Le soussigné : 
(Nom et prénom, fonctions, entreprise) Certifie par la présente que le chariot de manutention automoteur spécifié ci-dessous correspond aux exigences de la directive particulière du Conseil des communautés européennes C. E. E. n° 86-663 du 22 décembre 1986, complétée par la directive C. E. E. n° 89-240 du 16 décembre 1988 concernant le rapprochement des législations des Etats membres relatives aux chariots de manutention automoteurs, transcrite en droit français par le décret n° 89-78 du 7 février 1989 et que les essais prescrits ont bien été effectués par le constructeur ou par un organisme habilité à cet effet. 
1. Catégorie : 
2. Constructeur : 
3. Type : 
4. Numéro du type/ de la série du chariot de manutention automoteur : 
5. Année de construction : 
6. Autres informations supplémentaires : 
Date : 
(Signature)