senão na 
fórma parcial do rheumatismo chronico, e esta é até hoje 
desconhecida na infancia. Sabe-se,com effeito,que nessa fórma 
de molestia as vegetações, a usura, a eburnação, a rarefac- 
cão ossea, etc., tocam os extremos de sua intensidade. 

O exame do sangue no rhgumatismo chronico dos adultos 
nenhuma noção especial parece ter até hoje fornecido. As in- 
vestigações feitas por Charcot, tendentes a descobrir a pre- 
sença de acido urico no sangue e na serosidade, deram resul- 
tados negativos. Em trinta e cinco doentes de rheumatismo 
chronico não conseguiu elle encontrar traços desse corpo. 

A constituição do sangue moilifica-se necessariamente cm 


a gq 


um periodo adiantado do mal, sendo clinicamente verificada 
a existencia quasi invariavel de uma anemia mais ou menos 
accentuada. 

Em nossa doente a secrecção urinaria augmentou conside- 
ravelmente durante o periodo regressivo da molestia, deposi- 
tando-se no vaso que recebia o liquido uma abundante 
camada constituida particularmente por phosphatos alcalinos 
e terrosos. À decomposição da urina effectuava-se com grande 
rapidez. 

Novas investigações dirigidas neste sentido virão elucidar 
este ponto ainda insufficientemente averiguado da historia 
da molestia, 


O rheumatismo chronico nodôso é uma molestia, cujo 
diagnostico não é absolutamente dificil, desde que se pro- 
ceda a um exame attento da natureza das alterações arti- 
culares, da maneira por que ellas se desinvolveram, assim 
como dos desvios e das attitudes viciosas consecutivas. 

Algumas affecções existem, comtudo, capazes de offerecer 
certa analogia apparente com ella, tornando, à primeira 
vista, menos facil a distincção. Entre estas figura em pri-. 
meiro lugar a golta. O exame attento das arthropathias, 
dos phenomenos geraes que as acompanham, a edade dos 
doentes etc. conduzirão, porém, facilmente o practico ao re- 
conhecimento exacto da molestia. Nós passaremos a accen- 
tuar resumidamente os signaes mais salientes que separam 
clinicamente as duas entidades morbidas. 


A gotta é, sem contestação, uma das molestias mais ra- 
ramente observadas antes da puberdade, e não conhecemos 
mesmo" um só caso bem averiguado desta affecção na pri- 
meira infancia. 

Em nosso pais, em que é clla quasi desconhecida, ainda 


posta a essa localisação), constituem as manifestações desta 
ordem um. facto provado, hoje, por um certo numero de 
observações, entre outras as colhidas pelo Sr. Professor 
Charcot. Em alguns casos é, com effeito, possivel crêr-se 
que o compromettimento do coração sobrevenha no decurso 
do periodo agudo ou subagudo do rheumatismo, quando 
elle não se apresenta chronico d'emblée. Em nove autopsias, 
que practicou, em 1863, 0 Sr. Charcot, conjunctamente com 
o Sr. Cornil, quatro vezes foram encontrados vestígios de 
pericardite. O eminente clinico da Salpêtriére addicionou a 
estes mais um interessante caso observado pelo Dr. Ch. 
Mauriac no Hospíce des Ménages. Stokes e Adams não admit- 
tem, entretanto, a frequencia das localisações cardiacas no 
rheumatismo nodôso dos adultos. 


Quanto à endocardite, tem ella sido não muito raramente 
encontraãa por observadores da ordem de Trastour, de Beau, 
Ollivier, Romberg: e de Charcot. « Le plus souvent, diz 
este eminente professor, il y a eu, chez ces sujets, à une 
époque antérieure, une attaque de rhumatisme articulaire 
aigu : mais j'ai recueilli un assez grand nombre d'obser- 
vations dans lesquelles Vendocardite s'est développée chez 
des rhumatisants chroniques, sans que la maladie ait jamais 
affectée la forme aiguée. » (1) Si, pois, na velhice, em que 
menos predominam a pericardite e a endocardite agudas, 
revelam os factos a sua presença em um certo numero de 
individuos affectados do rheumatismo osseo, é, por via de 
regra, acceitavel a hypothese de que seja a localisação car- 
diaca um facto de não pequena frequencia no rheumatismo 
chronico da infancia. Os casos que conseguimos archivar 
neste trabalho e que apenas attingem, como vimos, o nu- 


(1) Loc. cit., p. 188. 


faca dem 


mero de nove, sómente em um se tornou patente a locali- 
sação cardiaca. 

No caso que nos pertence não pudemos reconhecer indicio 
claro de uma manifestação desta ordem; dos outros apenas 
encontramos rapida menção, sem dado o que eluci- 
dasse esta questão. 


A observação unica, à que alludimos, é a que colheu 
Dr. Martel no serviço do Dr. Barthez (Hospital das 


crianças). O Sr. Charcot, que a cita, resume-a nos se- 
guintes termos : 


« Chez un enfant de dix aus, atteint de rhumatisme 
chronique, on vit se développer une péricardite caractérisée 
par des bruits de frotement à la région précordiale. Cette 
affection, du reste, ne persista pas longtemps. Le rhu- 
matisme avait subi une exacerbation pendant la durée de 
la péricardite; cet enfant présenta plus tard à un três- 
haut degré les déformations caractéristiques du rhumatisme 
noueux. » (1) 


Infelizmente, é esta a unica observação pertencente à in- 
fancia, na quai se archiva a inflammação cardiaca, ma- 
nifestamente ligada ao rheumatismo chronico. Devemos 
fazer notar que nelle desenvolveu-se a pericardite em um 
periodo ainda pouco adiantado da molestia, isto é, ainda 
antes das deformações. E' bem para crêr-se que seja, com 
effeito, a primeira phase da molestia aquella durante a 
qual se manifestem as localisações cardiacas, podendo mesmo 
ser que, mais tarde quando attinga ella o periodo das defor- 
mações consecutivas, se não encontrem, em certos casos, 
vestigios do compromettimento do coração ; sabendo-se que 
a endocardite e a pericardite são na infancia mais suscepti- 


eme emma erre metas marmore 


(1) Loc, cit., p. 190. 


— D3 — 


veis do que em outra do a edade de uma terminação feliz 
e prompta. | 

Parece, portanto, fóra de duvida que as affecções cardiacas 
podem sobrevir, nas primeiras edades, sob a inflúencia do 
rheumatismo chronico progressivo, sem que possamos ainda 
aquilatar o grau de frequencia das mesmas affeccões em 
relação às demais edades em identicas condições. 

Só novos factos poderão esclarecer este poncto ainda 
obscuro da pathologia da infancia. 


As investigações necroscopicas ainda não foram até hoje 
emprehendidas, que o-saibamos, na infancia, em relação ao 
rheumatismo chronico nodôso, e isso parece devido, como em 
nossa doente, à feliz terminação dos raros casos desta ordem 
encontrados nas primeiras epochas da vida. Parece, comtudo» 
fóra de duvida que as lesões observadas nas outras edades 
podem mais ou menos profundamente produzir-se nas crian- 
cas de baixa edade, como parecem clinicamente demonstrar 
os raros casos archivados neste nosso estudo. Em qualquer 
periodo da existencia em que se desenvolva a molestia, o 
processo inflammatorio offerece de notavel o seguinte: extre- 
ma lentidão de sua evolução, a ausencia constante de suppura- 
ção. O processo morbido consiste em uma neoformação 
hyperplasica das cartilagens diarthrodiaes, da synovial e das 
demais partes componentes da articulação. Convém todavia 
notar-se que, ao lado deste processo necplasico, observa-se 
simultaneamente um trabalho regressivo, consistindo na des- 
ageregação, na usura do tecido cartilaginoso. O Professor 
Billroth compara com muita propriedade a associação destes 
dous processos oppostos em um mesmo poncto do orga- 
nismo com o que se observa na carie e no processo ulcerativo 
em geral (1). A Ayperplasia e a usura constituem, pois, os dous 


(1) Elém. de path. chir. gênér., trad. franc., Paris, 1868, p. 593. 


— 90 — 


processos fundamentaes da poly-arthrite deformante ; delles 
procedem todas as alterações anotomicas characteristicas da 
molestia. 

O trabalho morbido compromette à principio as cartilagens 
diarthrodiaes, e invade posterior e successivamente a syno- 
vial,o periosteo, o osso, etc. A superficie livre das cartilagens 
torna-se rugosa, bosselada, e mais tarde adquire o tecido uma 
certa fragilidade, em virtude da qual se fragmenta facilmente 
em pequenas fibras, e desaggrega-se mesmo, à final, em 
alguns pontos, deixando a descoberto a superficie ossea sub- 
jacente. A usura completa da cartilagem só se opera, entre- 
tanto, em um periodo muito adiantado da molestia, quando 
sobretudo as superficies articulares estiveram, durante todo 
o tempo della, subjeitas a repetidos attritos e a fortes 
pressões. | 


A camada ossea delgada que se fórma sob a cartilagem à 
medida que esta se destroe é pelo Professor Rindefleish attri- 
buida à uma osteite condensante, sendo esta, na opinião de 
Billroth, o resultado da irritação mechanica do attrito. Uma 
Certa porção das extremidades osseas póde ser progres- 
sivamente destruida por este processo, dando lugar muitas 
vezes a deformações e luxações irreparaveis. A' proporção 
que esta usura cartilaginosa e ossea se opera, a neoforma ção 
hyperplasica prosegue gradualmente na peripheria das car- 
tilagens diarthrodiaes; as vegetações se-infiltram de saes 
calcareos, constituindo os osteophytos. 

' Identico processo formador se effectus, na synovial : ella 
começa por vascularisar-se; os seus prolongamentos se en- 
tumecem, as villosidades destes se multiplicam e as cellulas 
cartilaginosas nellas normalmente existentes (cellulas de 
Klliker) segmentam-se. O liquido synovial, entretanto. não 
augmenta de ordinario. Nos dous periodos extremos da mo- 
lestia, as alterações proprias da synovial não podem ser 


menos probabilidade haverá de ser encontrada nas pri- 
meiras edades. Quanto ao rheumatismo chronico, os factos 
precedentemente archivados deixaram demonstrado que pode 
elle affectar, embora raramente, crianças da mais baixa 
edade. 

A gotta exerce uma predilecção manifesta para o sexo 
masculino, segundo resulta das estatisticas de todos os 
paizes em que domina ella; o rheumatismo chronico com- 
. promette ao contrario de preferencia o sexo feminino. | 


A gotta affecta indistinctamente tanto os individuos fortes 
e robustos como os debeis; a polyarthrite deformante é, 
como jão fizemos vêr, uma affecção inherente à miseria e 
uma das consequencias della: a primeira destas entidades 
morbidas reina quasi exclusivamente na alta esphera so- 
cial e parece em grande parte ligada à hygiene alimentar 
da classe rica; a segunda é, pelo contrario, subordinada 
às privações de toda à sorte, sobretudo à má alimentação. 
Aquella compromette, em regra geral, de preferencia as 
pequenas articulações e particularmente o grosso artelho ; 
esta affecta simultaneamente as grandes e pequenas articu- 
lações. 

A presença dós tophos é para o Sr. Charcot um character 
especifico; elle faz notar que, quando as nodosidades rheu- 
maticas perfuram a pelle, a parte descoberta é constituida 
por tecido osseo e não por concrecções tophaceas. 

O modo de desenvolvimento da gotta é characteristico e 
essencialmente diverso do da polyarthrite deformante. 
Os primeiros attaques daquella são representados por cri- 
ses periodicas mais ou menos affastadas; agpolyarthrite defor- 
mante ou succede às manifestações agudas do rheumatismo, 
ou se apresenta chronica d'emblée, não soffre interrupções; 
podem sobrevir exacerbações febris é verdade, mas a sua 
marcha é essencialmente lenta e progressiva. 


A gotta poderá affectar maior numero de articulações, 
sobrevindo tambem as retracções musculares analogas às 
do rheumatismo chronico; mas a uniformidade e symetria 
das arthropathias, a natureza das nodosidades, a ankylose 
cellular, a rigidez articular, etc., farão dissipar qualquer 
duvida sobre o diagnostico. 

A maior difficuldade deste far-se-ha sentir, como muito 
bem observa o Sr. E, Besnier (1), entre os casos de gotta sem 
tophos e o rheumatismo chronico sem. osteophytos mani- 
festos. Nestes casos, a edade, as condições sociaes do doente, 
o desenvolvimento e a marcha da molestia, os antecedentes 
hereditarios, etc., poderão orientar o practico. As localisa- 
ções visceraes da gotta constituem egualmente um elemento 
importante para o diagnostico, sobretudo as que se observam 
para o lado do centro circulatorio e do apparelho renal. 


As localisações cardiacas da gotta e da arthrite defor- 
mante effectuam-se, com efeito, por dous processos diver- 
sos: as alterações anatomicas impressas ao coração pela 
gotta consistem em uma degeneração gordurosa das fibras 
musculares deste orgão ; no rheumatismo chronico nodôso 
são as lesões cardiacas essencialmente inflammatorias, asses- 
tadas no pericardio, e só consecutivamente se affecta o 
tecido mascular (Charcot). 


As alterações neplireticas são extremamente frequentes na 
gotta, constituindo por assim dizer a regra. Só em casos 
muito adiantados de rheumatismo chroniço, na Salpêtriêre, 
tiveram os Srs. Cornil e Charcot frequentes occasiões de ve- 
rificar a presença de uma nephrite albuminosa. Na infancia 
não cremos que segivesse observado esta sorte de alterações, 
nem sabemos que tenham sido feitas investigações neste 
sentido. 


(1) Loc. cit., p. 694. 


As desordens gastricas tão bem descriptas pelo Sr. Charcot 
na gotta e que representam uma das mais frequentes loca- 
lisações desta molestia não são observadas na polyarthrite 


deformante. 


No seguinte quadro podemos resumir os signaes distin- 
ctivos das duas Pia a em questão. 


GOTTA 


Desconhecida na primeira 
infancia. 
Predomina no sexo mascu- 
lino. : 
Affecta de ordinario os 1n- 
dividuos fortes e robustos. 


E' peculiar às classes abas- 
tadas e aos individuos que 
abusam dos prazeres da 
mesa. 

Assesta-se de preferencia 
nas pequenas articulações. 


Marcha subjeita a intermit- 
tencia. 

As saliencias peri-articula- 
res são constituídas por con- 
creções tophaceas. 

Presença de acido urico no 
sangue e na serosidade. 

Localisações cardiacas li- 
mitadas ao tecido muscular. 


Desordens gastricas charac- 
teristicas. 

Alterações renaes quasi in- 
falliveis. 


RHEUMATISMO NODOSO 


Raro na infancia, muito 
menos porém que a gotta. 

Observa-se geralmente no 
sexo feminino.. 

Desenvolve-se de preferen- 
cia nos individuos fracos e 
depauperados. 

Commum aos indigentes, 
subjeitos,portanto,a uma ali- 
mentação viciosa. 


Compromette simultanea- 
mente as grandes e pequenas 
articulações. 

Marcha lentae progressiva. 


Nodosidades osseas fazendo 
corpo com os tecidos articu- 
lares. 

Ausencia de acido urico nos 
liquidos do organismo. 

Localisações cardiacas es- 
sencialmente inflammatorias, 

assestadas primittivamente 
nas membranas. 

Ausencia de desordens gas- 
tricas characteristicas. 

Lesões renaes muito tar- 
dias. 


As arthrites chronicas, subordinadas particularmente à 
escrophulose, assaz commum na infancia, não podem ser con- 
fundidas com as arthropathias do rheumatismo chronico pro - 


ta ER 


gressivo. Antes de tudo, muitos cirurgiões que se tem occu- 
pado das affecções externas da infancia, como Holmes e 
P. Guersant, não consideram a existencia da diathese isola- 
damente com a causa immediata da arthrite, mas admittem 
a intervenção de uma influencia traumatica como determi- 
nante das lesões articulares. Estas lesões são, de ordinario, 
limitadas à uma unica articulação, às grândes como as do 
joelho sobretudo, e só por uma mui rara excepção poderão 
assestar-se nas pequenas. Na arthrite chronica o processo 
inflammatorio parece ter, ordinariamente, o seu ponto de 
partida no tecido osseo ; na polyarthrite deformante aquelle 
tem sua séde primittiva nas cartilagens diarthrodiaes e 
dellas se propaga ao tecido osseo. 

A suppuração, que é infallivel na arthrite escrophulosa, 
não se produz absolutamente no rheumatismo nodôso. Outros 
signaes locaes da arthropathia escrophulosa tornam ainda 
mais facil o diagnostico differencial. As fungosidades peri- 
articulares, os abcessos, as fistulas rectas ou tortuosas, pelas 
quaes se eliminam muitas vezes sequestros osseos, e, final- 
mente, um elemento de grande valor tambem: a dôr, pre- 
cedendo por algum tempo as lesões articulares, characterisam 
de modo tão saliente a arthrite chronica escrophulosa, que 
difficilmente se poderá confundil-a com a polyarthrite de- 
formante. 


A periostite phlegmonosa, descripta por Schutzenberger (de 
Strasbourg) e tão acuradamente estudada por Giraldês (1), 
ainda menos analogia poderá offerecer com a molestia com 
que nos-occupamos. Como a arthrite escrophulosa é asyme- 
trica, assesta-se em um só membro e tambem reconhece 


(4) Legons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants, Paris, 1869, 
p. 588. 


Beça 


como causa determinante o traumatismo. Demais, a séde da 
dôr, ora acima ora abaixo da articulação, a grande extensão 
do edema, que simula antes uma lymphatite, os vastos 
abcessos profundos, a suppuração prolongada não poderão 
deixar pairar duvidas no espirito do vractico. 


Até 1831, era crença geral que certas arthropathias de 
origem mal averiguada podiam depender de uma causa de 
natureza rheumatica; Mitchell, eminente cirurgião ameri- 
cano, procurou então fazer crêr que estas alterações articu- 
lares eram ligadas a uma lesão medullar (1). 

O interessante trabalho de Mitchell cahio, entretanto, no 
olvido até 1868. Só trinta e sete annos depois foi, com efeito, 
que os Srs. Charcot (2) e Benjamin Bell (3) procuraram de- 
monstrar que as lesões cerebraes e medullares podem dar 
origem a verdadeiras arthropathias dellas exclusivamente 
dependentes. Os posteriores estudos do Sr. Charcot, e as 
investigações de Benjamin Ball, Joffroy, Blum, Gombault, 
Berret, Mitchell filho, Chifford, Albutt e Rosenthal vieram 
successivamente confirmar o resultado das precedentes ob- 
servações. 


Estas arthropathias têm sido, entretanto, melhor estu- 
dadas em relação à esclerose posterior da medulla e à atro- 
phia muscular progressiva. A ataxia locomotriz progressiva 
tem, como se sabe, de ordinario, um começo muito obscuro, 
revelando-se, antes de qualquer outra desordem characteris- 
tica, por dôres vagas, erraticas e algumas vezes demoradas 


(|) American Journal of the Medical Sciences,V. VIII, 1831, p. 55. 

(2) Sur quelques arthropathies qui paraissent dependre d'une lesion dy 
cerveau et de la moelle êpuniêre. (Arch. de phys., t. 1, Janv., 1868). 

(3) On diseases of the Joints connected wilh Locomotor atasy (Med. Tim. 
and Gaz., Oct. 31, 1868.) 


ais (0 a 


nas articulações, simulando dôres rheumaticas. Ao lado 
desta marcha insidiosa da molestia, de certos phenomenos 
morbidos mal accentuados, póde ser, em alguns casos, ob- 
servado o apparecimento de lesões articulares, cuja verda- 
deira natureza póde passar desapercebida. No período com- 
prehendido entre os 20 e 50 annos, em que de preferencia se 
desenvolve a molestia, a presença destas arthropathias, que 
se mostram ordinariamente na phase inicial da molestia, 
coincidindo com outros symptomas mal definidos que podem 
ser attribuidos, como faz notar Rosenthal, à influencia 
rheumatica, trará alguma difficuldade para o diagnostico 
differencial com a polyarthrite deformante. 


Na infancia, porém, não poderá haver confusão entre estas 
duas entidades morbidas. Primeiro que tudo, a ataxia lo- 
comotriz é uma molestia excessivamente rara na segunda 
infancia e parece que ainda não encontrada na primeira. Du- 
chenne (de Boulogne) cita um caso observado em uma me- 
nina de 18 annos; Rosenthal assegura mesmo nunca haver 
observado a ataxia na infancia (1). 

Os autores que se têm consagrado ao estudo da pathologia 
infantil não fazem exualmente menção desta molestia. Pela 
nossa parte, cumpre-nos declarar que ainda não à encon- 
trâmos em crianças mesmo tocando a puberdade. Ainda, o 
modo de desenvolvimento das alterações articulares, os seus 
characteres anatomicos, a sua marcha, etc., fornecerão ele- 
mentos precisos para um diagnostico seguro. As desordens 
articulares da ataxia desenvolvem-se rapidamente, sem pro- 
dromos, sem reacção febril; as grandes articulações são 
de preferencia as compromettidas e mais raramente as pe- 
quenas. A tumefacção consideravel que se observa na arti- 
culação affectada é devida a um vasto derrame synovial e 


(1) Traite clin. des mal. du syste nerv., trad. fr., Paris, 1878, Pp. 378. 


Dados 


ao edema, devendo-se notar que a pelle que a reveste não se 
mostra alterada em seu colorido. A ausencia da dôr permitte 
à articulação uma certa mobilidade articular compativel 
com as desordens já produzidas. O Sr. Charcot vio doentes 
que andavam e utilisavam-se dos membros sem grande 
soffrimento. A marcha das lesões é bastante rapida, de sorte 
que, em pouco tempo, se apresentam as luxações e os des- 
vios dos membros. Ainda mesmo no periodo mais adiantado 
da arthropathia, a sensibilidade local não se exalta, e isto 
constitue um elemento de grande valor para o diagnostico. 
Blum cita mesmo casos de doentes que luxavam e reduziam 
as articulações compromettidas sem accusar a mais leve dôr. 

Os traços salientes da arthropathia ataxici que acabamos 
de accentuar tornam, na verdade, impossivel a confusão 
com aquelles pertencentes ao rheumatismo chronico, parti- 
cularmente nas primeiras edades. 


As desordens articulares consecutivas e ligadas à atrophia 
muscular progressiva mais facilmente se distinguem das 
arthropathias rheumaticas. Está hoje fóra de duvida que 
a atrophia muscular progressiva affecta tambem a infancia, 
e assim o provam as observações de Duchenne (de Boulogne), 
de Hammond e de alguns outros autores. Mas estes mesmos 
observadores têm feito sentir que a molestia se apresenta 
então sob uma fórma distincta daquella encontrada na edade 
“ aduita. Com eífeito, são os musculos da face os primeiros 
compromettidos e posteriormente os dos membros supe- 
riores; só tardiamente, depois de um periodo de tempo 
bastante variavel, chegam a ser affectados os musculos dos 
membros abdominaes. 

A coincidencia, pois, das arthropathias com as atrophias 
musculares da face, dos braços, os characteres proprios 
dessas alterações articulares, analogos aos que descrevêmos 


— 68 — 


na ataxia, não permittirão a mais leve duvida em relação 
ao diagnostico. 

Demais ainda não possuimos uma só observação destas 
arthropathias encontradas na infancia concomitantemente 
com a atrophia muscular progressiva ; mesmo as mais re- 


centes observações de Duchenne não fazem absolutamente 
menção dellas (1). 


O rheumatismo nodôso bem se póde chamar a crua medico- 
rum, tão refractaria se mostra aos proprios meios julgados 
heroicos e tão tardiamente se apresentam os resultados, 
quando não são aquelles porventura estereis. 

Muitas vezes o grande embaraço da cura procede da falta 
de persistencia do doente, que não conta, desacoroçoado, 
com as possiveis melhoras provenientes da insistencia do 
tractamento. 

Poucos são, na verdade, os pacientes que percorrem, até 
esgotal-os, os variados meios therapeuticos postos ao seu 
alcance; em regra geral, não fazem elles mais que ensaial-os, 
abandonando-os promptamente desde que a promettida 
efficacia não se faz facilmente sentir. Seja qual fôr o agente 
capaz de realizar a cura, em um caso dado, nada se poderá 
conseguir, n'esta especie morbida, sem prolongar-se devida- 
mente o seu emprego. Póde-se, portanto, considerar bastante 
difficil a cura radical do rheumatismo nodôso, si não impos- 
sivel, quando venha sobretudo associar-se aos demais ele- 
mentos contrarios à falta de auxilio, de paciencia e de pru- 
lencia da parte do doente. O concurso d'este muito póde 
cooperar para o bom exito do tractamento. Entretanto, 
é preciso considerar-se que a situação do doente, sua edade 


(1) Vide — De Délectrisation localisée, me. éd., Paris, 1872. 


fa O) 


e varias outras condições individuaes entram poderosamente 
em linha de conta para as probabilidades do resultado. 

Na infancia, certamente, o prognostico será muito menos 
desfavoravel que nas edades adiantadas, em que predomina 
o movimento de decomposição, em que as forças vitaes ja 
se vão extinguindo e muito pouco auxiliam à intervenção 
da arte. Os doentes pertencentes à classe indigente, habi- 
tando localidades baixas e humidas, casas mal ventiladas 
e desprovidas das mais simples vantagens hygienicas, sub- 
jeitos à uma alimentação insuficiente e de má qualidade, 
achar-se-hão egualmente em condições muito pouco favora- 
veis à feliz terminação da molestia. 

Nós estamos convictos de que, embora seja a polyarthrite 
deformante uma affecção essencialmente tenaz, muito ha 
a esperar, na infancia, de uma therapeutica instituida, desde 
logo, com criterio e demora sufficiente para julgar-se da 
inefíicia real ou apparente dos agentes empregados. 

Os elementos negativos se mostram em muito menor escala 
que nas outras edades. Além de todas as condições inheren- 
tes à organisação propria da criança, está provado que só 
excepcionalmente attinge n'ella a molestia o periodo extremo 
de sua evolução. 

O prognostico é, pois, em regra geral, menos desfavoravel 
que na edade adulta ou na velhice. 

Sem nos oceuparmos do tractamento do periodo subagudo, 
que precede algumas vezes o desenvolvimento das lesões 
characteristicas do rheumatismo nodôso, e contra o qual se 
mostram de ordinario estereis os meios os mais bem dirigi- 
dos, passaremos desde já a tractar dos differentes agentes 
dirigidos contra esta affecção em seu periodo de chronici- 
dade, demorando-nos particularmente no exame d'aquelles 
cuja efficacia nos parece mais accentuada ou cujo emprego 
está menos divulgado na practica medica. 


sis (at 


Todudos. — Magjendie foi, segundo parece, o primeiro à in- 
troduzir o iodo na therapeutica do rheumatismo. 

Entre as manifestações desta diathese em que ensaiou o il- 
lustre physiologista os preparados iodados, figura o rheuma- 
tismo chronico. Elie prescrevia o iodureto de potassio na 
dose de 2 à 4 grammas. 

Posteriormente a Magendie, Bounier tambem propoz o 
emprego do iodureto de potassio, em dose, porém, muito 
inferior, prescrevendo 25 centigrammas por dia. 

Já em 1829, Montault publicára varias observações sobre 
o emprego do iodo no tractamento da gotta e do rheuma- 
tismo. (1) | 

Successivos ensaios dos iodados foram depois feitos no 
rheumatismo chronico, os resultados, porém, nem sempre 
corresponderam à espectativa dos practicos. E” assim que 
vemos, em 1843, o professor Forget, de Strasburgo, fazer 
notar que, em dois annos de multiplicadas experiencias fei- 
tas com o iodureto de potassio na molestia em questão, resul- 
tados muito pouco satisfactorios houvera obtido. 

Em 1850, outras observações appareceram chamando de 
novo a attenção dos medicos para a medicação iodada no 
rheumatismo chronico. Novos feitos em favor do iodureto 
de potassio foram assim divulgados por Massart no seio da 
Academia de Medicina de Pariz (2). 

Em 1852, o Sr. Laségue, então interno de Trousseau, fez 
sentir os effeitos vantajosos da tintura de iodo, empregada 
internamente nos casos menos rebeldes de polyarthrite de- 
formante. Estes primeiros ensaios foram pouco depois con- 


(1) Observations sur Pemploi de Piode dans le traitement de la goutte et 
rhumatisme; in — Journal général de médecine, t. GVII, 1829. 

(2) Iodore de potassium contre le rhumatisine chronique; in — Bull, de 
VAcadêmie de méd. Paris, 1850-185], t. XVI, p. 578. 


firmados por Delioux de Savignac, que publicou dous casos 
de rheumatismo chronico curados pela administração da 
tintura de iodo, addicionada de iodureto de potassio, sob a 
seguinte formula : 


Poção gommosa . .... a formula 
Tintura de iodo . .... 7,5 centigram. 
Jodureto de potassio. . . 5 » 

A dóse da tintura de 10do foi gradualmente elevada 
a lgr., 50. ; 

Identicos resultados se fizeram sentir em varios casos mais 
em que haviam falhado outros medicamentos. Quanto à inter- 
pretação destes factos, assim se exprimia este autor : « Il est 
fort difficile de s'expliquer son mode d'action en pareil cas. 
Cependant on ne peut sempêcher de rapprocher de son in- 
fluence sur le rhumatisme articulaire et sur la goutte les 
gonflements Varticulation que les traitements iodiques pour 
d'autres maladies ont déterminés sur certains sujets... Cette 
action physiologique élective sur les ariiculations devient- 
elle à Poccasion une substitution thérapeutique? C'est une 
explication, mais elle n'est pas de nature à satisfaire tous 
les esprits. (1) » 

A acção da tintura de iodo contra o rheumatismo nodôso 
foi, porém, especialmente accentuada mais tarde pelo pro- 
fessor Lasêgue, que, reproduzindo os seus primeiros ensaios 
no servico de Trousseau, conseguio colleccionar varios casos 
frisantes de polyarthrite deformante curados por aquelle 
meio, os quaes foram publicados nos Archivos geraes de medi- 
cina (2). A dóse do medicamento dada pelo Sr. Lasêgue foi 
progressivamente elevada de oito a dez gottas, duas vezes 


(1) De Piode dans le traitement du rhumatisme, de la goutte, des crampes 
et des contractures; in-Bull. gênér de thérap.,t. XLIX, Paris, 1855. 
(2) Arch. génér. de méd. 1856, t. VIH, 5mo série. 


a PA 


por dia, até 5 e 6 grammas, no decurso das refeições ; to- 
mando por excipiente um pouco d'agua ou de preferencia 
o vinho de Hespanha, que mascara melhor o sabor do iodo. 
Nunca teve o autor occasião de observar phenomenos de 
iodismo, nem emmagrecimento progressivo; os doentes nunca 
mostraram repugnancia ao medicamento apezar de sua pro- 
longada administração. Naopinião de Trousseau, não possue 
esta medicação uma acção especifica no caso em questão, por 
isso que a sua efficacia não é constante; elle a considerava 
antes como um modificador favoravel da nutrição, podendo 
tambem, em certos casos, exercer uma influencia indirecta 
sobre a arthropathia (1). O tempo parece haver se en- 
carregado de comprovar esta apreciação do ilustre clinico 
do Hôtel-Dieu; os numerosos insuccessos verificados 
pelos practicos de todos os paizes têm demonstrado, com 
effeito, que a tintura de iodo está muito longe de 
offerecer a garantia que lhe era a principio attribuida. 
Não queremos com isso dizer que se deva proscrever este 
medicamento da therapeutica da polyarthrite deformante, 
mesmo porque tem-se observado que a pluralidade dos 
doentes o-supporta sem accidentes, e nós isso temos visto 
mesmo na infancia. Em uma affecção da ordem daquella de 
que nos occupamos nenhum meio de algum valor poderá 
nem deverá ser abandonado, sómente por não ser conside- 
rado um especifico, visto como nenhum conhecemos que tal 
titulo mereça no caso em questão. Em nossa doentinha os 
iodados mostraram-se quasi inertes, porém inoffensivos ; 
apezar da sua tenra edade, pudemos administrar-lhe impu- 
nemente a tintura de iodo. Sem duvida alguma, affec- 
tando a molestia crianças profundamente escróphulosas, 
os iodados convirão ser applicados, pois, quando nenhuma, 


(1) Clin. méd., t. UI, Paris, 1868, p. 384. 


memé RB oa 


modificação exercerem sobre as arthropathias, muito pode- 
rão concorrer para modificar o estado constitucional dos 
doentes, estado que é, sem contestação, um embaraço à 
resolução da molestia accidental, E nestas condições que 
julgamos dever aproveitar o ois0 de figado de bacalhão, por 
muitos autores aconselhado contra o rheumatismo articu- 
lar chronico. O professor Forget, de Strasburgo, asse- 
gurava, em 1843, que, em sua practica assás extensa, 
se mostrára o oleo de figado de bacalhão inteiramente 
inerte no tractamento desta entidade morbida. Obser- 
vava elle que, em regra geral, os doentes delicados 
de modo algum subjeitavam-se ao uso desta substancia, e 
aquelles que submettiam-se a isso acabavam, em pouco 
tempo, por adquirir uma repugnancia invencivel ao medi- 
camento. Dos dez doentes do professor Forget, que tiveram a 
constancia de usar do cleo de figado durante muitos mezes, 
nenhum experimentou effeitos manifestamente favoraveis ou 
a molestia cedeu como com qualquer outro medicamento (1). 
Este descredito lançado in lmine contra o oleo de figado de 
bacalhão nos parece sobremodo exagerado; pelo menos a 
tolerancia delle na infancia é um facto geralmente obser- 
vado por quantos se occupam das molestias das primeiras 
edades. Si não exerce provadamente este agente uma 
acção especifica, como cremos, sobre o rheumatismo nodôso, 
muito bons serviços poderá, entretanto, prestar como um 
succedaneo dos Iodados e como um excellente tonico mo- 
dificador da nutrição, tão enfraquecida na hypothese 
vertente, 


Ainda hoje perdura, como ja dizia Tronsseau, um perfeito 
desaccordo entre os medicos, relativamente ao valor thera- 
peutico do oleo de figado de bacalhão no rheumatismo 


(1) Bull. génér de thérap., Paris, t. XXV, 1843, p. 7. 


sai Tide 


chronico. Segundo Muller, por elle citado, este agente me- 
dicamentoso só conviria no tractamento de duas especies de 
rheumatismo : o rheumatismo musculo-fibrôso e o rheuma- 
tismo fibrôso ; o primeiro reconhecendo por causa a miseria, 
a hereditariedade e a diathese escrophulosa ; o segundo 
o frio e a humidade (1). Nestas duas formas mesmo 
acreditava o illustre clinico do Hôtel-Dieu que só de 
um modo indirecto actua o medicamento, não modificando 
propriamente a diathese rheumatica, mas melhorando 
a nutrição gravemente compromettida. 


Preparações arsenicaes.— Jenkinson (de Manchester), Bardsley 
(2), Kellie (3), Begbie (4), Fuller (5), e Garrod (6) na Ingla- 
terra, Beau (7), Gueneau de Mussy (83), e Charcot (9) em 
França tem aconselhado e empregado o arsenico no rheu- 
maiismo chronico e particularmente na polyarthrite defor- 
mante. Ninguem, porém, insistiu com tanta confiança no 
emprego deste precioso agente therapeutico como o Sr. 
Gneneau de Mussy. Este eminente clinico não administra 
o arsenico internamente, sinão quando os banhos contendo, 


(1) Traitê de thérap., 8me. éd., Paris, 1868, p. 3592 c Bull. de la Soe. 
méd. prat.. 1851-1852. 

(2) Medical Reports. London, 1807. 

(3) Edinb. med. and Surg. Journ., 1808. 

(4) Edinb. med. and Surg. Journal, 1858. 

(5) Loc. cit. 

(0) La Goutte, sa nature, son traitement et le rhumatisme goutteux, trad. 
franc., Paris 1867. 

(7) Traitement de Varthrite nevreuse par Vacide arsénicux a Pintericur. 
In Gas. des hôp., Paris, juillet 1864. 

(8) De Vemploi des bains à Varséniate de soude contre le rhumatisme 
noueus. In Gaz. des hôp,. adut, 1861— Du traitement du rhumatisme noueua 
par les buins arsénicaua. In Bull. génér. de thérap., sept., 1863. —Leçons 
sur le rhumatisme chronique. m Gaz. des hôp., janv. et fév. 1873. 

(O Logs cib,; po246. 


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em dissolução, o medicamento são contra-indicados ou im- 
possiveis de serem usados pelos doentes. No primeiro caso 
elle dá preferencia ao licor de Fowler ou a uma solução de 
arseniato de soda. O Sr. Gueneau de Mussy faz variar O 
tractamento balneario conforme o character da molestia. 
Quando ella se apresenta francamente chronica, ia 
“banhos contendo em dissolução : 


Sub-carbonato de soda. .. 100 a 150 gram. 
Arseniato: de soda, celas | apa <A 


Associadamente faz tomar internamente : 


Iodureto de potassio. . .. 24 a 75 centigr. 
Extracto de quina: - aa 50 centigr. a 1 gram. 


Quer em pilulas, quer em poção ; em pequenas dóses antes 
das refeições, de modo a poupar o mais possivel a regula- 
ridade das funcções digestivas. (Quando o rheumatismo não 
é francamente chronico e succede à forma aguda ou sub- 
aguda, quando o systema nervoso do doente se acha sob a 
influencia de uma certa excitação, prefere o autor 
o emprego exclusivo do arseniato de soda (na dóse 
de 2 a 10 gram.), supprimindo o carbonato de soda, que 
torna o banho mais estimulante. Algumas vezes, com o fim 
de approximar a composição do banho à das aguas mineraes, 
que encerram tambem uma materia organica, associa-lhe 
27)0 grammas de gelatina. A temperatura daquelle deve 
variar entre 33 a 36 graus centigr., não só para facilitar a 
absorpção, como para activar o effeito estimulante delle. 
A sua duração deve ser de 3/4 de hora à 1 hora e meia. 

O eminente clinico aconselha á principio um banho 
por dia, podendo-se progressivamente augmental-os - até 
4 diariamente, havendo perfeita tolerancia da parte do 
doente. 

Convem fazer, comtudo, algumas interrupções de modo a 


aU 

deixar moderar-se a excitação que elles produzam, tendo-se 
sempre em vista os primeiros effeitos obtidos, antes de pro- 
seguir no seu emprego. Depois de cada banho o doente deve 
guardar o leito por espaço de uma à duas horas, durante as 
quaes se produz uma transpiração mais ou menos copiosa. 
Quando a excitação do banho se exagera, aconselha o autor 
a semente de cicuta em pilulas (na dóse de 5 a 10 centigr.), 
associada aos pós de Dower ou à massa de cynogilossa. 


Fluxão para a pelle, diaphorese, augimento da secreção 
renal, erythema e prurido mais ou menos generalisado, taes 
são os effeitos experimentados ordinariamente pelos doentes. 


O Sr. Gueneau de Mussy verificou egualmente que as 
arthropathias se modificavam muito favoravelmente, sobre- 
tudo quando as lesões osseas não se achavam muito adian- 
tadas, A tumefacção e a rigeza articular cediam, e as 
deformações mesmo diminuiam, permittindo alguns movi- 
mentos aos membros. 


Não convem, segundo o autor, interromper prematura- 
mente o banho, logo que as melhoras se annunciam, mas 
prolongal-os até que a cura se possa julgar definitiva. Elle 
acha prudente repetil-os todos os annos, na estação aptro- 
priada, em numero de 15 a 25 


“O Sr. professor Charcot, que ensaiou com algum proveito. 
em certos casos, a medicação arsenical na Salpêtriêre, affirma 
que ella mostrou-se improficua on mesmo nociva nos casos 
muito inveterados do rheumatismo nodôso, sobretudo nas 
doentes de edade muito adiantada. 

A explicação do effeito do arsenico, sob a fórma de banhos, 
ainda não foi dada. Villemin, Reveil eDucom, pharmaceutico 
da Salpêtriêre, que procuraram descobrir na urina traços do 
medicamento, depois dos banhos, chegaram a resultados to- 
talmente negativos. Parao Sr. Guencau de Mussy, porém, 


a q bc 


os effeitos therapeuticos estão fóra de toda a duvida ; 
facto clinico é, segundo elle, incontestavel. 

Pensa o illustre clinico que alguma absorpção, embora li- 
mitada, sempre se faça, por isso que a acção do banho arse- 
nical é analoga à do arsenico administrado internamente. 
Entretanto, o Sr. Charcot julga muito provavel que estes 
dous methodos não actuem do mesmo modo sobre o orga- 
nismo, admittindo-se mesmo que sejam ambos egualmente 
eficazes para combater a molestia, o que elle, comtudo, 
põe em duvida. 

E' facil, portanto, concluir-se que a questão da banido 
arsenical na polyarthrite deformante ainda está longe de 
ser resolvida, 

Na pequena doente, que faz o assumpto da nossa obser- 
vação, fizemos prolongado emprego do arsenico internamente 
e somos levados a confessar que, alem das vantagens colhi- 
das para o lado do estado geral, algumas modificações favo- 
raveis pudemos observar para as arthropathias. As melhoras, 
porem, não progrediram e, como vimos, tivemos de recorrer 
a outros meios. 


Alcalinos.-—Não só no rheumatismo articular agudo, corno 
no chronico é desde muito tempo empregado o bicarbonato 
de soda. Entretanto, os resultados verificados pelos diffe- 
rentes practicos não se acham de accordo. E” assim que 
vemos de um lado Garrod assegurar que os effeitos da medi- 
cação alcalina são muito menos salientes na polyarthrite 
deformante que nas outras manifestações subagudas e chro- 
nicas do rheumatismo; ao passo que affirma o Sr. Charcot 
ser esta a medicação que mais confiança lhe merece, se- 
gundo a sua experiencia pessoal. Elle o emprega em alta 
dose, de 30 a 40 grammas por dia e durante muitas semanas, 
sem haver jámais observado os symptomas de uma dissolução 
do sangue. 


Re, 


E' preciso, todavia, notar-se que o bicarbonato de soda foi 
de preferencia empregado pelo Sr. Charcot durante as exa- 
cerbações febris da molestia. Nós tambem o administramos 
à nossa pequena doente na phase subaguda do rheumatismo, 
mas não nos atrevemos a usar de doses elevadas. 


A proposito das doses altas dos alcalinos nesta affecção nos 
inclinamos a abraçar as doctrinas do Sr. E. Besnier, que a 
este respeito assim se exprime no seu já mencionado artigo 
do Diccionario de Dechambre : 


« Dans presque toutes les tentatives que j'ai faites et toutes 
les fois que j'ai pu acquérir la preuve certaine (chose souvent 
bien ardue dans nos hôpitaux) que les doses prescriptes 
etaient réellement administrées en totalité, entre le poids de 
10 à 20 grammes du médicament, il survenait de Vintole- 
rance, de la diarrhée, de Vexcitation vésicale, et parfois, 
surtout dans le rhumatisme chronique, une exacerbation 
qui semblait suivre de prês Vemploi du médicament. C'est 
donc une médication qui ne peut pas être Vobject d'une 
formule fixe; Vaction de ce médicament étant três variable 
sulvant les conditions individuelles, et devant être mesurée 
pour chaque cas particulier. Je ne saurais, d'autre part, 
trop engager les auteurs qui prescriront des doses élevées 
de ce médicament à s'assurer directement que les doses 
sont réellement prises par les malades, précaution à laquelle 
ne songent généralement pas assez les expérimentateurs en 
thérapeutique, sur notre terrain hospitalier, si déplora- 
blement défectueux sous ce rapport. » (1) 


O nitrato de potassa, em alta dose, preconisado outr'ora 
por alguns medicos e particularmente por Martin-Solon, 
está hoje quasi banido do tractamento da arthrite defor- 


(1) Loc. cit., p. 707. 


pio O oem 


mante, a menos que não haja opportunidade para empre- 
gal-o em alguma das exacerbações subagudas do mal. 


O Professor Forget já assegurava que no rheumatismo 
chronico se mostrava omais das vezes sem effeito este me- 
dicamento. 


Este sal de potassa é hoje quasi que exclusivamente admi- 
nistrado na forma aguda ou subaguda do rheumatismo. 


Guaiaco.—O Sr. Charcot affirma haver empregado com van- 
tagens analogas às do arsenico a tinctura ammoniacal de 
quaiaco. O primeiro efeito do medicamento é, segundo elle, 
uma exasperação dos symptomas locães; à esta, porem, 
succede uma melhora notavel : a mobilidade das articulações 
reapparece no fim de certo tempo e o doente experimenta um 
allivio manifesto. Nenhuma experiencia possuimos a este 
respeito, nem nos consta que os resultados preconisados 
pelo Sr. Charcot hajam sido obtidos por outros practicos, 
Na infancia, pelo menos, não conhecemos emprego algum 
desta ordem. 


Medicação Salicylica.— Em sua interessante communicação 
feita, em 1877, à Academia de medicina de Pariz (1), sobre as 
propriedades therapeuticas do acido salicylico e do salicylato 
de soda, citou o professor Germain Sée varios casos de cura 
de polyarthrite deformante, devida a estenovo medicamento. 


O resultado das suas observações foi o seguinte : 


Em dous velhos tractados no hospital, nenhum successo ; 
em um terceiro caso de rheumatismo nodôso, em um indi- 
viduo moço ainda, houve uma melhora consideravel. 


(1) Etudes sur Tacide salicylique et les salicylates; traitment du rhuma- 
tisme aigu et chronique, de la goutte et de diverses affections du systême 
nerveua sensitif par les salicylates. In Bull. de Vacad. de méd. de Paris, 
t. Y, 3me sér., 1877, p. 735. 


EE) a 


Em sua practica civil, colheu ainda o eminente professor 
tres casos dos mais frisantes. 

No primeiro, que datava de 16 annos, a molestia havia in- 

“vadido as quatro grandes articulações dos membros inferio- 
res, os punhos, os dedos, e a columna vertebral; o uso dos 
quatro membros tornara-se impossivel. Em 15 dias de trac- 
tamento, as articulações superiores recuperaram a sua mo- 
bilidade, restando apenas na occasião da communicação al- 
guma rigidez das articulações tibio-tarseanas. No segundo 
caso, a molestia compromettera os joelhos e os dedos. O 
terceiro era relativo à uma senhora de quarenta e dousannos, 
que soffria, já havia dous annos, de polyarthrite deformante, 
compromettendo quasi a totalidade das articulações dos 
membros; havia insomnia e anorexia, alem de exacerbações 
febris. No fim de oito dias do tractamento, as dôres dissipa- 
ram-se, os joelhos ficaram livres. A cura não poude ser, 
porem, completa pela difficuldade de supportar a doente 
mais de 4 a 5 grammas do medicamento. 

O Sr. Sée foi precedido nestes ensaios por Sticker, em 
1876. As conclusões deste observador foram, porem, total- 
mente oppostas ; elle considerou inteiramente inutil o acido 
salicylico no rheumatisrio chronico, por isso que não possue 
a propriedade de provocar a reabsorpção dos exsudatos já 
formados. Em dous casos de rheumatismo polyarticular 
chronico vulgar sobrevindo à um ataque frarco de rheuma- 
tismo agudo, tractados pelo Professor Jaccoud, os resultados 
não corresponderam à sua espectativa. (1) 

Depois desta primeira communicação à Academiade medi- 
cina, varios outros casos de cura do rheumatismo chronico 
poude reunir o Sr. Sée, entre os quaes quatro de polyarthrite 
deformante. Outros factos de rheumatismo chronico perten- 


(1) Bull. de PA cad. de méd. de Paris, t. V., Ame sér., 1877, p. 829, 


ss PR 


centes aos Srs. Bouchard, Luys, Ricord, Brochin, e Soulatre 
(de Jouy) dar mais força as suas conclusões (1). 

O Sr. Sée declara que os effeitos do medicamento não se 
podem obter sinão a custa de certos inconvenientes, taes 
como : perturbações auditivas, zoadas, surdez mais ou menos 
pronunciada e, à principio, anciedade de duração variavel; 
estes accidentes desapparecem, entretanto, afinal, manten- 
do-se as mesmas doses. Elle não considera, como Immermann 
(de Bale) e outros medicos, o acido salicylico o especifico do 
rheumatismo. Para nós, diz elle, este medicamento tem uma 
triplice propriedade : 1º calmar rapidamente as dôres ; 2º di- 
minuir os engorgitamentos articulares ; 3º favorecer a elimi- 
nação de certos principios do sangue (acido urico, uratos). 
Alem da propriedade antithermica, que parece sufficiente- 
mente demonstrada pelas numerosas observaaões feitas na 
Inglaterra, em França, na Allemanha e na Suissa, uma outra 
parece possuir em alto gráu o acido salicylico —a proprie- 
dade analgesica. Alem das provas clinicas consignadas nas 
diffsrentes observações, a experimentação physiologica a 
que procedeu o Sr. Laborde sobre cães deixou bem de- 
monstrado este facto. 

A acção physiologica do salicylato de soda, diz este autor, * 
se exerce de um modo predominante, electivo, sobre os pheno- 
menos da sensibilidade à dôr. Elle chega mesmo a dizer 
que talvez seja exclusivamente por esta acção analgesica 
que o acido salicylico intervenha na cuta do rheumatismo 
articular (2). 

Pondo de parte a questão do mecanismo da sua acção, 
os casos archivados pelo Sr. Sée autorisam a proseguir-se no 
ensaio deste novo agente therapeutico no tractamento da 
polyarthrite deformante. No estado actual dos nossos co- 


(1) Loc. cit., p. 938. 
(2) Bull. de VA cad. de méd., to N, me Se. Paris, 1877, p. 976. 


mess oa 


nhecimentos a este respeito, nem os insuccessos dos Srs. 
Stricker e Jaccoud, nem as vantagens preconisadas pelo 
illustre professor francez nos autorisam a formular um 
juizo definitivo. No caso, porém, em que se haja de ad- 
ministrar o salicylato, entendemos que se deva usar de toda 
a prudencia e criterio, como judiciosamente aconselham os 
Srs. Gueneau de Mussy e Bouchardat. Todavia, cumpre 
fazer notar que as crianças toleram tão bem como os adultos 
esta substancia, desde que não se transponham os limites 
da tolerancia. Nós já o havemos administrado na infancia, 
em outros casos, sem o menor accidente; o mesmo tem 
acontecido ao Sr. Archambault, em Pariz. 


Não possuimos nem conhecemos caso algum do emprego do 
salicylato no rheumatismo nodôso da infancia, mas entende- 
mos dever chamar para elle a attenção dos practicos, que 
talvez possam d'ahi colher inesperadas vantagens, sobretudo 
nos periodos menos adiantados do mal, pelo menos contra as 

“exacerbações febris tão frequentes nesta a E esta, 
pois, uma questão practica à explorar. 


Nos casos de rheumatismo chronico em que empregou o sa- 

4 licylato de soda, o Sr. Sée elevou a dóse do medicamento até . 
oito grammas por dia e a manteve sempre durante o tracta- 
mento, Elle entende que as doses fraas mostram-se inertes. 
Tractando-se da infancia, nós aconselhamos que se não ex- 
ceda de seis grammas por dia, começando-se o tractamento 
por uma dóse inferior a esta, até conhecer-se o grão de tole- 
rancia do pequeno doente. Damos preferencia, entre todas as 
preparações officinaes, à solução titrada do Dr. Clin, da qual 
cada colher de sopa contém duas grammas do sal. Convém 
administrar-se fraccionadamente a dóse a empregar-se em 
vinte e quatro horas, diluida em agua assucarada ou em vi- 
nho, segundo a preferencia dos doentes. Diluido, a acção 
irritante do salicylato sobre a mucosa gastrica é quasi nulla, 


-— 83 — 


Medicação topica.— Às badigeonnages detintura de iodo figuram 
à frente das applicações locaes mais usadas nas differentes 
fórmas de rheumatismo chronico. Na polyarthrite defor- 
mante é. com effeito, um dos meios revulsivos mais vantajo- 
samente empregados e que muito póde contribuir para à 
resolução das desordens articulares. Em nossa pequena 
doente foi este um dos meios de que mais uso fizemos local- 
mente e que algumas melhoras proporcionou-nos. A medica- 
ção topica revulsiva não póde exercer, de certo, uma acção 
manifestamente curativa, mas, como auxiliar das metamor- 
phoses regressivas, de muita utilidade se mostra nestes 
casos. 

Em uma interessante memoria lida, em 25 deJulho de 1851, 
perante a Academia de medicina da Belgica, propôz o Sr. Ju- 
lio Guérin um novo methodo de tractamento,que denominou 
de Stibio-dermico (uncções stibiadas) e cujo fim é supprimir as 
dôres das juntas nas affecções rheumaticas articulares, tanto 
agudas como chronicas. Applicando a pomada stibiada como 
meio revulsivo, notou o Sr. Guérin que muitas vezes a 
erupção cutanea ordinariamente provocada por ella deixava 
de apparecer, sem deficiencia dos effeitos desejados. Mais 
tarde verificou ainda que, nestes casos, era em parte absor- 
vido o medicamento; do que resultavam effeitos locaes 
e geraes simultaneamente; os primeiros constituidos pelo 
desapparecimento mais ou menos rapido da dôr e diminuição 
consideravel da tumefacção local; os segundos representados 
pelo enfraquecimento do pulso, pallidez da face, humidade 
da pelle,mais tarde por vertigens, tendencia ao vomito e mes» 
mo por symptomas de intoxicação stibiada. 

O autor entendeu dever então distinguir neste caso a acção 
revulsiva, com formação de pustulas, da que elle deno- 
nomina dynamica local e geral. Para melhor interpretação 
dos effeitos therapeuticos da medicação em questão, o Sr. 
Guérin considera tres periodos distinctos das arthropathias: 


= Ma 


o primeiro, incipiente (du début), characterisado pelas 
desordens da sensibilidade, o segundo — dynamico, quando 
as desordens não tem affectado a nutrição local, e finalmente 
o periodo — organico, durante o qual se operam as lesões 
nutritivas. E' no primeiro destes tres periodos que a me- 
dicação stibio-dynamica actúa mais vantajosamente; no se- 
gundo os seus effeitos são menos accentuados e no terceiro 
quasi sempre nullos. Elle aconselha que se façam uncções, 
tres vezes por dia, loco docenti, com a pomada stibiada. 
“O autor refere-se, em sua memoria, à casos de rheuma- 
tismo gottôso, nos quaes esta medicação operou com suc- 
cesso. Ainda ha pouco, tocando n'este assumpto, na Aca- 
demia de Medicina de Pariz, à proposito da discussão ahi 
travada sobre o salicylato de soda, tornou a confirmar com 
grande convicção os seus primitivos ensaios, appellando 
para os subsequentes successos obtidos tanto em sua prac- 
tica como na de outros collegas (1). 

Nenhuma experiencia pessoal possuimos nós acerca da 
medicação sitbio-dermica do Sr. Julio Guérin, mas, contando, 
como elle proprio assegura, com os effeitos adynamicos con- 
secutivos à absorpção stibiada, acreditamos que, só muito 
cautelosamente, se deva pôr em practica este methodo de 
tractamento ; particularmente nas crianças, que são, por via 
de regra, menos tolerantes que os adultos dos preparados 
antimoniaes. 

Si a verdadeira acção desta medicação se dirige particular- 
mente sobre o elemento—dôr, como confessa o Sr. Guérin, 
facil será substituil-a por outra congenere e menos perigosa 
pelos effeitos de sua absorpção. 

As Ífricções calmantes, anodynas, poderão ser associadas 
aos outros meios de combater as dôres articulares, particu- 


(1) Essai sur la mélhode stibio-dermaque; memoire lu à I'Académie de mé- 
decine de Belgique, séance du 25 Juillet. In Gaz. méd. de Paris, 1851, 
p. 685.— Bull, de V Acad. de méd., t, V, Ame Sér., Paris, 1877, p. 1026, 


DS. Saad 

larmente durante as exacerbações febris ; elles são bem pre- 
feriveis, como diziamos, à medicação sttbio-dermica do Sr. 
Guérin. 

As fricções balsamicas e ammoniacaes poderão convir, 
como adjuvantes, em alguns casos. 

As duchas de vapor são tambem aconselhadas com muito 
proveito. 

Como meio resolutivo e calmante ao mesmo tempo, li- 
gava grande apreço Trousseau aos banhos ou duchas de 
aréa quente. O processo por elle seguido resume-se no 
seguinte : ou mergulha-se a parte affectada em um sacco 
contendo arêa na mais alta temperatura que puder sup- 
portar o doente, ou faz-se sobre ella cahir a arêa. O banho, 
que deve durar de 1 a 2 horas, pode ser repetido duas a tres 
vezes por dia. Este meio, preconisado com tanto inte- 
resse pelo illustre professor, mostrou-se inteiramente im- 
proficuo no caso que nos pertence, apezar de havermos 
rigorosamente observado, no seu emprego, as regras indi- 
“cadas pelo sen autor. 

Medicação balnearia.—Floyer, Boynard, Ptearn, Fred. Hof- 
fmann, Pouteau e outros já haviam louvado as vantagens 
da agua fria na therapeutica das manifestações chronicas 
do rheumatismo : quem, porém, primeiro regularisou este 
methodo de tractamento no rheumatismo chronico foi Bon- 
net, de Lyon (1). Antes delle, entretanto, Barrier, chirur- 
gião do Hôtel-Dieu de Lyon, já havia publicado varios 
casos de rhematismo chronico graves, contra os quaes a 
hydrotherapia alcançára os mais notaveis resultados (2). 

Para taes effeitos, aconselhava o illustre professor de Lyon 
que se prolongue devidamente o tractamento, mesmo du- 
rante alguns mezes; dizia elle que doentes curados nos es- 


(1) Traité des maladies des articulations, t. 1, Paris, 1845, p. 528. 
(2) Gaz. des hôp., 1842. 


aid 


tabelecimentos hydrotherapicos, ahi haviam ficado muitas 
semanas sem experimentar melhoras. Para elle a hydrothe- 
rapia é, sobretudo, indicada quando a molestia reconhece 
particularmente por causa a humidade. Esta medicação 
activando as funcções da pelle, a circulação geral, preenche 
nestes casos a indicação causal. Fleury, que a este methodo 
therapeutico consagrou uma vida inteira de estudos e de 
experiencias, não deixou” de observar a influencia da hy-. 
drotherapia sobre a polyarthrite deformante. Varios factos 
por elle minuciosamente colhidos provaram que a agua fria, 
manejada por mãos habeis e adextradas, póde proporcio- 
nar successos inesperados, mesmo nos casos os menos pro- 
mettedores na apparencia. 

« Nous sommes convaincues, diz elle, qu'un traitement 
énergique bien dirigé, employé dês le début de cette forme 
de rhumatisme articulaire chronique etalors que la maladie 
n'a pas produit des désordres irrémédiables, en empechêrait 
les progrês, préviendrait les suites déplorables dont elle est 
la cause, et diminuerait de beaucoup le nombre des ma- 
lheureux voués à la triste existence dont nous venons d'es- 
quisser le tableau. « Cette conviction est née en nous de 
Pobservation d'un certain nombre de malades arrivés à 
Bellevue, à divers dégrés de Vaffection rhumatismale chro- 
nique, même alors que V'ankylose avait commencé à envair 
les surfaces articulaires, et qui par un traitement hydrothé- 
rapique combiné avec les mouvéments graduellement 
forcés des articulations, ont fini, au bout d'un temps varia- 
ble suivant la gravité et Vancienneté de la maladie, par re- 
couvrer le complet usage de leur membre (1). » 

Tanto por seus effeitos directos e revulsivos como pela sua 
acção indirecta, tonica, não duvidamos que, em certas con- 
dições especiaes, convenha o emprego do tractamento hydria- 


(1) Trailé thérap. et clin. Phydrothérapie, 3mo éd., Paris, 1866, p. 1067. 


E Sl 


tico; não crêmos, entretanto, que a sua efficacia seja cons- 
tante. E”, além disto, dificil de ser posto em practica em 
todos os casos. Os doentes extremamente depauperados, em 
profundo grão de cachexia, nem sempre supportarão impu- 
nemente a intervenção deste meio. Nestas condições poder- 
se-ha recorrer às compressas humidas e revestidas exterior 
mente de flanella sobre as articulações affectadas, como 
aconselhava Bonnet, de Lyon. | 

As aguas mineraes, usadas sob a fórma de banhos, con- 
stituem um dos methodos de tractamento mais vulgarmente 
recommendados, particularmente na Europa. Todavia, Os 
seus resultados são muito diversamente apreciados pelos 
differentes practicos que a elles têm recorrido. O que parece 
dever-se concluir das numerosas observações archivadas é 
que, para cada doente especial, tal agua, melhor do que 
outra, convirá; a priori, é quasi impossivel assegurar-se 
qual a fonte a que se deve elle dirigir. Muitas vezes, depois 
de as haver ensaiado differentes, chega afinal por acertar com 
a que lhe proporciona melhoras inesperadas. Em geral, são 
as aguas sulphurosas e alcalinas aquellas de preferencia 
aconselhadas nestes casos. O Sr. Gueneau de Mussy, que, 
como vimos, recorre exclusivamente aos banhos arsenicaes, 
diz haver observado que as aguas thermo-sulphurosas exas- 
-peram as dôres e o trabalho morbido, sem que esta excitação 
aproveitasse à resolução da molestia. O mesmo aconte- 
ceu-lhe com os banhos artificialmente preparados. Em nossa 
doente os banhos sulphurosos mostraram-se tambem infruc- 
tiferos. 

Niemeyer parecia acreditar que os effeitos desta medica- 
ção eram antes dependentes da temperatura elevada d'agua, 
mas o Sr. professor Lasêgue, depois de repetidas experien- 
cias feitas debaixo do ponto de vista chimico, chegou à per- 
feita convicção de que a temperatura representa o elemento 
capital na medicação balnearia, 


Ra 


Notou o distincto professor que a agua egualmente mine- 
ralisada, porém em duas temperaturas differentes, produzia 
eifeitos distinctos. Passou elle então a ensaiar os banhos 
d'agua simples, cuja temperatura era gradualmente elevada, 
até a de 40 a 45 grãos. Experimentando-os em doentes affec- 
tados de polyarthrite deformante e já condemnados a guar- 

ar irremediavelmente o leito, vio apresentarem-se successos 
inesperados. Os movimentos tornaram-se menos embaraça- 
“dos, as nodosidades e a rigidez articular modificavam-se 
muito favoravelmente. Aquelles em que prolongou, durante 
mezes, os banhos quentes, em numero de dous por dia, 
puderam mesmo levantar-se, andar e até descer escadas. 
Segundo o Sr. Lasêgue, esta medicação, além de economica, 
tem a vantagem de poder ser prolongada indefinidamente, 
sem que o habito venha anniquilar os seus efeitos. 


Elle não os considera, entretanto, um verdadeiro meio 
curativo, mas capaz de exercer uma influencia favoravel 
bem demonstrada sobre certos symptomas, mui particular- 
mente nas épocas das exacerbações activas do mal. O autor 
prescreve certas regras que se devem guardar na adminis- 
tração dos banhos e das quaes depende o bom exito delles. 
A duração do banho deve ser de 20 a 30 minutos, quando 
muito. A temperatura de entrada deve ser sempre inferior 
à da sahida. A elevação de temperatura convem ser gra-. 
dual,sem transição brusca. A temperatura maxima indicada 
pelo Sr. Lasêgue é de 48º, a media de 45º, grau de calor que 
não deve, porém, ser mantido além de 10 minutos, convindo 
que a parte do corpo não immersa n'agua fique preservada 
da acção dos vapores d'esta. Depois do banho o doente 
guardará tranquillamente o leito por algum tempo. O 
autor julga inuteis as duchas frias e as fricções depois do 
banho quente (1). 


(1) Arch. gênér. de méd., Paris, novembre, 1874. 


E. em 


- 


Si novos factos de cura vierem grupar-se aos que possue 
o illustre professor, tornar-se-ha este methodo therapeutico 
preferivel a medicação thermal ordinariamente seguida, 
não só por sua economia, como ainda pela vantagem de 
ser accessivel aos doentes desprovidos dos recursos da for- 
tuna, aos quaes é absolutamente impossivel uma estação 
de aguas. 

Segundo uma communicação particular que nos dirigiu 
o Sr. Dr. Bouchut, esta medicação mostrára-se provei- 
tosa em algumas crianças que tractára de rheumatismo 
nodôso. 

Os banhos do mar são muito apregoados mesmo pelo 
vulgo, em nosso paiz, contra todas as formas do rheu- 
matismo, quer agudo, quer chronico. Doentes ha que se 
entregam cegamente a este recurso, sem ouvir os conselhos 
de um profissional, ignorando, por sem duvida, que elle 
não é isempto, si não de perigos, pelo menos de inconve- 
nientes serios. 


Quando se queira ensaiar o uso desta medicação, será 
conveniente fazer comprehender ao doente o valor rigoroso 
das regras que devem presidir ao uso dos banhos. Não 
conhecemos caso algum bem averiguado de rheumatismo 
nodôso melhorado ou curado por este meio; na opinião, 
entretanto, de alguns hydrologistas elle tem se mostrado 
nullo no rheumatismo chronico em geral. 


Em relação às crianças de tenra edade, entendemos que 
os banhos salgados só devem ser administrados em casa, 
elevando-se a temperatura d'agua. A respeito dos banhos 
de mar nas primeiras edades, não devemos calar um pe- 
queno protesto contra o uso geralmente seguido entre nós 
de serem levadas ao mar crianças ainda mui tenras. Não 
poderiamos, entretanto, melhor exprimir o nosso modo de 
pensar a este respeito do que transcrevendo as mui judicio- 


e O) 


sas considerações adduzidas sobre esta questão pelo Dr. 
Roccas, medico inspectordos banhos de mar de Tronvide (1). 
« Tous les ans je vois des exemples fâcheux de cette 
ardeur imprudente des parents qui les porte à baigner dans 
la mer, même des enfants de 8 a 10 mois! Je ne saurais trop 
m'élever contre cette pratique aussi périlleuse que peu mo- 
tivée, en dépit de quelques exemples heureux. 


« Je suis tout à fait de même avis que Mr. le Dr. Alexis 
Moreau, qui ne conseille pas les bains de mer pour les três- 
jeunes enfants (jusqu'à 2 et3 ans), et je suis même plus 
timoré que lui; carà 2 et 3 ans, et même à 4, je préfére 
encore les bains de mer chauds. » ; 

Tal é tambem a practica que seguimos e que aconselhamos 
a abraçar-se, tendo-se em vista ensaiar os banhos salgados 
nas crianças affectadas do rheumatismo chronico menores 
de quatro annos. 


Electricidade medica. — Segundo Baierlacher (2), foi Schnit- 
zer o primeiro que lembrou-se de fazer applicação da electri- 
cidade ao tractamento do rheumatismo nodôso. Cahen e 
depois delle Froriep, de Berlim (3), em 1843, preconisaram 
as vantagens colhidas da faradisação nos rheumatismos 
chronicos, 

Os resultados annunciados por este autor foram, porém, 
esquecidos durante dez annos; só em 1854 é que vemos 
voltar a esta questão o Dr. Moritz Mayor (4), o qual, entre 
outras molestias submettidas com successo 4 intervenção 
das correntes electricas (de inducção), indica o rheuma- 


(1) Traité pratique des bains de mer, Qme. éd., Paris, 1862, p. 163. 

(2) Die Induction's-Elcktricitat. Núrnberg, 1857, p. 218. 

(3) Die rheumatische Schrwiele. Berlin, 1843, p. 35. 

(4) Die Electricitot in ihrer Anwendung auf praktische Medicin, Berlin, 
1854. 


a 


tismo chronico. Elle explicava estes effeitos pela acção ex- 
citante da electricidade sobre os vasos sanguineos e lym- 
phaticos, augmentando a sua tonicidade. 

Pouco depois, o professor Remak, de Berlim, sem ter 
conhecimento das observações precedentemente consignadas 
pelos autores que acabâmos de citar, obteve em dous casos 
de rheumatismo chronico tão notaveis effeitos com o em- 
prego das correntes continuas, que fez dellas o objecto de 
uma communicação à Academia de Medicina de Pariz, em 
Setembro de 1856. Foi Remak o primeiro que applicou as 
correntes continuas ao tractamento do rheumatismo. Estu- 
dando a acção por elle denominada catalyptica destas cor- 
rentes, verificou elle que os seus effeitos se faziam particu- 
larmente sentir sobre as desordens consecutivas às arthro- 
pathias. Insistindo na, practica deste precioso meio, acabou 
o illustre professor por introduzir definitivamente a elec- 
tricidade dynamica na therapeutica da molestia que nos 
occupa. Segundo elle, o emprego methodico destas corren- 
tes consiste : 

1.º Em provocar à catalyse no interior da parte tendinosa 
da articulação affectada ou de infiammação, ou de exsuda- 
ção, ou de exclerose ; 

- 2.º Em excitar ou accelerar o fluxo de liquidos por acções 
que actuam sobre os vasos que se dirigem para a articulação; 

3.º Em fazer dissipar a acção muscular que complica 
muitas vezes a arthrite ; 

4.º Em fazer desapparecer as contracturas secundarias 
dos musculos, contracturas entretidas pela dôr e pela irri- 
tação inflammatoria ; 

5.º Em combater, emfim, os estados paralyticos que affec- 
tam os musculos, consecutivamente à inflammação, à inercia 


e à rigidez articular (1). 
Da Adap E ic ad 
(1) Galvanothérapie. Trad. franç. de Marpain. Paris, 1860, p. 324. 


asi. TI 


Em 1869, em interessantes artigos publicados na Gazeta 
dos Hospitaes, de Pariz (1), preconisou novamente o Dr. Ché- 
ron o emprego das correntes continuas no tractamento do 
rheumatismo nodôso, citando curiosos factos comprobativos 
das vantagens colhidas com este agente therapeutico. 

A sua observação a este respeito resume-se no seguinte 
trecho, que passamos a reproduzir : 

« As dôres desapparecem ou se attenuam com um Ype- 
queno numero de applicações. Certas ankyloses, quando a 
atrophia não se tem inteiramente apoderado das articula- 
ções, podem cessar sob sua influencia. As incrustações cal- 
careas, as contracturas, as retracções e as atrophias mus- 
culares, que resultam do rheumatismo nodôso, são sempre 
modificadas e muitas vezes curadas por este meio de tra- 
ctamento. » 

O Sr. Chéron admitte ainda uma acção geral das correntes 
continuas sobre toda a economia, capaz de excitar as func- 
ções abatidas, modificando favoravelmente a nutrição, de 
modo a poder melhor reagir o organismo contra a diathese 
rheumatica. 

« As provas desta acção geral, debaixo do ponto de vista 
clinico, diz elle, têm-se no desapparecimento da maior parte 
das complicações visceraes que acompanham o rheumatismo 
nodôso e na melhora rapida da saude dos rheumaticos. » 

O Sr. Professor Jaccoud revela tambem o maior enthu- 
siasmo por esta medicação. » Quando todos os meios medicos 
empregados têm-se mostrado improficuos, quando existem 
já tumefacções osseas e fibrosas, nodosidades e stalactites, 
seria, na sua opinião, perder tempo com medicamentos, cuja 
competencia está perfeitamente demonstrada em taes casos ; 
deve-se sem demora fazer intervir a unica medicação que 
ainda offerece alguma probabilidade de successo; é a elec- 


(1) Gaz des hóp., Paris, 1869. 


ad DD di 


trisação methodica das junctas por meio das correntes con- 
tinuas (1). » 

Estes resultados parecem dever ser tanto mais provaveis 
quanto menos adiantada estiver a molestia e mais moço fôr 
o doente. Assim se póde explicar os effeitos pouco satisfac- 
torios obtidos pelo Sr. Onimus nas doentes do serviço do 
Sr. Charcot, na Salpêtritre, em 1872 (2). Este eminente elec- 
trotherapista partilha, com eífeito, as opiniões de Remak e 
acredita que nas arthropathias chronicas, quer sejam ligadas 
ao rheumatismo e à gotta, quer sejam dependentes de uma 
causa traumatica, são as correntes continuas de uma utili- 
dade incontestavel, devendo ser mesmo ensaiadas nos casos 
apparentemente incuraveis (3). 

Os successos obtidos em França e na Allemanha tem 
sido egualmente colhidos, na Inglaterra. Althaus, notavel 
electrotherapista de Londres, reconhecendo a imefficacia 
frequente dos differentes agentes therapeuticos no rheu- 
matismo nodôso, foi levado a recorrer a este meio, que 
prestou-lhe os mais decididos serviços. «Embora esteja longe, 
diz elle, de consideral-o como um especifico ou panacéa para 
todos os casos de rheumatismo gottôso, tenho já apreciado 
bastantes effeitos delle para convencer-me que, nos casos em 
que os mais bem acceitos meios medicos e hydrotherapicos, 
intelligente e perseverantemente seguidos, por muitos mezes 
e annos, têm deixado os pacientes não melhores, porém 
peiores do que d'antes, as correntes continuas judiciosamente 
administradas podem ser muito uteis.» 

O eminente Professor de Londres assegura que a electri- 
cidade tambem actua sobre o estado geral, corrigindo a nu- 


(1) Traitê de path. int.,t. II, Paris, 1871, p. 562. 

(2) Recherches pour servir principalement à Vhistoire des courants con- 
tinus, par E. Gustave Lelorain. Th. de Paris, 1872. 

(1) E. Onimus et Ch. Legros. Traité d'électricitê médicale. Paris, 1872, 
p. 47. 


ee SA es 


trição viciada, modificando as dyspepsias frequentes, que 
embaraçam a administração dos medicamentos tonicos e 
reparadores, e combatendo a insomnia, que, nesta molestia, 
constitue-se tantas vezes um dos mais crueis martyrios para 
o doente, resultando não só da immobilidade e da posição 
pouco commoda que o doente é forçado à guardar, como 
tambem da falta de exercicio ao ar livre. Para a obtenção 
destes dous effeitos o Dr. Althaus applica o polo positivo, 
provido de um conductor de larga superficie, sobre a região 
cervical e o polo negativo sobre a região epigastrica; prolon- 
gando durante cinco minutos cada sessão. Os effeitos locães e 
directos se fazem sentir contra as dóres artículárese as defor- 
mações. No primeiro caso, fez applicar o polo positivo pro- 
vido de um pequeno electrodo sobre o ponto dolorôso e o ne- 
gativo com um largo electrodo sobre a visinhança daquelle. 
Elle affirma que o resultado desta applicação é, as vezes, quasi 
magico ; uma dôr fina, durando mezes e annos, dissipa-se 
inteiramente, em certos casos após uma ou duas sessões. 

Não se pode fazer idéa, assegura ainda o autor, dos bons 
effeitos produzidos sobre as deformações, mesmo extensas, 
sobretudo quando os doentes não são muito velhos. Para isso 
tornam-se, porém, precisas muita paciencia e perseverança 
tanto da parte do doente como da do medico. 

Para conseguir este resultado procede à electrisação do 
sympathico cervical. As sessões devem ser diarias ou repe- 
tidas 3 a 4 vezes por semana, durante um mez ou seis se- 
manas. No caso de apparecerem melhoras, ellas devem ser 
prolongadas por muito mais tempo ; si, entretanto, a molestia 
conservar-se estacionaria, convirá então interromper o trac- 
tamento por um mez ou mais, para recomeçal-o depois. (1) 


(1) On the treatment of rhumatic gout by the aid of the constant galva- 
nic current, by J. Althaus. In-Brit. Med. Journ., 28 sept., 1872.—4 
Treatise of Medical Electricity theorical and practical. Third edition, 


London, 1873, p. 6229. 


cid AS ca 


Para o Sr. Onimus não é de rigor grande precisão na 
constancia e regularidade dos apparelhos, nem tão pouco, 
como se torna necessario em outras condições, ter em grande 
conta a acção differente das pilhas. Para as applicações loco 
dolenti é-lhe indifferente a direcção da corrente, bem como a 
sua acção chimica, uma vez que não seja levada ao ponto 
de produzir escharas (1). 


Poore e Tibbitts, mais recentemente ainda (1877), accusa- 
ram as vantagens resultantes da galvanisação localisada. 
Este ultimo autor aconselha a passagem de uma corrente, 
tão forte quanto possa supportar a doente, atravez da arti- 
culação compromettida, durante alguns minutos; sendo a 
dirêécção da mesma corrente frequentemente invertida pelo 
commutador dos polos. (2) 


A opinião tão autorisada de Remak, Jaccoud, Onimus e 
Althaus induziu-nos a ensaiar, finalmente, em nossa pequena 
doente, as correntes continuas; o seu emprego foi, como 
vimos, extremamente prolongado, e, à custa dessa perseve- 
rança e da docilidade excepcional da menina A., alcançamos 
o mais explendido dos resultados, superior a toda a especta- 
tiva. Os differentes meios postos em practica haviam se mos- 
trado estereis ou de mediocre efficacia; a molestia tornava-se 
estacionaria e a infeliz criança parecia condemuada à pri- 
vação de todos os seus movimentos. 


A electrisação dirigida sobre a columna vertebral e atravez 
das articulações doentes acabou por dissolver por assim 
dizer as nodosidades, modificar as deformações e combater 
as contracturas e a atrophia incipiente dos musculos. À este 


(1) Loc. cit., p. 747. 
(2) Herbert Tibbitts. 4. andbook of Medical aud Surgical lectricity, 
Second edition, London, 1877, p. 217. 


precioso agente, pois, julgamos dever attribuir a cura da 
nossa pequena doente. 


O galvanismo, como a electrotherapia em geral, ainda 
está longe de adquirir direito de domicilio entre nós; e um 
dos primeiros embaraços à sua vulgarisação na practica me- 
dica parece depender, em grande parte, da aversão que 
votam os doentes a essa medicação, injustamente receiosos 
de perigos imaginarios e de soffrimentos que de nenhum 
modo provocam as correntes continuas pelo menos. 

Quando os musculos, com o progresso do mal, hajam 
começado a atrophiar-se ou se achem sob a eminencia desta 
metamorphose, e um certo grão de paralysia se haja já 
denunciado, julgamos conveniente alternar, como fizemos 
era nossa doente, o emprego do galvanismo com as cor- 
rentes de inducção dirigidas sobre os musculos compro- 
mettidos. 

Diante de tão inesperado successo como foi o que neste 
trabalho deixamos archivado, animado pelos brilhantes re- 
sultados preconisados pelos practicos já acima declinados, 
fazemos um appello aos nossos collegas brazileiros, indu- 
zindo-os a ensaiar o galvanismo nos casos desta ordem; 
esperando que novas conquistas virão dar ganho de causa 
às nossas previsões. 


Medicação tonica.—O uso da electricidade não prejudica a 
administração simultanea de meios tendentes a melhorar 
a nutrição geral; antes, pelo contrario, como faz notar 
Althaus, ella contribue para tornar o estomago tolerante 
e apto a receber taes medicamentos. Nestas condições, o 
oleo de figado de bacalhão, a quina, a genciana, o lupulo, 
o ferro, particularmente o iodureto de ferro, convirão perfei- 
tamente. Quando a immobilidade do doente seja: demasia- 
damente prolongada, quando não lhe seja permittido algum 
exercicio ao ar livre, com vantagem poder-se-ha recorrer 


e O 


às inhalações de oxigeno, tão pouco usadas entre nós e 
aliás um precioso meio a pôr em practica em casos taes, 
Maçadura. — Logo que as melhoras por conta da electrici- 
dade começam a patentear-se, que alguma mobilidade vão 
adquirindo os membros retrahidos e contracturados, um 
auxilio efficaz para activar os resultados é a maçadura 
(massage), methodicamente exercida, como fizemos na doente 
de nossa observação. Os movimentos alternados e brandos 
de flexão e de extensão, as fricções seccas e repetidas vão 
assim vencendo as falsas ankyloses e corrigindo as attitudes 
viciosas dos membros. Em ultima analyse, no caso de mos. 
trar-se de todo improficua esta practica, aconselhamos o em. 
prego do processo indicado por Bonnet, de Lyon (1), para o 
- tractamento das deformações dependentes da coxalgia, con- 
sistindo no methodo de reducção (rédressement) immediata, 
por meio de uma operação ou de reducção lenta e gradual 
por machinas. Estes dous methodos, porém, só devem ser 
postos em practica como um complemento do tractamento 
anti-rheumatico, quando as nodosidades e as deformações 
se acharem quasi totalmente removidas. Nas crianças o pro- 
cesso do Sr. Bonnet, de Lyon, assegura o mais decidido 
exito, completando a cura e apagando os vestigios da mo- 
lestia. 


FIM 


(1) Vide A. Bonnet. Nouvelles méthodes de.traitment des maladies articu- 
gires, ôme. éd., Paris, 1860. 


A PPEINDICE 


Já havia sido terminado este trabalho, quando à Sociedade 
de bioogia de Pariz, em sessão de 14 de Junho de 1877, fez o 
Sr. Dr. Dally a communicação de um caso de rheumatismo 
nodôso em um menino, tractado com successo pelas correntes 
galvanicas. Para tornar, pois, completo o nosso estudo, en- 
tendemos dever transcrever o resumo desta communicação 
e da discussão por ella provocada, publicado na Gazeta 
Hebdomadaria. (1) 

SESSÃO DE 14 DE JUNHO 


« O Sr. Daly apresenta uma observação relativa à um 
menino affectado de rheumatismo nodôso, e no qual o orador 
empregou com o maior successo as duchas, as manipulações 
e as correntes continuas. Elle fazia por dia quatro horas de 
tractamento. A electricidade foi sobretudo dirigida contra 
o elemento —atrophia muscular, 

« O Sr. Cadet-Gassicourt faz notar a este respeito que o 
rheumatismo é muito menos raro do que se pensa na in- 
fancia. » 

SESSÃO DE 27 DE JUNHO 

«O Sr. Dally apresenta o pequeno doente, do qual se occu- 
pou na precedente sessão. Os dedos são characteristicos, 
apresentando o aspecto de garras; as articulações phalan- 
geanas são alem disso a séde de pequenas concreções topha- 
ceas, algumas das quaes já se eliminaram. | 


(1) Gaz. heb. de méd. et de chir. Paris 1877, p. 464. 


— 100 — 


«O Sr. Blache considera o rheumatismo nodôso da infancia 
como raro sem duvida, porem menos do que se pensa. Verda- 
de seja que o Sr. Roger, cuja experiencia é, entretanto, 
grande, nunca o observou, O Sr. Blache viu um caso destes 
em uma criança de dous annos, que foi curada pela maçadura 
(massage), pelos banhos e pela electricidade. » 


Esta pequena discussão, havida posteriormente à termi- 
nação do nosso estudo, em nada invalida as conclusões a que 
nelle chegamos; antes, pelo contrario, deixando patentes 
mais dous casos bem averiguados da polyarthrite deformante 
na infancia, deu ganho de causa ao enthusiasmo que profes- 
samos pelo tractamento galvanico, por isso que ambos os 
casos citados deveram a sua cura a este precioso agente 
therapeutico. 


BIBLIOGRAPHIA-. 


afim um 
oem eme, 


Gautier-Harris. —Traité des maladies aiguées des enfants. Paris, 1738. 

Brouzet.—Essai sur [éducation médicale des enfants et sur leurs ma- 
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SYMPTOMATOLOGIA.. .ecereccoso coserrerceçaesa 40 


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ANATOMIA SEANRERO O GULA sinto dota é. 1 1655) ara bia om 0/6 ra 8 CO cd SS 00 0 Dia a ADO OR Ó TE ST o E 
Hystologia das lesões...... SERENA CRARNTA A pro SITES PeNI dd 57 
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Atrophia muscular progressiva........ CN ENE CASSA E PR DO PR 0 


PrOGNOSTICO...... PR APP R es ESTÃO GIP VER RP RARE re ARDE ER CA sho OM 
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TOCANDO SE Ras ago so ma se E LOR IUNES REA AS SR OUR 1 NBR E SR ERRAR 
Preparações arsenicaes... ecc SUS Tiso GETS É oe SPRITE 7h 
RETOS OS E cor bo no Pe va DD O SA DO na O e nn 
Medicação salicylica....... ERR PER à. pao VE Ap a RR cd, 

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BICLCICTA A CEM ENICAS as ear a lico eta ista ato el ea dd arara na O av aaa NU TOR Ra ave A A, 
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SEU TRACTAME 


CORRENTES GALVANICA, | 

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DR. imonNcoRvo | 

Membro da Academia de Medicina do Rio de Janeiro; Í 


ares raaneeatamcaca reter eguena seas tacanisa ca rinc teres enas sado censsassann sacras 


MO CHRONICO NODOSO 


NA INFANCIA ) N 


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A” PROPOSITO DE UM CASO OBSERVADO EMUMA MENINA 
DE 2 ANNOS E MEIO, CURADO PELO EMPREGODAS 


professor honorario da Faculdade de Medicina de Santiago do Chile; 
correspondente da Sociedade de Medicina de Pariz, da Socie- 

:* dade medica d'Emulação da mesma cidade, da Sociedade franceza de 

bygiene, da Sociedade de medicina publica e de hygiene 

profissional de Pariz, das Sociedades de Medicina de Marselha, Alger, 

Lisbõa, Genebra, Santiago, Buenos-Avres, etc., etc. 


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RIO DE JANEIRO 
Typographia Acanemica—Rua dºsjuda n. 47 


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