M. .................. choisit :
         Soit (1) :
   De percevoir ses honoraires par entente directe avec le patient. Il s'engage à verser trimestriellement le montant de la redevance dont il est redevable vis-à-vis de l'hôpital,
         ou :
   M. .................. s'engage à reverser semestriellement à l'établissement hospitalier les honoraires qu'il a perçus, après versement de la redevance, au-delà des 30 p. 100 de sa rémunération, telle que définie à l'article 4 du décret du 25 novembre 1987 ;
         Soit (2) :
   De percevoir ses honoraires par l'intermédiaire de l'administration hospitalière. Celle-ci s'engage à lui reverser mensuellement les honoraires recouvrés.
   L'administration hospitalière prélèvera tous les trimestres le montant de la redevance dont M. .................. est redevable vis-à-vis de l'hôpital,
         ou :
   L'administration hospitalière prélèvera, tous les semestres les honoraires perçus qui, après calcul de la redevance, excéderaient les 30 p. 100 de la rémunération telle que définie à l'article 4 du décret du 25 novembre 1987.