L'attestation mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 863-3 du code de la sécurité sociale est composée d'une première partie renseignée par la caisse d'assurance maladie dont relève le demandeur et d'une deuxième partie renseignée par l'organisme mentionné à l'article L. 863-2 du même code.