I. - Origine.
   Pays d'origine : ....
   Ministère compétent : ....
   Service : ....
   II. - Identification des denrées.
   Espèce :
   Nom commercial (1) : ....
   Nom scientifique : ....
   Mode de conservation : ....
   Nature de l'emballage : ....
   Marques commerciales figurant sur les emballages : ....
   Nombre de colis : ....
   Poids net : ....
   III. - Provenance des denrées.
   Nom de l'expéditeur : ....
   Adresse de l'expéditeur : ....
   IV. - Destination des denrées.
   De (lieu d'expédition) : ....
   Les denrées sont expédiées à (lieu de destination) : ....
   Le (date d'expédition) : ....
   Par wagon, camion, avion, bateau (2) : ....
   Nom et adresse du destinataire : ....
   V. - Renseignements concernant la salubrité.
   Je soussigné (nom et titre) : ....
   Vétérinaire ou inspecteur officiel certifie que les denrées désignée ci-dessus :
   1. Ont été reconnues propres à la consommation humaine au regard des critères de salubrité en vigueur en France.
   2. Ont été capturées, préparées, manipulées, conditionnées et expédiées, suivant les dispositions réglementaires en vigueur en France.
   Fait à ..., le ....
   Cachet officiel et signature.
   (1) Indiquer le nom commercial dans la langue du pays d'origine et dans la langue française.
   (2) Rayer la mention inutile ; pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation : pour les avions, le numéro de vol ; pour les bateaux, le nom du bateau.