Hepatitis C
# Hepatitis C

Die Hepatitis C ist eine durch das Hepatitis-C-Virus verursachte Infektionskrankheit beim Menschen. Sie zeichnet sich durch eine hohe Rate der Chronifizierung aus (bis 80 %), die im Verlauf zu schweren Leberschädigungen wie der Leberzirrhose und dem Leberzellkarzinom führen kann. Die Übertragung erfolgt parenteral über Blut.

Eine Therapie der chronischen Hepatitis C, also die vollständige Viruseliminierung, ist durch den Einsatz von direkt antiviral wirksamen Substanzen in bis zu 99 % der Fälle möglich.

Ein weiterer Internetartikel der Pharmazeutischen Zeitung aus 2020 spricht im Gegensatz dazu davon, dass das Hepatitis C Virus zwar nicht vollständig eliminiert werden könne, die Viruslast aber dauerhaft so weit reduzierbar sei, dass von Heilung gesprochen werden könne.

Eine Impfung gegen Hepatitis C gibt es bisher nicht.

Für die Entdeckung des Virus wurden im Jahr 2020 Harvey J. Alter, Michael Houghton und Charles M. Rice mit dem Nobelpreis für Physiologie oder Medizin ausgezeichnet.

## Erreger

Das Hepatitis-C-Virus (HCV) wurde im Jahre 1989 mit Hilfe gentechnischer Methoden (Nachweis des Erbmaterials) erstmals identifiziert (vorher Hepatitis non-A non-B). Es ist ein 45 nm großes behülltes Einzel(+)-Strang-RNA-Virus und gehört zur Gattung Hepacivirus der Familie der Flaviviridae. Man kann sieben Genotypen und 67 Subtypen unterscheiden. So findet man beispielsweise in Europa und in den USA vorwiegend die Genotypen 1, 2 und 3 und in Afrika Typ 4. Bisher war man davon ausgegangen, dass der Mensch der einzige natürliche Wirt des Hepatitis-C-Virus ist. Ein internationales Wissenschaftsteam hat auf der Suche nach dem Ursprung des Erregers in Nagetieren viele Varianten von HCV-ähnlichen Viren gefunden. In Fledermäusen aber auch großen Ratten konnten Antikörper gegen den Erreger nachgewiesen werden. Deshalb wird jetzt davon ausgegangen, dass sich diese Virus-Familie ursprünglich in Nagetieren entwickelt hat.

## Übertragung

Bei etwa 30 % der Erkrankungen lässt sich im Nachhinein der Infektionsweg nicht mehr nachvollziehen. Erhöhte Infektionsgefahr besteht heute für Konsumenten von Drogen wie Heroin, die intravenös konsumieren und dasselbe Spritzbesteck mit anderen Konsumenten teilen, wie auch für Personen mit nasalem Drogenkonsum durch gemeinsame Benutzung von (Schnupf)röhrchen. Auch Tätowierungen und Piercings sind bei Verwendung verunreinigter Instrumente ein Risikofaktor. Häufige Infektionswege sind die Verletzung mit spitzen und scharfen Instrumenten (Nadelstichverletzung (NSV)) bei gleichzeitiger Übertragung kontaminierten Blutes. Das Risiko der Ansteckung nach einer NSV mit bekannt positiver Indexperson wird in der Literatur mit 3 bis 10 Prozent angegeben. Es ist damit höher als das durchschnittliche Risiko der Übertragung von HIV, scheint aber wie beim HIV stark abhängig von der Virämie der Indexperson zu sein.

Auch betroffen waren bis etwa zum Jahr 1990 Hämophilie-Patienten, die zum Beispiel bei operativen Eingriffen auf Spenderblut/-plasma oder auf aus Menschenblut hergestellte Gerinnungspräparate angewiesen waren. Damals wurden Hepatitis C und auch B vielfach unbemerkt auf diese Patienten übertragen. Mit der Einführung moderner Testverfahren, mit deren Hilfe heute über 99 % der Hepatitis-C-positiven Spender identifiziert werden können, besteht nur noch ein minimales Risiko einer Ansteckung durch eine Blutübertragung. Ein weiterer möglicher Infektionsweg ist eine Lebertransplantation.

Die sexuelle Übertragung der Hepatitis C ist selten. Da das Virus durch Blut übertragen wird, sind Sexualpraktiken, die ein höheres Risiko von Schleimhautverletzungen beinhalten, wie der ungeschützte Analverkehr, mit höherem Risiko behaftet. Die Häufigkeit der Übertragung des Virus von der schwangeren Mutter auf das ungeborene Kind wird bei einer komplikationslosen Entbindung auf unter 5 % geschätzt. Bei einer Koinfektion mit dem HI-Virus kann die Übertragung auf bis zu 14 % steigen.

Die Inkubationszeit liegt zwischen 2 und 26 Wochen (6 Monaten).

## Epidemiologie

Die Prävalenz beträgt weltweit 2,6 %, in Deutschland 0,5 % und in den Hochrisikogebieten der Welt (dunkelrote Gebiete auf der Karte) 5,0 % und mehr – in der Mongolei bis 48 %.

Stand 2019 leben weltweit 58 Millionen Menschen mit chronischer Hepatitis C, 400.000 sterben jährlich daran. Nach Einschätzung der WHO ist die Hepatitis C eine der Krankheiten mit den meisten Schädigungen und Todesfällen. Gleichzeitig sei es jedoch möglich sie auszurotten, da sie einfach zu diagnostizieren und zu behandeln sei.

Zur epidemiologischen Situation der Hepatitis C in Deutschland werden jedes Jahr durch das Robert Koch-Institut (RKI) Zahlen veröffentlicht. Diese belaufen sich für das Jahr 2005 auf 8308 gemeldete Erstdiagnosen. Davon wurden etwas mehr als 50 % labordiagnostisch festgestellt und waren ohne typisches klinisches Krankheitsbild. Die Unterscheidung zwischen akuten und schon länger bestehenden HCV-Infektionen ist labordiagnostisch nicht möglich.

Weltweit sind etwa 170 Millionen Menschen mit dem HC-Virus infiziert, in Deutschland sind 400.000 bis 500.000 Menschen davon betroffen. Die Hauptrisikogruppe für eine HCV-Infektion sind intravenös injizierende Drogenkonsumenten, von denen 60 bis 90 Prozent Träger von HCV sind. Umgekehrt wiesen in einer US-amerikanischen Untersuchung 48,4 % aller anti-HCV-positiven Personen im Alter zwischen 20 und 59 Jahren einen intravenösen Drogenkonsum auf.

Die beim RKI für Deutschland gemeldeten Fallzahlen haben sich seit dem Jahr 2000 folgendermaßen entwickelt:

| Jahr | gemeldete Fallzahlen |
| - | - |
| 2000 | 5091 |
| 2001 | 4350 |
| 2002 | 6698 |
| 2003 | 8762 |
| 2004 | 8955 |
| 2005 | 8357 |
| 2006 | 7560 |
| 2007 | 6867 |
| 2008 | 6223 |
| 2009 | 5431 |
| 2010 | 4998 |
| 2011 | 5056 |
| 2012 | 4996 |
| 2013 | 5168 |
| 2014 | 5825 |
| 2015 | 4872 |
| 2016 | 4422 |
| 2017 | 4733 |
| 2018 | 5899 |
| 2019 | 6633 |
| 2020 | 4.522 |
| 2021 | 4.717 |
| 2022 | 7916 |

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## Diagnostik

Die Diagnose erfolgt durch Nachweis virusspezifischer Antikörper gegen Struktur- und Nichtstrukturproteine mittels Enzymimmunoassays und Immunoblots sowie durch Nachweis von Teilen des Virusgenoms (HCV-RNA) mittels Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR). Liegen ein sicher positiver Antikörpertest und eine im Abstand von mindestens drei Monaten mehrfach negative PCR vor, so kann von einer früheren ausgeheilten Infektion ausgegangen werden. Eine Leberbiopsie oder eine Lebersonographie können zuverlässige Aussagen über das Stadium der Krankheit (Stadium der Gewebsschädigung) treffen. Anders als bei anderen Hepatitiden sind die Transaminase-Werte des Bluts (GGT, GPT, GOT) häufig von der Schwere bzw. dem Stadium der Erkrankung unabhängig und daher kein sicherer Marker für den tatsächlichen Krankheitsverlauf.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat festgelegt, dass die Diagnostik der infektiösen Hepatitisformen nicht von der bekannten Zugehörigkeit zu Risikogruppen abhängig gemacht werden soll. Vielen Patienten ist ihr Risikostatus nicht bewusst oder sie wollen keiner Risikogruppe angehören. Deshalb haben seit dem 1. Oktober 2021 alle gesetzlich versicherten Personen das Recht, sich im Rahmen des Check-up 35 einmalig auf Hepatitis-C und Hepatitis-B untersuchen zu lassen.

## Verlauf

Die Hepatitis C wird in der Akutphase aufgrund des meist symptomlosen oder symptomarmen Verlaufs (in 85 % der Fälle) oftmals nicht diagnostiziert. Mögliche Beschwerden nach einer Inkubationszeit von 20 bis 60 Tagen sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Gelenkschmerzen, Druck- oder Spannungsgefühl im rechten Oberbauch, möglicherweise auch ein Gewichtsverlust. Bei einigen Betroffenen kommt es zu einer Gelbsucht; der Urin kann sehr dunkel, der Stuhl lehmfarben sein. Damit wird die Erkrankung in vielen Fällen vom Betroffenen gar nicht oder lediglich als vermeintlicher grippaler Infekt wahrgenommen. Die Akutphase geht jedoch in mehr als 70 % der Fälle in eine chronische Verlaufsform über. Aufgrund der hohen Virusvariabilität und der wahrscheinlich spezifischen Unterdrückung einer ausreichenden T-Zell-Antwort kommt es zu einer ständigen Vermehrung des Virus und damit zu einer chronischen Infektion.

Bleibt die Infektion dann unbehandelt, so führt sie bei ca. einem Viertel der Patienten im Langzeitverlauf nach etwa 20 Jahren zur Leberzirrhose. Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für ein Leberzellkarzinom.

Im Verlauf einer chronischen HCV-Infektion kann es zu weiteren, meist antikörpervermittelten Erkrankungen kommen. Zu diesen zählen die Kryoglobulinämie (besonders häufig bei Genotyp 2), das Sjögren-Syndrom, die Panarteriitis nodosa und eine Immunkomplex-Glomerulonephritis. Im gesicherten kausalen Zusammenhang mit der HCV-Infektion werden als extrahepatische Erkrankungen die Insulinresistenz/Diabetes mellitus, eine kryoglobuliämische Vaskulitis, lymphoproliferative Erkrankungen, eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit (Müdigkeit, Abgeschlagenheit) sowie depressive Symptome beschrieben.

## Therapie

### Standardtherapie und Therapiealgorithmen

Eine akute Hepatitis C wurde gemäß der 2009 angewandten Standardtherapie nach dreimonatigem Abwarten und weiterbestehendem positiven HCV-RNA-Befund ähnlich wie die chronische Hepatitis C mit PEG-Interferon alpha 2-b zusammen mit Ribavirin virostatisch behandelt. Alternativ kam auch die sofortige Gabe allein des Interferons über sechs Monate in Betracht.

Als Standardtherapie für HCV Genotypen 1 und 4 wurde 2015 eine Kombination von Sofosbuvir und Ledipasvir $(Harvoni^®),$ für HCV Genotypen 2 und 3 eine Kombination von Sofosbuvir und Ribavirin, für HCV Genotypen 5 und 6 eine Kombination von Ledipasvir und Sofosbuvir und Ribavirin, oder als Alternative bei HCV Genotyp 3 eine Kombination von Daclatasvir und Sofosbuvir, empfohlen.

Die „aktuelle Empfehlung zur Therapie der chronischen Hepatitis C“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) nennt als „Zugelassene Medikamente“ zur Therapie der Hepatitis C (Stand: 7/2015):

* konventionelle Therapie:
   * Peginterferon α zur Erst- und Re-Therapie für alle Genotypen
   * Ribavirin als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für alle Genotypen
* Proteaseinhibitoren:
   * Simeprevir $(Olysio^®$ von Janssen Pharmaceutica) als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für die Genotypen 1 und 4
   * Paritaprevir (Pharmazeutischer Unternehmer: AbbVie) als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für die Genotypen 1 und 4
   * Asunaprevir, Ciluprevir, Danoprevir, Glecaprevir, Grazoprevir, Narlaprevir, Sovaprevir, Vaniprevir, Voxilaprevir
   * nicht mehr als Standardtherapie empfohlen:
      * Telaprevir (EU: $Incivo^®,$ Pharmazeutischer Unternehmer: Janssen-Cilag, USA: $Incivek^®,$ Pharmazeutischer Unternehmer: Vertex Pharmaceuticals) als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für den Genotyp 1
      * Boceprevir $(Victrelis^®,$ Pharmazeutischer Unternehmer: MSD Sharp & Dohme) als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für den Genotyp 1
      * Faldaprevir, Vedroprevir
* NS5A-Inhibitoren:
   * Daclatasvir $(Daklinza^®,$ Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb) als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für die Genotypen 1 – 6
   * Ledipasvir (Pharmazeutischer Unternehmer: Gilead Sciences) als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für die Genotypen 1, 3, 4 und 6
   * Ombitasvir (Pharmazeutischer Unternehmer: AbbVie) als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für die Genotypen 1 und 4
   * Elbasvir, Odalasvir, Pibrentasvir, Ravidasvir, Ruzasvir, Samatasvir, Velpatasvir
* Nicht-nukleosidische Polymerase (NS5B)-Inhibitoren:
   * Dasabuvir (EU: $Exviera^®,$ Pharmazeutischer Unternehmer: AbbVie) als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für den Genotyp 1
   * Beclabuvir, Deleobuvir, Filibuvir, Setrobuvir, Radalbuvir, Uprifosbuvir
* Nukleos(t)idische Polymerase (NS5B)-Inhibitoren:
   * Sofosbuvir $(Sovaldi^®,$ Pharmazeutischer Unternehmer: Gilead Sciences) als Kombinationstherapie zur Erst- und Re-Therapie für alle Genotypen

Sofosbuvir ist der dritte DAA-Wirkstoff (als ‘direct antiviral agent’, ‘direct-acting antiviral agent’, „direkt antivirale Substanz“ oder „direkt wirksamer antiviraler Arzneistoff“ bezeichnet), der in die Replikation des Virus eingreift, jedoch der erste Polymerase-Inhibitor.

Anfang 2015 erfolgte ein Addendum der DGVS zu ihrer Leitlinie von 2014, welche die interferonfreie Kombinationstherapie mit Sofosbuvir und Ribavirin für die Ersttherapie bei Genotyp 2 empfiehlt.

Aus der Gruppe der NS5A-Inhibitoren wurde 2014 Ledipasvir als Kombinationspräparat mit Sofosbuvir $(Harvoni^®)$ in der EU zugelassen.

Eine zugelassene Kombinationstherapie von AbbVie $(Viekirax^®)$ besteht aus Ombitasvir, Paritaprevir und Ritonavir.

### Ehemalige Standardtherapie

Die Standardbehandlung bestand (Stand 2009) aus einer kombinierten Therapie mit pegyliertem Interferon α (Peginterferon alfa-2a bzw. Peginterferon alfa-2b) und dem Virostatikum Ribavirin über eine Dauer von 24 bis 48, selten 72 Wochen. Peg-Interferon wird einmal wöchentlich als Spritze unter die Haut gesetzt, Ribavirin wird täglich in Tablettenform (bei Kindern teilweise auch flüssig) verabreicht.

Ziel der Behandlung ist, dass sechs Monate nach dem Therapieende weiterhin kein Virus mehr nachweisbar ist (HCV-RNA negativ). Ist dieser Punkt erreicht, gelten Patienten als geheilt. Spätere Rückfälle sind sehr selten.

Abhängig von dem beim Patienten vorliegenden Genotyp des Virus besteht mit dieser Therapie eine Chance von etwa 50 bis 80 %, das Virus dauerhaft zu eliminieren. Bei den Genotypen 2 und 3 ist die Erfolgswahrscheinlichkeit deutlich höher als beim Genotyp 1. Weitere wichtige Faktoren für einen Therapieerfolg sind Alter, Geschlecht, Viruslast, Dauer der Erkrankung, Körpergewicht und Schädigungsgrad der Leber. Zusätzliche Erkrankungen wie eine HIV- oder Hepatitis-B-Infektion können den Therapieerfolg erschweren.

Inzwischen wird die Therapiedauer nicht nur nach dem Genotyp angepasst, sondern auch danach, wie schnell oder langsam die Virusmenge in den ersten 4, 12 und ggf. 24 Wochen abfällt.

Bei der Hepatitis-C-Behandlung ist mit zahlreichen Nebenwirkungen zu rechnen, die je nach Patient unterschiedlich stark ausgeprägt sind. (Peg)-Interferon α kann unter anderem zu grippalen Symptomen (Fieber, Schüttelfrost), Müdigkeit, leichtem Haarausfall, Fehlfunktionen der Schilddrüse und psychischen Nebenwirkungen wie Depressionen, Aggressionen oder Angstzuständen führen. Wenn Patienten bereits eine Vorgeschichte von Depressionen haben, kann in ausgewählten Fällen bereits vor Beginn einer Interferon-Therapie ein Antidepressivum gegeben werden. Die häufigste Nebenwirkung von Ribavirin ist eine Verminderung der roten Blutkörperchen (Hämolyse); diese kann dazu führen, dass die Ribavirin-Dosis reduziert und in schweren Fällen die Therapie vorzeitig beendet wird. Da eine ausreichende Ribavirinmenge wichtig für die Heilungschancen ist, versucht man jedoch, Dosisreduktionen möglichst zu vermeiden.

Die Entscheidung für oder gegen eine Therapie wird individuell gefällt. Wichtig für die Entscheidung sind der jeweilige Krankheitsverlauf, eventuelle Kontraindikationen und die voraussichtlichen Therapiechancen, aber auch die Lebenssituation des Betroffenen. Die Behandlung sollte von einem therapieerfahrenen Arzt durchgeführt und überwacht werden.

Eine neue Studie zeigte, dass es Patienten einer akuten Hepatitis C einen Vorteil bringen kann, wenn der Therapiebeginn einige Wochen hinausgezögert wird. So konnte bei einem Fünftel der Patienten eine spontane Ausheilung erfolgen, es war danach keine Therapie mehr notwendig.

### Neue Medikamente

Neben neuen Interferonen und Ribavirin-Ersatzstoffen forscht man auch an Mitteln, die das Virus direkt an der Vermehrung behindern (Protease- und Polymerasehemmer). Im Jahre 2011 wurden die Proteaseinhibitoren Telaprevir und Boceprevir in den USA, in der EU und in Japan zugelassen. Sowohl Boceprevir als auch Telaprevir müssen mit Peg-Interferon und Ribavirin kombiniert werden. Beide Substanzen sind nur für den Genotyp 1 des Hepatitis-C-Virus zugelassen. Protease- und Polymerasehemmer senken als Einzelsubstanzen die Viruslast (etwa auf Werte unter 600.000 IU/ml) deutlich ab, rufen aber rasch Resistenzen hervor, wodurch die Virenmenge wieder ansteigt. Dreifachtherapien mit Telaprevir bzw. Boceprevir sind beim Genotyp 1 deutlich wirksamer, jedoch sind Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu beachten. Telaprevir wie auch Boceprevir können die Blutarmut (Anämie) verstärken. Bei Telaprevir werden Hautausschläge und Juckreiz im Analbereich häufiger beobachtet. Bei Boceprevir können öfter Geschmacksstörungen (Dysgeusien) auftreten.

Neben antiviralen Substanzen in Kombination mit Peg-Interferon und Ribavirin forscht man auch an interferonfreien Therapien gegen Hepatitis C. Im April 2011 wurde auf dem Leberkongress EASL erstmals von interferonfreien Heilungen unter kontrollierten Bedingungen berichtet: 4 von 11 Hepatitis-C-Patienten mit Genotyp 1 wurden durch eine interferonfreie Behandlung mit Asunaprevir und Daclatasvir geheilt. Daclatasvir und andere überzeugen vor allem durch die relativ kurz notwendige Therapie, da es ab dem ersten Tag zur Verminderung der Viruslast kommt. Weitere interferonfreie Kombinationstherapien sind in Erforschung. Eine 12-wöchige Kombinationstherapie aus GS-7977 (PSI-7977) mit Ribavirin konnte 10 von 10 Hepatitis-C-Patienten mit dem Genotyp 2 und 3 heilen, diese Zweifachkombination reichte aber bei erfolglos vorbehandelten HCV-Genotyp-1-Patienten („Null-Responder“ ohne Rapid Virological Response und ohne Early Virological Response) nicht zur Heilung aus.

Eine Kombination von Sofosbuvir und Velpatasvir $(Epclusa^®)$ hat in einer Studie eine Heilungsrate von 99 % erbracht.

## Vorbeugung

Es ist kein Impfstoff zur aktiven Immunisierung gegen Hepatitis C zugelassen. Bisherige Schutzmaßnahmen beschränken sich auf die Verhinderung der Exposition, indem Blut-zu-Blut-Kontakte mit Infizierten vermieden werden, also beispielsweise bei intravenösem Drogenkonsum jeder nur seine eigene Spritze und Nadel verwendet. Um die Versuchung zum gemeinsamen Spritzengebrauch zu vermindern, bieten Drogenberatungsstellen kostenlos Injektionsbestecke an. Infizierte sollten lernen, „Blut-Vorsicht“ zu üben (AIDS-Hilfe). Dazu gehört überwiegend, auf mögliche Blutkontakte aufmerksam zu werden und die gemeinsame Benutzung von Nagelscheren, Rasiermessern und Zahnbürsten mit Nicht-Infizierten zu vermeiden. Zudem sollten beim Geschlechtsverkehr Flüssigkeitsbarrieren wie Kondome und „Dental Dams“ (Lecktücher) benutzt werden.

Es gibt keine Postexpositionsprophylaxe nach einer Infektion mit Hepatitis C, wie sie bei Hepatitis B oder HIV bekannt ist. Wird Hepatitis C im ersten halben Jahr nach der Infektion entdeckt und behandelt, kann eine 24-wöchige Interferon-Therapie in mehr als 90 % der Fälle zur Heilung führen, bevor die Erkrankung einen chronischen Verlauf nimmt.

## Übertragung von Hepatitis-C-Viren durch ärztliche Maßnahmen

### Übertragung im Rahmen einer Bilharziose-Behandlung

Während der 1950er bis in die 1980er Jahre bekämpften die ägyptischen Gesundheitsbehörden zusammen mit der Weltgesundheitsorganisation die dort sehr häufige Bilharziose mit organisierten Kampagnen, bei denen den Erkrankten Brechweinstein (tartar emetic) injiziert wurde. Vermutlich über nicht ausreichend desinfizierte Kanülen kam es zu Ansteckungen mit dem Hepatitis-C-Virus. In späteren serologischen Untersuchungen waren bei 70–90 % aller Fälle von chronischer Hepatitis, Leberzirrhose und Leberzellkarzinomen die Virusantigene nachzuweisen. Die Zahl der neu erkannten Hepatitis-C-Infektionen pro Jahr erreichte in Ägypten im Jahr 1993 mit 581.200 ihren Höhepunkt. Bis 2018 sank sie auf 67.800. Im Zeitraum von 1950 bis 2018 erkrankten laut Modellrechnungen insgesamt 16,4 Millionen Ägypter an Hepatitis; davon wurden 963.900 Menschen durch eine Bilharziosebehandlung infiziert. Es handelt sich vermutlich um den schwersten Fall von durch ärztliche Maßnahmen (iatrogen) übertragenen Krankheitserregern in der Geschichte.

### Übertragung im Rahmen einer Anti-D-Immunprophylaxe

Die Anti-D-Immunprophylaxe soll dazu dienen, bei einer Mutter, der der Rhesusfaktor D fehlt (rhesus-negativ), in einer zweiten Schwangerschaft eine Abstoßungsreaktion gegen einen rhesus-positiven Fötus zu unterbinden. Bei der Geburt gelangt immer Blut des Kindes in den Blutkreislauf der Mutter. Ist die Frau rhesus-negativ, ihr Kind dagegen rhesus-positiv, so kann die Frau Antikörper gegen den für sie fremden Rhesusfaktor entwickeln. Bei einer weiteren Schwangerschaft mit einem ebenfalls rhesus-positiven Fötus können die mütterlichen Antikörper dann die Plazenta passieren und zu Behinderungen beim Fötus bis hin zum Absterben führen. Um das zu vermeiden, werden direkt nach der Geburt des ersten und weiterer Kinder Anti-D-Immunglobuline gespritzt und so die nachfolgenden Geschwister geschützt.

**Deutschland**

In der DDR war die Anti-D-Immunprophylaxe gesetzlich vorgeschrieben. In den Jahren 1978 und 1979 erhielten dabei mehrere tausend Frauen – in Presseberichten war von 6.700 die Rede – mit Hepatitis-C-Viren verseuchte Immunglobuline. Der Hersteller (BIBT Halle) und Patentinhaber der DDR-Anti-D-Immunprophylaxe hatte 1978 bereits vor der Produktion der relevanten Serum-Chargen von der Hepatitis-C-Viruskontamination des Ausgangsmaterials (Blutplasma) Kenntnis. Die Spender des Blutplasmas (Produktionsrohstoff der Anti-D-Immunprophylaxe) befanden sich wegen akuter Non-A-non-B-Hepatitis (Hepatitis-C-Virus) in stationärer Behandlung, und damit stand bereits vor der AntiD-Serumherstellung fest, dass das von den stationär Erkrankten gespendete Blutplasma Non-A-non-B-(Hepatitis-C-) viruskontaminiert sein musste. Es handelte sich somit nicht nur um einen Arzneimittelskandal, sondern um die größte Arzneimittelstraftat der DDR, wie in den Akten der nicht öffentlichen Hauptverhandlung des 4. Strafsenats des Bezirksgerichts Halle/Saale (Aktenzeichen 4 BS 13/79 vom 27. November 1979) dokumentiert ist. Die viruskontaminierten Chargen waren vom Bezirksinstitut für Blutspende- und Transfusionswesen des Bezirks Halle (BIBT) und vom Staatlichen Kontrollinstitut für Seren und Impfstoffe (Quelle: Ermittlungsakten zu Aktenzeichen 4 BS 13/79) freigegeben worden. Die AntiD-Arzneimittel-Straftatsopfer wurden zunächst nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen (GüK) der DDR unterstützt. Die Bundesregierung im wiedervereinigten Deutschland argumentierte dann, die Entschädigung sei Ländersache. Die betroffenen Frauen galten als impfgeschädigt und erhielten deswegen Leistungen nach dem Bundesseuchengesetz. Am 9. Juni 2000 verabschiedete der Bundestag das Anti-D-Hilfegesetz, wonach infizierte Frauen, ihre nach der Immunprophylaxe geborenen infizierten Kinder sowie andere infizierte Kontaktpersonen einen Anspruch auf Krankenbehandlung und finanzielle Hilfe haben. Die Rentenleistungen liegen zwischen 271 und 1082 Euro monatlich (Stand: 2004); 2464 Anträge wurden anerkannt. Der Höhepunkt der Einmalzahlungen wurde im Jahr 2000 mit sieben Millionen Euro erreicht; außerdem werden jährlich rund zwei Millionen Euro an Renten ausgezahlt, die mindestens zur Hälfte vom Bund finanziert werden. 2001 prüfte der Bundesrechnungshof die Umsetzung des Gesetzes und bemängelte den uneinheitlichen Umgang mit den Anträgen in den Ländern; er regte eine schärfere Bundesaufsicht an. Nach der Zahl der Betroffenen handelt es sich – nach dem Contergan-Skandal – um den größten Arzneimittelskandal der deutschen Nachkriegsgeschichte.

Für die im sogenannten Bluterskandal in den 1990er Jahren mit HIV infizierten Personen liegt in 90 Prozent der Fälle eine Koinfektion durch mit Hepatitis-C-Virus verseuchten Blutprodukten vor. Des Weiteren betraf dieser Blutskandal auch noch ca. 1200 weitere hämophile Patienten, die nicht mit dem HI-Virus koinfiziert wurden. Diese Infektionen hätten wie die HIV-Infizierung bei entsprechender Virusinaktivierung der Gerinnungspräparate verhindert werden können. Bis zum heutigen Zeitpunkt (Stand Sommer 2019) gibt es keinerlei Entschädigungsleistung für diesen Hepatitis-C-Blutskandal.

**Irland**

In Irland werden Blutspenden seit Oktober 1991 auf Antikörper gegen das Hepatitis-C-Virus getestet. In einer regionalen Studie stellte sich dabei heraus, dass 13 von 15 infizierten Frauen rhesus-negativ waren (zu erwarten gewesen wären drei); sie waren zugleich erheblich älter als der Durchschnitt der Spender. Zwölf dieser Frauen hatten 1977 eine Anti-D-Immunprophylaxe erhalten. Diese Entdeckung löste eine Vertrauenskrise in den Blutspendedienst (Irish Blood Transfusion Service Board) aus. 1996 wurde eine nationale Untersuchungskommission eingerichtet. Über 62.000 Frauen, die zwischen 1970 und 1994 eine Immunprophylaxe erhalten hatten, wurden getestet, wobei sich bestätigte, dass Chargen von Anti-D-Immunglobulinen, die 1977 und 1978 verwendet worden waren, mit Hepatitis-C-Viren kontaminiert gewesen waren. Die Kommission kam zu dem Ergebnis, dass das Blutplasma einer einzigen kontaminierten Person zu der Verseuchung geführt hatte. 1997 wurde ein Tribunal eingerichtet, das über Entschädigungsansprüche entscheiden sollte. Von 1871 Anträgen wurden 1042 (Stand: November 1998) als berechtigt anerkannt und Entschädigungen im Gegenwert von insgesamt 219 Millionen US-Dollar gezahlt. Das entspricht einer durchschnittlichen Entschädigung von 210.173 Dollar pro Fall.

22 Jahre nach der ursprünglichen Infektion wurden 155 Frauen nachuntersucht. Die häufigsten berichteten Symptome waren Müdigkeit und Gelenkschmerzen; 77 Prozent der Frauen zeigten außerdem klinisch bedeutsame Angstsymptome. Nur bei 87 Frauen ließ sich die Hepatitis-C-Infektion noch mit PCR nachweisen, die anderen schienen das Virus spontan eliminiert zu haben; allerdings zeigte knapp die Hälfte von diesen noch Antikörper. Auffälligerweise war ausgerechnet in dieser Gruppe jede fünfte Frau an Hepatitis erkrankt. Eine Leberbiopsie wurde auch bei 27 (40 %) der PCR-negativen Patientinnen durchgeführt, hierdurch wurden minimale entzündliche Veränderungen wie geringgradige Entzündung und minimale Fibrosierung festgestellt. Vier (14,8 %) Personen zeigten einen normalen Leberhistologiebefund, 20 (74 %) Personen hatten eine leichte Entzündung und drei (11,1 %) Personen eine mittelschwere bis schwere Lebererkrankung. Frauen mit nachweisbaren Viren litten nur zu 3,4 Prozent an einer Hepatitis. Die Viruslast scheint also nicht die Stärke der klinischen Symptome wiederzugeben. In keinem einzigen Fall konnten eine Zirrhose oder ein Leberzellkarzinom nachgewiesen werden. Insgesamt zeigte diese Studie, dass in einem überraschend hohen Anteil der Frauen ihr Körper die Viren eliminiert hatte und dass die Krankheit nicht dazu neigt, im Laufe der Jahre schlimmer zu werden. Trotz des hier gesehenen günstigen Krankheitsverlaufs bestanden starke psychologische Stresssymptome und eine schlechte Lebensqualität.

### Übertragung durch Blutgerinnungsmittel

In Japan haben seit dem Oktober 2002 etwa 240 Personen den Staat wegen Infektion mit Hepatitis-C-Viren durch Blutgerinnungsmittel, speziell Fibrinogen, verklagt. Die meisten Erkrankten hatten die Blutprodukte während einer Entbindung übertragen bekommen. Im Januar 2008 beendete die Regierung die Gerichtsverfahren mit einem Vergleich: Auf dieser Grundlage erließ das japanische Parlament am 15. Januar ein Gesetz, das den Opfern Entschädigungen zwischen 12 und 40 Millionen Yen (etwa 75.000 bis 250.000 Euro) zusprach. Als anspruchsberechtigt wurden zunächst etwa 1000 Menschen bezeichnet. Premierminister Yasuo Fukuda entschuldigte sich bei den Betroffenen und übernahm im Namen des Staates die Verantwortung. Der Entschädigungsfonds wird mit 20 Milliarden Yen ausgestattet, in ihn sollen auch die Hersteller der kontaminierten Blutprodukte einzahlen. Am 15. Februar 2008 enthüllte das Gesundheitsministerium, dass die tatsächliche Zahl der infizierten Personen sich vermutlich auf 8.896 beläuft. Bisher seien erst rund 40 Prozent der Betroffenen informiert worden. Als Hersteller der kontaminierten Blutprodukte werden drei Firmen, die Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. sowie ihre Tochterunternehmen Benesis Corp. und Nihon Pharmaceutical Co. genannt. Bei Mitsubishi Tanabe handelt es sich um den Nachfolger der Green Cross Corp. die das Fibrinogen ursprünglich herstellte. Green Cross war in Japan bekannt geworden, weil zahlreiche Menschen Aids entwickelten, nachdem es mit HIV kontaminierte Blutprodukte verkauft hatte.

Das höchste Risiko der Infektion mit Hepatitis C bestand bei Empfängern von Blutprodukten, die aus mehreren Tausend Einzelspenden gewonnen wurden, so z. B. Hämophile (Bluter). Die Aufklärung der genauen Umstände des sogenannten „Bluterskandals“, in der primär die Infektion durch mit HIV kontaminierte Blutprodukte thematisiert wurde, dauert bis heute an.

### Übertragung durch verseuchte Spritzen

Nach einer Studie der Universität Valencia hat der Anästhesist Juan Maeso Vélez zwischen 1994 und 1998 in zwei Krankenhäusern von Valencia mindestens 171 Patienten mit Hepatitis C infiziert. Die Studie, mit der es gelang, Maeso als einzige Quelle dingfest zu machen, wurde im Rahmen eines Gerichtsverfahrens im Jahr 2000 angefertigt.

In einer Klinik in Las Vegas haben sich nach Presseberichten mehrere Menschen durch unsaubere Spritzen mit Hepatitis-Viren bzw. dem HIV infiziert. Seit März 2004 sollen die Mitarbeiter im „Endoscopy Center of Southern Nevada“ Einweg-Spritzen und Einweg-Injektionsfläschchen gemäß Anweisung des Klinikdirektors mehrfach verwendet haben, so dass auf diesem Weg die Viren übertragen werden konnten. Der Skandal kam ans Licht, als im Februar 2008 sechs Hepatitis-C-Erkrankungen an den zuständigen Bezirk gemeldet wurden.

## Kostenaspekte

Eine zwölfwöchige Therapie mit den wirksamsten Tabletten Sofosbuvir kostet in Deutschland ab 23. Januar 2015 rund 43.562,52 Euro. Mittlerweile sind die Kosten für die Behandlung auf 29.989,95 Euro gesunken, was einen Preis von 357,02 Euro pro Tablette ergäbe (Stand April 2020). Der Hersteller Gilead berichtete im ersten Halbjahr 2014 einen weltweiten Sofosbuvir-Umsatz von 5,7 Milliarden $. In Ägypten, wo bis zu 22 % der Bevölkerung mit HCV infiziert sind, vereinbarte mit Gilead, 150.000 Patienten im kritischen Stadium Sofosbuvir für 300 $ zu verabreichen – statt für 84.000 $, die sie nie zahlen könnten. Die hohen Kosten der neuesten Medikamentengeneration werden kontrovers diskutiert und führen zu Einschränkungen seitens der Versicherungen bei der Kostenübernahme. Die Kosten der bisherigen Therapiemöglichkeiten, z. B. mit Interferon + Ribavirin + Telaprevir betragen je nach Dauer der antiviralen Therapie zwischen 7800 Euro und 35 000 Euro pro Patient.

## Meldepflicht

In Deutschland ist jede akute Virushepatitis (also auch akute Hepatitis C) gemäß § 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) namentlich meldepflichtig. Dies betrifft den Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie den Tod an dieser Infektionskrankheit. Zudem ist auch jeder Nachweis des Hepatitis-C-Virus nach § 7 IfSG namentlich meldepflichtig.

In Österreich sind nach § 1 Abs. 1 Epidemiegesetz 1950 Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfälle an infektiöser Hepatitis (Hepatitis A, B, C, D, E), also auch Hepatitis C, anzeigepflichtig.

Auch in der Schweiz unterliegt Hepatitis C der Meldepflicht und zwar nach dem Epidemiengesetz (EpG) in Verbindung mit der Epidemienverordnung und Anhang 1 der Verordnung des EDI über die Meldung von Beobachtungen übertragbarer Krankheiten des Menschen. Meldekriterien für diese Meldung durch Ärzte, Spitäler usw. sind ein positiver laboranalytischer Befund und die Aufforderung durch die Kantonsärztin oder den Kantonsarzt, den Fall zu melden. Ein positiver laboranalytischer Befund für das Hepatitis-C-Virus ist von Laboratorien nach Anhang 3 der oben genannten Verordnung des EDI zu melden.

