1. N° : ....
   Code : ....
   2. Exportateur : ....
   3. Etat membre exportateur : ....
   4. Pays de destination : ....
   5. Description des produits et code de restitution : ....
   6. Quantité et identification de l'emballage : ....
   6.1. Masse brute (kilogramme) : .... Masse nette (kilogramme) : ....
   6.2. Unités (si les restitutions à l'exportation sont fixées par unités).
   6.3. Identification de l'emballage :
   La quantité de produits en vrac ou le nombre et le type d'emballages ;
   Conteneurs : nombre et type.
   7. Identité du moyen de transport :
   7.1. Document de transport : type, numéro et date.
   8. Lieu de déchargement :
   8.1. Lieu du contrôle (port, aéroport, gare ferroviaire) : ....
   9. Date d'arrivée au lieu de déchargement : ....
   9.1. Date du début du déchargement : ....
   9.2. Date de la fin du déchargement : ....
   10. Contrôle de la quantité : ....
   10.1. Méthodes : surveillance de la pesée, comptage et identification des produits lors du déchargement.
   Description.
   10.2. Résultats et observations : ....
   11. Date et numéro du document douanier de mise à la consommation : ....
   12. Autres observations : ....
   13. Attestation délivrée par :
   13.1. Date et lieu : ....
   13.2. Nom, fonction et signature de la personne ayant contrôlé les marchandises.
   13.3. Signature et cachet de la société de contrôle : ....