I. - Origine.
   Pays d'origine : : ....
   Ministère : ....
   Service : ....
   II. - Identification des denrées.
   Espèce :
   Nom commercial (1) : ....
   Nom scientifique : ....
   Mode de conservation : ....
   Nature de l'emballage : ....
   Marques commerciales figurant sur les emballages : ....
   Nombre de colis : ....
   Poids net : ....
   III. - Provenance des denrées.
   Nom et adresse de l'établissement autorisé : ....
   Nom et adresse de l'expéditeur : ....
   IV. - Destination des denrées.
   Denrées expédiées de (lieu d'expédition) : ....
   A (lieu de destination) : ....
   Le (date d'expédition) : ....
   Par wagon, camion, avion, bateau (2) : ....
   Nom et adresse du destinataire : ....
   V. - Attestation sanitaire.
   Je soussigné (nom et titre) : ....
   Vétérinaire officiel (3), certifie que les denrées désignées ci-dessus :
   1. Ont été reconnues propres à la consommation humaine.
   2. Ne contiennent pas de contaminants chimiques ou biologiques à un taux supérieur à celui toléré pour la protection de la santé publique.
   3. Ont été préparées, entreposées et transportées suivant les dispositions réglementaires en vigueur en France.
   4. Pour les denrées congelées : ont été congelées le (4) : ....
   5. Pour les conserves, quelle que soit la nature de leur emballage : ont satisfait à des épreuves permettant de vérifier leur stabilité.
   Fait à ..., le ....
   Cachet officiel et signature.
   (1) Indiquer le nom commercial dans la langue du pays d'origine et dans la langue française.
   (2) Rayer la mention inutile ; pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation : pour les avions, le numéro de vol ; pour les bateaux, le nom du bateau.
   (3) Dans le cas où le service officiel de contrôle n'est pas le service vétérinaire, remplacer cette mention par "inspecteur officiel".
   (4) La date de congélation est suivie de la lettre C, s'il s'agit d'une première congélation, ou de la lettre T si le produit a été ultérieurement découpé et recongelé. Cette mention doit être reproduite sur les emballages. L'apposition des lettres C ou T n'est pas obligatoire pour les denrées surgelées.