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Comment puis-je évaluer une police d'assurance maladie qui couvre une maladie spécifique ?
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Ces polices sont généralement appelées polices contre les maladies redoutées ou assurance maladies graves, et elles ne sont généralement pas une bonne affaire. De plus, avec l'adoption de la loi sur les soins abordables, ces politiques pourraient devenir moins courantes ou disparaître complètement. Ces polices ne sont pas très importantes en raison des effets de la sélection adverse et de l'information asymétrique, deux concepts étroitement liés dans l'économie de l'assurance. Lorsque vous souscrivez une police d'assurance, la compagnie d'assurance vous facture une prime en fonction de votre niveau de risque moyen ou du niveau de risque moyen de votre pool de risques, par ex. vous et vos collègues de travail, si vous souscrivez une assurance par l'intermédiaire de votre employeur. Pour l'assurance maladie, ce niveau de risque moyen correspond à la probabilité moyenne que vous encouriez des frais de santé. Les actuaires de l'assureur calculent cette probabilité à partir de nombreux facteurs, comme votre âge, votre sexe, votre état de santé actuel, votre statut socio-économique, etc. Une information asymétrique existe lorsque vous en savez plus sur cette probabilité que la compagnie d'assurance. Par exemple, vous pouvez ressembler à une personne à risque relativement faible sur le papier, mais la compagnie d'assurance ne le sait pas, le BASE jump est l'un de vos passe-temps. Parce que vous connaissez votre passe-temps et que la compagnie d'assurance ne le sait pas, vous savez secrètement que votre risque d'engager des dépenses de santé est beaucoup plus élevé que prévu par la compagnie d'assurance. Si la compagnie d'assurance le savait, elle aimerait vous facturer une prime beaucoup plus élevée, si elle le pouvait. Cependant, ils ne peuvent pas, car a) ils ne connaissent pas votre passe-temps, et b) la prime peut être décidée pour l'ensemble du groupe/groupe de risques, de sorte qu'ils ne peuvent pas l'augmenter simplement parce que quelques personnes du groupe ont des niveaux de risque plus élevés. La sélection adverse se produit lorsque les personnes présentant des niveaux de risque plus élevés sont plus susceptibles de souscrire une assurance. Vous pouvez décider qu'en raison de votre passe-temps dangereux, vous souhaitez profiter du régime d'assurance-maladie de votre employeur. Malheureusement pour la compagnie d'assurance, ils ne peuvent pas ajuster leur prix en conséquence. La sélection adverse est un facteur majeur sur les marchés de l'assurance, je ne suis donc pas entré dans les détails ici (trop de détails sont probablement hors sujet de toute façon). Je peux vous orienter vers plus de ressources sur le sujet si vous êtes intéressé. Cependant, la situation est différente lorsque vous souscrivez une police d'assurance contre les maladies redoutées. En manifestant un intérêt pour une telle politique spécifique, par ex. une police d'assurance cancer, vous signalez à la compagnie d'assurance que vous pensez avoir un risque plus élevé d'être confronté à cette maladie. Dans votre cas, vous signalez à la compagnie d'assurance que votre famille a probablement des antécédents de cancer ou que vous avez des habitudes qui vous y rendent plus sensible, et vos primes seront plus élevées pour compenser la compagnie d'assurance pour supporter ce risque supplémentaire . Étant donné que la compagnie d'assurance a déjà une estimation approximative de vos chances de développer cette maladie, elle sait peut-être déjà que vous avez plus de chances d'y faire face. Cependant, lorsque vous exprimez votre intérêt pour une police spécifique à une maladie, cela signale l'existence d'informations asymétriques (vos antécédents familiaux ou d'autres habitudes), et l'assureur suppose que vous savez quelque chose qu'il ne sait pas qui augmente votre niveau de risque de cette maladie spécifique. Étant donné que ces polices sont des polices facultatives souvent vendues en tant qu'avenants à des polices existantes, la compagnie d'assurance dispose d'une plus grande flexibilité dans leur tarification. Ils peuvent vous facturer une prime plus élevée parce que vous avez signalé à l'assureur que vous avez un risque nettement supérieur à la moyenne de contracter une maladie spécifique*. De plus, l'assureur peut faire un bien meilleur travail d'estimation des coûts prévus pour vous assurer puisqu'il n'a besoin de se concentrer que sur les données entourant une seule maladie. La politique sera tarifée en conséquence, c'est-à-dire d'une manière qui ne vous sera pas nécessairement bénéfique. De plus, la plupart des polices contre les maladies redoutées ne sont pas garanties renouvelables, ce qui signifie que même si vous êtes prêt à continuer à payer les primes, la compagnie d'assurance n'a pas à continuer à vous assurer. Au fur et à mesure que votre risque de développer la maladie spécifique augmente, par ex. avec l'âge, il peut arriver que vous assurer ne soit plus un risque acceptable. L'entreprise s'attend à ce que vous développiez la maladie au cours des prochains cycles de renouvellement, elle décide donc de ne pas renouveler votre police. Le résultat final ? La compagnie d'assurance a les primes que vous avez payées auparavant, mais vous n'avez plus de couverture pour cette maladie, et ex post, vous avez subi une perte nette sans réduction de risque dans un avenir prévisible. Les politiques sur les maladies redoutées changent en vertu de la loi sur les soins abordables. Selon healthcare.gov À partir de 2014, ... tous les nouveaux plans d'assurance maladie vendus aux particuliers et aux petites entreprises, et les plans achetés dans les nouveaux échanges d'assurance abordables, doivent inclure une gamme d'avantages essentiels pour la santé. Les prestations de santé essentielles comprennent un certain nombre de domaines de couverture ; puisque cela s'applique aux polices offertes sur les bourses d'assurance de l'État et à celles offertes en dehors de celles-ci, les polices contre les maladies redoutées ne semblent pas être admissibles. Pour plus d'informations, vous pouvez lire la page liée sur healthcare.gov ou consulter la section 1302, sous-section b), intitulée "Exigences essentielles en matière de prestations de santé" dans la loi elle-même (p87). J'imagine que plus de détails seront disponibles État par État jusqu'en 2014 et jusqu'en 2015. Une source légale (voir la discussion à la page 24) déclare que : quoi que l'ACA fasse d'autre avec les politiques de prestations exceptées, y compris les maladies spécifiques et le dollar fixe les polices d'indemnisation, il prévoit explicitement que ces polices ne comptent pas comme couverture essentielle minimale aux fins de l'ACA. Cela semble assez simple ; une maladie redoutée (ou une politique de "maladie spécifique", comme il est mentionné dans l'article), ne comptera pas dans les exigences minimales essentielles. Ce n'est peut-être pas un problème pour vous, mais pour les autres, il est important de comprendre que vous devrez quand même payer la pénalité si vous n'achetez qu'une seule de ces polices. L'ACA l'énonce dans la section 5000(f) (voir p316, qui stipule que les "politiques d'avantages exclus" sont exclues et les définit en utilisant la définition de la loi sur les services de santé publique (PHSA). **La PSHA inclut spécifiquement "Couverture uniquement pour une maladie ou une maladie spécifiée" dans leur définition des "politiques d'avantages exclus" (voir la section 2791 (b), paragraphe 3A à la p82, il y a donc probablement fort à parier que ces politiques ne compteront pas dans le minimum. De plus, comme Rick souligné dans les commentaires, la loi sur les soins abordables interdit également les limites à vie sur la plupart des régimes d'assurance, donc en supposant que vous trouviez une police d'assurance avec une couverture adéquate pour la maladie spécifique qui vous inquiète, un tel régime devrait couvrir les dépenses connexes sans durée de vie limite. Les franchises, les limites annuelles et d'autres facteurs peuvent compliquer quelque peu cela. Dans la section sur les limites à vie (Sec. 2711, p2), la Loi sur les soins abordables stipule que : Un plan de santé collectif et un émetteur d'assurance maladie offrant un groupe ou un individu la couverture d'assurance-maladie ne peut pas établir ... de limites à vie sur la valeur en dollars des prestations pour tout participant ou bénéficiaire. Cependant, la loi stipule dans le paragraphe suivant que la déclaration précédente ne doit pas être interprétée comme empêchant un plan de santé collectif ou une couverture d'assurance maladie d'imposer des limites annuelles ou à vie par bénéficiaire sur des prestations couvertes spécifiques qui ne sont pas des prestations de santé essentielles en vertu de l'article 1302(b). ) de la loi sur la protection des patients et les soins abordables, dans la mesure où de telles limites sont autrement autorisées par la loi fédérale ou étatique. La section contient également des mises en garde tout aussi vagues concernant les limites annuelles, de sorte que les détails et les limites réels peuvent varier une fois que les États individuels ont finalisé leurs politiques. La loi est intentionnellement vague parce que la grande majorité de la mise en œuvre de la loi est laissée aux États individuels. En outre, certaines parties de la loi précisent les actions impliquant le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, de sorte qu'elles pourraient également nécessiter une codification supplémentaire à l'avenir. Vous devriez toujours lire les petits caractères de toute police d'assurance que vous achetez et l'évaluer comme vous le feriez pour n'importe quel contrat (voir la section suivante). Étant donné qu'une police d'assurance contre les maladies redoutées n'est probablement pas une bonne idée, vous voudrez probablement évaluer les plans de soins de santé proposés par votre employeur ou les plans individuels proposés dans votre région (si votre employeur n'offre pas de couverture). J'ai essayé d'inclure les points de base proposés dans ces articles pour vous donner, à vous ou aux futurs visiteurs, une idée par où commencer. Ces points peuvent changer une fois que la loi sur les soins abordables sera mise en œuvre, je vais donc essayer de les garder aussi généraux que possible. Services - Au-delà des exigences minimales essentielles, quels services le plan offre-t-il ? Ces services sont-ils adaptés à vous et/ou à votre famille, ou ajoutent-ils des coûts inutiles à la prime avec peu ou pas d'avantages ? Par exemple, mon régime d'assurance maladie offre une couverture dentaire de base avec une petite quote-part, donc je n'ai pas besoin d'un régime dentaire distinct, même si mon employeur en offre un. Choix - Quels médecins, cliniques, hôpitaux, etc. sont les fournisseurs privilégiés dans le cadre de votre plan ? Avez-vous besoin d'une recommandation de votre médecin traitant pour consulter un spécialiste ou pouvez-vous en trouver un par vous-même ? Les fournisseurs privilégiés vous conviennent-ils ? Lors de ma première année d'université (il y a environ cinq ans), mon assurance maladie étudiante ne couvrait que quelques hôpitaux situés en banlieue et assez difficiles d'accès pour moi. C'est quelque chose à garder à l'esprit, selon l'endroit où vous vivez. Coûts - Il s'agit évidemment d'un coût majeur. Franchises, quotes-parts, plafonds de coûts sur un an ou toute votre vie, coûts hors réseau, etc. sont autant de variables à prendre en compte. Il y a d'autres facteurs, mais comme je n'ai pas de famille, d'autres membres du site peuvent fournir des informations plus détaillées sur ce qu'il faut rechercher dans les politiques familiales. Au lieu d'une police d'assurance contre les maladies redoutées, vous feriez probablement mieux de souscrire une police d'assurance maladie complète, peut-être une police de couverture catastrophique avec une franchise élevée qui entrera en vigueur une fois que vous aurez épuisé votre police d'assurance standard. Cependant, cela peut être un point discutable puisque l'adoption de la Loi sur les soins abordables peut de toute façon réduire considérablement la disponibilité de ces politiques.