CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE 
Numéro d'identité bancaire du trésorier principal du CHU 
Renseignements internes
Décompte des sommes perçues
pendant le semestre
Charges diverses
Nom et prénom.
Emoluments forfaitaires mensuels.
Pour mémoire :
total des sommes perçues x 2
= plafond SS annuel
Nature du stage extra-
hospitalier (préciser :
santé publique,
année-recherche...).
Indemnités de sujétions
particulières.
Maladie.
Situation de l'interne pendant ce stage extrahospitalier (indiquer 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 7e ou 8e semestre).
Supplément familial de
traitement.
Vieillesse.
Indemnités compensatrices d'avantages en nature.
IRCANTEC.
Total :
Allocations familiales.
FNAL.
Accident du travail.
Taxe sur transport.
Versement forfaitaire de l'impôt.
Taxe:
1° Surtaxe =
2° Surtaxe =
Total des charges :
Total général :