Nom et prénom du souscripteur du contrat d'assurance ou de la personne responsable de l'affiliation :
   Adresse du souscripteur du contrat d'assurance ou de la personne responsable de l'affiliation :
   Adresse du siège de l'exploitation ou entreprise assujettie :
   Période de validité :
   La présente attestation d'assurance n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'organisme assureur.