Je soussigné (nom, prénoms) ...
   Domicilié (adresse) ...
   Agissant en nom propre (1), représentant l'établissement (1) (raison sociale et adresse du siège social) ...

 agissant, en tant qu'opérateur au sens de l'article 2, paragraphe 6, de l'arrêté du 9 juin 1994 relatif aux règles applicables aux échanges d'animaux vivants, de semences ou embryons et à l'organisation des contrôles vétérinaires, dans le cadre des opérations d'introduction sur le territoire national ou d'expédition, à partir du territoire national, d'animaux, semences ou embryons des espèces citées en annexe I du même arrêté,
   Déclare :
   - avoir pris connaissance de la réglementation relative à la protection de la santé publique et à la protection animale ou de la santé animale dans le cadre des activités précitées et des responsabilités lui incombant ;
   - s'engager :
      - à ne mettre sur le marché aux fins d'expédition à partir du territoire français, quel que soit le pays destinataire, que des animaux ne présentant aucun signe pouvant laisser supposer une altération de leur état de santé et provenant d'exploitations ou de zones qui ne font l'objet d'aucune mesure d'interdiction pour des motifs de police sanitaire ;
      - à respecter ou faire respecter les exigences permettant d'assurer le bien-être des animaux ;
      - à assurer ou faire assurer une surveillance constante des animaux, afin de détecter précocement tout signe pouvant laisser supposer une altération de l'état de santé d'au moins un animal et à faire appel à un vétérinaire sanitaire dans ce cas ;
      - si ce dernier suspecte l'apparition d'une maladie à déclaration obligatoire ou d'une maladie visée à l'annexe II du même arrêté pour laquelle un plan de lutte ou de surveillance a été mis en place, à en informer rapidement la direction des services vétérinaires et respecter, le cas échéant, les mesures spécifiques de lutte ;
      - à s'assurer, en ce qui concerne les animaux visés par la directive n° 92/65/C.E.E. pour lesquels la réglementation ne prévoit pas de document d'accompagnement, que ceux-ci soient accompagnés d'une autocertification de l'exploitant attestant que les animaux en question ne présentent au moment de l'expédition aucun signe apparent de maladie et que son exploitation n'est pas soumise à des mesures de restriction pour des motifs de police sanitaire (1).
   Fait à ..., le ...
   (Signature) ....
   (1) Rayer la mention inutile.