Je soussigné ... (nom et prénoms)
atteste que la structure de protection :
- en cas de retournement (1)
- contre les chutes d'objets (1)
1. Catégorie :
2. Marque :
3. Type :
4. Numéro dans la série du type de matériel :
5. Numéro dans la série du type du châssis routier lorsqu'il diffère de celui du matériel :
6. Année de fabrication :
est fabriquée conformément :
Au(x) type(s) examiné(s) comme indiqué dans le tableau ci-après (1) : 
7. Dispositions particulières :
Fait à, ... le ... 
(Signature)
(Fonction)
(1) Rayer les mentions inutiles.