FICHE DE SUIVI MEDICAL
(recommandée mais non obligatoire)
DOCUMENT CONFIDENTIEL
Identification du patient (*)
Nom : .................... Prénom : .................... Sexe .................... 
Nom de jeune fille : .................... 
Date de naissance : .................... 
Adresse ou service d'hospitalisation .................... 
Prescription
Médecin prescripteur : .................... Date de la prescription : .................... 
Degré d'urgence : Normal Urgent Prioritaire
Examens demandés :
Prélèvement effectué le .................... à .................... heures
par (nom et qualité) : .................... 
Nombre d'échantillons transmis au laboratoire :
Nature : sang urines autres
Renseignements cliniques (**) utiles à la réalisation et à l'interprétation des examens de laboratoires demandés, notamment :
- statut physiologique (gravidité...)
pathologique
- heure de la dernière prise de nourriture : .................... 
- traitement médicamenteux en cours : .................... 
Heure de la dernière prise de médicament(s) : .................... 
Réservé au laboratoire. Heure de réception des échantillons : .................... 
Eventuellement, échantillons transmis le .................... à .................... heures
au laboratoire : .................... 
Examen(s) demandé(s) : .................... 
Prétraitement avant transmission
Remarques : .................... 
(*) Lorsque l'identité fait défaut, est incomplète ou incertaine, le prescripteur, ou à défaut le laboratoire, doit mettre en place une procédure d'identification spéciale, conçue pour éviter toute erreur d'attribution.
(**) Certains renseignements cliniques concernant l'état pathologique ne peuvent figurer qu'avec l'accord exprès du patient.