(Document à conserver et à présenter

 lors du contrôle technique périodique)
   Je soussigné(e) (1) :
   Constructeur du véhicule (dénomination sociale) : 
   Entreprise agréée conformément aux dispositions de l'article 8 de l'arrêté du 15 janvier 1985 modifié relatif à l'équipement des véhicules automobiles utilisant comme source d'énergie les gaz de pétrole liquéfiés (dénomination sociale et numéro d'agrément) : 

 certifie que :
   - le véhicule de marque : 
   - n° de série : 
   - type : 
   - mis pour la première fois en circulation le : 

 immatriculé en France et comportant au 1er janvier 2000 la mention " EG " ou " GP " à la rubrique " énergie " de la carte grise, a été équipé, avant cette date, d'une soupape de sûreté homologuée et installée conformément au règlement n° 67 dans sa version initiale, sur un réservoir protégé du rayonnement solaire direct, dont le débit est au moins égal à celui prescrit par la série 01 d'amendements de ce règlement pour le dispositif limiteur de surpression, et dont la compatibilité avec le réservoir a été validée au regard du comportement au feu, le rendant ainsi conforme aux dispositions de l'arrêté du 31 octobre 2000 relatif à la mise en sécurité de certains véhicules fonctionnant aux gaz de pétrole liquéfiés.
   Fait à , le 
   Signature          (1) Rayer la mention inutile.