ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 50 años de edad que acude a Urgencias por dolor torácico. Sin alergias conocidas. No hábitos tóxicos. No realiza tratamiento habitual. No FRCV. Intervenido de amigdalectomia en la infancia y meniscectomía izquierda como únicos antecedentes. Asintomático desde el punto de vista cardiológico, hasta la madrugada del ingreso (4:00 a. m.). Comienza con dolores tipo pinchazos a nivel de la mandíbula. Posteriormente se irradian a la región anterior del tórax, se hacen de tipo opresivo, de moderada intensidad, sin cortejo vegetativo. Ceden espontáneamente una hora después. Presenta varias recurrencias, de mayor intensidad, por lo que acude a Urgencias. Llega tras más de 6 horas desde del inicio de la clínica, con ligera molestia residual. Mejora tras analgesia convencional. A su llegada se encuentra hemodinámicamente estable. TA 119/83 mmHg; FC 68 lpm; SatO2 98 % con aire ambiente; Ta 36,1°C. Escala de Glasgow: 15/15. Consiente, orientado en las 3 esferas. Eupneico en reposo, bien hidratado, nutrido y perfundido. AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes, blando, no doloroso a la palpación profunda ni superficial. Puñopercusión renal (-). Extremidades: no edemas, ni signos de TVP. Exploración neurológica básica dentro la normalidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal a 68 lpm. Pobre crecimiento de onda R en precordiales, onda Q aislada en derivación III, sin otro tipo de alteraciones. No cambios evolutivos en electrocardiogramas posteriores. Ecocardiograma portátil (Vscan en Urgencias): VI no dilatado, ni hipertrófico, con función sistólica global y segmentaria normales. Raíz de la aorta normal. VD no dilatado. No valvulopatías significativas. No derrame pleural.
Hemograma: leucocitos 5.200/uL; neutrófilos 61,3 %; linfocitos 27,2 %; Hb 15,5 gr/dl; Htc 43,4 %; VCM 87,1 fl; plaquetas 180.000/uL. Hemostasia: APTT 29,3 seg; INR 1. Bioquímica: glucosa 112 mg/dl, creatinina 1,07 mg/dl, sodio 141 mmol/l, potasio 4 mmol/l, proteínas totales 6,3g/dl, albúmina 3,7g/dl, calcio 8,6mg/dl, fósforo 3,4 mg/dl, ácido úrico 7,6 mg/dl, triglicéridos 141 mg/dl, colesterol 163 mg/dl, GOT 114 U/l, GPT 119 U/l, GGT 95 U/l, fosfatasa alcalina 63 U/l, LDH 496 U/l, bilirrubina total 1,91 mg/dl, bilirrubina directa 0,52 mg/dl. Seriación enzimatica: 1a: CK 766 U/l, troponina I 25,89 ng/ml (normal < 0,06 ). 2a: CK 727 U/I troponina I 36,13 ng/ml. 3a: CK 696 U/I, troponina I 27,52 ng/ml. 
Radiografía de tórax: no se evidencia signos de ICC ni infiltrados parenquimatosos.
Serología: IgM VHA: negativo; IgG anti HBc: negativo; Anti VHC: negativo; IgM anti CMV: negativo; IgM frente a VCA: negativo; Anti VIH: negativo; Toxoplasmosis IgG IgM: negativo. Cultivo de SARM: negativo. Resonancia magnética nuclear (RMN) (Imagen 2): VI con función sistólica conservada. Realce tardío de gadolinio en segmentos basales y medios, anterior, lateral e inferior de ventrículo izquierdo, respetando únicamente el septo interventricular y el ápex. El realce muestra distribución subepicardica sin afectación transmural, siendo compatible con miocarditis.
Coronariografía: TCI, DA y CD dentro la normalidad. Estenosis leve del 20-30 % en CX media. FEVI preservada en ventriculografía. No imágenes sugerentes de anomalías coronarias, disección o trombosis.

EVOLUCIÓN
Ante la clínica de dolor torácico y la elevación enzimática se establece el diagnóstico inicial de SCASEST. Ingresa en UCI y se inicia tratamiento con doble antiagregación y anticoagulación, estatinas y betabloqueantes. Permanece estable hemodinámicamente, asintomático, sin alteraciones del ritmo cardiaco ni datos de ICC. En la seriación de marcadores de daño miocárdico se evidencia un claro ascenso, además de continuar con leve dolor torácico. Se realiza la coronariografía donde no se encuentra patología coronaria que justifique el cuadro clínico.
En la analítica destacaba aumento de transaminasas y bilirrubina sin alteraciones clínicas a la exploración a nivel digestivo, por lo que se solicita estudio de serología vírica. Ante los hallazgos de la coronariografía se interroga nuevamente al paciente, quien refiere que en los últimos 2 meses había presentado cuadro catarral y faringitis con clínica la semana previa al ingreso de malestar general, mialgias y sensación distermica con febrícula de hasta 37,4°C, con buena respuesta a paracetamol. Ante la presencia de coronarias sin lesiones significativas, dolor torácico tras cuadro de infección respiratoria y elevación de marcadores de daño miocárdico se establece la sospecha diagnóstica de miocarditis. Se suspende el tratamiento del SCASEST.
En planta el paciente permanece estable, sin recurrencia de dolor torácico, ni clínica de insuficiencia cardiaca, ni arritmias. Un estudio ecocardiográfico previo al alta mostró FEVI preservada sin alteraciones en la contractibilidad global ni segmentaria. No presentó cambios ECG evolutivos durante el ingreso. Evolución clínica favorable, con tratamiento con IECA. Se solicitó RM a las 48 horas que confirmó el diagnóstico de miocarditis.

DIAGNÓSTICO
Miocarditis aguda de probable etiología vírica.
FEVI conservada.
ANTECEDENTES , ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Varón de 50 años de edad que acude a Urgencias por dolor torácico . Sin alergias conocidas . No hábitos tóxicos . No realiza tratamiento habitual . No FRCV . Intervenido de amigdalectomia en la infancia y meniscectomía izquierda como únicos antecedentes . Asintomático desde el punto de vista cardiológico , hasta la madrugada del ingreso ( 4:00 a. m. ) . Comienza con dolores tipo pinchazos a nivel de la mandíbula . Posteriormente se irradian a la región anterior del tórax , se hacen de tipo opresivo , de moderada intensidad , sin cortejo vegetativo . Ceden espontáneamente una hora después . Presenta varias recurrencias , de mayor intensidad , por lo que acude a Urgencias . Llega tras más de 6 horas desde del inicio de la clínica , con ligera molestia residual . Mejora tras analgesia convencional . A su llegada se encuentra hemodinámicamente estable . TA 119/83 mmHg ; FC 68 lpm ; SatO2 98 % con aire ambiente ; Ta 36,1 °C . Escala de Glasgow : 15/15 . Consiente , orientado en las 3 esferas . Eupneico en reposo , bien hidratado , nutrido y perfundido . AC : rítmico sin soplos ni extratonos . AP : murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos . Abdomen : ruidos hidroaéreos presentes , blando , no doloroso a la palpación profunda ni superficial . Puñopercusión renal ( - ) . Extremidades : no edemas , ni signos de TVP . Exploración neurológica básica dentro la normalidad . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG : ritmo sinusal a 68 lpm . Pobre crecimiento de onda R en precordiales , onda Q aislada en derivación III , sin otro tipo de alteraciones . No cambios evolutivos en electrocardiogramas posteriores . Ecocardiograma portátil ( Vscan en Urgencias ): VI no dilatado , ni hipertrófico , con función sistólica global y segmentaria normales . Raíz de la aorta normal . VD no dilatado . No valvulopatías significativas . No derrame pleural . Hemograma : leucocitos 5.200 / uL ; neutrófilos 61,3 % ; linfocitos 27,2 % ; Hb 15,5 gr / dl ; Htc 43,4 % ; VCM 87,1 fl ; plaquetas 180.000 / uL. Hemostasia : APTT 29,3 seg ; INR 1 . Bioquímica : glucosa 112 mg / dl , creatinina 1,07 mg / dl , sodio 141 mmol / l , potasio 4 mmol / l , proteínas totales 6,3g / dl , albúmina 3,7g / dl , calcio 8,6mg / dl , fósforo 3,4 mg / dl , ácido úrico 7,6 mg / dl , triglicéridos 141 mg / dl , colesterol 163 mg / dl , GOT 114 U / l , GPT 119 U / l , GGT 95 U / l , fosfatasa alcalina 63 U / l , LDH 496 U / l , bilirrubina total 1,91 mg / dl , bilirrubina directa 0,52 mg / dl . Seriación enzimatica : 1a : CK 766 U / l , troponina I 25,89 ng / ml ( normal < 0,06 ) . 2a : CK 727 U / I troponina I 36,13 ng / ml . 3a : CK 696 U / I , troponina I 27,52 ng / ml . Radiografía de tórax : no se evidencia signos de ICC ni infiltrados parenquimatosos . Serología : IgM VHA : negativo ; IgG anti HBc : negativo ; Anti VHC : negativo ; IgM anti CMV : negativo ; IgM frente a VCA : negativo ; Anti VIH : negativo ; Toxoplasmosis IgG IgM : negativo . Cultivo de SARM : negativo . Resonancia magnética nuclear ( RMN ) ( Imagen 2 ): VI con función sistólica conservada . Realce tardío de gadolinio en segmentos basales y medios , anterior , lateral e inferior de ventrículo izquierdo , respetando únicamente el septo interventricular y el ápex . El realce muestra distribución subepicardica sin afectación transmural , siendo compatible con miocarditis . Coronariografía : TCI , DA y CD dentro la normalidad . Estenosis leve del 20-30 % en CX media . FEVI preservada en ventriculografía . No imágenes sugerentes de anomalías coronarias , disección o trombosis . EVOLUCIÓN Ante la clínica de dolor torácico y la elevación enzimática se establece el diagnóstico inicial de SCASEST . Ingresa en UCI y se inicia tratamiento con doble antiagregación y anticoagulación , estatinas y betabloqueantes . Permanece estable hemodinámicamente , asintomático , sin alteraciones del ritmo cardiaco ni datos de ICC . En la seriación de marcadores de daño miocárdico se evidencia un claro ascenso , además de continuar con leve dolor torácico . Se realiza la coronariografía donde no se encuentra patología coronaria que justifique el cuadro clínico . En la analítica destacaba aumento de transaminasas y bilirrubina sin alteraciones clínicas a la exploración a nivel digestivo , por lo que se solicita estudio de serología vírica . Ante los hallazgos de la coronariografía se interroga nuevamente al paciente , quien refiere que en los últimos 2 meses había presentado cuadro catarral y faringitis con clínica la semana previa al ingreso de malestar general , mialgias y sensación distermica con febrícula de hasta 37,4 °C , con buena respuesta a paracetamol . Ante la presencia de coronarias sin lesiones significativas , dolor torácico tras cuadro de infección respiratoria y elevación de marcadores de daño miocárdico se establece la sospecha diagnóstica de miocarditis . Se suspende el tratamiento del SCASEST . En planta el paciente permanece estable , sin recurrencia de dolor torácico , ni clínica de insuficiencia cardiaca , ni arritmias . Un estudio ecocardiográfico previo al alta mostró FEVI preservada sin alteraciones en la contractibilidad global ni segmentaria . No presentó cambios ECG evolutivos durante el ingreso . Evolución clínica favorable , con tratamiento con IECA . Se solicitó RM a las 48 horas que confirmó el diagnóstico de miocarditis . DIAGNÓSTICO Miocarditis aguda de probable etiología vírica . FEVI conservada .