COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE DE DÉROGATION
      Le dossier de demande de dérogation comporte les éléments suivants :

 I. - Informations sur le contexte

 relatif à la demande de dérogation
      Les paramètres de la qualité des eaux de l'annexe 13-1-B concernés par la dérogation.
   Les motifs et la justification de la dérogation.
   Les résultats des contrôles antérieurs du suivi de la qualité des eaux, y compris, le cas échéant, les résultats issus de la surveillance réalisée par la personne publique ou privée responsable de la distribution d'eau.
   La valeur maximale du paramètre de l'eau destinée à la consommation humaine demandée par le pétitionnaire au titre de la dérogation.
   La durée de la dérogation demandée.
   La durée cumulée de dérogation au cours des douze mois précédents (cette information est demandée uniquement pour la dérogation de l'article L. 1321-32 [1°]).

 II. - Informations sur l'unité de distribution concernée
      L'identification de l'unité de distribution concernée.
   La description du système de production, de traitement et de distribution d'eau.
   La situation administrative des installations de production et de distribution d'eau.
   La quantité d'eau distribuée par jour.
   La population concernée par la dérogation.
   Les dispositions particulières et les répercussions concernant les entreprises alimentaires desservies, le cas échéant.
   Tout élément supplémentaire pouvant être pris en compte dans le cadre de l'évaluation du risque de la situation.

 III. - Modalités du suivi de la qualité des eaux
      Le programme de surveillance mis en oeuvre par la personne publique ou privée responsable de la distribution d'eau.

 IV. - Programme d'actions mis en oeuvre

 pour remédier à la situation
      Article R. 1321-32 (1°) :
   La description de la solution envisagée pour rétablir la qualité de l'eau.
   Article R. 1321-32 (2°) :
   Les mesures correctives nécessaires comprenant :
   La description de la solution envisagée pour rétablir la qualité de l'eau ;
   Le calendrier des travaux ;
   Une estimation des coûts ;
   Les indicateurs prévus pour suivre l'évolution de la situation portant sur les travaux engagés et sur les résultats du programme de surveillance et de contrôle mis en oeuvre.

 V. - Information de la population desservie sur la dérogation
      Les moyens d'information existants et prévus de la population concernée.
   Les conseils existants et prévus diffusés à la population, en particulier aux groupes de population spécifiques pour lesquels la dérogation pourrait présenter un risque sanitaire particulier.

VI. - Informations complémentaires à fournir

 pour les deuxième et troisième dérogation
      Les demandes de deuxième et troisième dérogation mentionnées aux articles R. 1321-33 et R. 1321-34 du code de la santé publique doivent être complétées par les bilans des périodes dérogatoires précédentes.