Nom de l'organisme désigné   

 Communication d'examen de type, concernant la prescription harmonisée   

 Numéro d'examen de type 

 1 Genre, marque et type de fabrique ou de commerce 

 2 Nom et adresse du fabricant 

 3 Nom et adresse du détenteur de l'attestation 

 4 Présenté à l'examen de type 1e 

 5 Pour la prescription harmonisée suivante 

 6 Laboratoire d'essais 

 7 Date et numéro du procès-verbal du laboratoire 

 8 Date de l'examen de type 

 9 Sont annexées à la présente attestation les pièces suivantes qui portent le numéro d'examen de type ci-dessus

 10 Type et numéro de châssis sur lequel les essais ont été faits

 11 Masse de l'engin pour lequel les essais ont été faits 12.

 Informations complémentaires éventuelles    Fait à, ... le ... (Signature)