1er cas : Entreprises non assujetties à l'obligation de financement des dépenses de fonctionnement :
   L'entreprise n'ayant pas été assujettie à l'obligation prévue à l'article L. 950-1 du code du travail au titre de l'année civile précédant l'année de la signature de la convention est dispensée de sa participation forfaitaire de 675 euros.
   S'il s'avère que l'entreprise était effectivement assujettie à l'obligation prévue à l'alinéa précédent, elle s'engage à verser sa participation au financement des dépenses de fonctionnement, selon les modalités définies au 2e cas ci-dessous.
   2e cas : Entreprises assujetties à l'obligation de financement des dépenses de fonctionnement et occupant habituellement moins de cinquante salariés :
   L'entreprise s'engage à verser à l'Assedic une somme de 675 euros pour chaque adhérent.
   Si l'entreprise apporte la preuve qu'elle a épuisé les possibilités de financement de sa participation forfaitaire de 675 euros sur l'obligation visée à l'article L. 950-2 du code du travail, en tenant compte des possibilités d'utilisation des droits de tirage ou d'appel à des crédits mutualisés de formation professionnelle continue et des possibilités de report prévues à l'article L. 950-5 du code du travail, elle bénéficie du remboursement par l'Etat de sa participation forfaitaire de 675 euros.
   3e cas : Entreprises occupant habituellement cinquante salariés ou plus :
   L'entreprise occupant habituellement cinquante salariés ou plus au sens des articles L. 431-1, L. 431-2 du code du travail s'engage à verser à l'Assedic une somme de 675 euros pour chaque adhérent.
   4e cas : Entreprises en procédure de sauvegarde ou de redressement ou liquidation judiciaires :
   L'entreprise en procédure de sauvegarde ou de redressement ou liquidation judiciaires est dispensée de sa participation forfaitaire de 675 euros ainsi que des charges patronales et salariales, hors celles de sécurité sociale, assises sur les deux mois de préavis visés à l'article 4 bis (1er alinéa).
   La somme visée au premier alinéa de l'article 4 bis de la présente convention est avancée par l'association pour la gestion du régime d'assurance des créances des salariés dans les conditions fixées aux articles L. 143-11-1 et suivants du code du travail.
   L'entreprise déclare être dans :
   - le 1er cas  
   - le 2e cas  
   - le 3e cas  
   - le 4e cas  

 L'Entreprise,

 A  le        (Signature et cachet)

 L'Assedic,

 A  le        (Signature et cachet)