1. Engin concerné :

 1.1 Nom et adresse du constructeur

 1.2 Nom et adresse du mandataire éventuel du constructeur

 1.3 Modèle

 1.4 Marque de fabrique ou commerciale

 1.5 Type

 1.6 Masse de l'engin .............. kg (masse maximale, y compris la structure de protection, l'outillage courant, les réservoirs étant pleins, mais à l'exclusion du conducteur, de la charge utile et des équipements tractés).

 1.7 Fixation de la structure sur l'engin : amovible/non amovible (1).
   2. Structure de protection en cas de retournement au cas où elle n'est pas fabriquée par le constructeur de l'engin :

 2.1 Nom et adresse du constructeur

 2.2 Nom et adresse du mandataire éventuel du constructeur

 2.3 Marque de fabrique ou commerciale

 2.4 Type
   3. Autres engins de chantier sur lesquels la structure peut être adaptée :

 3.1 Nom et adresse du constructeur

 3.2 Nom et adresse du mandataire éventuel du constructeur

 3.3 Modèle

 3.4 Marque de fabrique ou commerciale

 3.5 Type

 3.6 Masse de l'engin ............ kg (masse maximale, y compris la structure de protection et l'outillage courant, les réservoirs étant pleins, mais à l'exclusion du conducteur, de la charge utile et des équipements tractés).

 3.7 Fixation de la structure sur l'engin : amovible/non amovible (1).
   (1) Biffer la mention inutile.