Annexe
Déclaration d'offre de services au public pour l'attribution de la prime de service public de proximité (PSPP) 
DEBIT
NUMERO DU DEBIT DE TABAC :
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ADRESSE COMPLETE DU DEBIT DE TABAC : 
(rue)
(code postal) (ville)
NOM ET PRENOM DU GERANT :
N° DE TELEPHONE :
Fixe :
Portable : 
ADRESSE ELECTRONIQUE : 
..................................@..................................
COORDONNEES BANCAIRES :
Joindre votre RIB avec code IBAN et BIC
NUMERO SIRET
SERVICES PROPOSES AUX USAGERS (cocher les services proposés aux usagers)
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ANNEE D'ELIGIBILITE A LA PSPP :
TOTAL DE SERVICES PROPOSES AUX USAGERS DU DEBIT :
Je soussigné(e), ........................................................, certifie sur l'honneur que les informations portées ci-dessus sont exactes et que les services aux usagers cochés sont proposés dans le débit.
Ce document doit être renvoyé par lettre recommandée avec accusé de réception ou par message électronique avec demande d'accusé de réception à votre service gestionnaire dont les coordonnées apparaissent sur vos bulletins de rémunérations avant le 31 octobre de l'année en cours, le cachet de la poste ou la date d'envoi du message électronique faisant foi.
A .............................. le ..............................
(signature et cachet du demandeur)