N° ... (2) (3) :
   Pays expéditeur : ......
   Ministère : ......
   Service : ......
   Référence (2) : ......
   I. - Identification des produits à base de viande.
   Produits préparés à partir de viandes de : ..... (espèce animale).    Nature des produits (4) : ......
   Nature de l'emballage : ......
   Nombre de pièces ou d'unités d'emballage : ......
   Température d'entreposage et de transport (5) : ......
   Durée de conservation (5) : ......
   Poids net : ......
   II. - Provenance des produits à base de viande.
   Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire du (des) établissement(s) de transformation agréé(s) (3) : ......
   Si nécessaire :
   Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire du (des) entrepôt(s) frigorifique(s) agréé(s) (3) : ......
   III. - Destination des produits à base de viande.
   Les produits sont expédiés de : ..... (lieu d'expédition)

 à : ..... (pays destinataire).
   par le moyen de transport suivant (6) (3) : ......
   Nom et adresse de l'expéditeur : ......
   Nom et adresse du destinataire : ......
   IV. - Attestation de salubrité.
   Je soussigné, certifie :
   a) Que les produits à base de viande désignés ci-dessus ont été préparés à l'aide de viandes fraîches ou de produits à base de viande dans des conditions satisfaisant aux normes prévues par la directive n° 77-99 C.E.E. ;
   b) Que les produits à base de viande ont/n'ont pas (7) été traités conformément à l'annexe B, chapitre Ier, point a, premier tiret, de la directive n° 77-99 C.E.E. ;
   c) Que lesdits produits, leur conditionnement ou leur emballage ont fait l'objet d'un marquage prouvant que ces produits proviennent en totalité d'établissements agréés (7) ;
   d) Que les véhicules et engins de transport ainsi que les conditions de chargement de cette expédition sont conformes aux normes d'hygiène définies par la directive n° 77-99 C.E.E. ;
   e) Que les viandes fraîches de porc utilisées ont été/n'ont pas été (7) soumises à un examen en vue de la recherche des trichines.
   Fait à ....., le ..... (lieu),
   (date) .....,
   Cachet .....,
   (signature) ..... (nom en lettres capitales). 
   (1) Au sens de l'article 2 de la directive n° 77-99 C.E.E.
   (2) Facultatif.
   (3) En cas de transbordement dans un établissement ou un entrepôt frigorifique agréé, l'autorité compétente doit compléter le certificat (numéro d'enregistrement, date, lieu, cachet et signature).
   (4) Mention éventuelle d'une irradiation ionisante pour des raisons d'ordre médical.
   (5) A compléter en cas d'indication conformément à l'article 4 de la directive n° 77-99 C.E.E.
   (6) Indiquer, pour les wagons et les camions, le numéro d'immatriculation, pour les avions, le numéro du vol et, pour les bateaux, le nom.
   (7) Biffer la mention inutile.