M. .................. exerce son activité libérale dans les conditions suivantes :
   I. - Doivent être indiqués :
   1. Le nombre de demi-journées de consultation (une, éventuellement fractionnée, ou deux).
   2. Le nombre de lits du service où le praticien peut faire hospitaliser les malades qu'il traite au titre de son activité libérale.
   II. - S'il s'agit d'un biologiste, d'un radiologiste ou d'un anesthésiste-réanimateur, doivent être indiqués, selon le choix du praticien :
   1. Le nombre de demi-journées (une ou deux) pendant lesquelles le praticien effectue des traitements, examens et analyses au bénéfice de patients qui ont demandé à être traités par lui personnellement.
   2. Le choix éventuel de pratiquer des traitements, examens ou analyses au bénéfice de patients qui sont traités au titre de l'activité libérale d'un autre praticien.