I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de distribution :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de distribution :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de distribution
(Données prévisionnelles ou nombre de PSL distribués dans l'année civile précédant la demande)
Tableaux à renseigner par site de distribution
SITES
(1 à n)
TYPES DE PSL DISTRIBUES
Nombre de PSL homologues
Nombre de PSL autologues
Concentré de globules rouges
Concentré de plaquettes d'aphérèse
Mélange de concentrés de plaquettes
Plasma frais congelé
Plasma pour fractionnement
En litres
Plasma Lyophilisé
Autres (préciser)
III. - Effectif de l'activité de distribution
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de distribution par site et par fonction (14).
IV. - Informatique médico-technique spécifique à la distribution
Existe-t-il des transferts automatisés par un système informatique entre le(s) site(s) et les destinataires ?
Oui □ Non □
Si oui, avec quel(s) établissement(s) ?
Si non, préciser par une note explicative les modalités de transfert d'information (une demi-page maximum).