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messages.content: 老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版).标准与讨论.中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速,糖尿病患病人群快速增加,其中老年(按我国标准I>60岁)患者是糖尿病的主流人群‘11。由于多种因素,国内外研究对老年糖尿病患者的诊治措施缺乏足以借鉴的证据,多个学术团体有关老年糖尿病诊治的指南缺少具体实施措施,老年糖尿病诊疗中存在诸多误区,影响整体糖尿病防治水平的提高。借鉴近年来国内外内分泌代谢专业学术组织相关指南和共识,集本学会各位内分泌专家的临床研究和实践总结,并汇总国内本专业知名专家的意见,编写了“老年糖尿病诊疗措施专家共识”,以促进老年糖尿病防治水平的提高。一、老年糖尿病的临床特点和存在的问题回顾近30年我国多次全国糖尿病流行病学调查数据,在糖尿病总患病率增加的同时,老年人群患病率也明显增加(表1)01-5]。2007--2008年全国糖尿病调查报告数据显示【2J,60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%,估算约为3 538万,占总患病人数的38.1%。按我国老龄化发展趋势。在老龄人口增加的同时糖尿病患病率也增长,预示老年糖尿病人数将大幅度增加。国内多项研究显示,60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势,70岁以后趋于平缓,但总患病率仍在增加。与中青年人群相似,老年人群糖尿病患病率有城市略高于农村、女性略高于男性的趋势。据国际糖尿病联盟(IDF)2013年公布的数据,全球有510万人死于糖尿病相关疾病,占总死亡人数的8.39%。我国近年来研究报道糖尿病的病死率明显增加,10、20、30年间分别增长1.12倍(北京1991--2000年)、4.15倍(上海市徐汇区1986--2005年)和11.61倍(武汉1975--2006年),糖尿病可致早亡,人均死亡损失寿命年为5.4~6.8人年,均为女性高于男性,60岁以上人群明显增加。主要死亡原因在欧美国家是心血管疾病,国内报道是心、脑血管疾病∞。-,其次为恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭。60~70岁以恶性肿瘤排位最前,80~90岁心血管病、肺部感染升至最高。高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素,糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍。老年糖尿病患者可分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两种情况。两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同。8j。在环境因素相似的情况下,患病越晚提示胰岛B细胞代偿能力越好‘9 o。与进入老年前已患病者比较,老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌‘1⋯。老年人群中40%一70%患有高血压病,30%~50%患有血脂紊乱,均高于糖尿病的患病率,腹型肥胖比单纯BMI增高在老年患者中更常见。同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症(代谢综合征)的老年人高达30%~40%,而无上述各项者不到10%。老年综合征是老年人群中常见的与年龄相关的疾病组合,包括智能和体能的缺陷、自伤和他伤防护能力的下降、跌倒和骨折风险的增加、认知障碍和抑郁、尿失禁、疼痛、用药过多等⋯1。这些对老年糖尿病患者的自我管理也会带来负面影响。老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、治疗率均不高,老年糖尿病以餐后血糖升高为多见,尤其是新诊断的患者,即使是联合空腹血糖和糖化血红蛋白(HBA1C  e)做筛查时,仍有1/3比例的餐后高血糖患者漏诊。这种状况在医疗条件相对差的农村更明显,涉及到我国约65%的老年人群‘1“。老年人群中糖尿病前期的患病人数远远高于中青年人群,在控制糖尿病快速发展的策略中是应该被关注的群体怛1。随着国民寿命的延长,老年期会涉及每个人的20~30个生命年。按现有资料估计,糖代谢异常约影响我国1亿老表1近30年来我国糖尿病患病调查结果注:2 hPG:餐后2 h血糖;OGTr:口服葡萄糖耐量试验;WHO:世界卫生组织;HBA1C  e:糖化血红蛋白年人的晚年生活,高龄老人也是多种慢性病的高风险人群,如缺少科学的防病治病行为,糖尿病所致危害不仅减少生存年,还会因失明、致残、智能障碍等使相当一部分老年患者的生活质量大大下降。我国糖尿病患者血糖总体控制水平不理想,在中老年(年龄>45岁)人群的2项全国多省市糖尿病患者调查中,以HBA1C  c<6.5%为标准,达标率分别为20.3%(2009年)和16.8%(2010年)。1纠(C)。医疗保健条件好的干部人群Hbhlc控制达标率(63.5%)高于北京社区老年患者(46.5%)¨4|。可见良好的医疗保健条件对老年患者血糖控制有积极地促进作用(D)。在老年糖尿病的治疗中,加强糖尿病教育和管理是重要的理念工程。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)和糖尿病控制与并发症试验(DCCT)的后续研究给了我们强化血糖控制获得‘代谢记忆’的启示,多个研究显示在糖尿病早期给予的良好血糖控制是患者后期获益的基石¨孓161(B)。丹麦干预多重危险因素对2型糖尿病微血管病、心血管病、病死率的效果(Steno-2研究)和日本2型糖尿病长期理想血糖控制对糖尿病大血管病变的影响(Kumamoto研究)显示,对糖尿病综合治疗可获得良好结局m’1副(B)。由此而言,“早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异常”是糖尿病患者的理想治疗原则。但在现实中大多数患者未能遵循这个原则,原因之一是缺乏糖尿病筛查意识或条件,半数左右糖尿病患者不能早发现异常、早被诊断、早开始治疗。其二,已诊断的患者中约有2/5为老年人,是被多数指南认为有风险而放宽管理的人群。另1/5已有严重并发症或合并脏器功能异常或是患有其他病变、恶性疾病不宜严格控制血糖者。剩余的患者还会受到不同原因未能达到良好治疗目标。以致全国调查中糖尿病的控制达标率始终不能提升。我国老年人有防病治病的一些优势条件,绝大多数已无工作压力,在掌握防病知识后,治疗的依从性高于中青年患者。近年来城市、乡村新农合基本医疗保险覆盖率达到95%以上,绝大多数的老年糖尿病患者基本用药可以得到保证。关键是提高患者的自我管理能力,促进不同层次医疗保健机构改变管理理念,争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害,总体改善老年糖尿病的生活质量。二、老年糖尿病治疗策略的优化(一)综合评估的策略老年糖尿病个性化治疗方案的制定应该有对患者情况综合评估的基础。需要提高对患者的了解度。可从5个方面进行分析:1.了解患者的血糖控制水平:包括总体水平(HBA1C  C是最好的证据)、实际血糖波动情况(幅度大小和影响因素)、血糖变化的特点(空腹抑或餐后血糖升高为主,短期还是长期高血糖);影响血糖控制的因素,包括饮食和运动情况、现有降糖药应用(剂量、方法)、低血糖发生的风险等。要求和督促患者自测血糖,首先推荐监测早、晚餐前血糖(最基本观测点),根据需要测定三餐前和三餐后2 h加晚睡前血糖(全天血糖观测),获知患者血糖变化的类型,为调整降糖治疗打好基础(Ⅳ)。2.了解患者自身糖调节能力:对新就诊的老年糖尿病患者,有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和/或c肽浓度,结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛B细胞分泌水平,有助于选择合适的降糖药(Ⅳ)。3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖:同时测定血液中肝酶和肾功能指标,有条件测定血蛋白质、电解质、同型半胱氨酸水平,有助于评定患者的心血管疾病风险和确定饮食食谱,为患者制定综合治疗方案(Ⅳ)。4.通过眼底检查、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉B超检查等进行糖尿病合并症的早期筛查:了解是否存在糖尿病的血管并发症,评估心脑血管病变风险。根据既往病史、体征、相关检查了解主要脏器功能是否存在异常或潜在的功能不全。有否其他伴存影响寿命的恶性肿瘤、严重疾病,营养状况如何(可借助营养筛查表),评估预期寿命(Ⅳ)。5.评估患者的自我管理水平:从智能(文化水平、理解能力和智力测评)和体能(肢体运动的灵活度和耐力)方面判断患者的个人能力,包括认知功能(借助Folstein精神状态检查表,蒙特利尔认知评估表)、体能损害、跌倒和骨折风险、精神(老年抑郁量表)、视力和听力损害程度;从糖尿病知识获取程度和自我健康需求判断患者的自我约束力;从患者实际医疗需求和医疗经费是否充足了解患者治病的财力(个人、家庭和社会支持的总和)(Ⅳ)。糖尿病专科医师或专科护士应该充分了解上述5个方面的内容,对患者进行完善的评估,也可根据实际条件进行项目选择。第1、2条是合理选用降糖药的基础,规避滥用药;第3、4条是综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏器功能的基础,第5条有助于评估患者的自我管理能力,综合考虑为患者制定量身打造的治疗方案。基层医疗单位可根据实际条件进行评估,尽可能做到对患者有全面了解,方能实施个性化治疗和管理。(二)“四早”原则1.早预防:观念的转变很重要。慢性病的预防则需遵从“治未病”理念,积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教,提倡健康生活方式,增加运动。特别是糖尿病的高危人群(有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高甘油三酯血症患者、高胰岛素血症患者)应列为重点防治对象,做好糖尿病的一级预防(防发病)(B)。2.早诊断:2型糖尿病的发生有较长的前期过程,包括高胰岛素一正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期[以空腹血糖(FPG)升高为主的空腹血糖受损和以糖负荷后2 h血糖(2 hPG)升高为主的糖耐量减低,也可两者并存],直到糖尿病的早期阶段(血糖轻中度升高)。在不能改变遗传现状的情况下,鼓励高危患者定期体检和进行糖尿病筛查,以便早发现潜在的糖尿病威胁,早开始保护自身13细胞功能。联合空腹血糖(FPG)、随机或2hPG和HBA1C  c(检测方法需经国际化标准认定),或采用口服葡萄糖(75 g)耐量试验(OGTr)进行糖尿病筛查,有助于减少漏诊率(B)。在确定糖尿病诊断时,标准可适当放宽;切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。3.早治疗:包括早开始治疗性生活方式干预(TLC)、及时开始降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。检查发现FPG>5.6 mmol/L、2hPG或随机血糖>7.8 mmol/L或HBA1C  c>6.O%,是开始通过TLC防治糖尿病的警示点¨4j(Ⅳ)。如经过3个月TLC,HBA1C  C仍>6.5%需考虑开始非胰岛素促泌剂类El服降糖药物干预(IV)。我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究(DPS)和美国的糖尿病预防研究(DPP)显示,单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少50%一58%,阿卡波糖和二甲双胍药物干预研究分别降低糖尿病发病率88%和77%,疗效优于单纯TLC【I蚴o(A)。老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HBA1C  c>7.0%,需要考虑单药或联合13服降糖药物治疗,根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点,将HBA1C  c控制到7.0%以内(B)。联合2种以上口服降糖药治疗后HBA1C  c仍>7.0%,可以起始胰岛素治疗(A),一般首选基础胰岛素治疗(Ⅳ)。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素,需先严格生活方式管理并减轻体重旧¨(Ⅳ)。4.早达标:老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示,对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获益,而综合防治心血管多危险因素则可能获益(B)。(三)个性化控制目标的制定制定个性化控制目标的目的是在治疗中使患者的生存获得最大利益和最小风险,落实过程中需兼顾来自医生角度的判断与患者自身承受能力的协调。1.血糖相关指标:在选择HBA1C  c控制标准的诸多研究中,仅UKPDS和DCCT有长于10年的研究数据,选择HBA1C  c<7.0%为强化控制目标有远期获益的结果(A)。冠心病和糖尿病等危症的研究经10年观察才得到糖尿病心血管危害的确切数据旧J,提示一般情况下慢性高血糖引起的损害有一定时间效应(A)。HBA1C  cI>6.5%时已存在高血糖对人体损害,可作为诊断标准的研究结论确实‘2列(A),HBA1C  ct>6.5%的诊断特异性高,在中老年人群中相同。241(IV)。提示血糖在此水平10年以上危害较大,需要管控。借鉴最新“美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)立场声明”中推荐在制定个性化HBA1C  C控制标准时需对患者的预期寿命、降糖药治疗风险(B细胞功能、低血糖发生、体重增加)、治疗获益程度(已有合并症、脏器功能异常程度)、患者承受治疗能力(自我管理水平、医疗条件)等进行综合评估汹1(A)。根据现有研究结果,权衡利弊,预期寿命长于10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者HBA1C  c控制标准以<7.0%为佳,相应FPG<7.Ommol/L和2hPG<10.Ommol/L,且减少血糖波动,并长期保持上述血糖水平(C)。对新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险,不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑将HBA1C  c控制到接近正常人水平(Ⅳ)。尽管ADA进一步提升了老年人HBA1C  c控制水平,但还缺乏老年糖尿病患者优化血糖管理是否能获益的研究证据。老年患者实际情况差异很大,应在全面评估的基础上,遵循个体化的原则,选择不同的控制标准,可参考如下分层:(1)HBA1C  C<7.5%:适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病,有一定低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。(2)HBA1C  c<8.0%:适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病,有低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。(3)HBA1C  c<8.5%:如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况,HBA1C  c的控制标准可放宽至<8.5%,尚需避免严重高血糖(>16.7 mmoL/L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平<11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标,有利于改善高血糖渗透性利尿(引起血容量减少,夜尿多等)和营养负平衡(尿糖排出)。2.非血糖的其他代谢相关指标(参见后节)。三、老年糖尿病降糖治疗的措施降糖治疗需要掌握患者各类血糖变化的特点,为其提供针对性强、合适、便于操作的降糖药物治疗方案,方能达到理想的血糖控制效果。(一)重视基础治疗糖尿病的基础治疗包括教育和管理、饮食和运动两方面。缺乏糖尿病防治知识是血糖控制差的最主要原因。重视老年患者的教育和管理是提高糖尿病治疗水平的重要举措。对任何年龄段的患者来说,营养管理都是糖尿病治疗中的一个重要组成部分(A)。老年糖尿病的预防已经明确了饮食与运动干预的有效性。但对于老年患者而言,尚需注意一些特殊问题。人体进入老年阶段后,代谢水平随着年龄的增长而逐渐下降,同时运动机能也逐渐降低,导致瘦体质量逐年减少。一部分老年患者存在长期能量摄入超标的现象,表现为内脏脂肪存储过多、肌肉存量衰减型肥胖;另有部分老年患者因多种原因合并食欲减退、味觉或嗅觉异常、吞咽困难、口腔或牙齿等问题以及各种可能影响消化食物过程的功能障碍,导致体重过低和/或少肌症的发生ⅢJ。不良的饮食习惯(饮食结构单一、进食方式欠合理)是促成血糖波动大的重要影响因素,而不恰当的限制饮食也会给老年糖尿病患者带来额外的风险。老年糖尿病患者的饮食管理应当保证所需热量供给、合理调配饮食结构(适当限制甜食,多进食能量密度高且富含膳食纤维、升血糖指数低的食物旧7’)和进餐模式(少吃多餐、慢吃、后吃主食),以保持良好的营养状况、改善生活质量。老年糖尿病患者的饮食结构中,碳水化合物供能应占50%一60%,没有肾脏病限制时,蛋白质的摄入量应为1.0一1.3 g·蚝~·d“L28|,推荐以蛋、奶制品、动物肉类和大豆蛋白等优质蛋白为主。ADA推荐膳食纤维的摄入量为14 g·1 000kcal~·d一1(1 kcal=4.184 kJ)[29](Ⅱ)。具体的配置需要因人而异,适合老年人个体差异大的需求。老年患者的运动管理更需要个体化。正常体能者、老龄体弱者、肢体残障生活方式管理生活方式管理糖化血红蛋白>7.o%基础用药 二甲双胍 a一糖苷酶抑制剂I DPP一4抑制剂It￡、岁 单药和/或联合治疗二线用药 胰岛雅泌剂 基础胰岛素匝互函函丑盈0J 联合治疗为主三线用药 预混胰岛素 或短效胰岛素 速效胰岛素 l基础胰岛素l◇菇磊磊——多次胰岛素注射 速效胰岛素+基础胰岛素 短效胰岛素+基础胰岛素]主选药物 口各选药物注:DPP-4:二肽基肽酶4;GLP一1:胰高血糖素样肽一1图1老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径者、智能障碍者分别选择能进行、容易坚持的全身或肢体运动方式。运动前需进行运动安全性评估。结合轻度、中度运动消耗量安排时间,提倡餐后的适量室内活动与每周3~4次的体能锻炼相结合,有利于缓解餐后高血糖,并保持或增强体质。结合有计划的抗阻力运动,如举重物、抬腿保持等可以帮助老年患者延缓肌肉的减少。肥胖者可通过适当增加有氧运动量消耗脂肪储存‘30。(B)。(二)合理应用降糖药1.降糖药的选用原则:从病理改变的过程看,2型糖尿病的发展包括早期正常血糖.胰岛素代偿性高分泌阶段、糖尿病前期(血糖轻度升高)、糖尿病胰岛素分泌不足阶段、糖尿病胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段(Ⅳ)。在选择降糖药的策略上需有所区别。如能在正常血糖一胰岛素高分泌代偿阶段开始TLC干预,消除引起胰岛素抵抗的原因,可预防糖尿病。糖尿病前期的病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足,保护胰岛B细胞、减轻胰岛素抵抗,必要时辅用非胰岛素促泌剂和肠促胰素类药物,可以延缓糖尿病发生(A)。糖尿病发展至胰岛素分泌不足阶段,需要联合胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素,多重机制降血糖’3川(A)。发展至胰岛素缺乏为主时,需要满足机体对胰岛素的需求,以胰岛素治疗为主(可采用多种治疗模式),辅用口服降糖药(B)。一般情况下老年2型糖尿病降糖药物选用路径见图1。多次胰岛素注射(强化治疗):遇到新诊断老年糖尿病伴存高血糖(HBA1C  c>9.0%)、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物(如糖皮质激素)等特殊情况时,因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛13细胞损伤的因素,需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式,解除B细胞毒性,尽早纠正高血糖¨引(c)。病情稳定后重新评估,调整治疗模式。一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。目前所有降糖药的作用机制均较局限,当单药治疗血糖不能达标时,联合机制互补的药物具有更大的优势(A)。除了胰岛素泵能因需调整胰岛素用量外,其他胰岛素制剂往往难顾及患者三餐血糖变化的需求,合用口服降糖药弥补欠缺是非常实际、有效的治疗模式(A)。老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者,这部分患者胰岛B细胞功能多很差,平常血糖波动幅度大,如长期未能得到良好管理和治疗,会存在不同程度的脏器功能损害,在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响(C)。特别是防止严重低血糖的发生(A)。老年人低血糖症状多不典型,较多见的是非特异性神经、精神症状,尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。对于存在认知功能障碍的老年人,不能及时识别低血糖,有时会带来严重后果,其危害远高于轻中度高血糖。在老年人出现跌倒、突发行为异常,应该想到低血糖的可能。对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属,需要在第一时间告知其低血糖的防治措施,有严重低血糖发生经历的老年患者,如不能彻底阻断发生原因,血糖的控制目标需大步放松,以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标(C)。2.各类降糖药物应用注意点:【非胰岛素促泌剂】二甲双胍:现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。它较少的低血糖风险对于老年人有一定的益处,但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于瘦弱的老年患者可能不利。双胍类药物本身没有。肾毒性,因以原型从肾脏排出,如果估算的肾小球滤过率(eGFR)在45~60 ml/min之间,则二甲双胍应该减量,如果eGFR<45 ml/min二甲双胍则不能使用∞”41(A)。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者,以避免乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。d·糖苷酶抑制剂:仪-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的风险较低,对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合‘3引(B)。目前阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物(A)。服药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用,采用从小剂量开始,逐渐加量可以有效减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。合用d.糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖,治疗时需使用葡萄糖制剂,食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。该类药物95%以上在肠道水解后排出,不增加肝肾代谢负担。格列酮类:包括罗格列酮和吡格列酮,增加胰岛素敏感性作用明确m-37],有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。但有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险,在老年人中的应用还存在一定的负面影响(A)。除老年早期或有特殊需求者外,一般不推荐在老年糖尿病患者中使用(Ⅳ)。【肠促胰素类】二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂:通过延长体内自身胰高糖素样肽.1(GLP-1)的作用改善糖代谢。主要降低餐后血糖,低血糖风险很小,耐受性和安全性比较好,不增加体重,对于老年患者有较多获益H渊o(A)。GLP.1受体激动剂:GLP.1受体激动剂以降低餐后血糖为主,低血糖风险较低H“,经其他降糖药治疗血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但是这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻,对于比较瘦弱的老年患者不适合。肾功能不全时药物需要减量。有胰腺炎病史者须慎用。目前尚缺少老年人应用的经验。【胰岛素促泌剂】磺脲类:是胰岛素促泌剂类中临床应用经验多、价格相对便宜的降糖药物。对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大,格列本脲的低血糖风险最大,不宜用于老年患者H21(A)。对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日1次的磺脲类药物,或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物。缓释(格列齐特)和控释(格列吡嗪)的包装剂型,每天服用1次,且体内药物浓度平缓,低血糖发生少,推荐老年患者选用(A)。有轻中度肾功能不全的患者,可考虑选择格列喹酮。格列奈类:为非磺脲类短效胰岛素促泌剂,以降低餐后血糖为主,需餐前服用,起效快、半衰期较短。在相同降糖效力的前提下,格列奈类药物低血糖的风险较磺脲类药物低H纠(A)。瑞格列奈(从胆汁排出)较那格列奈受肾功能影响更小。【胰岛素制剂】现有胰岛素制剂品种较多,包括动物来源、基因合成人胰岛素或胰岛素类似物。按皮下注射后起效时间分为速效、短效、中效、长效和超长效,及根据需求配置的不同比例短(速)中效预混制剂。可根据老年患者具体血糖变化情况选用。由于老年人群的特殊性,在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险。一项在身体状况良好的健康老年人(平均年龄66岁)中进行的研究结果显示,无论是胰岛素泵还是一天多次皮下注射的方法使HBA1C  c维持在7%的水平达12个月的时间,低血糖发生率很低㈣1(A)。在一系列临床试验中与年轻患者(平均年龄53岁)相比,老年2型糖尿病患者(平均年龄69岁)加用长效胰岛素对于达到HBA1C  c目标同样有效,并且没有增加低血糖的发生率m1(A)。年龄超过75岁或者存在多种合并症的老年人中相关的研究数据还比较少。与人胰岛素相比,胰岛素类似物发生低血糖的风险性相对低(A),但价格也更高。胰岛素的使用会导致体重增加(A),尤其在每日用量40 u以上者,可考虑联合口服降糖药(二甲双胍、糖苷酶抑制剂)。视力或者手部灵活性问题可能是一些老年人使用胰岛素治疗的障碍。胰岛素笔虽然使用比较方便,但是与药瓶和注射器相比价格较高。使用胰岛素治疗的患者通常需要更多的血糖监测,也会增加一部分治疗负担。3.药物应用后的疗效评估和剂量调整:为患者选择治疗模式后,疗效观察和后续的治疗调整是重要的环节。安排进一步的随诊、观察计划,注重患者的实效教育、改进与患者和/或家属沟通方式、根据病情变化及时调整治疗,是提高总体血糖控制达标率的有效措施(A)。降糖治疗中血糖波动是不可避免的现象,过度的血糖波动是加重血管损伤和发生低血糖的危险因素(B)。告诫患者在日常生活中注意调整降糖药与进食量和运动量的三点平衡,有利于促进有效、平稳降糖。(三)其他降血糖治疗干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法,目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应证。四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗老年糖尿病患者常合并其他代谢异常,在综合评估治疗风险的基础上,应根据老年糖尿病的特点,选择合适的血压、血脂、血尿酸及体重的控制目标。老年糖尿病患者常为多病共存,需要服用多种治疗药物。治疗时需要关注和了解药物间的相互作用和影响,并监测相应指标,及时调整治疗。1.控制高血压:根据目前多个国内外心血管专业指南[46圳推荐,老年糖尿病合并高血压者血压控制目标为<140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(B)。可根据患者糖尿病病程、一般健康状况、有无心脑血管病变及尿蛋白水平等情况设置不同血压控制目标。糖尿病患者降压治疗应积极,掌握“越早越好”的原则,血压处于130—140/80~90 mmHg水平,经3个月以上生活方式干预无效时可开始药物治疗H“。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用药(Ⅱ),次选为长效钙离子拮抗剂(CCB)和/或选择性p受体阻断剂,慎用利尿剂,尤其是合并高尿酸血症者。提倡联合治疗,效益互补(I)。2.控制血脂异常:血清LDL-C是老年糖尿病患者必须关注的指标㈣J。对仅有大血管粥样硬化相关检测指标异常者,LDL—C也需要降低至<2.6 mmol/L,有其他心脑血管病变风险因素存在者LDL—C<1.8 mmol/L(II),未能达此标准者在除外肾脏病和甲状腺功能减退症的影响后,应该长期服用他汀类药物。有对他汀类药物不耐受者(出现肝酶、肌酶异常)需γ情调整治疗。如他汀类单药不能使LDL—C达标时,推荐联合服用胆固醇吸收抑制剂(Ⅱ)。合并单纯高甘油三酯血症者(LDL—C正常),首先控制脂肪的摄入量,如血清TG≥3.5 mmol/L可加用贝特类降脂药,无高尿酸血症者可选用烟酸制剂(II)。3.体重管理:老年人体重的管理以适中为好(BMI 20~<25 kg/m2)¨驯(Ⅱ),不建议单纯以体重变化衡量是否管理达标。建议以就诊时的状态为参照,肥胖者适度控制热量的摄人,体瘦者增加热量供给,两种情况均需进行饮食结构的调整,鼓励适度增加运动(Ⅳ)。4.控制高尿酸血症:老年人以高尿酸血症为主,痛风发作和痛风石少于中青年【51152o(B)。目前推荐的控制目标:血尿酸(SUA)。<360 Ixmol/L(对于有痛风发作的患者,SUA<300 p。mol/L)(I)。SUA干预治疗切点:男性>420 Ixmol/L,女性>360 p。mol/L(I)。生活方式(低嘌呤饮食,多饮水)未能控制达标者,应该服用降尿酸药物(D)。老年人推荐服用抑制嘌呤合成类药物(别嘌呤醇,非布司他),逐步降低血尿酸水平至目标值(Ⅱ)。如用促尿酸排出的药物苯溴马隆,需注意关注肾功能[肌酐清除率(Ccr)<60 ml/min,苯溴马隆≤50 mg/d]的变化和碱化尿液,可辅用碳酸氢钠(小量多次)维持尿pH在6.5左右(6.2—6.9)(c)。5.血管活性药物:半数以上的老年糖尿病患者合并动脉粥样硬化症,阿司匹林是首选,为公认对心血管有保护作用的抗血小板制剂,使用方便,每日100(75—150)mg(I),避免空腹服用。如有纤维蛋白原增高、存在高凝状态者,或对阿司匹林不耐受者,可用硫酸氢氯吡格雷(50~75 mg,1次/d)或西洛他唑(50—100 mg,2次/d,下肢病变者优选)(Ⅱ)。有明确大血管粥样硬化斑块形成的患者,尤其是有下肢动脉闭塞症者,可γ情定期静脉输注具有扩张血管、改善微循环、抑制血小板凝聚的药物前列腺素E.制剂(10~40斗g/d,连续10—20 d为1个疗程),也可长期口服贝前列腺素钠片(Ⅲ)。6.其他心血管危险因素的控制:包括戒烟及纠正高同型半胱氨酸血症等(A)。五、老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题老年糖尿病患者不仅会有与糖尿病相关的合并症,也有其他心血管危险因素所致脏器损害,治疗原则为早期评估、综合分析、因人施治、权衡效益风险,全面控制危险因素。1.心血管病变(冠心病、心律失常、心力衰竭):对于老年糖尿病患者应早期开始干预和治疗心血管病变的危险因素,包括在糖尿病及高血压前期即开始管理、生活方式干预、及时启动降LDL—C治疗等综合心血管危险因素管理措施(A)。对糖尿病合并高血压和/或高LDL.C血症者应关注血管病变的筛查,颈动脉彩色多普勒超声检查为简便易行、特异性好的筛查方法(Ⅲ)。有异常症状者适时行冠状动脉cT血管造影(CTA)可较早发现病变及时处置(Ⅲ)。老年糖尿病患者因伴存心脏自主神经病变,可发生乏力、心悸、水肿等不典型症状或无症状心肌梗死,易合并心律失常或心力衰竭,可导致心源性猝死(C)。需要经心电图和血肌酶的动态监测确定诊断,及时治疗(D)。2.缺血性脑梗死:糖尿病合并的脑血管病变90%以上是缺血性脑梗死"列(A),近1/3卒中患者的病因与颈动脉狭窄有关。老年糖尿病患者脑梗死的一级预防包括积极控制血压、血糖、LDL—C在理想水平,并戒烟(I)。对心脑血管高危患者,应该定期检测颈动脉B超,如发现小斑块形成或颅脑CT或MRI发现小缺血灶,即要开始抗血小板药物治疗(I)。已发生脑梗夕匕者,重在防止再发(D)。LDL—C控制在<2.0 mmol/L,HBA1C  c<7.0%,血压不宜控制过严,<150/85 mmHg即可(I)。3.下肢动脉闭塞:外周动脉疾病(PAD)是糖尿病常见的大血管并发症,老年患者中多发,下肢动脉闭塞最常见(c)。糖尿病合并高血压将增加PAD的发生及靶器官损伤(A)。应用彩色多普勒超声技术筛查下肢动脉病变,可以更早及准确检测血管损伤,并进行危险分层(c)。对出现下肢疼痛症状者,临床上按疼痛程度分级(表2)。治疗上按照病变不同阶段各有侧重,单纯动脉管壁增厚伴散在斑块者,需要加用抗血小板药物,下肢动脉管腔狭窄>50%、足背动脉搏动缺失或有运动后下肢无力等症状,可联合西洛他唑(50~100mg,2次/d)长期服用,下肢动脉管腔狭窄>75%、中重度间歇性跛行伴静息痛患者,有条件需行介入治疗(D)。表2外周动脉疾病的Fontaine分期分期 临床评估III aIIbⅢⅣ无症状轻度间歇性跛行中到重度间歇性跛行缺血性静息痛溃疡或坏疽4.糖尿病足:发生糖尿病足病意味着同时存在全身动脉粥样硬化性改变,是发生心脑血管严重病变的高风险信号,需要对患者进行全面评估,综合治疗(Ⅱ)。病程长的糖尿病患者,均须注意预防足部皮肤破损,认真处置足癣和甲癣(B)。一旦发生足部皮肤溃烂,应尽快到足病专科就诊,接受多学科综合治疗,早期控制感染及损伤,降低截肢风险(B)。5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭:老年糖尿病肾损伤常为多因素致病。遗传因素、高血压、高血糖、肥胖、高尿酸及肾毒性药物是老年慢性肾病进展的主要影响因素,糖尿病所致肾损伤仅占1/3(D)。糖尿病肾病治疗原则:严格饮食管理治疗措施包括尽早应用肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂、严格控制血糖、肥胖者减轻体重、控制血压(<130/80mmHg)、控制高尿酸血症及改善肾脏微循环等。如疾病进展为肾病综合征或尿毒症,还需配合肾病科医生的专科治疗(I)。6.糖尿病视网膜病变与失明:老年患者需要定期进行眼底检查。及时发现病变,及早开始治疗获益最大(I)。抗炎、抗血管生成及改善微循环是目前正在使用的治疗方法,激光光凝治疗是预防失明的有效措施(B)。7.糖尿病外周神经病变:老年糖尿病患者约半数以上合并外周神经病变(DPN)(C)。以感觉神经、自主神经受损最为常见,临床表现多样(C)。由于老年患者伴存的骨关节病变、精神异常、认知障碍等病变在一些症状的发生中相互影响,诊断DPN时需要综合分析。d-硫辛酸、前列地尔和甲基维生素B.:在改善DPN引起的感觉异常、肢体麻木和疼痛方面有一定效果,非麻醉性镇痛药和辣椒辣素对减轻痛性神经病变症状有一定作用(Ⅱ)。8.老年骨质疏松症与关节病变:骨质疏松症好发于绝经后妇女及老年人,适量补充维生素D,和钙剂、及时启用二膦酸盐制剂等抗骨质疏松药物是常规治疗措施(I),预防跌倒、骨折是目标。老年糖尿病患者伴存的多种疾病均可导致跌倒及骨折的风险增高,对老年人定期进行跌倒风险及身体功能评估非常必要,同时应避免严重高血糖及低血糖导致跌倒风险的增加(B)。9.联合用药需注意药物间的相互作用:老年糖尿病患者常为多病共存,需要服用多种治疗药物,需注意药物间的相互作用(Ⅱ)。可升高血糖的药物包括:降压药CCB、抗结核药物利福平、喹诺酮类药物(加替沙星,莫西沙星)、淀粉酶及胰酶制剂等。降低血糖的药物包括:别嘌呤醇、喹诺酮类药物(加替沙星、莫西沙星)、质子泵抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁)。升高血尿酸的药物:噻嗪类利尿剂;阿司匹林、烟酸类降脂药物。降低血尿酸的药物:氯沙坦(B)。10.老年糖尿病存在的其他问题:老年糖尿病患者发生认知功能障碍的风险高于正常人(B)。需要借助简单的评估工具表(Folstein精神状态检查表)对高龄、病程较长的患者进行筛查(Ⅱ)。糖尿病与抑郁症的发病率升高也有关,未治疗的抑郁症可能会增加发生死亡及痴呆的风险,需使用老年抑郁量表对患者进行早期筛查(Ⅱ)。伴有腹型肥胖的老年患者睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的发病率增高,可伴有空腹高血糖、高胰岛素血症和清晨高血压,有增加晨时猝死的高风险,需及时检查、及时治疗,通过改善患者通气情况改善总体预后(Ⅱ)。11.老年糖尿病控制不好而导致的合并症:这已成为重要的社会和经济负担。与中青年糖尿病患者不同,老年糖尿病患者对社会帮助的需求相对更多Ⅲo(c)。故对老年患者除要求自我管理外还需关注社会支持。社会支持的来源涉及医院外患者参与社会活动和生活的各个方面,除了家庭(亲人和朋友)支持外,社区、邻里乡亲的支持也十分重要,尤其是存在明显认知障碍、运动受限的患者(Ⅲ)。老年人得到社会支持程度越高,生活质量越好,糖尿病管理效果越佳(B)。如有来自政府的行政(政策及舆论宣传)和经济支持(医疗保障)将会提升老年糖尿病及相关代谢异常疾病的总体管理水平,为社会和人民健康谋福利(c)。附录中华医学会采用的推荐强度(I~Ⅳ级)及治疗措施的证据水平(A~D级)I级基于A级证据或专家高度一致的共识(如不能做随机对照试验的情况)Ⅱ级基于B级证据和专家共识Ⅲ级基于C级证据和专家共识Ⅳ级基于D级证据和专家共识A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究B级至少1个较高质量的随机对照研究c级未随机分组但设计良好的对照研究,或者设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析和专家意见编写组专家(按姓氏汉语拼音排序):巴建明(解放军总医院内分泌科);包玉倩(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科);陈家伟(江苏省人民医院内分泌科);陈树(四川省人民医院老年内分泌科);迟家敏(北京医院内分泌科);董爱梅(北京大学第一医院内分泌科);范利(解放军总医院);冯波(同济大学附属东方医院内分泌科);傅汉菁(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);高妍(北京大学第一医院内分泌科);郭晓蕙(北京大学第一医院内分泌科);黄薇(北京海淀医院内分泌科);贾伟平(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科);李春霖(解放军总医院老年内分泌科);李剑(解放军总医院老年内分泌科);李江源(解放军总医院内分泌科);李小鹰(解放军总医院老年心血管一科);李秀钧(四川大学华西医院内分泌科);李玉凤(北京平谷区医院内分泌科);连小兰(北京协和医院内分泌科);陆菊明(解放军总医院内分泌科);吕肖锋(北京军区总医院内分泌科);孟萍(解放军总医院老年保健科);苗懿德(北京大学人民医院老年医学科);母义明(解放军总医院内分泌科);潘长玉(解放军总医院内分泌科);齐林(北京燕山石油化工医院内分泌科),邵迎红(解放军总医院老年内分泌科);孙明晓(北京医院营养代谢科);孙子林(东南大学附属中大医院内分泌科);田浩明(四川大学华西医院内分泌科);田慧(解放军总医院老年内分泌科);王闻博(北京大学首钢医院内分泌科);汪耀(北京医院内分泌科);邢小平(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科);邢小燕(中日友好医院内分泌科);徐援(首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科);许樟荣(解放军第三。六医院内分泌科);杨建梅(北京大学第一医院内分泌科);尹士男(解放军总医院附属三。四医院内分泌科);袁明霞(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);袁申元(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);祝开思(解放军第三。五医院内分泌科);庄晓明(首都医科大学附属北京复兴医院内分泌科)编写组成员(按姓氏汉语拼音排序):方福生(解放军总医院老年内分泌科);龚燕平(解放军总医院老年内分泌科);何清华(北京医院内分泌科);荆丹青(解放军总医院附属三。四医院内分泌科);贾酷(解放军总医院附属三O四医院内分泌科);金萌萌(解放军总医院老年内分泌科);刘敏(解放军总医院附属三。四医院内分泌科);刘敏燕(解放军总医院老年内分泌科);卢艳慧(解放军总医院老年内分泌科);李志冰(解放军总医院老年内分泌科);马丽超(解放军总医院老年内分泌科);裴育(解放军总医院老年内分泌科);邱蕾(北京医院内分泌科);王丽娟(北京医院内分泌科);王艳艳(解放军总医院附属三O四医院内分泌科);张献博(北京医院内分泌科);钟文雯(解放军总医院老年内分泌科);周姝彤(北京医院内分泌科)[2][3][4][5][6][7][8][9][10][12][13][14][15][16][17][18][19][20]
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