Je soussigné(e) ... (nom et prénom), agissant en qualité de ..., au nom de l'entreprise ..., adresse ..., m'engage à fournir au secrétariat général de la défense nationale (DCSSI), 51, boulevard Latour-Maubourg, 75700 Paris 07 SP, deux fois par an, les informations suivantes :
   1. Date d'exportation ;
   2. Destination ;
   3. Utilisateur final ;
   4. Bien ;
   5. Quantité.
   Cette attestation est faite pour servir et valoir ce que de droit.
   Pour ...
   Lu et approuvé.
   Date, cachet et signature.
   (1) L'engagement est à souscrire sur un papier à en-tête commercial.