N° (2) Pays expéditeur : ......
   Ministère : ......
   Service : ......
   I. - Identification des produits à base d'extraits de viandes.
   Produits préparés à partir de viande de ..... (espèce animale) ......
   Nature des produits (3) : ......
   Nature de l'emballage : ......
   Nombre de pièces ou des unités d'emballage : ......
   Température d'entreposage et de transport (4) : ......
   Durée de conservation (4) : ......
   Poids net : ......
   II. - Provenance des produits à base d'extraits de viandes.
   Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de(s) établissement(s) de transformation agréé(s).
   III. - Destination des produits à base d'extraits de viandes.
   Les produits sont expédiés de ..... (lieu d'expédition) ..... à ..... (pays destinataire).
   Par le moyen de transport suivant (5) : ......
   Nom et adresse de l'expéditeur : ......
   Nom et adresse du destinataire : ......
   IV. - Attestation de salubrité.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie :
   a) Que les produits à base d'extraits de viandes désignés ci-dessus ont été préparés à l'aide de viandes fraîches, de produits à base de viande ou d'extraits de viandes et dans les conditions satisfaisant aux normes prévues par la réglementation française en matière d'importation en France de produits à base d'extraits de viandes ;
   b) Que lesdits produits, leur conditionnement ou leur emballage ont fait l'objet d'un marquage prouvant que ces produits proviennent en totalité d'établissements agréés (6) ;
   c) Que les viandes fraîches d'animaux de l'espèce porcine domestique ou sauvage utilisées ont été/n'ont pas été (6) soumises à un examen en vue de la recherche des trichines ;
   d) Que les véhicules et engins de transport ainsi que les conditions de chargement de cette expédition sont conformes aux exigences de l'hygiène.
   Fait à ....., le ......
   Cachet.
   Signature ..... (Nom en lettres capitales).
   (1) Au vu de l'article 2 du présent arrêté.
   (2) Facultatif.
   (3) Mention éventuelle d'une irradiation ionisante pour les raisons d'ordre médical.
   (4) A compléter en cas d'indication, conformément à l'article 4.    (5) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation ; pour les avions, le numéro de vol ; pour les bateaux, le nom.
   (6) Biffer la mention inutile.