Article 1er
   Le ou les signataires (nom et prénom) déclarent avoir pris connaissance :
   De l'arrêté du 3 mai 1978 relatif aux conditions générales d'homologation des équipements routiers de signalisation, de sécurité et d'exploitation ;
   Du cahier des charges d'homologation ainsi que des annexes à ce cahier des charges.
   Ils s'engagent à satisfaire, sans exception ni réserve, aux obligations qui en résultent pour les produits qu'ils désireraient soumettre à la procédure définie par le cahier susvisé en vue de leur homologation.
   Ces obligations concernant notamment :
   Les conditions d'exploitation des usines de fabrication :
   Les modalités de dépôt des demandes d'homologation, de constitution et d'instruction des dossiers correspondants ;
   Le conditionnement et le marquage des produits ;
   L'exercice de l'autocontrôle ;
   Les vérifications des produits homologués.

Article 2
   Le signataire certifie que :
   a) le ou les produits dont il sollicite l'homologation est ou sont fabriqués (exclusivement) par lui, sous son entière responsabilité, dans la ou les usines de, sise(s) àet que la société qu'il (dirige) (gère) (administre) et dont le siège social est à... a la propriété exclusive desdites usines et de leurs dépendances ainsi que du matériel qui les équipe, ou a la jouissance et l'exploitation exclusives desdites usines, de leurs dépendances et du matériel qui les équipe ;
   b) Chacune des ces usines dispose d'un service d'autocontrôle dont les décisions ne relèvent que du (directeur) (gérant) de la (société) (entreprise) susmentionnée ;
   c) Ce service d'autocontrôle est équipé des moyens matériels et du personnel compétent nécessaires pour exercer le contrôle de fabrication des produits.

Article 3
   Le ou les signataires s'engagent :
   A joindre à l'appui de chacune de leurs demandes et pour chaque produit présenté un dossier technique du fabricant et du produit ;
   A donner toutes facilités aux représentants mandatés par l'administration pour procéder, dans les ateliers, usines et laboratoires intéressés à la fabrication du produit, aux vérifications nécessaires à l'instruction de toute demande d'homologation, et notamment à l'exécution de l'enquête préalable ;
   A acquitter à l'administration le montant des frais définis à l'article 13 de l'arrêté relatif aux conditions générales d'homologation des équipements routiers.

Article 4
   Le ou les signataires s'engagent :
   A n'apporter aucune modification à la composition ou aux modalités de fabrication des produits déjà homologués avant d'avoir obtenu l'accord de l'administration ;
   (Le même engagement vaut pour toute demande d'homologation dont le dossier a été déposé) ;
   A déclarer à l'administration toute modification apportée postérieurement à l'enquête préalable aux éléments recueillis sur l'un des plans technique, administratif, juridique ou financier.

Article 5
   Le ou les signataires s'engagent à ne pas mettre en vente, en tant que produit homologué, un produit affecté des mêmes désignations commerciales et marques de fabrique s'il n'est pas conditionné et marqué en conformité aux prescriptions du cahier des modalités d'homologation et à la législation en vigueur concernant les mesures d'hygiène et de sécurité.

Article 6
   Le ou les signataires s'engagent à assurer que le service d'autocontrôle :
   Effectue l'autocontrôle prévu à l'arrêté relatif aux conditions générales d'homologation des équipements routiers et au cahiers des charges d'homologation ;
   Soumet les produits aux examens concernant le conditionnement et le marquage ;
   Fait prendre les mesures nécessaires en conclusion des vérifications effectuées ;
   Consigne sous la signature du chef d'autocontrôle les résultats des examens et essais sur des documents tenus à la disposition des représentants de l'administration.

Article 7
   Le ou les signataires s'engagent :
   A donner toute facilité à l'administration pour procéder ou faire procéder aux vérifications sur les produits homologués ;
   En cas de contestation des résultats des vérifications, à accepter les résultats des contre-épreuves exécutées par un laboratoire agrée par lui-même et l'administration ;
   A assurer dans les meilleurs délais et sur simple demande de l'administration le remplacement de toute fourniture que les vérifications auraient révélée non conforme aux spécifications, sous réserve des résultats des contre-épreuves éventuellement demandées ;
   A retirer de la vente, sans autre intervention de l'administration, tout produit homologué provenant d'un lot réputé défectueux en conclusion des vérifications effectuées par l'administration, confirmées, s'il y a lieu, par les contre-épreuves visées ci-dessus ;
   A rembourser à l'administration les dépenses occasionnées, en cas de contestation, par l'exécution des contre-épreuves lorsque les résultats confirment les conclusions défavorables initiales ; les dépenses étant, dans le cas contraire, à la charge de l'administration.

 Lu et approuvé :      A , le Le fabricant      (Compléter ou rayer les mentions inutiles.)

1.2. DOSSIER TECHNIQUE DU FABRICANT

 1. Renseignements généraux sur la société

 1.1. Structure :
   Raison sociale ;
   Numéro du registre du commerce ;
   Nationalité ;
   Nom du représentant en France (pour les sociétés étrangères hors C.E.E.) ;
   Forme juridique de la société ;
   Groupe ou holding (indiquer, le cas échéant, si la société est filiale d'un groupe ou si elle a, elle-même, des filiales) ;
   Siège social (adresse, numéro de téléphone, de télex) ;
   Capital ;
   Chiffre d'affaires dans les cinq dernières années (par année) ;
   Types de production avec chiffres d'affaires respectifs (au pourcentage de la production totale) et localisation des unités de production ;
   Pourcentage à l'exportation, le cas échéant ;
   Effectif du personnel pour l'ensemble de la société :
   - administratif et commercial ;
   - technique ;
   Sous-traitance : nom du ou des sous-traitants éventuels. - Adresses et activités respectives des sous-traitants.

1.3. DOSSIER TECHNIQUE DU PRODUIT

 Caractéristiques techniques des granulats :
   Teneur en Si O2       Couleur (norme à préciser)       Granularité

 Ouverture de maille des tamis en mm.

 Refus cumulés pondéraux en pourcentage.
   Accompagner le dossier technique d'un emballage complet dans son conditionnement définitif, y compris l'étiquetage.