CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS DANS LES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES
   Section n° : 

 Spécialité : 

 Déclaration de candidature
   M. Mme Mlle (1) : 

 Nom patronymique :  Nom marital : 

 Prénom usuel :  Date et lieu de naissance : 

 Nationalité :  Situation de famille : 

 Adresse : 

 Téléphone personnel :  Téléphone professionnel : 

 Titres universitaires (préciser, pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse) : 

 Fonctions : 

 Etablissement de fonctions : 
   A M. le ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche (bureau du recrutement, D.P.E.S.R. A 2), 45, rue des Saints-Pères, 75270 Paris Cedex 06.
   J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
   Fait à , le  1996.   

 Signature