Anamnesis
Varón de 80 años de edad que acude a Urgencias por inestabilidad para la marcha y sensación nauseosa desde hace 2 días, de inicio brusco mientras deambulaba, con un empeoramiento del cuadro en las últimas 24 horas. Presenta, además, cefalea bitemporal opresiva de intensidad moderada desde hace 10 días y astenia de un mes de evolución.

Antecedentes personales: exfumador, dislipemia en tratamiento dietético, hiperplasia benigna de próstata, infecciones del tracto urinario de repetición. Antecedentes familiares: sin interés. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Escala de Barthel de 100 puntos.

Examen físico
General: Buen estado general, tensión arterial 162/86 mmHg, frecuencia cardiaca 72 lpm, temperatura 35,7 oC. Normocoloración mucocutánea, perfusión e hidratación normales, eupneico. Induración de ambas arterias temporales, más acusada en el lado derecho; carótidas rítmicas, sin soplos; tonos cardiacos rítmicos, sin soplos; murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos; abdomen globuloso, blando y depresible, sin masas, megalias ni signos de irritación peritoneal; pulsos pedios presentes, sin edemas en las extremidades ni signos de trombosis venosa profunda.

Exploración neurológica: orientado, lenguaje normal, sin apraxias ni agnosias. Pupilas isocóricas y normorreactivas, hemianopsia homónima derecha en la campimetría por confrontación, motilidad ocular extrínseca sin alteraciones, no asimetría facial, resto de nervios craneales sin alteraciones; tono, trofismo y balance muscular conservados, reflejos miotáticos vivos de forma generalizada, reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral, Hoffmann negativo bilateral; sensibilidad táctil, algésica y vibratoria conservadas; disdiadococinesia y dismetría en pruebas dedo-nariz y talón-rodilla bilateral, de predominio en los miembros izquierdos; pruebas de Romberg y Barany negativas; marcha inestable, sin clara lateralización, con aumento de la base de sustentación. NIHSS: 4 puntos.

Pruebas complementarias
• Datos de laboratorio: bioquímica, glucosa 158 mg/dl, urea 61 mg/dl, PCR 20,4 mg/l, colesterol total 229 mg/dl (HDL 57 mg/dl, LDL 151 mg/dl), hemograma 21.900/μl (79,4% neutrófilos, 11,8% linfocitos), plaquetas 376.000/μl, fibrinógeno 638 mg/dl; resto de valores dentro de la normalidad. VSG 17 mm/h. Gasometría venosa sin alteraciones significativas. Estudio sistemático de orina, normal. Sistema hipófiso-tiroideo, sin alteraciones. PSA 21,49 mg/ml, sin alteración del resto de marcadores tumorales. Serologías negativas para lúes, VHC, VHB y VIH.
• ECG: ritmo sinusal. QRS 0,13. Bloqueo de rama derecha con alteraciones secundarias de la repolarización.
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico dentro de la normalidad, sin consolidaciones ni derrames.
• Doppler transcraneal: aceleración de ambas arterias cerebrales medias (ACM), más acusada a nivel de M1 derecha, sin identificarse la arteria cerebral posterior (ACP) izquierda. Importante reducción del flujo en ambas arterias vertebrales (AV), con inversión de flujo en la arteria basilar (AB).
• Dúplex de troncos supraaórticos (TSA): estudio carotídeo normal. Patrón de onda de choque en ambas AV, compatible con una oclusión distal de las mismas.
• Eco-Doppler de las arterias temporales: halo hipoecoico en ambas arterias temporales y sus ramas.
• Ecocardiograma transtorácico: ligera dilatación de la aurícula izquierda, sin otras anomalías significativas.
• TC cerebral: hipodensidades compatibles con infartos en el territorio de ambas arterias cerebelosas posteroinferiores (PICA) y ACP izquierda.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: lesiones hiperintensas en las secuencias T2 y FLAIR, con leve efecto de masa sobre el parénquima adyacente y con borramiento de surcos, compatibles con infartos en el territorio de ambas PICA y ACP izquierda. Imágenes de la resonancia magnética cerebral en secuencia T2 que muestran signos de infarto cerebral en el territorio de ambas PICA y ACP izquierda.
• Angio-TC cerebral y de TSA: oclusión del segmento V2 de ambas AV. ACP y AB permeables, con persistencia de arteria comunicante posterior. El sistema carotídeo no mostró alteraciones. Imágenes de la angio-TC de los troncos supraaórticos en las que se observa oclusión de V2 proximal derecha y V2 distal izquierda. Flujo filiforme en la AV izquierda a nivel de C2.

Diagnóstico
Infarto cerebral en el territorio de ambas PICA y ACP izquierda, de etiología inhabitual. Arteritis de células gigantes.

Tratamiento
Fue ingresado en la Unidad de Ictus. Tras los hallazgos en la TC cerebral y en el estudio neurosonológico, recibió tratamiento empírico esteroideo (metilprednisolona 1 g/día, 5 días por vía intravenosa) y los cuidados y recomendaciones terapéuticas según vía clínica. Se confirmó posteriormente el diagnóstico. Además de la antiagregación plaquetaria, continuó en tratamiento con prednisona en pauta descendente, asociado a tratamiento profiláctico de osteoporosis y estatinas.

Evolución
El paciente presentó una mejoría progresiva durante su ingreso, sin complicaciones añadidas, con una puntuación en la ERm de 3 puntos al alta. En las sucesivas revisiones no refirió nueva sintomatología, los reactantes de fase aguda se encontraban en rango normal y el signo del halo se había negativizado, aunque persistía con una puntuación de 2 en la ERm a los 3 meses.
Anamnesis Varón de 80 años de edad que acude a Urgencias por inestabilidad para la marcha y sensación nauseosa desde hace 2 días , de inicio brusco mientras deambulaba , con un empeoramiento del cuadro en las últimas 24 horas . Presenta , además , cefalea bitemporal opresiva de intensidad moderada desde hace 10 días y astenia de un mes de evolución . Antecedentes personales : exfumador , dislipemia en tratamiento dietético , hiperplasia benigna de próstata , infecciones del tracto urinario de repetición . Antecedentes familiares : sin interés . Independiente para las actividades básicas de la vida diaria . Escala de Barthel de 100 puntos . Examen físico General : Buen estado general , tensión arterial 162/86 mmHg , frecuencia cardiaca 72 lpm , temperatura 35,7 oC. Normocoloración mucocutánea , perfusión e hidratación normales , eupneico . Induración de ambas arterias temporales , más acusada en el lado derecho ; carótidas rítmicas , sin soplos ; tonos cardiacos rítmicos , sin soplos ; murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos ; abdomen globuloso , blando y depresible , sin masas , megalias ni signos de irritación peritoneal ; pulsos pedios presentes , sin edemas en las extremidades ni signos de trombosis venosa profunda . Exploración neurológica : orientado , lenguaje normal , sin apraxias ni agnosias . Pupilas isocóricas y normorreactivas , hemianopsia homónima derecha en la campimetría por confrontación , motilidad ocular extrínseca sin alteraciones , no asimetría facial , resto de nervios craneales sin alteraciones ; tono , trofismo y balance muscular conservados , reflejos miotáticos vivos de forma generalizada , reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral , Hoffmann negativo bilateral ; sensibilidad táctil , algésica y vibratoria conservadas ; disdiadococinesia y dismetría en pruebas dedo-nariz y talón-rodilla bilateral , de predominio en los miembros izquierdos ; pruebas de Romberg y Barany negativas ; marcha inestable , sin clara lateralización , con aumento de la base de sustentación . NIHSS : 4 puntos . Pruebas complementarias • Datos de laboratorio : bioquímica , glucosa 158 mg / dl , urea 61 mg / dl , PCR 20,4 mg / l , colesterol total 229 mg / dl ( HDL 57 mg / dl , LDL 151 mg / dl ) , hemograma 21.900 / μl ( 79,4% neutrófilos , 11,8% linfocitos ) , plaquetas 376.000 / μl , fibrinógeno 638 mg / dl ; resto de valores dentro de la normalidad . VSG 17 mm / h. Gasometría venosa sin alteraciones significativas . Estudio sistemático de orina , normal . Sistema hipófiso-tiroideo , sin alteraciones . PSA 21,49 mg / ml , sin alteración del resto de marcadores tumorales . Serologías negativas para lúes , VHC , VHB y VIH . • ECG : ritmo sinusal . QRS 0,13 . Bloqueo de rama derecha con alteraciones secundarias de la repolarización . • Radiografía de tórax : índice cardiotorácico dentro de la normalidad , sin consolidaciones ni derrames . • Doppler transcraneal : aceleración de ambas arterias cerebrales medias ( ACM ) , más acusada a nivel de M1 derecha , sin identificarse la arteria cerebral posterior ( ACP ) izquierda . Importante reducción del flujo en ambas arterias vertebrales ( AV ) , con inversión de flujo en la arteria basilar ( AB ) . • Dúplex de troncos supraaórticos ( TSA ): estudio carotídeo normal . Patrón de onda de choque en ambas AV , compatible con una oclusión distal de las mismas . • Eco-Doppler de las arterias temporales : halo hipoecoico en ambas arterias temporales y sus ramas . • Ecocardiograma transtorácico : ligera dilatación de la aurícula izquierda , sin otras anomalías significativas . • TC cerebral : hipodensidades compatibles con infartos en el territorio de ambas arterias cerebelosas posteroinferiores ( PICA ) y ACP izquierda . • Resonancia magnética ( RM ) cerebral : lesiones hiperintensas en las secuencias T2 y FLAIR , con leve efecto de masa sobre el parénquima adyacente y con borramiento de surcos , compatibles con infartos en el territorio de ambas PICA y ACP izquierda . Imágenes de la resonancia magnética cerebral en secuencia T2 que muestran signos de infarto cerebral en el territorio de ambas PICA y ACP izquierda . • Angio-TC cerebral y de TSA : oclusión del segmento V2 de ambas AV . ACP y AB permeables , con persistencia de arteria comunicante posterior . El sistema carotídeo no mostró alteraciones . Imágenes de la angio-TC de los troncos supraaórticos en las que se observa oclusión de V2 proximal derecha y V2 distal izquierda . Flujo filiforme en la AV izquierda a nivel de C2 . Diagnóstico Infarto cerebral en el territorio de ambas PICA y ACP izquierda , de etiología inhabitual . Arteritis de células gigantes . Tratamiento Fue ingresado en la Unidad de Ictus . Tras los hallazgos en la TC cerebral y en el estudio neurosonológico , recibió tratamiento empírico esteroideo ( metilprednisolona 1 g / día , 5 días por vía intravenosa ) y los cuidados y recomendaciones terapéuticas según vía clínica . Se confirmó posteriormente el diagnóstico . Además de la antiagregación plaquetaria , continuó en tratamiento con prednisona en pauta descendente , asociado a tratamiento profiláctico de osteoporosis y estatinas . Evolución El paciente presentó una mejoría progresiva durante su ingreso , sin complicaciones añadidas , con una puntuación en la ERm de 3 puntos al alta . En las sucesivas revisiones no refirió nueva sintomatología , los reactantes de fase aguda se encontraban en rango normal y el signo del halo se había negativizado , aunque persistía con una puntuación de 2 en la ERm a los 3 meses .