Numéro du certificat : ...
   Autorité d'émission compétente : ...
   Numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant (nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas), nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Attestation sanitaire.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que :
   Les animaux décrits ci-dessus :
   a) Ont été examinés le ... et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie infectieuse ou contagieuse à l'homme ou à l'animal et ont été jugés aptes au transport ;
   b) N'ont pas été en contact depuis 30 jours avec des oiseaux présentant des signes cliniques de maladie de suspicion de maladie infectieuse ou contagieuse à l'homme ;
   c) Proviennent d'un pays tiers officiellement indemne de la maladie de Newcastle et d'influenza aviaire hautement pathogène au sens de l'Office international des épizooties ;

 ou
   c) Proviennent d'une partie de pays tiers indemne de la maladie de Newcastle et d'influenza aviaire hautement pathogène en cas de régionalisation conformément aux dispositions communautaires ;

 ou
   c) Ont fait l'objet, dans les 10 jours précédant l'expédition, d'un test de dépistage des anticorps avec résultats négatifs pour la recherche de la maladie Newcastle et d'influenza aviaire ;
   d) Proviennent d'un établissement dans lequel la psittacose et l'ornithose n'ont pas été constatées dans les 60 jours précédents l'expédition ;
   e) Que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant que jusqu'à leur expédition sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent.
   Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire.