.

			Attestation de suivi de la formation pratique du brevet de sécurité routière

			correspondant à la catégorie AM du permis de conduire.

			Cette attestation est délivrée en application de l'article 6 de l'arrêté du 8 novembre 2012 modifié fixant les conditions d'obtention du brevet de sécurité routière correspondant à la catégorie AM du permis de conduire.

			Nom de l'organisme :

			N° d'agrément :

			N° SIREN ou SIRET :

			Adresse :

			Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral :

			ATTESTE QUE

			Nom de famille :

			Nom d'usage :

			Prénom (s) :

			Né (e) le :

			à :

			Adresse :

			A SUIVI (préciser le nombre d'heures) DE FORMATION PRATIQUE

			-OPTION CYCLOMOTEUR (*)

			-OPTION QUADRICYCLE LEGER A MOTEUR (*)

			(*) rayer la mention inutile

			-Nom de l'enseignant :

			-N° de l'autorisation d'enseigner :

			Date de délivrance de l'attestation :

			Signature du bénéficiaire de la formation

			Pour l'élève mineur, signature du, ou des, parents ou du représentant légal de l'agrément

			Cachet de l'organisme ayant dispensé la formation et signature du titulaire de l'agrément

			Avertissement

			La présente attestation autorise, pendant quatre mois à compter de la date de sa délivrance, la conduite, sur le territoire national, d'un cyclomoteur ou d'un quadricycle léger à moteur. Au-delà de ce délai, le conducteur doit être titulaire de la catégorie AM du permis de conduire.