(A adresser entre le 5 avril et le 17 mai 1993 au ministère de l'éducation nationale et de la culture [direction des personnels d'enseignement supérieur, bureau D.P.E.S. 5], 3-5, boulevard Pasteur, 75015 Paris.)

 Nom de famille

 Nom marital

 Prénoms

 Grade actuel

 Discipline actuelle

 Section du C.N.U. n°

 Sous-section du C.N.U. n°

 Académie

 Etablissement d'affectation

 Numéro de téléphone

 Emploi occupé n°
   J'ai l'honneur de solliciter mon rattachement à la sous-section Transfusion sanguine du Conseil national des universités pour les disciplines médicales et odontologiques.

 (Signature)

 Pièces à joindre :
   - un curriculum vitae ;
   - une liste récapitulative des publications, travaux et réalisations ;
   - au choix de l'intéressé, tout ou partie de ses publications, travaux et réalisations (le nom et l'adresse de l'intéressé devront être portés sur chacun d'eux).