DEMANDE D'HABILITATION EN TANT QU'INTERVENANT

 EN PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS

 Décret n° 2003-546 du 24 juin 2003

 (Articles R. 241-1-1 et suivants du code du travail)
      Nom, prénom (personne physique) : 
   Raison sociale (personne morale) : 
   Nature juridique ou statut de la personne morale : 
   Nom du responsable de la personne morale : 
   Adresse : 
   Téléphone : 
   Fax : 
   Mél : 
      -   Première demande.
      -   Demande de renouvellement (ne concerne que les personnes morales).
   Domaine(s) de compétence : 
      -   Médical.
      -   Technique.
      -   Organisationnel.
   Pièces à joindre :
   - pour les personnes physiques : photocopie des titres et diplômes ou documents témoignant d'une expérience professionnelle ;
   - pour les personnes morales : fiche descriptive des ressources humaines et techniques consacrées à la santé et à la sécurité au travail et bilan d'activité en cas de demande de renouvellement ;
   - pour tous les demandeurs : déclaration d'intérêt, lettre de motivation et 4 enveloppes timbrées (format 21 x 29,7 cm).