1. Accès à l'éclairage naturel (bâtiment à usage d'habitation)
Respect de l'exigence d'accès à l'éclairage naturel :
(indiquer OUI ou NON)
Le respect de cette exigence est-elle en contradiction avec l'autorisation d'urbanisme dans les secteurs sauvegardés, les zones de protection du patrimoine architectural, urbain et paysager ou les aires de mise en valeur de l'architecture et du patrimoine, les abords des monuments historiques, les sites inscrits et classés, les sites inscrits sur la liste du patrimoine mondial de l'humanité de l'UNESCO ou tout autre préservation édictée par les collectivités territoriales, ainsi que pour les sites et secteurs désignés par l'article L. 151-19 du code de l'urbanisme ?
(indiquer OUI ou NON)
2. Vérification des systèmes de ventilation (bâtiment à usage d'habitation)
Le maître d'ouvrage s'engage à prendre en compte les exigences suivantes concernant les systèmes de ventilation : le système de ventilation du bâtiment sera vérifié et ses performances seront mesurées par une personne reconnue compétente par le ministre chargé de la construction.
(indiquer OUI ou NON)
Le :
Signature :
ANNEXE II
MODÈLE D'ATTESTATION DE LA PRISE EN COMPTE DES EXIGENCES DE PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE ET ENVIRONNEMENTALES À L'ISSUE DE L'ACHÈVEMENT DES TRAVAUX
Dans le présent document, le terme « bâtiment » s'entend également comme « partie de bâtiment ».
Je soussigné : ,
représentant de la société , située à :
Adresse
Code postal
Localité
Agissant en qualité de :
(cocher la case adéquate)
Organisme de contrôle technique
☐
Architecte
☐
Diagnostiqueur de performance énergétique (maison individuelle ou accolée uniquement)
☐
Organisme ayant certifié, la performance énergétique d'un nouveau bâtiment et ayant signé une convention avec le ministre chargé de la construction
☐
Atteste que :
La société ou la personne : 
Adresse
Code postal
Localité
Maître d'ouvrage de l'opération de construction suivante : 
située à :
Adresse
Code postal
Localité
Référence(s) cadastrale(s) : 
Référence du permis de construire (PC) : 
Date du délivrance du PC
m'a confié la mission d'attester, à l'issue de l'achèvement des travaux, que les exigences de performance énergétique et environnementale (réglementation environnementale 2020 - RE2020 -), définies aux articles R. 172-1 et suivants du code de la construction et de l'habitation, ont été prise en compte.
La visite de contrôle sur site a eu lieu le : 
La personne représentant la société délivrant cette attestation récapitule sur la liste ci-après ses constats formulés ainsi :
(cocher la case adéquate)
La société atteste du respect des exigences de performance énergétique et environnementale (RE2020)
La société a constaté des irrégularités vis à vis du respect de la RE2020
Les éléments ci-après déclinés apportent les précisions nécessaires à la justification du respect de la RE2020.