RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS
À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Type d'activités réalisées :
Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E : sans objet.
I. - Compétences professionnelles
Connaissances théoriques sur l'ensemble du champ de compétences de la profession.
Connaissances pratiques :
1. En consultations pré- et postnatales ;
2. En consultations de suivi gynécologique et de contraception ;
3. En salle de travail ;
4. Dans la prise en charge du nouveau-né normal ou en détresse (premiers gestes de réanimation) ;
5. En suite de couches.
Aptitudes au diagnostic de situations pathologiques.
Maîtrise des gestes techniques.
Réaction adaptée dans les situations d'urgence.
Maîtrise de la prescription d'examens complémentaires et de l'analyse des résultats.
Maîtrise des prescriptions médicamenteuses, notamment en matière de contraception.
Qualité d'organisation du travail.
Autonomie.
Connaissance des textes régissant l'exercice de la profession et de la réglementation sanitaire.
II. - Intégration dans le service et dans l'établissement
Aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement.
Respect des protocoles de soins et d'hygiène.
Respect des règles d'organisation du service.
Tenue et comportement.
Assiduité et ponctualité.
III. - Capacités relationnelles
Avec les patientes et les familles.
Avec les collègues sages-femmes et les médecins.
Avec les soignants.
IV. - Formation complémentaire
Diplômes.
Actions de formation continue.
V. - Autres observations
Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
Date :
Qualité du signataire :
Signature 
(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)