ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 70 años.

Antecedentes personales
No refiere alergias conocidas.
No refiere hábitos tóxicos.
Sin factores de riesgo cardiovascular.
Tromboembolismo pulmonar en 2006.
Hemianopsia de OI desde 2010 por neuropatía isquémica anterior.
Conectivopatía indiferenciada con ANA+, en control por Reumatología. Hiperparatiroidismo secundario.
Litiasis renal derecha.
Síndrome depresivo.
IQ: apendicectomía, colecistectomía.

Tratamiento habitual: omeprazol, AAS, leflunomida, hidroxicloroquina, denosumab, duloxetina. ʟʟ Situación funcional basal: vida activa, independiente para sus actividades básicas de la vida diaria. Funciones superiores conservadas.

Enfermedad actual
Acude a Urgencias por cuadro de 24 horas de evolución de disnea progresiva hasta hacerse de reposo, junto con palpitaciones y episodios intermitentes de dolor precordial opresivo, no irradiado, sin cortejo vegetativo y autolimitado en pocos minutos. No refiere oliguria o edemas los días anteriores.

Exploración física
PA: 136/84mmHg.
FC: 124lpm; SatO2 con O2 a 3L: 95%.
Afebril.
Consciente y orientada. Impresiona de gravedad. Postrada y sudorosa, pero con buena perfusión periférica. Taquipnea a 26 rpm en reposo.
Cabeza y cuello: no se observa plétora yugular.
AC: taquicardia rítmica, soplo sistólico II/IV en foco aórtico y mitral.
AP: crepitantes hasta campos medios bilaterales, sin otros ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, sin signos de peritonismo. Ruidos intestinales presentes.
Extremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulsos femorales y pedios presentes.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: taquicardia sinusal a 114 lpm, eje QRS a 0o. Ondas T negativas simétricas en III y avF. 
Radiografía de tórax: infiltrados alveolares bilaterales, de predominio perihiliar, más marcados en hemitórax derecho. Pinzamiento de ambos senos costofrénicos.
Analítica: Gasometría arterial: pO2 64mmHg, pCO2 32 mmHg, pH 7,27, HCO3 18. Bioquímica: glucosa 142mg/dL, urea 110 mg/dL, creatinina 0,96 mg/dL, albúmina 3.56 gr/dL, CK 159 U/L, TnT ultrasensible 418. Br total 1,6 mg/dL. GPT 63 U/l. Na 142 mmol/L, K 4,7 mmol/L. Hematimetría: Hb 12,6 g/dL, VCM 93 fL, Hcto 31,9%. Plaquetas 170.000. Leucocitos 12.100 (82% polimofornucleares). Coagulación: Índice de protrombina 72%, INR 1,15, Tiempo de tromboplastina parcial activado 38 seg.
Angio-TAC de arterias pulmonares: no se visualizan defectos de repleción en arterias pulmonares y sus ramificaciones que sugieran TEP. Aorta de calibre y morfología normal a lo largo de su trayecto torácico. Extensos infiltrados de características alveolares en lóbulo superior derecho y lóbulo medio. Derrame pleural bilateral, de mayor cuantía en hemitórax derecho. Signos de insuficiencia cardiaca derecha con reflujo de contraste a cava inferior y suprahepáticas, y rectificación del tabique interventricular.
Ecocardiograma transtorácico: VI no dilatado ni hipertrófico, con hipocinesia de segmentos mediobasales de cara inferior y posterior (inferolateral) y buena función sistólica global y segmentaria. Válvula aórtica trivalva, normofuncionante. Prolapso de velo posterior de válvula mitral por rotura de cuerda tendinosa, que condiciona un flail mitral excéntrico masivo dirigido hacia tabique interauricular. Aurícula izquierda no dilatada. VD no dilatado con disfunción moderada. No derrame pericárdico.
Coronariografía: el tronco común muestra ateromatosis leve. La arteria descendente anterior muestra irregularidades difusas con una lesión moderada en segmento medio que afecta al origen de la primera diagonal, con estenosis moderada. La arteria circunfleja es de mediano desarrollo, destinada a dos ramas obtusas marginales con ateromatosis leve, sin lesiones significativas. La coronaria derecha es el vaso dominante, de gran desarrollo. En su segmento medio se objetiva una lesión muy angulada con estenosis severa. Buen lecho distal.

EVOLUCIÓN
Valoramos a la paciente en Urgencias, objetivando una situación de edema agudo de pulmón con estabilidad hemodinámica inicialmente. En la ecocardioscopia realizada en Urgencias se objetiva una insuficiencia mitral severa por prolapso posterior mitral y posible rotura de cuerdas tendinosas, por lo que se decide trasladarla a la unidad Coronaria, a la vez que se contacta con Cirugía Cardiaca de guardia para valorar intervención quirúrgica urgente, y con el hemodinamista de guardia para realización de coronariografía previa, con los hallazgos descritos previamente. A su llegada a la unidad Coronaria se administra oxigenoterapia con reservorio de oxígeno al 100%, diurético intravenoso e IECAs a dosis bajas, a pesar de lo cual continúa empeorando tanto desde el punto de vista respiratorio como hemodinámico, por lo que entra a quirófano de forma emergente. Bajo circulación extracorpórea, se realiza pontaje aortocoronario con safena a coronaria derecha media, con buena calidad de vaso. Posteriormente se accede a la aurícula izquierda, observando rotura de una cuerda tendinosa a nivel de la cabeza de un vientre del músculo papilar posteromedial y una válvula mitral moderadamente desestructurada, por lo que se decide sustitución valvular mitral, implantando una prótesis biológica del no27. Se traslada a la paciente de nuevo a la unidad Coronaria. En la evolución postoperatoria, la paciente presenta en las primeras horas fallo de bomba severo, precisando además del soporte inotrópico, colocación de balón de contrapulsación intraaórtico, que pudo retirarse tras 24 horas, con estabilización hemodinámica posterior. Asimismo presentó bloqueo auriculoventricular completo, recuperado en menos de 48 horas, y fibrilación auricular perioperatoria, que se manejó con una pauta de amiodarona intravenosa. Encontrándose ya en la planta de hospitalización, presenta cuadro séptico de probable origen respiratorio, requiriendo tratamiento prolongado con meropenem y vancomicina intravenosas durante 3 semanas. Tras un ingreso prolongado con una rehabilitación física lenta por la importante pérdida de masa muscular, la paciente es finalmente dada de alta hospitalaria, con controles por parte de Cardiología y Cirugía Cardiaca.

DIAGNÓSTICO
Edema agudo de pulmón
Insuficiencia mitral severa por rotura parcial de músculo papilar
Cardiopatía isquémica con enfermedad severa de 1 vaso: CD media
ANTECEDENTES , ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Mujer de 70 años . Antecedentes personales No refiere alergias conocidas . No refiere hábitos tóxicos . Sin factores de riesgo cardiovascular . Tromboembolismo pulmonar en 2006 . Hemianopsia de OI desde 2010 por neuropatía isquémica anterior . Conectivopatía indiferenciada con ANA+ , en control por Reumatología . Hiperparatiroidismo secundario . Litiasis renal derecha . Síndrome depresivo . IQ : apendicectomía , colecistectomía . Tratamiento habitual : omeprazol , AAS , leflunomida , hidroxicloroquina , denosumab , duloxetina . ʟʟ Situación funcional basal : vida activa , independiente para sus actividades básicas de la vida diaria . Funciones superiores conservadas . Enfermedad actual Acude a Urgencias por cuadro de 24 horas de evolución de disnea progresiva hasta hacerse de reposo , junto con palpitaciones y episodios intermitentes de dolor precordial opresivo , no irradiado , sin cortejo vegetativo y autolimitado en pocos minutos . No refiere oliguria o edemas los días anteriores . Exploración física PA : 136/84mmHg . FC : 124lpm ; SatO2 con O2 a 3L : 95% . Afebril . Consciente y orientada . Impresiona de gravedad . Postrada y sudorosa , pero con buena perfusión periférica . Taquipnea a 26 rpm en reposo . Cabeza y cuello : no se observa plétora yugular . AC : taquicardia rítmica , soplo sistólico II / IV en foco aórtico y mitral . AP : crepitantes hasta campos medios bilaterales , sin otros ruidos sobreañadidos . Abdomen : blando , no doloroso a la palpación , sin signos de peritonismo . Ruidos intestinales presentes . Extremidades : no edemas ni signos de TVP . Pulsos femorales y pedios presentes . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG : taquicardia sinusal a 114 lpm , eje QRS a 0o . Ondas T negativas simétricas en III y avF. Radiografía de tórax : infiltrados alveolares bilaterales , de predominio perihiliar , más marcados en hemitórax derecho . Pinzamiento de ambos senos costofrénicos . Analítica : Gasometría arterial : pO2 64mmHg , pCO2 32 mmHg , pH 7,27 , HCO3 18 . Bioquímica : glucosa 142mg / dL , urea 110 mg / dL , creatinina 0,96 mg / dL , albúmina 3.56 gr / dL , CK 159 U / L , TnT ultrasensible 418 . Br total 1,6 mg / dL. GPT 63 U / l. Na 142 mmol / L , K 4,7 mmol / L. Hematimetría : Hb 12,6 g / dL , VCM 93 fL , Hcto 31,9% . Plaquetas 170.000 . Leucocitos 12.100 ( 82% polimofornucleares ) . Coagulación : Índice de protrombina 72% , INR 1,15 , Tiempo de tromboplastina parcial activado 38 seg . Angio-TAC de arterias pulmonares : no se visualizan defectos de repleción en arterias pulmonares y sus ramificaciones que sugieran TEP . Aorta de calibre y morfología normal a lo largo de su trayecto torácico . Extensos infiltrados de características alveolares en lóbulo superior derecho y lóbulo medio . Derrame pleural bilateral , de mayor cuantía en hemitórax derecho . Signos de insuficiencia cardiaca derecha con reflujo de contraste a cava inferior y suprahepáticas , y rectificación del tabique interventricular . Ecocardiograma transtorácico : VI no dilatado ni hipertrófico , con hipocinesia de segmentos mediobasales de cara inferior y posterior ( inferolateral ) y buena función sistólica global y segmentaria . Válvula aórtica trivalva , normofuncionante . Prolapso de velo posterior de válvula mitral por rotura de cuerda tendinosa , que condiciona un flail mitral excéntrico masivo dirigido hacia tabique interauricular . Aurícula izquierda no dilatada . VD no dilatado con disfunción moderada . No derrame pericárdico . Coronariografía : el tronco común muestra ateromatosis leve . La arteria descendente anterior muestra irregularidades difusas con una lesión moderada en segmento medio que afecta al origen de la primera diagonal , con estenosis moderada . La arteria circunfleja es de mediano desarrollo , destinada a dos ramas obtusas marginales con ateromatosis leve , sin lesiones significativas . La coronaria derecha es el vaso dominante , de gran desarrollo . En su segmento medio se objetiva una lesión muy angulada con estenosis severa . Buen lecho distal . EVOLUCIÓN Valoramos a la paciente en Urgencias , objetivando una situación de edema agudo de pulmón con estabilidad hemodinámica inicialmente . En la ecocardioscopia realizada en Urgencias se objetiva una insuficiencia mitral severa por prolapso posterior mitral y posible rotura de cuerdas tendinosas , por lo que se decide trasladarla a la unidad Coronaria , a la vez que se contacta con Cirugía Cardiaca de guardia para valorar intervención quirúrgica urgente , y con el hemodinamista de guardia para realización de coronariografía previa , con los hallazgos descritos previamente . A su llegada a la unidad Coronaria se administra oxigenoterapia con reservorio de oxígeno al 100% , diurético intravenoso e IECAs a dosis bajas , a pesar de lo cual continúa empeorando tanto desde el punto de vista respiratorio como hemodinámico , por lo que entra a quirófano de forma emergente . Bajo circulación extracorpórea , se realiza pontaje aortocoronario con safena a coronaria derecha media , con buena calidad de vaso . Posteriormente se accede a la aurícula izquierda , observando rotura de una cuerda tendinosa a nivel de la cabeza de un vientre del músculo papilar posteromedial y una válvula mitral moderadamente desestructurada , por lo que se decide sustitución valvular mitral , implantando una prótesis biológica del no27 . Se traslada a la paciente de nuevo a la unidad Coronaria . En la evolución postoperatoria , la paciente presenta en las primeras horas fallo de bomba severo , precisando además del soporte inotrópico , colocación de balón de contrapulsación intraaórtico , que pudo retirarse tras 24 horas , con estabilización hemodinámica posterior . Asimismo presentó bloqueo auriculoventricular completo , recuperado en menos de 48 horas , y fibrilación auricular perioperatoria , que se manejó con una pauta de amiodarona intravenosa . Encontrándose ya en la planta de hospitalización , presenta cuadro séptico de probable origen respiratorio , requiriendo tratamiento prolongado con meropenem y vancomicina intravenosas durante 3 semanas . Tras un ingreso prolongado con una rehabilitación física lenta por la importante pérdida de masa muscular , la paciente es finalmente dada de alta hospitalaria , con controles por parte de Cardiología y Cirugía Cardiaca . DIAGNÓSTICO Edema agudo de pulmón Insuficiencia mitral severa por rotura parcial de músculo papilar Cardiopatía isquémica con enfermedad severa de 1 vaso : CD media