I. - Origine des denrées.
   Pays d'origine : ....
   Ministère : ....
   Service : ....
   II. - Identification des denrées.
   Espèce :
   Nom commercial (1) : ....
   Nom scientifique : ....
   Mode de présentation (2) : ....
   Mode de conservation : ....
   Nature de l'emballage : ....
   Marques commerciales figurant sur les emballages : ....
   Nombre de colis : ....
   Poids net : ....
   III. - Provenance des denrées.
   Nom de l'expéditeur : ....
   Adresse de l'expéditeur : ....
   IV. - Destination des denrées.
   Denrées expédiées de (lieu d'expédition) : ....
   A (lieu de destination) : ....
   Le (date d'expédition) : ....
   Par wagon, camion, avion, bateau (3) : ....
   Nom et adresse du destinataire : ....
   V. - Attestation sanitaire.
   Je soussigné (nom et titre) : ....
   Vétérinaire officiel (4) : ....
   Certifie que les denrées désignées ci-dessus : ....
   1. Ont été reconnues propres à la consommation humaine ;
   2. Ne contiennent pas de contaminants chimiques ou biologiques à un taux supérieur à celui toléré pour la protection de la santé publique ;
   3. Ont été préparées, entreposées et transportées suivant les dispositions réglementaires en vigueur en France ;
   4. Pour les denrées congelées, ont été congelées le (5) : ....
   5. Pour les cuisses de grenouilles (6) : ont été soumises à un examen bactériologique dont les résultats sont conformes aux normes fixées par l'arrêté du 2 juin 1988 modifiant l'arrêté du 21 décembre 1979 relatif aux critères microbiologiques auxquels doivent satisfaire certaines denrées animales ou d'origine animale.
   6. La chair hachée de poissons, issue d'une seule espèce, a été préparée dans l'établissement agréé n° : ....
   Adresse : ....
   Fait à ..., le ....
   Cachet officiel et signature.
   (1) Indiquer le nom commercial dans la langue du pays d'origine et dans la langue française.
   (2) Entier, éviscéré, étêté, en tranches, en filets ou chair hachée.
   (3) Rayer les mentions inutiles ; indiquer le numéro d'immatriculation pour les wagons et les camions ; le numéro de vol pour les avions ; pour les bateaux, le nom du bateau.
   (4) Dans le cas où le service officiel de contrôle n'est pas le service vétérinaire, remplacer cette mention par "inspecteur officiel".
   (5) La date de congélation est suivie de la lettre C s'il s'agit d'une première congélation ou de la lettre T si le produit a été ultérieurement découpé et recongelé. Cette mention doit être reproduite sur les emballages. L'apposition des lettres C ou T n'est pas obligatoire pour les denrées surgelées.
   (6) Une copie du rapport d'analyse bactériologique doit être jointe au présent certificat ; ce rapport précisera le pourcentage d'échantillons prélevés par rapport à l'ensemble du lot.