ATTESTATION DE SUIVI DE FORMATION
Cette attestation est délivrée en application de l'article 5 de l'arrêté du 17 janvier 2013 relatif à la formation requise pour les titulaires de la catégorie B du permis de conduire en vue de la conduite d'un ensemble composé d'un véhicule tracteur relevant de la catégorie B auquel est attelée une remorque dont le poids total autorisé en charge (PTAC) est supérieur à 750 kilogrammes, lorsque la somme des PTAC du véhicule tracteur et de la remorque est supérieure à 3 500 kilogrammes sans excéder 4 250 kilogrammes.
Nom de l'organisme : 
N° d'agrément : 
N° SIREN ou SIRET : 
Adresse : 
Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral : 
ATTESTE QUE :
Nom de famille : 
Nom d'usage : 
Prénom(s) : 
Né(e) le : 
à : 
Adresse : 
Date d'obtention du permis B : 
N° du permis de conduire : 
A SUIVI LES SEPT HEURES DE LA FORMATION.
Date de délivrance de l'attestation : 
Signature du bénéficiaire de la formation
Cachet de l'organisme ayant dispensé la formation et signature du titulaire
de l'agrément
Avertissement :
Le titulaire de la présente attestation ne sera autorisé à conduire un ensemble tel que défini à l'article 1er de l'arrêté visé ci-dessus qu'à compter du jour où il sera en possession du titre de conduite correspondant.