Annexe 
A. - Désignation du ou des bâtiments :
Localisation du ou des bâtiments :
Département : 
Commune : 
Adresse : 
Lieudit : 
Numéro de rue, voie : 
Référence cadastrale : 
Désignation et situation du ou des lots de copropriété : 
Type de bâtiment :
appartement maison individuelle
Nature du gaz distribué :
GN GPL Air propané ou butané
Distributeur 
Installation alimentée en gaz OUI NON
B. - Désignation du client :
Désignation du client :
Nom : 
Prénom : 
Adresse : 
Si le client n'est pas le donneur d'ordre :
Qualité du donneur d'ordre (sur déclaration de l'intéressé) : 
Nom : 
Prénom : 
Adresse : 
C. - Désignation de l'opérateur de diagnostic :
Identité de l'opérateur de diagnostic :
Nom : 
Prénom : 
Raison sociale et nom de l'entreprise : 
Adresse : 
Numéro SIRET : 
Désignation de la compagnie d'assurance : 
Numéro de police et date de validité : 
Certification de compétence délivrée par : , le 
Norme méthodologique ou spécification technique utilisée : 
D. - Identification des appareils :
Vous pouvez consulter le modèle dans le JO
n° 100 du 28/04/2007 texte numéro 4
E. - Anomalies identifiées :
Vous pouvez consulter le modèle dans le JO
n° 100 du 28/04/2007 texte numéro 4
F. - Identification des bâtiments et parties du bâtiment (pièces et volumes) n'ayant pu être contrôlés et motifs :
G. - Constatations diverses :
L'installation ne comporte aucune anomalie.
L'installation comporte des anomalies de type A1 qui devront être réparées ultérieurement.
L'installation comporte des anomalies de type A2 qui devront être réparées dans les meilleurs délais.
L'installation comporte des anomalies de type DGI qui devront être réparées avant remise en service.
Cachet de l'entreprise
Dates de visite et d'établissement
de l'état de l'installation gaz
Visite effectuée le 
Fait à , le 
Nom : Prénom : 
Signature de l'opérateur