MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL DE CONTRÔLE DE CONFORMITÉ INITIAL
ÉTABLI PAR UN OPÉRATEUR QUALIFIÉ
PROCÈS-VERBAL DE CONTRÔLE DE CONFORMITÉ INITIAL D'UN VÉHICULE
DATE DU CONTRÔLE :
N° DE CONTRÔLE :
CARROSSIER (nom et adresse) :
DATE D'ECHEANCE DE LA QUALIFICATION :
..............................
...........................
..........................
....................... (Voir attestation ci jointe)
IDENTIFICATION DU VÉHICULE (2) :
(D1)
Marque :
(D2)
Type Variante Version :
(E)
Numéro d'identification ou numéro d'ordre dans la série du type :
(F2)
Masse en charge maximale admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) :
(F3)
Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat (PTRA) (kg) :
(G)
Masse en service (G1 + 75) (kg) :
(G1)
Poids à vide national (PV) (kg) :
(J1)
Genre national :
(J3)
Carrosserie (désignation nationale) (3) :
(P6)
Puissance administrative (CV) 
(S1)
Nombre de places assises (y compris celle du conducteur) :
Voir certificat de conformité du véhicule de base pour les rubriques suivantes (D3), (F1), (J), (K), (P1), (P2), (P3), (U1), (U2), (V9)
DIMENSIONS Longueur : L = m Largeur : l = m Surface L x l = m
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ENGAGEMENT DU CARROSSIER :
je soussigné, carrossier, certifie :
• disposer d'une qualification en cours de validité au titre de l'article R. 321-15 du code de la route ;
• avoir carrossé le véhicule identifié ci-dessus ;
• que ce véhicule peut être immatriculé sans réception complémentaire compte tenu de ce que :
- le châssis est resté conforme au type décrit dans le certificat de conformité délivré par le constructeur et n'a subi aucune transformation ;
- le véhicule satisfait, dans les conditions prévues par les arrêtés d'application, aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-8, R. 321-10 et R. 413-13 du code de la route, pour la catégorie du véhicule concerné ;
- le porte-à-faux arrière du véhicule, non compris les ferrures et charnières satisfait aux limites minimale et maximale fixées par le constructeur :
- dans le certificat de conformité (1) ;
- dans l'accord fourni par son service technique (1) ;
et la longueur des ferrures est inférieure à 120 mm.
- les poids en charge sur les essieux sont égaux ou supérieurs aux charges au sol minimales, et inférieurs ou égaux aux charges au sol maximales prévues par le constructeur
- la largeur du véhicule n'excède pas celle fixée par le constructeur ;
- le véhicule ne sera pas immatriculé dans le genre (J1) TCP ou n'est pas un véhicule spécialisé non affecté au transport des marchandises (RESP, SRSP, VASP, sauf VASP-BOM) ;
- le véhicule ne sera pas immatriculé sous un double genre (J1) et (ou) une double carrosserie (J3).
Fait à ..............
Le......
Signature et cachet du carrossier qualifié
(1) Rayer la ou les mentions inutiles.
(2) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation. Pour les rubriques inchangées, reprendre les données de la réception du véhicule incomplet.
(3) J3 doit répondre à la nomenclature des carrosseries prévues à l'annexe V de l'arrêté du 9 février 2009 modifié relatif à l'immatriculation des véhicules.