Titre du contrat (ou bon de commande) : ...
   N° du contrat (ou bon de commande) : ...
   Date de signature du contrat (ou bon de commande) : ...
   Importateur (si différent de l'utilisateur final) (nom, adresse, pays) : ...
   Exportateur (nom, adresse, téléphone, télécopie) : ...
   Utilisateur final (nom, adresse, pays) : ...
   Utilisation finale (nature de l'emploi) : ...
   Marchandises, numéro, nom et description, quantité, valeur.
   Déclaration de l'importateur :
   Les biens décrits ci-dessus sont destinés à être utilisés en ... (indiquer le pays d'utilisation) et à ne pas être réexportés vers un pays tiers.
   L'usage réel et la destination finale des marchandises sont certifiés par ... (nom, prénom, fonction).
   Date, signature et cachet de l'importateur.