La demande doit être obligatoirement accompagnée par un dossier justificatif comprenant les pièces énumérées par les rubriques a, b, c, d, e et f de l'article 11 du décret n° 74-401 du 9 mai 1974 et la fiche g dont le modèle est fixé par l'annexe B au présent arrêté.

    I. Désignation du demandeur

    (Le demandeur doit être obligatoirement la personne responsable du fonctionnement de l'établissement).

 - Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel).

 - Profession

 - Adresse

 - Département

 - Commune

 - Rue, N°

 - Code postal

 - N° d'appel téléphonique

 - Qualité au titre de laquelle la demande est présentée.

  II. Désignation de l'établissement objet de la demande

 - Nom ou raison sociale

 - Activité (clinique, MCO, centre de rééducation fonctionnelle, etc.).

 - Adresse

 - Département

 - Commune

 - Rue, N°

 - Code postal

 - N° d'appel téléphonique.

   III. Statut juridique de l'établissement

 (Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement)

 - Entreprise individuelle

 - Société anonyme

 - Autres formes d'exploitation (à préciser)

 - N° d'immatriculation au registre du commerce.

    Le demandeur soussigne atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande.

    A : ..., le ....