I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de délivrance :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de délivrance :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de délivrance
Tableaux à renseigner par site de délivrance
SITES 
      

    1 à n
TYPE de PSL délivrés
Nombre de PSL HOMOLOGUES 
      

    (délivrés hors dépôts relais)
Nombre de PSL HOMOLOGUES
      

     (délivrés à des dépôts relais)
Concentré de globules rouges
Mélange de concentrés de plaquettes standard
Concentré de plaquettes d'aphérèse
Plasma frais décongelé
Plasma Lyophilisé
Autres, préciser
Produits autologues : indiquer le type de produit.
III. - Effectif de l'activité de délivrance
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de délivrance par site et par fonction (29).
IV. - Informatique médico-technique relative à la délivrance
Existe-t-il des transferts d'information automatisés entre le site et certains établissements de santé ?
Oui □ Non □
Si oui, avec quel(s) établissement(s) de santé ?
Si non, préciser par une note explicative les modalités de transfert d'information (une demi-page maximum).
V. - Continuité du service public transfusionnel
Préciser les modalités d'exercice de la continuité du service public transfusionnel, horaires et personnels concernés par sites de délivrance :
SITES
1 à n
DÉLIVRANCE
en garde par le site
DÉLIVRANCE
en astreinte par le site
AUTRES MODALITÉS
HORAIRES
PERSONNELS
concernés (*)
(*) Préciser la qualification des personnels concernés.
(16) A fournir uniquement quand une qualification pour exercer une fonction est exigée par le code de la santé publique, à savoir pour les activités de collecte, préparation, contrôle de la qualité, qualification biologique du don, distribution, délivrance, management des risques et de la qualité.
(17) Le document à fournir est extrait du registre en usage dans le service de santé des armées.
(18) Produits sanguins labiles.
(19) Pour les deux cas de figure suivants :
1. Le site est en charge du transport (livraison intra-site, inter-site, auprès de tiers) ; il assure lui-même le transport ou le sous-traite ;
2. Le site reprend dans son stock des PSL ; à ce titre, il s'assure des moyens lui permettant de garantir la qualité du produit retourné.
La note explicative comprend les informations suivantes : le nom des différents transporteurs concernés, la nature des conditionnements et emballages utilisés, les conditions de maîtrise de la température des produits, les délais d'acheminement fixés contractuellement.
Les copies des différents contrats de transport souscrits par le site sont également fournies.
(20) Procédure au sens des bonnes pratiques transfusionnelles.
(21) Définition du mot critique (bonnes pratiques transfusionnelles) : ce terme qualifie un dispositif, un matériel, une opération, un procédé, ou un processus dont la défaillance peut affecter in fine la santé des personnes, la qualité ou la disponibilité du sang, des composants sanguins et des PSL.
(22) La liste des matériels critiques par activité provient de l'extraction du fichier d'inventaire, elle est à fournir site par site.
(23) Surface totale = surface utile + circulations ou dégagements.
(24) Prélèvements initialisés et achevés.
(25) Le document à fournir est extrait du registre en usage dans le service de santé des armées.
(26) Le document à fournir est extrait du registre en usage dans le service de santé des armées.
(27) Le document à fournir est extrait du registre en usage dans le service de santé des armées.
(28) Le document à fournir est extrait du registre en usage dans le service de santé des armées.
(29) Le document à fournir est extrait du registre en usage dans le service de santé des armées.