Attestation de formation à la capacité de gestion pour les exploitants des établissements d'enseignement de la conduite
      Nom de l'organisme : 
   N° de déclaration préalable prévue par l'article L. 920-4 du code du travail : 
   N° SIRET ou SIREN : 
   Adresse : 
   Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral : 
      Atteste que :
      Nom : 
   Prénom : 
   Adresse : 

 a satisfait aux conditions d'assiduité et d'évaluation de la formation à la capacité de gestion 
   dispensée du  au 
   A (lieu) 
   N° de l'attestation : 
   Date : 

 Signature du bénéficiaire de la formation

 Cachet et signature de l'organisme