Bupropion
# Bupropion

Bupropion (bis 2000 lautete der Internationale Freiname Amfebutamon, in Medikamenten als Bupropionhydrochlorid) ist ein Arzneistoff, der zur Behandlung von Depressionen, zur Raucherentwöhnung sowie als Anorektikum eingesetzt wird. Der Wirkstoff gehört zur Gruppe der Amphetamine und ist chemisch eng mit Amfepramon und Cathinon verwandt.

Bupropion wird vorrangig als selektiver Wiederaufnahmehemmer von Dopamin und Noradrenalin (SNDRI – Selektive Noradrenalin/Dopamin Reuptake Inhibitor) eingestuft. Die klinische Relevanz seiner dopaminergen Wirkung wird jedoch zunehmend angezweifelt. Neuere Forschungsergebnisse zeigen, dass Bupropion direkt eine Dopamin- und Noradrenalin-Ausschüttung bewirkt (siehe Wirkungsweise).

Bupropion wurde 2021 in die Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der Weltgesundheitsorganisation in der Gruppe der Psychopharmaka als „Medikament bei Suchterkrankungen“ aufgenommen.

## Anwendungsgebiete

### Depression

Bupropion ist seit 2007 in Deutschland unter dem Handelsnamen Elontril (Bupropionhydrochlorid) zur Behandlung von Depression zugelassen. In den USA wird Bupropion seit 1984 als Antidepressivum eingesetzt. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die Wirksamkeit von Bupropion mit der Wirksamkeit der Antidepressiva aus der Klasse der sogenannten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) vergleichbar ist. Bezogen auf Response und Remission wirkt es im Vergleich schlechter als Venlafaxin. Die unter der Behandlung mit vielen SSRI häufig auftretende sexuelle Dysfunktion (Post-SSRI Sexual Dysfunction – PSSD) kommt unter Bupropion seltener vor.

Bupropion wirkt in der Zweitlinientherapie nach Therapieversagen von Citalopram ähnlich gut wie Buspiron, Venlafaxin und Sertralin und führt bei etwa einem Viertel der Patienten zu einer Remission.

In einer Veröffentlichung im New England Journal of Medicine wurde darauf hingewiesen, dass die US-Zulassung der SR-Retardformulierung von Bupropion (Wellbutrin SR) als Antidepressivum sich auf drei Wirksamkeitsstudien stützte, von denen die US-amerikanische Zulassungsbehörde für Arzneimittel (FDA) zwei als negativ beurteilte.

### Kombinationstherapie

Die Kombination von Bupropion mit anderen Antidepressiva (außer Citalopram und Desipramin), Benzodiazepinen (außer Diazepam) und Neuroleptika wurde nicht systematisch untersucht. Lediglich im Rahmen von Untersuchungen zur Wirkung von Bupropion auf von SSRI ausgelöste sexuelle Dysfunktionen wurden Kombinationen von Bupropion mit verschiedenen SSRI durchgeführt. Die Idee, eine sexuelle Dysfunktion aufgrund der Einnahme anderer Antidepressiva durch zusätzliche Gabe von Bupropion zu bessern, ist umstritten. Es wurde jedoch in einigen klinischen Studien eine deutliche Verbesserung von durch SSRI hervorgerufenen sexuellen Dysfunktion beobachtet.

In Kombination mit anderen Antidepressiva soll Bupropion einige Nebenwirkungen dieser Stoffe ausgleichen. Unerwünschter Müdigkeit, die durch sedierende Antidepressiva (z. B. Mianserin und Mirtazapin) entsteht, kann gegebenenfalls durch die stimulierende Wirkung von Bupropion entgegengewirkt werden. Zur Besserung von Müdigkeitserscheinungen wird Bupropion am Beginn, das ermüdende Antidepressivum am Ende des Tages genommen. Schlaffördernde oder sexuell dämpfende Antidepressiva wiederum können den durch Bupropion ausgelösten Schlafstörungen oder dem Priapismus entgegenwirken. Das Beheben von Nebenwirkungen anderer Antidepressiva ist keine zugelassene Indikation von Bupropion.

### Raucherentwöhnung

Die Substanz ist zur Raucherentwöhnung zugelassen und in Deutschland unter dem Namen Zyban erhältlich. In einer Metaanalyse von 31 Studien zeigte sich, dass unter der Behandlung mit Bupropion der Anteil von Patienten, die nach der Behandlung mindestens sechs Monate lang nicht rauchten, mit 19 % fast doppelt so hoch war, wie der von 10,3 % unter einer Placebo-Behandlung. Bupropion ist im direkten Vergleich ebenso wirksam wie Nikotinpflaster. Nikotinpflaster zusätzlich zu Bupropion verbesserten die Abstinenzrate nicht. Es gibt Hinweise darauf, dass Bupropion dem Vareniclin unterlegen ist. Die Therapie ist nur bei Trägern einer bestimmten, bei europäischstämmigen Menschen allerdings weit verbreiteten, Genvariante im Cytochrom-P450-System erfolgversprechend: Ungefähr 45 % aller Menschen europäischer Herkunft haben den Genotyp CYP2B6*6. 33 % der Träger dieser Genvariante konnten durch Bupropion mit dem Rauchen aufhören (bei den Probanden, die ein Placebo erhielten, waren es nur 14 %). Die Träger einer anderen Genvariante (Genotyp CYP2B6*1) hatten jedoch keinen Nutzen durch Bupropion.

### Weitere Indikationen

Bupropion kann gegen ADHS verwendet werden, wobei die Substanz dafür keine Zulassung besitzt und an Patienten unter 18 Jahren nicht auf Wirksamkeit und Sicherheit geprüft wurde.

Bupropion kann auch zu Verminderung des Appetites und zu Gewichtsverlust führen, war aber zu diesem Zweck zunächst nicht zugelassen. In einer herstellerfinanzierten 48-wöchigen Studie verloren die mit Bupropion behandelten Patienten etwas mehr Gewicht (bis 5,1 %) als diejenigen, die ein Scheinmedikament (Placebo) einnahmen. Das entspräche etwa der Wirkung anderer Schlankmacher. Ob das Körpergewicht nach Absetzen – wie von ähnlichen Substanzen wie Sibutramin bekannt – wieder ansteigt (Jojo-Effekt), ist bislang nicht geklärt. Ein Kombinationspräparat aus Bupropion und Naltrexon hat sich in klinischen Studien als eine wirksame Methode zur Gewichtsabnahme für Adipositas-Patienten erwiesen. Es ist seit 2018 in Deutschland unter dem Markennamen Mysimba erhältlich. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis wurde in der Deutschen Apothekerzeitung als ungünstig bewertet.

## Geschichte

Die Zulassung von Bupropion als Antidepressivum bestand in den USA seit 1984, wurde jedoch wegen wiederholter Meldungen von Krampfanfällen, die teilweise tödlich endeten, 1986 wieder entzogen. Nach darauffolgenden zusätzlichen Studien wurde festgestellt, dass Krampfanfälle eine seltene und dosisabhängige Nebenwirkung sind. Daraufhin wurde die Zulassung in den USA 1989 in niedrigerer Dosierung wieder erteilt. 1996 wurde von der Food and Drug Administration (FDA) eine Retard-Formulierung (SR, sustained release) zugelassen, die zweimal tägliche Gabe erlaubt; 2003 dann eine (XL oder XR, extended release), die einmal tägliche Gabe erlaubt.

In Deutschland wurde die Zulassung als Antidepressivum in einer retardierten Präparatform unter der Bezeichnung Elontril zum 2. April 2007 erteilt. Bupropion wurde auch schon vor der amtlichen Zulassung off-label als Antidepressivum angewendet.

In der Schweiz war der Wirkstoff anfangs nur zur Raucherentwöhnung (Zyban) registriert. Seit Dezember 2007 ist Bupropion als Antidepressivum unter dem Handelsnamen Wellbutrin XR zu 150 mg und 300 mg zugelassen. Es wurde in die Spezialitätenliste aufgenommen und wird somit von der Grundversicherung der Krankenkasse vergütet. Es besteht eine Limitatio: Behandlung von depressiven Episoden; die Einleitung der Therapie muss durch einen Psychiater oder Neurologen erfolgen.

## Pharmakologie

Chemisch ist Bupropion ein β-Ketoamphetamin-Derivat und gehört zur Gruppe der Cathinone. Allgemein ist es den Phenethylaminen zuzuordnen und dort der Untergruppe der Amphetamine. Es ist daher möglich, dass während der Behandlung ein urinaler Drogentest bezüglich Amphetamin und Methamphetamin positiv ausfällt.

Eine weitere Untergruppe der Phenylethylamine bilden die Catecholamine, zu denen beispielsweise die Neurotransmitter Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin gehören; mit diesen ist Bupropion daher ebenfalls nahe verwandt. Im Gegensatz zu ihnen und vielen anderen Amphetaminen besitzt es jedoch eine Ketogruppe (funktionelle Gruppe). Auf Basis von Bupropion wurden ähnlich wirkende Substanzen wie Radafaxin entwickelt. Bupropion ist chiral (existiert in zwei spiegelbildlichen Varianten) und kommt als Racemat [1:1-Gemisch von (S)-Form und (R)-Form] zur Anwendung.

### Wirkungsweise

Basierend auf Tierexperimenten wurde Bupropion zunächst als schwacher Dopamin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI) charakterisiert. Das Verhältnis der Wiederaufnahmehemmung von Dopamin zu Noradrenalin beträgt etwa 2:1. Es wurde jedoch inzwischen festgestellt, dass der Wirkstoff auch eine Ausschüttung von Dopamin und Noradrenalin bewirkt ("norepinephrine and dopamine releasing agent", NDRA).

Durch seine intensive Verstoffwechselung kann man den Wirkmechanismus von Bupropion jedoch nicht ohne seine Metaboliten verstehen. Denn diese erreichen teilweise erheblich höhere Konzentrationen als Bupropion selbst. Hydroxybupropion z. B. kann eine bis zu 16-20-fache Plasma-Konzentration von Bupropion erreichen.

Mehrere PET-Studien untersuchten beim Menschen die Besetzung der Dopamin-Transporter (DAT) durch Bupropion, wobei sich niedrige Werte zwischen 14 %–26 % ergaben. In einer Folgestudie wurde dann direkt die extrazelluläre Konzentration von Dopamin nach Einnahme von Bupropion gemessen, dabei zeigte sich kein Anstieg des Dopaminspiegels. Bei Ratten konnte jedoch eine Erhöhung beobachtet werden. Daraus folgerten die Forscher, dass die Besetzung der DAT durch Bupropion im menschlichen Gehirn vermutlich zu schwach sei für einen merklichen Anstieg der Dopaminkonzentrationen.

### Verstoffwechselung

Bupropion wird in der Leber hauptsächlich über CYP450-2B6 metabolisiert. Als aktive Metaboliten wurden (R,R)-Hydroxybupropion (1), (S,S)-Hydroxybupropion (2), threo-Hydroxybupropion (3) und erythro-Hydroxybupropion (4) identifiziert. Diese werden weiter in inaktive Metaboliten metabolisiert, die über den Urin ausgeschieden werden.

* Bioverfügbarkeit: > 87 %
* Proteinbindung: 84 %
* Verteilungsvolumen: ≈ 2000 l
* Plasmahalbwertszeit: 9–25 Stunden

Die Verbindung neigt in wässrigen Medien zur Hydrolyse. In einem ersten Schritt wird 1-(3-Chlorphenyl)-2-hydroxy-1-propanon gebildet, welches schnell in drei Parallelreaktionen zu den Folgeprodukten 3-Chlorbenzoesäure, 1-(3-Chlorphenyl)-1-hydroxy-2-propanon und 1-(3-Chlorphenyl)-1,2-propandion weiterreagiert. Die Hydrolysegeschwindigkeit ist pH-abhängig. Während bei pH-Werten unter 5 praktisch keine Hydrolyse beobachtet wird, erfolgt im basischen Medium eine vollständige Hydrolyse in wenigen Stunden. Die Halbwertszeit beträgt in Blutplasma bei 37 °C 11,4 h.

## Stoffeigenschaften

Bupropion tritt in zwei polymorphen Kristallformen auf. Form 1 kristallisiert in einem monoklinen Kristallgitter mit der Raumgruppe $P2_1/c$ (Raumgruppen-Nr. 14)Vorlage:Raumgruppe/14, Form 2 in einem orthorhombischen Gitter mit der Raumgruppe Pbca (Nr. 61)Vorlage:Raumgruppe/61. Beim Aufheizen zeigt die Form 2 um 220 °C einen enantiotropen Festphaseübergang und wandelt sich in Form 1 um. Die Form 1 schmilzt bei 234 °C. Bei Raumtemperatur ist Form 2 die thermodynamisch stabilere Form. Form 1 ist metastabil und lagert sich nur langsam bei Lagerung bei Raumtemperatur über einen Zeitraum von einem Jahr in Form 2 um.

## Herstellung

Die Synthese von Bupropion geht von 3-Chlorpropiophenon aus, das in einem ersten Schritt in α-Stellung zur Ketogruppe bromiert wird. Anschließend erfolgt eine nucleophile Substitutionsreaktion mit tert-Butylamin zur Zielverbindung. Aus der Synthese resultiert das Racemat.

## Wechselwirkungen

Nicht gleichzeitig verwendet werden dürfen MAO-Hemmer, da diese auch auf katecholaminerge Stoffwechselwege wirken. Bei Alkoholkonsum unter der Behandlung gibt es Hinweise auf seltene neuropsychiatrische Nebenwirkungen. Das Risiko für Krampfanfälle steigt bei gleichzeitiger Gabe mit Medikamenten, die die Krampfschwelle senken, wie bestimmte Antipsychotika, Antidepressiva, Antimalariamittel, Tramadol, Theophyllin, systemische Steroide, Chinolon-Antibiotika und sedierende Antihistaminika.

### Wirkung von Bupropion auf andere Medikamente

Bupropion und seine Stoffwechselprodukte hemmen den CYP450-2D6-Stoffwechselweg und führen darüber zu einem Anstieg des Blutspiegels aller Trizyklika außer Doxepin (sehr stark: Desipramin, Nortriptylin, stark: Clomipramin) und vieler SSRI, des Schmerzmittels Tramadol, von Antipsychotika wie Risperidon und Thioridazin, Betablockern wie Metoprolol, Klasse-1C-Antiarrhythmika wie Propafenon und Flecainid. Auch der Citalopram-Spiegel steigt trotz anderem Stoffwechselweg bei gleichzeitiger Einnahme. Die sedierende Wirkung von Diazepam wird vermindert. Bei gleichzeitiger Gabe mit Nikotinpflastern kann es zu Blutdruckanstieg kommen.

### Wirkung anderer Medikamente auf Bupropion

Bupropion selber wird über das Cytochrom P450-2B6 zu seinem aktiven Metaboliten Hydroxybupropion verstoffwechselt. Medikamente, die diesen Stoffwechselweg beeinflussen (wie Cyclophosphamid, Isofosfamid, Orphenadrin, Ticlopidin, Clopidogrel), verschieben das Verhältnis von Bupropion zu Hydroxybupropion mit ungeklärter Auswirkung. Bei gemeinsamer Anwendung mit anderen Medikamenten wie Carbamazepin, Phenytoin und Valproinsäure, die bekanntermaßen stark in Stoffwechselwege eingreifen, wird zur Vorsicht geraten. Bupropion sollte nur mit Vorsicht zusammen mit Levodopa und Amantadin angewendet werden, da vermehrt Nebenwirkungen auftreten.

## Nebenwirkungen

Bupropion unterscheidet sich in seinem Nebenwirkungsprofil sehr von den gewöhnlich verwendeten Antidepressiva, weil als Nebenwirkungen vor allem die typischen Nebenwirkungen von Psychostimulanzien vorkommen. Häufigste Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit und Schlaflosigkeit, wobei letztere durch Vermeidung der Medikamenteneinnahme zur Schlafenszeit vermindert werden kann. Weitere Nebenwirkungen können u. a. sein: Kopfschmerzen, Benommenheit, Appetitlosigkeit, Gelenk- und Muskelschmerzen, Zittern, Angst, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit. Außerdem kann Bupropion (den medizinischen Notfall) Priapismus auslösen oder einen Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz bewirken.

Bupropion kann sowohl Krampfanfälle bei Menschen auslösen, die keine diesbezügliche Vorgeschichte aufweisen, als auch die Krampfschwelle von Menschen mit Epilepsie senken. Insgesamt sind Krampfanfälle jedoch auch bei diesem Medikament eine seltene und dosisabhängige Nebenwirkung. Die Häufigkeit wird mit 0,1 % im Dosisbereich bis 450 mg angegeben. Erst bei Dosen ab 600 mg/Tag steigt das statistische Risiko für Krampfanfälle plötzlich rasch an.

Bei längerer oder häufiger Anwendung kann ein Suchtverhalten nicht ausgeschlossen werden. In einer Studie der Innsbrucker Universitätsklinik wurde herausgefunden, dass etwa sechs Prozent aller Probanden ein „high“-Gefühl durch Bupropion bekommen haben. Koffein in einer Menge, die zwei Tassen starken Kaffees entspricht, produzierte bei der getesteten Rauchergruppe jedoch deutlich stärkere „angenehme Effekte“ und „high-Gefühle“ als 150 mg retardiertes Bupropion.

Besondere Vorsicht ist geboten bei zu Psychosen neigenden Patienten, denn Bupropion kann in seltenen Fällen eine psychotische Phase auslösen. Dies gilt auch bei manisch-depressiven Menschen, denn dieser Wirkstoff kann eine sog. Sekundär-Manie auslösen. Auch bei Menschen mit Anorexia nervosa (Magersucht) muss Vorsicht geboten sein, denn Bupropion kann durch die gelegentlich vorkommende Nebenwirkung der Gewichtsabnahme die Magersucht verschlimmern.

Bupropion kann das Brugada-Syndrom demaskieren. Bei diesem handelt es sich um eine seltene Erbkrankheit des Herzens, die zu Herzstillstand und plötzlichem Herztod führen kann. Bei Personen mit Brugada-Syndrom oder einer familiären Vorgeschichte für Herzstillstand oder plötzlichen Herztod ist daher Vorsicht geboten.

Im Gegensatz zu vielen anderen Antidepressiva – insbesondere SSRI – wirkt sich Bupropion viel weniger bis gar nicht einschränkend auf die sexuelle Funktion aus. Dies zeigte sich in Vergleichsstudien vor allem bei Männern, da Frauen weit weniger zu durch Antidepressiva ausgelösten sexuellen Dysfunktionen neigen. Namentlich in Studien bezüglich Venlafaxin, Paroxetin, Sertralin, Escitalopram und Fluoxetin wurde festgestellt, dass Bupropion im Gegensatz zu den Vergleichsarzneien weitgehend frei von Nebenwirkungen auf die sexuelle Funktion ist.

## Schwangerschaft und Stillzeit

Die Sicherheit von Bupropion während der Schwangerschaft beim Menschen ist nicht nachgewiesen. Das potenzielle Risiko für den Menschen ist unbekannt. Bupropion sollte deswegen in der Schwangerschaft nur dann eingenommen werden, wenn es unbedingt erforderlich ist. Bupropion und seine Metaboliten treten in die Muttermilch über. Mütter sollten bei Einnahme von Bupropion nicht stillen.

## Handelsnamen

Monopräparate

Elontril (D, A), Wellbutrin (A, CH, L), Zyban Retard (D, A, CH), Forfivo XL (USA, 450 mg) und Generika

Kombinationspräparate

Mysimba (D) (mit Naltrexon)

