ANNEXE II 
ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION COMPLÉMENTAIRE PRÉVUE À L'ARTICLE L. 223-1 DU CODE DE LA ROUTE 
Nous certifions que Madame, Monsieur (barrer la mention inutile) 
Nom de famille : Nom d'usage (le cas échéant) : 
Prénom (s) : 
Date et lieu de naissance : 
Résidant à : 
Titulaire du permis de conduire n° Délivré le : 
A suivi une formation complémentaire pour les conducteurs volontaires le :..../..../........ 
Cette formation a été dispensée par :
-Nom :
-Prénom : 
enseignant de la conduite et de la sécurité routière titulaire de l'autorisation d'enseigner n° et :
-titulaire, soit du titre professionnel d'enseignant de la conduite et de la sécurité routière, soit du brevet d'aptitude à la formation des moniteurs d'enseignement de la conduite des véhicules terrestres à moteur, soit du brevet d'animateur pour la formation des conducteurs responsables d'infractions à □ 
ou
-titulaire d'une attestation de formation spécifique prévue par l'arrêté du 2 mai 2019 relatif à la formation requise pour l'animation de la formation complémentaire prévue à l'article L. 223-1 du code de la route à □ 
Signature de l'enseignant : 
Cette formation complémentaire a été déclarée au préfet du lieu de la formation le :..../..../........ 
CACHET DE L'ETABLISSEMENT DE FORMATION 
(ou nom, adresse et téléphone) 
Fait à, le 
Signature du titulaire de l'agrément : 
Signature du bénéficiaire de la formation 
Signature du ou des parents de l'élève mineur, ou de son représentant légal