RAPPORT DÉCRIVANT LES PRÉVISIONS DE RECETTES ET LES OBJECTIFS DE DÉPENSES PAR BRANCHE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE ET DU RÉGIME GÉNÉRAL, LES PRÉVISIONS DE RECETTES ET DE DÉPENSES DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DE CES RÉGIMES AINSI QUE L'OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE POUR LES QUATRE ANNÉES À VENIR
La présente annexe décrit l'évolution des agrégats de dépenses, de recettes et de soldes du régime général, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse à l'horizon 2017. A cet horizon, l'objectif du Gouvernement est le retour à l'équilibre financier de l'ensemble des comptes publics, et plus particulièrement de ceux des administrations de sécurité sociale hors Caisse d'amortissement de la dette sociale et Fonds de réserve pour les retraites. Les projections financières qui suivent sont donc la traduction concrète, en termes de leviers d'action sur les régimes obligatoires de base de sécurité sociale et les fonds concourant à leur financement qui sont gouvernés par les lois de financement de la sécurité sociale, de la stratégie mise en œuvre par le Gouvernement afin d'assurer le maintien d'un haut niveau de protection sociale et de redresser les finances publiques.
Dans un environnement économique contraint à court terme, mais porteur d'opportunités à moyen terme (I), cette stratégie repose tout à la fois sur un engagement résolu dans la recherche d'une plus grande efficience de la dépense sociale (II) et sur la mobilisation des recettes nécessaires pour couvrir cette dépense (III). En outre, le partage entre efforts en dépenses et en recettes et le choix même des mesures de dépenses et de recettes à mettre en œuvre doivent être déterminés en considération de l'exigence de justice dans la répartition de la contribution au rétablissement des comptes sociaux (IV).
I. ― Un environnement contraint à court terme, mais porteur d'opportunités à moyen terme
Les hypothèses macro-économiques retenues dans la construction des projections jointes à la présente annexe retiennent pour 2012 une prévision de croissance de 2,5 % en valeur de la masse salariale du secteur privé, principale assiette des ressources de la sécurité sociale. L'année 2013 serait légèrement moins favorable avec une progression de 2,3 % de la masse salariale privée. Cependant, sur les deux années cumulées, la croissance de la masse salariale serait un peu plus rapide que celle du produit intérieur brut (PIB) en valeur.
De 2014 à 2017, l'hypothèse retenue pour la progression de la masse salariale privée est de 4 % par an en valeur. Cette hypothèse est proche du rythme annuel moyen d'évolution de la masse salariale privée entre 1998 et 2007 (+ 4,1 %), alors que l'éventualité d'un rattrapage partiel des points de croissance perdus entre 2008 et 2012 par rapport à la tendance historique ne peut être écartée. Elle suppose néanmoins une croissance de la rémunération du travail salarié légèrement plus rapide que le PIB en valeur (4 % contre 3,75 %), prolongeant le constat observé depuis 2010 de la bonne tenue de l'emploi et des salaires.
Hypothèses retenues dans la projection pluriannuelle
(En pourcentage) 
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Produit intérieur brut en volume 
0,3 
0,8 
2,0 
2,0 
2,0 
2,0
Masse salariale privée 
2,5 
2,3 
4,0 
4,0 
4,0 
4,0
Inflation 
2,0 
1,75 
1,75 
1,75 
1,75 
1,75
Objectif national de dépenses d'assurance maladie en valeur 
2,6 
2,7 
2,6 
2,5 
2,5 
2,5
En ce qui concerne les dépenses et les recettes sociales, les projections présentées ci-dessous ne comportent aucune mesure nouvelle autre que celles associées au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 et au projet de loi de finances pour 2013 ― dont l'impact court sur l'ensemble de la période de projection ― et que les actions, qui seront arrêtées sur une base annuelle et permettront de respecter des rythmes de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de 2,6 % en 2014 et de 2,5 % par an de 2015 à 2017.
Elles montrent qu'avec une progression des recettes plus forte à partir de 2014 et un effort important d'économies en dépenses résultant d'un taux d'évolution de l'ONDAM fixé à un niveau exigeant, les comptes des régimes de sécurité sociale se redresseront lentement, la réduction du déficit agrégé de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse étant de l'ordre de 1 milliard d'euros par an en 2014 et 2015 et de 2 milliards d'euros par an en 2016 et 2017.
Le déficit s'établirait à environ 10 milliards d'euros en 2017, ce qui est compatible avec l'équilibre d'ensemble des administrations de sécurité sociale, compte tenu, d'une part, des perspectives financières de l'assurance chômage, des régimes de retraite complémentaire et des hôpitaux publics et, d'autre part, de la reprise de dette de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) telle qu'elle est déjà prévue en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Cela montre cependant la nécessité d'actions continues de maîtrise de la dépense sociale afin d'obtenir qu'elle réponde au meilleur coût aux besoins de couverture sociale des Français et d'optimisation du financement de la sécurité sociale en sorte de couvrir toujours mieux les prestations sociales.
II. ― La recherche permanente d'une plus grande efficience de la dépense
Le premier levier du redressement financier de la sécurité sociale est la modernisation de notre système de protection sociale, qui doit permettre de maîtriser la croissance des dépenses de la sécurité sociale tout en maintenant un haut niveau de protection sociale. La projection décrite dans la présente annexe retient l'hypothèse d'une progression annuelle moyenne entre 2012 et 2017 des charges nettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale de 3,2 % en valeur, soit 1,4 % en volume. Ce résultat sera obtenu au moyen d'un engagement résolu dans la recherche de l'efficience de la fourniture de ces prestations et services, tout particulièrement dans le domaine de l'assurance maladie.
Pour la branche Maladie, c'est évidemment le respect de l'ONDAM qui sera le plus décisif pour respecter l'objectif de progression modérée des charges des régimes. Le projet de loi de programmation des finances publiques permet en son article 7 de fixer une trajectoire d'évolution de cet objectif et détermine :
― des objectifs nationaux de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour chacune des années de la programmation, évalués en euros courants à périmètre constant ;
― le principe de la mise en réserve de dotations représentant l'équivalent d'au moins 0,3 % des dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM au début de chaque exercice, afin de garantir le respect de cet objectif.
Pour 2012, le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale prévoit un montant de la dépense d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM inférieur de 350 millions d'euros à l'objectif voté en loi de financement, et ce malgré le rattachement à l'exercice 2012 des rémunérations sur objectifs des médecins, non prévu lors de la construction initiale de l'ONDAM pour 2012. La totalité de cette moindre dépense de 350 millions d'euros par rapport à l'objectif voté porte sur les soins ambulatoires. Partant, l'ONDAM est proposé pour 2013 à 175,4 milliards d'euros, en hausse de 2,7 % par rapport à la prévision pour 2012, ce qui correspond à un montant d'économies d'environ 2,4 milliards d'euros par rapport à l'évolution tendancielle.
Après 2013 et afin de garantir le retour rapide à l'équilibre des comptes sociaux, conformément aux objectifs de la loi de programmation des finances publiques, le Gouvernement a décidé de fixer l'évolution de l'ONDAM à 2,6 % pour 2014 puis 2,5 % pour chacune des années 2015 à 2017.
Au total, sur la période, cette programmation représente un effort estimé en moyenne à 2,7 milliards d'euros chaque année par rapport à la l'évolution tendancielle des dépenses.
Le respect de cette trajectoire nécessite la mise en œuvre d'actions volontaristes permettant d'améliorer la qualité des prises en charge tout en respectant la contrainte financière, dans le cadre d'une stratégie nationale de santé. Certaines de ces actions sont porteuses d'évolutions structurelles de l'offre de soins, qui produiront leurs pleins effets à moyen terme.
Au cœur de cet engagement figure l'amélioration des parcours de soins. Les soins de ville, l'hôpital, les établissements médico-sociaux et les acteurs sociaux ne peuvent plus fonctionner indépendamment les uns des autres. Cette stratégie nécessite, d'une part, de renforcer l'organisation des soins ambulatoires et, d'autre part, d'accompagner les évolutions du secteur hospitalier afin de permettre son recentrage sur les cas les plus aigus et les plus complexes.
La structuration d'équipes de soins de proximité, pluriprofessionnelles, constitue la première étape de mise en œuvre de ces parcours. Des équipes pluriprofessionnelles sont en effet à même de développer les nouvelles organisations et les nouveaux services (prévention, dépistage, coordination des parcours, éducation thérapeutique...) répondant aux besoins des patients. Un effort important sera ainsi engagé dès 2013 pour développer ces modes d'organisation.
Plus globalement, il convient de revoir la régulation du système pour décloisonner les parcours de santé entre les soins de ville, les soins hospitaliers et le secteur médico-social. De nouveaux modèles de financement seront mis en place à partir de 2013, dans certains territoires dans un premier temps, afin d'établir un nouveau modèle qui permettra de prodiguer au patient le geste de qualité, au bon endroit, au meilleur coût.
Ces développements s'accompagneront de la recherche de gains d'efficience des offreurs de soins, en particulier pour les établissements de santé et ceux parmi les professionnels de santé qui bénéficient de gains de productivité liés aux évolutions technologiques.
Dans le secteur hospitalier, des actions de rationalisation de la politique d'achat ainsi que de soutien à l'amélioration de la performance des établissements seront en outre menées, en mobilisant les agences régionales de santé.
Enfin, des actions de baisse de prix des produits de santé, mais aussi de promotion des médicaments génériques, seront conduites. Elles s'accompagneront d'actions visant à une meilleure justesse des prescriptions, en privilégiant les médicaments inscrits au répertoire, dans le cadre d'une promotion plus active des référentiels de bonne pratique et de bon usage.
Pour la branche Maladie de la sécurité sociale, l'objectif est de parvenir à réduire à 5,1 milliards d'euros le déficit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en 2013 et d'approcher l'équilibre financier en 2017 (― 1,4 milliard d'euros).
Le Parlement pourra prendre une part active au contrôle du respect de l'ONDAM et de cette trajectoire financière. Il pourra notamment s'appuyer sur les avis du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie qui intervient avant le 15 avril et le 31 mai de chaque exercice afin de rendre deux avis sur la réalisation de l'ONDAM de l'exercice écoulé et d'en analyser l'impact sur le respect de l'ONDAM de l'exercice en cours ainsi qu'avant la transmission du projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'Assemblée nationale afin de porter une appréciation sur la robustesse des hypothèses sous-jacentes à la construction de l'ONDAM de l'année suivante.
S'agissant des retraites, la loi n° 2012-958 du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012 et la présente loi apportent des ressources significatives pour assurer le retour à l'équilibre des régimes de retraite. La concertation avec les partenaires sociaux se tiendra au premier semestre 2013 afin de permettre, à la lumière des nouvelles projections démographiques et financières qui seront rendues publiques par le Conseil d'orientation des retraites en fin d'année, de rendre notre système de retraite à la fois plus juste, plus lisible et plus pérenne financièrement. Un des enjeux sera également de conforter l'emploi des travailleurs âgés. Le contrat de génération, qui vise à favoriser le maintien des seniors dans l'emploi tout en favorisant la formation des salariés les plus jeunes à leur arrivée dans les entreprises, y contribuera.
Dans le domaine de la politique familiale, la grande conférence sociale qui s'est tenue les 9 et 10 juillet 2012 avec les partenaires sociaux a conclu à l'importance d'une meilleure adéquation des dispositifs aux besoins des familles. Dans cette perspective, les réflexions vont se poursuivre avec les acteurs de la politique familiale sur les adaptations à apporter aux différentes aides en faveur des familles, notamment dans le cadre du Haut Conseil de la famille. La concertation permettra de dégager des voies d'amélioration en termes d'efficience et d'équité, tout en préservant les résultats favorables réalisés par notre pays en matière de natalité et de participation des femmes à l'activité économique et en protégeant les intérêts des familles les plus fragiles.
III. ― Couvrir les dépenses de sécurité sociale par des recettes dynamiques
L'existence de ressources dédiées est un des points centraux du modèle de sécurité sociale français. Assurer un financement qui évolue aussi vite que la richesse nationale constitue un impératif compte tenu de la nature des dépenses de la protection sociale.
Cela n'implique pas d'adopter des règles figées. En effet, la part des ressources de la sécurité sociale qui restent assises sur les salaires demeure élevée malgré la diversification du financement des régimes et les mesures qui ont visé à diminuer fortement les cotisations sur les bas salaires ― deux mouvements qui sont très liés. Cette situation est aggravée en raison du niveau des cotisations et contributions autres que celles qui relèvent de la sécurité sociale de base. Si ce mode de financement est légitime, son importance n'est pas sans poser des questions. C'est notamment le cas s'agissant de ses effets potentiels sur l'emploi ou la compétitivité, même si, sur chacun de ces deux aspects, de nombreux autres facteurs jouent également. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement a souhaité, à la suite de la grande conférence sociale de juillet, que l'ensemble des acteurs impliqués puissent travailler et faire des propositions sur ce thème au sein du Haut Conseil du financement de la protection sociale, qui rassemble des représentants des partenaires sociaux, du Parlement, de l'Etat et des experts, que le Premier ministre a installé le 26 septembre. Le Gouvernement s'est donné pour objectif de conduire en 2013, sur la base de ces travaux, une réforme du financement de la protection sociale qui devra s'inscrire dans le cadre de la trajectoire de redressement des comptes sociaux décrite ici.
En tout état de cause, la préservation de la dynamique des ressources de la sécurité sociale nécessite de veiller à ce que leur assiette soit la plus large possible et ne subisse pas d'érosion. Il s'agit notamment de tenir compte de manière rapide des différentes évolutions des pratiques de rémunération et des autres facteurs qui peuvent avoir des effets sur les prélèvements sociaux. L'examen général des niches sociales est de ce point de vue un impératif. C'est sur ce volet que le Gouvernement a mené une action prioritaire par le biais des mesures de la loi n° 2012-958 du 16 août 2012 précitée et par celles qui sont présentées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Elles sont complétées par des dispositions propres à la fiscalité comportementale dont la nécessité est attestée par le recul enregistré sur certaines questions de santé publique. L'objectif est de fournir à la sécurité sociale dès cette année, par des mesures qui sont justifiées du point de vue de l'équité ou des incitations qu'elles entretiennent, la majeure partie des ressources qui lui manquent pour s'inscrire dans une trajectoire de redressement. Le choix du Gouvernement est ainsi de concentrer cet effort particulier, dès à présent, en retenant les mesures dont le rendement est le plus important. Il s'agit en particulier :
― de la hausse du forfait social, intervenue en août, qui vise à assurer une plus grande neutralité entre les différentes formes de rémunérations salariales ;
― de la hausse des prélèvements sur les revenus du patrimoine et les produits de placement adoptée également dans la loi n° 2012-958 du 16 août 2012 précitée et qui vise une plus grande neutralité d'assujettissement entre revenus du travail et revenus du capital ; cette mesure rejoint ce qui est proposé en matière d'impôts sur le revenu dans le projet de loi de finances pour 2013 ;
― des mesures présentées dans la présente loi s'agissant des prélèvements acquittés par les travailleurs indépendants.
L'exigence de pérennisation du financement de certains régimes spéciaux (Caisse nationale de retraites des agents des collectivités territoriales et Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales) conduira, en outre, à des augmentations de cotisations, qui sont intégrées à la trajectoire des régimes obligatoires de base présentée dans la présente annexe.
IV. ― Garantir la justice dans la répartition de l'effort de redressement des comptes de la sécurité sociale
Le Gouvernement est également soucieux de la justice dans la répartition des efforts que le redressement des comptes requiert. Il ne s'agit pas seulement d'une exigence morale, mais d'une nécessité pour l'efficacité même des réformes à mettre en œuvre. Ainsi que l'a affirmé le Premier ministre dans sa déclaration de politique générale le 3 juillet 2012, la justice n'est pas simplement une exigence morale, elle est un facteur de croissance et de progrès (...). Ce qui est juste est une motivation au travail .
L'objectif de retour à l'équilibre des comptes sociaux n'est pas incompatible avec la préoccupation de justice. C'est dans cet esprit que le Gouvernement a souhaité, dès le début de l'été, prendre des mesures en direction des Français les plus modestes. Ainsi, le décret n° 2012-847 du 2 juillet 2012 relatif à l'âge d'ouverture du droit à pension de vieillesse élargit-il les possibilités de départ en retraite pour les personnes ayant débuté jeunes leur parcours professionnel, et ce afin de corriger l'injustice de la précédente réforme des retraites qui avait décidé un relèvement uniforme de l'âge de la retraite. La majoration de 25 % de l'allocation de rentrée scolaire, une prestation qui bénéficie à la moitié la plus modeste des familles, a concrétisé l'engagement des pouvoirs publics d'apporter à ces familles un supplément de pouvoir d'achat au moment où elles ont à faire face à des dépenses supplémentaires. Dans le domaine des politiques de santé, le développement d'une offre de soins de proximité, la lutte contre les dépassements d'honoraires ou la revalorisation du rôle de l'hôpital public participent de la même ambition de renforcer la protection des Français les plus fragiles au moment où des efforts importants sont demandés à tous.
La logique du redressement dans la justice transparaît également dans le choix des mesures portant sur les recettes. En dehors de mesures transversales de rééquilibrage entre les grandes catégories de revenus décrites ci-dessus, la loi n° 2012-958 du 16 août 2012 précitée a marqué la volonté du Gouvernement de faire davantage contribuer au financement des politiques sanitaires et sociales certaines formes de hauts revenus : c'est le sens de l'alourdissement de la taxation des stock-options, des attributions gratuites d'actions et des retraites chapeaux. La présente loi poursuit dans cette voie. Elle propose de corriger, en outre, un certain nombre de règles existantes qui viennent réduire les droits des assurés ; c'est le cas des élus locaux et de l'assiette forfaitaire des employés à domicile.
Recettes, dépenses et soldes du régime général
(En milliards d'euros) 
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Maladie
Recettes 
141,8
148,0
155,0
159,8
165,0
170,8
176,8
182,6
Dépenses 
153,4
156,6
160,5
165,0
169,6
174,3
179,1
184,0
Solde 
― 11,6
― 8,6
― 5,5
― 5,1
― 4,5
― 3,4
― 2,3
― 1,4
Accidents du travail-maladies professionnelles
Recettes
10,5
11,3
11,8
12,2
12,6
13,1
13,7
14,2
Dépenses
11,2
11,6
11,9
11,9
12,3
12,6
12,8
13,1
Solde
― 0,7
― 0,2
― 0,1
0,3
0,4
0,6
0,8
1,1
Famille
Recettes
50,2
52,2
53,9
55,5
57,2
59,0
60,9
62,8
Dépenses
52,9
54,8
56,4
58,1
59,6
61,1
62,6
64,1
Solde
― 2,7
― 2,6
― 2,5
― 2,6
― 2,4
― 2,1
― 1,7
― 1,3
Vieillesse
Recettes
93,4
100,5
105,2
111,3
115,5
119,8
124,3
128,4
Dépenses
102,3
106,5
110,4
115,3
119,7
124,4
129,2
133,3
Solde
― 8,9
― 6,0
― 5,2
― 4,0
― 4,2
― 4,7
― 4,9
― 5,0
Toutes branches consolidé
Recettes
287,5
302,8
316,3
329,0
340,4
352,6
365,2
377,5
Dépenses
311,5
320,3
329,7
340,5
351,2
362,1
373,2
384,0
Solde
― 23,9
― 17,4
― 13,3
― 11,4
― 10,8
― 9,6
― 8,0
― 6,5
Recettes, dépenses et soldes de l'ensemble des régimes obligatoires de base
(En milliards d'euros) 
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Maladie
Recettes
164,9
171,8
179,4
185,0
191,0
197,4
204,0
210,5
Dépenses
176,3
180,3
184,9
190,1
195,4
200,7
206,1
211,7
Solde
― 11,4
― 8,5
― 5,5
― 5,1
― 4,4
― 3,2
― 2,1
― 1,1
Accidents du travail-maladies professionnelles
Recettes
11,9
12,8
13,3
13,7
14,1
14,7
15,2
15,8
Dépenses
12,6
13,0
13,3
13,3
13,6
14,0
14,3
14,5
Solde
― 0,7
― 0,1
― 0,1
0,4
0,5
0,7
0,9
1,2
Famille
Recettes
50,8
52,7
54,3
55,9
57,6
59,4
61,4
63,3
Dépenses
53,5
55,3
56,9
58,6
60,1
61,6
63,1
64,6
Solde
― 2,7
― 2,6
― 2,5
― 2,6
― 2,4
― 2,1
― 1,8
― 1,3
Vieillesse
Recettes
183,3
194,6
202,8
213,1
220,8
228,0
235,5
243,8
Dépenses
194,1
202,422
210,0
218,6
226,4
234,5
242,8
251,8
Solde
― 10,8
― 7,9
― 7,1
― 5,5
― 5,6
― 6,6
― 7,3
― 8,0
Toutes branches consolidé
Recettes
401,7
421,7
439,4
457,0
472,7
488,4
504,7
521,8
Dépenses
427,2
440,8
454,7
469,9
484,6
499,6
514,8
531,0
Solde
― 25,5
― 19,1
― 15,3
― 12,8
― 12,0
― 11,2
― 10,2
― 9,2
Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse
(En milliards d'euros) 
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Recettes
9,8
14,0
14,6
16,8
16,7
17,2
18,0
18,6
Dépenses
13,8
17,5
18,6
19,3
19,5
19,4
19,3
19,2
Solde
― 4,1
― 3,4
― 4,1
― 2,5
― 2,7
― 2,2
― 1,3
― 0,6