1° Identité de l'association
      1.1. Nom de l'association.
   1.2. Nom du président et, le cas échéant, de la personne mandatée.
   1.3. Adresse du local d'enseignement.
   1.4. Ensemble des coordonnées : téléphone, fax, mél. ...

 2° Identification de l'action
      2.1. Intitulé de l'action.
   2.2. Durée de l'action (date de début et de fin).
   2.3. Caractéristique des publics concernés au début de l'action.
            Nombre de personnes relevant :
            - des dispositifs d'insertion ;
            - de situation de marginalité ou de grande difficulté sociale ;
            - d'une prise en charge de l'aide sociale.

 3° Budget
      3.1. Coût total de l'action.
   3.2. Financement de l'action : montant et organismes financeurs :
            a) Financements publics ;
            b) Autres financements.

 4° Convention
      Date de signature et organismes signataires de la convention pour la ou les actions liées à l'apprentissage de la conduite et de la sécurité routière.

 5° Bilan de l'action
   Nombre d'élèves ayant participé à la totalité de la formation :

 PRÉPARATION à l'épreuve théorique générale (ETG)

 PRÉPARATION À L'ÉPREUVE PRATIQUE du permis de conduire

 Cat. B

 Cat. B

 AAC

 Cat. A

 Cat. C E (C)

 D, E (D)

 AUTRES FORMATIONS (à préciser)

 Total des élèves