CERTIFICAT MÉDICAL
 					 Un certificat médical, établi depuis moins de trois mois avant la date du dépôt du dossier, est exigé pour toute personne candidate au brevet national de sécurité et sauvetage aquatique (BNSSA).
 					 Je soussigné , docteur en médecine, certifie avoir
 					examiné ce jour, M.  et avoir constaté
 					qu'..... ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique de la natation et du sauvetage ainsi qu'à la surveillance des usagers des baignades ouvertes gratuitement au public, aménagées et réglementairement autorisées.
 					 Ce sujet n'a jamais eu de perte de connaissance ou de crise d'épilepsie et présente en particulier une aptitude normale à l'effort, une acuité visuelle lui permettant d'entendre une voix normale à cinq mètres, ainsi qu'une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous :
 					 Sans correction :
 					 Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément, soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10.
 					 Cas particulier :
 					 Dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10.
 					 Avec correction :
 					 ― soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil, quelle que soit la valeur de l'autre œil corrigé (supérieur à 1/10) ;
 					 ― soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil au moins à 8/10.
 					 Cas particulier :
 					 Dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l'autre œil corrigé.
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 					Signature