Candidature à l'élection de professeur du premier ou du second grade de chirurgie dentaire-odontologiste des services de consultations et de traitements dentaires au Conseil national des universités pour les disciplines médicales et odontologiques
            Section :Sous-section :         Intitulé de la sous-section :

 Nom de famille :Prénoms :Nom marital :Grade :Etablissement :         Adresse administrative :

 U.F.R. (ou autre désignation) :Rue :, n° :Code postal :Ville :Téléphone :, n° de poste :         Adresse personnelle :

 Rue :, n° :Code postal :Ville :Téléphone :   Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
   Adresse administrative   Adresse personnelle    Fait à le 1992               Signature :                   Les candidatures doivent parvenir le 30 juillet 1992 au plus tard à l'adresse suivante : ministère de l'éducation nationale et de la culture (bureau D.P.E.S. 4), 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris.