ANNEXE II
RELATIVE AU DOCUMENT D'INFORMATION CONCERNANT LES ANTÉCÉDENTS VIH DU DONNEUR D'ORGANE
Ce document doit être rempli en post greffe par le dernier service ayant assuré le suivi VIH du donneur d'organe. Le document complété doit être adressé le plus rapidement possible à l'ABM (via la coordination hospitalière du prélèvement d'organes et de tissus (CHPOT) ayant organisée le prélèvement de ce donneur) pour intégration des données anonymisées à la base cristal afin qu'elles puissent être consultées par le service assurant le suivi VIH des patients greffés dans le contexte du protocole dérogatoire.
Dernier traitement antirétroviral
Date d'instauration
Description du traitement
Date et résultats des charges virales et du taux de CD4+ dans la dernière année
Considérez-vous que ce patient est observant ?
Premier traitement antirétroviral
Date d'instauration
Taux de CD4 à l'instauration
Description du traitement
Evolutions du traitement
Nombre de lignes thérapeutiques durant les cinq dernières années
Description des traitements
Les switchs ont-ils été liés à une intolérance
Si oui, à quel traitement
Les switchs ont-ils été liés à une résistance
Si oui, à quel traitement
Si oui, des génotypages ont-ils été réalisés (résultats à transmettre en annexe du questionnaire)
Infections opportunistes
Infections et dates
Antécédent connu de Kaposi ou lymphome