(A adresser entre le 5 avril et le 17 mai 1993 au ministère de l'éducation nationale et de la culture [direction des personnels d'enseignement supérieur, bureau D. P. E. S. 5],3-5, boulevard Pasteur,75015 Paris.) 
Nom de famille
Nom marital
Prénoms
Grade actuel
Discipline actuelle
Section du C. N. U. n° 
Sous-section du C. N. U. n° 
Académie
Etablissement d'affectation
Numéro de téléphone
Emploi occupé n° 
J'ai l'honneur de solliciter mon rattachement à la sous-section Transfusion sanguine du Conseil national des universités pour les disciplines médicales et odontologiques. 
(Signature) 
Pièces à joindre :
-un curriculum vitae ;
-une liste récapitulative des publications, travaux et réalisations ;
-au choix de l'intéressé, tout ou partie de ses publications, travaux et réalisations (le nom et l'adresse de l'intéressé devront être portés sur chacun d'eux).