Candidature à une inscription sur la liste de qualification aux fonctions de maître de conférences

 (Art. 23 du décret n° 84-431 du 6 juin 1984, modifié par l'article 6 du décret n° 92-71 du 16 janvier 1992)
   Section n° :
   Intitulé de la section :
 Notice individuelle curriculum vitae
   Nom de famille :
   Nom marital :
   Prénoms :
   Date et lieu de naissance :
   Nationalité :
   Situation de famille :
   Adresse personnelle :
   Téléphone :
   Adresse professionnelle :
   Fonctions :
   Téléphone :
   Titre universitaires français :    (Préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse).
   Titres universitaires étrangers :
   Travaux, ouvrages, articles, réalisation (établir une liste exhaustive et numérotée des documents et indiquer les trois d'entre eux qui feront l'objet d'un envoi au rapporteur).

 Le candidat développera à la suite son curriculum vitae et précisera notamment ses activités en matière :
   - d'enseignement ;
   - de recherche ;
   - d'administration et autres responsabilités collectives.
   Fait à    ,le    1992.
      Signature :