MODÈLE
République française
Préfecture de
ATTESTATION DE DÉCLARATION EN VUE DE LA LIBRE PRESTATION DE SERVICE D'ANIMATEURDE STAGES DE SENSIBILISATION À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE
Vu la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles ;
Vu le code de la route, notamment ses articles R. 212-1 à R. 213-6 ;
Vu l'arrêté du 29 décembre 2009 relatif à l'épreuve d'aptitude pour la libre prestation de service des animateurs de stages de sensibilisation à la sécurité routière,
Le préfet de (département)
atteste que Mme/Mlle/M. , né(e) le 
à.............., est autorisé(e) à effectuer une prestation d'animateur de stages de sensibilisation à la sécurité routière en qualité de :
psychologue
formateur en sécurité routière
Délivré à
Signature et cachet du préfet du département