ANNEXE V
CONDITIONS D'APTITUDE PHYSIQUE ET MENTALE
I. - MODÈLE DU CERTIFICAT MÉDICAL
Validité limitée à trois mois.
Je soussigné(e)…,
Docteur en médecine demeurant à,
certifie avoir examiné ce jour
Nom, prénom 
Sexe : M / F (1) Né(e) le (jour, mois, année) : ..../..../...... à 
Après avoir pris connaissance de l'annexe I à l'arrêté du 19 décembre 2003 relatif à l'équipage et à la conduite des bateaux de navigation intérieure et de la liste exhaustive des affections incompatibles avec la délivrance du certificat de capacité et, si nécessaire, après avoir reçu l'avis d'un médecin spécialiste,
je déclare que l'intéressé(e) (1) :
- présente l'acuité visuelle et auditive satisfaisantes ;
- satisfait aux normes de perception de couleurs ;
- est exempt(e) d'affection cliniquement décelable le jour de l'examen, susceptible de le/la rendre inapte à la conduite d'un bateau de commerce.
Par voie de conséquence, l'intéressé(e) (1) :
□ est apte ;
□ est apte avec les restrictions suivantes : 
Fait à , le 
Signature et cachet du docteur en médecine 
(1) Rayer la mention inutile