Service compétent ... N° (1) ...
   I. - Identification des animaux
   Espèce animale : ...
   Nombre d'animaux : ...
   Marque d'identification : ...
   II. - Provenance des animaux
   Adresse de l'exploitation de provenance : ...
   III. - Destination des animaux
   Ces animaux sont transportés vers l'abattoir suivant : ...
   par les moyens de transport suivants : ...
   IV. - Attestation
   Le soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux indiqués ci-dessus ont fait l'objet d'une inspection ante mortem dans l'exploitation susmentionnée le ... à ... heures et ont été jugés sains.
   Fait à ..., le ...
   Signature du vétérinaire officiel.
   (1) Facultatif.