Anamnesis
Paciente varón de 50 años de edad, con los siguientes antecedentes personales: no alergias medicamentosas, no enfermedades de interés, no intervenciones quirúrgicas. Hábitos tóxicos: fumador de 40 cigarrillos al día. Niega otros tóxicos.
El paciente acude derivado desde un centro concertado por un posible priapismo. Presenta tumefacción peneana con dolor de un mes de evolución. Previamente a este cuadro clínico padecía infecciones de orina de repetición, uretritis y uretrorragia asociando un cuadro de retención aguda de orina que requirió sondaje vesical. No padecía fiebre, ni síndrome constitucional.
Acude derivado por el empeoramiento del dolor peneano y un cuadro clínico de obstrucción urinaria en las últimas horas, a pesar de tratamiento médico con analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos. Se indaga sobre relaciones de riesgo o toma de tóxicos o fármacos, con negativa absoluta por parte del paciente.

Exploración física
Buen estado general, consciente, orientado y colaborador, buena coloración de piel y mucosas. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, doloroso a la palpación en el hipogastrio por posible retención aguda de orina. No muestra signos de irritación peritoneal. Exploración genital: se evidencia pene aumentado de tamaño, signos de inflamación aguda, con induración difusa de ambos cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso. A nivel del glande se aprecian lesiones ulceradas y una secreción uretral de coloración blanquecina no maloliente. Testículos de tamaño y morfología normales, sin masas y en la bolsa escrotal, resto sin alteraciones.

Pruebas complementarias
• Eco-doppler peneano: en situación basal no se aprecian calcificaciones en los cuerpos cavernosos ni en las cubiertas de la región dorsal del pene; el calibre de las arterias cavernosas es normal, los registros doppler son de tipo pulsátil, sin diástoles, normales. Arteria y vena dorsal del pene con morfología normal, y flujo claramente aumentado. Tumescencia peneana grado III. No se visualizan anomalías vasculares, fistulas arteriovenosas, malformación arterial en las arterias cavernosas, ni en las arterias pélvicas. Aorta abdominal y vasos ilíacos con paredes ateromatosas, calcificaciones, sin estenosis morfológicas ni hemodinámicas. Ante estos hallazgos se establece el diagnóstico de priapismo de bajo flujo.

Tratamiento
Se intenta sondaje vesical, resultando el mismo imposible, dada la tumefacción peneana y la exudación uretral. Por ello, se decide realizar derivación urinaria suprapúbica temporal, extrayéndose orina clara.
Se realiza una gasometría de cuerpos cavernosos: con pH 7,27, presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) 35 mmHg y presión parcial de oxígeno (PaO2) 64 mmHg. Y muestra de exudado uretral para cultivo.
Se intenta realizar una punción evacuadora, aunque sin resultados, y se recurre a la infiltración de efedrina, sin conseguir la detumescencia, por lo que finalmente se decide realizar una fístula cavernoesponjosa según técnica de Al-Ghorab y Ercole. Por ello se decide el ingreso para observación y tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro con doxiciclina y piperaciclina-tazobactam. Tras una evidente mejoría, con disminución del volumen peneano, el paciente es derivado a su centro de referencia para continuar con antibioterapia y posterior estudio ambulatorio.

Diagnóstico
Priapismo de bajo flujo y uretritis aguda.

Evolución
A los 15 días del alta el paciente acude de nuevo a Urgencias derivado de su hospital de referencia, en esta ocasión por paraplejia incompleta, con fractura patológica de L4, tras presentar lumbalgia de más de una semana con irradiación hacia las rodillas y espasmos musculares intensos, con dificultad para la marcha.
En este mismo centro se le realizó una analítica, evidenciándose unos valores de hemoglobina de 8,8 g/dl y creatinina de 8,78 mg/dl y potasio de 7,12 mEq/l, como datos más significativos.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica, identificándose una masa suprarrenal izquierda de 3 cm, dilatación de colon transverso y ascendente, adenopatías paraaórticas e inguinales bilaterales, ureterohidronefrosis bilateral, vejiga de pequeño tamaño con irregularidad en la pared anterior y dilatación de ambos uréteres a nivel ureterovesical, a nivel de L4 lesión de partes blandas que destruye el hemicuerpo vertebral derecho y pedículo e invade el espacio medular contactando íntimamente con la médula, altamente sugestiva de lesión metastásica o tumor primario.
Ante los hallazgos se coloca un catéter de nefrostomía derecha, con imposibilidad de colocación de izquierdo por escasa ectasia; se realiza diálisis (cinco sesiones) para tratamiento de la insuficiencia renal aguda y se ingresa en la Unidad de Columna de Traumatología para el estudio de extensión y valorar una intervención quirúrgica.
Presenta mejora analítica tras precisar transfusiones sanguíneas en varias ocasiones. Posteriormente se consigue colocar una nefrostomía izquierda, dado el aumento de la ectasia.
Se completa el estudio con una TC craneal y una TC torácica, con resultado de nódulos pulmonares en los lóbulos superior izquierdo e inferior izquierdo, de naturaleza tumoral, pudiéndose corresponder con lesiones metastásicas.
Se realiza una resonancia magnética de columna, que muestra lesiones óseas metastásicas a nivel de D12, L1, L2 y L4, estando L4 especialmente comprometida, tanto el cuerpo vertebral como los elementos vertebrales posteriores con expansión del pedículo.
Finalmente, la gammagrafía ósea objetiva focalidades patológicas en la columna lumbar, sacroilíaca derecha y fémur derecho compatibles con metástasis óseas.
Ante estos hallazgos se propone tratamiento paliativo sintomático con radioterapia 3D de la masa de partes blandas a nivel vertebral.
Se realiza resección transuretral vesical para la valoración de la lesión vesical, resultando esta tejido fibromuscular infiltrado por carcinoma urotelial de alto grado. Se comentó el caso en comité de tumores (formado por oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, urólogos y anatomopatólogos), decidiéndose mantener una actitud paliativa con quimioterapia con radioterapia 3D de la masa de partes blandas a nivel vertebral. Por parte de Traumatología, se realiza la valoración por puntuación de Tokuhashi (6 puntos) decidiendo tratamiento conservador.
El paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Paliativos, donde presenta infección por Acinetobacter baumannii y fallece al mes de su ingreso por fallo multiorgánico.
Anamnesis Paciente varón de 50 años de edad , con los siguientes antecedentes personales : no alergias medicamentosas , no enfermedades de interés , no intervenciones quirúrgicas . Hábitos tóxicos : fumador de 40 cigarrillos al día . Niega otros tóxicos . El paciente acude derivado desde un centro concertado por un posible priapismo . Presenta tumefacción peneana con dolor de un mes de evolución . Previamente a este cuadro clínico padecía infecciones de orina de repetición , uretritis y uretrorragia asociando un cuadro de retención aguda de orina que requirió sondaje vesical . No padecía fiebre , ni síndrome constitucional . Acude derivado por el empeoramiento del dolor peneano y un cuadro clínico de obstrucción urinaria en las últimas horas , a pesar de tratamiento médico con analgésicos , antiinflamatorios y antibióticos . Se indaga sobre relaciones de riesgo o toma de tóxicos o fármacos , con negativa absoluta por parte del paciente . Exploración física Buen estado general , consciente , orientado y colaborador , buena coloración de piel y mucosas . Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones . Abdomen blando y depresible , sin masas ni megalias , doloroso a la palpación en el hipogastrio por posible retención aguda de orina . No muestra signos de irritación peritoneal . Exploración genital : se evidencia pene aumentado de tamaño , signos de inflamación aguda , con induración difusa de ambos cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso . A nivel del glande se aprecian lesiones ulceradas y una secreción uretral de coloración blanquecina no maloliente . Testículos de tamaño y morfología normales , sin masas y en la bolsa escrotal , resto sin alteraciones . Pruebas complementarias • Eco-doppler peneano : en situación basal no se aprecian calcificaciones en los cuerpos cavernosos ni en las cubiertas de la región dorsal del pene ; el calibre de las arterias cavernosas es normal , los registros doppler son de tipo pulsátil , sin diástoles , normales . Arteria y vena dorsal del pene con morfología normal , y flujo claramente aumentado . Tumescencia peneana grado III . No se visualizan anomalías vasculares , fistulas arteriovenosas , malformación arterial en las arterias cavernosas , ni en las arterias pélvicas . Aorta abdominal y vasos ilíacos con paredes ateromatosas , calcificaciones , sin estenosis morfológicas ni hemodinámicas . Ante estos hallazgos se establece el diagnóstico de priapismo de bajo flujo . Tratamiento Se intenta sondaje vesical , resultando el mismo imposible , dada la tumefacción peneana y la exudación uretral . Por ello , se decide realizar derivación urinaria suprapúbica temporal , extrayéndose orina clara . Se realiza una gasometría de cuerpos cavernosos : con pH 7,27 , presión parcial de anhídrido carbónico ( PaCO2 ) 35 mmHg y presión parcial de oxígeno ( PaO2 ) 64 mmHg . Y muestra de exudado uretral para cultivo . Se intenta realizar una punción evacuadora , aunque sin resultados , y se recurre a la infiltración de efedrina , sin conseguir la detumescencia , por lo que finalmente se decide realizar una fístula cavernoesponjosa según técnica de Al-Ghorab y Ercole . Por ello se decide el ingreso para observación y tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro con doxiciclina y piperaciclina-tazobactam . Tras una evidente mejoría , con disminución del volumen peneano , el paciente es derivado a su centro de referencia para continuar con antibioterapia y posterior estudio ambulatorio . Diagnóstico Priapismo de bajo flujo y uretritis aguda . Evolución A los 15 días del alta el paciente acude de nuevo a Urgencias derivado de su hospital de referencia , en esta ocasión por paraplejia incompleta , con fractura patológica de L4 , tras presentar lumbalgia de más de una semana con irradiación hacia las rodillas y espasmos musculares intensos , con dificultad para la marcha . En este mismo centro se le realizó una analítica , evidenciándose unos valores de hemoglobina de 8,8 g / dl y creatinina de 8,78 mg / dl y potasio de 7,12 mEq / l , como datos más significativos . Se realizó una tomografía computarizada ( TC ) abdómino-pélvica , identificándose una masa suprarrenal izquierda de 3 cm , dilatación de colon transverso y ascendente , adenopatías paraaórticas e inguinales bilaterales , ureterohidronefrosis bilateral , vejiga de pequeño tamaño con irregularidad en la pared anterior y dilatación de ambos uréteres a nivel ureterovesical , a nivel de L4 lesión de partes blandas que destruye el hemicuerpo vertebral derecho y pedículo e invade el espacio medular contactando íntimamente con la médula , altamente sugestiva de lesión metastásica o tumor primario . Ante los hallazgos se coloca un catéter de nefrostomía derecha , con imposibilidad de colocación de izquierdo por escasa ectasia ; se realiza diálisis ( cinco sesiones ) para tratamiento de la insuficiencia renal aguda y se ingresa en la Unidad de Columna de Traumatología para el estudio de extensión y valorar una intervención quirúrgica . Presenta mejora analítica tras precisar transfusiones sanguíneas en varias ocasiones . Posteriormente se consigue colocar una nefrostomía izquierda , dado el aumento de la ectasia . Se completa el estudio con una TC craneal y una TC torácica , con resultado de nódulos pulmonares en los lóbulos superior izquierdo e inferior izquierdo , de naturaleza tumoral , pudiéndose corresponder con lesiones metastásicas . Se realiza una resonancia magnética de columna , que muestra lesiones óseas metastásicas a nivel de D12 , L1 , L2 y L4 , estando L4 especialmente comprometida , tanto el cuerpo vertebral como los elementos vertebrales posteriores con expansión del pedículo . Finalmente , la gammagrafía ósea objetiva focalidades patológicas en la columna lumbar , sacroilíaca derecha y fémur derecho compatibles con metástasis óseas . Ante estos hallazgos se propone tratamiento paliativo sintomático con radioterapia 3D de la masa de partes blandas a nivel vertebral . Se realiza resección transuretral vesical para la valoración de la lesión vesical , resultando esta tejido fibromuscular infiltrado por carcinoma urotelial de alto grado . Se comentó el caso en comité de tumores ( formado por oncólogos médicos , oncólogos radioterapeutas , urólogos y anatomopatólogos ) , decidiéndose mantener una actitud paliativa con quimioterapia con radioterapia 3D de la masa de partes blandas a nivel vertebral . Por parte de Traumatología , se realiza la valoración por puntuación de Tokuhashi ( 6 puntos ) decidiendo tratamiento conservador . El paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Paliativos , donde presenta infección por Acinetobacter baumannii y fallece al mes de su ingreso por fallo multiorgánico .