AUTORISATION PROVISOIRE DE SORTIE DE FOURRIÈRE
Timbre à en-tête de l'autorité dont relève la fourrière
Vu les articles R. 290, R. 292, R. 292-1 et R. 292-2 du code de la route ;
Vu la demande présentée par le propriétaire du véhicule ou par son mandataire (suivie de leurs noms, prénoms et adresses respectifs) ;
Considérant que les services de police ou de gendarmerie compétents ont été préalablement informés du projet de la présente autorisation, conformément à l'article R. 292-2 du code de la route,
Le demandeur susvisé est autorisé à sortir de la fourrière située à, le véhicule de genre, de marque,
de type , immatriculé 
Cette autorisation, qui tient lieu de pièce de circulation, est valable à compter du , jusqu'au , inclus, sur le parcours suivant : sous les conditions de sécurité indiquées ci-après : 
Signature
Qualité du signataire
Mention de sa délégation