Aliskiren
# Aliskiren

Aliskiren ist ein Arzneistoff zur Behandlung des Bluthochdrucks und der erste Vertreter aus der Gruppe der direkten Reninhemmer. Er greift in das körpereigene Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ein, das unter anderem an der Regulierung des arteriellen Blutdrucks beteiligt ist, und ist oral wirksam.
Aliskiren wurde im März 2007 in den USA, im Juni 2007 in der Schweiz und im August 2007 in der EU zugelassen.

## Klinische Angaben
### Anwendungsgebiete (Indikationen)

Aliskiren ist angezeigt zur Behandlung der essentiellen Hypertonie. Es wird dazu entweder allein oder aber in Kombination mit Diuretika eingesetzt. Die Anwendung in der Pädiatrie und bei Jugendlichen unter 18 Jahren wurde nicht untersucht, und es liegen keine wissenschaftlichen Daten vor.
Eine zusätzliche Reduktion des Blutdrucks wird durch die fixe Kombination mit dem harntreibenden Arzneistoff Hydrochlorothiazid und/oder dem Calciumkanalblocker Amlodipin erreicht.

### Art und Dauer der Anwendung

Eine einmalige Einnahme pro Tag ist ausreichend. Der gewünschte antihypertensive Effekt stellt sich bei den meisten Patienten (85–90 %) nach 2 Wochen Behandlung ein. Die Resorption von Aliskiren wird durch die Einnahme fettreicher Nahrung stark vermindert.

### Gegenanzeigen (Kontraindikationen)

Aliskiren ist kontraindiziert bei einer Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff sowie während der Schwangerschaft oder Stillzeit (siehe unten).
* Aliskiren-haltige Arzneimittel sind in Kombination mit ACE Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) kontraindiziert bei Patienten mit:
** Diabetes mellitus (Typ I oder II)
** Nierenfunktionsstörung (GFR < 60 ml/min/1,73 m²),
* für alle anderen Patienten wird die Anwendung von Aliskiren-haltigen Arzneimitteln in Kombination mit ACE-Hemmern oder ARB nicht empfohlen.

### Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit

* Schwangerschaft: Aliskiren kann – wie alle Arzneistoffe, welche direkt am Renin-Angiotensin-Aldosteron-System agieren – schwerwiegende Wirkungen auf die Frucht im Mutterleib während der Fetogenese haben. Die Anwendung während der Schwangerschaft ist deshalb absolut kontraindiziert.
* Stillzeit: Es ist nicht bekannt, ob Aliskiren oder seine Stoffwechselprodukte in die Muttermilch übergehen. Aliskiren wurde allerdings während der Laktation in der Milch von Ratten gefunden. Weil die Folgen und Nebenwirkungen beim Säugling unbekannt sind, muss sich die stillende Mutter überlegen, entweder das Arzneimittel zu nehmen oder sonst abzustillen.

### Unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen)

Aliskiren hat bei therapeutischer Dosierung ein geringes Nebenwirkungsprofil. Die häufigste unerwünschte Wirkung war Diarrhoe (Durchfall) und andere gastrointestinale Beschwerden. Gelegentlich wurden Kopfschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit, Infektionen der oberen Atmungsorgane, Rückenschmerzen, Husten und Hautausschläge beobachtet.
Die vorzeitig beendete (ALTITUDE-Studie) zeigte, dass unter der zusätzlichen Gabe von 300 mg Aliskiren zur Standardtherapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor Antagonisten eine erhöhte Anzahl an Patienten mit Typ-2-Diabetes „unerwünschte Ereignisse in Bezug auf nicht-tödlichen Schlaganfall, renale Komplikationen, Hyperkaliämie und Hypotonie erlitten“, ohne dass der Wirkstoff einen erkennbaren Vorteil erzielt hatte. Das Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) der europäischen Arzneimittelbehörde EMA sprach 2014 eine Empfehlung aus, nach der ACE-Hemmer, Sartane und Renin-Inhibitoren nicht miteinander kombiniert werden sollten. Bei Diabetes oder Nierenfunktionsstörungen ist demnach eine Kombination streng kontraindiziert.
Eine Meta-Analyse von 2012 bezifferte den Anstieg des Hyperkaliämierisikos unter Therapie mit Aliskiren in Kombinationstherapie mit ARB oder ACE-Hemmern auf 58 %. Ein signifikantes Risiko für akutes Nierenversagen konnte nicht festgestellt werden. Die Probleme die hier entstanden rührten wahrscheinlich daher, dass man nicht die harten Endpunkte beobachtet hatte (zum Beispiel Nierenversagen), sondern weiche Surrogatparameter (hier die Senkung der Kreatininwerte), die aber offensichtlich nur bedingt Rückschlüsse zulassen. Ein Artikel für eine Studie die die gemeinsame Anwendung dieser Stoffe ebenfalls untersuchte und mit weichen Parametern beurteilte musste zurückgezogen werden.
Es stehen nur begrenzte Daten zur Überdosierung mit Aliskiren beim Menschen zur Verfügung. Der wahrscheinlichste Effekt ist eine Hypotonie (niedriger Blutdruck). Es steht kein Antidot zur Verfügung. Die Therapie besteht in der engmaschigen Überwachung der Vitalfunktionen.

## Pharmakologische Eigenschaften
### Wirkungsmechanismus (Pharmakodynamik)

Aliskiren ist ein Antihypertensivum mit einem neuartigen Wirkungsmechanismus. Es greift im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) bereits ganz zu Beginn der Angiotensin-II-Biosynthese an. Aliskiren bindet direkt an die Protease Renin und verhindert dadurch die Umwandlung von Angiotensinogen in Angiotensin I. Eine wie durch die ACE-Hemmer nur unvollständig bewirkte Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems liegt hier nicht vor. Zugleich sinken auch die Angiotensin-II-Spiegel.

### Aufnahme und Verteilung im Körper (Pharmakokinetik)

Nach oraler Einnahme wird Aliskiren schlecht resorbiert; die orale Bioverfügbarkeit beträgt nur etwa 2,6 %. Aliskiren hat eine Plasmahalbwertszeit von 40 Stunden. Die maximale Konzentration im Blutplasma $C_{\mathrm {max} }$ wird in ein bis vier Stunden nach oraler Einnahme erreicht. Das Verteilungsvolumen beträgt 4,2 l/kg. Der steady-state wird bei kontinuierlicher Anwendung nach ca. 7–8 Tagen erreicht. Diese Eigenschaften von Aliskiren sind auch bei älteren Patienten, Diabetikern, Patienten mit renalen und hepatischen Funktionsstörung nicht verändert.

## Sonstige Informationen
### Chemische und pharmazeutische Informationen

Es wird bei allen galenischen Formen Aliskiren-Hemifumarat, das Salz von Aliskiren mit Fumarsäure, verwendet. Dabei handelt es sich um ein weißes bis hellgelbes kristallines Pulver, das sehr hygroskopisch ist. Es ist sehr leicht löslich in Wasser, gut löslich in Octanol und Phosphatpuffer. Der systematische Name der Verbindung lautet (2S,4S,5S,7S)-N-(2-Carbamoyl-2-methylpropyl)-5-amino-4-hydroxy-2,7-diisopropyl-8-[4-methoxy-3-(3-methoxypropoxy)phenyl]-octanamid-hemifumarat, die Summenformel ist C$_{32}$H$_{55}$N$_3$O$_8$ und die molare Masse beträgt 609,80 g·mol$^{−1}$.

### Entwicklungsgeschichte

Die Forschung am RAAS, an Renin und den Reninhemmern hat eine mehr als dreißigjährige Geschichte. Die ersten Arzneimittel waren Peptide, welche – oral appliziert – schon im Verdauungstrakt vor ihrer Resorption zerstört wurden und eine maximale Bioverfügbarkeit von 0,5 % hatten. Das erste marktreife Präparat Pepstatin wurde bereits 1971 vorgestellt. Es hätte parenteral appliziert werden müssen, was kein Patient mit einer Hypertonie angesichts oraler Alternativen akzeptiert hätte. Außerdem waren die ersten Peptid-Reninhemmer nur sehr kurz wirksam, was wegen der mehrmals täglichen Applikation ebenfalls kein konkurrenzfähiges Medikament verhieß. Andere Präparate scheiterten an einer unzureichenden Wirkung oder Problemen mit der Verträglichkeit.
Mit der Entwicklung von Aliskiren steht ein nicht-peptidischer, oral wirksamer, direkter Reninhemmer zur Behandlung der arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck) zur Verfügung. Ciba-Geigy, heute Novartis, entwickelte Aliskiren und patentierte es 1996 unter der US-Patent-Nr. 5.559.111. Die Firma Speedel, ein in Basel und Bridgewater (USA) angesiedeltes, Biopharmazie-Unternehmen, erwarb die Lizenz an SPP100 (Code-Name für Aliskiren während der Entwicklung) im Jahr 1999 von Novartis und führte in den Phasen I und II mit Erfolg 18 klinische Studien an ca. 500 Patienten sowie gesunden Probanden durch. Basierend auf den während dieses Programms generierten Ergebnissen, übte Novartis im Jahr 2002 eine ihr gewährte Rücklizenz aus und startete danach die klinischen Untersuchungen mit SPP100 in Phase III als Monotherapie gegen Bluthochdruck und in Phase IIb als Kombinationstherapie.
Im März 2007 wurde Aliskiren von der amerikanischen Arzneimittelzulassungsbehörde (FDA) als Tekturna zur oralen Behandlung der Hypertonie (Bluthochdruck) zugelassen. Der Zulassungsantrag bei der Europäischen Arzneimittelagentur wurde von Novartis im Herbst 2006 eingereicht. Basierend auf Daten von über 7.800 Patienten in 44 klinischen Studien hat der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) im Juni 2007 den Antrag auf Zulassung des Reninhemmers zur Behandlung der essentiellen Hypertonie positiv bewertet, woraufhin die EU-Kommission am 22. August 2007 die Zulassung für die gesamte EU erteilte. In der Schweiz wurde Aliskiren im Juni 2007 von Swissmedic zur Behandlung der essentiellen Hypertonie in der Abgabekategorie B zugelassen.

### Nutzenbewertung/Stellenwert

Eine über eine Senkung des Blutdruckes hinausgehende positive Wirkung von Aliskiren auf Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse konnte bisher nicht gezeigt werden. Daten zur Sicherheit einer Langzeitbehandlung gibt es nicht. Der therapeutische Stellenwert ist daher fraglich. Die europäische Arzneimittelagentur rät, Patienten mit Diabetes mellitus Aliskiren nicht in Kombination mit ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten zu verordnen.

### Frühe Nutzenbewertung (§ 35a SGB V)

Eine Beschlussfassung hinsichtlich des „Zusatznutzen“ von Aliskiren in der Kombination mit Amlodipin – aufgrund § 35a SGB V (AMNOG) (frühe Nutzenbewertung) – durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erfolgte 2012. Der Gemeinsame Bundesausschuss folgte der negativen Bewertung durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

## Handelsnamen

Monopräparate: Rasilez (D, A, CH), Riprazo (A), Sprimeo (A), Tekturna (A, USA)
Kombinationspräparate:
* mit Hydrochlorothiazid: Rasilez HCT (D, A, CH), Tekturna HCT (USA)
* mit Amlodipin: Rasiamlo (EU)
* mit Hydrochlorothiazid und Amlodipin: Rasitrio (EU)