Entre, d'une part, la caisse primaire d'assurance maladie et maternité de ,

 ci-après appelée "la caisse", représentée par ,

 dûment mandatée, et agissant pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité,
   Et, d'autre part :
   (1) Monsieur ou Madame , (profession), agissant

 en son nom personnel, relevant de la caisse ,et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention ;
   (2) Monsieur ou Madame , (profession), agissant

 en son nom personnel, relevant de la caisse ,et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention ;
   (3) Monsieur ou Madame , (profession), agissant

 en son nom personnel, relevant de la caisse ,et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention ;
   (4) 
   (5) 
   Ou
   Le centre de santé , représenté par ,

 exerçant son activité dans le ressort de la caisse ,

 il est convenu ce qui suit :

Article 1er

 Objet du contrat
   En application de l'article L. 162-1-10 du code de la sécurité sociale et des dispositions du décret n°du,

 relatif aux conditions d'exercice par les professionnels de santé des soins palliatifs à domicile, le présent contrat a pour objet de définir, entre les signataires, les conditions particulières d'exercice et de rémunération des soins palliatifs dispensés à domicile en faveur de [Monsieur ou Madame...].

Article 2

 Principes de délivrance des soins
   Les professionnels de santé signataires et/ou le centre de santé s'engagent à dispenser de façon coordonnée et interdisciplinaire les soins palliatifs à domicile en respectant les objectifs suivants :
   - assurer la continuité de soins adaptés en faveur de la personne et un accompagnement global ;
   - soulager sa douleur et apaiser sa souffrance morale ;
   - apporter un soutien à son entourage.

Article 3

 Conditions particulières d'exercice
   1° Professionnel ou centre de santé délivrant les soins palliatifs à domicile :
   A. - (1) Monsieur ou Madame 

 (2) Monsieur ou Madame 

 (3) Monsieur ou Madame 

 et/ou
   Le centre de santé , représenté par ,   ont opté pour le dispositif de rémunération suivant :
   - rémunération à l'acte, conformément aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et des conventions nationales conclues entre les caisses nationales d'assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professions de santé et rémunération de la participation à la coordination des soins par un forfait fixé à Euros/mois ;
   B. - (1) Monsieur ou Madame 

 (2) Monsieur ou Madame 
   B. - (3) Monsieur ou madame

 et/ou
   le centre de santé, représenté par,   ont opté pour le dispositif de rémunération suivant :
   - rémunération des soins et de la participation à la coordination de la prise en charge de la personne par un forfait fixé à Euros/mois
   2° Coordonnateur d'une équipe de soins palliatifs à domicile.
   La coordination de l'équipe de soins palliatifs à domicile est assurée par (M ou Mme.....).
   Le coordonnateur de l'équipe s'engage à assurer la coordination des interventions auprès de la personne, les relations avec les autres professionnels et, le cas échéant, avec le réseau de santé, ainsi que les relations avec la caisse primaire d'assurance maladie, s'agissant notamment de la demande de contrat et de l'envoi des justificatifs mensuels des prestations des membres de l'équipe.
   La rémunération du coordonnateur de l'équipe ou du centre de santé, si un salarié du centre exerce cette fonction, fait l'objet d'une majoration qui peut varier selon le nombre de professionnels de santé membres de l'équipe. Cette majoration est fixée à Euros/mois.
   3° La valeur des forfaits mensuels mentionnés aux 1° et 2° peut être réduite pour tenir compte de périodes durant lesquelles l'état du patient n'a pas justifié l'intervention d'un des professionnels de santé signataire ou du centre de santé. (Les conditions et modalités de mise en oeuvre de cette réduction sont négociées entre les signataires et précisées ci-après.)
   La signature du contrat entraîne le paiement des rémunérations forfaitaires visées aux précédents alinéas à compter de la date de la demande de prise en charge du patient par l'équipe de soins palliatifs.

Article 4

 Constatation des soins
   Pour bénéficier des rémunérations forfaitaires prévues à l'article 3, chaque professionnel de santé signataire ou le centre de santé établit un relevé mensuel des soins délivrés au patient et des actions de coordination auxquelles il a participé.
   Sauf rejet dûment motivé et adressé par la caisse aux professionnels ou centres de santé, cet organisme effectue directement aux professionnels de santé signataires ou au centre de santé le paiement des rémunérations prévues au paragraphe précédent, pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité.

Article 5

 Evaluation des soins
   Les professionnels de santé signataires ou le centre de santé s'engagent à participer à tout dispositif concourant à l'évaluation des soins dispensés dans le cadre de l'équipe.

Article 6

 Terme et résiliation du contrat
   Le présent contrat, établi pour une durée maximale de six mois, est renouvelé par tacite reconduction. Il cesse pour chaque professionnel de santé signataire ou pour le centre de santé dès que le professionnel de santé ou le centre de santé n'assure plus de soins palliatifs en faveur de (Monsieur ou Madame.....). Il appartient au coordonnateur d'en informer sans délai la caisse primaire d'assurance maladie de 
   Le présent contrat peut être dénoncé à tout moment par l'une ou l'autre des parties contractantes, en cas de non respect des engagements contractuels ou de cessation d'appartenance de (Monsieur ou Madame .....) ou (du centre de santé) à cette équipe.
     La Caisse Le coordonnateur         

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