Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Espèce (chien, chat, furet), race, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel (tatouage ou transpondeur implantable), endroit du marquage, sexe, date de naissance ou âge, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   L'animal visé ci-dessus est expédié de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :

 nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que l'animal décrit ci-dessus répond aux conditions suivantes :
   a) A été examiné ce jour et ne présente aucun signe clinique de maladie ;
   b) A séjourné au cours des six derniers mois précédant l'importation ou depuis sa naissance dans un pays indemne de rage au sens du code zoosanitaire international de l'Office international des épizooties et a été soumis à une vaccination contre la rage par injection d'un vaccin inactivé d'au moins une unité antigénique internationale (norme OMS - Organisation mondiale de la santé) le ... (1) avec le vaccin suivant (nom du vaccin et numéro du lot). Cette vaccination est en cours de validité ;
   c) Il s'agit d'un chiot de moins de trois mois accompagnant sa mère, ayant séjourné depuis leur naissance dans un pays indemne de rage au sens du code zoosanitaire international de l'Office international des épizooties ;
   d) A séjourné au cours des 6 derniers mois précédant l'importation dans un pays non indemne de rage au sens du code zoosanitaire international de l'Office international des épizooties et a été soumis :
   - à une vaccination contre la rage par injection d'un vaccin inactivé d'au moins une unité antigénique internationale (norme OMS - Organisation mondiale de la santé) le ... (1) avec le vaccin suivant (nom du vaccin et numéro du lot). Cette vaccination est en cours de validité ;
   - à une épreuve de titrage des anticorps neutralisant le virus rabique par un laboratoire officiel (nom et adresse du laboratoire), effectuée 30 jours au moins après la vaccination et 3 mois avant l'expédition, relevant un titre sérique au moins égal à 0,5 unité internationale par millilitre le ...
   Ce titrage n'a pas besoin d'être renouvelé sur un animal qui a fait l'objet d'une revaccination sans rupture du protocole vaccinal prescrit par le fabricant ;
   e) Il s'agit d'un chien ou d'un chat domestique initialement en provenance de France, réimporté en France et a été soumis :
   - à une vaccination contre la rage par injection d'un vaccin inactivé d'au moins une unité antigénique internationale (norme OMS - Organisation mondiale de la santé) le ... (1) avec le vaccin suivant (nom du vaccin et numéro du lot). Cette vaccination est en cours de validité ;
   - à une épreuve de titrage des anticorps neutralisant le virus rabique par un laboratoire officiel (nom et adresse du laboratoire), effectuée 30 jours au moins après la vaccination et 3 mois avant l'expédition, relevant un titre sérique au moins égal à 0,5 unité internationale par millilitre le ...
   Ce titrage n'a pas besoin d'être renouvelé sur un animal qui a fait l'objet d'une revaccination sans rupture du protocole vaccinal prescrit par le fabricant. Le délai de 3 mois ne s'applique pas pour un animal pour lequel le titrage a été réalisé avec un résultat positif avant que l'animal ait quitté le territoire national ou les départements d'outre-mer ;
   f) N'a pas subi de contacts avérés avec des animaux enragés au cours des 6 derniers mois et n'a pas été soumis à ce titre à une restriction par les autorités sanitaires de ... (pays d'exportation) ;
   g) S'il s'agit d'un chien, a été vacciné contre :
   - la maladie de Carré le ... ;
   - la parvovirose le ... ;
   - la leptospirose le ... ;
   - l'hépatite contagieuse le ... ;
   h) S'il s'agit d'un chat, a été vacciné contre la leucopénie infectieuse le ...,
   que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que jusqu'à leur arrivée sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants seront préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant :
   et ils sont conçus de telle sorte que les déjections, la litière ou les aliments ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
   Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.
   (1) La vaccination ne peut être effectuée avant l'âge de 3 mois.