Nom et adresse de l'organisme 
ou de la personne compétente 
qui a certifié l'essai et a suivi 
l'examen à fond 
Je certifie qu'à la présente date, l'appareil visé en colonne (1) a été essayé et a subi un examen à fond et qu'aucune défectuosité ou déformation permanente n'a été décelée et la charge maximum d'utilisation est celle indiquée en colonne (4).
Date 
Lieu
Signature : 
Nota. - Ce certificat a été établi suivant le modèle 2 U recommandé par le B.I.T conformément à la convention OIT 152.