MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL DE CONTRÔLE DE CONFORMITÉ INITIAL
ÉTABLI PAR LE SERVICE EN CHARGE DES RÉCEPTIONS
PROCÈS-VERBAL DE CONTRÔLE DE CONFORMITÉ INITIAL D'UN VÉHICULE
Véhicule (1)
- neuf
- immatriculé dans le cadre de l'article 8-B-2 de l'arrêté du 05/11/84 relatif à l'immatriculation 
DATE DU CONTRÔLE :
N° DE CONTRÔLE :
LIEU DE CONTRÔLE :
IDENTIFICATION DU CONTRÔLEUR :
IDENTIFICATION DU VÉHICULE (2) :
(A)
Numéro d'immatriculation ou NEUF :
(B)
Date de première mise en circulation ou NEUF :
(C1)
Propriétaire ou NEUF :
(D 1)
Marque :
(D 2)
Type Variante Version :
(E)
Numéro d'identification ou numéro d'ordre dans la série du type :
(F2)
Masse en charge maximale admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) :
(F3)
Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat (PTRA) (kg) :
(G)
Masse en service (G1 + 75) (kg) :
(G 1)
Poids a vide national (PV) (kg) :
(J 1)
Genre national (3) :
(J 3)
Carrosserie (désignation nationale) (4) :
(S 1)
Nombre de places assises (y compris celle du conducteur) :
Voir certificat de conformité du véhicule de base pour les rubriques suivantes (D 3), (F 1), (J), (K), (P 1), (P 2), (P 3), (P 6), (U 1), (U 2), (V 7), (V 9)
DIMENSIONS Longueur : L = m Largeur : l = m Surface L x l = m
2
OBSERVATIONS :
☐ masses et dimensions
☐ éclairage et signalisation
☐ plaques et inscriptions
☐ emplacement des plaques d'immatriculation
☐ anti-encastrement AR
☐ protections latérales
☐ anti-projection
☐ extincteur chargement
☐ autre à préciser (pneumatiques, anti-encastrement AV, réservoir à carburant, moteur auxiliaire (EMNR), ...)
DETAILS DES OBSERVATIONS (SI NECESSAIRE) :
Le contrôle de conformité initial ne dégage pas la responsabilité de l'aménageur ou du carrossier.
PAIEMENT Montant du paiement :
Mode de paiement :
RÉSULTAT DU CONTRÔLE (1) :
☐ Accepté : 1er contrôle technique périodique un an après la date de première mise en circulation
☐ Doit faire l'objet d'une RTI
☐ Doit être présenté à un nouveau contrôle de conformité initial
Contrôleur
(Nom et signature)
Propriétaire si véhicule immatriculé
(Nom et signature)
(1) Rayer la ou les mentions inutiles
(2) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation. Pour les rubriques inchangées, reprendre les données de la réception du véhicule incomplet
(3) Ne peut être différent de celui prévu sur la notice descriptive.
(4) Doit répondre à la nomenclature des carrosseries prévues par le code de la route