Varón de 50 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace 7 años, con un consumo acumulado de 30 paquetes-año y sin otros hábitos tóxicos acompañantes. Entre sus antecedentes personales se encuentra una diabetes mellitus insulinodependiente muy mal controlada con afectación de órganos diana (nefropatía y retinopatía diabética; amputación de varias falanges en miembros inferiores (MMII)). Destaca un ingreso previo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en 2010 con juicio clínico al alta de neumonía y cetoacidosis diabética complicada con shock séptico secundario. El tratamiento habitual consiste en insulina glargina 30 UI/día, insulina aspart según necesidades diarias y acido acetilsalicílico 100 mg/día.
El paciente fue trasladado al hospital al ser encontrado por los familiares inconsciente en el domicilio. Llevaba tres días sin administrarse la insulina por decisión propia. Desde hacía 48 horas, el paciente venía contando sensación de sed, nauseas y vómitos. En la exploración física destacaba el mal estado general con una disminución severa del nivel de consciencia (Glasgow 9/15 puntos) así como sequedad y palidez mucocutánea. Se encontraba eupneico en reposo con una saturación de oxígeno al 98% con gafas nasales a 2 litros, con TA 74/47 mmHg, bradicardico a 48 latidos por minuto (lpm) y afebril. La auscultación cardiaca y pulmonar así como la exploración abdominal fueron normales. No se palparon adenopatías significativas. No existían edemas ni signos de trombosis venosa periférica en MMII ni tampoco lesiones cutáneas.
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: electrocardiograma que mostraba ritmo sinusal a 50 lpm, sin alteraciones en el QRS ni en la repolarización. Hemograma con 12.300 leucocitos por microlitro y 88% de neutrófilos; el resto de series eran normales. En la bioquímica llamaba la atención: una glucemia de 1083 mg/dl con una hemoglobina glicada en 9,3%; un fracaso renal agudo con creatinina en 4 mg/dl (filtrado glomerular 16 mL/ min/1,73m2); hiponatremia severa (116 mEq/L), potasio normal en 5,5 mEq/L, elevación de la CPK (9700 U/L), PCR en 11,8 mg/L y procalcitonina en 12 ng/ml. El estudio de coagulación fue normal. La serología de VIH fue negativa. El sistemático de orina presentó cetonuria y glucosuria marcada con cuerpos cetónicos positivos (50mg/ dl). La determinación de tóxicos en orina resultó negativa. En la gasometría venosa se objetivó una acidosis metabólica con cifras de pH <6,8, pCO2 32 mmHg, bicarbonato 19 mmol/L y láctico en 15,2 mmol/L. En la radiografía de tórax posteroanterior y lateral se objetivó un infiltrado alveolar bien definido en la base derecha, con borramiento del límite cardiaco. En el lóbulo superior derecho destaca otro infiltrado de menor densidad y más difuso. No existía derrame pleural asociado. En la tomografía helicoidal computerizada (TC) de cráneo simple no se apreciaron alteraciones significativas.
El paciente fue ingresado con ventilación mecánica en la UCI con el diagnóstico de cetoacidosis diabética y sospecha de neumonía aspirativa. Se le administró tratamiento intensivo con fluidoterapia, insulina en perfusión y ertapenem 1g/24 horas intravenoso (iv). Se llevó a cabo un BAS mediante una broncoscopia flexible (BF) y se realizó una nueva radiografía de tórax donde apareció un nuevo infiltrado alveolar, de aspecto nodular, en lóbulo superior izquierdo. A continuación, se solicitó una TC toracoabdominal objetivándose a nivel pulmonar múltiples nódulos, algunos cavitados, de hasta 18-20 mm, en ambos campos pulmonares, con predominio en lóbulos superiores y de forma más significativa en el izquierdo, localizándose algunos de ellos en la periferia, pero predominando la distribución aleatoria. Además derrame pleural bilateral de pequeña cuantía, mínimo en hemitórax izquierdo. El estudio de abdomen resultó sin hallazgos significativos.

Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial tenemos que valorar las enfermedades que ocasionen lesiones cavitadas en el pulmón. Algunas de ellas serían:
1. neoplasias: Los tumores primarios de pulmón suelen ser lesiones cavitadas únicas, espiculadas, con paredes gruesas e irregulares. Se asocian con frecuencia a afectaciones de partes blandas u otros hallazgos como linfadenopatias, invasión mediastínica o infiltración de la pared torácica. Además suelen ser procesos crónicos (>12 semanas). La aparición aguda de nuestro cuadro, así como la afectación múltiple no nos hace considerar esta opción como primera posibilidad. Tampoco la opción de metástasis, dado que no hay evidencia de tumor primario en la TC toraco-abdominal e igualmente su presentación es crónica. Algunos tipos de linfomas también pueden presentarse con lesiones cavitadas, sin embargo nuestro paciente no presenta síntomas b ni adenopatías, hallazgos muy sugestivos de esta entidad. Otra posibilidad sería el Sarcoma de Kaposi, pero es típico de pacientes con infección por el VIH y en presencia de lesiones cutáneas, ambas características ausentes en este caso, y por lo tanto no consideramos esta opción.
2. patología autoinmune: Engloba un conjunto de patologías que pueden producir, aunque en raras ocasiones, lesiones pulmonares similares a las de nuestro caso. Principalmente hay que descartar la granulomatosis con poliangeitis (granulomatosis de Wegener) que se trata de una vasculitis sistémica necrotizante con afectación del tracto respiratorio superior, inferior y renal. La forma de presentación suele ser crónica y progresiva, por lo tanto, la brusquedad con la que surge la clínica en nuestra paciente con disminución del nivel de consciencia, nos desvía de esta entidad. La sarcoidosis debe ser incluida en el diagnóstico diferencial ya que cuando aparecen nódulos pulmonares estos se pueden cavitar. La forma de presentación más frecuente suele ser mediante adenopatías hiliares que no existen en nuestro paciente, de la misma manera que tampoco presenta una clínica, alteración analítica (hipercalcemia, ECA) o afectación radiológica (neumopatía intersticial) compatible con sarcoidosis.
3. embolismo pulmonar: El embolismo pulmonar de origen vascular cavita excepcionalmente en un 7% de los casos, por lo que es poco probable que sea la causa de nuestro caso clínico. También existen cavitaciones pulmonares en casos de embolismos pulmonares sépticos. Podrían ser una posibilidad a tener en cuenta ya que se presentan de forma aguda como múltiples nódulos de pequeño tamaño, de localización periférica y subpleural, al igual que nuestro paciente. Sin embargo, la ausencia de fiebre y de soplos en la auscultación cardiaca, así como la ausencia de la etiología propia de esta entidad (endocarditis bacteriana, adicción a drogas por vía parenteral, enfermos portadores de marcapasos o tromboflebitis séptica) no favorecen la sospecha.
4. patología infecciosa: La mayoría de las lesiones pulmonares cavitadas surgen como una complicación de la neumonía aspirativa, por gérmenes anaerobios, en pacientes con algún factor predisponente como puede ser el bajo nivel de conciencia. Esta fue nuestra principal sospecha inicial, pero la falta de respuesta al tratamiento empírico con ertapenem 1g/24 horas iv descartó esta opción. Muchas otras bacterias pueden causar cavitaciones pulmonares, pero lo hacen con menos frecuencia y también suelen responder al tratamiento con ertapenem: Klebsiella pneumoniae causa neumonía necrotizante severa que suele coalescer en una gran cavidad y producir gangrena pulmonar; y Staphylococcus aureus suele causar consolidación multilobar, derrame pleural y empiema, asociándose a cavitaciones en un 27% de los casos. Por lo tanto, las infecciones secundarias a organismos bacterianos resistentes a antibióticos tuvieron que ser consideradas. La infección secundaria a Actinomyces sp se asocia a mala higiene bucal y se localiza con mayor frecuencia en piel cara y cuello. La infección por Nocardia sp afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos con déficit de inmunidad celular. Estos motivos nos llevaron a descartar estas infecciones en nuestro paciente. En cuanto a la infección por micobacterias, en más del 90% de los casos, corresponde a la reactivación de una infección latente, con una instauración crónica, no como en nuestro paciente que aparece de forma aguda. Además, la clínica (ausencia linfoadenopatias y hemoptisis) y la epidemiología, no nos orienta a este diagnóstico como primera posibilidad. La falta de respuesta a antibioterapia empírica en un paciente diabético mal controlado con cavitaciones pulmonares, nos lleva sospechar de las infecciones secundarias a hongos oportunistas (aspergilosis y mucormicosis) como primera posibilidad. La neumonía secundaria a Aspergillus sp se manifiesta en pacientes neutropénicos que han recibido múltiples ciclos de antibióticos o bien en pacientes con un corticoterapia crónica, hallazgos no presentes en nuestro paciente. La infección por Mucor sp, sin embargo, se manifiesta en pacientes similares al de nuestro caso, con diabetes mellitus y mal control metabólico que cursan con cetoacidosis diabética. Aunque su afectación más común es rino-orbital-cerebral, también puede causar afectación pulmonar y gastrointestinal en otras. La mucormicosis pulmonar se presenta como una neumopatía nodular muy grave y rápidamente progresiva, con alta probabilidad de cavitación. Esto concuerda en gran medida con nuestro caso clínico y por tanto encabeza nuestro diagnóstico diferencial.

Evolución
Ante el resultado de la TC de tórax se añadió al tratamiento anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día iv. Tras el broncoaspirado (BAS) se aisló Mucor sp mostrando en el cultivo hifas anchas, no septadas, con ramificaciones irregulares, por lo que se mantuvo la anfotericina B liposomal. Se descartó mediante TC la afectación cerebral y de la esfera otorrinolaringológica por Mucor. Durante su ingreso en UCI precisó intubación orotraqueal durante 9 días y permaneció inestable durante las primeras 72 horas, recuperándose tras la administración de noradrenalina. El duodécimo día, el paciente se encontraba estable con normalización de la función renal, sin acidosis y una glucemia en 203 mg/dl, por lo que fue trasladado a la planta de Enfermedades Infecciosas. En ningún momento presentó clínica de afectación pulmonar. Durante su hospitalización, la evolución clínica y analítica fue favorable con anfotericina B liposomal durante un total de 40 días (normalización de las cifras de glucemia y pH). La evolución radiológica fue más lenta, con discreta disminución de las lesiones pulmonares. Al alta, se secuenció el tratamiento con posaconazol oral (300 mg/día) por la persistencia, en menor cuantía, de las lesiones pulmonares
El paciente continúo revisiones en la consulta de Enfermedades Infecciosas con negativización del aislamiento de Mucor en muestras respiratorias y completando tratamiento con posaconazol durante 12 meses hasta que se resolvieron completamente los infiltrados pulmonares.

Diagnóstico final
Mucormicosis pulmonar en paciente diabético mal controlado con hiperglucemia severa y cetoacidosis diabética.
Varón de 50 años de edad , sin alergias medicamentosas conocidas , exfumador desde hace 7 años , con un consumo acumulado de 30 paquetes-año y sin otros hábitos tóxicos acompañantes . Entre sus antecedentes personales se encuentra una diabetes mellitus insulinodependiente muy mal controlada con afectación de órganos diana ( nefropatía y retinopatía diabética ; amputación de varias falanges en miembros inferiores ( MMII ) ) . Destaca un ingreso previo en la Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI ) en 2010 con juicio clínico al alta de neumonía y cetoacidosis diabética complicada con shock séptico secundario . El tratamiento habitual consiste en insulina glargina 30 UI / día , insulina aspart según necesidades diarias y acido acetilsalicílico 100 mg / día . El paciente fue trasladado al hospital al ser encontrado por los familiares inconsciente en el domicilio . Llevaba tres días sin administrarse la insulina por decisión propia . Desde hacía 48 horas , el paciente venía contando sensación de sed , nauseas y vómitos . En la exploración física destacaba el mal estado general con una disminución severa del nivel de consciencia ( Glasgow 9/15 puntos ) así como sequedad y palidez mucocutánea . Se encontraba eupneico en reposo con una saturación de oxígeno al 98% con gafas nasales a 2 litros , con TA 74/47 mmHg , bradicardico a 48 latidos por minuto ( lpm ) y afebril . La auscultación cardiaca y pulmonar así como la exploración abdominal fueron normales . No se palparon adenopatías significativas . No existían edemas ni signos de trombosis venosa periférica en MMII ni tampoco lesiones cutáneas . Se realizaron las siguientes pruebas complementarias : electrocardiograma que mostraba ritmo sinusal a 50 lpm , sin alteraciones en el QRS ni en la repolarización . Hemograma con 12.300 leucocitos por microlitro y 88% de neutrófilos ; el resto de series eran normales . En la bioquímica llamaba la atención : una glucemia de 1083 mg / dl con una hemoglobina glicada en 9,3% ; un fracaso renal agudo con creatinina en 4 mg / dl ( filtrado glomerular 16 mL/ min/1,73m2 ) ; hiponatremia severa ( 116 mEq / L ) , potasio normal en 5,5 mEq / L , elevación de la CPK ( 9700 U / L ) , PCR en 11,8 mg / L y procalcitonina en 12 ng / ml . El estudio de coagulación fue normal . La serología de VIH fue negativa . El sistemático de orina presentó cetonuria y glucosuria marcada con cuerpos cetónicos positivos ( 50mg/ dl ) . La determinación de tóxicos en orina resultó negativa . En la gasometría venosa se objetivó una acidosis metabólica con cifras de pH < 6,8 , pCO2 32 mmHg , bicarbonato 19 mmol / L y láctico en 15,2 mmol / L. En la radiografía de tórax posteroanterior y lateral se objetivó un infiltrado alveolar bien definido en la base derecha , con borramiento del límite cardiaco . En el lóbulo superior derecho destaca otro infiltrado de menor densidad y más difuso . No existía derrame pleural asociado . En la tomografía helicoidal computerizada ( TC ) de cráneo simple no se apreciaron alteraciones significativas . El paciente fue ingresado con ventilación mecánica en la UCI con el diagnóstico de cetoacidosis diabética y sospecha de neumonía aspirativa . Se le administró tratamiento intensivo con fluidoterapia , insulina en perfusión y ertapenem 1g/24 horas intravenoso ( iv ) . Se llevó a cabo un BAS mediante una broncoscopia flexible ( BF ) y se realizó una nueva radiografía de tórax donde apareció un nuevo infiltrado alveolar , de aspecto nodular , en lóbulo superior izquierdo . A continuación , se solicitó una TC toracoabdominal objetivándose a nivel pulmonar múltiples nódulos , algunos cavitados , de hasta 18-20 mm , en ambos campos pulmonares , con predominio en lóbulos superiores y de forma más significativa en el izquierdo , localizándose algunos de ellos en la periferia , pero predominando la distribución aleatoria . Además derrame pleural bilateral de pequeña cuantía , mínimo en hemitórax izquierdo . El estudio de abdomen resultó sin hallazgos significativos . Diagnóstico diferencial Para el diagnóstico diferencial tenemos que valorar las enfermedades que ocasionen lesiones cavitadas en el pulmón . Algunas de ellas serían : 1 . neoplasias : Los tumores primarios de pulmón suelen ser lesiones cavitadas únicas , espiculadas , con paredes gruesas e irregulares . Se asocian con frecuencia a afectaciones de partes blandas u otros hallazgos como linfadenopatias , invasión mediastínica o infiltración de la pared torácica . Además suelen ser procesos crónicos ( > 12 semanas ) . La aparición aguda de nuestro cuadro , así como la afectación múltiple no nos hace considerar esta opción como primera posibilidad . Tampoco la opción de metástasis , dado que no hay evidencia de tumor primario en la TC toraco-abdominal e igualmente su presentación es crónica . Algunos tipos de linfomas también pueden presentarse con lesiones cavitadas , sin embargo nuestro paciente no presenta síntomas b ni adenopatías , hallazgos muy sugestivos de esta entidad . Otra posibilidad sería el Sarcoma de Kaposi , pero es típico de pacientes con infección por el VIH y en presencia de lesiones cutáneas , ambas características ausentes en este caso , y por lo tanto no consideramos esta opción . 2 . patología autoinmune : Engloba un conjunto de patologías que pueden producir , aunque en raras ocasiones , lesiones pulmonares similares a las de nuestro caso . Principalmente hay que descartar la granulomatosis con poliangeitis ( granulomatosis de Wegener ) que se trata de una vasculitis sistémica necrotizante con afectación del tracto respiratorio superior , inferior y renal . La forma de presentación suele ser crónica y progresiva , por lo tanto , la brusquedad con la que surge la clínica en nuestra paciente con disminución del nivel de consciencia , nos desvía de esta entidad . La sarcoidosis debe ser incluida en el diagnóstico diferencial ya que cuando aparecen nódulos pulmonares estos se pueden cavitar . La forma de presentación más frecuente suele ser mediante adenopatías hiliares que no existen en nuestro paciente , de la misma manera que tampoco presenta una clínica , alteración analítica ( hipercalcemia , ECA ) o afectación radiológica ( neumopatía intersticial ) compatible con sarcoidosis . 3 . embolismo pulmonar : El embolismo pulmonar de origen vascular cavita excepcionalmente en un 7% de los casos , por lo que es poco probable que sea la causa de nuestro caso clínico . También existen cavitaciones pulmonares en casos de embolismos pulmonares sépticos . Podrían ser una posibilidad a tener en cuenta ya que se presentan de forma aguda como múltiples nódulos de pequeño tamaño , de localización periférica y subpleural , al igual que nuestro paciente . Sin embargo , la ausencia de fiebre y de soplos en la auscultación cardiaca , así como la ausencia de la etiología propia de esta entidad ( endocarditis bacteriana , adicción a drogas por vía parenteral , enfermos portadores de marcapasos o tromboflebitis séptica ) no favorecen la sospecha . 4 . patología infecciosa : La mayoría de las lesiones pulmonares cavitadas surgen como una complicación de la neumonía aspirativa , por gérmenes anaerobios , en pacientes con algún factor predisponente como puede ser el bajo nivel de conciencia . Esta fue nuestra principal sospecha inicial , pero la falta de respuesta al tratamiento empírico con ertapenem 1g/24 horas iv descartó esta opción . Muchas otras bacterias pueden causar cavitaciones pulmonares , pero lo hacen con menos frecuencia y también suelen responder al tratamiento con ertapenem : Klebsiella pneumoniae causa neumonía necrotizante severa que suele coalescer en una gran cavidad y producir gangrena pulmonar ; y Staphylococcus aureus suele causar consolidación multilobar , derrame pleural y empiema , asociándose a cavitaciones en un 27% de los casos . Por lo tanto , las infecciones secundarias a organismos bacterianos resistentes a antibióticos tuvieron que ser consideradas . La infección secundaria a Actinomyces sp se asocia a mala higiene bucal y se localiza con mayor frecuencia en piel cara y cuello . La infección por Nocardia sp afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos con déficit de inmunidad celular . Estos motivos nos llevaron a descartar estas infecciones en nuestro paciente . En cuanto a la infección por micobacterias , en más del 90% de los casos , corresponde a la reactivación de una infección latente , con una instauración crónica , no como en nuestro paciente que aparece de forma aguda . Además , la clínica ( ausencia linfoadenopatias y hemoptisis ) y la epidemiología , no nos orienta a este diagnóstico como primera posibilidad . La falta de respuesta a antibioterapia empírica en un paciente diabético mal controlado con cavitaciones pulmonares , nos lleva sospechar de las infecciones secundarias a hongos oportunistas ( aspergilosis y mucormicosis ) como primera posibilidad . La neumonía secundaria a Aspergillus sp se manifiesta en pacientes neutropénicos que han recibido múltiples ciclos de antibióticos o bien en pacientes con un corticoterapia crónica , hallazgos no presentes en nuestro paciente . La infección por Mucor sp , sin embargo , se manifiesta en pacientes similares al de nuestro caso , con diabetes mellitus y mal control metabólico que cursan con cetoacidosis diabética . Aunque su afectación más común es rino-orbital-cerebral , también puede causar afectación pulmonar y gastrointestinal en otras . La mucormicosis pulmonar se presenta como una neumopatía nodular muy grave y rápidamente progresiva , con alta probabilidad de cavitación . Esto concuerda en gran medida con nuestro caso clínico y por tanto encabeza nuestro diagnóstico diferencial . Evolución Ante el resultado de la TC de tórax se añadió al tratamiento anfotericina B liposomal 5 mg / kg / día iv . Tras el broncoaspirado ( BAS ) se aisló Mucor sp mostrando en el cultivo hifas anchas , no septadas , con ramificaciones irregulares , por lo que se mantuvo la anfotericina B liposomal . Se descartó mediante TC la afectación cerebral y de la esfera otorrinolaringológica por Mucor . Durante su ingreso en UCI precisó intubación orotraqueal durante 9 días y permaneció inestable durante las primeras 72 horas , recuperándose tras la administración de noradrenalina . El duodécimo día , el paciente se encontraba estable con normalización de la función renal , sin acidosis y una glucemia en 203 mg / dl , por lo que fue trasladado a la planta de Enfermedades Infecciosas . En ningún momento presentó clínica de afectación pulmonar . Durante su hospitalización , la evolución clínica y analítica fue favorable con anfotericina B liposomal durante un total de 40 días ( normalización de las cifras de glucemia y pH ) . La evolución radiológica fue más lenta , con discreta disminución de las lesiones pulmonares . Al alta , se secuenció el tratamiento con posaconazol oral ( 300 mg / día ) por la persistencia , en menor cuantía , de las lesiones pulmonares El paciente continúo revisiones en la consulta de Enfermedades Infecciosas con negativización del aislamiento de Mucor en muestras respiratorias y completando tratamiento con posaconazol durante 12 meses hasta que se resolvieron completamente los infiltrados pulmonares . Diagnóstico final Mucormicosis pulmonar en paciente diabético mal controlado con hiperglucemia severa y cetoacidosis diabética .