ANNEXE
FORMULAIRE DE DEMANDE D'HABILITATION PRÉVU AUX ARTICLES R. 752-44-2 ET R. 752-44-3 DU CODE DE COMMERCE ET INTERCALAIRE POUR LA RUBRIQUE « PERSONNES AFFECTÉES À L'ACTIVITÉ FAISANT L'OBJET DE LA DEMANDE D'HABILITATION »
[en-tête de la préfecture émettrice]
DEMANDE D'HABILITATION
(Articles R. 752-44-2 et R. 752-44-3

du code de commerce)
Renseignements administratifs relatifs à la personne morale demandant l'habilitation
1/ Statut juridique
Société commerciale / n° K bis : 
Société civile (préciser la forme juridique) :
2/ Nom et adresse de l'organisme
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Adresse électronique destinataire des courriels du téléservice :
Représentant légal :
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Titre et fonctions :
3/ Personnes affectées à l'activité faisant l'objet de la demande d'habilitation
Nombre de personnes concernées : 
NB : à partir de 4, utiliser un intercalaire
Intercalaire(s) (1) □
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Diplôme(s) ou titre(s) (intitulé / date et lieu d'obtention) :
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Diplôme(s) ou titre(s) (intitulé / date et lieu d'obtention) :
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Diplôme(s) ou titre(s) (intitulé / date et lieu d'obtention) :
Liste des pièces à joindre à la demande d'habilitation (article R.752-44-2 du code de commerce) :
- pour chaque personne physique par laquelle ou sous la responsabilité de laquelle seront établis les certificats de conformité :
un extrait du casier judiciaire datant de moins de trois mois,
un justificatif du titre ou diplôme mentionné au 3° du I de l'article R. 752-6-1,
une copie de la pièce d'identité ;
- pour l'organisme demandeur :
un extrait K-bis, ou tout document assimilé, de moins de deux mois ;
un justificatif des moyens et outils de contrôle mentionnés au 2° de l'article R. 752-44-2 ;
une attestation d'assurance professionnelle à jour.
La demande d'habilitation est adressée par voie électronique au préfet du département, l'accusé de réception électronique étant envoyé sans délai.
Le préfet dispose d'un mois, à réception de la demande d'habilitation, pour vérifier qu'elle est complète et demander, le cas échéant, des éléments ou informations complémentaires. Passé ce délai d'un mois, la demande d'habilitation est réputée complète.
Le délai d'instruction est de trois mois. Il court à compter de la réception par la préfecture d'une demande d'habilitation complète.(2)
(1) Cocher la case si le dossier comporte au moins un intercalaire
(2) Article R.752-44-4 du code de commerce

Fait le :
Nom, prénom et signature du représentant légal :
Renseignements administratifs relatifs à la personne morale demandant l'habilitation
INTERCALAIRE N°/
NB : après le n° de l'intercalaire,
indiquer le nombre total d'intercalaires
3/ Personnes affectées à l'activité faisant l'objet de la demande d'habilitation
Rappel / Nombre total de personnes concernées :
(dont 3 présentées au formulaire)
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Diplôme (s) ou titre (s) (intitulé / date et lieu d'obtention) :
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Diplôme (s) ou titre (s) (intitulé / date et lieu d'obtention) :
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Diplôme (s) ou titre (s) (intitulé / date et lieu d'obtention) :