Certificat sanitaire n° ..., Original.
   1. Expéditeur (nom et adresse complète) :
   2. Etat membre d'origine :
   3. Destinataire (nom et adresse complète) :
   - initial :
   - final :
   4. Autorité compétente :
   Notes :
   a) Un certificat séparé sera fourni pour chaque envoi d'oeufs à couver.
   b) L'original du certificat devra accompagner l'envoi jusqu'au lieu de destination final.
   5. Autorité locale compétente :
   6. Adresse de l'établissement où les oeufs ont été collectés :
   7. Lieu de chargement :
   8. Moyen de transport :
   9. Etat membre de destination :
   10. Numéro d'agrément de l'établissement :
   Lieu de destination final :
   11. Espèce de volaille :
   12. Destinée à la production de :
   13. Identification de l'envoi :
   a) Nombre d'oeufs :
   b) Date de collecte :
   c) Identification du troupeau d'origine :
   d) Marque :
   14. Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que :
   a) Les oeufs décrits ci-dessus répondent aux dispositions prévues aux articles 6, 7 et 15 de la directive C.E.E. n° 90-539 ;    b) (Attestations complémentaires relatives aux articles 12, 13 et 14 de la directive C.E.E. n° 90-539).
   Fait à ..., le ....
   Cachet ...,
   Signature ...,
   Nom (en majuscules) ...,
   Qualification ....