M. ou Mme ,président(e) de l'association ,mandaté(e) par la délibération du conseil d'administration du (date) ci-jointe, prend envers le préfet de l'engagement de :
   Verser les salaires dus au plus tard le du mois suivant celui où les tâches ont été exécutées ;
   L'informer de toute modification concernant les statuts de l'association, la composition du bureau et la personne du directeur des services de l'association ou du responsable du service au titre duquel l'association est agréée ;
   Remplir un état statistique fourni par l'administration et le transmettre au directeur départemental du travail et de l'emploi avant le de chaque mois ;
   Lui adresser, chaque année, au plus tard neuf mois après notification de l'agrément ou le renouvellement de celui-ci, un tableau statistique conforme à un modèle défini et fourni par l'administration et un compte rendu d'activités décrivant :
   - les résultats obtenus et les difficultés rencontrées dans la mise en oeuvre des activités ;
   - les actions menées pour faciliter la réinsertion sociale et professionnelle des personnes employées par l'association ;
   - la concertation avec les autorités territoriales, les professions concernées, les associations du secteur social et les organisations syndicales ;
   - les moyens humains, matériels et financiers dont dispose l'association.
   Le compte rendu d'activité comprend, en outre, un tableau donnant la répartition des personnes embauchées par l'association selon les caractéristiques des difficultés de réinsertion ayant justifié leur embauche (chômeurs de plus de cinquante ans, bénéficiaires du revenu minimum d'insertion, autres caractéristiques à préciser).
   Lui adresser, au début de chaque exercice, le budget de l'association et, trois mois après la clôture de l'exercice, le compte de résultats afférent à celui-ci et un état nominatif des avantages, rémunérations et remboursements de frais consentis au titre d'activités autres que celles définies au 1 de l'article L. 128 du code du travail ;
   Faciliter le contrôle de sa gestion et de ses activités de mise à disposition de personnels dans le cadre de l'article L. 128 du code du travail par les fonctionnaires que le préfet aura mandatés à cette fin et d'ouvrir ses archives aux personnes ou aux organismes que l'administration aura chargés d'étudier tel ou tel aspect de l'activité des associations intermédiaires, notamment les publics concernés et les activités développées ;
   Mettre fin, sans délai, aux activités qu'elle aurait développées et que le préfet, après avoir recueilli ses observations, l'inviterait à ne plus exercer comme non conformes à l'agrément qui lui a été accordé ou à la définition légale des activités qui peuvent être exercées par les associations intermédiaires ;
   Veiller à ce que l'utilisateur fasse effectuer par les travailleurs mis à sa disposition des tâches strictement conformes à ce qui est convenu et à ce qu'autorise le 1 de l'article L. 128 du code du travail.