Anamnesis
Mujer de 56 años de edad, con antecedentes de trasplante hepático en septiembre de 2009 por síndrome de Overlap e infección crónica por virus de la hepatitis C (genotipo III), que en el postrasplante presentó disfunción del injerto por niveles bajos de tacrólimus. Además, presentaba una diabetes mellitus secundaria a tratamiento con corticoides y una insuficiencia renal multifactorial. Seguçia tratamiento crónico con tacrólimus, micofenolato de mofetilo, ácido ursodesoxicólico, calcifediol, omeprazol, loracepam e insulina.

Había sido diagnosticada de probable migraña oftalmopléjica tres meses antes, tras un ingreso por cefalea hemicraneal derecha con vómitos y dificultad para la abducción del ojo derecho asociados. Posteriormente se le realizó una resonancia magnética (RM) craneal, que evidenció un engrosamiento del músculo recto interno del ojo derecho. Años antes había presentado varios episodios de cefalea periocular derecha y diplopía binocular no filiados.

Acudió por cefalea hemicraneal derecha y vómitos, de instauración subaguda unas horas antes, que no respondían a tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios intravenosos en Urgencias, por lo que se decidió su ingreso para estudio y tratamiento.

Exploración física
En Urgencias la exploración neurológica fue rigurosamente normal, incluyendo además exploración neurooftalmológica. No presentaba fiebre ni otros datos de interés en la exploración sistémica.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: glucosa 124mg/dl, urea 57 mg/dl, creatinina 1,11 mg/dl, fosfatasa alcalina 136 UI/l, gamma-glutamiltransferasa 308 UI/l. Niveles de tacrólimus 3,3 ng/ml.Velocidad de sedimentación globular 46 mm/h. Resto, incluyendo TSH, vitamina B12, ácido fólico, proteína C reactiva y enzima de conversión de la angiotensina, normal.
• Hemograma y coagulación normales.
• Perfil inmunológico: anticuerpos antinucleares positivos a título de 1/320.
• Electrocardiograma y radiografía de tórax: sin hallazgos significativos.
• Serologías lúes, Lyme, Borrelia, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de Ebstein-Barr y virus del herpex simplex: negativas.
• Tomografía computarizada (TC) de órbitas y senos paranasales: engrosamiento del recto interno derecho, sin afectación de la grasa retroocular ni del resto de músculos oculomotores.
• Resonancia magnética craneoorbitaria: aumento de grosor y de señal en T2 en el músculo recto interno de la órbita derecha, compatible con miositis orbitaria. Tomografía computarizada craneal: muestra un engrosamiento del recto interno derecho, al igual que la resonancia magnética, donde además se observa un aumento de señal en T2 al mismo nivel.

Evolución
Unas horas después del ingreso desarrolló una limitación para la aducción del ojo derecho, persistiendo dolor hemicraneal derecho que se controló tras tratamiento con analgésicos, antiinflamatorios y corticoides a dosis altas. Se produjo una recuperación parcial de la motórica ocular previa al alta, tras seis días de ingreso.

Diagnóstico
Miositis orbitaria del recto interno del ojo derecho, idiopática y recurrente.