Anamnesis
Mujer de 50 años, natural del Senegal con resi­dencia en España desde hacía 9 años, pero con viajes frecuentes a su país, que ingresó a cargo de Medicina Interna para estudio de debilidad y dolor en miembros inferiores (MMII) de dos meses de evolución con empeoramiento pro­gresivo, hasta hacerse completamente invali­dante y producir varias caídas desde su altura. Como antecedentes relevantes, en el último año presentó: una gastritis erosiva con úlce­ras gástricas asociadas a Helicobacter pylori; poliartralgias migratorias de grandes articu­laciones sin artritis franca; dos episodios de uveítis anterior del ojo derecho valorados por Oftalmología; debut de diabetes mellitus con mal control metabólico en tratamiento con an­tidiabéticos orales; hipertransaminasemia y au­mento de enzimas de colestasis. También pre­sentaba como antecedente bocio multinodular normofuncionante pendiente de tiroidectomía. En los últimos meses (sin especificar), refería pérdida de 7-8 kg de peso asociada a astenia, pero no a hiporexia, sin fiebre asociada ni su­doración nocturna.

Exploración física
Presentaba mal estado general, con postración por el dolor en miembros inferiores.
En cuanto a constantes, estaba normotensa, con frecuencia cardiaca de 85 lpm, febrícula de 37,6 o C, saturación basal de oxígeno del 97%.
En la exploración física destacaba bocio de pre­dominio en lóbulo derecho, sin dolor asociado. No tenía hepato ni esplenomegalias palpables ni adenopatías en las cadenas accesibles.
La exploración neurológica realizada por Neu­rología mostraba hiperalgesia en ambos MMII con apalestesia en antepies (ausencia de sensi­bilidad vibratoria) y temblor en MMII con altera­ción de la marcha asociada con diagnóstico de neuropatía sensitiva simétrico distal, con pre­dominio de afectación de fibra fina.
En la exploración cutánea, destacaba la pre­sencia de dos placas simétricas en dorso de ambos pies, de superficie lisa brillan­te, no induradas al tacto y de color marrón os­curo que contrastaban con la piel circundante (paciente de fototipo VI).

Exploraciones complementarias
Para el diagnóstico se realizaron analíticas en las que presentaba hemograma y coagulación en rango normal, una bioquímica con niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA) de 171 UI/l (8-52), autoanticuerpos negativos y factor reumatoide negativo.
En cuanto a los análisis microbiológicos, la prue­ba de Mantoux y el QuantiFeron TB resultaron positivos, así como la serología para infección por virus de hepatitis B (portador inactivo). El resto de serologías resultaron negativas. En el lavado broncoalveolar no se identificaron bacilos.
En la radiografía de tórax se observó un ensan­chamiento mediastínico y en el TC torácico con contraste se identificaron múltiples adenopatías claviculares y mediastínicas, así como un infiltrado parcheado en vidrio deslustrado de predomi­nio subpleural.
El estudio neurofisiológico de MMII mostró sig­nos de polineuropatía de tipo mixto axonal y desmielinizante, sensitivo­motora de grado im­portante.

Además, se tomaron muestras histológicas de una adenopatía paratraqueal y de una de las pla­cas cutáneas. En la punción de la adenopatía pre­sentaba agregados de histiocitos epitelioides y una población linfoide polimorfa, sin hallarse ba­cilos ácido­alcohol resistentes, compatible todo ello con una linfadenitis granulomatosa.
La biopsia de piel mostraba en la dermis varios granulomas pequeños y bien delimitados cons­tituidos por histiocitos de tamaño grande, con células gigantes multinucleadas, distribuidos de forma parcheada y con escaso infiltrado circun­dante. No presentaban necrosis y la tinción de Ziehl­Neelsen fue negativa.

Diagnóstico
Sarcoidosis sistémica, en paciente con infección tuberculosa latente.

Tratamiento
Inició tratamiento con prednisona 40 mg/día con mejoría progresiva de la clínica. Además, se ini­ció tratamiento tuberculostático y tratamiento antiviral con entecavir.

Evolución
La evolución tras una semana de tratamiento cor­ticoideo sistémico fue clínicamente favorable, con mejora del malestar general y de la neuropatía y desaparición de la febrícula, lo que permitió el alta de la paciente para seguimiento ambulatorio.
Las lesiones cutáneas se habían resuelto al mes de tratamiento.
Anamnesis Mujer de 50 años , natural del Senegal con resi­dencia en España desde hacía 9 años , pero con viajes frecuentes a su país , que ingresó a cargo de Medicina Interna para estudio de debilidad y dolor en miembros inferiores ( MMII ) de dos meses de evolución con empeoramiento pro­gresivo , hasta hacerse completamente invali­dante y producir varias caídas desde su altura . Como antecedentes relevantes , en el último año presentó : una gastritis erosiva con úlce­ras gástricas asociadas a Helicobacter pylori ; poliartralgias migratorias de grandes articu­laciones sin artritis franca ; dos episodios de uveítis anterior del ojo derecho valorados por Oftalmología ; debut de diabetes mellitus con mal control metabólico en tratamiento con an­tidiabéticos orales ; hipertransaminasemia y au­mento de enzimas de colestasis . También pre­sentaba como antecedente bocio multinodular normofuncionante pendiente de tiroidectomía . En los últimos meses ( sin especificar ) , refería pérdida de 7-8 kg de peso asociada a astenia , pero no a hiporexia , sin fiebre asociada ni su­doración nocturna . Exploración física Presentaba mal estado general , con postración por el dolor en miembros inferiores . En cuanto a constantes , estaba normotensa , con frecuencia cardiaca de 85 lpm , febrícula de 37,6 o C , saturación basal de oxígeno del 97% . En la exploración física destacaba bocio de pre­dominio en lóbulo derecho , sin dolor asociado . No tenía hepato ni esplenomegalias palpables ni adenopatías en las cadenas accesibles . La exploración neurológica realizada por Neu­rología mostraba hiperalgesia en ambos MMII con apalestesia en antepies ( ausencia de sensi­bilidad vibratoria ) y temblor en MMII con altera­ción de la marcha asociada con diagnóstico de neuropatía sensitiva simétrico distal , con pre­dominio de afectación de fibra fina . En la exploración cutánea , destacaba la pre­sencia de dos placas simétricas en dorso de ambos pies , de superficie lisa brillan­te , no induradas al tacto y de color marrón os­curo que contrastaban con la piel circundante ( paciente de fototipo VI ) . Exploraciones complementarias Para el diagnóstico se realizaron analíticas en las que presentaba hemograma y coagulación en rango normal , una bioquímica con niveles de enzima convertidora de angiotensina ( ECA ) de 171 UI / l ( 8-52 ) , autoanticuerpos negativos y factor reumatoide negativo . En cuanto a los análisis microbiológicos , la prue­ba de Mantoux y el QuantiFeron TB resultaron positivos , así como la serología para infección por virus de hepatitis B ( portador inactivo ) . El resto de serologías resultaron negativas . En el lavado broncoalveolar no se identificaron bacilos . En la radiografía de tórax se observó un ensan­chamiento mediastínico y en el TC torácico con contraste se identificaron múltiples adenopatías claviculares y mediastínicas , así como un infiltrado parcheado en vidrio deslustrado de predomi­nio subpleural . El estudio neurofisiológico de MMII mostró sig­nos de polineuropatía de tipo mixto axonal y desmielinizante , sensitivo­motora de grado im­portante . Además , se tomaron muestras histológicas de una adenopatía paratraqueal y de una de las pla­cas cutáneas . En la punción de la adenopatía pre­sentaba agregados de histiocitos epitelioides y una población linfoide polimorfa , sin hallarse ba­cilos ácido­alcohol resistentes , compatible todo ello con una linfadenitis granulomatosa . La biopsia de piel mostraba en la dermis varios granulomas pequeños y bien delimitados cons­tituidos por histiocitos de tamaño grande , con células gigantes multinucleadas , distribuidos de forma parcheada y con escaso infiltrado circun­dante . No presentaban necrosis y la tinción de Ziehl­Neelsen fue negativa . Diagnóstico Sarcoidosis sistémica , en paciente con infección tuberculosa latente . Tratamiento Inició tratamiento con prednisona 40 mg / día con mejoría progresiva de la clínica . Además , se ini­ció tratamiento tuberculostático y tratamiento antiviral con entecavir . Evolución La evolución tras una semana de tratamiento cor­ticoideo sistémico fue clínicamente favorable , con mejora del malestar general y de la neuropatía y desaparición de la febrícula , lo que permitió el alta de la paciente para seguimiento ambulatorio . Las lesiones cutáneas se habían resuelto al mes de tratamiento .