Mujer de 43 años, fumadora con un hábito tabáquico de 10 años/paquete sin antecedentes personales o familiares de interés, que en septiembre de 2018 ingresó en otro hospital por cuadro de meses de evolución de pérdida de peso y debilidad progresiva con atrofia muscular marcada. En ese ingreso se diagnosticó de adenocarcinoma pulmonar metastásico.

Al alta todavía era incapaz de bipedestación, por lo que tenía apoyo de UHD y estaba en tratamiento con dexametasona a dosis altas (8-4-8 mg) y analgésicos de tercer escalón (parches fentanilo 100 μg/h)

Solicitó segunda opinión en nuestro centro, acudiendo el 22/10/18 antes de la visita por claudicación familiar; con mal control del dolor (cefalea por metástasis cerebrales y dolor ciático derecho por lesión y aplastamiento de L5) pese a aumento de analgesia y corticoterapia, con incontinencia urinaria y fecal de inicio en las últimas 2-3 semanas junto con aumento de la debilidad en MMII. En los últimos días se había añadido también un síndrome confusional con delirios de perjuicio.

La paciente presentaba un PS de 4 y estaba orientada en persona y parcialmente orientada en tiempo y espacio; presentaba al examen físico una caquexia importante, con atrofia asimétrica en cuádriceps, interóseos y eminencia tenar que condicionaban mano en garra izquierda. En el balance motor destacaba la debilidad generalizada, con puntuaciones de 3 sobre 5 en la escala ASIA en extremidades distales y 4 sobre 5 en proximales. La sensibilidad era normal y no había alteración de pares craneales. El resto de la exploración física era anodina.

Dentro de las exploraciones complementarias realizadas en el otro centro destacaban:
- RMN cerebral y raquis cervical (18/09/2018): Metástasis cerebrales y cerebelosas con componente hemorrágico, efecto masa, compresión del 4o ventrículo, hipertensión intracraneal y herniación de amígdalas cerebelosas con compresión bulbar. Metástasis óseas en los 3 primeros niveles dorsales.
- TC tóraco-abdómino-pélvico (18/09/2018): Múltiples lesiones de apariencia metastásica en ambos pulmones de predominio en campos superiores, parénquima hepático, suprarrenal derecha, riñón derecho, adenopatías retroperitoneales y a nivel óseo en arcos costales, somas D1-D3 y soma L5 con componente epidural anterior, pala ilíaca derecha y acetábulo izquierdo.

Allí se había realizado el 24/9/18 una biopsia ecodirigida de una de las metástasis hepáticas (24/9/18) cuye estudio morfológico e inmunohistoquímico evidenció una metástasis de adenocarcinoma de pulmón PD-L1 + (baja expresión) 1-49%; ALK y ROS 1 no translocados, estando pendiente de resultado de la mutación de EGFR

Por tanto, ante una mujer joven con muy mal estado general basal y con un Adenocarcinoma de Pulmón muy avanzado, con alta carga de enfermedad por metástasis múltiples y dolor no controlado se decidió ingreso para optimizar el tratamiento sintomático, incluyendo analgesia y medidas antiedema cerebral con aumento de dosis de dexametasona (8mg cada 8h), con mejoría sintomática parcial inicial.

Posteriormente y tras descartar compromiso medular con RMN de raquis se inició RT holocraneal paliativa (10 fracciones x 3 Gy, que finalizó el 05/11/18).

El 31/10/18 se recibió resultado de EGFR, presentando una deleción en el exón 19, por lo que se pautó (previo consentimiento informado) tratamiento con Erlotinib 150mg/24h.

Al mismo tiempo, se inició tratamiento rehabilitador/fisioterapia debido al síndrome de encamamiento prolongado y la atrofia muscular atribuible a la inmovilidad y a la toma de Dexametasona.

Con estas medidas, la paciente inició un proceso de lenta pero evidente mejoría de su estado general y funcional con buen control del dolor y recuperación progresiva de la movilidad y la autonomía personal, que permitió el descenso progresivo de corticoterapia.

El 18/11/18, estando con dosis de 2mg/día de dexametasona la paciente presentó un pico febril sin sintomatología acompañante, destacando a la exploración subcrepitantes bibasales, con exploraciones complementarias (analítica, orina, virus respiratorios y radiografía de tórax) sin hallazgos, por lo que inició antibioterapia empírica con cefditoreno.

Pese a ampliación de espectro antibiótico hasta piperacilina-tazobactam, persistieron los picos febriles; presentando el 22/11/18 un franco deterioro clínico, con escasa reactividad, somnolencia, desaturación hasta el 60% (aire ambiente) y crepitantes dispersos. Se repitió la radiografía de tórax que mostró un patrón reticulonodular extenso en ambos hemitórax de nueva aparición, por lo que ante sospecha de neumonía atípica o vírica se asoció levofloxacino, cotrimoxazol a dosis terapéuticas y ganciclovir. Pese a la administración de oxigenoterapia (Ventimask con FiO2 50%), la paciente persistió con sensación disneica y taquipnea importante; por lo que se comentó con cuidados intensivos para colocación de oxigenoterapia nasal de alto flujo (optiflow) en planta.

Con este soporte máximo en planta, se consiguió estabilizar a la paciente. La comprometida situación respiratoria impidió la realización de broncoscopia para toma de muestra y filiación microbiológica en el momento agudo, pero se realizó TC torácico el	26/11/18 que mostró extensa afectación bilateral parcheada y confluente en vidrio deslustrado, unido a la analítica que mostraba una leve elevación de reactantes de fase aguda pero clara elevación de LDH que planteaba como principal sospecha diagnóstica la neumonía por Pneumocystis jirovecci.

Desde una necesidad inicial de oxigenoterapia con una FiO2 de 80%, se consiguió una lenta pero progresiva mejoría a nivel respiratorio, sin repetir picos febriles, permitiendo el paso a Ventimask el 4/12/18 y a gafas nasales el 13/12/18.

Los análisis microbiológicos tanto de sangre (hemocultivos, carga viral CMV) recogidos en los picos febriles y el esputo (cultivo, ADN Aspergillus, ADN Pneumocystis), recogido cuando la situación clínica de la paciente lo permitió (11/12/18) no mostraron ningún aislamiento; retirando progresivamente la antibioterapia hasta dejar únicamente cotrimoxazol a dosis profilácticas.

Se realizó TC tóraco-abdominal de control el 18/12/18 que mostró resolución de las áreas en vidrio deslustrado y mejoría de los nódulos metastásicos con criterios de respuesta parcial, permitiendo el alta hospitalaria el 21/12/18 sin necesidad de ningún apoyo domiciliario, estando con un PS de 1 asintomática salvo toxicidad cutánea G1 por erlotinib en su visita en consultas externas al mes de recibir el alta.
Mujer de 43 años , fumadora con un hábito tabáquico de 10 años / paquete sin antecedentes personales o familiares de interés , que en septiembre de 2018 ingresó en otro hospital por cuadro de meses de evolución de pérdida de peso y debilidad progresiva con atrofia muscular marcada . En ese ingreso se diagnosticó de adenocarcinoma pulmonar metastásico . Al alta todavía era incapaz de bipedestación , por lo que tenía apoyo de UHD y estaba en tratamiento con dexametasona a dosis altas ( 8-4-8 mg ) y analgésicos de tercer escalón ( parches fentanilo 100 μg / h ) Solicitó segunda opinión en nuestro centro , acudiendo el 22/10/18 antes de la visita por claudicación familiar ; con mal control del dolor ( cefalea por metástasis cerebrales y dolor ciático derecho por lesión y aplastamiento de L5 ) pese a aumento de analgesia y corticoterapia , con incontinencia urinaria y fecal de inicio en las últimas 2-3 semanas junto con aumento de la debilidad en MMII . En los últimos días se había añadido también un síndrome confusional con delirios de perjuicio . La paciente presentaba un PS de 4 y estaba orientada en persona y parcialmente orientada en tiempo y espacio ; presentaba al examen físico una caquexia importante , con atrofia asimétrica en cuádriceps , interóseos y eminencia tenar que condicionaban mano en garra izquierda . En el balance motor destacaba la debilidad generalizada , con puntuaciones de 3 sobre 5 en la escala ASIA en extremidades distales y 4 sobre 5 en proximales . La sensibilidad era normal y no había alteración de pares craneales . El resto de la exploración física era anodina . Dentro de las exploraciones complementarias realizadas en el otro centro destacaban : - RMN cerebral y raquis cervical ( 18/09/2018 ): Metástasis cerebrales y cerebelosas con componente hemorrágico , efecto masa , compresión del 4o ventrículo , hipertensión intracraneal y herniación de amígdalas cerebelosas con compresión bulbar . Metástasis óseas en los 3 primeros niveles dorsales . - TC tóraco-abdómino-pélvico ( 18/09/2018 ): Múltiples lesiones de apariencia metastásica en ambos pulmones de predominio en campos superiores , parénquima hepático , suprarrenal derecha , riñón derecho , adenopatías retroperitoneales y a nivel óseo en arcos costales , somas D1-D3 y soma L5 con componente epidural anterior , pala ilíaca derecha y acetábulo izquierdo . Allí se había realizado el 24/9/18 una biopsia ecodirigida de una de las metástasis hepáticas ( 24/9/18 ) cuye estudio morfológico e inmunohistoquímico evidenció una metástasis de adenocarcinoma de pulmón PD-L1 + ( baja expresión ) 1-49% ; ALK y ROS 1 no translocados , estando pendiente de resultado de la mutación de EGFR Por tanto , ante una mujer joven con muy mal estado general basal y con un Adenocarcinoma de Pulmón muy avanzado , con alta carga de enfermedad por metástasis múltiples y dolor no controlado se decidió ingreso para optimizar el tratamiento sintomático , incluyendo analgesia y medidas antiedema cerebral con aumento de dosis de dexametasona ( 8 mg cada 8h ) , con mejoría sintomática parcial inicial . Posteriormente y tras descartar compromiso medular con RMN de raquis se inició RT holocraneal paliativa ( 10 fracciones x 3 Gy , que finalizó el 05/11/18 ) . El 31/10/18 se recibió resultado de EGFR , presentando una deleción en el exón 19 , por lo que se pautó ( previo consentimiento informado ) tratamiento con Erlotinib 150mg/24h . Al mismo tiempo , se inició tratamiento rehabilitador / fisioterapia debido al síndrome de encamamiento prolongado y la atrofia muscular atribuible a la inmovilidad y a la toma de Dexametasona . Con estas medidas , la paciente inició un proceso de lenta pero evidente mejoría de su estado general y funcional con buen control del dolor y recuperación progresiva de la movilidad y la autonomía personal , que permitió el descenso progresivo de corticoterapia . El 18/11/18 , estando con dosis de 2mg / día de dexametasona la paciente presentó un pico febril sin sintomatología acompañante , destacando a la exploración subcrepitantes bibasales , con exploraciones complementarias ( analítica , orina , virus respiratorios y radiografía de tórax ) sin hallazgos , por lo que inició antibioterapia empírica con cefditoreno . Pese a ampliación de espectro antibiótico hasta piperacilina-tazobactam , persistieron los picos febriles ; presentando el 22/11/18 un franco deterioro clínico , con escasa reactividad , somnolencia , desaturación hasta el 60% ( aire ambiente ) y crepitantes dispersos . Se repitió la radiografía de tórax que mostró un patrón reticulonodular extenso en ambos hemitórax de nueva aparición , por lo que ante sospecha de neumonía atípica o vírica se asoció levofloxacino , cotrimoxazol a dosis terapéuticas y ganciclovir . Pese a la administración de oxigenoterapia ( Ventimask con FiO2 50% ) , la paciente persistió con sensación disneica y taquipnea importante ; por lo que se comentó con cuidados intensivos para colocación de oxigenoterapia nasal de alto flujo ( optiflow ) en planta . Con este soporte máximo en planta , se consiguió estabilizar a la paciente . La comprometida situación respiratoria impidió la realización de broncoscopia para toma de muestra y filiación microbiológica en el momento agudo , pero se realizó TC torácico el 26/11/18 que mostró extensa afectación bilateral parcheada y confluente en vidrio deslustrado , unido a la analítica que mostraba una leve elevación de reactantes de fase aguda pero clara elevación de LDH que planteaba como principal sospecha diagnóstica la neumonía por Pneumocystis jirovecci . Desde una necesidad inicial de oxigenoterapia con una FiO2 de 80% , se consiguió una lenta pero progresiva mejoría a nivel respiratorio , sin repetir picos febriles , permitiendo el paso a Ventimask el 4/12/18 y a gafas nasales el 13/12/18 . Los análisis microbiológicos tanto de sangre ( hemocultivos , carga viral CMV ) recogidos en los picos febriles y el esputo ( cultivo , ADN Aspergillus , ADN Pneumocystis ) , recogido cuando la situación clínica de la paciente lo permitió ( 11/12/18 ) no mostraron ningún aislamiento ; retirando progresivamente la antibioterapia hasta dejar únicamente cotrimoxazol a dosis profilácticas . Se realizó TC tóraco-abdominal de control el 18/12/18 que mostró resolución de las áreas en vidrio deslustrado y mejoría de los nódulos metastásicos con criterios de respuesta parcial , permitiendo el alta hospitalaria el 21/12/18 sin necesidad de ningún apoyo domiciliario , estando con un PS de 1 asintomática salvo toxicidad cutánea G1 por erlotinib en su visita en consultas externas al mes de recibir el alta .