Nom ou raison sociale du demandeur : ...
   Nom et numéro de téléphone du correspondant désigné par l'exportateur en vue de répondre aux demandes de renseignements complémentaires : ...
   Nom ou raison sociale du destinataire : ...
   Activités principales du destinataire : ...
   Activités du destinataire en rapport avec la demande d'exportation : ...
   Pays de destination : ...
   Désignation de la marchandise : ...
   Poids net des matières sensibles ou activité en curie : ...
   Pays d'où est extraite ou produite la matière : ...
   Pays de provenance : ...
   Nature de l'ouvraison en France, le cas échéant : ...
   Propriétaire actuel de la matière : ...
   Propriétaire de la matière après exportation : ...
   Pour les exportations temporaires :
   - caractéristiques de l'ouvraison qui doit être réalisée à l'étranger ;
   - durée de cette ouvraison.
   Pour les exportations définitives :
   - utilisation prévue par le destinataire ;
   - nom du destinataire final, lieu de destination finale (centrale de recherche, etc.).
   Une notification au titre de l'article 75 du traité EURATOM a-t-elle été effectuée ?
   Si oui, préciser les références de la correspondance au CTI y afférente :
   Engagement de contrôle auquel est soumise la matière (accord international applicable) : ...
   Références, le cas échéant, du contrat au titre duquel sera effectuée l'exportation (nom des parties, date de signature) :

 ...
   S'agit-il d'un contrat de droit public ou de droit privé ?
   Des contrôles s'exercent-ils sur l'exportation (contrôles EURATOM/contrôles AIEA) ?
   Date et signature de l'exportateur, cachet de l'exportateur.
   (1) Matières nucléaires concernées par la présente fiche :

 rubriques 0C001, 0C002, 0C003, 1C012, 1C233, 1C235, 1C236 et 1C237 de l'annexe I du règlement (CE) du Conseil n° 1334/2000 du 22 juin 2000.