Le docteur .......... est rémunéré sur la base de l'échelle indiciaire suivante : (indication de l'échelle indiciaire).
   Il est placé au .......... (indiquer l'échelon de référence) échelon de cette échelle à compter du .......... (préciser la date d'effet).
   Il perçoit en outre une indemnité complémentaire égale à .......... du traitement brut, ainsi que l'indemnité de résidence et, le cas échéant, le supplément familial de traitement.