Modèle d'attestation de conformité au moteur type
Moteurs existants non certifiés 
Lieu et date de la visite du moteur : 
Nom du navire sur lequel est installé le moteur : 
Renseignements généraux concernant le moteur visité : 
Constructeur : 
Type de moteur : 
Cycle de combustion : 
Numéro de série : 
Identification du moteur type (ou parent) : 
Cycle(s) d'essai (E2 / E3 / D2 / C1) : 
Vitesse nominale (tr/min) : 
Puissance nominale (kW) : 
Nombre et disposition des cylindres : 
Cylindrée totale (litre) : 
Identification des éléments du moteur visité (n° figurant sur la plaque signalétique) : 
Réfrigérant d'air de suralimentation : 
Turbocompresseur : 
Injecteur : 
Pompe d'injection : 
Régulateur : 
Came d'injection : 
Culasse : 
Piston : 
Autre (selon éléments figurant dans le dossier technique type) : 
Réglage des paramètres du moteur visité : 
Calage de l'avance à injection : 
Pression d'ouverture des injecteurs : 
Autre (selon paramètres figurant dans le dossier technique type) : 
Je soussigné(e), [NOM PRENOM] ...,
agissant pour la société ...,
en qualité de ...,
atteste de l'exactitude des renseignements figurant dans ce document et atteste que le moteur visité est conforme / non-conforme (rayer la mention inexacte) au dossier technique du moteur type n° ...
Signature :