MODÈLE DE LA DÉCLARATION DE CONFORMITÉ CE 
Le fabricant, l'importateur ou tout autre responsable de la mise sur le marché (raison sociale et adresse complète) : 
déclare que l'équipement de protection individuelle neuf (ou considéré comme neuf) décrit ci-après (description de l'EPI, marque, numéro de série) : 
est conforme (selon le type d'équipement de protection individuelle, remplir la colonne 1 ou 2). 
(1) 
(2) 
aux dispositions applicables de l'annexe II figurant à la fin du titre Ier du livre III de la quatrième partie du code du travail conformément à l'article R. 4312-6 dudit code 
et, 
le cas échéant, à la norme EN NF......... conformément à l'article R. 4311-12 du code du travail 

au modèle ayant fait l'objet de l'attestation d'examen CE de type (référence de l'attestation d'examen CE de type) 
délivrée par (3) 
et, le cas échéant, 
est soumis à l'une des procédures mentionnées à l'article R. 4313-82, à savoir (rayer la mention inutile) : 
a) la procédure de système de garantie de qualité CE décrite par les articles R. 4313-57 à R. 4313-61 du code du travail sous contrôle de l'organisme habilité (3) 
b) la procédure de système d'assurance qualité CE de la production avec surveillance décrite par les articles R. 4313-62 à R. 4313-74 du code du travail sous le contrôle de l'organisme habilité (3) 
(1) S'il s'agit d'un équipement de protection individuelle soumis à la procédure de contrôle interne de la fabrication dite aussi procédure d'autocertification CE (mentionné à l'article R. 4313-80). 
(2) S'il s'agit d'un équipement de protection individuelle soumis à la procédure d'examen CE de type (mentionné à l'article R. 4313-81). 
(3) Nom et adresse de l'organisme habilité. 
Fait à, le 
Par (1) 
(1) Nom et fonction du signataire ayant reçu pouvoir pour engager le responsable de la déclaration.