Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel (tatouage ou transpondeur implantable), endroit du marquage, sexe, date de naissance ou âge, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :

 nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom, selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Sont originaires et proviennent d'un pays tiers dans lequel aucun cas de fièvres hémorragiques simiennes (fièvre de Crimée-Congo, fièvre jaune, fièvre de Mayaro, maladies à virus Ebola, maladie de Marburg, maladie à virus Kungunya) n'a été constaté au cours des 2 dernières années ;
   b) Sont originaires d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire depuis au moins 6 mois, où est appliqué un programme de surveillance sanitaire adapté des animaux au regard des maladies contagieuses de l'espèce, incluant des analyses microbiologiques et parasitologiques ainsi que des autopsies, dans lequel :
   - tous les animaux ont été inspectés quotidiennement pour rechercher tout signe éventuel de maladie et être soumis, si nécessaire, à un examen clinique ;
   - tous les animaux trouvés morts pour quelque raison que ce soit ont fait l'objet d'une autopsie complète dans un laboratoire habilité à cette fin par l'autorité compétente ;
   - la cause de toute morbidité ou mortalité a été déterminée avant que le groupe auquel appartiennent les animaux soit expédié ;
   c) Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 6 mois ;
   d) Sont originaires et proviennent d'un établissement dans lequel aucun cas de tuberculose et de rage ou d'autres zoonoses n'a été constaté au cours des 2 dernières années ;
   e) Ont été soumis à au moins deux traitements annuels contre les parasites internes et externes le ... et le ... au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produit(s) suivant(s) : ... (préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées).
   f) Ont été soumis, avec résultat négatif, à deux épreuves de dépistage de la tuberculose (Mycobacterium tuberculosis, bovis, africanum), effectuées au début et à la fin de la quarantaine le ... et le ..., ou ont été soumis, avec résultat négatif, à deux épreuves annuelles de dépistage de la tuberculose, la dernière épreuve ayant été effectuée dans les 40 jours précédant le chargement ;
   g) Ont été soumis à une épreuve diagnostique annuelle, avec résultat négatif, pour la recherche des entérobactéries pathogènes ou ont été soumis à une épreuve diagnostique, avec résultat favorable, pour la recherche des entérobactéries pathogènes dans les 40 jours précédant le chargement ;
   h) Ont été soumis, pour les macaques (Macaca spp.), à une épreuve de dépistage sérologique annuelle avec résultat négatif de l'herpès virose B, réalisée le ... dans un laboratoire autorisé ou à une épreuve de dépistages sérologique avec résultat négatif de l'herpès virose B, réalisée dans les 40 jours précédant le chargement ;
   i) Soumis, à J 0, à une épreuve de recherche, avec résultats négatifs, des anticorps neutralisant le virus rabique par un laboratoire officiel (nom et adresse du laboratoire) réalisée le ..., puis vaccinés à J 0 par injection d'un vaccin inactivé d'au moins une unité antigénique internationale (norme OMS Organisation mondiale de la santé) le ..., avec le vaccin suivant (nom du vaccin et numéro du lot) et soumis à nouveau J 30 à une épreuve de titrage des anticorps neutralisant le virus rabique par un laboratoire officiel (nom et adresse du laboratoire), relevant un titre sérique au moins égal à 0,5 unité internationale par millilitre 30 jours après la vaccination le ... et expédiés à J 120 (1).
   Dans le cas d'animaux qui ont fait l'objet d'une revaccination sans rupture du protocole vaccinal prescrit par le fabricant, les animaux ont été soumis à une épreuve de titrage des anticorps neutralisant le virus rabique par un laboratoire officiel (nom et adresse du laboratoire), relevant un titre sérique au moins égal à 0,5 unité internationale par millilitre, 30 jours après ce rappel ;
   j) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport ;
   k) Sont accompagnés d'un carnet de santé et de suivi individuel reprenant les informations définies suivantes :
   - nom du propriétaire de l'animal ;
   - adresse ;
   - date de naissance de l'animal ;
   - lieu de naissance de l'animal ;
   - date d'acquisition de l'animal ;
   - sexe de l'animal ;
   - identification de l'animal (numéro de tatouage, numéro du transpondeur implantable micropuce et endroit du marquage) ;
   - nom scientifique et nom commun de l'animal ;
   - origine et provenance ;
   - enregistrement des vaccinations (date des vaccinations, lieu des vaccinations, nom du vaccin, numéro de lot, nom en lettres capitales du vétérinaire, signature et cachet du vétérinaire) ;
   - contrôles sanitaires effectués par des laboratoires (date des prélèvements, lieu de réalisation des analyses, résultats des analyses) ;
   - date des examens vétérinaires, résultats des examens vétérinaires ; nom en lettres capitales du vétérinaire, signature et cachet du vétérinaire ;
   - date des traitements vétérinaires, produits utilisés,
   que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que, jusqu'à leur arrivée sur le territoire français, les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs, dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants, seront préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant ..., et ils sont conçus de telle sorte que les déjections, la litière ou l'alimentation ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
   Ce certificat est valable 5 jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.
   (1) La disposition J 120 est applicable à compter du 1er décembre 2002.