Nom (ou raison sociale) :
   Adresse du détenteur :
   Adresse du lieu où sont détenus les oiseaux (à compléter si différente de l'adresse du détenteur) :
   Je déclare détenir les oiseaux suivants :
   Espèces détenues, au nombre de ...
   Poules
   Cailles
   Pigeons
   Faisans
   Perdrix
   Oiseaux d'ornement
   Dindes
   Pintades
   Canards
   Oies
   Autruches
   Autres espèces d'oiseaux non cités
   Les oiseaux ci-dessus déclarés sont-ils utilisés comme appelants ?
   - NON
   - OUI
   Les oiseaux-ci-dessus déclarés sont-ils détenus en
   - volières extérieures
   - enclos
   - liberté
   - bâtiments fermés

 (plusieurs cases peuvent être cochées)
   Les oiseaux ci-dessus ont-ils été déclarés à un organisme officiel ?
   - NON
   - OUI
   Si OUI, à quel organisme (à préciser) :

 (Direction départementale des services vétérinaires, établissement départemental de l'élevage, direction départementale de l'agriculture et de la forêt, autres...)
   L'organisme a-t-il attribué un numéro ?
   - OUI
   - NON
   Si OUI, préciser le numéro attribué : ...
   Date et signature du déclarant :
   Date et visa du maire ou de son représentant :