N° ... (2) :
   Pays expéditeur : ......
   Ministère : ......
   Service : ......
   Référence : ..... (facultative).
   I. - Identification des produits à base de viande.
   Produits à base de viande : ..... (espèce animale).
   Nature des pièces : ......
   Nature de l'emballage : ......
   Nombre des pièces ou d'unités d'emballage : ......
   Température d'entreposage et de transport (3) : ......
   Durée de conservation (3) : ......
   Poids net : ......
   II. - Provenance des produits à base de viande.
      Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) établissement(s) agréé(s) : ......
   III. - Destination des produits à base de viande.
   Les produits à base de viande sont expédiés :
   de : ..... (lieu d'expédition)
   à : ..... (pays destinataire).
   par le moyen de transport suivant (4) : ......
   Nom et adresse de l'expéditeur : ......
   Nom et adresse du destinataire : ......
   IV. - Attestation de salubrité.
   Le vétérinaire officiel soussigné certifie :
   a) Que les produits à base de viande désignés ci-avant ;
   Que l'étiquette fixée aux emballages des produits à base de viande désignés ci-avant,

 porte(nt) l'estampille attestant que les produits à base de viande proviennent en totalité des viandes fraîches provenant d'animaux abattus dans des abattoirs agréés pour l'exportation vers le pays destinataire ou, en cas d'application de l'article 21 bis, paragraphe 2, de la directive n° 72-462 C.E.E., d'animaux abattus dans un abattoir spécialement agréé pour la livraison de viandes pour le traitement prévu audit paragraphe (5) ;
   b) Que les produits à base de viande sont reconnus en l'état propres à la consommation humaine à la suite d'une inspection vétérinaire effectuée conformément aux exigences de la directive n° 72-462 C.E.E. ;
   c) Que les produits à base de viande ont été obtenus à partir de viandes qui ont été/n'ont pas été soumises à une recherche des trichines et, dans ce dernier cas, ont été soumises à traitement par le froid (5) ;
   d) Que les moyens de transport ainsi que les conditions de chargement des produits à base de viande de cette expédition sont conformes aux exigences de l'hygiène prévues pour l'application vers les pays destinataires ;
   e) Que les produits à base de viande ont été obtenus à partir de viandes satisfaisant aux exigences du chapitre III de la directive n° 72-462 C.E.E. et à celles de l'article 3 de la directive n° 77-99 C.E.E. ou ont été obtenus en application de la dérogation prévue à l'article 21 bis, paragraphe 2, de la directive n° 72-462 C.E.E. (5).
   Fait à ....., le ..... (lieu)
   (date) .....,
   (Signature du vétérinaire officiel) ......
   (1) Produits à base de viande au sens de la directive n° 77-99 C.E.E.
   (2) Facultatif.
   (3) A compléter en cas d'indication conformément à l'article 4 de la directive n° 77-99 C.E.E.
   (4) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation, pour les avions, le numéro de vol et, pour les bateaux, le nom.
   (5) Biffer la mention inutile.