ANNEXE À L'ARTICLE 12
Tableau des prix (€) des médicaments délivrés pour une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse pratiquée avant la sixième semaine de grossesse et du montant du sous-forfait médicament facturé par le pharmacien ainsi que, le cas échéant, des honoraires de dispensation associés.
Spécialités délivrées/ PPTTC
Métropole
La Réunion
Guyane
Martinique
Guadeloupe
Mayotte
Présentation
PPTTC
PPTTC
PPTTC
PPTTC
PPTTC
PPTTC
Mifépristone
MIFEGYNE 200 mg, comprimé 3 plaquette de 1 comprimé Code CIP : 34009 365 134 7 1
70,61
89,25
94,62
93,42
93,42
96,03
MIFEGYNE 600 mg, comprimé 1 plaquette de 1 comprimé Code CIP : 34009 300 421 6 8
MIFFEE 200 mg, comprimé 1 plaquette de 1 comprimé Code CIP : 34009 267 678 2 2
Misoprostol
GYMISO 200 microgrammes, comprimé 1 plaquette de 2 comprimés Code CIP : 34009 362 499 4 3
12,96
16,38
17,37
17,15
17,15
17,63
MISOONE 400 microgrammes, comprimé sécable 1 plaquette thermoformée polyamide aluminium PVC-Aluminium de 1 comprimé (s) Code CIP : 34009 274 266 8 1
Géméprost
CERVAGEME 1 mg, ovule 1 plaquette de 1 ovule Code CIP : 34009 327 304 6 9
12,96
16,38
17,37
17,15
17,15
17,63
Total (€) du montant du sous forfait médicament à facturer par le pharmacien dans le cas d'une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse pratiquée avant le début de la 6ème semaine de grossesse
83,57
105,63
111,98
110,56
110,56
113,66
Montant fixe de l'honoraire de dispensation à facturer en plus du sous forfait
4
4
4
4
4
4
Total : sous forfait + honoraire
87,57
109,63
115,98
114,56
114,56
117,66