Veuillez fournir les informations suivantes pour chaque opération prévue :

 Nom chimique selon la nomenclature de l'Union internationale de chimie pure et appliquée (UICPA) :

 Formule développée du produit :

 Numéro de fichier du Chemical Abstract Service (CAS) du produit :

 Quantité approximative sur laquelle porte l'opération, en spécifiant l'unité des quantités déclarées :

 Date prévue de l'opération :
      Veuillez identifier la source du produit du tableau 1 :

 Pays d'origine :

 Nom :

 Adresse :
      Veuillez identifier le destinataire du produit du tableau 1 :

 Pays destinataires :

 Nom :

 Adresse :