Anamnesis
El paciente presentado es una mujer de 42 años, sin alergias medicamentosas conocidas con hábito tabáquico desde los 18 años, con un consumo diario de 20 cigarrillos, sin hábito enólico. Se trata de una paciente de profesión ama de casa, que convive con su pareja y es madre de un hijo desde los 35 años. Entre sus antecedentes familiares destaca el antecedente de su padre diagnosticado de una neoplasia hepática a los 77 años. Entre sus antecedentes médicos presenta una amigdalectomía en la infancia sin otros datos de interés.
Su historia oncológica comenzó en julio del 2016 cuando consultó a su médico de familia por telorrea por el pezón de la mama izquierda, solicitándose una mamografía bilateral para estudio. Ante la alteración de la mamografía, fue remitida a la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Germans Trias i Pujol (ICO-Badalona).
Inicialmente, en la exploración física, destacaba eccema en el pezón izquierdo, hallándose en la mamografía de la mama izquierda (en el cuadrante inferior izquierdo [CII]) un nódulo espiculado con aproximadamente 5 cm de extensión, muy sospechoso de malignidad (BI-RADS 5) que fue biopsiado. Además, se realizó ecografía de los ganglios axilares izquierdos en la cual uno de ellos tenía la cortical engrosada (3,9 mm) por lo que se realiza PAAF.
La biopsia del nódulo del CII fue positiva para carcinoma ductal infiltrante, con receptores de estrógenos (RE) 0 %, receptores de progesterona (RP 0 %), HER-2 amplificado; y la citología de la PAAF axilar izquierda fue positiva para metástasis de carcinoma. Tras completar estudio de extensión con gammagrafía ósea y TC toracoabdominal que descartaron la presencia de enfermedad a distancia, se diagnosticó de una neoplasia de mama izquierda cT4N1M0 (estadio IIIB), HER-2 positiva, con receptores hormonales negativos.
Considerando el estadio y las características biológicas de la enfermedad, la paciente inició tratamiento neoadyuvante con el esquema de adriamicina y ciclofosfamida (AC) durante cuatro ciclos, seguidos de paclitaxel-trastuzumab-pertuzumab durante cuatro ciclos, previamente a la cirugía. La paciente completó el tratamiento neoadyuvante en enero de 2017, con buena tolerancia al tratamiento, presentando como complicaciones únicamente una neurotoxicidad grado 1-2.
En abril de 2017 se realizó cirugía, practicándose una mastectomía con vaciamiento ganglionar axilar, presentando en la anatomía patológica nidos de carcinoma ductal infiltrante residual en una extensión de 19 mm (cada uno de los nidos menor a 1 mm) sin afectación de los márgenes de resección, con micrometástasis de carcinoma (1 mm) en uno de los 11 ganglios aislados. Se valoró como una respuesta patológica parcial (Symmans RCB-I).
Se evaluó a la paciente tras la cirugía, iniciándose tratamiento con trastuzumab subcutáneo para completar un año de tratamiento, iniciándolo el 10 de mayo del 2017.

Exploración física
El 5 de junio 2017, la paciente consultó en nuestro centro por un cuadro de disnea de dos semanas de evolución que había progresado hasta hacerse de mínimos esfuerzos con tos sin expectoración y picos febriles de hasta 38 oC de predominio nocturno. Inicialmente, se detectó saturación basal de O2 del 87% por lo que se inició oxigenoterapia, con normotensión y sin fiebre.

Pruebas complementarias
Se cursó analítica en la que destacaba leucocitosis de 20.200 con 94 % de neutrófilos segmentados con aumento de RFA (fibrinógeno de 695 mg/dl y PCR 81,5 mg/l) y gasometría basal que mostraba insuficiencia respiratoria con p02 de 51 mm Hg con normocapnia y sin alteración del pH; pero fue la radiografía de tórax la exploración complementaria que más aportó a la orientación inicial del caso, pues mostraba un infiltrado bilateral por afectación del espacio alveolar que predominaba en lóbulos inferiores que no existía en la radiografía de tórax hecha el 27 de marzo tras tratamiento neoadyuvante y previamente a la cirugía. Se decidió ingreso de la paciente para estudio y manejo terapéutico.

Diagnóstico
Con el patrón de la radiografía de tórax había que plantear un diagnóstico diferencial entre las distintas etiologías:
Etiología infecciosa: es la principal causa a descartar frente a este hallazgo radiológico y la analítica con leucocitosis, además del antecedente de fiebre. Inicialmente se obtuvieron hemocultivos y urocultivos.
Etiología cardíaca: dado que la paciente había recibido tratamiento oncológico cardiotóxico (como son la adriamicina y el trastuzumab), se ha de descartar que la imagen corresponda a edema pulmonar.
Para ello se comprobó la ventriculografía reciente que tenía la paciente con una FEVI del 67 %.
Etiología hemorrágica: es otra causa a descartar con el patrón radiológico, en este caso la paciente se mantuvo hemodinámicamente estable en todo momento y con un hematocrito conservado.
Etiología tóxica: este origen se plantea por el tratamiento que ha recibido la paciente. Así es conocido la toxicidad pulmonar causada por trastuzumab y paclitaxel.
Ante las diferentes etiologías posibles, se inició tratamiento empírico con antibiótico, en este caso ceftriaxona y levofloxacino, pensando en una infección respiratoria por patógenos atípicos y corticoterapia para paliar el posible origen tóxico, por ser ambas las etiologías más frecuentes.
Durante el ingreso, se realizó TC torácica que confirmó la presencia de infiltrados en vidrio esmerilado difuso bilateral de predominio basal, que se podrían atribuir a toxicidad pulmonar por fármacos sin poder descartar otras causas (neumonía vírica o por Pneumocystis, edema pulmonar o hemorragia alveolar). Se realizó broncoscopia que no mostró alteraciones anatómicas y en la cual se obtuvieron muestras con lavado broncoalveolar (BAL) para obtener citología y microbiología, además de un aspirado broncoalveolar (BAS).
Para estudiar la etiología infecciosa, también se realizaron detección de PCR de Aspergillus, herpes y CMV en plasma que fueron negativos, antigenurias de neumococo y Legionella que también fueron negativos, finalmente las muestras obtenidas por broncoscopia aportaron un BAL que mostraba celularidad con predominio de macrófagos, siendo los cultivos del BAL y BAS negativos, y la citología obtenida negativa para células malignas.

Tratamiento
(Incluido en el apartado de evolución).

Evolución
Así, tras descartar el origen infeccioso por todos los hallazgos negativos, el edema cardiológico por ventriculografía reciente (marzo 2017) con FEVI del 67 % y ausencia de signos radiológicos como la cardiomegalia, y la hemorragia alveolar por la preservación del hematocrito y los hallazgos de la broncoscopia, se orientó como neumonitis relacionada con los tratamientos oncológicos recibidos (paclitaxel, trastuzumab y pertuzumab) y se mantuvo tratamiento corticoide, mejorando el cuadro clínico respiratorio de la paciente, y la imagen radiológica evidenciada en la radiografía de control previa al alta.