SERVICE MEDICAL AUTONOME.
         I - CARACTERISTIQUES DE L'ENTREPRISE.
   1. Raison sociale de l'entreprise.
   2. Adresse du siège social et, éventuellement, des divers établissements surveillés par le service médical.
   3. Nature des travaux effectués ou de l'activité principale.
   4. Effectif au 31 décembre de l'année d'exercice :
      Employés et assimilés ;
      Ouvriers et assimilés ;
      Travailleurs soumis à surveillance médicale particulière     (art. 14 du décret du 13 juin 1969) ;
   5. Amplitude des variations des effectifs au cours de l'année.
         II - ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SERVICE MEDICAL.
   1. Adresse du service médical et, éventuellement, des centres annexes.
   2. Médecins :
      Nombre de médecins à temps complet ;
      Nombre de médecins à temps partiel ;
      Nombre total mensuel des heures de présence du ou des     médecins ;
      Noms des médecins ayant été engagés ou ayant cessé leurs     fonctions au cours de l'année ;
   3. Auxiliaires médicaux :
      Nombre ;
      Qualification.
         III - GESTION FINANCIERE DU SERVICE MEDICAL.
   1. Dépenses annuelles :
      Rémunération et charges sociales du personnel du service     médical.
      Frais de fonctionnement (y compris la charge résultant     de la pratique des examens complémentaires systématiques        ou demandés par le médecin du travail) ;
      Dépenses d'équipement.
                                        Total :
   2. Coût annuel du service par salarié.
         IV - VISAS ET OBSERVATIONS EVENTUELLES.
   1. De l'employeur ;
   2. Du comité d'entreprise.
                SERVICE MEDICAL INTERENTREPRISES           I - CARACTERISTIQUES DU SERVICE.
   1. Raison sociale.
   2. Adresse.
   3. Compétence territoriale et professionnelle.
   4. Secteurs territoriaux ou professionnels.
   5. Locaux et matériels :
     Centres médicaux fixes :
      Adresses :
      Préciser, le cas échéant, si certains des centres fixes correspondent, en fait, au centre principal d'un secteur territorial ou professionnel donné.
     Centres médicaux mobiles ;
     Centres annexes d'entreprises ;
     Locaux d'appoint (mis à la disposition par dispensaires, hôpitaux, services municipaux, etc.).
         II - ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT.
   1. Composition du conseil d'administration.
   2. Composition de la commission de contrôle ou du comité interentreprises (si le conseil n'est pas paritaire).
   3. Personnel :
       Nombre de médecins à temps complet ;
       Nombre de médecins à temps partiel ;
       Nombre total mensuel moyen des heures de travail des     médecins ;
       Nombre et qualification des auxiliaires médicaux ;
       Nombre et fonctions des personnels administratifs.
   4. Effectifs surveillés au 31 décembre de l'année d'exercice.
   A. - Nombre d'établissements adhérents :
      Ayant au plus dix salariés               .....       Ayant plus de dix salariés               .....                            Total             .....    Liste des adhérents démissionnaires ou radiés au cours de l'année.
   Liste des nouveaux adhérents inscrits au cours de l'année.
   Nombre total des salariés que représente chacun de ces deux groupes.
   B. - Nombre total des travailleurs appartenant à des établissements de moins de dix salariés ne présentant aucun risque spécial                   .... /30    Autres établissements :
    Employés et assimilés                         .... /25     Ouvriers et assimilés                         .... /15     Travailleurs soumis à une surveillance      médicale particulière (art. 14 du décret      du 13 juin 1969) .... /10                            Total     C. - Amplitude des variations des effectifs au cours de l'année pour les secteurs dont l'activité est saisonnière.
         III - GESTION FINANCIERE.
                      RESSOURCES     I - Report de l'exercice antérieur     II - Participation des entreprises adhérentes     aux frais d'organisation et de fonctionnement :
         Droits d'entrée (éventuellement)          Cotisations annuelles          Remboursement de frais annexes          Frais de consultations et d'examens           complémentaires :
          a) Montant total des remboursements d'examens     complémentaires systématiques pratiqués,
             en application de règlements spéciaux en     matière de prévention des affections     professionnelles :
              A l'extérieur du service médical               Au sein du service médical           b) Montant des remboursements de frais d'examens              complémentaires pratiqués à la demande des             médecins du travail :
              A l'extérieur du service médical               Au sein du service médical    III - Autres recettes (à préciser)                  Total    Préciser :
      Montant du droit d'entrée       Montant ou mode de calcul de la cotisation        annuelle
                           CHARGES         Rémunération     Charges                 sociales.
   I - Personnel du service médical :
         Médecins du travail          Auxiliaires médicaux     Personnel administratif                            Totaux     II - Consultations et examens complémentaires :
         Montant total des frais de consultations          et d'examens complémentaires effectués à          l'extérieur du service médical     III - Frais de fonctionnement :
          Entretien courant, chauffage, téléphone, etc.     Fournitures médicales et pharmaceutiques           Fournitures de bureau           Documentation ; abonnements    IV - Déplacements :
         Perfectionnement des médecins          Centres itinérants (roulage)          Représentation du conseil d'administration      et de la commission de contrôle     V - Dépenses d'équipement :
         Immeubles          Centres mobiles          Mobilier administratif          Appareillage technique     VI - Autres dépenses (à préciser)                            Total     Reliquat de l'exercice       Coût annuel de revient par salarié             =
         IV - VISAS ET OBSERVATIONS EVENTUELLES.
   1. Du président ;
   2. De la commission de contrôle ou du comité interentreprises (si le conseil d'administration n'est pas paritaire).