modèle n° 3 bis
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
CERTIFICAT D'ESSAI ET D'EXAMENS À FOND ANNUELS D'ACCESSOIRES MOBILES COLLECTIFS
Nom de l'armateur : 
Certificat n° 
Nom et adresse du fabricant ou du fournisseur 
Numéro ou marque d'identification
Description de l'accessoire mobile
Nombre d'accessoires essayés
Date de l'essai
Charge d'épreuve
(tonne)
CMU
(tonne)
Nom et adresse de l'organisme ou de la personne compétente qui a certifié l'essai et a suivi l'examen à fond 
Je certifie que le matériel ci-dessus a été essayé et a subi un examen à fond et qu'aucune défectuosité affectant la charge maximum d'utilisation (CMU) n'a été décelée
Date 
Lieu
Signature : 
Nota :
1. Ce certificat a été établi suivant le modèle 3 recommandé par le B.I.T conformément à la convention OIT 152.
2. Ce certificat doit figurer dans le registre des appareils de levage et engins de manutention du navire sur lequel l'accessoire mobile auquel il se rapporte est embarqué.