Modèle d'horaire de service

 HORAIRE DE SERVICE N° ([*)

 1. Nom du chef d'entreprise (ou raison sociale) :

 2. Adresse :

 3. Adresse de l'établissement :

 4. Nom et prénom du salarié concerné :

 5. Service assuré :

 Jours et heures

 6. De prise de service :

 7. De début de coupure(s) :

 De fin de service :

 De fin de coupure(s) :

 8. Observations :
      Date :

 Signature

 du chef d'entreprise :
   (*]) Ce numéro est attribué par le chef d'établissement dans le cadre du registre mentionné à l'article 1er du présent arrêté.