เนื่องจากสถานที่เกิดเหตุอยู่ใกล้ รพข.ที่สุด  ผู้บาดเจ็บเป็นแรงงานต่างด้าว  มีแผลขนาดใหญ่ที่ศีรษะ  ไม่รู้สึกตัว  E1V1M1    ชีพจร 130 ครั้ง/นาที  หายใจ  30 ครั้งต่อนาที  จำเป็นต้งได้รับการช่วยเหลือภาวะคุกคามชีวิตอย่างเร่งด่วน  และ รพข.มีห้องฉุกเฉินที่เปิด 24 ชม.  สามารถช่วยเหลือภาวะคุกคามชีวิตเบื้องต้นได้  และการส่งต่ทำ CT  หรือการrefer หลายครั้งใช้รถพยาบาลและเจ้าหน้าที่ของเอราวัณในการส่งต่อ
เจ้าหน้าที่ รพ ผู้สูงอายุ บางขุนเทียนร้องเรียนระบบบริการทางการแพทย์ในกรุงเทพมหานคร  วันนี้ 18/1/66 ช่วง 20:00 ศูนย์เอราวัณประสานนำส่งผู้ป่วยที่อุบัติเหตุศีรษะรุนแรง E1M1V1  มีแผลเปิดที่กะโหลกชัดเจน เหตุเกิดที่ถนนเทียนทะเลใกล้ รพ เบื้องต้นปฏิเสธ โดยให้เหตุผลว่า สงสัยเลือดออกในสมอง อาจต้องผ่าตัด ซึ่งเกินศักยภาพ รพ และยังจำเป็นต้องส่ง CT brain ซึ่ง รพ ไม่มีเครื่อง และต้องออกรถไปยังนครธน (โดยที่ระหว่างนั้น รถ รพ ถูกใช้นำส่งผู้ป่วยไปทำ CT เคสอื่นที่ รพ นครธนอยู่ เพราะฉะนั้นถ้ารับผู้ป่วยรายนี้มาจริง ต้องใช้เวลาอีก >2-4 ชั้วโมงถึงจะทราบผล)  แต่ศูนย์เอราวัณยังยืนยันที่จะนำมาส่ง เมื่อมาถึงที่ รพ ผู้ป่วยได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยชีวิตเบื้องต้น มาถึง รพ เวลา 20:00 และกว่าจะทราบผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) ประมาณเที่ยงคืน จึงเริ่มส่งข้อมูลให้ รพ ที่ติดต่อ refer ได้  การเสียเวลาในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับกระทบกระแทกสมองรุนแรง ควรได้รับการดูแลโดยเร็ว  ทั้งการช่วยเหลือเบื้องต้น, การได้ทำ CT scan เร็ว และการผ่าตัด (ถ้าจำเป็น) หรือให้ยาลดบวมของสมองอย่างรวดเร็ว ภายใต้การดูแลของแพทย์เฉพาะทาง ซึ่ง รพ ผู้สูงอายุ ไม่สามารถให้สิ่งเหล่านี้กับผู้ป่วยได้ โดยสามารถคาดการณ์ล่วงหน้าได้ว่าจะเกิดเหตุการณ์แบบนี้ขึ้น  ศูนย์เอราวัณหรือสำนักการแพทย์ ควรมีระบบที่ดีกว่านี้ เพื่อให้คนไข้มีโอกาสรอดชีวิต หรือลดโอกาสที่จะเป็นอัมพฤกษ์/อัมพาตหรือสมองตาย ตัวอย่างเช่น แวะใส่ท่อช่วยหายใจและประเมินสัญญาณชีพ และรีบประสานนำส่ง รพ ที่มีศักยภาพ (มีแพทย์เฉพาะทางและเครื่อง CT ที่ทำได้ทันที) เพราะ ณ ตอนนี้โอกาสที่คนไข้จะรอดชีวิต หรือมีโอกาสกลับมาใช้ชีวิตเป็นปกติ น้อยลงมากๆ จากการกระทำของผู้นำส่ง  เพิ่มเติม : พยาบาลห้องฉุกเฉินเวรบ่ายมีแค่ 4 คน (1 คน ไปกับรถพยาบาลเพื่อนำผู้ป่วยเคสอื่นไป CT อยู่ ซึ่่งรายนี้ก็มีเลือดออกในสมอง ต้องได้รับการดูแลเพิ่มเติม/ติดต่อส่งตัวเพิ่มเติมอยู่เหมือนกัน)  บุคลากร รพ ยังไม่พร้อมที่จะรับเคสเหล่านี้
ผู้ป่วยได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยชีวิตพื้นฐานเบื้องต้นอย่างรวดเร็วภายใน 15 นาทีแรก แต่ delay การทำ CT scan 3-4 ชั่วโมง เนื่องจากต้องรอผู้ป่วยอีกรายที่กำลังไป CT อยู่ (หากใส่ท่อช่วยหายใจเสร็จ ควรรีบนำผู้ป่วยส่ง รพ ที่มีศักยภาพที่จะทำ CT ได้ทันที, มีแพทย์ผ่าตัดสมอง และเปิดห้องผ่าตัดได้ทันที ไม่ใช่โยนความรับผิดชอบทิ้งไว้ที่นี่)  ผลพบ brain herniation (เกิดขึ้นภายหลังจากเกิดเลือดออกในสมองอย่างรุนแรง และผ่านไประยะเวลาหนึ่ง)  Neurosurgeon แจ้งว่า ไม่สามารถผ่าตัดได้ ช้าเกินไปจนพบ brain herniation  ให้คุยการรักษาแบบประคับประคอง -> แจ้งให้ญาติผู้ป่วยรับทราบ เรื่องความล่าช้าในการทำ CT   ผู้ป่วยเสียชีวิตที่ รพ ผู้สูงอายุฯ ในเวลาต่อมา