Varón de 15 años, soltero. Convive con su madre, la nueva pareja de esta (en los últimos 5 años) y la hija de ambos de 3 años. Conviven los 4 junto con una niña de 13 años de su primera esposa. Padres separados hace 8 años. Su padre se ha vuelto a casar hace 3 años, y tiene un bebé de 8 meses. Estudia 2o de Educación Secundaria Obligatoria. Ha repetido los 2 últimos cursos. Previamente había sido un buen estudiante. Motivo de consulta Acude a tratamiento al Programa Soporte Adolescentes y Familias de Proyecto Hombre (Madrid) a instancias de sus padres (madre principalmente), dado que él no considera tener problemas. La madre solicita tratamiento por consumo de cannabis y alcohol, junto con importantes problemas conductuales en el ámbito familiar, escolar y social. Enfermedad actual Inicia el consumo de tabaco hacia los 12 años, y casi a continuación se inicia en el consumo de alcohol y de cannabis. Mientras el consumo de alcohol se mantiene algunos fines de semana ("botellón"), el consumo de tabaco y cannabis lo realiza diariamente prácticamente desde su inicio, generalmente con "colegas" mayores que él, en el parque cerca de su casa. A los 11 años acude a un gimnasio para perder peso, hacer ejercicio y socializarse. Allí practica "kick boxing", destacando en este deporte. Se hace amigo del entrenador y un grupo de compañeros, que mantienen conductas marginales, con los que se inicia en el consumo de sustancias y actividades delictivas. Era un niño "gordito", con gafas, acomplejado por ello. Tenía pocos amigos en el colegio. Hacia los 12-13 años utiliza lentillas y da el "estirón", durante el periodo que acudía al gimnasio, convirtiéndose en un "guapo" adolescente. A los 13 años el consumo diario de cannabis se realiza también en el colegio (entre las clases) con dosis media de 4-6 porros/ día, lo que supone un importante descenso del rendimiento escolar (que hasta entonces era adecuado) y alteraciones de conducta en el colegio (absentismo, expulsiones por consumo, enfrentamientos con profesores, etc). A los 13-14 años los padres conocen el consumo de cannabis, pero en cantidad muy inferior al realizado, dado que él lo niega sistemáticamente, y solo acepta fumar ocasionalmente. Se inician los trastornos de conducta en casa, en relación con los problemas en el colegio y las mentiras que realiza para ocultar su absentismo, y los ingresos económicos que tiene producto de sus actividades delictivas (robos de móviles, cobre, material de obra, para venderlo posteriormente). Abandona el gimnasio aunque sigue frecuentando a algunos de sus compañeros. Contactan con un centro de salud mental y un centro de atención a drogodependientes de zona. Los problemas continúan dado que el adolescente se niega a colaborar (no acude a las citas, se fuga del centro o toma una actitud pasiva y minimizadora). A los 14 años los problemas conductuales se agravan, tanto en el colegio como en el domicilio. Es expulsado del segundo colegio (los padres le habían cambiado al inicio de curso, dado los problemas originados en el primero). Realiza tratamiento semanal con una psicóloga privada durante 1 año, durante el que continúan agravándose los problemas conductuales. La convivencia en casa es muy difícil, con importante violencia verbal hacia la madre, y violencia física contra objetos. Se fuga en repetidas ocasiones del domicilio familiar, estando hasta 3 días desaparecido. A la vuelta justifica su conducta por los límites que tratan de imponerle, sin ningún sentimiento de culpa. Su único interés es estar en el parque con los amigos y "hacer con su cuerpo lo que quiera". Su planteamiento vital es vivir como hacen algunos de sus colegas "sin trabajar y con sumiendo". No acepta la autoridad de la madre respecto a horarios, tareas... Acepta iniciar el curso escolar, pero el primer día es expulsado por fumar cannabis en el recinto escolar. Durante el mes previo a la solicitud de tratamiento se traslada a convivir en el domicilio paterno, donde permanece 10 días, ante el plante de la esposa de su padre que no tolera su conducta, dada la violencia verbal que utiliza cuando se le contraría y el enfrentamiento abierto hacia ella. Vuelve al domicilio materno y tras intervención policial (denuncia de la madre por fuga) acepta acudir a tratamiento, ante la amenaza de involucrar a la Comunidad de Madrid en su custodia. Los enfrentamientos con su madre y su pareja se incrementan ("el no es mi padre, y no va actuar como tal"). La madre refiere que trata de mantenerse al margen, pero no puede tolerar los insultos, descalificaciones hacia ella..., y el adolescente le reta continuamente. Los días previos al tratamiento, la pareja de la madre se ha ido de casa pues no soporta la convivencia con el paciente.


Antecedentes personales y familiares
Mantiene relación amistosa con su padre (40 años, trabaja como técnico de una empresa). La hija del padrastro con la que convive es definida como una "niña modélica" tanto en el ámbito escolar como familiar. Madre de 42 años, trabaja como administrativa. Actualmente en paro. Padres separados hace 8 años. La separación fue amistosa respecto a régimen de visitas, etc. El padre ve a su hijo con más frecuencia que las pautadas en el régimen de visitas. En los 2 últimos años, en relación con el matrimonio del padre, y la mala relación que mantiene con la esposa del padre, las visitas se han espaciado. No presentan antecedentes psiquiátricos, salvo que ambos presentan dependencia del tabaco, fumando alrededor de 20 cigarrillos/día. Embarazo, parto y desarrollo psicomotor normal. Acudió a guardería y posteriormente al colegio adaptándose bien a ellos. Pasó los cursos adecuadamente, hasta los 12 años en que se inician los consumos y el abandono de sus actividades escolares. No presentó trastornos conductuales, ni datos que sugirieran TDHA. Era un niño acomplejado, más pequeño que sus compañeros..., con pocos amigos. Malo en los deportes hasta que contacta con artes marciales, hacia los 12 años, donde destaca. Importante cambio de carácter desde entonces. Es definido como inteligente y responsable en sus tareas hasta los 11-12 años, con un lenguaje verbal desde pequeño más adelantado de lo esperado a su edad y seductor cuando quiere algo.... El padre mantiene una relación "de amigo" con él. Dialoga todo, y no se impone. La madre también ha participado de este estilo educativo. Ahora la madre es la "rígida", y culpa al padre de no apoyarla en los límites, desautorizarla, y no haberse impuesto cuando se han iniciado los trastornos conductuales. En los 2 últimos años esto ha supuesto un importante motivo de fricción entre ellos.

Diagnóstico diferencial
Cumple criterios de Dependencia de Cannabis F12.2. (CIE 10). La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo de ingerir la sustancia. El paciente así lo manifiesta, refiriendo que le "calma" y le ayuda a estar con sus amigos. Estar con ellos y las conductas que realizan es realmente lo único que le motiva, abandonando otras diversiones o fuentes de placer. Niega deseo de disminuir o cesar el consumo, pues no lo considera "problema, le gusta y no es perjudicial". La madre refiere intenso nerviosismo cuando no puede salir de casa y fumar. Fuma desde hace 2 años unos 4-6 porros/día, y en el último año hasta 9 porros/día. Cumple criterios de dependencia de nicotina, fumando alrededor de 10 cigarrillos de tabaco al día. Presenta consumo perjudicial de alcohol, con conductas disruptivas cuando ha bebido. Sin embargo considera que "no le gusta mucho", y puede pasar sin beber. La conducta del paciente sugiere el posible diagnóstico de trastorno psicopático de personalidad, dada su indiferencia a las consecuencias de sus acciones, la falta de sentimientos de culpa, su involucración en conductas peligrosas... Sin embargo, la edad del paciente hace que no pueda realizarse este diagnóstico. También lo cuestiona que hasta los 12 años su conducta era totalmente normalizada, no presentando ningún rasgo psicopático

Las conductas que presenta parecen enmarcarse dentro:
- del consumo de sustancias, y del mundo que le rodea, con amigos mayores que él, consumidores y con conductas sociopáticas algunos de ellos
- la falta de autoridad de los padres y el enfrentamiento entre ellos respecto a su educación En la evaluación familiar realizada desde el dispositivo de Adolescentes y Familias de Proyecto Hombre se detectan dentro del sistema familiar, factores de riesgo que fomentan el consumo de sustancias y conductas disruptivas, como la falta de habilidades sociales de ambos padres, la hostilidad y competitividad marital, la existencia de conflicto familiar entre ellos, la inadecuada supervisión y seguimiento del menor. En cuanto a la normativa se aprecia la existencia de unos límites poco claros, inadecuado control y supervisión hacia el hijo, castigo inadecuado y no contingente, falta de coherencia parental y desacuerdo parental. En cuanto al estilo de comunicación familiar, la familia tiene un estilo de comunicación pasivo y/o agresivo, el padre tiene un estilo pasivo
- ausente, mientras la madre es excesivamente controladora y agresiva. Se observa también inadecuada escucha activa y empática con pobre expresión de sentimientos y mensajes yo. Por todo ello se les recomendó acudir a Mediación Familiar desde el dispositivo para poder así llegar a negociar acuerdos en cuanto a unas normas de convivencia, mientras continúan acudiendo a citas con psiquiatría y psicología. Cuando se haya estabilizado la situación familiar y del menor se continuará la labor en terapia grupal.
Varón de 15 años , soltero . Convive con su madre , la nueva pareja de esta ( en los últimos 5 años ) y la hija de ambos de 3 años . Conviven los 4 junto con una niña de 13 años de su primera esposa . Padres separados hace 8 años . Su padre se ha vuelto a casar hace 3 años , y tiene un bebé de 8 meses . Estudia 2o de Educación Secundaria Obligatoria . Ha repetido los 2 últimos cursos . Previamente había sido un buen estudiante . Motivo de consulta Acude a tratamiento al Programa Soporte Adolescentes y Familias de Proyecto Hombre ( Madrid ) a instancias de sus padres ( madre principalmente ) , dado que él no considera tener problemas . La madre solicita tratamiento por consumo de cannabis y alcohol , junto con importantes problemas conductuales en el ámbito familiar , escolar y social . Enfermedad actual Inicia el consumo de tabaco hacia los 12 años , y casi a continuación se inicia en el consumo de alcohol y de cannabis . Mientras el consumo de alcohol se mantiene algunos fines de semana ( " botellón " ) , el consumo de tabaco y cannabis lo realiza diariamente prácticamente desde su inicio , generalmente con " colegas " mayores que él , en el parque cerca de su casa . A los 11 años acude a un gimnasio para perder peso , hacer ejercicio y socializarse . Allí practica " kick boxing " , destacando en este deporte . Se hace amigo del entrenador y un grupo de compañeros , que mantienen conductas marginales , con los que se inicia en el consumo de sustancias y actividades delictivas . Era un niño " gordito " , con gafas , acomplejado por ello . Tenía pocos amigos en el colegio . Hacia los 12-13 años utiliza lentillas y da el " estirón " , durante el periodo que acudía al gimnasio , convirtiéndose en un " guapo " adolescente . A los 13 años el consumo diario de cannabis se realiza también en el colegio ( entre las clases ) con dosis media de 4-6 porros/ día , lo que supone un importante descenso del rendimiento escolar ( que hasta entonces era adecuado ) y alteraciones de conducta en el colegio ( absentismo , expulsiones por consumo , enfrentamientos con profesores , etc ) . A los 13-14 años los padres conocen el consumo de cannabis , pero en cantidad muy inferior al realizado , dado que él lo niega sistemáticamente , y solo acepta fumar ocasionalmente . Se inician los trastornos de conducta en casa , en relación con los problemas en el colegio y las mentiras que realiza para ocultar su absentismo , y los ingresos económicos que tiene producto de sus actividades delictivas ( robos de móviles , cobre , material de obra , para venderlo posteriormente ) . Abandona el gimnasio aunque sigue frecuentando a algunos de sus compañeros . Contactan con un centro de salud mental y un centro de atención a drogodependientes de zona . Los problemas continúan dado que el adolescente se niega a colaborar ( no acude a las citas , se fuga del centro o toma una actitud pasiva y minimizadora ) . A los 14 años los problemas conductuales se agravan , tanto en el colegio como en el domicilio . Es expulsado del segundo colegio ( los padres le habían cambiado al inicio de curso , dado los problemas originados en el primero ) . Realiza tratamiento semanal con una psicóloga privada durante 1 año , durante el que continúan agravándose los problemas conductuales . La convivencia en casa es muy difícil , con importante violencia verbal hacia la madre , y violencia física contra objetos . Se fuga en repetidas ocasiones del domicilio familiar , estando hasta 3 días desaparecido . A la vuelta justifica su conducta por los límites que tratan de imponerle , sin ningún sentimiento de culpa . Su único interés es estar en el parque con los amigos y " hacer con su cuerpo lo que quiera " . Su planteamiento vital es vivir como hacen algunos de sus colegas " sin trabajar y con sumiendo " . No acepta la autoridad de la madre respecto a horarios , tareas ... Acepta iniciar el curso escolar , pero el primer día es expulsado por fumar cannabis en el recinto escolar . Durante el mes previo a la solicitud de tratamiento se traslada a convivir en el domicilio paterno , donde permanece 10 días , ante el plante de la esposa de su padre que no tolera su conducta , dada la violencia verbal que utiliza cuando se le contraría y el enfrentamiento abierto hacia ella . Vuelve al domicilio materno y tras intervención policial ( denuncia de la madre por fuga ) acepta acudir a tratamiento , ante la amenaza de involucrar a la Comunidad de Madrid en su custodia . Los enfrentamientos con su madre y su pareja se incrementan ( " el no es mi padre , y no va actuar como tal " ) . La madre refiere que trata de mantenerse al margen , pero no puede tolerar los insultos , descalificaciones hacia ella ... , y el adolescente le reta continuamente . Los días previos al tratamiento , la pareja de la madre se ha ido de casa pues no soporta la convivencia con el paciente . Antecedentes personales y familiares Mantiene relación amistosa con su padre ( 40 años , trabaja como técnico de una empresa ) . La hija del padrastro con la que convive es definida como una " niña modélica " tanto en el ámbito escolar como familiar . Madre de 42 años , trabaja como administrativa . Actualmente en paro . Padres separados hace 8 años . La separación fue amistosa respecto a régimen de visitas , etc. El padre ve a su hijo con más frecuencia que las pautadas en el régimen de visitas . En los 2 últimos años , en relación con el matrimonio del padre , y la mala relación que mantiene con la esposa del padre , las visitas se han espaciado . No presentan antecedentes psiquiátricos , salvo que ambos presentan dependencia del tabaco , fumando alrededor de 20 cigarrillos / día . Embarazo , parto y desarrollo psicomotor normal . Acudió a guardería y posteriormente al colegio adaptándose bien a ellos . Pasó los cursos adecuadamente , hasta los 12 años en que se inician los consumos y el abandono de sus actividades escolares . No presentó trastornos conductuales , ni datos que sugirieran TDHA . Era un niño acomplejado , más pequeño que sus compañeros ... , con pocos amigos . Malo en los deportes hasta que contacta con artes marciales , hacia los 12 años , donde destaca . Importante cambio de carácter desde entonces . Es definido como inteligente y responsable en sus tareas hasta los 11-12 años , con un lenguaje verbal desde pequeño más adelantado de lo esperado a su edad y seductor cuando quiere algo .... El padre mantiene una relación " de amigo " con él . Dialoga todo , y no se impone . La madre también ha participado de este estilo educativo . Ahora la madre es la " rígida " , y culpa al padre de no apoyarla en los límites , desautorizarla , y no haberse impuesto cuando se han iniciado los trastornos conductuales . En los 2 últimos años esto ha supuesto un importante motivo de fricción entre ellos . Diagnóstico diferencial Cumple criterios de Dependencia de Cannabis F12.2 . ( CIE 10 ) . La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo de ingerir la sustancia . El paciente así lo manifiesta , refiriendo que le " calma " y le ayuda a estar con sus amigos . Estar con ellos y las conductas que realizan es realmente lo único que le motiva , abandonando otras diversiones o fuentes de placer . Niega deseo de disminuir o cesar el consumo , pues no lo considera " problema , le gusta y no es perjudicial " . La madre refiere intenso nerviosismo cuando no puede salir de casa y fumar . Fuma desde hace 2 años unos 4-6 porros / día , y en el último año hasta 9 porros / día . Cumple criterios de dependencia de nicotina , fumando alrededor de 10 cigarrillos de tabaco al día . Presenta consumo perjudicial de alcohol , con conductas disruptivas cuando ha bebido . Sin embargo considera que " no le gusta mucho " , y puede pasar sin beber . La conducta del paciente sugiere el posible diagnóstico de trastorno psicopático de personalidad , dada su indiferencia a las consecuencias de sus acciones , la falta de sentimientos de culpa , su involucración en conductas peligrosas ... Sin embargo , la edad del paciente hace que no pueda realizarse este diagnóstico . También lo cuestiona que hasta los 12 años su conducta era totalmente normalizada , no presentando ningún rasgo psicopático Las conductas que presenta parecen enmarcarse dentro : - del consumo de sustancias , y del mundo que le rodea , con amigos mayores que él , consumidores y con conductas sociopáticas algunos de ellos - la falta de autoridad de los padres y el enfrentamiento entre ellos respecto a su educación En la evaluación familiar realizada desde el dispositivo de Adolescentes y Familias de Proyecto Hombre se detectan dentro del sistema familiar , factores de riesgo que fomentan el consumo de sustancias y conductas disruptivas , como la falta de habilidades sociales de ambos padres , la hostilidad y competitividad marital , la existencia de conflicto familiar entre ellos , la inadecuada supervisión y seguimiento del menor . En cuanto a la normativa se aprecia la existencia de unos límites poco claros , inadecuado control y supervisión hacia el hijo , castigo inadecuado y no contingente , falta de coherencia parental y desacuerdo parental . En cuanto al estilo de comunicación familiar , la familia tiene un estilo de comunicación pasivo y / o agresivo , el padre tiene un estilo pasivo - ausente , mientras la madre es excesivamente controladora y agresiva . Se observa también inadecuada escucha activa y empática con pobre expresión de sentimientos y mensajes yo . Por todo ello se les recomendó acudir a Mediación Familiar desde el dispositivo para poder así llegar a negociar acuerdos en cuanto a unas normas de convivencia , mientras continúan acudiendo a citas con psiquiatría y psicología . Cuando se haya estabilizado la situación familiar y del menor se continuará la labor en terapia grupal .