CONTRAT D'ENGAGEMENT DE SERVICE PUBLIC EXCLUSIF
Entre :
L'établissement (nom de l'établissement public de santé), représenté par son directeur,
et
M. .................... (nom, prénom du praticien)
demeurant à.................... 
(adresse du praticien),
nommé .................... (professeur des universités-praticien hospitalier
ou maître de conférences des universités-praticien hospitalier ou professeur des universités-praticien hospitalier ou maître de conférences des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires),
il est convenu ce qui suit :
M. .................... s'engage à exercer l'intégralité
de ses fonctions hospitalières dans le cadre :
- des dispositions prévues à l'article 3 du décret n° 84-135 du 24 février 1984 modifié, ou
- des dispositions prévues à l'article 3 du décret n° 90-92 du 24 janvier 1990 modifié.
M. .................... s'engage à ne pas exercer
d'activité libérale telle que prévue aux articles L. 6154-1 à L. 6154-7 du code de la santé publique pour une durée de trois ans à compter du .................... 
En contrepartie de cet engagement, M. .................... percevra,
conformément aux dispositions de l'article 38 du décret n° 84-135 du 24 février 1984 modifié portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires, une indemnité spéciale d'engagement de service public exclusif dans les conditions prévues par l'arrêté du .................... 
En cas de dénonciation du présent contrat avant son terme par le praticien pour exercer une activité libérale, il est procédé au recouvrement du montant de l'indemnité déjà versé au titre du présent contrat.
Le présent contrat prend fin de plein droit si M. .................... 
cesse d'exercer ses fonctions.
Le présent contrat est transmis au directeur général de l'agence régionale de santé et peut être renouvelé.