REGISTRE SPÉCIAL 
A la suite du signalement d'un danger grave et imminent soit par un agent directement concerné, soit par un représentant du personnel au CHSCT ou à la CCHPA, l'avis est recueilli dans le registre spécial mentionné à l'article 14 du décret du 29 mars 2012 susvisé qui est tenu sous la responsabilité du chef d'organisme. 
Le registre spécial est tenu à la disposition du CHSCT, de la CCHPA, des inspecteurs du travail dans les armées, de l'inspecteur du personnel civil et du coordonnateur central à la prévention ou de son représentant. 
Modèle de registre spécial 
Organisme 
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Pages 
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CHSCT ou CCHPA (1) 
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Bureau ou atelier concerné 
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Poste (s) de travail concerné (s) 
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Nom du ou des agents exposés au danger : 
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Nom du représentant de l'autorité
administrative qui a été alerté (2) : 
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Signature de l'autorité administrative ou de son représentant 
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Nom du représentant du personnel qui
a constaté ou qui a été informé 
Signature du représentant du CHSCT ou de la CCHPA 
Description du danger grave et imminent 
encouru (nature du danger et de sa cause) 
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Description de la défaillance constatée 
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Date 
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Heure
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Mesures prises par le chef d'organisme
(1) Ce registre doit être coté et porter le timbre du CHSCT et/ ou de la CCHPA. 
(2) Le chef d'organisme doit désigner au personnel, par une information appropriée, le représentant de l'employeur habilité à recevoir ce signalement.