Anamnesis
Se trata de un varón de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde diciembre de 2015, con un consumo total acumulado de 80 paquetes-año y un consumo enólico moderado hasta el 2012. Había trabajado como soldador. Reside en su domicilio con su esposa y tiene 3 hijos que le aportan buen soporte familiar. Como antecedentes familiares relevantes, destaca una hermana fallecida de neoplasia de colon. Presenta antecedentes patológicos de hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico con simvastatina 20 mg/día y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con tiotropio inhalado 18 mcg/día.
Su historia oncológica se inició en junio de 2016, al consultar por dolor costal derecho y disnea de moderados esfuerzos de una semana de evolución.

Exploración física
Durante la exploración física, destacaba dolor costal derecho de características pleuríticas, sin adenopatías periféricas palpables. En la auscultación respiratoria, destacaba hipofonesis en ápex pulmonar derecho. El resto de la exploración física por aparatos, anodina.

Pruebas complementarias
Se realizó una radiografía de tórax en la que se observó una imagen de ocupación en lóbulo superior derecho (LSD) con ensanchamiento mediastínico. Se derivó a la Unidad de Diagnóstico Rápido de Cáncer de Pulmón (UDRCP), realizándose una tomografía computarizada (TC) que mostró una masa pulmonar de 80 mm que ocupaba la totalidad del LSD y que se acompañaba de un extenso mazacote adenopático mediastínico suprahiliar homolateral que comprimía la vena cava superior (VCS), siendo ésta permeable. También se observó un ganglio paraesofágico derecho alto de 9 mm y una masa suprarrenal derecha de 31 mm. Se realizó una punción con aguja fina de la masa pulmonar, cuyo resultado patológico informó de tumor maligno con presencia de células fusiformes compatible con carcinoma sarcomatoide. Se realizó también una tomografía por emisión de positrones (PET), en la que se observó la masa pulmonar en LSD hipermetabólica con dudosa infiltración de la grasa mediastínica adyacente al tronco venoso braquiocefálico derecho, así como metástasis musculares glúteas y metástasis óseas politópicas.

Diagnóstico
Bajo la orientación diagnóstica de neoplasia de origen pulmonar de características sarcomatoides con metástasis óseas, musculares y adrenales, se solicitaron marcadores moleculares sobre la biopsia inicial siendo el material genético insuficiente para el estudio de EGFR (epidermal growth factor receptor), K-RAS (kirsten rat sarcoma viral oncogene), ALK (anaplastic lymphoma kinase), ROS1 (c-ros oncogene 1) y MET (mesenchymal-epithelial transition factor).

Tratamiento
En espera de la realización de una nueva biopsia, se inició tratamiento de primera línea con cisplatino y gemcitabina, considerando que el tratamiento con gemcitabina podría ser efectivo en tumores de estirpe sarcomatoide. Presentó tolerancia regular al tratamiento durante el primer ciclo, con mucositis grado 1, un episodio de fiebre sin focalidad y neutropenia grado 3, por lo que se pospuso el inicio del segundo ciclo. Esta clínica obligó también a retrasar la biopsia quirúrgica que estaba prevista. En la TC toracoabdominopélvica de revaloración tras dos ciclos, se observó disminución del tamaño de la masa en LSD (de 80 mm a 56 mm) y un aumento de tamaño de la lesión suprarrenal derecha (de 31 mm a 54 mm).
En octubre de 2016, el Equipo de Cirugía Plástica realizó nueva biopsia con exéresis de músculo piramidal, sin evidencia de malignidad, por lo que se realizó una TC/PET para planificar la biopsia con mayor rentabilidad. Finalmente se realizó una biopsia guiada por TC de la lesión paramediastínica derecha, con el diagnóstico de carcinoma no célula pequeña (CPNCP) sugestivo de adenocarcinoma (TTF1 y p63 negativos), con estudio molecular negativo para ROS1, MET, ALK, KRAS y EGFR.
Con este resultado se reorientó como un probable CPNCP en estadio IV por afectación ósea y suprarrenal con respuesta total de la afectación ósea, respuesta parcial de la lesión pulmonar y estabilidad de la lesión suprarrenal tras 2 ciclos de tratamiento con cisplatino y gemcitabina. Dado el retraso en la obtención del diagnóstico y la necesidad de aplazar los tratamientos por toxicidad o bien por la realización de procedimientos diagnósticos, se decidió dar por concluida la primera línea de tratamiento y se planteó realizar controles con evaluación de la enfermedad.

Evolución
Durante el periodo de control, el paciente acudió a Urgencias por un cuadro de aumento de tos con expectoración hemoptoica autolimitada. Además, explicaba la aparición de adenopatía supraclavicular derecha. En la TC de revaloración a los 4 meses del fin de la primera línea de tratamiento, se observó progresión de la enfermedad a nivel ganglionar (aparición de mazacote adenopático laterocervical y subclavicular derecho de 53 x 34 mm), pulmonar (aumento de la lesión paramediastínica en LSD de 45 x3 1 mm a 58 x 37 mm) y adrenal (aumento de tamaño de 54 mm a 86 mm) y la aparición de un nódulo en espacio pararrenal derecho sugestivo de nuevo implante tumoral. Clínicamente, se observaba y se palpaba el mazacote adenopático laterocervical/subclavicular derecho muy voluminoso, de unos 8 cm de la exploración física.
En ese momento, se decidió iniciar una segunda línea de tratamiento con nivolumab. Se solicitó la determinación de PDL-1 en la biopsia tumoral que resultó positiva en un 10 % de las células tumorales. Durante los dos primeros ciclos de tratamiento, el paciente presentó buena tolerancia y, ya tras el primer ciclo, se observó una clara disminución del tamaño del mazacote ganglionar derecho. Durante el tercer y cuarto ciclo, el paciente presentó como efectos adversos diarrea grado 1.
Se realizó una TC de control tras 4 ciclos de tratamiento, donde se observó la resolución del conglomerado adenopático laterocervical derecho, una disminución del tamaño de la masa paramediastínica del LSD (de 32 a 12 mm), una disminución del tamaño de la lesión adrenal derecha (de 63 a 60 mm) y la resolución del nódulo en el espacio pararrenal derecho. Así pues, el paciente presentó una respuesta parcial tras 4 ciclos de tratamiento con nivolumab.
En la actualidad, el paciente continúa en tratamiento con nivolumab, habiendo recibido un total de 7 ciclos que corresponden a 3 meses de tratamiento, y está pendiente de una nueva revaloración de la enfermedad.
Anamnesis Se trata de un varón de 62 años , sin alergias medicamentosas conocidas , exfumador desde diciembre de 2015 , con un consumo total acumulado de 80 paquetes-año y un consumo enólico moderado hasta el 2012 . Había trabajado como soldador . Reside en su domicilio con su esposa y tiene 3 hijos que le aportan buen soporte familiar . Como antecedentes familiares relevantes , destaca una hermana fallecida de neoplasia de colon . Presenta antecedentes patológicos de hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico con simvastatina 20 mg / día y enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) en tratamiento con tiotropio inhalado 18 mcg / día . Su historia oncológica se inició en junio de 2016 , al consultar por dolor costal derecho y disnea de moderados esfuerzos de una semana de evolución . Exploración física Durante la exploración física , destacaba dolor costal derecho de características pleuríticas , sin adenopatías periféricas palpables . En la auscultación respiratoria , destacaba hipofonesis en ápex pulmonar derecho . El resto de la exploración física por aparatos , anodina . Pruebas complementarias Se realizó una radiografía de tórax en la que se observó una imagen de ocupación en lóbulo superior derecho ( LSD ) con ensanchamiento mediastínico . Se derivó a la Unidad de Diagnóstico Rápido de Cáncer de Pulmón ( UDRCP ) , realizándose una tomografía computarizada ( TC ) que mostró una masa pulmonar de 80 mm que ocupaba la totalidad del LSD y que se acompañaba de un extenso mazacote adenopático mediastínico suprahiliar homolateral que comprimía la vena cava superior ( VCS ) , siendo ésta permeable . También se observó un ganglio paraesofágico derecho alto de 9 mm y una masa suprarrenal derecha de 31 mm . Se realizó una punción con aguja fina de la masa pulmonar , cuyo resultado patológico informó de tumor maligno con presencia de células fusiformes compatible con carcinoma sarcomatoide . Se realizó también una tomografía por emisión de positrones ( PET ) , en la que se observó la masa pulmonar en LSD hipermetabólica con dudosa infiltración de la grasa mediastínica adyacente al tronco venoso braquiocefálico derecho , así como metástasis musculares glúteas y metástasis óseas politópicas . Diagnóstico Bajo la orientación diagnóstica de neoplasia de origen pulmonar de características sarcomatoides con metástasis óseas , musculares y adrenales , se solicitaron marcadores moleculares sobre la biopsia inicial siendo el material genético insuficiente para el estudio de EGFR ( epidermal growth factor receptor ) , K-RAS ( kirsten rat sarcoma viral oncogene ) , ALK ( anaplastic lymphoma kinase ) , ROS1 ( c-ros oncogene 1 ) y MET ( mesenchymal-epithelial transition factor ) . Tratamiento En espera de la realización de una nueva biopsia , se inició tratamiento de primera línea con cisplatino y gemcitabina , considerando que el tratamiento con gemcitabina podría ser efectivo en tumores de estirpe sarcomatoide . Presentó tolerancia regular al tratamiento durante el primer ciclo , con mucositis grado 1 , un episodio de fiebre sin focalidad y neutropenia grado 3 , por lo que se pospuso el inicio del segundo ciclo . Esta clínica obligó también a retrasar la biopsia quirúrgica que estaba prevista . En la TC toracoabdominopélvica de revaloración tras dos ciclos , se observó disminución del tamaño de la masa en LSD ( de 80 mm a 56 mm ) y un aumento de tamaño de la lesión suprarrenal derecha ( de 31 mm a 54 mm ) . En octubre de 2016 , el Equipo de Cirugía Plástica realizó nueva biopsia con exéresis de músculo piramidal , sin evidencia de malignidad , por lo que se realizó una TC / PET para planificar la biopsia con mayor rentabilidad . Finalmente se realizó una biopsia guiada por TC de la lesión paramediastínica derecha , con el diagnóstico de carcinoma no célula pequeña ( CPNCP ) sugestivo de adenocarcinoma ( TTF1 y p63 negativos ) , con estudio molecular negativo para ROS1 , MET , ALK , KRAS y EGFR . Con este resultado se reorientó como un probable CPNCP en estadio IV por afectación ósea y suprarrenal con respuesta total de la afectación ósea , respuesta parcial de la lesión pulmonar y estabilidad de la lesión suprarrenal tras 2 ciclos de tratamiento con cisplatino y gemcitabina . Dado el retraso en la obtención del diagnóstico y la necesidad de aplazar los tratamientos por toxicidad o bien por la realización de procedimientos diagnósticos , se decidió dar por concluida la primera línea de tratamiento y se planteó realizar controles con evaluación de la enfermedad . Evolución Durante el periodo de control , el paciente acudió a Urgencias por un cuadro de aumento de tos con expectoración hemoptoica autolimitada . Además , explicaba la aparición de adenopatía supraclavicular derecha . En la TC de revaloración a los 4 meses del fin de la primera línea de tratamiento , se observó progresión de la enfermedad a nivel ganglionar ( aparición de mazacote adenopático laterocervical y subclavicular derecho de 53 x 34 mm ) , pulmonar ( aumento de la lesión paramediastínica en LSD de 45 x3 1 mm a 58 x 37 mm ) y adrenal ( aumento de tamaño de 54 mm a 86 mm ) y la aparición de un nódulo en espacio pararrenal derecho sugestivo de nuevo implante tumoral . Clínicamente , se observaba y se palpaba el mazacote adenopático laterocervical / subclavicular derecho muy voluminoso , de unos 8 cm de la exploración física . En ese momento , se decidió iniciar una segunda línea de tratamiento con nivolumab . Se solicitó la determinación de PDL-1 en la biopsia tumoral que resultó positiva en un 10 % de las células tumorales . Durante los dos primeros ciclos de tratamiento , el paciente presentó buena tolerancia y , ya tras el primer ciclo , se observó una clara disminución del tamaño del mazacote ganglionar derecho . Durante el tercer y cuarto ciclo , el paciente presentó como efectos adversos diarrea grado 1 . Se realizó una TC de control tras 4 ciclos de tratamiento , donde se observó la resolución del conglomerado adenopático laterocervical derecho , una disminución del tamaño de la masa paramediastínica del LSD ( de 32 a 12 mm ) , una disminución del tamaño de la lesión adrenal derecha ( de 63 a 60 mm ) y la resolución del nódulo en el espacio pararrenal derecho . Así pues , el paciente presentó una respuesta parcial tras 4 ciclos de tratamiento con nivolumab . En la actualidad , el paciente continúa en tratamiento con nivolumab , habiendo recibido un total de 7 ciclos que corresponden a 3 meses de tratamiento , y está pendiente de una nueva revaloración de la enfermedad .