Pays d'origine : ......
   Ministère : ......
   Service : ......
   I. - Identification des denrées.
   Espèce animale de provenance : ......
   Nature des pièces : ......
   Nature de l'emballage : ......
   Nombre de colis : ......
   Poids net : ......
   II. - Destination des denrées.
   De (lieu d'expédition) : ......
   Les denrées sont expédiées à (lieu de destination) : ......
   Par wagon - camion - avion - bateau (1) : ......
   Nom et adresse de l'expéditeur : ......
   Nom et adresse du destinataire : ......
   III. - Renseignements concernant la salubrité.
   Je soussigné (nom et prénom) : ......
   vétérinaire officiel, certifie que les denrées ci-dessus :
   1. Sont salubres et ne contiennent aucun produit d'addition interdit par la législation française ;
   2. Ont été préparées, manipulées et expédiées suivant les exigences de l'hygiène alimentaire, dans un établissement soumis à une surveillance vétérinaire permanente.
   Fait à ....., le ......
   Cachet officiel.
   Signature ......
   (1) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation ; pour les avions, le numéro de vol ; et, pour les bateaux, le nom de la compagnie maritime.