Avides, Manoel de Souza
Do valor do tratamento do tetano traumatico : these apresentada á Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
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DISSERTAÇÃO 


º SECÇÃO CIRURGICA 
Do valor do tratamento do tetano traumatico 


PROPOSIÇÕES 
SECÇÃO DE SCIENCIAS ACCESSORIAS. — Estudo chimico-pharmacologico sobre o opio. 


SECÇÃO DE SULENCIAS CIRURGICAS. — Diagnostico das prenhezes, causas de erro, 


SECÇÃO DE SCIBNCIAS MEDICAS. — Fava de Calabar, considerada pharmacologica 
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APRESENTADA 


A PACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANHIRO 


EM 28 DE SETEMBRO DE 1876 


E perante ella defendida em 18 de Dezembro do mesmo anno 


( Sendo approvada com distinção) 


POR 


Manoel dei Houza doidos 


Doutor em medicina pela mesma faculdade, Cavalleiro da Ordem de Christo, membro 
correspondente da Academia de Sciencias Physicas do Rio de Janeiro, 


NATURAL LO PORTO (PORTUGAL) 


filho legitimo de , 
João Luiz de Sonza Avides e de D. Maria do Carmo Avides - 
ES 1 RS a bai bg 


RIO DE JANEIRO 
Typographia Universal de Eduardo & Henrique Laemmert 
71, RUA DOS INVALIDOS, 1 


1876 


PAGULDADE DE MEDICA 


DIRECTOR 
ConseLHuiro Dr. 


Conseceemo Dr. 
SECRETARIO 


DO RO DE JANHIRO 


VisconDe DE SANTA IzaBEL. 
VICE-DIRECTOR 
Barão pe THeREsOPuLIS. 


Dr. Carros Ferrera DE Souza FERNANDES. 
LENTES CATHEDRATICOS 


Boutores: 
J. do Canto e Mello Castro Mascarenhas. (ta cadeira). 
Manoel Maria de Moraes e Valle 


+ MBRiN E tod, 
Luiz Pientzenauer. ) 


WADE Ay 
SEGUNDO ANNO 
Joaquim Monteiro Caminhoá, É men ga (1a cadeira). 
Domingos José Freire Junior . |. (oa > pg 
Francisco Pinheiro Guimarães . - MBA sbre do 
Luiz Pientzenauer, EMEA ar 


TERCEIRO ANNO 
Francisco Pinheiro Guimarães - (1a cadeira). 
Cons. Antonio Teixeira da Rocha . . . (2a » - 
Francisco de Menezes Dias da Cruz . Es Da). 
Vicente Candido Figueira de Saboia sd + 
QUARTO ANNO 
« (ta cadeira). 
Ss - 
PEDRA pula 


Antonio Ferreira França. ; 
João Damasceno Peçanha da Silva ; 
Luiz da Cunha Feijó Junior. . 


QUINTO ANNO 
João Damasceno Peçanha da Silva. . . (1a cadeira). 
Francisco Praxedes de Andrade Pertence, (22  » 


Albino Rodrigues de Alvarenga A é eia Do 

SEXTO ANNO 

. (1a cadeira). 
(22 » 


Antonio Corrêa de Souza Costa . 
Barão de Theresopolis. . 
Ezequiel Corrêa dos Santos 
João Vicente Torres-Homem. 


PRIMEIRO ANNO 


- (3a » 5 
(4a » E 


Physica cm geral, e particularmente 


em suas applicações à Medicina. 
Chimica e Mineralogia. 
Anatomia descriptiva. 


Botanica e Zoologia. 
Chimica organica. 
Physiologia. 
Anatomia descriptiva., 


Physiologia. 

Anatomia geral e pathologica, 
Pathologia geral. 

Clinica externa, 


Pathologia externa. 

Pathologia interna. 

Partos, molestias de mulheres peja- 
dos” e de recem-nascidos. 


Pathologia interna. 

Anatomia topographica, medicina 
operatoria e apparelhos. 

Materia medica e therapeutica. 


Hygieno e historia da Medicina. 
dicina legal. 

Pharmacia. 

Clinica interna. 


LENTES SUBSTITUTOS 


Benjamin Franklin Ramiz Galvão. 

João Joaquim Pizarro. 

João Martins Teixeira arlrtco e E INE UAÇE qelad pi 
Augusto Ferreira dos Santos . . . Lc. 


Claudio Velho da Motta Maia, 

José Pereira Guimarães, (examinador) 
Pedro Affonso de Carvalho Franco. 
Antonio Caetano de Almeida 


Agostinho José de Souza Lima, (examinador). . | 


ER 


José Joaquim da Silva . 
João José da Silva . 
João Baptista Kossuth Vinelli. 


Secção de Sciencias Accessorias. 


: | Secção de Sciencias Cirurgicas. 


; Secção de Sciencias Medicas, 


N.B. A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas Theses que lhe são apresentadas 


À MEMORIA DE MEU PAI 


A MEMORIA DE MEU TIO 


BERNARDO JOSE PINTO 


À MEMORIA DE MEU IRMÃO ANTOMO 


É Á memoria de meu sobrinho e afilhado Gil 


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À MINHA VÃ! 


À meu irmão Bernardo José Pinto Avides e sua familia 


À MITNTIA TRMA 


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A MEUS AVÓS 
A MEU PADRASTO 


A meu tio Florentino de Souza Avides e sua familia 


Á MINHA SOBRINHA E AFILHADA CONSTANÇA 


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ho mem ex-tutor e amigo O Mm Sr Antonio José Ramos de Oliveira 


A MEU MESTRE E AMIGO 


O Exmo Sr. Conselheiro 


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A MEUS AMIGOS 


& MUROS CORECAS 


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PRIMEIRO PONTO 


CADEIRA DE CLINICA CIRURGICA 


DO VALOR DO TRATAMENTO DO TETANO TRAUNÁTICO 


É tanto mais dificil apreciar convenientemente 
o valor dos methodos therapeuticos de uma mo- 
lestia, quanto esta lhes é mais rebelde. 

(BLizarD CuRLING. A treatise on tetanus. 1836). 


Dentre os accidentes que complicão as feridas se destaca, por sua 
gravidade e por sua frequencia, especialmente nos climas inter- 
tropicaes, o tetano. 

Sendo esta affecção muitas vezes rebelde aos meios curativos, a 
sua therapeutica tem sido de ha muito tempo o objecto de estudos 
sérios. À sua inefficacia tem levado os praticos a empregar successiva- 
mente os medicamentos mais activos e apropriados, que o-arsenal 
therapeutico põe á sua disposição. | 

Todas as medicações têm tido seus partidarios. Todas as medicações 
contão um certo numero de successos, pequeno relativamente ao de 
insuccessos. Entretanto, na pratica, os cirurgiões vêm muitas vezes 
os seus feridos succumbir victimas desta terrivel complicação, a 
despeito da energia dos meios empregados. Dahi nasce no espirito 
a duvida sobre o valor do tratamento do tetano traumatico ; e esta 
acarreta o embaraço na escolha do agente, que uma therapeutica 


apparentemente rica lhe offerece. 
40 1 


de Dia 


Entrando no importante estudo deste ponto de therapeutica ci- 
rurgica, não pretendemos resolvel-o, porém adquirir sómente as luzes 
que guiem a nossa escolha, quando tenhamos de combater o mais 
cruel dos accidentes das feridas. 

Parece-nos indispensavel, tendo de entrar nesse estudo, occuparmo- 
nos primeiramente da historia pathologica do tetano, e especialmente 
da pathogenia, que ultimamente tem sido o objecto de tantas investi- 
gações e que fornece as indicações da therapeutica mais racional. 

Somos felizes de encontrar a justificação do nosso procedimento 
nas seguintes palavras do Dr. Déchambre, publicadas na Gazette 
Hebdomadaire de 9 de Junho deste anno: « Tout lecteur qui cherche 
à sinstruire sur le traitement d'une maladie n'est pas presumé par 
cela seul, quelque respect qu'on ait pour lui, connaitre cette maladie 
à fond ; que sil la connaissait, encore faudrait-il lui dire comment on 
la comprend soi-même, puisque de lidée qu'on s'en est formée va 
dépendre le traitement qu'il s'agit de conseiller.» 


Dividimos, pois, o nosso trabalho em duas partes : 


Na primeira estudamos o tetano sob o ponto de vista pathologico ; 


Na segunda occupamo-nos do seu tratamento e do valor deste. 
As considerações que fazemos nesta parte baseão-se especialmente 
sobre as dezanove observações que colhemos nas clinicas de nossos 
mestres. 


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PRIMEIRA PARTE 


Definição — Historico 


O tetano (de uma palavra grega, que significa estender) é uma 
nevrose spino-bulbar, caracterisada principalmente por contracções 
permanentes e dolorosas, com redobramentos convulsivos, de uma 
parte ou da totalidade dos musculos sujeitos ao imperio da vontade. 

O tetano é uma das molestias mais antigamente conhecidas. Hip- 
pocrates delle se occupou em uma das suas obras (De morb., lib. III, 
cap. XII); ahi descreveu com exactidão seus principaes symptomas 
e formulou alguns preceitos therapeuticos. 

Mais tarde Celso tambem se occupou desta molestia em seu livro 
De re medica. 

Aretêo deu do tetano uma descripção tão exacta, como verdadei- 
ramente classica. Bérard e Denonviliers considerão-na como um 
modelo e a transcrevem em seu Compendium de cirurgia pratica. 

Celio Aureliano, Galeno e o Arabe Avicênna fizerão sobre o tetano 
largos commentarios. 

“im uma época mais proxima de nós, Fernel, e todos os nosogra- 
phos depois delle, com especialidade Sauvages, Cullen, Pinel e Frank, 
oceuparão-se com esta molestia. 


Mao Ni. alia, 


Uma monographia que merece ser mencionada é a de Trnka, pu- 
blicada em 1777 (*), e que elle redigio com mais de duzentas obser- 
vações particulares, analysando-as cuidadosamente. 

Mas o tetano tem mais especialmente fixado a attenção dos cirur- 
giões militares e dos medicos que têm exercido a clinica nas regiões 
intertropicaes, merecendo ser citados os trabalhos de Dazille, Bajon, 
Campett, Valentin e Larrey. 

O Sr. Dr. Martinho Alvares da Silva Campos publicou em 1838 a 
sua these inaugural, onde trata magistralmente do tetano, e apre- 
senta em seguida vinte observações importantes. 

Numerosos são os trabalhos que se tem publicado sobre a affeeção 
que nos occupa. 

Nelles se encontra uma exposição clara dos symptomas e uma 


enumeração exacta das causas ; porém nelles reina a incerteza, quando 


se trata da pathogenia e da therapeutica desta affecção. O meu im- 
perfeito trabalho não faz de certo excepção á esta ultima parte. 


Divisões 


As divisões do tetano são varias, segundo o ponto de vista sob o 
qual é elle considerado. Sob o ponto de vista das causas que o têm 
originado, elle foi dividido em espontaneco ou idiopathico, quando se 
desenvolve sem causa particular apreciavel, e traumatico, quando se 
apresenta como accidente das feridas. Esta divisão, muito importante, 
é geralmente admittida. O tetano traumatico é mais frequente do 
que o espontaneo. 


(*) Commentaria de tetano; Vindobonoe 1777. 


y- 


PER RE 


Segundo a sua duração, o tetano se divide em agudo e chronico; o 
primeiro durando de quatro a oito dias, e o segundo se prolongando 
durante algumas semanas, havendo mesmo casos em que a molestia 
tem durado dous mezes e mais. Alguns autores admittem tambem o 
tetano agudissimo ou de curta duração (siderans de Hippocrates), em 
que a molestia tem durado apenas algumas horas; Robinson cita 
mesmo o caso de uma negra, que ferio-se no pollegar com um frag 
mento de porcellana, e um quarto de hora depois succumbiu victima 
do tetano. (*) 

O tetano tem sido ainda dividido em continuo, remittente e inter- 
mittente, conforme otypo que apresenta; sendo os dous ultimos 
pouco frequentes. 

Segundo a idade em que se manifesta, distingue-se o tetano dos 
recem-nascidos, tambem denominado mal de sete dias, e o tetano dos 
adultos. 

O tetano é parcial ou geral, conforme elle invade uma parte ou a 
totalidade dos musculos voluntarios. 

Conforme o grupo de musculos, que é affectado, o tetano apresenta 
diversas fórmas, que são denominadas trismo, opisthotonos, emprosto- 
tonos e orthotonos, e que descreveremos quando nos occuparmos da 
symptomatologia. 


Etiologia 


' O tetano póde ser observado em todas as regiões do globo ; mas é 
muito mais frequente nos climas quentes, sendo, pelo contrario, 
muito raro nos climas temperados. Assim, elle é diariamente obser- 
vado no Senegal, nas Antilhas, na India e em Cayenna. Nesta ultima 


(*) É erradamente que alguns autores (Jaccoud, etc.) referem este caso a Bardeleben. 


a 


a molestia é tão frequente e desenvolve-se com tanta facilidade, que 
a policia estabeleceu multas pesadas para os individuos, em frente de 
cujas habitações forem encontrados fragmentos de vidros, ossos, es 
pinhas, ou qualquer corpo que possa ferir os pés das pessoas que 
andão descalças. 

Na Europa, entretanto, a molestia não tem esta frequencia, e os 
cirurgiões não têm de lutar tantas vezes com este accidente, salvo 
quando existem condições especiaes, como veremos. 

Os individuos de todas as idades são sujeitos a esta molestia ; 
entretanto ella é rara nos velhos, e mais frequente nos adultos e nos 
recem-nascidos. Bajon (x) refere que nos climas intertropicaes suc- 
cumbem a esta affecção mais de dous terços das crianças. 

Os homens são mais vezes affectados do que as mulheres, porque 
expôdem-se mais ás causas determinantes do tetano. 

Tem-se tambem notado que os individuos robustos, musculosos, de 
constituição forte, bem como os de raça negra, são mais predispostos. 
Em 19 tetanicos que observámos, 14 erão de constituição forte e 5 
de constituição fraca; 12 pertencião á raça negra e 7 á branca. 

Todas as lesões traumaticas, desde a mais simples escoriação até 
os maiores ferimentos, e em todas as condições, podem causar o tetano; 
porém esta propriedade não é igual em todas, varia segundo a 
natureza, a séde e a época do traumatismo. 

Assim, os autoresapontão em primeiro logar, quanto 4 natureza do 
ferimento, as picadas, os esmagamentos, as mordeduras, as feridas por 
arrancamento, por dilaceração, os ferimentos produzidos por instrumen- 
tos manchados ou enferrujados, as fracturas comminutivas e expostas. 

Relativamente á séde, são os ferimentos dos dedos das mãos e dos 
pés, e especialmente os da face palmar, ou da plantar, os ferimentos 
das articulações, particularmente das ginglymoidaes, os que mais vezes 
se complicão de tetano. 


(*) Mémoires pour servir à Yhistoire de Cayenne et de la Guyanne Française. Paris 1778. 


Eta fear 


O mesmo accidente tem sobrevindo nos casos de secção incompleta 
ou ligadura de um nervo. Larrey refere nas Memorias de cirurgia 
militar e campanhas uma observação de ferida incisa da região super- 
ciliar seguida de tetano, devido á secção incompleta do nervo frontal ; 
a incisão foi completada e o accidente desappareceu em menos de 24 
horas. O mesmo cirurgião refere que na autopsia praticada no filho do 
general de Armagnac, fallecido de tetano em seguida a uma amputação 
de braço, encontrou-se o nervo mediano ligado conjunctamente com 
a arteria. 

As lesões dos tecidos aponevroticos, tendinosos e ligamentosos são 
frequentes vezes acompanhadas de tetano. O nosso Professor o 
Sr. Dr. Ferreira França costuma citar o facto de uma preta, que, pu- 
lando de uma janella para outra, ferio-se no tendão de Achilles com 
uma lança da grade, e apresentou pouco tempo depois o tetano. 

Segundo o Dr. Ferreira França, as feridas do escroto são tambem 
frequentes vezes acompanhadas de tetano. Na castração é commum 
este accidente, em consequencia da ligadura em massa do cordão 
testicular. Se o tem ainda observado na ovariotomia. 

A época das lesões traumaticas, em que se desenvolve a afecção que 
nos occupa, é variavel. As feridas acompanhadas de grande dôr podem 
ser logo, ou nos primeiros dias, o ponto de partida dos accidentes 
tetanicos. É, porém, quando os accidentes inflammatorios se desen- 
volvem que o tetano é mais frequente. 

O tetano póde ainda apparecer no periodo de cicatrização ou mesmo 
depois do cicatrização perfeita, como no doente da observação XIV. 

À presença de corpos estranhos nas feridas provoca muitas vezes a 
sua apparição. É muito conhecido o facto citado por Dupuytren (x) 
de um individuo que, havendo fallecido de tetano originado de uma 
violenta chicotada, apresentou pela necropsia a extremidade do 
chicote implantada na espessura do nervo cubital, 


(*) Blegsures par armes de guerre, 


é 


Produzem ainda o tetano os curativos mal feitos, ou feitos cm 
substancias acres ou irritantes. 

É, porém, o frio, e especialmente o frio humido, a causa mais 
efficaz do tetano ; elle parece dominar a sua etiologia, e esta prepon- 
derancia fez com que Bardeleben considerasse o ferimento como 
causa predisponente e o frio como causa determinante. 

Não é tanto pelos ardores do clima nos tropicos, como pelas 
variações bruscas de temperatura, pelas passagens rapidas do calor 
para o frio, que o tetano é ahi mais commum. É ainda pela mesma 
causa que os cirurgiões militares o observão mais vezes. Assim, 
Larrey refere em sua clinica que, depois da batalha de Bautzen, 
tendo os feridos passado a noite sobre o campo de batalha, expostos 
a um frio intenso, no dia seguinte mais de cem casos de tetano 
se manifestário. Bégin (*) diz que depois da batalha de Moskow, 
havendo então um calor abrasador, mas constante, poucos feridos 
fório affectados de tetano, emquanto que depois da de Dresda, em 
que a uma grande elevação da temperatura succedeu um tempo frio 
e humido, o numero dos tetanicos foi consideravel. 

Bajon, em sua obra já citada, narra um facto muito curioso e que 
prova a influencia poderosa das variações atmosphericas. Em uma 
aldeia abrigada dos ventos do mar por uma alta e espessa floresta, 
os casos de tetano erão ali desconhecidos; abatida, porém, a floresta, 
a molestia tornou-se tão frequente nesta aldeia, como nos pontos da 
ilha mais desfavoravelmente situados. 

A mflammação e a ulceração do umbigo, produzindo o tetano, é 
uma causa da mortalidade dos recem-nascidos. 

Nas mulheres depois do parto se apresenta algumas vezes, aliás 
raras, 0 tetano, chamado por isso puerperal. Simpson conta 17 casos, 
nos quaes a molestia appareceu depois do parto a termo, e 7 casos 
em que ella sobreveio depois do aborto. Elle refere tambem um caso 


(é) Dictionnaire de médec'ne et chirurgic pratiques. 


BR a 


em que foi feita a operação cesariana, e o tetano manifestou-se 
17 dias depois, quando a ferida externa já estava cicatrizada em 
grande parte. 

Laurent (de Strasbourg) considera a existencia de vermes no tubo 
digestivo como a causa mais poderosa do tetano, sendo mesmo as 
feridas de importancia secundaria. 

Se bem que exagerada, a opinião de Laurent não é completamente 
falsa, sendo entretanto raros os casos de tetano produzido por 
vermes. Chaussier cita um facto, que mostra a influencia desta causa” 
elle foi chamado para vêr um homem que, tendo grandes dôres no 
ventre e uma constipação rebelde, apresentou symptomas de tetano; 
prescreveu-se-lhe uma poção, composta de oleo de ricino e xarope 
de flôres de pecegueiro, que, determinando copiosas dejecções; 
provocou a expulsão de um grande verme, e o individuo restabe- 
leceu-se completa e immediatamente do tetano. 

As emoções moraes vivas, a colera, o temor, os excessos venereos, 
os abusos alcoolicos, etc., podem ainda concorrer para a producção 
do tetano. 

O impaludismo é considerado por Sanquer (*) como causa efficiente 
ou pelo menos predisponente do tetano. Elle diz em sua these inau- 
gural: Reis et plusieurs autres médécins brésiliens sont persuadés 
que le paludisme est une cause efficiente du tétanos. Au Brésil le 
tétanos intermittent serait fréquent. 


“ (*) Sanquer. Quelques mots sur le tétanos. These, Paris. 1869. 
40 2 


Symptomatologia e marcha 


Alguns autores admittem no tetano um periodo prodromico, em 
que elles assignalão máo-estar geral, calefrios, anorexia, digestões 
peniveis e especialmente pandiculações. Larrey diz ter observado 
certas modificações no estado da ferida, taes como diminuição da 
suppuração, tumefacção das carnes circumvizinhas e propagação das 
dóres locaes para o rachis, etc. 

Ontros autores, porém, como Nélaton, Sanson, etc., negão abso- 
lutamente a existencia de symptomas precursores. O que é certo, 
porém, é que muitas vezes o apparecimento do tetano é brusco. O 
professor de clinica medica, o Sr. Dr. Torres Homem, citou-nos o 
facto de uma menina, filha de um distincto medico desta capital, que 
penteava-se uma manhã em seu quarto, estando ainda incompleta- 
mente vestida, quando um irmão pequeno, por brincadeira, lançou-lhe 
sobre a espinha dorsal um copo de agua ; immediatamente a menina 
foi acommettida de tetano violento, a que mais tarde succumbiu. 

Mirbeck refere um caso identico, e muitos outros existem que torna- 
se desnecessario referir aqui e que confirmão o que dissemos. 

A affecção começa por uma sensação de rigidez dolorosa, que o 
doente experimenta na nuca e que lhe dificulta os movimentos da 
cabeça. Pouco depois sobrevêm prisão na base da lingua, dificuldade 
na mastigação, dysphagia e dôres na parte posterior do sterno e no 
dorso. Os musculos pterygoideos internos, os masseteres e os tempo- 
raes contrahem-se com energia e approximão os maxillares um contra 
o outro tão fortemente que o seu afastamento torna-se difficil, eo 
doente abre muito imperfeitamente a boca. Aretêo assim se exprime 
a este respeito : « inferiorem maxillim superiori annectunt, adeo ut 
neque vectibus aut cuneis facilê diduei possint.» 

Á contracção dos levantadores do maxilar inferior segue-se a dos 


ami IM rege 


musculos da face, que apresenta então uma expressão singular : a 
fronte enruga-se, os olhos gyrão sob palpebras immoveis, os labios 
afastão-se e as narinas são dilatadas ; as commissuras labiaes são pu- 
xadas para fóra ; é a este conjuncto que se deu o nome de riso sardo- 
nico, que, na expressão de Jaccoud, contrasta com as dôres atrozes 
que fazem gemer o paciente. 

A contracção vaiinvadindo gradualmente certos grupos musculares, 
resultando dahi posições particulares do tronco e dos membros. Assim, 
os musculos da nuca e do dorso tornão-se rigidos, a cabeça inclina-se 
paratrás e a columna vertebral curva-se, formando uma concavidade 
posterior; os membros estão em extensão forçada, e é impossivel 
obter a sua flexão. O abdomen torna-se tenso, duro e retrahido, e essa 
tensão exagerada determina uma constricção dolorosa no epigastro: 
O corpo do doente toca o leito sómente com o occiput e os calca- 
nhares. Esta fórma constitue o opisthotonos, e é a mais frequente. 

Se, pelo contrario, são os musculos flexores os contrahidos, a cabeça 
é fortemente curvada sobre o peito pela contracção dos escalenos e 
dos sterno-mastoideos, de modo que o mento vem se apoiar sobre o 
sterno; as côxas são applicadas sobre o ventre e as pernas sobre as 
côxas, de sorte que os calcanhares vêm tocar as nadegas, e as faces 
correspondentes do braço e do ante-braço applicão-se uma sobre a 
outra. Esta fórma, menos commum que a precedente, é denominad a 
emprosthotonos, em consequencia da curva de concavidade anterior 
descripta pelo corpo. 


Emfim, em casos muito raros, são contrahidos os musculos late- 
raes; então a cabeça inclina-se para a direita ou para a esquerda, 
segundo o lado affectado; a orelha apoia sobre a espadua correspon- 
dente; o quadril do mesmo lado levanta-se, de fórma que o corpo 
curva-se em arco sobre uma de suas partes lateraes ; é esta a fórma 
denominada pleuwrosthotonos ou tetano lateral, de todas a mais rara. 

Quando, porém, tanto os musculos extensores, como os flexores 


Ro (plc 


são affectados, suas acções contrarias fazem equilibrio e todo o corpo 
torna-se inflexivel; parece formado de uma só peça e semelhante a 
uma estatua. 

Esta fórma constitue o tetano recto ou tonico, orthotonos; comtudo, 
segundo Bégin, a desigualdade dos espasmos obriga alguns musculos 
a vencer a resistencia de outros, de sorte que o tetano perfeitamente 
recto é raro (x). 

Larrey estabelece uma relação intima entre a fórma do tetano e a 
situação topographica dos nervos lesados . 

Assim, nos ferimentos que causão o tetano traumatico, se são interes- 
sados os nervos da região anterior do corpo, resulta o emprosthotonos. 

Pelo contrario, quando são os nervos da região posterior os lesados, 
ha então opisthotonos; emfim, se a causa vulnerante atravessou um 
membro de maneira a interessar igualmente os dous planos de nervos, 
ofigina-se o tetano recto. 

A observação, porém, não tem confirmado a asserção de Larrey. 

Ha certos grupos musculares que resistem mais 4 invasão da 
rigidez tetanica, e só se affectão quando a molestia toca o seu auge. 
Taes são os musculos dos dedos que, segundo Spriengel acreditava, 
conservavão sempre a sua flexibilidade; porém a observação tem 
demonstrado que nem sempre esse facto se dá, e nos casos graves 
elles tornão-se tambem rigidos . 

Taes são ainda os musculos motores do globo ocular, o qual, 
dirigindo-se para um e outro lado sob palpebras immoveis, contri- 
bue a tornar mais caracteristico o facies tetanico. 

Taes são, emfim, os musculos respiradores, que, sendo contrahidos 
pela marcha progressiva da rigidez tetanica, acarretão a morte em 
pouco tempo. 


A contracção dos musculos não é constante e uniforme durante 
toda a molestia. 


(*) Loco cit., t. 15, pag. 297. 


EESRRESOO | qr 


A certos momentos sobrevêm redobramentos convulsivos, denomi- 
nados por Jaccoud-—espasmos paroxysticos; então as dôres augmentão 
consideravelmente, obrigando o doente a dar profundos gemidos, os 
musculos da face contrahem-se de uma maneira horrivel, as posições 
produzidas pela rigidez permanente se exagerão, de modo a levar a 
seu maximo a contractura dos musculos já affectados e de despertal-a 
momentaneamente em outros, que até então estavão em relaxa- 
mento. 

Estes redobramentos convulsivos são provocados por qualquer 
movimento que o doente faça em seu leito, pelo barulho, pela appro- 
ximação de qualquer pessoa, pelo contacto da mão, por uma luz mais 
intensa, etc. Uma pergunta que se lhe dirija, a agitação do ar, a 
simples intenção de mover-se basta muitas vezes para produzil-os. 

Nestes paroxysmos, que são ordinariamente de curta duração, 
podem romper-se algumas fibras musculares, e algumas vezes o doente 
tem sido lançado fóra do leito. Terminado o accesso, vem a remissão, 
durante a qual o doente acha-se em uma situação relativamente 
melhor; alguns musculos estão muito menos rigidos e outros mesmo 
relaxados, de modo que o doente póde então executar alguns movi- 
mentos. 

Á medida que a molestia vai progredindo, estes redobramentos 
vão-se reproduzindo com mais facilidade, tornão-se mais frequentes ; 
a sua violencia e extensão vão augmentando . 

Os symptomas que até aqui temos exposto constituem propria- 
mente o tetano, porém elles são acompanhados de algumas pertur- 
bações funccionaes que lhe são dependentes. 

As funcções digestivas são mais ou menos perturbadas. A sêde 
torna-se intensa, quando a contracção dos musculos do pharynge e do 
esophago não permitte a deglutição, sendo mesmo nestes casos impos- 
sivel deglutir a saliva, que se accumula na boca, e depois escoa-se 
espessa, espumosa e algumas vezes sanguinolenta pelas commissuras 
labiaes. 


denis PN Sis 


O appetite é conservado, porém a dificuldade ou a impossibilidade 
da mastigação e da deglutição fazem com que, aos muitos males que 
já atormentão os doentes, se venha juntar o da fome. Vomitos 
podem apresentar-se no comêço da molestia, porém parão logo, 
salvo quando o tetano é symptomatico de uma affeeção dos centros 
nervosos. 

Ha constipação de ventre, algumas vezes rebelde, a qual tem sido 
attribuida ás contracções permanentes dos esphincteres, mas para à 
qual, acreditamos, concorre em grande parte a falta da pressão abdo- 
minal, falta devida á contractura dos musculos dessa região. E tanto 
é assim que, algumas vezes, durante os redobramentos convulsivos, o 
espasmo dos musculos, exercendo pressão sobre os intestinos, deter- 
mina evacuações involuntarias. 

Quando a contracção tem invadido os musculos inspiradores, o 
que tem logar nas fórmas graves, ha então dyspnéa e mesmo 
orthopnéa, e a asphyxia ameaça a cada instante a vida do doente. 

As perturbações do apparelho genito-urinario consistem em dysu- 
ria, estranguria e algumas vezes retenção completa de urinas, de 
modo a reclamar o catheterismo. "Tem-se observado algumas vezes, 
aliás raras, erecção dolorosa com ou sem pollução : ordinaria- 
mente, porém, nenhum phenomeno morbido se nota neste apparelho. 

A calorificação é perturbada nesta affecção ; ha elevação de tempe- 
ratura, que attinge algumas vezes gráos elevadissimos. 

Foi Wunderlich quem primeiro observou a enorme elevação de 
temperatura nos tetanicos. Em 1861 elle vio um doente que 
apresentou pouco tempo antes de fallecer a temperatura de 44º,9 
e uma hora depois da morte, a temperatura tendo continuado 
a subir, o thermometro marcou 45º,4, (x) 


(*) O maximo de temperatura, de que se tinha conhecimento no homem doente, era o de 
44º,9, observada por Wunderliche que acima citâmos. Porém lemos na Gazette des Hôpitaus 
de 17 de Abril de 1875, n. 45, um extracto do jornal The Lancet de 6 de Março de 1875 


ba 1 q qrad 


As experiencias de Becquerel e Breschet feitas no homem e em 
cães, por meio de apparelhos termo-electricos, e as mais recentes de 
Helmholtz sobre rãs, têm provado a elevação de temperatura dos 
musculos durante a sua contracção. Beclard demonstrou que a 
quantidade de calor desenvolvido pela contracção é maior quando o 
musculo executa uma contracção estatica, isto é, não acompanhada 
“de trabalho mecanico, do que quando esta contracção produz tra- 
balho mecanico util. Ora, se existem contracções musculares sem 
trabalho util, são sem duvida as contracções tonicas do tetano, 
em que a acção dos musculos antagonistas se destróe reciproca- 
mente. 

Leyden e Fick, provocando o tetano artificial por meio de fortes 
correntes electricas, que atravessavão a medulla, têm notado a elevação 
de temperatura. 

Estas experiencias nos levão a crêr com esses autores que a 
elevação de temperatura no tetano é devida ás contracções tonicas 
dos musculos. Entretanto Billroth, que admitte esta theoria para as 
pequenas elevações de temperatura, diz que as altas temperaturas no 


que em seguida transcrevemos, embora não nos mereça toda a confiança. Écale communi- 
cou à Sociedade de Clinica de Londres um facto inteiramente excepcional: Uma senhora 
deu, em 5 de Septembro do anno passado, uma quéda de um cavallo e fracturou a quinta 
e a sexta costellas. Seis horas depois do accidente a temperatura era de 101º Fah. (38º,8). 
Quatorze dias mais tarde a paciente tinha apenas alguma rachialgia. A 8 de Outubro a 
temperatura de 100º subio a 101º Ligeiras contracturas nos musculos dos pés. Desde 
então a sua temperatura continuou a elevar-se, apezar da applicação de um saquinho de 
gelo sobre a columna vertebral. Até 5 de Novembro 105% A 6, 106º. O thermometro 
elevou-se depois com remissões muito curtas a 122º, Fah, (50º,6). Desceu a 114º (45º,5), 
para subir de tarde a 122º. Durante o mez de Dezembro a temparatura desceu a 100º e 
voltou, desde Janeiro, ao grão normal. A ourina era rica em uratos, A intelligencia ficou 
intacta ; não havia paralysia propriamente dita, mas sómente uma ligeira fraqueza da 
perna direita. Antes, como depois do accidente, tinha-se observado nesta doente attaques de 
hysteria. Para assegurar a exactidão de suas investigações, mandou Écale fabricar ther- 
mometros de escala muito extensa, e tinha collocado um em cada axilla. Diferentes 
medicos verificário como elle a elevação de temperatura. 


ace 


tetano traumatico não são necessariamente devidas a contracções 
musculares, porque ha casos, aliás raros, de tetano muito agudo, 
quasi sem elevação de temperatura. Seria conveniente que o Pro- 
fessor de Vienna apresentasse algumas observações; por emquanto 
não podemos crêr nesses casos raros de tetano agudissimo sem ele- 
vação de temperatura. Nenhum outro falla delles. 

Wunderlich explica a elevação de temperatura pela falta de acção 
do centro nervoso moderador da calorificação, que elle admitte, mas 
cuja não existencia foi demonstrada pelas experiencias de Pochoy (=); 
e, para justificarmos ainda a nossa maneira de vêr, damos em seguida 
a opinião muito valiosa do Dr. Costa Alvarenga: « A elevação de 
temperatura, que se observa no calefrio e nas nevroses convulsivas, 
nomeadamente no tetano, é attribuida por muitos observadores 
(Billroth, Fick e Leyden) ás contracções exageradas dos musculos ; 
esta opinião é mais plausivel que a do Dr. Wunderlich, que a 
considera como o resultado do esgotamento da acção reguladora 
da temperatura, da paralysia do systema nervoso central que preside 
á calorificação, o que é uma hypothese fundada em outra hypo- 
these. » (x) 

O phenomeno da elevação da temperatura post mortem, facto 
que aliás não é especial ao tetano, porque tem sido observado 
na hemorrhagia e no amollecimento cerebral, e em certos casos 
de epilepsia com accessos subintrantes, é explicado por Wunderlich 
do modo seguinte: Em primeiro logar o resfriamento pelo ar 
exterior, e a transpiração cutanea cessão, emquanto que os pro- 
cessos calorigenos não estão ainda extinctos. Em segundo logar, 
desprendem-se depois da morte, em consequencia de alterações da 
substancia muscular e das decomposições cadavericas, novas fontes de 
calor, que não existião no corpo vivo, e que bastão momentaneamente 


(*) These de Pariz de 1870, 


(**) Thermometria clinica pelo Dr. Costa Alvarenga. 


Sm A qe 


para equilibrar no cadaver a perda de calorico e mesmo pará 
excedel--a (x). 

Com a calorificação anormal coincidem dous phenomenos morbidos : 
a perturbação do pulso, que torna-se pequeno, frequente e irregular, 
e cuja frequencia augmenta ou diminue, segundo a marcha da tem- 
peratura, e a producção de suores abundantes, que algumas vezes 
determinão uma erupção miliar, e que nos ultimos periodos da 
molestia tornão-se frios e viscosos. 

O estudo analytico do sangue e das ourinas ainda se acha por 
fazer. Callisen notou que o sangue tirado pela sangria não se cobre 
de crosta inflammatoria. Billroth encontrou albumina nas ourinas 
de um tetanico. 

No meio de todas essas perturbações da myotilidade, da sensibi- 
lidade e da maior parte das outras funcções, as faculdades intel- 
lectuaes conservão-se intactas; o delirio só apparece nos ultimos 
periodos, quando os phenomenos asphyxicos do minão a scena. 

Tem-se notado que, ao contrario do que se passa nos outros 
estados morbidos, os tetanicos passão melhor durante a noite: 
ficão calmos e tranquillos, mesmo quando não conseguem dormir. 


(Grisolle). 


| Duração e terminação 


U tetano é uma molestia de duração variavel; ordinariamente elle 
termina-se dentro de quatro a oito dias, e algumas vezes doze; outras 
vezes, porém, o tetano dura semanas, e até mesmo mezes. É a estes 
tetanos de duração prolongada que se denominou, aliás impropriamen- 


te, tetanos chronicos. 


(*) Wunderlich, Yemperatura nas molestias, 
40 8 


je ASS 


Esta fórma, porém, é rara; o Sr. Dr. Torres Homem (Blmentos de 
clinica medica) cita a observação de um preto que, em consequencia 
de um ferimento na planta do pé direito, causado por um fragmento 
de vidro, teve um tetano que durou perto de dous mezes. O Sr. Dr. 
“Luiz Pientzenauer teve na enfermaria de clinica cirurgica da Fa- 
culdade um outro caso, cuja duração excedeu de dous mezes. 


Infelizmente a affecção que nos occupa termina-se commummente 
pela morte; todavia, em muitos casos, mesmo de tetano geral, tem-se 
conseguido a cura. Quando a molestia tende a uma terminação favora- 
vel, vê-se os symptomas irem gradualmente diminuindo de intensidade, 
os redobramentos convulsivos vão-se tornando mais espaçados e de 
menor duração, e a remissão é mais notavel. O doente tem ao mesmo 
tempo sensações de formigamento ou prurido na espinha dorsal e 
sente algumas vezes como que um fluido que corre desde o dorso até 
ao sacro ; o corpo cobre-se de suores mais ou menos abundantes, que 
alguns autores considerão como phenomeno critico. 

Os doentes conservão ainda por muito tempo rigidez e sobre- 
saltos em alguns musculos, e ficio em um estado de fraqueza extrema, 
de que com difficuldade sahem. 

O completo restabelecimento nem sempre se dá, e algumas vezes os 
doentes conservão por toda a vida alguma deformidade, como distor- 
sões, mudanças de relações, etc. 

Quando a molestia tende, pelo contrario, a uma terminação fatal, 
todos os symptomas vão tomando incremento, e a vida se extingue por 
diversos mecanismos. Mais frequentemente o doente succumbe em 
asphyxia consecutiva ao espasmo dos musculos respiradores; umas 
vezes os accessos convulsivos vão-se tornando mais frequentes e 
augmentando de intensidade, até que no meio de um paroxysmo a 
respiração cessa bruscamentee o doente morre; outras vezes, porém, o 
doente vai-se tornando gradualmente cyanotico, sem haver recrudes- 
cencia dos accessos, e elle succumbe em uma asphyxia lenta. 

Ha ainda um outro modo de terminação, sobre o qual o nosso lente 


2 34 = 


o Sr. Dr. França chama muito a attenção, porque, sendo fallaz, póde 
tornar-se causa de erro gravissimo : é que a contractura cedendo brus- 
camente, os musculos parecem entrar em resolução e o medico póde 
ser levado a crer que o doente acha-se em via de cura, quando, pelo 
contrario, este relaxamento repentino denota paralysia por amolleci- 
mento da medulla. 

Emfim, outras vezes, o tetano prolongando-se por muito tempo e a 
ingestão de alimentos sendo difficil ou impossivel, os doentes podem 
succumbir esgotados pela fome e pela sêde, como Larrey e Bégin 
referem casos ; todavia julgamos este modo de terminação muito raro, 
porquanto a abstinencia não é sempre completa, nem sufficiente- 
mente longa para acarretar a morte. 


Anatomia pathologica 


O desejo de dar explicação de todos os phenomenos observados no 
tetano, e de reconhecer a natureza de tão grave affecção tem levado os 
praticos a abrirem os cadaveres dos tetanicos para dahi tirarem a 
luz, que póde fornecer um exame anatomo-pathologico minucioso. 
De um lado, porém, achão-se observadores distinctos, que nenhuma 
lesão têm encontrado que possa explicar a molestia. De outro estão . 
aquelles que, não podendo comprehender a existencia de uma affecção, 
consistindo puramente na perturbação de funcção, procurão a todo o 
transe uma alteração material. 

Mas para estes o resultado não tem sido feliz, porquanto as mais 
variadas lesões têm sido encontradas. 

Conservando-se no tetano perfeita a intelligencia e inteiras as func- 
ções dos orgãos dos sentidos, e as perturbações funccionaes que o 


SME a 


caracterisão referindo-se aos musculos voluntarios, os anatomo- 
pathologistas dirigirão especialmente a sua attenção para o exame das 
lesões dos centros nervosos rachidianos, dos nervos que se distribuem 
nos musculos e dos proprios musculos. 

Se em graude numero de casos não se tem podido encontrar modi- 
ficação alguma do eixo medullar nos cadaveres dos tetanicos, como 
succedeu a Dupuytren, Parent Duchátelet, Martinet, Cruveilhier e 
outros, é necessario dizer tambem que tem-se achado frequentemente 
lesões muito apreciaveis . 

As autopsias têm feito vêr as alterações as mais diversas; assim, 
tem-se encontrado a congestão e a inflammação da medulla e das 
meningeas, derramamentos de serosidade, de pús, de sangue nas 
meningeas ou na superficie dos cordões rachidianos, amollecimento 
da substancia branca da medulla, sua difáuencia, etc. 

Rokytansky e Demme têm assignalado uma proliferação da ne- 
vroglia, uma especie de sclerose em começo, distribuida uniformemente 
sobre uma certa extensão ou por nucleos disseminados irregu- 
larmente. 

Mais tarde, em 1864, apparecêrão os trabalhos de Lockhart Clarke 
affirmando ter encontrado em todos os exames que fez a degeneres- 
cencia granulosa das cellulas da medulla. Entretanto essas lesões 
não são caracteristicas do tetano; Leyden e Billroth não as têm 
encontrado ; o distincto professor Charles Robin não as observou em 
uma menina de oito annos, fallecida na clinica de Bouchut de um 
tetano, que durára onze dias. 

O histologista Ranvier, em quatro autopsias praticadas no Val de 
Gráce, tambem nada tem achado de anormal. 


Certos autores, como Jobert, Friedereich, ete, têm collocado a séde 
do tetano nos nervos, por terem ahi encontrado as lesões proprias da 
nevrite; outros, como Lepelletier e Froriep, têm verificado sómente 
a inflammação do nevrilema e a têm seguido desde os nervos vizinhos 
da ferida até 4 medulla. 


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Estas lesões não são constantes ; mas, apezar disso, segundo Jac- 
coud, não se póde pôr em duvida as suas relações com o tetano. 

Nos musculos tem-se tambem encontrado lesões, que não são 
constantes e que evidentemente são o effeito da molestia. Consistem 
essas lesões em congestões, ecchymoses, infiltrações sanguineas e 
rupturas; alguns têm achado o systema muscular engorgitado de 
sangue negro, e o Dr. Stutz pretende que ha um grande accumulo de 
oxygeno nos musculos. 

Outras lesões têm sido notadas, as quaes estão ligadas ao modo de 
terminação mais frequente do tetano, a asphyxia; taes são: o engor- 
eitamento dos pulmões, o rubor do estomago e do pharynge, con- 
gestão da massa encephalica e de outras visceras. 

Em conclusão: do estudo anatomo-pathologico se deduz: 1º, que 


“em grande numero de casos a inspecção anatomica nada tem desco- 


berto; 2º, que nenhuma das lesões observadas tem o caracter da uni- 
formidade. 


Pathogenia, 


Da diversidade das lesões encontradas nas autopsias dos tetanicos 
em uns casos, e da ausencia de qualquer alteração material em ou- 
tros, resultárão as differentes theorias, com que se procura explicar 
a pathogenia do tetano. 

Procuremos primeiramente examinar, embora de uma maneira suc-- 
emta, as diversas opiniões que têm curso na sciencia, para depois 
expôr e discutir a theoria pathogenica, que nos parece dever ser 
aceita, pelo menos no estado actual da sciencia. 

Alguns praticos ligão o tetano ás diversas alterações encontradas 


na medulla ou em suas membranas, e das quaes já nos occupámos no 
capitulo precedente. Mas, para rejeitar esta maneira de vêr, basta 
attender-se aos casos ainda muito mais frequentes de resultado com- 
pletamente negativo. Demais, essas lesões achão-se em alguns ou- 
tros estados morbidos differentes do tetano, taes como a eclampsia, 
a epilepsia, a hydrophobia, o delirium tremens, etc.; e, pois, ellas não 
são caracteristicas, a mesma causa anatomica não podendo estar l- 
gada a molestias tão differentes. 

Notaremos ainda que essas lesões, além de não serem constantes, 
não são da mesma natureza; assim, em um caso encontra-se inflam- 
mação das meningeas, em outro amollecimento da medulla, etc. : 
portanto, é absurdo consideral-os como causa de um estado morbido, 
que é sempre o mesmo. 

Se estas razões não bastassem, perguntariamos ainda aos defen- 
sores dessa theoria como explicar a instantaneidade dos phenomenos 
convulsivos, como no caso citado pelo Dr. Robinson, de um preto 
que succumbio dentro de um quarto de hora, e ainda em muitos ou- 
tros que a sciencia registra ? 

Pelas mesmas razões não podemos aceitar a theoria daq uelles que 
considerão como condição pathogenica a nevrite, ou sómente a im- 
flammação do nevrilema. 

Todas essas alteraçães devem antes ser consideradas como conse- 
cutivas ou como complicações. 

Não nos demoraremos sobre a theoria muscular apresentada pelo 
Dr. Stutz, que, talvez muito compenetrado dos principios da noso- 
logia do Dr. Baumes, considera o tetano como um estado morbido 
devido a um accumulo de oxygeno nos musculos; porquanto essa 
theoria, que liga tão pouca importancia ao systema nervoso, não 
foi aceita na sciencia, as lesões musculares por ella considera- 
das fundamentaes sendo inconstantes e tendo apenas um papel 
secundario. 

A theoria humorista foi primeiramente apresentada por Benjamin 


Pet AMO 


Travers filho, que considerou o tetano, como a raiva, uma molestia 
infectuosa. Esta theoria, que já estava completamente abandonada, 
foi ultimamente renascida pelos Professores Roser, Richardson e 
Billvoth. Este ultimo assim se exprime em seus Klementos de patho- 
logia cirurgica geral: « Inclino-me fortemente hoje para uma inter- 
pretação humorista do tetano, e considero esta affecção como uma 
molestia de intoxicação, especifica, sem entretanto poder apresentar 
provas em apoio desta opinião. » 

Fundão-se os sectarios dessa theoria no começo insidioso, na 
marcha muito variavel da affecção, em sua benignidade relativa em 
certos casos e sua extrema gravidade em outros, e principalmente no 
facto de que durante longos periodos não se observa casos de tetano, 
emquanto que outras vezes apparecem em uma enfermaria muitos e 
em leitos proximos; admittem, por conseguinte, um processo infec- 
tuoso, uma especie de intoxicação do sangue, que obraria sobre o sys- 
tema nervoso, á maneira da strychnina e, provocaria assim contracções 
reflexas. 

Se o facto do apparecimento em uma época de muitos casos de 
tetano pudesse provar alguma cousa, teriamos tambem de admittir 
como infectuosas molestias como a pneumonia e outras phlegmasias 
isentas de qualquer intoxicação do sangue, e que atlectão ás vezes ao 
mesmo tempo grande numero de individuos, constituindo o que os 
autores allemães chamão : genio epidemico inflammatorio. 


À analogia por elles invocada entre os espasmos tetanicos e os de» 
terminados pela “strychnina nada prova; essa analogia é mais appa- 
rente do que real, porquanto no tetano ha contractura dos musculos 
com exacerbações que se manifestão por convulsões geraes, em- 
quanto que no envenenamento pela strychnina ha tambem convulsões 
geraes, em cujos intervallos, porém, todos os musculos estão .em 
repouso. 

A pathologia experimental, que tantos serviços tem prestado á me 
dicina, e da qual muitos ainda se esperão, tem tambem concorri d 


— 94 — 


para bater a theoria humoral. Arloing e Tripier (x) deduzirão de 
suas experiencias que o pús ou o sangue recolhido em um homem 
affectado de tetano, e imtroduzido na torrente circulatoria de cães. 
coelhos e cavallos não determina o desenvolvimento desta molestia. 
Podendo objectar-se a estas experiencias que o tetano não se trans- 
mitte do homem aos animaes, seria necessario fazer a experiencia de 
homem a homem, ou, O que é o mesmo, de um animal tetanico a um 
outro da mesma especie. Foi precisamente o que fizerão Arloing e 
vripier, injectando sangue de um cavallo tetanico em um outro ca- 
vallo. O insuccesso ainda desta experiencia permitte concluir que 
não se trata aqui de um processo infectuoso . 

Ainda Brown-Séquard, introduzindo um prego na pata de um animal, 
conseguio produzir convulsões tetanicas, que elle fez cessar inmedia- 
tamente seccionando o nervo. À theoria humorista não póde de 
certo explicar este resultado. | 

Emtfim, como poderia a mesma theoria explicar a rapidez com que 
o tetano se desenvolve em alguns casos ? 

Não podemos, por conseguinte, admittir esta theoria, cujos pro- 
prios partidarios, como confessa Billroth, achão-se embaraçados 
para fornecer provas a seu favor, quando tantas contra ella existem. 

Passamos a expôr succintamente aquella para a qual nos inclina- 
mos, que é a denominada theoria nervosa. Esta theoria foi sustentada 
por Vulpian, Verneuil, Brown-Séquard, Lockart Clarke, etc., e é 
a que conta hoje maior numero de adeptos. 

Esta theoria é inteiramente conforme com o que nos explica a 
physiologia. Com effeito, actuando sobre a substancia cinzenta da 
medulla, séde da propriedade excito-motora, por meios proprios a 
exaltar essa propriedade, produzem-se convulsões identicas ás que se 
observa no tetano. Daqui póde-se logicamente concluir que nesta 


(+) Recherches expérimentales et cliniques str la pathogénie et le traitement du té- 
tanos. 1870, 


ge do: 


affecção ha augmento do poder reflexo da medulla. Este augmento 
é provocado pela excitação dos nervos sensitivos interessados na 
ferida, excitação que vai actuar sobre a substancia cinzenta da 
medulla, ahi determinando uma irritabilidade exagerada e produ- 
zindo um estimulo reflexo, quer permanente, quer por accessos, de 
certos nervos motores; dahi os espasmos tonicos que caracterisão 
esta affecção. Porém, como dizem Niemeyer e muitos outros, nos 
periodos ulteriores da molestia as excitações periphericas não 
são mais necessarias para provocar os espasmos, a medulla achan- 
do-se continuamente em um estado que basta para, por si só, pro- 
vocar nos nervos motores uma excitação intensa e permanente. 

Em resumo, pois, o tetano é devido á exageração do poder excito- 
motor da medulla, sob a influencia de uma excitação peripherica. 

Admittindo-se esta theoria, comprehende-se por que razão nos feri- 
mentos de nervos ou de regiões ricas em filetes nervosos, como a 
face palmar das mãos e a plantar dos pés, sobrevem mais frequen- 
temente o tetano ; explica-se tambem a rapidez com que o tetano 
se desenvolve e marcha em certos casos. Emfim, os bons resultados 
obtidos algumas vezes com a nevrotomia confirmão ainda esta theo- 
ria. Poder-se-hia objectar que toda a irritação não é seguida de 
tetano ; mas a isso nós responderemos appellando para a predispo- 
sição individual, que explica tambem os insuccessos de Arloing e 
'Tripier, quando tentárão produzir o tetano por meio de irritações 
mecanicas e galvanicas. 


Diagnostico 


O quadro muito caracteristico da symptomatologia do tetano, 
que já descrevêmos, faz com que esta affecção não offereça grandes 


difficuldades ao medico quanto ao seu diagnostico. Ha todavia certos 
40 4 


E MO” Ser 


estados pathologicos que podem algumas vezes. confundir-se com o 
tetano ; taes são a hysteria, a epilepsia, a hydrophobia, a eclampsia, 
a meningite cerebro-espinhal, a contractura das extremidades e o 
envenenamento - pela strychnina. Daremos de um modo resumido os 
principaes signaes por meio dos quaes se póde, com alguma atten- 
ção, distinguir facilmente o tetano desses estados. 

A fórma tonica das convulsões e a integridade do exercicio das 
faculdades mentaes separão claramente o tetano da hysteria, da 
epilepsia, da eclampsia e da hydrophobia. 

Na meningite cerebro-espinhal, que desenvolve-se ordinariamente 
debaixo da fórma epidemica, ha dôres muito intensas, que são pelos 
doentes referidas ao rachis, ha hyperesthesia da pelle, febre intensa 
desde o começo e delirio seguido de coma. Attendendo-se a estes. 
symptomas, a confusão não é possivel. 

(Quanto à contractura das extremidades, chamada tetania de 
Uorvisart, a sua localisação nos membros basta para evitar o engano. 

No envenenamento pela strychnina a apparição dos symptomas é 
brusca e a sua marcha rapida, a contracção apoderando-se logo de 
todo o corpo. Porém, o mais notavel é que, no envenenamento por 
esta substancia, a rigidez muscular não é permanente, havendo no 
intervallo dos accessos completa relaxação. 


Prognostico 


O tetano é uma das affecções mais graves do quadro nosologico e 
uma das complicações mais funestas das feridas. Isto não quer, porém, 
dizer que não possa se terminar algumas vezes pela cura. 

O tetano que marcha com grande rapidez é mais grave do que 


me RD io 


aquelle que desenvolve se lentamente. O tetano geral é mais grave 


do que o parcial. À invasão pela contractura dos musculos que con- 
correm ao mecanismo da respiração, tornando imminente a asphyxia, 


aggrava o prognostico. 

Quanto mais tempo tem durado a molestia, mais probabilidade ha 
de cura, não se devendo, todavia, admittir in totum a asserção de 
Hippocrates: Qui a tetano corripiuntur, in quatuor diebus pereunt, 
si vero hos effugerint sanifiunt ; porquanto tem-se observado muitos 
casos de terminação fatal trinta e quarenta dias depois do começo da 
accidente. 

No tetano dos recem-nascidos é muito mais limitado ainda o 
numero de curas. 

A elevação de temperatura era considerada por Hippocrates como 
indício favoravel (febris spasmos solvit). Já, porém, para Celio Aure- 
liano essa elevação constituia um symptoma grave, e hoje póde-se dizer 
de um modo generico que, ao passo que a columna thermometrica 
sóbe, sóbe tambem a gravidade do mal. 

Ha uma causa de erro, contra a qual o medico deve estar prevenido. 
Algumas vezes dá-se no tetano uma relaxação rapica de todos os 
musculos contracturados ; o medico, levado por esta melhora apparente, 
póde estabelecer um prognostico favoravel, que é, pouco tempo depois, 


desmentido pela morte do doente, porque essa relaxação é devida a 


um amollecimento da medulia. O distincto lente de pathologia externa 


Já observou em sua clinica um caso desta ordem. 


SEGUNDA PARTE 


Do tratamento do tetano traumatico 


SEU VALOR 


Ao entrar-se no estudo deste tão importante assumpto, é-se sor- 
prendido logo pelo grande numero de agentes que contra tão 
terrivel affecção têm-se empregado. Parece que o arsenal therapeutico 
possue muitas armas com que possa combater inimigo tão desesperador. 
Enganadora apparencia, que tão longe fica da realidade! Os medica- 
mentos os mais energicos, tanto os de ha muito conhecidos, como 
aquelles que têm sido obtidos pelos progressos da chimica, especial- 
mente da chimica organica, têm-se mostrado impotentes contra a 
affecção que nos occupa. Se isso é, porém, verdadeiro, a medicina 
moderna muito se deve lisonjear com o numero grande, relativa- 
mente fallando, de curas que nestes ultimos tempos se têm conseguido 
com uma therapeutica duplamente escudada pelo estudo da acção 
physiologica dos medicamentos e pela observação clinica. Com effeito, 
os cirurgiões que vivêrão no seculo passado dizem que nunca virão 
curar-se um doente affectado de tetano, ao passo que hoje podemos 
contar muitos casos seguidos de feliz terminação. À sciencia não tem, 
pois, ficado estacionaria,. | 


A 


A variedade das medicações tem dependido das idéas diversas que 
“têm os pathologistas sobre a natureza da affecção. Uns, dando no 
tetano o papel capital a um processo inflammatorio da medula e 
de suas membranas, têm recorrido á medicação anti-phlogistica ; outros, 
considerando-o um envenenamento, uma verdadeira infecção do 
sangue, empregão os diaphoreticos e os alterantes para favorecer uma 
crise ou expellir do organismo o principio toxico pelos suores, pela 
saliva, etc.; finalmente outros, e estes são os mais numerosos, ad- 
mittindo a theoria nervosa, procurão agentes medicamentosos que se 
dirijão ás funcções essenciaes da medulla, poder sensitivo, propriedade 
excito-motora, centro das acções reflexas ; dahi o emprego dos anti- 
spasmodicos, dos anesthesicos, etc. Concorrem ainda para a abundancia 
de medicamentos que existe na therapeutica do tetano os que ahi 
têm sido introduzidos por via empirica e que só são justificados pelos 
desejos que se tem de salvar os infelizes acommettidos de tal 
affecção. 

Sendo innumeros, pois, os agentes therapeuticos successivamente. 
empregados no tetano traumatico, é impossivel tratar detidamente 
de cada um delles; assim, pondo de parte aquelles que têm sido 
empregados sem indicação racional, só por um empirismo cégo e cnjo 
insuccesso não tem animado novas tentativas, nós nos vamos occupar 
sómente dos principaes, e especialmente daquelles que têm sido preco- 
nisados nestes ultimos annos. Antes, porém, de entrar neste estudo, 
devemos fazer ligeiras considerações sobre um assumpto de grande 
importancia, quando se trata de apreciar o valor do tratamento do 
tetano traumatico. 

Como dissemos, o tetano póde apresentar duas fórmas, uma 
aguda, outra chronica, ou, melhor, de marcha lenta. Alguns autores, 
como Giraldes, Gosselin, etc., dizem que a primeira é sempre mortal, e, 
qualquer que seja o meio empregado, elle falhará; e que a segunda 
cura quasi sempre, empregando-se embora os meios mais diver- 
sos. Ássim querem elles explicar todos os successos e revezes da 


Eae, A 


therapeutica, e Giraldes conclue: «que todos os agentes têm o 
mesmo valor, o melhor nada valendo ». 

Não podemos concordar com as idéas expendidas por esses dis- 
tinctos cirurgiões; porque, se assim fôsse, diante de um tetanico o 
cirurgião ver-se-hia reduzido a encruzar os braços, e em uns casos 
assistir resignado aos progressos da molestia, limitando-se a calcular 
a época mais ou menos proxima da terminação fatal, e em outros es- 
perar tranquillo uma marcha sempre feliz. O cirurgião que assim 
procedesse, julgamos, commetteria um crime de lesa-sciencia. Se é 
exacto que o tetano nunca termina pela cura, quando toma uma 
marcha super-aguda, o que aliás não é frequente, essa terminação tem 
sido observada, porém, em casos de tetano agudo, e nós mesmo já 
tivemos occasião de presenciar um caso desta ordem em um doente 
da enfermaria de clinica, e que faz objecto da Observação XIV. 

Em certos casos em que o começo parece serio, o cirurgião inter- 
vem,e os symptomas, que seguião uma marcha aguda, se abrandão e 
seguem, pelo contrario, uma marcha lenta. Não ter-se-hia devido nestes 
casos à intervenção prompta a transformação de um tetano de fórma 
aguda em fórma chronica? Acreditamos que sim; e, pois, nestes casos 
os esforços do cirurgião devem convergir para o seguinte fim: in- 
tervir o mais cedo possivel, suspender a marcha invasora da molestia, 
se fôr possivel, desde a sua origem. 

O cirurgião deve, portanto, em um caso de tetano agudo, intervir 
sempre, mesmo porque, embora sejão raros os casos de cura quando 
a molestia tem attingido seu auge, elles existem, e pois não se deve 
desesperar; assim procedendo, obedecemos ainda ao preceito do pai 
da cirurgia moderna, Ambrosio Parêo, que aconselhava que o cirur- 
gião tivesse sempre em vista que Deus e a natureza lhe ordenão não 
abandonar os doentes sem cumprir sempre com o seu dever, embora 
preveja todos os signaes mortaes. 

Dizer-se de outro lado que o tetano, porque termina pela cura, é 
chronico é uma petição de principio deploravel, porque nenhum 


E 


tetano agudo termina-se nessa fórma ; essa terminação não se dá sem 
que elle passe á fórma chronica, e, repetimos, para este ponto devem 
convergir os esforços medicos. 

Não podemos ainda admittir a não intervenção do cirurgião nos 
casos de tetano de marcha lenta ; porque, se é verdade que alguns 
desses casos têm-se curado espontaneamente, não é menos certo que 
muitas vezes elles se terminão pela morte, depois de uma duração de 
30, 50 e mesmo 60 dias. Poderemos citar para exemplo um tetanico 
que entrou em principios de Junho de 1872 para a enfermaria de 
clinica cirurgica, então a cargo do Ilm. Sr. Dr. Pientzenauer, e que 
falleceu em principios de Agosto. 

O abandono de um individuo affectado de tetano chronico aos es- 
forços unicos da natureza, não auxiliada pelos medicamentos, póde 
ainda dar logar sob a influencia da causa a mais ligeira á transfor- 
mação dessa fórma em uma fórma aguda, muito mais grave. Se, 
porém, tal accidentenão se dér, ha ainda o inconveniente de prolongar 
os soffrimentos dos doentes, o que não é sem consequencias. Provado 
assim de modo geral o valor do tratamento do tetano traumatico, 
passemos a examinar o valor relativo desses diversos medicamentos. 
“Do estudo pathogenico do tetano deduzem-se claramente duas 
indicações, que são as que o cirurgião tem em vista preencher com 
o seu tratamento ; uma consiste em fazer cessar a causa que deter- 
minou e entretem a excitação do poder reflexo, indicação causal, outra, 
em abater o poder reflexo da medulla, que se acha muito exaltado, 
indicação pathogenica. 

Dos agentes pharmaceuticos uns preenchem a primeira indicação, 
outros a segunda, e com a medicação complexa tem-se procurado 
preencher ao mesmo tempo as duas. 


RR. + 1a 


Antiphlogisticos 


As emissões sanguineas tiverão partidarios na antiguidade. Hippo- 
crates, Celio Aureliano e Graleno as aconseilhavão no tetano, não 
todavia como tratamento unico. 

Ulteriormente, porém, os praticos não recorrião ás sangrias senão 
para preencher uma indicação especial. 

Foi, porém, no comêço deste seculo, quando reinava a doutrina da 
irritação, que as emissões sanguineas fôórão empregadas em larga 
escala. 

O ilustre Broussais, perseguido pelo fantasma da gastro-enterite, 
tratava o tetano por sanguesugas ao epigastro, ao hypogastro e á 
margem do anus. 

Mais tarde, quando as necropsias praticadas nos cadaveres de 
tetanicos demonstrárão phenomenos congestivos e inflammatorios 
para a medulla e para as suas membranas, achou-se uma indicação 
racional para o methodo antiphlogistico, e empregava-se então as 
sangrias geraes, mais ou menos repetidas, segundo a intensidade da 
molestia ou a força do individuo, e sanguesugas ou ventosas ao longo 
do rachis. 

Este methodo foi mesmo empregado algumas vezes com grande 
energia. 

Assim Lisfranc tratou um tetanico praticando dezanove sangrias 
em dezanove dias, e applicando 772 sanguesugas, sendo 50 na região 
epigastrica (porque havia tambem uma irritação gastro-intestinal) 
e o resto sobre a região ida columna vertebral. O doente curou-se. 
Isto, porém, não é o que mais nos admira, não só porque tratava-se 
de um tetano espontaneo, como tambem porque o doente tomava 


todos os dias de manhã e de tarde clysteres, em que entravão de 25 
40 5 


ROO * 4 MR 


a 210 gottas de laudano; mas admiramo-nos da resistencia do 
individuo a um tal tratamento. Outros factos identicos existem. 

Lepelletier fez cinco sangrias de um kilogramma cada uma no 
espaço de dous dias e meio; Briard de Beauregard fez diversas vezes 
sangrias de 700 grammas, e applicou sanguesugas e ventosas; Jobert 
de Lamballe usava tambem da mesma fórma das emissões sanguineas. 

O Exm. Sr. Dr. Martinho de Campos cita em sua these (1838) 
dezoito observações, cujos doentes fôrão submettidos 4 medicação 
antiphlogistica. 

Todos estes praticos dizem ter tirado bom resultado deste meio, 
mas não podemos ligar grande importancia a estes factos, porque 
elles empregavão uma medicação muito complexa, em que entravão 
em grande parte os opiaceos. 

A pratica ulterior não tem confirmado esses resultados e os innu- 
meros insuccessos deste methodo patenteário a nullidade de seu 
valor no tratamento dessa affecção, pelo que tem elle sido quasi 
completamente abandonado. 

Alcook, cirurgião inglez, tratou 16 tetanicos pelas sangrias e um 
só salvou-se; um outro, que não foi submettido a este tratamento, 
curou-se. 

Os resultados colhidos por Blizard-Curling (x) não são favoraveis 
ás emissões sanguineas. Bérard e Denonviliers assim se exprimem no 
Compendium de cirurgia pratica: « Les emissions sanguines ont une 
valeur plus qu équivoque dans le traitement du tétanos; nous avons 
vu que rien n'établit la nature inflammatoire de la maladie et que, 
loin de lá, le sang: est remarquable par [absence de couenne. » 

Já em 1840, quando se discutio sobre o tetano na Academia Impe- 
rial de Medicina, o distincto clinico o Sr. Dr, Octaviano Rosa tinha 


(*) Blizard Curling. À treatise on tetanus. London. 1836. Archives générales de mé- 
décine, 1838. 


dito: «À respeito da sangria, muito receio o seu emprego ; ainda não 
pude curar alguem com largas sangrias, por isso não sangro mais os 
meus doentes » (x). | 

Como dissemos no estudo da pathogenia, hoje não se acredita mais 
na natureza inflammatoria do tetano, porém se o considera como 
uma nevrose. 

Desappareceu, por conseguinte, a indicação racional do methodo 
antiphlogistico, e acreditamos mesmo, depois dos estudos de Germain 
Sée sobre as emissões sanguineas. que ellas são contra-indicadas ; 
porquanto, segundo prova esse Professor, toda a perda de sangue 
augmenta a excitabilidade reflexa, e por conseguinte a intensidade da 
affecção . 

Às largas emissões sanguineas trazem,é verdade, um abaixamento do 
poder excito-motor da medulla; mas ellas têm então o inconveniente 
de provocar uma syncope, o que é de extrema gravidade em um 
individuo que se acha por sua affecção sob a eminencia de uma 
asphyxia. 

Rejeitamos, portanto, as emissões sanguíneas como methodo de 
tratamento. Isto não quer, porém, dizer que as proscrevemos de um 
modo absoluto; julgamos que ellas têm suas indicações especiaes, e que 
só então devem aproveitar. Assim, serão empregadas, circumseriptas 
todavia nos limites da prudencia, quando apparecerem phenomenos 
que denunciem que um trabalho inflammatorio começa a fazer-se nas 
meningeas rachidianas ou na medula, ou tambem para remediar 
um estado asphyxico, porque então ellas permittem prolongar ainda 
algum tempo a vida do doente, e esperar assim o effeito de outra 


medicação. 


8) Revista Medica Fluminense, publicada pela Academia Imperial de Medicina do Rio 
de Janeiro, 1840, pag. 298. 


— 36 — 


Sudorificos 


Os antigos fôrão levados ao emprego dos agentes deste grupo, não 
só porque tinhão observado que a molestia era muitas vezes causada 
pelo frio, como tambem porque notárão que em geral uma transpiração 
abundante e quente precedia á relaxação muscular. Factos muito 
curiosos parecêrão justificar estas idéas. Ambrosio Parêo refere a 
observação de um soldado affectado de tetano traumatico, sobre cujo 
tratamento elle assim se exprime em sua linguagem singela: « na 
falta de outros recursos conduzi-o para um curral, onde havia muito 
gado e grande quantidade de estrume, colloquei junto delle dous 
fogareiros acesos e friccionei-lhe a nuca, os braços e as pernas com 
linimentos antispasmodicos. Envolvi depois o paciente em um panno 
quente, cobri-o de palha secca e metti-o no estrume, dentro do qual 
esteve sem levantar-se por espaço de 3 dias e 3 noites, durante os 
quaes apparecerão-lhe ligeiro fluxo de ventre e suor abundante.» Por 
este modo conseguio o citado cirurgião cura-lo. François (d' Auxerre), 
achando-se em 1781 a bordo de um navio ao mando de Lapeyrouse, 
prestava seus cuidados a um tetanico, quando repentinamente houve 
essa embarcação de sustentar um combate. O doente foi transportado 
ao porão, onde ficou durante quatro horas successivas submergido 
em uma atmosphera mui quente e uniforme. Finda a peleja, foi 
elle tirado do porão banhado em abundante suor, extremamente fraco, 
mas de todo livre das contracções espasmodicas. Referem-se ainda 
outros factos de cura pela sudação provocada por medicamentos de 
uso interno ou de uso externo, como sejão os banhos. Entre os pri- 
meiros são os ammoniacaes e as bebidas quentes que mais têm sido 
empregados. 

À ammonia foi considerada por François (d'Auxerre) e por Four- 
nier Pescay como o meio menos infiel no tratamento do tetano. O 


adia DO ed 


methodo de Stutz, intitulado: Maneira nova e certa de curar o tetano, 
consistia na administração internamente do ammoniaco liquido e 
externamente dos banhos alcalinos. Mac Auliffe refere em sua these 
(*) quatro casos de tetano, cuja terminação favoravel é por elle attri- 
buida à ammonia administrada em altas dóses. 

Os partidarios da medicação sudorifica lanção mão concomitante- 
mente e como adjuvantes das infusões quentes de chá de borragem, 
de sabugueiro, etc. Valentin conta mesmo que curou um joven, fa- 
zendo-o tomar grande numero de chicaras de chá bem quente, ao 
qual elle ajuntára algumas gottas de licor de Hoffman. 


Balneotherapia. Sob este titulo comprehendemos os banhos quentes, 
frios, de vapor, cas duchas, a que se têm recorrido em diversas épocas. 

Bérard e Denonvilers, partidarios estrenuos do emprego dos 
sudorificos no tratamento do tetano, dão preferencia aos banhos de 
vapor, porque actuão directamente sobre o systema cutaneo e não 
exigem o deslocamento do doente, visto como podem ser dados no 
proprio leito por meio do engenhoso apparelho do Sr. Duval. 

Estes autores aconselhão tanto mais esta medicação, quanto ella 
não exclue o emprego de qualquer outro meio ; elles pensão mesmo 
que convem recorrer ao mesmo tempo ás substancias que modifiquem 
a mnervação e enfraqueção a sua acção, isto é, ao opio e seus derivados, 

Nélaton, em seus Elementos de pathologia cirurgica, preconisa o 
mesmo methodo. Sanson empregou os banhos de vapor em um caso 
de tetano consecutivo à abertura de um abcesso no dorso do pé, o 
qual foi curado em poucos dias por este meio. Lénoir diz tambem 
ter colhido bons resultados deste tratamento. 

É de necessidade neste methodo que o doente se conserve por 
longo tempo sob a influencia dos vapores. O doente de Sanson 


ficava no meio dos vapores dezoito horas por dia. Lénoir diz que 


(*) De Vemploi de "ammoniaque à hautes doses dans le traitement du tétanos; Paris 1866. 


— 38 cus 


sua efficacia é tanto maior quanto os banhos são mais frequentes e 
mais prolongados. É ahi que se acha o seu maior inconveniente, 
como abaixo veremos. Desde já podemos dizer, porém, que nunca 
se deve absolutamente lançar mão deste meio, desde que não se possa 
cercar o doente de todas as cautelas precisas. 


Os banhos quentes prolongados fôrão muito recommendados por 
Fournier, porque, dizia elle, obrando topicamente, elles diminuem a 
tensão muscular, a rigidez da pelle e tavorecem assim a transpiração, 
que ordinariamente indica uma crise vantajosa nesta molestia. Entre- 
tanto a observação de muitos praticos tem demonstrado que estes 
banhos são inuteis e muitas vezes mesmo prejudiciaes. Chalmers, que 
empregou muitas vezes os banhos quentes, observou que elles tinhão a 
vantagem de favorecer a deglutição, mas confessa que elles nunca 
produzírão a diminuição ou a cessação das convulsões, nem mesmo 
melhoravão as tristes condições dos tetanicos. Que elles têm sido 
tambem prejudiciaes, provão-no os resultados consignados na sciencia 
por praticos da maior reputação. Hillary (x), que por muito tempo 
exerceu a clinica em climas quentes, não só observou que depois de 
cada banho a contractura nos musculos dos membros e do tronco era 
mais energica, a dyspnéa mais intensa, como tambem vio algumas 
vezes tetanicos morrerem no banho, ou pouco tempo depois de terem 
dahi sahido. 

Méglin, que escreveu uma memoria sobre o uso dos banhos no 
tetamo, assim se exprime a respeito dos banhos quentes: « je puis 
affirmer que je n'ai pas vu un seul succês heureux, qui ait pu leur être 
attribué, pas même un amendement, une amélioration de symptômes 
de quelque durée. Mes tétaniques, en sortant du bain, éprouvaient 
communément une roideur plus grande dans les muscles convulsés 
quavant d'y être entrés; de sorte que, cclairé par une expérience 


(*) Citado na obra de Valentin. 


dado TRA Tess 


longue, par des observations nombreuses, j'ai renoncé, depuis passé 
quinze ans, à Pusage de tous les bains chez les tétaniques. » 

Lê-se tambem em Dehaen que um homem affectado de tetano morreu 
ao sahir deum banho quente. Bérard e Denonviliers testemunhárâo; 
no hospital S. Luiz, um successo desta ordem em um doente que, sendo 
accommettido de tetano após a operação da castração, foi submetiido 
ao uso dos banhos quentes e expirou mesmo na banheira. 

Os factos de cura obtida por este meio são referidos em pequeno 
numero. Leseleur publicou no Bulletin de thérapeutique de 1864, 
pag. 459, um caso de tetano curado pelos banhos quentes e 
prolongados. O Dr. Martim de Pedro, que tem uma theoria muito 
especial sobre a natureza do tetano, porque considera-o como uma 
variedade de rheumatismo muscular devido sempre á influencia do 
frio, preconisa, baseado nessa theoria, os banhos quentes e a sudação. 
O Dr. Ramon de Sagastune (de Madrid), seu discipulo, publicou na 
France Médicale de 13 de Abril de 1872 uma observação que, por 
parecer-nos interessante, damos aqui um resumo. 


OBSERVAÇÃO 1 


Uma mulher, de 50 annos, de temperamento nervoso, que tinha soffrido 
uma entorse na articulação tibio-tarsinna esquerda, oito dias depois do 
accidente, levantanido-se do leito, onde se achava agasalhada, para receber 
uma visita, soffreu a influencia de uma corrente de ar frio. As dôres na 
articulação augmentárão, e ella teve de novo de recolher-se ao seu leito ; 
sobrevierão então caimbras violentas, trismus e outros symptomas de tetano. 
Empregou-se o opio, a belladona e diversos antispasmodicos. Não obtendo 
resultado, recorreu-se aos banhos quentes. 

Primeiro banho a 40º, A doente accusa uma sensação de bem estar, 
demora-se um quarto de hora, e pede para ir reaquecendo a agua. Envolvida 
depois em cobertores, dormio toda a noite. 

No dia seguinte, prostração e fadiga, rigidez dolorosa em muitas regiões. 
Segundo banho a 38º, que desta vez a doente achou muito quente, e no fim 


AE + de 


de 5 minutos de demora sentio um desfallecimento, que obrigou a retira-la. 
Somno de algumas horas. Dahi em diante melhoras graduaes ; convalescença 
no 6º dia e cura no 12º. 


Acreditamos que os banhos quentes devem ser banidos da thera- 
peutica do tetano, porquanto o deslocamento do doente para collo- 
ca-lo e retira-lo do banho augmenta consideravelmente a energia das 
contracções, torna os redrobramentos mais frequentes, o que é o 
mesmo que dizer que aggrava a molestia. Demais, esses banhos 
devem ser prolongados, e a demora emum banho quente determina 
o deliquio, que póde ser immediatamente seguido de morte, e cremos 
mesmo poder attribuir a terminação fatal de alguns dos casos que 
acima apontamos a este accidente. 

Entretanto esse meio, que os medicos mais prudentes só aconse- 
lhão para os tetanos chronicos ou sub-agudos, póde ser vantajosa- 
mente substituido pelos banhos de vapor, que, produzindo os mesmos 
effeitos, não exigem o deslocamento do doente, nem provoca synco- 
pes, como succedeu na doente da observação acima. 


Os banhos e as effusõdes frias tambem fôrão preconisados. Hippocra- 
tes empregou as segundas, porém sómente no tetano idiopathico. Os 
banhos frios fôrão muito empregados no começo deste seculo; os 
efteitos observados são, porém, contradictorios : uns os preconisão, e 
outros proscrevem-nos. Bajon empregou-os sem successo. 

Wright refere que nas Indias Occidentaes os doentes affectados 
de tetano são mergulhados na agua fria, e de preferencia na do mar; 
depois do que se os enxuga com cuidado, envolve-se em cobertores, 
e dá-se-lhes uma dóse forte de opio. Elle diz ter obtido successos 
por esse meio. 

Larrey refere nas Memorias da Campanha d' Austria a observação 
de um soldado accommettido de tetano, em consequencia de um 
ferimento da côxa direita, em que os banhos frios fôrão adminis- 
trados; porém, depois de tres banhos, foi obrigado a abandona-los, 


É STE aa 


EMAR SA pa 


porque elles aggravárão consideravelmente a molestia; a degluti- 
ção tornou-se impossivel e a contracção muscular foi levada ao mais 
alto g:ão de rigidez. 

Os banhos frios fôório empregados com o fim de provocar uma 
reacção para a pelle e consecutivamente os suores criticos. Mas 
póde-se errar o alvo, e é este o seu grande inconveniente; em logar 
de se obter uma reacção salutar, póde-se produzir um resfriamento 
com suas funestas consequencias. Sendo este, pois, um meio, cujos 
effeitos são duvidosos, e tendo ainda como os banhos quentes a des- 
vantagem de exigir o deslocamento do doente, é preferivel recorrer- 
se ainda, quando julgar-se necessario, aos banhos de vapor. 

Tem-se empregado simultaneamente os banhos de vapor e os 
banhos frios; o que temos dito sobre cada um delles basta para 
levar-nos a rejeitar esta medicação perturbadora. 

Não podendo acreditar que uma transpiração abundante seja 
sempre seguida de relaxação muscular, porque temos visto por mais 
de uma vez, no decurso desta molestia, o corpo dos doentes cobrir-se 
de um suor copioso e quente, e poucas horas depois elles serem rou- 
bados pela morte, não julgamos entretanto que se deva desprezar a 
medicação sudorifica, porque nos parece que ella preenche uma in- 
dicação causal. Assim, ella deve ser empregada, não como medicação 
exclusiva, porém como meio adjuvante, naquelles casos em que se 
verificar a fórmula um pouco absoluta de Bardeleben, que considera 
o traumatismo como causa predisponente, e o resfriamento como causa 
determinante do tetano. 

Não queremos, porém, com isto dizer que se deva insistir nestes 
meios ; acreditamos, pelo contrario, que elles devem ser suspensos 
logo que a indicação, se acha preenchida. A sudação prolongada 
é muito inconveniente, não só porque esgota rapidamente as forças 
do doente, como tambem porque, segundo fez vêr o Professor Verneuil 
na Sociedade de Cirurgia de Pariz (x), ella expõe a um resfriamento 


(*) Sessão de 23 de Março de 1870, 
40 6 


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“cheio de perigos, e predispõe notavelmente às affecções pulmonares 
agudas, que têm um grande papel na terminação fatal do tetano. 

O conselho dado por Larrey Filho, na Sociedade de Cirurgia de 
Pariz (sessão de 1º de Março de 1876), de ensaiar o jaborandi no 
tetano, leva-nos a dizer duas palavras sobre este agente, que é hoje 
o objecto de estudo para grande numero de therapeutistas. 

Sendo um facto hoje perfeitamente averiguado que o jaborandi 
é um poderoso diaphoretico, elle poderia ser empregado no tetano, 
quando se pretendesse preencher a indicação causal, constituida pelo 
resfriamento, ou sómente provocar suores criticos. Mas é necessario . 
primeiramente que conheçamos bem a sua acção physiologica, ou 
melhor de seu principio activo, a pilocarpina, sobre os diversos sys- 
temas da economia, e especialmente sobre o systema nervoso e suas 
funcções ; por emquanto é prudente não recorrer-se a este agente, que 
póde tambem ser um excitador reflexo. Depois de conhecida a acção 
physiologica, ainda será necessario recorrer à observação clinica ; só 
então o jaborandi será racionalmente indicado no tetano. 


ca 


Ra 


Alterantes 


Deste grupo têm sido empregados o arsenico, os mercuriaes e os 
alcalinos. 


Arsenico. —São citados apenas alguns casos de Taylor e de 
Williams, em que se recorreu a esta substancia para combater o tetano. 
Apezar dos successos que esses praticos dizem ter tirado, o arsenico 
não tem sido empregado, e o valor deste modo de tratamento póde 
racionalmente ser considerado nullo. 


Mercuriaes. —Uma salivação mais ou menos abundante, tendo 
sido observada em alguns casos de tetano, seguidos de terminação 
favoravel, fez nascer no espirito dos antigos a idéa do emprego dos 
mercuriaes com o fim de provocar uma crise. Com effeito, estes 
preparados fôrão administrados interna e externamente por alguns 
praticos com exitos diversos. 

Segundo Maubec, Heurteloup colheu bons resultados do emprego 
de fios cobertos de unguento mercurial e applicados sobre as feridas 
até o apparecimento da salivação. Young (de Maryland) (+) é tambem 
muito partidario das preparações mercuriaes, e elle refere um facto 
em que a administração do sublimado determinava melhoras, que 
cessavão logo que se suspendia o medicamento; o seu emprego de 
uma maneira continua trouxe a cura completa. 

À par destes e de outros successos referidos por Bonafos, Re- 
nault e Potter, que pretende que nenhum doente morre de tetano 
quando se póde conseguir um ptyalismo abundante, são citados 
muitos factos em que a medicação hydrargyrica foi inefhcaz, 

Blizard-Curling e Howship rejeitão completamente este methodo 


(*) Citado na obra de Valentin. 


ERR, agro 


de tratamento. Em 65 casos que o mercurio foi empregado, diz 
Blizard-Curling, 41 fôrão fataes, e sobre os 24 casos de cura, 22 
vezes o mercurio tinha sido associado ao opio ou ao tabaco; sobre 31 
casos de insuccesso, 11 vezes o mercurio tinha sido administrado só. 

Emery, Guthrie e Larrey (na campanha do Egypto) prescrevêrão 
as uncções geraes com pomada mercurial tres vezes por dia, e nunca 
obtiverão successos. 

Os praticos inglezes empregão commummente os mercuriaes, espe- 
cialmente os calomelanos, no tratamento do tetano, associando-lhes 
porém o opio, segundo o conselho de Storck. 

A indicação destes agentes no tetano derivou da idéa erronea sobre 
a genese dessa affecção. Acreditava-se em uma phlegmasia meningo- 
medullar; consequentemente os mercuriaes, por sua acção anti-plastica, 
deverião aproveitar. Mas, não existindo essa lesão anatomica senão 
consecutivamente, achão-se justificados os insuccessos deste methodo 
em grande numero de casos. 

Os compostos mercuriaes não constituem, pois, um medicamento 
de tal sorte efficaz, que faça descansar o cirurgião na espectativa 
de uma terminação feliz. 

Se, porém, os rejeitamos como base de um tratamento, somos, 
pelo contrario, seus partidarios, como medicação adjuvante; não 
só porque elles servem para impedir o desenvolvimento da inflam- 
mação meningo-medullar, como tambem porque, havendo muitas 
vezes consecutivamente uma congestão meningeana, esta póde deter- 
minar exsudatos, que por sua vez prolonguem os phenomenos tetani- 
cos, e nesses casos os mercuriaes fazem desapparecer esses exsudatos. 

Acreditamos que foi devida a esta sua acção a terminação feliz 
observada em um caso da clinica de meu sabio mestre o Sr. Dr. 
Torres Homem (=), e que em seguida referimos, por o julgarmos 
nimiamente interessante: « Na casa de saude de Nossa Senhora 


(*) Elementos de clinica medica, pag. 418, 


d'Ajuda esteve em tratamento, na enfermaria a meu cargo, um preto 
de quarenta e tantos annos de idade, o qual, em virtude de um 
ferimento produzido na planta do pé direito por um fragmento pon- 
teagudo de vidro, teve um tetano que durou perto de dous mezes e 
meio. Ao principio tratado pelo Sr. Dr. Eiras, o doente foi entregue 
aos meus cuidados vinte e dous dias depois de uma energica me- 
dicação, cuja base consistia no emprego em alta dóse Go extracto 
de belladona e da essencia de terebenthina. Depois ae administrar 
inutilmente o sulfato de morfina em dóses crescentes até seis grãos 
em vinte e quatro horas ; depois do uso tambem improficuo do sulfato 
neutro de atropina, a cura foi obtida mediante o emprego de repetidas 
fricções em toda a extensão do rachis com pomada mercurial dupla 
até o apparecimento do ptyalismo. A molestia permaneceu estacio- 
naria sem progredir nem retroceder em nenhum dos seus sympto- 
mas, por espaço de vinte e tres dias. Tratava-se de um tetano geral, 
predominando de modo muito sensivel o trismus e o opisthotonos. » 

As uncções feitas com o unguento mercurial ao longo do rachis 
são, a nosso vêr, um meio adjuvante da medicação principal, e que 
muito concorre para o restabelecimento do doente. Esta é a praxe se- 
guida por nossos sabios mestres os Srs. Drs. Saboia e Torres Homem, 
e da qual têm elles tirado o melhor resultado, como se vê das obser- 
vações que adiante apresentamos. 


Alcalinos. — Os alcalinos têm sido empregados sob a fórma de 
banhos. O Dr. Stutz, que tinha, como dissemos no capitulo Pathogenia, 
uma theoria sobre a natureza e séde do tetano, pois que o consi- 
derava como devido a um accumulo de oxygeno nos musculos, foi 
tambem o autor de um methodo de tratamento, sobre o qual tivemos 
já occasião de fallar, e que consistia na administração interna de 
diaphoreticos, e externa de banhos alcalinos. A observação do pri- 
meiro doente, em que elle experimentou o seu methodo, refere-se a 
um soldado, que foi acommettido de tetano, em consequencia de 
um ferimento do pé, produzido por arma de togo. Durante dezoito 


E as ado 


dias o mal foi-se aggravando, a despeito de enormes dóses de opio , 
quando Stutz, lendo o trabalho de Humboldt sobre a irritabilidade, 
recorreu aos banhos alcalinos, de que resultou um allívio immediato. 
Elle insistio no emprego destes banhos e nas altas dóses de alcali 
internamente, administrando tres grammas e mais nas 24 horas; suores 
quentes e abundantes se declarárão, e o doente restabeleceu-se. 

Na segunda observação o seu methodo ia compromettendo a vida 
do doente, pelo que ajuntou o opio, que levou até a dóse de uma 
gramma por dia, conseguindo tambem a cura. Nas outras observações, 
não havendo detalhes, não se póde apreciar o seu valor. Boyer, 
porém, querendo experimentar o methodo do pratico allemão, 
empregou-o com todas as precauções recommendadas por seu autor 
em dous doentes, que elle teve a dôr de vêr perecer. 

A theoria erronea que guiou o seu autor, os resultados da observa- 
ção clinica de Boyer e outros, o deslocamento do doente exigido por 
este methodo, e os perigos de uma sudação prolongada são outras 
tantas circumstancias, que influem sobre o nosso espirito para pro- 
screver este methodo de tratamento. 

Antheaume, de Tours, aconselhou a potassa em banhos geraes com 
o fim de provocar artificialmente uma resolução, e repetia os banhos 
até que os espasmos cedessem completamente. Elle refere em sua 
these um certo numero de observações, que lhe são favoraveis. 

Quando o tetano tem seguido uma marcha lenta e exige a va- 
riedade da medicação para ir gradualmente cedendo, como succedeu 
no doente da observação xIv, e como muitas vezes se observa con- 
tracturas em maior ou menor numero de musculos, persistindo por 
um tempo mais ou menos longo, será muito conveniente provocar 
uma resolução por meio de banhos alcalinos, que não têm aqui então 
os inconvenientes que apresentão quando se trata do tetano em sua 
marcha aguda. Tambem o Sr. Dr. Torres-Homem quiz empre- 
gal-os no doente de que acima fallámos, porém esse recurso era im- 
possivel uo hospital. 


Nevro-musculares 


Belladona. — A belladona tem sido considerada como estupefa - 
ciente por apresentar alguns pontos de contacto com o opio, com- 
batendo especialmente o elemento dôr. Foi em virtude dessa analogia 
“que se a ensaiou no tetano. Martin-Solon foi o primeiro que publicon 
um caso de tetano traumalico curado exclusivamente pela belladona 
internamente e em fricções. Fórão referidos posteriormente outros 
casos de curas por Trousseau, Bresse e Lenoir. Os cirurgiões come - 
çárão depois a empregal-a com exitos diversos, uns colhendo bons 
resultados, outros tendo a contar sómente insuccessos. 

O distincto cirurgião o Sr. Dr Costa Lima, depois de ter empre - 
gado todos os meios aconselhados pelos praticos sem vantagem al- 
guma, .e já como que desanimado por uma serie de 49 factos desas- 
trosos, recorreu á belladona, e uma serie de successos fôrão então 
obtidos. Elle emprega o extracto alcoolico de belladona na dóse de 
dez centigrammas em cento e vinte grammas de emulsão commum no 
espaço de vinte e quatro horas, e augmenta todos os dias até que os 
phenomenos toxicos, taes como somnolencia, vertigens, etc., comecem 
a manifestar-se; então vai gradualmente diminuindo as dóses. 

Temos ainda sciencia de um outro facto, em que o emprego 
- exclusivo da belladona trouxe uma terminação favoravel. Pertence 
ao Sr. Dr. José Lourenço, por quem nos foi referido. Uma escrava 
de seu cunhado, estando a lavar roupa, espetou uma agulha em um 
dedo ; este inflammou-se, e mais tarde o tetano manifestou-se. Sendo 
chamado, o Sr. Dr. José Lourenço praticou uma incisão no dedo, ex- 
trahio o corpo estranho e empregou dóses fortes de belladona du- 
rante tres dias, no fim dos quaes os phenomenos tetanicos começário 
a diminuir; as dóses de belladona fórão então moderadas até o com- 


pleto restabelecimento. 


ii AR 


Entretanto vejamos qual é a acção da belladona ou de seu prin— 
cipio activo, a atropina, sobre o poder excito-motor da medulla. É esta 
uma questão que tem sido differentemente interpretada e que a expe- 
rimentação ainda não elucidou completamente. 

Blocbaum concluio de suas experiencias que a atropma augmen- 
tava a excitabilidade da medulla allongada. 

Meuriot, em sua importante these sobre a acção physiologica da 
atropina (x), Flechner e Sehneller chegário 4 mesma conclusão. 

Brown-Séuard obteve, porém, um resultado diverso. Elle indica 
summariamente que achou um enfraquecimento do poder reflexo, e o 
explica por uma diminuição da quantidade de sangue que a medulla, 
recebe. Porém, se attendermos aos trabalhos de Vulpian e de Grer- 
main Sée, veremos que a explicação fornece um argumento contra- 
producente, quer se adopte a opinião do primeiro ou do segundo. 
Para Vulpian (x) a simples diminuição do afluxo sanguineo normal, 
da mesma sorte que o abaixamento do numero dos globulos, parece 
ser antes uma causa de exaltação da excitrbilidade reflexa do que 
uma causa de depressão, e elle cita em apoio desta opinião as convu - 
sões que se observão nos anemicos, depois de grandes hemorrhagias, 
e na asphyxia. Mas Germain Sée faz notar que essas causas são geraes 
e influem igualmente sobre o cerebro e sobre a medulla, e nestes casos 
as convulsões parecem dever ser referidas á falta de acção da influen- 
cia cerebral. À anemia do cerebro obra como faria a secção da me- 
dulla, e sabe-se que esta secção exagera sempre o poder excito-motor. 

Segundo parece deduzir-se dos estudos physiologicos modernos, a 
atropina, administrada em dóses therapeuticas, e mesmo em dóses 
toxicas médias, comporta-se como um excitante produzindo jactitação, 
hilaridade, delirio, insomnia e algumas vezes mesmo convulsões. O 
mesmo, porém, não succede com as altas dóses toxicas, que por seu 

(*) Paris. 1868. 


“(**) Leçons sur le systême nerveux ; 1866; p. 451 


= Was 
excesso aniquilão a incitabilidade nervosa e paralysão a força motora, 
as quaes, como vimos, são exaltadas pelas pequenas dóses. E com 
effeito, quando se dá um envenenamento pela atropina, vemos a 
principio um periodo de excitação, que, continuando e exagerando-se, 
acaba por esgotar a incitabilidade dos centros rachidianos e trazer 
o estupôr, a abolição das funcções nervosas e finalmente a morte. 

Em conclusão, não se póde conseguir os effeitos estupefacientes da 
belladona sem produzir primeiramente os effeitos excitantes; porque. 
como dissemos, a estupefacção succede ao esgoto da incitabilidade da 
medulla. Assim podemos explicar os successos obtidos com as aitas 
dóses ou com as dóses proiongadas de belladona. 

Muitas vezes, porém, a marcha rapida do tetano, agoravado pela 
excitação produzida pela belladona, não dá tempo a que seus effeitos 
estupefacientes se manifestem. É o que parece se ter dado no doente 
que esteve este anno na enfermaria de clinica medica da Faculdade, 


e cuja observação damos em seguida. 


OBSERVAÇÃO II 


Alfredo Daretro, francez, morador no Porto das Caixas, de trinta e oito 
annos de idade, solteiro, trabalhador, entrou no 1º de Maio de 1876 para a 
4 enfermaria de medicina do Hospital da Misericordia e foi occupar o leito n. 4. 
O temperamento do doente é sanguineo e a sua constituição robusta. 


Anamnese. —O doente, cuja profissão é oleiro, foi ferido no segundo 
dedo do pé esquerdo por um tijolo, eo pequeno ferimento cicatrizou-se pouco 
tempo depois. Estando, porém, a 27 de Abril proximo passado (alguns dias 
depois do ligeiro accidente) trabalhando junto ao fórno da olaria, onde a 
temperatura é muito elevada, transpirou abundantemente, e, ainda com o corpo 
coberto de suor, retirou-se para casa, expondo-se então a um vento frio e à 
chuva. No dia seguinte começou a sentir difficuldade em abrir a boca e outros 
symptomas, que, augmentando, obrigarão-no a recolher-se ao hospital. 


Estado actual. —Du 1.—-O doente se acha em decubito dorsal. Ao 
approximar-nos do leito foi acommettido de um redobramento convulsiyo, 
40 7 


que se repete todas as vezes que se lhe falla, ou toca. O riso sardonico é 
a depressão das regiões correspondentes ás fossas caninas dão-lhe um facies 
tetanico. Mandando-se o doente abrir a boca, nota-se apenas um ligeiro 
afastamento dos maxillares. O doente accusa dôr na nuca, cujos musculos 
achão-se contracturados. 

No segundo dedo do pé esquerdo encontra-se um pequeno ferimento quasi 
completam nte cicatrizado. Temperatura 38º. 


Diagnostico. —Tetano traumatico., 
Prognostico.—Grave. 


Marcha e tratamento : 


Diu 1. — Prescripção: Agua................ SP RMNRA PARA 150 grammas. 
Bromureto de potassio............. o. 8 » 
Sulfato de morphina,.................... 10 centigramnmas 


Xarope de cascas de laranjas amargas 30 graminas 
Para tomar uma colher de sopa de hora em hora. 
Jtem: Uncções ao longo do rachis com pomada mercurial dupla quatro 
vezes por dia. 
Jem: Infusão branda de nicociana.... 300 g ummas. 

Oleo essencial de terebenthina.... 8 » 

Oleo de rioino...Nióstia CAvissÃO 60 » 
Para um clyster. 
Tem: Agua iodada para lavar a ferida, 
Temperatura á tarde, 38º, 2. 


Dra 2.— Mesmo estudo. Temper tura 38,º 2, 


Prescripção.— A mes na poção, contendo, porém, 10 gram.nas de bromureto 
d potassio e 12 centigrammas de sulfato de morphina. 
Á tarde, temperatura 38,º 2. 


Dia 3. —O trismo tem augmentado de sorte que o doente quasi não póde 
abrir a boca; o opisthotonos tem-se tornado mais notavel. Começa a contra- 
ctur | dos musculvs do tiorax, que não se dilata tanto cono no estado normal. 
O corpo cobre-se de suor. Temperatura 38º. 


Prescripção. —Na mesma poçio 12 grammas de bromureto de potaseio e 14 
centigrammas de sulfato de morphina. 
Continúa com as uncções ao longo do rachis. 


44 
x 
Ed 
h 
f 


Disc e RAS. Td PRRADM HEta NRO TORIARSREANE VD FARS 180 grammas. 
Chloral hydratado...................... 6 » 
Para dous clysteres: um ás 7 horas da manhã c outro ás 11. 


Á tarde. Temp. 38º,2. 


Dia 4. — Mesmo estado; tendencia ao somno. 


Prescripção.— A mesma poção, elevando a dóse de bromureto de potassio a 
16 grammas ea de sulfato de morphina a 20 centigrammas. 

Continúa com os clysteres. 

A temperatura, tomada depois de grande agitação produzida pela mudança 
de leito, é de 39º,2. 

Depois do primeiro clyster o doente adormeceu, e, segundo refere-nos o 
enfermeiro, elle fallava durante o somno, 


A tarde um forte redobramento convulsivo ameaçou asphyxial-o ; passado 
este, o doente voltou a si. Temperatura, tomada depois do paroxysmo, 39º,1. 


A noite, quando o enfermeiro ia dar-lhe outro clyster, novo accesso con- 
vulsivo, a que o doente quasi suceumbe. Depois do clyster adormeceu, 


Dia 5. — Contracturas dos musculos do tronco e dos extensores da perna; 
movimentos dos braços livres; trismo completo; dysphagia; dyspnéa, Ásais- 
timos a um paroxysmo que de novo ameaça asphyxiar o doente. Temperatura, 
tomada antes do paroxysmo, 38º,6. 

Suspende-se toda a medicação. 


Prescripção.— Agua, .......crss Da RES da cce 100 grammas 
Extracto alcoolico de belladona.... 20 centigrammas 
Para tomar ás colheres de sopa de hora em hora. 


Item, — Infusão de linhaça...... ..... cs... «200 grammas 
Essencia de terebenthina........ RR paro 8 , 
Misture. Para um clyster, 


Se o doente não melhorar e se os paroxysmos intensos continuarem, admi- 
nistrar-se-ha 3 grammas de chloral. 


Á tarde. Tomou a poção com belladona e passou bem até às 5 horas da tarde, 
em que sobreveio novo paroxysmo, que ainda uma vez fez perigar a sua exia- 
tencia. Deu-se o chloral, e o doente passou a noite calmo, dormindo bastante, 
A temperatura á tarde, tomada depois do accesso, era de 40º,1, 


= [89 


Du 6. — O doente está calmo. À contractura persiste nos musculos affec- 
tados, parecendo todavia não ser tão intensa como hontem nos musculos 
thoracicos. 

O trismo cedeu mesmo alguma cousa, de modo que o doente póde afastar 
muito pouco os dous maxillares. 

Os paroxysmos são afastados, mas muito dolorosos. O doente queixa-se de 
que ourina muito. Temp. 39º,6. 


Prescripção. — Agua... PRA OR Mo jes "+ 100 grammas 
Extracto alcoolico de belladona.... 25 centigrammas 

O mesmo elyster. 

A mesma dóse de chloral á noite. 


Á túrde. — Não teve mais redobramentos intensos; a temperatura tem 
subido e é agora de 40º,4. 
Delirou durante toda a noite, sendo o delirio simplesmente loquaz. 


Ás 5 horas da manhã do dia 7 o doente snecumbio em asphyxia lenta. 


Vemos nesta observação que, apezar do emprego de altas dóses de 
extracto alcoolico de belladona, não se pôde obter a estupefacção pela 
marcha rapida da molestia. É, pois, concluiremos citando as palavras 
proferidas pelo professor Verneuil na Sociedade de Cirurgia de Pariz, 
em 1870: 

« À belladona ou o seu alcaloide, a atropina, é um dos agentes mais 
infleis, e sua acção convulsionante a torna mesmo dos mais perigosos 
em certos casos ». 


Meimendro.— Estramonio. — Fabaco. — Cannabis indica. — 
Raras vezes se tem administrado o meimendro (hyosciamus niger) ou 
seu principio activo, a hyosciamina, no tetano. 

Refere-se apenas um caso de Begbie, em que o estramonio (datura 
stramonium) foi empregado com successo. À daturina tambem não 
tem sido empregada. 

Anderson e Thomas empregárão os clysteres de tabaco. Este agente 
toi ainda preconisado na Inglaterra por Travers, O'Beirn e Blizard- 
Curling, que o considera como o melhor remedio contra o tetano. 


— 53 — 


Latréy ensaiou-o, porém sem resultados vantajosos, e a par de 
alguns successos são citados grande numero de revezes, que fizerão 
com que esta substancia fôsse completamente abandonada, até que 
Haughton, em 1856, aconselhou recorrer-se de preferencia ao seu 
principio activo, a nicotina, porque assim melhor se poderia dosar o 
medicamento. 

À nicotina é, porém, uma substancia nimiamente toxica e que foi 
prescripta no tetano, onde ha a tolerancia morbida, sómente na dóse 
de 1/30 a 1/8 de gotta nas vinte e quatro horas. 

Se algumas vezes tem trazido resultados felizes, ella falhou 
muitas nas mãos de praticos distinctos, como Cam, Ogle, Savary, 
Babington, etc., e acreditamos que só o perigo de seu manejo seria 
suficiente para limitar muito o seu emprego. 

Estas tres substancias pertencem, como a belladona, ao grupo das 
Solaneas virosas, e o que dissemos a respeito desta ultima applica-se 
às outras que têm com ella uma analogia de acção quasi completa. 

À tintura de haschich ou de canhamo indiano (cannabis indica) 
raras vezes foi empregada, e quasi sempre sem successo, pelo que é 
hoje abandonada. 

O Sr. Dr. Feijó, Lente de partos da Faculdade, disse-nos que a tinha 
empregado uma vez com insuccesso. 


Bromureto de potassio. — O emprego therapeutico do bromu- 
reto de potassio data de 1836, em que, sendo elle empregado por 
Andral e Fournet em logar do iodo na arthrite rheumatica, produzio 
uma sedação muito notavel da dôr. 

Foi só, porém, em 1850 que a propriedade que elle tem de diminuir 
o poder reflexo foi descoberta pelos Srs. Rames e Huette, que em seu 
enthusiasmo attribuixão-lhe propriedades anesthesicas, que farião com 
que elle mais tarde substituisse o chloroformio. Essa propriedade, 
que foi confirmada por todos os experimentadores que estudárão a 
acção do bromureto de potassio, determinou o sen emprego em algumas 


= E — 


nevroses, em que existe a exageração do poder reflexo, como a epi- 
lepsia, a choréa, etc. e de cujo emprego se colheu muito bons 
resultados . 

No tetano elle começou a ser empregado em 1868. O Dr. Ba- 
themel, da ilha da Trindade, refere na Lancet de 27 de Fevereiro de 
1869, que conseguio com quatro grammas de bromureto de potassio 
fazer desapparecer o trismo em uma negra. ; 

O Professor May Figueira, de Lisboa, empregou em 1868 o bro- 
mureto em dous doentes de tetano traumatico. O primeiro de 39 
annos de idade, apresentava, quando entrou para o hospital, trismo 
pronunciado, dysphagia, contracções tonicas dos musculos abdo- 
minaes, da parte posterior do tronco e dos membros inferiores, 
com redobramentos convulsivos. Empregou-se o bromureto até a 
dóse de 7 grammas por dia e a cura foi conseguida. O segundo entrou 
no 1º de Abril, apresentando contracturas dos musculos do abdomen, 
do thorax, do pescoço e da face, e um traumatismo do dedo minimo 
da mão direita. Começa-se o emprego do bromureto de potassio na 
dóse de 10 grammas, que são gradualmente elevadas a 14 grammas 
por dia. A 11 manifestão-se melhoras sensiveis, que permittem abaixar 
gradualmente a dóse. No dia 6 de Maio este doente sahe curado. 

O Dr. Bruchon o empregou igualmente com vantagem no começo 
de um tetano consecutivo a uma queimadura em Outubro de 1868. 


À vista destes successos, o seu emprego estendeu-se cada vez mais, 
e o bromureto de potassio é hoje mui commummente empregado no 
tetano. Existe, com effeito, nesta affeeção uma exaltação da força 
excito-motora, e, gozando o bromureto a propriedade de diminuir essa 
força, elle póde ser considerado scientificamente um dos bons agentes 
para combater o tetano. Entretanto, se essa acção do bromureto 
de potassio é incontestavel, não se achão ainda de accordo os 
physiologistas sobre o modo de explical-a. Eulenburg e Guttman, 
impressionados em suas experiencias pela parada subita do coração, 


, 


quando se injectava altas dóses de bromureto de potassio, o 


Er: Ra 


de 


considerárão como um veneno do coração. Germain Sée explica a 
sedação da funcção da medulla por olighemia desse orgão. Emtim, 
Martin Damourette e Pelvet demonstrárão por uma serie de expe- 
riencias importantes que o bromureto de potassio actúa primeira- 
mente sobre os nervos sensitivos, depois sobre os nervos motores e 
sobre a medulla, e emfim sobre os musculos em dóse toxica. Esta 
ultima opinião é hoje a mai: aceita. 

Todavia o bromureto de potassio, excellente para obrar sobre o 
elemento sensitivo, não tem acção, em dóses therapeuticas, sobre 
os musculos tetanisados, e assim satisfaz incompletamente a indicação 
symptomatica do tetano. Para obviar esse inconveniente emprega-se 
emgeral o bromureto de potassio associado a um outro medicamento, 
Tambem nunca o vimos empregado só, porém associado á belladona, 
ao opio, ao chloral, ete. Fallaremos aqui da associação à belladona ; 
das outras nos occuparemos ulteriormente, 


Associação do bromureto de potassio á belladona.—Theori- 
camente esta associação parece-nos de grande vantagem. Ambos 
estes medicamentos têm a propriedade de diminuir o poder excito- 
motor; porém o bromureto obra de preferencia sobre a sensibilidade 
reflexa, e a belladona tem uma acção mais especial sobre a contractura 
muscular, que ella faz cessar. 

Convem notar ainda que a belladona, antes de produzir seus 
effeitos estupefacientes, tem, como dissemos quando della nos oc- 
cupámos, uma acção excitante; e, pois, ainda convirá a associação, 
porque essa acção será corrigida pelas propriedades sedativas do 
bromureto de potassio. Entretanto, as considerações theoricas que 
expendemos nenhum valor terião, se ellas não fôssem sanccionadas 
pela pratica. Por quantas decepções não tem feito a pratica passar 
a theoria? E quantos factos à theoria não explica? É da pratica, 
portanto, que se tiraráô as conclusões sobre o valor de um methodo 
de tratamento. O Sr. Dr. Bustamante Sá tem empregado com mui 
bellos resultados o bromureto de potassio associado ao extracto de 


ds RR cia 


belladona, augmentando gradualmente as suas dóses até que os 
phenomenos tetanicos cedão; então vai diminuindo lentamente afim 
de firmar a cura. Damos aqui a observação que devemos ao obsequio 
de nosso collega Pereira de Freitas, na qual essa associação pôde 
combater um tetano traumatico, aliás muito grave. 


OBSERVAÇÃO III 


Sebastião Antonio Xavier, portuguez, de 34 annos de idade, marinheiro, de 
temperamento sanguineo e constituição forte, entrou para o hospital da Mi- 
sericordia em 14 de Dezembro de 1874 e foi occupar o leito n. 7 da 8º enfer- 


maria de cirurgia. 


Anamnese.— O doente refere que, achando-se junto a uma pilha de vigas, 
uma destas deslocou-se e cahio-lhe sobre o pé direito. Depois do accidente foi 
recolhido ao hospital. 


Estado actual (*). — Encontra-se no dorso do pé um esmagamento dos 
tecidos dessa região, o qual tem 2 decimetros de extensão. Estado geral muito 
satisfactorio. 


Diagnostico. —Contusão do 3º grão. 
Prognostico. —- Grave. 


Tratamento, — Curativo algodoado. 


Tres dias: depois, retirando-se o apparelho, encontrou-se uma eschara que 
comprehendia a pelle e o tecido cellular sub-cutaneo. Foi-lhe prescripto uma 
cataplasma de linhaça feita em cosimento de quína, e a seguinte poção para 
tomar aos calices : 

TODISÃO de ROMDA a Dio asas ani deco css sqira csraoo 360 grammas 
Xarope de cascas de laranjas amargas........ 50 » 


Assim submettido a este tratamento, passou o doente perfeitamente bem ; 


(*”) Resumimos esta parte que interessa pouco ao nosão ponto, 


SP (o As 
a EM 


PAREI, 20 
cahindo a eschara deixou vêr uma ferida coberta de botões carnosos, e tendendo 
rapidamente para a cicatrização, quando de subito apresentou-se no 1º de Ja- 
neiro dificuldade em abrir a boca (trismo). 


RR ND dO LA OTA O. enao presaspo rosca soena dE a caspoaçor iss «- 180 grammas 
Bromureto de potassio........................ 2 » 
Extracto de belladona ................... Ned o centigrammas 


Tome uma colher de sôpa de hora em hora. 


Dra 2.— Continúa o trismo. A mesma poção com 3 grammas de bromu- 
reto de potassio. 


Dia 3.—0 trismo torna-se mais intenso, e o doente accusa já uma con- 
stricção bastante consideravel nos musculos da parte posterior do pescoço. 

Prescripção. — Eleve-se a dóse de bromureto a 4 grammas e a de extracto de 
belladona a 10 centigrammas. à 


Dra 4.— Mesmo estado. Continúa a mesma prescripção. 


Dra 5.— A contracção dos masseteres é muito consideravel, não podendo o 
doente separar as arcadas dentarias senão alguns millimetros; a contractura 
dos musculos da parte posterior do pescoço é mais notavel, e os musculos do 
dorso já começão a resentir-se da affecção nervosa. 


Prescripção. — Continúa com a mesma dóse de bromureto e eleva a de ex- 
tracto de belladona a 15 centigrammas. 
Dis 6.— O doente apresenta o mesmo estado. Não póde conciliar o somno. 


Prescripção. — Eleva-se na poção a dóse de bromureto de potassio a 5 cen- 


tigrammas. 
Fem: -Solnção de gomma adoçada......... secs ceseccc esco 120 grammas 
DRUPERO CEHOP sacro gra vigles serias assa oC encare nes 1 » 


Tome uma colher de sôpa de meia em meia hora, á noite. 


Dia 7. — Mesmo estado. O doente não evacúa ha quatro dias. 


Prescripção. —Eleva-se a dóse do bromureto a 6 grammas. Augmenta-se 


uma gramma de chloral na segunda poção. 
E) g 


PR + VnDES 


Mem: * Infisho de persicaria,so..i.occesiasi iss perdedor aged 240 grammas 
Blgotadito de solto, vob snes EO 15 » 
Sulfato do MAagnBRIA,...i. MO GED AGUA USO, Patas 45 » 


Para um clyster. 


Dia 8. —O doente evacuou duas vezes. A nevrose começa à ceder ; os mas- 
setores já se relaxão um pouco, deixando deste modo as arcadas denturias se- 
parar-se mais. Os musculos do abdomen e do dorso achão-se muito tensos. 


Prescripção. —Eleva-se a dóse do bromureto a 7 grammas. Continúa a poção 
com chloral. 


Di 9. Pequenas melhoras. 
Prescripção. — Eleva-se a 8 grammas a dóse de bromureto. Continúa a se- 


gunda poção. 


Dr 10.-—-Mesmo estado, Dorme bem. Continúa a mesma dóse de bromureto 


e eleva a do extracto de belladona a 20 centigrammas. Suspende o chloral. 


Dis 11, — Mesmo estado. Mesma medicação. 


Dia 12.—0s musculos do ventre estão excessivamente tensos. Continúa a 
mesma prescripção. 


Dia 13. — As contracções não são tão fortes. Continúa a mesma prescripção. 


Dra 14. — Tem caimbras. 

Prescripção. — À mesma dóse de bromureto, elevando-se a 25 centigrammas 
a de extracto de belladona. 

Dia 15:— Continúa o mesmo estado. 

Preseripção.—Eleva-se a dóse do bromureto de potassio a 9 grammas. 

Dias 16, 17 e 18. — Apresenta algumas melhoras; abre a boca com mais 


facilidade e as caimbras são menos intensas. Queixa-se de não poder conciliar 
o somno. 


Prescripção. — Agua........ ... cccceorcererrecoo 120 griammas 
CIRO. soco soca neem acerto 2 » 
Tome uma colher de sópa de hora em hora á noite. 
Continúa a poção bromuretada. 


Dra 19. — Mesmo estado. Mesma prescripção. 
Dia 20.— Eleva-se a 10 grammas a dóse do bromureto. 


Dis 21 e 22. — As melhoras do doente são consideraveis; já abre perfoi- 
tamente a boca; a tensão dos musculos abdominaes diminuio muito e as 
caimbras desapparectrão completamente. O doente já assenta-se no leito. 
Continúa a prescripção do dia 20. 

Dis 23. — Á vista das melhoras tão consideraveis que apre-enta o doente, 
reduzio-se a 9 grammas a dóse do bromureto e a 20 centigrammas a do 
extracto de belladona. 

Dra 24.— As melhoras accentuão-se; abre completamente a boca; as 
caimbras não voltárão. Os musculos do ventre apresentão-se ainda um pouco 
tensos. Mesma prescripção. 


Dia 25. =-Mesmo estado. Reduz-se a dóse de bromureto a 8 grammas e à 
do extracto de belladona a 15 centigrammas. 


Dia 26. — Mesmo estado. Receita-se a poçio com 7 grammas de bromureto 
de potassio e 10 centigrammas de extracto de belladona. 


Dia 27. —- Mesmo estado. Administra-se 6 grammas do bromureto e 5 cen- 
tigrammas de extracto de belladona. 


Dia 28.— As melhoras são consideraveis. O doente está quasi no estado 
de saude. 


dReacrinção e AU. . cus ieeisacssestersuntaredaco 180 grammas 
Bromureto de potassio......... 5) » 


Dis 29. -- Reduz-se a 4 grammas a dóse do bromureto. 


Dia 30—Reduz-se a 3 grammas à dóse do bromureto. 


Dia 1º de Fevereiro. Achando-se o doente completamente restabelecido, 
dá-se-lhe alta. 


1 ra 


Este doente tomou durante toda a molestia—209 grammas de 
bromureto de potassio e 5g',30 de extracto de belladona. 

Considerando muito racional essa associação, não podemos, todavia, 
julgala tão eficaz que o cirurgião possa depositar nella todas as 
suas esperanças; pelo contrario, ella é muitas vezes impotente 
contra a terrivel affecção, que por sua marcha brusca e rapida não 
permitte sequer que seus effeitos se manifestem. Foi o que succedeu 
na observação seguinte, por mim tomada na enfermaria do 
Sr. Dr. Bustamente, nas férias de 1876. 


OBSERVAÇÃO IV. 


Matheus, preto, liberto, 55 annos de idade, morador á rua da Guarda Velha, 
carroceiro, entrou a 12 de Março para a 8º enfermaria de cirurgia. 


Anamnese. —Tendo sido atropellado por uma carroça de rodas grandes, 
cahio de tal sorte que uma das rodas passou-lhe sobre a perna esquerda. O 
doente foi immediatamente transportado para o Hospital da Misericordia. 


Estado actual. —Nota-se na juncção do terço inferior com o terço 
medio da perna uma deformação caracterisada por ligeira tumefacção e desvio 
do eixo do membro. Segurando com uma das mãos o terço superior da 
perna e com a outra communicando movimentos ao terço inferior, encontra- 
se movimento anormal e ouve-se crepitação. Ao lado externo da perna no 
ponto em que actuou o traumatismo, ha uma solu ão de continuidade de 
bordas irregulares e contusas. 


Diagnostico. —Fractura da perna esquerda no seu terço inferior; ferida 
contusa da parte externa do terço inferior da mesma perna. 


Prognostico. — Grave. 


Marcha e tratamento (*. — Dis 12. — Applicou-se um apparelho 
contentivo e prescreveu-se : 


Cozimento antiphlogistico de Stoll, 500 grammas. 


(*) Resumimos a 12 parte da observação, que não tem relação com o nosso assumpto. 


— 61 — 


Dis 15. — Houve suppuração no fóco da fractura; formou-se um pequeno 
abcesso na parte interna da perna, o qual, abrindo-se, estabeleceu a com- 
municação com o exterior. 

Injecções com coaltar dissolvido no fóco da fractura. 


Dia 21. — O doente apresenta alguma febre para a tarde. 


Prescripção.—Cozimento anti-febril de Lewis, 500 grammas. 


Tem: Injecções com chloral hydratado. 


Dra 1º de Abril. —Continúa o movimento febril. O doente tem sido inquieto 
e procura executar movin.entos com o membro fracturado. 


Prescripção.—Vinho de quinium de Labarraque. Continúa com as injec-ões 
de hydrato de chlorul. 


Dia 4.—0O docente aprese .ta-se com trismo, e accusa dóres na : uca. 


NAPORinaÃO: AQUA Sam Dis iara aa sei 120 grammas. 
Bromureto de potassio........ 2 » 
Extracto de belladona........ 5 centigrammas. 
Xarope de lactucario......... - 15 g ammas. 


Tome uma colher de sôpa de ho a em hora. 


Dra 5. —Contractura dos musculos da nuca, inclinação da cabeça para trás 
(opisthotonos). 


Prescripção.—3 grammas de bromureto de potassio e 10 eentigrammas de 
extract» de belladona. 


Dra 7. — Mesmo estado. O curativo, que é feito com fios ec altar, prov ca 
um tremor convulsivo em todo o membro abdominal esquerdo. 

Prescripção. — Bromureto de potassio, 4 grammas; extracto de belladora, 
15 centigrammas 


Dia 8.— O trismo pers'ste. A contractura tem invadido quasi todos os mus- 
cules e o tetano toma a fórma recta. Os musculos respiradores tendo sido 
tam. bem invadi os, o doente está dyspneico. Pelo orifício de communicação 
corro um | ús fétido. | 

“ Prescripção.—5 grammas de bromureto de potassio e 20 centigrammas de 
extracto de beHadona. Ao meio da o doente succumbio em asphyxia lenta. 


2580 - = 


Tartaro emetico. —Na época em que o tetano era considerado 
o resultado de um trabalho phlogistico, que se effectuava nos centros 
nervosos rachidianos, empregava-se, de accordo com estas idéas, os 
antiphlogisticos, quer directos, quer indirectos. Entre estes ultimos 
se acha o emetico, que, administrado em altas dóses, é um hyposteni- 
sante, ou melhor deprime notavelmente o systema nervoso e o muscular. 
Elle foi empregado por Allut em um tetanico na dóse de 40 centi- 
grammas por dia, chegando o doente a tomar em oito dias 3 grammas 
e 50 centigrammas. Desault diz tambem tel-o empregado com 
resultado. O Sr. Dr. Costa Lima o empregou em 1851. 

Porém as necropsias as mais minuciosas não encontrando na 
medulla traços de inflammação, os antiphlogisticos fôrão abandonados, 
e hoje ninguem mais emprega o tartaro emetico em altas dóses para 
combater o tetano. 


Sulfato de quinina. —Este sal gozou outr'ora na Inglaterra uma 
certa reputação, em consequencia de alguns factos favoraveis obser- 
vados por Hutchinsone Walton. Angelo Ponsa tentou fazel-o admittir 
na pratica; porém elle o empregava associado a altas dóses de opio, 
a que se deve attribuir as curas que obteve. 

O impaludismo, esse Prothêo da pathologia, póde apresentar-se 
sob a fórma tetanica, e no Rio de Janeiro não é raro vêr-se a febre 
perniciosa tomar essa fórma, E só nestes casos que o sulfato de 
quinina é vantajosamente empregado em virtude de sua acção 
especifica. 

Duboué (x) cita o caso de uma moça affectada de uma febre terçã 
com trismo muito pronunciado durante os accessos, e que só cedeu 
a fortes dóses de sulfato de quinina. Fóra, pois, desses casos nenhum 
valor tem o sulfato de quinina no tratamento do tetano. 


(*) De Vimpaludisme. 1867, pag. 179, 


cui AMA Ria 


Paralyso-motores 


Os agentes que compõem este grupo têm a propriedade de paralysar 
os nervos motores sem modificar a contractilidade muscular. Os 
principaes destes agentes, que têm sido empregados no tetano, são : o 
curare, a fava de Calabar, a aconitina e a conicina. 


Curare —O curare, tambem chamado woorara, é um veneno com 
que os indigenas da America do Sul hervão as suas settas. É extrahido 
de diversas strychneas, especialmente do Strychnos toxifera. Sua 
acção physiologica foi perfeitamente estudada pelo Professor Ulaudio 
Bernard. 

Por suas numerosas e minuciosas experiencias esse Professor chegou 
á conclusão de que o curare paralysa os nervos do movimento, 
obrando sobre as suas extremidades, isto é sobre as placas motoras 
terminaes. Á vista desta propriedade, elle acreditou que o curare 
empregado no tetano fazia cessar as convulsões. 

Foi Vella, em Turim, quem primeiro ousou empregar o curare no 
homem, baseando-se nos resultados das investigações de Claudio 
Bernard e de suas proprias experiencias. 

Por occasião da guerra da Italia, em 1859, Vella submetteu tres 
tetanicos ao uso dessa substancia. 

Os dous primeiros, que se achavão em circumstancias desesperadas, 
succumbirão; o terceiro, porém, cujo tetano não era tão intenso, foi 
salvo. 

Este facto, levado por Claudio Bernard ao conhecimento da Aca- 
demia de Sciencias de Pariz, suscitou uma grande discussão, que deu 
em resultado fazerem-se novas tentativas, e o curare, que chegou a 
ser considerado o antidoto dynamico do tetano, falhou completamente 
nos casos em que elle foi empregado por Manec, Follin, Gintrac, 


— 64 — 


Gosseln, Fergusson, Schuch, etc. Chassaignac obteve uma cura, 
porém em um tetano de marcha lenta. 

Diversos physiologistas levantárão-se contra o emprego dessa sub- 
stancia no tetano. Vulpian (*), que a ensaiou em animaes considera 
pouco fundado o seu emprego como meio therapeutico nesta afecção. 
Quer seja espontaneo ou traumatico, o tetano, diz elle, tem por causa 
indirecta um estado da medulla analogo áquelle que a strychnina 
determina. Empregar o curare é, da mesma sorte que no envenena- 
mento pela strychnina, dirigir-se a orgãos que não são interessados na 
molestia. Enfraquecer esses orgãos e expôr-se a abolir as suas func- 
ções é ajuntar mais uma probabilidade de morte áquellas que já tem 
o tetanico. 

Martin Magron e Buisson affirmão que a morte, que no tetano 
póde ser produzida pela parada da respiração por contracção mus- 
cular excessiva, sobrevem no tratamento pelo curare, por um effeito 
absolutamente contrario, o relaxamento total dos musculos. 

O antagonismo invocado entre à strychnina e o curare não existe 
senão apparentemente; porque essas substancias obrão sobre ele- 
mentos diversos, a primeira sobre a medulla espinhal e a segunda 
sobre as placas terminaes dos nervos motores. 

Ainda um grande inconveniente apresenta o curare. A intensidade 
de sua acção é muito variavel, e algumas vezes mesmo a sua admi- 
nistração não é seguida de phenomeno algum ; e por isso alguns pra- 
ticos aconselhão antes de empregal-o experimentar em animaes. 

Em conclusão, o curare obra sómente sobre os meios de expressão 
da sensibilidade, sobre os nervos motores, mas não sobre os centros, 
nem sobre os nervos sensitivos; impede a expressão do mal, a con- 
vulsão, mas o mal persiste e manifesta-se de novo, logo que o medica- 
mento cessa de obrar. Se, pois, elle é efficaz contra o elemento 


(*) Union médicale, 1857. De Vemploi du curare comme antidote de la strychnine et 
comme traitement du tétanos, 


é 


BE ais 


convulsivo, não o é contra a molestia, e hoje que a therapeutica 
dispõe de medicamentos energicos, que deprimem directamente a 
exaltação do poder reflexo, o curare tem sido quasi completamente 
abandonado . 

Antes de terminar devemos fazer uma consideração importante 
sobre a absorpção do curare. Dizem alguns autores que esta sub- 
stancia, administrada pelo estomago, é inteiramente innocua, e não 
produz seus effeitos senão quando injectada sob a pelle ; entretanto 
o nosso mestre o Sr. Dr. França empregou-o internamente e os 
effeitos consecutivos á sua absorpção manifestarão-se. 


Fava de Calabar. — Eserina. — A fava de Calabar é a semente 
da physostigma venenosum, planta da costa occidental da Africa, 
pertencente á- familia das Leguminosas. 

Logo que os effeitos tão notaveis da fava de Calabar fôrão assig- 
nalados pelos missionarios e viajantes que percorrêrão a costa oeci- 
dental da Africa, nasceu no espirito de muitos cirurgiões, entre os 
quaes deve-se citar Miller de Edimburgo, a idéa de que esta nova 
substancia poderia ser utilisada no tratamento do tetano; porém 
ninguem a empregou então. 

Foi Watson, em 1866, quem primeiro tentou a cura do tetano 
traumatico por meio dessa substancia, O successo por elle obtido 
levou a empregal-a em outros casos, que fôrão seguidos ainda de 
resultado feliz. Dahi data a sua introducção na therapeutica do 
tetano. À 

Mais tarde, Amedêo Vée conseguio extrahir o principio activo da 
fava de Calabar, que elle denominou eserina, da palavra Eseré, pela 
qual os indigenas de Calabar conhecem a planta. 

Sendo, em geral, preferiveis os alcaloides ás substancias que as 
encerrão, não tardou que o seu emprego no tratamento do tetano 
tivesse logar. 

Tendo de apreciar o valor deste meio de tratamento de tetano 


traumatico, procuraremos estabelecer o nosso estudo sobre as duas 
40 9 


bases da therapeutica moderna: a acção physiologica da substancia 
e a observação clinica. 

Segundo experiencias muito modernamente feitas por Martin 
Damourette com a eserina, este alcaloide possue tres acções bem 
distinctas : 


1.º Augmenta a irritabilidade muscular ; 

2.º Augmenta o poder excito-motor dos centros nervosos motores, 
cerebro-espinhal e ganglionar ; 

3.º Diminue a excitabilidade dos nervos motores espinhaes em suas 
placas terminaes. 

Porém, como faz vêr Damourette, esses effeitos são obtidos sepa- 
radamente, conforme a eserina é administrada em dóse massiça ou 
em dóses fraccionadas. Ássim, uma dóse forte (12 milligrammas) 
dada de uma vez produz os dous primeiros eífeitos. Se, porém, 
fraccionar-se a dóse, dando 2 milligrammas de hora em hora, obtem-se 
sómente a diminuição da excitabilidade dos nervos motores espinhaes 
em sua terminação nos musculos. 

À acção hypocynetica da eserina, sendo a que se utilisa em the- 
rapeutica, emquanto que a acção espasmophylica é de natureza a 
aggravar as molestias convulsivas a que se oppõe este medicamento, 
importa muito saber-se que com as dóses fraccionadas consegue-se 
produzir a acinesia therapeutica sem mistura de convulsões. 

Pelo que dissemos, vê-se que a fava de Calabar é, como o curare, 
um agente paralyso-motor. Mas ella tem sobre este ultimo vantagens 
que a tornão preferiveis para a therapeutica. 

No eserismo a paralysia é muito mais lenta a produzir-se do que 
no curarismo ; a excitabilidade dos nervos motores é menos comple. 
tamente destruida, e por conseguinte a paralysia é mais tardia e 
menos completa. Ella começa pelos membros inferiores para estender-se 
depois aos membros superiores, ao pescoço e ao thorax, e finalmente 
ao diaphragma, determinando então a morte por asphyxia mecanica. 
O curare produz paralysia completa das placas motoras terminaes, e 


consequentemente relaxamento de todos os musculos, inclusive o 
diaphragma, o que torna imminente e quasi irremediavel a as- 
phyxia. Ha, pois, a grande vantagem de que pela eserina poder-se-ha 
determinar nos membros a resolução a mais completa, sem risco 
de asphyxia paretica. 

Do estudo da acção physiologica da fava de Calabar podemos 
já concluir que a administração da eserina em dóses fraccionadas 
não combate a exaltação do poder reflexo, porém impede sómente 
que elle se manifeste ; portanto physiologicamente a fava de Calabar 
ou seu alcaloide, a eserina, não póde constituir o tratamento exclusivo 
do tetano. 

Vejamos agora ainda o que nos diz a observação clinica. 

Watson conseguio a cura em 4 casos, empregando o extracto 
da fava de Calabar. Campbell, Mac-Arthur e Ringer contão um 
successo cada um. A par, porém, destes factos referem-se muitos 
insuccessos. Ássim Watson (um caso), Masson, Ridout, Bouchut, 
Bourneville, Birket, Turner, Royds, Tait, Holthouse, Sumerhavyes, 
etc. (x), referem observações negativas, tendo empregado diversos 
preparados da fava de Calabar. O Sr. Dr. Pedro Affonso empregou, 
em Janeiro de 1874, a fava de Calabar, tambem sem successo, no 
escravo Francisco, que entrou para a 8º enfermaria de cirurgia com 
um esmagamento do pé, prescrevendo-a da maneira seguinte : 


ADA isio, pa PENG FU POLAND Iori iitã o. 
Tintura de fava de Calabar... 4 , 
RR do Ohio. o, se JU , 


Para tomar uma colhér de sopa de hora em hora. 


O doente falleceu na noite seguinte. 

No hospital de Marinha empregou-se este anno o extracto de fava 
de Calabar em tres casos de tetano traumatico, que fôrão seguidos 
de morte. 


(*) Bulletin de Therapeutique. 1868, The Lancet. 1869 e 1870. 


DP E TO O EO PO ND 
Aê Ae AY fel EA kd 
a E Ra AR ni, 


E 


Ultimamente tem-se empregado a eserina, Os factos que conhe- 
cemos, em que este alcaloide foi empregado só, são os seguintes: 

L.S., 12 annos de idade, é acommettido do tetano oito dias depois 
de um ferimento insignificante do grande dedo do pé. O Sr. Reulos 
de Villejuif prescreve as injecções hypodermicas de eserina na dóse 
de 5 milligrammas, augmentando gradualmente até 1 centigramma, 
Morte no fim de 13 dias. 

W., carniceiro, 49 annos de idade, 12 dias depois de um ferimento 
por arma de fogo, na região sub-clavicular esquerda, apresenta-se 
com tetano. Th. Anger emprega as injecções hypodermicas de sul-. 
fato de eserina. Terminação pela morte. 

Uma mulher de 45 annos de idade, operada de uma hypertrophia 
do collo uterino, apresenta o tetano 10 dias depois. O Sr. Duplay 
prescreveu as injecções hypodermicas de sulfato de eserina; porém 
a doente succumbio 8 dias depois do começo do accidente. 

A observação clinica não parece, pois, favoravel ao emprego ex- 
clusivo da eserina. Acreditamos, entretanto, que a sua associação 
aos moderadores reflexos deve ser mais vantajosa, porque de um 
lado combate-se a contracção muscular e de outro a exaltação do 
poder reflexo, e assim preenche-se melhor as indicações symptoma- 
ticas do tetano. O nosso mestre o Sr. Dr. V. Saboia tem empre. 
gado este methodo de tratamento em sua enfermaria de clinica 
cirurgica ; ahi acompanhámos um caso de tetano, seguido de termi- 
nação feliz. « cuja observação damos em seguida. 


OBSERVAÇÃO V 


Aprigio da Motta, preto livre, natural de Pernambuco, morador à Praia 
do Sacco n. 42, com 45 annos de idade, tanoeiro, de constituição regular e 
temperamento lymphatico, entrou no dia 6 de Junho de 1876 para a 9: 
enfermaria de cirurgia do Hospital da Misericordia, indo occupar o leito 
n. 3%, 


na: 


Anamnese.— O doente refere que no dia 4 de Junho déra uma topada 
em uma pedra, do que resultou-lhe o ferimento que apresenta no segundo 
dedo do pé esquerdo, e ao qual não ligou importancia. No dia 5, porém, começou 
a sentir dores no ponto ferido, dores que se irradiavão por todo o membro. 
No dia 6, de manhã, sentio alguma dificuldade em abrir a boca; à tarde 
entrou para o hospital. 


Estado actual. — Encontra-se no segundo dedo do pé esquerdo uma 
solução de continuidade irregular, e que não póde ser bem descripta, porque 
acha-se coberta de uma camada de terra. O doente apresenta trismo, 
sendo possivel afastar as maxillas só de um centimetro e meio, con- 
tracção dos musculos da nuca, tensão dos musculos do ventre, alguma 
dysphagia, sede e suor na face. Redobramentos convulsivos muito espaçados 
e pouco intensos. 


Diagnostico. —Fcerida contusa do segundo dedo do pé esquerdo ; tetano 
traumatico. 


Prognostico. —Grave. 


Marcha e tratamento, — 


Dia 6.— Prescripção: Agua de alface.............. «300 grammas 
Bromureto de p tassio.......... 4 » 
Sulfato de morphina............. 5 centigrammas 
Xarope de chloral................. 30 grammas 


Para tomar uma colhér de sôpa de hora em hora. 

Jtem: Pomada de belladona e mercurial. 

Para fomentaro rachis. 

Dis 7. —Mesmo estado. Temperatura de manhã, 37º; pulso 60. 


Prescripção: Continúa a poção. 


Item: Agua de valeriana............eces .« 120 grammas 
Hydrato de chloral................s.. h » 
Para um clyster. Tomará 8 clysteres, sendo um de 2 em 2 horas. 
Hem: Agua distillada,,.c.se..ccseperscesos 30 grammas 
Sulfat , de morfina.................. 5 centigrammas 


Para injecções hypodermicas na região masseterina, sendo cada uma de 
30 gottas. 


cs ope 


À tarde achámos o doente calmo, persistindo porém cs phenomenos teta- 
nicos. Temp. 37. P. 64. 


Dia 8.— Cuntinúa calmo. A cabeça levada para trás pela contracção dos 
musculos da nuca repousa sobre a cama, estando melhor sem travesseiro. 
A molestia não tem progredido, e o doente sente-se mesmo melhor. Tem 
muita sêde e appetite. Temperatura, 38. P. 78. Continúa com a mesma medi- 
cação de hontem, 


Dia 9.—0O ventre continúa tenso e duro. Não tem evacuado. Os redobra- 
mentos são fracos e afastados, Temp. 37º,4. P. 68. 


Prescripção: Suspenda a poção e os clysteres. Continúa com as injecções 
hypodermicas de sulfato de morphina. 
diem: AGUBR,..s.o ses PEndR e RARO SALE au 120 grammas 
Pb o aut TO PAFRENSANBICARVE DARENAADIRA ERA PAN ARE 5 milligrammas. 
Para tomar uma colhér de sôpa de hora em hora. 


Dra 10. —Continúa calmo. Afasta um pouco muis os maxillares. Redobra- 
mentos muito pouco intensos, porém mais frequentes. A contractura invade 
os musculos extensvres das pernas, onde o doente accusa muita dor. Continúa 
a constipação. 

Prescripção: Volta à poção do dia 6, elevando porém a 8 grammas a dóse 
de bromureto de potassio. Continúa com a poção de eserina, alternando com 
a precedente. Continúa com as injecções hypodermicas. 


Dra 11. — Mesmo estado. Mesma prescripção, augmentando 2 grammas de 
bromureto de potassio. 


Dia 12. —Trismo no mesmo grão. Continúa a contractura dos extensores 
da perna, o que incommoda o doente, porque não póde curva-las ; começa a con- 
tractura dos flexores do ante-braço sobre o braço. O doente dorme muito 
durante a noite; tem appetite. Constipação. 


Prescripção: Escammonéa................ 2 centigrammas. 
Extracto de rhuibarbo... 10 » 
Calomelanos.....,...cerecese 1 gramma. 


F. 8. A. Tres pilulas. Tome de uma vez. 


Dia 13, (Calmo. Redobramentos a“atasdos. Ventre um pouco mais flacido. 
Pp 


es RE 


Às pernas ainda doem; a flexão dos a pouco pronunciada. Não 
evacuuu com as pilulas. 


Prescripção: Ole» de ricino............... 48 .ramma:. 
Para tomar de uma vez. 
| epois do effeito purgativo volta á prescripção dv dia 10. 
Di ta de caldos, mingão, chá, etc. 
Dis 14. - O opisthotonos cedeu um pouco; já deita a cabeça sobre o tra- 
vessciro. Trismo no mesmo grão. Evacuou bastante com o oleo de ricino. 
Continúr a mesma prescripção. 


Dra 15. — À contracção dos extensores da perna cedeu, e o doente já as póde 
encolher, tendo todavia alguma dôr. A molestia tende a diminuir. Mesma 
medicação, suspendendo-se, porém, as injecções hypodermicas de sulfato de 
morphina por irritarem muito o doente, e por não se tornarem agora tão 
necessarias. 


Dia 16.— O doente vai bem. O trismo diminuio um pouco. Continúa a 
mesma medicação. 


Dia 17 e 18.—Continúa no mesmo estido. Mesma prescripção. 


Dia 19. — Não evacúa desde o dia 14. 


Prescripção: Oleo dericino............... 45 grammas. 


Drs 20.— Evacúa com o purgativo. A tensão dos musculos do ventre tem 
diminuido uito. Continúa a mesma prescripção dy dia 15. 


Dra 21. —Vai muito bem. O trismo é menor; estende bem os braços e 
encolhe as pernas; engole bem ; os redobramentos são raros e pouco energicos. 


Dia 22.— Sem novidade. 


Dias 23 e 24. — As melhoras progridem. Já póde mover a cabeça, porém 
esse movimento é acompanhado de alguma dor. Continúa a mesma prescripção, 
e mandon-se omentar o pescoço com linimento sedativo de Ricord. 


Dia 4 pe Juno. — Todos os symptomas do tetano têm desapparecido. O 
doente está sentado no leito e já tem procurad » andar, mas é acommetti lo por 
«ssa occa ião de tremores nos membro: inferiores. Tem tomado sempre as duas 
po des alternadamente. 


Baia Se EE 
Dra 5. — Suspende-se a poção com eserina; continúa sómente com a outra. 


Dia 19. —0O doente tem estado no hospital convalescendo e exercitando -se 
no andar. Hoje anda bem, e acha-se completinente cura lo, pelo que é-lhe 
dada a alta. 


Nesta observação vê-se que a molestia, que começou lentamente, 
tendia a progredir, principalmente nos dias 10, 11 e 12 de Junho,e o 
tetano tomaria, evidentemente, uma fórma aguda, se não fôsse a 
energia da medicação convenientemente dirigida contra os principaes 
symptomas. 

Entretanto applica-se a este methodo de tratamento o que já temos 
dito a respeito de outros; a marcha rapida da molestia zomba dos meios 
os mais racionalmente empregados. A prova do nosso asserto acha-se 
nas seguintes observações, que culhemos' na mesma enfermaria do 


Sr. Dr, V. Saboia: 
OBSERVAÇÃO VI (*) 


José Alves, portuguez, com 387 annos de idade, casado, carroceiro, entrou 
a 24 de Abril de 1876 para a 9º enfermaria, indo occupar o leito mn. 25. 

O doente refere-nos que, conduzindo uma carroça de transporte de 
cargas, uma das rodas passou-lhe sobre o pé esquerdo. Esteve tratando-se 
algum tempo em sua casa; não melhorando, porém, resolveu-se a entrar 
para o hospital. 

Examinando o doente, encontrou-se gangrena por esmagamento do grande 
dedo do pé esquerdo e da metade interna da região metatarsiana. 

O tratamento consistio na applicação de carvão e quina em pó, e de cata- 
plasmas de linhaça. 

No dia 30 o doente sentio muitas dôres na parte lesada. Não teve appetite 
para jantar. De tarde teve calefrios e começou a sentir uma ligeira constricção 
na base do thorax. 


(*) Nesta e nas seguintes observações resumimos a parte que não interessa ao ponto. 


RR do pa 


Dra 1º de Maio— O doente acha-se em decubito dorsal com os membros 
na extensão. Accusa uma contracção dolorosa dos musculos da nuca e do 
dorso, e uma constricção na base do thorax. De tempos a tempos sobrevêm 
espasmos paroxysticos, que tornão mais notavel o opisthotonos. O doente 
abre bem a boca. O ventre apresenta-s: á apalpação bastante duro, não 
se deprimindo em corsequencia da contractura dos musculos das paredes 
abdominaes. Temperatura 37º,2. 


Prescripção. — Agua distillada de valeriana.. 250 grammas 


Bromureto de potassio........... 10 » 
Hydrato de chloral............... 4 » 
Sulfato de morphina............. 10 centigrammas 


Xaropede flôresdelaranjeira. 32 grammas. 
Para tomar meio calix de hora em hora. 


Item: Infusão de persicaria............. 240 grammas 
Electuario de sene..:..i.. 92 » 
Sulfato de sódio... suis... 32 » 
Assafetida.......... PERO E AE 4 » 


Para um clyster. 


Dra 3.— Não ha trismo; porém, quando come, a boca fecha-se, e tem 
então difficuldade em mastigar, por isso só toma caldos agora. Tem dys- 


phagiá. Os espasmos são ainda muito espaçados. Continúa o mesmo curativo, 
sendo a cataplasma bem laudanisada. 


Prescripção. — Agua distillada de valeriana.. 250 grammas 


Bromureto de potassio......... 12 » 
H'ydrato de chloral........:....... 6 , 
Xarope deflóres de laranjeira 3 » 


Para tomar meio calix de hora em hora. 


Dia 4.—0O doente está com somnolencia, de que é despertado pelos redo- 
bramentos. Não ha trismo. Continúa o opisthotonos. 


Prescripção. — Agua COGU CO + DEM DRE R ID - 120 grammas 
DRGRERRA. ces-sriess teqmtsesçuas Eres trdidas o milligrammas 
Acido gulfurico,....i.c.ccmcesees A 3 gottas. 


Para tomar uma colhér de sópa de duas em duas horas. 
Duranteo dia os redobramentos fôrão-se tornando mais frequentes e intensos. 
Á tarde houve mudança nas condições meteorologicas da atmosphera, o que 


aggravou muito o estado do doente, que succumbio á uma hora da noite. 
40 10 


OBSERVAÇÃO VII 


Albino Fernandes da Costa, branco, dezanove annos de idade, carroceiro, 
constituição forte, temperamento sanguineo, entrou a 13 de Junho de 1876 
para a 9º enfermaria, occupando o leito n. 36. 

Refere o doente que, conduzindo uma carroça cheia d'agua, uma das rodas 
passou-lhe sobre o pé esquerdo. 

Havia esmagamento do pé, que se achava quasi todo mortificado; a lesão 
não interessou, porém, a articulação tibio-tarsiana. Era convenientemente 
tratado, quando no dia 23 apresentou-se com trismo. 


Prescripção. — Agua......... bi nabo nas po ASR RR 120 grammas 
BBB SOS. o ocre Db ads Rat de 5 milligrammas 
Para tomar uma colher de hora em hora. 


Drs 24. — Os symptomas do tetano se accentuão. 

Ha trismo, tensão do ventre, dysphagia e redobramentos convulsivos fre- 
quentes. Mandou-se continuar com a poção hontem receitada, tomando, porém, 
uma colhér de duas em duas horas, para alternar com a seguinte: 


Agua de alface.................... 300 grammas 

Bromureto de potassio........ 6 » 

Sulfuto de morphina........ ea 5 centigrammas 

Xarope de chloral.......... “30 grammas 
Para tomar uma colhér de duas em duas horas. 

Agua distillada........ E LRUNSA 30 grammas 

Sulfato de morphina........... o centigramnas 


Para injecções hy podermicas, de 30 gottas cada uma, 
Faz-se tres injeeções por dia. 


Diu 25.—Opisthotonos mais pronunciado. Continúa a p:escripção. 
Dra 25. — A molestia continúa a progredir. Mesma prescripção. 


Dra 27. — Relaxamento rapido dos masseteres (signal grave); contracturas 
dos musculos thoracicos, dyspnéa. Continúa a mesma prescripção. 
Falleceu em asphyxia lenta á noite. 


OBSERVAÇÃO VIII 


João Francisco de Macedo, branco, 50 annos de idade, de constituição forte; 
entrou na noite de 6 de Julho de 1876 para a 9º enfermaria, indo occupar o 
leito n. 28. 

Entrou para o hospital em consequencia de um extenso ferimento da pare, 
externa e inferior da perna esquerda, produzido por um tubo de ferro que 
l:e cahio sobre esse ponto. 

Fez-se o curativo conveniente e a perna foi collocada em uma gotteira. 

No dia 16 o doente apresentou ligeira difficuldade em abrir a boca. 


Prescripção. — Agua de alface. .............s... - 300 grammas 
Bromureto de potassio......... : 8 » 
Sulfato de morphina.............. 10 centigrammas 
Xarope de chloral................ 30 grammas 
P ra tomar uma colhér de sôpa de duas em duas horas. 
Mono AQUA. ess Na nd 120 grammas 
MORENO Seqrar aveia va agoo o aro 5 milligrammas 


“Para tomar uma colhér de sôpa de duas em duas horas, alterando com a 
precedente. 


Dia 17. —O trismo vai augmentando; tem maior difficuldade em abrir a 
boca. €ontinúa a prescripção. 


Di 18. —Hoje achamos o doente com trismo mais intenso, dysphagia, dôr 
e contracção dos musculos da nuca. Continúa a prescripção. 


Dra 19.— A molestia progride rapidamente. Ha impossibilidade de afastar 
as arcadas dentarias; opisthotonos; redobramentos convulsivos; ventre tenso ; 
transpiração abundante. O enfermeiro descobrio-o para endireital-o no leito 
o doente resfriou-se e começou logo a espirrar muito. 


Prescripção. —Continúa as duas poções, elevando na segunda a 15 milli- 
grammas a dóse de eserina. 


banda: AS, o Sever ventre ce gotas eta e O PRATA 
Sulfato de morphina..,..........s. 5 centigrammas 
Para injecções hypodermicas. 


E 


Dis 20. — Houve mudança d: tempo, que tornou-se chuvoso e frio. O doente 
peiorou ; a contractura invadio os musculos thoracicos e o doente tem dyspnéa 
a face está cyanotica; transpira abundantemente. 


Prescripção.— A. mesma, mais: 


Infusão de SONG... csrinsrescogado 100 grammas 
Hydrato de chloral........... tório 4 » 
Bromureto de potassio........... 6 » 


Para um clyster. 
Falleceu ás 11 horas da manhã. 


Aconitina. — Segundo demonstrou Laborde na Sociedade de 
Biologia de Pariz (=), este alcaloide não tem sempre os mesmos effeitos 
physiologicos e toxicos. Elles varião conforme a sua procedencia,o que 
prova que a aconitina preparada por Duquesnel não foi ainda obtida 
completamente pura, porque como alcaloide a aconitina deve ser 
necessariamente um principio fixo, definido, sempre identico a si 
mesmo, e não podendo, por conseguinte, dar logar senão a effeitos 
identicos. 

Entretanto as experiencias feitas com a aconitina de Duquesnel têm 
demonstrado que este alcaloide paralysa as extremidades dos nervos 
motores da mesma sorte que o curare, com que tem uma grande 
analogia, e o que dissemos a respeito do emprego desta substancia 
no tratamento do tetano póde-se applicar á aconitina. 

Este alcaloide parece possuir tambem a propriedade de enfraque- 
cer a sensibilidade, propriedade que o tornaria mais recommen- 
davel no tratamento do tetano. Porém a sua acção physiologica 
não é bem conhecida, e ella ainda faz o objecto de estudos serios. 
Demais, os casos de tetano em que este alcaloide tem sido em- 
pregado têm zombado da energia deste agente, que é excessiva- 
mente toxico. 

E empregado na dóse de um quarto de milligramma por dia, 


(*) Sessão de 25 de Novembro de 1875. 


PEA UR 


dóse que póde ser elevada gradual e prudentemente a 2 milligram- 
mas, tendo sempre o cuidado de fraccionar as dóses. 


Conicina. —Esxperiencias modernamente feitas com a conicina 
têm demonstrado que este alcaloide tem a propriedade, como as 
outras substancias deste grupo, de paralysar as placas terminaes 
dos nervos motores. 

Essas experiencias têm demonstrado ainda que a conicina diminue 
a sensibilidade, quando as dóses são um pouco mais elevadas. Estas 
propriedades o indicarião no tratamento do tetano, se para obtel-as não 
se corresse o perigo de intoxicar o doente, porque essa substancia 
pertence ao grupo dos agentes toxicos mais energicos. 

Conhece-se dous casos de tetano tratados pela cicuta, um com suc- 
cesso (Corry), outro com insuccesso (Fergusson). | 

A cônicina não tem sido empregada; é, pois, impossivel concluir 
pela observação clinica do valor deste agente. | 


Moderadores reflexos 


Esta classe de medicamentos, cujo papel essencial é diminuir e 
mesmo abolir a sensibilidade reflexa, comprehende tres ordens : os 
opiaceos, os antispasmodicos e os amesthesicos. 


OPIACEOS 


O opio tem gozado, desde muito tempo, de uma justa e merecida 
reputação no tratamento do tetano: é dos agentes pharmaceuticos 
aquelle que mais tem sido empregado e maior numero de curas conta 
na therapeutica da terrivel complicação das feridas. Entretanto o 
opio encontrou, como todos os bons medicamentos, adversarios que 
chegárão a lançar à sua conta a mortalidade dos tetanicos. Trnka 
preferia-lhe os mercuriaes. Rochoux e Vendt julgão-no prejudicial, 
Valentin inefficaz, Roche e Sanson sem acção alguma. Todavia 
estes insuccessos são justificaveis ; esses antigos praticos, manejando 
uma substancia perigosa, a administrárão em pequenas dóses, porque 
não conhecião ainda a grande tolerancia morbida que apresentão os 
tetanicos, que podem tomar, sem mesmo apresentar os phenomenos 
de narcotismo, dóses de opio que serião sufficientes para matar muitos 
homens no estado hygido. Na realidade, as pequenas dóses são 
completamente inefficazes nesta molestia, como a observação o tem 


EC, e 


perfeitamente demonstrado. O Professor Trousseau diz que é fazendo 
tomar dóses verdadeiramente espantosas que se póde esperar algum 
resultado. Monro vio dar sem accidentes toxicos 7 grammas de opio 
em um dia. Chalmers empregou no mesmo espaço de tempo mais de 
39 grammas de tintura thebaica. Littleton administrou em 12 horas 
50 grammas de extracto de opio a uma criança de dezannos. (O nosso 
mestreo Sr. conselheiro Dr. Souza Fontes chegou a empregar o 
laudano de Sydenham na dóse de 24 grammas. Nós mesmos vimos o 
Sr. Dr. Torres Homem empregar 23 centigrammas de sulfato de 
morphina em 24 horas (Obs. IX). 

O opio tem a propriedade de entorpecer a sensibilidade e a moti- 
lidade. Em virtude desta propriedade, elle modera as acções reflexas, 
que têm por ponto de partida uma sensação. À sua acção physiologica 
justifica, pois, o seu emprego contra a nevrose tetanica, onde ha 
grande exaltação do poder reflexo, e explica assim os successos que 
com este medicamento se têm conseguido. 

Com effeito, a observação é muito favoravel ao emprego do opio. 
Não nos seria possivel enumerar aqui os successos com elle obtidos ; 
mas basta citar a estatistica feita por Blizard-Curling;, que mostra que 
em 84 casos 44 fôrão seguidos de cura. 

Os nossos mestres os Srs. Drs. Souza Fontes e Feijó Filho têm 
colhido bons resultados com o laudano de Sydenham em altas dóses. 
Vimos este ultimo empregar este methodo de tratamento, porém sem 
successo, em uma preta que esteve em uma das enfermarias do 
Hospital da Misericordia. Neste caso o tetano durou apenas dous dias, 

Entretanto convem notar que o opio encerra alcaloides de acção 
muito diversa. À par da morphina, da narceina e da codeina, que são 
deprimentes do poder excito-motor, existem a thebaina, a papaverina 
e a narcotina, que pelo contrario o exaltão. É pela presença destes 
ultimos alcaloides que se explica as convulsões que se produzem 
algumas vezes no começo da administração desta substancia. 

Sendo essas convulsões prejudiciaes 4 molestia que se quer combater, 


is 


parece-nos que, sendo hoje perfeitamente preparada a morphina e 
existindo abundantemente no commercio, deve-se preferir ás prepa- 
rações de opio a morphina e seus saes, cuja acção bem conhecida 
póde ser melhor limitada e dosada. 

A morphina póde ser administrada por via gastrica. Quando, 
porém, o trismo o impedir, póde-se recorrer aos clysteres, ou melhor 
ainda ás injecções hypodermicas. 

O Sr. Aron empregou sómente asinjecções hypodermicas de chlorhy- 
drato de morphina em uma mulher, que, tendo introduzido um prego 
na planta do pé, foi acommettida, onze dias depois, de tetano. À 
cura foi obtida. (x) 

Demarquay propôzas inecções intra-musculares de chlorhydrato de 
morphina no tratamento do tetano, Depois de ter recebido o narcotico, 
os musculos convulsionados não tardão a relaxar-se, e a dôr mesmo 
a dissipar-se em alguns momentos. Este resultado é importante 
quando se trata do trismo ou da contractura das potencias destinadas 
á respiração, pois que a cessação da contractura permitte no primeiro 
caso a alimentação e no segundo o restabelecimento da hematose. 
(Gubler.) 

A morphina tem alguns inconvenientes. É assim que ella provoca 
a anorexia, e algumas vezes os vomitos. O somno porella determinado 
é lento a manifestar-se, é pesado e seguido de um despertar des- 
agradavel e de uma somnolencia prolongada. A morphina eleva a 
temperatura do corpo, o que é um perigo, se attendermos a que no 
tetano já ella acha-se muito elevada. 

É, pois, natural e mesmo recommendavel a associação dos saes de 
morphina a outras substancias, permittindo essa associação obter-se 
todas as suas vantagens, sem os seus inconvenientes. Tem-se associado 
a morphina ao chlorul, ao bromureto de potassio, etc. Vamos 
occupar-nos agora tão sómente da segunda. 


(*) Gazette Hebdomadaire,n. 34. 1870. 


iso RC sds 


Associação do sulfato de morphina ao bromureto de potassio. 
— Esta associação, que vimos ultimamente recommendada pelo 
Dr. Rabuteau, em seus Elementos de therapeutica, já de ha muito 
tempo era empregada pelo Professor de clinica medica com grande 
successo . 

De um lado o bromureto de potassio diminue os phenomenos 
reflexos, e do outro a morphina excita o poder motor voluntario, 
relativamente enfraquecido por causa do augmento do poder reflexo, 
de modo que com esta associação preenche-se duas indicações 
capitaes. 

À pratica tem confirmado esse raciocinio. Esta associação tem dado 
magnificos successos ao Sr. Dr. Torres Homem e a muitos outros 
clinicos que a empregão. Já tivemos occasião de apreciar os seus bons 
efeitos. Em 1875 observámos 4 doentes de tetano traumatico, em 
que esta medicação foi empregada. Em um da 10º enfermaria 
de cirurgia houve insuccesso. Em outro, que oceupou o leito 
n. 11 da enfermariado Sr Dr. Torres Homem, ella conseguio melho- 
ralo, porém foi necessario variar a medicação para obter-se a cura (%). 
Nos outros dous casos o successo foi completo. Um destes occupou 
o leito n. 23 da mesma enfermaria ; neste o tetano seguio uma marcha 
lenta. No outro, sendo o tetano mais mtenso e o successo mais 
brilhante, julgamos interessante dar a observação por extenso. 


OBSERVAÇÃO IX 


José Joaquim de Souza, portuguez, vinte annos de idade, de constituição 
fraca e de temperamento lymphatico, entrou em 25 de Julho para u 4º enfer- 
ma ia de medicina e foi occupar o leito n. 22. 


Anamnese.—- Refere-nos o doente que ha oito dias cahio-lhe um barril 
dagua sobre o dedo indicador da mão esquerda, determinando um ligeiro 


(*) Esta observação vai referida por extenso na pagina 102. 
40 Rm à 


ação AND cds 


ferimento na extremidade desse dedo. Ha quatro dias, depois de ter-se exposto 
+ chuva, começou a sentir dificuldade em abrir a boca e em engulir. dôr 
e prisão na nuca, pelo que procurou o hospital. 


Estado actual. —Dr £6.— A approximação ao leito do doente deter. 
minou o apparccimento de um abalo convulsivo em todo o corpo, o que produzio 
no doente dôres, que o fizerão gemer. Elle se acha em decubito dorsal; o 
corpo todo estendido e a cabeça um pouco voltada para trás. As commissuras 
labiaes estão afastadas de modo que o doente apresenta-se com um ar de riso 
(riso sardonic»'. Mandando o doente abrir a boca, elle o faz; porém o afasta- 
mento das maxillas é menor do que no estado normal. Tem dysphagia. 
Apalpando o ventre, o encontrámos duro e tenso. Durante os redobramentos o 
doente aceusa dôres na nuca e no dorso. Nada de anormal se encontra nos 
outros apparelhos. A intelligencia é perfeita. Temperatura de manhã, 37,º 7 
Pulso, 100. Temperatura à tarde, 38,º2. 

Encontra-se na extremidade inferior do dedo indicador da mão esquerda 
uma ferida linear em via de cicatrização. 


Diagnostico: —Tetano traumatico. 
Prognostico. —Grave. 


Tratamento e marcha: 


Dus 26. — Prescripção. — Hydrolato de alface....... 150 grammas 
Bromureto de potassio.... 4 » 
Sulfato de morphina...... 5 centigrammas 
Xarope de flôóres de la- 
ranjeiras.......cccccco. SO grammas 
Para tomar uma colhér de sôpa de duas em duas horas. 
Par. uso externo 
Cozimento de malvas.... 200 grammas 
Electuario de sene. .......| 
log de roma acusa (o ADD 6 nd 


Para um clyster. 

Uncções no rachis com unguento napolitano. 

Dra 27. —O doente apresenta opisthotonos bem notavel. Temp. de manhã, 
38,º 2. Pulso 96. 

Prescripção, — Augmente na poção 4 grammas de bromureto c 5 centigram- 
mas de sulfato de morphina, 


— 83 — 


Tem: Infusão de nicociana............... 200 grammas 
Oleo essencial de terebenthina. 8 grammas 
Para um clyster. 
Á tarde. Temp. 38,º 2. Pulso 96. 


Dia 28. — Dormio durante algum tempo a noite passada. Abre ainda a 
boca. O opisthotonos é mais consideravel ; redobramentos de 10 em 10 minutos. 
Temp. 37,º 8, Pulso 90. 

Prescripção. — A mesma poção com 10 grammas de bromureto de potassio e 
12 centigrammas de sulfato de morphina. 

Repita o clyster e continue as uncções. 


Du 29. —Passou muito bem; dormio toda a noite; os accessos são mais 
espaçados, pouco intensos e menos dolorosos. O riso sardonico desappareceu . 
2 
abre melhor a boca. Temp. 38º. Pulso 95. 
Prescripção: A mesma poção com 12 grammas de bromureto e 15 centi- 
grammas de morphina, 


Dia 80.—Dormio bem. O trismo augmentou um pouco, porém o ventre 
está flaccido. Temp. 37,º 8. Pulso 70. 


Prescripção.— A mesma poção com 14 grammas de bromureto e 17 centi- 
grammas de sulfato de morphina. 


Diu 81.— Dorme bem; move-se com mais facilidade no leito. Os redobra- 
mentos são | ouco intensos e pouco demorados. Ventre flaccido. Temp. 37,º 4. 
Pulso 80. 

Prescripção. — A mesma poção, com 16 grammas de bromureto de potassio e 


28 centigrammas de sulfato de morphina. 
Á tarde: Temp. 87,º 5. Pulso 80. 


Dia 1º pe Acosto.— Mesmo estado. Temp. 37,º 2. Pulso 80. 


Prescripção. —A mesma poção com 18 grammas de bromureto de potassio e 
23 centigrammas de sulfato de morphina. 
Á tarde: Temp. 37,º 3. Pulso 80. 


Dia 2.—Mesmo estado. Temp. 36,º 9. Pulso 80. Continúa a mesma pre- 
scripção. 


Diu 8.— Não dormio bem; passou mal a noite. Os redobramentos são pouco 
intensos e fracos, havendo entretanto alguns fortes. Não tem. evacuado. 


ses O ane 


Accusa dôres nas costas. Teve epistaxis esta noite. iemp. 37,º3. Pulso 90. 
Mesma preseripção. 


Dra 4.— Dormio bem. Queixa-se só das dôres nas costas. Tem poucos 
redobramentos, e estes fracos. Continúa a constipação; o ventre está tenso. 
Temp. 37,º2. Pulso 90. Mesma prescripção. 


Dra 5. —Mesmo estado. Temp. 37,º 2. Pulso 76. Mesma prescripção. 
Á tarde. Temp, 37,º 5. Pulso 75. 


Dia 6.—Yai bem; o opisthotonos e o trismo têm cedido. Continúa a 
constipação. Temp. 37.º. Pulso 76. 

Prescripção, — Suspenda a poção. Mistura purgativa de Leroy, (O grammas 
Á tarde: Temp. £8.º Pulso 86. 


Dia 7. —Evacuou com o purgante. Ás melhoras continuão ; o opisthotonos 
vai cedendo. Temp. 37.º. Pulso 76. Volta á medicação do dia 1º de Agosto. 
A' tarde: Temp. 36,6. Pulso 69. 


Drs 8. —Melhoras consideraveis; não ha trismo nem opisthotonos ; o doente 
não apresenta mais o facies tetanico. Mesma prescripção. 
Á tarde: Temp. 36,6. Pulso 69. 


Du 9. —Temp. 36,9. Pulso 65. Sendo notavel o abaixamento de tem- 
peratura, abaixamento que é devido à medicação, é esta suspensa, 
Á tarde. A temperatura elevou-se a 87,º 2. Pulso 72. 


Du 10. —Teve redobramentos durante a noite e pela manhã; pelo que man- 
dou-se voltar à medicação do dia 8. Temp. 37,º 2. Pulso 70. 

Á tarde: Temp. 86, 8. Pulso 72. Sendo suspensa a medicação, a temperatura 
elevou-se de novo, e era á tarde 37,º 2. Pulso 80. 


Diu 12. -—Continuão as melhoras. 


Prescripção. — Agua..... cerne receceses 120 grammas 
Sulfato a mor Er «1 centigrammas 
Xarope de flôres de dd 
JOB oiro steousioica oiii os seres MAS 


Para tomar uma colhér de na je ai em duas horas. 
Á tarde: Temp. 37, 2. Pulso 80. 


Dra 13. —Não tem mais redobramentos. Abre bem a boca. Não tem 
evacuado. Temp. 37,º 2. Pulso 70. Suspende-se a poção. 


gs E DRDS 


Prescripção. — Infusão de sene tartarisada.... 150 grammas 


DO gos RARO 4; SO PEDE DENBRDA E MENS RBERRBI RABO 5 GR, o 
Sulfato de morphina........... 30 centigrammas 
Para fazer duas injecções hypodermicas (de 25 gottas cada uma) por dia. 


Dias 14, 15, e 16. Sem novidade. 


Dra 17. —Hontem á noite teve redobramentos, acompanhados de dóres no 
ventre e em diversas partes do corpo. Não dormio durante a noite. Hontem 
foi feita só uma injecção hypodermica. Na hora da visita achamol-o melhor. 
“Suspende a medicação. 


Prescripção, — Emulsão de amendoas........... 100 grammas 
Essencia de terebenthina..... 4 » 
Xarope de Told... 30 » 


Para tomar uma colhér de sópa de duas em duas horas. 
Dia 18. —Não voltárão os redobramentos. Insomnia. Mesma prescripção. 


Dia 19, — Accusa cephalalgia e insomnia. Tem tenesmos (irritação intestinal 
produzida pela terebenthina). Suspende-se a poção. 
Prescripção. — Sulfato de magnesia.........,.v 30 grammas 
Divida em 4 papeis. 
Para tomar um de duas em duas horas. 
Dra 20. — Cessárão as perturbações intestinaes. Suspende-se todo o trata- 
mento. 


Dia 14 pe Serempro.—O doente tem permanecido no hospital para con- 
valescer-se. Completamente curado, obtem a sua alta. 


Este anno vimos ainda um outro successo, cuja observação aqui 
damos resumidamente. 


OBSERVAÇÃO X 


Para a enfermaria do Sr. conselheiro Teixeira da Rocha entrou em Junho 
de 1876 o preto Telesphoro, de 70 annos de idade, com uma ferida contusa do 
pó direito, produzida por um caixão que sobre elle cahio. No dia 12 os 
symptomas de tetano manisfestarão-se e progredirão rapidamente, constituindo 
um totamo agudo. No mesmo dia foi-lhe receitada a seguinte poção : 


DR dm 


Agua d 'tilia.......v ooo 120 grammas 
Bromureto de potassio......... : 2 » 
Sulfato de morphina............. 5 centigrammas 
Xarope de hydrato de chloral | 30 grammas 
Para tomar uma colhér de sôpa de hora em hora, 
Esta poção foi continuada nos dias 13, 14, 15, 16, 17, 18,19, 20,21 e 22, 
em que o dvente ficou restabelecido. 
Desde que sobreveio o tetino, fez-se a applicação sobre a ferida de cataplasmas 
laudanisadas. 


ANTISPASMODICOS 


Os agentes deste grupo exercem sobre o systema nervoso uma acção 
que não vai até á abolição da sensibilidade, nem á resolução dos 
musculos. Elles são, segundo o Dr. Rabuteau, os diminutivos dos 
anesthesicos . 

Se bem que os anesthesicos sejão tambem antispasmodicos, 
quando administrados em fracas dóses, nós estudaremos aqui só os 
antispasmodicos propriamente ditos, aquelles que não podem deter- 
minar a anesthesia completa. Aquelles que mais têm sido empregados 
no tetano são: a valeriana, a camphora, o acido cyanhydrico, o almiscar 
e o castoreo. | 

Os praticos antigos, como Celso, Aretêo, Ambrosio Parêo, etc, 
empregavão muito os antispasmodicos. Fournier-Pescay (*) estabeleceu 
um modo de tratamento, que consistia no emprego dos antispasmodicos 
associados aos sudorificos (especialmente a agua de Luce). 

“O Barão Larrey administrava aos seus tetanicos a camphora, o almis- 
car e o castoreo, porém como coadjuvantes do opio, Na observação VI 
o Sr. Dr. Saboia empregou, como vehiculo, a agua de valeriana, 

Os antispasmodicos são pouco activos contra uma molestia tão grave. 
A sciencia moderna dispõe hoje de moderadores reflexos e de 


(*) Du “tétanos traumatique, Bruxelles, 1803, 


a SE le 


anesthesicos que combatem com mais eficacia os espasmos. Valleix, 
referindo-se aos antispasmodicos, diz: «il n'y auraitpas d'utilitéréelle. » 
Entretanto, se os antispasmodicos não podem constituir a medicação 
unica e principal do tetano, o cirurgião encontra nelles coadjuvantes 
muito uteis. 


ANESTHESICOS 


Ether e chloroformio.—Os cirurgiões, baseando-se nas proprie- 
dades que têm os anesthesicos de acalmar as excitações nervosas, e de 
produzir ao mesmo tempo uma relaxação muscular rapida e completa, 
fórão racionalmente levados ao emprego destes agentes no tratamento 
do tetano traumatico. 

Preferio-se logo o chloroformio ao ether em razão de ser a acção 
do primeiro muito mais prompta, e porque a excitação por elle 
produzida é muito mais curta e de uma intensidade menor. 

As imhalações anesthesicas começárão a ser postas em pratica 
em 1847 pelos Srs. Roux, Serre, Velpeau e Gosselin, sem a menor 
vantagem. 

Estes insuccessos não parárão os emprehendedores e as inhalações 
continuário a ser empregadas. Fórão referidos então alguns suc- 
cessos, pertencentes porém na maior parte a tetanos idiopathicos. 

Entretanto a observação ulterior demonstrou que as inhalações 
anesthesicas tinhão grande numero de inconvenientes. Com effeito, 
antes de chegar ao periodo de resolução, é necessario atravessar 
o periodo de excitação, durante o qual o doente póde perecer 
asphyxiado nas mãos mesmo do cirurgião, a rigidez muscular 
aggravando-se e affectando os musculos inspiradores neste periodo. 

A acção therapeutica destes agentes não é duradoura, e, se elles 
podem produzir a resolução muscular durante o somno anesthesico 
para obter este beneficio por algum tempo, é necessario repetir-se as 
inhalações, o que é nimiamente perigoso. 


o 88 —- 


Desde que cessa-se o emprego do chloroformio, os symptomas 
reapparecem com a mesma ou com maior intensidade ainda. Póde-se 
comparar o chloroformio a uma represa, que, logo que é tirada, as 
aguas se precipitão com força. A chloroformisação tem ainda a des- 
vantagem de provocar a congestão pulmonar. 

O conselheiro Manoel Feliciano, os Srs. Drs. Torres Homem, 
Freire e Caminhoá empregárão as inhalações anesthesicas, sem tirar 
vantagem alguma, parecendo antes dar peiorresultado. Póde-se, pois, 
em geral, proscrevel-as, mesmo porque a therapeutica possue hoje 
um agente que, tendo as vantagens do ether e do chloroformio, não 
tem os seus inconvenientes. É deste que nos vamos occupar. 


Hydrato de chloral. —O hydrato de chloral tem a propriedade de 
desdobrar-se na presença de um alcali em chloroformio e acido 
formico. Foi esta propriedade que suggerio a Liebreich a idéa de 
empregal-o como hypnotico e anesthesico. As experiencias por elle 
praticadas em 1869, e cujos resultados fôrão confirmados em uma 
memoria publicada em 1874, demonstrárão que esse desdobramento 
tinha logar no organismo, graças á alcalinidade do sangue ; e elle 
attribue as propriedades do chloral a esse desdobramento. Se bem 
que este ponto tenha sido contestado por alguns physiologistas, 
Liebreich e Personne o têm demonstrado de um modo convincente. 

Administrado o chloral por via gastrica ou rectal, a sua absorpção 
determina hypnotismo, resolução muscular, desapparição da excita- 
bilidade reflexa, enfraquecimento da circulação e da respiração, 
abaixamento da temperaturae anesthesia incompleta. À insensibilidade 
completa é obtida por meio das injecções intra-venosas. 

As experiencias de Liebreich, repetidas por Cl. Bernard e por 
Oré, demonstrárão que ha antagonismo entre o chlorale a strychnina; 
que o hydrato de chloral faz cessar as convulsões strychnicas. 

Estas propriedades do chloral devião necessariamente induzir os 
praticos a experimentar a sua acção no tetano. O primeiro suecesso 


o a SÉ 


foi obtido por Verneuil, que leu a observação na Sociedade de Cirurgia 
de Pariz, em Março de 1870. Empregou-se então o chloral em muitos 
casos; uns fôrão seguidos de successo, outros terminarão-se fatal- 
mente. Entretanto, lendo-se a historia dos casos tratados pelo chloral, 
nota-se que maior numero de curas foi obtido por este meio do que 
pelos outros agentes que até então erão empregados. Estes factos 
demonstrárão ainda que, se o chloral não podia constituir um meio 
efficaz, elle tinha pelo menos estabelecido na therapeutica uma 
reputação, que júmais se olvidará. 


A observação tem demonstrado que o chloral administrado aos 
tetanicos produz somno e resolução muscular emquanto o doente está 
sob a sua acção, e, quando esta cessa, os symptomas reapparecem. 
Qual é, porém, o seu modo de acção? As contracturas estando sob a 
influencia de uma perversão no funccionalismo do systema nervoso, e 
os narcoticos suspendendo a acção deste, naturalmente o espasmo 
cessa e sobrevem a resolução. Daqui se concluio logicamente que o 
chloral não combate a perversão funccional que constitue o tetano, 
e, pois, elle não o cura por si; trazendo, porém, o repouso, o somno, 
fazendo cessar as contracturas que esgotão e enervão o doente, póde 
sustentar as suas forças e prolongar a vida pelo tempo sufficiente 
para permittir á molestia a evolução espontanea, que muitas vezes 
conduz á cura. 


Demais, uma impressão qualquer póde fazer sobrevir nos tetanicos 
espasmos, que podem muitas vezes ser seguidos de morte. O chloral, 
adormecendo o doente, póde fazer cessal-os ou prevenil-os, afastando 
deste modo ainda este accidente. 

O modo de administração do medicamento exerce uma influencia 
notavel sobre o seu successo ou insuccesso. Isto, que é verdadeiro 
em geral, applica-se muito especialmente ao chloral. 

Ordinariamente o chloral é administrado pelo estomago. Algumas 
vezes, porém, o trismo ea dysphagia impedem a sua passagem, outras 


vezes o remedio é rejeitado pelo vomito. Nestes casos recorre-se aos 
40 19 


08: = 


clysteres, a absorpção pelo grosso intestino sendo mesmo mais rapida 
do que pela via gastrica. 

É necessario administral-o logo que os primeiros symptomas se 
manifestão, porque então tem-se mais probabilidades de moderar o 
mal, de embaraçar a sua marcha, de metamorphosear a fórma aguda 
em fórma chronica e de chegar assim mais facilmente á cura. 

Deve-se começar o seuemprego administrando uma poção contendo 
de 4 a 8 grammas em dóses fraccionadas. Desde que o somno é 
obtido, cessa-se a administração ; quando a acção do chloral esgotar- 
se, continua-se a sua administração. As dóses guardaráô relação 
com a susceptibilidade individual, 

O methodo das injecções sub-cutancas é defeituoso, porque é neces- 
sario ou empregar soluções concentradas, e neste caso a acção caus- 
tica do chloral occasiona uma irritação, que impede a sua absorpção e 
produz escharas, ou empregar soluções pouco concentradas, mul- 
tiplicando então o numero das injecções, o que é muito perigoso, 
porque póde determinar abcessos, gangrena do tecido cellular, etc. 

O Professor Oré (de Bordeaux) foi quem primeiro aconselhou e 
empregou as injecções intra-venosas de chloral. As experiencias 
feitas no laboratorio em animaes strychnisados o levárão a empregal- 
as no tetano. Embora alguns successos obtidos por este methodo 
sejão referidos, nos pronunciamos abertamente contra elle, porque 
o Julgamos inutil e prejudicial. Inutil, porque nos casos denominados 
chronicos obtém-se os effeitos do chloral introduzindo-o no estomago; 
e nos casos agudos, poder-se-hia administralo por meio de uma 
pequena sonda esophagiana, introduzida pelas narinas, e, se a con- 
tractura do pharynge impedisse a passagem da sonda, poder-se-hia 
dar o chloral em clyster. E ainda inutil, porque a absorpção do 
chloral se faz perfeitamente mesmo nos tetanicos pelo estomago ou 
pelo recto. É prejudicial, porque póde dar logar, como já tem dado 
(observações de Lannelongue, Tillaux, Cruveilhier, etc.), a accidentes 
graves, que por si bastarião para produzir a morte. Assim ellas 


EE; 
AE 


ão OD qi 


podem dar logar a phlebites, a inflammações do tecido cellular, 
a gangrenas arteriaes produzidas pela acção do chloral fóra da 
veia, á introducção do ar nestes vasos, etc. 

Õ sangue misturado á solução de chloral obra sobre o endocardio, 


e póde produzir por acção reflexa a parada do coração. O chloral 


póde ainda, segundo Vulpian, obrar por um outro mecanismo, de- 
terminando uma excitação do bulbo, e a parada do coração tem 
logar, do mesmo modo que quando se electrisa os nervos vagos. 

Emfim, não sendo a minha voz sufficiente para condemnar este 
methodo de tratamento, trancreverei as palavras pronunciadas na 
tribuna da Sociedade de Cirurgia de Pariz (1874) por Léon Le Fort : 
« Pour moi, je m'élêve avec indignation contre des idées et une pra- 
tique qui ne peuvent prendre leur source que dans un mépris pro- 
fond de la vie humaine. » 


Só temos observado dous casos em que o chloral foi exclusiva- 
mente empregado. Um na enfermaria de clinica cirurgica da 
Faculdade em 1874, cuja observação foi lida pelo Sr. Dr. V. 
Saboia, na sessão de 5 de Outubro da Academia Imperial de 
Medicina. Era um individuo de 30 annos, que tinha uma ferida 
contusa no dorso do pé esquerdo. Seis dias depois da entrada para 
o hospital, começárão os phenomenos do accidente. Empregou-se 
successivamente o bromureto de potassio, o sulfato de morphina e 
a belladona, e a molestia, que apresentava a principio uma marcha 
lenta, foi augmentando de intensidade a despeito da medicação . 
Administrou-se então o chloral e a cura foi conseguida. 

O outro facto que vimos foi o de uma menina que esteve na 
enfermaria de cirurgia do Sr. Dr. Pereira Guimarães, na casa de 
saúde de Nossa Senhora da Ajuda. 


OBSERVAÇÃO XI 


Maria da Conceição, filha de Casimira Silveira, brazileira, de 16 mezes 
de idade, de constituição forte, entrou para a casa de saúde de Nossa Se- 
nhora d'Ajuda na tarde de 16 de Junho de 1876. 

Estando a brincar sobre os trilhos dos bonds, na- rua da Guarda Velha, 
um destes carros passou-lhe sobre o antebraço esquerdo, esmagando-o e se- 
parando-o quasi inteiramente na união do terço superior com os dous terços 
inferiores. Essa porção do membro estando apenas presa por uma pequena 
porção de pelle, o Sr. Santos, interno da casa, separou-a por um pequeno 
golpe de bisturí. No dia seguinte, pela manhã, o Sr. Dr. Pereira Guimarães 
vio a doente. O antebraço tinha o aspecto de um côto de amputação; a 
pell: estava cortada quasi regularmente em uma direcção obliqua de cima 
para baixo e de dentro para fóra, e exc:dia um pouco as partes molles e 
osscas ; a aponevrose ante-brachial e os musculos pouca dilaceração apresen- 
tavão; os ossos erão como que cortados na mesma direcção obliqua da pelle 
e mais partes molles, tendo as suas extremidades o aspecto dos fragmentos 
de uma fractura obliqua e simples; não havia esquirolas destacadas. 

Na parte superior e interna do braço, logo acima da articulação do 
cotovello, existe uma solução de continuidade, comprehendendo a pelle, o 
fascia superficialis e a aponevrose brachial, Esta solução de continuidade, em 
cujo fundo se vê o tecido muscular intacto, é obliqua de baixo para cima e 
de fóra para dentro, tendo 5 centimetros pouco mais ou menos de compri- 
mento ; seus labios contusos e irregulares apresentão um afastamento de 
cerca de 2 centimetros. 

Havia tambem nos dous ultimos dedos da mão esquerda feridas contusas, 
tendo diversas direcções e fracturas em diversos pontos das phalanges, sendo 
essas lesões mais salientes no dedo minimo. 

Não havia reacção geral, nem local, sendo as condições da doente favo- 
raveis. 

Como o antebraço não exigisse nova amputação, porquanto o osso estava 
perfeitamente revestido de partes molles, limitou-se o Sr. Dr. Pereira Gui- 
marães a fazer um curativo simples, procedendo de igual modo com a ferida 
do braço. Compressas de agua fria fôrão applicadas constantemante sobre 
o côto. Nos dedos fez-se um curativo por occlusão. Prescreveu-se para uso 
interno : 


À dora > do DO 


Agua distillada de tilia............ sds «i 100 grammas 


Azotato de potassio................ccc... 8 decigrammas 
Xarope de flóres de laranjeira............ 15 grammas 


Misture e mande. Para tomar uma pequena colhér de hora em hora. 


Dia 18. —Cura-se as feridas com alcool camphorads. 
Dra 19. — Começa a reacção febril. 
Dra 20. — Começa a notar-se a reacção local. 


Drs 23. —As feridas marchão regularmente. A reacção febril é maior. Ha 


inflammação das gengivas, principalmente no ponto correspondente á emer- 
gencia dos quatro caninos. 


Prescripção.— A mesma, mais: 
Pomada de sulfato de quinina de Boudin. 
Em fricções à espinha, virilhas e ventre, tres vezes por dia. 


Item: Mel rosado, para pôr nas gengivas. 


Drs 25. — As feridas marchão regularmente. A gengivite continúa. A 
criança apresenta um enrugamento da face e as commissuras labiaes retrahidas; 
abre muito pouco a boca. A cabeça está inclinada para trás, notando-se 
tensão e dureza nos musculos da região cervical posterior. 


Prescripção. — Hydrato de chloral................ as 1 gramma 
Agua distilluda...sccsssosecrsonionao so 60 grammas 
Xarope de flôres de laranjeiras. 30 » 


Misture e mande. Para tomar uma colhér de sôpa de hora em hora. 
Externamente : um clyster purgativo. 

Na quarta colhér a criança dormio durante mais de duas horas; sendo 
continuada a poção, dormio ainda mais dez horas. 


Dia 29.—0 tetano têm-se estendido aos musculos abdominaes. Nota-se 
sempre que o chloral é tomado um estado de calma, seguido de um somno 
que dura de 5a 6 horas. Não póde mamar e difficilmente engole um pouco 
de leite. Temperatura, 37º6. Pulso 80. Foi-lhe prescripto o chloral da seguinte 


fórma : 
A uodastilladass.css 20, sec ous strass ta; 160 grammas 


Chato sn tur md al aD 1 gramma 
D. em 4 clysteres. 


aja; UN pe 


Dormio uma hora depois do segundo clyster. Acordando, repetio-se a dóse 
com o mesmo resultado. 


Dra 30. — Apparecem os dous caninos inferiores. 

O Sr. Dr. P. Guimarães prescreve uma poção com aconito, que não pôde 
tomar. Continúa o chloral em clysteres. No antebraço destaca-se a eschara. 
T. 37,4. Pulso 72. 


Dia 6 pe JuLHo.—O tetano foi pouco a pouco cedendo, havendo ainda 
algum trismo e riso sardonico. Tem-se empregado o chloral, dous clys- 
teres laxativos para combater a constipação e linimento de Selle para fomentar 
o ventre. 


Dias 8 À 10. —Retira-se do dedo minimo uma pequena esquirola. 
O chloral é continuado em clyster na dóse de cinco decigrammas até o dia 
10, em que é definitivamente suspenso. 


Dia 13. — A doentinha accusa algumas colicas. 
Prescreve-se uma poção com elixir paregorico e tintura de noz vomica. 


Di 14.—Durante esse tempo a ferida cobrio-se de granulações, sendo 
preciso tocal-as com nitrato de prata. A do braço está quasi inteiramente 
cicatrizada. Os dentes caninos superiores rompem, o que incommoda um 
pouco a doentinha, que tem tambem diarrhéa. 

A doentinha continuou na casa de saúde até o dia 7 de Agosto, em que 
ficou completamente restabelecida. Durante esse tempo tonificou-se o seu 
organismo. 


Tem-se empregado o chloral associado ao bromureto de potassio. 
À acção physiologica dos dous medicamentos justifica a sua associação, 
que a observação clinica tem vindo confirmar pelos successos que 
com ella têm obtido os praticos, e especialmente os Inglezes. que a 
empregão muito. 

Pela nossa parte, já vimos dous casos, em que foi esse o methodo 
de tratamento empregado. Ambos erão de marcha rapida, e termina- 
rão-se pela morte. 


im (PA ni 


OBSERVAÇÃO XII 


João, escravo, de constituição forte e temperamento sanguineo, entrou na 
noite de 19 de Maio para a 3º enfermaria de cirurgia, a cargo do Sr. Dr. Pedro 
Affonso. O doente apresentava fractura comminutiva da perna direita e con- 
tusão dos tecidos molles. Foi-lhe applicado um apparelho por occlusão. 

No dia 26 levantou-se o apparelho, e o estado da ferida era satisfactorio. 
No dia 28 o doente accusou dôr que partia do fóco da fractura e alguma diff- 
culdade em abrir a boca, 


Prescripção. — Agua de melissa................ 300 grammas 
Tintura de aconito............... 24 gottas 
Hydrato de chloral.............. 4 grammas 
Xarope diacodio................. 30 » 


Para tomar um calice de duas em duas horas, 


Dra 30. —'Trismo mais notavel. Dysphagia. 


Prescripção.— À mesma poção, ajuntando-lhe- duas grammas de bromureto 
de potassio. 


Jtem: Um clyster de infusão de tabaco. 


Dra 31.—Mesmo estado. A mesma poção com duas grammas de chloral e 
tres grammas de bromureto de potassio. Repete o clyster. 


Dia 1º ne Jusmo. —O doente tem muita sêde. Trismo completo. A mesma 
prescripção. 


Dia 2. —O doente queixa-se de muita dôr no fóco da fractura; ha trismo 
completo e riso sardonico; dôr na nuca e ligeira contractura dos musculos 
dessa região. Mesma prescripção. 


Diu 3.—A contractura generalisou-se; os musculos thoracicos contractura- 
dos não dilatão o thorax; dyspnéa; transpiração abundante. Prescreveu-se 
xarope de chloral, para tomar uma colhér de sópa de meia em meia hora e um 
clyster purgativo. 

O doentefalleceu ás 10 horas da manhã. 


dos PRO sue 


OBSERVAÇÃO XIII 


“Joaquim, escravo de Joaquim Coelho de Oliveira, preto, africano, residente 
á rua de Evaristo da Veiga n. 20, com 60 annos de idade, carpinteiro, entrou 
a 5 de Setembro de 1876 para a enfermaria de clinica medica. 


Anamnese.—O doente diz que já ha algum tempo tinha as escoriações 
que apresenta no 2º e no 3º dedos do pé direito. Hontem de manhã estava 
ainda deitado em um corredor que lhe serve de dormitorio, quando abrirão 
a porta e uma corrente de ar frio produzio-lhe uma impressão desagradavel, 
seguida de dôr na nuca. Assim mesmo foi para o trabalho; porém, a dôr 
augmentando e sentindo presos os musculos da nuca e do dorso, veio para o 
hospital. 


Estado actual. -O doente acha-se em decubito dorsal, os membros na 
extensão, a cabeça voltada para trás repousa sobre o colchão no mesmo plano 
do corpo. Abre perfeitamente a boca. Os musculos da nuca e do dorso 
achão-se contracturados de modo a produzir opisthotonos. O ventre acha-se 
nimiamente duro e tenso. Os membros inferiores e superiores achão-se livres. 
A respiração faz-se naturalmente. Os movimentos são difficeis. O doente 
tem redobramentos convulsivos, que são muito espaçados e pouco intensos. 

Transpiração na pelle do rosto. Tem constipação de ventre. Temp. 36,%. 
Pulso 80. O doente apresenta no 2º e 3º dedos do pé direito algumas escoriações 
da pelle. 


Diagnostico, —Tetano traumatico. 
Prognostico.— Grave. 
Tratamento : 


Dia 5.— Prescripção. — Agua... tina 120 grammas 
Chloral hydratado..... 4 » 
- Em duas dóses com 3 horas de intervallo. 
Repita à tarde, se fôr necessario. 
Doze ventosas sarjadas ao rachis. 


Rn Peça 


Jem: Infusão de persicaria... 360 grammas 


Electuario de sene........ ) 

Oleo de ricino............ o E Y 

Oleo essencial de tere... 
ERC (0, ao ses ds 15 » 


Di 6. — Depois que tomou a primeira poção, dormio até á tarde, em que, 
acordando, de novo voltário as contracturas e os redobramentos; pelo que o 
interno repetio a dóse de chloral. O doente passou bem a noite. Á hora da 
visita está acordado; o opisthotonos é mais pronunciado. Começa o trismo. 
Transpiração abundante. A contractura começa a invadir alguns musculos do 
thorax. Redobramentos curtos, fracos e espaçados. Evacuou duas vezes. Tem- 
peratura hontem á tarde 37,º6. Hoje 37,º6. 


Prescripção. — A gua.......pecececcoresecerceros 120 grammas 
Chiaral oa tiirrinsc ay Ripa + » 
Bromureto de potassio..... . 4 » 


Em duas dóses com duas horas de intervallo. 

Repita o clyster. 

Á meia noite o doente succumbio. Não assistimos a esta terminação, mas 
crêmos que a contractura dos musculos thoracicos, que já desde manhã se tinha 
manifestado, impedindo a dilatação da caixa thoracica, trouxe a morte por 
asphyxia. 


Outra associação que tem sido empregada com vantagem é a do 
chloral ao sulfato de morphina. O Dr. Pacifico Pereira (da Bahia) 
obteve dous successos por este methodo (*). 


Alcool. —Podemos collocar neste grupo o alcool, que tem sido 
administrado sob a fórma de aguardente e de vinho, até produzir a 
embriaguez. 

Alguns successos fôrio obtidos com esta medicação, que Doutrouleau 
e Gonnet preconisárão. 

Na campanha do Paraguay, os Srs. Drs. Carlos Frederico e 


(O) Gazeta Medica Bahia, n. 3, de Março de 1876. 
40 13 


siga 


Caminhoá empregarão-na em dous casos com successo. O Dr. Panta- 
leão Pinto não foi tão feliz. O illustrado medico o Sr. Dr. Macedo 
Soares referio-me ter empregado em um doente do Hospital Militar a 
aguardente até a embriaguez com o mais feliz successo. 

Entretanto convem notar que o periodo de resolução que se procura 
obter é precedido de um periodo de excitação mais ou menos longo, 
durante o qual póde o doente succumbir. Deve-se, pois, ser muito 
circumspecto no emprego deste meio. 


Meios cirurgicos 


Segundo a teoria geralmente aceita, são os nervos da parte lesada 
que levão á medulla as excitações que dão origem ao tetano. De 
accordo com estas idéas, procurou-se combatel-o, rompendo as commu- 
nicações entre as duas partes, rompimento que póde ser feito, ou 
pela amputação, ou pela nevrotomia. 

Foi Larrey quem primeiro teve a idéa de empregar a amputação 
como meio curativo do tetano. Na campanha do Egypto elle praticou-a 
tres vezes, sendo suecedido só em uma. Entretanto a observação de 
muitos praticos demonstrou ulteriormente completo insuccesso deste 
meio. Sabatier, Dupuytren, Boyer, Samuel Cooper, Astley Cooper, 
Bérard, Sédillot, Nélaton, Chassaignac e muitos outros levantarão-se 
contra a amputação, porque, como diz Chassaignac, ella chegaria 
então muito tarde. 

À sciencia registra alguns casos felizes, quando a amputação é feita 
logo que o mal começa a manifestar-se. 

Do que mostra a observação clinica parece-nos, pois, poder-se 
concluir que o tetano em começo não constitue uma contra-indicação 


e 


à amputação; quando, porém, o mal acha-se generalisado, a contra- 
indicação é absoluta, porque então ella não o combate, porém 
aggrava-o. 

Vimos o Sr. Dr. V. Saboia praticar em 1874 a amputação da côxa 
em um tetanico. Tratava-se de um caso de fractura comminutiva e 
exposta do femur, complicada de emphysema e começo de gangrena. 
Marcado o dia seguinte para a amputação, o doente apresentou-se 
com tetano. O Sr. Dr. Saboia estabeleceu um prognostico desfavo- 
ravel, e como ultimo e unico recurso a operação foi praticada. Uma 
hora e meia depois o doente falleceu. 

À outra operação que tem tambem sido tentada é a nevrotomia. 
Não nos parece muito util este meio, porque a secção de um só 
nervo não faz em geral cessar as communicações entre a ferida e a 
medulla. É necessario, pois, recorrer como aconselhão Arloing e 
Tripier á polynevrotomia. É evidente que esta operação, multiplicando 
ainda as excitações nervosas, ageravaria a nevrose, que já foi pro- 
duzida por wma excitação peripherica. Entretanto achamos uma 
unica indicação para essa operação. Se, examinando o estado da 
sensibilidade ao nivel dos nervos, verificar-se uma dôr em algum 
delles, ou ainda se comprimindo um tronco nervoso vizinho da ferida 
manifesta-se uma dôr viva nella e uma exacerbação dos espasmos, 
não se deve hesitar na nevrotomia, porque é a nevrite que entretem 
a affecção tetanica, 

A tracheotomia tem sido praticada, não como methodo de trata- 


mento, porém como ultimo recurso contra a asphyxia. 


— 400 — 


Meios diversos 


Resta-nos, para concluir, fallar de alguns outros medicamentos, que 
têm sido empregados, já mesmo para combater a molestia, já para 
preencher variadas indicações. 

Entre os primeiros acha-se a essencia de terebenthina, que tem 
sido administrada com algum successo, porém que hoje é pouco em- 
pregada por provocar uma irritação gastro-intestinal. 

À strychnina foi tambem empregada para corrigir as convulsões 
tetanicas, mas ella tem sempre aggravado o mal. 

O cancrelat é um insecto, que foi empiricamente empregado 
pelos indigenas das Antilhas, sendo depois abandonado. 

Ha outros medicamentos, que, não se dirigindo á affecção, preen- 
chem entretanto indicações e têm por isso grande valor como meios 
coadjuvantes. Assim, os purgativos combatem a constipação, que 
muitas vezes obsta por si a terminação da molestia. 

A electricidade sob a fórma de correntes continuas serve com 
grande vantagem para fazer cessar a contractura dos musculos tho- 
racicos e impedir que a asphyxia se dê. Ella é um auxiliar precioso 
do chloral, que não tem acção sobre esses musculos. 

Citaremos apenas outros agentes sem valor, e que fórão tambem 
empregados; taes são: o carbonato de ferro, vesicatorios, acido 
carbonico, etc. 

Demme. que considera o tetano como uma sclerose da nevroglia, 
empregava o iodureto de potassio. O insuccesso deste tratamento é 
mais um argumento contra a sua theoria. 


Devemos antes de terminar fazer uma consideração de grande 
importancia no estudo do valor dos me dicamentos empregados con- 
tra o tetano. À variedade de medicamentos é muitas vezes uma 


— 401 — 


condição indispensavel para que a cura de um tetanico se effeciue. 
Isto, que se observa quando o tetano toma a fórma lenta, póde ser 
explicado pela facilidade com que o organismo se habitúa ao medi- 
camento e se lhe torna indifferente. Este facto, que já tem sido 
apreciado por muitos clinicos, nós o observámos no doente cuja 
observação damos em resumo. 


OBSERVAÇÃO XIV 


João Silverio Gonçalves, paraguayo, com 35 annos de idade, de constitui- 
ção forte e temperamento sanguineo, entrou em 28 de Julho para a enfermaria 
de medicina do Sr. Dr. Torres Homem. 


Anamnese.—O doente soffreu uma contusão da nuca, applicou depois 
ventosas sarjadas nessa região. Passou a noite ao relento e acordou muito 
resfriado; começou então a sentir dificuldade em abrir a boca e outros 
incommodos que o obrigárão a recolher-se ao Hospital. 


Estado actual —Drs 28. —0 afastamento dos maxillares é de cerca de 
tres centimetros; ha opisthotonos, tensão do ventre, abalos convulsivos em 
todo o corpo, e que se repetem à approximação de qualquer pessoa, ao menor 
contacto ou mesmo espontaneamente. Intelligencia intacta. Os outros appare- 
lhos funccionão regularmente. Temperatura 38,º2. Pulso 92. 


Diagnostico. —Tetano traumatico. 
Prognostico. — Muito grave. 


Marcha e tratamento : 


io Ca RT Ia PD 4º 47 E 1 PANDA RUA ORAR qa E RASA DE 240 grammas 
Bromureto de potassio........ 15 decigrammas 
Sulfato de morphina........... 5 centigrammas 


Para tomar aos calices. 
Uncções ao longo do rachis com unguento napolitano. 
Um clyster purgativo. 


Dia 29. — Apresenta dysphagia. 


— 102 — 


Dia 28. —Prescripção. — Agua.......scesscscseiorersseseniciero 120 grammas 
Bromureto de potassio............ 6 » 
Sulfato-de morphina............... 10 centigrammas 


Xarope de flôóres de laranjeiras. 30 grammas 
Para tomar uma colhér de duas em duas horas. 
Item: Infusão branda de nicociana........... 200 grammas 
Essencia de terebenthina................. 8 » 
Para um clyster. 


Dia 80. —O trismo augmentou. A transpiração é abundante. Temp. 38.º 


Prescripção. — A mesma poção com 12 grammas de bromureto de potassio e 
15 centigrammas de sulfato de morphina. 
Um clyster purgativo. 


Dra 31.—Peior. O trismo augmenta. O ventre está tenso. Dóres na nuca e 
na espinha dorsal. Temp. 38,º5. Continúa a poção. 
Á tarde. Temp. 39º. 


Dia 1º ve Agosto. —Os redobramentos são fortes e repetidos ; a transpiração 
é abundante. Dormio pouco. Temp. 39º. Continúa a poção. Á tarde 39,º 3. 


Dias 2 e 3.— Poucas melhoras. Temp. 38,º4. 


Dra 4. —Hontem à noite teve um redobramento forte, que ameaçou asphy - 
xial-o ; depois dormio. Temp. 38.º 
Prescripção. — Agua distillada................. 100 grammas 
| Hydrato de chloral............ 4 » 
Para tomar em duas dóses com intervallo de meia hora. Á tarde: Temp. 
38,2. Pulso 102. 


Dra 5.—Melhor. Dormio bem; ventre menos tenso; trismo diminuido. 
Temp. 37,º 7. Mesma prescripção. Á tarde 87,º5. 


Dia 6.—Vai muito bem. Os redobramentos são fracos e espaçados; ha 
somnolencia ; a contractura não é tão energica. Temp. 37,2. Mesma pre- 
seripção. 


Dra 7.—Tem dormido muito. O trismo diminuio; os redobramentos são 
mais espaçados e menos intensos. Constipação. A mesma poção e um 
elyster purgativo. 


Pio 


e A 


Dia 8. —Não ha dysphagia; o opistothonos cede. Temp. 37,º 3. Evacuou. 
Continúa a poção de chloral. 


Dia 9. —O doente resfriou-se e apresenta uma bronchite. Temp. 37,5. 


Prescripção.— Infusão de camomilla........ 200 grammas 
Essencia de terebenthina.... o » 
Para um clyster. 
Á tarde: Temp. 38,º 2. 


Dia 10. — Hontem à tarde teve um violento accesso de tosse que ameaçou 
asphyxial-o, pelo que o interno deu-lhe cigarros de estramonio, com os quaes 
melhorou. Accusa dóres na base do thorax. Temp. 37,º 5. 


Prescripção.— Agua............. 15 grammas 


Sulfato de morphina........... 30 centigrammas 
Duas injecções hypodermicas por dia, sendo cada uma de 25 gottas 
Internamente : uma poção stibiada com morphina. 


Dia 11. —Redobramentos mais fortes e mais frequentes; o trismo augmentou. 
Continuão as injecções hypodermicas e a poção. 


Dra 12. —Um pouco melhor. Continuão só as injecções. 


Dia 13. —Trismo menos pronunciado. Redobramentos raros. Temp. 38º. 
Mesma prescripção. 
Dra 14. —Continúa a tosse. Prescreveu-se um xarope expectorante. 


Dra 15. — Mesmo estado. 


Dia 16. — Vai melhor do trismo e dos redobramentos. Continúa com as in- 
jecções. Prescreve-se um clyster purgativo. 


Dra 17. — Mesmo estado. Temp. 37º,5. 


Prescripção. — Emulsão de amendoas............. 100 grammas 
Essencia de terebenthina.......... 4 » 
MATORO GE LOTE» secando gurreno cms 3() » 


Dia 18. — Mesmo estado. 


Diu 19. —- Vai bem. Redobramentos fracos e raros. Tenp. 37º,2. Mesma 
prescripção. 


— 404 — 


Dis 21.— Apanhou vento esta noite, porque uma janella em frente ficou 
aberta. Esta manhã teve um redobramento muito forte; o trismo augmentou. 
Temp. 37º,6. 


Prescripção.— A. mesma poção com 8 grammas de essencia de tereben- 
thina. 


Dia 23. — Acha-se mais calmo, porém o trismo persiste. Constipa ção. 
Prescreveu-se um clyster purgativo. 


Dias 24 e 25. — Mesmo estado. 


Phescripção; — Agua... css ssesrcessvsemeorasaos 100 grammas 
Extracto de belladona..... 10 centigrammas 
A's colhéres de sôpa de 2 em 2 horas. 


Dia 26. — Melhor. Dormio bem. Ventre mais flaccido. Só teve um redo - 
bramento. Temp. 37º,2. Continúa a prescripção. 


Dia 27. —Continuão as melhoras. 


Dra 28. — Mesmo estado. Prescreveu-se a mesma poção, ajuntando -lhe mais 
5 centigrammas de extracto de belladona, Repete-se o clyster purgativo. 


Dia 30. — Abre melhor a boca ; os redobramentos são muito raros. Mesma 
prescripção. 


Dra 3.—Continuão as melhoras. A mesma poção com 20 centigrammas 
de extracto de belladona. As melhoras fôrão se accentuando, e o doente 
sahio curado em 20 de Setembro. 


— 105 — 


CONCLUSÃO 


Temos estudado o valor dos diversos medicamentos, que têm 
sido alternada e successivamente recommendados e abandonados. 
Esse estudo trouxe-nos ao espirito a convicção de que, se bem que 
ainda não se possúa um agente que mereça plena confiança, tem-se 
todavia obtido pela medicação racional muito maior numero de 
curas, do que os antigos conseguirão pela medicação empirica. 

Esta affecção, que zomba muitas vezes dos recursos da sciencia, 
foi antigamente denominada opprobrium medicorum . Entretanto, esta 
denominação já não tem mais razão de ser; nestes ultimos tempos 
tem-se conseguido um numero relativamente grande de curas, e hoje 
o cirurgião deposita maior esperança nos meios que emprega. O 
tetano não póde ser considerado hoje uma molestia essencialmente 
fatal ; os registros clinicos augmentão todos os dias os casos de feliz 
successo. Observâmos nos quatro annos de estudos clinicos, 19 casos 
de tetano traumatico, dos quaes curarão-se 7. 

Qual porém a medicação que deve ser preferida ? 

Sendo o tetano uma perversão das funeções da medulla que se 
nos manifesta por diversos phenomenos, e não podendo dirigirmos a 
nossa medicação contra essa perversão, porque não a conhecemos 
em sua essencia, é contra as suas manifestações que guiamos a 
nossa therapeutica, tanto mais quanto o perigo não está na per- 
versão mesma, porém nos phenomenos que são a sua consequencia, 
E, pois, só o que se póde dizer de um modo geral é que o criterio 
do pratico baseará a escolha segundo as indicações fornecidas pelo 
conjuncto symptomatico. Essas indicações nós as deixamos expen- 
didas a proposito de cada medicação. 

Não se póde preconisar um medicamento, porque o cirurgião não 
trata de tetanos, porém de tetanicos. 


mp Sa 3 DE 
40 14 


oPOSIçÕES 


E dar Rs Digg 


SEGUNDO PONTO 


SECÇÃO ACCESSORIA 


CADEIRA DE PHARMACIA 


ESTUDO CHINICO PHARMACOLOGICO SOBRE O OPIO 


O opio é o succo concreto de uma planta da familia das Papa- 
veraceas, a Papaver somniferum. 


H 


Existem muitas especies de opio no commercio ; as principaes 
são: o de Smyrna, o de Constantinopla e o do Egypto. 


HI 


O opio de Smyrna é o que contem maior quantidade de mor- 


phina (10 a 15 por 100). 


— 410 — 


IV 


O opio encerra diversos alcaloides, cujos principaes são : a mor- 
phina, a narceina, a codeima, à narcotina, a papaverina e a the- 
baina. | i 


V 


Os alcaloides do opio não têm todos a mesma acção. Os tres 
primeiros são moderadores reflexos e os tres ultimos excito-motores. 


VI 


A morphina, descoberta por Sertúrner em 1816, crystallisa em 
prismas rhomboidaes, incoloros, muito pouco soluveis na agua fria, 
porém mais na agua fervendo, mais no alcool absoluto a frio e 
mais no alcool absoluto fervendo. E quasi completamente insoluvel 


no ether puro, nos oleos graxos e em certos oleos essenciaes. E 
muito soluvel no chloroformio e no alcool amylico. 


vI 


Como alcaloide os caracteres basicos da morphina são muito 
menos notaveis que os dos alcalis mineraes. 


VIII 


A morphina é soluvel com combinação no acido acetico. Esta 
propriedade a distingue da narcotina, que é soluvel sem combi- 
nação . | 


Rg o ess 
IX 


A morphina tem propriedades reductoras, A reducção do acido 
iodico é uma de suas reacções caracteristicas. 


X 


Os saes de morphina mais empregados são em ordem decres- 
cente o sulfato, o chlorhydrato e o acetato. 


XI 


O acetato de morphina é pouco empregado em medicina, em 
consequencia de sua instabilidade. 


XII 


Ha dous processos para a preparação da morphina. O processo 
de Robertson e Gregory é preferivel, porque serve ao mesmo tempo 
para a preparação da codeina. 


XI 


A solubilidade da narcotina e a insolubilidade da morphina no 
ether são aproveitadas para a separação destes alcaloides. 


XIV 


À mnarcotna não tem emprego em medicina, porém serve no 
laboratorio para reconhecer a presença do acido azotico no acido 
sulfurico. 


Pedais 


XV 


Dos productos opiados obtidos pela agua, o principal é o ex- 
tracto gommoso de opio. 


XVI 


Os principaes productos obtidos pelo alcool são: o laudano de 
Sydenham e o de Rousseau. 


XVII 


A preparação do laudano de Sydenham com vinho de Malaga 


é uma exigencia sem razão 
XVII 


O extracto acetico de opio deve ser banido da therapeutica. 


TERCEIRO PONTO 


ea | mem 


SECÇÃO CIRTREICA 


CADEIRA DE PARTOS 


DIAGNOSTICO DAS PRENHEZES, CAUSAS DE ERRO 


I 


Quando uma mulher, que se diz gravida e proxima do termo, tem 
os seus menstruos iguaes em quantidade, qualidade e regularidade 
ao que elles são ordinariamente, o parteiro deve duvidar da existencia 
da prenhez. 


Il 


A suppressão da menstruação em uma mulher, que tem sido sempre 
menstruada com muita regularidade, é um signal presumptivo de 
gravidez ; porém de pouco valor por si só. 


HI 


O ruido de sópro abdominal é apenas um signal de probabilidade, 
porque elle se manifesta tambem quando existe um tumor, ou mesmo 


uma hypertrophia das paredes uterinas. 
40 15 


— 14 — 


IV 


O diagnostico da prenhez é muito incerto nos tres ou quatro pri-- 
meiros mezes ; mas no sexto a certeza póde ser obtida. 


V 


A suppressão da menstruação, as perturbações digestivas, os phe- 
nomenos nervosos e as modificações que se fazem para o lado das 
mamas, são signaes, cada um de per si, de pouco valor para 
o diagnostico da prenhez: porém, reunidos dão grande probabili- 


dade. 


VI 


Todos os signaes racionaes pódem achar-se reunidos em uma 
mulher, e esta não estar realmente gravida. | 


vu 


O amollecimento do collo do utero e a dilatação de seus orifícios são 
signaes de grande importancia no diagnostico da prenhez, 


VII 


O balouçamento claramente percebido é um signal quasi de cer- 
teza . 


IX 


Ha apenas dous signaes de certeza da prenhez, são : as bulhas do 


— 15 — 


“coração fetal, e os movimentos activos da criança, percebidos pelo 
parteiro. 


X 


As bulhas do coração do feto devem sempre ser comparadas com 
as do coração da mãi. 


XI 


A ausencia das bulhas do coração fetal não permitte negar a 
prenhez, nem mesmo a vida da criança. 


XII 


O desenvolvimento do ventre mais rapido e mais consideravel do 
que ordinariamente, a sua apparencia bilobada e a escuta das bulhas 
cardiacas percebendo dous maximos de intensidade em pontos diffe- 
rentes do abdomen, são signaes provaveis de uma prenhez dupla. 
“Todavia ha casos em que a certeza só póde ser obtida no momento 
do parto. 


XI 


O unico meio que póde servir vantajosamente para distinguir 
uma prenhez abdominal de uma prenhez normal é o tocar, que na- 
quelle caso mostra que o utero e o seu collo não têm soffrido modifi- 
cação alguma. 


XIV 


Esse meio não serve quando a prenhez é ovarica ou principal- 
mente tubaria, porque então o utero póde desenvolver-se e o collo 
entreabrir-se no momento das dôres. 


— 116 — 


XV 


As apparencias que fazem crêr em uma prenhez, podem ser 
fornecidas pelo utero e seus annexos ou por um estado pathologico 
do abdomen. | 


XVI 


A retenção dos menstruos na cavidade uterina por imperforação 
do collo ou da hymen, a hydrometria, a physometria, os polypos uteri- 
nos, os kystos do ovario e a ascite são as principaes causas de 
erro. 


XVI 


Pela ausencia dos signaes racionaes da prenhez e pelos symptomas 
proprios a esses estados morbidos, chega-se em geral ao diagnostico. 
Todavia ha casos que são cercados de grandes difficuldades ; convem 
então que o parteiro seja muito reservado no seu juizo. 


QUARTO PONTO 


SECÇÃO MEDICA 


CADEIRA DE MATERIA MEDICA E THERAPEUTICA 


FAVA DE CALABAR, CONSIDERADA PHARMACOLOGICA E THERAPEUTICAMENTE 


A fava de Calabar é a semente de uma arvore, que cresce na 
costa occidental da Africa e é conhecida entre os indigenas pelo nome 
de Eserée a que os botanicos denominão physostigma venenosum. 


H 


Foi Fraser (de Edimburgo) que, em 1862, introduzio na therapeu- 
tica a fava de Calabar, que até então só era conhecida por suas 
propriedades toxicas. 


TE. 


O principio activo da fava de Calabar, é a eserina, que foi obtida 
pura e crystallisada por Amedeo Vée. 


— 418 — 


IV 


Os effeitos dynamicos da eserina varião muito, conforme se a 
administra em dóses massiças ou em dóses fraccionadas. 


V 


O sulfato de eserina em dóse massiça augmenta a irritabilidade 
muscular, augmento que se manifesta por contracções fibrillares, 


que se produzem nos musculos estriados e nos planos musculares 
lisos. 


VI 


A eserina, sendo administrada em dóses fraccionadas, produz dimi- 
nuição da excitabilidade dos nervos motores espinhaes em suas 
placas terminaes. 


VII 


A excitabilidade dos nervos motores não sendo completamente 
destruida no eserismo, a paralysia é mais tardia e menos completa 
do que no curarismo. Ella começa pelos membros inferiores para 
estender-se depois aos membros superiores, ao pescoço, ao thorax e 
finalmente ao diaphragma, produzindo a morte por asphyxia mecanica. 
Dahi resulta uma vantagem da eserina sobre o curare, cujos effeitos 
paralyticos, invadindo desde logo o diaphragma, tornão mais provavel 
e menos remediavel a asphyxia. 


ese 


Quando administrada em dóse massiça, augmenta a excitabilidade 
dos centros nervosos motores, cerebro-espinhal e ganglionar, pro- 
duzindo tremor, respiração espasmodica, contracções do diaphragma, 


— 419 — 


dysphagia, vomitos, suores profusos, batimentos energicos, porém 
lentos do coração, contracção das arterias, salivação, calor das orelhas 
e atresia da pupilla. Se o eserismo se prolonga, sobrevem então a 
paralysia locomotora. 


IX 


A imstillação nos olhos de uma solução de eserina, ou de um 
extracto de fava de Calabar, produz myose, myopia e astigma- 
tismo. 


X 


A contracção pupillar é devida á acção myosthenica da eserina, 
que actúa por irritação directa sobre o musculo constrictor da 


pupila. 
XI 


As duas acções da atropina e da fava de Calabar sobre a pupila 
são manifestamente oppostas, e neutralisão-se. 


XI 


A acção physiologica da fava de Calabar ou da eserina é a mesma 
no homem e nos animaes, com a differença, porém, de que as pequenas 
dóses produzem somno no homem, o que não se observa nos animaes, 
e as altas dóses produzem nestes diurese abundante, que é substi- 
tuida no homem por suores profusos. 


XHOI 


A fava de Calabar não é antagonista da strychnina. 


— 420 — 


RIV 


O emprego exclusivo da eserina não póde constituir uma medi- 
cação racional do tetano ; a sua associação, porém, às substancias que 
deprimem o poder reflexo póde ser mais vantajosa, porque preenche 
melhor as indicações symptomaticas. 


XV 


O sulfato de eserina tem sido empregado na choréa, na para- 
lysia agitante e na epilepsia; os seus resultados não são porém 
animadores . 


XVI 


A acção spasmophylica da eserina, aggravando naturalmente as 
molestias convulsivas, importa muito obter sómente a sua acção 
hypocynetica, o que se consegue fraccionando as dóses. Só por 
este meio se obtem a acinesia therapeutica sem mistura de con- 
vulsões. 


XVI 


Os effeitos de uma dóse therapeutica de eserina cessão no fim 
de uma a tres horas. 


XVII 


À eserina é muito preferivel ao curare no tratamento das nevroses 
convulsivas. 


Ma o Y 


HIPPOCRATIS APHORISMI 


E 


Vita brevis, ars longa, oceasio praceps, experimentum fallax, 
judicium difficile. (Sect. 1, Aph. 1.) 


II 


Mutationes anni temporum maximê pariunt, morbos; et in ipsis 
temporibus mutationes magna tum frigoris, tum caloris, et cectera 
pro ratione eodem modo. (Sect. HI, Aph. 1.) 


BEE 


Vulneri convulsio superveniens lethale, (Sect. V, Aph. IL) 


IV 


Qui a tetano corripiuntur in quatuor diebus pereunt; si verô hos 
effugerint sanifiunt. (Sect. V, Aph. VI.) 


v 


Ad extremos morbos extrema remedia exquisitê optima. (Sect. 1, 


Aph. VI.) 
VI 


Si mulieri purgationes non prodeant, neque liorrore, neque febre 
superveniente, cibi fastidia accidant, pregnantum esse putato. 


(Seet. V, Aph LXL,) 


Tae 


40 16 


De. José Pereina [et UI 
— Dr. Souza Ls 


