Faria Junior, Benjamin Antonio da Rocha | Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
Sciencias cirurgicas : lesões traumaticas de encephalo : these apresentada á Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
FACULDADE  DE  MEDICINA  DO  RIO  DE  JANEIRO 


LESÕES  TRAUMÁTICAS  DO  EIEPHALO 


THE  SE 

DO 

DR.  ROCHA  FARIA 

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L/y        8  o 


d^.  iRo  ^x    ^fít^  \ 


DISSERTAÇÃO 

PRIMEIRO  PONTO 

Sciencias  cirúrgicas— Lesões  traumáticas  do  encephalo 


PROPOSIÇÕES 

SEGUNDO  PONTO 

Secção  Accessoria. — Glycerina 

TERCEIRO  PONTO 

Secção  Cirúrgica— Estreitamento  do  intestino 

QUARTO  PONTO 

Secção  Medica— Clorofórmio  considerado  pnarmacologica 
e  tnerapeuticamente. 


THESE 


APRESENTADA. 

Á  FACULDADE  DE  MEDICINA  DO  RIO  DE  JANEIRO 

K    PERANTE    ELLA    SUSTENTADA    E    APPROVADA    COM  DISTINCÇÃO 

Na  Augusta  Presença  de 

S.  M.  O  IMPERADOR 

EM  13  DE  PEZEMBRO  DE  1875 

POR 

j^njamiit  ^nlonio  da  ||ocha  Jjaria  Jjumcr 

Doutor  em  Medicina  pela  mesma  Faculdade 

NATURAL  DO  EIO  GRANDE    DO  SUL  _  ■     -  -f  


RIO  DE  JANEIRO 
Ttpographi a  Universal  de  E.  &  EL  Laemmert 

71,     Rua  dos  Inválidos,  71 

1875 


DIRECTOR 

Conselheiro  Dr.  Visconde  dk  Santa  Izabel. 

VKE  niKECTOU 
Conselheiro  Dr.  Barão  de  Theresopolis. 

SECRETARIO 
Dr.  Carlos  Ferreira  de  Souza  Fernandes. 
EEjWES  CATRED» ÁTICOS 

Doutores:  PRIMEIRO  ANNO 

do  Canto  e  Mello  Castro  Mascarenhas. (Ia  cadeira). 


Physiea  em  geral,  e  particularmente  em  suas  appli- 
cações  á  Aledicina . 
(2a    »     ).    Chimica  e  Mineralogia. 
,  (3a    »     ).    Anatomia  descriptiva. 

SEGUNDO  A  RIMO 

.(Ia  cadeira  .  Holanica  e  Zoologia. 

.(2a     n     ).  Chimica  orgânica. 

.(Ma      o     :.  1'hysiologia. 

.i4a     »     ).  Anatomia  descriptiva. 

TERCEIRO  ANNO 

.(1"  cadeira).  Physiologia. 
.'•2*     »     ).    Anatomia  geral  e  patliologica. 
.(3a     »     ).    Pathologia  geral. 

QUARTO  ANNO 

.( Ia  cadeira) .  Pathologia  externa. 
.Í2"     »     ).    Pathologia  interna. 

).    Partos,  moléstias  de  mulheres  pejadas  e  paridas 

e  de  recem-nascidos. 
) .    Clinica  externa  (3o  e  4o  anno) . 

QUINTO  ANNO 

João  Damasceno  Peçanha  da  Silva    .     .     .(Ia  cadeira) .    Pathologia  interna. 

Francisco  Praxedes  de  Andrade  Pertence.(2a     »     ).    Anatomia  topographica,   medicina  operatória  e 

apparelhos. 

Albino  Rodrigues  de  Alvarenga  .    .    .    .(3a     »     ).    Matéria  medica  e  therapeutica. 

SEXTO  ANNO 

Antonio  Corrêa  de  Souza  Costa    .    .    .     .  (Ia  cadeira).    Hygiene  e  historia  da  Medicina. 

Barão  de  Theresopolis  (2a     »  ). 

Ezequiel  Corrêa  dos  Santos  (3a     »  ). 

Vicente  Candido  Figueira  de  Sabóia.  .(-4a  »  ). 
João  Vicente  Torres-Homem     .    .    .    .(4a     »  ). 


F.  J 

Manoel  Maria  de  Moraes  e  Valle 


Joaquim  Monteiro  Caminhoá 
Domingos  José  Freire  Júnior 
Francisco  Pinheiro  Guimarães 


Francisco  Pinheiro  Guimarães  . 
Conselheiro  Antonio  Teixeira  da  Hocha 
Francisco  de  Menezes  Dias  da  Cruz  . 

Antonio  Ferreira  França  ^Presidente)  . 
João  Damasceno  Peçanha  (la  Silva    .    .  .(2a 
Luiz  da  Cunha  Feijó  Júnior  (3'1 

Vicente  Candido  Figueira  de  Saboia(Exam.)(4a 


Medicina  legal. 
Pharmacia. 

Clinica  interna  (o°  e  6°  anno). 
Clinica  interna. 


LENTES  SUBSTITUTOS 

Agostinho  José  de  Souza  Lima  i 

Benjamin  Franklin  Ramiz  Galvão  .    .    .    .    .    .  f 

João  Joaquim  Pizarro  (Examinador)  >  Secção  de  Sciencias  Accessorias. 

João  Martins  Teixeira  I 

Augusto  Ferreira  dos  Santos   (Examinador)  .     .     .  \ 

Luiz  Pientzenauer  (Examinador)  \ 

Cláudio  Velho  da  Motta  Maia  I 

José  Pereira  Guimarães  SSecçãode  Sciencias  Cirúrgicas. 

Pedro  Affbnso  de  Carvalho  Franco  í 

Antonio  Caetano  de  Almeida  \ 

José  Joaquim  da  Silva  \ 

João  José  da  Silva  i  / 

João  Baptista  Kossuth  Vinelli  ^  Secção  de  Sciencias  Medicas. 


N.B.  A  Faculdade  não  approva  nem  reprova  as  opiniões  emittidas  nasTheses  que  lhe  são  apresentadas. 


ÍEIS 

ET 


INTRODUCÇÃO 


Divid  iremos  o  nosso  trabalho  em  quatro  partes  :  na  1",  em 
considerações  geraes,  estudaremos  os  phenomenoscommuns  a  todas 
as  lesões  traumáticas  do  encephalo  ;  na  2a,  analysaremos  cada  uma 
dessas  lesões  em  particular ;  para  as  duas  ultimas  reservaremos  os 
accidenles  consecutivos  a  essas  lesões  primitivas,  subdividindo-os  em 
próximos  e  remotos;  os  primeiros  farão  o  objecto  da  3a.  parte  e  os 
últimos  serão  desenvolvidos  na  4a.  e  ultima. 

Desse  modo  acreditamos  melhodisar  o  estudo  ainda  obscuro  de 
uma  das  partes  mais  difficeis  da  pathologia  cirúrgica  ;  e  si  o  conse- 
guirmos, achar-se-ha  realisado  o  nosso  único  e  mais  vivo  deside- 
raturn. 

Antes,  porém,  de  assim  proceder,  seja-nos  licito  esboçar  a  largos 
traços  o  quadro  histórico  da  evolução  scientiíica  por  que  tem  passado 
as  lesões  traumáticas  do  encephalo  desde  a  mais  remota  antiguidade 
até  nossos  dias. 

Será  uma  homenagem  prestada  á  memoria  de  tantos  homens  il lus- 
tres, que  lizeram  deste  estudo  assumpto  de  suas  constantes  meditações. 

Esboço  histórico. — Desde  tempos  immemoriaes  tèm  as  lesões 
traumáticas  dos  órgãos  contidos  na  cavidade  do  craneo,  attrahido  a 
attenção  de  médicos  distinctissimos. 

Hippocrales,  (De  vulneribus  capitis)  já  de  modo  relativamente  sa- 
lisfactorio,occupa-se  das  feridas  da  cabeça,  tratando  com  especialida- 
de dacommoção  dasubstancia  nervosaque  acompanha  ordinariamente 
as  grandes  violências  sobre  ocraneo,  enunciando  certos  phenomenos 
graves,  próprios  a  esse  estado  mórbido,  como  perda  da  palavra  e  do 
ouvido.  Na  mesma  obra  assignala  o  pai  da  medicina  as  convulsões  que 
se  manifeslão  no  lado  do  corpo  opposto  ao  da  séde  da  lesão  no  cére- 
bro. No  Aphorismo  58  laes  são  suas  expressões  :  Quibus  cerebrum 

38  1 


—  2  — 


occasione  aliquâ  eoncussum  fuerit  eos  quam  primum  voce  privare 
necesse  est. 

Celso  (De  medicina.  Lib.S,  Cap  l\)  e  com  elle  Soranus,  Arcbigenes 
e  Heliodorus  reproduzem  os  preceitos  de  Hippocrales. 

Galeno  modifica  os  instrumentos  para  a  operação  da  trepanação  e 
chama  a  attehção  dos  práticos  para  as  carnes fungosas,  que  se  desen- 
volvem sob  os  ossos  do  craneo,  referindo-as  á  lesões  das  meningeas. 

Paulo  d'  Egina  (Pauli  Mginetis  opera.  Lib.  VI,  cap.  88)  occupa-se 
das  lesões  intra  craneanas  e  sobre  ellas  assim  se  expressa:  Siigitur 
cerebri  membrana  vulnus  accepit,  dolor  capitis  validus  subsequitur, 
oculi  ferve///  rubentque,  língua  agitatvr,  mens  desipil;  si  cerebrum 
percussiim  est  cegri  concidvnt,  voxnihil  sonat,  fácies  pervertitur, 
bilis  vomiíus  sequitur,  sanguis  per  nares  erumpit,  per  aurem  humor 
albus  pulticulce  similis  emanai,  saniesper  vulnus  exit. 

Berengerio  de  Carpi,  (De  fractura  calvarii  tractatus)  estuda  com 
desenvolvimento  as  feridas  da  cabeça,  formulando  indicações  the- 
rapeuticas  preciosas  e  preceitos  sobre  a  disposição  dos  ossos  do  cra- 
neo,  resultados  de  suas  investigações  sobre  o  cadáver,  e  que  conser- 
vam-se  ainda  foje  na  sciencia,  como  a  expressão  da  verdade. 

Guy  de  Chauliac  (La  grande  chirurgie)  procura  distinguir  os  signae* 
das  fracturas  do  craneo,  dos  fornecidos  pelas  lesões  dos  organs  conti- 
dos no  inteiiorde  sua  cavidade. 

Ambrósio  Paré,  em  suas  obras,  edição  Malgaigne,  com  o  espirito 
observador  que  o  caraclerisa,  discute  a  comrnoção  e  a  concussão  cere- 
braes  e  formula  preceitos  para  o  curativo  das  feridas  da  cabeça 
e  das  lesões  encephalicas. 

Fabrício  d' Acqua  pendente  (Obras  cirúrgicas)  enuncia  as  cir- 
cunstancias que  podem  complicar  as  fracturas  do  craneo. 

Depois  delle  Conradi  (De  vulnere  fronti  inflicto),  Teubeler  (De 
vulneribus  cerehri  non  semper  lethdlibm),  Guillemeau,  Bonetus, 
Rouhault,  de  La  Motte,  Garangeot,  Ledran,  Dionis,  de  Lafaye, 
Quesnay,  Batner  c  Haller  dedicam  em  suas  obras  algumas  consi- 
lerações  ás  lesões  encephalicas,  reproduzindo  approximativamenle 
as  já  referidas  por  seus  antecessores. 

Fallopio  occupa-se  igualmente  das  lesões  da  cabeça  e  estabelece 
que,  segundo  observara,  um  deposito  interno  pode  formar-se  do 
lado  opposlo  do  cérebro  ao  que  sotheu  a  acção  da  violência. 

Na  mesma  occasião  Bambert  Dodoens  demonstra  que  os  abalos 
produzidos  pelas  percussões  no  craneo  determinam  no  cérebro 


—  3  — 


diversos  gráos  de  contusão,  donde  resultam  derramamentos,  muitas 
vezes  ignorados,  e  refere  uma  observação  onde  encontrara  contusão 
tão  violenta,  que  toda  a  massa  encephalica  lhe  parecèra  esphacelada. 

Pouco  depois  Valsalva,  tratando  das  paralysias,  sustenta  que  as 
causas  que  as  determinam  existem  no  hemispherio  cerebral  do  lado 
opposto  ao  do  corpo  em  que  se  manifesta  a  paralysia,  e  que  con- 
sistem quer  em  um  derramamento,  quer  em  uma  lesão  orgânica. 

Essa  descoberta,  já  entrevista  por  Hippocrates,  produz  tal  agitação 
na  sciencia,  que  a  Academia  de  Cirurgia  de  Paris  propõe  um 
premio  ao  melhor  trabalho  que  se  occupasse  do  desenvolvimento 
da  seguinte  these :  theoria  das  contra-pancadas  nas  lesões  da 
cabeça  e  consequências  praticas  que  dahi  podem  resultar. 

Quatro  distinctos  talentos,  Grima,  Ghopart,  Saucerotte,  Sabouraut, 
lançam-se  á  arena  e  disputam  vivamente  a  recompensa  scientiíica. 
Saucerotte  e  Sabouraut  apresentam  os  melhores  trabalhos;  o 
primeiro  expondo  suas  experiências  sobre  paralysias,  convulsões 
e  origem  dos  nervos ;  o  2o  desenvolvendo  idéas  profundas,  consi- 
derações importantes  sobre  as  alterações  internas  da  substancia  do 
encephalo,  por  occasião  de  traumatismos  sobre  o  craneo. 

Já  muita  luz,  com  esses  trabalhos,  espanca  as  trévas  da  sciencia 
e  a  partir  daqui  dilata-se  constantemente  a  esphera  dos  conhe- 
cimentos sobre  as  lesões  intra-craneanas. 

J. -L.  Petit  estabelece  os  signaes  dos  accidentes  cerebraes, 
subdivide-os  em  primitivos  e  consecutivos,  assignala  entre  estes  os 
derramamentos,  a  compressão  e  a  inílammação  do  encephalo,  e 
termina  apresentando  os  caracteres  próprios  a  cada  uma  dessas 
entidades  mórbidas.  Taes  idéas  tão  brilhantemente  expostas  por 
Petit  são  pouco  depois  reproduzidas  por  Hugo,  Ravaton  e  Sabatier, 
que  firmam-nas  na  sciencia  como  verdades  inconcussas. 

Quasi  ao  mesmo  tempo  Percival  Pott,  em  suas  obras  cirúrgicas, 
estuda,  de  um  modo  notável,  os  descol lamentos  da  dura-mater  e 
os  derramamentos  sanguíneos  e  purulentos  que  podem  formar-se 
entre  ella  e  o  craneo. 

Mehée  de  la  Touche  (Traité  des  lésions  de  la  tête  par  contre- 
coup),  formula  modificações  a  seguir  no  tratamento  das  lesões 
traumáticas  do  encephalo  e  apresenta  resultados  valiosos  sobre  seu 
mecanismo.  Algum  tempo  depois  modifica  Desault  o  tratamento 
das  lesões  da  cabeça,  estuda  as  relações  entre  o  cérebro  e  o  appa- 
relho  biliar  e  combate  energicamente  a  applicaçâo  do  trépano. 


Bichat,  génio  immenso,  talento  colossal,  occupa-se  em  seguida 
das  lesões  encephalicas  e  estuda-as  com  a  clareza,  critério,  e 
illustração  que  lhe  eram  peculiares.  Melhor  do  que  nenhum  outro 
até  então  descreve  a  inflammaçSo  do  cérebro,  referindo  seus  sym- 
ptomas  e  os  phenomenos  que  pôde  determinar,  com  a  precisão 
com  que  elucidava  todas  as  questões  de  que  tratava. 

Nesse  estado  de  conhecimentos  continua  a  sciencia  até  Dupuytren, 
que  assignala  a  contusão  do  cérebro  corno  moléstia  distincta,  com 
caracteres  próprios;  estuda  sua  anatomia  pathologica  e  sua  evolução 
mórbida ;  considera  depois  a  commoção  e  desenvolve  seu  meca- 
nismo ;  analysa  os  derramamentos  intra-craneanos,  a  compressão 
do  encephalo  e  seus  effeitos  sobre  o  organismo  ;  descreve  as  hemor- 
rhagias,  apresenta  a  therapeutica  das  lesões  encephalicas,  e  immor- 
talisa-se  fendendo  o  cérebro  e  fazendo  jorrar  pús  do  interior  de 
sua  substancia. 

Já  muito  está  feito  e  seus  successores  contentam-se  em  meditar 
sobre  seus  preceitos,  applica-los,  estuda-los  e  compara-los  com  a 
observação  clinica.  Os  elementos  materiaes  para  erguer  o  edifício 
scientifico  no  pé  em  que  hoje  se  acha,  encontram-se  creados  e  para 
dispô-los  e  harmonisa-los,  cirurgiões  distinctos,  posteriores  a  Du- 
puytren, envidam  e  combinam  seus  esforços. 

Gama,  Jolieu,  Velpeau,  Boyer,  Astley  Cooper,  Larrey  notavel- 
mente, Denonvilliers,  Nelaton,  Follin,  Vidal  de  Cassis,  em  suas 
obras  clássicas  e  didácticas;  Chassaignac,  Bauchet  et  Boinet,  em 
monographias ;  Maisonneuve,  Gosselin,  Giraldès,  Deguise,  Demar- 
quay,  Larrey,  Bobert,  Saurel,  Guerin,  Michon,  Bichard,  Houel, 
Marjolin,  Desormeaux,  Forget,  Cloquet,  Desprès,  Debron,  Trélat, 
Ehrman,  Depaul,  Labourie,  Closmadeuc,  Golson,  Huguier,  Fano, 
Lavallée,  Gerdy,  Richet  e  Broca,  no  seio  da  Academia  de  Cirurgia 
de  Paris  e  Houlès,  Michel,  Bonin,  Diberder,  Delfeau  e  Dufour 
além  de  outros,  em  theses  inauguraes,  procuram  e  conseguem  em 
grande  parte  elucidar  todos  os  pontos  que  se  referem  ás  lesões 
traumáticas  do  encephalo,  em  suas  diversas  modalidades,  em  suas 
variadas  manifestações,  em  todas  as  phases  de  sua  evolução. 


PRIMEIRA  PARTE 


COIIDIMÍlS  6BBAES 


SOBRE 


AS  LESÕES  TRAUMÁTICAS  DO  ENGEPHALO 


§  I. — Etiologia  c  mecanismo. 


Diversas  e  múltiplas  são  as  violências  que  directa,  indirecta  e 
immediatamente  actuam  sobre  os  organs  contidos  na  cavidade 
craneana,  determinando-lhes  lesões  variadas,  mais  ou  menos  consi- 
deráveis ;  variadas,  como  são,  estudaremos  seu  mecanismo  na  pro- 
ducção  das  lesões  encephalicas,  segundo  a  frequência  com  que 
apresentam-se  á  observação  clinica. 

As  fracturas  do  craneo,  os  corpos  contundentes,  perfurantes  e 
cortantes  occupar-nos-hão  successi vãmente. 

Fracturas  do  cranco  • — Superficialmente  collocados,  os  ossos 
que  constituem  as  paredes  do  craneo  são  frequentemente  afíectados 
pelas  violências  exteriores,  que  determinam  muitas  vezes  em  sua 
continuidade  soluções  mais  ou  menos  extensas,  e  acarretam  para 
o  encephalo  lesões  variadas. 

A  lesão  do  encephalo,  ordinariamente  determinada  pelas  frac- 
turas do  craneo,  é  a  contusão. 

Todas  as  variedades  de  fracturas  do  craneo  podem  ser  causa 
de  lesões  encephalicas. 

As  fracturas  de  qualquer  parte  do  craneo  não  são  igualmente 
graves  em  relação  aos  effeilos  produzidos  no  encephalo. 

Examinemos  essas  quatro  proposições. 


Situado,  como  se  acha  o  craneo,  sobre  a  parte  mais  elevada 
do  corpo  humano,  e  fracamente  protegido  pelos  tecidos  que  o 
cercam,  torna-se  a  victima  predilecta  de  todas  as  violências  que 
cahirem  do  alto. 

Além  d'isso,  a  exageração  de  seu  peso  em  relação  ás  outras  par- 
tes da  economia ,  fa-lo  lesar-se  frequentemente  quando  houver 
queda  de  alturas  elevadas ;  n' essas  condições  ordinariamente  a 
fractura  do  craneo  acompanha  a  de  outros  organs  da  economia 
e  em  muitos  casos  é  a  única  que  produz-se. 

Patente  d'esse  modo  a  frequência  d'esse  género  de  lesão,  vejamos 
si  igualmente  acarreta  alterações  para  o  encephalo  e  como  fa-lo. 

A  elasticidade  molecular  de  qualquer  corpo,  ensina  a  mecânica, 
tem  um  limite,  que,  vencido,  determina  sua  ruptura. 

Applicando  esse  principio  ao  craneo  e  fazendo  actuar  sobre 
elle  uma  potencia  que  vença  a  resistência  ofTerecida  pela  elas- 
ticidade de  suas  paredes ,  determinaremos  infallivelmente  uma 
solução  de  continuidade,  uma  fractura. 

Antes,  porém,  de  produzir-se  a  ruptura  das  moléculas  ósseas, 
o  craneo  resiste,  sua  força  elástica  é  posta  em  jogo  ;  um  dos  diâme- 
tros do  ovóide  craneano,  como  sóe  acontecer  nas  percussões  sobre 
as  espheras  ocas,  diminue,  emquanto  o  diâmetro  opposto  augmenta 
e  vice-versa ;  ha  perfeita  oscillação  antes  de  ser  vencida  a  resis- 
tência elástica  molecular,  que  oíferecem  suas  paredes.  Essa  oscil- 
lação, esse  abalo  da  caixa  óssea  communica-se  e  continua  no  ence- 
phalo ainda  depois  de  produzida  a  fractura,  abala-o  intimamente, 
altera  a  relação  de  suas  moléculas,  modifica  sua  estruclura  orgâ- 
nica, e  desse  modo  crea  a  lesão  encephalica.  Outras  vezes  a  potencia 
foi  violentíssima ;  não  produzio  unicamente  a  simples  ruptura  das 
moléculas  ósseas,  determinou  ao  contrario  mais  graves  e  extensos 
effeitos;  diversas  fracturas  formam  se,  fragmentos  deslocam-se,  pe- 
netram no  interior  da  cavidade ,  e,  além  da  lesão  do  primeiro  caso 
que  figurámos,  outras  produzir-se-hão  no  encephalo. 

Além  d'esses  eífeitos  primitivos,  determinam  as  fracturas  do  craneo 
no  encephalo  toda  a  serie  de  phenomenos,  que  esse  género  de  lesão 
pôde  acarretar  quando  assestado  em  outras  parles  da  economia  nos 
diíTerentes  organs;  mais  graves  aqui,  em  razão  da  vizinhança  dos 
focos  da  innervaçao. 

Assim,  infiltrações,  derramamentos  pela  ruptura  dos  vasos  im- 
portantes, fleimões  diííusos  no  couro  cabelludo,  necrose  dos  ossos 


fracturados,  são  accidentes  que  de  ordinário  compromettem  a  inte- 
gridade orgânica  e  funccional  da  polpa  nervosa  no  interior  do 
craneo . 

Demonstrada  d'esse  modo  a  primeira  proposição  que  formulámos, 
estudemos  a  segunda  e  vejamos  como  ordinariamente  é  a  contusão 
do  encepbalo,  a  lesão  produzida  pelas  fracturas  do  craneo. 

Em  algumas  circumslancias  a  acção  da  violência,  apenas  deter- 
mina fractura  simples  do  craneo;  elle  deprime-se,  fende-se  e  os 
bordos  da  fenda  reagem,  retomando  sua  posição  primitiva ;  toda 
a  lesão  do  encephalo  produzida,  foi  unicamente  a  oscillaçâo  das 
moléculas  nervosas,  e  nisso  pára  a  alteração. 

Não  é  esse,  porém,  o  resultado  mais  frequentemente  observado ; 
si  a  violência  é  intensa,  seus  eífeitos  ser-lhe-hão  proporcionaes, 
e  com  estes,  a  lesão  intra-craneana.  Nas  quedas  de  grandes  al- 
turas tão  frequentes  nas  vastas  capitães,  nos  campos  de  batalha, 
nas  numerosas  guerras  que  constantemente  ensanguentam  o  género 
humano,  as  fracturas  do  craneo  não  são  simples  e  únicas.  Em 
razão  da  extrema  violência  e  natureza  do  traumatismo,  a  depressão 
exerce-se  sobre  uma  curva,  sobre  muitas,  sobre  um  lado  inteiro 
do  craneo  e  a  pari  passu  que  ella  tem  lugar,  a  superfície  de 
applicação  augmenta.  Uma  linha  de  fractura  apresenta-se,  depois 
outra,  successivamente  muitas,  bifurcam-se,  cruzam-se  em  todos  os 
sentidos  e  numerosos  fragmentos  isolam-se  em  seus  intervallos.  As 
peças  de  resistência  não  recebem  mais  indirectamente  o  choque 
pela  extensão  das  curvaturas  do  craneo  deprimidas ;  ao  contrario,  a 
violência  actua  directamente  sobre  ellas  e  a  resistência  que  po- 
deria oíferecer  sua  elasticidade  molecular  é  completamente  des- 
truída, por  isso  que  não  podem  mais  retomar  a  posição  e  fórma 
convenientes  para  resistir. 

0  traumatismo  não  só  íorçou  a  elasticidade,  quebrando-as,  ao 
mesmo  tempo  deslocou-as,  rompendo  a  relação  que  entretinham 
com  o  centro  e  com  as  partes  da  abobada  em  que  se  apoiavam. 
Esses  fragmentos  deslocados  pelo  mecanismo  que  acabámos  de 
expôr,  quer  volumosos,  quer  pequenos,  penetram  na  massa  ence- 
phalica,  contundindo-a  mais  ou  menos  energicamente.  Além 
disso,  por  esse  deslocamento,  porções  mais  ou  menos  extensas 
de  substancia  nervosa  íicam  descobertas  e  expostas  á  acção  di- 
recta da  violência  que  as  contunde. 

Assim  comprehendido  e  sendo  tão  frequente  esse  género  de 

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fractura,  já  estava  resolvida  a  nossa  segunda  proposição ;  ainda 
entretanto  invocaremos  outros  factos  para  melhor  corrobora-la. 
Sendo  o  effeito  produzido  pela  acção  de  um  corpo  contundente 
sobre  o  craneo,  proporcional  á  resistência  de  suas  paredes,  quanto 
mais  resistente  for  a  caixa  óssea  que  contiver  a  substancia  ce- 
rebral, tanto  mais  considerável  será  a  porção  de  movimento  oscil- 
latorio  impresso  a  essa  substancia.  D'aqui  resulta  que  a  oscillaçao 
dos  diâmetros  encephalicos  está  na  razão  directa  da  resistência 
das  paredes  craneanas. 

Havendo  fractura,  houve  rompimento  da  elasticidade  molecular 
óssea,  e,  em  lugar  da  força  que  actuou  sobre  o  craneo  imprimir 
ao  encephalo  movimento  de  oscillaçao  duradouro  e  extenso,  ella, 
pela  solução  óssea,  concenlrar-se-ha  em  um  ou  mais  pontos  da 
polpa  nervosa,  conlundindo-os.  Além  disso,  pela  solução  de  conti- 
nuidade, escoar-se-ha  grande  porção  do  liquido  interposto  entre  o 
craneo  e  o  cérebro,  isto  é,  o  liquido  cephalo-rachidiano,  que, 
como  é  sabido,  absorve  grande  quantidade  da  força  communicada 
pelo  traumatismo. 

Por  todas  essas  condições  acha-se  favorecida  a  acção  directa 
da  violência  sobre  um  ponto  do  encephalo,  e  assim  justificada  a 
nossa  segunda  proposição  ;  examinemos  a  terceira.  «  Todas  as  va- 
riedades de  fracturas  do  craneo  podem  ser  causa  de  lesões  ence- 
phalicas.  » 

Já  resolvemos  parte  d'esta  proposição  no  desenvolvimento  das 
duas  precedentes,  quanto  ás  fracturas  directas,  comminutivas  e 
eslrelladas ;  resla-nos  apenas  fallar  das  indirectas  ou  por  contra-pan- 
cada, assim  chamadas  por  serem  determinadas  por  traumatismos 
que  obram  em  organs  mais  ou  menos  distantes  do  craneo;  como 
os  pés,  nádegas,  joelhos,  menton,  etc. 

Alguns  autores  têm  procurado  combater  esse  género  de  fracturas 
a  que  dedicaremos  algumas  palavras  para  provar  sua  existência 
e  d'esse  modo  elucidar  nossa  proposição . 

Com  Cauvy  (des  fractures  du  enbie),  definimos  pancada  o  pri- 
meiro choque  soffrido  por  um  corpo,  e  contra-pancada  o  segundo 
choque  que  o  corpo  ferido  experimenta  em  virtude  do  primeiro 
que  soífreu.  O  individuo  que,  por  exemplo,  em  uma  quéda  sobre 
os  pés,  fractura  o  craneo,  sofíre  simultaneamente  os  dous  choques. 
A  pancada,  que  tem  lugar  sobre  as  extremidades  inferiores,  vai 
repercutir  na  contra-pancada,    na  extremidade    superior,  por 


-  11  - 


propagação  pela  continuidade  do  esqueleto  ósseo.  Dos  pés  aos  mem- 
bros inferiores,  d'estes,  pelo  rachis  ao  craneotal  é  o  trajecto  da  acção 
do  traumatismo  creado  pelas  vibrações  ósseas,  que  vão  concentrar 
toda  a  violência  neste  ultimo,  alterando  a  relação  das  suas  molé- 
culas e  destruindo  sua  elasticidade. 

Produzio-se  a  fractura  por  contra-pancada,  que  só  diífere  das 
outras  espécies  pelo  mecanismo ;  a  forma  que  reveste  e  os  effeitos 
que  determina  são  idênticos  aos  das  já  estudadas;  logo,  todas 
as  variedades  de  fracturas  podem  ser  causa  de  lesões  encephalicas. 
Examinemos  finalmente  a  nossa  quarta  proposição. 
As  fracturas  de  qualquer  parte  do  craneo,  não  são  igualmente 
graves  em  relação  aos  effeitos  produzidos  no  encephalo. 

Não  ha  uniformidade  de  importância  nem  de  resistência  nas  di- 
versas partes  da  cavidade  craneana ;  achando-se  certos  pontos  de 
suas  paredes  em  contacto  com  organs  encephalicos  mais  neces- 
sários á  integridade  vital  do  que  outros,  e  sendo,  além  d'isso,  certos 
pontos  da  caixa  óssea  mais  ténues,  menos  rígidos,  é  obvio,  que 
a  violência  que  actuar  sobre  elles  determinará  desordens  internas 
e  externas  proporcionaes. 

Si  o  ponto  é  pouco  resistente,  a  fractura  será  mais  considerável, 
si  em  contacto  com  partes  delicadas  e  de  maior  importância  func- 
cional,  mais  grave;  coeteris  paribus,  as  fracturas  d'esses  pontos  do 
craneo  serão  mais  perigosas  do  que  em  condições  oppostas.  Assim, 
quanto  á  resistência,  as  fracturas  da  porção  orbitaria  do  frontal 
trarão  maior  numero  de  accidentes  perigosos  do  que  as  dos 
parietaes,  porque  ahi  o  osso  não  possue  tecido  esponjoso  entre  suas 
duas  laminas,  tornando  se  mais  ténue  e  frágil. 

Quanto  á  vizinhança  de  organs  importantes,  as  fracturas  do  plano 
médio  da  base  acarretarão  phenomenos  muito  mais  graves  do  que 
as  da  abobada  ou  outro  qualquer  ponto  da  caixa  craneana,  por 
isso  que  nesse  ponto  podem  ser  lesados  o  nervo  óptico,  motor 
ocular  commum,  pathetico,  motor  ocular  externo  e  o  trifacial,  a 
artéria  meningea  média,  os  seios  cavernosos,  etc,  lesões  todas  de 
extrema  gravidade  que  determinarão  perturbações  violentas  e  até 
mesmo  a  morte. 

JNão  multiplicaremos  os  exemplos;  esses  factos  são  do  domínio 
da  anatomia  e  physiologia  e  não  precisam  ser  demonstrados. 

Temos  terminado,  com  o  desenvolvimento  das  quatro  proposições 
que  no  começo  d'este  capitulo  enunciámos,  o  estudo  da  influencia 


—  12  — 


etiológica  das  fracturas  do  craneo  o  suas  consequências  nas  lesões 
traumáticas  do  encephalo. 

Estudámo-las  largamente  por  serem  o  agente  mais  frequente 
d'essas  lesões. 

Corpos  contundentes. — Os  projectis  lançados  por  armas  de 
fogo,  como  balas,  bombas  e  granadas,  as  quedas  de  logares  mais  ou 
menos  elevados,  as  percussões  mais  ou  menos  violentas  de  qual- 
quer espécie,  directas  ou  indirectas,  sobre  o  craneo,  constituem  a 
grande  serie  de  corpos  contundentes  capaz  de  determinar  lesões 
encephalicas  de  intensidade  variada. 

Sua  producção  por  esses  agentes  traumáticos  é  umas  vezes, 
outras  não,  acompanhada  de  fractura  da  parede  óssea.  Deixando 
de  parte  os  casos  em  que  a  lesão  intracraneana  é  unicamente  o 
eíTeito  da  fractura,  estudemos  como  produz-se  pelos  agentes  con- 
tundentes em  circumslancias  diversas. 

Um  projéctil  animado  de  grande  força  e  velocidade  percute  vio- 
lentamente o  craneo,  quebra-o  e  penetra  em  seu  interior.  N'essas 
condições  duas  hypotheses  podem  dar-se,  ou  o  projéctil  precipita-se 
no  exterior  ou  conserva-se  no  interior  da  cavidade  craneana. 

No  primeiro  caso,  o  corpo  dispondo  ainda  de  força  e  velocidade 
consideráveis  destróe  uma  porção  da  polpa  do  encephalo  em  seu 
rápido  trajecto,  fere  de  novo  um  ponto  da  parede  óssea,  rompe-o 
e  precipita-se  no  exterior;  no  segundo  caso,  extincta  ou  diminuída 
a  força  que  o  animava,  o  projéctil  não  pôde  vencer  a  resistência 
oíferecida  pela  parede  óssea  e  depois  de  haver  lesado  o  encephalo 
permanece  em  seu  interior.  Em  ambas  as  condições  uma  lesão 
nervosa  é  produzida;  em  uma,  única,  em  outra,  dupla  ;  na  primeira 
consiste  na  desorganisação  mais  ou  menos  extensa,  na  dilaceração  de 
uma  porção  da  polpa  intracraneana  ;  na  ultima,  além  da  dilacera- 
ção, ha  compressão  determinada  pelo  contacto  do  corpo  estranho 
em  virtude  do  peso  de  sua  massa. 

Em  ambas  as  hypotheses  a  lesão  é  grave  e  variada  segundo  o 
trajecto  seguido  pelo  corpo,  o  volume  de  sua  massa,  peso,  etc. 
As  desordens,  comtudo,  podem  não  ser  tão  graves,  sendo  pequeno 
o  projéctil;  no  trajecto  pelo  interior  do  craneo  elle  pode  ainda 
não  lesar  a  polpa  nervosa,  como  tem  acontecido  em  alguns  casos, 
embora  raros,  registrados  na  sciencia. 


—  13  — 


Sendo  menor  a  força  e  menos  intensa  a  velocidade  que  anima 
o  projéctil,  igualmente  lesões  encephalicas  podem  ser  produzidas. 

IVessas  cireumstancias,  ou  o  corpo  fraclura  o  craneo  e  extingue, 
sem  penetrar  em  seu  interior,  toda  a  força  de  que  dispunha,  ou  per- 
cute-o  tão  somente  sem  fractura-lo. 

A  ambos  os  casos  pôde  acompanhar  lesão  no  encephalo;  o 
primeiro  encontra  sua  explicação  na  fractura  de  que  já  nos  occupá- 
mos  largamente;  o  segundo  merece  demorar-nos  alguns  instantes  e 
sobre  elle  insistiremos. 

Por  que  mecanismo  produz-sc  uma  lesão  encephalica,  não  havendo 
sido  o  craneo  fracturado  e  simplesmente  percutido? 

0  phenomeno  6  todo  physico  e  da  physica  tiraremos  os  elementos 
para  explicarem-no. 

Percutindo-se  com  alguma  intensidade  um  ponto  de  uma  esphera 
ôca,  de  modo  a  não  vencer  a  resistência  elástica  de  suas  paredes, 
observaremos  o  seguinte  :  o  ponto  que  soffreu  a  percussão  depri- 
me-se  e  com  elle  o  que  lhe  ficar  diametralmente  opposto ;  ao 
mesmo  tempo  os  pontos  correspondentes  ás  extremidades  do  diâ- 
metro transverso  mais  afastado,  tendem  a  fugir  do  centro,  augmen- 
tando  assim  a  extensão  desse  diâmetro.  Desde  porém  que  os 
primeiros  reajam  em  virtude  da  elasticidade  molecular  e  retomem 
a  posição  primitiva,  os  últimos  approximam-se  do  centro  e  assim 
alternativamente,  até  esgotar-se  a  acção  da  força. 

Ha  nesse  phenomeno  uma  perfeita  oscillação  alternada  dos 
diâmetros  da  esphera,  consequência  das  vibrações  moleculares,  que 
animam-na  em  razão  da  percussão  soffrida. 

Appliquemos  esses  preceitos  physicos  ao  craneo  que,  embora 
não  se  preste  á  comparação  rigorosa  pela  falta  de  uniformidade 
na  resistência  de  seus  diversos  pontos,  pôde  comtudo  fornecer-nos 
a  explicação  do  mecanismo  das  lesões  encephalicas  sem  solução 
óssea. 

Procedendo  desse  modo,  nas  percussões  sobre  o  craneo  sem 
solução  na  continuidade  de  suas  paredes,  observaremos  idênticos 
resultados.  E  de  facto  assim  acontece ;  as  vibrações  moleculares 
ósseas  acarretam  oscillação  nos  diâmetros  craneanos,  oscillação  que 
propaga-se  á  massa  encephalica,  alterando  a  relação  harmónica  de 
suas  moléculas,  oscillação  muito  mais  demorada  em  razão  da 
consistência  da  polpa  nervosa  e  que  espalha-se  por  toda  ella, 


—  u  — 


concentra-se  no  ponto  correspondente  ou  opposto  ao  que  soffreu 
a  violência,  ou  finalmente  segue  a  direcção  do  diâmetro  transverso. 

A  propagação  das  vibrações  moleculares  ao  cérebro  é  a  razão 
da  producção  das  lesões  encephalicas,  quando  a  substancia  nervosa 
não  houver  sido  affectada  immediatamente  pela  violência.  Essa 
propagação  é  a  consequência  das  condições  de  contiguidade  e 
relação  intima  em  que  acham-se  a  caixa  craneana  e  os  organs  por 
ella  contidos,  e  que  Gama  {Traité  des  plaies  de  la  têtè),  experimen- 
talmente produzio. 

E  esse  o  mecanisno  geral  das  lesões  intra-craneanas  traumáticas, 
sem  solução  de  continuidade  externa.  O  modo  especial  como  cada 
uma  delias  fórma-se  nessas  condições,  será  opportunamente  desen- 
volvido; por  emquanto  conlentemo-nos  com  haver  demonstrado 
por  que  processo  as  percussões  sobre  o  craneo,  mesmo  não  deter- 
minando fractura,  podem  interessar  o  encephalo ;  íim  a  que  nos 
propuzemos. 

Temos  estudado  osprincipaes  efleitos  que  como  causa  traumática 
das  lesões  encephalicas  produzem  os  projectis  lançados  por  armas 
de  fogo,  teríamos  agora  de  examinar  como  obram  os  outros  agentes 
contundentes,  mas  estes  só  difíerindo  daquelles  em  condições  phj- 
sicas,  seu  valor  etiológico  lhes  é  idêntico;  uns  e  outros  determinam 
alterações  análogas,  resultados  semelhantes,  unicamente  variáveis 
segundo  as  condições  de  intensidade,  violência,  peso,  volume,  etc, 
e  as  considerações  que  temos  até  aqui  emittido  lhes  são  perfeita- 
mente communs. 

Corpos  perfurantes.— Estes  corpos,  para  produzirem  lesões 
encephalicas,  têm  de  atravessar  toda  a  espessura  da  parede  cra- 
neana. Si  o  não  fizerem,  a  lesão  é  unicamente  óssea,  e  só  a 
polpa  nervosa  será  affectada  quando  á  acção  penetrante  do  corpo 
acompanhar  percussão  intensa,  que  obrará  então  como  causa  única 
da  lesão  nervosa  produzida.  Penetrando  no  interior  da  cavidade  si 
o  corpo  fa-lo  em  grande  proporção,  a  lesão  será  mais  ou  menos 
prolunda  segundo  a  direcção  em  que  penetrar;  quando  perpen- 
dicular, toda  ou  grande  parte  da  massa  encephalica  pôde  ser  atra- 
vessada do  ápice  á  base  e  organs  importantíssimos  lesados:  si 
horizontal,  o  trajecto  será  o  de  um  dos  diâmetros  transversos  ou 
de  parte  de  um  delles ;  em  ambas  as  círcumstancias,  a  gravidade 
da  lesão  e  sempre  dependente  da  altura  de  penetração  do  corpo- 


—  15  — 


quando  obliqua,  o  corpo  pôde,  como  nos  casos  precedentes,  tra- 
jeclar  por  toda  a  extensão  de  qualquer  dos  diâmetros  ol  liquos  ou 
somente  por  parte  d'ella,  e  a  gravidade  da  lesão  depende  da  séde 
e  profundidade  de  penetração.  O  corpo  perfurante  pode  ainda 
conservar-se  todo  ou  parte  no  interior  do  craneo,  obrando  como 
corpo  estranho  e  vulnerante,  ou  pode  precipitar-se  no  exterior. 
A  penetração  do  corpo  pode  ainda  acompanhar-se  de  percussão 
e  de  acção  cortante ;  de  todas  essas  condições  dependerá  a  gra- 
vidade, extensão  e  caracter  da  lesão.  Sendo  algumas  vezes  o  corpo 
perfurante  de  tríplice  influencia  etiológica,  secção,  percussão  e 
penetração,  todas  as  variedades  de  les5o  encephalica  podem  por 
elle  ser  determinadas. 

Corpos  cortantes. — Mui  frequentemente  são  os  diversos  corpos 
cortantes  causa  de  lesões  encephalicas.  A  cirurgia  militar  prin- 
cipalmente conta  innurneros  facto»,  nos  terríveis  golpes  de  sabre 
ou  espada  que  fendem  o  craneo  e  com  elle  o  encephalo,  sepa- 
rando porções  mais  cu  menos  volumosas,  umas  vezes  pendentes, 
outras  adherenles,  muitas,  completamente  deslocadas  do  resto  do 
organismo.  As  mesmas  considerações  que  acabámos  de  fazer  para 
os  corpos  perfurantes,  têm  aqui  inteira  applicaçâo,  quanto  á  di- 
recção, profundidade,  extensão  e  séde  da  acção  vulnerante.  De 
todas  essas  condições  depende  a  gravidade  da  lesão.  A  séde  prin- 
cipalmente tem  aqui  uma  importância  capital.  Si  só  a  parte  su- 
perior do  encephalo  é  lesada,  o  doente  restabelecer-se-ha  na  maioria 
dos  casos;  si,  porém,  é  a  base  o  ponto  interessado,  raramente  o 
resultado  será  tão  lisongeiro. 

As  feridas  do  cerebello  são  sempre  mortaes. 

Na  producção  da  lesão,  o  corpo  cortante  pôde,  á  acção  própria, 
reunir  a  dos  contundentes  e  perfurantes.  N'essas  circumstancias, 
qualquer  espécie  de  lesão  pôde  ser  produzida. 

Em  conclusão,  todos  os  corpos  dotados  de  força  de  projecção, 
todas  as  violências  que  activa  ou  passivamente,  directa  ou  indi- 
rectamente, actuarem  sobre  o  craneo,  quer  fracturando-o,  quer 
deixando  de  faze-lo,  podem  produzir  lesão  no  encephalo.  Assim, 
percussões  de  toda  a  espécie,  ferimentos  por  todos  os  géneros 
de  instrumentos,  quédas  de  lugares  mais  ou  menos  elevados  sobre 
superfícies  diversamente  resistentes,  entram  na  grande  e  immensa 


-  16  - 


serie  de  agentes  traumáticos  directos  ou  indirectos  das  lesões 
intra-craneanas. 

N'essa  variedade  considerável  de  causas  encerra-se  um  campo 
vasto  de  indagações  a  que  deve  proceder  o  cirurgião  no  diagnostico 
e  tratamento  d  essas  lesões,  inaxime  quando,  como  frequentemente 
sóe  acontecer,  faltarem-lhe  os  commemorativos. 


§  II.  —  Anatomia  pathologica 


Produzidas  por  todos  os  traumatismos,  que  directa  ou  indirecta- 
mente actuarem  sobre  o  craneo,  as  lesões  do  encephalo  manisfes- 
tam-se  em  um,  em  diversos  pontos  ou  na  totalidade  de  sua  sub- 
stancia ;  circumscriplas  e  únicas  occupam  o  ponto  correspondente  ao 
que  soffreu  no  craneo  a  acção  da  violência  ou  um  outro  dia- 
metralmente opposto  a  elle  ;  múltiplas,  diííusas  ou  generalisadas 
asseslam-se  em  quaesquer  pontos  ao  mesmo  tempo,  com  igual  ou 
diversa  intensidade ;  totaes  affectam  o  orgam  inteiro  esmagando-o 
sob  o  peso  de  sua  força  destruidora. 

Essa  variedade  de  extensão  e  séde  da  alteração  observa-se  igual- 
mente quanto  á  profundidade  ;  todas  as  partes  da  polpa  encepha- 
lica  desde  a  superfície  até  á  base  podem  ser  lesadas  pelo  trauma- 
tismo, primitiva  ou  consecutivamente. 

No  entretanto,  a  lesão  é  muito  mais  commum  na  peripheria  do 
orgam ;  maxime  na  parte  superior  e  anterior  em  razão  da  posição 
que  occupa,  tornando-se  francamente  exposta  á  acção  das  vio- 
lências exteriores. 

Os  caracteres  anatomo-pathologicos  das  lesões  traumáticas  do 
encephalo,  encarados  sob  o  ponto  de  vista  synthetico,  acham-se 
ainda  em  alguns  pontos  cercados  dc  completa  obscuridade. 

Apezar  dos  brilhantes  horisontes  devassados  pelas  investigações 
modernas  de  distinclos  anatomo-palhologistas,  apezar  da  luz  bri- 
lhante, que  sobre  essa  parte  da  sciencia  medica,  tem-se  ultima- 
mente diffundido  dos  constantes  estudos  micrographicos,  a  anatomia 
pathologica  das  lesões  cerebraes  acha-se  incompleta  ;  é  uma  lacuna 
não  preenchida  na  sciencia,  embora  para  ella  tenham  convergido 


—  17  — 


os  mais  bellos  lalentos,  os  espíritos  mais  observadores  das  diversas 
partes  do  mundo  scientiíico. 

A  commoção  do  encephalo,  por  exemplo,  lesão  da  maior  impor- 
tância clinica,  é  orphã  ainda  de  anatomia  palhologica,  pois  que 
as  alterações  insignificantes,  inconstantes  que  se  lhe  têm  attribuido, 
de  modo  algum  satisfazem  ao  espirito  menos  exigente. 

Procuremos,  comtudo,  descrever  de  um  modo  genérico  as  prin- 
cipaes  alterações  que  pôde  soflrer  a  substancia  nervosa  intra-cra- 
neana  lesada  traumaticamente  ;  em  occasião  opporluna  daremos  a 
esse  estudo  maior  desenvolvimento,  discutindo-o  largamente. 

Lesado  o  encephalo,  suas  alterações  variam  desde  a  simples 
injecção  capillar  até  á  desorganisação  completa,  mais  ou  menos 
extensa  de  suas  substancias,  vasos,  nervos  e  membranas;  e  as 
autopsias  praticadas  por  occasião  d'essas  lesões  revelam  segundo 
o  gráo  de  intensidade  : 

I  o  Ténue  injecção  das  meningeas  e  capillares  do  parenchyma 
nervoso  ;  nenhuma  outra  alteração  é  observada.  A  não  ser  a  anamnese 
e  o  quadro  clinico  da  moléstia,  sua  natureza  seria  ignorada. 

~.°  Injecção  mais  intensa  das  meningeas  e  capillares,  consistindo 
em  pequeno  pontilhado  vermelho,  sobretudo  sensível  quando  é 
exercida  uma  fraca  compressão  sobre  a  substancia  nervosa,  que 
parece  então,  na  phrase  de  Chassaignac,  ter  sido  tinta  de  vermelho 
com  um  pincel. 

3.  °  Manchas  ecchymolicas,  pequenas  rupturas  da  dura-mater ; 
ruptura  dos  menores  vasos,  infiltrações  sanguíneas  limitadas  ; 
coloração  avermelhada  de  ioda  a  polpa  do  encephalo. 

4.  °  Ruptura  de  vasos  mais  consideráveis,  despedaçamentos,  con- 
tusões superficiaes  e  limitadas  ;  pequenos  derramamentos  sanguíneos, 
quer  entre  as  meningeas,  quer  no  seio  da  substancia  nervosa  que 
em  um  ou  mais  pontos  é  amollecida  e  desorganisada,  semelhando 
uma  geléa  mais  ou  menos  fluente. 

5.  °  Sangue  negro,  pastoso,  proveniente  de  derramamentos  consi- 
deráveis, misturado  ou  não  a  pús,  banha  parles  do  encephalo, 
fortemente  contusas  e  amollecidas.  Os  coalhos  insinuam-se  entre 
as  meningeas,  nas  anfractuosidades  e  circumvoluções  cerebraes,  e 
dão  á  substancia  nervosa  o  aspecto  marmóreo. 

6.  °  Finalmente,  no  gráo  máximo  de  intensidade  da  lesão,  encon- 
tra-se  attrição  de  uma  porção  considerável  do  encephalo;  des- 
organisação profunda,  extensa,  de  grande  parte  da  polpa  nervosa 

38  3 


—  18  — 


que  perde  inteiramente  seus  caracteres  distinclos  e  torna-se  amol- 
lecida ,  fluente ,  saniosa  e  irreconhecível.  Toda  a  apparencia 
íibrosae  própria  desapparece,  apenas  algunsfragmentos  membranosos 
fluctuam  n'essa  massa  amorpha,  desorganisada,  putrefacta  e  puru- 
lenta. Vastos  derramamentos  sanguíneos  e  purulentos  occupam  o 
resto  do  encephalo  não  alterado.  Si  a  lesão  comprehende  a  to- 
talidade do  orgam,  como  nos  ferimentos  por  bala  de  artilharia,  toda 
a  polpa  encephalica  transforma  se  em  uma  porção  de  matéria, 
semelhante  á  borra  de  vinho  ou  a  tecido  splenico  amollecido. 

Ajuntemos  a  toda  essa  serie  de  alterações  a  presença  de  corpos 
estranhos,  mais  ou  menos  volumosos,  como  esquirolas  ósseas,  pro- 
jectis  de  armas  de  fogo,  fragmentos  de  madeira,  pedra  ou  metal, 
diversas  substancias  encravadas  mais  ou  menos  profundamente  no 
seio  do  encephalo,  contundindo-o,  dilacerando-o  e  teremos  esboçado 
o  quadro  anatomo-pathologico,  que  as  diversas  lesões  traumáticas 
podem  apresentar,  segundo  a  intensidade  que  as  reveste. 

Além  disso,  as  meningeas  ora  intactas,  ora  dilaceradas,  fluctuanles 
cú  adherentes  acompanham  de  ordinário  as  alterações  da  polpa  que 
envolvem. 

Todas  essas  lesões  enunciadas  podem  assestar-se  em  qualquer 
ponto  do  encephalo;  commummente  porém  têm  ellas  sua  séde  nas 
parles  mais  expostas  á  acção  das  violências  exteriores. 

O  mesmo  pôde  dar-se  quanto  á  profundidade,  embora  raramente 
a  lesão  exceda  os  limites  da  substancia  cinzenta 

Os  mesmos  derramamentos,  ora  são  encontrados  na  superfície  do 
cérebro,  ora  no  seio  de  sua  substancia,  no  interior  de  seus  ventrí- 
culos e  em  todas  as  suas  cavidades 

Outras  vezes,  o  derramamento  tem  lugar  ao  redor  do  bulbo 
inundando  a  protuberância. 

A  quantidade  de  sangue  extravasado  soffre  também  variações 
consideráveis;  umas  vezes,  ou  pela  intensidade  do  traumatismo  ou 
pelos  progressos  da  lesão,  vasos  volumosos  se  rompem;  grandes  e 
vastos  derramamentos  se  produzem,  dilatam  os  ventrículos  e  insi- 
nuam-se  por  todos  os  sulcos  cerebraes;  outras  vezes,  apenas  ha 
ruptura  dos  mais  ténues  capillares,  e  hemorrhagias  insignificantes 
formam-se,  não  acarretando  phenomeno  algum  de  importância 
ou  passando  inteiramente  desapercebidas.  Em  ambas  as  circum- 
stancias,  o  sangue  derramado  perde  pouco  a  pouco  a  cor  rutilante 
e  torna-se  de  um  vermelho  sombrio  c  carregado,  semelhante  ao 


-  19  - 


aspecto  do  vinho  tinto,  ou  mistura-se  a  porções  de  substancia  nervosa 
desorganisada,  putrefaz-se  e  toma  a  côr  escura  dos  coalhos 
a|terados. 

Quanto  aos  derramamentos  purulentos,  elles  acham-se  em  idênticas 
condições  de  séde  e  extensão  dos  sanguíneos  e  podem  no  encephalo 
apresentar  todas  as  formas  que  revestem  nas  outras  partes  da 
economia.  Circumscriplos,  diffusos,  enkystados  ou  não,  em  maior 
ou  menor  quantidade,  elles  podem  assestar-se  em  qualquer  ponto 
da  polpa  nervosa,  ou  occupar  mais  de  um  ponto  simultaneamente. 
Umas  vezes,  apenas  apparentes  sob  a  forma  de  granulações  mais 
ou  menos  espalhadas,  na  superíicie  ou  no  interior  da  substancia 
encephalica,  de  ordinário  formam  focos,  ou  verdadeiros  abces- 
sos, que  variam  em  numero  e  dimensões. 

Examinado  ao  microscópio  o  pús  que  contêm,  vê-se  que  os 
glóbulos  differem  em  alguns  pontos  dos  das  collecções  nos  outros 
organs  da  economia. 

Da  interessante  obra  de  Luys  (Recherches  sur  le  système  nerveux) 
extrahimos  alguns  caracteres  particulares,  que  os  distinguem  ;  diz  elle 
á  pag.  471:  « ellas  (collecções)  contêm,  além  da  matéria  fibrino- 
alburninosa,  actualmente  derramada  e  dos  elementos  histológicos, 
que  delia  derivam,  quer  uma  grande  proporção  de  glóbulos  san- 
guíneos, não  alterados,  provenientes  do  trabalho  hyperhemico  das 
regiões  de  vizinhança,  quer  matérias  gordurosas,  em  maior  ou 
menor  quantidade  e  cuja  origem  deve  ser  attribuicla  á  presença  da 
substancia  medullar  dos  tubos  nervosos,  dilacerados  em  razão  da 
desorganisaçâo  que  acaba  de  ter  lugar. 

Pouco  além,  accrescenta  o  mesmo  autor:  «é  excessivamente 
raro,  com  effeito,  que  se  encontre  em  um  fóco  purulento  dos 
centros  nervosos  verdadeiros  glóbulos  de  pús,  análogos  aos  que 
se  acham  nas  outras  regiões  da  economia  :  os  neoplasmas,  á  medida 
que  se  formam  á  custa  dos  maleriaes  exsudados,  achando-se  com- 
pletamente mergulhados  em  condições  novas  (no  seio  de  substancias 
gordurosas,  oleo-phosphoricas)  as  absorvem  de  tal  modo  que,  em 
um  momento  dado,  seguindo  sua  evolução  regular,  revestem  uma 
physionomia  insólita.  Apresentam-se  então,  sob  a  fórma  de  massas 
espheroidaes  e  granulosas,  cujo  volume  é  susceptível  de  offerecer 
variações  infinitas;  ora,  com  effeito,  excede  em  diâmetro  duas  ou 
tres  vezes  o  dos  glóbulos  sanguineos,  ora  é  quinze  a  vinte  vezes  maior. 
A  côr  è  cinzenta  ou  amarellada,  segundo  o  tempo  em  que  se  acham 


—  20  — 


formados;  o  numero  é  muilas  vezes  prodigioso;  são  livres  ou  fluc- 
tuantes  no  meio  do  liquido  cheio  de  granulações  amarelladas,  que 
os  rodeiam,  adherentes  ás  paredes  dos  capillares  e  algumas  vezes 
mesmo  infiltrados  no  meio  de  suas  fibras.» 


§  III.  —  Sympt ornas 


Na  immensa  variedade  de  lesões  traumáticas  intra-craneanas, 
os  phenomenos  clínicos  que  se  manifestam,  não  são  de  ordinário 
a  expressão  fiel  das  alterações  materiaes  existentes.  Este  preceito 
que  data  de  remotas  éras  é  ainda  hoje  de  toda  verdade  pratica  e 
domina  a  symptomatologia  inteira  d'essas  lesões.  D'essa  verdade 
infeliz  nascem  as  diíliculdades  de  diagnostico  e  prognostico  com 
que  constantemente,  em  face  das  lesões  do  encephalo,  luta  o  ci- 
rurgião á  cabeceira  do  doente. 

E  não  admira  que  assim  seja,  pois  que,  apezar  dos  constantes  e 
louváveis  esforços  das  investigações  modernas,  ainda  é  pallida  a  luz 
derramada  pela  physiologia  do  centro  nervoso  cerebral  para  guiar 
o  clinico  na  interpretação  dos  phenomenos  pathologicos. 

Em  todos  os  tempos,  com  effeito,  tem  sido  o  sonho  dourado  dos 
physiologistas  a  localisação  das  funcções  encephalicas ;  infelizmente, 
porém,  a  maior  parte  d'essas  tentativas  tem  permanecido  infru- 
ctifera. 

De  todos  os  pontos  do  mundo  scientifico  brotam  theorias  seducto- 
ras  que  raras  vezes  resistem  ao  cadinho  da  observação  clinica; 
novas  se  levantam  que  por  sua  vez  baqueam  e  d'esta  luta  ingente, 
estupenda,  d'esse  certamen  colossal  da  intelligencia,  muita  luz 
tem  rebentado.  Mas  o  horizonte  é  vastissimo  e  a  maior  parte  ainda 
agita-se  nas  trevas  em  que  nasceu. 

Parece  que  a  natureza  caprichosa  esconde  em  seus  impenetráveis 
anditos  segredos  de  que  è  ciosa  em  extremo  e  que  só  vende  a  peso 
de  séculos ! 

Merecendo-lhe  pouca  confiança  os  dados  physiologicos  e  mesmo 
muitas  vezes  não  dispondo  absolutamente  de  tão  poderosos  ele- 
mentos para  a  interpretação  da  evolução  mórbida,  o  cirurgião 


—  21  — 


ordinariamente  oscilla,  hesita  no  juizo  a  formular,  temendo  cruéis 

decepções. 

0  valor  semeiologico  dos  diversos  phenomenos  que  se  desenrolam 
sob  suas  vistas,  não  revesle  esse  cunho  de  certeza  que  sella  os 
das  lesões  de  outros  organs  da  economia.  Os  signaes  sensíveis  phy- 
sicos  quasi  sempre  faltam,  e  os  racionaes  são  tão  duvidosos,  tão 
múltiplos,  tão  variados,  tão  inconstantes  que  incutem  em  seu  espirito 
reserva  e  timidez,  em  seu  diagnostico  incerteza,  em  sua  therapeutica 
impotência. 

E  que  não  nos  laxem  de  exagerado  nem  sceptico  ;  estas  idéas 
brotaram  de  nosso  espirito  pela  leitura  de  innumeras  observações, 
que  tivemos  occasião  de  consultar,  exaradas  nos  livros  dos  mais 
distinctes  cirurgiões  estrangeiros. 

E  compenetrado  da  verdade  inteira  que  se  encerra  no  preceito 
que  domina  este  capitulo,  que  de  um  modo  genérico  estudaremos 
a  variada  serie  de  phenomenos  que  pode  reconhecer  por  causa 
uma  lesão  traumática  do  encephalo. 

Não  referiremos  a  esta  ou  áquella  lesão  tal  grupo  de  pheno- 
menos. esse  estudo  encontrará  na  segunda  parte  do  nosso  trabalho 
occa>ião  opporluna;  não  procuraremos  igualmente  indagar  de  seu 
valor  semeiologico  nem  das  condições  palhogenicas  que  presidem 
a  sua  manifestação,  o  que  reservaremos  para  o  capitulo  em  que 
discutirmos  o  diagnostico. 

Em  relação  ao  momento  em  que  obra  o  traumatismo,  os  symp- 
tomas  que  as  diversas  lesões  encephalicas,  por  elle  determinadas, 
produzem,  são  primitivos  ou  consecutivos  ;  só  os  primeiros  serão 
considerados  neste  capitulo;  os  segundos  não  se  prestam  a  consi- 
derações syntheticas  e  serão  analysados  em  occasião  própria. 

Pelo  mesmo  caracter  synthetico  que  acompanha  presentemente 
nosso  estudo,  dividiremos  os  symplomas  das  lesões  do  encephalo 
em  grupos  e  os  consideraremos  sob  as  seguintes  formas:  per- 
turbações de  innervação,  intelligencia,  sensibilidade  e  motilidade, 
organs  dos  sentidos  e  diversos  apparelhos  orgânicos. 

Innervação. — As  perturbações  da  innervação  cerebral  são  as 
primeiras  e'  as  mais  frequentes  nas  lesões  traumáticas  do  encephalo. 
Elias  consistem  em  todos  os  phenomenos  que  podem  ser  observados 
desde  a  mais  simples  sensação  subjectiva,  desde  a  mais  leve 


—  22  — 


hallucinação,  até  o  coma  profundo  em  que  os  focos  da  innervação 
encephalica  adormecem  mergulhados  em  completa  lethargia. 

N'eslas  condições  todos  os  outros  phenomenos  apresentados  pelos 
diversos  apparelhos  da  economia  reconhecem  por  causa  essa  profunda 
alteração  do  centro  nervoso  intra-craneano ;  tudo  é  paralysado, 
porque  a  fonte  de  onde  dimanam  as  propriedades  vitaes  é  lesada 
e  não  funcciona. 

Intelligencia. — 0  individuo  victima  de  um  accidente  que  lhe 
determina  uma  lesão  no  encephalo  pode  apresentar  perturbações 
variadas  de  intelligencia  e  outras  vezes  conserva-la  em  seu  per- 
feito estado  de  integridade  funccional. 

Quando  alterada,  a  intelligencia  é  diminuída,  pervertida  ou  abo- 
lida. Diminuída,  a  percepção  executa-se  mal,  as  idéas  são  lentas 
e  as  manifestações  tardias;  o  doente,  sem  memoria,  não  pode  re- 
cordar-se  de  muitos  factos  anteriores  ao  accidente,  ou  esquece-os 
inteiramente  ;  procura  comprehender  o  sentido  das  palavras  que  lhe 
são  dirigidas,  luta  contra  a  deficiência  intel lectual  e  não  consegue 
associar  duas  idéas,  emittir  um  juizo. 

Com  o  olhar  apatetado  e  fixo,  os  lábios  entre-aberlos,  com  a 
expressão  de  estupidez  sellada  em  seu  fácies,  elle  segue  os  mo- 
vimentos que  se  produzem  em  deredor  ao  leito,  com  curiosidade 
e  espanto.  Esse  estado  diminue  ou  aggrava-se  progressivamente  e 
não  pôde  ser  sujeito  a  epocha  alguma  fixa  de  duração;  ordinaria- 
mente o  doente  restabelece-se  lentamente,  outras  vezes  cahe  em 
coma  e  torna-se  delirante. 

Pervertida,  a  intelligencia  altera-se,  mais  ou  menos  profundamente 
e  os  phenomenos  mais  insólitos  podem  ter  lugar.  O  doente  muda  de 
caracter,  torna-se  irascivel,  caprichoso,  impaciente  e  extravagante. 
A  luz  produz-lhe  sensações  especiaes;  certas  pessoas  tornara-se-lhe 
insupportaveis;  a  presença  de  alguns  corpos,  como  vidro,  um  pedaço 
de  metal  etc,  lhe  é  em  extremo  penosa  e  incommoda.  O  opposto  tam- 
bém manifesla-se;  torna-se  melancólico, triste,  extremamente  expan- 
sivo; tudo  e  todos  o  agradam.  Essas  condições  anómalas  da  intelli- 
gencia vão  pouco  a  pouco  desapparecendo  e  o  doente  restabelece-se. 
Maior  numero  de  vezes,  porém,  ellas  são  seguidas  de  delírio,  que 
pôde  revestir  todas  as  formas. 

0 sub-delirio  é  a  mais  frequente,  e delle  só  desperta  o  doente  para 
responder  com  impaciência  ás  perguntas  que  lhe  são  feitas.  A 


—  23  — 

duração  d'esses  phenomenos  é  muito  variável,  oscillando  entre 
algumas  horas  e  muitos  dias. 

Em  alguns  casos  a  perversão  nunca  mais  abandona  a  intelligencia 
do  doente  e  reveste  uma  fórma  gravíssima,  acari  ciando  o  idiotismo  e 
a  loucura. 

Abolidas  as  faculdades  intellectuaes,  o  doente,  aphasico  ou  nà"o, 
torna-se  completamente  indifferente  ao  que  o  cerca;  Iodas  as  mani- 
festações da  intelligencia  desapparecem. 

Este  estado,  que  pôde  durar  dias,  modifica-se  lentamente,  até  o 
restabelecimento  completo. 

Muitas  vezes,  porém,  no  somno  profundo  em  que  se  acha  mergu- 
lhado, sem  consciência  ab^lutamcnte  do  mundo  exterior,  o  doente 
passa  á  eternidade. 

Sensibilidade  e  motilidade. —  Algumas  vezes  únicas  as  per- 
turbações de  intelligencia  são  ordinariamente  acompanhadas  de 
modificações  na  sensibilidade  e  motilidade. 

Aanesthesia,  a  analgesia  e  a  hypereslhesia  assim  como  a  para- 
lysia,  contracturas  e  convulsões  sào  frequentemente  observadas  nas 
lesões  inlra-craneanas  por  causa  traumática.  Sem  obedecer  a 
regra  alguma  fixa,  esses  phenomenos  apresentam  uma  variedade 
extraordinária  de  séde  e  intensidade.  A  sensibilidade  diminuída, 
pervertida  ou  abolida,  do  mesmo  modo  que  a  motilidade,  é  parcial  ou 
geral,  limitada  ou  diííusa. 

Isoladas  ou  combinadas  as  perturbações  de  ambas  s3o  mui  irregu- 
lares no  modo  por  que  se  manifestam;  um  membro  pôde  ser  paraly- 
sado  e  nâ"o  insensivel,  ao  passo  que  o  opposlo  com  movimento,  con- 
tracturas ou  convulsões  apresenta  paralysia  de  sentimento;  ordinaria- 
mente, porém,  a  abolição  do  sentimento  coincide  com  a  do  movi- 
mento; frequentemente  á  paralysia  oppõem-se  as  contracturas  ou 
convulsões  e  á  anesthesia  a  hyperesthesia. 

A  paralysia  é  única  ou  dupla,  completa  ou  incompleta;  do  mesmo 
modo  as  convulsões  e  contracturas  são  circumscriplas  ou  diffusas, 
parciaes  ou  geraes. 

Todas  essas  perturbações  duram  de  horas  até  muitos  dias;  as  para- 
lysias  só  desapparecem  quando  a  causa  material,  que  as  produz,  dei- 
xa de  existir.  Grande  numero  de  lesões  encephalicas  mesmo  vastíssi- 
mas e  de  qualquer  género,  pôde  nSo  oíferecer  absolutamente  nenhum 
d'esses  phenomenos,  quer  de  sensibilidade,  quer  de  motilidade. 


—  24  — 


Paralysados  do  sentimento  e  movimento  succumbem  geralmente 
os  doentes  affectados  de  lesões  traumáticas  do  encephalo. 

Organs  dos  sentidos. — Ao  mesmo  tempo  que  os  phenomenos  até 
aquienumeradosse  patenteam,  outrosnão  menos  curiosos  manifesta m- 
se  nos  organs  dos  sentidos,  quer  como  consequência  da  innervação 
geral,  quer  em  razão  de  alteração  directa  sobre  os  íileles  nervosos 
que  presidem  á  manifestação  de  sua  integridade  funccional. 

Entre  esses  organs  destaca-se  o  apparelho  da  visão,  onde  o  cirur- 
gião com  a  vista  desarmada  e  com  o  auxilio  de  instrumentos  apro- 
priados encontra  cópia  de  phenomenos  interessantes. 

As  pálpebras  cerradas  ou  contrahidas  espasmodicamente,  o  globo 
ocular  fixo  ou  rolando  lentamente  na  cavidade  das  orbitas,  a  córnea 
viva,  brilhante  e  sêcca,  a  esclerotica  nacarada,  húmida  ou  árida,  a 
pupilla  contrahida,  dilatada,  immovel,  sensível  ou  insensível  á  acção 
dos  raios  luminosos;  as  conjunctivas  pallidas  ou  injectadas,  o  olhar 
animado,  langue,  vivo  ou  estúpido,  fornecem,  á  simples  vista,  uma 
serie  de  phenomenos  a  estudar  nas  lesões  traumáticas  intra-craneanas. 

Recorrendo  aos  instrumentos  adequados,  como  o  ophtalmoscopio, 
outros  elementos  enconlraremos  para  a  elucidação  da  extensão  das 
diversas  lesões  da  polpa  nervosa;  as  nevrites,  perivrites,  modifica- 
ções de  volume,  fór.na  e  apparencia  da  papilla,  tumefacção  do  disco 
óptico,  alterações,  desenvolvimento  insólito  dos  vasos  da  retina  e  do 
fundo  do  olho,  apoplexias  diversas,  etc. ,  são  phenomenos  que  tradu- 
zem a  profundidade  das  lesões  encephalicas,  e  as  acompanham 
frequentemente. 

Nos  apparelhos  da  audição,  olfação  e  gustação  podem  igualmente 
diversos  phenomenos  manifestar-se,  reconhecendo  as  mesmas  causas 
que  os  da  visão  O  ouvido,  assim  como  o  olfacto  e  o  paladar,  podem 
ser  abolidos,  pervertidos  ou  obtusos;  do  mesmo  modo  as  mucosas 
que  forram  esses  organs  podem  ser  alteradas,  e  ou  tornam-se  in- 
sensíveis, ou  ultra-sensiveis  á  acção  dos  agentes  irritantes  exteriores. 

Apparelhos  orgânicos.  —  A  circulação  isenla-se  de  ordinário  de 
todas  essas  diversas  alterações  do  funccionalismo  da  economia  ;  a 
principio  demorada,  lenta,  no  momento  do  accidente,  pouco  tempo 
depois  ella  retoma  seus  caracteres  normaes,  lornando-se  então  o 
pulso  amplo,  mais  ou  menos  resistente.  A  lentidão  é  algumas  vezes 
exagerada,  e  casos  ha  em  que  o  pulso  apenas  bate  trinta  e  mesmo 


—  25  - 


vinte  vezes  por  minuto.  Si  manifestara -se  phenomenos  inflamma- 
torios,  a  circulação  é  apressada  e  acha-se  em  relação  com  o 
movimento  febril. 

A  respiração  é  muito  variável  e  as  modificações  que  apresenta 
são  de  todo  o  interesse  clinico.  Normal,  enfraquecida,  diminuída, 
exagerada  ou  suspirosa,  a  respiração  é  ordinariamente,  nas  lesões 
traumáticas  do  encephalo,  difticil,  calma  ou  ruidosamente;  esta 
consiste  na  forma  chamada  estertorosa,  tão  frequente  nas  com- 
pressões intra-craneanas  e  aquella,  a  denominada  ruidosa,  muito 
commum  a  todas  as  outras  espécies  de  lesões  traumáticas,  e  per- 
feitamente comparável  á  respiração  do  individuo  que  dorme 
profundamente. 

Algumas  vezes,  tanto  a  respiração,  como  a  circulação,  podem 
ser  bruscamente  suspensas;  isto,  porém,  acontece  mui  raramente. 

O  apparelho  digestivo  fornece,  como  todos  os  outros,  grande 
variedade  de  phenomenos.  Impossibilidade  ou  diíficuldade  de  deglu- 
tir, eructações,  vómitos  mais  ou  menos  rebeldes,  constipação  de 
ventre,  diarrhéa,  dejecções  involuntárias,  etc,  são  symptomas  mui 
frequentemente  observados  nas  lesões  traumáticas  do  encephalo. 

Era  idênticas  condições  acha-se  o  apparelho  ourinario,  cuja 
secreção  pôde  ser  diminuída,  augmentada,  ou  incorporar  substancias 
estranhas  á  sua  composição  chimica  normal. 

No  momento  do  accidente,  ou  pouco  depois,  uma  porção  de 
sperma  pôde  ser  ejaculada,  acompanhada  ou  não  de  satyriasis 
mais  ou  menos  prolongada. 

O  habito  externo,  de  ordinário  descorado,  pallido  e  frio  em 
virtude  das  perturbações  circulatórias  e  nervosas,  conserva-se  nesse 
estado  durante  a  duração  da  lesão,  ou  pouco  a  pouco  vai-se  co- 
rando, tornando-se  rubro,  árido  e  ardente,  desde  que  se  patenteara 
phenomenos  inflammatorios. 


§  IV.  —  Diagnostico 


Deixando  para  occasião  opportuna  o  desenvolvimento  do  diagnos- 
tico diííerencial  entre  as  diversas  lesões  traumáticas  do  encephalo, 
unicamente  no  presente  capitulo  apontaremos,  em  considerações 

38  4 


geraes,  os  elementos  de  que  se  deve  soccorrer  o  cirurgião  á  cabeceira 
do  doente,  para  diagnosticar  uma  lesão  traumática  da  substancia 
nervosa  inlra-craneana. 

Aqui,  mais  do  que  em  qualquer  outra  parte,  devemos  ter  bem 
presente  ao  espirito  o  principio  que  domina  a  s^mptomatologia  das 
lesões  do  encephalo  :  «  os  phenomenos  clínicos  ordinariamente  não 
são  a  expressão  liei  das  alterações  maleriaes  existentes  na  polpa 
nervosa.  »  .  . 

Partindo  d'esse  principio,  cuja  verdade  a  clinica  quotidianamente 
demonstra,  compete-nos,  para  bem  precisar  a  natureza  e  sede  da 
lesão,  ser  nimiamente  rigoroso  na  indagarão  do  estado  de  todas  as 
funcções  da  economia,  examinar  com  critério  e  minuciosidade  todos 
os  phenomenos  anormaes  que  o  doente  apresentar,  compara-los, 
discuti-los  em  nosso  espirito,  antes  de  referi-los  de  preferencia  a  tal 
ou  qual  lesão. 

D'esse  estudo  detalhado,  analytico  do  funccionalismo  orgânico, 
combinado  com  o  da  alteração  local  determinada  directamente 
pelo  traumatismo,  brotarão  os  elementos  de  diagnostico,  muitas 
vezes  diííicillimo. 

As  modificações  de  intelligencia,  sensibilidade,  motilidade,  calori- 
ficação,elc.  serão  successivamente  interpretadas,  antes  de  ser  formu- 
lado ojuizo  diagnostico. 

Como  auxilio  d'esses  elementos,  ligaremos  toda  a  consideração  aos 
commemorativos  do  doente,  estudando  as  circumstancias  que  presi- 
diram ao  accidente,  a  natureza  e  a  intensidade  da  violência,  para 
compara-las  ás  que  são  actualmente  observadas. 

Conhecidas  todas  essas  particularidades,  á  imitação  deBauchet,  em 
questões,  estudaremos  todos  os  elementos  de  que  nos  devemos 
soccorrer,  indagando  successivamente  si  existem  todas  as  alterações 
de  que  o  funccionalisiiK)  orgânico  é  susceptível. 

Innervaçao  e  intelligencia  — Ha  coma?  —  E  profundo  ou  pouco 
intenso?  —  Ha  quante  tempo  existe  ?  —  Excitado  por  nós,  desperta  o 
doente  ?  —  Despertado,  comprehende  o  sentido  de  nossas  palavras?  — 
Responde  ás  nossas  perguntas  ?  —  ReCahe,  logo  apoz  em  somnolen- 
cia  ?  —  Ha  coherencia  nas  respostas?  —  E  imliflerente  ás  pessoas  e 
objectos  circumvizinhos?  —  Conserva-se  a  memoria,  é  enfraquecida 
ou  abolida? — 0  coma  é  acompanhado  de  movimentos  automáticos 
ou  reflexos,  ou  de  complela  resolução  muscular? 


  ^7   


Sensibilidade. — Ha  anesthesia,  analgesia  ou  hyperesthesia?  — 
A  alteração  de  sensibilidade  é  geral,  unilateral,  ou  limitada  a 
organs  isolados?  —  Ha  perversão  de  sensibilidade?  —  Quaes  seus 
caracteres?  —  A  perturbação  de  sensibilidade  é  isolada,  ou  acom- 
panhada de  alterações  de  motilidade?  —  É  opposta  ou  alterna  a 
estas? — É  intermittente  ou  continua? 

Motilidade. — Ha  paralysia? — Que  forma  reveste? — Que  membro 
ou  membros  são  aíTectados  ?  —  Si  limitada,  que  musculo  ou  mús- 
culos?—  E  completa  ou  incompleta,  muito  ou  pouco  intensa? 
— Estende-se  a  um  ou  mais  apparelhos  orgânicos?  —  Ha  con- 
vulsões?—  Ha  coniracturas? —  Manifestam-se  estas  nas  partes  para- 
lysadas  ou  no  lado  opposto?  —  Ha  movimentos  automáticos  ou 
reflexos?  —  São  limitados  ou  generalisados?  —  Ha  resolução  mus- 
cular?—  Muito  ou  pouco  pronunciada?  —  Agita-se  o  doente  no 
leito? 

Organs  dos  sentidos. — Ha  immobilidade  do  globo  ocular? — 
Ha  injecção  ou  descoramento  da  çonjunctiva? — A  pupilla  é  con- 
trahida,  dilatada  ou  immovel?  —  E  sensível  ou  insensível  á  luz? — 
Qual  o  estado  da  córnea  e  esclerotica  ?  —  Qual  a  expressão  do 
olhar?  —  Qual  o  estado  do  fundo  do  olho?  —  Ha  modificações  na 
papilla?  —  Existe  injecção  nos  vasos  da  retina? — Ha  tumefacção 
do  disco  óptico?  —  Quaes  as  alterações  do  nervo  óptico?  —  Ha 
nevrite  ou  perinevrite? — Circumscrevem-no  apoplexias  diversas? — 
Em  que  condições  se  acham  as  membranas  que  envolvem  o  nervo 
óptico?  —  Ha  amaurose? — Ha  diplopia?— Em  que  estado  se  acha 
o  paladar?  —  Ha  paralysia  da  lingua?  —  E  total  ou  unilateral? — 
Completa  ou  incompleta? 

A  pituiiaria  é  sensível  ou  insensível  á  acção  dos  excitantes  chi- 
micos  ou  physicos? — Acha-se  árida  ou  descorada?  —  Ha  corrimento 
de  líquidos  pelas  fossas  nasaes? 

A  audição  é  conservada,  abolida  ou  diminuída  ?  —  Ha  corrimento 
pelo  conducto  auditivo  externo?  —  A  membrana  do  tympano  é 
perfurada,  destruida  ou  conserva-se  intacta? 

Diversos  apparelhos  orgânicos. — Qual  o  estado  da  circulação? 
0  pulso  é  amplo,  pequeno,  duro,  molle,  lento,  frequente,  filiforme? 
Em  que  condições  se  acha  a  respiração? — E  normal,  lenta, 
frequente,  suspirosa,  estertorosa,  fácil,  difncil? — A  mucosa 
buccal   é  corada  ou  pallida? — Sensível  ou   insensível? — Ha 


-  28  — 


dysphagia  ou  aphagia  ?  —  Ha  vómitos? — De  que  natureza? —  Ha 
constipação  de  ventre  ou  diarrhéa  ? — As  evacuações  são  volun- 
tárias?—  Ha  tympanismo,  meteorismo?  —  Ha  dor  nos  intestinos? 
— E  generalisada  ou  limitada  ?  —  Existe  dor  na  região  hepática? 
— Exaspera-se  pela  pressão? — E  fixa  ou  irradia-se,  continua  ou 
intermittente?  —  Ha  augmento  de  volume  do  fígado?  —  Haanuria, 
dysuria,  hematúria,  chyluria,  glycosuria,  albuminúria  ou  polyuria? 
— Depende  da  vontade  a  emissão  das  ourinas?  —  Ha  erecção  do 
penis? — Existe  ejaculação  involuntária  ou  espontânea? — Como 
funccionam  as  glândulas  da  economia?  —  Qual  o  estado  da  pelle? 

—  E  sêcca,  árida,  húmida,  quente  ou  fria?  E  sensível  ou 

insensível  á  acção  dos  excitantes  exteriores?  Qual  a  temperatura? 

Conhecidas  todas  estas  particularidades  ou  algumas  delias  segundo 
as  condições  individuaes  do  doente,  passaremos  ao  estado  do  craneo. 

Ha  contusão  do  tegumento  externo  ?  —  Ha  ferida  ?  —  Limita-se 
ás  partes  molles,  ou  affecta  o  tecido  ósseo?  —  E  penetrante  ?  — Con- 
tem corpos  estranhos?  —  Qual  o  aspecto  de  seus  bordos?  —  Ha 
suppuraçâo? — Que  caracter  a  reveste?  —  Ha  fractura  da  parede 
óssea?  —  E  acompanhada  de  depressão?  —  Qual  a  sua  extensão,  di- 
recção e  fórma  ?  —  Ha  deslocação  de  fragmentos  ou  de  esquirolas? — 
Estas  penetram  no  interior  do  craneo  ? 

Após,  procuraremos  conhecer  quanto  possível  o  gráo,  extensão  e 
sede  da  lesão  encephalica,  já  soccorrendo-nos  do  auxilio  de  uma  son- 
da de  gomma  elástica,  como  fez  Larrey,  já  pondo  em  contribuição 
diversos  meios  que  as  circumstancias  nos  indicarem  como  innocentes 
e  profícuos.  Nunca,  porém,  deveremos  esquecer  o  perigo  que  nos 
cerca  n'esse  exame,  e  só  o  praticaremos  quando  absolutamente  nos 
parecer  inoífensivo. 

Toda  a  prudência  e  critério  são  aqui  indispensáveis  para  não  aggra- 
var  as  condições,  já  tão  precárias,  em  que  se  acha  o  paciente.  Desde 
que  o  exame  directo  e  exploratório  não  nos  possa  trazer  grande 
luz,  e  não  seja  perfeitamente  indicado  pelo  estado  da  lesão,  e  acom- 
panhado de  extrema  facilidade  e  de  nenhum  perigo,  devemos  sempre 
desistir  de  emprega-lo,  de  modo  algum  praticar  um  acto  que  só  pode 
trazer-nos  decepções  e  desgostos,  e  ao  doente  aggravar  o  triste  estado 
em  que  se  acha. 

Por  estas  considerações  podemos  compenetrar-nos  da  difficuldade 
do  diagnostico  nas  lesões  encephalicas  e  da  porção  de  elementos  que 


—  29  — 


deve  o  pratico  chamar  em  seu  auxilio,  antes  de  formular  um  juizo 
sobre  a  natureza  da  lesão. 

Debaixo  do  ponto  de  vista  clinico,  porém,  não  basta  conhecer 
como  se  acha  iesa  lo  o  encephalo,  é  necessário  procurar  por  todos 
os  modos  possíveis  precisar  a  séde  da  alteração,  afim  de,  em  certas 
circumstancias,  combate-la  directamente. 

Agora  as  diíhYuldades  centuplicam,  e  muitas  vezes  nos  é  im- 
possível conseguir  esse  resultado.  A  physiologia  do  encephalo, 
zombando  de  tantas  c  tão  grandiosas  tentativas,  ainda  se  acha  na 
infância  e  os  dados  que  nos  fornece  para  serem  applicados  á 
pathologia  clinica  sao  quasi  nulios. 

Não  obstante  é  nosso  dever,  desenvolvendo  este  capitulo,  estudar 
as  condições  palhogenicas  que  presidem  á  manifestação  e  evolução 
dos  mais  importantes  symptomas  clínicos,  e  d'esse  modo  assignalar 
o  valor  semeiologico  que  possuem  e  com  que  devem  ser  inter- 
pretados, tanto  para  desvendar-nos  o  género  da  lesão,  como  prin- 
cipalmente para  indicar-nos  o  ponto  da  polpa  cephalica,  onde  ella 
se  assesta  directa  ou  indirectamente.  E  esse  estudo  de  extrema 
difficuldade  pelas  circumstancias  especiaes  que  o  cercam,  que 
►  vamos  emprehender  e  da  physiologia  experimental  tiraremos  todo 

o  auxilio  que  nos  possa  fornecer. 

Estudaremos  a  pathogenia  e  o  valor  semeiologico  dos  diversos 
symptomas,  seguindo  o  mesmo  methodo  que  adoptámos  quando 
os  descrevemos  na  symptomatologia,  e  nas  considerações  que  vamos 
encetar  conservaremos  sempre  o  mesmo  caracter  synthetico  que 
até  aqui  temos  seguido  Não  analysaremos  as  condições  patho- 
genicas  e  o  valor  semeiologico  de  cada  um  dos  symptomas,  refe- 
rindo-os  a  tal  ou  qual  lesão  em  particular;  no  diagnostico  diíferencial 
entre  o  valor  de  seus  caracteres  clínicos,  esse  será  o  nosso  fim 
que  preencheremos  com  o  desenvolvimento  possível. 

Entre  os  diversos  symptomas  que  se  manifestam  por  occasião 
das  lesões  traumáticas,  nenhum  é  mais  frequente  do  que  o  coma, 
essa  depressão  profunda  da  innervação,  resultado  do  desequilíbrio 
orgânico  do  encephalo,  e  que  tão  intensamente  affecta  a  economia 
inteira  adormecendo-lhe  as  manifestações. 

Encetemos  por  elle  nosso  estudo. 

Coma .  —  Condições  pathogenicas  e  valor  semeiologico .  —  Phe- 
nomeno  comrnum  a  todas  as  variadas  lesões  cerebraes;  inseparável 


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da  commoção,  o  coma,  symptoma  clinico  de  extrema  frequência 
e  máximo  interesse,  tem  successivamente  occupado  a  altenção  de 
alguns  pathologislas,  que,  baseados  em  theorias  mais  ou  menos 
seductoras  e  engenhosas,  tentaram  explica-lo. 

Sem  reproduzir  essas  theorias,  onde  em  nenhuma  vem  consignada 
a  causa  essencial  do  phenomeno,  seja-nos  licito  expender  o  modo 
como  o  comprehendemos  e  para  isso  chamemos  em  nosso  auxilio 
o  systema  dos  nervos  vaso-motores,  tão  bem  estudado  por  Vulpian 
em  sua  interessante  obra  de  physiologia . 

Si  verdade  é,  que  existem  os  nervos  vaso-motores,  como  se  acha 
suííiciente mente  demonstrado  pelos  trabalhos  de  Brown  Séquard, 
Vulpian,  Charcot  e  outros  disliuctos  physiologislas,  si  verdade  é  que 
elles,  como  querem  esses  autores,  insinuam-se  pelo  bulbo,  cerebello 
e  cérebro  acompanhando  os  innumeraveis  capillares  encephalicos  e 
regularisando  d'esse  modo  a  circulação  intra-craneana  em  suas  mais 
ténues  ramificações,  sobre  elles,  sobre  sua  existência  e  propriedades 
assentaremos  a  base  da  theoria  que  apresentamos  para  explicar  o 
coma  nas  lesões  traumáticas  do  encephalo. 

A  experiência  dos  mais  hábeis  e  modernos  physiologistas,  como 
Claude  Bernard,  Radcliffe,  Wagner,  etc,  além  dos  que  já  citámos, 
demonstram  com  toda  a  evidencia,  que  os  capillares  sanguíneos  con- 
trahem-se  sob  a  influencia  da  irritação  dos  nervos  vaso-motores, 
dando  em  resultado  diminuição  no  calibre  do  vaso,  proporcional 
á  intensidade  da  irritação. 

Appliquemos  esse  dado  physiologico  e  supponhamos  o  encephalo 
victima  de  um  traumatismo  que  abale  toda  a  sua  substancia. 

Esse  abalo  molecular,  na  phrase  dos  autores,  essa  alteração 
intima,  em  nossa  opinião,  nas  moléculas  nervosas,  surprehende  a 
circulação  que  as  anima  e  com  ella  os  agentes  que  a  regularisam; 
pela  irritação  que  soffrem  operam,  segundo  o  principio  physiologico 
que  estabelecemos  sobre  os  capillares  que  contrahem-se  diminuindo, 
e  demorando  consideravelmente  a  circulação;  pouco  sangue  gyra 
em  seu  interior  e  pouco  sangue  recebe  o  encephalo. 

Sem  nutrição  não  ha  actividade  vital,  ora  o  encephalo  cuja 
perturbação  mais  leve  em  sua  circulação  acarreta  desordens  func- 
cionaes  enérgicas  e  que  tanto  por  sua  estructura  orgânica,  como 
pelas  manifestações  a  que  preside,  exige  grande  cópia  de  nutrição, 
vê-se  rápida  e  bruscamente  delia  privado  justamente  quando  mais 


necessitava  para  fazer  face  á  acção  da  violência  e  recompor 
suas  moléculas,  cuja  relação  entre  si  fôra  profundamente  alterada. 

E  si  o  sangue  é  o  elemento  nutritivo,  não  recebendo-o  o  cérebro 
em  quantidade  sufficiente,  forçosamente  fallecerá. 

Os  focos  da  actividade  nervosa  emmudecem,  paralysam  sua 
acção  e  este  mutismo  e  esta  paralyna  funccional  irradiam-se  sobre 
a  economia  inteira,  abolindo-lhc  a  sensibilidade  e  o  movimento, 
adormecendo-lhe  as  manifestações. 

Os  organs  não  trabalham,  porque  sua  actividade  vital  acha-se 
momentaneamente  paralysada,  porque  não  recebem  mais  o  influxo 
que  os  vivifica,  e  este  não  os  anima  porque  esgota- se  ou  altera-se 
grandemente  a  fonte  de  onde  nasce. 

Sem  nutrição  não  ha  vida,  sen  vida  não  ha  manifestação;  o 
centro  nervoso  dormita  e  dormita  com  elle  a  innervação  visceral. 

D'aqui,  os  vómitos  resullado  da  parada  do  funccionalismo  gástrico 
e  irritação  consecutiva  do  pnemnogastrico;  d'aqui  as  constipações 
de  ventre,  paresia  intestinal,  diarrhéa,  evacuações  inconscientes, 
paralysia  dos  sphincteres,  modificações  secretorias,  thermicas,  intel- 
lectuaes,  sensíveis  e  dynamicas.  A  intensidade  dos  phenomenos 
depende  da  violência  da  causa,  que  os  determina. 

Si  a  irritação  é  elevada  ao  máximo,  já  não  é  pouco  sangue  que 
circula  nos  capillares  cerebraes,  ha  ausência  completa  do  liquido 
nutritivo  e  o  e*ncephalo  sem  vida,  porque  não  recebe  nutrição,  sella 
a  morte  na  economia,  ou  acarreia  alterações  profundas  em  sua 
estructura  intima,  que  o  tornam  incompatível  com  as  sublimes 
manifestações  que  dirige. 

Pouco  intensa  a  causa,  o  eífeito  o  será  também,  e  removida  a 
irritação  instantes  depois  pelo  processo  admirável  da  força  medi- 
catriz  da  natureza,  a  harmonia  de  novo  se  restabelece  na  evolução 
funccional  orgânica  dependente  do  centro  nervoso  encephalico. 

Por  esse  mecanismo  explicamos  a  morte  pelo  coma  nas  commoções 
cerebraes  intensas  e  fulminantes;  pondo-o  igualmente  em  contri- 
buição tornar-nos-hemos  senhor  da  raz3o  por  que  nesse  género  de 
lesão  elle  é  mais  commum  do  que  em  qualquer  outro,  produzido 
por  causa  idêntica. 

Na  commoção  e  maxime  quando  não  ha  solução  na  continuidade 
da  parede  óssea,  o  abalo  que  a  substancia  intra-craneana  soffre  é 
mais  considerável,  porque  repercule-se  pela  totalidade  doorgam; 
si  o  abalo  é  maior  e  geral,  mais  intensa  e  generalisada  será  a 


/ 


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irritação  propagada  aos  nervos  vaso-motores  e  conseguintemente 
mais  profunda  a  alteração  de  nutrição. 

Nas  contusões,  feridas,  etc.,  que  ordinariamente  são  acompanhadas 
de  fractura  do  craneo,  o  abalo  commwnicado  ao  encephalo  é  menor, 
quer  porque  a  violência  perdeu  em  um  ponto  soluto  da  parede 
óssea  grande  parte  da  força  que  animava-a,  quer  porque  loca- 
lisando-se  em  um  ponto  limitado  para  ahi  faz  aíiluir  toda  a  irritação, 
que  não  generalisando-se,  perturba  menos  intensamente  o  curso  do 
sangue  nutritivo. 

Na  compressão  que  se  estabelece  em  uma  parte  do  encephalo 
o  coma  pôde  apresentar-se  algumas  vezes  tão  considerável  como 
na  commoção  grave  ;  a  razão  n'essas  condições  está  em  que  a 
pressão  determinada  em  um  ponto  estende-se  sobre  os  outros  do 
cérebro,  que  procuram  reagir  contra  a  causa  que  os  esmaga  ;  a 
base  do  orgam  é  toda  compromettida  e  a  irritação  generalisando-se 
successivamenle  occasiona  um  coma  tão  colossal  como  nas  grandes 
commoções  sem  solução  óssea  externa. 

Por  essas  considerações  que  deixamos  exaradas,  explicamos 
e  comprehendemos  o  coma  nas  lesões  traumáticas  do  encephalo 
e  a  ellas  corroboraremos  com  a  therapeutica,  dizendo:  Si  da  cir- 
culação sanguínea  brusca  e  inesperadamente  alterada,  não  nasce 
o  coma  nas  lesões  encephalicas  traumáticas,  porque  nessas  con- 
dições é  nosso  primeiro  cuidado  despertar  a  actividade  orgânica 
em  lethargia,  excitando  a  circulação  e  particularmente  o  co- 
ração ? 

Não  será  para  que  a  onda  sanguínea  impellida  com  maior  energia 
vença  a  resistência  da  parede  vascular  dos  capillares  conlrahida 
pela  irritação  dos  nervos  vaso-motores,  e  assim  possa  chegar  em 
quantidade  bastante  ao  encephalo  que  a  implora  moribundo? 

Encarado  d'esse  modo,  o  coma  torna-se  um  symptoma  commum 
a  qualquer  das  lesões  encephalicas  e  seu  valor  semeiologico  é  de 
grande  alcance,  exprimindo  a  extensão  e  intensidade  da  irritação 
soffrida  pela  polpa  nervosa  intra-craneana. 

Alterações  de  intelligencia.— Condições  pathogenicas  e  valor 
semeiologico.— Mm  frequentemente  são  observadas  nas  lesões  trau- 
máticas do  encephalo  desordens  de  intelligencia  passageiras  e 
duradouras.  As  bellas  experiências  de  Magendie,  Bouillauo\  Longet 
e  Vulpian  têm  de  modo  evidente  estabelecido  que  a  elaboração 


—  33  - 


das  idéas,  a  percepção,  o  juizo,  o  raciocínio,  todos  os  actos  in- 
lellectuaes  finalmente  residem  nos  hemispherios  cerebraes. 

E  n'essa  parte  do  encephalo  que  se  effectuam  os  actos  mais 
sublimes  da  organisação  humana,  que  a  distinguem  das  diversas 
series  animaes  da  escala  zoológica. 

«  0  enfraquecimento,  a  perversão  e  a  suppressão  das  facul- 
dades intellectuaes,  diz  Berger  (DicHonaire  des  Sciences  Médicalesde 
Dechambre),  são  geralmente,  senão  sempre,  ligados  á  lesão  ma- 
terial dos  hemispherios  cerebraes.  » 

No  entretanto,  impressões  sensitivas,  actos  mesmo  complexos 
podem  operar-se  sem  intervenção  do  cérebro  propriamente  dito ; 
mas  é  incontestável  que,  sem  elle,  essas  impressões  não  são  ela- 
boradas, não  se  transformam  em  percepções  distinctas,  não  pas- 
sam de  phenomenos  automáticos,  desordenados  e  incompletos. 

Partindo  d'esse  principio  que  a  physiologia  e  a  pathologia  quo- 
tidianamente demonstram,  as  condições  pathogenicas  das  alterações 
de  intelligencia  residirão  em  lesões  dos  hemispherios  cerebraes,  de- 
pendendo do  gráo  de  sua  intensidade  os  factos  que  se  observarem. 

A  abolição  completa  de  todas  as  manifestações  intellectuaes 
reconhecerá  por  causa  a  lesão  profunda,  intima  dos  elementos  or- 
gânicos que  presidem  a  seu  desenvolvimento  ;  o  enfraquecimento 
será  a  expressão  de  alterações  menos  intensas  e  finalmente  a  per- 
versão ou  delirio  traduzirá  um  estado  de  irritação  apparente  ou 
occulto,  exaltando  ou  deprimindo,  por  causas  variadas  o  funcciona- 
lismo  dos  organs  em  que  se  assesta. 

É  assim  que  o  delirio  se  observa  na  simples  congestão  dos  hemis- 
pherios, na  lesão  superficial  de  sua  substancia  cortical  e  em 
quaesquer  outras  alterações,  que  não  affectem  profundamente  o 
parenchyma  nervoso. 

Do  exposto,  concluímos  que  o  valor  semeiologico  das  alterações 
de  intelligencia  na  evolução  das  lesões  traumáticas  do  encephalo 
é  de  pequena  consideração  clinica,  por  isso  que  podem  ser  obser- 
vadas em  todas  as  variedades. 

Alterações  de  motilidade. — Condições  pathogenicas  e  valor 
scmev)logico.--¥dLXd\yúdiS,  contracturas  e  convulsões,  taes  são  as 
alterações  de  movimento,  que  ordinariamente  se  manifestam  no 
curso  das  lesões  traumáticas  encephalicas  e  cujas  condições  pa- 
thogenicas e  valor  semeiologico  cabe-nos  aqui  estudar. 

38  5 


-  34  — 


Paralysias.— O  apparecimenlo  de  uma  paralysia  immedialamente 
ou  algum  tempo  depois  de  um  traumatismo  sobre  a  cabeça,  re- 
conhece sempre  por  causa  uma  lesão  residindo  na  polpa  ence- 
phalica  ou  no  trajecto  dos  nervos  intra-craneanos. 

Quasi  sempre  ambos  esses  organs  são  compromettidos,  quer 
directamente,  quer  porque  a  alteração  de  um  acarreta  lesão  para 
o  outro. 

As  condições  pathogenicas  que  presidem  ao  desenvolvimento  das 
paralysias  traumáticas  de  origem  cerebral  são  de  fácil  intuição  ; 
consistem,  segundo  o  principio  estabelecido  por  Valsalva  ou  em 
uma  lesão  material  considerável,  immediatamente  produzida  pela 
acção  da  violência,  ou,  o  que  é  mais  commum,  em  uma  com- 
pressão intra-craneana  liquida  ou  solida,  que  esmagando  o  ence- 
phalo  paralyse  seu  funccionalismo. 

Só  nestas  circumstancias  poderá  produzir-se  paralysias;  em 
quaesquer  outras,  sob  o  ponto  de  vista  que  nos  occupa,  esse  resul- 
tado é  impossível. 

A  manifestação  de  uma  paralysia  quer  limitada,  quer  mais  ou 
menos  generalisada,  sempre  é  a  expressão  de  que  os  focos  da  inner- 
vação  que  animam  a  parte  onde  ella  se  patenloa,  acham-se  pro- 
fundamente alterados,  sendo  sua  actividade  vital  abolida  temporária 
ou  permanentemente. 

A  causa  pois  dessas  paralysias  reside  sempre  ora  isoladamente 
na  polpa  encephalica  ou  na  origem  dos  nervos,  que  delia  nascem, 
ora  em  uma  e  outra  collectivamente. 

Em  qualquer  dessas  condições  a  razão  de  sua  existência  é  a 
interrupção  vital  animadora  do  dynamismo  dos  diversos  organs  da 
economia;  um  membro,  um  musculo,  um  lado  inteiro  do  corpo 
deixa  de  funccionar,  porque  a  fonle  que  crèa  ou  o  conductor  por 
ondetrajecta  a  força  dynamica,  que  recebe,  são  lesados  gravemente. 

Em  que  condições  anatómicas  se  desenvolve  uma  paralysia  nas 
lesões  traumáticas  do  encephalo? 

Petit  e  com  elle  grande  numero  de  cirurgiões  attribuem  constan- 
temente a  existência  de  uma  paralysia  á  compressão  da  polpa 
encephalica  e  aílirmam,  que  só  nestas  circumslancias  pôde  ella 
manifestar-se. 

Malgaigne,  ao  contrario,  não  prestando  valor  algum  á  compressão 
intra-craneana,  acredita  que  as  paralysias  nas  lesões  do  encephalo, 
são  exclusivamente  devidas  á  ruptura  das  libras  cerebraes,  e  Gama 


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repellindo  a  opinião  tanto  de  Petit  como  de  Malgaigne  fal-as  sempre 
dependerem  da  encephalo-meningite  consecutiva  aos  accidentes 
traumáticos. 

Julga  mos  que  todos  essas  theorias  são  exageradas,  peccando  as 
primeiras  por  absolutas  e  a  ultima  por  confusão,  todas  por  exces- 
sivas. 

Não  é  unicamente  na  compressão  cerebral,  assim  como  não  tão 
somente  na  ruptura  das  fibras  do  encephalo,  que  as  paralysias  se 
desenvolvem.  Muitos  factos,  hoje  do  dominio  da  sciencia,  onde  a 
compressão  foi  manifesta,  não  se  observou  paralysia  de  espécie 
alguma 

Igualmente  grandes  porções  de  polpa  cerebral  têm  sido  destruídas 
sem  que  esse  phenomeno  se  tenha  apresentado ;  só  quando  a  ruptura 
se  dá  em  certos  e  determinados  pontos,  que  presidem  ás  manifes- 
tações dynamicas  de  taes  organs  elle  se  patenteará,  em  quaesquer 
outras  condições  pôde  deixar  de  existir  e  de  facto  deixa  na  maioria 
dos  casos. 

A  opinião  de  Gama  é  inteiramente  falsa  ;  não  é  a  inflammação  de 
uma  parte  do  encephalo,  que  determina  a  paralysia,  esta,  como 
teremos  mais  tarde  occasião  de  vèr,  só  manifesta-se  quando  pro- 
ductos  resultantes  da  inflammação  se  colleccionam,  actuando  por 
compressão,  a  cuja  causa  unicamente  é  devida  a  paralysia. 

Além  disso,  sendo  a  inflammação  traumática  do  encephalo  um 
accidente  consecutivo  ás  diversas  lesões  primitivas,  mui  frequente- 
mente a  paralysia  se  declara  logo  após  o  accidente,  quando  ainda 
nenhum  processo  inflammatorio  se  produzio. 

Dessas  considerações  inferimos,  que  a  desorganisação  pôde 
algumas  vezes  determinar  paralysia,  maxime  si  a  alteração  affecta 
a  origem  dos  nervos;  ordinariamente,  porém,  é  a  compressão  que 
se  exerce  sobre  a  substancia  intra-craneana  a  causa  única  do  phe- 
nomeno, cujo  valor  semeiologico  vamos  estudar. 

É  do  dominio  de  todos  os  pathologistas,  que,  embora  a  compressão 
encephalica  determine  quasi  sempre  paralysia,  o  phenomeno  deixa 
de  produzir  se  em  algumas  occasiões. 

Qual  a  causa  d'essa  inconstância  ? 

Para  nós,  permitta-se-nos  essa  ousadia,  esse  modo  de  vêr, 
que  limita  o  valor  semeiologico  d  esse  symptoma,  é  erróneo  e  o 
erro  nasce  de  haver-se  desprezado  certas  circumstancias  de  extremo 
valor. 


—  36  — 


Acreditamos  que  a  compressão  que  comprometter  as  partes  do 
encephalo,  que  presidem  ás  manifestações  dynamicas  e  sensíveis, 
sempre  e  invariavelmente  occasiona  paralysia. 

Impossibilitado  de  precisar  anatomicamente  essas  partes,  com- 
provaremos nossa  asserção  com  outra  ordem  de  considerações. 

Ancelet  [Deu  paralysies  symptomatiques),  diz  á  pag.  7  de  sua 
interessante  memoria  :  «  l.°A  compressão  intra-craneana  simples 
basta  para  produzir  paralysia;  2.°  As  variedades  d'esta  acham-se 
em  relação,  não  com  o  ponto  comprimido  do  cérebro,  mas  com 
as  partes  periphericas,  sobre  as  quaes  se  exerce  a  compressão,  quer 
immediata  quer  mediatamente,  por  intermédio  do  próprio  cérebro.» 

Fazemos  nossas  essas  duas  proposições  de  Ancelet. 

É  por  terem-n'as  desprezado,  que  os  pathologistas  não  encontram 
explicação  para  o  caso  em  que  um  tumor,  por  exemplo,  comprime 
uma  porção  do  encephalo  sem  produzir  paralysia. 

Não  é  no  ponto  do  encephalo,  em  que  tem  sua  séde  o  agente 
compressor,  que  devemos  procurar  a  razão  da  paralysia  e  sim 
na  relação  que  mantiver  a  compressão  com  as  partes  basilares 
do  orgam. 

Si  uma  parte  da  substancia  nervosa  intra-craneana  é  comprimida 
pela  presença  de  um  tumor  ou  qualquer  outro  corpo,  si  essa 
compressão  não  actuar  em  razão  de  sua  séde  sobre  a  base,  de 
onde  nascem  os  filetes  nervosos,  infallivelmente  não  se  manifestará 
paralysia,  embora  haja  compressão. 

Todas  as  vezes,  porém,  que  a  compressão  se  exercer  directa  ou 
indirectamente  sobre  um  ou  mais  filetes  nervosos  ou  sobre  a  base 
inteira  do  encephalo,  o  phenomeno  constantemente  se  patenteará 
com  toda  a  evidencia,  sob  pena  de  serem  falsos  todos  os  preceitos 
consignados  pela  physiologia  d'essa  parte. 

Por  não  terem  prestado  a  essas  considerações  todo  o  valor  que 
lhes  cabe  em  clinica,  acreditamos  haver-se  originado  tanta  con- 
fusão e  tanta  duvida. 

Consultámos  grande  numero  de  observações  onde  houve  compressão 
sem  paralysia,  todas  evidenciaram-nos  a  verdade  do  que  avan- 
çamos; em  nenhum  caso,  a  causa  compressora  affectava  mediata 
ou  immediatamente  a  base  do  encephalo  ou  a  origem  dos  nervos. 

0  que  applicamos  á  compressão  estendemos  á  outra  causa  de 
paralysia  que  admittimos,  isto  é,  as  vastas  desorganisações  refe- 
ridas por  Valsalva. 


-  37  — 


Assestemos  um  tumor  na  porção  latero  superior  das  circumvo- 
luções  cerebraes  ;  exercendo-se  a  compressão  exclusivamente  sobre 
essa  parte,  o  reslo  do  encephalo  não  é  compromeltido  e  paralysia 
alguma  se  manifestará  ;  colloquemos  porém  um  abscesso,  mesmo 
pequeno,  sobre  as  camadas  ópticas,  sobre  os  corpos  striados,  sobre 
a  fouce  da  dura-mater,  immediatamente  observaremos  effeitos  de 
paralysia  em  relação  com  a  lesão. 

E  tanto  assim  é,  que  a  paralysia,  na  maioria  dos  casos,  não  nos 
indica  a  séde  precisa  da  compressão,  e  este  phenomeno,  que  mais 
corrobora  nossa  opinião,  é  o  resultado  das  considerações  que  ex- 
pendemos. 

Em  conclusão,  não  é  muitas  vezes  no  ponto  directamente  do 
encephalo  comprimido,  que  nasce  a  paralysia  e  sim  da  relação 
que  a  compressão  n'esse  ponto  mediata  ou  immediatamente  en- 
tretém com  a  base  do  orgam. 

Como  consequência  d'esse  preceito,  as  compressões  de  qualquer 
natureza,  que  directa  ou  indirectamente  affectarem  a  base  do  en- 
cephalo, sempre  occasionarão  paralysias,  que  achar-se-hão  de 
accôrdo  com  os  pontos  comprimidos. 

É  este,  em  nossa  opinião,  o  verdadeiro  valor  semeiologico  que 
se  deve  altribuir  ás  paralysias  como  symptoma  das  lesões  trau- 
máticas encephalicas,  e  á  vista  d'elle,  sempre  que  encontrarmos 
urna  paralysia  no  curso  d'essas  lesões,  pondo  de  parte  as  vastas 
desorganisações  maleriaes,  acreditaremos  na  existência  de  uma 
compressão  intra-craneana,  sujeita  ás  considerações  que  hemos 
emittido. 

Na  semeiologia  tão  obscura  e  duvidosa  que  cerca  as  lesões  ence- 
phalicas, esse  signal  é  de  todo  o  interesse  clinico,  é  uma  luz 
brilhante  no  meio  de  tantas  trevas  com  que  frequentemente  lu- 
tamos no  diagnostico  d'essas  lesões,  e  que  estende  sua  luminosa 
influencia  até  á  therapeutica,  esclarecendo  preciosas  indicações 
que  urgentemente  nos  cabe  preencher. 

Já  Chassaignac  em  sua  these  citada,  sem  duvida  compenetrado 
do  valor  das  considerações  de  Ancelet,  embora  não  as  desenvolva, 
assim  se  expressa  :  «  Os  phenomenos  de  paralysia  parecem  antes 
devidos  á  resistência  que  a  base  do  craneo  oppõe  ás  partes  do 
encephalo,  que  lhes  correspondem,  do  que  á  compressão  da  parte 
do  cérebro,  em  contacto  com  a  qual  se  acha  o  derramamento.  » 


-  38  - 


Essas  expressões  do  illustrado  pratico,  que  mais  tem  engrandecido 
a  cirurgia  contemporânea  e  de  cujo  talento  somos  o  mais  humilde 
admirador,  novo  auxilio  prestam  á  opinião,  que  exarámos,  e  ro- 
bustecem em  nosso  espirito  a  convicção  que  o  anima,  sobre  a 
verdade  dos  factos  que  assignalámos,  e  para  os  quaes  chamamos 
a  attenção  dos  distinctos  cirurgiões  que  ornam  a  corporação  me- 
dica brasileira. 

Hemos  respondido  á  proposição  que  formulámos,  indagando  as 
condições  pathogenicas  e  valor  semeiologico  das  paralysias  symp- 
tomalicas  das  lesões  doencephalo  produzidas  por  causa  traumática, 

Resta-nos  estudar  sua  physionomia  clinica  e  caracteres  que  re- 
veste sua  manifestação. 

Ao  mesmo  tempo  que  formulava  Valsalva  o  seu  primeiro  prin- 
cipio, que  acabámos  de  discutir,  creava  um  segundo,  que  será  o 
complemento  do  que  nos  resta  dizer. 

Segundo  elle,  a  paralysia  nas  lesões  encephalicas  têm  sempre 
sua  sede  no  lado  do  corpo  opposto  ao  em  que  se  acha  a  causa 
no  cérebro,  este  principio,  que  mais  tarde  recebeu  o  cunho  de 
verdade  scientifica,  tem  soffrido  numerosas  excepções. 

O  próprio  Valsalva  e  depois  d'elle  Quesnay,  Bayle,  Blandin, 
Desault,  Dechambre  e  muitos  outros  cirurgiões  modernos  têm  obser- 
vado paralysias  do  mesmo  lado  da  lesão  no  encephalo  e  confessado 
ao  mesmo  tempo  ser-lhes  impossível  explicar  a  razão  do  phenomeno. 

E  de  facto,  até  hoje  nenhuma  explicação  concludente  a  tal  res- 
peito é  do  domínio  da  sciencia. 

Ancelet,  e  com  elle  vários  autores,  interpretam  o  phenomeno, 
chamando  em  auxilio  seu  factos  erróneos ;  diz  Ancelet,  que  todas 
as  vezes  que  a  paralysia  se  declara  no  mesmo  lado  em  que  se 
acha  a  compressão  no  cérebro,  esta  se  exerce  sobre  partes  onde 
não  existe  o  entre-cruzamento  das  fibras  nervosas,  manifestando-se 
o  effeito  do  mesmo  lado  da  causa. 

Hoje,  porém,  pelo  admirável  impulso  que  têm  soffrido  os  estudos 
de  anatomia,  a  opinião  de  Ancelet  que,  já  antes  d'elle  fôra  enun- 
ciada por  Gall  e  Spurzheim.  deixou  de  subsistir,  porquanto  os 
pontos  onde  esses  autores  acreditavam  não  haver  entre-cruzamento 
das  fibras  nervosas,  as  investigações  modernas  o  demonstraram . 

A  não  ser  essa  a  causa,  como  explicar  as  excepções  ao  pre- 
ceito de  Valsalva,  entrevisto  por  Hippocrates  e  aceito  pela  tota- 
lidade dos  cirurgiões  posteriores  e  hodiernos? 


—  39  — 


Ignoramos,  mas  é  de  esperar  que  os  progressos  da  physiologia 
experimental  nol-o  expliquem  algum  dia. 

Esse  faclo  é  da  ordem  daquelles  sobre  os  quaes  reina  na 
sciencia  profunda  obscuridade,  e  que  tão  frequentemente  são  en- 
contrados nas  lesões  dos  centros  nervosos. 

Em  clinica,  sob  cujo  ponto  de  vista  estudamos  as  lesões  trau- 
máticas do  encephalo,  a  proposição  de  Valsalva  deve  ser  aceita, 
senão  como  verdade  absoluta,  ao  menos  como  a  expressão  da  grande 
maioria  dos  casos  e  transcrevendo  as  autorisadas  palavras  dos 
autores  do  Compendium  de  chirurgie  pratique,  que  resumem  o 
estado  actual  da  sciencia  sobre  essa  grave  questão,  terminaremos 
estas  considerações:  «pensamos  que,  apezar  das  excepções  que 
registra  a  sciencia,  deve-se  em  sã  pratica  referir  a  paralysia  de  um 
lado  do  corpo  á  idéa  de  uma  compressão  no  lado  opposto  do  ence- 
phalo, pois  que  assim  acontece  na  immensa  maioria  dos  casos». 

Diversas  modalidades  revestem  as  paralysias  determinadas 
pelas  lesões  do  encephalo. 

Sem  contar  os  variados  gráos  de  intensidade  com  que  se  podem 
apresentar,  as  paralysias  ora  affectam  isoladamente  a  motilidade 
ou  a  sensibilidade,  ora  uma  e  outra  conjunctamente.  Ordinariamente 
limitam-se  á  motilidade  e  a  forma  mais  commum  que  revestem  é  a 
hemiplegica,  quasi  sempre  completa,  occupando  um  lado  inteiro 
do  corpo  ;  outras  vezes  só  um  membro  é  affectado. 

Si  a  causa  actua  exclusivamente  sobre  um  ou  mais  nervos 
craneanos,  a  paralysia  será  ainda  mais  limitada  e  circumscripla  ás 
partes,  que  esses  nervos  animarem. 

Em  muitas  occasiões  o  orgam  paralysado  deixa  de  sel-o  e  outros 
que  não  se  achavam  affectados,  apreseniam-se  paralysados;  a 
paralysia  cruza -se,  alterna  e  segue  em  muitos  casos  uma  marcha 
irregular,  quanto  á  sede  que  occupa. 

Com  ella  podem  igualmente  alternar,  corresponder  ou  coincidir 
outras  alterações  de  movimento,  como  convulsões,  contracturas  que 
occupam  o  orgam  paralysado  ou  quaesquer  outros. 

Poder-se-ha  da  marcha  e  caracteres  da  paralysia  diagnosticar  a 
natureza  e  a  séde  da  causa,  que  a  determina  no  interior  do  craneo  ? 

Essa  magna  questão  de  immenso  interesse  clinico  tem  successi- 
vamente  de  longos  tempos  occupado  a  attenção  dos  physiologistas 
e  pathologistas;  mas  infelizmente  os  resultados  colhidos  ainda  são 
mui  duvidosos  e  devem  merecer  do  cirurgião  toda  a  reserva. 


—  40  — 


No  entretanto,  resumindo  as  conclusões  a  que  esses  estudos 
têm  dado  lugar,  formularemos  as  seguintes  proposições  que  exprimem 
o  estado  actual  da  sciencia. 

1.  a  Si  a  paralysia  manifesla-se  rapidamente  e  logo  após  o  acci- 
dente,  deve  de  preferencia  ser  attribuida  á  destruição  de  uma  parte 
da  substancia  cerebral. 

2.  a  A  paralysia  occasionada  pela  compressão  quer  liquida,  quer 
solida,  no  interior  do  eraneo,,  ordinariamente  só  se  manifesta  algum 
tempo  depois  do  accidente. 

3.  a  Esse  espaço  de  tempo  varia  entre  algumas  horas  e  muitos 
dias. 

4.  "  Na  ausência  de  signaes  physicos,  sensíveis,  a  paralysia, 
quer  isolada,  quer  generalisada,  não  nos  indica  com  precisão  o 
ponto  do  cérebro  onde  existe  a  causa  que  a  determina. 

Como  vemos,  estas  proposições  não  possuem  absolutamente  o 
cunho  de  certeza,  que  fora  para  desejar  e  são  a  consequência  das 
considerações  que  expuzemos,  assim  como  a  expressão  das  es- 
plendidas investigações  de  Andral,  secundadas  e  continuadas  por 
muitos  outros  pathologistas. 

Já  vai  longo  este  artigo  ;  digamos,  porém,  para  terminar  e  como 
complemento  do  que  nos  resta,  algumas  palavras  sobre  as  paralysias 
dos  nervos  craneanos  que,  como  vimos,  podem  ser  causadas  por  uma 
lesão  da  polpa  encephalica  ou  exclusivamente  dos  filetes  nervosos 
que  delia  partem. 

Nem  sempre  é  possível  distinguir  e  isolar  essas  duas  causas, 
comludo,  muitas  vezes,  esse  resultado  é  conseguido  e  lança  im- 
mensa  luz  no  diagnostico. 

Si  a  paralysia  é  incompleta  e  affecta  conjunclamente  muitos 
nervos  ao  mesmo  tempo,  devemos  suppôruma  lesão  do  encephalo, 
que,  segundo  as  partes  paralysadas,  nos  indicará  provavelmente 
a  séde  da  causa. 

Quando,  porém,  a  paralysia  é  claramente  limitada  a  um  único 
nervo,  deveremos,  ao  contrario,  presumir  que  o  agente  que  a 
determina  consiste  em  uma  lesão  só  do  nervo  e  não  do  cérebro; 
nestas  condições  a  anatomia  e  a  physiologia  nos  localisarão  a 
séde  da  causa. 

Si  a  paralysia  se  assesta  sobre  todos  os  ramos  de  um  mesmo 
tronco  nervoso,  acreditaremos  que  a  lesão  affecta  no  interior  do 
craneo  a  origem  desse  tronco. 


-  A\  - 


Taes  são,  em  resumo,  as  considerações,  que  nos  permitte  o  es- 
tado actual  dos  nossos  conhecimentos  apresentar  como  expressão 
da  experiência  e  da  observação. 

Aqui  terminamos  o  que  pretendíamos  dizer  sobre  paralysias 
que  sobrevêm  no  curso  das  lesões  traumáticas  do  encephalo;  e, 
terminando,  repetiremos,  que,  embora  imperfeito,  esse  signal  é  o 
de  maior  alcance  dos  que  dispõe  o  pratico  para  o  diagnostico 
dessas  lesões.  Por  essa  razão,  sobre  suas  condições  pathogenicas 
e  valor  semeiologico,  estendemo-nos  mais,  talvez,  do  que  devê- 
ramos. 

Contracturas . —  Quer  occupando  um  lado  inteiro  do  corpo, 
quer  um  só  membro,  quer  um  certo  numero  de  músculos,  as 
contracturas  são  frequentemente  observadas  na  evolução  das  lesões 
traumáticas  do  encephalo. 

Qual  a  razão  desse  phenomeno? 

Que  espécie  de  lesão  encephalica  traduz  esse  symptoma? 

Denominamos  contractura  a  contracção  permanente  de  certcs 
músculos,  principalmente  flexores. 

Do  mesmo  modo  que  as  paralysias  ella  é  generalisada,  limi- 
tada, completa  ou  incompleta ;  de  ordinário  affecta  os  membros 
superiores. 

A  intensidade  que  reveste  é  variada,  desde  a  contracção  mus- 
cular permanente  e  completa,  até  apenas  leve  difficuldade  no 
exercício  de  certos  músculos. 

Manifestasse  brusca  ou  lentamente ;  umas  vezes  isolada  e 
única,  é  na  maioria  dos  casos  acompanhada  de  paralysia  ou  con- 
vulsões e  assesta-se  ora  nos  músculos  do  membro  convulsionado 
ou  paralysado,  ora  em  pontos  oppostos  a  estes.  Em  algumas 
occasiões  as  contracturas  alternam  com  a  paralysia  ou  convulsão. 

Para  Bauchet  (loc.  cit.)  ellas  são  ordinariamente  a  expressão 
de  derramamentos  que  se  operam  nos  ventrículos  cerebraes. 

Esta  explicação  não  satisfaz,  porque  em  muitos  casos  se  obser- 
va contracturas  sem  a  presença  de  derramamento  algum  ven- 
tricular. 

Em  nosso  modo  de  ver,  a  razão  material  das  contracturas 
nas  lesões  do  encephalo  não  pôde  ser  localisada  em  ponto  al- 
gum de  sua  substancia,  por  isso  que  a  physiologia  não  nos  en- 
sina, nem  a  pathologia  tem  demonstrado  os  pontos  intra  craneanos 

38  6 


que  presidem  a  certos  movimentos  musculares  de  preferencia  a 
quaesquer  outros,  no  mesmo  grupo  de  músculos. 

Assim  como  a  paralysia  de  movimento  é  a  negação  completa 
de  motilidade  nos  organs  em  que  se  assesta,  a  conlractura  e 
para  os  mesmos  organs  a  negação  incompleta. 

Na  paralysia  hemiplegica,  por  exemplo,  todo  o  movimento 
acha-se  abolido  em  um  lado  do  corpo ;  na  conlractura  da  mesma 
espécie,  ao  contrario,  unicamente  certos  movimentos,  ordinaria- 
mente de  flexão,  deixam  de  existir  ;  todos  os  outros  são  normaes 
e  executam-se  com  regularidade. 

Logo,  a  causa  da  conlractura  deve  consistir  n'uma  lesão  de 
parte  do  centro  nervoso  que  presidir,  no  caso  que  figuramos,  á 
integridade  dos  movimentos  flexores.  Qual  é  essa  lesão  ?  Eis  o 
que  se  acha  profundamente  ignorado. 

No  actual  estado  de  nossos  conhecimentos  podemos  compre- 
hender  como  obra  a  causa  do  phenomeno;  mas  precisa-la  ana- 
tomicamente, julgamos  impossível  antes  que  a  experiência  e  a 
observação  a  tenham  demonstrado. 

Como  Luys  (loc.  cit.)  podemos  explicar  o  phenomeno  invocando 
a  transmissão  parcial  e  incompleta  do  influxo  nervoso  sobre 
certos  e  determinados  músculos.  Mas  qual  a  natureza  da  lesão 
que  determina  esse  resultado?  Ignoramo-la  absolutamente,  salvo 
si,  á  imitação  de  alguns  physiologistas  a  fizermos  consistir  na  ir- 
ritação operada  pelo  traumatismo  sobre  o  bulbo,  centro  das 
acções  reflexas,  que  irradiam-se  pela  economia. 

Quer  de  um,  quer  de  outro  modo,  as  contracturas  nas  lesões 
traumáticas  do  encephalo  não  nos  podem  merecer  valor  semeio- 
logico  positivo,  nem  mesmo  provável,  para  o  diagnostico  da  séde 
e  natureza  da  lesão  que  as  créa.  Entretanto,  transcrevendo  a 
opinião  dos  autores  modernos,  diremos  que  ellas  são  ordinaria- 
mente observadas  de  preferencia  na  contusão,  compressão  e  in- 
flammação  do  encephalo. 

Não  assumimos  a  responsabilidade  dessas  palavras,  mas  estamos 
firmemente  convencido  que,  sob  o  ponto  de  vista  que  escre- 
vemos, as  contracturas  não  têm  valor  algum  como  signal  pa- 
thognomonico  de  qualquer  lesão  da  pôlpa  encephalica ,  como 
querem  alguns  autores.  Em  occasião  opporluna  teremos  de  vol- 
tar a  esse  assumpto,  e  então  dar-lhe-hemos  maior  desenvolvi- 
mento. 


—  43  — 

Dessas  considerações  resulta  que  a  contractura  é  um  pheno- 
meno  coramum  a  quasi  todas  as  lesões  encephalicas,  e  que,  só 
auxiliado  por  outros,  poderá  lançar  alguma  luz  sobre  o  diagnos- 
tico ;  em  condições  oppostas,  o  valor,  que  sobre  elle  basearmos 
será  temerário  e  hypothelico. 

Convulsões. — Maior  frequência  ainda  do  que  ás  contracturas, 
acompanha  as  convulsões  nas  lesões  traumáticas  do  encephalo. 

Bauchet  (loc.  cif)  fa-las  dependerem  de  um  derramamento  san- 
guíneo na  superfície  dos  hemispherios  e  nas  anfractuosidades  ce- 
rebraes. 

Velpeau  (Des  plaies  de  la  télé)  sem  referi-las  a  lesão  alguma 
especial,  acredita  que  se  originam  da  irritação  superficial  do  cé- 
rebro. Com  Velpeau,  Luys,  [loc.  cit.)  Georget  (Dictionnaire  de  rné- 
decine  en  frente  vols),  e  grande  numero  de  physiologistas  e  patho- 
logistas  sustentam  idêntica  opinião. 

E  de  facto  a  physiologia  experimental  comprova  essa  asserção. 

Nas  experiências  de  Cl.  Bernard,  Brown,  Sequard, Wagner,  Longet, 
Vulpian  e  Charcot,  as  excitações  superficiaes  do  encephalo  sempre 
produziram,  dadas  certas  circumstancias,  movimentos  convulsivos, 
mais  ou  menos  intensos  e  extensos,  segundo  a  natureza  da  irri- 
tação. 

Além  disso,  hoje  as  investigações  physiologicas  têm  igualmente  de- 
monstrado que,  tão  bem  como  as  irritações  materiaes  directas,  as 
reflexas  sobre  o  bulbo  podem  acarrelar  a  producção  de  phenomenos 
convulsivos  no  systema  muscular  da  economia. 

Consideradas  de  qualquer  desses  modos,  as  convulsões  formam 
um  symptoma,  que  pôde  ser  produzido  pela  totalidade  das  diversas 
lesões,  que  constituem  o  assumpto  da  nossa  dissertação. 

A  própria  opinião  de  Bauchet  confirma  essa  asserção,  pois 
que  os  seus  derramamentos  sanguíneos  superficiaes  obram  unica- 
mente como  agentes  perfeitos  de  irritação. 

Não  são,  porém,  só  esses  derramamentos  que  irritam  a  substancia 
encephalica  e  produzem  convulsões ;  com  elles  dão  idêntico  re- 
sultado a  commoção,  a  contusão,  a  compressão  e  a  inflammação 
do  encephalo. 

Ordinariamente  generalisadas  pela  totalidade  do  systema  mus- 
cular, occupam  mui  frequentemente  também  as  convulsões  um 


-  44  - 


lado  inteiro  do  corpo.  Outras  vezes,  mais  limitadas,  assestam-se 
sobre  os  músculos  de  um  só  membro  ou  de  um  só  orgam. 

Occasiões  ha  em  que  se  cruzam,  manifestando-se  no  membro 
superior  de  um  lado  e  no  inferior  do  lado  opposto. 

Sob  qualquer  fórma  que  se  apresentem,  a  intensidade  que  re- 
vestem está  de  accôrdo  com  a  da  irritação  do  encephalo,  quer 
material,  quer  reflexa  e  com  as  condições  idiosyncrasicas  indivi- 
duaes. 

Umas  vezes  isoladas,  frequentemente  acompanham-se  de  para- 
lysias  e  contractura,  succedendo-as,  alternando-as,  coincidindo  com 
ellas,  ou  finalmente  oppondo-se-lhes. 

No  modo  por  que  se  manifestam  são,  ora  clonicas,  ora  tónicas, 
francas  ou  espasmódicas. 

Seu  ponto  de  partida  reside,  ora  no  encephalo,  ora  nos  nervos 
intra-craneanos. 

Algumas  vezes,  embora  patenteem-se  no  curso  das  lesões  ence- 
phalicas,  não  são  por  estas  directamente  occasionadas  ;  a  acção 
brusca  do  frio,  um  golpe  de  ar,  a  dor,  o  medo  e  certos  estados 
nervosos,  podem  desenvolve-las,  não  como  o  resultado  de  uma 
irritação  material  partida  do  encephalo,  mas  como  o  eífeito  de  uma 
irritação  reflexa,  partida  da  peripheria  para  o  centro  e  actuando 
sobre  o  bulbo . 

A  todas  estas  considerações  devemos  attender  no  valor  semeio- 
logico  que  lhesattnbuirmos,  para  o  diagnostico,  durante  a  evolução 
das  lesões  intra-craneanas. 

Terminando,  de  novo  insistimos :  esses  phenomenos  convulsivos 
tão  frequentemente  observados,  são  sempre  a  expressão  de  um  es- 
tado de  irritação  superficial  do  encephalo  e  podem  ser  produzidos 
por  todos  os  géneros  de  lesão  d'esse  orgam. 

E  esse  seu  valor  semeiologico. 

Excluindo  essas  circumstancias,  nunca  as  convulsões  das  lesões 
traumáticas  do  encephalo,  poderão  exclusivamente  indicar  ao  cirur- 
gião a  natureza,  extensão,  profundidade  e  séde  da  lesão  primitiva 
produzida  immediatamente  pelo  traumatismo,  nem  do  processo  con- 
secutivo por  ella  ulteriormente  creado. 

Sensibilidade .  —Como  vimos  na  symptomatologia,  a  sensibilidade 
altera-se  frequentemente,  abolindo-se,  diminuindo  ou  pervertendo-se 
na  evolução  das  lesõos  traumáticas  do  encephalo. 


—  45  — 


A  abolição  comprehende  a  paralysia  de  sentimento,  subdividida 
em  analgesia,  anesthesia  e  insensibilidade  absoluta,  acompanhando 
ordinariamente  a  paralysia  de  movimento,  cujas  considerações  ha 
pouco  exaradas,  lhe  são  perfeitamente  applicaveis. 

A  sensibilidade  enfraquecida  ou  diminuída,  do  mesmo  modo  que  a 
contractura,  não  fornece  auxilio  algum  valioso  ao  diagnostico,  pois  que 
é  observada  em  condições  inteiramente  oppostas  e  variadas;  em 
mais  de  um  ponto  é  comparável  ás  conlracluras  e  o  que  sobre  essas 
dissemos,  tornamos-lhe  extensivo. 

A  insensibilidade  geral  e  completa  indica-nos  depressão  total  e  in- 
tensa da  innervação,  sendo  de  preferencia  observada  nas  lesões  que, 
como  a  commoção,  compromettem  todo  o  encephalo. 

Pervertendo  se,  a  sensibilidade  exagera-se  e  a  hyperesthesia  ou 
diversas  sensações  extravagantes  manifestam-se.  Esse  estado  liga-se 
sempre  a  um  erelhismo  encephalico  e  merece-nos  a  mesma  explica- 
ção que  o  delírio,  nas  alterações  de  intelligencia  e  as  convulsões,  nas 
de  motilidade. 

Além  desses  phenomenos  insólitos  geraes  da  sensibilidade,  outros 
locaes  affectam  frequentemente  diversos  pontos  da  cabeça  ;  con- 
sistindo em  dores,  verdadeiras  nevralgias,  com  todos  os  seus  ca- 
ractéresde  inlermittencia,  fixidez,  irradiações,  etc,  e  que  tornam-se 
muitas  vezes  poderoso  auxilio  de  diagnostico. 

Por  termos  de  faze-lo  mais  tarde,  deixamos  agora  de  entrar  em 
maior  desenvolvimento  sobre  esses  pontos,  apenas  referiremos 
que  na  maioria  dos  casos  sua  origem  reside  na  alteração  óssea 
ou  encephalica,  na  lesão  de  um  filete  nervoso  interno  ou  ex- 
terno. 

Em  conclusão,  do  que  deixamos  exposto  inferimos  que  pouco 
valor  semeiologico  devem  merecer-nos  as  alterações  de  sensibilidade 
no  diagnostico  das  lesões  do  encephalo;  formam  fraco  contingente, 
que  só  tem  merecimento,  quando  unido  a  outros  elementos  de 
maior  monta. 

Organs  dos  sentidos.  —  Da  interpretação  das  diversas  modi- 
ficações impressas  nos  organs  dos  sentidos  pelas  lesões  traumáticas 
do  encephalo,  pode  muitas  vezes  tirar  o  cirurgião  deducções 
semeiologicas  de  grande  alcance  para  o  diagnostico  dessas  lesões. 

E  necessário,  porém,  não  exagerar  esse  valor,  porque  ordinaria- 
mente os  phenomenos  anormaes,  que  esses  organs  representam,  como 


46  - 


immobilidade  do  globo  ocular,  contracção  da  pupilla,  etc,  alte- 
rações do  paladar,  ouvido,  tacto  e  olfacto,  reconhecem  por  causa 
paralysias  de  sentimento  e  movimento,  communs  a  todas  as  va- 
riedades de  lesões  encephalicas,  nunca  sufficientes  para  precisar-Ihes 
a  séde  e  a  natureza. 

Esse  valor  só  não  será  exagerado,  quando  isoladamente  um  dos 
cinco  organs  dos  sentidos  apresentar  alterações  localisadas ;  nessas 
condições,  na  physiologia  e  anatomia  encontraremos  a  razão  e 
origem  das  perturbações  que  se  manifestam. 

Fora  desses  casos  os  phenomenos  patentes  ou  dependerão  da 
depressão  da  innervaçâo  central  intra-craneana  ou  serão  a  ex- 
pressão de  qualquer  lesão  physica  nos  elementos  do  próprio  orgam, 
facilmente  reconhecível  pela  investigação  directa. 

Ha,  comtudo,  entre  os  diversos  apparelhos  dos  sentidos,  um,  que 
se  deslaca,  offerecendo  interesse  especial  sob  o  ponto  de  vista 
que  nos  occupa;  o  apparelho  da  visão,  além  das  alterações  func- 
cionaes  apreciáveis  á  simples  vista,  pode  encerrar  outras  orgânicas 
latentes,  só  desvendadas  com  o  auxilio  de  instrumentos  apropriados. 

Como  é  geralmente  sabido,  o  globo  ocular  é  por  muitos  autores 
considerado  como  um  prolongamento  do  cérebro  e  a  orbita  como 
uma  cavidade  accessoria  do  craneo;  daqui  o  interesse  que 
se  tem  ligado  ás  desordens  impressas  no  fundo  do  olho  e  nos 
elementos  que  o  unem  ao  cérebro,  para  o  diagnostico  das  lesões 
intra-craneanas. 

O  ophlalmoscopio  foi  posto  em  acção  e  os  resultados  colhidos 
corresponderam  em  parte  á  expectativa  dos  pathologistas,  embora, 
como  mui  bem  pondera  Trousseau  (Clinique  médicalé)  hajam  sido 
exagerados,  como  sóe  acontecer  a  todas  as  descobertas. 

Dos  estudos  anatómicos  resulta,  que  o  chiasma  e  uma  porção 
das  tiras  ópticas  são  cercados  pelas  membranas  cerebraes,  que  os 
separam  dos  ossos  do  craneo,  e  do  conhecimento  desses  factos 
conclue-se  que,  quando  uma  lesão  cerebral  directa  ou  indirecta- 
mente affectar  essas  partes  ou  outras  que  com  ellas  communiquem, 
será  descortinada  pelo  instrumento,  cuja  visão  as  alcança. 

Só  nestas  circumstancias  o  ophtalmoscopio  presta  serviços,  que 
podem  ser  bem  valiosos,  como  teremos  occasiâo  de  evidenciar, 
quando  nos  occuparmos  do  diagnostico  differencial  entre  as  diversas 
lesões  encephalicas,  emquaesquer  outras,  seu  emprego  é  infructifero 
e  resulta  em  pura  perda  de  tempo  para  o  doente  e  para  o  clinico. 


-  hl  — 


Diversos  apparelhos  orgânicos.  —  Ordinariamente  normaes  no 
meio  de  tantas  e  tão  graves  de-ordens,  que  torturam  a  economia, 
a  circulação  e  a  respiração,  alteram-se,  comtudo,  no  curso  das 
lesões  encephalicas. 

Nas  lesões  primitivas  a  lentidão,  com  que  estas  funeções  se 
executam,  é  o  facto  mais  saliente  e  commum  e  que  depende,  na 
maioria  dos  casos,  da  irritação  bulhar  communicada  pelos  pneu- 
mogastricos,  cuja  secção  ou  irritação  enfraquece  a  respiração 
e  diminue  consideravelmente  a  frequência  das  impulsões  cardíacas, 
de  que  resultam  anciedade  e  dyspnéa  em  maior  ou  menor  gráo, 
segundo  a  intensidade  da  irritação  soffrida  pelos  centros  nervosos. 

Mas,  como  essa  irritação  pode  ser  reflexa,  o  valor  semeiologico 
desse  phenomeno  diminue,  por  isso  que  as  acções  reflexas  não 
dependem  da  intensidade  da  lesão  material. 

Do  mesmo  modo  que  demoram  essas  lesões  a  frequência  de 
seus  movimentos,  podem  exaspera-la,  e  esse  facto  traduzirá,  ligado 
a  augmento  de  temperatura,  o  comêço  de  processo  phlegmasico 
para  o  cérebro,  maxime  quando  outros  phenomenos  de  exaltação 
cerebral  se  patentearem. 

O  caracter  que  reveste  a  respiração  offerece  também  algum 
valor  para  o  diagnostico,  segundo  é  mais  ou  menos  difficil  ou 
ruidosa,  expressando  assim  paresias  ou  paralysias  completas  nos 
elementos  que  concorrem  para  sua  integridade  funccional. 

E  assim  que  a  respiração  estertorosa,  tão  característica,  é  o  re- 
sultado da  paralysia  dos  músculos  do  véo  do  paladar,  a  anciosa, 
o  da  dos  músculos  intercostaes,  etc. 

Em  resumo,  a  acceleração  e  irregularidade  da  respiração  e  cir- 
culação, ligam- se  a  lesões  irritantes  e  exaltantes  do  tecido  cerebral; 
a  lentidão  eo  enfraquecimento,  a  lesões  deprimentes  da  innervação; 
e  finalmente  si  áquelles  phenomenos  juntam-se  outros  para  o  lado 
da  pelle  e  mucosas,  um  processo  phlegmasico  no  cérebro  acha-se 
irnminenle  ou  já  desenvolvido. 

Muitas  outras  perturbações  funecionaes  desenvolvem-se,  como 
vimos  na  symptornalologia,  nos  diversos  apparelhos  da  economia 
não  especificados. 

Sobre  ellas,  porém,  não  nos  demoraremos,  porquanto  sua  origem 
é  sempre  ou  uma  paralysia  ou  alteração  deprimente  da  innervação 
central,  que  enfraquece  ou  extingue  sua  actividade  vital. 

Além  disso,   como  só  temos  em  vista,  no  presente  capitulo, 


-  Í8  - 


procurar  discutir  a  local isação  dos  syraptomas  no  encephalo,  em 
occasião  opportuna,  daremos  ao  que  de  propósito  omiltimos,  maior 
desenvolvimento. 

Já  vão  longas  as  considerações  que  hemos  exposto  no  diagnos- 
tico das  lesões  traumáticas  do  encephalo  sob  o  ponto  de  vista 
synlhelico,  que  adoptámos  para  a  primeira  parte  do  nosso  trabalho; 
por  ellas  assignalámos  os  elementos  de  que  deve  socorrer-se  o 
cirurgião  e  o  valor  clinico  que  devem-lhes  merecer  para  diagnosticar 
uma  lesão  traumática  do  encephalo. 

De  acôrdo  com  o  plano  que  seguimos,  não  podemos  entender-nos 
tanto  quanto  desejávamos;  completaremos  este  estudo  no  diagnos- 
tico differencial  entre  as  diversas  lesões,  que  houvermos  particular- 
mente discutido  na  segunda  parte  desta  these. 


§  V. —  Marcha,  duração,  terminação  e  prognostico 

Nenhuma  regularidade  preside  á  evolução  e  duração  das  lesões 
traumáticas  do  encephalo.  Insidiosa  ordinariamente,  a  ponto  de 
illudir  o  cirurgião  mais  experimentado,  a  duração  não  deve  merecer, 
de  sua  parte,  sob  o  ponto  de  vista  clinico,  grande  consideração.  Tal 
lesão,  extensa,  colossal,  cura  rapidamente,  contra  toda  a  espectativa, 
ao  passo  que  outra,  apparentemente  pouco  grave,  prende  o  doente 
ao  leito  durante  dias  e  mesmo  mezes. 

Em  outras  circumstancias,  os  phenomenos  desapparecem,  tudo 
promelte  terminar  bem,  quando  repentinamente  a  moléstia  se 
aggrava,  reveste  um  caracter  assustador  e  rouba  em  pouco  tempo 
o  doente  á  vida. 

A  terminação  é  variável ;  segundo  a  ordem  de  frequência,  as  lesões 
encephalicas  terminam-se  pela  morte  ou  pela  cura  completa  ou 
incompleta.  A  terminação  fatal  é  a  mais  commum,  não  só  em  razão 
da  lesão  primitiva,  ás  vezes  bastante  grave,  como  sobretudo  em 
virtude  dos  phenomenos  inflammatorios,  que  tão  frequentemente 
se  manifestam.  Quando  a  moléstia  se  resolve  favorável  mente,  ella 
fa-lo  completa  ou  incompletamente;  nesse  caso,  vencida  a  lesão, 
alguns  dos  phenomenos,  que  se  apresentaram,  continuam  a  existir, 
ou  novos  se  produzem,  para  desapparecerem  longo  tempo  depois, 


—  49  — 


ou  acompanhara  o  resto  da  vida  do  doente.  Em  outras  circumstancias, 
a  lesão  primitiva  crea  um  estado  chronico  de  alteração  encephalica 
de  evolução  lenta  e  terminação  fatal.  Muitas  vezes,  felizmente,  o 
restabelecimento  normal  das  funcções  é  obtido  de  um  modo  com- 
pleto e  perfeito. 

Extrema  reserva  deve  revestir  o  prognostico  das  lesões  traumáticas 
do  encephalo,  já  pela  irregularidade  dos  symptomas,  marcha  e 
duração  primitiva,  como  principalmente  porque  diversos  accidentes 
podem  bruscamente  manifestar-se. 

Lesões  apparentemente  leves  são  muitas  vezes  seguidas  de  al- 
terações profundas,  que  compromettem  ao  doente  a  vida  e  ao 
cirurgião  a  reputação. 

Mesmo  nas  condições  em  que  todos  os  phenomenos  mórbidos 
suspendam-se  momentaneamente  ou  diminuam  de  intensidade,  o 
juizo  deve  ser  reservado,  porquanto  inesperadamente  elles  podem 
incrementar-se  ou  ser  succedidos  por  outros  de  ordem  diversa, 
revestindo  um  caracter  de  gravidade  intensíssimo. 

Como  muito  bem  disse  Bauchet  (loc.  ciL),  «  a  gravidade  do 
prognostico  não  depende  necessariamente  da  extensão  da  lesão, 
da  gravidade  apparenie  dos  symptomas,  nem  da  violência  do  trau- 
matismo ;  é  na  natureza,  e  principalmente  na  séde  da  alteração, 
que  deve  repousar  o  juizo  prognostico.  » 

Verdadeira,  como  é,  essa  proposição,  ella  não  permitte  menor 
gráo  de  reserva  no  juizo  a  formular,  sendo,  como  vimos,  tão 
diííicil  e  muitas  vezes  impossível  ao  cirurgião  precisar  a  séde  e 
natureza  da  lesão. 

Sempre  reservado  e  cauteloso,  devemos,  procurando  interpretar 
com  toda  a  prudência  as  condições  pathogenicas  dos  phenome- 
nos observados,  só  manifestar  nosso  juizo  quando,  na  ausência  de 
phenomenos  physicos  e  sensíveis,  houvermos  reunido  grande  copia 
de  probabilidades  racionaes  sobre  a  natureza  e  séde  da  alteração. 

Um  prognostico  baseado  exclusivamente  sobre  dados  de  outra 
ordem  é  temerário,  e  poderá  acarretar-nos  cruéis  decepções. 

Si,  dando  todo  o  valor  a  estas  considerações,  reconhecermos, 
pelas  investigações  a  nosso  alcance,  que  a  lesão  compromette,  ou 
se  assesta  sobre  a  base  do  encephalo,  o  prognostico  será  gravís- 
simo, por  isso  que  as  alterações  dessa  parte  da  substancia  ner- 
vosa são  ordinariamente  mortaes. 

38  7 


—  50  — 


Si,  pelo  contrario,  a  lesão  fôr  na  peripheria  e  na  parte  su- 
perior ou  anterior,  menor  gravidade  devemos  temer,  em  razão 
da  pouca  susceptibilidade  que  gosam  esses  pontos.  Grave,  quando 
existir  desorganisação  profunda  e  extensa  da  polpa  nervosa;  du- 
vidoso, em  condições  oppostas,  o  prognostico  é  gravíssimo,  si  no 
interior  do  craneo  existem  corpos  estranhos,  que  não  possam  ser 
extrahidos,  ou  si,  pela  ruptura  de  um  vaso  calibroso  do  ence- 
phalo,  vastos  derramamentos  internos  se  tenham  formado. 

Si  houver  tendência  a  manifestar-se,  ou  si  já  se  tenha  decla- 
rado a  inflammação,  o  prognostico  é  sempre  de  extrema  gravidade. 

Não  prolongaremos  estas  considerações ;  no  capitulo  anterior, 
estudando  o  diagnostico,  analysámos  o  valor  semeiologico  dos  prin- 
cipaes  sjmptomas,  que  traduziam  lesões  encephalieas ;  feito  o 
diagnostico,  o  prognostico,  com  os  caracteres  que  acabámos  de 
lhe  attribuir,  será  sua  natural  consequência. 

Terminando,  resumiremos  nas  seguintes  palavras  a  convicção 
de  nosso  espirito  sobre  este  ponto  de  nossa  these  : 

Diagnostico  exacto  da  séde  e  natureza  da  lesão  encephalica, 
perfeita  interpretação  dos  phenomenos  mais  salientes,  conheci- 
mentos dos  commemorativos  e  da  marcha  da  moléstia,  na  au- 
sência de  signaes  physicos  ou  reunidos  a  estes,  quando  existem, 
todos  estes  dados  comparados,  discutidos  com  prudência,  critério 
e  reserva,  taes  são  os  elementos  a  que  devemos  recorrer,  na 
grande  maioria  dos  casos,  quando  tenhamos  de  formular  um  juizo 
prognostico  de  lesão  traumática  do  encephalo. 

E  assim  que  sempre  faremos,  e,  quando  consultado,  aconse- 
lharemos. 


§  VI.  —  Tratamento 

O  tratamento  das  lesões  traumáticas  do  encephalo  è  medico  e 
cirúrgico. 

No  tratamento  medico  devemos  sempre  preencher  duas  indicações : 
combater  os  phenomenos  de  depressão  geral  da  innervação,  resultado 
próximo,  immediato  á  acção  da  violência;  procurar  obstar  energica- 
mente o  desenvolvimento  dos  accidentes  inttammatorios  consecutivos 
e  frequentes  ás  lesões  primitivas. 


-  51  - 


Esta  ultima  indicação,  de  máximo  interesse,  nunca  deve  ser 
descurada  pelo  cirurgião,  quer  existam,  quer  não,  quer  sejam  graves, 
quer  leves,  os  symptomas  primitivos. 

Despertado  o  doente  ou  mesmo  antes  de  sel-o,  quando  o  coma 
prolongar-se,  sempre  para  essa  indicação  devemos  convergir  todas 
as  nossas  vistas,  lançando  mão  de  uma  therapeutica  mais  ou  menos 
enérgica,  segundo  as  exigências  das  circumstancias  em  que  se  achar 
o  doente. 

Analysemos,  pois,  estas  duas  indicações  e  discutamos  seu  valor 
therapeutico. 

Todo  o  doente,  victima  de  uma  lesão  encephalica  traumática,  ou 
deixa  de  apresentar  phenomenos  immediatos,  ou,  como  mais  fre- 
quentemente acmtece,  patentea-os,  perdendo  a  intelligencia,  movi- 
mento e  sentimento  mais  ou  menos  absoluta  e  prolongadamente, 
segundo  a  violência  do  traumatismo. 

Procurar  subtrahi-lo  a  esse  estado,  despertando-lhe  a  innervação 
adormecida,  é  nosso  primeiro  cuidado  de  medico. 

Para  obter  esse  resultado,  empregaremos  a  medicação  excitante 
externamente  sempre,  internamente,  quando  não  se  achar  abolida 
a  deglutição,  circumstancia  que  devemos  immediatamente  verificar. 
.As  fricções  com  linimento  ammoniacal  sobre  a  região  precor- 
dial,  activando  as  contracções  cardíacas,  e  com  estas  a  circulação 
que  se  acha  demorada  e  enfraquecida,  constituirá  com  idênticas 
fricções  sobre  o  tegumento  externo  do  resto  do  corpo,  nosso  primeiro 
agente  therapeutico.  Clysteres  purgativos  e  irritantes  dissiparão  a 
preguiça  intestinal,  despertando-lhe  a  innervação  paralysada. 

Toda  a  serie  de  fricções  excitantes  e  ásperas,  flagellações  pelo 
corpo,  acordarão  a  contracção  muscular  adormecida.  Finalmente, 
o  contacto  de  vapores,  que  irritem  a  mucosa  nasal,  excitarão  o 
cérebro. 

Todos  estes  meios  excitantes,  communicados  pelos  filetes  nervosos 
periphericos  aos  troncos,  serão  por  estes  levados  ao  encephalo  e 
o  animarão,  dispertando-o  dalethargia  em  que  se  acha  mergulhado. 

Si  o  coma  é  intensíssimo,  a  ponto  de  simular  a  morte,  os  meios 
a  empregar  serão  mais  enérgicos  e  os  revulsivos  cutâneos  desde  o 
sinapisrno  até  a  cauterisação  actual  serão  aconselhados,  bem  como 
a  electricidade  em  suas  variadas  applicações. 

0  emprego  successivo,  segundo  as  condições  do  doente,  de 
todos  estes  meios  externos,  auxiliado,  quando  possível,  da  medicação 


—  52  — 


interna  excitante,  capaz  de  debellar  a  inércia  do  cérebro,  preen- 
cherá o  fim  da  primeira  indicação. 

Dominado  o  coma  e  despido  de  seu  caracter  assustador,  é  occasião 
de  satisfazermos  a  segunda  indicação,  que  enunciámos,  e  para  a 
qual  devem  convergir  todos  os  nossos  esforços,  acluando  com  maior 
ou  menor  energia,  segundo  as  condições  individuaes  do  doente. 

Para  esse  fim  recorremos  á  medicação  antiphlogistica  e  como 
primeiro  e  mais  valioso  agente,  as  emissões  sanguíneas,  que  lornam- 
se,  neste  caso,  o  elemento  de  maior  successo. 

E  necessário  roubar  energicamente  elementos  de  inflammaçãOj 
destruir  os  que  já  se  tenham  formado,  obstar  a  que  novos  se  crêem, 
e  para  conseguir  esse  resultado,  no  emprego  das  emissões  sanguí- 
neas geraes  e  locaes,  encontraremos  o  agente  de  maior  confiança. 

E  tanto  assim  é,  que  o  seu  uso  é  geralmente  seguido  na  pratica 
dos  cirurgiões  estrangeiros,  admirando  que  entre  nós  seja  um 
pouco  descurado  ou  esquecido. 

Pela  theoria  moderna,  a  sangria  obra  pela  fluxão  que  deter- 
mina, diminuindo  o  calibre  dos  pequenos  vasos  pela  contractura 
que  occasiona  em  suas  paredes. 

Sendo  assim  e  generalisando-se  este  effeito  da  contracção  ca- 
pillar,  os  vasos  cerebraes  também  o  soffrerão ;  e  como  a  con- 
tractura vascular  enfraquece  o  curso  do  sangue  pela  resistência  que 
oíferece  á  onda  cardíaca,  diminuindo  o  calibre  dos  vasos,  o  cérebro, 
como  qualquer  outro  orgam  da  economia,  receberá  menos  sangue 
e  por  conseguinte  menor  quantidade  de  elemento  de  inflammação. 

Nas  emissões  geraes,  o  processo  segue  este  mecanismo  ;  nas  locaes 
e  applicadas  directamente  ao  orgam  doente,  o  eífeito  é  o  mesmo, 
embora  limitado,  em  relação  ao  resto  da  economia. 

Além  d'isso,  como  a  fluxão  em  um  ponto  enérgica  e  continua 
desvia,  destróe  ou  modifica  a  já  existente  em  outro  do  mesmo  orgam, 
o  processo  inflammatorio,  que  tende  a  formar-se,  é  diminuído  ou 
paralysado  em  seu  desenvolvimento. 

Considerando  d'esse  modo,  acreditamos  que  as  emissões  sangui- 
neasgeraes  ou  locaes,  estas  intermitlentes  ou  continuas,  mais  ou  menos 
abundantes,  aquellas  pequenas  ou  consideráveis,  únicas  ou  repeti- 
das, deverão  constituir  o  primeiro  e  mais  valioso  agente  antiphlogis- 
tico  a  empregar  no  tratamento  das  lesões  traumáticas  do  encephalo, 
quer  antes,  quer  em  franco  período  inflammatorio. 


—  53  — 


Em  um  caso  prevenimos,  obstamos,  attenuamos;  em  outro  modifi- 
camos, destruímos;  em  ambos  obedecemos  a  uma  condição  the- 
rapeutica  racional. 

Para  praticar  a  phlebotomia  escolheremos  as  veias  do  braço, 
jugulares  ou  dos  pés,  preferindo  sempre,  quando  possível,  estas, 
por  nellas  obtermos  um  corrimento  de  sangue  mais  lento  e  mais 
continuo  e  favorecermos,  conservando  o  doente  de  pé,  o  estado 
syncopal. 

Quando,  porém,  o  estado  phlegmasico  já  se  achar  adiantado,  e  o 
estado  geral  da  circulação  permittir,  a  abertura  das  veias  do  braço 
será  praticada  de  preferencia,  para  conseguirmos  depleção  maior 
e  mais  rápida;  a  phlebotomia  da  jugular  acha-se  hoje  universal- 
mente abandonada,  pelas  difficuldades  que  offerece,  e  não  apre- 
v  sentando  vantagens  superiores  a  nenhuma  das  outras. 

Ainda  em  condições  mais  graves  do  que  figurámos,  podemos 
lançar  mão  da  arteriotomia,  operada  sobre  o  temporal  ou  occipital, 
como  por  varias  vezes  distinctos  cirurgiões  o  têm  feito,  com  esplen- 
didos resultados.  Nestas  circumslancias  o  effeito  é  prompto,  mais 
rápido  e  copioso  do  que  por  qualquer  outro  meio ;  a  indicação  é 
urgente,  o  modo  de  satisfazel-a  deve  ser  enérgico. 

Não  é,  porém,  ordinariamente  das  emissões  sanguíneas  geraes 
que  tiramos  melhores  resultados  no  tratamento  das  lesões  ence- 
phalicas;  as  locaes,  não  precisando  o  auxilio  de  tantas  circumstancias 
favoráveis,  são  muito  mais  frequentemente  aconselhadas. 

Seu  effeito,  como  muito  bem  diz  Gama  (loc.  cit.)  oppõe-se  á 
irritação,  dissipa  a  phlogose  e  restabelece  a  calma  nos  organs. 

Sem  irritação  local,  não  se  desenvolverá  o  trabalho  inflammatorio, 
e  o  agente,  que  destruio  a  causa,  impedirá  o  effeito  de  produzir-se. 

Mesmo  depois  de  patentear-se  a  inflammação,  ellas  são  o  mais 
poderoso  agente  para  modifical-a  e  mesmo  paralysal-a  em  sua 
rápida  e  funesta  evolução. 

«  Proporcionar  a  abundância  das  sangrias  locaes  á  intensidade, 
á  duração  e  á  rebeldia  da  inflammação  »,  tal  é  o  preceito  dos 
autores,  de  Gama  especialmente,  que,  melhor  do  que  nenhum, 
occupou-se  da  therapeutica  das  lesões  traumáticas  do  encephalo  ; 
taes  são  suas  palavras :  «  Emquanto  existir  a  menor  irritação  no 
cérebro,  sobre  qualquer  ponto,  emquanto  o  doente  experimentar 
dôres,  mesmo  fracas  ou  apenas  calor  na  fonte,  pralique-se  e 
insista-se  sobre  as  emissões  sanguíneas  capillares  ».   Para  sua 


—    54:  - 


applicação  escolhe-se  de  ordinário  as  apophyses  mastoides,  ou  a 
visinhança  da  ferida  externa,  quando  existir ;  nas  têmporas  e  na 
fonte  podemos  igualmente  applical-as  com  idênticos  resultados. 

Revulsivos. —  A  medicação  revulsiva  é,  depois  das  emissões 
sanguíneas,  a  que  melhores  resultados  fornece  no  tratamento  das 
lesões  encephalicas.  Quer  já  se  ache  determinado  o  processo 
inflammatorio,  quer  imminenle,  os  agentes  revulsivos  pela  deslo- 
cação, que  operam,  do  trabalho  mórbido  para  um  outro  ponto  da 
economia  e  pela  irritação  que  ahi  provocam,  são  elementos  po- 
derosos de  que  dispomos  para  combatel-o. 

Dividimos  a  indicação  revulsiva  em  interna  e  externa;  a  pri- 
meira comprehendendo  os  purgativos,  a  segunda  os  rubefacientes 
e  vesicantes. 

Purgativos.  —  Do  mesmo  modo  que  no  período  de  asystolia 
das  moléstias  cardíacas,  não  ofFerece  vantagem  alguma  a  medicação 
derivativa  ou  diaphorelica,  assim  também  no  período  de  depressão 
cerebral,  não  pôde  dar  resultados  a  medicação  purgativa. 

Seja  qual  fòr  o  agente,  mesmo  o  drástico  mais  poderoso,  nesse 
período  não  excitará  o  intestino,  não  o  despertará  da  inércia  que  o 
affecta  ;  e  não  fal-o  porque  a  innervação  que  o  anima  acha-se  ador- 
mecida. 

A  modificação  soífrida  pela  substancia  encephalica,  em  virtude 
do  traumatismo,  suspende  a  innervação  visceral,  rouba-lhe  a  vitali- 
dade por  espaço  de  tempo  variável  e  durante  elle  e  emquanto  o 
cérebro  sofTrer  essa  apalhia  funccional,  que  constilue  o  coma  das 
lesões  traumáticas  do  centro  nervoso  intra  craneano,  o  apparelho 
digestivo  soífrerá  da  mesma  inércia,  de  que  só  despertará  quando 
acordar  a  vida  nos  focos  centraes  da  innervação. 

E  por  essa  razão,  é  por  não  haver  ligado  a  essas  considerações 
todo  o  valor  que  lhes  cabe,  que  a  maioria  dos  cirurgiões  condemna 
o  uso  dos  purgativos  nas  lesões  do  encephalo. 

E  necessário  indagar,  antes  de  proscrever  qualquer  medicamento, 
o  estado  dos  órgãos  sobre  que  elle  tem  de  actuar  e,  a  não  querermos 
proceder  assim  ,  cahiremos  em  um  empyrismo  condemnavel  e 
desgraçado. 

Distingamos:  considerando  o  uso  dos  purgativos  completamente 
improfícuo  e  inútil,  quando  esses  agentes  tenham  de  actuar  sobre 


—  55  - 


organs,  cuja  innervação  acha-se  abolida,  como  no  período  comatoso 
das  lesões  traumáticas  encephalicas,  julgamol-o,  pelo  contrario,  de 
extrema  utilidade  e  muito  racionalmente  indicado,  todas  as  vezes 
que  esse  período  haja  desapparecido,  recuperando  os  organs  a  que 
são  dirigidos  sua  vitalidade,  embora  obtusa. 

Nessas  condições,  elles,  excitando  o  tubo  digestivo,  que  já  pôde 
sentir  a  acção  de  suas  propriedades,  despertam-no,  irrilam-no  e 
põem-no  em  contribuição,  como  fonte  revulsora  do  processo  mórbido 
inílammatorio  do  cérebro,  pelas  evacuações  que  provocam,  pela 
excitação  continua  que  entretém  e  pela  fluxão  constante  que  acar- 
retam. 

No  entretanto  devemos  abster-nos  do  emprego  dos  purgativos 
muito  enérgicos  ou  drásticos  e  preferir-lhes  os  laxativos  brandos, 
v  como  o  sulfato  de  soda,   magnesia,  etc;  desse  modo  obtemos  o 

resultado  desejado,  sem  provocar  contracções,  que,  generali- 
sando-se,  podem  crear  consequências  nocivas  e  perniciosas  ao  estado 
melindroso  em  que  se  acha  o  doente. 

Kubeficantes  e  vesicantes. — As  mesmas  razões,  que  aconselham 
o  emprego  dos  derivativos  sobre  o  tubo  intestinal,  autorisam  o  uso 
dos  re\ulsivos  externos  ou  cutâneos,  entre  os  quaes  os  vesicatórios 
e  os  sinapismos  gozam  de  geral  conceito. 

Esses  agentes  da  medicação  revulsora  externa,  frequentemente 
empregados  entre  nós  e  por  todos  os  cirurgiões  da  Europa,  são 
preciosos  meios  therapeuticos  de  desviar  uma  phlogose,  pela  fluxão 
que  provocam  para  um  ponto  da  pelle,  estimulando-a  energicamente. 
Uma  vez  declarada  a  inflammação  do  encephalo  com  o  seu  cortejo 
de  symptomas  característicos,  os  revulsivos  cutâneos  por  muito  tempo 
continuados  são  ainda  de  vantagem,  e  talvez  o  melhor  agente  de 
que  dispomos. 

Nestas  circumstancias,  muitos  práticos,  a  exemplo  de  Desault, 
applicam  o  revulsivo  directamente  sobre  o  couro  cabelludo,  prévia- 
mente  privado  de  seus  pellos,  de  modo  a  cobril-o  inteiramente, 
produzindo  uma  longa  superfície  vesicante.  Ao  mesmo  tempo  outros 
vesicatórios  volantes  são  mantidos  nos  membros  inferiores. 

Esse  meio  de  tratamento  tem  sido,  em  muitas  circumstancias, 
coroado  do  mais  bello  resultado. 

Os  revulsivos  cutâneos  serão  empregados  quer  isoladamente,  quer 


—  56  — 


acompanhados  de  derivativos  internos  em  maior  011  menor  quan- 
tidade, segundo  a  intensidade  dos  symptomas. 

A  condição  essencial  de  successo  é  nunca  esquecermos  de 
verificar,  si  o  encephalo  pôde,  em  virtude  das  condições  em  que 
se  acha,  sentir  a  acção  dos  medicamentos  prescriptos;  empregados 
opportunamente,  offerecer-nos-hão  vantagens  incontestáveis;  acon- 
selhados intempestivamente,  podem  trazer  gravíssimas  conse- 
quências. 

Vomitivos. —  Este  género  de  medicamento,  de  grande  uso  e 
abuso  entre  cs  cirurgiões  anteriores  a  Desault,  muito  preconisado 
por  este,  é  hoje  quasi  banido  da  therapeutica  das  lesões  encephalicas. 

E,  de  facto,  que  vantagem  pôde  offerecer-nos  uma  medicação 
que,  pelos  esforços  que  provoca,  determina  congestão  para  o  cé- 
rebro, que  é  de  todo  interesse  nosso  obstar? 

No  entretanto,  Desault,  tendo  obtido  do  tártaro  emético  successos 
esplendidos,  preconisa-o  como  o  mais  poderoso  agente  no  trata- 
mento das  lesões  do  encephalo. 

Como  esse  cirurgião,  Delpech  e  Lallemand  de  Montpellier,  ba- 
seados em  grande  numero  de  observações,  onde  obtiveram  pleno 
successo,  fazem  do  emprego  do  tártaro  estibiado  em  altas  dóses 
o  meio  therapeutico  por  excellencia,  para  combater  esse  género 
de  lesões  ;  e  Franc,  discípulo  de  Lallemand,  em  uma  memoria  sobre 
as  vantagens  do  emético  nas  lesões  traumáticas  do  encephalo, 
confirma  essas  asserções,  dizendo  que  o  tártaro  em  dóse  contra- 
estimulanle  impede  o  desenvolvimento  dos  accidentes  consecutivos 
e  combate  a  gravidade  dos  primitivos,  abaixando  a  temperatura 
da  pelle,  diminuindo  o  numero  das  impulsões  cardíacas,  mode- 
rando a  hematose,  enfraquecendo  todas  as  funcções  orgânicas  e 
despertando  o  enfermo  do  coma,  em  que  se  acha  mergulhado. 

Hoje  essa  pratica  tem  sido  abandonada,  em  razão  dos  esforços 
violentos  que  esse  agente  provoca,  pelos  vómitos  que  ordinaria- 
mente determina ;  apenas  em  clysteres  elle  é  aconselhado  por 
alguns  autores,  e  mesmo  aesim  os  outros  agentes  purgativos  lhe 
são  frequentemente  preferidos  pela  maioria  dos  cirurgiões  modernos. 

Applicações  tópicas  refrigerantes.  —  Alternativamente  acon- 
selhadas e  condemnadas  pelos  práticos  antigos,  as  applicações 
refrigerantes  sobre  a  cabeça  no  tratamento,  quer  preventivo,  quer 


curativo  dos  accidentes  encephalicos  consecutivos  ás  lesões  pri- 
mitivas e  durante  estas,  acham-se  hoje  quasi  abandonadas. 

Com  effeilo,  o  resultado  desse  congestionante,  que  a  acção  do 
frio  determina,  demorando  a  circulação  e  impedindo  o  affluxo  de 
sangue,  é,  no  cérebro,  muito  menos  intenso  do  que  nas  inflam- 
mações  exteriores,  do  que  no  resto  da  economia,  em  virtude  da 
rapidez  e  gravidade  que  revestem  os  phenomenos. 

No  encephalo  o  processo  mórbido  é  enérgico,  reclama  meios 
promptos  e  rápidos  para  ser  combatido :  a  elles,  pois,  de  preferencia 
recorramos. 

A  acção  do  frio  é  apenas  auxiliar  que  previne,  e  favorece  a  re- 
solução da  inflammação;  nunca,  porém,  é  sufficiente  para  domi- 
nal-a ,  tal  é  a  opinião  de  Gama,  que  completamente  partilhamos. 

Em  conclusão :  excitantes,  antiphlogisticos,  derivativos,  revul- 
sivos  e  rubeficantes,  taes  são  os  agentes  therapeulicos  de  que  de- 
vemos soccorrer-nos  no  tratamento  medico  das  lesões  traumáticas 
do  encephalo,  variando  o  seu  emprego  com  o  período  em  que 
se  achar  a  moléstia  e  com  a  intensidade  que  revestirem  os 
symptomas. 

Si  declarar-se  em  sua  evolução  mórbida  algum  phenomeno  par- 
ticular e  que  exija  a  intervenção  directa,  a  elle  attenderemos  para 
impedir  que  aquella  seja  perturbada. 

Tratamento  cirúrgico. — O  tratamento  cirúrgico  das  lesões  trau- 
máticas do  encephalo  é  de  toda  a  importância  clinica  e  encerra 
dificuldades  consideráveis. 

Não  discutiremol-o  nestas  considerações  geraes,  por  isso  que, 
para  bem  comprehendel-o,  se  nos  torna  preciso  conhecer  perfeita- 
mente suas  indicações  e  contra-indicações,  estudo  que  só  pode  ser 
feito  quando  houvermos  detalhadamente  considerado  as  diversas 
lesões,  que  fazem  o  assumpto  da  nossa  these. 

Em  occasião  opportuna  o  desenvolveremos. 


38 


8 


V, 

SEGUNDA  PARTE 


I 


Commoção  do  encephalo 


Anatomia  pathologica  e  definição.  —  Negada  por  uns,  ad- 
mitlida  por  outros,  a  commoção  cerebral,  entrevista  por  Hippo- 
crales,  tem  sido  assumpto  de  grandes  controvérsias  e  questões 
importantes  entre  os  cirurgiões  modernos. 

Uns,  não  podendo,  pelos  meios  de  investigação  de  que  dispu- 
nham, caracterisar  as  alterações  maleriaes  que  lhe  fossem  pró- 
prias, chegaram  a  conclusões  absurdas  e  fizeram  de  lesão  tão 
interessante  sob  o  ponto  de  vista  clinico,  simples  resultado,  ver- 
dadeiro epiphenomeno  dos  vastos  descollamentos  das  meningeas  e 
dos  derramamentos  peribulbares,  que  encontraram  em  suas  ex- 
periências sobre  animaes. 

Outros  adoplaram-n'a  apenas  como  perturbação  funccional , 
onde  não  existiam  lesões  materiaes  de  moléstia  própria. 

Essas  idéas  pouco  e  pouco  exageraram-se  e  a  commoção  en- 
cephalica  deixou  de  ser  entidade  clinica,  na  opinião  de  Velpeau, 
que  a  fazia  consistir  no  primeiro  gráo  da  contusão,  e  na  de  Fano, 
que  atreveu-se  a  reputal-a  um  parto  de  imaginação,  pura  creação 
do  espirito  ! 

Corno  vemos,  o  assumpto  6  árduo  e  prenhe  de  diíficuldades, 
que  avultam-sc  para  o  principiante. 

Impossibilitado  de    proceder  de   outro   modo ,  procurámos 


I 


—  62  — 

estudar  convenientemente  essa  questão,  compulsando  todas  as  opi- 
niões que  acabámos  de  citar,  e,  como  consequência  desse  trabalho, 
seguimos  o  modo  de  ver  daquelles  que  admittem  a  eommoção 
como  entidade  clinica  perfeita,  inteiramente  distincta  das  outras 
lesões  traumáticas  do  encepbalo,  embora  o  microscópio  não  tenha 
ainda  podido  caraclerisal-a  anatomicamente. 

Para  nós,  porém,  que  encaramos  as  lesões  do  encepbalo  sob  o 
ponto  de  vista  clinico,  é  impossível  confundir  com  outras  lesões 
aquella  que  reveste  uma  physionomia  especial,  um  quadro  sym- 
ptomalologico  característico,  uma  modalidade  e  uma  evolução 
próprias. 

Admittimos  com  ardor  a  existência  da  eommoção  encephalica, 
como  lesão  traumática  da  pôlpa  nervosa  intra -craneana,  e  ainda 
mais,  como  lesão  importantíssima,  pelo  interesse  e  frequência  que 
offerece  ao  cirurgião. 

Penetremos  no  estudo  dessa  questão,  que  subdividiremos  em 
tres  outras : 

A  eommoção  cerebral  é  uma  entidade  clinica? 

Pode  essa  lesão,  por  si  só,  determinar  a  morte? 

Nessas  condições,  quaes  suas  alterações  materiaes? 

De  entre  todos  os  trabalhos  publicados,  que  conta  a  sciencia, 
provando  a  não  existência  da  eommoção  cerebral,  incontestavel- 
mente é  a  memoria  de  Fano  intitulada,  Memoria  sobre  a  eom- 
moção do  cérebro  ou  indagações  históricas,  experimentaes  e  clinicas 
para  servir  d  historia  da  eommoção  cerebral,  e  inserta  nos  bo- 
letins da  Sociedade  de  Cirurgia  de  Paris,  o  mais  importante  e 
interessante. 

Examinemol-o. 

Essa  memoria,  dividida  em  duas  partes  [Bulletin  de  la  Société 
de  chirurgie  de  Paris),  considera  na  primeira  as  lesões  traumá- 
ticas do  encephalo,  sob  o  ponto  de  vista  histórico,  examinando 
successivamente  todas  as  doutrinas,  que  tèm  reinado  desde  Hippo- 
crates  até  nossos  dias,  e  resume  as  idéas  geralmente  aceitas  hoje, 
concluindo  que  são  admillidas  tres  espécies  de  lesões :  derrama- 
mentos sanguíneos,  contusão  do  cérebro  e  eommoção. 

Demonstra  depois  Fano,  que  todos  os  cirurgiões  acham-se  de 
acordo  em  negar  á  eommoção  alterações  materiaes  no  ence- 
phalo, si  bem  que  admittam  as  perturbações  funecionaes,  e  de- 
mora-se  no  estudo  dessa  questão,  na  segunda  parte   de  seu 


—  63  — 


trabalho,  formulando  as  duas  seguintes  proposições,  que  procura 
resolver : 

1.  a  Existe  uma  commoção  grave,  isto  é,  <  araeterisada  pelo  en- 
fraquecimento súbito  das  faculdades  da  sensibilidade  e  do  movi- 
mento, pela  morte  rápida,  sem  que  essas  desordens  funccionaes 
sejam  acompanhadas  de  qualquer  lesão  anatómica  do  encephalo? 

2.  a  Existe  uma  comi  noção  passageira,  isto  e',  uma  serie  de 
perturbações  funccionaes,  dissipando-se  rapidamente  e  sem  serem 
caracterisadas  por  lesão  alguma  do  encephalo  ? 

Para  responder  á  primeira  questão,  invoca  Fano  experiências 
suas,  e  considera  como  de  nenhum  valor  o  único  facto  incom- 
pleto, que  julga  conhecer,  provando  o  contrario  de  suas  expe- 
riências, conclue  pela  negativa  e  aílirma  que  unicamente  a  lesão 
do  bulbo  rachidiano  pôde  explicar  a  morte  nas  lesões  encephalicas, 
tornando-se  assim  a  doutrina  da  commoção  cerebral  inadmissível . 

Em  apoio  de  seu  modo  de  ver,  emprehende  uma  serie  de  ex- 
periências sobre  cães  e  cavallos,  que  deram-lhe  constantemente 
o  seguinte  resultado :  Hemorrhagia  no  tecido  cellular  sub-arach- 
noideo  ao  redor  do  bulbo,  alem  de  outras  alterações  na  massa  ner- 
vosa, próprias  da  contusão. 

Á  segunda  questão  responde  seu  autor,  admittindo  esse  gráo  de 
commoção,  unicamente  o  primeiro  da  contusão  e  nunca  como  mo- 
léstia própria  ;  e,  depois  de  haver  comparado  suas  observações  com 
as  de  Laurson.  Blandin,  Chassaignac  e  Nélaton,  conclue  Fano  a 
sua  memoria,  formulando  as  seguintes  proposições,  em  sua  opi- 
nião inteiramente  concludentes  : 

1.  "  Ema  violência  externa  exercida  sobre  o  r ranço  pôde  deter- 
minar effeitos  diversos  em  relação  com  a  intensidade  da,  causa 
contundente. 

2.  a  Quando  a  morte  sobrevem  instantaneamente  ou  alguns 
minutos  depois  da  acção  do  agente  vulnerante,  encontra-se  con* 
t  ant  emente  uma  lesão  revelada  por  nossas  experiências,  a  saber  : 
uma  hemorrhagia  ao  redor  do  bulbo  rachidiano. 

3.  a  Quando  a  ?norte  sobrevem  em  uma  épocha  mais  afastada,  pode- 
se  ainda  encontrar  as  mesmas  lesões  ou  então  pequenos  focos  sanguí- 
neos no  interior  do  encephalo,  isto  é,  signaes  de  uma  contusão  cere- 
bral. 


—  64  — 


4.  a  Quando  a  violência  externa  exercida  sobre  a  cabeça  apenas 
produz  uma  perda  instantânea  da  sensibilidade  e  do  movimento,  en- 
contra-se  unicamente  na  substancia  encephalica  uma  congestão,  isto 
é,  um  engurgitamento  dos  vasos  do  enceplialo,  caracterisado  pela 
presença  de  ura  numero  considerável  de  pequenas  gottas  de  sangue, 

5.  a  Finalmente,  como  consequência  dessas  quatro  proposições, 
resulta  que  o  estado  mórbido  designado  sob  o  no?ne  de  commoçâo 
do  cérebro  é  uma  pura  creação  do  espirito  e  que,  em  physiologia 
pathologica,  deve-se  admittir  que  os  signaes  attribuidos  d  commo- 
çâo são  apenas  os  dos  derramamentos  sanguíneos  ou  os  da  con- 
tusão do  cérebro. 

Começaremos  discordando  da  primeira  proposição  de  Fano,  como 
é  fácil  ver  se  quando  traiamos  da  etiologia  e  mecanismo  das  lesões 
do  encephalo  ;  muitas  vezes  traumatismos  violentos  não  produzem 
lesões  que  lhes  sejam  proporcionaes. 

A  segunda  conclusão  da  memoria,  a  que  nos  referimos,  encerra 
em  si  duas  proposições,  que  procuraremos  estudar  separadamente, 
a  saber :  encontra-se  em  todos  os  casos  de  morte  por  lesão  en- 
cephalica  hemorrhagia  ao  redor  do  bulbo  rachidiano?  Não  pode 
a  commoçâo  do  cérebro,  por  si  só,  determinar  a  morte? 

Acreditamos  piamente  que  em  todas  as  experiências  de  Fano, 
que  estudámos  minuciosamente,  fosse  encontrada  a  hemorrhagia 
ao  redor  do  bulbo ;  mas  quid  inde  ? 

Não  lia  absolutamente  semelhança  alguma  entre  os  phenomenos 
observados  nos  derramamentos  e  os  que  caracterisam  a  commoçâo 
cerebral ;  si  Fano  produzio  em  cães  e  cavallos,  que  serviram  a  suas 
experiências,  derramamentos  bulhares,  nunca  poderia  observar  os 
symptomas  da  commoçâo,  impossíveis  dc  serem  confundidos  com 
os  dessa  lesão. 

Accresce  que  não  ha  analogia  entre  os  eíTeitos  de  uma  violência 
externa  sobre  o  craneo  do  homem  e  sobre  o  dos  animaes  qua- 
drúpedes ;  a  disposição  anatómica  da  cabeça  destes  é  bastante  di- 
versa da  daquelle.  Além  da  atrophia,  que  apresenta  o  craneo  em 
relação  ao  resto  do  corpo  nos  quadrúpedes,  o  homem  tem  a  cabeça 
collocada  sobre  o  axis,  ao  passo  que  nos  animaes  sua  posição  é 
inclinada. 

Dessas  condições  resulta  que  os  traumatismos  obrarão  em  di- 
recções diversas j  uma  violência,  que  no  homem  determinar  um 


derramamento  superior,  no  quadrúpede  terá  o  bulbo  e  a  protu- 
berância por  sede  do  liquido  extravasado. 

Além  disso,  percutindo  fortemente,  como  fez  Fano,  o  craneo  dos 
animaes,  determinaria  antes  uma  contusão  da  massa  encephalica, 
do  r[ue  qualquer  outra  lesão;  e  tanto  assim  foi  que,  constantemente1 
em  suas  experiências  tbrmaram-se  derramamentos,  que  eram  o 
resultado  das  dilacerações  vasculares,  motivadas  pela  desorganização 
<3a  substancia  nervosa. 

Accrescentaremos  que  essas  experiências  repetidas  por  outros 
autores,  nunca  produziram  os  etTeitos  das  apresentadas  por  Fano 
em  sua  memoria. 

Joubert,  (lime  de  Paris.  1841)  experimentando  sobre  animaes 
e  cercando-se,  para  garantir  o  resultado,  de  precauções  desprezadas 
por  Fano,  obteve  phenomenos  mui  positivos.  Tomando  um  coelho, 
Joubert  appíica-lhe  sobre  o  craneo  duas  pancadas  com  um  fragmento 
de  madeira,  envolvido  em  pannos  macios,  e,  tendo  essa  violência 
produzido  a  morte  do  animal,  apenas  esse  autor  encontrou  no  te- 
cido sub-arachnoideo  quantidade  de  liquido  superior  á  norma!, 
espalhaudo-se  uniformemente  sobre  a  convexidade  do  cérebro; 
contendo  apenas  os  ventrículos  algumas  goltas. 

Nenhuma  outra  alteração  apreciável  6  observada  no  resto  do 
encephalo,  a  não  ser  uma  injecção  ténue  nos  vasos  da  pia-mater,  no 
ponto  correspondente  ao  que  sofíreu  no  craneo  a  acção  traumá- 
tica. 

Em  um  outro  coelho,  tendo  exlrahido  o  liquido  cephalo-rachi- 
diano,  por  um  orifício  praticado  no  espaço  que  separa  o  atlas  do 
axis,  Joubert,  com  o  mesmo  instrumento  da  primeira  experiência, 
applica  uma  percussão  mais  fraca  do  que  no  primeiro  caso  e  mala 
immediatamente  o  animal.  Na  autopsia  a  única  alteração  encontrada 
foi  injecção  da  pia-mater;  tudo  mais  era  normal  apparentemente. 

Essas  experiências,  muitas  vezes  repetidas,  dão  sempre  idênticos 
resultados,  uma  vez  que  havia  o  cuidado  de  produzir  ião  somente 
commocão  no  cérebro  do  anima/,  sem  complicação  de  fractura  ou 
derramamento,  e  suas  conclusões  corroboram  nosso  juizo  sobre  o 
pouco  valor  que  merecem  as  proposições  de  Fano,  baseadas  em 
suas  imperfeitas  experiências. 

Resolvida  a  primeira  questão  da  segunda  proposição  da  memoria 
<le  Fano,  passemos  á  seguinte: 

38  « 


-  G6  - 


Acreditamos  que  a  commoçâo  do  encephalo  pode  perfeitamente 
não  só  determinar  a  morte,  como  lambem  explical-a. 

É  o  que  vamos  demonstrar  e,  si  o  conseguirmos,  achar-se-hão 
refutadas  todas  as  outras  conclusões  da  monographia,  a  que  allu- 
dimos,  na  parte  relativa  á  commoçâo,  assim  como  leremos  estudado 
as  tres  questões,  que  nos  propuzemos  no  principio  deste  artigo. 

Já  Lagrange  (thèse  de  Paris,  18 19) dizia:  «Entre  as  numerosas 
moléstias  que  affeclam  a  espécie  humana,  ha  poucas  mais  graves 
e  mais  promptamente  mortaes  do  que  a  commoçâo  cerebral.  » 

Si  nunca  Fano  produzio  em  suas  experiências  um  só  caso  de 
commoçâo  grave,  como  pretende  negal-a? 

Para  que  obtivesse  essa  lesâ"o  cerebral  era  mister,  primeiramente, 
não  fracturar  o  craneo  dos  anirnaes  e  cercar-se  de  grandes  pre- 
cauções, aíim  de  que  as  vibrações  ósseas  das  paredes  craneanas 
produzidas  pela  violência,  se  communicassem  á  massa  nervosa,  sem 
destruil-a  nem  contundil-a;  em  segundo  logar,  deveria  matar  o  animal 
com  a  percussão  applicada  sobre  a  cabeça  e  não  algum  tempo 
depois,  abrindo-lhe  o  abdómen. 

Essas  considerações,  que  Fano  desprezou  em  suas  experiências, 
roubam-lhe  todo  o  valor. 

Todas  as  vezes  que  uma  violência  externa  é  applicada  sobre 
qualquer  parte  do  corpo,  desde  que  não  produza  immediatamente 
a  morte,  crêa  necessariamente  phenomenos  de  relação  ;  e  as  expe- 
riências, que  se  acharem  nessas  condições,  lornam-se  imperfeitas, 
mascarando  o  resultado  a  que  se  propunham. 

Foi  por  essas  razões  que  Fano  encontrou  constantemente  pheno- 
menos de  reacção  para  o  lado  do  encephalo,  isto  é,  injecção  do 
orgam,  derramamentos,  etc;  resultados  esses  que  produziram-se 
algum  tempo  depois  da  acção  da  violência  e  quede  modo  algum 
eram  a  expressão  da  alteração  anatómica  da  commoçâo. 

Mas  já  vimos  que  esse  autor  nunca  produzio  commoçâo  do 
encephalo  :  logo,  todas  as  suas  experiências  nada  adiantaram  em 
relação  a  essa  lesão. 

É  do  domínio  da  sciencia  grande  numero  de  observações,  onde 
a  morte  foi  devida  tão  somente  á  commoçâo  cerebral ;  citaremos  as 
mais  importantes. 

Desde  Hippocrates,  que  a  commoçâo  foi  olhada  como  lesão 
grave,  embora  todos  os  autores  antigos  até  Boirel  (Traiíé des  plaies 
de  la  téte,  1677),  confundissem  sob  essa  denominação  todas  as 


—  67  — 


lesões  traumáticas  intra-craneanas.  Foi  depois  dessa  épocha  unica- 
mente que  J.  L.  Petit,  Morgagni,  Boyer,  Dupuytren  e  outros  ci- 
rurgiões, procuraram  interpretal-a  convenientemente,  distinguindo-a 
das  outras  igualmente  produzidas  por  traumatismo  sobre  o  craneo. 
Nenhuma  observação,  porém,  bastante  concludente  e  exclusiva  de 
commoção  cerebral  linha  até  então  apparecido;  foi  Littre  quem 
apresentou  a  primeira  nessas  condições. 

Obs.  I.  Commoção  cerebral  —  mortj  —  autopsia.—  (Múmoires  de  l'Acad'mie  des  scienees 
de  Paris,  1703. ;  —  Condemnado  um  joven  a  ser  executado,  desde  que  viu-se  só  em  seu  cárcere, 
com  o  fim  de  subtrahir-se  ao  supplicio,  precipita-se  com  toda  a  violência  e  com  a  cabeça  incli- 
nada para  diante,  contra  os  muros  da  prisão,  fallecendo  fulminantemente.  Littre,  chamado  para 
autopsial-o,  não  observa  absolutamente  sobre  o  exterior  ou  sobre  o  craneo  ferida  ou  fractura  al- 
guma; serrado  o  craneo,  nada  encontra  de  anormal,  a  não  ser  um  vácuo  entre  o  cérebro  e  as 
paredes  craneanas,  isto  é,  certifica  que  a  massa  encephalica  não  enche  completamente  a  cavi- 
dade que  a  continha,  facto  este  que  já  fôra  observado  por  Dupuytren  e  Sabatier.  Além  disso, 
continua  Littre,  o  cérebro  não  apresenta  signal  algum  de  contusão  e  o  joven  condemnado  mor- 
rera fulminado  por  violenta  percussão,  sem  ter  mesmo  tido  tempo  de  soltar  um  grito. 

Obs.  II.  Commoção  cerebral  —  morte— autopsia  —  fMounier,  thèse  de  Paris,  1831?.— Schreider 
joven  soldado,  é  encarcerado  na  fortaleza  de  Strasburgo,  por  crime  de  furto;  em  um  momento 
de  desespero,  precipita-se  do  alto  das  fortificações,  na  altuia  de  sessenta  a  setei.ta  pés,  em  um 
fosso  situado  na  base  do  forte  ;  levantado  logo  depois  e  apezar  de  todos  os  esforços,  foi  impos- 
sível chamal-o  ávida.  Conduzido  então  ao  hospital  militar  e  autopsiado,  verifica-se,  pela  aber- 
tura do  craneo,  que  o  cérebro  acha-se  em  perfeita  integridade  orgânica  e  enche  completamente 
a  cavidade  craneana. 

Obs.  III.  Commoção  indirecta  do  cérebro — morte  —  autopsia. — fMounier,  ibidem). —  A  7 
de  Junho  de  1830,  um  individuo  entrado  na  véspera  para  o  serviço  do  hospital  militar  de 
Toulon,  sobe  a  uma  das  mansardas  de  estabelecimento,  precipita-se  pela  janella  e  cahe  em  um 
logar  do  pateo  cheio  de  pedras. 

A  queda  tem  logar  sobro  os  pés ;  o  doente  experimenta  alguns  movimentos  convulsivos ;  os 
lábios  cobrem-se  de  espuma  sanguinolenta,  e  a  morte  sobrevem  no  mesmo  instante.  Na  autopsia, 
serrado  o  craneo,  encontra-se  os  vasos  cerebraes  apenas  levemente  injectados ;  nenhuma 
outra  alteração  existe  no  encephalo.  Os  pulmões  estão  cheios  de  sangue  e  o  fígado  apresenta 
quatro  rupturas,  sendo  uma  na  face  convexa  e  tres  na  concava.  Ha  fraclura  completa  da  perna 
direita. 

Obs.  IV.  Commoção  cerebral  violenta — morte  —  autopsia.  —  (Lagrange,  thèse  de  Paris,  I8lí.ty. 
— Um  militar,  querendo  suicidar-se,  precipita.se  do  quarto  andar  de  um  sobrado  árua,  cahindo 
sobre  os  joelhos;  iinmediatamente  ha  fractura  de  ambos  os  fémures  e  commoção  cerebral  vio- 
lenta. Levado  ao  Val-de-Gràce,  fallece  ao  chegar.  Na  autopsia,  nenhuma  alteração  é  observada 
no  encephalo;  na  cavidade  abdominal  ha  pequena  hemorrhagía  proveniente  da  ruptura  do  baço 
e  fígado  ;  todas  as  outras  vísceras  são  normaes . 

Obs.  V.  Commoção  cerebral  —  morte — autopsia.  —  (Sabatier,  Mélccine  cp'ratoire,  2°  vol).— 
Um  individuo  fallece  instantaneamente,  em  razão  de  uma  pancada  applicada  sobre  o  craneo.  Na 
autopsia,  verifica-se  unicamente  um  vácuo  entre  o  cérebro  e  »s  paredes  craneana*. 


-  68  - 


Obs.  VI.  Commoção  cerebral— morte  —  autopsia.—  (Bayurd,  Ferryde  la  Bcllono,  elude  midico 
legal  fur  la  commotion  du  cerveau)  .—Um  joven  de  23  annos,  manifestando  firme  tenção  de  suici- 
dur-se  e  accusado  de  haver  praticado  um  furto,  é  preso,  despido  de  suas  roupas  e  abandonado 
com  as  mãos  atadas  atraz  das  costas.  Repentinamente,  tendo-se  ouvido  rumor,  correm  á  prisão  e 
encontram  o  infeliz  cahido  por  terra  e  com  os  sentidos  completamente  perdidos,  por  se  haver  pre- 
cipitado com  a  cabeça  contra  a  parede.  Chamado  para  autopsial-o,  .Bayard  observa  uma  ferida 
sobre  o  craneo,  com  seis  centímetros  de  extensão,  ao  nivel  da  bossa  parietal  esquerda;  echymose 
palpebral  do  mesmo  lado  e  ausência  de  fractura  nos  ossos  da  caixa  craneana.  No  interior  delia 
o  encephalo  não  apresenta  o  menor  signal  de  attrieâo  ou  contusão,  nem  descobre-se  derrama- 
mento algum  de  sangue,  quer  sob  os  ossos,  quer  sob  a  dura-maler  e  a  pia-mater,  quer  no  interior 
da  massa  nervosa.  Um  pontilhado  vermelho  muito  fino  oceupa  toda  a  polpa  nervosa,  mais  appa- 
rente  quando  esta  é  dividida  cm  fatias  horisontaes ;  sua  consistência  ú  normal  e  o  Jp:,nti.hado 
anómalo  o  único  phenomeno  insólito  observado  ;  tudo  mais  é  regular. 

Obs.  VII. —  Commoção  cerebral  —  morte—  autopsia. —  (Ferry  de  la  Bellone,  ibidem). —  Em 
Novembro  de  1858,  um  joven  de  27  annos  é  conduzido  moribundo,  em  razão  de  uma  queda  da 
altura  de  um  terceiro  andar,  ao  hospital  da  Conceição. 

No  exame  observa-se  pallidez  da  face,  pupillas  conlrahidas  desigualmente  e  divergentes  ;  não 
lia  echymose  palpebral.  O  craneo  apresenta  signaes  de  contusões  e  feridas  cheias  de  terra ;  a 
maior,  sobre  o  ápice  da  cabeça  ao  nivel  da  sutura  dos  dous  parietaes,  mede  cinco  centímetros  em 
todos  os  sentidos,  as  outras  são  pequenas  e  rasas;  ha  fractura  nos  antebraços.  O  doente,  mer- 
gulhado em  profundo  coma,  não  profere  a  menor  queixa  ou  gemido  emquanto  é  despido ;  só 
quatro  horas  mais  tarde  é  que  faz  ouvir  alguns  gemidos,  sem  entretanto  pronunciar  uma  só  pa- 
lavra, embora  provocado.  Ha  paralysia  de  bexiga,  que  apresenta-se  nimiamente  cheia  ;  vasada, 
o  doente  recahe  em  coma  intenso.  Diagnostica-se  uma  commoção  cerebral  complicada  de  fractura 
da  base  do  craneo. 

Havendo  no  terceiro  dia  morrido  o  doente,  é  praticada  a  autopsia  e  observado  o  seguinte  :  der- 
ramamento sanguíneo  e  echymose  sob  o  couro  cabelludo;  o  parietal  esquerdo  apresenta  fractura 
linear,  filiforme  e  obliqua.  Serrado  o  craneo  com  cuidado  encontra-se :  meningeas  normaes, 
apenas  leve  injecção  oceupa  a  pia-mater  e  a  arachnoide  ;  ausência  completa  de  derramamento ;  o 
encephalo  então  levantado  e  o  bulbo  cortado  até  no  interior  do  canal  rachidiano,  nenhuma 
alteração  absolutamente  é  observada ,  apezar  do  escrúpulo  com  que  é  pesquisada;  os  ventrículos 
são  normaes  e  na  protuberância  nem  contusão  nem  derramamento  existem.  Examinado  o  centro 
nervoso  rachidiano  è  encontrado  perfeitamente  são,  e  nas  vísceras  abdominaes  tudo  e  regular  e 
integro. 

Em  todas  essas  observações,  mais  eloquentes  do  T[ue  quaesquer 
considerações,  que  poderamos  emittir,  é  claro,  obvio,  patente  que 
a  morte  foi  devida  exclusivamente  á  commoção  encephalica. 

Nenhuma  outra  lesão  capaz  de  explical-a,  se  encontrou  em 
qualquer  dos  factos  que  resumimos,  principalmente  no  ultimo 
chejo  de  interesse  e  onde  o  exame  foi  escrupuloso  e  completo. 

E  a  melhor  resposta  que  poderíamos  dar  á  conclusão  de  Fano. 
que  se  refere  á  existência  da  lesão  que  nos  oceupa. 

Provam  além  disso,  as  observações  de  que  nos  socorremos,  que 


—  69  - 


a  commoção  cerebral  é  mortal  por  si  só,  independente  de  quaes- 
quer  eircumstancias,  opinião  de  que  estamos  lirmemente  conven- 
cido e  que  nos  é  autorisada  pela  experiência  e  observação  da 
maioria  dos  cirurgiões  modernos. 

No  entretanto  cila  é  ainda  commentada  por  alguns  e  repeliida 
por  outros.  Enlre  os  últimos,  Trélat,  distincto  cirurgião  francez, 
por  occasião  de  apresentar  uma  observação  de  commoçao  do 
encephalo,  complicada  de  ruptura  do  baço,  provoca  no  seio  da 
Sociedade  de  Cirurgia  de  Paris  uma  discussão  animada,  for- 
mulando a  conclusão  de  que  a  commoção,  embora  seja  uma 
entidade  clinica,  só  produz  a  morte,  quando  acompanhada  de 
moléstias  agudas  ou  quando  no  cérebro  preexistam  alterações 
chronicas. 

Seja-nos  licito  demorar-nos  algum  tempo  sobre  as  considera- 
ções de  Trélat  e  examinar  si  sua  modificação  proposta  no  prognos- 
tico da  commoção  deve  ser  aceila. 

Eis  o  facto  em  que  se  baseia  Trélat. 

Obs.  VIII.—  Commoção  cerebral  —  ruptura  do  baço  —  morte—  autopsia.  (Buli.  de  la  So- 
ciété  de  Chirurgie  de  Paris,  vol.  XI  pag.  i>0. )— U.na  creançr  é  conduzida  ao  Hotel-Dieu  sem  sen- 
tidos, por  uina  queda  da  altura  de  um  terceiro  andar.  Ferida  contusacom  tres  centímetros  de  lar- 
gura na  parte  superior  esquerda  do  frontal ;  coma,  face  pallida,  pupillas  dilatadas,  olho  direito 
rneio  aberto,  esquerdo  cerrado  ;  resolução  muscular  completa,  respiração  calma  ,  profunda,  pulso 
pequeno  sem  acceleração ;  morte,  tres  horas  depois  do  accidente,  sem  modificação  no  estado  des- 
criplo.  Na  autopsia  encontra-se  :  fracturas  múltiplas  entre  as  quaes  uma  com  nove  centímetros 
de  extensão  ;  no  cérebro  tudo  é  normal,  excepto  pequena  injecção  napia-mater;  a  cavidade  ab- 
dominal contém  um  derrame  sanguíneo  de  150  a  200  gram mas  devido  á  ruptura  do  baço  em  sua 
face  convexa . 

Trélat,  depois  de  haver  referido  detalhadamente  o  resultado  dessa  autopsia,  concluo  dizendo  que 
fora  a  ruptura  do  baço  que  occasionára  a  morte  da  doentinha,  e  para  comprovar  o  complemento 
de  sua  asserção  sobre  a  influencia  das  moléstias  chronicas  preexistentes  do  encephalo,  na  gra- 
vidade da  commoção,  apresenta  igualmente  as  duas  seguintes  observações,  onde,  em  sua  opinião, 
a  commoção  cerebral  representou  na  morte  dos  indivíduos  um  papel  accessorio. 

Obs.  IX. —  Eefere  Morgagni,  que  um  alienado,  precipitando-se  contra  um  muro,  moire 
instantaneamente  ;  na  autopsia  encontra-se  uma  encephalite  chronica  caracterisada  pela  diinuencia 
da  substancia  cinzenta  do  cérebro  e  cerebello,  e  pela  dureza  da  substancia  branca. 

Obs.  X.  —  Um  velho  caduco  do  hospital  de  Bicètre,  lança-se  de  um  primeiro  andar  e 
morre  chegando  á  enfermaria;  na  autopsia,  Trélat  encontra  fracturas  do  craneo  ;  nenhum  derrama- 
mento existe,  quer  dentro  quer  fóra  da  dura-rnater  ;  mas,  proseguindo  o  exame,  observa  na  pro- 
fundidade do  hemispherio  direito  uma  cavidade  communicando  com  o  ventrículo  lateral,  cujas 
paredes  são  diffluentes  e  pardacentas. 


—  70  — 


Commentemos  essas  observações: 

Na  primeira,  onde  Trélat  diz  ter  sido  a  ruptura  do  baço  a  causa 
determinante  da  morte  da  creança  e  não  a  commoção  cerebral, 
sua  opinião  é  facilmente  refutada  por  lodos  os  pathologistas. 

Com  efifeito,  todos  os  autores  que  consultámos  sobre  as  rupturas 
do  baço  são  concordes  em  alíirmar  que  ellas  são  mortaes,  quer 
traumática,  quer  espontaneamente  produzidas;  mas,  para  que  esse 
resultado  se  dê  rapidamente,  é  necessário  que  a  hemoirhagia  pro- 
veniente da  ruptura  dos  vasos  splenicos  seja  considerável.  No  caso 
vertente  ella  era  pequena  e,  nessas  condições,  não  podia  determinar 
uma  morte  tão  prompta. 

É  incontestável  que  a  lesão  splenica  concomitante  aggravou 
as circumstancias precárias  do  doente;  mas,  é  força  igualmente  con- 
fessar que,  si  fosse  a  única  alteração  existente,  a  morte  não  sobreviria 
em  tão  curtos  instantes  e  o  quadro  dos  symptomas  seria  outro. 

Houve  queda  de  altura  considerável ;  integridade  apparente  do 
cérebro,  resolução  muscular  completa  e  todo  o  cortejo  de  symp- 
tomas característico  da  commoção,  terminado  rapidamente  pela 
morte,  sem  ser  modificado;  houve,  finalmente,  todos  os  elementos 
para  diagnostical-a,  porque  não  admittil-a  como  productora  do 
resultado  observado? 

Em  nossa  opinião,  corroborada  por  Deguise  (Société  de  Chi- 
rurgie),  cujas  considerações,  em  parte,  reproduzimos,  na  observação 
a  que  nos  referimos,  a  morte  foi  devida  á  commoção  do  encephalo. 

Do  mesmo  modo  nas  subsequentes,  que  transcrevemos,  idên- 
tica conclusão  é  manifesta ;  achavam-se  reunidos  todos  os  ele- 
mentos etiológicos  de  uma  lesão  traumática  do  encephalo,  a  ella 
attribuirernos  a  morte.  E  nem  se  pode  dizer  que  talvez  a  commoção 
não  a  determinasse,  sem  o  concurso  das  moléstias  antigas  e  chro- 
nicas  preexistentes ;  quer  esses  doentes  soffressem  ou  não  essas 
lesões,  uma  vez  que  a  violência  foi  sufficiente,  pelos  effeitos  pro- 
duzidos no  interior  do  craneo,  para  determinar  a  morte,  esta  dar- 
se-hia,  independente  de  quaesquer  condições. 

O  que,  estamos  certo,  levou  Trélat  a  attribuir  a  morte  ás  lesões 
antigas  do  cérebro,  nas  duas  ultimas  observações,  e  á  ruptura  do 
baço,  na  primeira,  foi  a  ausência  na  polpa  nervosa  de  alterações 
anatómicas  capazes  de  explicarem-na;  essa  razão,  porém,  não  pôde 
prevalecer,  desde  que  Littre,  Sabalier,  Mounier,  Bayard  e  Bellone 
observaram-na  em  idênticas  condições  fataes  de  moléstia  análoga. 


—  li  — 

Por  eslas  considerações,  já  bastante  extensas,  hemos  respondido 
ás  questões  que  nos  propuzemos  e,  baseado  nellas,  concluiremos 

que  :  A  commoção  encephalica  ê  uma  entidade  clinica  perfeita, 
capaz  e  suficiente  de,  por  si  sé,  determinar  a  morte. 

Resta-nos  ainda  estudar  outra  questão  não  menos  importante  e 
que  necessariamente  é  a  causa  de  todas  as  divergências  que  ainda 
hoje  dividem  o  campo  da  sciencia  e  cujo  alcance,  no  tosco  es- 
boço que  terminámos,  póde-se  approximativamenle  apreciar. 

A  morte  na  commoção  do  encephalo  liga-se  a  alterações  ana- 
tómicas ? 

Quaes  são  essas  alterações? 

Dessas  duas  questões  trataremos  englobadamente. 

No  relatório  apresentado  á  Sociedade  de  Cirurgia  de  Paris,  sobre 
a  Memoria  de  Fano,  a  que  anteriormente  nos  referimos,  diz  o 
illuslrado  professor  Chassaignac :  «  De  lout  ce  qui  a  été  écrit 
jusqu'à  présent  sur  la  commotion  du  cerveau,  ressort  ce  fait  qui 
doit  exister  en  substance  dans  1'esprit  de  tous  les  chirurgiens,  à 
savoir :  c'est  le  défaut  de  relation  constante  et  régulière  entre  les 
phénomènes  symptomatologiques  de  la  commotion  et  un  état  ana- 
tomique  déterminé  qui  appartiendrait  en  propre  à  cette  aflection.» 

Taes  eram  as  expressões  de  Chassaignac  em  1852  e  taes  devem 
ainda  ser  hoje  as  de  lodos  os  cirurgiões. 

Apezar  do  constante  progresso  da  anatomia  pathologica,  do 
impulso  immenso  dos  estudos  microscópicos  nestes  últimos  tempos, 
ainda  não  tem  sido  possível  preencher-se  essa  lacuna  de  que  falia 
Chassaignac;  as  lesões  anatómicas  da  commoção  cerebral  não  foram 
ainda  verificadas  pela  observação. 

Estaremos,  por  essa  razão,  autorisado  a  concluir  com  alguns 
autores  que  ellas  não  existem? 

Repugna  ao  nosso  espirito  conceber  moléstia  sine  matéria,  e  o 
facto  de  não  se  ler  até  hoje  encontrado  alterações  materiaes  na 
commoção  não  pode  convencer-nos  de  que  jamais  enconlrar- 
se-hão. 

Muitas  outras  affecções  não  apresentavam,  até  bem  pouco  tempo, 
aos  olhos  dos  analorno-pathologistas  lesões  materiaes  ;  entretanto 
que  hoje,  pelo  aperfeiçoamento  dos  meios  de  investigação,  têm 
sido  desvendadas. 

E  si  essa  é  a  triste  verdade  dos  factos,  não  occultemol-a,  nem 


# 

_  72  — 

sigamos  a  opinião  errónea  d'aque!les,  que  fazem  da  eommoção 
cerebral,  de  um  processo  mórbido  inteiro  e  perfeito,  mesquinha- 
parcclla  da  contusão. 

Essa  tem  sua  anatomia  pathologica  própria,  que  opportunamente 
estudaremos,  e  não  aceita,  nem  precisa  de  produclos  de  reacção, 
para  caracterisarem-na 

Dizemos  productos  de  reacção,  de  caso  pensado ;  é  assim  que 
comprehendemos  esse  pontilhado  vermelho,  que  ordinariamente 
em  autopsias  de  eommoção  pura,  é  encontrado  no  encephalo. 

Nas  observações,  que  atraz  transcrevemos,  esse  phenomeno  foi 
sempre  observado  em  maior  ou  menor  quantidade,  como  única 
alteração  na  totalidade  da  polpa  nervosa;  só  nos  casos  de  Littre 
e  Sabatier  deixou  de  ser  encontrado. 

Será  essa  a  alteração  anatómica  que  caraclerisa  a  eommoção 
encephalica? 

Si  não  é,  como  explicar  seu  apparecimento  quasi  constante 
nessa  lesão? 

Por  ninguém,  estamos  certo,  será  esse  phenomeno  insigniíicaníe 
considerado  como  a  lesão  anatómica  da  eommoção  cerebral;  elle 
é  apenas  o  effeilo  da  reacção,  que  se  opera  no  orgam,  logo  após 
o  accidenle ;  na  luta  da  vida  contra  a  morte,  um  affluxo  sanguíneo 
é  produzido  para  o  cérebro  e  a  injecção  capillar  manifesla-se. 

E  tanto  assim  éque,  quanto  mais  demorada  sobrevier  a  morte, 
tanto  mais  intenso  será  o  phenomeno;  nas  mortes  fulminantes,  como 
nas  observações  de  Littre  e  Sabatier,  não  tendo  tempo  de  formar- 
se,  deixou  de  ser  observado. 

As  próprias  experiências  de  Fano  comprovam-no,  pois  que  esse 
autor  confessa  ter  sempre  visto  tanto  maior  derramamento,  quanto 
mais  longo  era  o  tempo  que  gastava  o  animal  para  suecumbir. 

Além  disso,  tomando  para  exemplo  qualquer  parte  da  economia 
e  collocando-a  em  condições  análogas  ao  cérebro,  observaremos 
idênticos  phenomenos 

Tomemos  o  pé  de  uma  creança  e  sobre  a  face  plantar  appli- 
quemos  uma  percussão  com  um  fragmento  qualquer  de  madeira; 
immedialamenle  observaremos  o  seguinte  :  pallidez  da  parte  que 
soffreu  a  violência  e  logo  após  grande  allluxo  de  sangue,  verme- 
lhidão mais  ou  menos  intensa,  torpor,  etc. 

Houve  aqui  contusão,  derramamento,  dilaceração? 

Constitue  essa  vermelhidão  o  caracter  anatómico  da  lesão  ? 


♦ 


—  73  — 

É  ella  a  causa  da  dor  ou  torpor  que  experimenta  o  paciente  ? 
Não,  por  certo. 

Essa  coloração  avermelhada  nada  mais  é  do  que  um  pheno- 
meno  de  reacção  ;  ha  abalo  das  librillas  musculares  do  pé,  dos 
filetes  nervosos,  dos  vasos,  dos  glóbulos  sanguíneos,  isto  é,  um  per- 
feito estado  de  commoção  caracterisado  pela  reunião  de  alterações 
intimas.  Cessado  o  abalo,  ha  maior  aífluxo  de  sangue  para  a  parte 
percutida,  em  razão  da  violência  soíírida,  e  a  injecção  capillar 
manifesta-se . 

Applicado  o  phenomeno  ao  cérebro,  achar-se-ha  explicada  a 
formação  do  pontilhado  vermelho,  que  é  tão  frequentemente 
encontrado  em  sua  substancia,  nos  casos  de  commoção  ence- 
phalica. 

Como  vemos,  essa  injecrão  capillar,  encontrada  post  mor  tem, 
não  pode  ler  significação  alguma  anatómica,  e  admira-nos  que 
espíritos  sensatos  hajam,  de  facto  tão  insignificante,  feifo  a  lesão 
material  da  commoção  mortal,  quando  a  sciencia  conta  tão  vasto 
numero  de  observações,  onde  perdas  colossaes  de  substancia  ner- 
vosa, complicadas  de  vastos  derramamentos,  manifestaram-se,  sendo- 
llies  a  vida  perfeitamente  compatível  em  todas  as  suas  admiráveis 
atlribuições. 

Deixemos  de  lado  esse  facto  e  oceupemo-nos  com  outro  igual- 
mente curioso  e  de  idêntico  valor  anatómico. 

Littre,  Sabatier  e  Dupuylren  referem  ler  observado,  em  au- 
topsias praticadas  por  occasião  de  commoção  cerebral,  um  espaço 
vasio  entre  as  paredes  do  craneo  e  o  encephalo,  e  ligam  a  esse 
phenomeno  grande  valor  para  explicar  a  morte. 

Idênticos  resultados  em  experiências  sobre  cães  alcançou  Larrey. 

Acreditamos  que  esses  factos  foram  especiaes  e  devidos  a  quaes- 
quer  circumstancias,  inteiramente  diversas  e  alheias  ao  processo 
da  commoção  cerebral  ;  nelles  apenas  tocamos  por  acharem-se 
revestidos  da  autoridade  de  tão  distinctos  cirurgiões  do  nosso 
século. 

Em  todas  as  ou  Iras  observações,  referidas  pelos  autores,  de- 
balde procurámos  o  phenomeno  assignalado  por  Sabatier  e  Du- 
puytren,  jámais  o  encontramos,  e  si  alguns  o  referem  e  discutem, 
é  sem  duvida  em  razão  da  probidade  scientifiro  e  critério,  que 
cercam  os  nomes  de  taes  vultos  da  sciencia. 

38  10 


♦ 


-  71  - 

Fano,  que  delles  se  occupa,  nega-os  formalmente  e  admira  se 
que  tal  theoria  tenha  continuado  a  existir. 

Nélaton,  Bérard,  Denonvilliers,  Gosselin  e  Velpeau  confessam 
terem-nos  jámais  verificado. 

Seria  uma  injuria  insultar  a  memoria  de  tão  illustrados  pro- 
fessores, contestando  a  veracidade  do  que  avançaram  ;  por  esse 
motivo  apresentaremos,  para  explicar  suas  asserções,  duas  theo- 
rias  engenhosas  pertencentes,  a  primeira  a  Gama  e  a  ultima  a 
Ferry  de  la  Bellone. 

Diz  Gama :  «  Considerando  que  o  sangue  chega  em  ondas  ao 
cérebro  em  cada  contracção  do  coração  e  que  corre  de  um  modo 
uniforme  nas  veias  e  nos  seios,  conceberemos  contra  a  opinião 
de  alguns  prrysiologistas,  entre  os  quaes  figura  Monro,  que  este 
orgam  tem  necessariamente  mais  peso  e  que  sua  substancia  tende 
a  dilatar-se  a  cada  pulsação ;  mas  quando  o  eífeito  de  uma  com- 
moção  impede  o  sangue  de  dirigir-se  em  tão  grande  quantidade, 
e  por  ondulações,  á  cabeça,  o  peso  do  cérebro  não  é  o  mesmo, 
sua  dilatação  é  menor.  De  outro  lado,  a  violência  conlrahe  as 
partes  do  orgam,  expelle  promptamente  nos  seios  o  sangue  que 
chega  nos  ramos  vizinhos  pelo  movimento  circulatório  ;  eis  ahi 
bastantes  causas  de  diminuição  de  volume  do  cérebro.  Si  ordina- 
riamente essa  diminuição  não  é  observada,  é  porque  já  se  estabe- 
leceu a  reacção,  ao  contrario  ella  manifesta-se  sempre  nas  com- 
moções  violentas  e  fulminantes.  » 

Occupando-se  igualmente  do  phenomeno,  assim  se  expressa 
Bellone : 

«  Duas  series  de  movimentos  existem  no  cérebro  :  a  primeira 
corresponde  aos  movimentos  do  coração  e  a  oulra  aos  da  respira- 
ção. Esses  movimentos  são  independentes,  mas  simultâneos.  A  cada 
movimento  de  inspiração  corresponde  um  abaixamento  do  cére- 
bro ;  esse  abaixamento  reconhece  por  causa  um  allluxo  de  sangue 
venoso  e  um  pouco  de  refluxo  de  sangue  arterial  para  as  partes  in- 
feriores do  pescoço,  pelo,  efTeito  do  vácuo  que  produz  a  dilatação 
das  paredes  thoraxicas.  E  uma  inspiração  da  cabeça  pelo  peito ; 
um  movimento  de  elevação  do  cérebro  acompanha,  ao  contrario, 
cada  movimento  de  expiração  e  a  razão  é  o  refluxo  do  sangue  ve- 
noso e  o  affluxo  do  sangue  arterial  para  a  cabeça  pela  retracção 
do  peito.  Mas,  ao  mesmo  tempo  que  esses  dous  movimentos  se 
executam,  durante  sua  duração  produzem-se  outros  mais  vezes 


-  75  — 

repetidos  e  mais  curtos;  são  as  pulsações  das  artérias  do  cérebro  e 
da  base  do  eucephalo,  e  essas  pulsações  levantam  a  polpa  nervosa 
por  movimentos  isochronos  ao  pulso.  Nas  creanças,  cujas  fonta- 
nellas  não  são  ossificadas,  essas  duas  series  de  movimentos  são 
claramente  percebidas. 

A  quantidade  de  sangue  que  alflue  para  o  cérebro  é,  pois,  sus- 
ceptível de  variar  o  espaço  que  elle  occupa,  si  bem  que,  no 
estado  physiologico,  não  se  possa  produzir  nenhuma  espécie  de 
vácuo  nas  cavidades  splanchnicas.  Mas  o  cérebro  é  além  disso 
cercado  do  liquido  cephalo-rachidiano,  que  enche  os  ventrículos. 

Pela  acção  mecânica  de  uma  posição  inclinada,  quando  toda  a 
vida  cessa,  o  sangue  e  os  líquidos,  afÃuindo  para  as  partes  inferio- 
res e  podendo  mesmo  perder-se  por  imbibição,  não  seria  possível 
produzir-se  um  pouco  de  vácuo  entre  o  cérebro  e  as  paredes  da 
cavidade  craneana  ?  » 

Não  commentamos  essas  lheorias  e  reproduzimol-as,  para  não 
deixar  sem  resposta  asserções  de  illustres  mestres  da  sciencia, 
cuja  memoria  por  nós  deve  ser  venerada. 

Por  essas  considerações  concluímos  que,  nem  a  injecção  capillar 
dos  vasos  encephalicos,  nem  o  vácuo  de  que  faliam  Littre  e  Sabatier, 
podem  ser  considerados  como  constituindo  a  lesão  anatómica  da 
commoção  cerebral  grave  e  fulminante. 

Qual  será,  pois,  essa  alteração,  capaz  de  explicar  uma  morte 
tão  rápida,  e  phenomenos  clínicos  tão  interessantes  e  graves? 

Para  responder  a  essa  questão,  seja-nos  licito  resumir  a  discussão 
que  provocou,  quando  proposta  no  seio  da  Sociedade  de  Cirurgia 
de  Paris,  corporação  a  lodos  os  respeitos  merecedora  de  muita 
consideração  pelos  illustrados  membros  que  a  compõem : 

«  Sessão  em  29  de  Agosto  de  1860. 

«  Depois  da  leitura  de  uma  observação  de  commoção  cerebral, 
terminada  por  morte  e  apresentada  pelo  Dr.  Deguise  ;  o  professor 
Gosselin  diz  :  O  accidente  conhecido  pelo  nome  de  commoção  do 
encephalo  pode  produzir  a  morte  sem  lesão  apreciável  da  sub- 
stancia nervosa  c  de  seus  invólucros?  Os  factos  citados  pelos  au- 
tores antigos,  continua  o  mesmo  cirurgião,  confirmam  esse  modo  de 
vêr,  que  permanece  entretanto  duvidoso  para  outros.  Seria,  pois, 
desejável  que  os  observadores  modernos  quizcssem  contribuir  para 
a  elucidação  desse  ponto  da  pathologia,  com  o  contingente  de  suas 
indagações. 


-  76  - 

«  Sempre,  continua  Gosselin,  encontrei  lesões  no  encephalo  nos 
indivíduos,  que  suecumbiram  rapidamente  á  commoção  cerebral; 
e  essas  lesões  consistem  em  contusões  superficiaes  ou  múltiplas, 
ás  vezes  profundas  e  consideráveis,  situadas  abaixo  de  lesões  pouco 
apparenles  na  superfície,  outras  vezes  em  derramamentos  san- 
guíneos superficiaes  ou  profundos.  Não  nego  a  commoção  cerebral, 
mas  acredito  que  os  indivíduos  que  se  restabelecem  dessa  mo- 
léstia acham-se  isentos  dessas  alterações.  Bauchet  responde,  que 
existem  na  sciencia  numerosos  exemplos  de  morte  rápida  em  razão 
de  commoção  cerebral,  sem  que  a  autopsia  tenha  revelado  lesões 
apreciáveis  e  que  não  pôde  acreditar  que  as  pequenas  contusões, 
ás  vezes  encontradas,  lenham  podido  determinar  a  morte. 

«  Guersant,  que  succede  a  Bauchet,  refere  ter  feito  autopsia 
em  Ires  indivíduos  íallecidos  de  commoção  e  por  ella  é  levado  a  crer 
que  este  accidente  se  acompanha  sempre  de  lesões  anatómicas 
dislinctas. 

«  Chassaignac,  em  resposta,  recorda  a  observação  de  um  joven 
marinheiro  que,  cahindo  do  mastro  grande  de  um  navio  ao  fundo 
do  porão,  morreu  de  commoção  encephalica  e  que  na  autopsia 
elle  encontrou  derramamentos  miliares  e  azulados. 

«  Giraldès  partilha  a  opinião  de  Chassaignac  e  acerescenta  que 
esses  derramamentos  elle  os  tem  ainda  encontrado  na  espessura  da 
pia-maler. 

«  Bauchet  de  novo  se  levanta,  combate  essas  asserções  e  invoca 
as  seis  observações  de  sua  these,  onde  a  morte  teve  lugar  sem 
lesões  apparenles. 

«  Uma  outra  vez  toma  a  palavra  Chassaignac  e  compara  a 
commoção  cerebral  á  congestão,  denominando-a  coup  de  sang 
trauma!  ique. 

o  insiste  Gosselin  sobre  a  necessidade  de  novas  e  persistentes 
observações  para  esclarecerem  esse  ponto  da  sciencia  ainda  tão 
obscuro. 

«  Deguise,  que  succede-lhe  na  tribuna,  confessa,  que  sem  negar 
as  alterações  encontradas,  não  lhes  pode  comtudo  atlribuir  a  causa 
da  morte  e  relata  uma  autopsia  por  elle  praticada  em  um  indi- 
viduo f  :rido  na  le.4a  por  um  pesado  pedaço  de  madeira,  e  morto 
immedialamente,  onde  apenas  encontrou  uma  ferida  insignificante 
nos  tegumentos  protectores  do  craneo,  sem  fractura  e  sem  lesão 
alguma  apparente  no  encephalo,  a  n~\o  ser  manchas  avermelhadas 


-  77  — 


na  pia-mater,  e  concluc  dizendo  que,  cm  sua  opinião, os  derrama- 
mentos nessa  membrana,  não  cansam  a  morte  instantaneamente. 

«  A  discussão  cm  razão  da  hora  adiantada,  é  adiada  para  a  sessão 
seguinte,  » 

«  Sessão  em  15  de  Setembro  dc  1860. 

«  Giraldès  voltando  á  questão  discutida  na  sessão  transacta,  com- 
bate a  opinião  de  Deguise  e  affirma  que  os  factos  possiiidos  pela 
sciencia  não  são  sufficientes  para  corroborarem-na. 

«  Continua  Deguise  sustentando  suas  asserções  e  negando  as 
de  Giraldès. 

«  Bauchet  applaude  Deguise  e  destroe  o  valor  das  palavras  de 
Giraldès;  este  responde-lhes  que,  não  negando  a  existência  da  com- 
moção, combate  a  possibilidade  de  morte  produzida  por  esse  acci- 
dente  sem  lesão,  por  isso  que  as  autopsias  que  a  aílirmam,  não 
têm  sido  perfeitas  e  conclue  sustentando  novamente  que  os  factos 
até  hoje  referidos,  não  têm  valor  bastante  para  resolver  essa  grave 
questão.  » 

Foi  nesse  ponto  encerrado  o  debate  sobre  esse  assumpto  e  nunca 
mais  a  Sociedade  de  Cirurgia  até  1870,  cujos  boletins  possuímos, 
oceupou-se  da  commoção  cerebral. 

Pelo  resumo  que  acabámos  de  apresentar  das  opiniões  de  tão 
abalisados  cirurgiões,  infere-se  não  só  a  ignorância  que  cerca 
esse  ponto  da  pathologia  cirúrgica,  como  também  o  estado  de 
divergência  que  reina  entre  os  actuaes  representantes  da  cirurgia 
franceza. 

Era  o  melhor  modo  porque  poderíamos  responder  á  questão  que 
nos  propuzemos  anteriormente;  quando  tão  provectos  talentos,  tão 
escrupulosos  observadores  nada  têm  conseguido,  ser-nos-ha  relevado 
responder  que  tem  sido  impossível  ate  nossos  dias,  pelos  meios  de 
que  dispomos,  conhecer  alterações  anatómicas  na  commoção  ce- 
rebral capazes  de  explicar  a  morte. 

Não  nos  confessamos,  porém,  vencido  e  desistindo  da  anatomia 
pathologica  e  de  todos  os  seus  auxiliares  maleriaes,  recorramos 
para  expor  as  convicções  que  animam  nosso  espirito,  a  outra  ordem 
de  considerações;  voltemo-nos  para  a  clinica  e  pela  comparação, 
interpretação  e  discussão  de  seus  phenomenos,  procuremos  resolver 
a  questão. 

Impossibilitado,  tolhido  de  apresentar  o  resultado  frio.  claro  e 


-  78  - 


palpável  da  observação  directa,  único  infallivel,  recorramos  a  oulra 
ordem  de  argumentação. 
Raciocinemos. 

Começaremos  comparando,  e  para  isto  estabeleçamos  os  termos : 

Obs.  XI.— Quéda  da  altura  de  um  segundo  andar,  fractura  do  craneo,  grande  perda  de 
substancia  cerebral,  ausência  de  accidentes ;  cura.  (Morte  mais  tarde  por  infecção  purulenta.) 
(Buli.  de  la  Sociélé  de  Chirurgie  de  Paris,  vol.  18.) 

Obs.  XII.— Violenta  percussão  com  o  punho  de  uma  espada  sobre  o  coronal;  fractura  e  des- 
truição de  toda  a  parte  do  cérebro  correspondente  ;  suppuração,  perda  de  substancia ;  nenhum 
accidente  primitivo ;  cura.  (Fab.  Hildanus,  cent.  obs.  Fano,  thèse  de  Paris.) 

Obs.  XIII.— Fractura  dá  base  do  craneo;  contusão  cerebral;  meningo-encephalite;  cura. 
(Lajoux,  Ihèse  de  Paris.) 

Obs.  XIV.— Penetração  de  tres  centimetros  de  vareta  de  espingcirda  no  encephalo ;  fractura 
do  craneo ;  extracção  do  corpo  estranho ;  nenhum  accidente  ;  cura.  (Mercure  de  France, 
Janvier  1822  ;  Fano,  loc.  cit.) 

Obs.  XV.— Quedada  altura  de  quatro  metros,  grande  ferida  e  fractura  do  craneo,  por  onde 
sahe  de  tempos  a  tempos  porções  de  cérebro  ;  extracção  de  numerosas  esquirolas  implantadas 
na  substancia  nervosa;  absoluta  ausência  de  accidentes  ;  cura.  (Hu(eland's  Journal,  Nov .  1827; 
Fano,  loc.  cit.) 

Obs.  XVI.  — Ferida  na  cabeça  de  uma  creança  por  couce  de  cavallo  ferrado;  perda  de 
substancia  encephalica;  nenhum  accidente;  morte  vinte  dias  depois.  [Buli.  de  la  Sociêté 
Analomique  de  Paris.) 

Obs.  XVII.  —  Ferida  da  cabeça  ;  lesão  do  lóbulo  anterior  do  cérebro  ;  destruição  de  grande 
porção  da  base  do  encephalo ;  ausência  de  accidentes ;  cura.  (Morte  cinco  mezes  depois  por 
suppuração.)  (Arch.  dc  Médccine  de  Paris  ;  Fano,  loc.  cit.) 

Obs.  XVIII.  — Fractura  comminutiva  do  craneo;  perda  de  substancia  cerebral;  ausência  de 
accidentes;  cura.  {Ibidem.) 

Obs.  XIX. — Penetração  no  interior  do  craneo  de  uma  haste  de  ferro  de  tres  e  meia  pollegadas 
de  comprimento  e  tres  linhas  de  largura  ;  extracção;  nenhum  accidente  grave ;  cura.  (Journal 
de  l' Expérience ;  Chassaignac,  loc.  cit.) 

Obs.  XX. —  Permanência  dc  uma  porção  de  ferro  durante  sete  mezes  na  substancia  do 
encephalo;  ausência  de  accidentes;  extracção;  cura.  (Sabatier,  Médccine  Opératoire.) 

Obs.  XXI.  — Quéda  de  cavallo  sobre  pedras  angulosas;  fractura  do  craneo ;  ruptura  das  me> 
ningeas  pelos  fragmentos  ósseos;  corpos  estranhos  no  enceplialo;  extracção;  perda  conside- 
rável do  substancia  nervosa;  cura.  (American  Medicai  and  Surgical  Journal,  1831 ;  Chassaignac, 
ibidem . ) 

Obs.  XXII.— Fractura  do  frontal ;  destruição  de  grande  porção  de  substancia  nervosa  deter- 
minada por  estilhaços  de  um  cano  de  espingarda ;  extracção  de  fragmentos  do  osso  e  do  cé- 
rebro ;  nenhum  accidente  ;  cura.  (Edimburgh  Medicai  and  Surgical  Journal ;  Chassaignac,  ibidem.) 


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Obs.  XXIII.— Explosão  de  mina;  grande  fractura  do  craneo;  corpos  estranhos  na  superfície 
dos  hemispherios  descobertos;  penetração  de  uma  sonda  em  diversos  sentidos;  perda  conside- 
rável de  substancia;  ausência  completa  de  accidentes;  cuia.  {Buli.  de  la  Société  de  Chirurgie 
de  Paris,  vol.  13.) 

Obs.  XXIV.' — Uma  barra  dc  ferro  de  um  metro  de  comprimento  atravessa  o  encephalo  de 
lado  a  lado ;  perda  colossal  de  substancia  ;  hemorrhagia  considerável ;  ausência  completa  de 
accidentes  symptoinaticos  ;  cura.  {Jornal  Americano  de  Sciencias  Medicas,  Julho  de  1850; 
Cauvy,  Des  fractures  du  crdne.) 

Não  multiplicaremos  as  observações,  citaremos,  apenas,  ainda 
alguns  factos  do  dominio  da  seiencia,  authenticos  e  inseridos  em 
diversos  tratados,  monographias  e  collecções  de  jornaes  scienli- 
ficos. 

Larrey,  David,  Perry,  Hennen,  em  suas  obras  sobre  cirurgia 
militar,  citam  grande  numero  de  observações,  onde  balas,  esti- 
lhaços de  bombas,  fragmentos  de  armas  de  guerra,  penetraram, 
contundiram  e  dilaceraram  a  substancia  do  encephalo,  sem  pro- 
duzirem accidentes  graves  e  reslabelecendo-se  em  grande  parte  os 
doentes,  que  foram  victimas  de  sua  acção  destruidora. 

Guyot  retira  com  successo  fragmentos  de  madeira  encravados  no 
cérebro  de  um  camponez ;  Bonnefoux  (de  Rhodes)  observa  um 
homem  que  conservara  durante  dous  annos  no  interior  do  craneo  a 
ponta  de  uma  faca.  No  muzeo  de  Santa-Maria  Nuova  em  Florença 
existe  o  craneo  de  um  individuo,  que  conservou  durante  quatorze 
annos  uma  porção  de  eslylete  no  cérebro,  sem  apresentar  phenomeno 
algum  anormal.  William  Beaumont  retira  da  cavidade  craneana  de 
um  individuo  uma  faca  e  da  de  outro  um  fragmento  de  vareta  de 
espingarda  ;  ambos  estes  corpos  penetraram  pela  orbita  e  ambos  os 
doentes  se  restabeleceram.  Grisvold  dc  Goodwinville  extrahe  do  en- 
cephalo de  uma  creança  o  pó  de  uma  cadeira,  que  penetrara  quatro 
centimetros,  e  cura-a  sem  observar  accidentes. 

James  Cooper  soccorre  outra  creança,  que  ficara  suspensa  em  uma 
ponta  de  um  gradil  de  ferro,  que  penetrara-llie  no  cérebro  ;  apezar 
da  perda  de  substancia,  não  houve  accidentes  graves  e  a  doentinha 
restabeleceu-se . 

Lajeai  de  Valenciennes  extrahe  do  interior  do  craneo  de  um  con- 
trabandista a  culatra  de  uma  espingarda  e  cura -o,  apezar  de  ter  o 
corpo  estranho  permanecido  por  longo  tempo  no  parenchyma  ence- 
phalico;  neste  caso  a  ausência  de  accidentes  foi  tal,  que  passou 
desapercebido  para  muitos  médicos,  que  examinaram  o  doente  antes 
de  Lajeai. 


-  80  — 


RobertHuges  extrahe  igualmente  outra  culatra  do  craneo  de  um 
galé,  que  a  conservava,  sem  apresentar  accidentes,  havia  quatorze 
mezes;  o  doente  restabeleceo-se.  Cunningham  encontra  no  craneo 
de  outro  individuo  a  culatra  de  uma  pistola,  que  permaneceu  vinte  e 
cinco  dias  sem  produzir  plienomenos  mórbidos. 

Finalmente  Lefort,  {Buli.  de  la  Société  de  Chirurgie  de  Paris, 
Vol.  XV11I)  de  onde  exlrahimos  os  factos  que  acabámos  de  citar, 

refere  o  caso  de  um  ofíicial  indez,  que  conservara  durante  oilo 

... 

annos  no  interior  do  craneo  a  culatra  de  uma  espingarda  ;  so  nessa 
épocha  manifestaram-se  accidentes  que  fizeram  o  doente  suecumbir. 

Estabelecido  um  termo  da  comparação,  prosigamos  no  raciocínio 
que  interrompemos.  Comparemos  nessa  serie  de  tão  graves  lesões 
os  resultados  oííerecidos  com  os  da  commoção  cerebral. 

Si  em  lesões  tão  consideráveis  não  houve  morte,  não  houve  ma- 
nifestação de  phenomeno  algum  clinico,  que  as  revelasse,  como 
concebermos  que  a  commoção  cerebral  possa  produzil-os,  possa 
matar,  sem  achar-se  ligada  a  alterações  materiaes  e  importantes  da 
massa  nervosa  ? 

Si  corpos  estranhos  de  tamanho  relativamente  exagerado  poderam 
comprimir,  contundir,  destruir  por  mezes  e  annos  o  encephalo,  sem 
acarretar  o  menor  accidente  e,  uma  vez  extrahidos,  os  doentes  resta- 
belecerem se;  si  lesões  tão  graves  de  eslructura,  repetimos,  foram 
compatíveis  com  a  perfeita  integridade  funccional  do  cérebro,  como 
admiltirmos  que  o  estado  desse  orgam,  que  crêa  maior  numero  de 
phenomenos  insólitos  em  seu  lunecionalismo,  que  o  perverte  e  que 
abrange  sua  totalidade,  possa  achar-se  completamente  isento  de 
alterações  anatomieas,  de  lesão  orgânica  V 

Não  o  podemos  coneeber ! 

E  não  o  pôde  também  o  Dr.  Léon  Lefort,  quando,  em  plena  Socie- 
dade de  Cirurgia  de  Fáris,  sustentou  que  a  commoção  mortal  obrava 
abolindo  instantaneamente  as  funeções  do  encephalo  e  impossibi- 
litando os  organs  de  reagirem. 

Mas,  em  que  consiste  essa  impotência  orgânica  em  reagir  contra  a 
causa  que  paralysou  sua  actividade  vital,  senão  na  alteração  material 
que  surpreheiuíe  seus  mais  Íntimos  elementos  de  cuja  integridade 
nasce  a  força  funccional  ? 

Repugna-nos  conceber  perturbação  de  funeção,  sem  lesão  orgâni- 
ca, e  neste  caso,  mais  do  que  em  qualquer  outro,  porque  houve  trau- 
matismo. 


—  81  — 


Como  adraittir  que,  após  a  acção  de  uma  violência,  actuando 
directamente  sobre  um  orgam,  elle  paralyse  sua  funcção,  sem  ser 
lesado  materialmente? 

Para  que  o  encephalo,  em  plena  actividade  funccional,  seja  im- 
possibilitado de  trabalhar  eternamente,  julgamos  ser  necessário  que 
uma  causa  material  exista,  perturbando  e  alterando  profundamente 
a  harmonia  orgânica  de  seus  elementos  anatómicos. 

Acreditamos  que  possa  perverter  se,  por  sy  mpathia  ou  por  qualquer 
outro  phenomeno  reflexo,  a  funeção  de  um  orgam ;  mas,  para  que  sua 
actividade  vital  seja  completamente  abolida,  é  forçoso  que  se  ache  le- 
sado no  que  tem  de  mais  delicado,  de  mais  importante  no  equilíbrio 
harmónico  de  suas  moléculas. 

Accresce  que  Delpech  observou  muitas  vezes  que  ossymptomas  da 
commoção  cerebral,  tendo-se  dissipado  ,reappareciam  alguns  dias  de- 
pois, sem  que  a  autopsia  revelasse  elementos  que  podessem  explicar 
a  razão  desse  reapparecimento  e  justificar  a  manifestação  de  pheno- 
menos  que  se  suppunha  subjugados. 

Esse  facto  mais  corrobora  a  opinião,  que  acabámo?  de  emittir : 
sem  haver  causas  materiaes  que  entretivessem  esses  phenomenos, 
como  traduzir  essa  recrudescência  ? 

Passemos  a  outra  ordem  de  considerações  e  examinemos  os  ele- 
mentos Íntimos  da  textura  do  encephalo. 

Como  todas  as  cellulas  do  organismo,  participam  as  nervosas 
dos  phenomenos  geraes  de  nutrição,  que  caracterisa.n  a  vida  das 
cellulas;  do  meio  em  que  vivem  tiram  os  elementos  de  sua  reparação  : 
absorvem,  exhalam,  e,  como  todas  as  cellulas  do  organismo,  sugam 
no  plasma  exsudado  dos  capillares  que  rodeiam,  os  elementos  de  sua 
actividade  especifica,  percorrendo  assim  phases  de  evolução  e  invo- 
lução  successiva.  0  que,  porém,  distingue  esse  género  de  cellulas 
do  resto  da  organisação  animal,  é  a  propriedade   de  transmittir  a 
distancia  sua  acção,  não  limita  a  esj.hera  de  sua  actividade  ao 
lugar  onde  se  acham  ;  por  meio  dos  nervos,  verdadeiros  conductores 
que  delias  emanam,   estabelece  communicação  com  a  economia 
inteira. 

Além  disso  consideráveis  como  são  suas  activas  manifestações, 
precisam  as  cellulas  nervosas,  para  sua  integridade  funccional. 
além  da  intermittencia  de  trabalho,  conservar  principalmente 
perfeitos  os  elementos  de  seu  substractum  orgânico,  de  onde 
sugam  a  vida  e  a  energia  que  as  anima. 

Essas  interessantes  particularidades,    conhecidas  por  todos  os 
33  '  n 


—  82  — 


pbysioiogislas  e  elegantemente  descriptas  por  Luys,  em  sua  obra 
citada,  serão  novo  contingente  para  auxiliar-nos  na  exposição  das 
idéas  de  que  nos  achamos  firmemente  convencido. 

Por  essas  considerações,  nas  mortes  determinadas  pela  commo- 
ção  cerebral,  as  cellulas  nervosas  soíTrerão  uma  das  duas  causas 
que  as  impossibilitam  de  funccionar  e  que  acima  referimos. 

Não  deixando  de  haver  ictermittencia,  por  quanto  o  cérebro  é 
surprehendido  em  pleno  trabalho  funccional,  haverá  a  outra  causa 
de  lesão,  isto  é,  modificação  material  no  suhstractum  orgânico 
que  as  nutre,  revelada  pela  inércia  e  pela  morte. 

O  modo  por  que  se  opera  o  phenomeno,  já  discutimos  em  occa- 
sião  oppoituria  e  não  o  repetiremos. 

Acreditamos  que  na  commoção  leve.  passageira,  só  phenomenos 
de  congestão  tenham  lugar  e  sejam  sufiicientes  para  explicar  esse 
torpor  funccional  ephemero,  que  caracterisa  o  primeiro  gráo  de  mo- 
léstia e  que  Trou^seau  tão  bem  denominou  étonnement  du  cerveau. 

Mas  a  commoção  fatal  que  fulmina,  ou  a  grave  que  acarreta 
perturbações  duradouras,  só  pode  ser  a  consequência  de  altera- 
ções intimas,  occultas  até  hoje  aos  meios  de  investigação  de  que 
dispomos. 

E  de  facto  essa  prostração  considerável  das  forças  da  economia, 
essa  lethargia  funccional,  a  morte  tão  commum mente  observada, 
devem  ser  a  expressão  de  alterações  importantes  na  textura  in- 
tima dos  elementos  dos  diversos  fócos  da  actividade  nervosa,  que 
promovem  as  manifestações  norrnaes  da  actividade  humana. 

E  o  resultado  de  um  processus  pathologico  completo,  que  invade 
a  totalidade  do  encephalo,  que  deve  desassociar  suas  moléculas  e 
que  se  repercute  sobre  toda  a  economia,  esmagando-a  sob  o 
peso  de  sua  força  destruidora,  rápida,  enérgica  e  fulminante! 

Concluamos. 

Só  porque,  ató  nossos  dias,  as  lesões  anatómicas  não  têm  sido 
encontradas  na  commoção  encephalica,  deverá  repugnar  á  razão 
admitlil-as  ? 

A  todo  o  espirito  imparcial,  essas  considerações  devem  influen- 
ciar, para  repellir  a  ausência  de  alterações  anatómicas  na  com- 
moção cerebral  grave  ou  mortal. 

Tal  é  nossa  mais  firme  convicção,  lastimando  profundamente 
que  a  sciencia  ainda  não  a  tenha,  pelos  meios  infalliveis  da  obser- 
vação directa,  convertido  em  preceito  universal. 

Em  conclusão,  resumindo  todas  as  considerações  que  sobre 


—  83  — 


este  ponto  das  lesões  traumáticas  do  encephalo  hemos  apresen- 
tado, e,  estribado  nellas,  terminaremos  este  longo  artigo,  formu- 
lando as  seguintes  proposições: 

1.  a  A  commoção  cerebral  é  uma  das  lesões  traumáticas  do 
encephalo  perfeitamente  caracterisadas  sob  o  ponto  de  vista 
clinico. 

2.  *  .4  commoção  cerebral  pôde,  por  si  só,  causar  a  morte. 

3.  "  Não  tem  sido  possível  até  hoje,  determinar  lesões  anató- 
micas, capazes  de  explicar  a  morte  na  commoção  cerebral. 

E  como  consequência  dessas  conclusões  definimos  commoção 
do  encephalo,  o  conjuncto  de  phenomenos  mórbidos,  mais  ou 
menos  graves,  sem  lesão  apparente,  que  experimenta  o  encephalo 
em  virtude  de  um  traumatismo,  directa  cu  indirectamente  appli- 
cado  sobre  o  craneo. 

Pathogenia. —  Á  imitação  dos  autores  clássicos,  dividimos  a 

commoção,  segundo  a  intensidade,  que  reveste,  em  tres  gráos  : 

commoção  leve,  grave  e  fulminante.  No  estudo  da  pathogenia, 
encararemos  cada  um  desses  gráos  em  particular. 

Commoção  cerebral  do  Io  gr  do  ou  leve. — Tratando  do  mecha  - 
nismo  genérico  das  lesões  traumáticas  do  encephalo,  estudamos  o 
phenomeno  das  vibrações  ósseas  das  paredes  craneanas  e  seu  modo 
de  communicação  á  massa  nervosa  ;  de  novo  invocando  esses  factos, 
procuremos  estudar  as  condições  pathogenicas  que  presidem,  em 
nossa  opinião,  ao  desenvolvimento  da  commoção  cerebral  leve. 

Postas  em  vibração  as  moléculas  do  craneo,  sob  a  influencia 
directa  ou  indirecta  de  um  traumatismo  e  communicada  essa  vi- 
bração ás  moléculas  encephalicas,  estas,  em  virtude  das  oscilla- 
ções,  a  que  estão  sujeitos  seus  diâmetros,  comprimem-se  recipro- 
camente, approximando-se  no  sentido  de  seus  diâmetros  diminuídos 
e  afastando-se  no  dos  augmentados. 

Ao  mesmo  tempo  que  esses  phenomenos  de  oscillação  se  mani- 
festam na  substancia  cerebral,  outros,  que  lhes  são  inteiramente 
idênticos,  succedem-se  na  caixa  craneana;  mas,  como  os  corpos 
duros  experimentam  com  maior  rapidez  do  que  os  molles  as  vi- 
brações de  suas  moléculas,  e  igualmente  mais  rapidamente  do  que 
esles  restabelecem  seu  equilíbrio,  a  oscillação  molecular  do  craneo 
será  mais  rápida  a  produzir-se  e  a  dissipar-se  do  que  a  do  encephalo. 


—  84  — 

Daqui  resulta,  que  embora  soffram  identidade  de  vibrações, 
estas  não  guardam  entre  si  isochronismo,  e  desse  modo  já  have- 
rão cessado  as  oscillações  vibratórias  do  craneo  e  ainda  as  do 
encephalo  permanecerão. 

Acontece  então,  que  a  cada  extremidade  do  diâmetro  corres- 
pondente ao  ponto  percutido,  o  craneo  já  tendo  voltado  a  seus 
limites  primitivos,  ainda  encontra  diminuido  esse  ponto  do  diâ- 
metro na  massa  encephalica  e  delle  se  afasta,  determinando-lhe 
uma  tendência  ao  vácuo  entre  a  parede  óssea  e  a  polpa  nervosa. 
Para  esse  espaço  affluem  os  líquidos,  já  comprimidos  igualrrente, 
para  diminuição  dos  diâmetros  oppostos  do  craneo. 

ISa  primeira  vibração  das  moléculas  ósseas,  ha  a f fluxo  dos  líqui- 
dos cephalo-rachidiano  e  sanguíneo  para  as  duas  extremidades  do 
diâmetro  correspondente  ao  ponto  que  soííreu  a  acção  da  violência. 
Logo  depois,  poré  n,  o  diâmetro  augmentado  diminue  e  o  diminuido 
augmenta,  e  assim  continuando  successivamente  esses  phenomenos 
de  oscillação  até  á  extineção  da  força  que  os  determinou;  pressões 
e  inspirações  alternas  dos  líquidos  no  interior  do  craneo  têm 
lugar  pela  razão  que  acima  expuzemos. 

Cessada  a  acção  da  força,  cessam  as  vibrações  e  entSo  o  liquido 
cephalo  rachidiano  inlerpõe-se  entre  todos  os  espaços  vasios,  que 
no  estado  normal  oceupa  e  tudo  recupera  suas  condições  primi- 
tivas, em  maior  ou  menor  espaço  de  tempo,  segundo  a  intensi- 
dade da  violência. 

Eis  como  acreditamos  e  explicamos  a  súbita  suspensão  das  func- 
ções  cerebraes  na  commoção  do  primeiro  grio  ;  aqui,  a  causa  que 
determina  esses  phenomenos  é  fraca,  e  além  do  abalo  da  massa 
nervosa,  perfeito  resultado  mechanico,  nada  mais  determina  no 
encephalo,  que  começa  desde  então  a  funecionar  normalmente. 

Commoção  do  2o  gráo  ou  grave.  —  Supponhamos  agora  maior 
intensidade  na  violência  que  actua  sobre  o  craneo. 

Nessas  condições  traumáticas,  observaremos  idêntica  evolução 
dos  phenomenos  que  expuzemos  para  o  gráo  anterior,  mas  com 
muito  maior  intensidade.  As  vibrações  ósseas  sendo  muito 
mais  extensas,  as  oscillações  o  serão  igualmente,  e  análogos 
phenomenos  relativos  produzir-se-hão  no  encephalo,  achando-se 
assim  muito  alterada  a  relação  que  guardam  entre  si  as  suas  res- 
pectivas moléculas. 


—  85  — 


O  substractum  orgânico  que  ellas  constituem,  sofíre  em  sua  tex- 
tura intima,  dahi  perturbações  funccionaes  diversas  e  persistentes 
mais  ou  menos,  segundo  o  tempo  que  for  preciso  para  que  os  ele- 
mentos que  presidem  á  harmonia  orgânica  do  encephalo  retomem 
suas  posiçOes  naturaes,  seus  caracteres  próprios. 

Essa  desassociação  molecular  encephalica  explica-nos  os  pheno- 
menos  que  mais  tarde  appreciaremos  na  symptomatologia,  e  que 
são  característicos  da  commoção  grave ;  além  disso,  unicamente  a 
essa  alteração  orgânica,  cuja  pathogenia  acabámos  de  expor,  po- 
demos referir  o  coma  tão  intenso  e  os  demais  symptomas,  que  re- 
velam esse  gráo  de  lesão  na  polpa  nervosa  intra-craneana . 

Algum  tempo  depois,  comtudo,  nessas  circumstancias,  apezar  das 
alterações  que  forçosamente  se  dão  em  sua  estructura,  o  equilí- 
brio pode  ainda  resiabelecer-se  no  encephalo,  senão  de  um  modo 
perfeito,  ao  menos  sufficiente  para  permittir  o  exercício  regular 
de  suas  funcções. 

.Mesmo  assim  só  esse  resultado  favorável  tem  lugar,  longo  tempo 
depois  e  auxiliado  por  uma  therapeutica  enérgica. 

Esses  factos  e  as  mesmas  complicações,  que  tão  frequente- 
mente crêa  este  gráo  de  commoção  e  que  com  tanto  labor  são 
combatidas,  prestam  poderoso  auxilio  ás  idéas  que  avançámos 
e  confirmam  a  veracidade  da  theoria  palhogenica,  que  apresentá- 
mos, demonstrando  alterações  materiaes,  nesse  gráo  da  lesão. 

Commoção  cerebral  do  3o  gráo  ou  fulminante. —  Aqui  ainda 
a  successão  dos  phenomenos  é  análoga:  varia  tão  somente  a  in- 
tensidade que  os  reveste. 

A  serie  de  movimentos,  que  se  executa  no  primeiro  e  segundo 
gráos,  dá-se  igualmente  no  terceiro ;  mas  com  máxima  intensidade, 
com  toda  a  energia  e  violência  ;  a  relação  que  guardam  entre  si 
as  moléculas  do  encephalo  não  é  só  alterada,  é  completamente 
destruída  ;  e  o  equilíbrio  orgânico  rompe-se  instantaneamente,  com 
impossibilidade  absoluta  de  jamais  restabelecer-se  ;  a  vida  lhe  é 
incompatível,  e  a  morte  fulminante  que  sobrevem,  é  a  expressão  da 
lesão  intensa,  gravíssima  e  intima  na  textura  elementar  do  orgam. 

Symptomatologia. — Syntheticameníe,  consistem  os  phenomenos 
symptomatologicos  da  commoção  do  encephalo  na  depressão  do 
systema  nervoso  e  extincção  mais  ou  menos  absoluta  das  funcções 


—  86  — 


de  relação  ;  tendo,  porém,  de  consideral-os  detalhadamente  em  suas 
variações  de  duração  e  intensidade,  dividiremol-os,  sob  o  ponto  de 
vista  clinico,  em  tres  gráos. 

Essa  divisão,  proposta  por  Dupuytren  o  aceita  pela  totalidade  dos 
cirurgiões,  é  realmente  a  que  melhor  se  adapta  ao  estudo  da  com- 
moção  cerebral,  nas  diversas  formas  que  reveste,  srgundo  a  violên- 
cia do  traumatismo. 

Na  exposição,  pois,  do  quadro  symptomatologico,  que  vamos 
encetar,  dividiremol-a  em  commoção  leve,  grave  e  fulminante. 

No  estudo  da  fórma  grave  ou  do  segundo  gráo,  de  todas  a  mais 
interessante  em  clinica,  adoptaremos  o  melhodo  proposto  por  Aber- 
nethy,  já  pela  facilidade  e  clareza  que  ofíerece  á  descripção,  corno 
porque,  assim  procedendo,  tiraremos  mais  tarde,  conforme  o  typo 
que  revestirem  os  phenornenos  nesse  gráo,  indicações  therapeulicas 
preciosas. 

Outrosim,  nesta  parte  de  nossa  dissertação,  só  estudaremos  os  phe- 
nornenos próprios,  immediatos,  primitivos  ao  accidente  ;  toda  a  serie 
de  perturbações  consecutivas,  próximas  ou  remotas,  que  essa  lesão, 
bem  como  qualquer  das  outras  produzidas  traumaticamente  no 
encephalo  podem  originar,  será  convenientemente  desenvolvida 
nas  duas  ultimas  partes  de  nossa  these,  exclusivamente  a  ella 
dedicada. 

Commoção  leve  ou  do  Io  grão.  —  Determinada  por  todos  os 
traumatismos  que  obrem  com  fraca  intensidade,  a  commoção  do  pri- 
meiro gráo  é  muito  frequente  e  quasi  que  se  pode  asseverar  ser  um 
accidente  commum  a  todos  os  homens  no  curso  de  sua  existência. 

É  esse  gráo  da  lesão,  cujo  complexo  de  phenornenos  de  innervação 
foi  denominado  por  Trousseau,  étonnement  ducerveau,  que  dispensa 
perfeitamente,  em  nossa  opinião,  alterações  maleriaes,  para  ser 
explicado,  consistindo  apenas  em  meras  perturbações  funccionaes 
passageiras,  que  o  repouso  se  encarrega  de  destruir. 

Sem  valor  clinico,  apresenta  comtudo  a  commoção  cerebral  leve, 
intensidade  diversa  de  manifestação,  e  por  isso  estudemol-a  em  suas 
variadas  modalidades. 

Ordinariamente,  logo  após  o  accidente  directo  ou  indirecto  sobre  o 
craneo,  o  individuo  ou  cahe  ou  arrima-se  a  qualquer  corpo,  experi- 
mentando diversos  phenornenos.  Na  maioria  dos  casos  a  face  pallida 
traduz  espanto  e  surpreza  ;  ha  torpor  na  cabeça ;  manifestam-se 


—  87  - 


então  zumbidos  nos  ouvidos,  perturbações  visuaes,  diversas  sensações 
subjectivas  de  luz,  fogos,  etc. 

As  pálpebras  tendem  a  fechar-se,  as  conjunctivas  descóram-se 
e  algumas  vezes  dilatam-se  as  pupillas.  Vertigens,  collapso  passa- 
geiro, prostração  de  forças  e  fraco  torpor  nos  membros  declaram-se 
outras  vezes.  Todos  esses  symptomas,  ordinariamente  acompanhados 
de  regularidade  nos  demais  apparelhos  orgânicos,  sobrevêm  im- 
mediatamente  ou  algum  tempo  depois;  desde  minutos  até  uma  hora, 
a  integridade  dos  sentidos  rcslabelece-se,  não  conservando  o  doente 
absolutamente  na  memoria  idéa  alguma  do  que  acaba  de  sentir.  Dores 
vagas  pelo  corpo,  cephalalgia  mais  ou  menos  intensa,  somnolencia, 
cansaço,  inaptidão  para  todo  e  qualquer  trabalho,  succedem  então  e 
persistem,  molestando  o  enfermo  durante  algumas  horas,  até  dous 
a  tres  dias.  findos  os  quaes,  tudo  volta  ao  estado  normal  não  deixando 
no  organismo  vestígios  do  que  acaba  de  afíéctal-o. 

E  essa  a  forma  primitiva  mais  grave  da  moléstia. 

Em  muitas  occasiões  todos  esses  phenomenos  revestem  menor 
intensidade  e  duração;  o  doente  sem  cahir,  sem  perder  os  sentidos 
experimenta,  apenas,  ligeiro  entorpecimento  nas  funeções  cerebraes. 
Instantes  depois  retoma  seus  afazeres  ordinários,  conservando  unica- 
mente dor  gravaliva,  insignificante  na  cabeça,  e  que  em  breve  se 
dissipa. 

?So  entretanto,  condições  ha  em  que,  si  bem  que  os  phenomenos 
primitivos  sejam  pouco  importantes,  accidentes  consecutivos  mais 
ou  menos  rebeldes  sobrevêm  e  perturbam  violentamente  a  evolução 
da  moléstia  ;  seu  estudo  será  mais  tarde  desenvolvido  em  occasião 
apropriada. 

Commoção  grave  ou  do  %°  grtío . — Apople.ria  traumática. — De 
todos  os  gráos  da  commoção  cerebral  é  este  o  mais  frequentemente 
observado  pelo  cirurgião  e  igualmente  o  que  mais  interesse  oíTerece 
á  observação  clinica,  tanto  pelo  conjuncto  de  phenomenos  que 
o  traduzem  como  pelas  indicações  therapeuticas  que  exige. 

Muitíssimo  mais  grave  do  que  o  primeiro,  elle  não  exclue,  todavia, 
esperança  de  salvação  para  o  doente  ;  razão  de  mais  para  que  o  es- 
tudemos convenientemente,  interpretando  com  acerto  os  seus  svm- 
plomas  e  preenchendo  meios  therapeuticos  com  energia  bastante 
para  obstar  o  desenvolvimento  de  complicações  tardias,  que,  uma 
vez  manifestadas,  aggravam  consideravelmente  as  circumstancias. 


-  88  — 


Em  consideração  a  essas  particularidades,  seguiremos  no  estudo 
do  quadro  symptomatologico  desse  gráo  da  commoção  cerebral, 
o  methodo  de  Abernelhy  e  com  elle  subdividiremol-o  em  tres 
períodos:  perda  dos  sentidos,  restituição  da  intelligencia,  resta- 
belecimento norma/  das  fnncções. 

Por  esse  modo  satisfaremos  as  leis  do  methodo  e  da  clareza, 
lanto  na  exposição  dos  symptomas,  como,  mais  tarde,  no  desen- 
volvimento das  indicações  therapeuticas,  que  cada  um  dos  períodos 
reclamam. 

Primeiro  período. —  Perda  dos  sentidos.  — Logo  que  o  indi- 
viduo é  victima  do  accidenle,  cahe  immedialamente  sen  sentidos, 
sem  soltar  um  grito,  um  gemido,  sem  proferir  uma  palavra.  Com 
a  physionomia  sem  expressão,  pallida,  immovel,  o  paciente  jaz 
em  terra  na  posição  em  que  cahio  e  na  mais  completa  resolução 
muscular;  procurando-se  levantar  um  membro,  uma  vez  abandonado, 
recahe  como  uma  massa  inerte.  Os  lábios  descorados,  pálpebras 
cerradas,  o  olhar  langue,  a  córnea  viva  e  brilhante,  a  escíerotica 
húmida  e  nacarada,  a  pupilla  immovel,  enormemente  dilatada  e 
insensível  á  luz,  as  conjunctivas  pallidas  e  estranhas  á  influencia 
dos  agentes  exteriores,  assim  como  as  mucosas  buccal  e  pituitária, 
a  abolição  do  gosto  e  do  ouvido  íinalmente,  sellam  no  fácies  do 
doente  a  expressão  de  cadáver. 

Esse  cortejo  desolador  de  symptomas,  é  encerrado  pela  impos- 
sibilidade de  deglutição,  pela  regurgitação  dos  alimentos  que  enchem 
o  estômago,  pela  relaxação  dos  sphincteres,  emissão  involuntária 
das  ourinas  e  dejecções  inconscientes.  A  insensibilidade  é  tal  que 
Boyer  diz  ter  observado  uma  mulher  que  deu  á  luz  nessas  con- 
dições, sem  ter  absolutamente  consciência. 

No  meio  de  tantas  desordens  funceionaes  dous  únicos  apparelhos 
observam-se  relativamente  normaes:  a  respiração  e  a  circularão 
permanecem  indifferentes  á  depressão  profunda  que  lavra  no  orga- 
nismo. Para  o  profano  o  doente  semelha  o  individuo  mergulhado 
em  profundo  somno  physiologico.  A  respiração  é  calma,  inter- 
mittente,  suspirosa  e  um  pouco  lenta,  parece  a  do  homem  que  dorme 
profundamente.  A  circulação,  apenas  um  pouco  mais  demorada,  é 
no  mais  normal;  o  pulso  pequeno,  regular,  mais  ou  menos  lento, 
traduz  o  estado  dessa  funeção. 

No  entretanto,  algumas  vezes,  a  lentidão  da  circulação  é  extrema, 


podendo  o  coração  impellir  unicamente  até  vinte  ondas  sanguíneas 
por  minuto  ;  nestas  condições  ha  ejaculação  involuntária,  a  pelle 
torna-se  fria,  revelando  esses  phenomenos  ordinariamente  gravidade 
no  estado  do  doente.  O  exame  da  sensibilidade  geral  traduz  anes- 
thesia  e  analgesia;  beliscando-se  qualquer  parte  do  corpo,  o  doente 
não  exprime  dor,  e  si  retira  o  membro  fal-o  automaticamente,  ver- 
dadeiro resultado  de  uma  acção  reflexa,  de  que  não  percebe  sensação 
alguma.  Interrogando-o  em  voz  alta,  apenas  responde  por  um  gemido 
ou  alguns  monosyllabos  manifestados  com  impaciência  e  cólera, 
recahindo  logo  após  em  sua  profunda  lethargia,  de  que  por  instante 
parecêra  despertar. 

Este  complexo  de  symptomas  conslitue  o  primeiro  período  da 
commoção  grave,  que  dura  desde  horas  até  oito  dias  no  máximo,  e  é 
immediatamente  seguido  pelo 

Segundo  período. —  Restituição  da  intelligencia.  —  Começa  esse 
período  por  alguns  movimentos  executados  pelo  doente  que  procura 
voltar-se  no  leito,  sobretudo  quando  se  belisca  qualquer  parte  do  corpo. 
Ao  mesmo  tempo,  como  muito  bem  diz  Bauchet  (toe,  cit.),  os  organs 
dos  sentidos  começam  a  indicar  que  não  são  mais  indifferentes  aos 
agentes  exteriores. 

Procurando  o  doente  evitar  os  ruídos,  mostra  que  ouve,  e,  pela 
contracção  da  pupilla  e  cerramento  das  pálpebras  sob  a  influencia 
da  luz,  revela  que  o  apparelho  da  visão  principia  a  funecionar, 
embora  imperfeitamente.  As  mucosas,  pituitária,  conjunctiva,  buc- 
cal  e  pharyngeana,  excitadas  por  agentes  physicos  ou  chimicos  tra- 
duzem sensações  desagradáveis.  A  deglutição  executa-se  não  ainda 
voluntariamente,  e  as  evacuações  alvinas  e  a  emissão  das  ourinas,  até 
então  involuntárias,  são  substituídas  por  constipação  de  ventre  e 
paralysia  de  bexiga,  em  razão  da  ausência  ou  fraqueza  dainnervação 
visceral. 

Apezar  desse  estado  lisongeiro,  ainda  continuam  infructiferas  as 
tentativas  empregadas  com  o  lim  de  despertar  completamente  o 
doente,  que  torna-se,  por  occasião  delias,  colérico  e  impaciente. 
Essa  impaciência  é,  segundo  os  autores,  um  phenomeno  caracterís- 
tico e  constante  na  commoção  do  encephalo;  para  nós,  dependendo 
esse  facto  da  perturbação  que  affecta  a  innervação  dos  hemispherios, 
não  pôde  ser  um  signal  pathognomonico  dessa  lesão,  e  acreditamos, 
como  tivemos  occasião  de  observar,  que  elle  pôde  ser  produzido 

38  12 


-OO- 


em  quaesquer  affecções  traumáticas  do  cérebro,  antes  de  manifes- 
tar-se  a  paralysia. 

A  pari  passu  que  diminuem  osphenomenos  do  primeiro  período, 
a  intelligencia  reapparece  lentamente ;  os  doentes  interrogados, 
ainda  respondendo  por  monosyllabos,  mostram  comludo  compre- 
hender  o  sentido  da  pergunta  que  lhes  é  dirigida.  Nessas  condições 
é  raro  articularem  uma  phrase  inteira  e,  quando  o  fazem,  é  com 
extrema  diíficuldade  e  em  voz  quasi  sumida  ;  desde  que  respondem, 
recahem  no  somno  em  que  se  achavam  mergulhados. 

A  obtusão  da  intelligencia  vai  progressivamente  dissipando-se ; 
a  memoria,  que  fôra  a  primeira  e  a  mais  gravemente  affectada, 
reapparece,  assim  como  a  palavra.  Entretanto  o  estado  por  que  o 
paciente  acaba  de  passar  varre-se  completamente  de  sua  lembrança 
para  sempre. 

A  volta  da  memoria  apresenta  diversas  extravagâncias,  que  até 
hoje  não  tèm  podido  ser  explicadas  ;a  uns  doentes  lhes  é  impossível 
lembrar-se  de  certas  palavras,  outros  não  se  recordam  mais 
dos  substantivos,  alguns  de  certos  factos  de  sua  vida,  ao  passo  que 
se  recordam  de  outros,  que  com  estes  tinham  relação,  e  muitos 
esquecem  o  seu  próprio  nome ;  todas  essas  pequenas  perturbações, 
que,  com  a  continuação  desapparecem,  afíectam  algumas  vezes  a 
palavra,  revestindo  caracteres  idênticos  aos  que  vimos  darem-se 
com  a  memoria. 

Chegada  a  marchada  moléstia  a  esse  ponto,  termina  o  segundo  e 
começa  o 

Terceiro  período.  —  Restabelecimento  normal  das  funeções. 
Melhoras  progressivas  e  constantes  no  estado  do  doente  constituem 
esse  período. 

A  moléstia,  grave  em  seu  começo,  tende  sempre  a  diminuir  de 
intensidade,  segundo  muito  judiciosamente  estabelece  J.-L.  Petit. 

O  restabelecimento  das  funeções  intellectuaes  e  dos  outros  appa- 
relhos  orgânicos  da  economia  continua  a  aperfeiçoar-se  e  alguns 
dias,  geralmente  oito,  depois  do  apparecimento  do  segundo  período, 
Iodas  as  funeções  acham-se  no  estado  normal. 

A  evolução  clinica,  que  acabámos  de  traçar  para  a  commoção 
cerebral  grave,  é  muitas  vezes  perturbada  por  phenomenos  variados, 
originados  quer  da  moléstia  propriamente,  quer  de  complicações 
creadas  no  encepbalo  consecutivamente. 


Como  quer  que  seja,  essa  serie  de  accidentes  entra  na  categoria 
dos  phenomenos  tardios  e  delles  occupar-nos-hemos  em  occasiao 
opportuna ;  aqui  só  e  unicamente  desenvolvemos  o  quadro  sym- 
ptomatologico  primitivo,  característico,  e  iizemol-o  de  acordo 
com  a  opinião  dos  clássicos  e  com  a  nossa  observação. 

Observarão  n.  1.  —  Comw.oção  cerebral  do  2°  grão.—  Evaristo  Antonio  da  Fonseca,  branco, 
portuguez,  solteiro,  de  25  annos  de  idade,  trabalhador,  temperamento  lyinphatico  c  constitui- 
ção regular,  entrou  para  o  Hospital  da  Misericórdia,  onde  foi  oceupar  no  dia  5  de  Abril  de 
1874»  um  leito  da  8a  enfermaria  de  cirurgia,  a  cargo  do  Sr.  Dr.  Bustamante  Sá. 

Anamnese.  —  Sú  podemos  obtul-a  quinze  dias  depois  do  accidente,  por  ser  unicamente  quando 
o  doente  recuperou  o  uso  das  faculdades  intellectuaes.  Nessa  occasião  referio-nos  elle  que 
achava-se  no  Brasil  havia  tres  annos  e  que  era  trabalhador  da  Estrada  de  Ferro  D.  Pedro  II. 
Nessa  qualidade,  procurando,  no  dia  4,  cortar  um  barranco,  este  desabara  sobre  elle,  coutun- 
dindo-o  em  diversas  partas  do  corpo  e  então  acredita  ter  perdido  os  sentidos,  por  isso  que  não 
pôde  recordar-se  de  cousa  alguma  ulterior  ao  accidenle. 

Exame.  —  Levado  ao  Hospitaln  o  dia  5,  isto  é,  no  immediato  ao  do  accidenle,  ahi  o  exami- 
námos e  observámos  o  seguinte  : 

Decúbito  dorsal,  resolução  muscular  completa,  immobilidadc  absoluta,  coma  ;  face  estúpida, 
olhar  obtuso,  pupillas  dilatadas  e  insensiveis  á  luz,  conjunctivas  e  lábios  descorados,  inco- 
herencia  de  linguagem,  ausência  de  memoria,  gemidos  fracos  e  frequentes;  não  ha  paralysia 
de  movimento  nem  de  sentimento;  anorexia,  sede  e  pelle  secca;  respiração  regular;  pulso 
frequente  e  cheio,  cem  pulsações  por  minuto  ;  temperatura  elevada. 

Intenogando-o,  nenhuma  resposta' obtivemos.  No  couro  cabelludo  não  ha  solução  de  con- 
tinuidade; nas  regiões  escapulo-humeral,  glútea  e  trochanteriana,  observámos  contusões  mais 
ou  menos  extensas.   Os  outros  apparelhos  orgânicos  funecionam  regularmente. 

Prognostico.  —  Grave. 

Marcha  e  tratamento.— No  dia  5  de  Abril,  primeiro  em  que  o  vimos,  foi  receitado  pelo  me- 
dico interno  do  serviço  : 

Cosimento  de  Stoll   360  grammas 

Tintura  de  arnica   2  » 

Misture  e  tome  uma  colher  de  sopa  de  hora  em  hora. 

Dia  6.  —  Continua  o  estado  do  dia  anterior;  ha  ainda  alguma  febre.   Mesmo  tratamento. 

Dia  7.  —  A  febre  diminuio  ;  continuam  o  coma  e  mais  phenomenos  cerebraes.  Mesmo  trata- 
mento interna  e  externamente 

Álcool  camphorado   360  grammas; 

Para  embeber  lios  e  collocal-os  sobre  as  contusões. 

Bia  8.— Estado  idêntico  ao  dos  dias  anteriores  ;  a  febre,  porém,  cessou  ;  pulso  pequeno  e 
lento,  temperatura  abaixo  da  normal. 


—  92  — 


Dia  9.  —  Ha  algumas  horas  manifestou-se  diarrhéa.  Continuam  no  mesmo  estado  os  phe- 
nomenos  anteriores.  Reappareceu  a  febre,  pulso  100,  tempera'ura  38°.  Foi  prescripto  ; 

Cosimento  branco  gommado   360  grammas 

Sub-nitrato  de  bismutho   2  grammas 

Xarope  de  diacodio   30  grammas. 

Para  tomar  ás  colheres  de  sopa. 

Dias  10,  11,  12,  13,  14  e  15.  —  Nenhuma  melhora  tem  apresentado  o  doente  :  o  coma  in- 
tenso permanece  como  anteriormente,  continua  a  diarrhéa;  a  febre  diminnio.  O  mesmo  tra- 
tamento. 

Dia  16.— Cessou  a  diarrhéa.  A  face  começa  a  ruborisar-se  e  o  doente  principia  a  executar 
alguns  movimentos  ;  interrogado,  procura  responder,  mostrando  comprehender  a  significação 
das  palavras  que  lhe  são  dirigidas;  apparece  a  memoria  e  elle  com  difficuldade  narra-nos  a 
causa  de  sua  moléstia.  Recomeça  o  tratamento  do  dia  5. 

Dias  17,  18,  19.  —  Continuam  as  melhoras  ;  já  responde  o  doente  claramente  ás  perguntas 
que  se  lhe  dirige;  movese  no  leito  de  um  para  outro  lado  ;  recorda-se  do  passado,  mas  não 
tem  a  menor  idéa  dos  dias  em  que  esteve  mergulhado  no  coma  ;  a  febre  desappareceu  ;  a  face 
é  animada,  as  pupillas  normaes,  as  conjunctivas  ainda  ponco  coradas.  O  estado  geral  é  li- 
songeiro. 

Dia  20.  —  Melhoras.  Anorexia.  Foi  prescripto: 

Agua  de  Seltz   uma  garrafa. 

Para  tomar  um  cálix  antes  de  cada  refeição. 

Dias  21  e  22.  —  Progridem  as  melhora?  ;  o  doente  falia  com  desembaraço,  senta-se  no  leito. 
O  mesmo  tratamento. 

Dia  23.— A  noite  appareceu  cephalalgia,  que  ainda  se  conserva  pela  manhã  ;  a  face  perdeu 
de  novo  a  expressão  que  a  animava  e  torna-se  estúpida;  ha  appetite  e  o  estado  geral  é  idên- 
tico aos  dos  dias  anteriores. 

Foi  prescripto  : 

Agua   120  grammas 

Tintura  de  belladona   30  centigrammas 

Xarope  de  meimendro   30  grammas 

Para  tomar  ás  colheres. 

Dia  24  a  28.— Nenhuma  modificação  no  estado  geral,  continua  a  cephalalgia;  mesmo  tra- 
tamento 

Dia  29.  —Limita  se  a  cephalalgia  á  região  parietal  direita;  continua  o  appetite ;  o  mesmo 
estado  geral  dos  dias  anteriores.  O  doente  accusa  dôr  no  thorax  e  tosse  ;  a  auscultação  revela 
estertores  mucosos,  disseminados  em  ambos  os  pulmões. 


Prescripção 


Julepo  gommoso   200  grammas 

Tintura  de  lobelia  inflata   4  » 

Xarope  de  scilla   3o  » 

Para  tomar  ás  colheres. 


Dias  30  e  31  de  Maio,  1  e  2  de  Junho.  — 
dia  29. 


Continua  o  mesmo  estado  e   tratamento  do 


Dia  3.— Tendem  a  desapparecer  os  phenomenos  cerebraes,  os  estertores,  a  dór  no  thorax  e  a 
tosse  persistem. 

Prescripção  : 

Julepo  gommoso   120  grammas 

Enxofre  dourado  de  antimonio  í  g  10  PpnfjorammM 

Extracto  de  polygala  ■  f  aa  lu  centigrammas 

Xarope  de  scilla   30  grammas 

Para  tomar  ás  colheres 

Dia  4  o  11. — Melhora  progressivamente  a  affecção  thoraxica  com  o  tratamento  do  dia  3  ;  as 
faculdades  intellectuaes  restabeleceram- se,  a  febre  desappareceu. 

Dia  12.— De  novo  accusa  o  doente  fortes  dores  nas  regiões  parietaes  ;  tudo  mais  é  normal:  a 
tosse  diminuio  consideravelmente. 

Voltou  ao  tratamento  do  dia  23  de  Maio. 

Dia  13  o  24.— Desappareceu  a  cephalalgia,  ha  quasi  restabelecimento  completo  da  affecção 
pulmonar  ;  todos  os  organs  funccionam  com  regularidade  ;  o  doente  entra  em  plena  conva- 
lescença. 

Desse  dia  em  diante,  todas  as  funcções  sendo  normaes,  deixa  o  doente  o  uso  dos  medicamentos 
e  conserva-se  ainda  no  hospital  até  o  dia  28  de  Agosto,  sem  haver  experimentado,  durante  esse 
tempo,  accidente  algum,  e  então  retira-se  em  pleno  gôzo  de  suas  faculdades  e  em  perfeito  estado 
physiologico. 

Nesta  observação  a  todos  os  respeitos  interessante,  tivemos  oc- 
casião  de  observar  a  maior  parte  dos  phenomenos,  que  descrevemos 
no  quadro  symptomatologico  do  segundo  gráo  de  commoção  do  en- 
cephalo. 

Aqui  o  coma,  muito  intenso,  durou  doze  dias,  exprimindo,  sem 
duvida,  alterações  profundas  na  polpa  intracraneana,  que  sópoderam 
ser  subjugadas,  mediante  um  longo  tratamento  e  principalmente 
pela  natureza  enérgica  do  enfermo. 

Como  tivemos,  porém,  occasiao  de  dizer,  nem  sempre  a  moléstia 
reveste  phenomenos  tão  graves,  quanto  á  intensidade  e  duração;  na 
seguinte  observação  apresentamos  outro  caso  de  commoção  grave 
combalida  em  5  dias  unicamente  de  tratamento. 

Observação  n.  2.— Commoção  cerebral  g rave.— Antonio  da  Silva  Júnior,  portuguez,  com  25 
annos  de  idade,  temperamento  sanguíneo  e  constituição  forte,  cahe  de  um  andaime  da  altura 
de  dez  metros,  sobre  o  soalho  de  uma  casa  em  construcção,  e  é  levado  no  dia  18  de  Maio  de 
1875,  ao  hospital  da  Misericórdia  e  ahi  occupa  o  leito  n.  33  da  9a  enfermaria  cirúrgica,  a  cargo 
do  Sr.  Dr.  Sabóia. 

Encontramol-o  em  decúbito  dorsal,  em  resolução  muscular  incompleta;  inquieto  procura  voltar-se 
no  leito.  Interrogando-o  recebemos  respostas  incoherentes  e  feitas  mesmo  assim  com  impaciência 
e  cólera.  A  face  é  pallida,  pouco  expressiva,  conjunctivas  e  lábios  descorados,  olhar  estúpido, 
pupillas  dilatadas,  moveis  e  sensiveisá  luz.  A  respiração  é  mais  lenta  do  que  no  estado  normal 


e  não  estertorosa;  ha  quinze  inspirações  por  minuto;  o  pulso  é  igualmente  lento,  regular  e 
pequeno;  a  radial  pulsa  sessenta  vezes  por  minuto;  a  temperatura  mantem-se  a  36,5.  A  lingua 
larga,  húmida  é  revestida  de  ligeira  camaia  de  saburra.  No  craneo  e  couro  cabelludo  não  ha 
solução  de  continuidade  appareute  ;  ('malmente,  em  varus  partes  do  corpo  observa-se  algumas 
contusões. 

Marcha  e  tratamento. 

Dia  18.— Foi  prescripto: 

Agua  de  alface     400  grammas 

Agua  de  louro  cerejo   12  gottas 

Carbonato  de  ammonia   1  gramma 

Para  tomar  um  cálix,  de  hora  em  hora. 

Dta  19.— Continua  o  estado  do  dia  anterior.  Á  noite  o  doente  levantou-se  e  fez  grande  alga- 
zarra na  enfermaria  e  tentando  precipitasse  por  uma  janella,  foi  tolhido  em  uma  camisola  de 
força. 

Prescripção  : 

Calomelanos   1  gramma 

Extracto  gommoso  de  opio   5  centigrammas 

Para  doze  pílulas  ;  tomar  uma  de  duas  em  duas  horas. 

Dia  20  — São  mais  lisongeiras  as  condições  do  doente  ;  dormio  toda  a  noite  calma  e  tranquil- 
lamente.  O  pulso  e  temperatura  conservam-se  no  mesmo  estado  do  dia  18;  entretanto  o  coma 
é  mais  intenso  do  que  nos  dias  anteriores,  delle  só  desperta  o  doente  para  responder  ás  perguntas 
que  lhe  são  dirigidas  ;  suas  respostas,  porém,  são  mais  lúcidas  do  que  até  então  ;  ingere  bem  os 
medicamentos  e  alimentos.  Foi  retirada  a  camisola  c  mandou-se  continuar  o  uso  das 
pílulas. 

Dia  21 — Continuam  as  melhoras  ;  as  palavras  são  bem  articuladas,  e  as  respostas  justas ;  persiste 
o  coma.  Durante  a  noite  levantou-sc  e  voltou  a  seu  leito,  sem  perturbar  o  socego  da  enfermaria.  Á 
tarde  desse  dia  conversou  com  amigos  que  o  foram  visitar;  nessa  occasião  referio-nos  igualmente  o 
accidente  de  que  fora  victima,  mas  confessou  não  recordar-se  absolutamente  do  que  praticara  na 
noite  de  19,  nem  de  facto  algum  posterior  á  su.*  queda.  A  temperatura  e  o  pulso  são  quasi  nor- 
maes.  Continua  a  mesma  medicação. 

Dia  22.— A  noite  foi  tranquilla.  O  doente  não  nos  aceusou  phenomeno  algum  insólito.  Todas  as 
suas  funeções  executam-se  com  regularidade.  Pedio  alta  e  obteve-a. 

Commoção  fulminante  ou  do  3o  grão. —  Nessa  íórma  da  mo- 
léstia o  paciente  ou  suecumbe  immediatamente  á  acção  da  violência 
sem  soltar  um  gemido,  ou  íallece  poucos  momentos  depois,  apre- 
sentando o  máximo  dos  symplomas  descriptos  no  segundo  gráo. 

Nessas  condições  a  commoção  perde  lodo  o  interesse  clinico  e 
reduz  o  cirurgião  a  mero  espectador;  sob  o  ponto  de  vista,  porém, 
anatomo-pathologico,  ella  é  de  summa  importância  e  requer  estudos 
acurados,  que,  estamos  certo,  resolverão,  empregados  com  con- 
stância, a  magna  questão  da  existência  ou  ausência  de  alterações 
anatómicas  no  encephalo. 


—  95  — 


Diagnostico  c  prognostico. —  Perda  dos  sentidos,  resolução 
muscular  completa,  coma  profundo,  respiração  calma,  pulso  regular, 
pequeno  e  lento,  pupillas  dilatadas,  lixas,  insensíveis  á  luz,  pálpebras 
cerradas,  pallidez  dos  tegumentos  e  algumas  vezes  evacuações  in- 
voluntárias tanto  de  fezes  como  de  ourina,  vómitos,  anesthesia  e 
analgesia,  aknesia,  todos  esses  phenomenos,  sobrevindo  instanta- 
neamente e  tendendo  sempre  a  diminuir  de  intensidade,  nunca  a 
augmentar,  e  determinados  por  uma  violência  directa  ou  indirecta 
sobre  o  craneo,  taes  são  os  elementos  de  que  dispomos  para  diagnos- 
ticar uma  commoção  cerebral,  do  primeiro  ou  segundo  gráo,  con- 
forme a  gravidade  que  revestirem. 

Na  forma  mortal  fulminante  o  diagnostico  sella-se  no  fácies  do 
doente ;  nenhuma  outra  lesão  do  encephalo  traumática  mata  cora 
essa  rapidez. 

No  entretanto,  nenhum  dos  phenomenos  referidos  é  pathogno- 
monico,  todos  mais  ou  menos  podem  ser  observados,  comoveremos 
mais  tarde,  em  qualquer  outra  affecção,  das  que  fazem  objecto  da 
nossa  these. 

Em  um  capitulo  especial,  dedicado  ao  desenvolvimento  do 
diagnostico  clinico,  entre  as  diversas  lesões  traumáticas  do  ence- 
phalo, poremos  em  contribuição  todos  os  elementos  differenciaes  de 
que  pudermos  dispor,  e  elucidaremos,  quanto  em  nós  couber,  esse 
ponto  bastante  diliicil  do  exercício  cirúrgico. 

Prognostico. — Em  these,  o  prognostico  da  commoção  cerebral 

é  grave. 

No  primeiro  gráo,  os  symptomas,  na  maioria  dos  casos,  são  facil- 
mente combatidos  e  tudo  em  breve  é  restituído  ao  estado  normal ; 
a  moléstia  em  si  nenhum  perigo  ofíerecc,  mas  muitas  vezes  diversos 
accidentes  consecutivos,  que  tem  seu  ponto  de  origem  na  lesão, 
declaram-se,  molestam  o  enfermo  por  longo  tempo  e  inutilisam-n'o 
de  quaesquer  trabalhos  intellectuaes. 

No  segundo  gráo,  a  gravidade  do  prognostico  é  intuitiva,  quer 
pela  lesão  em  si,  quer  pela  frequência  de  complicações  ordinaria- 
mente fataes. 

Em  identidade  de  circumstancias,  observaremos  ainda  que  a 
moléstia  reveste  uma  physionomia  mais  grave  nos  velhos  e  nos 
ébrios  do  que  nas  creanças;  tal  é  a  opinião  de  todos  os  práticos. 


—  96  — 


Tratamento.— A  commoção  leve  é  facilmente  combalida  e  logo 
que  o  doente  volta  a  si,  o  repouso  e  dieta  são  sufficientes  para 
garantir  o  restabelecimento.  Si  o  coma  persiste  algum  tempo,  o 
uso  de  irritantes  e  excitantes,  sinapismos  volantes,  derivativos  fracos, 
basta  para  fazêl-o  desapparecer.  Bauchet  aconselha  pequenas  emis- 
sões sanguíneas,  no  dia  immediato  ao  accidente,  si  o  individuo  é 
forte  e  vigoroso,  e  alguns  purgativos  com  aloés  ou  oleo  de  rícino, 
si  persiste  a  cephalalgia. 

No  segundo  gráo,  porém,  devemos  recorrer  a  uma  therapeutica 
enérgica,  nSo  só  para  combater  os  phenomenos  primitivos,  como 
para  obstar  o  desenvolvimento  de  accidentes  tardios,  de  irnraensa 
gravidade. 

De  acôrdo  com  o  methodo  que  adoptámos  na  descripção  dos 
symptomas  dessa  forma  da  lesão,  dividiremol-a  igualmente,  sob  o 
ponto  de  vista  therapeutico,  em  tres  períodos,  e  aqui  mais  do  que 
nunca  apreciaremos  a  excellencia  da  proposição  de  Abernethy. 

No  primeiro  período,  dominando  o  estado  comatoso,  a  depressão 
profunda  da  innervação  e  a  resolução  muscular  completa  ;  subtrahir 
o  doente  a  essas  condições  deve  ser  nosso  primeiro  cuidado.  Para 
esse  fim,  recorreremos  á  medicação  excitante ;  antes,  porém,  de 
qualquer  prescripção,  certificar-nos-hemos  do  estado  da  deglutição  ; 
acha-se  abolida  ou  funcciona  ? 

No  primeiro  caso,  aconselharemos  o  uso  dos  excitantes  externos; 
no  segundo,  o  destes,  auxiliado  do  dos  internos,  continuando-o  até 
produzir-se  reacção  orgânica. 

Por  esses  meios,  estimularemos  as  funcções  dérmicas  e  mucosas, 
despertaremos  por  via  reflexa  a  innervação  deprimida,  restituiremos  á 
vida  os  fócos  da  actividade  nervosa,  levantaremos  o  pulso,  regularisa- 
remos  a  respiração  e  todo  o  funccionalismo  dos  apparelhos  orgânicos. 

Conseguido  esse  resultado,  entramos  no  segundo  periodo,  carac- 
terisado  pelo  despertar  da  lethargia  cerebral,  ao  qual  devemos 
poderosamente  auxiliar  por  todos  os  meios  a  nosso  alcance. 

Na  medicação  antiphlogistica  e  derivativa  encontraremos  os  me- 
lhores elementos  de  que  tanto  necessitamos. 

Levantado  o  pulso,  regularisada  a  respiração,  excitada  a  pelle, 
obtida  a  manifestação  vital  da  innervação,  resta-nos  descongestionar 
a  massa  encephalica,  directa  ou  indirectamente. 

Sangrias  geraes  ou  locaes  serão  praticadas  isolada  ou  conjunc- 
tamente,  se  assim  o  exigem  os  phenomenos  de  congestão  e 


—  97  — 


permittera-no  as  forças  do  doente.  Tal  pratica,  ainda  pouco  intro- 
duzida entre  nós,  é  muitíssimo  empregada  pelos  cirurgiões  estran- 
geiros, em  cujas  mãos  tem  produzido  excellentes  resultados. 

Si  ainda  o  coma  persiste,  e  com  elle  a  ccphalalgia  intensa, 
recorreremos  á  applicação  de  ventosas  eschariíicadas  sobre  a  nuca, 
ou  sêccas  em  grande  numero  ao  longo  do  rachis,  como  auxiliar 
poderoso  das  emissões  sanguíneas. 

Esses  meios  completaremos  com  o  emprego  de  purgativos  brandos 
ou  drásticos;  entre  elles  os  calomelanos  gozam  de  geral  aceitação, 
tanto  entre  nós,  como  na  Europa. 

Os  revulsivos,  e  principalmente  os  vesicatórios,  quer  na  cabeça, 
quer  nos  membros  inferiores,  constituem  agentes  valiosos  pela  fluxão 
que  operam  no  processo  mórbido  do  encephalo  para  um  ponto 
remoto  do  corpo ;  quotidianamente,  seu  emprego  constante  fal-os 
occupar  um  lugar  distineto  na  therapeutica  do  segundo  período  da 
commoção  cerebral  grave. 

Ma ni festa ndo-se  delírio  de  natureza  nervosa,  empregaremos  os 
opiados. 

Dieta  mais  ou  menos  rigorosa,  repouso  e  o  uso  de  medicamentos 
internos  descongestionantes  dos  centros  nervosos  completarão  os 
meios  que  acabámos  de  expôr. 

Por  essa  medicação,  cuja  energia  dependerá  das  exigências  da 
occasião,  restabelecem-se  ordinariamente  as  funcções  intellectuaes, 
e  começa  então  o  terceiro  período,  ou  de  restabelecimento  normal 
de  todos  os  apparelhos  orgânicos,  verdadeira  convalescença  em  que 
entra  francamente  o  enfermo. 

Nessas  condições  a  tlierapeutica  a  seguir  consiste  em  preceitos 
hygienicos.  Recommendaremos  ao  doente  repouso,  dieta  e  ausência 
de  todo  e  qualquer  excesso,  etc. 

Si  ainda  persistem  alguns  phenomenos,  os  derivativos  empregados 
convenientemente  os  farão  desapparecer. 

Em  conclusão,  circumspecçâo,  insistência  no  tratamento,  vigi- 
lância constante  na  evolução  da  moléstia  e  perfeita  interpretação  dos 
syrnptomas  clínicos,  taes  são  os  elementos  que  devem  auxiliar-nos 
a  preencher  as  indicações  therapeuticas  do  segundo  gráo  da  com- 
moção encephalica. 

Nélaton,  em  um  caso  grave,  so  depois  de  um  tratamento  enérgico 
e  continuado  por  espaço  de  sete  mezes,  conseguio  restabelecer  o 
doente. 

38  13 


II 


Contusão  do  encephalo 


Muito  frequente  Das  fracturas  e  nns  feridas  penetrantes  do  craneo, 
a  contusão  cerebral  pôde  também  manifestar-se  quando  este  não  fôr 
fracturado.  Todas  as  causas  que  determinam  commoção  podem 
igualmente  concorrer  para  o  desenvolvimento  da  contusão  e  toda  a 
etiologia,  que  no  principio  de  nossa  lhese  apresentámos,  lhe  é  per- 
feitamente applicavel. 

Não  insistindo,  pois,  de  novo  nessa  parle  da  moléstia  que  agora 
nos  occupa,  encetaremos  o  resto  de  seu  estudo,  fazendo-o  preceder 
de  rápidas  considerações  históricas,  de  que  muito  necessitamos  para 
elucidação  de  pontos  futuros. 

Embora  conhecesse  as  lesões  do  encephalo,  Hippocrates  não  as 
distinguia  e  com  elle  Celso,  Paulo  d'Egina,  Albucasis,  Guido  de 
Chauliac  e  todos  os  outros  cirurgiões  anteriores  a  Berengerio  de 
Carpi,  confundiram,  sob  a  mesma  denominação,  lesões  diversas  e  dis- 
tinctas.  Berengerio  de  Carpi  foi  primeiro  quem  estudou  satisfacloria- 
mente  íis  alterações  da  massa  nervosa  intia-craneana  produzidas 
por  um  traumatismo  ;  em  uma  passagem  de  suas  obras  falia  da 
ruptura  de  nervos  e  vasos  como  elíeito,  segundo  acredita,  de  contu- 
são ou  concussão  encephalica,  e  pelas  seguintes  palavras  termina  o 
período  que  trata  desse  assumpto  ;  «  Ideo  hic  de  isto  modo  Iwsionis 
signa  ponere  intendo.  » 

Ambrósio  Paré,  sob  os  mesmos  nomes  de  commoção  e  concussão, 
estuda  as  lesões  encephalicas  e  cita  uma  observação  de  contusão, 
de  que  foi  victima  o  rei  Henrique  II,  ferido  em  um  torneio,  e  da 
qual  succumbio,  tendo  apresentado  phenomenos  de  inflammação  do 
encephalo. 

Nada  mais  adiantaram  os  cirurgiões  posteriores  a  Paré  sobre  a 
contusão  cerebral,  até  J,  L.  Petit,  que  brilhantemente  estudou  as 


—  99  - 


feridas  da  cabeça,  estabelecendo  e  insistindo  particularmente  nas 
difTerenças  que  offerecem  as  diversas  lesões  do  cérebro,  creadas 
por  ellas. 

De  Laffaye  falia  na  ruptura  dos  vasos  sanguíneos  na  massa 
cerebral,  produzida  por  uma  lesão  diversa  da  commoção. 

Este  estado  dos  conhecimentos  sobre  as  lesões  traumáticas  do 
encephalo  permanece,  apezar  das  luzes  lançadas  por  Sabouraut  em 
uma  interessante  memoria  sobre  a  contusão  das  meningeas  e  do 
cérebro,  até  Dupuylren  que,  póde-se  aííirmar,  foi  quem  primeiro 
estudou  convenientemente  a  contusão  cerebral,  como  entidade 
nosologica  distincta  das  outras  lesões  do  encephalo. 

Após  este  illuslre  cirurgião,  Sanson,  que  a  principio  aceitára 
suas  idéas,  que  mais  tarde  combateu,  concorre  para  elucidar  este 
ponto  da  palhologia  cirúrgica. 

Nélaton,  Denonviliers,  Gosselin,  Velpeau,  Blandin,  Malgaigne, 
Chassaignac,  Fano,  Boinet,  etc,  em  seus  tratados  didácticos  e  em 
monographias,  continuando  as  investigações  de  Sabouraut,  Dupuytren 
e  Sanson  desenvolvem  perfeitamente  a  questão  e  collocam-na  no 
brilhante  pé  que  hoje  occupa  no  quadro  nosologico  da  cirurgia 
contemporânea. 

A  essas  fontes  tivemos  occasião  de  muitas  vezes  recorrer  e  delias 
tirámos  cabedal  para  as  idéas  que  exporemos  no  estudo  que  vamos 
encetar. 

Definição  e  anatomia  pathologica. —  Definimos  contusão  ce- 
rebral uma  atlrição  ou  alteração  de  ordinário  circumscripta  da 
massa  encephalica  produzida  directa  ou  indirectamente  por  causa 
traumática  e  variando  desde  a  simples  ecchymose  ou  ruptura 
dos  mais  pequenos  vasos  até  á  desorganisação  completa. 

Susceplivel  de  occupar  quaesquer  pontos  do  encephalo,  ella  é 
mais  commummente  observada  nas  partes  que  ?e  acham  mais  ex- 
postas á  acção  das  violências  exteriores ;  a  parte  peripherica  supe- 
rior, posterior  ou  anterior  dos  lobos  cen  braes  é  sua  séde  ordinária. 

Comludo,  as  porções  basillares  mais  protegidas  podem  igualmenle, 
como  ha  exemplos,  ser  affectadas ;  Boinet  cita  a  observação  de  uma 
contusão  da  protuberância  annular ;  Malgaigne  a  de  um  despedaça- 
mento do  centro  oval  do  lado  esquerdo  ;  Pott  a  de  contusão  do 
plexus  choroide,  e,  finalmente,  Petit  a  de  outra,  lendo  por  séde  a 
substancia  medullar  de  um  dos  lóbos  cerebraes. 


—  100  ~- 


Variando,  como  vimos  na  definição,  a  intensidade  das  diversas 
alterações  creadas  pela  contusão  no  encephalo,  seu  estudo  devera 
comprehender  diversos  gráos,  segundo  as  desordens  de  extensão  e 
profundidade  observadas.  Por  esla  razão,  á  imitação  de  todos  os 
autores  clássicos,  dividiremos  sua  anatomia  pathologica  em  quatro 
gráos . 

Primeiro  grão. — Consiste  na  ruptura  dos  mais  pequenos  vasos 
e  na  efíusão  de  sangue,  produzindo  uma  infiltração  e  uma  echy- 
mose;  na  autopsia  observa-se  pequenos  derramamentos  miliares 
semelhando  um  pontilhado  vermelho,  sem  alteração  da  polpa 
nervosa . 

Segundo  grdo. —  Agora  a  ruptura  se  opera  nos  vasos  de  calibre 
mais  volumoso ;  a  alteração  da  massa  nervosa,  ainda  pouco  con- 
siderável, é  comludo  manifesta,  sendo  em  alguns  pontos  a  sua 
consistência  sensivelmente  diminuída.  Neste  gráo  já  pequenos  derra- 
mamentos se  formam  e  são  verificados  pela  autopsia. 

Terceiro  grdo.  —  É  o  augmento  da  intensidade  do  segundo. 
Diversos  pontos  da  massa  encephalica  são  destruídos  ou  desorga- 
nisados;  a  lesão,  já  profunda,  inleressa  vasos  calihrosos,  derrama- 
mentos mais  ou  menos  consideráveis  se  formam,  comprimem  a  sub- 
stancia nervosa  e  insinuam-se  sobre  a  arachnoide  e  a  pia-mater, 
nas  anfractuosidades  e  na  espessura  das  circumvoluções,  dando-lhe 
um  aspecto  marmóreo,  na  phrase  eloquente  de  Chassaignac. 

Quarto  gráo.  —  É  caracterisado  pela  altrição  completa,  des- 
truição total  mais  ou  menos  extensa  e  profunda  de  uma  por- 
ção do  encephalo ;  nesses  pontos  desorganisados  é  inteiramente  im- 
possível reconhecer  a  estructura  primitiva  das  substancias  nervosas 
que  se  encontra  combinadas,  misturadas  com  sangue,  parecendo  uma 
espécie  de  sanie  espessa  e  pegajosa.  Muitas  vezes  vasos  importantes 
se  rompem  e  vastos  derramamentos  têm  lugar ;  tudo  se  desorganisa 
e  porções  membranosas  fluctuantes  agitam-se  no  meio  desse  liquido 
escuro,  semelhante  á  borra  do  vinho,  em  que  se  transformou  a  polpa 
nervosa. 

Eis  o  quadro  anatomo-palhologico  que  acompanha  a  contusão  do 
encephalo  em  suas  diversas  modalidades;  elle  não  é diverso  do  dos 
outros  organs  da  economia  lesados  por  causa  traumática ;  si  aqui 


—  101  — 


mais  facilmente  e  desde  o  segundo  grão  já  ha  desorganisação  na 
textura  orgânica,  á  sua  fraca  consistência  normal  e  não  a  oulras 
quaesquer  razões  especiaes  devemos  allribuir  esse  resultado. 

Pathogenia. —  No  desenvolvimento  das  condições  pathogenicas, 
que  presidem  á  manifestação  da  contusão  cerebral,  invocaremos  a 
mesma  base  em  que  estribámos  a  theoria  que  apresentámos  para 
explicar  a  commoção,  isto  é,  recordaremos  as  vibrações  moleculares 
ósseas  que  a  acção  da  violência  imprime  ao  craneo  e  que  deste  se 
communicam  ao  cérebro. 

Suppondo  assim,  vejamos  quaes  os  resultados  que  devemos 
observar. 

Na  producção  da  contusão  cerebral,  o  modo  como  obra  a  causa 
traumática  é  diverso  do  da  commoção;  em  lugar  de  produzir  oscil- 
lações  geraes  nas  moléculas  ósseas,  a  força  de  movimento  impressa 
pela  violência,  quer  porque  esta  seja  superior  á  resistência  geral 
do  invólucro  ósseo,  quer  por  encontrar  em  um  de  seus  pontos 
menor  resistência,  concentra-se,  limita  toda  a  sua  acção  a  um 
grupo  de  moléculas,  produzindo,  tanto  em  relação  ao  craneo  como 
ao  encephalo,  vibrações  circumscriptas.  Esse  ponto,  que  ordinaria- 
mente, pelas  razões  expostas,  se  fende,  absorve  inteiro  toda  a  força 
e  communica-a  assim  a  um  ponto  igualmente  limitado  no  encephalo, 
que  lhe  ficar  correspondente  ou  diametralmente  opposto. 

Desse  modo,  pela  relação  que  entretém  as  oscillações  das 
moléculas  craneanas  com  as  das  moléculas  encephalicas,  o 
eífeito  limitado  que  sobre  aquellas  produz  a  força  concentrando-se, 
repercutirá  sobre  estas,  que  serão  aftectadas  mais  ou  menos 
profundamente,  segundo  a  intensidade  da  violência. 

A  alteração  aqui,  em  lugar  de  estender-se  a  toda  a  massa  ner- 
vosa e  produzir  assim  desorganisações  intimas  em  seus  elementos 
orgânicos,  concentra-se  em  um  ponto  e  sobre  elle  unicamente  im- 
prime sua  acção,  destruindo-o  da  peripheria  para  o  centro. Dahi 
destruição,  não  mais  na  relação  molecular,  mas  nas  próprias  mo- 
léculas, acarretando  rupturas  dos  vasos  que  serpenteiam  nesse 
ponto  e  dilaceração  de  lodo  o  tecido  orgânico,  conservando-se  o 
resto  da  massa  nervosa  em  estado  normal. 

Si,  não  obrando  por  percussão  o  agente  traumático,  que  destróe 
a  resistência  molecular  de  uma  parte  do  craneo,  penetrar  directa- 
mente no  encephalo,  a  contusão  será  produzida  immedialamente 


~=  102  — 


pela  acç3o  de  contacto,  e  nesses  casos  dispensa,  para  explicar 
sua  formação,  as  considerações  que  hemos  feito. 

Igualmente  só  ás  contusões  circumscriptas  do  encephalo  refere-se 
a  theoria  que  apresentámos. 

Sanson,  Blandin,  Nélaton  e  Chassaignac  faliam  de  outra  espécie 
de  contusão,  que  denominam  diffusa,  caracterisada  pela  presença 
no  encephalo  de  um  numero  considerável  de  pequenos  focos  san- 
guíneos, verdadeiros  derramamentos  miliares. 

Não  entramos  no  desenvolvimento  das  condições  pathogenicas 
desse  género  de  alteração,  porque  não  admiltimos  que  se  possa 
dar-lhe  o  nome  de  contusão;  para  nós  esta  lesão  é  sempre 
circumscripta. 

Esses  pequenos  fócos  ou  pontilhado  vermelho  da  substancia  ce- 
rebral, já,  quando  discutimos  a  cornmoção,  mostrámos  em  que 
consistiam  e  que  valor  anatómico  mereciam  ;  não  nos  demora- 
remos, pois,  sobre  essa  injecção  diffusa  do  encephalo  de  nenhum 
alcance  clinico. 

Symptomatologia. —  De  extrema  diíficuldade  é  traçar  á  con- 
tusão do  encephalo  um  quadro  symptomatologico ;  consultámos  com 
cuidado  todos  os  autores  importantes,  que  tratam  desse  assumpto, 
e  de  suas  apreciações  concluímos  existirem  na  sciencia  opiniões 
bastante  divergentes,  diametralmente  oppostas  a  tal  respeito. 

Não  ha  phenomenos  primitivos;  todos  os  manifestados  primi- 
tivamente são  communs  ás  alterações  de  innervação,  exclama 
grande  numero  de  clássicos;  o  contrario  assevera  outro  não  menos 
notável,  e  alguns,  entre  os  quaes  Bauchet,  em  seu  trabalho,  digno 
a  todos  os  respeitos  de  muilo  valor,  vão  mesmo  além  e  relatam 
os  symplomas  immediatos,  não  só  da  contusão  em  geral,  como 
também  os  que  são  característicos  de  cada  gráo  em  particular. 

De  opiniões  tão  diversas,  onde  a  verdade  ? 

Estudemos  esta  questão. 

Dupuytren,  quem  primeiro  estudou  convenientemente  a  contusão 
cerebral,  fazendo  delia  uma  moléstia  distincta  das  outras  lesões 
traumáticas  do  encephalo  pelos  caracteres  anatómicos  que  apre- 
senta, nega-lhe  phenomenos  primitivos,  e  em  suas  lições  oraes  de 
clinica  cirúrgica,  assim  se  expressa  : 

«  Quando  o  cérebro  experimenta  uma  contusão,  e  que  a  corn- 
moção mais  ou  menos  forte  que  soífreu  se  dissipa,  os  doentes  não 


103  — 


apresentam  durante  dous,  tres  ou  qualro  dias  espécie  alguma  de 
accidente  ;  é  ordinariamente  só  no  quinto  dia  que  elles  se  declaram, 
fazendo  rapidamente  succumbir  o  doente ;  esses  phenomenos  são 
os  da  inflammação  do  cérebro.  » 

Sanson  que  succedeu  a  Dupuytren  no  estudo  da  contusão  cerebral, 
admittio  a  principio  as  idéas  desse  cirurgião  para  no  fim  de  sua  vida 
modifical-as,  asseverando  haver,  por  ler  diversas  vezes  observado, 
phenomenos  primitivos  e  próprios  a  essa  lesão. 

Estabelecida  a  discórdia  por  dous  vultos  tão  proeminentes, 
•tem-se  mantido  na  sciencia,  e  ainda  hoje  divide  os  cirurgiões 
notáveis  de  todos  os  paizes. 

«  Entre  opiniões  tão  diversas,  qual  a  verdadeira?  exclama  Fano 
em  sua  lhese  inaugural. 

«  Eis  um  ponto  da  nosologia  cirúrgica,  que  merece  ser  perfeita- 
mente elucidado,  continua  o  mesmo  autor,  e  o  único  meio  para  o 
conseguirmos  é  recorrermos  á  eloquência  das  observações.  » 

Fazemos  nossas  as  expressões  de  Fano  e  a  seu  conselho  com- 
pulsemos o  valer  das  observações,  mas  só  daquellas  despidas  de 
complicações  de  qualquer  espécie  que  mascarem  os  resultados. 

Obs.  I.  —  Grande  golpe  de  espada  ;  contusão  considerável  da  substancia  cerebral  ;  ausência 
de  acciãentes  primitivos.  (Fano,  de  la  contusion  du  cerveau). 

Obs.  II.  —  Penetração  de  tres  centimetros  de  uma  porção  de  vareta  de  espingarda  na  massa 
cerebral;  ausência  de  accidentes.  (Fano,  ibidem). 

Obs.  III.  —  Quéda  da  altura  de  vinte  palmos;  contusão  e  perda  de  substancia  cerebral; 
ausência  de  acciãentes.  (Fano,  ibid.) 

Obs.  IV.  —  Couce  de  cavallo  sobre  o  craneo,  fractura ;  contusão  e  perda  de  substancia  ner- 
vosa ;  ausência  de  accidentes.  (Fano,  ibid.) 

Obs.  V.  —  Couce  de  cavallo;  contusão  profunda  do  lóbulo  cerebral  do  lado  direito,  esten- 
dendo-se  até  o  ventxúculo  lateral  correspondente  ;  igual  lesão  no  lóbulo  esquerdo ;  nenhum 
accidente.  (Fano,  ibid.) 

Obs.  VI.— Fractura  do  craneo;  destruição  dos  dous  lóbulos  anteriores  do  cérebro  ;  nenhum 
accidente.  (Fano,  ibid.) 

Obs.  VII.—  Ferida  da  cabeça:  lesão  do  lóbulo  anterior  do  cérebro  ;  inflammação  consecutiva  ; 
cura.  Morte  cinco  inezes  depois.  (Fano,  ibid.) 

Obs.  VIII.— Ferida  do  craneo;  contusão  de  quatro  linhas  de  profundidade  na  substancia 
cerebral ;  nenhum  accidente.  (Fano,  ibid.) 

Obs.  IX.—  Ferimento  por  arma  de  fogo  ;  contusão  cerebral ;  despedaçamento  da  dura  mater ; 
ausência  completa  de  accidentes  primitivos :  morte  mais  tarde  por  meuingo-encephalite. 
fFano,  ibid.) 


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Obs.  X.  —  Quéda  da  altura  de  treze  metros ;  fractura  do  craneo ;  contusão  das  circumvo- 
luções  cerebraes  ;  nenhum  wxidente  primitivo  ;  encephalite  consecutiva  ;  morti.  (Chassaignac. 
Des  plaies  de  la  tête). 

Obs.  XI.  —  Fractura  do  craneo  por  estilhaço  de  um  cano  de  espingarda  ;  contusão  e 
destruição  do  substancia  cerebral;  extracção  de  porções  ósseas  e  cie  polpa  nervosa;  nenhum 
accidente  'primitivo  ;  cura.   (Chassaignac,  ibid.) 

Obs.  XII.  —  Explosão  de  uma  mina;  grande  contusão  do  cérebro;  ausência  de  accidentes  ; 
cuia.  (Buli.  de  la  Société  de  Chirurgie  de  Paris,  vol.  13,  pag.  109). 

Obs.  XIII.  —  Ferimento  por  arma  de  fogo,  na  parte  média  do  frontal  com  depressão  dâ 
taboa  interna  ;  contusão  cerebral  correspondente  ;  nenhum  accidente  immediato  ;  abscesso 
consecutivo  ;  trepanação  ;  morte.    (Lajoux.  Thèse  de  Paris.  1819). 

Obs.  XIV.  —Fractura  da  base  do  craneo ;  contusão  cerebral;  ausência  de  accidentes  pri- 
mitivos ;  meningo-encephalite  consecutiva  ;  cura.  (Lajoux,  ibid.) 

Obs.  XV.  —  Feiid;i  penetrante  por  arma  de  fogo,  na  região  temporal  direita;  extracção  do 
projéctil  na  região  opposta,  com  perda  de  substancia  cerebral ;  conlusão  dos  lobos  cerebraes, 
intelligencia  intacta  ;  nenhum  accidente  primitivo ;  meningo-encephalite  no  sexto  dia;  morte 
quatro  dias  depois.  (Rémond.  Thèse  de  Paris.  1872,). 

Não  multiplicaremos  as  observações ;  poderíamos  ainda  citar 
muitas  outras,  mas  julgamos  suficientemente  demonstrado,  que  a 
contusão  isolada  do  encephalo,  isto  é,  sem  complicação  alguma, 
não  acarreta  accidenles  ou  phenomenos  primitivos  característicos. 
Em  todas  as  observações,  que  transcrevemos,  vimos  sempre  essa 
ausência  de  phenomenos  ter  lugar,  e  em  nenhuma  delias  as  pró- 
prias contracturas,  para  alguns  autores,  palhognomonicas,  manifes- 
tara m-se . 

Invocámos  o  auxilio  das  observações,  porque  julgamos  ser  o  meio 
mais  eloquente  de  responder  a  esta  grave  questão  ;  desse  modo 
fica  sanccionada  a  opinião  de  Dupuytren,  e  com  elle  admiltimos  que 
na  contusão  cerebral  única,  sem  complicação  de  outras  lesões 
intra-craneanas,  nenhum  phenomeno  clinico  se  patentêa  com  valor 
bastante  para  distinguil-a  de  outras  alterações  do  mesmo  orgam, 
produzidas  por  causa  idêntica. 

Contra  esse  modo  de  ver,  muitos  cirurgiões  têm  protestado,  e 
entre  os  trabalhos  publicados  sobresahe  a  memoria  de  Boinet,  in- 
titulada—  Des  signes  immédiats  de  la  contusion  du  cerveau — , 
onde  esse  autor  pretende  que  os  signaes  da  contusão  cerebral 
manifestam-se  nas  vinte  e  quatro  horas,  que  seguem  o  accidente. 
Para  Boinet,  uma  contractura  mais  ou  menos  forte  nos  membros, 
agitação  continua  em  todos  os  sentidos,  perda  de  conhecimento  sem 


-  105  — 


respiração  eslerlorosa,  são  signaes  pathognomonicos  de  uma  con- 
tusão do  encephalo.  i\os  casos  mais  leves,  continua  o  mesmo  autor, 
a  contracção  de  uma  pupilla,  o  movimento  espasmódico  dos  lábios 
ou  somente  de  um  musculo  são  então  os  únicos  phenomenos  dessa 
lesão. 

Antes  de  discutir  essa  questão,  recordemos  que  Boinet  confessa 
no  principio  desse  mesmo  período,  que  esses  phenomenos  podem 
ser  mascarados  pelos  da  commoção,  a  principio,  e  pelos  da  com- 
pressão, mais  tarde.  No  entretanto,  embora  só  com  essa  ingénua 
confissão  de  seu  autor  pudéssemos  refutar  suas  opiniões,  analisa- 
remos o  valor  semeiologico  dos  syrnptomas  que  chama  pathogno- 
micos,  dedicando  algumas  palavras  á  apreciação  de  seu  trabalho. 

A  contractura,  a  que  Boinet  liga  grande  consideração,  não  foi 
observada  em  nenhuma  observação,  que  posteriormente  referimos, 
e  mesmo  que  o  fosse,  seu  valor  semeiologico  era  insuíliciente  ; 
Luys  (loc.  cit  )  diz  que  as  conlracluras,  quando  passageiras,  são  a 
expressão  de  uma  irritação  igualmente  passageira,  quer  directa, 
quer  reflexa  sobre  as  regiõei  superiores  do  eixo  espinhal,  e  quando 
permanentes,  denotão  lesão  das  regiões  anteriores  da  medulla  ou 
exprimem  que  o  estimulo  do  cerebello,  que  actua  sobre  as  libras 
musculares,  é  transmittido  parcialmente  a  alguns  grupos  isolados 
de  músculos,  ordinariamente  os  flexores  dos  membros,  fazendo-os 
então  contrahir-se  de  um  modo  permanente.  Além  disso,  na  pri- 
meira parte  do  nosso  trabalho  estendemo-nos  bastante  sobre  o 
valor  semeiologico  das  contracturas,  e  demonstrámos  que  ellas 
podiam  ser  observadas  indiferentemente  em  qualquer  das  varias 
lesões  do  encephalo. 

A  agitação,  de  que  igualmente  falia  Boinet,  menos  ainda  do  que 
as  contracturas,  deve  merecer  o  valor  palhognomonico ,  assim 
como  a  perda  dos  sentidos  sem  respiração  estertorosa.  Esses  phe- 
nomenos ou  dependem  do  estado  de  depressão  nos  focos  da  inner- 
vação  central,  ou  traduzem  irritação  superficial  do  encephalo  re- 
flexa ou  directa  ;  em  qualquer  das  condições  elles  podem  ser  e  com 
effeito  são  observados  em  toda  a  variedade  de  lesões  encephalicas. 

Presidindo  o  encephalo  ás  manifestações  normaes  e  regulares 
da  economia,  as  alterações  observadas  traduzem  um  estado  insólito 
no  orgam,  mas  não  podem  ser  a  expressão  desta  ou  daquella  lesão 
em  particular. 

38  •  H 


—  106  — 


Onanto  á  contracção  de  uma  pupilla,  de  uma  pálpebra,  ao  movi- 
mento espasmódico  de  um  musculo,  de  um  dos  lábios,  de  uma  parte 
qualquer  isolada  da  economia,  igualmente  não  podemos  conceder 
o  valor  semeiologico  que  Boinet  lhes  attribue. 

Nas  compressões  da  massa  encephalica,  que,  como  esse  próprio 
autor  confessa,  complicam  ordinariamente  a  contusão  e  a  acom- 
panham desde  suas  primeiras  manifestações,  esses  phenomenos 
apresentam-se  e  indicam  um  começo  de  paralysia,  que  não  tarda  a 
tomar  maiores  proporções. 

Por  estas  breves  considerações  concluímos  quanto  são  falliveis  os 
phenomenos  invocados  por  Boinet  em  sua  interessante  memoria, 
maxime  com  o  caracter  de  certeza  que  lhes  attribue.  Em  lesões 
dos  centros  nervosos,  raro  é  o  phenomeno  característico  de  uma 
lesão  especial,  em  razão  da  incerteza  e  obscuridade  que  infeliz- 
mente ainda  obumbram  sua  physiologia  ;  em  questões  de  tal  ordem, 
o?  factos  mais  eloquentes  são  necessariamente  os  resultados  das  obser- 
vações comprovados  pelas  necropsias ;  todos  os  outros  são  hypolhe- 
ticos  e  estribam-se  em  bases  prováveis. 

Além  disso,  não  nos  repugna  admittir  a  existência  de  uma  con- 
tusão mesmo  extensa  sem  manifestações  primitivas;  de  sobejo  tem 
as  experiências  dos  physiologistas  modernos  demonstrado  que,  de 
todas  as  partes  do  encephalo  só  são  promptamente  excitáveis  o 
bulbo  e  a  protuberância  ;  todas  as  outras  e  mais  que  todas  os  lóbos 
cerebraes  não  gozam  desta  excitabilidade,  por  isso  que,  tocados  ou 
feridos  directamente  por  agentes  exteriores  mecânicos  ou  chimicos, 
não  manifestam  phenomeno  algum  que  a  revele. 

Por  essa  razão,  nas  observações  que  citámos,  a  contusão  e  des- 
truição de  grandes  porções  dos  lóbos  cerebraes  não  determinaram  o 
mais  leve  accidente,  a  mais  ligeira  perturbação  funccional.  Ora,  si 
as  contusões  frequentemente  actuam  sobre  as  parles  periphericas 
superiores  do  encephalo,  pelas  razões  que  expuzemos,  não  devemos 
estranhar  que  a  ausência  de  phenomenos  primitivos  se  patentèe 
nessas  condições. 

Mais  que  tudo,  admira-nos  ter  feito  Boinet  da  manifestação  das 
contracturas  um  signal  palhognomonico  da  contusão  cerebral. 

Quer  pelas  experiências  em  grande  numero  feitas,  quer  pelo  facto 
de  que  os  lóbos  cerebraes  se  desenvolvem  de  acordo  com  o  gráo  da 
escala  que  oceupa  o  animal  na  organisação,  é*  hoje  preceito  incon- 
testável que  essas  partes  do  encephalo  presidem  ás  faculdades 


—  107  — 


superiores  intellectuaes,  moraes  e  affectivas;  sendo  assim,  e  não 
gozando  ellas,  corno  já  vimos,  da  propriedade  sensível  e  motora,  os 
phenomenos,  que  a  contusão  apresentar,  devem  consistirem  pertur- 
bações de  inlelligencia  e  não  de  movimento  ou  sentimento. 

Demonstrar,  como  quer  Boinet,  que  certos  symptomas  sejam  a 
consequência  exclusiva  da  contusão  cerebral,  nos  parece  quasi  im- 
possível, senão  temerário. 

A  ausência  completa  de  phenomenos  immediatos  na  maioria  dos 
casos,  impossibilidade  de  precisar  o  gráo  da  alteração  anatómica 
pelos  signaes  manifestados  em  alguns,  duvida  absoluta  em  seus 
caracteres  primitivos  clínicos  em  todos,  tal  é  o  caracter  da  contusão 
cerebral. 

O  principio  formulado  por  Dupuytren  é  ainda  a  expressão  da 
verdade. 

Não  são  os  phenomenos  assignalados  por  Boinet,  Sanson  e  Bau- 
chet  encontrados  em  outras  lesões  do  encephalo,  quer  IraumUicas 
quer  espontâneas  ? 

Como  referil-os  á  contusão,  si  em  moléstias  onde  ella  não  existe 
elles  são  observados? 

Além  dos  symptomas  que  acabámos  de  discutir  e  cujo  valor 
procurámos  destruir,  apresenta  Boinet  ern  sua  mooographia  uma 
serie  de  observações  onde  pretende  estribar  as  idéas  que  sustenta. 
Analysemol-as  e,  para  isto,  reproduzamos  o  que  Fano  (loc.  cit.)  diz 
á  pagina  23:  «  Para  responder  a  esta  questão  (valor  das  observações 
de  Boinet),  dissequei  com  o  maior  cuidado  todos  os  factos  referidos 
na  memoria  desse  autor,  e  esse  trabalho  me  conduzio  a  construir  o 
quadro  infra.  E  preciso  prevenir  o  leitor  que  em  seu  trabalho  Boinet 
salta  da  observação  decima  á  duodécima  e  da  decima  oitava  á  vigé- 
sima, o  que  apparentemente  augmenta  de  duas  as  observações 
referidas.  Para  evitar  todo  o  equivoco,  segui  nesse  quadro  a  ordem 
numérica  adoptada  pelo  próprio  autor. 

Numero  de  observações   19 

Observações  nullas,  porque  a  cura  sobreveio  e  a  autopsia  não 
comprovou  o  diagnostico   t> 

Observações  onde  a  autopsia  revelou  ausência  completa  de 
contusão  no  cérebro   2 


—  108  — 


Observações  onde  os  signaes  immedialos  referidos  pelo  autor 
não  se  apresentaram  

Observação  duvidosa  

Observações  de  contusão  cerebral  acompanhada  dos  phenome- 
nos  immediatos  assignalados  pelo  autor  

Total  

Continuando  a  transcrever  Fano,  cujas  considerações  adoptamos, 
com  elle  diremos:  «Vè-se  que,  segundo  este  quadro,  houve  em 
realidade  apenas  sete  observações  onde  os  phenomenos  immediatos 
se  declararam.  Analysando  rigorosamente  estas  mesmas  observações, 
reconhece-se  que  em  nenhuma  delias  houve  contusão  isolada 
dos  lóbos  cerehraes;  constantemente  outras  alterações  a  acompa- 
nharam ;  em  um  caso  houve  fractura  do  craneo  e  compressão  pelo 
fragmento  ósseo ;  nos  outros  houve  derramamento  sanguíneo,  quer 
entre  a  dura-maler  e  os  ossos,  quer  na  superfície  do  encephalo». 

A  vista,  pois,  do  exame  detalhado  de  Fano,  que  transcrevemos 
e  cujas  conclusões  fazemos  nossas,  a  memoria  de  Boinet,  embora 
autorisada  e  adoptada  por  grande  numero  de  cirurgiões  e  incontes- 
tavelmente o  trabalho  mais  importante  que  conta  a  sciencia,  admit- 
tindo  phenomenos  immediatos  na  contusão  do  encephalo,  perde 
todo  o  seu  valor  e  não  destróe  absolutamente  o  preceito  de  Du- 
puylren. 

Como  consequência  destas  considerações,  continuamos  a  pensar 
que  a  contusão  da  substancia  cerebral  não  se  manifesta  ao  cirur- 
gião por  phenomenos  clínicos  particulares,  e  que  os  syrnptomas 
primitivos,  que  se  apresentam,  quando  não  sejam  a  expressão  de 
urna  commoção  ou  compressão  que  a  complique,  entram  na 
cathegoria  dos  phenomenos  geraes  e  communs  a  todas  as  lesões 
da  polpa  nervosa  intra-craneana  produzidas  por  causa  traumática ; 
quando  alguns  dias  depois  phenomenos  insólitos  se  declaram,  devem 
ser  attribuidos  á  inflammação  do  encephalo  consecutiva. 

Já  apresentámos  e  discutimos  os  phenomenos  geraes  de  inner- 
vação,  já  traçámos  os  próprios  á  commoção  ;  em  breve  referiremos 
os  da  compressão  e  encephalo-meningite  traumática  ;  achamo-nos 
pois,  segundo  nossas  convicções,  dispensado  de  entrar  no  presente 
artigo  em  maiores  desenvolvimentos  e  apenas,  em  apoio  delias, 
apresentaremos  a  seguinte  observação ;  outras,  que  corroborarão 


3 
1 

7 


—  109  — 


ainda  a  nossa  opinião,  serão  apresentadas,  quando  nos  occuparmos 
da  inílammação  do  encephalo  consecutiva. 

Oeslkvação  n.  3. —  Fractura  do  craneo,  contusão  do  cérebro  por  contradançada  ;  encephalo- 
meningite ;  morte  ;  autopsia.  —  A  23  de  Junho  do  corrente  anno,  encontrámos  occupando  o 
leito  n.  16  da  9a  enfermaria  de  cirurgia  do  hospital  da  Misericórdia,  Fernando  Augusto  de 
Rezende,  pardo,  com  21  annos  de  idade,  de  constituição  robusta,  solteiro,  carpinteiro.  Este 
individuo,  achando-se  trabalhando  nas  docas  da  alfandega,  cabe  de  um  andaime  na  altura  de 
vinte  metros  approximativamente,  e  é  immediatamente  conduzido  ao  hospital,  onde  pelo  medico 
de  serviço  lhe  é  prescripto  : 


Examinando  o  doente,  observamos  :  coma  profundo,  resolução  muscular,  apenas  os  membros 
direitos  executam  alguns  movimentos  desordenados  e  pouco  pronunciados  ;  não  responde  ás 
perguntas  que  lhe  dirigimos.  Qualquer  movimento  impresso  á  cabeça,  porém,  desporta-lhe  dôr, 
patenteada  por  um  surdo  gemido.  Face  descorada,  olhos  fixos,  pupillas  dilatadas  e  insensíveis 
á  luz.  Pela  boca,  fossas  nasaes  e  ouvidos  ha  corrimento  de  liquido  sanguinolento.  Respiração 
regular,  pouco  frequente,  pulso  normal,  temperatura  37°,õ.  Sobre  o  couro  cabelludo,  na  parte 
correspondente  á  porção  supero-posterior  do  parietal  direito,  existe  ferida  com  seis  centímetros 
de  extensão;  introduzindo  por  ella  o  dedo,  sente-se  o  osso  a  nú,  sem  periosteo.  Não  encon- 
trámos depressão  nem  elevação  alguma. 


Cozimento  antiphlogistico  de  Lewis 

Carbonato  de  ammonia  

Ãs  colheres. 


200  grammas. 
1  gramma. 


Externamente  : 


Sinapismos  ás  pernas. 


Ext.  — Infusão  de  linhaça   500  gramma?. 

Sulphato  de  soda   32  » 

Oleo  de  ricino   15  » 

Para  um  clyster. 


Int.  —  Calomelanos   1  gramma. 

Extracto  de  belladona   5  centigrammas. 

Extracto  de  genciana   2  grammas. 


Para  12  pilulas  ;  uma  de  duas  em  duas  horas. 
Além  disso  : 

Largo  vesicatório  á  perna  direita  e  cataplasma  de  farinha  de  linhaça  á  cabeça. 


Dia  25  : 


Continua  o  estado  do  dia  anterior. 


Prescripção.  —  Calomelanos  

Assucar  de  leite  

Para  12  papeis,  um  de  duas  em  duas  horas  ;  e  mais  : 


6  decigrammas. 
i  grammas. 


Solução  de  gomma  

Tinctura  de  belladona  

Xarope  de  flores  de  larangeira 


400  grammas. 

8  gottas. 
32  grammas. 


Uma  colher  de  duas  em  duas  horas. 


—  110  — 


Continua  a  cataplasma  sobra  a  ferida,  cujos  bordos  são  túmidos,  edemaciados  ;  a  supparação 
é  fétida. 

Dia  26.  — Melhoras.  As  pupillas  contrahem-se  e  os  olhos  movem-se;  descerram-se  as  pál- 
pebras e  o  doente  acompanha  as  pessoas  que  o  cercam,  mostra  comprehender  o  sentido  de  nossas 
palavras;  comtudo  não  responde. 

Pulso  e  temperatura  normaes.  Continua  a  mesma  medicação. 

Dia  27.  — Tem  diminuido  a  obtusão  das  faculdades  intellectuaes ;  já  responde  ás  perguntas 
e  fal-o  com  coherencia  ;  a  articulação  dos  sons  é  ainda  difficil ;  executa  os  movimentos  ordenados 
com  perfeição.  No  entretanto,  a  face  é  animada  e  com  ella  o  olhar,  o  pulso  frequente  e  cheio, 
noventa  pulsações;  temperatura  38°,5.  Ha  dôr  fixa  no  craneo,  aifficuldadc  na  respiração  e  tendência 
a  subdeiirio.  Continua  a  medicação. 

Dia  28  de  manhã.— Durante  a  noite,  houve  delirio  manso  e  movimentos  desordenados  no 
leito,  com  os  membros.  Continua  a  cephalalgia,  que  se  propaga  á  fronte;  a  palavra  é  difficil, 
inintelligivel ;  ha  subdeiirio,  pulso  95,  temperatura  elevada,  o  doente  não  tolera  o  thermometro. 

Ás  10  horas,  cessa  o  delirio,  e  o  doente  pede  ao  enfermeiro  o  que  deseja. 

Mesmo  dia  á  tarde. — Collapso  absoluto ;  o  doente,  immovel,  é  completamente  estranho  a 
tudo  quanto  o  cerca.  Temperatura  38°,7  ,  pulso  95.  Respiração  frequente  e  suspirosa.  O  aspecto 
da  ferida  exterior  é  mão ;  suppuração  pouco  abundante,  fétida,  ichorosa  ;  bordos  lividos,  tume- 
factos, botões  carnosos,  pallidos  e  fungosos .  Continua  a  medicação . 

Dia  29.  —  Toda  a  noite  houve  coma  profundo;  pela  manhã  o  doente  desperta.  Quando  o 
,  vimos,  notámos  :  aphasia,  delirio  intenso,  agitação  constante,  movimentos  desordenados.  Não 
comprehende  absolutamente  as  perguntas  que  lhe  fazemos,  geme  ruidosamente.  Respiração  muito 
frequente,  pulso  cheio,  duro  e  resistente,  100  pulsações  ;  temperatura  muito  elevada,  não  é 
possivel  applicar  o  thermometro.  A  larde,  é  completo  o  collapso;  o  dia  foi  tempestuoso;  ás 
10  horas  da  noite,  o  doente  succumbe,  sendo  a  morte  precedida  por  movimentos  espasmódicos  e 
convulsivos . 

Durante  todo  esse  dia  houve  clysphagia. 

Autopsia 

Dia  80. —  Feita  a  abertura  longitudinal  do  craneo,  encontrámos  : 

Injecção  intensa  nas  meningeas,  fractura  do  craneo  desde  o  terço  posterior  do  parietal  até  á 
base  do  rochedo.  No  cérebro,  no  ponto  opposto  á  fractura,  nota-se  uma  porção  arredondada  de 
quatro  centimetros  de  diâmetro,  fortemente  contusa,  amollecida  e  purulenta. 

Nesse  ponto  ha  mancha  echymotica  entre  a  dura-mater  e  o  craneo,  e  pequenos  fócos  de  sup- 
puração. O  encephalo  em  diversos  pontos,  e  próximo  á  contusão,  apresenta-se  em  extremo  con- 
gesto  ;  pela  secção,  a  hemorrhagia  capillar  torna-se  muito  apparente,  e,  pela  compressão,  algumas 
gottas  de  sangue  correm  do  interior  da  polpa  nervosa. 

Esla  observação,  interessante  a  mais  de  um  titulo,  coníirma  plena- 
mente as  asserções  que  expendemos  sobre  a  physionomia  clinica  da 
contusão  do  encephalo . 

Com  efíeito,  até  o  quarto  dia  de  moléstia,  acreditávamos  e,  com- 
nosco,  nosso  illustrado  professor,  que  se  tratava  de  uma  commoção; 
todos  os  symptornas  desta  aíTecção  declararam-se  e  íizeram-no  em 
ordem  decrescente,  como  geralmente  sóe  acontecer. 


111  — 


No  quarto  dia,  porém,  a  animação  da  face  do  doente,  a  elevação 
da  temperatura,  a  dôr  íixa  no  craneo,  o  desassoce^o  e  subdelirio, 
despertaram  immediatamente  em  nosso  espirito  a  idéa  de  uma  con- 
tusão, de  que  em  breve  nos  convencemos. 

Aqui  o  principio  de  Dupuylren  foi  verdadeiro,  e,  como  aqui,  em 
todos  es  outros  casos,  que  observámos,  e  que  em  breve  referiremos; 
nenhum  dos  phenomenos,  reputados  essenciaes  por  Sanson  e  Boinet, 
se  desenvolvera,  e  o  doente  succumbio  a  encephalo  meningite 
traumática  consecutiva. 

Diagnostico  e  prognostico. — Sem  symptomas  próprios  primi- 
tivos é  o  diagnostico  da  contusão  cerebral  summamente  diíficil ; 
nenhum  phenomeno  clinico  é  pathognomonico,  positivo,  bastante 
eloquente  no  momento  do  accidente,  para  traduzir  esta  alteração 
da  polpa  nervosa. 

No  entretanto,  acreditamos  que,  embora  cercado  de  diíliculdades, 
este  juizo  não  he  impossível,  uma  vez  que  procuremos  interpretar 
perfeitamente  a  evolução  do  processo  mórbido. 

Ouando  a  substancia  cerebral  se  acha  a  descoberto  pela  grande 
solução  da  parede  óssea,  fácil  é,  á  simples  vista,  diagnosticar  si  o 
cérebro  é  ou  não  contuso  ;  em  condições  oppostas,  só  a  marcha  dos 
symptomas,  a  natureza  da  violência  e  o  exame  succinto  do  craneo 
poderão  revelamos  esse  conhecimento. 

Si  a  intensidade  dos  phenomenos  tende  a  augmentar  progressiva- 
mente sem  produzir-se  paralysia,  si  a  violência  exerceu-se  forte  e 
directamente  sobre  o  craneo  e  si  este  apresenta  fractura,  devemos 
admittir  uma  contusão  da  polpa  encephalica,  de  preferencia  a 
qualquer  outra  lesão. 

Dizemos  de  preferencia,  porque  esses  mesmos  phenomenos  não 
são  infalliveis;  a  contusão  pôde  ter  lugar  sem  fractura  no  craneo  e 
apenas  a  marcha  progressivamente  crescente  do  mal  nos  traduzir  a 
moléstia,  não  obstante  a  reunião  desses  tres  caracteres,  grande  vio- 
lência, fractura  do  craneo  e  marcha  crescente  na  intensidade  dos 
phenomenos,  é  a  única  base  do  diagnostico  da  contusão  cerebral. 

Só  nos  temosoccupado  dos  phenomenos  primitivos,  porque,  uma 
vez  manifestados  os  consecutivos,  a  moléstia  passa  a  ser  encephalo- 
meningite, de  cujo  diagnostico  em  occasião  opporluna  trataremos. 

Quando  a  contusão  se  assesta  na  base  do  cérebro,  a  morte  é  instan- 
tânea e  só  a  autopsia  póde-nos  revelar  a  alteração;  si  a  morte  não 


tem  lugar  e  si  não  ha  fractura  no  craneo  a  contusão  ou  é  por 
contrapancada  ou  directa  sobre  a  medulla  allongada ;  em  qual- 
quer destas  condições,  phenomenos  gravíssimos  se  manifestam  na 
respiração,  circulação  e  outros  apparelhos  orgânicos,  autorisando 
a  localisação  da  lesão  na  porção  basillardo  encephalo. 

É  extremamente  grave  o  prognostico  da  contusão  cerebral,  não 
por  si,  mas  pela  inflammação  que  provoca  e  na  qual  se  converte, 
revestindo  um  caracter  de  gravidade  assustador. 

Acreditamos,  todavia,  ser  prudente  que  demoremos  nosso  juizo 
prognostico  antes  de  manifestarem-se  os  phenomenos  inflammatorios ; 
quando,  porém,  elles  se  declaram  com  toda  a  evidencia,  é  regra 
terminar-se  a  moléstia  pela  morte. 

A  séde  provável  ou  certa  da  lesão  modifica  igualmente  o  prognos- 
tico; as  contusões  da  base  do  encephalo  e  sobre  todas  as  da  medulla 
allongada  são  promptamente  morlaes. 

Tratamento. —  Consistindo  toda  a  gravidade  da  contusão,  não 
em  si,  mas  nos  phenomenos  consecutivos  gravíssimos  quecrêa.  prin- 
cipalmente os  da  inflammação,  quer  diffusa,  quer  circumscripta  do 
encephalo,  a  therapeutica  mais  racional  deve  consistir  em  obstar  de 
um  modo  enérgico  o  appaiecimento  desses  phenomenos. 

Na  medicação  antiphlogistica  prompta  encontraremos  os  melhores 
elementos  de  preencher  esta  indicação,  marchando  sempre  de 
acordo  com  os  preceitos  geraes,  que  estabelecemos  na  primeira 
parte  do  nosso  trabalho. 

Sangrias  geraes  mais  ou  menos  consideráveis,  segundo  as  forças 
do  doente;  emissões  sanguíneas  locaes  applicadas  e  entretidas 
de  um  modo  continuo  ás  apophyses  mastoides;  revulsivos  cutâneos; 
derivativos  sobre  o  tubo  digestivo ;  purgativos  drásticos,  emético 
em  clysteres;  finalmente  todos  os  meios  capazes  de  derivar  prompta 
e  rapidamente  o  processo  congestivo  ou  phlogotico  do  cérebro 
devem  ser  successivamenle  empregados  sem  hesitação  e  constan- 
temente, até  que  o  estado  do  doente  revele  haver  desapparecido 
toda  a  tendência  inflammatoria  para  o  encephalo. 

Reapparecendo  os  phenomenos,  recomeça-se  o  tratamento  com 
a  mesma  energia. 

Por  alguns  autores  é  aconselhado  nesse  tratamento  preventivo 
o  uso  de  vomitivos ;  outros,  porém,  o  proscrevem.  Não  o  acredi- 
tamos de  vantagem,   antes  julgamol-o  nocivo  e  perturbador  da 


-  113  — 


acção  dos  outros  medicamentos  anti-phlogisticos  de  extrema 
necessidade. 

Os  vesicatórios  applicados  sobre  o  couro  cabelludo  privado  de 
seus  pellos,  têm  dado  magníficos  resultados  nas  mãos  de  muitos 
cirurgiões,  assim  como  a  applicação  do  gelo  ou  de  misturas  refri- 
gerantes contidas  em  saccos  de  gutla-percha  presos  á  cabeça. 

A  toda  essa  medicação  associaremos  dieta  rigorosa,  repouso 
absoluto,  prohibição  de  todo  e  qualquer  trabalho  intellectual, 
ausência  de  emoções  moraes,  (malmente  toda  a  hygiene  que  deve 
acompanhar  o  tratamento  das  moléstias  inflammatorias  graves. 


38 


III 


Feridas  do  encephalo 


As  feridas  mais  ou  menos  profundas  o  extensas,  podendo  oceupar 
quaesquer  pontos  no  encephalo,  podem  ser  produzidas  por  instru- 
mentos cortantes,  perfurantes  e  contundentes. 


Considerações  geraes  sobre  as  feridas  do  encephalo 

E  sobretudo  a  cirurgia  militar  que  registra  em  seus  annaeb  grande 
cópia  desse  género  de  feridas,  extremamente  variáveis  em  extensão, 
séde  e  profundidade.  Podendo  asseslar-se  em  todas  as  partes  do  en- 
cephalo, affeclam  de  ordinário  as  superiores  e  anteriores,  por  serem 
as  mais  expostas  á  acção  das  violências  externas;  a  base  e  a  parle 
posterior  do  encephalo  podem  comludo  ser  lesadas',  como  innumeras 
vezes  tem  acontecido. 

Grande  variedade  acompanha  igualmente  a  extensão  e  profun- 
didade dessas  feridas,  devida  á  natureza  do  instrumento  e  á  in- 
tensidade- de  sua  acção. 

Já  tivemos  occasião  de  citar  urna  observação  onde  uma  barra 
de  ferro  atravessou  o  cérebro,  penetrando  pela  base;  Larrey  apre- 
senta em  suas  lições  de  clinica  cirúrgica  factos  onde  um  osso 
inteiro  ou  parle  delle  fora  separado  do  resto  do  craneo,  acarre- 
tando toda  a  porção  de  substancia  cerebral  correspondente. 

Km  muitas  occasiões  o  instrumento,  além  de  ferir  a  polpa  ner- 
vosa fracturando-se  ou  conservando-se  preso  á  solução  óssea,  por 
onde  peneirara,  permanece  no  interior  do  craneo. 

Os  phenomenos  determinados  por  essa  variedade  de  feridas  são 
primitivos  e  consecutivos  :  os  primeiros  não  o  Merecem  importância 
intrínseca,  e  tudo  se  restabelece  em  mui  pouco  tempo  ;  os  segundos 


são  sempre  de  extrema  gravidade  e  muitas  vezes  morlaes;  creando 
suppurações  abundantes,  inflammação,  compressão  e  rupturas  vas- 
culares de  gravíssimas  consequências  e  que  exigem  um  tratamento 
por  longo  tempo  continuado. 

Quando  o  mesocephalo  é  interessado,  a  morte  é  prompla  e 
infallivel,  como  se  tem  constantemente  observado. 

Si  as  feridas  se  assestam  no  cerebello,  ordinariamente  deter- 
minam idêntico  resultado. 

Obs.  I.  Um  soldado  recebe  mn a  ferida  no  cerebello ;  morte,  43  horas  depois.  (Chassaignac. 
loc.  cit.) 

Obs.  II.  Um  Suisso  recebe  igualmente  uma  ferida  no  cerebello  ;  morte  no  quarto  dia. 
(Morgagni.  LI  carta.) 

Obs.  III.  Uma  mulher  do  campo  rola  de  uma  escada  e  fere  tão  violentamente  a  cabeça  que 
perde  immediatamente  a  falia,  a  sensibilidade  e  movimento  ;  uma  hora  depois  succumbe. 
Autopsiada,  enconlra-se  fractura  do  rochedo,  e  da  parte  óssea  do  conducto  auditivo  ;  ruptura 
dos  seios  lateraes,  dura-mater  e  membrana  do  tympano,  derramamento  sanguíneo  e  lesão  do 
cerebello.  (Morgagni,  ibid.) 

Estes  factos  comludo  nem  sempre  se  dão,  e  Chassaignac,  de 
quem  extrahimos  essas  observações,  diz  que  Vesling,  Bonh,  Fallopio 
e  o  próprio  Morgagni  observaram  lesão  no  cerebello,  restabelecendo- 
se  os  doentes ;  não  obstante,  essas  excepções  não  attenuam  a  gravidade 
das  feridas  nessa  parte  do  encephalo,  nem  o  podem,  em  razão  dos 
importantes  actos  vitaes  a  que  preside  esse  orgam. 

Resta-nos  fallar  das  feridas  do  cérebro,  propriamente  ditas,  es- 
tudo que  faremos  detalhadamente,  consideranclo-as  cada  uma  por 
sua  vez,  segundo  o  género  de  instrumentos  que  as  determinam ; 
isto  é,  feridas  do  cérebro  por  instrumentos  cortantes,  perfurantes  e 
contundentes. 

A  extrema  frequência,  como  certos  caracteres  especiaes  que 
acompanham  as  feridas  nessa  parle  do  encephalo,  exigem  que 
assim  procedamos. 

FERIDAS  DO  CÉREBRO  POR  INSTRUMENTOS  CORTANTES 

De  dois  modos  obra,  na  producção  dessas  feridas,  o  instrumento 
cortante,  segundo  o  estado  de  aceração  de  seu  gume  e  a  in- 
tensidade da  violência  que  o  anima  ;  ou  o  instrumento  corta 


simplesmente  ou  corta  e  contunde.  No  primeiro  caso,  a  ferida  resul- 
tante é  ciam,  bem  talhada  e  a  cicatrização  marcha  regularmente  ; 
no  segundo,  havendo  contusão,  porções  múltiplas  do  craneo  e  da 
polpa  nervosa  são  dilaceradas;  os  fragmentos  penetram  na  polpa 
cerebral,  diversas  porções  contusas,  não  podendo  ser  extrahidas. 
gangrenam  e  provocam  suppuração  abundante  e  inllammação  intensa. 
A  cicatrização  perturbada  por  todos  esses  accidentes  reveste  máo 
caracter  e  o  doente  suecumbe. 

Ao  mesmo  tempo  que  estas  desordens  são  produzidas,  diversos 
vasos  e  nervos  podem  ser  seccionados,  acarretando  hemorrhagias 
colossaes  e  paralysias  persistentes. 

Destas  considerações  infere-se  a  variedade  de  symptomas  que 
estas  feridas  podem  apresentar  e  a  gravidade  que  revestem  em 
muitas  circumstan cias ;  umas  vezes  isentas,  embora  consideráveis, 
de  accidentes ,  revestem  outras  vezes  aspecto  aterrador  e  fazem 
suecumbir  o  doente. 

O  diagnostico  repousa  no  conhecimento  do  instrumento  e  no 
aspecto  da  ferida,  cuja  profundidade  pode  algumas  vezes  ser  conhe- 
cida pela  introducção  cuidadosa  de  uma  sonda  de  gomma  elástica. 
Muitas  vezes,  porém,  isto  é  impossível  c  só  os  phenomenos  manifes- 
tados poderão  traduzir  com  probabilidade  a  profundidade  do  feri- 
mento. 

O  prognostico  depende  da  séde  da  ferida  e  das  complicações 
que  cila  crèa ;  si  é  a  parte  anterior  do  cérebro  a  que  se  acha 
compromettida,  mesmo  sendo  extensa  a  destruição,  pódc  dar-se  o 
restabelecimento,  e  muitos  factos  registrados  na  sciencia  authen- 
li ficam  esse  resultado;  si  ao  contrario,  a  lesão  tem  sua  séde  na 
base,  a  cura  é  mais  difíicilmente  obtida,  e  quando  conseguida, 
ordinariamente  persiste  certo  numero  de  perturbações  funecionaes. 

Em  ambos  os  casos  a  profundidade  da  ferida  modifica  as  conse- 
quências; quasi  sempre  pouco  profunda,  muitas  vezes  attinge  com- 
ludo  as  partes  mais  recônditas  do  orgam,  acarretando  rapidamente 
a  morte. 

Em  suas  cartas,  Morgagni  cila  um  facto  de  ferida  do  quarto 
ventrículo  com  apbonia  e  abolição  dos  sentidos,  terminada  pela 
morte  quatro  dias  depois  do  accidenle. 

Do  mesmo  modo  que  a  profundidade  da  ferida,  a  secção  de  um 
nervo  ou  artéria  pelo  instrumento  cortante  imprime  modificações 
no  prognostico. 


—  117  - 


Em  lhese,  o  prognostico  das  feridas  do  cérebro  por  instrumento 
cortante  é  grave;  o  exame  da  ferida,  as  circunstancias  do  accidente 
e  a  serie  de  phenomenos  observados  são  a  melhor  base  para  a 
construcçãto  desse  juizo. 

Marcha  e  terminações.— Nenhum  lypo  regular  e  constante 
reveste  a  marcha  das  feridas  do  cérebro  por  instrumento  cor- 
tante ;  quando  simples,  a  eicatrisacão  segue  o  processo  ordinário 
das  outras  feridas  nas  diversas  partes  do  corpo  ;  quando,  porém, 
complicadas  de  longas  suppurações,"  hemorrhagias,  compressão, 
inflammacão,  ele,  sua  evolução  é  necessariamente  irregular  e  su- 
jeita á  desses  accidentes. 

Quanto  á  terminação,  lodos  os  phenomenos  consecutivos,  que 
mais  tarde  analysaremos,  podem  manifestar-se  como  consequên- 
cia desse  género  de  feridas,  trazendo-lhes  deploráveis  resul- 
tados. 

Feliz  o  cirurgião  quando  consegue,  mediante  uma  lherapeutica 
enérgica,  triumphar  da  influencia  nociva  d'esses  phenomenos  se- 
cundários. 

Tratamculo.  —  Depende  das  diversas  circumstancias  que  acom- 
panham a  ferida;  é  cirúrgico  c  medico.  Quando  a  ferida  é  simples, 
isto  é,  sem  accidentes  para  o  encephalo,  deveremos,  depois  de 
haver  despido  os  pellos  que  a  cercam,  extrahir  com  cuidado  os 
coalhos  sanguíneos  superliciaes  que  contiver  e  os  corpos  estranhos 
que  a  irritarem  ;  islo  leito,  praticaremos  um  curativo  simples  para 
prival-a  da  acção  do  contacto  do  ar,  lendo  o  cuidado  de  não  com- 
primil-a;  sobre  o  apparetho  applicaremos  irrigações  frias  contínuas 
ou  involveremos  a  cabeça  do  doente  em  gelo  por  meio  de  appa- 
relhos  próprios. 

A  esse  tratamento  tópico  juntaremos  o  anli-phlogislico  com  o 
íim  de  obstar  o  desenvol vimento  de  phenomenos  inílammatorios, 
mui  frequentes  nestas  condições. 

Uma  vez  declarados  os  accidentes  consecutivos,  augmentaremos 
a  energia  dos  agentes  therapeulicos,  de  acôrdo  com  as  indicações 
e  exigências  da  occasião,  guiando-nos  pelos  preceitos  na  primeira 
parte  do  nosso  trabalho  referidos. 

Os  phenomenos  de  compressão,  quer  solida,  quer  liquida,  serão 


418  — 

combatidos  pelo  trépano  cuja  opportunidade  posteriormente  es- 
tudaremos. 

Si  o  instrumento  cortante  separa  uma  porção  da  caixa  craneana 
e  com  esta  a  camada  de  polpa  nervosa  correspondente,  o  curativo 
tópico  será  idêntico  ao  das  feridas  simples;  obtida  a  cicatrisação. 
o  individuo  trará  sobre  a  cabeça  qualquer  corpo  que  proteja  essa 
porção  de  cérebro  exposta  contra  a  acção  dos  agentes  exteriores, 


FERIDAS  DO  CÉREBRO  POR  INSTRUMENTOS  PERFURANTES 

As  mesmas  considerações  que  terminámos  sobre  as  feridas  por 
instrumentos  cortantes  têm  aqui  inteira  applicação;  como  ellas,  as 
por  instrumentos  perfurantes  apresentam  idênticas  variedades  de 
extensão,  sede  e  profundidade  dependentes  da  natureza  e  intensidade 
de  acção  do  agente  vulnerante ;  como  ellas,  sua  gravidade  é  va 
riavel,  por  isso  que  lhes  são  succedaneas  nos  effeitos  primitivos  e 
consecutivos  que  podem  determinar. 

Quando  pouco  profundas,  ordinariameule  accidenle  algum  so- 
brevem e  o  tratamento  tópico  é  bastante  para  trazer  o  restabe- 
lecimento do  doente. 

Ouando,  porém,  o  instrumento  atlinge  as  partes  mais  profundas 
dos  lobos  cerebraes,  isto  é,  a  base  onde  trajectam  nervos  e  vasos 
importantes,  a  cura  é  muito  mais  diíficil,  raras  vezes  completa  c 
os  diversos  phenomenos  graves  que  se  patenteiam  exigem  um  tra- 
tamento longo  e  enérgico,  externo  c  inlerno,  já  convenientemente 
desenvolvido  em  considerações  anteriores. 


FERIDAS  POR  INSTRUMENTOS  CONTUNDENTES 

Produzido  por  todos  os  corpos  contundentes  que  actuam  direcla- 
mente  sobre  o  encephalo,  esse  género  de  feridas  é  muitas  vezes 
determinado  por  fragmentos  ósseos  deslocados  do  craneo  e  mergu- 
lhados na  substancia  nervosa. 

As  balas  e  os  diversos  projectis  lançados  por  armas  de  fogo, 
são  os  agentes  mais  frequentes  das  feridas  contusas  do  encephalo. 


L)a  multidão  de  circumstancias  que  acompanha  a  acção  desses 
corpos,  infere-se  a  diversidade  e  variedade  que  podem  revestir  as 
lesões  por  elles  determinadas ;  com  eííeito,  os  annaes  de  cirurgia 
militar  têm  registrado  observações  curiosíssimas  de  feridas  contusas 
no  encephalo,  produzidas  por  armas  de  fogo. 

Sem  pretendermos  entrar  em  grande  desenvolvimento  sobre  o 
modo  de  acção  dos  corpos  contundentes  no  encephalo,  seja-nos 
licito  expor  algumas  considerações  sobre  o  que  tem  sido  mais  fre- 
quentemente observado. 

De  diversos  modos  obra  o  projéctil  que  percute  o  craheo  ;  umas 
vezes,  achando-se  animado  de  pouca  força,  não  penetra  directamente 
no  cérebro,  fractura  a  parede  óssea  e  os  fragmentos  deslocados  con- 
tundem o  cérebro  em  maior  ou  menor  extensão  e  profundidade. 
Outras  vezes  o  projéctil  actua  com  toda  a  violência,  penetra  na  ca- 
vidade craneana,  despedaçando  as  meningeas  e  contundindo  a  polpa 
nervosa,  onde  permanece,  complicando  a  lesão  já  produzida  com 
a  compressão  que  exerce  em  razão  do  seu  peso. 

Em  outras  circumstancias  toda  a  substancia  encephalica  é  atra- 
vessada em  qualquer  sentido  de  seus  diâmetros  pelo  projéctil  que 
precipita-se  no  exterior,  acarretando  porções  de  cérebro  c  lesando 
urgans  importantes  e  indispensáveis  á  vida. 

O  signal  de  sua  passagem  nessas  condições  é  marcado  pela  pre- 
sença de  diversos  corpos  estranhos,  como  porções  de  couro  cabel- 
ludo,  panno,  couro,  ferro  e  osso  mais  ou  menos  encravados  em 
parles  diversas  do  orgam  central  da  innervação.  Dahi  hemorrha- 
gias,  suppuraçoes  e  toda  a  serie  de  accidenles  com  seu  terrível 
cortejo  de  symptomas  ordinariamente  terminado  pela  morte. 

Além  das  balas  solidas  e  compactas,  contam  os  exércitos  moder- 
nos outras  espécies  de  projectis  de  forma  e  força  variáveis  e  con- 
tendo em  seu  interior  myriades  de  corpos,  que  em  um  momento 
dado  projectam-se  com  extrema  violência  em  todos  os  sentidos  e 
direcções.  Estes  projectis  denominados  bombas,  granadas,  etc, 
quando  ferem  o  craneo,  dilaceram-no  immediatamente,  assim  como 
o  cérebro  em  mil  fragmentos  arremessados  a  grandes  distancias. 
Nestas  condições,  a  morle  é  rápida  e  fulminante,  e  da  substancia 
cerebral  nem  vestígios  são  encontrados. 

Ao  lado  desses  immensos  destroços,  podem  os  projectis,  mesmo 
penetrando  no  interior  do  craneo,  não  produzir  lesão  de  espécie 
alguma  no  cérebro. 


Nesses  casos,  a  bala  insinua-se  entre  a  parede  óssea  c  a  dura- 
mater,  Irajecta  por  sobre  ella,  e,  ou  sahe  csponlaneamenle  ou  é  extra- 
hidado  lado  opposto,  sem  que  a  polpa  nervosa  tenha  sido  lesada 
cm  ponto  algum. 

Sendo  idênticos  os  diversos  eíleitos  produzidos  no  cérebro  pelos 
projectís  lançados  por  arma  de  fogo  que  acabámos  de  estudar,  aos 
de  outros  quaesquer  agentes  contundentes,  chegaremos  á  conclusão 
de  que  as  feridas  contusas  do  encephalo  apresentam  variedade 
immensa  de  accidentes  quer  immediatos  quer  consecutivos;  e  mais; 
que  ellas  não  possuem  physionomia  nem  evolução  próprias,  podendo 
lodos  os  phenomenos  que  no  correr  de  nosso  trabalho  hemos  assig- 
nalado,  e  que  em  capítulos  subsequentes  ainda  referiremos,  ligarem- 
se  mais  ou  menos  proximamente  a  esse  geuero  de  lesão  encephalica 
por  causa  traumática,  que  actualmente  nos  oceupa . 

Daqui  a  impossibilidade  de  precisar  o  prognostico  e  adaptação  da 
therapeutica  a  empregar  ás  exigências  das  circumstancias. 

Por  esta  rasão  só  lemos  formulado  nestas  considerações  preceitos 
geraes. 

Nas  feridas  contusas  do  encephalo  todos  os  symptomas  das  outras 
lesões  traumáticas  do  mesmo  orgam  podem  manifestar-se,  todas  as 
indicações  therapeuticas  patentear-se  ;  só  o  exame  detalhado  da  oc- 
casião  guiará  o  cirurgião. 

Nunca  devemos  esquecer-nos  de  que  a  ausência  completa  de 
accidentes  pode  ser  seguida  bruscamente  da  presença  de  pheno- 
menos aterradores,  e  assim  é  nosso  dever  achar-nos  prevenido  para 
acudir  a  todas  as  eventualidades ,  e  empregar  todos  os  meios  para 
obstar  seu  desenvolvimento. 

Combater  os  phenomenos  quando  existem,  impedir  energicamente 
que  se  manifestem,  no  caso  contrario,  deve  ser  nosso  íilo  constante 
e  para  o  qual  convergiremos  todos  os  nossos  esforços. 


COMPLICAÇÕES  DAS  FERIDAS  DO  ENCEPHALO. 

Corpos  estranhos.— «A  presença  de  corpos  estranhos  determina 
ordinariamente  phenomenos  graves,  quer  de  compressão,  quer  de 
qualquer  outra  natureza,  e  perturba  as  funceões  do  encephalo,  dos 


organs  dos  sentidos,  ou  occasiona  symptomas  de  conlracturas,  de 
paralysias  e,  sobretudo,  de  congestão  ;  as  desordens  mais  constantes, 
comtudo,  são  os  accidentes  consecutivos,  inflam  mação,  abscessos  e 
nevralgias.  •  Bauchet,  loc.  cit. 

Os  diversos  corpos  estranhos,  que  ião  frequentemente  complicam 
as  feridas  do  encephalo,  provem,  quer  do  exterior,  qner  do  orga- 
nismo mesmo  do  individuo  que  victimam  ;  no  primeiro  caso, 
acham-se  incluídos  os  projectis  lançados  por  armas  de  fogo,  frag- 
mentos de  madeira,  ferro,  couro,  panno.  pedra,  ele.  ;  no  segundo, 
são  eomprehendidos  as  esquirolas  ósseas  craneanas,  porções  de 
cabello  e  couro  cabelludo. 

As  dimensões  e  natureza  desses  diversos  corpos,  assim  como  a 
séde  e  profundidade  que  oceupam  na  polpa  nervosa,  oflerecem 
vasto  campo  a  considerações  interessantes. 

Sobre  a  dura-mater,  ou  abaixo  desta  membrana,  na  arachnoide, 
sob  a  pia-mater.  ou  encravado  na  substancia  cerebral,  pode  obscr- 
var-se  a  presença  dos  corpos  estranhos. 

Na  ultima  hypothese  figurada,  elles  oceupam  ainda  a  parle  supe- 
rior, anterior,  inferior  ou  posterior,  determinando,  quando  asses- 
lados  na  primeira,  accidentes  menos  graves  do  que  em  qualquer 
das  outras,  maxime  na  base  ou  inferior,  onde  sua  presença  é  neces- 
sariamente acompanhada  de  phenomenos  gravíssimos. 

Situados  superficialmente,  seus  effeitos,  cm  qualquer  dos  pontos 
do  encephalo,  serão  menos  intensos  do  (pie  em  condições  opposlas, 
tanto  pela  ausência  de  symptomas,  como  pela  facilidade  de  ex- 
tracção. 

Do  mesmo  modo  que  a  séde  e  profundidade,  as  dimensões  e  na- 
tureza dos  corpos  estranhos  influem  directamente  sobre  os  resultados 
da  evolução  mórbida  ;  extensos  e  superfleiaes,  podem  deixar  de 
acarretar  phenomeno  algum  ;  consideráveis  e  profundos,  ao  con- 
trario, sua  influencia  é  extremamente  nociva  e  a  morte  seu  efleilo 
ordinário. 

Diversamente  sólidos,  li^os,  desiguacs,  irritantes,  pesados,  etc, 
sua  acção  é  variável  e  sujeita  a  todas  essas  circumstancias  que 
attenuam  ou  aggravam  seu  contacto  demorado. 

Como  todas  as  outras  partes  da  economia,  como  todos  os  seres  do 
universo,  o  encephalo  habitua-se  ás  fracas  pressões  sem  reagir ;  por 
isso  o  modo  mais  ou  menos  brusco  como  opera  o  corpo  estranho 

38  16 


  12(2   

modifica  a  manifestação  dos  aecidentes  era  sua  intensidade  e 
duração. 

Esses  aecidentes  secundários  são  vários  e  podem  deseriVolvèr-se 
em  qualquer  das  condições  que  temos  referido. 

Além  dos  terríveis  elVcitos  de  compressão,  que  determinam  na 
substancia  nervosa,  e  que  mais  tarde  estudaremos,  occasíonam 
ainda  inllammações  mais  ou  menos  violentas,  suppuraeões  abundan- 
tes, destruições  extensas,  ruptura  dos  vasos,  hcmorrhagias,  secção 
dos  filetes  nervosos,  conlracturas,  convulsões,  paralysias,  alterações 
nos  organs  dos  sentidos,  finalmente  toda  a  serie  de  phenomenos  que 
estudámos,  na  symptomatologia  das  lesões  traumáticas  do  ehcep^álo 
cm  geral. 

Estes  aecidentes,  que  ordinariamente  cessam  com  a  suppressão 
da  causa  que  os  entretém,  persistem  muilas  soezes  longo  tempo  rou- 
bando os  doentes  á  vida  ou  necessitando,  para  serem  debeílados, 
mui  longo  tratamento  e  graves  operações, 

Para  diagnosticar  a  presença  dos  corpos  estranhos  inlracraneanos, 
soceorrer-nos-henios  dos  dados  anamnesticos  e  dos  elementos  que 
nos  fornecer  o  exame  rigoroso  e  prudente  da  ferida. 

Seu  prognostico  é  em  these,  grave,  diversamente,  segundo  Iodas 
as  considerações  de  sede.  extensão,  profundidade,  (pie  alraz  re- 
ferimos. 

Tratamento.  —  Rxlrahir  mimmediatamente  o  corpo  estranho, 
quando  possível,  combater  os  aecidentes  quando  se  tenham  des- 
envolvido, obstar  que  se  manifestem  no  caso  contrario,  taes  são 
as  indicações  a  preencher  no  tratamento  dos  corpos  estranhos  do 
cncephalo. 

E.rtracção.  —  Si  o  corpo  é  visível,  apparenle  c  pode  ser  appre- 
hendido  por  meio  de  fwíieas  ou  curdas,  a  extracção  deve  ser  im- 
mediatamenle  praticada,  com  lodo  o  cuidado  e  precaução,  para  não 
lesar  a  polpa  nervosa!  Feito  isto,  conservaremos  o  doente  em 
repouso  absoluto,  applicando-lhe  um  curativo  simples  e  prescre- 
vendo-lhe  interna  o  externamente  os  meios  anliphlogisticos,  de 
que,  em  occasião  opporluna,  nos  oceupámos,  com  o  fim  de  obstar 
o  desenvolvimento  dos  phenomenos  inllammatorios 

Para  essa  simples  operação,  não  é  suíficiente  muilas  vezés  a  so- 
lução de  continuidade  externa,  que  o  traumatismo  produzio;  nestas 


condições,  alargaremos  a  ferida  até  permiltir  livre  e  fácil  manejo 
aos  instrumentos  que  houvermos  de  empregar. 

Quando  numerosas  esquirolas  penetram  na  substancia  do  ence- 
phalo,  não  desanimaremos  e,  cercando-nos  de  toda  a  precaução, 
procuraremos  exlrahi-las  successivamente  com  o  auxilio  dos  meios 
a  nosso  alcance.  Assim  procedendo,  imitamos  o  exemplo  de  Chas 
saignac,  que  consigna,  na  sua  interessante  these  citada,  uma  obser- 
vação, onde,  depois  de  haver-se  extrahido  grande  numero  de 
esquirolas  e  descoberto  o  cérebro,  notou-se  que  este  ainda  continha 
outra  grande  porção,  que  não  fôra  suspeitada  e  que,  sendo  por  sua 
vez  extrahida,  trouxe  ao  doenle  promplo  restabelecimento. 

Si  o  corpo  estranho  encrava  se  na  parede  óssea  e  conserva-se 
extremamente  preso,  procuraremos  por  tracções  enérgicas  extra- 
hil-o;  não  conseguindo-o,  applicaremos  uma  coroa  de  trépano 
e  o  retiraremos  juntamente  com  o  disco  ósseo  em  que  se  acha 
engastado. 

Essa  posição  do  corpo  estranho  é  muito  frequente,  sobretudo 
nas  balas,  que  não  achando-se  animadas  de  força  suficiente  para 
penetrar  no  craneo,  ficam  com  a  parte  além  do  grande  diâmetro 
mergulhada  em  seu  interior,  necessitando  para  serem  extrahidas 
a  resecção  circular  da  parede  óssea. 

Si  um  hemispherio  inteiro  do  projéctil  acha-se  no  interior,  scr- 
vindo-nos  de  um  elevador  ou  de  um  lirafundo,  poderemos  extra- 
hil-o,  tendo  o  cuidado  de  dirigir  o  instrumento  transversalmente. 
(Chassaignac,  loc.  cit.) 

Si  a  bala  atravessa  o  encephalo  e  vae  fazer  saliência  no  lado 
opposto,  empregando-se  um  dos  meios  que  temos  apontado,  con- 
seguiremos retira-la. 

Todas  as  vezes,  porém,  que  o  projéctil  ou  qualquer  outro  corpo 
estranho,  tendo  mergulhado  na  poípa  nervosa,  some-se  em  seu 
interior  e  torna-se  inaccessivel  aos  meios  de  extracção,  deveremos 
abandonar  toda  a  tentativa  para  o  conseguir  e  combater  por  agentes 
therapeuticos  os  accidentes  que  se  manifestarem. 

Quando,  havendo-se  declarado  a  suppuração  pela  eliminação 
produzida,  podermos  descobrir  o  corpo  que  a  entretém,  ou  sen- 
til-o  na  extremidade  do  instrumento  explorador,  cercando-nos 
de  toda  a  prudência,  tentaremos  extahil-o. 

Em  these,  no  tratamento  cirúrgico  dos  corpos  estranhos  do  en- 
cephalo. devemos  cercar-nos  de  toda  a  precaução  e  critério  e 


procurarmos  por  todos  os  meios  nestas  condições  extrahil-os,  quer 
sejam  apparentes  no  exterior,  quer  visíveis  ou  sensíveis  no  interior 
do  craneo,  sempre  finalmente  que,  sem  perigo  para  o  encephalo 
poderem  ser  accessiveis  aos  instrumentos  aconselhados  pela  medicina 
operatória,  cuja  escolha  variará  com  as  exigências  da  occasião. 

Foi  esle  o  preceito  que  concluímos  da  leitura  de  innumeras 
observações  de  Larrey,Bauchet,Chassaignac,  Velpeau,  Nélalon,  etc, 
(pie  tivemos  occasião  de  consultar  por  varias  vezes  no  correr  de 
nosso  trabalho. 

Nem  sempre  é  visível  o  corpo  estranho,  mesmo  collocado  super- 
ficialmente no  encephalo  ;  para  senlil-o,  podemos  soccorrer-nos  do 
dedo  indicador  ou  de  uma  sonda  de  gomma  elástica,  como  praticou 
Larrey.  Essas  tentativas  de  exploração  só  devem  ser  feitas  quando 
as  circumslancias  as  favorecerem,  e  mesmo  assim  serão  sempre 
cercadas  de  toda  a  precaução  ;  sempre  seguiremos  o  fácil  trajecto  do 
corpo,  nunca  empregando  a  menor  violência,  que  pode  acarretar 
desordens,  que  não  existiam  c  aggravar  o  estado  já  precário  do 
doente. 

Muitas  observações  encontrámos  na  sciencia,  algumas  das  quaes 
já  tivemos  occasião  de  citar,  onde  corpos  estranhos  permaneceram 
por  longo  tempo  no  interior  da  cavidade  craneana,  sem  produzirem 
o  mais  insignificante  accidenle. 

Pois  bem  :  esses  factos,  que  não  s3o  raros,  autorisam  o  procedi- 
mento que  acabamos  de  aconselhar  de  não  tentar  a  extracção, 
uma  vez  que  qualquer  difficuldade  se  antolhe  á  fácil  execução  do 
manual  operatório. 

Nestas  condições  ó  preferível  confessar  a  impotência  da  arte,  do 
que  contribuir  para  a  morte  de  um  individuo. 

Audaz  quando  fácil,  prudente  quando  diflicil,  devemos  desistir 
peremptoriamente  de  qualquer  tentativa  de  extracção,  quando  não 
virmos  nem  sentirmos  o  corpo  sobre  que  havemos  de  operar. 

Praticada  ou  não  a  extracção,  recorreremos  immediatamento  á 
medicação  antiphlogistica,  mais  ou  menos  enérgica,  segundo  a  in- 
tensidade dos  phenomenos  e  as  circumstancias  da  occasião. 

0  tratamento  tópico  é  inteiramente  simples,  e  consiste  no  acon- 
selhado para  idênticas  feridas  em  quaesquer  outras  parles  da 
economia. 

E  aqui  que  as  applicações  refrigerantes  contínuas  são  de  lodo  o 
proveito,  concorrendo  poderosamente  para  a  prompta  cicatrização. 


O  (ratamenlo  antiphlògistico  já  foi  desenvolvido  em  um  capitulo 
anterior ;  não  repetiremos  o  que  ahi  expuzemos. 

Hemorrhagias. — Provenientes  da  ruptura  de  uma  artéria  intra- 
craneana,  ou  de  lesão  nos  seios  da  duramater,  as  heniorrhagias 
formam  uma  complicação  mui  frequente  nas  lesões  traumáticas  do 
rncephalo,  e  principalmente  nas  feridas  por  instrumentos  cortantes 
e  contundentes. 

Ordinariamente,  é  das  artérias  que  provêm  as  hemorrhagias  cere- 
hraes  traumáticas,  muitas  vezes  assas  intensas  para  produzir  a  morle 
immediata. 

Muitos  exemplos  desses  accidentes  encontrámos  consignados  em  di- 
versas obras  de  autores  estrangeiros,  e  sobretudo  na  these  de  Sanson 
sobre  hemorrhagias  traumáticas,  cujas  interessantes  considerações, 
sob  o  ponto  de  vista  que  nos  occupa,  nos  foram  de  grande  auxilio. 

A  carótida  interna  no  canal  carotidiano,  a  artéria  do  corpo  calloso, 
a  meningea  média  mui  frequentemente,  a  cerebral  média  e  a 
spheno-espinhosa  são  as  fontes  ordinárias  das  abundantes  hemorrha- 
gias, que  tanto  aggravam  as  lesões  encephalicas. 

Em  idenlicas  condições  de  frequência  etiológica  acham-se  os  seios 
venosos  da  duramater. 

Sna  gravidade,  quanto  aos  accidentes  secundários,  depende  do 
modo  como  se  opéra  a  hemorrhagia  e  do  estado  das  partes  em  que 
se  produz. 

Si  encontra  fácil  sabida  para  o  exterior,  nenhum  accidenle  mani- 
fesla-se  no  enccphalo ;  quando,  porém,  achando-se  já  cicatrizada  a 
ferida  externa,  o  sangue  conserva-se  e  derrama-se  no  interior  do 
craneo,  diversos  phenomenos  graves  se  patenteam  de  compressão  na 
polpa  nervosa,  que  serão  mais  tarde  detalhadamente  considerados. 

Fazer  cessar  a  hemorrhagia  é  a  única  indicação  a  preencher 
em  seu  tratamento,  e  a  que  referiremos  todas  as  considerações 
que  nos  resta  expender. 

A  obtenção  desse  resultado,  porém,  é  aqui  de  extrema  diíliculdade, 
pela  posição  em  que  se  acham  os  vasos  mergulhados  em  organs 
tão  importantes  á  perfeita   integridade  das  manifestações  vilães. 

Como  ligar,  por  exemplo,  como  sustar  a  hemorrhagia  prove- 
niente de  um  vaso  situado  profundamente  na  base  do  encephalo? 

Para  satisfazer  essa  questão,  repeliremos  o  que  aconselham  os 
práticos. 


Sendo  a  torsão  c  a  ligadura  impossíveis  ordinariamente,  e  sendo 
a  cauterisação  perigosa,  recorreremos  á  compressão  por  meio  do 
um  tampão  confeccionado  de  uma  porção  de  cera  ou  corliça,  de 
modo  a  obturar  completamente  a  solução  de  continuidade,  exer- 
cendo sobre  o  vaso  dividido  fraca  pressão. 

Si  a  ferida  é  muito  extensa,  si  interessa  grande  parte  da  sub- 
stancia do  encephaio  c  si  o  sangue  continua  a  correr,  pratica- 
remos então,  como  aconselha  Bauchet  (toe.  cit.)}  a  ligadura  do  vaso 
seccionado,  operação  extremamente  difficil,  muitas  vezes  impossível, 
continua  o  mesmo  autor,  e  que  exige  em  quasi  lodos  os  casos  a 
applicação  de  uma  ou  muitas  corôas  de  trépano. 

Quando  esquirolas  ósseas  mascaram  a  séde  da  hemorrhagia,  ellas 
serão  extrahidas  até  que  sua  origem  seja  descoberta  e  accessivel . 

Sendo  visível  a  séde,  a  artéria,  podendo  ser  presa  com  os  ins- 
trumentos de  que  dispomos,  será  comprimida  de  dentro  para  fora, 
por  meio  de  um  elevador  ou  de  uma  pinça  de  pressão  contínua.  Em 
muitas  condições,  um  pincel  embebido  em  uma  solução  concentrada, 
de  perchlorureto  de  ferro  é  suííiciente  para  fazer  cessar  o  corri- 
mento sanguíneo. 

Dupuytren  aconselha  o  emprego  de  uma  pequena  peça  de  ma- 
deira leve,  com  um  orifício  no  centro,  que,  introduzida  no  craneo. 
comprime  o  vaso,  ao  mesmo  tempo  que  permitte  facilmente  correr 
para  o  exterior  o  sangue  que  continua  a  extravasar-se. 

No  entretanto,  todos  esses  meios  aconselhados  pelos  autores  só 
são  applicaveis  nas  artérias  superficiaes,  como  a  meningea  média, 
facilmente  accessiveis  aos  meios  cirúrgicos  ;  quando,  porém,  a 
hemorrhagia  nasce  de  vasos  situados  na  base  do  encephaio,  todos 
esses  recursos  são  improfícuos,  e  a  única  taboa  de  salvação  para  o 
doente  consiste  em  comprimir  a  carótida  do  lado  em  que  se  faz  a 
hemorrhagia,  ou  mesmo  liga-la,  como  não  hesita  em  aconselhar 
grande  numero  de  cirurgiões. 

Só  nos  lemos  até  aqui  occupado  das  hemorrhagias  provenientes 
das  artérias  do  interior  do  craneo;  digamos,  para  terminar,  algumas 
palavras  sobre  as  que  nascem  da  ruptura  dos  seios  venosos  da 
dura-maler. 

Até  Pott,  Hoffman  e  Leveillé,  pensavam  os  autores  que  a  lesão 
dos  seios  da  dura- mater  era  de  extrema  gravidade  e  sempre  seguida 
de  morte;  estes  cirurgiões,  porém,  demonstraram  que  a  ruptura 
desses  seios  era  tão  innocente,  que  até  podia-se  a  ella  recorrer  como 


meio  lherapeutico  exlremo  cm  certas  affecções  cêrebraes,  e  Poli 
cita  mesmo  um  caso  de  sangria  por  elle  praticada  nesses  vasos,  com 
suecesso  completo,  sem  manifestação  de  accidente  algum. 
(Chassaignac,  loc.  ri/.) 

\  hemorrhagia  dos  seios  da  duramaler  é  facilmente  reconhecida 
pela  sede  da  ferida  e  pela  cor  do  sangue  que  a  constilue. 

Para  combatel-a,  um  só  meio  existe,  ordinariamente  de  suecesso, 
que  consiste  em  pralicar-se  sobre  a  origem  da  hemorrhagia  uma 
leve  compressão. 

Em  muitas  occasiões,  sem  tratamento  algum,  esse  mesmo  resultado 
dá-se  espontaneamente,  como  tem  sido  por  alguns  autores  observado. 

As  seguintes  observações,  que  transcrevemos  dos  diversos  autores 
que  se  têm  oceupado  desse  assumpto,  serão  a  confirmação  do  que 
acabámos  de  expor,  relativamente  ás  hemorrhagias  cêrebraes  trau- 
máticas. 

Lesões  arteriaes. —  Obs.  t.— Queda  da  altura  de  vinte  pcs.  Ferida  contusa  ná  parle  su- 
perior e  esquerda  da  cabeça;  fractura  do  craneo;  hemorrhagia  considerável ;  despedaçamento 
ãa  carótida  esquerda  no  can*i\  carotidiano;  morte  vinte  e  quatro  horas  depois.  (Sanson,  hemor- 
rhagies  traumaliques.) 

Obs.  11. —  Golpe  de  florete  na  fossa  orbitaria  direit  a  immediatamente  abaixo  da  arcada  super- 
ciliar ;  delirio,  paralysia,  dyspoéa ;  morte.  A  autopsia  revela,  além  de  lesões  variadas  no  ence- 
phalo,  hcnionhagia  proveniente  da  mptwra  da  artéria  do  corpo  faltoso  ferida  pelo  instrumento. 
Na  hase  do  craneo,  na  cavidade  da  arachnoide  existe  igualmente  um  grande  derramento  de  sangue 
vindo  da  mesma  fonte.  (Arch.  de  médecine,  1828.) 

Ot:s.  III. — Tiro  de  pistola  na  têmpora  esquerda  ;  ferida  da  cabeça;  hemorrhagia  vinda  do  inte- 
rior do  craneo;  morte  no  dia  seguinte.  Na  autopsia  encontra-  se  lesão  na  artéria  cerebral  media. 
(Chassaignac,  loc.  cit) 

Cus.  IV.— Percussão  violenta  sobre  o  lado  direito  da  cabeça;  morte  no  dia  immediato.  A  au- 
topsia revela  fractura  eoniminaliva  do  parietal;  entre  esse  osso  e  a  duramaler  existi;  uma  ca- 
mada de  saugue  coagulado,  oceupando  um  espaço  de  quatro  pollegadas  quadradas.  Ruptura  da 
artéria  meningea  media ;  derramamento  entre  a  duramater  e  a  arachnoide.  (  Hedico-chirurnic.al 
reviewi  Chassaignac,  loc.  cit.) 

Obs.  V. —  Fractura  do  cranco  ;  trepanação  no  angulo  do  parietal.  Pela  compressão  ó  impos- 
sível fazer  cessar  uma  hemorrhagia  fornecida  pela  artéria  spheno-espirihtísa,  resultado  que  só  é 
conseguido  introduzindo -se  pela  abertura  do  cranco  pequenas  bolas  de  cèra.  (Lalour,  hist.  pbil. 
v  médic.  des  hemorrhagias,  Chassaignac,  loc.  cit.) 

Obs.  VI. —  Ferida  penetrante  do  craneo  e  do  seio  longitudinal;  hemorrhagia  abundantíssima; 
cura.  (Marchetts,  Chassaignac,  loc.  cit.) 

Obs.  VII. —  Pancada  sobre  a  cabeça;  bossa  sanguínea ;  fractura  da  sultura  sagital ;  ruptura 
do  seio  por  uma  esquirola;  hemorrbagia  continua  ;  trepanação  ;  novo  jacto  de  sangue  ;  compres- 
são com  íios  seccos  ;  cura.  (Percival  1'otl,  Obs.  21.) 


TERCEIRA  PARTE 


38 


17 


mm  ci  muito  próximos 


Ás 

LESÕES  TRAUMÁTICAS  DO  ENCEPHALO 


I 

Compressão  do  encephalo 

Encerrado  em  uma  cavidade  de  paredes  inextensiveis,  compacto, 
molle,  contendo  em  seu  seio  o  principio  de  todas  as  manifestações 
vilães  da  economia,  o  encephalo  nao  pôde  soffrer  indiíferente  a 
acção  dos  agentes  compressores. 

Corpos  estranhos  de  qualquer  natureza,  derramamentos  líquidos 
sanguíneos,  purulentos  ou  serosos,  enkystados  ou  diffusos,  taes  são 
as  causas  traumáticas  da  compressão  encephalica. 

Accidente  consecutivo  mais  ou  menos  próximo  e  frequente  ás 
lesões  cerebraes,  ella  compromette  seriamente  o  funccionalismo 
do  grande  centro  nervoso,  creando,  nas  manifestações  vitaes  volun- 
tárias ou  involuntárias,  alterações  de  natureza  e  intensidade  va- 
riáveis. 

Vasto  campo  aberto  ás  investigações  clinicas,  a  compressão 
offerece  ao  cirurgião  todo  o  interesse  pratico  etheorico  das  grandes 
entidades  mórbidas. 

E  com  prazer  que  encetamos  o  estudo  de  tão  espinhoso  assumpto 
e,  embora  tenhamos  varias  vezes  de  chocar-nos  de  encontro  a 
barreiras  insuperáveis  na  interpretação  de  certos  phenomenos, 
procuraremos  fazer  convergir,  para  a  elucidação  desses  factos, 


—  132  — 


toda  a  luz  que  encontrarmos  esparsa  na  grande  serie  de  trabalhos 
que  tivemos  occasião  de  compulsar. 

Já  vimos  que  eram  os  corpos  estranhos  e  os  derramamentos  as 
causas  da  compressão  do  encephalo;  comecemos,  pois,  por  estudal- 
os,  deixando  de  parte  os  primeiros,  de  que  anteriormente  tivemos 
occasião  de  nos  occupar. 

Sanguíneos,  purulentos  e  algumas  vezes  serosos,  os  derramamentos 
traumáticos  do  encephalo  possuem  urn  lugar  distincto  na  etiologia 
da  compressão;  ligamos  toda  a  importância  a  esse  estudo  e  por 
isso  o  faremos  considerando  cada  um  desses  derramamentos  por 
sua  vez  e  detalhadamente. 


ETIOLOGIA 


Derramamentos  sanguíneos. —  Os  derramamentos  sanguíneos 
traumáticos,  arteriaes  ou  venosos,  provenientes  das  hemorrhagias, 
cujo  estudo  já  desenvolvemos,  sobrevêm  no  encephalo  mais  ou 
menos  rápida  e  abundantemente. 

Collocados  quer  entre  a  dura-mater  e  o  craneo,  na  cavidade  da 
arachnoide,  entre  a  pia-mater  e  o  cérebro,  no  seio  da  própria 
substancia  encephalica,  quer  finalmente  no  interior  dos  ventrículos, 
elles  comprimem,  inflammam,  destroem  a  polpa  nervosa,  e  re- 
clamam do  cirurgião  prompia  eliminação. 

Infelizmente  nem  sempre  esse  reclamo  é  obedecido,  em  razão 
de  certas  considerações,  que  teremos  occasião  de  citar. 

No  interior  da  cavidade  craneana  podem  os  derramamentos 
sanguíneos  variar  de  algumas  grammas  até  a  enorme  quantidade 
de  duzentas  e  cincoenta. 

Ordinariamente  diffusos,  são  bastantes  vezes,  quando  collocados 
entre  a  dura-mater  e  os  ossos  craneanos,  limitados  pela  porção  de 
membrana  que  se  conserva  adherente  e  em  contacto  com  sua 
face  cellulo-íibrosa,  coagulando  facilmente,  segundo  o  opinião  de 
Malgaigne.  [Anatomie  topographique.) 

Resta va-nos  ainda  referir  alguns  outros  caracteres  anatomo- 
pathologicos  dos  derramamentos  sanguíneos;  elles,  porém,  já  o 
foram  nas  considerações  geraes,  razão  por  que  não  os  repetiremos. 


—  133  — 


No  principio  deste  capitulo  dissemos  que  os  derramamentos  de 
qualquer  natureza  eram  uma  causa  poderosa  de  compressão  do 
encephalo;  essa  opinião  tem  sido  combatida  por  alguns  cirurgiões 
notáveis,  entre  os  quaes  sobresahem  Serres,  Malgaigne  e  Gama, 
o  que,  em  nossa  opinião,  ha  poderosamente  contribuído  para  que 
muitos  doentes  de  compressão  succumbam,  sem  que  por  parte  do 
cirurgião  seja  tentada  qualquer  operação  com  o  fim  de  eliminal-a. 

Estudemos  essa  questão  de  magno  alcance  clinico,  do  maior 
interesse  therapeutico  nas  lesões  traumáticas  do  encephalo. 

Compulsemos  as  opiniões  pró  e  contra  a  acção  compressora  dos 
derramamentos  intra-craneanos,  e  da  apreciação  de  rasões  op- 
postas  talvez  consigamos  a  luz. 

Foi  Serres  quem  primeiro  procurou  destruir  a  influencia  dos 
derramamentos  no  interior  do  craneo,  como  agentes  de  compressão, 
e  para  isso  emprehendeu  uma  serie  de  experiências,  das  quaes 
citaremos  as  mais  importantes. 

Trepanando  o  craneo  de  um  cão  sobre  a  parte  média,  acima  do 
seio  longitudinal  superior,  procurou  Serres,  com  um  bisturi  delgado, 
perfurar  o  seio  de  lado  a  lado,  obturando  logoapoz  o  orifício,  para 
impedir  que  o  sangue  corresse  para  o  exterior.  Solto  o  animal, 
nada  na  occasião,  nem  tres  horas  depois,  foi  observado  de  anormal. 
Aberto  o  craneo,  encontrou-se  urn  coalho  sanguíneo  muito  volu- 
moso na  grande  fenda  inlerlobar  e  outro  menor  no  hemispherio 
esquerdo. 

Repetida  a  experiência  em  outro  cão,  em  coelhos,  em  pombos, 
em  gaios  e  em  pegas,  idêntico  resultado  foi  sempre  observado  ; 
ausência  de  coma,  nenhum  dos  symptomas  attribuidos  á  com- 
pressão cerebral  manifestou-se.  (Malgaigne,  Anatomie  chirurgicale. 
T.  I,  pag.  612.) 

Malgaigne,  reconhecendo  defeito  nas  experiências  de  Serres,  por 
isso  que  este  não  medira  a  quantidade  de  liquido  que  o  craneo  podia 
conter,  intentou  outras,  que  revestio  de  todas  as  condições  que 
julgou  indispensáveis  para  garantir  pleno  successo. 

Tomou  um  coelho  e,  não  querendo  abrir-lhe  largamente  o  craneo, 
praticou  tão  somente  um  orifício  que  supportasse  a  passagem  do 
tubo  da  seringa  de  Anel  e  injectou-lhe  oito  grammas  de  agua  a  40°; 
no  mesmo  instante  houve  convulsões  e  morte.  Examinando  o  craneo, 
não  encontrou  nem  vinle  centigrammas 

Em  um  segundo  coelho,  depois  de  haver-se  convencido  de  que  o 


-  134  - 


craneo  tinha  a  capacidade  de  oito  e  meia  grammas,  começou  in- 
jectando-lhe  setenta  e  cinco  centigrammas  e  assim  continuou  por 
pequenas  fracções,  até  esgotar-se  todo  o  liquido;  na  autopsia  apenas 
algumas  gottas  foram  encontradas,  sendo  insignificante  igualmente 
a  porção  contida  na  cavidade  rachidiana. 

Destas  experiências  conclue  Malgaigne  que  o  derramamento 
só  produzirá  compressão  quando  for  exagerado  e  muito  rápido,  e 
termina  suas  conclusões  exclamando:  «  Eu  repilo,  em  minha  mais 
profunda  convicção,  toda  a  doutrina  da  Academia  de  Cirurgia  sobre 
a  compressão  do  cérebro  nas  feridas  da  cabeça  e  sobre  a  neces- 
sidade do  trépano  é  de  longo  tempo  um  erro  deplorável,  de  que, 
por  minha  parte,  tenho  contribuído  a  afastar  os  cirurgiões,  mas 
que  ainda  ceifa  numerosas  victimas  »  (Malgaigne,  loc.  cit.) 

Gama  {Des  plaies  de  la  téte,  pag.  293)  aceita  as  opiniões  de 
Serres  e  Malgaigne  e  começa  o  capitulo  em  que  trata  da  com- 
pressão cerebral  por  estas  palavras:  «  As  observações  que  quo- 
tidianamente temos  occasião  de  multiplicar  tornam  para  nós 
inverosímeis  os  eííeitos  attribuidos  pelos  líquidos  á  compressão  do 
cérebro.  » 

Admiramos  que  espíritos  tão  elevados,  talentos  tão  distinctos, 
tenham  combatido  um  facto  da  observação  clinica  de  todos  os 
dias. 

Que  Malgaigne,  Serres  e  Gama  admittam  que  derramamentos  no 
interior  do  craneo  não  determinem  algumas  vezes  phenomenos 
de  compressão,  acreditamos  e  fazemol-o  facilmente,  por  conhecermos 
grande  numero  de  observações  onde  elles  passaram  desapercebidos; 
mas  daqui  a  negar-lhes  absolutamente  influencia  nociva  sobre  o 
encephalo  vai  grande  distancia. 

Nesses  casos  mesmo,  si  nenhum  phenomeno  se  manifestou,  foi 
em  razão  da  lentidão,  demora  e  quantidade  do  derrame ;  a  massa 
nervosa  foi  se  habituando  a  essa  pressão  lenta,  constante  e  pouco 
intensa  e  por  essas  razões  deixou  de  reagir. 

Querer,  porém,  negar  aos  derramamentos  intra-craneanos  poder 
compressor  sobre  o  encephalo,  é  uma  doutrina  que  repugna  a  nosso 
espirito. 

E  repugna  pelo  que  nos  ensina  a  physiologia  sobre  as  funcções 
encephalicas,  sobre  a  intolerância  de  grande  numero  de  seus  pontos, 
sobre  a  impressionabilidade  própria  á  substancia  nervosa. 


—  135  - 


E  repugna,  pelo  que  nos  ensina  a  anatomia  sobre  a  inextensibili- 
dade  das  paredes  craneanas  e  pelos  resultados  que  nos  fornecem  as 
experiências  de  Flourens,  Velpeau,  Brown  Séquard,  Wagner,  Claude 
Bernard,  opposlos  aos  das  de  Serres,  Malgaigne  e  Gama. 

E  repugna  finalmente,  porque  conhecemos  as  observações  de  La- 
peironie,  de  Boux,  de  Cooper,  citadas  na  lhese  de  Velpeau  ;  os 
factos  desle  distinclo  cirurgião,  assim  como  os  de  Larrey,  assim  como 
os  da  revista  medico- cirúrgica  ingleza,  os  de  Broca,  os  insertos  em 
grande  cópia  nos  boletins  das  Sociedades  de  Cirurgia  e  Anatómica 
de  Paris. 

Em  todos  esses  casos  houve  compressão  por  derramamentos  no 
interior  do  craneo,  houve  manifestação  de  phenomenos  gravíssi- 
mos, que  exigiram  a  trepanação  e  que  desappareceram  logo  que 
ella  foi  praticada,  dando  franca  sahida  aos  líquidos  derramados. 

Em  yista  destas  considerações,  repellimos  a  theoria  de  que  Mal- 
gaigne fez-se  infelizmente  o  mais  ardente  propugnador,  como  con- 
trária á  observação  dos  faclos,  e  acreditamos  firmemente  que  os 
líquidos  de  qualquer  natureza  podem  produzir  no  encephalo  com- 
pressão, que  se  traduz  por  uma  serie  de  phenomenos  insólitos  graves, 
mais  ou  menos  intensos,  segundo  a  séde  e  o  gráo  da  compressão. 

Accresce  que,  além  da  acção  de  pressão  operada  pelos  derrama- 
mentos sobre  a  substancia  nervosa  intra-craneana,  outra  causa 
concorre  poderosamente,  em  nossa  opinião,  para  augmentar-lhes 
a  influencia  compressora  ;  referimo-nos  a  esse  estado  de  congestão 
encephalica,  entrevisto  por  Velpeau  e  a  que  os  autores  modernos 
não  têm  ligado  grande  importância. 

Todas  as  vezes  que  sobre  o  cérebro  actuar  um  dos  agentes  de 
compressão,  a  parte  que  sobre  elle  se  assestar  irrita  se  e  a  irri- 
tação propaga-se  a  lodo  o  orgam,  uma  fluxão  se  estabelece  e  ha 
augmento  de  volume  do  encephalo. 

Sob  a  influencia  desse  augmento  o  orgam  tende  a  estender  seus 
limites  naturaes  e,  oppondo-se  ao  agente  que  o  comprime,  torna 
mais  intensa  sua  acção.  Esse  facto,  perfeitamente  consentâneo  com 
a  razão,  é  além  disso  confirmado  pela  observação  clinica  ;  prati- 
cada a  trepanação,  por  exemplo,  extrahida  uma  ou  mais  esquirolas 
e  vasado  o  derramamento,  o  cérebro,  em  razão  da  força  expansiva 
determinada  pela  irritação  que  soífria,  tende  a  fazer  saliência  no 
exterior,  constituindo  o  encephalocele  traumático  ou  hérnia  do 
cérebro. 


—  136  — 


Quando  o  derramamento  se  executa  com  extrema  lentidão  e  pouco 
a  pouco,  o  encephalo  não  sente  sua  influencia  compressora  e  vic- 
tima  contínua  dessa  acção,  a  cila  sc  habitua,  sem  sahir  das  con- 
dições normaes. 

E  por  essa  razão  foram  Serres  e  Malgaigne  infelizes  em  suas 
experiências ;  o  primeiro  fendendo  o  seio  venoso  da  dura:mater  e 
produzindo  uma  hemorrhagia  lenta;  o  segundo  injectando  pouco 
a  pouco  agua,  que  desapparecia  e  que  conseguintemente  era  por 
qualquer  modo  eliminada  sem  produzir  eífeitos  de  compressão. 

Mesmo  assim,  a  cada  injecção  o  animal  manifestava  convulsões 
e  impossibilidade  de  progressão. 

Nos  casos  em  que  o  derramamento  é  rápido  e  a  morte  sobrevem 
sem  que  haja  precedido  phenomeno  algum  de  compressão,  uma 
outra  lesão  preexiste  que  mascara  seus  eífeitos ;  nessas  circumstancias 
o  derramamento  se  fórma  ordinariamente  pouco  antes  da  morte, 
quando  o  coma  é  profundo  e  attrahe  por  si  só  toda  a  nossa  at- 
tenção. 

São  esses  os  resultados  da  observação  de  numerosos  práticos  e 
idênticos  aos  fornecidos  pela  physiologia  experimental. 

Como  consequência  dessas  considerações  repetimos,  concluindo 
com  o  professor  Velpeau,  julgamos  que  os  derramamentos  intra- 
craneanos  exercem  compressão,  que  é  favorecida  pela  resistência  do 
craneo  e  congestão  da  massa  nervosa,  e  finalmente,  que  os  accidentes 
por  ella  determinados  serão  tanto  mais  intensos,  quanto  mais  rápido, 
irritável  e  abundante  for  o  liquido  derramado,  e  tanto  mais  graves 
segundo  a  séde  que  occuparem  no  encephalo. 

Estabelecida  de  um  modo  geral  a  acção  compressora  das  collecções 
liquidas  no  interior  do  craneo,  prosigamos  no  estudo,  que  inter- 
rompemos, sobre  os  derramamentos  sanguíneos  e  analysemos 
seus  caracteres  em  cada  uma  das  partes  onde,  dissemos,  podiam-se 
assestar. 

Quando  situado  entre  a  dura-mater  e  as  paredes  craneanas,  raras 
vezes  o  derramamento  é  abundante,  em  razão  do  pequeno  calibre 
dos  vasos  que  unem  essa  membrana  ao  cérebro. 

Algumas  vezes,  comtudo,  elles  podem  provir  da  ruptura  de  uma 
das  meningeas  média  ou  posterior,  extravasando-se  então  quan- 
tidade mais  ou  menos  considerável  de  liquido. 

Idêntico  resultado  tem  lugar  quando  a  hemorrhagia  depende  da 
lesão  dos  seios  venosos. 


—  137  — 


Os  derramamentos  entre  a  dura-mater  e  os  ossos  são  de  ordinário 
circumscriptos  pelas  adherencias  da  membrana  e  nessas  condições, 
sendo  abundantes,  exercem  maior  pressão  sobre  o  cérebro,  do  que 
quando  se  acham  esparsos  por  sua  superfície,  actuando  ao  mesmo 
tempo  sobre  pontos  diversos. 

De  qualquer  modo  esse  género  de  derramamentos  sanguíneos  é 
sempre  grave,  quando  abundante  :  não  podendo  ser  absorvido,  o 
liquido  altera-se  e  acarreta  accidentes  graves,  além  da  compressão 
mecânica  que  exerce  sobre  a  massa  encephalica. 

«  Resolução  impossível,  ameaça  contínua  de  effusão  na  ara- 
chnoide,  inflammaçâo,  amollecimento  do  cérebro,  necrose  dos  ossos 
craneanos,  ruptura  e  ulcerações  da  dura-mater,  taes  são,  segundo 
Velpeau  (loc.  cit.)  os  effeitos  possíveis  dos  derramamentos  san- 
guíneos entre  essa  membrana  e  a  parede  do  craneo.  » 

Na  cavidade  da  arachnoide  ou  entre  a  pia-mater  e  o  cérebro, 
os  derramamentos  são  ordinariamente  abundantes  e  coagulam-se 
rapidamente  :  a  compressão  é  considerável  e  os  coalhos,  esten- 
dendo-se  por  entre  as  fendas  e  descendo  até  a  base  do  encephalo, 
occasionam  phenomenos  gravíssimos.  Abscessos,  destruição  de  sub- 
stancia nervosa,  inflammaçâo,  gangrena,  etc,  reconhecem  muitas 
vezes  por  causa  a  presença  desses  derramamentos,  que,  em  al- 
gumas circumstancias,  comtudo  podem  ser  absorvidos  e  não  seguidos 
de  accidentes.  A  absorpção,  aqui  muito  mais  possível  do  que  no 
caso  anterior,  tem-se  em  muitos  fados  manifestado  sem  inter- 
venção dos  meios  cirúrgicos. 

Assestados  na  espessura  do  encephalo  ou  no  interior  de  seus 
ventrículos,  os  derramamentos  sanguíneos  são  quasi  constantemente 
mortaes. 

A  absorpção  nestas  condições  é  possível,  mais  mesmo  do  que 
em  quesquer  outras,  raramente,  porém,  ella  tem  tempo  de  eííec- 
tuar-se,  porquanto  na  maioria  dos  casos,  senão  sempre,  grandes 
alterações  na  substancia  do  encephalo  existem  conjunctamente, 
tornando  impossível  todo  e  qualquer  trabalho  de  eliminação  e 
trazendo  promptamente  a  morte,  cuja  rapidez  depende  da  extensão 
e  gráo  das  lesões  de  textura  e  da  rapidez  e  abundância  do  liquido 
derramado. 

Os  symptomas  por  que  se  revelam  os  derramamentos  sanguíneos 
traumáticos  intra-craneanos,  são  os  da  compressão,  cujo  estudo  em 
breve  occupar-nos-ha  minuciosamente. 

38  18 


\ 


—  138  — 

No  diagnostico  dos  derramamentos  duas  condições  devemos  pre- 
encher :  determinar  a  exislencia  da  collecçâo  liquida  e  precisar-lhe 
a  sede  no  encephalo;  ambas  são  de  extrema  difliculdade. 

Si  nos  basearmos  nos  symptomas  de  compressão,  observaremos 
os  phenomenos  mais  variados,  segundo  a  sede,  extensão  e  o  modo 
brusco,  progressivo  ou  lento  por  que  se  effectua  o  derramamento; 
todavia,  esse  é  o  único  elemento  de  que  podemos  dispôr  para  o 
diagnostico. 

Si,  algum  tempo  depois  do  accidente,  a  perda  dos  sentidos  con- 
tinua, e  com  ella  se  manifestam  o  coma  lethargico  e  a  paralysia, 
ser-nos-ha  acertado  diagnosticar  a  presença  muito  provável  de  um 
derramamento  no  interior  do  craneo,  que  veio  complicar  a  lesão 
primitiva. 

Manifestando-se  esses  phenomenos  immediatamente  depois  do 
accidente,  elles  são  frequentemente  mascarados  pela  eommoção ; 
si  as  duas  lesões  existem  simultaneamente,  o  diagnostico  torna-se 
então  em  extremo  difficultoso  e  só  a  persistência  e  progressão  cres- 
cente dos  phenomenos  característicos  far-nos-ha  inclinar  de  pre- 
ferencia para  a  idéa  de  um  derramamento. 

Si  este  se  forma  lentamente  e  em  pequenas  proporções,  e  si  não 
interessa  organs  importantes,  nimiamente  impressionáveis,  passar- 
nos-ha  desapercebido,  por  deixar  de  determinar  phenorneno  algum 
que  revele  sua  existência. 

E  assim  que  derramamentos  sanguíneos  existem  por  longo  tempo 
sem  despertar  a  attenção  nem  do  cirurgião,  nem  do  enfermo. 

Além  dessas  diíficuldades  de  diagnostico,  muitas  outras  patenteam- 
se  e  embaraçam  seriamente  o  cirurgião;  entre  outras,  citaremos  os 
casos  em  que  uma  lesão,  quer  traumática,  quer  espontânea  da  me- 
dulla,  acompanha  a  do  encephalo  e  determina  phenomenos,  cuja 
alteração,  podemos  erroneamente  attribuira  partes  onde  não  existe, 
desconhecendo  ao  mesmo  tempo  a  verdadeira. 

Uma  paralysia,  por  exemplo,  de  origem  medullar  ignorada,  póde- 
nos  fazer  suppôr  um  derramamento  intra-craneano  e  obrigar-nos  a 
lançar  mão  de  meios  cirúrgicos  sempre  graves,  muitas  vezes  fataes. 

As  seguintes  observações,  que  extrahimos  da  these  de  Chassai- 
gnac,  são  exemplos  frisanles  do  que  avançamos : 

Obs.  I.  -  Um  pedreiro,  de  71  annos  de  idade,  é  levado  ao  hospital  de  Nantes,  immediata- 
mente depois  de  uma  queda  da  altura  de  um  segundo  andar.  No  exame  obseiva-se  diversas 
fendas  na  cabeça,  vasto  descollamento  dos  tegumentos  do  craneo,  ferida  da  orbita  e  do  lábio 


—  139  — 


superior,  mobilidade  e  crepitação  das  apophyses  espinhosas  das  primeiras  vértebras  dorsaes  e 
ultimas  cervicaes  ;  estupor,  pelle  fria,  pulso  raro  e  pequeno,  dôres  violentas  no  peito  e  nos  rins. 
Dous  dias  depois,  respiração  estertorosa,  hemiplegia  completa  de  movimento  e  sentimento  do 
lado  direito,  suor,  calor,  prostração,  conservação  das  faculdades,  pulso  frequente  e  duro.  Esse 
estado  contiuúa  a  aggravar-se  até  o  dia  seguinte,  em  que  o  doente  succumbe. 

Na  autopsia  encontra-se  o  encephalo  normal;  as  seis  primeiras  vértebras  cervicaes  e  a  quinta 
dorsal  acham-se  fracturadas;  a  medulla,  na  altura  da  sexta  vértebra  dorsal,  também  fracturada, 
apresenta-se  fortemente  cont  isa  e  reduzida  a  uma  espécie  de  papa  avermelhada,  cujo  centro  ó 
occupado  por  sangue  negro  e  espesso . 

Obs.  II.  —  James  Collins,  32  annos,  quéda  da  altura  de  vinte  pés,  acarretando  uma  barra  de 
ferro,  que  cahio  lhe  transversalmente  sobre  a  columna  vertebral,  quando  o  infeliz  tocou  ao  chão. 
Fractura  do  craneo,  da  oitava  vértebra  dorsal  e  da  cartilagem  xiphoide ;  as  partes  abaixo  da 
vértebra  fracturada  são  paralysadas  ;  não  ha  compressão  cerebral.  Delirio ;  vomito ;  inconti- 
nência de  matérias  fecaes ;  soluços;  morte  no  decimo-quarto  dia. 

Na  autopsia  encontra-se  fractura  do  parietal.  Derramamento  sanguíneo  considerável  abaixo  da 
dura-mater,  sobretudo  do  lado  opposto  á  fractura.  Entre  a  tenda  e  o  cerebello  o  derramamento  é 
mui  abundante.  Não  ha  inflammação  do  cérebro  nem  de  seus  invólucros.  O  corpo  da  nona  vér- 
tebra dorsal  está  fracturado  obliquamente,  assim  como  suas  apophyses  transversas. 

Derramamentos  purulentos. — Do  mesmo  modo  que  os  sanguí- 
neos, offereeem  os  derramamentos  purulentos  intracraneanos  va- 
riedades de  sede,  extensão,  forma  e  profundidade. 

Susceptíveis  de  occupar  todos  os  pontos  que  podem  ser  sede 
dos  sanguíneos,  elles,  coeteris  paribus,  são  de  maior  gravidade  e 
occupam  de  preferencia  a  espessura  das  circumvoluções  cerebraes 
ou  o  espaço  entre  as  paredes  do  craneo  e  a  dura-mater. 

Quer  esparsos,  quer  infiltrados  na  substancia  nervosa,  quer 
derramados  entre  suas  membranas,  diíTusos  ou  limitados,  elles 
determinam  constantemente  accidentes  gravíssimos  pelo  envenena- 
mento qne  provocam  na  economia,  pela  irritação  que  occasionam 
nas  partes,  em  cujo  contacto  se  acham,  pela  compressão  finalmente 
que  operam  em  razão  do  próprio  peso. 

Resultados  de  um  trabalho  mórbido  inflammatorio  na  pôlpa  cere- 
bral, elles  são  sempre  a  expressão  de  grandes  desordens  na  sub- 
stancia nervosa,  terminadas  ordinariamente  pela  morte. 

Fluido,  seroso,  mais  ou  menos  consistente,  espesso,  branco, 
esverdeado  ou  ennegrecido,  inodoro  ou  acompanhado  de  cheiro 
infecto,  o  pus  derramado  por  entre  as  membranas  da  encephalo 
ou  na  espessura  de  suas  substancias,  é  sempre  o  effeito  de  uma 
inflammação,  que  complicou  a  lesão  primitiva,  nunca  um  phe- 
nomeno  immediato  ao  accidente. 


—  140  — 


Algumas  vezes  derramados  em  camadas  mais  ou  menos  ténues 
sobre  a  superfície,  na  espessura  do  cérebro  ou  entre  suas  mem- 
branas, sem  limites  precisos,  os  derramamentos  purulentos  inlra- 
craneanos  são  geralmente  limitados,  circumseriptos  sob  a  fórma 
de  focos  ou  verdadeiros  abscessos. 

Como  taes  os  estudaremos. 

Como  dissemos,  o  pús  pode  oceupar  todas  as  sedes  dos  derra- 
mamentos sanguíneos;  o  processo  inflammatorio  estabelece-se  em  • 
qualquer  parte  e  a  suppuração  se  fórma.  Esse  resultado  de  observa- 
ção clinica  é  confirmado  pelo    que   encontramos  em  Denonvil- 
liers,  Velpeau,  Chassaignac,  Bauchet,  etc. 

Consequência  sempre  da  inflammação,  o  abscesso  do  encephalo 
reconhece  as  mesmas  causas  que  esta  e  sua  evolução  depende  do 
caracter  que  revestio  o  processo  phlegmasico;  ora  rápida,  ora  lenta- 
mente formados,  é  sempre  no  correr  da  encephalo-meningite  que 
elles  se  manifestam,  revelando-se-nos  por  signaes  de  compressão, 
que  dentro  em  breve  estudaremos.  No  entretanto,  convém  lembrar 
que  nem  sempre  assim  acontece,  pois  grandes  abscessos  se  têm 
formado  sem  que  phenomeno  algum  os  evidencie. 

Sua  terminação  ordinária  é  a  morte ;  comtudo,  ha  alguns  factos 
aulhenticos  na  sciencia,  onde  elles  sevasaram  espontaneamente  no 
exterior,  correndo  o  pús  pelas  fossas  nazaes,  orelhas,  interstícios  de 
uma  fractura  ou  pela  abertura  produzida  por  necrose  dos  ossos  do 
craneo. 

Seu  diagnostico  é  de  extrema  difficuldade,  maximé  por  ser  pre- 
ciso attender  á  séde  do  abscesso.  No  diagnostico  da  encephalo-me- 
ningite, apontaremos  os  melhores  elementos  de  que  podemos  dispôr 
para  conseguil-o;  por  emquanto  apenas  diremos  que  os  signaes, 
por  meio  dos  quaes  chega-se  a  esse  resultado,  são  sensíveis  e  racio- 
naes ;  sensíveis,  quando  algumas  gottas  de  pús  apparecem  na  aber- 
tura do  craneo,  e  racionaes,  quando  aosphenomenos  inflammatorios 
succedem  os  de  compressão,  que  em  breve  analysaremos. 

Como  o  diagnostico,  discutiremos  no  da  compressão  o  tratamento 
dos  abscessos. 

Derramamentos  serosos. — Unicamente  na  these  do  professor 
Chassaignac  encontramos  menção  dos  derramamentos  serosos  trau- 
máticos do  encephalo. 

Admira-nos  tanto  mais  essa  omissão  dos  outros  autores,  quando 


—  141  — 

em  algumas  observações  por  elles  próprios  citadas,  fôra  o  accu- 
mulo  considerável  de  serosidade  no  interior  dos  ventrículos  cere- 
braes  a  única  causa  invocada,  para  explicar  os  phenomenos  de 
compressão  observados. 

Tratando  desses  derramamentos,  taes  são  as  expressões  de  Chas- 
saignac  :  «  A  anatomia  pathologica  ensina-nos  que  nas  lesões  graves 
traumáticas  do  encephalo,  algumas  acompanham-se  frequentemente 
de  enormes  derramamentos  serosos  intraventriculares.  Por  não  ser 
esta  affecção  mais  do  que  complicação  de  outra  mais  grave,  nos 
tratados  da  pathologia  cirúrgica  tem  sido  desprezada.  » 

Observação  III.  Queda  da  boléa  de  um  carro»  Ferida  da  cabeça.  Erysipela:  suppuração  da 
ferida;  delírio,  phenomenos  de  compressão;  morre  trinta  dias  depois  do  accidente.  Na  autop- 
sia encontra-se,  além  de  outras  alterações  insignificantes  no  enceplialo,  grande  e  abundante 
derramamento  seroso  nos  ventrículos,  enormemente  distendidos.  (Chassaignac,  loc.  cit.) 


SYMPTOMATOLOGIA 

Marcha,  duração  e  terminação. — Os  phenomenos  clínicos  que 
traduzem  a  existência  da  compressão  cerebral  manifestam-se  sempre 
secundariamente  pouco  ou  longo  tempo  depois  do  accidente;  antes 
de  sua  manifestação  preexiste  uma  outra  das  lesões  primitivas,  que 
estudámos  na  segunda  parte  do  nosso  trabalho,  e  que  a  crêa  pelas 
desordens  materiaes  que  determina  no  seio  da  substancia  ence- 
phalica. 

Quer  próxima,  quer  remota,  seus  symptomas  ou  se  patenteam 
instantaneamente,  ou  desenvolvem-se  de  um  modo  lento  e  pro- 
gressivo. 

No  primeiro  caso,  si  o  doente  está  sob  a  influencia  do  coma, 
este  torna-se  mais  intenso;  si  não,  elle  apparece  rapidamente,  to- 
mando proporções  colossaes  e  assustadoras.  As  pupillas  tornam-se 
fixas,  contrahidas  igual  ou  desigualmente ;  em  outras  circumstancias 
dilatam-se  enormemente  e  deixam  de  senlir  a  influencia  dos  raios 
luminosos. 

Ha  aneslhesia  e  analgesia. 

A  respiração  é  diííícil,  ruidosa,  estertorosa;  este  estertor,  devido 
á  paralysia  muscular  do  véo  do  paladar,  é  um  phenomeno 


—  142  — 

característico,  e  que  não  se  manifesta  em  nenhuma  outra  lesão 
isolada  do  encephalo. 

Á  paralysia  do  véo  do  paladar  acompanham  outras,  quer  limi- 
tadas a  alguns  organs,  quer  estendendo-se,  como  sóe  acontecer  na 
maioria  dos  casos,  a  uma  metade  do  corpo,  constituindo  a  chamada 
hemiplegia. 

dessas  condições  é  sempre  affectado  o  movimento  e  algumas  vezes 
com  elle  a  sensibilidade.  No  lado  opposto  do  corpo  desenvolvem-se 
contractura  e  convulsões,  que  em  muitas  circumstancias  alternam 
com  a  paralysia. 

A  circulação,  ordinariamente  normal,  é  algumas  vezes  lenta  e 
enfraquecida. 

0  tegumento  externo  e  as  mucosas  se  descoram  e  apresentam  se 
pallidas,  principalmente  a  face,  banhada  frequentemente  de  suores 
frios  e  abundantes.  Todos  esses  phenomenos  progridem,  o  coma  e 
a  paralysia  tornam-se  em  extremo  intensos,  a  respiração  é  mui 
estertorosa  e  frequente,  as  extremidades  resfriam-se  e  o  doente 
succumbe,  em  completa  e  absoluta  depressão  funccional,  em  um 
espaço  de  tempo  que  varia  de  dous  dias  a  oito  no  máximo. 

No  segundo  caso,  isto  é,  quando  a  compressão  se  forma  lentamente, 
todos  os  phenomenos  são  menos  pronunciados  e  muitas  vezes 
escapam  á  perspicácia  do  cirurgião  e  á  attenção  do  doente. 

Ordinariamente,  porém,  elles  são  apreciados  desde  suas  primeiras 
manifestações  ;  o  enfermo,  até  então  raciocinando  regularmente, 
começa  a  experimentar  obtusão  na  intelligencia  ;  ao  mesmo  tempo 
ha  fadiga  physica  e  moral,  cólera  e  somnolencia,  diminue  a  sen- 
sibilidade e  com  ella  as  percepções  dos  sentidos.  A  cabeça  torna-se 
pesada,  e  pouco  a  pouco  o  coma  se  apodera  do  individuo,  augmen- 
tando  constantemente  de  intensidade. 

Cessa  a  sensibilidade  e  com  ella  o  movimento ;  ha  paralysia  de 
forma  hemiplegica ;  constipação  de  ventre  e  dysuria,  outras  vezes 
emissões  involuntárias  e  inconscientes  de  fézese  ourinas. 

A  respiração  é  mui  lenta  e  francamente  estertorosa. 

A  face  torna-se  pallida,  o  olhar  langue,  fixo,  sem  expressão.  O 
pulso,  quasi  sempre  normal,  é  algumas  vezes  pequeno,  lento  e 
concentrado. 

Diversas  paralysias  isoladas  se  manifestam;  ha  aphasia  e  dis- 
phagia  ou  mesmo  aphagia. 
Esses  phenomenos  se  incrementam. 


O  doente  não  vê,  não  ouve,  não  se  move  ;  o  lúgubre  estertor  da 
respiração  é  o  único  signal  apparente  de  vida,  que  não  tarda  a 
extinguir-se. 

A  evolução  mórbida  consome  de  oito  a  muitos  dias. 

Todos  esses  symptomas,  entretanto,  raramente  são  isolados  e  tão 
manifestos  ;  frequentemente  uma  lesão  primiliva  preexistente,  ou 
outra  consecutiva,  que  começa  a  formar~se,  complica  a  marcha  da 
compressão,  accumula  os  phenomenos  e  mascára  consideravelmente 
suas  manifestações,  que  além  disso  não  se  sujeitam  a  typo  algum 
regular. 

Essas  lesões  concomitantes  perturbam  a  evolução  clinica  da 
compressão  e  apressam  ou  retardam  sua  terminação  ordinaria- 
mente fatal. 

A  morte  sobrevem  muitas  vezes  inesperadamente  ;  na  maioria 
dos  casos,  porém,  esse  resultado  approxima-se  lentamente,  mais  ou 
menos,  segundo  a  intensidade  das  alterações  intra-craneanas,  e  a 
natureza  do  agente  compressor. 

Em  condições  oppostas,  depois  de  um  espaço  de  tempo  variável, 
mas  sempre  longo,  os  symptomas  diminuem  de  gravidade,  as  funcções 
revivem  pouco  a  pouco,  o  movimento  reapparece  e  o  doente  res- 
tabelece-se  completa  ou  incompletamente. 

Em  grande  numero  d  ■  casos  a  inflammação  se  apodera  do  orgam 
já  irritado  e  deprimido  pela  compressão,  precipita  a  marcha  fatal 
da  lesão,  e  o  doente  succumbe  mais  ou  menos  rapidamente. 


DIAGNOSTICO  E  PROGNOSTICO 

Existe  compressão  no  encephalo? 
Qual  sua  séde? 

Taes  são  as  duas  condições  que  deve  preencher  o  diagnostico  da 
compressão  intra-craneana. 

Algum  tempo  depois  de  uma  violência  sobre  o  craneo,  a  marcha 
gradual  dos  symptomas,  a  respiração  estertorosa  e  a  paralysia, 
sem  reacção  febril,  são  signaes  pathognomonicos  de  compressão 
no  encephalo. 

Nenhuma  outra  lesão,  quer  primitiva,  quer  consecutiva,  apresenta 
esses  phenomenos  de  modo  tão  característico.  Não  se  conclua, 


—  144  — 


porém,  que  de  tal  proposição  se  deve  inferir  extrema  facilidade  de 
diagnostico;  em  raríssimas  condições  a  compressão  desenvolve-se 
isoladamente  ;  na  grande  maioria  dos  casos,  qualquer  outra  lesão 
concomitante  mascára  com  seus  symptomas  próprios,  o  valor 
semeiologico  dos  que  enunciámos;  a  evolução  não  reveste  mais 
typo  algum  uniforme,  os  phenomenos  que  se  desenrolam  a  nossos 
olhos  contradizem-se  e  o  diagnostico  cerca-se  de  grandes  duvidas 
e  immensas  difficuldades. 

E  para  vencermol-as,  um  dos  mais  poderosos  elementos  é  o 
conhecimento  minucioso  de  todas  as  particularidades  do  accidente, 
a  natureza  do  traumatismo,  os  hábitos  e  as  condições  sanitárias 
do  individuo.  Por  essas  indagações,  sendo-nos  patente  a  natureza 
da  causa,  facilmente  supporemos  seu  modo  de  acção  no  interior 
do  craneo. 

Successivamente  a  essas  pesquizas,  cabe-nos  o  dever  de  examinar 
a  cabeça  do  doente,  para  nos  certificarmos  da  existência  ou  não 
de  lesões  exteriores  e  compararmos  o  resultado  dessa  observação 
com  a  duração  e  intensidade  dos  phenomenos  que  houver  apresen- 
tado o  enfermo. 

Si  a  compressão  é  o  resultado  de  um  derramamento  sanguíneo, 
consecutivo  a  uma  ferida  ou  contusão  do  encephalo,  os  symptomas 
seguem  a  marcha  lenta  e  progressiva,  que  assignalámos  á  compressão 
remota ;  si  sobrevem  no  curso  de  uma  encephalo-meningite, 
attnbuil-a-hemos  a  uma  collecção  purulenta  que  se  formou  no  ence- 
phalo; si,  finalmente,  é  o  resultado  da  penetração  de  esquirolas 
ósseas,  da  presença  de  um  ou  mais  corpos  estranhos  sólidos,  ou  da 
depressão  de  uma  porção  do  craneo  fracturada,  no  exame  directo 
e  rigoroso  da  cabeça,  no  conhecimento  perfeito  das  circumstancias 
que  acompanharam  o  accidente,  encontraremos  grande  luz  para  o 
diagnostico  da  existência  da  compressão. 

!Não  é,  porém,  conhecer  unicamente  que  ha  compressão,  o 
que  mais  importa  ao  clinico,  e  sim  precisar,  ao  menos  approxi- 
mativamente,  seus  limites,  para  dahi  deduzir  indicações  therapeu- 
ticas  do  maior  interesse  pratico,  e  que  sem  esse  conhecimento 
se  tornam  impossíveis  de  ser  preenchidas,  salvo  por  algum 
temerário,  que  menoscabe  a  vida  do  doente  confiado  a  seus 
cuidados. 

As  difficuldades  agora  centuplicam,  como  é  intuitivo  do  esboço 


—  145  — 


que  traçámos  na  primeira  parte  de  nossa  these,  quando  nos  oc- 
cupámos  das  localisações  funccionaes  do  encephalo. 

Além  disso,  dependendo  o  resultado  da  compressão  mais  dos 
effeitos  que  opera,  mediata  ou  immediatamente  sobre  a  base  do 
orgam,  do  que  de  sua  séde  própria,  a  resolução  desse  problema 
clinico  se  reveste  ainda  de  maior  duvida  e  incerteza. 

No  entretanto,  algumas  vezes  o  problema  é  resolvido  e  a  séde 
do  agente  compressor,  solido  ou  liquido,  é  precisada. 

Na  interpretação  dos  caracteres  da  paralysia,  convulsões  e  con- 
tracluras,  no  estudo  das  alterações  limitadas  a  alguns  organs  cujo 
funccionalismo  é  abolido,  e  no  exame  minucioso  do  craneo  encon- 
tramos os  melhores  elementos  para  chegar  á  obtenção  desse 
resultado. 

Consentâneo  com  as  conclusões  a  que  chegámos  no  diagnostico 
geral  das  lesões  traumáticas  do  encephalo,  estudando  as  condições 
pathogenicas  e  valor  semeiologico  das  alterações  de  motilidade, 
acreditamos,  e  comnosco  todos  os  autores,  que  a  paralysia  se  ma- 
nifesta no  lado  do  corpo,  opposto  ao  da  séde  da  compressão  no 
cérebro. 

Sendo  assim,  nesse  preceito  temos  um  facho  brilhante  para 
guiar-nos  em  tanta  treva. 

Quer  completa,  quer  incompleta,  generalisada  ou  limitada,  a 
hemiplegia  oppõe-se  geralmente  á  séde  da  compressão  e,  como  ella, 
as  contracturas  e  convulsões. 

Para  que,  porém,  estas  ultimas  offereçam  esse  resultado,  a 
hemiplegia  não  deve  existir ;  em  condições  inversas,  ellas  affectam 
a  metade  do  corpo  opposta  á  hemiplegica,  isto  é,  do  mesmo  lado 
em  que  existe  a  compressão  no  encephalo. 

Esse  signal  da  séde  da  paralysia  é  incontestavelmente  o  mais  elo- 
quente e  importante  de  que  podemos  dispor  para  conhecer  o  lado 
do  cérebro  aííectado  ;  a  confiança,  comtudo,  que  nelle  devemos 
depositar,  não  pôde  ser  absoluta,  em  virtude  de  numerosas  excepções 
frequentemente  observadas. 

Não  obstante  esse  facto,  reunido  a  outros  phenomenos  auxiliares, 
elucidam  quasi  totalmente  o  juizo  a  emittir. 

Analysemos  esses  elementos  de  auxilio. 

Si  as  funcções  de  um  orgam  são  isoladamente  abolidas,  baseando- 
nos  nos  preceitos  anatomo-physiologicos,  procuraremos  na  origem 

38  19 


-  146  — 


ou  trajecto  do  nervo,  que  o  anima,  a  séde  da  compressão,  isto  é, 
a  causa  da  paralysia. 

Si  ha  fractura  acompanhada  de  todos  os  symptomas  de  com- 
pressão cerebral  e  de  hemiplegia  do  lado  opposto  do  corpo,  póde-se 
ordinariamente  aífirmar  que  existe  compressão  e  que  esta  tem  sua 
séde  no  ponto  fracturado  (Boyer,  (Euvres  chirurgicales) . 

Nos  casos  em  que  houver  duas  fracturas,  uma  directa,  outra 
indirecta  ou  por  contrapancada,  a  compressão  por  derramamentos 
occupa  muitas  vezes  o  lugar  da  segunda.  (Chassaignac,  loc.  cit.) 

Si  sobrevem  amaurose,  quer  de  um  quer  de  ambos  os  olhos,  si 
se  observa  em  uma  ferida  da  cabeça  uma  fractura  dirigida  para  o 
plano  inclinado  do  craneo,  si  ha,  finalmente,  qualquer  outro  signal 
de  fractura  da  base,  devemos  presumir  a  existência,  havendo  para- 
lysia, de  uma  compressão  na  parte  inferior  do  encephalo.  (Com- 
pendium  de  chirurgie  pratique,  pag.  626.) 

Si,  em  lugar  de  hemiplegia,  ha  estado  de  estupor  profundo  com 
coma  e  resolução  muscular  completa,  frequentemente  a  compres- 
são aífecla  os  dous  hemispherios  e  occupa  a  parte  inferior  e  cen- 
tral da  cavidade  craneana.  (Ibidem?) 

Além  das  paralysias  e  outras  perturbações  funccionaes,  auxi- 
liam poderosamente  a  determinação  da  séde  da  compressão,  outros 
muitos  signaes,  entre  os  quaes  são  salientes  :  a  ferida  e  contusão 
dos  tegumentos,  a  dôr  fixa  em  um  ponto  da  cabeça,  a  presença  de 
tumor  ou  empastamento  do  couro  cabelludo,  o  constante  movimento 
automático  do  enfermo  em  levar  a  mão  a  um  ponto  determinado  e 
sempre  o  mesmo  do  craneo. 

Esses  elementos,  reunidos  á  hemiplegia  e  interpretados  com  cri- 
tério, evidenciam  na  maioria  dos  casos  a  séde  da  compressão. 

Taes  são  os  melhores  indícios  em  que  devemos  basear-nos,  para 
localisar  a  compressão  intra-craneana,  maxime  quando  formada  por 
derramamentos  sanguíneos. 

Prognostico. — Da  interpretação  dos  symptomas,  de  sua  intensi- 
dade, das  circumstancias  idiosyncrasicas  individuaes,  da  determina- 
ção da  séde  da  compressão,  da  natureza  do  agente  compressor, 
da  presença  ou  ausência  de  lesões  cerebraes  concomitantes,  depen- 
dem as  variantes  do  prognostico,  sempre,  comtudo,  grave,  em  razão 
dos  perigos  a  que  se  acha  exposto  o  doente,  tanto  pela  evolução 
da  moléstia,  como  pela  therapeutica  perigosa  que  reclama. 


—  147  — 


Antes  de  passarmos  ao  tratamento,  corroboremos,  com  observações 
nossas,  as  considerações  que  hemos  emiltido  sobre  a  compressão 
do  encephalo. 

Observação  N°  i.  -Fractura  da  base  do  rochedo  ;  compressão  cerebral— Morte ;  autopsia. — 
José  Gonçalves  Rangel,  brasileiro,  casado,  com  31  annos  de  idade,  temperamento  sanguíneo  e 
constituição  forte,  foi  conduzido  ao  hospital  da  Misericórdia  no  dia  25  de  Setembro  de  1874,  indo 
occupar  um  dos  leitos  da  2a  enfermaria  de  cirurgia,  a  cargo  do  Sr.  Dr.  Pedro  Affonso  Franco. 

Ânamnese.  —  Em  rasão  do  estado  de  coma  em  que  se  acha  o  doente,  nenhum  dado  commemo- 
rativo  podemos  colher ;  só  dois  dias  depois,  isto  é,  no  dia  27,  despertando  do  profundo  lethargo 
em  que  se  achava  mergulhado,  referio-nos  que  ao  subir  os  degráos  de  uma  escada  de  um  prédio 
situado  no  Campo  da  declamação,  chegando  ao  topo,  faltara-lhe  o  equilíbrio  e  cahira  sobre 
o  lado  esquerdo,  perdendo  immediatamente  os  sentidos. 

Examinando  o  doente,  encontramol-o  ;  em  decúbito  dorsal;  face  vultuosa,  congesta,  pnpillas 
fixas  e  contrahidas  ;  resolução  muscular  compL  ta  de  instante  a  instante  perturbada  por  movi- 
mentos convulsivos  genernlisados  pelo  corpo ;  ligeiras  contracturas  nos  membros  superiores, 
sobretudo  sensíveis  no  lado  direito ;  pulso  normal ;  respiração  estertorosa  ;  abolição  completa 
das  faculdades  intellectuaes  ;  não  é  possível  fazêl o  despertar  do  coma  intenso  que  o  affecta; 
pela  orelha  esquerda  ha  corrimento  de  liquido  sero-sanguinolento,  e  pelas  commissuras  labiaes, 
sahida  de  espuma  viscosa  e  esbranquiçada. 

Marcha  e  tratamento. —  Dia  25.  —  Em  virtude  da  absoluta  impossibilidade  na  deglutição 
(aphagia),  nenhum  medicamento  interno  lhe  é  prescripto;  para  uso  externo  ordena-se: 

Dous  vesicatórios  ás  pernas. 

Dia  26.  —  Continua  o  estado  do  dia  anterior.  Pratica-se  o  curativo  dos  vesicatórios  que 
produziram  grande  effeito. 

Dia  27.  —  A  noite  foi  tempestuosa ;  comtudo  o  doente  sente-se  melhor,  desperta  do  coma  e 
refere-nos  o  accidente  de  que  fôra  victima.  As  convulsões  continuam;  o  membro  inferior  direito 
começa  a  lutar  com  difficuldades,  para  executar  os  movimentos  ordenados ;  os  flexores  do 
braço  direito  são  contracturados  ;  o  pulso  e  temperatura  normaes  ;  a  respiração  continúa 
estertorosa  ;  persiste  a  disphagia,  embora  com  menor  intensidade ;  com  algum  esforço  o  doente 
consegue  deglutir  algumas  gottas  de  agua. 

Prescripção.  —  Uso  interno  : 

Agua  distillada   200  grammas. 

Tintura  de  nox-vomica   8  gottas. 

Ás  colheres. 

Uso  externo : 

Um  vesicatório  á  nuca. 

Dia  28.  —  Durante  a  noite  reappareceram  os  phenomenos  dos  dias  25  e  26,  e  pela  manhã 
incrementaram-se;  ha  hemiplegia  direita  e  contracturas  do  mesmo  lado;  movimentos  convul- 
sivos percorrem  a  metade  esquerda  do  corpo;  o  olhar  é  fixo ;  as  pupillas  extremamente  con- 
trahidas e  immoveis  ;  face  pallida,  mucosas  descoradas ;  pulso  pequeno  e  duro ;  respiração 
mui  estertorosa  e  difficil ;  aphagia;  coma  absoluto;  temperatura  abaixo  da  normal.  Durante 


-  148  - 

o  dia  esses  phenomenos  revestem  maior  intensidade  e  á  noite  o  doente  succumbe,  apresen- 
tando  os  no  máximo,  isto  é,  completamente  comatoso  e  hemiplegico. 

Autopsia.  —  Meningeas  muito  injectadas;  diversos  focos  apopleticos  disseminados  pelo  ence- 
phalo,  maxime  do  lado  direito;  no  lobo  médio  encontrámos  grande  derramamento  sanguíneo. 
Ha,  além  disso,  fractura  da  base  do  rochedo,  dirigida  obliquamente  de  trás  para  diante  e 
de  fóra  para  dentro ;  a  trompa  de  Eustachio  acha-se  repleta  de  liquido  sero-sanguinolento. 
Toda  a  substancia  nervosa  seccionada,  dá  sahida  a  pequenas  gottas  de  sangue,  verdadeira 
hemorrhagia  capillar,  sobretudo  sensivel,  exercendo-se  com  os  dedos  ou  com  o  cabo  do  escalpello 
branda  compressão  sobre  o  parenchyma  nervoso. 

Obsebvação  N°  5.— Ferimento  por  arma  de  fogo  na  região  auricular  direita ;  compressão  do  en- 
cephalo;  fractura  do  rochedo.  —  A  10  de  Agtsto  de  1874,  pelas  9  horas  da  manhã,  é  conduzido 
á  9a  enfermaria  de  cirurgia  a  cargo  do  Sr.  Dr.  Sabóia,  Diogo  Antonio*de  Araujo,  portuguez, 
com  18  annos  de  idade,  de  constituição  regular  e  empregado  no  commercio,  que,  em  um  ac- 
cesso  de  spleen,  tentara  duas  heras  antes,  disparando  um  rewolver  no  ouvido  direito,  ter- 
minar seus  dias. 

Examinando-o  no  mesmo  dia  do  accidente,  encontrámos  Araujo  em  decúbito  dorsal  e  em  pro- 
fundo coma,  de  que  unicamente  por  instantes  desperta,  para  responder  ás  perguntas  que  lhe 
são  dirigidas.  Suas  respostas,  feitas  com  cólera  e  impaciência,  são  breves  e  justas.  A  face  é 
ligeiramente  decomposta  e  em  excesso  pallida  ;  lábios  e  conjunctivas  descorados  ;  pupillas  fixas 
e  contrahidas,  pulso  lento,  irregular  e  depressivel,  sessenta  pulsações  por  minuto.  Respiração 
penosa  e  estertor osa;  temperatura  abaixo  da  normal  ;  extremidades  muito  frias.  Ordenando  ao 
doente  de  executar  movimentos  com  os  membros  thoraxicos,  só  fal-o  com  o  direito ;  o  membro 
esquerdo  é  completamente  paralysado  e  insensivel,  e  não  pôde  conter  os  objectos  que  se  depõe 
sobre  a  mão. 

O  funccionalismo  dos  membros  inferiores  é  normal.  Pelo  conducto  auditivo  externo  do  lado 
direito,  ha  corrimento  continuo  de  liquido  se  ro- purulento  pouco  ténue ;  introduzindo-se  com 
precaução  por  esse  conducto  um  estylete,  este  penetra  quatro  centimetros,  determinando  dôres 
violentas,  que  o  doente  aceusa  por  agudos  gemidos. 

Não  ha  retenção  de  ourinas  nem  evacuações  involuntárias.  Ha  grande  cephalalgia  e  vómitos 
logo  após  a  ingestão  de  qualquer  substancia  medicamentosa. 

Marcha  e  tratamento. —  Uso  interno. —  Prescripção : 

Agoa  de  melissa  

Acetato  de  ammonia  

Tintura  de  belladona...  

Xarope  de  flores  de  larangeira 
Aos  cálices. 

Uso  externo. —  Vesicatórios  ás  coxas. 

Dia.  10  {d  tarde).—  Grande  inquietação.  Vómitos  constantes  do  medicamento.  Temperatura 
normal ;  pulso  70 ;  continuam  os  outros  phenomenos  descriptos  pela  manhã. 

Dia  11.— Continuaram  os  vómitos  durante  a  noite.  Persiste  o  coma,  interrompido  intermit- 
tentemente  por  convulsões  e  contracturas ;  cephalalgia  mais  intensa  e  a  paralysia  do  braço 
esquerdo  mais  pronunciada  ;  a  commissura  labial  e  a  lingua  apresentam-se  desviadas  para  o 
lado  direito ;  a  pupilla  do  mesmo  lado  é  fixa  e  dilatada. 


300  grammas. 
12  » 
8  gottas. 
30  grammas. 


—  149  — 


A  expressão  do  olhar  é  langue,  e  os  olhos  movem-se  vagarosamente  nas  orbitas;  ha  para- 
lysia do  terceiro  par. 
Temperatura  37°,õ ;  pulso  74  do  lado  direito  e  84  do  esquerdo 
Não  ha  paralysia  de  bexiga  nem  do  recto.  Continua  a  mesma  medicação. 

Á  tarde,  persiste  o  mesmo  estado  ;  cessaram  os  vómitos.  Approximam-se  os  accessos  de  con- 
tracturas  e  agitação,  succedidos  por  profundo  coma.  Temperatura  37°,5  ;  pulso  64. 

Dia  12.  —  A  noite  foi  má ;  a  paralysia  é  no  máximo  de  intensidade  ;  extremidades  pelvianas 
muito  frias  ;  cephalalgia  intensíssima.  Diminue  o  intervallo  que  separa  as  contracturas,  que  são 
mais  pronunciadas  e  longas.  Temperatura  38°, 5 ;  pulso  72  do  lado  direito  e  90  no  fsquerdo. 
Continua  o  mesmo  tratamento.  Algumas  horas  depois,  todos  os  phenomenos  aggravam-se;  altera- 
se  a  intelligencia,  ha  deiirio  ;  logo  após,  coma  absoluto ;  ás  3  horas  da  tarde,  o  doente  succumbe 
em  collapso  profundo,  e  apresentando  em  gráo  máximo  a  paralysia,  que  estendêra-se  á  perna 
esquerda. 

Por  ordem  da  policia,  nos  foi  vedada  a  autopsia,  e  apezar  de  todos  os  esforços  do  illustrado 
professor  de  clinica  e  da  administração  do  hospital,  essa  ordem  absurda  não  foi  revogada. 

É  para  lastimar  tal  facto,  pois  nessa  autopsia  esperávamos  encontrar  alterações  de  acordo 
com  o  quadro  clinico  que  tivemos  occasião  de  observar,  e  que  apresentamos  como  a  expressão  fiel 
e  perfeita  dos  caracteres  symptomatologicos  da  compressão  do  encephalo. 

Com  effeito,  todos  os  symptomas  que  anteriormente  descrevemos 
em  occasião  opportuna,  foram  aqui  encontrados  com  toda  a  evidencia, 
fazendo  desta  observação  a  melhor  exposição  que  pudéramos  apre- 
sentar da  evolução  clinica  da  compressão  cerebral. 

Ella  corrobora  in  totum  as  considerações  que  hemos  emittido 
e  torna-se  além  disso  um  exemplo  frisante  do  perigo  que  revestem  as 
hemorrhagias  traumáticas  intra-craneanas. 


TRATAMENTO 

Sublata  causa,  tollitur  effectus.  — Fazer  cessar  a  compressão 
solida  ou  liquida  no  interior  do  craneo,  subtrahir  a  causa  que  deter- 
mina no  encephalo  a  paralysação  das  manifestações  vitaes,  tal  é  a 
indicação  urgente,  para  a  qual  devemos  convergir  todos  os  nossos 
esforços;  e  para  obtermos  tal  resultado,  ordinariamente  o  único 
recurso  a  nosso  alcance  consiste  na  resecção  dos  ossos  do  craneo  ou 
trepanação,  operação  que  nos  permitle  dar  sahida  aos  líquidos  extra- 
vasados e  extrahir  os  corpos  estranhos  sólidos,  que  por  ventura 
existam. 

Discutamos,  pois,  a  opportunidade  dessa  operação. 


—  150  — 


Indicações  do  trépano. —  Nas  lesões  traumáticas  do  encephalo 
a  trepanação  é  sempre  praticada  para  combater  phenomenos  geraes 
de  compressão  intra-craneana,  devidos  a  lesões,  quer  primitivas,  quer 
consecutivas. 

«  A  frequência,  a  gravidade  dessas  lesões,  de  que  é  o  remédio 
principal,  a  alta  importância  do  orgam,  cujos  perigos  deve  subtrahir, 
seus  resultados  de  algum  modo  maravilhosos,  na  phrase  do  professor 
Velpeau,  têm  feito  da  trepanação  uma  das  mais  vastas  e  diííiceis 
questões  da  cirurgia .  » 

Lastimamos  não  nos  ser  licito  entrar  em  grandes  desenvolvimentos 
sobre  esse  assumpto,  por  já  ir  longo  este  trabalho,  e  assim  apenas 
succinta  e  perfunctoriamente  discutiremos  o  presente  capitulo, 
formulando,  em  considerações  geraes,  segundo  a  opinião  dos  mais 
illuslrados  autores,  as  indicações  que  exigem  tal  operação,  não  des- 
pida de  gravidade,  para  o  doente  que  a  supporta. 

Com  a  totalidade  dos  cirurgiões  modernos,  repellimos  o  trépano 
preventivo,  quer  de  derramamentos,  quer  de  inflammação,  quer  de 
qualquer  outra  das  lesões  que  hemos  estudado,  e  encarando-o  unica- 
mente como  agente  therapeutico  da  compressão,  estudaremos  suas 
indicações,  referindo-as  separadamente  a  cada  uma  das  causas  que  a 
determinam,  isto  é,  fracturas  do  craneo,  corpos  estranhos,  derrama- 
mentos sanguíneos  e  derramamentos  purulentos  ou  abscessos, 

Fracturas  do  craneo.  —  Em  uma  discussão  provocada  por  um 
caso  de  trepanação  praticada  pelo  professor  Broca,  e  inserida  nos 
boletins  da  Sociedade  de  Cirurgia  de  Paris,  vol.  18,  pag.  70,  depois 
de  largas  considerações,  conclue  o  illustrado  cirurgião,  formulando 
as  tres  seguintes  proposições,  que  com  ardor  adoptamos  e  que 
resumem  as  indicações  do  trépano  nas  fracturas  do  craneo: 

í.a  Não  havendo  accidentes  cerebraes,  as  fracturas  do  craneo, 
mesmo  com  depressão,  contra-indicam  o  trépano. 

2.  a  Si,  pelo  contrario,  a  depressão  do  osso  fracturado  acarreta 
phenomenos  cerebraes  graves,  o  trépano  é  perfeitamente  indicado. 

3.  a  Não  sendo  urgentes  os  symptomas  encephalicos,  deve-se, 
antes  de  tentar  qualquer  operação,  esperar  quinze  dias. 

Justifiquemos  essas  conclusões 

Com  effeito,  si  a  fractura  do  craneo,  mesmo  acompanhada  de 
depressão,  não  determina  phenomeno  algum  para  o  encephalo, 


—  151  — 


que  vantagem  auferirá  a  operação?  Contrario  á  theoria  do  trépano 
preventivo,  nessas  condições,  julgamos  temerário  aquelle  que  em- 
prehende  uma  operação  cheia  de  perigos,  e  que  muitas  vezes  acar- 
reia consequências  graves  para  o  enfermo;  a  trepanação,  em  nossa 
opinião,  é  um  agente  therapeutico,  que  só  deve  ser  empregado 
in  extremis,  quando  as  circumslancias  o  exigirem  formalmente. 

A  segunda  conclusão  de  Broca  é  de  fácil  intuição,  e,  para 
satisfazêl-a,  devemos  operar  o  mais  rapidamente  possível ;  o  perigo 
é  imminente,  exige  meios  promptos  e  rápidos.  Nessas  condições, 
applicar  uma  ou  mais  corôas  de  trépano  sobre  a  fractura,  levantar 
os  fragmentos  que  comprimem  a  polpa  nervosa,  darsahida  aos  líqui- 
dos que  por  ventura  achem-se  derramados,  tal  deve  ser  nosso  pro- 
cedimento em  face  de  uma  fractura  do  craneo  com  depressão,  pro- 
duzindo phenomenos  graves  de  compressão  para  o  encephalo. 

Quanto  á  terceira  conclusão  que  referimos,  opiniões  contrarias 
têm-se  apresentado  para  a  resolverem.  Sem  entrar  na  apreciação 
de  taes  divergências,  adoptamos  a  opinião  de  Broca,  tal  qual  se 
acha  enunciada,  por  conhecermos  grande  numero  de  factos,  onde 
os  phenomenos  de  compressão  não  muito  intensos  pouco  e 
pouco  se  desvaneceram,  permiltindo,  em  breve  tempo,  ao  doente 
restabelecer  -se  >  Nessas  circumstancias,  o  perigo  não  é  imminente 
como  no  caso  precedente  ;  a  vida  não  é  ameaçada  e,  antes  de  em- 
pregarmos meios  graves  e  extremos,  aconselhamos  a  prudência,  a 
espectativa  ;  nunca  é  tarde  para  intervir  e  as  operações  intempestivas 
geralmente  acarretam  consequências  funestas. 

Em  face  de  uma  lesão  do  encephalo,  que  agite  a  opportunidade 
do  trépano,  temos  sempre,  diante  de  nós,  um  grave  problema  a 
resolver,  cuja  solução  só  nos  pôde  fornecer  o  estudo  consciencioso 
e  a  interpretação  fiel  dos  phenomenos  clínicos  ;  si  estes  não  oífe- 
recerem  gravidade  extrema,  nosso  espirito  não  pode  vacillar  e  sem 
hesitação  deve  repellir  energicamente  a  opportunidade  da  opera- 
ção, conservando-se  em  rigorosa  espectativa  para  intervir  quando 
os  symplomas  o  exigirem  e  a  vida  do  doente  perigar. 

Por  essas  considerações,  aceitamos  a  terceira  proposição  de 
Broca,  como  fizemos  para  as  duas  primeiras,  terminando  assim  o 
que  pretendíamos  dizer  sobre  as  fracturas  do  craneo,  como  indicação 
e  contra-indicação  do  trépano. 

Corpos  estranhos .  —  Por  varias  vezes,  no  correr  de  nossa 


—  152  — 


dissertação,  tivemos  occasião  de  citar  observações,  onde  corpos  estra- 
nhos de  natureza  e  dimensões  diversas,  permaneceram  longo  tempo 
no  interior  do  craneo,  sem  despertar  phenomenos  graves  e  pas~ 
sando  mesmo  algumas  vezes  desapercebidos. 

Devemos,  por  essa  razão,  abster-nos  de  trepanar,  quando  ti- 
vermos conhecimento  exacto  da  presença  de  taes  corpos  no  interior 
do  encephalo  ou  em  sua  superfície  ? 

Nao,  certamente. 

Si  verdade  é  que  esses  corpos  n5o  occasionam  muitas  vezes  ac- 
cidentes  primitivos,  não  o  é  menos  que,  posteriormente,  após  um 
espaço  de  tempo  variável,  phenomenos  secundários  se  patenteam, 
a  suppuração  apodera-se  da  substancia  nervosa  e  o  doente  suc- 
cumbe.  Para  impedir  esses  funestos  resultados,  cumpre  que, 
sempre  que  houvermos  diagnosticado  a  existência  de  um  corpo 
estranho  no  interior  do  craneo,  procuremos  extrahil-o  trepa- 
nando. 

A  indicação  será  plenamente  justificada,  si  phenomenos  er  aes  de 
compressão  se  manifestam. 

No  entretanto  a  posição,  que  occupa  o  corpo,  modifica  esse  preceito 
geral,  contra-indicando  a  operação  ;  examinemos  os  casos  mais  fre- 
quentes. 

Si  a  uma  fractura  do  craneo,  sem  depressão,  acompanharem 
phenomenos  graves  de  compressão,  devemos  trepanar,  porquanto 
mui  frequentemente  nessas  condições  houve  fractura  da  taboa 
interna  com  deslocamento  de  fragmento  que  comprime  o  ence- 
phalo. 

Si  o  corpo  estranho  provém  do  exterior  e  engasla-se  na  espes- 
sura da  parede  óssea,  sendo  infruc  ti  feros  todos  os  meios  empregados 
para  extrahil-o  e  determinando  a  sua  presença  accidentes  de  com- 
pressão, recorreremos  ao  trépano,  applicando  sobre  o  corpo  uma 
corôa  que  reseccione  o  disco  ósseo  que  o  contém  e  que  com  elle  é 
extrahido. 

Fora  dessas  circumstancias,  preexiste  necessariamente  solução 
óssea  determinada  directameute  pelo  accidente,  e  por  ella,  antes 
de  tentarmos  a  trepanação,  devemos  procurar  pela  vista  ou  pelo  tacto, 
directo  ou  indirecto,  apreciar  as  dimensões,  natureza  e  séde  do  corpo 
estranho  que  pretendemos  extrahir.  Só  então  ser-nos-ha  licito,  si 
fôr  necessário,  augmentar  ou  regularisar,  com  o  auxilio  do  trépano, 
a  solução  óssea,  por  onde  daremos  egresso  ao  corpo  estranho  que 


buscávamos,  uma  vez  que,  sem  grave  perigo  para  o  doente,  fòr 
accessivel  aos  meios  de  que  dispuzermos. 

Em  conclusão,  sempre  que  um  corpo  estranho  inlra-craneano 
fòr  apreciável  á  vista  ou  ao  lacto  e  principalmente  quando  produ- 
zir symptomas  geraes  graves,  é  nosso  dever  procurar  immediala- 
menle  extrahil-o,  soccorrendo-nos  de  todos  os  meios  a  nosso  alcance 
e  cercando-nos  de  toda  a  prudência  que  as  circumstancias  da 
occasião  reclamarem. 

Derramamentos  sanguíneos. — Como  em  occasião  própria  re- 
ferimos, o  sangue  derrama-se  traumaticameníe  nas  lesões  da  cabeça 
entre  o  craneo  e  a  dura-mater,  entre  as  meningeas,  no  interior  dos 
ventrículos  cerebraes,  e  finalmente  no  seio  da  polpa  encephalica  ; 
todas  essas  diversas  sédes  modificam  a  opporlunidade  do  trépano, 
diflicultando  suas  indicações. 

Além  disso,  outra  diííiculdade  considerável  se  nos  antolha  nessas 
circumstancias  e  obscurece  em  extremo  a  solução  da  questão  : 
referimo-nos  á  impossibilidade  em  que  ordinariamente  nos  achamos 
de  precisar  a  sede  do  derramamento. 

Em  taes  condições,  formular  indicações  é  em  excesso  difficil,  e 
a  essa  razão  attribuimos  o  pouco  successo  que   o   trépano  tem 
offerecido  nas  mãos  dos  mais  notáveis  cirurgiões  europeus,  apoulo 
de  alguns,  como  Malgaigne  e  Desault  o  considerarem  comple!;» 
mente  inútil  nos  derramamentos  sanguíneos  intra-eraneanos. 

Abstrahindo  lo  exagero  de  tal  opinião,  ella  é  em  parte  justifi- 
cada, já  pelas  dificuldades  do  diagnostico  da  sede,  como  princi- 
palmente porque,  muitas  vezes  derramamentos  abundantes  ou  são 
reabsorvidos  ou  permanecem,  dissipando-se  dentro  em  pouco  tempo 
os  phenomenos  de  compressão,  em  razão  de  cuja  existência  pro- 
curávamos intervir  ;  daqui,  comtudo,  a  repellir  energicamente  e 
sempre  a  opportunidade  do  trépano, vae  alguma  differença,  que  esses 
autores  não  quizeram  enxergar. 

Nas  condições  figuradas,  seria  temeridade  trepanar  ;  em  quaes 
quer  outras,  porem,  tornar-se-hia  incúria  criminosa  deixar-se  de 
fazel-o. 

Si  conhecermos  com  precisão  a  existência  de  um  derramamento 
sanguíneo  intra-craneano,  determinando  phenomenos  gravíssimos  de 
compressão,  paralvsando  todas  as  manifestações  vilães  da  economia 
dependentes  do  encephalo,  e  resistindo  aos  agentes  therapeuticos 


empregados,  nunca  hesitaremos  em  lenlar  a  trepanação,  como 
o  ultimo  recurso,  a  única  probabilidade  de  salvação  para  o 
doente. 

Nessas  circumstancias,  jogase  a  ultima  carta  e  muitas  vezes  a 
partida  é  ganha  de  modo  -  esplendido  para  o  enfermo  e  para  o 
cirurgião. 

Tal  é  o  momento  em  que  julgamos  opportuno  o  trépano  nos 
derramamentos  sanguíneos  traumáticos  do  interior  do  craneo; 
nem  pessimista  como  Malgaigne  e  Desault,  nem  optimista  como 
Velpeau  e  a  antiga  Academia  de  Cirurgia  de  Paris. 

Precisemos  o  diagnostico,  a  indicação  se  patenteará. 

Derramamentos  purulentos."— É  fácil  diagnosticar  a  encephalo- 
meningile  traumática ;  pois  bem,  sempre  que  a  ella  se  juntarem 
phenomenos  graves  de  compressão,  indicando  suppuração  collec- 
cionada,  é  indicação  urgente  dilatar  o  abscesso,  roubando  ao  ence- 
phalo  o  elemento  que  o  comprime. 

A  indicação  aqui  é  mais  urgente  do  que  na  compressão  por 
derramamentos  sanguíneos;  mui  raramente  o  pus  é  absorvido,  e 
sempre  sua  presença  no  seio  da  polpa  nervosa  é  extremamente 
grave,  quer  pelos  phenomenos  de  compressão  que  determina, quer 
pela  /rrilação  e  desordens  que  provoca  seu  contacto  com  organs 
essenciaes  á  integridade  funccional  da  economia. 

No  entretanto,  apezar  da  imminencia  do  perigo,  essa  indicação 
algumas  vezes  deixa  de  ser  preenchida,  em  virtude  das  diflicul- 
dades  que  ordinariamente  cercam  a  determinação  precisa  da  séde 
do  abscesso,  que  ora  communica  com  o  exterior  pela  solução  óssea 
produzida  directamente  pelo  traumatismo,  ora  deixa  de  fazel-o,  con- 
servando-se  intactas  as  paredes  craneanas. 

Daqui  novas  hypolheses  a  considerar  na  opportunidade  da  ope- 
ração. 

No  primeiro  caso,  isto  é,  quando  o  fóco  purulento  communica 
com  o  exterior,  é  fácil  dar  sabida  ao  pus  accumulado,  quer  aug- 
mentando  com  o  trépano  a  solução  externa,  quer  fazendo  por 
ella  peneirar  um  instrumento,  que  rompa  as  paredes  do  abscesso. 

No  segundo  caso;  isto  é,  conservando-se  intactas  as  paredes  do 
ovóide  craneano  e  sendo  bem  patentes  e  graves  os  signaes  de 
compressão,  ainda  devemos  operar,  restando-nos  comtudo  a  grande 


duvida  na  escolha  do  ponto  sobre  que  faremos  actuar  o  instru- 
mento . 

Fm  taes  transes,  aconselhamos  e  seguimos  os  preceitos  de  Bérard 
e  Denonvilliers .  {Compendiam  de  chirurgie  pratique),  cuja  integra 
inteiramente  partilhamos. 

Dizem  esses  autores  á  pagina  640  : — 

1 . 0  «  Si  existe  ( conservando-se  o  craneo  intacto  )  ferida  dos 
tegumentos  e  com  ella  phenomenos  geraes  graves,  dependentes 
da  compressão,  applicaremos  o  trépano  ao  nivel  da  ferida  . 

2.  °  «  Si  não  existe  ferida  e  sim  um  ponto  edemaciado  e  pas- 
toso, tumefacto  e  sensível  nos  tegumentos  do  craneo,  persistindo 
symptomas  geraes  graves,  sobre  este  ponto  deve-se  applicar  o  tré- 
pano, que  será  plenamente  justificado,  si,  pela  incisão  dos  tegu- 
mentos, encontrarmos  o  pericraneo  ennegrecido,  pouco  ou  não 
adherente  ao  osso,  mais  ou  menos  alterado  em  sua  còr  e  tex- 
tura . » 

3.  "  «  Si  nenhum  desses  signaes  locaes  existe,  havendo,  entre- 
tanto, conhecimento  exacto  do  ponto  percutido  e  sendo  a  paralysia 
e  contracturas  mais  pronunciadas  do  lado  opposlo,  ainda  sobre 
essa  parte  nos  é  permittido  applicar  o  trépano.  » 

4.  "  «  Finalmente,  na  ausência  de  lodos  esses  phenomenos,  a  tre- 
panação é  formalmente  contra-indicada.  » 

Taes  são  as  conclusões  que  adoptamos,  para  a  opporlunidade 
do  trépano  nos  derramamentos  purulentos  do  interior  do  craneo. 

Não  param  comtudo  aqui  as  diíhculdades. 

Os  abscessos  intra-craneanos  podem,  como  tivemos  occasião  de 
referir,  occupar  todas  as  sédes  que  assignalámos  aos  derramamentos 
sanguíneos ;  sendo  assim,  muitas  vezes  acontece  que,  praticada  a 
Irepanação  e  extrahido  o  disco  ósseo,  nenhum  foco  purulento  é 
desvendado,  persistindo  os  phenomenos  geraes. 

Nessas  condições  o  que  fazer? 

Devemos  abandonar  o  doente  a  uma  morte  infallivel,  ou  fender 
a  dura-mater  e  mesmo  o  encephalo  em  busca  do  abscesso? 

Para  responder  a  essa  questão  ainda  nos  apropriaremos  das 
palavras  dos  autores  do  compendiam,  que  são  o  transumpto  da 
opinião  geralmente  aceita  pelos  cirurgiões  modernos  e  que  exprimem 
nossas  ardentes  convicções. 

Com  elles  diremos:  Io,  «  Si,  praticada  a  resecção  óssea,  não 
encontrarmos  pus,  devemos  fender  a  dura-mater,  principalmente 


—  r>6  - 


si  a  encontrarmos  alterada,  ama  reli  ada  ,  rija  e  tensa ;  2°,  si  ainda, 
depois  de  haver  tendido  essa  membrana,  não  descobrirmos  o 
abscesso,  continuando  os  symptomas  geraes  c  reunindo  todas  as 
probabilidades  de  que  nos  achamos  no  ponto  correspondente  ao  foco 
de  suppuração,  imitando  Dupuytren,  devemos  mergulhar  com  pre- 
caução o  bisturi  no  interior  da  polpa  nervosa.  » 

Por  mais  ousado  que  pareça  tal  procedimento,  elle  é  justificado 
pelas  condições  criticas  do  doente  e  pelo  precedente  de  Dupuytren, 
que,  em  idênticas  circumslancias,  deveu  á  sua  arrojada  resolução 
a  salvação  de  um  enfermo,  votado  irremediavelmente  a  morte. 

Lapeyronie  e  Maisonneuve,  em  casos  análogos,  teriam  prova- 
velmente conseguido  resultado  semelhante,  si  não  houvessem 
desanimado,  retirando  o  instrumento  do  cérebro,  quando  apenas 
algumas  linhas  o  separavam  do  abscesso. 

Aqui  terminamos  o  que  pretendíamos  dizer  sobre  o  trépano  nas 
lesões  traumáticas  do  encephalo ;  de  caso  pensado,  evitámos  certas 
considerações,  que  nos  pareceram  alheias  ao  objecto  e  natureza 
do  nosso  ponto  e  que  encontram  pleno  desenvolvimento  em  mo- 
nographias  especialmente  dedicadas  a  seu  estudo. 

Em  um  trabalho  como  o  nosso  fora  censurável  dar  lhe  impor- 
tância capital. 


II 


Encephalo -meningite  traumática 


A  inílammação  do  encephalo,  quer  só,  quer  acompanhada  da 
de  suas  membranas,  como  de  ordinário  acontece,  constitue  o  mais 
lerrivel  e  o  mais  frequente  dos  accidentes  consecutivos  ás  diversas 
lesões  traumáticas  que  hemos,  no  correr  de  no?so  trabalho,  estudado. 

Podendo  ser  produzida  por  todas  as  lesões  encephalicas  e  alé 
pela  própria  commoçãr;,  é  comtudo  mais  frequentemente  obser- 
vada nas  contusões  e  feridas  da  polpa  nervosa.  Circumscripta, 
diffusa  ou  lotar;  as  alterações  que  determina  são  idênticas  ás  crea- 
das  pelo  processo  inflammatorio  espontâneo  do  encephalo  ;  sobre 
ellas  não  nos  demoraremos 

E  na  marcha  e  terminação  da  moléstia  que,  debaixo  do  ponto 
de  vista  que  nos  oceupa,  encerra-se  todo  o  interesse  clinico;  por 
isso  será  sobre  esses  caracteres,  m;»is  do  que  sobre  quaesquer  outros, 
quede  preferencia  insistiremos 

Nenhum  signal  existe  que  nos  revele,  de  um  modo  positivo,  si  a 
inílammação  affecla  tão  somente  o  encephalo  ou  as  suas  membra- 
nas, ou  si  os  compromette  conjunctamente. 

Esse  principio,  formulado  por  Boyer,  á  primeira  vista  falso,  é 
na  inílammação  consecutiva  ás  lesões  traumáticas  do  encephalo  de 
pura  verdade  pratica,  e  até  hoje  todos  os  esforços  empregados 
para  o  deslruiiem,  têm  sido  infructiferos 

Assim  o  reconhecem  os  autores  que  se  têm  oceupado  das  lesões 
da  cabeça,  comprehendendo  sob  a  denominação  de  encephalo- 
meningite  traumática,  a  inílammação  encephalica  consecutiva  ás 
diversas  lesões,  que  iizeram  o  assumpto  da  segunda  parte  de  nossa 
dissertação. 

Á  imitação,  pois,  de  lodos  os  cirurgiões  modernos,  aceitaremos 
essa  denominação,  e  sob  ella  estudaremos  os  phenomenos  clínicos, 
próprios  á  phlogose  cerebral  traumática  consecutiva. 

Diversa  é  a  epocha  em  que  se  manifesta  a  inílammação  do  ence- 
phalo ;  umas  vezes,  como  se  dá  frequentemente  nas  contusões  e 


—  158  — 


feridas,  ella  apparece  quatro,  cinco  dias  depois  do  accidente  ; 
outras,  porém,  é  só  um  mez,  quarenta  dias  depois  que  os  pheno- 
menos  inflammatorios  se  patenteam. 

Daqui  a  divisão  estabelecida  pelos  autores  em  encephalo-meningite 
aguda  e  chronica. 

No  primeiro  caso,  o  processo  inílammatorio  é  provocado  rapida- 
mente, ou  em  razão  da  violência  do  traumatismo,  ou  em  virtude 
de  circumstancias  especiaes  inherentes  ao  individuo.  Os  phenome- 
nos  desenvolvem-se  com  toda  a  energia  e  revestem  um  caracter 
de  gravidade  assustador. 

No  segundo  caso,  tudo  progride  lentamente;  a  marcha  dos 
symplomãs  próprios  á  lesão  primitiva  não  é  perturbada,  o  restabe- 
lecimento parece  operar-se  regularmente,  iiludindo  o  pratico  e  o 
doente,  que  muitas  vezes  julga-se  curado. 

Perfeito  engano;  os  elementos,  que  não  tardam  a  fazer  erupção, 
accumulam-se  lentamente,  pouco  a  pouco  habituando  a  substancia 
a  essa  desorganisaçâo  constante,  lenta  e  progressiva ;  e  o  ence- 
phalo  não  protesta,  não  reage.  Chega,  porém,  o  ponto  em  que  elle 
desperta;  uma  parte  acorda,  e  o  primeiro  phenomeno  se  manifesta; 
outros  se  lhe  seguem,  e  a  moléstia  patentèa-se,  augmenla  de  in- 
tensidade aos  poucos,  e  em  alguns  dias  um  quadro  symptomato- 
logico  perfeito  e  horrível  se  desenrola  aos  olhos  do  cirurgião.  Todo 
o  trabalho,  todo  o  soíTrimento  de  tantos  dias,  de  tantas  noites  é 
destruído  e  substituído  por  novos  cuidados,  novas  dôres,  novo 
soffrer. 

E,  pois,  com  razão  e  estribados  em  phenomenos  clínicos,  que 
todos  os  autores  tèm  admitlido  modalidade  diversa  na  manifestação, 
marcha  e  terminação  da  encephalo-meningite  traumática,  segundo 
a  epocha  em  que  se  declara. 

Estado  agudo  ou  próximo.  —  Tres,  quatro,  cinco  dias  depois 
de  um  traumatismo  directo  ou  indirecto  sobre  o  encephalo,  muitas 
vezes  ainda  não  dissipados  os  phenomenos  próprios  á  lesão  pri- 
mitiva, outras,  sem  que  nenhum  accidente  se  tenha  manifestado  nos 
focos  da  innervação,  o  doente  começa  a  experimentar  peso  de 
cabeça  e  hallucinações pouco  intensas;  logo  uma  dor  obtusa,  ainda 
fraca,  manifesta-se  em  um  ponto  do  craneo  e  propaga-se  á  fronte. 
Apparece  então  tendência  ao  somno  e  a  temperatura  augmenta 
alguns  décimos  de  gráo.  Algum  tempo  depois,  a  dôr,  circumscripta 


a  um  ponto,  espalha-se  por  lodo  o  craneo?  as  carótidas  pulsam 
com  força  e  a  intensidade  da  cephalalgia  augmenta. 
A  res-piraçâo  é  normal. 

Carregam-se  as  cores  do  quadro  e  os  phenomenos  vagos,  que 
acabamos  de  citar,  e  que,  de  ordinário,  duram  vinte  e  quatro  horas, 
incrementam-sc  :  a  cephalalgia  é  gravativa,  forte,  intolerável ;  os 
olhos  brilhantes,  injectados  ou  não;  a  face  corada  ou  pallida, 
exprime  o  espanto.  Sobrevem  vertigens,  hallucinações,  sensações 
diversas  nos  apparelhos  dos  sentidos,  declara-se  o  delírio,  a  prin- 
cipio manso,  loquaz  e  que  pouco  a  pouco  vai -se  exasperando,  até 
lornar-se  em  muitos  casos  furioso ;  o  doente  procura  levanlar-se, 
agita  os  braços,  geme  e  falia  constantemente  de  um  modo  confuso 
e  inintelligivel. 

Declara m-se  os  vómitos  e  a  noite  é  tumultuosa. 

A  temperatura  sobe  um,  dous  gráos;  o  pulso  é  amplo,  cheio, 
duro,  outras  vezes  pequeno,  frequente  e  resistente. 

A  respiração  continua  no  estado  normal,  apenas  um  pouco 
suspirosa. 

No  dia  seguinte,  diversas  sympathias  apparecem  para  os  appare- 
lhos orgânicos  da  economia.  Desordens  gástricas,  dor  no  epigaslro 
e  vómitos ;  demora  nas  secreções,  evacuações  raras,  voluntárias  ou 
não,  aridez  e  calor  da  pelle,  diíiiculdade  de  respirar,  perversões 
nos  organs  dos  sentidos  desenvolvem-se. 

Continua  o  delírio. 

Ha  momentos  de  perfeito  collapso,  logo  substituídos  por  agitação 
no  leito  e  exaltação  das  faculdades. 

Mantem-se  a  temperatura  no  gráo  da  véspera. 

Ligeiros  movimentos  espasmódicos  erráticos  cruzam-se  na  ex- 
tensão do  apparelho  muscular. 

Ao  mesmo  tempo  que  se  observa  esses  phenomenos  inflamma- 
torios,  si  existe  ferida  nos  tegumentos  do  craneo,  ella  toma  um 
aspecto  particular ;  os  bordos  lívidos  lumefazem-se,  os  botões  carnosos 
tornam-se  fungosos,  escuros  e  amollecidos  e  a  suppuração  saniosa, 
mal  ligada,  espalha  um  cheiro  infecto  nas  proximidades  do  enfermo. 

Algumas  vezes  descolla-se  o  pericraneo,  e  o  osso  a  mi  alterado, 
necroseia-se. 

No  terceiro  dia,  a  pelle  ainda  mais  árida  é  extremamente  quente, 
sobretudo  na  parte  correspondente  A  fronte;  em  algumas  occasiões 
torna-se  insensível  ás  excitações  e  picadas. 


-  160  - 


A  temperatura  sóbe  ainda. 

Começa  o  embaraço  nos  movimentos  da  língua,  difíiculdade  de 
deglutição  e  abolição  do  paladar. 
Ainda  ha  delírio. 

A  circulação  é  muito  irregular  e  traduz-se  no  pulso  por  inter- 
mittencia  e  irregularidade ;  ora  amplo,  ora  contraindo,  é  sempre 
frequente. 

Ainda  incrementam-se  todos  esses  symptomas. 

Começa  a  cessar  o  delírio  ;  o  doente  não  falia,  apenas  de  espaço 
a  espaço  solta  gemidos  pungentes.  O  coma  é  completo;  o  enfer- 
mo despertado  descerra  com  difíiculdade  as  pálpebras,  encara  com 
o  olhar  fixo  e  langue  quem  o  desperta,  e  recahe  na  lethargia. 

Todos  os  sentidos  acham-se  abolidos.  A  temperatura  conserva- 
se  elevada,  Começam  as  conlracturas  e  tremores  pelo  corpo. 

Inteiramente  estranho  a  tudo  quanto  o  cerca,  impossibilitado 
de  fallar,  vêr  e  ouvir,  o  único  movimento  que  executa  o  doente 
é  levar,  como  diz  Gama,  a  mão  a  um  ponto  fixo  da  cabeça. 

Logo  um  membro  é  paralysado,  depois  outro,  a  metade  inteira 
do  corpo.  A  paralysia  estende-se  aos  sphinteres  ;  ha  evacuações 
involuntárias.  Ligeiros  calefrios  intermittentes  mais  ou  menos  fre- 
quentes percorrem  o  corpo. 

Côres  mais  negras  carregam  .ainda  as  já  tão  afflictivas  de  tão 
negro  quadro. 

Augmentam-se  as  contracturas  e  os  movimentos  convulsivos  ; 
continua  a  paralysia  ;  outras  limitadas  declaram-se  em  certos  mús- 
culos, resfriam-se  as  extremidades,  accelera-se  a  circulação  e  a 
respiração,  um  suor  viscoso  banha  o  corpo  do  moribundo,  que 
pouco  a  pouco  se  debate  na  agonia  e  morre. 

Eis  a  evolução  clinica  da  encephalo-meningite  traumática  aguda, 
tal  como  a  delineam  os  autores  modernos  e  como  observámos. 

Mais  ou  menos  rápida  e  activa,  ella  ofíerece  ordinariamente  a 
maior  parle  dos  phenomenos  que  assignalámos  e  é,  no  estudo  clinico 
das  lesões  traumáticas  do  encephalo,  a  entidade  mórbida  melhor 
caracterisada. 

Estado  chronico  ou  remoto.  —  Um  mez  ou  mesmo  mais  tempo 
depois  do  accidente,  muitas  vezes  quando  o  doente  e  o  próprio 
cirurgião  julgam  começar  a  convalescença ,  manifestam-se  os  phe- 
nomenos de  cerebrite  traumática. 


—  161  — 


Começa  por  queixar-se  o  enfermo  de  experimentar  um  máo 
estar  indisivel,  que  fal-o  lormir-se  moroso  em  seus  actos  e  mo- 
vimentos. Ao  mesmo  tempo  cephalal^ia  profun  ia  e  pouco  intensa 
paleniêa-se,  revestindo  typo  inlermittenle. 

As  faculdades  intellecluaes  lornam-se  obtusas  e  começa  a  faltar 
a  memoria.  A  essas  perturbações  ligeiras  acompanham  a  anorexia 
e  insomnia,  ao  passo  que  o  caracter  do  individuo  modiftea-se  e 
se  altera. 

Algum  tempo  depois  exasperam-se  os  phenomenos. 

A  cephalalgia  torna-se  contínua  e  intensa;  pontos  fixos  doloro- 
sos assestam-se  no  craneo,  impedindo  o  doente  de  conciliar  o 
somno  e  executar  o  menor  movimento  com  a  cabeça.  Ha  vómi- 
tos, náuseas,  constipação,  inappetencia  absoluta  ;  os  olhos  hume- 
deeem-se  e  suores  parciaes  correm  em  diversas  partes  do  corpo. 
Si  consegue  dormir,  o  somno  é  agitado  por  pesadelos,  de  que  o 
individuo  despeita  sobresaltado  e  que  lheaugmentam  a  cephalal- 
gia. A  luz  e  os  ruidos  o  incommodam. 

O  paladar  e  o  olfacio  conservam  se  ;  algumas  vezes,  porém,  al- 
teram-se  e  o  doente  diz  experimentar  sensações  gustativas  extra- 
vagantes e  aceusa  sentir  dôres  que  não  existem  ;  interrogado,  res- 
ponde com  incoherencia,  de  máo  humor  e  contrafeito.  Começa  a 
haver  diííiculdade  na  audição,  outras  vezes  manifes:a-se  surdez 
completa. 

Todos  esses  phenomenos,  que  se  succedem  mais  ou  menos  len- 
tamente, são  agora  acompanhados  de  alguma  elevação  de  tem- 
peratura e  de  exasperação  da  cephalalgia,  que,  ora  se  conserva 
em  um  ponto  fixo,  ora  se  espalha  em  pontos  diversos,  mudando 
constantemente  de  séde.  A  circularão  accelera-se  ;  as  conjuncti- 
vas  e  a  face  injectam-se.  Ha  impossibilidade  de  andar  e  si  o 
doente  tenta  fazêl-o,  tropeça  como  um  ébrio  e  cahe. 

Têm  começo  a  somnolencia  e  indifferença  aos  agentes  exte- 
riores. 

A  partir  desse  momento,  a  moléstia  reveste  o  caracter  agudo, 
de  que  já  nos  oceupámos,  e  sua  evolução  é  preenchida  mais  ou 
menos  rapidamente,  raras  vezes  de  modo  uniforme,  sempre  pro- 
grei-sivo. 

Então  patenleam-se  lodos  os  terríveis  symplornas,  que  já  descre- 
vemos, até  a  morte. 

Como  acabamos  de  vêr,  é  apenas  na  evolução  e  na  epocha  de 
38  21 


—  162  — 


seu  apparecimento  que  differcm  as  duas  fórmas  da  encepbalo-me- 
ningite  traumática  ;  lodos  os  demais  são  idênticos,  sujeitos,  comtudo, 
ás  modificações  de  intensidade  e  violência  do  traumatismo  er  mais 
do  que  a  quaesquer  outras,  ás  condições  especiaes  inherentes 
aos  diversos  indivíduos,  isto  é,  de  temperamento,  constituição, 
idade,  etc. 

A  evolução  clinica  que  consignámos  é  a  de  todo  o  processo 
mórbido;  nem  sempre,  porém,  ella  se  effectua  inteira,  e  diversas 
terminações,  que  a  moléstia  crêa,  imprimem-lhe  modificações  que 
ou  precipitam  osphenomenos  fataes,  ou  proporcionam  tempo  para 
que  os  primeiros,  retardados,  sejam  combatidos,  trazendo  o  resta- 
belecimento do  doente. 

Como  qualquer  inflammação,  termina-se  a  encephalo-roeningite 
traumática  pela  resolução,  por  suppuração  e  por  gangrena ;  em 
algumas  condições  ella  passa  ao  estado  chronico,  creando  alte- 
rações do  domínio  da  medicina  e  sobre  as  quaes  não  nos  demo- 
raremos. 

Conta  a  scieneia,  felizmente,  grande  numero  de  terminações  de 
cerebrile  secundaria  ;  nós  mesmo  tivemos  occasião  de  observar 
um  facto  desse  género,  que  mais  tarde  citaremos. 

Terminando-se  pela  resolução,  esse  resultado  é  o  effeito  da 
absorpção  dos  exsudatos  na  torrente  circulatória,  e  que  se  traduz 
muitas  vezes  pela  diminuição  na  intensidade  dos  symplomas,  que 
caracterisam  o  quadro  clinico  da  moléstia;  o  pulso  torna-se  mais 
regular,  a  cephalalgia  diminue,  a  febre  decresce,  e  depois  de  um 
espaço  de  tempo  variável,  todas  as  funcções  restabelecem-se  gra- 
dualmente. 

Mesmo  quando  á  inflammação  acompanhar  ferida  do  encephalo, 
combatida  aquella,  esta  cicatriza. 

No  entretanto  adherencias  extensas  se  formam,  muitas  vezes, 
entre  a  arachnoide  e  a  dura-mater,  e,  apezar  de  haver  a  inflam- 
mação desapparecido,  continuam  a  manifestar-se  alguns  pheno- 
menos  insólitos;  este  accidente,  porém,  é  raro  e,  quando  tenha  lugar, 
a  destruição  das  adherencias  formadas  traz  completo  restabe- 
lecimento. 

A  resolução  da  encephalo-meningite  pôde  ainda  ser  devida 
ao  apparecimento  e  desenvolvimento  de  outra  affecção  inflam- 
maloria  inlercurrente  em  organs  distantes  do  craneo  ou  nos  tegu- 
mentos que  o  cercam;  a  erysipela  do  couro  cabelludo,  a  gastrite, 


—  163  — 


acham-se  nessas  condições,  como  tivemos  occasião  de  apreciar  em 
observações  estrangeiras. 

Resultado  mais  frequente  do  que  qualquer  outro,  é  a  suppuração, 
na  inflammação  traumática  do  encephalo,  sobretudo  quando  é  cir- 
cumscripta,  como  ordinariamente  sóe  acontecer. 

Na  primeira  e  actual  parles  da  nossa  dissertação,  analysando  o 
pus  no  seio  da  substancia  intra-craneana  e  estudando  os  derrama- 
mentos purulentos  na  etiologia  da  compressão,  occupámo-nos 
desse  género  de  terminação  da  encephalo-meningite ;  para  ahi  con- 
vidamos a  attenção  do  leitor,  para  não  repetirmos  as  considerações 
que  então  expuzemos. 

Diremos  apenas  que  essa  terminação,  geralmente  lenta  a  pro- 
duzir-se,  é  algumas  vezes  mui  rápida,  podendo,  como  ha  exemplos, 
manifestar-se  em  vinte  e  quatro  horas,  e  em  abundância  tal  de 
fazer  succumbir  o  doente. 

Sejam  quaes  forem  as  condições,  que  presidam  a  seu  desenvol- 
vimento, a  suppuraçao  no  encephalo  é  sempre  de  extrema  gravi- 
dade, ordinariamente  mortal. 

A  terminação  por  gangrena,  de  todas  a  menos  frequente,  é  ordi- 
nariamente devida  á  interrupção  da  circulação,  dependente  quer 
de  ruptura  vascular,  quer  de  interposição  de  coalhos  que  interceptem 
a  luz  do  vaso,  que  distribue-se  na  parte,  encontrada  na  autopsia, 
gangrenada. 

No  entretanto,  mesmo  em  tão  graves  circumstancias  ,  não  se 
acha  excluída  para  o  doente  toda  a  esperança  de  salvação;  alguns 
exemplos  que  encontrámos  justificam  essa  asserção;  nelles  a  queda 
da  eschara,  acarretando  porções  de  polpa  nervosa  desorganisada,  fa- 
vorece a  cicatrização,  restabelecendo-se  o  enfermo. 

Quando  a  encephalo-meningite,  despindo  seu  caracter  de  acuida- 
de, passa  ao  estado  chronico,  determina  constantemente  alterações 
diversas,  como  sclerose,  amollecimento,  etc,  que  mais  tarde,  como 
teremos  occasião  de  ver,  vão  ser  a  origem  de  perturbações  das 
faculdades  intellectuaes,  alienação,  manias,  etc 

Todas  essas  alterações  creadas  lentamente,  sem  phenomeno  al- 
gum de  acuidade,  são  muito  frequentemente,  na  ignorância  do  trau- 
matismo e  longo  tempo  depois,  suppostas  espontâneas. 

Innumeros  factos  que  encontrámos  esparsos  e  colleccionados  em 
tratados  sobre  moléstias  do  encephalo,  comprovam  a  veracidade  do 
que  avançamos. 


—  m  - 


Entre  outros,  Esquirol,  Calmeil  ,  Lallemand  citam  observações, 
onde  a  autopsia  verificou  as  alterações  anatómicas  de  encephalites 
chronicas,  que  duraram  muitos  annos,  e  haviam  sido  a  consequên- 
cia de  cerebrites  traumáticas,  em  qualquer  das  duas  formas  com  que 
a  estudámos. 

Ignoramos  as  razões  pathogenicas  que  transformam,  nessas  con- 
dições traumáticas,  a  encephalite  aguda  em  chronica,  e  só  pode- 
mos explical-as  pela  influencia  da  therapeutica,  obstando  o  desen- 
volvimento ou  modificando  o  typo  de  acuidade. 

DIAGNOSTICO  E  PROGNOSTICO 

A  anamnese  do  individuo,  a  natureza  dos  accidentes  e  a  epocha 
tardia  de  seu  desenvolvimento,  a  reacção  febril  e  o  caracter  in- 
ílammatorio  que  revestem  os  symptomas,  tornam  fácil  o  diagnostico 
da  encephalo-meningite. 

Dous  a  Ires  dias  depois  o  typo  especial,  único  e  exclusivo  nas 
condições  a  que  nos  referimos,  exclue  toda  a  duvida. 

Alguma  difficuldade,  porém,  manifesta-se,  a  inflammação  affecta 
cs  tecidos  exteriores  do  craneo  ;  alguma  attenção,  comtudo,  escla- 
rece facilmente  o  diagnostico. 

Na  encephalo-meningite  a  reacção  é  mais  viva,  os  phenomenos 
cer<  hraes  mais  intensos.  (Compendium  de  chirurgie). 

Além  disso,  si  esses  phenomenos  acompanham-se  de  descolla- 
mento  do  pericraneo  e  empastamento  limitado  dos  tegumentos  exte- 
riores, e  sobretudo  se  precedem  o  apparecimento  da  erysipela  do 
couro  ca!  elludo,  necessaiiamente  são  a  expressão  da  inflammaçao 
intra-craneana.  (Boyer,  aeuvres  chirurgicales,  t.  I,  pag.  37.  ) 

Quanto  á  localisação  da  inflammaçao,  nenhum  signal  infallivel 
nos  pode  auxiliar ;  todos  os  apresentados  por  alguns  autores,  como 
Pott  e  Boyer,  são  frequentemente  contrariados;  para  nós,  só  quando 
a  suppuração  se  tem  formado,  na  ausência  de  signaes  physicos, 
podemos  determinar  a  sede  da  inflammação,  pelos  effeitos  de  com- 
pressão que  então  determina. 

Mesmo  assim  os  signaes  são  sempre  prováveis. 

Prognostico. —  De  extrema  gravidade  é  o  prognostico  da  cere- 
brite  traumática  ;  a  terminação  fatal  é  a  regra,  embora  não  absoluta, 


-  165  — 

mas  sufficientemente  frequente,  para  considerar  a  resolução  como 
excepção.  Conferis  paribus,  a  infhimmaoão  que  suceede  á  commoção 
cerebral  é  mais  grave  do  que  a  consecutiva  a  qualquer  outra  lesão 
encephalica . 

A  violência  do  traumatismo,  as  condições  que  o  acompanham,  e 
as  circumslancias  individuaes  idiosyncrasicas,  modificam  poderosa- 
mente o  prognostico,  que  aliás  sempre  deve  ser  reservado,  mesmo 
quando  o  doente  pareça  restabelecer-se . 

Comtudo  a  existência  de  derramamentos  purulentos  e  da  própria 
gangrena  não  exclue  absolutamente  toda  a  esperança  de  cura 
para  o  enfermo. 

Esses  factos,  porém,  são  mui  raros  e,  como  dissemos,  constituem 
verdadeiras  excepções  e  de  modo  algum  attenuam  a  gravidade  da  mo- 
léstia, tanto  mais  terrível  em  virtude  da  marcha  insidiosa  que  algumas 
vezes  apresenta 

A  inflammaçâo  circumscripía  e  accessivel  aos  meios  cirúrgicos  é 
muilo  menos  grave  do  que  a  das  partes  profundas  do  encephalo  em 
condições  oppostas. 

TRATAMENTO 

O  tratamento  é  medico  e  cirúrgico,  de  conformidade  com  o 
periodo  em  que  se  acha  a  inflammação. 

No  primeiro  é  intuitivo  o  emprego  cios  anliphlogisticos. 

Emissões  sanguíneas  geraes  ou  locaes,  mais  ou  menos  abundantes, 
derivativos  e  revulsivos,  serão  alternativamente  aconselhados,  em 
maior  ou  menor  energia,  conforme  a  intensidade  dos  symptomas  e 
as  condições  do  doente. 

No  segundo  e  terceiro  períodos,  isto  é,  quando  ha  suppuração  e 
compressão,  na  trepanação  encontraremos  o  melhor  auxiliar,  se- 
gundo as  indicações  que  expendemos  no  capitulo  especial  que 
traia  de  se  assumpto . 

Nos  seguintes  fados  que  tivemos  occasião  de  observar,  eviden- 
ciam-se  as  considerações  que  apresentámos  no  correr  do  presente 
artigo . 

Observação  N°  6.— Ferida  contusa  do  frontal.— Meningo  encephalite  consecutiva.  —  Erysipela 
da  face  e  couro  cabelludo.—Cura. 
Manoel  Martins  Campi  s,  Portuguez,  com  19  annos  deidade,  casado,  temperamento  sanguíneo  e 


—  166  - 

constituição  forte,  canteiro,entrou  para  a  7*  enfermaria  de  cirurgia  do  hospital  da  Misericórdia  no 
dia  21  de  Agosto  de  1871. 

Referio-nos  o  doente  que  ha  cinco  dias  (16),  achando-se  trabalhando  na  ilha  das  Cobras,  cahira- 
lhe  sobre  a  cabeça  uma  p  dia,  proveniente  de  uma  mina,  que  rebentára;  sobre  as  dimensões  da 
pedra  nenhum  dado  nos  pôde  ministrar,  em  razão  de  haver  immediatamente  perdido  os  sentidos. 
O  primeiro  curativo  foi  lhe  feito  na  mesma  ilha,  pouco  depois  do  accidente. 

Exame.—  Manoel  Martins  apresenta  na  parte  superior  á  esquerda  da  região  frontal,  uma 
ferida,  tendo  cinco  centimetros  de  exten-ão,  obliquamente  dirigida  de  dentro  para  fóra  e  de  diante 
para  traz,  interessando  toda  a  espessura  do  couro  cabelludo  e  aponevrose  epicraneana. 

Haechymose  e  edemacia  nas  pálpebras  inferiores;  rubor  na  região  frontal,  echymose  no 
lado  externo  da  conjunctiva  ocular  direita  e  descollamento  dos  tecidos  nas  proximidades  da 
ferida  da  cabeça.  Accusa  dores  intensas  em  toda  a  cabeça,  sobretudo  na  porção  próxima  e  cor- 
respondente á  solução  externa,  resoluç  io  muscular  nos  membros  inferiores,  anorexia  e  vertigens. 
Ha  delirio  brando  e  ligeiro  tremor  convulsivo  pelo  corpo.  A  face  é  pallida  e  com  ella  os  lábios 
e  mucosa  buccal ;  pequena  contracção  das  pupillas;  tendência  ao  coma. 

Marcha  e  tratamento. 

Dia.  21  (entrada).— É  prescripto  pelo  medico  de  serviço : 

Bebida  de  Stoll   360  grammas. 

Agua  de  louro  cerejo   8  » 

Ás  colheres. 

Dia  22.— Continuam  as  dores  de  cabeça  ;  vertigens ;  tremores  convulsivos  nos  membros ; 
anorexia  ;  delirio  loquaz  ;  o  doente  procura  sahir  do  leito  ;  face  vultuosa,  injectada,  rubra. 
Respiração  frequente,  pulso  cheio,  90  pulsações ;  temperatura  elevada  ;  lingua  sêcca. 

Prescripçáo.—  Calomelanos   60  centigrammas. 

Para  tomar  de  uma  só  vez,  e  uma  hora  depois  : 

Oleo  de  ricino   60  grammas. 

6  lYlcllS 

Agua  distillada  de  tilia   120  grammas. 

Tinctura  de  belladona   50  centigrammas. 

Xarope  de  meimendro   30  grammas. 

Ás  colheres. 

Externamente.— Glycerina   60  grammas. 

Agua  de  louro  cerejo   8  » 

Para  loções  na  face. 

Dia  23.— Duas  dejecções  diarrheicas  abundantes  ;  lingua  sabur rosa. Pulso  100  ;  febre  ;  respira- 
ção difficil,  frequente  e  suspirosa  ;  fortes  convulsões  clonicas  ;  delirio  vivo. 
Continua  a  poção  do  dia  anterior. 

Dia  2 1.— Decúbito  dorsal;  cephalalgia  intensa,  propagando-se  para  pontos  diversos,  delirio, 
lingua  sècca ;  lábios  encrustados  de  enducto  escuro  e  muito  espesso ;  grande  rubor  na  ince  ■ 
convulsões  generalisadas  intermittentes ;  pálpebras  cerradas;  pupillas  immoveis,  contrahidas! 
insensiveis  ;  pulso  96  ;  temperatura  38<>,5;  respiração  frequente  e  ruidosa. 

Prescripião.  —Agua  de  louro  cerejo   6  grammas. 

Agua  distillada   180  » 

Tinctura  de  belladona   50  centigrammas. 

Xarope  de  lactucario  ,   30  grammas. 

Ás  colheres. 


—  167  — 


Dia  25.— Pulso  88,  temperatura  38<>,4;  delírio  brando;  durante  a  noite  houve  collapso;  lingua 
saburrosa,  sêcca  ;  fossas  nasaes  obstruídas  por  mncosidades  concretas,  quedifficultam  em  extremo 
a  respiração;  convulsões;  contracção  pronunciada  das  pupillas;  cephalalgia  intensíssima; 
começa  a  descamação  em  alguns  pontos  da  face. 

PrescripçGo.— Continúa  a  poção  e  mais  : 

Sulphato  de  qq   1  gramma. 

Valerianato  de  qq   30  centigrammas . 

Extracto  de  valeriana   q.  b. 

Para  seis  pílulas,  tres  por  dia. 

Mesmo  dia  (á  tarde),  pulso  100,  temperatura  39»,6. 

O  dia  foi  máo ;  persiste  a  cephalalgia,  continuam  as  convulsões  e  delírio  loquaz;  a  febre 
augmentou ;  houve  uma  evacuação ;  tomou  tres  pílulas.  Ha  completa  indifferença  a  tudo  que  o 
cerca. 

DrA  26.  —  Pulso  88;  temperatura  37°,  4.  A  noite  foi  regular;  continúa  a  descamação;  houve 
outra  dejecção  ;  a  lingua  é  menos  sêcca  e  saburrosa  ;  persiste  a  cephalalgia ;  ha  tendência  ao 
coma  e  difficuldade  no  movimento  dos  membros.  Á  tarde,  continuam  os  mesmc  s  phenomenos. 

Dia  27  (manhã).— Pulso  72  ;  temperatura  37o.  Continuam  as  convulsões  e  delírio.  A  erysipela 
acha-se  quasi  resolvida. 

Â  tarde.— Pulso  96,  temperatura  39°,4.  Incrementou- se  durante  o  dia  a  cephalalgia,  que  occupa 
toda  a  cabeça.  A  face  é  de  novo  túrgida;  pupillas  contrahidas  e  fixas;  coma;  paralysia;  tomou 
quatro  pílulas.  Repentinamente  cessa  o  coma  e  volta  o  delírio  e  convulsões  ;  desassocego. 

Dia  28  (manhã).— Pulso  72.— Temperatura  37°.— Lingua  pouco  saburrosa,  húmida,  suor  vis- 
coso, delírio  brando. 

A  ferida  da  região  frontal  couserva-se  de  máo  caracter;  lábios  túmidos,  descorados;  sup- 
puração  fétida,  saniosa,  continúa  a  cephalalgia  e  a  contracção  das  pupillas;  iusomnia.  Conti- 
núa o  uso  das  pílulas. 

Á  tarde;  Pulso  80.— Temperatura  37°,8.  Continúa  o  estado  descripto  pela  manhã. 

Prescripção : 

Solução  de  gomma   180  grammas. 

Hydrato  de  chloral   4  » 

Ás  colheres,  durante  a  noite,  até  dormir. 

Dia  29  (manhã).— Pulso  72.— Temperatura  37°.  A  noite  foi  boa;  houve  somno  com  o  uso  da 
poção.  O  delírio  é  muito  brando;  cephalalgia  menos  intensa;  paresia  muscular.  Continúa  o  uso 
da  poção  do  dia  24  e  do  hydrato  de  chloral. 

Á  tarde.— Pulso  76.— Temperatura  37°,6.— Mesmo  estado  da  manhã. 

Dia  30. —  Pulso  76.— Temperatura  37».  Melhoras  consideráveis.  As  pupillas  moveis  são 
normaes  ;  a  cephalalgia  é  pouco  intensa;  cessaram  as  convulsões;  sub  delírio. —A  ferida  da 
cabeça  começa  a  tomar  bom  aspecto;  ainda  ha  anorexia.  Continúa  o  mesmo  tratamento. 

Á  tarde.— Pulso  76. —Temperatura  37*.  Nada  de  notável. 

Dias  1,  2,  3,  4  e  5  de  Setembro. — Progridem  as  melhoras  ;  ha  pyrexia;  noites  calmas  ;  peso  da 
cabeça  ;  a  ferida  quasi  cicatrizada  ;  suspende-se  o  uso  das  pílulas  de  quinina ;  continúa  o  dg 
poção  calmante  e  o  do  hydrato  de  chloral. 

O  pulso  e  a  temperatura  têm-se  mantido  normaes. 


—  168  — 


No  entretanto  os  ganglios  sub-linguaes,  sub- maxill aves  e  parotidiano  direito,  acham-se  algum 
tanto  engorgiia  los  esen>iveis  á  pressão. 
Prescripçáo : 

Oleo  de  amêndoas  doces  camphorado   100  grammas. 

Para  friccionar  os  ganglios  tumefactos. 

Dias  6,  7  e  8.— Continua  o  mesmo  estado;  ha  compressão  do  esophago,  dysphapia  qunsi 
completa;  agitação.  A  ferida  da  cabeça  está  cicatrizada.  Nenhum  phenomeno  cere!  ral  tem-se 
manifestado. 

Prescripção  : 

Vesicatório  em  fórma  de  gravata  na  parte  anterior  do  pescoço. 
Dias  9.  10  e  11.— Continua  o  mesmo  estado. 

dia  12. — A  ingestão  dos  líquidos  já  é  po;sivel,  embora  difficilmente. 
Prescripção: 

Outro  vesicatório  que  cubra  os  ganglios  engorgita'los. 

Dias  13  a  20.— Resolveu-se  o  engorgitamento  ganglionar.  A  glândula  parotida  <lo  lado  es- 
querdo, porém,  acha-se  muito  iuílammada,  tendendo  a  suppur>r.  Os  phenoinenos  cerebraes 
dissiparam-se. 

Dias  21  a  23. — É  dilatado  o  abscesso  parotidiano,  co.n  sahida  de  grande  porção  de  pus. 
O  estado  geral  continua  satisfactorio.  Suspende-se  o  uso  de  todos  os  medicamentos  e  é  pres- 
cripto: 

Agua  ingleza.   1  garrafa. 

3  cálices  por  dia. 

Dias  24  a  30. — Continuam  a  regularisar-se  as  funcções  da  economia  ;  ha  appetite ;  o  doente 
levanta-se ;  não  lhe  é  possível,  porém,  andar  cin  razão  de  vertigens  que  experimenta. 

Dias  1  a  8  de  Outubro.  — Restabelecem-se  as  funcções  orgânicas ;  não  persiste  phenomeno 
algum  encephalico  ;  o  doente  anda  desembaraçadamente  e  obtém,  a  pedido,  alta,  completamente 
restabelecido  de  todo  e  qualquer  incommodo. 

Nesta  observação  longa  e  interessante,  a  encephalo-meningiie 
seguio  uma  marcha  insidiosa  e  irregular,  devida  á  complicação  da 
erysipela.  ^ 

O  diagnostico,  porém,  não  otTereceu  difficuldades,  em  razão  da 
natureza  do  accidente,  da  cephalalgia,  que  seguio  uma  evolução 
typo,  das  alternativas  de  delírio  e  collapso,  paralysia  e  convulsões, 
e  finalmente  do  estado  das  pupillas. 

A  moléstia  reso!veu-se,  e  acreditamos  tel-o  feito  por  absorpção 
dos  productos  plásticos  da  inflammação,  em  virtude  da  longa  duração, 
com  que  tenazmente  persistiram  os  accidentes.  Si  não  fôrao  desen- 
volvimento da  erysipela  da  face,  talvez  esse  resultado  tão  lisongeiro 
não  fosse  obtido  de  modo  tão  completo. 


—  169  — 


A  natureza  aqui  se  encarregou  de  restabelecer  o  enfermo,  afas- 
tando para  a  face  o  trabalho  phlegmasico  do  encephalo. 

No  entretanto,  esta  observação  offerece  interesse,  mostrando-nos 
que  nem  sempre  a  encephalo-meningite  traumática  consecutiva  é 
mortal,  e  demonstrando  o  valor  therapeutico  que  sobre  ella  tem 
o  apparecimento  de  moléstias  intercurrentes,  verdadeiros  enérgicos 
revulsivos,  que  desviam  para  a  pelle  os  elementos  inílammatorios 
do  encephalo,  neutralisando  sua  força,  modificando  sua  evolução 
e  dando  tempo  a  que  os  que  se  acham  formados  sejam  absorvidos 
e  levados  á  torrente  circulatória. 

Na  seguinte,  a  terminação  foi  opposta  e  os  resultados  da  autopsia 
concordes  com  a  rapidez  e  intensidade  com  que  se  desenvolveram 
os  phenomenos,  dependentes  de  lesão  na  base  do  encephalo,  onde 
rojam  os  elementos  que  presidem  á  integra  manifestação  das  pro- 
priedades vitaes  da  economia  animal. 

Observação  N.  7. —  Ferida  da  base  do  encephalo.  Encephalo-meningite  consecutiva;  morte: 
autopsia.  —  A  19  de  Julho  do  corrente  anno,  occupavao  leito  n.  1G  da  9*  enfermaria  de  cirurgia 
do  hospital  da  Misericórdia,  José  Machado  Fortuna,  portuguez,  com  22  annos  de  idade,  açou- 
gueiro. Este  individuo,  na  acção  de  pendurar  carne  em  um  gancho  de  ferro,  este  penetrara 
pela  orbita  esquerda,  lesando-lhe  consideravelmente  o  globo  ocular  correspondente. 

Immediatamente  perdeu  os  sentidos  e  foi  conduzido  ao  hospital  onde  o  examinámos  nesse 
mesmo  dia. 

Observámos:  coma;  resolução  muscular  completa ;  hyperesthesia  generalisada ;  interrogado, 
não  responde  e  apenas  descerra  a  pálpebra  direita,  recahindo  logo  após  em  somnolencia ;  face 
congesta  :  olho  esquerdo  muito  saliente,  rubro  e  tumefacto  ;  ha  exophtaliuia  ;  pupillas  immoveis, 
contrahidiís,  insensíveis;  conjunctivas  injectadas  e echymosadas ;  respiração  e  circulação  normaes; 
pulso  lento  e  regular  ;  temperatura,  3G°,  5. 

Não  ha  vómitos  e  os  outros  apparelhos  orgânicos  funccionam  regularmente. 

Marcha  e  tratamento. —  Dia  19 .—  Prescripção . —  Uso  interno  : 

Mistura  salina  simples   500  grammas 

Tintura  de  belladona  ".   G  gottas 

Aos  cálices  de  duas  em  duas  horas. 
Uso  externo  :  Cataplasma  de  linhaça  sobre  a  fronte  e  olho  esquerdo. 

Dia  20.— Durante  a  noite  o  coma  foi  interrompido  por  alguns  accessos  convulsivos  de  forma 
epiléptica  ;  pela  manhã  continua  o  estado  do  dia  anterior  ;  comtudo  o  doente  responde  a  algumas 
perguntas  que  lhe  dirigimos. 

Prescripção.  —  Uso  interno  : 

Calomelanos   1  gramma. 

Assucar  de  leite   2  » 

Para  12  papeis,  um  de  duas  em  duas  horas. 
Uso  externo  : 

Dezeseis  sanguesugas  ás  apophyses  mastoides,  applicadas  duas  a  duas.  Continua  a  cataplasma 
33  22 


—  170  - 


Dia  21.  —  Persistiram  os  accessos  epilépticos,  succedidos  por  coma;  o  estado  geral  não  se 
tem  modificado. 

Prescripção.—  Continuam  os  calomelanos  e  cataplasma,  e  mais: 

Infusão  de  persicaria   350  grammas. 

Assafetida   4  » 

Oleo  de  rícino   60  » 

Gemma  de  ovo   n.  1. 

Para  um  clyster. 

Dia  22.— Ainda  continuam  os  accessos  epilépticos;  coma  menos  intenso;  respostas  claras  e 
breves  ;  apyrexia,  muita  sensibilidade  no  globo  ocular  esquerdo. 
Prescripção  : 

Emulsão  connnum   400  grammas. 

Bromureto  de  potássio   4  » 

Xarope  de  flores  de  larangeira. . .   32  » 
Ás  colheres  de  duas  em  duas  horas. 

Continuam  os  calomelanos  e  cataplasma. 

Dia  23.  —  Cessaram  as  convulsões ;  diaiinuio  a  intensidade  de  todos  os  outros  phenomeno3, 
excepto  a  dôr  do  olho  esquerdo  e  a  tumefacção  da  pálpebra  correspondente,  que  se  tem  augmen- 
tado. 

Continua  o  tratamento  em  uso. 

Dia  24.  —  Exasperaram-se  os  phenomenos  oculares  ;  durante  a  noite  coma  profundo  ;  pulso 
frequente  e  pequeno  ;  persistem  os  mesmos  symptomas  geraes  do  dia  19.  Continua  o  trata- 
mento. 

Dias  25  a  29.  —  Reappareceram  as  convulsões,  succedidas  por  somno  comatoso  profundo  ; 
diarrhóa;  pulso  pequeno  e  mui  frequente ;  indilferença  completa  aos  objectos  exteriores  ;  exorbi- 
tismo  do  olho  esquerdo  muito  pronunciado  ;  pequena  reacção  febril;  cephnlalgia. 


Prescripção : 

Agua  de  alface   480  grammas. 

Carbonato  de  ammonia   1  » 

Tintura  de  belladona   10  gottas 

Xarope  de  flores  de  larangeira..  30  grammas. 

Aos  cálices,  de  duas  em  duas  horas. 

Mais  : 

Calomelanos   l  gramma. 

Assucar  de  leite   2  » 


Para  !2  papeis,  um  de  duas  em  duas  horas.  Continua  a  cataplasma. 

Dia  30.  —  Mesmo  estado  geral  ;  cessou  a  diarrhéa  ;  olho  esquerdo  excessivamente  rubro, 
tumefacto,  siliente  e  sensível ;  anorexia,  cephalalgia  mais  intensa,  flxa  na  fronte  ;  incisa-se  o 
globo  ocular  esquerdo  e  retira-s^  algum  pus;  temperatura  39°,8 ;  pulso  120. 

Prescripção.  —  Seis  sanguesugas  á  têmpora  esquerda  e  cataplasma  de  pão  com  leite  ao  olho' 
incisado  ;  continua  a  poção  do  dia  anterior. 

Á  tarde,  desse  dia,  mesmo  estado;  temperatura  40°,3,  pulso  132. 


-  171  - 


Agosto  1  e  2.  —  Mesmo  estado  geral ;  cessaram  as  convulsões  ;  persiste  o  coma  ;  cephalalgia 
intensa,  língua  saburrosa  ;  pelle  secca  ;  despertando,  o  doente  executa  movimentos  extravagantes 
e  recahe  no  coma  ;  suppuração  abundante  do  globo  ocular  ;  temperatura  40°;  pulso  125.  Continuam 
a  poção  8  a  cataplasma. 

Dia  3.— Noite  tempestuosa  ;  diarrhéa  ;  vómitos  ;  sub-delirio  ;  carphologia  ;  tuineíacção  consi- 
derável do  globo  ocular;  língua  sêcca ;  desassocego  constante;  temperatura  elevada,  o  doente 
não  consente  o  thermometro  m  axilla  ;  puis  d  130,  irregular  e  pequeno.  Incisa-se  um  pequeno 
fóco  purulento  no  angulo  interno  da  pálpebra  superior  esquerda,  e  varias  vezes  o  globo  ocular  do 
mesmo  lado,  retirando-se  grande  porção  de  pus  concreto. 

Prescripção.—  Suspende- se  o  uso  dos  calomelanos,  para  tomar 

Solução  de  gomma,  

Carbonato  de  ammonia  

Xarope  de  diacodio  

Ás  colheres. 

Mais :  6  sanguesugas  á  região  superciliar  esquerda. 

Diís  4  e  5.— Mesmo  estado  geral ;  cephalalgia  irradiando- se  para  pontos  diversos  ,  sub-delirio, 
accessos  convulsivos;  diarrhéa;  temperatura  39°,  7,  pulso  115. 


Pre  cripção.—  Solução  de  gomma   400  grammas 

Carbonato  de  ammonia    1  gramma 

Tintura  de  almíscar   12  gottas 

Xarope  de  diacodio   32  grammas 


Aos  meios  cálices  de  duas  em  duas  horas. 

Dia  6. — Exasperação  dos  phenomenos  referidos;  hypevesthesia ;  carphologia;  delírio  loquaz ; 
embaraço  nos  movimentos  da  perna  e  braço  direitos  ;  desassocego  ;  vómitos  francos  e  repetidos  ; 
t  'mperatura  40°,  pulso  130,  pequeno  e  muito  fraco. 

Prescripção.  —Volte  aos  calomelanos  ;  continua  a  poção  com  carbonato  de  ammonia. 

Dias  7  e  8.— Tregoas;  o  doente  diz  achar-se  melhor,  falia,  e  responde  com  clareza  ás  perguntas; 
persiste  a  cephalalgia  intensa  e  com  ella  os  outros  phenomenos  descriptos  no  dia  6. 

Prescripção . — Desde  o  dia  7: 

Mistura  salina  simples   500  grammas 

Tintura  de  aconito   20  gottas 

Aos  cálices.  Continuam  os  calomelanos  e  cataplasma. 

Dia  9.— Persistem  os  phenomenos  geraes ;  hemiplegia  incompleta  e  pouco  intensa  ;  sub  delírio; 
anorexia  ;  cephalalgia  ;  língua  secca  e  saburrosa;  diarrhéa  ;  temperatura  39° ;  pulso  110. 

Prescripção.— Solução  de  gomma   400  grammas 

Tintura  de  nox-vomica   12  gottas 

Xarope  de  diacodio   30  grammas 

Aos  meios  cálices  de  duas  em  duas  horas. 

Dias  10  e  11.— Exasperaram-se. os  phenomenos  de  depressão;  coma  absoluto,  anesthesia  e 
analgesia  ;  hemiplegia ;  vómitos  constantes  ;  bruscamente  delírio  ;  temperatura  elevada  ;  pelle 


400  grammas 
1  gramma 
32  grammas 


secca  e  árida  ;  suores  nas  extremidades  que  tendem  a  resfriar  se  ;  soluços  ;  —  pulso  muito 
frequente  e  filiforme. 


Aos  meios  cálices. 

Dia  12,  á  noite.— Aggravaram-se  os  symptomas  referidos;  o  doente  succumbe  ás  5  horas  da 
manhã. 

A utopsia.—  Praticada  pelo  Sr.  Dr.  Pedro  Aflonso  Franco. 

Extremidade  cephalica.— Face  em  extremo  pallida ;  pálpebras  cabidas ;  no  olho  esquerdo, 
junto  ao  angulo  interno,  ha  um  orificio  de  bordos  negros  e  cheio  de  pus  amarello  esverdeado  e 
fétido.  Eutreat  rindo  as  pálpebras  disse  lado,  observa-se:  destruição  completa  da  córnea 
transparente,  o  ar  penetra  no  interior  do  globo  ocular  que  se  acha  também  privado  de  seus 
humores.  Na  pálpebra  superior  ha  outro  orifício,  coberto  de  pus  e  communicando  com  um 
fóco  purulento  da  cavidade  orbitarii,  situado  junto  á  parede  superior  da  orbita.  No  angulo 
externo  e  superior  da  mesma  orbita,  distante  cinco  centímetros  da  base  da  cavidade  orbitaria, 
encontra-se  uma  solução  Je  continuidade  com  6  millimetros  de  diâmetro,  pela  qual  sabe  pus 
do  interior  do  craneo,  para  derramar-se  no  fóco  purulento  já  descripto. 

Aberto  o  craneo  observa-se  congestão  intensa  de  todos  os  vasos  meningeanos  ;  na  convexidade 
do  lobo  anterior  do  hemispherio  direito  ha  traços  esverdeados,  dividindo  as  circumvoluções 
cerebraes  e  indicando  reunião  de  pus  nas  anfractuosidades ;  na  parte  lateral  direita  observa-se 
phenomenos  idênticos.  No  hemispherio  esquerdo  tudo  é  normal  Retirado  o  cérebro,  encontra-se 
na  base,  do  lado  esquerdo,  adherencia  anormal  das  meningeas  á  massa  encephalica  e  aos  bordos 
da  solução  de  continuidade  óssea  da  parede  da  orbita;  destruída  essa  adherencia  corre  d 'sse 
ponto  grande  quantidade  de  pus.  Na  porção  antero-inferior  da  protuberância  annular  ha  grande 
fóco  de  suppuração,  estendendo-se  pelas  meningeas  par  a  o  interior  do  canal  rachidiano.  Gr  ande 
quantidade  de  pus  derramado  sob  a  arachnoide  rodeia  o  cerebello  por  todos  os  lados  ;  aberto  o 
quarto  ventrículo,  faz-se  sahir  nova  cópia  de  pus,  misturado  á  serosidade.  No  lobo  anterior  do 
hemispherio  esquerdo,  dilatando-se  a  abertura  pela  qual  cor  ria  pus,  encontra-se  um  fóco  do  ta- 
manho de  uma  noz,  circumseripto  por  substancia  cerebral  ennegrecida  e  apresentando  em  sua 
porção  superior  um  pequeno  orificio,  pelo  qual  se  estabelecia  communicação  com  o  ventrículo 
lateral  esquerdo;  aberto  este,  assim  como  o  direito,  escapa-se  grande  quantidade  de  pus  concieto 
que  os  distendia  enormemente  ;  a  superfície  interna  de  ambos  é  avermelhada,  em  razão  da  con- 
gestão dos  vases.  No  plexus  choroide  ha  grande  tufgeric  a  vascular  com  aspecto  varicoso. 

Nai  demais  vísceras  da  ec  •nomia  rr  ,da  de  anormal  é  verificado,  os  intestinos,  fígado,  baço, 
pulmõçs,  ele. ,  conservam  em  tudosira  integridade  orgânica. 


Nesta  observarão,  sob  muitos  pontos  de  visla  interessante,  só 
dez  dias  depois  doaccidente  manit'estou-se  a  cncephalo-meningite, 
que  desde  então  augmentou  progressiva  mente  de  intensidade,  for- 
necendo nos  na  autopsia  grandes  derramamentos  purulentos  diíTusos 
e  colleccionados. 


frcscripcâo.— Solução  de  gomma  

Tintura  de  nox-vomica 


Tintura  de  almíscar 
Xarope  de  diacodio. 


400  grani  mas 
12  gottas 
12  gottas 
30  grammas 


observação  evidencia  seu  máximo  interesse; 


—  173  — 


não  nos  demoraremos  sobre  considerações  por  si  mesmas  intuitivas, 
e  como  exemplo  de  cerebrite  traumática  secundaria  e  só  manifes- 
tada longo  tempo  depois  doaccidente,  citaremos  ainda,  para  terminar 
o  presente  artigo,  uma  observação  nacional  curiosíssima. 

Observação  N.  8. — Corpo  estranho  no  encephalo  ;  fractura  do  craneo  ;  extracção ;  encephalo- 
meningite  consecutiva  ;  morte ;  au'opsia.  (Hisl.  med.  cirurg .  da  esquadra  brasileira,  Dr. Santos 
Xavier,  Obs.  27a,  pag.  104. )—  João  Fernandes  Eiras,  22  annos  de  idade,  natural  de  Pernam- 
buco, cadete  do  6°  batalhão  de  infantaria,  entrou  para  o  hospital  com  uma  solução  de  conti- 
nuidade, de  pollegada  e  meia  de  extensão,  dirigida  obliquamente,  na  região  frontal  entre  as 
arcadas  superciliares.  Essa  solução  de  continuidade  achava-se  em  parte  cicatrizada  por  primeira 
intenção  e  conservava  uma  terça  parte  por  cicatrisar  e  em  suppuração. 

Além  desse  ferimento  o  doente  aceusava  sensibilidade  exagerada  no  canal  da  urethra  e 
espasmos  no  collo  da  bexiga  quando  ourinava;  as  faculdades  intelleetuaes  eram  normaes,  o  ca- 
racter folgasão,  gracejando  sempre  o  doente  com  seus  companheiros. 

Trinta  dias  depois  de  sua  enlradi  para  o  hospital,  foi  á  noite  o  medico  de  s  rviço  chamado 
apressadamente  para  vel-o;  encontrou-o  no  seguinte  estado  :  convulsões,  coma  e  uma  ligeira 
hemorrhagia  pelo  ferimento. 

Examinado  este,  encontrou-se  na  parte  cicatrizada  uma  elevação  subcutânea,  que  o  cirurgião 
pensou  ser  uma  porção  do  osso  frontal ;  feita  uma  incisão,  reconheceu-se  a  presença  de  um  corpo 
estranho  metallico.  Tratando  de  extrahil-o,  teve  de  alargar  a  incisão,  e  foi  pouco  a  pouco 
estralando  um  fragmento  do  cano  de  espingarda,  achatado,  de  2  1\2  pollegadas  de  comprimento 
e  l^o  de  largura,  que  atravessara  o  frontal  e  encravára-se  no  encephalo  em  sua  parte  antero- 
infeiior. 

O  doente  foi  submettido  a  um  tratamento  conveniente  :  sangria  de  braço,  sanguesugas  nas 
apophyses  mastoides,  compressas  frias  na  cabcç  i,  revulsivos  ás  extremidades,  bebidas  nitradas, 
purgativas,  etc,  Nenhuma  dessas  applicações  melhorou  o  estado  do  doente  ,  profundo  coma 
succedeu  á  convulsão,  e  lentamente  a  paralysia  foi-se  manifestando,  fallecendo  ao  terceiro  dia. 

Feita  a  autopsia,  encontrou-se  o  frontal  fendido  no  ponto  por  onde  peneirára  o  corpo  estranho, 
meningeas  muito  injectadas  e  em  parte  adherentes  ;  toda  a  porção  anterior  do  encephalo  de  còr 
arroxada  internamente,  era  indurecida,  infiltrada  de  pus  e  sangue  denegrido. 

Incompleta  como  é  esta  observação,  ella  corrobora  ,  comtudo, 
muitos  factos,  que  avançámos  no  correr  de  nossa  dissertação,  e  for- 
nece grande  numero  de  considerações,  em  que  deixamos  de  entrar, 
por  já  o  havermos  feito  precedentemente ;  só  temos  em  vista,  na 
presente  occasião,  esboçar  um  exemplo  de  encephalo-meningite 
consecutiva  que  só  se  manifestou  mais  de  quarenta  dias  depois 
do  accidente. 

Aqui  terminamos  a  terceira  parle  de  nossa  lhese;  antes,  porém, 
de  estudarmos  a  quarta  e  ultima,  esboçaremos  syntheticamenle  os 
elementos  de  diagnostico  differencial  entre  as  diversas  lesões,  que 
formam  o  assumpto  de  nossa  dissertação. 


Diagnostico  differencial  entre  as  lesões  traumáticas 

do  encephalo 


Seria  fácil  o  diagnostico  differencial  enlre  as  diversas  lesões 
traumáticas  do  encephalo,  si  existissem  isoladas  ;  não  sendo  geral- 
mente assim,  torna-se  em  extremo  diílicil  descriminar  os  caracteres 
clínicos  especiaes  a  cada  uma  em  particular,  maxime  referindo-se 
esses  caracteres  a  perturbações  dos  centros  nervosos,  cuja  physio- 
logia  ainda  está  na  infância. 

No  entretanto,  sem  repelir  os  phenomenos  próprios  a  cada  uma 
das  lesões  que  hemos  estudado,  procuremos  esboçar  o  melhor  me- 
thodo  de,  á  cabeceira  do  doente,  chegarmos  a  determinar  a  lesão 
que  o  affecta . 

Bauchet  e  Follin  (loc.  cit.)  nos  indicarão  os  meios;  sigamol-os. 

Em  face  a  uma  lesão  traumática  do  encephalo,  diversos  pheno- 
menos salientes  prendem  immediatamenle  nossa  attenção,  e  entre 
elles  oceupa  o  primeiro  lugar  o  coma,  pelo  qual  começaremos,  exa- 
minando seu  valor  diíTerencial  para  o  diagnostico. 

Si  o  coma  é  completo  e  seguio  o  accidente,  quer  o  doente  haja 
despertado,  quer  conserve  se  ainda  sob  sua  influencia,  trata-se  de 
preferencia  de  uma  commoção  cerebral.  Na  contusão,  si  ha  coma, 
nunca  é  tão  intenso  nem  tão  completo  ;  o  doente  ouve  o  que  se  lhe 
pergunta  e  encara  as  pessoas  que  o  cercam. 

Si  passado  o  coma,  reapparece  algum  tempo  depois  com  a  mes- 
ma intensidade,  inclinar-nos-hemos  para  uma  contusão  e  de  prefe- 
rencia para  uma  compressão.  Na  commoção  os  symptomas  tendem 
sempre  a  diminuir  e  as  funeções  a  restabelecer-se. 

Si,  questionando  se  o  individuo,  elle  mostra  cólera  e  impaciência 
e  de  novo  recahe  em  lethargo,  não  tão  pronunciado  como  primiti- 
vamente, devemos  acreditar,  com  maior  probabilidade,  na  existência 
de  uma  commoção,  do  que  em  qualquer  outra  lesão.  Este  signal, 
só  nestas  circumstancias  tem  para  nós  valor,  porque,  como  já  de- 
monstrámos, elle  não  é  pathognomonico  de  lesão  alguma. 

O  coma,  com  resolução  dos  quatro  membros,  acompanhado  de 
estertor  e  de  algumas  convulsões,  indica  muitas  vezes  vasto  derra- 
mamento na  base  do  craneo  ou  hemorrhagia  inlra-arachnoidea  ; 


—  175  — 


complicado  de  estertor  e   principalmente  de  hemiplegia,  traduz 
quasi  constantemente  compressão  intra-craneana  (Follin,  loc.  cii.) 
Examinemos  os  outros  phenomenos: 

Si  ha  solução  de  continuidade  óssea  com  phenomenos  geraes, 
tralar-se-ha  ordinariamente  de  contusão  ;  a  commoção  está  na  razão 
directa  da  resistência  oflerecida  pelas  paredes  do  craneo. 

Si  ha  depressão  dessa  parede,  penetração  de  uma  ou  mais  esquiro- 
las  ósseas,  admitliremos  de  preferencia  uma  contusão  ou  compres- 
são ;  esta.  si  ha  estertor  e  hemiplegia;  aquella,  no  caso  inverso. 

Si  a  marcha  dos  phenomenos  tende  constantemente  a  diminuir 
de  intensidade ,  diagnosticaremos  geralmente  commoção  ;  si  os 
symptomas  não  se  manifestam  em  relação  com  o  traumatismo,  con- 
tusão ;  si  a  gravidade  dos  phenomenos  clínicos  augrnenta  e  novos 
se  patenleam,  compressão. 

A  respiração  é  lenta  e  regular?  Commoção. — Normal?  Contu- 
são.—  Estertorosa  ?  Compressão. Ha  contracturas,  convulsões  pa- 
ralysias?  Compressão. —  Manifesla-se  tendência  aos  phenomenos 
inílammatorios,  elevação  de  temperatura,  cephalalgia  fixa,  intensa  e 
rebelde,  desassocego  ?  Contusão. —  Declaram-se  francamente  esses 
phenomenos?  Encephalo-meningile. —  Desenvolvem-se  symptomas 
insólitos  sem  reacção  febril  ?  Compressão. —  Ha  pallidez  dos  tegu- 
mentos exteriores,  descoramento  das  mucosas?  Commoção. —  Ao 
contrario:  existe  injecção  das  conjunctivas,  brilho  no  olhar,  pulsa- 
ções arteriaes  enérgicas?  Contusão. —  Ha  dilatação  da  pupilla  com 
immobilidade  e  insensibilidade?  Commoção. —  Ha  contracção  da 
iris,  coincidindo  com  paralysia  do  globo  ocular?  Compressão. 

Ha  aphagia  ou  dysphagia,  evacuações  involuntárias  logo  após  ao 
accidente?  Commoção. — Declaram-se  esses  phenomenos  algum  tempo 
depois  ?  Compressão  ou  contusão . 

Infelizmente  todos  esses  symptomas,  por  mais  verdadeiros,  não 
possuem  o  cunho  de  certeza  que  fora  para  desejar ;  nenhum 
delles  é  bastante  eloquente  para  por  si  só  resolver  o  diagnostico, 
e  só  a  reunião  de  muitos  delles  pôde  esclarecer-nos  em  questões 
duvidosas. 

Quantas  autopsias  têm  demonstrado  essa  infeliz  verdade,  acarre- 
tando a  cirurgiões  distinctos decepções  cruéis! 

E  não  estranha  que  assim  seja  ;  os  symptomas  das  diversas  lesões 
encephalicas,  além  de  guardarem  relação  com  a  extensão  e  profun- 
didade da  alteração  orgânica ,  no  momento  em  que  esta  é 


—  170  — 


produzida  confundem-se,  combinam-se  muitas  vezes  de  tal  sorte, 
que  mesmo  ao  pratico  mais  aguerrido  torna-se  impossível  distin- 
guil-a. 

Ha  compressão  sem  paralysia,  paralysia  sem  compressão;  ha 
resolução  muscular  sem  contusão  e  vice-versa ;  e  duvidoso  no 
valor  semiológico,  que  se  deve  attribuir  a  tão  diversos  symptomas, 
ordinariamente  hesitamos  no  juizo  a  formular,  temendo  os  funestos 
desenganos  que  sóem  geralmente  acompanhar  ás  opiniões  intem- 
pestivas e  temerárias. 

Em  tamanha  incerteza,  a  única  base  solida  para  formar  um 
diagnostico  certo,  é  a  evolução  que  segue  o  processo  mórbido  ; 
apreciando-a,  observaremos  si  os  symptomas  decrescem  ou  aug- 
mentam  ;  si  marcham  isolados  ou  si  combinam-se  :  si  conservam 
a  mesma  physionomia  ou  se  a  modificam ;  por  ella  unicamente 
podemos  interpretar  as  alterações  observadas  de  modo  claro  e  ma- 
nifesto, surprehendermol-as  no  momento  em  que  fazem  explosão  ; 
compararmol-as  aos  symptomas  preexistentes  e  dahi  precisarmos 
sua  natureza,  referindo-as  de  preferencia  a  esta  ou  áquella  lesão 
em^  particular. 

E  este  espirito  de  reserva  que  nos  tem  sempre  acompanhado 
no  correr  deste  trabalho  e  folgamos  de  confessar,  o  caracter 
essencial  que  deve  presidir  ao  diagnostico  differencial  das  lesões 
encephalicas. 

Para  auxilial-o,  indagaremos  sempre  dos  commemorativos,  pres- 
tando-lhes  bastante  consideração  ;  ao  mesmo  tempo  procuraremos 
conhecer  o  estado  de  saúde  do  individuo  anterior  ao  accidente. 
A  embriaguez,  o  abuso  dos  líquidos  alcoólicos,  epilepsia,  hysteria, 
etc,  podem  comprometter  o  diagnostico,  fazendo-nos  acreditar  na 
existência  de  phenomenos  puramente  transitórios,  sob  cuja  influen- 
cia se  achava  o  doente,  no  momento  da  violência. 

Kestar-nos-hia  agora  estudar  o  diagnostico  da  séde  da  alteração, 
questão  da  maior  importância  clinica,  ambição  constante  dos  pa- 
thologistas ;  entretanto  não  o  fazemos  pelo  muito  que  já  desen- 
volvemos este  assumpto  na  primeira  parte  do  nosso  trabalho,  nada 
adiantando  em  repetir  considerações  feitas  do  domínio  da  physio- 
logia  hodierna. 

Na  pathologia  externa  de  Follin,  á  pag.  543,  em  um  resumo 
admirável,  é  resolvida  essa  questão,  segundo  o  estado  actual  de 


—  177  — 

nossos  conhecimentos;  da  leitura  attenta  dessa  exposição  concluímos 
o  que  por  vezes  ternos  declarado,  isto  é:  serem  ainda  muilo  incom- 
pletos e  duvidosos  os  elementos  a  nosso  alcance  para  o  diagnostico 
da  sédedas  lesões  encephalicas. 


38 


QUARTA  PARTE 


mm  dlUTIM  REMOTOS 


La 


LESÕES  TRAUMÁTICAS  DO  ENCEPHALO 


De  acordo  com  o  plano  que  adoptámos,  cumpre-nos  estudar 
nesta  ultima  parte  de  nossa  these  os  diversos  e  multiplicados 
phenomenos  que  constituem  a  vasta  serie  de  accidentes  tardios 
que  se  manifestam  como  consequência  das  lesões  traumáticas  do 
encephalo. 

Variados  como  são,  esses  phenomenos  não  podem  ser  estudados 
em  tratados  clássicos  e  didácticos;  por  essa  razão  mui  poucos 
elementos  encontrámos  para  auxiliar-nos,  resentindo-se  dessa  lacuna 
as  considerações  que  vamos  encetar. 

Ainda  aqui  sjnthetisamos  e  fazemol-o  pela  irregularidade  e  in- 
constância que  revestem  geralmente  os  fados  de  que  nos  vamos 
occupar,  e  que  serão  o  complemento  da  árdua  tarefa  que  nos  im- 
puzemos. 

Correspondendo  a  lesões  variadas,  esses  accidentes  reconhecem 
sempre  uma  origem  commum  :  um  traumatismo  directo  ou  indirecto 
sobre  o  craneo . 

Todas  as  diíferentes  espécies  de  lesões  primitivas  e  secundarias 
que  formam  o  objecto  do  nosso  ponto,  podem  determinal-os,  e 
sua  duração  depende  ordinariamente  da  lesão  que  os  crêa,  não 
exigindo  grande  numero  de  vezes  sua  therapeutica  indicações 
especiaes . 

A  epocha  em  que  se  manifestam  é  completamente  irregular 
e  varia  desde  dias  até  mezes  e  annos,  depois  da  lesão  pri- 
mitiva . 

Intermittentes  ou  contínuos,  os  accidentes  consecutivos  ás  lesões 
encephalicas  revestem  algumas  vezes  um  caracter  de  gravidade 


assustador,  que  nem  sempre  c  proporcional  á  extensão  e  pro- 
fundidade da  lesão  malerial  ;  ordinariamente,  porém,  elles  são 
pouco  graves  e  desapparecera  em  breve  tempo. 

Lesões  muito  consideráveis  podem  deixar  de  produzil-os. 

Em  seu  estudo,  n3o  entraremos  em  grandes  desenvolvimentos, 
por  já  ir  longo  este  trabalho,  e  por  considerarmos  suas  manifestações 
pouco  importantes  sob  o  ponto  de  vista  que  presidio  á  confecção 
desta  these . 

Como  temos  feito  em  occasiões  anteriores  com  os  phenomenos 
primitivos,  subdividil-os-hemos  em  grupos,  a  saber: 

Accidentes  da  intelligencia,  sensibilidade,  motilidade,  organs  dos 
sentidos  e  diversos  apparelhos  orgânicos. 


I 


Accidentes  de  intelligencia 


Desenvolvimento  insólito  das  faculdades  intellectuaes,  amnésia, 
idiotismo  e  demência,  taes  s3o  as  alterações  de  intelligencia, 
mais  ou  menos  frequentemente  consecutivas  ás  lesões  traumáticas 
do  encephalo. 

Bauchet  (loc  cit.)  refere  a  observação  de  um  homem,  cujas 
faculdades  intellectuaes  desenvolveram-se  consecutivamente  a  uma 
percussão  violenta  sobre  a  cabeça  ;  Samuel  Cooper  (Traité  de  path. 
chirurgic.  pag.  44)  diz  que  um  doente  affectado  de  loucura  re- 
cuperou o  uso  de  suas  faculdades  após  uma  commoção  encephalica; 
esses  factos,  comtudo,  s5o  raros ;  ordinariamente  a  intelligencia 
é  abolida,  pervertida  ou  diminuida  por  espaço  de  tempo  va- 
riável . 

Os  doentes  tornam-se  irasciveis  ou  dóceis  em  excesso ;  uns  sao 
inaccessiveis  a  todo  o  género  de  sensações,  vivem  em  constante 
melancolia,  procuram  o  maior  isolamento  a  seu  alcance,  e  esquecem 
absolutamente  tudo  quanto  é  posterior  ao  accidente ;  outros  expe- 
rimentam vertigens,  julgam  vêr  objectos  imaginários,  accusam  a 
sensação  de  um  circulo  de  ferro  ao  redor  do  craneo  e  arrastam  sua 
existência  chorando  e  lastimando-se  constantemente ;  muitos  tor- 
nam-se maníacos,*  coléricos  e  procuram  no  suicídio  um  termo  a 
seus  intoleráveis  dias. 

Todas  essas  perturbações,  si  ha  cicatriz  no  craneo  resultante 
da  trepanação,  por  ella  ouvem  os  ruidos  exteriores ;  ao  mesmo 
tempo  cephalalgias  rebeldes  continuas  ou  intermittentes,  sensações 
diversas,  extravagantes  ou  dolorosas  atormentam  o  individuo,  que 
victima  de  accidentes  graves,  traz  sellado  no  fácies  o  idiotismo 
e  a  estupidez,  ou,  com  o  olhar  espavorido  e  ardente,  mostra  a 
alteração  que  lhe  corróe  as  faculdades. 


184  — 


A  memoria  affecla-se  igualmente  de  modo  variável ;  uns  esquecem 
as  palavras ;  outros  o  nome  das  pessoas  que  conheciam. 

Posteriormente  e  longo  tempo  depois  de  uma  commoção  do 
segundo  gráo,  diz  Dupuytren  (loc.  eit.),  os  indivíduos  experimentam 
fraqueza,  incapacidade  para  ler,  para  sustentar  uma  conversação 
demorada,  para  qualquer  preoccupação  de  espirito ;  começam 
uma  carta  e  não  podem  lerminal-a. 

Essas  perturbações,  que  sobrevêm  brusca  ou  lentamente,  pro- 
gridem, e  em  breve  a  alienação  mental  se  patentêa. 

Pinel  (Traité  médico-philosophique  sur  V aliénation  meníale;  pag. 
44)  admitte  a  influencia  de  uma  percussão  sobre  a  cabeça  para 
produzil-a. 

Esquirol  (fies  maladies  mentales,  etc,  pag.  64),  em  730  casos  de 
alienação  mental,  encontrou  18  produzidos  por  traumatismos  sobre 
o  craneo. 

No  hospital  da  Salpêtrière,  em  Paris,  em  800  alienados,  ha  18 
por  lesões  traumáticas  do  encephalo  (Delfau  e  Dufour,  Thèses  de 
Paris.) 

No  hospício  de  Pedro  II,  segundo  nos  referio  seu  illustrado 
director,  ha  igualmente  alguns  casos,  cujo  numero  não  pôde  pre- 
cisar. Em  uma  visita  que  fizemos  a  esse  bello  estabelecimento, 
examinámos  um  dos  alienados  em  tratamento,  cuja  loucura  foi 
consecutiva  a  uma  quéda  da  altura  de  alguns  metros,  sobre  pedras 
angulosas  ;  houve  fractura  do  craneo  no  frontal,  commoçâo  cerebral, 
e  cinco  annos  depois  manifestaram-se  os  primeiros  accessos  de 
delírio ;  é  um  individuo  moço,  intelligente  e  forte ;  ha  esperanças 
de  que  se  restabeleça. 

Como  Pinel  e  Esquirol,  Dagonet  e  Marcé,  em  seus  tratados  sobre 
moléstias  mentaes,  confirmam  as  opiniões  que  emiltimos ;  ao  ul- 
timo desses  autores  pertencem  as  seguintes  palavras,  inseridas  d 
pag.  128  de  sua  importante  obra:  «  Durante  muitos  mezes,  muitos 
annos  depois  do  accidente,  os  doentes  experimentam  cephaíalgia 
e  vertigens ;  sua  intelligencia  enfraquece,  ha  momentos  de  ausência, 
e,  como  elles  próprios  confessam,  sentem  qualquer  cousa  de  in- 
sólito ;  bruscamente  a  loucura  declara-se  sem  causa  apreciável. 
Na  maioria  de  taes  casos,  a  alienação  reveste*  uma  fórma  mal 
definida  e  oíferece  alternativas  irregulares  de  estupor,  agitação  e 
lucidez  imperfeita,  sem  idéas  delirantes  systemalisadas;  nunca  a 
cura,  nessas  condições,  é  completa  e  ordinariamente  esses  doentes 


—  185  — 


chegam  progressivamente  á  demência.  Na  autopsia,  ora  encontra-se 
hemorrhagias  das  meningeas,  abscessos  do  encephalo,  exostoses 
dando  a  razão  dos  symptomas  observados  durante  a  vida;  ora 
nenhuma  alteração  é  desvendada,  mesmo  com  o  auxilio  do  mi- 
croscópio. » 

Antes  de  declarar-se  a  alienação  mental,  geralmente  ha  hal- 
lucinações  diversas;  o  individuo  vive  constantemente  sobresaltado 
com  imagens  imaginarias;  muitas  vezes  a  essas  alterações  limita-se 
a  moléstia,  tal  é  o  caso  que  observámos  no  hospício  de  Pedro  II. 

Em  conclusão  todas  essas  perturbações  da  intelligencia,  ora 
desapparecem  em  pouco  tempo,  ora  perduram  por  longos  annos. 

Qual  a  natureza  da  causa  immediata  de  tão  singulares  accidentes? 
Ignoramol-a,  salvo  si  a  fizermos  residir  na  lesão  intima  das  cel- 
lulas  nervosas,  como  querem  alguns  autores;  ou  em  encephalites 
chronicas  diffusas,  que  hajam  succedido  á  fórma  aguda  ignorada, 
como  aíErmam  outros  em  maior  numero,  cujas  opiniões  somos 
inclinado  a  seguir. 


Sá 


24 


II 


Accidentes  de  sensibilidade 


Diversas  perturbações  de  sensibilidade  manifestam  se  e  persistem, 
durante  tempo  variado,  posteriormente  a  lesões  traumáticas  do 
encephalo ;  esses  phenomenos,  mais  ou  menos  tardios,  consistem 
em  dôres  locaes  rebeldes,  analgesia,  torpi  r,  etc. 

A  dor  fixa,  local,  persistente,  estudada  pela  primeira  vez  por 
Quesnay,  tem,  mais  do  que  qualquer  outro  accidente  de  sensibilidade, 
prendido  a  attenção  dos  cirurgiões. 

Ella  reveste  os  dous  typos  intermitlente  e  continuo  e  declara-se, 
ora  logo  após,  ora  longo  tempo  depois  da  lesão  primitiva,  per- 
durando muitas  vezes  durante  annos.  A  dôr  intermillenle,  ver- 
dadeira nevralgia,  em  tudo  semelhante  á  nevralgia  espontânea 
occupa  um  ou  vários  pontos  do  craneo,  de  onde  se  irradia  seguindo 
direcções  diversas. 

Ordinariamente  segue  o  trajecto  dos  filetes  nervosos  e  parle  do 
ponto  onde  teve  lugar  a  violência,  sendo  na  grande  maioria  dos 
rasos  devida  a  causas  apreciáveis  que  residem  quasi  sempre  na 
ciea  iiz  do>  tegumentos,  onde  é  comprimido  ou  preso  um  filete 
nervoso.  Km  a  guinas  condições,  opera  se  na  extremidade  do  nervo 
um  trabalho  hypertrophico,  verdadeiro  nevroma,  trazendo  augmento 
de  volume  para  a  cicatriz  e  determinando  dôres  horrivelmente 
tenazes  e  intensas. 

Quando  a  dôr  é  fxa  e  contínua,  como  sóe  frequentemente 
acontecer,  a  causa  que  a  entretém  consiste  ou  em  lesões  do 
encephalo  e  suas  membranas,  ou  em  alterações  das  paredes  do 
craneo  e  seu  invólucro,  c  >mo  necrose,  carie,  descollamento  do 
perjcraneo,  ele. 

No  entretanto,  muitas  vezes,  a  origem  da  dôr  intermittente  ou 


—  187  — 

contínua  nos  é  inteiramente  desconhecida  e  todos  os  meios  empre- 
gados para  combatel-a  permanecem  infructiferos. 

A  intensidade  que  qualquer  dos  typos  reveste  é  variável  ;  em 
muitos  casos  é  tão  inlensa  que  chega,  como  observou  Scultet,  a 
produzir  syncope ;  em  taes  condições  uma  therapeutica  prompta 
e  enérgica  deve  ser  immedialamente  prescripta  e  executada. 

0  tratamento  dessas  perturbações  de  sensibilidade,  aconselhado 
pelos  autores,  limita-se  á  incisão  do  couro  cabelludo,  á  ruginação 
do  osso  e  em  alguns  casos  á  trepanação. 

Não  discutiremos  esses  meios,  todos  elles  têm  opporlunamente 
sido  coroados  de  successo;  nas  seguintes  palavras  dos  autores  do 
compendium  todas  as  indicações  s  o  salisfeitas. 

Dizem  elles  á  pag.  468:  «  Si  houver  um  trajecto  fistuloso  que 
termine  no  osso  e  permilta  pelos  meios  convenientes  preci-ar  sua 
alteração,  dever-se-ha  augmentar  a  fistula  e  pôr  a  superfície  óssea 
a  descoberto.  Do  mesmo  modo  se  obrará  si  a  dôr  fôr  muito  in- 
tensa, si  corresponder  exaelamente  ao  lugar  ferido,  si  finalmente 
os  tegumentos  estiverem  edemaciados  e  sensíveis  á  pressão.  Des- 
coberto o  osso  deve-se  estudar  as  alterações  que  a  vista  e  o  tacto 
fornecerem ;  si  o  pericraneo  se  achar  descollado,  a  superfície 
óssea  avermelhada  ou  ligeiramente  dolorosa,  cmservar-se-ha  os 
lábios  da  ferida  separados  e  esperar-se-ha  a  esfoliação  ;  si  a  carie 
for  superficial,  ruginar-se-ha  de  modo  a  extrahir  a  parte  aífectada. 
Só  se  deverá  trepanar:  1°,  quando  a  alteração  óssea  fôr  profunda, 
o  que  se  reconhecerá  pela  cor  suja  que  tinge  o  osso,  ou  pelo  amolle- 
cimento  de  seu  tecido;  2o,  quando  o  catheterismo  fizer  descobrir 
um  foco  purulento  ou  urn  corpo  estranho  no  interior  do  craneo ; 
3o,  finalmente,  quando  a  ruginação  e  esfoliação  não  houverem  pro- 
duzido melhora  alguma.  Si  os  ossos  descobertos  parecerem  sãos, 
nunca  se  deverá  progredir  na  operação.  » 

Eis  reunida  toda  a  therapeutica.  a  empregar,  para  combater  a 
cephalalgia  intensa,  consecutiva  ás  lesões  do  encephalo  e  corres- 
pondente ao  ponto  que  soffreu  a  violência. 

Si  a  dôr  fôr  insignificante  e  não  conservar  séde  fixa,  a  medi- 
cação anti-nevralgica  tem  inteira  applicação,  e  os  narcóticos,  an- 
tispasmodicos,  injecções  sub-cutaneas,  revulsivos,  etc,  serão  alterna- 
tivamente aconselhados,  como  si  houvéssemos  de  combater  uma 
nevralgia  espontânea. 


-  188  — 


Além  da  dôr  local,  a  sensibilidade  posteriormente  a  um  trau- 
matismo encephalico  pode  alterar-se,  maniíestando-se  anesthesia 
ou  analgesia  e  sensações  de  torpor  ao  longo  dos  membros  e  tra- 
jectos nervosos. 

Nessas  condições,  é  extremamente  raro  que  esses  phenomenos 
permaneçam  isolados;  em  todas  as  observações  que  compulsámos, 
acompanhavam  sempre  outras  perturbações  de  motilidade  de  inten- 
sidade variada;  nâo  nos  demoraremos  sobre  elles. 


III 


Accidentes  de  motilidade 


De  um  numero  colossal  de  factos  recolhidos  pela  sciencia, 
resulta  a  frequência  dos  accidentes  de  motilidade  consecutivos 
ás  lesões  traumáticas  do  encephalo. 

D'entre  elles  destacam-se  a  epilepsia,  as  paralysias,  os  tetanos, 
as  convulsões  e  as  contracturas. 

Epilepsia. — Grande  numero  de  observações  tivemos  occasiSo 
de  consultar,  onde  accessos  epileptiformes  francamente  caracteri- 
sados,  manifestaram- se  consecutivamente  a  lesões  encephalicas. 

Suas  causas  s5o  communs  ás  das  dôres  nevrálgicas ;  alterações 
materiaes  do  encephalo,  corpos  estranhos,  que  comprimam  e  ir- 
ritem a  substancia  nervosa,  lesões  dos  tegumentos  e  paredes  do 
craneo  têm  sido  alternativamente  consideradas  e  invocadas  como 
causa  dos  accessos  epilépticos  observados. 

A  clinica  confirma  taes  asserções,  pois  muitas  vezes  eliminada 
a  causa,  cessa  o  eífeito ;  no  entretanto,  era  algumas  circumstan- 
cias,  n3o  se  pôde  absolutamente  descobrir  a  origem  do  pheno- 
meno 

Qual  a  natureza  da  epilepsia  traumática  consecutiva? 

E  o  que  procuraremos  explicar;  anles,  porém,  seja-nos  per- 
mittido  estudar  os  caracteres  que  reveste,  comparar  sua  modali- 
dade á  de  fórma  espontânea . 

Durante  longo  tempo  acreditava-se  que  a  verdadeira  epilepsia 
n3o  se  declarava  consecutivamente  a  traumatismos  encephalicos  e 
que  estes  só  determinavam  convulsões  de  fórma  epiléptica,  mal  ca- 
racterisadas;  hoje  grande  numero  de  factos  attesta  o  contrario, 
e  prova   que  a  epilepsia  pura  e  franca,   tao  intensa  como  a 


—  100  - 


chamada  idiopathica,  pode  sobrevir  secundariamente  e  ligar-se  a 
uma  causa  traumática  sobre  o  cérebro. 

De  facto,  ora  todo  o  mal  limita-se  a  alguns  phenomenos  isola- 
dos, ora  o  accesso  e:n  nada  differe  da  nevrose  essencial,  e  todo 
o  cortejo  de  symptomas  que  esta  patentèa,  é  igualmente  naquella 
observado. 

Não  os  descreveremos. 

A  epocha  de  seu  apparecimento  é  em  extremo  variável ;  os- 
cilla  entre  algumas  horas  e  muitos  mezes  e  annos.  Idêntica  irre- 
gularidade refere-se  á  duração;  comtudo,  ordinariamente  a  mo- 
léstia subsiste  com  a  causa  que  a  entretém. 

Natureza. — O  eminente  physiologista  Brown-Séquard  e  com 
elle  Kussmaul,  Jenner,  Nolhnagel  e  Marshall-Hall,  em  curiosas 
experiências  sobre  animaes,  varias  vezes  repelidas  e  confirmadas 
pela  pathologia,  estabeleceram  de  modo  evidente  e  inconcusso 
que  a  epilepsia  era  o  resultado  da  excitação  mórbida  do  bulbo 
(centro  das  acções  reflexas),  por  incitações  periphericas  ou  cen- 
traes.  Baseado  em  suas  notáveis  e  eloquentes  experiências,  Brown- 
Séquard  admitte  que  nos  epilépticos  o  bulbo,  em  estado  mórbido 
contínuo,  espera  apenas  uma  irritação  qualquer  para  patentear 
sua  excitabilidade  anómala  e  produzir  um  accesso  ;  esta  irritação, 
continua  o  mesmo  autor,  virá  ora  sem  causa  eíficiente  [epilepsia 
essencial),  ora  de  modo  tal  que  a  irritação  de  um  nervo  centrí- 
peto lorna-se  evidente  {epilepsia  secundaria,  symptomatica  ou 
reflexa). 

Estabelecidos  taes  dados,  é  ocioso  applical-os,  e  a  epilepsia 
consecutiva,  que  parecera  um  phenomeno  sobrenatural,  torna-se 
intuitiva  ;  a  lesão,  quer  interna,  quer  externa,  produz  sobre  os 
filetes  nervosos  irritação,  que  se  propaga  ao  bulbo,  tendo  lugar 
o  accesso. 

E  tanto  assim  é,  que,  conhecida  a  causa  que  entretém  e  pro- 
voca a  irritação,  e  eliminada  pelos  meios  convenientes,  os  acces- 
sos  desapparecem. 

Dessas  considerações  resulta  que  o  tratamento  da  epilepsia  con- 
secutiva ás  lesões  encephalicas  é  dictado  pela  natureza  da  causa 
que  a  determina ;  mas  esta  é  commum  á  das  nevralgias  se- 
cundarias; logo,  os  mesmos  meios  que  por  occasião  destas  acon- 
selhámos, têm  naquella  inteira  applicaçao. 


—  194  — 


A  incisão  do  couro  cabelludo,  a  ruginação  e  o  trépano  serão 
empregados  de  acôrdo  com  a  extensão,  natureza  e  profundidade 
da  alteração. 

Si  a  causa  nSo  é  conhecida,  o  tratamento  será  todo  medico 
e  idêntico  ao  da  epilepsia  espontânea  ou  essencial. 

Nessas  condições,  é  escusado  lembrar  que  raramente  o  doente 
se  restabelecerá,  porquanto  a  causa  de  irritação  subsiste  igno- 
rada e  impossível  de  ser  destruída. 

Paralysias.  —  Ainda  partindo  dos  preceitos  estabelecidos  na 
primeira  parte  de  nossa  these,  quando  desenvolvemos  as  paraly- 
sias primitivas,  attribuiremos  ás  conseculivas  as  mesmas  causas 
que  áquellas  referimos,  e  as  faremos  depender  ora  de  desorgani- 
sação  considerável,  ora  de  qualquer  das  causas  de  compressão, 
assestadas,  quer  sobre  a  substancia  nervosa,  quer  sobre  o  trajecto 
e  origem  dos  nervos  craneanos. 

O  que  dizemos  das  causas,  estendemos  aos  caracteres  clínicos, 
variáveis  com  o  typo  da  paralysia  e  com  a  séde  que  ellaoccupa. 

Segundo  Antonin  Martin  (Thèse  de  Paris,  paralysies  à  la  suite 
des  traumatismes  du  cráne),  as  formas  mais  communs  que  se  des- 
envolvem secundariamente  são :  Ia,  paralysia  geral;  2a,  hemi- 
plegia facial ;  3a,  hemiplegia  completa ;  4a,  paralysias  ;  5a,  pa- 
ralysias cruzadas  ;  6a,  paralvsias  dos  organs  intellectuaes  ;  7a,  final- 
mente, paralysias  limitadas  a  um  ou  mais  pares  de  nervos 
craneanos. 

Estas  ultimas  são  as  mais  frequentes  e  as  que  ordinariamente 
subsistem  longo  tempo  após  as  lesões  cerebraes  ;  as  outras  fór- 
mas  já  nos  occuparam  anteriormente  com  considerações  que  não 
repetiremos ;  apenas,  relativamente  ás  isoladas  a  alguns  nervos, 
referimos  o  que  nos  resta  dizer. 

O  olfactivo,  o  óptico,  o  motor  ocular  commum,  o  pathetico, 
o  motor  ocular  externo,  o  facial,  o  auditivo,  o  trigemio,  o  glosso 
pharingeo,  o  pneumogastrico,  o  espinhal  e  o  grande  hypoglosso 
são  os  nervos  geralmente  compromettidos  pela  paralysia  conse- 
cutiva aos  traumatismos  sobre  o  encephalo. 

Seus  eífeitos  patenteam-se  brusca  ou  lentamente,  desapparecem 
do  mesmo  modo,  perduram  tempo  variável  e  manitestam-se  pouco 
ou  longo  tempo  depois  do  accidente. 

Ausência  da  percepção  dos  odores,  diminuição  ou  abolição  da 


—  192  — 


visão,  prolapso  da  pálpebra  superior,  immobilidade  do  globo  ocu- 
lar, diplopia,  mydriase,  paralysia  da  face,  vertigens,  ele,  taessão 
os  resultados  das  paralysias  dos  nervos  que  assignalámos,  variáveis 
segundo  a  séde  da  causa  que  as  determina. 

Contracturas,  convulsões. —  Estes  phenomenos  não  offerecem 
importância  capital ;  sua  pathogenia,  valor  semeiologico  e  caracteres 
clínicos,  já  foram  referidos  na  primeira  parte  de  nossa  dissertação; 
nSo  os  reproduziremos. 


IV 


Accidentes  nos  organs  dos  sentidos 


São  de  extrema  frequência  as  perturbações  que  sobrevêm  nos 
organs  dos  sentidos,  consecutivamente  a  lesões  encephalicas  de  ori- 
gem traumática.  Phenomenos  mais  ou  menos  remotos  á  epocha  do 
accidente,  affectam  modalidade  inconstante,  refractária  a  qualquer 
descripção  methodica,  quer  por  sua  duração  e  intensidade  variá- 
veis, quer  pela  marcha  irregular  que  os  caracterisa. 

Comecemos  estudando  o  apparelho  da  visão,  séde  predilecta  de 
todas  as  alterações,  que  as  lesões  do  cérebro  soem  crear. 

Apparelho  da  visão. — Amanrose. — Assignalada  por  Plenk  e  por 
outros  autores  da  antiguidade,  a  amaurose  consecutiva  ás  lesões  do 
encephalo  é  muito  commum,  sobretudo  quando  o  traumatismo  ac- 
tua sobre  a  região  peri-orbitaria.  Algumas  vezes  devida  á  lesão  do 
nervo  óptico  ou  dos  nervos  do  quinto  par,  ella  é  frequentemente  a 
expressão  de  alterações  encephalicas  que  se  propagam  ao  globo 
ocular  e  principalmente  á  retina,  congestionando-a  ou  mesmo  dila- 
cerando-a.  No  entretanto,  em  muitos  casos  nenhuma  causa  mate- 
rial pode  explical-a  ;  nessas  condições  Vic  d'Azir,  Sabatier ,  Beer, 
Chopart,  Royer,  Makenzie  e  outros,  atlribuem  seu  desenvolvimento 
á  commoção  cerebral  ou  á  alteração  reflexa  ou  sympathica  dos 
nervos  do  quinto  par  sobre  o  globo  ocular. 

Seja  como  for,  a  moléstia  só  pôde  ser  materialmente  explicada, 
quando  pelo  opthalmoscopio  descobrirmos  lesões  diversas  no  fundo 
do  olho  ;  taes  como  :  echymoses,  hemorrhagias  da  retina,  edema 
peripapillar ,  engurgitamento  das  veias  retinianas,  escoriações  e 
mesmo  dilacerações  dessa  membrana,  congestões  do  nervo  óptico, 

38  25 


—  m  — 


etc,  em  quaesquer  outras  circumstancias,  todas  as  theorias  palho- 
genicas  da  amaurose  consecutiva  ás  lesões  do  cérebro  ,  são  hypo- 
theticas.  Além  disso,  muitas  outras  occasionaes  intercurrentes  po- 
dem produzil-a,  e  em  taes  condições  debalde  procuraríamos  no 
encephalo  a  razão  de  ser  do  phenomeno. 

A  amaurose  secundaria  é  mais  ou  menos  tardia  ;  manifesta-se  ora 
lenta,  ora  bruscamente  e  desapparece  após  espaço  de  tempo  variável. 

Seja  qual  for  sua  origem,  ella  é  completa  ou  incompleta ;  esta 
ullima  fórma  é  lambem  chamada  amblyopia  amaurotica. 

Dispensamo-nos  de  maiores  considerações ;  seus  symptomas, 
diagnostico  e  tratamento,  não  merecem  estudo  detalhado. 

Diplopia.  —  Igualmente  frequente,  como  accidente  consecutivo 
ás  lesões  traumáticas  do  encephalo,  a  diplopia  é  ordinariamente 
devida  a  paralysias  ou  paresias  dos  nervos  do  3o  e  6o  par  craneano. 
Monocular  ou  binocular,  ella  se  manifesta  geralmente  alguns  dias 
depois  do  accidente,  começando  então  o  doente  a  vêr  imagens  duplas, 
de  um  ou  de  ambos  os  olhos.  Nesse  momento  o  exame  ophtalmos- 
copico  revela  apenas  congestões  ou  hemorrhagias  limitadas  da  retina, 
e  acompanhadas  ou  não  de  alterações  insignificantes  na  papilla  e 
disco  óptico ;  o  estado  exterior  do  globo  ocular  é  apparentemente 
normal,  e  desprezando  se  o  valioso  auxilio  do  ophtalmoscopio  e  o 
testemunho  do  individuo,  nos  é  inteiramente  impossível  nessas  con- 
dições diagnosticar  a  moléstia. 

No  entretanto,  na  grande  maioria  dos  casos,  as  alterações  do 
fundo  do  olho  são  mais  graves  e  melhor  pronunciadas;  o  exame 
rigoroso  patentèa  dilacerações  do  nervo  óptico  ou  derramamentos 
em  seu  trajecto,  comprimindo  o  e  abolindo-lhe  as  propriedades 
vitaes  ;  essas  lesões  ora  são  creadas  directamente  pelo  traumatismo, 
ora  pelos  progressos  da  lesão  intra-craneana. 

Para  verificarmos  a  existência  da  diplopia,  devemos  sempre  afas- 
tar a  imagem,  alguns  centímetros  do  globo  ocular ;  conservando-a 
mui  próxima,  o  phenomeno  ou  não  se  manifesta,  ou  fal-o  incomple- 
tamente. 

A  diplopia,  uma  vez  combatida,  pôde  reapparecer  algum  tempo 
depois;  nessas  condições,  ordinariamente  encontramos  uma  razão 
material  para  explicar  a  reincidência  da  moléstia. 

Seu  traia  mento  depende  do  da  lesão  na  qual  se  patentèa  ;  su- 

blatâ  causa,  tollitur  effectus. 


195 


Mydriasc. —  Menos  frequente  do  que  a  amaurosc  e  diplopia,  a 
mydriase  desenvolve-se,  comtudo,  após  traumatismos  sobre  a  cabeça; 
sobre  seus  caracteres,  de  pouco  interesse,  não  nos  demoraremos,  e 
apenas  contentar-nos-hemos  em  repetir  com  Makenzie  (  Traité  des 
ma/adies  des  yeu.r,  t.  IH,  pag,  181),  que  esse  phenomeno  é  de  pe- 
quena importância,  desapparecendo  geralmente  dentro  em  pouco 
tempo,  e  sendo  substituído,  ora  por  verdadeira  amaurose,  ora,  o 
que  é  mais  commum,  por  paralysia  dos  músculos  rectos  superior  e 
inferior.  0  exame  com  o  auxilio  de  um  diaphragma,  facilita  o  diag- 
nostico differencial. 

Durante  a  evolução  das  lesões  do  enceplialo  e  muitas  vezes  de- 
pois, além  das  alterações  visuaes  que  referimos,  nota-se  nos  doen- 
tes um  desvio  conjugado  dos  olhos,  diverso  e  sem  relação  com  o 
estrabismo , 

Esse  phenomeno,  que  se  acompanha  frequentemente  de  rotação 
da  cabeça,  attrahio  a  attenção  dos  pathologistas,  que  debalde 
procuram  explical-o  ;  entre  estes  Prevost,  em  uma  memoria  dedi- 
cada a  este  assumpto,  depois  de  apresentar  todas  as  theoriasque 
a  sciencia  tem  creado,  conclue  confessando  não  haver  uma  que 
satisfactoriamente  interprete  o  mechanismo  ou  a  razão  de  ser  deste 
facto  tão  extraordinário. 

Diz  esse  autor  (Dieulafoi,  thèse  de  Paris,  1875):  «Esse  desvio  con- 
jugado de  ambos  os  olhos  é  muitas  vezes  acompanhado  de  rota- 
ção da  cabeça  sobre  seu  eixo.  Quando  a  lesão  se  assesta  sobre 
um  dos  hemispherios  cerebraes,  o  desvio  segue  uma  regra  invariá- 
vel e  constante,  manifestando-se  do  lado  opposto  á  hemiplegia, 
isto  é,  do  lado  do  hemispherio  doente ;  quando  a  lesão  occupa  o 
islhmo  do  encephalo  segue  a  mesma  marcha,  e  finalmente  quando 
a  lesão  é  superficial  e  isolada,  o  phenomeno  tem  lugar  do  mesmo 
lado  lesado. » 

Taes  são  as  conclusões  de  Prevosl,  que  não  commentamos,  por 
não  havermos  tido  ainda  occasião  de  verifical-as ;  seja  como  for,  o 
desvio  dos  olhos,  no  dizer  dos  autores,  geralmente  passageiro, 
persiste  em  alguns  casos  por  longo  tempo,  despertando  a  idéa  de 
uma  lesão  do  encephalo  unilateral. 

Em  conclusão,  amaurose,  diplopia,  mydriase  e  desvio  conjugado 
dos  olhos,  taes  são  com  a  hemiopia  e  triplopia  mono  ou  binocu- 
lar, os  accidentes  mais  communs,  que  experimenta  frequentemente 
o  apparelho  da  visão  consecutivamente  a  traumatismos  encephalicos; 


—  196  — 

a  razão  de  sua  existência  reside  quasi  sempre  em  paralysias, 
creadas  por  alterações  directas  ou  indirectas  dos  nervos  craneanos 
do  terceiro  ou  quinto  par,  algumas  vezes  de  ambos. 

Apparelho  da  audição. — Os  accidentes  da  audição  consecu- 
tivos ás  lesões  traumáticas  do  encephalo,  diz  Dufour  em  sua  inte- 
ressante these  cilada,  consistem  ora  em  phenomenos  subjectivos, 
como  zumbidos,  ora  em  perturbações  mais  pronunciadas,  surdez, 
exaltações  e  perversões  diversas. 

Qual  a  causa  de  factos  tão  insólitos  ? 

Foi  li  n  (loc.  cit.)  os  attribue  em  grande  parte  a  congestões  inten- 
sas da  mucosa  da  caixa  do  lympano,  caraclerisadas  por  injecção 
vascular  dessa  membrana.  Km  muiías  condições,  porém,  é  força 
confessar,  essa  explicação  não  satisfaz,  e  só  em  lesões  do  ence- 
phalo ou  do  labyrintho  podemos  encontrar  a  origem  dos  pheno- 
menos observados,  tanto  mais  porque  ordinariamente  outras  per- 
turbações puramente  encephalicas  as  acompanham,  taes  como 
vertigens,  cephalalgias,  etc . 

Km  seu  gráo  máximo  de  intensidade,  o  accidente  constitue  a 
surdez  absoluta,  dependente  de  desordens  facilmente  reconhecí- 
veis, quer  no  nervo  acústico,  quer  nos  elementos  orgânicos  do 
próprio  apparelho  da  audição. 

Não  dependendo  de  lesões  materiacs  produzidas  directa  ou 
indirectamente  pelo  traumatismo  ,  as  perturbações  acústicas  são 
rapidamente  combatidas  com  o  uso  dos  anliphlogisticos  e 
revulsivos. 

Ainda  poderíamos  estender-nos  sobre  o  phenomeno  da  audição 
atravez  da  cicatriz  dos  operados  pelo  trépano,  de  que  falia  Larrey 
em  suas  lições  de  clinica  cirúrgica  e  sobre  o  conhecido  com  o 
nome  de  vertigem  de  Menière  ;  esses  factos,  porém,  nãoofferecem 
interesse  clinico,  não  foram  ainda  sufficientemenle  explicados,  e 
seria  ocioso  e  censurável  desenvolvel-os  em  um  trabalho  pura- 
mente pratico  ;  não  incorreremos  na  censura  e  passamos  imme- 
diatamente  a  oceupar-nos  com  accidentes  de  outros  apparelhos. 

Apparelhos  da  olfação  e  gustação.  —  Raramente  compro- 
meltidos  após  as  lesões  encephalicas,  esses  apparelhos  offerecem 
algumas  vezes  perturbações  mais  ou    menos  intensas,  desde  a 


—  197  — 


simples  perversão  alé  a  abolirão  complela  de  seu  funcciona- 
lismo. 

Essas  alterações  ligam- se  geralmente  a  lesões  dos  nervos  que 
presidem  á  manifestação  de  suas  propriedades,  quer  por  lesão 
directa,  quer  por  propagação  da  do  encephalo. 

Comprehendemos  as  duas  funcções  englobadamente,  porque  na 
grande  maioria  dos  casos,  ellas  se  affectam  simultaneamente. 

Em  algumas  observações  que  consultámos  as  vimos  sobrevir, 
ora  lenta,  ora  bruscamente  e  serem  sempre  devidas  a  lesões 
diversamente  intensas  do  nervo  olfativo. 

Larrey  (loc.  «'/.),  Nota  (Arch.  de  médeciné)  citado  por  Dufour, 
referem  observações  curiosas  de  anosmia  traumática  secundaria, 
acompanhada  ou  não  de  fractura  do  craneo,  massempre  devida  a 
uma  lesão  do  encephalo.  0  tratamento  antiphlogistico  combateu  a 
quasi  sempre,  salvo  em  dous  casos  onde  jamais  desappareceu,  e 
zombou  de  toda  a  lherapeutica  empregada. 


V 


Accidentes  em  diversos  apparelhos  orgânicos 


Simulíaneamenle  com  as  lesões  do  encephnlo  por  causa  trau- 
mática, todos  os  apparelhos  orgânicos  da  economia  podem  e  de\em 
soífrer;  consecutivamente,  porém,  o  mesmo  não  acontece  e  apenas 
o  apparelho  ourinario  conserva  ou  crêa  alterações,  que  persistem 
longo  tempo  offerecendo  em  seu  estudo  grande  interesse  clinico.Sobre 
ellas  unicamente  nos  demoraremos  ;  as  perturbações  que  todos  os 
outros  offerecem  dependem  da  fraqueza  ou  ausência  da  innervação 
central  e  eliminam-se  com  esta  como  em  oceasião  opportuna 
demonstrámos. 

Apparelho  ourinario. — De  ha  muito  observa-se  alterações 
funccionaes  frequentes  no  apparelho  ourinario,  como  consequên- 
cia de  lesões  traumáticas  do  encephalo ;  nenhuma  explicação, 
comtudo,  interpretara  o  phenomeno,  até  que  Cl.  Bernard,  em  suas 
interessantes  experiências  physiologicas  sobre  o  systema  nervoso, 
picando  o  soalho  do  quarto  ventriculo  cerebral,  demonslrou-o  com 
toda  a  evidencja.  Após  Cl.  Bernard,  Fritz,  Fischer,  Schiff,  Pavy, 
Trousseau,  Brown-Séquard  e  Szokalsky,  em  memorias  curiosíssimas 
authentificaram  e  ampliaram  as  indagações  desse  distincto  physio- 
logista,  evidenciando  factos,  que,  por  serem  do  domínio  universal, 
não  reproduzimos,  sobre  a  influencia  do  encephalo  na  producção 
da  glycosuria. 

Em  um  artigo  de  seu  diccionario  de  sciencias  medicas,  assim 
se  expressa  Jaccoud :  «  O  que  é  certo  e  constante  é  a  importân- 
cia desta  categoria  de  factos,  para  o  problema  geral  da  glycogenia  • 
a  clinica  aqui  concorda  perfeitamente  com  a  physiologia,  e  a 
experiência  demonstra  de  modo  inconcusso  a  influencia  de  certas 


—  199  - 


lesões  artificiaes  dos  centros  nervosos  sobre  a  glycosuria  ;  o  clinico 
observa  e  verifica  o  mesmo  phenomeno.  p,  seja  qual  fôr  a  opinião 
que  se  adopte  em  relação  ao  mecanismo  intermediário  que  liga  a 
causa  ao  effeito,  uma  conclusão  capital  surge  e  subsiste :  é  a  influen- 
cia do  systema  nervoso  sobre  a  prôducção  e  evolução  do  assucar  na 
economia.  » 

Para  explicar  a  prôducção  do  phenomeno,  sob  o  ponto  de  vista 
que  nos  occupa,  diversas  theorias  têm  sido  apresentadas ;  citaremos 
as  mais  salientes. 

Szokalsky  attribue  a  glycosuria ,  nas  lesões  do  encephalo,  á 
commoção  por  contra-pancada  do  soalho  do  quarto  ventrículo, 
centro  glycogenico  de  Cl.  Bernard. 

Para  Regnoso  (Dufour,  loc.  cit.),  o  assucar,  em  idênticas  condi- 
ções, é  produzido  pela  falta  de  oxigenação  do  sangue  e  insufi- 
ciente destruição  da  matéria  assucarada  sob  a  influencia  do  enfra- 
quecimento da  respiração  e  circulação,  causada  pela  commoção 
cerebral . 

Finalmente,  segundo  Cl.  Bernard  (Path.  e  physiol.  du  système 
nerveux),  3l  circulação  abdominal,  augmentada  pela  lesão  do  bulbo, 
junto  á  origem  dos  pneumogastricos,  seria  a  causa  do  excesso  de 
assucar  derramado  no  sangue  pelo  fígado  super-excitado  ;  este 
àssucar  passaria  para  a  ourina. 

Para  Cl.  Bernard,  o  centro  glycogenico,  como  já  o  dissemos, 
é  o  quarto  ventrículo  do  cérebro ;  essa  theoria  em  absoluto  é  falsa; 
as  investigações  modernas  a  combatem,  demonstrando  a  presença 
de  assucar,  não  só  nas  lesões  do  quarto  ventrículo  e  mesocephalo, 
mas  também  em  outras  partes  diversas  do  encephalo,  sobretudo 
lesadas  por  traumatismos. 

Além  disso,  Schiff  demonstra  igualmente  que,  também  como  o 
encephalo,  a  porção  dorso-lombar  da  medulla  lesada,  pôde  ser 
causa  de  glycosuria  secundaria. 

Seja  como  fôr,  a  glycosuria  consecutiva  ás  lesões  encephalicas 
é  geralmente  simples,  embora  algumas  vezes  tenha  sido  observada 
juntamente  com  polyuria  e  polydipsia,  chegando  em  alguns  casos 
mesmo,  como  quer  Griesinger,  a  constituir  o  diabetes  franco  com 
todos  os  seus  terríveis  caracteres. 

Frischer  (Arch.  de  rnéd.,  1862),  citado  por  Dufour,  de  cuja  these 
extrahimos  grande  numero  das  considerações  que  hemos  feito  no 
presente  artigo,  reunio  grande  cópia  de  factos  que  provam  a 


influencia  dos  traumatismos  encephalicos  sobre  o  desenvolvimento 
da  glycosuria  edo  diabetes,  e  affirma  que  aquella  pôde  sobrevir  por 
simples  abalo  do  systema  nervoso. 

Trousseau  confirma  taes  opiniões  e,  com  elle  Griesinger,  Bauchet, 
Follin,  Bérard,  Chassaignac  e  Denonvilliers ;  em  225  casos  de  gly- 
cosuria, Griesinger  encontra  20  consecutivos  a  lesões  traumáticas  do 
encephalo,  e  Bauchet,  em  sua  these,  refere  dezeseis  observações  de 
glycosuria,  polyuria  e  diabetes  em  idênticas  condições  de  causa. 

Todus  esses  accidentes  ourinarios  manifestam-se  em  epochas 
differentes  ;  ora  acompanham  a  evolução  da  lesão  primitiva,  ora 
succedem-lhe  mais  ou  menos  proximamente  ;  de  ordinário,  é  alguns 
dias  depois  que  se  patenteam,  persistindo  por  espaço  de  tempo 
variável.  Si  se  declara  francamente  o  diabetes,  a  moléstia  segue  uma 
longa  marcha  e  termina-se  quasi  sempre  pela  morte ;  fora  dessas 
condições,  seu  termo  é  favorável  e  facilmente  obtido. 


PROPOSIÇÕES 


38 


20 


SECÇÃO  ACCBSSORIA 


SEGUNDO  PONTO 
GLYCERINA 

(CADEIRA  DE  CHIMICA  ORGÂNICA) 


I 

A  glycerina  G6  H8  O6,  descoberta  por  Scheele  em  1779  é  o  pro- 
ducto  da  saponiíicaç5o  dos  corpos  gordurosos;  ella  é  igualmente 
obtida  das  aguas  mãis  na  preparação  do  acido  esteárico. 

II 

A  glycerina  é  o  typo  dos  álcoois  triatomicos. 

111 

Chimicamente  pura,  a  glycerina  ó  um  liquido  viscoso,  incolor, 
inodoro,  de  sabor  assucarado  e  tacto  unctuoso.  Na  temperatura 
de  15°  tem  densidade  equivalente  a  1,26. 

IV 

A  glycerina  é  um  excellente  dissolvente  dos  alcalóides  e  seus 
saes,  dos  sulphatos  de  zinco  e  cobre,  do  azotato  de  prata,  do  acetato 
de  chumbo  e  do  chlorato  de  potassa;  ella  dissolve-se  bem  na 
agua  e  no  álcool,  e  é  insolúvel  no  ether. 

V 

Na  temperatura  de  380°  a  glycerina  pura  distilla  em  grande 
parte ;  no  vácuo  a  distillação  é  completa. 

VI 

Em  temperatura  muito  elevada,  a  glycerina  decompSe-se  em 
productos  diversos,  entre  os  quaes  figura  a  acroleinaC6  H4  O2. 


—  204  — 


Vil. 

Em  contacto  com  uma  camada  de  acido  azotico,  no  lim  de  alguns 
dias  de  repouso,  mislura-se  a  glycerina  com  o  acido  e  forma,  por 
oxydação  lenta,  acido  glycerico.  (Debus). 

C6H8  OM-O4  =  Cfi  Hc  O8  +  H-  O* 

Glycerina  Acido  glycerico 

VIII 

Combinada  com  os  ácidos  sulphurico  e  phosphorico,  a  glycerina 
fórma  os  ácidos  sulphoglycerico  e  phosphoglycerico.  (Pelouse) 

IX 

Aquecida  com  grande  numero  de  ácidos,  fórma  productos  cha- 
mados etheres  da  glycerina;  estes  compostos  neutros  estão  para 
ella,  como  os  etheres  compostos  para  os  álcoois  monoatomicos. 

X 

O  composto  deixa  de  ser  neutro,  si  so.bre  a  glycerina  actuam 
ácidos  polybasicos;  os  etheres  formados  são  então  denominados 
etheres  ácidos  da  glycerina. 

XI 

Exercendo-se  a  combinação  com  o  acido  chlorhydrico,  cream-se 
diversas  chlorhydrinas;  na  reacção  um  ou  mais  equivalentes  de 
bioxido  de  hydrogeneo  são  substituídos  por  numero  correspondente 
de  átomos  de  chloro. 

C6H80c  C6H7  O*  Cl  CcH6OaCP  ,  ete. 

Glycerina  Monochlorhydrina  Dichlorhydrina 

XII 

Si  simultaneamente  com  o  acido  chlorhydrico  reage  sobre  a 
glycerina  um  outro  acido  qualquer,  o  producto  é  então  um  ether 
mixto,  onde  a  um  átomo  de  hydrogeneo  substitue  um  radical  de 
acido.  (Rerthelot.) 


—  205  — 


XIII 

A  glycerina  é  o  vehiculo  de  grande  numero  de  soluções  medi- 
camentosas intituladas  Glyceroleos;  reunida  ao  amido,  fórma 
glyceratos. 

XIV 

A  glycerina  é  de  immensas  vantagens  therapeuticas  e  seu  uso 
muito  frequente,  principalmente  em  affecções  cutâneas. 


SECÇÃO  CIRÚRGICA 


TERCEIRO  PONTO 
DOS  ESTREITAMENTOS  DO  INTESTINO 

(CADEIRA  DE  CLINICA  EXTERNA) 


I 

De  todo  o  tubo  digestivo  é  o  intestino  recto  o  mais  frequente- 
mente affectado  de  estreitamento. 

II 

Os  estreitamentos  do  intestino  são  congénitos  e  adquiridos  •  estes 
reconhecera  por  origem  quer  uma  ulcera  dysenterica,  hemorrhoidal 
ou  cancerosa,  quer  hypertrophia,  endurecimento  ou  retracção 
chronica  do  tecido  sub-mucoso. 

III 

Producções  estranhas  ao  intestino  podem  igualmente  estrei- 
tal-o. 

IV 

Abaixo  dos  estreitamentos  do  intestino,   a  mucosa  é  coberta 
de  pus  ou  muco-pus;  acima,  na  extensão  de  alguns  centímetros 
é  injectada  ou  ulcerada  (Gosselin) , 


V 

Dores  violentas  pelo  ventre,  constipação  rebelde,  distensão  das 
paredes  abdominaes,  tympanismo,  vómitos  ;  outras  vezes,  evacua- 
ções difficeis,  dolorosas,  purulentas,  serosas  ou  mucosas,  pallidez 
dos  tegumentos,  depauperamento  rápido,  anorexia,  diarrhéa  taes 
são  os  symptomas  dos  estreitamentos  do  intestino. 


—  208  — 


VI 

Após  as  perturbações  funccionaes  e  como  consequência  destas, 
os  estreitamentos  do  intestino  acarretam  escoriações  na  mucosa, 
fistulas ,  ruptura  de  suas  paredes  e  peritonite  super-aguda  , 
mortal. 

VII 

O  diagnostico  é  algumas  vezes  difficil,  não  attingindo  o  instru- 
mento explorador  a  séde  do  estreitamento  :  nessas  condições  a 
apalpação  das  paredes  abdominaes  presta  muitas  vezes  grande 
auxilio  ao  diagnostico,  revelando-nos  a  presença  de  um  tumor  duro  e 
sensível,  formado  por  accumulo  de  fezes,  junto  ao  ponto  coarc- 
tado. 

VIII 

O  prognostico  é  sempre  grave,  frequentemente  fatal. 

IX 

Sendo  accessiveis  a  instrumentos  próprios,  a  dilatação  gradual 
é  o  meio  mais  efficaz,  para  combater  os  estreitamentos  do  in- 
testino . 

X 

Esses  meios  deixam  de  ter  applicação,  quando  a  sensibilidade  do 
intestino  é  exagerada. 

XI 

As  incisões  simples  ou  múltiplas  são  indicadas  quando  for 
infructifera  a  dilatação  gradual. 

XII 

Em  condições  extremas  de  gravidade,  havendo  sido  todos  os 
meios  improfícuos,  a  colotomia  e  o  anus  artificial  são  o  único 
recurso  para  prolongar  os  dias  do  individuo. 


SECÇÃO  MEDICA 

QUARTO  PONTO 

CHL0R0F0RMI0  CONSIDERADO  PHARMACOLOGICA 
E  THERAPEUTICAMENTE 

(CADEIRA  DE  MATÉRIA  MEDICA  E  THERAPEUTICA) 


I 

O  chloroformio,  C2  H  Cl3.  (Chlorureto  de  methyla  bichlorado), 
foi  descoberto  em  1831  por  Liebig  e  Soubeiran. 

II 

O  processo  deste  autor  é  o  melhor  para  a  preparação  do  chlo- 
roformio. 

III 

O  chloroformio  é  um  liquido  incolor,  muito  movei,  de  cheiro 
ethereo  particular,  agradável,  mais  pesado  do  que  a  agua,  de 
sabor  a  principio  acre  e  ardente  com  resaibo  assucarado.  Ferve 
a  60°8,  e  possue  densidade  equivalente  a  1,48. 

IV 

0  chloroformio  é  muito  solúvel  no  álcool  e  no  ether,  pouco 
na  agua  e  insolúvel  em  certos  ácidos  orgânicos  em  estado  de 
concentração. 


Em  contacto  prolongado  com  um  excesso  de  chloro,  na  tem- 
peratura ordinária  e  sob  a  influencia  dos  raios  solares,  o  chloro- 
formio forma  perchlorureto  de  carbono  C2  Cl3. 

38  27 


—  240  — 


VI 

O  rhloroformio  puro,  agitado  com  agua  distillada  conserva  a 
transparência;  agitado  cora  tintura  de  tournesol  n3o  a  enverme- 
Ihece  nera  a  descora  ;  reunido  ao  azotato  de  prata  não  produz 
precipitado;  misturado  com  seu  volume  de  acido  sulfúrico  a  1,84 
de  densidade  e  agitado,  sobrenada  e  não  córa  o  acido ;  aquecido 
finalmente  com  uma  dissolução  de  potassa  ou  misturado  com  oxydo 
de  prata  hydralado,  não  produz  modificação  alguma  de  côr  ou 
volume  nesses  líquidos.  (Soubeiran). 

VII 

Foi  Sympson  o  introductor  do  chloroformio  na  therapeutica. 

VIII 

O  chloroformio  é  o  mais  poderoso  anesthesico  conhecido,  um 
antispasmodico  precioso,  e  um  revulsivo  fraco. 

IX 

Na  producção  da  anesthesia,  o  chloroformio  obra  directamente 
sobre  os  elementos  nervosos. 

X 

Alguns  alcalóides  do  opio,  administrados  simultaneamente  com  o 
chloroformio,  augmentam  a  duração  da  anesthesia.  (Cl.  Bernard). 

XI 

O  chloroformio  é  empregado  para  produzir  anesthesia  nas  ope- 
rações cirúrgicas  dolorosas ;  internamente,  como  antispasmodico, 
contra  as  aífeeções  convulsivas  e  nevrálgicas ;  topicamente,  como 
anesthesico  local. 

XII 

Nas  operações  que  podem  acarretar  asphyxia  e  nos  indivíduos 
predispostos  á  syncope,  é  prudente  não  empregar  o  chlorofor- 
mio. 


—  211  — 


XIII 

Salvo  raras  excepções,  a  anesthosia  pelo  chloroformio  não 
deve  ser  completa ;  as  inhalaçOes  serão  suspensas  ao  terminar 
o  periodo  de  exaltação. 

XIV 

A  quéda  do  pulso,  dilatação  das  pupillas,  insensibilidade  abso- 
luta e  respiração  estertorosa,  indicam  excesso  de  absorpção  do 
chloroformio. 

XV 

Prescripto  internamente,  o  chloroformio  deve  sempre  ser 
reunido  a  um  excipiente. 

XVI 

Nas  applicações  tópicas,  os  vapores  do  chloroformio  devem  ser 
directamente  dirigidos  sobre  o  ponto  que  se  procura  insensibi- 
lisar. 


HIPP  OCRATIS  APHORISI 


1 

Ad  extremos  morbos,  extrema  remedia  exquisitè  óptima.  (Sect.  1, 
aph.  VI.) 

II 

Ubi  som  nus  delirium  sedat,  bonum.  (Sect.  II,  aph.  II.) 

III 

Ex  vigília  convulsio  vel  delirium,  malum.  (Sect.  VII,  aph. 
XVIII.) 

IV 

A  sanguinis  fluxo  delirium,  aut  etiam  convulsio,  malum.  (Sect. 
VII,  aph.  IX.) 

V 

Febris  spasmos  solvit.  (Sect.  IV,  aph.  LVII.) 

VI 

Spontanace  lassitudines  morbos  denunciant.  (Sect.  II,  aph.  V). 


Esta  these  está  conforme  os  Estatutos.  —  Rio,  29  de  Setembro 
de  1875. 


Dr.  Caetano  de  Almeida  . 

Dr.  Joio  Damasceno  Peçanha  da  Silva 
Dr.  Kossuth  Vinelli. 


Prefacio.  Pags  . 

Introducção   1 

Ia  PARTE— CONSIDERAÇÕES  GERAES  SOBRE  AS  LESÕES  TRAUMÁTICAS 

DO  ENCEPHALO 

Etiologia  e  mecanismo  .........   7 

Anatomia  pathologica   16 

Symptomas   20 

Diagnostico   25 

Condições  pathogenicas  e  valor  semeiologico   29 

Coma   29 

Alterações  de  intelligencia   32 

Alterações  de  motilidade   33 

Alterações  de  sensibilidade   44 

Organs  dos  sentidos   45 

Diversos  apparelhos  orgânicos   47 

Marcha,  duração,  terminação  e  prognostico   48 

Tratamento   50 

2a  PARTE— LESÕES  TRAUMÁTICAS  DO  ENCEPHALO  EM  PARTICULAR 

COMMOÇÃO  DO  ENCEPHALO   61 

Anatomia  pathologica  e  definição   61 

Pathogenia   83 

Symptòmatologia   85 

Diagnostico  e  prognostico   95 

Tratamento   96 

Contusão  do  encephalo   98 

Anatomia  pathologica   99 

Pathogenia   101 

Symtomatologia   102 

Diagnostico  e  prognostico   111 

Tratamento   112 

Feridas  do  encephalo.   114 

Feridas  do  cérebro  por  instrumentos  cortantes   115 

Feridas  do  cérebro  por  instrumentos  perfurantes   118 

Feridas  do  cérebro  por  instrumentos  contundentes   118 

Complicações  das  feridas  do  encephalo   120 

Corpos  estranhos   120 

Hemorrhagias   i25 


3a  PARTE — ACCIDENTES  CONSECUTIVOS  PRÓXIMOS  AS  LESÕES 
TRAUMÁTICAS  DO  ENCEPHALO 

Compressão  do  encephalo   13* 

Etiologia   132 

Derramamentos  sanguíneos   132 

Derramamentos  purulentos   139 

Derramamentos  serosos   140 

Syinptomalogia   141 

Diagnostico  e  prognostico   143 

Tratamento   149 

Indicação  do  trépano   150 

Fracturas  do  craneo   150 

Corpos  estranhos   151 

Derramamentos  sanguíneos   153 

Derramamentos  purulentos   154 

Encephalo-meningite  traumática   157 

Estado  agudo  ou  próximo   158 

Estado  chronico  ou  remoto   160 

Diagnostico  e  prognostico   164 

Tratamento     .   165 

Diagnostico  differencial  entre  as  lesões  traumáticas  do  encephalo  ....  174 

4a  PARTE.— ACCIDENTES  CONSECUTIVOS  REMOTOS  AS  LESÕES 
TRAUMÁTICAS  DO  ENCEPHALO 

Considerações  geraes   180 

Accidentes  de  intelligencia   183 

accidentes  de  sensibilidade   186 

Accidentes  de  motilidade   189 

Accidentes  nos  organs  dos  sentidos   193 

Accidentes  nos  diversos  apparelhos  orgânicos   198 

PROPOSIÇÕES 

Secção  accessoria   203 

Secção  cirúrgica   207 

Secção  medica   209 

Aphorismos   213 


Rio  de  Janeiro.  1875.  Typographia  Universal  de  E  &  H.  Laemmert,  rua  dos  Inválidos  n.  71. 


