Paciente varón de 42 años de edad, natural de Rumanía, que reside en España desde hace 10 años. Trabaja en la construcción, y por este motivo cambia su residencia a Guinea Ecuatorial durante el último año, realizando viajes a España con periodicidad semestral. Entre sus antecedentes destaca ser fumador de 20 cigarrillos/día y beber unos 20 gramos de etanol diarios. Además fue vacunado de tuberculosis en la infancia.

Durante su estancia en África permanece prácticamente asintomático salvo por un episodio de malaria diagnosticado y tratado de forma ambulatoria (no realizaba quimioprofilaxis frente a esta enfermedad). No había tenido contacto con animales, bebido agua no embotellada, consumido productos lácteos locales ni tampoco había realizado baños en agua dulce.

Después de un año regresa a España por segunda vez, y tras permanecer en nuestro país siete días, viaja a Rumanía para visitar a sus familiares. A la semana de llegar a su país de origen comienza con un cuadro pseudogripal consistente en fiebre y artromialgias, tos escasamente productiva, sin expectoración purulenta, dolor torácico pleurítico en hemitórax derecho, sudoración nocturna, astenia y pérdida de unos 5 kilogramos (kg) de peso.

Tras permanecer un mes en Rumanía regresa a España. A su llegada consulta en Atención Primaria por persistencia de la sintomatología. Realiza tratamiento con amoxicilina- clavulánico durante siete días, pero ante la ausencia de mejoría acude a nuestro centro hospitalario. A la exploración física se observaba un hábito asténico, eupneico, con temperatura axilar de 39oC, tensión arterial de 93/60 mmHg, frecuencia cardíaca a 90 lpm y saturación de oxígeno basal del 97%. Peso: 55 kg. Presentaba muguet orofaríngeo y no se palpaban adenopatías periféricas. La auscultación cardíaca fue normal, pero en la respiratoria se apreciaba disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares con crepitantes húmedos en la base derecha. El abdomen era blando a la palpación, no doloroso, con ligera hepatomegalia de borde liso, sin masas, ni signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni datos de trombosis venosa profunda. La exploración neurológica fue normal.

Las pruebas complementarias iniciales fueron:
• Hemograma: Hemoglobina 6.9 mg/dL, Hematocrito 21.3%, VCM 92.8 fl, MCH 30.2 pg, Plaquetas 112.000/mm3, Leucocitos 4.770/mm3 (Neutrófilos 56.3%, Linfocitos 22.9%, Eosinófilos 0.9%).
• Bioquímica: Glucemia 58 mg/dL, Creatinina 0.45 mg/dL, Sodio 135 meq/L, Potasio 4 meq/L, Urea 28 mg/dL, ALT 10 UI/L, AST 20 UI/L, LDH 274 UI/L, Proteína C Reactiva 18.53 mg/dL.
• Coagulación: normal.
• Radiografía de tórax: Infiltrado en lóbulo superior derecho con atelectasia asociada.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm, con eje normal y sin alteraciones de la conducción ni de la repolarización ventricular.

Diagnóstico diferencial
En resumen, se trata de un paciente que consulta por síndrome febril, artromialgias y deterioro del estado general de un mes de evolución, con clínica infectiva respiratoria asociada. En las pruebas complementarias analíticas se detecta la presencia de anemia, trombopenia e hipoglucemia; así como un infiltrado en lóbulo superior derecho en la radiografía de tórax. Destaca en la anamnesis el antecedente epidemiológico de regreso a España tras larga estancia en Guinea Ecuatorial 6 semanas antes y que no había realizado quimioprofilaxis antipalúdica. El diagnóstico diferencial inicial se debe centrar en torno a síndrome febril en paciente procedente de área tropical, prestando especial atención a aquellas etiologías causantes de afectación pulmonar.

La enfermedad más importante a descartar en viajeros con fiebre al regreso del trópico es la malaria1, más aún si el paciente proviene de una zona endémica como es África Subsahariana. En algunas series la malaria supone hasta el 30% de los cuadros febriles en viajeros procedentes de esa región del mundo. Con frecuencia, los pacientes presentan además sintomatología inespecífica como dolor abdominal, diarrea, clínica miccional o respiratoria, en este último caso, simulando infecciones del tracto respiratorio inferior. La malaria grave puede presentar infiltrados pulmonares tanto por la propia enfermedad como por sobreinfección bacteriana (malaria complicada). Las manifestaciones hematológicas son frecuentes, detectándose la presencia de anemia en un 41% de los casos y trombopenia en 62-83%. La hipoglucemia (definida como glucemia menor a 40 mg/dl) está recogida como uno de los criterios de gravedad de la malaria importada. Si estudiamos los casos de fiebre en viajeros al regreso del trópico, el 11% de ellos presentan clínica de infección respiratoria. En el estudio etiológico de neumonías del viajero, se deben considerar las infecciones virales, bacterianas (siendo frecuentes las etiologías atípicas), tuberculosis, síndrome de Löeffler, paragonimiasis, fiebre Q, coccidiomicosis, meliodiosis y malaria.

En nuestro paciente decidimos realizar estudios para descartar tuberculosis pulmonar, ya que presentaba un infiltrado en lóbulo superior del pulmón derecho sugerente y un cuadro constitucional asociado que podrían ser compatibles con este diagnóstico. Para viajeros con largas estancias como es este caso, la incidencia de tuberculosis puede ser tan alta como para los residentes de los países endémicos.

Se han descrito casos de melioidosis con afectación pulmonar con lesiones y cavidades en lóbulos pulmonares superiores semejantes a los de la tuberculosis, pero esta patología es endémica de Sudeste Asiático y Oceanía. La histoplasmosis también produce afectación pulmonar y es endémica en algunas zona de África (además de en América y algunas regiones de Asia) pero nuestro paciente no refería actividades en grutas ni ruinas, que es la forma más habitual de inhalación de esporas. La fiebre tifoidea también puede acompañarse de clínica respiratoria, aunque el paciente negaba consumo de agua no tratada, y tampoco presentaba clínica abdominal. No presentaba eosinofilia, que en un paciente con fiebre y clínica respiratoria nos hubiese orientado inicialmente a sospechar helmintiasis.

Los hantavirus producen también fiebre y afectación respiratoria, pero su evolución suele ser rápida a un distrés severo.

Otra etiología a considerar es el síndrome del viajero de la clase turista, ya que el tromboembolismo puede cursar como fiebre aislada (14% de los casos). Respecto al estudio del síndrome febril a la vuelta del trópico, es esencial recoger en la historia clínica las exposiciones y actividades de riesgo que puedan asociarse a infecciones potenciales. En nuestro caso, nuestro paciente no refería haberse bañado en zonas de agua dulce (ríos, lagos...) en Guinea Ecuatorial, por lo que la esquistosomiasis (fiebre de Katayama) y la leptospirosis son menos probables. Negaba haber tenido contactos sexuales de riesgo que orientasen a infección aguda por VIH, o a la transmisión de otras ETS. Tampoco había consumido lácteos no higienizados, que nos hiciesen sospechar fiebre por brucelosis. No había presentado exantemas (que orientasen a infección por Rickettsias ni Borrelia), rash cutáneo o manifestaciones hemorrágicas (que hiciesen sospechar dengue o algún otro virus hemorrágico).

Evolución
Con los anteriores datos clínicos, epidemiológicos y analíticos orientativos se realizan de forma paralela:
• Test de diagnóstico rápido de malaria (Antígenos panmalárico y de P. falciparum): positivos.
• Frotis (extensión fina): microcitosis, leve trombopenia, parásitos intraeritrocitarios compatibles con Plasmodium falciparum y formas extraeritrocitarias (gametos) aislados. Grado de parasitemia: 8-10%. Ingresa en UCI con diagnóstico de Malaria por P. falciparum con criterios de gravedad, realizándose tratamiento intravenoso (iv) con artesunato (4 dosis de 180 mg a las 0, 12, 24 y 48 horas). A las 24 horas el paciente se encontraba afebril y la parasitemia era del 0.01% (indetectable a las 48 horas).

Posteriormente se traslada a planta de Medicina Interna, estando resuelto ya el cuadro de fiebre y artromialgias, donde completa tratamiento de forma secuencial con 3 comprimidos de Eurartesim® oral durante 3 días (120 mg/día de piperaquina + 960 mg de dihidroartemisina). Además de lo referido anteriormente, desde que el paciente ingresó en Urgencias del hospital se tomaron medidas de aislamiento respiratorio, ya que se sospechó la posibilidad de una infección tuberculosa pulmonar. Se inició tratamiento con ceftriaxona 2 gr/24 horas intravenoso ante la posibilidad de tratarse de una malaria complicada con proceso neumónico, y posteriormente se modificó a piperacilina- tazobactam 4 gr/8h iv ante los hallazgos en TAC solicitado en la planta de Medicina Interna que mostró la presencia de una neumonía cavitada en lóbulo superior derecho.

El Mantoux fue negativo (0 mm) y a pesar de inducir el esputo, solo se obtuvo una muestra en la que la baciloscopia resultó negativa. Se solicitó la realización de una fibrobroncoscopia, demostrándose la presencia de Mycobacterium tuberculosis en el broncoaspirado.

Inició tratamiento antituberculoso con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (RHZE) ajustado al peso (450/225/1.200/825 mg al día) con buena tolerancia, suspendiéndose el tratamiento antibiótico. Permaneció ingresado las 3 primeras semanas de tratamiento en aislamiento respiratorio por imposibilidad de realizarlo en domicilio. Durante el ingreso se recibieron otros resultados analíticos:
• Serologías de VIH, VHB, VHC, sífilis, Strongyloides y Schistosoma: negativas.
• Hemocultivos: negativos.
• Estudio de microfilarias en sangre (test de saponina): negativo.
• Parásitos en heces (3 muestras) y orina (1 muestra) con técnicas de concentración: negativas.

Tras 2 meses de tratamiento con 4 fármacos, el paciente presentó una evolución clínica favorable, estando asintomático en la revisión por consultas externas, con una ganancia ponderal de 8 kg. También se apreció una notable mejoría analítica y radiológica. Continuó tratamiento con rifampicina e isoniazida 4 meses más al no detectarse mutaciones de resistencias a dichos fármacos y recibirse el antibiograma del cultivo de micobacterias que no mostró resistencia a ninguno de los fármacos de primera línea testados. En el seguimiento tampoco se objetivaron efectos secundarios debidos al tratamiento con derivados de la artemisina, como hepatitis y sobre todo, anemia hemolítica secundaria a la administración del artesunato.

Diagnóstico final
• Paludismo por Plasmodium falciparum con criterios de gravedad (parasitemia del 8-10%).
• Tuberculosis pulmonar
Paciente varón de 42 años de edad , natural de Rumanía , que reside en España desde hace 10 años . Trabaja en la construcción , y por este motivo cambia su residencia a Guinea Ecuatorial durante el último año , realizando viajes a España con periodicidad semestral . Entre sus antecedentes destaca ser fumador de 20 cigarrillos / día y beber unos 20 gramos de etanol diarios . Además fue vacunado de tuberculosis en la infancia . Durante su estancia en África permanece prácticamente asintomático salvo por un episodio de malaria diagnosticado y tratado de forma ambulatoria ( no realizaba quimioprofilaxis frente a esta enfermedad ) . No había tenido contacto con animales , bebido agua no embotellada , consumido productos lácteos locales ni tampoco había realizado baños en agua dulce . Después de un año regresa a España por segunda vez , y tras permanecer en nuestro país siete días , viaja a Rumanía para visitar a sus familiares . A la semana de llegar a su país de origen comienza con un cuadro pseudogripal consistente en fiebre y artromialgias , tos escasamente productiva , sin expectoración purulenta , dolor torácico pleurítico en hemitórax derecho , sudoración nocturna , astenia y pérdida de unos 5 kilogramos ( kg ) de peso . Tras permanecer un mes en Rumanía regresa a España . A su llegada consulta en Atención Primaria por persistencia de la sintomatología . Realiza tratamiento con amoxicilina- clavulánico durante siete días , pero ante la ausencia de mejoría acude a nuestro centro hospitalario . A la exploración física se observaba un hábito asténico , eupneico , con temperatura axilar de 39oC , tensión arterial de 93/60 mmHg , frecuencia cardíaca a 90 lpm y saturación de oxígeno basal del 97% . Peso : 55 kg . Presentaba muguet orofaríngeo y no se palpaban adenopatías periféricas . La auscultación cardíaca fue normal , pero en la respiratoria se apreciaba disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares con crepitantes húmedos en la base derecha . El abdomen era blando a la palpación , no doloroso , con ligera hepatomegalia de borde liso , sin masas , ni signos de irritación peritoneal . Miembros inferiores sin edemas ni datos de trombosis venosa profunda . La exploración neurológica fue normal . Las pruebas complementarias iniciales fueron : • Hemograma : Hemoglobina 6.9 mg / dL , Hematocrito 21.3% , VCM 92.8 fl , MCH 30.2 pg , Plaquetas 112.000 / mm3 , Leucocitos 4.770 / mm3 ( Neutrófilos 56.3% , Linfocitos 22.9% , Eosinófilos 0.9% ) . • Bioquímica : Glucemia 58 mg / dL , Creatinina 0.45 mg / dL , Sodio 135 meq / L , Potasio 4 meq / L , Urea 28 mg / dL , ALT 10 UI / L , AST 20 UI / L , LDH 274 UI / L , Proteína C Reactiva 18.53 mg / dL. • Coagulación : normal . • Radiografía de tórax : Infiltrado en lóbulo superior derecho con atelectasia asociada . • Electrocardiograma : ritmo sinusal a 100 lpm , con eje normal y sin alteraciones de la conducción ni de la repolarización ventricular . Diagnóstico diferencial En resumen , se trata de un paciente que consulta por síndrome febril , artromialgias y deterioro del estado general de un mes de evolución , con clínica infectiva respiratoria asociada . En las pruebas complementarias analíticas se detecta la presencia de anemia , trombopenia e hipoglucemia ; así como un infiltrado en lóbulo superior derecho en la radiografía de tórax . Destaca en la anamnesis el antecedente epidemiológico de regreso a España tras larga estancia en Guinea Ecuatorial 6 semanas antes y que no había realizado quimioprofilaxis antipalúdica . El diagnóstico diferencial inicial se debe centrar en torno a síndrome febril en paciente procedente de área tropical , prestando especial atención a aquellas etiologías causantes de afectación pulmonar . La enfermedad más importante a descartar en viajeros con fiebre al regreso del trópico es la malaria1 , más aún si el paciente proviene de una zona endémica como es África Subsahariana . En algunas series la malaria supone hasta el 30% de los cuadros febriles en viajeros procedentes de esa región del mundo . Con frecuencia , los pacientes presentan además sintomatología inespecífica como dolor abdominal , diarrea , clínica miccional o respiratoria , en este último caso , simulando infecciones del tracto respiratorio inferior . La malaria grave puede presentar infiltrados pulmonares tanto por la propia enfermedad como por sobreinfección bacteriana ( malaria complicada ) . Las manifestaciones hematológicas son frecuentes , detectándose la presencia de anemia en un 41% de los casos y trombopenia en 62-83% . La hipoglucemia ( definida como glucemia menor a 40 mg / dl ) está recogida como uno de los criterios de gravedad de la malaria importada . Si estudiamos los casos de fiebre en viajeros al regreso del trópico , el 11% de ellos presentan clínica de infección respiratoria . En el estudio etiológico de neumonías del viajero , se deben considerar las infecciones virales , bacterianas ( siendo frecuentes las etiologías atípicas ) , tuberculosis , síndrome de Löeffler , paragonimiasis , fiebre Q , coccidiomicosis , meliodiosis y malaria . En nuestro paciente decidimos realizar estudios para descartar tuberculosis pulmonar , ya que presentaba un infiltrado en lóbulo superior del pulmón derecho sugerente y un cuadro constitucional asociado que podrían ser compatibles con este diagnóstico . Para viajeros con largas estancias como es este caso , la incidencia de tuberculosis puede ser tan alta como para los residentes de los países endémicos . Se han descrito casos de melioidosis con afectación pulmonar con lesiones y cavidades en lóbulos pulmonares superiores semejantes a los de la tuberculosis , pero esta patología es endémica de Sudeste Asiático y Oceanía . La histoplasmosis también produce afectación pulmonar y es endémica en algunas zona de África ( además de en América y algunas regiones de Asia ) pero nuestro paciente no refería actividades en grutas ni ruinas , que es la forma más habitual de inhalación de esporas . La fiebre tifoidea también puede acompañarse de clínica respiratoria , aunque el paciente negaba consumo de agua no tratada , y tampoco presentaba clínica abdominal . No presentaba eosinofilia , que en un paciente con fiebre y clínica respiratoria nos hubiese orientado inicialmente a sospechar helmintiasis . Los hantavirus producen también fiebre y afectación respiratoria , pero su evolución suele ser rápida a un distrés severo . Otra etiología a considerar es el síndrome del viajero de la clase turista , ya que el tromboembolismo puede cursar como fiebre aislada ( 14% de los casos ) . Respecto al estudio del síndrome febril a la vuelta del trópico , es esencial recoger en la historia clínica las exposiciones y actividades de riesgo que puedan asociarse a infecciones potenciales . En nuestro caso , nuestro paciente no refería haberse bañado en zonas de agua dulce ( ríos , lagos ... ) en Guinea Ecuatorial , por lo que la esquistosomiasis ( fiebre de Katayama ) y la leptospirosis son menos probables . Negaba haber tenido contactos sexuales de riesgo que orientasen a infección aguda por VIH , o a la transmisión de otras ETS . Tampoco había consumido lácteos no higienizados , que nos hiciesen sospechar fiebre por brucelosis . No había presentado exantemas ( que orientasen a infección por Rickettsias ni Borrelia ) , rash cutáneo o manifestaciones hemorrágicas ( que hiciesen sospechar dengue o algún otro virus hemorrágico ) . Evolución Con los anteriores datos clínicos , epidemiológicos y analíticos orientativos se realizan de forma paralela : • Test de diagnóstico rápido de malaria ( Antígenos panmalárico y de P. falciparum ): positivos . • Frotis ( extensión fina ): microcitosis , leve trombopenia , parásitos intraeritrocitarios compatibles con Plasmodium falciparum y formas extraeritrocitarias ( gametos ) aislados . Grado de parasitemia : 8-10% . Ingresa en UCI con diagnóstico de Malaria por P. falciparum con criterios de gravedad , realizándose tratamiento intravenoso ( iv ) con artesunato ( 4 dosis de 180 mg a las 0 , 12 , 24 y 48 horas ) . A las 24 horas el paciente se encontraba afebril y la parasitemia era del 0.01% ( indetectable a las 48 horas ) . Posteriormente se traslada a planta de Medicina Interna , estando resuelto ya el cuadro de fiebre y artromialgias , donde completa tratamiento de forma secuencial con 3 comprimidos de Eurartesim ® oral durante 3 días ( 120 mg / día de piperaquina + 960 mg de dihidroartemisina ) . Además de lo referido anteriormente , desde que el paciente ingresó en Urgencias del hospital se tomaron medidas de aislamiento respiratorio , ya que se sospechó la posibilidad de una infección tuberculosa pulmonar . Se inició tratamiento con ceftriaxona 2 gr/24 horas intravenoso ante la posibilidad de tratarse de una malaria complicada con proceso neumónico , y posteriormente se modificó a piperacilina- tazobactam 4 gr/8h iv ante los hallazgos en TAC solicitado en la planta de Medicina Interna que mostró la presencia de una neumonía cavitada en lóbulo superior derecho . El Mantoux fue negativo ( 0 mm ) y a pesar de inducir el esputo , solo se obtuvo una muestra en la que la baciloscopia resultó negativa . Se solicitó la realización de una fibrobroncoscopia , demostrándose la presencia de Mycobacterium tuberculosis en el broncoaspirado . Inició tratamiento antituberculoso con rifampicina , isoniazida , pirazinamida y etambutol ( RHZE ) ajustado al peso ( 450/225/1.200/825 mg al día ) con buena tolerancia , suspendiéndose el tratamiento antibiótico . Permaneció ingresado las 3 primeras semanas de tratamiento en aislamiento respiratorio por imposibilidad de realizarlo en domicilio . Durante el ingreso se recibieron otros resultados analíticos : • Serologías de VIH , VHB , VHC , sífilis , Strongyloides y Schistosoma : negativas . • Hemocultivos : negativos . • Estudio de microfilarias en sangre ( test de saponina ): negativo . • Parásitos en heces ( 3 muestras ) y orina ( 1 muestra ) con técnicas de concentración : negativas . Tras 2 meses de tratamiento con 4 fármacos , el paciente presentó una evolución clínica favorable , estando asintomático en la revisión por consultas externas , con una ganancia ponderal de 8 kg . También se apreció una notable mejoría analítica y radiológica . Continuó tratamiento con rifampicina e isoniazida 4 meses más al no detectarse mutaciones de resistencias a dichos fármacos y recibirse el antibiograma del cultivo de micobacterias que no mostró resistencia a ninguno de los fármacos de primera línea testados . En el seguimiento tampoco se objetivaron efectos secundarios debidos al tratamiento con derivados de la artemisina , como hepatitis y sobre todo , anemia hemolítica secundaria a la administración del artesunato . Diagnóstico final • Paludismo por Plasmodium falciparum con criterios de gravedad ( parasitemia del 8-10% ) . • Tuberculosis pulmonar