Torres Homem, João Vicente, 1837-1887 | Pereira Guimarães, José, 1843- former owner
Estudo clinico sobre as febres do Rio de Janeiro
NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE 
Bethesda, Maryland 




ESTUDO CLINICO 



SOBRE 



AS FEBRES 00 RIO DE JANEIR 



•ELO 




Dr. José Hermenegildo Pereira Guimarães 

Brasanea 



RIO DE JANEIRO 

LIVRARIA CLÁSSICA DE NICOLAO ALVES 

EDITOR 

48, RUA DE GONCALVES DIAS, 48 

1877 




Lisboa — Imprensa Nacional 



PREFACIO 



O es Indo das febres que apparecem commummente na cidade 
do Rio de Janeiro constitue a parte mais importante da historia da 
nosologia nacional. Se é verdade que as individualidades mórbi- 
das modiíicão-se em sua evolução, marcha, natureza, gravidade e 
terminação, conforme as variadas condições climatéricas da loca- 
lidade em que são observadas; se é verdade que as epidemias e 
endemias também participão da mesma influencia ; não é menos 
verdade que é no grupo de moléstias conhecido com o nome de 
pyrexias que essas modificações se tornão mais pronunciadas e 
salientes. Cada espécie desse grupo reveste-se de caracteres par- 
ticulares em cada clima; apresenta uma physionomia symptoma- 
tica especial em relação com um certo numero de elementos tellu- 
ricos e meteorológicos do paiz em que se desenvolve, quer espo- 
rádica, quer endémica, quer epidemicamenle; em localidades cujo 
clima parece idêntico, revela-se de um modo differenle, reclama 
uma medicação diversa. 

Todos os práticos do Rio de Janeiro reconhecem que grande 
numero de moléstias agudas, incluindo as phlegmasias, e algumas 
aflecções chronicas, aprcsenlão-se entre nós de modo diverso 
d'aquelle por que são descriptas pelos pathologistas europeos;no 
que diz respeito ás febres, não ha um só que não admitta que o 



IV PREFACIO 

nosso clima e a nossa topographia lhes imprimem um cunho in- 
teiramente indígena. 

Qualquer medico estrangeiro, por mais hábil e instruído que 
seja. em presença de um doente acommettido por alguma das nos- 
sas febres, ficará embaraçado para estabelecer o diagnostico, e 
errará na escolha dos meios tlierapeuticos. Ha casos de febre re- 
mittente, pseudo-continua, e mesmo continua de fundo essencial- 
mente paludoso, em que o sulfato de quinina é o único medica- 
mento que pode produzir a cura. que no entretanto apresentão como 
único symptOma a febre, sem que nos primeiros dias appareção 
os phenomenos concomitantes que caracterisão as moléstias de- 
vidas ao miasma palustre. A lebre remittente paludosa typhoidéa, 
muito frequente entre nós, mencionada de passagem pelo professor 
Griesinger em seo livro sobre — as moléstias infecciosas — , sem 
duvida alguma será considerada por qualquer pratico estrangeiro 
como uma verdadeira febre typhoide, como tem sido por alguns 
médicos brazileiros, aliás muito distinctos; no entretanto, se a for- 
ma exterior de que se reveste a moléstia é muito similhante á que 
carecterisa a dothinenteria. o seo fundo é paludoso, sem as pre- 
parações de quinina ella não pode ser combalida. Ora, como hoje 
ninguém mais acredita que os saes de quinina, dados em alta 
dose, offereção vantagens reaes no tratamento da verdadeira febre 
typhoide, no caso que figuro, um erro de diagnostico traz conse- 
quências funestas, porque elimina da therapeutica o único re- 
médio que pode curar o doente. 

Entre nós a febre typhoide começa muitas vezes como uma ver- 
dadeira lebre iulermiltente quotidiana ou dupla-terçã; no fim de 
ires ou quatro accessos, caracterisados pelos ires estádios, a febre 
torna-se remiltente com francas exacerbações vespertinas ; depois 



PftSKkCIO V 

o typo passa a ser continuo, e só então a moléstia se manifesta 
com os seos symptomas característicos; as alias doses de sulfato 
de quinina não exercem a menor modificação nos accessos do eo- 
rneço, o que prova que a intoxicação não é de natureza paludosa, 
que a anomalia dos primeiros dias é devida muito provavelmente 
ás condições topographicas e climatéricas especiaes da localidade. 
O thermometro, que tem sido justamente considerado como o meio 
explorador mais efficaz para o diagnostico da lebre typhoide em 
seo primeiro período nos casos a que acabo de referir-me, longe 
de ser util, induz a erro: nos mezes de janeiro, fevereiro e março 
de 1873 observei muitos factos desta ordem, e igual observação 
fizerão os meus collegas que estiverão na corte durante essa épo- 
ca calamitosa. 

Muitos outros exemplos eu poderia aqui apresentar, que de- 
monstrão, como os que lição exhibidos, que o estudo pratico das 
febres que reinão n'esta cidade, sobretudo na estação calmosa, 
merece da parte do medico grande altenção e solicitude, e que esse 
estudo só pôde ser feito por um medico nacional, ou por um es- 
trangeiro (]ue tenlia tido uma longa experiência nà observação das 
moléstias do paiz. 

Certamente a outro e não a mim cabia o desempenho de tão 
melindrosa tarefa; a outro seria mais fácil conduzir a bom êxito 
uma, empreza de tanta importância para a scieneia e para a me- 
dicina brazileira; mas acontece com as emprezas scientificas o 
mesmo que se dá com as outras: nem sempre d elias se encarrega 
quem as pôde melhor dirigir: a falta de tempo ou de vontade é 
muitas vezes a causa dessa lamentável abstenção. Quasi dezoito 
annos de pratica na cidade do Rio de Janeiro, durante os quaes 
tenho observado um numero considerável de doentes alTectados de 



VI PREFACIO * 

febres diversas, tanto na clinica civil, como principalmente no 
hospital da santa casa da mizericordia c na casa de saudc de 
Nossa Senhora d' Ajuda, para onde ha grande alHuencia de ca- 
sos interessantes, e onde as autopsias não permilleni que as duvi- 
das sobre o diagnostico permaneção por muito tempo no espirito 
do medico; dez annos de magistério na cadeira de clinica interna, 
lendo á minha disposição todas as observações colhidas com cui- 
dado pelos alumnos, algumas das quaes já publiquei nos meos 
Annuarios; taes são os documentos que apresento á classe medica 
brazileira para justificar a minha arrojada prclenção: sirvão-nie 
de juizes os collegas que exercem a profissão, e estou convencido 
de que não serei condemnado. 

Bem sei que o livro não é o primeiro em seo género que ap- 
parece publicado; em 1822 os médicos brazileiros consullavão 
com grande proveito uma obra de elevado mérito pratico que ti- 
nha saído da correcta penna do clr. Mello Franco, intitulada Das 
febres do Rio de Janeiro. Essa obra, que ainda hoje gosa de muita 
nomeada, porque nella o autor revela um espirito observador 
aguçado e severo, é excessivamente rara entre nós. 

Alem de esgotada a edição, o livro do dr. Mello Franco, escri- 
plo ha mais de meio século, resente-se dos erros e das lacunas 
que pesavão sobre a medicina em eras tão remotas; os mesmos 
defeitos se encontrão na obra de Sloíl Aphorismos sobre as febres, 
o que não impede que eu a considere uma preciosidade da litlera- 
tura medica, um thesouro para o medico pratico. Julgo pois que o 
meo livro ha de prestar algum serviço aos meos collegas, ainda que 
por mais não seja senão pelas numerosas observações que encerra. 

Dividi o meo trabalho em nove capilulos, consagrando cada um 
d'elies a uma espécie de pyrexia: no primeiro me oceupo da fe- 



PREFACIO Vil 

bre intermitente simples; no segando da febre intermitente lar- 
vada; no terceiro da febre remittente simples; no quarto da febre 
pseudo-continua; no quinto da febre remittente paludosa typhoi- 
dea; no sexto da febre remittente biliosa dos paizes quentes; no 
sétimo das febres perniciosas; no oitavo da febre amaretta; no 
nono da febre typhoide. 

Julgo que qualquer caso dc febre essencial que se lenha obser- 
vado entre nós, tomando essa denominação no sentido admittido 
hoje na sciencia, poderá ser incluido sem a menor dificuldade 
em um dos nove capítulos que acabo de enumerar, visto como per- 
tencerá sem duvida a cada uma das espécies respectivas. 

Tratando década espécie de pyrexia, apresento uni certo nu- 
mero de observações detalhadas e completas que melhor possão 
retratal-a no espirito do leitor. Eni um trabalho essencialmente 
pratico como este, as observações clinicas valem tudo, e por isso, 
aproveitando-me do immenso material de que disponho, devido 
em grande parle aos alumnos da faculdade de medicina, sempre 
que emitto uma opinião que me parece diversa da que sustentão 
alguns collegas dislinclos, nacionaes ou estrangeiros, procuro 
apoial-a com alguns factos por mim observados. 

Possa o meo livro prestar algum sen iço aos membros da classe 
medica ; fação-lhe os proveclos e doutos as necessárias correcções, 
e encontrem n'elle os meos discípulos os preceitos práticos que os 
hão de guiar no exercício da prolissão, c me darei por bem re- 
compensado do meo trabalho. 

Março de 1876. 



MS FEBRES DO 1 DE JANEI 



CAPITULO I 

FEBRE 1NTERMITTENTE SIMPLES 



A febre intermittente simples é muito frequente na cidade do Rio 
de Janeiro. Outrora toda a parte conhecida pelo nome de Município neu- 
tro era cortada por extensos e numerosos pântanos; mesmo nas ruas 
mais centraes, onde actualmente o commercio se ostenta com mais acti- 
vidade e opulência, existião muitos brejos, e as emanações paludosas fa- 
zião-se em elevada escala. Com os progressos da civilisação, a hygiene 
publica foi-se aperfeiçoando, os pântanos forão aterrados, as ruas con- 
venientemente calçadas, e hoje as condições de salubridade da chamada 
cidade velha, que fica áquem do Campo da Acclamacão, pouco ou nada 
deixão a desejar. Porém na cidade nova, sobretudo nas ruas que ficão 
próximas do canal do mangue, ainda se observão aguas estagnadas, dor- 
mentes e lodosas, que, reunidas ás d'este canal, entretém o ambiente 
em uma continuada infecção, e exhalão muitas vezes aquelle fétido es- 
pecial que procede dos pântanos. 

À estas condições topographicas da nossa cidade, accrescem outras 
de ordem diversa que perfeitamente explicão a frequência da febre in- 
termittente. Os ventos que soprão em differentes direcções acarretão os 
eflluvios palustres da cidade nova para a cidade velha; o solo d' esta é 
constantemente revolvido por extensas e profundas excavações; o terre- 
no, essencialmente composto de argilla e húmus, é tão alagadiço, é tão 
enxarcado, que quando se fazem excavações encontra-se agua a poucos 
palmos de profundidade. 

Ainda mais, o Rio de Janeiro está situado entre 22° e 43' e 23° e 6' 
de latitude austral, 4' de longitude oriental e 35' de longitude occiden- 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



tal de seo próprio meridiano : acha-se por conseguinte quasi sob o tró- 
pico de Capricórnio, bem como dentro dos limites da zona tórrida ; a 
sua temperatura media é de 23°,5 cent., a máxima de 27°,2 e a mini- 
ma de 20° (Humboldt). O clima da nossa cidade reúne pois todas as 
condições dos climas quentes; durante os mezes de dezembro, janeiro, 
fevereiro e março, entre as 1 1 horas da manhã e as 2 da tarde, o .sol 
dardeja com extrema violência seos raios sobre a terra, o calor é ex- 
cessivo. A humidade constante do solo e da atmosphera, a grande abun- 
dância de detritos orgânicos, sobretudo vegetaes, que existe no terreno 
e o torna muito fértil, a exuberância luxuriosa da vegetação logo que 
nos afastamos do coração da cidade, eis um certo numero de elementos 
que favoreòe o desenvolvimento do miasma paludoso, e concorre por 
consequência para a frequência das moléstias que este miasma produz, 
figurando em primeiro lugar a febre intermittente. Com effeito, para que 
exista uma moléstia palustre não é mister que também exista um pân- 
tano, na verdadeira accepção da palavra, que produza o miasma que re- 
presenta o papel de causa. O pântano é constituído pela estagnação das 
aguas pluviaes ou dos rios e mares que transbordão em um solo con- 
venientemente disposto pelas condições topographicas, onde ha abundan- 
te e especial vegetação, que alli nasce, vive e morre, e cujos detritos, 
decompostos pelos raios caloríficos- do sol, fornecem os effluvios ou 
miasmas e os gazes que abundão na atmosphera, em uma zona mais ou 
menos ampla, conforme a extensão do pântano, a direcção e força dos 
ventos. Este é o pântano natural, que infecciona a localidade onde se 
acha, que imprime um cunho particular á constituição medica d'essa „ 
mesma localidade. Supponhamos porém que em um terreno qualquer, 
até então nas melhores condições de salubridade, estagne uma certa 
quantidade d'agua; que dentro desta agua existão detritos orgânicos 
vegetaes, que accidentalmente ahi forão ter, e que esses detritos entrem 
em fermentação pútrida, graças ao calor da atmosphera, teremos um 
pântano artificial, cuja funesta iníluencia é muito mais limitada do que 
a do outro, porém não menos real e digna de merecer a attenção do 
hygienista e do medico pratico. Os pântanos artificiaes são tão nocivos 
como os naturaes, originão as mesmas moléstias, com a mesma gravi- 
dade e da mesma natureza. 

Independentemente da influencia dos pântanos naturaes e acciden- 



00 H10 DE JANEIRO 3 

taes, em uma cidade como a do Rio de Janeiro, cujo solo apresenta as 
condições que apontei, e que, sendo constantemente revolvido por ex- 
cavarões extensas e profundas, deixa patente á acção directa dos raios 
solares uma enorme quantidade de húmus e matérias orgânicas animaes 
e vegetaes fortemente humedecidas, a febre intermittente, bem como 
outras pyrexias e moléstias paludosas, podem desenvolver-se e realmen- 
te desenvolvem-se em escala muito elevada. 



§ II 

A febre intermittente é a forma mais commum da infecção paludo- ~££>~~> 
sa entre nós; muitas vezes constitue uma complicação em um certo nu- ^^^T^ 
mero de moléstias agudas ou chronicas; na pneumonia quasi sempr 
ella se manifesta reclamando uma medicação especial, e os accessos ap- 
parecem quando o doente vai entrar em convalescença. Não é raro ob- 
servar-se a febre intermittente complicando a coqueluche na infância e 
as lesões orgânicas do coração nos adultos e velhos. 

Os typos mais frequentes da febre intermittente no Rio de Janeiro 
são: em primeiro lugar o quotidiano; depois o terção e o duplo-terção; 
os typos quartão e duplo-quotidiano são muito raros, principalmente 
quando não ha concomitância de cachexia paludosa. 

A manifestação dos tres estádios, perfeitamente caracterisados e com 
a duração marcada pelos autores, raras vezes se observa. Quando ha o 
calafrio inicial do accesso, elle dura pouco tempo, ainda mesmo que o 
periodo de calor tenha de prolongar-se muito ; na grande maioria dos 
casos, o doente, em lugar de um violento tremor de frio (rigor) expe- 
rimenta uma sensação de resfriamento ao longo do rachis, ou fica com 
as mãos e os pés resfriados, sendo muito pronunciado o abaixamento da 
temperatura e tornando-se as unhas arroxadas. Outras vezes o indivi- 
duo accusa apenas algumas horripilações, que apparecem na hora do ac- 
cesso, e cessão logo depois para reapparecerem mais tarde, até que ve- 
nha o estádio de calor. 

A observação demonstra entre nós que dos tres estádios de um ac- 
cesso de febre intermittente, qualquer que seja o typo, o primeiro é o 
que falta com mais frequência. No hospital da santa casa da mizericor- 
dia, para onde vão muitos doentes procedentes de localidades pantano- 
sas, observa-se muitas vezes a ausência do periodo de frio em um ac- 



4 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

cesso intermittente ; na clinica civil é isso muito commum, sobretudo 
em crianças. A febre intermittente que complica uma moléstia aguda 
ou chronica ordinariamente se apresenta sem o primeiro estádio, e em 
alguns casos sem o segundo também. 

O estádio de calor é o que falta mais raramente; em certos doen- 
tes é o único que se observa, porque falta o primeiro, e o terceiro, ou 
realmente não existe, ou passa desapercebido. A reacção febril tem uma 
duração muito variável ; geralmente permanece por seis, oito e doze ho- 
ras ; se a moléstia data de muito tempo, se não tem recebido modifica- 
ção alguma do emprego dos meios therapeuticos, o período de calor vai 
gradualmente se prolongando, e ás vezes o typo intermittente da pyre- 
xia insensivelmente se transforma em typo remittente ; ha casos em que 
essa transformação tem lugar a despeito de altas doses de sulfato de 
quinina, convenientemente administradas. 

Acompanhando-se passo a passo a marcha de um accesso regular 
de febre intermittente, nota-se, por meio do thermometro, algumas par- 
ticularidades relativas ao calor febril, que servem, em muitos casos de 
duvida, para o diagnostico, bem como para a therapeutica. Assim, por 
exemplo, um accesso isolado caracterisa-se por uma elevação rápida 
(muitas vezes acompanhada de calafrio) a uma grande altura da colum- 
na thermometrica, e por uma volta igualmente rápida ao estado normal. 
A temperatura começa a subir muito antes do apparecimento de qual- 
quer outro symptoma que denuncie o paroxysmo febril. A subida inicial 
é relativamente lenta, pôde durar algumas horas sem que o calor exce- 
da a 38°,5 ou 39° ; logo que se manifesta o calafrio, que pôde appare- 
cer em diíferentes gráos thermicos, a elevação do thermometro torna- 
se muito mais rápida e chega dentro de uma hora, pouco mais ou me- 
nos, a 41° ou 41°,5. Esta elevação continua muitas vezes sem interrupção 
até o apogêo thermico do accesso. O máximo da temperatura se obser- 
va durante o periodo de calor mordicante, e ás vezes depois que appa- 
recem alguns suores parciaes; mantem-se apenas por espaço de alguns 
minutos. 

Logo que os suores tornão-se geraes e profusos, a temperatura co- 
meça a diminuir; na primeira hora, ou mesmo na primeira meia hora, 
a columna thermometrica desce lentamente, notando-se em alguns casos 
pequenas fluctuações que perturbão a marcha decrescente do calor ; de- 



DO RIO DE JANEIRO 



5 



pois a descida faz-se com rapidez sem que o mercúrio do thermometro 
torne mais a subir. Durante um quarto de hora ou meia hora, a tem- 
peratura mantem-se no mesmo ponto, depois diminue de l /w ou 2 /n>, 
pára de novo, torna a diminuir, e assim por diante. Quatro horas pou- 
co mais ou menos depois d'essa evolução, e quando o calor febril se 
acha a 'i0° aproximadamente, o abaixamento da temperatura se effectua 
com mais velocidade; todavia só no fim de dez ou doze horas é que em 
alguns casos se observa o calor physiologico. 

As vezes, durante a apyrexia que succede a um accesso de febre 
intermittente, a temperatura se conserva um pouco acima do estado 
normal ; quando porém o período apyretico dura mais de um dia, ob- 
serva-se uma pequena exacerbação vespertina que apenas excede a ílu- 
ctuação quotidiana normal. 

Tenho observado em alguns casos de febre intermittente, depois do 
emprego do tártaro emético, dos calomelanos, e sobretudo do sulfato de 
quinina, meios estes de acção antipyretica, alguns accessos regulares 
que não apresentão symptoma algum subjectivo, e só se denuncião pela 
elevação da columna thermometrica; não são precedidos de calafrios, 
nem seguidos de abundante suor : os doentes julgão-se em franca con- 
valescença, não acreditão na existência da febre. N'estes accessos, as- 
sim modificados, ordinariamente o máximo da temperatura não excede 
a 39°, e o decrescimento do calor se completa em quatro ou seis horas. 

Observação I — Um portuguez de 42 annos de idade, residente em 
S. Matheus, entrou para a enfermaria de Santa Izabel com cachexia paludosa e fe- 
bre intermittente quotidiana no dia 11 de maio de 1872. Os accessos erão comple- 
tos, o estádio de calor durava oito horas, o calafrio apparecia ás 3 horas da tarde. 
Ás 5 horas da tarde, no dia da entrada, o thermometro marcou 41°,2; ás 11 1 / 2 ho- 
ras da noute apparecerao suores abundantes; ás 9 horas da manhã seguinte (12) 
temperatura a 37°,8. Ventosas sarjadas na região hepática, bebida emeto-eathar- 
tica, e depois de seos effeitos, 12 decigrammas de sulfato de quinina. Novo accesso 
á tarde, lendo começado ás 4 horas; ás 5 horas 40,9. No dia 13, ás 9 horas da 
manhã, temperatura a 37°,8; 2 grammas de sulfato de quinina em duas dóses (ás 
9 ! /2 e ao meio dia). O thermometro marca ás o horas da tarde d'esse dia 38°,2; o 
doente diz que não teve accesso; no dia 14, ás 9 horas da manhã, temperatura a 
37°,2; ainda 2 grammas cie sulfato de quinina, dados do mesmo modo que na vés- 
pera; ás 5 horas da tarde, 38°; no dia 15, 1 gramma de sulfato de quinina ao meio 
dia: as 5 horas da tarde, 37°,4; no dia 16, 6 decigrammas do sal de quinina; ás 5 
horas da tarde, 37°,2. Só no dia 18 foi que a temperatura chegou a 37° na hora 
em que apparecião os accessos. O sulfato de quinina foi empregado em dóses gra- 



6 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

dualmente decrescentes até ao dia 20. Ao terceiro dia de tratamento, não só o 
doente julgava-se livre completamente da febre intermittente, mas também a ap- 
plicação da mão em diversas regiões do corpo indicava um calor normal; no en- 
tretanto o thermometro revelava o augmento de um gráo na temperatura axillar. 

O estádio de suor raras vezes falta em um verdadeiro accesso de 
febre intermittente. Ás vezes o doente fica banhado em copiosa transpi- 
ração, e até as roupas do leito ficão molhadas ; em muitos casos, que 
constituem a maioria, o suor é menos abundante e generalisa-se ; em 
outros elle é parcial, limita-se á fronte, ao pescoço e ao thorax. Não é 
muito raro observar-se entre nós o terceiro estádio de um paroxysmo 
febril apenas caracterisado por um estado halituoso da pelle, e passan- 
do por isso desapercebido ao doente. Também observão-se casos em 
que o período de suor falta absolutamente. Quando o typo intermitten- 
te da febre tende a mudar para o remittente, á medida que os accessos 
se multiplicão, o terceiro estádio vai gradualmente se tornando menos 
pronunciado, até que desapparece; n'este caso, nas horas em que o 
doente se julga apyretico, o thermometro revela o augmento de um gráo 
ou mesmo de mais na temperatura axillar. 

O periodo de suor constitue ás vezes no Rio de Janeiro a única ma- 
nifestação de um accesso de febre intermittente ; em certas horas do 
dia, e principalmente da noute, de ordinário da meia noute para a ma- 
drugada, um abundante suor se manifesta, ou occupando toda a super- 
fície da pelle, o que é a regra geral, ou limitando-se a certas regiões. 
Na febre intermittente que complica certas moléstias agudas ou chroni- 
cas, ou que sobrevem na convalescença d'estas moléstias, essa forma 
de accesso é frequente. Chamo para ella a attenção dos práticos brazi- 
leiros, porque passando ordinariamente desapercebida ao doente e ao 
medico, muitas vezes é seguida de um accesso pernicioso franco e gra- 
víssimo. Observei tres casos d'esta .ordem, em que os accessos insidio- 
sos e larvados, apenas constituídos por abundante transpiração, sobre- 
vierão na convalescença da pneumonia, no decurso de um pleuriz com 
derramamento e durante a marcha lenta de uma lesão orgânica do co- 
ração. Em todos estes tres casos, o suor apparecia Me noute ou de ma- 
drugada ; em todos manifestou-se depois um accesso pernicioso ; em dous 
o primeiro accesso pernicioso determinou a morte ; no outro o empre- 
go de elevadas dóses de sulfato e valerianato de quinina conseguio re- 



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DO RIO DE JANEiRO^^ 7 " 1 

mover a terrível complicação, e o doente restabeleceo-se. Observei mais 
dous factos em que os accessos se manifestarão estando os indivíduos no 
gozo de perfeita saúde: acordavão abatidos, com indisposição para o 
trabalho, inappetencia e a língua saburrosa ; um d'estes doentes é medi- 
co, e, suspeitando que se tratava de uma febre intermittente anómala, 
cujos accessos apparecião-lhe durante o somno, prevenio a família e to- 
mou precauções. Com effeito verificou que ás 2 horas da madruga- 
da se achava banhado em suor, a ponto de ser preciso mudar de roupa ; 
no dia seguinte cônsul tou-me referindo-me o facto, e eu lhe aconselhei 
que tomasse um purgativo salino e depois algumas dóses de sulfato de 
quinina. Com este tratamento a saúde do collega restabeleceo-se com- 
pletamente. O outro doente era um menino de 7 para 8 annos de ida- 
de, forte e bem constituído. Foi a mãi que notou, na occasião em que 
ia deitar-se (1 1 horas da noute), que a criança estava tão suada que 
precisava mudar toda a roupa; depois de ter feito esta observação tres 
noutes consecutivas, ficou inquieta, tanto mais que o filho havia perdido 
o appetite. Tendo eu sido consultado a respeito da significação d'esse 
suor, e tendo encontrado o menino com a língua saburrosa, diagnosti- 
quei uma febre intermittente larvada, e aconselhei alguns meios n'esse 
sentido. Em poucos dias a criança ficou curada. 

Estes factos que acabo de referir me trazem em constante preven- 
ção a respeito da possibilidade do apparecimento de accessos de febre 
intermittente, caracterisados unicamente pelo estádio de suor; estes ac- 
cessos me inspirão tão sérios cuidados, me indicão tanta gravidade, que 
eu não cesso de interrogar os doentes e as pessoas que os cercão a res- 
peito de suores nocturnos ou matutinos, quando se trata de uma mo- 
léstia aguda ou chronica, do numero d'aquellas que ordinariamente se 
complicão entre nós de febre intermittente. Comprehende-se facilmente 
que as condições individuaes, os hábitos, a temperatura da estação e do 
aposento, o género de medicação empregada, e outras circumstancias 
que possão influir na secreção cutânea, serão tidas em linha de conta 
pelo medico. Cumpre não confundir o suor profuso e generalisado que 
pôde caracterisar um accesso insidioso e anómalo de febre intermitten- 
te, com a transpiração copiosa que se nota durante a noute em alguns 
doentes que têm tomado grandes e repetidas dóses de sulfato de qui- 
nina. A confusão n'este caso é tanto mais possível quanto o suor tam- 



8 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

bem è frio e ás vezes viscoso, apresentando os mesmos caracteres phy- 
sicos. 

Observação II — Jm pardo escravo, de 38 annos de idade e bem con- 
stituído, foi acommettido de uma pleuro-pneumonia franca do lado esquerdo. Dez 
dias depois do calafrio inicial, a resolução da phlegmasia marchava com toda acti- 
tividade; no fim de dezoito dias o doente entrou em convalescença, sem ter sido 
necessário o emprego do vesicatório. Havia appetite, o somno era tranquillo e repa- 
rador, e a não ser algum abatimento das forças e uma bulha de attrito que se 
observava no terço inferior da face posterior do lado esquerdo do thorax, nada 
mais revelava a existência da inflammação pulmonar. Seis dias depois de ter dei- 
xado de visitar o doente, sou chamado para vel-o ás 10 horas da manhã : encon- 
tei-o completamente algido, com o pulso filiforme e quasi imperceptível, banhado 
em copioso suor glacial e viscoso, com a respiração estertorosa e perda absoluta 
dos sentidos; duas horas depois succumbio. Indagando minuciosamente do que se 
tinha passado nos dias anteriores, disse-me a senhora do escravo que logo ao segundo 
dia depois que cessei de visitar o doente, este, apezar de não se queixar de soffri- 
mento algum, suava abundantemente das 8 para as 10 horas da noute, tendo ne- 
cessidade de mudar de camiza, e que ella attribuia este suor á fraqueza, e por isso 
não lhe deo a menor importância. Ás 8 horas da manhã do dia em que teve lugar 
a morte, a pessoa que levou o almoço ao doente encontrou-o no estado em que o 
tinha visto duas horas depois. 

Observação III— Morava no Cosme Velho um homem portuguez, de 
oO e tantos annos de idade, que soffria de uma insufficiencia mitral, consecutiva 
a uma endocardite rheumatica antiga. Este homem foi levado ao meo consultório 
pelo finado dr. Diogo, e por duas vezes lhe prescrevi alguns meios therapeuticos 
com o fim de attenuar as consequências da lesão cardíaca, sobretudo as hydropi- 
sias e o catarrho broncho-pulmonar, que muito o incommodavão. O doente ía me- 
lhorando progressivamente, já conseguia dormir em posição horisontal, quando 
começou a notar que de madrugada acordava banhado em suor, principalmente no 
peito e nas pernas; julgando que isso era effeito dos remédios que tomava, não 
consultou a ninguém, nem mesmo ao dr. Diogo, que então morava na vizinhança 
e o via todos os dias. Em uma manhã, ás 6 horas, esse collega foi chamado para 
ver o doente que estava em imminente perigo de vida. Depois de prescrever-lhe 
uma medicação apropriada e enérgica, chamou-me para uma conferencia. Só ás 9 
horas foi que pude ver o doente, e encontrei-o moribundo, apresentando os mes- 
mos symptomas que eu tinha observado no pardo da observação antecedente. 

Observação IV— Entrou para a casa de saúde de Nossa Senhora 
da Ajuda em agosto de 1870 um moço hespanhoi, de 19 annos de idade, relojoeiro 
de temperamento lymphatico bem pronunciado e com a constituição depauperada 
por antigos soffrimentos. Este moço tinha um vasto derramamento pleuritico que 
occupava o lado direito do thorax e datava de mais de tres mezes. Com o emprego 
de dous vesicatórios, um depois do outro, e da medicação purgativa drástica por 
meio do extracto de elaterio, consegui reduzir a collecção liquida á quarta parte do 




DO RIO DE JANEIRO 9 

seo volume. O doente já passeiava em seo quarto, já comia bem, e já me fallava 
em retirar-se para fora da cidade, quando na visita do dia 5 de setembro o encon- 
trei com a face decomposta, difflculdade em responder ás minhas perguntas, ten- 
dência ao coma, lingua secca, extremidades superiores e inferiores frias, ventre 
tympanico e doloroso, principalmente na região hepática. Diagnostiquei uma febre 
perniciosa, e prescrevi altas doses de sulfato e valerianato de quinina. No dia se- 
guinte as melhoras erão patentes, e em pouco tempo teve lugar a cura. Facto no- 
tável, e que ás vezes se observa em casos análogos, o doente, depois de restabele- 
cido da febre perniciosa, ficou sem o resto de derramamento que tinha. Perguntando 
ao enfermeiro, e mais tarde ao próprio doente, pelo que se tinha passado anterior- 
mente ao accesso pernicioso, pois que eu não linha sido informado do appareci- 
mento de phenomeno algum estranho á moléstia thoraxica, disserão-me então que 
nas tres noutes antecedentes, das 10 para 11 horas, tinhão apparecido suores pouco 
abundantes, porém sem precedência de calor nem de calafrio, e que por isso não 
os julgarão dignos de attenção. 

Quando a febre intermittente simples se prolonga por muito tempo, 
quando ella se torna chronica, o typo quotidiano converte-se ordinaria- 
mente em typo duplo-terção, este em terção, e finalmente este passa 
para o typo quartão. Na febre intermittente aguda, isto é, n'aquella que 
data de pouco tempo, este ultimo typo é excessivamente raro no Rio 
de Janeiro; só observei o typo quartão bem caracterisado em seis ca- 
sos, e em todos elles a moléstia tinha muitos mezes de duração; em 
um d'elles os accessos tinhão começado havia quasi um anno, e o doente 
apresentava todos os symptomas de uma cachexia paludosa profunda. 
N'estes casos, á medida que o tratamento empregado vai aproveitando, 
o typo dos accessos vai-se approximando do typo primitivo, e por fim 
torna-se francamente quotidiano ou terção. 

§ III 

A infecção paludosa tem notável predilecção para o apparelho di- 
gestivo e seus annexos; em suas manifestações agudas, alem dos phe-'^ 
nomenos que caracterisão a febre, quando existem, é n'esse apparelho 
que o medico deve procurar os vestígios de sua existência. Nos casos, 
não muito raros, em que os accessos febris passão desapercebidos por 
serem pouco intensos e de curta duração, uma febre intermittente sim- 
ples denuncia-se pelas modificações que imprime nas funcções do tubo 
gastro-mtestinal e das vísceras que lhe são annexas, nas do fígado so- 
bretudo. 



10 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Depois de alguns accessos, ás vezes logo depois do primeiro, o 
doente apresenta a lingua saburrosa, revestida de ura enducto esbran- 
quiçado mais ou menos espesso, como se o órgão tivesse sido caiado. A 
medida que os accessos se reproduzem, a espessura da camada de sa- 
burra augmentá. Antes de haver perturbação nas funcções do appare- 
lho hepato-biliar, a côr da saburra se conserva branca ; porém logo que 
o fígado se congestiona, mesmo quando não haja ictericia, o enducto 
saburral torna-se amarellado, e a intensidade da côr amarella vai gra- 
dualmente se exagerando até assemelhar-se á da gema de ovo. A bôca 
se torna amargosa; apparece prematuramente o fastio; ás vezes ha náu- 
seas e mesmo vómitos depois das refeições. É muito frequente obser- 
var-se, mesmo durante o periodo de apyrexia, grande desejo de beber 
agua ou uma certa predilecção para as bebidas aciduladas. A região 
epigastrica torna-se sensivel á pressão; o doente experimenta n'esta re- 
gião uma sensação especial de peso ou de excessiva plenitude; os in- 
testinos tornão-se preguiçosos, ha constipação de ventre; em certos ca- 
sos, menos frequentes, apparece uma pequena diarrhéa muco-biliosa, 
acompanhada de cólicas. O fígado, depois de alguns accessos, raramente 
logo depois do primeiro, apresenta-se congestionado, e o lóbo epigas- 
trico é a parte da glândula de preferencia acommettida pela hyperhe- 
mia. Com quanto todos os pathologistas estrangeiros admittão que a 
congestão do baço constitue um symptoma quasi infallivel na febre in- 
termittente, no Rio de Janeiro, quando a moléstia é de data recente, 
quando ainda não se nota phenomeno algum de cachexia, a congestão 
splenica não se manifesta; muitas vezes o fígado se acha augmentado 
de volume, muito doloroso á apalpação, excedendo de modo sensivel o 
rebordo costal direito e invadindo os domínios do estômago, e os meios 
exploratórios, appl içados ao hypochondro esquerdo, não revelão a me- 
nor alteração nos limites occupados pelo baço. Nos casos raros de febre 
intermittente simples sem cachexia, em que se nota hyperhemia sple- 
nica pouco pronunciada, a hyperhemia hepática se ostenta de um modo 
exagerado. O que acabo de dizer é o que tenho constantemente obser- 
vado nas enfermarias de clinica do hospital da mizericordia, para onde 
vão muitos doentes affectados de febre intermittente, tendo contrahido a 
moléstia em localidades evidentemente pantanosas, como Suruhy, Ma- 
cacú, Iguassu, Estrella, Itaguahy, Belém, Magé, Porto das Caixas e ou- 



DO RIO DE JANEIRO 



11 



tras. Ha sete annos que tenho dirigido com particularidade a minha atten- 
ção para este ponto, e desde 1868 tenho sempre encontrado a conges- 
tão do fígado predominando sobre a congestão do baço nos casos de 
febre intermittente simples. Em 77 doentes, attentamente observados 
no decurso de cinco annos, o augmento de volume da glândula hepática 
nunca faltou; só em treze casos havia também hyperhemia splenica, e esta 
muito pouco pronunciada relativamente á do fígado. N'estes 13 doentes 
a moléstia datava de mais de quinze dias; em um o primeiro accesso se 
tinha manifestado dous mezes antes de sua entrada para o hospital. 

O volume que toma o fígado na febre intermittente simples varia 
segundo a intensidade e duração dos accessos, bem como o tempo de 
que data a moléstia: ora excede os limites inferiores de uma pollegada 
somente e não vai alem dos limites superiores; ora desce tres ou qua- 
tro dedos transversos e chega ao nivel do quinto ou quarto espaço in- 
tercostal direito. Quando não ha concomitância de cachexia, a glândula 
hepática não attinge maiores proporções. 

Quando se observa congestão do baço, ordinariamente ella é de 
pouca monta, salvo se já ha cachexia, se a infecção paludosa é antiga e 
profunda: a extensão da obscuridade splenica não vai alem de 12 a 15 
centímetros. 

O dr. Duboué, em um excellente livro pratico que publicou (*), 
nos diz que na cidade de Pau, onde as moléstias palustres são endémi- 
cas, o augmento de volume do baço falta muitas vezes na febre inter- 
mittente, bem como em outras manifestações da infecção paludosa. Ao 
lado d'essa pouca constância da congestão splenica, notou o distincto 
medico francez a grande frequência de um symptoma, que se observa 
no hypochondro esquerdo e se passa no baço, a que elle dá exagerada 
importância no diagnostico das moléstias produzidas pelo envenenamento 
paludoso: ê a dor splenica. Esta dor ora é espontânea e exacerba-se 
pela pressão, ora só apparece quando o medico, por meio do dedo pol- 
legar ou dos quatro últimos dedos, exerce uma compressão graduada 
por baixo do rebordo das falsas costellas esquerdas e sobre toda a ex- 
tensão do hypochondro esquerdo; é uma dor de caracter nevrálgico e 
que pôde ser ou não acompanhada do augmento de volume do baço. 



(') De Fimpaludisme, 18C7. 



12 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Depois que li a obra do dr. Duboué, e tive conhecimento do valor 
que elle liga á dor splenica como signal diagnostico das aífecções de 
fundo palustre; depois sobretudo que analysei as observações referidas 
na mesma obra em apoio da opinião sustentada pelo autor, dirigi n'esse 
sentido a minha attenção, procurando a dor splenica sem congestão do 
baço nos casos de febres paludosas de typos diversos, benignas e perni- 
. ciosas, francas e larvadas, bem como na cachexia. Em abono da ver- 
dade, e de accordo com a observação clinica, cumpre declarar que em 
muitos doentes encontrei o referido symptoma, concorrendo elle de 
modo indubitável para o diagnostico differencial, sobretudo quando, 
na ausência de commemorativos exactos e fidedignos, uma pyrexia de 
fundo paludoso revestia a fórma typhoidéa. Alguns casos de febre inter- 
mittente se apresentarão na enfermaria de Santa Izabel, acompanhada 
ou não de cachexia, em que a dor splenica se manifestou, ora espon- 
tânea, com os caracteres de uma verdadeira splenalgia, ora provocada 
pela forte pressão exercida por baixo das ultimas falsas costellas esquer- 
das. Em outros casos, evidentemente de febres paludosas, o symptoma 
mencionado por Duboué não foi encontrado, apezar de ter sido procu- 
rado pelos meios que elle aconselha.. Dos factos que observei em 1872 
e 1873 no hospital da mizericordia e na casa de saúde de Nossa Se- 
nhora da Ajuda, resulta para mim que a dor splenica existe em alguns 
casos de febres palustres, porém não em todos; que este symptoma por 
conseguinte tem grande valor diagnostico quando se manifesta, porém 
da sua ausência o medico não pode nem deve inferir que a moléstia 
que observa não depende do envenenamento paludoso. 

Alem doestes symptomas que acabo de referir, e que na grande 
maioria dos casos são os que se observão na febre intermittente simples 
e franca, outros podem manifestar-se excepcionalmente para diversos 
apparelhos orgânicos, acompanhando os primeiros, ou existindo sem 
muitos d'entre elles. Assim, por exemplo, não é muito raro observar-se 
entre nós a congestão de um ou de ambos os pulmões, desenvolvendo-se 
durante um accesso e com elle se dissipando; em alguns casos tenho 
observado a hyperhemia do encephalo, revelando-se por phenomenos 
de pouca intensidade, e não podendo por isso dar ao paroxysmo febril 
o caracter pernicioso. Em um menino de 9 para 10 annos de idade, mo- 
rador na rua do Rezende, os accessos intermittentes, que apresentavão 



DO RIO DE JANEIRO 13 

o typo terção muito regular, erão acompanhados de congestão renal; 
declarou-se uma albuminúria seguida de anasarca; os outros sympto- 
mas da moléstia erão pouco pronunciados. Mediante o emprego do sul- 
fato de quinina e de uma bebida nitrada, tendo sido previamente appli- 
cadas algumas ventosas sarjadas nas regiões lombares, a cura teve lugar 
em poucos dias. 

As nevralgias constituem no Rio de Janeiro symptomas muito fre- 
quentes da febre intermittente simples, manifestando-se as dores nevrál- 
gicas durante os accessos. Em alguns casos, o doente fica livre da dor 
no periodo da apyrexia, e ella volta somente por occasião do insulto fe- 
bril; em outros, porém, a nevralgia apenas diminue de intensidade 
quando cessa a febre; a dor, que era aguda e terebrante, torna-se surda 
e obtusa nos intervallos dos accessos, o doente accusa uma sensação in- 
sólita na região que foi séde da nevralgia; com o novo paroxysmo re- 
apparecem os soffrimentos com a intensidade primitiva. As regiões mais 
commummente acommettidas são a frontal, a facial, a precordial, a 
lombar e as dos membros, quer superiores, quer inferiores indistinta- 
mente. 

As hemorrhagias raríssimas vezes se manifestão durante os accessos 
de febre intermittente simples e franca; ao passo que constituem uma 
das formas mais frequentes da febre larvada, de que me occuparei em 
occasião opportuna. Já observei uma hemorrhagia pulmonar fazendo 
parte dos symptomas de uma febre quotidiana, e cedendo ao emprego 
do sulfato de quinina sem deixar o menor vestígio. A epistaxis é a he- 
morrhagia que se observa maior numero de vezes durante os accessos 
da febre intermittente. Na enfermaria de Nossa Senhora da Conceição 
do hospital da mizericordia, destinada a receber mulheres, esteve em 
outubro de 1869 uma moça suissa aííectada de cachexia paludosa e fe- 
bre intermittente de typo terção; por occasião dos tres únicos accessos 
que se manifestarão emquanto a doente foi observada por mim e pelos 
alumnos da clinica, uma metrorrhagia se apresentava no periodo de ca- 
lafrio, persistia durante o periodo de calor, e cessava completamente 
logo que começava o periodo de suor. Depois de repetidas dóses de 
sulfato de quinina associadas ao opio, os accessos não apparecerão mais, 
e a hemorrhagia uterina também cessou. 

Os vómitos e a diarrhéa ás vezes fazem parte dos symptomas de 



li 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



uma febre intermittente simples, sobrevindo durante os accessos, dcs- 
apparecendo com elles, ou persistindo mesmo durante a apyrexia. 

Um phenomeno mórbido qualquer, tendo por séde este ou aquelle 
apparelho orgânico, manifesta-se em casos excepcionaes no decurso de 
uma febre intermittente, sem que por isso soffra o diagnostico, nem tão 
pouco o tratamento. Um collega, que exerceo a medicina por muito 
tempo em diversas localidades pantanosas, tendo sido acommettido na 
corte de accessos de febre intermittente de typo duplo-terção, soffria 
durante o estádio de calor de uma dysuria rebelde, acompanhada de te- 
nesmos vesicaes que o afíligião muito. Este soffrimento dissipou-se com- 
pletamente logo que a febre desappareceo. 



i IV 

A tuberculisação pulmonar incipiente é muitas vezes acompanhada, 



no Rio de Janeiro, de accessos completos de febre intermittente de typo 
quotidiano, terção, ou duplo-terção. Em muitos casos os symptomas 
racionaes da moléstia thoraxica ainda são pouco pronunciados; a per- 
cussão e a auscultação fornecem dados muito incertos e duvidosos, os 
quaes podem passar desapercebidos a um exame pouco accurado e mi- 
nucioso, ou a um medico que não tenha bastante habito e experiência 
no manejo d'esses meios de exploração ; o doente tem apenas uma tosse 
guttural insignificante, a que não liga a mejior importância e a que cha- 
ma um pigarro; os únicos phenomenos salientes são os da febre inter- 
mittente; são estes que despertão a attenção do doente e mais impres- 
sionão o medico. Nada mais fácil, em taes condições, do que diagnosti- 
car uma febre intermittente simples e receitar sulfato .de quinina. 

Apezar d'esta medicação enérgica e longamente empregada; apezar 
do emprego de outros meios reputados succedaneos do sal de quinina; 
apezar ás vezes de uma mudança para pontos diversos que distão mui- 
to da localidade em que o individuo adoeceo, a febre não cessa, os ac- 
cessos reproduzem-se com a mesma regularidade, ou tornão-se irregu- 
lares quanto ao typo, aos estádios e á duração. Se em alguns casos a 
febre intermittente desapparece, pouco tempo depois volta, zombando 
então dos recursos therapeuticos contra ella dirigidos. Facto notável e 
digno de prender a attenção dos práticos ! Os accessos de febre inter- 
mittente ou remittente, que commummente acompanhão a fusão tubercu- 




DO RIO DE JANEIRO " lo 

losa o o processo de excavação pulmonar, modificão-se mais fácil e 
promptamente mediante algumas doses de sulfato de quinina, do que os 
accessos que se ligão ás primeiras manifestações da mesma affecção tho- 
raxica : é isso pelo menos o que a minha observação me tem demon- 
strado. 

Quando um ou mais focos cazeosos se desenvolvem no parenchyma 
do pulmão, ou sejão devidos a uma pneumonia fibrinosa franca, ou a 
uma pneumonia lobular aguda, ou a um catarrho chronico dos bron- 
chios, o doente apresenta accessos de febre intermittente ; só mais tarde, 
quando a necrobiose invade o território pulmonar cazeificado, quando 
se estabelece o periodo ulcerativo da moléstia, £ que o typo da febre 
torna-se remittente ou mesmo continuo. 

É preciso não confundir a febre intermittente essencial, protopa- 
thica, devida a uma intoxicação miasmatica do organismo, com a febre 
inlcrmittente symptomatica de uma lesão orgânica do pulmão. Na his- 
toria circumstanciada do passado do doente; na justa apreciação das 
circumstancias que precederão a moléstia e da marcha que esta tem se- 
guido ; no exame escrupuloso feito sobre o apparelho respiratório, en- 
contrará o medico outras tantas fontes preciosas, onde poderá beber a 
instrucção necessária para não commetter um erro de diagnostico, que 
quasi sempre é muito prejudicial ao doente. 

§ V 

A febre intermittente simples é uma moléstia extremamente beni- <*^^Á^, 
gria, nunca termina pela morte. Ha casos, porém, em que os accessos, á^** 
medida que se vão reproduzindo, gradualmente vão ganhando intensi 
dade e gravidade, e por fim tornão-se perniciosos. Um doente pôde apre- 
sentar accessos simples durante mezes e mesmo annos, sem que lhe 
appareça em época alguma um accesso pernicioso, vindo a morrer vi- 
ctima da cachexia, de qualquer moléstia consecutiva ou inter corrente. 
Outro, depois de um pequeno numero de accessos simples, é acommet- 
tido de um violento accesso pernicioso que o leva ao tumulo, ou põe a 
sua vida em perigo imminente. 

O typo quotidiano é o mais favorável para a cura prompía da febre 
intermittente no Rio de Janeiro ; o typo quartão é o que torna a febre 
mais rebelde e refractária aos meios therapeuticos. Este ultimo typo or- 




ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



dinariamente coincide com a cachexia paludosa. Quando a febre inter- 
mittente se torna chronica, quando ella tende a prolongar-se de um 
modo indefinido, o seo typo vai-se afastando do quotidiano gradua] e 
progressivamente, de sorte que ás vezes não se pôde assignar á febre 
um typo conhecido, não só porque o periodo de apyrexia é de muitos 
dias, mas também porque a moléstia perde a sua regularidade habitual, 
e apresenta uma marcha insólita, caprichosa, anómala e indeterminavel. 
Tenho visto alguns doentes cujos accessos distão um do outro ora doze 
dias, ora seis, ora vinte, ora tres, etc, e isso no mesmo doente. Á pro- 
porção que o doente vai adquirindo melhoras, o typo da febre vai-se 
tornando mais regular.. 

A cachexia é ás vezes a terminação de uma febre intermittente an- 
tiga e rebelde, e n'este caso o doente pode succumbir em consequên- 
cia dos progressos da dyscrasia sanguínea. 

Tenho observado no Rio de Janeiro um facto curioso relativamente 
á influencia da atmosphera paludosa nas manifestações da febre inter- 
mittente, vem a ser o seguinte: um individuo permanece por muito 
tempo em uma localidade pantanosa, e nunca tem febre intermittente ; 
sai d'esta localidade e vai habitar uma outra inteiramente isenta de 
pântanos, em excellentes condições hygienicas, e ahi é acommettido de 
accessos francos, que resistem ordinariamente ao sulfato de quinina por 
espaço de muitos dias. Como explicar essa anomalia? A saturação mias- 
matica da atmosphera palustre impedirá a manifestação dos accessos, 
porque estes são esforços da natureza tendentes a eliminar o miasma 
que a envenena? Acontecerá n'este caso o mesmo que acontece ao in- 
dividuo que deixa de suar em uma estufa húmida, porque o ambiente 
circumscripto em que está mergulhado não pôde mais receber o vapor 
aquoso proveniente do suor? Não sei, porém o facto ahi fica consigna- 
do para quem quizer verifical-o. Entre outros exemplos que eu pode- 
ria citar em apoio da minha asserção, referirei um que se tornou notó- 
rio pela importância e elevada posição social da pessoa a que se refere. 
O sr. barão da Villa da Barra, tendo estado por muito tempo em dife- 
rentes localidades pantanosas do Paraguay, nunca lá teve febre inter- 
mittente nem de outro qualquer typo. Depois que chegou ao Rio de Ja- 
neiro começou a ter accessos francos, que apparecião quotidianamente 
e desapparecerão depois de repetidas dóses de sulfato de quinina. Al- 



DO RIO DE JANEIKO 17 

góm tempo depois volta o sr. barão para o Paraguay, ahi demorou-se 
muitos mezes, e não soffreo de incommodo algum : regressando de no- 
vo ao seo paiz por occasião da terminação da guerra, reapparecerão os 
accessos, os quaes se tornarão mais rebeldes do que da primeira vez. 

§ VI 

Em épocas anteriores, ha vinte para trinta annos, ao passo que as fe- 
bres paludosas erão mais frequentes e mais graves do que actualmente, 
curavão-se mais prompta e radicalmente mediante algumas doses pouco 
elevadas de sulfato de quinina. 

Tenho ouvido de alguns collegas distinctos, que exercem a profis- 
são no Rio de Janeiro de longa data, que antigamente uma febre inter- 
mittente simples cedia em poucos dias com o emprego de tres ou qua- 
tro dóses do sal de quinina, de 4 a 6 grãos cada uma. De certo tempo 
para cá, pondo mesmo de parte a falsificação em grande escala que se 
nota na grande maioria do sulfato de quinina que nos vem da Europa, 
por mais simples e insignificante que seja uma febre intermittente ou 
remittente, não cede senão a altas dóses do sal de quinina, administra- 
das durante muitos dias consecutivamente. 

Em uma das sessões da Imperial Academia de Medicina do Rio de 
Janeiro em 1872, disse o distincto pratico brasileiro sr. barão de La- 
vradio, apoiado por outros académicos que exercem a medicina desde 
longos annos, cjue entrenós empregava-se outrora o sulfato de quinina 
na dóse de 4 ' a 5 grãos, quando muito, nas febres paludosas, e para 
casos mais sérios e graves 12' grãos, havendo quasi sempre a cura dos 
doentes, ao passo que hoje, para se conseguir o mesmo resultado, são 
necessárias ás vezes algumas oitavas no decurso da moléstia. 

Não ha a menor duvida que em alguns casos o remédio que o doen- 
te toma está falsificado, encerra, pelo menos na metade, uma substan- 
cia qualquer inerte que lhe augmenta o peso e diminue a actividade 
therapeutica ; porém em outros casos o medicamento está chimicamen- 
te puro, e apezar d'isso a febre resiste ás primeiras dóses empregadas. 
Parece pois incontestável que a febre intermittente, assim como as ou- 
tras pyrexias palustres, exigem actualmente maiores dóses de sulfato de 
quinina do que exigião em épocas anteriores para serem debelladas; 
a capacidade mórbida da moléstia para o medicamento é muito maior. 



i<s 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Para que o sulfato de quinina seja convenientemente absorvido e 
possa ser utilisado pelo organismo envenenado pelo miasma paludoso, é 
mister que o medico favoreça previamente as condições de fácil e prom- 
pta absorpção do medicamento, removendo as causas que a podem em- 
baraçar. Este preceito de therapcutica geral, que se applica ao emprego 
de todas as substancias medicamentosas que devem obrar dynamica- 
mente, tem uma applicação muito especial aos saes de quinina. Tenho 
visto dar-se improficuamente o sulfato ou o valerianato de quinina em 
doses elevadas, em moléstias que indubitavelmente os reclamão, por não 
se ter attendido a esse preceito : ás vezes em lugar de bem o remédio 
faz mal; o doente o accusa injustamente, e o medico. o abandona com 
prejuízo do doente. 

O embaraço gastro-intestinal, que se denuncia francamente pelo es- 
tado saburral da lingua ; as inílammações e congestões visceraes, a reac- 
ção febril intensa, com grande elevação do calor e seccura da pelle, são 
as condições, inherentes ao doente, que ordinariamente embaração a 
absorpção fácil e prompta do sulfato de quinina. A administração do re- 
médio debaixo da formula pilular; a sua associação com uma substan- 
cia purgativa ; a coincidência de ser dado em occasião do trabalho di- 
gestivo do estômago, constituem outros tantos inconvenientes que obrão 
no mesmo sentido. 

No tratamento da febre intermittente, bem como de outras febres 
paludosas, o medico, antes de empregar o sulfato de quinina, deve re- 
mover os embaraços e evitar os inconvenientes que podem diminuir a 
actividade de absorpção do remédio. Se a lingua se acha saburrosa, in- 
dicando catarrho gástrico, um vomitivo deve ser a primeira medicação ; 
se concomitantemente ha constipação de ventre, o que é a regra geral, 
um emeto-cathartico é de mais utilidade. Se o fígado se acha muito 
congesto, esta congestão deve ser previamente combatida por meio de 
ventosas escharificadas no hypochondro direito, sanguexugas ao anus, 
purgativos salinos e calomelanos. Se a congestão tem por séde o pul- 
mão ou o cérebro, antes de dar o sulfato de quinina, convém remo- 
vel-a ; em relação ás inílammações deve-se ter a mesma norma de con- 
ducta. 

A formula pilular, que é sem duvida alguma a mais agradável pa- 
ra o doente tomar uma substancia extremamente amargosa, é a mais 



1)0 RIO DE JANEIRO 



19 



prejudicial á acção therapeutica do remédio. Em primeiro lugar, para 
que uma boa dóse seja administrada, é preciso ingerir muitas pílulas 
de uma só vez, o que sobrecarrega de mais o estômago já susceptível, 
e ás vezes predispõe ao vomito; em segundo lugar, se a consistência 
das pílulas é um pouco mais forte, os suecos digestivos não as atacão, 
ellas passão intactas atravez do tubo gastro-intestinal, e são eliminadas 
pelas evacuações, o que tenho tido occasião de observar diversas vezes ; 
em terceiro lugar finalmente, as pílulas exigem do estômago um traba- 
lho prévio de divisão e depois de dissolução, que em muitos casos se 
completará em horas, e isso causa perda de tempo, assim como nullifi- 
ca o calculo que faz o medico a respeito da occasião de dar o medica- 
mento em relação á época provável do seguinte accesso. Em certos 
casos, quando se receia que sobrevenha um accesso pernicioso, a ques- 
tão de tempo e de occasião é de magna importância. Bem sei que o 
medico é ás vezes obrigado a recorrer á formula pilular, porque de ou- 
tro modo o doente não toma o medicamento, sobretudo se tem de tra- 
tar de uma mulher que tem repugnância para tudo quanto é remédio, 
e cujo estômago está sempre prompto para o vomito. Se a intolerância 
e indocilidade do doente forem invencíveis ; se não houver palpitante 
urgência em prevenir um accesso próximo ; se a intensidade dos acces- 
sos anteriores não tiver sido exagerada, o sulfato de quinina poderá ser 
empregado em pílulas sem grande inconveniente. 

Convém n'estes casos dar por excipiente da substancia medicamen- 
tosa o extracto molle de quina, o qual, augmentando a energia thera- 
peutica do sulfato de quinina, dá ás pequeninas espheras uma branda 
resistência, e assim são facilmente atacadas pelos suecos gastro-intesti- 
naes. Doze decigrammas de extracto molle de quina dão com 2 gram- 
mas de sulfato de quinina uma massa pilular nas condições requeridas ; 
dividida essa massa 'em 1 2 pílulas, temos cada pilula com 25 centigram- 
mas, contendo 15 centigrammas do sal de quinina. 

A melhor maneira de administrar o sulfato de quinina, é conver- 
tel-o em bi-sulfato pela addição de mais um equivalente de acido sul- 
fúrico, e dissolvel-o n'agua adoçada com xarope de cascas de laranjas : 
é o que se consegue facilmente mandando vir uma limonada sulfurica 
com a dóse necessária do medicamento ; conforme a maneira por que o 
medico quer dar o sal de quinina, assim varia a quantidade da limonada 



20 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



em que elle vem dissolvido. O xarope de cascas de laranjas corrige um 
pouco o amargor exagerado do remédio, por causa de seo sabor pican- 
te e de seo aroma agradável e saliente. Todas as vezes que houver ur- 
gência de administrar uma boa dóse de sulfato de quinina, com a qual 
o medico conta para prevenir um accesso que elle presume que deve 
ser muito grave, a formula que acabo de mencionar é a preferível ; a 
absorpção do remédio faz-se de um modo prompto e completo. Só em 
casos excepçionaes é que ella não será empregada. É escusado dizer 
que o xarope que tem de adoçar a solução de quinina depende da von- 
tade do facultativo, bem como de alguma indicação secundaria e pouco 
importante que elle queira preencher. 

Para os casos em que o doente não possa supportar o amargo da 
quinina dissolvida, o remédio deverá ser tomado em um pedaço de 
hóstia previamente humedecido, que o envolva completamente, de modo 
que o bolo que resultar d'esse processo seja facilmente deglutido, sem 
deixar o menor sabor. No estômago o invólucro constituído pela hóstia 
desfaz-se de prompto, e o sulfato de quinina é absorvido em totalidade. 

É pratica muito commummente seguida no Rio de Janeiro adminis- 
trar-se o sulfato de quinina em infusão de café, que lhe disfarça o 
amargo; nas crianças é este o processo sempre seguido, porque de ou- 
tro modo ellas não tomão o medicamento. Está hoje demonstrado que 
o sulfato de quinina, dado de mistura com o café, converte-se na sua 
terça parte em tannato de quinina, cuja actividade therapeutica é muito 
menor do que a do sulfato. Sempre, pois, que o medico tiver necessi- 
dade de servir-se da infusão de café como vehiculo do sulfato de qui- 
nina, deverá dar uma dóse maior do que daria se o administrasse por 
outra fórma, contando com a conversão em tannato que uma certa por- 
ção tem de soffrer. 

Tenho muitas vezes associado o sulfato de quinina ao opio ou ao mei- 
mendro, nos casos de febre intermittente rebelde: esta associação, que 
em alguns doentes é indispensável para que o estômago tolere o sal de 
quinina, tem ainda a vantagem, já reconhecida por Torti em relação á 
quina, de tornar mais enérgica a sua acção therapeutica. Quando o sul- 
fato de quinina determina para o lado do cérebro o apparecimento de 
symptomas assustadores, hoje attribuidos a uma depressão na innerva- 
ção cerebral, o opio tem ainda a immensa utilidade de corrigir ou at- 



DO RIO DE JANEIRO 21 

teimar a intensidade d'esses symptomas. Tive occasião de observar um 
doente de febre intermittente perniciosa, que depois de ter tomado 
grandes dóses de sulfato de quinina, e quando já estava livre de perigo, 
apresentou uma serie de phenomenos cerebraes, que puzerão a familia 
em sobresalto: delírio, hallucinações, convulsões em alguns músculos 
da face e coma, taes fôrão os phenomenos que se apresentarão, sendo 
acompanhados de uma verdadeira orthopnéa, que não encontrava expli- 
cação em soíTrimento algum material dos apparelhos respiratório e cir- 
culatório. Toda esta tempestade aterradora cedeo em doze horas ao vi- 
nho e ao opio. 

Nem sempre é possível empregar o sulfato de quinina pela bôca: 
uma intolerância invencível do estômago, uma gastrite aguda, o estado 
comatoso, um trismus levado ao mais alto grão, um embaraço mecânico 
no tubo pharingo-esophagiano, e muitas outras condições, podem occa- 
sionar essa impossibilidade. N'estes casos o remédio deve ser dado em 
clyster, bem dissolvido em pequena quantidade de vehiculo, em dóse 
dupla da que conviria dar pela bôca, sendo esse clyster precedido de 
um grande clyster purgativo, cujo fim é determinar a evacuação dos 
grossos intestinos, ficando depois a mucosa intestinal em condições fa- 
voráveis para a absorpção do medicamento. Disse que a quantidade do 
vehiculo da quinina deve ser pequena, "2' a 3 onças, quando muito, 
porque do contrario, a excessiva plenitude do recto provoca-lhe con- 
tracções, e o remédio é logo expellido. Para os casos de grande susce- 
ptibilidade do intestino, mesmo para uma diminuta porção de liquido 
injectada em sua cavidade, temos a clara de ovo, que, sendo dissolvida 
no vehiculo, faz com que o clyster se conserve e o medicamento seja 
absorvido: o opio produz o mesmo effeito. 

O emprego do sulfato de quinina em fricções sobre o tegumento 
externo, tendo por vehiculo a banha (pomada de Boudin) ou um liquido 
alcoólico, só tem applicação nas crianças de tenra idade, cuja pelle, ex- 
tremamente fina e delicada, conserva grande actividade absorvente, e 
onde uma pequena dóse do remédio basta para se conseguir o fim de- 
sejado. Antes de ser incorporado á banha ou a outro qualquer vehiculo, 
o sulfato de quinina deve ser previamente dissolvido; sem esta cautela, 
as fricções não aproveitão mesmo nas crianças. 

Alguns práticos têm empregado o sulfato de quinina debaixo da fór- 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



ma de ether quinico em inhalações pelas vias respiratórias, e referem 
casos de cura obtida por este meio em indivíduos velhos, acommetti- 
dos de febres paludosas acompanhadas de coma e paralysia do recto. 
Nunca empreguei nem vi empregar semelhante processo, e a fali ar a 
verdade elle não me inspira grande confiança. 

As dósés de sulfato de quinina, necessárias para a cura da febre in- 
termittente simples, varião entre nós, como em toda a parte, conforme 
a data da moléstia, a intensidade e duração dos accessos e a tenacidade 
com^mae^resistem ao tratamento adequado. Em um individuo adulto, 
í'2, pTe 2 4 grãos, laes são as doses ordinariamente empregadas, co- 
meçando-se pela primeira e passando-se depois ás outras se a moléstia 
não cede em poucos dias; a dose de ^4 grãos quasi sempre é dividida 
em duas doses de 12, dadas com tres horas de intervallo entre uma e 
outra. Em alguns casos excepcionaes, que se observão principalmente 
na terminação do estio, o medico precisa lançar mão de dóses maiores, 
de meia oitava, por exemplo, e só assim consegue combater os accessos. 
Em abril de 1873 observei um caso de febre intermittente terçã, na enfer- 
maria de Santa Izabel do hospital da mizericordia (enfermaria do en- 
sino clinico), em que foi preciso empregar o sulfato de quinina durante 
quatorze dias consecutivos, em dóses altas, para que o doente se restabele- 
cesse: elle tompu em começo 18 grãos no dia em que devia apparecer 
o accesso, e \í np dia da apyrexia; passou depois a tomar 24 'grãos 
em lugar de 1$TÍ8 em lugar de 12; finalmente tomou, durante seis 
dias, 24 grãos 'nos dias intercalados e meia oitava nos dias em que os 
accessos tinhão cie manifestar-se. Este doente tinha contraindo a molés- 
tia havia oito dias apenas, não apresentava senão uma congestão de fígado 
moderada, que foi combatida, e um embaraço gástrico, que foi remo- 
vido. Não havia phenomeno algum de cachexia, e a nutrição do orga- 
nismo era excellente. 

Depois que os accessos da febre intermittente deixão de apparecer, 
eu costumo continuar com o sulfato de quinina por espaço de mais seis 
dias ainda, se a moléstia cedeo promptamente, por mais algum tempo, 
se ella tornou-se rebelde ao tratamento. Nos dous dias immediatos áquelle 
em que deixou de vir o accesso, dou a mesma dóse do remédio tomada 
por ultimo, depois vou gradualmente diminuindo essa dóse, até chegar 
a £ grãos: só assim a cura pôde tornar-se definitiva e radical. Sempre 



DO RIO DE JANEIRO ' 23 

que o medico não proceder d'este modo, não poderá assegurar que o 
doente curou-se, porque os accessos podem reapparecer, e com effeito 
reapparecem muitas vezes, tornando-se então mais difficil a cura. 

A respeito da occasião em que convém dar o sulfato de quinina, 
não estão de accordo os médicos do Rio de Janeiro, assim como os dos 
outros paizes em que são frequentes e endémicas as febres paludosas. 
Ninguém o emprega durante o accesso, nem mesmo quando elle co- 
meça. Alguns seguem o methodo romano, impropriamente chamado me- 
thodo de Torti, que consiste em dar o remédio immediatamente antes 
do accesso; era esta a pratica também seguida por Cullen e os seos dis- 
cípulos. Estes dous médicos, procedendo do mesmo modo, erão domi- 
nados por intenção diversa: Torti não queria, como Cullen, actuar com 
o medicamento sobre o paroxysmo antes do qual o empregava; tinha 
em vista unicamente- empregal-o em uma época muito distante do se- 
gundo accesso, que era o que devia ser combatido; outros adoptão o 
methodo de Bretonneau, também chamado methodo IVancez, que con- 
siste em dar o sulfato de quinina logo depois do accesso, durante o es 
tadio de suor. Ha collegas, que exercem a profissão no interior da pro 
vincia do Rio de Janeiro, onde abundão as febres intermittentes, quasi 
sempre acompanhadas de cachexia, que al n ação o procedimento de Sy- 
denham, que dão o sulfato de quinina como o celebre medico inglez 
dava a quina pulverisada: dividem meiaoitava de sal de quinina em seis 
doses, dão a primeira logo depois do accesso, e as outras de tres em 
tres horas, até a occasião do apparecimento do accesso seguinte. 

O professor Trousseau aconselha em sua obra de clinica medica um 
methodo que não é seguido entre nós, e que me parece condemnavel, 
sobretudo nos casos em que a infecção paludosa é profunda, e ha re- 
ceio que sobrevenha um accesso pernicioso. Elle dá immediatamente 
depois dO accesso 2 oitavas (8 grammas) de quina calysaia, ou '18 
grãos (1 gramma) de sulfato de quinina, em uma ou duas doses, com 
intervallo de uma ou duas horas. Deixa o doente descansar um dia, e no 
terceiro dá a mesma dóse do medicamento. Deixa depois tres dias de in- 
tervallo, depois quatro, cinco, seis, sete, finalmente oito, e durante um 
mez ou dous ainda repete a medicação de oito em oito dias, não dimi- 
nuindo nunca a dóse. Julga o mesmo professor que é de primeira ne- 
cessidade que o remédio seja dado na occasião da comida. 



24 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



O methodo que sigo na administração do sulfato de quinina no tra- 
tamento da febre intermittente é muito diverso do que aconselha qual- 
quer dos médicos que acabo de mencionar, e varia um pouco segundo 
o typo de que se revestem os accessos. Previamente removidas as cau- 
sas que podem embaraçar a absorpção do sal de quinina, escolho de prefe- 
rencia, para empregar este sal, a occasião da apyrexia, quatro a cinco horas 
antes da hora em que provavelmente tem de vir o accesso. Dou grande 
importância a esta ultima circumstancia, porque está hoje demonstrado, 
pelas experiências de Briqnet, que o sulfato de quinina gasta seis horas 
em percorrer todo o organismo, e no fim d'este tempo é eliminado em 
totalidade pelas ourinas. Se o accesso, quando tiver de acommetter o 
organismo, o encontrar debaixo da influencia do medicamento, não se 
manifestará, e desde que este facto reproduzir-se muitas vezes, a lei do 
habito, que tanto domina nas moléstias intermittentes, ficará prejudicada, 
e a moléstia ficará combatida. Dado em uma época muito distante da 
hora do accesso, o remédio não aproveita, porque a sua acção antago- 
nista já tem cessado quando se declarão os phenomenos mórbidos que 
caracterisão o paroxysmo; dado muito próximo, não tem tempo de ser 
absorvido, entrar na torrente circulatória, e imprimir nos centros ner- 
vosos a modificação salutar que constitue o seo eífeito therapeutico. 
^^ía febre de typo quotidiano, dou uma dose de sulfato de quinina 
(í » grãos ordinariamente) quatro a cinco horas antes da hora do accesso, 
e isso por espaço de muitos dias consecutivos; durante os tres primei- 
ros dias, depois de cessarem os accessos, mantenho a mesma dose ulti- 
mamente empregada; depois a vou reduzindo gradualmente, e insisto na 
dóse minima de 6 'grãos durante tres dias seguidos. 3r 

Se o typo dos accessos é terção, dou quasi sempre 1 escropulo 
do sal de quinina em duas dóses, a primeira cinco horas antes da hora do 
accesso, a segunda tres horas depois da primeira. No dia de intervallo 
dou 1 /'grãos na hora em que costuma apparecer o accesso. 

Se o typo é duplo-terção e regular, procedo como se fosse quoti- 
diano, regulando-me sempre em cada dia pela hora em que deve vir o 
paroxysmo. ^ 

Para a febre de typo quartão, emprego 1^ esèropulo de sulfato de 
quinina em duas dóses no dia do accesso, 12 grãos em cada um dos 
dous dias intermediários, Se ha concomitância de cachexia, apezar 



DO RIO DE JANEIRO 



25 



cTessas dóses, o doente toma todos os dias 6 grãos do sal de quinina 
em tres dóses, associados ao sulfato de ferro e ao extracto molle de qui- 
na, em forma pilular. 

Se a febre intermittente é chronica, e os accessos apparecem com 
irregularidade, sem nenhum dos typos conhecidos, dou o sulfato de qui- 
nina associado ao extracto molle de quina, em forma pilular, na dose de 
12 grãos por dia. Se a moléstia se torna rebelde, apezar d'esse trata- 
mento continuado por muitos dias, por um mez e mesmo mais, associo 
ao sulfato de quinina o valerianato da mesma base e o acido arsenioso. 
A formula que me tem aproveitado n'estes casos é a seguinte: 



O valerianato de quinina, com quanto seja uma preparação enér- 
gica e vantajosa em certos e determinados casos de envenenamento pa- 
ludoso, raras vezes é empregado entre nós isoladamente, no tratamento 
da febre intermittente simples. É pratica muito usual associal-o ao sul- 
fato quando a moléstia se torna indifferente a este ultimo sal, tendendo 
a revestir a fórma chronica. Com effeito, é de observação que em mui- 
tos casos a febre intermittente não cede ao emprego de altas dóses de 
bom sulfato de quinina, dadas com todas as regras, resiste ao valeria- 
nato, e desapparece depois que o medico reúne em uma só formula os 
dous preparados de quinina, sem que tenha necessidade de recorrer a 
grandes dóses. 

Apezar da opinião muito autorisada de Boudin a respeito das van- 
tagens do acido arsenioso no tratamento da febre intermittente, os mé- 
dicos do Rio de Janeiro ordinariamente o empregam somente nos casos 
em que os preparados de quinina têm sido inefficazes, e bem resu- 
mido é o numero dos factos em que a cura do doente teve lugar de- 
pois que se recorreo á medicação arsenical. Quando os accessos da febre 
iiihTmiltente continuão a apparccer a despeito do emprego dos saes de 
quinina, conforme o methodo que já referi, recorro ao acido arsenioso, e 
o dou em dóses crescentes, até chegar a l /s de grão em vinte e quatro 



Sulfato de quinina. . . 
Valerianato de quinina. , 
Extracto molle de quina. 
Acido arsenioso 



ãa V2 oitava - -2 > 0 

2 escropulos & 2, í * o 
1/2 grão s o 7 o íS - 



Misture e divida em 24 pílulas 



Para o doente tomar 4 por dia. 



26 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

horas (1 centigramma) ; se assim procedo, é por desencargo de con- 
sciência, não porque tenha confiança no remédio, porque não tive ainda 
um só facto em minha vida clinica que me autorise a crer na utilidade 
do acido arsenioso na febre iníermittente idiopathica, essencial, devida 
ao envenenamento paludoso. No entretanto tenho encontrado muitos ca- 
sos de phthisica pulmonar, chegada ao ultimo periodo, em que a febre, 
intermittente ou remittente, não cedendo ás preparações de quinina, mo- 
difica-se e mesmo desapparece com a medicação arsenicah A opinião 
que tenho a respeito da inefficacia do acido arsenioso no tratamento da 
febre intermittente é partilhada por muitos collegas distinctos do Rio 
de Janeiro, entre elles pelo hábil professor de pathologia geral da Fa- 
culdade de Medicina, o sr. dr. Dias da Cruz. 

Em junho de 1872 recebi do sr. clr. Felicio dos Santos uma certa 
porção de um pó escuro e pardacento, por elle denominado cinchonio, 
para empregar na enfermaria de clinica contra as febres paludosas, visto 
como era um verdadeiro succedaneo do sulfato de quinina. O talentoso 
collega, em cujo critério deposito inteira confiança, assegurou-me n'essa 
occasião que no interior da provincia de Minas Geraes, onde exercia a 
profissão medica, só empregava aquella substancia no tratamento das di- 
versas pyrexias palustres, que são lá muito frequentes, e que tinha com 
ella obtido um grande numero de triumphos, mesmo nos casos rebel- 
des aos saes de quinina. Disse-me mais, que empregava o cinchonio as- 
sociado a um carbonato alcalino, porque este o torna solúvel, e que a 
dóse em que ordinariamente o dava ^aps doentes de febre intermittente 
ou remittente simples era de tl8 a £4 grãos, preferindo quasi sempre a 
formula pilular. Decidi-me desde logo a experimentar a nova substancia 
no primeiro doente da enfermaria de Santa Izabel que se apresentasse 
com uma febre intermittente simples e benigna. Mandei reduzir toda a 
substancia que me tinha sido dada a um certo numero de pilulas, cada 
uma d'ellas composta do seguinte modo : 

Cinchonio 3 grãos - °< '*~ 

Carbonato de soda 2 grãos = « /<5> 

Xarope simples q. b. 

Para 1 pílula. 

Em abono da verdade cumpre-me declarar, que nos dous doentes 
(observações V e VI) em que empreguei estas pilulas, um dos quaes já 



DO RIO DE JANEIRO ^ 27 

tinha tomado improficuamente algumas dóses de sulfato de quinina, a 
cura teve lugar em poucos dias. Não prosegui nas minhas observações, 
porque fiquei privado da substancia, e até hoje ainda não consegui obter 
uma nova remessa. 

Observação "V— Manuel Martins Palmares, portuguez, de 30annos de 
idade, casado, canteiro, entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia 2 de ju- 
lho de 1872. 

Ha quinze dias, indo da Corte para a Parahyba do Sul, lugar de sua residência, 
teve á noule um violento calafrio, cephalalgia, dores na região lombar e nas per- 
nas; mais tarde sobreveio-lhe grande calor em todo o corpo e sede intensa; estes 
phenomenos forão succedidos por uma copiosa transpiração, acompanhada de abun- 
dantes ourinas. Os accessos reproduzirão-se nas noutes subsequentes, apresentando 
regularmente o typo quotidiano. Tomou alguns purgativos, e não se achando me- 
lhor, resolve o-se a procurar o hospital. 

Estado actual — Face animada, olhos brilhantes; lingua saburrosa e húmida, 
algum appetite, .ventre flaccido, porém constipado, alguma dor nos hypochondros, 
que se exacerba pela pressão, pequeno augmento de volume do fígado e do baço. 
Pulso a 74, calor a 37°,8. Ourinas descoradas, privadas dc albumina. 

Foi prescripto um emeto-eathartico, que produzio os effeitos desejados, e de- 
pois o doente tomou 18 grãos de sulfato de quinina em um cálix de limonada sul- 
furica cinco horas antes da hora em que costumava vir o accesso. Ás 6 horas da 
tarde reappareceo o accesso, com quanto menos intenso. No dia seguinte ainda 18 
grãos de sulfato de quinina á 1 hora da tarde. Accesso ás 6 horas. Um escropulo 
de quinina em duas dóses, 12 grãos ao meio dia e 12 ás 3 horas da tarde. Novo 
accesso ás mesmas horas e com a intensidade primitiva. Na hora da visita, no dia 
seguinte, o doente ainda está febril; o pulso marca 88 pulsações por minuto, o 
thermometro indica urna temperatura de 38°,2. 

Forão prescriptas umas pílulas compostas de sulfato e valerianato de quinina 
e extracto molle de quina, associando-se a ellas o uso da agua de Inglaterra. Este 
tratamento, seguido por espaço de seis dias, foi ainda inefficaz; os accessos conti- 
nuarão a apparecer quotidianamente, tendo havido apenas mudança na hora; vi- 
nhão ás 3 horas da tarde. Foi n'estas condições que o doente tomou as pilulas de 
cinchonio, 8 no primeiro dia (24 grãos), sendo 4 ás 9 horas da manhã e 4 ao meio 
dia. O accesso d'este dia foi muito brando e de curta duração. No dia seguinte o 
doente tomou 10 pilulas (30 grãos), divididas em duas dóses, e dadas do mesmo mo- 
do. Não appareceo o accesso. No dia seguinte 8 pilulas; depois 6; depois 4; finalmente 
2, que o doente, tomou ao meio dia durante os dous últimos dias. Logo no segundo 
dia depois do emprego do cinchonio não apparecerao mais os accessos. O doente 
conservou-se na enfermaria durante mais seis dias, tomando unicamente agua de 
Inglaterra, e nenhum phenomeno mórbido veio perturbar a sua convalescença. 

Observação VI— José Gomes da Silva, de 20 annos de idade, de tem- 
peramento sanguíneo e bem constituído, morador na rua do Humaytá (em Botafo- 
go), entrou a 10 de julho de 1872 para a enfermaria de Santa izabel do hospital da 
mizericordia, o occupou o leito n.° 7. 



28 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



A historia anamnestica do doente e os symptomas apreciados no dia em que 
elle entrou para a enfermaria, levarão-me a diagnosticar uma febre intermittente 
paludosa de typo duplo-quotidiano. Os accessos manifcstavão-se com os tres está- 
dios ás 6 horas da manhã e ás 6 horas da tarde. Em consequência dos phenome- 
nos indicativos de um embaraço gástrico, foi prescripto um vomitivo de ipecacua- 
nha e tártaro stibiado, o qual provocou vómitos e evacuações. No dia 11, ás 4 
horas da madrugada, o doente tomou 4 pílulas de cinchonio; ao meio dia outras 4. 
N'esse dia houve um só accesso, o qual começou ás 8 horas da manhã e terminou 
ás 11. No dia 12, ás 4 horas da madrugada 5 pílulas, ao meio dia outras 5; um 
pequeno accesso ás 3 horas da tarde, que terminou ás 7 da noute. No dia 13, 4 
pílulas ás 4 horas da madrugada, 4 ás 10 horas do dia, e 4 ás 4 da tarde : não houve 
accesso; o doente passou muito bem. No dia 14, o mesmo numero de pílulas, cm 
tres dóses, dadas do mesmo modo; do dia 15 em diante o numero das pílulas co- 
meçou a ser reduzido gradualmente, e no dia 20 o doente teve alta perfeitamente 
curado : o tratamento durou por conseguinte oito dias. 

Estes dous factos, que forão observados por mim e pelos alumnos 
de clinica interna em 4872, devem servir de incentivo para que o cin- 
chonio continue a ser experimentado no tratamento das febres paludo- 
sas. Consta-me que outros factos análogos a estes têm sido observados 
no Rio de Janeiro pelo dr. João Ribeiro de Almeida, distincto medico 
do hospital da marinha brazileira, pelo dr. José Lino Pereira Júnior, e 
sobretudo pelo respeitável pratico dr. José Agostinho Vieira de Mattos, 
que tem empregado o cinchonio em larga escala como succedaneo do 
sulfato de quinina. Foi este collega, que desde longos annos se tem oc- 
cupado muito seriamente do estudo da matéria medica brazileira, o pri- 
meiro que' analysou e empregou o cinchonio ; e d'ahi vem a razão por 
que entre nós esta substancia também é conhecida pelo nome de 



Se com effeito os médicos do Brazil, por meio de repetidas expe- 
riências e observações, conseguirem demonstrar que o cinchonio ou 
vieiring^suhstitm completamente o sulfato de quinina no tratamento das 
moléstias paludosas, grande proveito virá d'ahi para o paiz e para a hu- 
manidade que soffre; o primeiro terá uma rica fonte de riqueza, po- 
dendo mesmo exportar o precioso producto succedaneo do sulfato de 
quinina; a segunda não terá mais que soíírer as funestas consequências 
que resultão da falsificação com que nos mandam da Europa esse sal, 
que de dia em dia vai-se tornando mais raro e mais caro, por causa da 
deficiência que hoje se nota na cultura das quinas peruvianas. 

Não foi o dr. Felício dos Santos o primeiro medico que empregou 




DO RIO DE JANEffiO " 29 

o cinchonio contra as febres paludosas; antes d'elle jã o dr. Vieira de 
.Mal tos o tinha empregado em larga escala, tanto na provinda de Minas, 
como na do Rio de Janeiro, e actualmente este ultimo pratico não em- 
prega mais o sulfato de quinina, nem mesmo nos casos de febre perni- 
ciosa: é o cinchonio o meio de que se serve invariavelmente, tal é a 
immensa confiança que deposita n'esse producto, sobre o qual tem feito 
aprofundados estudos, quer a respeito do processo de sua extracção, 
suas propriedades physicas, chimicas e organolepticas, quer a respeito 
de seos effeitos therapeuticos. Aqui transcrevo uma curiosa noticia dada 
pelo dr. Vieira de Mattos sobre o cinchonio, a qual já foi publicada nas 
theses inauguraes de dous dos meos mais distinctos discípulos, os drs. Joa- 
quim Vieira de Andrade, em 1868, e José de Azevedo Monteiro, em 
1872. 

«Alguns ensaios chimicos, que tenho feito sobre as quinas do Bra- 
«zil, e especialmente do género Cinchona como único representante da 
«quina do Perú, com o fim de reconhecer pela analyse os seos elemen- 
tos activos ou alcalóides, derão em resultado um produclo de natureza 
«resinosa, de sabor extremamente amargo, semelhante ao da quinina ou 
«cinchonina. 

«A espécie que mais abunda d'esta substancia cresce em profusão 
«nos chapadões do norte da provinda de Minas, vertentes dos rios 
«S. Francisco e Jequitinhonha; foi descripta por A. de Saint-Hilaire sob 
«o nome de Chinchona ferruginea, e ultimamente classificada com o 
«nome de Remijia Vellosia?ia ou Vellosii. Ella encerra tannino e varias 
«substancias extractivas solúveis n'agua, de gosto amargo e adstrin- 
« gente, e uma resina sui generis, de reacção acida, insolúvel n'agua. 
«É solida, friável e mais pesada do que a agua, sem cheiro pronuncia- 
«do, de sabor extremamente amargo: observada em estado pulverulento 
«e em contacto com o ar, é da côr de tijolo claro, e em massa inter- 
«namente, ou em fragmentos, é de côr escura carregada. 

«É insolúvel n'agua, no ether e no oleo essencial de terebinthina ; 
«é pouco solúvel nos óleos graxos, como o de oleo de fígado de baca- 
«lháo, ao qual communica o gosto amargo, dando-lhe a consistência de 
«geléa a fogo brando. Dissolve-se facilmente a frio no álcool e no chlo- 
«roformio; não é inflammavel c fnnde-se em temperatura elevada, alem 
«de 120°, perdendo parte da agua e convertendo-se em uma substan- 



30 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



«cia resinoide, de côr escura e de aspecto de verniz, de goslo amargo, 
«que mostra ser a resina carbonisada e alterada pelo calor. Goza da 
«propriedade acida em presença da potassa, soda, ammonia, ou de seos 
«sub-saes, que a dissolvem facilmente, sem alteração alguma de suas 
«propriedades, formando d'este modo saes neutros ou resinatos. É inso- 
«luvel nos ácidos. Tratada pelo acido azotico concentrado, em uma tem- 
«peratura baixa, manifesta-se uma reacção instantânea com desenvolvi- 
« mento de calor e de gaz acido azotoso, e forma-se um novo producto 
«resinoide, que depois de lavado conserva o gosto amargo, é de côr 
«amarellada, parecendo ser a mesma resina mais ou menos modifi- 
«cada. 

«Para se obter essa substancia, emprega-se em pó grosso a casca da 
«raiz de preferencia á do caule, por ser esta mais fraca e menos amar- 
«ga; põe-se em um apparelho de deslocação ou em maceração durante 
«uma semana com álcool a 38° B; separa-se o liquido com expressão do 
«residuo, o qual é submettido a uma segunda operação para esgotar toda 
«a parte solúvel, e depois de reunidos e filtrados os liquidos, são leva- 
«dos ao alambique ou a um vaso aberto, ao calor, ao banho-maria, para 
«reduzir a dissolução alcoólica á consistência de xarope grosso, ao qual 
«se ajunta agua fervente para fazer precipitar a resina em grumos, dissol- 
« vendo ao mesmo tempo as partes solúveis. Emprega-se segunda lava- 
«gem com agua fervente para purifical-a melhor, e reune-se toda a 
«massa ainda quente, com a consistência da cera, emumpanno; põe-se 
«essa massa a seccar ao ar livre ou ao calor brando de uma estufa. Por 
«este processo obtem-se 12 a 14 por cento de resina. 

«A agua das lavagens, evaporada em um banho-maria, dá um ex- 
«tracto secco, deliquescente, de apparencia crystallina, de côr escura e 
«de um gosto amargo um pouco adstringente, por causa do tannino. 
«Presumo que este extracto deve conter alguma substancia alcalóide. 
«A pequena quantidade que obtive não foi sufficiente para sobre elle se 
«proceder a um exame mais minucioso. 

«O sr. Theodoro Peckolt, pharmaceutico e chimico distincto do Rio 
«de Janeiro, já bem conhecido e apreciado pelos seos interessantes tra- 
«balhos analy ticos sobre as nossas plantas medicinaes, submetteo dire- 
«ctamente 90 grammas da casca da raiz da Chinchona ferruginea a um 
«novo processo chimico, e obteve 75 centigrammas de uma substancia 



DO RIO DE JANEIRO 31 

«crystallisavel em fórma de agulhas finas, a qual, sendo exposta ao calor, 
«derrete-se e volatilisa-se sem deixar resíduo: é insolúvel n'agua fria e 
«pouco solúvel n'agua fervente; dissolve-se facilmente em agua acidulada 
«ou no álcool a 36°. Á vista d'estas propriedades, elle presume que essa 
«substancia seja um alcalóide diííerente da quinina ; aguarda, porém, 
«occasião mais opportuna para proceder a novas experiências sobre o 
«objecto. 

«Espero da província de Minas maior porção d'esta quina a fim de 
«continuar a fazer sobre ella as minhas investigações, convencido de que 
«4'ahi provirá grande utilidade para a medicina e para o meo paiz. 

«Este novo producto, que pôde ter o nome de Vellosina, logo que 
«o seo emprego se generalise e a sua acção therapeutica fique bem es- 
«tudada, parece ser destinado a tornar-se o succedaneo da quinina, a 
«figurar de um modo vantajoso na matéria medica brazileira pelas suas 
«propriedades tónicas e antifebrís. Na minha pratica eu o tenho empre- 
«gado com proveito nos casos de debilidade geral e de febre intermit- 
« tente simples. 

«O meo illustrado pollega dr. J. Ribeiro de Almeida, medico dis- 
«tincto do hospital de marinha, communicou-me a observação de um 
«doente de febre intermittente dupla-terçã muito rebelde, o qual, tendo 
«tomado muitas preparações de quinina e de arsénico sem resultado al- 
«gum, curou-se em poucos dias com o emprego da vellosina preparada 
«em xarope (6 grãos para cada onça), desapparecendo logo todos os sym- 
«ptomas com a dóse de 3 a 4 onças de xarope, isto é, 18 ou 24 grãos 
«do medicamento. • • 

«Emprega-se a resina em pó com assucar para as crianças e em 
« pílulas para os adultos. Devem ser preferíveis as preparações pharma- 
«ceuticas solúveis, em fórma de xarope ou tinctura, dissolvendo-se a 
«substancia previamente nos alcalis, potassa, soda ou ammonia, para 
«unil-a depois ao xarope. 

«Os saes alcalinos, os saes duplos de potassa e ferro ou de ammo- 
«nia a dissolvem facilmente: póde-se, pois, preparar um xarope em que 
«entrem a vellosina e os saes de ferro. A sua dóse é de 4 a 6 grãos 
«como tónico, e de 12 a 24 na febre intermittente. 

«A acção tópica d'este medicamento sobre o apparelho digestivo é 
«branda e supportavel; nunca tive occasião de observar, depois de 



32 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

«administral-o em doses moderadas, os effeitps attribuidos aos remédios 
«estimulantes.» 

Nos casos rebeldes de febre intermittente, os médicos brazilfíiros 
empregão quasi sempre, e muitas vezes com proveito, dons a tres ba- 
nhos geraes por dia com a decocção da casca de uma planjta co^etida^ 
pelo nome de Páo-Pereira; ou administrão internamente 
grãos de um alcalóide que essa planta fornece, e que se chama Pe- 
reirina. 

O Páo-Pereira, também denominado, em varias localidades do Bra- 
zil, Páo forquilha, Páo de pente, Camará de bilro, Camará do mato, 
Canudo amargoso, ou Pinguaciba, recebeo do sábio professor Freire 
Allemão o nome scientifico de Geissospermum Vellosii. Encontra-se nas 
montanhas da Tijuca e da Estrella (Rio de Janeiro); nas florestas das 
províncias de Minas, Espirito-Santo e Bahia; é uma arvore de grande 
altura; casca grossa, profunda e irregularmente gretada na parte tube- 
rosa ; o liber é de côr amarella ; tem sabor amargo sem grande adstrin- 
gência. Ramos tortuosos, copados, cobertos de um tomento pardo. Fo- 
lhas alternas, ovaes-lanceoladas, de 2 a 3 pollegadas de comprimento e 
lai l /i de largura. Flores pequenas, de côr parda, sem cheiro. Com- 
mummente só uma ou duas flores chegão a fructificar, e de cada uma 
procedem dous fructos carnosos, ovaes, acuminados e divergentes; em 
quanto verdes achão-se cobertos de pellos cinzentos e luzidios; depois 
de maduros são glabros e amarellos. Sementes lenticulares, oblongas ou 
arredondadas, dispostas em duas fileiras de quatro a cinco de cada lado 
de falsos septos, sobre os quaes estão applicadas, envolvidas em uma 
polpa fibrosa e succulenta. 

A casca da arvore é a única parte que encerra propriedades thera- 
peuticas febrífugas e antiperiodicas ; apresenta-se no commercio debaixo 
da fórma de tiras compridas, compostas de laminas delgadas e sobre- 
postas, um pouco elásticas, de côr amarellada, e de sabor amargo bem 
pronunciado. 

Em 1838 o hábil pharmaceutico Ezequiel Correia dos Santos obte- 
ve da casca do Páo-Pereira uma substancia com os caracteres dos alca- 
lóides, que recebeo o nome de Pereirina, a que é devida a virtude 
therapeutica da planta. Ella tem propriedades básicas; forma com os 
ácidos saes neutros facilmente solúveis n'agua e no álcool. 



DO RIO DE JANEIRO 33 

O sr. dr. Ezequiel Correia dos Santos, filho do finado pharmaceu- 
tico, e actualmente professor de pharmacia da faculdade de medicina do 
Rio de Janeiro, reproduzindo as analyses que havia feito seo pai, en- 
controu na casca do Páo-Pereira : amido, albumina, gomma, resina, ma- 
téria corante, principio extractivo amargo, pereirina, lenhoso, sulfatos, 
hydrochloratos, phosphatos, carbonatos, sílica, vestígios de cobre oxyda- 
do. Bases : potassa, cal, alumina, protoxydo de manganez, magnesia e 
oxydo de ferro. 

Em sua these inaugural, esse distincto professor se occupa exten- 
samente das propriedades medicinaes da casca do Páo-Pereira e da pe- 
reirina. Ahi também se encontra uma estatística de vinte e um casos de 
febre intermittente curados por meio d'esta planta brazileira pelo finado 
dr. Silva, antigo professor de pathologia interna da faculdade de medi- 
cina do Rio de Janeiro, e o medico que mais impulso deo aos progres- 
sos da matéria medica nacional, que mais proveito tirou da immensa 
riqueza da nossa Flora. 

Não ha pratico algum no Brazil que não tenha obtido alguns suc- 
cessos com o Páo-Pereira, no tratamento da febre intermittente, mesmo 
em casos rebeldes aos saes de quinina. Eu tratei de uma senhora, que 
havia residido durante seis annos no Pilar (lugar muito paludoso), que só 
conseguio curar-se de uma febre de typo quartão mediante o emprego 
de um banho geral de cozimento da casca do Páo-Pereira, tomado to- 
dos os dias, por espaço de um mez, e ií ^raos de valerianato de pe- 
reirina, em duas doses, quotidianamente, durante o mesmo período de 
tempo. 

Administra-se raras vezes, a infusão da casca do Páo-Pereira inter- 
namente: 2*' oitavas ou ínêia onça para l^lilrá de agua fervente (8 
ou 1 6 grammas para 500 grammas de agua). Ordinariamente os doen- 
tes tomão banhos geraes, um, dous ou mais, no dia, conforme a gravi- 
dade e tenacidade da moléstia, com a decocção concentrada. Prefere-se 
sempre os períodos de apyrexia completa, ou de remissão, se a febre é 
remittente, para dár os banhos. A pereirina é empregada nas mesmas 
dóses da quinina, em solução, em café, ou em pílulas. 

No interior das províncias do Brazil, outras plantas são emprega- 
das pelos curandeiros contra a febre intermittente, moléstia conhecida 
pelos nomes de sezões e maleitas. Algumas d'essas plantas gozão de 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEB11ES 

grande reputação como febrífugas, até certo ponto merecida, segundo a 
opinião de alguns coliegas que exercem a profissão nas localidades em 
que ellas abundão. Na excellente these inaugural do sr. dr. José de Aze- 
vedo Monteiro (*), encontra-se uma longa lista de medicamentos repu- 
tados succedaneos das quinas, e que têm sido administrados, entre nós, 
contra a febre intermittente. A quem desejar conhecer este importante 
assumpto da matéria medica brazileira, aconselho a leitura de tão pre- 
cioso trabalho, que fielmente reflecte uma parte da nosologia nacional. 
Na corte do Rio de Janeiro, só por excepção de regra os médicos lan- 
ção mão de outros meios therapeuticos, contra a febre intermittente, 
alem dos que acabo de referir detalhadamente. 

Quando, apezar de uma medicação enérgica e variada, os accessos 
continuão a apparecer, o meio de que se servem os práticos para fa- 
zel-os cessar, é remover o doente para um dos arrabaldes da cidade, on- 
de, não só o facto da mudança, mas também as melhores condições hy- 
gienicas relativamente á atmosphera, bastão quasi sempre para que a 
cura definitiva se opere em poucos dias. Alguns doentes ainda são 
acommettidos pelo accesso febril no dia em que chegão na nova locali- 
dade, e mesmo no dia seguinte, e só se restabelecem uma semana de- 
pois; outros porém, desde que são transportados ficão logo livres da 
moléstia, e a cura data do dia da remoção. A utilidade das mudanças no 
tratamento da febre intermittente é tão conhecida da população do Rio 
de Janeiro, ella confia tanto 11'este meio, que os doentes muitas vezes 
recorrem a elle antes de esperarem os effeitos de uma medicação ra- 
cional e methodica por meio dos saes de quinina, e ás vezes antes mes- 
mo de tomarem qualquer medicamento. 

Em alguns casos pouco frequentes, o doente de febre intermittente 
precisa de mais de uma mudança para curar-se ; os accessos continuão 
com a mesma regularidade, ou mudão de typo, mesmo quando o remo- 
vem para um local elevado, rico de vegetação e muito secco, e só des- 
apparecem quando uma segunda remoção tem lugar para outro arra- 
balde em direcção diametralmente opposta : se o doente foi da cidade 
para o Andaraby ou a Tijuca, convém removel-o d'ahi para as proximi- 
dades do jardim botânico, ou para S. Domingos de Nictheroy. Em ou- 



f) Diagnostico e tratamento das febres paludosas. These inaugural, 1872. 



DO RIO DE JANEIRO 35 

tros casos, mais raros ainda, o doente só se restabelece depois que vai 
habitar em uma localidade muito elevada, depois que sobe a serra dos 
Órgãos, ou outra qualquer pertencente á cordilheira oriental. 

Quando o doente, depois de ter feito uso inutilmente de diversos 
meios therapeuticos, não consegue curar-se com as mudanças, a sua fe- 
bre intermittente não é essencial, não depende de uma infecção mias- 
matica palustre; tem por origem uma tuberculose pulmonar, e neste 
caso o medico deve proceder a um minucioso exame no thorax, ainda 
mesmo que phenomeno algum racional faça presumir a existência de 
uma affecção do pulmão. No Rio de Janeiro é muito commum obser- 
var-se a febre intermittente, ora muito regular, ora sem regularidade 
alguma, como o primeiro grito de alarma de uma phthisica pulmonar 
tuberculosa que apenas desponta, e cujos symptomas physicos são tão 
precários, tão duvidosos, que por elles é muito diíficil chegar ao dia- 
gnostico. 

Em 1872 tive occasião de observar um facto, para mim singular, 
único em seo género, que mostrou-me que uma febre intermittente, da 
maior simplicidade e benignidade, não tendo nunca havido um grande 
accesso, não tendo nunca o calor do segundo estádio excedido de 39°, 
pôde resistir a todos os meios medicamentosos e hygienicos conhecidos 
e aconselhados, e terminar pela morte, no fim de oito mezes de exis- 
tência, sem que houvesse apparecido um verdadeiro accesso pernicioso, 
e sem que a febre fosse symptomatica de uma lesão orgânica. O doente 
a que se refere este facto era um medico muito illustrado e observador; 
os primeiros accessos lhe apparecerão em uma casa situada na rua dos 
Ourives, onde elle residia ; de thermometro na axilla, elle acompanhava 
os tres estádios dos paroxysmos, que se succedião no periodo de seis a 
oito horas. 

Os saes de quinina, administrados em differentes formulas, diversa- 
mente combinados com outras substancias, o arsénico, a pereirina, os 
banhos com o cozimento da casca do Páo-Pereira, a hydrotherapia ra- 
cional e scientifica, a mudança para os arrabaldes mais recommendaveis 
pela salubridade, a estada na Tijuca, em Petrópolis, e finalmente em 
Nova Frityurgo, tudo isso foi baldado: os accessos reproduzião-se com 
a mesma regularidade e a mesma moderação; appareceo anorexia, e 
depois um certo grão de abatimento moral e de desanimo ; finalmente 



36 ESTUDO CLINICO SOBRE AS PEBBES 

o doente, convencido de que não poderia nunca curar-se de sua febre 
intermittente, vivia constantemente dominado pelo terror de um accesso 
pernicioso mortal ; a nutrição foi pouco a pouco se compromettendo até 
o marasmo; o emmagrecimento fez rápidos progressos; sobrevierão 
phenomenos indicativos de uma anemia cerebral, e o infeliz collega suc- 
cumbio pouco tempo depois de ter ficado comatoso : até a véspera da 
morte o accesso febril manifestou-se com os mesmos caracteres. Este 
facto curioso foi observado pelo sr. dr. Pires Ferreira, amigo particular 
do doente, bem como pelos directores do estabelecimento hydrothera- 
pico de Friburgo, drs. Eboli e Fortunato de Azevedo, os quaes tiverão 
a bondade de informar-me minuciosamente sobre a ultima phase da mo- 
léstia. 

Em 1870, um collega de Pernambuco enviou-me um doente que 
tinha uma febre intermittente dupla-terçã, que durante onze mezes ti- 
nha resistido a diversos methodos de tratamento. Apezar da mudança 
para o Rio de Janeiro, os accessos continuarão. Aconselhei o uso dos 
banhos frios de cachoeira, e no fim de uma semana o doente estava cu- 
rado, tendo regressado para a sua província um mez depois. 

Gomo em todo o paiz influenciado pelas emanações paludosas, no 
Rio de Janeiro os doentes de febre intermittente são muito sujeitos a 
recaídas e reincidências ; ás vezes os accessos voltão porque o tratamen- 
to foi suspenso muito cedo ; outras vezes porque houve abuso de regi- 
men, resfriamento, ou uma causa moral deprimente ; em certos casos a 
moléstia volta sem que para isso tenha concorrido nenhuma d'estas cau- 
sas. A observação dos médicos do Rio de Janeiro, assim como das pes- 
soas estranhas á medicina, tem demonstrado que o uso do leite, depois 
de uma febre intermittente, quasi sempre provoca o reapparecimento 
dos accessos. O povo julga que a mesma influencia exerce a carne de 
vacca, e por isso abstem-se d'ella durante muito tempo depois de ter 
desapparecido a moléstia : isso porém não passa de um preconceito que 
não tem o menor fundamento. 

§ VII 

^^^tíã^» ^ cachexia paludosa, que representa a forma chronica da infecção 
*/4~^ evi d a aos e ffl uvios dos pântanos, com quanto algumas veze^ se mani- 



feste entre nós sem ser precedida nem acompanhada de accessos inter- 



6 



f""* 5 **** 4 " y mittentes, ordinariamente succede a estes accessos, quando elles datao 



' . ' 

00 RIO OE JANEIRO 37 

de muito tempo. N'estes casos, ou a cachexia se apresenta isoladamen- 
te, ou simultaneamente apparecem paroxysmos agudos bem regulares, 
revestindo typos bem determinados; ou então, o que é mais frequente, 
a marcha chronica da infecção é de vez em quando interrompida por 
accessos febris, que se apresentão sem a menor regularidade, separa- 
dos por longos intervallos de completa apyrexia, por muitos dias de 
progressivas melhoras nos symptomas da cachexia. 

A cachexia paludosa succede á febre intermittente contrahida nos 
grandes focos de infecção, sobretudo quando o doente permanece no lu- 
gar infeccionado. Eu ainda não vi um só caso de cachexia em um indi- 
viduo que houvesse contraindo os accessos febris na cidade do Rio de 
Janeiro : quer na clinica civil, quer sobretudo no hospital da mizericor- 
dia, onde abundão os cacheticos, os doentes são procedentes do interior 
da província, especialmente d'aquellas localidades cujo solo é pantanoso 
em grande extensão e em differentes pontos, como: Suruhy, Macacú, 
Iguassu, Itaguahy, Magé, Estrella, Belém, etc. 

Ha cacheticos que só são acommettidos de accessos intermittentes 
depois que abandonão o lugar infeccionado e se mudão para um lugar 
salubre; ha outros, e estes são em maior numero, que, tendo constan- 
temente febre em quanto residem nas proximidades dos pântanos, ficão 
livres d'ella logo que d'ahi se retirão. 

A caehexia paludosa é constituida por uma alteração quantitativa e 
qualitativa do sangue, acompanhada de engorgitamento pronunciado do 
baço e do fígado. A diminuição considerável de glóbulos vermelhos e a 
existência de grande quantidade de pigmento ennegrecido, caracterisão 
essa dupla dyscrasia. A primeira d'estas duas alterações (anemia globu- 
lar, disglobttlia), nos explica a pallidez das mucosas, as desordens da 
innervação e da circulação, a oppressão e o cansaço. A segunda (mela- 
n&mo) é a causa da côr amarella suja do tegumento externo, das em- 
bolias capilares que se notão em algumas vísceras, sobretudo no ence- 
phalo, nos pulmões, nos rins e no fígado, algumas vezes acompanhadas 
dè symptomas agudos muito graves, e que perturbão a marcha chroni- 
ca da cachexia. Em certos casos, a terminação pela morte, sobrevinda 
em poucas horas em um doente cachetico, é devida a uma embolia 
d'esta ordem. 

Não são raros entre nós os factos em que se notão perdas de albu- 



38 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

mina pelas ourinas (albuminúria) no decurso da cachexia paludosa. Esta 
albuminúria ás vezes é unicamente devida á dyscrasia sanguínea, sem 
que haja lesão alguma nos rins; outras vezes depende de uma alteração 
renal, que n'este caso é constituída ou por uma embolia melanemica de 
algumas arteriolas das glândulas secretoras da ourina, ou por uma dege- 
nerescência amyloide do tecido d'estas glândulas. Só n'estas condições 
deve-se admittir a diminuição da albumina do sangue fazendo parte da 
dyscrasia que caracterisa a intoxicação palustre, como querem alguns 
pyretologistas notáveis. Independente da albuminúria, as analyses hema- 
tológicas só têm revelado a existência da disglobulia e da melanemia. 
Insisto calculadamente sobre este ponto da historia da cachexia paludo- 
sa, porque ainda não vi no Rio de Janeiro um só caso d'esta moléstia 
com symptomas hydropicos, em que não houvesse albuminúria, ou uma 
dilatação exagerada das cavidades cardíacas, que me explicassem facil- 
mente a existência das hydropisias. 

Em 72 casos de cachexia paludosa muito adiantada, observados com 
todo o cuidado nas enfermarias de clinica da faculdade, no decurso de 
oitoannos (1866 a 1873), só em 18 apresentarão-se as hydropisias ; en- 
tre estes, havia albuminúria em 5, dilatação do coração em 12, alcoo- 
lismo e cyrrhose do fígado em 1 . 

Muitas vezes tenho chamado a attenção dos meos discípulos para a 
ausência absoluta de hydropisias nos doentes que entrão para as enfer- 
marias de clinica em período muito adiantado da cachexia paludosa. Ao 
lado da côr especial d'estes doentes, de um completo descoramento das 
mucosas, de um baço e fígado enormemente hypertrophiados, de bulhas 
anormaes no coração e nas carótidas, de grande oppressão e cansaço, 
não se nota nem edema malleolar. No entretanto não ha livro algum 
de pathologia e de clinica, escripto na Europa, que não mencione as 
hydropisias, mesmo os grandes derramamentos nas cavidades esplan- 
chnicas, entre os symptomas frequentes da moléstia de que me occupo. 
É este um ponto de observação clinica que tem attrahido particular- 
mente a minha sollicitude. O dr. Dutroulau, que sem duvida alguma é 
um grande observador, e cuja obra tanto se recommenda pelo lado pra- 
tico como pelo lado scientifico (*), diz na pagina 353 que a cachexia 



(') Traité des maladies des Européens dans les pays chauds, 2<> édition, 1868. 



DO RIO DE JANEIRO 



39 



paludosa ó uma verdadeira cachexia serosa ; que u'esta moléstia não ha 
um ponto do tecido cellular, não ha uma só cavidade, em que não exis- 
ta serosidade. O professor Griesinger, na pagina 53 do seo precioso li- 
vro (*), descrevendo os symptomas da cachexia paludosa confirmada, 
menciona o edema da face e das extremidades, bem como a ascite, ao 
lado da côr terrosa do tegumento externo, da pallidez das mucosas, dos 
ruidos anormaes do coração e das artérias, da tumefacção do baço e do 
fígado. Do mesmo modo, pouco mais ou menos, se exprimem outros 
autores que descrevem as moléstias produzidas pelos effluvios dos pân- 
tanos. Não é isso, repito, o que tenho observado no Rio de Janeiro: 
sempre que o cachetico se apresenta hydropico, ha entre a cachexia e 
as hydropisias uma outra condição mórbida, produzida, é verdade, pela 
infecção palustre, porém distincta da alteração do sangue que caracte- 
risa a moléstia principal, que nem sempre se manifesta, e que pôde exis- 
lir independente do impaludismo ; essa condição mórbida, já o disse, ou 
é uma lesão cardíaca, constituída pela dilatação exagerada das cavidades 
do coração, com adelgaçamento de suas paredes e enfraquecimento na 
contracção de suas fibras musculares (asijstolia), ou é uma albuminúria, 
que pôde depender ou não de uma alteração orgânica dos rins. 

Qual será a causa da differença que acabo de consignar entre a ca- 
chexia paludosa do Rio de Janeiro e a que se desenvolve nos paizes es- 
trangeiros? Às condições climatéricas peculiares á capital do Brazil re- 
presentarão n'este facto um papel importante? Novas observações são 
necessárias para a resolução d'este problema interessante da nosologia 
intertropical. 

As ultimas investigações hematológicas de Becquerel e Rodier, de 
Leonard c Foley, de Virchow, Meckel e Heschl, deixão fóra de duvida 
que as duas dyscrasias, uma quantitativa e outra qualitativa (disglobu- 
Ha e melanemia), que caracterisão a cachexia paludosa, dependem da 
destruição dos glóbulos vermelhos do sangue, cuja matéria corante se 
transforma em pigmento escuro ou negro. Esta transformação se opera, 
segundo alguns histologistas, em vários órgãos hematopociticos ; tem lu- 
gar exclusivamente no baço, segundo outros. A favor d'esta ultima opi- 
nião ha um facto muito importante, verificado por tqdos: é no sangue 



(') Traité des maladies infectueuses. Traduction de la 2* édition allemande, 1868. 



40 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



da veia porta que se encontra maior quantidade de pigmento ; ora esta 
grande veia recebe directamente o sangue que sái do baço pela veia 
splenica. Accresce ainda, que não ha órgão algum que contenha a ci nu - 
me quantidade de corpúsculos pigmentarios que se encontra sempre no 
baço, mesmo no começo da cachexia. 

Quando a cachexia é muito pronunciada e data de muito tempo, 
nota-se em muitas visceras uma côr escura acinzentada, disposta por zo- 
nas diffusas, de dimensões variáveis, que se distingue logo á primeira 
vista da côr normal das partes circumvizinhas. O fígado, o baço, os 
pulmões, os rins, as glândulas lymphaticas, o mesenterio e a substan- 
cia cortical do cérebro, taes são os órgãos que ordinariamente se apre- 
sentão com a côr própria do pigmento da infecção paludosa inveterada 
e antiga. 

Nos casos de cachexia terminados pela morte, nas enfermarias de 
clinica da faculdade, a autopsia tem sempre demonstrado a existência 
de núcleos escuros disseminados na superfície externa de alguns órgãos; 
no ligado, nos rins e no encephalo, essa pigmentação quasi nunca falta. 
Em um caso observado em 1872, cuja observação foi publicada em um 
jornal redigido por estudantes de medicina ('), o pulmão direito tinha 
exteriormente a côr negra, muito intensa sobretudo no lóbo superior ; 
no esquerdo nada de semelhante se observava. Examinados ambos com 
muito cuidado, não se encontrou lesão alguma no parenchyma d'estes 
órgãos, a não ser algum edema na base tanto de um, como do outro. 

§ VIII 

^ A symptomatologia da cachexia paludosa no Rio de Janeiro resu- 
^ me-se no seguinte : côr amarella suja do tegumento externo, que se tor- 
na bem caracteristica na face ; mucosas descoradas, olhar languido, op- 
pressão e cansaço, que augmentão quando o doente anda apressadamente, 
sobe um morro ou uma escada; fraqueza muscular, nevralgias múlti- 
plas, sobretudo intercostaes ; tonteiras, vertigens, zumbidos de ouvidos, 
enfraquecimento da vista; dyspepsia ordinariamente acompanhada de 
gastralgia ; ora constipação de ventre, ora diarrhéa ; tumefacção do baço 
e do fígado; palpitações do coração; ruido de sopro brando e systolico, 



(') Revista Medica, setembro 1872. 



DO RIO DE JANEIRO 



cujo máximo de intensidade se acha na base da região precordial ; bu- 
lha de sopro nas carótidas, ruido de corropio n'estas mesmas artérias 
(bruit de diable) ; ás vezes paraplegia incompleta, acompanhada de hy- 
peresthesia muscular nos membros inferiores; em alguns casos (8 : 100) 
albuminúria; em outros (20:100) grande dilatação das cavidades car- 
díacas com adelgaçamento de suas paredes. Estes symptomas dependen- 
tes «la forma chronica da infecção palustre, ora coexistem, ora não, com 
os svmptomas agudos dos accessos da febre intermittente. 

Gomo se vê, á excepção da côr terrosa do tegumento externo, da 
tumefacção do baço e do fígado, os symptomas da cachexia paludosa são 
tis mesmos que se observão na anemia e na chlorose adiantada. 

§ IX 

As lesões anatomo-pathologicas que caracterisão a cachexia paludo- 
sa entre nós, encontrão-se sobretudo na cavidade abdominal. O baço 
apresenta-se muito desenvolvido, melanemico, quasi sempre endurecidO| 
e raras vives com a sua polpa diffluente, o que aliás é commum nos 
cases de febres perniciosas. O fígado, geralmente muito volumoso, ora 
apresenta as alterações próprias do primeiro período da cyrrhose, ora 
se acha gorduroso, ora ennegrecido em diversos pontos, ora congesto, 
ora verdadeiramente hypertrophiado. 

Em dous casos terminados pela morte, observados nas enfermarias 
de clinica, um em 1870, e outro em 1873, encontrei a glândula hepa- 
thica em suppuração. No primeiro havia um único abcesso, das dimen- 
sões de uma pequena laranja, occupando a parte superior da face con- 
vexa do órgão; no segundo existião tres collecções purulentas: duas 
pequenas, do tamanho de uma noz, pouco mais ou menos, no lóbo es- 
querdo, uma, do tamanho de um ovo de gallinha, situada na parte me- 
dia do lóbo direito. Em 1868 observei um exemplo curioso de hydro- 
pisia da vesícula biliar, em um doente de cachexia paludosa. A proe- 
minência e tensão da parte interna do hypochondro direito; a dor 
exagerada que a apalparão e a percussão provocavão n'esta região; a 
coincidência de accessos intermittentes irregulares, que não se dissipa- 
vão mediante o emprego de repetidas dóses de sulfato de quinina ; e 
mais que tudo, a evidente íluctuação que percebi mais de uma vez nos 
(tontos dolorosos, induzirão-me a diagnosticar um abcesso do fígado. 



42 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

Uma conferencia por mim convocada, da qual fazião parte trcs distin- 
ctos cirurgiões, concordou commigo na necessidade de se praticar uma 
puncçao na parte media do tumor por meio de um trocater commum (*). 
Fez-se a puncçao, e pela cânula do trocater saio uma enorme quantida- 
de de um liquido seroso, transparente e esverdinhado. Seis dias depois, 
o doente, que ía passando regularmente, foi acommettido de uma peri- 
lonite aguda, precedida em seo desenvolvimento por uma dor muito in- 
tensa, que subitamente appareceo nas proximidades da cicatriz umbilical. 
No fim de trinta e seis horas a phlegmasia peritoneal terminou pela mor- 
te. A autopsia demonstrou que o fígado estava muito tumefacto e conges- 
to; que a vesícula biliar, extraordinariamente desenvolvida, apresenta- 
va-se dividida em seo interior em dous compartimentos; um, o maior, 
das dimensões de uma grande laranja, estava completamente vasio, e ti- 
nha na parede anterior uma perforação triangular, muito provavelmente 
a que tinha sido praticada com o trocater durante a vida; o outro, 
muito menor, quasi vasio, contendo ainda cerca de 1 onça de um liqui- 
do perfeitamente idêntico ao que tinha sido evacuado pela puncçao. Na 
parede lateral esquerda d'esse compartimento, havia uma solução de 
continuidade, irregular, de bordos franjados, por onde se tinha feito o 
derramamento no peritoneo, causa da peritonite que levou o doente ao 
tumulo. 

Nos rins, a anemia e a degenerescência amyloide são as alterações 
geralmente observadas. A ischemia por embolia melanemica é uma lesão 
pouco frequente no Rio de Janeiro ; ao passo que a pigmentação escura 
da substancia renal é commum. 

No tubo gastro-intestinal observão-se, na cachexia paludosa, todas 
aquellas desordens que são peculiares ás outras anemias. 

No cérebro só tenho encontrado os signaes de uma anemia pronun- 
ciada na substancia branca, e ás vezes a pigmentação escura da sub- 
stancia cortical. Nunca encontrei derramamentos serosos na cavidade da 
arachnoide, nem no interior dos ventrículos, salvo quando apparecião 
hydropisias durante a vida, produzidas pelas condições pathogenicas que 
referi no começo d'este paragrapho. 



(') N'essa época ainda não era conhecido o precioso apparelho aspirador de Dieulafoy, que tão assi- 
gnalados serviços tem prestado ao diagnostico das collecções liquidas, quer no dorainio da cirurgia, quer 
no da medicina. 



DO RIO DE JANEIRO 43 

O coração qiiasi sempre se apresenta pallido, flaccido, amollecido, 
muitas vezes gorduroso, especialmente no ventrículo direito; as suas ca- 
vidades achão-se dilatadas, as paredes adelgaçadas, o endocardo parietal, 
bem como o valvular, completamente intactos. 

A melanemia pulmonar é muito frequente ; ora occupa grandes zo- 
nas na superfície do órgão ; ora é disposta em fórma de pequenas man- 
chas, irregularmente arredondadas, de côr escura, quasi preta, cujo nu- 
mero em geral está na razão inversa do tamanho. 

§ X 

Ha uma moléstia no Brazil, frequente no interior da província do < S^^~-^r 
Rio de Janeiro, que se assemelha muito á cachexia paludosa, e tem sido > ^^ oc ^ - 
com ella confundida por muitos médicos distinctos. Essa moléstia, co-^f^"V /U *^ t - 
nhecida pelo nome de oppilação, ataca quasi exclusivamente a classe , /6< j| e ^'< r 
pobre, principalmente os escravos, entre os quaes annualmente faz um/ ' 
grande numero de victimas. É uma entidade mórbida pathogenicamente 
constituída por uma notável diminuição no elemento globular do sangue 
(disglobulia) e alguma reducção na proporção da albumina. 

As más condições hygienicas, em que vivem os indivíduos acommet- 
tidos d 'essa moléstia, são as causas que concorrem para o seo desenvol- 
vimento, sem que o miasma palustre contribua para isso com o menor 
contingente. 

Nos lugares elevados, inteiramente isentos de pântanos e aguas es- 
tagnadas, onde não reinão febres intermittentes, nem endémica, nem 
epidemicamente, a oppilação ataca a escravatura dos estabelecimentos 
ruraes e agrícolas, denominados fazendas, bem como a gente livre que 
vive como esta parte infeliz da nossa população. Uma alimentação insuf- 
ficiente pela quantidade e pela qualidade, composta de uma pequena 
porção de carne secca, feijão e farinha de mandioca ou de milho ; um ex- 
cessivo trabalho que acarreta perdas orgânicas mal reparadas; a agglome- 
ração de muitos indivíduos em pequenos aposentos, cuja reunião con- 
stitue as senzalas, onde dormem expostos á humidade da atmosphera e 
sobre um solo argilloso e excessivamente húmido ; os constantes resfria- 
mentos a que estão expostos pela insuííiciencia das vestes que lhes co- 
brem as carnes, taes são as influencias nocivas, que, actuando lenta e 
gradualmente em todo o organismo, vicião a nutrição, depauperão as 



44 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



forças, e dão em resultado a dyscrasia sanguínea chamada oppilação { 
que também recebeo do sr. dr. Jobim o nome de hypocmia intertropir 
cal. A estas causas que obrão unicamente sobre um certo grupo de 
indivíduos, e que são evitadas por aquelles que gozão de alguns recur- 
sos pecuniários, associão-se outras, cuja acção estende-se a todos os ha- 
bitantes do nosso clima, porém que sem o concurso das primeiras são 
impotentes para produzir o mal : são as condições thermometricas, hy- 
grometricas e barometricas da atmosphera. O calor e a humidade que 
quasi sempre reinão no ambiente das zonas intertropicaes, não só dimi- 
nuem a quantidade de oxygenio de que carece a hematose pulmonar, 
mas também reduzem ao minimo a exhalação da pelle e dos pulmões; 
estes dous resultados, que os climas quentes produzem na economia ani- 
mal, concorrem grandemente para diminuir a plasticidade do sangue, 
perturbar o processo da sanguinificação, reduzir o numero dos glóbulos 
vermelhos e augmentar a proporção da agua. O sr. dr. Sousa Gosta, 
em uma brilhante memoria publicada na Gazeta Medica do Rio de Ja- 
neiro, em 1862 (*), referindo-se á etiologia da oppilação, exprime-se do 
seguinte modo: «Considerando a oppilação debaixo do ponto de vista 
«etiológico, nós lhe reconhecemos duas espécies de causas, obrando de 
«concerto, que são: os agentes meteorológicos próprios dos climas 
«quentes; 2.°, a natureza da alimentação, género de vida, hábitos e in- 
« fracção de todas as regras hygienicas. É somente admittindo a existen- 
«cia de taes causas, que podemos dar a razão por que a oppilação é en- 
«demica no Brazil em tantas localidades onde, por suas condições topo- 
«graphicas, as febres intermittentes são apenas conhecidas». 

N'estas phrases singelas e concisas do illustrado professor de hygiene 
da faculdade do Rio de Janeiro, póde-se apreciar perfeitamente a opinião 
da maioria dos médicos brazileiros a respeito da differença que ha entre 
a oppilação e a cachexia paludosa, quanto às causas que as produzem. 

Ninguém contesta que a primeira d'estas duas moléstias tenha grande 
predilecção para a raça preta, e é por isso que alguns escriptores a cha- 
mão cachexia africana; no entretanto a observação clinica tem demon- 
strado entre nós que as affecções palustres são muito raras n'essa raça. 

O sr. dr. Wucherer, medico allemão muito distincto, que exercia a 



(') Da oppilação considerada como moléstia distincta da cachexia paludosa e completamente inde- 
pendente do miasma paludoso. 



1)0 RIO DE JANEIRO 45 

sua profissão cm uma das províncias do Brazil (Bahia), tendo encontra- 
do, pela autopsia de alguns indivíduos mortos de oppilação, grande nu- 
mero de pequeninos vermes no interior dos intestinos delgados, princi- 
palmente no duodeno, a que Davaine deo o nome de ankilostimum dao- 
denakj coneluio que a moléstia era de origem verminosa, e como tal 
devia ser combatida. As observações por elle publicadas na Gazeta Me- 
diai da Bahia, e divulgadas no Rio de Janeiro, chamarão para este 
ponto a attenção de alguns práticos distinctos, entre os quaes sobresaem 
o sr. dr. Teixeira da Rocha, professor de histologia e anatomia patho- 
logica da faculdade do Rio de Janeiro, e o sr. dr. Julio de Moura, que 
exerce a medicina na villa de Theresopolis. 

Com quanto para estes dous hábeis collegas a questão já esteja deci- 
dida no sentido affinnativo, isto é, conforme a opinião do dr. Wuche- 
rer, eu creio, de accordo com a immensa maioria dos médicos brâzi- 
leiros, que este problema de etiologia não pôde ser satisfatoriamente 
resolvido sem o auxilio de grande numero de observações, seguidas de 
necropsia, em que a moléstia, estando ainda em principio, o doente ve- 
nha a suecumbir victima de um outro soíMmento. Do contrario será 
muito fácil julgar como causa aquillo que não é senão effeito dos pro- 
gressos do mal. 

Se da etiologia passarmos aos symptomas da oppilação, veremos que 
ella ainda se distingue da cachexia palustre. Observão-se, é verdade, 
todos aquelles phenomenos inherentes a qualquer anemia globular; po- 
rém os que são produzidos pela melanemia faltão completamente ; não 
ha tumefacção do fígado nem do baço; logo no começo manifesta-se 
edema nas pálpebras e no terço inferior das pernas, o que é devido á des- 
albuminação do sangue. O appetite perverte-se de um modo tal, que ap- 
parece a pica e a malacia : os doentes são levados a comer barro, tijolo 
e terra. Este phenomeno é tão frequente, sobretudo nos pretos, que en- 
tre a synonimia da moléstia figura o nome de geophafjia. A pelle, em 
lugar da amarellidão especial que se encontra na cachexia paludosa, 
apresenta uma còr semelhante á da cera velha; as escleroticas revestem- 
se de um reflexo azulado muito característico. As desordens da iner- 
vação são muito frequentes e apparecem prematuramente: as tonteiras 
e vertigens, as nevralgias externas e visceraes, a dyspepsia gástrica e 
intestinal, estão ifeste caso. As hvdropisias marchão rapidamente, gene- 



46 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



raMo-se e apressão a terminação pela morte, sem que haja albuminú- 
ria nem lesão cardíaca que as explique. Pelo exame cadavérico não se 
encontrão em órgão algum a pigmentação melanemica, nem tão pouco 
as embolias. 

A oppilação tem ás vezes uma marcha rápida, e em pouco tempo 
determina a morte; a cachexia paludosa tem sempre um progresso muito 
lento. Na primeira d'estas moléstias a cura completa é a excepção da 
regra; o inverso se dá na segunda. 

No tratamento d'esta, o emprego dos saes de quinina é indispensá- 
vel para combater o elemento especifico ; no d'aquella estes saes não 
são indicados. 

Em conclusão pois direi, que a cachexia paludosa é uma moléstia 
muito distincta da oppilação, tanto pelas causas que a produzem, os 
symptomas que as caracterisão e a marcha que seguem, como pelo tra- 
tamento que reclamão. 

As duas observações que se seguem, uma de cachexia paludosa e 
outra de oppilação, ambas colhidas na enfermaria de clinica (Santa Izabel) 
em 1872, facilitão a comparação entre as duas moléstias. 

Observação VII— José Joaquim Alves, portuguez, de 3o annos dc 
idade, servente de obras, regularmente constituído, está no Brazil ha oito annos, c 
tem sempre residido no município da Estrella (lugar muito pantanoso). 

Tem tido por diversas vezes accessos de febre intermittente, ora com o typo 
quotidiano, ora com o typo terção, e ultimamente com o typo quartfio. Tem sem- 
pre tomado altas dóses de sulfato de quinina para combater esses accessos; o seo 
restabelecimento nunca durou por mais de trinta a quarenta dias ; logo que passava 
algum tempo sem tomar quinina, reapparecia a febre. Ha tres mezes, pouco mais ou 
menos, ficou privado de trabalhar, porque sentia grande cansaço quando andava, 
palpitações do coração, tonteiras, perturbação na vista, anorexia completa, dor no 
lado esquerdo do ventre e alguma diarrhéa. Estes soffrimentos forão-se incremen- 
tando gradualmente, até que- forçarão o doente a recolher-se ao hospital da santa 
casa da mizericordia, onde occupa o leito n.° 15 da enfermaria de Santa Izabel. 

Dia 7 de maio de 1872 — (Primeira visita) — Face entumecida (bouffle), côr 
terrosa do tegumento externo, pallidez extrema das conjunctivas e de toda a mu- 
cosa bocal ; ausência absoluta de edema nos membros inferiores. Ha quatro dias que 
não tem tido accessos de febre. Lingua saburrosa, bôca amargosa, inappetencia; 
peso na região epigastrica, onde a pressão provoca alguma dor. Figado muito vo- 
lumoso, chega ao nivel da quinta costella e excede o rebordo costal na extensão de 
8 centímetros ; o baço mede 19 centímetros em seo maior diâmetro e 12 no me- 
nor; na região splenica ha dor, que se exacerba muito pela percussão; duas a tres 
evacuações diarrheicas em vinte e quatro horas. Ourinas claras, límpidas e transpa- 



DO RIO DE JANEIRO 47 

rentes; o calor e o «acido azotico não demonstrão a existência de albumina; as ana- 
lyses para a descoberta do assucar não forão feitas. Calor axillar a 37°,2, pelle sec- 
ca, pulso a 82, pequeno e molle. Area prccordial um pouco mais extensa do que no 
estado normal ; impulsão do coração augmentada, ruido de sopro systolico na região 
cardíaca, muito intenso na base; ruido de corropio (bruit de diablc) nas carótidas; 
grande cansaço e oppressão; os movimentos no leito exigidos para o exame pro- 
vocão muita dyspnéa. Ausência de tosse, diminuição na intensidade do murmúrio 
respiratório na base de ambos os pulmões, principalmente do direito, onde a sono- 
ridade da parede thoraxica é menor. Tonteiras e vertigens, zumbidos nos ouvidos, 
somno pezado e acompanhado de pezadelos. 

Diagnostico— Cachexia paludosa. 

Prognostico — Favorável. 

Prescripção : 

Infusão de ipecacuanha 8 onças (250 grammas) 

Tome 2 colhéres de sopa de meia em meia hora. —Vómitos 
abundantes. 

Dia 8— Lingua boa, appetite, desapparecimenlo da diarrfaóa. 
Prescripcuo : 

Sulfato de ferro J 

Sulfato de quinina j ãa 1 oitava (4 grammas) 

Extracto molle de quina ) 

Divida em 3G pílulas iguaes — Tome 3 por dia. 
Agua de Inglaterra — Tome 2 colhéres de sopa sobre cada pilula 
Tinctura de iodo pura, para fomentar os hypocondros uma vez no dia. 

Carne, vinho generoso e café. 

Este tratamento foi continuado até o dia 12 de junho, apresentando sempre o 
doente melhoras progressivas. N'esse dia elle queixou-se de dores gastralgicas c 
constipação de ventre. Foi suspensa a medicação. 

Prescripção : 

Magnesia fluida de Murray 10 onças (320 grammas) 

Tinctura de belladona ) _ 

«... , > aa 10 gottas 

Tinctura de noz vomica ) 

Tome em quatro porções com tres horas de intervallo entre ellas. 

O doente teve tres largas evacuações; as dores do estômago diminuirão muito 
de intensidade, porém não cessarão completamente. 

Mesmo tratamento. Tome a poção ás colhéres de sopa de duas em duas horas. 

Dia 17 de junho — Restabelecimento completo das funeções digestivas; desap- 
parecimento da gastralgia. 

Prescripção : 

Lactado de ferro 6 grãos (3 decigrammas) 

Magnesia calcinada ...)__ . ,. _ . 

,„ „ , , | aa 2 grãos 10 ccntigrammas 

Itlun barbo em po ) ° 

Canella em pó 1 grão (5 centigrammas) 

Misture bem, faça 1 papel e como este mais 23. 

Para o doente tomar um ao almoço c outro ao jantar. 
Quina amarella em pó 1 oitava [4 grammas) 

Tome em um pouco de café entre as duas refeições. 

Fricções nos hypochondros com tinctura de iodo diluída— tres 
vezes por semana. 

Alimentação restauradora. 



48 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Esta medicação produzio excellentes resultados. O doente fez uso d'ella até o 
dia 25 de julho, tendo sido suspensas as fomentações iodadas no dia 11. No dia 27 
teve alta, conservando ainda um pequeno crescimento do baço. Aconsclhei-lhe o 
uso dos banhos frios e do vinho de quina e ferro de Robiquet, 

Observação VIII — João da Limeira, portuguez, de 39 annos de 
idade, hortelão, bem constituído, residente no Brazil ha tres annos c dous mezes, 
occupa-se em cortar e vender capim em uma chácara do Andarahy Grande, onde 
mora. 

Passa grande parte do dia com os pés na humidade, no exercício de sua pro- 
lissão; dorme em um pequeno casebre de sapé com mais tres companheiros, mal 
resguardado da chuva, dos ventos e dos temporaes; alimenta-se ordinariamente de 
carne secca, feijão, bacalháo e sardinhas; o seo trabalho começa de madrugada; 
muitas vezes é forçado a sair com chuva, molhando-se, e conservando a roupa 
molhada no corpo "durante o dia. Nunca teve outra moléstia grave senão varíola 
confluente na cidade do Porto, ha vinte annos. 

Começou a notar que os pés inchavão, bem como as pálpebras, sobretudo de 
manhã, quando acordava; ao mesmo tempo sentio cansaço, que gradualmente foi 
augmentando; perdeo o appetite, e ultimamente, ha um mez, pouco mais ou menos, 
appareceo-lhe uma dor no estômago, que se exacerba muito depois tias refeições. 
Quando faz qualquer exercício, sente grandes palpitações do coração e tonteiras. 
Estes soffrimentos chegarão a um ponto tal, que Limeira deixou de trabalhar e 
procurou o hospital da mizericordia, para onde entrou no dia 21 de junho de 1872, 
indo oceupar o leito n.° 2 da enfermaria de Santa Izabel. 

Dia 22 de julho — (Primeira visita)— Face entumecida (boufíie), edema, das 
pálpebras, sobretudo das superiores ; cõr pallida do tegumento externo ; descora - 
mento completo das mucosas; ligeira cor azulada das escleroticas. Edema nos pés 
e no terço inferior das pernas. Anorexia, desejo imperioso de comer fructos ácidos, 
mesmo os que não estão maduros; muita sede; lingua pallida, sem saburra, sul- 
cada transversalmente em seos bordos, como se ahi os dentes deixassem uma certa 
impressão. Dor epigastrica, que se exacerba pela pressão, e sobretudo depois da 
ingestão dos alimentos : esta dor, quando é intensa, irradia-se para os hypochon- 
dros e para o dorso. Figado e baço normaes; constipação de ventre. Ourinas abun- 
dantes, descoradas, privadas de albumina e de glycose, pouco ricas de uratos e 
chloruretos. Cansaço, oppressão e dyspnéa ; palpitações violentas do coração ; arca 
precordial normal; bulha de sopro systolica bem manifesta na base, estendendo-sc 
para a ponta da região cardíaca ; segunda bulha normal muito clara e vibrante. 
Pulso a 76, calor axillar a 36°,9; bulha de sopro nas carótidas, ausência de bulha 
de corropio n'estas artérias. Apparelho respiratório normal. Tonteiras e vertigens, 
principalmente quando o doente se abaixa, ou deixa rapidamente a posição hori- 
sontal. 

Diagnostico — Oppilação. 

Prognostico — Duvidoso. 

Prescripção : 

Mistura purgativa de Le Roy. ........ 2 onças (64 grammas) 

Tome de ura a só vez. 

Quatro largas evacuações. 



DO RIO DE JANEIRO 49 

Dia 23 — Diminuição do edema dos membros inferiores; menor oppressão. 

Sulfato cie ferro ) - . .. ,. . 

„ . MJ . 5 aa 1 oitava 4 grammas) 

Extracto molle de (|Uina ) 

Divida em 24 pilulas. —Tome 2 ao almoço e 2 ao jantar. 

Vinlio de quina e genciana.— Tome um pequeno cálix depois das 

refeições. 

Carne, vinho e café. 

Este tratamento durou até o dia 11 de setembro, tendo sido interrompido duas 
vezes por um dia, para administrar-se ao doente o purgativo de Le Roy na dóse 
de 1 onça (32 grammas). As melhoras, que até então erão evidentes, porém len- 
tas, progredirão rapidamente depois que as pilulas de sulfato de ferro e extra- 
cto de quina forão substituídas pelo xarope de citrato de ferro ammoniacal (uma 
colhér de sopa no começo das refeições). 

No dia 27 de setembro, o doente, com quanto ainda não estivesse restabelecido, 
exigio e obteve a sua alta. 

§XI 

A cachcxia paludosa ordinariamente termina pela cura, como já X>»^^ 
tive occasião de dizer. Os casos de terminação pela morte que tenho .^1^^, 
encontrado em minha pratica, são todos de individuos em que a cache- 
xia se complicava de lesão orgânica do fígado (cyrrhose, steatose, abcesso, 
degenerescência amyloide), de lesão cardiaca (dilatação das cavidades com 
adelgaçamento das paredes) ou de albuminúria dependente de alteração 
renal (embolia melanemica, steatose, degenerescência amyloide). 

A diarrhéa, que raras vezes complica a cachexia paludosa, consti- 
tue uma grave circumstancia, que influe muito no prognostico. 



iXII 

No tratamento da cachexia paludosa, os médicos do Rio de Janeiro Jéá^^ y + ^r 
attcndem sempre a duas indicações principaes: combater a intoxicação 
especifica, e reconstituir a crase do sangue. Os saes de quinino preen- 
chem a primeira, os tónicos e ferruginosos preenchem a segunda. Se o 
doente ainda apresenta accessos intermittentes, administrão-se altas dóses 
de sulphato de quinina, sobretudo nos dias em que deve apparecer a 
febre (18 a 24 grãos — 1 gramma a 1 gramma e 3 decigrammas). Logo 
que cessão as manifestações agudas da infecção, o sal quinico é asso- 
ciado ás preparações de ferro na dóse de 3 a 6 grãos por dia (15 cen- 
tigrammas a 3 decigrammas). As obstrucções do fígado e do baço, 
combatem-se por meio de ventosas levemente escarificadas e seccas, 
fomenlações iodadas c resolutivas, vesicatórios e sedenhos. A quina, a 

4 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBHES 



genciana e outros amargos, a agua de Inglaterra, o vinho de quinium 
de Labarraque, taes são os outros meios therapeuticos que, associados 
a uma alimentação reparadora, quasi sempre são seguidos entre nós 
de completo successo no tratamento da moléstia de que se trata. A hy- 
drotherapia, ora constituida por banhos frios communs, de agua doce 
ou salgada, embrocarões ou duches, ora empregada methodica e scien- 
tificamente em um estabelecimento apropriado (em Nova Friburgo) (*), 
é um recurso destinado aos casos rebeldes, que não cedem á medicação 
ordinária. 

Eu costumo quasi sempre principiar o tratamento da cachexia pa- 
ludosa por um vomitivo, ou por um purgativo drástico; prefiro o pri- 
meiro se ha symptomas de embaraço gástrico, lingua saburrosa e in- 
appetencia; recorro ao segundo se não existem estes symptomas e se não 
ha diarrhéa, com o fim de promover uma excitação na mucosa gastro-in- 
testinal, que a desperte do estado de atonia e languor em que ella or- 
dinariamente se acha nas cachexias, em todas as moléstias constituidas 
por uma anemia globular, e em todas aquellas em que a nutrição se 
apresenta profundamente compromettida. Depois d'esta excitação pro- 
duzida pelo drástico, a absorpção dos preparados ferruginosos e tónicos 
é mais prompta, a assimilação da alimentação analeptica mais fácil e 
mais completa. Tenho conseguido com esta pratica excellentes resultados, 
mesmo em certos casos que parecem perdidos á primeira vista. Os factos 
que a abonão são tão numerosos e expressivos, que ella é invariavel- 
mente seguida pelos médicos que forão meos discípulos, e testemunha- 
rão a sua utilidade nas enfermarias de clinica da faculdade. A mistura 
purgativa de Le Roy de 2.° gráo é a formula de que lanço mão n'este 
caso para o emprego da medicação drástica, porque é uma dissolução 
na aguardente dos principios activos da escamonéa e da jalapa; a natu- 
reza do vehiculo dissolvente auxilia muito a acção que pretendo obter 
com estes dous purgativos enérgicos. A dose da mistura de Le Roy 
varia conforme as condições individuaes dos doentes e o gráo de atonia em 



(') Os dffc Carlos Elioll e Fortunato Correia de Azevedo, depois de grandes esforços, conseguirão 
montar um magnifico estabelecimento bydrotherapico em Nova Friburgo, lugar elevado e monlanboso, 
cuja salubridade é notória em toda a província do Rio de Janeiro, e onde o clima se assemelha muito ao 
de alguns paizes do sul da Europa. Para essa localidade pittoresca e amena allluem todos os annos mui- 
tos indivíduos aílectados de phtbisica pulmonar, sobretudo durante o verão, e actualmente ella é o cen- 
tro onde reunem-se os doentes que precisão do precioso recurso du bydrotherapia racional e methodica. 



ol 

que se acha o apparelho digestivo; 1 a 2 onças (32 a 64 grammas) 
paia um adulto, são as dóses que geralmente tenho administrado, sem 
nunca ter observado o menor inconveniente. Na observação VII póde-se 
ver a maneira por que associo os saes de ferro ao sulfato de quinina, e 
as proporções d'esta associação; n'ella também se vè que, mesmo não 
havendo accessos intermittentes, e apezar das pequenas dóses de sulfato 
de quinina anteriormente tomadas, quando suspendi o uso d'este me- 
dicamento, o substitui por 1 oitava de quina amarella em pó, toma- 
da todos os dias em suspensão no café; assim procedo na immensa 
maioria dos casos. 

Como em todas as moléstias anemicas, na cachexia palustre ha muitas 
vezes necessidade de mudar um sal de ferro por outro; de substituir 
uma preparação solúvel por outra insolúvel, ou o inverso, de variar 
de formula pharmaceutica, seguindo-se os preceitos pharmacologicos e 
Iharapcuticos que devem presidir ao emprego da medicação marcial, 
qualquer que seja a moléstia que a reclame. 

O arsénico, associado ao ferro e á quina, tem sido por mim muitas 
vezes empregado, na cachexia paludosa inveterada, com muito provei- 
to ; nos casos em que os doentes accusão nevralgias externas e visceraes, 
dependentes mesmo da dyscrasia sanguínea, o acido arsenioso se torna 
indispensável. Este medicamento tem sido de grande utilidade em Cayen- 
na e na Guadeloupe, sempre que se traia da fórma chronica da infecção 
paludosa, segundo as observações dos drs. Laure e Gonnet. 



DO RIO DE JANEIRO 



CAPITULO II 

FEBRE INTERMITTENTE LARVADA 
§ I 



A febre intermittente larvada do Rio de Janeiro, ora se apresenta re j 
Vestida da maior simplicidade, ora toma um caracter grave, constituiu- ^ 
do uma verdadeira febre perniciosa. Só me occuparei n'este capitulo da^~^ £V *'~' 
fórma simples. 



52 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Com quanto em um certo numero de casos, os accessos larvados ve- 
nhão acompanhados de algum calor febril, sem precedência de calafrios 
nem terminação por suores, a regra geral é que elles se manifestem sem 
que haja o mais pequeno augmento de calor que possa indicar a exis- 
tência de febre. Ás vezes, o phenomeno mórbido que constitue o paro- 
xysmo é precedido em seo apparecimento por uma sensação de frio que 
os doentes experimentão nas plantas dos pés, nas extremidades dos de- 
dos, ou na columna vertebral ; outras vezes a cessação d'esse phenome- 
no coincide com uma transpiração abundante, ou apenas sensível e limi- 
tada a certas regiões, como a fronte, o pescoço e o tronco. Gommummentc 
não se observa symptoma algum que possa ser attribuido a um accesso in- 
termittente legitimo ; e a não ser a periodicidade mais ou menos regu- 
lar com que se manifesta o phenomeno, ou o grupo de phenomenos de- 
pendente da infecção miasmatica, o diagnostico se tornaria muito difficil. 

Em alguns casos, os accessos de uma febre larvada simples são sub- 
stituídos por accessos francos bem caracterisados, e isso tem lugar es- 
pontaneamente, ou depois do emprego das primeiras dóses de sulfato de 
quinina. Em outros casos, a febre larvada simples é seguida de um ac- 
cesso pernicioso formal, extremamente grave, que quasi sempre deter- 
mina a morte do doente. Ha casos finalmente, em que os paroxysmos 
larvados reproduzem-se durante muitos dias, e, apezar de não serem 
reconhecidos em sua natureza e convenientemente combatidos, apresen- 
tão sempre a mesma benignidade : estes últimos casos constituem a ex- 
cepção da regra. 

Não é raro encontrar-se uma febre intermittente larvada em um in- 
dividuo que, tendo soffrido anteriormente de accessos francos, não foi 
radicalmente curado: n'este caso, o exame minucioso das vísceras do 
ventre revela quasi sempre a existência das lesões próprias da intoxica- 
ção paludosa. Na observação XII acha-se consignado um exemplo d 'esta 
ordem muito importante. 

Raras vezes a febre larvada coincide com a cachexia palustre, e 
quando isso se dá, o phenomeno mórbido que representa o accesso só 
se manifesta depois que o doente tem sido submettido a um tratamento 
methodico e apropriado, e se acha muito melhor da moléstia chronica: 
foi o que tive occasião de observar duas vezes no hospital da mizeri- 
tordia. 



DO RIO DE JANEIRO 53 

O typo quotidiano é o que se observa, na grande maioria dos casos, 
quando se trata de uma febre intermittente larvada ; o typo duplo-terção 
e o terção apparecem ás vezes ; o typo quartão é excessivamente raro 
entre nós; eu nunca o encontrei em minha pratica. 

As nevralgias, externas ou visceraes, sobretudo as da face, as con- 
gestões, as hemorrhagias, sobretudo a hemoptise e a epistaxis, o delírio, 
as hallucinações, a somnolencia soporosa, a insomnia, os espasmos con- 
vulsivos, as convulsões parciaes, tónicas ou clonicas, a dyspnéa, a tosse, 
a rouquidão, a oppressão precordial, os vómitos e a diarrhéa, taes são 
os phenomenos mórbidos que ordinariamente se manifestam periodica- 
mente, produzidos pela infecção paludosa, e constituindo os accessos da 
febre intermittente larvada. 

O dr. Duboué (*) refere algumas observações interessantes, em que 
a incontinência das ourinas, a conjunctivite e outros estados pathologicos 
se manifestavão debaixo da influencia do impaludismo, sem que houves- 
se a menor reacção febril, tendo-se os doentes restabelecido completa- 
mente depois do emprego do sulfato de quinina. 

A fórma nevrálgica dos accessos larvados é sem duvida alguma a 
que se observa no Rio de Janeiro com mais frequência; o mesmo acon- 
tece em outros paizes em que as aíTecções paludosas são communs, se- 
gundo referem todos os autores estrangeiros. 

A nevralgia do 5.° par, principalmente dos seus ramos supra-orbi- 
tario e infra-orbitario, é de todas as nevralgias intermittentes paludosas 
a que se apresenta mais frequentemente. 

Se os accessos larvados sobrevem em um individuo que soffre de 
qualquer moléstia do apparelho respiratório, sobretudo de bronchite 
chronica ou tuberculisação pulmonar, caracterisão-se por grandes hemo- 
ptises, que resistem ao tratamento commum, e só cedem ao sulfato de 
quinina. Basta ás vezes a simples predisposição para a phthisica, herdada 
ou adquirida, para que as hemorrhagias do pulmão constituão a febre 
larvada. Estas hemorrhagias periódicas são communs entre nós. 

Poderíamos aqui referir um grande numero de observações de febre 
intermittente larvada, uma de cada espécie, para dar uma idéa exacta 
da variedade immensa de um género de moléstia pouco conhecido nos 



(') De rimpaludisme, obra citada, 



54 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



paizes da Europa, em que o miasma paludoso não tem grande importân- 
cia etiológica; isso porém daria a este trabalho uma extensão demasia- 
da, e o interesse das observações não compensaria esse inconveniente, 
principalmente depois do que acima fica dito. Todavia julgo de grande 
vantagem apresentar o resumo de seis observações importantes, das 
quaes as duas primeiras se referem a casos graves, porque todas ellas 
oííerecem particularidades que são de muito alcance para o medico pra- 
tico. 

Observação IX— João Delfim Pereira, de 29 annos de idade, brazi- 
leiro, caixeiro de cobranças de uma casa commercial importante do Rio de Janeiro, 
foi no dia 12 de dezembro de 1871 ao município de Iguassú (lugar paludoso) co- 
brar algumas dividas; ahi demorou-se por espaço de quarenta dias sem experimen- 
tar o mais pequeno incommodo de saúde. No dia 26 de janeiro de 1872, ás 6 horas 
da tarde, foi acommettido de uma forte pontada nas vizinhanças do mamelão es- 
querdo, que lhe impedia de respirar, tossir e executar alguns movimentos com o tron- 
co. Recorreo a differentes fomentações excitantes, ao sinapismo e ás ventosas sec- 
cas, sem conseguir grande allivio. 

No dia 27 de manhã, depois de ter feito uso de uma poção com chlorhydrato 
de morphina e agua de louro-cerejo, prescripta por um facultativo, achou-se muito 
melhor. Ás 6 horas da tarde d'este dia reappareceo-lhe a mesma dor, porém com 
tal intensidade, e acompanhada de tão grande dyspnéa, que o medico a ssistente julgou 
conveniente ouvir a respeito do caso a opinião de um collega. Ás 10 horas da noute 
fui eu chamado. Encontrei o doente banhado em abundante suor frio, recostado 
em uma cadeira, sem poder mover-se para qualquer dos lados, com a face expri- 
mindo angustia, lutando com uma verdadeira orthopnéa, com o pulso pequeno, 
concentrado e frequente, porém completamente apyretico. A dor do lado esquerdo 
do peito tinha todos os caracteres de uma nevralgia intercostal, com os seos tres 
pontos de exacerbação; a parede thoraxica respectiva conservava-se quasi immo- 
vel durante os movimentos ins e expiratórios, a respiração era quasi exclusiva- 
mente diaphragmatica. No pulmão esquerdo notava-se apenas alguma diminuição 
no murmúrio vesicular; o coração estava accelerado em seos batimentos. A lingua 
estava revestida de uma ténue camada de saburra branca ; havia alguma sêde e 
anorexia absoluta. 

Depois de ter ouvido a historia do doente, o resultado do exame a que procedi 
levou-me a diagnosticar uma febre intermittente larvada de forma nevrálgica. Pre- 
screvi um purgativo salino, e meia oitava de sulfato de quinina, para ser dada em 
tres dóses, depois das evacuações provocadas pelo purgativo. 

Na tarde do dia 28, a pontada, que tinha cessado completamente ás HV2 
horas da manhã, não se manifestou. O sal de quinina continuou a ser administra- 
do, em dóses decrescentes, nos dias 29, 30 e 31, 1 e 2 de fevereiro ; a cura tornou- 
se radical no dia 3. 

Observação X— Samuel Chadwich, natural dos Estados Unidos, de 
34 annos de idade, relojoeiro, oriundo de mãi tuberculosa, e muito sujeito a con- 



no RIO DE JANEIRO 55 

trahir bronchites, teve uma pneumonia em julho de 1869, da qual restabeleceo-se 
diflicilmente ; só em outubro foi que conseguio voltar para a sua offleina. Em 13 
de março de 1870, depois de ter sentido algumas horripilações, teve uma violenta 
hemoptise ás 8 horas da noute, a qual diminuio muito de intensidade mediante o 
emprego de ventosas seccas nas costas, sinapismos nas extremidades inferiores e 
uma poção contendo 1 escropulo de tannino, meia oitava de ergotina e 1 onça de 
xarope diacodio. Escarrou sangue por diversas vezes durante o dia 14, e ás 11 ho- 
ras da noute reappareceo com abundância a hemorrhagia, sem que os mesmos 
meios produzissem resultados vantajosos. As melhoras d'esta vez coincidirão com 
o uso de duas claras de ovos dissolvidas em um copo d'agua, meio este que foi 
aconselhado ao doente por um pharmaceutico da vizinhança. No dia 15, ás 7 y 2 
horas da noute, pouco mais ou menos, novas horripilações, semelhantes á do dia 
13, seguidas de uma terceira hemoptise e de hypothimias frequentes. Tendo eu 
visto o doente pouco tempo depois do apparecimento do paroxysmo hemorrhagieo, 
e acreditando, pelo que acabo de referir, que se tratava de uma febre larvada de 
typo duplo-terção, apezar de encontral-o completamente apyretieo, receitei-lhe 1 
libra de limonada sulfurica fortemente acidulada, tendo em dissolução 36 grãos (2 
grammas) de sulfato de quinina, para ser dada aos cálices de hora em hora. 

Ás 2 horas da madrugada o doente tomou a ultima dóse do remédio, tendo a 
hemorrhagia cessado completamente uma hora antes. Continuei a dar o sal de quinina, 
na mesma dóse, nos dias 16 e 17, na dóse de 24 grãos (1 gramma e 3 decigram- 
mas) nos dias 18 e 49 ; 12 grãos (6 decigrammas) nos dias 20, 21 e 22. A hemoptise 
deixou de manifestar-se desde a manhã do dia 16, e o doente conseguio reslabele- 
cer-se completamente, depois de uma longa convalescença, e depois de ter feito 
uma viagem ao interior da província de Minas. 

Observação XI — Elisa, criança de 7 annos de idade, lymphatica e 
muito débil, teve coqueluche, complicada de febre intermittente, durante seis mezes. 
Tomou muito sulfato de quinina inutilmente, visto como só conseguio curar-se, 
quer de uma, quer de outra moléstia, depois que a levarão para Theresopolis, onde 
fez uso de banhos frios. 

Em agosto de 1871, estando em casa de seos pais, em uma chácara de S. Chris- 
tovão, foi acommettida pela primeira vez, ás 9 horas da noute, de uma crise ner- 
vosa, caracterisada do seguinte modo : uma hora depois de ter conciliado o somno 
acordou subitamente, dominada por grande terror, teve alguns movimentos con- 
vulsivos dos braços e dos músculos da face, que forão substituídos por um verda- 
deiro trismus ; este estado durou por espaço de meia hora, pouco mais ou menos, 
e foi gradualmente cedendo á medida que o corpo ficava banhado de suor. Mudou 
de roupa e dormio tranquillamente até o dia seguinte. 

Durante vinte e oito dias, e sempre ás mesmas horas, quando a criança dormia, 
reproduzirão- se regularmente os mesmos phenomenos ; em todas as crises manifes- 
tarão-se os suores copiosos no momento em que ellas terminavão. Considerada a 
moléstia como dependente da presença de vermes intestinaes, vários medicamentos 
anthelminthicos forão empregados, porém sem o menor proveito, tendo a menina 
expellido apenas tres ascarides lombricoides. 

Tendo eu sido consultado pelo collega assistente sobre esta doentinha, diagnos- 
tiquei uma febre intermittente larvada, e aconselhei o uso de umas pílulas com- 



56 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



postas dc sulfato e valerianato de quinina, associados ás pequenas dóses de extra- 
cto de meimendro. Com este tratamento a menina restabéleceo-se completamente den- 
tro de seis dias. 

Observação XII — Raymundo Ferreira dos Passos, brazileiro, de 42 
annos de idade, contrahio febre intermittente na província do Espirito Santo, onde 
esteve residindo durante cinco annos. Os accessos, que apresentavão-se com typos 
variáveis, continuarão a apparecer no Rio de Janeiro, e só cessarão depois do em- 
prego de altas dóses de sulfato de quinina, bem como da medicação arsenical, segundo 
o methodo aconselhado por Roudin. Logo que o doente ficou livre da febre inter- 
mittente, abandonou os remédios que o seo medico lhe prescrevera e não tomou a 
menor cautela no seo modo de viver. 

Um mez depois de julgar- se curado, Raymundo dos Passos foi acommetlido, 
ás 2 horas da madrugada, de uma dor aguda na região sternal, acompanhada da 
sensação de constricção na região precordial e na epigastrica (angina de peito), op- 
pressão extrema, dyspnéa, tosse guttural e secca. Este paroxysmo prolongou-se até 
6 horas da manhã, tendo sido acompanhado de uma transpiração muito abundante. 
Quatro paroxysmos semelhantes tinhão tido lugar, á mesma hora, pouco mais ou 
menos, quando eu fui chamado para ver o doente em conferencia. Dous collegas já 
o tinhão visto, e acreditavão ambos que se tratava de uma lesão orgânica do cora- 
ção. O meo exame teve lugar na occasião em que terminava o accesso, e revelou- 
me o seguinte: Habito externo próprio da cachexia paludosa incipiente; língua 
extremamente saburrosa, inappetencia; dor epigastrica, que se incrementava pela 
apalpação; fígado augmentado de volume, baço volumoso, prisão de ventre. Calor 
axillar normal (37°,2), pulso um pouco concentrado e pequeno, batendo 95 vezes 
por minuto, pelle coberta de suor viscoso c frio. Area procordial normal ; coração 
accelerado em seos movimentos, com a sua impulsão augmentada ; uma bulha de 
sopro systolica e branda, perceptível em toda a região cardíaca, porém mais intensa 
na base do órgão. Respiração frequente (40 movimentos respiratórios por minuto); 
som normal do thorax, tanto anterior, como posteriormente; algum estertor sibi- 
lante na face posterior de ambos os lados, ausência completa de estertores húmi- 
dos; pouca tosse, sem expectoração: as ourinas não forão analysadas. 

Á vista da historia que me referio o doente, completada pelos médicos assis- 
tentes, e não podendo, depois do exame a que procedi, admittir a existência de uma 
lesão do coração, nem tão pouco de uma asthma essencial, como parecia crer a 
família do doente, diagnostiquei um febre intermittente larvada, de fórma nevrotica, 
complicando a marcha de uma cachexia paludosa. Este juizo foi plenamente con- 
firmado pelo feliz resultado obtido com o tratamento que propuz e foi acceito, do 
qual fazião essencialmente parte os saes de quinina. 

Observação XIII — Leopoldo, de 13 annos de idade, bem constituído 
e forte, morador na rua de Catumby, começou a sentir, contra seos hábitos, um so- 
mno invencível, logo que anoutecia. Dormia profundamente durante toda a noute, 
e acordava na manhã seguinte muito bem disposto, porém apresentando a lingua 
levemente saburrosa. Apezar dos exforços que fazia para dominar o desejo que ti- 
nha de dormir, apezar dos recursos de que lançava mão para ficar acordado e en- 
tregar-se a seos estudos, era obrigado a deitar-se, c immediatamente adormecia. 




DO RIO DE JANEIRO 57 

Esto facto reproduzio-se durante nove dias consecutivamente, sem que houvesse a 
menor reacção febril; o menino estava muito contrariado, porque não podia pre- 
parar as suas lições, c os pais principiavão a inquietar-se, porque o julgavão na 
imminencia de uma moléstia grave. 

Tendo eu sido consultado a respeito da significação d'este sonino invencível, 
sempre ás mesmas horas, fóra dos hábitos do menino Leopoldo, aconselhei que lhe 
dessem á 1 hora da tarde 6 grãos de sulfato de quinina, e ás 3 outra dóse igual. 
Na noute d'este dia, a criança não teve a somnolencia dos dous anteriores, porém 
teve alguma febre, que terminou por abundantes suores ás 11 horas. 

Durante quatro dias o sulfato de quinina foi dado na dóse de 12 grãos, e du- 
rante os tres dias seguintes na dóse de 6 grãos. No fim d'este período de tempo 
(sete dias), o menino tinha voltado ás condições primitivas de saúde; não teve 
mais somnolencia nem febre. 

Observação XlV-Uma moça portugueza, débil e lymphatica, sol- 
teira, de 22 annos de idade, bem regulada e moradora na rua Formosa, foi 
acommettida ás 9 horas da noute de 27 de agosto de 1873, de fortes accessos 
de tosse, que durarão por espaço de duas horas, e a prostrarão muito. Durante o 
resto da noute e durante o dia 28 não tossio senão muito pouco; porém logo 
que se aproximou a hora de dormir, a'eapparecerão os accessos da tosse, com 
a mesma intensidade dos da noute antecedente, como estes sem expectoração, e 
sem que apparecesse febre. Durante doze dias reproduzio-se a mesma scena, apezar 
do emprego de alguns meios empíricos aconselhados pela mãi da moça, e ape- 
zar de algumas poções calmantes e narcóticas prescriptas pelo medico da fa- 
mília. Houve suspeita de que se tratava de uma tosse hysterica, e o bromu- 
reto de potássio, associado ao chlorhydrato de morphina, foi empregado por es- 
paço de seis dias, porém sem a menor vantagem. A doente convenceo-se de que es- 
tava phlhisica, tornou-se triste e melancólica, perdeo o appetite, e foi acommettida 
de insomnia : mesmo depois que cessava a tosse, não lhe era possível conciliar o 
somno, e passava a noute pensando na moléstia e na morte. Foi por esta occasião 
que o pai a levou ao meo gabinete de consultas, onde a examinei cuidadosamente. 
A percussão e a auscultação nada revelarão de anormal no apparelho respiratório, 
a moça estava muito pallida e abatida. Dando a devida importância á historia 
ananmestica e á ausência de phenomenos significativos que me podessem explicar 
a tosse frequente e pertinaz que acommettia a doente todos os dias, ás mesmas ho- 
ras, presumi que se tratava de uma febre intermittente larvada, e aconselhei o uso 
de pílulas compostas de sulfato e valerianato de quinina e extracto de opio. Dez 
dias depois, tendo eu visto novamente a moça no meo gabinete, achei-a perfeita- 
mente restabelecida do incommodo que tanto a affligia, e soube que a tosse havia 
de lodo desapparecido logo no quarto dia depois do uso da quinina. Permanecendo 
ainda o estado anemico e anorexia, prescrevi-lhe então uma preparação ferruginosa, 
associada á quina e á genciana. 

Nem sempre a febre larvada apresenta o typo intermittente. Se na 
maioria dos casos é isso o que se observa entre nós, em outros, menos 
raros do que pensão alguns pyrelologistas estrangeiros, o phenomeno 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



mórbido, que depende do impaludismo, reveste o typo remittente franco, 
quer haja, quer não, reacção febril. Na fórma nevrálgica sobretudo, es- 
se ultimo typo é commum. 

As desordens do apparelho digestivo, tão frequentemente produzi- 
das pelos accessos francos da febre intermittente, manifestão-se muitas 
vezes no decurso da febre larvada, e servem então de poderoso auxiliar 
do diagnostico. Em alguns casos, apezar da ausência da febre por occa- 
sião do paroxysmo, este, depois que passa, deixa como vestígio um em- 
baraço gástrico, que se denuncia por estado saburral da lingua, inappe- 
tencia e mau hálito. Outras vezes, é o fígado que se apresenta conges- 
to e doloroso ; mais raramente encontra-se o baço augmentado de volu- 
me. A dor splenica (splenalgia de Duboué), como vestigio de um accesso 
larvado, não tem sido por mim observada uma só vez. 



• ^ A origem da infecção miasmatica que produz a febre larvada en- 
contra-se, ora nos pântanos naturaes, ora nos accidentaes, ora no revol- 

vimento do terreno de algumas ruas da cidade, exactamente do mesmo 
modo por que vimos que se desenvolve a febre intermittente franca. 
Não é raro que os paroxysmos appareção no decurso de uma moléstia 
aguda, ordinariamente phlegmasica, ou quando esta tem chegado ao seo 
termo, e o doente vai entrar em convalescença. 

Ha casos em que o medico observa a manifestação regular e perio- 

• dica de um phenomeno mórbido, o qual cede ao emprego do sulfato de 
quinina, sem que nada o autorise a admittir a existência de uma in- 
fecção miasmatica palustre. N'esses casos o medicamento aproveita pela 
sua acção anti-periodica, e não pelas suas virtudes especificas. 



icHj^^ 0 ** Se em muitos casos a historia anamnestica do doente esclarece 
V muito o diagnostico de uma febre larvada, e o torna fácil mesmo para 
um medico inexperiente (observações IX e XII), em outros o pratico 
carece de experiência e sagacidade para chegar com promptidão ao re- 
conhecimento da natureza da moléstia. 

A estada do individuo em uma localidade pantanosa ; a precedência 
de accessos intermittentes francos e legitimos ; a saburra branca ou ama- 



II 




III 



DO RIO DE JANEIRO 59 

rellada que cobro a superfície da lingua ; o augmento de volume do fí- 
gado e do baço, acompanhado de dor, espontânea ou provocada pela 
apalpação e percussão ; a marcha que segue o phenomeno pathologico 
que caracterisa o paroxysmo, e a inefíicacia dos meios therapeuticos ge- 
ralmente aconselhados para combater este phenomeno, taes são os ele- 
mentos de diagnostico de que nos servimos e nos conduzem quasi sem- 
pre ao caminho da verdade. 

Quando a dor splenica for observada, como a observou em alguns 
casos o dr. Duboué, isto é, independente de congestão do baço e sem 
a menor alteração do fígado, ainda o diagnostico se tornará fácil, visto 
como a splenalgia, com os caracteres que descrevi, só por excepção de 
regra existe sem que haja intoxicação paludosa. 

§ IV 

A febre larvada ordinariamente é seguida de um accesso pernicio- <^^°^~ 
so, depois de. um numero maior ou menor de paroxysmos. Esta tran-^w~.«^T 
sição se observa sobretudo na fórma nevrálgica. Em 1871 morreo no 
Rio de Janeiro um hábil advogado, fulminado por um violento accesso 
pernicioso, o qual sobreveio depois de uma nevralgia do trigemeo. Esta 
nevralgia apresentou durante seis dias o typo remittente bem caracterisa- 
do, e no entretanto o doente não tomou a mais pequena dose de quinina, 

§ V 

No tratamento da febre larvada deve-se seguir o mesmo methodo S^*&^~^ 
que aconselhei para a febre intermittente franca ; as doses de sulfato de 
quinina devem ser no começo de 24 a 3G grãos, á vista da gravidade 
imminente que ameaça o doente, mesmo quando os accessos se apresen- 
tem revestidos de extrema benignidade. Conforme a natureza do phe- 
nomeno que constitue o paroxysmo, devemos associar ao medicamento 
especifico outros meios therapeuticos, ou reunidos na mesma formula, 
se esta reunião não for contraria aos preceitos da pharmacologia, ou 
dados em uma formula separada, o que quasi sempre é preferível. As- 
sim, por exemplo, se os accessos se caracterisarem por nevralgias, a 
belladona, o meimendro, o opio, o estramonio, a valeriana, as prepara- 
ções de zinco, etc, deverão ser administrados juntamente com os saes 
do quinina. Se a fórma dos paroxysmos for hemorrhagica, os adstrin- 



60 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



gentes serão também indicados; se appareéerem vomites, os anti-eme- 
ticos deverão ser empregados, etc. Tudo quanto ficou dito a respeito do 
tratamento da febre intermittente regular, tem inteira applicação á fe- 
bre larvada. 



CAPITULO III 

FEBKE KEMITTENTE SIMPLES 
1 1 

£Zi*á-yL*. Entre nós a infecção paludosa manifesta-se commummente por uma 
, j^^zi^pyrexia simples de typo remittente. A não ser a ausência de um período 
^/ / apyretico, em que o thermometro revela uma temperatura normal, esta 
espécie nosologica não apresenta a menor differença em. relação á febre 
intermittente. Em um certo numero de casos, a febre, que era ao prin- 
cipio intermittente, torna-se remittente, e ordinariamente isso tem lugar 
quando o doente não é convenientemente medicado, ou abandona a mo- 
léstia aos únicos recursos da natureza. Outras vezes observa-se o in- 
verso: a apyrexia começa com o typo remittente, e depois do emprego 
de algumas dóses de sulfato de quinina é que apparecem os paroxysmos 
francamente periódicos. 

Não ha nada de particular na febre remittente, em relação á etiolo- 
gia e aos symptomas, que não seja applicavel á febre intermittente, e 
que não tenha sido referido no artigo em que me occupei d'esta pyre- 
xia. Em lugar de uma apyrexia completa, a exploração thermometrica 
mostra que ha apenas diminuição do calor febril; esta diminuição é 
quasi sempre de 1 ou 2 grãos, e apparece das 6 horas da manhã 
ás 3 ou 4 da tarde; coincide ás vezes com a presença de algum suor 
na fronte e no pescoço; outras vezes, porém, apezar do abaixamento da 
temperatura, a pelle permanece secca. Não é raro que a declinação da 
febre tenha lugar de madrugada, e passe por isso desapercebida ao me- 
dico e ás pessoas que cuidão do doente; se não houver transpiração 
cutânea que indique a remissão, e se o thermometro não for emprega- 
do, o pratico poderá ser induzido a erro, sobretudo se não estiver ha- 



DO RIO DE JANEIRO 6i 

bituado a observar as febres do nosso paiz, e se der demasiado valor 
ás informações fornecidas pelos enfermeiros. 

§ II 

Para chegar ao diagnostico de uma febre remittente paludosa sim- ^i^^ . 
pies, o medico deverá attender: 1.°, para a ausência de qualquer lesão * 
visceral que possa explicar a reacção febril que se apresenta; 2.°, para 
os resultados que fornece a exploração thermometrica, a qual revela 
uma diminuição na temperatura, de 1 ou 2 gráos, em horas certas 
e determinadas; 3.°, para o estado saburral da língua, apresentando-se 
a face superior d'este órgão como se tivesse sido caiada; 4.°, para a 
congestão e sensibilidade do fígado e do baço; 5.°, finalmente, em al- 
guns casos, para a dor splenica, a que liga tanta importância o dr. Du- 
boué. Não preciso mencionar a importância que tem para o diagnostico 
o conhecimento que a anamnese fornece sobre a procedência do doente, 
porque este elemento domina toda a historia das pyrexias palustres, e 
é o primeiro que cala no espirito do medico, mesmo do mais inexpe- 
riente. 

§ III 

A febre remittente simples, sendo reconhecida em seo começo e 
combatida de modo conveniente, termina pela cura em poucos dias. "ÍjT* 4 *** - "^ 
Depois das primeiras doses de sulfato de quinina, ou a febre cessa desdc^^^. 
logo, sem que appareça um novo accesso, ou o typo da pyrexia muda, " 
e o doente é acommettido de um ou dous paroxysmos intermittentes an- 
tes de restabelecer-se. 

§ IV 

Depois de previamente removido o embaraço gastro-intestinal, que <^»^~~«^ 
quasi sempre existe, emprega-se o sulfato de quinina, na dose de 18 <% 
24 grãos (1 gramma ou 12 decigrammas) na occasião em que diminue 
o calor febril. Em alguns casos, este período de remissão é tão curto, 
tão passageiro, que o medico deve estar prevenido com antecedência 
sobre a hora em que começa a baixar a temperatura, para aproveitar 
esta opportunidade, e não esperar que a columna thermometrica se apro- 
xime mais da cifra physiologica. 

.Mesmo depois que cessa a febre, convém insistir no uso da medi- 
cação especifica, dando-se as dóses do sal de quinina na hora em que 



62 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

apparecião as remissões, diminuindo-se gradualmente estas dóses, de 
modo a combater radicalmente a infecção miasmatica, e impedir uma 
nova manifestação de sua existência. As mesmas cautelas que aconselhei 
para a febre intermittente devem ser seguidas quando o typo da pyre- 
xia for remittente. 

Nas duas observações que se seguem encontrão-se dous modelos de 
febre remittente paludosa simples, não tendo havido a menor difficul- 
dade em reconhecer a natureza da moléstia. 

Observação XV — Manoel Suzano, portuguez, de 38 annos de idade, 
recentemente chegado ao Brazil, servente, habita em um cortiço insalubre da praia 
Formosa, onde adoeceo na tarde do dia 11 de junho de 1872. Duas horas depois de 
ter jantado como de costume, foi acommettido de um calafrio pouco intenso, náu- 
seas e depois vómitos, expellindo os alimentos que tinha ingerido ; deitou-se e ap- 
pareceo-lhe febre intensa, acompanhada de cephalalgia frontal. Tomou duas chicaras 
de infusão de folhas de louro e de grelos de larangeira, persuadido de que tinha tido 
uma indigestão, e assim passou toda a noute.. No dia seguinte continuou a febre e 
a dor de cabeça, appareceo uma dor obtusa no hypochondro direito, e as ourinas 
tornarão-se muito escassas e avermelhadas. O doente recolheo-se no dia 13, ás 7 
horas da manhã, ao hospital da santa casa da mizericordia, e occupou o leito n.° 18 
da enfermaria de Santa Izabel (enfermaria de clinica medica). 

Na hora da visita apresentava os seguintes symptomas : face animada, olhos 
um pouco injectados, temperatura axillar a 39°,2, pulso a 110 e forte, lingua muito 
saburrosa, anorexia, muita sede, náuseas de vez em quando, constipação de ventre, 
sensibilidade epigastrica, fígado um pouco crescido e doloroso á pressão e percussão, 
baço normal, ourinas escassas, muito avermelhadas e sem albumina. Os outros ap- 
parelhos em estado normal. 

Á vista da informação que deo o doente dizendo-nos que a sua febre datava das 
6 horas da tarde do dia 11, sem o ter nunca abandonado, diagnostiquei uma febre 
remittente paludosa, recommendei aos internos que tomassem a temperatura á 1 e 
ás 5 horas da tarde, e fiz as seguintes prescripções : 

Infusão de ipecacuanha 8 onças 

Tártaro emético 1 grão 

Para o doente tomar aos meios cálices de meia em meia hora, e 
18 grãos dc sulfato de quinina, depois dos effeitos desta po- 
ção vomitiva. 

Á 1 hora da tarde, achando-se o doente debaixo da acção do vomitivo, o 
thermometro marcou 38°,6; ás 5 horas, tendo sido dada a dóse de quinina dez mi- 
nutos antes, marcou 39°,o\ No dia 14 ás 8 y 2 da manhã, 38°,9 (18 grãos de qui- 
nina) ; ás 5 da tarde, 39°,2, no dia 15 de manhã 38°,2 (12 grãos de quinina ás 8V2 
e 12 ás 11 V2 da manhã) ; ás u da tarde, 38°,4 ; no dia 16 de manhã, 37°,6 (12 grãos 
de quinina ás 8i/ 2 horas e 12 grãos ás 11 1/2), ás 5 da tarde, 37°,8; no dia 17 de 
manhã 37°,2 (12 grãos de quinina) ; ás 5 horas da tarde 37°,2. Esta temperatura 
manteve-se sempre a mesma até o dia 22, em que o doente teve alta perfeitamente 



UO IÍI0 DE JANEIRO 



63 



curado, tendo tomado sulfato dc quinina até o dia 20 (6 grãos nos últimos dous 
dias) e agua de Inglaterra. 

Ob.scrvaçuo XVI — Luiz Bouças, hespanhol, de 40 annos de idade, 
carroceiro, soffria de febres intermittentes, contrahidas no Andarahy pequeno, e 
não tinha tomado contra ellas senão dous purgantes, um de sal amargo e outro de 
olco dc ricino. No dia 7 de maio, ás 3 horas da tarde, appareceo-lhe o accesso de 
costume, começando por calafrio, que durou meia hora. No dia 8, ás 5 horas da 
manhã, em lugar das melhoras que sentia, Bouças conheceo que ainda estava fe- 
bril e não podia conduzir para a cidade a sua carroça de capim. Tinha dores pelas 
pernas, grande pezo de cabeça e ardência nos olhos. Assim esteve durante todo o 
dia, tendo apenas tomado uma infusão diaphoretica e um pediluvio, que lhe pro- 
duzirão algum allivio. No dia 9 de maio dc 1873 entrou para o hospital da mize- 
ricordia, e oceupou o leito n.° 2 da enfermaria de Santa Izabel. 

Na visita do dia 10 o doente apresentava os seguintes symptomas : reacção fe- 
bril franca, temperatura a 39°,5, pulso a 98; grande congestão do fígado e do baço ; 
lingua coberta de uma camada espessa de saburra levemente amarellada, muita 
sede e anorexia, ventre pastoso e indolente. Na tarde antecedente, o interno tinha 
verificado pelo thermometro uma temperatura de 38°,4, e tinha dado uma dóse de 
12 grãos de sulfato de quinina, que foi promptamente rejeitada pelo vomito. Becei- 
teí uma poção vomitiva para de manhã, 24 grãos dc quinina em duas dóses para 
dc tarde, 6 ventosas sarjadas no liypochondro direito e 4 no esquerdo. As 5 horas, 
tendo já sido dada a primeira dóse de quinina, o thermometro marcou 38°,6; no 
dia 11, ás 9 horas da manhã, marcou 38°,9, de tarde 37° (18 grãos de quinina). No 
dia 15' o doente teve alta, conservando ainda o fígado um pouco crescido, porém 
com bom appetite e sem a menor perturbação nas funeções do tubo gastro-intesti- 
nal; tomou sulfato dc quinina até o dia 13. 

N'csta segunda observação, a febre cedeo com mais promptidão ao sal de qui- 
nina do que na primeira, apezar de ter havido anteriormente uma serie de accessos 
intermittentes quotidianos, acompanhados dc congestão do fígado e do baço. 



CAPITULO IV 

FEBRE PSEUDO-CONTINUA 

' § I 

A única differença que ha entre a febre pseudo-continua e a remit-^^^' 
tente simples é que na primeira a diminuição da temperatura febril ^T^J2>~a^ 
apenas de alguns décimos de gráo, de meio gráo, raras vezes de mais<^.^~ ^ 
de sorte que é muito difficil, e ás vezes impossível, verificar a existencia^^^- ^ 



64 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

da remissão. Tenho observado alguns casos, em que o doente se con- 
serva com muita febre durante dous, tres e mais dias, sem que haja uma 
lesão que explique a reacção febril, e sem que se manifeste nenhum 
outro symptoma que faça presumir que se trata de uma febre typhoide, 
mesmo benigna, no primeiro período. É n'estes casos, que uma dóse 
de sulfato de quinina, dada, depois que se promove uma abundante 
transpiração por meio dos diaphoreticos, esclarece o diagnostico, tor- 
nando a pyrexia francamente remittente. O typo pseudo-continuo, nas 
febres palustres, é muito raro entre nós, e, á medida que a verdadeira 
febre typhoide vai-se tornando frequente, elle vai escasseando ainda 
mais. Cumpre, porém, não perdel-o de vista, visto como a omissão da 
therapeutica apropriada, em taes casos, importa a morte do doente den- 
tro de poucos dias. Eu vi, na casa de saúde de Nossa Senhora da Ajuda, 
um moço brazileiro, de 24 annos de idade, que tinha febre havia dous 
dias, e aceusava no hypochondro direito uma dor aguda e muito intensa : 
julguei que se tratava de uma hepatite aguda, e n'esta conformidade me- 
diquei o doente, tanto mais que o fígado estava augmentado de volume. 
Dous dias depois do emprego de sanguexugas á margem do anus, ven- 
tosas escarificadas na região hepática, fomentações de pomada mercurial 
n'esta região, calomelanos e nitro em altas dóses, todos os phenomenos 
locaes desapparecerão, porém a febre continuou sem apresentar remis- 
são apreciável. Decidi-me então a dar tres dóses de sulfato de quinina, no 
decurso do dia, de 12 grãos cada uma (2 grammas), dissolvidas em li- 
monada sulfurica; depois da terceira dóse, a columna thermometrica 
desceo a 36°,2, e o corpo do doente ficou banhado em copioso suor; 
mandei dar-lhe duas colherés de agua ingleza de hora em hora e bons 
caldos de carne. No dia seguinte, ás 10 horas e meia da manhã, a tem- 
peratura estava a 37°; dei 12 grãos de sulfato de quinina; de tarde, 
das 5 para 6 horas, o moço teve algumas horripilações, sentio dor de 
cabeça, e a temperatura elevou-se a 3 8 o , 7. Não havia a menor duvida, 
era um caso de infecção paludosa, revelada ao principio por uma febre 
continua, e depois por um accesso intermittente, graças á influencia da 
medicação especifica. No dia seguinte, de manhã, o thermometro mar- 
cou 37°; o doente tomou 18 grãos de sulfato de quinina, não teve mais 
accessos, e a sua convalescença marchou rapidamente. 

Para a enfermaria de clinica da faculdade entrou um doente, ainda 



DO RIO DE JANEIRO 65 

moço e de côr parda, que apresentava uma reacção febril muito intensa, 
com todos os caracteres da febre que precede a manifestação da variola. 
Dous dias se passarão, e a febre continuava com a mesma intensidade, 
sem que apparecesse o exanthema, apezar dos meios therapeuticos para 
esse fim empregados. A lingua, que no principio se tinha conservado 
rosada e húmida, tornou-se saburrosa e secca. Mandei dar ao doente 
um purgativo de calomelanos, e depois que elle produzio os seos effei- 
tos, recorri ao sulfato de quinina. Algumas horas depois do emprego 
da segunda dóse d'este medicamento, a temperatura, que até então tinha 
permanecido a 40°,2, desceo a 38°,6, e n'este ponto conservou-se até 
ás 9 horas da manhã do dia seguinte; n'esta occasião o doente tomou 
mais 18 grãos de quinina, e de tarde o thermometro marcou 37°,3. A 
medicação especifica foi ainda empregada, em escala decrescente, por 
mais tres dias, não porque tivesse apparecido algum accesso, porém com 
o fim de tornar a cura segura e radical. 

§ II 

Em certos casos, a febre pseudo-continua paludosa é acompanhada 
de congestão de alguma viscera importante, como o cérebro, a mediil- 
la, o pulmão, etc, e o diagnostico se torna ao principio muito difficii. 
A hyperhemia pleuro-pulmonar principalmente induz o medico a pen- 
sar em uma pneumonia franca, visto como o doente queixa-se de gran- 
de pontada, tosse, dyspnéa e escarra sangue; se ao lado d'estes sym- 
ptomas puzermos o calafrio inicial, que quasi nunca falta, e uma tem- 
peratura de 40° ou 40 e alguns décimos, o erro de diagnostico se tor- 
nará desculpável. Ha porém, n'estes casos difficeis e embaraçosos, uma 
circumstancia jde grande valor, para a qual o medico deverá sempre 
attender, porque esclarece muito o seu juizo, ou, pelo menos, o põe de 
sobre-aviso : vem a ser a ausência dos phenomenos physicos, sobretudo 
os que a auscultação fornece, que existem em uma phlegmasia pulmo- 
nar franca. Não ha crepitarão fina, nem mesmo quando o doente tosse ; 
não ha sopro bronchico, nem bronchophonia ; o ouvido explorador ape- 
nas percebe um ruido de attrito muito fino, superficial e circumseripto, 
devido á seceura da pleura, e enfraquecimento do murmúrio respirató- 
rio, devido á diminuição de capacidade das vesículas pulmonares, liga- 
da á excessiva plenitude dos vasos que trajeetão em suas paredes. Para 



66 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

a casa de saúde de Nossa Senhora da Ajuda entrou um doente exactamente 
n'estas condições: tinha tido um calafrio intenso e prolongado; tinha 
uma dor aguda e pungitiva abaixo do mamelão direito ; tinha tosse, 
dyspnéa e um calor febril exagerado (40°,8). O interno que o recebeo, 
um dos mais distinctos alumnos do 6.° anno da nossa faculdade, apezar 
da ausência dos symptomas physicos característicos, diagnosticou uma 
pleuro-pneumonia, e n'esta conformidade fez as primeiras prescripções. 
No dia seguinte eu diagnostiquei uma febre pseudo-continua palustre, 
complicada de congestão pulmonar; prescrevi exclusivamente o sulfato 
de quinina durante quatro dias, e o doente, que era um preto moço e 
muito vigoroso, restabeleceo-se promptâmente. Em fevereiro de 1873 
vi um doente em S. Christovão, que apresentava um quadro de sym- 
ptomas muito curioso, que cercava o diagnostico de serias difficuldades. 
Elie tinha muita febre, que datava de quarenta e oito horas, tinha algum 
delirio, e apresentava paralysia incompleta dos membros superiores, dos 
inferiores e da bexiga, acompanhada de hyperesthesia geral ; a mais le- 
ve pressão exercida sobre qualquer parte do corpo, principalmente em 
*sua metade inferior, despertava ao paciente gritos de dor. Havia peque- 
na, congestão para o fígado e para o baço ; a lingua estava levemente 
saburrosa, e o ventre preso. Á primeira vista parecia que se tratava de 
uma meningo-myelite essencial; porém, a ausência de opisthotonos, o 
gráo elevado do calor febril (40°,6), a congestão hepato-splenica, e so- 
bretudo a circumstancia muito valiosa de terem apparecido aquelles 
phenomenos rapidamente, attingindo em dous dias summa gravidade, íi- 
zerão-me presumir que se tratava de uma pyrexia palustre, de typo 
continuo, acompanhada de hyperhemia dos órgãos contidos na cavidade 
rachidiana. O tratamento que aconselhei, e produzio magnificos resul- 
tados, foi o seguinte: 12 sanguexugas á margem do anus, 12 ventosas 
sarjadas em toda a região medullar, calomelanos em dóse purgativa, e 
depois meia oitava de sulfato de quinina (2 grammas) em solução, dada 
em tres dóses. Vinte e quatro horas depois d' esta medicação, o doente 
estava extraordinariamente melhor; o uso do sal de quinina foi conti- 
nuado ainda por alguns dias, em dóses decrescentes, e a convalescença tor- 
nou-se franca doze dias depois. 

§ III 

u No tratamento da febre continua paludosa, o sulfato de quinina de- 



DO RIO DE JANEIRO 67 

ve ser dado logo que se estabeleça o diagnostico, mesmo que a reacção 
febril seja intensa. Cumpre porém que o medico nunca se esqueça que 
antes de administrar o precioso especifico deve preencher algumas in- 
dicações previas, condição* ás vezes indispensável para que o medica- 
mento seja absorvido e aproveite. Combater o embaraço gastrointesti- 
nal por meio de um emeto-cathartico ; remover uma congestão visceral 
por meio de uma emissão sanguinea, geral ou local, abundante ou mo- 
derada, conforme a intensidade e extensão da hyperhemia, a idade, o 
sexo, o temperamento e outras condições individuaes do doente; confor- 
me o estado do pulso e a data da moléstia. 

§ IV 

Ha pyrexias continuas e pseudo-continuas, que se observão no Rio de 
Janeiro, que não são de origem paludosa. As febres denominadas pelos 
antigos synoca, angiothenica, gástrica e biliosa, também se encontrão./**^^^^ 
entre nós, produzidas pelas causas morbigenicas geraes. O resfriamen-x«^w-> 
to, a insolação, a humidade, os desvios de regimen, as indigestões, etc, ^ -« m 
dão logar muitas vezes ao apparecimento de uma reacção febril, ordi- < *^ <w 3 
nariamente de pouca intensidade, acompanhada de symptomas variáveis', ' 
em relação ao apparelho orgânico de preferencia perturbado em suas 
funcções. O "apparelho digestivo é, n'estes casos, o que mais frequente- 
mente se compromette; ora é o estômago que soffre, e o doente apre- 
senta todos os phenomenos inherentes ao embaraço gástrico (febre gás- 
trica) ; ora é o apparelho biliar, e então ha excesso de bilis lançada no 
intestino delgado, parte d'ella reflue para o estômago, a saburra da lín- 
gua toma a côr amareliada, ha grande amargo de bôca, náuseas- fre- 
quentes, ás vezes vómitos biliosos e diarrhéa da mesma natureza ; o fí- 
gado augmenta um pouco de volume (febre biliosa, febre gastrica-bi- 
liosa). Em outros casos o calor febril é muito elevado, a face torna-se 
animada c vermelha, os olhos injeetão-se e ficão lacrymejantes, a ce- 
phalalgia é intensa, o pulso apresenta-se forte, cheio, duro e frequente 
(febre angiothenica dos antigos, febre inflammatoria) . Não é raro en- 
contrar-se na pratica um certo numero de indivíduos que, debaixo da 
influencia das causas as mais insignificantes, tornão-se febris durante al- 
gumas horas, sem apresentarem outros phenomenos mórbidos a não se- 
rem a elevação da temperatura, a frequência do pulso, e um certo máo 



68 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

estar geral que os obriga a procurar o repouso (febre ephemera). Quasi 
sempre este estado mórbido é devido á suppressão brusca da transpira- 
ção, occasionada pelo resfriamento, e cede promptamente logo que se 
restabelecem as funeções da pelle. 

§ V 

JZbO^-^ A febre gástrica simples, segundo o modo de pensar que acabo de 
expor no precedente paragrapho, cede em vinte e quatro horas, ou quando 
muito em dous dias, depois do emprego dos emeto-catharticos e das bebi- 
das acidas e diluentes. Um vomitivo de ipecacuanha com 5 ou 10 centi- 
grammas de tártaro stibiado; 30 ou 40 grammas de sulfato de magne- 
sia, no caso que a primeira prescripção não produza largas evacuações, 
e depois as limonadas, taes são os meios a que o medico se deve limi- 
tar. Se, apezar d'estes meios, a febre continuar, exacerbando-se em cer- 
tas horas do dia, o emprego do sulfato de quinina se torna necessário. 
Quem esperar que a reacção febril se torne francamente remittente ou 
intermittente para recorrer a esse medicamento, passará muitas vezes 
por dolorosa decepção, vendo apparecer uma serie de symptomas gra- 
ves, dependentes de um accesso pernicioso. Em muitos casos, logo que 
o vomitivo e o purgativo produzem os seos effeitos, eu lanço mão do 
sal de quinina, ainda mesmo que a moléstia date de poucas horas : é 
uma medida de prudência e cautela, tanto mais recommendavel quanto 
mais satisfactorias forem as condições do doente, quanto mais próxima 
do estado normal ficar a temperatura do corpo, tomada com o thermome- 
tro na cavidade axillar. Em uma cidade como a do Rio de Janeiro, on- 
de q elemento palustre domina constantemente na constituição medica ; 
onde as complicações por elle produzidas na marcha das moléstias agu- 
das são tão frequentes, bem como variáveis em suas modalidades sym- 
ptomaticas; onde a intoxicação miasmatica paludosa ás vezes se revela 
por um único accesso febril simples, seguindo-se a este um accesso 
pernicioso, sem que nada o annuncie á perspicácia e observação do me- 
dico, a pratica que sigo, e que sempre aconselho aos meos discípulos, 
não tem, nem pôde ter senão vantagens. Depois da primeira dóse de 
sulfato de quinina, que nunca é menor de 1 gramma para um adul- 
to, convém esperar que a marcha ulterior da moléstia nos indique se 
devemos insistir ou não no emprego d'esse medicamento. Quantas ve- 



00 RIO DE JANEIRO 69 

zes um doente se apresenta com uma simples febre, na apparencia sem 
a menor gravidade, por elle attribuida á suppressão da transpiração 
(vulgo constipação), que no entretanto é a expressão de um accesso, 
devido ao impaludismo ! Quantas vezes o sulfato de quinina, dado em 
occasião opportuna, não porque seja imperiosamente reclamado, porém 
sim como medida de cautela, impede um accesso pernicioso! Para a en- 
fermaria de clinica da faculdade entrou um menino portuguez, de 14 
annos de idade, caixeiro na Praia dos Mineiros, que se apresentava fe- 
bril e com dor de cabeça. A não ser a temperatura elevada do corpo 
(39 Q ,2), a frequência do pulso (104 batimentos arteriaes por minuto) e 
a cephalalgia frontal, que era pouco intensa, não se observava outro 
phenomeno mórbido. As vísceras do ventre estavão normaes; a lingua 
estava levemente saburrosa. A moléstia datava apenas de oito horas. O 
interno de serviço, que recebeo o doente, prescreveo-lhe ás 5 horas da 
tarde uma poção diaphoretica, queproduzio abundante transpiração. Na 
visita da manhã seguinte encontrei o menino completamente apyretico 
e sem dor de cabeça ; julgava-se bom e reclamava alimentos. Prescre- 
vi-lhe 1 gramma de sulfato de quinina, que foi tomada em minha 
presença, porque elle a recusava sob* o pretexto de que nada mais 
tinha. 

Este facto passou-se diante de grande numero de alumnos, e tor- 
nou-se notório pelo rigor com que ameacei punir a criança que obsti- 
nadamente repellia o vaso que continha o remédio, sem saber que re- 
pellia a vida. Ás 3 horas da tarde o doente foi acommettido de calafrio 
intenso, seguido de calor; o interno o encontrou com algum delírio, 
com o fígado um pouco congesto e com a temperatura axillar a 39°,8: 
um forte accesso tinha apparecido apezar da dóse de quinina ingerida 
às 9 horas da manhã. Não é provável que este accesso fosse gravíssimo, 
senão mesmo mortal, se o medicamento não tivesse sido prescripto? O 
terceiro accesso não se manifestou senão por alguma elevação do calor 
(38°,2); no fim de dez dias o menino saio do hospital restabelecido. 

Supponhamos por um momento que o meo doente não tivesse tido 
senão uma febre ephemera, produzida pela suppressão da transpiração, 
e que a dóse de sulfato de quinina que elle foi obrigado a tomar era 
desnecessária; que mal d'ahi lhe poderia provir? Absolutamente ne- 
nhum. Este e muitos outros factos que tenho observado, tanto na clini- 



70 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



ca civil como nos hospitaes, me levão a dar aos meos discípulos o se- 
guinte conselho: «Sempre que observardes uma forte reacção febril 
«sem ser acompanhada de uma lesão qualquer que a possa explicar, lo- 
«go que o doente ficar apyretico, administrai-lhe uma dóse de sulfato de 
«quinina; nunca tereis occasião de arrependimento assim procedendo; 
«pelo contrario, evitareis cruéis decepções para o vosso espirito e pun- 
« gentes torturas para a vossa consciência». 

Quando a febre se reveste do elemento bilioso, sem que seja ainda 
a febre remittente biliosa dos paizes quentes (*), convém empregar logo 
no começo os calomelanos em dóse purgativa, ou a podophyllina, cujas 
propriedades choleagogas são bem conhecidas. Depois de se manifesta- 
rem as evacuações biliosas, provocadas por estes meios, devemos recor- 
rer ás bebidas nitradas e ás limonadas fortemente aciduladas. Se o fí- 
gado apresentar grande augmento de volume, devido á congestão activa 
do seu parenchyma, o medico não poderá prescindir do emprego de 
ventosas escarificadas na região hepática, seguidas de fomentações reso- 
lutivas, em que entrem a pomada mercurial e o extracto de belladona. 
A ipecacuanha é sempre indicada, n'este caso, antes ou depois dos ca- 
lomelanos, quando a lingua se apresenta coberta de uma espessa cama- 
da de saburra. 

Com quanto eu reconheça que a febre biliosa benigna, muito di- 
versa em sua marcha e gravidade da chamada febre biliosa dos paizes 
quentes, em alguns casos seja devida a outras causas sem ser o miasma 
paludoso, e possa a cura do doente ter lugar sem o emprego do sulfato 
de quinina, todavia, receiando um accesso pernicioso, que insidiosamente 
sobrevenha sem ser annunciado por accessos intermittentes simples, é 
muito raro que eu não recorra a esse heróico medicamento depois dos 
vómitos e das evacuações biliosas que a ipecacuanha e os calomelanos 
produzem. 

Esta pratica, que tenho sempre seguido, é a que seguem os mais 
abalisados clínicos do Rio de Janeiro; mesmo aquelles que abração em 
toda sua plenitude a opinião de Felix Jacquot, o qual admitte a exis- 
tência de uma febre biliosa palustre e de uma biliosa climatérica, inde- 
pendente da infecção paludosa, não prescindem do sal de quinina. 

(') D'esta espécie de pyrexia, que ê sempre acompanhada de symptomas graves, me oceuparei 
extensamente em um capitulo especial. 




DO RIO DE JANEIRO 



71 



Em grande numero de casos, a susceptil idade do estômago não per- 
mitte que se administre o medicamento pela bôca, porque elle 6 logo 
expellido pelo vomito; recorre-se então aos clysteres, dissolvendo-se o 
sulfato de quinina em pequena quantidade de liquido, e addicionando-se 
algumas gottas de laudano de Sydenham. 

Na febre inílammatoria ou angiothenica, assim denominada por causa 
da força e plenitude do pulso, do grão elevado da temperatura, da in- 
tensidade da cephalalgia, do rubor e animação da face, injecção e brilho 
dos olhos, o medico tem muitas vezes necessidade de recorrer ás emis- 
sões sanguineas, principalmente se o doente é moço, robusto e de tem- 
peramento sanguíneo. Só em casos excepcionaes emprega-se a sangria 
geral ; quasi sempre a depleção é feita por meio de sanguexugas appli- 
cadas á margem do anus. 

O tártaro emético, na dose de 10 centigrammas, os calomelanos, o 
nitro, são de grande utilidade n'esta espécie de pyrexia; o sulfato de 
quinina é quasi sempre empregado entre nós, ou porque se torne indis- 
pensável pela- marcha que segue a moléstia, ou como medida de cautela 
e prudência pelas razões que já expendi. 



A infecção paludosa manifesta-se muitas vezes no Rio de Janeiro 
por uma pyrexia de typo remittente mais ou menos franco, acompa-^ 
nhada de symptomas muito análogos aos de uma febre typhoide no pri- 
meiro e segundo septenario, simulando-a perfeitamente, e dando lugar 
a erros de diagnostico. Um medico inexperiente, ou um pratico estran- 
geiro, que não esteja habituado a observar as moléstias do nosso paiz, 
facilmente se enganará, sobretudo se a historia anamnestica do doente 
não puder chegar ao seo conhecimento. 

Antes de 1873 muito raramente eu observava entre nós um caso 



CAPITULO V 



FEBRE REMITTENTE PALUDOSA TYPHOIDÉA 



I 



72 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



de febre typhoide genuína (ileo-typho), ao passo que encontrava muilos 
exemplos da espécie pyretologica de Mie me occupo, principalmente no 
hospital da mizericordia. Estes exemplos, que se multiplicavão nas en- 
fermarias da faculdade e nas outras, bem como na clinica particular, 
davão-me explicação satisfactoria da opinião de alguns collegas, aliás 
muito distinctos, que acreditavão que o typho abdominal não era raro, 
e cedia em poucos dias ao sulfato de quinina. 

A semelhança dos symptomas é tal entre as duas pyrexias, que, 
observado o doente pela primeira vez depois do terceiro dia de molés- 
tia, e privado o medico do auxilio dos commemorativos, só á posteriori 
isto é, depois do emprego dos saes de quinina, é que o diagnostico po- 
derá ser definitivamente estabelecido. Foi sem duvida alguma por ter 
conhecimento dos factos d'esta ordem, que o professor Sée, em uma se- 
rie de lições clinicas sobre o valor da thermometria no diagnostico das 
moléstias agudas febris, publicadas na Gazeta dos hospitaes de Paris, 
exprimio-se do seguinte modo: « Não ha nada mais difficil do que o dia- 
gnostico da febre typhoide no começo, sobretudo nos paizes paludosos, 
e no entretanto ha poucas questões mais importantes para a pratica me- 
dica». Como demonstrarei d'aqui a pouco, n'estes casos de duvida, o 
thermometro, consultado nas primeiras quarenta e oito horas, constitue 
um grande recurso para o diagnostico differencial. Quando me occupar 
da febre typhoide, terei occasião de provar com algumas observações, 
que no Rio de Janeiro esta pyrexia começa frequentes vezes por uma 
febre intermittente franca, contrahida ou não em localidades cercadas de 
pântanos, a qual gradualmente vai-se tornando remittente, até apresen- 
tar-se completamente transformada em sua natureza: os commemorati- 
vos, pois, nem sempre nos devem inspirar confiança; mais de uma vez 
elles me têm desviado do caminho da verdade. 

O dr. Griesinger descreve uma forma grave da febre remittente (*), 
que tem muita analogia com a febre remittente paludosa typhoidéa do 
Rio de Janeiro. Esta denominação, de que costumo servir-me, indica 
o typo da pyrexia, a sua natureza e a fornia symptomatica de que ella 
se reveste; ao passo que o celebre professor de Rerlim abrange sob a 
denominação de formas graves da febre remittente, não só a espécie que 



(') \V. Griesinger, Traité dex maladies infcctieuses, traducção do dr. Lemattre, pag. 72, 
?. a edição. 



constitue o assumpto (Teste capitulo, mas também a febre remittente bi- 
liosa dos paizes quentes, ou febre biliosà hemorrhagica, que tem mere- 
cido de todos os pyretologistas, bem como d'aquelles que se occupão 
das moléstias dos climas intertropicaes, uma descripção especial e mi- 
nuciosa. 

Antigamente observava-se também em larga escala a febre remit- 
tente paludosa typhoidéa, que se revestia de caracter mais ou menos 
grave, e recebia o nome de febre perniciosa typhoide. 

Da leitura da obra do dr. Sigaud (*), bem como da excellente mo- 
nographia do sr. dr. Pereira Rego (barão de Lavradio) ( 2 ), deduz-se 
facilmente, não só que esta pyrexia era frequente, mas também que em 
alguns casos confimdia-se perfeitamente com a dothinenteria de Bre- 
tonneau. 

§ II 

Na etiologia da espécie nosologica de que me occupo, a influencia 
do miasma paludoso é evidente : a marcha que segue a moléstia, as des- 
ordens do apparelho digestivo, a congestão do fígado e do baço que se 
manifesta em todos os casos, a promptidão com que todos os phenome- 
nos cedem ao sulfato de quinina, demonstrâo exuberantemente essa in- 
fluencia. Porém a forma typhoide franca de que se reveste a pyrexia, 
muito diversa das formas conhecidas e variadas das febres perniciosas; 
o elemento typhico que domina todo o quadro symptomatico, levão-nos 
a crer que, alem do miasma palustre, outra causa actua no organismo 
do doente, uma outra infecção altera-lhe a crase do sangue: essa outra 
causa não pode ser senão o miasma de origem animal, que produz a 
verdadeira febre typhoide e as diversas espécies de typho observadas na 
pratica medica. Da acção combinada dos dous princípios morbigenicos, 
origina-se a febre remittente paludosa typhoidéa; assim como também 
origina-se a febre amarella, se concorrerem certas condições topogra- 
phicas e meteorológicas especiaes; assim como origina-se a febre typhoide 
legitima com accessos intermittentes bem caracterisados no começo da 
moléstia, no meio de sua marcha regular, ou em sua terminação, o que 
é muito commum no Rio de Janeiro e em outros paizes pantanosos. Se 



(') Du climat et des maladies du Brésil, J. P. X. Sigaud, 181 í. 

| ! ) Esboço histórico das epidemias que Icem grassado na cidade do Rio de Janeiro desde 1830 a 
1870, dr. José Pereira Rego, 1872. 



74 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

a intoxicação miasmatica mixta (vegeto-animal) produz uma pyrexia de 
fundo palustre e forma typhoide, é porque o miasma paludoso sobre- 
puja o miasma typhico; no caso contrario, a moléstia que se desenvolve 
é uma febre de fundo typhoide, tendo apenas a forma symptomatica de 
uma febre intermittente, caracterisada por accessos francos, ordinaria- 
mente quotidianos, sobrevindos em diversos períodos da affecção prin- 
cipal, e não exercendo a menor influencia em sua marcha, nem em sua 
terminação. Se o doente succumbe, no primeiro caso, quaesquer que 
sejão os symptomas observados, qualquer que seja a sua gravidade, a 
autopsia não revela a existência das lesões intestinaes que caracterisão 
anatomicamente o typho abdominal; nos deixa apenas observar as alte- 
rações hepáticas e splenicas que são tão frequentes na intoxicação palu- 
dosa aguda; no segundo caso, por mais regulares que tenhão sido os 
paroxysmos, por mais deficiente que seja a symptomatologia typhoide, a 
necropsia nos demonstra a verdadeira natureza da moléstia, os pheno- 
menos anatomo-pathologicos do ileo-typho se patenteião nos intestinos 
delgados. 

Em relação á therapeutica, no primeiro caso, o doente se restabe- 
lece em poucos dias, tendo tomado algumas doses de sulfato de quinina 
(Observações XVII, XVIII e XIX); no segundo caso, apezar do uso me- 
thodico e prolongado d'este medicamento, apezar da energia com que 
elle é administrado, os accessos vão-se aproximando, a febre toma o 
typo continuo, continua em sua marcha progressiva, e os phenomenos 
que caracterisão a dothinenteria vão-se accentuando de mais a mais, até 
que não possa existir a menor duvida a respeito do diagnostico (Obser- 
vações XX e XXI). 

Em um certo numero de casos, a forma typhoide de que se reveste 
a infecção paludosa, depende das condições de depauperamento e misé- 
ria em que se acha o organismo do individuo que recebe a acção dos 
effluvios dos pântanos. A alimentação insufficiente, quer pela quantidade, 
quer pela qualidade, a habitação em um aposento escuro, baixo, mal 
ventilado e húmido, onde a atmosphera esteja confinada, a fadiga de 
corpo por excessivo trabalho, o aniquilamento do moral por desgostos 
profundos e outras paixões deprimentes, taes são as condições que tam- 
bém favorecem o apparecimento dos symptomas typhicos nas febres pa- 
lustres, assim como em qualquer outra affecção aguda e febril. 



1Z 



DO RIO DE JANEIRO 



§ III 

Quasi sempre a pyrexia de que me occupo começa com o typo re- <z4L,y>C2. 
mittente, sem precedência de accessos periódicos; só excepcionalmente 
observão-se esses accessos; e n'estes casos, os doentes não têm feito uso 
de medicação alguma apropriada; apezar de seos soffrimentos, conti- 
nuarão no trabalho, expostos á chuva, á humidade, ao sol, sem respei- 
tarem os preceitos da hygiene : é isso o que se nota nos indivíduos que 
frequentão as enfermarias do hospital da mizericordia, na immensa maio- 
ria pobres trabalhadores, ou míseros escravos. Ora com prodromos, que 
durão vinte e quatro ou trinta e seis horas, ora sem elles, a moléstia ordi- 
nariamente começa por um calafrio intenso e prolongado, ou por horripila- 
ções frequentes que attenuão com a sensação de calor na face (fogachos). 
Apparece cephalalgia frontal, prostração de forças, dores rheumatoides nos 
membros inferiores e febre. Logo nas primeiras vinte e quatro horas o ca- 
lor febril chega a 39°,5 ou mesmo a 40° nas horas das exacerbações ther- 
micas, para diminuir de meio grão a 8 décimos durante o período de re- 
missão ; esta remissão tem lugar quasi sempre das 3 horas da madrugada 
ás 10 ou 11 horas do dia, e o máximo da exacerbação apparece das 5 ho- 
ras da tarde á meia noute. O pulso, ordinariamente cheio e forte, acompa- 
nha em sua frequência as oscillações thermometricas; com a temperatura 
máxima bate 1 10 a 1 20 vezes por minuto, com a minima 90 a 1 00. A lín- 
gua torna-se saburrosa e secca no centro, rubra na ponta e nos bordos ; nos 
casos em que o elemento bilioso se associa ao elemento typhico (febre 
biliosa typhoide de Griesinger), o enducto saburral apresenta-se com a 
côr amarella carregada. A seccura da lingua é um phenomeno que se 
manifesta muito prematuramente (do 2.° para o 3.° dia); sede pouco 
intensa, anorexia absoluta, prisão de ventre, raras vezes diarrhéa bi- 
liosa. Grande sensibilidade no epigastro e no hypochondro direito, des- 
pertada sobretudo pela apalpação e percussão; fígado augmentado de 
volume, sobretudo nos seos limites superiores; nos casos de complica- 
ção biliosa, nota-se alguma icterícia; baço ordinariamente de dimensões 
normaes durante os primeiros tres dias de moléstia, um pouco crescido 
do 4.° dia em diante; tympanismo abdominal moderado em alguns ca- 
sos (nos mais graves), ausência de tympanismo em outros; dor nas re- 
giões ilíacas em um pequeno numero de doentes, limitada exclusiva- 



7(1 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FERRES 



mente á direita raríssimas vezes; gargarejo nas fossas ilíacas em quasi 
todos, ora só á direita, ora em ambos os lados. Ourinas escassas, ru- 
bras, concentradas, sem albumina; só em um caso observei albuminú- 
ria, que era pouco pronunciada, e desappareceo no fim de vinte e qua- 
tro horas, depois do effeito de um purgativo salino. 

A estes symptomas, peculiares a muitas espécies de febre paludosa, 
associão-se outros, que pertencem á febre tvphoide. A face do doente 
toma logo no começo a expressão da estupidez e do indifferentismo; 
deitado em decúbito dorsal, o individuo com difíiculdade se move no 
leito e responde ás perguntas que lhe são dirigidas; só amparado por 
duas pessoas pôde assentar-se no leito, porque sente-se em extremo aba- 
tido. Na superfície cutânea notão-se sudaminas, e ás vezes manchas 
petechiaes, quando ha tendências hemorrhagicas, o que não é raro; só 
uma vez encontrei a erupção roseolar typhoide, tão significativa no dia- 
gnostico da dothinenteria. A epistaxis ás vezes apparece nos primeiros 
tres dias; no apparelho respiratório observão-se os ruidos próprios do 
catarrho bronchico; uma bronchite capillar, ou mesmo uma pneumonia 
lobar sobrevem ás vezes, e aggrava a situação do paciente. Logo nos 
primeiros dias apparece sub-delirio durante a noute, insomnia e agita- 
ção; se a moléstia vai alem do primeiro septenario, declarão-se outros 
symptomas graves para o lado do apparelho da innervação taes como: 
somnolencia, tremor convulsivo dos membros superiores e da lingua, 
carphologia e sobresaltos tendinosos. Em tres casos observei a ente- 
rorrhagia; em um d'elles, as perdas hemorrhagicas pelos intestinos erão 
tão abundantes, que reclamarão o emprego dos adstringentes em pilulas 
e em clysteres; todos os doentes se restabelecerão apezar de tão grave 
symptoma. Em um doente, marinheiro de profissão, manifestou-se uma 
stomatorrhagia rebelde, que só cedeo ao perchlorureto de ferro. Merece 
menção especial o facto de eu nunca ter observado vomito na febre re- 
mittente paludosa typhoidéa, nem mesmo quando apparecia a complica- 
ção biliosa. Tenho archivado 58 observações d'esta espécie nosologica, 
colhidas nas enfermarias de clinica, desde 186G a 1874, e em nenhu- 
ma d'ellas o vomito é consignado como symptoma. 

Em um certo numero de casos, principalmente dos que durão mais 
tempo, desenvolve-se uma parotide na terminação da moléstia, o que 
constitue uma complicação seria, se a suppuração da glândula não pôde 



DO RIO DE JANEIRO 77 

ser evitada. Em um doente que se restabeleceo em doze dias, appareceo 
no começo da convalescença um phlegmão da região glútea direita, o 
qual terminou por suppuração. 

§ IV 

Quer comece por accessos intermittentes francos, quer tome desde ^ 
logo o typo remittente, a moléstia tem uma duração curta: na grande 
maioria dos casos, ella percorre o seu itinerário em um período de sete 
a quatorze dias; muitas vezes a convalescença se estabelece logo depois do 
primeiro septenario, se o doente é observado desde o principio do mal, 
e se uma medicação apropriada é logo empregada com a necessária 
energia. É muito commum observar-se durante a convalescença o ap- 
parecimento de accessos periódicos com o typo quotidiano; em alguns 
doentes, estes accessos caraterisão-se por seos tres estádios ; em outros, 
em maior numero, falta o calafrio inicial ; em outros, finalmente, o pa- 
roxysmo só se revela por suores, parciaes ou geraes, que se manifestão 
de noute ou de madrugada, e que são considerados pelos enfermeiros 
como a expressão do abatimento em que se achão os convalescentes. 

Quando a febre remittente paludosa typlioidéa termina pela cura, 
o que constitue a regra geral, as remissões tornão-se mais francas, o ca- 
lor da tarde diminue; os primeiros symptomas que desapparecem de- 
baixo da acção de uma boa dose de sulfato de quinina, são; o estupor 
da face, o abatimento geral das forças, a seccura da lingua e o delicio 
nocturno. Pouco a pouco vão-se dissipando os phenomenos typhicos : de- 
pois cede a congestão das vísceras abdominaes, e só por fim é que cessa 
a bronchite, a qual ás vezes acompanha o doente na convalescença, e 
reclama uma medicação especial. É digna de nota a rapidez com que 
os doentes adquirem forças e appetitc, o que contrasta com o que se 
observa na verdadeira febre íyphoide, onde a convalescença é muito 
demorada, durando ás vezes mais tempo do que a própria moléstia. 
. Nos casos de terminação pela morte, a adynamia progride, o delírio 
torna-se constante, o ventre se meteorisa, ou o meteorismo augmenta 
se já existia, a lingua torna-se gretada, muito rubra e ponteaguda, o 
catarrho bronchico toma grandes proporções, o pulso se concentra de 
mais a mais c torna-se mais frequente, as remissões do calor febril vão- 
se tornando gradualmente menos salientes; nota-se apenas uma diffe- 
rença de meio gráo ou de 8 décimos de gráo entre a temperatura da 



78 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

manhã e a da tarde; a columna thermometrica sobe a 40°, e mesmo a 
41°; mais tarde as extremidades se arrefecem, os batimentos da artéria 
radial chegão a 140 por minuto ou mais, o calor se concentra, o ther- 
mometro, applicado na axilla, marca 41° e alguns décimos, sobrevem 
o coma, uma transpiração abundante e viscosa banha a superfície cu- 
tânea, e a agonia, acompanhada de uma respiração anxiosa e offegante 
ou do estertor tracheal, dura por espaço de algumas horas (observa- 
ções XXII e XXIII). 

- . § v 

e*^^*^"*- Em 58 doentes de febre remittente paludosa typhoidéa observados 

/* ^"^as enfermarias de clinica, só 5 fallecerão, e d'entre estes 1 teve uma 
parotide suppurada, que o levou ao gráo extremo de marasmo, tendo 
por fim apparecido uma diarrhéa abundante e rebelde. Em todos os 5 
casos, os doentes entraram para o hospital depois do terceiro dia de 
moléstia; em 2 havia alcoolismo chronico, o que foi confirmado pela 
autopsia; em 1 havia íuberculisação pulmonar, diagnosticada durante 
a vida e verificada post mortem. Eis o que a necropsia revelou, n'esses 
5 casos fataes: ausência de côr ictérica em todos, ausência de rigi- 
dez cadavérica em 3, presença d'ella em 2. Injecção de pia-mater em 
4; em 1 sobretudo, os vasos d'esta membrana serosa estavam nimia- 
mente túrgidos, e havia também um abundante derramamento sub- 
arachnoidiano. A massa encephalica estava injectada em 2, um pouco 
amollecida na substancia branca do hemispherio esquerdo em 1. Con- 
gestão da base dos pulmões em 3 ; grande núcleo de hepatisação ver- 
melha no lobo inferior do pulmão direito em 1 ; "tuberculisação em 
periodo de fusão no lobo superior do pulmão direito em 1 ; fortes 
adherencias da pleura costal com a pleura pulmonar em 2 : emphysema 
parcial do pulmão esquerdo em 1 ; injecção da mucosa bronchica e 
catarrho diffuso em toda esta mucosa em 4. Derramamento de 60 
grammas de seroridade citrina na cavidade do pericárdio em 1 ; pla- 
cas leitosas na folha visceral do pericárdio em 2 ; degenerescência gor- 
durosa do coração, principalmente do ventrículo direito em 2; n'estes 
mesmos, degenerescência atheromatosa da aorta, e em I d'elles in- 
crustações das válvulas sygmoides aórticas. Injecção muito pronunciada 
da mucosa do estômago em 4; amollecimento da mucosa, a qual des- 
tacava-se facilmente pela tracção do cabo do escapello em 1 ; augmento 



do volume do fígado em todos os 5 casos, degenerencia gordurosa 
da glândula em 2, sendo total e completa em 1 , parcial e circumscri- 
pta no outro; grande hyperhemia do parenchyma hepático nos outros 3; 
vacuidade quasi completa da vesícula biliar em 1 ; excessiva plenitude 
da vesícula em 2, apresentando-se a bile muito -compacta e ennegrecida; 
baço muito crescido em 1, um pouco augmentado de volume em 3, de 
volume normal em 1 , a consistência d'este órgão estava muito dimi- 
nuída somente em 1 dos 3 casos em que elle estava um pouco cres- 
cido. 

Nos intestinos delgados, depois de um exame minucioso, nada en- 
controu-se de peculiar á dothinenteria ; havia alguma injecção na mu- 
cosa do duodeno, do jejuno e do ileon em 2 casos; o ccecum apresen- 
tou-se normal em todos os 5 casos; só em 1 a válvula de- Bauhin 
(ileo-ccecal) estava um pouco túrgida. As glândulas de Peyer, bem como 
os folliculos isolados, não apresentavão alteração alguma apreciável a 
olho nú; mesmo aquella infiltração particular que os invade no pri- 
meiro período da febre typhoide, foi observada nas autopsias praticadas 
nos casos de febre remittente paludosa typhoidéa. Só em 1 caso os 
ganglios do mesenterio estavão tumefactos e augmentados de volume; 
foi no individuo que apresentava o pulmão direito com tubérculos em 
suppuração. Os rins estavão hyperhemiados em 2 casos, gordurosos 
em 2, e normaes em 1. O rachis não foi aberto em nenhum dos 5 
casos ( 4 ). 

Bem sei que o numero de 5 autopsias é muito insignificante para 
sobre elle tirarmos qualquer deducção relativamente á anatomia patho- 
logica de uma moléstia ; porém do que fica exhibido não podemos dei- 
xar de concluir, que a febre remittente paludosa typhoidéa é funda- 
mentalmente diversa da febre typhoide propriamente dita, e que as le- 
sões que ella determina no organismo são as mesmas que produzem as 
pyrexias palustres que durão pouco tempo. 

§ VI 

Como eu já disse, a espécie pyretologica de que me occupo confun- 



(') Nas autopsias praticadas na aula de clinica medica, só se faz a abertura do rachis quando se pre- 
sume que ha alguma lesão nos órgãos contidos na cavidade rachidiana, porque nunca resta tempo para 
esta parte tão trabalhosa do exame cadavérico. 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



de-se com a febre typhoidc, sobretudo no começo. Mesmo depois de 
decorrido o primeira septenario, se a moléstia foi entregue aos únicos 
exforços da natureza, ou se a medicação especifica não foi conveniente- 
mente empregada, a confusão entre as duas entidades mórbidas torna-se 
inevitável. No entretanto convém firmar o diagnostico logo em principio, 
para se dar ao doente uma boa dóse de sulfato de quinina, depois de bem 
preparadas as vias de absorpção. Hoje, que todos reconhecem que os 
saes de quinina são inúteis, e ás vezes nocivos na dothinenteria, a ques- 
tão do diagnostico diíferencial entre esta affecção e uma outra de fundo 
paludoso, e que não cede senão ao emprego d'esses saes em altas dóses, 
é por certo uma questão de magna importância, tanto mais quanto, per- 
didas as primeiras trinta e seis ou quarenta e oito horas, a moléstia vai-se 
tornando cada vez mais grave, e a omissão do tratamento especifico em 
occasião opportuna importa a morte do doente. O medico deve pois ex- 
forçar-se por bem conhecer a natureza da moléstia, interrogando para 
isso todas as fontes de instrucção, procedentes dos commemorativos, da 
apreciação dos symptomas, da marcha que seguem os phenomonos mór- 
bidos, e dos resultados obtidos com a medicação empregada. 

A residência do individuo em uma localidade pantanosa ; a existên- 
cia anterior de accessos intermittentes; a coincidência de uma cachexia 
palustre, são circumstancias que devem ser tidas em grande consideração 
para o diagnostico. O facto de apresentar-se o calor febril acima de 39°,5 
nas primeiras vinte e quatro ou trinta e seis horas horas, é de um valor ca- 
pital a favor de uma febre remittente paludosa typhoidéa, visto como das 
observações numerosas do professor Wunderlich, verificadas por muitos 
práticos allemães, francezes e italianos, resulta que toda a moléstia que 
apresenta no primeiro ou segundo dia uma temperatura de 40° ou mais, 
não é uma febre typhoide; que também não se trata d'esta moléstia se 
na tarde do quarto dia a columna thermometrica não chega a 39°,5. 
Tenho feito o diagnostico de uma febre remittente paludosa typhoidéa, 
excluindo a dothinenteria, apezar do grande numero de symptomas ty- 
phicos que os doentes apresentam somente porque no primeiro ou se- 
gundo dia da moléstia encontro o calor febril a 40° ou mesmo a 39°,6, 
39°,8, o que constitue a regra geral. O thermometro constitue pois um 
grande recurso no diagnostico differencial entre a verdadeira febre ty- 
phoide e a pyrexia que estou descrevendo, recurso tanto mais precioso 



z&Ts-r-* &è&* ^f^e^éí 

DO RIO DE JANEIRO 81 

quanto ás vezes é o único que nos inspira confiança no começo, visto 
como os dados commemorativos nos faltão completamente. D'entre os 
symptomas do typho abdominal, alguns são muito raros na febre remit- 
tente paludosa typhoidéa e o tympanismo do ventre, a diarrhéa, as 
manchas lenticulares e a epistaxis estão n'este caso. Quando digo que 
estes symptomas são raros, não é minha intenção apresental-os como 
fontes seguras do diagnostico differencial, por quanto a raridade de um 
phenomeno não importa a sua ausência absoluta ; as próprias manchas 
roseolares, chamadas typhoides, e consideradas por muitos práticos emi- 
nentes como características da febre typhoide, já se apresentarão uma vez á 
minha observação em um caso de febre paludosa typhoidéa, e forão 
vistas e analysadas por meos discípulos, alguns dos quaes, a despeito 
das indicações positivas do thermometro, abraçarão o diagnostico de 
dothinenteria, contrario ao que eu tinha estabelecido. A marcha da mo- 
léstia, e os resultados da therapeutica empregada, mostrarão evidente- 
mente que eu tinha rasão: dentro do praso de dez dias o doente resta- 
beleceo-se completamente, tendo tomado altas doses de sulfato de qui- 
nina. Já se vê pois que os quatro symptomas que apresento como raros 
na pyrexia de que me occupo n'este capitulo, constituem fontes auxi- 
liares do diagnostico, que se tornão valiosas quando reunidas aos dados 
commemorativos, aos resultados das investigações thermometricas, e á 
marcha da moléstia ; porém, tomadas isoladamente, não offerecem senão 
um valor muito parcial e incompleto. Depois do emprego racional e 
methodico de uma dose de sulfato de quinina, a situação se esclarece 
de modo tal, que é raro que possa mais subsistir a menor duvida no 
espirito do medico a respeito do diagnostico. Quasi sempre, debaixo da 
acção do sal de quinina, os doentes de febre remittente paludosa typho- 
déa melhorão muito nas primeiras vinte e quatro horas ; o calor febril dimi- 
nue sensivelmente; a exacerbação vespertina que apparece é apenas de al- 
guns décimos de grão, quando muito de um gráo. Finalmente n'esta febre a 
cura tem lugar no segundo septenario, e ás vezes no primeiro, ao passo 
que na dothinenteria, mesmo benigna (typhos levíssimos), a convales- 
cença só começa muito depois d'esta época. 

Em conclusão direi, que para o diagnostico da febre remittente 
paludosa typhoidéa, o medico deve attendèr: 1.°, á residência habitual 
do doente e á localidade em que elle se achava quando foi acommettido 

6 



82 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



da moléstia; %°, se elle teve accessos intermitentes, ou se apresenta os 
symptomas da cachexia paludosa; 3.°, se nas primeiras quarenta e oito ho- 
ras o calor febril chega a 40°, se excede ou fica abaixo de 39°, 5; 4.,° se 
no quadro symptomatico da moléstia ha epistaxis, meteorismo abdominal, 
diarrhéa e manchas lenticulares; 5.°, se depois das primeiras dósesde 
sulfato de quinina, tendo sido bem preparado o doente para a absor- 
pção d'este medicamento, apparecem melhoras sensíveis e duradouras; 
6.°, se dentro do primeiro ou segundo septenario a convalescença se 
torna franca. 

ivn 

/fz^w3ã*> O prognostico da febre remittente paludosa typhoidéa é geralmente 
y favorável. Quanto mais cedo se emprega a medicação apropriada, tanto 

mais fácil e prompta é a cura. Em 58 doentes, observados nas enfer- 
marias de clinica no periodo de 9 annos, só 5 succumbirão, e como já 
ficou dito, entre estes 5 mortos havia cachexia alcoólica em 2, tuber- 
culisação pulmonar em 1 ; em todos estes casos a moléstia datava de 
mais de tres dias quando os doentes se recolherão ao hospital ; um entrou 
depois de passado o primeiro septenario, tendo sido largamente sangra- 
do logo que adoeceo. A diarréa abundante é um symptoma muito gra- 
ve que concorre poderosamente para a terminação fatal; dos 5 falleci- 
dos, 4 tiverão diarrhéa. O rubor excessivo da língua também constitue 
um phenomeno que aggrava o prognostico, não só porque revela grande 
irritação do apparelho digestivo, mas também porque torna menos apro- 
veitável o sulfato de quinina. 

§ VIII 

(fcZJ&srr*-*^ No tratamento da febre remittente paludosa typhoidéa elevemos at- 
tender simultaneamente ao fundo e á forma da moléstia. Começaremos 
removendo qualquer embaraço que impeça a prompta absorpção do 
sulfato de quinina, como seja o embaraço gástrico, a congestão do fí- 
gado ou de qualquer outro órgão, a grande intensidade da reacção fe- 
bril, etc. Se a lingua se apresenta saburrosa, porém húmida, convém dar 
um vomitivo, sendo preferível a ipecacuanha, porque o estado de aba- 
timento em que se acha o doente contraindica o emprego do tártaro 
stibiado. Se alem de saburrosa, a lingua se acha secca, devemos lançar 
mão dos saes neutros, em dóses fraccionadas e continuadas, até appare- 
cerem largas dejecções; o sulfato de magnesia é o sal a que dou prefe- 



DO RIO DE JANEIRO 



83 



rencia, porque a sua acção purgativa se manifesta mais promptamente. 
Se a lingua está secca e vermelha na ponta e nos bordos sem apresentar 
um estado saburral franco, e se ao mesmo tempo ha constipação de 
ventre, o que é a regra, ou quando ha diarrhéa biliosa, recorro aos ca- 
lomelanos, na dóse de 75 centigrammas ; este medicamento é de gran- 
de utilidade no começo da moléstia, sobretudo quando ha delírio, e 
quando a congestão hepathica é muito pronunciada. 

Se o doente apresenta symptomas evidentes de hyperhemia cerebral, 
como sejão grande tendência ao coma logo no principio da moléstia, 
injecção das conjunctivas, grande sensibilidade para a luz, cephalalgia 
intensa, etc, o medico não deve hesitar em recorrer a uma emissão san- 
guínea, por meio de sanguexugas, ainda que o doente esteja abatido; 
esta emissão sanguínea deve ser feita na margem do anus se a moléstia 
ainda se acha no primeiro septenario, nas apophyses mastoides se pas- 
sou d'este período, porque então, sendo bem pronunciada a tendência 
á adynamia, convém tirar pouco sangue, e evitar qualquer hemorrha- 
gia, pelas cisuras das sanguexugas; é o que se consegue facilmente, 
graças ás superfícies ósseas, sobre as quaes se pôde exercer uma com- 
pressão efficaz. 

Para combater a hyperhemia do fígado deve-se applicar um certo 
numero de ventosas sarjadas no hypochondro direito, proporcional á 
idade, ao temperamento e outras condições individuaes dos doentes, bem 
como á data da moléstia. Nunca encontrei indicação para a sangria geral 
nem mesmo em doentes robustos, por mim observados nas primeiras 
vinte e quatro horas de moléstia. 

Quando o calor febril chega ou excede a 40°, e a pelle se apresenta 
muito secca, não havendo indicação para nenhum dos meios que acabo de 
apontar, lanço mão de uma poção antithermica e diaphoretica assim com- 
posta : 

Agua 100 grammas 

Tinctura de digitalis. . . ; ) _ n 

Tinctura de aconito | aa 2 grammas 

Álcool de veratrina 8 gottas 

Xarope 30 grammas . 

O doente toma esta poção ás colhéres de sopa de 
hora em hora, e logo que apparece a transpira- 
ção e o calor diminue, dou a primeira dóse de 
sulfato de quinina (1 gramma). 



84 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



No emprego do sulfato de quinina não sigo formulas invariáveis ; 
ora dou 1 gramma dissolvida, logo que o doente está preparado, e 
seis horas depois mais 60 centigrammas; ora dou 2 grammas em uma 
poção em que entra o opio, debaixo da fórma de xarope diacodio ou 
de laudano; ora dou 3 doses de 60 centigrammas com tres horas deinter- 
vallo uma das outras; e no caso de intolerância absoluta do estômago 
para o remédio, recorro aos clysteres. Só em casos muito especiaes de 
susceptibilidade da mucosa gástrica e da rectal, é que prescrevo o sal 
de quinina em pílulas; a pouca confiança que tenho na formula pilular 
nos casos de abatimento de forças dos doentes, e ainda mais quando ha 
ainda muito tempo, tendo eu sido chamado por um distincto collega 
para ver um doente que elle tratava de um febre perniciosa ataxo-ady- 
namica, tive occasião de encontrar sete pílulas de sulfato de quinina, 
perfeitamente intactas, nas evacuações provocadas por um clyster pur- 
gativo. 

Alem do sulfato de quinina, que constitue a medicação fundamental 
e ao qual ás vezes associo o valerianato da mesma base, prescrevo aos 
meos doentes de febre remittente paludosa typhoidéa uma poção antispas- 
modica e excitante, a fim de corrigir os phenomenos typhicos que se 
apresentam. Se ha delírio prefiro a belladona, o meimendro, o almíscar 
e a agua de louro cerejo ; se ha grande agitação acompanhada de insom- 
nia, prescrevo o opio e o bromureto de potássio ; se ha grande adyna- 
mia, se o pulso é pequeno, concentrado e muito frequente, recorro ás 
preparações ammoniacaes (o carbonato ou chlorydrato de ammonia), á 
valeriana, ao ether sulfúrico, á quina, á camphora e á canella; a estes 
últimos medicamentos dados e combinados alternativamente, costumo 
associar o vinho do Porto generoso. As formulas de que eu me sirvo 
ordinariamente são as seguintes: 

Hydrolato de canella 100 grammas 

Tinctura de valeriana 

Tinctura de quina ãa 2 grammas 

Ether sulphurico 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Para o doente tomar 1 colher de sopa de duas em 
duas horas. 

Hydrolato de tilia j 

Hydrolato de melissa ãa 60 grammas 



DO RIO DE JANEIRO So 

Carbonato de ammonia 1 gramma 

Extracto molle de quina 4 grammas 

Xarope simples 30 grammas 

Para o doente tomar 1 colhér de sopa de duas em 
duas horas. 

Vinho do Porto generoso 100 grammas 

Extracto molle de quina 4 grammas 

Tinctura de valeriana 2 grammas 

Para o doente tomar 1 colhér de sopa de duas em 
duas horas. 

Hydrolato de valeriana 100 grammas 

Carbonato de ammonia 1 gramma 

Tinctura de camphora 2 grammas 

Xarope de cravo 30 grammas 

Para o doente tomar 1 colhér de sopa de duas em 
duas horas. 

Conforme as indicações especiaes que se apresentão, assim associo 
os diversos medicamentos excitantes do systema nervoso, proporcionando 
as dóses á intensidade e gravidade dos symptomas que quero combater. 

Nos casos em que ha delírio ou grande somnolencia, applico vesica- 
tórios aos jumellos, e prescrevo clysteres excitantes, como meios deri- 
vativos poderosos. 

No emprego do sulfato de quinina, na febre remittente paludosa ty- 
phoidéa, sigo o mesmo methodo que tenho aconselhado no tratamento 
de outras pyrexias palustres: manter a dóse primitiva durante dous ou 
tres dias, diminuir gradualmente as dóses subsequentes, permanecer na 
dóse minima por espaço de tres dias; nunca suspender bruscamente a 
medicação, ainda que as melhoras do doente annunciem uma cura pró- 
xima. 

Ol>servíi<?ão XVII— Avelino, pardo escravo, de 28 annos deidade 
e bem constituído,, entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia 23 de agosto 
de 1869, e occupou o leito n.° 7. 

Tem tido accessos de febre intermittente ha um mez, sem que tivesse tomado 
sulfato de quinina : apenas tomou um purgante de citrato de magnesia no dia 13, 
que lhe produzio grandes melhoras, pois os accessos só reapparecerão no dia 20. 
No dia 22 á noute, depois de um calafrio de curta duração, teve febre e delirou um 
pouco. Na manhã de 23 continuava o calor febril muito intenso, havia grande indiffe- 
rença do doente para tudo e todos que o cercavão, e elle respondia com difíicul- 
dade ás perguntas que lhe erão dirigidas. N'estas condições o mandarão ás 3 horas 
da tarde para o hospital. O interno de serviço presereveo-lhe 60 grammas de oleo 



86 



ESTUDO CLINICO SORRE AS FEBRES 



de ricino, que produzirão quatro evacuações, e60 centigrammas de sulfato de qui- 
nina, que forão dadas ás 7 horas da manhã do dia 24, e immediatamente rejeitadas 
pelo vomito. 

Estado actu al— Decúbito dorsal, face estúpida, indifferença, respostas muito 
lentas e difficeis, difflculdade nos movimentos, prostração de forças. Temperatura 
muito elevada, pulso a 120 e pequeno. Lingua húmida e excessivamente saburrosa ; 
sede intensa e anorexia; fígado excedendo dous dedos transversos o rebordo cos- 
tal, muito sensivel á apalpação e percussão, baço augmentado de volume; ausência 
de meteorismo abdominal, dor e gargarejo na fossa iliaca direita. Ourinas raras e 
vermelhas, privadas de albumina. Alguma tosse; ausência de ruidos anormaes no 
apparelho respiratório. Insomnia, algum sub-delirio. 

Prescripção : 

Um vomitivo de infusão de ipecacuanha com ipecacuanha em pó. 

Agua acidulada com acido sulfúrico 120 grammas 

Sulfato de quinina 2 grammas 

Laudano de Sydenham 12 gottas 

Xarope de cascas de laranjas • • 30 grammas 

Tome 2 colhéres de sopa de hora em hora, depois do effeito do 
vomitivo. 
Um clyster purgativo. 

Limonada sulfurica, como bebida ordinária. 
Dous caldos de gallinha. 

Dia 25—0 doente vomitou abundantemente com a ipecacuanha; teve duas lar- 
gas evacuações. Tomou a poção até ás 7 horas da noute, quando ella terminou. O 
estado geral é inteiramente outro ; a face é mais animada, os movimentos mais fá- 
ceis, as respostas mais promptas, sendo preciso fallar alto ao doente, porque elle 
está surdo; queixou-se de zumbidos nos ouvidos, parece-lhe ouvir a bulha de uma 
cachoeira situada ao longe. Lingua levemente saburrosa, ventre indolente, fígado 
menos volumoso, bem como o baço; ainda ha gargarejo na fossa illiaca, porém sem 
dor. Ourinas mais abundantes, porém ainda vermelhas. Temperatura da pelle muito 
menos elevada, pulso a 88 e mais desenvolvido. É extraordinária a differença que 
se nota no doente. 

Prescripção : 

Continua a poção com quinina reduzindo a dóse a 12 decigrammas. 
Continua a limonada. 

Tres caldos de gallinha. 

Dia 26 — O doente está recostado no leito conversando com os alumnos e com- 
pletamente apyretico. Queixa-se somente de surdez e dos mesmos phenomenos au- 
ditivos da véspera. Tem appetite e pede alimento ; a lingua está larga e húmida, 
apenas levemente saburrosa na base ; o fígado está um pouco crescido, o baço é 
normal. A tosse augmentou ; a auscultação do peito revela a existência de alguns 
estertores mucosos disseminados em ambos os pulmões. 

Prescripção : 

Continua a poção com quinina, reduzindo a dóse d'este medicamento 

a 60 centigrammas, e a do laudano a 6 gottas. 
Fricções com tinctura de iodo no hypochondro direito. 
Dous caldos de gallinha e duas sopas. 



DO RIO DE JANEIRO 



87 



No dia 27 o doente ainda tomou 60 centigrammas de sulfato de quinina; 
nos dias 28 e 29 tomou 30 centigrammas e fez uso de infusão de polygala com xa- 
rope de tolú, por causa da pequena bronchite que lhe restava. A alimentação foi 
sendo gradualmente mais abundante e reparadora, e no dia 3 de setembro teve 
alta perfeitamente curado. 



Observação XVIII — Pedro Murati, italiano, engraxador de sapa- 
tos, de 40 annos de idade, residente no Brazil ha oito mezes, morador em uma esta- 
lagem da rua dos Inválidos, foi acommettido de calafrio e febre no dia 11 de junho 
de 1873, ás 3 horas da tarde. Esteve sem tratamento até o dia 13 de manhã, quando 
entrou para o hospital da mizericordia, e foi occupar o leito n.° 21 da enfermaria 
de Santa Izabel. Refere que alguns dias antes de adoecer andava com fastio, tinha 
inaptidão para o trabalho e passava as noutes agitado. 

Estado actual — Grande prostração de forças, face desanimada e estúpida, so- 
mnolencia logo que cessão as perguntas que lhe são dirigidas, epistaxis. Tempera- 
tura axillar a 40°,2, pulso a 108. Lingua saburrosa e secca, muita sêde; dor na re- 
gião hepática e na região splenica ; fígado muito crescido, excedendo 3 dedos o re- 
bordo costal direito, baço um pouco augmentado de volume na parte superior ; 
ventre pastoso e sensível nas regiões illiacas, ausência de gargarejo, alguma diar- 
rhéa biliosa. Ourinas escassas e vermelhas, porém destituídas de albumina e pi- 
gmento biliar. Ausência de tosse e de estertores no apparelho respiratório ; respi- 
ração suspirosa. Algum delirio na noute antecedente, segundo informou um compa- 
nheiro de quarto, que o levou ao hospital. 

Prescripção : 

Seis ventosas sarjadas na região hepática. 

Calomelanos 75 centigrammas 

Oleo de ricino 45 grammas 

(Tres horas depois dos calomelanos.) 
Sulfato de quinina 1 gramma 

Para ser dado depois que o doente tiver evacuado abundante- , 
mente. 

Dia 14 — O doente teve na véspera seis largas evacuações ; tomou a quinina ás 
7 horas da noute. Grandes melhoras revela o seo estado. Face mais expressiva, res- 
postas mais promptas; não houve delirio; lingua húmida e menos saburrosa; tem- 
peratura a 38°,6, pulso a 90 ; fígado muito mais reduzido, baço menor, ventre flaccido 
e indolente. Ás 10 horas da noute antecedente o doente teve copiosa transpiração- 

Presciipção : 

Sulfato de quinina 1 gramma 

(Que o doente tomou immediatamente.) 
Mistura salina simples. 

Dous caldos de gallinha. 

Dia 15—0 doente está em excellentes condições. Na tarde antecedente, ás 5 
horas, estava inteiramente apyrelico, e o interno da clinica julgou conveniente dar- 
lhe mais 60 centigrammas de sulfato de quinina. Na hora da visita continua a apy- 
rexia; o doente muito satisfeito pede alimento porque tem muita fome ; queixa-se 
de alguma surdez e de zumbidos nos ouvidos. O ligado está quasi no volume nor- 



88 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



mal; a língua se conserva saburrosa somente na base. As ourinas conservão-se 
ainda escassas e avermelhadas. 
Prescripção : 

Sulfato de quinina 60 centigrammas 

Cozimento de cevada e gramma com 4 grammas de nitrato de potassa. 
Tres caldos de carne. 

Nos dias 16 e 17 o doente ainda tomou sulfato de quinina (30 centigrammas 
em cada dia). A secreção ourinaria restabeleceo-se completamente. Depois do uso 
da agua de Inglaterra durante tres dias, teve alta no dia 22, tendo durado o trata- 
mento nove dias. 

Observação XIX — José Lourenço, portuguez, de 51 annos de idade, 
servente do arsenal de marinha, mal constituído, entrou para a enfermaria de San- 
ta Izabel no dia 17 de julho de 1873, e foi occupar o leito n.° 3. Soffreo em sua terra 
natal de febres intermittentes por espaço de dous annos; chegando ao Brazil, foi re- 
sidir em uma chácara do Rio Comprido, onde de novo lhe apparecerão as mesmas 
febres ; sempre foi de saúde precária e muito sujeito á diarrhéa. No dia 15 senlio 
horripilações, cephalalgia e grande prostração de forças, deitou-se ás 7 horas da 
noute, e não pôde conciliar o somno por causa da febre intensa que lhe appareceo. 
Tomou um sudorífico no dia 16, que não lhe produzio allivio: ás 3 horas da tarde 
u'este dia foi acommettido de diarrhéa; teve delírio e grande agitação durante a 
noute, e no dia seguinte (17) foi conduzido em uma rede para o hospital, porque 
não podia levantar-se do leito, nem mesmo conservar-se assentado, tal era o grão 
de abatimento em que se achava. 

Estado actual — O doente entra na occasião da visita; carregado por dous ho- 
mens, é transportado da rêde para o leito, onde se conserva como um corpo inerte. 
O estado dc perturbação mental em que elle se acha, revelado pelo sub- delírio e 
pela somnolencia, impede qualquer interrogatório; os commemorativos são forne- 
cidos por dous amigos que o acompanhão. Face estúpida, conjunctivas muito inje- 
ctadas, pupillas contrahidas, reagindo fracamente contra a luz : grande calor na 
fronte. Temperatura axillar a 40°,4, pulso a 126 e concentrado. Língua muito secca, 
com uma facha no centro côr de ferrugem ; dentes seccos e um pouco fulliginosos ; 
ventre meteorisado, diarrhéa, dor e gargarejo na fossa illiaca direita ; grande quan- 
tidade de sudaminas nas paredes abdominaes ; fígado muito congesto, excedendo 
dous dedos transversos o rebordo costal, e attingindo superiormente o nível do ma- 
mellão; o baço apresenta em seo maior diâmetro 18 centímetros pouco mais ou me- 
nos. Ourinas muito avermelhadas, sem albumina; a exploração do thorax, feita com 
grande diffículdade, por causa da prostração do doente, não demonstra a existência 
de estertores; ha 24 movimentos respiratórios por minuto. 

Prescriprão : 

Seis sanguexugas em cada apoplyse mastoidc. 
Vesicatórios aosjumellos. 

Caloinelanos 75 centigrammas (em tres dóses) 

Infusão de camomilla 200 grammas (para um clyster) 

Fomentações ao ventre com uma mistura de partes iguaes de nico d,, 
camomilla e oleo essencial de terebinthina. 



DO RIO DE JANEIRO ^ 89 

Ás o horas da tarde o interno de serviço encontrou o doente com menos febre 
|.')9°,8), com a intelligencia mais clara e a lingua menos secca na ponta. As sangue- 
xugas tinhão sangrado bem, os vesicatórios ainda não tinhão queimado sufficien- 
temente. 

Dia 18 — Sensíveis melhoras para o lado dos symptomas cerebraes; não houve 
delírio da meia noute em diante ; o doente responde com acerto ás perguntas que 
lhe são dirigidas ; ainda lhe resta alguma somnolencia. Os vesicatórios queimarão 
bem e forao curados ás 8 horas da manhã. Temperatura axillar a 40°,3, pulso a 
112 e mais desenvolvido. Lingua ainda secca, porém privada da facha central que 
apresentava na véspera ; fígado com as mesmas dimensões e mais doloroso á per- 
cussão; quatro evacuações no dia anterior e uma única na manhã seguinte; baço 
no mesmo estado : persistência do meteorismo abdominal, da dor e gargarejo da 
fossa illiaca direita. 

Prescripção : 

Seis ventosas sarjadas na região hepática. 

Sulfato de magnesia 15 grammas 

Sulfato de quinina 1 gramma e 30 centigrammas 

(Em duas doses, depois do efleito purgativo do sal de magnesia) 
O mesmo clyster e a mesma fomentarão. 

Entreter a suppuração das feridas dos vesicatórios por meio do un- 
guento basilicão. 

Dia W— Face mais animada, olhar mais expressivo, respostas mais promptas, 
movimentos mais fáceis. Houve algum sub-delirio durante a noute antecedente. O 
purgativo salino produzio quatro evacuações abundantes. A primeira dóse de quinina 
foi dada ás 4 horas da tarde e a segunda ás 7 da noute. Temperatura a 39°,2, pulso 
a 92 : lingua ainda secca ; fígado menos volumoso e menos sensível á apalpação e 
percussão. Cessou o meteorismo do ventre e cessou a dor na região illiaca direita ; 
continua ainda o gargarejo. 

Prescripção : 

00 centigrammas de sulfato de quinina immediatamente (9 horas da 
manhã), e 1 gramma do mesmo medicamento em uma poção de 
100 grammas, para ser dada esta poção ás colheres de hora em ho- 
ra, do meio dia em diante. 

Cozimento de gramma e cevada com 2 grammas de nitro, como be- 
bida ordinária. 

O mesmo clyster e a mesma fomeiitação. 
Dous caldos de gallinha. 

Dia 20 — O doente apresenta grandes melhoras. A faceperdeo completamente 
o aspecto typhoide; as faculdades intellectuaes conservão perfeita integridade; o 
somno da noute antecedente foi prolongado e tranquillo. Duas evacuações, sendo 
uma provocada pelo clyster. Diurese abundante; ourinas muito sobrecarregadas de 
chjoruretos e de uratos. Temperatura a 38°,2, pulso a 86 ; lingua húmida e leve- 
mente saburrosa; appetite, o doente pede alimento. O fígado ainda excede o rebordo 
costal, porém chega superiormente ao nivel da 6. a costella; baço ainda augmentado 
de volume. Ventre Qaccido e indolente: não ha mais gargarejo na fossa illiaca di- 
reita. 



90 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Prescripção : 

Sulfato de quinina 1 gramma 

Agua de Inglaterra, meio cálix de duas em duas horas. 
Continua a tisana nitrada. 
Cessa o uso do clyster e da fomentaçâo. 
Curativo dos vesicatórios com ceroto simples. 
Tres caldos de carne, meia chicara de café. 

Nos dias 21 e 22 o doente tomou 60 centigrammas de sulfato de quinina ; nos 
dias 23 e 24 tomou 30 centigrammas. Continuou a usar da agua de Inglaterra até 
este ultimo dia e foi gradualmente se alimentando. No dia 2o, isto é, oito dias depois 
de ter entrado para a enfermaria, José Lourenço podia ser considerado conva- 
lescente, pois não tinha outra cousa mais a não ser um certo grão de cachexia, devido 
á intoxicação paludosa por que tinha passado desde muito tempo, e era anterior á 
moléstia aguda que o levou ao hospital. Por causa d'essa cachexia e da congestão 
de fígado e baço que a acompanhava, o doente conservou-se na enfermaria por 
mais quinze dias, fazendo uso de tónicos e preparados ferruginosos, e friccionando 
diariamente a região hepática com tinctura d'iodo. 

Para que se possa comparar a marcha que seguio a febre remittente 
typhoidéa nos tres doentes cuja historia acabo de referir, com a marcha 
que teve a febre typhoide legitima (dothinenteria de Bretonneau) em 
dous casos observados na mesma enfermaria, apresento aqui as duas 
observações que se seguem, por onde se vê claramente que apezar dos 
accessos quotidianos regulares que os doentes tiverão no começo da mo- 
léstia, a pyrexia não era de fundo paludoso, visto como, no primeiro 
caso, a cura teve lugar muitos dias depois de se ter abandonado o sul- 
fato de quinina, que nenhuma modificação favorável produzio na evolu- 
ção dos phenomenos mórbidos, e no segundo caso, o doente succumbio 
no fim do segundo septenario, com symptomas gravissimos de ataxo- 
adynamia, tendo a autopsia revelado todos os caracteres anatomo-patho- 
logicos do ileo-typho (typho abdominal). 

Em seguida a estas observações de febre typhoide, apresentarei duas 
outras de febre remittente paludosa typhoidéa em que os doentes falle- 
cerão. Pela leitura da autopsia se verá que em ambos os casos tralava- 
se, como eu suppunha, de uma aífecção palustre e não de uma dothi- 
nenteria. Estas quatro observações completarão o que eu tinha a dizer 
sobre as differenças entre as duas pyrexias; tornaráõ mais salientes as 
considerações que se achão no paragrapho consagrado ao diagnostico; 
suppriráõ qualquer lacuna que por ventura ahi possa existir, e expri- 
mem com mais exactidão e eloquência a realidade pratica. 



Tcbre remillenle lyplioidéa 

(Observação XIX) 
Domem, lil annos (Enfermaria de Santa babel) 



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Tebre rcmiUentc Ijphoidéa 

(Observarão XXII) 
ílomcm, 'i0 annos (Enfermaria de San la Izabel; 





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1 















(') Vesicatórios aos jumellos; sanguesugas ás apo- 
physes mastoides ; calomelanos ; clyster de infusão de 
camomilla. 

O Ventosas sarjadas na região hepática; sulfato de. 
magnesia; 12 decigrammas de sulfato de quinina. 

|') Quinze decigrammas de sulfato de quinina. 

(•) Uma gramma de sulfato de quinina e agua in- 
gleza. 



(') Sanguesugas ao anus; ventosas sarjadas na região he- 
pática ; calomelanos e oleo de ricino ; sulfato de quinina. 

( ! ) Sulfato de quinina; tisana diurética. 

( 3 ) Dilirio, língua secca e tremula, evacuações sanguino- 
lentas involuntárias. Sanguesugas ás apophyses mastoides; 
clyster com 2 grammas de sulfato de quinina. 

(*) Morte ás 8 '/ 2 horas da noute. 



Mre typhoide 

(Observação XX) 
llnniNn, 3S annos (Enfermaria de Sanla Izabel) 



Uiasdt 





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& 


10 


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40 l 



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[M Sulfato de quinina 2 grammas. 

(') Poção com 2 grammas de sulfato de quinina. 

(') Grande abatimento de forças, phenomenos typbicos pronunciados. Poção anti-spasmodica c vinho do Porto. 
(') Convalescença franca. 



Puy. 90 





1)0 RIO DE JANEIRO 



91 



Observação XX— João Pedro de Alcantara, pardo, de 3o annos de 
idade, marceneiro, residente na rua da Ajuda, foi acommettido de um accesso febril 
no dia 1.° de maio de 1873, caracterisado por calafrio intenso, calor e abundante 
suor. Este accesso teve lugar ás 2 horas da tarde e terminou ás 9 da noute. No 
dia seguinte, o doente nada sentia, á excepção de fastio e amargo de hôca, e foi 
para a sua officina. Ás 2 horas reappareceo-lhe o accesso, caracterisado como o 
antecedente, acompanhado de cephalalgia muito intensa, o qual terminou ás 11 i/ 2 
horas da noute. Na manhã seguinte, o doente, com quanto estivesse sem febre (disse 
elle), sentia peso de cabeça, dores nas pernas e prostração de forças. N'este estado 
consultou um pharmaceutico, que lhe deo uma dóse de sulfato de quinina e uma 
garrafa de limonada. Apesar d'estes meios, o accesso voltou ao meio dia, e ás 5 horas 
da tarde o doente recolheo-se ao hospital, e foi occupar o leito n.° 10 da enferma- 
ria de Santa Izabel. O medico de serviço prescreveo-lhe um purgativo de oleo de 
rícino e 1 gramma de sulfato de quinina, para ser dada depois das evacuações pro- 
vocadas pelo oleo. Este accesso terminou por copiosa transpiração ás 6 horas da 
manhã do dia 4. Foi n'este dia, ás 9 horas da manhã, que vi o doente pela primeira vez. 

Estado actual — Face desanimada, grande abatimento de forças, tendência ao 
somno. Temperatura axillar a 38°,2, pulso a 80. Lingua levemente saburrosa na 
base, vermelha na ponta ; pouca sede, anorexia. Ventre um pouco meteorisado e 
indolente; ausência de gargarejos nas regiões illiacas; fígado augmentado de vo- 
lume e o baço também ; na noute antecedente o doente teve tres dejecções, provo- 
cadas pelo purgativo oleoso. Ourinas avermelhadas, sem albumina. A dóse de sulfato 
de quinina, prescripta pelo medico de serviço, foi dada uma hora antes da visita. 

Prescripção : 



Mais 1 gramma de sulfato de quinina em solução, para ser dada em 
duas dóses. 

Cozimento emolliente com 4 grammas de nitro e 8 grammas de cre- 
mor solúvel de tártaro. 
Caldos de gallinha. 



Dia 5 — O doente passou mal durante o dia antecedente; foi acommettido de 
outro accesso ás 1 1 1 / 2 horas da manhã ; ás 5 da tarde o interno o encontrou 
agitado, com sub-delirio, apresentando uma temperatura de 40°,2 e o pulso mar- 
cando 112 pancadas por minuto; prescreveo-lhe uma poção com tinctura de aco- 
nito, tinctura de belladona e agua de louro-cerejo, e mandou-lhe applicar-lhe dous 
sinapismos aos jumellos. 

Na hora dá visita encontrei o doente com a face estúpida, muito prostrado, 
sem poder conservar-se assentado no leito. Temperatura a 39°,6, pulso a 98 ; intel- 
ligencia preguiçosa. Lingua secca e vermelha na ponta ; ventre tympanico, baço 
muito volumoso, fígado como na véspera, alguma diarrhéa, gargarejo na fossa il- 
liaca direita. Tosse, dyspnéa, estertores mucosos disseminados em ambos os pul- 
mões, confluentes e mais finos na base do pulmão esquerdo. 

Prescripção : 



Agua acidulada com acido sulfúrico. 

Sulfato de quinina 

Laudano de Sydenhatn 

Xarope de cascas de laranjas. . . . 



100 grammas 
2 grammas 
12 gottas 



30 grammas 



Tome i colher de sopa de hora em hora. 



9i 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Limonada vinhosa íiOO grammas 

Como bebida ordinária. 

Infusão de camomilla 300 grammas 

Tinctura de valeriana ) 

Tinclura de almíscar > ãa 4 grammas 

Tinctura de assafetida ) 

Para dous clysteres (dados com seis horas de intervallo) 
Oleo de camomilla e oleo essencial de terebinthina (partes iguaes) para 
fomentar o ventre. 

Dia 6' — O doente passou mal durante o dia antecedente, e sobretudo durante 
a noute. Ás 5 horas da tarde a temperatura elevou-se a 40°,4, e o pulso marcou 
120 batimentos por minuto. Terminou o uso da poção com quinina ás 4 horas da 
tarde; teve delírio constantemente. Na hora da visita apresenta-se em completo in- 
differentismo, murmurando phrases inintelligiveis e sem nexo, sem dar a menor 
attenção ás perguntas que lhe são dirigidas. Grande abatimento de forças; tempe- 
ratura axillar a 39°,6, pulso a 100. Lingua secca, retrahida e tremula; dentes fulli- 
ginosos; diarrhéa, ventre muito meteorisado e doloroso á apalpação; na face ex- 
terna de suas paredes notão-se algumas manchas avermelhadas (em numero de cinco) 
que desapparecem pela pressão; gargarejo e dor na fossa illiaca direita ; fígado 
mais crescido do que na véspera, excedendo dous dedos transversos o rebordo 
costal, baço marcando em seo maior diâmetro 20 centímetros. Ourinas escassas, 
avermelhadas e sem albumina. Tosse húmida e frequente; grande quantidade de 
estertores mucosos e sub-crepitantes em ambos os pulmões, principalmente na base 
do esquerdo, expectoração difficil, escarros mucosos e arejados. 

Prescripção : 



Hydrolato de valeriana 100 grammas 

Carbonato de ammonia 1 gramma 

Tinctura de almíscar ) _ „ 

aa 2 grammas 

Tinctura de meimendro j e 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Tome 1 colher de sopa de duas em duas horas. 
Vinho do Porto generoso 180 grammas 



Tome 2 colheres de sopa de duas em duas horas, alternando 
com a poção. 
Continúa o uso dos clysteres e da fomentarão. 
Vesicatórios aos jumellos. 

Dia 7 — 0 doente acha-se no mesmo estado, pouco mais ou menos. A tempe- 
ratura elevou-se na tarde antecedente a 40°,2, e na hora da visita está está a 39°,4. 
O delírio tem diminuído, e o doente dormio tranquillamente por espaço de duas 
horas durante a noute. O tympanismo do ventre e a fulligem dos dentes augmenta- 
rão, a diarrhéa persiste no mesmo gráo (tres evacuações por dia). 

Continúa o mesmo tratamento. 

Nos dias 8 e 9 o doente conserva-se nas mesmas condições, tendo apresentado 
n'este ultimo dia um tremor muito exagerado dos membros superiores. A tempe- 
ratura se manteve sempre nos mesmos gráos pouco mais ou menos de manhã e de 
tarde. 

Dia 8 de manhã 39°,5 — de tarde 40°,G 

Dia 9 » 39°,4— > 40°,2 



L)0 RIO DE JANEIRO 



Substitua a poção antispasmodica pela seguinte : 



Hydrolato de raelissa 100 yrainnias 

Tinctura do canella 1 4 grammas 

Tinctura de camphora J _ n 

„.-.„•... aa 2 graminas 

Extracto molle de quina 1 

Xarope diacodio 30 grammas 



Continua o uso do vinho, dos clysteres e da fomentarão. 
Três caldos de carne por dia. 

Dia í<> — Melhoras sensíveis. Temperatura a 39°, pulso a 98; faee menos estú- 
pida, ausência do tremor e do delírio ; respostas lentas, porém acertadas. Lingua 
um pouco mais húmida na ponta, dentes menos fulliginosos; notável diminuição do 
meteorismo abdominal; a apalparão tia região illiaca direita não é tão dolorosa como 
era; ainda ha gargarejo n'essa região. Dcsapparecerão as manchas das paredes do 
.ventre; quatro evacuações; ourinas mais abundantes. Tosse mais húmida, expe- 
ctoração fácil, maior abundância de estertores mucosos. O doente prestou-se as- 
sentado ao exame do thorax, apenas amparado por dous alumnos. 
f Continúa o mesmo tratamento. 

Dia 11 — Progridem as melhoras. Physionomia mais expressiva; o doente dor- 
mio seis hòras seguidas na noute antecedente*; a temperatura ás 5 horas da tarde 
do dia 10 foi .de 39°, 4 e na hora da visita estava a 38°,8, pulso a 92. Lingua secca 
somente no centro e na base, dentes húmidos e sem fulligcm ; ventre levemente 
tympanico e indolente, mesmo na região illiaca direita; íigado e baço mais reduzi- 
dos de volume; ourinas mais claras e abundantes. Expectoração muito fácil, tosse 
menos frequente. 

Prcscripruo : 

Vinho do Porto 180 gramnias 

Extracto molle de quina 8 grammas 

Tinctura de canella 4 grammas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Tome 2 colheres de sopa de duas em duas horas. 
Um clyster á noute, de infusão de camomilla. 
Tres caldos de carne, café. 

As melhoras do doente forão progredindo gradualmente d'esle dia em diante, 
apresentando a temperatura a mesma regularidade, em sua marcha decrescente, 
que se notou no período ascendente e estacionário. 

No dia 19 a convalescença era franca; a temperatura se manteve no estado nor- 
mal ; no dia 2 de junho Alcantara teve alta. 



Dia 11 da manhã 38°,8 — de larde 39°,2 

Dia 12 » 38°,7— » 39°,2 

Dia 13 • 38°,6— » 39° 

Dia 14 38°,4— » 39° 

Dia 15 38 o ' — » 38°,5 

Dia 10 » 38° - » 38°,2 

Dial? » 37°,5 — » 38° 

Dia 18 » 37°,2— » 37°,5 

Dia 19 » 37°,2- • 37°,5 



Observação XXI— Fernando Lisboa, portuguez, de 20 annos de ida- 
de, caixeiro, morador na rua de S. Leopoldo (cidade nova), magro e mal constitui- 



94 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



do, teve accessos de febre intermittente regulares e quotidianos nos dias 7, 8 e 9de 
agosto de 1873. Apesar de ter sido examinado por um medico, que lhe deo boas 
dóses de sulfato de quinina, precedidas de um vomitório, o doente vio com muito 
desanimo reapparecer o paroxysmo febril no dia 10 ao meio dia, com mais inten- 
sidade ainda do que os outros, porque veio acompanhado de vómitos e dores de ca- 
beça muito fortes: foi então que decidio-se a entrar para o hospital; o que fez no 
dia 11 ás 7 horas da manhã. 

Estado actual — Face indicando abatimento e desanimo. Temperatura a 38°,2, 
pulso a 86 e molle. Lingua coberta de uma camada muito espessa de saburra ama- 
rellada, náuseas, vómitos sempre que toma agua em grande quantidade ou caldos, 
sêde, anorexia absoluta ; ventre preso e um pouco tympanico, fígado crescido, baço 
normal. Ourinas avermelhadas e biliosas. Apparelho respiratório bom. 

Prescrição : 

Um vomitivo de ipecacuanha e tártaro. 

Sulfato de quinina — 1 gramma, para ser dada depois dos efleitos do 
vomitivo. 

Dia 12—0 doente vomitou muito, porém só evacuou uma vez. Tornou a quinina 
ás 4 horas da tarde. Ás 6 o interno o encontrou com muita febre, sendo a tempe- 
ratura de 40°,5 e o pulso a 122. Na hora da visita o doente ainda se apresenta fe- 
bril (38°,9); está muito abatido e não dormio toda a noute. Lingua ainda muito sa- 
burrosa e secea na ponta; grande sensibilidade no epigastro, náuseas e muita sê- 
de; fígado crescido; ourinas muito carregadas dos princípios corantes da bile. 

Prescrição : 

Doze sanguexugas no epigastro. 
Calomelanos— 75 centigrammas (em duas dóses). 
Oleo de ricino — 45 grammas (duas horas depois da segunda dose de 
calomelanos.) 

Sulfato de quinina— 2 grammas, em solução, com 12gottas de lauda- 
no ; (em tres dóses, com duas horas de intervallo entre ellas, de- 
pois das evacuações.) 

Dia 13 — Apesar de ter tido cinco largas evacuações e de ter tomado as tres 
dóses de sulfato de quinina, o doente está peior. Ás 5 horas da tarde do dia ante- 
cedente tinha uma temperatura febril de 40°,8, e á noute teve muito delírio, tendo 
tentado varias vezes levantar-se do leito sob o pretexto de estar bom e não preci- 
sar mais conservar-se no hospital. Na hora da visita apresenta-se soporoso, res- 
pondendo com muita difíiculdade ás perguntas que lhe são dirigidas, mesmo quando 
lhe fallão em alta voz, tendo em vista a surdez occasionada pelo sal de quinina. 
Temperatura axillar a 40° pulso a 100 e concentrado. Lingua totalmente secca e 
ennegrecida, dentes fulliginosos; ainda grande sensibilidade no epigastro; ventre 
tympanico; dor e gargarejo na fossa illiaca direita; baço crescido, fígado mais re- 
duzido de volume. Ourinas menos biliosas. Ausência de tosse, estertores suberepi- 
tantes na base de ambos os pulmões. 

Prescrição : 

Doze sanguexugas em cada apophyse mastoide. 
Vesicatórios ás coxas. 

Loções em todo o corpo com vinagre aromático duas.vezes no dia. 



DO RIO DE JANEIRO 



95 



Agua acidulada com acido sulfúrico. . 100 grammas 

Sulfato de quinina 2 grammas e G decigrammas 

Tinctura de almiscar 2 grammas 

Tinctura de belladona 20 gottas 

Xarope de flores de laranjas 30 grammas 

Tome 1 colher de sopa de duas em duas horas. 

Infusão de camomilla . . • 300 grammas 

Tinctura de valeriana 8 grammas 

Campnora (previamente dissolvida em 

álcool) 2 grammas 

Assafetida 4 grammas 

Gemma de ovo n.° 1 

Para dous clysteres (dados com seis horas de intervallo) . 

Dia 14 — O doente passou a noute agitada e com delírio; ás 5 horas da tarde 
a temperatura axillar está a 41°,2; depois da loção feita pelo interno baixou 2 /io 
somente. Na hora da visita encontra-se o doente em decúbito dorsal, com a face es- 
túpida, os olhos semi-fechados, em sub-delirio. Temperatura a 40°,6, pulso a J 30, 
muito pequeno e concentrado. Lingua semelhante a um pedaço de carne grelhada, 
dentes fulliginosos ; tympanismo abdominal, constipação de ventre, baço augmen- 
tado de volume, fígado também ; dor aguda na fossa illiaca direita, ausência de 
gargarejo. As ourinas não podem ser examinadas, porque o doente as expelle no 
leito; continuão os estertores broncho-pulmonares. 

Prescrição : 



Sulfato de magnesia 45 grammas 

Em 6 papeis. 

Tome 1 de hora em hora. 
Vinho do Porto generoso 120 grammas 



Tome 2 colheres de hora em hora (depois das evacuações.) 
Tres loções por dia de vinagre aromático. 
Mais dous vesicatórios aos jumellos. 
Continuão os clysteres. 

Dias 15, 16 e 17 — 0 doente tem peiorado progressivamente. A temperatura 
da tarde chegou no dia 16 a 41°,5. Apparecerão outros symptomas ataxicos graves, 
como carphologia, crucidismo e sobresaltos tendinosos. No dia 15 foi suspenso o 
uso do sulfato de magnesia e foi prescripta a seguinte medicação : 



Hydrolato de canella ! 180 grammas 

Extracto molle de quina 8 grammas 

Ether sulfúrico 4 grammas 

Tinctura de castoreo 2 grammas 

Xarope de cascas de laranjas <. 30 grammas 

Tome 1 colher de sopa de meia em meia hora. 
Vinho do Porto 180 grammas 

Tome meio cálix de duas em duas horas. 
Cozimento de quina camphorado 300 grammas 

Para dous clysteres. 
Quatro loções com vinagre aromático durante o dia. 



Nos dias 18, 19 e 20 o doente não apresenta modificação sensível em seo es- 
tado. O vinho do Porto foi substituído por 90 grammas de aguardente de canna 
diluídas na mesma quantidade de agua commum. No dia 21 manifestou-se uma 



96 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



diarrhéa muito abundante e frequente, que motivou o emprego de uma bebida 
gommosa opiada. 

Dia 22 — Adynamia profunda; sub-delirio, tremor convulsivo dos membros 
superiores, carphologia, crucidismo. Temperatura a 40°,2, pulso pequeno, concen- 
trado, a 120. Liugua ennegrecida e extremamente secca ; o doente não pôde mo- 
vel-a; dentes fulliginosos; tympanismo, diarrhéa. baço crescido, fígado excedendo 
dous dedos o rebordo costal. Respiração curta e frequente, ausência de tosse, es- 
tertores sibilantes e sub-erepitantes em ambos os pulmões. 

Ás 6 horas da tarde o interno encontrou o doente comatoso, com as extremi- 
dades frias, banhado em suor viscoso, com a temperatura axillar a 31)°,4 c o pulso 
tão frequente, pequeno e concentrado, que foi impossível contar o numero de seos 
batimentos. Ás 9 horas da noute falleceo. 

Autopsia praticada ás 10 horas da manhã do dia 23 — Hegidez cadavérica; 
signaes de sanguexugas nas apophyses mastoides e no epigastro; signaes de vesi- 
catórios nas coxas e nos jumelios. Injecção da arachnoide e da polpa encephalica, 
ausência de derramamento sub-arachnodiano e intraverUricular. Congestão da base 
dos pulmões, catarrho nos bronchios. Coração flaccido e amollecido ; um grande 
coalho na aurícula esquerda. Estômago muito distendido por gazes ; a sua mem- 
brana mucosa injectada, com placas avermelhadas e revestida de espessa camada 
de catarrho. Figado augmentado de volume, hyperhemiado, deixando correr grande 
quantidade de sangue negro das superfícies cortadas. Vesícula biliar repleta de bile 
espessa e ennegrecida. Baço muito volumoso, amollecido, rompendo-se facilmente 
pela pressão. Os intestinos muito distendidos por gazes; a sua mucosa injectada, 
sobretudo na parte correspondente ao jejuno e ileon. Os folliculos confluentes ou 
placas de Peyer, bem como os folliculos isolados ou placas de Brunner, apresentão 
diversos gráos de alteração. Em alguns pontos os folliculos estão túrgidos, hyper- 
trophiados, são duros e resistentes ao tacto ; os de Brunner se manifestão como 
pequenas elevações, ora cónicas, ora arredondadas, espalhadas indistinctamente em 
toda a circumferencia do intestino delgado. Em outros pontos, principalmente na 
parte superior do jejuno, as placas revestem-se em sua superfície de um pontilhado 
denegrido, asscmelhando-se ao aspecto de uma barba recentemente feita. Na me- 
tade inferior do ileon notão-se muitas ulcerações, de fórma e aspecto variáveis; na 
metade superior d'esta parte do intestino existem somente sete ulcerações, no je- 
juno uma apenas. Estas ulcerações são ovalares, ellipticas e circulares, segundo a 
espécie de folliculos ulcerados : umas são de grandes diâmetros, outras muito me- 
nores. Só em duas o trabalho ulcerativo tinha ido alem da membrana mucosa. A 
válvula ileo-cecal está túrgida, vermelha, endurecida. Os ganglios mesentericos 
achão-se volumosos, avermelhados e um pouco amollecidos. Os rins nada revelão 
de anormal, nem a bexiga. 

Observação XXII — Roberto Garcia, hespanhol, de 40 annos de 
idade, calafate, residente em uma estalagem da praia da Gamboa, foi acommettido 
de febre perniciosa algida em 1870, da qual se tratou na enfermaria de clinica; 
em 1872 teve varíola confluente, da qual se tratou no hospício da saúde. D'esta 
época em diante nunca mais gosou saúde ; tinha uma sensação de dor profunda na 
região prccordial, palpitações frequentes do coração, e quando caminhava mais 
apressado ou subia uma escada, tinha oppressão e dyspnéa. Em 24 de junho de 



DO RIO DE JANEIRO 



97 



1873, apesar de estar indisposto, tomou parte em uma ceia que prepararão alguns 
amigos; comeo e bebeo de mais. Na madrugada de 25, sentio um forte calafrio e 
teve vómitos abundantes, expellindo os alimentos que tinha tomado, alguns dos 
quaes não tinhão sotfrido o trabalho da chymificação. De manhã, ás 8 horas, estava 
muito abatido e tinha muita febre ; foi visto por um medico, que attribuio todos os 
phenomenos a uma indigestão, e receitou um purgante de oleo de ricino, e uma 
poção com tinctura de camomilla e de noz vomica, para depois das evacuações. 
Passou melhor depois que evacuou, porém os seus incommodos se aggravarão para, 
a tarde, e durante a noute não pôde dormir, esteve agitado e com muita febre. O 
medico que o tratava deo-lhe um sudorífico no dia 26, e prescreveo-lhe umas pí- 
lulas, que elle tomou na tarde d'este dia, e durante o dia 27, sem conseguir gran- 
des melhoras. No dia 28 recolheo-se ao hospital da mizericordia, e foi occupar o 
leito n.° 2 da enfermaria de Santa Izabel. 

Estado actual— Prostração de forças; temperatura axillar a 39°,3, pulso a 92; 
lingua saburrosa e secca no centro, sêde intensa e anorexia. Figado extremamente 
crescido, excedendo quatro dedos transversos o rebordo costal; baço volumoso, os 
hypochondros direito e esquerdo, sobretudo o primeiro, dolorosos á apalpação e 
percussão; algum tympanismo abdominal; constipação de ventre. Ourinas escassas, 
vermelhas e albuminosas. Apparelho respiratório bom. 

Prescripção : 

Doze sanguexugas ao anus 

Seis ventosas sarjadas na região hepática 

Calomelanos 1 gramma (em duas doses) 

Oleo de ricino 45 grammas 

Para tomar tres horas depois de ter tomado a segunda dose de 
calomelanos. 

Sulfato de quinina — 12 decigrammas em solução (em duas doses, 
com tres horas de intervallo) 

Para tomar depois de ter largas evacuações. 

Dia 20—0 doente está melhor; evacuou abundantemente; o ligado reduzio-se 
muito de volume; a lingua está húmida. A temperatura está a 38°,6, o pulso a 90. 
As ourinas ainda encerrão albumina, porém em menor quantidade. Surdez qui- 
nica. 

Prescripção : 

Sulfato de quinina — 12 decigrammas em solução (em duas doses, com 
Ires horas de intervallo). 

Cozimento de parietaria e gramma com 4 grammas de nitro c 8 gram- 
mas de cremor solúvel de tártaro. 
Dous caldos de gallinha. 

Dia 30 — 0 doente se apresenta em estado muito grave. Ás 3 horas da tarde 
do dia antecedente começou a ficar agitado e a ter delírio; ás 5 horas o interno o 
encontrou delirante, com a lingua muito secca e tremula, marcando o thermome- 
tro uma temperatura de 40°,8 e o pulso 120 batimentos por minuto. Prescreveo-lhe 
uma poção com acetato de ammonia, tinctura de aconito e de belladona, mandou 
applicar-lhe vesicatórios aos jumellos e dar-lhe um clyster com electuario de sene, 
assafetida e tinctura de almiscar. O exame feito na hora da visita revelou o se- 



98 



ESTUDO CLINICO SOBHE AS FEBRES 



guinte : face estúpida, abolição da intelligencia, sub-delirio ; língua inuito secca e 
tremula, dentes seccos. Figado de novo muito crescido, attingiudo inferiormente os 
limites que tinha no dia 28, baço também volumoso; tympanismo no ventre, eva- 
cuações involuntárias, constituídas por um liquido sanguinolento, de côr escura. 
Temperatura a 40°,2, pulso a 108. 
Prescripção : 

Seis sanguexugas em cada apophyse mastoide 



Agua acidulada com acido sulfúrico 150 graumuas 

Sulfato dc quinina 2 grarnmas 

Tinctura de almíscar 2 grammas 

Tinctura de meimcndro 2 grammas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Tome 1 colher de sopa de hora em hora. 

Cozimento de quina 180 grammas 

Para dous clysteres. 



Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente com as extremidades frias, 
porém com a temperatura da axilla a 41°,2 e o pulso a 136, pequeno e filiforme; 
uma transpiração abundante e quente cobria-lhe todo o corpo; um coma profundo, 
acompanhado de respiração anciosa e offegante, indicava que poucos momentos de 
vida lhe restavão. Ás 8V2 da noute succumbiu. 

Autopsia praticada no dia í.° de julho ás 9 horas da manhã — Rigidez cadavé- 
rica; signaes de sanguexugas nas apophyses mastoides, de ventosas sarjadas nohy- 
pochondro direito, de vesicatórios nos jumellos.. Grande turgencia dos seios da du- 
ra-mater ; injecção pronunciada da arachnoide, da pia-mater e da substancia branca 
do cérebro; hyperhemia dos plexos choroides e da tela choroidiana; algum derra- 
mamento de serosidade sanguinolenta nos ventrículos lateraes. Pulmões sãos; der- 
ramamento de cerca de 60 grammas de serosidade na cavidade do pericárdio ; es- 
pessamento notável d'esta membrana serosa, adherencias de uma parte d'ella com 
o coração nos pontos correspondentes ao ventrículo esquerdo ; tres placas leitosas 
muito espessas na folha visceral da mesma serosa. Hypertrophia excêntrica de am- 
bos os ventrículos, espessamento das válvulas sygmoides aórticas; espessamento e 
rugosidades da membrana interna da aorta na porção ascendente, na crossa e na 
descendente, até uma pollegada abaixo da origem da subclávia esquerda. Figado 
muito volumoso, túrgido de sangue, friável, despedaçando-se facilmente pela pres- 
são; baço muito augmentado de volume, também friável e amollecido. Rins muito 
congestos. Estômago quasi vasio, contendo 1 colhér de um liquido amarellado; al- 
gum rubor de sua membrana mucosa. Os intestinos, examinados attentamente desde 
o duodeno até o recto, nada apresentão de notável a não ser alguma injecção dos 
vasos da membrana mucosa no duodeno, no jejuno e no cólon transverso ; n'esta 
parte do grosso intestino encontra-se um liquido escuro, quasi negro, evidente- 
mente sanguinolento, análogo ao que saio pelas evacuações nas ultimas horas da 
existência. 

Observação XXIII— Camillo Ferreira dos Santos, pardo, de 50 
annos de idade, cocheiro da praça, com todos os phenomenos apparentes da ca- 
chexia alcoólica, entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia 3 de agosto de 
1869, e foi oceupar o leito n.° 21. 



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DO RIO DE JANEIRO 99 

Desde de longa data abusa das bebidas espirituosas, e vive quasi sempre em- 
briagado. No dia 28 de julho, depois de se ter embriagado, dormio durante grande 
parte do dia exposto ao sol, no Campo da Acclamação. Foi conduzido para casa 
ás 3 horas da tarde, e ás 5 teve um forte calafrio, seguido de febre; dormio pro- 
fundamente toda a noute, e acordou banhado em suor. Tentou trabalhar no dia 29, 
porém não pôde por sentir-se muito abatido, com dores nas pernas e na cabeça. 
Ás 11 horas da manhã teve de novo calafrios e depois febre. Continuou sempre fe- 
bril nos dias 30 e 31, 1 e 2 de agosto, sem tomar remédio algum, a não ser umso- 
dorifico preparado com alecrim e vinho, um purgante de oleo de ricino e outro de 
sal amargo. De noute delirava, tornava-se inquieto e turbulento, e na madrugada 
do dia 3 tentou fugir de casa, suppondo-se ameaçado e perseguido. 

Estado actual— Face entumescida (bouffie), olhos injectados, porém sem ex- 
pressão ; o doente não conhece ninguém, nem mesmo os companheiros que o acom- 
panharão ao hospital; está em constante sub-delirio. Epistaxis, lingua secca, com 
grande rubor na ponta e nos bordos ; grande sensibilidade no epigastro e no hypo- 
chondro direito ; fígado extremamente volumoso e endurecido; ventre meteorisado, 
gargarejo na fossa illiaca direita, diarrhéabiliosa abundante, baço crescido. Tempe- 
ratura a 39°,8, pulso a 106, forte impulsão do coração, bulha de sopro rude e sys- 
toliea em toda a região sternal. Estertores sub-crepitantes na base de ambos os 
pulmões. 

Prescripção : 

Calomelauos 60 centigraminas 

Sulfato de quinina 2 grammas em solução 

Tome em tres doses • 
Limonada sulfurica como bebida ordinária. 
Vesicatórios aos jumellos. 

Dia 4 — Indifferença completa, face estúpida; o doente jaz em decúbito dorsal, 
com os olhos semi-abertos, sem responder ás perguntas que lhe são dirigidas; de 
vez em quando pronuncia algumas palavras sem nexo e toma uma inspiração lar- 
ga e profunda. Na tarde antecedente o interno o encontrou muito quente (não to- 
mou a temperatura com o thermometro) e com delírio. Na hora da visita a tempe- 
ratura se acha a 43°,3 e pulso a 122. A lingua apresenta em sua face superior al- 
gumas fendas longitudinaes por onde transuda sangue que se coagula; a epistaxis, 
que tinha cessado, reappareceo, porém em pequena escala. Continuão os outros 
symptomas. 

Prcscripçuo : 

Vnlerianato de quinina 1 gramma 

Tome em tres doses, uma de duas em duas horas. 
Limonada muriatica, para bebida ordinária. 
Dous clysteres de cozimento de quina com tinctura de camomilla. 

Longe de melhorar, o doente foi peiorando de dia em dia. No dia 6 apresen- 
tou-se comatoso, e o coma durou até o dia 7 ás 5 horas da tarde, em que teve lu- 
gar a morte, precedida de estertor tracheal. Lancei mão do vinho e de uma poção 
excitante diffusiva nos dous dias últimos de moléstia, sem conseguir resultado al- 
gum. 

Autopsia praticada no dia 8 de agosto ás 9 horas da manhã — Signaes de vesi- 

* ■ * > A * 



100 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



catorios nos jumellos; rigidez cadavérica incompleta. iXotavel espessamento da 
dura-mater e da arachnoide; pallidez anemica da substancia branca do encephalo, 
bem como da substancia, cinzenta; diminuição de consistência do lóbo anterior do 
hemispherio esquerdo do cérebro. Grande congestão do lóbo inferior do pulmão di- 
reito; dous núcleos hemoptoicos no lóbo superior do esquerdo; fortes adherencias 
pleuriticas de ambos os lados. Derramamento na cavidade do pericárdio de cerca 
de 30 grammas de serosidade sanguinolenta; degenerescência atheromatosa da 
aorta; dilatação da porção ascendente d'este vaso; alteração gordurosa do coração, 
principalmente do ventrículo direito ; integridade do apparelho valvular. Estômago 
distendido por gazes ; a sua mucosa, muito espessada e de côr cinzenta, se destaca 
facilmente da túnica musculosa pela tracção exercida com o cabo do escalpello. Fí- 
gado muito augmentado de volume ; em alguns pontos congesto, em outros ama- 
rellado, com a côr do enxofre, em outros pigmentado, com a côr da farinba de mos- 
tarda; vesícula biliar tjuasi vasia. Baco crescido, amollecido, rompendo-se facil- 
mente. Rins amarellados, com os caracteres apparentes da steatose. Intestinos sem 
alteração apreciável. 



CAPITULO VI 

FEBRE REM1TTENTE BILIOSA DOS PAIZES QUENTES 



II 

Gomquaiito a febre biliosa grave dos paizes quentes se apresente 
. algumas vezes com o typo intermittente, sobretudo em seu começo, to- 
davia o typo remittente é sem duvida alguma o mais commummente 
observado no Rio de Janeiro, assim como em outros paizes: por isso 
escolhi a denominação que constitue o titulo d'este capitulo. A mesma 
pyrexia é também conhecida pelos nomes de: grande febre endémica dos 
climas intertropicaes, febre biliosa hematurica, febre biliosa nephrorrha- 
giea, febre ictero-hemorrhagica, febre perniciosa ictérica, febre ama- 
rella dos acclimatados (Guadeloupe). 

Ninguém melhor de que o dr. Dutrouleau deíiniu a espécie pyreto- 
logica de que me occupo, distinguindo-a de todos os estados mórbidos 
que com ella podem ser confundidos. Esta definição, que eu adopto em 
todas as suas partes, é assim concebida: «Deve-se entender por febre 
«biliosa dos paizes quentes uma pyrexia que, sem consideração do typo 
«e podendo revestir todos os typos, apresenta por caracter essencial e 



DO RIO DE JANEIRO 



101 



«muitas vezes único os symptomas pronunciados e persistentes do es- 
«tado bilioso : icterícia, vómitos, evacuações e ourinas característicos d'este 
«estado, e por caracteres graves, os phenomenos cerebraes, hemorrha- 
«gicos e outros, que podem ser attribuidos a uma alteração do sangue 
«pela bílis (*)». N'esta definição encontra o medico pratico as differen- 
ças que separão a febre biliosa grave dos paizes quentes da febre inter- 
mitente ou remittente acompanhada de alguns symptomas biliosos pas- 
sageiros, da hepatite seguida de febre e icterícia, da icterícia dependente 
do catarrho dos conductos biliares e complicada de accessos intermit- 
tentes irregulares, da icterícia grave febril, também conhecida pelo nome 
de atrophia aguda do fígado. 

§ II 

A febre remittente biliosa dos paizes quentes é uma moléstia fre-^^^^^ 
quente no Rio de Janeiro, principalmente durante o verão; ataca de 
preferencia os indivíduos que habitão na cidade, que se expõem aos ar- 
dores dos raios solares, e commettem abusos de alimentação e bebidas: 
raras vezes é precedida de febre intermittente simples; quasi nunca so- 
brevem no decurso da cachexia paludosa. Em 43 casos que tenho obser- 
vado cuidadosamente, dos quaes 37 pertencem ás enfermarias de clinica 
da Faculdade, só em um a moléstia appareceu em um homem cachetico, 
o qual residia no Pilar; em todos os outros casos a pyrexia se manifes- 
tou quando os indivíduos estavão no gozo de perfeita saúde. N'esse 
doente do Pilar, a que acabo de referir-me, a febre biliosa o acommet- 
teo vinte e quatro horas depois de ter elle chegado á corte, em 12 de . 
março de 1871. Nos grandes focos endémicos palustres, que só se encon- 
trão actualmente fóra da cidade, e mais particularmente fóra do muni- 
cípio neutro, a febre remittente biliosa dos paizes quentes é muito rara. 
Um collega distincto e grande observador, que exerceo a clinica em 
grande escala no município de Itaguahy durante vinte e dous annos, só 
encontrou 5 casos d'essa pyrexia, ao passo que as 3 quartas partes dos 
doentes que tinha visto, soffrião de outras moléstias devidas ao miasma 
paludoso. Dos 37 doentes observados nas enfermarias de clinica, cujas 
observações achão-se guardadas nos archivos da Faculdade, e forão por 
mim extractadas, só 2 vierão directamente de uma localidade notoria- 



(') Dutrouleau, Traité dei maladm des Enropéem dam lex pays chauds, pag\ 238. 



102 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

mente paludosa para o hospital; uni veio de Belém e outro de Villa Nova ; 
ambos não soffrião de cachexia. Não quero d'ahi concluir que a espécie 
pyretologica de que me occupo é independente da infecção palustre; 
pelo contrario, eu acredito que a febre biliosa dos paizes quentes reco- 
nhece por causa a influencia reunida de dous elementos mórbidos: o 
elemento bilioso, que provém da acção lenta que exerce o clima sobre 
as funcções hepáticas, e que imprime á moléstia um cunho especial, e o 
elemento paludoso, que se denuncia pela lesão concomittante do baço, 
e pela indeclinável necessidade que tem o medico de recorrer a altas 
dóses de sulfato de quinina para curar os doentes. Accresce ainda que 
a influencia do impaludismo se torna patente em muitos casos em que 
accessos regulares de febre intermittente apparecem no fim da febre bi- 
liosa, quando os doentes já estão livres da moléstia principal, e quando 
vão entrar em convalescença, á semelhança do que acontece com as ou- 
tras manifestações da infecção palustre. 

§ III 

<wC Muitas vezes a febre biliosa grave dos paizes quentes começa por 
um calafrio intenso, seguido de grande reacção febril, a qual coincide 
com os symptomas de uma indigestão ; o doente expelle pelo vomito as 
matérias alimentares contidas no estômago, e algumas horas depois é 
acommettido de abundante diarrhéa. Em outros casos não se observa 
phenomeno algum que indique perturbação nas funcções digestivas du- 
rante as primeiras vinte e quatro ou quarenta e oito horas; depois do 
calafrio inicial apparece o calor como em um accesso de febre in- 
termittente simples; a febre toma o typo remittente mais ou menos 
franco, e só mais tarde manifestão-se os symptomas próprios do estado 
bilioso. 

O calor febril da moléstia de que se trata caracterisa-se no começo 
pela ascensão rápida da columna thermometrica, a qual sóbe a 40° e 
mesmo a 40 gráos e alguns décimos no fim das primeiras vinte e qua- 
tro horas. Nos casos mais benignos, a remissão, que ordinariamente tem 
lugar de manhã, faz descer o thermometro de 1 gráo ou mais; nos ca- 
sos graves, as oscillações thermicas não vão alem de 5 a 8 décimos de 
gráo. Não é raro observar-se na hora da exacerbação febril o appareci- 
mento de algumas horripilações, precedidas ou não de algum suor, que 



DO RIO DE JANEIRO 403 

se manifesta na fronte ou no pescoço, e que coincide com o período da 
remissão. A observação XXIV nos dá um exemplo d'este facto. 

No segundo dia de moléstia, raras vezes antes e algumas vezes de- 
pois, uma côr ictérica pouco intensa se manifesta nas conjunctivas ocu- 
lares, nos regos naso-labiaes, no mento, nas faces lateraes do pescoço e 
na parte superior do thorax. 

O pulso ordinariamente acompanha em sua frequência as oscillações 
do calor febril; quasi sempre duro e cheio no principio da moléstia, 
bate 95 a 120 vezes por minuto. Apparece logo a cephalalgia, muitas 
vezes acompanhada de insomnia e agitação durante a noute. 

Nos indivíduos do sexo feminino, nas crianças e nos homens exci- 
táveis, de temperamento nervoso pronunciado, apparece delírio no se- 
gundo ou terceiro dia; em geral manso e constituído por algumas pa- 
lavras sem nexo que o doente balbucia expontaneamente, ou quando é 
interrogado, esse delírio se torna mais sensível para a noute, quando a 
febre attinge o máximo de sua intensidade. A lingua se apresenta desde 
o começo coberta de uma camada espessa de saburra amarellada e com 
tendência a ficar secca. Ha sede muito intença, anorexia completa, náu- 
seas e commummente vómitos. 

Depois de expellidas as matérias alimentares contidas no estômago 
este órgão rejeita grande quantidade de bílis sempre que o doente vo- 
mita; ora de côr amarella, ora de côr esverdinhada, e na maioria dos 
casos de côr escura, essa bilis vem misturada com os líquidos ingeridos 
ou com o muco gástrico. Quando na bilis existente no estômago ha grande 
quantidade de pigmento escuro (cholepyrrina), e ella é lançada para o 
exterior de mistura com a agua que o doente bebe largamente, a ma- 
téria vomitada, depois de estar por algum tempo depositada em um vaso 
de amplas dimensões, assemelha-se ao vomito da febre amarella. A cons- 
tipação de ventre, que se nota habitualmente nas primeiras quarenta e 
oito horas, é substituída do terceiro dia em diante por diarrhéa biliosa 
abundante; as evacuações apresentão-se ora tintas apenas de ama- 
rello, ora exclusivamente constituídas por bilis espessa e viscosa, que 
tinge as paredes do vaso que as recebe. O ventre torna-se tenso, pas- 
toso, tympanico e doloroso á pressão, sobretudo na região hepática. 
O fígado adquire grandes proporções em todos os seos diâmetros ; excede 
de 4 a () centímetros o rebordo costal direito e chega ao nivel da quinta 



104 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



ou quarta costella do mesmo lado ; o hypochondro respectivo fica proe- 
minente e destaca-se de modo bem sensível das outras regiões do abdó- 
men. O baço augmenta de volume, e a região splenica, quando compri- 
mida, é dolorosa. Entre nós, comquanto se observe commummente a 
bypermegalia splenica, todavia ella se manifesta em grão muito menor 
na febre biliosa do que nas outras pyrexias paludosas. As ourinas, es- 
cassas e avermelhadas, principalmente no começo da moléstia, mais tarde 
apresentão-se sobrecarregadas de pigmentos biliares, tornam-se franca- 
mente biliosas, e mais tarde ainda, quando já tem decorrido o primeiro 
septenario, encerrão grande quantidade de alumina. 

No apparelho respiratório ordinariamente não se encontra pheno- 
meno algum anormal, fornecido pela percussão e auscultação, durante 
os primeiros dias ; no entretanto o doente tem dyspneia, a qual vai pro- 
gressivamente augmentando á medida que a moléstia percorre a sua 
evolução natural. 

Eis-ahi como se denuncia no Rio de Janeiro a febre remittente bi- 
liosa grave nos primeiros dias. A moléstia caminha, e quer termine pela 
cura, quer termine pela morte, os symptomas que existião adquirem 
nova intensidade, alguns experimentão grande modificação em sua na- 
tureza, e symptomas de outra ordem apparecem revestindo a pyrexia de 
summa gravidade. 

A côr ictérica, que era pouco salliente e parcial, torna-se muito pro- 
nunciada e invade toda a superfície cutânea; apparece a adynamia, a 
physionomia do doente exprime grande abatimento das forças; o sub- 
delirio é mais continuado, e de vez em quando é interrompido por so- 
por; notão-se sobresaltos de tendões, carphologia e crucidismo. O pulso 
perde a força e ganha maior frequência (125 a 130 pulsações por mi- 
nuto); o calor febril não offerece modificações sensiveis, as remissões 
matutinas são menos apreciáveis. A lingua torna-se tremula e secca, a 
saburra que a cobre fica denegrida. Os vómitos biliosos continuão com 
a mesma frequência ou tornão-se mais raros; a diarrhéa quasi sempre 
augmenta, e concorre grandemente para incrementar a adynamia. As 
ourinas adquirem uma côr escura carregada, similhante á da infusão de 
café. O ventre fica tympanico, o fígado cresce ainda mais e o baço tam- 
bém. 

N'este período adiantado da moléstia, ordinariamente no fim do pri- 



DO RIO DE JANEIRO 105 

raeiro septenario, algumas vezes no meio do segundo, algumas homor- 
rhagias se manifestam, com todos os caracteres das hemorrhagias pas- 
sivas, em virtude da cholemia que attinge o seu máximo desenvolvimento. 
A maior frequência da hematúria que n'estes casos se observa, deo ori- 
gem a duas denominações por que é conhecida em alguns paizes a mo- 
léstia de que me occupo (febre biliosa hematurica — febre biliosa ne- 
phrorrhagica). 

A epistaxis, que não é rara como hemorrhagia activa nas primeiras 
quarenta e oito horas, manifesta-se em muitos casos quando se dá o en- 
venenamento do sangue pela bilis. A gastrorrhagia, com quanto muito 
rara, tem sido observada algumas vezes entre nós; em dous doentes da 
enfermaria de Santa Izabel do hospital da mizericordia, este symptoma 
se manifestou de modo evidente (observações XXV e XXVI); em um 
d'estes doentes observei também a enterorrhagia. A hematúria, a me- 
Irorrhagia, a epistaxis, a gastrorrhagia e a enterorrhagia, são as únicas 
hemorrhagias que tenho observado na febre remittente biliosa grave do 
Rio de Janeiro; a ordem em que as menciono é a mesma da frequência 
em que as tenho encontrado. 

Em uma senhora moradora na rua da Imperatriz (observação XXVII), 
a metrorrhagia, que sobreveio no sexto dia da moléstia, foi tão abun- 
dante, que apressou-lhe a morte de algumas horas. 

Se é verdade que a hematúria é a mais commum das hemorrhagias 
que se manifestão na febre biliosa grave, mesmo no Rio de Janeiro, não 
é menos verdade que entre nós o fluxo sanguineo renal é observado 
muito mais raras vezes do que em outros paizes. 

O dr. Dutrouleau diz que as ourinas sanguinolentas revelão-se mesmo 
nos primeiros dias de moléstia no Senegal; que nas Antilhas sobretudo, 
quasi todos os doentes perdem pela secreção ourinaria grande quan- 
tidade de sangue logo que a icterícia se torna muito intensa e gene- 
ralisada. Dos 43 casos que tenho observado, só 5 apresentaram he- 
matúria; em 2 doentes recolhidos á enfermaria de clinica, a côr es- 
cura das ourinas me levou a julgar que n'ellas havia sangue; porém 
a analvse chimica e microscópica do liquido demonstrou que eu me 
tinha enganado, e que o meu engano provinha da enorme quanti- 
dade de cholepyrrina que esse liquido continha e o tingia de preto. 
Entre os 5 casos de hematúria, figura a doente que succumbio logo 



106 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



depois de uma abundante hemorrhagia uterina; nos outros 4 casos a 
nephrorrhagia ora foi ora não acompanhada de outro fluxo hemorrha- 
gico. 

As hemorrhagias na febre biliosa grave ordinariamente coincidem 
com o apparecimento de phenomenos ataxo-adynamicos muito exagera- 
dos; esta dualidade pathologica reconhece por causa a intoxicação do 
sangue pelos princípios da bilis. A acção que exerce este sangue pro- 
fundamente alterado sobre o bulbo rachidiano, nos explica a dyspnéa 
que apresentão alguns doentes e as convulsões epileptiformes que se 
encontrão em outros (observações XXVIII e XXIX). 

A moléstia vai percorrendo o seo itinerário, e gradualmente attinge 
o seo ultimo período. 

A adynamia chega ao extremo; o doente, em decúbito dorsal, mal 
pôde executar no leito alguns movimentos parciaes; ora se conserva em 
lethargia mais ou menos profunda, ora apresenta um sub-delirio conti- 
nuado, pronunciando em meia voz uma longa serie de phrases incom- 
prehensiveis e sem nexo (typhomania). Não conhece as pessoas mais 
íntimas que o cercão, e é indifferente ao que se passa no mundo exterior. 
O tegumento externo e as conjunctivas oculo-palpebraes são de uma côr 
amarella carregada ligeiramente esverdinhada ; notão-se em alguns ca- 
sos manchas ennegrecidas, semelhantes ás eçchymoses, de diâmetros, 
formas e disposições variáveis, disseminadas nas paredes thoraxicas e 
abdominaes, bem como nos membros superiores e inferiores. A lingua, 
secca e retrahida, ora é de côr escura, ora é fendida no sentido longi- 
tudinal, e pelas fendas corre sangue negro e diífluente. As gengivas ás 
vezes também vertem sangue, e os dentes se apresentão fulliginosos. Em 
consequência (Teste estado da cavidade boccal, o hálito do doente é fétido 
e repugnante. 

Os vómitos, com quanto mais raros n : este ultimo período da molés- 
tia, por causa da ataxo-adynamia, de vez em quando se manifestão, so- 
bretudo quando o estômago recebe grande quantidade de líquidos ou 
algum medicamento de acção tópica irritante; a diarrhéa continua, tor- 
na-se muito mais abundante e frequente; não é muito raro observar-se 
a enterorrhagia; n'este caso, ou o sangue sai muito alterado de mistura 
com a bilis, ou as evacuações são exclusivamente sanguinolentas. O fí- 
gado toma grandes proporções e o baço também ; a compressão exer- 



DO RIO DE JANEIRO 107 

tida no hypochondro direito provoca dor ao doente, que a demonstra 
dando gemidos, ou contrahindo a face. 

As ourinas, ou apresentão-se sanguinolentas, com a côr vermelha 
escura do sangue venoso alterado, ou são muito sobrecarregadas de pi- 
gmentos biliares, e assemelhão-se pelo aspecto á infusão de café muito 
branda. 

No meio de desordens tão profundas da innervação e da crase do 
sangue, o doente de febre remittente biliosa grave algumas horas antes 
da agonia ainda apresenta uma temperatura superior a 39°,5. Só quando 
apparece o coma que precede a morte de algumas horas, é que o calor 
diminue rapidamente; o thermometro marca então 36 graus ou menos, 
o pulso se torna muito veloz, as extremidades ficão glaciaes, a superfí- 
cie cutânea cobre-se de abundante suor viscoso, e assim succumbe o 
doente. 

A descripção que acabo de fazer dos symptomas com que se apre- 
senta entre nós a febre biliosa grave dos paizes quentes, applica-se á 
maioria dos casos, porém não a todos. 

Os phenomenos gastro-hepaticos, a icterícia, a ataxia e a adynamia 
são constantes; o caracter, a marcha eo typo remittente da febre, quasi 
nunca diversificão. As hemorrhagias porém não se encontrão em muitos 
casos, e, excepção feita da hematúria, que se manifesta em maior nu- 
mero de doentes, a ausência dos fluxos hemorrhagicos constitue antes a 
regra do que a excepção na moléstia de que se trata. A albuminúria, 
que também acompanha o doente até a morte, e que se observa inde- 
pendente da hematúria, é um symptoma muito mais constante. 

A morte, na febre biliosa, sobrevem ordinariamente no fim do oi- 
tavo ou decimo dia: raras vezes, quando se dá esta terminação, a mo- 
léstia at tinge o termo do segundo septenario. Quando a cura tem lugar, 
o que acontece em grande parte dos casos, a convalescença só se torna 
franca depois do decimo quinto ou vigésimo dia de moléstia. 

Em um caso observado na enfermaria de clinica (observação XXVIII) 
só no fim do segundo septenario foi que desapparecerão os symptomas 
hemorrhagicos e ataxo-adynamicos; trinta e dous dias depois do calafrio 
inicial, foi que o doente conseguio retirar-se do hospital, conservando 
ainda bem patentes os signaes da icterícia. Se a terminação tem de ser 
favorável, a moléstia fica estacionaria em sua marcha por espaço de três 



108 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



a quatro dias; as remissões matutinas do calor febril começão então a 
ser mais pronunciadas, e as exacerbações vespertinas menos exageradas; 
de manhã o thermometro marca 38 gráos e poucos décimos e de tarde 39; 
gradativamente a temperatura vai-se approximando da normal ; os pheno- 
menos nervosos, principiando pelo delírio, cessão; ao mesmo tempo des- 
apparecem os vómitos e a diarrhéa diminue; a lingua começa a hume- 
decer-se da ponta para a base ; a saburra amarellada que a cobria vai-se 
destacando no mesmo sentido; o fígado e o baço diminuem de volume; 
as ourinas perdem a intensidade da côr escura que tinhão e tornão-se 
amarellas (côr de gemma de ovo). As melhoras progridem de dia em 
dia; todos os symptomas se dissipão, com excepção de tres, que subsis- 
tem por muitos dias: a icterícia, a anorexia e o abatimento das forças: 
o primeiro sobretudo acompanha o doente durante a convalescença, e 
só no fim de muito tempo é que o deixa completamente. Tenho notado 
em alguns casos o apparecimento de dores musculares e articulares, de 
caracter rheumatico, durante a convalescença ; estas dores se assestão de 
preferencia nos membros superiores e inferiores. 

g IV 

r^f^Z^^U Dos 37 casos de febre biliosa grave observados nas enferma- 
&*u#*6f*'*#m de clinica no período de dez annos, 13 terminaram pela morte 
e 24 pela cura. A autopsia, praticada em 9 casos, revelou as lesões se- 
guintes : 

Côr ictérica muito carregada do tegumento externo do cadáver em 
todos, rigidez cadavérica completa em 5, flaccidez dos membros em 4. 
Manchas ecchymoticas extensas e numerosas em 1 ; manchas petechiaes 
muito confluentes em i ; nódoas de sangue na face externa do lábio su- 
perior em 1. Injecção venosa das meningeas e do encephalo em 7; 
grande derramamento seroso amarellado nos ventrículos lateraes do cé- 
rebro em 1 ; côr amarella dos órgãos contidos na cavidade craneana em 
todos. Congestão hypostatica da base de ambos os pulmões em 5; em 
um d'estes casos havia tuberculisação miliar do lobo superior do pulmão 
direito. Derramamento de algum liquido amarello na cavidade do peri- 
cárdio em 3 casos ; amollecimento do tecido do coração em 2 : hyper- 
trophia excêntrica do ventrículo esquerdo em \ ; degenerescência gor- 
durosa das paredes ventriculares em 2. Accumulo de liquido bilioso 



DO RIU DE JANEIRO JQ9 

escuro na cavidade do estômago em 4 ; de liquido sanguinolento em 1 : 
completa vacuidade d'este órgão em 2; hyperhemia da mucosa gástrica 
em 7; amollecimento muito pronunciado d'esta membrana em 1; hy- 
perhemia da mucosa do duodeno em 3, da do jejuno e ileon em 1, da 
do cólon transverso em 2. Figado augmentado de volume em todos, 
enormemente congesto em 5, amarellado em todo o seu parenchyma 
em 2; vesicula biliar repleta de bilis espessa e negra em 6, completa- 
mente vasia em 1, contendo pouco liquido em 2. Baço muito volumoso 
e amollecido em 2, um pouco desenvolvido e amollecido em 5, de vo- 
lume e consistência normaes em 2. Rins congestos e volumosos em 4, 
levemente hyperhemiados em 2, apparentemente normaes em 3. Bexiga 
contendo ourina em todos, em uns mais e em outros menos; ourina san- 
guinolenta em 2, albuminosa em 3, sobrecarregada dos princípios coran- 
tes da bilis em 7. 

Não encontrei em caso algum os focos hemorrhagicos dos rins de 
que talião alguns pyretologistas, nem mesmo n'aquelles dous factos em 
que o liquido da bexiga continha evidentemente sangue, tendo havido 
hematúria durante a vida. 

Das autopsias a que procedi resulta que o estômago e o figado são 
os dous órgãos que mais frequente e intensamente se compromettem na 
febre biliosa grave do Rio de Janeiro; que muita rasão tinham alguns 
médicos antigos considerando esta moléstia como uma gastro-hepatite com- 
plicada de icterícia (Stoll — Pinel — Bouilland). Se elles tivessem reco- 
nhecido e admittido a influencia do miasma paludoso no desenvolvimento 
d'esta entidade mórbida, concorrendo poderosamente para isso as con- 
dições peculiares aos climas quentes como causas predisponentes, terião 
dito a verdade inteira. 

I V 

Ha apenas duas moléstias que podem confundir-se com a febre bi** 
liosa grave dos paizes quentes: a febre amarella e a hepatite parenchy- 
matosa, também denominada atrophia aguda do fígado, icterícia grave, 
icterícia hemorrhagica. A primeira é muito frequente entre nós, tem 
apparecido por varias vezes debaixo da forma epidemica, e tem ultima- 
mente se tornado endémica ; a segunda é muito rara, pertence mais pai - 
licularmente á nosologia dos climas frios. 
No capitulo em que me occupo especialmente da febre amarella, 



no 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



achâo-se consignadas as differenças que separão as duas pyrexigs ; aqui 
tratarei somente de distinguir a hepatite parenchymatosa da febre biliosa. 

A primeira d'eslas moléstias não reconhece por causa a intoxicação 
paludosa; muito mais frequente na mulher do que no homem, commum- 
mente observada durante a gravidez, é de ordinário provocada pelos ex- 
cessos venéreos, pelo abuso das bebidas alcoólicas, pelas más condições 
hygienicas inherentes á vida debochada e á miséria, pelas paixões de- 
primentes e pela existência anterior da febre typboide ou do typho. Em 
alguns casos, ella apparece secundariamente no decurso da pneumonia, 
da tuberculose miliar aguda, do typho e de outras affecções graves. Ver- 
dadeira inflammação parenchymatosa, na restricta accepção da palavra, 
a atrophia aguda do fígado é caracterisada debaixo do ponto de vista 
anatomo-pathologico por um exsudato que occupa o interior das cellu- 
las hepáticas, que, sendo por elle distendidas e estranguladas, perdem 
a actividade funccional e vital que lhes são próprias. 

Em quasi todos os casos, ha concomittantemente um exsudato in- 
tersticial, que occupa a peripheria dos lóbulos do fígado, e comprime 
as origens dos canaliculos biliares; d'onde resulta uma icterícia precoce 
por insufficiencia da excreção e reabsorpção do producto secretado 
(Frerichs). 

A atrophia das cellulas tem como consequência infallivel a suppres- 
são da funcção; é esta suspensão da funcção hepática, em relação á 
secreção biliar (acholia), que constituo todo o perigo da moléstia, e ex- 
plica o contraste que se nota entre os symptomas da primeira e os da 
segunda phase do processo mórbido. Emquanto só existe a inflammação 
inicial, antes de se dar a atrophia, e o estado do doente não tem gravi- 
dade apparente, nada prenuncia o perigo imminente; manifesta-se porém 
o periodo atrophico, e logo apparecem com grande intensidade os sym- 
ptomas toxemicos e nervosos (ataxia e hemorrhagias). 

A hepatite diffusa ordinariamente se revela durante os primeiro*, 
dias pelos symptomas próprios do calarrho gastro duodenal. N'esta épo- 
ca nada indica gravidade no estado do doente. A febre, que apparece 
sem precedência de calafrio, é sempre moderada; a columna thermome- 
trica nunca sobe além de 38°,6 a 39°; a marcha do calor febril não é 
segundo o typo remittente franco. Ha casos em que o processo mórbido 
percorre todos os seos períodos sem que haja verdadeira febre. 



UO RIO DE JANEIRO JJJ 

Doze ou quinze dias depois de ter começado a moléstia, éque appa- 
reoe uma icterícia pouco intensa; esta icterícia conserva-se benigna por 
espaço de muitos dias; torna-se muito pronunciada e grave somente 
depois que principia o trabalho alrophico do fígado, quando tem lugar 
a acholia. 

Nos casos em que se observa uma temperatura de 40° ou mais, 
este calor exagerado coincide com o apparecimento dos symptomas ataxi- 
cos e hemorrhagicos, e liga-se á existência da intoxicação biliar do san- 
gue. Mesmo quando se dá esta alta temperatura, não se observão as 
remissões matutinas francas; de manhã a columná thermometrica ape- 
nas desce dous ou tres décimos de gráo (typo continuo). No período 
toxemico da moléstia ha quasi sempre delírio, convulsões e coma; a 
apalpação e a percussão demonstrão que a glândula hepática acha-se 
reduzida de volume, e o baço muito crescido; ha constipação rebelde 
do ventre; as evacuações provocadas pelos purgativos e pelos clysteres 
são descoradas, privadas de bilis, apresentão uma còr similhante á da 
argila. 

Pelos caracteres distinctivos que acabo de referir, não é possível que 
um medico experimentado possa confundir a febre remittente biliosa dos 
paizes quentes com a hepatite parenchymatosa atrophica. A etiologia, as 
condições pathogenicas, a symptomatologia, a marcha dos phenomenos 
mórbidos, e os resultados obtidos com os saes de quinina, em uma e 
outra d'estas duas moléstias, esclarecerão suílicientemente o diagnostico. 

§ VI 

A febre biliosa dos paizes quentes, qualquer que seja o typo com ^ 
que se apresente, e uma moléstia grave. Esta gravidade, admittida por ^ 
todos os pyretologistas, e reconhecida por mim no Rio de Janeiro, é 
devida á combinação dos elementos etiológicos que concorrem para a 
producção do mal : o elemento palustre exerce sobre o elemento climá- 
tico uma arção aggravante, e assim combinados dão lugar á pyrexia 
complexa de que se trata; a febre biliosa simples, não paludosa, em 
qualquer clima que se desenvolva, é sempre uma entidade mórbida be- 
nigna. 

O typo remittente da febre constitue um elemento desfavorável para 
o prognostico, e mais desfavorável ainda é o typo continuo; o typo inter- 



Í12 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



mittente franco, o mais raro de lodos, é o que torna a moléstia menos 
grave. 

A precocidade dos symptomas alaxicos e das hemorrhagias, e a exis- 
tência anterior de cachexia paludosa ou de outra qualquer manifestação 
da infecção palustre, e a falta da medicação especifica durante os pri- 
meiros dias de moléstia, são circumstancias que aggravão muito o pro- 
gnostico. 

§ VII 

<fe^Zi*wS?* As indicações fundamentaes que o medico deve preencher no trata- 
mento da febre remíttente biliosa dos paizes quentes, são as seguintes: 
l. a , combater os symptomas biliosos do primeiro período, facilitando 
por todos os modos a prompta excreção da bilis, e impedindo que ella 
se accumule no apparelho hepato-bihar; 2. a , combater o fundo da mo- 
léstia, oppondo um antidoto ao envenenamento miasmatico que deter- 
mina as desordens anatomo-funccionaes n'esse apparelho; 3. a , neutrali- 
sar os effeitos da toxemia, devidos aos princípios da bilis, e depurar o 
sangue d'estes princípios nocivos, restituindo-lhe a crase normal. 

Para conseguir o primeiro desideratum, o medico deve recorrer ás 
emissões sanguíneas locaes, se ha notável congestão do fígado, aos vomi- 
tivos, sobretudo á ipecacuanha, aos calomelanos em dóse purgativa, aos 
saes neutros, principalmente ao sulfato de magnesia ou sulfato de soda, 
ás tisanas diuréticas, das quaes faça parte o nitrato de potassa, ou o 
acetato de potassa, ou o cremor solúvel de tártaro. 

Para preencher a segunda indicação não ha outro meio efficaz a não 
ser o sulfato de quinina ou o valerianato de quinina, administrado de 
modo que seja fácil e promptamenle absorvido, modificando-se a sua 
acção de contacto sobre o estômago com os correctivos conhecidos em 
therapeutica. 

Para preencher a terceira indicação deve-se recorrer aos tónicos, 
aos excitantes diffusivos (contra a adynamia), aos antispasmodicos e aos 
revulsivos cutâneos (contra a ataxia), aos adstringentes, sobretudo ao 
perchlorureto de ferro (contra as hemorrhagias), aos ácidos vegetaes, 
sobretudo ao acido cítrico (contra a diffluencia da íibrina dependente da 
cholemia). 

São estes os meios que tenho empregado na febre biliosa grave, va- 
riando-os, attenuando-os, combinando-os de differentes maneiras segundo 



DO RIO DE JANEIRO 113 

as condições especiaes de cada doente. Em quasi todos os casos obser- 
vados nas enfermarias de clinica, empreguei ventosas escariíicadas na 
região hepática; em dois appliquei sanguexugas á margem do anus, por- 
que a congestão do fígado era enorme, os doentes sentião grande dor 
no hypochondro direito, e ambos tinhão um calor febril superior a .40 
gráos. 

Nunca recorri á sangria geral, e acho que este meio deve ser reser- 
vado para certos casos muito excepcionaes, em que uma forte hyperhe- 
mia das meningeas e do cérebro coincidir com uma grande reacção 
febril, nos primeiros dias de moléstia. No emprego das emissões san- 
guineas locaes, principalmente quando feitas por meio de sanguexugas, 
o pratico não deve perder de vista a toxemia que tem de manifestar-se 
mais tarde, revelando-se por symptomas ataxo-adynamicos e ás vezes por 
hemorrhagias também. Seis a oito ventosas sarjadas na região hepática, 
o mesmo numero de sanguexugas á margem do anus, em alguns casos, 
tal é o meo procedimento quando julgo necessário descongestionar o 
ligado tirando sangue; raras vezes vou alem d'estes limites. 

Se a lingua está muito saburrosa, se ha náuseas e mesmo vómitos 
logo no começo, o que constitue a regra, lanço mão da ipecacuanha 
(200 grammas de infusão tendo em suspensão 2 grammas de pó). Depois 
de obtido o effeito vomitivo, dou 1 gramma de calomelanos em tres doses 
(3 decigrammas de duas em duas horas). Só depois do doente ter vomi- 
tado e evacuado abundantemente, é que começo a dar o sulfato de qui- 
nina, associando-o ao extracto de rhuibarbo ou á tinctura, conforme a 
formula preferida. Ao mesmo tempo que dou quinina, submetto o doente 
ao uso de uma bebida diurética em que entrão 2 grammas de nitro e 8 
grammas de cremor solúvel de tártaro. 

Quando o estômago não tolera o sulfato de quinina, o que acontece 
muitas vezes, administro este medicamento em clysteres (observa- 
ções XXV e XXVIII). Este tratamento se prolonga durante o primeiro 
período da 'moléstia, isto é, emquanto só existem os symptomas biliosos 
acompanhados de franca reacção febril. Logo que se manifestão os phe- 
nomenos ataxicos, e que estes phenomenos. dependem da cholemia, lanço 
mão das poções excitantes e antispasmodicos, e dou ao doente limona- 
das acidas cm larga escala. A quina, o almíscar, o ether, a valeriana, o 
carbonato ou hydrochlorato de ammonea e a canella, são os meios que 



ESTUDO CLINICO SOBKE AS FEBRES 



prefiro, recorrendo ora a uns, ora a outros, conforme os elíeitos obti- 
dos, e attenuando-os quasi sempre com algumas colheres de vinho ge- 
neroso. 

A laranjada, a limonada de limão, a cajuada, a limonada de cajú ou 
de tamarindos, fortemente aciduladas, e ás vezes geladas, são as bebi- 
das acidas a que dou preferencia, segundo os recursos da occasião e a 
predilecção do doente. 

Se apparecem hemorrhagias, e são abundantes, recorro aos adstrin- 
gentes, principalmente ao acido gallico ou ao perchlorureto de ferro. Se 
as perdas hemorrhagicas são de pouca monta, o que constitue a regra 
geral, não dirijo contra ellas medicação alguma especial; insisto nas li- 
monadas geladas, e applico compressas de agua gelada na região cor- 
respondente ao órgão que fornece o sangue. 

Se o doente, depois de ficar livre de perigo, ou durante a conva- 
lescença, apresenta accessos de typo intermittente, volto a dar-lhe o sul- 
fato de quinina, associando-o á agua de Inglaterra ou ao vinho cie qui- 
nium de Labarraque. 

Não tei minarei este paragrapho sem fazer sentir a necessidade que 
tem o medico de recorrer o mais cedo possível ao sulfato de quinina, 
e de dar este medicamento em dóses elevadas, procedendo do mesmo 
modo por que procederia se tivesse de dominar um violento accesso per- 
nicioso. 

Se a opportunidade escapa, se a quantidade do remédio é insutíi- 
ciente para combater o envenenamento miasmatico, mais tarde as con- 
dições do paciente serão muito mais graves; o seo organismo estará 
debaixo da influencia perniciosa de duas intoxicações, a cholemica, que 
sobreveio em consequência da entrada no sangue dos princípios da bile; 
a paludosa, que ainda persiste, porque não foi neutralisada, e continua 
portanto a produzir as mesmas desordens no apparelho hepato-biliar, 
ponto de partida da cholemia. Para combater a intoxicação cholemica, a 
therapeutica fornece muitos recursos, de que o medico póáe servir-se 
sem prejudicar o doente; estes recursos já forão acima mencionados 
(purgativos, diuréticos, limonadas acidas); para combater a intoxicação 
paludosa, o único meio seguro é o sulfato de quinina, e este meio é con- 
traindicado depois que se manifestão os phenomenos ataxo-adynamicos 
da cholemia, porque os torna mais pronunciados e graves, Cumpre pois 




DO IUO DE JANEIRO 



115 



não perder tempo, nem fazer tentativas timoratas, quando se tratar do 
emprego dos saes de quinina na febre biliosa dos paizes quentes. Em- 
quanto não se desenvolve a cholemia, emquanto só existem symptomas 
biliosos e febre, o pratico deve dar o sulfato de quinina na dose de 12 
decigrammas ou 2 grammas por dia, durante dous dias consecutivos; 
depois diminuirá gradualmente as dóses até chegar a 45 centigrammas. 

Com este procedimento, ou a intoxicação cholemica será pouco in- 
tensa, porque a causa primitiva que a produz não teve tempo de actuar 
durante muitos dias, foi logo neutralisada completamente; ou, no caso 
que sobrevenha com toda a gravidade, o organismo só lutará com ella; 
á medida que o sangue se for desembaraçando dos princípios nocivos 
que alteravão a sua crase* esta crase irá aproximando-se do estado nor- 
mal, novos princípios tóxicos, da mesma natureza dos que são elimina- 
dos, não serão levados á torrente circulatória pelas veias e lymphaticos 
do fígado, porque o curso da bilis já foi restabelecido, e a causa que 
embaraçava este curso já foi removida. 

Observação XXIV — José Carrazedo, hespanhoh de 33 annos de 
idade, temperamento sanguineo-bilioso, caixeiro de uma padaria, residente no Bra- 
zil ha onze annos, entrou para a enfermaria de Santa Izabel do hospital da mizeri- 
cordia no dia 7 de maio de 1867, e oceupou o leito n.° 20. 

Soffreo de febre intermittente durante dous mezes em 1866: é sujeito a lym- 
phatites superficiaes (vulgo a erysipela branca), e abusa das bebidas espirituosas. 
Tendo andado muito no dia o, levando pão a diversos freguezes, recolheo-se para a 
casa indisposto, com dores vagas nas pernas e cephalalgia. Ás 3 horas da tarde jan- 
tou com pouco appetite, e immedialamente depois tornou a sair para a sua oceu- 
pação habitual. Ás 8 da noite teve um forte calafrio e vómitos, rejeitando todo o 
alimento ingerido no jantar; appareceo-lhe febre, e passou muito agitado até a ma- 
nhã seguinte. Tomou um purgante de oleo de ricino, provocou quatro largas eva- 
cuações, e conservou-se em dieta absoluta. A febre, que tinha diminuído, augmen- 
tou durante a tarde e a noute de 6, e no dia seguinte ás 7 horas o doente reco- 
lheo-se ao hospital. 

Dia 7 de maio— Estado actual — Face animada, côr sub-ictericanas conjunctivas 
escleroticaes e em todo o tegumento externo, principalmente no pescoço e no tho- 
rax. Cephalalgia pouco intensa, ausência de delírio. Pulso a 98 e cheio, calor peri- 
pherico um pouco augmentado ( l ) ; língua coberta de uma camada espessa de sa- 
burra amarella, sede, anorexia, náuseas e vómitos depois da ingestão de grande 
quantidade de agua; as matérias vomitadas são constituídas por um liquido esver- 
dinhado inodoro; diarrhéa pouco abundante. Ventre doloroso á apalpação, sobre- 



(') A applicaçSo do thermometro, como meio de exploração clinica, generalisou-se nas enferma- 
rias a meo cargo de 1870 em diante. 



116 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



tudo no epigastro e nos hypochondros. Figado augmentado de volume, baço um 
pouco mais desenvolvido do que no estado normal. Ourinas muito vermelhas, es- 
cassas e sem albumina. Integridade completa do apparelho respiratório. 

Prescripção : 

Seis ventosas sarjadas na região hepática. 

Calomelanos 1 gramma 

Em 3 doses, com duas horas de intervallo. 
Uleode ricino 45 grammas 

Para tomar duas horas depois da ultima dose de calomelanos. 
Sulfato de quinina 1 gramma 

Para tomar logo depois das evacuações, e 60 centigrammas do 
mesmo medicamento para o dia seguinte de manhã. 

Dia 8—0 doente está completamente ictérico. Supportou bem os calomelanos, 
porém expellio pelo vomito o oleo de ricino e as duas dóses de sulfato de quinina. 
Teve tres evacuações biliosas abundantes; sempre que bebe agua, mesmo cm pe- 
quena quantidade, vomita poucos momentos depois. A lingua conserva-se ainda 
muito saburrosa, a côr amarella da saburra é mais carregada. A temperatura da 
pelle está acima da normal, ha porém algum suor no pescoço e no thorax ; pulso 
a 96°. O ligado, bem como o baço achão-se no mesmo estado; as ourinas encerrão 
grande quantidade de pigmento biliar. Não houve nem ha phenomeno algum para 
o lado do systema nervoso, a não ser alguma prostração de forças. 

Prescripção : 

Infusão de ipecacuanha 250 grammas 

Tártaro emético 5 centigrammas 

Para tomar meio cálix de meia em meia hora. 
Laranjada 720 grammas 

Para tomar á vontade depois da acção do vomitivo. 
Sulfato de quinina 1 gramma em 2 dóses 

Para tomar uma ás 6 horas e outra ás 9 da manhã seguinte. 

Dia 5 — Icterícia mais pronunciada. O vomitivo produzio muito effeito ; o doente 
vomitou onze vezes e teve seis evacuações biliosas. Não ha mais vómitos ; as duas 
dóses de quinina, dadas em solução na limonada sulfurica, forão bem toleradas 
pelo estômago. A lingua está mais limpa. A temperatura ainda está elevada, a pelle 
está coberta de algum suor na fronte, no pescoço e no tronco; pulso a 96, menos 
cheio. Na tarde antecedente, o doente teve horripilações, e algumas horas depois 
sentio-se peior. O interno de serviço encontrou-o ás 5 horas com muita febre, ce- 
phalalgia intensa c muita sede ; mandou reformar a laranjada, e applicar aos ju- 
mellos dous sinapismos. Figado no mesmo estado, baço mais volumoso ; ourinas 
muito biliosas. 

Prescripção : 

Mais 1 gramma de sulfato de quinina em duas dóses. 

Para tomar ao meio dia e outra ás 3 horas da tarde. 
Cozimento de cevada e herva tuslão com 2 grammas de nitrato de po- 
tassa, 8 grammas de cremor solúvel de tártaro e 45 grammas de 
xarope de pontas de aspargos. 

Para tomar aos cálices de duas em duas horas. 
Continua a laranjada. 

Dia 10—0 doente acha-se no mesmo estado. Não tem vómitos, porém tem tido 



DO RIO DE JANEIRO U7 

diarrhéa; a icterícia é muito intensa e generalisada. A lingua está menos saburrosa, 
porém muito secca. A temperatura parece menos elevada, porém não é normal; 
pulso a 92 ; a fronte, o pescoço e o peito estão banhados de suor. Na tarde ante- 
cedente, das 5 para as 6 horas, apparecerão as mesmas horripilações, seguidas de 
exacerbação da febre. O fígado está menos reduzido de volume, o baço no mesmo 
estado. As ourinas, alem de pigmento biliar em grande quantidade, encerrão albu- 
mina, o que foi verificado, quer por meio do calor, quer por meio do acido azotico 
Prescripção: 



Agua 120 grammas 

Bisulfato de quinina , . . 2 grammas 

Extracto gommoso de opio 5 centigramraas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 



Para tomar 1 colhér de sopa de hora em hora 
Suspende-se o cozimento diurético. 
Continua o uso da laranjada. 

Dia 11 — O doente tem pouca febre, está coberto de suor; pulso a 86. Não 
apparecerão calafrios na tarde antecedente; a exacerbação febril foi pouco sensível, 
porém durante a noute appareceo sub-delirio. Na hora da visita ainda se percebe 
alguma perturbação da intelligencia, sobretudo quando se interroga o doente; ha 
algum tremor nos membros superiores. Ás 7 horas da manhã manifestou-se uma 
epistaxis pouco abundante, que cessou espontaneamente. As evacuações diminui- 
rão, porém o ventre está um pouco tympanico ; o fígado diminuio de volume e o 
baço também. As ourinas continuarão muito biliosas, e encerrão maior quantidade 
de albumina. O doente está surdo e queixa-se das desordens acústicas que produz 
a absorpção da quinina. 

Prescripção : 

Suspende-se o uso da quinina. 



Hydrolato de tilia lõO grammas 

Carbonato de ammonea \ gramma 

Ether sulfúrico ) 

Tincturademeimendro jaa2grammas 

Xarope diacodio 30 grammas 



Para tomar 1 colhér de sopa de hora em hora. 
Continua a laranjada. 
Vesicatórios aos jumellos. 

Dous caldos de carne. 

O doente esteve debaixo d'esta medicação até o dia 14 á hora da visita. A fe- 
bre era moderada de tarde e pouco perceptível de manhã. O delírio continuou a 
apparecer durante a noute, e depois se manifestou também de dia. A lingua per- 
sistia secca; as evacuações erão biliosas e em pequeno numero ; o pulso oscillou 
entre 82° e 86°. 

Prescripção do dia 14 : 



Hydrolato de valeriana 150 grammas 

Extrato molle de quina 1 

Tinctura de almíscar > aã 4 grammas 

Tinctura decanella ) 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 



Para tomar 2 colheres de sopa de duas em duas horas. 



M8 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Vinho do Porto generoso • 120 graramas 

Tome 2 colheres de sopa de duas em duas horas, alternando 
com a poção. 
Continua a laranjada. 

Infusão de camomilla 300 grammas 

Tinctura de assafetida 8 grammas 

Para dous clysteres (dados com seis horas de intervallo). 

Caldos de carne. 

Com este tratamento, seguido regularmente até o dia 19 á noute, o doente foi 
gradualmente melhorando. O delírio, o tremor dos membros superiores e a seccura 
da lingua, forão diminuindo; a adynamia, que acompanhava estes symptomas gra- 
ves, foi também cedendo. 

Dia 20 — 0 doente tem a physionomia animada; responde com muito acerto e 
promptidão ás perguntas que lhe são dirigidas; reconhece que se acha muito me- 
lhor ; diz que tem appetite, e pede maior dieta. Temperatura peripherica normal ; 
pulso a 80 e fraco. Lingua húmida e larga, apenas revestida na base de uma té- 
nue camada de saburra amarellada; ventre flaccido e indolente; fígado ainda cres- 
cido sobretudo em seos limites inferiores, baço um pouco maior do que no estado 
normal; duas evacuações biliosas em vinte e quatro horas; ourinas muito abun- 
dantes, sobrecarregadas de pigmento biliar e sem albumina. A côr ictérica do te- 
gumento externo e das conjunctivas escleroticaes permanece no mesmo estado; 
ha grande prurido em algumas regiões do corpo. 

Prescripção : 

Continua o vinho do Porto. 

Uma garrafa de agua deVichy natural por dia. 

Duas sopas de arroz, um ovo quente. 

Suspende-se todo o tratamento anterior. 

No dia 22 o doente teve por dieta canja com frango, e gradualmente lhe foi 
sendo concedida uma dieta mais restaurante. No dia 30 teve alta, conservando como 
único vestígio de sua grave moléstia a côr amarella da pelle, própria da icterícia. 

Em junho de 1868 este doente entrou de novo para a enfermaria de clinica para 
tratar-se de uma bronchite aguda; não apresentava phenomeno algum que recor- 
dasse a febre biliosa que o tinha aeommettido um anno antes. 

Observação XXV— José Luciano Guimarães, portuguez, de 28 an- 
nos de idade, alfaiate, residente no Brazil ha quatro annos, entrou para a enferma- 
ria de Santa Izabel do hospital da mizericordia no dia 17 de março de 1870 e oc- 
cupou o leito n.° 10. 

Só teve uma única moléstia grave, foi varíola, em 1866, tres mezes depois de 
chegar de sua terra, De então para cá sempre gosou de perfeita saúde, e teve uma 
vida muito regular. Depois de um passeio ao jardim botânico, onde esteve exposto 
ao sol durante algumas horas, bebeo um copo de cerveja gelada, estando muito 
suado e fatigado. Nada sentio durante o resto do dia e durante a noute; porém ao 
levantar-se na manhã seguinte, conheceo que não estava disposto para o trabalho, 
tinha peso de cabeça, fraqueza de pernas e amargos de boca ; assim mesmo foi de 
sua casa, na rua dos Inválidos, para a loja, na rua do Hospício; chegou muito can- 
sado e com dor de cabeça, Não almoçou, e ás 11 horas teve algumas horripilações, 
seguidas de grande calor para a face. Voltou para o seo aposento em um tilbury 



i)0 RIO DE JANEIRO 



119 



ás 2 horas da tarde; tomou uma bebida sudorífica, que não lhe produzio o menor 
allivio. De noite teve muita febre e vomitou uma vez. Um medico, que o vio no 
dia seguinte, prescreveo-lhe uma poção tartarisada, com a qual melhorou muito; 
porém de tarde tornou a sentir-se muito afflicto, e teve um forte calafrio. Reco- 
lheo-se ao hospital ás 11 horas da manhã do dia 17, acompanhado por um 
irmão que com elle mora no mesmo quarto. O medico de serviço mandou 
dar-lhe 60 grammas de oleo de ricino, e mais tarde, 1 gramma de sulfato de 
quinina. 

Dia 18 — Estado actual — Icterícia franca generalisada, face estúpida, abati- 
mento de forças. Houve delírio na tarde e noute antecedentes. O purgante produ- 
zio muitas evacuações; o sulfato de quinina foi tolerado. Temperatura axillar a 
39°,6, pulso a 112, pouco desenvolvido. Lingua com saburra amarella e secca na 
ponta; ausência de vómitos; fígado crescido, baço normal. Ourinas avermelhadas, 
raras e sem albumina nem pigmento biliar. Respostas difficeis, porém sensatas. 

Prescripção : 



Agua 120 grammas 

Bisulfato de quinina 2 grammas 

Extracto molle de quina 4 grammas 

Xarope diacodio 30 grammas 



Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora. 
Cozimento de gramma e parietaria fortemente acidulado com sueco 
de limão e adoçado com xarope de tamarindos. 
Para tomar á vontade. 

Dia 19 — 0 doente apresenta-se em adynamia pronunciada e com delírio. Na 
tarde antecedente a temperatura axillar chegou a 40°,2 e o pulso a 120. Na hora 
da visita (9 da manhã) a temperatura é de 38°,8 e o pulso está a 100. Côr ictérica 
muito intensa do tegumento externo e das conjunctivas escleroticaes. Lingua secca, 
rubra na ponta e coberta de saburra amarella na base; vómitos frequentes; as 
matérias vomitadas são de côr verde-escuro; dor aguda no epigastro e na região 
hepática; íigado augmentado de volume, baço com os diâmetros normaes, diarrhéa 
biliosa moderada. Ourinas muito biliosas e sem albumina. 

Prescripção : 

Magnesia fluida de Murray — 1 vidro. 

Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora. 
Limonada de limão gelada. 

Para bebida ordinária. 

Agua albuminosa 180 grammas 

Bisulfato de quinina 2 grammas 

Laudano de Sydenham 1 gramma 

Para tres clysteres (um de duas em duas horas) . 
Pomada de belladona camphorada. 

Para fomentar a região gastro-hepatica. 

Dia 20 — Continuão os vómitos; ha sub-delirio continuo; os dentes estão ful- 
liginosos ; progride a adynamia. Examinando as matérias expedidas pelo vomito 
encontrou-se de mistura com bilis uma certa quantidade de sangue negro e alte- 
rado. O exame microscópico, revelando os caracteres dos glóbulos sanguíneos, con- 
firmou aqui lio que parecia extremamente provável, senão certo, pela simples in- 



120 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



specção ocular. Os outros phcnomenos permanecem no mesmo estado. Os pheno- 
menos auditivos do quinismo são patentes. 
Prescripção : 

Magnesia de Murray — 1 vidro. 

Sulfato de morphina S centigrammas 

Tinctura de noz vomica 15 gottas 

Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora. 
Limonada gelada e pequenos fragmentos de gelo . 
Um vesicatório de 10 centímetros quadrados na região epigastrica. 

Continuão os clysteres de sulfato de quinina. 

Dia 21 — O doente vomitou duas vezes ; da primeira vez o estômago expellio 
uma pequena quantidade de sangue (cerca de 4 grammas) de mistura com muco 
e bilis; da segunda vez as matérias vomitadas erão exclusivamente biliosas. Tem- 
peratura axillar a 38°,2, pulso a 88.°; face mais animada. Língua saburrosa, porém 
mais húmida e menos rubra; fígado menos crescido, hypochondro direito indolente, 
baço normal; duas evacuações biliosas; ourinas muito ricas de pigmento biliar e 
sem albumina; icterícia muito pronunciada. Nanoute antecedente houve ainda de- 
lírio; ás 5 horas da tarde o interno de serviço encontrou a temperatura a 39°,2 e 
o pulso a 96. 

Prescripção : 

Continua a magnesia de Murray com a morphina e noz vomica. 
Continua a limonada gelada e o gelo. 

Continuão os clysteres de sulfato de quinina (12 decigrammas para os 
tres clysteres). 

Dia 22 — Ausência completa de vómitos. Estado geral mais satisfactorio ; res- 
postas demoradas, porém acertadas ; alguma adynamia. Temperatura a 38°, pulso 
a 80. Língua ainda saburrosa, húmida e avermelhada na ponta ; durante as vin- 
te e quatro horas o doente não evacuou, o ventre está um pouco meteorisado. Con- 
tinuão os phenomenos ictéricos. Surdez bem manifesta; o doente queixa-se de 
grande atordoamento nos ouvidos e na cabeça (quinismo). Na tarde antecedente o 
calor chegou apenas a 38°,6 e o pulso esteve a 92. 

Prescripção : 

Cozimento de cevada e herva tustão com 8 grammas de cremor so- 
lúvel de tártaro e 30 grammas de xarope de tamarindos. 
Limonada de limão'sem gelo. 

Caldos de gallinha (tres por dia). 

O doente esteve com esta medicação até o dia 25, apresentando melhoras gra- 
duaes e progressivas. No dia 26 notava-se ainda um certo gráo de abatimento das 
forças, grande icterícia generalisada e fastio. Temperatura a 37°,6, pulso a 80. 

Prescripção : 

A o ua 150 grammas 

Extracto molle de quina 8 grammas 

Para tomar 2 colhéres de sopa de duas era duas horas: 
Vinho do Porto generoso 90 grammas 

Para tomar 1 colher de sopa de duas em duas horas, alternado 
com a poção. 
Uma garrafa de agua de Vichy natural. 

Dous caldos de carne ; uma sopa de arroz. 



Febre remittente biliosa dos paizes quentes Febre remittenle biliosa dos paizcs quentes 

(Observação XXV) (Observação XXVI) 

Homem, 28 annos (Enfermaria dc Sanla lzabel) Homem, 56 annos (Enfermaria de Santa Izabrl 



41° 



40' 



3* 



37' 







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'! Convalescença. 



Morte ás 9 horas da noute. 



Febre remittenle biliosa dos paizes quentes 

(Observação XXVIII) 
Homem, 40 annos (Enfermaria de Sanla lzabel) 







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38° 






























































































































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(') Convalescença. 



1)0 RIO DE JANEIRO 121 

No dia 29, tendo apparecido appetite, mandou-se dar ao doente a dieta de 
canja com frango e duas sopas. No dia 1.° de abril a convalescença tornou-se 
franca, o doente teve uma dieta reparadora, e no dia 6 obteve alta conservando-se 
ainda ictérico. 

Observação XXVI— Manuel Pinheiro da Costa, portuguez, de 56 
annos de idade, residente na villa do Pilar ha vinte e dous annos, cachetico e su- 
jeito a accessos de febre intermittente, entrou para a enfermaria de clinica no dia 
14 de março de 1871./ 

Tendo vindo á corte no dia 10 para tratar de negócios, apanhou muito sol em 
ttemíica no dia 11; á noute sentio-se muito fatigado, porém não tinha febre nem 
cephalalgia. Na madrugada de 12 foi despertado por um intenso calafrio, que du- 
rou duas horas, e foi seguido de calor febril. Julgando que se tratava de um accesso 
intermittente, tomou 1 escropulo de sulfato de quinina (12 decigrammas) em 1 f z 
chicara de café bem quente, como estava habituado a fazer no Pilar. No dia 13 pas- 
sou muito mal; teve vómitos, ficou muito prostrado, e continuou a ter febre; to- 
mou outra dóse de sulfato de quinina, igual á primeira e da mesma fórma, sem 
conseguir melhorar; no dia 14 amanheceu um pouco ictérico, e com grande dor na 
região hepática; recolheo-se ao hospital da mizericordia ás 2 horas da tarde. O me- 
dico de serviço prescreveo-lhe : 

Seis ventosos sarjadas no hypochondro direito. 
Seis decigrammas de calomelauos. 
Sessenta grammas de oleo de ricino. 

Dia 15 de marco— Estado actual— Habito externo da cachexia paludosa e da 
icterícia; a cor da pelle é de um amarello sujo em alguns pontos, amarello ver- 
doengo em outros, amarello claro em outros. Temperatura a 39°,6, pulso a 120. 
Lingua secca e revestida de uma camada muito espessa de saburra amarella; vó- 
mitos biliosos de vez emquando, náuseas constantes, amargos de bôca, anorexia 
absoluta e muita séde. Ventre tympanico, proeminente e doloroso, sobretudo na 
região gastro-hepatica ; a apalpação e percussão, mesmo exercidas com cautela n'esta 
região, arrancão gemidos ao paciente; fígado enormemente desenvolvido, excede 
de 15 centímetros o rebordo costal direito, invade os limites do hypochondro es- 
querdo e sobe até ao nivel da quarta costella; baço volumoso; os calomelauos e o 
oleo de ricino produzirão cinco evacuações biliosas e abundantes ; ourinas sobre- 
carregadas de pigmento biliar e sem albumina. Tosse, dyspnéa, estertores sub-cre- 
pitantes confluentes na base de ambos os pulmões. Ruido de sopro intenso na base 
da região preeordial, occupando o primeiro tempo da revolução do coração. Aba- 
timento de forças, preguiça intellectual, tendência ao sopôr. 

Prescripção : 

Infusão de ipecacuanha 250 grammas 

Tártaro stibiado 5 centigrammas 

Para tomar meio cálix de meia em meia hora. 
Sulfato de quinina 2 grammas (era tres dúses) 

Para tomar 1 dóse de duas em duas horas em limonada sulfu- 
rica. 

Vesicatórios aos jumellos. 



122 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Dia 16— Adynamia muito pronunciada; icterícia, physionomia de desanimo, 
algum sub-delirio; vómitos bilio-sos frequentes; as tres dóses de sulfato de quinina 
forão rejeitadas; lingua muito secca e mais saburrosa; região hepática proeminente 
e dolorosa, fígado muito crescido, diarrhéa, ventre tympanico. Temperatura a 39°,8, 
pulso a 124; na tarde antecedente o calor febril chegou a 40°,4 e o pulso a 128. 
Ourinas ennegrecidas, sanguinolentas, deixando depôr no fundo do vaso uma sub- 
stancia pulverulenta de cor vermelha escura (hematúria). Os mesmos phenomenos 
para o lado do apparelho respiratório. 

Prescripção : 



Cozimento forte de quina 150 grammas 

Tinctura de almíscar 2 grammas 

Tinctura de camomilla > 2 grammas 

Ether sulfúrico * 4 grammas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 



Para tomar 1 colhér de hora em Lora. 

Tres pequenos clysteres com 60 centigrammas de sulfato de qui- 
nina cada um (um clyster de duas em duas horas). 
Laranjada como bebida ordinária. 
Mais 6 ventosas sarjadas no bypochondro direito. 

Dia 17 — Sub-delirio alternando com sopôr, carphologia, sobresaltos tendino- 
sos. Vómitos sanguinolentos, evacuações negras, constituídas por sangue alterado 
de mistura com biles: lingua secca e retrahida, dentes fulliginosos: fígado muito 
doloroso á apalpação ; hematúria franca ; icterícia no máximo de intensidade. Tem- 
peratura a 40°, pulso a 132° ; na tarde antecedente p thermometro marcou 40°,8. 
Estertores sub-crepitantes em grande extensão de ambos os pulmões. 

Prescripção : 

Hydrolato de valeriana 180 grammas 

Ergotina 4 grammas 

Acido sulfúrico 20 gottas 

Xarope diacodio 30 grammas 

Para tomar 2 colheres de sopa de meia em meia hora. 
Cozimento de quina 250 grammas 

Para dous clysteres. 

Ás 4 horas da tarde resfriarão as extremidades superiores e inferiores, e co- 
brirão-se de um suor viscoso; ás 6 appareceo coma, e a temperatura desceo a 
36°,4; ás 9 da noute o doente succumbio. 

A autopsia não foi praticada, porque reclamarão o cadáver. 

Observação XXVII — D. F..., brazileira, casada, de 42 annos de 
idade, ainda bem regulada, tinha chegado de sua fazenda no dia 21 de novembro 
de 1871 com o fim de consultar um cirurgião oculista a respeito de seos incommo- 
dos de olhos, e foi morar na rua da Imperatriz em casa de seo genro. No dia 3 de 
fevereiro de 1872, ás 8 horas da noute, foi acommettida dos symptomas de uma in- 
digestão formal, o que não lhe causou admiração, porque tinha saído de seos hábi- 
tos durante o jantar, abusando de alguns alimentos indigestos. Passou a noute agi- 
tada, sem poder dormir, e amanheceo com febre e cephalalgia muito intensa. Recei- 
tarão-lhe uma tisana diaphoretica, que produzio pouco effeito, e depois um pur- 



DO RÍO DE JANEIRO 123 

gante de oleo de ricino, quo deo lugar a algumas evacuações. Nos dias 5, 6 e 7 
tomou algumas dóses de sulfato de quinina em pílulas, sendo algumas d'estas pílu- 
las rejeitadas pelo vomito. No dia 8, ás 11 horas da manhã, examinei pela primeira 
vez a doente como conferente, tornando-me depois um dos assistentes. 

Estado actual do dia 8— Icterícia muito pronunciada na parte superior do 
tronco, no pescoço e nas conjunctivas escleroticaes, pouco intensa no resto do corpo. 
Adynamia, olhar incerto e desvairado, delírio com grande inquietação ; a doente 
move constantemente com a cabeça e os braços de um para outro lado. Tempera- 
tura a 39°,8, pulso a 112. Lingua seeca, tremula e revestida, de saburra amarel- 
lada ; a doente não a conserva fora da bòca senão muito incompletamente ; grande 
sensibilidade na região hepática, fígado volumoso, baço normal quanto ás suas di- 
mensões ; ventre tympanico, diarrhéa biliosa ; ourinas similhantes quanto ao aspe- 
cto á infusão forte de café evidentemente sanguinolentas. 

Prescriprão : 

Uma poção antispasmodica em que entrão o alniiscar e o carbonato 

de ammonea ('). 
Cajuada gelada como bebida ordinária. 

Dous clysteres antispasmodicos em que entrão a campliora e a assa- 
fetida. 

Vesicatórios aos jumellos. 

Dous caldos de gallinha cora vinho generoso. 

Dia 9 ás 7 horas da manhã — Temperatura a 37°,2, suor viscoso na fronte e 
no pescoço, pulso pequeno, a 130, e muito concentrado, delírio continuado; a doen- 
te pronuncia baixo uma serie de phrases incompletas e e incomprehensiveis, que 
de vez emquando são interrompidas por um profundo suspiro ou por um soluço ; 
conserva os olhos semi- fechados, e não presta a menor attenção ao que se passa ao 
redor d'ella ; não responde ás perguntas que lhe são dirigidas, parece mesmo que 
as não ouve. Na noute antecedente (8 horas) o thermometro marcou 40% A lin- 
gua não pôde ser examinada ; as ourinas e fezes são expellidas no leito, e deixão 
sobre os lençoes uma mancha de còr amarella esverdinhada. Ventre muito tympa- 
nico ; o exame da região hepática provoca contracções da face que indicão dor. 
Ausência completa de vómitos. 

Ás 4 horas da tarde encontrei a doente comatosa e com as extremidades frias; 
disse-me o marido que ás li y 2 horas da manhã tinha começado a apparecer um 
corrimento sanguíneo pelo canal da vagina, o qual ainda continuava com grande 
abundância ; o sangue que saía eca negro e muito diffluente. Duas horas depois da 
minha visita a doente succumbio. 

Observação XXVIII— José Bento Maceió, brazileiro, residente em 
Belém, de 40 annos de idade, tropeiro, entrou para a enfermaria de Santa Izabel 
no dia 1.° de agosto de 1873, e occupou o leito n.° 9. 

Tem tido por diversas vezes febre intermittente ; não apresenta porém signaes 
de cachexia; de 1870 para cá tem gosado de boa saúde. No dia 30 de julho appa- 
receo-lhe febre, precedida de calafrio e acompanhada de cephalalgia e náuseas. 
Apezar dos remédios mseiros que tomou, os seus incommodos continuarão no dia 



(') Na clinica civil é impossível tomar nota minuciosa das formulas receitadas. 



124 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



31, e por isso recolheo-se ao hospital. O medico de serviço prescreveo ao doente 
uma poção vomitiva, e 1 gramma de sulfato de quinina. 

Dia 2 de agosto — Estado actual — Face animada, cephalalgia muito intensa, 
olhos injectados e brilhantes. Temperatura a 39°,6 (na tarde antecedente, depois do 
vomitivo, 39°,2), pulso a 92. Lingua com saburra amarella, anorexia, ausência de 
vómitos ; região hepática dolorosa, fígado e baço crescidos, constipação de ventre ; 
ourinas raras, vermelhas e sem albumina. Apparelhos respiratório e nervoso nor- 
maes. 

Prescripção : 

Dez sanguexugas ao anus. 

Seis ventosas sarjadas na região hepática. 

Uma gramma de calomelanos em duas dóses. 

Uma gramma de sulfato de quinina (depois doeffeito dos calomelanos). 

Dia 3— Melhoras quanto ao estado da cabeça; porém apparecerão vómitos 
logo que o doente tomou a quinina, e a ingestão de qualquer porção de agua os pro- 
voca constantemente. Ligeira côr sub-icterica nas conjunctivas e nos regos naso-la- 
biaes. Lingua mais saburrosa, porém húmida, duas evacuações, fígado e baço no 
mesmo estado. Temperatura a 39°,4 (na tarde antecedente 39°,8), pulso a 92. In- 
tegridade das faculdades intellectuaes. 

Prescripção : 

Magnesia de Murray, ás colheres. 
Um clyster purgativo, e depois do seo effeito 
Tres pequenos clysteres de sulfato de quinina, com 1 gramma cada 
um. 

Laranjada, como bebida ordinária. 

Dia 4— Persistência dos vómitos ; augmento da icterícia; temperatura a 39°,6 
(na tarde antecedente a 40°), pulso a 98; ourinas biliosas. O primeiro clyster de 
quinina foi logo expellido. Ausência de quinismo. 

Prescripção : 

Continuão os clysteres de quinina, ajuntando-se em cada um 8 gottas 

de laudano (precedidos de um clyster purgativo). 
Uma poção com 4 grammas de elixir paregorico, 2 de camomilla e 15 

gottas de tinctura de noz vomica. 
Laranjada fortemente acidulada. 
Um sinapismo no epigastro. 

Dia 5— Cessação dos vómitos, apparecimento de alguma diarrhéa. Icterícia 
mais pronunciada e generalisada. Lingua um pouco secca na ponta e ainda sabur- 
rosa. Temperatura a 39°,5 (na tarde antecedente a 40°), pulso a 98. Figado e baço 
crescidos ; ourinas muito ricas de pigmento biliar. Ha phenomenos de quinismo, 
porém pouco intensos. 

Mesmo tratamento. 

Dia 6 — Icterícia muito pronunciada; epistaxis; sub-delirio, insomnia; tem- 
peratura a 40°,2 (na tarde antecedente a 40°,4), pulso a 120; lingua muilo secca, 
adynamia; ausência di 3 vómitos, desapparecimento da diarrhéa. 



DO RIO DE JANEIRO 12o 

Prescripr-ão : 

Porão com almíscar, meimendro c cauella. 

Clyster com valeriana, assafetida e electuario dc senne. 

Laranjada fortemente acidulada. 

Vesicatórios aos jumellos. 

Caldos de carne com vinho generoso. 

Dia 7 — Reapparecimento da epistaxis; continuão os mesmos symptonias ner- 
vosos; o delírio é mais pronunciado, ha tremor dos membros superiores; duas 
evacuações; ourinas escuras, porém sem sangue e sem albumina; grande abati- 
mento de forças. Temperatura a 40°, pulso a 110 (na tarde antecedente tempera- 
tura a 40°,4). 

Mesmo tratamento. 

Dia 8 — O doente, alem dos symptomas do dia anterior, que persistem, apre- 
senta uma dyspnéa assustadora, que não é explicável por lesão alguma material 
dos apparelhos respiratório e circulatório. Temperatura a 39°,2 (na tarde antece- 
dente a 40°); epistaxis menos abundante. 

Prescripção : 

Cozimento íbrte de quina com acido sulfúrico e xarope de cascas de 

laranjas, ás colhéres de duas em duas horas. 
Poção com ether, castoreo e canella, alternando com a outra. 
Caldos de carne com vinho. 

Dia 9— Desapparecimento da dyspnéa; epistaxis muito abundante; sub-deli- 
rio ; ourinas sanguinolentas. Temperatura a 38° (na tarde antecedente a 39°,2), 
pulso muito concentrado, a 120; adynamia. 

Prescripção : 

Poção com solução normal de perchloru- 

reto de ferro 2 grainmas 

Vinho generoso 120 grammas, ás colheres 

Dous clysteres com assafetida, castoreo e quina. 
Mistura de tannino e pó de colophana. 

Para introduzir nas fossas nasaes. 

Caldos de carne, meia chicara de café. 

Dia 10 — Cessou completamente a epistaxis, augmentou a hematúria. O doente 
responde com mais acerto ás perguntas que lhe são dirigidas ; ha ainda algum sub- 
delirio. Lingua húmida e saburrosa, dentes levemente fulliginosos -, duas evacuações 
biliosas; fígado crescido, porém pouco doloroso. Temperatura a 38°,2 (na tarde an- 
tecedente a 38°,6), pulso a 120. 

Mesmo tratamento. 

No dia 12 suspendeo-se o uso da mistura adstringente destinada ao interior 
das fossas nasaes. 

No dia 13 ainda as ourinas erão um pouco sanguinolentas ; já não havia de- 
lírio. 

Dia 14— Face mais animada, grande abatimento de forças, integridade da intel* 
ligencia, icterícia muito pronunciada, lingua húmida, levemente saburrosa, fígado 
ainda crescido, baço normal, ventre desembaraçado, ourinas muito abundantes, es- 
pessas, sobrecarregadas de pigmento biliar, sem sangue nem albumina. Tempera- 
tura a 37°,6, pulso a 108. 



126 ESTUDO CLINICO SOB11E AS FEBRES 

Prescriprão : 

Agua de Inglaterra, meio cálix de duas em duas horas. 
Quina calyssaya em pó, 4 grammas em café. 

Dous caldos de carne com vinho, uma sopa. 



Este tratamento foi continuado até o dia 29, tendo-se augmentado gradual- 
mente a dieta. 

No dia 30 o doente foi conduzido por um irmão para o Rio Comprido, ainda 
fraco e ictérico, porém em convalescença franca e com bom appetite. 



Observação XXIX (^ — Agostinho Ornellas, portuguez, de 49 an- 
nos de idade, residente em Villa Nova, sujeito ás febres intermittentes, entrou para 
a casa de saúde de Nossa Senhora da Ajuda em 12 de janeiro de 1872 em estado 
muito grave. 

Veio para a corte no dia 23 de dezembro de 1871, e sua moléstia começou na 
tarde de 5 de janeiro por um calafrio intenso e cephalalgia. Tem tido febre con- 
stantemente, teve vómitos muito frequentes e diarrhéa; no dia 8 ficou ictérico, eno 
dia 10 começou a ter delírio. Tem tomado grandes doses de sulfato de quinina ; 
traz na região hepática uma ferida de vesicatório. São estas as informações forne- 
cidas pelo filho do doente, que tem permanecido sempre a seo lado. 

Estado actual — Dia 12 ás 11 horas da manhã — Adynamia profunda; sub- 
delirio continuado, icterícia muito intensa e generalisada, carphologia, sobresaltos 
tendinosos. Grande calor na região frontal e no thorax, diminuição de temperatura 
nas extremidades ; temperatura axillar a 38°,6, pulso a 132, muito pequeno e con- 
centrado. Lingua tremula, secca e retrahida; grande sensibilidade na região gastro- 
hepatica; fígado extraordinariamente crescido, attinge inferiormente o nivel da ci- 
catriz umbilical; baço volumoso, diarrhéa biliosa. Paralysia da bexiga; a ourina, 
extrahida por meio do catheter, apresenta-se ennegrecida, fétida, muito sobrecar- 
regada de pigmento biliar e albumina. Dyspnéa muito pronunciada, ausência de 
tosse, estertores sub-crepitantes finos na base de ambos os pulmões. A medicação 
excitante diffusiva e antispasmodica, empregada com energia e solicitude, não con- 
seguio o menor resultado. Ás 7 horas da noite, o doente foi acommettido de ac- 
cessos convulsivos epileptiformes, que durarão até ás 8 í / 2 ; as extremidades ficarão 
algidas; appareceo o coma ás 10 horas, e a morte teve lugar á meia noite. 



(') Esta observação, cuja importância consiste apenas na variedade e gravidade dos symptomas 
nervosos que apparâcerao quatro dias depois da icterícia, não licou completa por falta de autopsia. Nas 
casas de saúde, é muito dlfflcll, senão mesmo impossível, recorrer a esta fonte de instrucção e verdade, 
se o doente é dos quartos particulares. 



DO IUO DE JANEIRO 



127 



CAPITULO VII 

FEBRE PERNICIOSA 
g I 

Não é muito fácil dizer o que se entende em medicina pratica por ® 
febre perniciosa. Os mais celebres pyretologistas divergem entre si 
quando se trata da verdadeira significação d'estes dous vocábulos; mui- 
tos confundem a perniciosidade de uma espécie pyretologica com a ma- 
lignidade. 

Castan, por exemplo, diz, que a febre perniciosa ou accesso maligno 
é uma febre de quina caracterisada sobretudo pelo perigo immediato 
que a acompanha (*). 

Saint-Vel julga que a febre perniciosa comprehende todos os ac- 
cessos febris que apresentão uma intensidade exagerada dos phenome- 
nos da febre intermittente, ou que se complicam de accidentes graves 
para os principaes órgãos da economia ( 2 ). 

Para Dutroulau, o typo e a fórma não constituem os caracteres dis- 
tinctivos da febre perniciosa; o que a caracterisa é o elemento particu- 
lar de gravidade a que se tem dado o nome de perniciosidade. A gra- 
vidade de febre perniciosa apparece bruscamente e ameaça immediata- 
mente a vida; no primeiro accesso é muitas vezes mortal, e é muito 
raro que ella exceda o terceiro paroxysmo. Não é somente a instanta- 
neidade do perigo que constitue a perniciosidade, é também o género 
de phenomenisação, que se refere a um único symptoma ou a uma or- 
dem de symptomas independentes da própria febre, e por assim dizer 
addicionados a ella. Se a febre maligna é um cão que morde sem ladrar, 
a febre perniciosa é um cão que morde logo que ladra. A perniciosa 
paludosa é muitas vezes insidiosa, isto é, pode ser perniciosa e maligna 
ao mesmo tempo ( 3 ). 

A febre perniciosa, segundo o meo modo de pensar, é uma mam- 



ei Castan, Traité élémentaire des fièvres, pag. 229. 

(*) O Saint- Vel, Traité des maladics des régions intertropicales, pag. 79. 

(') Dutrouleau, Traité des maladies des Exiropéens dons les pays chauds, pag. 211. 



128 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



festaeão. aguda e gravíssima da infecção paludosa; primitiva, constitue a 
única moléstia que accommette o individuo, sendo precedida ou não de 
uma pyrexia benigna; secundaria ou consecutiva, intercala-se no curso 
ou na terminação de uma outra entidade mórbida, e põe em imminente 
perigo a vida do doente. Quando essa manifestação do impaludismo é 
acompanhada de reacção febril (febre perniciosa propriamente dita), o 
typo da febre varia, como nos casos simples: ora é intermittente, ora 
remittente, ora continuo: quando não ha augmento da temperatura (ac- 
cesso pernicioso), a moléstia reveste os caracteres da febre larvada. Tanto 
em um como em outro caso, a perniciosidade pode ser constituída, ou 
pela exageração de qualquer dos tres estádios de um accesso intermit- 
tente simples e completo, ou pelo apparecimento de um symptoma ou 
grupo de symptomas pertencente a um órgão ou a um apparelho or- 
gânico. 

i II 

Apesar da opinião de Morgagni, que faz datar de Hippocrates a pri- 
meira noção sobre a febre perniciosa, parece fóra de duvida que Torti 
j^^c^jidf' j. Q | Q p r j me j r0 me di co q ue estudou e descreveo essa espécie pyretolo- 
gica. Elie divide os symptomas perniciosos em duas classes, correspon- 
dentes a dous estados bem distinctos da economia animal, o de colliqua- 
ção e o de coagulação. 

Grimaud explica estas idéas de Torti accommodando-as a uma outra 
hypothese; elle considera estes mesmos symptomas perniciosos como 
dependendo, uns de um estado dominante de condensação ou de es- 
pasmo (coagulação), outros de um estado de expansão ou de atonia 
(colliquação). 

Baldinger considera os phenomenos pelos quaes se exprime a per- 
niciosidade nas febres, como lesões mais ou menos profundas das prin- 
cipaes faculdades da força vital. 

Alibert os attribue a uma lesão mais ou menos profunda do sys- 
tema nervoso sensitivo e motor. 

Para o dr. Pidoux, a perniciosidade existe quando ao mesmo tempo 
que se declarão uma ou muitas desordens funccionaes especiaes, cuja 
concomittancia no entretanto não é constante e necessária, ha ruptura 
das synergias nas funcções vitaes communs, propensão á extincção vital 
directa, ameaça insidiosa de morte. 



f DO BIO DE JANEIRO 129 

O dr. Bonnet, de Bordeaux, exprime-se d'este modo, quanto á per- 
niciosidade das febres: 

«Dá-se o nome de febre perniciosa a febres intermittentes cuja in- 
tensidade é tão grande e a marcha tão rápida, que terminão pela morte 
«no fim de alguns accessos, se não se tem empregado meio algum para 
«combatel-os (*). » 

Todas estas opiniões, eivadas do mais puro vitalismo, tendem mais 
ou menos a confundir a perniciosidade das febres paludosas com a ma- 
lignidade, segundo as idéas de Barthez. Tanto em uma como em outra 
ha ataque directo e profundo na essência da vida, destruição das syner- 
gias radicaes, imminencia de morte próxima debaixo de apparencias en- 
ganadoras, em desaccordo com a actualidade do perigo. 

Esta confusão sobresáe clara e evidentemente nas seguintes palavras 
de Pidoux : 

«À perniciosidade depende antes da natureza perniciosa da moléstia 
«do que das desordens perniciosas que pôde determinar na economia a 
«affecção de um órgão cuja acção é indispensável á conservação actual da 
«vida. Em certos casos de affecções gottosas anormaes e intermittentes, 
«os órgãos que soffrem e a que se referem os principaes symptomas são 
«indubitavelmente centros de vida muito importantes; no entretanto taes 
«accessos produzem raras vezes a morte, como costumão produzil-a os 
«accessos de febre r eminente perniciosa miasmatica, mesmo que affectem 
«órgãos menos indispensáveis ao exercício da vida: taes são o estômago na 
«perniciosa cardialgica, o grosso intestino na dysenterica, sem fallar da 
«ardente e da algida, que não atacão a órgão algum em particular. É a 
«.malignidade , isto é, a immensidade insidiosa de uma dissolução pro- 
«xima, algumas vezes mesmo na ausência de symptomas funestos, que 
«constituem a perniciosidade, e não a intensidade das perturbações func- 
«cionaes de tal ou tal órgão em particular. O perigo do organismo está 
«antes no golpe profundo que soffre a sua resistência vital e a sua uni- 
«dade, do que na lesão de estructura por que passa este ou aquelle te- 
«cido.» 

Ha autores que considerão de modo muito diverso a natureza da per- 
niciosidade, que não acredilão n'esta luta suprema entre a vida compro- 



(') Bonnet, de Bordeaux, Traitê des fièvres intermittentes, pag. 51. 
9 



130 



ESTUDO CLÍNÍCO SOBRE AS FEBRES 



mettida em sua íntima essência e a causa mórbida. Broussais, por exem- 
plo, partindo do principio de que as febres intermittentes e remittentes 
são gastro-enterites periódicas, diz que as perniciosas não differem das 
outras senão pela violência e o perigo das congestões. 

Segundo Maillot, a febre perniciosa não é senão uma irritação que 
tem por caracter anatómico uma hyperhemia da matéria nervosa e de 
seus invólucros, isto é, do eixo cerebro-spinalO- Elie pensa como Brous- 
sais, que as febres perniciosas não differem das intermittentes simples 
senão pelo gráo ou violência das congestões, ou pela importância dos 
órgãos sobre os quaes se operão estas congestões. 

Eu não creio, diz Ritschel, que a perniciosidade seja um caracter 
das febres intermittentes levadas ao mais alto gráo : acredito que depende 
das complicações estranhas á própria febre, formadas ao mesmo tempo 
ou antes d'ella. Quando se diz febre perniciosa ou sub-continua, indi- 
ca-se a marcha ou a terminação dos accessos, porém não a causa d'esta 
marcha e d'esta terminação. Seria preciso dizer febre intermittente cu- 
jos accessos multiplicarão-se ou aproximarão-se debaixo da influencia 
da aífecção de tal ou tal órgão. Quando o órgão é essencial á vida, quando 
a cessação de suas funcções acarreta necessária e promptamente a morte, 
a febre é perniciosa ( 2 ). 

Boudin admittindo grãos diversos na dose do veneno palustre para a 
manifestação dos differentes typos de febres intermittentes, inclina-se a 
attribuir a perniciosidade das febres á maior quantidade de miasmas 
absorvida ( 3 ). 

Na cabeceira dos doentes, e na presença das necropsias, não ha me- 
dico algum que possa abraçar exclusivamente nenhuma d'estas theorias; 
ha casos em que os vitalistas parecem triumphar ; ha outros em que a 
victoria está do lado dos organicistas. As idéas exageradamente locali- 
sadoras de Broussais e seus discipulos não merecem hoje as honras de 
uma refutação seria. Appellar sempre para um ataque directo e profundo 
na essência da vida, para a destruição das synergias radicaes do orga- 
nismo, é desconhecer os numerosos factos em que desordens orgânicas 



(') Maillot, Traité des fièvres ou irritations cerebro-spinales intermittentes, pag. 326. 
(') Compendium, tom. v, pag. 328. 

(') Boudin, Traité des fièvres intermittentes, remittentes et continues, suivi de recherclies sur 
lemploi thérapeutique des préparations arsénicaks, pag. 120 e seguintes. 




DO RIO DE JANEIRO 



131 



materiaes, apreciáveis durante a vida, e verificadas depois da morte, 
constituem a perniciosidade de um ou mais accessos, e que por sua ex- 
tensão, bem como pela importância do órgão compromettido, levão o 
doente ao tumulo. 

A opinião de Boudin baqueia completamente na pratica. Como é que 
as circumstancias da intoxicação sendo as mesmas para todos, em uns 
se apresentão accessos benignos de febre intermittente, ora com o typo 
quotidiano, ora terção, ora quartão, etc, em outros se manifesta uma fe- 
bre larvada; n'estes a febre remittente biliosa, n'aquelles uma febre per- 
niciosa? Como explicar os differentes gráos de violência da moléstia, de 
modo que aqui o primeiro paroxysmo pernicioso é immediatamente mor- 
tal, alli, apezar da falta de uma medicação apropriada, sobrevem um se- 
gundo e um terceiro accesso, e só depois d'este é que o doente morre? 
No estudo de um facto pathologico, devemos ter sempre em vista dous 
factores, que não podem ser separados: de um lado a causa mórbida, 
de outro lado, o doente, ou o terreno sobre o qual elle deve exercer a 
sua acção. Ora a causa, na questão vertente, fica sempre a mesma, im- 
mutavel; se parece variar de intensidade em certas circumstancias, é 
porque o terreno sobre que ella exerceu a sua força lhe foi mais propi- 
cio, mais favorável. Não nos esqueçamos que cada individualidade phy- 
siologica traz comsigo as suas aptidões pessoaes, um modo particular de 
susceptibidade mórbida. O ente humano é dotado de uma espontaneidade 
e conseguin temente de uma variabilidade de impressão que as causas 
morbigenicas exteriores não podem explicar. Devemos pois, nos casos 
de febre perniciosa, procurar nas condições do terreno cuja qualidade 
é tão diíferente, e não na quantidade da semente, a rasão que nos ex- 
plique a gravidade da moléstia. 



A febre perniciosa é muito frequente no Rio de Janeiro; reveste-se 
de numerosas e variadas formas; ora apresenta o typo intermittente 
franco, ora o typo remittente, ora o typo continuo; manifesta-se como 
moléstia primitiva, ou sobrevem no decurso ou na terminação de uma 
outra entidade mórbida, sobretudo das phlegmasias agudas (pneumonia, 
pleuriz). Em muitos casos o primeiro accesso pernicioso é precedido de 
accessos simples, bem caracterisados, incompletos ou larvados ; em ou- 
tros casos, o individuo é accommettido de um accesso pernicioso estando 



§ III 




ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

no goso de perfeita saúde. Um accesso pernicioso nem sempre é acom- 
panhado de reacção febril; algumas vezes coincide com uma apyrexia 
completa, ou com a diminuição da temperatura orgânica. 

Não é raro observar-se um accesso de febre perniciosa em um doente 
de cachexia palustre, quer no maior auge de intensidade d'esta molés- 
tia, quer na época em que apparecem sensíveis melhoras. No anno de 
1872 succumbio na enfermaria de Santa Izabel, victima de um accesso 
pernicioso sudoral ou diaphoretico, um doente que tinha vindo de Ma- 
xambomba com uma cachexia muito adiantada (observação XXXVI); 
em 1875, outro doente cachetico, chegado de Itaguahy, foi accommet- 
tido de um accesso pernicioso ardente, que o levou ao tumulo, quando 
estava muito melhor da cachexia, quando tudo annunciava que elle con- 
seguiria restabelecer-se completamente (observação XXXVIII). 

As mesmas condições etiológicas que concorrem para o desenvolvi- 
mento das febres simples, determinão o apparecimento da febre perni- 
ciosa. Se nos grandes focos paludosos encontrão-se muitos casos de febre 
perniciosa, no centro da cidade também elles são observados, revestindo 
as mesmas formas, caracterisando-se do mesmo modo, acompanhados de 
iguaes perigos, e reclamando do medico igual promptidão e energia no 
emprego dos meios therapeuticos. Na idade adulta e na infância, no sexo 
masculino, na estação calmosa, principalmente depois que um sol ardente 
succede a copiosas chuvas, é que se observão com mais frequência no 
- Rio de Janeiro os casos de febre perniciosa. 

I IV 

Jrír~<? Na grande maioria dos casos de febre perniciosa, um symptoma pre- 
^^'"J dominante revela a presença da perniciosidade ; este symptoma não se 
^J^l*£z: torna notável somente por sua excessiva intensidade, mas também por 
sua grande variabilidade; d'ahi procedem as numerosas classificações 
consignadas na sciencia. 

Não ha moléstia que se apresente debaixo de aspectos tão differentes 
como a febre perniciosa ; reveste todas as formas, occulta-se sob mas- 
caras as mais insólitas e extravagantes, passa por diversas metamorpho- 
ses, disfarçando sempre aos olhos do medico inexperiente a sua verda- 
deira identidade. Não ha órgão que não possa tornar-se successivamente 
o theatro de suas peripécias; não é raro ver-se todos os grandes appa- 



DO RIO DE JANEIRO 



133 



relhos orgânicos compromettidos ao mesmo tempo nos seos violentos 
accessos. 

Desde eras remotas, os pyretologistas, querendo fornecer aos prá- 
ticos o fio de Ariadne que os devia conduzir n'este dédalo interminável 
de manifestações mórbidas variadas, procurarão grupar em um certo 
numero de categorias as variedades que naturalmente se aproximão por 
alguns caracteres communs. Porém a multiplicidade de espécies novas 
que têem sido descriptas desde a immortal obra de Torti, é uma prova 
da deficiência d'estas classificações. 

Para demonstrar a impossibilidade em que nos achamos de estabe- 
lecer uma classificação methodica das formas tão numerosas e variadas 
da febre perniciosa, basta apresentar as classificações que têem sido pro- 
postas, desde Torti, como typos de grupos differentes. Por ellas vere- 
mos que os autores que quizeram formar categorias 'distinctas, forão 
forçados, para estarem de accordo com as suas observações pessoaes, a 
crear cada um algumas espécies novas. Estas espécies multiplicarão-se 
por tal forma depois da ultima edição do livro de Alibert (1820), que 
attingem hoje um numero considerável. 

Mercatus admittio seis grupos de febre perniciosa, fundados sobre 
a alteração dos humores ; Casimiro Medicus (Tratado das moléstias pe- 
riódicas sem febre), percorrendo successivamente as differentes partes do 
corpo, nota todos os symptomas periódicos que cada uma d' ellas pôde 
apresentar. Foi sem duvida alguma Torti o primeiro que tentou estabe- 
lecer uma classificação methodica e precisa das differentes formas de 
que pôde revestir-se a febre perniciosa. 

Elie estabeleceu duas grandes divisões, comprehendendo : uma, as 
formas caracterisadas pela existência de um symptoma pernicioso predo- 
minante que fixa a attenção e constitue todo o perigo da moléstia, febres 
comitatce; a outra, as formas em que este symptoma é substituído por 
um conjuncto de phenomenos graves sem predominância de nenhum 
d'elles, e a febre apresenta forte tendência á continuidade, febres solita- 
roe, febres sabcontinua? malignantes. 

O primeiro grupos comprehende sete espécies distinctas: l. a , a cho- 
lerica ou dysenterica; 2. a , a atrabilaria hepática ou hemorrhagica; 3. a , 
a cardialgica; 4. a , a diaphoretica ; 5. n , a syncopal; 6. a , a algida; 7. a , a 
lethargica. 



134 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



No segundo grupo, em que não ha subdivisão, Torti colloca as fe- 
bres perniciosas que não dão logar a symptoma algum predominante, 
bem distincto, e são acompanhadas de phenomenos muito variados. 

Alibert, com quanto tivesse adoptado as bases da classificação do ce- 
lebre medico de Modena, accrescentou mais dez espécies ás sete por elle 
admittidas no grupo das comitatce, forão as seguintes: l. a , a soporosa; 
2.% a delirante; 3.\ a peripneumonica ou pleuritica; 4. a , a rheumatica; 
5. a , a nephritica; 6. a , a epiléptica; 7. a , a convulsiva; 8. a , a cephalalgica ; 
9. a , a dyspneica; 10. a , a hydrophobica. 

Elle admitte também e descreve a cholerica ou dysenterica, a atra- 
bilaria ou hepática, a cardialgica, a diaphoretica, a syncopal e a algida 
de Torti (16 espécies), e terminando a sua classificação diz: 

«Ser-me-hia fácil estabelecer ainda uma multidão de outras varie- 
dades da febre ataxica intermittente : assim, por exemplo, aquella va- 
riedade cujos paroxysmos são especialmente caracterisados por escarros 
de sangue, vindos do peito; uma outra em que o doente expelle sangue 
do estômago por meio do vomito; outra em que elle soffre grandes 
dores no baixo-ventre; outra em que os membros experimentão frequen- 
tes repuxamentos ou contracções parciaes; outra caracterisada por pa- 
ralysias que só apparecem durante os accessos, etc. ; porém basta indi- 
cal-as ao medico, que deve estar sempre muito attento, procurando 
descobrir as innumeras metamorphoses de que são susceptiveis essas 
affecções.» 

Maillot, á vista da multiplicidade crescente das espécies novas, ten- 
tou aproximar todas as individualidades mórbidas por meio de analogias 
symptomatologicas e anatómicas, e partindo d'este principio, estabeleceo 
tres grupos, segundo procedem os phenomenos: 

1.° Do apparelho cerebro-spinal : formas comatosa, delirante, tetâ- 
nica, epiléptica, hydrophobica, cataléptica, convulsiva e paralytica; 2.°, 
dos órgãos thoraxicos: formas syncopal, carditica, pneumónica, pleuri- 
tica; 3.°, em fim, dos órgãos abdominaes : formas gastralgica, cholerica, 
ictérica, hepática, splenica, dysenterica, peritonica. 

Haspel adopta a classificação de Maillot, porém a julga incompleta, 
porque não comprehende senão os casos de febre perniciosa com lesão 
orgânica, real ou apparente: acrescenta-lhe por isso mais duas formas, 
a algida e a diaphoretica. 




DO RIO DE JANEIRO 135 

Elie não liga muita importância ás classificações, e a este respeito 
exprime-se de um modo bem positivo : 

«Não ligámos a estas distincções puramente formaes senão um valor 
«secundário, porque nos parecem muito artificiaes e insufficientes para 
«abrangerem todas as observações que a pratica fornece, porque com- 
«mummente muitas d'estas formas se apresentão ao mesmo tempo ou suc- 
«cedem-se no mesmo individuo; porque ha febres perniciosas sem sym- 
«ptomas predominantes, e porque finalmente a natureza sabe variar de 
«modo infinito os seos typos pathologicos (*).» 

Com eífeito Haspel tem rasão. Qual é o valor real d'estas classifica- 
ções, divisões e subdivisões. Que indicação fornecem ellas para o pro- 
gnostico e o tratamento? Nenhuma. O prognostico está dependente da na- 
tureza perniciosa da moléstia e não da fórma de que ella se reveste. O 
tratamento deve ser inspirado pelo fundo e gravidade da affecção e se- 
cundarias são as indicações fornecidas pela fórma. Os partidários das 
classificações acreditão que ellas esclarecem o diagnostico e tornão mais 
sallientes as indicações therapeuticas, segundo este ou aquelle grupo de 
symptomas. Porém as differenças radicaes que separão, quanto ás indi- 
cações secundarias, tirados da fórma mórbida, dois accessos perniciosos 
na apparencia com manifestações idênticas, constituem um obstáculo per- 
manente á realisação do segundo desideratum. Realmente, marcar regras 
therapeuticas invariáveis segundo a fórma symptomatica de uma febre 
perniciosa, é correr o risco de aconselhar os mesmos meios com dois 
casos apparentemente iguaes, porém muito distinctos depois de sujeitos 
a uma analyse clinica rigorosa e desprevenida. 

Mesmo em relação ao diagnostico, o apego ás classificações das di- 
versas formas de febre perniciosa tem seos inconvenientes, e ás vezes 
muito graves. Por mais numerosas, variadas e minuciosas que sejão essas 
classificações, nunca abrangerão todos os casos que podem ser encon- 
trados na pratica. Quasi todos os dias consigna-se uma nova fórma, ainda 
não conhecida e classificada. Ora, se o medico, não encontrando na clas- 
sificação que adopta o novo exemplo que surge á sua observação, deixar 
de recorrer ao meio heróico que deve salvar o seu doente, sacrifica-o 
irremediavelmente, conservando-se tranquillo em sua consciência, porque 
não conhece o perigo que o cerca. 

H ifaspel, Malaáks de 1'Ahjéric. 



136 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

Eis-ahi por que, não excluindo nenhuma das classificações ultima- 
mente admittidas, não adopto uma com exclusão das outras ; todas são 
boas quando os casos observados podem ser convenientemente incluidos 
em suas divisões e sub-divisões ; não ha uma só que sirva para os casos 
complexos, indefinidos, insólitos e de symptomas variáveis, e estes casos 
se observão algumas vezes no Rio de Janeiro. 

Tenho observado em dez annos (1866-1875) 68 casos de febre 
perniciosa, 31 nas enfermarias de clinica da faculdade, 15 na casa de 
saúde de Nossa Senhora da Ajuda e 22 na clinica civil. Das obser- 
vações e notas que me servem de guia no estudo do presente capitulo, 
consta que as formas de que se revestio a moléstia n'estes casos forão 
as seguintes, por ordem de frequência : 



Algida li casos 

Comatosa 9 » 

Meningo-encephalica 5 » 

Convulsiva 4 > 

Nevrálgica 4 » 

Delirante 3 » 

Sudoral 3 » 

Pleuro-pneumonica 3 » 

Ardente 2 » 

Hemoptoica 2 » 

Cholerica 2 » 

Rheumatica 2 » 

Peritonitica 2 » 

Gastralgica 2 » 

Tetânica i » 

Epiléptica 1 » 

Asthmatica 1 » 

Syncopal 1 » 

Hydrophobica i » 

Paralytica 1 » 

Hepatalgica 1 » 

Aphasica 1 » 

Indefinida 6 » 



Nos seis casos em que a fórma dos accessos não pôde ser referida 
a nenhuma das divisões conhecidas em pathologia, houve uma mistura 
de symptomas fornecidos por diversos órgãos ou apparelhos orgânicos, 
os quaes apparecêrão com irregularidade no decurso da moléstia. 

Do quadro estatístico que aqui fica consignado, e que foi originado 



DO ÍlO DE JANEIRO 137 

pela minha observação, deduz-se que as formas algida, comatosa e me- 
ningo-encephalica são as mais frequentes no Rio de Janeiro ; a primeira 
principalmente sobresae de modo muito sensivel entre as outras. Con- 
sultando a este respeito a opinião de alguns médicos notáveis que exer- 
cem a clinica em larga escala n'este cidade, todos são unanimes em con- 
siderar a fórma algida como a mais commum das formas de febre per- 
niciosa observadas na pratica; o mesmo pensão elles quanto á frequên- 
cia da fórma comatosa e do logar que lhe compete nos mappas estatís- 
ticos. 

Segundo o meo modo de pensar, um symptoma grave, ou muitos 
symptomas graves, fornecidos por um órgão ou por um apparelho or- 
gânico, acompanhados ou não de reacção febril, qualquer que seja o typo 
da febre, podem constituir um accesso pernicioso. 

A algidez é a terminação frequente de muitos accessos perniciosos, 
qualquer que seja a fórma a que pertenção. 

«O estado algido, diz com muita rasão o dr. Dutrouleau, parece 
«ser a expressão a mais legitima da acção da causa palustre sobre o 
«organismo do homem, e é talvez o fundo pathologico para onde con- 
«vergem as outras espécies perniciosas: d'ahi se segue, que elle deve 
«apparecer só em muitos casos, e que em outros onde for disfarçado, 
« reapparecerá logo que os symptomas especiaes d'estas febres se tiverem 
«modificado. O que é verdade é que a febre algida existe em toda a parte 
«como espécie perniciosa, e o estado algido é a complicação ou a termi- 
« nação mais frequente nos casos mortaes de febre perniciosa, qualquer 
«que seja a sua fórma.» 

Na opinião de alguns médicos do Rio de Janeiro, d'entre os quaes 
se destaca o illustrado e respeitável sr. barão de Lavradio, uma espécie 
de lymphatite que reina n'esta cidade, e é acompanhada de sympto- 
mas ataxicos excessivamente graves, constitue uma fórma de febre per- 
niciosa, a que denominão fórma lymphatica. 

Acreditão estes collegas, que tanto os phenomenos Iocaes, ordina- 
riamente pouco intensos, como os phenomenos geraes, quasi sempre 
gravíssimos, dependem de uma infecção miasmatica palustre, que con- 
vém combater com energia e perseverança mediante os saes de qui- 
nina. 

No annode 1874, um joven doutorando defendeo com talento essa 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

opinião em sua these inaugural, que é sem duvida alguma o melhor 
escripto que temos sobre este assumpto (*). 

Desde muito tempo me tenho declarado antagonista d'este modo de 
pensar, já em minhas lições na faculdade de medicina, já em alguns ar- 
tigos que escrevi a pedido de meos discípulos, e que forão incluídos em 
suas theses, já na maneira de proceder á cabeceira dos doentes. As lym- 
phatites graves que se observão entre nós, e que ás vezes apparecem 
debaixo da forma de pequenas epidemias, reconhecem por causa, ou 
uma das condições locaes que provocão commummente a inflammação 
dos vasos lymphaticos, ou uma intoxicação geral do organismo, produ- 
zida pelas emanações mephyticas, que se originão nos grandes tocos de 
matérias orgânicas em plena putrefacção. Quer em um quer em outro 
caso, a entrada na torrente circulatória da lympha alterada em conse- 
quência da inflammação dos vasos em que ella circula, produz uma alte- 
ração do sangue (lymphoemia), a qual dá logar aos symptomas ataxicos 
que constituem toda a gravidade da moléstia. Quando a lymphatite é 
produzida pelo mephitismo, isto é quando ella é a expressão symptoma- 
tica de uma phytozoemia, o sulfato de quinina, dado logo no começo, 
apresenta bons resultados, como se observa em todos os casos patholo- 
gicos devidos á influencia dos mesmos, quer estes sejão de procedência 
vegetal, quer sejão de procedência animal, quer sejão mixtos. O doente 
se restabelece, a intoxicação primitiva é neutralisada ; se porém a lym- 
phoemia se declara, ou porque os saes de quinina forão administrados 
tarde, ou porque forão dados em doses insufficientes, ou porque a lesão 
dos vasos lymphaticos generalisou-se e tornou-se profunda, a medicação 
quinica, longe de convir, torna-se pelo contrario muito nociva, porque 
aggrava a ataxia e favorece o apparecimento da adynamia. N'este periodo 
da moléstia, os medicamentos tónicos, antispasmodicos e excitantes diífu- 
sivos, são os únicos que aproveitão, são os únicos em que o medico deve 
depositar alguma confiança. A observação demonstra pois que nas lym- 
phatites perniciosas do Rio de Janeiro, o sulfato de quinina é contrain- 
dicado logo que apparecem os symptomas que constituem a perniciosi- 
dade da moléstia; nas febres perniciosas legitimas dá-se inteiramente o 
inverso; como veremos mais adiante, quanto mais graves são os phe- 



(') Dr. Carlos Cláudio da Silva, Das lymphaiites perniciosas que reinão no Rio de Janeiro; thesç 
inaugural, 1874. 



139 



nomenos que indicão perniciosidade, de qualquer natureza que sejão, 
tanto mais elevadas devem ser as dóses dos saes de quinina, tanto mais 
promptos e evidentes são os triumphos d'esta medicação. 

Se as lymphatites de que se trata fossem uma fórma perniciosa da 
intoxicação paludosa, serião observadas com frequência nas localidades 
onde as affecções palustres são endémicas, nos grandes fócos de infec- 
ção, onde são numerosas e variadas as formas da febre perniciosa. No 
entretanto, quer nos paizes estrangeiros, onde ha epidemias e endemias 
de moléstias paludosas, quer em alguns pontos do interior da província 
do Rio de Janeiro, onde o sulfato de quinina é um medicamento indis- 
pensável no tratamento de qualquer affecção, as lymphatites malignas, 
com os caracteres que as distinguem aqui na corte, que as tornão quasi 
sempre mortaes, são completamente desconhecidas. Poderemos porven- 
tura admittir que a fórma lymphatica da febre perniciosa seja exclu- 
siva á cidade do Rio de Janeiro, que nunca se tenha manifestado em 
outras localidades, que d'ella não tenhão noticia os mais abalisados py- 
retologistas, que não figure em nenhuma das classificações conhecidas ? 
Certamente que não. 

Nas épocas do anno em que se observão entre nós as lymphatites 
graves, poucos casos se dão de febres perniciosas, e sobretudo de febres 
intermittentes simples. Ora, a admittir-se um infecção paludosa, denun- 
ciando a sua existência no systema lymphatico, seria forçoso admittir-se 
também uma especial predilecção d'essa infecção em certas e determi- 
nadas épocas, justamente quando ella evita os apparelhos orgânicos que 
mais commummente ataca, o que é um absurdo. 

As febres perniciosas, qualquer que seja o grupo a que pertenção, 
qualquer que seja mesmo a espécie observada, apresentão entre os sym- 
ptomas que as denuncião uma diversidade Ião notável, uma desharmonia 
tão insólita, que para reconhecer um primeiro accesso, nos casos em 
que não ha precedência de accessos de febre intermittente simples, o 
pratico carece ter muita sagacidade e muita experiência. Nos numero- 
sos casos de lymphatite grave que tenho observado, terminados pela 
morte em sua maioria, depois do segundo ou terceiro dia de moléstia, 
algumas vezes mais tarde, apparecem phenomenos nervosos ataxicos, 
sempre os mesmos, que gradual e progressivamente se vão aggravando 
até que o doente suecumba. Quanto menos intensos são os symptomas 



140 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



locaes, quanto mais ambulante e errática é a inflammação dos lympha- 
ticos, tanto mais graves são os symptomas geraes, tanto mais profunda 
é a ataxia do systema nervoso. Se o estado local fosse a expressão sym- 
ptomatica de um accesso pernicioso, logo no primeiro dia não se obser- 
varião os phenomenos indicativos da perniciosidade da moléstia? Certa- 
mente que sim. O apparecimento d'estes phenomenos em uma época 
posterior á lymphatite, não indica claramente que elles são consecutivos 
a essa lymphatite, que não dependem da mesma causa que a produzio ? 
Sem duvida; tanto mais quanto ninguém contesta que o traumatismo, 
qualquer que seja a sua natureza, provocando a inflammação dos vasos 
lymphaticos, a lymphatite que sobrevem é também seguida de sympto- 
mas ataxicos gravíssimos, nas mesmas épocas, excepto se termina por 
suppuração. São estas as rasões que me levão a não admittir que a es- 
pécie mórbida de que se trata seja uma fórma perniciosa do envenena- 
mento paludoso. 

§V 

Quando um accesso pernicioso sobrevem depois de um certo numero 
^Z^^^^Se accessos intermittentes simples, ás vezes estes vão-se tornando pro- 
A^f^- gressivamente mais graves até apparecer a verdadeira perniciosidade ; 
outras vezes, os paroxysmos, que erão completos e regulares, passão a 
ser incompletos, anómalos e insidiosos ; ha casos em que o accesso per- 
nicioso faz explosão sem que phenomeno algum anterior o indique, sem 
que o medico possa prevel-o; ha casos em que a infecção paludosa de- 
nuncia-se logo por um paroxysmo gravíssimo sem precedência de acces- 
sos simples ; ha casos em que este primeiro paroxysmo é tão violento, 
que mata o doente em poucas horas. 

A febre perniciosa não apresenta phenomeno algum digno de nota 
em relação ao calor febril, apreciado pela escala thermometrica. O ther- 
mometro n'este grupo de pyrexias não presta ao medico o menor 
auxilio; apenas indicará, como nos casos benignos, qual o typo da 
febre. 

Um dos meos mais notáveis discípulos, escrevendo em 1875 a sua 
these inaugural sobre o valor da thermometria no diagnostico das febres 
que grassão no Rio de Janeiro, consignou n'este magnifico e conscien- 
cioso trabalho o fructo de suas pacientes e minuciosas investigações. 
Apezar do seo brilhante talento e dos esforços que empregou a fim de 



ver se chegava a algum resultado positivo e satisfactorio, exprime-se do 
seguinte modo : 

«Sendo as perniciosas pyrexias que mais demandão do medico cli- 
«nico um diagnostico prompto para o emprego de uma therapeutica 
«precisa e enérgica, são também aquellas em que o thermometro me- 
«nos valor possue (*).» 

Na espécie chamada ardente, admittida por Dutrouleau e outros 
práticos como uma fórma distincta, a excessiva elevação da columna 
thermometrica (41°~41°,8-42°), servirá para se admittir essa fórma, 
no caso de diagnostico prévio de febre paludosa. Foi o que aconteceo 
com o doente da enfermaria de clinica em 1875, o qual succumbio em 
consequência de um accesso pernicioso ardente, sobrevindo no curso de 
uma cachexia paludosa. Achava- se este doente muito melhor, já fallava 
em sahir do hospital, quando o interno de serviço o encontrou ás 8 ho- 
ras da manhã com uma temperatura de 4 I o , 2, ao passo que na tarde 
antecedente estava apyretico e passava bem. Não havendo lesão alguma 
que explicasse tão violenta reacção febril, não existindo os phenomenos 
geraes que acompanhão a febre prodromica dos exanthemas, e tratan- 
do-se de um individuo vindo de Itaguahy com cachexia paludosa, não 
havia difficuldade alguma para o diagnostico de febre perniciosa ardente. 
Ás 5 horas da tarde o calor chegou a 4 I o , 8, e ás 2 horas da madru- 
gada seguinte o doente falleceo. A autopsia demonstrou a existência das 
lesões visceraes produzidas pelo envenenamento palustre. 

Na fórma algida, acompanhada ou não de abundante diaphorese, o 
thermometro revela uma temperatura próxima da normal, ou um pouco 
acima, e n'este segundo caso a exploração thermica nos explica a sen- 
sação interna do calor intenso que experimentão os doentes, e os obriga 
a conservarem-se descobertos. 

§ VI 

Na febre perniciosa algida, a mais commummente observada entre 
nós, ora apresentão-se algumas horripilações no começo do accesso, ora 
apparece um pequeno calafrio, ora falta completamente o estádio inicial ^^^^^ 
do paroxysmo ; os symptomas de algidez, em grande numero de casos, 
sobrevem insidiosamente. A face do doente empallidece, os traços phy- 




(') Dr. Domingos de Almeida Martins Costa, Do valor das investigações tlierrnometricas no dia- 
gnostico, prognostico c tratamento das pyrexias que reinão no Rio de Janeiro ; these, 1875, pag. 39. 



ESTUDO CLINICO SOME AS FEBRES 

sionomicos retrahem-se, as bochechas se deprimem, os olhos afundão-se, 
o olhar se amortece, as pupilas dilatão-se, os lábios ficão lividos, a voz 
torna-se fraca, sumida, tremula e sepulchral ; a superfície cutânea, prin- 
cipalmente nas extremidades, vai gradualmente arrefecendo, até tor- 
nar-se glacial ; quando a algidez invade toda a pelle, apparece um suor 
viscoso que inunda o paciente ; é neste caso, que a mão do observador, 
applicada em qualquer região do corpo algido, principalmente na fronte, 
no nariz, nas extremidades superiores e inferiores, experimenta uma 
sensação muito desagradável, igual á que experimentaria se tocasse no 
mármore ou em um cadáver. 

O doente queixa-se de um calor ardente que o queima por dentro, 
tem muita sede, e pede com instancia que se lhe dê agua ; o pulso se 
concentra muito e adquire grande celeridade (125 a 135 pulsações por 
minuto); o calor da axilla, tomado com o thermometro, marca 37°,5, 
38°,6, 39°, raras vezes 36°,5, quando o accesso está quasi a terminar 
pela morte. A lingua torna-se fria, retrahida e um pouco tremula; o 
epigastro e os hypochondros ficão dolorosos, o ventre tympanico, as ou- 
rinas supprimem-se. A respiração, que no começo do accesso parece 
natural, mais tarde torna-se difficil, offegante, anciosa, acompanhada de 
profundos suspiros. No meio de todo este apparato de symptomas, em 
que a vida está prestes a extinguir-se a cada momento, a intelligencia 
conserva a sua integridade normal ; os doentes, dominados por tristes ap- 
prehensões, considerão-se perdidos, lastimão a situação em que se achão, 
mas não delirão. 

Se o accesso termina pela morte, os symptomas que acabão de ser 
referidos se incrementão, a diaphorese torna-se profusa, a face do doente 
torna-se hypocratica, o coração se enfraquece a tal ponto, que mal se 
percebem os seos batimentos, o pulso fica linear, filiforme e extrema- 
mente veloz, a voz quasi se extingue, e a vida cessa de repente, porque 
o centro circulatório deixa de contrahir-se. 

Se o accesso tem de passar, ainda mesmo que sobrevenha um outro, 
a circulação se activa, o calor vai pouco a pouco se distribuindo com 
regularidade em todas as regiões do corpo, o pulso adquire maior força 
e torna-se menos frequente e concentrado, a face fica mais animada, o 
olhar mais expressivo, as ourinas reapparecem com abundância, o ven- 
tre torna-se flaccido e indolente, e no fim de algumas horas o doente 




DO RIO DE JANEIRO 143 

recupera um certo bem estar, apenas interrompido pela sensação de ex- 
trema fraqueza que elle experimenta, e que dura por muitos dias, mesmo 
quando a cura radical esteja próxima. Se um segundo paroxysmo tem 
de sobrevir, o abatimento a que fica reduzido o doente depois do pri- 
meiro é muito pronunciado, a sua physionomia ainda exprime desanimo 
e terror, o pulso, comquanto mais amplo, mais forte e menos concen- 
trado, conserva todavia uma certa frequência que inspira receio, a lín- 
gua cobre-se de saburra branca, o fígado congesto e doloroso e o baço 
também. Em um dos casos por mim observados nas enfermarias de cli- 
nica, apezar das condições lisonjeiras em que se achava o doente depois 
de um primeiro accesso pernicioso algido, notava-se uma dor intensa no 
hypochondrq esquerdo, sem augmento de volume do baço (splenalgia), 
que me fez presumir que outro accesso appareceria. Com effeito, apezar 
da medicação enérgica que foi empregada, as minhas presumpções con- 
verterão-se em realidade : o segundo paroxysmo appareceo, menos as- 
sustador e grave do que o primeiro, é verdade, porém revestido de uma 
particularidade que me fez desanimar, o doente vomitava tudo quanto 
ingeria; foi pois impossível dar o sulfato de quinina e outros remédios 
pelo estômago. Recorri ao methodo endermico, aos clysteres e ás fric- 
ções, e graças a estes meios de absorpção, consegui salvar o doente. 

Nas formas cholerica e dysenterica, espécies do género algido, no- 
tão-se os mesmos phenomenos de algidez, mais ou menos pronunciados, 
principalmente na primeira ; alem d'estes phenomenos, apparecem ou- 
tros que são idênticos aos da cholera-morbus asiática ou aos da dysen- 
teria grave. No primeiro caso, ao lado da algidez cholerica, observão-se 
vómitos e diarrhéa, que se reproduzem com frequência e abundância; 
as matérias expellidas pelo estômago e pelos intestinos são riziformes ; 
ha cyanose, a pelle perde a sua elasticidade normal, apparecem caim- 
bras, a face fica hypocratica, supprimem-se as ourinas, e o infeliz doente 
fica reduzido em poucas horas ás condições de um moribundo. 

A identidade entre os symptomas de um accesso pernicioso de forma 
cholerica e os da verdadeira cholera-morbus ás vezes é tal, que o dia- 
gnostico diíferencial entre as duas moléstias será impossível se tiver por 
base unicamente a natureza e intensidade d'esses mesmos symptomas. 
Na historia anamnestica do doente, na marcha seguida pelos phenome- 
nos mórbidos, na circumstancia muito valiosa da ausência de uma epi- 



144 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



demia cholerica, no estado do fígado e do baço, é que o medico encon- 
trará luz bastante que possa esclarecel-o. 

Na fórma dysenterica, ora ha abaixamento pronunciado da tempera- 
tura do corpo, ora ha reacção febril franca, o que é muito commum no 
principio da moléstia. Com o resfriamento das extremidades, ou com o 
calor da febre, coincidem os symptomas de uma dysenteria grave. Ha 
evacuações catarrhaes, sanguinolentas, espumosas e fétidas; estas eva- 
cuações repetem-se amiudadas vezes, são precedidas e acompanhadas de 
cólicas violentas e fortes tenesmos ; de cada vez que o doente procura o 
vaso expelle pequena quantidade de liquido, fica extenuado de forças, 
desanima, e muitas vezes é accommettido de lypothimias, vertigens e 
mesmo syncopes. 

N'esta fórma, o fígado ordinariamente adquire grande volume, o hy- 
pochondro direito fica tenso, proeminente e doloroso. A fórma dysente- 
rica da febre perniciosa é muito rara no Rio de Janeiro. Pela estatistica 
que apresento se vê que em dez annos não tive occasião de observar 
um só caso. 

A fórma sudoral ás vezes combina-se com a algida, e d'ella não 
diífere senão porque a diaphorese que se manifesta durante o accesso é 
tão copiosa, que as vestes do doente, os travesseiros, as cobertas e os 
colxões do leito ficão completamente inundados; ha casos em que o suor 
chega a molhar o assoalho do aposento. Outras vezes a abundante trans- 
piração não coincide com a algidez ; pelo contrario, emquanto o doente 
transpira de modo excessivo, o thermometro indica augmento de calor, 
e a peripheria do corpo se conserva quente; o suor, em lugar de frio 
e glutinoso, como acontece quando ha algidez, também participa da ca- 
lorificação cutânea. 

Se o doente, n'estas condições, não mudar as roupas com as devi- 
das cautelas, se não for resguardado das correntezas de ar, a evapora- 
ção prompta do suor que lhe banha a pelle, roubando a esta uma grande 
quantidade de calor, produz uma sensação muito desagradável de frio, 
e pôde provocar um arrefecimento geral, bem próximo da algidez. 

Muitos pyretologistas notáveis acreditão que as formas algida e su- 
doral ou diaphoretica da febre perniciosa são constituídas pela exagera- 
ção do primeiro e terceiro estádios de um accesso intermittente simples, 
assim como a fórma ardente é a exageração do segundo. 



,00 RIO DE JANEIRO 14o 

Observação XXX — Adriano, portuguez, de 32annos de idade, ser- 
vente de pedreiro, morador na rua de D. Manuel, entrou para a enfermaria de Santa 
Izabel no dia 2 de agosto de 1868 e occupou o leito n.° 9. Ha oito dias tem tido quo- 
tidianamente accessos de febre intermittente, caracterisados pelos tres estádios e 
por uma nevralgia facial, os quaes apparecião regularmente á 1 hora da tarde e ter- 
minavão ás 7 horas da noute. Um purgativo de oleo de ricino, tomado na noute 
de 29 de julho, e umas pílulas, provavelmente de sulfato de quinina, prescriptas 
por um pharmaceutico, forão os únicos meios de que se sérvio o doente para cu- 
rar-se. Tendo entrado ás 9 horas da noute, o medico de serviço receitou-lhe uma 
gramma de sulfato de quinina, uma poção com ether sulfúrico e tinctura de vale- 
riana e sinapismos ás extremidades inferiores. 

Dia 3 — Estado actual — Decubico dorsal, face decomposta, exprimindo an- 
gustia e terror, voz fraca e velada, algidez bem manifesta em todas as regiões do 
corpo, excepto no thorax, onde ha algum calor; nas extremidades, quer superiores, 
(píer inferiores, na pyramide nasal, nas orelhas e no mento, nota-se maior resfria- 
mento do que em outros pontos do tegumento externo. A fronte, o pescoço e os ante- 
braços estão banhados de suor viscoso e fétido. Pulso pequeno, concentrado, a 120 ; 
respiração anxiosa c frequente (28 movimentos respiratórios por minuto); ausência 
de qualquer phenomcno physico fornecido pela percussão e auscultação dos appare- 
lhos orgânicos contidos na cavidade thoraxica. Sede intensa, lingua fria e sabur- 
rosa, hálito frio, dor no epigastro e na região hepática; fígado um pouco crescido, 
baço normal; ventre retrahido, ausência de diarrhéa e de vómitos. Ourinas escas- 
sas, vermelhas e sedimentosas. Integridade das faculdades intellectuaes. 

Presciipção : 



Hydrolato de canella 180 gtammas 

Bisulfato de quinina 2 grammas 

Carbonato de ammonia 1 gramma 

Elixir paregorico 8 gTammas 

Essência de hortelã pimenta 4 gottas 

Xarope de gomma 30 grammas 



Para tomar 2 colhéres de sopa de hora em hora. 
Dous clysteres de sulfato de quinina com G decigrammas cada uni. 
Sinapismos nas extremidades superiores e inferiores. 

Dous caldos com vinho generoso. 



Aso horas da tarde o doente estava melhor; havia mais calor nas extremida- 
des, tinha cessado o suor, a face estava mais animada e o pulso mais desenvolvido. 
Os dous clysteres tinhão sido conservados; e a poção estava terminada. O doente 
apresentava os symptomas acústicos do quinismo bem pronunciados. Ficou em uso 
de vinho exclusivamente, uma colhír de sopa de 2 em 2 horas, até o dia se- 
guinte. 

Dia 4 — Physionomia mais animada, respiração mais calma; ainda arrefeci- 
mento das extremidades, principalmente superiores, porém em gráo muito menor 
em relação ao dia antecedente. Pulso mais desenvolvido, a 112. Pouca séde, 
lingua mais saburrosa, porém com a temperatura normal; menor sensibilidade 
na região gastro-hepatica, fígado ainda crescido, constipação de ventre; ourinas 
mais abundantes e ainda sedimentosas. Dor nevrálgica intensa no lado direito da 
face. 

10 



146 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Prescripçao : 



Valeriaiiato de quinina. 
Extracto de meimendro 
Extracto thebaico . . . 



2 grammas 



Extracto molle de quina 



20 centlgrammas 
10 centigrammas 
6 decigrammas 



Divida em 12 pilulas — Tome 1 de duas em duas horas, e sobre 
cada pilula 2 colbéres de agua ingleza. 
Um clyster purgativo, e depois do seo efleito, 2 clysteres de sulfato de 
quinina com 6 decigrammas cada um. 
Tres caldos com vinho generoso. 



Dia 5 — Notáveis melhoras. Perfeita distribuição do calor peripherico; pulso 
a 92 e mais amplo. Appetite. O doente evacuou largamente com o clyster purgativo; 
conservou os clysteres de quinina, e tomou 8 pilulas até á hora da visita. Surdez 
quinica muito pronunciada ; a dor nevrálgica diminuindo muito de intensidade. Fí- 
gado mais reduzido; ourinas abundantes e normaes. 

Prescripçao : 



Do dia 6 em diante o doente ficou no uso exclusivo da agua de Inglaterra; no 
dia 12 teve alta perfeitamente restabelecido. 

Observação XXXI — José Lopes Curvello, portuguez, de 19 annos 
de idade, aprendiz de torneiro, entrou para o leito n.° 20 da enfermaria de Santa 
Izabel, no dia 13 de julho de 1875, affectado de uma bronchite intensa. 

No dia 23, quando se achava quasi curado, e apenas tossia um pouco de ma- 
drugada, foi accommettido ás 6 horas da manhã de fortes horripilações, e ás 9 ho- 
ras, por occasião da visita, foi encontrado no seguinte estado. 

Estado actual — Grande abatimento, respiração offegante, anxiedade, inquieta- 
ção; algidez das extremidades superiores e inferiores, ausência de transpiração ; pulso 
a HO, pequeno e concentrado, temperatura axillar a 38",6. Lingua fria e levemente 
saburrosa na base, dor na parte inferior do hypochondro esquerdo, provocada pela 
pressão exercida por baixo da falsa costella; fígado e baço normaes, constipação de 
ventre, suppressão de ourinas. Ausência de qualquer symptoma fornecido pela per- 
cussão e auscultação dos apparelhos respiratório e circulatório. 

Prescripçao : 



Uma gramma de sulfato de quinina immediatamente. 

Segunda dose igual dada quatro horas depois. 

Uma poção excitante diflusiva em que entrão o ether, a tinctura de 

valeriana, de canella e de almíscar. 
Sinapismos nas extremidades superiores e inferiores. 
Caldos com vinho generoso. 



De tarde, ás 5 horas, tinhão desapparecido os symptomas graves do accesso 
algido, o doente tinha ourinado abundantemente ás 3, e as ourinas continhão um 
pouco de albumina. 

No dia 24, na hora da visita, apenas se observava maior saburra da lingua e 
a persistência da constipação de ventre. 



Quatro pilulas de valerianato de quinina. 
Agua de Inglaterra. 

Linimento anodyno para fomentar o lado direito da face. 



Dous caldos com vinho, duas sopas, meia chicara de cale. 



DO RIO DE JANEIRO 



147 



Prescripção : 

Doze decigrarnmas de sulfato de quinina em duas doses. 
Continuação da poção, dada com maiores intervallos. 
Um clyster purgativo com oleo de ricino e electuario de senne. 
Caldos com vinho, café. 

As dóses de quinina forão diminuídas gradualmente nos dias subsequentes, e 
o doente obteve alta no dia 29. 



Observação XXXII — Luiz Gomes Pereira, portuguez, de 28 annos 
de idade, empregado na fabrica de cerveja da rua da Guarda- Velha, entrou para a 
enfermaria de Santa Izabel no dia 9 de agosto de 1874, e occupou o leito n.° 3. Foi 
accommettido de um accesso febrii no dia 7 de manhã, caracterisado por calafrio 
intenso, calor e suor, manifestando -se ao mesmo tempo grandes dores nos joelhos 
sem augmento de volume d' estas articulações. 

Não tomou remédio algum, e no dia 8 passou bem, conservando apenas amargo 
de bôca e fastio. Na madrugada do dia 9 foi despertado por um segundo calafrio, 
acompanhado das mesmas dores articulares, de dor aguda na região do fígado e de 
vómitos. Ás 7 horas da manhã, o medico chamado para ver o doente, o considerou 
muito grave, e lhe aconselhou a entrada para o hospital, onde chegou em uma 
rêde pouco antes das 10 horas. 

Estado actual — Face hypocratica, profunda adynamia, completo desanimo, 
voz fraca, semelhante á dos cholericos; algidez geral, profuso suor viscoso banha 
toda a superfície cutânea; a mão applicada cm qualquer parte do corpo experi- 
menta a mesma sensação que experimentaria se tocasse em um cadáver molhado. 
Temperatura axillar a 35°,8, pulso a 132 e filiforme. Lingua fria e secca, hálito frio, 
sede devoradora; o doente queixa-se de uma sensação urente que tem sua séde no 
epigastro e descobre-se constantemente; dor aguda na região hepática; a pressão 
e percussão d' esta região arrancão gemidos ao paciente; ausência de vómitos e diar- 
rhéa; o doente só vomitou quando teve o calafrio ás 4 horas da madrugada; fígado um 
pouco crescido, baço normal; soluços de vez em quando, suppressão de ourinas desde 
o começo do accesso, completa vacuidade da bexiga. Respiração frequente, offe- 
gante, entrecortada por suspiros profundos. Dor nas articulações dos joelhos, sem 
tumefacção nem rubor no tegumento externo, despertada principalmente pelos mo- 
vimentos espontâneos ou communicados das mesmas articulações. 

Prescripção : 

Sulfato de quinina 2 grammas " 

Valerianato de quinina 1 gramma 

Misture e divida em tres dóses iguaes. 

Para tomar uma de tres em tres horas em um cálix de agua de 
Inglaterra. 

Uydrolato de hortelã pimenta 120 grammas 

Carbonato de ammonia 1 gramma 

Tinctura de canella 4 grammas 

Elixir paregorico • 8 grammas 

f Tinctura etherea de phosphoro 10 gottas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Para tomar uma colhér de sopa de hora em hora. 
Sinapismos nas coxas, pernas, nos pés, braços e ante-braços. 



148 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Esta medicação enérgica foi seguida regularmente debaixo da fiscalisação de 
8 alumnos, que em turmas de 2 visitarão o doente de hora em hora, até ás 3 horas 
da tarde, em que teve lugar a morte, não tendo havido tempo de dar-se a terceira 
dose dos saes de quinina. 

Autopsia praticada dezoitohoras depois da morte — Rigidez cadavérica muito pro- 
nunciada. Injecção da arachnoide, algum pontilhado na substancia branca dos he- 
mispherios cerebraes. Congestão da base de ambos os pulmões ; coração descorado 
sem lesão apreciável. Algum liquido esverdinhado na cavidade do estômago; hy- 
peremia da membrana mucosa d'este órgão; fígado augmentado de volume, túr- 
gido de sangue, com uma côr vermelha carregada ; baço muito amollecido e com 
as dimensões naturaes; uma onça de ourina turva no interior da bexiga; rins nor- 
maes. 

Observação XXXIII — Julio Boutty, francez, officialde relojoeiro, 
de 35 annos de idade, entrou para a casa de saúde de Nossa Senhora d' Ajuda no 
dia 21 de setembro de 1873. Do dia 17 em diante começou a perder o appetite, a ter 
cephalalgia e a sentir-se prostrado durante a noute; no dia 20, ás 6 horas da tarde, 
teve um forte calafrio, seguido de calor e suor; tomou 3 pílulas purgativas de De- 
haut e conservou-se em dieta. No dia 21, ás 7 horas da noute, teve segundo cala- 
frio, acompanhado de grande oppressão precordial, e seguido de agitação e máo 
estar geral indefinível; aggravando-se muito estes phenomenos ás 10 horas, reco- 
lheo-se ao hospital. Receitarão-lhe uma poção excitante, 2 grammas de sulfato de 
quinina em duas dóses, sinapismos nas extremidades e um clyster purgativo e antis- 
pasmodico. 

Estado actual — Dia 22 ás 11 horas da manhã — Face decomposta e inundada de 
suor frio e viscoso, grande agitação, o doente move-se constantemente no leito, mu- 
dando sempre de posição e dando profundos suspiros. Algidez geral, só na fronte é 
que se nota algum calor; temperatura axillar a 37°, 4, pulso a 110 e pequeno. Lín- 
gua fria e muito saburrosa, muita sêde e anorexia; dor epigastrica, incrementan- 
do-se pela apalpação, vómitos, que apparecerão depois da ingestão da segundo dóse 
de sulfato de quinina, e são provocados sempre que o estômago recebe remédios 
ou caldos ; fígado com o seo volume um pouco maior que o normal, baço com os 
seos limites physiologicos ; ventre meteorisado, duas largas evacuções provocadas 
pelo clyster da véspera; ourinas escassas e avermelhadas, sem albumina. Integri- 
dade do apparelho respiratório. 

Prescripção : 

Magnesia Jluida de Murray com elixir paregorico, ether sulfúrico e tin- 

ctura de noz vornica, ás colheres. 
Sinapismos no epigastro e nas extremidades. 
Tres clysteres pequenos com 1 gramma de sulfato de quinina cada um 

dados com tres horas de intervallo. 
Caldos com vinho. 

Ás 7 horas da noute, os vómitos tinhão cessado completamente, a algidez e a 
agitação erão menos pronunciadas; othermometro marca 37°,6, pulso a 110. O in- 
terno de serviço repetio os dous últimos clysteres, juntando a cada um 15 gottas 
de laudano de Sydenham, porque os outros forão expellidos logo depois de admi- 
nistrados. O doente ficou em uso de vinho do Porto. 



1)0 RIO DE JANEIRO 



149 



Dia 23 — Ausência de vómitos, restabelecimento do calor em todas as regiões, 
excepto nas mãos e nos antebraços. Temperatura axillar a 37°,6, pulso a 100. Lín- 
gua ainda saburrosa, com a temperatura normal. Houve uma larga evacuação ás 
6 lioras da manhã. Não ha surdez quinica. 

Prescripção : 

Tres clysteres pequenos com 6 decigrammas de sulfato de quinina e 
10 pottas de laudano cada uni (dados com tres horas de intervallo). 
A mesma poção alternando com o vinho. 

Fricções excitantes feitas com álcool camphorado nos membros supe- 
riores e inferiores. 

O doente apresentou grandes melhoras no dia 24, e gradualmente foi- se resta- 
belecendo, tendo obtido alta no dia 4 de outubro. As dóses de quinina forão dimi- 
nuídas progressivamente até o dia 27 de setembro, em que forão completamente 
suspensas. 

Ot>sei*viiç£io XXXIV — Ricardo, pardo escravo, marceneiro, mora- 
dor na rua do Lavradio, foi conduzido para o hospital da Mizericordia em 7 de ju- 
lho de 18G9, e collocado em um aposento isolado, porque o medico que o tinha visto 
em casa do senhor, diagnosticara cholera morbus. Estando em exercício a aula de 
clinica, fui convidado pelo director do serviço sanitário para ver o doente e sobre 
elle emittir a minha opinião. Transportei-me ao aposento indicado, acompanhado 
pelos alumnos,e ahi fomeccrão-me os seguintes commemorativos : Ricardo era su- 
jeito a insultos de erysipela, e tem uma perna elephantiaca; tinha soffrido de febre 
intermittente durante os mezes de fevereiro e março do mesmo anno, contrahida 
na villa de Estrella. Alguns dias antes de apresentar os graves symptomas que se 
observavão, perdeo o appetite, foi accommettido de dores rheumatoidas nas pernas, 
e nas horas de descanso, concedidas aos trabalhadores (do meio dia ás 2 horas), ia 
deitar- se. 

No dia 6 de junho, ao meio dia, tomou um purgante de LeRoy que lhe deo um 
companheiro, e ás 5 horas da tarde comeo duas laranjas. Ás 10 da noute teve um 
violento calafrio, seguido de vómitos e diarrhéa abundante. Ás 6 horas da manhã 
seguinte (7), apparecerão-lhe caimbras e soluços. 

Estado actual — Face decomposta, olhos profundamente situados no interior 
das orbitas, voz sumida, abafada e cansada. Ausência de elasticidade na pelle, per- 
sistem as pregas que se lhe imprimem ; algidez completa, caimbras muito dolorosas 
nas pernas; pulso a 120, muito pequeno e concentrado. Lingua saburrosa e fria, 
sede devoradora, vómitos frequentes, provocados sempre que o doente bebe agua, 
diarrhéa abundante; o doente chegou ás 9 horas da manhã, e ás 10 já tinha tido 
duas evacuações; as matérias excrementicios são constituídas por liquido seroso 
tinto de bílis; não ha evacuações nem vómitos com grumos rhiziformes; fígado e 
baço augmentados de volume; tanto o hypochondro direito como o esquerdo sen- 
síveis á percussão; ventre retrahido e tenso ; ourinas muito escassas, sem albumina. 
Integridade das faculdades intellectuaes, bem como do apparelho respiratório. 

Depois de ouvidos os commemorativos e de examinado o doente, diagnosti- 
quei uma febre perniciosa eholeriea. Nomeei 12 alumnos para um por um exami- 
narem o doente de hora em hora, e encarreguei-me doseo tratamento, a pedido do 
director do hospital. 



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ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Prescripção : 

Hydrolato de canella 90 grammas 

Bisulfato de quinina 2 grammas 

Extracto gommoso de opio 15 centigrammas 

Essência de hortelã pimenta 6 gottas 

Xarope de ether 30 grammas 

Para tomar 1 colhér de sopa de hora em hora. 

Infusão de sementes de linho 250 grammas 

Claras de ovos n.° 2 

Bisulfato de quinina 2 grammas 

Laudano de Sydenham 2 grammas 

Para quatro clysteres, um de duas em duas horas. 
Sinapismos nos membros thoraxicos, nos abdominaes e no epigastro. 
Fricções repetidas em todo o corpo com uma mistura de tinctura de 
valeriana, tinctura de mostarda e tinctura etherea de phosphoro. 

Ás 5 horas da tarde encontrei o doente melhor. As evacuações tinhão dimi- 
nuído muito, os vómitos e as caimbras tinhão cessado; continuava a algidez, porém 
menos pronunciada no tronco e na face ; os phenomenos para o lado da voz e da 
pelle permanecião no mesmo grão. Tinha sido administrado pouco antes o ultimo 
clyster, e a poção ainda não estava esgotada; as fricções tinhão sido feitas quatro 
vezes pelos alumnos. Para substituir a poção, depois de terminada, mandei vir 120 
grammas de vinho do Porto generoso. 

Dia 8— Reapparecimento dos vómitos eaugmentoYladiarrhéa; a algidez, mesmo 
nas extremidades, é menor; sobrevierão soluços frequentes de madrugada, e ainda 
persistem na hora da visita (8 l / 2 da manhã). Os outros symptomas continuão 
no mesmo estado ; pulso a 108. 

Prescripção : 

Mesma medicação da véspera. 

Um pequeno vesicatório no epigastro. 

Dia 9 —Sou informado pelos internos e pelos alumnos nomeados para visita- 
rem de hora a hora o doente, que elle apresentou sensíveis melhoras das 3 horas 
da tarde em diante. Durante a noute continuou no uso da poção, porém com maio- 
res intervallos entre as dóses. Na hora da visita as melhoras erão mais satisfacto- 
rias; todos os symptomas tinhão perdido de intensidade; os vómitos, a/diarrhéa e 
os soluços tinhão desapparecido completamente. Só nas extremidades superiores, 
que se conservão descobertas, nota-se algum abaixamento da temperatura; pulso 
a 96; voz mais clara e mais sonora; a pelle recobrou em parte a sua elasticidade 
normal; língua ainda saburrosa, pouca sede; fígado e baço mais reduzidos de vo- 
lume, ventre mais flaccido ; ourinas mais abundantes e vermelhas, sem albumina. 

Prescripção : 

A mesma poção com 1 gramma sómente de sulfato de quinina e 5 cen- 
tigrammas de extracto de opio. 

Os mesmos clysteres com 3 decigrammas de sulfato de quinina cada 
um e 4 gottas de laudano. 

Duas fricções por dia com a mesma mistura. 

Dous caldos de carne com vinho do Porto, café bem quente. 

Dia 10 — Progridem as melhoras; a ingestão do segundo caldo provocou vó- 
mitos, que cessarão espontaneamente. Face mais animada, olhos ainda encovados; 



D(/rIO DE JANEIRO 



151 



voz mais forte e intelligivel. Temperatura natural, pulso a 92 e mais desenvolvido. 
Língua apenas saburrosa na base, pouca sède; ventre flaccido; duas evacuações 
em 24 horas; fígado um pouco crescido, baço normal; extraordinária abundância 
de ourinas, cuja côr é normal. Surdez quinica. 
Prescripção : 

Seis decigrammas de sulfato de quinina em café. 

Vinho do Porto generoso 120 grammas 

Para tomar ás colhéres de sopa. 
Duas fricções por dia. 

Caldos de carne, café. 

Do dia 11 em diante cessarão as visitas de hora em hora, feitas pelos alumnos 
de clinica, porque o doente foi-se restabelecendo progressivamente. Tomou sulfato 
de quinina até o dia 13 (3 decigrammas nos dous últimos dias). Sahio do hospital 
no dia 24. 

Observação XXXV — A sr. a D. M., de 35 annos de idade, casada, 
mãe de 4 filhos, amamentando o ultimo, que tinha 10 mezes de idade, residente na 
rua (}a Floresta, em Catumby, foi accommettida de um violento calafrio duas horas 
depois de jantar, em março de 1870. Vomitou abundantemente, teve cólicas muito 
intensas, e sempre que estas cólicas apparecião, ficava com as mãos e os pés frios. „ 
Seo irmão, que então era estudante de medicina do 6.° anno, acreditando em uma 
indigestão, prescreveo-lhe uma poção com tintura de camomilla e de noz-vomica 
e um clyster purgativo em que entravão o oFeo de ricino e o elcctuario de 
senne. 

Ás 9 horas da noute, julgando-a muito grave, foi buscar-me para vel-a. 

Estado actual — Physionomia indicando grande abatimento e desanimo ; a 
doente está convencida de que morre, e lastima a sua sorte em phrases compun- 
gentes, porém com voz velada e cansada; caimbras violentas. A algidez completa 
de todo cOrpo ; pulso tão frequente, pequeno e concentrado, que me foi impossível 
contar exactamente o numero de vezes que batia em um minuto. Lingua larga, hú- 
mida e rosada ; sède devoradora, vómitos frequentes; quer espontâneos, quer so- 
bretudo provocados pela ingestão de qualquer liquido; ventre indolente em todas 
as suas regiões, diarrhéa abundante e frequente; a doente tinha tido em 3 horas 
sete evacuações, sempre precedidas de cólicas, que cessavào logo que era satisfeito 
o desejo de evacuar; as duas primeiras evacuações, provocadas pelo clyster pur- 
gativo, tinhão sido constituitlas por fezes, as outras erão exclusivamente serosas. A 
extrema adynamia em se achava a doente não lhe permittia mais recorrer ao vaso 
para evacuar, era no próprio leito que se recebia o liquido rejeitado pelos intesti- 
nos. Não havia congestão de baço nem de fígado ; as ourinas não foram examina- 
das, porque a doente tinha ourinado quando teve a primeira dejecção. 

Sinapismos nas extremidades, botijas com agua fervendo cercando o tronco^ 
fricções excitantes e aromáticas, poções diff usivas com altas dóses de opio, pérolas 
de ether, vinho, clysteres com sulfato de quinina, tinctura de valeriana e de almís- 
car, taes forão os meios que simultaneamente ou successivamente administrei com 
as minhas próprias mãos até ás 2 horas da madrugada sem conseguir a menor 
vantagem. Ás 3 menos l/ 4 a doente succumbio. O accesso durou 10 horas. 



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ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Observação XXXVI — Antonio Villares, portuguez, de 48 annos 
de idade, residente em Maxambomba, onde se oceupava na lavoura, entrou para a 
enfermaria de Santa Izabel no dia 1 de junho de 1872 com todos os symptomas da 
cachexia paludosa e accessos de febre intermittente quotidiana. Apezar das eleva- 
das dóses de sulfato e valerianato de quinina que tomou, os accessos apparecerão 
regularmente nos dias 2, 3, 4, 5 e 6, caracterisados pelos tres estádios e separados 
por um intervallo de completa apyrexia sempre o mesmo. Estes accessos appare- 
cião das 3 para as 4 horas da tarde e terminavão pela madrugada do dia seguinte. 

No dia 7 de junho, na hora da visita, encontrei o doente no seguinte estado : 

Estado actual — Profundo abatimento, sensível abaixamento de temperatura 
nos membros thoraxicos e abdominaes; temperatura axillar a 36°,4, pulso a 120. 
O doente está inundado de copioso suor; as suas vestes, os travesseiros, os lençoes 
e o colxão estão molhados; pela face, pelo tronco e pelos membros o suor corre 
em abundância; dir-se-ía que o doente tinha sido mergulhado n'agna. A irmã de 
caridade informa que esta abundante transpiração data das 4 horas da madrugada, 
e que as roupas forão mudadas duas vezes. Lingua muito saburrosa, sêde intensa; 
grande congestão de fígado e de baço, esta víscera excede de dous dedos o rebordo 
costal esquerdo ; ventre tenso e constipado ; ourinas raras e sem albumina. Cora- 
ção augmentado de volume e fraco ; ruido de sopro systolieo na base da região pre- 
cordial, dous ruidos de sopro nas carótidas. Tosse secca e rara, dyspnéa, estertores 
suberepitantes finos na base do pulmão esquerdo. Diagnostiquei um accesso perni- 
cioso sudoral ou diaphoretico, e fiz a seguinte: 

Prescripção : 



ãa 2 grammas 



Sulfato de quinina 

Valerianato de quinina 

Extracto gommoso de opio 45 centigrammas 

Extracto molle de quina q. b. 

F S A 18 pilulas — Para tomar 1 de hora em hora acompanhada 
de 2 colheres de sopa de agua ingleza 
Um clyster excitante e purgativo. 
Sinapismos nas extremidades. 

O doente ás 3 horas da tarde parecia melhor; porém ás 5 1 / 2 a transpiração 
readquirio a abundância que apresentára de manhã, e declarou-se uma verdadeira 
algidez. Ás 8 da noute sobre vierão convulsões epilepti formes, e ás 11 teve lugar a 
morte, precedida de um curto período de coma. 

Autopsia praticada dez horas depois da morte — Anemia muito pronunciada 
dos centros encephalicos ; a substancia branca e cinzenta do cérebro e do cerebello 
estavão menos consistentes do que no estado normal; parecia que estes órgãos ti- 
nhão estado em maceração n'agua por alguns dias; medulla alongada muito des- 
corada, porém com a consistência physiologica. Pulmões sãos, apenas na base do 
esquerdo infiltração edematosa. Coração augmentado de volume, descorado, flaccido, 
rompendo-se com facilidade, deprimindo-se com a mais leve pressão ; dilatação da au- 
rícula esquerda e do ventrículo direito com adelgaçamento de suas paredes ; alguma 
hypertrophia excêntrica do ventrículo esquerdo; válvulas e orifícios normaek Fí- 
gado muito volumoso, endurecido, de côr vermelha escura, apresentando no lóbo 
direito algumas zonas de um amarello sujo ; as superfícies de secção apresentão-se 
seccas, a pressão faz correr por ellas um pouco de sangue ennegrecido. Vesícula 



Z^i /^e. '<z^c <r-f- 

DO KlO DE JANEIRO 153 

biliar com pouca bilis, e esta muita compacta e escura. Baco hypertrophiado, com 
18 centímetros em seo maior diâmetro e 6 no diâmetro transverso, muito duro e 
resistente ao gume do escalpello. Rins pallidos e de volume normal. O tubo gastro- 
intestinal não foi examinado. * 

§ VII 

A febre perniciosa ardente caracterisa-se exclusivamente pelo ex- 
cessivo calor que apresenta o doente no segundo estádio do accesso 
(40°,8, 41°, 41°,5,41 0 ,8, 42°) e pela duração prolongada d'este estádio 
(18, 24, 36 e 48 horas). Depois de uma temperatura tão elevada, a 
columna thermometrica desce rapidamente abaixo de 37°, apparece uma 
curta agonia, e tem lugar a morte. Esta forma da febre perniciosa é rara 
entre nós, e ordinariamente termina de modo fatal. Em dez annos só 
observei dous casos, e os doentes succumbirão. Para o diagnostico exa- 
cto da moléstia são necessários tres elementos : saber que o doente está 
debaixo da influencia da infecção paludosa, que não tem nenhuma das 
moléstias que provocão grande augmento do calor febril (varíola, escar- 
latina, pneumonia, meningite), e que este calor vai alem de certos li- 
mites; para este ultimo torna-se indispensável o thermometro. 

Observação XXXVII — Camillo, pardo liberto, cocheiro de dili- 
gencias, de 32 annos de idade, muito robusto, morador em Mataporcos, entrou para 
a enfermaria de Santa Izabel a 28 de julho de 1867. Ha quinze dias que soffre de 
accessos de febre intermittente quotidiana, acompanhados de nevralgia da face. 
Quando entrou para o hospital (5 horas da tarde), accusava grande dor na região 
temporal direita e apresentava um calor febril muito intenso. O medico de serviço 
prescreveo-lhe uma poção diaphoretica com tinctura de aconito e acetato de ammo- 
nia, um clyster purgativo e 1 gramma de sulfato de quinina, para ser dada logo que 
diminua a febre. 

Dia 29— Estado actual — Face muito animada e vultuosa, olhos brilhantes; 
temperatura da pelle muito elevada, pulso a 120, cheio e duro; dor na região fa- 
cial direita. Lingua coberta de saburra branca muito espessa, muita sede, náuseas, 
epigastro sensível á pressão, fígado volumoso, baço maior do que no estado nor- 
mal, ventre tenso, duas evacuações provocadas pelo clyster ; ourinas raras e muito 
vermelhas. Os apparelhos nervoso e respiratório em estado normal. 

Prescripção : 

Vinte saogoexugas ao anus. 
Seis ventosas sarjadas na região hepática. 
Qma poção vomitiva coin ipecacuanha e tártaro. 
Duas giammas de sulfato de quinina em duas dóses, depois do eíleito 
da poção vomitiva. 

Ás 3 horas da tarde, depois das sanguexugas, das ventosas e do vomitório, o 
doente apresentou uma larga transpiração e ficou com menos febre ; n'esta occa- 



154 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



sião foi-lhe administrada 1 gramma de sulfato de quinina em um cálix de limonada 
sulfurica; ás 6 horas, apezar de se achar muito mais quente, tomou a segunda di i ie 
do medicamento. 

Dia 30— Abatimento de forças, pelle muito secca e quente, pulso a 128, me- 
nos cheio e duro, dyspnéa, ausência da dor da face. Lingua muito saburrosa, maior 
volume do fígado e do baço, mesma sensibilidade no epigastro, prisão de ventre; 
ourinas muito vermelhas e escassas. Integridade do apparelho respiratório; ausên- 
cia de delírio, insomnia. 

Prescripção : 

Uma poção com 2 grammas de bisulfato de quinina e igual dose de 

tinctura de digitalis. 
Um clyster purgativo. 
Bebida antiplilogistica de Stoll, á yontade. 

Ás 5 horas da tarde o doente se achava no mesmo estado; ás 4 da madrugada 
de 31 ficou comatoso e com as extremidades frias; ás 7 da manhã falleceo. 

Autopsia praticada nove horas depois da morte — Alguma injecção dos vasos das 
meningias e do cérebro. Pulmões e coração em estado normal. Grande congestão 
do fígado e do baço ; rubor muito intenso da mucosa do estômago e do duodeno ; 
rins hyperhemiados. 

Observação XXXVIII — Joaquim Soares de Mello, portuguez, de 
29 annos de idade, trabalhador de roça, residente em Itaguahy, entrou para a en- 
fermaria de Santa Izabel a 12 de agosto de 1875 com cachexia paludosa. Com o uso 
de pílulas compostas de subcarbonato de ferro, extracto molle de quina e sulfato 
de quinina, agua de Inglaterra, fricções de tinctura d'iodo nos hypochondros, e 
uma alimentação reparadora, o doente foi melhorando sensivelmente. 

No dia 2 de setembro o interno o encontrou, ás 8 horas da manhã, com uma 
temperatura de 41°,2. Na hora da visita informou-me a irmã de caridade que elle 
tinha tido um violente calafrio ás 9 horas da noute antecedente. A lingua estava 
muito saburrosa. Não havia modificação alguma no estado dos outros apparelhos 
orgânicos ; o fígado e o baço, que ainda se conservavão crescidos na véspera, não 
adquirirão maior volume. Uma poção vomitiva, e 1 gramma de sulfato de quinina 
depois dos seos effeitos, forão os meios prescriptos n'esse dia. Ás 5 horas da tarde, 
apezar de vómitos abundantes e da dose de quinina, que foi bem tolerada, a tem- 
peratura chegou a 41°,8. O interno prescreveo uma poção com tinctura de digitalis 
e álcool de veratrina, que não produzio a menor vantagem. Ás 2 horas da madru- 
gada do dia 3 o doente succumbio. A autopsia não revelou de notável outra cousa 
mais do que uma hypertrophia do fígado e do baço, uma hypertrophia excêntrica 
do ventrículo esquerdo do coração, e pallidez da substancia branca do encephalo. 

- § VIII 

A lorma comatosa, a mais commum depois da algida, caracterisa-se 
pelo apparecimento súbito do coma ou do carus, sem precedência de 
delirio ou de outro qualquer phenomeno de excitação cerebral. Desde 
o simples sopor até o verdadeiro carus apopléctico, observão-se, n'esta 



DO RÍO DE JANEIRO 155 

fórma de febre perniciosa, os diversos gráos do collapso da innervação 
do encephalo. Ora a reacção febril é pouco intensa ou mesmo nulla, ora 
o doente apresenta-se com uma temperatura muito elevada, acompa- 
nhada ordinariamente de pulso pequeno, concentrado e pouco frequente, 
senão mesmo raro. A existência de uma hemiplegia, coincidindo com o 
estado comatoso, quando este estado depende directamente de um accesso 
pernicioso, tem sido com razão contestada pelos mais notáveis pyreto- 
logistas. 

Em nenhum dos casos por mim observados, o doente apresentou-se 
hemiplegico. A resolução completa dos membros superiores e inferiores, 
a relaxação dos sphyncteres do anus e da bexiga, dando lugar á sabida 
de fezes e ourina, a perda mais ou menos completa da sensibilidade ge- 
ral e especial, e a abolição dos movimentos reflexos, taes são os sym- 
ptomas que acompanhão o coma. 

A fórma comatosa é a que mais frequentemente se encontra nos 
casos em que um accesso pernicioso não é precedido de accessos inter- 
mittentes simples. D'ahi vem a razão porque muitas vezes o medico 
inexperiente se achará embaraçado para fazer um diagnostico exacto, so- 
bretudo se não attender a um certo numero de circumstancias extranhas 
á symptomatologia. 

A hemorrhagia cerebral, a congestão cerebral apoplectiforme e a 
meningo-encephalite no segundo período, são as tres moléstias que po- 
dem ser confundidas com um accesso pernicioso de fórma comatosa, 
quando não houver precedência de accessos de febre intermittente sim- 
ples, francos ou larvados, ou quando ao lado do doente não esti- 
ver uma pessoa interessada em sua saúde que possa fornecer esclareci- 
mentos sobre a anamnese. As duas primeiras moléstias, essencialmente 
apyreticas, só poderão confundir-se com a febre perniciosa quando 
durante o paroxysmo que convém reconhecer, o doente estiver com a 
temperatura normal ou abaixo da normal. A terceira, essencialmente fe- 
bril, só será tida em linha de conta se o thermometro revelar a existên- 
cia de febre. 

Na hemorrhagia cerebral, o coma apopléctico ou dura algumas ho- 
ras e dissipa-se deixando em seo lugar os phenomenos paralyticos, ou 
tem uma longa duração e é seguido de morte ; no primeiro caso, a du- 
vida sobre o diagnostico é muito passageira ; no segundo, a extensão do 



156 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



fóco hemorrhagico, ou a importância capital da zona encephalica com 
primida, tornão o quadro symptomatico tão expressivo, que o diagnos- 
tico d'elle destaca-se de modo bem salliente. A pallidez da face, a pro- 
jecção dascommissuras labiaes durante a expeiração (fumer a lapipe), o 
arrefecimento das extremidades, a excessiva pequenez e concentração 
do pulso, a inércia absoluta dos membros, a rapidez com que appare- 
cem estes phenomenos, ou a natureza dos prodromos que os precedem, 
guião com segurança o medico ao caminho da verdade. Demais, a he- 
morrhagia do cérebro exige certas condições pathogenicas que podem 
ser facilmente apreciadas na maioria dos casos. 

A ruptura dos vasos é provocada: por alterações de suas paredes 
(arterite deformante, atheroma, degenerescência gordurosa, aneurysmas 
miliares); por diminuição de consistência do tecido perivascular (amol- 
lecimento hemorrhagiparo de Rochoux); por augmento d,e tensão do san- 
gue (hypertrophia do coração com lesões valvulares, lesões chronicas do 
apparelho respiratório); por alterações da crase do sangue (pyemia, es- 
corbuto, chlorose, hemophilia, cholemia, cachexia paludosa) . Como ve- 
remos no paragrapho especialmente consagrado ao diagnostico da febre 
perniciosa em geral, ha um certo numero de signaes que serve de guia 
ao medico nos casos embaraçosos, e que tem inteira applicação á fórma 
comatosa. 

Na meningo-encephalite, antes de apparecer o coma, o doente apre- 
senta symptomas de excitação cerebral, que são muito pronunciados se 
a inflammação tem por séde a parte superior ou convexa do cérebro, e 
pouco intensos e passageiros se as regiões da base são de preferencia 
compromettidas. Estes symptomas de excitação (delirio, convulsões, 
contracturas) precedem o periodo comatoso, quer este período se ligue 
á compressão exercida pelo exsudato meningiano sobre a substancia ner- 
vosa (derramamento), quer seja a expressão de um collapso do ence- 
phalo, que sempre se observa quando a excitabilidade d'este órgão é 
posta em jogo por muito tempo ou com exagerada intensidade (nevro- 
lysia cerebral). Na febre perniciosa comatosa, como jâ disse, não ha pre- 
cedência de phenomenos de excitação cerebral, o coma é primitivo. Ainda 
mesmo, por conseguinte, que o doente apresente grande reacção febril, 
a maneira por que começou a moléstia servirá para excluir do diagnos- 
tico a meningo-encephalite. 



DO RIO DE JANEffiO lo 7 

A existência anterior de rheumatismo articular agudo, a coincidên- 
cia de dores e turgencia nas articulações, são elementos preciosos para 
distinguir o rheumatismo cerebral de fórma apopléctica da febre perni- 
ciosa comatosa. 

A precedência de delírio ou convulsões, reunida á presença de grande 
quantidade de albumina nas ourinas, serve para não confundir a ence- 
phalopathia uremica com a febre perniciosa comatosa. Os phenomenos 
peculiares ao hysterismo convulsivo, ou próprios do hysterismo anó- 
malo, servirão para o reconhecimento do coma hysterico. 

Observação XXXIX — Luiz Poyares, portuguez, de 35 annos de 
idade, carroceiro, fortemente constituído, residente no Andarahy Grande, entrou 
para a enfermaria de Santa Izabel em 17 de agosto de 1874. Soffreo de febre inter- 
mittente em fevereiro de 1873, segundo informações de alguns alumnos que o virão 
na 5. a enfermaria, onde esteve em tratamento durante alguns dias. Tendo entrado 
comatoso ás 6 horas da tarde, o medico de serviço prescreveo-lheum clyster exci- 
tante é purgativo, vesicatórios aos jumellos e seis sanguexugas em cada apophyse 
mastoide. As pessoas que conduzirão o doente nada mais souberão dizer alem do 
nome, sua idade, residência e profissão. 

Dia 18 de agosto — Estado actual— Face animada e congesta, coma pouco in- 
tenso; violentamente sollicitado, o doente abre os olhos e pronuncia algumas pala- 
vras confusas e incomprehensiveis, caindo logo depois no mesmo sopôr; resolu- 
ção dos membros superiores, alguns movimentos automáticos dos membros infe- 
riores; ausência deparalysia de movimento, embotamento da sensibilidade; pupilas 
um pouco dilatadas. Calor exagerado na região frontal, temperatura axillar a 39°,6, 
pulso a 90 e concentrado. Ventre tympanico, região hepática dolorosa; uma forte 
pressão exercida n'esta região provoca algumas contracções da face do doente, que 
indicão dor ; o fígado excede tres dedos transversos o bordo costal direito ; baço 
mais volumoso do que no estado normal ; a lingua não pôde ser examinada, apezar 
dos esforços empregados para este fim; o clyster purgativo da véspera provocou 
uma larga evacuação ; os vesicatórios queimarão bem, e as sanguexugas tirarão 
pouco sangue. O doente ourinou no leito, e a bexiga está vasia. 

Prescripção ; 

Vinte sanguexugas na margem do anus. 

Uni clyster purgativo, e depois do seo effeito, um clyster de tres em 
tres horas com 1 gramma de sulfato de quinina cada um, até tomar 
quatro clysteres. 

Uma gramma de sulfato de quinina sobre a superfície desnudada de 
cada jumello. 

Logo que o doente possa abrir a bòca e deglutir, tomará 1 gramma 
de sulfato de quinina em um cálix de limonada sulfurica. 

Ás ò' horas da tarde, o interno e mais dous alumnos, por mim nomeados, en- 
contrarão o doente muito melhor. Tinhão sido administrados somente dous clyste- 
res de quinina; as sanguexugas tinhão sangrado bastante, e pelas cisuras de algu- 



158 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

mas ainda corria sangue ; o clyster purgativo provocou uma evacuação copiosa. O 
coma se tinha dissipado em grande parte; o doente respondia ás perguntas que 
lhe erão dirigidas, porém com dificuldade; havia preguiça da intelligencia. Tempe- 
ratura axillar a 38°,2, pulso a 86. O interno deo com a sua própria mão 1 gramma 
de sulfato de quinina, que o doente tomou pela bôca muito bem, e recommendou 
que fossem administrados os dous clysteres que restavão. 

Dial9 — Estado extremamente lisonjeiro. Surdez quinica muito manifesta; au- 
sência completa dephenomenos cerebraes; intelligencia clara, respostas muito exa- 
ctas. Temperatura axillar a 37°,4, pulso a 78. Lingua larga, húmida e apenas su- 
burrosa na base ; appetite, ventre flaccido, fígado ainda crescido, baço também ; ou- 
rinas um pouco carregadas. 

Prescripção : 

Uma gramma de sulfato de quinina pela bôca. 
Uma gramma de sulfato de quinina em clyster. 
Agua deVichy natural. 

Fricções com tinctura de iodo na região hepática. 
Duas sopas e um mingao. 

As dóses de sulfato de quinina forão diminuídas gradualmente até o dia 22, 
em que forão suspensas. O doente foi obtendo melhor dieta de dia em dia, e sahio 
com alta no dia 26. 

Obsei'vação XL- Sabino, pardo livre, de 50 annos de idade presu- 
míveis, foi conduzido para a enfermaria de Santa Izabel no dia 5 de setembro de 
1875, ás 8 horas da manhã, em estado de coma profundo. A pessoa que o acompa- 
nhou informou que elle no dia 4, ás 2 horas da tarde, teve calafrios, depois febre, 
que durou até o dia seguinte ao meio dia; passou melhor até ao anoutecer, tendo 
apenas tomado chá de alecrim e aguardente queimada, que produzirão-lhe abun- 
dante transpiração. 

Estado actual— Coma profundo, face vultuosa, resolução dos quatro membros. 
Temperatura axillar a 39°,8, pulso a 86. Ventre tympanico, fígado muito congesto, 
baço de volume normal. Apparelho respiratório normal. As ourinas não forão exa- 
minadas. 

Prescripção : 

Vinte sanguexugas na margem do anus e 6 em cada apophyse mas- 
toide. 

Vesicatórios aos juinellos. 

Um clyster purgativo e excitante, e depois do seo effeito, um clyster 
de tres em tres horas com 1 gramma de sulfato de quinina cada 
um, até tomar quatro clysteres. 

Ás 2 horas da tarde o doente succumbio, tendo tomado apenas o primeiro clys- 
ter de sulfato de quinina. 

Autopsia praticada dezenove horas depois da morte — Grande injecção da ara- 
chnoide, da pia-mater e da substancia cerebral; derramamento sero-sanguinolento 
nos ventrículos lateraes. Integridade dos órgãos contidos na cavidade thoraxica. Fí- 
gado muito augmentado de volume, túrgido de sangue e de côr vermelha escura ; 
baço levemente crescido, friável, rompendo-se facilmente quando se exerce uma 



DO RIO DE JANEIRO 159 

fraca distensão em seo parenchyma. Bexiga retrahida, com a mucosa hyperhemia- 
da, e contendo cerca de 16 grammas de ourina sem albumina. Estômago e intesti- 
nos normaes. 

§ IX 

Na fórma meningô-encephalica, frequente nos indivíduos excitáveis, 
de temperamento nervoso pronunciado, e na segunda infância, notão-se^-^-y^^ 
algumas anomalias na successão dos symptomas cerebraes, uma certa 
desordem no grupo de phenomenos nervosos que se manifestão, de modo 
que o pratico experimentado reconhece logo que não se trata de uma 
meningo-encephalite franca, primitiva, protopathica e essencial. Quando 
sobrevem o estádio de calor, apparece o delirio, que quasi sempre é 
ruidoso e acompanhado de grande agitação. Se o delirio é muito inlenso 
ou muito prolongado, é succedido temporariamente pelo coma, reappa- 
recendo mais tarde por occasião da exacerbação paroxystica da febre. 
Nas horas da remissão febril, quando o thermometro marca uma dimi- 
nuição de um gráo ou mais na temperatura axillar, quer haja ou não 
transpiração cutânea, o doente fica mais calmo, ou se torna comatoso se a 
excitação cerebral foi muito exagerada. O estrabismo, as convulsões ge- 
raes ou parciaes, as contracturas, os sobresaltos tendinosos, a carpholo- 
gia, o crucidismo, e todos os outros symptomas cerebraes que appare- 
cem, soffrem notáveis oscillações no decurso de 24 horas, acompanhando 
de perto as variações thermometricas do calor febril. O fígado e o baço, 
que se conservão incólumes em uma meningo-encephalite idiopathica, 
augmentão de volume, íicão congestos e dolorosos na febre perniciosa 
meningo-encephalica. 

Observação XLI — Para a casa de saúde de Nossa Senhora da Ajuda 
entrou em fevereiro de 1872 um menino de 12 annos de idade, caixeiro de arma- 
rinho, com muita febre (39°,4), pelle secca, cephalalgia, lingua saburrosa, fígado 
um pouco eongesto e constipação de ventre. Estes symptomas tinhão sido prece- 
didos de um forte calafrio na noute antecedente. Na hora da visita (10 horas da 
manhã), prescrevi-lhe um vomilivo de^ipecacuanha c tártaro stibiado, um clyster 
purgativo, sinapismos nas extremidades inferiores, o 1 gramma de sulfato de quini- 
na, para ser dada logo que a febre diminuísse, a pelle ficasse húmida e appare- 
cessem algumas evacuações. O doente vomitou e evacuou abundantemente, ficou 
livre da cephalalgia, e estava completamente apyretico ás 3 horas da tarde, quando 
o enfermeiro lhe deu a dóse do sal de quinina em um cálix de limonada sulfurica, 
Immediatamente depois de ingerido o medicamento, o estomogo o rejeitou pelo vomi- 
to. O interno do estabelecimento, intelligente e zeloso, sendo informado do facto, 
mandou vir a mesma dóse de quinina em 4 pílulas, que o menino tomou ás 5 horas 



160 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



da tarde, bebendo sobre ellas meio copo de limonada sulfarica fortemente acidulada. 
Ás 8 horas da noute, reappareceo a cephalalgia e a febre, sem precedência de ca- 
lafrio, e no dia seguinte encontrei o doente no seguinte estado : 

Estado actual — Grande agitação e delírio, face animada, olhos brilhantes e 
injectados; o menino quer levantar-se do leito, porque julga-se ameaçado por caos 

damnados que existem na sala; grande loquacidade; tremor convulsivo dos m- 

bros superiores, estrabismo convergente de ambos os olhos. Calor exagerado da 
fronte; temperatura axillar a 40°,2, pulso a 128. Lingua tremula, secca, com uma 
facha côr de ferrugem no centro. Ventre abaulado, tympanico c muito sensível á 
percussão, sobretudo na região hepática ; fígado crescido, baço com o volume nor- 
mal; escassez de ourina. O doente não deixa explorar convenientemente o appare- 
lho respiratório. 

Prescripção : 

Doze sauguexugas na margem do anus e G em cada apophyse mas- 
toide. 

Uma poção com 8 grammas de agua de louro cerejo, 10 Centigram- 
mas de extracto de belladona, 2 grammas de bisulíato de quinina e 
30 grammas de xarope de meimendro ; para sc dar ás colheres de 
duas cm duas horas. 

Um clyster purgativo e excitante, e depois do seoelleito, dois clysle- 
res de sulfato de quinina, com o ducigrammas cada um, c quatro 
horas de intervallo entre o primeiro e o segundo. 

Vesicatórios aos jumellos. 

Compressas embebidas em oxycrato sobre o çraneo despido de cabel 
los,e frequentemente renovadas. 

De noute, ás 8 horas, visitando o doente pela segunda vez, encontrei-o com 
paralysia do esophago, somnolencia, interrompida por subdelirio, extremidades in- 
feriores arrefecidas e ventre muito meteorisado. A temperatura axillar estava a 
40°,8 e o pulso a 136, muito pequeno e concentrado. Ás 3 horas da madrugada se- 
guinte falleceo. A autopsia não foi praticada. 

Observação XLI1- Um menino de7annos de idade, gosando sem- 
pre de boa saúde, foi accornmettido de uma febre subcontinua, que resistio durante 
tres dias a diversos meios antipyreticos empregados para debellal-a. O medico as- 
sistente, presumindo que se tratava de uma pyrexia de fundo paludoso, adminis- 
trou em plena reacção febril 6 decigrammas de sulfato de quinina. Tres horas de- 
pois a criança ficou banhada em suor, o calor diminuio e o pulso perdeo um pouco 
de sua frequência; duas horas depois desta remissão provocada pela quinina, a 
febre incrementou-se,a pelle tornou a ficar secca, o pulso muito frequente, e appa- 
receo uma serie de symptomas nervosos muito graves : delírio, movimentos con- 
vulsivos dos membros thoraxicos e abdontlnaes, hyperesthesia geral e opisthoto- 
nos. Trinta c seis horas depois do apparecimento d'estes phenomenos encephalo- 
rachidianos, fui chamado para ver o doentinho, o qual tinha á sua cabeceira tres mé- 
dicos distinctos, seos parentes muito próximos : os srs. drs. Benjamim Ramiz Galvão, 
Sebastião Saldanha da Gama e Oueiroz Carreira. 

Estado actual — Coma incompleto, delírio quando o doente é despertado do es- 
tado comatoso; gritos agudos, gemidos, respiração suspirosa, movimentos automáticos 
dos membros thoraxicos; contractura dos membros abdominaes, hyperesthesia geral, 



DO RIO^DE JANEIRO 161 

principalmente nos jumellos, opisthotonos e algum trimus. Língua secca, diflicul- 
dade da deglutição; ventre proeminente e tympanico, fígado augmentado de volume 
baço muito volumoso e sensível á percussão. Calor febril pronunciado, pulso fre- 
quente e pequeno. Alguns estertores mucosos disseminados em ambos os pulmões. 
Prescripção : 

Uma poção com 2 grammas de bisulfato de quinina, para ser dada ás 

colheres de chá de hora em hora. 
Vesicatórios nas coxas. 
Um clyster purgativo e antispasmodico. 
Fomentações no rachis com pomada de belladona e mercurial. 

Contra a expectativa de todos, o doentinho [conseguio restabelecer- se no fim de 
vinte dias, fazendo uso constante do sulfato de quinina em dóses decrescentes. Elie 
ficou surdo por espaço de oito dias. 

§ X 

A fórma convulsiva é muito commum na primeira infância. A criança, c _ 

depois de alguns accessos intermittentes simples, ou no goso de perfeita ^^^<^ 
saúde, é accommettida de convulsões, que ora se tornão geraes, consti- 
tuindo um verdadeiro ataque de eclampsia, ora são parciaes, e limitão-se 
aos músculos da face e aos de um dos membros thoraxicos. Estes acces- 
sos convulsivos ás vezes são acompanhados desde o começo de reacção 
febril franca, outras vezes só depois que elles cessão é que apparece a 
febre. Em geral, as convulsões são attribuiUas ao trabalho da dentição, 
ou á presença de vermes intestinaes, ou a uma perturbação da digestão. 
A medicação purgativa ordinariamente é empregada, e depois do seo 
effeito o doentinho faz uso de uma poção antispasmodica. Os movimen- 
tos convulsivos cessão, a criança readquire a sua vivacidade habitual, e 
tudo indica que o perigo passou. Mais tarde porém volta o ataque, mais 
violento e prolongado que o primeiro, deixando como vestigio de sua 
passagem um estado comatoso de summa gravidade. Se o primeiro pa- 
roxysmo raras vezes occasiona a morte do doente, o segundo por via de 
regra é mortal, e só por excepção, poucas vezes observada, a vida man- 
tem-se depois do terceiro. 

Para o diagnostico da fórma convulsiva da febre perniciosa, o me- 
dico deve ter em vista os preceitos que se achão adiante formulados, 
bem como a existência da febre, visto como, em regra geral, as convul- 
sões reflexas ligadas a uma dentição diflicil, a uma indigestão ou á pre- 
sença de ascarides lombricoides nos intestinos, não são acompanhadas, 

precedidas, nem seguidas de apparato febril. 
11 



162 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS 1'EBHES 



Observação IXLIIX — Uma criança, de 3 ânuos cie idade, do sexo 
feminino, forte e bem constituída, filha de um medico residente em S. Christovão, 
tornou-se tristonha e perdeo o appetite, procurando deitar-se grande parte do dia 
em lugar de correr e brincar, como era de costume. Sua mãi notou que do meio 
dia em diante ella conservava as palmas das mãos muito quentes, e transpirava 
muito durante a noute. O pai ,deo-lhc um purgativo de oleo de ricino, e prescre- 
veo-lhe fricções de sulfato de quinina em vinagre aromático. 

No dia 12 de junho de 1874, a menina foi accommettida de um ataque violento 
de convulsões, que durou das 5 horas da tarde até ás 8 da noute. Depois dos mo- 
vimentos convulsivos, exclusivamente clonicos, appareceo-lhe febre, acompanhada 
de coma. Quando vi a doentinha,, no dia 13 ás 8 horas da manhã, o coma já se 
tinha dissipado, havia ainda alguma febre, a lingua estava saburrosa, o fígado muito 
crescido e o ventre pastoso. Prescrevi-lhe uma poção tartarisada e sulfato de qui- 
nina internamente em café, em clystcres e em fricções. A poção produzio vómitos, 
evacuações e diaphorese abundantes ; a menina tomou 6 decigrammas do sal de 
quinina pela via gástrica, igual dóse pela via rectal, e consumio pela pelle 2 gram- 
mas do mesmo remédio. Ás 6 horas da tarde encontrei-a apyretica e bem disposta, 
pedindo alimento. 

Nos dias 14, 15, 16, 17 e 18 cila continuou no uso do sulfato de quinina, em 
dóses gradualmente diminuidas; ficou completamente restabelecida e readquirio o 
vigor que lhe era habitual. 

Observação — Um menino de 5 annos de idade, louro e lym- 

phatico, filho de um negociante estrangeiro, morador da rua de S. Clemente, foi re- 
pentinamente accommettido de convulsões ao entrar da noute de 21 de dezembro 
de 1873. O medico, chamado para vel-o, acreditou que se tratava de uma indiges- 
tão, porque a criança linha comido couve-fiôr preparada com manteiga no jantar e 
bananas na sobremeza. Esta opinião parecia incontestável, porque durante os mo- 
vimentos convulsivos o estômago rejeitou pelo vomito uma parte dos alimentos que 
tinhão sido ingeridos, os quaes estavão em trabalho adiantado de chimificação. Um 
clystèr purgativo, 32 grammas de oleo de ricino, e mais tarde uma poção com tin- 
ctura de camomilla e de belladona, forão os meios prescriptos durante a noute de 
21 e o dia de 22. Neste dia o menino conservou-se muito abatido, com fastio ab- 
soluto e com insomnia. Quando adormecia um pouco, despertava em sobresaltos 
chamando pela mãi. Ás ô' horas da tarde apparecerão novas convulsões, ora clonicas, 
ora tónicas, que se prolongarão até ás 6 horas da manhã seguinte. Eu vi o doente em 
conferencia ás 8 horas da manhã. Encontrei-o com as extremidades, tanto superiores 
como inferiores, completamente algidas e banhadas de suor viscoso, o pulso extre- 
mamente frequente, pequeno c concentrado, o tronco, principalmente o thorax, com 
a temperatura muito elevada e também coberto de abundante suor, a. respiração 
offegante e anxiosa, a intelligencia entorpecida, com somnolencia, o ventre tympa- 
nico, o fígado crescido e doloroso á apalpação e percussão, baço normal, lingua sa- 
burrosa e ourinas muito diminuídas. Diagnostiquei uma febre perniciosa convulsiva, 
considerei o caso perdido, e aconselhei o uso do sulfato de quinina em altas dóses, 
pela bôca, em clysteres e em fricções, agua de Inglaterra, sinapismos nas extremi- 
dades, e fomentações ao ventre de oleo de camomilla e oleo essencial de terebin- 
thina. Fez-se tudo isso, porém debalde: ás 2 horas da tarde o menino falleceo. 



IX) RIO DE JANEIRO 



% XI 

Na forma delirante da febre perniciosa o doente apresenta, comosym- *^ 
ptoma dominante durante o accesso, nm delírio, cujos caracteres varião . 
Ora é um delírio furioso, verdadeira mania aguda: o individuo fica 
muito agitado, grita, vocifera, gesticula, insulta as pessoas que o cercão 
e procura oííendel-as, levanta-se do leito, tenta fugir, julga-se ameaça- 
do e perseguido por inimigos vingativos, ouve vozes que o injurião, etc. 
Esta fórma de delírio, que é a mais frequentemente observada entre 
nós, muitas vezes é acompanhada de febre, outras vezes porém se apre- 
senta sem a menor reacção febril. Depois de durar por espaço de algu- 
mas horas, a perturbação intellectual vai pouco a pouco serenando, a 
razão vai recuperando os seus direitos, e um abundante suor banha toda 
a superfície cutânea. O doente cae em lethargia, c dorme calma e pro- 
fundamente. 

Em outros casos, o delírio não se ostenta com tanta vivacidade : o 
doente torna-se irascivel, intolerante, inconsequente e insensato ; pratica 
actos reprovados, em opposição com a sua educação e seos hábitos; 
exprime-se em uma linguagem que se torna estranhavel aos amigos e 
parentes; apresenta-se inteiramente diverso do que é nas condições nor- 
maes. Estes phenomenos insólitos, que ordinariamente passão desper- 
cebidos no começo, são ás vezes acompanhados de allucinações dos sen- 
tidos. Eu vi uma criança, de 7 annos de idade, ser accommettida de 
accessos de febre perniciosa, caracterisados do seguinte modo: ás 10 
horas da noute acordava com tremores geraes devidos a um violento 
calafrio ; logo depois começava a gritar dizendo que muitos cães bravios 
querião mordel-o, e apontava para um canto do quarto onde dizia que 
estavão estes cães. Assim passava duas horas, cercado dos pais que pro- 
curavão tranquillisal-o, e depois ficava banhado em suor. Passada a crise 
dormia tranquillamente, e no dia seguinte se levantava bom, conservan- 
do apenas inappetencia e alguma tristeza. Teve tres' accessos gradual- 
mente mais graves e prolongados; derão-lhe uma preparação vermífu- 
ga, porque julgarão que o mal dependia da presença de ascarides lom- 
bricoides no tubo intestinal. 

Quando eu fui chamado para ver o doente, elle tinha tido o terceiro 
accesso, e estava ainda agitado, inquieto e dominado por certo terror. 



164 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



O pulso estava frequente e a temperatura da pelle acima da normal. 
A lingua se achava coberta de saburra, o ventre estava preso e pastoso, 
o fígado e o baço conservavão as suas dimensões physiologicas. Prescre- 
vi-lheum purgativo de oleo de ricino, e 75 centigrammas de sulfato de 
quinina em tres dóses para se dar uma de duas em duas horas, logo de- 
pois do eífeito do purgante. Na noute d'este dia a criança teve um ac- 
cesso intermittente, caracterisado pelos tres estádios, porém não teve de- 
lírio nem allucinações. O sulfato de quinina foi continuado na mesma dóse 
durante tres dias consecutivos, e depois em dóses progressivamente 
menores. No fim de oito dias o menino ficou completamente restabele- 
cido. 

Observação XLV- José Gonçalves Tinoco, portugnez, de 37 annos 
de idade, encarregado da limpeza dos trilhos da companhia de bonds de S. Chris- 
tovâo, morador na rua do Machado Coelho, entrou para a enfermaria de Santa Iza- 
bel no dia 11 de julho de 1873. Tem tido por diversas vezes accessos de febre in- 
termittente e apresenta no habito externo os signaes característicos da cachexia 
paludosa. Não abusa das bebidas alcoólicas. 

Estado actual — Pallidez amarellada da face e do resto do corpo ; conjunctivas 
descoradas; ausência de hydropisias. Temperatura axillar a 38°,8, pulso a 88. Lin- 
gua saburrosa, inappetencia, náuseas, constipação de ventre; fígado e baço au- 
gmentados de volume ; bulhas cardíacas normaes, ruido de sopro nas carótidas. 
Apparelhos respiratório e ourinario em estado physiologico. 

Prescripção : 

Uma poção vomitiva, composta de infusão de ipecacuanha e tártaro 
stibiado. 

Uma gramma de sulfato de quinina, depois do effeito da poção. 
Fricções com tinctura de iodo nos hypochondros direito e esquerdo. 
Canja de frango, café e vinho. 



O doente teve um accesso de febre nos dias 13 e 14; o primeiro começou ás 
6 horas da tarde e terminou ás 11 horas do dia seguinte. Tomou n'este dia 12 de- 
cigrammas de sulfato de quinina em duas dóses; a primeira dóse ao meio dia e a 
segunda ás 3 horas da tarde. Ás 8 horas da noute appareceo o outro accesso, que 
terminou ás 2 horas da tarde do dia 15. O doente tomou 1 gramma de sulfato de 
quinina ás 3 horas da tarde e outra gramma ás 7 da noute. Ás 9 horas sobreveio 
outro accesso acompanhado de delírio violento, que motivou o emprego da cami- 
sola de força. No dia seguinte encontrei o doente ainda delirante, banhado em pro- 
fuso suor, com a temperatura axillar a 39°,2, o pulso a 120, a lingua muito sabur- 
rosa, o fígado mais volumoso ainda do que nos dias anteriores e o baço com as 
mesmas dimensões até então observadas. 



DO HIO DE JANEIRO 165 

Prescripção : 

A 8^ a 100 grammas 

Bisulfato de quinina 3 grammas 

Sulfato de morphina 5 centigrammas 

Xarope de cascas de laranjas. 30 grammas 

Para tomar 1 colhér de sopa de hora em hora. 
Um clyster purgativo e irritante. 
Vesicatórios aos jumellos. 

Ás o horas da tarde o interno encontrou o doente calmo, tendo apenas algum 
subdelirio ; tinha dormido tranquilamente durante duas horas ; apresentava o corpo 
banhado em abundante suor, a temperatura axillar a 38°,6, e o pulso a 98. A po- 
ção ainda não tinha sido esgotada; os vesicatórios ainda não tinhão queimado. 

Dia 17 — Surdez quasi absoluta, é preciso gritar para ser ouvido pelo doente; 
tonteiras e vertigens; ausência de delírio. Temperatura axillar a38°,2, pulso a 90; 
grande quantidade de suor embebe as vestes do doente e as cobertas do leito. Lín- 
gua ainda muito saburrosa, fígado muito crescido, porém um pouco menor do que 
no dia anterior, baço no mesmo estado ; duas evacuações biliosas com o clyster. 
Ourinas diminuídas, biliosas, sem albumina. Integridade do apparelho respiratório ; 
ouve-se pela primeira vez um ruido de sopro brando e systoiico na base do cora- 
ção, propagando-se até á ponta. 

Prescripção : 

A mesma poção, reduzindo a 12 decigrammas a dose da quinina. 
Um clyster purgativo. 

Cento e vinte grammas de vinho do Porto generoso em tres dóses. 
Caldos de gallinha. 

Dia 18 — O doente queixa-se de grande atordoamento de cabeça, zumbidos 
nos ouvidos, e diflicilmente pôde conservar-se assentado no leito, porque tem lypo- 
thimias (quinismo); continua a surdez, porém em menor escala; ausência de delí- 
rio, contracção muito exagerada das pupillas, algum tremor dos membros superio- 
res, som no tranquillo na noute antecedente. Temperatura axillar a 37°,6, pulso a 
64, ainda copiosa transpiração. Lingua menos saburrosa, algum appetite, aversão aos 
caldos, pouca séde, tres evacuações biliosas muito abundantes provocadas pelo clys- 
ter; fígado muito menor e baço também. Ourinas escassas, biliosas, emittidas com 
dor e difficuldade fdysuria). Persiste a bulha anómala do coração. 

Prescripção : 

Hydrolato de canella 180 grammas 

Extracto molle de quina 8 grammas 

Tinctura de valeriana ) - „„„„, ,. 

_ , .i . 5 aa 4 grammas 

Ether sulfúrico ) 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Para tomar 2 colhéres. de sopa de duas em duas horas. 
Vinho do Porto ganeroso 120 grammas 

Para tomar meio cálix de duas em duas horas, alternando com 
a poção. 
Um clyster purgativo. 

Tinctura de iodo em fricção nos hypochondros. 
Duas sopas de arroz, café. 



Dia 19— Notáveis melhoras nos symptomas cerebraes devidos ao quinismo; 
desapparecerão as vertigens, diminuio a surdez, ainda apparecem algumas tonteiras 



166 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



quando o doente levanta-se do leito para ir á bacia ou tomar remédio; elle con- 
serva- se recostado, e responde muito bem ás perguntas que lhe são dirigidas; ainda 
se nota algum tremor nos membros superiores. Temperatura axillar a 37°,5, pulso 
a 72, diminuição do suor. Lingua menos saburrosa, fígado e baço no mesmo es- 
tado ; uma evacuação biliosa logo depois do clyster. Ourinas mais abundantes, mais 
ricas de pigmentos biliares, emittidas com mais facilidade e menos dor. Ainda se 
ouve o ruido de supro cardiaco. 
Prescriprão : 

A mesma poção e a mesma dose de vinho. 
Quatro grammas de quina calysaya em pó, em café 1 , ao meio dia. 
Canja de frango, sopas. 

Pouco a pouco forão-se dissipando os phenomenos cerebraes dependentes da 
acção do sulfato de quinina ; o doente foi adquirindo forças, e no dia 24 começou a 
fazer uso de pílulas compostas de 15 cenligrammas de sulfato de feiro, 10 centi- 
grammas de extracto molle de quina e 5 centigrammas de sulfato de quinina (3 pí- 
lulas por dia), de agua de Inglaterra, c de uma alimentação reparadora, constituída 
por carne, pão, vinho e café. 

No dia 5 de agosto obteve alta, conservando ainda algum descoramento da face 
e das mucosas e algum augmento de volume do fígado. 

N'este caso de febre perniciosa delirante, apparecendo o accesso 
grave em um individuo cachetico, que tinha tido accessos simples re- 
beldes a doses progressivamente elevadas de sulfato de quinina, foi 
preciso recorrer a este medicamento com muita energia, produzindo no 
organismo phenomenos de intoxicação medicamentosa para poder sal- 
val-o da intoxicação miasmatica. Estou convencido que de outro modo 
era impossível obter o feliz resultado que coroou a therapeutica empre- 
gada. Os symptomas observados no doente dos dias 17 e 18 de julho 
dâo-nos uma idéa muito exacta da acção que exerce o sulfato de quini- 
na em alta dose sobre os apparelhos nervoso e ourinario. O receio de 
aggravar os symptomas preduzidos pelo quinismo, que já tinhão attin- 
gido 1 gráo elevado de intensidade, me fez suspender o sulfato de qui- 
nina no dia 18, e o substituir por 4 grammas de quina calysaya do dia 
19 em diante. 

Observação XJL. VI — Entrou para a casa do saude de Nossa Se- 
nhora d'Ajuda, em março de 1874, um moço portuguez, dc vinte e tantos annos de 
idade, residente na chácara da Floresta (rua d'Ajuda), que apresentava como úni- 
cos phenomenos mórbidos um delírio loquaz e uma congestão de fígado. O pulso 
estava a 80 e a temperatura a 37°,6. Erão 10 horas da manhã, e quando eu o vi, 
meia hora depois, mandei dar-lhe 2 grammas de sulfato de quinina em duas dóses, 
com tres horas de intervallo. Ás 6 horas da tarde o delírio tornou-se furioso, a ponto 



DO RIO DE JANKIRO 




de reclamar o emprego da camisola de força, o pulso tornou-se muito frequente 
e a temperatura chegou a 39 0 ,5\ Ás 10 horas da noute sobreveio coma, acompanhado 
de abundante suor e resfriamento das extremidades, e ás 2 horas da madrugada o 
doente falleceo. Um amigo, que se encarregou do^doente, informou ao interno que 
o infeliz moço estava doente havia oito dias, que todas as tardes era aecommettido 
de um accesso de febre, sem que tivesse feito uso de medicação alguma. 

§ XII 

Na fórma nevrálgica da febre perniciosa, muito frequente no Rio «^T ^ . 
de Janeiro, observão-se nevralgias externas constituindo a perniciosi- 0 



dade dos accessos, ou visceralgias. D'entre as primeiras, as mais com- 
mummente observadas são: a nevralgia do 5.° par (nevralgia facial), a 
intercostal esquerda, a crural, a lombo-abdominal e a temporo-occipital; 
d'entre as segundas sobresaem: a gastralgia, a hepatalgia, a splenal- 
gia, a enteralgia, a ovaralgia e a hysteralgia. Acontece com as nevralgias 
que acompanhão os accessos perniciosos o mesmo que com os outros 
phenomenos que caracterisão a perniciosidade : ora existem com febre, 
ora são inteiramente apyreticas (febres larvadas) ; ora desapparecem com- 
pletamente quando os aecessos declinão, ora apenas diminuem de inten- 
sidade, para se tornarem mais tarde extremamente violentas. 

A nevralgia intercostal esquerda, acompanha-se ás vezes de fortes 
palpitações do coração, concentração da circulação, pallidez da face, op- 
pressão e dyspnéa, simulando um ataque de angina do peito; quando 
se observa este grupo de symptomas, o accesso pernicioso é denomi- 
nado cardialgico. A nevralgia temporo-occipital é ás vezes acompanha- 
da de tonteiras, zumbidos de ouvidos e photopliobia. A gastralgia pôde 
ser acompanhada de vómitos, a hepatalgia de icterícia, a enteralgia de 
tympanismo abdominal, a ovaralgia e a hysteralgia de convulsões hyste- 
riformes. 

Ol3sea;*vaçíio XL.VII — F. . . negociante, de 45 annos de idade, por- 
tuguez, foi ao Porto das Caixas tratar dc um negocio. Lá esteve durante dez dias, 
e quando regressou á curle apenas senlia-se muito fatigado e com pouco appetite. 
Dous dias depois de chegado, cm um domingo de manhã, sentio-se indisposto de- 
pois do almoço, vomitou tudo quanto tinha comido, e ao meio dia, pouco mais ou 
menos, foi aecommettido de uma nevralgia facial, acompanhada de febre. Tomou 
por sua deliberação algumas dóses homoeopathicas de tinctura de noz vomica e de 
tinctura de aconito. As 9 horas da noute, a intensidade da dor nevrálgica e da fe- 
bre, bem como a anxiedade e oppressão que sentia, o obrigarão a chamar um me- 
dico sectário das doutrinas de Hahnemann. 




168 



ESTUDO CLINICO SOBKE AS FEBKES 



No dia seguinte o estado do doente era tão melindroso, que sua família decidiu 
mudar de medicina, chamando para uma conferencia o sr. conselheiro Felix Mar- 
tins, o sr. dr. Paula Costa e eu, que fui indicado para ficar sendo o assistente. En- 
contrámos o doente no seguinte estado : Face vermelha e animada, olho direito 
muito injectado, lacrymejante e muito sensível á luz ; dor intensa em todo o lado 
direito da face, da fronte e do craneo. Pulso cheio e frequente,, pelle quente e secca. 
Lingua coherta de uma espessa camada de saburra branca, tendendo a seccar na 
ponta, séde insaciável, náuseas constantes, e ás vezes vómitos. Grande sensibilidade 
no epigastro e no hypochondro direito ; fígado muito crescido, baço um pouco au- 
gmentado de volume, constipação de ventre; ourinas escassas e vermelhas. Agi- 
tação, insomnia,de vez em quando algum delírio, que versa sobre assumptos de ne- 
gocio. Respiração accelerada e ás vezes suspirosa; ausência de phenomenos physicos 
fornecidos pela percussão e auscultação dos apparelhos respiratório e circulatório. 

Prescriprão : 

Doze sanguexugas na margem do anus. 
Poção vomitiva com ipecacuanha e tártaro. 

Poção com 2 grammas de bisulfato de quinina, depois do efieito da 
poção vomitiva. 

Pomada de veratrina para fomentar o lado direito da face c da fronte. 
Um clyster purgativo com assafetida. 

No dia seguinte encontrei o doente muito melhor. A face estava menos ver- 
melha, menos dolorosa, e o olho direito menos injectado e lacrymoso. Pulso menos 
cheio e frequente; temperatura da pelle menos elevada. Lingua menos saburrosa 
c mais húmida ; epigastro indolente á pressão, fígado mais reduzido. Os syroptomas 
nervosos diminuirão de intensidade; o doente dormio tranquillamente por espaço 
de tres horas. Respiração menos accelerada. A poção vomitiva produzio vómitos 
abundantes e quatro evacuações ; a poção com quinina, dada ás colhércs de hora 
em hora, tinha sido repetida ás 8 horas da noute. O doente, na hora de minha vi- 
sita, tinha tomado 3 grammas de bisulfato de quinina. 

Prescriprão : 

A mesma poção, ás colheres, de duas em duas horas. 
Oroseille como bebida ordinária. 
Um clyster purgativo sem assafetida. 
A mesma pomada para a face. 

As melhoras forão progredindo gradualmente, e a dóse de bisulfato de quinina 
da poção foi de dia em dia menor. Dez dias depois da conferencia o sr. F. . . entrou 
em convalescença, e mais tarde foi para a Tijuca, d'onde regressou completamente 
restabelecido. 

Observação XL VIII — Entrou para a casa de saúde de Nossa Se- 
nhora d' Ajuda, em fevereiro de 1875, um pardo escravo, de trinta e tantos annos 
de idade, mal constituído e anemico, que se queixava de uma dor intensa na re- 
gião precordial, acompanhada de oppressão e dyspnéa. O interno do estabeleci- 
mento, apezar de muito talentoso e instruído, quando o examinou ás 8 horas da 
manhã, acreditou que se tratava de um pleuriz em começo, e mandou applicar 
sobre o fóco da dor quatro ventosas sarjadas. Duas horas depois, por occasião da 
minha visita á enfermaria, encontrei o doente no seguinte estado: Recostado no 



DO RIO DE JANEIRO 169 

leito, porque o decúbito horisontal lhe causava grande anxiedade; extremidades 
frias, temperatura axillar a 38°,2, pulso frequente e concentrado. Dor aguda na re- 
gião precordial, a qual se exacerba pela pressão, pela percussão e pelos movimen- 
tos respiratórios. Ausência de phenomenos physicos fornecidos pela percussão e aus- 
cultarão; ausência de tosse; grande dyspnéa. Lingua levemente saburrosa, muita 
séde, anorexia ; ligado e baço normaes, prisão de ventre. Ourinas escassas, porém 
normaes. 

Apezar de me ler assegurado o doente que a sua moléstia datava da noute an- 
tecedente, c que até então gosava de boa saúde, diagnostiquei um accesso perni- 
cioso de fórma cardialgica, disse que o prognostico era muito grave, e mandei dar-lhe 
- grammas de sulfato de quinina em duas dóses, bem como uma poção excitante 
diffusiva, em que entravão a tinctura de almíscar, o ether, a valeriana e o opio; so- 
bre o lugar da dor íiz applicação de compressas embebidas em uma solução con- 
centrada de cyanureto de potássio. Tudo foi baldado; ás 3 horas da tarde o doente 
falleceo, tendo ficado completamente algido uma hora antes. 

Observação XLIX — Um menino de 9 annos de idade, residente na 
rua da Conceição, muito Iymphatico e débil, depois de ter feito um longo passeio 
em março de 1875, em um dia de excessivo calor, queixou-se de tarde de uma dor 
na coxa direita, que o não deixava andar livremente. Ás 9 horas da noute teve fe- 
bre, c assim conservou-se até o dia seguinte, em que foi visto pelo medico da casa, 
que apenas lhe prescreveo uma poção diaphoretica e uma fomentação camphorada 
e opiada. De tarde a dor da coxa augmentou muito de intensidade, a febre exacer- 
bôu-se, e appareceo delírio. Ás 8 horas da manhã seguinte vi o doente em confe- 
rencia. Elie já tinha tomado 6 decigrammas de sulfato de quinina; estava em delí- 
rio, apresentava alguns movimentos convulsivos no braço esquerdo e nos músculos 
do mesmo lado da face ; tinha muita febre, o pulso era de uma frequência extraor- 
dinária; o ligado estava congesto e o ventre tympanico. Um clyster purgativo ean- 
tispasmodico, 12 decigrammas de sulfato de quinina em duas dóses, tomadas em 
pequenos clysteres, depois do effeito produzido pelo primeiro, vesicatórios nos ju- 
mellos, c fricções repetidas no rachis, nas axillas e nas verilhas com 90 grammas 
de vinagre aromático tendo em solução 8 grammas de sulfato de quinina, taes fo- 
rão os meios therapeuticos que aconselhei e forão acceitos pelo collega assistente. 
Á 1 hora da tarde o menino falleceo. 

Observação L — Paulo Valdez, hespanhol, de 40 annos de idade, cai- 
xeiro de uma fabrica de charutos na rua dos Ourives, muito magro e pallido, entrou 
para a enfermaria de Santa Izabel no dia 12 de maio de 1861. Tem tido por diver- 
sas vezes febre intermittentes, e ha tres annos foi accommettido de uma forte he- 
moptise, da qual tratou-se na mesma enfermaria. Soffre de uma blenorrhagia, que 
data de um mez, e contra a qual tem empregado diversas injecções. No dia de sua 
entrada para o hospital, sentio ao meio dia um forte calafrio, seguido de uma dor 
intensa no epigastro, vómitos, e mais tarde febre. Augmentando os seos soffrimen- 
tos para a tarde, decidio-se a ir para o hospital ás 7 horas da noute, tendo pedido 
para ser tratado pelo eminente professor de clinica medica o sr. conselheiro dr. Val- 
ladão (barão de Petrópolis). O medico de serviço receitou-lhc uma poção com lau- 
dano, tinctura de camomilla e tinctura de noz vomica. 



170 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Dia 13— Estado actual— Face pallida, emmagrecimento geral, signaes appa- 
rentes de uma nutrição depauperada. Pulso a 98, pelle com a temperatura um pouco 
acima do normal. Língua muito saburrosa, vómitos de vez em quando, principal- 
mente quando ha ingestão de grande quantidade de agua, sêde muito intensa, dor no 
epigastro, que diminue pela compressão exercida com o travesseiro, e que ás vezes 
se exacerba, arrancando gritos ao paciente. Figado um pouco augmentado de vo- 
lume, baço normal, evacuações normaes, ventre retrahido ; ourinas sem albumina. 
Tosse frequente á noute, expectoração muco-purulenta, pouca dyspnéa; obscuri- 
dade de som pela percussão nas regiões infra-clavicular, supra e infra-espinhosas 
do lado direito ; diminuição da sonoridade thoraxica nas outras regiões d'este mesmo 
lado ; sonoridade normal em todo o lado esquerdo. Estertores subcrepitantes muito 
confluentes e bronchophonia na região infraelavicular direita ; gargarejo nos pon- 
tos correspondentes ao espaço limitado pelo bordo interno do terço superior do 
omoplata direito e a gotteira vertebral do mesmo lado; estertores subcrepitantes na 
fossa supra-espinhosa ; ruido de attrito muito áspero juncto ao angulo inferior do 
omoplata e na região axillar; respiração pueril no pulmão esquerdo. Coração nor- 
mal. 

Prescripção : 

Ipecacuanha em pó 12 decigrammas 

Divida em 4 dóses. Para tomar 1 de meia em meia hora. 

Seis decierammas de sulfato de quinina, para tomar depois do eíTeito 
vomitrvo da ipecacuanha. 

Infusão de quina c musgo 360 grammas 

Xarope de Tolú 30 grammas 

Para tomar aos cálices de duas em duas horas. 

O doente vomitou apenas duas vezes; tomou a quinina a 1 hora da tarde; ás 
3 foi accommettido de calafrio, e a dor epigastrica se manifestou com extraordiná- 
ria violência, obrigando-o a rolar pelo chão da enfermaria. Ás 6 horas teve soluços 
e ficou algido, e ás 9 da noute falleceo. 

Autopsia praticada 12 horas depois da morte — Nada de notável na cavidade 
craneana. Fortes adherencias do pulmão direito com a pleura, principalmente na face 
posterior; tubérculos em differentes períodos de desenvolvimento occupão a tota- 
lidade do lóbo superior do pulmão direito; duas cavernas existem na parte mais 
culminante do mesmo lóbo, uma do tamanho de um ovo de pomba, outra do tama- 
nho de uma pequena noz; o lóbo inferior do mesmo pulmão está compacto, endu- 
recido o pouco crepitante; no pulmão esquerdo notão- se algumas granulações tu- 
berculosas disseminadas no lóbo superior; na parte inferior d'este lóbo encontra-se 
um núcleo tuberculoso, das dimensões de uma ameixa, occupado por uma massa 
caveiforme e friável, que, sendo destacada com o cabo do escalpello, deixou patente 
uma cavidade regular, de paredes homogéneas e lisas. Dilatação do ventrículo di- 
reito do coração com espessamento de suas paredes ; duas placas endurecidas na 
porção horisontal da crossa da aorta. Estômago contendo bílis e catarrho, alguma 
injecção dos vasos que o percorrem; figado augmentado de volume, congesto, com 
uma côr vermelha escura; baço com as dimensões normaes, porém com o seo 
parenchyma muito friável ; nada de apreciável nos intestinos, nos rins e na be- 
xiga. 



nO RIO DE JANEIRO 



171 



A historia da moléstia de Valdez, a marcha que ella seguio, a ter- 
minação inesperada que teve, a violência insólita da gastralgia, e a au- 
sência de lesões anatómicas que podessem explicar a morte rápida que 
sobreveio, não deixão a menor duvida de que se tratava de uma febre 
perniciosa gastralgica. O eminente pratico que se encarregou do trata- 
mento do doente assim pensou, comquanto tivesse ao principio alguma 
tendência em acreditar na existência de uma peritonite tuberculosa em 
via de evolução. Na ausência de alguns symptomas importantes d'esta 
moléstia, recorreo ao sulfato de quinina, dando assim mais uma prova 
do seo elevado critério medico e de sua prudência. Por occasião d'este 
facto, o sr. barão de Petrópolis referio aos alumnos alguns casos deaccesso 
pernicioso gastralgico por elle observados, fazendo a respeito do diagnostico 
d'esta espécie nosologica algumas considerações de grande alcance pratico. 

Observação LI — José, preto escravo, amassador de pão, morador 
na rua de D. Manuel, de 50 annos de idade presumíveis, entrou para a enfermaria 
de Santa Izabcl no dia 31 de maio de 1874, ás 6 horas da manhã. É dado ás bebi- 
das alcoólicas, e já soffreo de boubas. Na noute de 30 foi accòmmettido de uma dor 
na região hepática, a principio pouco intensa, porém que se tornou mais tarde tão 
violenta que o obrigou a gritar e gemer desde meia noute até a hora em que reco- 
lheo-se ao hospital. O medico interno mandou applicar sobre a região dolorosa uma 
cataplasma de linhaça bem quente e fortemente laudanisada, que produzio algum 
allivio immediatamente, porém de pouca duração. 

Estado actual — Face encrispada, indicando grande soffrimento, o doente con- 
serva-se no leito sobre o ventre, um pouco inclinado para a direita; abundante suor 
frio e viscoso banha Ioda a superfície cutânea. Dor muito aguda na região hepática 
a qual parte do meio d'esta região e estende-se adiante para o epigastro, e atraz 
para o dorso. A pressão e a percussão a exacerbão, bem como os movimentos res- 
piratórios e a tosse. Pulso a 92, temperatura axillar a 37°,2 ; Jingua larga, húmida e 
rosada, vómitos, as dimensões do fígado não podem ser bem determinadas porque 
o doente não permitte que se explore convenientemente o hypochondro direito, au- 
sência de icterícia, baço normal, ventre meteorisado e preso; ourinas claras e di- 
minuídas. Ruido de sopro na região sternal, ruido de percussão no ponto corres- 
pondente ao bordo direito da segunda peça do sterno; juncto ao mamellão esquerdo 
não se ouve distinctamente a primeira bulha cardíaca. Integridade do apparelho res- 
piratório. 

Prescripção : 



Valerianalo de çsiaisa. 
Extracto de meimendro 
Extracto de estramonio 
Extracto de opio . . . 



2 gr-amiuas 

30 centigrammas 



aã 20 centigrammas 



Divida em 12 pílulas. 

Para tomar 1 de duas cm duas horas. 



172 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Um clyster purgativo. 

Oleo essencial de terebinthina 





Chloroformio 



Para fomentar a região hepática de tres em tres horas. 



Contra a expectativa de todos, o doente falleceo pouco depois do meio dia, não 
tendo tido tempo senão de tomar duas pilulas e usar duas vezes da fomentação. 

Autopsia praticada 21 horas depois da morte — Na cavidade craneana a única 
lesão que se nota é a degenerescência atheromatosa da artéria basilar. Extensas pla- 
cas de atheroma na aorta ascendente, na porção horisontal da crossa, e na aorta 
descendente ; dilatação d'este vaso em uma extensão de 4 centímetros, logo depois 
da origem do tronco-brachio-cephalico; degenerescência gordurosa do coração, en- 
durecimento das válvulas sigmoides aórticas e da válvula mitral. Pulmões normaes, 
estômago e intestinos normaes, fígado crescido, apresentando em sua face externa 
diversas colorações ; em uns pontos a côr amarella escura, em outros a amarclla 
clara, em outros a vermelha carregada, em outros a vermelha semelhante á do 
mogno. Cortando-se o parenchyma hepático, nota-se grande corrimento de sangue, 
as superficeis de secção apresentão as mesmas variantes de côr que a face externa; 
uma grande parte do lóbo direito passou pela degenerescência adiposa ; baço nor- 
mal ; rins gordurosos. 

Julgo que não me engano considerando este caso como um exem- 
plo de accesso pernicioso hepatalgico. Uma hepatalgia simples, com- 
quanto produza grandes soffrimentos ao doente, não tem a durarão que 
teve a dor do preto José, e não termina pela morte cm pouco mais 
de 12 horas. Teria sido o fígado escolhido para a séde local da perni- 
ciosidade, porque já soffria de lesões chronicas devidas ao alcoolismo? 

É muito provável, tanto mais quanto é isso o que se observa na 
grande maioria dos casos, em relação a qualquer outro órgão que sof- 
fra de uma moléstia chronica quando faz explosão um accesso perni- 
cioso. 



«**--A fórma pneumónica da febre perniciosa é muito frequente entre 
nós. Ás vezes a inflammação do parenchyma pulmonar se manifesta iso- 
ladamente, invadindo as camadas mais centraes do pulmão, sem que a 
pleura se comprornetta também; outras vezes observa-se uma verdadei- 
ra pleuro-peri-pneumonia, com forte pontada e os outros symptomas da 
moléstia quando ella é primitiva e idiopathicâ. N'este segundo caso, é 
muito raro que o diagnostico fique bem estabelecido antes que a mar- 
cha ulterior da moléstia o venha esclarecer. 



§ XIII 



DO RÍO DE JANEIRO 



173 



Durante o apparecimento do accesso, que é sempre acompanhado 
de muita febre, o pulmão se torna congesto em grande extensão. No 
começo, isto é, poucas horas depois do calafrio inicial, a lesão não passa 
do periodo congestivo, e a auscultação apenas revela grande enfranque- 
cimento do murmúrio respiratório em alguns pontos do pulmão, ester- 
tor crepitante ou subcrepitante em outros. Se o accesso é de pouca du- 
ração, não se desenvolve o periodo de hepatisação pulmonar; por occa- 
sião da remissão o parenchyma do órgão readquire em grande parte ou em 
totalidade a sua permeabilidade physiologica, até que outro paroxysmo 
o torne de novo impermeável. Se porém o accesso é muito prolongado, 
ou quando o typo da febre é sub-continuo ou mesmo remittente, a hy- 
peremia do pulmão é seguida de exsudação extravascular, o exsudato 
se concreta, e a zona pulmonar em que tem lugar este phenomeno, fica 
hepatisada; a auscultação denuncia a existência do sopro bronchico, e 
a percussão da parede toraxica, nos pontos correspondentes á lesão, 
mostra perda completa de sua sonoridade. Com os meios apropriados, 
que geralmente aproveitão na pneumonia, a hepatisação vai-se dissipando, 
porém na occasião em que recrudesce a febre, em que se incrementa o 
accesso, ou a mesma zona pulmonar, já em via de permeabilidade, fica 
de novo hepatisada como estava, ou outras zonas se apresentão aífecta- 
das, estendendo-se a pneumonia em superfície e profundidade. 

Na febre perniciosa pneumónica a dyspnéa é sempre muito pronun- 
ciada, não está em relação com a extensão da lesão pulmonar; a tosse 
é muitas vezes secca e rara, e quando ha expectoração os escarros se 
conservão sanguinolentos durante muitos dias. 

A marcha do calor febril em um caso de febre perniciosa pneumó- 
nica é muito diversa da que se nota em uma pneumonia franca e essen- 
cial, e é esta sem duvida alguma a melhor fonte em que o medico deve 
buscar os elementos do diagnostico differencial. Na phlegmasia pulmo- 
nar, a temperatura sobe rapidamente, chega a um gráo elevado, attinge 
o seo apogêo no curto periodo de algumas horas, ahi se mantém du- 
rante alguns dias, fazendo pequenas oscillações de 3 a 5 décimos de 
gráo para menos de manhã e para mais de tarde; do quarto ao oitavo 
dia de moléstia, entre nós ordinariamente ao quinto dia, a temperatura 
desce rapidamente, chega ao gráo physiologico, ou mesmo a alguns déci- 
mos de gráo abaixo, dá-se o que os médicos modernos chamão defer- 



174 



ESTUDO CLTiXTCO SOBRE AS FEBRES 



1 



vesceneia; ao mesmo tempo que cessa o calor febril, começa a resolução 
local da pneumonia ; os exsudatos começão a liquefazer-se, esta liquefac- 
ção demmcia-se por estertores subcrepitantes (estertor de retorno), que 
vão pouco a pouco substituindo o sopro bronchico; a expectoração se 
torna mais fácil e abundante ; as onrinas augmentão de quantidade, e se 
tornão extremamente ricas de uratos, phosphatos e chloruretos alcali- 
nos. 

Na febre perniciosa pneumónica, o calor febril segue as evoluções 
dos accessos, ora toma o typo francamente intermittente, ora o typo re- 
mittente, havendo uma differença de 1 ou 2 grãos entre a temperatura 
da manhã e a da tarde. Quanto á lesão local, ou ella se mantém nas 
mesmas condições apezar da cessação ou diminuição sensivel da febre, 
o que é muito raro, e mesmo assim isso nunca se observa em uma pneu- 
monia idiopathica ; ou ella decresce sensivelmente persistindo a reacção 
febril com pequenas remissões, e então devemos procurar outra expli- 
cação para esta febre ; ou ella começa a resolver-se seguindo a declina- 
ção do accesso, e recrudesce quando se desenvolve outro accesso, e nós 
sabemos que em caso algum a phlegmasia pulmonar franca tem esta 
marcha. Assim pois, as anomalias na marcha da temperatura, a deshar- 
monia entre a intensidade da febre e as condições locaes do pulmão, 
são circumstancias muito valiosas para o diagnostico da febre perniciosa 
pneumónica. O valor d'estes dons signaes se torna evidente nas duas 
observações que se seguem. 

Observação 3L.II — João Paulo Dias, portuguez, alfaiate, de 32 annos 
de idade, morador no Pedregulho, entrou para a enfermaria de Santa Izabel em lo 
de junho de 1872, ás 6 horas da tarde. Nunca soffreo de febre intermittente, porém 
teve febre amarella com vomito preto em março de 1860, dous mezes depois de ter 
chegado ao Brazil. É muito sujeito a catarrhos das vias respiratórias, c sempre que 
se resfria fica rouco durante alguns dias. 

No dia 14, ao recolher- se para casa, ás 8 horas da noute, apanhou chuva e 
molhou os pés. Na madrugada do dia 15* teve um forte calafrio, acompanhado de 
pontada no lado direito e alguma tosse. Mais tarde teve muita febre, a dor do lado 
tornou-se mais intensa, e apparecerão-lhe alguns escarros de sangue. Foi conduzido 
ao hospital em um tilbury, e o medico de serviço prescreveo-lhe uma poção com 
10 centigrammas de tártaro stibiado e 16 grammas de acetato de ammonia. 

Dia 16 — Estado actual— Estado geral satisfactorio, no habito externo nada 
indica que a nutrição tenha soffrido. Temperatura axillar a 38°,8, pulso a 90. Dor 
intensa no lado direito do thorax, 2 centímetros abaixo e para traz do mamellão, 
que se exacerba pela respiração e sobretudo pela tosse ; alguma dyspnéa (28 mo- 



DO MO DE JANEIRO 



17o 



vimentos respiratórios por minuto), tosse sueca e frequente ; na escarradeira nota-se 
um escarro viscoso e sanguinolento. Pela percussão se reconhece que a sonoridade 
da parede thoraxica está diminuída no terço inferior do lado direito, principalmente 
nas faces anteriores e lateral. A auscultação revela a existência de ruidode attrito 
na região axillar até os seos limites anteriores, estertor crepitante 4 centímetros 
abaixo do mamellão e estertores suberepitantes do terço inferior do omoplata para 
baixo, ausência de sopro bronchico e de bronchophon ia, alguma exageração nas vi- 
brações thoraxicas produzidas pela voz nos pontos em que ha diminuição da sono- 
ridade; no lado esquerdo nada se observa de anormal. Lingua muito saburrosa, 
inappetencia, sede, constipação de ventre; e o baço o fígado com os limites normaes; 
ourinas diminuídas e vermelhas. 
Prescripção : 



Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente mais allrviado da dor, porém 
com mais dyspnéa (32 movimentos respiratórios por minuto), com a temperatura a 
40°,2 e o pulso a 120. Na papeleta não forão mencionados os phenomenos physicos 
fornecidos pela percussão e auscultação do thorax. 

Dia 17 — Grande dyspnéa (38 movimentos respiratórios por minuto), tosse 
muito frequente e secca, dor de lado pouco intensa. Obscuridade de som á percus- 
são no terço inferior do lado direito do thorax em todas as tres faces, exageração 
das vibrações vocaes n'estes pontos, attrito, sopro bronchico muito pronunciado e 
bronchophonica; nada de anormal no lado esquerdo. Temperatura a 39°,5, pulso 
a 108. Lingua ainda muito saburrosa, fígado um pouco crescido. O doente sentio 
grande allivio depois da applicação das ventosas; a poção vomitiva produzio vómi- 
tos abundantes e tres largas evacuações. 

Prescripção : 



As 5* horas da tarde o interno encontrou o doente com a temperatura a 40°,6, 
o pulso a 112, a respiração muito accelerada (38 movimentos respiratórios por mi- 
nuto) e com algum delírio. Mandou dar-lhe uma poção com 2 grammas de tinctura 
de digitalis e 8 grammas de agua de louro cerejo. 

Dia 18— Temperatura a 40°,2, pulso a 108. Ouve-se sopro tubario em toda a 
face lateral direita do thorax, na face posterior até o angulo inferior do omoplata, e 
adiante logo abaixo do mamellão, ha também brouchophonia n'estes pontos, e a 
percussão dá som completamente obscuro. No lado esquerdo nota-se respiração 
pueril nos dous terços superiores e estertores suberepitantes no terço inferior. Tosse 
rara, expectoração nulla, 38 movimentos respiratórios por minuto, cessação com- 
pleta da dor pleuritica. Lingua coberta de saburra amarella, inappetencia e muita 



Cinco ventosas sarjadas nas laces anterior e lateral do lado direito do 

thorax em seo terco inferior. 
Infusão de ipecacuanha com 10 centigramnias de tártaro stibiado. 



Mais 5 ventosas sarjadas no lado direito do thorax. 

Infusão de polygala 

Nitro 

Acetato de ammonia 

Xarope de Tolú 



3G0 grammas 
4 grammas 
tG grammas 
30 grammas 



Tome aos cálices de duas em horas. 



176 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



sêde; fígado augmentado de volume e doloroso, baço normal; ourinas escassas e 
biliosas. Não ha delírio, nem phenomeno algum para o lado do systema nervoso. 
Prescripção : 

Calomelanos inglezes 1 gramma (em tres doses) 

Para tomar 1 de duas em duas horas. 
Sulfato de quinina 2 grammas (emtresdóses) 

Para tomar 1 de tres em tres horas em um cálix de limonada 
sulfurica, depois do effeito purgativo dos calomelanos. 
Um largo vesicatório na região postero-lateral direita do thorax. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente no mesmo estado, com a 
temperatura a 40°,5, o pulso a 120 e a respiração ainda muito accelerada (36 mo- 
vimentos respiratórios por minuto). O vesicatório ainda não tinha queimado, os ca- 
lomelanos só tinhão produzido uma evacuação; a primeira dóse de quinina ainda 
não tinha sido dada. 

Dia 19—0 doente evacuou largamente seis vezes durante a noute. Tomou a 
primeira dóse de quinina ás 5 horas da madrugada e a segunda ás 8 da manhã (12 
decigrammas). Temperatura a 38°,9, pulso a 100; o doente geme com dores por 
causa do curativo do vesicatório, feito uma hora antes, não consente que se explore 
convenientemente o thorax. O ouvido, applicado muito de leve sobre a parede tho- 
raxica, percebe distinctamente o sopro tubario. Tosse mais frequente e mais húmida, 
escarros viscosos, sanguinolentos e amarellados. Lingua menos saburrosa, fígado 
mais reduzido, ourinas biliosas. 

Prescripção : 

Sessenta centigrammas de sulfato de quinina já (9 '/a da manhã) e 
mais 60 centigrammas ao meio dia (2 grammas e 00 centigrammas 
em sete horas). 

Cozimento de althea com 8 grammas de bicarbonato de soda e 12 
grammas de acetato de ammonia, adoçado com xarope de scilla. 
Dous caldos de carne. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente banhado em copioso suor, 
com a temperatura a 37°,8 e o pulso a 82. A tosse era frequente e húmida, a ex- 
pectoração fácil, e os escarros continuarão sanguinolentos. Não examinou o thorax, 
porque receiou provocar dores. 

Dia 20 — Notáveis melhoras. Apyrexia completa, temperatura a 37°,2,e pulso 
a 76; 24 movimentos respiratórios por minuto ; tosse húmida, escarros amarellados, 
abundantes e alguns sanguinolentos. A percussão não pôde ser praticada por causa 
da dor devida á ferida do vesicatório. A auscultação revela a existência de grande 
quantidade de estertores subcrepitantes de mistura com o sopro tubario, principal- 
mente na região axillar, bronchophonia e tosse bronchica. Lingua mais limpa, al- 
gum appetite, fígado mais reduzido ; o doente teve tres evacuações ; ourinas mais 
abundantes e muito carregadas. 

Prescripção : 

Sessenta centigrammas de sulfato de quinina já (9 horas da manhã ) 

e igual dóse ao meio dia. 
A mesma bebida alcalina. 
Tres caldos de carne. 

Ás 5 horas da tarde, temperatura a 37°,2, pulso a 68. 



% 




Pn,j 177 




DO RIO DE JANEIRO £77 

Dia 21 — Progridem as melhoras. Temperatura a 37°,2, pulso a 64, surdez qui- 
nica, sensação anditiva de uma cachoeira, cujo ruido percebemos á distancia. Tosse 
muito húmida, expectoração fácil, escar ros amarellados, e alguns levemente tintos 
de sangue. Ainda som obscuro pela percussão nos dous terços inferiores de toda a 
face posterior do lado direito do thorax e na face lateral. Só ao nivel do angulo in- 
ferior do omoplata e no concavo axillar é que se ouve o sopro bronchico, no resto 
do pulmão notão-se estertores subcrepitantes de grossas bolhas. Lingua larga, hú- 
mida e rosada ; appetite ; duas evacuações em vinte e quatro horas, figado quasi nor- 
mal ; ourinas abundantes e menos carregadas. 

Prescripção : 

Sulfato de quinina 1 gramma 

Vinho do Porto generoso 120 grammas 

Para tomar meio cálix de duas em duas horas. 

Curar a ferida do vesicatório com ceroto. 

Duas sopas, mingáos, café. 

No dia 23 foi suspenso o uso do sulfato de quinina ; o sôpro bronchico tinha 
desapparecido completamente, os estertores subcrepitantes erão constituídos por 
bolhas grossas e pouco confluentes. O pulso conservou-se raro até o dia 26, o que 
foi devido sem duvida alguma á acção do sulfato de quinina sobre o apparelho cir- 
culatório. Â única medicação empregada até 5 de julho foi vinho quinado, na dóse 
de 180 grammas diariamente. N'este dia o doente teve alta perfeitamente restabe- 
lecido. 



Observação LIII— Felicíssimo, pardo escravo, de 36 annos de idade, 
marceneiro, bem constituído e robusto, acostumado a abusar das bebidas alcoólicas, 
entrou para a enfermaria de Santa Izabel do dia 28 de maio de 1874 ás 2 horas da 
tarde. 

No dia 26, depois de sair da loja em que trabalhava (rua de S. Pedro), reco- 
lheo-se para a casa de seo senhor (rua Formosa) sem sentir o menor incommodo. 
Ceiou abundantemente ás 9 horas da noute e bebeo de mais. Acordou indisposto no 
dia 27, queixando-se de dor de cabeça. Seo senhor, acreditando que elle se tinha 
embriagado na véspera (o que lhe era habitual), castigou-o com palmatoadas e obri- 
gou-o a carregar doze barris de agua para o serviço da casa. Ao terminar este ser- 
viço, que Felicíssimo fez com grande sacrifício, sentio uma pontada no lado esquerdo 
do thorax e algumas horripilações. Ás 5 horas da tarde teve muita febre, e, depois 
de tossir um pouco, escarrou sangue. Derão-lhe algumas chicaras de infusão de 
flores de sabugueiro com tinctura de aconito eum pediluvio; porém no dia 28, não 
se achando melhor, foi visto por um medico, que lhe prescreveo ventosas sarjadas 
no foco da dor e uma poção tartarisada. Esta prescripção não foi executada, e o 
doente foi remettido para o hospital. O medico de serviço fez cumprir o que tinha 
ordenado o collega. 

Dia 29— Estado actual— Face muito animada, com uma placa vermelha na 
região malar esquerda, olhos injectados, lacrymosos, muito sensíveis á luz, cepha- 
lalgia frontal muito intensa. Temperatura axillar a 40°,5, pulso a 100, cheio e duro. 
Dor aguda na face lateral esquerda do thorax, no limite inferior da axilla, que se 
exacerba com a tosse e os movimentos respiratórios. Tosse secca e frequente, no- 
tão-se na escarradeira dous escarros quasi que exclusivamente sanguíneos ; dys- 

12 



178 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



pnéa, sobretudo por causa da pontada (26 movimentos respiratórios por minuto). 
Pela percussão, alguma diminuição da sonoridade na face lateral do lado esquerdo 
do thorax; ruido de attrito na região axillar, perceptível sobretudo durante a tosse, 
é o único symptoma que a auscultação revela; nada de anormal no pulmão direito. 
Lingua coberta de saburra branca, anorexia e muita sêde; ventre pastoso e preso, 
fígado augmentado de volume ; ourinas raras e vermelhas. A poção tartarisada pro- 
duzio vómitos e alguma transpiração. 
Prescripção : 

Doze sanguexugas ao anus. 

Seis ventosas sarjadas no lado esquerdo do thorax. 

Calomelanos 1 gramma (em tres dóses) 

Oleo de rícino GO grammas 

Para tomar duas horas depois de ter tomado a ultima dóse de 
calomelanos. 

Sulfato de quinina 1 gramma 

Para tomar depois de ter evacuado abundantemente. 

Ás a horas da tarde o interno encontrou o doente muito alliviado da dor pleu- 
ritica, com a temperatura a 39°,2 e o pulso a 90. Ainda não tinha tomado o sul- 
fato de quinina. 

Dia 30 — Exacerbação da pontada, tosse frequente, muitos escarros de sangue 
vermelho rutilante, maior dyspnra do que na véspera (32 movimentos respirató- 
rios por minuto); ruido de attrito em toda a região axillar e na parte anterior do 
lado esquerdo do peito; estertor subcrepitante fino nos mesmos pontos; diminuição 
mais pronunciada da sonoridade thoraxica. Temperatura a 40°,5, pulso a 108. Lin- 
gua menos saburrosa, porém um pouco secca na ponta, ventre mais flaccido, fígado 
ainda muito congesto. Ourinas no mesmo estado da véspera. O doente evacuou seis 
vezes, e tomou o sulfato de quinina ás 7 horas da noute. 

Prescripção : 

Poção com 2 grammas de sulfato de quinina e 30 grammas de xaro- 
pe diacodio. 

Para tomar em tres dóses com duas horas de intervallo. 
Mais 6 ventosos sarjadas no lado esquerdo do peito. 
Infusão de cipó chumbo com xarope de gomma. 

Para bebida ordinária. 

Ás 5 horas da tarde melhoras sensíveis. Dor muito supportavel, ausência de 
escarros sanguíneos. Temperatura a 38°,6, pulso a 82. Os symptomas sthetoscopicos 
pouco mais ou menos os mesmos. O interno mandou continuar com a tisana. 

Dia 31 — Dor pleuritica pouco perceptível; dous escarros sanguíneos durante 
a manhã, tosse mais rara, pouca dyspnéa (22 movimentos respiratórios por minuto). 
Attrito muito notável durante a inspiração, estertores subcrepitantes mais raros e 
de bolhas mais grossas; ainda diminuição de sonoridade thoraxica pela percussão. 
Temperatura a 37°,8, pulso a 80; lingua limpa em grande extensão; ventre ílaccido, 
fígado ainda crescido. Ourinas mais abundantes e menos carregadas. 

Prescripção : 

Um vesicatório na face lateral esquerda do thorax, para ser curado 

com unguento basilicão. 
A mesma poção com sulfato de quinina. 
A mesma tisana para bebida ordinária. 
Caldos de carne. 



DO RIO DE i.WUie ■ 




179 



Dia 1 de junho— Nola-se na papeleta a temperatura da véspera de tarde (37°/t) , 
sem nenhuma outra informação; o que indica que o doente passou bem durante 
o dia. Na hora da visita queixa-se amargamente da dor que lhe causou o curativo 
do vesieatorio, feito ás 7 horas da manhã, e que ainda o atormenta. Não escarrou 
sangue, pouco tom tossido; não consente que se faça a menor exploração sobre o 
lado esquerdo do peito. Temperatura a 37°,2, pulso a 88. Lingua boa, ventre flaccido, 
uma larga evacuação em vinte e quatro horas, fígado pouco crescido. Dysuria; o 
doente apresenta os phenomenos próprios da cystite cantharidiana. 

Prescripção: » 



Dia 2 de junho — As funeções do apparelho ourinario restabelecerão-se. Na 
tarde antecedente a temperatura foi de 37°,2. O doente julga-se bom, e pede com 
instancia melhor dieta. Na região do thorax oecupada pelo vesicatório ouve-se ainda 
attrito e algumas bolhas de estertor mucoso ; pouca tosse, expectoração rara, es- 
carros mucosos, respiração normal (20 movimentos respiratórios por minuto). Lin- 
gua larga e húmida, appetite, ligado quasi normal. Temperatura a 37°,2, pulso a 80. 

Prescripção : 



No dia 3 suspendeo-se o uso da quinina; gradualmente o doente foi tendo me- 
lhor dieta, e no dia 10 teve alta perfeitamente bom. Nas largas inspirações ouvia-se 
um pouco.de attrito na parte inferior da axilla esquerda. 

N'este caso o diagnostico foi logo estabelecido desde o primeiro dia 
em que o doente foi examinado. A intensidade da febre, o grão elevado 
da temperatura, formando contraste com os phenomenos locaes, que 
apenas indicavão no começo um simples pleuriz; a congestão do fígado, 
e a marcha inicial da moléstia, concorrerão efficazmente para esse fim. 
No doente da observação Lfl era impossível, nos dous primeiros dias 
de moléstia, reconhecer que se tratava de uma febre perniciosa pneu- 
mónica e não de uma pleuro-pneumonia essencial. A marcha insólita 
dos phenomenos mórbidos, principalmente do calor febril, o appareci- 
mento do elemento bilioso, bem como os effeitos obtidos com as primei- 
ras dóses de sulfato de quinina, esclarecerão muito o diagnostico. 



Poção com 1 gramma de sulfato de quinina. 

Cozimento emoliente com 4 grammas de nitro. 

Fomentações na região hypogastrica com pomada de belladona. 



Duas sopas de arroz, mingáos. 



Sulfato de quinina . . 

Vinho quinado 

Frango com canja, mingáos, café. 



45 centigrammas 
120 grammas 



§ XIV 

Quando um individuo tem predisposição para soffrimentos chronicos 
do apparelho respiratório: quando principalmente soíTre de tuberculi- - 



180 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



sação pulmonar, a febre perniciosa que o accommette reveste algumas 
vezes a forma hemoptoica, revela-se por hemoptises abundantes, que 
compromettem seriamente a vida do doente, e se reproduzem com certa 
regularidade. Nos inlervallos dos accessos, notão-se alguns escarros de 
sangue innegrecido, em maior ou menor quantidade, que attestão a pre- 
sença de coágulos nas pequenas ramificações bronchicas. Estes coágu- 
los, irritando o parenchyma do pulmão, provocão núcleos de pneumonia 
lobular, cujo exsudato facilmente passa pela degenerescência caseosa, e 
assim se prepara um processo phthisicogenico para o futuro. 

A regularidade com que apparece a hemorrhagia pulmonar a certas 
horas do dia, e a inefficacia dos meios que ordinariamente aproveitão 
quando não se trata de uma febre perniciosa, são os elementos de dia- 
gnostico que muitas vezes nos guião, alem dos outros que se applicão 
a todas as formas graves da infecção paludosa, de que me occuparei mi- 
nuciosamente no artigo consagrado ao diagnostico. 

Observação LIV- José Espinheiro, portuguez, de 23 annos de idade, 
caixeiro, de temperamento lymphatico, pallido e depauperado, morador em S.Fran- 
cisco Xavier, entrou para a enfermaria de Santa Izabel em 8 de agosto de 1864, en- 
tão a cargo do sr. barão de Petrópolis. 

É sujeito a contrahir bronchites e laryngites ; tosse habitualmente, e tem tido 
por mais de uma vez accessos de febre intermitente, que cedem logo ao sulfato de qui- 
nina. Ás 3 horas da tarde do dia de sua entrada foi accommettido de horripilações, 
de uma sensação de forte constricção na região sternal, e alguns momentos depois 
de um violento accesso de tosse seguido de hemoptise muito abundante. O medico 
de serviço prescreveo-lhe uma poção com nitro, ergotina e tannino, sinapismos nas 
extremidades inferiores e completo repouso. 

Dia 9— Estado actual — Face pallida, olhar languido, emmagrecimento geral, 
clavículas e omoplatas muito salientes. Apyrexia, pulso a 76; coração normal. Tosse, 
escarros constituídos por pequenos coalhos de sangue escuro, dyspnéa. Diminuição 
de sonoridade no terço superior do pulmão direito, tanto atraz como adiante; res- 
piração rude e estertores suberepitantes grossos nos mesmos pontos, estertor sibi- 
lante no terço inferior ; respiração rude no ápice do pulmão esquerdo adiante, es- 
tertor mucoso e sibilante na base e atraz. Lingua boa, anorexia, vísceras abdomi- 
naes em estado normal. 

O eminente professor diagnosticou tuberculisação pulmonar em primeiro pe- 
ríodo em ambos os pulmões, e hemorrhagia no lóbo superior do direito ; mandou 
continuar com a mesma poção e applicar um vesicatório entre as espáduas. Ás 4 ho- 
ras da tarde o medico de serviço foi chamado para soccorrer o doente, que de novo 
foi accommettido de forte hemoptise. Substituio a poção por outra em que entrava 
a solução de perchlorureto de ferro, e mandou applicar ventosas seccas na parte an- 
terior do thorax. O interno da faculdade duas horas depois encontrou o doente fe- 



1)0 RÍO DE JANEIKO 181 

bril, o que foi mencionado na papeleta e communicado, no dia seguinte, ao sr. ba- 
rão de Petrópolis. 

Dia 10 — Apyrexia, pulso a 78; maior confluência de estertores subcrepitantes 
no pulmão direito; estes estertores são percebidos em maior extensão, escarros de 
sangue muito abundantes, dyspnéa mais pronunciada; terror pânico, o doente jul- 
ga-se irremediavelmente perdido. Lingua levemente saburrosa ; prisão de ventre, 
ligado e baço normaes, ourinas normaes. 

Prescripção : 

Limonada sulfurica 360grammas (1 libra) 

Sulfato de quinina 12 decigrammas (t escrúpulo) 

Para tomar um cálix de duas em duas horas. 
Um clyster purgativo com electuario de senne. 

Ás 6 horas da tarde o interno observou com attenção o doente, e apenas men- 
cionou na papeleta que os escarros sanguíneos tinhão-se tornado mais numerosos, 
o pulso mais frequente (86) e o calor da pelle mais elevado. 

Dia 11 — Apyrexia, pulso a 74; os estertores pulmonares são percebidos em 
menor extensão e são menos confluentes; o doente diz que se acha muito melhor; 
das 6 horas da manhã até á hora da visita (9 da manhã) só escarrou sangue uma 
vez, alguma dyspnéa. O clyster purgativo provocou duas largas evacuações. 

Mesmo tratamento, menos o clyster. 

O doente tomou sulfato de quinina até o dia 14, em dóses decrescentes. A he- 
moptise não se reproduzio, cessarão os escarros de sangue, a respiração foi-se res- 
tabelecendo. 

No dia 15 foi-lhe prescripto infusão de quina e musgo com xarope de Tolú, 
para tomar aos cálices durante o dia, uma colhér de sopa de oleo de fígado de ba- 
calháo na hora do almoço e do jantar, e uma alimentação reparadora. Este trata- 
mento continuou até o dia 24, em que o doente exigio e obteve alta. Comquanto em 
melhores condições, o seo estado geral ainda não era satisfactorio. A percussão não 
denunciava differença apreciável na sonoridade thoraxica; a auscultação revelava 
grande rudeza no murmúrio vesicular no ápice de ambos os pulmões, principalmente 
do direito, onde, alem de mais pronunciado, o phenomeno oceupava maior exten- 
são. 

Observação LV-Uma senhora casada, mãi de dous filhos, de 28 an- 
nos de idade, moradora na rua do Areal, foi accommettida de hemoptise um mez 
depois de ter sido por mim tratada de uma febre remittente biliosa, que reclamou 
grandes dóses de sulfato de quinina. Muito aterrada, consultou-me, convencida de 
que estava phthisica. Eu a examinei com todo o cuidado ás 7 horas da manhã, e a 
hemorrhagia tinha tido lugar ás 10 horas da noute antecedente. Encontrei-a muito 
desanimada, muito pallida, expellindo ainda alguns escarros sanguíneos, porém sem 
febre. Alguns estertores subcrepitantes e sibilantes na região scapular esquerda, e 
um pouco menos de sonoridade n'este ponto, forão os únicos phenomenos mórbi- 
dos que percebi. O estado geral era bom. Como a doente era sujeita a catarrhos das 
vias respiratórias, como tinha perdido a mãi e uma tia de tubérculos pulmonares, 
inclinei-me a crer que no ápice do pulmão esquerdo existião granulações tubercu- 
losas, sobretudo nas camadas mais concêntricas do órgão, e que ellas tinhão pro- 



182 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



vocado a fluxão hemorrhagica da véspera. Mandei applicar quatro ventosas sarja- 
das sobre a espádua esquerda, e dar ás colheres de duas em duas horas uma poção 
com 1 gramma de acido gallico e 2 grammas de ergotina. Ás 3 horas da tarde fui 
chamado com urgência para ver a doente, e soube que ella tinha tido um forte ca- 
lafrio, depois febre e segunda hemorrhagia pulmonar, tendo perdido menos sangue 
do que na primeira vez. Encontrei-a com grande calor febril, com o pulso frequente 
e cheio e cephalalgia frontal muito intensa. A auscultação revelava a existência de 
maior quantidade de estertores suberepitantes no ápice do pulmão esquerdo, e a 
percussão dava som menos claro na região infra-clavicular. A doente escarrava 
sangue frequentemente, em fórma de coágulos avermelhados. Receei que uma pneu- 
monia estivesse em via de evolução, c por isso prescrevi uma poção com 15 centi- 
grammas de tártaro stibiado e 30 grammas de xarope diacodio, e mandei applicar 
um vesicatório na face anterior e superior do lado esquerdo no thorax. Grande foi 
a minha surpreza, quando, no dia seguinte, ás 8 horas da noute, encontrei a doente 
inteiramente apyretica. Este facto, e mais ainda, o aspecto esbranquiçado da lingua, 
como se ella tivesse sido caiada, levarão-me a prescrever 12 decigrammas de sul- 
fato de quinina em duas doses. Á tarde encontrei a doente sem hemoptise e sem 
febre, mais animada e quasi sem tosse. A auscultação mostrava poucos estertores 
suberepitantes no pulmão esquerdo, e a sonoridade do peito era mais perfeita. Ha- 
via muito fastio e prisão de ventre. Mandei dar um purgativo salino, e recommen- 
dei que no dia seguinte fossem repetidas as duas dóses de sulfato de quinina. As 
melhoras forão progredindo ; ainda dei quinina por mais tres dias (1 gramma, 6 
decigrammas, 1 / 2 gramma). A respiração restabeleceo-se; porém o murmúrio ve- 
sicular no ápice do pulmão esquerdo apresentava um certo gráo de rudeza insólito, 
e a voz n'este ponto retumbava de mais. Estes phenomenos, reunidos ao facto da 
hemoptise, bem como á historia anamnestica da doente, determinarão-me a aconse- 
lhar-lhc que se retirasse para Theresopolis, ohde esteve seis mezes, e de onde re- 
gressou gorda, forte e bem disposta. 

Talvez haja quem conteste que o caso d'esta observação seja de fe- 
bre perniciosa hemoptoica, e queira explicar a hemorrhagia pulmonar 
pela tuberculisação, cuja existência parecia muito provável. Attenden- 
do-se porém a que a hemoptise continuou apezar do emprego das ven- 
tosas sarjadas sobre o thorax e de uma poção adstringente; que repro- 
duzio-se acompanhada de febre e cephalalgia, e precedida de calafrio; 
que dezeseis horas depois todo o apparato febril tinha cessado comple- 
tamente e a lingua conservava o aspecto que geralmente entre nós at- 
testa a passagem de um accesso de febre paludosa ; que a doente não 
perdeo mais uma gotta de sangue depois que tomou sulfato de quinina, 
julgo que qualquer pratico experimentado concordará commigo. É ver- 
dade que a circumstancia da existência de granulações tuberculosas no 
pulmão esquerdo concorreo poderosa e immediatamenle para que os 
aceessOs determinassem para este órgão as duas hemorrhagias, o que é 



também incontestável em relação ao doente da observação LIV; porém, 
o que parece fóra de duvida é que a tuberculi sacão representou em am- 
bos os casos o papel de causa predisponente ; sem a influencia directa 
da infecção miasmatica, que se traduzio por accessos incompletos e in- 
sidiosos, a pneumorrhagia não se teria manifestado n'aquella occasião. 

§ XV 

A fórma asthmatica da febre perniciosa é pouco conhecida dos py- ~^f>- 
retologistas estrangeiros, a julgar-se pelo silencio que guardão sobre ^ 
ella em suas descripções e divisões. Entre nós ella tem passado des- 
apercebida á observação de alguns médicos, aliás de grande mérito e 
experiência esclarecida. A extrema gravidade do accesso, que quasi sem- 
pre é único e mortal ; o facto de só accommetter os individuo s sujeitos 
habitualmente aos insultos paroxysticos da asthma, o que traz grandes 
difficuldades ao diagnostico, são as causas que explicão taes omissões. 
Ha casos de febre perniciosa asthmatica em que o accesso vem acom- 
panhado de febre ; ha outros porém em que o doente não apresenta a 
menor reacção febril, e então é impossível reconhecer a verdadeira na- 
tureza da moléstia antes da terminação fatal. O doente, adulto ou criança, 
offerece aos olhos do pratico o quadro completo dos symptomas da as- 
thma, exactamente igual ao que tem sido observado em paroxysmos an- 
teriores. Os meios que sempre produzião allivio ficão inertes, tornão-se 
inefficazes ; muito antes do período habitual da terminação dos accessos, 
o doente attinge o apogêo da asphyxia, torna-se cyanotico, as extremi- 
dades ficão glaciaes, o corpo inunda-se de suor, e a morte sobrevem sem 
que nenhum phenomeno precursor, de ordem diversa, a venha annun- 
ciar. Foi assim que morreo um notável cirurgião brazileiro, cujas glo- 
rias forão eclypsadas pelos ouropéis da politica, que o deslumbrarão até 
â borda do tumulo. Poucas horas antes de morrer elle procurou juncto 
a uma janella aberta o ar que faltava a seos pulmões; recorreo a um 
charuto, que fumou por alguns minutos, porque mais de uma vez tinha 
d'este modo minorado os seos soffrimentos; lançou mão dos cigarros de 
canabis indica; tudo foi baldado; em lugar de melhorar, sentio que o 
mal attingia uma intensidade a que nunca chegara durante quarenta annos 
que o perseguia ; reconheceo que a vida o ía deixar ; pedio que o levas- 
sem para o leito, e poucos minutos depois era cadáver. 



184 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Observação LVI-Uma menina de 12 annos dc idade, lymphatica 
c débil, era sujeita a repetidos aceessos aslhmaticos desde a idade dc 4 annos. 
Durante o verão tinha um accesso de dous em dous mezes, que durava de oito a 
doze horas em sua maior intensidade, e cedia gradualmente a uma poção antispas- 
modica. Durante o inverno os aceessos reproduzião-se com intervallos de quinze e 
ás vezes de oito dias, Unhão maior duração e intensidade. Em julho dc 1874, essa 
menina foi acommettida de febre intermittente; teve quatro aceessos simples, que 
não cederão ao sulfato de quinina. O pai a levou para o Cosme Velho, na esperança 
de curar a filha com a mudança de localidade; na tarde em que lá chegou foi 
acommettida de asthma, sem apresentar reacção febril ; derão-lheos mesmos remé- 
dios do costume, porém sem o menor proveito; ás 2 horas da madrugada seguinte 
a menina falleeeo. 



" A fórma rheumatica da febre perniciosa simula um caso de rheu- 
matismo cerebral. Ha no entretanto entre as duas moléstias caracteres 
diííerenciaes bem salientes. Na primeira os symptomas cerebraes des- 
envolvem-se ao mesmo tempo que os symptomas articulares ; as articu- 
lações ficão muito dolorosas, porém pouco entumescidas ; muitas arti- 
culações compromettem-se simultaneamente ; a febre precede de alguns 
dias o apparecimento dos phenomenos nervosos e arthriticos, não é acom- 
panhada de abundantes suores, nem ha, no decurso da moléstia, o me- 
nor vestígio de inflammação ou fluxão para as membranas serosas es- 
planchnicas. Não se notão os symptomas próprios da meningite ; não ha 
delírio ruidoso e turbulento, que reclame o emprego de meios coerci- 
tivos; o doente tem subdelirio, tremor convulsivo dos membros supe- 
riores, sobresaltos de tendões, carphologia, crucidismo, e ás vezes dys- 
phagia. 

O ventre se torna tympanico, o fígado crescido e doloroso, ás ve- 
zes o baço também; a secreção ourinaria diminue sensivelmente, e al- 
gumas vezes supprime-se. 

No rheumatismo cerebral, os phenomenos nervosos se manifestão 
depois de apparecerem os phenomenos arthriticos; o rheumatismo arti- 
cular começa em uma ou duas articulações e depois generalisa-se pro- 
gressivamente. As articulações compromettidas ficão muito volumosas, 
vermelhas e dolorosas. O delírio que se observa é commummente lo- 
quaz, obriga o paciente a praticar actos desarrasoados ; declara-se fran- 
camente uma meningo-encephalite ; em alguns casos a pleura e o peri- 
cárdio são accommettidos pelo rheumatismo. A febre que acompanha 




XVI 



DO RIO DE JANEIRO 185 

todo o processo mórbido é acompanhada de copiosa transpiração; o fí- 
gado e o baço conservão-se incólumes. 

Ainda não vi um só caso de febre perniciosa rheumatica que não 
terminasse pela morte. O typo da febre é sempre remittente ou subcon- 
tinuo. Em novembro de 1875 tive occasião de observar um caso d'esta 
espécie pyretologica na casa de saúde de Nossa Senhora d' Ajuda. Tra- 
tava-se de um preto escravo, que tinha vindo de uma fazenda do inte- 
rior da província do Rio de Janeiro, onde soffrêra de febre intermittente 
terçã durante muito tempo. Chegado á côrte foi de novo accommettido 
da mesma moléstia, e depois do terceiro accesso, apresentou-se com fe- 
bre continua, dores nas articulações radio-carpianas e carpio-metacar- 
pianas, entumescencia d'estas articulações, e ao mesmo tempo subdelirio, 
tremor da lingua e dos membros thoraxicos e dysphagia. O fígado es- 
tava enormemente crescido, o baço também volumoso, o ventre meteo- 
risado e a lingua secca e retrahida. 

Mais tarde sobreveio coma, resfriarão as extremidades, e o doente 
succiimbio quarenta e oito horas depois de ter apparecido o accesso. 
N'este caso, privado como fiquei de recorrer á via gástrica para a admi- 
nistração dos medicamentos, porque nas ultimas vinte e quatro horas 
uma gotta de liquido não passava pelo tubo pharyngo-esophagiano, re- 
corri ás injecções subcutâneas de sulfato de quinina, apezar de insistir 
no emprego d'esta substancia em clysteres. O interno do estabelecimento, 
sr. Martins Costa, fez dez injecções com uma solução de sulfato de qui- 
nina no máximo de saturação na face interna dos braços e das coxas, 
sem o menor resultado favorável. 



Observação LVII-0 filho mais velho de um dos mais distinctos e 
antigos práticos do Rio de Janeiro foi acommettido de uma nevralgia facial, que se 
apresentava periodicamente, e cedeo depois do emprego do sulfato de quinina. 
Quando se julgava bom, teve um accesso franco de febre intermittente, acompa- 
nhado de fortes dores nas articulações femoro-tibiaes e tibio-tarsianas. Seo pai 
deo-lhe i2 decigrammas de sultato de quinina em duas dóses; apezar d'esta medi- 
cação, manifestou-se um outro accesso. c as articulações compromettidas tornarão- 
se túrgidas, volumosas e avermelhadas na superfície externa. A febre tornou-se sub- 
continua, sobreveio logo delirio, e mais tarde carphologia. Quando eu vi o doente 
em conferencia, elle estava comatoso, e seis horas depois falleceo, tendo to- 
mado em vinte e quatro horas 3 grammas e 3 decigrammas de sulfato de quinina 
(60 grãos). 



186 



ESTUDO CLÍNICO SOBRE AS FEBRES 



§ XVII 

, ^^r- Nas formas syncopal, tetânica, epiléptica e aphasica, notão-se, na 
%éZ&**<:t*-, primeira syncopes frequentes, que se reproduzem sempre que o doente 
ff$jy^**' deixa o decúbito horisontal ; na segunda os symptomas próprios do opis- 
Jé^U****- thotonos, com ou sem trismus; na terceira verdadeiras convulsões epile- 

ptiformes, como acontece na eclampsia puerperal, uremica ou saturnina ; 

no quarta perda quasi total da palavra, uma logoplegia, sem a menor 

perturbação de movimentos da lingua. 

Observação JLTVIII — João Falleti, de SI annos de idade, italiano, 
residente no Mar de Hespanha (Minas Geraes), mascate de jóias, veio ao Rio de Ja- 
neiro tratar-se de uma congestão chronica do fígado e do baço, que lhe tinha fi- 
cado depois de uma cachexia paludosa mal curada. Hospedado em uma casa com- 
mercial da rua do Visconde d'Inhaúma, ahi seguio regularmente uma medicação 
que eu lhe tinha prescripto em meo gabinete de consultas em 11 de abril de 1874. 
No dia 19 fui eu chamado para vel-o, e encontrei-o deitado, sem querer levantar-se, 
porque já tinha tido tres syncopes, uma das quaes o obrigára a cair, ficando sem 
sentidos por espaço de dez minutos ; o pulso estava frequente e a temperatura da 
pelle augmentada ; o fígado e o baço continuavão augmentados de volume, e a lin- 
gua estava saburrosa. Em minha presença, o doente levantou-se para ourinar, por- 
que eu queria examinar-lhe as ourinas, porém foi obrigado logo a deilar-se, em 
consequência de uma vertigem de que foi acommettido. Dei-lhe um purgativo de 
oleo de ricino, e depois do seo effeito, 1 gramma de sulfato de quinina. No dia se- 
guinte, ás 11 horas de manhã, encontrei o doente melhor: só quando se punha em 
pé é que apparecião-lhe os phenomenos da vertigem. Insisti no sulfato de quinina 
durante mais quatro dias, e João Falleti voltou ao antigo estado, continuando no 
uso da medicação prescripta contra os scffrimentos chronicos que o levarão a con- 
sultar-me pela primeira vez. Em 28 de junho regressou para Minas completamente 
restabelecido. 

Observação LIX- Raul, moleque de 12 annos de idade, escravo, 
entrou para a casa de saúde de Nossa Senhora da Ajuda em 26 de outubro de 1874, 
trazendo dous dias de moléstia. Na tarde de 24 queixou-se de dor de cabeça e teve 
febre; no dia 25 ainda se conservava febril, c derão-lhe um purgativo de oleo de 
ricino; ás 7 horas da noute aceusou difficuldade em abrir a boca e dor na nuca; na 
manhã do dia 26, o medico chamado para vel-o, encontrou-o com algum opistho- 
tonos e trismus, e apezar da grande intensidade da reacção febril, diagnosticou té- 
tano, e aconselhou a remoção do doente para um hospital. 

Estado actual— Temperatura a 40°,2, pulso a 112, ausência de suores. Alguma 
contracção espasmódica dos músculos levantadores do maxillar inferior, dando lu- 
gar a um trismus moderado, que não impede de examinar a lingua nem a ingestão 
dos líquidos, ausência de dysphagia; contracção tetânica dos músculos cervicaes 
posteriores, determinando a inclinação forçada da cabeça para traz; alguma con- 



DO RIO DE JANEIRO 



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tracção dos músculos dorsaes, provocando um ligeiro opisthotonos. Integridade 
funccional dos músculos dos membros superiores e inferiores. Dor intensa pela pres- 
são na região cervical da columna, irradiando-se para os lados; ausência de hype- 
resthesia nos membros, cephalalgia frontal. Lingua muito saburrosa, ventre ilacci- 
do, fígado crescido e sensível á percussão, baço normal; ourinas vermelhas, sem 
albumina. Coração e pulmões normaes. 
Prescripção : 

Doze sanguexugas na região cervical da columna. 
Poção com 15 centigrammas de tártaro stibiado e 8 grammas de agua 
de louro -cerejo. 

Orna gramma de sulfato de quinina depois dos effeitos da poção. 

No dia seguinte grande foi a minha surpreza quando vi o doente. Estava apy- 
retico, sem nenhum dos symptomas tetânicos da véspera, alegre e pedindo comida. 
Informarão-me os internos, que acompanharão de perto esta interessante obser- 
vação, que depois das sanguexugas e da poção tartarisada, a creança ficou com a 
temperatura a 37°,3 e o pulso a 86; a poção provocou vómitos, evacuações e abun- 
dante diaphorese; o sulfato de quinina foi dado ás 5 horas da tarde, e igual dose 
ás 9 horas do dia em que nos achávamos. Lingua menos saburrosa, fígado redu- 
zido e indolente. Temperatura a 37°,2, pulso a 88. Uma forte pressão exercida na 
região cervical provoca alguma dor. 

Prescripção : 

Mais G decigrammas de sulfato dc quinina. 

Para tomar á 1 hora da tarde. 
Mistura salina simples com 10 gottas de tinctura de belladona. 
Fomentações com pomada de belladona na região cervical da columna. 

Caldos de gallinha. 

O doente tomou sulfato de quinina até o dia 31 ; a convalescença foi rápida; 
teve alta no dia 6 de novembro. 

N'este caso o meo juizo vacillou por um momento entre uma me- 
ningite rachidiana e uma febre perniciosa tetânica. A falta de desordens 
da sensibilidade nos membros, quer superiores, quer inferiores, a con- 
gestão de fígado e a marcha seguida pela moléstia, decidirão-me a abra- 
çar a segunda opinião, alem de que o sulfato de quinina não preju- 
dicaria de modo algum ao doente se a primeira fosse a verdadeira. A 
acção hyposthenisante do tártaro, e sobretudo os effeitos que elle pro- 
duz no systema muscular, provocando a relação dos músculos, concor- 
reo poderosamente para a promptidão com que se offereceo a opportu- 
nidade do sulfato de quinina. 

Observação LX — Em um menino de 14 annos de idade, de um ta- 
lento extraordinário e uma applicação desmedida, morador no largo do Capim, e 
doente do meo hábil collega dr. Billac. observei um exemplo de accessos intermit- 



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ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBKES 



tentes epileptiformes, que forão-se tomando progressivamente mais graves. Quando 
eu vi o menino em conferencia, já elle tinha tomado aitas dóses de sulfato de qui- 
nina. Apezar porém de uma medicação muito racional, ás 10 horas da noute ante- 
cedente (hora infallivcl dos accessos) clle tinha tido convulsões, precedidas dc allu- 
cinações da visão, e seguidas de somno comatoso. A associação do valerianalo de 
quinina ao sulfato e ao opio, mais tarde a mudança para Santa Thereza, e os ba- 
nhos frios de embrocação, produzirão a cura do doente em pouco tempo. 

Em 1867 entrou para a enfermaria de Santa Izabel o único caso de 
febre perniciosa aphasica que tenho observado. Tratava-sede um italiano, 
de nome João Victor, cuja observação, minuciosamente tomada pelo 
sr. dr. Monteiro de Azevedo, então um dos meos mais distinctos discí- 
pulos, bem como a lição clinica a que ella deo lugar, forão publicadas 
no primeiro numero da Revista do Atheneo Medico, jornal mensal redi- 
gido pelos estudantes da faculdade de medicina, que infelizmente teve 
curta duração. O doente a que me refiro tinha aphasia por logoplegia, 
residia em um lugar notoriamente pantanoso, e restabeleceo-se comple- 
tamente em poucos dias, graças a elevadas dóses de sulfato de quinina 
que tomou. 

§ XVIII 

. - Na fórma indefinida da febre perniciosa, representada na minha es- 
tatistica por seis casos, não ha um symptoma predominante que cara- 
cterise a perniciosidade ; em um mesmo accesso notão-se phenomenos 
de ordem variável, ligados a diversos apparelhos orgânicos. Em alguns 
casos, cada accesso se caracterisa de um modo differente ; ha em outros 
mistura e confusão das formas conhecidas e clássicas. Em um moço, que 
apenas tinha defendido these em nossa faculdade quando foi roubado á 
vida, dos seis accessos perniciosos gravíssimos, que forão a causa de sua 
morte, observados pelo finado dr. Paula Fonseca, seo sogro, pelo dr. Fer- 
reira de Abreo e por mim, seos médicos assistentes, não se apresenta- 
rão dous que se assemelhassem. O primeiro foi francamente delirante, 
o segundo convulsivo, o terceiro delirante e nevrálgico, o quarto deli- 
rante e hydrophobico, o quinto algido e o sexto comatoso. Eis-ahi um 
caso, na observação que se segue, que dá uma idéa exacta da fórma, 
que eu chamo indefinida. 

Observação LXI- Manuel Carvalho, portuguez, de 40 annos de ida- 
de, trabalhador de roça, entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia 1.° de 
agosto de 1873. Tem tido por diversas vezes febres intermittentes, contrahidas em 



DO RIO UE JANEIRO 189 

Inhaúma, onde tem residido. Ha um mez mudou-se para o Engenho-Novo, e ahi 
tem andado sempre mais ou menos doente. 

No dia 28 de julho foi acommettido de calafrio ás 8 horas da noute, depois teve 
muita febre e vómitos. Tomou um sudorífico de infusão de grelos de laranjeira e 
flores de sabugueiro, c no dia 29 tomou um purgante de sal amargo. Continuou a 
passar mal durante este dia, e á noute teve cephalalgia muito intensa e delírio. O 
dr. Titara, que o visitou nos dias 30 e 31, mandou applicar-lhe 6 ventosas sarja- 
das ua região do fígado, prescreveo-lhe um vomitório de tártaro, e sulfato de qui- 
nina. São estas as informações que nos fornece um amigo de Carvalho, que com 
elle mora na mesma casa e o acompanhou até á enfermaria. 

Estado actual— Face decomposta, physionomia indicando profundo abatimen- 
to. Temperatura a 40°,1, pulso a 124. Subdelirio, tremor dos membros superiores, 
insomnia. Lingua secca, tremula, coberta de saburra amarellada; ventre tympanico, 
preso, excessivamente doloroso á apalpação e percussão; vómitos, soluços de vez 
cm quando; fígado e baço muito crescidos; suppressão de ourinas, o catheterismo 
não extrahe a menor quantidade d'este liquido. Dyspnéa, diminuição de sonoridade 
e estertor suberepitante fino no terço inferior de ambos os pulmões na face poste- 
rior, ausência absoluta de tosse. 

Prescripção : 

Valerianato de quinina 2 grammas (em seis dóses) 

Tome uma de duas em duas horas acompanhada de meio cálix 
de agua de Inglaterra. 

Hydrolato de canella 150 grammas 

Tinctura de valeriana \ 

Tinctura de almíscar ( ãa 2 grammas 

Ether sulfúrico ) 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Para tomar 2 colheres de sopa de duas em duas horas, alter- 
nando com as dóses de valerianato de quinina. 

Um clyster purgativo com assafetida. 

Vesicatórios nos jumellos, 6 decigrammas de sulfato de quinina era 
cada ferida produzida pelo vesicatório. 

Esta medicação enérgica foi seguida regular e exactamente debaixo da fiscali- 
sação de oito alumnos por mim indigitados, alem dos dous internos. O doente foi 
de mal a peior ; ás 9 horas da noute arrefecerão-lhe as extremidades e sobreveio- 
lhe coma; ás 3 horas da madrugada falleceo. 

Autopsia praticada sete horas depois da morte — Injecção dos seios da dura - 
mater, dos vasos da arachnoide e da substancia encephalica; algum derramamento 
sub-arachnoidiano. Grande congestão do lóbo inferior de ambos os pulmões, antigas 
adherencias pleuriticas no direito. Ausência de qualquer phenomeno anormal na 
serosa peritoneal; fígado muito volumoso e túrgido de sangue, baço crescido e 
amollecido ; bexiga rctrahida, contendo cerca de 8 grammas de ourina turva, sem 
albumina; rins muito congestos, com a substancia cortical de uma côr vermelha 
escura muito carregada. 



N'este caso, que esteve sujeito á observação dos alumnos somente 
durante algumas horas, não era fácil dizer qual a forma revestida pela 



190 



ESTUDO CUMUO SOBRE AS FEBRES 



febre perniciosa. Os symptomas nervosos, taes como subdelirio, insom- 
nia, tremor dos membros superiores e da lingua, auctorisarão uns a 
admittirem a fórma ataxica; o tympanismo abdominal, a extrema sensi- 
bilidade do ventre, os vómitos e soluços, levarão outros a acceitarem a 
fórma peritonitica ; a congestão de ambos os pulmões, perfeitamente ca- 
racterisada pela percussão e auscultação, acompanbada de grande dys- 
pnéa, fez com que alguns partilhassem a idéa de que se tratava da fórma 
pneumónica. O que era evidente era a existência de uma manifestação 
aguda, gravissima, da intoxicação paludosa, rebelde aos meios empre- 
gados antes da entrada do doente para o hospital. A autopsia confirmou 
este juizo. 

19 

a^tl^e-^"- ^ marcha da febre perniciosa, qualquer que seja a sua fórma, caracle- 
/ XÍ*^<^^ sa ~ se P e ^ a evom Çã° rápida dos phenomenos mórbidos, os quaes precipi- 
't tão-se para a terminação fatal, ou retrogradão com a mesma rapidez, e são 

substituídos em poucos dias pela convalescença. Assim como um indivi- 
duo, no goso de perfeita saúde, sendo accommettido de um accesso per- 
nicioso mortal, em poucas horas succumbe ; assim também é muito com- 
mum ver-se um doente em perigo de vida, sob a influencia de um ac- 
cesso pernicioso gravissimo, completamente salvo no dia seguinte. Al- 
gumas das observações que acabão de ser referidas demonstrão cabal- 
mente a realidade de um e outro facto. Não ha medico algum entre nós 
que não tenha verificado por si mesmo a veracidade d'esta asserção. A 
febre perniciosa é pois uma moléstia de marcha essencialmente rápida ; 
em poucos dias, e ás vezes em algumas horas, decide-se a questão de 
vida ou morte do doente ; hoje a gravidade do accesso o põe á beira do 
tumulo; amanhã elle pôde achar-se em condições tão lisonjeiras, que o 
medico fique auctorisado a prometter uma cura próxima. 

Se ha casos de febre perniciosa em que o doente tem sido accom- 
mettido anteriormente de accessos de febre intermittente simples, franca 
ou larvada, ha também casos, infelizmente numerosos, em que o paro- 
xysmo pernicioso é que abre a scena morbida> em que o individuo é 
assaltado á traição pelo terrível inimigo, no goso da mais florescente 
saúde, sem o mais pequeno signal que o advirta do enorme perigo que 
o espera. Ainda mais, não são raros no Rio de Janeiro os exemplos de 
mortes rápidas causadas por accessos perniciosos, que apparecem de su- 



DO BIO UE JANEÍHO 191 

bito, e fulminão em horas as suas victimas. Em certas épocas do anno, 
durante os mezes de maior calor, factos d'esta ordem se observão com 
alguma frequência, principalmente se as companhias de esgoto, de gaz 
e encanamento de agua lembrão-se de fazer extensas e profundas exca- 
vações nas ruas mais centraes da cidade. Então, os immensos laborató- 
rios de miasmas telluricos que assim se preparão, e que recebem dos 
raios solares e das chuvas os elementos necessários á sua máxima acti- 
vidade, encarregão-se de envenenar a população, que lhes paga sempre 
um pesado tributo. 

É muito raro que um doente tenha mais de tres accessos pernicio- 
sos. Ordinariamente succumbe no terceiro accesso, no caso em que a 
medicação se torna impotente. Se não tomou os medicamentos apropria- 
dos, ou se estes forão dados com pouca energia, a terminação fatal tem 
lugar no segundo accesso. Em algumas forra**, na comatosa e a algida 
sobretudo, o segundo accesso é quasi sempre mortal. Dani deduz-se o 
importante preceito pratico de recorrer-se com maior promptidão e ener- 
gia possivel aos meios therapeuticos sempre que se tratar de um aecesso 
de febre perniciosa. Excepção feita do joven doutorando, que succum- 
bio depois de ter tido seis accessos perniciosos, nunca observei em doente 
algum um numero de paroxysmos superior a tres. 

Em virtude da marcha rápida da febre perniciosa, (mando os doen- 
tes se curão, passão por um periodo de convalescença muito curto e 
suave. 

§ XX 

A anatomia pathologica da febre perniciosa eompõe-se de duas par- ^tJ^^u*. 
tes : uma invariável, que se refere ao fundo da moléstia, que tambem/^--^^^ 
não varia ; outra extremamente variável, que se refere ás numerosas e 
differentes formas de que a moléstia se reveste. Em muitos casos, prin- 
cipalmente nos mais graves, n'aquelles em que o primeiro accesso mata 
o doente e o mata em poucas horas, a anatomia pathologica nada nos diz 
que possa explicar a terminarão funesta, e muito menos a maneira rápida 
e brusca por que ella teve lugar. É n'estes casos, em que não ha tempo para 
que os órgãos soffrão alterações apreciáveis, que pôde ter algum cabimento 
a opinião dos vitalistas, que acreditão que a morte sobrevem em conse- 
quência da profunda sideração que aniquila a força vital. Regra geral, 
quanto mais curta é a duração da moléstia, quanto menor é o numero 



192 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

dos accessos, tanto menos alterados se apresentão os órgãos depois da 
morte, sobretudo aquelles que durante a vida forão a séde dos pheno- 
menos da perniciosidade. Da ausência de lesões cadavéricas que expli- 
quem a morte, principalmente quando ella surprehende o individuo em 
boas condições de saúde, concluem os médicos que se trata de uma fe- 
bre perniciosa : assim pensão os melhores práticos do Rio de Janeiro. 

As lesões invariáveis da febre perniciosa, e que só faltão qúando um 
accesso único mata o doente em poucas horas, são : a congestão do fí- 
gado e do baço. Entre nós, como já disse e ficou demonstrado pelas 
observações, o primeiro d'estes órgãos recebe com muito mais frequên- 
cia e intensidade a influencia do impaludismo do que o segundo, sobre- 
tudo nos estados mórbidos agudos. Quer durante a vida, logo no começo 
da moléstia, quer depois da morte, tendo-se os accessos prolongado por 
alguns dias, o fígado se apresenta muito mais compromettido do que o 
baço. Pela autopsia encontra-se a glândula hepática volumosa, túrgida 
de sangue, com a côr de um vermelho muito carregado, muito pesada, 
com o seo parenchyma mais denso, compacto e endurecido. Em alguns 
casos gravissimos, em que um violento accesso fulmina o organismo e 
extingue-lhe a vida, o affluxo de sangue que se opera para o fígado, faz-se 
com tal energia, que os vasos se rompem, e tem lugar uma hemorrha- 
gio, cujo fóco tem por séde o interior do órgão. Este facto, comquanto 
tenha sido referido por alguns médicos estrangeiros, é todavia muito 
raro, entre nós, principalmente; eu nunca o observei, nem me consta 
que algum collega o tivesse observado. 

O baço algumas vezes também é séde de uma congestão mais ou 
menos pronunciada; nunca porém attinge as proporções que ordinaria- 
mente apresenta na cachexia paludosa, salvo quando o accesso pernicioso 
sobrevem depois de accessos intermittentes simples, que datão de longo 
tempo. Um phenomeno muito commum n'esse órgão, que se observa 
na maioria dos casos, mesmo quando elle não augmenta sensivelmente 
de volume, vem a ser a moleza, a friabilidade da polpa splenica, de 
modo que facilmente ella rompe-se com a menor tracção. Alguns pyre- 
tologistas citão exemplos de raptos hemorrhagicos despedaçando em larga 
extensão o parenchyma do baço durante um accesso pernicioso prom- 
tamente mortal. Quando eu era estudante de clinica, em 1858, tive oc- 
casião de observar um facto d'esta ordem na enfermaria de Nossa Se- 



DO RIO DE JANEIRO 19;] 

nhora da Conceição, destinada a mulheres, onde o sr. barão de Petró- 
polis, meo venerando mestre e antecessor, fazia o curso official nos úl- 
timos dous mezes do anno lectivo. 

Conforme a forma que revestem os accessos perniciosos, assim mu- 
dão as lesões cadavéricas variáveis que a autopsia revela. Na fúrma co- 
matosa, e sobretudo na meningo-encephalica, encontra-se a hyperhemia 
do encephalo e das meningeas, mais ou menos patente, segundo a in- 
tensidade e duração da moléstia ; na forma pneumónica notão-se os phe- 
nomenos da congestão ou da hepatisação pulmonar. Nas outras formas 
que descrevi, quasi sempre a necropsia se conserva muda, salvo na dy- 
senterica, em que podem-se manifestar as alterações intestinaes peculia- 
res á dysenteria commum. 

A regra geral na anatomia pathologica da febre perniciosa é a exis- 
tência de congestão no fígado e ás vezes no baço, grande augmento do 
volume d'aquelle órgão, diffluencia e friabilidade do parenchyma d'este, 
e ausência de qualquer lesão nas outras visceras, mesmo n'aquellas que 
mais parecem sofírer durante os accessos. É isto que se observa no Rio 
de Janeiro, é isto que eu tenho observado muitas vezes no amphitheatro 
das autopsias, para onde vão os cadáveres dos doentes que morrem nas 
enfermarias de clinica. D'este elemento negativo, oriundo da anatomia 
pathologica, tira o medico grande proveito para o diagnostico post mor- 
tem. 

Em 1861, um preto escravo estava convalescente de uma lympha- 
tite do escroto na enfermaria de Santa Izabel. O sr. barão de Petrópo- 
lis esperava que elle ficasse mais forte para dar-lhe alta, e o tinha posto 
em uso exclusivo de agua ingleza. Em uma manhã, na hora da visita, 
disserão ao illustre professor que o preto tinha fallecido ; no entretanto 
na véspera elle passeiava nos corredores do hospital, e estava em excel- 
lentes condições. Qual teria sido a causa da morte ? Seria a ruptura de 
um aneurysma interno que tivesse passado desapercebido? Seria uma 
hemorrhagia cerebral fulminante? Taes forão as conjecturas que fez o 
professor, que fiz eu, que occupava então o cargo de chefe de clinica, 
que fizerão os internos e os outros alumnos, surprehendidos pela ines- 
perada noticia. A autopsia, praticada com toda a minuciosidade por mim, 
pelos dous internos, por mais dous estudantes distinctos, com a assis- 
tência do sr. barão de Petrópolis, não revelou nada que pudesse servir 

13 



194 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

de pretexto, e muito menos de causa para explicar a morte. Sem duvida 
alguma, disse o sábio mestre aos discípulos que o cercavão, o nosso 
doente falleceo em consequência de um accesso pernicioso. Mais tarde 
referio-nos um doente vizinho que elle se queixara de muito frio ás 10 
horas da noute, que puxara as cobertas para agazalhar-se sem pronun- 
ciar mais uma palavra. 

§ XXI 

O diagnostico de uma febre perniciosa ou é muito fácil, ou é extre- 
mamente difficil. Quando o accesso pernicioso é precedido immediata- 
mente de accessos intermittentes simples ; quando o medico sabe que o 
doente reside ou esteve por algum tempo em uma localidade pantanosa : 
quando as pessoas que o cercão podem fornecer informações minuciosas 
e exactas, o diagnostico não encontra a menor difficuldade. Se porém o 
doente se acha isolado, com as faculdades intellectuaes abolidas ou pro- 
fundamente perturbadas ; se o pratico ignora a sua residência, se o in- 
sulto pernicioso o surprehendeo no gôso de plena saúde, e se a forma 
de que a moléstia se reveste tem muitos ou alguns pontos de semelhança 
com uma das entidades mórbidas conhecidas e classificadas no quadro 
nosologico, os embaraços com que luta o medico para formar um juizo 
exacto sobre a natureza do mal são de tal ordem, que elle muitas vezes 
se transviará do caminho da verdade se não chamar em seo auxilio toda 
a sua perspicácia, attenção, instrucção e experiência. É n'esta difficil e 
espinhosa situação que o verdadeiro pratico se patenteia em toda a ple- 
nitude de seo mérito real. Elle não pôde adiar o seo juizo para mais 
tarde ; não pôde esperar por mais um symptoma ; não pôde appellar para 
a marcha ulterior da moléstia ; não pode estabelecer uma medicação de 
symptomas, que ponha a coberto a sua responsabilidade e tranquillise a 
sua consciência. 

Cumpre que se decida de prompto, porque toda demora pôde ser 
funesta ao doente ; o tempo urge, convém aproveital-o em beneficio de 
uma vida, ás vezes preciosa, que está prestes a extinguir-se, e que pode 
ser disputada com vantagem mediante o emprego de um agente thera- 
peutico. Este agente therapeutico será administrado immediatamente, e 
com toda a energia, se o diagnostico for logo firmado, e o doente po- 
derá salvar-se ; elle será posto de parte, no caso contrario, e a morte 
contará em pouco tempo mais um triumpho. 



Raras são as moléstias cuja therapeutica se deduza tão directamente 
do diagnostico como a febre perniciosa, e bem raras são aquellas que 
como esta ostentem o valor da medicina e a importância scientifica do 
medico. Sob a influencia de um accesso pernicioso, um doente se acha 
hoje na borda da sepultura ; depois de ter tomado altas doses de sulfato 
de quinina, melhora rapidamente, ámanhã considera-se salvo, e no fim de 
alguns dias recupera a saúde que tinha. 

Se algumas vezes o medico não pôde com segurança decidir se tem 
de combater uma febre perniciosa ou uma outra aííecção independente 
de um envenenamento miasmatico, e n'esta duvida emprega os saes de 
quinina como medida de prudência e cautela, ha casos em que o juizo 
diagnostico não deve encontrar difficuldade, sobretudo para o pratico 
que exerce a sua profissão nos climas quentes, nos paizes influenciados 
pelas emanações paludosas, nas cidades, como a do Rio de Janeiro, onde 
as febres perniciosas são ião frequentes e revestem-se das formas as 
mais variadas. 

Segundo alguns auetores antigos, entre ellesTorti,tres signaes caracte- 
risão um accesso pernicioso: l.°,o estado^do pulso, que exprime o estado 
ilas torças radicaes do organismo; 2.°, o estado das ourinas; 3.°, a suc- 
cessão paroxystica dos phenomenos. No estado actual da medicina pra- 
tica, estes ires signaes dos médicos antigos perderão completamente a 
importância que se lhes dava, e muito errados andariamos nós se para 
diagnosticar um accesso pernicioso não tivéssemos outras fontes de in- 
strurção. Coroo todos sabem, nem sempre o estado do pulso traduz o 
estado das forças da economia animal, principalmente no começo de uma 
moléstia. A observação clinica protesta quotidianamente contra a opinião 
exagerada de Torti, o qual affirma que nas febres perniciosas o pulso 
é sempre fraco, pouco resistente e facilmente depressivel, excepto nos 
accessos de forma comatosa, em que elle é vibrante, duro e resistente. 

Menos ainda do que o estado do pulso, o estado das ourinas pode 
servir de signal diagnostico de febre perniciosa. Pondo mesmo de parte 
os casos, aliás muito frequentes, em que durante o accesso pernicioso 
ha suppressão de ourinas, a presença n'este liquido de abundante sedi- 
mento avermelhado, longe de merecer importância, como pensavão os 
antigos, tem sido observada em muitas moléstias agudas febris, sobre- 
tudo depois que cessa a frequência do pulso e a temperatura volta ás 



190 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



condições normaes; a quantidade do sedimento ordinariamente está na 
rasão directa da duração e intensidade da febre. Verdadeiras cinzas da 
combustão orgânica, os phosphatos, uratos e chloruretos, de que se com- 
põe pela maior parte o sedimento avermelhado da ourina, não indicão 
outra cousa mais do que o maior ou menor gráo da desintegração in- 
tersticial dos tecidos durante o accesso febril, qualquer que seja a sua 
natureza, simples ou pernicioso, idiopathico ou symptomatico. 

Quanto ao terceiro signal de Torti, periodicidade dos phenomenos, 
comquanto nos deva merecer grande importância no diagnostico de um 
accesso pernicioso, nem sempre existe, pois, como é geralmente sabido, 
a febre perniciosa ás vezes reveste-se do typo remittente, e outras ve- 
zes do typo continuo. 

Nos casos difficeis, quando se derem as circumstancias desfavorá- 
veis que apontei, o medico, depois de examinar bem o seo doente, en- 
contrará n'elle cinco signaes que lhe indicarão que se trata de um ac- 
cesso pernicioso. Estes signaes, dos quaes os quatro primeiros eu apre- 
sentei aos meos discípulos em 1867, e forão publicados, com uma lição 
que fiz sobre a febre perniciosa, no n.° 1.° da Revista do Atheneo Me- 
dico, raríssimas vezes falhão, pelo menos em sua maioria ; são os se- 
guintes : 

1. ° A rapidez com que se desenvolvem os phenomenos mórbidos e 
adquirem o máximo de sua intensidade. 

2. ° A desharmonia estranha que se nota nos symptomas, a maneira 
insólita por que se achão grupados, de modo que não podem ser referi- 
dos a uma moléstia determinada. 

3. ° A gravidade do phenomeno ou dos phenomenos que denuncião 
a perniciosidade. 

4. ° O desenvolvimento rápido que adquire o fígado e ás vezes tam- 
bém o baço. 

5. ° A dor splenica, verdadeiramente splenalgia, que apparece inde- 
pendente do augmento de volume do baço, e que se revela quando se 
comprime o hypochondro esquerdo por baixo da ultima costella. 

Este ultimo signal não foi apreciado pela minha observação senão 
depois que o dr. Duboué chamou para elle a attenção dos leiteros do 
seu livro sobre o impaludismo, eis a rasão por que não foi mencionado 
em 1867 aos alumnos de clinica, porém sim mais tarde, em 1873. De 



todos estes signaes, o 4 .°, 2.° e 4.° são os mais constantes e os mais va- 
liosos; o 5.° falta muitas vezes; porém quando apparece, tem também 
um grande valor. 

Sempre que no espirito do medico pairar a mais leve duvida a res- 
peito da existência de um accesso pernicioso, elle deve prescrever ao 
doente uma alta dóse de sulfato de quinina ; visto como é muito prefe- 
rível que este medicamento se torne inútil, ou mesmo um pouco nocivo 
no caso em que não seja indicado, do que deixe de ser empregado em 
um caso de febre perniciosa; na primeira hypothese, nenhum inconve- 
niente serio será provocado pela demasiada cautela do pratico ; na se- 
gunda, a morte do doente será a consequência do seo descuido. Nas van- 
tagens obtidas em pouco tempo com os saes de quinina, ainda encontrará 
o medico um elemento de diagnostico, que não deve desprezar. Animado 
por essas vantagens, e mais firme em seo juizo, proseguirá com a mesma 
therapeutica, e evitará com summocu idado a reproducção do accesso ; 
se for mal succedido, se a marcha da moléstia o convencer da inutili- 
dade ou nocividade do medicamento que empregou, sempre haverá tempo 
de mudar de rumo, e corrigir algum inconveniente que por ventura so 
tenha dado. 

§ XXII 

A febre perniciosa é uma moléstia sempre muito grave ; as formas 
algida, cardialgica, cholerica, syncopal e comatosa são as que se reves- 
tem de maior gravidade. Quanto maior é o numero dos accessos inter- 
mittentes simples que precedem um accesso pernicioso, tanto mais grave 
este se torna ; quando sobretudo estes accessos simples têm sido rebel- 
des aos saes de quinina, devemos suspeitar que a medicação especifica 
também se torne improfícua para combater o paroxysmo pernicioso, 
para prevenir o paroxysmo seguinte que, se ás vezes deixa de ser mor- 
tal, é sempre gravíssimo. 

Os saes de quinina deixão de produzir os effeitos desejados nos ca- 
sos em que a intoxicação miasmatica adquire no organismo profundas 
raizes, e então ou vemos os accessos periódicos simples durarem por 
longo tempo, e só desapparecerem mudando os doentes de clima, o que 
frequentemente se observa ; ou, se os accessos são perniciosos, elles se 
reproduzem, e os pacientes succumbem por occasião do segundo ou ter- 
ceiro paroxysmo. O prognostico da febre perniciosa deve ser depois tanto 



IQy ESTUDO BOMBO SOBRE AS FEBRES 

mais grave quanto maior for o numero dos accessos, quanto mais longe 
estiver o doente do primeiro accesso, e quanto maiores tiverem sido as 
dóses de saes de quinina empregadas sem a menor vantagem. 

§ XXIII 

vivife»/. No tratamento da febre perniciosa o medico deve attender simulta- 
neamente ao fundo e â fórma da moléstia. Na presença de um accesso, 
elle deve empregar todos os meios ao seo alcance para prevenir o ac- 
cesso seguinte, ou modificar a sua gravidade. Cumpre não perder tempo 
e obrar com energia; da promptidão e energia da medicação depende 
a vida do doente ; a mais pequena demora e uma therapeutica fraca 
lhe são sempre prejudiciaes. 

Os únicos meios que podem efficazmente combater o fundo da mo- 
léstia são os preparados de quinina, dados sem perda de tempo, e em 
condições de serem promptamente absorvidos. Ha casos em que o me- 
dico recua um pouco para avançar mais longe : recorre a certos meios 
preliminares, que removão as causas notoriamente conhecidas como ob- 
stáculos á absorpção dos saes quinicos, e depois então emprega estes 
saes. 

Para a febre perniciosa tem inteira applicação o que já ficou dito 
em relação ás outras pyrexias. Desengorgitar uma víscera muito con- 
gesta, seja o cérebro, o pulmão ou o fígado ; desembaraçar as vias di- 
gestivas muito sobrecarregadas de catarrho, bilis o resíduos alimenti- 
cios; abater o calor febril exagerado, e promover alguma transpiração 
cutânea quando a pelle é muito secca e árida, são muitas vezes, senão 
sempre, indicações que devem ser previamente preenchidas, porque 
d'ahi depende a efficacia do tratamento principal, a absorpção prompta 
dos saes de quinina. Todavia ha casos tão urgentes, tão momentosos, que 
ameação tão de perto a vida, que em poucas horas podem terminar pela 
morte, em que não se pôde, nem se deve perder um minuto. 

Dar o sulfato de quinina em solução; dal-o em dóses tres vezes 
maiores do que em uma febre simples ; administrar estas dóses altas em 
diversas horas do dia ; não esperar apyrexia, nem outra opportunidade 
depois de preenchidas as indicações preliminares, são preceitos que sigo 
invariavelmente no tratamento da febre perniciosa, salvo força maior. 
Nos casos gravíssimos, que ainda ha pouco figurei, convém antes peccar 



nO RIO PE JANEIRO 



199 



por pródigo do que por parco nas dóses do medicamento, porque 
nos achámos na impossibilidade de saber qual a dóse sufficiente para 
combater a infecção miasmatica e prevenir o accesso seguinte. Da nossa 
prodigalidade não pôde provir consequência grave; os mais sérios phe- 
nomenos de quinismo cedem em poucos dias aos alcoólicos, aos exci- 
tantes diímsivos e ao opio; no entretanto que da nossa parcimonia pode 
resultar a morte do doente. É por esía rasSo, que sempre que me acho 
diante de um caso de máxima gravidade, não hesito em saturar o pa- 
ciente de sulfato de quinina, de envenenal-o mesmo por meio d'esta sub- 
stancia, para que o envenenamento medicamentoso, que facilmente se 
pode curar, substitua no organismo o envenenamento miasmatico, que 
em poucas horas pôde matar. D'este meo modo de proceder, e das van- 
tagens que com elle tenho obtido, dão provas muito significativas algu- 
mas das observações que figurão n'este livro. O doente que teve um 
accesso pernicioso aphasico, e esteve na enfermaria de clinica em 1867, 
ao qual já me referi, tomou em cinco dias 198 grãos de sulfato de qui- 
nina (11 grammas), sem ter tido accidente algum, a não ser alguma 
surdez, que apenas durou oito dias. Por occasião de occupar-me d'este 
facto em uma lição, a qual foi publicada, como já disse, referi aos alu- 
mnos uma observação de minha clinica particular, em que uma menina 
de 9 para 10 annos de idade, moradora na rua do Bom Jardim, accom- 
mettida de um segundo accesso pernicioso comatoso, tomou durante 
oito dias 204 grãos de sulfato de quinina, em dóses decrescentes (pouco 
menos de 12 grammas), resultanclo-lhe uma surdez que durou dous 
mezes. 

No meo Annaario de clinica de 1868 vem consignada a observa- 
ção de um doente da enfermaria de Santa Izabel, que tendo tido tres 
accessos perniciosos comatosos progressivamente mais graves, tomou em 
doze horas uma poção com 8 grammas de sulfato de quinina. Estes tres 
doentes que tomarão as maiores dóses que tenho dado de sulfato de qui- 
nina, ficarão completamente restabelecidos; o mesmo aconteceo com o 
sobrinho dos srs. drs. Sebastião Saldanha da Gama e Benjamim Fran- 
klin Ramiz Galvão, cuja observação resumida figura n'este trabalho, e 
deve reuni r-se ás tres de que acabo de fallar. 

Costumo dar 2 ou 3 grammas de sulfato de quinina em duas ou 
tns dóses, dissolvidas por meio de algumas gottas de acido sulfúrico, 



2) Hl ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

deixando entre estas dóses tres horas de intervallo. Algumas vezes dou 
1 gramma de remédio logo que o doente está em condições de absor- 
vel-a, e mando vir uma poção com' 2 grammas, para ser dada ás co- 
lheres de hora em hora, de modo que esta poção se esgote dentro do 
período de doze horas. O meu fim é entreter o organismo do doente 
debaixo da influencia da substancia medicamentosa, mesmo depois de 
esgotada a acção dynamica da primeira dóse. Nos casos de máxima gra- 
vidade, em que tudo é anarchia na economia animal, em que não pode- 
mos confiar muito na actividade dos agentes de absorpção, porque todas 
as funeções orgânicas tendem a aniquilar-se, aproveito todas as vias de 
administração dos remédios para dar por ellas os saes de quinina. As 
injecções no recto, as fricções repetidas, o methodo endermico, e mesmo 
o hypodermico, são por mim aproveitados para saturar o doente de sul- 
fato de quinina. Só recorro ao valerianato de quinina isoladamente quando 
se dão duas circumstancias : l. a , quando me convenço de que o sulfato 
não aproveita; 2. a , quando o accesso vem acompanhado de grande aba- 
timento de forças, de profunda adynamia, revelada pela pequenez, mol- 
leza e concentração do pulso, pelo arrefecimento das extremidades, e 
pela fraqueza da impulsão do coração. Mesmo n'este segundo caso, lanço 
mão muitas vezes do sulfato de quinina, associando-o aos alcoólicos e 
aos excitantes geraes diffusivos, ou em uma mesma formula, ou em for- 
mulas distinctas, dadas alternativamente, com pequenos intervallos. É 
este o meo procedimento quando a febre perniciosa reveste as formas 
algida, sudoral, cholerica, syncopal e ataxo-adynamica. 

Das observações que se encontrão n'este livro constão detalhada- 
mente as formulas a que dou preferencia n'estes casos. Divirjo da opi- 
nião d'aquelles que acreditão preferivel, durante um accesso algido, pri- 
meiramente restabelecer a calorificação, excitar a circulação, e d'este 
modo promover a reacção, para depois então recorrer aos saes de qui- 
nina. 

Quem conhece a gravidade dos accessos algidos, quem tem visto 
bem de perto o perigo imminente que ameaça o doente durante estes 
accessos, não pôde pensar d'este modo. 

Não ha duvida alguma que o sulfato de quinina em alta dóse é um 
grande hyposthenisante, um forte deprimente da innervação; ninguém 
contesta que entre os phenomenos graves do qninismo figurem o abati- 



DO RIO DE JANEIRO 201 

mento das forças, o resfriamento das extremidades, a diaphorese abun- 
dante, a pequenez e lentidão do pulso, a fraqueza das contracções car- 
díacas, as lypothimias, vertigens e mesmo syncopes; porém cumpre 
attender que nas formas algida, diaphoretica, cholerica e syncopal, os 
symptomas que as caracterisão são produzidos por um envenenamento 
miasmatico ; que os saes de quinina neutralisão este envenenamento, que 
obrão n'este caso como antídoto, e removida a causa, os seos effeitos 
devem desapparecer. E demais, se o sulfato de quinina inspirar receio 
aos timoratos, recorrão ao valerianato de quinina ; as propriedades ex- 
citantes do acido valeriamco sobre o systema nervoso corrigem a acção 
deprimente da quinina, que representa o papel de base n'esta combina- 
ção salina. O próprio sulfato de q uinina, quando reunido ao gpio, ao 
ether, á çanella, á valeriana, aos pre parados ammon ia^aps, ao almíscar 
e aos alcoólicos, não produz os effeitos hyposthenisantes que costuma 
produzir, quando é dado isoladamente e em altas dóses. 

Quanto aos meios therapeuticos reclamados pela fórma da febre per- 
niciosa, varião muito, como já ficou dito no principio d'este paragrapho. 
As e missões sanguíneas geraes raras vezes são indicadas; mesmo nos 
accessos de fórma comatosa e meningo-encephalica, em que a fluxão 
para o interior do craneo se torna ás vezes muito patente, a phleboto- 
mia deve ser empregada com muita reserva e cautela; o medico nunca 
se deve esquecer da tendência que apresenta o organismo, nos casos de 
febre perniciosa, para cair em collapso, em verdadeira adynamia. Nas 
obras antigas, principalmente nas de Andral, Chomel, Rostan e Bouil- 
land, escriptas debaixo da influencia das doutrinas de Broussais, encon- 
trão-se muitos factos de febre perniciosa, qualificados então de modo 
diverso, em que a morte sobreveio sempre pouco depois da primeira ou 
segunda sangria. Na obra muito recommendavel do sr. Dutrouleau, onde 
as moléstias paludosas são bem estudadas, figurão alguns casos de febre 
perniciosa com phenomenos cerebraes muito pronunciados, em que a 
Janceta deo máos resultados. 

Em toda a minha vida profissional lenho apenas sangrado dous doen- 
tes de febre perniciosa, e em ambos os casos com pleno successo: não 
proscrevo por conseguinte a phlebotomia de um modo absoluto. Ha ca- 
sos em que a sangria é o único meio de descongestionar promptamente 
uma víscera importante, o cérebro ou o pulmão, que durante o accesso 



202 



ESTUDO CLINICO SOBHE AS FEBRES 



foi séde de uma forte t-ongestão, a qual ameaça immedia lamente extin- 
guir a vida do doente. Se tt'este caso que figuro, o individuo for moço, 
forte, bem constituído; se tiver o pulso cheio, duro e desenvolvido, cer- 
tamente na lanceta e na quinina é que encontrará a sua salvação ; e sem 
o emprego da primeira, a segunda de nada lhe servirá. Estas condições 
porém 'poucas vezes se apresentão na pratica, entre nós, e por isso a 
sangria geral deve ser reservada para casos muito especiaes. Os médi- 
cos do Rio de Janeiro pensão quasi todos d'este modo; o sr. barão de 
Lavradio, cuja longa pratica e illustracão o tornão muito auctorisado nas 
questões de pathologia nacional, declarou em uma sessão da Imperial 
Academia de Medicina, que tinha muito receio de sangrar um doente 
de febre perniciosa, mesmo quando se manifestavão para o cérebro si- 
gnaes evidentes de forte congestão; a mesma opinião foi sustentada e 
seguida pelo sr. barão de Petrópolis nos últimos dez annos em que 
exerceo o magistério; o professor Dias da Cruz, que dispõe de grande 
cabedal scientifico e de extensa clientela, pensa da mesma maneira. 

As emissõ es sanguíneas locaes , obtidas por meio de sanguexugas e 
ventosas escarificadas, são pelo contrario frequentemente indicadas; el- 
las figurão em algumas das observações que estão publicadas n'este li- 
vro. Na fórma comatosa, na meningo-encephalica, na delirante, na ar- 
dente, na pneumónica, na hemoptoica, muitas vezes o medico tem ne- 
cessidade de prescrever algumas sanguexugas na margem do anus, a fim 
de descongestinar as meningeas, o cérebro e o pulmão; quando o ac- 
cesso pernicioso, qualquer que seja a sua fórma, com excepção do grupo 
das algidas, vier acompanhado de grande congestão do fígado, as san- 
guexugas ao anus e as ventosas escarificadas no hypochondro direito, 
são de grande utilidade; o numero das sanguexugas e das ventosas de- 
pende das condições de idade, temperamente, constituição e robustez 
do doente, da força e plenitude do pulso, da data da moléstia, etc. Te- 
nho observado alguns casos de febre perniciosa, em que o sulfato de 
quinina, não tendo aproveitado antes da emissão sanguínea local, depois 
do emprego de algumas sanguexugas, é promptamente absorvido, e o 
doente apresenta logo depois sensíveis melhoras. 

A medicação evacuante, representada pelos vomitivos e purgativos, 
na immensa maioria dos casos de febre perniciosa é de reconhecida 
vantagem. Quando o elemento bilioso se interpõe entre os symptonias 



tíO MO BB JANEIRO 20;{ 

do accesso, um vomilivo de ipecacuanha é muitas vezes a condição in- 
dispensável para que os saes de quinina aproveitem. No comem de um 
accesso, quando a reacção febril é franca e a lingua denuncia um emba- 
raço das primeiras vias digestivas, tenho por costume associar o tártaro 
st ibiado á ipecacuanha , e esta associação me tem dado bons resultados. 
Os purgativos salinos, em certos casos os calomelanos, na dose de 6 de- 
cigrammas a 1 gramma, presião em diversos períodos da moléstia im- 
portantes serviços. Os calomelanos sobretudo, dados no começo, pro- 
duzem eífeitos salutares muito promptos quando ha hyperemia dos va- 
sos intracraneanos, como acontece commummente nas formas comatosa, 
delirante, meningo-encephalica e ardente. Os clystcres purgativos irri- 
tantes são muito vantajosos, principalmente nos casos em que ha im- 
possibilidade de administrar os remédios pela boca, ou por causa de um 
coma profundo e completo (fórma carotica ou apopléctica), ou por causa 
de um trismus invencível, ou por causa de dysphagia. 

Os excitantes diffusivos c os alcoólicos, para combaterem a algidez 
nos accessos de fórma algida ; os hyposthe nisantes cephalicos , como a 
bejladona, o meimendro e a aguajjej ouro c erejo, para deprimirem a 
excitação cerebral nos accessos de fórma meningo-encephalica, delirante 
e convulsiva; os cjdmanifis e antispasmodicos, principalmente o opio e 
seos alcajoides, o bfomur eto de potássio e o chloral, para corrigirem as 
perturbações nervosas que se nolão nos accessos de fórma nevrálgica, 
tetânica, epiléptica e asthmatica; os antither micos, taes como a digita- 
liSj a tinctura de v eratrin a, a tinctura de eu calyptus gló bulos , a tinctu ra 
de cafer ana, para abaixarem a temperatura muito elevada no accesso de 
fórma ardente, e muitos outros recursos therapeuticos que são indicados 
pelas differentes formas de que se revestem os accessos, são meios auxi- 
liares que os médicos do Rio de Janeiro einpregão no tratamento da fe- 
bre perniciosa, e que lhes prestão incontestáveis serviços. 

Da leitura das observações que figur&o u este capitulo, deduz-se que 
emprego quasi sempre v esicatór ios nas extremidades inferiores, nos 
casos de febre perniciosa. Com effeilo esta pratica, que sigo desde que 
exerço a profissão medica, me tem dado tão bons resultados, que é pro- 
vável que eu a não abandone até o fim de minha vida. Nos accessos 
em que os centros encephalicos se achão comprometlidos, o effeito de- 
rivativo dos vesicatórios, alem de benéfico, faz-se sentir logo que elles 



204 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBKES 



são curados. Admiro-me como ha médicos brazileiros, a cujo mérito pra- 
tico e scientifico todos rendem homenagem, que contestão o valor im- 
menso d'esse meio therapeutico. 

As formulas que costumo empregar nos diversos casos de febre per- 
niciosa, como auxiliares da medicação quinica, constão das observações, 
onde muitas se achão por extenso; por isso não as reproduzo aqui. 

Terminando este paragrapho, direi ainda uma vez, a questão do tra- 
tamento da febre perniciosa é de uma importância transcendente, é uma 
questão de vida e de morte ; o medico, diante de um doente accommet- 
tido de um accesso grave, não tem tempo a perder, só deve ter em vista 
corrigir o mais depressa possivel a intensidade dos phenomenos que 
constituem a perniciosidade, e impedir o apparecimento do accesso se- 
guinte, ou pelo menos modificar a sua gravidade ; a medicação deve ser 
prompta e enérgica; d'essa promptidão e energia, repito, depende es- 
sencialmente a salvação do paciente confiado aos nossos cuidados. 



A febre amarella, tvpho americano, mal de Sião, typho icteroide, é 
uma moléstia endémica no Rio de Janeiro, que tem apparecido debaixo 
da fórma de epidemias mais ou menos extensas e mortíferas, durante 
os mezes de verão, de 1850 para cá. 

Está hoje provado que a febre amarella appareceo pela primeira vez 
no Brazil em 1686, tendo feito grande mortalidade na província de Per- 
nambuco. Segundo a opinião do medico portuguez João Ferreira da Kosa, 
que descreveo esta epidemia com toda a minuciosidade, o ílagelln foi 
importado para aquella província por um navio procedente de S. Thomé, 
que tinha entre o seo carregamento grande quantidade de carne podre. 
Depois d'esta época remota, só em 1849 foi que a terrível moléstia vi- 



CAPITULO VIII 



FEBRE AMARELLA 



I 




DO RIO DE JANEIRO 205 

sitou de novo o império americano, começando os seos estragos pela 
província da Bahia, no mez de outubro, e ficando desconhecida dos mé- 
dicos em seos primeiros assaltos. Dos documentos officiaes consta que 
para ahi foi ella levada pelo brigue Brazil, procedente do porto de Nova 
Orleans, onde reinava a febre amarella. Foi no dia 27 de dezembro do 
mesmo anno que apparecerão os primeiros casos n'esta côrte ; dous vin- 
dos na barca americana Navarre, e recolhidos ao hospital da Santa Casa 
da Mizericordia; quatro encontrados no public-house Frank, situado na 
rua da Mizericordia, e dous trazidos pelo vapor D. Pedro, que, bem 
como o outro navio, tinha chegado da Bahia. 

Em janeiro, fevereiro e março de 1850, a epidemia tomou grande 
incremento, estendeo-se por toda a cidade, fez n'este ultimo mez 80, 

J™i°iLP^^^ e só começou a~aV 

clinar dê abril em diante, extinguindo-se compíetamente em fins de 
maio. 

Em 1851 appareceo uma segunda epidemia, que levou á sepultura 
il^jndmo^ em 1852 o numero de mortos foi de J^943j em 1853 
foi de 853. Durante cinco annos apenas observarão-se alguns casos es- 
porádicos de febre amarella, em marinheiros estrangeiros, recentemente 
chegados ao nosso porto ; porém em 1 859 houve uma outra epidemia, que 
matou 500 pessoas; em 1860 outra que fez 1:249 victimas; em 1861 e 
1862 morrerão de febre amarella 259individuos. D'esta época em diante, 
até 1873, durante o verão observarão-se casos d'esta moléstia, sempre 
graves nos estrangeiros não aclimatados, e produzindo sempre um certo 
numero de mortes. Em dezembro de 1872, janeiro, fevereiro e março 
do anno seguinte, uma epidemia extensa e mortifera desenvolveo-se ou- 
tra vez na cidade do Rio de Janeiro, apresentando muitos pontos de si- 
milhança com a de 1850. Nos primeiros mezes de 1874 foi ainda a 
população atterrada pelo apparecimento de grande numero de casos de 
lypho americano, apezar de ter sido a epidemia muito limitada em suas 
devastações. 

Estas diíferentes epidemias de febre amarella que têem annualmente 
visitado a cidade do Rio de Janeiro, apresentão entre si muitas analo- 
gias, não só quanto á marcha que seguirão, mas também quanto aos 
symptomas que a moléstia apresentou. 



2$) liSTUlJU CLKUCO SOBHK AS FEBftliS 

i/" rt */ • ■ . 

; ' | II 

As causas que concorrem para que a febre amarella se tenha tor- 
nado endémica entre nós e appareça quasi todos os annos debaixo da 
forma epidemica, são de duas ordens: l.°,as condições topographicas e 
climatéricas do Rio de Janeiro; 2.°, o pouco cuidado que nos tem me- 
recido tudo quanto nos diz respeito á hygiene publica. 

Estou de perfeito accordo com o dr. Frederico Thomas, quanto á 
opinião que elle sustenta em sua importante monographia sobre as condi- 
ções que concorrem para o desenvolvimento da moléstia em uma loca- 
lidade qualquer; estas condições são as seguintes: l. a , que essa locali- 
dade seja intertropical ou esteja nas proximidades dos trop]cos;. 2. a , que 
se ache pert o do mar o ujiejmajrandc rioj 3, a , que seja naturalmente 
húmida e sujeita a uma abundante evaporação aquosa, sobretudo du- 
rãntelTnoute; 4. a , que seja pantanosa ou esteja próxima de pântanos; 
5. a , que o seo solo contenha grandes depósitos de matérias orgânicas, 
animaes e vegetaes, sobre as quaes os raios caloríficos do sol determi- 
não a fermentação pútrida, principalmente na estação calmosa ; 6. a , que 
n'ella existão reunidos jmu^jn^diyjtosjião j^matados^ vivendo em 
lugares estreitos, mal ventilados e insalubres, como em certos compar- 
timentos de um navio, por exemplo, e actuando sobre elles uma tem- 
peratura elevada e variável. 

Quem conhece bem a cidade do Rio de Janeiro sabe que ella reúne 
todas estas condições referidas pelo distincto medico francez. Ella está 
quasi sob o trópico de Capricórnio ; acha-se dentro dos limites da zona 
tórrida ; a sua temperatura media é de 23°,5 centigrados, como ficou 
dito nas primeiras paginas d'este livro, a máxima de 27°,2, e a minima 
de 20° ; é cercada pelo mar em grande extensão ; o seo solo, extrema- 
mente húmido, é quasi que exclusivamente constituído por argilla e hú- 
mus, e encerra de mistura com esses princípios grande copia de maté- 
rias orgânicas; per toda a parte está rodeada de pântanos extensos; 
recebe annual mente um crestidojmji^^^ chegão da 

Europa, principalmente de Portugal, destitmdos de recursos, sendo obri- 
gados, para não soffrerem os rigores da miséria, a entregar-se a traba- 
lhos rudes e excessivos que lhes depauperão as forças, vivendo em más 
condições hygienicas; 'alem do demasiado calor, sobretudo em certas 



épocas do anno, a sua temperatura é extremamente variável, determi- 
nando na columna thermometrica constantes e rápidas oseillações, ás ve- 
zes mesmo durante vinte e quatro horas. Nada pois nos íalta para que 
a lebre amarella aqui se torne endémica, e as epidemias se reproduzão 
por occasião do estio. 

j^estas^condiçõe^ que forão dadas pela natureza á bella cidade de 
S. Sebastião, e que certamente não podem ser removidas, juntão-se ou- 
tras que procedem da Tncuríacòm que são tratadas entre nós as ques- 
tões de salubridade publica pelas altas personagens que nos governão. 
O estado immundo das nossas ruas, praças e praias; os numerosos fo- 
cos de infecção que representão os chamados cortiços, verdadeiros an- 
tros, onde a vida e saúde da classe pobre são sacrificadas á sórdida am- 
bição dos proprietários, onde em um estreito cubículo, sem ar nem luz, 
aceuinulão-se tres, quatro e mais pessoas, que alli dormem, comem, e 
tudo fazem, sorvendo lentamente em uma atmosphera infecta o veneno 
que lhes mina o organismo, e envenenando-se reciprocamente; a liber- 
dade com que muitas casas de negocio vendem aos miseráveis operários 
géneros deteriorados, corrompidos e nocivos á saúde: a maneira irre- 
gular e inconveniente por que funecionão os esgotos da companhia City 
inijirovemoits, privados de agua, elemento indispensável para que elles 
sejão úteis e não prejudiquem a saúde publica ; as repetidas escavações, 
largas e profundas, que se fazem continuadamente, com especialidade 
durante o verão, nas ruas mais centraes e populosas da cidade; são 
outras tantas condições que, reunidas ás primeiras, concorrem pode- 
rosamente para que tenhamos todos os annos a visita d'esse terrível 11a- 
gello dos paizes quentes, que aninhou-se no Rio de Janeiro, afugentando 
os estrangeiros, difficultando a eolonisação de que tanto carecemos, e 
perturbando a proverbial salubridade do nosso clima. 

Antes de 1850 notava-se entre nós um facto muito importante du- 
rante os mezes de verão, que iníluia grandemente em algumas das más 
condições do nosso clima, modiíicando-as favoravelmente, e que muito 
coiiiribuia, segundo penso, para que não tivéssemos a visita do typho 
americano. Nos dias de maior calor, principalmente em janeiro e feve- 
reiro, apparecião de tarde grandes trovoadas acompanhadas de chuvas 
torrenciaes, durando a tempestade de tres a quatro horas. As descargas 
eléctricas, augmentando a quantidade de ozone na atmosphera ; a enorme 



208 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



condensação dos vapores aquosos que abundavão no ambiente ; a quéda 
de grandes massas de agua lavando as camadas atmosphericas, e fazendo 
baixar a temperatura, taes erão as modificações salutares que essas tem- 
pestades imprimião em nossas condições climatéricas, das quaes parti- 
cipava a constituição medica d'aquellas épocas remotas. Com o caminhar 
progressivo da civilisação, as nossas matas virgens forão sendo destruí- 
das para darem lugar a bellas estradas de rodagem e aos trilhos da via 
férrea ; os nossos arrabaldes deixarão pouco a pouco o aspecto campes- 
tre que tinhão, a luxuriante vegetação que os guarnecia foi destruída 
para em seo lugar edificarem-se opulentos palácios ; abrirão-se novas 
ruas em localidades por onde não tinhão ainda passado as mãos da in- 
dustria e das artes. Quer fosse devido a isso, quer fosse determinado 
por outras causas, o que é verdade é que de anno em anno forão des- 
apparecendo as trovoadas e as chuvas torrenciaes, e com ellas também 
forão-se extinguindo os seos benéficos resultados. A influencia d'esta 
causa no apparecimento da febre amarella é tão real, que o distincto me- 
dico brazileiro, sr. barão de Lavradio, referindo-se ás condições clima- 
téricas que precederão a grande epidemia de 1850, liga grande impor- 
tância á excessiva secca que se deo em fins de 1849, ao ardente calor 
do verão d'este anno, á falta absoluta das trovoadas, á ausência das vi- 
rações que de tarde costumavão apparecer e refrescavão o ambiente, e 
á chegada de grandes lotes de aventureiros que se dirigião para a Cali- 
fórnia. 

Por occasião da epidemia de 1850, as grandes descargas eléctricas 
concorrião muito para attenuar a intensidade do mal, não só diminuindo 
o numero dos atacados, mas também tornando os casos menos graves. 
O finado dr. Paula Candido, que era então o presidente da junta 
central de hygiene publica, e um dos mais notáveis professores da fa- 
culdade de medicina da corte, depois de repetidas investigações ozonos- 
copicas, chegou a convencer-se de que a marcha da epidemia decrescia 
na rasão directa da quantidade de ozone que existia na atmosphera de- 
pois das fortes trovoadas : as suas opiniões sobre este assumpto achão-se 
sabiamente desenvolvidas no seo relatório de 1851. O illustrado Figuier, 
no Anno scientiftco de 1862, sustenta que a quantidade de ozone na 
atmosphera está na rasão inversa do gráo de civilisação e adiantamento 
material de uma cidade. 



DO RIO DE JANEIRO 



209 



§m 

JNinguem contésta qm/ a lebre amarella seja devida a tím miasma, ~~ 
o qual se origina em um fóco de infecção mais ou menos extenso e de ^ "It 
variável fertilidade. Quanto á natureza d'este miasma reina ainda na 5^Í£J7 
sciencia completa ignorância; os epidemiologistas estão em desaccordo. 
Tenho sempre sustentado, nas minhas lições de clinica, que esse miasma 
é mixto e complexo ; que para a sua composição concorrem, de um lado, 
o miasma paludoso e de outro lado ojniasma typhico; que encerra por 
conseguinte um elemento de origem vegetal e outro de origem animal ; 
que á reunião d'estes dous elementos, predominando ora um, ora outro, 
vem a influencia marítima imprimir uma certa modificação que lhe dá 
o cunho especial, produzindo-se então o miasma do typho americano. Bem 
sei que esta opinião não passa de uma hypothese como qualquer outra ; 
porém esta hypothese tem a seo favor o poderoso auxilio que lhe pres- 
tão a marcha dos phenomenos mórbidos, a natureza dos symptomas, e 
a reconhecida vantagem de um certo numero de agentes therapeuti- 
cos. 

Tenho-me pronunciado mais de uma vez, em occasiões bem sole- 
mnes, contra as vantagens que podem resultar de uma discussão relativa- 
mente ao contagio de uma afifecção, travada entre contagionistas e anti- 
contagionistas. Este meo modo de pensar tem principalmente applicação 
á febre amarella. Entre aquelles que melhor e mais têm observado as 
epidemias d 'esta moléstia; uns affirmão que ella é contagiosa, outros 
sustentão o contrario. Esta divergência de opiniões existe também entre 
os médicos brazileiros. Tanto de um lado como de outro appellão para 
os factos, e os factos prestão-se perfeitamente a dar rasão a todos, sem 
que a boa fé dos antagonistas possa inspirar desconfiança. Na interpre- 
tação dos factos contrários ha quasi sempre parcialidade de ambos os 
lados; a discussão pôde prolongar-se indefinidamente, e nunca conse- 
guem uns convencer os outros. Para mim, a febre amarella não é con- 
tagiosa ; assim penso desde que comecei a minha carreira medica, e esta 
opinião adquire de dia em dia em minha consciência raizes mais pro- 
fundas e inabaláveis. Respeito a opinião dos contagionistas; estou con- 
vencido de que elles defendem com a rasão e o coração uma idéa que 
julgão humanitária; porém nem um só facto da minha observação, nem 

14 



210 ESTUDO CLÍNICO SOBRE ÂS FEBRES 

um só incidente da minha pratica, apezar de toda a imparcialidade, me 
autorisão a pensar de modo contrario. 

Não tem rasão o venerando ih conselheiro Jobim quando se cons- 
pira iracundo contra os anti-contagionistas, exigindo para elles todas as 
penas do inferno; na idade avançada de tão respeitável varão, em um 
espirito tão cultivado, símilhante intolerância não tem desculpa nem ex- 
plicação. Quando s. ex. a subio á tribuna das conferencias populares para 
convencer a todos de que a febre amarella é contagiosa, e que nas qua- 
rentenas e cordões sanitários é que está a salvação do paiz, eu o ouvi 
com toda attenção, disposto a acompanhal-o no caso de serem abaladas 
as minhas convicções. Apezar porém da maior boa vontade, apezar dos 
immensos recursos do orador, retirei-me do edifício da escola publica 
da Gloria do mesmo modo por que lá tinha entrado. 

Bem sei que os contagionistas me hão de fallar na importação da 
moléstia, em sua propagação fora do fóco em que se originou, nas ob- 
servações de Dutrouleau, Pugnet, Pariset, Andonard e Gerardin, que 
demonstrão o contagio ; bem sei que o meo distineto collega o barão de 
Lavradio sempre pensou e ainda pensa como estes autorisados observa- 
dores, e a sua opinião é muito valiosa, porque elle tem acompanhado 
muito de perto a marcha das epidemias que têm apparecido no Rio de 
Janeiro; nada d'isso me é estranho. A importação e propagação da fe- 
bre amarella entre nós explica-se perfeitamente pelas leis da infecção; 
se esta moléstia fosse contagiosa, os habitantes de certas localidades ele- 
vadas e salubres não ficarião d'ella isentas desde que para lá fossem 
doentes atacados do mal epidemico. Ponhamos de parte as autorida- 
des, porque Miller, Dalmas, Valentim, Devéze, Thomas, Chervin, Leforte 
Rochoux são anti-contagionistas, pensão inteiramente como eu. Posta a 
questão n'este terreno, a vantagem está do meo lado, porque dos epide- 
miologistas cujas opiniões conheço e tenho consultado, seis sustentão o 
contagio e sete sustentão o inverso; não é porém com o pezo de auto- 
ridades que se deve argumentar, principalmente entre nós, em uma 
questão que só deVè ser resolvida pela observação e experiência. As 
duas maiores epidemias de febre amarella que têm apparecido no Rio 
de Janeiro, forão a de 1850 e a de 1873. A primeira só conheço por 
tradição, pelos escriptos dos médicos que a observarão, principalmente 
pela descripção que d'ella fizerão os srs. barão de Petrópolis e barão de 



DO RIO DE JANEIRO 211 

Lavradio (*). A segunda observei em sua origem, em sua marcha e em 
sua terminação; acompanhei-a em todas as suas phases, e por essa occa- 
sião estudei ainda uma vez a questão do contagio. O que se passou 
n'esta epidemia? Tendo começado na parte da cidade mais próxima do 
litoral, ahi concentrou-se por muito tempo, causando grandes estragos 
e atacando quasi exclusivamente os estrangeiros não aclimatados. Pouco 
a pouco foi-se estendendo pelo coração da cidade: depois invadio os 
pontos mais afastados, e chegou mesmo aos arrabaldes. Facto impor- 
tante e observado por todos : á medida que a epidemia ía caminhando, 
á medida que ía-se generalisando, á medida que ía-se afastando do fóco 
em que se originara, ía-se tornando menos mortífera e menos grave; a 
intensidade com que a moléstia accommettia os individuos estava na ra- 
são inversa do numero dos atacados. 

Outro facto também importante e não menos incontestável : no de- 
curso do mez de março, e mesmo durante a primeira quinzena do mez 
de abril, ao passo que alguns casos graves se observarão em diversas 
localidades muito distantes do centro da cidade, e sobretudo das vizi- 
nhanças das 'praias, os pontos primitivamente flagellados ficarão livres 
do mal. Parece fora de duvida que houve um fóco de infecção, de onde 
os miasmas se desprendião para espa'lharem-se na atmosphera ; emquanto 
estes miasmas estavão concentrados em uma zona circumseripta, os seos 
eífeitos erão mais perniciosos, e a sua acção limitava-se aos individuos 
que se expunhão á influencia maléfica d' essa zona envenenada. Durante 
este primeiro período da epidemia, nem um só caso de febre amarella 
foi observado alem de certos limites, a menos que o doente não fosse 
buscar o gérmen do mal em alguma casa ou rua comprehendida na zona 
de que fallo. Alguns doentes que n'essa época forão transportados para 
os arrabaldes não transmittirão a moléstia. 

Em 1850, por occasião da primeira epidemia de febre amerella no 
Rio de Janeiro, e durante os tres primeiros mezes do anno de 1873, 
muitos estrangeiros abastados não aclimatados retirarão-se para os luga- 
res elevados, como Tejuca, Petrópolis, Therezopolis e Nova-Friburgo, a 
fim de ficarem fóra do alcance do miasma gerador da moléstia epide- 
mica ; para alguns d'estes lugares forão alguns doentes de febre amarella 



(') Relação dos doentes de febre amarella tratados no hospício de Nossa Senhora do Livramento. 
Historia e descripção da febre amarella epidemica, que grassou no Rio de Janeiro em 1850. 



212 



ESTUDO CLINICO SOBRE A.S FEBRES 



outros lá adoecerão levando a moléstia da cidade : pois bem, não só não 
consta que a epidemia alli se desenvolvesse, mas também que houvesse 
adoecido de febre amarella algum dos habitantes que lá permanecião 
durante algum tempo. O que prova isso senão que o typho americano 
é exclusivamente infeccioso e não contagioso ? 

Para a enfermaria de Santa Izabel do hospital da mizericordia en- 
trou em 1873, 1874 a 1875 um crescido numero de doentes de febre 
amarella, muitos excessivamente graves, dos quaes alguns fallecerão; 
nem um só dos outros doentes da mesma enfermaria, alguns em gráo 
adiantado de cachexia e muito depauperados, outros em principio de 
convalescença, contrahio a moléstia. Na casa de saúde de Nossa Senhora 
d'Ajuda em 1873 tive a meo cargo 139 doentes de febre amarella, 
e em 1875 mais de 40; muitos estiverão nas mesmas salas em que es- 
tavão outros indivíduos acommettidos de diversas moléstias agudas e 
chronicas: a febre amarella não se manifestou em nenhum d'estes indi- 
víduos ; todos os casos d'esta moléstia, tratados no estabelecimento, vie- 
rão de fóra. Se o contagio se podesse dar, onde melhor se daria do que 
nos dous hospitaes, em pessoas extenuadas por antigos soffrimentos, 
muito aptas por conseguinte para receberem o miasma que proviesse 
das victimas da epidemia? O depauperamento da economia animal, a 
fraqueza peculiar ao estado de convalescença, as más condições moraes 
em que sempre estão os doentes graves, não constituem circumstancias 
favoráveis ao contagio? Sobre este ponto estão de accordo todos os epi- 
demiologistas- 

Todos admittem como causa predisponente poderosa para contrahir a 
febre amarella o facto de ser um individuo recentemente chegado ao lu- 
gar em que reina uma epidemia d'esla moléstia : é mais um argumento 
contrario aos contagionistas. Nas epidemias que temos tido, não são so- 
mente os estrangeiros que aqui chegão que pagão á moléstia epidemica 
um pezado tributo ; os_ brazileiros que habitão as províncias do sul, es- 
pecialmente S. Paulo, Rio Grande do Sul, Santa Catharina e Minas (ic- 
raes, quando chegão á corte, são victimas quasi infalliveis da moléstia, 
principalmente se vão residir no coração da cidade. Aquelles que tem- 
porariamente se achão n'estas provincias, e depois de algum tempo re- 
gressão para o fóco de infecção, estão no mesmo caso. As condições 
climatéricas do sul do Brazil, muito diversas das que existem na capi- 



DO RIO DE JANEIRO 



2i:$ 



tal do Império, sobretudo das da côrte, e muito análogas ás de alguns 
paizes da Europa, explicão satisfactoriamente esses factos. 

Na epidemia de 1873, quando a moléstia atacava os nacionaes acli- 
matados, preferia as crianças de 2 a 10 annos deidade, tendo ellas for- 
necido o maior contingente para a mortalidade dos que não erão estran- 
geiros, nem tinhão chegado do sul : só no mez de fevereiro succumbirão 
75 crianças, das quaes duas com menos de 1 anno de idade, e as ou- 
tras comprehendidas no periodo que acabo de indicar. 

As indigestões, o abuso dos fructos verdes, a insolação, o resfria- 
mento e o excessivo trabalho, são as causas que ordinariamente provo- 
cão entre nós o apparecimento da febre amarella. 

A febre amarellaf apresenta em ^aa marcha natural tres periodos ^^g- 
distinctos: o 1.°, chamado periodo de reacção, congestivo, inílammato- S 
rio e irritativo, em que o doente apresenta symptomas de grande fe- ^ 
bre, de congestão e inflammações para diversos órgãos; o 2.°, chamado^^^^ 
periodo de remissão, periodo de quinina (barão Petrópolis), em que es- ^ 
tes symptomas achão-se totalmente dissipados, ou mais ou menos dimi- 
nuídos de intensidade; o 3.°, periodo hemorrhagico, periodo ataxo-ady- 
namico, em que a moléstia se caracterisa, em que apparecem phenomenos 
hemorrhagicos, entre os quaes predomina o vomito preto e os pheno- 
menos ataxo-adynamicos. 

Raras vezes a febre amarella entre nós apresenta verdadeiros sym- 
ptomas prodromicos; na immensa maioria dos casos ataca de súbito o 
individuo, sorprehendendo-o no goso de perfeita saúde. Não se pôde 
todavia negar que em alguns casos excepcionaes apparecem prodromos 
qne precedem de vinte e quatro a trinta e seis horas a explosão do mal ; 
estes prodromos, que consistem em: inappetencia, fraqueza de pernas, 
fadiga ao menor exercício, inaptidão para o trabalho, bocejos frequentes, 
somno agitado e cephalalgia; ás vezes, antes de apresentar os sympto- 
mas característicos do primeiro periodo da febre amarella, o doente é 
acommettido de um, dous ou mais accessos regulares de febre inter- 
mittente de typo quotidiano, com os seos tres estádios bem distinctos. 

Nem sempre a febre amarella apresenta os tres periodos de que fal- 
lei; ha casos em que elles deixão de existir; e então, ou os symptomas 



214 ESTUDO GfcINICO SOBRE AS FEBRES 

do terceiro período substituem rapidamente os do primeiro, sem haver 
a menor transição ; ou os symptomas d'aquelle mislurão-se com os d'este, 
sendo impossivel descriminar periodos. Em regra geral, a gravidade da 
moléstia está na rasão inversa da distincção dos periodos; nos casos gra- 
víssimos, os phenomenos precipitão-se tão desordenadamente e com tanta 
rapidez, que em menos de quarenta e oito horas o individuo passa do ' 
estado de saúde ás condições de cadáver, como tenho tido occasião de 
observar algumas vezes. 

Depois dos phenomenos premonitores, ou sem prodromos, começa 
a febre amarella por um calafrio de intensidade e duração variáveis, se- 
guido de cephalalgia supra-orbitaria muito forte, que em alguns casos 
obriga o doente a gemer. 

Sobrevem febre intensa, que é logo acompanhada de dores lomba- 
res, nos membros inferiores, e ás vezes nos superiores. A face torna-se 
animada, os olhos ficão injectados, lacrymejantes e muito sensíveis á luz; 
ao lado d'estes phenomenos que se notão na face, principalmente nos 
olhos, ha no olhar do doente uma certa languidez, um certo indicio de 
abatimento, que valem de muito para quem tem o habito de ver doen- 
tes no primeiro período da febre amarella. Os tegumentos do tronco, 
sobretudo no thorax, apresentão-se hyperemiados. O doente move-se 
com difficuldade no leito, não só por causa da fraqueza que experimenta, 
como principalmente porque os movimentos exacerbão-lhe as dores lom- 
bares e das pernas. A lingua ora se apresenta muito saburrosa, e n'este 
caso ha vómitos biliosos, ora a saburra é moderada, e ha tão somente 
náuseas ; ora a lingua não offerece outra mudança a não ser algum ru- 
bor na ponta e nos bordos. Ha dor epigastrica, espontânea, ou provo- 
cada pela pressão e percussão, o qae constitue a regra geral ; a sede é 
intensa e a anorexia absoluta. O fígado augmenta de volume muitas ve- 
zes ; o baço conserva-se normal ; ha constipação de ventre ; o estado 
opposto, isto é, a diarrhéa, é tão raro, que eu só o observei uma vez 
em 112 doentes. As ourinas tornão-se mais raras, como em toda reac- 
ção febril, mais vermelhas e concentradas, ora dando, ora não um pre- 
cipitado albuminoso pela addição de algumas gotas de acido azotico. ou 
por meio do calor. Uma ou outra vez se observa delírio ou tendência 
ao coma, porém quasi sempre a intelligencia se mantém perfeita. 

Nem todòs estes symptomas que caracterisão o primeiro período da 



DO RIO DE JANEIRO 2^0 

febre amarella merecem a mesma importância; uns, que chamarei ca- 
pitães, valem muito, outros, que chamarei secundários, têm um valor 
muito insignificante. Os primeiros são : a cephalalgia supra-orbitaria, o 
aspecto da face, dos olhos e do tegumento do thorax, as dores lombares 
e dos membros inferiores, a albuminúria, quando existe, e a marcha do 
calor febril : d'estes me occuparei com alguma minuciosidade. Coniquanto 
a côr ictérica seja muito rara no primeiro período da febre amarella, 
todavia, como em alguns casos ella se manifesta de um modo muito pro- 
nunciado em toda a superfície cutânea, também analysarei este sym- 
ptoma, e apreciarei o seo mecanismo. 

A cephalalgia na febre amarella é quasi sempre muito intensa, e oc- 
cupa de preferencia as regiões supra-orbitarias, onde, alem da dor, o 
doente experimenta uma sensação de grancfe pezo que lhe difficulta os 
movimentos das pálpebras superiores. Em alguns casos, menos raros do 
que ordinariamente se pensa, a cephalalgia se estende ás outras regiões 
da cabeça, e é acompanhada de delírio ou de sopôr. Não ha a menor 
duvida de que a dor de cabeça, que nunca falta no primeiro período da 
moléstia, e tanto atormenta o paciente, reconhece por condição patho- 
genica uma hyperemia das meningeas, mais ou menos pronunciada, cu- 
jos vestígios a autopsia nos revela com notável frequência. Esta hypere- 
mia, quando é intensa e extensa, denuncia-se por um certo numero de 
phenomenos cerebraes, entre os quaes figurão o delírio e o coma. Em 
duus casos observados em 1873 na casa de saúde de Nossa Senhora 
d'Ajuda, os symptomas dependentes da congestão meningo-encephalica 
tornarão-se tão assustadores, que não hesitei em empregar contra elles 
uma medicação directa e enérgica. 

No primeiro caso lratava-se de um moço portugucz, no verdor dos 
annos, que tinha a face vultuosa e um delírio furioso, tendo-me sido 
preciso recorrer á camizola de força. Não obstante ser um caso inequí- 
voco de febre amarella, appliquei sanguexugas ás apophyses mastoides 
I ás têmporas, o prescrevi alguns meios therapeuticos tendentes a com- 
bater a hyperemia cerebral. No segundo caso tratava-se de um hqllan- 
dez extremamente robusto, de formas athleticas, que se apresentou 
mergulhado em profundo coma. Se não fosse a sub-ictericia que se pa- 
tenteava em toda a pelle e nas escleroticas, eu o teria sangrado servin- 
do-me da lanceia: porém mandei applicar-lhe um grande numero de 



♦ 



216 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

sanguexugas ás apophyses mastoides e na região occipital : estes dous 
doentes restabelecerão-se em pouco tempo. 

Em abril de 1870, entrou para a enfermaria de clinica um doente no 
primeiro período da febre amarella, em estado de verdadeiro carus, com 
a face túrgida e violácea, as conjunctivas escleroticaes amarelladas, as ou- 
rinas sobrecarregadas de albumina, e o calor febril muito exagerado. 
Guiando-me pelo pulso, que era cheio, duro e muito desenvolvido, pre- 
screvi uma sangria de braço de 12 onças e 24 sanguexugas na base do 
craneo; apezar d'este tratamento antiphlogistico, o estado carotico não 
diminuio, e o doente falleceo ás 4 horas da tarde do mesmo dia. A auto- 
psia revelou a existência de uma forte hyperemia dos vasos das menin- 
geas, sobretudo da arachnoide, e da substancia branca de todo o encephalo. 

A injecção e o brilho dos olhos, que acompanhão a cephalalgia, e 
cuja intensidade está na rasão directa d'este symptoma, dependem igual- 
mente da congestão infracraneana. Nota-se porém ao lado do rubor das 
conjunctivas oculo-palpebraes uma côr levemente amarella que lhe serve 
de fundo, resultando da mistura das duas côres uma côr similhante á 
da casca da laranja selecta madura ; é sobretudo nos ângulos internos dos 
olhos que essa côr se torna mais patente. A intensidade da dor de cabeça, 
obrigando o doente a ter as pálpebras superiores abaixadas; o quebra- 
mento de forças e grande abatimento, que desde os primeiros dias são 
muito pronunciados, dão ao olhar do paciente um aspecto de languor e 
soífrimento, que, reunido á côr dos olhos e á injecção da face, imprime 
á physionomia do individuo um cunho particular, de muito valor para 
o diagnostico : é o olhar que se nota no ébrio que oscilla entre os períodos 
de excitação e de collapso da embriaguez. No período de invasão das febres 
eruptivas, principalmente da varíola, notão-se a animação da face, o rubor 
e lacrymej amento dos olhos ; porém não se observa o olhar especial da 
febre amarella, que não deve passar desapercebido á attenção do medico. 

Em alguns casos, raros no Rio de Janeiro, a intensidade da cepha- 
lalgia, a animação da face e injecção dos olhos, diminuem grandemente 
em consequência de uma epistaxis que sobrevem, verdadeira hemorrha- 
gia activa ou fluxionaria, que produz allivio notável ao doente, e cuja 
significação pathogenica é muito diversa da que se refere á mesma he- 
morrhagia symptomatica do terceiro período. O sangue que sai das 
fossas nasaes é vermelho, rutilante, plástico, facilmente coagulavel. 



DO RIO DE JANEIRO 217 

O tegumento externo do thorax apresenta-se também hyperemiado 
no primeiro periodo do typho americano : applicando-se a mão aberta 
sobre a parede thoraxica anterior, e exercendo sobre ella alguma pres- 
são, logo que esta cessa, notão-se as impressões dos dedos, representa- 
das por uma côr pallida, que contrasta com o rubor do resto da região ; 
esta pallidez é devida á retirada do sangue dos capillares comprimidos. 

Alguns médicos notáveis, que têm observado diversas epidemias de 
febre amarella, como Chervin, Cornillac e Rochoux, dão grande valor 
diagnostico ao rubor uniforme e diffuso da parede thoraxica. 

Este symptoma é tão frequente entre nós, que eu ainda não deixei 
de encontral-o. 

As dores lombares constituem um phenomeno muito constante e 
significativo no primeiro periodo do typho americano : ora apresentão o 
caracter do lumbago, e são de moderada intensidade; ora revelão-se 
como uma verdadeira rachialgia, tendo por ponto de partida as apophyses 
espinhosas das ultimas vértebras, irradiando-se para ambos os lados, e 
invadindo a parte superior dos membros pelvianos. N'estes casos, as 
dores lombares são sempre acompanhadas de dores nas pernas, causão 
grande soffrimento aos doentes, os obrigão a gritar e gemer, pedindo 
com grande empenho allivio para seos males. 

A época do apparecimento d 'estas dores, as irradiações que apre- 
sentão, e os meios que conseguem removel-as ou attenuar-lhes a vio- 
lência, mostrão evidentemente que ellas se ligão directamente a uma 
hyperemia das meningeas medullares. Quando esta hyperemia se limita 
á região dorso-lombar, o que constitue a regra geral, as dores não se 
observão senão da cintura para baixo; quando porém ella excepcional- 
mente invade as regiões superiores do eixo rachidiano, o doente accusa 
também dores de caracter nevrálgico, tanto nos membros thoraxicos, 
como no pescoço, na nuca e no peito : foi o que tive occasião de obser- 
var em dous doentes da casa de saúde de Nossa Senhora d'Ajuda em 
janeiro e fevereiro de 1873. Em um d'elles, que veio a succumbir mais 
tarde com todos os symptomas do terceiro periodo, notava-se em todo 
o corpo uma verdadeira jhyperesthesia ; o individuo parecia acommet- 
tido de uma dermalgia geral. Quem consultar o antigo, porém precioso 
livro de Valentim, onde a febre amarella, que appareceo epidemicamente 
na Philadelphia, é descripta por mão de mestre, ahi encontrará as dores 



ESTUDO (MípCq SQBHB AS FEBKES 

coníusivas e nevrálgicas, espalhadas em diversas regiões do corpo, fa- 
aeriflQ parte do, quadro symptomatico do primeiro período da moléstia. 

Quando a violência das dores lombares reclama uma medicação es- 
pecial, o meio que mais aproveita é a applicação de ventosas sarjadas 
na região dolorosa, o que prova ainda que essas dores dependem de 
uma congestão intra-rachidiana- 

A presença de albumina nas ourinas, revelada pela addição de al- 
gumas gotas de acido azotico ou pelo emprego do calor, constitue um 
symptoma de grande valor diagnostico, quando se apresenta no primeiro 
periodo da fej)re amarei la. 

Na epidemia de 1850, segundo nos referem os escriptores que d'ella 
se occupão, a albuminúria se manifestava no principio da moléstia, era 
um dos phenomenos que se observavão prematuramente. Quando eu 
estudava clinica em 1857 e 1858, tive occasião de ouvir a opinião do 
meo sábio mestre, o sr. barão de Petrópolis, a este respeito : elle dava 
tanta importância á presença da albumina nas ourinas dos doentes que 
entravão com febre para a enfermaria, que muitas vezes, na presença 
d'este symptoma, com exclusão de alguns outros caracteres da febre 
amarella, o seo juizo pendia para essa moléstia, e quasi nunca se enga- 
nava, no entretanto que hesitava em admittir a sua existência quando 
faltava a albuminúria. 

Em 1869 entrou para a enfermaria de Santa Izabel um menino por- 
tuguez, recentemente chegado ao Brazil, com muita febre e em estado 
comatoso. O exame das ourinas revelou a existência de albumina, e só 
por isso diagnostiquei febre amarella; este diagnostico confirmou-se 
mais tarde, porque o doente, depois que ficou livre do coma, teve vo- 
mito preto e ictericia, vindo a succumbir com a fórma hemorrhagica do 
terceiro periodo da moléstia. N'esta mesma época, em que reinava en- 
tre nós uma pequena epidemia, fui chamado em conferencia para ver 
um moço de 16 annos de idade, chegado havia poucos dias da provin- 
da de Minas Geraes, e que fôra empregar-se em uma casa de commer- 
cio 'da rua Direita. Esse moço tinha febre intensa, que datava de tres 
dias, e era acompanhada de delírio constante. Examinando as ourinas 
com o acido azotico, obtive um abundante precipitado albuminoso : foi 
isso bastante, depois de ouvida a historia anamnestica da moléstia, para 
que eu declarasse ao collega assistente e á familia do doente que se 



L)U MO DL JAKElhO 



tratava de um caso gravissimo de febre amarella. Com effeito, das 7 
para as 8 horas da noute, a reacção febril diminuio muito de intensi- 
dade, porém apparecerão vómitos negros, evacuações da mesma côr e 
abundante epistaxis; no dia seguinte, ás 11 horas da manhã, o moço 
falleceo, tendo sempre vomitado uma matéria similhante á tinta de es- 
crever até a hora da morte. 

Já se vê pois que nas epidemias que apparecerão no Rio de Janeiro 
de 1850 até 1869, a albuminúria era muito frequente no primeiro pe- 
ríodo de febre amarella ; o mesmo porém não aconteceo na grande epi- 
demia de 1873 e na de 1874, que foi limitada. Em 82 doentes entra- 
dos para a casa de saúde de Nossa Senhora d' Ajuda durante a primeira, 
e 22 durante a segunda, todos com os symptomas do primeiro periodo 
da moléstia, a albumina nas ourinas só foi encontrada quinze vezes (15 
por cento); mesmo n'aquelles casos em que a escassez da secreção ou- 
rinaria e a côr carregada do liquido excretado fazião presumir que os 
reactivos chimicos dessem um precipitado albuminoso, nada se obteve, 
nem por meio do acido azotico, nem por meio do calor. Igual observa- 
ção fizerão alguns collegas cuja attenção foi attrahida para este ponto. 
Na epidemia que invadio a cidade de Lisboa em 1857 o mesmo teve 
lugar: no primeiro periodo da moléstia as ourinas erão ordinariamente 
acidas, avermelhadas, transparentes ou turvas, porém destituídas de al- 
bumina; em bem poucos casos a existência deste principio patenteou-sc 
ás analyses chimicas (dr. Costa Alvarenga). Alguns epidemiologistas, 
que fizerão a historia da febre amarella em diversos paizes estrangeiros 
laes como Thomas, Cornillac, Pariset e Gerardin, íiverão repetidas oc- 
casiões de observar o mesmo facto. 

Se a côr amarellada das conjunctivas, sobretudo das que revestem 
as escleroticas, é um symptoma muito frequente no primeiro periodo da 
febre amarella, a côr amarella de toda a superfície cutânea raras vezes 
se observa n'esse periodo : é mais tarde, no segundo periodo, se a mo- 
léstia termina pela cura, e principalmente no terceiro, que ella se torna 
constante e bem manifesta, tendo servido por isso para dar á moléstia 
o nome pelo qual ella é geralmente conhecida. 

Parece fóra de duvida que a côr amarella da pelle, no primeiro pe- 
riodo do typho americano, não depende dos princípios corantes da biles 
que produzem a icterícia commum, mas sim da elaboração que soffre 



220 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

o sangue nas redes capillares do derma, para onde se faz uma hypere- 
mia ; a estase sanguínea favorece a alteração dos glóbulos vermelhos do 
sangue, a hematina contida n'estes glóbulos se decompõe, c fornece o 
principio corante vermelho amarellado que tinge a superfície cutânea. 
Para explicar porém a amarellidão intensa e açafroada do terceiro pe- 
ríodo, devemos recorrer também em muitos casos ao apparelho hepato- 
biliar, onde desordens manifestas se observão, que nos dão conta do 
phenomeno : è o que me proponho a demonstrar em occasião oppor- 
tuna. 

No decurso da epidemia de 1873, convencido de que o thermome- 
tro devia prestar grande auxilio ao diagnostico e prognostico da febre 
amarella, iniciei alguns estudos práticos de thermometria na casa de 
saúde de Nossa Senhora d' Ajuda, efficazmente auxiliado pelos dous la- 
boriosos alumnos do sexto anno que então occupavão os lugares de in- 
terno, e são hoje meos collegas ('). Achando-se a faculdade em ferias, 
e não dando eu a menor importância aos resultados a que poderia che- 
gar na observação dos doentes da clinica civil, aos quaes muitas vezes 
era impossivel fazer duas visitas diárias, limitei as minhas investigações 
á casa de saúde, para onde affluirão muitos casos importantes e graves, 
e onde a estatística mortuária offereceo uma cifra extremamente lison- 
jeira para esse estabelecimento. Foi o resumo d'essas investigações que 
apresentei a meos discípulos no dia 1 de maio de 1873, por occasião 
da segunda de uma serie de nove lições que fiz sobre a febre amerella, 
as quaes forão publicadas no mesmo anno ( 2 ). 

Os resultados a que eu cheguei forão mais tarde verificados, quer 
na enfermaria de clinica em 1874 e 1875, quer na mesma casa de saúde 
de Nossa Senhora d'Ajuda, em janeiro, fevereiro e março d'este ultimo 
anno, em uma serie de observações minuciosas e completas que fez o 
meo interno sr. dr. Martins Costa, algumas das quaes estão publicadas 
em sua excellente these inaugural ( 3 ). 

As explorações thermometricas forão feitas nos tres períodos da mo- 
léstia; porém, como acredito que ellas só valem nos dous primeiros, e 

(') Drs. Caetano Ignacio da Silva e José Bernardo de Loyola. 

(') Lições de clinica sobre a febre amarella, feitas na faculdade de medicina do Rio de Janeiro, 
pelo dr. João Vicente Torres Homem. 1873, 1 vol. com 108 pag. em 8.° 

(') Do valor das investigações thermomelricas no diagnostico, prognostico c tratamento das py- 
rexias que reinão no fíio de Janeiro. These do dr. Domingos de Almeida Martins Costa. 



DO RIO DE JANEIRO 221 

como no terceiro não houve constância nem regularidade nas observa- 
ções, aqui apresento tão somente os resultados obtidos quando havia 
franca reacção febril, bem como quando se manifestava o período de 
transição. 

Se o doente era observado nas primeiras vinte e quatro horas de 
moléstia, o calor febril excedia ordinariamente a 40° ; soem dous casos 
foi alem de 41°, tendo em um d'elles chegado a 41°,8; nunca ficou 
áquem de 39°,8: a media do calor n'estas condições foi de 40°,6; é 
inútil dizer que me refiro aos casos em que não houve emprego de 
medicação alguma que pudesse perturbar o estado térmico do orga- 
nismo. 

Se o doente entrava immediatamente depois da manifestação dos 
primeiros phenomenos, ou quando apenas existião prodromos; isto é, 
quando foi possivel apreciar gradualmente a marcha ascendente da tem- 
peratura, vio-se bem que em todos os casos a columna thermometrica 
subia rápida e continuamente até chegar ao seo apogêo, sem haver re- 
missões matutinas nem vespertinas; a subida do calor fazia-se exacta- 
mente como na pneumonia. Attingido o gráo máximo, ahi se conservava 
a temperatura durante um período de tempo variável, conforme a gra- 
vidade da moléstia, conforme a duração do primeiro período, conforme 
a duração que devia ter o segundo período, conforme a marcha mais ou 
menos rápida que devia ter toda a moléstia, conforme a natureza dos 
symptomas que tinhão de caracterisar o terceiro período. 

Sc a moléstia não era muito grave, sobretudo se tinha de abortar 
com os meios antipyreticos, o máximo da temperatura durava quando 
muito de tres a seis horas; depois a columna thermometrica descia meio 
gráo, um gráo mesmo, e um gráo e alguns décimos nos casos benignos ; 
conservava-sc n'este ponto durante seis ou doze horas ; descia novamente 
e n'esta segunda descida, ou chegava de súbito a 37°, ou 37° e alguns 
décimos, o que constituía um signal de prognostico favorável, ou chegava a 
38°,5 ou 38°, 8 e ahi se mantinha durante um, dous ou mais dias, e então 
o apparecimento do terceiro período era infallivel. Quanto mais prolongado 
era o tempo em que a temperatura se mantinha n'este gráo, tanto mais 
graves g rão os symptomas hemorrhagicos ou ataxo-adynamicos. 

Quando o primeiro período ía alem de quarenta e oito horas, prin- 
cipalmente alem de tres dias, o que era quasi sempre de máo agouro, 



ESTUDO CLltttCO GOBTtE A8 FEBRES 

a temperatura máxima Conservava-se estacionaria durante vinte e quatro 
ou trinta e seis horas, e só depois d'este tempo começava a baixar o 
calor, seguindo uma marcha lenta em alguns casos, ordinariamente 
quando devião predominar os phenomenos hemorrhagicos, uma marcha 
rápida em outros, quando a forma ataxo-adynamica tinha de caracterisar 
o terceiro periodo. 

Se o segundo periodo devia ter uma curta duração, e ser logo se- 
guido do terceiro, a columna thermometrica ás vezes caía de 40°,5 a 
38° ou 37 D ,6; no caso contrario, a queda se fazia lenta e gradualmente. 
Só em um caso observei a descida rápida da temperatura de 40°,3 a 
3 6 o , 2 ; o doente teve um vomito negro abundante, constituido por san- 
gue puro, diffluente e decomposto, ficou algido, e succumbio duas ho- 
ras depois. N'este caso, parece-me fóra de duvida, que a quéda brusca 
do calor foi determinada pela hemorrhagia do estômago. 

{Quanto mais -curta era à duração total da moléstia, tanto menos 
longo era o periodo de tempo em que se conservava estacionário o má- 
ximo da temperatura. Em um moço recentemente chegado do Rio Grande 
do Sul, no qual a moléstia percorreo os seos periodos e terminou pela 
morte em sessenta e quatro horas, não tendo havido o periodo de transi- 
ção, ou tendo passado desapercebido, o calor do primeiro periodo che- 
gou emnow horas a 4 I o , 4; n'este gráo máximo conservou-se apenas 
durante sete horas ; logo que principiou a diminuir, appareceo o pri 
meiro vomito preto acompanhado de abundante epistaxis. 

ftègra geral, se os symptomas do terceiro periodo erão constituidos 
exclusivamente por hemorrhagias, terminando a moléstia pela cura, ou 
apparecendo os phenomenos ataxo-adynamicos só nas proximidades da 
morte, a temperatura do primeiro periodo mantinha-se em seo apogêo 
durante doze, dezoito ou mesmo vinte e quatro horas; se, pelo contra- 
rio, a ataxia e adynamia devião preponderar, manifestando-se apenas um 
ou outro vomito ennegrecido, era muito curto o espaço de tempo em 
que a columna do thermometro se conservava na mais elevada altura a 
que tinha chegado. 

Do que fica dito, póde-se tirar uma seria de conclusões de muito 
valor para a pratica: 

l. a O doente que, em uma quadra epidemica de febre amarella, 
apresentar um calor febril superior a 40°, sobretudo se esta tempera- 



06 RÍD DE ÍàNÊIM) 223 

t^ajiyerjc^ deverá m considerado como 

aíTectado da moléstia reinante. 

2- a SgJ>Jtaxi mo da tempéraloi-a; tendo apenas durado de tres 
a seis horas, for segUidd ti fejjttaM^ ,1,, batt*, sem que 

este seja acompanhado de phenomeno algum do 'terceiro período, muito 
provavelmente a moléstia abortará. 

3. " Se o calor do primeiro período se mantiver em seòâ^E^5l 
rante mâis de de&oitb Horás, sem modificar mediante os meios chatôâ- 
dos antipiréticos, o appáretimerttb do terceiro período será muito pro- 
vável, assim como será também muito provável qtiè à moíestia se re- 
vista de extr em a gravidade. 

4. a Se a despida do calor febril do primeiro período tiver lugar ra- 
pidamente, marcando o thermometro uma temperatura inferior a 38°, 
a duração do segundo período será corta^ 

5. ' Se a temperatura máxima do primeiro período se conservar es- 
tacionaria por mais de doze horas, os symptomas do terceiro período 
consistirão cm hemorrnagias principalmente. 

6. a Se a duração do máximo do calor febril for rtmito curta, o ter- 
ceiro período será caracterisado por phenomenos ataxo-Myrtámicos. 

Estas conclusões são baseadas na observação attenta de 82 doentes 
no primeiro período da febre amarella, que entrarão para a casa de 
saúde de Nossa Senhora d' Ajuda, sendo a temperatura sempre tomada 
com o mesmo thermometro em cada doente, duas vezes no dia. 

0^dr^F]aget, em uma memoria que publico*» em 1875 Apre- 
senta algumas conclusões a respeito da marcha do calor íéferil na febre 
amarella, que não estão muito de accordo com àquillo què tenho òbser- 
vado no Rio de Janeiro: estas conclusões do illustre medico fráncez, 
1 ciscadas em 103 observações, 30 feitas em Nova Oríeans e 73 em 
Mrniphis, são brilhantemente analysadas pelo dr. Martins Costa em sua 
these já por mim citada mais de orna vez : em abono das opiniões em 
contrario que sustenta, o joven medico brazileiro apresenta àígims 'qua- 
dros thermometricos, cujos traços forão cautelosamente desenhados se- 
gundo as notas por elle tomadas á cabeceira dos doentes das minhas en- 
fermarias da casa de saúde de Nossa Senhora d' Ajuda, onde exèrceo o 



(') Typo c especificidade da febre amarella estabelecidos com o auxilio do relógio e'ão thermo- 
metro, pelo dr. J. C. Faget. Paris, 1875. 



224 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

Jogar de interno com uma dedicação e pericia acima de qualquer elo- 
gio. ,jo oyn*'Kl fcn tufos otoulm av>jxm mu eb filiados bio f cTiudfi> èb 
Um dos meos discipulos mais distinctos que deixarão os bancos da 

faculdade em 1872, o dr. Julio Mário da Serra Freire, que exerce hoje 
a medicina com summa proficiência na capital do Maranhão, em sua 
these inaugural (') sustenta, com provas tiradas da observação de alguns 
factos, que a febre amarella no Rio de Janeiro pôde revestir o typo con- 
tinuo rápido, o typo continuo lento e o typo quebrado. Esta opinião do 
talentoso collega tem sido aceita por todos aquelles que se occupão en- 
tre nós da thermometria clinica. 

Entre os symptomas secundários do primeiro periodo da febre ama- 
rella, alguns merecem uma menção especial. O abatimento das forças, 
com quanto negada por alguns médicos estrangeiros, tem sido frequen- 
temente observada entre nós: logo que apparecem a cephalalgia e a 
febre, os doentes mal podem conservar-se de pé, alguns nem achão-se 
com animo de sentar-se no leito, accusão um profundo aniquilamento 
do organismo; raros são aquelles que podem caminhar, dispondo de 
algum vigor, depois que a reacção febril os acommette. 

Em um pequeno numero de casos nota-se um symptoma de que 
pouco fallão os epidemiologistas, as caimbras nos membros inferiores ; 
emjum moço allemão, empregado em uma casa commercial da rua de S. Pe- 
dro, este symptoma se apresentou em 1873 de modo tão exagerado, 
que arrancou gemidos, e reclamou o emprego de fricções narcóticas. 
No mesmo anno vi uma doente, recentemente chegada de S. Paulo, em 
que as caimbras abrirão a scena do primeiro periodo da moléstia, e du- 
rarão trinta e seis horas. 

A perturbação da intelligeneia, revestindo a fórma de verdadeiro de- 
lírio, raras vezes se observa no primeiro periodo, e quando este phe- 
nomeno excepcionalmente se apresenta, está ligado á intensidade da ce- 
phalalgia, á do rubor da face e dos olhos, como já tive occasião de dizer. 
Ordinariamente os doentes se apresentão calmos, ou completamente in- 
diferentes ao seo estado, ou tristes e apprehensivos, dominados pelo 
terror da morte. 

Bem raros são os casos em que a lingua se apresenta secca logo no 

(') Do valor das investigações thermometricas no diagnostico e prognostico das moléstias agu- 
das febris. These inaugural, 1872. 



i 



DO RIO DE JANEIRO 225 

primeiro período da febre amarella: ora revestida de uma leve camada 
de saburra, ora coberta de um espesso enducto saburral branco ou ama- 
rellado, ora vermelha na ponta e nos bordos, porém quasi sempre hú- 
mida, taes são as condições em que a lingua se apresenta; tanto na 
epidemia de 1850 como na de 1873, foi isso que observarão os médi- 
cos do Rio de Janeiro. 

Em alguns doentes, na proporção de uma quinta parte dos casos, 
pouco mais ou menos, apparecem vómitos no primeiro periodo ; este 
symptoma porém quasi sempre coincide com a presença de um estado 
saburral franco da lingua, revelando como este um embaraço gástrico 
pronunciado, e fornecendo uma preciosa indicação para o emprego dos 
vomitivos. 

A const ipa ção d e ventre é um symptoma extremamente commum 
no primeiro periodo da febre amarella, e muitas vezes acompanha a 
moléstia até as suas ultimas phases. 

A congestão do fígado poucas vezes falta, principalmente vinte e 
quatro horas depois do apparecimento dos symptomas iniciaes ; a con- 
gestão do baço é tão rara, que eu nunca tive occasião de encontral-a. 

IV 

0_segundo periodo da fejbr^nwelja, também denominado periodo .^U-^tT 
de transição, intermediário, ou periodo de quinina, na phrase muitos 
significativa do sr. barão de Petrópolis, é caracterisada pela cessação com-^**^^ 
pleta ou grande diminuição da reacção febril, da cephalalgia, das dores 
lombares e das pernas, coincidindo ou não estas sensíveis melhoras com 
o apparecimento de alguma transpiração cutânea e abundante diurese. 

Quando este periodo se apresenta de um modo completo, o thermo- 
metro marca 37° ou 37° e poucos décimos; ás vezes a columna ther- 
mometrica desce abaixo da cifra normal. Comquanto a quéda da tem- 
peratura raras vezes tenha lugar bruscamente, todavia em alguns casos 
isso acontece, e este facto é de grande importância para a therapeutica. 
Quanto mais pronunciada é a diminuição do calor febril, quanto mais 
rapidamente se effectua essa diminuição, tanto mais urgente e imperiosa 
se torna a indicação do meio therapeutico preventivo do terceiro periodo, 
tanto mais efficaz é esse meio em seos resultados. 

Os únicos phenomenos que ás vezes persistem no segundo periodo, 

15 



ggg - ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

mesmo quando o doente apresenta notáveis memoras, são: a injecção 
dos olhos, da face e do peito, e a amarellidão das conjunctivas. Ha ca- 
sos em que esta amarellidão se torna mais intensa, e diflunde-se por 
toda a superfície cutânea, prolongando-se durante a convalescença ; ha 
também casos, verdadeiras excepções da regra geral, em que apparece 
albuminúria no segundo periodo, não se^ tendo ella manifestado no pri- 
meiro, sem que este novo symptoma em nada influa na terminação fa- 
vorável da moléstia. 

N'este segundo periodo da febre amarella o doente sente-se muito 
melhor, experimenta um certo bem-estar, que lhe annuncia uma cui a 
prompta; julga-se mesmo restabelecido. Se o thermometro indicar que 
ha completa apyrexia, o medico pôde nutrir fundadas esperanças de que 
os terriveis symptomas do terceiro periodo não venhão, comtanto que 
aproveite a occasião de prevenil-os mediante uma therapeutica enérgica 
e apropriada. Se o facultativo, partilhando as crenças do doente, con- 
sideral-o bom ou em começo de convalescença, e deixar por iss<p de 
medical-o, passará muitas vezes por uma cruel decepção, vendo appa- 
recer uma serie de phenomenos hemorrhagicos e ataxo-adynamicos, cuja 
violência e gravidade estarão na rasão directa da duração do periodo 
de transição e do estado lisonjeiro que caracterisou este periodo. E 
este um amargurado tributo que entre nós tem pago alguns médicos 
estrangeiros que observão pela primeira vez alguns casos de febre ama- 
rella. 

Em 1869 fui chamado para ver em conferencia uma mulher franceza 
recentemente chegada ao Rio de Janeiro e moradora na rua deS. José. Eu- 
contrei-a moribunda, banhada em seo próprio sangue e com a cor ictérica 
muito intensa. O medico que a tratava era um estrangeiro que pouca 
experiência tinha das moléstias do Brazil; depois de ter observado o 
primeiro periodo da moléstia, que lhe pareceo ser uma simples febre 
angiothenica, considerou a doente em começo de convalescença logo que 
cessou completamente a reacção febril e com ella o resto do quadro 
symptomatico; aconselhou o uso da agua de Seltz e alguma alimenta- 
ção. 

Dous dias depois de ter deixado de visitar a doente, foi chamado de 
novo para vel-a, porque ella então se queixava de uma grande anxie- 
dade epigastrica, acompanhada de oppressão e dyspnéa, qu# não lhe 



L»0 RIO 1« .lANfiíSO 227 

deixava repousar um momento no teáto, nem conciliar o somno, obri- 
gando-a a estar em continuada agitação. Desconhecendo a significação si- 
nistra d'esse phenomeno; encontrando alguma dor na região do estômago 
quando a apalpou e pereutio; sabendo que a doente tinha náuseas e 
havia vomitado a agua de Seitz que bebera, o collega acreditou que se 
tratava de uma irritação gástrica, sobrevinda em consequência de ex- 
cessiva ingestão de alimentos, e de conformidade com este juizo mandou 
applicar no epigastro doze sanguexugas. Erão as cisuras d'estas sangue- 
xugas que se tinham convertido em fontes de sangue, que nunca pude- 
rão ser estancadas e se conservarão abertas até a hora da morte. 
t,1J ('Epistaxis, vomito negro, dejecções da mesma cor e metrorrhagia 
fornecerão ainda um notável contingente para a horrível situação em que 
encontrei a doente, a qual poucos momentos antes tinha sido também 
vista pelo distincto professor de partos da faculdade da corte, sr. dr. Luiz 
da Cunha Feijó Pilho. 

Um moço portuguez, que residia no Brazil havia mais de dous an- 
nos, foi accommettído de febre amarella na rua do Hospício, onde es- 
tava empregado como caixeiro de um armazém de molhados. O primeiro 
período da moléstia marchou muito regularmente e durou quarenta e 
oito horas ; o segundo periodo foi tão bem caracterisado, os phenome- 
nos que o distinguem tornarão^e tão salientes, que o doente, julgan- 
do-se bom, quíz levamar-se do leito e alimentar-se á medida dos seos 
desejos. O medico que dirigia o tratamento, apreciando devidamente as 
condições lisonjeiras que observava, não cedeo 'ao pedido do doente, e 
prescreveo-lhe a medkaeUo preventiva do terceiro periodo, convencido 
de que este não se manifestaria. 

' ''"A^ezar de suas repetidas recommendações, essa medicação não foi 
seguida, os conselhos relativos á dieta forão desprezados. Trinta e seis 
horas depois apparecerão vómitos bvHosos e agitação, a temperatura su- 
bio de novo, as ourinas diminuirão, mais tarde sobrevierão vómitos ne- 
gros e phenomenos ataxo-dynamicos, e o doente succumbio oito horas 
depois que o vi em conferencia. 

Se é verdade que o thermometro, consultado no segundo periodo 
do typho americano, e revelando apyrexia completa, constitue um meio 
explorador muito valioso, porque nos auctorisa a empregar com afou- 
teza a medicação preventiva do terceiro periodo, e a depositar n ! ella 



22g ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

toda esperança não é menos verdade que o mesmo precioso instrumento 
pôde ser causa de um engano funesto, concorrendo para que um me- 
dico inexperiente acredite que o seo doente está livre de perigo, vai 
entrar em convalescença, e por isso não precisa mais de remédios acti- 
vos. Eis ahi a rasão por que alguns epidemiologistas dão ao segundo pe- 
ríodo da febre amarella o nome de período enganador, e eu julgo que 
elle é muito apropriado. 

Dou grande importância ao segundo periodo da febre amarella, por- 
que é n'elle que deposito as minhas esperanças; é por elle que ordi- 
nariamente me guio para formar um juizo sobre o prognostico da mo- 
léstia ; quando elle se manifesta bem distincto quasi sempre o doente se 
cura: é finalmente n'este periodo que convém empregar os meios the- 
rapeuticos que devem impedir o apparecimento dos terríveis symptomas 
do terceiro periodo. 

Em muitos casos o segundo periodo da febre amarella se torna in- 
completo : a febre diminue, porém não cessa de todo ; o thermometro 
marca uma temperatura quasi sempre superior a 38°, havendo para a 
tarde algumas exacerbações, isto é, augmento de alguns décimos de 
grào no calor febril ; a cephalalgia perde grande parte de sua intensi- 
dade, porém não desapparece completamente; o mesmo acontece com 
as dores lombares e das pernas; as ourinas n' estes casos conservão-se 
escassas e carregadas; o doente, comquanto sinta-se melhor, experi- 
menta muitas vezes uma sensação de fadiga muscular e fraqueza, que 
lhe impede os movimentos, ou os torna incommodativos; tem alguma 
oppressão, cuja séde elle attribue ao estômago ; tem insomnía, inappe- 
tencia e náuseas. 

Regra geral, quanto mais jncom pleto for o segundo periodo, Janto 
mais^oyav^LseJornará a manifestação do terceiro, tanto mais graves 
serão os seos symptomas, tanto menos efficaz será pois a therapeutica 
preventiva. 

O thermometro é n'estes casos um guia seguro para o juizo do me- 
dico. Depois de empregados os medicamentos que se destinão a com- 
bater os phenomenos de congestão e reacção, que caracterisão o pri- 
meiro periodo, o pratico deve consultar sempre o thermometro: se^ 
depois de trinta e seis horas, ou CLuando muito dous dias, a columna 
termométrica não descer a 37° e alguns décimos; se conservar-se 



DO RIO DE JANE [RO 



acima de 38°, elle derojle^çcj]^ que exis- 

tão sensíveis melhoras para o lado de outros symptomas; espere pelo ter- 
ceiro período, que elle não deixará de apparecer; a gravidade d'este 
período deve ser julgado pelo gráo do calor revelado pelo thermometro, 
depois do emprego dos meios therapeuticos chamados antithermicos ou 
antipyreticos. Assim pois, mesmo no segundo periodo da febre amarella, 
as explorações thermometricas offerecem muitas vantagens ao medico 
clinico. 

Ha quatro sym ptomas que podem apresentar-se no segundo periodo 
(In lypho americano, reunidos ou isolados, ou combinados dous adous, 
que indicão infallivelm ente o apparecimento próximo do terceiro p eriodo. 
O primeiro é ajenn^nencia^da^^ de que acabo de occupar-me de- 
talhadamente ; o segundo é a albuminúria^ que, não tendo apparecido 
no primeiro periodo, manifesta-se no segundo, e coincide com a perma- 
nência da febre. Se a albuminuria,_g^e jo]^ 
íglsfê sem^ajnejior^^e^ 

terminaçãoda^moles^ o 
pei iodo transitório, nota-se ainda calor anormal, e apparece albumina 
nas oujinj^jsj^ do tejreeirojDeriodo, mas 

também que elle será muito^raye. 

Se, em lugar de albuminúria se observa a anuria, quer tenha já 
existido no primeiro periodo, quer só sobrevenha no segundo, não po - 
demos dejmodo algum contar com a medicação preventiva. Como farei 
ver mais adiante, no Rio de Janeiro a anuria éj ^ymptoma mais grave 
d a febre amarejla ^jB principalmente quando a sua duração vai alem de 
vinte e quatro horas. 

Ha um sjrmjjtoma^ febre amarella, 

que indica sempre uma grjrvijiadej^ como proxi- 

dade do terceiro periodo, e que pôde coincid ir_conTjmiajipyrexia_com- 
pleta, ausência de dores lombares e das pernas, e ausência de albumi- 
núria, vem a ser a anx ie dade ep i gastrica. O doente experimenta uma 
sensação indefinível de angustia, oppressão e dyspnéa; move-se con- 
stantemente no leito, ora para um lado, ora para outro; de vez em quando 
toma unia inspiração larga e profunda, um verdadeiro suspiro; parece- 
is que um corpo pesado lhe comprime o estômago e lhe tolhe os mo- 
vimentos da caixa thoraxica. Este phenomeno, que tem recebido o nome 



230 ESTUDO CLINICO SOBRE A8 FEBRES 

de anxiedade epjgastrica, precede muitas vezes- de poucos momentos o 
apparecimento do primeiro vomito negro. Outras vezes, menos pronun- 
ciado, dura algumas horas, e somais tarde è que se manifestão ossym- 
tomas hemorrhagicos ou ataxo-adynamicos. Por mais lisonjeiras que 
reção ser as condições do individuo, eu o considero em i mminente p erigo 
de vida sempre que observo esse symptoma que acabo de referir. Entre 
outros doentes, vi em 1873 um moço belga, de 25 annos de idade, o 
qual, tendo tido muita febre e cephalalgia durante dous dias, julgava-se 
muito melhor na occasião em que o visitei por convite de um irmão em 
cuja casa elle estava. Todos estavão convencidos de que o doente ia em 
breve entrar em convalescença ; o próprio irmão disse-me que me chamara 
em conferencia tão sómente para tranquillidade de sua consciência, por- 
que os symptomas graves tinhão desapparecido: o collega assistente pen- 
sava do mesmo modo. 

Consultando o calor por meio do thermometro, encontrei 3 7 o , 8 ; não 
havia mais cephalalgia, apenas o doente aeeusava algum peso de cabeça ; 
as ourinas erão escassas, porém liãú derão precipitado albuminoso ; ha- 
via appetite e alguma sede. Ao lado d'este quadro symptomatico apparen- 
temente benigno, observei jjjerrtvel plien ome^no_da_anxiedade epigas- 
trica : o moço movia-se constantemente no leito como quem sente falta 
de ar ; a sua respiração era suspirosa- e efueíendo exprimir a sensação 
que experimentava, disse-me: Je nw sens Vesimnac trop plein: no en- 
tretanto a percussão não revelou- a existe**cia de liquido na cavidade es- 
tomacal; a medicação que estava sendo empregada era uma poção ni- 
trada com agua de louro-cerejo e tmclura de belladona. Não tive a 
menor duvida de que se tratava de um caso gravissimo ; que em pouco 
tempo appareceria o terceiro periodo. Esta minha opinião, que manifestei 
francamente ás pessoas que se iníeressavão pelo doente, foi recebida mm 
grande surpreza. Eu vi o doente ás 11 horas da manhã do dia 9 de 
abril; ás 5 da tarde do dia 10 fui de novo convidado pai a ver o mesmo 
doente : elle tinha tido vomito negro muitas vezes ; estava com a pelle 
amarellada, tinha o pulso pequeno, frequente e concentrado, e as suas 
ourinas continhão muita albumina. Contra a minha expectativa, este 
moço conseguio restabelecer-se. 

O ^uano^svna^to^ se manifesta no segundo periodo, ás vezes 
sem seracom^nhadodos outros tres, outras vezes acompanhando a 



DO RIO DE JANEIRO 



mi 



lebre moderada ou a ansiedade epigastrica, e que indica que o terceiro 
período não falha, vem a ser a insomnia. Ao passo que o doente expe- 
rimenta melhoras sensiveis, que tem pouca ou nenhuma reacção febril, 
que está mais animado, queixa-se ao medico de que não pôde dor- 
mir, que passa a noute em vigília sem que sinta o menor incommodo: 
attribue á falta de somno a prostração que sente, e diz que nisto con- 
siste toda a sua moléstia. 

Nos casos em que a insomnia é signal do apparecimento do terceiro 
período, este período se caracterisa por phenomenos de ataxia e adyna- 
mia, as hemoniiagias limitão-se apenas a um pequeno numero de vómi- 
tos sanguíneos: foi o que observarão os alumnos de clinica do anno de 
1870 em um moço hespanhol que occupou um dos leitos da enferma- 
ria de Santa Izabel. Durante dous dias e duas noutes em que o doente 
conservou-se no segundo período da febre amarella, em quasi completa 
apyrexia e nas melhores condições, não conseguio dormir nem um quarto 
de hora. A febre reappareceo, a lingua tornou-se secca, manifestou-se 
delírio, depois tremor dos lábios e da língua, sobresaltos tendinosos e 
carphologia: só nas proximidades da morte é que sobrevierão dous vó- 
mitos pretos. 

Em alguns casos excepcionaes, apparecem no segundo período do 
typho americano dous outros symptomas, que pertencem mais commum- 
mente ao terceiro, e que não offerecem a mesma significação que aca- 
bei de admiltir para os outros quatro ; estes dous symptomas são : os 
vómitos e a amarellidão da pelle. 

Quer tenhão-se apresentado no primeiro período, quer não, os vómi- 
tos no segundo são de pouca importância para o prognostico : todavia, 
dependendo quasi sempre de uma excessiva susceptibilidade do estômago, 
quando não se ligão a um embaraço gástrico que não foi removido, ou a 
uma gastrite mais ou menos intensa, difficultão sobremodo o emprego 
da medicação preventiva, visto como esta medicação exerce sobre a mu- 
cosa do tubo digestivo uma acção de contacto um pouco irritante. As 
matérias expeli idas pelos vómitos do segundo período são constituídas, 
ora por líquidos ingeridos, ora por mucosidades, ora por bílis, cuja côr 
e abundância varino. Estes vómitos cedem facilmente aos meios thera- 
peuticos apropriados, para reapparecerem mais tarde, durante o terceiro 
período, revestindo então outros caracteres. 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



A côr amarellajlj^pelle, que se torna intensa e característica no 
terceiro período, começa ás vezes a manifestar-se no segundo. Ha casos, 
que forão frequentes na epidemia de 1873, em que isso se observa de 
modo bem evidente: a ictericia começa no segundo período, e vai-se 
gradualmente exagerando durante a convalescença, sem que o terceiro 
período se manifeste ; de modo que o doente já se acha curado ha mui- 
tos dias, e a amarellidão da pelle ainda se conserva muito intensa, sem 
ser acompanhada de outro phenomeno anormal. Admittida a theoria da 
alteração do sangue estagnado nos capillares para explicar a subictericia 
do primeiro período, é racional acreditar-se que o resultado cTessa alte- 
ração se prolongue em certos casos, principalmente se os dous primei- 
ros períodos durão muitos dias, de sorte que haja tempo de se dar a 
imbebição dos tecidos pelo soro do sangue tinto de amarello pela hema- 
tina alterada. Quando os dous primeiros períodos forem curtos, sendo 
logo seguidos do terceiro, só durante este período, muitas vezes no fim 
d'elle, ou mesmo depois da morte, é que a ictericia se tornará pronun- 
ciada. 

Em muit os casos, sobretudo nos grav íssimos, não se observa o se- 
gundojpmo^^ o primeiro período é immediatamente 

seguido do terceiro, sem que haja phenomeno de transição entre elles; 
ou então os symptomas d'este misturão-se bruscamente com os d'aquelle, 
as scenas se precipitão, e a moléstia percorre todo o seo itinerário no 
curto espaço de dous ou^Jr^dias^ 




Ojexçjiin^ também denominado período 

hemorrhagico e período atcMco-adynamico : hemorrhagico, porque én'este 
período que se manifestão as hemorrhagias, com os caracteres consi- 
gnados pelos pathologistas ás hemorrhagias passivas, dependentes de uma 
alteração da crase do sangue, sendo a fibrina e os glóbulos vermelhos 
os princípios de preferencia compromettidos n'essa alteração (hemophilia) 
ataxo-adynamico, porque é também n'esse período que apparecem as 
desordens profundas da innervação que constituem a ataxia e a adyna- 
mia. Dar ao terceiro período do typho americano uma só d'estas duas 
denominações é commetter uma lacuna na nomenclatura medica, por- 
que póde-se apresentar esse período sem que se observe um único sym- 




I VI 



DO RIO DE JANEIRO 233 

ptoma hemorrhagico, assim como elle também pôde existir sem que se 
apresente um único phenomeno ataxico ou adynamico. Ha casos em que 
a fótma hemorrhagica se manifesta isolada; ha casos em que o mesmo 
acontece com a forma ataxo-adynamica ; ha casos, e estes são os mais 
numerosos, em que as duas formas se associão, e concorrem ambas para 
a gravidade extrema da moléstia. 

ínv,E no terceiro periodojcjue^J^e amarella se reveste de seos ca- 
racjej^jlistM que se torna <M)nhecida~lTpãt^^ 
menos experimentados. Na fórma hemorrhagica, observão-se diversas 
liemorrhagias, que se effectuão pelas aberturas naturaes, pelo corpo mu- 
mo do derma, e pelas soluções de continuidade que existem no tegu- 
mento externo, como feridas, ulceras, cisuras de bixas, etc. O doente é 
levado a um gráo adiantado de abatimento, em consequência da abun- 
dância das perdas sanguíneas; o sangue que elle perde é negro, dif- 
tluente, diíficilmente coagulavel. 

A primeira hemorrhagia que ordinariamente se manifesta e raras 
vezes falta, é a hemorrhagia gástrica, a gastrorrhagia ou hematemese, 
que se denuncia debaixo da fórma de vomito preto. Em alguns casos, 
ilesde que apparece o terceiro período, ainck mesmo que o doente não 
tenha vomitado no primeiro e no segundo, vomita logo preto, sem pre- 
cedência de vómitos de outra natureza: é o que tem lugar quando a 
moléstia se reveste da sua máxima gravidade, quando tende a terminar 
pela morte. 

Outras vezes, chegado o terceiro período, o doente, que até então 
não tinha vomitado, começa a vomitar os remédios que toma e a agua 
que bebe ; depois as matérias expellidas pelo estômago são constituídas 
por biHs de côr esverdinhada, misturada com os líquidos contidos na 
cavidade gástrica ; mais tarde apparecem algumas partículas ennegrecidas 
suspensas em uma certa quantidade de liquido bilioso ; estas partículas 
vão-se tornando gradualmente mais abundantes, tomão o aspecto do pó 
de tabaco, da borra de café ou da picuman, e depositão-se pelo repouso 
no fundo do vaso que recebe as matérias vomitadas. Quando isso se dá, 
isto é. quando o vomito negro apparece depois de terem apparecido vó- 
mitos aquosos e biliosos, a moléstia é muito menos grave; é em casos 
d'esta ordem que se encontra entre nós o maior numero de curas. 

Nem sempre a matéria negra rejeitada pelo estômago apresenta o 



234 ESTUDO CMNIGO SOBRE AS FEBRES 

aspecto pulverulento que acabo de referir ; nem sempre é expellida de 
mistura com Um liquido esverdinhado. Em alguns casos, quer tenha 
havido, quer não, vómitos biliosos, o vomito negro é constituído por 
um liquido homogéneo, perfeitamente similhante á tinta de escrever; em 
outros, sai do estômago uma certa porção de sangue ennegrecido, po- 
rém bem apreciável, mesmo para os que não pertencem á profissão me- 
dica. N'este ultimo caso, a quantidade de sangue vomitada é quasi sem- 
pre muito grande* a hemorrhagia toma um caracter assustador pela 
abundância das perdas sanguíneas que o doente experimenta. 

Eu tive occasião de observar dous doentes na epidemia de 1873, 
em que a gastrorrhagia se manifestava assim; os vómitos assemelhavão-se 
muito aos vómitos de um individuo que, solírendo de uma cirrhose adian- 
tada do fígado, é victima da ruptura das venulas do estômago, consecu- 
tivamente á enorme distenção que ellas soffrem, bem como as veias de 
todo o systema abdominal, graças á obliteração de grande numero de 
ramificações intrahepatioas da veia porta. Commummente observão-se 
vómitos côr de chocolate, precedidos de vómitos mucosos e biliosos. 

A cor e o aspecto do vomito do terceiro período da febre amarella, 
dependem da quantidade de sangue que se extravasa na cavidade gás- 
trica, e da porção de bilis com que ella se mistura. 

Comquanto o y^mjto_pjreto_seja um symptoma muito constante no 
typho americano, a ponto de servir para denominar a moléstia, todavia 
em alguns_casosj Blle não se observa.^ Pondo de parte a fórma ataxo- 
adynamica do terceiro período, em que não é raro dar-se a ausência 
absoluta de qualquer liemorrhagia, encontrão-se doentes que são victi- 
mas de hemorrhagtas múltiplas, sem que uma só vez tenhão tido vo- 
mito preto. 

N'estes casos, que representão a minoria, ou o estômago é realmente 
poupado pelo fluxo hemorrhagico, ou, o que é mais frequente, a extra- 
vasação sanguínea se, eífectua para o lado da cavidade gástrica, porém 
o estômago não expelle o seo conteúdo. Este conteúdo, não expêllido 
pelo vomito, ás vezes permanece no interior do órgão, o distende em 
largas proporções, e é encontrado pela autopsia em grande quantidade : 
outras vezes franqueia o pyloro, passa para os intestinos, e sai pelas 
evacuações. Em 42 doentes, no terceiro periodo da febre amarella, que 
observei durante a epidemia de 1873, o vomito preto deixou de mani- 



Dt) kw ok janeiro tòi) 

festar-se em cinco, dos quaes dous apresentavão a fórma hemorrhagica e 
três a fórma ataxo-adynamica. 

Alem de não ser infallivehj^mitoj^^ certo o mais 

jrave sympto ma da febre amarella, como ainda pensão algunTe^ídemio^ 
logistas. No Rio de Janeiro, quer darante a epidemia de 1850, segundo 
a opinião dos srs. barão de Petrópolis e barão de Lavradio, quer du- 
rante a epidemia de 1873, quer durante as pequenas epidemias in- 
termediarias, o vomito preto tem sido de todos os phenomenos do ter- 
ceiro período aquelle que mais fácil e promptamente cede ao emprego 
dos meios therapeuticos. A este respeito a observação de alguns médi- 
cos estrangeiros está de perfeito aceordo com a dos médicos brazileiros. 
Louis observou o vomito preto nos dous terços dos casos de cura, na 
epidemia de Gibraltar ; Valentim vio restabelecerem-se muitos doentes 
que tiverão vomito preto nas diversas epidemias a que assistio na Ame- 
!ic;i do Norte. 

Houve e ainda ha quem negue que a matéria negra do vomito na 
febre amarella seja constituída por sangue; alguns médicos acreditão 
que ella é devida a cholepyrrina, ou principio corante escuro da bilis. 
No entretanto nada é mais fácil do que provar que esta matéria negra 
não é outra cousa senão um pouco de sangue alterado, contendo gló- 
bulos vermelhos em diversos períodos de destruirão; contendo a hema- 
tina que se destaca d'esses glóbulos e tinge o serum, que se mistura 
com os líquidos do estômago em quantidade variável, resultando cVahi 
o aspecto e a côr diferentes que apresentão as substancias vomitadas. 
Se tomarmos uma porção d'essa substancia que o estômago expelle, e 
se ella for homogénea, por meio dos reactivos chimicos e do microscó- 
pio, facilmente reconheceremos os caracteres do sangue; se ella for com- 
posta de duas partes, uma liquida, transparente e esverdinhada, outra 
solida, negra e pulverulenta, separemos esta, e depois de seccal-a com 
as devidas cautelas, examinemoi-a chimicamente, e veremos que em sua 
composição entrão os elementos que concorrem para a formação dos 
glóbulos sanguíneos. 

Á medida que o sangue vai-se extravasando no interior do estô- 
mago o doente o vai vomitando, ordinariamente sem grande diíficuldade, 
mediante apenas um pequeno esforço, sentindo-se alliviado logo de- 
pois, apezar da prostração que sobrevem. *Ha casos porém em que, 



236 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

apezar do estômago conter uma grande quantidade de liquido, o vomito 
não se dá facilmente ; o doente experimenta uma terrivel sensação de 
angustia epigastrica, fica anciado e afflicto, e só depois dc algumas ho- 
ras de tormento e torturas é que expelle o enorme conteúdo da cavi- 
dade gástrica, caindo depois em profundo collapso. Quando a grande 
distenção do estômago é devida unicamente ao sangue extravasado, 
muitas vezes o doente succumbe logo depois do vomito sanguíneo : a 
morte é devida n'este caso, ou á abundância da perda hemorrhagica, se 
o individuo já se achava muito extenuado, ou ao desequilibrio que soffre 
a innervação pela saída brusca de uma grande quantidade, de liquido 
que enchia o estômago, ou á asphyxia que produz o sangue caindo nas 
vias respiratórias. Na casa de saúde de Nossa Senhora d' Ajuda, eu tive 
occasião de presenciar a morte de um capitão da marinha franceza, al- 
guns minutos depois de um vomito negro abundante, que innundou-lhe 
as vestes, que manchou as roupas do leito e a parede do quarto que 
lhe estava próxima. Até então o pobre moço ainda não tinha vomitado 
uma só vez; o estômago estava repleto de liquido, o que pude facil- 
mente verificar pela percussão; havia amarellidão açafroada da pelle e 
anuria, que datava de vinte e quatro horas. O doente estava em horrí- 
vel afflicção havia um quarto de hora; procurava levantar-se do leito, 
e a prostração das forças o subjugava ; queria sentar-se, e nem mesmo 
amparado por dous homens robustos podia manter-se ; com ambas as 
mãos applicadas ao epigastro, esforçava-se por provocar o vomito; ges- 
ticulava desordenadamente, e no entretanto não tinha delírio. De repente, 
levantou a cabeça do travesseiro, abrio a bôca, e por ella saio uma vo- 
lumosa onda de sangue negro e fétido ; caio inertemente sobre o lado 
direito, e n'esta posição um segundo jorro sanguíneo se fez, porém fra- 
camente ; parecia antes uma regorgitação do que um verdadeiro vomito ; 
a face, o pescoço e o peito ficarão innundados; o paciente tomou o de- 
cúbito dorsal; teve um período de apparente tranquillidade ; teve depois 
um forte soluço, e com elle extinguio-se a vida. 

Depois da hemorrhagia de estômago, a esterorrhagia e a epistaxis 
são as hemorrhagias mais frequentes no terceiro período da febre ama- 
rella. Ao mesmo tempo que tem vómitos negros, o doente expelle pelas 
evacuações uma matéria análoga na cor e no aspecto á que é rejeitada 
pelo estômago. Ha casos em que as evacuações sanguinolentas e enne- 



DO RIO DE JANEIRO 



237 



grecidas só se manifestão depois que cessão os vómitos. Outras vezes, 
as perdas hemorrhagicas fazem-se exclusivamente pelos intestinos, sem 
que o doente tenho tido um só vomito preto: isso porém constitue uma 
rara excepção da regra geral. O doente pôde ter um grande numero 
de evacuações sanguíneas, havendo ou não vómitos da mesma natureza, 
ou pôde íer uma única perda de sangue pelo intestino, muito abundante 
e logo seguida de morte: foi o que tive occasião de observar em dous 
casos na epidemia de 1873. Em um, pertencente á minha clinica civil, 
a doente, depois de ter tido vomito negro duas vezes, foi acommettida 
dè phenomenos ataxo-adynamicos muito graves. Quando tudo indicava 
sensíveis melhoras, não tendo mais apparecido o vomito, ella pedio o 
va st) para evacuar : depois de ter expellido pelo recto cerca de um litro 
de -angue muito negro e fétido, cobrio-se de copioso suor frio e viscoso, 
e íalleceo. No outro caso, observado na casa de saúde em março, o doente, 
que era um moço portuguez, tinha tido vomito preto varias vezes, o 
qual cedeo ao emprego da ergotina em limonada sulfurica, de um vesi- 
catório ao epigastro e do gelo; appareceo a côr ictérica e algum delírio 
á noute; as ourinas erão escassas e continhão muita albumina. N'estas 
condições estava elle, quando sentio uma cólica violenta nas proximida- 
des da cicatriz umbilical ; esta cólica durou um quarto de hora, pouco 
mais ou menos ; quando cessou, o doente teve no próprio leito uma larga 
dejecção sanguinolenta, e poucos momentos depois succumbio. 

As evacuações negras na febre amarella, ora dependem de uma ver- 
dadeira enterorrhagia, isto é, de uma extravasação de sangue que tem 
lugar no próprio intestino ; ora são devidas á passagem do liquido san- 
guinolento do estômago para a cavidade intestinal. Em alguns casos, as 
matérias que saem pelas evacuações são constituídas por bilis, fezes e 
sangue; em outros nota-se somente sangue, mais ou menos alterado e 
fétido. 

A epistaxis, no terceiro período da febre amarella, ora vem depois 
do vomito preto, ou juntamente com elle, o que constitue a regra ge- 
ral entre nós ; ora é a primeira hemorrhagia que se manifesta, o que é 
excepcional. Differe essencialmente da que se nota no primeiro período, 
como já disse: o sangue que sai pelas fossas nasaes é escuro e diffluente, 
longe de causar allivio ao doente, pelo contrario, concorre para abater- 
lhe as forças. 



238 ESTUDO GUMCO ãôBRE AS FEBRES 

Quando o lluxo hemorrhagieo é muito abundante, uma parte do 
sangue saindo pela abertura posterior das fossas nasaes, pôde ser de- 
glutida, e mais tarde o estômago a rejeitar pelo vomito. Tenho obser- 
vado alguns casos em que a epistaxis, tornando-se copiosa e rebelde aos 
meios hemostaticos, ameaça directamente a vida dos doentes. Vi em con- 
ferencia, na rua do Príncipe dos Cajueiros, um menino de 14 annos de 
idade, recentemente chegado da província de S. Paulo, cuja morte foi 
em grande parte devida a uma hemonhagia nasal, que, tendo resistido 
durante trinta e seis horas a um grande numero de agentes therapeu- 
ticos, só estancou-se depois que m fez o tamponamento das fossas na- 
saes por meio da sonda de Belloc. 

A stomatorrhagia é também uma hemorrhagia frequente no terceiro 
periodo da febre amarella entre nós. Ás vezes apparece prematuramente, 
muito antes do primeiro vomito preto; outras vezes porém manifesta-se 
mais tarde, o que é mais commum. As gengivas, a lingua, a parte in- 
terna das bochechas, são os pontos que ordinariamente fornecem o san- 
gue da stomatorrhagia. N'estes casos, o hálito do doente torna-se fétido 
e asqueroso, por causa da alteração por que passa o sangue extravasado 
na cavidade bocal. 

Em um doente da casa de saúde, que apresentou a fórma hemor- 
rhagica de um modo muito pronunciado, e que conseguio curar-se, a 
stomatorrhagia foi a hemonhagia mais abundante e rebelde ; das gen- 
givas vertia sangue negro, que corria para o exterior manchando o mento, 
o pescoço eo thorax. Em alguns casos, a stomatorrhagia é muito mode- 
rada; a pequena quantidade de sangue que corre das gengivas ou da 
lingua coagula-se logo, e os coalhos cobrem esses órgãos em extensão 
variável. 

J^hern^turia^que é uma hemorrhagia muito frequente na febre re- 
mittente biliosa dos paizes quentes, raras^vezes seobserya na Jebre ama- 
rella entrejiós. Emjl873_sójL^R€^^ em 4850, segundo 
a opinião dos medicos_que descreverão a epide mia, esse sympto ma se 
apre8ento«_jím_jmij^ O mesmo observei em 
relação á hemoptise ; facto singular e digno de nota : não ha um só caso 
de febre amarella entre nós, terminado pela morte, em que a autopsia 
não revele a existência de grande congestão pulmonar, e muitas vezes 
a presença de um ou mais fócos hemorrhagicos no pulmão ; no emi r- 



DO m DE JAWBWO 239 

tanto, | pneumorrhagia, revelada durante a vida por expectoração de 
sangue, é excessivamente rara; ainda não tive oeeasião de observar um 
só caso d'esta ordem. Sei que ha collegas que observarão alguns doen- 
tes, em numero muito diminuto, em que appareeeo a hemoptise ; não 
contesto, nem posso contestar a exactidão (Testes factos, que aliás em 
nada prejudicão a minha asserção. 

Int Afejiejnorrii^ reveladas debaixo da forma de man- 

chas petechiaes e ecchymoticas, são muito freque ntes ; r aras vezes dei- 
xarão de apparecer na epidemia de 1873., Nos indivíduos de côr muito 
clara, as numerosas manchas que se manifestavão em toda a superfície 
cutânea, com formas e dimensões variadas, davão ao exterior do corpo 
um aspecto marmóreo muito significativo, sobretudo quando não Se apre- 
sentava ainda a côr ictérica. 

A metrorrhagia muitas vezes é a primeira hemorrhagia que se ma- 
nifesta logo que a febre amarella chega ao terceiro período. Passa ás 
vezes desapercebida ao medico, porque as doentes considerão a perda 
sanguínea como a expressão do fluxo catamenial; só quando a hemor- 
rhagia apparece em uma época muito próxima do ultimo corrimento das 
regras, é que a mulher chama para elle a attenção do facultativo: foi o 
que aconteceo com uma doente, moradora na rua do Ouvidor, franceza 
recentemente chegada, que eu vi em conferencia. Muito antes do prU 
meiro vomito bilioso, muito antes de se manifestarem os symptomas ata- 
xicos, que mais tarde se associarão aos hemorrhagicos, a moça, que ha- 
via sido regularmente menstruada oito dias antes, ficou surprehendida 
por ver apparecer-lhe um abundante corrimento de sangue pela vagina. 
Este corrimento continuou ainda por tres dias, e «6 cessou na véspera 
da morte. 

Eu ainda não observei um só exemplo de hemorrhagias pelos con- 
ductos auditivos e pelos ângulos internos dos olhos, de que fallão alguns 
autores estrangeiros; consta-me porém que em 4873, nas enfermarias 
estabelecidas no convento de Santo Antonio para receberem os pobres 
atacados pela epidemia, essas hemorrhagias forão observadas em tres 
doentes. Ainda não vi também os suores sanguinolentos, referidos por 
alguns epidemiologistas, nem collega algum com quem tenho conver- 
sado a este respeito os observou no Rio de Janeiro. 

A albuminúria, que ra ras v ezes se apresenta no primeiro período 



240 ESTUDO CLIMCO SOBRE AS FEBRES 

da febre amarella, quej em alguns casos, manifesta-se no segundo, con- 
stitue no terceirojum symptoma muito f requente, quasi infallivel . Quando 
a secreção ourinaria diminue de modo sensível, a pequena porção de 
ourina que sai da bexiga apresenta-se escura, turva e muito saturada 
de albumina, como tive occasião de observar varias vezes. Se a escassez 
exagerada da^o urina constitue s empre um_signal muito^grave na febre 
a marella ,_porque ord inaria mente obs e rva-se este symptoma nos casos que 
t erminã o^ fatalmente, a ajbuminuria n ão exerce a menor j n fluencia na 
marcha germ inação da moléstia. Tenho observado muitos casos de cura, 
em que^ s^o^ente^erdião muita albumina pelas ourinas, ^muitos ca- 
sos de mcrte_^nxim^_as__p^rdas albuminosaserão m oderadas. 

Ajmur ia é um symptoma frequente em algumas epidemias de febre 
amarèUaTe raro em outras. Na epidemia de 1873 manifestou-se com 
muita frequência ; é um symptoma gravíssimo, o mais cruel de todos os 
symptomas, em meo modo de pensar, porque ainda não consegui curar 
um só doente que o tivesse apresentado. Assim exprimindo-me, refiro- 
me á suppressão completa e absoluta da secreção ourinaria, que dura 
mais de vinte e quatro horas. 

Sei que ha casos de cura em doentes que deixarão de ourinar durante 
seis e doze horas; tenho também tido d'estes casos. Quando porém as 
glândulas renaes, em um dia completo, deixão de separar do sangue a 
uréa que ahi se accumula, em virtude das combustões orgânicas nutri- 
tivas; quando, alem da profunda dyscrasia sanguínea que caracterisa o 
fundo da moléstia, sobrevem a intoxicação uremica, é raro, é muito raro 
que o doente recupere a saúde. 

Na quadra epidemica de 1873 tratei de 19 doentes que apresenta- 
rão a anuria entre os symptomas do terceiro período, e todos succum- 
birão em pouco tempo. Em alguns casos, desde o primeiro período no- 
.. ta-se grande diminuição da secreção ourinaria; essa diminuição vai-se 
tornando gradualmente jmis exagerada, até que appareça" a anuria no 
terceiro período. Em^outros^ casos poj^mjL secreção da õwmTcêssa 
bruscamente logo que se mani festão os primeiros phenomenos ataxo- 
adynamicos. 

Para o lado do apparelho ourinario observa-se ás vezes um outro 
phenomeno, a^paralysia da .bexiga^ que impede a saída espontânea e vo- 
luntária da ourina, e reclama o emprego do catheterismo. Para distin- 



DO MO DE JANKIKO 



guir os casos de anuria dos de paralysia da bexiga, temos dous grandes 
recursos i a percussão e o catheter. Quando ha verdadeira anuria, a per- 
cussão da parte inferior do hypogastro revela completa vacuidade da 
bexiga: o catheter, introduzido na cavidade d'este órgão, não extrahe 
uma gotta de ourina. Quando ha inércia paralytica da túnica musculosa 
do reservatório ourinario, continuando a effectuar-se a secreção da ou- 
rina, esse reservatório vai sendo progressivamente distendido pelo liquido 
que lhe chega pelos ureteres, faz saliência pronunciada na região hy- 
pogastrica, e fornece a percussão um som obscuro, som humorico, que 
indica a presença de liquido; pela introducção de uma sonda, consegue-se 
retirar toda a ourina accumulada. A paralysia da bexigajj symptoma 
pouco frequente na febre amarella^ só o observei em quatro casos lía 
epidemia de 1873. 

A côr ictérica da pelle ordinariamente se torna intensa e general i- 
sada na febre amarella, depois que se declara o terceiro periodo; mui- 
tas vezes é nas proximidades da morte que esse phenomeno se mani- 
ftaftá com toda a evidencia, e não é raro vel-o apparecer somente depois 
que o doente succumbe. Antes do terceiro periodo nota-se muitas ve- 
zes alguma amarellidão nas eonjunctivas escleroticaes, no tegumento do 
Iteres e das coxas, é verdade, porém quasi nunca essa côr se torna 
muito carregada e invade toda a superfície do corpo. Se a côr amarella 
avermelhada que se nota em algumas regiões, no primeiro periodo, pôde 
ser racionalmente explicada pelas modificações por que passa o sangue 
estagnado nos capillares, a amarellidão ictérica do terceiro periodo não 
comporta essa única explicação, como farei ver d'aqui a pouco. 



§ VII 

Os symptomas hemorrhagicos que acabei de descrever, não se obser- 
vão invariavelmente em todos os casos de febre amarella no terceiro pe- .^f,^ c ^ 
riodo. Em muitos doentes symptomas difíerentes se apresentão á obser- ' 
vação do medico, ou completamente independentes das hemorrhagias, 
ou de mistura com ellas, porém dominando a scena e influindo directa- 
mente na terminação da moléstia: esses symptomas são fornecidos pela 
perturbação profunda do systema nervoso ; são os symptomas chamados 
ataxo-adynamicos ou typhoideos. O delírio, as convulsões parciaes, os 
sobresaltos de tendões, a carphologia, o crucidismo, o tremor da lingua 

1G 



242 • ESTUDO CLLNICO SOBRE AS FEBRES 

o coma e o soluço, taes são os phenomenos que ordinariamente se ma- 
nifestão, ou em sua totalidade, o que é muito raro, ou em sua maioria, 
acompanhados de grande abatimento das forças, de profunda adynamia. 
Em muitos casos, ao lado d'esses phenomenos, observa-se o vomito preto 
e a epistaxis ; em outros, ha ausência completa de hemorrhagias. Den- 
tre os symptomas ataxicos que apresentão alguns doentes, ha um que é 
indicio infallivel de morte próxima : vem a ser uma desonrem particular 
da respiração, uma espécie de dyspnéa, que faz com que o doente ins- 
pire, aspirando por entre os lábios mal abertos o ar que deve chegar 
aos pulmões; de sorte que cada inspiração é ruidosa e sibilante, como 
se o individuo estivesse sorvendo a grandes tragos um liquido qualquer. 
Este symptoma, fornecido pelo apparelho da respiração, denota que as 
funcções do nervo pneumo-gastrico se achão muito compromettidas. 

O delirio no terceiro período do typho americano é geralmente 
manso ; ha casos porém em que os doentes vociferão, gritão e commet- 
tem actos de furor. Muitas vezes o delirio consiste em continuadas la- 
mentações, acompanhadas de grande inquietação: o doente levanta-se do 
leito e torna a deitar-se ; muda constantemente de cabeceira, não con- 
sente no menor exame, e grita quando é contrariado. Outras vezes está 
soporoso, e só delira quando o forção a sair do sopro ou do coma. 

As convulsões, comquanto raras vezes se manifestem, têm sido ob- 
servadas por alguns práticos entre nós, ora occupando grande numero 
de músculos, ora parciaes, occupando um certo grupo de músculos, os 
da face, por exemplo. Eu vi um doente do sr. dr. Freire, menino de 
12 annos de idade, que, ao lado de jum coma iprofundo, apresentava 
movimentos convulsivos bem manifestos no lado direito da face. Tinha 
tido anteriormente vómitos negros, epistaxis e stomatorrhagia : estes 
phenomenos hemorrhagicos cederão aos meios therapeuticos empregados, 
e forão substituídos pelos phenomenos ataxo-adynamicos. Ha seis dias 
(3 de fevereiro de 1876), entrou para a casa de saúde de Nossa Se- 
nhora d'Ajuda um menino italiano, de 12 annos de idade, filho do ca- 
pitão da barca Siffredi, o qual tinha morrido, bem como outro filho, em 
doze horas, no mesmo hospital, victimas da febre amarella. Esse se- 
gundo filho, depois de ter tido vomito preto e epistaxis, melhorou sen- 
sivelmente: apesar de pertencer a um navio, cuja tripulação foi quasi 
toda ceifada em menos de oito dias ; apesar de ter vindo d'esse navio, 



DO RIO DE JANEIRO 243 

cujas condições de insalubridade provocarão vehementes reclamações da 
imprensa, o menino parecia estar em condições de restabelecer-se. A 
temperatura tinha descido, a lingua era boa, os vómitos Unhão cessado, 
a albuminúria era moderada, e não havia delírio nem coma; de repente, 
duas horas depois da minha visita, elle foi acommettido de viole ntas 
con\ ulsõe s^epij^iiiformes, que durarão mais de meia hora, no fim das 
quaes teve lugar a morte. 

Ojoluçojè um symptoma muito commum na forma ataxica da fe- 
bre amarella : dura ordinariamente muitas horas ; ás vezes prolonga-se 
durante todo o terceiro período, e então torna-se rebelde aos diversos 
agentes therapeuticos contra elle dirigidos. Em um doente que eu vi na 
rua do Gattete, o soluço persistio por espaço de tres dias, e era tão es- 
trepitoso, que as pessoas que habitavão na mesma casa não podião dor- 
mir durante a noute por causa do ruído por elle produzido. 

Quando se manifesta a_jorniaJhejm^ terceiro período da 

febre amarella, a moléstia Jermma em poucos jJiaSj ou pela cura, ou 
pela morte ; quando porém se declara a fórm a ataxo-adynamica, os phe- 
nomenos ora precipjtão-sej^^^ e o doente succumbe no fim de 

vinte e quatro ou trinta e seis horas, quando muito no fim de dous dias, 
ora marchão lentamente, e a moléstia toma o aspecto e a marcha da 
febre typhoide : n'este caso, ou_a^morte sobrevem no fim do segundo 
senjenario, ouj^convalescença se dSarJmivTdolae imperfeita, no fim 
de vinte e tantos a trinta dias. 

Todos estes symptomas do tejxeiroj^mo^ que 
tenho mencionado, são acompanhados or dinaria mente de jjojicajebre, 
ou de completa apyrexia, ou mesmo de abaixamento da temperatura. 
Em alguns casos da fórma ataxo-adynamica, observa-se o resfriamento 
das extremidades, pulso pequeno, concentrado e frequente. A algidez 
geral é um phenomeno excessivamente raro: só a encontrei, fóra da 
agonia, em um único caso. 

A lingua apresenta-se de diversos modos no terceiro periodo da fe- 
bre amarella : ora conserva-se larga e húmida, apenas revestida na base 
de uma leve camada de saburra amarellada; é o que se observa no co- 
meço d'esse periodo, na maioria dos casos; ora fica secca, rubra e asse- 
diada: é o que se dá commummente na fórma typhoidea; ora apparece 
fendida, gretada, coberta de coágulos sanguíneos em alguns pontos, tinta 



244 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



de sangue em outros : é o que se encontra muitas vezes na forma he- 
morrhagica franca. 

A prostração de forças, a angustia ou anciedade epigastrica, a .imi- 
tação, a insomnia, quando não ha coma, abce§§osjnultiplos e parotides, 
ora diarrhéa, ora prisão de ventre, taes são os outros symptomas que 
se obsêrvão no terceiro periodo da febre amarella no Rio de Janeiro, 
cuja importância para o diagnostico é muito secundaria, se não inteira- 
mente nulla. 

I VIII 

Na febre amarella ha uma dyscrasia do sangue, determinada pelo 
miasma que infecta o organismo e produz a moléstia. Esta dyscrasia af- 
fecta de preferencia a fibrina e os glóbulos vermelhos; estes são altera- 
dos em suas condições morphologicas ; aquella perde grande parte de 
sua plasticidade, torna-se molle, friável e difficilmente coagulayel. As 
numerosas e variadas hemorrhagias que se notão no terceiro periodo da 
moléstia explicão-se facilmente por essa dyscrasia. 

AJ^tericia^ do terceiro periodo não reconhece por causa somente as 
modificações por que passa o sangue estagnado nos capillares : esta causa 
ínflue poderosamente, é verdade; porém, admittindo-se que n'esse pe- 
riodo o fígado se apresenta extensa e j)ix)fun damente aj terado_em suas 
condições anatomo-physiologicas, como demonstrão as observações do 
dr. Gosta Alvarenga, confirmadas pelas minhas e as de outros práticos 
brazileiros, não posso deixar de conceder uma parte importante no me- 
chanismo da côr ictérica ao embaraço que soffre a bilis em seo curso no 
interior da glândula hepática, bem como á retenção do sangue dos prin- 
cipios que concorrem para a secreção biliar. 

Na febre amarella, onde ha uma alteração tão grave e profunda da 
crase do sangue; onde apparecem congestões, activas no primeiro pe- 
riodo, e passivas no terceiro, a albuminúria encontra fácil explicação, 
quer se admitta a doutrina anatómica (lesão renal), quer se admitta a 
doutrina chimico-physiologica (alteração do sangue). No terceiro periodo 
sobretudo, em que as perdas de albumina pelas ourinas são tão frequen- 
tes e abundantes, podemos appellar para as duas condições pathogeni- 
cas que servem de base ás duas doutrinas antagonistas. 



DO RIO UE JANEIRO 



245 



§ IX 

Se é verdade que, depois de desenvolvida, a febre amarella nunca 

apresenta entre nós o typo intermittente, quer na reacção febril do Pri-y^ * \ . T [~ 

meiro periodo, quer nos outros symptomas, não é menos verdade que 
muitas vezes a moléstia é precedida em sua manifestação por accessos 
francos de febre intermittente de typo quotidiano, ou duplo-terção, sobre 
os quaes nenhuma influencia exerce o sulfato de quinina. 

Entre o primeiro e o segundo accesso ha completa e prolongada 
apyrexia ; entre o segundo e o terceiro [o intervallo apyretico torna-se 
mais curto, e assim gradualmente o typo da febre passa de intermittente 
a remittente e depois a continuo, e então os symptomas característicos 
do primeiro periodo apresentão-se em campo e esclarecem o diagnos- 
tico. 

Em 1870, 1873 e 1875 observei muitos factos d'esta ordem, 
quer nos hospitaes, quer na clinica civil ; entre outros, destacão-se dous 
observados no hospital da misericórdia em épocas diversas, que mere- 
cem menção especial (observações LXII e LXIII). 

Em grande numero de casos observa-se no começo da febre ama- 
rella a marcha regular de uma febre francamente remittente, apresen- 
tando-se remissões matutinas de um ou mais grãos no calor febril e de 
dez ou mais pulsações na frequência do pulso, bem como exacerbações 
vespertinas na mesma proporção. Mais de uma vez tenho observado o 
apparecimento de abundante transpiração nas horas da remissão febril, 
o que me autorisa sempre a empregar n'essa occa sião altas dósesjie_ 
sulfá1ò*~â ^qúlnlnãT ^ " 

Ãpézar d'esta medicação, as remissões vão-se tornando cada vez me- 
nos sensíveis, a febre toma o typo continuo, e a moléstia estabelece-se 
definitivamente. 

Depois que a febre amarella tem percorrido o seo primeiro periodo, 
no que gasta ordinariamente vinte e quatro, trinta e seis horas, dous, 
tres, ou quatro dias, algumas vezes observa-se um suor copioso e ge- 
neralisado, coincidindo com a cessação ou diminuição da febre : a mo- 
léstia, n'este caso, assemelha-se muito a uma febre remittente paludosa. 

Muitas vezes a moléstia invade o organismo bruscamente, manifes- 
tando-se logo no começo uma febre contínua intensa, com os caracteres 



246 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

thermometricos já assignalados ; percorre o primeiro período em vinte 
e quatro horas, ou em trinta e seis, quando muito; chega ao segundo, 
e ahi demora-se poucas horas, ou passa ao terceiro rapidamente, sem 
que se note phenomeno algum de transição ; conserva-se nesse ultimo 
periodo durante um ou dous dias, e termina pela morte. 

Outras vezes os phenomenos mórbidos seguem uma marcha mais 
lenta e gradual, succedem-se com certa regularidade e harmonia, per- 
correndo todo o seo itinerário em seis ou oito dias. 

Em alguns casos, a rapidez da marcha do typho americano é tão 
exagerada, que não ha tempo de esperar-se o effeito das medicações 
prescriptas: em trinta e seis ou quarenta e oito horas o individuo passa 
do estado de saúde ao de cadáver; os symptomas precipitão-se tumul- 
tuariamente; tudo é desordem e confusão. 

Nunca tive occasião de observar a fórma fulminante de que fallão 
alguns autores, á similhança do que se observa em alguns casos gra- 
víssimos de cholera-morbus. O caso de marcha mais rápida que tenho 
encontrado em minha pratica, foi o de um moco recentemente chegado 
do Rio de Grande do Sul, o qual, tendo caído com os primeiros sym- 
ptomas na noute de 7 de março de 1873, suecumbio ás 6 horas da 
manhã do dia 9, com hemorrhagias abundantes, que tiverão por séde o 
estômago, a língua, as gengivas, as fossas nasaes e o corpo mucoso do 
derma; a moléstia n'esse moço durou trinta e quatro horas. No capitão 
da barca Siffredi, a que já me referi, a febre amarella percorreo os seos 
periodos em trinta e oito horas : vinte e seis horas elle esteve doente a 
bordo, e doze horas na casa de saúde de Nossa Senhora d'Ajuda, onde 
falleceo. 

Não é raro ver-se a moléstia marchar lentamente, revestindo a fórma 
typhoide: então, ao lado dos symptomas de ataxia e ajjyjnanaja, que ap- 
parecem primitivamente, ou succedem ás hemorrhagias, observão-se ab- 
cessos multip j ps eia ya rjaS regiões do corpo, parotides que suppurão, 
esj^aras^gangrenosas nos pontos em que ha saliências ósseas, e ás vezes 
uma diarrhéa fétida e abundante, que concorre muito para extenuar o 
doente. 

A morte na febre amarella ou é a consequência da abundância das 
perdas hemorrhagicas, o que rara mente aco ntece ; ou resulta da sidera- 
ção profunda por que passão os centros nervosos ; ou sobrevem consecu- 



DO RIO DE JANEIRO 



247 



ti vãmente ao esgoto^i^gi-essivo que soffrem as forças radicaes tio or- 
ganismo; ou reconhece por causa immediata a asphyxia lenta e gra- 
dual, produzida pela abolição completa das funcções do nervo pneumo:_ 
gástrico^ 

Quando a cura tem lugar, ordinariamente a moléstia marcha com 
lentidão ; desapparecem as hemorrhagias umas após outras ; o doente 
fica em estado adynamico por alguns dias; pouco a pouco vai recupe- 
rando as forças, processo este sempre demorado, e que exige do me- 
dico toda a vigilância e sollicitude. 

;AL_çiHivalej5C4^^ é muitas vezes 

acompanhada de dores rheumatoides nos músculos e nas articulações 
dos membros, quer superiores, quer inferiores; é perturbada em sua mar- 
cha por accessos intermittentes, ou por desordens gastro-intestinaes, taes 
como flatulência do estômago, pyrosis, náuseas, vómitos, gastralgia, pri 
são de ventre ou diarrhéa, borborigmos, cólicas e tympanile. 

As recaídas, que se observão ás vezes, são quasi sempre produzi- 
das por abuso de regimen dietético, ou por qualquer outra imprudência, 
como exposição a uma corrente de ar frio e húmido, um banho geral 
frio, a insolação, o excessivo trabalho, quer material, quer intellectual, 
uma paixão deprimente, etc. Essas recaídas são extremamente graves, 
quasi sempre levão os doentes ao tumulo. 

O que fica dito a respeito dos casos de cura, refere-se, como facil- 
mente se deprehende, aos doentes que chegão ao terceiro periodo da 
moléstia : porque a cura que se obtém logodepois d o prime iro período, 
no decurso do segund o, tem lugar de_um i modojgpido e completo, pre- 
cedida apenas de uma curta convalescença, excepto quando apparece a 
icterícia : então observão-se aquelles phenomenos geraes e gastro-intes- 
tinaes, que constantemente acompanhão esse estado, qualquer que seja 
a sua procedência. 

§ X 

O cadáver de um individuo que é victima da febre amarella, apre- 
senta em seo exterior alguns signaes bem importantes, que aos olhos/*" 53 ^ 
dos práticos experimentados bastão ás vezes para se formar um juizo 
seguro a respeito da moléstia que determinou a morte. O primeiro si- 
gilai que logo nos impressiona, é a côr amarella mais ou menos carre- 
gada, muitas vezes similhante á do açafrão, que reveste todas as regiões 



248 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



do tegumento externo, sobretudo as paredes do thorax e do abdómen, 
a face e os membros superiores. 

Em alguns casos, as conjunctivas, que também se apresentão ama- 
relladas, offerecem em alguns pontos verdadeiras manchas ecchymoticas. 
Ao lado da amarellidão da pelle do cadáver, notão-se em muitos casos 
um certo numero de manchas, de còr e dimensões variáveis, constituí- 
das pelas ecchymoses e petechias que se effectuarão durante a vida. Es- 
tas manchas são muito constantes, principalmente quando a moléstia re- 
veste francamente a fórma hemorrhagica. Em uma mulher que succumbio 
na casa de saúde de Nossa Senhora d'Ajuda, observei as manchas ne- 
gras de que falia o dr. Costa Alvarenga em sua obra, sem duvida al- 
guma o trabalho mais completo e minucioso sobre a anatomia patholo- 
gica da febre amarella que possue a sciencia : (*) essas manchas erão em 
numero de tres, uma muito extensa e duas de pequenas dimensões, oc- 
cupando todas a parede anterior do ventre. 

Nas proximidades das aberturas naturaes, no mento, no thorax e 
nas mãos do cadáver, notão-se muitas vezes nódoas de sangue, e mesmo 
alguns pequenos coalhos sanguíneos. Se houve stomatorrhagia, ou se 
apparaceo um vomito preto poucos momentos antes da morte, os lábios 
apresentão-se entreabertos, separados por sangue coalhado ou matéria 
negra; em alguns casos observa-se uma mancha ennegrecida ou franca- 
mente sanguínea, que, partindo de uma das commissuras da bôca, vai 
ter ao angulo da mandíbula do mesmo lado, formando um rasto, que 
dá ao cadáver um aspecto muito característico. 

Ainda não tive occasião de observar as infiltrações sanguíneas dos 
músculos, que forão encontradas uma vez pelo dr. Costa Alvarenga ; não 
é porém para admirar que ellas existão em um ou outro caso, quando 
a fórma hemorrhagica do terceiro período attingir o máximo de sua in- 
tensidade. 

Quando se cortão os tecidos de um cadáver de febre amarella, pe- 
las superfícies de secção corre um sangue negro, muito diffluente e evi- 
dentemente alterado em sua composição. 

Para o lado da ayjdade_cra,neana, os phenomenos que se encontrão 
são indicativos de Jryperejma^niais ou menos pronunciada, e imbebição 

(') Anatomia pathologica e symptomatologia da febre amarella que reinou cm Lisboa em 1857, 
dr. Pedro Francisco da Costa Alvarenga 1801 . 



DO RIO DE JANEIRO 



249 



dos órgãos pelos princípios corantes da bilis. A arachnoide e a pi a ma- 
ter, bem como a substancia encephalica, apresentão-se çongestos em 
qu asi tod os os casos. Tanto essas duas meningeas como a dura-mater. 
esta ultima sobretudo, ficão ás vezes tintas de amarello. Em alguns ca- 
sos encontra-se nos ventrículos cerebraes um notável derramamento de 
serosidade amarellada. 

Não é raro observar-se lrjj^mm_das meningeas rachidianas^ 

Nada de notável se encontra no pericárdio, na grande maioria dos 
casos: nunca encontrei injecção n'esta membrana serosa, nem derrama- 
mento em sua cavidade. O coração apresenta-se quasi sempre pouco 
cheio de sangue, sem a menor alteração em seo interior; em cinco ca- 
sos pertencentes á clinica havia no vent r ículo d ireito uma degenerescen- 
cja_gpj^urosa bem manifesta, apreciável mesmo pela simples inspecção. 

Em todas as autopsias que tenho praticado, tanto no hospital da 
mizericordia, como na casa de saúde de Nossa Senhora d' Ajuda, tenho 
verificado a existência de grande congejst^^ no lobo 

inferior dos pulmões ; em tres casos encontrei verdadeiros focos hemor- 
rhagicos, com extensas dimensões, sem que em nenhum d'elles tivesse 
havido durante a vida expectoração de sangue. 

O dr. Costa Alvarenga, em sessenta e tres autopsias, encontrou a 
congestão pulmonar quarenta e nove vezes: n'este ponto, bem como em 
muitos outros, a observação do distincto pratico de Lisboa está de ac- 
cordo com a minha; o que se deo em 1857 naquella cidade é o que 
se dá no Rio de Janeiro. Por que rasão, sendo tão frequente a congestão 
e mesmo a hemorrhagia dos pulmões na febre amarella, raríssimas ve- 
zes se observa a hemoptise entre os symptomas hemorrhagicos do ter- 
ceiro período d'essa moléstia? Não será isso devido em grande parte á 
profunda desordem por que passa o nervo pneumo-gastrico em suas func- 
ções no ultimo período do typho americano, resultando d'ahi uma para- 
lysia da túnica musculosa dos bronchios, que impede que o sangue ex- 
travasado seja eliminado pelas vias aéreas? Parece provável. 

No apparelho digestivo e seos annexos é que se encontrão as mais 
importantes e significativas alterações da febre amarella. Na boca apre- 
sentão-se os vestigios dos soffrimentos observados durante a vida : gen- 
givas túrgidas e cobertas de sangue; língua muitas vezes revestida de 
uma camada ennegrecida e dura, constituída por coalhos sanguíneos. 



250 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS PEBRES 



No tubo pharyngo-esophagiano, principalmente na sua extremidade in- 
ferior, nota-se em alguns casos uma injecção pronunciada da membrana 
mucosa. 

^Nc^siojna^o,Jheatro de variadas scenas durante a moléstia, as al- 
terações anatomo-pathologicas são variáveis. Em um pequeno numero 
de casos, o órgão é encontrado em estado normal; muitas vezes existe 
em seo interior uma grande quantidade de liquido negro, perfeitamente 
semelhante no aspecto, na consistência c na composição ao que foi ex- 
pellido pelo vomito durante a vida : na fórma hemorrhagica é isso muito 
frequente, sobretudo se o doente deixa de vomitar muitas horas antes 
de morrer. Quando ha sangue, em fórma de matéria negra, na cavidade 
gástrica do cadáver, a mucosa do estômago apresenta-se tinta de escuro, 
o que ê devido á presença do liquido. Lavada convenientemente a su- 
perfície assim colorida, desapparece a côr escura, e então se notão na 
membrana os signaes de uma forte hyperemia, caracterisada por injec- 
ção linear de seos vasos, pontilhados vermelhos mais ou menos carre- 
gados, manchas ecchymoticas de differentes dimensões e formas. 

Ás vezes, depois da lavagem, a mucosa se apresenta normal ou des- 
corada; é muito raro encontral-a amollecida, ou espessada, ou privada 
de seo epithelio. 

O sr. dr. Gama Lobo, analysando o vomito preto de um doente do 
hospital da mizericordia com o microscópio, nada encontrou na parte 
liquida da matéria vomitada; na solida porém encontrou alguns glóbu- 
los gordurosos, que elle attribue á ingestão do oleo de ricino, uma sub- 
stancia côr de havana bastante carregada e abundante, cellulas epithe- 
liaes, um ou outro glóbulo sanguíneo, e prodigiosa quantidade, cente- 
nares, de corpúsculos arredondados ou oblongos com dous núcleos, ou 
solitários, ou adherentes uns aos outros com a apparencia de um cactus, 
e cujo aspecto, com o augmento de 160, dava ao preparado toda a se- 
melhança com uma superfície semeada de ovos de aranha. Estes corpús- 
culos, sendo tratados e preparados pelo álcool, acido acético, ether, glyce- 
rina e chlorureto de ouro, nenhuma alteração experimentarão, assim 
como não se tingirão pelo carmim : tratados porém pela gomma-laca, 
mudarão um pouco de aspecto. Empregando o distincto collega a im- 
mersão 10 e 11 de Hart-nack, com os oculares 3 e 6, reconheceo que 
alguns d'esses corpúsculos, em numero diminuto, assemelhavão-se á sar- 



HO RIO DE JANEIRO 



251 



cina de Goodsir, outros zocryptococo existente no levedo da cerveja (cry- 
ptococus cirivisiae), differençando-se d'estes pelos seguintes caracteres: 
os corpúsculos do vomito Unhão 0,01 a 0,02 de millimetros de dimen- 
sões, e os outros o duplo ; os primeiros em geral dons núcleos ou va- 
cuolos e uma aureola escura pouco apparente; os segundos, ou nenhum 
núcleo, ou só uma aureola muito sensivel, levemente avermelhada. En- 
controu o dr. Gama Lobo ainda uma terceira classe de corpúsculos, e 
d'estes era o maior numero, muito semelhantes aos esporulos do lepo- 
ihri.r biiccal, com a differença de não terem estes núcleo. O illustrado 
medico brazileiro não conseguio observar os infusorios de que falia o 
dr. Joseph Jones, medico em chefe do hospital da caridade em Nova 
Orleans (*). 

Em muitos casos os intestinos delgados apresentão-se sãos, ora con- 
tendo uma certa quantidade do mesmo liquido encontrado no estômago, 
e que proveio d'este órgão ; ora contendo bilis ou outros productos que 
commummente occupão o tubo intestinal. Em outros casos notão-se as 
mesmas alterações que forão referidas ao estômago : é o que se dá quando 
ha no decurso da moléstia verdadeiras enterorrhagias. Nos grossos in- 
testinos só excepcionalmente se manifestão os phenomenos da congestão 
catarrhal, que coincidem então com os symptomas de entero-colite ob- 
servados durante a vida. 

Examinando atten^men^e3^ado_em onze autopsias que pratiquei 
em épocas diíferentes, só duas vezes deixei de notar a còr amarella, de 
que falia o dr. Costa Alvarenga, em seo precioso trabalho, e em quatro 
casos em que fizerão-se as investigações pelo ether, como recommenda 
o mesmo collega, encontrei grande quantidade de gordura.no paren- 
chyma-hep atiço. 

Comquanto eu não creia que a febre amarella seja anatomicamente 
caracterisada pela_steatose_(]o ligado, como pensa o dr. Alvarenga, visto 
como ha casos, no Rio de Janeiro, em que ella deixa de existir, todavia 
sou inclinado a crer que essa alteração hepática constitue um dos eíFei- 
tos mais constantes que a moléstia produz, no que diz respeito ás con- 
dições anatómicas das vísceras. 

A vesícula biliar apresenta-se ás vezes notavelmente retrahida, di- 



(') Relatório do presidente da junta central de hygiene publica, apresentado em abril de 1874, 
a*. 22. 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



minuida de volume, com a sua mucosa espessada, contendo pequena 
quantidade de bilis densa e ennegrecida; outras vezes é encontrada em 
condições oppostas : dilatada, com as paredes adelgaçadas, repleta de um 
liquido esverdinhado, e mesmo sanguinolento. 

O sr. dr. Gama Lobo, examinando o fígado de um individuo morto 
de febre amarella, notou que esse órgão tinha sido invadido pela degene- 
ração gordurosa, tanto nas cellulas, como no tecido conjunctivo dos 
vasos, e na trama conjunctival do órgão, parecendo entretanto que a 
sleatose não atacava os elementos d'essa trama, que as vesículas de gor- 
dura collocavão-se apenas entre suas fibras; porquanto, diz o collega, 
sendo lavada com um pincel a preparação submettida á analyse para es- 
tudar só o tecido conjunctivo, as vesículas gordurosas se destacavão, o 
que não succederia se as suas fibras soffressem da degeneração na pró- 
pria substancia. Observou também o mesmo pratico uma notável quan- 
tidade de crystaes de hematina. 

Encontrei o^_jins_ quasi sempre congestos e augmentando de vo- 
lume ; em alguns casos apresentavão signaes evidentes de degeneres- 
cência gordurosa. 

Em relação ao exame dos rins, o sr. dr. Gama Lobo exprime-se 
d'este modo, em seo trabalho, publicado no relatório do sr. barão de 
Lavradio : 

«Submettida á analyse porção conveniente de tecido do órgão (rim), 
«a primeira cousa que se observou no campo do microscópio foi a ex- 
trema porção de glóbulos de gordura nadando no liquido, e crystaes de 
« hematina caracterisados pela forma da crystallisação e brilho de suacôr, 
«apparecendo em numero considerável, logo que se empregou o au- 
«gmento de 160 até 400. Alem d'isto, virão-se sobre o preparado os 
«crystaes de tyrosina, dispersos em diversas camadas do mesmo, sendo 
«preciso, para bem reconhecel-os, procural-os com dillerentes movi- 
« mentos do microscópio; focos hemorrhagicos sobre as camadas corti- 
cal e medullar; a trama do tecido conjunctivo, quer observada comos 
«corpos de Malphigi e canaliculos uriniferos, quer depois de lavada com 
«o pincel, apfesentando-se como na nephrite parenchymatosa. Estes 
«exames forão feitos com preparações conservadas pelo nitrato de prata. 
«Examinando-se em seguida os canaliculos com o augmento 400, reco- 
«nheceo-se que as cellulas que os forrão, tinhão maior volume e sof- 



DO RIO DE JANEIRO 253 

«frião da degeneração gordurosa. Versando depois o exame sobre um 
«tubo urinifero destacado da massa, e executado com a immersão n.° 10, 
«não só se notou alteração na forma e grandeza das cellulas, como sua 
«degeneração gordurosa, da qual também participavão os corpos de 
«Malpighi.» 

Na grande maioria dos casos, a bexiga conserva-se retrahida, com- 
tudo em sua cavidade uma pequena porção de ourina turva e sobrecar- 
regada de albumina. Se houve hematúria, encontra-se sangue negro e 
diííluente no interior do reservatório ourinario. Se houve anuria com- 
pleta e persistente, a bexiga apresenta-se com o seo volume muito di- 
minuído, e n'ella apenas existem algumas oitavas de ourina. 

O exame microscópico da ourina de um doente do hospital da mize- 
ricordia, revelou ao sr. dr. Gama Lobo uma quantidade prodigiosa de 
vibriões, cellulas epitheliaes, muitos crystaes de acido úrico, de phos- 
phato ammoniaco-magnesiano e crystaes amorphos ; o phenomeno porém 
mais notável foi uma immensa quantidade de glóbulos sanguíneos alte- 
rados, como se a cavidade d'estes glóbulos estivesse cheia de substan- 
cias escuras. 

I XI 

Na opinião muito autorisada do sr. barão de Lavradio, a febre 
amarella é uma pyrexia ^continua ou reinittcnte, coincidindo ou depen-^- 
dendo de uma^astro^efttero-hepato-encephalite, de natureza especial,^"**"*^ 1 **^ 
devida a uma intoxicação miasmatica, muito análoga, senão idêntica á 
do typho europeo, porém modificada por circumstancias climatéricas e 
topographicas. 

O meo sábio e respeitável mestre, sr. barão de Petrópolis, acredita 
que a febre amarella que reinou epidemicamente no Rio de Janeiro em 
1850, apresentou geralmente dous caracteres distinctos: o 1.° foi o das 
febres remittentes ou intermittentes, benignas ou perniciosas, que entre 
nós reinão endemicamente, tendo sido mais commummente observado 
este caracter da epidemia nas pessoas nacionaes e nos estrangeiros ac- 
climatados : 2.°, em que a moléstia bem merece o nome de typho icte- 
roide, por causa das analogias que apresenta com o typho da Europa, 
e muito diverso do primeiro quanto á symptomatologia e gravidade, e 
foi muito mais frequentemente observado nos estrangeiros recemchega- 
dos. 



254 ESTUDO CLINICO SOBBE AS FEBRES 

Admittindo uma distincção entre o typho icteroide e a febre ama- 
rella da America, o eminente professor não contesta a unidade da con- 
dição epidemica. Para elle, o typho icteroide é o mesmo typho europeo 
modificado por influencias climatéricas e locaes, que produzem entre 
nós as febres intermittentes perniciosas; assim como a febre amarella é 
a mesma febre perniciosa endémica no Rio de Janeiro, modificada pelos 
miasmas typhicos. 

Para mim, a lebre amarella é uma moléstia infecciosa, produzida 
pela acção de um miasma que procede da decomposição das matérias or- 
gânicas, vegetaes e animaes; que participa por conseguinte da natureza 
do miasma que produz as febres paludosas e do miasma que produz 
o typho. Este miasma mixto, depois de receber da atmosphera marítima 
um cunho especial, determina na crase do sangue uma profunda altera- 
ção, a qual, no começo, se revela por phenomenos de reacção, mais 
tarde por phenomenos hemorrhagicos e ataxo-adynamicos. 

Em virtude da dyscrasia sanguínea, bem como dos esforços que faz 
a natureza orgânica para reagir contra ella, alguns órgãos são secun- 
dariamente compromettidos em suas condições anatomo-physiologicas : 
oestjomagq, osjmestinos , o fígado e o mcep^ojâoos gne mais_com- 
'Tnúmmente se compromettem ; todos os outros porém mais ou menos 
se resentem das alterações progressivas por que passa o sangue, e das 
desorden^jiro^dasjjue^çon^ S systqma nei - 

voso^ 

Na maneira de reagir, o organismo se comporta de modo diverso, 
conforme predomina no miasma infeccioso o elemento paludoso ou o ty- 
phico: no primeiro caso, os phenomenos que indicão a reacção asseme- 
lhão-se áquelles que se observão nas febres paludosas, intermittente ou 
remittentes, benignas ou perniciosas; no segundo caso, assemelhão-se aos 
do typho propriamente dito. Gomo apezar da procedência d'este ou d'a- 
quelle elemento, um inílue sobre o outro, porque estão reunidos, os 
symptomas que revelão o elemento predominante são um pouco modi- 
ficados pelo elemento sobrepujado. Eis-ahi porque, penso eu, ainda 
mesmo que a marcha da moléstia seja análoga á da febre remittente, en- 
contrão-se phenomenos typhicos mais ou menos pronunciados no quadro 
symptomatico, e ainda mesmo que a fórma typhoide se manifeste fran- 
camente, observa-se no começo a marcha própria das febres remittentes 



DO RIO DE JANEIRO 25o 

palustres. Paia o tratamento, esta distincção é de grande importância, 
como se verá mais adiante. 

Deduz-se do que acabo de dizei- que penso do mesmo modo que os 
srs. barões de Lavradio e de Petrópolis; somente não julgo, como este, 
que haja duas moléstias produzidas pela mesma condição epidemica : 
nem, como aquelle, que haja uma gastro-entero-hepato-encephalite idio- 
palhica e essencial caracterisando a moléstia. A entidade mórbida é uma 
só, tendo grãos diversos de intensidade: as lesões que se manifestão 
para o lado das vísceras são secundarias e variáveis; dependem da in- 
fecção miasmatica do sangue. 

§ XII 

A febre amarella pôde confundir-se com a febre remittente biliosa 
dos paizes quentes. Esta pyrexia, como já ficou dito, muitas vezes re- ? 
veste-se de summa gravidade; apresenta em seo quadro symptomatico 
os vómitos biliosos frequentes ; a bilis que sai do estômago apresenta-se 
escura, e pôde vir mesmo misturada com um pouco de sangue. Ha 
doentes, que, ao lado dos symptomas biliosos e nervosos graves, são 
acommettidos de algumas hemorrhagias, de epistaxis, por exemplo, e so- 
bretudo de hematúria : alguns autores denominão esta espécie nosologica 
de febre biliosa hematitrica, febre amarella dos acclimaíados. Em alguns 
casos observa-se também a albuminúria, ainda mesmo que a ourina não 
seja sanguinolenta ; apparecem phenomenos ataxo-advnamicos. e muitas 
vezes os doentes succumbem como na febre amarella, apresentando no 
tegumento externo uma côr ictérica açafroada muito intensa e diffusa. 

A circumstancia de reinar uma epidemia de febre amarella, deve 
ser tida em muita consideração pelo medico, quando tiver de estabele- 
cer o diagnostico diíTerencial. A febre remittente biliosa dos paizes quen- 
tes, mesmo a hematurica, é uma moléstia essencialmente palustre; é 
uma manifestação aguda e gravíssima da infecção paludosa; devemos 
por consequência encontrar nos doentes notáveis alterações para o lado 
do fígado e do baço, órgãos predilectos d'essa infecção. Desde o começo 
o typo da febre é francamente remittente, notando-se com o thermo- 
metro exacerbações vespertinas e depressões matutinas no calor febril. 
As funcções do apparelho hepato-biliar perturbão-se logo que se mani- 
festão os primeiros phenomenos mórbidos : d'ahi vem a icterícia precoce 
que se revela de modo inequívoco e diffuso dentro das primeiras qua- 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



renta e oito horas. A moléstia traz em suas primeiras manifestações o 
cunho da gravidade: por isso apparecem muito cedo o delírio,. a inso- 
mnia, a agitação e seccura da lingua. 

As profundas desordens das funcções biliares do fígado, são acom- 
panhadas de grande augmento de volume d'este órgão, algum augmento 
de volume do baço, de vómitos biliosos desde o principio da moléstia, e 
commummente de diarrhéa também biliosa. Como em toda a apyrexia pa- 
lustre grave, antes do primeiro septenario os symptomas ataxo-adyna- 
micos entrão em campo. Comquanto em alguns casos observem-se he- 
morrhagias, estas são muito raras, e a que se manifesta de preferencia 
é a hematúria; a gastrorrhagia constitue umphenomeno excepcional. O 
vomito preto não depende ordinariamente da presença do sangue nas 
matérias expellidas pelo estômago, mas sim da cholepyrrina ou pigmento 
escuro da bilis, que se mistura com os líquidos da cavidade gástrica, 
ou ahi existem isoladamente. Quando apparece a albuminúria, a molés- 
tia tem chegado a um período muito adiantado de sua evolução, e está 
prestes a terminar pela morte. 

Finalmente, a febre biliosa dos paizes quentes, quando se reveste de 
perniciosidade, raras vezes termina pela morte antes do segundo septe- 
nario, e pela cura antes do terceiro. 

A febre amarella não é uma pyrexia de fundo exclusivamente palu- 
doso ; não apresenta no numero de seos symptomas iniciaes a congestão 
de fígado e de baço. O typo remittente da febre não apresenta a mesma 
regularidade que se nota na outra pyrexia. A descida da columna ther- 
mometrica, que caracterisa o segundo período ou período de transição, 
não se dá na febre biliosa. A icterícia franca e diffusa apparece tardia- 
mente, no decurso ou no fim do terceiro período, e ás vezes só depois 
da morte. Os symptomas nervosos graves só se manifestão no terceiro 
período, especialmente na fórma ataxo-adynamica ; na fórma hemorrha- 
gica, muitas vezes o doente succumbe sem apresentar phenomeno al- 
gum de ataxia. A lingua raras vezes se torna secca, e quando isso se 
dá, é depois que sobrevem o terceiro período, e quasi nunca nos pri- 
meiros dias de moléstia, como já tive occasião de dizer. 

Os vómitos biliosos são geralmente precedidos de vómitos aquosos 
e mucosos, e apparecem do segundo para o terceiro período; os vómitos 
do primeiro período coincidem quasi sempre com o estado saburral da 



DO RK) DE JANEIRO 257 

língua, indicão um embaraço gástrico, e desapparecem depois do em- 
prego de um vomito. 

A diarrhéa na febre amarella constitue uma excepção muito rara, 
ao passo que na febre biliosa é a regra. O delírio é o único symptoma 
nervoso que se observa no começo do typho americano, e n'este caso 
depende da hypereinia das meningeas cerebraes. A hematúria é uma he- 
hemorrhagia pouco frequente na febre amarella, e quando se manifesta, é 
acompanhada de outras hemorrhagias. Na febre biliosa, a stomatorrhagia, 
a epistaxis, a gastorrhagia e a enterorrhagia quasi nunca se manifes- 
tão; a hematúria commummente existe isolada. 

O vomito preto na febre amarella é constituído por sangue ; a albu- 
mina sobrevem, n'esta moléstia, do segundo para o terceiro período, e 
não guarda a menor relação com a sua gravidade, assim como não 
exerce a menor influencia sobre a sua terminarão. A anuria é um sym- 
ptoma frequente na febre amarella, e muito raro na febre biliosa. 

Finalmente, a marcha que segue a primeira d'estas duas pyre- 
xias é muito mais rápida do que a seguida pela segunda, quer sobreve- 
nha a morte, quer tenha lugar a cura. 

Cada um d'estes elementos de diagnostico difíerencial, tomado iso- 
ladamente, não merece por certo a menor confiança; quando porém 
elles se acharem reunidos, terão muito valor, concorrerão efficazmente 
para dissipar as duvidas do medico. É forçoso todavia confessar que em 
uma quadra epidemica de febre amarella, poderão apresentar-se alguns 
casos de febre remittente biliosa dos paizes quentes, que se confundirão 
de tal sorte com a moléstia reinante, recebendo em sua physionomia sym- 
ptomatica a influencia preponderante da constituição medica, que o dia- 
gnostico difíerencial se tornará extremamente difficil, senão mesmo im- 
possível. 

Observação LXII- João Maria Feitosa, portuguez , de 26 annos de 
idade, sem profissão, chegado ao Brazil ha trinta e cinco dias, foi acommettido de 
accessos de febre intermittente regulares nos dias 28, 29 e 30 de abril de 1873, 
tendo tomado para combatel-os altas dóses de sulfato de quinina, dadas pelo sr. 
dr. Godoy Botelho. 

No dia i.° de maio, apparecendo-lhe de novo a febre, e sendo esta acompa- 
nhada de cephalalgia muito intensa, resolveo-se a entrar para o hospital da mize- 
ricordia ás 5 horas da tarde, sendo-lhe destinada a enfermaria de Santa Izabel. O 
medico de serviço prescreveo-lhe um purgante de calomelanos e sinapismos nas 
extremidades inferiores. 

17 



áo8 



ESTUDO CUMCO SOBRE AS FEBRES. 



Dia 2 de maio — Estado actual — Face animada, olhos injectados, laciyinejau- 
tes e sensíveis á luz, côr amarella-alaranjada das conjunctivas palpebraes, olhar 
languido ; forte hypereraia dos capillares da parede anterior do thorax. Cephalal- 
gia supra-orbitaria muito intensa ; dores lombares e das pernas, que difficultão os 
movimentos do doente no leito. Temperatura axillar a 40°,6, pulso a 122, pelle 
muito secca e árida. Lingua saburrosa, porém larga e húmida; muita séde, anore- 
xia, ausência de náuseas e de vómitos; alguma sensibilidade no epigastro; fígado 
e baço normaes, ventre flaccido ; o purgante produzio tres evacuações. Ourinas 
muito escassas, avermelhadas, acidas e sem albumina. Alguma dyspnéa; ausência 
de phenomenos physicos anormaes no apparelho respiratório. 

Prescripção : 



Agua 150grammas 

Agua de louro cerejo 12 grammas 

Acetato de ammonia 20 grammas 

Tinctura de aconito 2 grammas 

Tinctura de belladona 15 gottas 

Xarope de flores de laranjas 30 grammas 



Para tomar 1 colbér de sopa de hora em hora. 
Pediluvio sinapisado e sinapismos nas extremidades. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente muito abatido, com a tem- 
peratura a 40°,8, não tendo ourinado desde a hora da visita da manha. 

Dia 3 — Sub-ictericia nas conjunctivas, no thorax, no pescoço, nos braços e 
nas coxas. Abatimento de forças ; cephalalgia, dores lombares e das pernas pouco 
intensas. Temperatura axillar a 39°,8, pulso a 120. Lingua saburrosa e húmida ; 
ainda sensibilidade no epigastro, ausência de vómitos ; fígado e baço de volume 
normal; ventre tenso, preso e indolente. Suppressão de ourinas. O catheterismo, 
praticado pelo interno na minha presença, não fez sair uma gotta de ourina. 

Prescripção : 

Uma poção com 1 gramma do sulfato de quinina e 10 gotfas de lau- 

dano, para ser dada ás colhéres de hora em hora. 
Limonada de. limão, para bebida ordinária. 
Um clyster purgativo. 
Fricções excitantes na região lombar. 

Ás 5' horas tia (arde o interno encontrou o doente com epistaxis, ainda com 
anuria e com delirio. A temperatura axillar estava a 38°,2 e o pulso a 130. Não 
tinha tido vomito. 

Dia 4 — Sub-ictericia generalisada ; adynamia; temperatura a 37°,(5, pulso a 
130. Epistaxis; o sangue que corre pelas fossas nasaes é negro e diffluente. Lín- 
gua manchada de sangue, húmida ; a apalpação e percussão do epigastro demon- 
strão que o estômago encerra grande quantidade de liquido ; pouco depois de dei- 
xarmos o doente, os alumnos chamarão-me e mostrarão-me uma grande porção 
de matéria negra que elle tinha vomitado, de mistura com um liquido esverdinha- 
do ; por occasião do vomito a hemorrhagia nasal incrementou-se ; continua a anu- 
ria; o doente não ourina desde as 9 horas da manhã do dia 2 (quarenta e oito ho- 
ras). Sub-delirio, alternando com gemidos e suspiros. 



DO RIO DE J.\NEQM> 



Prescripção : 

Agua . .' 1Õ0 graminas 

Acido gallico 2 grammas 

Ergotina 4 grammas 

Xarope diacodio 30 examinas 

Para tomar 1 colher dc sopa de hora em hora. 
Via pequeno vesicatório no epigastro. 
Limonada gelada. 

V.m clyster contendo almíscar, camphora, linctura de valeriana e ele- 
ctuario de senne. 

As mesmas fricções excitantes nas regiões renaes. 

Os vómitos pretos continuarão ainda até ás 3 horas da tarde, depois cessarão; 
a epistaxis continuou até á visita do interno ás 5 horas da tarde. O doente, n'esta 
hora, perdia muito sangue, não só pelas fossas nasaes, como pelas gengivas ; estava 
profundamente abatido, com as extremidades frias, a temperatura a 36°,8 e o pulso 
a 136. Conforme a minha recommendação, foi prescripta uma poção com 2 gram- 
mas da solução normal de perchlorureto de ferro, uma mistura de tannino e pó 
de colophana para ser introduzida nas fossas nasaes. Ás 11 horas danoute o doente 
falleceo, tendo havido pouco antes da morte uma larga evacuação de um liquido 
negro e fétido, contendo em suspensão uma substancia pulverulenta similhante á 
borra de café. 

Autopsia praticada onze horas depois da morte — Côr amarella açafroada da 
superfície externa do cadáver; sobre o lábio superior, sobre a pyramide nasal, nos 
ângulos da bôca e no mento, notão-se manchas de sangue e pequenos coalhos san- 
guíneos. Alguma hyperemia da pia-mater e da substancia cerebral ; a dura-mater 
e a arachnoide estão tintas de amarello; pequeno derramamento sero-sanguino- 
lento nos ventrículos lateraes. Antigas adherencias pleuriticas na base do pulmão 
direito; congestão bem pronunciada na base de ambos os pulmões. No coração 
nota-se apenas a existência de um coagulo sanguíneo molle e pouco resistente, 
occupando o ventrículo esquerdo, e prolongando-se para a aorta; o tecido do myo- 
cardo está pallido, descorado e um pouco amollecido. A cavidade do estômago en- 
cerra cerca de 90 grammas de um liquido escuro, contendo em suspensão grumos 
negros, que se desfazem facilmente pela pressão dos dedos ; a mucosa gástrica, de- 
pois de uma lavagem em grande quantidade de agua, apresenta-se injectada, com 
algumas manchas ecchymoticas na parte correspondente á grande curvatura do ór- 
gão. No duodeno e no resto dos intestinos delgados nada de notável existe a não 
ser alguma hyperemia da mucosa. O fígado, um pouco augmentado de volume, 
apresenta em sua superfleie externa tres côres distinctas : a côr bronzeada, a ama- 
rella escura e a vermelha ; cortado o seu parenchyma, as superfícies de secção se 
apresentão com uma côr amarella, ora mais, ora menos carregada, seccas, granu- 
losas. Um pedaço de fígado, tirado do lóbo de Spiegel, reduzido a pequeninos fra- 
gmentos, e postos estes dejnistura com um pouco de ether em um vaso hermeti- 
camente fechado, deixou em solução n'este liquido uma certa porção de gordura, 
bem apreciável depois que o dissolvente se evaporou em uma pequena capsula. A 
vesícula biliar está diminuída de volume, contendo pouca bilis, e esta muito con- 
creta. Nada de notável se observa no baço. Rins volumosos, com uma côr de brin- 
gella em seo exterior, fornecendo pelo córte um sangue muito preto e diffluente. 
Bexiga muito retrahida, contendo em sua cavidade 2 oitavas quando muito de um 



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260 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



liquido turvo, escuro, fétido e muito sobrecarregado de albumina. O sangue que 
corre das partes cortadas ê negro e diffluente. 

Observação LXIII— Domingos Gonçalves Pereira, portuguez, de 
42 annos de idade, servente de uma cocheira de vaccas, chegado ao Brazil ha cinco 
mezes, entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia il de maio de 1873, ás 3 
horas da tarde, com muita febre e fastio, tendo tido ao meio dia um forte calafrio. 
O medico de serviço prescreveo-lhe um purgativo de sulfato de magnesia, e 1 
gramma de sulfato de quinina, para ser dada depois das primeiras evacuações. 

Dia 12 de maio— Estado actual— Estado geral satisfactorio; apyrexia com- 
pleta, temperatura a 37°,2 e pulso a 78. Lingua coberta de uma espessa camada 
de saburra amarellada, bôca amargosa, anorexia, alguma sède. Alguma sensibili- 
dade na região hepática, ligado augmentado de volume, baço normal ; o purgante 
produzio quatro evacuações abundantes. Ourinas normaes, um pouco avermelhadas. 

Prescripção : 

Um vomitivo de ipecacuanha. 

Uma gramma de sulfato de quinina depois do effeito do vomitivo. 
Quatro ventosas sarjadas no hypochondro direito. 

Ás 2 horas da tarde o doente teve de novo calafrio, seguido de febre. Ás -J> 
horas da tarde o interno o encontrou com a temperatura a 39°,6 e o pulso a 100 ; 
tinha tomado o sulfato de quinina á 1 hora da tarde. 

Dia 13 — Apyrexia completa; temperatura a 37°,3, pulso a 78. Lingua menos 
saburrosa, fígado ainda crescido-, cephalalgia frontal. Ourinas avermelhadas. 

Prescripção : 

Duas grammas de sulfato de quinina em duas dóses; uma dada irnme- 

diatamente (9 horas da manhã), a outra ás 11 horas. 
Mistura salina simples. 

Ás 4 horas da tarde novo calafrio; ás 5 temperatura a 40°,2, pulso a 110; ce- 
phalalgia frontal muito intensa; dores lombares e nas pernas. O interno prescre- 
veo uma poção com acetato de ammonia e tinctura de belladona, um clyster pur- 
gativo e sinapismos nas extremidades inferiores. 

Dia 14 — Olhos injectados e lacrymej antes; côr amarella-alaranjada das con- 
junctivas; cephalalgia muito pronunciada; dores lombares que obrigão o doente a 
gemer quando se move no leito, e que se irradião para os membros pelvianos. Tem- 
peratura a 40°,4, pulso a 120 e muito cheio. Lingua saburrosa na base e secca na 
ponta. Ausência de náuseas e de vómitos; sensibilidade na região gastro-hepatica, 
fígado crescido, baço normal. Ourinas ligeiramente albuminosas. 

Prescripção : 

Uma gramma de calomelanos em duas dóses. 

Oleo de rícino— 45 grammas (duas horas depois da segunda dóse de 

calomelanos). 
Seis ventosas sarjadas na região lombar. 
Sinapismos nas extremidades pelvianas. 

Ás 5 horas da tarde, temperatura a 40°,8, pulso a 124; agitação, angustia epí- 
gástrica, epistaxis; maior quantidade de albumina nas ourinas. Ó doente evacuou 



DO RIO DE JANEIRO 



261 



tres vezes, e a medicação purgativa continua a produzir o seo effeito. O interno 
prescreveo uma poção com 4 grammas de nitro e 2 grammas de tinctura de digitalis. 

Dia 15 — Sub-ictericia generalisada; oppressão epigastrica, inquietação; epis- 
Laxia moderada; temperatura a 38°,6, pulso a 128. Lingua rubra na ponta e secca 
no centro; vomito preto desde as 6 horas da manhã; o doente já vomitou cinco 
vezes ; ventre tympanico. Ourinas muito sobrecarregadas de albumina. Intelligen- 
cia clara. 

Prescripção : 



Magnesia de Murray 180 grammas 

Tinctura de camomilla i 

Tinctura de calumba j U 2 &* mm3S 

Tinctura dc noz vomica 12 gottas 



Para tomar ás colheres dc sopa de meia em meia bora. 
Limonada de limão gelada, gèlo. 
Vesicatório no epigastro. 

Um clyster de cozimento de quina com tinctura de camomilla. 

Ás o horas da tarde : còr ictérica mais pronunciada; temperatura a38°,2, pulso 
a 130. Cessarão os vómitos, cessou a epitaxis ; apparecerão soluços e evacuações 
sanguinolentas, de côr negra; grande anxiedade epigastrica. O interno mandou re- 
novar a poção, que já tinha terminado, ajuntando-lhe 2 grammas de ether sul- 
fúrico. 

Dia 10— Icterícia franca e generalisada; temperatura a 38°,8, pulso a 128: 
soluços, stomatorrhagia e enterorrhagia; lingua secca, contendo em sua face supe- 
rior alguns pequenos coalhos sanguíneos, hálito fétido, dentes tintos de sangue; 
ausência de vómitos, tympanite epigastrica, ventre deprimido e flaccido; albumi- 
núria; sub-delirio. 

Prescripção : 



Agua 120 grammas 

Solução normal de perchlorureto de ferro 2 grammas 

Tome 1 colhér de sopa de duas em duas horas. 

Cozimento forte de quina 150 grammas 

Acido sulfúrico 18 gottas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Tome 2 colheres de sopa de duas em duas horas, alternando 
com a outra poção. 

Cozimento forte de cascas de jequitibá 500 grammas 

Alúmen 4 grammas 



i Para dous clysteres (dados com quatro horas de intervallo). 

As o horas da tarde o interno encontrou o doente agonisante. Apesar da me- 
dicação prescripta de manhã, e seguida regularmente debaixo da flscalisação de 
seis alumnos por mim escolhidos, as hemorrhagias continuarão, o estado adyna- 
niico tornou-se muito pronunciado, os soluços forão-se tornando mais frequentes, 
as extremidades resfriarão-se e o corpo cobrio-se de um suor viscoso e fétido. Ás 
8 horas da noute teve lugar a morte. 

Autopsia praticada quatorze horas depois da morte — Còr açafroada de toda 
a superfície externa do cadáver; lábios e mento tintos de sangue. Forte hyperemia 
da arachnoide e dos hemispherios cerebraes, côr amarella da dura-mater; os seios 
peposos d'esta membrana estão repletos de sangue negro e difíluente. Congestão 



ESTUDO CLlMCO SOBRE AS KEBREs 



dá base de ambos os pulmões ; algum derramamento de serosidade amarellada na 
cavidade do pericárdio; coração completamente vasio, descorado e gorduroso no 
ventrículo direito. Estômago contendo apenas cerca de 30 grammas de um liquido 
escuro e fétido ; a mucosa d este órgão está muito injectada, apresenta um ponti- 
lhado muito saliente, principalmente nas vizinhanças do pyloro. Grande injecção 
da mucosa do duodeno e do jejuno; notável quantidade de um liquido negro, evi- 
dentemente sanguinolento, occupa toda a cavidade do ileon e do coecum ; a vál- 
vula ileo-coecal está túrgida, rubra e amollecida; no collon transverso eneontra-se 
um pouco do mesmo liquido sanguinolento. Fígado muito volumoso, congesto e 
vermelho em alguns pontos, amarellado e gorduroso em outros; baço de volume 
normal, porém um pouco amollecido. Rins augmentados de volume e gordurosos; 
bexiga contendo 60 grammas de ourina muito albuminosa e fétida. 

Observação LXIV- Octávio Tanerier, natural de Bordeaux, de 25 
annos de idade, cozinheiro, chegado ha vinte dias em um navio de véla, entrou 
para a enfermaria de Santa Izabel em 15 de maio de 187o. 

Na noute antecedente, depois de ter comido e bebido de mais, foi acommettido 
de vómitos e fortes dores de estômago. Amanheeeo com muita febre, cephalalgia, 
dores lombares e no epigastro. Foi n'cstas condições que recolheo-se ao hospital 
durante a visita da clinica. 

Estado actual— Face muito animada, vultuosa, olhos injectados e brilhantes; 
cephalalgia muito intensa, dores lombares violentas, caimbras nos membros in- 
feriores. Temperatura a 40°,(5, pulso a 118. Lingua saburrosa, muita séde, vómi- 
tos biliosos, grande sensibilidade no epigastro, fígado e baço de volume normal, 
ventre pastoso e preso. Ourinas avermelhadas e sem albumina. 

Prescripção : 

Seis ventosas sarjadas na região lombar. 
Uma gramina de calomelanos. 
Sessenta grammas de oleo de ricino. 

Uma poção com 12 decigrâmmas de sulfato de quinina c 10 gottas de 
laudano de Sydenham, para ser dada em tres dóses com duas ho- 
ras de intervallo, depois do elleito da medicação purgativa. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente muito melhor : a cephalal- 
gia, as dores lombares, as caimbras e os vómitos tinhão cessado completamente; a 
temperatura estava a 38°,2 e o pulso a 88; os calomelanos e o oleo de ricino ti- 
nhão provocado oito evacuações abundantes; já tinha sido administrada a primeira 
dóse de sulfato de quinina ; apezar de não terem decorrido ainda duas horas de- 
pois d'esta dóse, o interno deo a segunda com a sua própria mão, recommendando 
á irmã de caridade que desse a terceira ás frt/j horas da noute. 

Dia 16 — Sub-ictericia, estado geral satisfactorio ; temperatura a 38°, i, pulso 
a 90. Lingua ainda saburrosa ; o doente vomitou o caldo que lhe foi dado de ma- 
nhã; ainda sensibilidade epigastrica, porém menor; fígado e baço de volume nor- 
mal; albuminúria. 

Prpscripção : 

Uma poçSo com 1 gramma de sulfato de quinina e 10 gottas de lauda- 
no, para ser dada em duas dóses. 
Limonada de limão, romo bebida ordinária. 



fiO HIO Dtí JANEIBO 



A segunda dose de quinina foi rejeitada pelo vomito. Ás 5 horas da tarde o 
interno encontrou o doente com mais febre, a temperatura a 39° e pulso a 100 : 
tinha tido um vomito escuro ás 4 horas, pouco mais ou menos. Foi-lhe prescripta 
a magnesia fluida de Murray com tinctura de camomilla, e a applicação de um si- 
napismo no epigastro. 

Dia 1 7 — Icterícia generalisada o franca, estado geral bom; temperatura a 
38°,6, pulso a 92. Lingua vermelha na ponta e nos bordos; ausência de vómitos, 
ausência de liquido no estômago, demonstrada pela percussão do epigastro ; ventro 
preso; albuminúria muito pronunciaria. 

Prescripção : 

Continua o uso da magnesia do Murray com tinctura de camomilla, 
colhéres. 

Limonada de limão, como bebida ordinária. 
Um clyster ligeiramente purgativo. 

Uous clysteres pequenos contendo cada um 6 decigrammas de sulla- 
to de quinina, dados com tres horas de intervallo. 

Ás 5 horas da tarde, temperatura a 88°,2, pulso a 78 ; o doente não tem vo- 
mitado; epistaxis moderada. 

Dia 18— Icterícia muito intensa; epistaxis; notâo-se na parede abdominal algu- 
mas manchas petechiaes, e na parede thoraxica uma mancha ecchymotica das di- 
mensões de uma pequena moeda de prata de 200 réis. Temperatura a 37°,5, pulso 
a 68. Lingua menos avermelhada na ponta e nos bordos; ausência de vómitos e de 
séde. O clyster purgativo produzio uma evacuação biliosa; os dous clysteres de 
quinina forão tolerados ; o doente queixa-se de zoada nos ouvidos e ouve mal ; al- 



buminúria muito pronunciada. 
Prescripção : 

Agua 120 grammas 

Solução normal de perchlorureto de ferro 24 gottas 

Para tomar ás colhéres de duas em duas horas. 

Cozimento forte de quina 200 grammas 

Acido sulfúrico 18 gottas 

Tinctura de camomilla 2 grammas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 



Para tomar 2 colhéres de sopa de duas em duas horas, alternan- 
do com a poção precedente. 
Caldos de carne com vinho generoso. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente em boas condições ; o pulso 
porém estava muito lento (52 pulsações por minuto) ; o thermometrò marcou 37°,6; 
a epistaxis tinha cessado ; ausência de vómitos. 

Dia 19 — Temperatura a 37°,2, pulso a 52; icterícia; mais uma mancha ecchy- 
motica, menor do que a primeira ; as petechias não augmentarão. Não ha epista- 
xis nem vómitos. Ourinas muito biliosas e albuminosas. 
Pí'eSCripçaO : A mesma poção com perchlorureto de ferro. 

Vinho quinado, meio calLx de duas em duas horas. 
Caldos de carne, café. 

Dias 20, 21 e 22 — 0 doente não apresenta modificação alguma n'estes tres 
dias. a não ser o augmento progressivo do numero de pulsações da artéria radial 
(60,' 68, 75). 



264 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Dia 23— Estado geral muito satisfactorio. Icterícia menos pronunciada. Tem- 
peratura a 37 8 ,2, pulso a 75. Lingua húmida, larga e rosada; appetite. As manchas 
petechiaes e ecchymoticas estão pallidas, tendem a desapparecer. As ourinas são 
muito biliosas, apresentão uma côr amarella gemma de ovo, encerrão porém muito 
pequena quantidade de albumina. O doente conserva-se recostado no leito e con- 
versa alegremente com os alumnos. 

Prescripção : 

Continua somente no uso do vinho quinado. 

Sopas, canja de frango, dous ovos quentes, cate. 

No dia 29 de maio, quinze dias depois de ter entrado para o hospital, Octávio 
Tancrier obtém alta restabelecido, conservando apenas como vestígio da grave mo- 
léstia que o acommettêra, uma côr ictérica pouco intensa, apreciável sobretudo 
nas conjunctivas escleroticaes. 

Observação LXV- Archangelo Parisi, italiano, de 37 annos de ida- 
de, chegado ha quatro mezes ao Brazil, tendo vindo da cidade de Campinas (S. Pau- 
lo) para a do Rio de Janeiro ha um mez ; entrou para a casa de saúde de Nossa Se- 
nhora d'Ajuda no dia 7 de março de 1873, ás 7 horas da manhã. 

Estado actual— Face vultuosa, muito rubra, olhos brilhantes, photophobia, ce- 
phalalgia supra orbitaria muito intensa, dores f achialgicas, que se estendem para os 
braços e as pernas, delírio, agitação. Temperatura axillar a 40°,8, pulso a 120, cheio 
e muito desenvolvido. Lingua saburrosa no centro e vermelha na ponta, muita sède; 
cpigastro sensível á apalpação e percussão, fígado e baço de volume normal, prisão 
de ventre, que resistio a 1 libra de limonada purgativa de citrato de magnesia, 
tomada na véspera; ourinas escassas, muito vermelhas, ligeiramente albuminosas. 

Prescripção : 

Doze sanguexugas cm cada apophyse mastoide. 
Oito ventosas escarilicadas na columna vertebral. 
Uma gramma de calomelauos em uma só dósc. 
Sessenta grammas de oleo de ricino. 
Sinapismos nas extremidades inferiores. 

Recommendei ao interno que desse ao doente 1 gramma de sulfato de quinina de 
tarde, no caso de descer a temperatura abaixo de 39°, e no caso contrario lhe prescre- 
vesse uma poção com 6 grammas de nitro elo gottas de tinctura de belladona. 

Dia 8 — A temperatura da véspera apenas desceo 8 /io de gráo depois dos ef- 
feitos das emissões sanguíneas e da medicação purgativa. O interno não deo o sul- 
fato de quinina. Na hora da minha visita, o doente apresenta-se ictérico, com de- 
lírio constante, temperatura a 39°,6, pulso a 126, lingua secca, retrahida e tremu- 
la, anxiedade, angustia epigastrica; sensibilidade na região do estômago, som hu- 
morico n'essa região, fornecido pela percussão; fígado e baço de volume normal, 
ventre tympanico; ourinas biliosas c sobrecarregadas de albumina. 

Prescripção : 

Porão com extracto de belladona, linctura de almíscar, e agua de lou- 
ro cerejo. 

Um clyster purgativo com assafetida e camphora. 
Vesicatórios nos jumellos. 

Compressas embebidas em agua gelada sobre o craneo. 



00 RIO DE JANEIRO 265 

Ás 6 horas da tarde o pulso tornou- se muito pequeno e frequente, a temperatura 
desceo a 37», appareceo carphologia e manifestou-se uma abundante epistaxis. O in 
terno substituio a poção por outra em que entra vào o carbonato de ammonia, <? 
extracto molle de quina e a tinctura de canella, e introduzio nas fossas nasaes do 
doente pequenos chumaços de fios embebidos em uma mistura de partes iguaes 
de agua e solução normal de perchlorurcto do ferro. 

Dia 9— Pouco antes da minha visita, o doente vomitou uma grande quanti- 
dade de um liquido similhante á tinta de escrever. Encontrei-o comatoso, com so- 
brcsaltos de tendões, as extremidades frias, a temperatura axillar a 36°,2, o pulso 
extremamente veloz e filiforme, e a superfície cutânea de uma còr açafroada ; as 
ourinas não forão examinadas. Mandei continuar com a mesma poção receitada 
pelo interno, alternando-a com algumas colhéres de vinho do Porto. Ás 2 horas 
da tarde o doente falleceo. Não foi feita a autopsia. 

Ol>sei-va<?ão LXVI — Salvador Perez, hespanhol, de iO annos de 
idade, marinheiro, recentemente chegado á bahia do Rio de Janeiro ; entrou para a 
enfermaria de Santa Izabel no dia 1.° de maio de 187o, ás 9 horas da noute. Es- 
teve desembarcado durante a tarde de 30 de abril, e voltou para bordo á noute. 
Confessa ter commettido alguns abusos, já comendo fructas verdes, já bebendo 
aguardente e cerveja. Amanheceo com dor de cabeça, náuseas e dores nas pernas; 
não teve calafrio, nem vomitou. Depois do meio dia sentio-se com febre; tomou 
uma bebida para suar, que lhe ensinou o piloto do navio ; porém, longe de melho- 
rar, pelo contrario, a febre se tornou mais forte, apparecerão-lhe dores lombares, 
e mal podia mover-se na cama. O medico de serviço no hospital prescreveo-lhe 
uma poção diaphoretica e sinapismos nas extremidades inferiores. 

Estado actual — Dia 2 de maio — Olhos injectados, olhar languido, côr alaran- 
jada das conjunctivas palpebraes; injecção muito manifesta dos capillares da pa- 
rede thoraxica, o que em parte pode ser devido á insolação. Cephalalgia supra - 
orbitaria, dores lombares e nas pernas. Temperatura a iO,2, pulso a 100. Lingua 
muito saburrosa, amargo de bôca, muita séde, anorexia; sensação de grande ple- 
nitude no epigastro, fígado e baço de volume normal, ventre preso: ourinas aver- 
melhadas, sem albumina. 

Prescripção : 

Um vomitivo dc ipecacuanha com 5 centigrauimas de tártaro stibiado. 
Um clyster purgativo. 

Uma gramma de sulfato de quinina se a temperatura ficar abaixo de 
39°; no caso contrario, uma poção com C grammas de nitro e 12 
grammas de acetato de ammonia. 

Depois de ter vomitado e evacuado abundantemente, o doente tinha uma tem- 
peratura de 38°,2 ás o horas da tarde; a pelle estava húmida, e as dores lombares 
e das pernas tinhão desapparecido. O interno mandou dar o sulfato de quinina, 
que foi bem tolerado. 

Dia 3— Estado geral satisfactorio, sub-ictericia generalisada ; temperatura a 
37°,8, pulso a 82; ausência de cephalalgia e de vómitos; o exame das ourinas re- 
vela a presença de albumina. 



16b 



tSTUDU CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Prescripção : 

Doze decigranimas de sulfato de quinina em duas doses. 
Limonada de limão, como bebida ordinária. 

Ás 5 horas da tarde, o interno soube que o doente tinha tido um vomito preto 
pouco abundante duas horas antes. A temperatura estava a 37°,4, o pulso a 90 ; 
nada indicava gravidade. 

Dia 4— Ás 7 horas da manhã segando vomito preto, mais abundante do que 
o primeiro; icterícia mais pronunciada; grande quantidade do albumina nas ouri- 
nas. Temperatura a 37°, pulso a 80. Lingua limpa. 

Prescripção : 

Magnesia de Murray com tinctura decamomilla e tincturá de calumba. 
Um pequeno vesicatório no epigastro. 
Limonada de limão. 

Oous pequenos clysteres contendo cada um 1 granima de sulfato de 
quinina e 5 gottas de laudano. 

Dia 5 — Não se reproduzio o vomito preto ; o doente sente-se melhor ; icterí- 
cia e albuminúria. 

Prescripção: 

Mesmo tratamento, menos os clysteres de quinina. 
Vinho quinado, ás colhéres, alternando com a poção. 
Caldos de carne, café. 

Dia 6 — Apparece uma pequena hemorrhagia pela gengiva inferior-, continúa 
a icterícia e a albuminúria. 

Prescripção : 

A magnesia é substituída por uma poção composta de cozimento de 

quina, acido sulfúrico e xarope de cascas de laranja. 
Continua o uso do vinho quinado. 

Um collutorio de infusão de noz de galha em 8 grammas de alúmen 
e 60 grammas de mel rosado. 

Dias 1, 8,9 e IO—O doente tem tido melhoras progressivas quanto ao estado 
geral; só no dia 10 é que cessou a stomatorrhagia completamente, e que a quan- 
tidade de albumina nas ourinas diminuio de modo sensível. Até o dia 19 o doente 
esteve em uso de vinho quinado (meio cálix de tres em tres horas) e de uma ali- 
mentação progressivamente reparadora e variada. 

No dia 20 teve alta, conservando a côr ictérica bem pronunciada. 

Ot>sei*va,<?»o LXVII — Francisco Sabugal, portuguez, de 14 annos 
de idade, aprendiz de pedreiro, chegado ao Brazil ha onze mezes, entrou para a 
enfermaria de Santa Izabel no dia 24 de maio de 1873. Sentio-se incommodado no 
dia 23 de manhã, e assim mesmo foi trabalhar ; ás 2 horas da tarde foi conduzido 
em um tilbury para a casa de seo pai, onde derão-lhe uma beberagem com aguar- 
dente, e mais tarde um purgante de oleo de rícino. 

Dia 24 — Estado actual — Olhos injectados e brilhantes, côr alaranjada das 
conjunctivas palpebraes, côr sub-icterica do tegumento externo de algumas regiões, 
do pescoço sobretudo. Cephalaígia frontal, ausência de dores lombares p nas per- 



Tebrc amarella 

(Observarão LXII) 

Homem, 20 annos (Enfermaria 
de Santa Izabel) 




Mre amarella 

(Observação LXIII) 

Homem, 11 annos (Enfermaria 
de Sanla Izabel 



Tebre amarella 

(Observarão LHV) 

Homem, 25 annos (Enfermaria 
dc Sanla Izabel) 



Vias 
Mm 






4 


5 


6 


7 






Dias 

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') Morte ás 11 tío^s da noute. 



C) Morte ás 8 boras da noute. 



(') Alta. 



Febre amarella Mre amarella Pebre amarella 



(Observação LXV) (Observação LXVI) (Observação LXVII) 

Homem, 37 annos (Casa de Saúde Homem, 40 annos (Enfermaria Domem, 14 annos (Enfermaria 

da Ajuda) de Santa Izabel) de Santa Izabel) 




(') Morte ás 2 horas da tarde. (') Alta. (') Morte ás 11 boras da manhã. 



Tag. 267 



DO RIO DE JANEIRO ( 267 

nas. Temperatura a 41°,2, pulso a 130 e pequeno. Lingua saburrosa e secca, com 
uma facha cor de ferrugem no centro., muita sede, vómitos de vez em quando, 
grande sensibilidade no epigastro, figado augmentado de volume e doloroso á per- 
cussão, ventre um pouco tympanico ; ourinas muito raras e sem albumina. Sub- 
delirio; o doente está em continuado movimento no leito, ora toma o decúbito la- 
teral direito, ora o esquerdo, ora o dorsal, geme e dá profundos suspiros. 
Prescripção : 

Loções em todo o corpo de tres ein Ires horas, feitas com uma es- 
ponja embebida em uma mistura de partes iguaes de agua e ál- 
cool ; para este Hm são nomeados seis alumnos, que se encarregão 
d 'essas loções. > 

A o ua 150 grammas 

Tinctura de digitalis i 

Tinctura de aconito j ãa 2 S 1 ™ 3 * 

Álcool de veratrina 8 gottas 

Xarope de gomma 30 grammas 

Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora. 
Limonada de limão, como bebida ordinária. 
Vesicatórios aos jumellos. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente com delírio franco e epista- 
xis; por duas vezes tinha tido vomito preto; a temperatura estava a 40°,8, o pulso 
a 132. 

Dia 25 — O doente está perdido. Icterícia bem pronunciada; epistaxis, stoma- 
torrhagia, vomito preto repetidas vezes, enterorrhagia. Temperatura a38°,4, pulso 
tão frequente e pequeno que não pôde ser bem apreciado no numero de seos ba- 
timento?. O doente, em estado semi-comatoso, pronuncia constantemente uma serie 
de phrases incompletas e incomprehensiveis; de vez em quando dá um grito, e é 
então acommettido de um forte tremor geral; sobresaltos tendinosos, crucidismo 
e soluço. Lingua tinta de sangue em alguns pontos, coberta de pequenos coalhos 
sanguíneos seccos em outros, hálito fétido; suppressão de ourinas; extrema sensi- 
bilidade do ventre. 

Prescripção : 

Poção com '2 grani roas de acido galhico e xarope diacodio. 

Vinho do Porto, ás colheres alternando com a poção. 

Dous pequenos clysteres, contendo cada um 1 graruma de alúmen. 

Ás 11 '/2 horas da manhã, tendo apenas tomado 2 colheres da poção e um clys- 
ter, o doente falleceo, tendo tido pouco antes alguns movimentos convulsivos nos 
membros superiores, nos inferiores e na face. 

Em virtude de uma ordem, partida da administração superior do hospital da 
mizericordia, os cadáveres de indivíduos mortos de febre amarella não são conser- 
vados até o dia seguinte, são enterrados de tarde; por esse motivo não se fez au- 
topsia no caso d'esta observação. 

§ XIII 

No Rio de Janeiro, bem como em todos os paizes do mundo em ^^w^. 
que a fpbre amarella so tem despnvolvido epidemicamente. esta moléstia 



268 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

é muito mais grave nos estrangeiros recentemente chegados do que nos 
aclimatados e nos nacionaes ; com os filhos das províncias do Sul, sobre- 
tudo do Rio Grande, de S. Paulo e Minas Geraes, dá-se entre nós o mesmo 
em relação á gravidade com que são acommettidos do mal epidemico. 

A intensidade do calor febnl_não indica em absoluto muita gravi- 
dade, salvo quandosobe alem de 41 grá os; porém a^p^ojoj^ga^a^dura- 
ção do m áximo da temperatura a que chega a febre no primeiro pe- 
ríodo, é quasi sempre um máo^i^n^^rognosiico^Se o maxjmojiíer^ 
m[co^tendojm^ de_tn^j>ejs^hoj^ da descida 

rápida da columna thenn^metrica, devemos fazer um progn^sjicoia^ora^ 
vel : n'este caso, ordinariamente não apparecem os symptomas do terceiro 
período. Se o máximo do calor febril não modificar-se mediante o em- 
prego dos meios therapeuticos antipyreticos, o apparecimento do ter- 
ceiro período é certo ; este período reveste de ordinário a forma hemor- 
rhagica. 

Quanto mais pronunciada for a apyrexia do secundo período, tanto 
mais facilmente se curará o doente ; quanto mais longe da temperatura 
normal estiver o calor, tanto mais grave será a situação do doente. A 
angustia epigastrica e a insomnia são os dous symptomas mais graves 
do segundo período. 

A anuria é de todos os symptomas da febre amarella aquelle que 
considero mais grave. Bem sei que o dr. Costa Alvarenga conseguio 
curar a quarta parte dos casos em que havia suppressão da secreção 
ourinaria. 

Bem sei que Louis não dá a este symptoma o mesmo valor prognos- 
tico que eu dou. Porém, devendo guiar-me em minhas opiniões pelo 
que tenho observado em minha pratica, diante de uma anuria completa, 
datando de mais de vinte e quatro horas, eu desanimo, perco a espe- 
rança de curar o doente, porque ainda não tive um só caso de cura 
n'estas condições. 

Os rins se encarregão de eliminar com a ourina a uréa que resulta 
da desintegração intersticial nutritiva das substancias azotadas : a uréa 
é pois um producto excrementicio; representa o papel de cinza da com- 
bustão orgânica ; se não é eliminada, fica retida no sangue em grande 
quantidade, determina um envenenamento, que se chama uremia. Ora, 
o envenenamento uremico, qualquer que seja a causa que impeça a eli- 



DO RIO DE JANEIRO 



261» 



minarão da uréa, determina para o lado da innervação uma serie de 
desordens, entre as quaes figurão as convulsões, o delirio e o coma. 
Quando ha pois anuria na febre amarella, os effeitos da uremia se asso- 
cião aos progressos naturaes da moléstia ; o systema nervoso torna-se 
o alvo das mais graves lesões funccionaes, com as quaes a vida se torna 
incompatível. 

§ XIV K 

D'entre as condições favoráveis ao desenvolvimento da febre ama- 
relia, quer endémica, quer epidemicamente, só t res podem ser des trui- 
das: a exist ência de _pantanos, os grandes depósitos de matérias orgâni- 
cas, e a acammjaçã^^ chegados, durante o 
verão. Seccar e aterrar os pântanos; dar fácil cursTás aguas pluviaes, 
impedindo d'este modo que fiquem estagnadas ; cuidar seriamente no 
asseio das praias, ruas e praças, removendo com promptidão os detri- 
tos orgânicos, antes que entrem em fermentação pútrida ; estabelecer um 
systema de esgoto que permitta a desinfecção completa das matérias fe- 
câes, e impeça, por meio de grande quantidade d'agua, a obliteração 
dos tubos que as tenhão de conduzir; estabelecer um plano geral de 
construcções onde habite a classe pobre, e onde sejão respeitados os 
mais importantes e indispensáveis preceitos da boa hygiene ; onde haja 
uma lotação previamente estabelecida, e onde o governo, por meio de 
agentes de sua confiança, possa exercer uma íiscalisação directa e uma 
vigilância efficaz; insistir e dar maior desenvolvimento á medida, ul- 
timamente adoptada, de dispersar os estrangeiros recentemente chega- 
dos para diversos pontos do interior da província do Rio de Janeiro, 
para as províncias do sul, cujo clima mais se approximà do de alguns pai- 
zes da Europa, taes são em resumo os recursos de que devem lançai 
mão os homens que se encarregão da alta administração do nosso paiz. 
Abracem os conselhos que mais de uma vez lhes tem dado o laborioso 
e illustrado presidente da junta central de hygiene publica, e talvez que 
a febre amarella nos deixe em paz, ou pelo menos seja mais rara em 
suas manifestações epidemicas. 

Admittindo para a febre amarella tres períodos: o 1.°, de reacção, 
congestivo ou inflammatorio, em que a [moléstia se assimilha a uma fe- 
bre angiothenica ; o 2.°, de transição, em que ha remissão da febre; o 
3.°, hemorrhagico ou ataxo-adynamico, é claro e evidente que para cada 



270 



KSTUDO CLIÍilCO SOBRE AS FEBRES 



um cTestes períodos deve haver uni tratamento ; que os meios indica- 
dos em um, não podem convir nos outros. Variandqjis condições do 
organis mo confo rme o período dajnolestia, a therapeutica lambem deve 
variar. 

No pr imeiro perioaVhajn uita leb re , haco£gej>tõ^ 
magoes ; no terceiro ha hemorrhagias ^dynamia ^ataxia : a s condições 
do organismo, n'estes dous períodos são pois diametralmente oppostas. 
No primeiro não ha gravidade nos phenomenos, não ha perigo que ameace 
immedialamente a vida ; no terceiro, o doente está constantemente amea- 
çado de morte; o segundo período serve de ponte para a passagem do 
mal : é ahi que convém empregar os recursos que impeção essa passa- 
gem; com esses recursos quebra-se a ponte, e o mal não chega ao pe- 
ríodo grave e ameaçador. 

Durante o r^imeiroij^^ febre amarella, quando as conges- 
tões visceraes são muito pronunciadas e ameação de perto a existência 
do doente, quando sobretudo ha notável hyperemia das meningeas ce- 
rebraes e do ps-oprio cérebro, não hesito em recorrer ás emissões san- 
guíneas. Se a moléstia ainda não excedeo de vinte e quatro horas de 
existência, e se o doente é moço, robusto e de temperamento sanguí- 
neo; se o seo pulso é forte, cheio e desenvolvido, recor^o^ájajn^etau e 
tiro pela veia do braço 300 a 400 grammas de sangue. Se não ha in- 
dicação franca e terminante para a phlebotomia, substituo a lanceta pe- 
las sanguexugas ou pelas ventosas sarjadas. As regiões mastoideas são 
os pontos preferidos para o emprego das primeiras, quando ha hypere- 
mia intracraneana; o rachis e a região lombar para o das segundas, 
quando ha hyperemia intrarachidiana. Ha médicos no Rio de Janeiro, cujo 
mérito scientifico e pratico ninguém ousa contestar, que abração as san- 
grias, mesmo a geral, como methodo invariável de tratamento no primeiro 
período da febre amarella, administrando logo depois da emissão san- 
guínea uma alta qpse jle sulfa^ d^o^uininaao doente. 

Eu penso que a este respeito nada ha de absoluto, que nos deva 
servir de regra : assim como censuro os que proscrevem completamente 
as sangrias, assim também não posso louvar aquelles que as abração 
para todos os casos. É preciso pesar com muito critério as indicações e 
contra-indicações, principalmente quando se tratar da phlebotomia ; o 
medico deve consultar a gravidade dos phenomenos congestivos e inflam- 



DO RIO DE JANEIRO 271 

matorios, o temperamento, a idade e a constituição do doente, o estado 
do pulso e a data da moléstia. 

ÇâX2Iêper_ajlia^l^ são indi- 

cações que convém desde logo preencher no primeiro periodo da febre 
amarella, conseguindo-se d'este modo combater a reacção febril, provo- 
car uma remissão, e preparar o organismo para a medicação que deve 
prevenir o apparecimento do terceiro periodo. Para promover uma 
transpiração franca, lanço mão dos pediluvios sinapisados, dos banhos 
de vapor, e de uma poção em que entrão o acetato de ammonia e a 
tinctura de aconito em altas doses, reunidos á agua de louro cerejo e á 
tinctura de belladona, que, sendo meios antipyreticos, concorrem alem 
disso para diminuir a hyperemia intracraneana e corrigir a intensidade 
da cephalalgia. 

Depois que os doentes têm transpirado copiosamente, recorro aos 
purgativos, preferindo sempre os cjdoinelan^ 1 gramma, 

seguidos, duas horas depois, de 60 grammas de oleo de ricino. A mi- 
nha preferencia funda-se na acção electiva dos calomenos sobre o appa- 
relho hepato-biliar, provocando evacuações biliosas, e na promptidão dos 
eííeitos do oleo de ricino, visto como o primeiro medicamento, alem de 
ser infiel como purgativo, é muito demorado em sua acção. 

Se o doente apresenta a lingua coberta de uma espessa camada de 
saburra branca ou amarellada, e indicando embaraço gástrico pronun- 
ciado, existindo ou não náuseas, e mesmo vómitos, não emprego sudo- 
ríficos, nem os purgativos que acabo de indicar, prescrev o um v o mitivo 
de ipecacuanha em infusão e 5 centigrammas de tártaro stibiado. Com 
este meio, o doente vomita, evacua e transpira muito, e a remissão de- 
sejada se manifesta promptamente. Em 1873 lancei mão da medicação 
vomitiva em vinte e tres casos, e em todos elles fui bem succedido. Aos 
meos distinctos collegas drs. Albino Rodrigues de Alvarenga, João Ri- 
beiro de Almeida e Theodoro Langgaard, essa medicação, opportuna- 
mente empregada, também deo bons resultados. 

Quando o doente, apezar dos meios que tenho referido, conserva-se 
com febre, sem experimentar sensiveis melhoras, o que é quasi sempre 
de máo agouro, a minha conducta varia conforme o grão de intensidade 
da reacção febril persistente. Se ella é moderada, não tenho o menor 
receio de empregar a medicação preventiva própria do segundo periodo 



272 ESTUDO CLINICO SOBRE AS PfiBBGS 

comquanto ella então me mereça pouca confiança ; porém simultanea- 
mente recorro ao nitro na dose de 4 grammas, com o fim de actuar so- 
bre o apparelho circulatório, deprimindo-lhe o erethismo, e ao mesmo 
tempo exagerar a secreção ourinaria, para que sejão facilmente elimi- 
nados pelo emunctorio renal os productos de desintegração intersticial 
orgânica, augmentados em sua quantidade pela febre que se prolonga. 
Se o calor febril mantem-se em gráo elevado, acima de 39°, por exem- 
plo, lanço mão dasjoções feitas com agua alcoolisada ou vinagre aromá- 
tico, duas ou mais vezes durante o dia, por meio de uma esponja, e dou 
ao mesmo tempo a digitalis, na dóse de 2 grammas datinctura em 120 
grammas de vehiculo, a veratrina, na dóse de 6 a 8 gottas da tinctura 
alcoólica (álcool de veratrina). Estas duas substancias são enérgicos re- 
presentantes da medicação antithermica ou antipyretica, e por isso são 
lembradas sempre que convém fazer cessar ou djminuir^mn^^ 
inspira receios, ou porque sejammtoinj^ ou porque ten ha durad o 
Cngõ jejíípõTo u, sobretudo, porque apresente estes dous inconvenientes. 

O fim que tenho em vista com a medicação do primeiro período da 
febre amarella é promover com promptidão o apparecimento do se- 
gundo período, porque n'elle se encerrão todas as minhas esperanças. 
Se alcanço o fim desejado, aproveito o ensejo com soffreguidão, e pres- 
crevo a medicação preventiva a que tenho-me referido mais de uma vez, 
medicação heróica, tão injustamente accusada por alguns práticos emi- 
nentes e respeitáveis do Rio de Janeiro, e que no entretanto me tem 
prestado relevantes serviços: essa medicação é constituída pelos saes de 
quinina. 

§ XV 

^ Q uer na epidemia de 1850, quer nas epidemias subsequentes, até 
'l^sTj^^^^ sempre empregado no segundo período 

^^^^^da febre amarella entre nós, onde todos os médicos o julgavão indicado, 
^eA-^ obtendo com esse medicamento incontestáveis vantagens. O sr. barão de 
^*^* gH ^ í ^ < '\ ) eíropo\h considerava tão patente a indicação do precioso remédio n'esse 
período da moléstia, que á denominação de p eríodo intermedia riojju de 
transição juntou a de período de quinina. Eu fui muitas vezes teste- 
munha dos bons resultados que elle obteve, com o seo procedimento 
invariável, em diversas épocas em que apparecerão casos de febre ama- 
rella nas enfermarias de clinica da faculdade. Logo que a reacção febril 



DO RIO DE JANEIRO 273 

cessava ou diminuía, o sábio professor prescrevia uma boa dóse de sul- 
fato de quinina, que o doente tomava dissolvida em limonada sulfurica. 

A accusação infundada que pesa hoje sobre esta pratica tão racional 
teve a sua origem em 1869, depois da publicação da ultima edição da 
obra de Dmrouleaih Este distincto medico francez, levado por uma le- 
gitima inducção, guiado por sãos princípios de physiologia pathologica 
e therapeutica, empregou o sulfato de quinina nos primeiros casos de 
febre amarella que observou. Não conhecendo porém ainda a indole e 
natureza da moléstia, ignorando as condições etiológicas sob cuja influen- 
cia cila se desenvolve, recorreo ao medicamento no terceiro período, 
quando se apresentavão phênõm^hõTgrlíves^^ 
ataxo-adynamica ; administrou-o quasi sempre em clysteres, porque os 
doentes tinhão vómitos frequentes, e estes vómitos muitas vezes erão 
negros; adminislrou-o quando a ataxia e a adynamia comprometlião a 
existência dos pacientes, e n'este caso, ou a absorpção não se dava, e o 
remédio de nada servia, ou, se era absorvido, incrementava as desor- 
dens nervosas. Não é para admirar pois que o medicamento não tivesse 
aproveitado, qujjjiwjsse^ 
inorte^tejiu^ 

mesmo pratico invariavelmentejmi^re^^ 

Da leitura aí tenta e reflectida das observações de Dntrouleau, re- 
sulta para o medico imparcial e desprevenido a convicção de que as 
emissões sanguíneas e o sulfato de quinina não preencherão indicações 
evidentes e bem determinadas, apesar da reconhecida perícia do pra- 
tico que lançou mão d'estes meios. Sangrar em todos os casos de fe- 
bre amarella, é procedimento tão censurável, como administrar altas 
doses de sulfato de quinina, mesmo em clysteres, depois do appareci- 
mento dos symptomas do terceiro período. 

O dr. Dulrouleau, desanimado com os desastrosos resultados que 
tinha obtido, esquecido de que elles podião ser explicados pela inoppor- 
tunidade da sua therapeutica, condemnou com severidade os dous meios 
de que se tinha servido, principalmente o segundo, e na segunda ediçãu 
de sua obra faz um protesto de arrependimento, baseando-o em uma 
estatística, que nada prova contra o sulfato de quinina. Alguns médi- 
cos brazileiros, impressionados pela significação numérica d'essa esta- 
tística, influenciados pela autoridade do seo autor, mudarão rapidamente 

18 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



de opinião, e começarão a julgar nocivo, no tratamento da lebre ama- 
rella, o mesmo remédio que outr'ora tinhâo empregado com successo 
incontestável. 

Accusão o s ulfato _de quinina je provocar o vomUopretoe de favo- 
recer a manifestação dos symptomas typhoidéos. Gomo já disse, o vo- 
mito preto é o resultado de uma hemorrhagia do estômago, achando-se 
o sangue de mistura com o muco, a bilis e outros líquidos que possão 
existir na cavidade do órgão. Se na crase do sangue houver a condição 
que prepara as hemorrhagias, estas terão lugar inevitavelmente, por este, 
por aquelle, ou por aquelle outro ponto do organismo; não posso conceber 
qual a rasão por que o sal de quinina ha de determinar para a mucosa 
gástrica a exsudação sanguínea. Eu desejava que me explicassem o me- 
canismo mediante o qual, dada a causa, o effeito se manifesta. No se- 
gundo período da febre amarella ha commummente tendência ao vo- 
mito ; em alguns casos, a susceptibilidade do estômago reclama nesse 
periodo o emprego de meios anti-emeticos. N'estas condições, mesmo 
quando o doente ainda não tem vomitado, basta a ingestão de um liquido 
amargoso, ou pouco agradável ao paladar, para provocar as contracções 
do órgão, tendo lugar a expulsão do seo conteúdo. 

Ora, se este resultado é ás vezes produzido por alguns goles de 
caldo, por algumas colheres de qualquer poção, não admira que possa 
ser determinado pelo sulfato de quinina, cujo sabor o torna muitas ve- 
zes intolerável ao estômago de indivíduos que soíTrem de febres paludo- 
sas, ou de outras moléstias que o reclamem. 

Se na cavidade gástrica houver uma certa quantidade de sangue, 
constituindo a matéria negra, ella fará parte das substancias vomitadas, 
qualquer que seja o agente medicamentoso que provoque o vomito. E 
demais, depois que a exsudação sanguínea occupar o estômago, longe 
de haver inconveniente em sua rejeição, pelo contrario, ha n'isso van- 
tagem: não só a víscera fica desembaraçada da carga que a distendia, 
causando grande afflicção ao doente, mas também os meios hemostaticos 
e anti-emeticos, empregados com o fim de impedir uma nova exsu- 
dação e calmar a excitabilidade do estômago, actuão mais enérgica e 
directamente sobre este órgão, estando elle vasio. 

Quasj_j?ej^^ 

por um v oimtçL preto ; antes que este symptoma se manifeste, o doente 



DO RIO UE JANEIRO 27o 

é considerado no segundo período da moléstia ; toma por conseguinte o 
sulfato de quinina. Nada mais fácil de observar-se do que a coincidência 
de apresentar-se o vomito preto depois da administração do sal de qui- 
nina, sem que por isso estejamos autorisados a admittir entre os dous 
factos a relação de causa para eííeito. Analysemos agora a segunda ac- 
r.usação. 

Não ha duvida alguma que o sulfato de quinina produz muitas ve- 
zes um certo numero de desordens nervosas, algumas das quaes podem 
revcstir-se de gravidade e inspirar receios. Porém isso só se observa 
depois do emprego continuado de grandes doses do medicamento, e em 
indivíduos de temperamento nervoso, muito excitáveis, nos quaes a to- 
lerância para a medicação nevrosthenica é muito limitada. Mesmo n'este 
caso, os eífeitos do sal de quinina sobre a innervação, podem ser effi- 
cazmente attenuados, ajuntando-se-lhe o opio, e dando-se ao doente si- 
multaneamente um pouco de vinho ou algumas colhéres de agua de In- 
glaterra. Não é somente na febre amarella que o precioso remédio deter- 
mina a manifestação de phenomenos nervosos; nas febres paludosas, 
sobretudo nas perniciosas, o mesmo tem lugar muitas vezes : no entre- 
tanto, diante de um caso de febre perniciosa ataxica, delirante, convul- 
siva ou comatosa, ninguém deixará por certo de dar altas doses de sul- 
fato de quinina, dominado pelo medo de aggravar os symptomas que o 
doente apresenta. 

As vantagens dos saes de quinina, no tratamento da febre amarella 
demonstrão-se com argumentos tirados da lheoria e da observação cli- 
nica. 

A febre amarella é o resultado de um miasma infeccioso, que en- 
venena o sangue, e consecutivamente o organismo inteiro ; este miasma 
provém da decomposição de matérias orgânicas, é essencialmente phy- 
tozoemico. Pois bem, desde que o sulfato de quinina tornou-se conhe- 
cido no mundo medico: desde que a sua efficacia nos casos de envene- 
namento palustre tornou-se um axioma em therapeutica, elle tem sido 
considerado o antídoto por excellencia para todas as moléstias depen- 
dentes de um veneno miasmatico. Na intoxicação diphtherica, na que pro- 
duz a cholera-morbus, elle tem sido empregado com notáveis vantagens. 
Antes de saber-se que a febre typhoide, apezar de ser uma afifecção de 
origem miasmatica. é anatomicamente caracterisada por lesões intesti- 



276 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



naes, que percorrem uma marcha regular, uniforme, invariável e cy- 
clica, acompanhadas de uma reacção febril que tem evoluções e perio- 
dos determinados, contra ella também se empregava o sulfato de qui- 
nina, e ainda hoje ha práticos notáveis entre nós que não o abandona- 
rão. Na uremia, envenenamento do sangue produzido por uma substan- 
cia orgânica a uréa, o mesmo medicamento é preconisado como o único 
capaz de neutralisar os effeitos do veneno. Não vejo rasão para que a 
febre amarella faça excepção á regra geral, tanto mais quanto, no miasma 
que a produz, entra um elemento de procedência paludosa. 

Em grande numero de casos de typho americano, depoJsde^mna_ 
febre de typo remitlente, que dura vinte e quatro, trinta e^^eis ou 
quarenta e oito horas. oj^pxJelnilj^ diminue 
mliu^TpuTs õtorna menos cheio e frequ ente^ o doente experimenta 
sensíveis melhoras, e muitas vezes apparece um copioso suor, que ba- 
nha toda a superfície cutânea. Diante d'esta marcha que segue a molés- 
tia, quem deixará de reconhecer uma febre remittente paludosa, che- 
gada á época de sua evolução, que reclama altas doses de sulfato de 
quinina ? 

Quem poderá ficar com a consciência tranquilla, deixando passar 
essa propicia occasião sem administrar ao doente o poderoso especifico, 
que deve nullificar a acção do miasma infeccioso? 

A febre amarella é uma moléstia de natureza miasmatica; é con- 
stituída em seo fundo por um envenenamento do sangue, o qual mais 
tarde determina desordens graves em quasi todos os órgãos, e sobre- 
tudo uma profunda alteração na crase sanguínea. Pois bem, desde que 
pudermos actuar sobre um veneno por meio de um antídoto que o neu- 
tralise, impedindo a manifestação de seos effeitos perniciosos, devemos 
fazel-o. Se o veneno pôde ser attingido antes de ter entrado para a eco- 
nomia, tanto melhor, o triumpho da medicação neutralisante é infalli- 
vel. Se porém o medico chega tarde, se o corpo maléfico já foi absor- 
vido, nem por isso elle deve desanimar e perder a esperança; pôde 
ainda empregar alguns meios, que perdem o nome de antídotos, na ri- 
gorosa linguagem da toxicologia, porém que se destinão a neutralizar 
o veneno, não no estômago, ou nos intestinos, porém no sangue, para 
onde foi levado pela absorpção. Não podemos neutralisar o miasma da 
febre amarella, antes que elle tenha penetrado no organismo, salvo 



DO RIO DE JANEIRO 



277 



quando, por meio de convenientes desinfecções, inutilisâmos um fóco 
infeccioso. 

Determinando o envenenamento miasmatico, devemos procurar neu- 
tralisal-o o mais promptamente possível, antes que elle produza os seos 
mortíferos resultados. O agente neutralisante não pôde, nem deve ser 
outro senão o sulfato de quinina. Dal-o quando ha muita febre, emba- 
raço gastro-intestinal, congestões visceraes, e erethismo circulatório em 
toda a economia, é inútil, elle não aproveita, porque não é absorvido ; 
as condições do doente são todas contrarias á absorpção. Removamos 
pois eslas condições desfavoráveis, e logo que este fim tenha sido al- 
cançado, não percamos tempo, administremos o medicamento preven- 
tivo, neutralisante ou antidoto, como quizerem chamal-o. 

Os meios de remover os obstáculos que impedem a absorpção d'esse 
medicamento, são aquelles que se destinão ao primeiro período da mo- 
lpstia, de que me oceupei no paragrapho precedente. 

Na pagina 72 de sua memoria sobre a epidemia de febre amarella 
de 1850, diz o illustrado sr. barão de Lavradio: 

«Não deixamos de reconhecer que um ponto de analogia mui grande 
existe entre o miasma productor da febre amarella e o das intermitten- 
tes, por serem ambos o resultado de effluvios, devidos á decomposição 
dè substancias orgânicas; porém de outro lado não podemos desconhe- 
cer que outro ponto mui distincto os separa.» 

Ora, ou o meo respeitável collega ha de confessar que a natureza 
da febre amarella mudou de 1850 para cá, o que não será fácil demons- 
trar; ou ha de commigo concordar que uma moléstia miasmatica, cujo 
miasma que a produz apresenta muita analogia com os effluvios palus- 
tres, não pôde dispensar o emprego do sulfato de quinina, senão quando 
contra-indicações manifestas se apresentão. Peço pois licença ao sr. ba- 
rão de Lavradio para discordar de sua opinião relativamente á maneira 
injusta e infundada por que condemna em absoluto os saes de quinina 
no tratamento do typho americano. 

Em 1 873 entrarãojiara o meo serviço clinico da casa de saúde de 
NossTltomonfi^^ quaes jnrio; 
ribundos, que estiverão nas enfermarias por espaço de uma a seis horas. 
Eofl^ restantes HQ - Dos fellecidos só 8 
tomarão sulfato de quinina, porque os outros 15 entrarão em condições 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES. 



que contra-indicavão o emprego (Teste medicamento. Dos curados só 18 
não tomarão sulfato de quinina, por terem entrado já no terceiro pe- 
ríodo : era 92 elle foi empregado, durante um espaço de tempo nunca 
menor de quatro dias, tendo sido em muitos casos prolongada a pre- 
scripção alem de uma semana. Resulta pois d'esta estatistica, escrupulo- 
samente baseada sobre a mais severa observação, que, de 100 doentes, 
entrados no primeiro período, e • nos quaes a moléstia chegou ao se- 
gundo, o sulfato de quinina, tendo sido empregado n'esse segundo pe- 
ríodo, só não conseguio impedir o apparecimento do terceiro era 8 ; em 
92 preenchèo completamente o fim com que foi administrado. N'aquel- 
les casos em que alguns phenomenos hemorrhagicos ou ataxo-adynami- 
cos se manifestarão a despeito da medicação preventiva, estes phenome- 
nos, alem de pouco numerosos, forão benignos. 

Se a reacção febril do primeir o período cessa completamente, coin- 
cidindo com a apyrexia o apparecimento de um suor abundante e ge- 
neralisado, dou duas doses de sulfato de quinina de 6 decigrammas cada 
uma, com tres horas de intervallo entre uma e outra, tendo o cuidado 
de associar a cada dose 5 gottas de laudano de Sydenham, a íim de 
prevenir o vomito. 

Se não ha completa apyrexia; se o thermometro marca uma tem- 
peratura superior a 37°,5, prefiro dar uma poção com 12 decigrammas 
de sulfato de quinina ás colheres de hora em hora, porque n'esie caso 
o estômago supporta melhor o remédio em doses fraccionadas. 

Quando ha manifesta tendência ao vomito, recorro á formula pilular. 

Sulfato de quinina ,2 grammas 

Extracto molle de quina 1 gramma 

Sulfato de morphina o eentigrammas 

Para 12 pílulas. Tomar 1 de duas em duas horas. 

Nos casos em que a queda brusca do calor febril vai alem da cifra 
normal, notando-se abaixamento da temperatura nas extremidades, as- 
socio ao sulfato o valerianato de quinina. 

Durante dous dias consecutivos mantenho sempre a mesma dóse de 
quinina, nunca inferior a 1 gramma, se o doente é um adulto ; depois 
vou diminuindo gradualmente as doses, como se estivesse tratando de 
um caso de febre intermitente ou remittente paludosa. 



UU K1U DE JA>L1«< I 



á79 



Emquanto o doente toma os saes de quinina, mando dar-lhe como 
bebida ordinária a limonada de limão fortemente acidulada: com este 
meio, na apparencia tão simples, tenho em vista corrigir a tendência 
que apresenta a fibrina do sangue em lornar-se diííluente na febre ama- 
rella, predispondo assim o organismo ás hemorrhagias passivas. No es- 
corbuto, nas febres paludosas graves, na febre typhoide, e em outras 
moléstias dyscrasicas, em que se dá a mesma tendência, o acido cítrico 
tem prestado importantes serviços. 

Depois que cessa completamente a medicação preventiva, recorro 
então aos tónicos, para dar forças ao doente, e preparar-lhe uma con- 
valescença rápida e franca: quasi sempre dou preferencia á agua de In- 
glaterra ou vinho quinado. Com uma alimentação reparadora e de fácil 
digestão, obtenho o complemento da cura. 

Se, apezar do sulfato de quinina, o terceiro período da moléstia se 
manifesta, os meios therapeuticos de que então me sirvo são inteira- 
mente outros, e varião conforme a natureza dos symptomas que se 
apresentão. 

§ XVI 

No terceiro período da febre ama rella, a medicação que mais aproveita 
ó aquella qulTse^irijej^ combater J^j* 

os vómitos que apparecem e se tornão frequentes, deve-se recorrer ás / 
poções anti-emeticas e effervescentes, aos revulsivos no epigastro e ás 
bebidas acidas e fortemente geladas. Quando as matérias vomitadas são 
constituídas por muco» bilis e cs líquidos ingeridos, e nada apresentão 
ainda de característico, emprego com vantagem a seguinte poção : 

Magnesia fluida de Murray .... 250 grammas 
Sulfato de morphina 5 centigramma? 

Tinetura de camomilla 2 grammas 

Tinctura de noz vomica 15 gottas 

Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora. 

Ao mesmo tempo mando applicar um sinapismo no epigastro. Em 
muitos casos os vómitos cessão completamente com essa medicação, em 
outros porém continuão. o que é indicio quasi certo de que em breve 
apparecerá a matéria negra nas substancias vomitadas. N'este caso re- 



280 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



corro ás bebidas geladas, ao g elo em pequenos f ragnientos^á poção an- 
ti-emetica de Rivière, ou á seguinte poção : 



Hydrolato de melissa 180 grammas 

Elixir de opio de Mac-Mund 12 gottas 

Tinctura de calumba 2 grammas 

Ether sulfúrico 2 grammas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 



Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora. 

O oxalato de cerium, na dóse de 30 cen ti grammas em 180 grammas 
de agua ; a tinctura de iodo, na dóse de 6 gottas, associada á tinctura de 
belladona, na dóse de 1 gramma, em 120 grammas de agua; a limo- 
nada de limão muito acidulada, dada ás colheres de sopa, são meios que 
me tem aproveitado em alguns casos rebeldes, em que os doentes con- 
tinuão a vomitar com frequência a despeito da medicação que acabo de 
referir. 

Quando o vomito preto é constituído por uma substancia ennegre- 
cida e pulverulenta, suspensa em um liquido esverdinhado e transpa- 
rente, insisto nos meios anti-emeticos; se porém do estômago sai um 
liquido negro e homogéneo, similhante á tinta de escrever, ou sangue 
com todos os seos caracteres apparentes, escolho a minha therapeutica 
d'entre os medicamentos anti-hemorrhagicos ou hemostaticos. O pri- 
meiro de que lanço mão é a ergotina, dando-lhe por vehiculo a limo- 
nada sulfurica. Se este medicamento não dá resultado vantajoso, recorro 
ao acido galhico, na dóse de 2 grammas em poção. 

Quando ha hemorrhagias diversas, e a vida do doente corre perigo 
pela abundância das perdas sanguíneas, emprego com muita confiança 
a solução normal de perehlorureto de ferro, na dóse de 2 a 3 gram- 
mas em 180 grammas de agua, alternando esta poção com uma outra 
composta de: cozimento forte de quina 200 grammas, acido sulfúrico 
18 gottas e xarope de cascas de laranjas 30 grammas. 

O gelo, administrado internamente, e applicado em bexigas de boi 
sobre o epigastro durante muitas horas seguidas, foi o único meio com 
que pude fazer desapparecer uma gastrorrhagia copiosa em um moço 
hespanhol, no qual falharão os outros recursos. 

O vesicatório no epigastro tem sido por mim constantemente em- 
pregado, e com successo, nos casos de vomito preto, 



DO RIO DE JANEIRO 281 

As pitadas de um mistura de tannino e colophana, pequenos tam- 
pões de fios embebidos na solução de perchlorureto de ferro, e intro- 
duzidos nas fossas nasaes, são os meios de que me tenho servido para 
fazer cessar a epistaxis. Os collutorios de tannino, alúmen, bórax e per- 
chlorureto de ferro, para combater a stomatorrhagia. Os clysteres de 
cozimento de cascas de jequitibá com alúmen, para impedir o progresso 
de uma enterorrhagia abundante. Ha casos rebeldes, em que o medico 
tem necessidade de variar constantemente de medicamentos e de formu- 
las, percorrendo a escala dos adstringentes e hemostaticos, sem que con- 
siga estancar nem moderar as hemorrhagias, que se fazem com fre- 
quência e abundância pelas aberturas naturaes, e que acompanhão os 
doentes até o momento da morle. 

Quando o terceiro período da febre amarella reveste francamente a for- 
ma ataxo-adynamica, é na classe dos medicamentos excitantes diffusivos, e 
na dos antispasmodicos, que devemos procurar os recursos therapeuti- 
cos. O almíscar, a belladona e a agua de louro-cerejo em poção, quan- 
do ha delírio, associados aos clysteres de valeriana, camphora e assafe- 
t ida . O ether, as preparações ammoniacaes, sobretudo o carbonato de 
ammonia, ainda o almíscar e a valeriana, são os medicamentos que pre- 
firo para os casos em que apparece o coma. O bromureto de potássio 
é o meio por excellencia para os phenomenos convulsivos ; as prepara- 
ções opiáceas, principalmente os saes de morphina, e nos casos extre- 
mos o chloral hydratado, para a insomnia e a agitação. O soluço, que 
em alguns casos se torna pertinaz, e tortura os doentes, é um symptoma 
de ataxia que reclama uma medicação directa e especial. Costumo em- 
pregar n'este caso com muito proveito a seguinte poção : 



Hydrolato de canella 150 gramma* 

Hydrolato de louro-cerejo 8 grammas 

Elixir paregorico 8 grammas 

Licor anodyno de Hoffmann i grammas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 



Para tomar i colher de sopa de hora em hora. 

Em alguns doentes o soluço se torna tão rebelde, que só cede ao 
bromureto de potássio, na dose de 2 ou 3 grammas. 

As poções alcoólicas, o vinho do Porto generoso, a agua de Ingla- 
terra e a quina, são os meios que se destinão ao estado adynamico, e 



ESTUDO CLINICO ÒObltb AS FEHKl^ 



que tem por iim excitar os centros nervosos, levantar as forças radicaes 
do organismo. 

Os vesicatórios nas extremidades inferiores, os sinapismos volantes, 
e as fricções em toda a extensão da columna vertebral, com uma mis- 
tura de partes iguaes de vinagre aromático, tinctura de valeriana e tin- 
ctura etherea de phosphoro, são recursos auxiliares que me têm pres- 
tado serviços, na fórma ataxo-adynamica do terceiro período da febre 
amarella. 

Para combat er_a anu ria, deve-se empregar a medicação diurética, 
se nãoHiouverínnda adynamia ; se porém o doente estiver adynamico e 
tiver vómitos frequentes, essa medicação é contra-indicada; o medico 
deve recorrer então ás fricções excitantes nas regiões renaes, e nos 
casos extremos, ás embrocações frias. Agitando com violência todo 
o systema nervoso, arrancando-o por momentos do lethargo em que 
jaz, esta acção benéfica e salutar pôde eslender-se â innervação re- 
nal, e as glândulas por ella animadas podem rehaver suas funcções já 
extinctas. 

O sr. barão de Petrópolis, tendo empregado pela primeira vez a? 
embrocações frias nas enfermarias de clinica em 1836, quando para ahi 
entrarão muitos doentes alíectados de typho nosocomial, que então rei- 
^ nava epidemicamente n'esla cidade, e tendo colhido com este meio ex- 
cellentes resultados, recorreo a elie em 1850, no hospital do Livramen- 
to, Gm muitos casos de febre amarella de fórma ataxica. O numero de 
doentes em que forão empregadas as embrocações frias, foi de 190; 
d'estes eurarão-se 36. O meo respeitável mestre aííirma, no precioso 
trabalho que escreveo, qua nos mais graves doentes curados no terceiro 
período, a cura foi devida ás embrocações frias : diz que seniio não ter 
podido empregal-as em todos os casos, visto como o excesso de reac- 
ção no primeiro período, os suores que sobrevinhão e continuavão mes- 
mo durante o segundo, a depressão rápida das forças, o estado algido 
ou syncopal, as contra-indicarão em outros casos. 

Depois do emprego da embrocação fria, observou o sr. barão de 
Petrópolis que ás vezes o pulso diminuía de frequência, a pelle torna- 
va-se húmida ou cobria-se de copioso suor, os outros symptomas diini- 
nuião de intensidade, e os doentes experimentavão sensíveis melhoras. 
Outras vezes a primeira embrocação não determinava modificação algu- 



LO 1UU W JAALU! 1 . 1 



á8o 



ma nus phenomenos mórbidos; era preciso lançar mão de uma segunda, 
ou de uma terceira, com o intervallo de algumas horas. 

Eu nunca tive occasião de empregar as embrocações frias na febre 
amarella ; porém já as empreguei com pleno successo em um caso de febre 
typhoide gravíssimo, sendo o doente um menino portuguez, de 14 an- 
nos de idade, caixeiro de uma taverna da rua do Senhor dos Passos. É 
um recurso extremo, que só pôde ser empregado em um hospital, ou 
em um doente que permitia ao medico inteira liberdade de acção. 



CAPITULO IX 

FEBRE TYPHOIDE 

§ 1 

A febre typhoide, dothinenteria de Bretonneau, lypho abdominal 
dos médicos allemães, era uma moléstia rara no Rio de Janeiro até ^^^^«^ 
1870: d'esta época para cá, principalmente depois da epidemia de fe- ^^t^^ 
bre amarella de 1873, tornou-se muito mais frequente, sem comtudo 
poder equiparar-se ás pyrexias palustres e ao typho americano. De março 
a junho é que se observa maior numero de casos de febre typhoide; 
no principio esses casos se misturão com os de febre amarella, depois 
vão-se manifestando isoladamente. Ora a moléstia apresenta-se revestida 
de extrema benignidade, constituindo a febre muço-gastrica, ou a febre 
mucosa typhoidéa (typhus levissimus de Griesinger), ora vem acompa- 
nhada dos symptomas graves que a caracterisão. 

As febres denominadas ataxica, aàxjnamka, lenta nervosa e pútri- 
da, são formas diversas da febre typhoide, que receberão essas deno- 
minações de alguns médicos antigos conforme a predominância de cer- 
tos symptomas. Entre nós nota-se, como na Europa, a preponderância 
de certos apparelhos orgânicos no meio das lesões múltiplas e variadas 
da febre typhoide; assim cm alguns casos é o apparelho digestivo o mais 
compromettido (íórma abdominal): em outros é o apparelho respiratório. 



284 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

e uma pneumonia lobular ou lobar se manifesta no decurso da moléstia 
(forma toraxica) ; em outros é o apparelho da innervação, sobretudo o 
centro encephalico, e observão-se symptomas de uma meningo-encepha- 
lite franca (fúrma cerebral). A fórma spinal, admittida por Fritz (*), é 
excessivamente rara; eu a encontrei apenas uma vez em minha pratica. 
A fórma biliosa (febre biliosa typhoide de Griesinger) é pelo contrario 
muito commum. 

§ II 

**" Comquanto muitas vezes a infecção paludosa determine pyrexias 
que se revestem da fórma typhoidéa, todavia não se observa o verda- 
deiro typho abdominal desenvolvido debaixo da influencia do miasma 
palustre. Os miasmas de origem animal, desenvolvidos em condições 
numerosas e variadas, tal é a causa que no Rio de Janeiro, bem como 
em qualquer outra parte do mundo, produz a febre typhoide. As ema- 
nações pútridas das latrinas e dos canos de esgoto da companhia City 
Improvements ; as aguas potáveis que recebem estas emanações por meio 
de infiltrações nos terrenos circumvizinhos, ou francas communicações 
com os grandes depósitos de matérias animaes em decomposição; as 
carnes alteradas que a torpe especulação de alguns commerciantes ex- 
põe á venda, e que são compradas por baixo preço pela classe pobre; 
o ar viciado que resulta da agglomeração de muitos individuos em um 
aposento estreito e não ventilado, onde se notão todos os inconvenien- 
tes da atmosphera confinada, taes são entre nós os vehiculos mais com- 
muns do miasma typhico. Os médicos brazileiros, em sua grande maio- 
ria, não acreditão no contagio da febre typhoide, e não ha exemplo de 
se ter desenvolvido no Rio de Janeiro uma verdadeira epidemia d'esta 
moléstia. Como em todos os paizes da Europa, a dothinenteria é muito 
mais frequente na cidade, nos grandes centros populoso do Rio de Ja- 
neiro, do que no campo e nos arrabaldes. 

§ III 

dí^yé^ A febre typhoide muitas vezes caracterisa-se entre nós de modo 
(f ' diverso d'aquelle por que se manifesta na Europa, principalmente em 
França; esta diíTerença na physionomia symptomatica da moléstia nota- 



(') M. E. Fritz, Élude clinique sur divers symplòmes spinaux observes dans la fíèvre typhoide. 
these, 1864. 



DO RtODE JANEIRO 285 

se, não só depois que ella tem altingido o máximo de seo desenvolvi- 
mento e percorre regularmente os seos períodos, como principalmente 
nas primeiras épocas de sua evolução, e quando ella marcha progressi- 
vamente para o seo apogêo. Como já tive occasião de dizer, não é raro 
que a febre typhoide comece como uma febre intermittente regular, de 
typo quotidiano ou duplo-terção, cujos accessos, longe de modificarem- 
se por meio do sulfato de quinina, pelo contrario, reproduzem-se com 
intensidade crescente, durão um período cada vez mais prolongado, e 
deixão entre si ura intervallo apyretico progressivamente mais curto ; a 
febre torna-se remittente e depois continua, e só então os plienomenos 
característicos do typho abdomina se patenteião. 

Muitos casos d 'est a ordem tive eu occasião de observar em 1873, 
quer nos hospitaes, quer na clinica civil. Será a influencia do impalu- 
dismo, que domina constantemente a constituição medica do Rio de 
Janeiro, a causa d'essa anomalia na evolução da febre typhoide? Será a 
influencia do clima e das condições geographicas da nossa cidade? Não 
é fácil resolver esta questão : fique porém consignado o facto, e sirva 
elle de guia aos práticos que entre nós exercem a sua profissão. 

Em muitos casos a moléstia começa como uma febre sub-continua 
palustre; durante dous, tres, ou quatro dias, o doente tem febre, a qual 
se exacerba da tarde para a noute, e diminue da madrugada para a 
manhã; não ha outro sympíoma que altráia a attenção do medico, a não 
ser ás vezes uma pequena congestão do fígado, o que autorisa ainda 
mais o diagnostico de febre paludosa, e obriga o facultativo a insistir 
nos saes de quinina, augmentando-lhes as dóses. Só mais tarde, no 
quinto ou sexto dia, é que apparece delírio á noute. e vão apparecendo 
os outras symptomas que esclarecem o diagnostico. 

Em alguns doentes, o período prodromico da moléstia dura muitos 
dias; elles perdem o appetite, tornão-se indolentes, desejão conservar-se 
em repouso, sentem-se extremamente abatidos, e durante a tarde expe- 
rimentão uma sensação incommoda de calor intenso, sem que na su- 
perfície cutânea se note o menor augmento de temperatura : assim pas- 
são um certo numero de dias, até que appareça a reacção febril, acom- 
panhada de cephalalgia, e ás vezes de uma ligeira bronchite. Eu ainda 
não \i uni só caso de febre typhoide. em que o começo da moléstia 
fosse assignalado por um calafrio. 



28R ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

A febre ê sem duvida alguma o primeiro symptoma que se põe em 
campo na febre typhoide. Ha casos em que observa-se na marcha do 
calor febril aquella regularidade, graphicamente representada por uma 
linha quebrada em zigs-zags, de que fallão os pyretologistas modernos, 
e que tanto realce mereceo dos professores Wuhderlich na Allemanha. 
Sée e Jaccoud na França e Costa Alvarenga em Portugal (Observa- 
ções LXVIII e LXIX); infelizmente porém ha também casos cm que 
falta essa regularidade completamente, e o thermometro induzira a erro 
o medico que confiar em demasia nas observações dos práticos europêos 
(Observações LXX e LXXI). Regra geral, nos casos muito graves de 
febre typhoide no Rio de Janeiro, a marcha da temperatura é muito 
irregular: tenho observado alguns factos, em que o calor febril quasi 
desapparece durante vinte e quatro horas, em que o doente parece que 
vai entrar em convalescença; no dia seguinte, sem causa alguma apre- 
ciável, a febre recrudesce, e manifestão-se phenomenos graves para o 
lado da innervação. Tenho visto alguns casos em que a diíferença énfre 
a temperatura da manhã e a da tarde ó de mais de um gráo, ás vezes 
mesmo de um gráo e alguns décimos; em outros dá-se o inverso: ò 
calor matutino differe apenas de dous ou tres décimos de- gráo do calor 
vespertino. Estas anomalias no calor febril do typho abdominal dão-se 
entre nós independentemente de qualquer complicação, e da influencia 
de uma medicação enérgica e perturbadora. 

Durante o primeiro septenario, os symptomas que ordinariamente 
se representão na febre typhoide são os seguintes : temperatura febril a 
40° de tarde, a 39°,5 de manhã, pulso frequente e cheio (90 a HO), 
cephalalgia pouco intensa, prostração de forças, estupidez da face, lín- 
gua saburrosa no centro e avermelhada na ponta e nos bordos, sétie, 
anorexia, algum meteorismo abdominal, prisão de ventre, ás vezes con- 
gestão do fígado, diminuição na secreção ouiinaria, alguma tosse, es- 
tertores catarrhaes disseminados em ambos os pulmões, agitação durante 
a noule, insomnia, e ás vezes subdelirio. Eis-ahi como se apresenta a 
febre typhoide nos primeiros dias de seo desenvolvimento, quaesquer 
que tenham sido os phenomenos prodromicos. 

A epistaxis, muito frequente em outros paizes, é rara entre nós; 
nas crianças é que ella apparece com mais frequência ; a diarrhéa é de 
uma raridade extrema, no entretanto que a constipação de ventre é 



no ruo m janeiro 



287 



quasi inlallivel uo primeiro septenario; o gargarejo da fossa illiaca di- 
reita só se manifesta mais tarde; as manchas typhoides só apparecem 
em casos excepcionaes, e muito tardiamente. 

A moléstia progride, começa o segundo septenario, e o mal adquire 
então os seos caracteres distinctivos, os quaes vão-se tornando cada vez 
mais salientes á medida que se approxima o terceiro septenario. Os tra- 
ços physionomicos se alíerão profundamente, o doente conserva-se em 
decúbito dorsal, como se estivesse grudado no leito, não executa o me- 
nor movimento com o tronco, suas faces tornão-se encovadas, as re- 
giões malares proeminentes, a bòca fica entre-aberta, deixando ver os 
dentes cobertos de fulligem; as fossas nasaes, ora se apresentão reves- 
tidas de pequenos coalhos sanguineos, ora pulverulentas; o olhar tor- 
na-se fixo, sem expressão, exprimindo indifferença e estupidez. 

A lingua se apresenta secca, rubra e retrahida; no fim da moléstia 
assimilha-se a um pedaço de carne assada, fica tremula, e o doente não 
a pode retirar da cavidade buccal. O ventre torna-se muito tympanico 
e doloroso, principalmente nas regiões illiacas, e com particularidade na 
direita, onde se nota o gargarejo. A diarrhéa, que constitue a regra nos 
paizes da Europa, sobretudo em França, entre nós é a excepção; quasi 
sempre se observa prisão de ventre, salvo nos períodos adiantados da 
moléstia ; o fígado raras vezes deixa de congestionar-se, ao passo que a 
congestão do baço é pouco pronunciada, e ás vezes falta ; a sêdc, que 
no começo era intensa, cessa de manifestar-se, o que se explica pelas 
condições do cérebro, que nullificão as sensações. As ourinas tornão-se 
avermelhadas, escassas, ás vezes albuminosas, e ficão privadas de phos- 
phatos e chloruretos alcalinos. 

O systema nervoso é séde de profundas desordens ; no fim do pri- 
meiro septenario desapparece a cephalalgia, e ella é às vezes substituída 
por dores nos membros superiores e inferiores; apparecem perturba- 
ções da visão e da audição, assim como vertigens e pesadelos: o delírio 
sobrevem logo no começo do segundo septenario, manso e intermittente 
em suas primeiras manifestações, só se revelando durante a noute; lo- 
quaz, um pouco turbulento e continuo, mais tarde, sem adquirir quasi 
nunca as proporções do delírio furioso, que reclama o emprego do col- 
lete de força. Ao delírio reunem-se outros symptomas graves, taes como 
a carpholo£Ía, o crucidismo, os sobresaltos de tendões, o tremor dos 



288 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



membros superiores, ás vezes verdadeiras convulsões, o soluço e 0 
coma. 

Para o lado do apparelho respiratório, notão-se os phenomenos de 
uma bronchite capillar, de uma pneumonia lobular, ou mesmo de uma 
pneumonia lobar com hepatisaçao do pulmão. 

Em muitos casos notão-se na pelle sudaminas muito confluentes: 
em alguns manchas petechiaes discretas; em outros, mais raramente, a 
erupção roseolar typhoide, que tanto concorre na Europa para caracte- 
risar a moléstia. 

Com a marcha progressiva da moléstia, o pulso torna-se molle, con- 
centrado, pequeno e muito frequente; o calor febril, quer tenha havido, 
quer não, a marcha cyclica regular, mantem-se em um gráo muito elevado 
(40°,5, 41°) sem fazer oscillações pronunciadas ; o doente fica emmarasma- 
do, mergulhado em profunda adynamia, em constante decúbito dorsal, 
tendo as regiões trochanterianas, glúteas e sacra ulceradas e gangrenadas, 
por causa da compressão que soffrem sobre o leito e da pouca vitalidade 
dos tecidos. A lingua secca, encarquilhada e ennegrecida, não pôde sair 
da cavidade buccal e impede a articulação das palavras: os dentes ful- 
liginosos e escuros, concorrem para que o doente tenha um hálito fé- 
tido. O ventre torna-se proeminente, tympanico e doloroso ; apparece ás 
vezes no fim uma diarrhéa abundante e frequente; outras vezes mani- 
festão-se verdadeiras hemorrhagias intestinaes, e o paciente expelle pe- 
las evacuações uma enorme quantidade de um liquido escuro, espesso 
e homogéneo. As ourinas tornão-se raras, e ás vezes albuminosas. A 
exageração dos phenomenos broncho-pulmonares, reunida á grande dis- 
tensão do ventre, que impelle o diaphragma para a cavidade thoraxica, 
produz uma dyspnéa atroz, que muito atormenta o doente nos últimos 
dias de sua existência. O delirio, constituído pela typhomania, attenua 
com o estado soporoso; os outros phenomenos ataxicos já referidos in- 
crementão-se, e a morte sobrevem depois que as extremidades ficão 
frias e o corpo se cobre de copioso suor viscoso e glacial. 

Durante o primeiro septenario e os primeiros dias do segundo, os 
symptomas mais frequentes da febre typhoide entre nós, são : a estupi- 
dez da face. a adynamia, o tympanismo abdominal e o catarrho dos 
bronchios. 

Muito commummente, no decurso da moléstia, sobretudo do segundo 



DO Rl() DE JANEIRO 289 

para o terceiro septenario, desenvolve-se uma meningo-encephalite, que 
a aggrava sobremodo, que determina a morte do paciente prematura- 
mente, e reclama uma medicação especial e directa. 

O mesmo que eu tenho observado no Rio de Janeiro a este res- 
peito observou em larga escala o dr. Chédevergne em França. Os mé- 
dicos europeus, em sua grande maioria, e com especialidade os moder- 
nos, acreditão que os symptomas eerebraes da febre typhoide não estão 
em relação com as lesões dos centros nervosos encontradas pelas au- 
topsias, e os attribuem exclusivamente á ataxia; e quando observão al- 
gumas alterações anatómicas, explicão-n'as pelos effeitos da agonia e 
pela imbibição cadavérica. Tenho encontrado alguns casos em minha 
pratica em que os doentes apresentão-se com allucmações dos sentidos, 
delírio agudo e furioso, convulsões geraes ou parciaes, contracturas, 
estrabismo e cephalalgia muito intensa, e em dous d'entre elles, um da 
enfermaria de clinica e outro da casa de saúde de Nossa Senhora da 
Ajuda, esses phenomenos gravíssimos cederão completamente ao em- 
prego de sanguexugas na base do craneo, capacetes de gelo â cabeça, 
vesicatórios nas extremidades inferiores, e calomelanos em dóses frac- 
cionadas : ambos ficarão restabelecidos. Em outro doente da enfermaria 
de clinica, que também apresentou, pouco mais ou menos, os mesmos 
symptomas, a morte teve lugar, e a autopsia revelou de modo bem pa- 
tente as alterações anatómicas próprias da meningo-periencephalite 
(observação LXX). 

A hemorrhagia intestinal, que parece frequente na Europa, entre 
nós é muito mais rara ; eu só a encontrei quatro vezes, e, facto notá- 
vel ! longe de exercer uma influencia perniciosa sobre a terminação da 
moléstia, apressando a morte, como diz Trousseau em s uas lições de cli- 
nica^ pelo contrario, foi sempre favorável, concorreo para a cura dos a* f/rrv/^ 
doentes; em um d'elles sobretudo, em tratamento na casa de saúde de^ 4 **- - 
Nossa Senhora d'Ajuda, a resolução dos phenomenos abdominaes gra- ^™^^ Ht ^ s 
ves que existião, a diminuição da febre e a cessação do delírio, tiverão I^T^S^^l 
lugar tres horas depois de uma abundante enterorrhagia, que foi causa ^ S£SL *c z _ J fa* x ^_ 
de uma syncope. Em um menino de 15 annos de idade, morador na ^^í^ 2 
rua do Senado, a hemorrhagia intestinal deo lugar a uma transpiração 
cutânea copiosa, á diminuição da dor e do meteerismo abdominaes; vinte 
e quatro horas depois o doente estava sensivelmente melhor. 

19 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



Umphenomeno muito commum no Rio de Janeiro, de que se têm oc- 
cupado ultimamente os médicos francezes, principalmente o professo* 
Béhier eo dr. Bouchut, vem a ser o delírio que sobrevem depois que 
o doente fica restabelecido da febre typhoide, o qual se revela por pa- 
lavras e actos, que denuncião insensatez e perversão da rasão, sem que 
haja furor ; é uma espécie de demência, devida ao profundo aniquila- 
mento das faculdades intellectuaes (delírio de inanirão, anemia cerebral). 
O individuo parece uma criança de tenra idade, que não sabe o que 
diz, nem o que faz. O doente da casa de saúde, que melhorou pouco 
depois de ter tido a enterorrhagia, ficou privado da integridade de sua 
rasão por espaço de tres mezes. Era um moço de 32 annos, bem edu- 
cado, sócio de uma casa commercial da rua das Violas. Depois de res- 
tabelecido, foi convalescer na chácara de um amigo que o estimava 
muito : na presença da família, onde se achava a dona da casa, e na hora 
do almoço, eu o ví querer ourinar em um copo, sem o menor constran- 
gimento, como se fosse praticar um acto muito natural ; comia com a 
mão, e passava horas inteiras a brincar com as conchas da área do jar- 
dim; esquecia-se do seonome por extenso, de sua idade, dos factos mais 
importantes e capitães relativos ao seo negocio ; fazia perguntas dispara- 
tadas, e raras vezes as suas respostas erão acertadas. Com banhos frios, 
ferro, quina, vinho e uma alimentação reparadora, esse moço ficou com- 
pletamente restabelecido. Esta espécie de delírio, já pela maneira por que 
se manifesta, já pelas condições pathogenicas que presidem ao seo desen- 
volvimento, differe muito do que apparece no primeiro seplenario da mo- 
léstia, em que ha muitas vezes hyperemia dos vasos das meningias. 

Na fórma chamada cerebral da febre typhoide, observão-se entre 
nós os symptomas de meningo-encephalite de que já fallei. 

Na fórma abdominal nem sempre ha diarrhéa, o meteorismo do 
ventre torna-se muito pronunciado. 

Na fórma thoraxica, ou se observão os phenomenos de uma bron- 
ehite capillar dupla, ou os de uma pneumonia' lobar, fibrinosa, com he- 
patisação de um lóbo pulmonar todo inteiro ; tanto em um, como em 
outro caso, não é fácil decidir, durante o primeiro septenario, se trata- 
se da fórma thoraxica da febre typhoide, ou de uma pneumonia typhoide, 
isto é, acompanhada de alguns phenomenos typhicos, ou de uma tuber- 
culose aguda e generalisada. 




O RIO DE JANEIRO Hf 

Na forma biliosa, muito commum no Rio de Janeiro, alem dos syrn- 
ptomas peculiares á dothinenteria, apparece icterícia muito intensa, á 
língua reveste-se & uma camada de saburra amarellada, o fígado iica 
muito congesto e volumoso, ha diarrhéa e vómitos biliosos, e as ourinas 
ficão sobrecarregadas de pigmentos biliares. Essa fúrma da febre typhoi- 
de não é devida, como diz o dr. Jaccoud, á coincidência de um catar- 
rho das vias de excreção da bilis, consecutivo ao catarrho do duodeno; 
$ assim fosse, o elemento bilioso, que aggrava sobremodo o tvpho abdo- 
minal, se dissiparia fácil e promptamente, e não seria acompanhado de 
profundas desordens anatómicas e mnccionaes no apparelho hepato-bi- 
liar. 

No Rio de Janeiro, a explicação do distincto medico francez não 
tem applicação: 1.°, porque antes do elemento bilioso se manifestar, não 
ha diarrhéa, nem outro phenomeno intestinal que indique catarrho duo- 
denal; 2.°, porque as autopsias revelão sempre lesões materiaes do fí- 
gado, que compromettem a secreção e excreção da bilis. 

A fúrma benigna da febre typhoide (typlms levissimus) apresenta-se 
muitas vezes entre nós na mesma occasião em que apparecem os casos 
graves, e nãoé muito raro ver-se um doente com uma febre muco-gas- 
trica, que representa a fórma benigna de que fallo, ser acommettido 
mais tarde dos phenomenos graves da moléstia, ou porque tenha feito 
alguma imprudência no começo da convalescença, ou porque uma me- 
dicação demasiadamente enérgica e extemporânea tenha-lhe aniquilado 
as forças, ou porque sobrevenha na atmosphera uma forte commoção 
eléctrica, ou em consequência de causas inapreciáveis. 

N'essa fórma benigna, o doente apresenta os symptomas de um em- 
baraço gástrico, ora com alguma diarrhéa, ora com prisão de ventre ; 
a febre reveste o mesmo typo contínuo com depressões matutinas e 
exacerbações vespertinas, como na fórma grave, com adifferença porém 
i]ue o máximo do calor febril nunca vai alem de 39°, 5, quasi sempre 
mantem-se em 39°, e as difíerenças entre a temperatura da manhã e a 
da tarde são muito salientes, eomprehendem commummente mais de 
meio grão, em muitos casos são de um gráo, e ás vezes de um gráo e 
alguns décimos. A face toma o aspecto da indiíTerença e da estupidez, 
porém em pequena escala: quasi nunca se observa n'esses casos o fá- 
cies typhoide typo ; ha adynamia. ás vezes epistaxis, muitas vezes catar- 



292 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



rho bronchico e tympanismo abdominal. A lingua, que no decurso da 
moléstia se apresenta coberta de saburra branca, mais ou menos ex- 
pessa, ás vezes fica um pouco secca na ponta, sobretudo quando se abusa 
da medicação purgativa. 

Ha quem negue que a chamada febre mucosa, que acabo de des- 
crever perfunctoriamente, seja uma fórma benigna da febre typhoide, e 
queira que ella constitua uma espécie pyretologica distincta; entre nós 
esta opinião teve defensores no seio da academia imperial de medicina, 
sem que uma só rasão de ordem pratica fosse exhibida em seo apoio. 
Os mais notáveis pathologistas da França eda Allemanha, aquelles que 
procurão resolver os problemas de clinica á cabeceira dos doentes e com 
o escalpello na mão diante dos cadáveres, pensão exactamente como eu. 
Se não bastassem a influencia das causas, a natureza dos symptomas, a 
marcha da moléstia, as épocas do seo apparecimento, e a medicação 
que ella reclama, ahi estaria a anatomia pathologica, interpretada por 
Rokytansky, Griesinger, Béhier, Sée, Jaccoud, Bennett e Murchinson, 
que nos mostra as lesões intestinaes características da febre typhoide 
genuína, da dothinenteria de Bretonneau, em casos de febre mucosa ty- 
phoidéa, quando os doentes succumbem em consequência de alguma 
complicação ou de uma moléstia grave que appareça durante a conva- 
lescença. Ahi estão muitos factos consignados na obra monumental do 
professor Andral, em que as autopsias demonstrão a existência de alte- 
rações, mais ou menos profundas è extensas, dos folliculos dos intesti- 
nos delgados, em indivíduos que succumbiram victimas da pneumonia, 
sobrevindo no decurso de uma febre mucosa tão benigna, que Lerminier 
a denominára febre gástrica. Ahi estão dous factos eloquentes, referidos 
no livro de Murchinson sobre as febres, de ruptura intestinal e perilo- 
nite super-aguda, consecutivamente a ulcerações das glândulas de Peyer, 
em indivíduos que tinhão tido uma febre mucosa tão benigna, que um 
d'elles esteve de cama apenas nove dias e o outro seis ; em ambos estes 
doentes o tratamento consistio em um purgativo salino e limonadas. Ahi 
está finalmente a importante observação publicada no numero de agosto 
de 1862 da Gazeta Medica, do Rio de Janeiro, da qual eu era um dos 
redactores, relativa a um doente da 4. a enfermaria do hospital da ívli- 
zericordia, que ficava então a meo cargo quando se encerrava a aula de 
clinica, o qual tendo tido uma febre muco-gastrica extremamente beni- 



DO RIO DE JANEIRO 293 

gna, sem delírio, nem diarrhéa, nem seccura da lingua, foi acommettido, 
durante a convalescença, de perfuração intestinal, na occasião em que 
conversava no jardim com os companheiros : a autopsia mostrou as le- 
sões anatómicas peculiares ao typho abdominal em diversos períodos de 
desenvolvimento; ao lado da ulcera do ileon que tinha perfurado esta 
parte do intestino, se achava outra completamente cicatrizada, sendo a 
cicatriz de data recente. 

A perfuração intestinal é uma complicação que se observa algumas 
vezes nCíim da febre typhoide, ou no meio da convalescença, sobretudo 
quando o doente, indócil aos conselhos do medico, commette abusos de 
regimen, ou tomando alimentos de difficil digestão, ou sobrecarregando 
o tubo digestivo com grande quantidade de massa alimentar. Não tenho 
encontrado a menor relação entre o terrível accidente da perfuração in- 
testinal e a gravidade da dothinenteria. Em quatro casos que estão con- 
signados em minhas notas, dous forão consecutivos á forma benigna da 
febre typhoide, um á fórma muito grave, e em um a moléstia tinha tido 
uma gravidade moderada. 

Nos dous primeiros, os doentes estavão em plena convalescença ; no 
terceiro, os symptomas do período ascendente estavão em plena activi- 
dade, a pyrexia, datava de vinte e quatro dias, havia grande tympanis- 
mo abdominal e diarrhéa; no quarto, os phenomenos nervosos tinhão 
cedido, a febre já era moderada, e apenas persistião algum meteorismo 
do ventre e alguma dor na região iliaca, que se exacerbava muito pela 
pressão e percussão. 

Não é raro observar-se no fim da dothinenteria o apparecimento de 
parotides que suppurão e determinão a morte dos doentes, bem como 
de vastos abcessos em differentes regiões, que aggravão sobremodo as 
condições de abatimento em que se acha o organismo, e constituem 
verdadeiras complicações. 

A convalescença na febre typhoide é sempre difficil e prolongada ; 
em alguns doentes o couro cabelludo fica despido de cabellos, os mús- 
culos dos membros atrophião-se, apparecem dores articulares, ha per- 
turbações frequentes das funcções digestivas, e o catarrho bronchico per- 
siste por muito tempo. É durante a convalescença que se manifestão as 
desordens intellectuaes de que fallei, revestindo o caracter de verdadeira 
demência. 



£94 ESTUDO CLÍNfCO SOBRE AS FEBRES 

A endocardite typhoide, comquanto rara entre nós, apresenta-se 
todavia em alguns casos, e quasi sempre passa desapercebida no começo ; 
só mais tarde, no fim de alguns mezes, ou de um a dons gnoos, já que 
ella se torna patente, porque modifica o jogo das válvulas do coração, 
embaraça a circulação no interior deste órgão, e constilue uma lesão 
orgânica, apreciável pelos ruidos anómalos que lhe são próprios. 

|JV 

c^^oA^- ^ marcha da lebre typhoide no Rio de Janeiro é por via de regra 
irregular e insidiosa. Não ha duvida alguma que alguns casos se apre- 
sentão em que os phenomenos mórbidos se succedem com muita regu- 
laridade e harmonia ; estes casos porém constituem a minoria, e são 
ordinariamente benignos. No começo, isto é, durante as primeiras vinte 
e quatro ou quarenta e oito horas, a moléstia assimilha-se muito á fe- 
bre remittente ou pseudo-continua palustre; do terceiro dia em diante, 
é que a physiononiia da pyrexia vai-se tornando mais expressiva e ca- 
racterística, e só depois do primeiro septenario é que os phenomeno 
mórbidos attingem todo o seo valor diagnostico. Em alguns casos, os 
doentes apresentão sensiveis melhoras n'essa época, e o medico julga 
que se trata da forma benigna da febre typhoide (typhus levissimus) ; 
mais tarde, porém, a reacção febril, que tinha quasi desapparecido, exa- 
gera-se, apparecem symptomas graves, e a moléstia caminha para uma 
terminação fatal. 

Na fórma conhecida pelo nome de febre lenta nervosa, o doente 
apresenta por espaço de muitos dias, ás vezes por mais de um mez, 
uma reacção febril pouco pronunciada, com exacerbações vespertinas 
(39°, 39°,2) e remissões matutinas (38 n , 38°,5), acompanhada de pro- 
funda adynamia e algum subdelirio; o doente vai pouco a pouco defi- 
nhando, e succumbe sem que haja outra causa que explique a morte 
senão o esgotamento nervoso. 

Não é muito raro entre nós observar-se a meningo-encephalite in- 
terrompendo a marcha regular da febre typhoide, e determinando a morte 
do doente em poucos dias, ordinariamente no decurso do segundo septe- 
nario (observação LXX). 

Assim como em alguns casos de febre typhoide, a moléstia co- 
meça por accessos de febre intermittente, assim também em outros, 



DO RIO DE JANEIRO 29Ò 

estes aceessos se apresentão no principio da convalescença, e recla- 

mão o emprego dos saes de quinina. 

Em dez casos de íebre typhoide observados nas enfermarias de cli-ç^^,^^^ 
nica, e seguidos de autopsia, encontrarão-se lesões anatómicas constan^^^C^fk*. 
les e variáveis ; do numero das primeiras são : as alterações dos follicu- 
los intestinaes, dos ganglios mesentericos e do baço; as segundas com- 
prehendem as alterações que se produzem nos diversos apparelhos do 
organismo, e que dependem da forma predominante que apresenta a 
moléstia. 

O apparelho folliculoso do intestino apresentou duas ordens de al- 
terações, correspondentes ás duas espécies de folliculos que o compõem, 
os folliculos conglomerados, ou placas de Peyer, e os folliculos isolados, 
ou placas de Brunner ; estas alterações variarão segundo a duração da 
moléstia. 

Em dous casos, os folliculos estavão apenas hypertrophiados, túrgi- 
dos, e fornecião ao tacto a sensação de dureza e resistência; os follicu- 
los de Brunner apresentavão-se como pequenas elevações cónicas, arre- 
dondadas, espalhadas indistinctamente em toda a circumferencia do 
intestino. As elevações formadas pelas placas de Peyer oceupavão uma 
superfície maior, e existião principalmente sobre o bordo, convexo do 
intestino; umas erão ovalares e outras arredondadas: Unhão de compri- 
mento de 3 a 9 centímetros e 2 ou 3 de largura. Estas placas assim al- 
teradas, em alguns pontos não erão duras e resistentes, a mucosa e o 
tecido cellular subjacente se aehavão amollecidos ; cortadas, apresenta- 
vam no seo interipr o aspecto do parenchynia da pêra ( placas mollcs de 
Lnms, placas reticuladas de Choutei) ; em -outros erão muito duras, o 
tecido cellular sub-mucoso, em lugar de se achar somente inflammado 
ou infiltrado, eslava transformado em uma matéria homogénea, amarel- 
lada, friável, sem vestígios de organisação. 

Em um caso, as placas apresentavão em sua superfície um ponti- 
lhado escuro, cujo aspecto se assimilhava ao da barba recentemente 
feita; não estavão endurecidas e erão pouco salientes. 

Em sete casos existião ulcerações mais ou menos extensas e profun- 
das; nas placas de Peyer, estas ulcerações erão ovalares ou ellipíieas,de 



296 ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 

uma extensão de 3 a 8 centímetros ; nos folliculos de Brunner erão cir- 
culares e muito menores. 

As alterações encontradas no intestino erão em todos os casos mais 
extensas e profundas no ileon e no coecum; a válvula ileo-ccecal apre- 
sentava-se vermelha, túrgida e infiltrada ; no jejuno também se notavão 
as mesmas lesões, porém em escala menor ; no cólon, poucas e muito 
limitadas se apresentavão as alterações folliculares ; em todos os dez 
casos, a primeira e ultima porção do tubo intestinal (duodeno e recto) 
não soffrião outra lesão a não ser alguma hyperemia da membrana 
mucosa. 

Em tres casos, em que os indivíduos succumbirão durante o quarto 
septenario, algumas ulcerações forão encontradas em período adiantado 
de cicatrização. 

A mucosa do estômago estava muito rubra em quatro casos, amol- 
lecida em um. 

Os ganglios mesentericos, correspondentes aos folliculos intestinaes 
alterados, achavão-se compromettidos em todos os casos ; em uns esta- 
vão apenas mais volumosos, avermelhados, amollecidos e friáveis; em 
outros apresentavão-se enormemente desenvolvidos, amarellados e infil- 
trados de pus. 

O baço tinha mais do dobro de seo volume em nove casos, estava 
um pouco mais desenvolvido em um ; em todos estava amollecido, e 
rompia-se com facilidade. 

O fígado estava augmentado de volume em sete casos, gorduroso 
em tres, apenas levemente congesto em dous. 

Os rins achavão-se volumosos e congestos em tres casos. 

Em seis casos as meninges e substancia cerebral se apresentarão 
levemente injectadas; em Ires nada de notável se observou no centro 
encephalico ; em um a autopsia revelou todos os phenomenos caracterís- 
ticos de uma meningo-periencephalite (vide observação LXX). 

Nos pulmões forão encontrados grandes focos congestivos em tres 
casos, uma verdadeira hepatisação rubra em um, granulações tubercu- 
losas em um, grande hyperemia da mucosa bronchica em oito. 

O coração foi encontrado pallido e flaccido em dous casos, hyper- 
trophiado em um, com phenomenos de endocardite generalisada em um, 
gorduroso em dous, normal em quatro. 




DO RIO DE JANEIRO 297 

A medulla só foi examinada em um caso, em que o doente accusava 
caimbras nos membros inferiores : nada se encontrou de apreciável aos 
meios ordinários de investigação. 

Observação 3L.XVIII— Emilio Dupeyrat, francez, de 32 annos de 
idade, caixeiro de hotel, de temperamento lymphatico e mal constituído, entrou 
para a enfermaria de Santa Izabel no dia 11 de maio de 1873, datando a sua mo- 
léstia de quatro dias. Na madrugada de 7 acordou com dores contusivas nos 
membros superiores e inferiores, cephalalgia e febre. O medico que o visitou, deu- 
lhe um diaphoretico, depois um purgativo de oleo de rícino, e no dia seguinte umas 
pilulas de sulfato de. quinina. 

No dia 9 appareceo-lhe uma epistaxis abundante e alguma diarrhéa, a febre 
tornou-se mais intensa, e elle licou muito abatido. 

Na noute de 10 teve delírio e não pôde dormir. 

Estado actual — Face estúpida, grande prostração de forcas, decúbito dorsal, 
movimentos difíiceis. Temperatura a 39°,2, pulso a 98. Língua muito saburrosa e 
um pouco secca na ponta, séde intensa, fígado normal, baço um pouco augmentado 
de volume; ventre tympanico, diarrhéa, dor e gargarejo na fossa illiaca direita; 
ourinas escassas, sem albumina. Alguma tosse, estertores mucosos disseminados em 
ambos os pulmões. Alguma somnolencia, pupillas contrahidas, ausência de delírio, 
respostas demoradas, porém acertadas. 

Prescripção : 

Sulfato de magnesia 45 graaimas 

Em 6 papeis 

Para tomar 1 de hora em hora. 
Oleo de camomilla e de terebinthina, partes iguaes. 

Para fomentar o ventre. 

Ás 5 horas da tarde a temperatura subio a 40° e o pulso a 106; durante a 
noute appareceo delírio; o purgativo salino produzio oito evacuações. 

Dia 12— Maior abatimento, indifferença, subdelirio. Temperatura a 39°,6, pulso 
a 100. Lingua mais secca, íigado augmentado de volume, baço mais crescido, tym- 
panismo menos pronunciado, diarrhéa, ainda dor e gargarejo na fossa illiaca direi- 
ta; ourinas escassas, vermelhas, contendo pequena quantidade de chloruretos. 
Tosse mais frequente, maior confluência de estertores catarrhaes. 

Prescripção : 

Cozimento de raiz de althea 500 grammas 

Acetato de ammonia 16 grammas 

Xarope de flores de laranjas 60 grammas 

Para tomar aos cálices de duas em duas horas. 
Limonada vinhosa, para bebida ordinária. 
Um clyster de infusão de camomilla. 

A mesma fomentacão ao ventre. 

Dous caldos de gallinha. 

Ás 5 horas da tarde a temperatura subio a 40°,2, o pulso a 120; appareceo 
epistaxis e reappareceo o delírio. 

Dia 13— Profunda adynamia, epistaxis moderada, delírio constante, pupillas 



298 



ESTUDO CUMGU SOBRE AS FEBRES 



muito eontrahidas. Temperatura a 40°, pulso a 108. Língua muito seoca, escarlate 
na ponta e nos bordos, dentes fulliginosos; grande sensibilidade no epigastro, liga- 
do e baço crescidos, tympanismo abdominal muito exagerado, diarrhéa, ainda 8to 
e gargarejo na fossa illiaca direita. As ourinas não forão examinadas, porque o doente 
ourinou no leito. Os mesmos phenomenos para o lado do apparelho respiratório. 
Prescripção : 

Uma poção com carbonato de ammonia, linctura de almíscar n extra- 
cto de meimendro. 
Limonada vinhosa. 

Cataplasma de linhaça sobre o ventre. 
Caldos de gallinha. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente muito agitado, com delírio, 
querendo sair do leito, e com tremor dos membros superiores. A temperatura es- 
tava a 40°,8 e o pulso a 124, pequeno e concentrado. 

Dia 14 — Adynamia muito pronunciada, somnolencia, alternando com subde- 
lirio; ausência de epistaxis; tremor dos membros superiores, sobresaltos tendino- 
sos. Temperatura a 40°,4, pulso a 112. Lingua muito secca e retrahida, dentes ful- 
liginosos, tympanismo menor, ausência de gargarejo e de dor na fossa illiaca di- 
reita, diarrhéa menos frequente e abundante. O doente ourina e evacua no leito. 
Os estertores catarrhaes oceupão toda a extensão de ambos os pulmões. 

Prescripção : 

A mesma poção antispasmodica. 

Vinho do Porto generoso 180 grammas 

Para o doente tomar ás colhereis alternando com a poção. 
Um clyster de infusão de serpentária da Virgínia com camphora, tm- 

ctura de valeriana e assafetida. 
Vesicatórios aos jumellos. 

Loções com agua alcoolisada em toda a superfície do corpo. 
Caldos de gallinha. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente calmo, sem delírio nem so- 
mnolencia; a temperatura estava a 40°,1 e o pulso a 120. Os vesicatórios ainda 
não tinhão queimado. Tinhão sido feitas duas loções, a primeira ás 11 horas da 
manhã e a segunda ás 3 da tarde. 

Dia 15—0 doente geme por causa das dores causadas pelo curativo dos ve- 
sicatórios; está muito abatido, porém move-se no leito com mais facilidade. De vez 
em quando apparece delírio, algumas perguntas são respondidas com acerto. Tem- 
peratura a 40°, pulso a 112. Lingua secca; tympanismo menor ; tres evacuações. 
Os outros symptomas no mesmo estado. 

Prescripção : 

Mesmo tratamento. 

Quatro loções por dia com intervallo de tres horas. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente delirando; com temperatura 
a 39°,8 e o pulso a 110. A primeira loção tinha sido feita ás 9 horas da manhã, a 
segunda ao meio dia, a terceira ás 3 horas da tarde, e a quarta devia ser feita ás 
6 horas. 

Dia 16— Sensíveis melhoras. O aspecto geral do doente é muito mais anima- 
dor, a face está mais animada, o olhar mais intelligente . as respostas, comquanto 



DO RIO DE Um® 299 

acertadas, são muito demoradas; ainda se nota algum tremor dos membros supe- 
riores. Temperatura a 39°,2, pulso a 98, pelle húmida. Lingua meãos secca, den- 
tes ainda fulliginosos, tympanismo pouco pronunciado, ausência de dor e gargarejo 
na fossa illiaca, ires evacuações durante vinte e quatro horas ; as ourinas são ainda 
muito carregadas e encerrão maior quantidade de chloruretos. Os symptomas bron- 
chicos são os mesmos; o doente tosse muito e expectora facilmente. 
Prescripção : 

Mesmo tratamento, excepto o clyster. 
Duas loções por dia. 

Caldos de carne, café. 

As o horas da tarde, a única differença que o interno encontrou no doente, foi 
algum augmento da temperatura (39°,6), pulso a 100. 

Dia 17 — Continuão as melhoras. O doente responde bem ás perguntas que 
lhe são dirigidas : a irmã de caridade informou que elle delirou um pouco durante 
parte da noute ; ainda ha tremor dos membros superiores. Lingua apenas secca na 
ponta ; fígado e baço ainda crescidos, porém menos do que no dia lo ; tympanismo 
pouco pronunciado ; duas evacuações em vinte e quatro horas. Temperatura a 38°,6, 
pulso a 92. O mesmos symptomas bronchicos. 

Prescripruo : 

Mesmo tratamento. 

Suspendem-se as loções de agua alcoolisada. 
Caldos de carne— 180 grammas de leite. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente dormindo tranquillamente. 
Temperatura a 39°, pulso a 94. 

Dias 18, 19, 20 e 21 — O doente tem melhorado progressivamente. Não se nota 
mais symptoma algum de ataxia; no apparelho digestivo, nota-se apenas algum 
rubor da ponta da lingua e alguma diarrhéa (tres evacuações liquidas em vinte e 
quatro horas). Os symptomas de bronchite, comquanto menos pronunciados, ainda 
persistem. 

No dia 18 os vesicatórios forão curados com pomada alvíssima, no dia 20 foi 
suspensa a poção antispasmodica e augmentada a quantidade de leite que o doente 
devia tomar como dieta (360 grammas). 

No dia 22 o doente começou a fazer uso exclusivamente do vinho quinado, 
200 grammas por dia em tres doses, e teve por dieta, alem do leite, dous ovos quen- 
tes e canja de frango. 

No dia 29 teve alta perfeitamente restabelecido. 

Ol>sei*vii«?ão LXIX-João Quintella, portuguez, de 42 annos de 
idade, conductor de carroça de carne, muito robusto e de temperamento sanguíneo, 
entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia 22 de julho de 1874. 

Está doente desde o dia 19, e tem sido tratado pelo systema. homceopathico. 
Depois de ter perdido o appetite e sentir-se muito fatigado durante dous dias, acor- 
dou com febre e dor de cabeça, não lhe sendo possível entregar-se ao trabalho. 
Foj em um tilbury. da rua do Aterrado á rua de S. José, consultar o medico nos 
dias 19 e 20; no dia 21, ao levantar-se da cama, teve uma vertigem que o obrigou 
a cair. resultando-lhe d'esta quéda uma ferida eontusa na pyramide nasal. Segundo 



300 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



informa o próprio doente, febre, cephalalgia e grande abatimento de forças são os 
seus únicos padecimentos. 

Dia 22— Estado actual — Face pouco animada, olhos languidos; inlelligencia 
preguiçosa, porém clara. Temperatura a 39°,4, pulso a 100; pelle secca e árida. 
Lingua muito saburrosa, sêde, anorexia, ventre ligeiramente tympanico, fígado 
crescido, baço normal, prisão de ventre; ausência de dor e gargarejo nas regiões 
illiacas; ourinas vermelhas, escassas, sem albumina. Apparelho respiratório nor- 
mal. 

Prescripção : 

Um vomitivo de ipecacuanha e tártaro stibiado. 

Duas grammas de sulfato de quinina em duas doses. 

Para serem dadas depois do efleito do vomitivo. 
Um clyster purgativo com oleo de ricino. 

Ás 5 horas da tarde a temperatura elevou-se a 40°, e o pulso tornou-se mais 
frequente (120). O doente vomitou e evacuou abundantemente; não tinha tomado 
ainda a segunda dóse de quinina 

Dia 23— Grande prostração dc forças, o doente responde com difficuldade ás 
perguntas que lhe são dirigidas; de vez em quando suspira profundamente. Tem- 
peratura a 39°,8, pulso a 110. Lingua secca, com uma facha no centro cor de fer- 
rugem, sensibilidade no epigastro, tympanismo, ausência de dor e gargarejo na 
fossa illiaca direita, duas evacuações das 6 ás 9 horas da manhã; as ourinas não 
forão examinadas. Apparelho respiratório bom. 

Prescripção : 

Uma poção com 3 grammas de sulfato dc quinina, para ser dada ás 

colhéres de sopa de hora em hora. 
Vesicatórios aos jumellos. 
Laranjada como bebida ordinária. 

Ás o horas da tarde, apezar de ter sido tomada toda a poção, a temperatura 
chegou a 40°,3, pulso a 120. O doente tem subdelirio. 

Dia 24— Adynamia manifesta, subdelirio e somnolencia, pupillas muito dila- 
tadas, surdez quinica. Temperatura a 40°, pulso a 100. Lingua muito secca e tre- 
mula, dentes fulliginosos; grande sensibilidade no epigastro, fígado de volume nor- 
mal, baço volumoso, ventre muito tympanico, manchas roseolares, em numero de 
seis, nos limites superiores da parede anterior do abdómen ; ausência de dor e gar- 
garejo nas fossas illiacas ; diarrhéa moderada ; ourinas muito escassas, vermelhas 
e sem albumina. Apparelho respiratório bom. 

Prescripção : 

Magnesia fluida de Murray com 2 grammas de tinctura de eamomilla 
e de tinctura de meimendro. 

Para tomar 2 colhéres de sopa de duas em duas horas. 
Vinho com agua (partes iguaes), para alternar com a poção. 
Laranjada. 

Cataplasma de linhaça ao ventre. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou a temperatura a 40°,2, o pulso a 110 
e o ventre muito meteorisado ; tinha apparecido epistaxis. Foi feita uma loção com 
agua alcoolisada em toda a superfície do corpo. 



DO RIO DE JANEIRO 301 

Dia 25 — Face typhiea bem caracter isada, olhos semi-abertos, subdelirio, pu- 
pillas muito dilatadas. Temperatura a 39*.o, pulso a 98. Língua muito secca, o 
doente não pode fazel-a sair fóra da bòca, dentes fulliginosos; ainda grande sensi- 
bilidade do epigasiro, tympanismo, ausência de evacuações em vinte e quatro ho- 
ras, baço mais crescido, ligado com o seo volume normal; as ourinas foram expel- 
lidas no leito. O apparelho pulmonar não pôde ser examinado por causa do pro- 
fundo abatimento em que se acha o doente. 

Prescriprdo : 

Agua commum ) 

Vinho do Porto j âa 100 grammas 

Extracto molle de quina 6 grammas 

Tinetura de almíscar ) 

Tinetura de v leriana { 2a 2 ^aramas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Para tomar ás colhéres de hora em hora. 
Um clyster com 200 grammas de cozimento de quina e 4 grammas de 

tinetura de camomilla. 
Cataplasma de linhaça ao ventre. 

Vesicatórios ás coxas, continuando a entreter os dos jumellos com 
unguento basilicão. 



Ao meio dia, uma hora depois de ter tomado o clyster, o doente evacuou uma 
grande quantidade de sangue negro e fétido. 

As 5 horas da tarde o interno o encontrou sem delírio, porém soporoso, com 
a temperatura a 39" 3 8 e o pulso a 100. O clyster foi repetido ás G horas da 
noute. 

Dia 26— Epistaxis pouco abundante, adynamia, face estúpida, somnolencia. 
Temperatura a 39°,2, pulso a 96. Língua secca, fendida, tinta de sangue em 
alguns pontos, tremula e rctrahida; ventre deprimido, sem meteorismo, indo- 
lente, mesmo na região epigastrica; duas evacuações, uma levemente sangui- 
nolenta e a outra biliosa; persistem as manchas lenticulares na parede abdo- 
minal, baço crescido. 

Prescripção : 

Cozimento forte de quina 

Acido sulfúrico 

Xarope de ratanliia 

Para tomar ás colhéres de hora em hora 

Vinho generoso 

Cataplasma ao ventre. 
Suspende-se o uso do clyster. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente melhor, porém com algum 
delírio. Não Unhão apparecido mais hemorrhagins, havia alguma sensibilidade no 
ventre, a temperatura eslava a 39% o pulso a 100. 

j)i a 27— Face mais animada, respostas lentas e pouco intelligiveis, tendência 
ao sopôr. Temperatura a 39°, pulso a 92. Lingua ainda muito secca porém privada 
de manchas de sangue cm sua superfície, ainda tremula e retrahida, ventre flaccido 
e um pouco sensível á apalpação, ausência de evacuações; as manchas lenticulares 
são pouco perceptíveis. Pela primeira vez ouve-se o doente tossir; o exame do tho- 



200 grammas 
18 gottas 
30 grammas 

120 grammas 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



rax, apezar de ser feito com diftlculdade, revela a existência de estertor sibilante e 
subcrepitante em ambos os pulmões, principalmente no direito. 

Prescripcão : 

Mesmo tratamento. 

Oous caldos de galliima 

Ás 5 horas da tarde : temperatura a 39°,2, pulso a 98, algum subdelirio. Ás 7 
horas da noute o doente teve uma larga evacuação biliosa espontaneamente. 

Dia 28 — Melhoras sensíveis: face mais animada ainda do que na véspera, 
olhar mais expressivo, respostas mais promptas e claras. Nota-se na região paroti- 
diana esquerda uma elevação bem pronunciada, dolorosa e resistente, indicio de 
uma parotide em principio de desenvolvimento. Temperatura a 38°,8, pulso a 90. 
Língua ainda secca, porém sem tremor e mais larga ; ventre um pouco sensível á 
apalpação, porém flaccido ; desapparecerão as manchas róseas lenticulares ; ouri- 
nas mais abundantes, ricas de chloruretos e ligeiramente albuminosas. Estertores 
sibilantes e suberepitantes em ambos os pulmões, mais pronunciados no direito. 

Prescripcão : 

Vinho generoso 180 grammas (ás colhéresj 

Agua 150 grammas 

Extracto molle de quina 8 grammas 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Para tomar ás colhéres, alternando com o vinho. 
Emplastro de cicuta e mercúrio, para applicar sobre o tumor da wf- 
fcião parotidiaua. 

Caldos de carne — 180 grammas de leite. 

Dias 29, 30 e 31 — Melhoras lentas, porém progressivas. O doente já vai a 
banca sem o auxilio do enfermeiro. A temperatura oscillou entre 38°,4 de manhã 
e 38°.8 de tarde. A lingua foi-se tornando mais húmida ; foi apparecendo appetite. 
Os symptomas fornecidos pelo apparelho respiratório modificarão-se um pouco. 
No meio d'este estado lisonjeiro, queixava-se o doente de dores violentas na re- 
gião parotidiana; o tumor tinha crescido muito e estava duro, sobretudo na base. 

Prescripção : 

Cataplasma de linhaça, fortemente laudanisada, com oleo de amên- 
doas sobre o tumor. 

Ovos quentes, sopas e leite. 

No dia 5 de agosto o tumor apresentava todos os phenomenos de um fóco pu- 
rulento, e o sr. dr. Pedro Affonso Franco praticou sobre elle uma incisão, por onde 
correo grande quantidade de pus louvável. A temperatura, que na tarde do dia 3 
tinha-se elevado a 39°, sem duvida alguma por causa do trabalho suppurativo. des- 
ceo a 37°,2 e ahi conservou- se até o dia 8, em que o thermometro deixou de ser 
consultado. Por causa da suppuração abundante do tumor, e do enfraquecimento que 
ella produzio no doente, este só pôde ter alta no dia 26 de agosto, tendo sempre 
feito uso de vinho, quina e genciana, alem de uma alimentação reparadora, consti- 
tuída por carne, ovos, leite, pão e mingáos. 



N'este caso, a moléstia só se caracterisou completamente no dia 24 
em diante, quarenta e oito horas depois da entrada do doente para a 



ET? 

DO RIO DE MMB 303 

enfermaria, cinco dias depois do apparecimento dos primeiros sympto- 
mas. Xo dia 22, e mesmo no dia 23, tudo induzia a crer que se tra- 
tava de uma febre remittente paludosa grave. A inefficacia das altas 
doses de sulfato de quinina, e a manifestação de certos phenomenos com- 
muns na febre typhoide, me fizerão mudar de opinião quanto ao dia- 
gnostico. 

E este um dos doentes a que me referi, quando asseverei que no 
liio de Janeiro, a enterorrhagia é um symptoma antes favorável do que 
pernicioso quando apparece no decurso da febre typhoide. Gomquanto 
ella tivesse apparecido juntamente com outras hemorrhagias, no dia se- 
guinte ao de seo apparecimento o doente apresentou algumas melhoras, 
sobretudo para o lado do ventre. Não ha duvida alguma que a paroti- 
de, sobrevindo do dia 27 para 28, foi um phenomeno crítico, que 
coincidio com a mudança favorável que se notou no doente. 

Observação LXX- Filippe, pardo livre, de 28 annos deidade, ein- 
palhador, mal constituído, morador na praia de Santa Luiza, entrou para a enfer- 
maria de Santa Izabel no dia 17 de junho de 1873, ás 6 horas da tarde. Adoeceu 
no dia li de manhã, e esteve sem tratamento regular até entrar para o hospital. 
Não forneceo informação alguma a respeito da marcha que seguio a moléstia du- 
rante os quatro dias anteriores. O medico de serviço receitou-lhe uma poção com 
acetato de ammonia e tinctura de belladona. 

Dia 18 — Estado actual — Delírio, agitação, pupillas muito dilatadas, tremor 
dos membros superiores. Temperatura a 40°, pulso a 120 e pequeno ; grande quan- 
tidade de sudaminas no tronco e no pescoço. Língua rubra, assetinada, despida de 
epithelio e secca, séde intensa, ventre muito tympanico, doloroso á apalpação e per- 
cussão e principalmente na região hypogastrica; diarrhéa frequente e abundante : 
bexiga repleta de ourina; ha vinte e quatro horas que o doente não tem ourinado; 
o catheterismo extrahe cerca de 500 grammas de um liquido avermelhado, tenso e 
fétido. Estertores catarrhaes em ambos os pulmões. 

Prescripção : 

Seis sauguexugas em cada apopuyse uiastoide. ' ' 

Poção com 8 grammas de agua de louro-cerejo, 10 centigrammas de £fT ^&t&-? - #, /t> 
extracto de belladoua, 15 centigrammas de extracto de meimendro " * . — <j, 'S~ 

e xarope de flores de laranjeira. X f/i~7*"'. - 3*, 

Laranjada, como bebida ordinária. 

Dous clysteres de cozimento de malvas com l^udano. 

Vesicatórios aos jumellos. 

f.ataplasma de linhaça laudanisada ao Ventre. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente com epistaxis, com a tem- 
peratura a 40°,8 e o pulso a 120; os outros symptomas no mesmo estado, excepto 
a diarrhéa,. que era muito menos frequente. 



304 



ESTUDO CLÍNICO SOBRE AS FEBRES 



Dia 19— Delírio continuado, adynamia, carphologia. Temperatura a 41°, pulso 
a 130 e muito pequeno. Lingua escarlate, secca, assetinada e tremula ; lympani9mo 
muito pronunciado, diarrhéa, inércia da bexiga; o catheterismo extrahe cerca de 
200 grammas de ourina, a qual se apresenta escura e turva, porém sem albumina. 
O apparelho respiratório não pôde ser examinado. 

Prescripção : 

Mesma poção com 2 grammas de linctura ile almíscar. 
Os mesmos clysteres laudanisados. 

Solução de gomma arábica adoçada com xarope de caroços de mar- 

mellos, para bebida ordinária. 
Fomentações ao ventre com o linimento de Selle. 
Tres loções durante o dia com vinagre aromático. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente no mesmo estado ; a tempe- 
ratura estava a 39°,4 e o pulso a 128. 

Dia 20— Delírio, estrabismo convergente duplo, contractura dos membros su- 
periores, principalmente do direito. Temperatura a 40°,2, pulso incontável e filli- 
forme. Erupção muito confluente de sudaminas no tronco, pescoço e braços. Não 
se pôde ver a lingua; epistaxis pouco pronunciada; tympanismo, diarrhéa pouco 
abundante, inércia da bexiga ; o catheterismo extrahe cerca de 90 grammas de ou- 
rina escura e fétida. 

Prescripção : 

Largo vesicatório na cabeça, occupando a região occipito-frontal 

Calomelanos inglezes 10 centigrarnmas 

Assucar de leite 2 grammas 

Em 12 papeis para tomar 1 de hora em hora. 

Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente comatoso, com a tempera- 
tura a 4l°,2; com muita dilficuklade tinha tomado 2 papeis de calomelanos. Ás (i 
horas da manhã seguinte fallecco. 

Autopsia praticada ás 3 horas da tarde — Grande estase sanguínea nas veias 
meningeanas, hyperemia da pia-mater, esta membrana se acha infiltrada de sero- 
sidade opalina, e tão adherente á substancia cortical do cérebro, que, sendo desta- 
cada, arrancou uma camada de substancia cinzenta; esta parte da massa cerebral 
está sensivelmente amollecida e avermelhada. Estômago com a mucosa muito in- 
jectada, ecchymosada em alguns pontos, amollecida em grande extensão. Intestinos 
muito distendidos por gazes; na mucosa do duodeno e jejuno nota-se grande ru- 
bor uniformemente distribuído; no ileon, no coecum e no cólon ascendente, os fol- 
liculos de Peyer e de Brunner apresentão-se notavelmente hypertrophiados, salien- 
tes e duros; junto da válvula ileo-ececal ha duas pequenas ulcerações que interes- 
são exclusivamente a membrana mucosa; essa válvula está túrgida, rubra e dura. 
Ganglios do mesenterio augmentados de volume, avermelhados e resistentes; baço 
crescido, fígado com o volume normal; rins apparentemente normaes. 

Observação LXXI — Ricardo Pamplona, brazileiro, de 19 annos 
de idade, typographo, de temperamento lymphatico pronunciado, magro e mal coq- 
stituido, entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia 3 de agosto de 1875. Está 



DO rio r»r: JANEIRO 



30o 



doente desde o dia 26 de julho (ha nove dias;, e tem sido tratado em sua casa, na 
rua Nova do Ouvidor, onde mora em companhia de um irmão, habitando ambos 
um pequeno quarto, escuro e mal arejado. Tem tido sempre muita febre, ultima- 
mente delira toda a noute. tem diarrhéa, e tem tomado pílulas de sulfato de qui- 
nina com agua ingleza; taes são as únicas informações que fornece o irmão 
ilo doente, que o acompanhou ate o hospital, para onde foi conduzido ein 
uma rede, por faltarem -lhe o- recursos necessários para continuar a tratar-se 
em casa. 

Estado actual — Eminagrecimento muito pronunciado de todo o corpo, princi- 
palmente da face, onde existem todos os caracteres da face hypocratica ; adynamia 
profunda, subdelirio, respostas muito demoradas, ora dadas com acerto, ora dispa- 
ratadas. Temperatura a 40°,1, pulso a 112. Língua secca e rubra na ponta, dentes 
fulliginosos, muita sêde ; dores vagas em todo o ventre, dor aguda, revelada pela 
percussão e gargarejo, na fossa illiaca direita; diarrhéa biliosa pouco abundante: 
ligado e baço crescidos: ourinas sem albumina. Estertores sibilantes e suberepi- 
l antes em ambos os pulmões. 

Prescripção : 

Vinho do Porto generoso 300 gramraas 

Extracto molle fie quina 12 grammas 

Tinctura de cánella 0 grammas 

Xarope de cascas de laranjas 40 grammas 

Para tomar ás colliéres de hora cm hora. 

Caldos de carne — 180 grammas de leite. 

Ás 5 horas da tarde : delírio mais intenso, temperatura a 39°,2, pulso a 120: 
os outros syinptomas no mesmo estado. 

Dia 4 — Adynamia profunda, somnolencia; o doente, sendo despertado com 
força, abre os olhos, da um suspiro e torna a cair em sopôr. Temperatura a 38°, 
pelíe banhada em suor viscoso, pulso a 128. A língua conserva-se no fundo dabôca 
e esta muito secca, dentes fulliginosos: ventre muito tympanico, dor e gargarejo na 
fossa illiaca direita, ausência de evacuações, figado e baço crescidos ; ourinas muito 
escassas. O apparelho pulmonar não pôde ser examinado. 

Prescripção : 

Aguacommum j Sa 100 grammas 

Aguardente de canna ) 

Tinctura de almíscar ) - a STamraas 

Tinctura de canella ) 

Xarope de cascas de laranjas 30 grammas 

Tara tomar ás colliéres de hora em hora. 

Caldos de carne, café, leite. 

\s :í horas da larde o doente ficou profundamente comatoso, e as extremida- 
des, tanto superiores, como inferiores, ficarão frias. Ás 5 horas o interno o encon- 
trou moribundo, e a morte teve lugar ás 7 horas da noutc 

iutopsia praticada ás norr horas da manhã do dia 5 — Algum derramamento 
3eroso subaraehnoidiano; injecção da substancia branca do cérebro. Congestão da 
base de ambos os pulmões: granulações tuberculosas no lóbo superior d'estes ór- 
gãos muito confluentes e mais adiantadas em desenvolvimento no direito. Nada de 
notável no pericárdio e no coração. Estômago muito distendido por gazes, a sua mu- 

•20 



306 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 



cosa levemente avermelhada; grande rubor da mucosa das tres partes do intestino 
delgado e do cólon ; as placas de Peyer e de Brunner apresentão em sua superfí- 
cie um pontilhado escuro, cujo aspecto se assimilhaao da barba recentemente feita. 
Não ha uma só ulceração. Os ganglius mesentericos estão túrgidos e avermelha- 
dos ; o fígado e o baço congestos. 

«alr ^ os P" me "' os dias de seo desenvolvimento, a febre typhoide se con- 
^•/t^^cWnde muitas vezes com a febre remittente paludosa (observação LXIX). O 
-/ Js< ,- ^thermometro n'este caso é um grande auxiliar do diagnostico differencial : 
durante as vinte e quatro horas que se seguem ao apparecimento da 
reacção febril, o calor nunca chega a 39°,5 quando se traia da primeira 
pyrexia, no entretanto que muitas vezes attinge essa cifra, ou a excede 
mesmo na segunda. Quando a temperatura não segue a marcha regular 
assignalada por Wunderlich e outros autores europêos, os symptomas 
da dothinenteria apresentão-se desde logo tão graves, que é fácil reco- 
nhecel-a, e excluir do diagnostico outra qualquer moléstia. 

Como já disse, a febre remittente paludosa typhoidéa pôde confun- 
dir-se de tal modo com a febre typhoide. que o diagnostico differencial 
não seja possível sem que o medico consulte os effeitos do sulfato de 
quinina, ou o gráo da temperatura febril se a moléstia não data de mais 
de quarenta e oito horas. Sobre este ponto já me pronunciei detalhada- 
mente, quando tratei da febre remittente paludosa typhoidéa. 

A tuberculose niiliar aguda generalisada e a meningo-encephalite 
basilar, ás vezes simulão entre nós uma febre typhoide. No primeiro 
caso, o exame attento e minucioso do doente, e a marcha que seguem 
os phenomenos mórbidos, dissipão de prompto as duvidas do medico: 
no segundo caso, a historia anterior da moléstia, o modo por que ella 
começou, a marcha da temperatura, a ausência de symptomas abdomi- 
naes, a precocidade do delírio ou do coma, não permittem por muito 
tempo a hesitação sobre o diagnostico. 



1 VII 

/%-r*jsn.' A febre typhoide não é tão grave no Rio de Janeiro como em alguns 
(/ paizes da Europa : a mortàíkiade regula, segundo as melhores estatísticas, 
de vinte a vinte e nnro por cento. As más condições hygienicas em que 



Febre Ivplioidc 

(Observação US.YII1J 
nomcm, 32 annn<; (Enfermaria de S.iola hahel] 




Febre, lyphoide 

^Observarão LXX) 

Homem, 28 annos (Enfermaria 
de S.mla hahel) 



Vias 
cUm. 



41* 

58' 



IO 



(•) Alta. 



Morte ás 6 horas da manhã. 



lebre lyplioide 

(Observação LXIX) 
Homem, li annos (Enfermaria de Santa Izabei) 



Dias 



41° 

40° 
39" 

38°: 



10 



12 



72 



13 



7fi 



lê 



3 




77 



78 



19 



zc 



Febre lyphoide 

(Observarão LXXI) 

Somem, 19 anãos (Enfermaria 
de Santa Izabei] 



Bias 

dem. 



TF 



40° 



3S>.° 



58/ 



57' 





70 


// 


72 


73 


U 


































































































































































































\ 


























































































































\ 


































































































* 










































































































I 





Alta. 



>3< Morte as 7 horas da noutc 



/'ují. 3(>6 



c7^ ^ . 
M HO DE JANEIRO 307 

vivia o doente, o depauperamento da nutrição, o emprego de uma the- 
rapeutica perturbadora e inopportuna, concorrem poderosamente para 
tornar a moléstia mais grave, e favorecem a terminação pela morte. 

A seccura da língua nas primeiras vinte e quatro ou trinta e seis 
horas, o delírio prematuro, o tympanismo exagerado, a grande sensibi- 
lidade do ventre e a escassez de chloruretos, phosphatos e uratos na ou- 
rina, são signaes de summa gravidade. 

A fówÈa cerebral é a mais grave de todas as formas da febre ty- 
phoide entre nós, e a forma abdominal a mais benigna. 

1 VIII 

O tratamento da febre typhoide tem passado no Rio de Janeiro por 
phases diversas, similhantemente ao que se tem dado na Europa. 

A medicação antipblogistica, purgativa, tónica, expectante e sympto- 
matica tem sido posta em pratica suçcessivamente, uma depois da outra, 
abandonando-se hoje de um modo absoluto a medicação que se abraçava 
hontem exclusivamente. 

Em 1859 e 1860, quando comecei a exercer a profissão medica, 
os meios antiphlogisticos, incluídas as emissões sanguíneas, e os purga- 
tivos, dominavão a therapeutica da dothinenteria. 

Mais tarde o methodo expectante, preconisado pelo sábio professor 
barão de Petrópolis, ficou muito em voga. Hoje, póde-se affirmar sem 
medo de errar, os médicos dividem-se em dous grupos quanto á ma- 
neira de tratar os doentes de febre typhoide : uns obedecem cegamente 
ás indicações fornecidas pelos symptomas; outros empregão, desde o co- 
meço até ao fim da moléstia, os tónicos e corroborantes, e alimentão os 
doentes. Este ultimo methodo tem sido vulgarisado depois que forão 
aqui conhecidas as doutrinas e a pratica seguidas pelo dr. Jaccoud no 
hospital Lariboisière em Paris. 

Não sigo methodo algum exclusivo no tratamento da febre typhoide, 
e não posso convencer-me da utilidade do procedimento contrario. Em 
unia moléstia primitiva e secundariamente infecciosa, anatomicamente 
caracterisada por uma inflammação intestinal séptica, com manifesta- 
ções symptomaticas tão numerosas e variadas, revestindo diversas for- 
mas, em cada uma das quaes predominão as lesões de um apparelho 



308 



ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRE? 



orgânico, cuja marcha é perturbada por uma serie de episódios mórbi- 
dos, ás vezes imprevistos, não é racional empregar-se uma medicação 
invariável, sempre a mesma. 

Se, durante o primeiro septenario, ha phenomenos congestivos e in- 
ílammatorios francos, não tenho duvida em recorrer ás emissões san- 
guíneas locaes , nunca empreguei a sangria geral . Applico sangue- 
xugas ás apophyses mastoides e á base do craneo, na forma cerebral, 
quando se apresentão symptomas evidentes de hyperemia das menin- 
geas. Applico sanguexugas no ventre, sobretudo na região ilíaca direita, 
na fórma abdominal, quando a violência da dor, o excessivo rubor da 
lingua, a frequência e abundância da diarrhéa, e o gráo muito elevado 
do calor febril, indicão a existência de uma enterite muito intensa. Ap- 
plico ventosas sarjadas no thorax, na fórma thoraxica, quando ha pneu- 
monia lobar extensa, ou quando um ou ambos os pulmões se conges- 
tionão. 

Em quasi todos os casos, senão em todos, começo o tratamento ad- 
ministrando ao doente um purgativo salino, de preferencia o sulfato de 
magnesia, na dóse de 8 grammas de duas em duas horas, até obter lar- 
gas evacuações. Se a lingua continua saburrosa, o ventre tympanico e 
doloroso, e se a moléstia ainda não passou do primeiro septenario, in- 
sisto na medicação purgativa durante dous dias consecutivos. 

Se não ha phenomenos nervosos graves e pronunciados, se a hron- 
chite é moderada, e a febre não vai alem de 3 9 o , 5 nas exacerbações 
vespertinas, mantenho o doente no uso de bebidas ligeiramente acidas 
e refrigerantes, e activo a acção da pelle associando a estas bebidas o 
acetato de ammonia. 

Se a temperatura é muito elevada, principalmente quando vai alem 
de 40°, recorro ás loções, duas ou tres vezes no dia, feitas com agua 
alcoolisada ou vinagre aromático: lanço mão da tinctura de digitalis, 
associada á tinctura de veratrina. 

Se apparecem. no decurso da febre typhoide, symptomas evidentes 
de meningo-encephalite, applico sanguexugas nas apophyses mastoides e 
na base do craneo, dou calomelanos em dóses fraccionadas, emprego 
capacetes de gelo e vesicatórios nas extremidades. 

Só depois de decorrido o primeiro septenario, ordinariamente du- 
rante o segundo, quando a adynamia se torna preponderante, associada, 



DO RIO DE UMBRO 300 



como quasi sempre acontece, á ataxia, é que recorro á medicação tó- 
nica em larga ex ala, constituída principalmente pelas bebidas alcoólicas, 
pela quina, a canella, a genciana, etc. 

Desde que apparecem os phenomenos ataxicos, prescrevo uma po- 
rão antispasmodica, excitante e diíTusiva. As preparações ammoniaracs. 
o ether, o almíscar, a valeriana, o meimendro, são os meios a que dou 
preferencia n'este caso. A camphora, a assafetida e o castoreo, em clvs- 
ter, me têm prestado serviços muito importantes. 

Logo que se manifestão os symptomas cerebraes, quer se trate de 
uma hyperemia das meningeas, quer se trate simplesmente de ataxia, 
fixo vesicatórios nas extremidades inferiores. Sei que esta pratica, que 
tenho sempre seguido com grandes vantagens, não é acceita por alguns 
collegas notáveis do Rio de Janeiro, os quaes só empregão esse meio 
quando ha symptomas de meningite, porque não querem, dizem elles, 
crear no organismo mais pontos de irritação, alem dos que já existem, 
e em grande escala, na febre typhoide de forma ataxo-adynamica. 

O que a observação clinica me tem demonstrado a esse respeito, é 
que depois dos effeitos revulsivos dos vesicatórios, o delírio ou o coma, 
a agitação, a insomnia, o tremor dos membros superiores e outros phe- 
nomenos ataxicos, diminuem muito de intensidade, e alguns mesmo des- 
apparecem. Entre outros factos que eu poderia citar em abono d'esta 
pratica, sobresae um, testemunhado pelos drs. Pedro Aííonso Franco e 
Guilherme Affonso. Tratava-se de um caso extremamente grave de fe- 
bre typhoide, em que apparecerão phenomenos muito pronunciados de 
alaxia, tendo a moléstia durado mais de quatro septenarios. Depois do 
emprego dos vesicatórios, o delírio, que era intenso e continuo, perdeo 
muito de sua intensidade, e o doente, que tinha insomnia completa, con- 
seguio dormir Ires horas seguidas. A medicação revulsiva foi empregada 
n'este caso juntamente com a medicação tónica: e eu estou convencido 
de que a cura completa que obtive, foi devida em grande parte á com- 
binação das duas medicações, bem como aos meios alimentares de que 
me servi, os quaes impedirão que a adynamia. que se tornou bem pro- 
nunciada, chegasse ao seo apogêo. 

Depois de empregada a medicação purgativa ; depois de preenchidas 
as primeiras indicações, que consistem em facilitar a eliminação dos pro- 
ductos de secreção viciada por parte dos folliculosintestinaes inflammados, 



310 



ESTUDO CLINICO SOUHIÍ AS FEBRES 



corrigir as hyperemias que apparecem no começo da moléstia, ora pai a um. 
ora para outro órgão, attenuar a violência do calor febril, tenho por costume 
alimentar o doente, de accordo com o estado do apparelho digestivo e com 
as forças do organismo. Começo dando um. a dous caldos de gallinha. 
mais tarde prefiro os caldos de carne, e se a adynamia é pronuncia» la. 
dou 180 a 300 grammas de leite cozido em tres dóses. O tubo gastro- 
intestinal supporía perfeitamente o leite, a diarrhéa modifica-se de modo 
favorável, e as forças orgânicas, que tendem a cair, mantem-se cm 
certo gráo de energia. A infusão de caie, forte e bem quente, é um meio de 
que lanço mão quasi sempre, e com muita vantagem. Gomo um exci- 
tante diffusivo, este meio convém muito no estado ataxo-adynamico ; 
como paralysador das desintegrações intersticiaes nutritivas, isto ê, como 
alimento de poupança, é uma forte carreira opposta á aulophagia febril : 
em uma moléstia, em que a febre é intensa e dura muitas vezes mais 
de um mez, a combustão dos tecidos, produzida por essa febre, é ex- 
cessiva : d'ahi o emmagrecimento, o marasmo, o aniquilamento das for- 
ças, o longo periodo da convalescença, a anemia cerebral com os seos 
symptomas delirantes, a anemia medullar com os seos symptomas para- 
plégicos, etc. 

O café, administrado em pequenas dóses e repetidas vezes, é pois 
um poderoso recurso no tratamento da febre typhoide, depois de de- 
corrido o primeiro septenario. 

Se alimento o doente no decurso da moléstia, se nunca o deixo em 
dieta absoluta, sou muito rigoroso nas concessões que lhe faço, quanto 
ao regimen dietético, quando começa a convalescença, e mesmo durante 
uma parte de sua duração. Attendendo para as condições materiaes do 
tubo intestinal; attendendo para o facto, mais de uma vez verificado, de 
persistir uma ulceração do ileon ou do coecum, apezar de terem des- 
apparecido todos os outros phenomenos da moléstia ; attendendo a que 
um grande trabalho digestivo da parte do intestino ainda ulcerado pôde 
occasionar uma perfuração intestinal, e consecutivamente uma peritonite 
super-aguda promptamente mortal, o que já tem sido observado, não con- 
sinto que o convalescente faça uso senão de alimentos de fórma liquida 
ou semi-liquida, de fácil digestão, e que encerrem em pequena quanli- 
dade grande copia de principios plásticos : o leite, os ovos quentes, os 
mingáos de farinha de trigo, as sopas, os caldos concentrados, as geléas 



DO EDO DE JANEIRO 



3H 



animaes, o extracto de carne de Liebig, taes são os alimentos a que dou 
preferencia, associando-lhes o vinho generoso e o café. 

Sempre que é possível, a convalescença de um doente de febre ty- 
phoide passa-se em uma localidade elevada, rica de vegetação e abri- 
gada das fortes correntezas de vento. A base da serra da Tijuca (fim do 
Andarahy pequeno), o alto do Rio Comprido, o morro de Santa Thereza 
e a Gávea, são os arrabaldes para onde mando os convalescentes, desde 
que podem sem perigo supportar a remoção. 



FIM 



ÍNDICE 



Pag. 



Prefacio . - - . ■■ III 

Capitulo I— Febre intermittente sim- 
ples 1 

§ I — Etiologia i 

§ II— Formas da infecção paludosa 3 

Observação I 5 

Observação II 8 

Observação III 8 

Observação IV 8 

§ III— Symptomatologia 9 

% IV — Diagnostico 14 

§>V— Marcha, terminação e pro- 
gnostico IS 

§ VI — Tratamento 17 

Observação V 27 

Observação VI 27 

§ VII — Fórma chronica da infecção 

palustre. Cachexia paludosa ... 36 

§ VIII — Symptomatologia 40 

§ IX— Anatomia pathologica. ... 41 
§ X— Distincção entre cachexia pa- 
ludosa e oppilação 43 

Observação VII 46 

Observação VIII 48 

§ XI— Terminação e prognostico. . 49 

§ XII— Tratamento 50 



Capitulo II— Febre intermittente lar- 
vada 

| I_ Formas, variedades e sympto- 
matologia 



Pag. 



Observação IX 54 

Observação X 54 

Observação XI 55 

Observação XII 56 

Observação XIII 56 

Observação XIV 57 

§ II— Etiologia 58 

| III— Diagnostico 58 

§ IV — Marcha e terminação. ... 59 

§ V— Tratamento . . 59 

Capitulo III— Febre remittente sim- 
ples 60 

§ I — Etiologia e symptomatologia. . 61 

§ II — Diagnostico 61 

§ III — Marcha, terminação e pro- 
gnostico 61 

§ IV— Tratamento 61 

Observação XV 62 

Observação XVI 63 

Capitulo IV— Febre pseudo-conti- 

nua 63 

§ I — Differença entre a febre pseu- 

do-contínua e a remittente simples 63 

§ II — Diagnostico 65 

§ III — Reflexões 66 

§ IV — Pyrexias contínuas e pseu- 
do-continuas de origem paludo- 
sa e não paludosa. Suas differen- 

ças. . í 67 

§ V— Tratamento 68 



314 



ÍNDICE 



Pag. 

Capitulo V— Febre remittente pa- 
ludosa typhoidéa 71 

§ I — Formas e variedades 71 

§ II — Etiologia 73 

§ III — Symptomatologia 75 

§ IV— Duração e terminação. ... 77 

§ V — Anatomia pathologica .... 78 

§ VI — Diagnostico 79 

§ VII— Prognostico 82 

§ VIII— Tratamento 83 

Observação XVII 85 

Observação XVIII 87 

Observação XIX 88 

Observação XX 91 

Observação XXI 92 

Observação XXII 96 

Observação XXIII 97 

Capitulo VI — Febre remittente bi- 

liosa dos paizes quentes 100 

§ I — Definição e synonymia. . . . 100 

§ II— Etiologia ..." 101 

§ III Symptomatologia 102 

§ IV — Anatomia pathologica. ... 108 

§ V — Diagnostico 109 

§ VI— Prognostico 111 

§ VII— Tratamento 112 

Observação XXIV 115 

Observação XXV 118 

Observação XXVI 121 

Observação XXVII 122 

Observação XXVIII 123 

Observação XXIX 126 

Capitulo VII— Febre perniciosa . . 127 

§ I — Definição 127 

§ II — Opiniões sobre a perniciosi- 

dade 128 

§ III— Etiologia 131 

§ IV — Formas differentes sob que se 

apresenta esta pyrexia 132 

§ V— Valor do thermometro no dia-. 

gnóstico d'esta doença 140 

§ VI— Formas algida, cholerica, dy- 
senterica e sudoral da febre per- 
niciosa 141 



Observação XXX 145 

Observação XXXI L46 

Observação XXXII 147 

Observação XXXIII. . . . . . 148 

Observação XXXIV 149 

Observação XXXV 151 

Observação XXXVI 152 

VII — Febre perniciosa ardente. . 153 

Observação XXXVII 153 

Observação XXXVIII 1S4 

VIII — Fórma comatosa da febre 
perniciosa 154 

Observação XXXIX 157 

Observação XL 158 

IX— Fórma meningo-encephalica 159 

Observação XLl 159 

Observação XLII 160 

X — Fórma convulsiva 161 

Observação XLIII 162 

Observação XLIV 162 

XI — Fórma delirante 163 

Observação XLV. ...... 164 

Observação XLVI 166 

XII — Fórma nevrálgica 167 

Observação XLVII 167 

Observação XLVI11 168 

Observação XLIX 169 

Observação L 169 

Observação LI 171 

XIII — Fórma pneumónica. . . . 172 

Observação LIT 174 

Observação LIII 177 

XIV — Fórma hemoptoica . . . . 179 

Observação LIV 180 

Observação LV 181 

XV — Fórma asthmatica 183 

Observação LVI 184 

XVI — Fórma rheumatica. . . . 184 
Observação LVII 185 

XVII — Formas syncopal, tetâni- 
ca, epiléptica e aphasica .... 186 

Observação LVIII 186 

Observação LIX 186 

Observação LX 187 

XVIII — Fórma indefinida, ... 188 
Observação LXI 189 



ÍNDICE 



315 



Pag. 

| XIX — Marcha da febre perni- 
ciosa 190 

§ XX — Anatomia pathologica. . . 191 

§ XXI — Diagnostico 194 

§ XXII — Prognostico 197 

§ XXIII — Tratamento 198 

Capitulo VIII — Febre amarella . . 204 

§ I— Historia 204 

§ II — Etiologia 206 

§ III — Xaturoza e opiniões sobre o 

contagio 209 

§ IV — Symptomalogia em geral e 

do 1.° período em particular. . . 213 
§ V— Symptomas do 2.° periodo . . 22o 
§ VI— Symptomas do 3.° período. . 232 
§ VII— Variedades durante este pe- 
riodo 241 

§ VIII — Pathogenia 244 

§ IX — Marcha e terminação. . . . 245 
§ X — Anatomia pathologica. . . . 247 
§ XI — Natureza da febre amarella 253 

§ XII — Diagnostico 255 

Observação LXII 257 

Observação LXIII 260 

Observação LXIV 262 



Paír. 



Observação LXV 264 

Observação LXVI . • .... 265 

Observação LXVII 266, 

| XIII — Prognostico 266 

§ XIV— Tratamento 269 

§ XV— Valor da quina e do sulfato 
de quinina no tratamento d'esta 

doença 272 

§ XVI— Tratamento privativo do 3.° 

periodo 279 

Capitulo IX— Febre typhoide . . . 283 

§ I — Historia, synonymia e formas 283 

§ II— Etiologia 284 

§ III— Symptomatologia 284 

§ IV— Marcha 294 

§ V— Anatomia pathologica. . . . 295 

Observação LXVIII 297 

Observação LXIX 299 

Observação LXX 303 

Observação LXXI 304 

§ VI— Possibilidade de confundir a. 
febre typhòide no Rio de Janeiro 

com outras pyrexias 306 

§ VII— Prognostico 306 

§ VIII — Tratamento 307 



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