(Document à conserver et à présenter lors du contrôle technique périodique)
   Je soussigné(e) (1) :
   Constructeur du véhicule (dénomination sociale) : 
   Entreprise agréée conformément aux dispositions de l'article 8 de l'arrêté du 15 janvier 1985 modifié relatif à l'équipement des véhicules automobiles utilisant comme source d'énergie les gaz de pétrole liquéfiés (dénomination sociale et numéro d'agrément) : 

 certifie que :
   - le véhicule de marque : 
   - n° de série : 
   - type : 
   - mis pour la première fois en circulation le : 

 immatriculé en France et comportant au 1er janvier 2000 la mention " EG " ou " GP " à la rubrique " énergie " de la carte grise, a été équipé de la soupape de sûreté et du dispositif limiteur de surpression prévus par le règlement n° 67 tel que modifié par sa série 01 d'amendements, et répondant aux prescriptions techniques de ce règlement en ce qui concerne leur construction, leur comportement au feu sur le réservoir pour lequel ils sont destinés et leur installation sur le véhicule, le rendant ainsi conforme aux dispositions de l'arrêté du 31 octobre 2000 relatif à la mise en sécurité de certains véhicules fonctionnant aux gaz de pétrole liquéfiés.
   Fait à , le 
   Signature          (1) Rayer la mention inutile.