 Paciente varón de 56 años, natural de Ayacucho, procedente de Sihuas (Ancash), residente en el lugar desde los 14 años, de ocupación soldador, también desde los 14 años, su centro laboral se encuentra próximo a un río, lugar donde lava sus herramientas. Desde hace 5 años no ha viajado a otros lugares fuera de Ancash. Ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo el 03/05/2013, y luego a la sala de medicina Santo Toribio, con un tiempo de enfermedad de 20 días, caracterizado por sensación de alza térmica no cuantificada a predominio nocturno que cedía parcialmente con toma de antipiréticos, y malestar general. Tres días antes del ingreso presentó náuseas, vómitos, palidez e ictericia. Por persistencia del cuadro decide viajar directamente a Lima para su atención. Niega tos, diarreas, y dolor abdominal. Antecedentes: enfermó de tuberculosis pulmonar (hace 20 años) sin tratamiento. Antecedentes familiares: tiene cuatro hijos, dos mujeres y dos varones (todos con TBC pulmonar hace 15 años con tratamiento completo).

Al examen físico sus funciones vitales fueron: PA: 90/50 mmHg. FC: 120 latidos/min. FR: 28 respiraciones/minuto. T: 38,5 °C (oral). Paciente en regular estado general, mal estado de hidratación, regular estado de nutrición, orientado, facies dolorosa (refiere dolor intenso en hombro izquierdo), luce sudoroso, quejumbroso, ventilando espontáneamente. Piel: caliente, poco hidratada, ictericia en escleras y piel (++/+++), palidez (++/+++). Linfáticos: adenopatías retrocervicales bilaterales de aprox. 0,5-1 cm, móviles, blandos, no dolorosos, adenopatías inguinales de +/- 1,5 cm de diámetro de similares características a las anteriores. Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, respiración ruda. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, poco intensos, taquicárdicos, no soplos. Abdomen: blando, depresible, dolor a palpación profunda difuso, a predominio de hipocondrio derecho, hígado a 6 cm debajo de reborde costal derecho, spam hepático de 13 cm; bazo no palpable, signo de Murphy positivo. Sistema neurológico: Glasgow de 15 puntos. Resto del examen físico sin alteraciones.

Dentro de los exámenes de laboratorio, al ingreso, Hb: 11,8 mg/dL, grupo: O +; glucosa: 102 mg/dL; reticulocitos: 3%, test de Coombs directo negativo. Anticuerpos hepatitis C no reactivo. Antígeno de superficie hepatitis B no reactivo. Perfil coagulación normal. Electrolitos seriados dentro de límites normales. En la radiografía de tórax se informó engrosamiento pleural apical derecho e imágenes reticulares en pulmón derecho a predominio de ápice (probablemente debido a secuela de proceso inflamatorio previo); posteriormente, las baciloscopías para tuberculosis pulmonar en esputo seriado dieron resultados negativos en tres ocasiones.

En los tres primeros días de hospitalizado se observó deterioro progresivo del estado general, mialgias generalizadas exacerbadas a la palpación, severa palidez e ictericia que fue incrementando. En la Tabla 1 se evidencia caída marcada y persistente de los niveles de hemoglobina, llegando a nivel de anemia severa (Hb: 6,7 g/dL), duplicación de los niveles leucocitarios en solo un día (leucocitosis severa) con desviación izquierda y proteína C reactiva elevada. Dado que el paciente presentó fiebre, palidez marcada e ictericia, se sospecha un proceso infeccioso general y se plantean los diagnósticos diferenciales de enfermedad de Carrión (procedía de Ancash), hepatitis viral y colangitis aguda, por ello, se envían muestras de sangre a los laboratorios del Instituto de Medicina Tropical "Daniel Alcides Carrión" de la UNMSM y del Instituto Nacional de Salud, que luego resultaron ambas positivas para Bartonella bacilliformis en coloración Giemsa; posteriormente se reciben los resultados de cultivo positivos para dicho agente. Dada la evolución tórpida y la persistencia de la fiebre y el deterioro clínico del paciente, se investigó infecciones sobreagregadas con las siguientes pruebas: aglutinaciones (tífico, paratífico y brucela); hemocultivos repetidos en dos ocasiones, urocultivo y mielocultivo, todos resultaron negativos, pero la microaglutinación resultó positiva en título 1/600 para Leptospira pomona. Con estos resultados se llegó a la conclusión que el paciente presentaba enfermedad de Carrión grave complicada con leptospirosis aguda.

En la evolución se evidenció mejoría tanto en patrones clínicos como bioquímicos normalizándose gradualmente los niveles de urea y creatinina. Se transfundió dos paquetes globulares y se instauró el tratamiento antibiótico específico (ceftriaxona y ciprofloxacino) según norma técnica vigente, y luego de 10 días, es dado de alta del servicio.
Paciente varón de 56 años , natural de Ayacucho , procedente de Sihuas ( Ancash ) , residente en el lugar desde los 14 años , de ocupación soldador , también desde los 14 años , su centro laboral se encuentra próximo a un río , lugar donde lava sus herramientas . Desde hace 5 años no ha viajado a otros lugares fuera de Ancash . Ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo el 03/05/2013 , y luego a la sala de medicina Santo Toribio , con un tiempo de enfermedad de 20 días , caracterizado por sensación de alza térmica no cuantificada a predominio nocturno que cedía parcialmente con toma de antipiréticos , y malestar general . Tres días antes del ingreso presentó náuseas , vómitos , palidez e ictericia . Por persistencia del cuadro decide viajar directamente a Lima para su atención . Niega tos , diarreas , y dolor abdominal . Antecedentes : enfermó de tuberculosis pulmonar ( hace 20 años ) sin tratamiento . Antecedentes familiares : tiene cuatro hijos , dos mujeres y dos varones ( todos con TBC pulmonar hace 15 años con tratamiento completo ) . Al examen físico sus funciones vitales fueron : PA : 90/50 mmHg . FC : 120 latidos / min . FR : 28 respiraciones / minuto . T : 38,5 °C ( oral ) . Paciente en regular estado general , mal estado de hidratación , regular estado de nutrición , orientado , facies dolorosa ( refiere dolor intenso en hombro izquierdo ) , luce sudoroso , quejumbroso , ventilando espontáneamente . Piel : caliente , poco hidratada , ictericia en escleras y piel ( + + /+++ ) , palidez ( + + /+++ ) . Linfáticos : adenopatías retrocervicales bilaterales de aprox. 0,5-1 cm , móviles , blandos , no dolorosos , adenopatías inguinales de + /- 1,5 cm de diámetro de similares características a las anteriores . Aparato respiratorio : murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax , respiración ruda . Aparato cardiovascular : ruidos cardiacos rítmicos , poco intensos , taquicárdicos , no soplos . Abdomen : blando , depresible , dolor a palpación profunda difuso , a predominio de hipocondrio derecho , hígado a 6 cm debajo de reborde costal derecho , spam hepático de 13 cm ; bazo no palpable , signo de Murphy positivo . Sistema neurológico : Glasgow de 15 puntos . Resto del examen físico sin alteraciones . Dentro de los exámenes de laboratorio , al ingreso , Hb : 11,8 mg / dL , grupo : O + ; glucosa : 102 mg / dL ; reticulocitos : 3% , test de Coombs directo negativo . Anticuerpos hepatitis C no reactivo . Antígeno de superficie hepatitis B no reactivo . Perfil coagulación normal . Electrolitos seriados dentro de límites normales . En la radiografía de tórax se informó engrosamiento pleural apical derecho e imágenes reticulares en pulmón derecho a predominio de ápice ( probablemente debido a secuela de proceso inflamatorio previo ) ; posteriormente , las baciloscopías para tuberculosis pulmonar en esputo seriado dieron resultados negativos en tres ocasiones . En los tres primeros días de hospitalizado se observó deterioro progresivo del estado general , mialgias generalizadas exacerbadas a la palpación , severa palidez e ictericia que fue incrementando . En la Tabla 1 se evidencia caída marcada y persistente de los niveles de hemoglobina , llegando a nivel de anemia severa ( Hb : 6,7 g / dL ) , duplicación de los niveles leucocitarios en solo un día ( leucocitosis severa ) con desviación izquierda y proteína C reactiva elevada . Dado que el paciente presentó fiebre , palidez marcada e ictericia , se sospecha un proceso infeccioso general y se plantean los diagnósticos diferenciales de enfermedad de Carrión ( procedía de Ancash ) , hepatitis viral y colangitis aguda , por ello , se envían muestras de sangre a los laboratorios del Instituto de Medicina Tropical " Daniel Alcides Carrión " de la UNMSM y del Instituto Nacional de Salud , que luego resultaron ambas positivas para Bartonella bacilliformis en coloración Giemsa ; posteriormente se reciben los resultados de cultivo positivos para dicho agente . Dada la evolución tórpida y la persistencia de la fiebre y el deterioro clínico del paciente , se investigó infecciones sobreagregadas con las siguientes pruebas : aglutinaciones ( tífico , paratífico y brucela ) ; hemocultivos repetidos en dos ocasiones , urocultivo y mielocultivo , todos resultaron negativos , pero la microaglutinación resultó positiva en título 1/600 para Leptospira pomona . Con estos resultados se llegó a la conclusión que el paciente presentaba enfermedad de Carrión grave complicada con leptospirosis aguda . En la evolución se evidenció mejoría tanto en patrones clínicos como bioquímicos normalizándose gradualmente los niveles de urea y creatinina . Se transfundió dos paquetes globulares y se instauró el tratamiento antibiótico específico ( ceftriaxona y ciprofloxacino ) según norma técnica vigente , y luego de 10 días , es dado de alta del servicio .