A adresser à la direction régionale de l'agriculture et de la forêt, service régional de la protection des végétaux, dont dépend le demandeur.
   M............... demande à M. le directeur régional de l'agriculture et de la forêt (service régional de la protection des végétaux) l'autorisation d'importer en France les végétaux décrits ci-dessous :
   Identification :
   Nom botanique de l'espèce importée : ...............
   Variété ou cépage : ...............
   Nature du matériel (1) porte-greffes, greffons, boutures, plantes ...............
   Quantités : ...............
   Nom et adresse du fournisseur : ...............
   Pays et région de production : ...............
   Nom et adresse du destinataire : ...............
   Zone d'implantation envisagée : ...............
   Etat sanitaire :
   1° La région de production fait-elle régulièrement l'objet d'une surveillance sanitaire officielle ? Citer l'organisme qui en est chargé :
   2° Le lieu de production fait-il l'objet de dispositions particulières de lutte contre divers organismes nuisibles (insectes, acariens, nématodes, cryptogames, bactéries dont Xylella fastidiosa, agent de la maladie de Pierce).
   Si oui, préciser les organismes nuisibles concernés : ............    3° Le matériel devant être importé est certifié/non certifié (1) : ...............
   4° Description du schéma de certification virologique et bactériologique :
   Nature et nombre des contrôles exercés : ...............
   Autorité chargée de ces contrôles : ...............
   Fréquence des tests et indexages effectués sur Xylella fastidiosa : ...............
   Identification des indicateurs ou des méthodes de contrôles utilisés :
   Origine des porte-greffes et greffons utilisés : ...............    Autres informations : ...............
   M............... :

 s'engage à respecter les différentes mesures qui lui seront indiquées par la direction régionale de l'agriculture et de la forêt (service régional de la protection des végétaux).
   Date : ...............
   Signature : ...............
   (1) Rayer la (les) mention(s) inutile(s).
   (2) Informations à fournir de façon complète :