A. - Désignation du ou des bâtiments :
 Localisation du ou des bâtiments :
Département : 
Commune : 
Adresse : 
Lieudit : 
Numéro de rue, voie : 
Référence cadastrale : 
Désignation et situation du ou des lots de copropriété : 
 B. - Désignation du client :
 Désignation du client :
Nom : 
Prénom : 
Adresse : 
 Si le client n'est pas le donneur d'ordre :
Qualité du donneur d'ordre (sur déclaration de l'intéressé) : 
Nom : 
Prénom : 
Adresse : 
 C. - Désignation de l'opérateur de diagnostic :
 Identité de l'opérateur de diagnostic :
Nom : 
Prénom : 
Raison sociale et nom de l'entreprise : 
Adresse : 
Numéro SIRET : 
Désignation de la compagnie d'assurance : 
Numéro de police et date de validité : 
Certification de compétence délivrée par : , le 
 D. - Identification des bâtiments et des parties de bâtiments visités et des éléments infestés ou ayant été infestés par les termites et ceux qui ne le sont pas :
 E. - Identification des bâtiments et parties du bâtiment (pièces et volumes) n'ayant pu être visités et justification :
 F. - Identification des ouvrages, parties d'ouvrages et éléments qui n'ont pas été examinés et justification :
 G. - Moyens d'investigation utilisés :
 H. - Constatations diverses :
Cachet de l'entreprise
Dates de visite
et d'établissement de l'état
Visite effectuée le 
Fait à , le 
Nom :  Prénom : 
Signature de l'opérateur  
 Nota. - Dans le cas de la présence de termites, il est rappelé l'obligation de déclaration en mairie de l'infestation prévue aux articles L. 133-4 et R. 133-3 du code de la construction et de l'habitation.