3. Titre du projet ou programme de recherche
4. Résumé :
Préciser la justification, le contexte, les objectifs et la méthodologie (4000 caractères maximum).
5. Origine et modalités d'obtention des échantillons :
a) Préciser le contexte dans lequel les échantillons ont été prélevés ou collectés et obtenus.
b) Si les échantillons sont conservés à l'issue d'une ou plusieurs recherches impliquant la personne humaine telles que définies à l'article L. 1121-1, joindre copie des avis rendus par les comités de protection des personnes et, le cas échéant, copie des autorisations délivrées en application des mêmes dispositions :
A compléter pour chaque recherche concernée.
Titre de la recherche impliquant la personne humaine : 
Date de fin de la recherche impliquant la personne humaine : 
Pièces à joindre : 
c) Si la provenance des échantillons est externe à l'organisme déclarant, préciser les organismes fournisseurs, leurs coordonnées, le nom de la personne responsable, le cas échéant, le numéro de déclaration d'activité obtenu au titre de l'article L. 1243-3 du code la santé publique, le numéro d'autorisation d'activité obtenu au titre de l'article L. 1243-4 du code de la santé publique, le numéro d'autorisation d'importation obtenu au titre des articles R. 1235-7 à R. 1235-11 du code de la santé publique :
d) Echantillons anonymisés : □ Oui □ Non (préciser)
6. Information et consentement des donneurs :
□ Information et recueil du consentement. Décrire la/les procédure(s) :
□ Information et vérification de l'absence d'opposition. Décrire la/les procédure(s) :
Joindre tout document permettant de s'assurer que les personnes dont sont issus les éléments biologiques ont été dûment informées de leur conservation à des fins scientifiques pour l'exercice de l'activité décrite dans le présent dossier, qu'elles y ont consenti ou qu'elles n'y sont pas opposées.
Pièces à joindre : 
7. Existence de données associées :
□ Cliniques
□ Anatomopathologiques
□ Biologiques
8. Durée envisagée de conservation des échantillons :
9. Devenir envisagé des échantillons ou de la collection à la fin des travaux de recherche :
□ Projet de transfert à une autre équipe de recherche dans le cadre d'un projet de recherche commun. Préciser 
□ Projet de destruction, échéance envisagée