(A joindre à la demande d'agrément)
      Je soussigné, ......, responsable de l'établissement ...... localisé ...... atteste que :
   - les aliments pour animaux mis sur le marché ne sont jamais détenus physiquement dans des locaux sous contrôle de l'établissement précité ;
   - les aliments pour animaux mis sur le marché sont conformes aux prescriptions du règlement (CE) n° 183/2005 du 12 janvier 2005 relatif à l'hygiène des aliments pour animaux, et en particulier proviennent d'établissements agréés ou enregistrés le cas échéant.
   Fait le , à 

 Signature