ÉLÉMENTS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
IDENTIFICATION DU PRODUCTEUR
Adresse du site sur lequel a été réalisée l'opération de valorisation des textiles usagés en chiffons d'essuyage coupés visé par la présente attestation.
Raison sociale de l'exploitant : SIRET :
Nom du site :
Adresse postale complète :
CP et Ville :
Tel : Courriel :
IDENTIFICATION DE L'ACHETEUR (si professionnel)
Raison sociale de l'acheteur : SIRET :
Adresse postale complète :
CP et Ville :
Tel : Courriel :
IDENTIFICATION DU LOT
Numéro du lot :
Poids, en kilos :
Date de livraison :
Spécification industrielle ou client de référence de l'article :
Je soussigné,

			certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi que le présent lot a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 25 février 2019 définissant les critères de sortie du statut de déchet pour les chiffons d'essuyage coupés élaborés à partir de textiles usagés.
Nom :
Date :
Signature de l'exploitant du site :