Ministère chargé de la sécurité routière
ATTESTATION DE FORMATION CONTINUE À L'ANIMATION DES STAGES DE SENSIBILISATION
À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE DESTINÉS AUX CONDUCTEURS INFRACTIONNISTES
(Articles L. 212-2, L. 223-6, R. 212-4-1 et R. 223-5
du code de la route)
Le ministre de 
Certifie que M. 
Nom d'usage (le cas échéant) 
Prénom(s) 
Né(e) le .................... /.................... / .................... à .................... (département) (pays)
Domicilié(e) 
Animateur
Psychologue 
Expert en sécurité routière 
Psychologue et Expert en sécurité routière 
a suivi la formation continue obligatoire pour l'animation des stages de sensibilisation à la sécurité routière organisée sous la responsabilité du ministère chargé de la sécurité routière et assurée par l'Institut national de sécurité routière et de recherches (INSERR) aux dates suivantes : 
Fait à .................... , le .................... 
Nom et signature
du bénéficiaire de l'autorité
Cachet et signature
de la formation administrative