Presentamos el caso de una mujer de 66 años de edad entre cuyos antecedentes personales médico-quirúrgicos más relevantes se encuentran: la ausencia de reacciones alérgicas medicamentosas conocidas; Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2) de larga evolución en tratamiento con insulinoterapia con mal control glucémico; cirrosis hepática de probable origen autoinmune con actividad y datos clínicos de hipertensión portal con múltiples descompensaciones hidrópicas en tratamiento con deflazacort y 6-mercaptopurina e insuficiencia renal crónica con hiperparatiroidismo secundario en seguimiento por el Servicio de Nefrología. La paciente fue sometida a colecistectomía en 2002 e intervenida de carcinoma lingual de células escamosas bien diferenciado e infiltrante en 2012, con vaciamiento ganglionar en seguimiento por el servicio de Cirugía máxilofacial. La paciente acude en Febrero de 2015 al servicio de Urgencias por presentar desde tres semanas antes dolor ocular izquierdo con pérdida de visión progresiva, acompañada de dolor en región nasal, periorbitaria y frontal izquierda. Refería fiebre de 38oC en la última semana. En la exploración realizada se aprecia, sobre región periorbitaria y maxilar izquierda, un área enrojecida y dolorosa a la palpación. El ojo izquierdo muestra cierto grado de proptosis y la pupila ipsilateral en midriasis media arreactiva. El resto de exploración resulta anodina con normalidad de constantes vitales.

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante una paciente con episodio agudo y progresivo de dolor facial y fiebre, entre cuyos antecedentes existe: inmunosupresión por corticoides, DM tipo 2 e intervención quirúrgica por carcinoma lingual. Entre las entidades clínicas que cursan con dolor facial, la neuralgia del trigémino sería un diagnóstico posible, pero poco probable por la existencia de fiebre. El antecedente neoplásico de la paciente habría que tenerlo presente, dado que el dolor facial podría ser consecuencia de una recidiva tumoral con invasión de los senos paranasales, aunque la existencia de fiebre, la ausencia de signos o síntomas constitucionales y el inicio agudo harían de éste un diagnóstico poco probable. La sinusitis bacteriana principalmente por Pseudomonas spp. o la sinusitis fúngica por Aspergillus spp. o Mucorales sería un diagnóstico muy probable teniendo en cuenta el cuadro clínico y los antecedentes personales de la paciente.

Evolución
Ante la sospecha clínica de mucormicosis rinocerebral se realiza TAC urgente de senos paranasales, donde se observa ocupación de los senos maxilar, frontal y esfenoidal izquierdos, así como fosa nasal izquierda y celdillas etmoidales de este lado. Se objetiva adelgazamiento de los tabiques óseos de las celdillas etmoidales, suelo de la órbita y de la pared interna del seno maxilar izquierdo, con erosión de esta última. Existe aumento de atenuación de la grasa y partes blandas del espacio masticador izquierdo, con aumento de densidad en fosa pterigopalatina izquierda. Estos hallazgos estarían en relación con un proceso infeccioso- inflamatorio. Sin evidencia de alteraciones intracerebrales. Al mismo tiempo se realiza estudio analítico urgente donde en el hemograma se aprecia una anemia de perfil microcítica e hipocrómica ya conocida. Leucocitos 11980 células/microlitro (normal: 4000-11000 células/microlitro) con neutrofilos absolutos 10850 células/microlitro (n: 2000-7500 células/microlitro). Plaquetas 306000 células/ microlitro (n: 150000-400000 células/microlitro). Coagulación normal. Bioquímica donde se objetivan valores de: glucosa 300 mg/dl (n: 70-100 mg/dl), urea 86.9 mg/dl (N: 7-18 mg/dl), creatinina 1.52 mg/dl (n: 0.6-1.4 mg/dl). Sodio 125 meq/L (n: 136-145 meq/L) y Potasio 5 meq/L (N: 3.5-4.5 meq/L). PCR 103 mg/L (n: 0-5 mg/L). En gasometría venosa se aprecia acidemia metabólica con pH 7.20 (N: 7.35-7.45), PCO2 34 mmHg (n: 35-45 mmHg) y HCO3 15 mmol/L (n: 18-23 mmol/L). En orina se advierte la presencia de cuerpos cetónicos.

Ante esta situación clínica, se realiza exploración endoscópica otorrinolaringológica en quirófano objetivándose una mucosa inflamada con parches necróticos de todo el septum y suelo de fosa nasal izquierda. En los cornetes inferior y medio existe necrosis con parches blanquecinos visibles. Resto de exploración normal.

En el mismo acto exploratorio y ante los hallazgos descritos que confirmaban el diagnóstico de sospecha inicial, se realiza intervención quirúrgica urgente efectuando turbinectomía media, exéresis de mucosa del cornete inferior, así como de septum y suelo de la fosa. Se practica meatotomía media muy amplia resecando toda la mucosa del seno, etmoidectomía anterior y posterior, esfenoidotomía y resección de mucosa enferma. Durante el acto quirúrgico se recogen muestras que son enviadas al servicio de microbiología y de anatomía patológica.

Una vez realizada la intervención quirúrgica urgente se inicia la corrección de los factores de riesgo predisponentes subyacentes (la acidosis metabólica de la paciente y la hiperglucemia). Igualmente y de forma simultánea a lo anterior se inicia tratamiento antifúngico empírico intravenoso combinado con anfotericina B liposomal (5mg/kg/24 horas) y caspofungina (dosis de carga de 70 mg el primer día seguido de 50 mg/24 horas ajustado al peso de la paciente). Se solicita como prueba de imagen de control una RMN craneal.

Desde el laboratorio de Microbiología se informa urgentemente de la existencia de un hongo patógeno perteneciente al orden de los Mucorales, Rhizopus spp. Posteriormente y tras su identificación resulta ser Rhizopus oryzae. Asimismo desde el laboratorio de Anatomía Patológica se informa de la existencia de angioinvasión por parte del hongo y por tanto hallazgos compatibles con mucormicosis.

La evolución de la paciente es tórpida por la existencia de dolor facial de difícil control, que obliga a una nueva revisión por parte del Servicio de Otorrinolaringología, que solicitan nuevo TAC craneal. La nueva prueba realizada muestra cambios inflamatorios secundarios a la intervención quirúrgica previa, sin evidenciarse afectación del sistema nervioso central. En los siguientes días, la paciente presenta dolor y distensión abdominal acompañado de diarrea, se solicita detección de la toxina de Clostridium difficile en heces que resulta positiva, iniciándose tratamiento dirigido. En las 48 horas siguientes, la paciente presenta empeoramiento del cuadro clínico a pesar del tratamiento, y fallece.

Diagnóstico final
Mucormicosis rinocerebral por Rhizopus oryzae. Diarrea nosocomial asociada a la infección por Clostridium difficile. Acidosis metabólica secundaria a insuficiencia renal crónica y probable cetoacidosis diabética.
Presentamos el caso de una mujer de 66 años de edad entre cuyos antecedentes personales médico-quirúrgicos más relevantes se encuentran : la ausencia de reacciones alérgicas medicamentosas conocidas ; Diabetes Mellitus tipo 2 ( DM tipo 2 ) de larga evolución en tratamiento con insulinoterapia con mal control glucémico ; cirrosis hepática de probable origen autoinmune con actividad y datos clínicos de hipertensión portal con múltiples descompensaciones hidrópicas en tratamiento con deflazacort y 6-mercaptopurina e insuficiencia renal crónica con hiperparatiroidismo secundario en seguimiento por el Servicio de Nefrología . La paciente fue sometida a colecistectomía en 2002 e intervenida de carcinoma lingual de células escamosas bien diferenciado e infiltrante en 2012 , con vaciamiento ganglionar en seguimiento por el servicio de Cirugía máxilofacial . La paciente acude en Febrero de 2015 al servicio de Urgencias por presentar desde tres semanas antes dolor ocular izquierdo con pérdida de visión progresiva , acompañada de dolor en región nasal , periorbitaria y frontal izquierda . Refería fiebre de 38oC en la última semana . En la exploración realizada se aprecia , sobre región periorbitaria y maxilar izquierda , un área enrojecida y dolorosa a la palpación . El ojo izquierdo muestra cierto grado de proptosis y la pupila ipsilateral en midriasis media arreactiva . El resto de exploración resulta anodina con normalidad de constantes vitales . Diagnóstico diferencial Nos encontramos ante una paciente con episodio agudo y progresivo de dolor facial y fiebre , entre cuyos antecedentes existe : inmunosupresión por corticoides , DM tipo 2 e intervención quirúrgica por carcinoma lingual . Entre las entidades clínicas que cursan con dolor facial , la neuralgia del trigémino sería un diagnóstico posible , pero poco probable por la existencia de fiebre . El antecedente neoplásico de la paciente habría que tenerlo presente , dado que el dolor facial podría ser consecuencia de una recidiva tumoral con invasión de los senos paranasales , aunque la existencia de fiebre , la ausencia de signos o síntomas constitucionales y el inicio agudo harían de éste un diagnóstico poco probable . La sinusitis bacteriana principalmente por Pseudomonas spp . o la sinusitis fúngica por Aspergillus spp . o Mucorales sería un diagnóstico muy probable teniendo en cuenta el cuadro clínico y los antecedentes personales de la paciente . Evolución Ante la sospecha clínica de mucormicosis rinocerebral se realiza TAC urgente de senos paranasales , donde se observa ocupación de los senos maxilar , frontal y esfenoidal izquierdos , así como fosa nasal izquierda y celdillas etmoidales de este lado . Se objetiva adelgazamiento de los tabiques óseos de las celdillas etmoidales , suelo de la órbita y de la pared interna del seno maxilar izquierdo , con erosión de esta última . Existe aumento de atenuación de la grasa y partes blandas del espacio masticador izquierdo , con aumento de densidad en fosa pterigopalatina izquierda . Estos hallazgos estarían en relación con un proceso infeccioso- inflamatorio . Sin evidencia de alteraciones intracerebrales . Al mismo tiempo se realiza estudio analítico urgente donde en el hemograma se aprecia una anemia de perfil microcítica e hipocrómica ya conocida . Leucocitos 11980 células / microlitro ( normal : 4000-11000 células / microlitro ) con neutrofilos absolutos 10850 células / microlitro ( n : 2000-7500 células / microlitro ) . Plaquetas 306000 células/ microlitro ( n : 150000-400000 células / microlitro ) . Coagulación normal . Bioquímica donde se objetivan valores de : glucosa 300 mg / dl ( n : 70-100 mg / dl ) , urea 86.9 mg / dl ( N : 7-18 mg / dl ) , creatinina 1.52 mg / dl ( n : 0.6-1.4 mg / dl ) . Sodio 125 meq / L ( n : 136-145 meq / L ) y Potasio 5 meq / L ( N : 3.5-4.5 meq / L ) . PCR 103 mg / L ( n : 0-5 mg / L ) . En gasometría venosa se aprecia acidemia metabólica con pH 7.20 ( N : 7.35-7.45 ) , PCO2 34 mmHg ( n : 35-45 mmHg ) y HCO3 15 mmol / L ( n : 18-23 mmol / L ) . En orina se advierte la presencia de cuerpos cetónicos . Ante esta situación clínica , se realiza exploración endoscópica otorrinolaringológica en quirófano objetivándose una mucosa inflamada con parches necróticos de todo el septum y suelo de fosa nasal izquierda . En los cornetes inferior y medio existe necrosis con parches blanquecinos visibles . Resto de exploración normal . En el mismo acto exploratorio y ante los hallazgos descritos que confirmaban el diagnóstico de sospecha inicial , se realiza intervención quirúrgica urgente efectuando turbinectomía media , exéresis de mucosa del cornete inferior , así como de septum y suelo de la fosa . Se practica meatotomía media muy amplia resecando toda la mucosa del seno , etmoidectomía anterior y posterior , esfenoidotomía y resección de mucosa enferma . Durante el acto quirúrgico se recogen muestras que son enviadas al servicio de microbiología y de anatomía patológica . Una vez realizada la intervención quirúrgica urgente se inicia la corrección de los factores de riesgo predisponentes subyacentes ( la acidosis metabólica de la paciente y la hiperglucemia ) . Igualmente y de forma simultánea a lo anterior se inicia tratamiento antifúngico empírico intravenoso combinado con anfotericina B liposomal ( 5mg / kg/24 horas ) y caspofungina ( dosis de carga de 70 mg el primer día seguido de 50 mg/24 horas ajustado al peso de la paciente ) . Se solicita como prueba de imagen de control una RMN craneal . Desde el laboratorio de Microbiología se informa urgentemente de la existencia de un hongo patógeno perteneciente al orden de los Mucorales , Rhizopus spp . Posteriormente y tras su identificación resulta ser Rhizopus oryzae . Asimismo desde el laboratorio de Anatomía Patológica se informa de la existencia de angioinvasión por parte del hongo y por tanto hallazgos compatibles con mucormicosis . La evolución de la paciente es tórpida por la existencia de dolor facial de difícil control , que obliga a una nueva revisión por parte del Servicio de Otorrinolaringología , que solicitan nuevo TAC craneal . La nueva prueba realizada muestra cambios inflamatorios secundarios a la intervención quirúrgica previa , sin evidenciarse afectación del sistema nervioso central . En los siguientes días , la paciente presenta dolor y distensión abdominal acompañado de diarrea , se solicita detección de la toxina de Clostridium difficile en heces que resulta positiva , iniciándose tratamiento dirigido . En las 48 horas siguientes , la paciente presenta empeoramiento del cuadro clínico a pesar del tratamiento , y fallece . Diagnóstico final Mucormicosis rinocerebral por Rhizopus oryzae . Diarrea nosocomial asociada a la infección por Clostridium difficile . Acidosis metabólica secundaria a insuficiencia renal crónica y probable cetoacidosis diabética .