Je soussigné : 

 Nom patronymique : 

 Prénom : 

 Nom marital ou nom d'usage (éventuellement) : 

 Date de naissance : 

 Numéro d'immatriculation de l'éducation nationale (NUMEN) : 

 Grade : Echelon : A compter du : 

 Section du Conseil national des universités : 

 affecté à (nom de l'établissement d'affectation) : ,

 exerçant les fonctions suivantes, ouvrant droit à la procédure spécifique d'avancement de grade (cocher la case correspondante) :
    Président ou directeur d'établissement d'enseignement supérieur. 

 -   Vice-président d'université

 -   Directeur d'UFR

 -   Directeur d'école ou d'institut faisant partie des universités

 -   Directeur adjoint d'établissement d'enseignement supérieur

 -   Directeur de services communs d'université

 -   Directeur de la recherche ou des études d'établissement d'enseignement supérieur

 -   Directeur de centre d'enseignement et de recherche de l'ENSAM

 -   Chef de département d'IUT

 -   Directeur de département d'INSA

 -   Délégué régional pour la recherche et la technologie

 -   Détaché auprès du ministère des affaires étrangères pour exercer des fonctions à caractère culturel et scientifique, autre que d'enseignement et de recherche

 -   Titulaire des fonctions prévues à l'article 3 de l'arrêté du 13 septembre 1990 (directeurs scientifiques, experts...)

 -dans l'établissement ou le service suivant : ,

 déclare opter pour la procédure spécifique d'avancement de grade au titre de la campagne d'avancement 2004.
   Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations produites ci-dessus.
   Fait à , le             

 Signature (obligatoire)