ATTESTATION DE NEUTRALISATION (1)
Je soussigné (nom, prénoms, qualité, n° SIRET, adresse), ,
titulaire de l'autorisation de fabrication et de commerce pour les matériels de guerre de 1re catégorie (numéro et date de délivrance) : ,
atteste avoir procédé le (date) 
pour le compte de (nom, prénoms, raison sociale, adresse) 
conformément aux procédés techniques définis par l'arrêté fixant les conditions de neutralisation des systèmes d'armes et armes embarqués des matériels de guerre des 6°, 8°, 9° et 10° de la catégorie A2 pris en application de l'article R. 314-11 du code de la sécurité intérieure, aux opérations de neutralisation portant sur les pièces ci-dessous mentionnées (préciser le type d'arme) : 
Cachet et signature 
(1) Etablie en trois exemplaires, dont un exemplaire est conservé par le titulaire de l'autorisation de fabrication et de commerce ayant exécuté les opérations de neutralisation.