Les caractéristiques de l'implantation territoriale
Le signataire peut exercer dans un ou plusieurs lieux au sein d'une même région située au sein des territoires fragiles tels que définis par l'article R. 1435-9-1 du code de santé publique.
Pour chaque lieu, le contrat précise :
L'adresse postale
La délimitation géographique de la zone où il est situé et la qualification de la zone
Les motifs pour les installations sur un territoire situé à 10 km ou moins d'une zone telle que prévue à l'article R. 1435-9-1 du code de la santé publique.
Lieu n° 1 : 
Adresse : 
Qualification du territoire :
Si zone ≤ 10 km ZIP ou ZAC, (A motiver) :
Préciser si par ailleurs le territoire est une zone isolée connaissant des afflux saisonniers de population : 
□ oui □ non
Lieu n° 2 :
Adresse : 
Qualification du territoire :
Si zone ≤ 10 km ZIP ou ZAC, (A motiver) :
Préciser si par ailleurs le territoire est une zone isolée connaissant des afflux saisonniers de population : 
□ oui □ non
Lieu n° 3 :