ACTION DE COOPÉRATION INTERNATIONALE
HUMANITAIRE D'URGENCE À L'INITIATIVE DE L'ÉTAT
Fiche de candidature
(A transmettre à l'agence régionale d'hospitalisation)
Etablissement d'affectation (nom et adresse) :..................................................................... 
Service d'affectation :............................................................................... ......................... 
Nom, prénom, adresse, tél., fax, courriel :.......................................................................... 
Numéro de passeport, date d'expiration :............................................................................ 
Profession et fonction :............................................................................... ........................ 
Autres spécialisations à préciser :............................................................................... ......... 
Expérience antérieure dans le domaine humanitaire :............................................................ 
Disponibilité :............................................................................... ...................................... 
Niveau de langue utilisable dans le ou les pays concernés (entourer la réponse) 
Langue 1 :
Oral.................
Très bon
Bon
Passable
Ecrit................
Très bon
Bon
Passable
Langue 2 :
Oral.................
Très bon
Bon
Passable
Ecrit................
Très bon
Bon
Passable
Langue 3 :
Oral.................
Très bon
Bon
Passable
Ecrit................
Très bon
Bon
Passable
Engagement du candidat (dater et signer) :........................................................................ 
Avis motivé du chef d'établissement:......................................................... ........................