MISE À JOUR DES ÉQUIPEMENTS DE LA LICENCE DE STATION DE BORD ET DES COORDONNÉES BASE SAR ET CONTRÔLE DES UHF POUR LES COMMUNICATIONS DE BORD DANS LES BANDES COMPRISES ENTRE 450 et 470 MHZ
1. Caractéristiques du navire
Nom du navire : 
Indicatif d'appel : 
Immatriculation : MMSI :
Demandeur licence - Propriétaire du navire : 
2. Détail des installations radioélectriques
INSTALLATIONS
QUANTITÉ
MARQUE ET MODÈLE DU MATÉRIEL
VHF portative
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VHF portative ASN
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VHF non ASN
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VHF ASN
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UHF
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BLU MF/HF 
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INMARSAT
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Récepteur NAVTEX
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Récepteur AGA
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RLS par satellite
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Balise personnelle 
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Répondeur radar (SART) 
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AIS SART
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Radar à 9 GHz
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Système d'identification automatique (AIS)
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Système d'identification LRIT
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Divers
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3. Contacts d'urgence du propriétaire
Téléphone domicile :........................ Téléphone professionnel :..........................
Mobile :................ Fax :............. Email :................
@.................. 
Contact 1 :.............. Téléphone :................
Contact 2 :.............. Téléphone :................ 
Type et nombre d'équipements UHF présent à bord
FRÉQUENCES
CONFORMITÉ AU RÈGLEMENT INTERNATIONAL
ITU-R M 1174
OUI
NON
Canal 1
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Canal 2
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Canal 3
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Canal 4
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Canal 5
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Canal 6
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Canal 7
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Canal 8
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Canal 9
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Canal 10
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Canal 11
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Canal 12
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Canal 13
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Canal 14
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Canal 15
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Canal 16
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Date mise à jour : 
Cachet société de classification :