ANNEXE 2
DOSSIER DE DEMANDE D'AUTORISATION PRÉALABLE DE MODIFICATION DES ÉLÉMENTS DE L'AGRÉMENT (R. 1222-43 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
Liste des pièces du dossier de demande d'autorisation préalable de modification des éléments de l'agrément à fournir :
1. Une lettre de demande signée par le président de l'Etablissement français du sang ;
2. Une note explicitant la nature de la modification envisagée et permettant d'apprécier son importance, ses conséquences sur les activités et sur les opérations réalisées dans les locaux du ou des sites concerné(s) ainsi que sur le fonctionnement de l'établissement de transfusion sanguine ;
3. Le dossier de demande.
I. - Renseignements administratifs
Nom et adresse :
Numéro SIRET :
Nom du directeur ou de la directrice :
Téléphone :
Adresse électronique :
Nom et adresse du site ou des sites (*) concernés par la demande de modification :
Le cas échéant, numéro SIRET du site ou de chacun des sites concernés :
(*) Nota. - En cas de modification identique sur plusieurs sites portant sur un équipement technique, soumis à qualification au sens des bonnes pratiques mentionnées à l'article L. 1222-12 du code de la santé publique, ne déposer qu'un seul dossier de demande.