Je soussigné(e) ... (nom et prénom), agissant en qualité de ..., au nom de l'entreprise ..., déclare que les procédures décrites aux documents suivants :
   - sont effectivement appliquées au sein de l'entreprise ;
   - font l'objet d'un programme de diffusion interne ;
   - et que leur application est régulièrement contrôlée.
   Je reconnais avoir été averti(e) que tout manquement qui viendrait à être constaté par l'administration des douanes engagera ma responsabilité au regard des lois et règlements applicables.
   Pour ...
   Lu et approuvé.
   Date, cachet et signature.