Le troisième volet, de format 100 mm 187 mm, constitue l'avis de contravention qui est conservé par le service auquel appartient l'agent verbalisateur puis adressé, le cas échéant et selon les distinctions établies au troisième alinéa de l'article 2, à l'unité de gendarmerie ou de police compétente.
Au recto, il contient les mentions prévues par le deuxième alinéa de l'article 3, qui sont établies par duplication du deuxième volet, ainsi qu'un code informatique attribué à chaque infraction. Il comporte la signature de l'agent verbalisateur.
Au verso, sur la partie droite, figurent les mentions prévues par le deuxième alinéa de l'article 2.