RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS
À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA MÉDECINE
Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E (*) : sans objet.
I. - Compétences médicales
Connaissances théoriques.
Aptitudes diagnostiques.
Aptitudes thérapeutiques.
Aptitude à la prise en charge des urgences.
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité.
Connaissance de la réglementation sanitaire.
Qualité d'organisation du travail.
Présentation orale de dossiers médicaux.
Etablissement d'un bilan d'activité. Pour les spécialités chirurgicales, établir un tableau opératoire indiquant le nombre et le type d'interventions et précisant le rôle du candidat.
II. - Intégration dans l'équipe médicale
et paramédicale du service et dans l'établissement
Aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement.
Respect des protocoles de soins et d'hygiène.
Respect des règles d'organisation du service et de la permanence des soins.
Tenue et comportement.
Assiduité et ponctualité.
III. - Capacités relationnelles
Avec les patients.
Avec les familles.
Avec les confrères.
Avec le personnel non médical.
IV. - Formation complémentaire
Diplômes acquis.
Actions de formation continue suivies.
V. - Autres observations
Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
Date :
Qualité du signataire :
Signature 
(*) Ce rapport sera à adapter en fonction des modalités particulières d'exercice de certaines spécialités médicales : santé publique, médecine du travail, biologie médicale, anatomie et cytologie pathologiques.
(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)