IMPORTANT-Pour être recevable, cette demande doit d'abord être visée par la direction des services fiscaux du lieu d'acquisition de la (des) vignette (s) acquittée (s) pour ce véhicule avant d'être transmise à la préfecture du lieu d'immatriculation. Cette demande, si elle est déclarée recevable par la préfecture, doit être jointe à toute réclamation à adresser auprès de la même direction sollicitant le remboursement de la (des) vignette (s).
I.-Partie à remplir par le demandeur
 Je soussigné (nom et prénom) :... demeurant à :... ancien titulaire de la certificat d'immatriculation de la voiture particulière suivante : 
(1) N° d'immatriculation : 
(1) Marque : 
(1) Type, tel qu'il figurait sur la certificat d'immatriculation : 
Puissance administrative indiquée sur la certificat d'immatriculation :... CV demande auprès de la préfecture de : 
la délivrance d'un justificatif permettant de préciser vis-à-vis des services fiscaux la situation antérieure de ce véhicule au regard notamment de sa puissance administrative. 
Fait à... le... Signature
 (1) Cette demande ne sera prise en compte que si ces rubriques sont renseignées par le demandeur. 
VERSO
 II.-Partie réservée à l'administration fiscale
 Le directeur des services fiscaux de... atteste que le demandeur (rayer la mention inutile) :
-a apporté ;
-n'a pas apporté, 
la preuve (2) du paiement d'une vignette au titre de la ou des période (s) d'imposition. 
Le... (cachet du service) 
(21) Cette preuve est notamment constituée par le reçu d'une vignette, la photocopie du chèque correspondant au paiement... 
Si vous avez apporté la preuve demandée, transmettez le présent document à la préfecture du lieu où le véhicule a été immatriculé pour que soit renseignée la partie III en joignant une pièce d'identité et un justificatif de domicile de moins de trois mois. 
III.-Partie réservée à la préfecture
 Le préfet de, après contrôle et vérification des informations fournies par M., déclare que la demande de justificatif pour le véhicule immatriculé sous le numéro...
A (3) Est recevable : 
1. Le type du véhicule tel que porté sur la certificat d'immatriculation est :..., et correspond à un des types figurant à l'annexe II de la circulaire du 20 septembre 1991. Sa puissance administrative passe de :... CV à :... CV
 2. Le demandeur a été titulaire de la certificat d'immatriculation, sous le numéro indiqué ci-dessus, du....... au.......
B (3) N'est pas recevable : pour les motifs suivants :
. Type ne figurant pas sur la liste figurant à l'annexe II précitée ;
. Type ne correspondant pas au type figurant sur la certificat d'immatriculation ;
. Autre : 
C. (3) Ne peut être satisfaite, la préfecture n'étant plus en possession des informations concernant ce véhicule. 
Le... (cachet du service) 
(3) Barrer les deux parties inutiles.