ANAMNESIS
Mujer, 58 años.
No fumadora. Bebedora moderada.
HTA en tto.
Insomnio en tto con BDZ.
Lumbociatalgia.
Tto habitual: Omeprazol, AAS, Calcio, Celecoxib, Mometasona, Flunitrazepam y Lormetazepam.

Enfermedad actual
Acude a Urgencias el 17/09/2012 por cuadro febril con tiritona asociado a somnolencia y desorientación marcada.
En la anamnesis dirigida refiere clínica de dos semanas de evolución, consistente en astenia y anorexia, objetivando fiebre desde el 14/09/2012 asociada a odinofagia, con mejoría parcial con claritromicina.

Exploración física
TA: 85/55 Fc: 95x" Ta: 37.3oC
Consciente, desorientada en tiempo y espacio. Eupneica en reposo. Palidez mucocutánea.
No adenopatías, no rigidez de nuca.
ACP: Taquicárdica, sin soplos. Hipoventilación global sin ruidos patológicos.
Resto anodino.

Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias
ECG: Ritmo sinusal a 90x". 
Rx tórax: Sin cardiomegalia ni hallazgos patológicos.
Analítica:
Sangre: Lactato 35 mg/dL, Procalcitonina 89.8ng/mL, Urea 62 mg/dL, Creatinina 1.36 mg/dL, Na 131 mEq/L, PCR 7 mg/dL, Hb 10.9 g/dL, Hto 31.6%, MCV 100.8 fL, Plaquetas 126000/μL, Leucocitos 27300/μL, IP 48%, INR 1.67.
Gasometria arterial: pH 7.43, pCO2 33, pO2 49, HCO3 22, EB -1.8, Sat02 85% 
Sedimento urinario: Sangre ++, Leucocitos +++
TAC Craneal:
Sin patología intracraneal aguda.
Liquido cefalorraquídeo:
Claro, transparente.
Proteinas 63 mg/dL, Glucosa 66mg/dL, Hematies 110 cel/mm3, Otras: 7 cel/mm3 (Linfocitos 18%, Segmentados 74%, Monocitos 8%)
Ecografía abdominal:
Esplenomegalia homogénea de 14.4 cm. Resto dentro de la normalidad.

Evolución
Ingresa en UCI el 18/09/2012 con el diagnóstico de Shock séptico de etiología no filiada, con el foco urinario como el más probable, requiriendo dosis bajas de inotrópicos y vasopresores.
Cinco horas más tarde, la paciente se encuentra estable hemodinamicamente, pudiendo retirarse inotrópicos y vasopresores. Sin embargo, persiste desorientación y somnolencia, con afasia y hemiplejia derecha de nueva aparición.
Se decide realización de TAC craneal urgente
Es valorada por Neurología, sin realizarse procedimiento invasivo intravascular por antecedente de punción lumbar en las 24h previas, y se administra antiagregación con AAS.
Se realiza ETT urgente, que objetiva VI no dilatado con IM severa.
El 19/09/2012, por la mañana, presenta deterioro del nivel de conciencia, con asimetría pupilar clara y postura de decorticación. Se requiere IOT y conexión a ventilación mecánica y nuevo TAC craneal.
Pese al tratamiento, progresa el deterioro neurológico, persistiendo intubada y con únicamente algunos reflejos de tronco.
No presenta pico febril en ningún momento.
En la anamnesis dirigida a los familiares, no se objetiva posible foco de endocarditis.

ETE 19/09/2012
Vegetación poco móvil y densidad homogénea de 15x14 mm, con aneurisma perforado asociado sobre valva anterior mitral.
Insuficiencia mitral severa con 2 jets, uno que se origina a través de la perforación del aneurisma y se dirige hacia la pared posterior de aurícula izquierda con efecto coanda, con otro de menor cuantía a nivel central. 
Insuficiencia tricúspide severa por prolapso.
Insuficiencia aórtica ligera degenerativa.

Cultivos
Hemocultivos 
Recogidos al ingreso.
Positivo para Streptococcus mitis
Sensible a Penicilina, Amoxicilina, Ceftriaxona, Cotrimoxazol
Resistente a Clindamicina y Eritromicina.

El curso clínico progresa hasta la muerte cerebral, el 21/09/2012, a las 96 horas de su ingreso en UCI.
Se solicita TAC cervico-toraco-abdomino-pélvico, por si pudiera considerarse donante.
TAC body: Lesiones en bazo y riñón derecho compatibles con pequeños infartos embólicos.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA NATIVA MITRAL POR STREPTOCOCCUS MITIS.
INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA POR PERFORACIÓN A NIVEL DE VEGETACIÓN DE VALVA ANTERIOR MITRAL.
SHOCK SÉPTICO.
EMBOLISMOS SÉPTICOS A NIVEL CEREBRAL CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA Y MUERTE ENCEFÁLICA.

ANAMNESIS Mujer , 58 años . No fumadora . Bebedora moderada . HTA en tto . Insomnio en tto con BDZ . Lumbociatalgia . Tto habitual : Omeprazol , AAS , Calcio , Celecoxib , Mometasona , Flunitrazepam y Lormetazepam . Enfermedad actual Acude a Urgencias el 17/09/2012 por cuadro febril con tiritona asociado a somnolencia y desorientación marcada . En la anamnesis dirigida refiere clínica de dos semanas de evolución , consistente en astenia y anorexia , objetivando fiebre desde el 14/09/2012 asociada a odinofagia , con mejoría parcial con claritromicina . Exploración física TA : 85/55 Fc : 95x " Ta : 37.3oC Consciente , desorientada en tiempo y espacio . Eupneica en reposo . Palidez mucocutánea . No adenopatías , no rigidez de nuca . ACP : Taquicárdica , sin soplos . Hipoventilación global sin ruidos patológicos . Resto anodino . Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias ECG : Ritmo sinusal a 90x " . Rx tórax : Sin cardiomegalia ni hallazgos patológicos . Analítica : Sangre : Lactato 35 mg / dL , Procalcitonina 89.8ng / mL , Urea 62 mg / dL , Creatinina 1.36 mg / dL , Na 131 mEq / L , PCR 7 mg / dL , Hb 10.9 g / dL , Hto 31.6% , MCV 100.8 fL , Plaquetas 126000 / μL , Leucocitos 27300 / μL , IP 48% , INR 1.67 . Gasometria arterial : pH 7.43 , pCO2 33 , pO2 49 , HCO3 22 , EB -1.8 , Sat02 85% Sedimento urinario : Sangre + + , Leucocitos + + + TAC Craneal : Sin patología intracraneal aguda . Liquido cefalorraquídeo : Claro , transparente . Proteinas 63 mg / dL , Glucosa 66mg / dL , Hematies 110 cel / mm3 , Otras : 7 cel / mm3 ( Linfocitos 18% , Segmentados 74% , Monocitos 8% ) Ecografía abdominal : Esplenomegalia homogénea de 14.4 cm . Resto dentro de la normalidad . Evolución Ingresa en UCI el 18/09/2012 con el diagnóstico de Shock séptico de etiología no filiada , con el foco urinario como el más probable , requiriendo dosis bajas de inotrópicos y vasopresores . Cinco horas más tarde , la paciente se encuentra estable hemodinamicamente , pudiendo retirarse inotrópicos y vasopresores . Sin embargo , persiste desorientación y somnolencia , con afasia y hemiplejia derecha de nueva aparición . Se decide realización de TAC craneal urgente Es valorada por Neurología , sin realizarse procedimiento invasivo intravascular por antecedente de punción lumbar en las 24h previas , y se administra antiagregación con AAS . Se realiza ETT urgente , que objetiva VI no dilatado con IM severa . El 19/09/2012 , por la mañana , presenta deterioro del nivel de conciencia , con asimetría pupilar clara y postura de decorticación . Se requiere IOT y conexión a ventilación mecánica y nuevo TAC craneal . Pese al tratamiento , progresa el deterioro neurológico , persistiendo intubada y con únicamente algunos reflejos de tronco . No presenta pico febril en ningún momento . En la anamnesis dirigida a los familiares , no se objetiva posible foco de endocarditis . ETE 19/09/2012 Vegetación poco móvil y densidad homogénea de 15x14 mm , con aneurisma perforado asociado sobre valva anterior mitral . Insuficiencia mitral severa con 2 jets , uno que se origina a través de la perforación del aneurisma y se dirige hacia la pared posterior de aurícula izquierda con efecto coanda , con otro de menor cuantía a nivel central . Insuficiencia tricúspide severa por prolapso . Insuficiencia aórtica ligera degenerativa . Cultivos Hemocultivos Recogidos al ingreso . Positivo para Streptococcus mitis Sensible a Penicilina , Amoxicilina , Ceftriaxona , Cotrimoxazol Resistente a Clindamicina y Eritromicina . El curso clínico progresa hasta la muerte cerebral , el 21/09/2012 , a las 96 horas de su ingreso en UCI . Se solicita TAC cervico-toraco-abdomino-pélvico , por si pudiera considerarse donante . TAC body : Lesiones en bazo y riñón derecho compatibles con pequeños infartos embólicos . IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA NATIVA MITRAL POR STREPTOCOCCUS MITIS . INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA POR PERFORACIÓN A NIVEL DE VEGETACIÓN DE VALVA ANTERIOR MITRAL . SHOCK SÉPTICO . EMBOLISMOS SÉPTICOS A NIVEL CEREBRAL CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA Y MUERTE ENCEFÁLICA .