Le véhicule de marque : 
   N° de série : 
   Mis pour la première fois en circulation le : 
   Est du type : 
   De la catégorie internationale : 
   Ce type de véhicule est conforme, pour ce qui concerne la limitation par construction de sa vitesse maximale, aux dispositions de l'arrêté du 26 août 1983 et de l'arrêté du ,

 transposant la directive (C.E.E.) n° 92/6 du 10 février 1992.
   La vitesse de limitation de ce type de véhicule est de 85 km/h (1) ; 100 km/h (1).
   Le constructeur ou son représentant autorisé ou la D.R.I.R.E. de  (2).
   Lieu : 
   Date : 
   Nom : 
   Signature : 
   (1) Barrer la mention inutile.
   (2) Indiquer l'intitulé de l'organisme habilité à délivrer l'attestation.