ATTESTATION DE NEUTRALISATION (1)
Je soussigné (nom, prénoms, qualité, n° SIRET, adresse), ,
titulaire de l'autorisation de fabrication et de commerce pour les matériels de guerre de 1re catégorie (numéro et date de délivrance) : ,
atteste avoir procédé le (date) 
pour le compte de (nom, prénoms, raison sociale, adresse) 
conformément aux procédés techniques définis par l'arrêté fixant les conditions de neutralisation des systèmes d'armes et armes embarqués des matériels de guerre de 2e catégorie pris en application de l'article 55-1 du décret n° 95-589 du 6 mai 1995 modifié fixant le régime des matériels de guerre, armes et munitions, aux opérations de neutralisation portant sur les pièces ci-dessous mentionnées (préciser le type d'arme) : 
Cachet et signature 
(1) Etablie en trois exemplaires, dont un exemplaire est conservé par le titulaire de l'autorisation de fabrication et de commerce ayant exécuté les opérations de neutralisation.