I. - Auteur de la demande :
   Nom, adresse et numéro FINESS de l'établissement de santé.

 II. - Capacité en lits et activité pratiquée dans la discipline correspondant à la structure concernée (cf. article R. 712-2 du code de la santé publique) par l'établissement demandeur au cours de l'année 1991 :
   1.  Nombre de lits d'hospitalisation complète installés dans la discipline concernée.
   2. Nombre de journées recensées ayant donné lieu à hospitalisation complète dans ladite discipline (1).
   3. Nombre de journées ou séances recensées (1) n'ayant pas donné lieu à hospitalisation complète dans ladite discipline ;

 III. - Configuration des locaux et moyens en matériel au 2 août 1991 :
   1. Plan général des locaux affectés à la discipline concernée et repérage des espaces affectés à la structure.
   2. Description des équipements des locaux et matériels réservés à la structure et notamment :
   a) Nombre de bandeaux équipés de fluides médicaux ;
   b) Existence de postes de soins infirmiers équipés.

 IV. - Recensement des moyens en personnel affectés à la structure au 2 août 1991 :
   1. Personnel médical :
   Liste et qualification des médecins intervenant dans la structure et durée hebdomadaire moyenne d'exercice correspondant à ces interventions.
   2. Auxiliaires médicaux, personnels de rééducation et autres personnels soignants :
   Nombre et équivalent plein temps :
   a) Des infirmiers diplômés d'Etat ;
   b) Des autres auxiliaires médicaux (préciser la qualification) ;
   c) Des personnels de rééducation (préciser la qualification) ;
   d) Des aides-soignants.

 V. - Activité de la structure au cours du dernier trimestre de 1991 ventilée par discipline ou activité exercée, en individualisant notamment les activités de chimiothérapie ambulatoire :
   1. Nombre de malades pris en charge.
   2. Nombre de séances, passages ou actes effectués (2) :
   a) Investigations à visée diagnostique ;
   b) Actes thérapeutiques ;
   c) Traitements médicaux séquentiels ;
   d) Surveillance médicale.
   Nota. - Les plans, devis, contrats, conventions et tout document contribuant à attester l'exactitude de la présente déclaration (y compris la facturation des prestations effectuées et des honoraires perçus) sont le cas échéant à joindre.
   (1) Pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, ces journées correspondent aux journées facturées.
   (2) Pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, il s'agit du nombre de journées ou de séances facturées et rémunérées au titre des prestations dues aux établissements, par nature d'activité.