La déclaration comporte les indications suivantes :
- nom et adresse du propriétaire de l'appareil ;
- nom et adresse de l'exploitant ;
- adresse de l'établissement où l'appareil est mis en service ou, pour les personnes mentionnées au deuxième alinéa de l'article 1er, indication de la commune où il est exploité ;
- nom du constructeur, marque, type, numéro de série et année de fabrication ou d'importation de l'appareil ;
- nature de l'appareil : billard électrique, électrophone automatique, jeu vidéo, etc. ;
- origine de l'appareil : nom et adresse du vendeur et date de la livraison.