Anamnesis
Paciente de 58 años con antecedentes personales de endocarditis bacteriana complicada con meningoencefalitis bacteriana, discitis a nivel de D12-L1 e ictus isquémico parietal izquierdo en el año 2006, sin secuelas, exfumador (3 paquetes/día).
En septiembre de 2011 comenzó con un cuadro de dolor lumbar irradiado hacia la cara anterior del muslo derecho, con escasa respuesta al tratamiento analgésico, motivando en varias ocasiones la asistencia al Servicio de Urgencias. Desde enero de 2012 asociaba debilidad progresiva en la pierna derecha, precisando de apoyo con muletas para la deambulación, y sensación de adormecimiento ipsilateral, sobre todo con la bipedestación. En el último mes refería también sensación de adormecimiento y debilidad en la pierna izquierda con la deambulación, que mejoraba tras el reposo. No refería alteración de esfínteres ni otra sintomatología. El paciente aportaba un estudio electromiográfico (EMG), en el que se ponía de manifiesto la presencia de un sufrimiento radicular de grado intenso L4-L5 con datos de denervación activa; y una resonancia magnética (RM) lumbar realizada en el mes de octubre 2011, en la que se apreciaban cambios degenerativos leves a nivel de L4-L5 y L5- S1, con muy discreta estenosis de los recesos laterales y agujeros de conjunción sin signos de afectación radicular. Resonancia magnética de columna dorso-lumbar en secuencia T2 sin contraste, en la que se aprecia una pequeña protrusión discal D12-L1, sin causar alteración de la señal medular. Ante la disociación clínico-radiológica y la tórpida evolución del cuadro clínico el paciente fue ingresado en el Servicio de Neurología para completar el estudio.

Exploración física
Constantes vitales normales. Cabeza y cuello normales, no se palpaban adenopatías. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias; no se palpaban adenopatías inguinales.

Exploración neurológica: atrofia a nivel del muslo derecho. Debilidad global en la extremidad inferior derecha, de predominio distal, con un pie caído. Debilidad para la flexión dorsal del pie izquierdo. Reflejos musculares abolidos en la extremidad inferior derecha e hipoactivos en la extremidad inferior izquierda. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Modalidades sensitivas normales. Signo de Lasègue bilateral a 45o.Marcha muy dificultosa, estepaje bilateral, de predominio derecho.

Pruebas complementarias
• Análisis de sangre con hemograma, bioquímica, HbA1, hormonas tiroideas: normal.
• Coagulación: fibrinógeno 541 mg/dl.
• Velocidad de sedimentación globular: 49 mm.
• Vitamina B12: 4.789 pg/ml. Ácido fólico: 1,9 ng/ml.
• Antígeno prostático específico: negativo.
• Estudio inmunológico: anticuerpos antinucleares 1/160, resto negativo.
• Serología retrovirus, lúes, Borrelia, Brucella: negativa. Serología virus herpes simple: IgM negativa, IgG positiva.
• Estudio del líquido cefalorraquídeo: leucocitos 165 céls./ul (mononuclear mayor al 90%), glucosa 61 mg/dl, proteínas 1,7 g/l.
• Citología del líquido cefalorraquídeo: pleocitosis linfomonocitaria. Sin evidencia de células atípicas.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal.
• Radiografía de tórax: sin datos de patología pleuropulmonar.
• Radiografía de columna: datos de discopatía D12-L1.
• Electroneuromiograma (ENMG): datos de denervación activa en prácticamente todos los músculos explorados de los miembros inferiores, salvo a nivel de L4 izquierdo; en parte de la musculatura dependiente de C8 derecha y en la musculatura paravertebral lumbar, con trazados neurogénicos o ausencia de PUM (raíz L5 derecha) ante la contracción voluntaria de dichos músculos.
• Resonancia meagnética (RM) de columna cérvico-dorso-lumbar sin y con contraste: lesión medular focal a la altura del cuerpo vertebral L1 de aproximadamente 2 cm de longitud y 8 mm de grosor, que afectaba a la porción anterior y central del cono medular y que alcanzaba ampliamente la superficie pial de la cara anterior. Tras la administración de contraste mostró realce periférico e hipocaptación central. Se asoció a edema centromedular, que se extendía desde D11 hasta el cono medular y ligera expansión medular, aunque parecía existir depresión de la superficie pial en la zona central de la lesión. Dudosa lesión nodular intrarraquídea adyacente a la raíz S1 derecha. Resonancia magnética de columna dorsolumbar, secuencia T2 sin contraste con una lesión medular a nivel del cuerpo vertebral L1 que afecta a la porción anterior y central del cono medular. Tras la administración de contraste muestra realce periférico e hipocaptación central asociados a edema medular.
• Laminectomía con biopsia de raíz lumbosacra: metástasis de carcinoma. El estudio inmunohistoquímico objetivó inmunopositividad para citoqueratina 7 y TTF1, lo que sugería como primera posibilidad metástasis de adenocarcinoma pulmonar.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco- abdómino-pélvica: se observaron adenopatías de aspecto necrótico subcarinales e hiliares derechas. Engrosamiento pleural basal bilateral crónico. No se demostraron masas en el parénquima pulmonar. Pequeños quistes corticales renales bilaterales. Lipomatosis perirrenal.

Diagnóstico
Infiltración de las raíces lumbosacras por carcinoma metastásico. Carcinomatosis meníngea.

Tratamiento y evolución
Con la sospecha diagnóstica de plexopatía lumbosacra el paciente fue ingresado para completar el estudio diagnóstico, administrándose inicialmente tratamiento analgésico. Se realizó una batería de pruebas complementarias, entre las que destacaba el estudio de RM de columna, en el que se demostró la presencia de una lesión medular asociada a edema perilesional y captación de contraste heterogénea compatible con una lesión neoplásica, por lo que se asociaron al tratamiento dosis altas de dexametasona. El paciente fue intervenido quirúrgicamente para la realización de una biopsia y exéresis de la lesión. Durante la intervención se objetivó una raíz lumbar engrosada, de color amarillento y aspecto granuloso, que a la altura de L1 se adelgazaba y en D12 se encontraba bifurcada, siendo únicamente posible tomar una muestra para el estudio histológico. Con el diagnóstico de carcinoma metastásico de origen desconocido (probable adenocarcinoma de pulmón), se comentó el caso con el Servicio de Oncología para valorar tratamiento radioterápico. A los pocos días, sin haber comenzado tratamiento oncológico, el paciente desarrolló un cuadro confusional con importante deterioro del estado general, falleciendo poco después.

Anamnesis Paciente de 58 años con antecedentes personales de endocarditis bacteriana complicada con meningoencefalitis bacteriana , discitis a nivel de D12-L1 e ictus isquémico parietal izquierdo en el año 2006 , sin secuelas , exfumador ( 3 paquetes / día ) . En septiembre de 2011 comenzó con un cuadro de dolor lumbar irradiado hacia la cara anterior del muslo derecho , con escasa respuesta al tratamiento analgésico , motivando en varias ocasiones la asistencia al Servicio de Urgencias . Desde enero de 2012 asociaba debilidad progresiva en la pierna derecha , precisando de apoyo con muletas para la deambulación , y sensación de adormecimiento ipsilateral , sobre todo con la bipedestación . En el último mes refería también sensación de adormecimiento y debilidad en la pierna izquierda con la deambulación , que mejoraba tras el reposo . No refería alteración de esfínteres ni otra sintomatología . El paciente aportaba un estudio electromiográfico ( EMG ) , en el que se ponía de manifiesto la presencia de un sufrimiento radicular de grado intenso L4-L5 con datos de denervación activa ; y una resonancia magnética ( RM ) lumbar realizada en el mes de octubre 2011 , en la que se apreciaban cambios degenerativos leves a nivel de L4-L5 y L5- S1 , con muy discreta estenosis de los recesos laterales y agujeros de conjunción sin signos de afectación radicular . Resonancia magnética de columna dorso-lumbar en secuencia T2 sin contraste , en la que se aprecia una pequeña protrusión discal D12-L1 , sin causar alteración de la señal medular . Ante la disociación clínico-radiológica y la tórpida evolución del cuadro clínico el paciente fue ingresado en el Servicio de Neurología para completar el estudio . Exploración física Constantes vitales normales . Cabeza y cuello normales , no se palpaban adenopatías . Auscultación cardiaca rítmica , sin soplos . Auscultación pulmonar : murmullo vesicular conservado . Abdomen : blando , depresible , sin masas ni megalias ; no se palpaban adenopatías inguinales . Exploración neurológica : atrofia a nivel del muslo derecho . Debilidad global en la extremidad inferior derecha , de predominio distal , con un pie caído . Debilidad para la flexión dorsal del pie izquierdo . Reflejos musculares abolidos en la extremidad inferior derecha e hipoactivos en la extremidad inferior izquierda . Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral . Modalidades sensitivas normales . Signo de Lasègue bilateral a 45o . Marcha muy dificultosa , estepaje bilateral , de predominio derecho . Pruebas complementarias • Análisis de sangre con hemograma , bioquímica , HbA1 , hormonas tiroideas : normal . • Coagulación : fibrinógeno 541 mg / dl . • Velocidad de sedimentación globular : 49 mm . • Vitamina B12 : 4.789 pg / ml . Ácido fólico : 1,9 ng / ml . • Antígeno prostático específico : negativo . • Estudio inmunológico : anticuerpos antinucleares 1/160 , resto negativo . • Serología retrovirus , lúes , Borrelia , Brucella : negativa . Serología virus herpes simple : IgM negativa , IgG positiva . • Estudio del líquido cefalorraquídeo : leucocitos 165 céls./ul ( mononuclear mayor al 90% ) , glucosa 61 mg / dl , proteínas 1,7 g / l. • Citología del líquido cefalorraquídeo : pleocitosis linfomonocitaria . Sin evidencia de células atípicas . • Electrocardiograma : ritmo sinusal . • Radiografía de tórax : sin datos de patología pleuropulmonar . • Radiografía de columna : datos de discopatía D12-L1 . • Electroneuromiograma ( ENMG ): datos de denervación activa en prácticamente todos los músculos explorados de los miembros inferiores , salvo a nivel de L4 izquierdo ; en parte de la musculatura dependiente de C8 derecha y en la musculatura paravertebral lumbar , con trazados neurogénicos o ausencia de PUM ( raíz L5 derecha ) ante la contracción voluntaria de dichos músculos . • Resonancia meagnética ( RM ) de columna cérvico-dorso-lumbar sin y con contraste : lesión medular focal a la altura del cuerpo vertebral L1 de aproximadamente 2 cm de longitud y 8 mm de grosor , que afectaba a la porción anterior y central del cono medular y que alcanzaba ampliamente la superficie pial de la cara anterior . Tras la administración de contraste mostró realce periférico e hipocaptación central . Se asoció a edema centromedular , que se extendía desde D11 hasta el cono medular y ligera expansión medular , aunque parecía existir depresión de la superficie pial en la zona central de la lesión . Dudosa lesión nodular intrarraquídea adyacente a la raíz S1 derecha . Resonancia magnética de columna dorsolumbar , secuencia T2 sin contraste con una lesión medular a nivel del cuerpo vertebral L1 que afecta a la porción anterior y central del cono medular . Tras la administración de contraste muestra realce periférico e hipocaptación central asociados a edema medular . • Laminectomía con biopsia de raíz lumbosacra : metástasis de carcinoma . El estudio inmunohistoquímico objetivó inmunopositividad para citoqueratina 7 y TTF1 , lo que sugería como primera posibilidad metástasis de adenocarcinoma pulmonar . • Tomografía computarizada ( TC ) tóraco- abdómino-pélvica : se observaron adenopatías de aspecto necrótico subcarinales e hiliares derechas . Engrosamiento pleural basal bilateral crónico . No se demostraron masas en el parénquima pulmonar . Pequeños quistes corticales renales bilaterales . Lipomatosis perirrenal . Diagnóstico Infiltración de las raíces lumbosacras por carcinoma metastásico . Carcinomatosis meníngea . Tratamiento y evolución Con la sospecha diagnóstica de plexopatía lumbosacra el paciente fue ingresado para completar el estudio diagnóstico , administrándose inicialmente tratamiento analgésico . Se realizó una batería de pruebas complementarias , entre las que destacaba el estudio de RM de columna , en el que se demostró la presencia de una lesión medular asociada a edema perilesional y captación de contraste heterogénea compatible con una lesión neoplásica , por lo que se asociaron al tratamiento dosis altas de dexametasona . El paciente fue intervenido quirúrgicamente para la realización de una biopsia y exéresis de la lesión . Durante la intervención se objetivó una raíz lumbar engrosada , de color amarillento y aspecto granuloso , que a la altura de L1 se adelgazaba y en D12 se encontraba bifurcada , siendo únicamente posible tomar una muestra para el estudio histológico . Con el diagnóstico de carcinoma metastásico de origen desconocido ( probable adenocarcinoma de pulmón ) , se comentó el caso con el Servicio de Oncología para valorar tratamiento radioterápico . A los pocos días , sin haber comenzado tratamiento oncológico , el paciente desarrolló un cuadro confusional con importante deterioro del estado general , falleciendo poco después .