RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS
À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA CHIRURGIE DENTAIRE
Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E : sans objet.
I. - Compétences professionnelles
Connaissances théoriques.
Connaissances pratiques.
Aptitudes diagnostiques.
Aptitudes thérapeutiques.
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité.
Connaissance de la réglementation sanitaire.
II. - Intégration dans le service et dans l'établissement
Aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement.
Respect des protocoles de soins et d'hygiène.
Respect des règles d'organisation du service.
Tenue et comportement.
Assiduité et ponctualité.
III. - Capacités relationnelles
Avec les patients.
Avec les confrères.
Avec le personnel non médical.
IV. - Formation complémentaire
Diplômes acquis.
Actions de formation continue suivies.
V. - Autres observations
Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
Date :
Qualité du signataire :
Signature 
(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)