Immeuble à construire n°  rue 

 Commune :  

 Département :    

 1. Implantation :    

 2. Caractéristiques techniques de la construction :

 3. Branchements :    

 Travaux à la charge du maître de l'ouvrage (1) :
   Les travaux à la charge du maître de l'ouvrage s'élèvent à la somme de  F.
   Fait à , le  19..

 Signature de la personne qui se charge de la construction

 Signature du maître de l'ouvrage

 Mention manuscrite (1) : dans le cas où des travaux sont à la charge du maître de l'ouvrage, celui-ci écrit de sa main : " Les travaux non compris dans le prix convenu qui restent à ma charge s'élèvent à la somme de  F. "Signature      
   (1) Mentions à remplir dans le cas de contrat avec fourniture de plan seulement.