Je soussignéconstructeur - importateur (1)

 du véhicule de la marque, typenuméro d'identification, P.T.A.C.P.T.R.A. (s'il y a lieu), immatriculé sous le numéro :
   Au nom de :
   Adresse :

 atteste que le véhicule ci-dessus décrit est équipé d'un dispositif antiblocage répondant aux dispositions de l'arrêté du 18 août 1955 relatif au freinage des véhicules.

 A le(Cachet et signature)
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