Candidature à une inscription sur la liste de qualification aux fonctions de professeur des universités

 (Art. 44 du décret n° 84-431 du 6 juin 1984, modifié par l'article 15 du décret n° 92-71 du 16 janvier 1992)

 Section n° :

 Intitulé de la section (1) :
 Déclaration de candidature (2)
   Nom de famille :
   Nom marital :
   Prénoms :
   Date et lieu de naissance :
   Nationalité :
   Fonctions    Titres universitaires    
   Adresse personnelle :
   Résidence, bâtiment, escalier (s'il y a lieu) :
   Rue :    N°     :
   Code postal:    Ville:    Téléphone:    
   à M.    ,recteur de l'académie de    ,chancelier des universités.
   J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification aux fonctions de professeur des universités dans la section ci-dessus désignée.
   Fait à    , le  1992.
               Signature :
   (1) Se reporter à la liste des sections du Conseil national des universités figurant en annexe A 1.
   (2) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document.