I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de distribution :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de distribution :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de distribution
Tableaux à renseigner par site de distribution
SITES
1 à n
Type de PSL distribués
Nombre de PSL
Homologues distribués 
      

    à des dépôts de sang
Nombre de PSL
Homologues distribués
à d'autres ETS
Concentré de globules rouges
Concentré de plaquettes d'aphérèse
Mélange de concentrés de plaquettes
Plasma frais congelé
Plasma lyophilisé
Autres, préciser
SITES
1 à n
Nombre de plasma distribué
Plasma pour fractionnement
en litres :
III. - Effectif de l'activité de distribution
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de distribution par site et par fonction (28).
IV. - Informatique médico-technique spécifique à la distribution
Existe-t-il des transferts automatisés par un système informatique entre le(s) site(s) et les destinataires ?
Oui □ Non □
Si oui, avec quel(s) établissement(s) ?
Si non, préciser par une note explicative les modalités de transfert d'information (une demi-page maximum).