1. Informations sur le titulaire du diplôme
   1.1. Nom de famille : 
   1.2. Prénom(s) : 
   1.3. Date de naissance (jour/mois/année) : 
   1.4. Numéro ou code d'identification de l'étudiant (si disponible) : 
   2. Informations sur le diplôme
   2.1. Intitulé du diplôme et (si possible) titre conféré (dans la langue originale) : 
   2.2. Principal(aux) domaine(s) d'étude couvert(s) par le diplôme : 
   2.3. Nom et statut de l'établissement ayant délivré le diplôme (dans la langue originale) : 
   2.4. Nom et statut de l'établissement (si différent de celui mentionné au point 2.3) dispensant les cours (dans la langue original) : 
   2.5. Langue(s) de formation/d'examen : 
   3. Informations sur le niveau de qualification
   3.1. Niveau de qualification : 
   3.2. Durée officielle du programme : 
   3.3. Condition(s) d'accès : 
   4. Informations sur le contenu et les résultats obtenus
   4.1. Organisation des études : 
   4.2. Exigences du programme : 
   4.3. Précisions sur le programme (par exemple, modules ou unités étudiés) et sur les notes/points de crédit obtenus : 

 (si ces informations figurent sur un relevé officiel, veuillez vous y reporter).
   4.4. Système de notation et, si possible, informations concernant la répartition des notes : 
   4.5. Classification générale du diplôme (dans la langue originale) : 
   5. Informations sur la fonction de la qualification
   5.1. Accès à un niveau d'études supérieur : 
   5.2. Statut professionnel (si applicable) : 
   6. Informations complémentaires
   6.1. Informations complémentaires : 
   6.2. Autres sources d'information : 
   7. Certification du supplément
   7.1. Date : 
   7.2. Signature : 
   7.3. Fonction : 
   7.4. Tampon ou cachet officiel : 
   8. Informations sur le système national d'enseignement supérieur