Nom de l'organisme désigné

 Communication d'examen de type, concernant la prescription harmonisée :

 Numéro d'examen de type :

 1 Genre, marque et type de fabrique ou de commerce : 

 2 Nom et adresse du fabricant : 

 3 Nom et adresse du détenteur de l'attestation : 

 4 Présenté à l'examen de type le : 

 5 Pour la prescription harmonisée suivante : 

 6 Laboratoire d'essais : 

 7 Date et numéro du procès-verbal du laboratoire : 

 8 Date de l'examen de type : 

 9 Sont annexées à la présente attestation les pièces suivantes qui portent le numéro d'examen de type ci-dessus :

 10 Type et numéro de châssis sur lequel les essais ont été faits :

 11 Informations complémentaires éventuelles :

 Fait à, ... le ...
   (Signature)