MINISTERE DU BUDGET
Direction générale des douanes et droits indirects
DECLARATION PERIODIQUE DES LIVRAISONS OU DES EXPEDITIONS DE BIENS A DESTINATION DE LA
A. Code du département de départ
B. Période
Année
Mois
C. Redevable de l'information
Raison sociale :
Adresse
N ° SIREN:
Personne à contacter:
Téléphone :
Télécopie :
D. Déclarant (S'il n'est pas le redevable de l'information)
Adresse
Téléphone
Télécopie
E. Service
(Réservé à
l'administration)
Date, nom et signature du déclarant
1
2
3
4
5
6
7
8
9
n° de
ligne
nomenclature
de produit
départ de
destination
masse nette
(en kgs)
unités
supplémentaires
mode de
transport
pays
d'origine
N° SIREN du destinataire
Valeur hors taxe
(en euros)