Bon d'enlèvement d'un véhicule de plus de huit ans retiré de la circulation dans le cadre de l'aide instituée par le décret n° 95-1119 du 19 octobre 1995
      Je certifie par la présente avoir (1) :
   - procédé à l'enlèvement auprès de (2)

 du véhicule de plus de huit ans dont les numéros de série et d'immatriculation sont respectivement les suivants : et 
   - avoir reçu livraison de (2)

 du véhicule de plus de huit ans dont les numéros de série et d'immatriculation sont respectivement les suivants : et 
   Je certifie en particulier avoir procédé à la vérification sur le véhicule lui-même de son numéro de série.
   Je m'engage à procéder ou à faire procéder à la destruction complète de ce véhicule en respectant les principes définis par l'accord-cadre signé en 1993 entre les pouvoirs publics et les professionnels concernés sur le retraitement des véhicules hors d'usage. Je m'engage en particulier :
   - à procéder ou à faire procéder, préalablement à la destruction proprement dite du véhicule, à l'enlèvement et à la bonne élimination des fluides (fluides de climatisation, huiles usées, liquides de freins, carburant, etc.), équipements et matériaux (batteries, etc.) pouvant être à l'origine de pollutions de l'air, de l'eau ou des sols ;
   - à réaliser ou à faire réaliser les opérations de destruction des véhicules et d'élimination des déchets qui en sont issus dans des installations dûment autorisées à cet effet dans le cadre de la législation sur les installations classées pour la protection de l'environnement.
   Date :                   Signature : (3)
   (1) Rayer la mention inutile.
   (2) Dans le cas prévu à l'article 5 du décret n° 95-1119 du 19 octobre 1995 instituant une aide à la reprise des véhicules automobiles de plus de huit ans : nom et adresse de l'établissement ayant établi la note de facturation du véhicule neuf.
   Dans le cas de la procédure de paiement de droit commun, consistant dans le paiement direct de l'aide par l'Etat au bénéficiaire : nom, prénom et adresse du bénéficiaire de l'aide.
   (3) Signature du responsable de l'organisme prenant en charge, conformément au dernier alinéa de l'article 3 du décret n° 95-1119 du 19 octobre 1995, la destruction du véhicule de plus de huit ans, accompagnée du cachet de cet organisme.