Je soussigné (e)... (nom et prénom), agissant en qualité de..., au nom de l'entreprise..., adresse..., m'engage à fournir au     secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale (Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information), 51, boulevard Latour-Maubourg, 75700 Paris 07 SP, deux fois par an, les informations suivantes : 
1. Date d'exportation ; 
2. Destination ; 
3. Utilisateur final ; 
4. Bien ; 
5. Quantité. 
Cette attestation est faite pour servir et valoir ce que de droit. 
Pour... 
Lu et approuvé. 
Date, cachet et signature. 
(1) L'engagement est à souscrire sur un papier à en-tête commercial.