MODÈLE DE DÉCLARATION PRÉVU À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ, À REMPLIR CONJOINTEMENT PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ QUI S'ENGAGENT MUTUELLEMENT À APPLIQUER UN PROTOCOLE
Les soussignés :
M/Mme/Mlle
Prénoms
Noms
exerçant la profession de
né(e) le, à
nationalité
et
M/Mme/Melle
Prénoms
Noms
exerçant la profession de
né(e) le, à
nationalité
manifestent par la présente leur volonté de s'engager mutuellement sur le protocole de coopération relatif à 
qui est joint en annexe.
Fait à, 
Date
Signatures des soussignés