Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Produit (semence canine, quantité et préciser l'unité), race et identification de l'animal donneur, pays d'origine et de provenance, méthode de conservation de la semence.
   2. Origine et destination.
   Les produits visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :

 nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les produits décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Sont issus d'animaux qui ne présentaient pas de signe clinique de maladie transmissible ou contagieuse au moment de la collecte ;
   b) Ont été collectés le ... ;
   c) Ont été collectés sur des donneurs de l'espèce canine ayant obtenu un résultat négatif à un test d'agglutination rapide sur lame (RSAT) vis-à-vis de la brucellose canine (Brucella canis) réalisé sur du sang prélevé dans les 30 jours précédant la collecte (1).
   Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.
   (1) Joindre les résultats des analyses.