ANNEXE II

MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION

ÉLECTIONS AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS POUR LES DISCIPLINES DE SANTÉ

DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES

Je soussigné (e) :

Civilité : madame : monsieur :

Nom de famille : Prénom : .

Nom d'usage :

Laboratoire :

Adresse professionnelle :

Directeur de recherches titulaire (1) Chargé de recherches titulaire (1)

Souhaite être inscrit sur les listes électorales du Conseil national des universités pour les disciplines

de santé, en section |__|__| sous-section |__|__|

Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :

Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques, la maïeutique, les sciences de la rééducation et de la réadaptation, les sciences infirmières exclusivement) :

Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|

Signature :

Attestation du président ou du directeur d'établissement

Le président ou le directeur d'établissement (2)

atteste que M

a effectivement exercé dans cet établissement des activités d'enseignement pendant la période du 1er septembre 2020 au 30 juin 2021 à raison de heures d'enseignement.

Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|

Signature et cachet du chef d'établissement

Cette demande d'inscription sur les listes électorales doit être envoyée à la cellule " élections au CNU pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques ",  dgrh-a2.sante-electioncnu@education.gouv.fr).

(1) Rayer la mention inutile.

(2) Indiquer l'établissement concerné (université…).