1. Surface du bâtiment
Valeur de la surface de référence (Sref) en m2 :

			(indiquer la valeur)
2. Récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale
Fourniture du récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale sous format informatique au stade achèvement des travaux 

			(indiquer OUI ou NON)
3. Bâtiment livré sans système de chauffage
Le bâtiment a-t-il été livré sans équipement de génie climatique ?

			(indiquer OUI ou NON)
4. Maison individuelle construite sur une parcelle concernée par un permis d'aménager
La maison est-elle construite sur une parcelle concernée par un permis d'aménager octroyé avant le 01/01/2022, prévoyant un raccordement au réseau de gaz ? Ou la maison est-elle construite sur une parcelle comprise dans le périmètre d'une zone d'aménagement concerté dont le dossier de réalisation, prévoyant un raccordement au réseau de gaz du périmètre, a été approuvé avant le 01/01/2022 ?

			(indiquer OUI ou NON)
La demande de permis de construire de celle-ci a-t-elle été déposée avant le 31/12/2023 ?

			(indiquer OUI ou NON)
Si les deux conditions précédentes sont validées, la maison étant construite sur une parcelle concernée par un permis d'aménager octroyé avant le 01/01/2022, prévoyant un raccordement au réseau de gaz, et la demande de permis de construire de celle-ci ayant été déposée avant le 31/12/2023, la valeur de Icénergie_max a été calculée avec une valeur de Icénergie_maxmoyen fixée à 280 kgCO2/m2.