Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant (nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas), nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 6 semaines ;
   b) Sont originaires et proviennent d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire ;
   c) Sont originaires et proviennent d'un établissement dans lequel aucun signe clinique de zoonoses et en particulier de tularémie, de myxomatose, de brucellose, de maladies virales et hémorragiques et de rage n'a été constaté au cours des 6 mois précédant l'expédition et ne sont pas entrés en contact avec des animaux d'un tel établissement ;
   d) Sont originaires et proviennent d'un établissement qualifié indemne d'encéphalitozoonose à Encephalitozoon cuniculi ;
   e) Ont fait l'objet d'un dépistage sérologique, pour 5 % d'entre eux avec un minimum de 10 animaux, de :
   - la maladie hémorragique virale (Calicivirus EBHSV et RHDV) avec un résultat favorable (taux d'anticorps inférieur à 1/1280 - méthode de dépistage ELISA) ;
   - la brucellose (Brucella suis), avec un résultat négatif ;
   f) Ont été soumis à au moins deux traitements contre les parasites internes et externes le ... et le ..., au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produit(s) suivant(s) : ... (préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées).
   g) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport,
   que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que jusqu'à leur arrivée sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants, seront préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant : ...
   et qu'ils sont conçus de telle sorte que les déjections, la litière ou le fourrage ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
   Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.