I. - Origine.
   Pays d'origine : ....
   Ministère : ....
   Service : ....
   II. - Identification des denrées.
   Nature du produit (1) : ....
   Mode de conservation : ....
   Poids net : ....
   Engins de transport : camion, bateau, wagon (2) : .... 
   III. - Provenance des denrées.
   Nom de l'expéditeur : ....
   Adresse de l'expéditeur : ....
   IV. - Destination des denrées.
   Produit expédié de (lieu d'expédition) : ....
   A (lieu de destination) : ....
   Le (date d'expédition) : ....
   Nom et adresse du destinataire : ....
   V. - Attestation sanitaire.
   Je soussigné (nom et titre) : ....
   Vétérinaire officiel (3), certifie que le produits désignés ci-dessus :
   1. Sont propres à la fabrication de graisses alimentaires destinées à la consommation humaine et que :
   2. a) Pour les huiles de poisson même raffinées, l'acidité libre est inférieure ou égale à 7 p. 100 ;
      b) Pour les huiles de poisson hydrogénées, l'acidité libre est inférieure ou égale à 0,5 p. 100.
   Fait à ..., le ....
   Cachet officiel et signature.
   (1) Huile même raffinée ou huile hydrogénée.
   (2) Rayer les mentions inutiles. Indiquer pour les camions et les wagons le numéro d'immatriculation ; pour les bateaux, le nom du bateau.
   (3) Dans le cas où le service officiel de contrôle n'est pas le service vétérinaire, remplacer cette mention par "inspecteur officiel".