MODÈLE D'ATTESTATION DE LA PRISE EN COMPTE DE LA RÉGLEMENTATION ACOUSTIQUE DES BÂTIMENTS D'HABITATION NEUFS APPLICABLE EN FRANCE MÉTROPOLITAINE
La présente attestation est applicable aux bâtiments d'habitation neufs, soumis à permis de construire, situés en France métropolitaine.
Lorsque l'opération de construction considérée est réalisée en plusieurs tranches, chaque tranche fait l'objet d'une attestation spécifique.
(Cette attestation est à transmettre par le maître d'ouvrage à l'autorité administrative ayant délivré le permis de construire : elle doit être jointe à la déclaration d'achèvement des travaux.)
Cette attestation s'appuie sur des constats effectués en phase d'études et de chantier ainsi que, pour les opérations d'au moins dix logements, sur des mesures acoustiques réalisées après l'achèvement des travaux.
Auteur de l'attestation
Société : ......................................................................
Adresse : ...................................................................... 
Téléphone : ......................................................................
Adresse mél : ......................................................................
Fax : ......................................................................
Identification de l'opération de construction
1. Nom et adresse de l'opération : ......................................................................
2. Nom et adresse du maître d'ouvrage :
Téléphone : ......................................................................
Fax : ......................................................................
3. Permis de construire :
Dépôt de la demande : ..../..../....
Numéro de permis de construire : ......................................................................
Délivrance du permis : ..../..../....
Permis modificatif délivré le : ..../..../....
Nombre de tranches de l'opération :
Numéro de la tranche : ......................................................................
4. Calendrier de construction :
Ouverture du chantier : ..../..../....
Achèvement des travaux : ..../..../....
5. Nature de l'opération :
NOMBRE
de logements par type
NOMBRE
de bâtiments
Individuel
Collectif
Total
6. Exposition au bruit :
L'opération est située dans un secteur exposé au bruit :
☐ D'une ou plusieurs infrastructures de transport terrestre :
Catégorie(s) de(s) l'infrastructure(s) :
Cat. 1 ☐ Cat. 2 ☐ Cat. 3 ☐ Cat. 4 ☐ Cat. 5 ☐ 
☐ D'un aérodrome :
Zone de bruit du PEB de l'aérodrome :
A ☐ B ☐ C ☐ D ☐ 
7. Maître d'ouvrage délégué :
Le cas échéant : ......................................................................
8. Maîtrise d'œuvre
Nom(s), adresse(s) et mission(s)* du (des) maître(s) d'œuvre : ......................................................................
--------------------
(*) Exemples de mission de maîtrise d'œuvre : mission limitée (plans et permis de construire), mission complète (conception et direction de travaux), mission de conception seule, mission de direction de travaux seule. 
9. Bureaux d'études techniques (noms et missions) :
BET structure : ......................................................................
BET fluides : ......................................................................
BET thermique : ......................................................................
BET acoustique : ......................................................................
Autres BET ou AMO : ......................................................................
10. Contrôle technique
Nom du contrôleur technique (1) : ......................................................................
-------------------- 
(1) S'il n'y a pas de contrôle technique, indiquez explicitement "Pas de contrôleur". 
Le contrôleur technique a-t-il eu la mission PH (isolation acoustique) : ☐ OUI ☐ NON
Si oui, préciser :
☐ Sans essais acoustiques après travaux.
☐ Avec essais acoustiques après travaux.
Si avec essais :
☐ Essais indépendants des exigences de l'arrêté relatif à la présente attestation
☐ Essais effectués dans le cadre des exigences de l'arrêté relatif à la présente attestation
11. Signes de qualité de l'opération
Préciser label(s), certification(s) ou démarche qualité : ......................................................................
12. Commentaires :
...................................................................... 
Déclaration
Je soussigné : ......................................................................de la société : ......................................................................
Agissant en qualité de :
☐ Maître d'ouvrage de l'opération
ou
☐ Organisme de contrôle technique
☐ Architecte
☐ Bureau d'études ou ingénieur conseil en acoustique
☐ Maître d'œuvre de l'opération
☐ Autre, préciser : ...................................................................... 
missionné par le maître d'ouvrage et justifiant auprès de celui-ci de compétences en acoustique du bâtiment, 
Atteste que :
Pour l'opération identifiée ci-dessus, la qualité acoustique a été prise en compte au niveau des études et du suivi de chantier et les mesures acoustiques (1) obligatoires après travaux ont été effectuées.
Les constats (2) réalisés pendant les phases d'études et de chantier ainsi que, le cas échéant, les mesures acoustiques :
☐ N'ont pas mis en évidence d'irrégularités dans la prise en compte de la réglementation acoustique (3).
☐ Laissent apparaître des irrégularités dans la prise en compte de la réglementation acoustique.
Le nombre de mesures acoustiques réalisées après travaux est de : pour un nombre de mesures obligatoires (4) de : ......................................................................
Date :
Nom : ......................................................................
Signature :
-------------------- 
(1) Une " mesure acoustique" consiste en un ensemble de mesurages (émission, le cas échéant réception, bruit de fond, durée de réverbération) permettant de calculer la valeur d'un isolement acoustique ou d'un niveau de bruit (choc, équipement) afin de la comparer à l'exigence réglementaire. Par extension dans le présent texte, la détermination de l'aire d'absorption équivalente des revêtements absorbants disposés dans les circulations communes intérieures au bâtiment est considérée comme une mesure acoustique.
(2) Des exemples de constats sont proposés dans le guide d'accompagnement relatif à l'attestation de prise en compte de la réglementation acoustique.
(3) Réglementation applicable :
- articles L. 111-11, R. 111-1-1, R. 111-4 et R. 111-4-1 du code de la construction et de l'habitation ;
- arrêtés du 30 juin 1999 relatifs aux caractéristiques acoustiques des bâtiments d'habitation et aux modalités d'application de la réglementation ;
- arrêté du 30 mai 1996 relatif aux modalités de classement des infrastructures de transports terrestres et à l'isolement acoustique des bâtiments d'habitation dans les secteurs affectés par le bruit.
(4) Le nombre de mesures obligatoires varie de six à vingt-sept en fonction de la taille et de certaines autres caractéristiques de l'opération. Ce nombre est déterminé dans les conditions prévues par l'annexe II de l'arrêté. 
Constats
Les tableaux "1. Récapitulatif" et "2. Phases études et chantier" sont à renseigner pour toutes les opérations.
Les réponses fournies dans le récapitulatif ci-dessous constituent la synthèse des constats effectués lors des phases d'études et de chantier. Pour les opérations d'au moins dix logements, ces réponses résument également les constats présentés dans le tableau 3, relatifs aux résultats des mesures après travaux.
1. Récapitulatif
TEXTE RÉGLEMENTAIRE
COHÉRENCE DE L'OPÉRATION VIS-À-VIS DE LA RÉGLEMENTATION (*)
Objet
Oui
Non
Sans objet
Respect des arrêtés du 30 juin 1999
Bruits aériens extérieurs
Bruits aériens intérieurs
Absorption dans les circulations communes
Bruit de chocs
Bruit des équipements individuels de chauffage ou de climatisation
Bruit de l'installation de ventilation mécanique
Bruit des équipements individuels d'un logement perçu dans un autre logement
Bruit des équipements collectifs (hors VMC)
Respect de l'arrêté du 30 mai 1996 
Bruit d'infrastructure(s) routière(s)
Bruit d'infrastructure(s) ferroviaire(s)
Bruit d'un aérodrome
(*) Pour chaque type d'exigence, cocher la réponse dans la colonne "oui" ou la colonne "non" ou, le cas échéant, dans la colonne sans objet .
2. Phases études et chantier 
Bruits aériens
extérieurs 
(voisinage,
infrastructures,
aérodromes)
Bruits aériens
intérieurs
Absorption des
circulations
communes
Bruit de chocs
Bruit des équipements individuels de chauffage ou de climatisation
Bruit de
l'installation de
ventilation
mécanique
Bruit des
équipements
individuels d'un
logement perçu dans
un autre logement
Bruit des équipements collectifs (hors VMC)
Enjeux
Protéger les logements
des bruits extérieurs
au bâtiment
Protéger les
logements des bruits
provenant des autres 
locaux
Limiter la
réverbération dans
les circulations
communes
Limiter la
transmission des
bruits de chocs entre
locaux
Limiter la transmission du bruit des équipements 
du bâtiment à l'intérieur des logements
Intervenants
PHASE ÉTUDES :
☐ OUI :
Auteur(s) :
(2)
☐BET A
☐IC
☐CERT ☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2) 
☐CERT ☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2) 
☐CERT ☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CERT ☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CERT ☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CERT ☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CERT ☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CERT ☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
PHASE CHANTIER :
Un suivi spécifique au type d'exigence 
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
☐ OUI :
Auteur(s) : 
(2)
☐BET A ☐IC 
☐CT
☐Archi ☐M.Oe
☐M.Ou ☐Autre
.............. 
☐NON
(2) : BET A : Bureau d'Etudes Acoustiques, IC : Ingénieur Conseil, CERT : Certificateur, CT : Contrôleur Technique, Archi : Architecte, M.Oe : Maître d'oeuvre, M.Ou : Maître d'Ouvrage
Installation de ventilation mécanique 
En cas de ventilation mécanique, préciser : ☐ Simple flux ☐ Double flux
3. Mesures après travaux (obligatoires pour les opérations d'au moins 10 logements) 
Bruits aériens
extérieurs 
(voisinage,
infrastructures,
aérodromes)
Bruits aériens
intérieurs
Absorption des
circulations
communes
Bruit de chocs
Bruit des équipements individuels de chauffage ou de climatisation
Bruit de
l'installation de
ventilation
mécanique
Bruit des
équipements
individuels d'un
logement perçu dans
un autre logement
Bruit des équipements collectifs (hors ventilation mécanique)
Enjeux
Protéger les logements
des bruits extérieurs
au bâtiment
Protéger les
logements des bruits
provenant des autres 
locaux
Limiter la
réverbération dans
les circulations
communes
Limiter la
transmission des
bruits de chocs entre
locaux
Limiter la transmission du bruit des équipements 
du bâtiment à l'intérieur des logements
Type de mesures
Isolement acoustique des locaux vis à vis de l'extérieur
Isolement acoustique entre locaux
Aire d'absorption équivalente 
(1)
Niveau du bruit de choc
Niveau du bruit d'équipement
Objet
Intervenants et constats
Organisme ayant réalisé lrs mesures acoustiques
Nature : 
(2)
-------------
Nom et adresse de l'organisme :
---------------------------------------
Nature : 
(2)
-------------
Nom et adresse de l'organisme :
---------------------------------------
Nature : 
(2)
-------------
Nom et adresse de l'organisme :
---------------------------------------
Nature : 
(2)
-------------
Nom et adresse de l'organisme :
---------------------------------------
Nature : 
(2)
-------------
Nom et adresse de l'organisme :
---------------------------------------
Nature : 
(2)
-------------
Nom et adresse de l'organisme :
---------------------------------------
Nature : 
(2)
-------------
Nom et adresse de l'organisme :
---------------------------------------
Nature : 
(2)
-------------
Nom et adresse de l'organisme :
---------------------------------------
Mesures
acoustiques
réalisées 
(3)
Nombre :
-------------
Infra. Classée : 
☐ oui
☐ non
Aérodrome :
☐ oui
☐ non
Nombre :
-------------
Nombre :
-------------
Nombre :
-------------
Nombre :
-------------
Nombre :
-------------
Nombre :
-------------
Nombre :
-------------
Cohérence de l'opération avec les exigences réglementaires, compte tenu des résultats de mesures
☐ C
☐ NC
☐ S0
☐ C
☐ NC
☐ C
☐ NC
☐ S0
☐ C
☐ NC
☐ C
☐ NC
☐ S0
☐ C
☐ NC
☐ C
☐ NC
☐ C
☐ NC
☐ S0
- C : pour les mesures concernées, l'opération est Cohérente avec les règles concernant les caractéristiques acoustiques des bâtiments d'habitation, en tenant compte le cas échéant de l'incertitude prévue par la réglementation.
- NC : pour les mesures concernées, l'opération est Non Cohérente vis à vis des règles concernant les caractéristiques acoustiques des bâtiments d'habitation.
- SO : Sans Objet pour l'opération - Conformément aux dispositions de l'annexe 2, la taille de l'opération ou le type de bruit considéré ne nécessitent pas de mesures après travaux.
-------------------- 
(1) Par extension dans l'attestation, la détermination de l'aire d'absorption équivalente des revêtements absorbants disposés dans les circulations communes intérieures au bâtiment est également appelée "mesure acoustique".
(2) BET A : Bureau d'Études Acoustiques, IC : Ingénieur Conseil, CT : Contrôleur Technique, ARCH : Architecte, 111.0e : Maitre d'oeuvre , M.0a : Maître d'Ouvrage
(3) pour mémoire, une "mesure acoustique" consiste en un ensemble de mesurages (émission le cas échéant, réception, bruit de fond, durée de réverbération) permettant de calculer la valeur d'un isolement acoustique ou d'un niveau de bruit (choc, équipement) afin de la comparer à l'exigence réglementaire (Cette définition ne s'applique pas à la détermination de l'aire d'absorption équivalente).
.
4. Tableau de synthèse des mesures réalisées
Mesure 
(1)
Nature
de
l'essai 
(2)
Emission
Réception
Indice
(4)
Valeur
Constat/Objectif 
(5)
Bât.
ou
cage
Etage
Local ou/et équipement mesuré 
(3)
Bât.
ou
cage
Etage
Local 
(3)
Requise
(ou limité)
Mesurée
Exemple 
(6)
V
B
R + 1
Séjour du T3 n° 213
B
R + 2
Chambre n° 2 du T4 n° 223
D
nTA
53
55
C
.
.
.
.
.
.
(1) : Isolement de façade, isolement entre locaux, bruit de choc, bruit d'équipement individuel intérieur au logement (préciser : chauffage, climatisation, ..), bruit de ventilation mécanique (le cas échéant, préciser le type de bouche présent dans la pièce : extraction, insufflation), bruit d'équipement individuel extérieur (provenant d'un autre logement (préciser l'équipement)), bruit d'équipement collectif hors ventilation mécanique (préciser l'équipement), aire d'absorption équivalente dans les circulations communes
(2) : H=horizontal, V=vertical ou D-diagonal
(3) : L'identification des locaux doit permettre de repérer avec précision sur les plans l'emplacement des mesures effectuées.
(4) : D
nTA
nTAtr
nTw
nAT
(5) : C = cohérent avec la réglementation, CT = cohérent avec la réglementation en utilisant l'incertitude de 3dB ou de 3 dB(A), NC = non cohérent avec la réglementation.
(6) : D'autres exemples sont proposés dans le Guide d'accompagnement relatif à la prise en compte de la qualité acoustique dans les bâtiments d'habitation neufs.
Dans le cadre des mesures de contrôle applicables à toutes catégories de bâtiments prévues à l'article L. 151-1 du code de la construction et de l'habitation, le maître d'ouvrage est tenu de conserver le rapport détaillé des mesures acoustiques (article 4 de l'arrêté relatif à l'attestation de prise en compte de la réglementation acoustique applicable en France métropolitaine aux bâtiments d'habitation neufs). Ce rapport devra être accompagné des plans d'étages des ouvrages exécutés permettant de localiser sur l'opération les locaux utilisés pour les mesures.