Numéro de permis CITES export (si nécessaire).
1. Identification des animaux.
Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance.
2. Origine et destination.
Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :
nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
3. Attestation sanitaire.
Je soussigné, vétérinaire praticien, certifie que :
a) Les animaux décrits ci-dessus ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie infectieuse ou contagieuse à l'homme ou à l'animal et ont été jugés aptes au transport ;
b) Les mammifères décrits ci-dessus ont été soumis à au moins un traitement contre les parasites internes et externes le ..., au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produit(s) suivant(s) : ... (préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées) ;
b bis) Les poissons tropicaux et les mollusques aquatiques d'ornement décrits ci-dessus : 
(i) Sont placés dans des conteneurs de transport propres, et qui ont été désinfectés ou qui étaient inutilisés préalablement ; 
et, 
(ii) sont placés dans un conteneur identifié par une étiquette lisible placée sur sa face extérieure, portant les renseignements utiles visés au chapitre 2 " Origine et destination " du présent document d'accompagnement, ainsi que la mention suivante : " Animaux aquatiques d'ornement destinés à des installations fermées non commerciales " ; 
c) Que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant que jusqu'à leur expédition sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent.
Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature.
Fait à ..., le ...
Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire.