1. Produit de la taxe.
   10. Rendement effectif global de la taxe pour les trois derniers exercices et prévision pour le prochain exercice.
      Commenter les fluctuations.
   11. Produit des taxes éventuellement perçues sur :
       - les importations ;
       - les exportations.
   12. Importance du prélèvement parafiscal en pourcentage du prix de mise sur le marché des principaux produits concernés.
                  2. Assujettis.
   20. Evaluation du nombre d'assujettis.
   21. Montants recouvrés sur les dix plus gros assujettis pour le dernier exercice.
   22. Distribution statistique des assujettis suivant le montant de la taxe perçue pour le dernier exercice.
                     3. Equilibre financier de l'organisme.
   30. Ressources de l'organisme bénéficiaire (1) :
                  (En milliers de francs). ------------------------------------------------------------------ :                                            : BUDGET 19..       :
 :                                            :-------------------:
 : Taxes parafiscales.                        :                   :
 : Cotisations volontaires.                   :                   :
 : Subventions.                               :                   :
 : Marchés d'études passés par l'Etat ou les  :                   :
 :   collectivités et organismes publics.     :                   :
 : Ventes de documents et prestations de      :                   :
 : service.                                   :                   :
 : Autres ressources (à préciser).            :                   :
 :                                            :-------------------:
 :                   Total des recettes       :                   :
 :                                            :                   :
 ------------------------------------------------------------------    Préciser l'origine des subventions (montant et ordonnateur) et des cotisations volontaires.
   31. Dépenses de l'organisme bénéficiaire (1) :
                  (En milliers de francs). ------------------------------------------------------------------ :                                            : BUDGET 19..       :
 :                                            :-------------------:
 : Frais de personnel.                        :                   :
 : Autres frais généraux.                     :                   :
 : Dépenses d'intervention.                   :                   :
 : Investissements.                           :                   :
 : Versements à d'autres organismes.          :                   :
 : Autres dépenses.                           :                   :
 :                                            :                   :
 :                                            :-------------------:
 :                   Total des dépenses       :                   :
 :                                            :                   :

 ------------------------------------------------------------------    Préciser le niveau de l'effectif moyen (1) par exercice (en équivalent temps plein s'il y a lieu) et sa répartition fonctionnelle.
                     4. Emploi de la taxe.
   40. Ventilation des dépenses financées à l'aide de la taxe par missions (2) :
                  (En milliers de francs). ------------------------------------------------------------------ :                                            : BUDGET 19..       :
 :                                            :-------------------:
 : Développement.                             :                   :
 : Restructuration.                           :                   :
 : Recherche.                                 :                   :
 : Assistance technique.                      :                   :
 : Formation professionnelle.                 :                   :
 : Autres missions.                           :                   :
 : Dépenses non ventilables (à définir).      :                   :
 :                                            :-------------------:
 :                   Total des dépenses.      :                   :
 :                                            :                   :

 ------------------------------------------------------------------    41. Pour les subventions, les autres dépenses d'intervention et les contrats et marchés d'études, on indiquera:
      410. Nature et nombre des bénéficiaires.
      411. Distribution statistique des bénéficiaires suivant l'importance des versements reçus.
      412. Nature et montant des opérations cofinancées avec les pouvoirs publics.
   (1) Pour les trois derniers exercices et prévisions pour le prochain.
   (2) Pour les trois derniers exercices et le prochain.