Pays expéditeur : ... N° ...
   Ministère : ...
   Service compétent : ...
   I. - Identification des viandes
   Viande de : ...
   (Espèce animale)
   Nature des pièces : ...
   Nature de l'emballage : ...
   Nombre des unités d'emballage : ...
   Poids net : ...
   II. - Provenance des viandes
   Adresse (s) et numéro (s) d'agrément vétérinaire de l' (des) abattoir (s) : ...
   Adresse (s) et numéro (s) d'agrément vétérinaire de l' (des) atelier (s) de découpage agréé (s) (2) : ...
   III. - Destination des viandes
   Les viandes sont expédiées :
   de : ...
   (Lieu d'expédition)
   à : ...
   (Lieu de destination)
   Par le moyen de transport suivant (3) : ...
   Nom et adresse de l'expéditeur : ...
   Nom et adresse du destinataire : ...
   IV. - Attestation de salubrité
   Le soussigné, vétérinaire officiel, certifie :
   a) Que les viandes de volaille désignées ci-dessus (1) ;
   Que les emballages des viandes désignées ci-dessus (1),
   portent une marque prouvant que :
   Les viandes proviennent d'animaux abattus dans les abattoirs agréés (1) ;
   Les viandes ont été découpées dans un atelier de découpe agréé (1).
   b) Que ces viandes sont reconnues propres à la consommation humaine à la suite d'une inspection vétérinaire effectuée conformément à l'arrêté interministériel du 1er mars 1979 ;
   c) Que les viandes n'ont pas été soumises à un procédé de réfrigération par immersion dans l'eau (2) ;
   d) Que les véhicules ou engins de transport ainsi que les conditions de chargement de cette expédition sont conformes aux exigences de l'hygiène définies dans l'arrêté précité.
   Fait à ..., le ...
   Signature du vétérinaire officiel.
   (1) Biffer la mention inutile.
   (2) Biffer la mention inutile s'il s'agit de viandes congelées ou surgelées.
   (1) Les viandes fraîches de volaille, les viandes fraîches provenant des espèces suivantes : poules, dindes, pintades, canards et oies vivant à l'état domestique, n'ayant subi aucun traitement de nature à assurer leur conservation ; toutefois, les viandes traitées par le froid sont à considérer comme fraîches.
   (2) Biffer la mention inutile.
   (3) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation ; pour les avions, le numéro du vol et pour les bateaux, le nom.