(Document à conserver et à présenter
lors du contrôle technique périodique) 
Je soussigné (e) (1) : 
Constructeur du véhicule (dénomination sociale) : 
Entreprise agréée conformément aux dispositions de l'article 8 de l'arrêté du 15 janvier 1985 modifié relatif à l'équipement des véhicules automobiles utilisant comme source d'énergie les gaz de pétrole liquéfiés (dénomination sociale et numéro d'agrément) : 
certifie que :
-le véhicule de marque :
-n° de série :
-type :
-mis pour la première fois en circulation le : 
immatriculé en France et comportant au 1er janvier 2000 la mention " EG " ou " GP " à la rubrique " énergie " du certificat d'immatriculation, a été équipé, avant cette date, d'une soupape de sûreté homologuée et installée conformément au règlement n° 67 dans sa version initiale, sur un réservoir protégé du rayonnement solaire direct, dont le débit est au moins égal à celui prescrit par la série 01 d'amendements de ce règlement pour le dispositif limiteur de surpression, et dont la compatibilité avec le réservoir a été validée au regard du comportement au feu, le rendant ainsi conforme aux dispositions de l'arrêté du 31 octobre 2000 relatif à la mise en sécurité de certains véhicules fonctionnant aux gaz de pétrole liquéfiés. 
Fait à, le 
Signature (1) Rayer la mention inutile.