I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de préparation :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de préparation :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de préparation
(Volume d'activité de chaque site pour l'année civile précédant la demande)
Tableau à renseigner par site :
SITES
(1 à n)
TYPES DE PSL PRÉPARÉS
Nombre de PSL homologues
Nombre de PSL autologues
Concentré de globules rouges
Concentré de plaquettes d'aphérèse
Mélange de concentrés de plaquettes
Concentré de granulocytes
Plasma frais congelé
Plasma pour fractionnement
En litres
Autres (préciser)
Tableau à renseigner par site :
SITES
      

     (1 à n)
TYPES D'OPÉRATIONS 
      

    DE PREPARATION SECONDAIRE
NOMBRE 
      

    d'opérations de préparation 
      

    secondaire homologue
NOMBRE 
      

    d'opérations de préparation 
      

    secondaire autologue
Division (CGR)
Division (CP)
Préparation pédiatrique (CGR)
Préparation pédiatrique (CP)
Réduction de volume (CGR)
Réduction de volume (CP)
Mélange de produits analogues issus de dons différents (plasma)
Déplasmatisation (CGR)
Déplasmatisation (CP)
Cryoconservation (CGR)
Cryoconservation (CP)
Irradiation (*) (CGR)
Irradiation (*) (CP)
Congélation de GR rares
Décongélation (CGR)
Décongélation (PFC)
Autres (préciser)
(*) L'irradiation des produits pouvant être confiée à un organisme extérieur, si c'est le cas, préciser à quel organisme et fournir la convention (R. 1222-36 du code de la santé publique).
III. - Effectif de l'activité de préparation
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de préparation par site et par fonction (12).