Année de référence du rapport :
1. Renseignements concernant le service interentreprises
1.1. Identification du service :
Nom :
Adresse :
Téléphone :
1.2. Identification du secteur géographique et/ou professionnel où exerce le médecin du travail :
1.2.1. Centre fixe du secteur :
Adresse :
Téléphone :
1.2.2. Nature des locaux où exerce le médecin du travail :
Centre fixe ;
Centre annexe (adresse s'il y a lieu) ;
Centre en entreprise (adresse s'il y a lieu) ;
Centre mobile s'il y a lieu.
1.3. Commentaires et observations du médecin du travail sur ces locaux ainsi que, s'il y a lieu, sur la répartition de son temps de travail dans chacun d'eux.
2. Renseignements concernant le médecin du travail
2.1. Nom, Prénom :
Titres et diplômes :
2.2. Modalités d'exercice :
Temps de travail mensuel figurant au contrat de travail.
Observations du médecin du travail, notamment sur les variations éventuelles de ce temps de travail pendant l'année.
2.3. Effectif :
2.3.1. Effectif attribué au 1er janvier de l'année considérée :
2.3.2. Effectif réel pris en charge au cours de l'année considérée :
2.3.3. Observations du médecin du travail sur les éventuelles différences entre les effectifs mentionnés au 2.3.1. et au 2.3.2. :
2.3.4. Répartition de l'effectif mentionné au 2.3.1. :
a) Nombre d'employés ou assimilés (non soumis à surveillance médicale particulière) :
b) Nombre d'ouvriers ou assimilés (non soumis à surveillance médicale particulière) :
c) Nombre total de salariés soumis à surveillance médicale particulière (1) :
dont
- nombre de salariés bénéficiant de la surveillance médicale prévue par les décrets spéciaux pris en application de l'article L. 231-2-2 du code du travail :
- nombre de salariés affectés à des travaux comportant des risques spéciaux déterminés par arrêté (art. R. 241-50, alinéa 2 du code du travail) ;
- nombre de salariés mentionnés à l'article R. 241-50, alinéas 3 et 4 du code du travail :
d) Salariés temporaires :
1° Nombre de salariés temporaires dont le médecin du travail a la charge au titre de l'entreprise de travail temporaire :
2° Nombre de salariés temporaires soumis à surveillance médicale particulière (art. R. 241-50) dans les entreprises utilisatrices dont le médecin du travail a la charge :
2.3.5. Nombre d'entreprises suivies par le médecin du travail au 1er janvier de l'année considérée :
- de 1 à 10 salariés :
- de 11 à 49 salariés :
- de 50 à 299 salariés :
- de 300 et au-dessus :
Dont : nombre total d'entreprises de plus de 50 salariés disposant d'un C.H.S.C.T. :
2.4. Ressources pédagogiques :
2.4.1. Formation du médecin (nombre de jours par an consacrés à la formation).
Formation continue.
Journées d'étude et réunions (précisez).
2.4.2. Formation dispensée, le cas échéant, par le médecin du travail :
Accueil étudiants D.E.S.
Autres.
2.5. Participation études et recherches :
2.5.1. Nature de l'étude.
2.5.2. Organismes responsables ou associés.
2.5.3. Degré de participation aux différentes étapes de l'étude.
2.5.4. Travaux de publication(s) (références bibliographiques s'il y a lieu) :
2.6. Personnel assistant le médecin du travail :
2.6.1. Nombre de secrétaire(s) médicale(s) :
2.6.2. Nombre d'infirmier(e) (s) :
2.6.3. Nombre d'autres personnels (précisez) :
2.6.4. Nombre d'infirmier(e) (s) d'entreprise (R. 241-35) :
2.6.5. Commentaires et observations éventuelles du médecin du travail (notamment sur le temps de mise à disposition).
2.7. Equipement et moyens matériels mis à la disposition du médecin du travail :
2.7.1. Pour l'activité clinique :
2.7.2. Pour les activités de tiers temps :
2.7.3. Le cas échéant, pour études et recherches (R. 241-48) :
2.7.4. Autres :
2.7.5. Commentaires et observations du médecin du travail (notamment sur les disponibilités et l'utilisation des moyens matériels effectivement mis à disposition) :
3. Données numériques concernant le nombre de salariés soumis à des risques faisant l'objet d'une réglementation spécifique
3.1. Nombre de salariés bénéficiant d'une surveillance médicale particulière effectuée par le médecin du travail :
EFFECTIF SOUMIS À SURVEILLANCE MÉDICALE PARTICULIÈRE
[*tableau non reproduit*] 
3.2. Nombre de salariés soumis à un risque de maladie professionnelle indemnisable, tel qu'il résulte des indications figurant dans les fiches d'entreprise qui ont été établies par le médecin du travail (art. R. 241-41-3) :
3.3. Commentaires et observations du médecin du travail, et notamment existence d'autres risques particuliers :
4. Dispositions expérimentales
(art. 13 et 14 du décret n° 88-1198 du 28 décembre 1988)
4.1. Commentaires du médecin du travail sur la ou les convention(s) signée(s) au titre de l'article 13 :
Nombre d'entreprises concernées :
Nature de ces conventions :
4.2. Commentaires du médecin du travail sur les accords signés en applications de l'article 14 :
Nombre d'entreprises concernées :
Nombre de salariés concernés par chaque accord :
5. Examens médicaux cliniques effectués
(tableau non reproduit) 
5.1. Examens médicaux périodiques :
5.1.1. Nombre d'examens médicaux annuels effectués :
5.1.1.1. Salariés non soumis à surveillance médicale particulière (S.M.P.).
5.1.1.2. Salariés soumis à S.M.P., dont :
Salariés soumis aux décrets spéciaux L. 231-2-2.
Salariés soumis à l'art. R. 241-50, alinéa 2 (risques spéciaux fixés par arrêté).
Salariés soumis à l'art. R. 241-50, alinéas 3 et 4.
5.1.2. Nombre d'examens cliniques supplémentaires :
5.1.2.1. Salariés soumis aux décrets particuliers pris en application de l'art. L. 231-2-2 du code du travail.
5.1.2.2. A l'initiative du médecin du travail, au titre, soit des articles :
R. 241-50, alinéa 2 (risques spéciaux fixés par arrêté).
R. 241-50, alinéas 3 et 4.
Salariés soumis à plusieurs des risques mentionnés aux 5.1.2.1 et 5.1.2.2.
5.2. Examens médicaux non périodiques :
5.2.1. Visites d'embauches.
5.2.2. Visites de préreprise à l'initiative du :
- médecin traitant.
- médecin-conseil de la sécurité sociale.
- salarié.
5.2.3. Visites de reprises :
- après maternité.
- après maladie.
- après maladie professionnelle.
- après accident du travail.
5.2.4. Visites occasionnelles :
- à la demande du salarié.
- à l'initiative du médecin du travail.
- suite à absences répétées.
- urgence(s).
5.3. Total des examens cliniques.
5.4. Commentaires et observations du médecin du travail sur son activité clinique.
6. Examens complémentaires
6.1. Examens complémentaires dont la nature et la fréquence sont prévues par les décrets spéciaux pris en application de l'article L. 231-2 (hors travailleurs temporaires) :
Les données concernant ces examens complémentaires pourront être utilement indiquées sous forme d'un recueil en tableau comme indiqué ci-dessous :
[*tableau non reproduit*]
6.2. Autres examens complémentaires effectués pour des risques figurant dans des décrets, arrêtés, circulaires ou instructions spéciales :
[*tableau non reproduit*]
6.3. Examens complémentaires pouvant être prescrits en application de l'article R. 241-52 :
[*tableau non reproduit*]
6.4. Examens complémentaires de surveillance médicale particulière en application des dispositions :
6.4.1. De l'article L. 124-4-6 du code du travail.
(Cas où le médecin du travail a dans sa population des travailleurs temporaires soumis à surveillance médicale particulière dans des entreprises utilisatrices dont il a la charge).
6.4.2. Au titre de la réglementation applicable aux travaux effectués dans un établissement par une entreprise extérieure.
6.5. Mesures biologiques et physiologiques effectuées en application des articles R. 241-41-2 et R. 241-44 :
[*tableau non reproduit*]
6.6. Mesures biologiques et physiologiques effectuées en application de l'article R. 241-58 (Recherches, études et enquêtes) :
[*tableau non reproduit*]
6.7. Commentaires et observations du médecin du travail sur les examens complémentaires ; donner, s'il y a lieu, le pourcentage de ces examens pratiqués dans le service de médecine du travail :
Observations éventuelles également sur le pourcentage d'examens complémentaires prescrits et non réalisés :
7. Conclusions des examens médicaux cliniques et complémentaires
7.1. Conclusions professionnelles.
7.1.1. Conclusions professionnelles (nombre d'avis d'aptitude).
[*tableau non reproduit*]
7.1.2. Nombre de cas pour lesquels il a été fait recours à l'article L. 241-10-1 du code du travail.
7.1.3. Commentaires et observations du médecin, notamment en termes statistiques, sur les motifs d'inaptitude et, lorsque cela est possible, sur les suites données à ces avis d'aptitude ou d'inaptitude.
7.2. Conclusions médicales.
7.2.1. Pathologies dépistées et observées quelle qu'en soit la cause :
Nombre de salariés :
[*tableau non reproduit*]
Commentaires et observations du médecin sur les suites qui sont données à ces orientations :
Indiquer si possible la pathologie d'appareil qui a suscité l'orientation :
[*tableau non reproduit*]
7.2.2. Dépistage des maladies en relation avec le travail :
[*tableau non reproduit*]
Maladie(s) à caractère professionnel, déclarée(s) au titre de l'article L. 461-6 du code de la sécurité sociale
[*tableau non reproduit*]
7.2.3. Dépistage des maladies dangereuses pour l'entourage :
Nombre :
Nature et diagnostic :
7.2.4. Autres orientations :
Service social :
- de l'entreprise :
- extérieur à l'entreprise :
Cotorep :
Hospitalisation(s) en urgence :
Autres :
7.3. Nombre de fiches médicales établies par le médecin du travail au titre de l'article R. 241-57, 3e alinéa :
7.4. Commentaires et observations du médecin sur ces conclusions médicales, notamment sur ces dépistages et orientations, déclarations et relations avec les services sociaux et le Cotorep :
8. Actions sur le milieu de travail
8.1. Temps mensuel consacré par le médecin du travail à ses actions en milieu de travail (art. R. 241-47) :
Commentaires et observations du médecin du travail sur la partie de ce tiers temps consacré aux visites et études des lieux de travail :
8.2. Etude du milieu de travail et action en vue de l'amélioration des conditions de travail (identification et évaluation des risques en milieu de travail) :
8.2.1. Fiches d'entreprises :
Nombre de fiches existantes au début de l'année :
Nombre de fiches nouvelles établies au cours de l'année :
Nombre de fiches mises à jour au cours de l'année :
Commentaires et observations :
8.2.2. Données numériques :
8.2.2.1. Nombre de lieux de travail visités :
Précisez la nature de ces lieux (entreprises, ateliers, bureaux et chantiers...) :
Précisez le cas échéant si, de par la nature des risques, certains ont fait l'objet de plusieurs visites :
8.2.2.2. Nombre de visites et d'interventions ayant fait l'objet de propositions, avis ou conseils :
Conseils concernant l'organisation du travail, les conditions de travail, la protection collective ou individuelle... (précisez) :
8.2.2.3. Précisez la nature des risques sur lesquels ont principalement porté les interventions du médecin du travail (indications figurant sur la fiche d'entreprise) :
8.2.2.4. Nombre d'étude(s) de métrologie effectuée(s) (par nature de risque physique, chimique ou autre).
[*tableau non reproduit*]
8.2.2.5. Nombre d'étude(s) de postes de travail :
[*tableau non reproduit*]
Commentaires et observations du médecin du travail (joindre éventuellement en annexe tout document pouvant porter sur l'analyse du milieu de travail) :
8.2.2.6. Participation à des enquêtes ponctuelles :
- Suite déclaration d'accident du travail ;
- Suite déclaration maladie professionnelle ;
- Suite déclaration de maladie à caractère professionnel ;
- Autres (précisez).
8.2.2.7. Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (C.H.S.C.T.).
Nombre de réunion(s) de C.H.S.C.T. auxquelles le médecin du travail a assisté :
Commentaires et observations du médecin du travail :
8.2.2.8. Nombre de cas où le médecin a été sollicité par l'employeur dans le cadre de l'article R. 241-42 :
Nouvelles techniques de production :
Projets de construction ou aménagements nouveaux :
Modifications apportées aux équipements :
Observations du médecin du travail concernant les modalités d'information sur la composition des produits utilisés :
8.2.2.9. Autres :
8.2.2.10. Commentaires et observations sur ces différentes activités et conclusions :
9. Plan d'activité (R. 241-41-1)
Présentation résumée du ou des plan(s) d'activité :
9.1. Objectifs :
9.2. Arguments du choix de ces objectifs :
9.3. Présentation sommaire du plan :
S'agit-il d'un ou de plan(s) commun(s) à plusieurs médecins du travail de l'entreprise ?
S'agit-il d'un ou de plan(s) commun(s) à plusieurs entreprises ?
9.4. Etat d'avancement :
9.5. Commentaires sur les résultats obtenus pour l'année considérée et les difficultés éventuellement rencontrées :
10. Autres activités
10.1. Organisation des soins d'urgence :
10.2. Actions de formation dans les entreprises :
10.2.1 Secouristes :
10.2.2. Education sanitaire (collectivement) :
- en rapport avec des risques de l'entreprise :
- en rapport avec les problèmes de santé au travail :
faite personnellement par le médecin du travail ou par l'intermédiaire d'un tiers appartenant (infirmièr(e)...) ou n'appartenant pas au service médical de l'entreprise :
10.2.3. - Autres (précisez) :
10.2.4. Commentaires du médecin, notamment sur les populations concernées par ces actions de formation :
10.3. Liaisons du médecin du travail dans l'entreprise et hors de l'entreprise :
10.4. Activités d'infirmerie :
Commentaires éventuels du médecin du travail sur les activités de la ou des infirmières(s) qui ont travaillé avec lui, soit dans le cadre du service inter-entreprises, soit dans le cadre de l'article R. 241-35 :
10.5. Autres activités :
11. Observations générales du médecin du travail sur son activité
(1) non compris les travailleurs temporaires