ANNEXE II
ÉLÉMENTS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Coordonnées du site de production et de dépôt de déblais de terres naturelles visé par la présente attestation :
Raison sociale de la personne ayant réalisé le grand projet d'aménagement ou d'infrastructure :
SIRET :
Nom de la personne réalisant le grand projet d'aménagement ou d'infrastructure :
Adresse postale complète :
Coordonnées géographiques de la zone d'excavation des déblais de terres naturelles :
Coordonnées géographiques de la zone de dépôt des déblais de terres naturelles :
Réf. de l'autorisation environnementale :
N° d'identification du lot :
Poids (t), volume (m3) :
Date d'excavation :
Date de dépôt :
Le lot préparé respecte les dispositions suivantes : (principales dispositions techniques, par exemple composition, type ou propriétés):
Caractéristiques du dépôt :
Volume total :
Hauteur maximale :
Usage futur :
Je, soussigné, certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le présent lot de déblais est conforme aux dispositions de l'arrêté ministériel du 21/12/2021 fixant les critères de sortie du statut de déchet pour les aménagements constitués de déblais de terres naturelles excavées et gérées au sein d'un grand projet d'aménagement ou d'infrastructure.
Date :
Nom et signature :