Le fonctionnaire remplissant les conditions mentionnées à l'article 1er du présent décret adresse à son employeur une demande de versement de l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie comportant les indications suivantes :
 1° L'indication du nombre de journées d'allocation demandées dans la limite maximale fixée à l'article 6 du présent décret, selon qu'il est en congé de solidarité familiale ou à temps partiel pour cause de solidarité familiale ;
 2° Les nom et prénom, le numéro de sécurité sociale, l'attestation du médecin ainsi que le nom de l'organisme de sécurité sociale dont relève la personne accompagnée ;
 3° Le cas échéant, le nom des autres bénéficiaires de l'allocation d'accompagnement et la répartition des allocations journalières entre chacun des bénéficiaires. Le nombre total d'allocations journalières ne peut être supérieur à la limite fixée au premier alinéa de l'article L. 168-4 du code de la sécurité sociale.