Cette attestation est établie par l'installateur agréé par le ministre chargé des transports, qui a installé l'équipement GPL sur le bateau de navigation intérieure.

 I. - Description du bateau
   Nom : 

 Immatriculation : 

 Marque : 

 Type(s) : 

 Nom et adresse du propriétaire : 

 Numéro HIN : 

 II. - Description du (des) moteur(s) de propulsion
   Constructeur : 

 Code(s) moteur du constructeur (inscrit sur le moteur, ou autre moyen d'identification) : 

 Moteur à combustion interne : 

 Description de l'équipement d'alimentation au GPL : 

 Description du système
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Croquis ou schémas de principe de l'installation sur le(s) bateau(x) (à joindre) : 

 Vaporisateur(s)/détendeur(s)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Numéro d'homologation : 

 Schémas à joindre : 

 Nombre des points de réglage principaux : 

 Description des principes de réglage aux points de réglage principaux : 

 Nombre des points de réglage du ralenti : 

 Description des principes de réglage aux points de réglage du ralenti : 

 Autres possibilités de réglage (à préciser - joindre description et schéma) : 

 Pression(s) de fonctionnement : kPa oui - non (rayer la mention inutile). Mélangeur : oui - non (rayer la mention inutile).
   Nombre : 

 Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Schémas : 

 Emplacement sur le bateau (joindre des schémas) : 

 Possibilités de réglage : 

 Pression(s) de fonctionnement : kPa oui - non (rayer la mention inutile). Doseur de gaz : oui - non (rayer la mention inutile)
   Nombre : 

 Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Schémas : 

 Emplacement sur le bateau (joindre des schémas) : 

 Possibilités de réglage (description) : 

 Pression(s) de fonctionnement : kPa oui - non (rayer la mention inutile). Dispositif(s) d'injection de gaz ou injecteur(s)

 oui - non (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Pression(s) de fonctionnement : Pa oui - non (indiquer les tolérances) Schémas : 

 Module de commande électronique pour l'alimentation au GPL
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Emplacement sur le bateau : 

 Possibilités de réglage : 

 Réservoir à GPL
   Marque(s) : 

 Type(s) (joindre des plans) : 

 Nombre de réservoirs : 

 Contenance : litres.

 Pompe à GPL montée dans le réservoir : oui - non

 (rayer la mention inutile) Schéma de l'installation du réservoir (à joindre) : 

 Accessoires fixés au réservoir

 Limiteur de remplissage à 80 %
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Mode de fonctionnement : flotteur - autre (rayer la mention inutile et joindre une description ou des schémas) : 

 Jauges
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Mode de fonctionnement : flotteur - autre (rayer la mention inutile et joindre une description ou des schémas) : 

 Soupape de surpression
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Débit dans les conditions normales de fonctionnement : 

 Dispositif de surpression
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description et schéma : 

 Température de fonctionnement : 

 Matériau : 

 Débit dans les conditions normales de fonctionnement : 

 Vanne d'isolement télécommandée avec limiteur de débit
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Bloc multivannes : oui - non (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description (joindre des schémas) : 

 Capot étanche
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Traversée d'alimentation (pompe à GPL/actionneurs)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Schémas : 

 Pompe à GPL : oui - non (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Pompe montée dans le réservoir : oui - non

 (rayer la mention inutile).Pression(s) de fonctionnement :   kPa (indiquer les tolérances).

 Vanne d'arrêt/soupape antiretour/soupape de surpression sur la tuyauterie

 oui - non (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description et schéma : 

 Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

 Embout de remplissage à distance : (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description et schéma (à joindre) : 

 Flexibles/tuyaux rigides
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description : 

 Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

 Capteur(s) de température et de pression

 (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description : 

 Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

 Filtre(s) à GPL (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description : 

 Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

 Raccord(s) de service

 (véhicules monocarburant sans système de mobilité minimale)

 (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description et schéma de l'installation (à joindre) : 

 Equipement de chauffage alimenté par l'équipement GPL

 oui - non (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description et schéma de l'installation (à joindre) : 

 Rampe d'alimentation

 oui - non (rayer la mention inutile)
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Description et schéma de l'installation (à joindre) : 

 Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

 Système de refroidissement :

 à liquide - à air (rayer la mention inutile)
      Description et schéma du système de refroidissement en ce qui concerne l'équipement GPL : 

Détecteur(s) de gaz
   Marque(s) : 

 Type(s) : 

 Nombre de capteur(s) : 

 Positionnement : 

 Schéma de positionnement (à joindre) : 

 Documentation diverse
      Description de l'équipement GPL et des mesures prises pour protéger contre les détériorations lors du passage de l'essence au GPL ou inversement (à joindre) : 
   Configuration pratique du système (circuits électriques, circuits à dépression, tuyauteries d'équilibrage, etc.) (à joindre) : 

 III. - Identification de l'installateur agréé
   Nom : 

 Adresse : 

 Date d'agrément par le ministre chargé des transports : 

 IV. - Attestation de conformité
      J'atteste que l'équipement GPL et l'installation de cet équipement sur le bateau de navigation intérieure décrit au paragraphe I sont conformes aux prescriptions techiques de l'annexe III de l'arrêté du 6 décembre 2000 relatif à l'équipement des bateaux de navigation intérieure utilisant les gaz de pétrole liquéfiés comme source d'énergie.
   Date : 

 Signature