ÉTAT RÉCAPITULATIF D'ACTIVITÉ DE MÉDECIN RELAIS POUR L'ANNÉE 2xxx À TRANSMETTRE À LA DDASS AU PLUS TARD LE 31 JANVIER DE L'ANNÉE N + 1
Nombre de personnes suivies au cours de l'année :
Remplir pour chaque personne suivie :
1. Dont l'injonction thérapeutique a débuté l'année N ; 
2. Dont l'injonction thérapeutique s'est poursuivie en l'année N, et, dans ce cas, remplir tout de même les données relatives aux années antérieures.
Dossier
Date et référence de la désignation par la DDASS (*) :
Autorité judiciaire ayant décidé la mesure et date de la décision (*) :
Cadre procédural et durée de la mesure prévue par l'autorité judiciaire (*) :
Premier entretien
Date :
Type de produit consommé (**) :
Opportunité du suivi médical (***) :
Le cas échéant, type de médecin choisi pour la prise en charge (****) :
Le cas échéant, durée prévisionnelle du suivi :
Second entretien (3e mois)
Date :
Observations (*****) :
Poursuite du suivi ? (***) :
Troisième entretien (6e mois)
Date :
Observations (*****) :
Poursuite du suivi ? (***) :
Quatrième entretien (12e mois)
Date :
Observations (*****) :
Poursuite du suivi ? (***) :
Cinquième entretien (18e mois)
Date :
Observations (*****) :
Poursuite du suivi ? (***) :
Sixième entretien (24e mois)
Date :
Observations (*****) : 
(*) Ces informations figurent dans la lettre de désignation de la DDASS.
(**) Alcool ou stupéfiant, dans ce dernier cas préciser le type.
(***) Oui/non. Si non, les cases suivantes ne sont pas renseignée.
(****) Médecin de ville, CSAPA, hôpital.
(*****) Indiquer toutes informations utiles, et en particulier l'absence au rendez-vous ou tout autre incident relatif au suivi de la mesure.
Le médecin relais
Date, cachet et signature