Initiale : système nouveau.
 Initiale : système référencé.

 -Rectificative.

 IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE

 Dénomination : 

 Activité : 

 Numéro SIRET : 

 Adresse du siège social : 

 Lieu de situation de la station de dématérialisation : 

 Coordonnées du service responsable de la télétransmission : 

 Dénomination, adresse, numéro SIRET du prestataire assurant la dématérialisation (1) :

 Fournisseur-émetteur oui non 

 Client-récepteur oui non 

 Date prévue d'utilisation du système de dématérialisation des factures : 

 Description des modifications effectuées (2).

 LOGICIEL

 Nom du logiciel et version utilisée : 

 N° de référencement (3) :

 Développement interne 

 Développement externe

 Nom et adresse du concepteur : 

 MATERIEL

 Modèle et système d'exploitation : 

 MESSAGE

 Normes et versions utilisées : 

 FICHIER DES PARTENAIRES

 Liste des dix principaux partenaires : 

 Date : 

 Signature du représentant légal
   (1) Si la dématérialisation est assurée par un tiers.
   (2) Si déclaration rectificative.
   (3) Si le système utilisé a été antérieurement référencé par l'administration fiscale.