Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel (tatouage ou transpondeur implantable), endroit du marquage, sexe, date de naissance ou âge, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :

 nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   Je soussigné certifie que les animaux invertébrés cités ci-dessus ne sont pas des animaux appartenant à des espèces vecteurs de maladies indigènes et non indigènes transmissibles à l'homme ou à l'animal.
   Ce document d'accompagnement est valable 8 jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification.