Modèle de déclaration d'ouverture
C.E.R.F.A. N° 20-3221
Déclaration d'ouverture
d'un établissement recevant du public de la 5e catégorie
Référence. - Article PE 5, chapitre Ier, titre VI, du règlement de sécurité pris en application du décret n° 73-1007 du 31 octobre 1973.
Nom et prénoms de l'exploitant : 
Renseignements sur l'établissement :
Appellation : 
Adresse : 
TYPE D'ÉTABLISSEMENT
EFFECTIF DU PUBLIC (1)
Sous-sol
Rez-de-chaussée
Premier étage
Deuxième étage
Troisième étage
Autres étages
Total
Salles de spectacles
Magasins de vente
Restaurants, cafés-bars
Hôtels à voyageurs
Hôtels meublés
Pensions de famille
Locaux collectifs des foyers-logements
Salles de bals
Salles de réunions
Salles de conférences
Etablissements d'enseignement publics ou privés : 
  Sans pensionnaires
  Avec pensionnaires
Centres ou colonies de vacances
Bibliothèques, musées
Halls et salles d'exposition
Etablissements hospitaliers : 
  Consultants
  Avec lits
Etablissements du culte
Banques, administrations
Piscines couvertes
Divers (*)
(1) Décompte du public à effectuer selon les prescriptions définies à l'article PE 1.
(*) Pour les types d'établissements rangés dans le type "Divers", donner l'effectif du public en fonction de la déclaration du chef 
Le ...  (Signature de l'exploitant.)