D.D.A.S.S. de :
Nom du M.I.S.P. :
tél :
Année : 19...
Trimestre n° : ...
Consultation :
Cochez la case correspondant au type de consultation :
C.D.A.G. dépendant du conseil général
C.D.A.G. dépendant de l'hôpital
D.A.V. non C.D.A.G.
Consultation de P.M.I.
Précisez si la C.D.A.G. intervient en milieu pénitentiaire :
oui non 
(Si oui, un bilan d'activité du dépistage en prison doit être établi indépendamment de celui de la C.D.A.G.).
Adresse de la consultation : 
Téléphone : 
Nom du médecin responsable : 
Nombre d'heures d'ouverture par semaine de la C.D.A.G. : ... heures par semaine.
Nombre d'heures consacrées par semaine aux consultations de dépistage du V.I.H. dans les autres lieux : ... heures par semaine.
Laboratoire effectuant les tests : ,
Adresse : 
Nombre total de consultants (2) :
...... H : ...... F : ......
Nombre total de consultants testés (Elisa) : ...
Nombre de personnes ayant eu un test de confirmation (Western-Blot) : ...
Nombre de personnes séropositives après confirmation : ...
(1) Les questionnaires complétés et validés doivent être adressés, à la fin de chaque trimestre, à la division Sida de la direction générale de la santé.
(2) Sujets ayant fréquenté la consultation pour information et/ou dépistage (sans compter la remise des résultats).
BILAN DES CONSULTATIONS DE DÉPISTAGE DU VIH
Année 19.............., trimestre n° ...........
RÉPARTITION DES CONSULTANTS TESTÉS PAR SEXE, CLASSE D'ÂGE ET STATUT SÉROLOGIQUE
(tableau non reproduit)
Ce questionnaire est à remplir pour toute C.D.A.G. ou toute C.D.G., à raison de 4 bilans par an. L'activité est recensée pour chaque trimestre :
Trimestre n° 1 : du 1er janvier au 31 mars.
Trimestre n° 3 : du 1er juillet au 30 septembre.
Trimestre n° 2 : du 1er avril au 30 juin.
Trimestre n° 4 : du 1er octobre au 31 décembre.
Cette activité concerne les consultants venant à la C.D.A.G. ou ceux des C.D.G. pour information et/ou dépistage.
Les actes de dépistage pratiqués dans les prisons ne doivent pas être comptabilisés dans l'activité globale d'une C.D.A.G. Dans le cas où la C.D.A.G. a une activité dans une prison, vous devez la recenser sur un second questionnaire.