Le véhicule de marque : 
   N° de série : 
   Mis pour la première fois en circulation le : 
   De type : 
   De la catégorie internationale : 

 était conforme, lors de sa première mise en circulation, aux dispositions techniques de l'arrêté du 26 août 1983 relatives à la limitation par construction de sa vitesse maximale.
   Il a été mis en conformité aux dispositions de l'arrêté du ,

 transposant la directive (C.E.E.) n° 92/6 du 10 février 1992 et sa vitesse de limitation a été réglée à 85 km/h (1) ; 100 km/h (1).
   Le constructeur ou son représentant autorisé : (2)
   Lieu : 
   Date : 
   Nom : 
   Signature : 
   (1) Barrer la mention inutile.
   (2) Indiquer l'intitulé de l'organisme habilité à délivrer l'attestation.