MODÈLE DE REGISTRE DE LA DOTATION MÉDICALE

			Dotation médicale :

			A

			B

			C

			P1

			P2

			P3

			P4

			Navire :

			Armement :

			Pavillon :

			Port d'attache :

I.-Registre des médicaments

			Principe actif

			Dénomination Commune

			Internationale

			Nom de spécialité

			ou générique

			Voie

			d'administration

			Forme-

			Composition

			Quantité

			réglementaire

			Quantité existante

			Date

			de

			péremption

			Liste

			1-Cardiologie

			Atropine

			parentérale

			ampoule 0,5 mg/1 ml

			10

			I

			Epinéphrine

			parentérale

			ampoule 1 mg/1 ml

			10

			I

			Furosémide

			parentérale

			ampoule 20 mg/2 ml

			10

			II

			Trinitrine

			buccale

			flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose

			2

			II

			Isosorbide dinitrate

			orale

			comprimé 20 mg LP

			60

			II

			2-Gastro-entérologie

			Charbon et levure

			orale

			gélule 100 mg

			100

			Hydroxydes d'aluminium et de magnésium

			orale

			comprimé 400 mg

			120

			Nifuroxazide

			orale

			gélule 200 mg

			56

			II

			3-Antalgiques, Antispasmodiques

			Paracétamol

			orale

			lyophilisat oral 500 mg

			32

			Paracétamol

			orale

			gélule 500 mg

			100

			Tramadol (opioïde)

			orale

			Comprimé orodispersible

			50 mg

			30

			I

			Morphine chlorhydrate

			parentérale

			ampoule 10 mg/ ml

			10

			Stupéfiant

			7-Infectiologie Parasitologie

			Amoxicilline

			orale

			gélule 500 mg

			48

			I

			Amoxicilline + Acide Clavulanique

			orale

			comprimé 500 mg

			48

			I

			Azithromycine

			orale

			comprimé 250 mg

			12

			I

II.-Registre du matériel médical

			Article

			Présentation

			Quantité réglementaire

			Quantité existante

			Date de péremption

			Remarques

			1-Matériel de réanimation

			Défibrillateur automatisé externe

			Unité

			1

			Avec 2 sets d'électrodes et 1 tapis isolant

			Oxygène médical

			Bouteille de 5l 200 bars

			2

			Bouteille munie d'un robinet avec manodétenteur-débitmètre de 0 à 15 L./ min et prises normalisées

			Insufflateur manuel avec réservoir à oxygène

			Unité (21)

			1

			Ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle type Ambu ®

			Masque facial pour insufflateur manuel, taille 5 (adulte)

			Unité (21)

			2

			Usage unique

			Canule oro-pharyngée taille 4 (adulte)

			Unité (21)

			1

			Type Guedel ®

			2-Pansements et matériel de suture

			Set à pansement : 1 paire de ciseaux droits à bouts pointus-1 champ stériel non troué-1 pince Kocher-1 pince anatomique à mors fins-1 pince à disséquer à griffes-Compresses stériles

			Set stérile

			5

			Usage unique

			Compresse de gaze non stérile

			Paquet de 100

			2

			Compresse de gaze stérile

			Paquet de 5

			20

			Taille moyenne

			Pansement ashésif stérile étanche

			Boîte

			5

			Assortiment de 3 tailles

			11-Désinfection-Désinsectisation-Protection

			Comprimés chlorés pour stérilisation de l'eau

			Quantité en fonction de la capacité des réservoirs d'eau et permettant d'obtenir en cas de contamination avérée par un micro-organisme, une concentration de chlore de 5 mgr/ l d'eau.

			Eau de Javel

			Bouteille concentrée à 9,6 % ou pastilles chlorées à 1, 5g

			2

			Application cutanée ou désinfection des surfaces

			Détergent désinfectant de surface

			Litre

			2

			Type Anios ®

			Insecticide liquide

			Unité

			2

III.-Registre du nécessaire pharmaceutique d'urgence

Médicaments

			Principe actif

			Dénomination commune

			internationale (DCI)

			Voie d'administration

			Forme composition

			Quantité réglementaire

			Quantité existante

			Date de péremption

			Liste

			1-Cardiologie

			Trinitine

			Buccale

			Flacon pul. 0,15 mg/ dose

			1

			2

			Méthylergométrine

			Orale

			Comp. 0,125 mg

			20

			1

			2-Gastro-Entérologie

			Lopéramide

			Orale

			Gélule 2 mg

			20

			2

			Dimenhydrate

			Orale

			Comp. 50 mg

			15

			Métopimazine

			Orale

			Lyophilisat oral 7,5 mg

			16

			2

			3-Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires

			Paracétamol

			Orale

			Lyophilisat oral 500 mg

			16

Matériel médical

			Article

			Présentation

			Quantité réglementaire

			Quantité existante

			Remarques

			1-Matériel de réanimation

			Masque protecteur pour ventilation bouche à bouche (film plastique et valve unidirectionnelle)

			Unité

			1

			Type Ambu ® LifeKey (1) (nouveau matériel)

			2-Pansements et matériel de suture

			Bande auto-adhésive (10cm)

			Rouleau 4m

			1

			Type Coheban ® (1)

			Compresses de gaze stérile

			Paquet de 5

			4

			Taille moyenne

			Pansement adhésif stérile

			Boîte

			2

			Assortiment 3 tailles

			Coussin hémostatique

			Unité

			1

			Type CHUT-Ebony ® (1)

			Sutures cutanées adhésives (6x75 mm)

			Pochette de 3

			2

			Gants à usage unique

			1

Lieu et date :

Signature du capitaine :

Visa de l'autorité compétente :