Demande d'autorisation technique d'importation.
 A adresser à la direction régionale de l'agriculture et de la forêt (service régional de la protection des végétaux) concernée par l'importation.
 M. demande à Monsieur le ministre de l'agriculture et de la forêt (service de la protection des végétaux) l'autorisation d'importer en France les végétaux décrits ci-dessous :
   Identification de l'envoi des destinations.
   Nom botanique de l'espèce importée (mention du cultivar ou de la variété),
   Nature du matériel végétal (1) : porte-greffes, greffons, boutures, plantes entières,
   Culture en conteneur : oui ou non,
   Nombre,
   Nom et adresse du fournisseur,
   Pays et région de production,
   Nom et adresse du destinataire,
   Poste d'entrée en France,
   Lieu de dédouanement envisagé,
   Zone d'implantation envisagée,
   Date d'importation envisagée,
   Etat sanitaire (2).
 1. La région de production fait-elle l'objet régulièrement d'une surveillance sanitaire officielle ? Citer l'organisme qui en est chargé.
 2. Le lieu de production fait-il l'objet de dispositions particulières de lutte contre certains organismes nuisibles (insectes, acariens, nématodes, cryptogames, bactéries) ?
   Si oui, préciser les organismes nuisibles concernés.
   3. S'il s'agit de matériel de multiplication issu d'une pépinière : modalités de protection contre le feu bactérien.
   La région de production fait-elle l'objet d'une surveillance phytosanitaire particulière ?
   La pépinière et les parcelles font-elles l'objet d'un agrément officiel ?
   Autres informations :
   M. ..... s'engage à respecter les différentes mesures qui lui seront indiquées par le service de la protection des végétaux.
   (1) Rayer la mention inutile ou mettre une croix dans la case correspondante.
   (2) Information à fournir de façon complète.