Certificat de conformité CEE d'un marteau piqueur ou d'un brise-béton examiné
Je soussigné ,
(nom et prénoms)
atteste que le marteau piqueur - le brise-béton (1) :
1. Catégorie : 
2. Marque : 
3. Type : 
4. Numéro dans la série du type de matériel : 
5. Année de fabrication : 
est fabriqué conformément au(x) type(s) examiné(s) comme indiqué dans le tableau ci-après :
(Tableau non reproduit voir JORF du 3 juin 1997 p. 8975).
6. Dispositions particulières : 
Fait à , le 
(Signature)
(Fonction)
(1) Rayer les mentions inutiles.