Ministère chargé de la sécurité routière
ATTESTATION DE FORMATION INITIALE À L'ANIMATION DES STAGES DE SENSIBILISATION
À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE DESTINÉS AUX CONDUCTEURS INFRACTIONNISTES
(Articles L. 212-2, R. 212-2-II, L. 223-6
et R. 223-5 du code de la route)
Le ministre de 
Certifie que M. 
Nom d'usage (le cas échéant) 
Prénom(s) 
Né(e) le ..................... / ..................../ ...................... à ............................................. (département) (pays)
Domicilié(e) 
Animateur
Psychologue 
Expert en sécurité routière 
Psychologue et Expert en sécurité routière 
a suivi du .................. au ................... et du ..................... au .......................... à 
(ville/département) la formation initiale à l'animation des stages de sensibilisation à la sécurité routière, organisée sous la responsabilité du ministère chargé de la sécurité routière et assurée par l'Institut national de sécurité routière et de recherches (INSERR).
Fait à ..........................., le .......... 
Nom et signature
du bénéficiaire
de la formation
Cachet et signature
de l'autorité administrative