ATTESTATION 
A établir par le candidat 
Je soussigné (e), 
Nom : 
Prénom : 
Nom marital : 
Date de naissance : 
Nationalité : 
Certifie sur l'honneur : 
― ne pas être ressortissant (e) d'un des Etats appartenant aux Communautés européennes, d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Principauté d'Andorre ; 
― ne pas être titulaire d'un diplôme de spécialisation des études médicales délivré en France ou par un des Etats appartenant aux Communautés européennes ou à l'Espace écionomique européen ou de la Principauté d'Andorre. 
Je reconnais avoir été informé (e) qu'en application des dispositions du décret n° 90-97 du 25 janvier 1990 fixant les conditions d'accès aux formations spécialisées du troisième cycle des études médicales : 
1. Je ne peux pas prétendre à la délivrance du diplôme d'Etat de docteur en médecine ; 
2. Le diplôme d'études spécialisées qui me sera délivré à l'issue de ma formation ne me permet pas l'exercice de la profession en France. 
Fait à, le 
Signature