Presentamos el caso de una mujer de 63 años de edad que acude al servicio de Urgencias por fiebre de 5 días de evolución en forma de picos febriles, de 2 a 3 diarios, que alcanza temperaturas de hasta 40oC asociando malestar general, náuseas con vómitos coincidentes con la ingesta y deposiciones diarreicas sin productos patológicos.

Entre sus antecedentes médicos destaca lupus eritematoso sistémico en tratamiento inmunosupresor con prednisona 5mg/24h y azatioprina 50mg/12h, en el momento actual, y sin historia reciente de brotes, hipertensión arterial y dislipemia. La paciente fue interrogada específicamente por antecedentes epidemiológicos de interés negando contacto con animales, viajes recientes y prácticas sexuales de riesgo. A la exploración la paciente se encuentra somnolienta, aunque consciente y orientada, con sequedad de piel y mucosas, hipotensa (70/40 mmHg), taquipneica a 36 rpm manteniendo SpO2 98% basal, rítmica a 75 lpm con auscultación cardiorrespiratoria normal.

A la exploración por aparatos y sistemas, destaca dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin defensa ni peritonismo y sin palparse megalias, así como mínimos edemas bimaleolares en miembros inferiores.

Estudios de laboratorio iniciales revelaron datos de disfunción renal (creatinina 2,1 mg/dl, urea 92 mg/dl, sodio 126 mmol/l), disfunción hepática (GOT 125U/l, GPT 80 U/l), elevación de reactantes de fase aguda (PCR 285,7 mg/l, fibrinógeno 743 mg/dl, procalcitonina 17,42 ng/ml), anemia de 9,4 g/dl y neutrofilia (9930/microL, 91,6%). Resto de parámetros (glucemia, bilirrubina, amilasa, coagulación y gases venosos) dentro de la normalidad. En el análisis de orina se detectó hematuria y leucocituria, con nitritos negativos. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no mostraban alteraciones de interés. Se realiza ecografía abdominal urgente en la que destacan al menos 4 lesiones ocupantes de espacio (LOEs) hepáticas de aspecto hipoecogénicas (Ecografia abdominal: Abscesos hepáticos múltiples), algunas con refuerzo, presentando en su interior tabicaciones así como contenido ecogénico, siendo la mayor de ellas de 2 cm estando localizada en segmento IV. Se valora el historial radiológico de la paciente encontrando una TC torácica realizado 5 meses antes donde se visualiza hígado que es normal. La conclusión radiológica, teniendo en cuenta el contexto clínico de la paciente y la relativa nueva aparición de las lesiones, fue de etiología infecciosa (abscesos) como primera posibilidad. Ante situación clínica de la paciente y hallazgos de las pruebas complementarias se decide su ingreso, iniciándose antibioterapia y solicitándose analítica completa, hemocultivos, coprocultivo y una TC abdominal para completar estudio de imagen.

Diagnóstico diferencial
El absceso hepático es una colección localizada en el parénquima hepático resultante de un proceso infeccioso ya sea producido por bacterias (más frecuente), amebas u hongos. El hígado puede contaminarse por vía hematógena, por vía biliar o por contacto directo y conocer la etiopatogenia permite sospechar el microorganismo responsable en la mayoría de los casos. Entre los microorganismos más frecuentes que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial destacan:
• Bacterias gramnegativas como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. o Pseudomonas spp que están implicadas hasta en el 60% de los casos.
• Bacterias anaerobias como Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp y Clostridium spp que se detectan en el 35-45% de los casos.
• Bacterias grampositivas como Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo D: son infrecuentes, aunque deben considerarse en pacientes inmunodeprimidos.
• Micobacterias, especialmente Mycobacterium tuberculosis, pueden ser causa de abscesos con cultivos negativos. • Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Yersinia spp y Brucella spp, especialmente implicadas en infecciones en pacientes inmunodeprimidos.
• Hongos, especialmente Candida albicans, Aspergillus spp, Histoplasma spp, Cryptosporidium spp y Sporothrix spp, aparecen con frecuencia en un paciente inmunodeprimido o en tratamiento con quimioterapia o tras un viaje al extranjero en el caso de la histoplasmosis.
• Entamoeba histolytica debe considerarse ante antecedente de viaje a zona endémica, presencia de disentería y presencia de abscesos múltiples.

Evolución clínica
Durante el ingreso se confirman los abscesos hepáticos múltiples mediante una TC abdominal, en la que se evidencian incontables LOEs en ambos lóbulos con baja atenuación en todas las fases y sin realce central en relación con contenido líquido, presentando algunas de ellas mínimo realce periférico en fase portal y posteriores (TC de abdomen c/c: abscesos hepáticos múltiples). Todos estos hallazgos compatibles con abscesos hepáticos múltiples causado por gérmenes piógenos no habituales. A las 48 horas desde el ingreso se informa desde el servicio de Microbiología crecimiento de Listeria monocytogenes (LM) en los hemocultivos extraídos en urgencias. Ante este resultado en el que se aísla un germen compatible con el cuadro de la paciente, se decide no realizar punción guiada por técnica de imagen, que sería el procedimiento diagnóstico de elección en este caso, dado que la misma no está exenta de riesgo. Se decide dirigir tratamiento antimicrobiano con ampicilina y gentamicina manteniendo el tratamiento que se había iniciado con metronidazol a su ingreso, si bien es controvertido mantener metronidazol habiéndose aislado un germen aerobio responsable del cuadro. La evolución de la paciente es lentamente favorable, estabilizándose hemodinámicamente, controlándose la fiebre y con mejoría analítica progresiva, aunque persistiendo el deterioro renal y los edemas en miembros inferiores. Dado el antecedente de enfermedad lúpica se decide estudio completo de autoinmunidad y estudio de la función renal, descartándose nuevo brote de la enfermedad. Se potencia hidratación y adecuada volemia hasta control de la función renal, que se normaliza al alta. En función de antibiograma, se decide secuenciar tratamiento a vía oral con trimetoprim-sulfametoxazol, cuya duración se guía en función de la respuesta clínica, analítica y radiológica. La paciente es revisada en consultas externas un mes tras el alta hospitalaria, realizándose ecografía abdominal de control donde se confirma disminución del tamaño de los abscesos que finalmente, en nueva ecografía de control a las dos semanas, habían desaparecido por completo. Clínicamente la paciente no ha vuelto a presentar ninguna sintomatología.

Diagnóstico final
Bacteriemia y abscesos hepáticos por Listeria monocytogenes en paciente inmunodeprimida.
Presentamos el caso de una mujer de 63 años de edad que acude al servicio de Urgencias por fiebre de 5 días de evolución en forma de picos febriles , de 2 a 3 diarios , que alcanza temperaturas de hasta 40oC asociando malestar general , náuseas con vómitos coincidentes con la ingesta y deposiciones diarreicas sin productos patológicos . Entre sus antecedentes médicos destaca lupus eritematoso sistémico en tratamiento inmunosupresor con prednisona 5mg/24h y azatioprina 50mg/12h , en el momento actual , y sin historia reciente de brotes , hipertensión arterial y dislipemia . La paciente fue interrogada específicamente por antecedentes epidemiológicos de interés negando contacto con animales , viajes recientes y prácticas sexuales de riesgo . A la exploración la paciente se encuentra somnolienta , aunque consciente y orientada , con sequedad de piel y mucosas , hipotensa ( 70/40 mmHg ) , taquipneica a 36 rpm manteniendo SpO2 98% basal , rítmica a 75 lpm con auscultación cardiorrespiratoria normal . A la exploración por aparatos y sistemas , destaca dolor a la palpación en hipocondrio derecho , sin defensa ni peritonismo y sin palparse megalias , así como mínimos edemas bimaleolares en miembros inferiores . Estudios de laboratorio iniciales revelaron datos de disfunción renal ( creatinina 2,1 mg / dl , urea 92 mg / dl , sodio 126 mmol / l ) , disfunción hepática ( GOT 125U / l , GPT 80 U / l ) , elevación de reactantes de fase aguda ( PCR 285,7 mg / l , fibrinógeno 743 mg / dl , procalcitonina 17,42 ng / ml ) , anemia de 9,4 g / dl y neutrofilia ( 9930 / microL , 91,6% ) . Resto de parámetros ( glucemia , bilirrubina , amilasa , coagulación y gases venosos ) dentro de la normalidad . En el análisis de orina se detectó hematuria y leucocituria , con nitritos negativos . La radiografía de tórax y el electrocardiograma no mostraban alteraciones de interés . Se realiza ecografía abdominal urgente en la que destacan al menos 4 lesiones ocupantes de espacio ( LOEs ) hepáticas de aspecto hipoecogénicas ( Ecografia abdominal : Abscesos hepáticos múltiples ) , algunas con refuerzo , presentando en su interior tabicaciones así como contenido ecogénico , siendo la mayor de ellas de 2 cm estando localizada en segmento IV . Se valora el historial radiológico de la paciente encontrando una TC torácica realizado 5 meses antes donde se visualiza hígado que es normal . La conclusión radiológica , teniendo en cuenta el contexto clínico de la paciente y la relativa nueva aparición de las lesiones , fue de etiología infecciosa ( abscesos ) como primera posibilidad . Ante situación clínica de la paciente y hallazgos de las pruebas complementarias se decide su ingreso , iniciándose antibioterapia y solicitándose analítica completa , hemocultivos , coprocultivo y una TC abdominal para completar estudio de imagen . Diagnóstico diferencial El absceso hepático es una colección localizada en el parénquima hepático resultante de un proceso infeccioso ya sea producido por bacterias ( más frecuente ) , amebas u hongos . El hígado puede contaminarse por vía hematógena , por vía biliar o por contacto directo y conocer la etiopatogenia permite sospechar el microorganismo responsable en la mayoría de los casos . Entre los microorganismos más frecuentes que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial destacan : • Bacterias gramnegativas como Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Enterobacter spp . o Pseudomonas spp que están implicadas hasta en el 60% de los casos . • Bacterias anaerobias como Bacteroides spp , Fusobacterium spp , Peptostreptococcus spp y Clostridium spp que se detectan en el 35-45% de los casos . • Bacterias grampositivas como Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo D : son infrecuentes , aunque deben considerarse en pacientes inmunodeprimidos . • Micobacterias , especialmente Mycobacterium tuberculosis , pueden ser causa de abscesos con cultivos negativos . • Listeria monocytogenes , Salmonella spp , Yersinia spp y Brucella spp , especialmente implicadas en infecciones en pacientes inmunodeprimidos . • Hongos , especialmente Candida albicans , Aspergillus spp , Histoplasma spp , Cryptosporidium spp y Sporothrix spp , aparecen con frecuencia en un paciente inmunodeprimido o en tratamiento con quimioterapia o tras un viaje al extranjero en el caso de la histoplasmosis . • Entamoeba histolytica debe considerarse ante antecedente de viaje a zona endémica , presencia de disentería y presencia de abscesos múltiples . Evolución clínica Durante el ingreso se confirman los abscesos hepáticos múltiples mediante una TC abdominal , en la que se evidencian incontables LOEs en ambos lóbulos con baja atenuación en todas las fases y sin realce central en relación con contenido líquido , presentando algunas de ellas mínimo realce periférico en fase portal y posteriores ( TC de abdomen c / c : abscesos hepáticos múltiples ) . Todos estos hallazgos compatibles con abscesos hepáticos múltiples causado por gérmenes piógenos no habituales . A las 48 horas desde el ingreso se informa desde el servicio de Microbiología crecimiento de Listeria monocytogenes ( LM ) en los hemocultivos extraídos en urgencias . Ante este resultado en el que se aísla un germen compatible con el cuadro de la paciente , se decide no realizar punción guiada por técnica de imagen , que sería el procedimiento diagnóstico de elección en este caso , dado que la misma no está exenta de riesgo . Se decide dirigir tratamiento antimicrobiano con ampicilina y gentamicina manteniendo el tratamiento que se había iniciado con metronidazol a su ingreso , si bien es controvertido mantener metronidazol habiéndose aislado un germen aerobio responsable del cuadro . La evolución de la paciente es lentamente favorable , estabilizándose hemodinámicamente , controlándose la fiebre y con mejoría analítica progresiva , aunque persistiendo el deterioro renal y los edemas en miembros inferiores . Dado el antecedente de enfermedad lúpica se decide estudio completo de autoinmunidad y estudio de la función renal , descartándose nuevo brote de la enfermedad . Se potencia hidratación y adecuada volemia hasta control de la función renal , que se normaliza al alta . En función de antibiograma , se decide secuenciar tratamiento a vía oral con trimetoprim-sulfametoxazol , cuya duración se guía en función de la respuesta clínica , analítica y radiológica . La paciente es revisada en consultas externas un mes tras el alta hospitalaria , realizándose ecografía abdominal de control donde se confirma disminución del tamaño de los abscesos que finalmente , en nueva ecografía de control a las dos semanas , habían desaparecido por completo . Clínicamente la paciente no ha vuelto a presentar ninguna sintomatología . Diagnóstico final Bacteriemia y abscesos hepáticos por Listeria monocytogenes en paciente inmunodeprimida .