Silva, Domingos Carlos da | Pontual, Constancio | Hospital de Caridade Santa Izabel
Conferencias de clinica cirurgica feitas no Hospital da Caridade

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CONFERENCIAS 



DE 



CLINICA CIRÚRGICA. 



CONFERENCIAS 



DE 



CLINICA CIRÚRGICA 



FEITAS NO HOSPITAL DA CARIDADE 



DR. DOMINGOS CARLOS DA. SILVA 

m- 

OPPOSITOR DA FACULDADE DE MEDICINA 



RECOLHIDAS E PUBLICADAS 



VELO 



ALUMNO — CONSTÂNCIO PONTUAL. 




BAHIA 

Typograpbia de J. G. Tourinlio 




1871 



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I 



AO LEITOR. 



Danilo publicidade ás Conferencias de Clinica Cirúrgica, com 
que o nosso illustrado mestre tornou memorável o curso de 
Clinica Cirúrgica do presente anno, julgamos rcalisar o deside- 
ratum de nossos collegas, rendendo ao mesmo tempo vénia ao 
primeiro ensaio scientifico produsido entre nós. 

D'ora em diante os alumnos de Clinica externa terão um livro, 
que os guie no estudo dos factos cirúrgicos, já ensinando-lhes 
os meios de observal-os, e comprehendel-os sob vistas verda- 
deiramente scientificas, d'onde as noções exactas do diagnostico; 
já formulando as indicações, e apreciando a importância dos me- 
thodos curativos, cuja acção é acompanhada dos detalhes con- 
cernentes ao manual operatório. 

Em suas conferencias o autor com a maior felicidade reúne 
em um só feixe tudo que ha de mais util e vantajoso no estudo 
clinico, deixando de parte as questões de ordem puramente es- 
peculativa, que tantas vezes são capazes de transviar os que co- 
meção neste género de investigações do caminho, que os pode 
levar ás verdades praticas. 

O estudo das diversas affecções cirúrgicas, consignadas neste 
volume, é de natureza essencialmente pratica, e consagra-se 



II AO LEITOR. 

especialmente á verificação do apparato phenomenal, e sua im- 
portância clinica, resultante da apreciação e interpretação se- 
meiologica. A preferencia da contemplação dos factos, que se 
revelão como verdadeiros exemplos clínicos, sobre o vago e 
hypothetico das noções theoricas, assenta-se na opinião de 
Séneca, quando dizia: 

Longum iter est per proecepta, 
Breve et efficax per exempla. 

O trabalho, á que nos entregamos, si foi superior ás nossas 
débeis forças, nos accumUlando de fadigas e de vigílias— resta- 
nos, como agradável compensação, a convicção de que partirá 
d'elle a iniciativa para outros, que veuhão prover mais tarde 
necessidades ainda mais palpitantes do ensino; porque como o 
nobre barão Ali bert: nous exhumons les exemples les plus glo- 
rieux pour les o ff rir perpetuellement á kimitation des contem- 
porains. 



Constâncio Pontual. 



PREFACIO DO AUTOR 



A minha designação para Chefe de Clinica Ci- 
rúrgica, no presente anno lectivo, me offerece a 
opportunidade de firmar em um estudo doctri- 
nario as opiniões que tenho em relação a certos 
factos cirúrgicos. 

Não é a primeira vez que exerço estas func- 
ções, e d'ahi resulta certo modo especial de 
comprehender os phenomenos clinicos, que teem 
sua origem numa operação do espirito, apôs a 
meditação á cabeceira do doente. 

Não vae longe minha pretenção. A instruc- 
ção que se contém neste livro deriva-se, im- 
mediata e quasi exclusivamente, das observa- 
ções que elle encerra. 

Não procuro cobrir o meu humilde nome com 
as honras do critério official: meu fim, assim 
como o único movei que me arrancou do silen- 
cio tumular em que jazem as letras medicas en- 
tre nós, foi outro, fora do circulo mesquinho 
das ambições vulgares. 

Com a presente publicação respondo ao appêl- 
lo instante e razoável de uma geração nova — 



IV 



PREFACIO DO AUTOR 



ávida do aprendizado nimiamente proveitoso, e 
pleno de solida instrucção, que se inicia á ca- 
beceira do doente. 

0 campo é novo e vasto, as sementes teem sido 
esparzidas pelos ventos; mas, não obstante, a 
fertilidade provê o desazo e a negligencia. A 
seára é abundante para animar a avidez e a co- 
biça dos novos cultores. Pouco ou nada temos 
feito até o presente; e ainda assim, em homena- 
gem somente ao nosso egoísmo. 

É virgem, pois, o terreno que me proponho 
á lavrar, e o trilho sem ter receio de ser moles- 
tado pelas urzes que fôr encontrando. 

Meu empenho no tirocinio que tenho levado 
neste anno lectivo, devo confessar com ingenui- 
dade — não tem sido ensinar. 

Presta-se sempre um grande serviço á moci- 
dade toda vez que se lhe levanta os estimulos, 
confortando-lhe o espirito com a lição do exem- 
plo e da dedicação, por meio da qual somente lhe 
é dado tocar os fructos da sciencia, amadureci- 
dos pela observação e pelo estudo. 

É neste sentido que me tenho esforçado em 
prol do ensino, communicando-lhe uma feição 
mais franca e por certo mais accessivel, estu- 
dando os factos e apreciando-lhes a importância, 
pondo em relevo seus caracteres e surprehen- 
dendo-lhes as indicações, em uma verdadeira 
oonversação simples e quasi familiar. 



PKEl< ACIO DO AUTOR 



V 



Os casos sobre que versão estas conferencias 
pertencem em sua maior parte ao serviço clinico 
da Faculdade. 

Isto, porém, não me obsta de avivar as minhas 
reminiscências clinicas, submettendo a aprecia- 
ção dos factos mais interessantes á confrontação 
de alguns casos colhidos em minha clientela 
particular. 

Apraz-me descobrir em muitos dos alum- 
nos, que tão assiduamente me acompanharão 
no presente anno escolar, aptidões que muito 
se recommendão para c futuro. 

Cabe-me, pois, dirigir-lhes nestas paginas um 
voto de animação. 

Ao meu estimável e intelligente discipulo 
o Sr. Constâncio Pontual, que com o mais lou- 
vável desinteresse e dedicação tomou a si a ta- 
refa de recolher e publicar estas conferencias, 
devo em retribuição significar o muito apreço 
em que o tenho. 

Gomo um dos mais esperançosos representan- 
tes desta geração medica, de que dependem os 
destinos da cirurgia pratica, e o futuro das let- 
tras medicas em nosso pais, si o seu talento lhe 
circumda de sympathias,— impõe-lhe igualmen- 
te o mais serio compromisso para com a Scien- 
cia, que muito tem á esperar de sua admirável 
perseverança e dedicação aos estudos práticos. 



CONFERENCIAS 

DE 

CLINICA CIRÚRGICA. 



DIAGNOSTICO DA KERATITE. 

PRIMEIRA CONFERENCIA. 

SIMMARIO.— Noções geraes sobre o estudo clinico— Importância da sjn- 
these symplomatologica— Condições indispensáveis á preenchcr-se na 
observação clinica— Bases do diaguostico cirúrgico— Alterações funccio- 
naes e anatómicas da keratite— Structura da córnea — A nova doutrina 
da inflamniação julgada pelos meios de observação e pelos fados— Diag- 
nostico anatómico complementar. 

Meos senhores: 

O primeiro doente que se apresenta á nossa ob- 
servação é, como vedes, um rapaz que se queixa de 
uma affecção do apparelho visual. Acabei de exami- 
nai- o em vossa presença, e com quanto tenha sido 
o exame rápido e incompleto, pelas poucas in- 
formações que nos forão fornecidas comprehendeis 
que se trata de um caso clinico, que reclama seria 
attenção, principalmente d'aquelles que ensaião os pri- 
meiros passos na observação á cabeceira do doente. 

É um moço de vinte annos de idade, mais ou me- 
nos, corpo delgado, cabellos castanhos, cor emba- 
ciada, pelle fina, musculatura ténue, e systema vas- 
cular pouco desenvolvido. O seo temperamento é, 
pois, lymphatico-bilioso. 

Elie refere algumas enfermidades, de que foi 



2 PRIMEIRA CONFERENCIA 

acommettido na infância, e em todas ellas transpare- 
ce o vicio escrophuloso, communicando o seo cunho 
especial ao organismo inteiro. 

Este doente, porém, queixa-se actualmente de in- 
commodos do lado da funcção visual, quasi comple- 
tamente abolida, e as suas tentativas de accommo- 
dação são accompanhadas de dores ciliares, que se 
estendem á região superorbitaria, e causão abundante 
epiphora. 

Concentráe toda vossa attenção sobre um assum- 
pto, aliás tão digno de vosso estudo e de vossa con- 
templação; sede minuciosos no exame d'este doente; 
recolhei cuidadosamente todos os phenomenos que 
impressionarem os vossos sentidos; meditáe um pou- 
co sobre cada um d'elles; porque ao cabo d'estas suc- 
cessivas operações do espirito, descobrireis diversas 
questões se levantarem, instando cada qual por uma 
explicação adequada e razoável. 

Si vos convido, e desafio até os vossos esforços, 
para este primeiro tentamen clinico, não é porque 
entenda que se trate n'este caso de uma individuali- 
dade mórbida rara, pouco conhecida e ainda menos 
estudada, cuja therapeutica se ache ainda envolta 
nas trevas pela natureza mesma de suas manifesta- 
ções, difficeis de uma interpretação franca e satis- 
factoria. 

Não; apresento-vos simplesmente um specimen 
clinico, com o qual, eu vos asseguro, encontrar-vos- 



DIAGNOSTICO DA KER ATITE. 



3 



heis frequentemente na pratica, exigindo de vossa 
parte uma certa somma de experiência e de luzes, 
no intuito de estabelecer um diagnostico bastante 
preciso, afim que os seos corollarios therapeuticos 
não sejão em prejuízo do doente, e em desabono de 
vossa reputação scientifica. 

Apesar de toda a franqueza de suas manifesta- 
ções symptomatologicas, por vezes vereis illudidas 
as vossas previsões prognosticas por esta entidade 
mórbida, que mal comprehendida á principio zomba 
depois dos melhores recursos, frustrando os resulta- 
dos therapeuticos. 

O doente vos interroga supplicante sobre o êxito 
de sco tratamento, e ás múltiplas indagações, já em 
relação ao restabelecimento e o tempo que elle de- 
mandará, já em relação a natureza das modificações 
porque houver de passar, e mais do que tudo o 
gráo de aptidão visual susceptivel de ser conseguida, 
á todas vós deveis como práticos esclarecidos satis- 
fazer, revolvendo a bagagem de vossas reminiscên- 
cias clinicas, c aproveitando as luzes de vossa illus- 
tração cirúrgica. 

Quando o homem soffre, é que reconhece o po- 
der superior da Sciencia, do mesmo modo que, no 
momento das angustias supremas, é que os espíritos 
superficiaes e levianos médem toda a extensão das 
verdades eternas. E então é a mesma Sciencia que o 
arma do direito de exigir os recursos profissionaes, 



4 PRIMEIRA CONFERENCIA 

de que ella dispõe, e palavras ungidas de sabedoria 
que dissipem os seos temores, ou o premunão para 
futuros perigos. E o medico reconhece que é elle o 
fiel depositário de thesouros sem conta, arrancados 
dos arcanos insondáveis da pratica, à força de pes- 
quizas audaciosas, e de perseverantes lucubrações. 

É emfim, senhores, um individuo que se aproxi- 
ma de vós, com o passo lento e vacillante, com os 
olhos baixos e fitos no solo, a cabeça pendente, a 
physionomia na immobilidade de uma estatua, e o 
semblante pallido, e profundamente abatido, após 
longas noites de dores e de insomnia. 

Os traços de seo rosto traduzem o desalento do 
espirito, uma esperança que se váe transformando 
em desengano, uma idéa fixa da qual recua espavo- 
rido, e que é toda — afílicção. 

Tentáe o estudo de um doente semelhante, e após 
uma longa contemplação dos phenomenos, que se re- 
velão, vereis que, como em um verdadeiro cortejo, 
elles passão um por um a travéz da fieira de vossa 
apreciação, succedendo-se e filiando-se em uma ad- 
mirável regularidade;— e o vosso juizo resultará da 
observação synthetica. 

Em vossas pesquizas cumpre não haver lacunas, 
porque estas muitas vezes correspondem á parti- 
cularidades preciosas, que podem transformar quasi 
completamente a feição mórbida, e conduzir-vos a 
erros inevitáveis. Alem de tudo c indispensável que 



DIAGNOSTICO IH K El» ATITE. 



o pratico seja metliodico na observação symptoma- 
tica á cabeceira do doente. 

A moléstia não é somente um funccionalismo mór- 
bido, e nem tão pouco uma simples anormalidade 
anatómica. Ella é mais do que isto; por que é ao 
mesmo tempo uma e outra cousa. 

O desarranjo da funcção revela-se pelo incom- 
modo, e disperta a attenção do doente, leva-o á con- 
sulta do pratico; é um signal subjectivo. 

As alterações na composição e na struciura dos 
tecidos e dos órgãos, assim como as condições me- 
tabólicas de seos elementos, explicão as desordens 
funccionáes, ou tem em relação a ellas uma existên- 
cia fortuita; em todo caso, porem, é quasi sempre 
um plienomeno objectivo. 

Assim, meos senhores, em cada caso mórbido, 
na ausência de circumstancias, que nos encaminhem 
ás suas causas próximas, cabe-nos de rigor em primei- 
ro logar conhecer, por indagações hábeis e adequa- 
das, o modo porque o elemento mórbido iníluio so- 
bre as forças dynamicas, e em que consistem os 
desarranjos funccionáes; em segundo logar, pela ap- 
plicação paciente e judiciosa dos sentidos, e pela 
exploração armada de todos os grandes inventos da 
sciencia moderna, apoderarmo-nos das lesões ma- 
teriaes dos elementos dos tecidos orgânicos de or- 
dem local, ou generalisadas na economia por via 
dos systemas. 



6 



PRIMEIRA CONFERENCIA 



Partindo desta dupla base de observação, po- 
deis caminhar, certos de que, ao cabo de longas e 
fastidiosas pesquizas, vosso juizo diagnostico surgirá 

repleto de luz. 

É assim que, em relação ás alterações funccio- 
naes, nosso doente se queixa de ter soffrido do- 
res intensas em ambos os olhos, as quaes se fizerão 
acompanhar logo depois de uma névoa, que medeia 
a visão dos objectos, e que á todos communica uma 
coloração inalterável. 

Esta névoa, á medida que a moléstia attingia a 
sua maior intensidade, tornava-se mais espessa e 
mais extensa, occupando a final todo o campo visual. 
Elie sentia photophobia, a sensibilidade da córnea 
era exaltada, as dores adquirirão notável violência, 
resultando d'ahi o blepharospasmo, meio instinctivo 
e de ordem reflexa, em virtude do qual o órgão 
doente e eminentemente sensível, graças á pródiga 
distribuição de ramúsculos nervosos que recebe, se 
furta á acção da luz. 

Mais tarde haveis de conhecer que este pheno- 
meno é um dos mais constantes na observação cli- 
nica, em relação á casos parecidos, que exigem um 
diagnostico diíferencial, e si n'este doente não se 
apresenta actualmente de um modo pronunciado, 
muitas vezes na pratica, principalmente quanto ás 
crianças, será elle o maior obstáculo que se levante 



DIAGNOSTICO 1>A KERATITE. 



1 



ao diagnostico anatómico, e que impeça as applica- 
çòes therapeuticas. 

Em minha clientela particular já tive occasião 
de observar um caso semelhante. Tratava-se de uma 
criança de 3 annos de idade, mais ou menos, que 
apresentava uma contracção espasmódica e violenta 
dos músculos orbiculares das pálpebras, a qual frus- 
trava toda a tentativa empregada com o fim de des- 
viar as pálpebras. Não me foi possível chegar á 
examinar o estado da córnea, senão depois de ap- 
plicações externas prolongadas de glicerolado de 
atropina, do uso de banhos frequentes de uma solu- 
ção fracamente laudimisada, e de um tratamento geral 
tónico. Somente então reconheci que havia uma ke- 
ratite vascular intensa. A peripheria da córnea era 
bordada por um circulo perfeito, formado de rami- 
ficações vasculares finas de nova formação, diri- 
gidas para o centro da córnea, e todas mais ou me- 
nos parallelas entre si. 

Na symptomatologia, que acabamos de esboçar, 
sobresahem de um modo muito notável, a par da 
photophobia, as perturbações da visão. O doente não 
percebe as circumstancias de forma e configuração 
dos objectos, que se lhe apresenta, estes são vistos 
em uma verdadeira sombra, a travez de um nevoeiro 
carregado. 

É raro que em aífecções de natureza inflammatoria 
estes phenomenos, que podem ter varias e diífe- 



8 



PRIMEIRA CONFERENCIA 



rentes interpretações, sejão tão notavelmente accu- 
sados. 

No exame das alterações anatómicas do appare- 
lho visual, encontramos as razões d'estas perturba- 
ções funccionaes nas mudanças intimas de contex- 
tura, que seaccusão á simples inspecção ocular. Cabe, 
portanto, ao observador empregar o maior cuidado e 
escrúpulo na apreciação de caracteres, que frequen- 
tes vezes bastão para firmar o diagnostico das af- 
fecções cirúrgicas. 

Antes de tudo chamo a vossa attenção para as di- 
mensões da abertura palpebral. O mais rápido reparo 
descobre a atresiadas pálpebras, que, attento o esta- 
do exaltado de sensibilidade ocular, é perfeitamente 
explicada pela tendência instinctiva do doente em 
fugir da acção da luz intensa. 

Este phenomeno coincide visivelmente com o es- 
pasmo tónico do spbincter palpebral, o que em rela- 
ção a este rapaz é fácil de observar-se; porquanto 
são numerosas as dobras radiadas da pelle que cir- 
cumscrevem as pálpebras, e tal disposição presup- 
põe a contracção muscular. 

Procurando examinar o globo do olho pelo desvio 
dos bordos ciliares, a córnea acompanha o movi- 
mento communicado á pálpebra superior, esconden- 
do-se por detraz d'ella. 

Para poder-se examinar esta membrana é preciso 
m*tar com o doente para nos encarar, e então come- 



DIAGNOSTICO DA KERATITE. 



9 



ção a ser descobertos os caracteres da maior impor- 
tância diagnostica. 

É assim que a conjunctiva ocular se mostra injec- 
tada em toda sua superfície, sendo que em roda do 
limbo da córnea esta injecção é muito mais pronun- 
ciada, e affecta a forma perfeitamente circular, cons- 
tituindo o que se denomina geralmente circulo pery- 
keratico, ou circulo radiado pericorneano. Os vasos 
ahi são mais numerosos, mais ramificados, e para 
isto contribuem as ramificações, que se entrelaçam 
em toda a espessura da sclerotica, terminando-se na 
peripheria da córnea em verdadeiras laçadas. 

Esta membrana se acha sem o seu brilho normal; 
ella tem perdido o reflexo com que retrata os ob- 
jectos que lhe são collocados em frente; não é mais 
transparente, assemelhando-se assim ao vidro despo- 
lido.Pela observação lateral, áluz natural ou artificial, 
sem que seja mister a inspecção ophtalmoscopica, 
reconhece-se que a superfície epithelial, que reveste 
esta membrana, tem-sc descamado em alguns pon- 
tos, descobrindo a camada de tecido connectivo sub- 
jacente. 

Isto quer dizer, meos Senhores, que se ha opera- 
do uma verdadeira queda das cellulas ephiteliaes, 
as quaes cm virtude da acção desagregante, que 
lhe communica o movimento francamente inflam- 
matorio, deixão verdadeiras perdas de substancia. 

A eôr da córnea é acinzentada, sendo em alguns 



10 PRIMEIRA CONFERENCIA 

pontos mais carregada do que em outros, o que de- 
monstra que as alterações do tecido da córnea 
tem sua sede nas diflerentes laminas desta mem- 
brana. 

D'ahi resulta uma certa semelhança, que em um 
exame rápido se descobre, d 'estas opacidades com o 
aspecto das nuvens em um horisonte que annuncia 
tempestades. 

A abertura pupillar não apresenta modificação sen- 
sível, e nem ha perturbação no humor aquoso. 

A pressão do globo ocular é muito dolorosa, e não 
denuncia mudança alguma de consistência e elastici- 
dade do órgão. 

Diante de dados tão numerosos, quanto significa- 
tivos, a primeira conclusão clinica, que se impõe ao 
vosso espirito, tem relação á sede da moléstia. É 
ella inquestionavelmente na córnea, por quanto a 
perda de transparência d'esta membrana basta para 
explicar as perturbações visuáes, e o desnudamento 
da camada de Bowman, expondo as immensas rami- 
ficações á impressão dos agentes exteriores, dá con- 
ta das dores intensas que o doente aceusa, e que o 
obrigão á evitar a acção da luz sobre elementos tão 
sensiveis. 

Depois temos a injecção da conjunctiva á nos en- 
caminhar para o ponto que soffre. E' assim que se 
vê a cor desta membrana tornar-se gradualmente 
mais vermelha, á medida que se aproxima do lim- 



DIAGNOSTICO DA RERATITE. 



11 



1)0 da córnea, onde já vimos existir o circulo radia- 
do que limita o campo vascular, demonstrando ao 
mesmo tempo que a irritação é communicada á esta 
membrana por simples irradiação. 

Sendo assim, é claro que os pontos mais próxi- 
mos do órgão, que é sede do phenomeno inílammato- 
rio primitivo, devem ser mais intensamente affecta- 
dos, revelando este acréscimo de irritação por uma 
coloração mais fechada. Esta correlação é ainda ma- 
nifesta na phase regressiva da inflammação, em que 
vê-se a injecção perykeratiea diminuir, e mesmo 
desapparecer, á medida que as opacidades cornea- 
nas tornão-se mais ténues, ou que a transparência 
d'esta membrana é restabelecida. 

Quando ainda não fossem sufíicientes estas consi- 
derações, bastaria a ausência de qualquer lesão em 
ponto differente para que adquiríssemos a certeza, 
de que em face de alterações funccionáes de um 
critério diagnostico tão evidente se tratava de uma 
lesão de natureza inílammatoria da córnea. 

Já vedes pois, senhores, que não c tão diffleil 
quanto á principio vos deveria afigurar o diagnosti- 
co da moléstia, que apresenta este doente; trata-se 
simplesmente de uma keratite. 

D'est'arte comprehendeis que para chegarmos 
ao conhecimento diagnostico de uma affecção o ne- 
cessário fazermos mentalmente uma resenha de suas 
manifestações sympíomaticas, comfrontal-as com 



]2 PRIMEIRA CONFERENCIA 

os traços physionomicos que lhe pertencem,- e por 
meio desta apreciação comparativa, que surgirá a luz 
em vosso espirito. 

A ausência destas formulas nem sempre frustra 
o conhecimento da moléstia. Do mesmo modo que 
certos indivíduos são reconhecidos pelo mais insigni- 
ficante signal, isolado de muitos outros, algumas ve- 
zes é possível conseguir-se idêntico resultado na pra- 
tica em relação á certos casos clínicos. 

"Vistes como no facto que apouco vos apontei, a pro- 
pósito do symptoma blepharospasmo, foi-me pos- 
sível descohrir, na ausência da inspecção ocular, que 
se tratava de uma keratite, e não de qualquer ou- 
tra enfermidade da córnea. É certo que a idade do 
doente era uma circumstancia importante para o 
diagnostico, por ser esta moléstia apanágio da tenra 
idade; muito devião contribuir para essejuizo clinico 
o lagrimejamento copioso, as dores ciliares intensas; 
porém mais do que tudo o horror á luz, que deter- 
minava a contracção espasmódica e violenta dos mús- 
culos orhiculares. 

É, entretanto, somente o aspecto especial da córnea 
que nos dá o diagnostico da variedade. 

Tentando traduzir os factos anatómicos que carac- 
terisão a keratite, e que são susceptíveis de sofírer 
notáveis modificações, segundo a natureza da causa 
que actuou, e principalmente a configuração que af- 
fectão, assim como a natureza dos tecidos que tem 



DIAGNOSTICO f)A KEfl ATITE. 



13 



jwr sede, encontramos muito naturalmente quatro 
variedades de keratite, que são susceptíveis de dis- 
ttnguir-se perfeitamente entre si. 

A primeira variedade comprehende os casos assas 
numerosos» em que a còv esbranquiçada e a opaci- 
dade relativa da córnea presuppõem uma actividade 
proli&ca, que pode estender-se á toda superfície 
desta membrana, ou penetrar a travéz d'ella com- 
prehendendo muitas de suas laminas constituintes. 
Esta variedade poderá ser denominada plástica ou 
tohcrente, baseando- se na tendência hyperplasica, 
compatível com a conservação dos movimentos de 
assimilação c desassimilação, mas com vantagem 
notável do primeiro. 

A segunda variedade, que é muito commum nos 
primeiros annos da vida, torna-se notável pelo de- 
senvolvimento de vasos de nova formação em consi- 
derável abundância numa membrana, onde elles 
normalmente não existem; é a keratite vascular. 

A terceira variedade é conhecida debaixo do nome 
de panosa, quasi sempre precedida de uma alteração 
de contiguidade, á que deve sua razão de ser. A cau- 
sa irritante actua sem cessar, por isso que ella existe 
no órgão mesmo da visão, ou em seos apparelhos 
protectores, e dá logar á uma verdadeira hypertro- 
phia da lamina de tecido connectivo subepithelial. 

A quarta e ultima variedade, tendo como a pri- 
meira sua sede anatómica exclusiva nos elementos 



|J PRIMEIRA CONFERBSCIA 

eellulares, differe entretanto em sua tendência á 
romper o equilíbrio nutritivo, exagerando o movi- 
mento de decomposição, em virtude do qual as pro- 
liferações mórbidas tornão-se incompatíveis com a 
vitalidade que as rodeia. A eliminação é o pheno- 
meno physio-pathologico, que se [segue; o resultado 
clinico é a perda de substancia, que cumpre pre- 
encher. 

Esta variedade comprehende todos os casos, em 
que uma ulceração superficial ou profunda se apre- 
senta no tecido da córnea, e cabe-lhe por tanto o 
nome de ulccrosa. 

Quer ella seja devida á formação de uma simples 
vesícula ou papula semelhante ao grão de sagú,. 
quer se apresente debaixo da forma de uma pMyc- 
tena, ou succeda a um verdadeiro abscesso da cór- 
nea, o que sempre denota uma alteração mais pro- 
funda doesta membrana, o phenomeno anatomo-pa- 
thologico não diversifica, nem as tendências mórbi- 
das funccionaes que a caracterisão. 

Segundo a classificação que acabo de oííerecer á 
vossa consideração, como a que me parece melhor 
explicar as difterenças clinicas, que na pratica são 
susceptíveis de se apresentar, comprehende-se sem 
maior difficuldade que no caso, que tendes presente, 
trata-se da primeira variedade, isto é — de uma ke- 
ralite plástica ou coherente. 

Isto, porem, não é sufficiente para satisfazer de 



ÍHAr.^OSTICO DA KEUATITE. 



um modo preciso ás exigências diagnosticas, que o 
vosso espirito de observador ambiciona. 

Para precisar ainda mais o conhecimento anató- 
mico da moléstia tornão-se indispensáveis noções 
mais positivas. É assim que chegareis ao estudo 
da sede dos phenomenos mórbidos, não já em re- 
lação ao órgão que é complexo em sua structura, 
nem em relação ao tecido; porem á respeito das di- 
versas camadas que entrão na composição da córnea. 

Para o conhecimento d'esta noção diagnostica 
complementar são necessárias algumas considera- 
ções anatómicas, com quanto muito rápidas, no to- 
cante ao que pode esclarecer os problemas que se 
levantão á cabeceira do doente, e que não podem 
ser resolvidos, senão com a precisão anatómica. 

A córnea, meos senhores, compõe-se de diffe- 
rentes camadas; a disseção e o estudo microgra- 
phico descobrem com a maior evidencia quatro planos 
diflerentes, cada um de structura especial. 

Partindo de fora temos a considerar em primeiro 
logar — a camada epilhelial, que consiste em algumas 
stratificações descansando sobre uma delgada lami- 
na de tecido conjunctivo: segundo — uma membrana 
homogénea e elástica, que é conhecida pelo nome de 
membrana de Bowman, cujo papei julga-se geral- 
mente ser o de reproduzir e renovar o epithelio: 
terceiro — uma lamina própria, mais espessa do que as 
outras, composta abundantenaente de ccllulas es- 



PRIMEIRA CONFERENCIA 



trelladas mui parecidas com as plasmáticas, e arran- 
jadas em tão grande numero de gratificações, que 
Henle assegura ser superior á trezentas: em quarto 
logar de uma membrana elástica interna, de com- 
posição análoga cá de Bowman, e que é conhecida 
debaixo do nome de membrana de Demours, ou de Des* 
cemet. Esta lamina supporta uma camada epithelial, 
que c banhada pelo humor aquoso. 

Deduz-se d'esta disposição anatómica, que alias se 
concilia com os phenomenos clínicos, que das quatro 
membranas apenas duas são susceptíveis de mani- 
festar o phenomeno inllammatorio por serem as úni- 
cas que encerrão os elementos, onde se passão as 
modificações que o caracterisão, e são — a delgada ca- 
mada de tecido conjunctivo sub-epithelial, e a mem- 
brana própria da córnea. 

A explicação d'este modo extranho de compre- 
hender-se os caracteres anatómicos da keratite 
contem-se nos trabalhos modernos, de que se ins- 
pira actualmente o estudo clinico, e que por elle são 
todos os dias confirmados. Só pode dar-se o pheno- 
meno inllammatorio onde existem elementos cellu- 
lares. 

Até bem pouco tempo julgava-se que a inflam- 
mação se traduzia pelos quatro synchronos cardiáes— 
dolor, rubor, calor et tumor. Isto significava sim- 
plesmente que a luz não se havia ainda feito; por 
que ella devia sahir clara e brilhante do gabinete 



DIAGNOSTICO DA KER ATITE. 



47 



dos micrographos. E si não, o que seria a hyperhe- 
mia mais do que a tradução fiel de tão grosseira 
apreciação? 

A duvida, entretanto, teve sua origem nos ar- 
raiáes clínicos. A exsudação foi um facto que não 
poude passar desapercebido aos espíritos mais adian- 
tados. A iniciativa pertencia, portanto, aos estudos 
anatómicos. 

O professor Robin acudio ao generoso appello, 
e todos os seos trabalhos consistirão em ligar a maior 
importância ao papel dos capillares, origem de todo 
o trabalho exsudativo. 

Estavão, porém, guardados para uma epocha, que 
marcara' na historia da Sciencia a legitima ascen- 
dência da philosophia anatonomica, os trabalhos 
de His e Iwanoff, os quacs vierão demonstrar que 
o caracter anatómico devia ser mais elementar, 
como ja o previa a clinica. Era justamente a keratite 
a moléstia, que dava mais corpo á estas previsões 
pathogenicas. 

A córnea, geralmente é sabido, não contém vasos 
sanguíneos. 

Para o desenvolvimento da intlammação, como an- 
tigamente se considerava, fazia-se mister o afíluxo de 
sangue para aparte, a sua demora e oscillações nas 
redes capillares, e como complemento característico 
a exsudação de um blastemo. E como sc poderia ex- 
plicar estes phenomenos na ausência completa do li- 



PRIMEIRA CONFERENCIA 



quido que o determinava, e dos tecidos em que de- 
verião ter logar? 

E, no entanto, jamais se negou o caracter in- 
ílammatorio da moléstia. Isto demonstrava que a 
verdade era outra, e ella a final appareceo de um 
modo á não deixar duvida. 

Depois que se conheceo as funeções das cellulas, 
cuja perfeição íunccional se revela por modifica- 
ções tão numerosas e notáveis, que fazião lembrar 
os phenomenos, com quanto mais aperfeiçoados, que 
tinhão por theatro os órgãos ou os apparelhos, não 
era mais possível por-se em duvida a sua auto- 
nomia perante a organisação. Como, pois, se ne- 
garia o funecionalismo anormal, onde existião at- 
tributos pbysiologicos, cujas manifestações devião 
presuppor alterações de ordem á constituir o casus 
morbi? 

Em relação aos phenomenos inflammatorios, a ir- 
ritação é de ordem nutritiva, e um acréscimo de ac- 
tividade justifica a multiplicação dos elementos cel- 
lulares por divisão nuclear, e as formações endó- 
genas. 

Façamos agora as applicações clinicas que vem 
ao caso. Aqui enconti\áes, ao envéz da vermelhi- 
dão, a cor acinzentada de uma membrana, cujos 
elementos cellulares mostrão-se ao mycroscopio tão 
abundantes, que sua densidade deve ter augmentado 



DIAGNOSTICO DA KERA.T1TE. 



19 



sensivelmente pela pressão reciproca dos mesmos 
elementos, uns contra os outros. 

Óra, si o núcleo reflecte a luz, e se apresenta á 
observação debaixo da forma de uma mancha som- 
breada, comprehende-se que a multiplicação nucle- 
ar, estendendo a superfície que reflecte os raios lu- 
minosos, deve dar a razão da perda de transparência 
da córnea, e da cor característica que ella toma, 
sem que para isto seja preciso valermo-nos de um 
facto puramente chimerico, como é a infiltração al- 
buminosa. Em relação ao volume podeis verificar 
que não existe cousa alguma parecida com tu- 
mefacçao. 

Seria, portanto, uma negação absoluta da natureza 
inflammatoria mesma, tal como era ella concebida, 
attento o estado da córnea n'este género de affecção. 

Ainda mais; estáes acostumados á ouvir proclamar- 
sea importância do papel dos capillares no pheno- 
meno inflammatorio, e aqui á cabeceira do doente 
encontráes o mais solemne desmentido. Acháes-vos 
diante de uma verdadeira inflammação, capaz de a- 
mollecer a córnea, de ulceral-a e, o que é ainda 
mais significativo, de dar logar a formação de púz; 
e esta inflammação reside em um órgão, onde não 
ha capillares; muito ao contrario vê-se a irritação 
nutritiva determinar a formação de vasos accidentaes. 

De tudo isto se conclue, senhores, que era já 
tempo de passar o visto ás doutrinas antigas. A Scien- 



2Q PRIMEIRA CONFERENCIA 

cia hodierna, forte pelas conquistas da pathologia 
experimental, não lhes pode mais prestar o seo 
apoio. 

D'ora em diante para vós a inflammação não será 
mais do que o resultado de uma irritação cellular, 
manifestada por uma exageração nutritiva, redu- 
zindo-se tudo á uma simples equação: In fl 1 animação 
=á proliferação cellular. 

Devemos agora, senhores , tocar o termo d'esta já 
Ião longa conferencia. 

Não foi debalde que intentei gravar-vos na me- 
moria a synopse anatómica da córnea. D'ella á cada 
passo na pratica cirúrgica precisamos; e é em re- 
lação ao caso que tendes á vista, que sua máxima 
importância se levanta em relevo. 

Não é somente o diagnostico da espécie mórbida 
a respeito de sua sede determinada, que procuramos 
ao cabo de nossos estudos clínicos á cabeceira do 
doente. 

A Sciencia tem multiplicado, e aperfeiçoado tão 
admiravelmente os meios de observação clinica, que 
podemos dizel-o: ha um tal ou qual direito que as- 
siste ao pratico de attingir uma precisão diagnostica 
maior. 

Carecemos da determinação clinica da variedade 
mórbida, que robusteça osjuizos anteriores; e igual- 
mente da variedade anatómica, que por si só muitas 
vezes poderá resolver os problemas difficeis do 



DIAGNOSTICO DA KE11AT1TE. 



21 



prognostico, sendo até capaz de modificaras indica» 
ções curativas, e variar largamente os methodos the- 
rapeuticos. Mas a variedade anatómica, ligando-se 
intimamente á structura mórbida, estabelece os seus 
traços característicos. É somente por meio d'estes, 
e por uma inducção scientifica, que devemos chegar a 
distinguir os casos diversos de keratite de qualquer 
variedade que seja. 

São dois os modos que nos levão á este resul- 
tado; o primeiro diz respeito aos caracteres colhi- 
dos pela simples inspecção ocular; o segundo re- 
fere-se á espessura das laminas da córnea, em que 
residem as alterações pathologicas. 

Em quanto ao primeiro temos a keratite circums- 
criptãy que alguns cirurgiões considerão partilha dos 
indivíduos escrophulosos, e a disseminada ou diffu- 
sa, muito mais frequente na pratica, por ser quasi 
sempre devida á acção phlogogena dos agentes irri- 
tantes. Estas distincções assentão sobre dados, que 
são relativos á extensão em que se observa as mo- 
dificações phlegmasicas. 

No tocante as differenças de espessura da córnea, 
compromettida pelo movimento inflammatorio, ha 
á distinguir-se a keratite superficial e a intersticial 
ou profunda. 

Do quanto tendes observado n'este doente, graças 
ao methodo de apreciação que tenho empregado a 
respeito dos caracteres clínicos, collocadas todas as- 



22 



PRIMEIRA CONFERENCIA 



manifestações phenomenaes em frente (Testas con- 
clusões, que se derivão tão lógica e naturalmente 
dos factos, torna-se fácil conhecer que a keratite do 
nosso doente, sendo da primeira variedade, é ao 
mesmo tempo diffusa e intersticial. 



TRATAMENTO DA KERATITE- 



SECUNDA CONFERENCIA. 

SUMMARIO— Bases do tratamento racional— Repouso ilo globo oeular e dimi- 
nuição da pressão interna- Occlusão pálpebra], e compressão— Medica- 
ção empírica— Nitrato de prata e seus inconvenientes— Indicações eau- 
saes— Classificação da keratite em relação ao tratamento geral — Pres- 
erípções para combater o estado escropbuloso — Acção do oleo de figado 
de bacalháo— Influencia do herpetismo e prescripções therapeuticas— Do 
uso das pommadas irritantes e dos collyrios pulverulentos. 

Meos senhores: 

Depois da determinação diagnostica resta-nos re- 
solver os difíiceis problemas, que se ligão ao trata- 
mento desta affecção em geral, e especialmente os 
que interessão ao doente, de que nos oceupamos em 
nossa anterior entrevista. 

Si o estudo da physiologia pathologica, e as tenta- 
tivas reiteradas e audaciosas á respeito da natureza 
das moléstias, fazem do medico um sábio, o conheci- 
mento dos agentes cirúrgicos, e seo emprego artistico 
e hábil, o recommendão como o homem mais util á 
humanidade. O feliz consorcio d'estas duas condições, 
tão difíiceis de se encontrar na pratica quotidiana, 
deverá ser o vosso maior desideratum, e o melhor 
de vossos anhélos. 

Ha, entretanto, ao lado d'estas vantagens profis- 



24 



SEGUNDA CONFERENCIA 



sionaes outras, que habilitão o pratico á comprehen- 
der e decifrar os phenomenos, reunil-os confrontan- 
do e estudando a sua compatibilidade clinica, donde 
tira a sua origem o que se chama, á cabeceira do 
doente— indicações. Estas merecem ser bem apre- 
ciadas e discriminadas com precisão; por que sobre 
ellas é que se assenta o tratamento racional, o único 
que honra ao cirurgião, e que nobilita a Sciencia, que 
não se pode contentar com conhecimentos vagos e 
indeterminados. 

É assim que si as medicações procurão preencher 
indicações verdadeiras, o êxito das prescripções deve 
corresponder-lhes; do mesmo modo que si a thera- 
peutica foi timida e impotente, ou baseada em dados 
que offereção uma base vacillante e falsa, tal como 
uma indicação que não é a legitima expressão dos 
phenomenos mórbidos — os resultados serão nullos, 
ou aliás em grave prejuizo do doente. 

Outra questão por demais séria e importante é a 
da opportunidade na intervenção cirúrgica, e tão dif- 
ficil se torna ella em certos casos delicados, que ás 
vezes nos expomos a erros grosseiros intervindo na 
phase da moléstia, em que a expectação é imposta 
pelo caracter da mesma enfermidade em relação ás 
forças orgânicas, e ás diversas e numerosas circums- 
tancias, que podem concorrer no fim de modificar 
as indicações. 

Quando collocado á cabeceira do doente o cirur- 



TRATAMENTO DA KERATITE. 



25 



gião tem o rigoroso dever de apontar as indicações 
diversas, que transparecem da observação clinica, 
deduzil-as e coordenal-as na ordem de sua impor- 
tância relativa, aproveitando depois os recursos de 
que dispõe a Sciencia, para o que torna-se impres- 
cindível conhecer, e apoderar-se do melhor meio de 
empregal-os com o fim de debellar o estado mórbido. 

Em uma primeira analyse descobre-se duas sortes 
de indicações, cuja distincção é do maior alcance na 
pratica; e são as indicações geraes e especiaes. Aquel- 
las se prendem á um grupo de moléstias reunidas 
por um symbolo determinado de identidade, já em 
relação aos seos caracteres anatómicos, já a respeito 
de sua referencia causal; estas dependem das ten- 
dências successivas e variáveis da evolução mórbida, 
e da acção dos modificadores diversos, internos ou 
externos, capazes de produzir situações mórbidas 
distinctas. 

Na ordem que fica assignada a primeira indicação 
que nos cumpre satisfazer, em relação a este doente, 
é dar repouso ao órgão que soífre. 

Para nós que já conhecemos em que consiste o 
movimento inílammatorio, e os principaes phenome- 
nos clínicos que o caracterisão, quando manifestado 
nos diversos órgãos, é inadmissível a existência de 
alterações anatómicas e manifestações funccionaes, 
sem a concomitância de um symptoma constante — 
a dôr. Si este phenomeno, aliás tão notável por sua 



2G 



SEGUNDA CONFERENCIA 



intensidade e por sua pertinácia, como ordinariamente 
acontece, é explicado durante a acuidade inflamma- 
toria da córnea pela riquesa nervosa d'esta membrana, 
a grande mobilidade do órgão adaptando-o ás fun- 
cções accommodativas realisa as tendências, que são 
instinctivas no órgão, de se pôr em relação com o 
mundo exterior, e entretém o estimulo que poderá 
eternisar a moléstia. 

Alem d'isto comprehende-se que esta membrana 
não é indifferente ás contracções do musculo ciliar, 
tornando-se mais distendida no exforço da accom- 
modação. 

D'esta sorte ao lado do repouso colloca-se uma 
nova indicação, que é dependente da tensão ocular, 
podendo variar nas diversas condições funccionaes 
do órgão inflammado. Conseguimos salisfactoriamente 
preenchel-as ambas mediante instillações da seguinte 
solução mydriatica, de um emprego quasi quotidiano 
na pratica ophtalmologica: 

Sulfato neutro de atropina. ... 5 centigrammas. 

Agoa distillada 15 grammas. 

d. s. a. 

Com este collyrio podemos obter o gráo desejado 
de actividade medicamentosa pela applicação mais 
ou menos repetida, conforme procuramos uma acção 
therapeulica mais ou menos pronunciada, e dura- 
doura. 

Quando se quer um effeito lento e prolongado 



TRATAMENTO DA KERATITE. 



27 



Lasta aconselhar- se instillações duas vezes ao dia, 
ordinariamente pela manhan e á noute; no caso de 
receios de complicações para o lado do iris, e a pro- 
ducção de synechias, poder-se-ha gottejar o collyrio 
entre as pálpebras de duas em duas horas. 

A atropina possúe uma acção importante em rela- 
ção ao musculo ciliar, e ás fibras musculares que 
constituem o sphincter da pupilla. Este effeito é de 
ordem puramente local, consistindo na diminuição 
de centractilidade muscular, a qual volta logo que 
cessa a medicação, não sendo d'est'arte mais do que 
uma simples paresia d'estes órgãos. Os resultados 
do phenomeno são — a dilatação da pupilla, a immo- 
bilidade e inércia do iris, (Vonde a menor actividade 
secretória d'este órgão, a qual se localisa no tractus 
uveal — a diminuição da pressão interna do olho, effei- 
to que é ainda garantido pela impossibilidade ás 
tendências accommodativas— e a ausência do afluxo 
sanguineo para o órgão, afluxo que só a accommo- 
dação pode determinar nas raias do funccionalismo 
physiologico. 

Ainda uma vantagem resalta d'estas mudanças 
intimas, que achão tão satisfactoria explicação na abo- 
lição temporária da centractilidade do musculo ciliar, 
as quaes vem á ser— regularisar a pressão já diminui- 
da em virtude da menor actividade secretória dos 
humores. 

Alem d'esta applicação cumpre ao pratico attender 



28 



SEGUNDA CONFERENCIA 



á outras circumstancias, que muito podem concorrer 
para apressar o resultado curativo. 

Certamente o repouso do órgão deixará de ser 
completo, si o não afastarmos da influencia directa e 
prejudicial dos agentes exteriores, que dadas certas 
condições são capazes de desenvolver uma acção ir- 
ritante bem accentuada, elevando o coeficiente de 
acuidade intlammatoria, que nos cumpre a todo o 
transe evitar, ou ao menos prolongando-a indefinida- 
mente É por isso que no tratamento da keratite é 
sempre de grande vantagem a occlusão palpebrat 
simples ou acompanhada da compressão, que pode 
ser realisada por um simples aparelho, para o qual 
bastará ao cirurgião dispor de uma atadura tendo 
quatro dedos de largura, e pouco mais de quatro va- 
ras de extensão. 

Em certos casos acompanhados de blepharospas- 
mo, tão intenso que prive ao cirurgião de examinar 
o globo do olho, em logar das instillações do eollyrio 
de atropina deve-se recorrer á uma pommada, em cuja 
composição entre esta substancia, podendo-se empre- 
gar em compressas sobre as pálpebras fechadas. O 
seo effeito não é tão rápido como o do eollyrio; porém 
sendo este de uma applicação difficil, e até impossí- 
vel, conseguiremos em compensação a mydriáse, 
preenchendo ao mesmo tempo uma outra indicação, 
que é proteger o órgão inflammado do contacto do 
ar ambiente, das moléculas e monadas que nelle se 



TRATAMENTO DA KER ATITE. 



29 



achão em suspensão, e muito principalmente da acção 
da luz solár. Consegue-se este resultado com a se- 
guinte prescripção: 



m. s. a. Para ser renovada a applicação duas 
vezes ao dia. 

Quando, porem, é mediocre a intensidade do mo- 
vimento phlegmasico attingireis vantagens praticas 
idênticas, aconselhando ao doente simplesmente o uso 
de vidros neutros, e obrigando-o á fugir dos logares, 
em que a claridade é muito viva. 

Nos casos raros em que estas prescripções não são 
succedidas do resultado desejado, e que contra toda 
espectativa as dores ciliares não tenderem á desap- 
parecer, deveis lembrar-vos das loções laudanisadas, 
empregando-as muitas vezes ao dia, podendo igual- 
mente prescrever o uso do seguinte collyrio: 

Cyanureto de potassium 1 decigramma. 

Agoa de louro-cerejas 2 grammas. 

Unto balsâmico 30 » 

m. s. a. Para ser feito em trez ou mais appli- 
cações diárias. 

As loções laudanisadas podem ser simples solu- 
ções obtidas mediante a prescripção de 

Agoa commum 500 grammas. 

Laudano de Sydenham 2 » 



Glycerolado de amido. . . . 
Sulfato neutro de atropina 



30 grammas. 

15 centi grammas. 



m. s. a. 



30 



SEGUNDA CONFERENCIA 



Muitas vezes será de maior vantagem dar-se por 
vehiculo o cosimento de alface, de tanchagem, ou a 
infusão de meimendro, conservando a mesma relação 
na dosagem para com a substancia activa. 

Para combater o phenomeno, dor, quando elle 
torna-se persistente e rebelde, aconselha-se também 
as fricções mercuriaes em roda das pálpebras, prin- 
cipalmente na região supra-orbitaria, e nas proximi- 
dades das têmporas. 

A formula da fricção mercurial de que faço ordi- 
nariamente uso é a seguinte: 

Unguento napolitano 24 grammas. 

Extracto de belladona 8 » 

m. s. a. Para fazer duas vezes ao dia. 

Seo uso será suspenso desde que se manifestarem 
os phenomenos de intoxicação mercurial, que alguns 
práticos ao envéz procurão obter como condição da 
cura. 

Estes meios nem sempre cortão todas as difficul- 
dades, que são susceptiveis de se apresentar na pra- 
tica. É assim que casos ha de tamanha intensidade 
inflammatoria, ameaçando rápidas e promptas irra- 
diações para as membranas profundas do olho, que 
obrigão o pratico á recorrer ao emprego de sangue- 
sugas na região temporal correspondente, ou no tabi- 
que nasal. De qualquer sorte que seja é esta uma 
medicação contra a qual deveis estar sempre preve- 
nidos, aguardando o seo emprego para os casos, feliz- 



TRATAMENTO DA KERATITE. 



31 



mente muito raros, em que de concomitância com a 
inílammação se manifesta um movimento hyperhe- 
mico. 

É escusado diser-vos que afim de abater-se o es- 
timulo local, d'onde tira sua origem a natureza mes- 
ma da affecção, muitas e variadas applicações são 
ainda recommendadas, e generalisadas na pratica, 
cujas vantagens reaes estão muito longe de justificar 
o enthusiasmo, com que tem sido acolhidas. JNTesle 
numero encontramos entre muitos outros meios que 
devem ser banidos por uma vez da pratica, taes como 
o vesicatório, o sedenho, as applicações frias, e os 
drásticos, que representão ainda na epocha actual o 
predomínio das idéas humorísticas e empíricas, feliz- 
mente hoje abatidas diante da luz, que tem derra- 
mado a therapeutica moderna. 

O mesmo, entretanto, não se pode dizer á respeito 
dos laxativos salinos, cuja acção favorece de uma 
maneira efficáz a retrogradação mórbida, sem pôr em 
contribuição as forças nutritivas. 

Eu administro sempre com as mais notáveis van- 
tagens os agentes d'esta medicação, preferindo entre 
todos o sulfato de magnesia, cuja acção é mais tole- 
rada pelo tubo gastro-intestinal, alem de ser mais 
francamente deprimente do movimento inflammato- 
rio, quando associado á um vehiculo, cujo eífeito sobre 
as funcções digestivas seja de ordem á levantal-as 
do abatimento, em que tendem á cahir. N'este sen- 



32 



SEGUNDA CONFERENCIA 



tido qualquer preparação outra não será por certo 
mais agradável e util do que a agoa gazóza. 

É assim que tenho sempre o habito de começar o< 
tratamento d'esta moléstia pela administração da 
agoa de Sedlitz, voltando á ella frequentes veses du- 
rante a phase aguda da keratite. N'esta preparação 
a dose do sal de magnesia é susceptivel de variar a 
vontade do pratico: 

Agoa de Sedlitz (contendo de 30 á 60 grammas 
de sulfato de magnesia) Uma botelha. 

M. para tomar aos copos. 

Entre os meios cuja applicação em certo tempo 
attingio tão amplas proporções, dos quaes a ignorância 
e o charlatanismo tanto tem abusado, encontrão-se 
irritantes de toda a natureza, distinguindo-se em pri- 
meira ordem pelos seos resultados mais pronuncia- 
dos, e por ser uma substancia mais conhecida, o ni- 
trato de prata. Ainda hoje na deficiência de conhe- 
cimentos especiaes abusa-se das propriedades, e da 
acção enérgica e violenta d'este medicamento. 

Entre nós sobretudo, quasi que não ha doente de 
olhos, para o qual não tenha sido prescripta seme- 
lhante substancia. Os factos, entretanto, fallão muito 
alto contra ella em relação ás diversas variedades de 
keratite. 

Si em certos indivíduos pouco excitáveis, nos quaes 
a moléstia tem seguido uma marcha muito morosa, 
o uso do nitrato de prata não se faz acompanhar de 



TRATAMENTO DA KERATITE. 



33 



phenomenos perturbadores de toda ordem, e até da 
cegueira, na grande generalidade dos casos os doentes 
acabão repellindo esta applicação pelo acréscimo 
de dores, que se manifesta em diametral opposição á 
seos effeitos abortivos, tão altamente proclamados. 
Mas não é só isto; não tarda a manifestar-se uma al- 
teração na funcção visual, que ao pratico parece uma 
simples mudança de phase na evolução mesma da 
moléstia; porém que o doente atribúe somente aos 
resultados infelizes de uma applicação perigosa. 

Quem sabe que, d'esde o começo da inflammação 
da córnea, dá-se a descamação do epithelio em mui- 
tos pontos de sua superfície, conhecendo as expe- 
riências modernas que convergem para demonstrar 
a facilidade de penetração dos líquidos a travéz a 
substancia da córnea, as quaes são tão brilhante- 
mente exemplificadas no emprego de uma solução 
de atropina, que cinco minutos depois da instillação 
é encontrada no humor aquoso, comprehende per- 
feitamente o modo pelo qual as infiltrações metalli- 
cas podem ter logar na substancia da córnea, tor- 
nando-a total e irremediavelmente opaca. 

Não ha muitos dias que tive occasião de observar 
um facto, que tem a maior relação com o que acabo 
de mencionar acerca das desvantagens, á que pode 
dar logar o nitrato de prata. 

Fui consultado por um individuo que se achava 
completamente privado da funcção visual, e que 



34 



SEGUNDA CONFERENCIA 



procurava ainda melhoramento para o seo estado em 
alguma operação. Elie tinha a córnea direita de uma 
alvura especial, tal como não costuma acontecer 
após as diversas affecções d'esta membrana, e que 
só achava semelhança na cor mesma da sclerotica, 
de que parecia simples continuação. 

Este homem, que uma disposição tão curiosa 
apresentava no olho direito, ficou mais tarde privado 
da visão pelo outro olho em virtude de uma ophtal- 
mia sympatica, dando logar ás diversas alterações, 
que esta affecção é capaz de produzir nas differentes 
membranas e meios do globo ocular. 

O mesmo se pode diser em relação a outros sáes 
metallicos, taes como os de chumbo e os de cobre, 
cujo emprego, ao menos no período de acuidade in- 
flammatoria, é muito para receiar pelos seos desas- 
trados effeitos. 

Além d'estas primeiras indicações, que se achão 
mais ou menos attendidas com as prescripções que 
vos tenho feito conhecer, uma outra existe de má- 
xima importância, que deve ser de prompto satis- 
feita; por que diz respeito ao caracter especial, que 
reveste a affecção e as suas circumstancias patho- 
genicas. 

É a indicação causal. 

Nas investigações acerca das diversas circumstan- 
cias etiológicas, que justificão o desenvolvimento da 
moléstia o espirito verdadeiramente pratico é levado 



TRATAMENTO DA KERATiTE. 



35 



ú apreciações, que achão mais tarde confirmação nos 
resultados therapeuticos. 

E assim que penso poder-se reunir a grande ge- 
neralidade dos casos de keratite em cinco classes, 
que serão perfeitamente conhecidas e determinadas 
a cabeceira do doente, trazendo a maior clareza á 
observação, e vantagens reaes conducentes á um 
tratamento mais seguro e promettedôr. 

Na primeira classe se encontrão todos os casos T 
em que a moléstia é devida á acção traumática, 
apresentando uma evolução regular, com todos os 
seus períodos, de crescimento, fastigio e regressão 
mórbida. 

Na segunda se achão os casos numerosíssimos, 
que constituem quasi a totalidade dos que são ob- 
servados na pratica diária, nos quaes a afíecção não 
é mais que uma simples manifestação symptomatica 
do vicio escroplailoso, razão pela qual são quasi 
sempre encontrados nas crianças descendentes de 
paes cacheíieos, vivendo na miséria, enos indivíduos 
que habitão logares baixos e húmidos, e se expõem 
ás intempéries athmosphericas, usando por um outro 
lado de uma alimentação insufíiciente e escassa de 
matérias azotadas. A duração da moléstia n'estes 
casos é variável, e depende tão somente da espécie 
de tratamento empregado, o qual torna-se então 
mais medico do que cirúrgico. 

A terceira classe comprehende os casos, em que 



36 



SECUNDA CONFERENCIA 



precedem á manifestação da moléstia pbenomenos, 
que revela» a diathese herpetica, susceptível de ser 
conhecida com certa facilidade por uma sorte de 
erupção papulosa ou vesicular, que se manifesta em 
roda da orbita, sobre o nariz e na região mentonia- 
na. Não é raro encontrar-se esta erupção até nos 
bordos palpebráes, constituindo verdadeiras blepha- 
rites. Estes casos, tendo uma índole particular, obe- 
decem á tendência que lhes communica o estado 
geral, á que se referem como verdadeira manifesta- 
ção symptomatiea que são. 

A quarta contempla as keratites sypMliticas, cuja 
existência, ainda não positivamente determinada na 
pratica, é comtudo admissível, posto que somente 
complicando as lesões do íris e da cboroide. 

A quinta classe encerra um certo numero de factos 
não raras vezes encontrados na clinica quotidiana, 
principalmente nas estações mais variáveis do anno, os 
quaes são devidos á acção brusca do ar athmosphe- 
rico, agitado pelos ventos e contendo certo grào de 
humidade. Estas keratites devem ser consideradas 
simplesmente rheumatlmáes, e são pela maior parte 
coherentes ou vasculares, se distinguindo clinicamente 
pela promptidão da cura, que é feita quasi sempre 
antes pelos esforços da organisação, do que pelos 
agentes da therapeutica medico-cirurgica. 

A distincção d 'estas variedades, que tem uma im- 
portância verdadeiramente clinica, se impõe á cabe- 



TRATAMENTO DA K ER ATITE. 37 

cerra do doente, como uma condição indispensável 
paia o emprego de um tratamento racional. É só 
pela transgressão d'estcs preceitos, que tantas vezes 
se encontra na pratica individues que apresentão ke- 
ratites dc longa data, já por muitos médicos consi- 
deradas incuráveis, ou terminadas por destruição da 
córnea e tisica do olho. 

K só attendendo ás indicações causaes, que pode- 
reis checar á resultados surprehendentes, de modo 
á causar admiração ao vosso doente, e á vós mesmos,, 
obtendo curas rápidas, depois de longas e penosas 
tentativas, inúteis e fatigantes, empregadas por outros. 

Assim toda vez que encontrarmos esta affecção 
sob a forma escrophulosa, herpetica ou sypbilitica, o 
tratamento deve ser modificado no sentido de com- 
batermos a diathese, ou affecção geral que entretém 
a moléstia. 

Para os casos de keratite escrophulosa, que como 
já tive occasião de dizer são muito frequentes, eu 
emprego sempre com as maiores vantagens o oleo 
de fígado de bacalháo, que incontestavelmente oceu- 
pa o primeiro logar no longo catalogo dos medica- 
mentos conhecidos debaixo da denominação de anti- 
scrophulosos. 

A razão d'esta superioridade se demonstra na 
natureza mesma da substancia, e reside no órgão 
animal em que ella tem sua origem. Não é só o oleo 
de fígado de bacalháo, que encerra taes propriedades 



SEGUNDA CONFEKENCM 



curativas, os de arraia e de lodos os poises se mos- 
trão dotados de iguaes vantagens. 

O resultado da digestão offerecfl sempre grande par- 
te dos princípios nutritivos sol) a fornia de glóbulos de 
gordura. Esta substancia soffi e diversas transforma- 
ções para que venha á servir á nutrição dos órgãos, e 
principalmente á actividade pulmonar compensadora. 
É incontestavelmente no fígado que as mais importan- 
tes transmutações se passão; e d'abi o poder nutritivo 
extraordinário que deve ter o olco do fígado dos 
animáes. Si á estas considerações ajuntarmos a acção 
dos princípios choleicos, que indispensavelmeníe 
devem acbar-se de envolta com o oleo, chegamos á 
explicação da digestibilidade do medicamento, máo 
grado a sua natureza oleosa, que tanto dificulta a 
reducção globulosa, desafiando a mais viva repug- 
nância da parte do doente. 

Depois (Veste preparado vem os de quina, entre 
os quaes sobresáe o vinho quinado, e até o sulfato 
de quinina, as substancias tónicas e amargas como a 
genciana, o rheubarbo e a calumba; e emíim as pre- 
parações ferruginosas, das quaes são mais vantajosa- 
mente empregados o xarope de iodureto de ferro, e 
as pílulas de Blancard. 

Preenche-se efficazmente as vistas praticas com 
muitas preparações que abundão nos formulários, das 
quaes vos apontarei algumas, de que costumo maisv 
vezes fazer uso. 



TRATAMENTO fU KEUATITE. 



30 



-—Elixir amargo de Dubois 300 grammas. 

M. para tomar do duas colheres do chá á duas 
do sopa, conforme a idade do doente. 
— Xarope de rábanos iodado. ... I frasco. 

M. nas mesmas dósos. 
— Xarope do folhas do nogueira. 300 grámmas. 

M. para tomar do duas á tres colheres do chá . 
—Xarope antiscorbulico (Codex). 500 granimas. 

M. do duas colheres do chá á duas de sopa nas 
24 horas. 

— Àí>oa iodada do Lusol 630 sçrammas. 

M. para tomar de um á tres copos por dia. 

— Pcroxydo do ouro 15 centigrammas. 

Extracto do, cicuta 2 grammas. 

« do folhas de nogueira. 2 j> 
F. s. a. 30 pílulas. Para tomar do uma á trez por 
dia. 

É indispensável dizer-vos que além d'cstes moios 
medicamentosos, muito importa a acção de uma 
hygiòne apropriada. É assim que nós devemos acon- 
selhar aos doentes a mudança para logares situados 
á beira-mar; em certos casos convém os banhos 
salgados, sendo a dieta francamente reconstituinte. 
D'est'arte devemos recommendar o uso das carnes 
frias, preparadas co.r; certos condimentos excitantes, 
pão de boa qualidade, e os vinhos generosos etc. etc. 

Quando se trata de uma affecção de natureza her- 
petica, para satisfazer á principal indicação temos o 



40 SEGUNDA COHFERESGÍi 

arsénico e seos diversos preparados, e entre elles 
principalmente os arseniatos de soda e de potassa, 
dos quaes já se acbão nas pharmacias grânulos, que 
podem ser administrados na dose de dois a seis por 
dia. 

É com razão que se prefere o arseniato de sod«v 
substancia da maior actividade c confiança, que além 
dos grânulos de que já foliei pode ainda ser emprega- 
do, como faz Bouchut em xarope, muito mais fácil de 
se administrar ás crianças: 

—Arseniato de soda 1 decigramma. 

Agoa distillada 2 grammas. 

Xarope simples 400 » 

F. dissolver o saln f agoa, c m. Para administrar 
de uma á trez colheres de chá ás crianças, e outras 
tantas de sopa aos adultos. 

— Licor aisenical de Pearson. ... 00 grammas. 

M. para tomar de duas á dez grammas diaria- 
mente. 

As preparações de arsenito de potassa, sendo dif- 
íiceis de dosar, devem ser menos vezes empregadas. 

A solução de acido arsenioso, ou Licor de Boudin, 
oíferece vantagens notáveis, sendo empregada de 
duas á vinte grammas diariamente. As pílulas asiá- 
ticas também podem ser empregadas na dose de 
uma á duas por dia; porém é uma preparação de 
menos confiança do que as antecedentes. 

É igualmente de grande vantagem n estes casos o 



TRATAMENTO DA KERATITE. 



sulfureto de antimonio, cujo uso faço cm larga escala 
debaixo da forma pulverulenta. 

— Sulfureto de antimonio. ... i decigramma. 

Enxofre sublimado 15 centigrammas. 

Lyrio florentino 1 decigramma. 

m. s. a. para um papel, e como este mais vin- 
te nove para tomar dois por dia. 

Ha ainda o enxofre dourado de antimonio, cujos 
resultados therapeuticos são perfeitamente exempli- 
ficados n'esta prescripção: 

— Pílulas de Plummer n.o 24. 

M. para tomar de uma á trez por dia. 

Nas crianças administra-se sempre com sa- 
tisfacção os preparados de enxofre sendo o me- 
lhor: 

— Electuario de enxofre 120 grammas. 

M. para tomar de uma á trez colheres de chá 
diariamente. 

Esta medicação reúne a vantagem de ser ao mes- 
mo tempo laxativa. 

Após estas preparações costuma-se sempre dar á 
beber aos doentes uma chicara de cosimento de fu- 
maria, lobelia ou, o que é muito mais vantajoso, de 
carôba. É esta uma prescripção auxiliar, que muito 
pode influir para a efficacia do tratamento, consti- 
tuindo em certos casos por si só uma medicação. 

As applicações externas consistem em pommadas, 
taes como as seguintes: 



42 



SEGUNDA CONFERENCIA 



— Calomelanos á vapor 2 grammas. 

Unto balsâmico ^ * 

ih. s. a. 

— Deuto-iodureto de mercúrio. 0 decigrammas. 

Unto balsâmico $0 grammas. 

m. s. a. 

—Alcatrão » £>'ammas. 

Unto balsâmico 30 » 

m. s. a. 

Em logar do vehiculo gorduroso podemos usar da 
glycerina; o :]ue conslitúe os glycerolados. 

Quando a moléstia apresenta-se complicando uma 
inflammação do iris ou da cboroide de natureza sy- 
philitica, sendo esta sempre um phenomeno de sy- 
philis secundaria, as preparações mercuriaes iod tira- 
das ou chloruretadas são as indicadas, principalmente 
as ultimas. Eu costumo dar preferencia ao bichloru- 
reto de mercúrio, que pode ser empregado na dose 
diária de um quinto de grão, ás mais das vezes asso- 
ciado ao extracto de opio, com o íim de modificar as 
dores quando ellas são muito extensas. Recommen- 
da-se n'este sentido as pílulas de Dupuy tren, cujo 
emprego quasi sempre basta para dominar a mo- 
léstia. 

Temos ainda: 

— Cosimento de Ziitmann 500 grammas. 

M. para tomar aos cálices nas 24 horas. 
A medicação n este sentido é susceptível de variar 



TRATAMEMtt DA k ER ATITE. 



43 



segundo circumstancias numerosas, que não tem 
muito cabimento em relação á uma affeeção, cujo 
caracter syphilitico não se acha bem determinado. 

O uso externo do sublimado corrosivo é muito 
menos frequente, e offerece menos vantagens na pra- 
tica. IVeste modo de applicação o medicamento pode 
ser assim prescriptoí 

— Bichlorureto de mercúrio 1 gramma» 

Agoa 1 litro. 

d. s. a. para banhar os olhos* 

N'estes casos o iodureto de potássio é de resulta- 
dos duvidosos, podendo acontecer que na ausência 
de vantagens reaes elle desperte phenomenos ca- 
pazes de assustar ao pratico» como alguns factos 
altestão, em virtude do seo encontro no organismo 
com a atropina, medicamento cuja applicação é for- 
çosamente imposta ao cirurgião, qualquer que seja a 
feição da keratite, e em todas as phases de sua evo- 
lução. 

Quando predomina o caracter rheumatismal o tra- 
tamento propriamente medico é de pequenas vanta- 
gens, muito mais se deve esperar da indole mesma 
da enfermidade, e de boas prescripções hygienicas. 

Estes casos ficão comprehendidos no numero d a- 
quelles, para os quaes bastão ordinariamente as ap- 
plicações tópicas. Talvez que em semelhantes con- 
dições sejão de utilidade as compressas embebidas 
cm líquidos quentes, lács como antigamente aconse- 



-SEGUNDA CONFERÊNCIA 



lhava Mackensie, e nestes últimos tempos o profes- 
sor de Graefe. Pela minha parte julgo-as de um 
effeito incerto, incommodas para o doente, podendo 
não raras vezes aggravar a acuidade inflammatoria. 

Quando a moléstia reveste a forma ulcerosa, e que 
a superfície das perdas de substancia da córnea tem 
uma cor acinzentada, não manifestando tendência de 
retrograda]', as compressas quentes poderão disper- 
tar a vitalidade indispensável em semelhante género 
de lesão, afina que appareção vasos de nova forma- 
ção, os quaes se incumbão da restauração do tecido. 

Mas todas estas appiicaçõcs therapeuticas, que aca- 
bo de mencionar-vos com o fim de preencher indi- 
cações importantes á cabeceira do doente, que soífre 
de keratite, mostrão-se insufíicientes tanto que so- 
mente á ellas entregarmos o resultado curativo. 

Quando o tratamento tem sido dirigido com crité- 
rio, após estas primeiras prescripções clinicas a mo- 
léstia não tarda a apresentar modificações profundas 
em seo apparelho symptomatico, e especialmente 
em sua intensidade inflammatoria. É assim que as 
dores ciliares desapparecem, a photophobia cede a 
ponto de permittir ao doente encarar a claridade do 
dia, o lagrimejamento diminue guardando a conve- 
niente proporção, e a final o cirurgião pode examinar 
com facilidade os olhos do doente, conseguindo d'es- 
tarte aquillo que á principio é tantas vezes difficil 
de alcançar. Então rcconhcce-se que a injecção du 



TRATAMENTO DA KER ATITE. 



45 



sclerotica é menos viva, o circulo perikeralico mais 
desmaiado, e bem assim os vasos, que se formão 
accidentalmente na córnea. 

As alterações anatómicas d'esta membrana são 
aquellas que se mostrão, senão mais adiantadas em 
sua extensão e carregadas em sua cor, ao menos em 
um estado estacionário. É que depois de ter atraves- 
sado o período propriamente proliferante, cessando 
a irritação que determinou as numerosas formações 
cellulares, estas acabarão por esgotar toda sua vita- 
lidade pathologica. 

Só então é que pode dar-se a regressão mórbida, 
não em relação ás manifestações symptomaticas, que 
estas de muito já se achão modificadas; mas no to- 
cante aos plienomenos anatómicos, que tornão-se a 
origem da principal indicação, a qual consiste nav 
transformação e regressão gordurosas das cellulas 
procreadas. 

Para preenchel-a temos a nossa disposição uma 
serie de substancias irritantes, entre as quaes se re- 
co mm en dão muito especialmente á memoria do pra- 
tico o bi-oxydo de mercúrio anhydro (precipitado ver- 
melho), ou hydratado (precipitado amarello), e os ca- 
lomclanos. Estas substancias são de uma utilidade in- 
contestável, quando empregadas de um modo racional. 

Devemos ter muito em mira antes de tudo a in- 
tensidade inflammatoria, única circumstancia quer 
deve influir na dosagem d'estes medicamentos^ 



46 



SEGUNDA CONFERENCIA 



É por isso que não podemos de antemão limitar 
a proporção d'estas substancias activas em relação 
ao vehiculo gorduroso, que lhes dá a forma de 
pommada, justamente aquella sob a qual a sua 
applicaçào é feita commummente nas clinicas espe- 
ciáes. 

Eu vos mencionarei algumas formulas, nas quaes 
a dose da substancia não é precisamente indicadn, 
deixando a sua determinação livre ao vosso critério, 
segundo a natureza dos casos, a marcha e o caracter 
especial da moléstia. 

— Precipitado rubro. . de 4 deeigram. á 4 gramma. 

Champhora 45 eentigrammas. 

Unto balsâmico 8 grammas. 

m. s. a. para introduzir-se entre as pálpebras 
uma pequena porção correspondente a um grão de 
milho-alpista. 

— Precipitado amarello de 4 deeigram. á 1 gramma. 

Cold Cream 2 grammas. 

Oleo de amêndoas doces. 4 » 

Unto balsâmico 5 » 

m. s. a. Para idêntica applicação. 

— Calomelanos á vapor. 2 grammas. 

M. em um vidro bem acondicionado. 

Nas duas primeiras formulas é fácil graduar-se a- 
intensidade da acção medicamentosa, aproximando- 
se da dose minima ou máxima do medicamento; em 
relação á ultima a modificação será conseguida com 



TRATAMENTO DA KER ATITE. 



n addição de um pó inerte, tal como o assucar candi 
pulverisado. Assim teríamos: 

— Calomelanos á vapor. 2 grammas. 

Assucar pulverisado . . de 50 centig. á 3 grammas. 
m. s. a. Para ser applicado por meio de um 
pincel apropriado. 

Estas applicações tópicas nem sempre tem uma 
indicação bem accusada. Occasiões ha, em que sup- 
pomos que os phenomenos infllammatorios se achâo 
por uma vez debellados, e no entanto basta a mais 
insignificante porção do tópico medicamentoso para 
despertar a sensibilidade da córnea, e em seguida a 
injecção perikeratica com os demais phenomenos de 
acuidade mórbida. É que em semelhantes casos o 
epithelio não se acha renovado, expondo de tal sorte 
á irritação as radiculas nervosas, que se rematão na 
membrana de Bowman. Em todo caso á um pratico 
prudente cabe apalpar convenientemente a sensibi- 
lidade corneana. 

Quando se apresentão os primeiros signaes, que 
demandão o emprego d'esta medicação, jamais se 
deve recorrer ás formulas, em que a substancia activa 
entra em grande proporção; faz-se a primeira appli- 
cação, recommendando-se ao doente banhar os olhos 
com agoa iria, tanto que se prolonguem as dores que 
ella provoca, e fazendo continuar no uso dos mydria- 
ticos. Si, por ventura, a substancia é tolerada deve- 
se continuar o seo uso repetindo as applicações de 



SEG U> DA CO NFER RN CIA 



trez em trez dias, c podendo augmentar gradualmente» 
a dose do medicamento; no caso contrario suspen- 
dereis o seo emprego e procurareis combater os 
phenomenos que se apresentarem, conforme a natu- 
reza c intensidade d'cllcs. Em táes condições pode- 
se administrar ao doente ainda a agoa de Sedlitz 
purgaliva,. que não poucas vezes basta para jugular 
os accidentes, e conduzir a moléstia de novo ás suas 
tendências regressivas. 

Nos casos raríssimos, em que a aftecção não se 
simplifica, após o uso d'este laxativo gazoso podereis 
recorrer ás preparações de proto-chlorureto de mer- 
cúrio, cujo modo duplo de a pplicação é representado 
nestas duas prescripções: 

— Proto-chlorureto de mercúrio . 12 deeigrammas. 

Divida em seis papeis iguaes, para tomar um de 
quarto em quarto de hora até efíeito purgativo. 

— Proto-chlorureto de mercúrio. 3 centiurammas. 

Thridacio 

Extracto de rheubarbo . . . . 

F. s. a. uma pílula e como esta mais vinte trez, 
para tomar duas por dia uma pela manhã e outra á 
noute. 

Nestas duas formulas varia a acção medicamen- 
tosa, que na primeira é puramente purgativa, e por 
tanto de effeilo revulsivo; ao passo que na segunda a 
acção torna-se alterante, os seos efíeitos são mais de- 
morados, por que são verdadeiramente depurativos- 



aná 5 » 



TRATAMENTO DA K ER ATITE. 



49 



Felizmente na grande maioria dos casos nenhuma 
perturbação segue-se ao uso das pommadas irri- 
tantes, e as opaeidadcs de dia para dia diminuem 
visivelmente, chegando a final á completo desappare- 
cimento. Este, no entanto, não é tão rápido como 
muitos o suppõem, algumas vozes consome-se mui- 
tos mezes, até chegar ao ponto de prescindir-se de 
toda e qualquer applicação tópica. 

Em relação ao nosso doente podeis verificar ple- 
namente a realidade dos resultados, que acaho de 
meneionar-vos minuciosamente, e a evidencia do juizo 
que faço acerca da acção das diversas medicações, 
cuja indicação se levanta no curso tão longo quanto 
variado da moléstia. 

Como dissemos em nossa primeira conferencia, o 
doente apresenta diversas manifestações do vicio 
escrophuloso, declarando-se a keratile, de que se 
acha elle em tratamento, logo após de engorgita- 
mentos ganglionarios da região cervical. 

A indicação causal será, pois, combater o estado 
geral em cuja athmosphera nasceo, desenvolveo-se 
e vive a individualidade mórbida. 

Para este fim temos prescripto o uso do oleo de 
fígado de bacalháo, que data do dia mesmo de sua 
entrada para este hospital; na mesma occasião forão 
ordenadas as instillações de um collyrio de sulfato 
neutro de atropina, e applicado um apparelho com- 
pressivo dos olhos. 



50 



SEGUNDA CONFERENCIA 



Por diversas vezes, quando se maniíestão recru- 
desceneias inflammatorias, elle tem usado da agoa 
de Sedlitz, e terminará com certeza o seu trata- 
mento pelo uso de alguma pommada, á principio de 
precipitado rubro, e mais tarde de precipitado ama- 
rello, ou emfim do collyrio secco de calomelanos. 

Com tal medicação a cura será o resultado mais 
provável, senão certo, apesar das desvantagens hy- 
gienicas, que dizem respeito ao estabelecimento, 
onde vem procurar o seu restabelecimento. 



ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA. 



TERCEIRA CONFERENCIA. 

SUMMARIO— Caraclércs anatómicos e signaes fanccionaes do tumor— Es tu- 
dos tiicrmicos — Resultados e valor da escutarão — Diagnostico diferen- 
cial— Ruptura do saco e diilusào do conteúdo— Importância diagnostica 
da idade e da profissão— 1'esquizas pathogenicas— Valor da exploração 
sphyginograpliica no diagnostico dos aneurismas— Estudo comparativo 
dos metuodos curativos— Preferencia da ligadura pelo metbodo de Anel 
— Previsões prognosticas. 

Meos senhores: 

Eis aqui um doente, que nos váe mostrar os ca- 
racteres próprios de uma lesão, com a qual tendes 
necessidade de familiarizar-vos. Trata-se de uma 
affecção que tendo sua sede em certos pontos do 
organismo, ordinariamente os que mais se aproxi- 
mão do invólucro cutâneo, é considerada cirúrgica, 
ao passo que constitue uma moléstia medica, quan- 
do se desenvolve no interior de uma cavidade splan- 
chnica. 

Acompanhastes-me nas indagações minuciosas, 
que acabei de dirigir á este doente, e como factos 
mais salientes, que lhe podem ter relação, tenho á 
mencionar a profissão que elle exerce, a sua idade, 
e as condições de vida, á que se acha sujeito. É elle 



:S2 



TERCEIRA CONFERENCIA 



escravo de uma propriedade de engenho, mestre 
carreiro e de uma idade superior á 35 annos. 

Com estes simples dados sereis obrigados a con- 
tentar-vos na ausência de circumstancias outras, 
que possão contribuir á esclarecer a observação 
clinica. 

Pois bem ! meos senhores, vejamos de que se 
queixa este individuo. 

Seguindo o methodo de observação empregado 
para com o doente, de que nos occupamos em nossa 
primeira conferencia, procuráe saber quaes são os 
phenomenos funccionáes, que se apresentão. É assim 
procedendo que elle vos accusará dôr na região po- 
plitéa, a qual se irradia até o terço médio da região 
sural, que se faz acompanhar de um sentimento de 
tensão e calor. 

A perturbação, de que se queixa na marcha, o in- 
commoda sobremodo, augmentando os phenomenos 
já mencionados de um tal acréscimo de inten- 
sidade, que obriga-o á conservar-se na posição hori- 
zontal, onde se acha melhor. 

O doente queixa-se ainda de uma excitação da 
circulação com acceleração do pulso, acompanhada 
de uma sensação de calor interno, estado este que 
justifica por si só as perturbações da funcção diges- 
tiva, traduzidas pela anorexia. Nisto consiste o que 
ha de subjectivo, e com quanto represente um qua- 
dro semeiologico bem acanhado, vos aponta a sede 



ANEURISMA DA ARTÉRIA P0PLITÉA. 



da affecção; e por tanto encaminha-vos no exame 
das modificações anatómicas. 

Vejamos, pois, em que estas consistem. É o pró- 
prio doente que em sua queixa nos aponta o logar, 
em que reside o seo soffrimento. 

Examinando a parte, o que se consegue com faci- 
lidade, collocando o doente no decubitus abdominal, 
fere a attenção do observador, antes de tudo, o aug- 
mento de volume d'ella, o qual se estende, como 
vedes, da parte inferior da coxa até a parte media 
da perna, tornando-se uniforme em toda peripheria 
do membro. A pelle em toda esta superfície se acha 
distendida, todas as rugas se teem desenvolvido, e 
apresenta-se lisa e reluzente. 

O tumor oíferece uma dureza elástica em toda sua 
extensão, exceptuando apenas alguns pontos mui 
limitados, que correspondem ás veias supeificiàes, 
nos quáes se encontra uma fluctuação obscura. A 
pressão exacerba a dor, bem como os movimentos. 

A perna se acha em meia flexão sobre a coxa, e 
torna-se impossivel dar ao membro a direcção recti- 
línea; alem da reluctancia do doente, em consequên- 
cia da dor que experimenta, acrescem condições ou- 
tras que dependem, já propriamente datumefacçãojá 
do estado da synovial da articulação do joelho, que 
na ausência de movimentos deve ter notavelmente 
diminuído sua actividade .secretória, o que facilita fi> 
turas ankyloses. 



54 



TERCEIRA CONFERENCIA 



Não se deve considerar completo o exame da par- 
te sem um meio de investigação, cujas vantagens 
mais tarde tereis frequentes vezes occasião de reco- 
nhecer. 

Applicáe toda superfície palmar de vossa mão di- 
reita em leve contacto com o tumor, e dois pbeno- 
menos cahirão debaixo de vossa observação— a tem* 
peratura local, e os movimentos intersticiáes, que 
se passão na espessura dos tecidos superficial ou 
profundamente situados. 

Em relação á este doente o augmento da colorifi- 
cação do tumor é sensivel, porém não extraordiná- 
rio. 

A mão, entretanto, parece levemente repellida por 
um movimento de expansão, que manifesta aos ór- 
gãos do tacto uma impressão ondulatória. Este signal 
nos lembra um meio de observação mais fácil e pre- 
cioso. A escutação vem em socorro dos nossos sere- 
tidos. 

Á ella pertence o principal papel; por que é so- 
mente com o concurso dos phenomenos por este meio 
revelados, que vos será dado attingir á certeza diag- 
nostica. Estes resultados são salientes no presente 
caso. 

De feito que juizo poder-se-ha fazer da natureza 
do tumor, que acabo de examinar tão cuidadosamen- 
te, pelos simples phenomenos que elle apresenta á 
observação desarmada, e que já forão aqui meneio- 



ANEURISMA DA AUTERI A POPLITEA. 



55 



nados? Quem conhece a anatomia cirúrgica da região, 
sobre a qual se assenta o tumor, comprehende que 
varias podem ser as producções capazes de dar em 
resultado as perturbações funccionáes e as alterações 
anatómicas, que lhe communicão sua physionomia 
especial. 

Em primeira linha offerecem-se os abscessos, que 
podem revestir formas variadas, acompanhando- se 
de dor intensa, tumefacção que se estende muito ao 
longe, tensão dos tecidos, e conseguintemente difi- 
culdade dos movimentos da parte. 

Uma reacção geral de acuidade relativa, tal como 
encontra-se no presente caso, c igualmente justifica- 
da, por um phleugmão circumseripto, seguido mais 
tarde de fusão purulenta, impossível de se re- 
velar exteriormente por uma íluctuação clara, em 
virtude da espessa e resistente camada de tecidos 
que lhe sobrepõe. 

Apresentão-se depois, quasi com iguáes direitos 
á uma semelhante symptomatologia, os cancros vas- 
culares, e os tumores denominados aneurismas dos 
ossos, que á tantos erros clínicos tem dado logar em 
todos os tempos, e aos mais notáveis práticos; e ain- 
da os tumores hydatidos, aos quaes pertencendo 
como caracter mais importante o frémito, que pela 
apalpação se communica a mão do observador, pela 
ausência d'este signal se podião impôp como a ver- 
dadeira causa de semelhantes manifestações. 



56 



TERCEIRA CONFERENCIA 



D'ahi a duvida sendo a melhor, e a menos preju- 
dicial de todas as consequências; por que compre- 
hendeis que de um erro de diagnostico se deriva 
uma indicação therapeutica falsa, a qual satisfeita dá 
logar á um resultado inesperado, quasi sempre nes- 
tes casos fatal para o doente. E quantas vezes tem 
acontecido abrir-se aneurismas por uma supposta 
semelhança com abscessos? Entre outros figurão os 
casos tão notáveis de Dupuytren, Boyer, e Roux, 
cuja experiência clinica tão longa, quanto illustrada, 
constitue as glorias da cirurgia franceza. 

Isto vos ensina, senhores, á não despresar cara- 
cter algum clinico, ou circumstancia semeiologica no 
estudo dos factos cirúrgicos; muito ao contrario vos 
aconselhará a não prescindir dos meios de observa- 
ção, dispostos ao vosso alcance. 

Assim como não ha nas manifestações differentes, 
com que se apresenta uma individualidade mórbida, 
um symptoma qualquer, que convertido em signal, pos- 
sa caracterisal-a de um modo certo e preciso, da mes- 
ma sorte si no quadro symptomatologico quizerdes apa- 
gar por ventura o mais insignificante dos traços, 
podereis chegar á consequências muito distantes da 
verdade scientifica. Foi por isto que não prescendi 
da escutação, antes de dizer-vos o que pensava acer- 
ca d'este importante caso, e só depois d'ella foi-me 
possivel julgar da natureza da lesão, que motivou o 
tumor desenvolvido na perna d'este doente. 



ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA. 



57 



Applicando-seo stethoscopio no segmento superior 
cio tumor, que occupa parte da fossa poplitca, o re- 
sultado é negativo; mas si examina-se a parte me- 
dia, em uma extensão mais ou menos notável para a 
extremidade inferior do mesmo tumor, percebe-se 
um ruido de sopro áspero, bastante intenso, o qual 
repercute com certa intensidade á distancia, e com- 
munica ao ouvido uma sensação vibratória, que fáz 
conhecer sempre exactamente os casos, em que os 
batimentos arteriáes são immediatamente communi- 
cados ao ouvido do observador. 

Estes signaes são de ordem a esclarecer o diag- 
nostico, quando existe habito de semelhante género 
de exploração da parte de quem o emprega. D'esde 
então não é mais licito acreditar-se na existência de 
um abscesso, nem de cancro vascular ou de um tu- 
mor hydatido. 

Si é certo que os batimentos arteriáes podem ser 
communicados ás produções mórbidas, que se desen- 
volvem sobre uma artéria calibrosa, é igualmente 
indubitável que esta simples disposição anatómica, 
podendo dar logar ao sopro arterial, não justifica a 
sua aspereza nos casos, em que como este elle se 
apresenta de um modo tão notável e manifesto. 

É por tanto, senhores, de uma outra alteração 
mórbida que se trata neste individuo, a qual diz 
respeito mui directamente aos canáes arteriáes. 
Pela anatomia da parte sabeis que esta região é atra- 



58 



TERCEIRA CONFERENCIA 



vessada por uma volumosa artéria, continuação da 
artéria femoral, recebendo nesse logar o nome de pu- 
plitéa. Pois bem! meos senhores, é de um aneuris- 
ma deste vaso que se trata, o qual reclama urgen- 
temente a intervenção cirúrgica. 

A sede do tumor, profundamente situado, na face 
flexora de uma articulação, onde existe uma artéria 
tão volumosa que por si só basta para a nutrição da 
perna, contribue em muito para o conhecimento da 
espécie mórbida em questão. 

Este tumor é mui frequente em semelhante re- 
gião, e é tal a sua predilecção por ella, que resulta 
das estatísticas de Hogdson, Lisfranc e Crisp forma- 
rem os aneurismas poplitéos quasi a quarta parte 
dos casos de tumores d'esta ordem. A razão de sua 
frequência nesta região parece residir, entre outras 
circumslancias pathogenicas, na sua proximidade de 
uma articulação, cujos movimentos são tão fácil e 
promptamente realisados, e em certos indivíduos tão 
repetidos que sem difficuldade, em uma extensão 
brusca e violenta, pode ter logar a ruptura de uma 
ou mais membranas, ou simplesmente a distensão 
uniforme das paredes do vaso. 

Como vistes o doente não sabe precisar a epocha, 
em que começarão os seos soffrimentos. Nos acha- 
mos, pois, em completa ignorância das mudanças 
que o tempo tem produzido na marcha da moléstia; 
porem em compensação sabemos que não ha muito 



ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA. 59 



tempo este individuo se entregava aos trabalhos de 
sua profissão. Oito dias, entretanto, antes de sua 
entrada no hospital, em virtude de um movimento 
brusco de extensão, sentio uma sensação estranha de 
tecidos que se rasgavão, e d'esde então foi obrigado 
a guardar repouso. Assim trata-se aqui de alguma 
cousa mais do que uma simples dilatação arterial. O 
doente apresenta um dos accidentes mais frequentes, 
que podem apparecer na marcha dos tumores aneu- 
rismáes. 

Existia muito provavelmente de data mais remota 
um aneurisma, que passou desapercebido ao doente, 
o que não é para admirar, attendendo á sua infeliz 
posição. 

Este tumor foi a principio espontâneo, por quanto 
o doente não liga sua origem á uma causa trau- 
mática. 

Como vedes a constituição d'este homem é forte, 
a sua musculatura extraordinariamente desenvolvida, 
como acontece á todos aquelles que se entregâo á 
trabalhos rudes. O seo systema arterial é saliente, e 
o torna um bello specimen do temperamento san- 
guíneo. Isto deixa entrever um certo acréscimo de 
energia na impulsão cardíaca, com augmento notável 
da pressão interna dos vasos. 

A idade d'este individuo justifica plenamente esta 
energia funccional, que é insufficiente na infância e 
tão reduzida na velhice. Mas si reíletirmos por um 



CO 



TERCEIRA CONFERENCIA 



momento sobre o sco género de vida, e a obri- 
gação de cumprir muitas vezes trabalhos prolon- 
gados sempre de pc, fazendo apoio solido e perse- 
verante sobre uma base instável, como é um carro 
de bois, facilmente se comprehenderá a tendência 
ás íluxões sanguíneas das extremidades inferiores, que 
o sangue demanda, não só pela impulsão do centro 
circulatório, como também pelo seo próprio peso. 
Não é ainda tudo; o eboque d'estes trens de lavoura 
não sendo amortecido por mollas, e o nosso terreno 
sendo accidental e escabroso, exige a cada momen- 
to um esforço violento dos músculos dos membros 
inferiores, de ordem a neutralizar os abalos que lhe 
são communicados. Com o concurso d'estas causas 
é justificado o desenvolvimento de um aneurisma, 
principalmente nas condições em que se achava este 
individuo, tendo um callo vicioso e enorme na união 
do terço superior com o médio da tibia, consequên- 
cia de uma fractura d'este osso, que notavelmente 
devia modificar as condições dos vasos circum vizi- 
nhos, empecendo o accesso completo do sangue ar- 
terial para os vasos da peripheria. 

E d'esta sorte uma dilatação da artéria poplitéa se 
tornaria inevitável, como resultado desta differença 
da impulsão cardíaca, de que se resentia a circula- 
ção peripherica. 

Um movimento muscular violento,distendendo esta 
artéria de um modo brusco e instantâneo, encontrava 



ANEURISMA DA ARTÉRIA P0PL1TÉA. 



61 



reunidas todas as condições favoráveis para vencer a 
elasticidade insufficiente das parêdes do vaso, trans- 
formando-o n'um verdadeiro reservatório de sangue 
em communicação com a arvore arterial. 

Este estado, é certo, devia ser acompanhado de 
dores, e tumefacção circumscripta; mas, não obstante, 
na ausência de alterações compromettedoras, o esta- 
do geral do paciente podia passar desapercebido. Os 
phenomenos locáes não tardarão a ceder, e somente 
depois do exame medico é que a moléstia tornou-se 
conhecida. 

Parece natural que táes circumstancias se dessem 
em relação a este doente. 

Elie continuou nos trabalhos de sua profissão, não 
percebendo que o tumor dia á dia augmentava de 
volume, que no seo interior se formavão coalhos que 
ainda mais embaraçavão a circulação peripherica, 
augmentando a tensão das paredes do saco aneu- 
rismal, e portanto preparando-o para alterações 
novas. 

Foi em virtude da acção reiterada d'estas causa s, 
quer predispondo, quer occasionando, que se apre- 
sentou o accidente formidável, obrigando este doen- 
te á procurar os socorros médicos. 

O tumor distendido muito além da resistência 
elástica, que oflerecião as suas paredes já tão adel- 
gaçadas, bastaria um movimento brusco e ines- 
perado dc flexão, do qual resultasse o seo acha.- 



62 



TERCEIRA CONFERENCIA 



tamento no sentido antero-posterior, ou uma ex- 
tensão forçada, alongando-o na direcção do eixo 
do vaso, para que o saco aneurismal se rom- 
pesse, e derramasse o seo conteúdo nos interstícios 
dos órgãos. Foi muito provavelmente por um meca- 
nismo semelhante que sobreveio tão lamentável ac- 
cidente, o qual rodêa de azáres a operação, e pode 
modificar os seos resultados curativos. 

Vejamos si pela observação exterior é possivel 
limitarmos o ponto, em que teve logar a solução de 
continuidade do saco. 

A anatomia patbologica nos ensina que nas dila- 
tações arteriáes, constituindo um typo mórbido tal 
como o aneurisma, a columna de sangue, que pene- 
tra na cavidade anormal, tendendo á expellir o seo 
conteúdo, segue o caminho que lhe traça a resultan- 
te das forças impulsivas do coração. D'esta impor- 
tante circumstancia physio-pathologica resulta que 
nem todo sangue, contido na cavidade do aneuris- 
ma, participa da mesma quantidade de movimento, 
havendo quasi completo repouso das camadas peri- 
phericas. Ora, si o movimento é a condição indis- 
pensável para que não se precipite a fibrina do san- 
gue, é claro que a coagulação nos pontos mais ex- 
cêntricos do tumor é um facto, que não nos é dado 
evitar. 

Segue-se d'ahi que a columna sanguínea ca- 
minhará na direcção do vaso, e o movimento impul- 



ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA. 63 



sivo somente por ella poderá ser communicado ás 
paredes do saco aneurismal. 

Não é, pois, difficil concluirmos que o ponto, em 
que teve logar a ruptura, é no segmento que cor- 
responde á sua extremidade inferior; e porque a di- 
recção da artéria femoral communica á onda sanguí- 
nea a impulsão cardiaca, no sentido de cima para 
baixo, e de diante para tráz, o ponto que deve rece- 
ber a acção das forças impulsivas occupará a parede 
posterior e superficial do tumor. 

Pela solução de continuidade o sangue extrava- 
sou-se e invadio os tecidos circumvizinhos; mas 
encontrando em seo trajecto uma superfície rugosa e 
desigual, desde logo se achou nas mesmas condi- 
ções da presença de um corpo estranho, que désse 
logar á sua coagulação. Á esta circumstancia anato- 
mo-pathologica referem-se com a maior exactidão 
os phenomenos já mencionados de distensão, dureza 
do tumor, ausência de fluctuação e circumscripção 
do espaço, em que são percebidos os batimentos ar- 
teriáes e suas modificações características. Os limi- 
tes do tumor são mal definidos e obscuros, e apre- 
sentão tamanha irregularidade, que não podem ser 
traçados pela observação. 

Estas e as demais circumstancias anatómicas, já 
devidamente apreciadas, dão conta da espécie de 
aneurisma de que se trata, e revelão que sua integrida- 
de se acha compromettida. Assim tendes levantado to- 



64 



TERCEIRA CONFERENCIA 



das as duvidas em relação ao diagnostico; pois que com- 
prehendeis facilmente, que os casos de ruptura dos 
aneurismas espontâneos constituem, o que tão im- 
propriamente se denomina na pratica— diffusos con- 
secutivos. 

Deveis ter reparado, talvez por escassez de luz e 
particularidades instructivas, na simplicidade dos 
meios de exploração, que tivemos occasião de em- 
pregar. Para aquelles de vós, que conhecem os pro- 
gressos realisados neste sentido, parecerá ter havido 
omissão grave na ausência da apreciação da impul- 
são arterial, principalmente quando se trata de tu- 
mores, que se caracterisão por suas relações mais ou 
menos directas com a torrente circulatória. 

Está hoje em moda o exame registrador pelo sphyg- 
mographo. Graças aos trabalhos de Marey o arsenal 
clinico se augmentou de mais um instrumento, que 
é susceptivel de attingir um certo gráo de sensibili- 
dade. 

Infelizmente, porém, não tem o sphygmographo 
realisado os sonhos de seo notável inventor, e dos 
numerosos adeptos, que pretendem ver tudo esclare- 
cido pelo criterium infallivel do instrumento. 

D'entre os innumeros meios de exploração clinica, 
que diariamente empregamos na pratica, devo de- 
clarar-vos que é o mais infiel e mais capaz de nos 
conduzir ao erro, si lhe quizermos dar maior impor- 
tância do que merece. 



ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉÀ. 



C5 



O que revela, porventura, o sphygmographo? A 
intensidade da impulsão cardíaca e suas modifica- 
ções. Si estas dependem da energia contractil do 
coração pareceria evidente que o registrador de Ma- 
rey revelasse as menores alterações de structura, 
que podem influir sobre a força muscular d'este 
órgão. 

Deve, entretanto, lembrar-se o observador de que 
não raras vezes a arvore circulatória é estranha, par- 
tindo dos mais grossos troncos arteriáes, á maior 
actividade cardíaca, que é consumida em pura 
perda. 

A causa principal provém dos embaraços, que se 
levantão á projecção da onda sanguínea nos tubos 
arteriáes. 

Bastará como um dos exemplos mais communs 
apontar-vos o caso tão frequente de um aperto da 
aorta, contra cujas paredes embate inutilmente a on- 
da sanguínea, rechaçada vigorosamente para o ven- 
trículo esquerdo. A hypertrophia compensadora d'es- 
ta porção do coração é ao mesmo tempo um recurso 
providencial, e um resultado infallivel. 

A principio as curvas do traço sphygmographico se 
mostrão mais elevadas; porém mais tarde, quando 
o esforço compensador for insufficiente, e o pulso 
pequeno, quasi miserável, as curvas descerão muito 
do nivel da normal. 

Estes resultados, tão diflerentes na marcha de uma 



66 



TERCEIRA CONFERENCIA 



mesma enfermidade, são susceptíveis de offerecer ain- 
da resultados semelhantes na apreciação de factos 
mórbidos completamente distinctos. 

Em relação ao tumor, de que nos occupamos, a ex- 
ploração sphygmographica seria desprovida de qual- 
quer interesse pratico. Mo quererei reproduzir aqui 
a argumentação e os factos apresentados pelo profes- 
sor Richet, o distincto successor do sábio Nela'on, os 
quaes demonstrão que o sphygmographo, em relação 
aos aneurismas, representa um papel por demais 
modesto. 

Para convencer-vos de que nada havia á esperar 
da exploração sphygmographica no presente caso, 
bastaria lembrar-vos que o tumor volumoso como é 
se acha cheio de coalhos, os quaes se prolongâo até 
fora do saco, que a columna sanguínea é estreita e 
encontra a cada passo embaraços ao seo curso, que 
abaixo do tumor não se encontra artéria alguma que 
apresente batimentos apreciáveis. Porém o resultado 
diagnostico pelo sphygmographo depende exclusiva- 
mente da comparação dos dois traços, fornecidos 
pelos vasos congéneres; e como obtêl-os? D'est'arte 
torna-seaqui nulliticada a sua importância diagnostica. 

O papel, portanto, da sphygmographia em relação 
aos estudos clínicos, parece-me que deve ser menos 
despótico do que alguns práticos tem pensado; com- 
prehendo que elle offereça a maior utilidade clinica 
em relação a certos casos; porém jamais lhe será 



ANEURISMA DA. ARTÉRIA P0PL1TÉA. 



67 



conferida a honra de verificar os resultados da es- 
cutação. 

Passando, meos senhores, ú um género de appli- 
cação, extensiva ainda aos phenomenos que são 
observados n'este doente, procuremos precisar ante- 
cipadamente a influencia, que elles podem exercer 
á respeito do estado mórbido subsequente. A dis- 
tensão dos tegumentos foi até os possiveis limites, e 
dá explicação satisfactoria da tensão elástica da par- 
te, do mesmo que revela a compressão das camadas 
profundas do membro. 

Ha, entretanto, uma notável uniformidade dos phe- 
nomenos em toda a peripheria da perna. Este esta- 
do, que cáe debaixo de nossos sentidos, annuncia 
com a maior evidencia as alterações anatómicas, e 
até certo ponto funccionaes, que se devem passar 
nas profundezas do membro. A veia poplitéa, repel- 
lida pelo tumor contra os tecidos distendidos, deve 
ter restringido muito o transporte do sangue venoso 
para o coração direito; a saphéna externa será quasi 
exclusivamente a confluente, que mantém a permea- 
bilidade do vaso pela menor difficuldade da circu- 
lação subcutânea. A saphéna interna, devendo ser 
aquella cuja circulação fosse mais proveitosa ao des- 
engorgitamento da parte, em virtude d'esta mesma 
compressão deverá ser defíiciente. 

Em relação a circulação arterial notamos que, 

apesar de defeituosa, ella ainda se faz na extremi- 

10 



TERCEIRA CONFERENCIA 



dade do membro. As articulares devem estar dimi- 
nuídas de calibre, em virtude da tumefacção que se 
tem apoderado dos tecidos circumvizinbos, e com 
quanto a tensão collateral procure forçar uma via 
mais livre e mais larga por meio de seos ramúsculos 
anastomoticos, comtudo a dureza tão notável em ro- 
da da perna, estendendo-se á toda espessura das 
partes molles desta região, levanta-lhe um obstácu- 
lo meeanico difficil de ser vencido. 

Não obstante ser o estado geral o mais animador, 
á despeito do accidente superveniente á marcha do 
aneurisma, cumpre rodear-nos de todas as pre- 
cauções, premunir-nos com todos os meios que a 
experiência nos aconselha, e mais do que tudo, á luz 
de um juizo seguro, preparar-nos para intervir de 
um modo conveniente e prompto. 

É isto indispensável, tanto mais quanto reconhe- 
cemos o caracter inílammatorio de que se tem re- 
vestido o tumor, do qual podem derivar-se duas 
terminações, cada qual mais desastrada, e ambas de 
ordem a frustrar os meios operatórios, que se recom- 
mendão no presente caso. As duas complicações 
que a inílammação pode desenvolver, modificando a 
marcha da moléstia, são a suppuração e a gan- 
grena. 

A prudência, portanto, nos aconselha á não adiar- 
mos o tratamento cirúrgico, único susceptível de rca- 
lisar a cura. Apressando-o, resguarda-se a operação 



ANEURISMA T> A ARTÉRIA POPIITKA. 



de certos accidentes graves, de que ella se faz acom- 
panhar quando retardada; por quanto o restabeleci- 
mento da circulação collateral pela via anastomotica 
torna-se cada dia mais difficil, e persistindo o res- 
friamento da extremidade do membro, sobrevem o 
espbacélo da parte, que rouba-nos toda a esperança 
de êxito feliz. 

Nas condições em que se acha este doente, con- 
dições que haveis de convir sôrem excepcionáes, 
uma única operação pode ser intentada, e consiste 
na ligadura entre o coração e o tumor, de modo a 
interromper completamente o curso do sangue no 
interior do saco aneurismal, e portanto a coagula- 
ção perfeita, recommendando ás forças absorventes 
o desapparecimento, ou organisação d'estes coalhos, 
de modo a desafogar os tecidos, que se achão com- 
premidos pelo volume excessivo do tumor. 

O aneurisma tem sua sede na artéria poplitéa; 
para que tique interrompida a circulação no interior 
do saco cumpre que a ligadura seja collocada no 
longo espaço, que medeia o tumor do ligamento de 
Fallopio. 

N'esta vasta extensão não é indiíferente a escolha 
do ponto, em que devemos collocal-a; é preciso pou- 
par os ramos mais volumosos da femoral, que por 
suas relações anastomoticas possão levar a nutrição 
ás partes collocadas abaixo. Além d'esta vantagem, 
em beneficio da nutrição do membro, uma outra de- 



70 TERCEIRA CONFERENCIA 

vemos procurar, e tem por fim evitar as hímwrrhagra* 
consecutivas, o accidente mais frequente após a li- 
gadura, e que pode muito influir em relação aos re- 
sultados da operação. Para conseguirmos esse desi- 
deratum devemos escolher um ponto bastante afas- 
tado de qualquer ramo collaleral, afim que o coa- 
lho obturador tenha o comprimento necessário para 
se oppôr á impulsão da onda sanguínea. 

Para preencher estas condições, a ligadura deve 
ser collocada abaixo da origem dos ramos arteriáes 
— grande muscular e femoral profunda, e portanto 
no ápice do triangulo de Scarpa. 

N'este ponto encontra o pratico mais vantagens 
reáes para o processo operatório; as relações entre 
os vasos deixão de ser intimas, a artéria occupando 
um plano mais superficial que a veia, pode assim ser 
separada com grande facilidade, e sem receio de 
compromettimento para com o outro vaso. O coalho 
obturador terá uma extensão sufíiciente para se oppôr 
á tensão arterial, tanto mais crescida e enérgica, 
quanto mais difucil fôr o restabelecimento da circu- 
lação collateral. 

Esta operação, meos senhores, não se fará por 
muito tempo esperar. Então reconhecereis a facili- 
dade e rapidez com que pode ser ella praticada, exi- 
gindo como principal requisito do cirurgião o conheci- 
mento pleno da anatomia cirúrgica da parte. 

Não julgueis pelo pouco que me tenho occupado. 



ANEURISMA DA ARTEHTA POPMTÊA. 



7! 



com o tratamento cirúrgico, relativo a este doen- 
te, que a therapeutica em táes affecções se ache 
tão destituída de meios efficazes para combatel-as ? 
ofterecendo somente á nossa disposição na pratica a 
ligadura entre o aneurisma e o coração. Longe d'isto; 
trata-se de uma enfermidade, para a qual tem con- 
vergido o mais rigoroso estudo e uma grande som- 
ma de pesquizas, resultando d'ahi que a cirurgia 
possúe actualmente meios da maior proficuidade cli- 
nica, quasi sempre applicados com certeza de resul- 
tado vantajoso. 

Si em relação a este doente não procuramos re- 
volver o vasto arsenal cirúrgico, pertencente a este 
género de lesão, é simplesmente porque nas condi- 
ções especiáes do tumor, que temos diante de nós, 
a applicação de certos methodos operatórios geral- 
mente aconselhados é impossível, á menos que se 
queira expor o doente á verdadeiros perigos. 

É assim que repugna em semelhante caso o em- 
prego da compressão sobre o tumor ou acima d'elle, 
meio tão enthusiasticamerite generalisado pelos ci- 
rurgiões inglezes mediante apparelhos innumeraveis, 
que raros proselytos tem feito na França. Além dos 
accidentes, á que semelhantes apparelhos podem dar 
logar, táes como dores insupportaveis, que obrigão o 
doente á implorar instantemente o seo levantamento, 
as pellotas compressivas, quando prolongada a sua 
acção, produzem frequentemente escaras, que po- 



72 



TERCEIRA CONFERENCIA 



dem sèr seguidas dos maiores perigos, expondo os 
doentes á hemorrhagias rapidamente fatáes, ou em- 
baraçar a applicação de outros methodos curativos, 
si empregadas acima do aneurisma, por ser ordina- 
riamente no ponto, em que a ligadura pode ser mais 
tarde de verdadeiras vantagens. 

O processo moderno da compressão digital, lem- 
brado pelo professor Vanzetti, de Pádua, corn quanto 
represente na cirurgia um verdadeiro progresso, sen- 
do de importância incontestável, não tem applicação 
justificada na pratica em relação a casos, como este 
que aqui vemos. Este precioso meio, que tem sobre 
o precedente a vantagem de não incommodar o 
doente, e tão somente fatigar o operador e seos as- 
sistentes, e nem tornar incompatível a applicação de 
outro qualquer meio operatório, é com tudo somente 
aconselhado nos aneurismas de volume regular, cu- 
jas paredes offerecem um certo gráo de resistência, 
podendo-se esperar sem receio de prejudicar a sorte 
do doente; o que quer dizer que nem sempre é pos- 
sível o seo emprego na pratica. Táes são os resulta- 
dos de numerosas pesquizas, que tem como recom- 
mendação os nomes prestigiosos dos professores 
Nélaton, Richet e Gosselin. 

Em táes condições, que no eir. tanto não se reali- 
são n'este doente, o resultado da compressão digital 
é dos mais brilhantes e satisfactorios. Depois da 
ligadura é o que mais se recommenda pela estatis- 



ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA. 



tica do professor Broca, que registra sessenta e sete 
emas em cem casos. 

Segundo os dados de Malgaígne os casos de cura 
produzida pela compressão são observados na pro- 
porção de 57, e para o professor Richet de Gl por 
100; ao passo que na ligadura são de 65 por 100 y 
d'onde se coílige que em relação aos resultados a com- 
pressão digital se acha collocada logo depois da li- 
gadura, oííerccendo mui insignificantes differenças. 

Não é certamente indifferente o meio de fazer a 
compressão, e ainda menos a natureza do caso em 
que é ella ensaiada; por quanto nem sempre oífere- 
cem-se na pratica indicações, que justifiquem o seo 
emprego. Entre nós ella é tida em muito pouca 
conta, talvez por não se haver assas generalisado os 
resultados estatisticos dos grandes hospitáes da Eu- 
ropa, e dos Estados Unidos. 

Si se tivesse aqui tentado o seo emprego nos ca- 
sos, em que a sciencia a reconhece como util, e que 
fosse a sua applicação mais conveniente e menos tí- 
mida, não se haveria por certo de citar tantos casos 
de insuccesso, com os quaes tentão debalde desa- 
creditar este meio opera lorio. 

Tendes diante de vós um exemplo, á respeito do 
qual podeis imaginar todo o alcance de um tal erro 
de apreciação. Quem se lembraria de empregar a 
compressão digital em um aneurisma nas condições 
em que este se acha, pretendendo seriamente um 



74 



TEltCElHA C0KEEREKC1A 



resultado satisfactorio, sobre o qual se assentem 03 
créditos clínicos do processo operatório? Seria ello 
sufíiciente para interromper de um modo definitivo 
o curso do sangue na cavidade do saco aneurismal, 
aliás tão desenvolvida? Entretanto só d'esta sorte se 
realisará a condição indispensável para a cura, isto 
é, a formação do coalho obturador, a sua organisa- 
ção, a absorpção intersticial com tendência a trans- 
formal-o em tecido definitivo. 

Assim, pois, não havendo mais opportunidade para 
o ensaio do methodo compressivo, por já se ter de- 
mais adiantado a marcha da moléstia, novas e diffe- 
rentes são as indicações que se levantão, cujo pre- 
enchimento pode trazer a cura como consequência. 

Ha ainda um meio cirúrgico, tão novo quanto pro- 
mettedor, o qual parece destinado á certos casos clí- 
nicos, cuja simplicidade demanda uma applicação 
igualmente simples; é a flexão forçada da perna. 
Quando se trata de um tumor de pequenas dimen- 
sões, se relacionando com uma articulação da qual 
occupa a face flexora, de sorte que em um movimen- 
to de flexão o tumor seja compremido, e conseguin- 
temente impedido o accesso do sangue em sua cavi- 
dade, a tentativa de um tal meio therapeutico é 
autorisada, antes do emprego de outro qualquer 
recurso curativo. 

Infelizmente estas condições são raras na pratica, 
onde ao contrario abundào os casos, cm que o estado 



ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA. 



75 



da moléstia se tem aggravado pela oecurrencia de 
complicações e accidentes, da ordem dos que se 
observa a respeito d'este doente. Assim são por de- 
mais limitadas as suas indicações, que se estendem, 
entretanto, e abrangem a classe dos aneurismas arte- 
rio-venosos. 

Ha, porém, circumstancias que frustrão o emprego 
da ílexão forçada, as quaes dependem da posição do 
membro, com a qual o doente não se acha habitua- 
do, podendo ser-lhe, além de incommoda e fatigante, 
não raras vezes dolorosa, á ponto de não ser suppor- 
tada. E d'esta sorte comprehende-se a inferioridade, 
que até o presente a estatistica nos mostra d'este 
recurso cirúrgico em relação a compressão digital. 

É claro, portanto, que não ha indicação para uma 
tentativa d'esta ordem no caso que tendes em vossa 
presença. Resta somente ao cirurgião escolher entre 
os diversos processos da ligadura. 

É d'entre elles que se deve procurar o mais apro- 
priado, e então já pouco peso tem na consideração 
do pratico o volume e duração do tumor, para só 
attender-se ás vantagens absolutas de cada um. 

Debaixo d'este ponto de vista apresenta-se em 
primeira ordem o methodo de Anel, ou a ligadura 
entre o saco e o coração. 

Antigamente outra era a maneira de proceder-se 
em relação aos tumores muito volumosos, e acom- 
panhados de complicações. Ligava-se a artéria acima 



76 



TERCEIRA CONFERENCIA 



do tumor, e depois era este aberto por meio de uma 
incisão, que media todo seo comprimento; extrahia- 
se os coalhos, e lavava-se a cavidade aneurisma!, que 
ficava assim entregue á suppuração. 

Este methodo, tão entusiasticamente recommen- 
dado em outras eras, diante das particularidades 
anatómicas preciosas, que a pratica possue em rela- 
ção a esta moléstia, raríssima vez terá applicação 
razoável e justa. É assim que esta operação é 
hoje quasi geralmente abandonada, por causa dos 
perigos de que se acompanha, os quaes são devi- 
dos, já á hemorrhagias difficeis de ser dominadas, 
já á suppurações abundantes e prolongadas, que su- 
jeitão o doente ás consequências e á gravidade de 
uma amputação, sem que o possão isentar da gangrena, 
em virtude da mesma impossibilidade do restabele- 
cimento da circulação peripherica pelas communi- 
cações collateráes. 

Em quanto á ligadura abaixo do saco, o seo em- 
prego apenas pode ser justificado nos casos, em que 
torna-se inpossivel a operação entre o coração e o 
aneurisma. É assim que ella é ainda empregada, 
posto que raramente, nos casos de tumores aneuris- 
máes desenvolvidos perto ou na raiz dos membros, 
com quanto a estatística demonstre apenas quatro 
casos de cura affirmados por Brasdor, cuja authenti- 
cidade tem sido posta em duvida, e nem um se 
aponte ao menos de Wardrop, que tivesse sido bem 



ANEURISMA DA ARTE1UA POPLITÉA. 



77 



verificado em mais de vinte operações praticadas por 
este cirurgião. 

De tudo isto se concilie que a operação, que este 
doente reclama, é a ligadura pelo methodo de Anel; 
d'ella ha tudo á esperar, porque, além de todas as 
previsões theoricas, a estatistica falia por demais 
alto em seo abono. É certo que sérios receios de- 
vemos nutrir pelo resultado da operação, em virtude 
do grande desenvolvimento e das alterações dos va- 
sos, á que fica confiado o restabelecimento da circu- 
lação. 

Isto, porém, não nos priva de recorrer a esta ope- 
ração, muito ao contrario é razão de mais para 
apressal-a. Que seja ella praticada; e esperemos 
com certa confiança e tranquilidade a ultima palavra 
dos acontecimentos. 

Os recursos da cirurgia não ficão esgotados com 
a ligadura da artéria; ainda depois a intervenção ope- 
ratória surgirá util e poderosa para combater os ac- 
eidentes. 



ESTREITAMENTOS URETHRÁES. 



QUARTA CONFERENCIA. 

SUMMAR10— Estado estacionário dos conhecimentos ein relação aos estrei- 
tamentos — Inflaencia da descoberta de Maisonneuve — Observação de Ires 
casos de coarctação uretbral— Sua semelhança em appnrencia, e sua di- 
versidade uo fundo— Exploração do canal como meio diagnostico- Clas- 
sificação dos apertos da urelhia— Como se deve entender os estreita- 
mentos iuflammatorios— Indicações curativas— Da direcção viciosa do csh 
nal como a indicação capital— A dilatação erigida em methodo geral uo 
tratamento dos estreitamentos — Importância relativa dos outros metho- 
dos como simples auxiliares da dilatação— Vantagens surprebendentes 
do nitrato de prata em um dos doentes. 

Meos senhores: 

Devo hoje occupar-vos a attenção com o estudo 
de uma aftecção, que pelo facto de ser muito fre- 
quente na pratica, e por demais debatida no terreno 
theorico, não tem descido de sua importância cli- 
nica. Muito ao contrario o ardor dos práticos em suas 
investigações pathogenieas não se ha arrefecido, e 
todos mirão novas conquistas therapeuticas, mais 
fieis em sua applicação e menos arriscadas em suas 
consequências. 

Como uma moléstia muito commum e conhecida 
na pratica, em todos os paizes e em todos os cli- 
mas, o seo estudo tinha jus incontestável á maior 



ESTREITAMENTOS URETHRAES. 



70 



adiantamento, do qual resultasse uma instrucção 
pratica mais luminosa. Longe d'isto, porém, o pro- 
gresso n'este campo de observação clinica estacou 
diante de um nome, que importava a descoberta do 
melhor instrumento até hoje conhecido; e não avan- 
çou mais um passo. 

Será escusado dizer-vos, que este nome foi o de 
Maisonneuve, e que o seo instrumento é o urethro- 
tomo. 

Simplificando a operação da urethrotomia, de mo- 
do á pôl-a ao alcance de todas as mediocridades, e 
até do próprio doente, alheio á semelhante mister, 
o celebre cirurgião do Hotel-Dieu de Paris fez o 
maior mal á Sciencia, atirando ao esquecimento os 
resultados brilhantes de muitos séculos de investi- 
gações, e fazendo esquecer todas as noções dos fac- 
tos, para a final confundil-os em uma só applicação, 
muito embora seja ella um verdadeiro triumpho pra- 
tico. 

Mas infelizmente não forão somente estes os re- 
sultados que provierão da extrema facilidade, com 
que se pratica a urethrotomia mediante o instru- 
mento do Dr. Maisonneuve. 

Actualmente já não se procura mais satisfazer in- 
dicações; o estreitamento é um obstáculo orgânico, 
causa de todos os soffrimentos do doente, por tanto 
incisado profundamente, a cura deve ser a sua con- 
sequência forçada. É assim que presentemente se tem 



80 



QUARTA CONFERENCIA 



raciocinado, e (Teste raciocínio resultou tornar-se a 
urethrotomia a regra geral, e a dilatação simples- 
mente uma excepção. 

Ora é isto inteiramente o contrario do que se pen- 
sava até bem pouco tempo, e comprehende-se van- 
tajosamente que não seria a descoberta de mais um 
urethrotomo, que podesse modificar o juizo da gran- 
de maioria dos práticos, justificado todos os dias á 
cabeceira do doente por triumphos duradouros. 

Assim em logar de ficar subordinado o meio the- 
rapeutico ás circu instancias anatomo-pathologicas* 
susceptiveis de variar ao infinito, são estas ainda 
pouco conhecidas, mal discriminadas, e eonseguin- 
temente menospresadas nos problemas relativos ao 
tratamento, que se váe orientar em dados verdadei- 
ram j nte empíricos, e de uma importância duvi- 
dosa. 

O injusto anathema que se tem lançado sobre os 
methodos diversos, de que se compõe o tratamento 
dos estreitamentos urethraes, deve ser levantado, sob 
pena de sêrmos surdos á tudo quanto nos dita a 
observação dos factos, que diariamente protestão 
contra as pretensões de exclusivismo therapeutico, 
que se quer enthronizar na pratica. 

É para demonstração dVstas verdades clinicas, 
antes do que para consignar- vos á memoria as mi- 
nudencias relativas á esta affecção, que convergem 
os tres casos de estreitamento de urethra, que ten- 



ESTREITAMENTOS UKETII1UES. 



81 



des diante de vós, e que teem sido o assumpto de 
nosso estudo diário, e de algumas tentativas curati- 
vas, que parecem coroadas do melhor successo. 

Deveis lembrar-vos, senhores, que na occasião de 
sua entrada para o serviço da Faculdade, estes tres 
indivíduos se que;xavão de incommodos funccionáes 
quasi idenlicos. Accusavão dores intensas nas occa- 
siões frequentes e repetidas da micção, que era difí- 
cil, interrompida por vezes, e de um jorro muito 
lenue, que, se repartindo em sua sahida do meato,não 
podia projectar-se ao longe. Ern um delles a ou- 
rina cahia gotta á gotta, apesar do esforço supremo 
que o doente fazia em pura perda. 

O estado geral d'elles era pouco favorável; a in- 
somnia lhes havia abatido sensivelmente as forças, 
tinhão pouco appetite, as funcções digestivas enlan- 
guecião, o catarrho vesical contribuía á explicar a 
fraqueza e o emmagrecimento que apresentavão. 

Este aspecto phenomenal de simples exteriorida- 
de, capaz de illudir a quem não tem longo habito 
da observação á cabeceira do doente, tão semelhan- 
te n'estes tres casos, podia fazer crêr em uma iden- 
tidade de caracteres anatómicos, e por tanto desviar 
as vistas clinicas do verdadeiro tratamento, o qual 
devia assentarem uma observação mais aprofundada. 

É certo que a causa era unic i paia os tres ty- 
pos mórbidos, que as manifestações syrnptomaticas 
não variavão em appareneia; porém no fundo, com 



82 



QUARTA CONFERENCIA 



quanto representando uma individualidade mórbida 
com um logar preciso no quadro nosologico, as 
alterações mórbidas de que dependião apresentavão 
traços de visivel desigualdade, donde applicações 
therapeuticas igualmente desiguaes e variadas. 

É que o diagnostico das coarctações urethráes não 
pode ser feito sem o auxilio indispensável dos meios 
de exploração. 

Alguns práticos recommendão para tal fim as ten- 
tas de metal, com formas variadas e vantagens es- 
peciáes, taes como as do professor Roser, de Mar- 
bourg; outros dão preferencia ás bugias elásticas, 
terminadas em sua extremidade livre por um botão. 
Eu emprego ordinariamente estas ultimas, que são 
denominadas propriamente exploradoras; porém qua- 
si sempre faço seguir a sua introducção de outras, 
igualmente de gomma, cónicas ou cilíndricas. 

D'esta praxe colho a vantagem de poder na gran- 
de maioria dos casos penetrar os estreitamentos, o 
que deixará de ser obtido muitas vêzes por meio das 
tentas metallicas, que dilacerão e ensanguentão a 
urethra, ou pelas bugias exploradoras, cujo botão 
tão desenvolvido só poderá atravessar os apertos 
uretháes dilatados. 

Um pouco de reflexão sobre o assumpto vos fará 
comprehender bellamente a superioridade dos meios, 
que aqui vos aponto. 

A. exploração nos faz conhecer: primeiro, o ponto 



ESTREITAMENTOS URETHRAES. 



83 



do canal da urethra em que se acha a coarctação; 
segundo, sua consistência e o gráo de elasticidade 
dos tecidos que a constituem; terceiro, sua pratica- 
bilidade; quarto, a extensão do estreitamento; quinto 
emfim, os desvios de direcção do canal da urethra, 
caracter anatómico que tem passado desapercebido 
aos cirurgiões, apesar de sêr uma circumstancia in- 
separável da affecção mesma, e o resultado inevitá- 
vel da evolução mórbida. 

Si por meio da bugia exploradora se consegue 
precisar a sede do estreitamento, nem sempre nos 
dá ella noticia da consistência e elasticidade dos te- 
cidos que o constituem, e muito menos da sua ex- 
tensão, por não ser possível na generalidade dos 
casos a sua penetração atravéz do ponto estrei- 
tado. 

A introducção de uma tenta cónica nos revela os 
pormenores, de que se mostra insufficiente o exame 
anterior. 

Consegue-se então penetrar com certa facilidade a 
coarctação; pois que a bugia cónica, entrando em for- 
ma de cunha no estreitamento, nos revela os dados 
relativos á consistência, elasticidade, e ainda mais o 
gráo de sensibilidade dos tecidos mórbidos. Retiran- 
do a bugia da urethra, pela configuração que ella 
traz do interior do canal, nos instruirá perfeitamente 
acerca da direcção, que elle tem adquirido anormal- 
mente. 



84 



Praticando d'esta sorte, senhores, quasi sempre 
conseguireis chegar ao diagnostico preciso da molés- 
tia, e não só á elle como á determinação de circuns- 
tancias importantes, peculiares a cada caso clinico, 
que vos farão modificar de um modo notável o tra- 
tamento, não só em relação ás modificações de 
processos, mas até a respeito dos methodos cu- 
rativos. 

Aproveitemos, pois, estes dados ofterecidos pela 
exploração no que interessa ao estudo d'estes doentes. 

No primeiro d'elles a bugia exploradora deo a co- 
nhecer um aperto no canal da urethra, pouco mais 
ou menos na altura do bolbo; porém não o poudc 
vencer. Uma sonda cónica e fina penetrou, não sem 
certo custo; e depois de muitas tentativas reconhe- 
ceo-se que os tecidos do estreitamento não erão 
elásticos, que tinhão uma dureza especial, e a direc- 
ção do canal era viciosa. Sendo preciso dar-se á 
tenta certa posição para poder cavalgar o estreita- 
mento, sahio ella depois com curvaduras diver- 
sas, que denotavão uma mudança sensível na direc- 
ção do canal, e por tanto n'aquella que devia ser 
communicada ao jorro da ourina. 

Em relação ao doente immediato,que é um marinhei- 
ro, a bugia exploradora na mesma altura da porção 
bulbôsa esbarrou de encontro ao estreitamento, que 
foi vencido mediante tentativas reiteradas, e com dores 
mais ou menos intensas. A coarctação era de peque- 



ESTREITAMENTOS UKETinUES. 



85 



ma extensão, c retirando a bugia reconbeceo-se per- 
íeitamente a existência do aperto, pela difficuldade 
que teve a oliva da tenta em cavalgal-o de detráz 
para diante. Do exame, porém, resultou a determi- 
nação da consistência dos tecidos, que erão resisten- 
tes, e elásticos. A direcção do canal foi depois re- 
conhecida por uma bugia cónica, a qual mostrou 
igualmente curvaduras especiáes, e por tanto um 
desvio anormal da uretbra. 

No terceiro doente, que é um dos bravos da cam- 
panha do Paraguay, a exploração foi completamente 
frustrada, por quanto desde a fossa navicular a ure- 
thra se mostrava oceupada por um tecido de uma 
dureza e resistência especiáes, não cedendo nem ás 
bugias de gomma, de todas as formas e de todas as 
grossuras, até capilíares, e nem ao estylete de 
prata, por meio do qual numerosas vezes, e durante 
muitos dias, tentou-se vencer a coarctação. Externa- 
mente a apalpação do canal nos deixava perceber 
um cordão endurecido e nodoso, correspondendo ao 
canal da urethra, o qual se dirigia para a raiz das 
bolsas, com quanto não chegasse á ser percebido na 
região perineal. 

Eu calculei a sua extensão em mais de duas pol- 
legadas, tanto quanto devia ter o estreitamento no 
interior do canal. Este doente apresentava um orifí- 
cio fistuloso no perineo, por onde a ourina se es- 
coava copiosamente. 



Q I A li TA CON PER ENCIA 



Antes de seguirmos adiante na apreciação clinica, 
resolvendo as difficuldades curativas, será preciso 
conhecermos como íicarão estes tres casos classifi- 
cados na pratica. 

O professor Nélaton, chefe da escola clinica mais 
numerosa, estabelece quatro espécies de estrei- 
tamentos, das quaes apenas uma considera como 
merecendo o nome de verdadeiros estreitamentos 
nrethraes. Elie distingue: \.o os estreitamentos espas- 
módicos, 2.o os inflammatorios, 3.o os orgânicos e 
4.o os symptomaticos. A consequência pratica desta 
classificação é somente reconhecer-se na clinica 
os estreitamentos orgânicos como moléstia, que me- 
reça um tratamento operatório e especial. 

Em relação ás coarctações espasmódicas muitos 
negão a sua existência; porque não comprehendem 
d'onde possa vir o poder muscular da urethra. Vós 
que sabeis perfeitamente como o systema das fibras 
lisas é derramado no organismo, e que conheceis os 
trabalhos hystologicos modernos, não podeis ter a 
menor duvida á respeito da existência de elementos, 
que iníluão no sentido de realisar o phenomeno de 
contractilidade da urethra. 

Na pratica os factos não são raros, e em mi- 
nha clinica já tive occasião de observar um caso, 
que incontestavelmente era de estreitamento es- 
pasmódico, o qual tornara-se rebelde á todos os 
meios. 



ESTREITAMENTOS UKETHItAES. 



87 



Foi um moço da villa de Caetité, negociante, que 
compareceo a minha consulta em novembro do anno 
passado. 

Elie queixava-se de uma extrema difficuldade na 
ourinação, que era longa e custosa. O jorro da ouri- 
na era interrompido, sahindo ora mais fino e ora 
mais grosso. Depois de exlincta emissão ainda corrião 
involuntariamente algumas gottas de ourina. Estes 
incommodos augmentavão-se com a montaria, e com 
o uso de comidas picantes, ou de bebidas excitantes. 
A urethra tinha uma extrema susceptibilidade, que 
muito estorvou a penetração da algalia explora- 
dora pelo seo espasmo, sobretudo nos pontos de 
sua extensão, em que é ella influenciada pelo mus- 
culo bulbo-cavernoso. Á muito custo consegui o cathe- 
terismo, verificando não haver alteração orgânica em 
virtude de endurecimentos atrophicos ou cicatriciaes, 
taes como são os que constituem os apertos, consi- 
derados pelos práticos como verdadeiros estreita- 
mentos da urethra. 

O instrumento, no emtanto, era perfeitamente 
abraçado pelas paredes do canal da urethra, offere- 
cendo certa difficuldade em ser retirado. 

O que seria semelhante moléstia, que tanto in- 
commodava á este pobre moço, senão um estreita- 
mento espasmódico? 

Quanto a explicação dos phenomenos, chega-se á 
ella satisfatoriamente, pondo em jogo somente o 



<S«S QUARTA CONFERENCIA 

musculo bulbo -cavernoso. O aperto do canal, devido 
íí contracção espasmódica deste musculo, presuppõe 
a compressão das paredes do mesmo canal, que se 
compõem de camada mucosa e esponjosa. É esta que 
dá o orgasmo á urethra, deixando passar atravéz de 
seos espaços reticulares o sangue venoso, que é re- 
tido na extremidade do penis, e dahi o volume da 
glande, o engorgitamento pathologico, as dores e a 
difficuldade de expulsão da ourina, tanto maior quan- 
to mais se irrita a urethra nas tentativas repetidas 
de catheterismo. 

Á respeito dos estreitamentos inflammatorios, a 
observação clinica não tem levado o seo apoio á 
opinião do celebre cirurgião francez; por quanto pa- 
rece subtil a distincção, que se tem procurado estabe- 
lecer, entre esta espécie de estreitamentos, e os ver- 
dadeiros apertos orgânicos. Em primeiro logar é dif- 
íicil comprehender-se a existência de um estreita- 
mento com alterações idiopatbicas, sem a precedên- 
cia inflammatoria, única que pode explicar as modi- 
ficações mórbidas variadas que o constituem. Depois 
nós temos frequentemente á nossa observação factos 
de coarctações, com os caracteres que são assignados 
aos estreitamentos inflammatorios, que são de uma 
longa duração, dando em resultado alterações pro- 
undas dos tecidos da urethra e incommodos, senão 
maiores, ao menos muitos parecidos. 

Onde achar-se a legitima razão, com que se pos- 



ESTREITAMENTOS LUETHIIAES. 



89 



sa negar á semelhantes casos a identidade da molés- 
tia em questão? 

Ainda á pouco fallei-vos do nosso bravo voluntário, 
que apresentava quasi completa obliteração de gran- 
de porção do canal da urethra, cuja dureza exterior, 
com quanto podesse fazer crer em um estreita- 
mento, tal como o professor Nélaton considera or- 
gânico, com tudo a sua curta duração, a facilidade 
com que elle ensanguentava ás tentativas de explo- 
ração, e a possibilidade da micção no meio de ta- 
manhas desordens, o farião classificar, segundo o mes- 
mo autor, entre os estreitamentos inílammatorios. 

Alargando um pouco mais o campo da confronta- 
ção dos factos, eu penso que no estado actual da 
sciencia, só poder-se-hia distinguir os estreitamen- 
tos urethraes em espasmódicos e orgânicos, ou em 
essenciáes e symplomaticos. 

Toda a tentativa de classificação, tendente á espe- 
cialisar mais os casos clínicos, será passível de iguáes 
censuras; por quanto os caracteres anatómicos que 
dão a physionomia própria de um caso de estreita- 
mento, são susceptíveis de variar tanto, que chega á 
ser quasi impossível a sua distincção em grupos. 

Que proveitosa instrucção, senhores, resultou do 
exame d'estes Ires casos, que á observação superfi- 
cial vos parecião tão semelhantes! 

A exploração nos veio fornecer os caracteres es- 
peciaes de cada um, bem como o género de modi- 



00 QUARTA CONFERENCIA 

íicações orgânicas, e assim nos ensinar a conducta á 
seguir, a qual deve ser de natureza á satisfazer as 
indicações peculiares á cada doente, indicações que 
repousando sobre a observação dos phenomenos são, 
por tanto, completamente differentes. 

Nos estreitamentos urethraes o estudo dos cara- 
cteres anatómicos, e a apreciação dos pbenomenos 
clínicos, justificão uma indicação, que c corregir a 
direcção viciosa do canal, adquirida em virtude das 
retracções cicatriciaes, ou dos endurecimentos atro- 
phicos. Outras circumstancias concorrem á modifi- 
car o género de conducta que escolhermos, e estas 
dependem da sede do estreitamento, de sua duração, 
da permeabilidade do canal, e principalmente da natu- 
reza hystologica da coarctação. Estas indicações me- 
recem perfeitamente o nome de secundarias. 

Restabelecer-se a direcção normal do canal da 
urethra é a questão capital no tratamento dos es- 
treitamentos. Ate hoje não se tem considerado con- 
venientemente a importância d'esta disposição pa- 
thologica, no fim de produzir toda a serie de altera- 
ções e incommodos, que soffrem os doentes de se- 
melhante enfermidade. 

A verdade d'este novo modo de encarar os factos 
se exemplifica brilhantemente na pratica, onde ja- 
mais encontramos perfeitas relações de proporção 
entre a diminuição do canal, e a intensidade sympto- 
matica. 



ESTREITAMENTOS IUETHRAES. 



91 



Casos ha, em que uma algalia de certo calibre pe- 
netra folgadamente no estreitamento, e entretanto a 
ourina encontra difficuldades á sua sahida, podendo 
até fazer-sc pelo meato em diminutas gottas, e es- 
tabelecendo fistulas perineáes, por onde se escoa 
quasi completamente. 

Exemplo d'isto temos no n.° 16, ena pratica quo- 
tidiana estes casos não são raros. Alguns collegas 
teem mencionado factos semelhantes, sem que com- 
tudo tenhão sido ainda levados ás conclusões que eu 
estabeleço actualmente. 

N'estes casos a difficuldade da micção é devida ao 
desvio notável do canal, que pode adquirir formas 
variadas, bastando uma simples sinuosidade para que 
o curso da ourina deixe de ser regular. 

O inverso vemos em certos casos de estreitamen- 
tos valvulares, que se podem apresentar no curso de 
uma blemorrhagia aguda, e que são observados em 
individuos que tem um canal estreito. Uma sonda 
filiforme ás vezes custa á passar; não se encontra 
mudanças de direcção do canal, e no emtanto, apesar 
de sua estreiteza accidental, a ourina nem por isso 
deixa de correr com certa facilidade, e jamais em 
taes condições tenho reconhecido tendências ás forma- 
ções fistulosas. È certo que uma retenção de ourina 
pode dar-se n'estes casos, porém bastará introduzir- 
se uma sonda, que aliás não encontrará difficuldade 
e;n penetrar por não achar-se desviado o , canal, para 



92 



QUÀRTKA CONFERENCIA 



que o jorro saia com certa força, podendo ate ser 
projectado em grande distancia. 

Assim na pratica eu procuro estudar convenien- 
temente o modo, porque o canal se tem desviado de 
sua direcção normal, precisando o ponto principal 
do desvio; por quanto do seo conhecimento é que 
pode depender o resultado prognostico, e mais do 
que tudo o género de applicação, que nos cumpre 
fazer com o fim de restabelecer a direcção normal 
da urethra. O conhecimento das outras circumstan- 
cias é a base, sobre que se assentão a6 indicações 
secundarias, e contribúe á modificar o processo ope- 
ratório, que tem de ser empregado. 

Comprehendendo o facto clinico d'este modo, as- 
sas satisfactorio ao espirito, no meio de todos os 
methodos até o presente recommendados na sciencia, 
um só existe capaz de satisfazer ás vistas praticas, 
o qual constituirá o methodo geral de tratamento 
para os estreitamentos da urethra. Este methodo é a 
dilatação. 

Por meio da bugia de gomma, ou de uma algalia 
metallica, e pelo catheterismo repetido todos os dias, 
conservando o instrumento no canal por certo es- 
paço de tempo, nós conseguiremos chamal-o á sua 
direcção normal. Este resultado não é uma simples 
vista do espirito. As vezes basta a primeira introduc- 
çâo de uma bugia filiforme, por espaço de 10 minutos 
ou um quarto de hora. para que o doente no dia se- 



ESTREITAMENTOS URETIIRÀES. 



guinte, quando volta á consulta, tenha á agradecer- 
nos o allivio immenso que obteve, e a facilidade de 
ourinar sem interrupção do jorro, e intercurrencia de 
dores. 

Não é de minha intenção mostrar-vos aqui todos 
os modos de dilatação conhecidos. Seria longa seme- 
lhante tarefa, e eu vos envio para innumeraveis e 
importantes trabalhos clássicos, onde este methodo 
é estudado com as indispensáveis minudencias. 

Devo dizer-vos, entretanto, o que faço na genera- 
lidade dos casos. 

Eu emprego a dilatação gradual e intermittente, 
forçando o aperto sempre que a susceptibilidade dos 
tecidos do estreitamento permittem. 

Todos os dias passo uma bugia de gomma, tendo 
o individuo de pé, e conseguindo a sua introducçao, 
o faço assentar-se em uma cadeira, onde demora-se 
um quarto de hora á uma hora. Quando no começo 
das tentativas se desenvolve uma urethrite superve- 
niente, a dilatação é interrompida, e mediante o uso 
dos antiphlogisticos, taes como os banhos emollien- 
tes repetidos, cataplasmas no perinêo, e até no hy- 
pogastrio, clystéres emollientes, emissões sanguí- 
neas locaes e internamente o bromureto de potas- 
sium, que tem uma acção sedativa especial sobre o 
apparelho genito-ourinario, consegue-se ordinaria- 
mente acalmar os phenomenos de acuidade inflam- 
matoria. 



94 QUARTA CONFERENCIA 

. Passados tres ou quatro dias volto ao cathetens- 
mo, começando muitas vezes por uma bugia de nu- 
mero inferior; porém com facilidade sobe-se na 
numeração, principalmente si emprega-se de prefe- 
rencia as bugias cónicas. 

Estas teem a vantagem immensa de dilatar o pon- 
to estreitado em forma de uma verdadeira cunha, que 
nelle penetra, facilitando em certas occasiòes o 
alargamento do canal, por meio de um movimento 
de introducção forçada do instrumento. 

Tenho sempre reparado que no trabalho da dila- 
tação, já começado o tratamento, esta pratica é com- 
pletamente inoffensiva, e capáz de produzir os mais 
vantajosos resultados. Recordo-me de um doente que 
soffria de um estreitamento antigo na região do bol- 
bo, devido ás degenerações blennorrhagicas, que em 
nove sessões de dilatação por meio das bugias cóni- 
cas, e de umas quatro ou cinco vezes de dilatação 
forçada, se achou inteiramente isento de seos in- 
commodos, e retirou-se muito satisfeito de minha 
clinica, já introduzindo uma bugia de G millimetros 
de diâmetro, resolvido á continuar o seo uso regular. 

Eífectivamente tenho-me encontrado frequentes 
vezes com este moço, que me annuncia alegremente 
que o resultado conseguido se mantém, apesar de 
não ser elle dos mais temperantes. 

Em relação aos nossos tres doentes, nos quaes vis- 
tes-me ensaiar alguns meios curativos, deveis estar 



ESTREITAMENTOS URETHRAES. 



95 



convencido dos corollarios práticos, que ficarão esta- 
belecidos. 

O primeiro começando com o uso das bugias de 
gomma, por não colher os desejados resultados, 
passou ás metallicas de Beniqué, e com quanto a di- 
latação se operasse com certa lenteza, não se podia 
comtudo manter na direcção normal o canal da ure- 
thra, desviado pela retracção dos tecidos fibrosos e 
endurecidos do estreitamento. 

Estas condições locaes de anormalidade orgânica, 
comprehendeis facilmente, são de ordem accessoria, 
e nem sempre se offerccem na pratica; por tanto não 
podem constituir senão indicações secundarias. 

Para preenchermol-as temos á nossa disposição 
diversos methodos tão conhecidos na pratica cirúr- 
gica, quanto numerosos, entre os quaes se vê em 
primeira ordem a urethrotomia e a cauterisação. 

Por meio do urethrotomo cortamos na profundi- 
dade desejada os tecidos do estreitamento, e bem as- 
sim de todos os pontos do canal mais apertados, tor- 
nando-o quasi inteiramente novo. É certo que não po- 
demos somente com esta operação obter a cura; porém, 
mediante o seo emprego prévio, a sonda que perma- 
nece durante dous ou mais dias na urethra com o 
fim de evitar a intoxicação ourinosa, já lhe communica 
a direcção de normalidade que é para desejar-se,fazen- 
do-se d'esta maneira a cicatrização no sentido da 
melhor direcção do canal. É esta uma eircumstancia 



06 



QUARTA CONFERENCIA 



que nos garante a cura, não obstante as retracções 
cicatriciaes que seguem ao estreitamento, e que de- 
vem de algum modo estreitar mais a urethra, do que 
se achava ella logo depois da operação, por quanto 
semelhantes cicatrizes tanto podem ser no sentido 
transversal como no longitudinal, e uma neutraliza^ 
rá a outra pela continuação da dilatação. 

Foi com os melhores resultados que vistes empre- 
gar-se a urethrotomia, e a dilatação em seguida pro- 
porcionou ao doente os maiores benefícios, de tal sorte 
que actualmente elle reclama com certa instancia 
a sua alta. 

Em quanto ao segundo doente a Urethroto- 
mia não se tornou necessária. As bugias de gomma 
continuarão á passar sem o menor accidente; algu- 
mas vêzes empregou-se esforços de dilatação força- 
da, e vemos agora com prazer que a micção é livre 
e desembaraçada, e a fistula perineal que se acha 
fechada, ha mais de dez dias, tende á modificar a 
dureza dos tecidos que a circumscrevem. 

O nosso ultimo doente apresentou difficuldades 
clinicas muito mais serias, e difficeis de ser sobrepu- 
jadas. O canal se achava quasi obliterado. Nenhum 
instrumento poude ter accesso na uretbra, interrom- 
pida desde a fossa navicular, e em uma extensão de 
mais de uma pollegada e meia; o que levantava os 
maiores embaraços em relação ao seo curativo. 

VaciUei um momento sobre o êxito favorável, as- 



ESTREITAMENTOS UIIETI1UA.ES. 



07 



sim Gomo sobre o género de intervenção cirúrgica 
em taes conjuncturas, e foi de balde que procurei 
nos meios mais eníhusiasticamente apregoados, e em 
moda na pratica, um auxilio efíicáz para vencer ta- 
manha difíiculdade. Pela impraticalidade da urethra 
todos os methodos, ordinariamente empregados, se 
acharão fora de competência, porque em todos elles 
fora preciso penetrar-se o ponto estreitado. 

Havia, entretanto, a urethrotomia externa, e devo 
confessar-vos que pensei seriamente no emprego 
d'esta operação, julgando-a provavelmente inevitá- 
vel. 

Em um momento, porém, assas feliz lembrei-me 
que todo o endurecimento urethral, em tão larga 
extensão, poderia ser vantajosamente modificado por 
um agente da medicação substituitiva. 

O nitrato de prata se achava em frente, recom- 
mendando-se como o mais importante de todos estes 
medicamentos. 

Resolvi-me, pois, ú vencer o estreitamento de 
diante para traz, com certa demora é verdade, pore'm 
com a perseverança e tenacidade de que sou capáz. 

Deveis recordar-vos da primeira applicação que 
fiz. Ao calor da chamma de uma vela fundi uma pe- 
quena quantidade de nitrato de prata sobre a extre- 
midade de um estylete, tal como pratica o Dr. Mai- 
sonneve para a operação do hydrocéle; e levei o es- 
tylete de encontro aos tecidos do estreitamento. Em 



98 



QUARTA CONFERENCIA 



menos de dous minutos o nitrato de prata já se ha- 
via dissolvido na humidade urethral, e eu retirava o 
instrumento completamente limpo. O doente apenas 
sentio um leve e moderado ardôr, que não tardou 
muito a passar. 

No dia immediato, porém, accusou elle uma sen- 
sação de calor em toda a extensão do estreitamento, 
algumas gottas de pús se apresentarão no orifício do 
meato; e não obstante isto o doente ourinou melhor. 
Ao cabo de 48 horas uma tenta filiforme podia atra- 
vessar o estreitamento sem grande incommodo da 
parte do doente. 

O resto vós já o sabeis perfeitamente. A dilatação 
foi desde então possível, por quanto o estreitamento 
tornou-se ao alcance de todos os meios cirúrgicos; e 
actualmente o canal se acha tão alargado, que pene- 
tra com facilidade uma sonda de Beniqué n.o 30. 

O estado de nosso doente é certamente o mais 
lisongeiro; a fistula perineal se acha fechada, e com 
mais algumas sessões de dilatação, eu julgo com- 
pleto o seo tratamento. 

Assim reconheceis, senhores, que si a dilatação 
tem direito irrecusável na pratica á ser erigida em 
methodo geral no tratamento dos apertos urethraes, 
como methodos capazes de satisfazer indicações se- 
cundarias, nós não podemos dispensar as excellen- 
tes vantagens da cauterisação, quando empregada 
com critério; porque, conforme acabastes de ver, ella 



ESTREITAMENTOS TRETIIRAES. 



39 



pode em certas occasiões difficeis evitar uma opera- 
ção, que como a urelhrotomia externa é não raras 
vezes seguida de consequências por demais desagra- 
dáveis. 



DIAGNOSTICO DA CATARACTA. 



QUINTA CONFERENCIA. 

SIMMARIO— Diagnostico da cataracta— Exploração do olho— Resultados Ja 
inspecção ocular — Afloramento obliquo — Imagens de Purkinje ou de 
Sansou— Exame ophtalmoscopico pela imagem direita, ou revirada- -De- 
terminação da posição da opacidade, e da consistência e grandeza da ca- 
taracta— Influeucia do clima sobre o sco desenvolvimento — Como o calòr 
elevado em certas profissões pode molival-a— Meios de verificar a inte- 
gridade dos elementos sensíveis da retina— Exame funccioual do profes- 
sor de Graefe— Valor das pbosphénas — 0 que se deve esperar da ope- 
ração. 

Meos senhores: 

É pela primeira vez que examino este doente, che- 
gado apenas hontem de Maragogipe para se tratar 
de uma affecção do apparelho ocular, em conse- 
quência da qual, ha mais de um anno, se acha con- 
demnado á cegueira. 

Acabamos de ouvil-o na narração de seos padeci- 
mentos, que tem uma duração maior de dez annos, 
e tem chegado finalmente ao ponto de permittir-lhe 
somente a noção quantitativa da luz, não distinguin- 
do mais do que a claridade das trevas, e o dia da 
noite. Os objectos se apresentão todos ante seos 
olhos como sombras mal definidas, e sem determi- 



• DIAGNOSTICO DA CA TAU ACTA. 



101 



nação de cor, do que resulta a falta de orientação, 
e por tanto a impossibilidade de conduzir-sc por si 
só. 

Este homem tem cataractas nucleares duplas, sen- 
do a esquerda já de longa data completa, e o cris- 
tallino direito em gráo adiantado de opacificação, a 
qual ainda não attingio as laminas superficiáes das 
camadas coriicaes anteriores. Ambas as cataractas 
são duras e menos volumosas, do que parecem; por 
quanto o aspecto lactesccnte da zona peripherica, 
que tanto se distingue por sua coloração do resto da 
superfície, indica evidentemente a liquefacção dos 
elementos que a constitue, ou a sua desagregação, 
em linguagem modernamente mais apropriada e tal- 
vez mais exacta. 

O processo semeiotico empregado, afim que che- 
gássemos á um diagnostico tão simples em sua na- 
tureza, mas tão complexo em seos pormenores, e 
que nada deixará á desejar, quando verificado após a 
operação — é mais pratico do que theorico. 

Diversos são os meios de exploração, de que se 
dispõe modernamente para o conhecimento exacto 
d'este género de lesão, que era antigamente sujeito 
á tantas duvidas, pela insufficiencia e nenhum crité- 
rio da observação clinica. Em primeiro logar se acha 
o apparato phenomenal, que se revela pela simples 
inspecção ocular, isto é, á vista desarmada. Este 
exame, como vistes, pode ser feito ou á luz diffusa, 



102 



QUINTA CONFERENCIA 



ou á* claridade de uma flamma mais ou menos in- 
tensa. 

No primeiro caso colhemos apenas os resultados 
.de uma observação superficial, e escassa de noções 
exactas, á medida que se procura investigar atravéz 
os meios refrangentes do olho, em frente dos quaes 
se apresenta a substancia mesma da córnea, e o humor 
aquoso, que nos fazem desde logo comprehender a 
difficuldade do exame das partes mais profunda- 
mente situadas, mediante uma exploração tão sim- 
ples e acanhada. 

Quando a observação ocular é feita com a luz ar- 
tificial, por meio de uma lente de 2 á 3 pollegadas 
de distancia focal, se reúne um cone luminoso assas 
intenso, cujo ápice truncado é dirigido obliquamente 
sobre a córnea, conseguindo esclarecer mais profun- 
damente as partes, que constituem o hemispherio 
anterior do globo do olho. 

É á isto que se chama exame pela luz obliqua. 

As vantagens d'este precioso meio de exploração 
no diagnostico das aífecções oculares são da maior 
evidencia e precisão; por quanto penetrados os meios 
do olho por uma luz intensa, as menores particula- 
ridades de forma, côr e configuração se patenteião, 
muitas vezes com um certo augmento de volume 
apparente. 

Fazendo applicação d estes meios ao nosso doente, 
vemos que as noções, fornecidas pela inspecção ocu- 



DIAGNOSTICO DA CATAR ACTA. 



103 



lar simples, são de ordem á confirmar o que acabo 
de dizer acerca de sua importância clinica. 

Mediante este género de exploração nos apodera- 
mos do conhecimento exacto e preciso do estado, em 
que se achão os olhos do nosso doente. 

O apparelho protector nenhuma alteração apre- 
senta, quer em relação á sua constituição anatómi- 
ca, quer no tocante á sua integridade funccional. A 
conjunctiva tem a sua cor normal, a córnea é de 
completa transparência, permittindo divisar-se atra- 
véz d'ella o iris, que não dá mostras de alteração 
alguma, e offerece em seo centro uma pupilla peque- 
na, perfeitamente limitada e no mesmo plano d'esta 
membrana. 

Por detráz da pupilla, e em um plano parallelo ao 
iris, porém mais aproximado do fundo do olho, se 
descobre uma roda esbranquiçada, tirando muito 
sobre o amarello, cujos limites são os mesmos da 
pupilla, quando se observa de frente. Pela observa- 
ção á luz obliqua reconhece-se facilmente, que se- 
melhante opacidade prolonga-se para a peripheria, 
não sendo possível attingir-se os seus limites. Entre 
a opacidade e o bordo pupillar percebe-se, median- 
te um certo habito no exame pela luz obliqua, um 
intervallo de cor preta, brilhante, assemelhando-se 
a do fundo do olho normal. 

Esta zona transparente não é igual em ambos os 
olhos. Ella torna-se mais estreita, e quasi impercep- 



104 



QUINTA CONFERENCIA 



tirei, no olho esquerdo, isto é, naquelle em que co- 
mecei declarando que a cataracta já havia com- 
pletado as phases diversas de sua evolução mór- 
bida. 

Ora esta disposição, que mostrão ao exame as 
partes, de que se compõe o hemispherio anterior do 
globo do olho, deixa de ser normal logo que a ob- 
servação franqueia a abertura pupiilar. Todos vós 
sabeis que no estado normal o fundo do olho apre- 
senta-se debaixo da forma de um véo negro, que se 
tenha collocado por detráz de um vidro mais ou 
menos espesso. 

Isto que tão francamente cáe debaixo das vistas 
de quem tem o habito de observações simplesmen- 
te curiosas, é igualmente na sciencia um resultado 
desejável, como mais tarde terei occasião de mos- 
trar-vos, quando tivermos de praticar esta ope- 
ração. 

Si, por tanto, á respeito d'este homem encontra-se 
o que quer que seja de opaco, que reflecte em meio 
caminho para a retina os feixes luminosos, os quaes 
devem reproduzir a imagem sobre esta membrana, 
parece que n'esta disposição anatómica anormal se- 
rá encontrada a causa de todas as perturbações vi- 
suaes, senão a moléstia mesma em sua legitima ex- 
pressão. 

É certo que algumas vêzes affecções do fundo do 
olho, taes como a amblyopia por intoxicação alcooli- 



DIAGNOSTICO DA CATA H ACTA. 



105 



ca, e lesões tio humor vítreo, são capazes de illudir o 
pratico pela còr esbranquiçada, debaixo da qual se 
apresenta a abertura pupillar, contrastando de um 
modo accentuádo com a cor do iris. 

Já tenho observado casos semelhantes, e devo 
prevenir-vos da facilidade com que se pode enganar 
o cirurgião, si elle limita se á um exame super- 
ficial. 

Quando o exame á luz diffusa for insufficiente, 
tornando-se incertos, principalmente em virtude dos 
reílexos, os pormenores diversos que dizem respeito 
aos meios collocados por detráz do iris, por meio do 
aclaramento obliquo pode-se com segurança e pre- 
cisão reconhecer a sede das alterações anatómicas, 
e os caracteres que estas revestem. 

Para melhor apreciarmos estas alterações, instilla- 
se no olho algumas gottas de uma solução de sulfato 
neutro de atropina, que augmenta tão notavelmente 
o campo de observação. 

Deveis ter notado que após a mydriase a clareza 
foi sufficiente para satisfazer á vossa observação, 
ainda acanhada e pouco penetrante. 

Então conseguio-se descobrir além da cor branca- 
amarellada, que traduz a existência de uma opacida- 
de, e cujos limites, máo grado a enorme dilatação da 
pupilla, não erão divulgados, estrias radiadas, que 
em numero de tres partem do centro da opacidade, 
e se perdem atráz da membrana iris, dando em re- 



10G 



QUINTA CONFERENCIA 



sultado tres espaços igualmente triangulares. Esle 
aspecto, tão interessante por mais de um motivo, 
apenas foi observado do lado esquerdo. 

Em relação ao outro lado alguma cousa brilhante 
e transparente encobria a opacidade, communicando 
uma coloração mais uniforme e menos accusada. 

Nestes dados tão significativos se contem perfei- 
tamente a determinação da sede da moléstia. 

Quem conhece, ainda que rudimentarmente, a 
anatomia do globo ocular, deve compreliender que 
outra não poderia ser a sede de taes alterações, senão 
a lentilha cristalliniana. 

A posição d'este órgão em relação ao iris, e ao bor- 
do pupillar, a sua superfície bombeada e sua struc- 
tura laminar, cotejadas com a disposição relativa da 
opacidade, e os seos caracteres tão francamente aceu- 
sados á observação, nos levão «4 um gráo irrecusável 
de certeza, tal como poucas vezes se pode attingir 
na pratica. 

É o caso, meos senhores, em que a interpretação 
dos phenomenos não é susceptivel de duvida, não 
podendo haver dous modos de comprehender o cor- 
tejo symptomatico, que a exploração faz desfilar 
diante de nossos sentidos. 

Não é, porém, somente á determinação do órgão, 
em que repousa a lesão mórbida, que somos condu- 
zidos pela observação á que procedemos. 

Como tivestes occasião de verificar, mesmo á dis- 



diagnostico da catauacta. 



107 



tancia, ao exame pelo aclaramento obliquo, pode-se 
ainda adquirir a certeza da extensão da opacidade em 
relação ao numero de laminas do cristallino compro- 
metlidas, de modo á distinguir-se os casos em que 
ainda restão camadas do órgão isentas da alteração, 
d'aquelles em que se acha elle invadido em toda a 
sua espessura pela lesão, e totalmente opaco. 

Para quem estuda esta affecção, debaixo do ponto 
de vista clinico, é indispensável considerar o cristal- 
lino dividido em trcs partes distinctas, das quaes 
duas, denominadas camadas certicáes, limitão-no por 
suas faces anterior e posterior, e a terceira colloca- 
da entre ambas oceupa a parte central do órgão, 
constituindo o núcleo da lentilha. 

Na pratica teremos occasião de verificar as van- 
tagens preciosas, que resultão d'esta maneira de con- 
siderar o órgão anatomicamente. 

Assim as alterações podem ser sobremodo va- 
riáveis, quer em relação a sua extensão, quer a res- 
peito do ponto mesmo do órgão, que tem sido inva- 
dido pelo processo mórbido. Si taes mudanças se 
passão na structura do cristallino, constituindo um 
certo uumero de variedades reconhecidas e capitu- 
ladas na observação clinica, outras manifestão-se ca- 
racterisando simplesmente as phases differentes da 
evolução mórbida, sem que comtudo communiquem 
á affecção um caracter definitivo. 

N'este doente podeis facilmente verificar o que 



108 



QUINTA COKFEREHCIA 



acabo de dizer-vos. Em ambos os olhos d este ho- 
mem o cristallino apresenta-se opaco; em ambos a 
cor é mais ou menos parecida, e isto assignala a va- 
riedade de cataraeta, denotando a sua identidade 
nosographica; com quanto as pequenas differenças, 
que se revelão á simples observação, careção de uma 
explicação razoável. 

Estas modificações, que se descobre nos caracte- 
res physicos da opacidade, nos habilitão a assignar-lhe 
mais ou menos aproximadamente o tempo de sua 
duração, e bem assim determinar qual dos dous olhos 
foi o primeiro a soffrer, e qual d'elles se presta ainda 
a perceber as diflerenças quantitativas da luz. Vimos 
o aspecto, que mostrava a opacidade do olho direito 
aos meios de observação empregados, e compara- 
mos a uma lamina de madrepérola collocada por de- 
trás de um vidro pouco espesso. 

Já o disse também, e é fácil de observar, que 
o espaço transparente de uma cor escura, que cir- 
cunda as opacidades, era d'este lado mais largo, con- 
trastando visivelmente com a côr da mesma opaci- 
dade, que por este phenomeno mórbido parecia me- 
nos espessa, do que a do lado esquerdo. O aspecto 
radiado tão notável nesta ultima, não se manifesta 
do lado direito, onde a superfície da opacidade cris- 
talliniana se apresenta lisa c de uma coloração uni- 
forme. 

Isto demonstra, com a maior precisão e evidencia» 



DIAGNOSTICO DA CATARACTA. 



qtio no olho esquerdo as tres camadas do eristallino 
se achão opacas; ao passo que no direito as camadas 
eortieáes anteriores são ainda transparentes, o que 
equivale na pratica a dizer-se que d'este lado a ca- 
taracta é incompleta, ou, como mais vulgarmente se 
diz, não attingio ainda a sua maturidade. 

Quando se procura igualmente por meio da cham- 
ma de uma vela examinar os reflexos, que se produzem 
sobre as superfícies transparentes do globo ocular, 
chega- se a um methodo explorador, que até bem 
pouco tempo gozou da maior aceitação, e era repu- 
tado de vantagens exclusivas no diagnostico da ca- 
tarada. Este methodo consiste na verificação das 
imagens de Purkinje. 

Resulta do exame d estas imagens, no estado de 
integridade anatómica dos meios dioptricos, que a 
chamma de uma vela, collocada em frente ao globo 
do olho, retlecte-se em tres superfícies differentes. 
produzindo tres imagens igualmente distinctas. 

Os raios luminosos divergentes, encontrando em 
primeiro logar a córnea, produzem o reflexo que 
retrata a forma e configuração da chamma, no mes- 
mo sentido em que ella se acha. Esta imagem se 
mostra do lado externo da córnea por ter esta 
membrana uma superfície convexa, e estar em rela- 
ção de maior proximidade da luz. 

Os raios luminosos, penetrando a espessura da 
córnea e o humor aquoso, encontrão na face anterior 



1 10 



QUIMA CONFERENCIA 



do cristallino uma outra superfície convexa, sobre a 
qual devem igualmente reí!ectir-se, provindo d'ahi 
uma outra imagem, que se colloca ao lado in- 
terno da primeira. Este reflexo, assim como o an- 
tecedente, reproduz a chamma na mesma posição 
em que ella se acha; por tanto a imagem é di- 
reita. 

Uma terceira imagem se forma, e vem mostrar-se 
ao lado da precedente, da qual se afasta mais; e 
torna-se muito menor, do que primitivamente é, na 
accommodação do olho para os objectos aproxi- 
mados. 

Esta imagem é revirada, significando de um mo- 
do positivo por esta disposição, que sua origem é 
numa superfície concava. 

Com effeito os raios luminosos, attingindo a face 
posterior do cristallino, ou para melhor dizer a su- 
perfície anterior do humor vítreo, cuja forma é con- 
cava, reflectem-se; e a imagem que do phenomeno 
resulta não é mais direita, por que delia voltarão 
convergindo para um ponto nodal, d'onde se cru- 
sando devem então divergir para nos dar a noção 
da forma da chamma, que será por tanto revi- 
rada. 

Assim dispomos de um meio de exploração, me- 
diante o qual é possivel verificar-se o gráo de trans- 
parência das superfícies dioptricas. 

Este methodo de investigação pode ser de algu- 



DIAGNOSTICO DA CATA P« ACTA. 



Hl 



mas vantagens para o diagnostico da calaracía; mas 
por si só não offerece o gráo de certeza desejável, e 
nem possue a importância clinica que se tem apre- 
goado. K assim que nos casos de existência de ca- 
taracía a ausência das duas ultimas imagens, ou de 
uma só d'ellas, é explicada pela opacidade cristal- 
liniana, e significa que a sede da moléstia é na len- 
tilha do cristallino, consistindo em uma alteração de 
transparência. 

N'este doente a exploração pelas imagens de Pur- 
kinje, do mesmo modo que vimos a respeito do acla- 
ramento obliquo, Jálogar á observação de phenome- 
nos, que não são inteiramente idênticos. 

No lado direito formão-se as duas imagens da 
chamma, e ambas são direitas, seguindo-sc d'ahi que 
se achão transparentes as duas superfícies á que ellas 
correspondem, isto é, a córnea e a face anterior do 
cristallino. A ausência da outra imagem, que é revi- 
rada, tralie a existência da opacidade das camadas 
corticáes posteriores. Em relação ao olho esquerdo 
apenas uma imagem se revela com todo o seo bri- 
lho e grandeza, representando o reílexo da cór- 
nea. 

Isto confirma plenamente os dados, já colhidos 
pelos outros meios de investigação, firmado nos 
quaes vos assegurei que a cataracta d'este lado já 
era completa. 

O que temos visto a respeito da observação, leva- 



QUINTA CONFERENCIA 

da ao globo ocular, não é, entretanto, a ultima pala- 
vra da sciencia e os únicos meios exploradôres, que 
a cirurgia tem á sua disposição. Graças á maravilho- 
sa descoberta do professor Helmoltz, de Hcidelberg, 
não conseguimos somente o exame fácil e completo 
do fundo do olho; mas também a verificação do es- 
tado e condições de normalidade anatómica, em re- 
lação aos diversos órgãos, que se aclião no caminho 
do feixe luminoso que o instrumento reílecte, e que 
váe esclarecer o interior do globo ocular. 

O emprego d'este methodo explorador pode ser 
feito de dous modos differentes, segundo a maneira 
de applicar o instrumento. Este se compondo de um 
espelho e uma lente, pode-se proceder ao exame ou 
simplesmente com o espelho, aproximando-o bastante 
do órgão que se quer observar, ou com o auxilio da 
lente, que contribuo á concentrar os raios luminosos,, 
e augmentar a grandeza da imagem. 

Si do primeiro modo cáe de baixo da inspecção a 
imagem direita do fundo do olho; ao passo que com 
a lente é cila revirada. 

Este é o processo de exploração mais commum, 
e que satisfaz plenamente as vistas diagnosticas,- 
ainda quando se trata das lesões mais circumserip- 
tas e de ditficil apreciação. 

Em outros casos, porém, o ophtalmoscopio se 
presta a uma applicação de género diverso. Apro- 
veitar-se então o gráo de claridade que os raios di- 



DIAGNOSTICO D.V CATAR ACTA. 



113 



vergentes, projectados de uma luz artificial, reíletiu- 
do-se sobre o espelho do instrumento, e concentran- 
do-se em um feixe volumoso, levão a todas as 
membranas e meios, que encontrão em seo caminho 
até a retina. 

Estes meios de observação devem ser considera- 
dos como podendo attingir quasi a infallibilidade cli- 
nica, com tanto que haja da parte do cirurgião ha- 
bito do emprego do ophtalmoscopio, e conhecimen- 
to completo do estado pbysiologieo das partes, sobre 
as quaes se leva as investigações d'esta ordem, e 
todas quantas modificações são capazes de se mani- 
festar na esphéra mesma da normalidade funecio- 
nal. 

Máo grado a posição mais accessivel do cristalli- 
110 em relação ao traço luminoso, que o instrumento 
dirige até os elementos sensiveis do apparelho vi- 
sual, posição e accessibilidade que o sujeitão a apre- 
ciação de meios mais grosseiros, a inspecção ophtal- 
moscopica, sempre que se trata de lesões de seme- 
lhante órgão, torna-se imprescindível; pois que so- 
mente por este meio de exploração colhe-se parti- 
cularidades anatómicas, que se esquivavão até então 
á apreciação, mediante os methodos de exploração 
que erão conhecidos. 

EíYectivamente a configuração, forma e relações 
do órgão são circumslancias, que, uma vez alteradas 
sob a influencia de uma causa morbigena, se revelão 



1 J \. QUISTA CONFERENCIA 

com a maior clareza e precisão á observação ophtal- 
moscopíca, qualquer que seja a sorte de applicação 
levada a effeito. 

Pelo emprego simplesmente do espelho do instru- 
mento se confirma todos os dados fornecidos pelos 
outros meios de exploração, principalmente no que 
diz respeito a opacidade quanto a sua cor, sede e 
posição, que nos dão de um modo irrefragavel a no- 
ção exacta do órgão affectado, e a natureza especial 
da lesão que o tem invadido. 

O circulo avermelhando, que na observação opbtal- 
moscopica corresponde á abertura da pupilla, c no 
qual normalmente se apresentão á observação os 
vasos da retina, a papilla do nervo óptico e a macu- 
la luctea, sendo devida a sua cor á immensa vaseu- 
larisação da ehoroide, é substituído n'este doente 
por um véo espesso o inpenetravel aos raios lumi- 
nosos. Pode-se apenas em sua circumlerencia, que 
corresponde ao rebordo da lentilha cristalliniana, 
perceber uma estreitíssima faxa de um verme- 
lho desmaiado, que nos indica ainda restos de 
transparência do órgão em sua peripheria, sem que 
nos dê, entretanto, noção alguma do estado da re- 
tina. 

A consequência pratica é fácil de ser comprehen- 
dida, e torna-se de alcance geral. A impossibilida- 
de óptica é de ordem simplesmente mecânica, não 
permittindo o accesso da luz até os elementos sensi- 



DIAGNOSTICO DA CATAR ACTA. 



115 



veis da retina, na qual deve ella imprimir a imagem 
dos objectos que nos rodeião. 

É assim que torna-se evidente a determinação diag- 
nostica da affecção, a qual á seo turno demonstra a 
grande sensibilidade dos meios de exploração clini- 
ca, consignados na sciencia. 

Mas não é tudo que d'elles podemos exigir. O exa- 
me, a que procedemos n'este doente, nos fornece no- 
ções ainda mais delicadas, do que a existência da 
cataracta, a designação das camadas do cristallino 
que se tornarão opacas, sua marcha e progressão. 
Por seo intermédio podemos chegar ainda a apre- 
ciação da consistência da cataracta, e ao diagnos- 
tico de sua variedade, resultados estes de máxima im- 
portância quando se trata de resolver os principaes 
problemas nosologicos, táes como os que se referem 
ao tratamento da moléstia, fazendo o manual opera- 
tório experimentar modificações notáveis, que podem 
constituir até processos especiáes. 

Conhece-se ordinariamente a variedade da cata- 
racta pela côr e o aspecto, que ella apresenta. 

Esta que vimos é de um branco amarellado, colo- 
ração que se accentúa visivelmente no ponto que 
corresponde ao núcleo do cristallino, d'onde parece 
ter começado a alteração mórbida, que deo logar a 
opacidade. Bastão estes caracteres para sabermos 
que se trata aqui de uma cataracta dura e lenti- 
cular. 

íc 



116 



QUINTA CONFERENCIA 



Devo confessar-vos, porém, que se uma precisão 
diagnostica tamanha é indispensável para o bom 
êxito operatório, muitas vezes torna-se immensa- 
mente difficil attingil-a, principalmente quando da 
parte do pratico não ha o habito indispensável da 
observação das affecções oculares. 

Uma outra circumstancia importante a considerar- 
se é o volume real da cataracta. 

É somente depois que o houvermos assignado de 
um modo mais ou menos aproximado, que pode- 
remos saber qual a extensão da incisão necessária, 
afim que a expulsão do cristallino se faça de uma 
maneira rápida e fácil, e de modo a evitar accidentes, 
que muito podem influir sobre as vantagens conse- 
guidas por meio da operação. Ordinariamente quan- 
do as cataractas são duras e nucleares o seo volume 
adquire proporções notáveis; mas isto pouca impor- 
tância tem no presente caso, em virtude do quanto 
já vos ponderei em relação a uniformidade da cor, 
que reveste a opacidade em sua parte central, con- 
trastando com a alvura que corresponde a sua pe- 
ripheria. Isto nos induz a acreditar, que nos pontos 
limitrophes do cristallino as suas camadas excêntri- 
cas pela liquefação se teem reduzido a uma polpa lac- 
tescente, sendo por tanto o volume apparente da 
cataracta diminuido em uma proporção, que não 
nos c dado determinar de um modo preciso. 

Ofterece-se n'esta occapião a opportunidade de 



DIAGNOSTICO DA CATA11ACTA. 117 

fazer algumas considerações sobre circumstancias de 
ordem etiológica e pathogenica, que, em um verda- 
deiro contraste a respeito do que se sabe de posi- 
tivo sobre o diagnostico clinico, não se achão ainda 
convenientemente resolvidas na sciencia. 

Tem-se dito, por exemplo, e entre outros o ce- 
lebre Dr. Sigaud, que a frequência da cataracta é o 
apanágio do climas tropicáes. 

Este modo de comprehender a moléstia nos pon- 
tos mesmos de sua producção, não é mais do que 
uma simples concepção do espirito, no intuito por 
ventura de fazer valer os dados estatísticos em favor 
da doctrina, que considera a diminuição dos líquidos 
no organismo como a causa efíiciente das opacida- 
des do cristallino. Mas contra o que se pode esperar, 
de ordem a esclarecer o juízo clinico, táes dados es- 
tatísticos não existem na sciencia, parecendo até 
que um trabalho de tal natureza seria despido de 
um certo critério desejável, por não poder-se preci- 
sar de um modo exacto as bases, em que se assen- 
tasse, e as vistas sob as quaes devera ser dirigido. 

Entre nós posso assegurar que este género de le- 
são não é tão frequente, como se pode suppor da 
asseveração do Dr. Sigaud. Pelo contrario a catarac- 
ta é uma moléstia que raramente se apresenta, talvez 
porque longe de dever a sua existeneia á perdas pers- 
piratorias promovidas pela acção da temperatura, 
que não é no emtanto tão exagerada, sendo aliás van- 



118 



QUINTA CONFERENCIA 



tajosamcnte modificada pelas transições que corres- 
pondem as diversas estações do anno, pareça ella 
antes o resultado da acção de uma temperatura por 
demais elevada, tal como aquella á que se expõem 
os indivíduos, que se entregão a certas profissões 
mecânicas, e a todo género de trabalho junto a for- 
nalhas, em que o calor sobe á um gráo exagerado. 

A acção, portanto, é de ordem directa. 

Effectivamente as perdas teem logar; porém são 
ellas em tamanha abundância, que justificão plena- 
mente os effeitos observados. 

Resulta de dados estatísticos colhidos n'este hos- 
pital, que no decurso dos cinco últimos annos teem 
entrado 6313 doentes; d'estes 51 soffrião de affec- 
ções do apparelho visual, e apenas 11 de catarac- 
tas. D'ahi se conclue que a porporção no total de 
doentes tratados n'este estabelecimento é menor de 
2 por mil, e em relação ás demais lesões do globo 
ocular é de pouco mais de 1 por cento. 

Pelo que nos diz respeito, em 1 827 doentes, que 
teem concorrido a minha consulta n'estes dois últi- 
mos annos, 122 soffrião de moléstias dos olhos, sendo 
26 o numero de indivíduos operados de catarac- 
tas. É preciso, porém, reflectir-se que estes últimos 
dados não offerecem a mesma importância estatísti- 
ca comprobatória que os primeiros, no sentido de 
verificar-se a frequência da moléstia; pois que a meo 
respeito trata-se de uma clinica especial, para a qual 



DIAGNOSTICO DA CATAKACTA. 



119 



deve concorrer um maior numero de casos de affec- 
<;ões oculares. 

Assim não repousa sobre base segura, e garantida 
pela observação, a opinião que fáz depender o de- 
senvolvimento das opacidades cristallinianas da in- 
fluencia dos climas, podendo-se crêr ao contrario 
que o pouco adiantamento, em que nos achamos a 
respeito de certas artes mecânicas, e dos aperfei- 
çoamentos fabris e manufactureiros, que tanto abun- 
dão nos centros de população na Europa, tornão a 
moléstia mais frequente n'esses logares. 

A influencia da profissão e do género de vida do 
individuo cataractado, todos os dias confirmada pelos 
dados estatísticos de que se pode dispor, acha-se 
bellamente exemplificada no doente, que temos de- 
baixo de nossas vistas. Elie foi por mais de nove 
annos foguista em um vapor da Companhia Bahiana, 
e como tal obrigado a supportar por longas horas 
junto as fornalhas um calor elevadíssimo, que não 
podia deixar de dar logar á abundante e constante 
transpiração, constituindo perdas assas copiosas, 
diante das quaes o organismo jamais seria indiffe- 
rente, participando o apparelho cristalliniano de uma 
influencia igual, ou mais accentuada, por sua maior 
exposição aos raios caloriferos. 

De feito o nosso doente não aceusa a precedên- 
cia de causas de ordem hereditária, muito ao con- 
trario declara que a vista começou a anuviar-se pou 



QUINTA CONFERENCIA 



co depois de ter-se dado á semelhante género de 
trabalho, sendo coagido á abandonal-o, por ver que 
pouco e pouco o seo estado se aggravava. 

Para quem conhece o gráo de frequência das opa- 
cidades do cristallino nos indivíduos que soffrem de 
diabetes assucarada, onde o desenvolvimento da mo- 
léstia encontra sua explicação na diminuição dos lí- 
quidos, denunciada pela polydipsia e realisada pelas 
grandes perdas aquosas da ourinação, torna-se facíl 
comprehender a razão, em virtude da qual a cata- 
racta, apesar de rara entre nós, se apresenta de pre- 
ferencia nas pessoas, que se entregão ás profis- 
sões, em que supportão a acção de um fogo inten- 
so e prolongado. 

O effeito, por tanto, do calor em semelhantes con- 
dições tradúz-se por uma notável avidez do sangue 
pela agoa, tal como se observa após as grandes 
emissões sanguíneas. 

Em virtude d'esta tendência centrípeta dos lí- 
quidos para o centro da circulação, o cristallino é 
despojado dagoa que contem em seos interstícios, 
as suas laminas conchegão-se, as suas fibras estrei- 
tão-se, e o resultado não pôde ser outro, senão a 
perda de transparência. 

O effeito, comprehende-se bellamente, não é, e 
nem poderia ser momentâneo; as transformações se 
fazem sentir dia á dia, principiando por um peque- 
no território cellular, para afinal estender-se á toda 



DIAGNOSTICO DA CATAR ACTA. 



121 



a espessura da lentilha, segundo a índole da affec- 
ção, e as condições em que se acha o doente. 

É por este motivo, e tendo apoio na observação dos 
factos e na contemplação phenomenal, julgada pelo 
critério da razão, que na cholera-morbus, moléstia 
á cujo respeito pode-se dizer que quasi toda a parte 
liquida do sangue extravasa-se, não se tem até o 
presente encontrado a opacidade do apparelho cris- 
talliniano. 

Si a cholera-morbus tivesse uma marcha mais 
morosa e uma duração mais longa, de maneira que 
os tecidos tivessem tempo de se acommodar ao novo 
modo de viver anormal, eu cuido que a moléstia nos 
casos felizes acabaria por ser a origem de verdadei- 
ras cataractas. 

Assim mais do que outros quaesquer se achão 
expostos á esta aífecção ocular os padeiros, cosi- 
nheiros, machinistas, foguistas, ferreiros, latoeiros, 
não sendo rara a moléstia nos ourives, principal- 
mente quando elles se dão á trabalhos quotidianos 
de fundição de metaes. 

A respeito d'estes últimos recordo-me de ter vis- 
to, ha pouco tempo, em minha consulta um indivi- 
duo que de longa data se dêo á profissão de ourives, 
na qual consumio toda a sua mocidade. A principio, 
dedicando-se especialmente aos trabalhos de maça- 
rico, gozou sempre de um gráo admirável de acui- 
dade visual. Não faz, porem, muito tempo que este 



122 



QUINTA CONFERENCIA 



pobre homem na esperança de maiores vantagens, 
entregou-se á especulação das ligas de metaes. 

O trabalho á forja tornou-se diário, e no ingrato 
afan não tardou muito á sentir alguma cousa no co- 
meço como uma névoa diaphana, que acabou por 
impedir a visão binocular. Era uma cataracta, que 
se havia desenvolvido e completado no olho direito. 
Este homem somente aceusava como causa da mo- 
léstia os trabalhos de sua profissão, attribuindo todo 
o damno que ella lhe havia causado á acção cons- 
tante e aturada de um calor de gráo elevadíssimo, 
como se faz preciso para a fusão de certos metaes. 

Aquelle doente, assim como o que serve de as- 
sumpto á esta palestra clinica, offerecia um notável 
gráo de magreza; a pelle era seca e árida. 

Si estes factos que diariamente se observão na 
pratica não decidem a questão de um modo summa- 
rio, estabelecendo a verdadeira doctrina pathogenica 
da enfermidade na grande maioria dos casos, impri- 
mem-lhe ao menos um certo cunho de probabilida- 
de, que demanda dos práticos pesquizas mais con- 
cludentes e reiteradas. 

Quanto as previsões prognosticas, que se derivão 
dos caracteres que a moléstia apresenta, cabe ao ci- 
rurgião apellar para a evidencia dos seos sentidos, 
consultando a experiência de todos os dias. 

Este homem, como já me ouvistes, tem uma ca- 
taracta no olho esquerdo, que é completa, sendo du~ 



blAGKOSTICO Í>À CATAI» A CIA. 



ra, nuclear e rodeada em sua peripheria de cama- 
das corticaes amollecidas. O estado da choroide, que 
em certos casos pode modificar em sua essência o 
prognostico da cataracta, é aqui norma!. 

Nada nos revela a existência de um staphyloma 
posterior; pois que jamais se derão symptomas de 
um defeito de retracção. 

A pupilla é de dimensões normaes, ha contracti- 
lidade do íris, que é de uma sensibilidade tamanha 
para a atropina, que com as primeiras gottas de uma 
fraca solução d'esta substancia se dilatou em extre- 
mo. Os vasos da sclerotica não offerecem injecção 
apreciável, a camará anterior tem as dimensões nor- 
maes, a consistência do globo ocular não mostra 
modificação de consistência, e tudo nos revela a au- 
sência de complicações das partes equatoriaes do 
olho, ou do tractus uveal, de natureza embolica ou 
glaucomatosa, que possa levantar duvidas em rela- 
ção ao êxito da operação. 

Pelo contrario ao exame funccional, como acon- 
selha o professor de Graefe, se verifica o estado de 
integridade sensitiva dos elementos nervosos, que se 
distribuem na retina. 

Examina-se o gráo de sensibilidade do fundo do 
olho por meio de uma lâmpada, collocada na distan- 
cia de 10 á 15 pés do doente. Procura-se saber do 
doente si elle vê a claridade que se desprende da 
ílamma, o que acontece sempre que não existe lesão 



ou M \ CONFERENCIA 



dos elementos sensíveis; verifica-se a exactidão do 
que elle assevera, interceptando a luz por meio da 
mão. Elle então vos indicará as occasiões, em que a 
luz se acha encoberta, ou não, pela alternativa de 
trevas e de claridade. 

Este exame é da maior importância, e muito mais 
fiel do que o das phosphénas ou photopsias, por quan- 
to o doente pode illudir-se a si próprio, accusando 
um phenomeno que não tem existência real, e não 
raras vêzes intencionalmente, afim de se fazer operar 
pelo pratico, que não possue meio de verificar a 
exactidão do quanto se lhe assevera. 

Demais as photopsias, como o affirma o Dr. Ga- 
lézowski, são muitas vezes um phenomeno de certas 
amblyopias, como as que dependem de uma nevrite 
óptica, das apoplexias da papilla, e até da atropina 
papillar, que complica a ataxia locomotòra. 

Assim, pois, o valor semeiotico do exame das pho- 
topsias tem-se reduzido notavelmente, ao passo que 
o exame pela lâmpada, methodo importante de ex- 
ploração do sempre lembrado ophtalmologistia de 
Berlim, ganha todos os dias de importância, e o que 
é ainda melhor, de exactidão e rigor na determina- 
ção do estado do fundo do olho. 

Ha, porém, uma lesão interna do globo ocular, 
que complica algumas vezes as cataractas, e cujo 
reconhecimento pelos diversos meios de investi- 
gação, si algumas vezes deixa de ser impossível, 



m.Vr.NOSTICO BA CATAR ACTA. 



parece comtudo sempre difficil; é o descollamento 
da retina. 

Esta lesão ordinariamente tem logar na metade 
inferior da membrana, e portanto o campo visual 
deve mostrar-se estreitado em sua metade superior. 

Quando o individuo distingue a claridade da cham- 
ma collocada abaixo do plano horizontal, que corres- 
ponde ao diâmetro transverso do globo ocular, e não 
aceusa a percepção luminosa, quando ella se acha 
acima do mesmo plano, é muito provável que se 
trate de um descollamento da retina. 

Um exemplo d'esta ordem tive, ha pouco tempo, 
occasião de observar, verificando depois por meio 
da operação, cujos resultados, seria desnecessário 
dizel-o, forão totalmente frustrados. 

No mez de abril d'este anno compareceo á minha 
consulta um individuo morador no Mar Grande, ten- 
do o olho direito completamente tísico, e o esquer- 
do de tal modo desfigurado, que cuidei que se trata- 
va de algum acontecimento infeliz. 

O desgraçado homem me informou que havia per- 
dido o olho direito após uma ophtalmia, e uma longa 
serie de operações e cauterisações, que um collega es- 
pecialista lhe havia feito, e que quanto ao esquerdo 
não era o seo estado devido immediatamente á acção 
traumática, e sim o resultado de uma iridectomia, 
que o mesmo especialista praticou com o fim pura-* 
mente óptico. 



QUINTA CONFERENCIA 



O doente a cc usava a precedência de uma contu- 
são n'este órgão, antes de haver perdido o direito; 
porém, mais de dous annos depois de havel-a soffrido, 
ainda se guiava por elle. 

Em consequência á sobredita contusão, se mani- 
festou uma cataracta, e logo depois da tisica do olho 
direito sobreveio uma ophtalmia sympatica, que 
acompanhada de um descolíamento da retina torna- 
va a extracção completamente improfícua. 

Pelo exame funccional o descolíamento foi suspei- 
tado; porém acerca da inílammação sympatica diffi- 
cil era de ser prevista; por quanto o globo ocular 
não apresentava caracteres, que denunciassem a 
acuidade inflammatoria. 

Depois da operação, que apesar da difficuldade de 
que se rodeou correo com a maior felicidade, foi 
que vi os depósitos pigmentares do humor vítreo, e 
as desordens internas do olho. 

Este facto falia bem alto contra a conservação 
criminosa de um olho tisico, que mais tarde ou mais 
cedo vem a comprometer o outro; porém igualmente 
demonstra que vezes ha, com quanto muito raras, 
em que alguma lesão pode sorprehender ao opera- 
dor após a operação, por não ter sido possível a sua 
determinação antes da intervenção cirúrgica, em todo 
o caso sempre imposta ao cirurgião, como o mais 
certo dos meios de exploração. 

Estas raríssimas sorpresas, quasi sempre neutra- 



DIAGNOSTICO DA. CATA11ACTA. 



127 



lizadas pela perícia e habilidade do observador, não 
vos poderá impedir na grande maioria dos casos, ou 
na ausência de uma circumstancia traumática, ou na 
conservação de um olho tísico, de annunciar ao 
doente com um gráo de precisão admirável, o resul- 
tado favorável, uma vez extrahido o embaraço mecâ- 
nico, que priva a penetração dos raios luminosos até 
a retina. 

É assim, que em relação á este homem, cuja opera- 
ção farei logo que tenhaes completado o vosso estu- 
do clinico á respeito, eu vos asseguro, com quasi 
inteira certeza do resultado, o restabelecimento da 
visão com um gráo de acuidade assás elevado. 



DA LIGADURA NO ANEURISMA POPUTEO, 



SEXTA CONFERENCIA 

SUMMAMO --Origens da indicação curativa que domina o Iralamento do 
aneurisma— Ligadura da artéria femoral no ápice úo triangulo de Scar- 
pa— Seo manual operatório- Preceitos que cumpre observar cuidadosa- 
mente—Inalterabilidade do estado da perna --Resfriamento da extremi- 
dade d) membro — .Suppuração dos coalhos derramados nos interstícios 
dos tecidos — Formação do phljctenas -Esphacélo manifesto —Signaes do 
septicemia — Indicações da amputa. ão da coxa. 

Meos senhores: 

Quando me oceupei em uma de nossas ultimas 
conferencias do estudo do tumor, que este doente 
apresenta na perna direita, muito longe estava de 
suppôr que adquiriria elle a importância clinica, que 
vos tem sido de tão util instrucção. 

Deveis lembrar-vos de que aqui a cabeceira do 
doente, analysados e cotejados os seos traços carac- 
terísticos, ficou estabelecido com todos os visos de 
certeza, que se tratava de um tumor aneurismal. 
Chegastes ainda mais a reconhecer, que o aneuris- 
ma tinha sido espontâneo, era verdadeiro, não datan- 
do de muito tempo a sua formação; porém que nes- 
tes últimos tempos o seo estado aggravou-se consi- 



DA LIGADURA NO ANEURISMA POPLITEO. 



120 



deravelmenle, em virtude de violências exteriores, 
que actuarão, de modo a determinar a ruptura do 
suco, a extravasação do sangue e coalhos, assim como 
sua infiltração nos intersticios cellulares. 

A ligadura da artéria femoral era a operação indi- 
cada em semelhante caso, e não sendo possível con- 
temporisar-se pelos caracteres de tamanha gravida- 
do que offerecia, foi sem tardança praticada, uma 
vez adquirida a certeza da natureza e séde da enti- 
dade mórbida. O methodo escolhido foi o de Anel, 
e por tanto devia-se procurar um ponto collocado 
entre o coração e o tumor; porém em taes condições, 
que nem houvesse possibilidade de se restabelecer 
o curso do sangue no interior do saco, e nem por 
outro lado ficasse interceptado, de um modo pouco 
vantajoso, o accesso do sangue em um território vas- 
cular demasiado extenso. 

Procurou-se, portanto, o ápice do triangulo de 
Scarpa, afim de deixar livre a femoral profunda, que 
muito pode contribuir para o restabelecimento da 
circulação peripherica, mantendo a actividade nutri- 
tiva na extremidade do membro. 

A operação, que todos vós presenciastes, tornou - 
se notável por sua extrema simplicidade, e extraor- 
dinária rapidez. Ella consistio em uma incisão paral- 
lela ao eixo do membro na direcção da artéria cru- 
ral, cujos batimentos erão por demais sensíveis, aca- 
bando por descobrir-se o mesmo vaso. 



130 



SEXTA CONFÉREÍtàU 



Não havia, pois, razão para um engano, podendo* 
se bem dispensar lodos quantos preceitos vem men- 
cionados nessas longas e minuciosas discripções, 
algumas das quaes se impõem até pela precisão geo- 
métrica, de um effeito brilhante em theori;i, mas 
quasi sempre dispensáveis na pratica. É que no vivo 
ha para descobrir-se uma artéria o guia de maior 
critério, de quantos se conhece nos amphileatros, 
isto é, os batimentos do vaso. 

É certo, entretanto, que se deve ter muito cuida- 
do no modo de fazer a incisão, afim que não se dis- 
tenda a pelle mais de um lado que do outro, des- 
truindo-se o seo parallelismo a respeito do órgão 
que se procura. ' 

N'essas circumstancias é possível que o operador 
encontre serias difíiculdades para chegar ao vaso, 
principalmente si á cada golpe de bisturi não pro- 
curar com a extremidade do indicador da mão es- 
querda verificar os batimentos arteriáes, fixando sua 
sede. Nos casos em que são guardadas as necessá- 
rias cautelas, nada ha a receiar-se. Depois de corta- 
da a pelle em toda sua espessura, apresenta-se o 
tecido cellular subcutâneo, que se pode sem grande 
prejuizo comprehender em parte na incisão dos te- 
gumentos. Esta deve ser rectilínea, de bordos lim- 
pos, coincidindo perfeitamente com a direcção da 
artéria, e comprehendendo uma camada de tecidos 
uniforme, tanto quanto possa ser, em toda extensão 



bA LIGADtJRA NO ANEUUISMÀ P0PUTE0. 131 



íía solução de continuidade. Terminada ella o opera- 
dor em acto continuo, pois que não ha vantagens 
nas demoras* começa a dissecção dos planos subja- 
centes, camada por camada, afim de cortal-os com 
mais segurança, e sempre sobre o rego da tentacanu- 
da. Por meio da pinça e a ponta do bisturi, em cada 
um d'elles pratica-se por esta forma uma pe- 
quena abertura, por onde penetra o instrumento, 
tanto para cima como para baixo. Esta abertura po- 
de ser feita em qualquer ponto da ferida, mas eu 
prefiro sempre na parte central, sendo d'est'arte para 
cada plano a incisão em dois tempos, que se devem 
succeder muito de perto. 

Logo que se corta a aponevrose, o dedo do opera- 
dor examina toda a extensão da ferida, procura ex- 
plorar as pulsações, e por tanto as relações da arté- 
ria com as diversas camadas de tecidos superpostas. 
Então o dedo do observador resvala em um rebor- 
do mais ou menos saliente, que se levanta do lado 
externo da ferida. É o bordo interno do musculo 
costureiro, ponto de relação de alguma importância 
para descobrir-se o vaso. Não direi que somente por 
elle se possa evitar os parceis da operação; porém é 
um encontro, que anima sobre modo o operador, 
mostrando-lhe que trilha caminho plano e seguro. 
Ora isto não é indifferente, principalmente quando 
não ha grande pratica de trabalhos d'esta ordem; 
pois que a coragem se conforta ao descobrir to- 



132 



SEXTA CONFERENCIA 



das as particularidades aprendidas na lição dos mes- 
tres. 

Quando se chega a este ponto da operação» deve 
o cirurgião ter immenso cuidado em não deixar que 
se percão as relações anatómicas da região. O dedo 
introduzido na ferida afasta o musculo costureiro 
para fora, e se aprofunda um pouco em demanda 
dos batimentos arteriaes, que então se tornão su- 
perficiaes. O feixe vasculo-nervoso se acha por esta 
forma descoberto, porém envolvido ainda numa bai- 
nha espessa, que convém abrir com certo cuidado, 
e sempre da mesma maneira pela qual se conduzio 
a dissecção. A pinça prende em seos dentes uma pe- 
quena dobra do importante invólucro que protege 
os vasos, e aífastando-o d'elles, com a ponta do bis- 
turi, pratica-se uma pequena incisão na base da 
mesma dobra, pela qual a tentacanula deve penetrar, 
dilatando depois a mesma abertura por pequenos 
movimentos no sentido da direcção das libras do 
canal membranoso, que são separadas em uma ex- 
tensão tal, que se possa observar os órgãos inclu- 
sos. 

Então o primeiro vaso que se observa é a veia 
crural, a qual se acha para o lado de dentro. 

Pela sua cor azulada, e pela menor consistência e 
espessura de suas paredes, se distingue perfeita- 
mente das partes circumvizinhas. É ainda um ponta 
de guia de grande importância; por que dos dois- 



DA LIGAmjRA-NO ANEURISMA POPLTTEO. Í33 



vasos é o que se offerece primeiro a observação, e o 
que inspira ao mesmo tempo mais sérios cuidados, 
pelo receio de comprometêl-o durante o tempo da 
operação, em que se deve isolal-a da artéria. 

Reconhecidos os dois vasos, introduz-se a tenta- 
canula entre um e outro, e por um movimento 
brando de vaivém se rompe as adherencias que os 
unem, as quaes ás vezes parecem quasi insuperáveis. 
Terminado o isolamento pelo lado de dentro, pro- 
cura-se completal-o em todo o circuito do vaso, 
o que se consegue mediante um igual mecanismo. 
Então a tentacanula é levada entre a veia e a arté- 
ria, impellida com segurança por baixo d'esta, para 
apparecer sua extremidade do lado opposto, perfo- 
rando assim laminas de tecido connectivo, que no 
isolamento são por ventura poupadas. 

Todos estes preceitos vistes perfeitamente obser- 
vados pelo vosso distincto professor, a quem tive 
o prazer de ajudar, e tão somente á elles deve-se 
o brilhantismo e rapidez da operação, que foi prati- 
cada em menos de um quarto de hora, e sem o 
menor incidente digno de menção. 

Reconhecida a identidade do vaso pelo desappa- 
recimento dos batimentos no saco aneurismal, em 
virtude da compressão do mesmo, e a sua volta, logo 
que esta se relaxava, passou-se o fio em roda da ar- 
téria, isolada apenas na extensão que bastava para 
a passagem do instrumento; e o laço da ligadura foi 



SEXTA CONFERENCIA 



estreitado contra as membranas da arteiia, e aper- 
tado de modo que fossem despedaçadas as membra- 
nas interna e media do vaso. Semelhante phenomn- 
no muitas vêzes se traduz por um pequeno ruido 
seco, caracterisco, que indica o momento, em que 
se deve completar este tempo da operação. 

Depois de ligado o vaso os batimentos aneuris- 
maes immediatamente cessarão, e a temperatura não 
tardou muito que descesse de um modo notável. A 
extrema rtducção da columna de sangue então pe- 
netrada no vaso, ou a sua impermeabilidade era um 
facto, cujos resultados, posto que realisados nas pro- 
fundezas do tumor, não se podião esquivar a vossa 
apreciação, armada com os recursos maravilhosos da 
physiologia patbologica. 

Si vós sabeis que no sangue não ha fibrina livre, 
mas substancia fibrinogena, ou plasmina, que é sus- 
ceptível de desprendel-a formando-se um coalho, 
ora em roda de um corpo estranho, ora em contacto 
com a túnica interna dos vasos alterada em sua com- 
posição anatómica, ou emfim pelo repouso do sangue 
imprimindo transformações á globnlina, cuja presen- 
ça n'este liquido tende á separar d'elle concrecções 
fibrinosas, que se incrustão sobre; as paredes do vaso; 
não vos será difíicil comprehtínder e explicar as mo- 
dificações, que se deverião produzir na cavidade do 
aneurisma, depois de interceptada a circulação pelo 
fio da ligad ura. 



DA LIGADURA NO ANEURISMA POPLITEO. 

Dentro do saco devião haver coalhos numerosos, 
que desde então representarão o papel de corpos es 
tranhos, a columna sanguínea ficou em extremo en- 
fraquecida, senão totalmente interrompida; e portan- 
to se realisavão as condições mais favoráveis para a 
formação de novas incrustações fibrinosas, verda- 
deiras estratificações membranosas, susceptíveis de 
se organisar em contacto com as paredes do aneu- 
risma, obliterando afinal a sua cavidade. 

Efectivamente dentro em vinte quatro horas o 
volume do tumor se linha visivelmente diminuído; 
porém a sua tensão e durezi se conservarão quasi 
inalteráveis. A coxa se achava suficientemente aque- 
cida, e bem assim o joelho e a metade superior da 
perna, comprehendendo a tumefacção aneurismal. O 
resto do membro apresentava um verdadeiro con- 
traste á a palpação, denunciando differença notável 
na temperatura, que se havia ainda mais abaixado. 
A reacção febril era nulla. 

Dois dias depois o tumor não apresentava ainda 
mudanças apreciáveis em relação aos seos caracte- 
res, conservando-se estacionário. A temperatura do 
pé e do terço inferior da perna baixou consideravel- 
mente, parecendo augmentar em igual proporção na 
região correspondente ao tumor. O pulso já batia 
cento e dez pancadas, e o th ermo metro registrava 
quarenta gráos de calor na axilla. O doente não se 
queixava de alteração alguma mais, a suppuração 



!3G SEXTA CONFERENCIA 

começou a formar-se na ferida, porém em pouca 
abundância. 

Passados tres dias depois da operação, o numero 
de pulsações tinha baixado a cem, observadas estas 
como sempre na hora da vizita, e a temperatura era 
de 38,4. O resfriamento do pé circumserevia-se nos 
mesmos limites; porém era mais notável, não obs- 
tante a applicação de sacos de areia quente em der- 
redor da parte resfriada. O volume do tumor per- 
maneceo inalterável, e bem assim sua tensão e con- 
sistência, acrescendo somente a sua maior sensibili- 
dade á apalpação. 

A ferida praticada para a ligadura, entregue desde 
a occasião da operação á suppuração, continuava en- 
tretida pela presença do fio, offereeendo o melhor 
caracter. 

D'esta data em diante o aspecto do membro ne- 
nhuma modificação pareceo revelar á observação 
diária. A extremidade inferior não recuperou mais a 
sua temperatura normal, mantendo-se em completo 
resfriamento. O tumor aneurismal conservou ósseos 
caracteres anatómicos anteriores; o pulso e a tem- 
peratura todos os dias decrescem de modo a chegar 
o primeiro a setenta e seis pulsações, e a segunda a 
37 gráos de calor. 

O resultado da operação se acha, portanto, com- 
prometido, e até a vida do doente exposta aos aza- 
res de um accidente, cuja natureza devia ser pre- 



DA LIGADORA NO ANEURISMA POPLITEO. 



137 



vista, assim como a gravidade de suas consequên- 
cias. 

Antes de completar-se a primeira semana depois 
da operação, algumas phlyctenas já se mostravão na 
região extero-interior da perna, sobre a qual o mem- 
bro repousava. Estas bolhas a principio acuminadas 
achatarão-se depois, descollando a epiderme em urna 
extensão maior, e mulliplicando-se notavelmente. A 
pelle mostrou-se enrugada no resto da superfície, 
donde a vida já se havia ausentado. A sensibilidade 
foi gradualmente desapparecendo da circumíerencia 
para o centro do membro, até que ao cabo de do- 
ze dias o esphacélo se tornou completo, e a linha 
divisória eslabeleceo francamente os limites entre as 
partes vivas, e a porção do membro mortificada. 

Acima d'este traço inílammatorio nota-se tume- 
íacção mais ou menos saliente, e o doente accusa 
uma dôr atroz pela pressão. N'este ponto se perce- 
be um certo gráo de amollecimento com íluctuação 
obscura. 

0 estado d'este desgraçado tornou-se insupporta- 
vel, a insomnia e as dores começarão a atordoal-o 
sem tregoas, a febre mina-lhe o organismo, con- 
sumindo-o lentamente. A perda do doente é, por- 
tanto, um facto inevitável e fatal, caso o cirurgião 
cruze os braços desesperando dos recursos, que pela 
sciencia lhe forão confiados. 

Os symptomas são assustadores, toda organisa- 



138 



SEXTA CONFEttfclSíllA 



cão se acha em verdadeiro alarma. Ha Uma septi- 
cemia manifesta determinada pela penetração dos 
princípios pútridos na torrente circulatória, e ali- 
mentada por um toco de infecção, cuja sede é no 
próprio organismo. Uma indicação, portanto, se le- 
vanta instando por uma solucção prompta e decisi- 
va; uma indicação suprema, como supremo deve ser 
o meio de preenchel-a. E separar da economia o fo- 
co, cuja presença perante os tecidos vivos constitúe 
uma ameaça tremenda, e capaz das mais desastradas 
consequências. Cumpre ao pratico voar em soccorro 
ás forças orgânicas para auxiliai -a em sua desespe- 
rada defesa, separando pelo traumatismo aquillo que 
a natureza indica pela linha divisória, e pela acção 
phlegmasica, em cuja lucta d'outra sorte deveria afí* 
nal suecumbir. 

Semelhante indicação só poderá ser attendidn, 
com resultados garantidos para a organisação, me- 
diante a amputação, que é reclamada instantemente 
por uma situação tão desesperada, onde não se lobriga 
ao menos uma pallida esperança de salvação para o 
doente. 

A escolha do ponto, em que se deverá praticar a 
operação, não é mais livre ao cirurgião; a extremi- 
dade do membro se acha gangrenada, o logar de 
eleição deve ser a séde de profundas destruições, e 
somente resta a amputação da coxa como a única 
possível. 



DA LIGADURA NO ANEURISMA POPLITEÒ. 139 



E senào examinemos. 

A extremidade do membro se acha esphacélada, e 
irremediavelmente perdida. Após muitos dias de al- 
gidez a pelle começou a enrugar-se. Em breve se- 
parou-se dos tecidos subjacentes, aniquilados pela 
mortificação os laços cellulares que a prendião; de 
modo que pode-se tirar uma verdadeira bota intei- 
riça, constituída pela pelle da perna e dorso do pé, 
tendo por base os tegumentos espessos e endureci- 
dos da região plantar. 

Por baixo da pelle se filtra uma putrilagem de còr 
escura meio arruivada, dotada de um cheiro franca- 
mente gangrenoso. Os tecidos subjacentes mostrão-se 
de uma côr violácea uniforme, e se limitão com as 
partes sans por uma ourela bastante saliente de di- 
recção irregular, apresentando em alguns pontos de 
sua extensão ângulos reintrantes, que são occupados 
pelos tecidos mortificados. Estes parecem occupar 
um plano abaixo do nivel da pelle sã, o que poderia 
fazer crer em um começo de atropina da parte. Este 
engano de óptica é, porem, de um modo fácil evita- 
do. Bastará examinar-se com certo cuidado os teci- 
dos, que constituem a linha divisória em suas diver- 
sas modificações. Si a isto procederdes, ao simples 
toque será percebida a sensação, que lembra a do ede- 
ma do tecido cellular subjacente á pelle, e que em cli- 
nica se conhece debaixo do nome de empastamento. 

Todos quantos teem observado este doente devem 



140 



SEXTA CONFERENCIA 



ter chegado aos mesmos resultados, que aqui consig- 
no. É assim que me causa certo reparo a mudança 
de consistência dos tecidos, que correspondem a tu- 
mefacção sobredita, os quaes são molles e depres- 
siveis debaixo dos dedos do observador; porém ja- 
mais se succedendo a mossa digital, como ordinaria- 
mente se observa para com o simples edema. 

Um phenomeno, entretanto, se apresentou, para o 
qual desde logo altamente chamei a vossa attenção, 
— foi a dor. 

O doente nem de leve tolera o contacto do dedo, 
sem impellir gemidos, accusando dores atrozes, que 
fóra d'estas occasiões são francamente pulsativas. So- 
bre este ponto principalmente ha um augmento de 
calor acima da temperatura do resto do membro, 
poupado pelo esphacélo. 

O calor diminue gradual e sensivelmente a medi- 
da que se aproxima da articulação do joelho, acima 
da qual ha uniformidade de temperatura. Em rela- 
ção ao tumor o que vistes? Leve diminuição de vo- 
lume dentro das primeiras vinte quatro horas, e de- 
pois ainda mais insignificante do oitavo para o nono 
dia. Foi differença esta que não chegou a diminuir 
de uma pollegada a circumferencia do membro *lo 
ponto correspondente ao tumor, cuja medida tem 
sido diariamente tomada. 

O augmento excessivo de calor, contrastando com 
o frio glacial do pé, alguma cousa devera revelar 



DA LIGADURA ISO ANEURISMA POPL1TEC*. Ml 



alem d'este esforço orgânico de natureza phiegmasi- 
ea, no intuito de extremar as partes gangrenadas dos 
tecidos que ainda gozão do influxo vivificador, que 
lhes envião os centros elaboradores da vida. A dor é 
igualmente exagerada, para encontrar urna explica- 
ção completa n'esta simples reacção inflammatoria. 

Tudo, entretanto, nos conduz a uma conclusão, de 
ordem clinica mais importante, e que enche perfei- 
tamente a lacuna, deixada pelo juizo apreciativo, é o 
phenomeno da suppuração. É certo que a respeito 
d'este individuo os phenomenos não se apresentão á 
observação com sua costumada evidencia; mas a 
intensidade de certas manifestações inflammatorias, 
que são essencialmente geradoras da neoplasia pu- 
rulenta, junta ao estado de espasmo convulsivo das 
paredes arteriáes, que se torna tão sensivel no pul- 
so, além dos demais phenomenos observados sem 
interrupção durante a longa phase da moléstia, com- 
municão ao diagnostico tanta luz, que não é mais 
possível duvidar-se da complicação suppurativa. 

E deve esta complicação influir notavelmente, não 
mais em relação a operação da ligadura, que esta 
fôra em pura perda para o doente, porém directa- 
mente em relação a norma de proceder do pratico 
no intuito de conjurar os perigos, mediante uma in- 
tervenção hábil e racional. 

O que ha, pois, a aproveitar-se no meio d'esta des- 
truição tão profunda, que o doente apresenta.? 



SEXTA CONFERENCIA 



Um pé e grande parte da perna correspondente' 
esphacélados, um saco aneurismal dilacerado e der- 
ramando coalhos por entre os interstícios muscula- 
res, a parte distendida além do possível e annun- 
ciando profundas alterações de todos os órgãos sub- 
jacentes, táes como músculos, vasos e até ossos; e 
corno um tremendo desenlace, phenomenos manifes- 
tos de uma depressão profunda do organismo, e de 
uma extrema miséria das forças nutritivas pela pre- 
sença de princípios pútridos no sangue, o que consti- 
tue um estado de verdadeira septicemia. 

Tal é o estado que apresenta actualmente este 
doente, e que o submette a novos perigos, de certo 
mais assustadores, do que aquelles que temos pre- 
senciado até hoje. Em nosso primeiro encontro vos 
communicarei o que se houver dado em relação á 
nova operação, porque váe elle passar, a qual, como 
bem podeis julgar pelo caracter ameaçador que o 
seo estado apresenta, não poderá ser por mais tem- 
po addiada. 



ABSCESSO DA FOSSA ILÍACA. 



SÉTIMA CONFERENCIA. 

8DMJIAIUO— Valor do juízo diagnostico no primeiro septenario da moléstia 

— Importância dos symptomas loca es— Modo de reconhecer a fluctuaçto 

— Como a apreciação dos. symptomas nos leva ao conhecimento exacto das 
lesões anatómicas— Da retracção do membro -Influencia causal do \icio 
escroplinloso c da dialhese tuberculosa— Terminações da enfermidade — 
Importância da intervenção cirúrgica nos ahseessos da fossa ilíaca — Ma- 
nual operatório que melnores resultados pode produzir. 

Meos senhores: 

Achamo-nos junto ao leito de um doente, que ha 
mais de oito dias teve entrada neste hospital, e cuja 
enfermidade envolvendo questões de certa impor- 
tância pratica, atrahirá por certo a vossa attencão, 
tanto que seja conhecida em suas origens pathoge- 
nicas e em seo habito phenomenal. 

Trata-se de uma moléstia que tem certo gráo de 
frequência em nosso clima, no qual não parece 
comtudo modelar-se ás influencias da temperatura 
ou das estações. É assim que encontra-se n'este 
doente um dos melhores typos mórbidos nesse gé- 
nero, e nfio obstante estamos em pleno inverno, ha 
muitos annos nunca visto n'esta cidade. 

Si esta individualidade pathologica não é assas co- 



I u 



SÉTIMA CONFEttENCU 



nhecida na pratica, a razão não resido em sua rarida- 
de clinica; mas na difíiculdade de seo diagnostico, ro- 
deado ordinariamente de duvidas e incertezas, por 
não se haver ainda convenientemente estudado a 
moléstia sol) o ponto de vista verdadeiramente pra- 
tico. 

Este caso offerece-nos uma instrueção completa 
no tocante á este género de lesão, cujas manifesta- 
ções uma vez bem discriminadas, e comprehendidas, 
esclarecem por tal forma o juízo diagnostico, que 
chegamos muitas vezes á fazêl-o ao primeiro olhar. 

Este rapaz, que apenas conta 21 annos de idade,, 
queixa-se de uma dor surda e constante na fossa 
ilíaca esquerda, a qual acompanha-o de certo tem- 
po á esta parte, augmentando de intensidade á apal- 
pação. O doente chama-nos a attenção para a resis- 
tência que este symptoma tem apresentado á todos 
os meios empregados até o presente, entre os quaes 
se nota as emissões sanguíneas locaes, as fricções 
resolutivas de toda ordem, o calor húmido e até ul- 
timamente a applicação de um vesicatório sobre a 
parte. 

Máo grado tudo, porém, a dor tem persistido, ir- 
radiando-se para o hypogastrio e para a coxa. 

Coincide com este phenomeno, desde que se fez 
elle sentir pela primeira vez, um apparelho febril 
bem accentuado, com verdadeiros paroxysmos a tar- 
de, caracterisados por calefrios intensos, augmento 



AMSCESSO A FOSSA [LI ACA. 



145 



tia temperatura e acceleração do pulso, que excede 
notavelmente o numero de batimentos normáes. 

Estas revelações symptomaticas, de uma incontes- 
tável periodicidade, poderião conduzir-nos á crer 
que se tratava neste doente de uma simples mani- 
festação palustre, si além de outras muitas conside- 
rações, que conhecereis mais tarde, não fosse o 
doente um marinheiro, chegado ha dias n'este porto 
depois de uma longa travessia, e não faltasse o ter- 
ceiro estado da febre intermittente, isto é, a exage- 
ração da transpiração. 

Ao contrario d'isto vemos que a pelle é seca e co- 
riacea, jamais orvalhada de suor, deixando este de 
apresentar-se desde a invasão da moléstia. 

Demais o tratamento pelo sulfato de quinina tem 
sido ensaiado sem resultados definitivos. Si á prin- 
cipio êsta medicação pareceo abortar algum accesso, 
ou modiíicar-lhe ainda que levemente a sua feição 
mórbida, acabou afinal por não poder obstar a acui- 
dade symptomatica; pois que os seos caracteres se 
apresentão actualmente com a violência primitiva. 

A anorexia tem acompanhado as manifestações já 
mencionadas, guardando a mais notável proporção 
para com ellas. O estado da lingua, que é coberta 
de um enducto esbranquiçado, as perturbações das 
funcções digestivas, filiadas immedia^amente a reac- 
ção febril, e as náuseas que por vêzes elle tem sen- 
tido, indicão a existência de um embaraço gástrico, 



SÉTIMA CONFERBNCIÀ. 



complicação que tantas vêzes sobrevem á aftecçôes 
semelhantes. 

Com este limitado quadro symptomatologico, de 
um ensino tão vago> parece assás difficil, senão im- 
possível, a determinação clinica. Entretanto é tudo 
que no primeiro septenario da moléstia se pode obter 
de preciso e exacto, e que concorra para o juizo 
diagnostico. 

Dahi deriva- se a facilidade com que n'essa epocha 
da doença tem sido ella confundida com uma loca- 
lisação insidiosa da affecção tuberculosa, e principal- 
mente com uma febre typhiea, quando os phenome- 
nos locaes se passão na região inguinal direita. 

É só após uma longa experiência, e um estudo re- 
flectido dos factos clinicos, que se torna possível 
desconfiar-se da existência da moléstia. Algumas 
vezes a dôr passa quasi inteiramente desapercebida, 
e bem assim o empastamento que á ella correspon- 
de, o qual dá a sensação de tumores estercoraes, for- 
mados em virtude da demora na expulsão das fezes, 
oíferecendo assim a maior difíiculdade á distinção 
diagnostica. 

Em taes condições, onde se poderá encontrar as 
bases indispensáveis para um juizo seguro? 

Com o correr dos dias, entretanto, os phenorne- 
nos locaes se accentuão mais, e despertão então a 
attenção do doente. É por isso que este rapaz não 
tardou á reconhecer que seos padecimentos tinha© 



ABSCESSO DA FOSSA ILÍACA. 



por séde a região inguino-abdominal esquerda, onde 
além da dôr continua, e se exacerbando pela pres- 
são, descobrio mais tarde a existência de um peque 
no núcleo endurecido, que constituía o ponto cen- 
tral doesta athmosphera dolorosa. A pressão revela- 
va, á partir d'elle como centro, uma diminuição gra- 
dual da sensibilidade mórbida, á medida que se ca- 
minhava para a peripheria» até extinguir-se inteira^- 
mente nas zonas excêntricas. 

Além da pressão os movimentos do membro ab- 
dominal esquerdo, por menos extensos que sejão, 
augmentão sobremaneira a dor inguinal, pelo que é 
obrigado o doente á manter-se em uma posição in- 
variável, que commummente é o decúbito dorsal. 

Este individuo aceusa ainda uma sensação de pe- 
so na fossa ilíaca, phenomeno que torna-se mais 
incommodo, quando elle se deita sobre o lado di- 
reito. 

Com todos estes dados symptomaticos o diagnos- 
tico da enfermidade se acha tão aclarado, que parece 
impossível ser ella desconhecida, principalmente com 
o auxilio de um novo signal, que se colhe da retrac- 
ção da coxa. Eífectivamente, desde o primeiro dia 
que o vi, este doente apresentava o membro abdomi- 
nal esquerdo em um verdadeiro zig-zág. A perna se 
acha dobrada sobre a coxa quasi em angulo recto, e 
bem assim esta sobre o abdómen. 

Ha além d'isto constipação de ventre, symptoma 



'I4S SÉTIMA CONFEREKCÍA 

que o acompanha, á datar dos seos primeiros sofc 
mentos, se accentuando mais depois do desenvolvi- 
do tumor da fossa ilíaca. 

Ainda hoje, senhores, percebe-se distinctamente 
todos os phenomenos, que vos tenho aqui mencio- 
nado, com a simples differença que no doente elles 
teem uma expressão mais luminosa, para quem os 
observa no intuito de capitular o facto mórbido. 

Acabo de notar, entretanto, alguma cousa que nos 
vem desvendar particularidades do maior interesse 
pratico. É certo que a região inguino-abdominal, em 
virtude da retracção dos músculos psôas e ilíaco, ou 
simplesmente d'este ultimo, se esquiva á observa- 
ção. 

As partes molles da raiz do membro encobrem-na 
de certo modo á inspecção ocular, que não poderá 
jamais revelar-nos os conhecimentos positivos da 
lesão. 

Na ha mudança de cor na pelle, nem sobresáe 
muito a proeminência da parte, sendo comtudo vi- 
sível o contraste entre as regiões congéneres, pela 
elevação diffusa que se apresenta acima do ligamen* 
to de Poupart. Porém só a apalpação nos dá noção 
positiva e exacta dos caracteres anatómicos do tumor. 
É assim que verificamos a sua resistência elástica á 
pressão, cedendo de alguma forma aos dedos que o 
recalcão, para sobresair logo após de seo levanta- 
mento, voltando ao volume anterior. 



AHSCESSO TU FOSSA ILÍACA. 



14í) 



É ainda por meio da apalpação que se consegue 
eircumscrever o tumor, e que nos apoderamos das 
noções relativas á sua consistência, e á sua disposi- 
ção anatómica. Tentando limitar com os dedos de 
nma e outra mão os pontos extremos do tumor, e 
comprimindo do lado mais resistente e endurecido 
rápida e vigorosamente, ao passo que na extremida- 
de opposta conservão-se os dedos em leve contacto 
com os tecidos, reconhece-se uma ondulação pro- 
funda, ainda que obscura, que nos leva ao conheci- 
mento da fluctuação. 

Estes dados bastarão para que, desde que tive 
occasião de observal-os, formasse o meo juizo á res- 
peito d'esta moléstia, declarando-vos que se tratava 
de um abscesso da fossa iliaca. É pela apreciação 
/xacta do quadro symptomatico, que se desenrola á 
nossos olhos, que chegamos sempre ao diagnostico 
precisod a enfermidade. 

A dôr, com quanto obtusa á principio, aggravan- 
do-se depois pela pressão e até pelos movimentos 
do corpo, a elevação da parte acima do nivel normal, 
e o decúbito dorsal, como a posição mais supporta- 
vel pelo doente, apontão com a maior evidencia a 
sede da moléstia. 

O seo pequeno volume exterior, e a possibilidade 
de ser repellido para o interior do abdómen, afasta- 
vão a possibilidade de um tumor formado nas pare- 
des desta cavidade. Os calefrios e a reacção febril,, 



Í50 



SÉTIMA CONFERENCIA 



com caracter periódico, exaeerbando-se por vezes, 
assim como as perturbações das funcções digestivas, 
em um estreito conjuncto com os pbenomenos lo- 
eaes, revelão a natureza inflammatoria da affecção. 

A existência do empastamento á principio, e de- 
pois o desenvolvimento de um núcleo duro, doloroso 
e circumscripto, e de uma notável fixidade, denotào 
o engorgitamento do tecido cellular sub-aponevro- 
tico, e por tanto a sua situação abaixo da faseia 
iliaca. 

A sensação de peso c a constipação de ventre nos 
dão approximadamenle o volume, que o tumor tem 
attingido. 

A exasperação do movimento febril n'este últimos 
dias, assim como a maior intensidade dos phenome- 
nos locaes, e mais do que tudo a íluctuação, que já 
se manifesta, nos demonstrão a existência de um 
foco purulento na sede já reconhecida do mal. 

Em quanto á retracção do membro, que valor se- 
meiotico deverá ella assumir na pratica? 

Procuremos as causas de que depende este symp- 
toma, estudemol-o em sua natureza mesma; porque 
só assim poderemos chegar á conhecer a sua impor- 
tância diagnostica. 

Podendo acontecer que se attribua á flexão das 
diversas secções do membro a dôr que existe, ou 
que o doente suppõe existir no joelho, passei á exa- 
minar com o maior cuidado esta parte. Sem que 



ABSCESSO DA FOSSA ILÍACA. 



151 



eommunicasse movimento algum á coxa e á bacia 
consegui com summa facilidade estender a perna so, 
brc a coxa, e foi então, apoderado de certa sorpresa, 
que este individuo reconbeceo nada baver n'e*la re- 
gião, não sendo a dôr mais do que um caracter sym- 
pathico. 

Este pbenomeno, portanto, terá uma causa diver- 
sa, que deve residir muito provavelmente nos mús- 
culos psôas e ilíaco, consistindo na perda de exten- 
sibilidade da fibra muscular, Estas alterações de te- 
cido não podem ser explicadas por outra causa, se- 
não o estado inílammatorio idiopathico (psoitis), ou 
propagado por vizinhança ( phleug rões sub-perito- 
naes, sub-aponevroticos, e lateraes do pelvis na mu- 
lher). 

Como quer que seja, o pbenomeno, não é instincti- 
vo, como julga o professor Nélaton, e nem tão peuco de- 
vido ao symptoma dôr, que além de não ser sempre 
de tamanha intensidade que possa justifical-o, algu- 
mas vozes é quasi nulla, sendo no emtanto a retrac- 
ção do membro por demais evidente. Alérn disto por 
maior que seja o esforço communicado ao membro 
não é possivel estendêl-o, e isto ainda depois da chlo- 
roformisação, que já foi por mim ensaiada, apenas 
conseguindo tornar mais obtuso o angulo da flexão. 

Em quanto á mim este phenomeno, sempre que 
existe, reconhece por causa uma lesão phlegmasica, 
residindo ou no musculo psôas, nos casos raros em 



152 



SÉTIMA (.ONFEKENCfÀ 



que se apresenta a suppuração deste musculo, ou 
no musculo iliaco, quer seja elle invadido pelo pbleug- 
mão, ou simplesmente como um eííeito de irradiação 
inflam matoria de órgãos vizinhos. 

Aqui o facto acha sua explicação natural na in- 
flammação do tecido cellular, situado abaixo da fas- 
eia iliaca, e por tanto é muito provável que além de 
ser o musculo iliaco participante na manifestação 
mórbida, elle tenha também concorrido para a sup- 
puração tão abundante, que deve ahi haver. 

Em todos os casos d'esta moléstia, que tenho en- 
contrado em minha pratica, este phenomeno não 
tem faltado. Entretanto soba á quatorze o numero 
de doentes de abscessos da fossa iliaca, que de mo- 
mento me posso lembrar, além de dous casos que 
no tempo de meo tirocinio académico tive occasião 
de observar na clinica do professor Alves, nos quaes 
igualmente se apresentava a retracção do membro 
abdominal. 

Toda a vez, por tanto, que na pratica reconhecer- 
des que o doente mantém a coxa dobrada sobre a 
bacia, e que não pode estendêl-a, máo grado as vos- 
sas instancias— o primeiro cuidado, que devereis ter, 
será examinar a região inguino-abdominal corres- 
pondente, e todos os pontos que a limitão, tanto para 
o lado da região umbelical, como para o da crista 
iliaca e região lombar. Si tiverdes sempre presente 
ao espirito este conselho, que é o resultado do ha- 



lliSCESSO I)\ FOSSA ILl.VCA. 



153 



oito de ver constantemente casos de moléstias, que 
teem sua sede nestas regiões, rara vez vos transviareis 
do verdadeiro caminho, que vos conduzirá ao diag- 
nostico da sede do mal, a qual é sempre no abdó- 
men, e especialmente na fossa iliaca, onde os tumo- 
res phleugmonosos são por demais frequentes. 

Tereis por certo notado que na enumeração das 
diversas alterações mórbidas, existentes n'este doen- 
te, eu não tenha feito menção da erupção dis- 
seminada, que elle apresenta em toda superfície cu- 
tânea. Foi muito intencionalmente que aguardei para 
depois de toda a symptomatologia o estudo e apre- 
ciação d este phenomeno. 

Á primeira vista esta erupção parece mostrar a 
physionomia francamente herpetica, ou parasitaria; 
porém por um exame mais cuidadoso, e tendo prin- 
cipalmente em consideração os antecedentes do doen- 
te, reconhece-se como uma das formas mais fre- 
quentes das escrophulides. 

Esta erupção cutânea de aspecto pruriginoso nos 
individuos escrophulosos, e em certos casos de dia- 
these tuberculosa, não é rara; eu a tenho observado 
grande numero de vêzes, e ao meo ver ella jamais 
participa da natureza dartrosa. Quando se trata sim- 
plesmente do vicio escrophuloso, esta erupção se 
encontra não tanto nos adultos, como nas crianças 
descendentes de paes cacheticos ou affectados de 
tubérculos pulmonares. Pelo que diz respeito aos 



151 



SÉTIMA GONFERrfNCIÀ 



adultos, e este doente parece um óptimo exemplo 
d'isto, a erupção cutânea, tão notável pelo vivo pru- 
rido de que se acompanha, é mais vezes um signal 
da diathese ou de manifestações tuberculosas. 

Um dos vossos maiores cuidados consistirá em 
subir á fonte hereditária, apreciar o seo cunho es- 
pecial, e não satisfeitos com as probabilidades que 
resultão d'esta circumstancia, procurar a causa nas 
aííecções anteriores, principalmente da infância, onde 
sorprehende-se quasi sempre a marcha do vicio ou 
afíecção transmittida. 

Um dos melhores meios de attingir a verdade, em 
r elação a influencia da hereditariedade, consiste em 
examinar attentamente os gangliões lymphaticos, 
principalmente os que oceupão a região cervical, on- 
de as manifestações escrophulosas são as mais fre- 
quentes. N'este doente, por exemplo, reconhecereis 
a existência d'este engorgitamento genglionario em 
sua infância, e por mais de uma vez manifestações, 
cujo caracter e natureza não são passíveis de duvida, 
em virtude da eserophulide pruriginosa, que actual- 
mente encontramos, coincidindo com o desenvolvi- 
mento do phleugmão ilíaco. 

Não é, porém, só isto que nos refere este indivi- 
duo, em relação á esclarecer a etiologia da moléstia. 

Elie nos diz ainda mais que descende de paes tu- 
berculosos, e que sua mãe, não ha muito tempo, 
suecumbio á tisica pulmonar. 



ABSCESSO DA FOSSA ILÍACA. 



155 



Este facto, que não se acha na pratica sufficiente- 
mente elucidado, por não terem as vistas clinicas 
convergido para tal fim, merece ser ventilado de um 
modo preciso e satisfactorio; porque nelle vae inspi- 
rasse a thcrapeutica da enfermidade. 

A influencia escrophulosa no desenvolvimento dos 
abscessos da fossa iliaca, assim como nas suppura- 
ções em geral, é um facto que, presentemente para 
mim, se acha comprovado com tamanha evidencia, 
que não será mais susceptível de duvidas. 

O celebre professor Grisolle, que em relação á es- 
ta affecção deixou traços nosographicos de tanta luz, 
que guiasse os futuros observadores, não explorou 
esta fonte etiológica, e despresando igualmente as pes- 
quizas pathogenicas deixou deattingir conclusões cli- 
nicas, de ordem á instituir as indicações causaes 
no tratamento da moléstia. Entretanto os casos em 
que ella reveste o caracter de uma verdadeira e sim- 
ples manifestação do vicio escrophuloso, entre os 
que eu tenho tido occasião de observar, são tão nu- 
merosos que me levão á acreditar, que um estado 
particular do tecido cellular da fossa iliaca preexiste 
ao desenvolvimento do phleugmão, bastando somen- 
te a intervenção de qualquer causa occasionadôra, 
que incite maior somma de actividade funccional e 
nutritiva, a qual virá pervertida pela tendência mor- 
bigena. ; 

Para demonstração do que vos tenho dito, passa- 

21 



156 



SKTIMA CONFERENCIA 



rei á apresentar-vos alguns factos clínicos, que na 
occasião me occorrem á memoria. 

Morava na rua do Alvo um individuo, sapateiro, 
de 45 annos de idade, pouco mais ou menos, que 
dado sempre á engorgitamentos ganglionarios, prin- 
cipalmente cervicaes, em junho de 1869 começou á 
apresentar um estado febril quotidiano, acompanha- 
do de calefrios, e de caracter periódico. Elie sentia 
dòr obtusa na fossa iliaca direita, se irradiando para 
a região umbelical, constipação de ventre, e retrac- 
ção do membro abdominal correspondente. 

Desde o começo de sua moléstia este infeliz foi 
tratado por um dos cli nicos de mais fama d'esta ter- 
ra, o qual desconheceo redondamente a affecção de 
que se tratava. Como o doente apresentava o carac- 
ter escrophuloso bem accentuado, tinha tosse uma ou 
outra vez, e ao mesmo tempo febre com o caracter 
hectico, o nosso collega capitulou o padecimento de 
tisica pulmonar. 

Neste sentido o doente se medicou até o mez de 
setembro do mesmo anno, em que fui consultado so- 
bre seo soífrimento. 

Como poderia acontecer á qualquer de vós, que 
me tendes ouvido sobre o diagnostico dos abscessos 
da fossa iliaca, conduzido pelo preceito que deixei 
estabelecido no tocante ao exame dos doentes, dian- 
te de um conjuncto de symptomas tão significativo, 
§ meo primeiro cuidado foi examinar a fossa iliaca. 



ABSCESSO DA FOSSA ILÍACA. 



157 



A apalpaçao d'esta região me revelou a existência de 
uma grande colleção purulenta da mais evidente 
fluctuação. 

0 estado geral do doente era, no emtanto, desani- 
mador. Havia diarrhéa colliquativa e soluços. Eu 
julguei conveniente abster-me de qualquer interven- 
ção num caso como este totalmente perdido, e dis- 
puz-me á ser mero expectador dos acontecimentos. 
No dia immediato, ou fosse pelas pressões que exerci 
na região doente, ou pela marcha mesma da enfer- 
midade, nas dejecções foi expellida uma grande 
quantidade de pús. A região inguinal baixou um 
pouco; porém não tardarão muito em apparecer phe- 
nomenos de decomposição pútrida, e uma perito- 
nite, que levou o doente dentro em poucos dias. 

Para ainda melhor demonstrar-vos a influencia do 
vicio escrophuloso, e bem assim da diathese tuber- 
culosa, eu mencionarei um caso clinico, á respeito do 
qual não se tem chegado á um accordo sobre o diag- 
nostico que estabeleci, do qual divergem alguns 
de meos collegas, aliás muito distinctos. 

Trata-se de uma doente de 15 para 16 annos de 
idade, filha de paes tuberculosos, um dos quaes fal- 
leceo de tísica pulmonar, apenas um anno depois do 
nascimento delia, e outro teve por algumas vêzes 
abundantes hemoptyses. Esta interessante moça te- 
ve, ha pouco tempo, a dôr de perder um irmão vic- 
timado pelos tubérculos pulmonares; o que veio de- 



Í58 



SÉTIMA CONFERENCIA 



monstrar de um modo evidente a posse da desdito- 
sa herança. 

Gozando de uma saúde mais ou menos regalar, 
varias vêzes foi ella aftectada de keralites, que ce- 
dião á um tratamento tónico, á exposição ao ar livre, 
á acção do sol, e aos passeios emfim. Pela segunda 
vez, no mez de janeiro do corrente anno, apresentou-se 
um notável desenvolvimento dos gangliões cervicaes, 
que durou por espaço de tres mezes, pouco mais ou 
menos, cedendo a final mediante o uso do iodureto 
de potassium internamente, e de uma fricção reso- 
lutiva. 

Em seguida, e depois de um banho frio, apresen- 
tou-se uma dor vaga no quadril direito, acompanha- 
da de um apparelho febril francamente intermi (ten- 
te. A principio julgou-se que era o caso de uma 
febre palustre ou rheumatismal; e foi-lhe adminis- 
trada uma dose de 50 centigrammas de sulfato de 
quinina. Effecti vãmente o accesso não tornou no dia 
immediato, porém não doo elle logar a proclamar-se 
o triumpho da medicação; por quanto dentro das 48 
horas seguintes voltou ás mesmas horas, com o 
mesmo caracter, e ainda com violência maior. A dor 
não tardou em circumscrever-se á região inquino- 
abdominal, estendendo-se para o lado da crista ilia- 
ca e da região lombar. O ponto que corresponde ao 
centro de maior intensidade da dor, foz-se conhecer 
por um augmento de volume, que, com quanto não 



ABSCESSO DA FOSSA ILÍACA. 



159 



seja muito considerável, nenhuma referencia apre- 
senta em relação aos gangliões inguinaes. D'estes 
se mostrão dois mais engorgitados, e occupão a do- 
bra ài virilha. 

O tumor que superiormente se revela á simples 
inspecção, e ainda melhor á apalpação, procede da 
cavidade abdominal, onde tem a sua sede. 

A retracção da coxa se apresentou de modo á im- 
possibilitar completamente a extensão do membro. 
A menstruação não voltou mais, desde que começa- 
rão os padecimentos da doente; e esta apresenta um 
notável emmagreeimento. 

Todas as tardes é assaltada de calefrios intensos 
e febre ardentíssima, que assemelhão-se ao accesso 
de uma verdadeira perniciosa. Estes phenomenos, 
porém, não teem longa duração, cessando ao voltar 
a calma, que se faz acompanhar de um extremo 
abatimento das forças nutritivas. 

A existência de um engorgitamento phleugmonoso 
é para mim de uma evidencia á toda a prova. Pela ul- 
tima vez que a vi não havia signaes de suppuração, 
porém inevitavelmente ella se apresentará; porquan- 
to em casos semelhantes, quando a duração é longa 
e a intensidade symptomatica extraordinária, como 
n'essa doente, a formação de pús é a consequência 
necessária do estado inílammatorio. No tocante a sua 
séde precisa, eu cuido que se trata de um phleug- 
mão desenvolvido na fossa iliaca, sob a aponevrose 



1G0 



SÉTIMA C0N1 EUENCJA 



faseia iliaca, porém mais para a crista iliaca em seo 
terço anterior. 

Estes poucos casos são sufficientes para firmar 
em vosso espirito a convicção, de que o vicio escro- 
phuloso exerce uma influencia muito pronunciada no 
desenvolvimento d'estes tumores, explicando assim 
de um modo plausível a gravidade e a rebeldia, que 
offerece esta enfermidade aos meios empregados com 
o fim de debellal-a, ainda quando no começo dos 
phenomenos mórbidos. 

A importância d'esta circumstancia pathogenica 
é plenamente verificada na pratica, quando se trata 
de combater certos engorgitamentos phleugmonosos 
em sua phase inicial, sendo então possivel a reso- 
lução, si o pratico lança mão da medicação apro- 
priada, ao envez de se esgotar o catalogo dos anti- 
phlogisticos, ordinariamente tão estéreis. 

Não deveis, porém, contar muito com um tal re- 
sultado. 

Na grande maioria dos casos, uma vez o engorgi- 
tamento phleugmonoso declarado, a suppuração c a 
sua terminação quasi iníallivel, não obstante todos 
os meios empregados no sentido de a evitar. 

A sêrem verdadeiros os resultados, á que tem che- 
gado ultimamente o Dr. Brouardel, pela analyse do 
sangue dos variolosos no período de desenvolvimen- 
to dos abscessos, algumas applicações se poderia fa- 
zer ao estudo da suppuração em geral, das quaes 



AHSCESSO DA FOSSA ILIA6A. 



resultarião modificações profundas nos conhecimen- 
tos actuaes. O illustre medico encontrou uma ver- 
dadeira leucocythose n'estes doentes, vindo assim á 
contraprovar clinicamente as experiências de Co- 
nheim, verificadas depois pelo Di*. Vulpian, que ten- 
dem á demonstrar que o pús se forma á custa dos gló- 
bulos brancos do sangue, extravasados dos capillares 
pela dehiscencia d'estes vasos. 

Os resultados que se derivão d'esta maneira de 
encarar o facto suppurativo, deitando por terra a 
doctrina da hypergenese, devem inspirar certos es- 
crúpulos, por assentarem sobre uma base experi- 
mental muito acanhada. 

O que parece exacto, entre todas estas considera- 
ções theoricas, é que se pode nutrir alguma espe- 
rança da terminação pela resolução, quando existin- 
do apenas leves suspeitas do mal, reconhece-se ao 
mesmo tempo o império da atfecção escrophulosa, 
sendo esta combatida pelos meios apropriados. D'ahi 
se deduz a pouca importância, que devem merecer 
as emissões sanguíneas locaes, que, contra o que se 
poderá suppôr, em logar de impedir a suppuração 
pela diminuição da intensidade inflammatoria local, 
apressa consideravelmente a formação purulenta. 

Uma vez elaborado o pús no seio dos tecidos não 
nos é dado conceder nem a mais curta tregoa, e rele- 
va intervir habilmente, de modo á conjurar os acci- 
dentes, que a sua presença é capaz de determinar. 



162 



SÉTIMA CONFERENCIA 



E de feito, constituído o foco purulento primitivo, os 
tecidos que lhe são contíguos soíírem a pressão la- 
teral do pus, gradualmente augmentada por novas 
producções da fonte pyogenica, contribuindo assim 
para sua difíusão á distancia, graças á permeabilidade 
do tecido connectivo, de que tira a sua origem. 

Quando o foco é subperitoneal o piis pode esten- 
der-se ao longe; si do lado direito força passagem 
até a face posterior do coecum, abraçando-o quasi 
completamente; si do lado esquerdo, podendo cami- 
nhar em procura da bexiga, penetra na cavidade 
pelviana para pôr-se em contacto com o rectum, ou 
dirige-se para a parede posterior do abdómen, ao 
encontro do S ilíaco, ou do tecido cellular perine- 
phrico, achando-se sempre em immediatas relações 
com o peritoneo, que nas suas vizinhanças augmen- 
ta de espessura e consistência. 

Na mulher não é raro vêr-se o pús tomar di- 
recção para o lado da vagina, e isto acontece quan- 
do o foco é formado nos pontos mais aproximados 
da linha media. 

Qualquer d'estes órgãos, com os quaes o pús se 
relaciona pode ser compromettido em sua integrida- 
de pelo trabalho ulcerativo. O resultado disto é a 
extravasação do pús dentro da cavidade com que se 
põe em contacto, sahindo depois para o exterior pe- 
las aberturas naturaes. 

Estes casos são ordinariamente acompanhados de 



ABSCESSO DA FOSSA ILÍACA. 



163 



accidentes, principalmente quando, em logar de 
qualquer viscera oca, é o peritoneo que soffre a ero- 
são; pois que sobrevem immediatamente uma peri- 
tonite intensa, que dá uma terminação fatal á mo- 
léstia. 

Nos casos em que o abscesso se forma abaixo da 
aponevrose faseia iliaca, o que se vê neste doente, e 
que o tumor é circumseripto, immovel, e o pús não 
se pode muito estender em superfície, este faz sa- 
liência para o exterior, e não raras vezes se apre- 
senta no canal crural, distendendo e adelgaçando a 
camada de tecidos que o sobrepõe. Esta tendência 
de emigrar para a coxa não obsta, porém, que uma 
nova emigração se dê para a cavidade abdominal. 
O pús atravessa algumas aberturas da faseia iliaca, e 
põe-se em contacto com os órgãos encerrados na 
cavidade abdominal, achando-se nas mesmas condi- 
ções, que si fosse o abscesso resultado de um phleu- 
gmão do tecido cellular sub-peritoneal. 

Desta sorte, senhores, reconheceis que, qualquer 
que seja a sede da suppuração, a marcha do pús se 
faz quasi sempre para o lado das vísceras abdominaes. 
Acompanhando o trajecto deste liquido nos diversos 
casos de abscessos desta natureza, vemos que elle é 
expellido para o exterior espontaneamente pelo cce- 
cum,rectum, vagina, bexiga, ou atravéz das paredes 
abdominaes; algumas vêzes o foco rompe-se para o 
lado da pelle, e no intestino ao mesmo tempo. 



164 



SÉTIMA CONFERENCIA 



Em qualquer destas circumstancias, porém, o re- 
sultado é sempre mais duvidoso do que nos casos 
em que, sem esperar a ruptura espontânea, se abre 
no abdómen um canal espaçoso para a sahida do pús. 

Com effeito, tendo logar a abertura de um abscesso 
da fossa iliaca em uma cavidade visceral, ou o orifí- 
cio de communicação é pequeno, e o foco não se pode 
esvasiar convenientemente, ou as suas dimensões 
são mais favoráveis á passagem do pús, e então ao 
lado desta vantagem colloca-se o enorme inconve- 
niente da penetração no foco purulento de gazes e 
líquidos intestinaes, ou outros quaesquer capazes de 
produzir a sua decomposição. Em semelbantes con- 
dições um estado francameutesepticemico julga deci- 
siva e peremptoriamente da terminação da moléstia, 
cujo desfecho é sempre fatal. 

Os casos de extravasação do pús por intermédio 
de uma cavidade visceral mostrão-se ordinariamente 
isentos destes accidentes, quando a abertura de com- 
municação se apresenta debaixo da forma valvular, 
em virtude da qual não é possível a entrada de lí- 
quidos no interior do foco purulento. 

Seja, porém, como for, uma vez reconhecida a 
existência de pús na fossa iliaca, o pratico experimen- 
tado e consciencioso tem a obrigação de procurar- 
lhe sahida por uma operação, no sentido de evacual-o 
pela parede abdominal. Este preceito é tanto mais 
rigoroso, quando a colleção purulenta é do lado es- 



ARSCESSO T).V FOSSA ILÍACA. 



105 



querdo; porque nestes casos a ruptura é mais difficil 
de produzir-se, e para que ella tenha logar é mister 
caminhar muito o pus, descollando e destruindo os 
tecidos, que se apresentão em sua passagem. 

A intervenção cirúrgica é ainda mais justificada 
pela duvida, em que se involve a marcha da moléstia. 

Assim como o abscesso se rompe para dentro do 
intestino grosso, quem nos assegura que em um caso 
dado, entregue aos nossos cuidados, esta ruptura não 
se faça para a cavidade peritoneal? 

Mas não é somente neste caso que a scena mór- 
bida remata-se por um desfecho fatal. Em circum- 
stancia nenhuma poderemos annunciar antecipada- 
mente qual seja a terminação da moléstia; por quanto, 
ainda nas melhores condições, vê-se não raras vezes 
o foco purulento, depois de quasi inteiramente vasio, 
apoderar-se de um estado inflammatorio insólito, que 
é capaz de propagar-se ao peritoneo, e produzir con- 
seguintemente a morte. 

Este resultado pode igualmente apresentar-se após 
a intervenção cirúrgica, porém é elle inquestionavel- 
mente muito mais raro. Então máo grado todos os 
meios empregados com o fim de modificar a super- 
fície interior do abscesso, a suppuração se prolonga 
de um modo indefinito, as paredes do foco não ten- 
dem a collar-se, o individuo caminha para o maras- 
mo, e uma profunda perturbação das forças nutriti-- 



166 



SÉTIMA CONFERENCIA 



vas, em manifesto desequilíbrio, torna o estado do 
doente inteiramente perdido. 

Resulta, entretanto, dos dados estatísticos ate hoje 
conhecidos, e de minha própria observação, que os 
casos de cura d'esta enfermidade são muito mais nu- 
merosos, quando se recorre á abertura artificial. É o 
que não acontece nos casos, diante dos quaes o pra- 
tico cruza os braços, esperando que o organismo, por 
sua própria iniciativa, mostre ao pús o caminho que 
deve seguir para o exterior. Então pela resistência 
inherente aos tecidos vivos não podem estes mais 
reagir com vantagem certa contra o principio, que 
ameaça aniquillar-lhe a vitalidade, compromettendo 
a sua composição intima. Pelo que me diz respeito, 
apenas me recordo de um caso, em que deu-se o 
restabelecimento do doente depois da abertura do 
foco na cavidade do grosso intestino. O abscesso ti- 
nha sua sede na fossa iliaca direita, e mantinha re- 
lações tão intimas com o coecum, que pareceo-me 
depender muito directamente d'este órgão. Em se- 
guida á applicações muito triviaes e communs, quan- 
do me preparava para intervir com os meios cirúr- 
gicos, na occasião de examinar a parte, não en- 
contrei mais vestígios da colleção purulenta, affian- 
çando-me o doente ter expellido em duas dejecções 
differentes uma certa quantidade de pús, que, em 
virtude da sede do tumor, somente do coecum pode- 
ria ter a sua procedência. 



ABSCESSO RA FOSSA ILÍACA. 



107 



A extrema raridade de casos idênticos leva-me a 
aconselhar-vos a abertura do foco purulento atravéz 
das paredes abdominaes, toda vez que adquirirdes 
plena certeza de sua existência. A praxe não deve 
variar d'uquillo que se faz em relação aos demais 
abscessos phleugmonosos. Além das alterações diver- 
sas, que o liquido purulento depois de sua formação 
é susceptível de soíírer no foco mesmo, d'onde elle 
tira a sua origem, pode accontecer também que se 
dêem verdadeiras producções embolicas, estendendo 
ainda mais o campo da suppuração, como já tive oc- 
casião de observar uma vez em um abscesso do te- 
cido pulmonar. É a estas tendências que se refere 
directamente o estado que o professor Chauffard de- 
nomina febre pyohemica, sob cujo predominio todos 
os órgãos parecem somente ter uma tendência ela- 
boradora, que é em exclusivo proveito da pyogenia. 
Si algumas vezes este estado precede, e pode ex- 
plicar a formação do pús, no maior numero dos casos, 
que são observados diariamente, é o seo resultado 
directo e necessário, principalmente quando o cirur- 
gião não reconhece a epocha, em que a suppuração 
succede ao infarctus phleugmonoso, ou é tímido 
quando se trata da intervenção operatória. 

Abrindo os abscessos dá-se sahida a uma quantidade 
de pús, que ordinariamente não é suspeitada pelaapal- 
pação, excedendo á toda expectativa. Este é espesso, 
de uma côr amarella esverdeada, quasi sempre inodo- 



168 



SÉTIMA CONFERENCIA 



ro. O foco mostra então toda sua capacidade, a qual 
convém ser explorada com o maior cuidado; porquanto 
n'esta tentativa o dedo do cirurgião, que sempreé o me- 
lhor exploradora em pregar-se, pode destruir as bridas 
mais ou menos resistentes, que se projectão de um 
a outro lado da cavidade do abscesso. Sendo estes 
liames ordinariamente ramúsculos vasculares, pou- 
pados e isolados no centro da suppuração, o seo 
despedaçamento contribuo a retardar as adherencias 
das paredes do foco, e a sua occlusão definitiva. 

Desde que se faz uma abertura suffi ciente para st 
sabida do piís, esvasiando-se a cavidade do abcesso, 
impede-se a sua communicação ulterior para os ór- 
gãos, com que se relacionava. O tumor se circumscre- 
ve mais, deixando de comprimir os tecidos circumvi- 
zinhos, quevoltão sobre si, cessando rapidamente a 
constipação do ventre, quando este phenomeno por 
ventura existe. 

Além das vantagens já mencionadas, accresce ainda 
outra que é da aiaior importância. Nos casos em 
que a suppuração se prolonga, em virtude do estado 
inflammatorio das paredes do foco, é possível em- 
pregar-se injecções adstringentes ou detersivas, com 
o fim de modificar a vitalidade da superfície suppu- 
rante, imprimindo-lhe modificações tendentes á fa- 
cilitar e apressar a cicatrização. Para preencher-se 
estas vistas uma solução de tintura de iodo ao cen- 
tésimo é por demais sufficiente, e na generalidade 



ABSCESSO DA FOSSA ILÍACA. 



169 



dos casos basta para mudar completamente as con- 
dições desfavoráveis, que impedem o restabeleci- 
mento do doente. 

Em que deverá, porém, consistir a operação á 
empregar-se, e qual será o seu manual operatório ? 

Não entrando no exame dos differentes processos 
aconselhados, eu vos direi em poucas palavras, de 
que modo procederia em relação á este doente, cujo 
exame nos acaba de revelar a existência de pús, como 
a terminação do infarctus phleugmonoso. 

Tratando-se n'este homem de um abscesso desen- 
volvido abaixo da faseia iliaca, o qual se apresenta 
por detraz da parede abdominal, com quanto a ad- 
herencia peritoneal se manifeste como um resultado 
frequente da irradiação inflammatoria, comtudo é 
preciso promovêl-a de modo que o pús não venha á 
penetrar na cavidade peritoneal. Para este fim em- 
prega-se um cáustico potencial, ou um vesicatório, 
que quanto á mim é de muito preferível. 

Na intenção de chegar com mais facilidade ao foco, 
e evitar os accidentes da operação, eu faria uma in- 
cisão de duas pollegadas pouco mais ou menos, pa- 
rallela ao ligamento de Poupart, apenas um dedo 
transverso ácima da dobra da virilha. 

Cortada a pelle e o tecido celluiar subcutâneo, 
convém caminhar em demanda do foco por meio de 
uma dissecção muito cuidadosa, a qual deve ser ca- 
mada por camada, como vistes empregada na opera- 



170 



SÉTIMA CONFERENCIA 



ção da ligadura da artéria femoral, que ha poucos 
dias foi feita nesta clinica. 

Quando a parêde abdominal tem perdido a sua re- 
sistência, e que o dedo do operador percebe, em uma 
proximidade notável, a molleza que corresponde á 
colleção purulenta, deixa-se de lado o bisturi para 
ser terminada a operação mediante a tenta-canula. 
A. extremidade do instrumento explora todo o fundo 
da ferida, e encontrando um ponto que se deixe re- 
calcar com mais facilidade, procurará abrir caminho, 
afastando com a ponta do mesmo instrumento as fi- 
bras do tecido que rodeia o fóco, e constitue as suas 
paredes. Neste empenho não tarda o momento, em 
que o instrumento foge de súbito da mão do opera- 
dor, e uma onda de piís, que assoma aos lábios da 
ferida exterior, envolvendo a tenta-canula, nos vem 
annunciar que o fóco se acha aberto. Alarga-se en- 
tão a abertura do fóco por meio deste mesmo instru- 
mento, e de um bisturi ou simplesmente de uma the- 
soura. 

Á menos que haja algum desazo da parte do ope- 
rador, não succede á operação hemorrhagia, que seja 
digna de despertar a attenção do pratico. Algum 
sangue que corre é devido ao engorgitamento dos te- 
cidos que constituem o tumor, os quaes tem sido 
compromettidos no movimento inflam rr?atorio. 

Este corrimento, aliás pouco abundante, pára or- 



ABSCESSO OA FOSSA ILÍACA. 



171 



dlnariamente com a introducção de uma mecha de 
fios, que se leva até a parte central do foco. 

Mas não é somente isto o que nos cumpre fazer 
em um caso desta natureza, no qual reconhece-se 
a tendência do pús em procurar a arcada crural. Com 
uma simples incisão abdominal a evacuação purulenta 
édifficil, pela altura do plano que occupa em relação 
ao fundo do foco. D'abi a difficuldade e demora da ci- 
catrização de suas paredes, e as alterações diversas, 
que o pús é susceptível de soífrer quando estagnado. 

Consegue-se estabelecer uma fácil sahida ao pús 
no ponto mais declive do abscesso, por meio de 
uma contra-abertura, que deve ser feita do modo se- 
guinte: dous ou tres dias depois da operação se intro- 
duz no foco uma tenta-canula levemente encurvada, 
a qual é levada para baixo, procurando vencer a ar- 
cada crural; pelo prolongamento do abscesso nesta 
direcção, não é difficil conseguir a introducção do ins- 
trumento até o ponto de ser encontrado logo abaixo 
da dita arcada, e sob a aponevrose femoral. 

A incisão neste logar com a direcção vertical tor- 
na-se de uma pratica fácil, sem que possa haver re- 
ceio de lesar os vasos cruraes, que se achão muito 
mais profundamente situados, repellidos pela colle- 
ção purulenta. 

Esta operação, ao meo ver, é urgente, e justifica- 
da pela experiência, que nos casos de expectação 
nos tem sido tão tristemente eloquente. Abrir o foco 

23 



172 



SÉTIMA CONFERENCIA 



pela parede abdominal, e communical-o com o exte- 
rior, é impedir a extravasação do pús em alguma ca- 
vidade visceral; o que importa a supervenção de acci- 
dentes os mais incertos e calamitosos. 

Ora, si destes é que ha tudo a temer, eu não vacil- 
larei um só instante em intervir neste caso com os 
recursos cirúrgicos. 



AMPUTAÇÃO DA COXA RECLAMADA POR UM ACCIDENTE 
DA LIGADURA DA FEMORAL. 



OITAVA CONFERENCIA. 

SUMMARIO— Vantagens da espécie clinica compatível com a applicação dos 
melhores apparelhos orlhopedicos.— Resultados estatísticos em relação 
á gravidade da amputação da coxa. — Manual operatório adoptado. — Mc- 
thodo circular e processo de Desault.— Razões de preferencia deste 
processo.— Da conicidade do coto e suas causas. — Meios de evital-a. — 
Importância do curativo da ferida depois da amputação. — Eiame anato- 
mo-patholoijico. — Circunstancias em que a amputação do membro tor- 
na-se o único recurso cirúrgico.. 

Meos senhores: 

Deveis ainda recordar-vos do aspecto e gravidade, 
que a perna deste doente apresentava por occasião 
de nossa penúltima entrevista. 

Desde então as circumstancias se teem mostrado 
sobremaneira desfavoráveis á este infeliz, justificando 
plenamente as indicações já estabelecidas, sobre as 
quaes devia assentar-se a conducta do cirurgião, no 
fim de conjurar uma situação tão desesperada. Não 
lhe íoi dado gozar as vantagens preciosas, que offe- 
rece a amputação no ponto de eleição sobre a que é 
praticada em logares, que não se prestão commo- 
damente á supportar um apparelho orthopedico. 
Este excellente recurso, entretanto, restitue até certo 
ponto aos doentes a possibilidade de continuarem nos 
trabalhos de sua profissão, cm que encontrão os meios 



474 



OITAVA CONFERENCIA 



de subsistência, aliás tão precários, quando apresen- 
tão-se obstáculos á marcha, quer dependentes da 
sensibilidade exagerada do coto, quer da imperfeita 
construcção dos apparelhos por uma má disposição 
das partes, sobre as quaes tem de adaptar-se. 

A amputação da coxa na união do seo terço médio 
com o inferior, podendo ofFerecer certa segurança 
de resultados, no sentido de empecer a marcha fatal 
da enfermidade, tornou-se ao mesmo tempo a única 
possível em taes contingências. 

Esta operação, no emtanto, é de muito maior gra- 
vidade na pratica, o que é comprovado exhuberan- 
temente pelos dados estatísticos, que a collocão, neste 
sentido, logo depois da desarticulação coxo-femoral, e 
da do joelho, sendo a mais grave de todas as ampu- 
tações na continuidade do membro. É o que resulta 
dos trabalhos estatísticos do Dr. Legouest, que a 
considera capaz de dar uma mortalidade de 74 %, 
isto é, de mais de dois terços dos indivíduos ope- 
rados. 

Esta gravidade resulta de varias circumstancias, 
entre as quaes offerecem maior importância a grande 
extensão da superfície traumática, e muito principal- 
mente a sua proximidade do tronco, dando em resul- 
tado um abalo notável da circulação, sentido pelo 
organismo inteiro com a perda de tamanho diverti- 
culum para a arvore circulatória. D'ahi resulta o maior 
afíluxo de líquidos pura a parte, e as tendências hy- 



AMPLIAÇÃO DA COXA. 



175 



perhemicas, justificando satisfactoriamente as erysi- 
pelas, os phleugmões, as suppurações abundantes, e 
como consequência commum a infecção purulenta. 

A heterogeneidade da ferida, quasi totalmente 
composta das extremidades seccionadas de massas 
musculares, tão abundantes nesta região, contribue 
igualmente a explicar a maior gravidade, que esta 
operação oííerece na pratica. 

Estas circumstancias impõem ao cirurgião o dever 
de estudar e cotejar as manifestações mórbidas, con- 
fortar a sua convicção na apreciação calma e refle- 
ctida das. indicações, antes de votar o doente, con- 
fiado aos seus cuidados, á uma operação, que é sus- 
ceptível de ter tantas vezes uma terminação fatal. 

Apesar de todos estes receios, justificados pela ra- 
zão e pelo factos, a amputação se impunha de tal 
sorte á sêr de prompto attendida. 

De feito a operação foi hontem praticada em 
vossa presença, e immediatamente depois a dis- 
secção do membro veio confirmar as previsões, que 
eu vos havia manifestado em nossa primeira confe- 
rencia acerca deste doente, como deducções legiti- 
mas dos phenomenos então estudados. 

O methodo empregado foi o circular, que em re- 
lação á casos semelhantes deve ser adoptado como 
regra geral, á menos que se trate de feridas por ar- 
rancamento, ou por armas de fogo, nas quaes é pos- 
sivel praticar-sc a amputação em maior distancia da 



OITAVA CONFERENCIA 



raiz do membro, aproveitando as partes sans, que res- 
tão no campo mesmo das desordens entre os tecidos 
dilacerados, das quaes se pode talhar um ou mais re- 
talhos. Nessas circumstancias, que são, entretanto, 
tão raras na pratica civil e hospitaleira em tempos 
regulares, o methodo de retalhos é das maiores van- 
tagens, com quanto deixe após si uma ferida de no- 
tável extensão, e por tanto mais sujeita á todos os pe- 
rigos das suppurações abundantes e intermináveis. 

O processo seguido foi o de Desault, preferível 
pela rapidez, facilidade e brilhantismo de sua exe- 
cução aos demais processos conhecidos. 

Acresce á isto que por seo intermédio evita-se a 
retracção dos tecidos, permittindo a secção óssea em 
um ponto assas elevado á respeito da incisão dos 
tegumentos. Desta maneira encontra-se a final um 
manguito, constituído em grande parte de tegumen- 
tos, e dobrado de uma boa camada de músculos e de 
sufíicientes dimensões, para que possa cobrir perfei- 
tamente a extremidade óssea. D'outra sorte ficaria 
esta descoberta, exposta á destruição do periosteo, 
á acção directa do pús, resultando d'ahi um dos mais 
desfavoráveis accidentes, que é a conicidade do coto. 

Não obstante os resultados, á que se tem chegado 
pela dolorosa experiência da guerra empenhada ulti- 
mamente na Europa, os quaes conduzem á conclu- 
sões estatislicas favoráveis aos casos, em que este ac- 
cidente teve logar, eu entendo que não podem elles 



AMPUTAÇÃO DA COXA. 



177 



authorisar a pratica, que consistisse em provocal-o 
como regra e mira do manual operatório. 

O conhecimento destes dados práticos nos devem, 
ao contrario, encaminhar á pesquiza da verdadeira 
causa, que, em taes conjuncturas, desafiando um ac- 
eidente que não é mortal, impedio a supervenção de 
outros que podessem determinar a morte dos opera- 
dos. Si se houvesse convenientemente investigado 
estas causas, tendo em consideração as cireumstan- 
cias desfavoráveis, quer physicas, quer moraes de um 
exercito que é perseguido sem tregoas, e sempre 
derrotado em todos os seos recontros com o inimigo, 
têr-se-hia deparado com a verdadeira razão do phe- 
nomeno no género de curativo adoptado depois das 
amputações. 

As conclusões do professor Sédillot, ao m ' ■ • ver, 
em logar de se referirem ao co- 
nicidade do coto, são a repetição clinica do qui rto 
se sabe, desde certo tempo, de vantajoso em relação 
ao curativo das feridas, em que estas ficão constan- 
temente sob os olhares do operador. 

Preenchendo esta importante condição, é certo que 
alguma vez a conicidade se apresentará; porém os 
cuidados do pratico se pode dever a vai; >da 
mais recommendavel de se attingir os r nos re- 
sultados estatísticos, evitando ao x um 
accidente, como é a conicidade do ôto, suscep vel 
de prolongar indefinitamente os padecimentos do 



178 



OITAVA CONFERENCIA 



doente, que lhe tornão a vida tão desgraçada quanto 
inútil. 

A operação no nosso doente correo sem acciden- 
tes dignos de menção. O corte da pelle foi feito, 
como aconselhava Lisfranc, de um só golpe, o que 
torna sempre rápido e brilhante este primeiro tempo 
operatório, com quanto nem sempre dê em resulta- 
do incisões precisas e limpas. Os tegumentos divi- 
didos cederão desde logo á retracção, distendendo 
no quanto foi possivel as suas adherencias cellulares 
com a aponevrose de invólucro do membro. 

Depois seguio-se a divisão dos músculos, que foi 
executada em dous tempos diíferentes. No primeiro, 
retrahidos os tegumentos pelo esforço regularmente 
circular das mãos de um ajudante para o lado da 
raiz do membro, o que neste caso deixou desnudada 
uma superfície de mais de tres dedos transversos da 
largura, foi cortada em toda a sua circumferencia a 
camada superficial dos músculos, em um traço cor- 
respondente ao rebordo dos tegumentos retrahidos. 

A contracção dos músculos divididos, coadjuvada 
pelas tracções hábeis exercidas em roda do terço su- 
perior da coxa, faz descobrir a camada dos músculos 
profundos, em cujo centro se acha collocado o osso, 
á respeito do qual esta camada atfecta a forma regu- 
lar de um cone, cuja base é para cima. 

É sobre esta que o operador leva perpendicular- 
mente o gume da faea, cortando-a em um movimento 



AMPUTAÇÃO DA CÒXA, 



179 



isircular até o osso, cujo periosteo é vigorosamente 
incisado em toda a sua peripheria por dous ou mais 
golpes successivos* 

O resto da operação consistio na secção óssea 
no ponto mais alto possível, e ao nivel das partes 
molles centraes, que forão cuidadosamente protegi- 
das mediante uma compressa fendida. 

Graças á regularidade e certeza de todos os tem- 
pos, e de todos os golpes, resultou do manual opera- 
tório uma porção de tecidos, mais do que sufficientes 
para envolver e abrigar a extremidade, parecendo 
que por maior que seja a retracção dos músculos 
não devemos receiar a conicidade do coto. 

Ao meo vêr, deve ser este o mais importante desi- 
deratum pratico á attender-se, no corrêr do manual 
operatório, da mesma sorte que é elle uma das maio- 
res difíiculdades, que o cirurgião inexperiente encon- 
tra no seo tirocínio clinico. 

0 habito das amputações no amphitheatro, e a fre- 
quência junto aos mestres, podem muitas vezes des- 
truir semelhantes obstáculos, e inspirar a necessária 
coragem ao joven pratico. 

Cumpre em todo caso rematar a operação, fazendo 
a secção óssea sempre acima do ponto, em que é 
praticada a incisão dos tegumentos, ou por outra, 
deve-se dividir a pelle em certa distancia abaixo do 
ponto, no qual se deseja fazer o corte do osso. A ex- 
tensão que medeia estes dois pontos deve correspon- 



180 



Ditava conferencia 



der, pouco mais ou menos, ao terço da circurnferen* 
cia do membro. 

Tendo presente ao espirito este preceito toda a 
vez que emprehenderdes semelhante operação, jamais 
tereis o desprazer de ver o doente sabir de vossas 
mãos nas circumstancias lastimáveis, em que seachão 
tantos infelizes, que percorrem diariamente as ruas 
da cidade, esmolando o pão por não ser-lbes possível 
gozar das vantagens de um apparelho ortbopedico, 
em virtude da conicidade do coto, resultando dahi 
a impossibilidade para o trabalho, que lhe ministre 
os meios de subsistência. 

Durante a operação, como foi por mim previsto, 
houve necessidade de applicar-se numerosas ligaduras. 
A hemorrhagia foi copiosa, em virtude da considerá- 
vel turgencia das ramificações collateraes, acima do 
tumor, onde a tensão da columna sanguínea tinha su- 
bido de ponto pela impermeabilidade dos vasos dis- 
tribuídos na extremidade do membro. Foi um dos 
tempos mais trabalhosos da operação, e o que mais 
attrahio a nossa attenção; pois que antes de tudo 
cumpria-nos evitar grande effusâo de sangue, pou- 
pando dest'arte as forças do doente para o trabalho 
reparador. 

Graças a estes cuidados, vemos neste momento, 
isto é, vinte e quatro horas depois da operação, que 
o estado do doente não se mostra inquietador. O 
|>ulso bate cem pancadas por minuto, o calor é de 



AMPUTAÇÃO DA COXA. 



181 



38.°, a exsudaçâo sero-sanguinolenta que se filtra 
pelos bordos da ferida, já um tanto tumefeitos, é 
pouco abundante. Comtudo não devemos descansar 
em relação aos resultados da operação. Temos neces- 
sidade de redobrar de cuidados junto ao doente; 
porque, como perfeitamente sabeis, trata-se de um 
individuo, que em menos de vinte dias passou por 
duas importantes operações, tendo experimentado 
anteriormente perdas nervosas e sanguíneas assas 
abundantes. 

A estação em que nos achamos é fria, ha muita 
humidade na athmosphera, que nos trazem os ventos 
do sul, actualmente reinantes. É a epocha em que o 
tetanos apresenta-se maior numero de vezes, com- 
plicando as lesões traumáticas. 

Quanto ao curativo apenas vos direi que foi feito 
por segunda intenção, sendo os bordos da ferida; 
levemente aproximados por tiras de dyachilão, e toda 
a extensão da coxa restante submettida á uma com- 
pressão mais ou menos enérgica, por meio de uma 
atadura compressiva, applicada em circulares desde 
a raiz do membro até a base do coto. 

Em occasião mais opportuna vos patentearei o que 
penso em relação á esta parte do tratamento cirúr- 
gico, da maior importância clinica, e que tem sido 
sempre o segredo dos grandes pratico?. 

Antes de rematar estas considerações ácerca do< 
doente, eu devo dar-vos uma noticia, ainda que sue- 



J82 



OITAVA CONFERENCIA 



cinta, do exame anatomo-pathologico praticado no 
membro, e com quanto tenbaes assistido este traba- 
lho, apresento-vos agora os resultados á que nos le- 
vou a dissecção. 

Exame da peça. — O aspeeto externo do r embro não 
diversifica do que era á observação, antes de ser am- 
putado, e que já ficou dito. A parle esphacelada dis- 
tingue-se perfeitamente das partes sans, não só pela 
cor, como pelos caracteres, que apresentão os tegu- 
mentos. Estes nos pontos compromettidos pela gan- 
grena se achão deprimidos, rugosos e descollados 
completamente dos tecidos subjacentes; na parte su- 
perior da perna apresentão maior volume, sendo mais 
distendidos e reluzentes. 

Distingue-se perfeitamente a linha divisória, que se 
dirige irregularmente em derredor do membro. O der- 
ma offerece uma cor livida, e é banhado por uma ex- 
sudação escura, de cheiro francamente gangrenoso. 

Uma primeira incisão foi dirigida da fossa poplitéa 
até o ponto de união do terço médio com o inferior 
da perna. Pela divisão da pelle notou-se infiltração 
sorosa do tecido cellular subcutâneo. As veias su- 
perficiaes não mostrão alteração notável, nem de 
structura, nem de diâmetro, e contém todavia algum 
sangue. 

Dissecadas as camadas até as partes lateraes, en- 
contra-se o plano muscular dos gémeos, os quaes 



AMPUTAÇÃO IH COXA. 



183 



teem uma cor semelhante á do tijollo, levemente 
marmorisada de branco. 

Estes músculos se achão muito adelgaçados, pa- 
recendo á primeira vista identificados solidamente 
com o tumor, que lhe fica subjacente. Mediante uma 
dissecção cuidadosa e hábil, consegue-se levantar 
este plano muscular, e bem assim o musculo solear, 
profundamente modificado em sua structura, e redu- 
zido á mesquinhas proporções. 

Então apresenta-se á observação um grande tu- 
mor, que tem sua séde sobre a face posterior do li- 
gamento interosseo, desde a articulação do joelho 
até a parte media da perna, e que se acha encostado 
á face posterior da tibia e do peronêo. 

Elie ofterece uma cor azulada, e é mais ou menos 
arredondado, tendo a forma ovóide, cuja maior ex- 
tremidade olha para cima. A sua extensão é de 7 
pollegadas, pouco mais ou menos, no sentido vertical, 
e cinco no transversal. 

A sua extremidade superior se acha em estado 
de perfeita integridade; porém na parte inferior 
e interna encontra-se uma larga abertura de direc- 
ção parallela ao eixo do membro, atravessada por 
um coalho negro, que se estendia até as proximida- 
des da linha divisória, onde se estabeleceo um foco 
purulento em todo o circuito da parte. 

O tumor consistia em um saco, cujas paredes pri- 
mitivas devião ser da maior tenuidade, se achando 



oitava conferencia 



agora reforçadas de estratificações fibrinosas, de um 
vermelho amarellado, que se separão com a maior fa- 
cilidade de seo invólucro. Estas concreções mem- 
branosas são o resultado da organisação dos coalhos 
peripherieos. 

Na parte central os coalhos são negros, brilhantes 
e de formação mais recente. 

Nem uns nem outros se dissolvem ao jorro d'agoa, 
podendo somente ser separados por meio de trac- 
ções. Isto dá perfeitamente á entender que os pri- 
meiros destes coalhos são de data anterior á da liga- 
dura, e os últimos, ainda não organisados, são o re- 
sultado da interrupção da corrente sanguinea na ca- 
vidade do saco. 

A face posterior da tibia e do peronêo acha-se mais 
ou menos gasta e carcumida, provavelmente pela 
acção constante e prolongada dos batimentos do tu- 
mor, e sua progressão em volume. 

Em relação aos órgãos circumvizinhos, é principal- 
mente para notar a alteração dos ramos arteriaes, 
alguns dos quaes, pela sua proximidade do tumor, se 
achão transformados em verdadeiros cordões. Taes 
erão as artérias tibial posterior e peronéa, apenas 
descobertas na parte inferior, e a tibial anterior de 
calibre diminuído, e apenas permeável. 

Os ramos anastomoticos das articulares superiores 
e inferiores não oíferecião, comtudo, maior desenvol- 
vimento, do que no estado normal. A artéria poplitéa 



AMPUTAÇÃO DA CÔXA. 



185 



na fossa deste nome, e por tanto em sua metade su- 
perior, se achava perfeitamente isolada dos tecidos 
circum vizinhos, e foi com facilidade reconhecida. 

Ella não apresentava alterações de sua structura 
neste ponto, e nem mudanças de forma e configura- 
ção; o seo calibre era regular. Por sua extremidade 
inferior identificava-se por tal sorte com o tumor, que 
foi absolutamente impossivel separar-se delle, sem 
comprometimento da integridade dos tecidos de 
ambos. 

Afastado o saco aneurismal de suas numerosas 
relações com o membro amputado, d que se prendia 
por laços tão estreitos, se descobrio perfeitamente a 
communicação deste vaso com o interior do saco. 
Isto chega á evidencia mediante a introducção de 
um estylete, que como vedes optimamente na pre- 
paração que foi conservada, e que agora vos apre- 
sento, atravessa de um paia outro lado, penetrando 
assim para o cavidade do tumor pela artéria poplitéa, 
que foi cortada muito ácima do aneurisma, sem de- 
monstrar a existência de qualquer obstáculo, que se 
oppuzesse á sua passagem. 

A veia poplitéa se mostra volumosa, e se acha col- 
locada sobre o tumor. A sua direcção se inclina um 
pouco para fora, apresentando duas nodosidades ecta- 
sicas, das quaes uma é superior e mais desenvolvida, 
« outra menor que se acha situada mais abaixo. 

Por meio do mesmo estylete é reconhecida a sua 



180 



OITAVA CONFERENCIA 



permeabilidade, e bem assim a sua completa inde- 
pendência do tumor, cujas relações são de simples 
contiguidade. 

A vista destes resultados, que nos fornece o exa- 
me anatomo-pathologico,comprehende-se sem custo 
que o tumor era um verdadeiro aneurisma da artéria 
poplitéa, desenvolvido no terço inferior de sua ex- 
tensa), como havia sido diagnosticado á cabeceira 
do doente; á principio circumscripto, e somente mais 
tarde tendo logara ruptura de seo invólucro. Os es- 
tragos das superfícies ósseas justiíicão o que pensá- 
vamos acerca de sua existência, anterior á epocha de- 
signada pelo doente. As diversas modificações dos 
coalhos confirmarão plenamente tudo quanto foi aqui 
previsto, em relação ás tendências organisadoras den- 
tro do saco, e á terminação suppurativa fora do in- 
vólucro do aneurisma. É assim que se encontrou nas 
aproximações da linha divisória um grande foco pu- 
rulento, o qual encerrava em sua cavidade numerosos 
coalhos, que se continuavão com os do saco, d'onde 
tiravão sua origem. Os signaes racionaes e a explo- 
ração, como vistes, já havião francamente annunciado 
a suppuração, ficando destarte conhecida para vós 
esta terminação, tão frequente, do processo inflam- 
matorio. 

De maior instrucção clinica, porém, se mostra 
este exame em relação ás causas que, impedirão a 
circulação da extremidade do membro, pela via anas- 



AMPUTAÇÃO DA GOXA. 



187 



lomotica. Na primeira conferencia que tivemos sobre 
este doente, eu vos manifestei as serias apprehen- 
sões que nutria á respeito do resultado da ligadura, 
em virtude do grande volume do tumor, e dos 
estragos e alterações que elle devia ter produzido em 
derredor de si. Infelizmente forão ellas justificadas 
pela supervenção de um accidente, que frustrou in- 
teiramente todas as vistas curativas com a conserva- 
ção do membro, expondo o doente á novos e mais 
difíiceis transes. 

Ordinariamente não se encontra este resultado na 
pratica, quando se tem a cautela de deixar livres as 
origens das maiores collateraes da artéria femoral, 
que não é raro vêr-se, poucas horas depois, alimentar 
proficientemente o membro, e não só elle como tam- 
bém a cavidade aneurismal, que recupera os seus 
batimentos. 

Este caso, meos senhores, vos faz conhecer duas 
indicações diíferentes para a amputação no tratamen- 
to dos aneurismas, ambas exemplificadas na clinica, 
e demonstradas no exame anatomo-pathologico. A 
primeira deriva-se do volume do tumor, de sua sede 
n'uma região envolvida por aponevroses resisten- 
tes, e principalmente as alterações profundas dos te- 
cidos em roda do aneurisma, taes como lesões ós- 
seas, arteriaes, e suppurações extensas. A segunda 
refere-se aos casos em que as disposições anató- 
micas favorecem, e a sciencia não pode evitar, a gan- 



188 



OITAVA CONFEUEXCÍÀ 



grena da extremidade do membro poi insufficiencía da 
circulação anastomotica. Em qualquer das duas hy- 
potheses a amputação deve ser empregada. Si no se- 
gundo caso a sua indicação é fácil, eu não vos asseguro 
o mosmo em relação ás outras condições. Tão difíiceis 
são ellas de apreciação, que quasi sempre a inclinação 
do pratico é antes para a ligadura da artéria prin- 
cipal do membro, do que para uma operação, pela 
qual o doente fica privado de uma parte tão impor- 
tante do corpo para os mistéres da vida. 

Consumado o facto, aguardei auciosamente o es- 
tudo anatomo-pathologico, para esclarecer questões 
tão importantes da historia do doente. E o que de- 
monstrou elle? A impossibilidade do restabelecimento 
da circulação na extremidade do membro, pelo estado 
pouco favorável das ramificações vasculares, que li- 
rão a sua origem das artérias da perna, as quaes se 
achavãoinutilisadase obliteradas, em virtude da com- 
pressão exercida pelo tumor. 

O obstaculo > por tanto, era insuperável, e nelle o 
desenvolvimento da gangrena achou cabal explica- 
ção, sem que seja mistér recorrer á hypotheses, que 
possão condemnar um meio operatório, que de tan- 
tas vantagens tem sido para a humanidade, e tama- 
nhos triumphos tem conquistado para a cirurgia. 



DAS FISTULAS OURINARIAS. 



NOIVA CONFERENCIA. 

SUMMARIO.— Caracteres clínicos das fistulas— Precedência ltlennorrliagica e 
sua liystulagía especial — Natureza das alterações que se passãu uo canal 
—Mecanismo da producção das fistulas ourinarias- Das infiltrações de 
ourina— Formação de abscessos ourinosos— Importância do processo 
ulceraliYO na palhoijcnia das fistulas— Modo de explicar a facilidade do 
talhctcrisino— Diificuldades que se oppõem á cicatrização — Indicação 
principal que se levanta uo tratameulo das fistulas— Da cauterisação o 
dos meios auloplaslicos. 

Meos senhores: 

Desde que pareceo fazer-se a luz em relação ao 
tratamento dos estreitamentos da urethra, o estudo 
das fistulas ourinarias deixou de merecer as honras 
do dia. 

Todos os conhecimentos práticos, fructos de tan- 
tas e tão minuciosas pesquizas de subida importân- 
cia clinica, cederão o passo á apreciação grosseira 
e acanhada de lesões, cuja determinação está longe 
de pretender a precisão experimental. 

É assim que esta manifestação mórbida, que tan- 
tas vezes tem uma existência nosologica própria, 
foi ligada estreitamente á preexistência de um em- 
baraço mecânico, levantado ao curso da ourina. 
Desta sorte a difficuldade da emissão deste liquido 
tiliou-sc á circumstancia material da estreiteza do 



490 



NONA CONFERENCIA 



canal, e á formação dos trajectos fistulosos, como 
consequência de ambas. 

Entretanto, se conhecia bem a disposição anató- 
mica especial da mucosa da urethra, e as tendências 
regressivas das producções phlegmasicas, confirma- 
das diariamente pela observação clinica. 

Para elucidação pratica destas questões temos 
dous casos importantes nesta enfermaria. O encontro 
de factos desta ordem não é raro, como poderíeis 
suppor; ao contrario elles se mostrão frequentemente 
na pratica, reclamando apenas um exame cuidadoso, 
com o fim de precisar-se convenientemente as lesões 
materiaes do canal da urethra, e suas condições de 
ordem physica. 

O doente que acabo de examinar é um delles. 
Soífrendo de longa data de padecimentos do appa- 
relho ourinario, affirma a possibilidade do cathete- 
rismo, todas as vezes que era este dirigido conve- 
nientemente. Uma sonda de5millimetros de diâmetro 
passava folgadamente na urethra. 

Apesar disto a difficuldade na emissão da ourina 
era notável, apresentando-se um certo numero de 
fistulas no perinêo. 

Em relação ao doente que occupa o n. 26, a sa- 
hida da ourina não apresenta tamanha difficuldade, 
e nem as dores são tão consideráveis, como se poderá 
suppôr. E entretanto é indubitável que se trata, se 



DAS FISTULAS OIIRINARIAS. 



m 



não do um verdadeiro estreilamcnto urethral, pelo 
menos de suas ligitimas consequências. 

A emissão da ourina se faz em um tempo não 
muito piolougado; porém todo o jorro do liquido 
se reparte, cahindo em chuva por innumeros orifí- 
cios da região perineal. Algumas gottas somente 
percorrem o resto da urethra, e se apresentão no 
orifício do meato ourinario. 

A moléstia neste homem tem sido longa, e o tem 
abatido ao ponto de alterar-lhe profundamente as 
forças nutritivas. Por vezes apresenta-se uma reten- 
ção de ourina, que se faz acompanhar de calefrios, 
um leve apparelho febril, e bem assim de enlangue- 
cimento das funcções digestivas. Este estado de ir- 
ritação vesical diminue de intensidade no fim de 
poucas horas, sendo succedido pela expulsão de 
ourinas muito carregadas de mucosidades. 

A existência, pois, do catarrho vesical presuppõe 
perdas frequentemente repetidas, em que encontra 
uma explicação cabal e satisfactoria o estado geral 
do doente. 

Como, e em que condições tiverão sua origem os 
padecimentos deste individuo? Elie nos refere as 
mesmas circumstancias e pormenores, que ouvimos 
diariamente de todos os doentes, que soffrem de 
igual enfermidade das vias ourinarias. 

A blennorrhagia é sempre a circumstancia causal, 
áque attribuem o desenvolvimento dos phenomenos 



nona conferencia 



mórbidos, que á principio passão desapercebidos, 
podendo ser por tanto despresados, para mais tarde 
por sua maior intensidade, pela multiplicação e per- 
sistência de suas manifestações, despertarem seria- 
mente a attenção do doente, que se impressiona 
diante da physionomia da moléstia, e procura os re- 
cursos da cirurgia. A blennorrhagia, modificando por 
um trabalho phlegmasico especial a structura da 
mucosa urethral, produz desde seo começo as mic- 
ções dolorosas e difficeis. Algumas vezes as altera- 
ções se succedem com certa rapidez; a tumefacção 
da mucosa enche o canal, dobras longitudinaes se 
apresentão neste estado, que presuppõe a dysu- 
ria, e o entupimento do canal não tarda a tomar uma 
feição definitiva peia induração do tecido mucoso. 

Em outros casos se observa os mesmos caracte- 
res, que se apresentão na conjunctiva em virtude da 
ophtalmia blennorrhagica. Elevão-se da superfície 
da mucosa dobras papillares, que se encontrão 
e se confundem, podendo estabelecer adliorencias, 
que muitas vezes cedem diante do instrumento 
de exploração. Junto ás producções proliíieas de- 
terminadas pelo movimento inílammatorio, tendo 
em mente o que se passa á respeito ainda da con- 
junctivite blennorrhagia, é licito acreditar-se em ver- 
dadeiras destruições de tecido, taes como a natureza 
especifica da moléstia nos pode levar a presumir. 

A regressão mórbida, em tão desfavoráveis con- 



DAS FISTULAS OTJKlNARUS. 



VXi 



dicções, não pode restituir ao canal o seo estado 
anatómico anterior, então modificado, já em relação 
a sua forma, direcção e diâmetro, já em relação as 
propriedades dos elementos, que entrão na compo- 
sição da superfície da membrana, que é a sede do 
phenomeno mórbido. As retracções atrophicas co- 
ineção a encontrar nesses casos uma exemplificação 
natural; porém em regra geral aquelles, em que ella 
determina e explica a situação mórbida, offereeem um 
caracter de maior ebronicidade. 

Ora, temos diante de nós um caso, em que aprecia- 
mos os effeitos múltiplos e variados da cansa, com 
quanto remotos, conbccemol-a até em sua essência, 
e entretanto não podemos precisal-a definidamente. 
A precedência blennorrhagica presuppõe alterações 
de certa ordem no canal da urethra, não só em rela- 
ção á mucosa, que se tumefaz o se amollece, po- 
dendo até ulcerar-se, como a respeito do seu invó- 
lucro esponjoso. Este, composto essencialmente de 
tecido reticular, contém em sua structura elementos 
dos músculos da vida orgânica, ramificações vascu- 
lares e nervosas numerosas, que se distribuem no 
interior dos vacuolos, onde se vão encontrar muitas 
vezes com o elemento epithelial. 

Resulta desta disposição a facilidade, com que o 
processo inflammatorio especifico se estende além 
da mucosa urethral, para desenvolver a irritação nes- 
ta camada excêntrica, favorecido pelo impulso ner- 



194 



NONA CONFERÊNCIA 



voso, ora produzindo a hypertrophia das fibras mus- 
culares, ora estabelecendo o movimento hyperhemieo 
por meio das innumeras ramificações vasculares que 
se intumescem, ou proliferando abundantemente os 
elementos cellulares. Como a consequência inevitá- 
vel destes plienomenos Íntimos, que se traduzem to- 
dos pela maior actividade das composições orgâni- 
cas, se apresentão o espessamento e o augmento de 
densidade do tecido esponjoso, dando logar a inter- 
rupção do sangue no interior dos pequenos vácuo* 
los da substancia. É por isso que á observação ana- 
tómica não se mostra, em certos casos de estreita- 
mentos urethraes, a possibilidade de penetração de 
uma columna de mercúrio no invólucro esponjoso 
da urethra, além do ponto em que reside o pheno- 
mcno mórbido. 

Estas modificações anafcorno-pathologicas, previs- 
tas de alguma sorte pelo espirito investigador do Dr. 
Alph. Guerin, achão uma explicação natural e lumi- 
nosa nos trabalhos hystologicos modernos. 

É por estas razões, perfeitamente aceusadas na 
pratica, que se apresentão tão frequentemente os 
apertos urethraes, ainda mesmo na phase aguda da 
blennorrhagia. 

Foi um estado semelhante, que muito provavel- 
mente se apresentou neste individuo, impossibili- 
tando a sahida da ourina, e mais tarde os phenome- 



h.\S FÍSTULAS OURINÀRIAS. 



105 



nos diversos, que actualmente ainda se observa, após 
um espaço de tempo tão longo. 

Mas nós sabemos que o embaraço á micção, eollo- 
cado em um ponto do canal da urethra, dá logar a 
uma dilatação acima do aperto, em consequência 
da acção constante das forças expulsoras, que co- 
moção por augmentar a columna do liquido na ex- 
tenção permeável do canal, e portanto o seo diâme- 
tro respectivo, acabando por uma verdadeira hyper- 
trophia das paredes da bexiga. A dilatação uretbral, 
porem, colloeada quasi nas condições de uma segun- 
da bexiga, se augmenta em relação á sua cavidade, 
devendo perder em resistência na razão inversa 
da espessura de suas paredes. 

Chega um momento em que o adelgaçamento 
e tão notável, que cede á pressão interna do ca- 
nal, a ruptura é immediata, e a ourina penetra no 
tecido cellular circumvizinho. Mas abi não parão 
as consequências do desastrado accidente. Este te- 
cido é por excellencia permeável, de sorte que a pe- 
netração do liquido c fácil e rápida, produzindo mui- 
tas vezes infiltrações de um volume considerável, 
dentro em poucas boras, e distendendo enormemen- 
te os tecidos. 

Em certas condições, porém, que são dependentes 
do ponto cm que as parêdes da urethra teem sido com- 
promettidas, os phenomenos se circumserevem, e a 
infiltração oceupa um espaço mui limitado. 



m 



NONA CONFERENCIA 



Algumas vezes o processo mórbido prepara um es- 
tado especial dos tecidos circumvizinhos, despertan- 
do um excesso de vitalidade anormal, da qual resul- 
tão mudanças intimas de structura, que se terminão 
pelo conchegamento dos tecidos, e a sua condensa- 
ção, tornando-os impermeáveis á ourina. 

De qualquer modo lia sempre mortificação de te- 
cido, com a simples differença de ser mais extensa 
no primeiro caso, e no segundo localisar-se, reduzindo 
em extremo suas proporções. 

O processo gangrenoso termina o quadro das alte- 
rações mórbidas. X sua causa reside na própria ou- 
rina, e actua de modo quasi mecânico. Os elementos 
do tecido cellular, penetrados e distendidos além do 
possível, comprimem-se reciprocamente. 

A circulação dos líquidos nutritivos é interrompi- 
do, a vida da cellula fica limitada por sua membra- 
na, não ha mais troca de princípios, dá-se uma ver- 
dadeira asphyxia dos elementos, inundados pelo li- 
quido ourinario. Mas a ourina encerra princípios ir- 
ritantes, entre os quaes figurão em primeira linha o 
carbonato de ammoniacoe as transformações diversas 
da uréa, e é quanto basta para aggravar as condições, 
em que se collocão os tecidos infiltrados. 

Comprehende-se com facilidade que a mortifica- 
ção é a consequência indispensável; a eliminação im- 
porta a luta do organismo para evitar o contacto 
noscivo de principies pútridos. Como resultado de- 



DAS FISTULAS OITMNARIAS, 



107 



fmitivo, aprcsenta-se no ponto correspondente á es- 
cara despegada uma chaga tubular, por onde a ou- 
rina terá livre curso, sem que haja, no emtanto, gra- 
ve desarranjo no estado geral do doente. 

Não é neste modo de génese das fistulas ouri- 
narias, que achará seo logar o caso que temos á vista. 
Outro foi o processo mórbido, que deo logar ao des- 
envolvimento de um tão grande numero de orifícios 
íistulosos. Em virtude das alterações produzidas no 
canal da urethra pelo estado blennorrhagieo, o ele- 
mento inflam ma tório é susceptível de estender-so 
acima do ponto estreitado, communicando-lhe todas 
as tendências, que se contem em sua mesma natu- 
reza. Então bastará o contacto de uma ourina altera- 
da, abundante de catarrho, para que o caracter phleu- 
gmonoso predomine, ao envez da ulceração que vi- 
mos anteriormente. 

Assim vários abscessos se apresentão, que em cur- 
to espaço de tempo abrem sahida ao piís para o ex- 
terior. E desta maneira se formão outros tantos tra- 
jectos fistulosos, por onde se evacua quasi exclusi- 
vamente a ourina, represada na cavidade vesieal. 

Esses abscessos são denominados ourinosos, a 
sua sede, como se vê perfeitamente neste doente, c 
variável. É assim que ncllc encontráes fistulas no pe- 
rinco, no escroto, na região pubiana e até na base 
do penis. A. posição desses abcessos, sua marcha 
demorada, o endurecimento dos tecidos ambientes, 



19K 



NONA CONFERENCIA 



contrastando com a tendência que tem ordinaria- 
mente o piís de adelgaçar os tecidos, afastando-lhes 
as fibras para apresentar-se ao exterior, o estado do 
canal de urethra, e o que é igualmente importante, 
a apreciação do histórico da moléstia feito peio pró- 
prio doente, e contraprovado pela successão cm que 
se encadeião os phenomenos, — são dados que nos 
levaráõ a conhecer os casos, em que se trata de abs- 
cessos ominosos, auxiliando ao pratico a distinguil-os 
dos anthrazes, furúnculos e phleugmões idiopathicos, 
que não são raros nestas regiões. 

Pode, entretanto, accontecer que a natureza da 
collecção purulenta passe desapercebida, e só se pos- 
sa reconhecel-a depois de sua ruptura pelo jorro da 
ourina, que se segue ao de matéria purulenta. Com- 
prehende-se ainda mais que semelhante phenomeno 
pode realisar-se, independente de achar sua explica- 
ção causal em uni estreitamento da urethra, sendo 
entretanto a ruptura determinada após uma perda 
de substancia, mais ou menos extensa, do meato cu- 
linário. Este resultado c, porém, muito raro, e sempre 
revela um caracter especifico ou suspeito da enfermi- 
dade. 

Estes phenomenos, senhores, cujo estudo é tão 
difficil de fazer-se á cabeceira do doente, principal- 
mente nos hospitaes, onde a moléstia se mostra em 
um gráo já por demais adiantado, são sempre de 
certo alcance pratico. Quando desde o começo da 



DAS FISTULAS 0U1UNAUIAS. 



199 



moléstia acompanha se as peripécias de sua marcha, 
o conhecimento desses processos anatomo-patholo- 
gicos, conduzindo a distinguir os diíferenles casos, 
e denunciando a imminencia de uma infiltração, ou 
ameaça de urn abscesso ourinoso, pode impedir que 
;:s fistulas se formem, mediante a intervenção, op- 
portuna e racional do pratico, com os meios que lhe 
são indicados. 

Então cumpre levantar as difíiculdades, comba- 
tendo o estado inílammatorio, quando elle existe, e 
restabelecendo sempre com a maior promptidão o 
curso da ourina. Não nos foi dado observar neste 
doente as diversas phases, que acabo de apontar-vos; 
no cmtanío elle ahi nos está a pedir os recursos ci- 
rúrgicos, a fim de livrar-se de uma enfermidade, que 
o obriga a arrastar uma vida miserável e completa- 
mente inútil. 

Como se eífectuou neste homem o processo espe- 
cial, que deo em resultado as numerosas fistulas que 
elle apresenta? O diagnostico de taes lesões merece- 
rá bem a denominação de post-morbam. A sede das 
fistulas, variada como é, a extensão limitada de seos 
orifícios, que não denuncião grande perda de sub- 
stancia, a ausência de vastas cicatrizes escrotaes, e 
especialmente as informações que elle nos ministra, 
tudo nos leva a acreditar que aqui se tratou de verda- 
deiros abscessos ourinosos, cujas aberturas, pela pas- 



200 NONA CONFERENCIA 

sagem continua da ourina, perderão toda tendência re- 
paradora, tornando-se outros tantos canaes fistulosos. 

Em idênticas circumstancias se apresenta ura ou- 
tro doente que oceupa o leito n. 7, o qual mais tar- 
de será objecto de nossos cuidados. Elie tem o pe- 
rinêo crivado de numerosos orifícios fistulosos, como 
si fossem praticados sobre uma chapa espessa e en- 
durecida, formada por tecido cartilaginoso, a qual se 
estende, se aprofundando, até a face anterior do re- 
ctum. 

A ourina extra vasa-se copiosamente por estas aber- 
turasaccidentaes, e apenas algumas gottas se mostrão 
no orifício do meato na oceasião da micção. O doente 
apresenta, como este, catarrho vesical, partilha quasi 
inevitável dos individuos que sofírem de iguaes pa- 
decimentos, cujo resultado é sempre da maior des- 
vantagem para o doente pelos disperdicios orgâni- 
cos, e a actividade reparadora que a economia dis- 
pensa em favor do órgão, que soFve perdas em sua 
substancia. O estado geral do doente, em breve o ve- 
reis, c muito mais desfavorável, o que é devido a mo- 
léstias anteriores, em cujo numero se nota a hernor- 
rbagia cerebral com hemiplegia. Afora esta circuns- 
tancia a identidade é perfeita, e os seos traços ainda 
mais se accentuão pela exploração da urethra, que 
revela em ambos os casos a facilidade do cathete- 
rismo, contra o que poderíeis suppôr. 

Urna bugia penetra folgadamente o canal da ure- 



DAS FISTULAS OURINARIAS. 



thra, apenas precisando ao aproximar-se do ponto, 
(1'onde partem os trajectos íistulosos, mudar de di- 
recção para alcançar a cavidade da bexiga. Não foi 
sem certa admiração que vistes penetrar uma sonda 
de gomma elástica no 5, por quanto a extravasação 
quasi completa da ouiina, pelas aberturas fistulosas, 
vos fazia mui naturalmente acreditar na existência 
de um aperto do canal da urethra, que impedisse a 
projecção do jorro do liquido, e a sua livre emissão 
pelo meato ourinario. 

Semelhante coarctação effectivamente não existe; 
porém então o que poderia dar logar ao desvio do 
jorro da ourina, obrigando-o á repartir-se por um tão 
grande numero de fistulas perineáes? 

Ainda cumpre-nos com as luzes de uma expe- 
riência, firmada no critério dos factos, indagar a ra- 
zão de semelhantes phenomenos. Desde que se 
abrio uma sahida mais fácil á ourina pelo pe- 
linôo, os tecidos que constituião o aperto urethral, 
deixarão de ser irritados pelo contacto prolonga- 
do e repetido deste liquido, que demorado na cavi- 
dade vesical era passível de profundas modificações 
em suas condições physicas, e em sua composição 
chimica. A passagem a todo momento da ourina, as- 
sim alterada, entretinha e alimentava a irritação 
blennorrhagica, de que dependia o estreitamen- 
to, facilitando ao mesmo tempo as transformações 



202 



Nona conferencia 



atrtfphicas, c por tanto o aperto crescente do canal 
da urethra. 

Logo que condições tão desfavoráveis deixarão de 
convergir, as transformações de tecido perderão a 
sua razão de ser, a sua vitalidade mórbida decres- 
ceo, caducando os elementos proliferados; d'onde a 
mais notável modificação de consistência da coarcta- 
ção. Ê, pois, o caso em que as fistulas ourinarias são 
capazes de fazer desapparecer estreitamentos antigos 
de natureza fibrosa, produzindo perturbações da or- 
dem das mesmas fistulas. 

Triste vantagem é esta que acabamos de verificar, 
comparada com os estragos extensos e profundos, 
que afai encontraes nos tecidos circum vizinhos e ór- 
gãos adjacentes, que teem sido compromettidos pro- 
fundamente pelas proximidades dos trajectos fistu- 
losos, por onde se escoa a ourina incessantemente. 
É pela filtração lenta deste liquido, que se explica 
as transformações callosas, que se nota em derredor 
da urethra, e que a ella se prendem por meio de bri- 
das resistentes, cuja retracção contribue, quasi ex- 
clusivamente, para mudar as relações normaes de to- 
dos os órgãos collocados na proximidade do canal, 
que adquire nova forma e configuração, e, mais do 
que tudo, uma direcção viciosa e anormal. 

Sendo o desvio da urethra o resultado quasi inevi- 
tável do seo estreitamento, representa este igualmente 
o principal papel na producção das fistulas ourina- 



DAS FISTULAS OURIÇARIAS. 



203 



rias. Estas conclusões se impõem ao espirito do ob- 
servador, após um estudo reflectido e minucioso dos 
factos. Sejão exemplos disto os doentes, de que nos 
occupamos neste momento. 

Nelles o aperto urethral deveria ter represado a ou- 
rina ácima da sede do estreitamento, que, como já 
sabeis, occupava a região do bolbo em seos limites 
com a porção membranosa daurethra. A estagnação 
do liquido, distendendo as paredes do canal, alterou- 
lhe completamente a forma e a configuração, dan- 
do-lhe relações novas, e conseguintemente fora das 
raias da normalidade anatómica. 

Mas não é só isto que resulta da impossibilidade 
do escoamento completo da ourina, e de sua demora 
acima do ponto coarctado. A força de contracção ve- 
sical continua a actuar quasi sempre com energia 
crescente, que lhe é communicada pela irritação que 
reside no próprio aperto urethral, e pelas qualidades 
irritantes que adquire a ourina, quando retida em 
seos reservatórios de excreção. Estas forças, perdidas 
no sentido de promover a micção, não são totalmen- 
te empregadas em pura perda; a direcção mesma do 
canal acima do estreitamento traça-lhe a resultante 
respectiva, e a vós, que conheceis perfeitamente a 
forma e direcção da urethra em suas porções mem- 
branosa e prostatica, torna-se fácil comprehender 
que esta resultante não poderá mais apresentar a 
forma curvilínea, cahindo directamente sobre a pa- 



20i 



PÍONÀ CONFERENCIA 



rede postero-inferior da urethra, que corresponde a 
região perineal. 

D'ahi resulta que a dilatação urethral deve accom- 
modar-se a acção das forças centracteis da bexiga, se 
prolongando, e adelgaçando mais as suas membra- 
nas para o lado do perinêo. 

Assim temos chegado ao mecanismo, em virtude 
do qual o canal da urethra perde a sua direcção 
normal, além das mudanças que em relação a ella 
devem ter effectuado os tecidos, que constituem o 
mesmo estreitamento. De igual modo temos compre- 
hendido a facilidade e a frequência das fistulas, que 
se produzem para o lado da região perineal, e nas 
vizinhanças da raiz das bolsas. 

A vista d'estas considerações, qual deverá ser a 
principal indicação cirúrgica em semelhantes casos, 
e quaes as vantagens que se derivão de seo preen- 
chimento? De que meios a Medicina operatória se 
acerca para combater os accidentes e realisar a 
cura? Estas são as principaes, e as mais importantes 
questões, que suggerem ao espirito do pratico, collo- 
cado á cabeceira do doente. 

O tratamento neste caso poderá limitar-se a impe- 
dir a extravasação da ourina peias fistulas, ou fechan- 
do-as pela cauterisação e pelos meios autoplasti- 
cos, ou augmentando mecanicamente o diâmetro 
da urethra no ponto estreitado, por todos os metho- 
dos curativos que se conhece na pratica? Certamen- 



DAS FISTULAS OURINARIAS. 



205 



lo que não: — dirá o vosso bom senso; — porque si 
do primeiro modo, por mais bem acabado que seja o 
processo operatório, continuando a actuar as causas 
productoras das fistulas, nem o tecido cicatricial so- 
brevirá á cauterisação para obliterar o orifício da 
fiistula, nem as adherencias indispensáveis ao êxito 
da operação authopiastica se tornarão jamais uma 
realidade. 

Si do segundo modo, collocarieis o doente em con- 
dições de uma micção fácil, si porventura ainda mais 
fácil não fora o escoamento da ourina pelos trajectos 
fistulosos, collocados na extremidade das forças mus- 
culares da bexiga. 

Estes dois doentes, que se acbão aqui expostos 
á vossa observação, se incumbem de demonstrar-vos 
de sobra a verdade das considerações, que acabo de 
transmittir-vos. À urethra de qualquer d'elles recebe 
uma algalia de gomma elástica de n. 3 tão folgada- 
mente, que parece ser possível o catetberismo com 
uma de diâmetro duplo, si por acaso o instrumento 
não encontrasse certa diffieuldade em accommodar- 
se ao canal anfractuoso, que, para ser alcançado, é 
mister dar-se certa forma a extremidade da algalia, 
e fazer-se um movimento de lateralisação, mediante 
o qual sentimos desapparecer diante do bico da son- 
da toda sensação de resistência. 

Por tanto, meos senhores, as vistas praticas se de- 
vem afastar um pouco do pbenomeno material e 



200 



RONA CONFEllENíJ.V 



puramente mecânico do estreitamento, para uma ou- 
tra circumstancia de maior valor cirúrgico, amudan- 
dança de direcção do canal, que neste caso é ainda 
grandemente augmentada pela retracção dos tecidos 
endurecidos em roda da urethra, e depois pelas mu- 
danças physicas que a idade communica á próstata, 
a qual se augmenta de volume, tornando mais pro- 
nuncida a curvadura da urethra em sua extremidade 
vesical. 

As minhas conclusões therapeuticas me conduzem 
a suppôr, que si por um processo qualquer se con- 
seguisse excisar todos os tecidos exhuberantes para 
a cavidade urethral, que constituem a coarctação, 
sem que por um outro meio apropriado se procu- 
rasse corrigir a direcção do canal, o resultado seria 
frustrado, e a cura impossivel de realisar-se. 

Como tive occasião de dizer- vos em uma de nossas 
anteriores conferencias, os melhores resultados que 
contamos na pratica são sempre mediante o empre- 
go da dilatação, por si só, ou auxiliada pelos outros 
methodos que se recommendão por brilhantes re- 
sultados, que são capazes de effectuar no sentido de 
tornar possível ou duradoura a dilatação do canal. 

Depois vem naturalmente a obliteração dos traje- 
ctos fistulosos, e quando uma operação é reclama- 
da, os seos effeitos são então seguros; por quanto 
a ourina, esgotando-se pela via normal, não pode 
mais perturbar os trabalhos de reparação dos teci- 



DAS FISTULAS OLT.INATUAS. 



207 



dos. Mas, em relação a estes doentes, nós vimos que 
as indurações da região perineal erão extensas, que 
a retracção do canal se fazia por meio de bridas cal- 
losas, para as quaes a introducção de uma bugia de 
gomrna ou metallica seria de resultados duvidosos; 
porque, retirado o instrumento, o canal voltaria á sua 
direcção viciosa e anormal, obedecendo a retracção 
das bridas fibrosas. 

A indicação não é, pois, única; desdobra-se em 
duas, com o fim de attender á circumstancias locaes. 
É preciso restabelecer a direcção do canal por meio 
da dilatação; porém sendo esta sem resultados du- 
radouros, em virtude da retracção dos trajectos íistu- 
losos, torna-se indispensável desbridar largamente a 
urethra, cortando ainda mais profundamente o ponto, 
em que o canal se desvia de sua direcção normal. 

É o que consegue-se perfeitamente, e baveis de 
convencer-vos disto diante dos resultados práticos, 
por meio da urethrotomia, principalmente praticada 
segundo o processo do Dr. Maisonneuve. 



OPERAÇÃO DA CATARACTA 



DECIMA COMEREXC1A. 

SIMMABIO— Influencia do clima era relação á operação dc catancti— 
Inutilidade de certos cuidados com que são rodea los os operados -Re 
sulta.ios que se derivão do bom sjslema de curativo— Estatística do 
processo moderno de incisão linear combinada— Perigos do melbodo de 
abaixamento— Jlcthodo de extracção; processo de Desniarrcs; processo de 
Jacobson — Metbodo de incisão linear; processo de Liebrcich. Processo 
do professor do Graefe-Seo manual operatório. 

Meos senhores: 

Devo satisfazer-vos na natural e justa anciedade, 
com que aguardaes o resultado da operação, que pra- 
tiquei no doente do leito n. 2, ácerca do qual en- 
tretive a vossa attenção em uma de nossas anteriores 
conversações. 

Antes de quaesquer outras considerações, e da 
apresentação mesma do doente, tenho a annunciar- 
vos que o manual operatório correo, em todos os 
seosdifferentes tempos, do modo que fora para desejar. 
Em cinco minutos a operação havia sido executada, 
e pouco mais foi preciso para se fazer a toillete do 
olho, e a applicação do apparelho curativo, sendo o 
doente conduzido para o seo leito. 

Terminado o tempo da extracção da cataracta, o 
doente divulgou immediatamente, com a maior emo- 



OPERAÇÃO DA CATA H ACTA. 



209 



ção sua ed'aquellcs que o cercavão, diversos objectos, 
entre os quaes um annel de pedra escura, que lhe 
mostrei. O curativo foi sem accidentes, e dentro em 
oito dias elle já affrontava a luz diurna, sem experi- 
mentar grande incommodo; por quanto nenhuma 
reacção inflammatoria se havia manifestado. 

Iíoje, que completão-se quinze dias depois da ope- 
ração, eu o trago á vossa presença, e, máo grado a 
intensidade da luz solar, verificareis as vantagens 
conseguidas. Longe de ser um justo desvanecimento 
pela perfeição e belleza d'estes resultados, o meo 
fim principal é demonstrar-vos uma verdade clinica 
de summa importância, e é que quinze dias depois 
da operação da cataracta, pela extracção linear com- 
binada, consegue-se ordinariamente o restabeleci- 
mento da visão com uma acuidade muito aproxima- 
da da normal, isto é, da unidade, apesar da suscepti- 
bilidade extrema dos tecidos compromettidos na 
operação, e da ausência do cristalino ou aphakia. 

Mediante um vidro espherico-j-2 '/*, sem mesmo 
neutralizar o stygmatismo que sempre resulta da 
operação, vereis o nosso doente ler os mais finos ca- 
racteres, que lhe offerecerdes á leitura. Diante de 
um facto de tamanha instrucção pratica para vós, 
que certamente o observaes pela primeira vez, eu 
não posso deixar de expôr-vos detalhadamente o pro- 
cesso empregado, e ajusta preferencia que tem con- 
quistado sobre os outros meios operatórios. 



210 



DECIMA COM EUENCIA 



Não devo, entretanto, neste momento deixar pas- 
sar a feliz opportunidade de entrar comvosco no es- 
tudo de certas circumstancias, relativas ao êxito ope- 
ratório, que não são ainda vantajosamente conheci- 
das pelos indivíduos que soffrem desta moléstia, e 
nem precisamente julgadas pelo critério profissional. 

Uma das principaes questões tem relação ao clima, 
que de longa data tem sido accusado de contribuir 
para os frequentes e repetidos insuccessos, que se- 
melhantes operações teem tido entre nós. 

Ainda me recordo de ter ouvido, por mais de uma 
vez, ao fallecido professor Alves attribuir o grande 
numero de operações perdidas, que teve em sua 
longa pratica, ás influencias desfavoráveis do clima. 
Como elle, alguns outros cirurgiões perisavão de 
igual sorte, sem se lembrarem de fazer carga de to- 
dos os seus desastres ao manual operatório que se- 
guião, e ao curativo defeituoso empregado depois da 
operação. 

Devo confessar-vos com ingenuidade que a pri- 
meira operação de cataracta, que fiz nesta cidade, 
depois de a ter visto praticada nas melhores clinicas 
da Europa, foi penetrado dos maiores receios, lem- 
brando-me á cada momento destas lendas transmi- 
tidas do passado. 

Procurei eercar-me de todas as cautelas, prepa- 
rado até de lanceta em punho para a sangria, como 
tantas vezes vi praticar-se em meos tempos escho- 



OPERAÇÃO DA CATARACTA. 



211 



lares, á respeito de casos idênticos; porém contra toda 
espectativa reconheci desde a minha primeira opera- 
ção a facilidade c energia, com que as funeções re- 
paradoras, auxiliadas pela benéfica iufluencia de um 
clima temperado, corrigia proficientemente as lacu- 
nas e os desazos da pratica operatória. Em sua gran- 
de maioria as minhas operações teem sido sem o mais 
leve accidente; nunca após elías precisei recorrer ás 
emissões sanguineas, e nem, si quer, á um grão de 
calomelanos. Não obstante isto, jamais tive o despra- 
zer de registrar um insuccesso. 

Este admirável resultado, sou o primeiro a decla- 
rar, devo antes á amenidade do clima deste bello 
paiz, do que, por ventura, aos meos recursos prá- 
ticos, que são por certo insufficientes. Nas diversas 
clinicas que segui em Paris, dirigidas aliás pelos mais 
celebres ophtaímologistas, mais de uma vez tive oc- 
casião de observar accidentes graves, que deter- 
minarão a tisica do olho em alguns casos, e em 
outros uma diminuição notável da acuidade visual. 
Aqui, ao contrario, pode-se até ensaiar as mais ar- 
riscadas operações, sem que no correr do trata- 
mento se tenha a lamentar desvantagens, que ad- 
virtão ao pratico de sua imprudência. A natureza 
é pródiga e previdente, graças á influencia vivifica- 
dora do clima; e ai de nós, si ella não encobrisse 
tantas de nossas faltas ! 
Não obstante vemos que todos os annos a ignoran- 

28 



212 



DECIMA CONFERENCIA 



cia, ou a vaidade, conduz um certo numero de doen- 
tes á Europa para lá se sujeitarem á operações, que 
teem sido não raras vezes infelizes, ao passo que aqui 
serião coroadas de resultados os mais seguros e bri- 
lhantes. Á propósito disto, recordo-me do dito muito 
espirituoso, e ao mesmo tempo profundamente scien- 
tifieo, do eloquente professor Yerneuil, quando per- 
guntado porque não se fazia operar de um lobinho, 
que tinha no rosto. O celebre clinico respondeo, la- 
conicamente, que conhecia de sobra o clima e as 
influencias morbigenas do paiz em que vivia. 

Effectivamente, nos grandes centros de população, 
na Europa, os mais simples traumatismos são frequen- 
tes vezes assaltados por accidentes formidáveis, po- 
dendo determinar a morte do doente, não obstante 
se acharem a seo lado as maiores celebridades cirúr- 
gicas; ao passo que no nosso sertão o mais ignorante 
curandeiro faz largas e medonhas mutilações, sem 
causar ao paciente, si quer, a mais leve dor de ca- 
beça. 

É tempo, por tanto, de corrigirmo-nos destes ridí- 
culos preconceitos, que, com quanto contribuão a pre- 
judicar os nossos créditos scientificos, mais seria- 
mente podem affectar as finanças, senão ávida mesma 
de certos individuos, bastante vaidosos de sua posição 
e de sua importância, para se julgarem tão subida- 
mente elevados, que somente aos cirurgiões estran- 



OPERAÇÃO DA CATAR ACTA. 



geiros seja dado tocar-lhes o corpo com a ponta de 
seo bisturi. 

À outra questão, attinente igualmente á operação 
da cataracta, refere-se ás precauções extraordinárias, 
e receios quasi infantis, que a grande maioria dos 
práticos tinhão, e ainda continuão a ter, em relação 
aos doentes operados de cataractas, assim como de 
muitas outras operações dos olhos. É assim que, logo 
depois da extração da cataracta, os infelizes opera- 
dos sào encerrados em verdadeiros calabouços, onde 
não penetra uma restea de luz; porém também onde 
não é possível renovar-se o ar, para suavisar a tempe- 
ratura elevada, quasi igual á de uma estufa, pela cor 
preta dos pannos com que é coberto o leito. Em 
Paris mesmo o maior cuidado ainda existe em todas 
as clinicas especiaes, no intuito de evitar a acção da 
luz diurna. É somente o Dr. R. Liebreich que mostra 
alguns de seos operados ao cabo de oito dias. 

Devo, notar, entretanto, ainda que de passagem, 
que, apesar desta pequena concessão do distincto 
ophtalmologista allemão, é a clinica em que a esta- 
tística é mais favorável, e os resultados do curativo 
mais brilhantes e seductores. 

Eu ligo insignificante importância á esta tradicio- 
nal recommendação da velha cirurgia, que deve ser 
por uma vez condemnada na pratica pelos espíritos, 
que se guião pelo bom senso e pela razão. Prefiro 
ter os meos operados em uma peça suffientemente 



214 



DECIMA C0NFERENC1 1 



ventilada, onde o ar se renove com facilidade, e que 
seja, por tanto, bastante fresca. Em quanto ao mais, 
aconselho -lhes que colloquem o seo leito no logar do 
aposento, em que a claridade fôr mais moderada. 

Assim não tenho preparativos a fazer para seme- 
lhantes operações, e nem cautelas a reeommendar. 
Em qualquer logar é possível praticar-se a extracção 
da cataracta, sem que por isso sejão modificados de 
qualquer sorte os seos resultados curativos. 

Para demonstrar a inutilidade dos preceitos, até 
o presente observados, com o fim de preservar-se a 
operação dos accidentes que podem sobrevir, pre- 
ceitos que, com quanto generalisados na pratica, não 
passão de vãos receios, que não tem razão de ser,— 
eu vos referirei o que se deo em relação a um dos 
factos mais significativos e comprobatórios de minha 
clinica. 

Ha dois annos, mais ou menos, pratiquei a extrac- 
ção da cataracta em dois indivíduos, que habitavão a 
mesma casa, e vivião na maior miséria. 

Erão cataractas estacionarias e incompletas, apre- 
sentando adherencias á capsula, do que resultarão 
difficuldades para o manual operatório. Releva con- 
fessar-vos que, depois da operação, retirei-me mui- 
to receioso da supervenção de accidentes á marcha 
do curativo, que o podessem seriamente emba- 
raçar. Lembrando-me de que os deixava em um 
verdadeiro pardieiro, onde ião occupar um escondrijo 



OPERAÇÃO DA CATAR ACTA. 



215 



húmido e estreito, cujo ladrilho era antes um foco 
de infecção, e que, ainda mais, devião dormir na 
mesma cama, tres vezes me arrependi de haver pra- 
ticado uma operação, que naturalmente deveria ser 
prejudicada por circumstancias hygienicas tão desfa- 
voráveis. 

Em compensação a tamanhos inconvenientes, pro- 
curei estabelecer uma ventilação fácil, abrindo com- 
pletamente as portas, não podendo obstar, no emtanto, 
a claridade que por ellas penetrava, e coava-se atra- 
véz do tecto, que era de telha vã. 

É desnecessário dizer-vos, que desde logo julguei- 
me empenhado em luta desigual com os mais desas- 
trados accidentes. Mas qual foi, entretanto, a minha 
admiração ao ver que passados alguns dias os resul- 
tados se patentearão os mais lisongeiros, sendo am- 
bas as operações terminadas pela cura? 

Os commentarios de factos de tal ordem, e tão ex- 
pressivos, ficão inteiramente ao vosso bom senso, 
que apreciará a parte que tiverão no êxito feliz as 
condições climatéricas, o gráo de temperatura am- 
biente e a fácil ventilação do aposento. 

Além destas, algumas outras circumstaucias igual- 
mente concorrerão para o successo operatório. Em 
primeira ordem se apresenta o systema que preside 
ao curativo propriamente tal, a natureza da operação 
empregada, e principalmente a perfeição operatória, 
a única de todas as condições, que diz respeito ex- 



DECIMA CONFERENCIA 



clusi vãmente ao pratico, e que não é dado senão a 
poucos attingir, denominando-se na pratica pela ex- 
pressão vaga de felicidade. 

O apparelho curativo, que é applicado em seguida 
á operação, é susceptivel de variar em relação a sua 
natureza e aos seos fins, conforme as vistas de cada 
pratico, desde a tira de sparadrapo de Desmarres até 
a atadura fenestrada do professor de Graefe. 

Na França ainda se vota uma certa veneração ao 
curativo pela simples oeclusão palpebral, havendo 
alguma resistência ao methodo moderno de curativo, 
empregado pelos ophtalmologistas allemães. Estes, 
mediante apparelhos, em cuja appli cação torna -se 
fácil graduar e regularisar a pressão sobre o globo 
ocular, conseguem evitar o maior numero de aeci- 
dentes, que podem comprometter o resultado da ope- 
ração. 

Assim é que o emprego da compressão previne 
a inflammação das membranas vasculares do olho, 
impedindo para este órgão o affluxo de liquidos, os 
quaes são attrahidos pelo vácuo deixado, em virtude 
da extracção do cristallino. 

Por esta mesma razão comprehende-se, que uma 
vez extraindo este órgão, os vasos da retina e da 
choroide, repletos de sangue, em consequência do 
movimento fluxionario favorecido pela diminuição de 
tensão do olho, podem dar logar á hemorrhagias no 
humor vitreo, que tenhão por consequências a atro- 



OPERAÇÃO DA CATAttACTA. 



217 



phia da choroide, e principalmente o descollamento 
da retina. 

Em qualquer destas circumstancias o resultado 
operatório é muito insufficiente, senão completa- 
mente frustrado, sem restar possibilidade de reme- 
diar-se um estado tão desfavorável. Estas vantagens, 
que se derivão immediatamente do género de cura- 
tivo empregado, não estabelecem por si só uma ga- 
rantia segura de successo. 

Ao contrario presuppõem a escolha do melhor pro- 
cesso operatório, praticado com a completa obser- 
vância de todos os preceitos, exigidos pela sciencia. 

Em quanto a mim, julgo de melhores resultados 
práticos a extracção linear combinada do professor 
de Graefe. 

Nas raríssimas occasiões, em que não me é possí- 
vel empregal-o, recorro, com quasi igualdade de van- 
tagens, ao processo do Dr. Liebreich. 

Em relação ao doente de que me occupo na pre- 
sente conferencia, a operação praticada foi a extrac- 
ção linear modificada do professor de Graefe, ou 
combinada, como mais apropriadamente denomina o 
Dr. Wecker. Sendo, como vereis mais adiante, uma 
operação clássica, podeis facilmente julgar, pelos re- 
sultados obtidos, suas vantagens sobre todos os ou- 
tros methodos e processos operatórios conhecidos, 
sobre tudo quanto a acuidade da visão que volta 
quasi a normal. Assim é que vos admirareis de ver 



218 



DECIMA CONFERENCIA 



este doente ler finíssimos caracteres, que podem pa- 
recer-se aos typos n. 1 Va da escala de Jceger. Entre- 
tanto, fazem apenas quinze dias que a operação foi 
praticada ! 

É muito de suppor que, passados mezes, pela 
absorpçãoe regressão dos productos phlegmasicos, e 
a completa transparência dos meios do olho, bem 
como pela influencia benéfica do habito, este indivi- 
duo consiga tornar-se apto a qualquer mister da vida, 
em que se queira empregar. Eu me lembro neste 
momento de uma senhora, de idade aliás avançada, 
que soífria, havia vinte annos, de cataractas duplas, e 
durante todo este tempo passou em completa ceguei- 
ra. Eu pratiquei a extracção da cataracta do olho es- 
querdo, e seis mezes depois recebia, como signal de 
agradecimento delia, um lindo bouquet de flores ar- 
tificiaes, de um trabalho difíicil e caprichoso. Esla of- 
ferta foi acompanhada da seguinte declaração a qual 
lhe dava o maior mérito: que aquelle trabalho era 
obra de suas próprias mãos. 

Resultados brilhantes, como este, são muito natu- 
raes, após a operação do celebre ophtalmologista de 
Berlim, e a recommendão por tal forma que, no 
mundo medico, raro é o pratico que não a emprega. 
A operação da extracção linear combinada se tem 
tornado ainda mais generalisada pela estatística, que 
chega ao ponto de restringir o numero de olhos per- 
didos a uma cifra insianificante. 



OPERAÇÃO DA CATAR ACTA. 



219 



Hayman, em trinta e quatro casos de cataractas ope- 
radas por este methodo, só teve quatro insuccessos con- 
secutivos, os quaes forão devidos á motivos extranhos 
ao processo operatório. Ilõring, sobre 117 casos, ape- 
nas viotres vezes a perda da visão porsuppuração, ou 
panophtalmite, e isto somente no começo de sua pra- 
tica. Mooren, o illustre operador viajante, em 364 
operações, praticadas em diversas cidades da Bélgi- 
ca, apenas registra 10 insuccessos. Scelberg Wells, 
em 396 operações pelo methodo deretalho, teve um 
prejuízo de 12 %; ao passo que, em 186 casos ope- 
rados pelo processo de Graefe, somente teve 3 % de 
olhos perdidos. Em 70 á 80 operações de Nagel só 
uma deixou de ser bem succedida, por ter sido feita 
em um velho diabético, operado em ambos os olhos. 
Sobre 1600 operações de cataracta pelo methodo de 
retalho, o professor de Graefe menciona 7 % de in- 
successos completos, e 13 % de successos mui pouco 
vantajosos; ao passo que em um grande numero de 
casos, em que foi empregado o seu processo, o nu- 
mero das operações perdidas se tem reduzido ao al- 
garismo insignificante de 2 a 3 em 100 casos, encon- 
trando-se neste numero 90, nos quaes a operação res- 
titue a vista em quasi sua inteira perfeição. 

Seria hoje na sciencia uma verdadeira loucura 
comparar-se os resultados, que acabo de expôr-vos, 
com as antigas estatísticas, não só em quanto ás ope- 
rações por abaixamento, como até á extracção por 



220 



DECIMA COMERENCIA 



meio de retalho, ainda hoje empregada pelo Dr. Dcs- 
marres. 

Em que consistem, entretanto, as vantagens do 
processo modernamente adoptado sobre os methodos 
antigos? Esta é a primeira questão, que se levanta 
na pratica, e que se recommenda á contraprova dos 
factos. 

A operação da cataracta pelo methodo de abaixa- 
mento, com quanto susceptível de produzir um certo 
numero de curas, é urna operação ordinariamente de 
resultados ópticos incertos e insufficientes. Expõe o 
olho a perigos sem conta, que não raras vezes teem 
demandado uma nova operação, com o fim de extra- 
hir a cataracta. É que o cristallino, luxado e desliga- 
do de todas as suas relações com a capsula, sendo 
depois repellido para o humor vitreo, em cujas cel- 
lulas é retido, representa o papel de um verdadeiro 
corpo estranho, cuja presença no meio dos tecidos, 
que o rodeião, deve ser a causa de perturbações no- 
táveis das funcções nutritivas. Como tal entretém um 
movimento irritativo nos órgãos que o cercão, e é 
fácil comprehender-se que tal iiritação, persistindo 
do mesmo modo que persiste a causa d'onde lira a 
sua origem, tende naturalmente á irradiar-se ás di- 
versas membranas, das quaes o iris e a choroide são 
as que mais se resentem, por serem as mais vascu- 
lares. 

D'ahi temos, cedo ou tarde, uma irido-choroidite, 



OPERAÇÃO DA CATARAGTA. 



221 



que explica perfeitamente as dores oculares que en- 
tão se manifestão, e ao mesmo tempo justificão as 
perturbações visuáes, que se terminão pela perda do 
olho, ou sua comsumpção. E por isso não são para 
extranhar os casos, em que, algum tempo depois da 
operação pelo abaixamento, os individuos se apresen- 
tão a consulta, queixando-se de dores no globo ocu- 
lar, de medíocre intensidade, é certo, porém susce- 
ptíveis de exacerbação. Algumas vezes são ellas acom- 
panhadas de cephalalgia, e bem assim de diminuição 
ou perda total da vista, e ainda mais tarde de perturba- 
ções visuaes do lado são, em virtude da manifesta- 
ção do estado mórbido, que se conhece na pratica 
ophtalmologica sob o nome de ophtalmia sympatica. 

O abaixamento, pois, era passível de resultados, 
além de prejudiciaes ao olho operado mesmo, capazes 
de consequências desastradas, e até então imprevis- 
tas, em relação ao outro olho. E' para notar a fre- 
quência maior desta complicação depois de seme- 
lhante operação, do que em relação aos outros casos 
deirido-choroidite e de consumpção ocular. 

A razão desta diílerença etiológica encontrasse no 
fecto mesmo de residir no globo ocular a causa, que 
motivou e entretém a irritação mórbida, que não é sus- 
ceptível de ser modificada, senão com a ablação com- 
pleta do órgão, operação lembrada po? Bonnet de 
Lyon, e hoje generalisada sob o nome de enucleação» 

Estas graves e tão frequentes oceurrencias com- 



222 



DECIMA CONFERENCIA 



plicadoras desanimarão profundamente os práticos, 
que uma vez avisados e compenetrados de semelhan- 
tes resultados depozerão a funesta agulha, para de 
então em diante empregarem só e exclusivamente 
a faca de cataracta. 

A cirurgia havia dado um passo agigantado no ca- 
minho do progresso pratico; porque não foi um sim- 
ples processo que cahio por terra aos golpes da ex- 
periência e dos factos, mas um methodo que de lon- 
ga data reinava, quasi despoticamente, na sciencia. 

Si a conservação da cataracta no globo do olho, 
deslocada de suas relações de vizinhança, era a causa 
imica, á que se podia attribuir os resultados queficão 
mencionados, a operação que devera substituir o abai- 
xamento outra não seria, senão a extracção, methodo 
já de longa data conhecido; mas que veio somente go- 
zar da importância, á que tinha direito na pratica 
ophtalmologica, desde que forão reconhecidos os ef- 
feitos perniciosos da emigração da cataracta, e sua 
demora nos humores do olho. 

Ao começo pareceo ella difíicil e arriscada no acto 
operatório mesmo; porém depois, á força de tentati- 
vas successivas e multiplicadas, simplificada por in- 
fluencia do habito, a extracção tornou-se mais fácil, 
seo mecanismo menos complicado, mais rápido e 
poucas vezes exposto á accidentes, de ordem a mo- 
dificar os resultados esperados da operação. 

A extracção teve, entretanto^ sua origem como um 



OPERAÇÃO DA CATARACTA. 223 

methodo novo, sem as galas e os atavios, com que se 
ostenta hoje na pratica. 

O seo primeiro processo foi, como era de esperar, 
o mais modesto e na altura dos conhecimentos ana- 
tómicos tão pouco aprofundados, que podia a epocha 
comportar. Apesar disto, porém, a facilidade admirá- 
vel e a belleza operatória poderão angariar-lhe nu- 
merosos proselytos. Este processo consistia em uma 
simples incisão curvilínea, praticada no segmento 
superior da córnea, atravéz da qual era expellida a 
cataracta, já livre de suas relações de intimidade com 
a capsula, mediante a pressão praticada abaixo da so- 
lução de continuidade corneana. 

D'entre os diversos processos do methodo de reta- 
lho, eu vos descreverei aquelle que mais honras tem 
gozado na pratica, graças ao talento e perícia do ce- 
lebre Dr. Desmarres. 

O doente é collocado em uma cadeira ordinária, 
na qual se recosta, apoiando a cabeça sobre o peito 
de um ajudante,, que, com uma das mãos, oíferece 
apoio ao mento, e com os dedos index e médio da 
outra mão, depois de haver passado levemente em 
um pouco de pó inerte, suspende a pálpebra supe- 
rior do lado em que deve ser praticada a operação. 
O cirurgião se colloca em frente do operando, si se 
trata do olho esquerdo, e por detraz delle si a catara- 
cta é do outro lado. Neste caso o ajudante se incum- 
be de manter abaixada a pálpebra inferior. Quando 



224 



DECIMA CONFERENCIA 



o operador é ambidextro, esta ultima posição, tanto 
no que lhe diz respeito como ao seo ajudante, é com- 
pletamente desnecessária. 

O primeiro tempo consiste em fixar o globo ocu- 
lar por meio de uma pinça de dentes na direcção de 
um meridiano obliquo, e algumas linhas para dentro* 
e abaixo, da circumferencia da córnea. Depois, com a 
faca triangular de Beer, penetra-se a córnea em sua 
parte externa e superior, sempre em distancia res- 
peitosa da peripheria desta membrana. 

Atravessando a espessura da córnea, e já na ca- 
mará anterior, a faca caminha horizontalmente, tendo 
o gume para a parte superior, até o ponto em que se 
julga conveniente fazer-se a contra-puncção, que deve 
guardar uma certa symetria em relação a peripheria 
desta membrana. Assim o instrumento pratica duas 
puncções em pontos equidistantes do diâmetro verti- 
cal da córnea, das quaes a de entrada é mais extensa 
do que a de sabida. 

A faca, porém, é promptamente retirada, e o ope- 
rador passa a realisar o segundo tempo operatório, 
que é constituído pela kystitomia, e pela formação 
do retalho. Este tempo da operação deve ser rápido 
e assás seguro, a fim de evitar grande perda de hu- 
mor aquoso, que pode fazer murchar instantanea- 
mente a córnea, tornando difficil o resto do manual 
operatório. Então o operador serve-se de uma outra 
faca estreita, terminada pelo lado do dorso em um 



OPEflAÇÀO DA CATARACTA. 



pequeno gancho aguçado, instrumento que bem me- 
rece o nome de faca-hjstitomo, e penetra pela aber- 
tura externa da córnea. E depois de haver entrado na 
camará anterior, tendo o dorso do instrumento para 
baixo, e, por tanto, o gancho-kystitomo nesta direcção, 
communica-lhe um pequeno movimento de báscula, 
com o fim de rasgar a capsula do cristallino. Dirige-se 
d'ahi a extremidade do instrumento em procura da 
contra-abertura,por onde sahe, a fim de talhar um re- 
talho de dentro para fora, em pequenos movimentos 
de serra. Então afrouxa-se a pinça fixadora, e á um 
tempo operador e ajudante libertão as pálpebras, que, 
por um movimento instinctivo, cobrem o globo ocu- 
lar, impedindo a sahida espontânea da cataracta, e 
não raras vezes do humor vítreo. 

O ultimo tempo tem por fim a expulsão da cata- 
racta. O operador faz o doente desviar brandamente 
as pálpebras, e descobrindo a incisão comprime o 
globo do olho acima e abaixo delia. Em virtude deste 
mecanismo os lábios da ferida se entre-abrem, e a 
cataracta luxada de sua capsula obedece a acção das 
forças compressivas, forçando a passagem atravéz da 
pupilla, para ser expellida fora do globo ocular só, ou 
acompanhada de humor vitreo. 

Desde logo as pálpebras são aproximadas, e manti- 
das nesta posição por meio de um pedaço de spara- 
drapo inglez, tendo uma pequena chanfradura no 



226 



DECIMA CONFERENCIA 



ponto que corresponde ao angulo interno do olho, 
para a sahida fácil dos líquidos. 

Por esta rápida exposição, cornprehendeis sem 
custo que se trata de uma operação por demais sim- 
plificada, a qual pode ser feita com uma notável ra- 
pidez, sem ser até preciso ao doente guardar a posição 
horizontal. 

Porém, meos senhores, serão os resultados obtidos 
correspondentes á semelhantes vantagens operató- 
rias? 

É o que releva verificar para chegar-se a uma ver- 
dadeira apreciação. Dois meios existem, dos quaes um 
confirma e explica o outro, e são a estatística e o 
raciocínio. A primeira demonstra a maior vantagem 
do methodo de retalho sobre o abaixamento, porém 
evidente inferioridade em relação aos processos mo- 
dernos, em que a extracção é combinada á iridecto- 
mia. O segundo, na apreciação rigorosa e comparativa 
do manual operatório, vem dar a razão dos acciden- 
tes innumeraveis, que complicão esta operação, dando 
logar, não raras vezes, á suppuração e tísica do olho. 

É assim que nós vemos a posição do doente favo- 
recer, do mesmo modo que a disposição central da fe- 
rida da córnea, a extravasação do humor vitreo. Em 
relação ao tecido compromettido pelo instrumento 
cortante, sabe-se que as feridas da córnea são fre- 
quentemente acompanhadas de inflammaçâo de seos 
lábios, dando logar ao phenomeno suppurativo, e 



operação da cataracta. 



227 



como consequência ao hypopyon, isto é, o derramen 
de pús na camará anterior, onde váe occupar, em 
virtude de sua densidade, o segmento inferior desta 
cavidade. 

Depois a sahida brusca e violenta da cataracta ma- 
chuca e dilacera o iris, forçando a abertura pupillar, 
que é estreita para sua passagem; d'onde inflamma- 
çõesdo lado da membrana iriana. Ora é esta uma das 
complicações mais temidas após a operação de catara- 
cta, não só por suas tendências suppurativas, como por 
sua propagação á porção anterior da choroide, cons- 
tituindo as irido-cyclites, o que equivale na generali- 
dade dos casos a perda do olbo. 

É incontestável que as cataractas secundarias são 
mais frequentes depois da extracção por meio do re- 
talho, do que pelos outros methodos operatórios. 
Isto é naturalmente devido ás relações immediatas 
de contacto do lado da membrana cristalloide para 
com o bordo pupillar, e as suas incrustações que a 
tornão opaca. 

Temos, emfim, a insufficiencia do curativo, que se 
inspira em vistas praticas muito triviaes e communs, 
taes como o aproximamento dos bordos palpebráes, 
para evitar a acção da luz, e a sahida fácil das lagri- 
mas, jámais se podendo oppor ás hemorrhagias inter- 
nas, ás affecções glaucomalosas e aos descollamentos 
da retina, que concorrem, em tão larga escala, nas ope- 

30 



DECIMA CONFERENCIA 



rações pelo methodo de retalho, para os successos in- 
completos e defeituosos, ou totalmente frustrados. 

O processo de Jacobson, que consiste em uma in- 
cisão no segmento inferior da córnea, completando um 
retalho correspondente ao limbo corneano, e por este 
igualmente circumscripto, differe notavelmente do an- 
terior; porque, na grande maioria dos casos, é pra- 
ticada a excisão do iris. Este tempo, porém, é reali- 
sado depois da sahida da cataracta. 

O Dr. Wecker, que até bem pouco tempo empre- 
gava-o, não obstante as vantagens curativas que lhe 
attribue, e seus resultados estatísticos, já hoje não o 
pratica, preferindo assim a extracção linear modificada. 
Com quantoosaceidentesinflammatorios muito se res- 
trinjão, e se modifiquem, em virtude da excisão do 
iris, é claro que antes delia tem logar o machuca- 
mento e a irritação da,membrana iriana, da mesma 
sorte que vistes em relação ao processo anterior. 
Demais subsiste o mesmo inconveniente de compre- 
liender a ferida toda a espessura da córnea, accres- 
cendo a difficuldade, que existe, em apanhar com a 
pinça o bordo pupillar,a fim de proceder-se á excisão 
do iris. 

Apesar de tudo, a estatística é muito mais favorá- 
vel ao processo de Jacobson, do que ao de Desmarres* 

Quanto ao methodo moderno de extracção linear 
combinada, existem dois processos differentes, dos 
quaes o primeiro pertence ao Dr. Liebreich, sendo o 



OPERAÇÃO TU CATARÀCTA. 



229 



outro do professor de Graefe, que com tanta justiça 
quasi que domina absolutamente na pratica. 

Com quanto não sejão ainda conhecidos os resul- 
tados estatísticos do Dr. Liebreich, não sendo desta 
sorte possível estabelecer-se o devido parallelo com 
os outros, cabe-me em homenagem ao distincto pra- 
tico declarar que assisti a muitas operações suas, se- 
guidas dos mais brilhantes resultados, apesar dos in- 
convenientes, de que se resente o seo processo. 

Os seos operados são apresentados em sua clinica 
no fim da primeira semana, e quasi sempre neste 
prazo de tempo o campo pupillar se acha limpo e 
bastante negro, o que importa o melhor successo 
operatório. O inconveniente que mais se aceusa 
neste processo é a posição do coloboma, que é para 
baixo, não podendo ser de modo algum encoberto 
pelas pálpebras, o que torna o olho defeituoso, além 
de prejudicar a percepção visual, dando logar á circu^ 
los de diffusão e á deslumbramentos, quando se tenta 
examinar pequenos objectos, principalmente si a luz 
é muito intensa. 

Em compensação, porém, a operação do Dr. Lie- 
breich é da maior facilidade pratica, e agrada, por 
tanto, aos principiantes. Isto se collige da descripção 
do manual operatório, que passo a íazer-vos, tal qual 
observei na clinica do illustre pratico. 

O doente é deitado em uma cama de ferro ordiná- 
ria, collocada em uma posição que facilite o accessa 



230 



DECIMA CONFERENCIAI 



da necessária claridade. O operador trabalha assen- 
tado ao lado da cama, si se trata do olho esquer- 
do, atraz do doente, si a cataracta é do lado direito. 
O Dr. Liebreich usa de seo blepharostato especial, 
cujos ramos longos se dirigem para a região tempo- 
ral. O globo ocular é mantido em immobilidade por 
meio de uma pinça, que pouco difíere da de Des- 
marres. Entre seos ramos toma-se 'ima dobra da con- 
junctiva para o lado interno e inferior do globo ocu- 
lar, o que é feito mediante o emprego da mão es- 
querda. 

Immobilisado o olho, por meio de uma delgada e 
estreita faca, em tudo semelhante á do professor de 
Graefe, penetra-se á uma linha para fora da circum- 
ferencia da córnea, e n'um ponto que corresponda á 
um plano horizontal, collocado abaixo da abertura 
pupillar. O instrumento entra na camará anterior com 
o gume para baixo, atravessa, em uma linha perfeita- 
mente horizontal, toda a extensão em largura da cavi- 
dade, até attingir do lado opposto o ponto de sabida 
para o exterior, que se achará em igual distancia da 
circumferencia da córnea; e faz-se a ponta do instru- 
mento apparecer fora do globo ocular. Então volta- 
se o gume para diante, e por movimentos de serra 
corta-se a córnea de dentro para fora, sendo a ferida 
mais ou meros rectilínea. 

Depois disto trata-se da iridectomia, que é feita 
numae noutra commissura da incisão, e que consti- 



OPERAÇÃO DA CATAHACTA. 



231 



toe o tempo mais difficil deste processo. Já então o 
globo ocular se acha libertado da fixação, que cessa, 
uma vez terminada a incisão da córnea. 

O blepharostato c levantado immediatamente, e o 
doente repousa por alguns momentos, passados os 
quaes o operador affasta brandamente os bordos cilia- 
res, e procede á incisão da capsula em plena liberda- 
de do globo do olho. 

O kystitomo que o Dr. Liebreich emprega, com- 
municando-lhe a direcção mais apropriada, para 
attingir o seo fim, é uma simples modificação d'aquelle 
que, mais tarde, vereis recommendado no processo de 
extracção linear modificada. 

Em seguida trata-se da expulsão da cataracta, que 
é feita mediante pressões cuidadosas, recalcando o 
bordo inferior da ferida por rneio do dorso de uma 
cureta de Daviel, e comprimindo com o pollegar di- 
reito o globo do olho, algumas linhas para cima da 
peripheria da córnea. Esta pressão deverá ser feita 
mediatamente, tendo de permeio a pálpebra superior. 

Por um tal mecanismo os bordos da ferida cornea- 
na se entre-abrem, offerecendo a forma de um canal, 
pelo qual se escapa o cristallino, livre de seo invólu- 
cro capsular. 

O Dr. Liebreich pretende que o seo processo seja 
uma simples modificação do que é empregado pelo 
professor de Graefe; porém, em minha opinião, as 
differenças são tocantes, principalmente em relação 



232 



DECIMA CONFERENCIA 



ao manual operatório, que parece de propósito com* 
binado para aquelles que não podem vencer grandes- 
difficuldades,por sua pouca segurança e destreza ope- 
ratórias. 

Já tive occasião de empregal-o em um doente, que 
apresentava uma completa mutilação do iris, devida 
a uma iridectomia infeliz, praticada por um especia- 
lista muito considerado entre nós. 

Do iris somente restava um pequeno retalho, cor- 
respondente ao segmento superior da córnea. Prati- 
car em taes condições a operação do professor de 
Berlim tora mais outra calamidade para o desgraçado 
doente. 

Poupei, por tanto, o pequeno retalho de iris que 
havia. 

Confesso-vos que achei este processo de tama- 
nha simplicidade, que não duvido recommendal-o 
aos que começão na pratica cirúrgica, ou á quem não 
confie assas em sua perícia para vencer as grandes 
difficuldades. Estas correspondem ordinariamente aos 
melhores resultados, jamais ambicionados pelas me- 
diocridades. 

O mesmo não se poderá dizer do processo de ex- 
tracção linear modificadado celebre, e sempre lamen- 
tado, professor de Berlim. De todos é elle incontesta- 
velmente o mais engenhoso e o mais difficil, exigindo 
da parte do pratico o conhecimento anatómico per- 
feito do globo do olho, o preenchimento cuidadoso e 



OPERAÇÃO DA GATAR ACTA. 



completo de todos os preceitos, estabelecidos pelo 
grande mestre, e uma perícia operatória á toda prova. 

Eu penso que o Dr. Wecker expende urna verdade, 
quando, de encontro a opinião de Waldau e outros, 
recommenda que nesta operação não seja esquecida 
a mais insignificante formula, cuja falta, si não é ca- 
paz de comprometter o resultado operatório, modiíi- 
ca-o sempre de um modo desvantajoso. 

Para dar-vos uma idéa completa e clara deste 
processo, bastará descrever a operação, que pratiquei 
neste doente, cujos resultados são de natureza a con- 
vencer-vos das maravilhosas conquistas, que a cirur- 
gia moderna tem realisado no presente século. 

O nosso doente foi collocado sobre um leito alto, 
descansando a cabeça sobre travesseiros. Tendo de 
trabalhar no olho esquerdo, col!oquei-me em frente 
á elle, e ao seo lado esquerdo, de modo á poder 
dominar com certa facilidade o órgão, em que se devia 
passar o acto operatório. 

Nesta posição, além da commodidadede movimen- 
tos que se torna indispensável ao operador, sobre- 
sahe ainda a vantagem de um perfeito aclaramento 
da parte, que deve soffrer a operação. Os instrumen- 
tos empregados para tal fim, os quaes devem ser en- 
tregues á um ajudante provecto neste género de tra- 
balhos, são os seguintes: um blepbarostato com a spi- 
ral para o angulo interno do olho, uma pinça de fixa- 
ção, uma faca estreita e delgada, uma pinça de iride- 



DECIMA CONFERENCIA 



ctomia, uma lhesoura angulosa sobre o lado, um kys- 
titomo de lamina triangular e em forma de dardo, 
cureta de Daviel, e outra de caoutchouc, e uma pinça 
simples recurvada sobre o bordo para a toillete do 
olho. 

Com estes instrumentos e mais uma esponja, fios 
e uma atadura de quatro a cinco varas de compri- 
mento, é possível na generalidade dos casos praticar* 
se a operação em todos os seos tempos. Estes são em 
numero de cinco, e se succedem invariavelmente e 
sem interrupção. 

Realisei o primeiro tempo, desviando as pálpebras 
por meio do blepharostato, prendendo o globo do olho 
nos dentes do fixador, mediante uma pequena dobra 
conjunctival, pouco abaixo da extremidade inferior 
do diâmetro vertical da córnea, e praticando em se- 
guida a incisão sclerotical. Esta é a parte mais diffi- 
cil deste tempo, e talvez de toda operação. A faca é 
sustentada transversalmente pela mão do operador 
com o gume dirigido para cima, e nesta posição é le- 
vada contra o globo do olho, penetrando, ao lado exter- 
no, em um ponto collocado a dois millimetros para fora 
do limbo da córnea. Este ponto deve corresponder á ex- 
tremidade de uma linha horizontal, que seja tangente 
ao circulo corneano. Elie corresponde aos limites 
da camará anterior, e por tanto a faca penetra em sua 
cavidade, dando á mão do operador a sensação de uma 
resistência vencida. Então o cabo do instrumento é 



OPERAÇÃO DA CATARACTA. 



235 



brandamente repellido para o lado da arcada orbita- 
ria, e a sua ponta caminha em demanda do centro da 
córnea. Chegando até ahi, abaixa-se o cabo da faca e 
a ponta descreve um arco de circulo, que se termina 
quando a lamina do instrumento consegue occupar 
uma direcção perfeitamente horizontal. 

É então occasião de fazer sahir a ponta da faca 
do lado interno do olho, tendo o cuidado de pro- 
curar conduzil-a para um ponto, igualmente colloca- 
doá dois millimetros para dentro da circumferencia da 
córnea. Precisados assim os pontos extremos da in- 
cisão o operador volta levemente para si o gume do 
instrumento, e em pequenos movimentos de serra 
corta os tecidos, que se sobrepõem ao gume da faca 
de dentro para fora. Estes movimentos são acompa- 
nhados de extravasação do humor aquoso, o que de- 
nota a abertura da camará anterior, e terminados 
pela formação de um pequeno retalho da conjunctiva, 
que eu procuro evitar, sempre que posso. 

Dest'arte comprehendeis perfeitamente que a feri- 
da é feita sobre a sclerotica, ao menos em metade de 
sua espessura. 

A incisão é susceptível de ganhar em dimensões, 
conforme a grandeza e consistência da cataracta, po- 
dendo-se augmental-a á vontade; para tal fim torna-se 
secante a linha que deveria ser tangente á circumfe- 
rencia da córnea. 

Em relação a este tempo operatório devereis sem- 



DECIMA CONFERENCIA 



pre lembrar-vos, como um dos mais importantes pre- 
ceitos, nunca fazer uma incisão maior nem menor do 
que precisa a cataracta para ser expellida; porque em 
qualquer das hypotheses a extra vasação do humor 
■vítreo é sempre inevitável. 

O segundo tempo consiste na excisão do iris, con- 
dição operatória, que communica ao processo, de que 
se trata, as suas principaes vantagens. Por meio desta 
importante modificação consegue-se evitar accidentes 
que, mal apreciados pelos antigos, contribuião sempre 
de um modo notável para explicar osmáos resultados, 
que se apresentavão depois da extracção da cataracta. 

Estes accidentes tinhão ordinariamente sua origem 
na inflammação do iris, quasi sempre devida á dis- 
tensão e machucamento desta membrana, pela passa- 
gem da cataracta atravez da pupilla. Um outro acci- 
dente, que só modernamente tem sido bem estudado, 
é o glaucoma, que, sendo explicado pela irritação se- 
cretória da uvea, pelo facto da iridectomia é comple- 
tamente evitado. 

Após a abertura da camará anterior, o humor 
aquoso, precipitando-se para os bordos da ferida, por 
onde derrama-se em certa quantidade, leva diante de 
si a porção do iris que corresponde á solução de 
continuidade, e produz-se uma verdadeira hérnia 
iriana. Quando da incisão, que constitue o primeiro 
tempo da operação, resulta um retalho conjunctival, 
para encontrarmos o prolongamento do iris e excisal-o 



OPERAÇÃO DA CATA11ACTA. 



237 



é preciso, em primeiro logar, passar a pinça de fixa- 
ção ás mãos de um ajudante intelligente, e depois, por 
meio da mesma pinça de iridectomiae em um primeiro 
movimento, abaixar este retalho sobre a córnea, para 
então prender-se o iris com a mesma pinça, e tiran- 
do-o para cima cortar-lhe a base com a thesoura. 

D'outra sorte o prolapso iriano se offerece imme- 
diatarnente á vista do operador, e sua excisão é feita 
em um só movimento. O corte do iris deve ser prati- 
cado com algum cuidado. 

Como preceitos eu vos recommendo as duas regras 
seguintes: primeiro, desdobrar o prolongamento iria- 
no, tendo-o seguro nos dentes da pinça pelo bordo 
pupillar, para o que convém empregar-se uma trac- 
ção conveniente, que nem por violenta produza o des- 
pedaçamento do iris, nem por insufficiente deixe át 
desdobrar completamente o prolongamento desta 
membrana, de modo a formar-se um coloboma defei- 
tuoso; segundo, excisar o prolapso do iris em dois 
cortes differentes nos ângulos da ferida sclerotical. 

Deste ultimo preceito resulta prevenir-se o encra- 
vamento do iris nas commissuras da ferida, accidente 
que é uma causa constante de irritação e de dores 
para o olho, podendo até acontecer que o coloboma 
torne-se tão circumscripto, que não se preste á func- 
ção visual. 

Ordinariamente a hemorrhagia, que procede do 



238 



DECIMA CONFERENCIA 



corte do iris, é diminutíssima, penetrando raríssima 
vez alguma gotta de sangue na camará anterior. 

Para executar-se o terceiro tempo, que consiste na 
incisão da capsula do eristallino, o operador toma no- 
vamente o fixador para dominar os movimentos do 
olho, e introduzindo o kystitomo brandamente por en- 
tre os lábios da ferida ocular, dirige-o até a face an- 
terior do cristallino, em cuja altura volta contra elle 
o dardo do instrumento, e em dois movimentos, de- 
baixo para cima, corta a capsula em forma de um V 
com o ápice inferior. 

Neste tempo operatório accidentes de certa ordem 
podem ter logar, e são elles devidos ou á extrema 
timidez do cirurgião, que por muito poupar a capsu- 
la deixa de a cortar, ou á sua pouca experiência e 
ignorância dos conhecimentos anatómicos, atraves- 
sando toda a espessura dacataracta na altura da sua 
circumferencia, e chegando até a zonula de Zinn. 
O eífeito inevitável de qualquer destas duas circums- 
tancias é a extravasação do humor vitreo. 

Retirado o kystitomo com as mesmas precauções 
com que fora introduzido, isto é, com o pequeno 
dardo lateral na direcção horizontal e parallelo ao 
bordo da ferida, por onde tem de sahir, trata-se in- 
continente da extracção da cataracta. Este tempo 
operatório pode ser realisado por meio da cureta de 
Critchet, mediante o gancho de Graefe, ou final- 



OPERAÇÃO DA CATARACTA. 



239 



mente pela manobra conhecida debaixo do nome de 
escorregamento. 

Este ultimo processo é o que eu sigo, sendo ao 
mesmo tempo aquelle que evita maior numero de 
vezes a extravasação do humor vítreo, e as inflam- 
mações subsequentes á operação. Mediante uma cu- 
reta de caoutchouc, dirigida pela mão direita, tendo 
sempre segura pela esquerda a pinça de fixação, por 
meio desta abaixo moderadamente o globo do olho 
no sentido do meridiano longitudinal, e comprimo 
com uma força crescente o globo ocular, entre a cir- 
cumferencia da córnea e o ponto que corresponde á 
fixação do olho. O resultado desta pressão é o des- 
prendimento da cataracta de seo involtorio capsular, 
e o seo movimento de descollocamento no sentido do 
eixo do canal, que se lhe tem aberto pela parte supe- 
rior. Sendo a ferida sclerotical de dimensões adequa- 
das a cataracta, esta se intromette em seos lábios, e, 
quando o seo diâmetro transversal coincide com a 
solução de continuidade, pode-se sem receio levantar 
a pressão, oíferecendo logo a cavidade da cureta ao 
cristallino, que nella se precipita. 

Quando ao contrario a ferida é menor do que 
o diâmetro da cataracta, não se podendo realisar o 
parto desta, toda pressão reverte contra o humor 
vitreo; rompe-se então a zonula de Zinn, e a extra- 
vasação do humor vítreo é o resultado necessário. 

Nem sempre este tempo da operação, de que nos 



240 



DECIMA CONFERENCIA 



occupamos, se realisa com a facilidade e belleza, 
com que acabo de descrever-vos. Occasiões ha, em 
que, não obstante existirem as melhores condições 
do lado da incisão ocular, a sabida do cristallino tor- 
na-se difficil por suas pequenas dimensões, graças 
ás quaes elle é susceptível de fazer movimentos de 
báscula dentro da camará anterior, frustrando todas 
as tentativas empregadas para promover a sua ex- 
pulsão. 

Nestes casos torna-se utilíssima a coadjuvação de 
um ajudante, que deve ser de uma habilidade reco- 
nhecida, no sentido de recalcar para traz o bordo 
superior da ferida com o dorso de uma curêta de Da- 
viel. Quando este movimento de depressão do bordo 
da solução de continuidade é feito por mão segura e 
intelligente, vemos com prazer abrir-se adiante da 
cataracta um canal espaçoso, no qual ella se intro- 
mette immediatamente. 

Chegando á este ponto do manual operatório, o 
globo ocular é instantaneamente libertado da fixa- 
ção, e o blepharostato levantado incontinente. Passa- 

depois uma esponja molhada em agoa fria para 
limpat as pálpebras, e comprimir levemente o olho. 

É então que começa o 5.° e ultimo tempo da ope- 
ração, que consiste em extrahir-se da ferida os coalhos 
que lhe ficão adherentes, e na expulsão das camadas 
corticaes, que possão existir na camará anterior, dan- 
do mais tarde origem á cataractas secundarias. O pri- 



OPERAÇÃO DA CATARACTA. 



meiro cuidado é satisfeito por meio de uma pinça 
fina, com a qual se extrahe todos os coalhos que ad- 
herem aos lábios da ferida, podendo até, como já 
me tem acontecido por mais de uma vêz, extrahir 
igualmente a capsula, quando esta se enrola sobre 
si, e procura as proximidades dos bordos da ferida. 

Eu penso que esta pratica deve ser aconselhada 
como uma modificação geral em todos os casos de 
extracção linear; porque creio na possibilidade de ser 
ella praticada, senão em todos, ao menos na maioria 
dos casos. 

Esvasia-se a camará das massas corticaes, median- 
te pressões do globo ocular na direcção da ferida 
sclerotical, as quaes são sempre proveitosas, não só 
em relação cá prevenir as cataractas secundarias, pela 
expulsão dessas mesmas massas, como pela sahida 
dos coalhos, que ás vezes se formão na cavidade da 
camará anterior, e que pelo humor aquoso são repel- 
lidos para fora. . 

É para notar a facilidade maravilhosa, com que se 
reproduz este liquido em semelhantes circumstan- 
cias. Acontece por vezes que após a extracção da ca- 
taracta a córnea se achata, e murcha pela quasi com- 
pleta extravasação do humor aquoso; e, no emtanto, 
basta cerrar-se as pálpebras, e friccionar com as pol- 
pas digitaes o globo do olho, para que no fim de al- 
guns segundos se encontre a córnea de novo bom- 



242 



DECIM.V CONFERENCIA 



beada, o que importa a plenitude da camará ante- 
rior. 

Não devo, entretanto, levar mais longe as consi- 
derações cirúrgicas que me assaltão ao espirito, na 
contemplação deste brilhante facto. Lembrando-vos 
do processo que acabastes de ouvir, podeis afigurar 
em vossa imaginação o como as cousas se passarão á 
respeito deste doente. Ha, porém, em tudo uma dif- 
ferença, que é descrevêr-se a operação em um tem- 
po mais longo, do que o preciso para leval-a a effeito. 

É assim que dentro em 5 minutos ella se achava 
ultimada, como alguns de vós, que estiverão pre- 
sentes, testemunharão. 

Depois seguio-se o curativo. Em relação á esta 
parte do tratamento muito teria á dizer, si por ven- 
tura não intencionasse occupar mais tarde a vossa at- 
tenção com um assumpto da maior importância prati- 
ca, sempre novo, e sempre na ordem do dia — o curati- 
vo das feridas depois das operações. 

Eu não uso da solução mydriatica nestes casos, se 
não quando ha dores, e receio complicações. 

Colloco sobre os olhos uma compressa, em cujo 
centro pratico uma chanfradura para o nariz, e en- 
cho as cavidades, que correspondem aos olhos, com 
pequenos chumaços de fios artisticamente dispostos. 
Depois contenho, e aperto vigorosamente, estas peças 
de curativo por meio de uma atadura, que se esgote 
em tres ou quatro circulares em roda da cabeça. 



OPERAÇÃO DA CATAUACTA. 



243 



Desta sorte pode-se graduar á vontade a compres- 
são sobre os olhos. Este apparelho deve ser levan- 
tado de vinte quatro á quarenta e oito horas, isto é, 
desde que se tem realisado a adherencia dos bordos 
da ferida sclerotical. 

O curativo dirigido com critério, e sempre de 
modo a satisfazer as indicações momentosas, reúne 
todas as condicções favoráveis para coroar com o 
mais brilhante êxito a operação, que houver sido 
praticada de um modo regular, e segundo as formu- 
las e preceitos indispensáveis. 

O doente que ides examinar, além de um óptimo 
exemplo, é a melhor demonstração destas verdades 
clinicas. 



32 



CALCULO VESICAL. 



UNDÉCIMA CONFERENCIA. 

SUMMARIO.— Raridade dos cálculos resicaes nesta cidade— Influencia rhen« 
matismal no nosso clima— TendeHcias á superacthidade hepática — Signaes 
raeionaes dos cálculos vesicaes— Signaes physicos; exploração Vantagens 
da sonda-cathetcr de Thompson — Manobras empregadas para o reco- 
nhecimento da pedra— Diagnostico da naturesa dos cálculos, de sco to- 
lume e numero— Contra-indicação da lithotricia-- Suas desvantagens nas 
primeiras idades da Tida— Da talha e suas indicações — Preferencia nesti 
caso da talha prercctal. 

Meos Senhores: 

Com quanto este doente não pertença á clinica da 
Faculdade, o seo interesse pratico é de tal ordem, que 
não é licito passar elle desapercebido á vossa obser- 
vação e estudo. As occasiões, que nos proporcionão 
a contemplação de um facto mórbido de tal natureza, 
são tão raras entre nós, que releva aproveital-as no 
exame rigoroso e aprofundado de seos caracteres 
symptomaticos, em pesquizas minuciosas e penetran- 
tes sobre suas origens pathogenicas, e principalmen- 
te nas cogitações clinicas tendentes a resolver os 
problemas importantes, relativos ao tratamento em 
geral, e especialmente do modo de intervenção ci- 
rúrgica. 

Esta enfermidade não é frequente em nosso paiz; 
ao contrario rarissimamente, em nossas salas de cli- 



CALCULO VESÍCAL. 



245 



nica, offerece-se a opportunidade do emprego de 
qualquer das operações, reclamadas em seo trata- 
mento. Parece que os climas, como o nosso, não fa- 
vorecendo o desenvolvimento da diathese urica em 
razão da suavidade da temperatura, roubão ás for- 
mações calculosas, que tirão origem do liquido ouri- 
nario, a sua razão de ser cbimica. 

Contra o que se poderia suppor, as funcçõcs do ap- 
parclho renal não se elevão nos climas temperados 
acima de uma mediocre actividade secretória, que 
se explica plausivelmente pelo excesso de energia 
funccional do órgão hepático. Dahi resulta que mais 
frequentemente são encontradas as producgões cal- 
culosas na cavidade da vesícula felea, ao passo que 
de envolta com a ourina se apresenta, quasi com a 
mesma frequência, o pigmento da bilis, em logar dos 
depósitos de sáes uricos ou pbosphaticos. 

Os casos de manifestações mórbidas, que se possão 
ligar á diathese propriamente urica, são de tamanha 
raridade, que é permittido duvidar-se de sua exis- 
tência. A verdadeira gotta, com todo o seo cortejo de 
alterações articulares, é uma moléstia que ainda não 
tive occasião de encontrar em minha clinica parti- 
cular. 

A influencia do ar húmido e das correntes ath- 
mosphericas, modificando a temperatura, são sus- 
ceptíveis de produzir estados mórbidos especiaes, 
ou communicar as moléstias já existentes um cunho 



246 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



característico. Elias nunca são capazes de produzir 
alterações da ordem dos tophus e producções uricas 
das articulações. 

Ordinariamente os seos effeitos se limitão ás 
anesthesias cutâneas, nevralgias, retracções e es- 
pasmos musculares, inflammações dos ligamentos, 
e quando muito se estendem a synovial, despertan- 
do uma maior actividade secretória, que é chamada 
a explicar a pathogenia das hydrarthroses. Essas di- 
versas manifestações, susceptíveis de tomar por sede 
qualquer órgão ou systema, e indistinctamente o 
nervo ou musculo, do mesmo modo que o ligamen- 
to e a synovial, são conhecidas na pratica sob o no- 
me de rheumatismaes. Os tumores brancos, porém, 
são affecções, que felizmente não registramos neste 
quadro pathologico, o qual abrange boa parte das af- 
fecções dominantes nesta cidade. 

Tudo, por tanto, justifica a raridade dos cálculos ve- 
sicáes, e se oppõe á acreditar-se que nos poucos ca- 
sos, que se offerecem na pratica cirúrgica, haja, por 
ventura, o predomínio de um estado diathesico, o 
qual preceda e eííectue a formação calculosa. Este 
rapaz, no emtanto, tem uma volumosa pedra na be- 
xiga, que de longa data o atormenta, impedindo-o 
de entregar-se aos misteres da vida. Habitando uma 
localidade miserável, onde a sua condição era a da 
pobresa exposta á todas as desvantagens de uma 
alimentação mesquinha e nociva, e ás injurias ath- 



CALCULO VESICAL. 



247 



mosphericas, este infeliz estava votado a arrastar uma 
vida desgraçada sob o peso de uma enfermidade, 
que somente á estas circumstancias deve a razão de 
seo desenvolvimento. 

Quando o vimos pela primeira vez, este doente 
queixava-se de dores extraordinariamente intensas, 
que acompanhavão a emissão das ourinas; estas 
erão expellidas em pequena quantidade, e interrom- 
pidas por vezes, apesar do esforço enérgico de con- 
tracção da bexiga. Em virtude da difficuldade da 
micção, e por um impulso completamente instincti- 
vo, elle procurava dar ao corpo posturas extrava- 
gantes, de ordem a deslocar o obstáculo que inter- 
rompia por sua presença o jôrro da ourina. Esta 
apresentava uma côr escura, era por varias vezes 
misturada com sangue, principalmente em suas ul- 
timas gottas, e offerecia um cheiro assas repugnante, 
que denotava uma alteração profunda da mucosa 
vesical,em cuja presença, e debaixo de sua influencia, 
se houvesse realisado uma fermentação fortemente 
ammoniacal. As dores erão constantes, e tantas vezes 
repetidas, quanto era frequente a necessidade de ou- 
rinar, e a intensidade do tenesmo vesical. 

Coincidia com estes phenomenos o tenesmo re- 
ctal, o qual se manifestava por uma acção simples- 
mente sympathica, dando logar á proeidencia do 
anus. O penis se achava mais ou menos engorgitado, 
entrando em erecção, nas occasiões em que a emis- 



2i8 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



são da ourina era interrompida pela presença âv 
calculo. Então o doente sentia necessidade de fazer 
tracções sobre o prepúcio, já distendido por manejos 
idênticos, empregados com o fim de facilitar a sabida 
da ourina. Além disto experimentava uma viva co- 
ceira na glande, em roda do orifício do meato ouri- 
nario, para onde instinctivamente leva a mão, a íim 
de comprimir á cada momento o tecido da glande, e 
satisfazer esta necessidade que o afflige, e que se 
torna incessante. 

Ao exame se revelão muitas das particularida- 
des, de que se queixa este doente. Entre os diver- 
sos phenomenos, que cáem á mais superficial obser- 
vação, mostra- se um que, contra vossa própria von- 
tade, sois obrigados a apreciar. É o cheiro nausea- 
bundo e repulsivo da ourina, que demonstra as alte- 
rações profundas da mucosa vesical. Tendes visto a 
difficuldade extrema da micção, que se realisa quasi 
á todo momento. Ella nunca excede de cada vez a 
meia onça de liquido, para cuja expulsão precisa o 
doente pôr em contribuição todo seo systema mus- 
cular. 

A primeira vista parece nada mais haver do que 
uma simples dysuria; porém a observação attenta e 
reflectida descobre, atravéz deste apparato phenome- 
nal, a existência de uma incontinência da ourina, de- 
vida á dilatação do collo da bexiga, á distenção e re- 
laxamento de suas fibras. 



CALCULO VESICAL. 



249 



A posição em que se acha deitado o doente, des- 
cansando sobre o decubitus lateral, e tendo o penis 
inclinado sobre um vaso, trahe a sua pouca confian- 
ça nos esforços voluntários da bexiga. Entretanto, 
a ourina não gotteja do orifício do meato, do modo 
por que tem logar nos casos communs de inconti- 
nência desse liquido. A razão é que existe aqui uma 
concreção calcarea, que, por sua presença no baixo- 
fundo da bexiga, faz o officio de uma verdadeira 
válvula; permitte somente a emissão da ourina, 
quando o calculo se desloca, por acaso, da cavidade 
infundibiliforme, escavada á custa dos tecidos, que 
circumscrevem o orifício interno do canal da urethra. 

A ourina, alterada em sua composição chimica, 
offerece um gráo notável de alcalinidade. Pelo re- 
pouso este liquido deposita no fundo do vaso, que o 
contém, um sedimento mucoso, que desprende um 
cheiro activíssimo. 

As dores que conservão invariavelmente a mesma 
intensidade, acompanhando as tentativas expulsivas 
da bexiga, por sua frequência e duração são de ordem 
a justificar a insomnia, que o persegue e que lhe 
tem abatido tão consideravelmente a acção dos cen- 
tros nervosos. As perdas mucosas e sanguíneas teem 
produzido este estado de meio marasmo, que se im- 
põe como a partilha necessária de todos os doentes, 
que soffrem desta enfermidade. 

Neste curto espaço de tempo, que temos emprega- 



250 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



do no estudo e reflexões ácerca deste doente, o te- 
reis visto por mais de uma vez levar os dedos á ex- 
tremidade da glande, seguindo-os em toda a exten- 
são do canal da urethra, em uma leve fricção até a 
região permeai. Este phenomeno é muito commum 
nos calculosos, e acha sua explicação em um estado de 
erectismo especial do tecido esponjoso do canal da 
urethra, pela presença incessante de um corpo estra- 
nho, que lhe communica e entretém um certo gráo 
de irritação. Em todo o caso é um symptoma, que 
impõe muitas vezes de um modo notável, e sempre 
que elle existe corre ao cirurgião o dever de insistir 
habilmente nas pesquizas, apropriadas para o reco- 
nhecimento da pedra. Esta por vezes é suspeitada 
pelo próprio doente que accusa a sensação especial 
de um corpo estranho, e não raramente a expulsão 
de fragmentos calcareos de mistura com a ounna. 

Este doente apresenta ainda falsos desejos de de- 
fecar, que são acompanhados, quando elle intenta sa- 
tisfazel-os, por um tenesmo prolongado e improfícuo. 
Este symptoma revela a irritação do collo, irradiada 
por vizinhança ás fibras musculares do rectum; ou 
então a plenitude deste órgão, quando os cálculos, 
pelo seo numero ou pelo seo volume, fazem grande 
saliência na cavidade rectal. Neste doente veriticão- 
se ambas as hypotheses. O dedo introduzido no re- 
ctum encontra um tumor, que lhe corresponde pela 
face anterior, e situado assas alto para que se faça 



CALCULO VESICAL. 



251 



preciso a sua introducção completa. Esta saliência é" 
resistente, offerece uma superfície irregular e des- 
igual, tendo sido por mim já deslocada de sua posi- 
ção ordinár ia, na distancia de quasi meia pollegada. 

A exploração da urethra, por meio de uma sonda 
metallica, encontra em curto espaço a pedra, que lhe 
dá pelo attrito a sensação especial que a caracterisa, 
parecendo recuar diante da sonda, que a impelle para 
cima e para traz. 

O dedo rectal, conservado para o completo êxito 
destas pesquizas, recebe o choque que lhecommunica 
a producção calcarea, e reconhece-lhe mais ou menos 
a forma e a dureza, pelo seu movimento de ascenção 
vesical. 

Suppondo existir o calculo na urethra, foi debalde 
que o nosso estimável collega, incumbido do serviço, 
procurou prendel-o entre os ramos de uma pinça 
de extracção de corpos estranhos. Eu mesmo ten- 
tei desta sorte apoderar-me das dimensões da pedra, 
e verifiquei que a sua extracção era uma tarefa im- 
possível por mais de uma razão. 

O instrumento tocava a concreção, e máo grado a 
a sua direcção rectilinea confirmava os signáes phy- 
sicos de sua existência. Ao desviar, porém, dos ra- 
mos, o calculo se esquivava á apprehensão, parecendo 
aprofundar-se na cavidade da bexiga, onde a pinça 
não o podia acompanhar. Além deste motivo, eu creio 
ainda que a maior difíiculdade, que se apresenta á 



252 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



apprehensao pela pinça, provém do exagerado tama- 
nho da producção calculosa, que é maior do que 
pensão os que a teem examinado; por quanto a sua 
extremidade anterior, por certo a menor em diâmetro, 
é grande de mais para ser apanhada entre os ra- 
mos da pinça, apesar destes poderem desviar-se m 
distancia de quasi um centímetro. 

Foi debalde que tentei reter o calculo por meio 
do dedo introduzido no rectum, a fim de prendel-o 
mediante o instrumento, com que se tentava a ex- 
ploração. A pedra era recalcada para diante, conse- 
guia-se diminuir consideravelmente a sua mobilida- 
de; porém os ramos da pinça apenas riscavão a su- 
perfície da concreção, sem jamais poder attingir as 
extremidades de qualquer de seos diâmetros, e assim 
communicar-lhe os movimentos indispensáveis para 
precisão do juizo diagnostico. 

Ficou, por tanto, sem a menor duvida reconhecido 
que a extracção do calculo, mediante um instrumen- 
to tão íragil e somente apropriado para apanhar pe- 
quenas concreções urethráes, ou fragmentos encra- 
vados no canal da urethra, era de uma impossibili- 
dade absoluta e material. Porém destas tentativas 
resultou a immensa vantagem de verificarmos a 
existência da producção calculosa, a séde de seo de- 
senvolvimento, de alguma sorte o gráo de consistên- 
cia que apresenta, e mais do que tudo o seo vo- 
lume. 



CALCULO YESÍCAL. 



253 



Esta ultima circumstancia é de um valor extraor- 
dinário, sempre que se trata do estudo clinico desta 
affecção do apparelho ourinario. Sem a sua determi- 
nação, mais ou menos positiva, tudo é duvidas quando 
se trata do grande e importante mister pratico, isto 
é, a intervenção dos meios cirúrgicos. 

É para realisar este desideratum que torna-se in- 
dispensável na pratica, não as pesquizas impertinen- 
tes, e tão prejudiciáes, de instrumentos impróprios, á 
dilacerarem os tecidos expondo os doentes á acciden- 
tes, talvez mais sérios do que os da lithotricia; mas 
a exploração assisada, que caminha á luz dos dados 
anatómicos sobre a concreção mórbida, de modo a 
surpreheiider--lhe todas as suas circumstancias e ca- 
racteres physicos. 

Para este fim ha cathéteres apropriados, de uma 
notável vantagem pela rapidez de sua introducção 
até a cavidade vesical, e a certeza de suas investiga- 
ções sobre a pedra, qualquer que seja o logar por 
ella occupado. Estes instrumentos, sendo ordinaria- 
mente rectilíneos, teem a sua extremidade brusca- 
mente recurvada na extensão mais ou menos de uma 
pollegada. Esta disposição tem por fim facilitar os 
movimentos de rotação do instrumento dentro da 
bexiga, em virtude dos quaes é explorada toda a ca- 
pacidade e superfície interna deste órgão. Destas 
pesquizas não se podem esquivar os cálculos que re- 
sidem no baixo fundo da bexiga, onde a extremida- 



25i 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



de do catheter, graças a sua curva tão pronunciada, 
consegue attingil-os, até nos casos em que a posição 
da bacia não tem podido deslocar o corpo estranho. 

Tem-se aconselhado para tal fim o uso de uma 
tenta de Beniqué, cuja curvadura é substituída por 
esta, que ha pouco mencionei. Na ausência do ins- 
trumental necessário todos os meios, ainda os me- 
nos apropriados, podem ser empregados. Este não 
parece fugir da lei, que a necessidade algumas vezes 
vos poderá impôr. 

Eu aconselho-vos, entretanto, que para um fim 
de tanta importância pratica, já em relação ao doen- 
te, já em relação á reputação do cirurgião, que pode 
ser abalada por um juizo erróneo sobre a moléstia, 
sempre empregueis meios exploradores os mais aper- 
feiçoados e sensíveis, que pela rapidez do exame 
possa evitar accidentes, e cuja acção não venha á 
sêr nociva ao doente, embaraçando tentativas ulte- 
riores* 

Neste sentido eu vos recommendo muito especial- 
mente a soncla-catheter de Thompson, cujo emprego 
é assás generalisado na Inglaterra, offerecendo van- 
tagens incontestáveis sobre todos os outros, até o 
presente conhecidos. Este instrumento, como os de- 
mais, tem uma direcção rectilínea; termina, porém, 
em uma superfície mais espalmada, a qual representa 
uma curva curta, no que diftere das antigas sondas 
exploradoras, hoje de um uso tão limitado, pela difíl- 



C.U.CILO VESICÀL. 



255 



culdade de sua introducção na bexiga, e pelos in- 
commodos que causão ao doente. 

O explorador de Thompson merece bem o nome 
que lhe foi dado. Elie é uma verdadeira algalia, apre- 
sentando um canal perfeito, que mede toda a exten- 
são do instrumento, terminando-se em sua extremi- 
dade mais larga pelo lado de sua concavidade. A haste 
é de calibre medíocre, o que facilita sobremodo as 
pesquizas para o encontro do calculo, as quaes de- 
mandão, muitas vezes, movimentos de rotação comple- 
ta do instrumento nas vias ourinarias. O pavilhão da 
sonda é provido de uma pequena torneira, que torna 
possíveis as injecções em qualquer tempo das mano- 
bras exploradoras. 

Esta simples descripção do instrumento demons- 
tra as suas vantagens praticas, e a sua superioridade 
a respeito dos meios outros, até então empregados. 

Não é raro, depois de um certo numero de pesqui- 
zas, e de outras tantas sessões de catheterismo, des- 
conhecer-se a existência de um calculo, por ser ampla 
a cavidade vesical, ou dífficeis os seos movimentos, 
em virtude de adherencias que contrahe com a mu- 
cosa da bexiga. Toda a habilidade do pratico torna- 
se inteiramente estéril, si elle não dispõe de um ins- 
trumento, por meio do qual possa tornar a pedra ac- 
cessivel á exploração. 

A sonda-catheter preenche satisfactoriamente estas 
condições diagnosticas. O seo emprego pode ser feito 



25G 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



no estado de vacuidade da bexiga, e logo que o bico 1 
franquêa o collo vesical, em grande numero de casos, 
verifica-se a presença da concreção calculosa, prin- 
cipalmente quando ella attinge proporções notáveis. 
No caso contrario, o instrumento penetra em busca 
do corpo estranho, de cuja existência os signaes ra- 
cionaes nos levarão á presumpção. Deste modo at- 
tinge-se o fundo da bexiga, sobre o qual resvala 
brandamente a curvadura do catheter, que em um 
leve movimento de descida passa a investigar a pai ede 
posterior do órgão e os objectos, com que, por ven- 
tura, se relacionem. Tendo em consideração a posi- 
ção, em que se colloca o doente, levantando a bacia 
em relação ao plano do tronco por meio de coxins 
apropriados, é claro que a face posterior do órgão 
torna-se o ponto mais declive de sua cavidade. E 
assim qualquer producção calculosa, gozando de 
certa mobilidade, será ordinariamente encontrada 
por estas simples manobras exploradoras. 

Quando isto não aconteça pela ausência de liqui- 
do no reservatório ourinario, ou pela exiguidade da 
pedra, sem que seja preciso de qualquer sorte des- 
locar o instrumento das relações adquiridas, faz-se 
pela cânula uma injecção, na abundância indis- 
pensável para encher até o possivel a cavidade ve- 
sical, que nos dá a conhecer assim a sua capacidade 
e tolerância. Então o bico da sonda pode ser levado 
em todas as direcções, conforme os movimentos que 



CALCULO VESICVL. 



257 



sc communica ao seo pavilhão, ou sejão elles 
de simples lateralisação ou verdadeiramente rotató- 
rios. Estes facilitão sobremaneira a pesquiza do cal- 
culo pela mudança de direcção do bico do instru- 
mento, que põe-se em relação com todo o circuito da 
cavidade, e com toda a sua extensão, si a elles addi- 
cionarmos pequenos movimentos alternados de in- 
troducção e extracção da sonda. 

Ha casos, porém, em que todas estas manobras 
são improfícuas, por circumstancias de uma aprecia- 
ção diffieil, e de uma manifestação, por ventura, ca- 
prichosa. O calculo esquiva-se a todo transe do cho- 
que do instrumento, que caminha em vão. 

E qual será então o meio de attrahil-o ao reconhe- 
cimento da algalia exploradora? 

Consegue-se este fim, por meio somente do ins- 
trumento de que vos fallo. A cavidade vesical, por 
uma meia volta da torneira, é lenta e gradualmente 
alliviada do peso da injecção. Em virtude de sua de- 
plecção as suas paredes se conchegão, e com tanto 
maior rapidez quanto mais grosso é o jorro do liqui- 
do, que se deixa escoar para fora. O resultado desta 
tentativa, tendo o instrumento numa posição inva- 
riável, e sabendo-se dar o gráo indispensável de ra- 
pidez á sahida do liquido, é, em certo momento, sen- 
tir-se o choque do calculo que encontra o instrumen- 
to, produzindo um ruido especial, que se ouve á dis- 
tancia e pode ser verificado pelo esthetoscopio, sen- 



258 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



lindo ao mesmo tempo a mão que segura o instru- 
mento uma vibração característica. 

Não obstante, porém, toda a perfeição destes meios 
de exploração dos cálculos vesicaes, algumas vezes 
torna-se absolutamente impossivel reconhecer a sua 
existência; pois que são frustradas todas as tentativas, 
ainda as mais habilmente empregadas. Depois é a 
autopsia que vem confirmar o juizo diagnostico, for- 
mado pelos signaes racionaes. 

O pratico é então forçado a guiar-se por estes, 
podendo, não raras vezes, acontecer que se reco- 
nheça, após a abertura da bexiga, o seo estado de 
completa vacuidade. Este resultado em semelhantes 
condições não é tanto para admirar, como n'aquellas 
em que a operação tem sido precedida da exploração, 
que revela a existência de um corpo duro, contra o 
qual bate o bico do catheter. Casos semelhantes teem 
acontecido aos mais notáveis cirurgiões, como Paget, 
Holmes e outros, sendo-me dado observar um na 
clinica do professor Gosselin, apesar de ser a pe- 
dra igualmente reconhecida pelo exame doDr. Labbé. 

Felizmente é assás raro um resultado semelhante, 
e sempre que elle se apresenta, as causas do erro 
dependem da maior inclinação, que se dá á algalia ex- 
ploradora, cuja extremidade interna bate sobre al- 
guma eminência óssea, tal como o púbis, o angulo 
sacro-vertebral e principalmente as tuberosidades 
sciaticas. 



CALCULO VESICAL. 



259 



Além da determinação clinica, que a observação 
dos signaes racionaes, e dos que dependem da ex- 
ploração do calculo, é capaz de firmar no espirito 
do pratico, o diagnostico da enfermidade é susceptí- 
vel ainda de um maior gráo de precisão. É assim 
que mediante a apreciação das circumstancias, que 
presidirão o desenvolvimento da producção mór- 
bida, nós podemos chegar ao conhecimento da na- 
tureza chimica da concreção calculosa. Em relação 
ao doente que temos presente, eu entendo que se 
trata de um calculo phosphatico, que deve ter uma 
côr mais ou menos esbranquiçada, uma superfície 
bastante escabrosa, não sendo difficil de ser despe- 
daçado entre os ramos de qualquer instrumento de 
apprehensão de certa resistência. 

O que justificará, por ventura, um diagnostico de 
tamanha precisão clinica ? 

Yimos a principio que não se pode acreditar, em 
relação a este rapaz, na influencia causal da diathese 
urica. Quando, por acaso, o vosso espirito se apode- 
rasse de duvidas sobre a razão etiológica da natureza 
da producção calculosa, ahi estaria a ourina com a 
sua alcalinidade, seo cheiro activo e pútrido, e abun- 
dantes depósitos de mucosidades, para nos revelar a 
constituição particular do calculo, que o doente 
apresenta. 

Estes caracteres denuncião uma profunda altera- 
ção da mucosa vesical, que representa em taes con- 

8i 



2G0 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



dições o papel de um verdadeiro fermento, capaz de 
transformar a ure'a em carbonato de ammoniaco» 
D'ahi procede o gráo de alcalinidade deste liquido, 
que contendo em certa proporção phosphatos alca- 
linos, resíduos da nutrição geral, nenhuma acção 
dissolvente pode ter sobre elles, por quanto para 
esse fim é indispensável a acidez da ourina normal. 

Assim estes sáes tendem a depositar-se em der- 
redor de uma molécula qualquer, dando em resulta- 
do producções calcareas, que podem attingir as mais 
notáveis proporções. 

É possivel que se encontre mais de uma pedra; 
mas nas condições em que foi feita a exploração, e 
diante dos resultados por ella fornecidos, nós não te- 
mos o direito de o suppôr. 

Trata-se de um caso, em que é difficil o reconhe- 
cimento do tamanho exacto e do numero de cálculos; 
pois que aquelle que se mostra, logo por detraz do 
collo da bexiga, se acha de tal sorte fixado em suas 
relações, que a sonda não pode franquear com faci- 
lidade a cavidade vesical, máo grado a distensão pro- 
duzida pelo liquido injectado. 

D'outra maneira poderião ser exactamente conhe- 
cidas as dimensões do calculo, mediante a introduc- 
ção do litholábo, cujos ramos são susceptíveis de 
desviar-se, até o ponto de abrangerem a pedra por 
seo maior diâmetro. 

Si estas difficuldades podem modificar notável- 



CALCULO VESICAL. 



261 



mente o methodo operatório á empregar-se, tornan- 
do mais difíicil e precária a importante tareia da ex- 
tracção, resta por um outro lado a vantagem de co- 
nhecer-se, que a bexiga conserva uma cavidade de 
tamanho pouco abaixo do normal. À injecção foi feita 
com extrema facilidade, e uma porção de liquido, su- 
perior a sessenta grammas, foi introduzida sem grande 
incommodo accusado pelo doente. 

A conveniência e opportunidade da intervenção 
cirúrgica, no sentido de desembaraçar o doente de 
sua pedra, e das graves desordens que ella determi- 
na, são de primeira intuição. Este doente não pode- 
rá supportar por muito tempo um padecimento, que 
lhe torna a vida tão pesada, e a existência tão mise- 
rável. As dores abatem a organisação com um tama- 
nho desperdicio de forças, que algumas vezes são suf- 
fieientes para determinar uma terminação desfavo- 
rável, em virtude do esgotamento nervoso. As perdas 
de outra espécie são ainda mais abundantes; além 
da exaggeração secretória dos elementos que cons- 
tituem a mucosa vesical, esta é susceptível de produ* 
zir a sepsina que determina, por sua penetração na 
arvore circulatória, phenomenos de verdadeira into- 
xicação, revestindo um caracter assustador. 

Para combater esta affecção o cirurgião tem á sua 
disposição duas sortes de meios cirúrgicos, os quaes 
representão dous methodos differentes, que disputão 
na pratica a preferencia. O primeiro consiste no des- 



262 



UNDÉCIMA CONFEB EKCIA 



pedaçamento da pedra, e a sua expulsão em peque- 
nos fragmentos pelas vias naturaes, é a Lithotricia; o 
outro tem por fim a extracção do calculo por um 
trajecto accidental, é a talha. 

De qualquer modo, o que constitue a mira do ci- 
rurgião é roubar o corpo estranho do contacto da 
mucosa vesical, cujas alterações constituem essen- 
cialmente a physionomia mórbida. 

Dos dous methodos curativos a lithotricia, até 
certo tempo, gozou da maior aceitação da grande 
maioria dos práticos. 

Esta operação é rápida e brilhante, de mais sim- 
plicidade do que a talha, e á primeira vista parece 
isenta dos accidentes, que se apresentão após o trau- 
matismo, accidentes, que tanto assustão os inexpe- 
rientes, e fazem tremer de receios aos timoratos. 
Entre elles figura principalmente a hemorrhngia, que 
reclama sérios cuidados do cirurgião, e muitas vezes 
põe em prova seos recursos profissionaes. 

Depois, na alternativa das duas operações, a pro- 
posta do quebramento do calculo, parecendo ser de 
consequências mais favoráveis, é facilmente aceita 
pelo doente. Este nutre as mais vivas apprehensões, 
desde que o cirurgião lhe annuncia o emprego de 
um meio, com o qual, para produzir a cura, precisa 
abrir uma larga passagem, mediante o instrumento 
cortante, até o ponto em que se acha o calculo. 

Cumpre, entretanto, não confiar muito na simpli- 



CALCULO VESICAL. 



263 



cidade e innoxiedade apparentes da lithotrbia; por 
quanto os seus resultados nem sempre correspon- 
dem á nossa expectativa. Esta operação pode dar lo- 
gar á accidentes, de ordem a assustar ao pratico e 
pôr em perigo a vida do doente. 

Não é raro observar-se uma terminação fatal, 
quando se a pratica em indivíduos, que apresentão 
alterações profundas da mucosa vesical. Os seos re- 
sultados podem ainda affectar certa gravidade nos 
casos, em que a mucosa se acha em seo estado de 
integridade. Os fragmentos encerrados na bexiga, e 
que por muito grossos não podem ser expellidos 
pelo canal, em virtude da contracção das paredes 
vesicaes, são levados de encontro ao collo, oftere- 
cendo contra este as suas arestas cortantes. As le- 
sões que d'ahi procedem, são sufficientes para pro- 
vocar a irrupção de phenomenos convulsivos. 

A lithotricia é hoje reservada para um numero 
mais limitado de casos. Quando se trata de um cal- 
culo pequeno, e de dureza não muito notável, de 
sorte que em duas ou tres sessões possa ser com- 
pletamente destruído, que o doente não tenha uma 
susceptibilidade nervosa exaggerada, e o reservatório 
ourinario conserve o seo forro mucoso em estado nor- 
mal — esta operação é perfeitamente indicada. 

Quanto á sua mortalidade, comparada com a da 
talha, Guersant tem registrado 7 mortes sobre 40 
casos de lithotricia, e apenas 8 em 104 talhas. 



204 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



Toda operação sangrenta tem sempre em seo des- 
favor uma ponderosa circumstancia, que é o escrú- 
pulo que mais ou menos causa á quem a emprega, e 
receios á quem a assiste; porém (dolorosa realidade!) 
é a que melhores resultados dá sempre na pratica, 
quando não seja a única possivel na occasião. 

É assim que não se pode e nem se deve tentar a 
lithotricia neste doente. Na idade em que elle se 
acha, as tentativas deste género são por demais dif- 
ficeis, não só em virtude da forma da bexiga, que é 
piri forme, e não se presta bem ás manobras dos li - 
thotritores, como peia posição deste órgão, que eslá 
ainda quasi todo na cavidade abdominal. 

Esta circumstancia anatómica difficulta sobremodo 
a apprehensão do calculo, por não achar o instru- 
mento um ponto de apoio bastante resistente, a fim 
de realisar o despedaçamento da pedra. 

A idade do doente nos lembra ainda a maior ener- 
gia contractil de seo reservatório ourinario. 

Em virtude deste excesso de contractilidade suas 
paredes despejão a agoa que se tem previamente in- 
jectado, e o lithotritor acaba por trabalhar á secco. 
Os inconvenientes que podem resultar do despeda- 
çamento do calculo, em taes condições, mui facil- 
mente podeis calcular, principalmente si vos lem- 
brardes de que, nesta epocba da vida, as connexões 
do peritonêo com a bexiga são mais estreitas e ex- 
tensas, do que na idade adulta. 



CALCULO VESICAL. 



265 



Depois a posição que o calculo occupa, as condi- 
ções especiaes da cavidade da bexiga, e as tentativas, 
sempre frustradas, de introducção de um catheter 
além do ponto em que a pedra se acha collocada, 
tornão a lithotricia de todo inexequível. 

Não é, pois, o caso susceptível de escolha: a opera- 
ção da talha se impõe como o único meio capaz de 
desembaraçar o doente de um calculo tão volumoso, 
e nas condições especiaes em que este se acha. 

Para chegar-se até a cavidade vesical, mediante o 
traumatismo, que prepara a passagem á pedra, tres 
são os caminhos á seguir no homem. Pode-se ir até 
lá atravez do hypogastrio, da parede anterior do 
rectum, ou pelo perinêo. D'ahi tirão origem os tres 
methodos conhecidos de talha hypogastrica, recto-ve- 
sical e perineal. 

O primeiro destes methodos, actualmente quasi 
de todo abandonado, graças á descoberta das tenazes 
de esmagamento, rarissimamente é indicado. Ke- 
commendão-n'o quando o calculo é muito volumoso, 
e offcrece tamanha dureza que não pode ser esma- 
gado pelos instrumentos apropriados. Estas condi- 
ções, felizmente, são difíiceis de concorrer na pratica. 
A estatística desta operação é mais desfavorável, do 
que d respeito das outras espécies de talha. 

As pesquizas da pedra atravez a parede anterior 
do rectum, apesar de toda a belleza do processo do 
Dr. Maisonneuve, não são hoje mais empregadas na 



2G() 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



pratica cirúrgica. A talha recto-vesical pode não dar 
logar á incontinência da ourina; porém facilita o ac- 
cesso das matérias fecaes até a bexiga, e deixa fis- 
tulas que ordinariamente perdurào. 

O methodo seguido pela generalidade dos práticos, 
em todos os paizes, é a talha perineal. Os resultados 
são os mais brilhantes e seductores; a estatística tem 
consideravelmente melhorado com os progressos 
realisados pela medicina operatória. As divergências, 
que ainda subsistem, dizem respeito apenas ao pro- 
cesso preferido. 

Quanto a pratica á adoptar-se muito influem as 
dimensões da pedra, e ainda mais a predilecção e o 
habito do operador. Parece-me, entretanto, sempre 
preferiveis os processos, que menos expõem á lesão 
do rectum e da pudenda. 

E' certo que estes desgraçados accidentes podem 
ser, quasi sempre, evitados; mas não serão para des- 
denhar cautelas, que ponhão o pratico mais a salva- 
guarda de consequências infelizes. 

Quando a concreção calcarea offerece um volume 
tão notável, como se verifica neste doente, a talha me- 
diana não acha mais indicação razoável. A solução de 
continuidade será pequena para a expulsão do cal- 
culo, e difficeis as manobras de esmagamento, prin- 
cipalmente si o calculo, como o deste rapaz, não 
goza de sufficiente mobilidade. Resultarião d'ahi dif- 
ficuldades, talvez, insanáveis. Depois, diante da ur- 



CÁLCULO VES1CAL. 



2G7 



gencla tlc um desbridamento teremos muito á temer 
a lesão da parede anterior do rectum. 

Restão então á escolha a talha lateralisada, sem- 
pre preferida pelos cirurgiões inglezes, e a bilateral, 
tal como se empregava antigamente, ou com as mo- 
dificações, que lhe forão communicadas pelo profes- 
sor Nélaton, dando-lhe a denominação de prevectal. 

É esta a operação que eu praticaria em tal caso, 
de preferencia á outra qualquer. Por meio delia o ac- 
cesso até pedra é mais fácil, as hemorrhagias podem 
ser mais seguramente evitadas, e bem assim o com- 
promettimento do rectum, que é perfeitamente disse- 
cado por sua parede anterior. O tempo mais difficil 
consiste na dissecção, até o ponto de chegar á bexiga. 
Esta é sempre attingida sem lesão do bolbo, e sem a 
precaução, que se aconselha na talha lateralisada, de 
aprofundar-se a incisão no commissura anterior da 
ferida. 

Não se infira do que acabo de dizer, que deixe eu 
de empregar a talha lateralisada, sempre que con- 
correrem condições que reputo favoráveis á ella. 

Quando o volume do calculo não é muito notável, 
gozando de certa mobilidade na cavidade vesical, eu 
entendo que a talha lateralisada pode ser vantajosa- 
mente empregada; ora isto constitue a grande maioria 
dos casos. 

Em relação aos resultados da operação neste doen- 
te, penso que a cura será quasi certa. 

. 33 



268 



UNDÉCIMA CONFERENCIA 



A cavidade da bexiga tolera uma certa quantidade 
de liquido, o que demonstra não haver grande re- 
tracção e espessamento do órgão; o calculo se offe- 
rece logo á apprehensão das tenazes, por se achar 
junto ao collo da bexiga; o doente é muito moço, 
não soffrede affecção alguma diathesica: eis ahi con- 
dições, que devem muito contribuir para o êxito fe- 
liz da operação» 

Devemos, além disto, ter em muita consideração a 
completa innoxiedade das tentativas empregadas até 
hoje, já com o fim de verificar o calculo, já no sentido 
de exlrahil-o, tentativas, que teem sido sempre prolon- 
gadas e acompanhadas de algum corrimento de san- 
gue pela urethra. Apesar de tudo não se tem dado a 
mais leve alteração nos caracteres mórbidos até en- 
tão observados, nem no estado geral que continua 
inalterável. 

Esta resistência á acção dos agentes traumáticos 
merece ser tida na maior conta, quando se procura 
julgar dos efíeitos e da gravidade de uma operação, 
e bem assim das vantagens que é ella susceptível 
de produzir. 

Mais tarde terei occasião de annunciar-vos, com 
os esclarecimentos que nos fornecer o trabalho ope- 
ratório, a contraprova clinica do juizo que formo 
deste caso, e das considerações expendidas em rela- 
ção á elle. 



CURATIVO DAS FERIDAS APÓS AS OPERAÇÕES. 



DUODÉCIMA CONFERENCIA. 

SUMMAMO -Influencia do curativo sobre o êxito das operações— Accidentes 
das feridas, e sua explicação— Dos diversos modos de reunião, e seo 
valor pratico -Processo curativo que deve ser geralmente adoptado— 
Da agua fria e suas applicações no tratamento das feridas— Curativo 
pelo álcool -Occlusão das feridas— Aspiração continua— Como tudo se 
reduz á simples compressão— Desinfectautes— Nova doctrina da febre 
traumática. 

Meos senhores: 

É hoje assumpto de nossa conversação um doente 
que, ha poucos dias, soffreo a amputação da coxa, 
em consequência da gangrena da extremidade do 
membro. 

Não ha tempo ainda para emittir o meo juizo defi- 
nitivo acerca dos resultados de uma operação, que, 
por mais de um motivo, devia inspirar os maiores 
receios. Ao lado de sua mesma natureza, que por si 
já é assas grave, se acha a circumstancia desfavorá- 
vel do abatimento profundo do organismo, em vir- 
tude de perdas continuas e abundantes. 

Contra a vossa expectativa, porém, reconheceis 
actualmente que o estado do doente é por demais 
satisfactorio. Não ha febre, o somno tem substituído 
ás vigílias, e as funeções digestivas se reanimarão 



270 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



de tal sorte, que, á menos de algum accidente de 
ordem local e imprevisto, a cura acabará por se 
impor como uma realidade. Quanto ao caracter da fe- 
rida, parece que tudo corre parelhas com o que se dá 
d respeito do estado geral. Não ha dores intensas, o 
aspecto da solução de continuidade é bom, e a sup- 
puração se mostra de boa natureza; o pús não é 
muito abundante, e se escoa com a maior facilidade. 

O que julgaes, senhores, que tenha promovido 
condições tão favoráveis para este doente, cujo es- 
tado nos fizera tanto vacillar sobre o emprego da 
operação ? 

A primeira vista, vos parecerá desprovido de todas 
as pretensões o curativo da ferida resultante da 
operação, para conferirdes á esta, exclusivamente, as 
honras provenientes de um tão brilhante resultado, 

Effectivamente acompanhaes todo o trabalho ope- 
ratório, como uma simples curiosidade a satisfazer. 
Agrada-vos ver o que ha de imponente e sublime 
no papel que desempenha o operador; impressiona- 
vos a ostentação de sangue frio, agilidade e seguran- 
ça, em que se firmão os créditos do cirurgião; e 
completos os tempos operatórios, julgaes tudo ter- 
minado. 

Então o circulo numeroso de assistentes começa 
á rarear; o interesse esgota-se com as ultimas tenta- 
tivas hemostasicas. 

E porque não será assim, si descendeis de uma 



Cl R.VTIV0 DAS FERIDAS. 



271 



geração medica que acredita em uma unidade physio- 
logica, á que se chama natureza, dotada de uma pro- 
digalidade sem limites, com quanto não se saiba o que 
á ella se deva pedir, e o quanto pode ser fornecido 
de seo dispensário ? 

Depois de haver manejado a faca com um certo 
desembaraço e precisão, julga-se o mais importante 
mister terminado; o resto é entregue á esta natureza 
providente, tão habilmente concebida para encobrir 
a ignorância, á que paga a pobre humanidade um 
largo tributo. E o operador, rodeado de ovações ge- 
raes pelo successo cirúrgico, exclama ufano de sua 
pericia: salvei mais uma vida! 

Engano, senhores; apenas poderá elle assegurar, 
sem grande sorpresa vossa, que decepou mais uma 
perna ! 

Si a cirurgia na execução de seos preceitos e re- 
gras é diíficil e embaraçosa, quando chega o momento, 
na nobre e elevadíssima missão, em que não se trata 
mais de regras e preceitos, porém de conjurar os 
accidentes que a intervenção cirúrgica provoca, a si- 
tuação se complica de tal cunho de gravidade, que faz 
um appello franco ao cabedal de vossa experiência 
medica, e á conhecimentos profissionaes muito va- 
riados. 

O terreno batido e sediço é substituído pelo des- 
conhecido e insondável. É preciso ao observador 
armar-se dos recursos da sciencia para estudar a 



Tr2 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



vida intima dos tecidos, c suas successivas modifica- 
ções, diante das desordens e mutilações que o trau- 
matismo tem produzido. 

K depois, cotejando-os com o estado mórbido, im- 
porta-lhe comprehender o que são os phenomenos, 
que ordinariamente complicão as feridas, e quaes as 
modificações orgânicas, que precedem e explicão o 
phenomeno pathogenico. 

É só por uma apreciação muita exacta, cujos ele- 
mentos o cirurgião encontrará nos estudos physio- 
palhologieos, que se pode racionalmente chegar, não 
á combater estes accidentes, que é mister menos im- 
portante, por ser matéria consignada em todos os 
tratados de pathologia, porém evital-os mediante 
um curativo, em que não sejão estabelecidas as con- 
dições, que se tornão indispensáveis para o desen- 
volvimento das alterações orgânicas, que lhes dão 
razão de ser. 

É então que a cirurgia attinge a altura de uma 
verdadeira sciencia, prenhe de cogitações; porém 
igualmente de benefícios, que derrama ás mãos cheias 
á humanidade. Estes, entretanto, varião segundo o 
gráo de instrucção do operador, não sendo dado ás 
mediocridades alcançal-os; porque ellas só podem 
repetir no vivo aquillo que cem vezes fizerão no ca- 
dáver. 

A força de habito o manual operatório acaba por 
ser um trabalho material, si por ventura as questões 



CURATIVO DAS FERIDAS. 



$13 



subsidiarias não são estudadas e decididas com a in- 
dispensável proficiência. 

No espirito pratico esclarecido encontrará o cirur- 
gião os recursos precisos para realisar a cura, da 
qual o facto operatório não passa de uma condição 
preliminar. 

Assim, meos senhores, comprebendeis que a mais 
difíicil tarefa apresentou-se ao juizo clinico, desde 
que, combatida a hemorrhagia, liverão logar as pri- 
meiras applicações curativas. 

Eis aqui uma operação que presta-se perfeita- 
mente ás apreciações clinicas, tendentes á esclarecer 
esta parte importantíssima da therapeutica cirúrgica. 

Temos um membro que cahio aos golpes dos ins- 
trumentos cirúrgicos, deixando uma superfície trau- 
mática assas extensa e muito aproximada ao tronco. 
Separou-se do organismo quasi um membro inteiro, 
isto é, uma parte ricamente servida de artérias, veias 
e de capillares sem conta. 

A somma destes canaes, si por ventura fosse pos- 
sível reunil-os, representaria uma immensa cavida- 
de, para onde o sangue seria impellido; diverticulum 
sanguíneo que é roubado ao organismo. 

Mas não é só isto, senhores, que transparece ao 
espirito em uma apreciação attenta e acurada dos 
factos. 

O sangue arterial, quando assoma a raiz do mem- 
bro, traz um certo coeficiente de movimento e velo- 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



cidade, commimicadospela impressão cardíaca, que se 
destina a leval-o ás redes capillares. Esta tensão ar- 
terial e velocidade da colurnna sanguínea, sendo har- 
mónicas, são invariáveis, e não podem guardar relação 
com a massa geral do sangue. Dahi resulta que este 
é levado ao membro amputado, com a mesma ener- 
gia do estado normal. 

É á esta tensão, jamais decrescente, que se deve 
um phenomeno muitas vezes observado no correr 
do curativo das feridas após as operações. Este acci- 
dente tão temido é a hemorrhagia secundaria. 

Ao passo que se dá esta invariabilidade de ener- 
gia circulatória em relação ao membro, deveis com- 
prehender igualmente que, sendo o mesmo que no 
estado normal o calibre da artéria principal, a mesma 
quantidade que deveria reparlir-se na extensão im- 
mensa do membro, ser-lhe-ha ainda levada após a 
sua enorme mutilação. E esta grande massa sanguí- 
nea, obedecendo ás leis impulsivas do coração, que 
são invariáveis, será distribuída a esta porção insigni- 
ficante do membro, principalmente nas circunvizi- 
nhanças da superfície traumática, onde os tecidos 
serão quasi afogados no liquido sanguíneo. É esta 
circumstancia, que dá origem á turgencia proliferante 
da superfície traumática, ao augmento da colorifica- 
ção nas primeiras 24 horas que se seguem á operação, 
e depois ás suppurações abundantes, erysipelas, 
phleugmões e á infecção purulenta. 



Curativo das ferídas. 



275 



Este ultimo accidente encontra a occasião de seo 
desenvolvimento em uma condição, que reside no 
systema venoso. 

Si a columna sanguínea, depois da amputação, é 
invariável, dar-se-ha o mesmo em relação á volta do 
sangue pelas veias? Por certo que não. Estes vasos 
deverão estar quasi exangues, a actividade centrípeta, 
que impellc o sangue venoso das extremidades para 
o centro cardíaco, deixando de existir pelo facto mes- 
mo da mutilação, separa dos troncos a extensa rede 
de venulas, e a força vis á tergo não pode mais ser 
em soccorro da ascenção da columna sanguínea. Re- 
sulta d'ahi que as veias diminuem extraordinaria- 
mente a sua tensão, o movimento da columna liqui- 
da enfraquece- se á ponto de extinguir, o que a col- 
loca nas condições de uma verdadeira estagnação. 
É esta, porém, a condição indispensável para a coa- 
gulação, que presto se realisa no interior dos troncos 
venosos. 

Eis, por tanto, o organismo exposto á todos os 
perigos das migrações dos êmbolos; e é por este 
processo anatomo-pathologico, como deveis saber, 
que a eschola moderna explica a infecção poridenta, 
com todas as suas manifestações in itativas nos paren- 
chymas principaes. 

A lesão dos vasos lymphaticos dá em resultado 
uma serie de modificações , que repercutem até 

30 



276 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



nos gangliões onde desembocão, e a hjmphamjitc é 
o accidente que d'ahi tira a sua origem. 

Quanto ao que respeita aos nervos, a sua secção 
pode dar logar á alterações diversas, desde o sim- 
ples espasmo traumático, que, sendo o resultado de 
uma acção simplesmente reflexa da medulla, passa- 
se no território mesmo em que a lesão tem logar, até 
a rigidez teíanica,i^ondo em contribuição todo o sys- 
tema muscular, e reconhecendo por causa oecasiona- 
dora um estado de verdadeira intoxicação do sangue. 

Um outro accidente ainda se manifesta, em virtude 
da excitação dos músculos compromettidos no corte, 
os quaes se retrahem ás vezes de tal sorte, que dão 
logar á conicidade do coto. 

Emfim, meos senhores, até o próprio osso é sus- 
ceptível de resentir a influencia do traumatismo. É 
assim que, por circumstancias que se derivão da ope- 
ração em si mesma, ou independentes delia, apre- 
ta-se a osteite, que termina-se de ordinário pela necro- 
se, ou pela suppuração da medulla, podendo esten- 
der-se á distancia, e impedir a cicatrização da ferida. 

Diante desta simples enumeração de tantos acci- 
dentes, que costumão assaltar os operados durante a 
marcha do curativo, comprehendeis facilmente o 
quanto influirá o tratamento da ferida, si por ventura 
inspira-se elle em princípios práticos, conducentes 
á evitar as condições, de que taes complicações tirão 
a sua razão de ser. 



CURATIVO DAS FERIDAS. 



277 



É o estudo destes princípios que tem atrahido a 
attenção de todos os práticos, e que mais do que nun- 
ca é assumpto de cogitações, agora que a horrível 
guerra da Europa acaba de fazer tão numerosas vic- 
timas, demonstrando que a questão do curativo das 
feridas não se acha ainda suficientemente elucidada, 
ce modo á realisar as condições que collocão o trau- 
matismo á salvo de todos os accidentes. 

Para satisfazer estas vistas geraes, cumpre antes 
de tudo resolver-se a importantíssima questão, que 
se levanta á cabeceira do operado: após a operação 
de que resulta uma ferida, qual dos modos de reunião 
se deve empregar, por primeira intenção ou por sup- 
puração? 

Si em algum tempo o espirito do cirurgião alimen- 
tou duvidas em relação ao modo de proceder para 
com a superfície traumática, actualmente a questão 
se acha definitiva e cathegoricamente resolvida. 

Na pratica domiciliaria, e principalmente no cam- 
po, a reunião immediata deve ser tentada todas 
as vezes que a superfície traumática não for muito 
extensa, que houver um certo gráo de homogenei- 
dade, a qual se presta facilmente á organisação do 
tecido cicatricial, e principalmente quando adquirir- 
mos plena certeza, em face dos antecedentes do 
doente, de que suas moléstias anteriores não teem re- 
vestido o caracter inflammatorio, sendo a termina- 
ção pela suppuração um phcnomeno raro. Todas 



278 



DUODÉCIMA C0MEKE5SCIA 



estas condições, á que o pratico deve attender, são 
da maior importância; porque após o curativo por 
primeira intenção, sobretudo nos casos em que pre- 
domina uma diathese orgânica, é muilo frequente 
ser a marcha do tratamento complicada de pheno- 
menos mórbidos da ordem das erysipelas, dos phleu- 
gmões diffusos, da lymphangite e principalmente 
das suppurações abundantes. 

A disposição dos lábios da ferida, que de prompto 
se collão, transforma a superfície traumática em ura 
verdadeiro foco de abscesso, contendo uma grande 
quantidade de pus, que, encontrando embaraços á 
sua sahida, passa por transformações diversas, de 
que resulta adquirir qualidades nocivas para os 
tecidos com que se acha em contacto, e para com 
o organismo inteiro que pode ser minado pelo ve- 
neno septicemico. 

D'ahi este estado de intoxicação tão grave e amea- 
çador, que se conhece na pratica com o nome de in- 
fecção purulenta, e que é o espantalho dos cirur- 
giões. 

Quando semelhantes accidentes são para receiar, 
por qualquer circumstancia que possamos sorprehen- 
der no operado, eu sempre preferirei recorrer, ainda 
nos casos já mencionados de traumatismo limitado e 
de boas condições hygienicas, ao género de curativo 
que facilita a observação quotidiana e completa da 
superfície da ferida, de modo á apoderar-me pela 



O PiATfYO DAS FERIDAS. 



279 



simples inspecção ocular de todas as modificações 
sobrevindas á marcha da cicatrização, permittindo 
ao mesmo tempo a applicação dos meios apropria- 
dos á corrigir os seus effeitos, por ventura, desvanta- 
josos. 

Proceder de outra forma, aproximando os bordos 
da ferida em taes circumstancias, c conseguir a cura 
muitas vezes, é verdade; porém adquirir experiência 
a custa do doente e da própria reputação, depois 
de um grande numero de revezes de toda a natureza. 

Na pratica dos hospitacs, ainda quando nos de 
menos concurrencia como o nosso, somos aconselha- 
dos por uma longa experiência á nunca empregar 
a reunião immediata. Entretanto, estamos soh o be- 
néfico iníluxo de um clima agradável, em que quasi 
não existem variações atmosphericas do dia para a 
noute, e nem as transições, sempre desvantajosas 
para a organisação animal, dos gelos do inverno 
para o calor abafadiço do verão. 

O emprego da reunião immediata, com quanto 
pareça realisar uma condição de certa importância 
para a cicatrização, tal como afastar a superfície trau- 
mática do contacto do ar, esta vantagem é completa- 
mente frustrada pelos elementos de uma irritação de 
certa duração. Neste caso se achão os fios de ligadura, 
que ás vezes são tão numerosos, os pontos de sutura 
metallicos ou não, uma certa quantidade de ar que 
fica encarcerado na ferida, c que por sua presença é 



280 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



capaz de produzir a rápida decomposição dos líqui- 
dos por ella estilados. 

Estes, separados dos tecidos, perdem todas as con- 
dições de vitalidade, e em contacto com uma subs- 
tancia que represente em relação cá elles o papel de 
fermento, soffrem com certa facilidade o pheno- 
meno da putrefação,que, uma vez realisada, entretém 
e alimenta a decomposição, principalmente nas con- 
dições de difficil esgotamento do pús. 

O aproximamento dos bordos da solução de con- 
tinuidade colloca-a nas circumstancias mais desfa- 
voráveis ao doente. A presença dos pontos de sutura, 
de natureza orgânica ou não, favorece o desenvolvi- 
mento inílammatorio, como corpos estranhos que são. 
x\proximados exactamente os lábios da ferida, apenas 
se consegue mudar a forma e a configuração da su- 
perfície traumática, com perda de relações muito li- 
mitada. A membrana de botões carnosos se levanta 
em relevo, prolongando-se nas anfractuosidades da 
ferida, e estes botões que propendem para transfor- 
mação em tecido cicatricial, ainda maior tendência 
offerecem para o desenvolvimento da neoplasia pu- 
rulenta, em consequência da permanência da irrita- 
ção que exaggera as formações phlegmasicas, e im- 
pede a regressão que communica caracteres pecu- 
liares ao tecido de nova formação. 

Assim torna-se evidente que a reunião por adhe- 
são passa a ser por suppuração, ou por segunda in- 



CURATIVO DAS FERIDAS. 



281 



tenção; mas uma segunda intenção com perigos ainda 
maiores, porque o traumatismo se esconde ás vistas 
do cirurgião de tal modo, que ver-se-ha elle muitas ve- 
zes desarmado contra formidáveis accidentes, que po- 
dem complicar a marcha do curativo. 

É um erro grosseiro acreditar-se que em uma fe- 
rida extensa, compromettendo tecidos que não suo 
de natureza homogénea, possa ser evitada a termina- 
ção suppurativa. Somente nos ferimentos subcuta- 
neos é possivel impedir-se a formação de pús; e 
quem ignora que estes ferimentos, praticados sem- 
pre com o fim cirúrgico, alem desuperficiaes. são de 
pequena extensão? 

Em uma vasta superfície traumática, como a 
que resultou da amputação da coxa neste homem, 
tentar-se a reunião im mediata fôra pretender a adhe- 
são entre tecidos completamente dessemilhantes. De 
todos o tecido cutâneo que limita a circumfcrcncia 
da ferida, com a camada cellular que o reveste, levado 
pelo aproximamento dos bordos da solução do conti- 
nuidade de encontro á tecido idêntico, é o único sus- 
ceptível de ganhar rápidas e completas adberencias. 

Dest'arte vemos ordinariamente os bordos da fe- 
rida se collarem nas primeiras 21 horas, e se reuni- 
rem definitivamente no fim de 3 a 5 dias. 

O que tem logar nas profundezas da superfície 
traumática? Dar-se-ha, por ventura, em relação aos 
demais tecidos a mesma facilidade de reunião? 



282 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



Deveis Iembrar-vos, tendo presente ao espirito a 
anatomia da parte, separada do organismo, que na 
ferida encontrão-se músculos em grandes massas, 
tendões, bainhas aponevroticas, instersticios ccllu- 
lares, veias, artérias, nervos, e a final periosteo, 
e osso com o canal medullar aberto. Por esta sim- 
ples enumeração comprehendeis que á respeito de 
tecidos de natureza e composição hystologica tão 
diversas, o phenomeno physio-pathologico de regene- 
ração cicatricial será por demais complicado, pare- 
cendo até impossível que se realise a cura por pri- 
meira intenção, quaesquer que sejão as condições, 
em que se ache o doente. A cicatrização, não ponho 
em duvida, poderá effectuar-se, aproximados os bor- 
dos da ferida; o que jamais tenho visto, porém, é que 
se dê ella sem a precedência da suppuração. Esta 
circumstancia torna o processo curativo idêntico ao 
da reunião por segunda intenção. 

Os casos, que são assim terminados pela cura, 
não se apresentão na pratica de um modo tão sim- 
ples, como se poderia suppôr da descripção que fiz 
do processo curativo. O pús, que se elabora na su- 
perfície traumática, pode ser retido, em virtude da 
disposição irregular da ferida, e pela aproximação 
de seos bordos, não tendo sabida prompta e fácil. 
Tudo concorre para este fim, desde a posição do 
membro até a disposição anatómica da superfície 
traumática. 



CURATIVO DAS FERIDAS. 



283 



O pús demorado na ferida se acha fora da esphera 
da vitalidade orgânica, e sua putrefação é inevitável. 
Princípios irritantes e deletérios então se formão; 
logo depois do traumatismo é a phlegsina, mais tarde 
será uma verdadeira sepsina. A sua presença entre- 
tém eaugmenta a suppuração, estraga este intermédio 
protector, que a organisação offerece nos limites da 
superfície traumática, o qual antigamente se conhecia 
pelo nome de membrana pyogenica. 

A penetração da phlegsina no sangue dará logar 
á febre traumática, o seo contacto com o tecido cel- 
lular será origem de phleugmões diffusos, e nos vasos 
lymphaticos produzirá verdadeiras lymphangites. Ele- 
vada ao maior coeficente de irritação, e de propriedade 
toxica, a sua presença na torrente circulatória é de 
eífeitos mais accusados e violentos, e se mostrão en- 
tão estas desordens profundas, que constituem a in- 
fecção purulenta com os seos depósitos embolicos nos 
principaes parenchymas, e sua terminação quasi 
constante pela morte. 

Á vista destas considerações, de ordem exclusiva- 
mente pratica, eu não devo aconselhar-vos em seme- 
lhantes casos outro curativo, que não seja por segunda 
intenção. É da maior vantagem clinica ter-se sempre 
debaixo dos olhos a superfície da ferida, examinal-a 
á cada momento, surprehendendo a razão local dos 
phenomenos, que muitas vezes perturbão a marcha 
do curativo. 

a? 



284 



DUODÉCIMA. CONFERENCIA 



Insisto, porém, em que não seja o coto exposto á 
conicidade. Um resultado destes jamais justificará a 
perícia e reputação de um operador. 

Ter tecidos sufficientes para cobrir o osso conve- 
nientemente, conservar-se durante o curativo a feri- 
da exposta aos olhares do cirurgião, são duas indica- 
ções que podem ser satisfeitas simultaneamente, e 
que não demandão grande habilidade e talento do 
pratico. 

Em casos semelhantes realisa-se a segunda destas 
indicações, e que vos resta ainda á conhecer; por quan- 
to a primeira já vos é convenientemente conhecida. 
Cortando rente com a superfície traumática o fio de 
ligadura, passa-se uma esponja embebida em uma so- 
lução de álcool sobre a ferida, e a enche-se de bolas 
de fios seccos até os seos bordos. Estes serão então 
aproximados mediante tiras agglutinativas. Depois 
passa-se, com uma atadura longa, circulares com- 
pressivas em roda do membro, desde a sua raiz até o 
ponto da amputação, de modo á manter um certo 
gráo de solidez das massas musculares, que, na falta 
destes cuidados, se relaxão após a divisão dos tecidos. 

Este é o methodo que eu adopto, e que tenho 
constantemente visto coroado dos melhores resul- 
tados. 

Já em seo compendium de cirurgia, o professor 
Denonvilliers o aconselha, porém sem o emprego do 
álcool, o qual se deve ao Dr. Batailhé, e nem o cara- 



CURATIVO DAS FERIDAS. 



285 



cter compressivo, que eu agora vos aconselho, e cuja 
vantagem, em occasião azada, vos tornarei saliente 
diante da razão e dos factos. 

Apesar disto, o Dr. Barbosa, de Lisboa, entende 
que este methodo curativo lhe pertence, ignorando, 
talvez, que antes de suas tentativas já era elle vantajo- 
samente conhecido na pratica, e empregado em al- 
guns serviços em Paris, onde o illustrado cirurgião 
de certo o teria encontrado, como pensa o Dr. Du- 
brueil. 

Em relação ao meo modo de proceder, ha uma 
notável diílerença do que pra lição estes cirurgiões. 
A atadura contentiva do professor Denonvilliers é 
por mim substituída pelas circulares energicamente 
compressivas. As vantagens que eu procuro colher, 
resumem-se na difíiculdade de accesso dos liquidos 
para a parte, impedindo a grande acuidade inílam- 
matoria, e negando elementos ás suppurações. 

Quando, mais tarde, me occupar da compressão 
cirúrgica, terei occasião de estender-me, tanto quan- 
to a matéria comporta, á respeito deste importante 
assumpto, que até hoje não tem sido bem compre- 
hendido pelos cirurgiões, resultando dahi a ausên- 
cia de applicações proveitosas. 

Depois destas indicações geraes, que dominão o 
curativo das feridas, surgem problemas outros, com 
quanto de alcance mais limitado, que teem servido de 



280 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



razão ás modificações do curativo, que se conhece na 
pratica. 

Cada cirurgião, julgando ter encontrado a causa 
dos phenomenos que complicão o curativo das feridas, 
tem apreciado diversamente as manifestações mórbi- 
das, e seguindo vistas especiaes do espirito pretende, 
com o methodo que adopta, evitar as condições que 
presidem ao desenvolvimento dos accidentes. 

Antes dos estudos micrographicos e anatómicos, 
que teem sido uma conquista dos tempos modernos, 
o tratamento era inteiramente empírico. 

Era assim que Roux e Boyer usavão por todo o 
curativo de uma prancheta de fios untada de ceroto. 

Dupuytren modificou o mecanismo da applicação 
no intuito de facilitar o esgoto do piís. Elie empregou 
e conseguio generalisar, por effeito de sua authori- 
dade scientifica, sem exemplo e sem rival, a com- 
pressa fenestrada untada de ceroto, e por cima col- 
locava um largo e espesso chumaço de fios. 

Esta pratica foi muito applaudida até a epocha, em 
que na Inglaterra se levantou o primeiro movimento 
reformador. A agua fria foi então muito aconselhada, 
e graças á curas brilhantes, e reputadas impossíveis 
pelos outros meios therapeuticos, generalisou-se de 
um modo rápido na pratica cirúrgica. Citão-se neste 
sentido, como exemplos, os resultados obtidos no 
tratamento das fracturas complicadas, e as feridas 
por armas de fogo, então tão mal conhecidos. 



CURATIVO DAS FERIDAS. 



287 



Dahi nascerão diversos processos curativos, entre 
os quaes se nota a immersão, a embcbição, a faxa e 
principalmente a irrigação continua, para as quaes 
temos os apparelhos de Bonnet, de Matlneu e de 
Robert e Collin. 

A immersão, meio permanente de ter a ferida 
mergulhada n'agua, tem sido empregada nestes úl- 
timos tempos por Langenbeck. O liquido é renovado 
nos apparelhos duas, tres ou mais vezes por dia, 
segundo a abundância da suppuração e a sua natu- 
reza. Ella é em Berlim empregada como o primeiro 
tratamento, e quasi sempre o doente attinge a cura, 
continuando a parte irnmersa n'agua, como o fora 
na occasião mesma do traumatismo. 

A embebição, que não pode ser feita senão por ap- 
positos de duração mais ou menos prolongada, é sus- 
ceptível de favorecer as variações de temperatura 
da parte, o que é muitas vezes nocivo para o doente. 
Emprega-se este meio collocando sobre a ferida 
uma compressa de tarlatana, e sobre esta uma outra 
commum embebida d'agua, que se denomina absor- 
vente, e envolve-se tudo com um pedaço de amadou, 
ou outra substancia que guarde em si os líquidos, 
a qual toma o nome de humcdecente, envolvendo a 
final o membro em um tecido isolante, que impeça a 
evaporação. 

Este género de curativo tem sido tentado por 
muitos práticos, e entre elles pelo Dr. Giraldes, que o 



288 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



empregou na Pitié com resultados, que julga recom- 
mendaveis. 

A irrigação continua, empregada com certa con- 
fiança em quasi todos os serviços de cirurgia, em 
uma epocha que nào vae longe, tem sido um pouco 
esquecida nestes últimos tempos. Na Allemanha, no 
emtanto, nas mãos de Billroth e Roser, apontão-se 
resultados realmente admiráveis. Entre nós o profes- 
sor Alves muitas vezes teve occasião de empregar sem 
vantagens bem averiguadas, sendo que nas tentati- 
vas que tenho feito jámais me foi dado observar as 
pretendidas e apregoadas maravilhas. 

Em relação ás diversas applicações dagua fria, quer 
cirúrgicas, quer simplesmente medicas, eu cuido que o 
clima deve ser tido na maior conta, e bem assim a in- 
variabilidade da temperatura d'agua, que diversifica- 
sobremodo d'aquella que muitas vezes convém ser em- 
pregada, e que é pelos práticos recommendada. Assim 
pouco podemos e devemos esperar destas applicações. 
em nosso paiz. 

A simplicidade e superioridade destes meios sobre o- 
tratamento antigo, mudou completamente a face da ci- 
rurgia em relação «á este ponto de tamanho alcance pra- 
tico. 

Procurando alguma cousa que substituísse o ceroto- 
e a agua, de effeitos incertos, o Dr. Batailhé chegou á, 
applicação do álcool, como um agente capaz de preve- 
nir os accidcntcs, que podem sobrevir á marcha do cu- 



CURATIVO DAS FEH1DAS. 



289 



rativo. Uma verdadeira revolução operou-se então na 
cirurgia, e o campo da observação atargou-se. O ál- 
cool era realmente o meio desejado, e a observação já 
muito devia fazer esperar deste precioso agente. Bas- 
tava lembrar-se que o pús em contacto com esta 
substancia é profundamente modificado em sua mor- 
phologia, e até em sua natureza. O facto é evidente, si 
se examina uma gotta de pús ao microscópio, antes e 
depois da addição de uma outra gotta de álcool. Por 
effeito deste agente, os glóbulos de pús se dissocião, 
a membrana cellular se distende até romper, e dentro 
em poucos minutos tudo se transforma em finas gra- 
nulações. 

O estudo clinico, porém, veio plenamente confirmar 
o quanto nos fazia prever o microscópio. As estatís- 
ticas melhorarão sensivelmente, e hoje o seo emprego 
é tão generalisado, que em toda a França raro é o 
pratico que não emprega o álcool. 

A verdade dos eííeitos desta medicação é instinctiva 
no animo do povo, que para qualquer ferimento pro- 
cura immediatamente a tintura de arnica, como o re- 
médio próprio para neutralizar os accidentes. 

E qual é a parte activa c preciosa desta preparação, 
senão o álcool? 

Em relação ás amputações, depois de terminadas 
ellas, e quando o sangue tem deixado de correr, pas- 
sa-se sobre a ferida uma esponja embebida de álcool? 
com a qual se banha toda a superfície traumática. 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



Nesta occasião corre um pouco de sangue, o que fa- 
cilmente se explica pela acção excitante diífusiva da 
substancia. Depois vem a exsudação sero-sanguino- 
lenta, mais tarde sero-purulenta, e a final francamente 
de pús. 

Esta praxe não pode ser por si só um methodo de 
curativo; porque este é um complexo de meios, com- 
binados para satisfazer á indicações múltiplas. É uma 
applicacão de muita ullilidade, principalmente quan- 
do se nutre receios de uma constituição medica, e 
dos accidentes que ella possa produzir sobre as feri- 
das, especialmente no serviço dos hospitaes. 

Com a base alcoólica são muitas as preparações em- 
pregadas, Entre ellas ha a tintura de arnica, de que 
o Di\ Maisonneuve faz um uso extenso, o álcool cam- 
phorado, aconselhado pelo Dr. Barbosa, etc. Este 
ultimo meio lembra de alguma sorte a pratica dos an- 
tigos, e funda-se em um principio que indubitavel- 
mente dominou o velho de Cós, quando empregava 
o ferro candente e o oleo fervendo, na cura das feridas 
que fazião receiar accidentes. Com a applicação do 
álcool campborado, todos os dias produz-se igualmen- 
te uma verdadeira queimadura, e, segundo a doctrina 
de Pasteur, coagula-se também a albumina, que 
impede a fermentação traumática. Para aquelles que 
pertencem á eschola puramente clinica, em qual- 
quer dos dous casos, oleo fervendo de Hyppocrates e 
álcool camphorado, forma-se sobre a superfície da 



CURATIVO DA SI FERIDAS. 



201 



ferida uma camada de tecidos mais ou mono* desor 

ganisados; mas, em todo caso, tendo obli 

boccas absorventes, e tornando-se a ferida impene- 
trável á acção do ar e dos líquidos, que podem trazer 
princípios nocivos ao organismo. 

Isto demonstra, senhores, que á força de muitas 
pesquizas e investigações, quando chegamos á encon- 
trar urna verdade, não fazemos mais do que muitas 
vezes arremedarmos praticas, que por velhas teem sido 
já por nós mesmos coudemnadas. 

Ha outras applicações curativas, que preenchem 
vistas pathologicas especiaes. 

Partindo da acção nociva, que pode têr o ar atmos- 
ph eriço em contacto com a ferida, tem-se procurado 
evital-o á todo o transe. É sobre este principio que 
baseião-se as operações subcutâneas, que ordinaria- 
mente não são acompanhadas de suppuração, e curão- 
se por adhesão. Nos grandes traumatismos o Dr. Jules 
Guerin pretende attingir esses resultados, mediante o 
seo apparelho de occlusão pneumática. 

Para chegar ao mesmo fim o professor Laugier co- 
bre a ferida com um pedaço de pellica, e passa por 
cima uma solução espessa de gomma arábica, que, 
deseccando,dá um gráo notável de consistência á peça 
do curativo. Este processo, já tão conhecido e verifi- 
cado na pratica, tem sido recommendado até contra 
as queimaduras, sem vantagens dignas de menção. O 
professor Verneuil o tem aperfeiçoado, empregando 



292 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



o collodio elástico em logar da solução de gonima 
arábica. Eu vi o illustrado pratico empregar este 
meio curativo, com algumas vantagens, nos casos 
em que se tratava de pequeno traumatismo. 

A occlusão por meio de tiras aggluti nativas, esten- 
didas umas sobre as outras,até formar uma verdadeira 
couraça sobre a superfície da ferida, de modo á im- 
pedir o contacto do ar, durante o processo curativo, 
é o methodo do Dr. Chassaignac. Eu já o tenho en- 
saiado em muitas occasiões, em pequenas feridas re- 
centes, e só me tenho á louvar do seo emprego. Em 
relação as vastas superfícies traumáticas é um cura- 
tivo, além de impotente, perigoso; por quanto rouba- 
no3 da vista a ferida por um certo numero de dias, 
quando a principal vantagem do curativo, como já vos 
disse, consiste em poder-se ver, em qualquer occasião, 
toda a extensão do traumatismo. 

D'entre estes diversos modos de curar as feridas, 
que toem -sua razão de ser na protecção, que á ellas 
se dá contra a acção do ar atmospherico, é digna da 
maior attenção a occlusão pneumática do Dr. J. 
Guerin. D'ella teve origem uma outra espécie de cu- 
rativo, que, com quanto á primeira vista pareça idên- 
tico, diversifica comtudo em relação aos fins que 
procura realisar. Foi de uma verdadeira imitação das 
peças empregadas para a occlusão pneumática, que 
nasceo o curativo por aspiração continua do Dr. Mai- 
souneuye. Tanto em um como em outro o cirurgião 



CURATIVO DAS FERIDAS. 



293 



serve-se de um manguito de caoutchouc, que envolve 
o coto e parte do membro amputado, communi- 
cando-se, por um tubo, com um frasco, de cuja rolha 
tem origem um outro tubo munido de uma torneira. O 
cirurgião do Hotel-Dieu amassa entre as mãos um gran- 
de chumaço de fios, que embebe de tintura de arnica, 
e atira sobre a superfície sangrenta. Por cima do 
côto passa o manguito de caoutchouc, 9 por meio de 
uma bomba de aspiração na extremidade do tubo, 
que sae do frasco, produz o vazio dentro do mes- 
mo. Em virtude disto, os líquidos que se achão na 
superfície traumática são attrahidos ao frasco. A tin- 
tura de arnica é a primeira que chega ao reservató- 
rio; a aspiração não se interrompendo, por effeito do 
vazio, todos os liquidos derramados na ferida são le- 
vados igualmente. 

Assim, entre os dous práticos, que disputão para 
si a descoberta, somente ha divergência na maneira 
de comprehender o phenomeno; porque o apparelho 
é idêntico. 

Entretanto, senhores, um outro modo de ex- 
plicar a acção curativa parece mais judicioso, dian- 
te dos factos de cura realmente admiráveis, que 
tive occasião de assistir no serviço do Dr. Mai- 
sonneuve. Ao meo ver, estas notáveis vantagens no 
sentido de simplificar o curativo, e diminuir conside- 
ravelmente a suppuração, dependem da compressão 
enérgica e efficaz, porém ao mesmo tempo elástica, 



294 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



que o manguito de caoutchouc exerce no coto, impe- 
dindo o afíluxo de sangue para a papte, e conseguir) te- 
mente os phenomenos congestivos e inflammatorios. 

Explicada desta forma a acção curativa, que mais» 
tarde vereis achar apoio em casos clínicos numerosos 
e variados, tão complicado e custoso apparelho será 
perfeitamente substituído por um rolo de atadura, 
que comprima o membro sufficientemente, de modo 
a moderar por simples circulares a tensão arterial, e 
impedir os phenomenos congestivos e inflammatorios 
para a superfície da ferida, d'onde tira a sua origem a 
suppuração, e os mais temidos accidentes com que se 
lucta na pratica. 

Para imitar-se a influencia favorável do clima 
quente, no sentido de apressar a cicatrização > tem-se 
utilisado o calor no curativo das feridas, actuando de 
uma maneira constante. Para este fim dispõe-se um 
apparelho que envolve completamente a parte, den- 
tro do qual se desenvolve uma temperatura elevada. 
Este modo de curativo não encontrou imitadores na 
Europa, e entre nós não tem razão do ser; por quanto, 
como já vos disse, não conheço clima em que as ope- 
rações sejão mais bem succedidas, dispensando com- 
pletamente a regularidade da temperatura, de que fe- 
lizmente gozão os nossos operados. 

Nestes últimos tempos, principalmente depois que 
ficou bem conhecida a susceptibilidade da organisa- 
ção, cm intoxicar-se pelos líquidos pútridos que exis- 



CURATIVO HAS FERIDAS. 



295 



tem em sua superfície, o tratamento pelos desinfectan- 
tes tem sido de um emprego geral. E assim que hoje 
não podemos dispensar o auxilio destes meios em 
todos os casos, que parecem eomplicar-se de acciden- 
tes sérios, em virtude de suppurações abundantes. 
Felizmente estes casos são muito raros; porque ra- 
ríssimas são também as vezes, em que se apresenta, 
entre nós, a infecção purulenta. 

Entre os desinfectantes se notão em primeiro lo- 
gar o acido phenico, thymico, o coaltar, o chlorureto 
de cal, o perchlorureto de ferro, os hyposulíitos, a 
creosota, o iodo, o permanganato de potassa, o chlo- 
rureto de zinco, a glycerina, etc. 

A acção destes agentes do tratamento cirúrgico 
não tem sido bem explicada até o presente, de modo 
á satisfazer todas as duvidas do espirito. A doctrina 
que tem reinado na sciencia, e que somente, até certo 
ponto, pode dar conta dos factos é a de Pasteur. Para 
este observador, na superfície das feridas passa-se 
uma fermentação, da natureza da fermentação buty- 
rica, alcoólica ouammoniacal. Como tal tornão-se in- 
dispensáveis dons elementos: l.o — uma matéria fer- 
mentescivel. 2.o — uma substancia que vem de fora, 
monadas, vibriões, miasmas, o que quer que seja, 
que se nutre ás dependências de princípios albumi- 
nóides, e de saes ammoniacaes. 

Toda a vez que coincidem os dons elementos, a 



29G 



DUODÉCIMA CONFERENCIA 



putrefacçâo tem logar, e os accidentes são susceptí- 
veis de se manifestar na ferida. 

Assim teremos desinfectantes, que obrão cedendo di- 
recta ou indirectamente ás matérias orgânicas o oxyge- 
neo, alguns que são capazes de coagular a albumina, 
outros que roubão toda a agua ás matérias albuminói- 
des, o resto finalmente que neutraliza vantajosamente 
a fermentação pútrida, actuando de um modo espe- 
cial, que não tem sido ainda bem comprehendido. 

Mas de qualquer sorte, por meio desta theoria, não 
se adianta um passo, ao menos, além dos phenomenos 
propriamente chimicos. Carece de demonstração o 
mais importante do facto anatomo-morbido, que é a 
maneira por que deve ser comprehendida a febre 
traumática simples, ou grave, a fim de ficar bem dis- 
criminada a infecção purulenta. 

Estas conquistas acabão de ser realisadas pelo 
professor Verneuil, o qual, em um trabalho que de- 
monstra a observação mais atilada e perseverante, 
estabelece de um modo preciso a unidade causal 
destas complicações. 

Assim a superfície traumática representa dous pa- 
peis diametralmente opposlos. Ella se acha ao mesmo 
tempo na offensiva e deffensiva, em relação ao orga- 
nismo. Em certas condições é capaz de elaborar a 
substancia toxica, que pode envenenar a organisação; 
e contra a sua penetração atravéz dos tecidos levanta 
barreiras, muitas vezes insuperáveis, nas prolifera- 



CURATIVO DAS FERIDAS. 



2'J7 



ções rápidas e abundantes, que se condensào e impe- 
dem o transito ao principio nocivo, que convém ser 
repellido para fora da economia. 

É na justa apreciação destas circumstancias diver- 
sas em sua natureza e em seo modo de actuar, que o 
pratico encontrará o fio, que o deve conduzir ás in- 
dicações, dignas de ser attendidas no curativo. 

Entre nós, pouco ha á receiar de accidentesno trata- 
mento das feridas, depoisdas grandes operações.Tenho 
visto empregar-se, neste hospital mesmo, toda a sorte 
de curativos, e a cura é o resultado sempre certo. 

Como demonstração do que vos affirmo, appella- 
rei para a estatística do serviço de clinica da Facul- 
dade, onde varias operações importantes teem sido 
feitas este anno, e nenhum resultado fatal temos á 
registrar até o presente. Entretanto, trata-se de um 
hospital, em que faltão todas as condições indispen- 
sáveis para um estabelecimento deste género, collo- 
cado no meio dos quarteirões mais populosos da ci- 
dade, em uma casa de commodos acanhados e mal 
ventilada, onde nem as enfermarias são forradas, 
acontecendo por vezes que, nas chuvas torrenciaes, os 
doentes sejão molhados em seos próprios leitos. 

Para neutralizar tamanhas desvantagens, que pas- 
sào desapercebidas aos homens prepostos á semelhan- 
tes instituições, temos a amenidade de um clima me- 
dicador, que representa o papel do mais salutar bál- 
samo para as feridas dos pobres operados. 



MIO-SARCOMA DO OLHO, 



DECIMJÍ TERCEIRA CONFERENCIA. 

SUMARIO —Difficuldadc tio diagueatico dinieo—O fungas não passa de uma 
simples apparencia phenomenal— Carateres elinicos do tnmor — Ausência 
dos signaes dc carcinoma— Patuoycnia da producçlo mórbida— Contra- 
prova do exame microscópico- Kuucleação como a primeira indicação— A 
irido-rjelite maligna è uma consequência quasi inevitável da expectação— 
Observação de um caso de oplitalmia synipathica — Manual operatório d* 
enucleaçãe do elho. 

Meos senhores: 

Muito resta ainda a fazer-se, na scieneia, em rela- 
ção ao estudo dos tumores. Não obstante tentativas 
assiduas dos homens mais competentes, e os traba- 
lhos tão importantes do professor Virchow, não tem 
sido possivel conciliar-se os caracteres e proprieda- 
des clinicas das diversas producções mórbidas com 
os resultados das investigações micrographieas. 

Segue-se dahi a extrema difficuldade, com que 
na pratica se consegue discriminar as espécies mór- 
bidas diversas, estabelecendo-lhes o diagnostico dif- 
ferencial. É assim que á propósito de um caso clinico, 
o mais simples em apparencia, as opiniões varião de 
tal sorte a não conseguir-se duas, que dimanem das 
mesmas vistas, e se firmem no mesmo diagnostico. 
V pequena doente, que temos diante dos olhos, c 



MIO-SARCOMA DO OLHO. 



209 



uma perfeita demonstração destas difíiculdades cli- 
nicas, e da diversidade de opiniões sobre a natureza 
da moléstia. 

O tumor que pende-lhe do olho esquerdo, enco- 
brindo este órgão, e quasi completamente as pálpe- 
bras, tem sido por mais de um collega considerado 
um cancro, com quanto não offereça o mais leve ca- 
racter desta terrível enfermidade. 

Para um certo numero de cirurgiões, que não são 
familiares com os estudos anatomo-pathologicos, 
todo tumor que causa dores, e cujo diagnostico tor- 
na-se difíicil de ser attingido, é desde logo denomi- 
nado canceroso; do mesmo modo que, na clinica me- 
dica, toda aílecção febril, que esconde á observação a 
lesão de que tira origem, é immediatamente capitu- 
lada de febre typhica. 

Estes erros de diagnostico derivão-se do limitado 
curso que teem tido, entre nós, os trabalhos micro- 
graphicos modernos. O predomínio das idéas antigas 
estreita o circulo de difíiculdades, em que se acha 
collocado o pratico, que julga ter feito quanto deve, 
cortando o que lhe parece maligno, e poupando os 
tecidos innoxios. 

Toda vez que se apresenta um tumor que amollece, 

ulcera, deitando de si um liquido icboroso, e que a 

ulcera ofíerece um aspecto repugnante, com o fundo 

sujo e os bordos revirados, julga-se ordinariamente 

tratar-se de uma producção cancerosa. 

r 39 



300 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



A contraprova deste juizo é a resistência, que offe- 
rece o padecimento á toda sorte de cáusticos poten- 
ciaes, que tanto e tão frequentemente são emprega- 
dos na pratica dos charlatães. 

Quanto á esta menina, cuja enfermidade temos 
dia a dia observado, desde que entrou para este hos- 
pital, eu insisto ainda no juizo que primeiro emitli, 
assegurando-vos que o tumor não é de natureza can- 
cerosa, apesar de seo aspecto especial, da marcha 
rápida que a moléstia tem adquirido e de suas ten- 
dências hyperplasicas. 

Uma das principaes circumstancias, que tendes 
ouvido apontar-se, no intuito de confirmar o diagnos- 
tico de cancro, consiste no aspecto fungoso do tumor. 

Antigamente, é certo, julgava-se que todo íungus 
revelava a natureza cancerosa. O diagnostico de fun- 
gus medullar satisfazia perfeitamente a ignorância, 
que dominava a sciencia, a respeito da pathologia dos 
tumores. 

Actualmente será um diagnostico, que demonstra 
o mais deplorável atrazo no estudo clinico. 

A palavra fungus apenas significa a semelhança, 
que certas producções mórbidas apresentão com o 
modo de vegetação do cogumello, e não exprime 
mais do que a palavra polypo, a qual designa sim- 
plesmente um tumor que pende de um pedículo. 

Onde, porém, se acha neste modo de ver tão gros- 
seiro a noção preciosa da natureza do producto mor- 



MIO- SARCOMA 1)0 OLHO. 



301 



bido? De que tecidos tira, por ventura, elle sua ori- 
gem, e qual a disposição especial de sua structura ? 

São estas as questões de maior alcance pratico, e 
que sempre dominarão a pathologia de semelhantes 
affecções. 

A respeito dos polypos não sabeis, entretanto, que 
entrão em sua composição tecidos tão differentes, 
taes como o mucoso, o fibroso, o embryoplastico, 
constituindo os myxomas, os fibromas, e as numero- 
sas variedades de sarcomas ? 

Esta denominação, pois, apenas demonstrará a ap- 
parencia pbenomenal da producção mórbida, e nada 
mais exprime do que uma circumstancia, inteiramente 
estranha á índole mesma da individualidade patho- 
logica, que deve derivar-se especialmente da structu- 
ra e composição anatómica do tumor. 

Si grande numero de vezes verdadeiros cancros 
affectão esta torma, não é raro encontrar-se outras 
producções mórbidas, que apresentem-na; e nem por 
isso a cura deixará de ser uma realidade. 

Longe de nos guiarmos por estes caracteres tão in- 
certos, que hoje nãa podem mais gozar de sua antiga 
importância, devemos acompanhar e auxiliar as ten- 
tativas da cirurgia moderna, no afan de classificar 
anatomicamente as neoplasias; pois que parece que 
as suas propriedades destruidoras dos tecidos, e no- 
civas para a economia, dependem da presença de 
certos elementos, cuja actividade insólita encaminha 



302 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



a cellula para uma evolução precoce, e o seo com- 
pleto e rápido aniquilamento, n'u ma aberração func- 
cional incompatível com a vida dos tecidos. 

Como se poderá explicar o reviramento dos bordos 
da ulcera, este caracter que se tem querido consi- 
derar a pedra de toque no diagnostico do cancro? 

O phenomeno presuppõe a existência, no tumor, de 
um stroma laminar, e de cellulas em certa abun- 
dância. A tendência hyperplasica é apenas partilhada 
por estes últimos elementos, que multiplicão-se e 
augmentão de volume, repellindo para os lados o te- 
cido fibroso. A cellula se aniquilando, em virtude de 
seo desenvolvimento exaggerado, o centro da ulcera- 
ção a pouco e pouco se vae aprofundando, e a peri- 
pheria, que consiste em tecidos mais resistentes, 
procura fugir á força de pressão centrifuga do tumor, 
estendendo-se em superfície. 

O resultado do phenomeno será o reviramento dos 
bordos da ulcera para fora. 

Assim o aspecto fungoso é a consequência de duas 
condições, que podem concorrer em mais de uma es- 
pécie de tumor: a existência de cellulas, em certa 
abundância, na trama da producção mórbida, e a 
violência e actividade das formações hypergeneticas. 

Estas condições se realisão frequentemente nos 
tumores cancerosos; porém são do mesmo modo 
observadas nos sarcomas, em todas as suas nume- 



MIO- SARCOMA DO OLHO. 



303 



rosas variedades e misturas com outros tecidos mór- 
bidos. 

Quanto á marcha rápida da moléstia, não é ella 
também um caracter sufficiente para firmar, á cabe- 
ceira do doente, o diagnostico do carcinoma. Esta 
propriedade funecionaí do tumor nenhuma impor- 
tância pode merecer na pratica; porque é o apanágio 
de todos os tumores, que se compõem em sua maior 
parte de elementos cellulares, contendo um sueco. 
Este propaga aos elementos mórbidos, que o avizi- 
nhão, as tendências que constituem a índole parti- 
cular e característica da producção mórbida. 

Gozão ainda destas prerogativas anatómicas, e 
bem assim de semelhante caracter clinico, a immen- 
sa família dos sarcomas, que as vezes são, quasi ex- 
clusivamente, compostos de cellulas, encerrando em 
sua trama um sueco, que é notavelmente abundante 
vinte quatro horas depois da extracção do tumor. 

Resulta do que deixo dito que hoje, no estudo dos 
tumores, não nos podemos guiar por nenhuma das 
escholas exclusivistas. Si não sanecionamos as pre- 
tenções exaggeradas dos micrographos, muito menos 
poderemos sugeitar-nos ao domínio grosseiro da ap- 
preciação das manifestações symptomaticas, reco- 
nhecendo a infallibilidade clinica. 

O feliz consorcio dos caracteres anatómicos e func- 
cionáes da affecção é somente o que deverá servir 
de base para uma classificação verdadeiramente 



304 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



scientifica das neoplasias, e bem assim os recursos 
preciosos, mediante os quaes se poderá attingir o 
diagnostico dos tumores. 

Fazendo a conveniente applieação destas noções 
clinicas á nossa doente, importa-nos precisar a espé- 
cie mórbida, a que pertence o tumor que ella apre- 
senta. 

Esta menina apenas conta de doze a treze annos 
de idade; é moradora nos subúrbios da cidade, e não 
refere a precedência de enfermidade igual em sua 
família, sendo ainda vivos seos paes, já em uma idade 
avançada. 

Ha um anno, pouco mais ou menos, ella começou 
a sentir dores no olho esquerdo, que desde logo a- 
nuviou-se e augmentou de volume, não tardando á 
sobresahir por entre as pálpebras. 

A producção mórbida, que procede exclusivamente 
do globo ocular, tem uma base de implantação, que 
não excede o território corneano. O resto do globo 
do olho acha-se externamente em estado de completa 
integridade. 

O tumor, de uma cor avermelhada e de uma su- 
perfície mais ou menos lisa, tem augmentado dia a 
dia de volume, sempre acompanhado de dores. De- 
pois que attingio certo desenvolvimento, a sua su- 
perfície exulcerou-se, e os bordos desta ulcera nota- 
velmente espessos se achão revirados para fora, en- 
cobrindo completamente as pálpebras, que á primeira 



MIO -SARCOMA DO OLHO. 



305 



vista parecem comprehendidas na producção mór- 
bida. 

Examinando cuidadosamente, reconhecereis com 
facilidade os caracteres clínicos, que acabo de mencio- 
nar-vos. 

Afastando com os dedos o tumor para todos os 
lados, encontrareis os véos palpebráes inteiramente 
indemnes, apesar de sua notável proximidade do foco 
do mal, e do contacto permanente dos líquidos, que 
tirão sua origem do tumor. 

Com algum cuidado mais, e vencendo a resistência 
que a doente oppõe ao exame, em virtude das dores 
que este desperta, podereis ver ainda a superfície 
da sclerotica, que nenhuma alteração apresenta em 
sua structura. Esta apenas oíFerece os caracteres, que 
lhe costumão communicar as choroidites chronicas, 
isto é, a turgencia e tortuosidade dos vasos, que se 
destacão em relevo sobre um fundo amarello sujo. 

Quanto ao volume, actualmente tão notável, pare- 
ce que a producção mórbida já tem esgotado toda 
seiva indispensável para o seo desenvolvimento, e 
que já é tempo de limital-o, tornando-se estacionário, 
ou retrogradando. Ella apresenta o volume e a forma 
de uma pêra de tamanho regular, tem livre a sua 
maior extremidade, servindo a outra, menos volu- 
mosa, de base de implantação sobre o globo ocular. 

O estado geral da doente resente-se algum tanto 
das perdas, que se fazem pelo tumor, e as dores de- 



300 



DECIMA TERCEI 11 A CONFERENCIA 



vem ter também contribuído notavelmente para o 
emmagrecimento que ella já apresenta. 

Apesar de tudo, porém, o appetite conserva-se, 
as funcções digestivas se eííectuão regularmente, a 
côr da pelle nenhuma modificação tem experimen- 
tado. 

Não ha o mais leve indicio, que nos induza a es- 
confiar de uma cachexia. 

Antes de tudo, esta doente está em uma epocha 
da vida, em que as affecções cancerosas são em ex- 
tremo raras, pois que estas são o apanágio dos indi- 
víduos que attingem uma idade avançada, na qual 
os tecidos tendem a degenerar por um impulso de 
actividade própria, o que fazia dizer a Peyrilhe que, 
si a humanidade chegasse a uma extrema velhice, 
todos acabarião por morrer de cancro. 

Na infância são mais frequentes os tumores forma- 
dos de tecido embryonario, e é por isso que desde os 
trabalhos de Muller deixou-se de chamar cancro me- 
dullaraos tumores intra- oculares, que se apresentão 
nas crianças, os quaes, segundo o professor Virehow, 
são modernamente considerados glio-sarcomas. Este 
sábio faz depender a producção mórbida de uma altera- 
ção do tecido connectivo da retina (nevroglia), com 
desenvolvimento ulterior de cellulas embryonarias. 

O tumor desenvolve-se para o interior do globo 
ocular, comprimindo os órgãos inclusos, os quaes re- 
cuão, adelgação-se e a íinal se atrophião; e quando 



MÍO-SARCOMA DO OLIIt). 



307 



chega á camará anterior fende a córnea, fazendo sua 
apresentação fora do olho. Nesta marcha poderá al- 
gumas vezes a sclerotiea ceder, e ficar comprehen- 
dida também na producção mórbida; porém o que se 
vê mais frequentemente é a sua conservação, indemne 
do mal, denunciando apenas as alterações congesti- 
vas da choroide, 

A circumstancia hereditária, que no carcinoma 
tem um tão grande valor, é ainda negativa nesta 
doente. 

Não existem também as dores lancinantes, tão 
violentas que tornão os doentes insomnes, roubão- 
lheso somno e compromettem tão profundamente o 
seo estado geral. 

Esta menina sente dores, é certo, porém somente 
na occasião em que, para examinar-se o estado do 
globo ocular, arreda-se o tumor de sua posição ordi- 
nária por movimentos de lateralisação. Fora destas 
circumstancias a doente não accusa incommodo 
algum. 

Entre as propriedades do carcinoma sobresáe 
uma, que é inherente a sua natureza mesma, e mdica 
o génio da perversão nutritiva da cellula orgânica, é 
a tendência á apropriar-se dos tecidos circumvizi- 
nhos, infiltrando-se nelles pelo seo sueco, tanto em 
extensão com em espessura, e reflectindo o seo cara- 
cter especifico, e sua intensidade destruidora, nos gan- 
gliões lymphaticos da vizinhança. Nada de semelhante 



308 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



se encontra no caso que temos diante dos olhos, que, 
não obstante todos estes signaes negativos, já foi ca- 
pitulado de cancro do olho. 

Os melhores e mais seguros caracteres deviào ser 
esperados do exame microscópico, para o qual desde 
logo appellei. 

Tendo razões para suppôr que se tratava de um 
tumor constituído pela hyperplasia do tecido em- 
bryonario, o qual preexistia na economia, por não se 
haver tornado ainda tecido adulto, ou simplesmente 
por heterochronia, ao microscópio cabia comprovar a 
certeza de meo juizo clinico. 

Nesta doente apresentava-se demais alguma cousa 
de curioso e de difficil explicação, caso se tratasse 
de uma verdadeira producção cancerosa. 

O invólucro do tumor, de uma cor avermelhada, 
e interrompido apenas na superfície correspondente 
á ulcera, era dotado de uma certa contractilidade, 
offerecendo movimentos vermiculares, que lembra- 
vão a contracção de fibras lisas. Este caracter clinico, 
combinado com o facto importante de não haver sido 
este invólucro compromettido pelo phenomeno ulce- 
rativo, impunha ao espirito do observador a existên- 
cia de tecido muscular no tumor, devendo ser este 
considerado um mio-sarcoma. 

Então fácil seria comprehender o modo, por que se 
formou e cresceo a producção mórbida. 
' A aífecção teve sua origem da nevroglia da retina, 



MIO-SAltCOMA DO OLHO, 



300 



que não sendo ainda tecido definitivo, prestou-se fa- 
cilmente a transformação embryonaria, e d'ahi tirou o 
tumor o caracter que devia conservar nas phases 
ulteriores de sua evolução. O tecido mórbido exube- 
rante no interior do globo ocular, e caminhando dia 
a dia na direcção do hemispherio anterior do olho 
até a córnea, onde devia fazer a sua irrupção, foi 
acompanhado em suas tendências hyperplasicas pelo 
musculo ciliar. Este, tendo a forma de um perfei- 
to annel, só podia circumscrever a producção sar- 
comatosa em sua peripheria; representou para com 
ella o papel de um verdadeiro invólucro, acom- 
panhando debaixo da forma de simples bainha, 
a qual, por tanto, não se poderia estender ás extremi- 
dades anterior e posterior do tumor. Franqueada a 
passagem á massa mórbida atravéz da córnea, e ad- 
quirindo ella certas proporções pelo facto de sua ri- 
queza cellular, a ulceração se devia manifestar em 
sua extremidade livre, e estender-se em superfície 
até onde encontrasse elementos cellulares. Porém ao 
chegaraté o invólucro muscular, não se prestando este 
pela natureza de seos elementos ao phenomeno ulce- 
rativo, a perda de substancia limitou-se, circum- 
screvendo-se á porção sarcomatosa; 

O rebordo muscular, sem laços que o prendessem 
2)elo lado central da producção mórbida, obedeceo á 
acção de sua própria contractilidade, e d'ahi resultou 
» reviramento dos bordos da ulcera para fora, á seme- 



3ÍÒ 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



lhança do que se passa nos carcinomas. Nestes a 
phenomeno é devido ao tecido alveolar, que, sendo 
de structura fibrosa, não se presta do mesmo modo 
á acção ulcerativa. 

Este modo de comprebender a origem e evolução 
do tecido mórbido, sua marcha e tendências, que dão 
á producção mórbida o caracter de um tumor orga- 
noide, foi perfeitamente confirmada pelo exame ana- 
tómico e microscópico. 

Mediante a observação anatómica, descobre-se 
neste tumor duas partes distinctas; a primeira ex- 
terna, servindo-lhe de involtorro, é corada, pouco 
espessa e de aspecto homogéneo, e se interrompe 
nas proximidades da ulcera; a segunda, que forma 
o núcleo da neoplasia, e por tanto o seo tecido prin- 
cipal, é molle e fácil de reduzir-se á detritus, des- 
prende de si um liquido que tem um cheiro especial. 
Não ha abundância de vasos, do que se deprehende 
a ausência deaccidenteshemorrhagicos. 

Ao microscópio o involtorio do tumor demonstra 
a existência de fibras-celiulas, sendo o núcleo cons- 
tituído, quasi exclusivamente, de cellulas embryona- 
rias e substancia intercellular rara, disposta em la- 
minas. 

Não se encontra as cellulas gigantescas, que são 
tão frequentes nos carcinomas, não ha a trama alveo- 
lar, que anatomicamente caracterisa estas produc- 
ções, nem esta diversidade de aspecto dos elementos 



MIO-SAKCOMA DO OLHO. 



311 



cellulares em relação á sua forma, configuração e 
constituição, reputada até certo tempo como cara- 
cter infallivel do cancro. 

O diagnostico de affecções semelhantes, releva 
confessar, nem sempre é fácil. Na pratica o cirurgião 
deve dispor de conhecimentos completos de hysto- 
logia morhida, e de um certo hahilo de estudar at- 
tenta e cuidadosamente as moléstias, que se apresen- 
sentão como verdadeiras neoplasias. Algumas vezes 
permanecemos na ignorância por longo tempo, 
acompanhando a marcha da enfermidade, á ver qual 
a sua tendência, á respeito dos tecidos circumvizinhos 
e da própria economia, e até as consequências da 
operação para julgarmos a sua indole particular. 

É nestas circumstancias que o exame microscó- 
pico interpõe o seo verdicínm, e nos vem desvendar 
particulares anatómicas, que orientão o pratico com 
tanta luz, que elle se apodera desde logo da natureza 
da moléstia. 

Entre os tumores sarcomatosos, nem todos teem o 
caracter benigno. Alguns ha que podem compromet- 
ter a economia, repullulando sobre a cicatriz depois 
da operação, ou em suas vizinhanças, nos gangliões 
lymphaticos, e a final generalisando-se por meio de 
neoplasias idênticas, formadas nos órgãos parenchy- 
matosos. 

Quanto ao tumor desta menina, não vacillo em 
assegurar-vos que, sendo extirpado completamente, 



312 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



elle não se reproduzirá, seguindo-se muito de perto 
a cura. 

O que, mais do que tudo, me robustece esta con- 
vicção é o estado de integridade das pálpebras, que 
estão indemnes do mal, e da sclerotica que demons- 
tra tão satisfactoriamente, que a moléstia se acha en- 
carcerada em seo interior, e não tem podido apro- 
priar-se de seo tecido. 

E assim deve-se ter como certo que o nervo óptico, 
por seo lado, esteja igualmente em estado normal, de 
modo que por elle e pela sclerotica a producção mór- 
bida se acha completamente sequestrada da eco- 
nomia. 

Em tão felizes e vantajosas condições, a extracção 
do tumor é fácil, e não pode incutir no animo do ci- 
rurgião o menor receio, de que fiquem em contacto 
com a ferida resquicios do mal, que possão servir de 
núcleo para a reproducção mórbida. 

É este, senhores, um dos raros casos* em que a 
enucleação do olho é francamente indicada, á propó- 
sito de tumores desenvolvidos neste órgão, attingin- 
do proporções tão notáveis. Ainda mais raro é, e 
causa até admiração, que, quando se trata de uma 
moléstia de tal aspecto, que á tantos tem lembrado a 
natureza cancerosa, seja apenas sufficiente para con- 
seguir a cura a simples extirpação de um órgão, que 
jamais constituirá uma operação grave. 

É indispensável, pois, que se faça o mais breve 



MIO-SARCOMA DO OLHO. 



313 



possível a enucleação do olho desta doente. Achamo- 
nos diante de uma affecção, que, com quanto benigna, 
tem sempre uma marcha mais ou menos rápida, po- 
dendo adquirir mais tarde um caracter ameaçador. 

Prolongando-se pelo nervo óptico, ella é susce- 
ptível de alterar este órgão profundamente, de modo 
á obstar que a operação seja coroada do successo 
que é para esperar. Então, após a intervenção cirúr- 
gica, que não poude roubar toda inteira a producçao 
mórbida, os elementos alterados que ficão no fundo 
da orbita proliferão, obedecendo á suas tendências 
hyperplasicas primitivas, e a repullulação do tumor 
é uma consequência, que não nos é dado mais evitar. 

Antigamenta esta triste prerogativa era exclusiva- 
mente outorgada ás producções cancerosas. Hoje 
sabe-se que o phenomeno pode ter logar em qualquer 
ordem de tumores; por quanto é fácil cornprehender- 
se, que só nos casos em que a extirpação tem corrido 
com o indispensável cuidado, e que é possível a ex- 
tracção completa da massa mórbida, é que podemos 
confiar na membrana de botões carnosos, que a su- 
perfície traumática prolifera. Fóra destas condições, 
os novos tecidos são eivados do vicio mórbido, e de 
suas tendências desorganisadoras. 

Além dos receios que esta moléstia deve inspirar 
em relação á repullulação, uma outra circumstancia 
aceresce, que nos obriga á intervir com a maior ra- 
pidez. 



314 



DECIMA TERCEIKA CONFERENCIA 



O globo ocular se acha cheio de um tecido mór- 
bido, principalmente em seo hemispherio anterior. 
O tumor procede da retina e do musculo ciliar, que, 
influenciado pelo principio mórbido, tem sofiVido o 
phenomeno hyperplastico, constituindo o involtorio 
da producção pathologica. 

Em tão estreitas relações de contiguidade, como 
se acharão o iris e os processos ciliares? Ao meo 
ver, devem ter soffrido a compressão da neoplasia, 
e a sua destruição será a consequência natural e es- 
perada do phenomeno. 

Ora, eis ahi circumstancias especiaes, em que se 
deve muito receiar de uma ophtalmia sympathica. 

As alterações apontadas são ordinariamente as 
causas desta affecção tão temida pelos ophtalmologis- 
tas, que nem sempre teem em suas mãos os recursos 
para debellal-a. 

Que os tumores intra-oculares são capazes de pro- 
vocar o accidente, é cousa que hoje não soffre con- 
testação. Os resultados estatísticos dos trabalhos de 
Taylor teem sido plenamente confirmados pelos fa- 
ctos observados porPagenstecher, Berlin e outros. 

Quando não dispuzessemos destes dados clínicos, 
conhecendo as causas productoras da irido-cyclite 
maligna, que costuma accommetter o olho são, em 
virtude de lesões do seo congénere , deveríamos 
comprehender que, ainda nos casos mais felizes de 



MIO-SARCOMÂ DO OLHO. 



315 



terminação da moléstia sem enucleaçâo, serão para 
temer desordens ópticas sympathicas. 

E qual será o meio de evitar-se, ou combater-se 
esta desastrada consequência? 

Entre muitos que teem sido propostos, um só tem 
direito de subsistir na pratica, é o que aconselha Pri- 
chard, e de cujo manual operatório a sciencia é 
devedora ao sempre lembrado professor Bonnet, de 
Lyon. 

Esta operação tem por fim desprender o globo ocu- 
lar de todas as suas relações com os órgãos que o 
rodeião, e, por tanto, fazer desapparecer a causa da 
irritação, que entretém ou poderá desenvolver a irido- 
cyclite do outro lado. 

Assim, meos senhores, com esta operação, que 
não pode ser addiada sem grave prejuízo para a 
doente, preenche-se dous fins principaes: o primeiro 
é extirpar a producção mórbida, livrando os tecidos 
sãos de seo contacto contaminador; o segundo, evi ta 
a manifestação da ophtalmia sympathica no olho di- 
reito, o que equivaleria á cegueira completa. 

Eu devo, porém, lembrar-vos uma terminação da 
moléstia que não é rara, e que, pelo cheiro especial 
que se desprende actualmente do tumor, pode vir á 
ter logar; é a gangrena. 

Quando a multiplicação dos elementos de um tecido 
mórbido se faz muito rápida e violentamente, e que os 

líquidos nutritivos não podem chegar ao órgão na 

u 



31 G DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 

abundância indispensável, este excesso de vitalidade 
torna-se uma condição de mortificação, que ordinaria- 
mente se manifesta nos pontos, que limitão exter- 
namente o tumor. 

Assim vemos a gangrena se apoderar de uma mas- 
sa mórbida, ás vezes bastante volumosa, e em pou- 
cos dias ou semanas reduzil-a á proporções mínimas, 
ou fazel-a de todo desapparecer. 

Neste caso não confieis muito em semelhante re- 
sultado para justificar a abstenção cirúrgica. Esta 
terminação só é proveitosa nos casos de tumores 
cancerosos; porque então dispensa a operação, que 
tanto esgota aos pobres doentes, parecendo favore- 
cer a marcha da moléstia, que caminha mais rápida 
para uma terminação fatal. 

Ordinariamente os tumores assim destruídos re- 
produzem-se, e em breve readquirem suas anteriores 
proporções, com grande disperdicio de forças para o 
doente e de tempo para o cirurgião. 

Demais, no caso vertente, poderemos esperar al - 
guma vantagem da gangrena do tumor? 

Si, por ventura, conseguíssemos por tal modo a 
extincção da producção mórbida, não ficaria um 
coto para ameaçar o olho são de uma irido-cyclite 
maligna? 

São estas as considerações, que se deve ter pre- 
sentes ao espirito, sempre que se trata das indica- 
ções operatórias. É o occasio pmceps em cirurgia, 



MlO-SAKCOMA 1)0 OLHO. 



m 



que releva ser bem considerado, e apreciado com o 
critério de uma experiência esclarecida, e com o co- 
nhecimento preciso de todas as conquistas realisadas 
na sciencia. 

Ao meo ver, pois, a terminação pela gangrena, a 
única que nesta doente poderia justificar a expecta- 
ção, será mais prejudicial do queutilá ella. Sí actual- 
mente a enucleação é trabalhosa em seo começo, 
pelo grande volume do tumor, o cirurgião tem, em 
compensação, a certeza de encontrar intacta a sole- 
rotica, revestindo o hemisplierio posterior do globo 
ocular, e então o resto da operação se simplifica, de 
um modo que não fará differença dos casos, em que 
se trata de uma simples ophtalmia sympathica. 

Depois de extirpado o globo do olho com a produc- 
ção mórbida, temos plena convicção de que no fundo 
da orbita não fica parcella de tecido suspeito, que 
possarepullular o tumor. Destruído este pela gangre- 
na, não é provável que persistão circumstancias tão 
favoráveis. 

Ao contrario, deveis comprehendèr que após a que- 
da lenta e gradual dos tecidos mortificados, o que 
restar do globo ocular será um botão informe, onde 
não se poderá distinguir nenhuma das membranas do 
olho, identificando-se estas com o tecido cellular 
ambiente. 

Nos casos frequentes de reproducçào do mal, este 
não se achará então mais limitado. A enucleação pa- 



318 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



recerá em seo começo fácil; porém depois o cirurgião 
encontrará as maiores dificuldades de abranger no 
traumatismo os tecidos mórbidos, e impossibilidade 
de limitar-se á extracção do globo ocular. 

Cousa notável, senhores, esta operação, com quan- 
to indicada por casos de medíocre gravidade,é sempre 
de urgência. Uma vez estabelecido o diagnostico da 
moléstia, e comprebendida a necessidade de enuclear 
o olho, toda demora pode ser prejudicial, quer se tra- 
te de uma irido-cyclite maligna que ameaça o olho 
são, quer de um tumor intra-ocular, que pode ad- 
quirir notáveis proporções, e também prejudicar as 
funcções do órgão congénere. 

Ha poucos dias, pratiquei idêntica operação em um 
individuo de Sergipe, que veio á esta cidade para se 
tratar de uma affecção dos olhos. Este doente já se 
achava em tratamento, havia um mez, pouco mais 
ou menos. 

Elie sentia, depois de algum tempo, uma pertur- 
bação visual no olho direito, que muito o inquietou 
por ser o que lhe restava. O olho esquerdo, já de 
longa data se achava perdido, em virtude de um 
staphyloma extraordinário, que terminou-se pela 
completa deformação do iris, e por um augmento de 
pressão interna, que determinou um glaucoma con- 
secutivo. 

Ao sahir de sua casa este homem, via ainda bas- 
tante para guiar-se por si só, e despedir-se de seus 



MLO-SAIICOMA DO OLHO. 



319 



amigos. Chegando á esta capital, elle distinguia a mo- 
bília da sala em que se achava, e até os caixilhos da 
casa fronteira. 

Ouvio á principio a opinião de um collega, que 
lhe declarou a impossibilidade da cura, por julgar o 
olho direito irremessivelmente perdido. Não obstante 
este desengano formal, elle entregou-se aos cuidados 
de um outro pratico distincto, que lhe alimentou de 
alguma sorte a esperança, iniciando uma medicação 
activa. 

Forão applicados logo dous vesicatórios, um na re- 
gião mastoidiana direita, e outro na têmpora do mesmo 
lado; internamente foi-lhe administrada uma prepa- 
ração de strychnina. 

Apesar destas enérgicas applicações, desde o co- 
meço do tratamento a visão foi baixando gradual- 
mente. A nuvem que o doente sentia, interceptando- 
lhe o campo da visão, cada dia se condensava mais, 
de modo á tornar-se o seo estado sensivelmente mais 
desanimador. 

Foi então que me consultarão á respeito da enfer- 
midade deste homem. Ouvi attentamente a longa 
historia de seos padecimentos; examinei o olho es- 
querdo, que, havia muito tempo, se achava comple- 
tamente inutilizado, e mais do que tudo causou-me 
certo reparo o estado do iris, repartido igualmente 
em duas porções, e comprimido com os processos 
ciliares pelo liquido intra-ocular. 



320 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



Desde logo reconheci que não se tratava ahi sim- 
plesmente de um olho perdido; porém de condições 
muito favoráveis aos padecimentos do outro olho. 

Este apresentava o circulo perikeratico hem ac- 
eentuado, a córnea tinha uma leve névoa, semelhante 
á que costuma apresentar-se no caso de paralysia dos 
nervos ciliares, ou de embolias das artérias deste 
nome. Isto indicava uma lesão de nutrição desta 
membrana. 

O iris se achava completamente paralysado, a pu- 
pilla era mediocremente dilatada e immovel. Opaci- 
dades do humor vitreo impedião a observação do 
fundo do olho pelo exame ophtalmoscopico. O doente 
nada mais via por este olho do que a luz, e já não 
podia guiar-se. 

Tratava-se, pois, de um bell o espécimen da ophtal- 
mia sympathica, affecção que tantas vezes surpreben- 
de os indivíduos que teem um olho perdido, guardan- 
do nelle os elementos de uma irritação perenne. 

É escusado dizer-vos que indiquei com a maior 
instancia a enucleaçâo do olho inutilizado, como o 
único meio de conservar a percepção da luz, ou mes- 
mo recuperar a vista em um fraco gráo de acuidade; 
e no dia immediato pratiquei a operação. 

Este doente nos primeiros dias não sentio melhoras, 
porém depois da primeira semana tem melhorado 
gradualmente, e nutro hoje esperanças de que elle re- 
cuperará a vista, ao menos para se guiar. 



MIO- SARCOMA DO OLHO. 



321 



Quanto melhor seria que esta operação tivesse 
sido feita desde o principio de seo tratamento ! 

Apesar de ser este um caso diverso do desta me- 
nina, á respeito da funcção visual esta diversidade 
desapparece. 

Em ambos a visão foi compromettida e o órgão 
inutilizado, conservando em si as causas de uma irrita- 
ção constante. A differença consiste apenas na lesão 
que motivou a cegueira, a qual, sendo naquelle doente 
um staphyloma, é aqui um tumor intra-ocular. 

Cabe-me agora fazer-vos conhecer em que consiste 
esta importante operação, que é uma das glorias da 
cirurgia moderna. 

Todos vós sabeis que os laços, que prendem o 
globo do olho á cavidade orbitaria, consistem na 
conjunctiva, que passa por sobre elle para dar um 
forro aos véos palpebraes, os músculos em numero 
de seis, cujas inserções oculares são reforçadas pela 
capsula de Tenon, vasos e nervos ciliares, tecido con- 
nectivo frouxo, e, no pólo posterior do globo, o nervo 
óptico. 

Seccionadas estas diversas partos, que reteem o ór- 
gão em sua posição normal, se achará realisada a 
operação de que me occupo. 

O doente é deitado, e administra-se-lhe o chio- 
roformio; pois que as dôres são tão intensas, que não 
se deve dispensar este meio, á menos de contra-indi- 
cações formaes ao emprego do agente anesthesico* 



322 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



Desvia-se as pálpebras por meio do blepharostato de 
Libreich, que permitte os trabalhos de dissecção, 
por ter os ramos para o lado da região temporal. 

Então o operador, com a pinça, toma uma dobra 
da conjunctiva, em derredor do limbo da córnea, e a 
corta com uma thesoura apropriada, que não deve ter 
as pontas muito aceradas. 

O primeiro tempo da operação se completa, logo 
que se tem desprendido a conjunctiva em toda a cir- 
cumferencia da córnea, descollando-a ao mesmo tem- 
po da sclerotica em golpes curtos e repetidos. Des- 
cobertas as principaes inserções musculares, passa- 
se um gancho por baixo de cada musculo, o mais 
perto possível de sua inserção ocular, e a mesma 
thesoura corta-o em pequenos golpes, procurando 
em seguida a capsula de Tenon, que é incisada em 
todo o espaço que separa o instrumento do musculo 
immediato, por baixo do qual passa-se igualmente 
o gancho, procedendo-se de um modo igual ao an- 
terior. 

Divididos os músculos, a thesoura penetra um 
pouco mais profundamente, descollando o globo ocu- 
lar das partes que o cercão. 

O ultimo tempo operatório consiste na introducção 
de uma thesoura mais forte, recurvada sobre a lamina e 
rhomba. Este instrumento penetra pelo angulo in- 
terno do olho, em procura do nervo óptico, o qual é 
com facilidade encontrado. Então, desviando-se os 



M10-SARG0MA 1)0 OLHO. 



323 



ramos deste instrumento, o cordão nervoso se intro- 
mette nelles, sendo em seguida vigorosamente cor- 
tado. 

Quando a operação tem corrido bem, o globo ocu- 
lar immedia lamente se desprende da orbita, e a the- 
soura, que dá o golpe final, tral-o sobre a sua conca- 
vidade. 

Nos primeiros momentos, que se seguem á opera- 
ção, corre um pouco de sangue, que é prompta e 
facilmente parado, mediante uma pequena esponja 
molhada em agua fria, com que se comprime a região 
orbitaria. 

Dentro em oito dias a cura é ordinariamente com- 
pleta, e depois da primeira quinzena o doente já pode 
supportar um olho artificial. 

Pelo mecanismo operatório, deveis comprehender 
que a peça de esmalte gozará de largos movimentos, 
porque no coto ficão todos os músculos reunidos 
em roda do nervo óptico, e ainda enlaçados em parte 
pela capsula de Tenon. São vantagens que resultão 
da perfeição, com que é feita a operação, e que de- 
vemos sempre procurar. 

Em relação á esta menina não poderá haver, tal- 
vez, tanto rigor na execução destes tempos. O tumor 
é bastante volumoso, e impedirá a dissecção indis- 
pensável para attingir-se estas vantagens. 

Para facilitar a tenotomia podia-se dividir a ope- 
ração em dous tempos principaes, consistindo o pri- 



32i 



DECIMA TERCEIRA CONFERENCIA 



meiro na excisão do tumor pelo pedículo corneano, 
para ser o segundo propriamente a enucleação. 

Não será isto, porém, tão fácil, como poderíeis 
suppôr pelo que observaes nesle momento. 

Na excisão do tumor se derramará algum san- 
gue, que tornará difficil, prolongada e talvez impossí- 
vel a enucleação. Eu prefiro fazer simplesmente esta, 
ainda que não possa conservar todos os músculos. 



DA TALHA PRERECTAL 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA. 

SEMMMUO— Breve noticia dos resultados da operação— Volume e configura» 
cão do calculo —Incidentes da anesthesia— Como uma má chloroformisação 
pode influir sobre o manual operatório —Vantagens do processo de inha» 
lações forçadas, attribuidas ao professor Manoel Feliciano — Sua explica» 
cão- Dos ajudantes na operação da talha— Arsenal cirúrgico— Tempos 
da talha prerectal— lnnoxiedade das tracções violentas na expulsão do 
calculo— Do curativo— Da hemorrhagia— Disposição anatomo-pathologica 
da cavidade vesical. 

Meos senhores: 

Não ha muitos dias que, conversando comvosco 
acerca dos padecimentos deste doente, apreciei um 
por um todos os symptomas que elle apresentava. 
Manifestei por essa occasião o que pensava á respeito 
do diagnostico, procurando que elle fosse a expres- 
são verdadeira do apparato phenomenal. 

Deveis lembrar-vos bem do que vos disse em re- 
lação á complexidade deste juizo, sobre o qual so- 
mente repousa o género de intervenção cirúrgica á 
empregar-se. 

Não nos contentamos, nem clinicamente nos pode- 
ríamos sastiíazer, com o simples reconhecimento do 
calculo e a certeza positiva de sua existência. Á no- 
ção de outras circumstancias, relativas á producção 
ealcarea, cumpre ao pratico rigorosamente attinguy 



.326 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



antes dé recorrer aos meios operatórios, que neíla 
muito naturalmente se inspirão. 

Os instrumentos exploradores não devem ser des- 
presados, senão quando, depois de illações bem dedu- 
zidas, e de uma analyse pensada e judiciosa dos si- 
gnaes que impressionão os nossos sentidos, apodera- 
mo-nos do conhecimento da posição e se'de do calculo, 
de seo volume, consistência, configuração e numero, 
assim como do estado da mucosa vesical, e tolerân- 
cia do reservatório ourinario ás injecções. 

Semelhantes dados forão neste doente satisfactoria 
e precisamente obtidos, de modo á escolher-se a 
operação mais adequada. 

Preferindo o processo do professor Xelaton, o meo 
collegà incumbido deste serviço praticou bontem a 
talha perineal, a qual deo em resultado a extracção 
de um calculo phosphatico, que pesava 24 grammas, e 
tinha o volume de uma pequena noz. A sua forma 
era irregularmente arredondada, mais ou menos ovói- 
de, achatado no sentido do diâmetro antero-posterior, 
que mede pouco mais de um centímetro. A sua maior 
extremidade, que era inferior, tem 3 centímetros de 
diâmetro transversal; a outra extremidade, que poder- 
se-ha chamar vesical, não excede de dous centímetros 
e meio. 

O volume foi, como eu suppunha, considerável, 
resultando d'ahi difficuldades na extracção da pedra, 
que, não obstante a ferida sempre obtida, graças ao 



DA TALHA PRERECTAL. 



327 



género de talha empregado, ficou engasgada no ca- 
nal traumático, sendo necessário desbridal-o por 
mais de uma vez. 

Apesar disto, o ultimo tempo da operação somente 
poude ser realisado, mediante o ramo de uma forte 
tenaz, empregada em forma de alavanca. 

A operação, com quanto extraordinariamente re- 
tardada em sua execução por circumstancias diversas, 
correo, como é de costume, isenta de accidentes. 
Apenas um quarto de hora depois, apresentou-se um 
pequeno corrimento de sangue, que procedia da ca- 
vidade da bexiga, ou da solução de continuidade do 
collo vesical. Este phenomeno instou os cuidados do 
cirurgião, que felizmente ainda se achava presente 
para remedial-o, 

Com o emprego de injecções de agua fria, e a final 
da cânula de camisa, o accidente foi de promplo 
combatido. 

A demora na execução da operação foi em grande 
parte devida á má chloroformisação, que, pela exag- 
gerada timidez, tornou-se difficil e incompleta. 

Entretanto, antes disto, por mais de uma vez, 
conseguio-se no doente o somno anesthesico, com 
completa resolução muscular, de um modo admirá- 
vel pela sua rapidez. 

Isto demonstra, senhores, que a chloroformisação 
é uma operação muito importante, que demanda, da 
parte de quem a emprega, conhecimentos completos 



328 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



da acção dos agentes anesthesicos, e das modifica- 
ções, que se operão na economia, em virtude de sua 
penetração na torrente circulatória. 

Não basta só isto; cumpre haver larga pratica do 
emprego destes meios> e até algumas vezes apren- 
der-se nos transes perigosos e arriscados, em que o 
chloroformio ameaça de perto a vida do paciente. 

É meditando diante de casos semelhantes, que o 
homem da sciencia, sempre sollicito pela vida de seos 
doentes, porém igualmente dedicado á causa do pro- 
gresso de sua arte, chega á conhecer o melhor sys- 
tema de chloroformisação. É com a lição dos casos 
difficeis que condemnamos o processo de inhalaçòes 
incompletas e interrompidas, que affligem horrivel- 
mente o doente, o qual jámais consegue chloroformi- 
sar-se, e torturão ao operador que, com os instru- 
mentos em punho, cança-se em vão de esperar por uma 
promettida anesthesia e pelo momento de intervir. 

O que disto resulta, e mais de uma vez o tenho 
presenciado, é aborrecer-se o cirurgião de tamanha 
demora, e começar o seo trabalho antes de cahir o 
doente na resolução muscular. 

Foi justamente o que aconteceo neste caso. A ope- 
ração começou antes de completa anesthesia. Aos 
primeiros golpes o doente já debatia-se vigorosamen- 
te, mudando de posição por tal sorte, que, sem gran- 
de temeridade, não se poderia continuar a dissecção. 

Isto dá-se sempre que se administra o chloroformio 



DA TALHA PRERECTAL. 



329 



com medo de seos effeitos, e que, á cada momento, 
se afasta do nariz do doente a compressa ou a espon- 
ja embebida do liquido anesthesico. Então não ha 
tempo de realisar-se a chloroformisação, á menos 
que tenha o doente uma rara e exquisita suscepti- 
bilidade para a substancia. 

O ajudante incumbido deste mister é sempre, den- 
tre os que cercão o operador, um dos mais hábeis e 
de confiança, por seos conhecimentos práticos. O ci- 
rurgião entrega-lhe o êxito de sua operação, e o pa- 
ciente o penhor de sua vida. 

Assim, quem se encarrega de semelhante tarefa 
tem obrigação de sabel-a desempenhar, procurando 
attingir com promptidão a resolução muscular, que 
jamais pode causar receios ao pratico, quando este, 
por uma experiência longa e esclarecida, conhece os 
prenúncios do perigo, a fim de evital-o, suspendendo 
a tempo a chloroformisação, ou combatel-o, segundo 
a natureza dos accidentes pelos quaes se revela. 

Ha vários modos de empregar-se o chloroformio, 
já tendo em vista o effeito anesthesico, já no intuito 
de evitar nos systemas orgânicos perturbações pro- 
fundas, que lhe possão communicar o caracter toxico. 

A principio, com os primeiros casos infelizes, acon- 
selhou-se medir com a maior precisão pharmaceuti- 
caas doses de chloroformio inhaladas. Dahi a intro- 
ducção na pratica de diversos apparelhos, que multi- 



330 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



plicarâo-se na razão directa do numero de fabrican- 
tes de instrumentos de cirurgia. 

Não tardou muito, porém, que a luz se fizesse nesse 
género de pesquizas. O celebre professor Yelpeau veio 
depois ensinar á não se ter tanto receio da dose do 
anesthesico, adminislrando-o em um pedaço de es- 
ponja embebida do liquido empregado, a qual era 
collocada num cartuxo de papel. 

Hoje as inhalações são feitas de modo indifferente. 

Ordinariamente emprega-se uma compressa do- 
brada, que se ensopa do liquido anesthesico em sua 
parte central, a qual é collocada em certa proximi- 
dade das aberturas nasaes, ou, por meio do pollex e 
do index da mão esquerda, fixando-a por uma de suas 
pontas na raiz do nariz. 

Em relação as consequências do facto nimiamente 
importante da anesthesia cirúrgica, tudo isto é ques- 
tão de nonada. Para evitar o perigo basta que se co- 
nheça os phenomenos que o annuncião, que o aju- 
dante não se illuda sobre a causa, que lhe dá origem, 
dispertando desde logo a attenção do operador, a fim 
de que este ajude á conjurar os accidentes. Concor- 
rendo estas circumstancias, nada ha á receiar, salvo 
nos casos de formal contra-indicação, em que pode 
tudo ser baldado, e, de qualquer forma que se ad- 
ministre o chloroformio, os perigosos effeitos de sua 
presença na torrente circulatória difficilmente serão 
neutralizados. 



DA TALHA PUEllECTAL. 



33Í 



Na campanha do Paraguay eu vi empregar-se um 
processo de chloroformisação,que muito me agradou 
pela sua simplicidade e ousadia, chamando-me espe- 
cialmente a attenção pelos rápidos e brilhantes re- 
sultados. Era elle empregado por cirurgiões da Es- 
chola do Hio de Janeiro, e attribuido ao professor 
Manoel Feliciano. 

Não vos posso assegurar até que ponto havia justiça 
nesta presumpção. 

Embebia-se de chloroformio uma compressa do- 
brada em quatro, tendo entre as dobras um pequeno 
chumaço de fios, e estendida sobre a região palmar di- 
reita do chloroformisador, t?ste applicava-a sobre o 
nariz e boca do paciente, de modo a obrigal -o á res- 
pirar somente vapores anesthesicos. 

O doente começava então á debater-se com certa 
energia, á medida que maior quantidade da substan- 
cia penetrava na arvore bronchica. O ajudante manti- 
nha invariavelmente a sua compressa, obturando os 
orifícios. 

Seguindo este processo muitas vezes obtive a chlo- 
roformisação em 2 minutos. Torna-se desnecessário 
declarar que uma vez mergulhado o doente no somno 
anesthesico, afasta-se a compressa, e permitte-se o 
livre accesso do ar atmospherico até as vesículas 
pulmonares. 

Esta pratica vos parecerá estranha e temerária; 
porém eu vos asseguro que nada disto ella tem. Em 



332 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



um numero espantoso de chloroformisações, que fa- 
rão feitas nos hospitaes permanentes do exercito, ja- 
mais ouvi fallar de um só caso de morte devida á chlo- 
roforrnisação, e no emtanto este processo era empre- 
gado na grande generalidade dos casos. 

Além da sancçao pratica que os factos lhe garan- 
tem, eu penso que elle ainda mais se recommenda 
por ser eminentemente racional. 

O chloroformio inhalado penetra com uma incrí- 
vel rapidez na torrente circulatória, e percorre todo 
o território orgânico, antes que seja eliminado pelos 
diversos emonctorios. Esta eliminação, porém, não 
se faz muito esperar, e quando ella se effectua em 
certas proporções o somno anesthesico, si por ven- 
tura existe, tende á cessar. 

É de suppôr, que a suspensão dos actos da vida 
animal guarde a devida relação com a dose da sub- 
stancia anesthesica, de que se satura o sangue em um 
momento dado. O maximum de saturação, indispensá- 
vel na pratica das operações, é variável segundo os in- 
divíduos; mas comprehende se facilmente que, uma 
vez attingido, o somno será o resultado infallivel, á 
menos de circumstancias contra-indicativas, que não 
veem agora ao caso. 

Si conseguirmos, por tanto, introduzir na econo- 
mia, em um espaço de tempo tão curto que seja im- 
possível a eliminação, a dose anesthesica máxima, o 



DA TALHA PRERECTAL. 



333 



somno se apresentará com tanto maior facilidade e> 
certeza, quanto houver de rapidez nas inhalações. 

Entre todos os processos conhecidos de chlorofor- 
misação, somente este realisa semelhante deside- 
ratum. 

Nos casos de uma applicação interrompida e tími- 
da, esgotão-se vidros de chloroformio,incommodando 
aos assistentes, e penetrando na economia em tão pe- 
quena quantidade e em intervallos tamanhos, que ja- 
mais se obterá a dose máxima, em virtude da evapora- 
ção cutânea, que a impede, e faz perder por esta forma 
as primeiras doses inhaladas. Depois, dentro em 
pouco, o paciente se achará fatigado, e seo sangue 
depauperado de oxygeneo pela passagem do chloro- 
formio, resultando d'ahi que, multiplicando a final as 
inhalações, é fácil a explicação dos accidentes asphy- 
xicos que podem sobrevir. É possivel também dar-se 
a syncopa pela anemia cerebral, e a sideração por 
uma verdadeira asphyxia nervosa. 

Eu condemno altamente este processo massante, 
que o menos que denota é a pusillanimidade do pra- 
tico, senão a sua inhabilidade cirúrgica. 

Voltando ao nosso doente, devo declarar-vos que 
elle não chegou á chloroformisar-se convenientemente, 
durante todo o tempo consumido na operação. 

Esta, começada em tão desfavoráveis condições, 
acabou pela mesma forma, sendo necessário os aju- 



334 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



dantes conterem os movimentos desordenados do 
paciente, devidos á dor do instrumento cortante. 

D'entre todas as operações sangrentas, a talha é de 
natureza á não dispensar a chloroformi sacão, como 
uma condição indispensável para o bom êxito ope- 
ratório, já pela posição forçada em que se colloca o 
doente, já pela segurança dos golpes, com que o 
operadôr abre diante da pedra o canal, por onde deve 
ser ella extrahida. 

Releva confessar-vos, entretanto, que a applicação 
do chloroformio não é sempre innocente, e ao abrigo 
de perigos, ainda quando se o emprega com as neces- 
sárias precauções, e procurando attender á todas as 
contra-indieações. 

As vezes examina-se cuidadosamente o paeiente, 
não se lhe encontra circumstancia alguma, que con- 
tra-indique a chloroformisação, e no emtanto ás pri- 
meiras doses da substancia anesthesica elle se apre- 
senta com a face congesta, de um vermelho escuro, 
as veias frontaes túrgidas, os olhos parecem repel- 
lidos para fora das orbitas, em completa immobilida- 
de. Manifesta-se então ura verdadeiro desespero da 
parte do doente; elle grita e esforça-se energicamen- 
te para levantar-se, e impedir que prosiga a chloro- 
formisação» 

Em taes contingências cabe ao pratico distinguir as 
occasiões de verdadeiro perigo, d'aquellas que mais 
ou menos se observão em todos os indivíduos, e que 



DA TALHA PREHECTAL. 



335 



constituem simplesmente o tempo de excitação, que 
precede a anesthesia. Reconhecendo o accidente co- 
mo denunciando a asphyxia, devem ser suspensas in- 
continente as inhalações do chloroformio, procuran- 
do-se descobrir a causa dos phenomenos assustado- 
res, e o mecanismo de sua producção. 

Não é raro encontrar-se, como a única razão destas 
desordens, a occlusão da glotte pela base da lingua, 
que em certos indivíduos é tão espessa, que torna-se 
impossível o exame do larynge sem um esforço anti- 
perystaltico. Então, prendendo a ponta da lingua en- 
tre os dentes de uma pmça, e tirando-a um pouco 
para fora das arcadas dentarias, tudo cessa como 
por encanto. 

Aconselho-vos, por tanto, sempre que tiverdes de 
proceder a chloroformisação, examinar attentamente 
o fundo da boca do paciente, e observar especial- 
mente o volume da lingua em sua base. Nos casos em 
que for ella tão volumosa que não permitta ver-se a 
uvula, pelo simples desvio das maxillas, e menos ainda 
a cavidade do pharynge, devereis evitar a chlorofor- 
misação, ou empregal-a com os maiores cuidados, 
quando ella se torna absolutamente indispensável; 
porque é bem possível a supervenção da asphyxia. 
Julgo, pois, esta circumstancia uma contra-indicação 
ao emprego do chloroformio. 

Não se pode, sempre e invariavelmente, ter certeza 



336 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



de combater estes primeiros plienomenos assustado- 
res, mediante a tracção da língua. 

Esta permittira, pelo esforço do cirurgião, o acces- 
so fácil do ar nos tubos bronchicos, e o perigo conti- 
nuará pela sideração que sobrevem. 

A posição do operador é então seria e embaraçosa. 

Ha poucos dias* me vi callocado em tão compro- 
mettedora conjunctura, e confesso-vos que, apesar de 
haver completamente triumphado do perigo, deseja- 
rei não ter mais occasião de colher louros tão diffi- 
ceis e custosos. 

Tratava-se de um doente que tinha de passar por 
uma pequena operação, mas bastante dolorosa para 
reclamar a chloroformisação. Não sendo a operação 
de grande apparato, resolvi pratical-a em meo con- 
sultório. 

Entreguei a chloroformisação á um ajudante da 
maior confiança, e elle não desmentio-a pela manei- 
ra intelligente por que se houve. 

As primeiras inhalações o doente sentio-se mal,es- 
torceo-se, reluctou, a respiração mostrou-se anciosa, 
o rosto vultuoso, o systema venoso da cabeça e do 
pescoço notavelmente túrgido. 

Não obstante ta es plienomenos, a chloroformisa- 
ção proseguio com o maior cuidado e a necessária 
vigilância, da parte de quem a fazia, até obtêr-se o 
somno anesthesico, suspendendo-se desde logo as 
inhalações. 



DA TALHA PUEKECTAL. 



337 



A operação, que não devia consumir mais de dous 
minutos, foi começada. No meio da dissecção o aju- 
dante me declarou, transido de terror, que o pulso es- 
tava á desapparecer. 

Com eííeito, deixando de lado os instrumentos 
para acudir ao doente, reconheci que havia difficul- 
dade na entrada do ar para os pulmões. À tracção 
da Hngua, feita com certa promptidão e energia, jul- 
gou immediatamente os phenomenos asphyxicos, e 
o pulso voltou, posto que fraco. 

Cumprindo desde logo terminar a operação, e re- 
ceiando ainda o perigo, deixei o ajudante incumhido 
da pinça que segurava a lingua do doente, e realisei o 
ultimo tempo operatório, durante o qual o doente 
despertou do somno anesthesico. 

Elie então foliou, declarando que havia sentido a 
dôr dos últimos golpes. No emtanto o pulso não se 
levantou mais, e nem havia aptidão para os movimen- 
tos; não porque se achassem ainda os músculos in- 
fluenciados pelo agente anesthesico, mas por uma 
fraqueza inexprimível que elle assemelhava ao esvae- 
cimento da vida. Apresentarão-se vómitos, e um suor 
copioso lhe innundou a fronte pallida e resfriada. 

Recorri sem demora á inhalações de ammoniaco, 
administrei-lhe vinho do Porto, e depois infusão forte 
de café, sem que nenhum destes meios procurasse o 
menor allivio para o doente, que de minuto á minuto 



338 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



sentia maior o collapso, infundindo sérios receios aoá 
assistentes. 

Diante da inefíicacia de todos estes agentes, e da na* 
tureza do accidente, contra o qual lutava, havia mais 
de uma hora, lembrei-me de recorrer á electricidade. 

Effectivamente passei algumas correntes de induc* 
ção pela base do thorax, sobre a região precordial, 
e em toda a extensão da espinha. O doente, que pelo 
desfallecimento muscular não se podia levantar, pôz- 
se logo de pé. 

O pulso desenvolveu-se, os phenomenos de side- 
deração desapparecerão de todo. 

Estes casos felizmente são raros, e não podem, por 
tanto, obstar o emprego precioso da chloroformisa- 
ção, sempre que ella fôr de vantagens reaes para o 
doente. * 

Neste calculoso, por exemplo, a anesthesia torna- 
va-se imprescindível; porque trata-se de uma ope- 
ração, cujo tempo mais importante e difficil é a dis- 
secção, e esta jamais correrá á medida dos nossos 
desejos, e do que deve ser, não se mantendo o pa- 
ciente em perfeita immobilidade. 

Apesar de todos os inconvenientes, porém, a ope- 
ração percorreo todos os seos tempos, com quanto 
retardadamente; e o seo fim foi conseguido. 

O doente se achava deitado sobre uma meza, ten- 
do as nádegas o mais perto possivel da extremidade, 
sobre a qual havia mais claridade, e em que se achava 



DA TALHA PRERECTAL* 



339 



O operador. É esta a posição reclamada por todas as 
operações, que são praticadas na região perineal. Às 
pernas devem ser fortemente dobradas sobre as cóxas, 
e estas em angulo recto á respeito do tronco. Des- 
ta sorte as mãos do doente, estendidos os braços, 
podem abarcar os calcanhares correspondentes. 

Quando se conta com uma chloroformisação bem 
dirigida, ou uma resolução e coragem á toda a prova, 
da parte do paciente, pode-se deixar de empregar os 
meios deligatorios. Os ajudantes serão sufficientes 
para manter o doente na posição, que mais convém ao 
operador, tendo este a vantagem de poder modifical-a, 
segundo a sua vontade e as necessidades da dissec- 
ção. Mas estes requisitos não são facilmente encon- 
trados na pratica, e por tanto o que cumpre fazer, 
como uma medida prudente e acertada, é prender 
cada mão ao pé correspondente, o que se consegue 
perfeitamente mediante uma simples atadura, que 
mantenha a face palmar em contacto com a região 
calcaniana. 

Assim, não podendo ser o operador embaraçado 
pelo movimento das pernas do doente, o papel dos 
ajudantes, destinados á contêl-o, se limita á fixar o pé 
sobre o bordo da meza com uma mão, e com a outra 
desviar o joelho da linha media, a fim que a re- 
gião appareça em toda a sua extensão. A parte será 
previamente desembaraçada de todos os pellos. 

É de rigor, algumas horas antes da operação, eva- 



340 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



cuar-se o rectum. Mediante esta precaução evita-se 
ordinariamente a lesão deste órgão, que é um dos 
mais deploráveis accidentes da operação. Elie inuti- 
liza o doente, e obscurece um pouco, ao operador, o 
brilho de suas glorias cirúrgicas. 

Antes de começar a operação cumpre ao pratico ter 
tudo, que lhe é necessário, em roda de si. Deve-se 
acompanhar, ao menos, de tres ajudantes de sua in- 
teira confiança, além do que se incumbir do chloro- 
formio. O primeiro destes manterá o catheter, o se- 
gundo deve ajudal-o no trabalho de dissecção, enxu- 
gando a ferida á cada golpe de bisturi, o ultimo lhe 
dará os instrumentos. 

A escolha do arsenal cirúrgico deve ser feita, de 
modo á satislazer todas as exigências do mister ope- 
ratório, a fim que se possa prevenir ou combater os 
accidentes, que por ventura sobrevenhão. 

Os instrumentos mais necessários são: bisturis 
rectos e convexos, sendo alguns de lamina mais refor- 
çada do que os ordinários, catheteres de rego, pin- 
ças de dissecção e de ligadura, um lithotomo duplo 
de Dupuytren com a modificação do professor Néla- 
tcn, um bisturi cystitomo longo, tenazes rectas e cur- 
vas, cruzadas ou não, conductores para as tenazes, 
tenaz á fórceps, cânula de camisa etc. 

Logo que o doente se ache mergulhado no somno 
anesthesico o operador toma um catheter de diâme- 
tro aproximado ao da urethra, e fal-o penetrar até 



RA TALHA PRERECTAL. 



341 



a bexiga. Ainda uma vez, por meio deste instrumen- 
to, veriíica-se a presença da pedra e a sua posição. 

Adquirindo noções exactas destas circumstancias, 
e do caminho que seguio o instrumento, bem como 
de suas relações com o calculo, o operador entre- 
ga-o ao ajudante, que o deve manter com segu- 
rança, a fim que elle não fuja da cavidade vesical, 
nem se desvie de sua posição primitiva. Este aju- 
dante é igualmente incumbido de levantar as bolsas, 
para tornar-se patente a região, em que se tem de 
trabalhar. 

A operação começa por uma incisão curvilínea, que 
circumsereve o terço anterior da circumferencia do 
anus. O centro da ferida corresponde ao ráphe peri- 
neal, distando pouco mais de um centímetro da mar- 
gem do anus. Esta incisão comprehenderá a pelle e o 
tecido cellular subcutâneo, tão ténue nesta região, 
fazendo-se seguir immediatamente da divisão da apo- 
nevrose perineal. A incisão destas partes deve ser 
feita em toda a extensão da ferida, para evitar emba- 
raços no proseguimento e desenlace da operação. 

Na mesma direcção da incisão externa devem ser 
divididas as fibras do sphincter. Para o fazer, o ope- 
rador introduz o indicador da mão esquerda no rec- 
tum com a face palmar para cima, a fim de evitar a 
lesão deste órgão. O pollex da mesma mão contribui- 
rá á distender as fibras musculares, para facilitar a 



342 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



dissecção, que deve ser muito cuidadosa e habilmen- 
te feita. 

Cortadas as fibras do sphincter a parede anterior 
do rectum abate-se, a solução de continuidade desen- 
volve-se, de modo á poder-se ver e tocar a ponta da 
próstata, onde se encontrará o catheter. 

Comprehende-se sem custo que, procedendo por 
tal forma, o rectum é perfeitamente dissecado pela sua 
face anterior, e quando chega-se ao ponto de encon- 
trar o canal da urethra no fundo da ferida, é esta 
larga bastante para que os tecidos divididos retraião- 
se convenientemente. 

Chegando á este ponto da operação, o canal da fe- 
rida deve ter em todo o comprimento um diâmetro 
mais ou menos igual. É esta uma das bellezas ope- 
ratórias, e ao mesmo tempo um resultado, que abona 
sobremodo a perícia e habilidade do pratico; por 
quanto a extracção do calculo muito se facilita. De- 
pois, evita-se por esta forma desbridamentos ulterio- 
res com o fim de dar sahida á pedra, ou, quando 
elles sejão indispensáveis, a disposição e regulari- 
dade da ferida communicão-lhes a maior segurança 
e precisão. 

Encontra-se o canal da urethra, logo ao despren- 
der-se do ligamento de Carcassone, explorando o 
fundo da ferida para diante e um pouco para cima. 
Ao mesmo tempo o operador toma ao ajudante o ca- 
theter, e mediante pequenos movimentos de latera- 



DA TALHA PKERECTAL. 



343 



lisação, elevando um pouco o pavilhão do instrumen- 
to, reconhece-o na superfície traumática, atravez da 
parede do meato ourinario. Esta é fixada pela unha 
do dedo que explora sobre a ranhadura do catheter. 
Nestas disposições pratica-se uma incisão longitudi- 
nal sobre a urethra, preferindo-se para tal fim um 
bisturi longo, de lamina estreita e reforçada. Este 
instrumento é conduzido pela unha até o rego do ca- 
theter, e denuncia o seo encontro pelo attrito que 
produzem as duas superfícies metallicas. 

Effectuada a abertura da urethra, e mantida esta 
em suas relações respectivas, leva-se o lithotomo até 
o encontro do catheter, servindo de guia a superfície 
palmar do dedo, que se acha introduzido na ferida, a 
qual deve ser dirigida para diante e para cima. Antes 
disto gradua-se o desvio das laminas, de modo que a 
incisão da próstata não exceda de certos limites. O 
lithotomo penetra com as laminas recolhidas, e com 
a concavidade para diante. 

Quando este instrumento alcança a ranhadura do 
catheter, o dedo e o attrito produzido pelo en- 
contro dos dous corpos metallicos nos revelão o mo- 
mento, em que se deve impellir o lithotomo até a 
cavidade vesieal. A sua ponta percorre o sulco do 
catheter, que lhe serve de conductor, o qual será 
retirado da urethra, desde que adquirir-se a certeza 
de ter sido a bexiga franqueada pelo outro instru- 
mento. 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



O operador voltando para diante a convexidade do< 
lithotomo, e mantendo-o n'uma posição muito aproxi- 
mada da horizontal, calca sobre o botão, e desvia, 
conseguintemente, as laminas cortantes dentro da 
cavidade vesical. Sem haver a menor modificação na 
direcção communicada ao instrumento, é este retirado 
da bexiga em um movimento vigoroso e seguro. A 
sahida de uma certa porção de ourina, após o litho- 
tomo, indica que a cavidade da bexiga se acha aberta. 

Em sua passagem as laminas tração um canal na 
espessura da próstata, a qual é dividida em seos dous 
diâmetros oblíquos inferiores. Quando a ferida exter- 
na não tem dimensões sufficientes, o lithotomo aug- 
menta-lhe a extensão, tornando-a igual á ferida pro- 
funda. D'ahi resulta a grande vantagem que recom- 
menda o emprego do lithotomo, tão aconselhado pe- 
los cirurgiões francezes, de preferencia ao bisturi,, 
com que na Inglaterra e na Allemanha é executado 
este tempo operatório. 

A cavidade vesical é então explorada pelo dedo do 
cirurgião, com o fim de apoderar-se das particulari- 
dades, que dizem respeito á pedra, e as relações que 
esta affecta para com as partes que a rodeião. Neste 
reconhecimento, não é raro que o calculo se offereça 
ás primeiras tentativas da exploração que o pesquiza. 

Segue-se depois a extracção da producção calca- 
rea, que é ordinariamente feita por meio de tenazes 
apropriadas á forma do canal, e á posição que a oe- 



DA TALHA PRERECTAL. 



345 



eira occupa.Pode-se introduzir na bexiga um gorgerete 
condueto r, ou um botão de crista para guiar os ins- 
trumentos de apprehensão. Ambos são fáceis de ma- 
nejar; porem o conductor mais prompto e mais sen- 
sível é incontestavelmente o dedo do pratico. 

Por sobre a sua face palmar são conduzidas as te- 
nazes até o encontro da pedra, que se procura pren- 
der entre as suas colheres. Para que seja consegui- 
do este resultado, tantas vezes frustrado, não obstan- 
te a perícia do operador, desvia-se bastante os ramos 
da tenaz, antes de fazel-a caminhar sobre o calculo. 
Este, quando convenientemente agarrado, é extrain- 
do por tracções lentas, porém enérgicas, acompanha- 
das de pequenos movimentos de lateralisação. 

Este tempo da operação, que constitúe o parto da 
pedra, é algumas vezes assas longo e trabalhoso. Isto 
resulta, de ordinário, do volume da producção calcu- 
losa, que sendo maior do que permittem as dimen- 
sões do canal, torna a sua expulsão impossível. 

Em taes condições recorre-se a tenaz de esma- 
gamento (tenaz-forceps de Nélaton), ou ao desbrida- 
mento da ferida vesical. Si do primeiro modo a pedra 
é quebrada dentro mesmo da bexiga, e os seos frag- 
mentos são expellidos em frequentes injecções; se- 
guindo o segundo alvitre, augmenta-se a extensão da 
solução de continuidade vesical, cortando-se um de 
seos ângulos por meio de um bisturi abotoado. 

JNo doente, de que me occupo, a extracção do cal- 



340 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



culo foi difficil e retardada. A ferida não offerecia 
sufficientes dimensões para sua passagem. Resultou 
disto ficar encalhado no começo do trajecto, que ti- 
nha á percorrer. 

Foi preciso fazer-se um desbridamento para o lado 
esquerdo, a fim que podesse sahir a pedra, não 
com a tenaz, que esta não a poude mais prender, po- 
rém com o ramo separado de uma pinça de anneis, 
empregado em forma de alavanca. 

Já tive occasião de ajudar á um collega, que por 
motivos idênticos se vio bem embaraçado para levar 
ao cabo a sua operação. 

Tratava-se de um doente, que um anno antes sof- 
frêra a urcthrotomia interna. Desta operação resul- 
tou ficar dentro da bexiga a bugia conductora do 
instrumento do Dr. Maisonneuve, por se haver ella 
desprendido da cânula. 

Depois deste infeliz acontecimento apresentarão-se 
os signaes racionaes da affecção calculosa. O doente 
começou á soffrer tanto, o seo estado tornou-se tão 
cruel, que dentro em alguns mezes foi obrigado á 
voltar á esta capital, a fim de passar por um exame, 
que fizesse conhecer a causa de seos sofírimentos. 
Foi então que reconheceo-se a existência de uma pe- 
dra na bexiga, com um prolongamento para o collo, 
concreção, que se havia depositado em torno da bugia. 

Na occasião da operação encontrou-se um calculo 
assas volumoso, que custou bastante á sabir. Não ob- 



t>A TALHA 1*1\EKECTAÍ.« 



347 



stnnte repetidas teivativas de extracção, sempre bal- 
dadas, nas quaes consumio-se mais de meia hora, 
tornou-se indispensável o desbridamento para que a 
expulsão se realisasse. 

Estas difficuldades são devidas provavelmente á 
um excesso de precaução contra as feridas do rectum 
ou das pudendas. Semelhantes receios não achão apoio 
nos conhecimentos anatómicos. A talha prerectal é a 
operação para os grandes cálculos; porque ella não é 
mais do qun uma simples variedade da talha bi-late- 
ral. O cirurgião, que com o Dr. Giraldes, quizer ins- 
pirar-se nos conselhos de Cheselden, quando condem- 
na as grandes incisões, deve, como o illustre pratico 
do hospital des Enfants malades, preferir a talha late- 
ralisada. 

É, no emtanto, para notar a completa innoxiedade 
das tracções violentas e prolongadas que se empregão. 

Nenhum dos dous doentes, d que me refiro, apre- 
sentou a mais leve reacção febril, que parecesse ter 
como causa semelhante circumstancia. Aquelle, de 
que por ultimo fallei, curou-se com uma rapidez e 
facilidade maravilhosas. 

Eu tenho para mim que esta trituração dos tecidos 
divididos pelo traumatismo, eífectuada pela passagem 
forçada das superfícies ásperas do calculo, longe de 
ser um inconveniente, será de vantagens reaes para 
o curativo. 

Si antes da expulsão da pedra a ferida é simples- 



348 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



mente incisa, pelo facto do attrito do calculo contra 
a sua superfície, elki torna-se contusa. 

Desta sorte as embocaduras absorventes são obs- 
truídas pelo detritus dos tecidos dilacerados, que as 
privão do contacto dos líquidos que banhão a ferida. 

Assim a arte levanta uma couraça para defesa da 
economia, contra a invasão compromettedora dos 
princípios tóxicos, natural ou accidentalmente desen- 
volvidos. 

É este justamente o processo physio-pathologico, 
que sempre busca a sciencia conseguir para evitar a 
infiltração e a intoxicação ourinosas, e mais tarde a 
penetração da sepsina ou do sulpliato de sepsina> 
quando concorrem na ferida as condições deseo des- 
envolvimento. 

Quanto aos cuidados depois da operação, á menos 
da hemostasia, elles reduzem^se á muito pouca cousa. 

Depois da extracção do calculo, reconhecido o es- 
tado de vacuidade da bexiga, fazem-se algumas injec- 
ções d'agua fria, a fim de desembaraçarem a cavidade 
vesical, e a superfície traumática de algum fragmento 
de pedra, que despresado poderá mais tarde servir de 
núcleo «á uma nova producção calculosa. 

O curativo, meos senhores, consiste em collocar o 
operado no decubitus dorsal, para facilitar o corri- 
mento da ourina, e dos líquidos que transsudão da 
Superfície traumática. Sobre esta será mantida uma 
esponja para rccebel-os, e entreter o aceio das par- 



DA TALHA PREUECTAL. 349 

tes. Para bem preencher este fim, cumpre que ella 
seja mudada frequentes vezes. 

Nos casos raros, em que se apresenta hemorrbagia, 
este accidente segue de perto o acto operatório. Na 
grande maioria dos casos não é de ordem á deses- 
perar-se dos resultados, como alguns práticos pensão* 
Ordinariamente nenhuma ligadura se faz. 

Quando, porém, sobrevem corrimento mais abun- 
dante, importa saber si o sangue é venoso ou arterial. 
No primeiro caso deve-se empregar a cânula reves- 
tida de sua camisa, dentro da qual são introduzidos com 
certo esforço tios untados de oleo de terebenlhina ou 
bálsamo do commendador. 

Graças á compressão e á influencia destas substan- 
cias, a hemorrbagia é sustada. 

Na segunda hypothese, isto é, quando o sangue 
provém de algum ramúsculo arterial lesado, o qual 
procede quasi sempre da pudenda, o melhor e mais 
prudente alvitre é a ligadura. Com quanto trabalhosa 
e difficil, não é tarefa impossivel. Cabe ao pratico 
dispor de bôa vista, de dedos que não tremão, de re- 
solução e sangue frio, ou por outra, saber ser cirur- 
gião. 

Eis o que penso, meos senhores, em relação ao 
assumpto. Não fiz uma descripção do que se praticou, 
e creio que nem isto muito vos interessaria. Meo em- 
penho consistio em fazer-vos conhecer de perto o pro- 
cesso do celebre professor da Faculdade de Medicina. 



350 



DECIMA QUARTA CONFERENCIA 



de Paris, que com tanta justiça tem sido preferido ás 
praticas até então conhecidas. 

Em que differe esta operação da talha bi-lateral de 
Dupuytren? 

Reconheceis agora que apenas na belleza, no cuida- 
do e segurança da dissecção em evitar os inconve- 
nientes do antigo modo de proceder. Éella laboriosa, 
e reclama de quem a pratica certa perícia e habilida- 
de; porém, em compensação, offerece resultados muito 
satisfactorios. Golpes precisos, seguros e rápidos, que 
não deixem após si incisões tortuosas, de bordos si- 
nuosos, ede superfície desigual, guiados pelo conhe- 
cimento pleno e cabal da região em que se trabalha: 
eis o que torna brilhante o manual operatório. 

Não podem causar embaraços pequenas hemorrha- 
gias, que são quasi sempre illudidas pelo dedo de 
um ajudante intelligente, e que não obstão ao opera- 
dor de proseguir em seo delicado mister, até chegar 
ao encontro da urethra. 

Não concluirei estas considerações acerca do doen- 
te, á cuja cabeceira nos achamos, sem dar-vos conta 
do que se pode considerar a parte propriamente ana- 
tomo-pathologica do caso 

Deveis lembrar-vos do que vos disse em relação á 
mobilidade da pedra neste rapaz. 

Apesar de se poder mudal-a de sua posição habi- 
tual, os seos movimentos erão limitados por alguma 



DA TALHA PKEHECTAL. 



351 



cousa, que se afigurava como paredes de uma cavida- 
de, exclusivamente destinada para contel-a. 

A bexiga, no emtanto, podia receber uma injecção 
demais de 30 grammas de liquido. Isto arredava toda 
supposição de retracção das paredes do reservatório 
ourinario sobre a producção calculosa. 

Depois da extracção do calculo, o dedo explorador 
reconbeceo a existência de dous compartimentos, em 
que se dividia a cavidade vesical. O superior mais 
amplo, correspondendo directamente com os ureteres, 
recebia a ourina, e fazia o papel de verdadeiro reser- 
vatório deste liquido. O inferior, de dimensões mais 
reduzidas, encerrava a pedra. 

A communicação entre as duas cavidades era fácil; 
o que, porém, não se tornava possível, por sua estrei- 
teza, era a passagem do calculo para a cavidade su- 
perior. Esta um pouco inclinada para a esquerda, 
despejava a ourina no compartimento inferior, col- 
locado em um plano mais baixo. A direcção do li- 
quido ourinario era, pois, para baixo, e um tanto 
para o lado direito do calculo. 

Desta sorte se explica perfeitamente a razão, por 
que os instrumentos exploradores passavào sempre 
por baixo da pedra, denunciando a sua existência 
para o lado esquerdo. 

Em relação ao juizo prognostico, que eu emitti 
em nossa anterior conferencia sobre este doente, 
vejo com prazer que elle parece realisar-se. 



352 DECIM.V QUARTA CONFERENCIA 

A operação correo com felicidade, e nenhuma per- 
turbação séria indica que a marcha do curativo possa 
ser estorvada. 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA. 

SlWIAttlO — Influencia de hereditariedade na producção das hérnias- 
Acção das causas mecânicas —Das fossetas do peritonèo, c variedades 
das hérnias inguinaes- Syroptomas do estrangulamento —Taxis aperfei- 
çoado - Acção do café, como o melhor auxiliar do taxis —Importância 
em geral dos meios pharmaceuticos -Taxis artificial de illaisonneuve — 
Compressão de Lannclongue— Aspiração de Diculafoy — Indicações formaes 
da herniotomia -Seo manual operatório -Meios de prevenir e comhater 
a perito ii lo. 

Meos senhores: 

O doente, que aqui vemos, entrou para o hospital 
por motivo de uma hérnia inguino-scrotal direita, que 
frequentes vezes tem descido, ameaçando sempre es- 
trangulasse. Não obstante estas tendências, jámais 
se tem dado um verdadeiro engasgamento dos órgãos 
lierniados. 

O caso, pois, não comporta commentarios, e nem 
offerece importância; por quanto não envolve ques- 
tão, que valha a pena ser aqui apreciada e ainda 
menos discutida. 

Como vistes, bastarão o repouso, a posição, o uso 
de banhos quentes, de fricções belladonadas, e por 
fim rápidas tentativas de taxis para que a volta intes- 
tinal herniada se recolhesse á cavidade abdominal, 
produzindo o ruido especial de gargarejo, por demais 



354 



DECIMA QUINTA CGNFEHEINCIA 



conhecido na pratica» e que indica a occasião em 
que a hérnia tem sido reduzida. 

Casos semelhantes são de uma simples trivialidade 
pela sua frequência, pela natureza dos meios empre- 
gados, e principalmente pela facilidade com que ce- 
dem ás manobras do taxis, e muitas vezes até á me- 
ras contracções intestinaes. 

Não será, pois, deste individuo que eu me occupa- 
rei por hoje. 

Elie, no emtanto, me proporciona a opportunidade 
de entreter-vos a attenção com a historia de um 
doente de minha clinica particular, que oíferece mais 
de uma circumstancia de interesse, verdadeiramente 
pratico, para aquelles que se dedicão aos estudos 
clínicos, e que procurão engrossar os seos cabedaes 
scientificos ante a contemplação dos factos. 

Trata-sc, senhores, de uma moléstia de uma fre- 
quência espantosa, tão- facilmente encontrada na pra- 
tica, quanto desprezada pelos que a sofírem,. como 
por aquelles que a observão. 

A sua procedência hereditária, facto da maior im- 
portância etiológica, parece plenamente comprovada 
na pluralidade dos casos. Pretende-se até negar 
a génese mórbida, em virtude dos esforços muscu- 
lares prolongados e enérgicos, reclamados nos diver- 
sos misteres da vida. 

Tem-se dito que, em semelhantes condições, as- 
migrações herniarias não são devidas á acção e in~ 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULARA. 



355 



tensidade da causa mecânica, que põe em jogo a con 
tracção e a tensão musculares. As partes estarião 
modificadas anatomicamente, já á respeito de sua 
estiuetura, já quanto á sua resistência; os armeis se 
terião alargado, aproximaudo-se um do outro, e se 
confrontando; emíim o tumor herniario se acharia 
preparado em todas as suas peças, á espera da mais 
simples opportunidade. 

Esta maneira tão engenhosa de comprehender o 
phenomeno da emigração herniaria, devida ao talento 
do professor Roser, encontra na pratica serias diffi- 
culdades na applicação, não podendo ser geralmente 
admittida. 

Parece, muito ao contrario, que n'um esforço con- 
siderável, com o fim de neutralizar um grande peso, 
superior á energia da contracção muscular, acha-se 
frequentemente a razão anatómica da producção desta 
enfermidade. 

De feito, os músculos abdominaes tomão a mais 
importante parte na contracção geral, desafiada pela 
violência exterior. As suas fibras se conchegão, es- 
tendendo, até os limites possíveis, as aponevroses á 
que se inserem; os seos planos se aproximão, e tudo 
traduz uma actividade contractil, admiravelmente 
harmónica. 

A compressão das visceras abdominaes é a conse- 
quência inevitável do facto; porém havendo na cavi- 
dade splanchnica órgãos de menor e maior fixidade, 



35G 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



estes serão comprimidos sem possibilidade de gran- 
des deslocações, ao passo que os outros, gozando de 
uma grande mobilidade, são brusca e energicamente 
levados contra os differentes pontos da parede abdo- 
minal. Esta, entretanto, offerecerá resistência des- 
igual, conforme as regiões em que fòr examinada. 

Entre todas se apresentão, como as mais accessi- 
veis á qualquer transmigração mórbida, as que cor- 
respondem aos canaes inguinal e crural, ao annel 
umbelical, e á extensão da linha alva. 

Estas aberturas, sendo circumscriptas por tecido 
aponevrotico, são susceptiveis de dilatar-se, pelo es- 
forço mesmo da contracção muscular, que distende as 
suas fibras albugineas. 

Si em frente á estas considerações, de ordem ana- 
tómica, collocarmos o conhecimento da mobilidade 
notável, quer do intestino, quer do epiploon, teremos 
attingido a demonstração da influencia, quasi exclu- 
siva, das causas mecânicas em relação as migrações 
herniarias. 

Á respeito da hérnia inguinal, o facto toca á evi- 
dencia, em virtude da tendência que o canal, atra- 
vessado pelos órgãos herniados, apresenta á encur- 
tar-se, aproximando e confrontando os orifícios que 
o limitão, graças ao esforço exaggerado de contracção 
dos músculos abdominaes. 

Só assim poder-se-ha explicar as variedades de 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



357 



hérnias, e o seo modo de producção especial atravéz 
deste canal. 

Conheceis perfeitamente a disposição que o peri- 
tonêo affecta nas circunvizinhanças do annel ingui- 
nal interno. Um exame attento ahi encontra tres pe- 
quenas fossetas, separadas por duas elevações, que 
correspondem a externa á artéria epigastrica, e a 
interna ao cordão da artéria umbelical. 

Esta disposição, tão fácil de ser reconhecida na 
distensão das paredes abdominaes, nos guia ao co- 
nhecimento do mecanismo, em virtude do qual se 
eííectua o phenomeno da transmigração herniaria. 

Effectivamente, diante delia não se pode compre- 
hender, e ainda menos explicar, a penetração de uma 
volta intestinal, obliqua ou directamente, no trajecto 
inguinal, pela simples disposição orgânica e relaxa- 
mento dos tecidos, sem que preceda para tal fim um 
esforço de ordem tal, que consiga romper os laços 
anatómicos que interceptão a passagem ao órgão her- 
niado, levando diante de si um prolongamento do 
perito nêo. 

Entretanto, o phenomeno pode ter logar por qual- 
quer das fossetas, já mencionadas, o que constitue as 
variedades mais frequentes na pratica. É assim que 
se conhece as hérnias inguinaes externas ou obli- 
quas, as internas ou directas e as vesico-pubianas, 
segundo o intestino se escapa da cavidade abdomi- 
nal pelas fossetas externa, media ou interna. 



358 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



Estas noções tornão-se indispensáveis, senhores, 
a fim que possaes comprehender o facto que exponho 
ao vosso estudo na presente conferencia, e avaliar a 
importância de certas modificações no tratamento 
das diversas variedados de hérnias inguinaes. 

O individuo, á que me refiro, apenas conta 24 an- 
nos de idade. Ha cinco annos, pouco mais ou menos, 
nos trabalhos de sua profissão, que demanda grandes 
esforços, adquirio elle uma hérnia inguino-scrotal es- 
querda. Dando-se ao uso immoderado de bebidas 
alcoólicas, já por diversas vezes, após libações copio- 
sas» o intestino tem descido ameaçando estrangular- 
se. O doente, porém, já muito habituado á estas al- 
ternativas, sempre acompanhadas de dor no tumor e 
no abdómen, e de náuseas ou vómitos, por si mesmo 
consegue reduzir a volta herniada, e todos os pheno- 
menos não tardão á desapparecer. 

Ultimamente a hérnia descêo depois de uma abun- 
dante refeição, e, não obstante todas as tentativas 
empregadas no sentido de a recolher, o tumor se 
mostrou rebelde ás manobras, até então bem succe- 
didas. O doente começou á sentir dôres mais ou 
menos intensas no abdómen, uma sensação incom- 
moda de peso na região inguino-scrotal, náuseas, ce- 
phalalgia, acompanhando a isto um leve apparelho 
febril, e um embaraço completo ao curso das matérias 
fecaes. 

Uma certa inquietação não tardou muito á sobre- 



UEItMA INGUINAL ESTRANGULADA. 



350 



vir, e bem assim vómitos, á principio de substancias 
alimentares, e depois francamente biliosos. 

Dous collegas chamados á cabeceira do paciente, 
não obstante os mais prolongados esforços de taxis, 
empregados por diversas vezes, não conseguirão re- 
sultado positivo. 

Os pbenomenos aggravavâo-se progressivamente; 
o estado do doente já reclamava uma intervenção 
cirúrgica séria. Foi então que me chamarão para cui- 
dar deste individuo, quando já havião passado 24 ho- 
ras depois do accidente. 

Ao exame encontrei um tumor volumoso, de for- 
ma oval, bastante endurecido, o qual se estendia 
desde o annel externo do canal inguinal até a região 
cscrotal, quasi inteiramente por elle occupada. 

Além da dureza, havia ao mesmo tempo uma sen- 
sação de plenitude e distensão do saco herniario. 
As tentativas de taxis erão muito dolorosas, pare- 
cendo até certo ponto infructiferas. 

Estes caracteres desde logo me fizerão desconfiar 
da existência de uma entero-epiplocéle, já pela con- 
sistência do tumor e sua densidade, já pela demora 
dos accidentes de acuidade mórbida, que são mais 
rápidos nos casos, em que se trata de um estrangu- 
lamento simplesmente intestinal. 

O doente fazia uso, desde o começo do accidente, 
de banhos quentes repetidos e fricções de pommada 
de belladona. Horas antes de minha chegada lhe 



360 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



havião applicado uma compressa de agua fria sobre 
a parte. 

Antes de recorrer aos meios traumáticos, ensaiei 
ainda uma vez a operação do taxis. 

Com o pollex e index da mão esquerda procurei 
circumscrever o pedículo do tumor, dispondo os de- 
dos em forma de um annel quasi completo; a região 
palmar da outra mão abrangêo quasi completamente 
toda a superfície do tumor. A pressão foi dirigida 
para cima e um pouco para fora, em uma direcção 
mais aproximada da linha media do corpo, do que 
do eixo do canal inguinal. 

Esta praxe é inteiramente innocente, e a mais fa- 
cilmente supportada pelo doente, podendo o cirur- 
gião prolongal-a por muito tempo, ainda mesmo em 
seguida á tentativas imprudentes. Depois o effeito é 
mais certo, por quanto a compressão não se distri- 
bue em toda a massa berniaria, o que seria em pura 
perda; mas sobre a extremidade inferior da volta 
intestinal, que ordinariamente occupa a parte interna 
e inferior do annel externo e do canal inguinal. 

Havendo habito no emprego deste género de taxis y 
ao cabo de 5 minutos á um quarto de hora, o tumor 
parece fugir diante da mão, que brandamente o im- 
pelle na direcção do canal, terminando-se pela sua 
reducção. 

Como costumo sempre proceder, tinha-lhe admi- 
nistrado antes uma chicara de infusão bastante for- 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



3G1 



te de café, para depois começar as manobras de re- 
ducção do tumor. Apesar do tempo decorrido e das 
tentativas anteriores de taxis, não tardou muito que 
mais de metade do prolongamento herniario se re- 
colhesse á cavidade abdominal, dando o signal tão 
conhecido na reducção intestinal. 

A calma se seguio immediatamente, e dentro em 
pouco o doente fez uma dejecção, cessando desde en- 
tão os vómitos. 

Uma pequena parte da hérnia, por tanto, não foi 
recolhida, e atravéz dos tegumentos era fácil perce- 
ber-se a sua natureza epiploica. Acostumado á encon- 
trar na pratica casos de verdadeiras epiplocéles irre- 
ductiveis, jamais complicados de accidentes de certa 
gravidade, e reconhecendo a difficuldade da comple- 
ta reducção do tumor, entendi não dever por mais 
tempo prolongar as tentativas, e deixei o doente. 

Este modo de proceder á respeito de casos idênti- 
cos eu sigo de longa data, e afíirmo-vos que nunca 
tive occasião de arrepender-me delle. Nas hérnias 
exclusivamente epiploicas, apesar de seo desenvol- 
vimento e duração, é raro que se apresentem acci- 
dentes assustadores. 

Ordinariamente faltâo os signaes, que denuncião o 
estrangulamento intestinal. O saco herniario é so- 
mente oceupado por massas gordurosas. Os caracte- 
res anatómicos revelão francamente o género de le- 
sões, c o que mais incowmoda os doentes em taes 



362 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



circumstancias é a difficuldade da marcha, e a sen- 
sação de peso na região escrotal. 

Lembro-me de haver observado tres casos desta 
espécie, em virtude dos quaes a família se tinha apo- 
derado dos maiores receios. Um delles pertencia á 
clinica de um intelligente pratico, meo collega nesta 
Faculdade; a hérnia era umbelical. Nos dous outros 
casos, por mim assistidos, tratava-se de hérnias in- 
guinaes. 

Em todos elles, as tentativas de taxis forão com- 
pletamente frustradas, e não sendo possível conse- 
guir-se resultado algum, os doentes forão remettidos 
ao repouso, e ás applicações belladonadas, como 
único tratamento. A marcha da moléstia nestes casos 
não apresentou a menor variante. 

O tumor diminuio dia á dia de volume, permittin- 
do aos doentes, dentro em pouco tempo, voltarem ás 
suas occupações habituaes. 

Foi, pois, em condições análogas que ficou o nosso 
doente, após a reducção da volta intestinal. Retirei- 
me convencido, de que a pequena porção de epiploon 
herniada não poderia provocar accidentes, de ordem 
a obstar a cura, que devia provir do levantamento 
do embaraço intestinal. 

A facilidade com que consegui vencer o estrangu- 
lamento herniario, depois de tantas e tão multiplica- 
das tentativas empregadas antes de mim, dependêo 
muito naturalmente da acção especial do café, e par- 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



303 



ticularmente da espécie de taxis adoptada, que tem 
sido em minhas mãos de vantagens reaes, toda a vez 
que é licito ao pratico reduzir um tumor desta or- 
dem. Eu vol-o rccommendo muito, como um meio 
muitas vezes precioso, e sempre innocente para o 
doente. 

A acção do café, á meo modo de ver, revela-se 
pela excitação contractil do intestino, que estende-se 
até a volta herniada, e nella se repercute. 

Em virtude desta superactividade peristaltica, ma- 
nifesta-se a tendência para as posições de normalida- 
de orgânica, que constituem a condição primeira do 
equilíbrio funccional. 

Resulta dahi que a hérnia se reduz pelo despren- 
dimento da extremidade inferior da volta intestinal, 
e não pelos movimentos antiperistalticos, como ge- 
ralmente se acredita. Os movimentos intestinaes, no 
sentido de livrar do engasgamento herniario a extre- 
midade superior do intestino, são empregados em 
pura perda. Pelo exame anatomo-pathologico veriíi- 
ca-se, que esta parte do tumor herniario offerece re- 
lações de tamanha intimidade com o annel inguinal, 
que de ordinário torna-se difficil a sua reducção. 

Isto parece tanto mais certo, quando vemos que 
não obstante os esforços extraordinários do vomito, 
á que se entregão os doentes, uma vez manifestado 
o estrangulamento, este persiste, si por ventura não 
se estreita mais. 



304 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



Produzindo a superactividade peristaltica, o cafe 
prepara as condições favoráveis á reducção intestinal^ 
Após o soo emprego, os esforços e manobras do taxis 
sobre um órgão, animado de certa contractilidade, 
surtem o melhor e o mais admirável effeito. 

Quando as massas são inertes, á falta de tonicida- 
de dos tecidos que entrão em sua estructura, todos 
os esforços empregados sobre o intestino, a fim de 
fazel-o caminhar no canal, perdem-se de encontro ao 
collo herniario. 

E não se sabe, por ventura, que a expulsão de 
uma criança viva, e, por tanto, gozando de todos os 
seos movimentos, é muito mais fácil e rápida do que 
a de um feto morto? A razão de analogia repousa 
principalmente no modo de transmissão das forças 
atravéz do corpo, sobre que ellas actuão. 

Quando me pronuncio por tal forma em relação ás 
vantagens do café, como um agente therapeutico 
capaz de effectuar a reducção herniaria em certos 
casos, e no maior numero coadjuvar vantajosamente 
a operação do taxis, faço excepção do estado, em 
que o estrangulamento é de tal ordem, que os phe- 
nomenos de mortificação são inevitáveis e fataes. Estes 
casos, felizmente, são tão raros, que apenas se pode 
comprehender a possibilidade de sua existência. 

Então o taxis é completamente contra-indicado, e 
a herniotornia será invariavelmente empregada; por- 
que ainda mesmo que as tentativas de reducção sor- 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



3G5 



tissem effeito, ignorando o verdadeiro estado do in- 
testino, poderia acontecer que o recolhêssemos, quan- 
do já condemnado á mortificação, e susceptivel de 
produzir accidentes inesperados. 

Fora destas circumstancias excepcionaes, a nutri- 
ção dos órgãos herniados continua á effectuar-se, a 
contractilidade é possível, com quanto em limites 
mais estreitos. 

Nos casos que ordinariamente se apresentão na 
pratica, a intensidade dos phenomenos de iléus não 
corresponde ao gráo de constricção da volta intesti- 
nal, d'onde resulta poder a moléstia prolongar-se, 
isenta de accidentes graves. 

Os symptomas de perigo não são tantas vezes de- 
vidos ao estrangulamento em si, como ás transfor- 
mações que se passâo dentro do intestino pelas for- 
mações valvulares, e em derredor delle pelo edema, 
exsudações e adherencias. 

Estas alterações anatomo-patliologicas, compre- 
hende-se bem, não podem ser uma manifestação rá- 
pida. 

Resulta, por tanto, de todas estas considerações, 
que nas primeiras 24 ou 36 horas depois do acci- 
dente, é muito possível obter-se a reducção pelos sim- 
ples esforços do taxis, com tanto que seja elle prati- 
cado com todo cuidado, e de modo á não augmentar 
as alterações, para que tendem as partes herniadàs. 

É por falta de observância destes preceitos, que 



366 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



acontece tantas vezes sermos chamados para cuidar 
de doentes, cujo estado se tem aggravado pela maça- 
dura do tumor, contusão dos órgãos herniados e até 
excoriações dos tegumentos. Este estado das partes 
colloca o pratico em serias difíiculdades, tornando 
imprudentes, senão impossíveis, novas tentativas de 
reducção, e incertos os resultados da herniotomia. 

Enpregando o processo de taxis, que eu vos acon- 
selho, jamais tereis occasião de vos envergonhar do 
vosso trabalho, si por ventura tiverdes de apresen- 
tar o doente á algum collega. Quando vossas tenta- 
tivas não forem coroadas do resultado desejado, a 
vossa consciência de pratico repousará tranquillamen- 
te. Em taes condições nunca vos pesará a responsabi- 
lidade do êxito da herniotomia; porque esta encontra 
as partes em condições favoráveis de serem recolhi- 
das á cavidade abdominal. 

Eu considero uma grande falta do cirurgião, ter 
como uma futilidade sicentifica os meios offerecidos 
para therapeutica propriamente medica. É indispen- 
sável que vos familiarizeis com o emprego destesagen- 
tes curativos, que não são, como alguns espiritos le- 
vianos ou por demais superficiaes entendem, imcom- 
pativeis com o tratamento cirúrgico, ou com os seos 
créditos operatórios. 

E aqui occasião de dizer-vos que o melhor cirur- 
gião é aquelle que, conhecendo proficientemente a 
sua profissão, tem igualmente conhecimentos varia- 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



dos dos diversos ramos da medicina. Importa-Ihe 
tanto conhecer o uso e a acção das drogas pharma- 
ceuticas, cõmo os instrumentos, seo mecanismo, ap- 
pli cação e vantagens praticas. 

Acreditando, pois, com plena e funda convicção 
na acção e virtudes therapeuticas de muitas substan- 
cias medicamentosas, não jnstiíicarei nunca a preci- 
pitação ou a vaidade do pratico, que, sendo chamado 
á cabeceira do doente, limite-se simplesmente ás ma- 
nobras cirúrgicas em um caso semelhante. 

Si nós sabemos que a grande maioria das hérnias 
se reduzem por um esforço espontâneo, e si este es- 
forço representa o concurso de circumstancias inhe- 
rentes á actividade orgânica, é lógico que procure- 
mos, antes da intervenção directa, pôr em prova os 
meios capazes de desenvolver a energia contractil do 
intestino. 

Estes resultados são dependentes de acções de or- 
dem physica e anatómica. Quando estas negão a sua 
interferência providencial, todo esforço contractil é 
impossível. Resta á nossa escolha então uma longa se - 
rie de meios, que, começando pela banda elástica do 
Dr. Maisonneuve, termina pelo emprego do instrumen- 
to cortante. 

Dentre todos os que mais se recomendão na pra- 
tica, pelos brilhantes eflfeitos que teem produzido, são 
o taxis artificial do notável cirurgião do Hotel-Dieu de 
Paris, e a compressão ácima do estrangulamento do 



368 



DECIMA 



QUINTA CONFERENCIA 



Dr. Lannelongue. O primeiro é effetuado por meio de 
uma atadura de caoutchouc vulcanisado, com que 
se envolve methodicamente o tumor herniario; o 
segundo demanda um saco com 3 kilogrammas de 
chumbo de caça, o qual se colloca, por espaço de 20 
minutos, sobre o abdómen, um pouco ácima do pedí- 
culo da hérnia. A reducção pelo taxis, após a com- 
pressão, é na asseveração de práticos de muita fé de 
uma rapidez maravilhosa. 

A posição do doente é o decubitus dorsal, tendo, 
porém, as nádegas levantadas por um travesseiro um 
pouco espesso, que se interpõe ao leito. O pratico, 
mediante tal disposição, consegue elevar a região in- 
guinal ácima do plano do tronco, communicar ao ca- 
nal uma forte inclinação para a cavidade abdominal, 
e facilitar, conseguintemente, a entrada dos órgãos 
herniados por effeito de seo próprio peso. 

As tentativas do taxis, em circumstancias tão fa- 
voráveis, serão muitas vezes de um effeito muito bri- 
lhante e seductor. 

Ainda que não se trate de meios de plena confian- 
ça, tendo por si os dados estatísticos, eu não duvido 
aconselhar-vol-os. 

Comprehende-se bellamente que em certos occa- 
siões, raras c certo, elles podem ser da maior vanta- 
gem, evitando o emprego de outros methodos cura- 
tivos, que não são tão isentos de accidentes compro - 
mettedores da terminação da moléstia. 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



369 



Nestes últimos tempos, graças ao conhecimento do 
aspirador do Dr. Dieulafoy, e de suas vantagens em 
certas aftecçòes das cavidades splanchnicas, tem-se 
apregoado a aspiração pneumática, como um óptimo 
preliminar do taxis na reducção do intestino hernia- 
do. Mergulha-se o delgado instrumento afoutamente 
no saco da hérnia, distendido pela exsudação sorosa, 
e na volta intestinal dilatada por gazes, e aspira-se 
uma e outros, diminuindo desde logo o volume do 
tumor. Por esta forma as paredes do saco e os ór- 
gãos herniados voltarão d occupar a sua situação 
normal, uma vez que deixão de existir as condições 
locaes e mecânicas, que frustravão todas as tentativas 
de reducção. 

Ainda não se me offereceo occasião de recorrer á 
este meio, por quanto, depois que tenho conheci- 
mento delle, ainda não encontrei em minha clinica 
caso que o indicasse, para pôr em prova as suas van- 
tagens. Proponho-me á empregal-o na primeira oc- 
casião azada, quando, em virtude do empacho her- 
niario o taxis tornar-se insufficiente, quer simplesmen- 
te empregado, quer coadjuvado pela acção do café. 

Ha, entretanto, circumstancias, e com a pratica as 
reconhecereis, em que não é licito ao cirurgião re- 
correr á meio outro, que não seja a intervenção do 
traumatismo. 

Quando se presta cuidados á um doente, que já 
tem passado por muitas mãos, e que depois de toda 



370 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



sorte de manobras o saco se acha amassado, con- 
tuso e crepitante, não é mais permittido ao pratico 
augmeníar as desordens; uma vez ellas reconheci- 
das. Não se pode ter certeza do estado do intestino 
herniado, após as tentativas reiteradas e violentas do 
taxis forçado. O mais acertado é abrir o saco her- 
niario, verificar o estado das partes; o que importa 
proceder com critério e prudência. 

Deve-se igualmente recorrer de prompto á her- 
niotomia, sem mais tentativas dilatórias, nos casos 
em que o estrangulamento data de alguns dias, e 
que os phenomenos, oííerecidos pelo doente, diaria- 
mente se aggravão, não havendo mais tempo á espe- 
rar por sua extrema gravidade. 

Neste caso se achou o nosso doente, dias depois 
que eu lhe reduzi o intestino herniado, tornando-se 
irreductivel a parte epiploica. 

Na noite em que pratiquei a reducção elle dormio 
alliviado, e a calma pareceo definitiva. Não o vi nos 
tres dias subsequentes; porque para certos clientes 
os chamados só valem por uma vez. Passado este 
tempo, minha presença foi reclamada, e com a maior 
instancia; pois que á datar da madrugada immediata 
á reduf.ção da hérnia, os phenomenos calamitosos 
voltarão, em virtude de movimentos intempestivos do 
doente, que levantou-se do leito sem o apparelho 
compressivo, e empregou grandes esforços. 



HEUNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



371 



Os vómitos reapparecerão, á principio de matérias 
esverdinhadas, mais tarde de substancias fecaloides. 

A sede tornou-se viva, e provocando a ingestão de 
grande quantidade de liquido; este entretinha a fre- 
quência dos vómitos. Havia inquietação, insomnia 
completa, e o ventre adquirio em pouco tempo um 
enorme desenvolvimento. O curso intestinal ficou to- 
talmente interrompido. 

Ao exame reconheci que o tumor se achava ainda 
mais volumoso, do que antes da reducção. Em sua 
metade superior offerecia ainda alguma resistência 
ao toque; porém, comprimindo-se abaixo, percebia-se 
uma crepitação fina, semelhante ao quebramento de 
bolhas húmidas, tal como se nota no emphysema do 
tecido cellular, que indica o começo das transforma- 
ções gangrenosas. 

Diante deste conjuncto de symptomas, que persis- 
tia, havia tres dias, nenhum outro meio era indicado, 
senão a herniotomia. Em tempo muito mais curto as 
alterações, que se passão ao redor de uma volta in- 
testinal herniada, são de natureza á ser vencidas so- 
mente pelo bisturi. 

Nos casos felizes encontrão -se as adherencias, a 
mortificação do epiploon,o que não obsta a reducção 
do intestino, com quanto congestionado e de uma 
cor vermelha escura. 

Em outras occasiões o intestino apresenta-se mar- 
chetado de placas denegridas, que succedem á ver- 



372 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



melhidão congestiva, as quaes denotão o começo de 
decomposição gangrenosa, senão a mesma gangrena. 
As suas túnicas, extremamente distendidas por gazes, 
são friáveis ao ponto de se romperem ás mais leves 
tentativas de reducção. Em um estado semelhante o 
único beneficio da operação será estabelecer o anus 
artificial. 

A vista da gravidade em que se achava o nosso 
doente, cumpria-me intervir com toda promptidào e 
energia. 

Tendo á minha disposição bisturis convexos e re- 
ctos, um herniotomo de Cooper, tenta-canula, pinça 
de dissecção, de ligadura, e uma thesoura, passei á 
praticar a operação. Já se vê, pois, que o instrumen- 
tal necessário encontra-se, quasi completo, em qual- 
quer estojo de algibeira, sendo por demais reduzido 
por consistir o maior trabalho cirúrgico em uma sim- 
ples dissecção. 

Comecei por fazer uma incisão longa de 3 pollega- 
das e meia, paralleia ao grande diâmetro do tumor, á 
partir da união de seo terço médio com o inferior, 
até um dedo transverso ácima do annel inguinal ex- 
terno. Esta incisão tinha uma direcção obliqua de 
baixo para cima, e de dentro para fora em relação 
ao eixo do corpo, com o qual formava um angulo de 
35 gráos, pouco mais ou menos. 

Neste córte comprehendi a pelle, em toda a sua es- 
pessura, e parte do tecido cellular subcutâneo. 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



373 



Depois a dissecção seguiose camada por camada, 
até descobrir o saco herniario. Em logar do bisturi 
dei preferencia á thesoura, que, conduzida sobre a 
ranhadura da tenta-canula, corta com mais precisão e 
sem receios de comprometter outros tecidos, que não 
sejão os que se deseja. 

As diversas camadas de tecidos edematosos e con- 
tusos, em virtude das tentativas de taxis, forão suc- 
cessivamente incisadas até o encontro das partes her- 
niadas. 

Não houve durante este trabalho necessidade de 
ligadura; pois que a dissecção corrêo em seos diver- 
sos tempos isenta de hemorrhagia. 

Ao chegar sobre o saco herniario, conhecido por 
sua cor e seo brilho especiaes, não variei a norma de 
proceder. Fiz uma pequena casa em sua parte central, 
por meio da pinça e da ponta do bisturi, e a sahida de 
um liquido citrino nos avisou da presença de órgãos, 
que cumpria respeitar. Introduzindo pela pequena 
abertura do saco a ponta da tenta-canula, foi esta diri- 
gida para baixo até a commissura inferior da ferida 
cutânea. 

Si até este ponto da operação a thesoura prestou 
os melhores serviços, na incisão do saco foi de uma 
vantagem sem igual, não dando logar de modo algum 
ao compromettimento dos órgãos inclusos. O instru- 
mento caminhava sobre o rego da tenta-canula, em 



374 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



pequenos golpes curtos e repetidos, até completar-se 
a incisão pela parte inferior do tumor. 

Por detraz desta abertura apresentou-se logo a 
volta intestinal engasgada, e uma porção de epiploon 
que occupava o lundo do saco. Este tornando-se 
mais circumscripto pela sahida do liquido, a dobra do 
intestino distendida por gazes difficultava o comple- 
mento da incisão, para o lado da commissura supe- 
rior da solução de continuidade cutânea. Então dei- 
xei de lado a tenta-canula, para me servir do dêdo Ín- 
dex da mão esquerda, introduzindo-o até o annel in- 
guinal externo, com a face palmar dirigida para dian- 
te, e em contacto com a parede do saco, que se 
devia cortar. 

A thesoura, guiada pelo dódo condnctor, terminou 
fácil e rapidamente a abertura do saco até o seo li- 
mite no annel inguinal, que foi descoberto pela parte 
superior de sua circumferencia, na altura de um cen- 
tímetro pouco mais ou menos. 

Então a volta intestinal achou-se quasi totalmente 
fora do saco, e sob a inspecção ocular. A sua forma 
era parecida com a de uma ferradura de cavallo, e 
suas paredes se acbavão notavelmente distendidas 
pela pressão interna dos gazes. 

Tinha uma cor vermelha-escura, offerecendo em 
sua superfície manchas disseminadas de uma côr 
azulada. No resto de sua extensão apresentava-se 
uma injecção fina e abundante. 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 875 

O tecido intestinal era meio amollecido e friável, 
e isto reclamava o maior cuidado nas manobras de 
reducção. 

Como havia eu previsto por occasião da operação 
do taxis, tratava-se igualmente da emigração de uma 
certa porção de epiploon, cujos prolongamentos oc- 
cupavão a parte antero-inferior do saco. 

Introduzindo o dedo no canal inguinal, que se 
achava descoberto, reconheci que o estrangulamento 
residia no interior do canal, e era devido ao collo do 
saco. Conservando o index no canal inguinal, por 
sobre elle passei o herniotomo de Cooper, mediante 
o qual desbridei os tecidos para cima, como costumo 
fazer sempre, sem que tenha tido occasião de lamen- 
tar hemorrhagia da artéria epigastrica. 

Depois do desbridamento do collo por um esforço 
do doente, dôo-se a sahida de maior porção de intes- 
tino. Assim pude verificar o estado de integridade 
dos órgãos. 

Destruindo algumas adherencias que havião, e que 
de alguma sorte limitavão a mobilidade do intestino, 
consegui reduzil-o, depois, com summa facilidade. 
Esta manobra exige muito cuidado e perícia da parte 
de quem a pratica. 

Si nos casos de estrangulamento recente não é ella 
susceptível de prejudicar ao doente, em outras ocea- 
siões pode dar logar á accidentes sérios, taes como 



37G 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



a perforação intestinal. O caso de que me occupo se 
achava em semelhantes circumstancias. 

Não e' indifferente a escolha da extremidade intes- 
tinal, por onde se deva começar a reducção. 

Na generalidade dos casos é preferível começar-se 
á reduzir a extremidade, que corresponde á porção 
inferior do intestino. Esta encontra-se de ordinário 
do lado interno e inferior do tumor. 

Como o prolongamento do epiploon herniado apre- 
sentasse uma cor suspeita, deixei-o entre os bordos 
da ferida para ter ulterior eliminação. 

Por curativo final passei dois pontos de sutura me- 
tallica nas commissuras da ferida, e por cima uma com- 
pressa crivada, untada de ceroto, e chumaços de fios. 

O meo maior cuidado, durante a operação, consis- 
tio em manter o possível aceio na superfície traumá- 
tica. A esponja enxugava á cada momento o sangue 
derramado da solução de continuidade, o qual podia 
penetrar com extrema facilidade na cavidade perito- 
neal, constitiiindo-se na grande maioria dos casos a 
causa da peritonite, accidente tão frequente desta 
operação. 

Estes cuidados tornâo-se mais necessários depois 
da abertura do saco, e só se terminâo na occasião 
da sutura e do curativo. Antes de introduzir a volta 
intestinal na cavidade do peritonêo, a esponja limpa 
todos os coalhos, sendo embebida de uma solução 
alcoólica. 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



377 



Graças á esta pratica, a cura é um resultado mais 
frequente do que geralmente se pensa. 

As estatísticas conhecidas dão uma mortalidade de 
50 % para os doentes operados de herniotomia. Entre 
nós, estes resultados não parecem ter applicação ra- 
zoável na pratica. Pelo que me diz respeito, somente 
observei um resultado fatal, devido ao descuido 
do operador, que perforou o intestino, e introduzio-o 
imprudentemente na cavidade do abdómen. É escu- 
sado dizer que este infeliz foi victima de uma peri- 
tonite mortal. 

Quanto ao nosso doente, nas primeiras 24 horas 
não apparecêo phenomeno notável. Após a adminis- 
tração de 60 grammas de oleo de ricino, as dejecções 
forão promptas, abundantes e extremamente fétidas. 
0 ventre descêo um pouco de volume; o pulso mar- 
cou 100 batimentos por minuto, e o thermometro 
38° de calor na axilla. A sede diminuio de intensida- 
de, porém a bocca conservou-se má e a lingua com 
um enducto dissecado e fétido. 

As dejecções continuarão com o caracter diarrhei- 
co, além das 36 horas; as dores abdominaes cederão 
de alguma forma, e a ferida ao segundo dia se acha- 
va quasi rasa, graças á exuberante proliferação de 
tecido, que se elevava entre seos bordos. 

A exsudacão sero-sanguinolenta foi abundante, de 
sorte que os chumaços de fios, que protegião a feri- 



378 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



da, embebeifio-se completamente dos líquidos extra- 
vasados. 

Dois dias depois da operação o estado era ainda 
mais lisongeiro. 

O pulso baixou á 90 batimentos por minuto, e o 
calor á 37°,8 na axilla. Havia pequena tumefacção do 
ventre, e bem assim ausência completa de dores; 
a sede era nulla. Apesar do uso de uma poção com 
extracto de opio, as dejecções contiuuavão, pare- 
cendo somente delias depender o abaixamento tão rá- 
pido do volume do abdómen. O aspecto da ferida não 
apresentou mudanças notáveis. A sua cavidade con- 
servou-se inteiramente cheia por tecidos recem-for- 
mados; sua superfície de uma cor esbranquiçada era 
lisa, reluzente e igual, continuando á estillar um li- 
quido sero-purulento. 

O estado do doente, depois disto, melhorou consi- 
deravelmente de dia para dia. A suppuração se mos- 
trou mais tarde com alguma abundância, porém de 
boa natureza, fazendo-se seguir de uma producçâo 
luxuosa de botões carnosos, em substituição ás exsu- 
dações fibrinosas dos primeiros dias. 

Os pontos de sutura forão cortados no quinto dia, e 
d'então em diante o doente começou á alimentar-se 
regularmente; as dejecções tornarão-se mais espaça- 
das e normaes. 

Melhorando dia a dia o estado do doente, dando-sea 
ausência absoluta de dores e a diminuição de volume 



HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA. 



379 



do abdómen, e continuando o pulso e o calor em com- 
pleta normalidade, ao cabo de 35 dias a ferida se achou 
completamente cicatrizada, e o doente foi restituido 
ás suas occupações, já bastante nutrido. 

Como vedes, senhores, o resultado da hernioto- 
mia nem sempre corresponde ao tempo de duração 
dos phenomenos. Tem-se dito, e é quasi opinião ge- 
ral entre os práticos, que, depois de 24 horas de es- 
trangulamento, a operação é indicada, e passando de 
dois dias, as suas consequências são duvidosas. 

Os casos que sahem fora desta regra não são muito 
raros. Esta maneira de pensar seria verdadeira, si 
fosse exacto que, sempre que se dessem os pheno- 
menos de estrangulamento, a volta intestinal se achas- 
se estreitada em seo collo por um annel constrictor, 
semelhante ao da ligadura. Então toda demora seria 
prejudicial, e o cirurgião devia contar por minutos ú 
tempo que decorresse, disposto á intervir antes de 
se apresentarem os signaes de mortificação. 

O que se sabe modernamente de verdadeiro á 
este respeito, graças ás pesquizas anatomo-patholo- 
gicas, é que raramente uma tal constricção se rea- 
lisa. Ao contrario disto a causa ordinária dos pheno- 
menos de iléus, que sobrevem ás hérnias, reside no 
desenvolvimento de válvulas, e adherencias do intes- 
tino comsigo mesmo ou com o epiploon. 

No meo doente, a operação foi feita quatro dias 
depois de se haverem manifestado os svmptomas 





380 



DECIMA QUINTA CONFERENCIA 



de estrangulamento, e não obstante isto o resultado 
foi dos mais satisfactorios. 

Assim também o facto clinico, que eu acabo de 
offerecer á vossa contemplação, demonstra que nos 
casos de estrangulamento adiantado com abaulamen- 
to do ventre, sendo este devido aos líquidos e gazes 
encalhados, acima do ponto correspondente á cons- 
tricção intestinal, o uso do oleo de ricino é de muito 
melhor eífeito do que o o pio, de um emprego tão ge- 
neralisado na pratica dos cirurgiões inglezes e alle- 
mâes. 

Em taes circumstancias, quando se trata de uma 
vasta solução de continuidade, em plena e fácil com- 
municação com o peritonêo, é sempre uma boa me- 
dida de cautela evacuar o intestino dos líquidos pú- 
tridos, que por ventura contenhão, os quaes retidos 
podem constituir o foco, onde se alimentem as septi- 
cemias intercurrentes á marcha da cicatrização. 

O uso doopio deve ser feito com certa reserva, e so- 
mente no fim de preencher indicações especiaes, taes 
como combater a peritonite depois da evacuação intes- 
tinal. A sua acção neste caso é manter o repouso no 
intestino, paralysando os movimentos peristalticos. 

Ora, si nós sabemos que o repouso é a condição 
primordial e indispensável para a cura das affecções 
intlammatorias, facilmente conseguiremos explicar as 
vantagens apregoadas deste medicamento para com- 
bater os accidentes da herniotomia. 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES. 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA. 



SUMMAUIO— Histórico do doente — Evamc clinico e scos resultados— Prece- 
dência da paralysia facial— Meios seguros de chegar-se ao diagnostico 
dos estreitamentos lacrimaes — Circumstancias rausaes e patuogeuicas — 
Estudos physio-palhologicos— Analogia entre os estreitamentos lacrimaes 
c urethraes— Direcção anormal do canal— Tratamento— Dilatação como 
methodo principal— Catneterismo das vias lacrimaes— Processo de Weber 
c de llowmau— Resultados da operação. 



Meos senhores: 

É digno de attrahir a attenção, de quem se dedica 
ao estudo das affecções do apparelho visual, o pade- 
cimento que apresenta o doente, cujo exame acaba- 
mos de proceder. 

Elie acha-se nesta enfermaria, ha mais de uma 
semana, e a moléstia que motivou a sua entrada é 
completamente differente e estranha ás alterações, 
que neste momento despertão as vistas praticas, re- 
clamando um tratamento apropriado. 

Este homem sérvio por largo tempo no exercito 
em operações contra o Paraguay, e fez boa parte desta 
gloriosa campanha. De passagem pela cidade de Mon- 
tevideo experimentou um resfriamento, do qual re- 
sultou-lhe a paralysia do nervo facial, tornando-se 
muda e sem expressão a metade esquerda do rosto. 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



Ainda depois de tantos mezes decorridos, a acção 
muscular é nulla na região frontal correspondente; 
porém abaixo do diâmetro transversal do olho apre- 
sentão-se, bem que muito limitados, movimentos 
parciaes da pálpebra inferior, da face e da commis- 
sura labial. 

Que existe uma paralysia facial peripherica, todos 
os signaes, que tendes observado, concorrem á de- 
monstrar, principalmente si tiverdes em memoria o 
modo de distribuição dos filetes do nervo do 7 o par 
e os músculos á que são elles destinados. 

Actualmente, porém, um outro incommodo sobre- 
veio, aííectando o caracter periódico, após a paralysia 
facial. 

O doente accusa obscurecimento da vista, a qual 
se turva em pequenos intervallos. Este phenomeno 
torna-se notável, quando elle entrega- se á algum tra- 
balho, que demanda uma attenção mais firme e pro- 
longada. 

Dir-se-hia haver simplesmente fraqueza da aceom- 
modação, si outros signaes não concorressem para 
estabelecer o diagnostico diflerencial da enfermidade. 

Este individuo queixa-se de dor obtusa no globo 
do olho, e uma sensação muito parecida á de um cor- 
po estranho, que se houvesse introduzido por detraz 
da pálpebra inferior, mantendo-se em pequenas os- 
cillações até a caruncula. 

Entre todos os symptomas, impõe-se como o mais 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES. 



saliente a epiphora. Com pequenos intervallos o doen- 
te experimenta a necessidade de enxugar as lagri- 
mas, que, se accumulando na cavidade conjunctival, 
chegão ao ponto de transbordar, escorrendo pelo an- 
gulo interno do olho. 

Examinando-se o apparelho da visão, encontra-se 
uma vermelhidão congestiva da conjunctiva oculo- 
palpebral. Esta apresenta-se inferiormente tumefeita, 
com um aspecto granuloso, parecendo que a pálpe- 
bra inferior é revestida internamente de botões car- 
nosos exuberantes. A sua cor é de um vermelho es- 
curo, que se destaca perfeitamente sobre um fundo 
amarello sujo. Os vasos da sclerotica, pouco nume- 
rosos como são, se achão bastante túrgidos, fazem sa- 
liência por baixo da conjunctiva, e se mostrão muito 
corados. 

Revirando-se a pálpebra superior, reconhece-se 
uma certa injecção da conjunctiva que a reveste; po- 
rém é ella de medíocre intensidade, e não guarda 
proporção com o estado irritativo, que a mucosa ocu- 
lar oíferece nos pontos mais declives do saco con- 
junctival. 

De que género de aífecção se trata no presente 
caso? 

Tendes visto empregada até hoje toda sorte de 
collyrios, sem o menor allivio para o doente. Elie tem 
usado internamente dos calomelanos e de algumas 



384 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



preparações drásticas; e tudo tem sido completa- 
mente baldado. 

O lagrimejar continuo, da mesma forma que o esta- 
do de congestão da conjunctiva, não experimentou 
a menor modificação. 

A causa de tantas tentativas mallogradas provém, 
entretanto, de não se haver feito o verdadeiro diag- 
nostico da moléstia. Aqui não se trata de uma simples 
conjunctivite catarrhal ou granulosa. 

Para uma tal supposição fôra preciso que se hou- 
vesse observado um estado igual da mucosa, tanto na 
pálpebra superior como na inferior. 

Depois a epiphora não é tão abundante nessas in- 
ílammações oculares, de modo á justificar o derra- 
mamento das lagrimas, que neste caso se observa. 

O estado de irritação e proliferação conjunctival, 
que se nota ao mais rápido exame, junto á abundan- 
te epiphora, demonstrão á toda luz que as lagrimas se 
estagnãonos pontos mais declives da cavidade conjun- 
ctival. O contacto do ar, evaporando mais ou me- 
nos a parte liquida desta secreção, torna-a mais 
densa, mais carregada de saes que são susceptiveis, 
por sua longa estada, de desenvolver um estado 
de irritação nutritiva, com formações cellulares, 
sobre a superfície ocular da pálpebra inferior. k esta 
irritação deve-se ainda a turgencia dos vasos cilia- 
res, sobre tudo das veias, onde o sangue encontra 
certa difficuldade em sua marcha. 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES. 



385 



Uma vez reconhecida a demora que soffrem as la- 
grimas, em contacto com o globo do olho e com a 
mucosa, fácil será encaminharmo-nos ao encontro 
da verdadeira causa destes phenomenos. 

A estagnação dos líquidos segregados nos indica 
positivamente a sua superabundância, ou um embara- 
ço levantado ao curso das lagrimas, pelo aperto dos 
orifícios e canaes de excrecção. 

Na ausência de dados, que dêem corpo á primeira 
hypothese, a attenção do pratico volta-se acurada- 
mente para o exame desses canaes, e de ordinário 
encontra nelles, ou em seos orifícios, a razão de to- 
das as desordens. 

Basta -nos afastar os bordos palpebraes, neste do- 
ente, para repararmos em um certo desvio dos pon- 
tos lacrimaes, desvio, que se torna mais sensível no 
ponto lacrimal inferior. 

A papilla, á cujo ápice elle corresponde, sobre- 
sahe notavelmente, e se acha inclinada para dian- 
te; os seus bordos são endurecidos, e se têem igual- 
mente revirado para fora, circumscrevendo um pe- 
queno espaço infundibiliforme, quasi impervio. 

A causa, por tanto, da aífecção ocular, que apresen- 
ta este doente, depende simplesmente de uma mu- 
dança de direcção dos pontos lacrimaes. Si, ao mesmo 
tempo que o descobrimos, deparamos com a estreiteza 
dos canaes lacrimaes, endurecimento e exuberância 
de seos bordos, tudo pode ser facilmente explicado 



386 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



pela circumstaricia de não se acharem estes pontos 
mergulhados nas lagrimas. 

Estas teem como um de seos usos lubrificar a 
mucosa dos canaes, e pelo renovamento epithelial 
obstar que o calibre do vaso se estreite. 

Quando os pontos lacrimaes se achão fora da in- 
fluencia das lagrimas, os seos bordos tendem á aug- 
mentar de volume, em virtude da proliferação epi- 
thelial, que não encontra na passagem do liquido o 
vehiculo, que carregue as cellulas caducas. 

Então reunidas adquirem qualidades especiaes, e 
passão por modificações, que tornão mais denso o te- 
cido que constitue a borda do orifício, e mais ele- 
vada e volumosa a papilla lacrimal. 

É de tal sorte que deveis considerar o mecanismo 
mórbido, que dêo origem ao padecimento deste ho- 
mem. Por elle, sem custo, comprehendeis que debal- 
de se tem procurado modificar as condições de vita 
lidade da conjunctiva, mediante cauterisações. Poder- 
se-ha nos primeiros dias de seo emprego conseguir 
alguns resultados; porém mais tarde os incommodos 
se mostrarão d'uma acuidade invariável, e a vermelhi- 
dão do olho reapparecerá com suas tintas tão vivas 
como d'antes. 

Em circumstancias muito semelhantes vi um doen- 
te octogenário, que abandonara muito descontente a 
clinica de um especialista, por não ter obtido o me- 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES. 387 



nor resultado, depois de um anno de assíduo trata- 
mento. 

A sua moléstia foi considerada uma ophtalmia ca- 
tarrhal chronica, e por meo collega forão empregadas 
cauterisações diárias com uma solução de nitrato de 
prata. 

Nos primeiros dias deste tratamento, com quanto 
o doente ainda muito lagrimejasse, o estado da mu- 
cosa mostrou-se melhor. Elie, que acordava sempre 
com os bordos ciliares agglutinados por uma secreção 
muco-purulenta, vio com prazer que este estado ia 
desapparecendo. A nuvem que lhe encobria a vista, e 
obstava-lhe a leitura e outros misteres da vida, tor- 
nou-se rapidamente diaphana; tudo emfim denuncia- 
va uma melhora animadora. 

Tamanha satisíacção não chegou infelizmente á 
completar-se; porque não tardárão muito á reappa- 
recer todos os incom modos, que antes disto experi- 
mentava. Entretanto as cauterisações continuárão, e 
máo grado os resultados negativos de todas as medi- 
cações empregadas, n'um tão longo espaço de tempo, 
o meo collega jamais dirigio a attenção para o lado 
dos pontos lacrimaes. 

Este erro é muito frequente na pratica, c exige do 
cirurgião um certo habito de ver casos semelhantes, 
para poder convenientemente evital-o. Depois, esta 
moléstia não se acha sufficientemente estudada e 
ainda menos conhecida. 



388 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



Tem-se escripto muito em relação ás affecções das 
vias lacrimaes; houve tempo em que era moda o dia- 
gnostico de taes affecções, sem que se as conhecesse 
praticamente. 

Entre nós, todos os annos apparece um certo nu- 
mero de dissertações sobre a fistula lacrimal, e, pelo 
que leio, parece-me que somente sào conhecidos os 
trabalhos de eras muito atrazadas. 

Tenho visto confundir-se o tumor e fistula lacri- 
maes com as coarctações dos canaes e a obliteração 
dos pontos respectivos. Aconselhão indistinctamente 
os mesmos meios, e accusa-se ao mesmo tempo ou- 
tros, em virtude de conhecimentos práticos, tão li- 
mitados em relação a semelhantes enfermidades. 

Releva, uma vez por todas, comprehender-se que 
são moléstias completamente differentes em suas 
causas e apparato phenomenal, sendo o estreitamento 
só modernamente bem estudado pelos professores 
Bowman, Weber e Wecker. 

Passando a examinar o doente, á que me refiro, 
verifiquei que a causa de todas as alterações da vi- 
são era um aperto dos canaes lacrimaes, com desvio 
dos pontos correspondentes. 

Tentei introduzir um estylete muito fino no ponto 
lacrimal inferior; porém foi tareia mallograda. 

O mesmo se dá, meos senhores, em relação ao 
doente, á cuja cabeceira nos achamos. Acabastes de 
ver que uma tenta de Bowman n. 1 não poude fran- 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LAC1UMAES. 389 



quear os orifícios dos canaes lacrimaes, nem inferior 
e nem superior. 

Quando não fosse isto bastante, a disposição que 
aífecta a papilla lacrimal, sua saliência notável em re- 
lação aos bordos ciliares e sua direcção viciosa serião 
suíficientes para que o vosso espirito se apoderasse de 
uma justa desconfiança, á respeito da existência de 
um estreitamento. Mas estes phenomenos não são 
persistentes; o doente passa algum tempo sem soífrer 
alterações inflammatorias e congestivas do globo ocu- 
lar, e quando se julga completamente isento de mo- 
léstia, eis que se apresentão couceira nas pálpebras^ 
dores na região orbitaria e epiphora copiosa, tal como 
agora se observa,, com injecção viva da conjunctiva. 

Esta periodicidade, longe de pôr em duvida a exis- 
tência de um aperto lacrimal, é um caracter que se 
offerece á observação do pratico, com certa imposição 
de importância. É um assumpto de etiologia e génese 
da moléstia, que não se acha ainda bem estudado na 
pratica ophtalmologica. 

Entretanto a sciencia tem tudo á esperar da reso- 
lução destes problemas clínicos, que tão grande in- 
fluencia exercem sobre o tratamento da enfermi- 
dade. 

Tem-se procurado descobrir um termo de referen- 
cia entre a paralysia do nervo facial e o lagrimeja- 
mento. A anatomia e a physiologia da parte não se 



390 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



prestão de forma alguma á explicar esta referencia 
causal. 

Como poderia, noemtanto,produzir-se o phenome- 
no em taes circumstancias? 

Às lagrimas segregadas na quantidade normal, por 
quanto o facial nenhuma influencia directa tem sobre 
esta secreção, depois de lubrificar o globo ocular, pro- 
cura os pontos mais declives da superfície conjuncti- 
val, o ultimo dos quaes é o lago. 

As tendências excretorias se fazem, por tanto, para 
o lado dos conductos laerimaes, cujos orifícios se 
achão mergulhados nas lagrimas. 

Nestas condições, que favorecem tanto o curso do 
liquido, a sua estagnação na betêsga inferior implica 
a retenção no lago, e esta presuppõe um embaraço 
qualquer no orifício, ou no trajecto dos conductos e 
vias laerimaes. 

Este estado indica constantemente um desvio na 
direcção dos pontos ou dos canaes laerimaes, que 
não pode deixar de reconhecer como causas as pro- 
ducções e retracções atrophicas, ou o desequilibrio 
das forças musculares, as quaes tendem á manter 
as relações de normalidade anatómica. 

Quando dá-se a paralysia do nervo facial, o mus- 
culo lacrimal anterior, que é por elle influenciado, 
relaxa-se, ao passo que o posterior, que é animado 
por um filete do 5 o par, conserva toda a sua acção 
contractil. 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES. 



391 



Resulta d'ahi que, ao envez do reviramento para 
diante que aqui vemos, terá logar o reviramento do 
conducto lacrimal para dentro. O doente poderá la- 
grimejar, é verdade, porém o phenomeno se passará 
de um modo differente, do que se observa aqui. 

Chega-se, pela apreciação destas circumstancias 
etiológicas, aos mesmos resultados práticos, que já 
vimos em relação aos estreitamentos urethráes. A 
lesão, que constitue o obstáculo ao curso das lagri- 
mas, não influe directamente, e somente por si, sobre 
a producção dos pbenomenos; a verdadeira causa de 
todas as alterações importantes da visão é o desvio 
do canal de excreção. 

Insisto sobre este modo de comprebender o facto 
mórbido, ate nos casos, em que uma lesão se pas- 
sa no interior dos canaes, tal como uma inflammação 
rheumatismal ou catarrbal, granulosa, e o desenvol- 
vimento valvular. Em qualquer destas hypotheses as 
transformações atrophicas, inherentes á marcha 
mesma da alteração da mucosa, são susceptíveis de 
produzir o desvio dos pontos lacrimaes. As lagrimas 
passarão depois com grande difficuldade, e esta cir- 
cumstancia favorecerá a maior estreiteza do canal, de 
modo qne mais tarde se encontrarão coarctações diffi- 
ceis de ser vencidas, e até verdadeiras obliterações, 
onde á principio nada mais havia do que um simples 
desvio de direcção do canal. 

As inflammações, que se mostrão do lado da mu- 



392 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



cosa dos conductos lacrimaes, apresentão o mesmo 
caracter, que se observa em outras mucosas, e tem 
uma marcha muito semelhante. Pelo facto da pro- 
liferação de tecido a mucosa se tumefaz, seos elemen- 
tos se multiplicâo, e o entupimento do canal pelas 
formações inílammatorias interrompe o curso das 
lagrimas. 

Quando os phenomenos de acuidade mórbida co- 
meção á declinar, e que os elementos recem-forma- 
dos entrão na via regressiva, o calibre do canal tende 
á restabelecer-se, e as lagrimas continuão o seo cur- 
so regular e physiologico, deixando de existir a epi- 
phora. 

Algumas vezes, porém, as cousas não se passão 
por esta forma. À regressão se torna morosa, e limi- 
ta-se á um pequeno território cellular; ha um ou 
mais pontos, em que os elementos não se tornão ca- 
ducos, dando-se a sua transformação em tecido defi- 
nitivo. As retracções que então se manifestão, pela 
absorpção dos liquidos, são capazes de determinar o 
desvio dos canaes ou dos pontos lacrimaes. 

Effectuado o phenomeno, segue-se a serie de altera- 
ções, que delle já vimos proceder. 

A intervenção cirúrgica é neste caso de suprema 
importância, sempre que é feita de um modo conve- 
niente; porém em certo numero de casos é ella dis- 
pensável, porque as modificações ulteriores da mu- 
cosa tendem á fazer desapparecer todas as produoções 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACR1MAES. 393 



novas. Estas consomem-se lenta e vagarosamente, não 
podendo realisar-se o desvio de direcção do canal, 
ou sendo elle perfeitamente vencido pelo esforço dos 
músculos lacrimaes. 

Neste homem, eu cuido que se trata de uma affecção 
congenial, á respeito da paralysia da face. A causa 
tem sido para ambas francamente rheumatismal. 

A congestão da conjunctiva e o lagrimejamento 
durão apenas o tempo necessário para que se effec- 
tue a evolução inflammatoria, que pode ser de curta 
duração em certos casos, e em outros quasi perpe- 
tuar-se, si por ventura não são levados em soccorro 
os meios cirúrgicos. 

As inílammações granulosas, que podem ser a con- 
sequência de uma simples propagação de alteração 
idêntica da conjunctiva, produzem lesões mais dura- 
douras, zombando na grande maioria dos casos dos 
meios empregados, ainda mesmo os mais bem combi- 
nados. 

Não é raro que o estreitamento dos canaes lacri- 
maes seja constituidopela adherencia de válvulas, que 
se tornão salientes, obstando a passagem das lagri- 
mas. Algumas vezes a sonda nos indica esta disposi- 
ção da mucosa, não podendo seguir a diante; porém 
tendo o pratico certeza de que o instrumento cami- 
nha dentro do canal, por meio de um pequeno esfor- 
ço consegue romper as adherencias, penetrando no 
saco lacrimal. 



304 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



Estes casos são, em sua quasi totalidade, suscep- 
tíveis de ser curados, e podem muitas vezes dispen- 
sar a dilatação; por quanto em taes circumstancias o 
desvio é muito limitado, e obedecerá sem maior re- 
sistência á acção muscular, que tende á aproximar 
os pontos lacrimaes de sua posição normal. 

As inflammações especificas não se maniíeslão com 
a frequência que poderíeis suppôr, attento o parallelo 
que estabeleci entre os estreitamentos lacrimaes e 
os da urethra. A semelhança existe effectivamente; 
porém é fácil eomprehender-se quanto a diversidade 
de constituirão anatómica deverá influir para não ser 
ella completa. 

A mucosa das vias lacrimaes não apresenta tecido 
esponjoso como a da urethra. 

Todas as alterações, que teem por sede a camada 
epithelial e o substractum mucoso, se repetirão quasi 
invariavelmente; porém aquellas que se passão quasi 
exclusivamente no tecido esponjoso, não podem ma- 
nifestar cousa alguma de análogo em seos eífeitos 
nas vias lacrimaes. 

A acção do virus blennorrhagico se acha neste 
caso. 

É por isto que, depois das ophtalmia6 blennorrha- 
gicas, não se observa nos canaes lacrimaes os estrei- 
tamentos, que são tão frequentes no canal da urethra, 
devidos na grande generalidade dos casos á lesões do 
tecido esponjoso. 



ELTREITAMENTO DAS VIAS LACR1MAES. 



395 



Estas differenças anatómicas não prejudicão a ana- 
logia pathologica, quando muito a poderá restringir. 
Então não se procura mais investigar a génese parti- 
cular da affecção, e o seo mecanismo hystologico; po- 
rem o principio physio-pathologico, do qual tira di- 
rectamente sua razão de ser a lesão funccional. 

Quando a coarctação reside no canal nasal, ou con- 
siste em alterações que interessão a válvula, que fe- 
cha inferiormente o saco lacrimal, o phenomeno da 
epiphora pode se apresentar; porém a scena mórbida 
passa-se então dentro do saco lacrimal. Em taes cir- 
cumstancias é para se esperar uma dacryocystite ou 
algum abcesso peripherico, que se fará succeder pela 
fistula lacrimal, quer se abra espontaneamente, quer 
com a intervenção do bisturi. 

De todas estas considerações parece resultar uma 
grande verdade clinica, que tende á estabelecer um 
gráo de frequência dos estreitamentos dos canaes la- 
crimaes maior, do que poderíeis suppôr. 

Eu tenho visto innumeros casos desta affecção, 
que, apesar de antigos, passão completamente des- 
apercebidos. Estes casos lembrão muitas vezes os ca- 
racteres de uma opbtalmia, posto que não se possa 
precisar convenientemente sua natureza. Quando não 
sobresahem francamente os phenomenos phlegmasi- 
cos, as queixas do doente nos induzem muitas vezes 
á acreditar em uma asthenopia da accommodação. 

Entretanto ensaia-se o exame pelos vidros conve- 



39G 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



xos, para se avaliar o gráo de hypermetropia que 
acompanha esta affecção ocular, e máo grado a pare- 
sia do musculo ciliar, promovida pela atropina, o re- 
sultado é completamente negativo. 

Não é, pois, para admirar que o doente, de que me 
occupo neste momento, não vos tenha attrahido a 
attenção, por julgardes que se tratava simplesmente 
de uma conjunctivite catarrhal, de ordem á ceder por 
si mesma, depois de haver atravessado os seos diver- 
sos estádios. 

Uma igual terminação pode dar-se á respeito dos 
incommodos deste individuo; porém não acrediteis 
que a cura seja definitiva com o desvanecimento dos 
phenomenos mórbidos, que actualmente observamos. 

Enganosa expectativa ! 

O mais leve resfriamento bastará para despertar o 
estimulo inflammatorio, que reproduzirá na mucosa 
dos canaes lacrimaes as mesmas alterações. 

É dever do cirurgião, que conhece as peripécias 
desta moléstia, procurar os meios de debellal-a por 
uma vez. 

Neste homem o tratamento envolve duas indicações 
principaes. A primeira diz respeito ao estado asthe- 
nico da economia, tão predisposta ás influencias rheu- 
matismaes; a segunda refere-se ás alterações locaes, 
que constituem a causa directa dos phenomenos ma- 
nifestados do lado do apparelho da visão. 

Para modificar o estado geral deve-se appellar com 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES. 397 



insistência para a medicação tónica, cujas principaes 
applicações já conheceis, ainda que de um modo ge- 
ral. É também indispensável para tal fim o auxilio dos 
meios hygienicos, a habitação em uma localidade 
saudável, o uso de banhos sulfurosos á principio e 
depois frios, e uma alimentação nutritiva e repara- 
dora. 

Nem sempre estes meios geraes são precisos para 
a cura. Releva attendermos que se trata aqui de um 
doente debilitado por uma longa enfermidade, e em 
condições de vida extremamente desfavoráveis. 

De ordinário bastão os meios cirúrgicos para al- 
cançar os melhores resultados contra a moléstia, 
que, resistindo á principio com certa pertinácia, aca- 
ba por ceder completamente o campo. 

Assim como vimos para o canal da urethra, a dila- 
tação é o methodo que domina o tratamento dos es- 
treitamentos lacrimaes. As injecções com a seringa de 
Anel, máo grado o uso da sonda do Dr. Wecker, não 
são susceptiveis de produzir effeitos vantajosos. 

Lembro-me de ter visto na clinica do Dr. Galé- 
zowski o emprego, quasi diário, das injecções nas 
vias lacrimaes, e nunca observei resultado que justifi- 
casse a insistência deste cirurgião no uso de um meio, 
que tão raras indicações pode ter na pratica. Pelo que 
me diz respeito, os resultados de minha observação, 
neste sentido, teem sido negativos. 
A dilatação, si é tantas vezes difficil em relação 



398 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



aos estreitamentos urcthraes, não se mostra mais la- 
cil, quando praticada nos canaes lacrimaes. Às sondas 
apropriadas para isto são de differentes grossuras, e 
o professor Bowman, á quem se deve esta preciosa 
applieação, as tem graduado do n. 1 até o n. G. 

Ha occasiões, em que a sonda mais fina não pode 
penetrar no canal lacrimal. São baldados todos os 
esforços, ainda os mais habilmente empregados. 0 
obstáculo é material, reside na estreiteza do orifício 
do canal, que demanda uma operação preliminar. 

Para este fim o professor Weber tem uma faca 
apropriada, terminada em extremidade abotoada, 
sendo de diâmetro muito reduzido. A ponta do ins- 
trumento é curvilínea, o que facilita sobremodo sua 
introducção no canal lacrimal. 

Si nos lembrarmos da disposição dos canaes, reco- 
nheceremos que a faca de Weber, graças á direc- 
ção de sua extremidade e á estreiteza de sua lamina, 
presta-se á fazer incisões muito regulares, e na ex- 
tensão mais conveniente para o uso das tentas dila- 
tadoras. 

A intervenção cirúrgica pode ser íeita por qual- 
quer dos dous pontos lacrimaes, conforme o canal 
que se acha estreitado, e o gráo de aperto que elle 
apresenta. 

Nos casos em que um dos pontos lacrimaes se 
acha obliterado, o que felizmente é raro, ha dous ex- 
pedientes á tomar: abrir um orifício novo, ou dilatar 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES. 



399 



largamente o canal, que não se acha compromettido. 
Este íica então encarregado de dar sahida compensa- 
dora ás lagrimas. 

Ha, portanto, dous processos principaes de dilata- 
ção; ou a sonda penetra pelo ponto lacrimal superior, 
e temos o processo de Weber, ou pelo ponto infe- 
rior, o que constitue o processo de Bowman. Este é 
o mais seguido na pratica, e incontestavelmente o 
mais seguro e efficaz. 

Para praticar a incisão do ponto lacrimal infe- 
rior o operador toma a faca na mão direita, e com 
o pollex da outra mão abaixa levemente a pálpe- 
bra inferior, repuxando-a um pouco para fora. A. pa- 
pilla lacrimal torna-se então saliente na extremidade 
interna do bordo ciliar, e a ponta afilada da faca fran- 
quea o orifício, ás vezes apenas perceptivel, com uma 
facilidade suprehendente para quem já tem tentado 
o catheterismo com as mais finas sondas. O cabo do 
instrumento neste primeiro tempo é dirigido para 
cima e para fora; á medida que a faca progride no 
canal, elle á pouco e pouco se abaixa, até chegar á 
horizontal, direcção que nos dá certeza de havermos 
attingido o saco lacrimal. 

Conseguidas estas relações, o operador realisa a in- 
cisão, que é fácil e de uma rapidez maravilhosa. Com 
o pollex esquerdo abaixa de novo a pálpebra inferior, 
estendendo e ajustando a mucosa sobre o gume da 
faca, com a outra, que segura o instrumento, levanta 



400 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



bruscamente o cabo, fazendo-o descrever um arco 
de circulo, que termina-se quasi na vertical. 

O doente impelle um pequeno grito, que nos avi- 
sa de se achar feita a incisão, e a faca é immediata- 
mente retirada. 

Correm, após o corte, algumas gottas de sangue, 
cujo numero é tão pequeno, que permitte desde logo 
examinar-se a ferida. Então encontra-se uma incisão 
linear na mesma direcção do bordo ciliar, e que se es- 
tende até a commissura interna do olho. 

O catheterismo do canal vem em seguida; porém 
não deverá ser á principio mais do que uma simples 
exploração, a fim de não augmentar as dores ao 
doente, intimidando-o para as tentativas subsequentes. 

Uma sonda n. 2 passa livremente pela abertura 
praticada, e muitas vezes revela logo um ou dous 
apertos no canal, os quaes podem ser difficeis de 
vencer. Nestas circumstancias não se levará adiante 
a exploração, aguardando o catheterismo para o dia 
seguinte, no qual cumpre dirigir hábil e prudente- 
mente as tentativas, a fim de conseguirmos a penetra- 
ção da sonda. 

A abertura do ponto lacrimal superior, para o pro- 
cesso de Weber, não varia em relação ao manual 
operatório, senão quanto á direcção do cabo do ins- 
trumento, que deve ser levado em sentido contrario. 
Accresce que na incisão do ponto lacrimal superior a 
faca deve penetrar bastante, porque ordinariamente, 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACR1MAES. 401 



para que o catheterismo tenha logar, torna-se neces- 
sário desbridar o ligamento palpebral interno, porde- 
traz do qual deverá passar a sonda. 

Este processo não é isento de accidentes, taes como 
o emphysema das pálpebras e a hemorrhagia nasal; 
porém isto presuppòe sempre pouco cuidado da parte 
do cirurgião. 

Para demonstrar- vos a justiça de minhas asser- 
ções, eu farei a historia de uma doente, moradora á 
ladeira de Sant'Anna, que soffria, e ainda hoje soffre de 
um estreitamento das vias lacrimaes do lado esquer- 
do. Esta doente recorrêo áum especialista para se fazer 
operar de semelhante enfermidade, que tanto lhe in- 
commodava, privando-a de dar-se á certos trabalhos 
domésticos. 

A operação foi feita segundo o processo de Weber; 
mas dêo logar á dores tão intensas, que ainda hoje 
ella estremece ao lembrar-se. O emphysema apresen- 
tou-se immediatamente depois da incisão, desfigu- 
rando-a completamente, e uma verdadeira hemorrha- 
gia se manifestou, abundando para o lado das fossas 
nasaes. 

Graças á compressas embebidas d'agua fria o cor- 
rimento sanguineo moderou, porém para fazer-se se- 
guir de incommodos maiores. As pálpebras conser- 
varão-se tumefeitas, as dores continuarão, e manifes- 
tou-se um certo embaraço na respiração, que a in- 
quietou sobremaneira. 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



Em virtude destes accidentes, o meo collega nao 
poude proceder logo ao catheterismo. Dentro em 
seis dias, continuando sempre a dyspnéa, a doente, 
em uma bôa occasião, sentio que alguma cousa se 
precipitava no pharynge, e expellio um grande coa- 
lho de sangue, que apresentava a forma e o tamanho 
de uma sanguesuga. 

Este coalho formou-se, mui provavelmente, no 
pavimento da fossa nasal esquerda, á custa do sangue 
derramado do canal nasal. 

É escusado dizer que os incommodos do lado da 
respiração desapparecerão de súbito, e máo grado 
todas as explicações do seo assistente, a doente não 
se satisfez com ellas, negando-se formalmente á con- 
tinuação do tratamento. 

Eu sempre tenho empregado com o melhor suc- 
cesso, e sem causar o menor incommodo aos meos 
doentes, o processo de Bowman. Por meio delle é 
mais difficil penetrar-se no canal nasal, é certo; po- 
rém em compensação colhe-se a preciosa vantagem 
de não assustar-se o paciente com um emphysema 
das pálpebras, que o põe em alarma, ou uma hemor- 
rhagia inesperada, quando a operação não tem sido 
feita com o cuidado e prudência indispensáveis. 

Não penseis, entretanto, que sempre tenhão logar 
estes accidentes. Ao contrario, posso assegurar-vos 
que elles são raros de tal modo, que custa á com- 
prehender a espécie de modificação, que o meo col- 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES. 403 



lega imprimio ao processo do celebre ophtalmologis- 
ta allemão, para produzir semelhantes desastres. 

Pode-se fazer a dilatação segundo a escala de 
Bowman, isto é, começando pela sonda n. 1; porém 
é muito mais prudente e fácil principiar-se por um 
numero maior, quando a escolha é possivel. 

As sondas muito finas teem o inconveniente de fa- 
vorecer a formação de falsos caminhos, podendo até 
occasionar, do lado da frágil lamina do unguis, alte- 
rações da ordem da perforação e da carie. 

O meio de evitar semelhantes accidentes, que 
sempre depõem dos conhecimentos do cirurgião, é 
saber fazer o catheterismo das vias lacrimaes. 

Quando se pratica o processo de Weber, a sonda 
facilmente se insinua no canal lacrimal. 

Na mesma direcção que penetra, percorre-o em 
toda a sua extensão. Para attingir a cavidade do saco 
bastará inclinar a extremidade da sonda um pouco 
para traz, empregando uma pressão branda, porém 
perseverante. 

No processo do professor Bowman o modo de pro- 
ceder varia. Segurando a sonda pelo seo pavilhão 
central, com o pollex esquerdo procura-se tornar pa- 
tente a pequena abertura do ponto lacrimal inferior. 
A sonda é introduzida em uma direcção obliqua para 
dentro e para cima. 

Depois de haver percorrido o conducto lacrimal, 
dá-se ao instrumento uma direcção horizontal, fazen- 



404 



DECIMA SEXTA CONFERENCIA 



do-o caminhar sempre moderada e brandamente, até 
o encontro de uma superfície resistente, contra a qual 
esbarra. 

Em pequenos movimentos de vaive'm reconhece-se 
a dureza óssea. Então o operador dá uma nova direc- 
ção á sonda, dirigindo-a quasi verticalmente para 
baixo, sem que se percão as relações adquiridas. Para 
que ella possa penetrar o canal nasal, deve-se seguir 
uma linha, que partindo da cabeça do supercilio se 
termine no dente canino do mesmo lado. 

Observando-se estes preceitos, consegue-se de ordi- 
nário o catheterismo sem prejudicar ao doente. Quando 
se encontra em caminho alguma resistência maior, 
cumpre estabelecer uma pressão reiterada e crescente 
contra o ponto coarctado, que se abre a final diante 
da extremidade da sonda, na occasião em que menos 
se espera. 

A repetição destas manobras, diariamente, conse- 
gue por fim a dilatação dos canaes, recuperando elles 
a direcção indispensável para o restabelecimento do 
curso das lagrimas. 

O tempo, que deve demorar-se a sonda no canal, 
depende do gráo de sua susceptibilidade nervosa ou 
de seo estado inflammatorio. Quando o doente tolera 
bem a tenta, o que é mais commum na pratica, a 
dilatação poderá ser em cada sessão de meia hora. 

O numero da sonda se augmenta, á medida que 
o canal se mostra mais alargado. Ordinariamente não 



ESTREITAMENTO DAS VIAS LAC1UMAES. 405 

c preciso ir além do n. 4, com o qual se deve dar 
por terminada a dilatação. 

A pressão que exerce o instrumento, de dentro 
para fora, dá logar á atrophia das proliferações mór- 
bidas, e á uma mudança salutar da mucosa, que 
recupera suas condições normaes. 

O tempo necessário para o tratamento varia con- 
forme o estado do individuo. Algumas vezes bastará 
uma dilatação de poucos dias, para que se veja todos 
os phenomenos desapparecerem. Na grande maioria 
dos casos a cura se apresenta somente depois de um 
mez ou mais de tratamento regular e assíduo. 

A conjunctiva da betêsga inferior é a primeira á 
demonstrar os resultados benéficos da dilatação. Ella 
se torna menos espessa, mais desmaiada, contribuin- 
do para que o doente não se queixe de coceira nas 
pálpebras. Assim também a névoa se interrompe por 
vezes, e isto indica que as lagrimas pequena demora 
soífrem na superfície conjunctival. A epiphora cada 
dia diminúe, até que chega uma occasião, em que as 
lagrimas deixão completamente de entornar-se na 
face. 

Ê o signal da cura, e ao mesmo tempo um aviso ao 
cirurgião de que deve suspender o catheterismo. 



COMPRESSÃO CIRÚRGICA, 



DECIMA SÉTIMA CONFERE.VCI.l. 

SUMMAR1G— Da compressão como o principio que domina muitas appUcaçõcs 
curativas~f)e seos effeitos nos aneurismas No curaíivo das feridas - 
Contra as Iiemorrbagias traumáticas e no campo de batalha — Vantagem 
dos meios compressivos nas suppurações abundantes— Operação de cata- 
racta— Fracturas - Pseudarthroses Fracturas complicadas ecomminutivas 
—Facto clinico— linda os mais brilhantes resultados da compressão na 
dilatação de diversos canacs - Nas hemorriiagias externas- Tumores der- 
mojdes— Hérnias - Varizes — Ulceras -Bossas sanguíneas- -Orchite - \pós 
a teiií>tomia uo pc-torto — Luxações — Aftecções articulares— Depois das 
rcsetções — Nos pbleugmões— Facto clinico. 

Meos senhores: 

Muitas vezes, na pratica cirúrgica, o processo cura- 
tivo nos passa desapercebido, por não o termos pro- 
curado comprehender do modo mais conveniente e 
consentâneo á razão. D'ahi resulta um mal, que é o 
empirismo, á que nos conduz a ignorância, estcrili- 
sando as vistas do observador. 

Maiores desvantagens ainda se derivão para a 
sciencia, que não pode então aproveitar os benefícios 
das applicações racionaes e novas, as quaes somente 
se baseião na interpretação natural e lógica dos fa- 
ctos. 

É o que se tem dado á respeito da compressão, 
que, empregada intencionalmente, ou resultando ás 
mais das vezes, sem o prevermos, do tratamento 
prescripto, é o único meio plausível de explicarmos 



COMPRESSÃO CIRÚRGICA. 



407 



as curas brilhantes e maravilhosas, que se realisão á 
cabeceira do doente. 

Estas vistas praticas teem passado sem o devido 
reparo dos cirurgiões, que actualmente multiplicão 
as applicações compressivas, fazendo dependentes de 
outras circumstancias os seos successos clinicos. 

Não é a primeira vez que reclamo toda a vossa at- 
tenção para este assumpto de tão grande importância 
pratica. No correr de nossas conferencias, eu vos te- 
nho apontado mais de um caso brilhante, em que se 
exemplifica a cura, por meio das manobras compres- 
sivas. 

Nesta enfermaria existe um doente, á cuja cabe- 
ceira muito intencionalmente nos achamos, que é o 
melhor attestado, perante vosso critério e luzes, em 
favor da compressão. 

Deveis recordar-vos *le que este individuo teve um 
volumoso aneurisma da artéria poplitéa. Não o pode- 
mos sujeitar á compressão do tumor; porém ouvistes- 
me julgar as vantagens e a importância, de que goza 
tão precioso recurso, no tratamento desta aífecção. 

Não limitei-me á enunciar estas vantagens em me- 
ras asseverações, e é de suppôr que vos lembreis das 
estatísticas, que aqui vos apresentei, entre as quaes 
sobresahem as dos professores Richet e Broca. 

Este doente torna saliente o valor da compressão, 
pela marcha rápida que teve o curativo. O modo de 
actuar, das circulares compressivas, passadas em der- 



408 



DECIMA SÉTIMA CONFERENCIA 



redor do membro, desde sua raiz até as proximidades 
do coto, já ficou perfeitamente explicado em uma de 
nossas anteriores conferencias, quando tratei do cu- 
rativo das feridas após as operações. 

A marcha do curativo se complicou, no emtanto, 
de uma hemorrhagia secundaria, por se haver feito 
uma injecção, suspendendo-se a compressão da coxa. 
A reapplicação das circulares compressivas bas- 
tou para conjurar um accidente, que tantas vezes 
torna-se difficil de ser combatido, podendo até exi- 
gir a ligadura da artéria principal do membro. 

Não é isto, senhores, muito para admirar; por 
quanto, na generalidade dos casos de hemorrhagia, 
a compressão é o meio que mais vezes consegue 
impedir a sabida do sangue. 

Nas feridas da cabeça a sciencia não aconselha 
outro meio para parar as hem%rrhagias, que não seja 
a compressão, já usando da atadura nodosa, para as 
feridas das artérias frontal, temporal e occipital, já 
por meio de qualquer peça de curativo, e até da mes- 
ma esponja, com que se banha a ferida. 

Muitas vezes tenho conseguido sustar hemorrha- 
gias dentarias rebeldes e assustadoras, comprimindo 
com o dedo a gengiva de encontro á abertura alveo- 
lar, que fica desfarte obturada. Em poucos minutos 
o corrimento cede, surprehendendo á todos e mais 
ainda ao próprio doente, que se acha aterrado pela 
grande quantidade de sangue perdido, e pelos resul- 



COMPRESSÃO CIRÚRGICA 



409 



todos negativos de todas as applicações empre- 
gadas. 

O que seria dos pobres feridos no campo de bata- 
lha, após ferimentos por arma branca ou de fogo, si 
não fossem os excellentes recursos de um arrocho 
ou da atadura compressiva, com que o cirurgião 
estanca-lhes o sangue, até serem conduzidos aos 
serviços apropriados, em que devem ser operados? 

Evitar as suppurações abundantes, consequência 
sempre do maior afíluxo de sangue para a ferida: 
eis uma das mais preciosas prerogativas da com- 
pressão. 

Este doente é o exemplo disto. Nelle a marcha 
tão rápida e favorável da cicatrização deve-se inques- 
tionavelmente á atadura compressiva. 

Não será difficil convencer-vos desta verdade. 

Na segunda semana de curativo, o meo honrado 
collega, que dirige a clinica, julgou desnecessárias 
as circulares compressivas, e levantou a atadura. No 
dia immediato, á visita, o doente queixou-se de ha- 
ver passado mal a noite, o volume da coxa era maior 
do que anteriormente, e esta um pouco edematosa. 

Apesar de tudo a parte continuou livre da com- 
pressão. Os phenomenos de irritação da ferida não 
se fizerão esperar. 

As dores se apresentarão com certa intensidade, o 
doente accusou uma sensação de peso no coto, ateou- 



410 



DECIMA SÉTIMA CONFERENCIA 



se um leve apparelho febril, e a suppuração tornou- 
se abundante, deixando o pús de ser louvável. 

O volume da parte, por seo augmento, já attra- 
hia notavelmente a attenção. 

Finalmente, eu e o meo collega nos convencemos 
de que convinha continuar com a atadura compres- 
siva, e desde logo passamos circulares bem apertadas 
em roda do membro, em toda a sua extensão, até as 
proximidades da superfície traumática. 

No dia seguinte o estado do doente era lisongeiro; 
encontramol-o alegre, as dores se havião acalmado, 
e bem assim a febre e a insomnia. 

A suppuração tinha diminuido extraordinaria- 
mente, e o seo caracter era muito melhor. 

Isto demonstra, senhores, a verdade das conside- 
rações physio-pathologicas , que em outro logar 
vos expuz ácerca do mecanismo funccional, que se 
passa no coto, depois da amputação. 

Destes factos segue-se mui logicamente que, no 
tratamento dos phleugmões supervenientes á estas 
feridas, os agentes compressivos devem igualmente 
influir de um modo muito vantajoso. A explicação 
de seos excellentes resultados se contém perfeita- 
mente nos princípios já estabelecidos. 

No correr de nossos estudos clínicos, este anno, 
houve um doente que deveo os brilhantes resultados 
obtidos ao emprego da compressão. Eu vos lem- 
bro o operado de cataracta, que, não ha mais de 



COMPRESSÃO CIRÚRGICA. 



4H 



quinze dias, vos apresentei no amphitheatro, cau- 
sando-vos certa satisfação, pelo gráo de acuidade 
visual conseguida. 

Pois bem! meos senhores, eu tenho razões para 
affiançar-vos que a belleza dos resultados que obtive, 
a ausência de inflammações complicando o processo 
curativo, e as vantagens visuaes dependerão, todas, 
de duas condições principaes: do modus faciendi, e da 
compressão que estabeleci sobre o globo ocular. 

Conheceis, no emtanto, uma lesão muito frequente, 
e que já vistes no presente anno nesta enfermaria — 
a fractura. Trata-se nesta espécie mórbida de uma 
ruptura óssea. Em virtude delia falta o apoio ás in- 
serções musculares, os movimentos tornão-se impos- 
síveis ou dolorosos, o doente procura como o maior 
allivio o repouso da parte. 

A immobilidade do membro presuppõe a compres- 
são; as suas vantagens importão o triumpho do me- 
thodo cirúrgico. Mas não é só isto. Cumpre restabe- 
lecer não só a direcção e as relações normaes do osso, 
porém, o que é ainda mais essencial e difficil, manter 
os fragmentos na posição communicada, e mais fa- 
vorável a regeneração do tecido e á solidez do 
membro. 

Para este fim os cirurgiões recorrem sempre aos 
apparelhos, e sem darem a razão da preferencia em- 
pregâo os mais sólidos, e que comprimem melhor e 
mais regularmente os fragmentos. A acção destes 



412 



DECIMA SÉTIMA CONFERENCIA 



meios cirúrgicos, estudada em seo mecanismo, mui- 
tas vezes tão complicado, resume-se simples e exclu- 
sivamente na compressão. 

É por effeito delia que os fragmentos não se afas- 
tão, e os movimentos da parte são impedidos, esta- 
belecendo-se o desejado repouso; é ainda mediante 
a sua poderosa intervenção que os derramamentos se 
absorvem, e que o callo se torna definitivo na me- 
lhor posição para os usos da vida. 

Supponha-se, porém, que por uma circumstancia 
fortuita, ora devida á um estado constitucional do 
individuo, ora á falta de conhecimentos e perícia do 
pratico, a regeneração do tecido ósseo se tenha 
estorvado, perdendo o membro a sua solidez. Uma 
pseudarthrose será o resultado do phenomeno. 

Este accidente do tratamento das fracturas, em 
outras epochas da cirurgia, vos faria recorrer á 
operações muito serias, para fazerem vacillar o ani- 
mo do operador, sendo tantas vezes sem resultado 
favorável para o doente. 

Actualmente se conseguem as mais brilhantes curas 
de pseudarthroses antigas, graças á compressão, 
exercida sobre o centro de mobilidade anormal, 
n'uma extensão de 18 centímetros pouco mais ou 
menos. Para isto bastará uma simples braçadeira de 
couro, que envolva toda a circumferencia do membro, 
podendo-se apertar contra elle, por meio de laços e 
fivellas. Ao mesmo tempo é aconselhado ao doente o 



COMPRESSÃO CIRÚRGICA. 



413 



exercício brando e moderado, usando de uma mo- 
lêta. 

Ainda nas fractuias complicadas de ferida, os ef- 
feitos do methodo compressivo podem ser das maio- 
res vantagens. 

Para julgardes estes resultados, e bem assim os 
do curativo por occlusão, que nelles se conteem, 
porque exemplifica o mesmo principio therapeutico, 
vou mencionar-vos um facto, que demonstra a ex- 
cellencia das applicações compressivas. 

Um escravo da casa commercial de Santos Moreira 
& C. recebeo no grande artelho do pé direito uma 
forte contusão, da qual lhe resultou uma fractura 
comminutiva da primeira phalange, complicada de 
duas soluções de continuidade na face dorsal do ar- 
telho, que derão logar á um corrimento de sangue 
moderado. 

Chamado á dar-lhe os primeiros soccorros, por 
todo curativo, limitei-me á banhar as feridas com 
uma solução de álcool, e á fazer a applicação de cir- 
culares, energicamente compressivas* em roda do ar- 
telho com tiras agglutinativas. 

Resultou dahi ficarem as feridas protegidas por 
uma resistente couraça, porém igualmente os tecidos 
comprimidos, e os fragmentos em completa immobi- 
lidade. 

Foi somente depois de oito dias que levantei as 
peças do curativo. As dôres, occasionadas pelo trau- 



414 DECIMA SÉTIMA COM EKEISCIA 

matismo, cessarão desde a applicação compressiva; 
o doente, dentro das primeiras 48 horas, achou-se 
no melhor estado, de modo que poude entregar-se á 
um exercício moderado. 

Na occasião de descobrir as feridas, eneontrei-as 
perfeitamente enxutas. A sua superfície era regular, 
e nem uma só gotta de pús se apresentou. A vista 
disto continuei o mesmo curativo sem alteração, man- 
tendo um gráo igual de compressão nas circulares 
passadas em roda do artelho. 

Hoje, 28 dias depois do acontecimento, o meo 
doente se acha restituído aos trabalhos do estabe- 
lecimento, á que pertence, e a consolidação da fra- 
ctura é uma realidade. 

Proseguindo na apreciação das vantagens do me- 
thodo compressivo, encontramos um grande grupo de 
affecções, consistindo na coarctação de canaes, sus- 
ceptíveis de ser franqueados por instrumentos cirúr- 
gicos, taes como a urethra, orectum, a vagina, o canal 
cervical, o esophago, os canaes lacrimaes, o nasal e 
finalmente a trompa de Eustáquio. 

Ao cabo de pesquizas e investigações tão longas, 
quanto felizes, a cirurgia tem reconhecido, que a di- 
latação é o methodo curativo, que deve ser adoptado 
eomo regra. Os outros meios, até hoje conhecidos, 
ou são auxiliares muito preciosos da dilatação, ou 
teem indicações especiaes e raras, como a electrici- 
dade ultimamente empregada na Europa. 



COMPRESSÃO CIKUKGICA. 



415 



O principio em que se inspira a dilatação, no sen- 
tido de alargar o calibre do canal nos pontos estreita- 
dos, outro não poderá ser senão a compressão. Al- 
guma differença se pode descobrir entre este facto 
mórbido e os anteriores; mas consiste ella em uma 
só circumstancia, e é que neste caso trata-se da com- 
pressão em sentido inverso, isto é, de dentro para 
fóra. 

Si os meios compressivos são vantajosos, e muitas 
vezes os únicos capazes de sustar os corrimentos he- 
morrhagicos após o traumatismo, o mesmo se nota á 
respeito das hemorrhagias internas, das quaes algu-. 
mas são frequentes, como as que se apresentão do 
lado da cavidade uterina. 

Então os agentes pharmaceuticos não passão do 
centeio esporoado, limitando-se o tratamento aos 
meios cirúrgicos. Estes se circumscrevem no em- 
prego do tampão vaginal, e na compressão da aorta, 
que tem arrancado á uma morte certa grande numero 
de victimas. 

Na pratica vulgar encontra-se o uso de moedas 
de cobre, ou chapas metallicas, para resolver tu- 
mores de todas as espécies, desenvolvidos no tecido 
dermoide, e não é rara a cura destas producções mór- 
bidas por semelhantes meios. 

A cirurgia esclarecida se utiliza igualmente deste 
género de tratamento com algum proveito, posto 



416 



DECIMA SÉTIMA CONFERENCIA 



que tendo recurso á meios mais aperfeiçoados e 
commodos. 

Quem ignora os resultados felizes, todos os dias 
repetidos, dos apparelhos compressores no tratamen- 
to das hérnias, já com o fim de conter as partes 
herniadas em suas relações normaes, já para evitar 
que o tumor se complete, obtendo tantas vezes a 
cura radical, mediante a sua intervenção? 

Si nos adultos os apparelhos compressores limi- 
tão-se apenas á impedir a sahida das partes hernia- 
das, evitando de tal sorte os estrangulamentos, nas 
crianças são frequentes os casos, em que, graças á 
compressão simples, as tendências ás migrações her- 
niarias são perfeitamente combatidas. 

Nas affecções do systema venoso, do mesmo modo 
que vimos para o arterial, a compressão exerce os 
melhores e mais innocentes resultados. Vemol-a 
realisada desde a simples applicação compressiva, 
empregada para favorecer o jorro de sangue na san- 
gria, até o arrocho com que se impede a penetração 
na economia de princípios mortiferos de origem ani- 
mal, quer sob a forma de uma secreção simplesmente 
toxica (peçonha de reptis), quer como o producto de 
uma affecção especial, de natureza virulenta. 

Na pratica cirúrgica, todos os dias aconselhamos 
para a cura das varizes as ataduras compressivas, as 
meias elásticas, e apparelhos diversos, baseando-se 
todos nos effeitos da compressão. Além destes meios 



COMPRESSÃO CIRÚRGICA. 



417 



somente subsiste na sciencia a injecção de perchlo- 
rureto de ferro, empregada pelos Drs. Voillemier e 
Maisonneuve; mas ninguém ignora os resultados in- 
fiéis e até perigosos, que é ella capaz de determinar. 

Não são raros os casos, em que tão somente com a 
compressão exercida por uma atadura simples, pelo 
methodo de Burgrceve (de Gand), ou pela applicação 
de tiras emplasticas, se consegue a cura de ulceras 
antigas, que se teem mostrado rebeldes á todos os 
meios, e á quantos tópicos são conhecidos. 

As bossas sanguíneas, resultantes da acção dos 
corpos contundentes, são também lesões, em que os 
meios compressivos, por si sós, procurão a resolução, 
impedindo que a suppuração se estabeleça, compli- 
cação, que prolongaria de um modo notável a sua 
duração. 

A orchite, porém, é a affecção, que mais segura, 
prompta e vantajosamente é combatida por meio 
deste methodo cirúrgico. Quando o longo catalogo 
dos antiphlogisticos e resolutivos tem sido esgotado 
inutilmente, a compressão se mostra soberana, pro- 
duzindo resultados os mais satisfactorios e surpre- 
hendentes. Esta moléstia resiste muitas vezes ás 
emissões sanguíneas locaes, ás applicações narcóti- 
cas e estupefacientes, sem que cessem as dores e di- 
minua de intensidade o apparelho febril. 

Si o pratico recorre á compressão do testículo, 
mediante tiras de dyachilão, ou de emplastro de Vigo, 



418 



DECIMA SÉTIMA CONFERENCIA 



cobrindo completamente a parte, as dores cedem, 
como por encanto, e a resolução se faz com uma ad- 
mirável promptidão. Em minha pratica teem sido 
muito frequentes os casos, em que, somente por este 
meio, semelhante affecção c combatida rápida e quasi 
instantaneamente. 

Nos vícios de conformação tão frequentes nas 
crianças, constituindo as variedades de pé-torto, a 
cirurgia moderna tem conseguido os mais brilhantes 
resultados com os recursos preciosos da tenotomia. 

Mas a segurança da cura é immediatamente de- 
pendente do curativo subsequente. Os tendões retra- 
hidos são cortados, o pé se aproxima de sua posição 
normal; quem nos garantirá, porém, que elle não vol- 
te á direcção viciosa, obedecendo á retracção cica- 
tricial? A compressão, e somente ella, mediante ap- 
parelhos orthopedicos, que dia á dia caminhão para 
um maior gráo de perfeição. 

A intervenção dos agentes compressivos é ainda 
vantajosa nas luxações, já no fim de obter a redue- 
ção da deslocação, mediante a combinação hábil de 
movimentos communicados pelo operador ou por 
instrumentos apropTiados, já após a reducção para 
consumir os exsudados, que tendem á organisar-se, 
além de manter em contacto as extremidades arti- 
culares. 

Entre os instrumentos, de que, na pratica, o cirur- 
gião se utiliza para reduzir as luxações, é digno de 



COMPRESSÃO ClRURGÍCA. 



419 



ser conhecido o apparelho reductor deRobert & Col- 
lin, como o maior aperfeiçoamento de nossos tem- 
pos, em relação ás affecções desse género. 

Diante da deficiência therapeutica, parece que es- 
tava destinado á compressão o importantíssimo pa- 
pel de combater uma grande e numerosa família de 
alterações mórbidas, que até bem pouco tempo erão 
consideradas incuráveis. 

A coxalgia, os tumores brancos, as hydrarthroses, 
e muitas outras lesões articulares, exigem, como um 
meio quasi indispensável de attingir a cura, o em- 
prego dos agentes compressivos. 

Não contentes com as circulares, energicamente 
apertadas em roda da articulação, mantendo o mem- 
bro em completa immobilidade, ultimamente os prá- 
ticos teem recorrido aos apparelhos de gesso, colhen- 
do de sua applicação os mais admiráveis resultados. 
Desta substancia podereis fazer simplesmente talas, 
por meio de compressas de talagarça, que se embe- 
bem na mistura de gesso e são depois dobradas, ou 
preparar apparelhos, destinados á envolver o mem- 
bro em toda a sua circumferencia. 

As talas de gesso de Pirogoff são mais commodas 
e mais vantajosas. Elias se ajustão bem á forma do 
membro, e são melhor supportadas pelos doentes. 
Gozando de uma notável solidez, estabelecem ao 
mesmo tempo uma compressão muito regular. 
Demais, com cilas é possível dar-se o gráo de 



420 



DECIMA SÉTIMA CONPÊUETSCIA 



aperto desejado á parte, e examinar-se frequentes 
vezes o estado dos tegumentos, para á tempo com- 
baterem-se as excoriações que se manifestão ordina- 
riamente, em virtude da susceptibilidade dos tecidos, 
ou da acção compressiva sobre alguma eminência 
óssea. 

São admiráveis os resultados que estes meios offe- 
recem na pratica. 

Nos serviços de cirurgia, em Paris, este metho- 
do é quasi o único empregado no tratamento das 
affecções articulares. Elie é ainda perfeitamente in- 
dicado, quando se trata de operações praticadas so- 
bre os ossos, principalmente si ha necessidade de 
penetrar-se dentro de alguma articulação, como se 
dá muitas vezes nas resecções. 

Mediante a compressão feita pelas talas de gesso, 
ou por nm apparelho compressivo habilmente cons 1 - 
truido, o curativo das feridas simplifica-se de um 
modo notável, tornando-se sobremaneira favorável a 
sua terminação. 

Nas resecções subperiosticas, como tive occasião 
de ver na clinica do Dr. L. Labbó, no hospital de 
de Saint-Àntoine, e do professor Yerneuil, no Lari- 
boisière, a compressão impõe-se como uma condição 
indispensável para a regeneração do tecido ósseo, á 
custa do periosteo, que fica na ferida forrando as 
partes molles. 

Emfim, meos senhores, muitas e variadas applica- 



COMPRESSÃO CIRÚRGICA. 



421 



coes eu poderia ainda apresentar-vos do methodo 
compressivo, si quizesse especializar mais. 

Não posso, no emtanto, esquecer-me de apontar- 
vos o quanto a pratica cirúrgica se utiliza dos meios 
compressivos no tratamento dos phleugmões, cuja 
marcha é tantas vezes capaz de illudir as vistas clini- 
cas, e levantar-lhe embaraços os mais sérios. 

Os benefícios, que se colhem desta pratica tão pre- 
ciosa, exemplificão-se bellamente no caso que passo 
á reíerir-vos. 

Trata-se de uma senhora, de 30 annos de idade 
pouco mais ou menos, de constituição regular e tem- 
peramento francamente bilioso. Ella é casada, e suas 
prenhezes teem sido sempre terminadas por partos 
felizes. 

De longa data esta doente sofíria de erysipelas 
frequentes na perna esquerda, que, parecendo ceder 
algumas vezes* não tardavão em reapparecer passados 
alguns mezes. 

A moléstia tornou-se habitual. 

Nas epochas em que o útero se achava em estado 
de vacuidade, o seo estado de saúde era regular, e 
até florescente; logo, porém, que se effectuava a con- 
cepção, era esta denunciada por um accesso de ery- 
sipela. 

Em virtude de sua frequência, a pelle acabou por 
sêr a sede de um movimento hypertrophico, e o 
membro augmentou consideravelmente de volume. 



422 



DECIMA SÉTIMA CONFERENCIA 



Em março deste anno, o estado desta doente era 
lísongeiro. Havia algum tempo que não lhe apparecia 
a erysipela, quando em uma tarde sentio calefrios, 
que se succederão rapidamente, redobrando para a 
noite. Acompanhou á isto um apparelho febril me- 
díocre. 

No dia immediato a lingua apresentou-se pastosa, 
houve inappetencia e um certo quebrantamento de 
forças. Uma dôr vaga se fez sentir para a região pos- 
terior da perna, lembrando-lhe a sua antiga enfer- 
midade. 

Espalhada em seo começo, a dôr procurou depois 
oircumscrevêr-se á fossa poplitéa; tornou-se continua, 
e 24 horas depois já era bastante intensa para inquie- 
tar a doente, e obrigal-a á ter o membro em uma 
posição horizontal. 

Não tardou muito que a parte adquirisse um au- 
gmento de volume notável, principalmente nos pon- 
tos que correspondião á dôr. Esta tumefacçâo tomou 
mais tarde proporções extraordinárias, attrahindo a 
attenção, não tanto pelo augmento da circumferencia 
do membro, como pela dureza e resistência dos te- 
cidos. 

A dôr não lhe deo mais tregoas. 

Todos os dias, á tarde, apresentava-se regular- 
mente um accesso febril, annunciado por calefrios. 
Este estado prolongou-se por alguns dias sem a ap- 
plicação dos meios convenientes. Sobreveio uma diar- 



COMPRESSÃO CIRÚRGICA. 



rhéa sorosa, que muito contribuio á abater as forças 
da doente; o emmagrecimento era desproporcional á 
duração da moléstia. 

Então chamado á sua cabeceira procurei reconhe- 
cer a íluctuação no tumor; porém os resultados forão 
negativos, porque a dureza dos tecidos não permittia. 

O estado geral, no emtanto, denunciava a existên- 
cia de pús na economia, a sua sede era positivamente 
indicada pela dôr incessante, e seo caracter pulsa tivo. 

A intervenção tornava-se instante e imprescindi- 
vel. Outro não poderia ser o tumor senão um phleu- 
gmão profundo da perna, estendendo-se á região 
poplitéa e á extremidade inferior da côxa. 

Fiz uma larga incisão, parallela ao eixo do mem- 
bro, pouco mais ou menos na altura do angulo infe- 
rior do espaço poplitêo. 

Com a intervenção da tenta-canula, pratiquei á dis- 
tancia mais duas outras incisões, correspondendo uma 
ao bordo externo dos músculos gémeos, e a outra ao 
lado interno do biceps femoral, perto de sua inserção 
inferior. 

A sahida do pús tornou-se fácil, e a sua quantidade 
foi abundantíssima. 

Empreguei a drainage cirúrgica, e descansei na 
efficacia deste meio; por quanto pareceo-me que, não 
influindo para o desenvolvimento phleugmonoso uma 
causa interna ou especifica, uma vez esgotados os 
vastos focos e núcleos de suppuração, os pbenome- 



424 



DECIMA SÉTIMA CONEERENCIA 



nos gemes não terião mais razão de ser, e a cicatri- 
zação não se faria então esperar. 

Ainda me fortalecia estas esperanças prognosticas 
o conhecimento das vantagens da applicação dos tu- 
bos de esgoto do Dr. Chassaignac, do utilidade uni* 
versalmente reconhecida. 

Contra toda a expectativa, porém, a suppuraçào 
não mostrou a menor difíerença em sua quantidade, 
passados os primeiros dias. O caracter do pus nenhuT 
ma modificação oífereceo, que indicasse as tendências 
curativas. 

Investiguei as causas, que entretinhão assim a sup- 
puraçào, e não as encontrei nas condições locaes de 
retenção do pús, e nem descobri na historia da doente 
uma circumstancia qualquer, que levantasse indica- 
ções especiaes á satisfazer. 

Empreguei então o sulphato de quinina na dose 
diária de 50 centigrammas. O accesso febril zombou 
completamente desta applicação* continuando sem a 
mais leve modificação. 

Não devo abusar de vossa attenção com a enume- 
ração de todos os meios empregados durante a enfer- 
midade desta senhora. Apenas vos direi que, máo 
grado o uso repetido de injecções detersivas de tin- 
tura de iodo e de acido phenico, da administração de 
tónicos de toda a ordem, do arsénico e até do subli^ 
mado corrosivo, nenhuma melhora poude ella con* 
seguir. 



COMPRESSÃO CIRÚRGICA. 



425 



A tumefacçâo não cedeo sensivelmente, a suppu ra- 
ção conservou-se abundante e de máo caracter, os 
calefrios e a febre apparecião regularmente todas as 
tardes. Havia inappetencia, um certo estado convul- 
sivo que se manifestava nos movimentos, e emfim, 
para augmentarem mais a gravidade de sua posição, 
diarrhéa e insomnia. 

Este estado foi complicado de um forte accesso de 
erysipela sobre a parte, que prolongou-se por quatro 
dias. A febre dobrou então de intensidade, e os te- 
gumentos da perna e do pé tornarão-se de uma côr 
vermelha intensa. O accesso foi combatido pelo uso 
de tisanas temperantes, e pelas applicações looaes de 
infusão de flores de sabugueiro, de que se molha- 
vão grandes compressas, e se envolvia com ollas o 
membro. 

O estado primitivo, porém, não diminuio em nada 
de sua gravidade, accrescendo ao contrario um i dor 
aguda na região do joelho, muito notável pela apal- 
pação, e apresentando-se a pelle no logar correspon- 
dente levemente edematosa. 

Pareceo-me que se tratava de um núcleo inflam- 
matorio, com tendência á percorrer as diversas pha- 
ses de sua evolução. Recorri áapplicação de compres- 
sas embebidas numa solução de acetato de chumbo. 

Graças á estas applicações a dòr desappareceo, e 
bem assim a vermelhidão dos tegumentos. 

Já havião decorrido dous mezes de tratamento,e 



420 



DECIMA SÉTIMA COISFERENClA 



diante do caracter pertinaz da enfermidade, e do es- 
tado marasmatico adiantado, comecei á impacientar- 
me na luta, nutrindo sérios receios pela terminação 
da moléstia. 

No dia 20 de junho o estado da doente tornou-sc 
mais afílictivo, em virtude de uma dôr, que manifes- 
tou-se no pé correspondente, o qual tornou-se mais 
volumoso. A dor era tão intensa, que obrigava a doente 
a impellir gritos, não havendo posição que lhe agra- 
dasse. 

Devo coníessar-vos que já me achava fatigado com 
o tratamento desta pobre senhora, e tanto quanto 
ella, que já desesperava da cura, ardia eu em desejos 
de encontrar um meio capaz de debellar um estado 
tão assustador. 

Quiz então, antes de recorrer ao emprego de um 
exutorio, meio extremo que coíloca sempre o pa- 
ciente num estado tão lastimável, ensaiar a compres- 
são cirúrgica. 

Não havia melhor occasião de pôr em prova este 
grande methodo therapeutico. 

Preparei uma atadura de cinco varas de compri- 
primento, e quatro dêdos transversos de largura. So- 
bre a sede da dor foi feita uma fricção belladonada, 
e desde a extremidade dos artelhos passei espiraes 
compressivas. 

Fazendo-as subir na extensão da perna, de todas 
as aberturas corria pús copiosamente. Appliquei so- 



COMPRESSÃO CIRtlKGICA. 



427 



bre estas chumaços de fios seccos, completando a 
applicação da atadura até o terço inferior da coxa. 

Ordenei o curativo duas vezes ao dia, as injecções 
forão suspensas, sendo a parte banhada simplesmente 
com agua morna. 

Dentro em tres dias tinha-se operado uma verda- 
deira maravilha no estado desta doente. Os accessos 
febris diários desapparecerão, a insomnia cedeo, as 
dores do pé não se fizerão mais sentir, o volume do 
membro diminuio notavelmente, o pús era em pe- 
quena quantidade e de boa natureza. 

Então tirei os tubos de esgoto, a fim de não obsta- 
rem as tendências que se mostravão tão francas para a 
cura. A compressão continuou á sêr empregada com a 
mesma energia, e aconselhei á doente ensaiar alguns 
movimentos no membro, por causa do estado de meia 
ankylose da articulação do joelho. 

A cura completa foi obra de poucos dias. A perna, 
envolvida na atadura, apresentava um volume quasi 
igual ao do lado opposto. A doente levantou-se do 
leito depois da primeira semana deste curativo, e sen- 
tio as maiores difficuldades em dar os primeiros pas- 
sos pela fraqueza das pernas. 

Diante de um facto de tal natureza, cuja interpre- 
tação não pode ser duvidosa, parece que ficarão fir- 
madas, uma vez por todas, as vantagens das applica- 
ções compressivas nos casos de phleugmões suppura- 
dos, quando a fonte suppurativa não tende á seccar. 



428 



DECIMA SÉTIMA CONFERENCIA 



Este estado attinge muitas vezes a maior gravidade, 
em virtude de accidentes sérios, entre os quaes figura 
a infecção purulenta. 

Por effeito da compressão, as proporções dos focos 
phleugmonosos são sensivelmente limitadas, o affluxo 
de líquidos para a parte é de alguma sorte impedido. 
D'ahi resulta a diminuição da secreção purulenta, a 
restauração nutritiva dos elementos dos tecidos affe- 
ctados, e a modificação em natureza do liquido mór- 
bido, cessando a intoxicação do organismo pela se- 
psina. 

A compressão, pois, sobre sêr um methodo por 
demais vantajoso na pratica, é ao mesmo tempo alta- 
mente racional. 



Fim. 



41 



TABOA 

BAS 

MATÉRIAS TRATADAS NESTE VOLUME, 



Ao leitor i 

Prefacio do autor , n 

I Diagnostico da keratite j_ 

Bases do diagnostico cirúrgico 5— Alterações funccionaes 
e anatómicas da keratite 6— Variedades da keratite 12— 
Structura da córnea 15— Nova doutrina da inflammação 16 
—Diagnostico anatómico 21. 

II Tratamento tln keratite. *s 

Indicações geraes e especiaes 24— Repouso do órgão 25 
Occltisão palpebral e compressão 28— Do emprego do ni- 
trato de prata 32— Indicações causaes 34— Classificações 
segundo estas indicações 35— Meios de combater o estado 
escrophuloso 37— Tratamento antirherpetico 39— Medica- 
ção anti-syphilitica 42— Tópicos para combater as opaci- 
dades corneanas 45. 

III Aneurisma tia artéria poplitéa &1 

Caracteres anatómicos e funccionaes 52— Diagnostico diffe- 
rencial 55— Importância da idade e da profissão 59— Pes- 
quizas pathogenicas 60— Valor da exploração sphygmogra- 
phica 64— Estudos dos methodos curativos 71— Vantagens 
do methodo de Anel 77. 

IV Estreitamentos itrethraes 98 

Exploração da urethra 82— Classificação de Nélaton e sua 
apreciação 86— Indicação principal no tratamento dos es- 
treitamentos 90— Do desvio de direcção do canal 91 — 
Importância da dilatação 92— Urethrotomia e cituterisa- 
ção 95. 



2 



TABOA DAS MATEUIAS. 



V Diagnostico da catar acta lOO 

Exploração do olho 101 — Inspecção ocular 102 — Aclara- 
mento obliquo 105— Exame catoptrico; imagens de Pur- 
líinje 109 — Exame ophtalmoscopico 112 — Influencia do 
clima sobre o desenvolvimento da cataractall7 — Acção pa- 
Ihogenica do calor 120— Exame funccional de Graefe 125 
— Valor diagnostico das phosphénas 124. 
I I Da ligadura no aneurisma poplitê». . . l í * 
Sua preferencia no ápice do triangulo de Scarpa 129— Ma- 
nual operatório 130 — Processo curativo 134— Estado do 
membro depois da ligadura 135 — Indicações da amputação 
da côxa 138. 

VII Abscesso da fossa ilíaca 143 

Difficuldadcs do diagnostico no começo da moléstia 144 — 
Signaes locaes 146— Meios de reconhecer a fluetuação 149 
— Retracção da côxa 150 — Influencia causal do vicio es- 
crophuloso e da diathese tuberculosa 155— Terminações 
da moléstia 161— Importância da intervenção cirúrgica 167 
Manual operatório 169. 

VIII Amputação da coxa reclamada pela 

ligadura da femoral 193 

Gravidade desta operação em relação ás demais amputações 
174 — Conicidade do côto como meio de obviar os acci- 

dentes 176 — Manual operatório 178 Curativo da ferida 

181 — Exame da peça 182 — Indicações da amputação no 
tratamento dos aneurismas 187. 

IX. Fistulas ourina rias 1§9 

Precedência blennorrhagica 191 — Producção de fistulas por 
infiltração das bolsas 195— Por abscessos ourinosos 197— 
Facilidade do catheterismo e sua explicação 201— Direcção 
viciosa do canal 202— Tratamento racional dos estreita- 
mentos 204. 

X Operação da cataracta 30S 

Resultados obtidos em relação ao doente 209— Influencia 
do clima sobre o successo operatório 210— Cuidados depois 
da operação 213 — Vantagens do curativo racional 215 — 
Estatística da operação de Graefe 218— Do abaixamento da 
cataracta e de seos perigos 220— Methodo de extracção 



TABOA DAS MATÉRIAS. 



3 



222— Processo de Desmarres 223— Seos resultados e in- 
convenientes 22(5 — Processo de Jacobson 228— Extracção 
linear; processo de Liebreich 229— Processo de G-raefe 232 
Seo manual operatório 233. 

XI Calculo vesical £11 

Influencia rheumatismal no nosso clima 245— Signaes ra- 
cionaes 247— Phenomenos physicos; exploração 251 — 
Sonda-cathcter de Thompson e suas vantagens 254— Ma- 
nobras empregadas para o reconhecimento da pedra 255 — 
Diagnostico da natureza chimica do calculo, de seo volume 
e numero 259— Contra-indicação da lithotricia 262— Suas 
desvantagens nas primeiras idades da vida 264— Da talha 
e seos methodos 265— Preferencia neste caso da talha pre- 
rectal 266. 

XII Curativo das feridas após as opera- 
ções «6® 

Importância do curativo sobre o êxito operatório 270 — 
Accidentes das feridas e sua explicação 273— Da reunião 
e seo valor therapeutico 277 — Curativo que merece a pre- 
ferencia 283— Do emprego d'agua fria 286— Curativo pelo 
álcool 288— Acclusão das feridas 292— Aspiração continua 
293— Desinfectantes e sua theoria 295— Nova doctrina da 
febre traumática 296. 

XIII mio-sareoiaa do olho £9* 

O que vale a palavra fongus 300— Reviramento dos bordos 
da ulcera e sua explicação 302— Caracteres clínicos do 
tumor 304 — Ausência dos signaes de carcinoma 306— Pa- 
thogenia da producção mórbida 308— Contraprova do exame 
microscópico 310— Indicação da enucleação do olho 312 — 
Receios de uma irido-cyclite 314— Terminação possível 
pela gangrena 315— Observação de um caso de ophtalmia 
sympathica 318— Manual operatório da enucleação 321. 

XIV Da talha prerectal 

Breve noticia dos resultados da operação 326— Da chloro- 
formisação 327— Processo attribuido ao professor Manoel 
Feliciano 331— Accidentes da chloroformisação 334— Da 
sideração; facto clinico 336— Dos ajudantes na operação da 
talha 340— Manual operatório da talha prerectal 341— Ia- 



1 



TABOA DAS MATÉRIAS. 



noxiedade das tracções violentas na extracção do calculo 
347— Disposição anatomo-pathologica da cavidade vesical 
350. 

XV Hérnia inguin»! estrangulada 353 

Influencia da hereditariedade na producção das hérnias 354 
— Acção das causas mecânicas 355— Variedades dê hér- 
nias inguinaes 357— Symptomas do estrangulamento 358— 
Taxis aperfeiçoado 359— Acção auxiliadora do café 363— 
Taxis pela atadura de Maisonneuve 367 — Compressão de 
Lannelongue 368 — Emprego do aspirador de Dieulafoy 
369 — Indicações da herniotomia 370 — Manual operatório 
372— Meios de evitar a peritonite 376— Vantagens do opio 
para combater este accidente 380. 

XVI Estreitamento das Tias laerimaes. . . . 391 
Histórico do doente 382— Exame clinico c seos resultados 
383— Meios seguros de chegar ao diagnostico 385— Cir- 
cumst2ncias causaes e pathogenicas 389 — Analogia dos 

. estreitamentos lacrimaes e urethraes 391 — Tratamento; suas 
indicações curativas 396— Injecções nas vias lacrimaes 397 — 
Operação de Bowman 339— Processo de Weber 400— Ca- 
theterismo das vias lacrimaes 403. 

XVII Compressão eirurgiea 404S 

Seos effeitos nos aneurismas 407 — Hemorrhagias traumá- 
ticas 408— Curativo das feridas 409 — Operação da cataracta 
410— Fracturas 41 1— Pseudarthroses 412— Fracturas com- 
plicadas; caso clinico 413 — Estreitamentos de eanaes 414 
— Hemorrhagias internas 415— Compressão de tumores 
415— Affecções das veias 416— Ulceras 417— Orchite 417 
— Tratamento do pé-torto 418— Luxações 418— Affecções 
articulares 419— Resecções subperiosticas 420— Phleu- 
gmões; facto clinico 421. 



ERRATA. 



Pagina 9 porephiteliaes— leia-se— epitheliaes 
» 17 » anatononiica— leia-se— anatómica 
» 27 » centractilidade— leia-se— contractilidade. 
» 31 » encontramos entre muitos outros meios— leia-se 

—encontramos, entre muitos outros, meios 
» 33 » d'esde— leia-se — desde 
» 42 Recommenda-se— leia-se— Recommendão-se 
» 46 » Champhora— leia-se— Camphora 
» 73 » não se haver assás generalisado— leia-se— não 

se haverem assás generalisado 
» 87 » extincta emissão— leia-se— extincta a emissão, 

> 101 » que a constitue,— leia-se— que a constituem, 
» 107 » certicaes— leia-se — corticaes 

» 118 » 2 por mil,— leia-se— 2 por mil para as cataractas, 
» 118 » pouco mais — leia-se — pouco menos 
» 119 » tornão a moléstia mais frequente n'esses logares 
—leia-se— torna a moléstia mais frequente en- 
tre nós. 

> 209 » stygmatismo — leia-se— astygmatismo 
» 213 » Devo, notar, — leia-se — Devo notar, 

» 218 » Cifra — leia-se— algarismo 

» 240 » Passa depois — leia-se— Passa-se depois 

» 299 » tratar-se— leia-se— tratar 

> 390 » lubrificar o globo do olho, procura— leia-se— 

lubrificarem o globo do olho, procurão 



Ttpographia de J. G. Teurhitao— 1872. 




TIONAl UBRARY OF MEDICINE 



NAllONAl LIBRAR 



jijioaw jo Advsan ivnouvn 



3NiDia3w jo xavagn ivnouvn 



3Ni3ia3w jo Aavsan ivnouvn 




REYNOtDS 

BlNPERY ' | l Brt 1 



MEDICINE 



IBRARY OF MEDICINE 



NATiONAL 1 1 BR AR Y OF MEDICINE 



