Raison sociale de l'entreprise : 

 Code APE : 

 Adresse du siège social : 

 Code postal : 

 Effectif total de l'entreprise : 

 Nom de l'établissement concerné : 

 N° SIRET : 

 Adresse de l'établissement : 

 Code postal : 

 Effectif total de l'établissement : 

 Nombre de salariés dont le licenciement pour motif économique est envisagé : 

 Nombre maximal de bénéficiaires éventuels de la convention : 
   Vu l'avis du comité d'entreprise.

 Vu l'avis des délégués du personnel.

 selon le cas.

 Il est convenu ce qui suit :