ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION PRATIQUE DU BREVET DE SÉCURITÉ ROUTIÈRE
Cette attestation est délivrée en application de l'article 6 de l'arrêté du 8 novembre 2012 susvisé.
Nom de l'organisme :
N° d'agrément :
N° SIREN ou SIRET :
Adresse :
Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral :
Atteste que :
Nom de famille : 
Nom d'usage : 
Prénom(s) : 
Né(e) le : 
à : 
Adresse : 
a suivi les sept heures de formation pratique (rayer la mention inutile) :
― option cyclomoteur
― option quadricycle léger à moteur
Date de délivrance de l'attestation :
Signature du bénéficiaire de la formation
Cachet de l'organisme ayant dispensé la formation et signature du titulaire de l'agrément
Avertissement :
Le titulaire de la présente attestation, pendant une durée de quatre mois à compter de la date de sa délivrance, est autorisé à conduire, sur le territoire national, les cyclomoteurs ou les quadricycles légers à moteur.