Informations minimales devant figurer dans l'attestation de stage de maintien
des connaissances prévu à l'article 7 délivrée par le centre de formation
Nom :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
N° du diplôme SSIAP d'origine :
Date et lieu du recyclage :
Coordonnées et cachet de l'organisme de formation
N° d'agrément de l'organisme
Signature du responsable du centre