DIPLOME D'AMBULANCIER
EVALUATION DES COMPETENCES
□ Personnes âgées
□ Personnes handicapées
□ Pédiatrie
Nom et adresse du centre de formation :
Hôpital / Structure d'accueil :
Discipline
Nom du stagiaire :
Dates :
Durée (heures) :
Prénoms :
Durée des absences (heures) :
Compétence 2 : Apprécier l'état clinique d'une personne
1 - Evaluation de l'état clinique d'une personne
0
1
2
3
• L'observation de l'état clinique est fiable
• Les changements de l'état clinique de la personne sont identifiés
• Le lien entre les mesures des paramètres vitaux et l'état de santé de la personne est fait
• Des signes de détresse ou de douleur sont identifiés
• Les outils de mesure des paramètres vitaux sont utilisés correctement
• La mesure des paramètres vitaux est exacte
• Des situations à risque sont identifiées
• La fiche de pré-bilan est correctement établie
Total*
- / -
Compétence 3 : Prévenir le risque d'infection
0
1
2
3
• La technique de lavage des mains est maîtrisée
• Les règles d'hygiène pour la réalisation des soins sont respectées
• Les techniques de nettoyage ou désinfection ou stérilisation sont appliquées correctement
• Les matériels et produits de nettoyage sont correctement utilisés
• Les circuits (linge, matériels et déchets) sont respectés
Total*
- / -
Compétence 4 : Utiliser des techniques préventives de manutention et les règles de sécurité pour l'installation et la mobilisation des personnes
0
1
2
3
• Les gestes et postures sont adaptés â l'état de santé de la personne
• Le matériel est choisi de façon correcte
• Les méthodes de manutention pour le transfert ou le transport de la personne sont appliquées
• Les règles de confort et de sécurité de la personne sont respectées
Total*
- / -
Compétence 5 : Etablir une communication adaptée à la personne et son entourage
0
1
2
3
• La communication est effective
• La technique d'écoute est adaptée
• Le langage est adapté
• L'information donnée est comprise par la personne et/ou son entourage
• Les attentes de la personne sont prises en compte
• L'élève fait preuve de maîtrise de soi
Total*
- / -
Compétence 7 : Rechercher, traiter et transmettre les informations pour assurer la continuité des soins
0
1
2
3
• Les informations communiquées sont fiables et exactes
• Le stagiaire fait preuve de discernement pour la transmission des informations
• Les règles et modes de transmission de l'unité de travail sont respectées
• Le secret professionnel et les règles déontologiques sont respectés
Total*
- / -
Appréciation générale
• Implication du stagiaire ambulancier pour l'acquisition de capacités dans les domaines de compétence (curiosité intellectuelle, dynamisme et ponctualité) :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
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Date :
Cachet du lieu de stage
Nom et signature du (des) responsable(s) de l'accueil en stage :
Signature du stagiaire :
DIPLOME D'AMBULANCIER
EVALUATION DES COMPETENCES
Stage en entreprise de transport sanitaire
Nom et adresse du centre de formation :
Hôpital / Structure d'accueil :
Discipline :
Nom du stagiaire :
Dates :
Durée (heures) :
Prénoms :
Durée des absences (heures) :
Compétence 1 : Assurer les gestes d'urgence adaptés à la personne
0
1
2
3
• Les informations recueillies au regard de la situation d'urgence sont pertinentes
• L'installation en position de sécurité est adaptée à l'état de la personne
• Les gestes d'urgence sont appliqués correctement
• Les consignes et procédures pour l'évacuation ou le transport de la personne sont respectées
Total*
- / -
Compétence 2 : Apprécier l'état clinique d'une personne
0
1
2
3
• L'observation de l'état clinique est fiable
• Les changements de l'état clinique de la personne sont identifiés
• Le lien entre les mesures des paramètres vitaux et l'état de santé de la personne est fait
• Des signes de détresse ou de douleur sont identifiés
• Les outils de mesure des paramètres vitaux sont utilisés correctement
• La mesure des paramètres vitaux est exacte
• Des situations à risque sont identifiées
• La fiche de pré-bilan est correctement établie
Total*
- / -
Compétence 3 : Prévenir le risque d'infection
0
1
2
3
• La technique de lavage des mains est maîtrisée
• Les règles d'hygiène pour la réalisation des soins sont respectées
• Les techniques de nettoyage ou désinfection ou stérilisation sont appliquées correctement
• Les matériels et produits de nettoyage sont correctement utilisés
• Les circuits (linge, matériels et déchets) sont respectés
Total*
- / -
Compétence 4 : Utiliser des techniques préventives de manutention et les règles de sécurité pour l'installation et la mobilisation des personnes
0
1
2
3
• Les gestes et postures sont adaptés à l'état de santé de la personne
• Le matériel est choisi de façon correcte
• Les méthodes de manutention pour le transfert ou le transport de la personne sont appliquées
• Les règles de confort et de sécurité de la personne sont respectées
Total*
- / -
Compétence 5 : Etablir une communication adaptée à la personne et son entourage
0
1
2
3
• La communication est effective
• La technique d'écoute est adaptée
• Le langage est adapté
• L'information donnée est comprise par la personne et/ou son entourage
• Les attentes de la personne sont prises en compte
• L'élève fait preuve de maîtrise de soi
Total*
- / -
Compétence 6 : Assurer la sécurité du transport sanitaire
0
1
2
3
• Les règles de circulation et de sécurité routière sont respectées
• Les techniques et les procédures de transmission sont maîtrisées
• Les procédures d'entretien du véhicule sont appliquées correctement
• Les procédures de vérification des matériels et des équipements avec rigueur
Total*
- / -
Compétence 7 : Rechercher, traiter et transmettre les informations pour assurer la continuité des soins
0
1
2
3
• Les informations communiquées sont fiables et exactes
• Le stagiaire fait preuve de discernement pour la transmission des informations
• Les règles et modes de transmission de l'unité de travail sont respectées
• Le secret professionnel et les règles déontologiques sont respectes
Total*
- / -
Compétence 8 : Respecter les règles et valeurs de la profession
0
1
2
3
• Les règles déontologiques sont respectées
• Les protocoles de prise en charge des personnes sont appliqués correctement
• La participation au travail d'équipe est active
• Les limites du champ de compétences sont respectées
Total*
- / -
Appréciation générale
• Implication du stagiaire ambulancier pour l'acquisition de capacités dans les domaines de compétence (curiosité intellectuelle, dynamisme et ponctualité) :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
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Date :
Cachet du lieu de stage
Nom et signature du (des) responsable(s) de l'accueil en stage :
Signature du stagiaire :
DIPLOME D'AMBULANCIER
EVALUATION DES COMPETENCES
□ SAMU
□ Service d'urgence
Nom et adresse du centre de formation :
Hôpital / Structure d'accueil :
Discipline :
Nom du stagiaire :
Dates :
Durée (heures)
Prénoms :
Durée des absences (heures) :
Compétence 1 : Assurer les gestes d'urgence adaptés à la personne
0
1
2
3
• Les informations recueillies au regard de la situation d'urgence sont pertinentes
• L'installation en position de sécurité est adaptée à l'état de la personne
• Les gestes d'urgence sont appliqués correctement
• Les consignes et procédures pour l'évacuation ou le transport de la personne sont respectées
Total*
- / -
Compétence 2 : Apprécier l'état clinique d'une personne
0
1
2
3
• L'observation de l'état clinique est fiable
• Les changements de l'état clinique de la personne sont identifiés
• Le lien entre les mesures des paramètres vitaux et l'état de santé de la personne est fait
• Des signes de détresse ou de douleur sont identifiés
• Les outils de mesure des paramètres vitaux sont utilisés correctement
• La mesure des paramètres vitaux est exacte
• Des situations à risque sont identifiées
• La fiche de pré-bilan est correctement établie
Total*
- / -
Compétence 3 : Prévenir le risque d'infection
0
1
2
3
• La technique de lavage des mains est maîtrisée
• Les règles d'hygiène pour la réalisation des soins sont respectées
• Les techniques de nettoyage ou désinfection ou stérilisation sont appliquées correctement
• Lesmatériels et produits de nettoyage sont correctement utilisés
• Les circuits (linge, matériels et déchets) sont respectés
Total*
- / -
Compétence 4 : Utiliser des techniques préventives de manutention et les règles de sécurité pour l'installation et la mobilisation des personnes
0
1
2
3
• Les gestes et postures sont adaptés à l'état de santé de la personne
• Le matériel est choisi de façon correcte
• Les méthodes de manutention pour le transfert ou le transport de la personne sont appliquées
• Les règles de confort et de sécurité de la personne sont respectées
Total*
- / -
Compétence 5 : Etablir une communication adaptée à Ia personne et son entourage
0
1
2
3
• La communication est effective
• La technique d'écoute est adaptée
• Le langage est adapté
• L'information donnée est comprise par la personne et/ou son entourage
• Les attentes de la personne sont prises en compte
• L'élève fait preuve de maîtrise de soi
Total*
- / -
Appréciation générale
• Implication du stagiaire ambulancier pour l'acquisition de capacités dans les domaines de compétence (curiosité intellectuelle, dynamisme et ponctualité)
.....................................................................................................
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Date :
Cachet du lieu de stage
Nom et signature du (des) responsable(s) de l'accueil en stage :
Signature du stagiaire :
Pour chaque ligne de critère évaluable, mettre une croix dans la colonne appropriée.
0 = non acquis, 1 = en cours d'acquisition, 2 = acquis, 3 = maîtrisé
* Chaque compétence est notée sur la base du nombre de critères évaluables x 3.