1er cas : Entreprises non assujetties à l'obligation de financement des dépenses de fonctionnement :
   L'entreprise n'ayant pas été assujettie à l'obligation prévue à l'article L. 950-1 du code du travail au titre de l'année civile précédant l'année de la signature de la convention est dispensée de sa participation forfaitaire de 4 500 F [*montant*].
   S'il s'avère que l'entreprise était effectivement assujettie à l'obligation prévue à l'alinéa précédent, elle s'engage à verser sa participation au financement des dépenses de fonctionnement, selon les modalités définies au 2e cas ci-dessous.
   2e cas : Entreprises assujetties à l'obligation de financement des dépenses de fonctionnement et occupant habituellement moins de cinquante salariés :
   L'entreprise s'engage à verser à l'Assedic une somme de 4 500 F pour chaque adhérent.
   Si l'entreprise apporte la preuve qu'elle a épuisé les possibilités de financement de sa participation forfaitaire de 4 500 F sur l'obligation visée à l'article L. 950-2 du code du travail, en tenant compte des possibilités d'utilisation des droits de tirage ou d'appel à des crédits mutualisés de formation professionnelle continue et des possibilités de report prévues à l'article L. 950-5 du code du travail, elle bénéficie du remboursement par l'Etat de sa participation forfaitaire de 4 500 F.
   3e cas : Entreprises occupant habituellement cinquante salariés ou plus :
   L'entreprise occupant habituellement cinquante salariés ou plus [*effectif*] au sens des articles L. 431-1, L. 431-2 du code du travail s'engage à verser à l'Assedic une somme de 4 500 F pour chaque adhérent.
   4e cas : Entreprises en redressement ou liquidation judiciaires :
   L'entreprise en redressement ou liquidation judiciaires est dispensée de sa participation forfaitaire de 4 500 F ainsi que des charges patronales et salariales, hors celles de sécurité sociale, assises sur les deux mois de préavis visés à l'article 4 bis (1er alinéa).
   La somme visée au premier alinéa de l'article 4 bis de la présente convention est avancée par l'association pour la gestion du régime d'assurance des créances des salariés dans les conditions fixées aux articles L. 143-11-1 et suivants du code du travail.
   L'entreprise déclare être dans :
   - le 1er cas  
   - le 2e cas  
   - le 3e cas  
   - le 4e cas  

 L'Entreprise,

 A  le        (Signature et cachet)

 L'Assedic,

 A  le        (Signature et cachet)