ANNEXE II 
ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION DES ENSEIGANTS DE LA CONDUITE ET DE LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE POUR L'ANIMATION DE LA FORMATION COMPLÉMENTAIRE PRÉVUE À L'ARTICLE L. 223-1 DU CODE DE LA ROUTE 
Nous certifions que Madame, Monsieur (barrer la mention inutile) 
Nom de famille : Nom d'usage (le cas échéant) : 
Prénom (s) : 
Date et lieu de naissance : 
Résidant à : 
Titulaire de l'autorisation d'enseigner n° Délivrée le : 
A suivi la formation requise pour l'animation de la formation complémentaire prévue à l'article L. 223-1 du code de la route du :..../..../........ au..../..../........, dispensée par (nom et prénom du formateur) : 
CACHET DE L'ETABLISSEMENT OU DE L'ORGANISME DE FORMATION 
(ou nom, adresse et téléphone) 
Fait à, le 
Signature du titulaire de l'agrément : 
Signature du bénéficiaire de la formation 
Signature du formateur