Je soussigné(e),
   Nom et prénoms :
    Adresse complète :
 déclare sur l'honneur être propriétaire depuis le d'une voiturette de marque type  N° dans la série du type
    Ce véhicule a été :
   - acheté (1) à (2)
    - racheté (1) à (2)
    Je certifie, en outre, n'être en possession d'aucun document permettant d'en prouver l'origine de propriété.
   A ,   le                               

 Signature          (1) Rayer la mention inutile.
   (2) Donner le maximum de précisions.