1. Engin concerné

 1.1 Nom et adresse du constructeur

 1.2 Nom et adresse du mandataire éventuel du constructeur

 1.3 Modèle

 1.4 Marque de fabrique ou commerciale

 1.5 Type

 1.6 Fixation de la structure sur l'engin : amovible/non amovible (1).
   2. Structure de protection contre les chutes d'objets

 (Au cas où elle n'est pas fabriquée par le constructeur de l'engin)

 2.1 Nom et adresse du constructeur

 2.2 Nom et adresse du mandataire éventuel du constructeur

 2.3 Marque de fabrique ou commerciale

 2.4 Type
   3. Autres engins de chantier sur lesquels la structure peut être adaptée

 3.1 Nom et adresse du constructeur

 3.2 Nom et adresse du mandataire éventuel du constructeur

 3.3 Modèle

 3.4 Marque de fabrique ou commerciale

 3.5 Type

 3.6 Fixation de la structure sur l'engin : amovible/non amovible (1).

(1) Biffer la mention inutile.