Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :

 nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Ont été identifiés au lieu de provenance, préalablement à leur importation, à l'aide d'une agrafe auriculaire portant insculpées sur la face visible les lettres du code ISO du pays d'origine ;
   b) Ont été capturés dans une zone de 20 kilomètres de rayon dans laquelle aucune maladie contagieuse de l'espèce, et notamment de rage, de tularémie, de myxomatose et de brucellose, n'a été constatée dans les 6 semaines précédant l'expédition ;
   c) Ont été capturés dans une zone de 10 kilomètres de rayon dans laquelle aucun cas de maladie hémorragique virale du lapin n'a été constaté au cours des 30 derniers jours précédant l'expédition ;
   d) Ont été maintenus en quarantaine sous le contrôle d'un vétérinaire officiel pendant les 15 jours précédant leur expédition ;
   e) Ont fait l'objet d'un dépistage sérologique, avec résultat négatif, de la maladie hémorragique virale (Calicivirus EBHSV et RHDV) et de la brucellose (Brucella suis) pour 5 % d'entre eux avec un minimum de 10 animaux ;
   f) Ont été soumis à au moins deux traitements contre les parasites internes et externes le ... et le ..., au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produit(s) suivant(s) : ... (préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées).
   g) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport,

 que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que jusqu'à leur arrivée sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants seront préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant : ...
   et qu'ils sont conçus de telle sorte que les déjections, la litière ou le fourrage ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
   Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.