ANNEXE III
ÉLÉMENTS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Adresse de l'installation dans laquelle a été réalisée la préparation des papiers cartons récupérés et triés visée par la présente attestation
Raison sociale de l'exploitant : SIRET :
Nom de l'installation :
Adresse postale complète :
CP et Ville :
Tel : Courriel :
Raison sociale de l'acheteur : SIRET : 
Adresse postale complète :
CP et Ville :
Tel : Courriel :
N° d'identification du lot : 
Poids (t), volume (m3) ou nombre d'objets :
Date de livraison :
Le lot de papiers cartons récupérés et triés respecte les dispositions suivantes :
a) Taux de composants non papier (maximum 1,5%) :
b) Conformité à la sorte :
c) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, couleur, ou propriétés):
Je, soussigné(e), certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le présent lot de papiers cartons récupérés et triés a été préparé conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 13/12/2021 fixant les critères de sortie du statut de déchet pour les papiers cartons récupérés et triés.
Date :
Nom et signature de l'exploitant du site :