I. - Auteur de la demande :
   Nom, adresse et numéro FINESS de l'établissement de santé.

 II. - Capacité en lits et activité en chirurgie pratiquée par l'établissement demandeur au cours de l'année 1991 :
   1. Nombre de lits d'hospitalisation complète installés en chirurgie ;
   2. Nombre de journées recensées ayant donné lieu à hospitalisation complète en chirurgie (2) ;
   3. Nombre de journées recensées en chirurgie n'ayant pas donné lieu à hospitalisation complète (2) ;
   4. Nombre d'actes chirurgicaux ou d'anesthésie ayant donné lieu à forfait de salle d'opération sans facturation de journées (uniquement pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale).

 III. - Configuration des locaux et moyens en matériel au 2 août 1991 :
   1. Plan général des locaux affectés à la discipline Chirurgie et repérage des espaces affectés à la structure, notamment ceux destinés au repos des patients.
   2. Description des équipements des locaux et matériels réservés à la structure, et notamment :
   a) Nombre de bandeaux équipés de fluides médicaux ;
   b) Existence de postes de soins infirmiers équipés.
   3. Lorsque les moyens médico-techniques sont exclusivement utilisés par la structure, plan et description des équipements, et notamment :
   a) Du secteur opératoire ;
   b) De la salle de radiologie interventionnelle ;
   c) Des autres moyens médico-techniques.

 IV. -  Recensement des moyens en personnel affectés à la structure au 2 août 1991 :
   1. Personnel médical :
   Liste et qualification des médecins pratiquant des interventions dans la structure et durée hebdomadaire moyenne d'exercice correspondant à ces interventions ;
   2. Auxiliaires médicaux et autre personnel soignant :
   Nombre et équivalent plein temps :
   a) Des infirmiers diplômés d'Etat (dont infirmiers spécialisés en anesthésie-réanimation) ;
   b) Des autres auxiliaires médicaux (préciser la qualification) ;
   c) Des aides-soignants.

 V. - Activité de la structure au cours du dernier trimestre de 1991 :
   1. Nombre de malades pris en charge ;
   2. Liste et nombre des divers actes d'anesthésie et de chirurgie pratiqués.
   3. Nombre d'actes effectués :
   a) Acte en K inférieur à 50 ou acte en KC inférieur à 30 effectués avec une anesthésie égale ou supérieure à K 25 ;
   b) Acte en K égal ou supérieur à 50 ou acte en KC égal ou supérieur à 30 et effectués avec ou sans anesthésie.
   4. Ventilation du nombre d'actes mentionnés au V-3 selon la spécialité :
   a) Orthopédie-traumatologie ;
   b) O.R.L. ;
   c) Ophtalmologie ;
   d) Stomatologie, chirurgie maxillo-faciale ;
   e) Gastro-entérologie ;
   f) Cardio-vasculaire ;
   g) Urologie ;
   h) Gynécologie-obstétrique ;
   i) Autres ... (préciser).
   5. Préciser, pour chaque spécialité, selon la nomenclature générale des actes professionnels, les trois actes les plus fréquemment pratiqués.
   Nota. - Les plans, devis, contrats, conventions et tout document contribuant à attester l'exactitude de la présente déclaration (y compris la facturation des prestations effectuées et des honoraires perçus) sont le cas échéant à joindre.
   (1) Telle que définie à l'article 22-1 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels.
   (2) Pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, ces journées correspondent aux journées facturées.