MODELE DE CERTIFICAT VISE A L'ARTICLE 5, PARAGRAPHE 1
Certificat CE de formation pour les conseillers à la sécurité
pour le transport de marchandises dangereuses
Certificat n° : ......................................
Signe distinctif de l'Etat membre délivrant le certificat : .................... 
Nom : ................................................. 
Prénom(s) : ........................................
Date et lieu de naissance : .................... 
Nationalité : .......................................
Valable jusqu'au .................................
Pour les entreprises de transport de marchandises dangereuses ainsi que pour les entreprises effectuant des opérations de chargement ou de déchargement liées à ce transport :
♦ par route
♦ par chemin de fer
♦ par voie navigable
(Biffer ce qui ne convient pas.)
Pour les marchandises suivantes :
♦ classe 1 (explosifs) ;
♦ classe 2 (gaz) ;
♦ classe 7 (matières radioactives) ;
♦ classes 3, 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 8, et 9 ;
♦classe 3 : numéros ONU 1202, 1203, 1223 (huiles minérales).
(Biffer ce qui ne convient pas.)
Délivré par : .........................................
Date : .................... Signature : .................... 
Renouvelé jusqu'au : .................... Par : .................... 
Date : .................... Signature : ....................