Attestation de formation à la capacité de gestion pour les exploitants des établissements d'enseignement de la conduite et de la sécurité routière :
Nom du prestataire :
N° SIRET ou SIREN le cas échéant :
Adresse :
Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral ou de déclaration d'activité :
Atteste que :
Nom :
Prénom :
Adresse :
a satisfait aux conditions d'assiduité et d'évaluation de la formation à la capacité de gestion dispensée du au 
à (lieu)
N° de l'attestation :
Date :
Signature du bénéficiaire de la formation
Cachet et signature du prestataire.