En exécution de la convention d'affrètement en date du ....
Intervenue entre :
Expéditeur : M. ....
- adresse : ....
Transporteur : M. ....
- adresse : ....
Courtier : M. ....
- adresse : ....
Il a été reçu à ... par le tableau ... les marchandises ci-dessous :
Echelles :
- V = à vide, C = à charge.
Enfoncement du bateau :
(tableau non reproduit, voir au Journal officiel).
Marque : réserves.
Numéro : ....
Nombre de colis : ....
Nature et contenu des colis suivant déclaration des chargeurs : ....
Poids déclaré en kg : ....
A destination de : ....
Nom du destinataire : ... (ou à son ordre).
Adresse : ....
Lieu de déchargement : ....
Correspondant :
- nom : ....
- adresse : ....
A transporter dans le délai approximatif de ... (aux conditions stipulées au dos ; contre paiement du fret, des frais et des remboursement ci-dessus indiqués : ....
Selon règlement :
Accomptes reçus, règlement du solde : ....
Délai de planche au déchargement : ....
Courtier : ....
Taux des surestaries : ....
Commission d'affrètement : ....
Valeur de la marchandise déclarée par le chargeur : ....
Assurance de la marchandise : ....
Assurance responsabilité du transporteur : ....
Visa du courtier : ....
Fait à ..., le ...
L'expéditeur, ...
Le transporteur, ...
Le courtier, ....
Le transport est conclu selon convention d'affrètement passée dans les condition prévues par la loi du 22 mars 1941 et les textes d'application.
Marchandise à livrer à l'ordre de ... (signature).
Certificat de déchargement.
Nous (nom ou raison sociale et adresse) ... certifions avoir déchargé le bateau ... selon connaissement :
Arrivé le : ....
Déchargement commencé le : ....
Déchargement terminé le : ....
Observations : ....
Date et signature.