Le soussigné :

 Nom : ... (En capitales)          

 Fonction : ...

 Chef (ou préposé)                 

 de l'établissement ...

 Avise le chef d'exploitation      

 (ou son préposé) :

 Nom : ... (En capitales)          

 Fonction :

 1° Que les travaux faisant l'objet de l'attestation de mise hors tension n° ... délivrée le ... , sont, en ce qui concerne cet établissement :

  - terminés (1).

  - interrompus jusqu'à nouvelle   

 attestation de mise hors tension (1).

  (1) Rayer la mention inutile.    

 2° Qu'il a fait évacuer la zone des installations mises hors tension et pris les dispositions réglementaires pour que son personnel ne courre plus aucun risque du fait du rétablissement du courant dans cette zone.

Le chef d'établissement (ou son préposé) :

 Date et heure : ... 

 Signature : ... 

Le chef d'exploitation (ou son préposé) :

 Date et heure : ... 

 Signature : ...

Utilisation de messages téléphonés

 1° Remplir la formule ci-dessus (sauf signature du chef de l'exploitation ou de son préposé).

 2° Compléter la formule ci-dessous

 Le présent avis de cessation de travail a été adressé le ... à ... h ... mn, par message téléphoné n° ... à M. ... qui, après collationnement, a déclaré l'avoir enregistré sous le n° ... 

 Signature du chef d'établissement (ou de son préposé).

L'avis de cessation de travail devra être remis au plus tard le ... 

 Il est convenu qu'en cas de nécessité les installations mises hors tension pourront être remises à la disposition du chef d'exploitation (ou de son préposé) dans un délai maximal de ... h ... mn à partir de sa demande.

 De toute façon, le chef d'exploitation (ou son préposé) ne pourra remettre l'installation sous tension qu'après réception de l'avis de cessation de travail.

Le chef d'exploitation (ou son préposé) :

 Date et heure : ... 

 Signature : ...

Le chef d'établissement (ou son préposé) :

 Date et heure : ... Signature : ...

Utilisation de messages téléphonés 

 1° Remplir la formule ci-dessus (sauf signature du chef d'établissement ou de son préposé) ;

 2° Compléter la formule ci-dessous :  

    La présente attestation de mise hors tension du courant électrique a été adressée le ... à ... h ... mn, par message téléphoné n° ... , à M. ... qui, après collationnement a déclaré l'avoir enregistré sous le n° ... .

 Signature du chef d'exploitation (ou de son préposé).