ANNEXE
Tableau de suivi des prestations de transport
SUIVI DES PRESTATIONS DE TRANSPORT SCOLAIRE
Signatures et dates
Les signataires attestent sur l'honneur l'exactitude des informations mentionnées dans le présent tableau.
Compte-rendu des entretiens
Date de début du tutorat (première opération de transport scolaire, ou de prestations au sens de l'article 6, effectuée en présence du tuteur ) :
___________________
Conducteur
Tuteur
Employeur
Semaine n° 
Dates de début et de fin de la semaine
Nombre de prestations de transport scolaire et de prestations au sens de l'article 6 exercées durant la semaine
Dont accompagnées
1
Semaine du___________________
au __________________________
2
Semaine du___________________
au __________________________
3
Semaine du___________________
au __________________________
4
Semaine du___________________
au __________________________
FIN DE LA PREMIERE PERIODE (totaux et signatures)
5
Semaine du___________________
au __________________________
6
Semaine du___________________
au __________________________
7
Semaine du___________________
au __________________________
8
Semaine du___________________
au __________________________
FIN DE LA DEUXIEME PERIODE (totaux, signatures et compte-rendu des entretiens)
9
Semaine du___________________
au __________________________
10
Semaine du___________________
au __________________________
11
Semaine du___________________
au __________________________
12
Semaine du___________________
au __________________________
13
Semaine du___________________
au __________________________
14
Semaine du___________________
au __________________________
15
Semaine du___________________
au __________________________
16
Semaine du___________________
au __________________________
FIN DE LA TROISIEME PERIODE (totaux, signatures et compte-rendu des entretiens)
17
Semaine du___________________
au __________________________
18
Semaine du___________________
au __________________________
19
Semaine du___________________
au __________________________
20
Semaine du___________________
au __________________________
21
Semaine du___________________
au __________________________
22
Semaine du___________________
au __________________________
23
Semaine du___________________
au __________________________
24
Semaine du___________________
au __________________________
25
Semaine du___________________
au __________________________
26
Semaine du___________________
au __________________________
FIN DE LA QUATRIEME PERIODE (totaux, signatures et compte-rendu des entretiens de la dernière période)
Semaines complémentaires
Semaines complémentaires
Semaines complémentaires
FIN DU TUTORAT (si différente de la fin de la quatrième période)