ATTESTATION D'ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE DES AGENTS COMMERCIAUX HABILITÉS PAR LE TITULAIRE DE LA CARTE PROFESSIONNELLE EXERÇANT LES ACTIVITÉS PRÉVUES ET RÉGIES PAR LA LOI N° 70-9 DU 2 JANVIER 1970 ET DU DÉCRET N° 72-678 DU 20 JUILLET 1972

Assureur : 
Dénomination de l'organisme d'assurance : 
Adresse : 
L'assureur désigné ci-dessus atteste que l'assuré désigné ci-après a souscrit pour son compte un contrat d'assurance comportant des garanties au moins équivalentes à celles prévues par l'arrêté du 
Assuré (e) : 
Nom : 
Prénom (s) : 
Adresse professionnelle : 
Habilité (e) par : 
M./ Mme : 
ou la société :, représentée par : 
Nom : 
Prénom (s) : 
Qualité du représentant : 
Titulaire de la carte professionnelle n°, délivrée par :, le 
Activité professionnelle garantie : 
Police n° 
Date de prise d'effet du contrat : 
La présente attestation n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'assureur.