Matériel ou système électrique utilisable dans les mines grisouteuses.
   Certificat de conformité.
   (N° MS ...)

 délivré en application du décret n° 78-779 du 17 juillet 1978 modifié à (pétitionnaire, nom, adresse en France).
   Il résulte des essais, épreuves et vérifications effectués par (nom et adresse de l'organisme agréé par arrêté du ...):

 ... que le matériel électrique :
   Désignation : ....
   Type : ....
   Constructeur (nom et adresse) : ....
   Documents descriptifs (références, numéros et dates) : ... est conforme aux dispositions de l'arrêté ministériel du ... relatif au matériel électrique utilisable dans les mines grisouteuses.
   Ce matériel dérive par modification du matériel désigné ci-dessous (1) : 
   Désignation : ... 
   Type : ... 
   Constructeur : ... 
   Numéro du certificat de conformité ou de l'arrêté d'agrément :

 ....
   Ce matériel doit notamment répondre aux prescriptions suivantes :
   I. - Marquage.
   Le matériel ci-dessus devra porter le marquage suivant : ...
   II. - Epreuves individuelles (éventuellement).
   Chaque exemplaire du matériel ci-dessus défini devra avoir subi la ou les épreuves individuelles ci-après avant livraison : ....
   III. - Conditions spéciales (éventuellement).
   Le signe X placé à la suite du numéro du certificat de conformité indique que ce matériel électrique est soumis à des conditions spéciales pour une utilisation sûre mentionnée ci-après : ....
   Lieu, date : ....
   Le chef de l'organisme agréé,
   Cachet. Signature. 
   (1) Alinéa à supprimer le cas échéant.