RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME EN FRANCE 
Identité du candidat : 
Nom et prénom : 
Etablissement et structure d'affectation : 
Date de recrutement par l'établissement : .....................................................................................................................................................................
Statut d'exercice : ......................................................................................................................................................................................................
I.-Description de l'activité dans la structure 
Précisez le niveau de la maternité d'accueil : 
1 
☐ 
☐ 
☐ 
☐ 
Activités en secteur d'hospitalisation (précisez notamment le secteur d'exercice et le rôle auprès des femmes et des nouveau-nés) .............................................................................................................................
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois et le type de consultations (prénatales, postnatales, contraception, suivi gynécologique) : ........................................
Gardes : 
Bilan d'activités : fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre d'accouchements effectués et, le cas échéant, certains actes techniques effectués : 
Tableau relatif à l'activité 
 TYPE D'ACTE 
PÉRIODE
 NOMBRE
POSITION D'OPÉRATEUR
Accouchements
Réfection d'épisiotomies ou de déchirures périnéales
Pose de DIU
Retrait de DIU
Pose d'implant contraceptif
Retrait d'implant contraceptif
Autre
Participation à l'analgésie loco-régionale : Oui  
☐ 
☐ 
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, activités de prévention) : ..........................................................................................................................................................................
II.-Evaluation des compétences 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 
 A
B 
C 
D 
E 
Connaissances théoriques 
Connaissances pratiques : 
En consultations pré et postnatales 
En consultations de suivi gynécologique et de prévention
En salle de travail
Prise en charge du nouveau-né normal et en détresse
Suites de couches
Maîtrise des gestes techniques
Réaction adaptée dans les situations d'urgence
Connaissance de la réglementation sanitaire
Maîtrise de la prescription et de l'analyse des résultats des examens complémentaires 
Maîtrise de la prescription médicamenteuse (contraception notamment)
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers patientes et nouveau-nés
Connaissance des textes régissant l'exercice de la profession et de la réglementation sanitaire
Le candidat a-t'il suivi des formations complémentaires pendant la durée de son exercice : 
Oui 
☐ 
☐ 
Si oui lesquelles :..............................................................................................................................................................................................................
Appréciation globale sur les compétences ............................................................................................................................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice 
III.-Intégration dans la structure et dans l'établissement 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
 A
B 
C 
D 
Aptitude au travail en équipe 
Respect des protocoles de soins et d'hygiène
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? 
Oui  
☐ 
☐ 
Si oui lesquelles : ............................................................................................................................................................................................................
IV.-Capacités relationnelles 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
 A
B 
C 
D 
Avec les patientes et leur famille
Avec les collègues sages-femmes et les médecins
Avec les soignants
* 
* * 
Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure : 
Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel : 
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations 
Date : 
Nom et qualité du signataire : 
Signature : 
Visa de l'administration hospitalière 
 .
 .
.
Visa du président de la CME
.
.
.
L'original de ce rapport est remis à l'intéressé 
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. " (Code pénal, art. 441-6.) 
Rappel 
I.-Conditions d'exercice de la profession de sage-femme 
Conformément à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la profession de sage-femme en France s'il n'est : 
- titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4151-5 du CSP ; 
- de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ; 
- inscrit au tableau de l'ordre des sages-femmes, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières. 
Ces conditions sont cumulatives. Les sages-femmes titulaires d'un diplôme obtenu en France sont dispensées de la condition de nationalité. 
II.-Procédure d'autorisation d'exercice 
Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission présidée par ses services, autoriser individuellement à exercer des sages-femmes titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention de celui-ci. Elles doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. 
Les sages-femmes lauréates des épreuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission d'autorisation d'exercice, d'une année de fonctions hospitalières accomplies dans l'unité d'obstétrique d'un établissement public de santé ou d'un établissement privé participant au service public. La durée des fonctions est identique pour tous les lauréats, la loi du 1er février 2012, qui a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances, n'ayant pas introduit de modification sur ce point pour les sages-femmes. L'année de fonctions hospitalières est effectuée sous le statut de sage-femme associée mentionné aux articles R. 6152-543 et suivants. Elles ne disposent pas du plein exercice et sont placées sous la responsabilité directe du chef de pôle ou du responsable de la structure interne dans lesquelles elles sont affectées. Elles participent aux activités de la structure dans le cadre de l'organisation définie par la sage-femme cadre supérieur ou assistant le chef de pôle. 
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site internet du Centre national de gestion :  http://www.cng.sante.fr/ (rubrique " concours et examens, Procédure d'autorisation d'exercice "). 
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par les sages-femmes dans le cadre de cette procédure. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par la sage-femme cadre et le responsable de la structure d'exercice. L'ensemble des évaluations est porté au dossier de la candidate lorsqu'elle sollicite, devant la commission, l'autorisation de plein exercice de la profession en France.