ANNEXE 3
MODÈLE DE FORMULAIRE DE NOTIFICATION DE CAMPAGNE DE RAPPEL EN APPLICATION DES ARTICLES 14 ET 52 DU RÈGLEMENT UE 2018/858
1/ Informations Générales
Nom de l'opérateur économique
Adresse
Interlocuteur au sein de l'entreprise (nom, email, téléphone)
2/ Identification du produit
Catégorie de produit *
Type de produit *
Appellation commerciale des produits *
Marque *
S'agit-il d'un produit destiné à un usage professionnel ?
Numéro de réception des produits concernés par l'opération * / type et numéro du modèle pour les produits non réceptionnés *
Période de fabrication ou numéro de lot pour les produits en ayant un *
Code du rappel de l'opérateur économique ou code barre s'il existe *
description du produit *
Nombre total de produits concernés
3/ Règlementation applicable
déjà indiqué dans le numéro de réception du produit ou GPSD si produit non réceptionné
4/ Description du risque
Type de risque *
Niveau de risque à justifier par une analyse de risque *
remède, actions correctives, description de l'intervention
Description du risque (défauts techniques et conséquences) : description de l'anomalie, conditions de survenance et conséquences éventuelles *
Norme technique non respectée
Avez-vous connaissance d'accidents/incidents en lien avec le produit ?
Si oui indiquer la gravité
Si oui indiquer le nombre d'accidents/incidents connus
Si oui indiquer le contexte de l'accident/incident
Description et contexte des incidents/accidents survenus
5/ Traçabilité
Pays d'origine *
Nombre de produits concernés en FR
Nombre de produits concernés dans les autres pays (par pays)* (seules la liste des pays destinataires est rendu public)
Nom de l'opérateur économique
Adresse
Interlocuteur au sein de l'opérateur économique (nom, email, téléphone)
Mode de contact des clients finaux des produits (par pays, avec copie des courriers envoyés)
Mode de contact des réseaux de distribution (par pays, avec copie des courriers envoyés)
Le produit est-il vendu en ligne ?
si oui commerçant en ligne
6/ Mesures correctives mises en place
Nom de l'opérateur économique prenant les mesures
Type d'opérateur économique prenant les mesures *
Catégorie de mesures correctives *
Date de lancement de l'opération (par pays si différente)
fournir un tableau Excel si différente par pays
Objectif de fin de campagne (% et date, par pays si différent)
fournir un tableau Excel si différente par pays
Portée des mesures
L'opérateur économique a-t-il publié la mesure de rappel sur internet ?
Si oui indiquer le lien internet
Informations complémentaires
Date
Signature du responsable identifié
(*) données publiques sur https://ec.europa.eu/consumers/consumers_safety/safety_products/rapex/alerts/.