Identification du fabricant et du produit  :
Fabricant de module
Référence des modules
Précisions sur l'ACV réalisée à l'appui de la nouvelle valeur proposée pour ce coefficient  :
Société/organisme ayant réalisé l'ACV
Date de l'ACV
Date de la revue critique
Identification des membres ayant effectué la revue critique
Le fabricant doit joindre à ce formulaire  :
- le rapport d'Analyse de Cycle de vie ;
- le rapport issu de la revue critique ;
- un justificatif prouvant le lien entre le fabricant de module et le fabricant de composant :
- une facture d'achat du composant en question ; ou
- une lettre signée du fabricant de composant déclarant qu'il autorise le fabricant de module à utiliser la valeur de coefficient GWPij associé à ce composant intermédiaire.