DESIGNATION DE L'EXPLOITATION

    Le chef d'exploitation         

 (ou son préposé) soussigné :

 Nom : ...                         

          (en capitales)           

 Fonction : ...

    Avise le destinataire désigné  

 ci-contre que les installations   

 ci-après : ...

 sont hors tension (1) à compter   

 des dates et heures ci-dessous    

 indiquées en vue de l'exécution   

 des travaux suivants : ...        

   Le soussigné

 Nom : ...                         

 Fonction : ...

         (en capitales)

 Chef (ou préposé)                 

 de l'établissement : ...

 Déclare :

 1° Connaître les textes           

 réglementaires relatifs aux       

 travaux au voisinage              

 d'installations électriques ;

 2° Avoir reconnu                  

 contradictoirement avec le chef   

 d'exploitation les limites des    

 installations mises hors tension ;

 3° Avoir été avisé que toutes les 

 autres parties de l'installation  

 restent sous tension et sont donc 

 dangereuses.

(1) Nota - La mise hors tension nécessite la condamnation en position d'ouverture des organes de coupure et la vérification de l'absence de tension.