NUMERO d'ordre 
DATE DE L'ACHAT
du dépôt ou de l'apport
à l'échange 
DESCRIPTION PRECISE
de l'objet (nature, dimensions, 
style, signature
et éventuellement signes distinctifs), 
pour les véhicules automobiles,
marque, type, numéro d'ordre
dans la série du type 
(numéro à 17 chiffres), 
couleur 
NOM, PRENOM
ou dénomination sociale du vendeur, 
du déposant ou de 
l'apporteur à l'échange,
qualité ou profession,
domicile ou siège social 
NATURE ET NUMERO de la pièce
d'identité présentée. 
Indication de l'autorité 
qui l'a délivrée et date
de la délivrance 
PRIX
d'achat 
(ou valeur vénale)
LE CAS 
ECHEANT
décision de classement
ou d'inscription de l'objet (loi du 31 décembre 1913)