ANNEXE II
INFORMATIONS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Adresse du site sur lequel a été réalisée la régénération ayant permis la sortie du statut de déchet du ...(citer le produit chimique ou l'objet ayant fait l'objet d'une régénération) visé par la présente attestation
Raison sociale de l'exploitant : SIRET : 
Nom du site : 
Adresse postale complète : 
CP et Ville : 
Tél. : Courriel : 
Raison sociale de l'acheteur : SIRET : 
Adresse postale complète : 
CP et Ville : 
Tél. : Courriel : 
Identification du lot commercialisé de produit chimique ou d'objet
Nature du produit chimique et de l'objet régénéré : 
Poids (t), volume (m3) ou nombre : 
Numéro du lot commercialisé : 
Date de livraison : 
Le produit chimique ou l'objet régénéré respecte les dispositions suivantes :
a) Conformité à une norme ou une spécification industrielle : (citer la norme ou la spécification industrielle) 
b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, dimensions, type ou propriétés) : 
Présence d'impuretés : (indiquer la nature et la quantité) 
Utilisation(s) autorisée(s) du produit chimique ou de l'objet régénéré : 
Je soussigné , 
certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que 
(citer le produit chimique ou l'objet ayant fait l'objet d'une régénération) a été régénéré conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 22/02/2019 relatif à la sortie du statut de déchet des produits chimiques et objets ayant fait l'objet d'une régénération.
Date : 
Nom et signature de l'exploitant du site :