Anamnesis
Niña de 11 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales médicos ni quirúrgicos de interés, que acude en septiembre de 2013 a consulta por aparición progresiva de lesiones en dorso de ambas manos de 6 meses de evolución, que no desaparecían. Las lesiones no eran dolorosas ni pruriginosas aunque en ocasiones eran "molestas". Su pediatra le había pautado tratamiento con Ácido fusídico en pomada durante 3 días sin mejoría y con antibióticos orales. No contacto con animales. No tiene pecera, no ha estado en ríos. Paciente diestra.

Exploración física
En ambos dorsos de manos y antebrazo izquierdo pápulas de 0,7-1 cm de diámetro, superficie de aspecto liquenificado e hipopigmentado con erosión en superficie. Lesiones sobre todo en mano izquierda y en mano derecha una única lesión de las mismas características aunque menos sobreelevada. No induradas a la palpación. No otras lesiones asociadas.

Exploraciones complementarias
• Cultivo de bacterias: positivo para Staphylococcus epidermidis, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus mitis.
• Cultivo de hongos: negativo.
• Cultivo de micobacterias: negativo.
• Biopsia: Hiperqueratosis ortoqueratósica, acantosis y ulceración superficial, en dermis papilar proliferación vascular con capilares dilatados. No se observó material extraño. Las tinciones de PAS y Ziehl-Nielsen no mostraron hongos ni bacilos ácido alcohol resistentes.

Diagnóstico
Dermatitis artefacta.

Evolución y tratamiento
La primera impresión diagnostica tras valorar a la paciente fue de lesiones autoprovocadas por excoriación con sus propias uñas u otro objeto. En la primera consulta se realizó cultivo para bacterias, hongos y micobacterias.
Se pautó Mupirocina en pomada 1 aplicación/12 horas durante 15 días y se valoró nuevamente. Tras ver que no había mejoría, y sus familiares demandaban un diagnóstico tratamos con Betametasona y Gentamicina en crema mas vendaje 1 aplicación/12 horas 15 días y antibioticoterapia oral.
Se preguntó a la paciente y a sus familiares en entrevistas separadas si las lesiones podrían ser autoprovocadas y la situación escolar, familiar, psíquica y social de la paciente negando en todo momento la autoprovocación de las lesiones y reseñando la normalidad de la paciente en todos los aspectos de su vida. La paciente vino a consulta sin el vendaje y con las lesiones en igual estado, se propuso biopsia de una de las lesiones.
Definitivamente se optó por un vendaje oclusivo de ambas manos y antebrazos sin incluir dedos y se advirtió a la paciente que sólo se le retiraría el vendaje en el servicio en 10 días. Obtuvo mejoría y se propuso seguir 7 días más. La rápida mejoría de las lesiones que antes habían sido rebeldes a las otras terapéuticas junto a la aparición de una nueva lesión en un lugar que previamente no se había visto afectado (dorso del tercer dedo de mano izquierda) apoyó el diagnóstico.
Se ha consultado con psiquiatría para abordaje terapéutico interdisciplinar.
Anamnesis Niña de 11 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales médicos ni quirúrgicos de interés , que acude en septiembre de 2013 a consulta por aparición progresiva de lesiones en dorso de ambas manos de 6 meses de evolución , que no desaparecían . Las lesiones no eran dolorosas ni pruriginosas aunque en ocasiones eran " molestas " . Su pediatra le había pautado tratamiento con Ácido fusídico en pomada durante 3 días sin mejoría y con antibióticos orales . No contacto con animales . No tiene pecera , no ha estado en ríos . Paciente diestra . Exploración física En ambos dorsos de manos y antebrazo izquierdo pápulas de 0,7-1 cm de diámetro , superficie de aspecto liquenificado e hipopigmentado con erosión en superficie . Lesiones sobre todo en mano izquierda y en mano derecha una única lesión de las mismas características aunque menos sobreelevada . No induradas a la palpación . No otras lesiones asociadas . Exploraciones complementarias • Cultivo de bacterias : positivo para Staphylococcus epidermidis , Haemophilus parainfluenzae , Streptococcus mitis . • Cultivo de hongos : negativo . • Cultivo de micobacterias : negativo . • Biopsia : Hiperqueratosis ortoqueratósica , acantosis y ulceración superficial , en dermis papilar proliferación vascular con capilares dilatados . No se observó material extraño . Las tinciones de PAS y Ziehl-Nielsen no mostraron hongos ni bacilos ácido alcohol resistentes . Diagnóstico Dermatitis artefacta . Evolución y tratamiento La primera impresión diagnostica tras valorar a la paciente fue de lesiones autoprovocadas por excoriación con sus propias uñas u otro objeto . En la primera consulta se realizó cultivo para bacterias , hongos y micobacterias . Se pautó Mupirocina en pomada 1 aplicación/12 horas durante 15 días y se valoró nuevamente . Tras ver que no había mejoría , y sus familiares demandaban un diagnóstico tratamos con Betametasona y Gentamicina en crema mas vendaje 1 aplicación/12 horas 15 días y antibioticoterapia oral . Se preguntó a la paciente y a sus familiares en entrevistas separadas si las lesiones podrían ser autoprovocadas y la situación escolar , familiar , psíquica y social de la paciente negando en todo momento la autoprovocación de las lesiones y reseñando la normalidad de la paciente en todos los aspectos de su vida . La paciente vino a consulta sin el vendaje y con las lesiones en igual estado , se propuso biopsia de una de las lesiones . Definitivamente se optó por un vendaje oclusivo de ambas manos y antebrazos sin incluir dedos y se advirtió a la paciente que sólo se le retiraría el vendaje en el servicio en 10 días . Obtuvo mejoría y se propuso seguir 7 días más . La rápida mejoría de las lesiones que antes habían sido rebeldes a las otras terapéuticas junto a la aparición de una nueva lesión en un lugar que previamente no se había visto afectado ( dorso del tercer dedo de mano izquierda ) apoyó el diagnóstico . Se ha consultado con psiquiatría para abordaje terapéutico interdisciplinar .