Le préfet de la région
   Vu le code de la santé publique, et notamment l'article L. 372 ;
   Vu le décret n° 86-1195 du 21 novembre 1986 fixant les catégories de personnes habilitées à effectuer des actes professionnels en ergothérapie ;
   Vu l'arrêté du 6 avril 1988 relatif au contrôle des connaissances prévu à l'article 3 du décret n° 86-1195 du 21 novembre 1986 ;
   Vu le procès-verbal des épreuves en date du          ,
   ATTESTE

 que M     (Prénom           Nom           )

 né(e) le     (date de naissance)

 à     (lieu de naissance et département)

 a satisfait au contrôle des connaissances prévu à l'article 3 du décret du 21 novembre 1986 susvisé pour les personnes ne remplissant pas les conditions de qualification fixées par l'article 2 dudit décret. L'intéressé est habilité à accomplir les actes mentionnés à l'article 1er du décret dans les établissements ou services à caractère sanitaire ou médico-social assurant des traitements de :

 (Mentionner selon l'option du candidat :

 ou - rééducation et réadaptation fonctionnelles ;

 ou - lutte contre les maladies mentales ;

 ou - gériatrie).
   Fait à          ,
   le              .
   Le préfet de la région.