Varón de 53 años, diabético en tratamiento con sitagliptina/ metformina, fumador activo, bebedor y consumidor de cocaína, que acude a urgencias por cuadro febril de hasta 39oC, de cuatro días de evolución asociado a inestabilidad en la marcha, diplopia e intensa cefalea holocraneal. Sin otros datos de interés en la anamnesis por órganos y sistemas.
A la exploración física destaca: Ta 38oC; TA 160/102 mmHg; FC 99 lpm. SpO2 94% (Fi02 21%), eupneico, regular estado general. Neurológicamente está consciente y orientado, presenta una parálisis facial del Vll par derecho, dismetría en miembro superior derecho y marcha con aumento de la base de sustentación con lateropulsión derecha. Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades. No signos de irritación meníngea, hepatomegalia no dolorosa de 2 cm a la palpación abdominal, siendo el resto de la exploración física y neurológica normal, excepto ginecomastia, eritema palmar bilateral y contractura de Dupuytren entre el cuarto y el quinto dedo. Los resultados de las primeras pruebas realizadas en urgencias fueron las siguientes:
En la analítica destacaba leucocitosis (13.000mm3) con neutrofilia (N 81%), resto de series y coagulación normales. Bioquímica: PCR 44 mg/l, glucosa: 124mg/dl, función renal, LDH, iones y función hepática normales. Radiografía (Rx) de tórax y tomografía computerizada (TC) craneal sin contraste normales. Se realiza punción lumbar y se obtiene un líquido cefalorraquideo (LCR) a presión normal de aspecto algo turbio, con aumento marcado de proteínas (239.2mg/dl), consumo de glucosa (39mg/ml) y el siguiente recuento diferencial: hematíes 18/mm3 y leucocitos 840/mm3 (7%PMN y 93%L). Se extraen hemocultivos, urocultivos y se solicita en LCR, ADA, tinción de Gram y para bacilo alcohol resistentes (BAAR), cultivos y PCR para virus herpes simple (VHS), virus varicela zoster (VVZ), tuberculosis (TBC) y enterovirus. Se informa la tinción de Gram inicial como negativa. Tras inicio de antibioterapia empírica se ingresa en Infecciosas con el diagnóstico de meningitis aguda.

Diagnóstico diferencial
Ante un cuadro febril con afectación neurológica nos planteamos el diagnóstico diferencial de las meningitis agudas. La primera aproximación diagnóstica se realiza atendiendo a las características del LCR (figura 1), donde se observa un predominio de células mononucleares, característica que la diferencia de las meningitis de etiología bacteriana que habitualmente presentan un predominio de polimorfonucleares. La importancia de esta clasificación inicial radica en poder descartar entidades que conllevan un manejo específico tanto del paciente como de su entorno como la meningitis meningocócica. Se recomienda ser prudente en la interpretación del LCR y ante la más mínima duda comenzar con tratamiento antibiótico empírico ya que es una entidad que compromete la vida del paciente y el LCR puede alterar sus características si ha recibido antibióticos previos a la punción o ésta se ha realizado de forma muy precoz.
Cuando predominan células mononucleares, en la etiología se distinguen causas no infecciosas como diferentes enfermedades autoinmunes, vasculitis, neoplasias o toxicidad medicamentosa; o con mayor frecuencia, causas infecciosas por lo que siempre es necesario descartarlas. La agentes infecciosos causales que se aíslan con mayor frecuencia son los virus; en nuestro medio los más frecuentes son enterovirus, VHS tipo 2, VVZ y Toscana. Otros microorganismos menos frecuentes son Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis (TBC), Treponema pallidum, Brucella y Cryptococcus. Nuestro paciente, sin embargo, asocia clínica de afectación del tronco del encéfalo, cuadro conocido como romboencefalitis y un LCR con proteínas elevadas y consumo de glucosa, lo que descarta la mayoría de los virus que se aíslan en nuestro medio, siendo quizás en este escenario Listeria monocytógenes, la etiología más frecuente. Otras causas menos frecuentes incluyen VHS, TBC, toxoplasmosis, criptococcosis, enfermedad de Lyme, brucelosis y virus JC. La historia clínica y los diferentes patrones de exposición del paciente pueden ayudarnos a discriminar de inicio algunas de ellas.
• Listeria: como bien hemos dicho, es la causa más frecuente y afecta principalmente a pacientes de edad media previamente sanos. El curso clínico suele iniciarse con pródromos de síntomas inespecíficos (cefalea, malestar general, Naúseas, vómitos y fiebre de días de evolución) seguido de clínica de disfunción progresiva del tallo cerebral: afectación de pares craneales, paresias, déficit sensitivo, insuficiencia respiratoria, deterioro del nivel de conciencia y, ocasionalmente convulsiones. El diagnóstico de certeza se establece con la positivización de los cultivos de LCR o de sangre.
• TBC: suele afectar a adultos, generalmente como reactivación secundaria en una situación de inmunodepresión; menos frecuentemente sigue a una primoinfección. La fase de afectación florida del tronco encéfalo viene precedida por un periodo prodrómico de enfermedad febril subaguda de 2-3 semanas asociada a malestar general, astenia, cefalea y cambios en el comportamiento. Alrededor de un tercio de los pacientes, asocian TBC miliar en cuyo caso la inspección del fondo de ojo a menudo pueden mostrarnos tubérculos coroides, pista muy valiosa para el diagnóstico etiológico. Podremos ver anomalías en la Rx de tórax hasta en un 50% de los casos y generalmente tendremos un mantoux positivo pero su negatividad no excluye dicha etiología. La tinción y cultivo para BAAR es el mejor método diagnóstico siendo éstos positivos inicialmente en un 37% de los casos, aumentando a un 87% si se examinan nuevas muestras en los días sucesivos a pesar de haber iniciado terapia tuberculostática. La determinación del ADA nos ayuda a establecer el posible diagnóstico aunque el punto de corte no está bien establecido.
• VHS: suele dar un cuadro de encefalitis necrotizante en lóbulos temporales bilateral y asimétrica, sin embargo, en raras ocasiones cursa afectación restringida al tronco del encéfalo.
• Toxoplasmosis: es la infección cerebral oportunista más frecuente en pacientes con VIH. En la TC o resonancia magnética (RM) se suelen observar lesiones nodulares que captan contraste en anillo, con edema en la fase aguda.
• Enfermedad de Lyme: es importante tenerla en cuenta a pesar de tener una mayor distribución a nivel de la Cornisa Cantábrica y el Nordeste de España, ya que se han reportado casos en la zona de Andalucía. Las manifestaciones iniciales suelen ser autolimitadas y en ocasiones suelen pasar desapercibidas e incluso pueden cursar sin la aparición de la lesión tan característica como es el eritema migratorio que aparece solo en una cuarta parte de los pacientes. Por lo tanto podemos recibir un paciente en un estadío de infección diseminada temprana donde pueden aparecer síntomas neurológicos como el descrito en nuestro caso.
• Criptococosis y otras infecciones fúngicas: son poco frecuentes y suelen afectar a pacientes inmunodeprimidos. En el caso de Cryptococcus los hallazgos clínicos, de LCR y radiológicos plantean el diagnóstico diferencial con la meningitis tuberculosa. El diagnóstico definitivo viene de la demostración del hongo mediante tinción con tinta china, antígeno o cultivo.

Evolución
Ante la situación clínica del paciente, y siguiendo las recomendaciones de la guía local de tratamiento antibiótico empírico, se ingresó en tratamiento con linezolid, ceftriaxona y Aciclovir. Durante su ingreso se reciben las pruebas solicitadas en urgencias; PCR para VHS tipo 1 y 2, enterovirus, VVZ y TBC, todas negativas por lo que se suspende Aciclovir. Se realizan serologías para VHC, VHB, sífilis y VIH, también negativas. Posteriormente, a las 48h del ingreso, Microbiología informa del crecimiento en el LCR de Listeria monocytogenes, por lo que se ajusta tratamiento según antibiograma y se inicia ampicilina IV a dosis elevadas, asociada a gentamicina, retirándose el resto de antibióticos. Días después, se recibe un ADA de 53.7 U/L aunque ello no modificó nuestra actitud terapeútica. Se completa el estudio con una RM donde se observa un absceso en hemiprotuberancia y pedúnculos cerebrales derechos con efecto masa sobre la mitad derecha del lV ventrículo compatible con absceso cerebral. A pesar del tratamiento con ampicilina y gentamicina, el déficit neurológico del paciente continuó progresando y empeoró el nivel de conciencia, por lo que se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde precisó de intubación y manejo con vasoactivos por inestabilidad hemodinámica asociada. Tras varias semanas de estancia en UCI se estabiliza y, a pesar de una extubación dificultosa, consiguió una recuperación parcial del déficit neurológico manteniendo una parálisis facial derecha, oftalmoplejía del Vl par craneal y hemiparesia derecha residual. Se realizó RM de control apreciándose una disminución significativa de la lesión a nivel de tronco.

Diagnóstico final
Romboencefalitis por Listeria con absceso cerebral asociado.
Varón de 53 años , diabético en tratamiento con sitagliptina/ metformina , fumador activo , bebedor y consumidor de cocaína , que acude a urgencias por cuadro febril de hasta 39oC , de cuatro días de evolución asociado a inestabilidad en la marcha , diplopia e intensa cefalea holocraneal . Sin otros datos de interés en la anamnesis por órganos y sistemas . A la exploración física destaca : Ta 38oC ; TA 160/102 mmHg ; FC 99 lpm . SpO2 94% ( Fi02 21% ) , eupneico , regular estado general . Neurológicamente está consciente y orientado , presenta una parálisis facial del Vll par derecho , dismetría en miembro superior derecho y marcha con aumento de la base de sustentación con lateropulsión derecha . Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades . No signos de irritación meníngea , hepatomegalia no dolorosa de 2 cm a la palpación abdominal , siendo el resto de la exploración física y neurológica normal , excepto ginecomastia , eritema palmar bilateral y contractura de Dupuytren entre el cuarto y el quinto dedo . Los resultados de las primeras pruebas realizadas en urgencias fueron las siguientes : En la analítica destacaba leucocitosis ( 13.000mm3 ) con neutrofilia ( N 81% ) , resto de series y coagulación normales . Bioquímica : PCR 44 mg / l , glucosa : 124mg / dl , función renal , LDH , iones y función hepática normales . Radiografía ( Rx ) de tórax y tomografía computerizada ( TC ) craneal sin contraste normales . Se realiza punción lumbar y se obtiene un líquido cefalorraquideo ( LCR ) a presión normal de aspecto algo turbio , con aumento marcado de proteínas ( 239.2mg / dl ) , consumo de glucosa ( 39mg / ml ) y el siguiente recuento diferencial : hematíes 18 / mm3 y leucocitos 840 / mm3 ( 7%PMN y 93%L ) . Se extraen hemocultivos , urocultivos y se solicita en LCR , ADA , tinción de Gram y para bacilo alcohol resistentes ( BAAR ) , cultivos y PCR para virus herpes simple ( VHS ) , virus varicela zoster ( VVZ ) , tuberculosis ( TBC ) y enterovirus . Se informa la tinción de Gram inicial como negativa . Tras inicio de antibioterapia empírica se ingresa en Infecciosas con el diagnóstico de meningitis aguda . Diagnóstico diferencial Ante un cuadro febril con afectación neurológica nos planteamos el diagnóstico diferencial de las meningitis agudas . La primera aproximación diagnóstica se realiza atendiendo a las características del LCR ( figura 1 ) , donde se observa un predominio de células mononucleares , característica que la diferencia de las meningitis de etiología bacteriana que habitualmente presentan un predominio de polimorfonucleares . La importancia de esta clasificación inicial radica en poder descartar entidades que conllevan un manejo específico tanto del paciente como de su entorno como la meningitis meningocócica . Se recomienda ser prudente en la interpretación del LCR y ante la más mínima duda comenzar con tratamiento antibiótico empírico ya que es una entidad que compromete la vida del paciente y el LCR puede alterar sus características si ha recibido antibióticos previos a la punción o ésta se ha realizado de forma muy precoz . Cuando predominan células mononucleares , en la etiología se distinguen causas no infecciosas como diferentes enfermedades autoinmunes , vasculitis , neoplasias o toxicidad medicamentosa ; o con mayor frecuencia , causas infecciosas por lo que siempre es necesario descartarlas . La agentes infecciosos causales que se aíslan con mayor frecuencia son los virus ; en nuestro medio los más frecuentes son enterovirus , VHS tipo 2 , VVZ y Toscana . Otros microorganismos menos frecuentes son Listeria monocytogenes , Mycobacterium tuberculosis ( TBC ) , Treponema pallidum , Brucella y Cryptococcus . Nuestro paciente , sin embargo , asocia clínica de afectación del tronco del encéfalo , cuadro conocido como romboencefalitis y un LCR con proteínas elevadas y consumo de glucosa , lo que descarta la mayoría de los virus que se aíslan en nuestro medio , siendo quizás en este escenario Listeria monocytógenes , la etiología más frecuente . Otras causas menos frecuentes incluyen VHS , TBC , toxoplasmosis , criptococcosis , enfermedad de Lyme , brucelosis y virus JC . La historia clínica y los diferentes patrones de exposición del paciente pueden ayudarnos a discriminar de inicio algunas de ellas . • Listeria : como bien hemos dicho , es la causa más frecuente y afecta principalmente a pacientes de edad media previamente sanos . El curso clínico suele iniciarse con pródromos de síntomas inespecíficos ( cefalea , malestar general , Naúseas , vómitos y fiebre de días de evolución ) seguido de clínica de disfunción progresiva del tallo cerebral : afectación de pares craneales , paresias , déficit sensitivo , insuficiencia respiratoria , deterioro del nivel de conciencia y , ocasionalmente convulsiones . El diagnóstico de certeza se establece con la positivización de los cultivos de LCR o de sangre . • TBC : suele afectar a adultos , generalmente como reactivación secundaria en una situación de inmunodepresión ; menos frecuentemente sigue a una primoinfección . La fase de afectación florida del tronco encéfalo viene precedida por un periodo prodrómico de enfermedad febril subaguda de 2-3 semanas asociada a malestar general , astenia , cefalea y cambios en el comportamiento . Alrededor de un tercio de los pacientes , asocian TBC miliar en cuyo caso la inspección del fondo de ojo a menudo pueden mostrarnos tubérculos coroides , pista muy valiosa para el diagnóstico etiológico . Podremos ver anomalías en la Rx de tórax hasta en un 50% de los casos y generalmente tendremos un mantoux positivo pero su negatividad no excluye dicha etiología . La tinción y cultivo para BAAR es el mejor método diagnóstico siendo éstos positivos inicialmente en un 37% de los casos , aumentando a un 87% si se examinan nuevas muestras en los días sucesivos a pesar de haber iniciado terapia tuberculostática . La determinación del ADA nos ayuda a establecer el posible diagnóstico aunque el punto de corte no está bien establecido . • VHS : suele dar un cuadro de encefalitis necrotizante en lóbulos temporales bilateral y asimétrica , sin embargo , en raras ocasiones cursa afectación restringida al tronco del encéfalo . • Toxoplasmosis : es la infección cerebral oportunista más frecuente en pacientes con VIH . En la TC o resonancia magnética ( RM ) se suelen observar lesiones nodulares que captan contraste en anillo , con edema en la fase aguda . • Enfermedad de Lyme : es importante tenerla en cuenta a pesar de tener una mayor distribución a nivel de la Cornisa Cantábrica y el Nordeste de España , ya que se han reportado casos en la zona de Andalucía . Las manifestaciones iniciales suelen ser autolimitadas y en ocasiones suelen pasar desapercibidas e incluso pueden cursar sin la aparición de la lesión tan característica como es el eritema migratorio que aparece solo en una cuarta parte de los pacientes . Por lo tanto podemos recibir un paciente en un estadío de infección diseminada temprana donde pueden aparecer síntomas neurológicos como el descrito en nuestro caso . • Criptococosis y otras infecciones fúngicas : son poco frecuentes y suelen afectar a pacientes inmunodeprimidos . En el caso de Cryptococcus los hallazgos clínicos , de LCR y radiológicos plantean el diagnóstico diferencial con la meningitis tuberculosa . El diagnóstico definitivo viene de la demostración del hongo mediante tinción con tinta china , antígeno o cultivo . Evolución Ante la situación clínica del paciente , y siguiendo las recomendaciones de la guía local de tratamiento antibiótico empírico , se ingresó en tratamiento con linezolid , ceftriaxona y Aciclovir . Durante su ingreso se reciben las pruebas solicitadas en urgencias ; PCR para VHS tipo 1 y 2 , enterovirus , VVZ y TBC , todas negativas por lo que se suspende Aciclovir . Se realizan serologías para VHC , VHB , sífilis y VIH , también negativas . Posteriormente , a las 48h del ingreso , Microbiología informa del crecimiento en el LCR de Listeria monocytogenes , por lo que se ajusta tratamiento según antibiograma y se inicia ampicilina IV a dosis elevadas , asociada a gentamicina , retirándose el resto de antibióticos . Días después , se recibe un ADA de 53.7 U / L aunque ello no modificó nuestra actitud terapeútica . Se completa el estudio con una RM donde se observa un absceso en hemiprotuberancia y pedúnculos cerebrales derechos con efecto masa sobre la mitad derecha del lV ventrículo compatible con absceso cerebral . A pesar del tratamiento con ampicilina y gentamicina , el déficit neurológico del paciente continuó progresando y empeoró el nivel de conciencia , por lo que se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI ) donde precisó de intubación y manejo con vasoactivos por inestabilidad hemodinámica asociada . Tras varias semanas de estancia en UCI se estabiliza y , a pesar de una extubación dificultosa , consiguió una recuperación parcial del déficit neurológico manteniendo una parálisis facial derecha , oftalmoplejía del Vl par craneal y hemiparesia derecha residual . Se realizó RM de control apreciándose una disminución significativa de la lesión a nivel de tronco . Diagnóstico final Romboencefalitis por Listeria con absceso cerebral asociado .