ANNEXE AU IV DE L'ARTICLE 29
TABLEAU 1.-MONTANT DE L'INDEMNITÉ DE DISPENSATION VERSÉE AUX PHARMACIENS ET TARIF UNITAIRE D'UN AUTOTEST REMBOURSÉ À L'ASSURANCE MALADIE

			Bénéficiaires

			des autotests gratuits

			Justificatif à présenter

			pour la délivrance

			Indemnité de dispensation

			pour le pharmacien

			en €

			Tarif d'un autotest

			facturé à l'assurance maladie

			en € HT

			-Salariés de services à domicile intervenant auprès de personnes âgées ou en situation de handicap (SAAD, SPASAD, SSIAD, SAVS, SAMSAH, SESSAD) ;

			-Salariés de particuliers employeurs intervenant auprès de personnes âgées ou en situation de handicap pour des actes essentiels de la vie ;

			-Accueillants familiaux mentionnés à l'article L. 441-1 du code de l'action sociale et des familles accompagnant des personnes âgées ou en situation de handicap.

			Une pièce d'identité, et l'un des justificatifs suivants :

			-Le courriel ou courrier transmis par l'URSSAF (pour les salariés de particuliers employeurs et les accueillants familiaux) ;

			-Un bulletin de salaire (pour les salariés de services à domicile), un bulletin de salaire CESU (pour les salariés de particuliers employeurs) ou un exemplaire du relevé mensuel des contreparties financières (pour les accueillants familiaux) de moins de 3 mois.

			2 € HT pour la dispensation à l'assuré de 10 autotests pour un mois.

			Indemnité majorée le cas échéant d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2

			3,50 € l'autotest

			tarif majoré d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2

			-Personne-contact ayant un schéma vaccinal complet ou âgée de moins de 12 ans.

			Attestation sur l'honneur de cas contact à défaut de notification par l'assurance maladie

			2 € HT pour la dispensation à l'assuré des autotests quel qu'en soit le nombre.

			Indemnité majorée le cas échéant d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2

			3,50 € l'autotest

			tarif majoré d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2

			3,80 € l'autotest spécifique destiné aux enfants de moins de 12 ans

			tarif majoré d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2
Tableau 2. - Majoration applicables à l'indemnité de dispensation de l'autotest et au tarif unitaire de l'autotest remboursé à l'assurance maladie
Guadeloupe

			Saint-Barthélemy

			Saint Martin
Martinique
Guyane
Réunion
Mayotte
Coefficient de majoration applicable à l'indemnité de dispensation et le tarif de l'autotest
1,3
1,15
1,2
1,2
1,36