Gonçalves, Alfredo Pompilio da Silva
These apresentada para ser sustentada em novembro de 1871 na Faculdade de Medicina da Bahia para obter o gráo de doutor em medicina
APRESENTADA 


WSMM*  BMMj 

EM  NOVEMBRO  DE  1871 

NA 

FACULDADE  DE  MEDICINA  DA  BAHIA 

Muinmiiiii 


DOUTOR  EM  MEDICINA 


MAümatt,  D®  BilMMIlXlA® 

íecjiliii  i o  De  Joòé  Caetano  ÇoiicaCveô  &  2).  ^oie^Cnua  íRoóa  Da  £fiív<x  CjOtiçaívcí. 


Melius  est  progredi  per  tenebras,  quam  sistere 
gradum. 


( Trousseau .) 


Honra  ao  medico  por  causa  da  necessidade; por 
que  o  Allissimo  é  quem  no  creou; 

Porque  toda  a  medicina  vem  de  Deus,  e  ella  re¬ 
ceberá  de  Deus  donativos. 

A  sciencia  do  medico  exaltará  a  sua  cabeça,  e 
será  louvado  na  presença  dos  magnates. 

(Ecclesiastico  —C ap.  38,  vers.  /,  2,  3.) 


BAHIA 

Vypographia  cie  «f.  G.  Tourlnlio 


FACULDADE  DE  MEDICINA  DA  BAHIA. 


DIRECTOR 


^  0  ©  H  “  ®  Q  [E  ©1T©  [R 


O  Ex.mo  Snr.  Conselheiro  Dr.  Vicente  Ferreira  de  Magalhães. 


OS  SKS.  DOUTORES 


!.*ANNO.  MATE3IAS  QUE  LECCIONAM 


Cons.  Vicente  Ferreira  de  Magalhães  . 

Francisco  Rodrigues  da  Silva.  .  .  . 
Adriano  Alves  de  Lima  Gordiiho  .  . 


Physica  em  geral, eparticularmente  em  suas 
apDlicaçõcs  à  Medicina. 

Chimica  e  Mineralogia. 

Anatomia  descripliva. 


ií.*  ANNO. 


Antonio  de  Cerqueira  Pinto . 

Jeronymo  Sodré  Pereira .... 

Antonio  Mariano  do  llomfim . 

Adriano  Alves  de  Lima  Gordiiho.  .  .  . 


Chimica  organica. 

Physiologia. 

Boianica  e  Zoologia. 

Repetição  de  Anatomia  descripliva. 


5.*  ANNO. 

Cons.  Silas  José  Pedroza . Anatomia  geral  epathologica. 

José  de  Góes  Sequeira  .......  Pathologia  geral. 

Jeronymo  Sodré  Pereira . Physiologia. 

4.»  ANNO. 


Cons.  Manoel  Ladislào  Aranha  Dantas  . 
Demetrio  Cyriaco  Tourinho . 

Conselheiro  Mathias  Moreira  Sampaio  j 


Pathologia  externa. 

Pathologia  interna. 

Partos,  moléstias  de  mulheres  pejadas  e  de  meninos 
recemnascídos. 


S.«  ANNO. 


. • . Continuação  de  Pathologia  interna. 

José  Antonio  de  Freitas . j  A  “p1  pâr  e  1  „  <  ,ísU°gra  ph  ica’  Medicina  «peratoria.  e 

. .  Matéria  medica,  e  therapeutica. 

6.-  ANNO, 

Rozendo  Aprigio  Pereira  Guimarães  .  .  Pharmacia. 

Salustiano  Ferreira  Souto . Medicina  legal. 

Domingos  Rodrigues  Seixas  .....  llygiene,  c  Historiada  Medicina. 


JoséAiTonso  de  Moura . Clinica  externa  do  3.*  e  i.°  anno. 

Antonio  Januario  de  Faria . Clinica  interna  do  5.”  e  G.*  anno. 


lgnacio  José  da  Cunha . ( 

Pedro  Ribeiro  de  Araújo . )  Secção  Aceessoria. 

José  lgnacio  de  Barros  Pimentel .  .  A 

Virgílio  Clymaeo  Damazio . / 

Xu*gu*sto*  Gonçalves  Martins . j 

Domingos  Carlos  da  Silva . >  Secção  Cirúrgica. 

Antonio  Paciflco  Pereira . x 


Luiz  Alvares  dos  Santos . ( 

Ramiro  AlTonso  Monteiro.  .._...>  Secção  Medica, 

Egas  Cailos  Moniz  Sodré  de  Aragão  . 

Claudemiro  Augusto  de  Moraes  Caldas ./ 

O  Sr.  E>r. Cincinnato  Pinto  «laNiha, 

©53W®I1Ü3>  DA  saOlíPADlIA 
O  Sr.  lir.  Thomaz  ilMquino  Gaspar. 

* -  ^3» 

A  Faculdade  não  approva,  nemrcproYa  as  opiniões  emittidas  nas  theses  que  lhe  são  apresentadas. 


A.  P. 


MEUS  PARENTES  E  AMIGOS 


A  MEUS 


A  MEU  AMIGO 

O  SR.  AUGUSTO  MOURA 


a» 


RHEUMATISMO  ARTICULAR  AGUDO, 


Le  temps  n’est  pas  encore  venu  dejuger  ce  debat  en 
deruier  ressort. 

(■ Gueneau  de  Mutsy—cit  por  Denos.) 


Pf-MV  siderado 

ÍWMM 


RHEUMATISMO  articular  agudo  (do  grego — rheuma — fluxão) 
,j  sobre  que  tanto  se  tem  escripto,  e  que,  para  muitos  era  con- 
como  não  existente  na  antiguidade — si  o  não  des¬ 


mentira  a  Osleologia  Pompeiam  de  Chiaje, — largo  tempo  pas¬ 
sou  confundido  com  outras  entidades  mórbidas;  confusão  de 
que  o  arrancarão,  em  primeiro  logar,  os  esforços  de  Baillou, 
e  posteriormente  os  trabalhos  de  Adams,Colles,Chomel,  Bouil- 
laud,  Watson,  Haygarth,  Fuller,  Riehardson,  Barclay,  Ma- 
cleod,  Charcot,  Yulpian,  Cornil,  Ranvier  et  Olivier,  e  um 
sem  numero  de  talentos  que,  posto  que  demonstrassem  a 
autonomia  mórbida — não  conseguirão  no  entanto  levantar 
faát’ fy  completamente  a  montanha  que  esmaga  ainda  esse  Pro- 

metbeu. 

Cosmopolita — essa  moléstia  reconhece  como  principal  local  o  clima 
temperado  e  aquelles  notáveis  pela  inconstância  do  tempo  e  pelo  amon- 
toamento  de  brumas  e  névoas;  não  deixando,  no  entanto,  de  produ¬ 
zir  estragos  não  pequenos  nos  climas  quentes  e  nos  frios  desde  o  Egypto, 
Brasil,  Indias-Orientaes  ate  á  Nova-Escossia. 


1 


—  2  — 


Sua  estação  favorita  é  o  inverno  e  a  primavera;  sendo  o  numero  das 
pessoas  atacadas  na  primavera  para  as  atacadas  no  inverno,  na  razão  de 
cinco  para  sete  segundo  Haygarth. 

E  durante  este  período  que,  segundo  creio,  se  desenvolverão  as  epide¬ 
mias  denunciadas  por  Stoll  e  Storcks. 

Seos  locaes  predilectos  são  os  pontos  frios  e  húmidos,  sendo  a  habita¬ 
ção  prolongada  nestes  últimos  a  causa  mais  efíicaz  do  desenvolvimento 
do  rheumatismo. 

No  meio  da  miséria,  da  classe  cuja  alimentação  é  insufficiente,  e,  que 
pelas  vicissitudes  da  vida,  se  acha  mais  exposta  ás  influencias  debili- 
tatorias  de  toda  especie,  como  sejão — quartos  immundos  e  sombrios,  pan- 
nos  molhados  e  nojentos,  trapeiras  repugnantes  e  casebres  lodosos,  eis 
onde  esse  Protheu  morbido  busca  mais  victimas. 

É  contra  o  organismo  enfraquecido  que  este  aríete  dirige  seus  ataques, 
e  não,  segundo  é  nosso  modo  de  pensar,  contra  os  individuos  robustos  e 
bem  nutridos  como  querNiemeyer  (1)  proposição  que  também  sustenta 
Haygarth,  e  que  é  desmentida  pelas  observações  das  work  houses  em  In¬ 
glaterra  e  da  Salpetriére ,  em  Paris. 

Entre  os  sexos,  o  mais  atacado  é  o  masculino;  não  havendo  no  entan¬ 
to  bastante  differença  entre  elles. 

Aitken  (2)  e  Charcot  (3)  notão  que  na  epocha  da  menopausa  a  mulher 
é  mais  sujeita  ao  rheumatismo  do  que  o  homem  de  uma  edade  corrres- 
pon  dente. 

Em  quanto  ás  idades  parece  que  o  periodo  que  medeia  entre  quinze  e 
quarenta  annos,  é  aquelle  onde  o  rheumatismo  mais  predomina;  não  fican¬ 
do  d’elle  livres,  nem  os  velhos  segundo  a  estatistica  de  Fuller;  nem  as 
creanças  segundo  Trousseau  (4)  e  Charcot  (5). 

Sée  (G)  affirma  que  sobre  11,500  doentes  recebidos  em  quatro  annos  no 
hospital  dos  Meninos,  48  tinhão  rheumatismo  simples;  61  rheumatismo 
ligado  á  choréa. 

Sobre  os  temperamentos  nada  ha  de  positivo;  pensando  no  entretanto 

(1)  Pathologie  int.  Trad.  de  Culmann-ann  por  Cornil— 1809  2o  vol— 402. 

(2)  The  Science:  and  praclice  of  med. — 1800  2o — 20. 

(3j  Maladiesdes  vieillards — 1807 — 229. 

(4)  Gltniqiie  de  lTlotel-Dieu — 1808  3o — 347. 

(5)  Loc.  cit. — 223. 

(0)  De  la  Ghorée— 415. 


—  3  — 


Bouillaud  que  os  individuos  de  temperamento  sanguíneo  ou  lymphatico- 
sanguineo,  de  pelle  branca  e  fina,  de  cabellos  louros,  e  que  transpirão  fa¬ 
cilmente — são  os  mais  predispostos.  Esta  opinião  possível  ou  provável  na 
Europa  é  quasi  insustentável  entre  nós  (Brasil). 

A  herança  representa  também  grande  papel  na  producção  desta  mo¬ 
léstia. 

Affirmamos  esta  proposição,  não  pelas  observações  de  Chomel 
que,  confundindo  a  gotta  com  o  rheumatismo,  attribue  á  essa  causa 
metade  dos  casos  de  rheumatismo  mas  pelas  de  Fuller,  citado  por 
Cbarcot  onde  se  estabelece  uma  influencia  hereditária  98  vezes  sobre 
300  casos. 

N’um  trabalho  de  Piorry  apresentado  á  Academia  de  Paris  se  estabe¬ 
lece  que  sobre  175  casos  81  erão  devidos  á  hereditariedade. 

O  frio  abrupto  e  inesperado  obrando  sobre  individuos  suados  e  de 
constituição  debil,  é  quasi  sempre  a  razão  de  ser  mais  forte  da  primeira 
manifestação  da  diatheses  rheumatisrnal  (Trousseau). 

Outras  muitas  causas  podem  ainda  ter  influencia  na  producção  d’este  es¬ 
tado  morbido,taes  sejão;  certas  profissões  que  collocão  o  indivíduo  sob  a  ins¬ 
tabilidade  do  tempo  (cocheiros,  lavadeiras,  mineiros,  etc.);  certos  estados  pa* 
thologicos  (anemia,  chlorose  etc.);  o  aleitamento  muito  tempo  prolongado 
(Garrodl)e  finalmente  uma  blenorrhagia  «que  parece  exercer  uma  acção 
predisponente  d  invasão  do  rheumatismo  articular»  (2)  mas  que  pode 
também  produzir  (e  talvez  seja  a  regra  geral)  uma  arthrite  não  rheu- 
matismal. 

Ema  causa  traumatica  pode  tarnbem  determinar  a  explosão  do  mal  e  a 
sede  primitiva  que  elle  deve  occupar  (Cbarcot). 

A  dismenorrhea,  a  prenhez,  a  escarlatina  etc.,  que  tem  sido  apontadas 
como  causas,  são  antes  estados  aos  quaes  o  rheumatismo  complica. 

Eis  o  que  podemes  colher  de  mais  positivo  sobre  essas  imiumeras  in¬ 
fluencias  que  a  pathologia  denomina  etiologia;  eis  o  nosso  modo  de  pensar 
sobre  ellas; — vejamos  agora  o  que  é  o  rheumatismo? 

Difficil  resposta  d  vista  da  immensa  variedade  de  opiniões  e  á  vista  da 
enorme  confusão  de  princípios. 

É  a  expressão  banal  que  se  applica  a  uma  multidão  de  dores  que 

(!)  On  gout--508. 

(2)  Cornil  nota  á  Pat.  de  Niemeyer  2o— 42G. 


4  — 


diííerem  cssencialmente  quanto  á  sua  sede  e  quanto  a  sua  natureza  (Lit- 
tré  et  Robin). 

E  toda  a  forma  mórbida,  independente  de  outras  aífecções  agudas  ou 
chronicas,  tendo  por  caracter  a  perturbação  inílammaloria  da  nutrição; 
e  por  sede — o  tecido  fibroso,  os  aparelhos  articulares,  as  aponevroses, 
as  bainhas  dos  tendões,  o  nevrilema,  o  periosleo  ou  então  os  musculos 
(Niemeyer). 

Para  este  auctor  que  mais  tarde  distingue  a  gotta  do  rheumatismo  (1) 
a  definição  abrange  e  confunde  essas  duas  entidades  mórbidas,  o  que  elle 
mesmo  confessa  impossível. 

Rate-se  com  as  próprias  palavras. 

E  toda  a  pblegmasia  ou  nevrose  produzida  pelo  frio  (Bouillaud, 
Stoll);  de  forma  que  a  simples  bronchite,  o  tétanos  etc.,  são  modalida¬ 
des  rheumatismaes — proposições  insustentáveis  apezar  dos  esforços  que 
fazem  em  favor  da  ultima  o  Dr.  Martin  Pedro  em  El  Sifjlo  Medico  (2); 
e  Madariaga  que  só  acha  como  unico  argumento  a  seguinte  pergunta: 
(( per  que  aquel  (tétanos)  teniendo  la  misma  causa  y  el  mismo  tejido  por 
asiento,  no  debe  ser  considerado  como  una  de  las  variedades  dei  reu¬ 
matismo?  »  (3) 

Para  Bouchut  et  Desprès  é  toda  a  dialheses  hereditária  ou  ad¬ 
quirida  produzindo  a  fluxão  aguda  ou  chronica  da  pelle,  de  tecido  mus¬ 
cular  e  fibro-seroso  articular  ou  visceral.  Aqui  ainda  ha  confusão  da  gotta 
com  o  rheumatismo. 

Para  Trousseau  é  uma  moléstia  accidental,  uma  especie  de  febre,  re¬ 
solvendo-se  sua  sponte  e,  que,  uma  vez  curada,  deixa  após  si,  não  a 
própria  moléstia,  mas  relíquias  delia — aífecções  cardíacas  que  são  a 
consequência,  da  inflammação  que  tocou  as  membranas  serosas  do 
ca  rd  ia  (4). 

Admira-nos  que  o  illustre  professor  de  clinica  do  Hotel-Dieu 
chame  accidental  uma  moléstia  cuja  natureza  diathesica  elle  reco¬ 
nhece  e  cujos  efíeitos  elle  mesmo  nos  affirma  não  serem  simplesmente 
cardíacos. 

Para  Charcot  c  uma  diaíheses  que  se  traduz  por  um  estado  geral  carac- 

(1)  Oh.  cil. — 485 . 

(2)  De  21  de  Agosto  de  1870. 

(3)  El  siglo  medico  6  de  Fevereiro  de  1870. 

(4J  Ob.  cit.  2°— 348. 


—  5  — 


teristico,  por  uma  alteração  muito  pronunciada  na  crase  do  sangue  (aug* 
mento  defibrina  e  diminuição  dos  globulos  vermelhos)  coexistindo  fre¬ 
quentemente  com  certas  affecções  visceraes  como  sejão  endocardite,  pe¬ 
ricardite  etc.  (í). 

Acceitariamos  esta  definição,  se  em  vez  de  affirmar  serem  essas  ultimas 
affecções  uma  coexistência,  se  affirmasse  serem  ellas  uma  manifestação. 

O  rheumatismo  pode  ter,  como  veremos,  como  primeira  manifestação 
qualquer  d’essas  lesões. 

Mas  não  é  tudo:  qual  é  a  natureza  d’essa  diatheses? 

O  que  exprime  ella? 

Em  primeiro  logar  o  que  é  diatheses? 

c(  Unknown ,  impalpable ,  undefmed  State  of  thehuman  constitution  » — 
diz-nos  Graigie: — cc  affcctiom  constitutionelles  imprimant  á  la  vie  un 
cachet  special ;  affections  ordonneés  pour  la  durée,  sans  tendance  álasolu- 
tion ,  se  fortifiant  par  la  répétitionde  lears  actes ,  lesqitels,  continus  ou  in - 
termittents  eCpouvant  varier  de  forme,  se  rattachent  á  la  même  cause  ge- 
nerale  et  font  parlie  d' une  même  iinitè  morbide  »  diz-nos  Jaumes  (2) 
sem  nos  adiantar  em  nada  sobre  a  natureza  da  causa ,  ou  da  unidade 
mórbida. 

Vejamos  no  entanto  qual  possa  ella  ser. 

Para  uns  é  urna  inflammação  onde  a  fibrina  é  augmentada  de  oito  á 
nove  millesimos  segundo  Aitken  (3),  Simon  Andral  et  Gavarret  (4). 

Para  outros  é  um  miasma,  alguma  substancia  deleteria  desenvolvida 
fora  do  organismo  (Farr.)  e  que  colloca  o  rheumatismo  na  classe  das 
moléstias  zimoticas. 

Par  a  uns  terceiros  é  um  veneno  produzido  internamente  e  sobre  cuja 
natureza  as  opiniões  ainda  varião. 

E  uma  substancia  mórbida  desconhecida,  gerada  dentro  do  organismo, 
diz-nos  Ailken  concordando  com  Basham,  Garrod,  Charcot,  Graigie  e 
W  atson;  é  uma  acrimonia  particular  do  sangue  produzida  pela  retenção 
de  ácidos  e  saes  que  os  rins  deverião  eliminar,  dizem-nos  Van  Swieten, 
Baynard;  é  de  natureza  idêntica  á  alguma  das  secreções  cutaneas,  diz-nos 


(1)  Oh.  cit. — 166. 

(2)  Traité  do  patli.  ct.  tlier.  gen. — 1869 — 132. 

(3)  Para  Aitken  é  esta  apenas  uma  condição  constante. 

(4)  Cit.  por  Charcot, 


*—  G  — * 


Fuller;  é  uma  substancia  rica  de  enxofre — accrescenta  Parkes;  é  a  pró* 
sença  do  acido  urico,  dizião  os  partidários  unicistas  da  gotta  e  do  rheu- 
matismo;  c  a  presença  do  acido  láctico,  dizem-nos  Frout,  Furniwale, 
Williams,  Todd  e  Ileadland.  É  finalmente  uma  das  duas  disposições  pathor 
lógicas  nativas  em  que  Meckel  de  Hemsback  divide  os  homens. 

Onde  a  verdade,  onde  a  realidade  no  meio  de  tanta  hypothese? 

Difficil  resposta,  e  sem  nos  querermos  abysmar  no  dédalo  intrincado 
de  questões  até  hoje  irresolutas,  seja-nos  licito  no  entanto  discutir  as 
duas  que  nos  parecem  mais  razoa veis. 

A  primeira  é  a  theoria  que  filia  ao  acido  láctico  os  phenomenos  que 
se  apresentão  no  rbeumatismo;  a  segunda  a  que  reconhecendo  um  princi¬ 
pio  toxico  no  organismo  confessa  no  entretanto  a  ignorância  da  natu¬ 
reza  d’elle. 

A  theoria  do  acido  láctico  teve  um  grande  apoio  nas  experiencias  de 
Riehardson  c  de  Simon,  das  quaes  parecia  dever  concluir-se  que  os  phe¬ 
nomenos  os  mais  gravativos  do  rbeumatismo  dependião  da  presença  do 
acido  láctico  no  sangue.  Riehardson  injectava  em  animaes — ordinariamente 
cães — uma  solução  de  sete  drachmas  de  acido  láctico  em  duas  onças  de 
agua  distillada.  Algumas  horas  depois,  o  animal  expirava,  e  á  autopsia 
todos  os  phenomenos  da  endoeardite  e  das  lesões  valvulares  se  apresen¬ 
tarão.  D’ahi  concluía  elle  que,  sendo  essas  as  consequências,  mais  com- 
muns  do  rbeumatismo,  e  reconhecendo  ellas,  como  causa,  o  acido  láctico, 
a  causa  primordial  deveria  ser  também  da  mesma  natureza. 

Esta  theoria,  que  em  Inglaterra  foi  muito  acceita,  bate  hoje  em  retirada 
á  vista  da  eschola  allemã,  que,  se  não  estabeleceu  peremptoriamente  a 
negativa,  pelo  menos  poz  em  duvida  a  legitimidade  d’ella, — estabelecendo 
que  para  os  animaes,  que  servirão  para  a  experiencia,  já  existia  uma 
grande  disposição  para  adquirir  as  lesões  reconhecidas  na  autopsia — sem 
ser  necessário  recorrer  ao  acido  láctico. 

A  segunda,  opinião  que  acceitamos,  é  a  que  estabelece  para  o  rheuma- 
tismo  um  elemento  pathologico,  anormal  no  sangue — veneno,  toxico,  ma- 
teries  morbi ,  como  lhe  quizerem  chamar.  É,  talvez,  como  quer  Rilroth  (!) 
«  alguma  d’essas  matérias  que  se  formão  no  organismo  sob  a  influencia  de 
((  uma  predisposição,  quer  hereditária ,  quer  adquirida ,  irritando  de  uma 
f(  maneira  especifica  tal  ou  tal  tecido. » 


(1)  Patli.  chir.  1868—682. 


7  — 


De  natureza  desconhecida,  mas  de  effeitos  manifestos,  a  sua  existência 
tem  em  seu  favor  os  factos  de  autopsias  de  cadaveres,  cuja  morte  foi  pre¬ 
cedida  de  phenomenos  nervoso-toxieos,  sem  lesão  apparente  dos  centros 
nervosos,  como  nos  affirma  Niemeyer:  a  opinião  de  Watson,  que  nos 
affirma  ser  o  rheumatismo — «  a  blood  disease  that  circulating  fluid  carries 
«  with  it  a  poisonous  material  which ,  by  virtue  of  some  mutual  or  eleclive 
«  affinity  falis  upon  lhe  fibrous  tissues  in  particular  visiting  and  quitting 
«  them  with  a  variableness  that  resembles  caprice ,  but  is  rulcd  no  doubt 
<(  by  defmitc  laws  \to  ns  as  yet  unknown  »:  finalmente,  a  irregularidade 
caprichosa  na  manisfestação  d’ esse  typo  de  phlegmasia ,  na  falsa  expressão 
de  Bouiilaud;  e  ainda  os  caracteres  especiíieos  do  sangue  e  especiaes  das 
articulações. 

Eis  o  nosso  modo  de  pensar  sobre  o  que  se  tem  dito  acerca  da  natu¬ 
reza  do  rheumatismo;  e,  aproveitando  a  occasião  de  uma  profissão  de  fé, 
seja-nos  permittido,  desde  já,  declarar  que,  para  nós,  o  rheumatismo  e  a 
gotta  são  factos  differentes,  são  entidades  mórbidas  distinctas. 

É  collocando-nos  á  sombra  das  autoridades  de  Trousseau,  Bouehut, 
Bilroth  (1),  Niemeyer;  c  em  presença  das  diíferenças  profundas  que  as 
observações  modernas  do  Charcot,  Cornil,  Ranvier  et  Ollivier  tem  esta¬ 
belecido  que  regeitamos  a  opinião  de  Grisolle,  de  Pidoux,  de  Ghomel,  que 
abrange  em  uma  só  chave  a  gotta  e  o  rheumatismo. 

Para  nós  são  moléstias  que  se  se  assemelhão;  tem,  no  entanto,  caracte¬ 
res  suffieientes  para  distinguil-as  mesmo  practica mente ,  opinião  que  Gri¬ 
solle  regeita  (2). 

Isto  posto,  passemos  á  anatomia  pathologica. 

Á  anatomia  pathologica  do  rheumatismo  articular  agudo  sombreão-n’a 
ainda  muitas  difticuldades.  À  falta  de  autopsias,  á  variedade  de  interpre¬ 
tação  nos  factos  observados,  á  caprichos  por  vezes,  filia-se  a  incerteza  que 
ainda  nos  domina. 

É  triste,  é  lamentável,  mas  é  uma  realidade. 

E  se  não  vede:  folheai  a  maior  parte  dos  annaes  de  observações;  per¬ 
correi  uma  á  uma  as  paginas  d’esses  talentos  robustos,  almenaras  scientifi- 
cas,  e  observai  que  profusão  de  contrariedades. 

Aqui  é  Grisolle  que  se  levanta,  affirmando  do  alto  de  sua  cadeira  de 

(1)  Ob.  cit. — 5G8. 

(2)  Path.  int.  1865— iOIS. 


—  8  — 


clinica  da  Faculdade  de  Pariz,  que  o  rheumatismo  não  deixa,  pelo  menos 
na  grande  maioria  dos  casos,  lesão  alguma  notável  sobre  as  superíicies  ar¬ 
ticulares.  Acompanhão-n’o  Macleod,  Trousseau  e  outros. 

Alli  é  Bouillaud  sustentando  a  doctrina  da  suppuração  arthritica. 

Mais  longe  é  a  Eschola  Eclectica,  aceeitundo  um  e  outro  partido,  e 
affirmando-nos  que,  se  casos  lia  onde  a  lesão  é  mínima,  outros  também 
existem  onde  a  lesão  é  profunda,  constituindo  o  velvetismo. 

Pertencem  a  esta  eschola  Charcot,  Aitken,  Nieméycr,  Ollivicr  et  Ran 
vier,  Cornil  e  muitos  outros. 

Para  estes  a  alteração  varia  desde  o  simples  espessamento  arthrodial, 
hyperemia  da  synovia,  opacidade  do  liquido,  até  a  lesão  dcíbrmadora  dos 
ossos  capaz  de  dar  á  cabeça  de  um  femur  a  forma  de  uma  raiz  ( íurnip 
na  expressão  de  Aitken);  até  a  ulceração  e  destruição  dos  tecidos  fibro- 
serosos,  para  os  quaes  o  rheumatismo  manifesta  uma  tendencia  constante 
na  expressão  de  Trousseau. 

Francamente  acceitamos  a  opinião  d’estes  últimos.  Baseão-n’a  observa¬ 
ções  bem  completas,  sustenta-a  o  raciocínio. 

O  rheumatismo  dotado  de  extrema  voracidade  a  espessar  tecidos  e  a 
produzir  adherencias  de  superíicies  oppostas — apresenta  á  analyse  anato- 
mo-pathologica  as  lesões  seguintes: 

l.o  lesões  de  articulações. — As  articulações  podem  ser  a  sede: 

(a)  De  derramamentos  onde  a  mucosina  e  a  albumina  são  demonstra¬ 
das  e  onde  globulos  purulentos  ás  vezes  se  notão. 

(b)  De  desapparecimentos  dos  ligamentos  inter-articulares  e  dos 
meniscos. 

(c)  De  uma  formação  de  rebordos  ao  principio  cartilaginosos,  depois 
osseos.  (Ranvier). 

2.0  lesões  de  synovial. — As  lesões  de  synovial  são: 

(a)  Yascularisação  mais  ou  menos  pronunciada  das  franjas  synoviaes 
que  existem  no  estado  normal,  (Charcot). 

(b)  Dilatação  varicosa  dos  vasos.  (Lebert). 

(c)  Coloração  de  vermelho-vivo,  produzida  por  uma  hyperemia  pronun¬ 
ciada  e  formação  d’ecchymoses.  (JNiemeyer). 

(d)  Flspcssamento  e  formação  de  villosidades  similhantes  ás  papillas 
da  língua  dos  herbívoros.  (Aitken). 

3.o  alteração  do  conteúdo  das  synoviaes. — As  alterações  são: 

(a)  Odor  desagradavel  e  reacção  acida. 


—  9  — 


(b)  Presença  de  albumina,  mucosina,  corpos  globulosos,  vestígios  da  de- 
generação  das  cartilagens  ou  das  cellulas  epitheliaes.  (Charcot). 

(c)  Metamorphose  do  liquido  synovial  n’uma  serosidade  espessada,  mais 
ou  menos  abundante,  ordinariamente  opaca,  algumas  vezes  lactescente  ou 
saniosa.  (Tardieu). 

(d)  Presença  de  pus  ou  de  liquido  purulento  (Niemeyer,  Tardieu,  Bilroth). 

Este  ultimo  facto,  frequente  para  Bouillaud,  é  acceito  como  raro  por 

Charcot,  Aitken  e  Trousseau. 

4.o  lesões  de  cartilagem.— As  lesões  de  cartilagem  consistem,  segundo 
Ollivier  et  Ranvier:  numa  globulia  de  chondroplastos.  A  cellula  que  elles 
contém,  divide-se  e  dá  nascimento  á  uma  ou  duas  cellulas  secundarias,  que 
passão  pelos  regos  cavados  mais  ou  menos  profundamente.  Estas  cellulas 
secundarias— cellulas  de  cartilagem — infiltrando-se  de  saes  calcareos, 
transformão-se  em  cellulas  ósseas  estrelladas,  cellulas  de  Wirchow. 

É  quasi  o  mesmo  processo  que  o  observado  por  Kõlliker  (1)  nos  ossos 
dos  rachiticos:  é  uma  vegetação,  terminando  por  uma  atrophia  de  cartila¬ 
gem  e  eburneação  do  osso;  eburneação  que,  para  o  collo  do  fernur,  pode 
rodeal-o  de  osteophytos  e  fazel-o  tomar  uma  forma  singular  (Bilroth)  (2) 
e  é  produzida — «  pelo  augmento  do  deposito  osseo,  causando  não  só  uma 
«  mudança  de  forma  na  extremidade  articular,  como  também  um  obsta- 
«  culo  mechanico  ao  movimento  da  junta.  »  (Aitken)  (3). 

Estas  alterações  ósseas,  accusadas  porHasse  e  Kussmaul,  forão  resu¬ 
midas  por  Gurlt:  numa  vascularisação  das  extremidades  ósseas  com  proli¬ 
feração  das  cellulas. 

5.o  lesões  viscERAES. — As  lesões  visceraes  são: 

(A)  lesões  do  ENDOCARDio. — 0  endocardio  pode  ser  a  séde  de  uma  in- 
flammação,  cuja  consequência  é  o  deposito  de  uma  camada  fibrinosa,  e 
cujo  resultado  posterior  é  a  producção  de  insufficiencias  cardíacas,  se  o 
trabalho  termina  por  intluração:  e  de  estreitamentos,  se  termina  por  ulce¬ 
ração  que  estabeleça  adherencias  entre  a  valvula  e  o  contorno  do  orifício. 

Ás  vezes,  porém,  o  encurtamento  de  uma  das  valvulas  sigmoideas  é 
preenchido  pelo  alongamento  das  outras  duas  valvulas  de  forma  que  uma 
lesão  material  supprime  uma  outra  lesão  (Jacks). 


(i)  Ilistologie  hum.  Trad.  por  Beclard.  185G — 252. 
(2;  Ob.  cit.  592. 

(3)  Ob.  cit.  2.°— li. 


2 


—  10  — 


O  deposito  fibrinoso  pode  ainda  dar  como  resultado  ou  stygmatas,  que, 
durante  a  vida,  não  occasionão  perturbação  funccional  apparente,  e  só  re¬ 
conhecidas  á  autopsia  (Charcot)  (í);  ou  embolias  das  artérias  e  capillares, 
produzindo  lesões  do  baço  (Charcot);  do  rim  (Rayer);  do  pulmão  (Rogers, 
Stokes);  e  lesões  cerebraes,  segundo  Kirkes,  Trousseau.  «  En  effet ,  diz 
este  ultimo,  quun  exsudat ,  for  mó  sur  les  valvules  du  cceur,  par  le  fait  de 
Vendocardite ,  se  detache  tout  á  coup  et  sengage  dans  une  branche  arlérielle 
du  cerveau,  il  en  resulte  une  asphyxie  immediate  de  cet  organe ,  due  à 
V obiitèration  arterielle.  »  (2) 

Pus  e  substancias  deleterias,  depositadas  na  superfície  do  endocardio 
podem  ser  arrastados  para  a  circulação,  dando  nascimento  á  phenomenos 
typhicos. 

Duguet  et  Ilayem  oppõem-se  a  este  ultimo  facto,  e  dizem  que  quando 
estes  phenomenos  apparecem  é  que  se  trata,  não  de  uma  simples  endo- 
cardite,  mas  da  complicação  de  uma  affecção  maligna  e  grave,  tendo  por 
amphiteatro  tanto  as  vísceras  intestinaes  como  o  cardia. 

As  lesões  do  endocardio  preferem,  geralmente,  o  coração  esquerdo  e  o 
orifício  auriculo-ventricular:  na  valvula  mitral  ellas  se  dirigem  principal¬ 
mente  sobre  a  superfície  auricular;  e  nas  valvulas  sigmoideas  formão  esses 
depositos  grinaldas  ou  vegetações. 

(B)  lesões  do  pericárdio. — As  lesões  do  pericárdio  consistem: 

(a)  Em  derramamentos,  podendo  attingir  meia  pollegada  de  espessura. 
(Aitken). 

(b)  Em  adherencias  do  pericárdio  ao  coração. 

(c)  Na  formação  de  pseudo-membranas,  que  revestem  formas  variadas, 
podendo  apresentar  todos  os  caracteres  dos  neo-membranas  (Trousseau) 
e  similhantes  a  um  estomago  de  vacca  ou  tendo  o  aspecto  externo  de  um 
ananaz  (Aitken)  (3). 

(C)  O  tecido  do  coração  pode  sofírer  uma  inflammação  e  sobrecarregar- 
se  de  elementos  de  gordura  (Aitken). 

(D)  lesões  PLEuiuTicAs  e  pulmonares. — A  pleura  pode  ser  a  sede  de  der¬ 
ramamentos  e  de  depositos  calcareos  e  purulentos  (Trousseau,  Charcot). 

Os  pulmões  podem  apresentar  infarctus  como  o  demonstrão  os  traba- 

(1)  Ob.  cit.  183. 

(2)  Ob.  cit.  2.°— 780. 

(3)  Ob.  cit.  2.0—41. 


—  H  — 


lhos  de  Rogers  (1);  de  inllammações  como  o  caso  observado  por  Grisolle  (2), 
testirounhado  por  Louis,  e  o  citado  por  Stokes  (3). 

(E)  lesões  cepiialicas. — As  membranas  cepbalicas  podem  ou  modificar 
o  seu  estado  normal,  apresentando  uma  hypersecreção  serosa,  uma  con¬ 
gestão  vascular,  como  o  indicão  as  observações  de  Abercombrie,  citadas 
pelo  L)r.  Sée  (4),  ou  nada  se  achar  absolutamente,  nem  injecção  na  sub¬ 
stancia  cerebral,  nem  liquido  na  cavidade  ventricular,  ou  na  grande  cavida¬ 
de  arachnoidiana.  (Trousseau). 

V.  Cornil  (5),  citando  Ollivier  et  Ranvier  nas  autopsias  d’encephalopa- 
thia  rheumatismal,  affirma-nos  terem  estes  últimos  achado  nos  ventrícu¬ 
los  cerebraes  uma  bastante  grande  quantidade  de  liquido  opaco,  contendo 
cellulas  do  ependymo  desintegradas,  granulosas  e  vesiculosas,  contendo 
muitos  núcleos  e  leucocytos.  Sobre  a  pia-madre  existião  ao  mesmo  tempo 
dilatações  dos  vasos  capillares. 

Em  uma  autopsia  do  rheumatismo  cerebral,  elle  mesmo  tinha  achado 
pus  ao  longo  dos  vasos  da  pia-madre. 

Muitas  outras  lesões  são  inda  apontadas  como  existindo  nas  manifesta¬ 
ções  visceraes  do  rheumatismo  articular  agudo,  taes  sejão:  a  peritonite,  a 
nephrite,  a  bronchite,  a  laryngite,  a  angina,  etc.,  e  sobre  as  quaes  não  nos 
demoramos  pol’as  considerarmos  mais  comoconcurmitanciasdo  que  como 
effeitos.  A  sua  existência  parece  mais  depender  da  causa  determi¬ 
nante  do  rheumatismo  do  que  do  proprio  rheumatismo.  É  assim  que  o 
frio  húmido  produzirá  a  bronchite,  a  laryngite,  etc.,  enão  o  toxico  rheuma¬ 
tismal.  Para  a  nephrite  uma  embolia  será  a  causa;  para  a  peritonite  o  frio 
húmido  e  a  exsudação  de  fibrina  na  superfície  das  azas  do  intestino 
(Douchut  et  Desprès). 

Quaes  são  os  symptomas  do  rheumatismo? 

O  ataque  do  rheumatismo  dá-se  umas  vezes  abruptamente,  sem  pro- 
domos,  d’uma  maneira  inesperada,  o  que  é  raro  segundo  Grisolle;  outras 
vezes  insidiosa,  prodromatica,  manifestando-se  por  poly-calefrios  irregu¬ 
lares  e  ligeiros,  inapetência,  sêde,  abatimento  doloroso  dos  membros,  suor 


(1)  The  Lancet— 186o. 

(2)  Ob.  cit.  2.°— 1002. 

(3)  Maladies  du  cceur.  Trad.  por  Senae— 18G4. 

(4)  De  la  Choréc — 427. 

(o)  Nota  á  path.  de  Nieraeyer.  2.°— 463. 


12  — 


e  ligeiro  apparelho  febril.  Algumas  vezes  a  sensação  de  um  vivo  calor 
precede  os  calefrios. 

Algum  tempo  depois  o  progresso  morbido  manifesta-se  pelo  augmento 
progressivo  d’esses  phenomenos  morbidos. 

Ao  abatimento  doloroso  das  articulações  succede  a  dor  ao  principio 
moderada,  depois  terebrante,  lancinante  e  forte.  Os  doentes,  extremamente 
susceptíveis,  tornão~se  de  uma  irritabilidade  nervosa  e  barométrica  ex¬ 
trema.  Conservão-se  deitados  na  maior  immobilidade  possível — com 
medo  que  o  menor  movimento  lhe  desperte  dores,  lhes  faça  arrancar  ge¬ 
midos.  Tudo  os  incommoda — a  minima  contrariedade,  o  minimo  movi¬ 
mento,  a  minima  cobertura  (Niemeyer,  Aitken.)  De  longe  pressentem  a 
variação  atmospherica,  principalmente  as  chuvas  prognosticando-as  muito 
de  ante-mão. — Se  examinarmos  as  articulações — achal-as-hemos  tume- 
feitas  e  dolorosas.  A  tumefacção  estendida  aos  tecidos  circumvisinhos — é 
devida  á  distenção  da  synovial,  produzida  a  seu  turno  por  um  derrama¬ 
mento  seroso.  A  pelle  que  recobre  as  articulações  apresenta-se  umas  ve¬ 
zes  ligeiramente  envermelhecida,  outras,  côr  de  rosa,  desapparecendo  mo¬ 
mentaneamente  á  pressão  dedo;  e  finalmente  descorada  ou  apresentando 
uma  alvura  extrema.  (Edemos  agudos  se  manifestão  também  quando  a 
íluxão  rheumatismal  ataca  as  bainhas  tendinosas.  Este  facto  é  mais  com- 
mum  quando  o  rheumatismo  ataca  as  articulações  das  mãos  e  dos  pés. 

No  seu  modo  de  invasão  dirige  o  rheumatismo  a  sua  primeira  acção 
sobre  as  grandes  articulações  taes  sejão  joelhos,  calcanhares,  cotovellos 
etc.  e  posteriormente  sobre  as  pequenas.  Raramente  uma  só  articulação  é 
atacada,  constituindo  assim  o  rheumatismo  mono -articular,  cuja  existên¬ 
cia  Ghareot  contesta.  Nos  casos  em  que  uma  só  articulação  é  atacada,  nun¬ 
ca  essa  articulação  é  o  grosso  ortelho,  segundo  Monneret. 

Extremamente  mo  vel,o  rheumatismo  muda  rapidamente  de  local,  ou  para 
dar  logar  a  phenomenos  visceraes,  ou  para  dirigir-se  sobre  um  outro  ponto. 
Quando  novas  articulações  ao  principio  indemnes  são  atacadas,  é  regra  que 
n’estas  os  phenomenos  morbidos  chegâo  a  seu  máximo  de  intensidade  em 
quanto  que  nas  outras  elles  ou  vão  diminuindo  ou  já  tem  desapparecido 
completamente  (Niemeyer). 

A  temperatura  da  parte  externa  da  articulação  comparada  á  dos  tecidos 
circumvisinhos  que  não  participão  da  inflammação  offerece  uma  diffe— 
rença  de  perto  de  um  grao  segundo  Neumann  e  é  avaliada  por  Aitken 
em  100  ou  105o  Fahr. 


—  13  — 


A  febre,  que  em  alguns  casos  precede  a  manifestação  das  dores  24  ou 
48  horas,  e  que  em  outros  é  contemporânea  ou  posterior,  apresenta 
graos  de  elevação  correspondendo  á  violência  e  extensão  dos  phenome- 
nos  segundo  Niemeyer. 

Para  Charcot,  Graves  (1),  Stokes  a  febre  e  as  arthropathias  são  duas 
cousas  distinctas;  de  forma  que  a  opinião  que  Fuller  deixa  perceber  de 
ser  a  febre  o  gnomo  da  quantidade  de  materies  morbi  não  pode  ter  lo- 
gar.  De  typo  continuo,  com  exacerbações  segundo  Charcot,  sem  paroxis¬ 
mos  segundo  Trousseau,  a  febre  é  precedida  segundo  Aitken  por  uma 
extrema  sensibilidade  thermometrica,  por  um  olhar  turvo  e  doentio,  e 
por  uma  coloração  amarellada  das  conjunctivas. 

O  pulso,  que  segundo  Louis,  não  excede  90  pulsações,  chega  por  ve¬ 
zes  a  110  (Aitken)  e  a  150  como  o  indicão  as  observações  de  Sidney 
Ringer.  A  artéria  é  volumosa  e  o  pulso  é  largo  frequente  e  resistente, 

A  linha  sphygmographiea  que  apresentamos,  tirada  da  excellente  phy- 
siologia  de  Marey  (2)  denota  uma  amplitude  enorme,  um  dicrotismo  pro¬ 
nunciado  e  não  tendo  o  apice  anguloso  como  nas  pulsações  d’ uma  am¬ 
plitude  similhante  devidas  á  insufficiencia  aortica,  ou  á  um  aneurisma  da 
aorta.  Eil-a: 


Traçaio  sphygmo graphic o  oLo  pulso,  sepunolo  Màrey\ 


A  temperatura  pode  subira  104o  Fahr tendo  o  seo  máximo  durante  o 
dia  e  o  minimo  durante  a  noite  (Charcot);  notando-se  porém  o  inverso 
sègundo  Niemeyer. 

Por  um  traçado  graphico  que  abaixo  transcrevemos  tirado  de  uma  ob¬ 
servação  clinica  de  rheumatismo  de  Sydney  Ringer  inserta  na  obra 


(1)  Clin.  med.  Trad.  por  Jaccoud— 1862— 630. 

(2)  Phisiologie  medicale— 1862— 545. 


—  14  — 


de  Aitken  se  vê  que  geralmente  o  máximo  de  temperatura  se  dá  de 
tarde  (1). 


A  respiração  é  accelerada.  O  suor  abundante  é  acido;  envermelhece  o 
papel  litmico,  e  é  de  um  cheiro  dcsagradavel  e  azedo ,  attribuido  por  Si- 
mon  á  presença  anormal  do  acido  acético,  proposição  que  Schottin  rejeita 
demonstrando  a  existência  normal  não  só  do  acido  acético  como  dos 
ácidos  íormico  e  butyrico  no  suor. 

Estes  suores  não  tem  significação  alguma,  diz-nos  Niemeyer;  «são  de 
nenhum  allivio  para  o  doente»,  diz-nos  Graves  (2)  «tendo  reconhecido 
quer  na  minha  pratica  particular,  quer  no  Hospital  dos  Incuráveis  que 
os  indivíduos  cujos  membros  tinhão  ficado  endurecidos  ou  deformados 
em  consequência  de  affecçõesrheumatismaes  tinhão  soffrido  durante  mui¬ 
tos  annos  desta  arthrite  acompanhada  de  suores.» 

Sem  duvidarmos  de  similhantes  autoridades  seja-nos  licito  no  entanto 
oppor  a  ellas  a  opinião  de  Aitken  que  diz-nos:  «ser  esse  o  meio  natural 
da  cura  da  moléstia;  tornando-se  as  dores  mais  excessivas  e  os  symplo- 
mas  constitucionaes  mais  severos  se  a  perspiração  rapidamente  cessa:»  af- 

(1) A  representação  grapliica  do  thermometro  foi  utn  trabalho  que  emprchendemos 
por  não  encontrarmos  traçado  dessa  natureza  nas  obras  sobre  rheumatismo  que  percor¬ 
remos.  É  uma  observação  authentica  a  que  nos  serviu;  nenhuma  duvida  pode-se-nos 
pois  levantar  sobre  a  legitimidade  delia. 

(2)  Ob.  cit.  Io— 624.  . 


15  — 


L 


firmando  desta  forma  um  phenomeno  que  acreditamos  e  cuja  verdade  ti¬ 
vemos  occasião  de  apreciar  em  nós  mesmo. 

Nas  grandes  epochas  do  mal,  quando  a  invernada  arrastava-nos  tiri- 
tante  ao  leito  da  dor,  quando  o  frio  nos  repassava  os  membros,  bemdizia- 
mos  o  momento  em  que  a  primeira  gotta  de  suor  resvallava-nos  na  pelle 
resequida.  Era  um  allivio,  era  alguma  cousa  de  balsamica,  cuja  rasão  des¬ 
conhecíamos,  não  nos  atirando  á  toa  no  pêgo  das  hypotheses,  mas  cujo 
beneficio  sentíamos  e  anceiavamos. 

Não  sabíamos  se  era  a  materies  morbi  que  se  esvaia  com  os  suores, 
hypothesc  gratuita  talvez  e  filha  das  ideias  de  uma  eschola  já  passada  ou 
se  alguma  outra  razão  havia;  sabíamos  apenas  que  a  diaphoreses  estabe¬ 
lecida  o  mal  baixava  rapidamente. 

Não  nos  referimos  porém  a  essses  casos  de  suores  profusos  onde  á 
par  da  debilidade  que  resulta  accresce  uma  erupção  miliar  que  encom- 
moda  e  assusta. 

A  ourina,  á  inspecção  directa,  apresenta-se  pouco  abundante,  pigmen¬ 
tada  de  um  peso  especifico  augmentado  por  causa  dos  sedimentos 
uraticos  provenientes  da  diminuição  do  vehiculo  aquoso,  dissolvente 
desses  deposilos. 

Estes  sedimentos  são  envermelhecidos  pela  grande  presença  de  maté¬ 
rias  corantes,  correspondendo  provavelmente,  segundo  Charcot,  a  uma 
destruição  dos  globulos  vermelhos  mais  considerável  que  em  qualquer 
outra  phlegmasia. 

Â  analyse  chimica  revela-se  um  excesso  de  acido  urico,  que  Parkes  af- 
firma  ser  mais  um  quarto  ou  um  quinto  do  que  no  estado  normal  e  aug¬ 
mentado  na  proporção  de  0,75  por  litro  de  ourina  segundo  Garrod. 

Este  excesso  de  acido  urico  na  ourina  não  permitte  concluir-se  em 
todos  os  casos  um  augmento  na  quantidade  de  acido  urico  secretado  nas 
vinte  e  quatro  horas,  diz-nos  Niemeyer  (1)  firmando-se  em  duas  obser¬ 
vações  da  clinica  medica  de  Griefswald  onde  a  ourina  espessa  é  forte¬ 
mente  sedimentosa  foi  analysada  por  F.  Hoppe. 

Carpenter  na  sua  Physiologia  Comparativa  (2)  dá  como  condição  da 
presença  do  acido  urico  na  ourina — a  alta  temperatura  da  agoa-vehiculo 
dissolvente  carregada  de  phosphato  de  soda:  «The  urine  o f  man  also  con- 


(1)  Ob.  cit.  2o — 466. 

(2)  Comparative  Physiology  MDCCCL1V— 43o, 


16 


taines  a  small  quantiíy  of  uric-acid  a  substance  which  is  not  readily 
soluble  in  pure  water  but  which  is  more  easily  dissolved  by  water  holding 
phosphate  of  soda  in  solution  cspecially  when  warm;  and  tliis  seems  to  be 
its  condition  in  human  urine :  de  forma  que  se  o  vehiculo  dissolvente  di¬ 
minuir  e  a  temperatura  baixar ,  teremos  nos  sedimentos  da  ourina  um  ex¬ 
cesso  de  acido  urico  sem  que  seja  preciso  invocar-se  uma  maior  secreção 
desse  acido.  É  esta  também  a  nossa  opinião. 

A  proporção  nos  chloruretos  é  diminuída  e  em  alguns  casos  desappa- 
rece  completamente. 

O  Dr.  Parkcs  affirma  a  existência  do  acido  sulfurico  nas  ourinas:  esta 
observação  porem  carece  de  confirmação. 

Albumina,  algumas  vezes,  apparece  nas  ourinas  dos  rheumaticos^ 
conforme  a  observações  de  Charcot,  Cornil,  mas  quasi  sempre  acontecendo 
isso  nos  indivíduos  cachecticos. 

O  sangue  proveniente  das  sangrias  nos  rheumaticos  apresenta  uma  di¬ 
minuição  considerável  de  globulos  vermelhos;  um  augmento  de  fibrina 
que  pode  chegar  a  nove  ou  dez  millesimos  (Andral  et  Gavarret  1).  O  sero 
é  alcalino  não  se  encontrando  nenhum  excesso  de  acido  urico.  O  coalho 
sanguíneo  é  resistente  e  retrahido  como  a  crosta  pleuritica  (Charcot). 

Vejamos  agora  quaes  as  lesões  visceraes  que  acompanhão  as  manifes¬ 
tações  do  rheumatismo;  a  lei  que  a  ellas  preside — lei  de  Bouillaud. 

Nos  rheumaticos  a  apresentação  frequente  de  phenomenos  visceraes — 
íluxões  splanchnicas — ó  um  facto  incontestável.  Como  porem  apreciar-se 
o  facto? 

Para  uns  a  lesão  visceral,  cuja  coincidência  nos  casos  de  rheumatis¬ 
mo  articular  agudo,  generalisado,  febril  é  a  regra;  e  a  não  coincidência  a 
excepção,  na  expressão  de  Bouillaud  (2);  a  lesão  visceral,  digo,  está  sob  a 
dependeneia  do  estado  mais  ou  menos  adiantado  do  principio  morbido: 
para  outras  é  a  metastase  da  arthropathia  para  uns  terceiros,  é  um  ca¬ 
pricho  (se  podemos  usar  do  termo  de  Watson)  do  Protheu  morbido. 

Acceitando  esta  ultima  opinião,  repellimos  as  outras  duas. 

Bealmente  onde  está  o  fundamento  da  primeira?  onde  o  raciocínio  lo- 
gico  e  natural  que  a  basea. 

Para  poder  affirmar-se  esta  depencia  era  preciso  haver  uma  pedra  de 
toque  da  intensidade  do  principio  morbido. 

(2)  Cit.  por  Bouclmt  et  Després. 

(2)  Clinique  de  lá  Chai  ilé— 1837— 2o— 392. 


—  17 


Será  a  febre?  será  a  arthropathia?  Impossível;  nem  uma,  nem  outra 
cousa. 

À  febre,  longe  de  servir  de  tbermometro  do  mal,  pelo  contrario,  apre¬ 
senta-se  ás  vezes,  independente  dos  outros  symptomas,  forte  quando  elles 
são  diminuidos  e  vice-versa.  Nem  uma  ligação,  nada — a  não  querer-se  to¬ 
mar  o  mau  estado  como  quadro  indicador, — o  que  seria  um  bem  frágil 
fundamento  e  construir  um  castello  sobre  areia.  Além  d’isto,  a  febre  pre¬ 
cede  ás  vezes  qualquer  outra  manifestação  rheumatismal  e  com  tanta  in¬ 
tensidade  que  pode  ser  desconhecida  por  practicos  intelligentes  e  cau¬ 
telosos.  «  The  fever  runs  so  high,  diz-nos  Aitken  (1),  hefore  any  local  sym- 
ptoms  have  been  established  that  even  cautious  and  intelligent  practi- 
tioncrs  may  mistake  lhe  nature  of  the  impending  attack.  » 

Será  a  arthropathia?  Também  não. 

Se  a  existência  de  uma  lesão  visceral  dependesse  da  intensidade  do 
principio  morbido;  se  a  arthropathia  fosse  proporcional  a  este,  nunca 
uma  lesão  visceral  poderia  preceder  a  arthropathia.  Pois  bem,  é  a  clinica 
quem  nos  vai  desmentir  essa  proposição. 

Infeliz  d’aquelle  que  para  diagnosticar,  verbi  gratia,  uma  endocardite 
rheumatismal  esperar  pelas  lesões  articulares.  Tel-as-ha  é  certo,  mas, 
muitas  vezes,  quando  estas  se  apresentarem,  ai  do  doente!  uma  lesão  orgâ¬ 
nica  do  coração  será  já  a  sua  cruz!  Com  estes  casos,  em  que  as  lesões  vis- 
ceraes  precedem  as  arthropathias,  a  interrogação  ácima,  assim  como  a 
metastase  arthritica,  segunda  hypothese  que  estabelecemos,  tombão  sem 
valor. 

Por-se-nos-ha  acaso  em  duvida  essa  precedencia?  Suppomol-a  incon¬ 
testável;  são  os  factos  que  a  apoião — factos  que  achâo  como  expositores — 
o  professor  de  clinica  do  Hotel-Dieu  e  o  medico  da  Salpetrière;  exprimin¬ 
do-se  o  primeiro  n’estes  termos: — «  la  clinique  vous  apprendra  encore  quil 
«  peut  exister  des  lesions  des  orifices  mitral  et  aortique  sans  quil  soit  pos- 
<(  sible  de  retrouver  dans  les  antecedents  des  malades  aucune  manifestion 
«  articulaire  de  la  diathese  rhumatismale  (2).  »  e  mais  adiante — «  Ainsi , 
((  messieurs,  les  affections  rkumatismales  des  membranes  sereuses  viscera- 
«  les  peuvent  preceder  celles  des  membranes  sereuses  articulaires  (3):  e  o 

(!)  Ob.  cit.  2.° — 22. 

(2)  Trosseau  ob.  cit.  389 

(3)  Id.— 393. 

3 


segundo:  «  Eu  effet ,  Vun  des  caracteres  principaux  de  cette  affection  (au 
moins  daus  sa  forme  aigue ),  cest  le  developpement  prematuré  de  certames 
lèsions  viscérales  (< endocardite ,  pericardite,  etc)  qui  se  manifestent  souvent 
dés  les  premiéres  atteintes,  et  nattendent  guère,  pour  se  manifcster,  que  la 
maladie  ait  traversé  sa  période  initiale.  »  (1). 

Stokes  (2)  cita  também  um  caso  onde  os  phenomenos  visceraes  precede¬ 
rão  de  onze  dias  as  lesões  articulares  e  estabelece  como  regra  que: — «  la 
c(  pericardite  se  developpe  á  toutes  les  périodes  du  rheumatisme;  ellc precede 
<(  même  parfois  les  accidents  articulaires.  » 

Vejamos  agora  qual  o  fundamento  da  proposição  que  acceitamos.  Po¬ 
dáramos  responder  que  as  observações  de  West,  Watson,  Garrod,  Char- 
cote  Walshe;  podáramos  responder  que  a  ausência  de  provas  contrarias; 
mas,  vamos  mais  adiante,  e,  da  constituição  anatómica  das  serosas  visce¬ 
raes,  do  seu  processo  morbido  tão  bem  descripto  por  Trousseau  e 
Charcot,  da  ausência  de  connexão  d’estas  com  as  fibro-serosas  articula¬ 
res  concluímos  a  independencia  das  lesões  entre  si,  tendo  apenas  de  invo¬ 
car-se  para  as  lesões  visceraes  uma  lei  desconhecida  como  querem  Watson 
e  Àitken  ou  disposições  cardialgicas,  como  quer  Trousseau. 

As  lesões  visceraes  mais  communs  no  rheumatismo  articular  agudo, 
cujas  consequências  já  forão  expostas  na  anatomia  pathologica  são:  a  endo¬ 
cardite,  a  pericardite  e  as  lesões  cerebraes. 

Niemeyer  citando  a  estatística  de  Bamberger,  afíirma  que  os  casos 
da  primeira  são  na  razão  de  vinte  por  cento,  e  da  segunda  de  quatorze 
por  cento.  Para  Fuller  esta  ultima  lesão  apresenta-se  uma  vez  nos  6.3  de 
casos  de  rheumatismo  articular  agudo. 

Como  se  operão  essas  lesões  cardiacas,  que  processo  pathologico  põem 
ellas  em  execução,  como  reconhecel-as? 

Para  o  pericárdio — á  a  modificação  da  nutrição  cardíaca  que  provoca 
uma  hyperplasia  para  o  lado  da  serosa  e  a  formação  de  um  exsudado  sero- 
fibrinoso  que,  em  alguns  casos  excepcionaes,  pode  revestir  o  caracter  he- 
morrhagico  ou  purulento. 

Para  o  endocardio  (a  hiperinose  e  a  inopexia,  sendo  a  principal  causa) 
lia  um  processo  pathologico  especial,  descripto  com  mão  de  mestre  pelo 
illustre  professor  Charcot,  e  que  pedimos  licença  para  transcrever: 

(1)  Ob.  cit. — 68. 

(2)  Mal.  du  cceur.— 48. 


«  On  sait,  diz  o  illustre  professor,  que  dans  sa  cardite  polypeuse  Kreysig 
avait  signalé  la  sécretion  d’une  lymphe  plastique  comme  Fun  des  princi- 
paux  caractères  de  la  maladie;  on  sait  aussi  que  dans  ses  études  si  remar- 
quables  sur  Fendocardite,  M.  le  professeur  Bouillaud  avait  longuement 
insiste  sur  la  rougeur  vive  que  presente  la  membrane  interne  du  coeur. 

«.  Nous  savons  aujourd’hui  que  cette  manière  de  voir  manquait  d’exacti- 
tude  sous  de  certains  rapports.  L’endocarde  n’est  pas  une  séreuse  et  ne 
saurait  s’enílammer  à  la  manière  des  sereuses.  Mais  on  a  exagere  en  sens 
inverse,  lorsqu’on  a  été  jusqu’  à  nier  1’existence  de  Fendocardite.  On  a  voulu 
rapporter  á  des  simples  dépots  íibrineux  toutes  les  lésions  de  cette  ma¬ 
ladie  (Simon).  (Festlále  developpement  excessif  dune  idée  autrefois  émise 
par  Laennec. 

((  II  existe  un  certain  degré  de  verité  dans  Fune  et  Fautre  opinion. 
Uendocardite  existe  et  la  membrane  interne  du  coeur  peut  s’enflammer 
mais  à  la  manière  des  tissus  prives  de  vaisseaux;  il  ne  saurait  être  ici  ques- 
tion  d’un  exsudat  plastique.  D’un  autre  côté,  la  formation  de  caillots  à 
Finterieur  des  eavités  cardiaques  joue  un  role  important  dans  la  maladie; 
mais  ce  phénomène  est  toujours  secondaire,  et  ne  doit  jamais  usurper  la 
première  place. 

«  Examinons  d’abord  la  structure  histologique  de  la  membrane  interne 
du  coeur,  nous  serons  alors  mieux  en  état  de  comprendre  les  alterations 
dont  elle  peut  devenir  le  siége. 

«  Uendocarde  se  compose  essentiellement  d’une  couche  trés  mince  de 
tissu  conjonctif,  rentermant  un  certain  nombre  de  fibres  elastiqnes,  et  re- 
couverte  d’un  épithélium  pavimenteux.  D’après  Luschka,  Fendocarde  fait 
suite  à  toutes  les  tuniques  des  vaisseaux;  mais  d’après  la  plupart  des  au- 
teurs,  il  ne  se  continue  qiFavec  leurs  membrane  interne. 

«  L’endocarde  n’a  point  de  vaisseaux  propres:  mais  sur  les  parois  car¬ 
diaques,  en  raison  de  sa  faible  épaisseur,  les  capillaires  sous-jassents  en 
sont  très  rapprochés.  II  en  est  tout  autrement  au  niveau  des  valvules.  Ici 
la  membrane  de  revêtement  est  plus  epaisse:  quelques  vaisseaux  se  trou- 
vent  repandus  d’après  Luschka  entre  les  deux  feuillets  de  la  valvule  mi- 
trale;  mais,  sur  les  valvules  sigmoides  il  n’en  existe  jamais  à  Fétat 
normal. 

«  Or  c’est  précisement  sur  les  valvules,  c’est-á-dire  sur  la  partiela  plus 
epaisse  de  Fendocarde,  celle  qui  est  la  plus  eloigné  des  vaisseaux  que  si- 


—  20  — 


ègent  de  preférence  les  lesions  inflammatoires:  elles  débutent,  d’ailleurs, 
par  la  surface  exterieure. 

«  En  quoi  consiste  donc  le  processus  pathologique?  A  1’état  aigu,  le  tra- 
vail  morbide  debute  par  la  tumefaction  du  point  malade:  il  s’y  forme  de 
petits  mamelons  qui  sont  constitues  par  les  elements  preéxistants,  dont 
le  volume  a  sensiblement  augmenté,  et  par  une  formation  nouvelle  de  noy- 
aux  et  de  cellules  embryo-plastiques;  le  mamelon  tout  entier  est  impre¬ 
gne  d’un  liquide,  qui  presente  une  reaction  semblable  à  celle  du  mucus. 
Telle  est  la  première  période  de  la  maladie. 

«  Á  la  seconde  période,  les  mamelons  ont  quelque  fois  acquis  une  or- 
ganisation  permanente:  d’autres  fois,leursextremités  sontulcérées,  et  cette 
lésion  est  la  consequence  d’une  dégénération  granuleuse  qu’il  ne  íaut  pas 
confondre  avec  Taltération  graisseuse.  Ges  petits  ulcères  sont  taillés  àpic. 

«  Plus  tard  le  point  tumefié  et  rugueux  se  recouvre  dune  couche  de 
fibrine  plus  ou  mcins  épaisse,  suivant  les  cas.  On  sait  du  reste  qui  1’ino- 
pexie  (tendance  à  la  coagulation  du  sang)  est  une  conséqnence  habituelle 
du  rhumatisme,  ainsi  que  de  1’état  puerpéral  et  de  certaines  cachexies 
particuliòres. 

«  Les  végetations  valvulaires  de  1’endocarde  résultent  donc  de  Tinflam- 
mation  des  tissus  eux-mêmes,  et  du  dépôt  consécutif  d'une  couche  fi- 
brineuse. 

«  Mais,  pendant  que  ce  travail  s’accomplit,  les  vaisseaux  se  développent. 
Dans  la  valvule  mitrale  oú  ils  existaient  déjà  ils  deviennent  plus  apparents; 
dans  les  valvules  sigmoídes,  ils  sont  crées  de  toutes  pièces,  ou  du  moins 
les  capillaires  voisins  envoient  des  prolongements  dans  les  parties  privées 
de  vaisseaux,  comme  il  arrive  pour  la  cornée  lorsqu’elle  s’inflamme;  et 
voila  comment  des  arborisations  vasculaires  peuvent  se  montrer  au  pour- 
tour  des  lésions  qui  ont  envahi  les  orifices  du  coeur.  »  (1) 

Se  durante  algum  d’esses  períodos  algum  deposito  fibrinoso  se  destaca, 
temos,  áfora  as  consequências  normaes  da  endocardite,  os  phenomenos 
de  embolia,  descriptos  anteriormente  na  anatomia  pathologica. 

Quaes  serão,  agora,  os  meios  de  reconhermos  quando  uma  cardiopa- 
thia  vai-se-nos  erguer  em  frente;  vai  ser  a  manifestação  d’essa  condição 
anormal  do  fluido  circulatório,  na  expressão  de  Kirkes,  que  se  chama 
rheumatismo  ? 


(1)  Loc.  cit.  180. 


Quando  á  febre  que  baixava  succede  uma  exacerbação  nos  phenome- 
nos  geraes;  quando  á  simples  difficuldade  de  respiração  succedem  dysp- 
néa  aguda,  dores  thoracicas,  dores  augmentadas  ou  pela  pressão  feita 
sobre  o  sterno,  ou  pelas  grandes  inspirações;  quando  ao  em  vez  do  ruido 
de  sopro  doce,  proveniente  da  anemia  que  acompanha  quasi  sempre  o 
rheumatismo — o  ouvido  percebe  um  ruido  de  attrito  ou  um  ruido  de  sopro 
áspero — ruido  que  accusa  sempre  uma  lesão  cardiaca,  na  expressão  do 
illustrado  professor  de  Clinica  d’esta  Faculdade  (1),  o  medico  pode  por  de 
logo  affirmar  que  tem  aluctar  contra  uma  endocardite  ou  uma  pericardite, 
segundo  a  apresentação  dos  signaes  que  o  illustre  professor  de  Clinica 
da  Charité  determinou  tão  mathematicamente,  pondo  á  custa  da  pri¬ 
meira  os  ruidos  de  sopro  áspero  e  á  custa  da  segunda  os  ruidos  de  attrito. 
(2)  Uns  e  outros  podem  ser  completamente  distinguidos  entre  si,  estabe¬ 
lecendo-se  para  o  ruido  de  attrito  uma  similhança  com  o  ruido  que  se 
produz  pela  expiração  guttural  e  aphona  das  letras  krr,  o  qual,  segundo 
a  íorça  da  expiração  e  o  numero  dos  r  produzem  todas  as  variações  do 
ruido  de  attrito;  e  estabelecendo-se  para  o  ruido  de  sopro  uma  similhança 
com  a  emissão  aphona  do  diphtongo  ou. 

Ainda  mais;  os  ruidos  de  sopro  tem  seu  máximo  de  intensidade  n’um 
dos  quatro  pontos  de  elecção  stbetoscopica  e  os  ruidos  de  attrito  tem  o 
seu  máximo  ao  nivel  da  parte  media  do  coração  no  ponto  onde  o  diâmetro 
antero- posterior  do  orgão  é  mais  notável.  (Jaccoud.  Clin.  pag.  260  e 
seguintes.) 

Com  estes  dados  o  diagnostico  dessas  lesões  é  quasi  infallivel. 

Estas  lesões  constituindo  por  sua  vez  uma  das  gravidades  do  rheuma¬ 
tismo,  é  preciso  que  o  medico  seja  prevenido,  examinando  diariamente 
o  doente  em  busca  do  minimo  symptoma  que  lhe  indique  qual  o  cuidado 
á  tomar  e  qual  o  prognostico  á  fazer  sobre  o  futuro  de  seu  doente,  a 
quem  o  menor  descuido  pode  fazer  nascer  uma  moléstia  que  o  pode  ma¬ 
tar  em  tres  ou  quatro  dias,  como  nos  affirma  Aitken  (3). 

Dissemos  que  no  cerebro  podião  também  manifestar-se  phenomenos 

(1)  Lições  oraes  no  raez  de  Março,  feitas  pelo  Dr.  Farias. 

(2)  Existem  algumas  observações,  onde  uma  pericardite  se  desenvolveu  sem  ruidos 
de  attrito;  o  Dr.  Mayne  citadous  exemplos;  mas,  diz  Stokes,  são  factos  excepcionaes  e 
d’ahi  não  se  poderia  tirar  um  argumento  contra  o  diagnostico  physico  da  pericardite. 
(Mal.  du  coeur— 66). 

(3)  Ob.  cit.  2o— 23. 


rheumatismaes,  constituindo  assim  uma  outra  variedade  de  lesões  visceraes. 
É  um  facto  incontestável,  para  cuja  explicação  a  metastase  (que não  admit- 
timos)  tem  sahido  a  campo. 

O  rheumatismo  cerebral  ordinariamente  precedido  por  hallucinações  e 
excitações  nevropathicas,  é  didacticamente  dividido  por  Trousseau  em 
apoplectiforme,  delirante,  meningitico,  hydrocephalico,  convulsivo  e 
cboreico. 

Sem  acceitarmos  essa  divisão  por  ociosa,  nós  dividimos  o  rheumatismo 
cerebral  em  apoplectiforme  e  convulsivo. 

O  apoplectiforme,  aquelle  onde  a  perda  do  conhecimento  e  uma  como 
que  abolição  do  movimento  se  manifestão:  o  convulsivo  onde  pelo  contra-* 
rio  a  sobreexcitação  nervosa,  a  hallucinação,  o  delirio  etc.,  são  os  sym- 
ptomas  concumitantes.  Uma  e  outra  forma  dependem  talvez  de  disposi¬ 
ções  encephalicas,  disposições  desconhecidas,  que  Trousseau  procura  nos 
antecedentes  de  cada  doente 

O  rheumatismo  cerebral  tem  a  mesma  rasão  que  a  pericardite  e  a 
endocardite,  isto  é,  são  manifestações  caprichosas  do  toxico  rheumatis- 
mal  ferindo  no  encephalo  elementos  anatômicos  similhantes  aos  d’aquel- 
las  fibro-serosas, 

O  rheumatismo  cerebral  apresenta-se  ou  prodromaticamente  como 
acima  dissemos,  ou  inopinadamente  trasendo  se  não  a  morte  ao  menos 
graves  e  consequências  sendo  seu  prognostico  sempre  perigoso. 

O  rheumatismo  articular  agudo  sem  apresentar  em  geral  grande  fatali¬ 
dade,  pode  com  tudo  accarretar  a  morte  nos  casos:  em  que  o  coração  é 
lesado;  em  que  as  membranas  thoracicas  fortemente  inflammadas  tem 
sido  desprezadas;  em  que  a  febre  subindo  a  um  alto  gráo  occasiona  a 
paralysia  do  coração  (1)  e  finalmcnte  como  como  quer  Niemeyer  nos 
<r  casos  em  que  um  collapso  súbito  se  apresenta  sendo  a  morte  prece- 
«  dida,  durante  um  certo  tempo,  de  delirio,  de  coma  e  de  outras  per- 
(( turbações  graves  da  innervação.  Na  autopsia  d’esses  casos,  continua  o 
«  mesmo  autor,  não  se  acha  quasi  nunca  modificações  nos  centros  ner- 
«  vosos,  o  que  faz  suppor  que  ellas  dependem  d' uma  intoxicação ,  ainda  não 
«  explicada,  do  sangue.  »  (2) 

.  (1J  Não  enumeramos  a  theoria  da  coagulação  d’albumina  porque  a  achamos  muito  hy- 
pothetica  e  destituída  de  fundamento. 

(2)  Esta  ultima  parle  serve  de  apoio  á  nossa  opinião  sobre  a  natureza  toxico-phlegma- 
sica  do  rheumatismo. 


—  23  — 


Em  regra  geral  a  terminação  do  rheumatismo  articular  agudo  é  a  cura. 
Casos  ha  porem,  onde  ao  estado  agudo  succede  o  estado  chronico,  que 
segundo  o  nosso  modo  de  pensar  não  é  mais  do  que  a  mais  alta  expres¬ 
são  das  lesões  da  forma  aguda,  correspondendo  a  uma  phase  mais  adian¬ 
tada  do  trabalho  morbido  na  expressão  de  Charcot  e  uma  cura  incom¬ 
pleta,  uma  deformação  é  a  consequência. 

Em  outros  casos,  é  o  fardo  d’uma  lesão  organica  incurável  e  perma¬ 
nente  e  uma  anemia  de  que  diffieilmente  se  vê  livre  orheumatico. 

De  marcha  insidiosa,  não  apresentando  o  cyclismo  nem  a  defervescencia 
o  rheumatismo  dura  de  oito  a  quinze  dias  nos  casos  ligeiros  e  nunca  ex¬ 
cede,  segundo  Fuller,  cinco  ou  seis  semanas  sendo  regularmente  tra- 
ctado. 

Bouillaud  affirma-nos  que  sob  o  seu  tratamento  o  rheumatismo  não 
excede  um  a  dois  septenarios: 

«  Appuyé,  diz  elle,  sur  plus  de  cent  observations,  recueillies  avec  un 
€  soin  extrême,  et  en  presenced’ungrandnombre  d’élèves  et  de  plusieurs 
«  confrères,  j’ose  affirmer  que,  sous  rinfluence  du  traitement  que  nous 
«  employons,  la  durée  du  rhumatisme  articulaire  aigu  a  diminué  de 
«  plus  de  moitíé  et  ne  depasse  pas  en  general  um  à  deux  septénaires.  »  (l) 

Entre  nós  o  rheumatismo  articular  agudo  tem  persistido  mezes  não 
obstante  a  medicação  mais  racional  e  a  mais  sustentada  hygiene. 

Apesar  da^pouca  mortalidade,  que  Aitken  avalia  em  um  ou  dois  por  cento, 
o  rheumatismo  á  vista  das  consequências  que  deixa,  das  lesões  que  dif- 
ficultão  os  movimentos  e  provocão  as  dores,  da  febre  que  numa  violên¬ 
cia  de  accesso  pode  arrastar  a  morte  súbita,  é  uma  moléstia  terrivel,  que 
não  pode  ser  confundida  com  moléstia  alguma  outra. 

Não  pode  ser  confundida  com  arthrite  alguma; — não  pode  ser  confun¬ 
dida  com  a  gotta. 

As  arthrites  que  mais  sujeitas  serião  a  essa  confusão  são  1°  as  prove¬ 
nientes  do  repouso;  2o  as  scrofulosas;  3o  as  syphiliticas;  4o  as  bienorrha- 
gicas. 

Distingamol-as. 

lo  As  provenientes  do  repouso,  differem  das  rheumatismaes  em  que 
n’aquellas  a  cartilagem  diarthrodial  é  recoberta  de  uma  camada  de  te- 


(1)  Clinique  2-393. 


—  24  — 


eido  conjunctivo  e  os  chondroplastos  soffrerao  uma  degenerescencia  gor¬ 
durosa,  phenomenos  que  no  rheumatismo  não  se  apresentão. 

2o  As  escrofulosas  apresentão  em  opposição  ao  rheumatismo  em  vez 
da  proliferação  do  tecido  cellular,  uma  atrophia  e  uma  degenerescencia 
d’onde  mais  tarde  rebenta  a  carie  e  a  necrose. 

3o  As  syphiliticas  e  as  blenorrhagicas,  tendo  os  commemorativos  que 
as  dintinguem  apresentão  as  primeiras  concumitamcnte,  lesões  secunda¬ 
rias  ou  terciárias  que  bastão  para  distineção;  e  as  segundas,  quasi  que  em 
regra  geral,  uma  iritis  que  para  muitos  é  phenomeno  constante. 

Resta-nos  a  identidade  da  gotta  com  o  rheumatismo  e  as  complica¬ 
ções  d’estc. 

A  gotta  e  o  rheumatismo  serão  duas  variedades  duma  mesma  molés¬ 
tia,  dois  ramos  dum  mesmo  tronco,  na  illustre  expressão  de  Pidoux  ou 
pelo  contrario  corresponderão  esses  dois  estados  morbidos  a  dois  typos 
essencialmente  distinetos  e  que  não  devem  ser  confundidos? 

Eis  a  questão. 

A  primeira  opinião  que  tem  em  seu  favor  nomes  de  illustres  patholo- 
gistas  e  a  tradição  das  crenças  passadas,  vai  batendo  em  retirada  e  cede 
cada  dia  ás  novas  conquistas  que  a  segunda  vae  fazendo. 

Não  diremos  no  entanto  que  a  esta  ultima  cabem  decididamente  os  lou¬ 
ros  da  victoria.  Falta  ainda  alguma  cousa  que  a  sciencia  de  balde  tem 
buscado,  pretendendo  devassar  mysterios  que  a  não  tem  feito  desa¬ 
nimar  e  que  um  dia  ella  pretende  saber; — é  a  natureza  intima  da 
moléstia. 

No  entanto,  no  estado  actual  da  sciencia  pelo  estudo  comparativo  des¬ 
ses  dois  estados  morbidos,  nós  achamos  com  Charcot,  que  si  realmente 
elles  são  dois  ramos  sahidos  d’um  mesmo  tronco,  esses  dois  ramos  dão 
fructos  bem  diíferentes. 

0  rheumatismo  e  a  gotta  differem  entre  si  nas  causas,  nos  symptomas, 
na  marcha,  nas  consequências  e  até  no  tratamento. 

0  rheumatismo  acha  em  geral  como  rasão  de  apparição  o  frio  húmi¬ 
do,  as  intemperies  e  vicissitudes  barométricas.  Na  gotta  a  diatheses  e  a 
predisposição  organica  é  tudo  (1). 

0  rheumatismo  fere  indistinctamente  os  sexos,  a  gotta  parece  o  apa- 
nagio  do  sexo  masculino. 

(i)  Ob,  cit.  2o— 348. 


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Pages  25-32  missing 


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—  33  — 

Os  anesthesicos  tem  tido  sua  applicação  principalmente  pela  escola 
allemã  que  os  preconisa;  notando-se  entre  elles  o  ether,  o  chloroformio, 
o  chlorureto  de  hydrogenio. 

Outras  muitas  medicações  tem  sido  empregadas  mas  sem  resultado  ou 
com  um  resultado  duvidoso,  taes  sejão  o  chlorureto  de  ouro,  a  belladona, 
a  scammonéa  etc. 

Restão-nos  os  banhos. 

Os  banhos  cuja  acção  varia  segundo  os  princípios  medicamentosos  ou 
chimieos  que  contem,  podem  ser  frios,  mornos  ou  quentes.  Os  primeiros 
geralmente  tonicos  e  excitantes,  são  empregados  no  rheumatismo  com  o 
fim  de  produzir-se  uma  reação  que  reanime  os  doentes  e  devem  ser  rápidos. 
Podem  ser  tomados  em  agoas  correntes  com  o  fim  de  uma  certa  subtrac- 
ção  de  calor  pelo  renovamento  constante  do  contacto  do  corpo  com  a  su¬ 
perfície  liquida. 

Os  banhos  frios  mais  aproveitáveis  são  os  vulgarmente  chamados  de 
choque  onde  a  agoa  rebenta  de  uma  certa  altura  por  uma  superfície  per¬ 
furada  de  muitos  pequenos  orifícios.  A  sua  acção  se  explica  pela  derivação 
cutanea  que  produzem. 

Os  banhos  mornos  de  uma  temperatura  agradavel,  banhos  anti-phío- 
gisticos  devem  ser  de  um  uso  frequente,  principalmente  nos  indivíduos 
rheumaticos  cuja  pelle  é  séde  de  uma  secreção  cutanea  constante  e  pro¬ 
fusa.  O  anti-phlogismo  que  elles  produzem  é  manifesto,  e  a  superexcitação 
agradavel.  É  este  o  systema  que  Madariaga  affirma  ser  proveitoso. 

Os  banhos  quentes  contra-indicamol-os  geralmente.  Debilitativos,  a  sua 
acção  em  nada  nos  auxilia  no  caso  presente  e  produzem  um  grande  im¬ 
pulso  cardíaco  e  uma  certa  congestão  para  cabeça,  o  que  muito  se  deve 
receiar  no  rheumatismo. 

O  banho  do  mar  que  não  é  considerado  como  banho  frio,  varia  mais 
ou  menos  de  acção  segundo  o  modo  porque  se  o  toma,  e  segundo  o  tem¬ 
peramento  e  disposições  do  indivíduo  que  d’elle  faz  uso. 

O  banho  do  mar  em  que  pouco  a  pouco  se  vae  penetrando  n’agoa  é 
de  alguma  forma  prejudicial  pela  excitação  cardíaca  que  desperta,  embo¬ 
ra  diga  Devergie  que  esse  inconveniente  é  sanado  deitando-se  sobre  a  ca¬ 
beça  um  balde  d’agoa  fria  antes  de  penetrar-se  no  banho. 

O  banho  de  mar  rápido  e  batido,  como  vulgarmente  se  o  chama  é  o 
melhor,  principalmente  se  elle  for  seguido  de  um  certo  exercício  que 
produza  uma  reacção  diaphoretica. 


—  34  — 


Ha  uma  outra  especie  de  banho  salgado,  consistindo  na  exposição  dia- 
ria  de  um  indivíduo  ao  simples  ar  do  mar.  Este  meio  é  alem  de  duvidoso 
nos  seos  effeitos  no  rheumatismo,  de  um  diminuto  uso  entre  nós. 

Qual  deve  ser  o  regimen  dietetico  no  rheumatismo;  quaes  os  cuidados 
a  tomar-se? 

Difficil  é  a  resposta  absoluta;  mas  em  presença  dos  factos  parece  que 
o  rheumatico  deve  evitar,  toda  alimentação  excitante,  todo  o  movimento 
que  enfraqueça,  todo  o  resfriamento  que  lhe  exacerbe  o  mal.  Elle  deve 
ser  paciente,  esperar  que  seu  mal  o  abandone  e  não  se  entregar  a  ex¬ 
cessos  que  lhe  podem  levar  muito  longe  as  consequências  de  seu  mal. 

Ainda  ba  infelizmente  muita  duvida  sobre  o  rheumatismo;  e,  si  atra¬ 
vessar  uma  escuridão  ó  por  vezes  um  dever  é  também  certo  que  é  preciso 
muito  cuidado  para  que  Circe  se  não  levante  nos  illudindo  com  seu  cân¬ 
tico  de  amor  que  fascina  e  mente. 


SECCÃO  MEDICA 

O 


SoíhhO)  sonho  e  somnainbnlismo 


PROPOSIÇOES 

I.  — Somno  ó  o  estado  que  succede  á  prolongada  excitação  dos  centros 
nervosos,  onde  a  consciência  volitiva  perde  sua  acção  sobre  as  demais 
faculdades,  e  onde  só  a  vida  organica  trabalha  nos  systemas  dependentes 
da  vida  animal. 

II.  — É  falsa  a  theoria  que  compara  o  estado  do  somno  ao  estado  de 
torpor  da  vida  fetal. 

III.  — A  vontade,  o  decubitus  horisontal,  um  exercício  prolongado,  as 
comidas  copiosas,  os  líquidos  espirituosos — tem  grande  influencia  na  pro- 
ducção  do  somno. 

IV.  — Durante  o  somno  é  que  principalmente  os  orgãos  da  vida  de  relação 
readquirem  as  perdas  nutritivas  que  se  produzem  durante  a  vigília. 

V.  — A  presença  mais  frequente  do  somno  durante  a  noite,  que  durante 
o  dia  é  devida  não  só  á  diminuição  de  excitações  distractivas  durante 
aquelle  tempo,  como  também  ao  habito. 

VI.  — Tudo  o  que  respira  dorme. 

VII.  — Acceitamos  a  doutrina  de  Lindley  e  Dutrochet  para  explicar  o 
somno  das  plantas. 

VIII.  — A  hibernação  é  um  somno  prolongado  exigido  nos  animaes  não 
só  pela  falta  de  calor  proprio  necessário,  como  também  pela  necessidade 
de  readquirir  perdas  organicas. 

IX.  — No  homem  que  adormece  os  orgãos  dos  sentidos  vão-se  entorpe¬ 
cendo  successivamente,  sendo  o  derradeiro — o  acústico. 

X.  — Os  olhos  do  homem  que  dorme  tem  uma  feição  característica. 

XI.  — Para  o  homem  que  vai  adormecendo  ha  um  estado  anterior,  onde 
o  vago  da  phantasia  povôa-se  de  mil  sombras. 

XII.  — Sonlio  é  a  actividade  d’alma  durante  o  somno,  sem  a  acção  da 
consciência  volitiva. 


—  3G  — 


XIII.  — No  somno,  uma  impressão  que  existia  na  psychia,  sob  a  acção 
da  associação  de  ideas,  pode  dar  a  razão  de  ser  de  um  sonho. 

XIV.  — O  pesadello  é  um  sonho  provocado  geralmente  por  uma  impres¬ 
são  recebida,  durante  o  somno,  por  uma  posição  viciada  do  corpo  ou  por 
uma  alteração  digestiva. 

XV.  — O  caracter,  o  genio,  as  ideas,  a  ultima  impressão  do  espirito  de 
um  individuo  tem  grande  influencia  na  especie  de  sonhos. 

XVI.  — À  physiologia  ainda  não  pode  explicar  o  phenomeno  do  som- 
namhulismo. 

XVII.  — No  somnambulo  a  vida  animal  retoma  a  acção  perdida  durante 
o  somno. 

XVIII. — Nos  somnamhulos  desenvolvem-se,  ás  vezes,  uma  agudeza  de 
espirito  extraordinária,  e  uma  'propriedade  óptica  (sem  soccorro  do  orgão 
da  visão):  como  no  caso  citado  na  physiologia  de  Carpenter. 

XIX.  — O  somnambulo  tem  odios  e  paixões  durante  o  hypnotismo ,  que 
desapparecem  no  estado  normal  para  serem  de  novo  levantados  no  estado 
hypnotico  seguinte. 

XX.  — O  somnambulismo  pode  ser  provocado.  Os  meios  mais  fáceis  são 
o  de  Braid  e  o  dc  Messmer. 

XXI.  — O  somnambulismo  pode  ficar  impassivel  a  uma  impressão  pro¬ 
duzida  na  superfície  do  corpo. 

XXII.  — O  somnambulismo  provocado  ou  o  magnetismo  deve  ser  em¬ 
pregado  em  therapeutica  como  um  meio  hypnotico. 


SECÇÃO  CIRÚRGICA 


Tecido  canceroso  e  sua  cellula  specifica • 


PROPOSIÇOES 

I.  — Todo  o  tecido  é  composto  de  cellulas;  a  cellula  é  o  elemento  pri¬ 
mitivo  da  organisação;  é  nella  que  reside  a  actividade  organica;  é  no  ar¬ 
ranjo  d’esses  elementos  que  consiste  a  unidade  vital. 

II.  — Todo  o  tecido  pathologico  tem  um  analogo  nos  tecidos  physiolo- 
gicos;  a  heteromorpliia  pois  reduz-se  a  uma  simples  aberração  de  tempo, 
de  lugar  ou  de  quantidade. 

III.  — Toda  a  neoplasia  reconhece  como  causa  uma  irritação  cellular  e 
por  ponto  de  partida  um  elemento  cellular  preexistente. 

IV.  -A  neoplasia  é  homologa  ou  heterologa;  heterologa  a  que  se  affasta 
do  typo  do  lugar  em  que  formou-se;  homologa  a  que  reproduz  o  typo 
d’onde  foi  engendrada. 

V.  — Deve  attribuir-se  a  um  effeito  da  necrobiose  o  não  encontrar-se 
numa  neoplasia  heterologa  os  elementos  hystologicos  do  lugar  onde  ella 
se  formou. 

VI.  — O  tecido  canceroso  é  uma  neoplasia  heterologa. 

VII.  — A  cellula  specifica  é  um  absurdo. 

VIII.  — No  interior  de  um  tumor  canceroso  produz-se  uma  serie  de  mo¬ 
dificações  devidas  á  successão  de  elementos  cellulares,  embora  o  tumor 
pareça  não  modificar-se. 

IX.  — É  por  esta  successão  cellular  que  se  explica  a  presença  de  ele¬ 
mentos  caseosos  no  cancro. 

X.  — O  tecido  heterologo  é  parasitario  porque  é  destruidor  dos  ele¬ 
mentos  normaes. 

XI.  — As  palavras  tecido  canceroso  devem  ser  substituídas  por  cancro 
ou  carcinoma,  exprimindo  estas  palavras  uma  neoplasia  em  forma  de 
orgão, 

Xli  —  Cancro  ou  carcinoma  é  a  neoplasia  onde  cellulas  epithelioides 


—  38  — 


estão  engastadas  em  um  stroma  dc  tecido  conjunctivo  vascular  de  nova 
formação. 

XIII.  — A  infecção  cancerosa  dá-se  pelos  sucos  do  foco  morbido  trans¬ 
portados  pelas  anaslomoses  cellulares. 

XIV.  — O  cancro  differe  da  neoplasia  epithelioide  em  que  aquelle  nunca 
se  desenvolve  na  superfície  de  um  orgão  mas  sim  no  interior  d’elle  e  á 
custa  de  tecido  conjunctivo. 

XV.  — O  cancro  difere  do  cancroide  em  que  aquelle  é  sempre  infec- 
tante  e  este  o  é  raramente:  ainda  mais,  ifaquelle  a  marcha  local  é  rapi- 
da  e  a  generalisação  precoce;  e  neste  a  degenerescencia  fica  por  muito 
tempo  limitada  aos  ganglions  e  a  erupção  longiqua  faz-se  vagorosamente. 

XVI. -O  cancro  é  considerado  como  um  tumor  maligno  e  incurável. 


SECÇÃO  ACCESSORIA 


Vinhos  jfMedicinaes 


PROPOSIÇOES 

I.  — Vinho  medicinal  é  o  que  tem  em  dissolução  um  ou  mais  princípios 
medicamentosos. 

II.  — Os>  inhos  tem  a  vantagem  de  apresentar,  como  as  tinturas  alcoó¬ 
licas,  soluções  promptas  a  serem  applicadas. 

III.  — O  vinho,  como  o  álcool,  é  um  dissolvente  variavel  segundo  se  o 
escolhe  mais  ou  menos  espirituoso. 

IY. — Distinguem-se  trez  principaes  especies  de  vinhos:  os  vermelhos, 
os  brancos  e  os  licores. 

Y. — À  rosite  e  a  purpurite  são  os  princípios  corantes  dos  vinhos  ver¬ 
melhos. 

VI.  — O  cheiro  característico  dos  vinhos,  tão  differente  do  que  provem 
de  uma  mistura  de  agoa  e  de  álcool,  é  devido  ao  ether  cenanthico. 

VII.  — Este  ether  que  se  produz  durante  a  fermentação  e  que  continua  a 
produzir-se  á  medida  que  o  vinho  envelhece,  pertence  aos  ácidos  gordu¬ 
rosos. 

VIII.  — O  vinho  branco  tem  a  mesma  composição  que  o  vinho  vermeT 
lho;  mas  o  tannino  e  a  matéria  corante  existem  naquelle  em  menor 
quantidade. 

IX.  — Os  vinhos  de  licores  provêm  de  uvas  muito  assucaradas;  elles 
contêm  muito  álcool,  pouco  tartaro  e  ainda  assucar  que  a  fermentação  não 
poude  destruir. 

X.  — O  paladar  habituado  é  o  melhor  reagente  chimico  para  reconhecer- 
se  o  bom  vinho. 

XI.  — O  apparelho  de  Sulleron  é  hoje  o  meio  mais  usado  para  reconhe¬ 
cer-se  a  força  alcoolica  dos  vinhos. 

XII.  — Os  vinhos  communs  que  contem  mais  álcool  são  os  de  Banyoles, 
os  de  Madeira  e  os  de  Malaga. 


—  40  — 


XIII.  — Todo  o  vinho  que  precipita  pela  potassa,  ou  que  forma  pela  ad- 
dição  successiva  do  alun  e  de  um  carbonato  alcalino,  uma  laca  azul,  vio- 
letta  ou  rosea,  a  sua  coloração  deve  ser  tida  como  falsificada. 

XIV.  — A  colla  de  peixe  é  o  meio  preferível  na  clarificação  dos  vinhos 
brancos. 

XV.  — Nas  preparações  de  vinhos  medicinaes  deve  haver  todo  o  cui¬ 
dado  em  que  os  vinhos  empregados  sejâo  puros  e  de  boa  qualidade. 

XVI.  — Para  preparar  os  vinhos  medicinaes  usa-se  geralmente  da  ma¬ 
ceração;  devendo  ser  as  matérias  destinadas  á  fabricação  perfeitamente 
seccas. 

XVII.  — Depois  de  filtrado  o  vinho  medicinal  é  preciso  ter-se  o  cuidado 
de  o  conservar  em  adegas  em  garrafas  muito  hem  rolhadas. 


APHORISMOS  DE  HIPPOCRATES 


i 

Duobus  doloribus  simul  obortis,  non  in  eodem  loco,  vehementior  obs- 
curat  alterum. 

(Sect.  5.»,  Aphor.  46). 

II 

Sudor  multas,  frigidus  autcalidus,  semper  fluens,  frigidus  quidem  ma¬ 
jorem,  calidus  vero  minorem  morbum  significai. 

(Sect.  4. a,  Aphor .  42.) 

III 

Tumores  autem  in  articulis  et  dolores  absque  ulcere,  et  podagricos, 
et  convulsiones;  horum  plurima  frigida  multa  affusa,  et  levat,  et  attenuat, 
et  dolorem  solvit.  Torpor  enim  modicus  doloris  solvendi  vim  habet. 

(Sect.  5.a,  Aphor.  25.) 

IY 

Podagrici  morbi,  vere  et  autumno  moventur  ut  plurimun. 

(Sect.  6. a,  Aphor.  55.) 


Mulier  non  laborat  podagrâ,  nisi  menses  ipsi  defecerint. 

(Sect.  6. Aphor.  29.) 

VI 

Puer  non  laborat  podagra,  ante  veneris  usum. 

(Sect.  6.*,  Aphor.  30.) 


Bahia— Tjp.  de  J.  G.  Tourinho— 1871. 


6 


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c/nct  *4  c/e  c/ú&o  o/e  /éys. 

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Sd/á  ccn^otme  od  âZdfa/utoJ.  S/acu/o/ac/e  c/e  ty/hoec/ccma  c/a  £Zjarfia  y  c/e 
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ZZ/Z?.  ZZZZZemeft/o* 

ZZZ/Zp.  ty/fóouía. 

ZZ/r.  //.  /?.  ê/Zamajyto. 

ZZ/Zarf/a  e  Sfíacu/c/ac/e  c/e  <y/6ec/tccna  3  c/e  ZZ/cfein/Zio  c/e  céys. 

ZZZZy.  ts/óajfa  /%ãcJ 

Xice-2)itedoi. 


