(Art. L. 235-2 du code du travail)

 1° Date de communication : 

 2° Adresse précise du chantier : 

 3° Nom et adresse du maître d'ouvrage : 

 4° Nature de l'ouvrage : 

 5° Nom(s) et adresse(s) du (des) maître(s) d'oeuvre : 

 6° Nom(s) et adresse(s) du (des) coordonnateur(s) de sécurité et de santé : 

 7° Date présumée du début des travaux : 

 8° Délai prévisionnel d'exécution des travaux : 

 9° Nom(s) et adresse(s) du (des) titulaire(s) du (des) marché(s) ou contrat(s) déjà désigné(s) : 

 10° Nom(s) et adresse(s) du (des) sous-traitant(s) pressenti(s) : 

 11° Effectif prévisionnel des travailleurs appelés à intervenir sur le chantier : 

 12° Nombre d'entreprises présumées appelées à intervenir sur le chantier : 
   Remarque importante. - Conformément aux dispositions du 1° de l'article R. 238-22 du code du travail, le coordonnateur porte ou complète et tient à jour, dans le plan général de coordination en matière de sécurité et de protection de la santé, les informations requises aux rubriques 6° et 9° à 12° lorsqu'il n'a pas été possible de les renseigner complètement à la date d'envoi de la déclaration préalable aux autorités compétentes visées à l'article R. 238-2 du code du travail.