I. - RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR.

    A. - En cas de création d'entreprise.

    Renseignements sur le ou les promoteurs du projet : identité et carrière professionnelle.

    Nom et adresse téléphonique et postale de la personne à contacter.

   B. - En cas d'entreprise existante.

    Dénomination ; forme juridique ; siège social ; identité des dirigeants ; montant et répartition du capital (indiquer si la société est contrôlée, à plus de 50 p. 100, par une autre société réalisant un chiffre d'affaires d'au moins 500 millions de francs).

    Numéros de code A.P.E. et S.I.R.E.N.E. de l'entreprise présentant le programme.

    Identité et adresses téléphonique et postale de la personne à contacter.

    Historique résumé.

    Activités :

    Nature ;

    Evolution des ventes (marché intérieur et exportation) depuis trois ans ;

    Liste des principaux clients avec leur part du chiffre d'affaires.

    Installations actuelles :

    Localisation et description sommaire ;

    Investissements des trois dernières années.

    Effectif :

    Répartition par établissement de l'effectif des salariés permanents de l'entreprise, à la date de la demande (1).

    Situation financière :

    Banquiers habituels :

    Crédits en cours (établissements prêteurs) ;

    Aides publiques obtenues au cours des cinq dernières années ;

    Production des trois derniers bilans et comptes d'exploitation.
   (1) Il doit s'agir de l'ensemble des salariés liés à l'entreprise par un contrat de travail à l'exception des salariés recrutés pour effectuer une tâche occasionnelle ou pour remplacer des salariés permanents temporairement absents.

                II. - RENSEIGNEMENTS SUR LE PROGRAMME.

    1. Raisons et objectifs du programme (avec études de marché éventuelles).

    2. Nature (préciser s'il s'agit d'une création, d'une reprise, d'une extension, d'une décentralisation, d'une conversion) et localisation.

    3. Période de réalisation (trente-six mois maximum).

    4. Moyens à mettre en oeuvre :

    Eléments immobiliers : caractéristiques, superficie.

    Eléments mobiliers : caractéristiques, origine.

    Modalités de réalisation :

    Achat, construction, location-vente, crédit-bail ou location des locaux.

    Achat, location-vente, crédit-bail ou location de matériel.

    Coût d'acquisition (hors taxe) ou de location (loyer annuel) des divers éléments du programme.

    Calendrier de réalisation (trente-six mois maximum).

    5. Actions de formation et de reclassement envisagées (modalités, effectifs concernés et coût indicatif).

             III. - RESULTATS ATTENDUS DANS LES DELAIS DU PROGRAMME.

    1. Chiffre d'affaires et résultats nets prévisionnels (hors taxe).

    2. Incidences sociales sur trois ans :

    Nombre d'emplois à créer (ou à maintenir en cas de reprise ou de conversion) ;

    Calendrier annuel des créations d'emplois, par qualification, sur trois ans ;

    Reclassements éventuels.

                IV. - PLAN DE FINANCEMENT.

    L'établir à partir du tableau ci-après.

    Préciser les contacts en cours avec des établissements de crédit.

    Lesquels ?

    Plan de financement du programme à réaliser sur trente-six mois    maximum.

 -------------------------------------------------------------------
 :                       : ANNEE de   : 198  : 198  : 198  : TOTAL :
 :                       : la demande :      :      :      :       :
 :                       :------------:------:------:------:-------:
 :      Besoins.         :            :      :      :      :       :
 : 1. Frais de premier   :            :      :      :      :       :
 :    établissement.     :            :      :      :      :       :
 : 2. Terrains.          :            :      :      :      :       :
 : 3. Constructions.     :            :      :      :      :       :
 : 4. Acquisition        :            :      :      :      :       :
 :    d'immeubles et de  :            :      :      :      :       :
 :    fonds de commerce. :            :      :      :      :       :
 : 5. Installations et   :            :      :      :      :       :
 :    aménagements.      :            :      :      :      :       :
 : 6. Acquisitions de    :            :      :      :      :       :
 :    matériels et       :            :      :      :      :       :
 :    d'outillages.      :            :      :      :      :       :
 : 7. Prise de           :            :      :      :      :       :
 :    participation.     :            :      :      :      :       :
 :                       :------------:------:------:------:-------:
 :    Total des          :            :      :      :      :       :
 :    investissements du :            :      :      :      :       :
 :    programme          :            :      :      :      :       :
 :    (hors T.V.A.)      :            :      :      :      :       :
 :                       :============:======:======:======:=======:
 : 8. Investissements    :            :      :      :      :       :
 :    hors programme     :            :      :      :      :       :
 :    (hors T.V.A.).     :            :      :      :      :       :
 : 9. Accroissement du   :            :      :      :      :       :
 :    fonds de roulement :            :      :      :      :       :
 : 10. Distribution de   :            :      :      :      :       :
 :     dividendes.       :            :      :      :      :       :
 : 11. Echéances de      :            :      :      :      :       :
 :     crédits.          :            :      :      :      :       :
 :                       :------------:------:------:------:-------:
 :     Total des besoins :            :      :      :      :       :
 :                       :============:======:======:======:=======:
                                                                  -------------------------------------------------------------------
 :                       : ANNEE de   : 198  : 198  : 198  : TOTAL :
 :                       : la demande :      :      :      :       :
 :                       :------------:------:------:------:-------:
 :       Ressources.     :            :      :      :      :       :
 : 1. Apports en fonds   :            :      :      :      :       :
 :    propres (en        :            :      :      :      :       :
 :    capital ou en      :            :      :      :      :       :
 :    comptes courants   :            :      :      :      :       :
 :    bloqués)           :            :      :      :      :       :
 : 2. Réalisation        :            :      :      :      :       :
 :    d'actifs           :            :      :      :      :       :
 : 3. Capacité           :            :      :      :      :       :
 :    d'autofinancement  :            :      :      :      :       :
 : 4. Prélèvements sur   :            :      :      :      :       :
 :    fonds de roulement :            :      :      :      :       :
 : 5. Prêts à long terme :            :      :      :      :       :
 : 6. Crédits à moyen    :            :      :      :      :       :
 :    terme              :            :      :      :      :       :
 : 7. Aides de l'Etat :  :            :      :      :      :       :
 :   Prime d'aménagement :            :      :      :      :       :
 :    du territoire      :            :      :      :      :       :
 :    Prêt ordinaire ou  :            :      :      :      :       :
 :    participatif       :            :      :      :      :       :
 :    Autres aides de    :            :      :      :      :       :
 :    l'Etat.            :            :      :      :      :       :
 : 8. Aides des          :            :      :      :      :       :
 :    collectivités      :            :      :      :      :       :
 :    locales et des     :            :      :      :      :       :
 :    régions (préciser) :            :      :      :      :       :
 : 9. Autres aides       :            :      :      :      :       :
 :    publiques          :            :      :      :      :       :
 :                       :------------:------:------:------:-------:
 :  Total des ressources :            :      :      :      :       :

 -------------------------------------------------------------------                V. - RENSEIGNEMENTS SUR LES IMMOBILISATIONS POUR

                      LESQUELLES EST DEMANDE :

    L'exonération temporaire de taxe professionnelle (1) ;

    L'amortissement exceptionnel de 25 p. 100 des constructions    nouvelles (1) ;

    La réduction du droit de mutation (1). -------------------------------------------------------------------
 :                                : DESCRIPTION DE L'ETABLISSEMENT :
 :     RENSEIGNEMENTS             :--------------------------------:
 :                                :      Création ou reprise       :
 :--------------------------------:--------------------------------:
 : Nature (usine, atelier,        :                                :
 : entrepôt, bureaux, etc.).      :                                :
 : Superficie du terrain.         :                                :
 : Surface bâtie.                 :                                :
 : Valeur comptable brute des     :                                :
 : immeubles (2).                 :                                :
 : Valeur comptable brute des     :                                :
 : installations et du matériel   :                                :
 : (2).                           :                                :
 : Valeur comptable brute du      :                                :
 : fonds de commerce.             :                                :

 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 :                   :    DESCRIPTION DE L'ETABLISSEMENT           :
 :                   :---------------------------------------------:
 :                   :      Extension ou conversion                :
 : RENSEIGNEMENTS    :---------------------------------------------:
 :                   : Avant       : Immobilisations :   Après     :
 :                   : l'opération :    nouvelles.   : l'opération :
 :-------------------:-------------:-----------------:-------------:
 : Nature (usine,    :             :                 :             :
 : atelier,          :             :                 :             :
 : entrepôt,         :             :                 :             :
 : bureaux, etc.).   :             :                 :             :
 : Superficie du     :             :                 :             :
 : terrain.          :             :                 :             :
 : Surface bâtie.    :             :                 :             :
 : Valeur comptable  :             :                 :             :
 : brute des         :             :                 :             :
 : immeubles (2).    :             :                 :             :
 : Valeur comptable  :             :                 :             :
 : brute des         :             :                 :             :
 : installations et  :             :                 :             :
 : du matériel (2).  :             :                 :             :
 : Valeur comptable  :             :                 :             :
 : brute du fonds de :             :                 :             :
 : commerce.         :             :                 :             :

 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 :                                : DESCRIPTION DE L'ETABLISSEMENT :
 :                                :--------------------------------:
 :                                :        DECENTRALISATION        :
 :     RENSEIGNEMENTS             :--------------------------------:
 :                                :   Partie       :   Partie      :
 :                                :  conservée     :  transférée   :
 :--------------------------------:----------------:---------------:
 : Nature (usine, atelier,        :                :               :
 : entrepôt, bureaux, etc.).      :                :               :
 : Superficie du terrain.         :                :               :
 : Surface bâtie.                 :                :               :
 : Valeur comptable brute des     :                :               :
 : immeubles (2).                 :                :               :
 : Valeur comptable brute des     :                :               :
 : installations et du matériel   :                :               :
 : (2).                           :                :               :
 : Valeur comptable brute du      :                :               :
 : fonds de commerce.             :                :               :

 -------------------------------------------------------------------                VI. - ENGAGEMENT DE L'ENTREPRISE.

    M. .... agissant :

    En son nom personnel (1) ;

    Pour le compte de la société ... en tant que ... (fonction exercée) (1) ;

 s'engage à réaliser l'opération pour laquelle l'aide est demandée, dans les conditions et délais prévus à la présente demande.

                           A ......, le ..............

                                              Signature.

    (1) Rayer les mentions inutiles.

    (2) En cas de reprise d'établissement, indiquer séparément la valeur d'acquisition des immobilisations rachetées et celle des nouvelles immobilisations prévues.