ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION PRATIQUE DU BREVET DE SÉCURITÉ ROUTIÈRE
 Cette attestation est délivrée en application de l'article 6 de l'arrêté du 8 novembre 2012 susvisé.
 Nom de l'organisme :
 N° d'agrément :
 N° SIREN ou SIRET :
 Adresse :
 Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral :
 Atteste que :
 Nom de famille : 
 Nom d'usage : 
 Prénom(s) : 
 Né(e) le : 
 à : 
 Adresse : 
a suivi les sept heures de formation pratique (rayer la mention inutile) :
 ― option cyclomoteur
 ― option quadricycle léger à moteur
 Date de délivrance de l'attestation :
 Signature du bénéficiaire de la formation
 Cachet de l'organisme ayant dispensé la formation et signature du titulaire de l'agrément
 Avertissement :
 Le titulaire de la présente attestation ne sera  autorisé à conduire les cyclomoteurs ou les quadricycles légers à moteur  qu'à compter du jour où il sera en possession de son titre de conduite  correspondant.