I. - Auteur de la demande :
   Nom, adresse et numéro de FINESS de l'établissement de santé.

 II. - Recensement des moyens en personnel affectés à la structure au 2 août 1991 :
   1. Personnel médical :
   Liste et qualification des médecins affectés à la structure et durée hebdomadaire moyenne d'exercice correspondant à ces interventions.
   2. Auxiliaires médicaux, personnels de rééducation et autres personnels soignants :
   Nombre et équivalent plein temps :
   a) Des infirmiers diplômés d'Etat ;
   b) Des autres auxiliaires médicaux (préciser la qualification) ;
   c) Des personnels de rééducation (préciser la qualification) ;
   d) Des aides-soignants.

 III. - Configuration des locaux et moyens en matériel au 2 août 1991 :
   Plan général des locaux affectés à la structure et notamment ceux mentionnés à l'article 2-III (1°) du présent arrêté.

 IV. - Activité de la structure au cours du dernier trimestre de 1991 :
   1. Nombre de malades pris en charge ;
   2. Nombre d'admissions ;
   3. Nombre de journées effectuées et facturées ;
   4. Le cas échéant, récapitulation des honoraires facturés.
   Nota. - Les plans, devis, contrats, conventions et tout document contribuant à attester l'exactitude de la présente déclaration sont le cas échéant à joindre.