A N N E X E I I-12-3
PIÈCES NÉCESSAIRES À LA DÉCLARATION D'ACTIVITÉ DES RESSORTISSANTS D'UN ÉTAT MEMBRE DE LA COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE OU D'UN AUTRE ÉTAT PARTIE À L'ACCORD SUR L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN SOUHAITANT EXERCER EN FRANCE DANS LE CADRE D'UNE PRESTATION DE SERVICES
Formulaire de déclaration (1)
  Nom : 
 Prénom(s) : 
 Adresse : 
 Nationalité : 
 Etat membre d'établissement : 
 Activité physique ou sportive encadrée : 
 Fonction exercée : 
 Déclaration établie en qualité :
 ― de travailleur indépendant ;
 ― de salarié ;
 ― date, durée et lieu de la prestation : 
  Indication de la compagnie d'assurance auprès de laquelle a été souscrite la police d'assurance couvrant la responsabilité civile du déclarant et des personnes qu'il encadre, ainsi que numéro de la police : 
Déclaration sur l'honneur
 Je soussigné(e) , éducateur(trice) sportif(ve),
atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.
 Fait à , le 
(Signature)  
 (1) Cette déclaration ne préjuge en rien de la décision de l'administration de reconnaître les qualifications présentées comme permettant l'exercice de tout ou partie des activités dans les fonctions mentionnées à l'article L. 212-1.
 (2) Informations à caractère facultatif.