EXAMENS À FOND ANNUELS
Date
Lieu
Navire
Observations
Signature
modèle n° 4
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
CERTIFICAT D'ESSAI ET D'EXAMEN À FOND DE CABLES MÉTALLIQUES
Nom du navire : 
Certificat n° : 
Numéro d'immatriculation : 
Signal distinctif : 
Port d'immatriculation : 
Nom de l'armateur : 
Nom et adresse du fabricant ou du fournisseur 
diamètre : 
nombre de torons : 
nombre de fils par toron : 
âme : 
commettage : 
qualité du fil (N/mm2) : 
date d'essai de l'échantillon : 
charge de rupture de l'échantillon (tonne) : 
Nom et adresse de l'organisme ou de la personne compétente qui a certifié l'essai et a suivi l'examen à fond 
Je certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus et que le câble a subi des essais et un examen à fond et qu'aucune défectuosité n'a été constatée.
Date 
Lieu
Signature :
Nota. - Ce certificat a été établi suivant le modèle 4 recommandé par le B.I.T conformément à la convention OIT 152.