1. Nom, adresse de l'expéditeur/l'organisation de protection des végétaux du pays d'origine :
   2. Nom et adresse de la personne responsable des activités autorisées :
   Lettre officielle d'autorisation pour l'introduction et/ou la circulation des organismes nuisibles, des végétaux, des produits végétaux et autres objets pour des travaux à des fins d'essais ou à des fins scientifiques et pour des travaux sur les sélections variétales (délivrée conformément à la directive 95/44/CE)
   3. Nom de l'organisme officiel responsable de l'Etat membre de délivrance :
   4. Adresse et description du ou des sites spécifiques de maintien en quarantaine :
   7. Point d'entrée déclaré pour le matériel introduit d'un pays tiers :
   5. Lieu d'origine (avec, jointe, la preuve documentaire pour le matériel introduit d'un pays tiers) :
   6. Numéro du passeport phytosanitaire ou numéro de certificat phytosanitaire :
   8. Nom(s) scientifique(s) du matériel, y compris les organismes nuisibles concernés :
   9. Quantité de matériel :
   10. Type de matériel :
   11. Déclaration supplémentaire :
   Ce matériel est importé/en circulation (1) dans la Communauté, conformément à la directive 95/44/CE
   (1) Biffer la mention inutile.
   12. Information supplémentaire :
   13. Endossement par l'organisme officiel responsable de l'Etat membre d'origine du matériel :
   Lieu d'endossement :
   Date :
   Nom et signature du fonctionnaire autorisé :
   14. Cachet de l'organisme officiel responsable de délivrance :
   Lieu de délivrance :
   Date :
   Nom et signature du fonctionnaire autorisé :