Matériel ou système électrique utilisable dans les mines grisouteuses. 
   Certificat de contrôle
   (N° MSL ...)
   Homologué par le ministre de l'industrie sous le n° ... délivré en application du décret n° 78-779 du 17 juillet 1978 modifié à (pétitionnaire, nom et adresse en France) : ....
   Il résulte des essais, épreuves et vérifications effectués par : ....
   (Nom et adresse de l'organisme agréé par arrêté du : ...

 ... que le matériel électrique : 
   Désignation : ... 
   Type : ... 
   Constructeur (nom et adresse) : ... 
   Documents descriptifs (références, numéros et dates) : ....

 présente une sécurité au moins égale à celle résultant du respect des spécifications prévues à l'article 5 du décret n° 78-779 du 17 juillet 1978 modifié.
   Ce matériel dérive par modification du matériel désigné ci-dessous (1) : 
   Désignation : ... 
   Type : ... 
   Constructeur : ... 
   Numéro du certificat de conformité ou de l'arrêté d'agrément :

 ....
   Ce matériel doit notamment répondre aux prescriptions suivantes :
   I. - Marquage.
   Le matériel ci-dessus devra porter le marquage suivant : ...
   II. - Epreuves individuelles (éventuellement).
   Chaque exemplaire du matériel ci-dessus défini devra avoir subi la ou les épreuves individuelles ci-après avant livraison : ....
   III. - Conditions spéciales (éventuellement).
   Le signe X placé à la suite du numéro du certificat de contrôle indique que ce matériel électrique est soumis à des conditions spéciales pour une utilisation sûre mentionnée ci-après : ....
   Lieu, date : ....
   Le chef de l'organisme agréé,
   Cachet. Signature. 
   (1) Alinéa à supprimer le cas échéant.