ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 45 años. Natural de Conakri, capital de Guinea, residente en España desde mayo 2016. Diagnosticado de diabetes mellitus sin tratamiento al ingreso; sin antecedentes personales ni familiares de cardiopatías, historia de insuficiencia cardiaca, ni muerte súbita. Consulta en Urgencias de nuestro centro por disnea de esfuerzo progresiva, hasta hacerse de mínimos esfuerzos (caminar menos de 5 metros) en el último año. Refiere detenerse por lo menos tres veces para subir un piso de escaleras. Además presenta palpitaciones, edematización de miembros inferiores y aumento de perímetro abdominal. Refiere ortopnea y disnea paroxística nocturna. Niega angina a esfuerzos. A la exploración física, eupneico en reposo, tolerando el decúbito a 20o, bien perfundido.
Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos, taquicárdico, con S3 y soplo sistólico II/VI en foco tricuspídeo que aumenta con la inspiración. Ingurgitación yugular. Auscultación pulmonar: crepitantes ligeros bibasales. Abdomen distendido con hepatomegalia de 3 traveses. Edemas en miembros inferiores hasta muslos y en pared abdominal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 102 lpm. QRS con eje a -60o. BRDHH y HBAIHH. Patrón qR en precordiales derechas sugestivo de crecimiento y sobrecarga ventricular derecha, con infradesnivelación del ST y ondas T negativas en las mismas. Pobre progresión de onda R en precordiales. Melladura en V5-V6 con complejos rsr ́s ́.
Electrocardiograma durante el ingreso: ritmo sinusal a 78 lpm. Eje a -60o. BRDHH y HBAIHH. qR en precordiales derechas con infradesnivelación del ST y ondas T negativas en las mismas. Melladura en V5-V6. 
Analítica: Glucosa 124 mg/dl. Creatinina 1,34 mg/dl. GOT 41 U/l. GPT 16 U/l. Sodio 138 mmol/l. Potasio 4,55 mmol/l. Hemoglobina 13,7 g/dl, plaquetas 205.000/μL. Leucocitos 5.670/μl. Ligera ferropenia (hierro 34 μg/dl) con transferrina y ferritina normal. TSH 1,95 U/l. HbA1c 7,1 %. Colesterol total 167 mg/dl, LDLc 114 mg/dl, HDLc 34 mg/dl, triglicéridos 95 mg/dl. Coagulación: INR 1,43, PTTA 29,5. Factor II 57 %. Factor V 66 %. Factor VII 40 %. Factor X 57 % .
Radiografía de tórax: cardiomegalia a expensas de cavidades derechas. Signos de redistribución vascular y líquido en cisura menor.
Serologías: Toxoplasma, Echinococcus, Trypanosoma, Treponema pallidum, Strongyloides stercoralis, Schistosoma negativos. Parasitemia en sangre periférica negativa. Plasmodium IgM negativos e IgG 1:80 (infección reciente). Trichinella, Fasciola, Taenia negativos. VIH negativo. VHA IgM negativo con Ac total positivo. VHB: HBcAc positivo, antiHBe indeterminado y AntiHBs positivo. 
Ecocardiograma transtorácico: fibrosis endomiocárdica de VI. Disfunción sistólica de VI severa con FEVI 20 % y patrón diastólico restrictivo. Bajo gasto cardiaco. VD dilatado, hipocontráctil con TAPSE de 11 mm, sin clara imagen de ocupación apical. Ligera dilatación auricular izquierda y moderada de AD. IM funcional ligera. IT funcional severa. Hipertensión pulmonar severa. Ligero derrame pericárdico retroauricular derecho.
Angio-TC arterias pulmonares y TC cardiaco: mínimos defecto de replección focales en la periferia de la rama segmentaria basal posterior y subsegmentaria lateral del LID, compatible con TEP crónico. Cardiomegalia con signos de IC derecha. Ateromatosis en cayado aórtico y coronarias. Aumento de densidad de grasa en mediastino medio no individualizando la pared esofágica, inespecífico.
Coronariografía: enfermedad arterial coronaria de 1 vaso. Descendente anterior con lesión crítica ostial, vaso difusamente enfermo con calibre límite y flujo distal TIMI 2. La porción apical se rellena por circulación homocoronaria desde vaso epicárdico procedente de circunfleja.

EVOLUCIÓN
Ingresa en planta de Cardiología por insuficiencia cardiaca de debut de predominio derecho, CF III/IV NYHA; objetivándose en ecocardiografía miocardiopatía restrictiva compatible con fibrosis endomiocárdica del VI, con disfunción sistólica VI severa y patrón restrictivo de llenado VI asociado a VD dilatado y disfuncionante con IT severa y datos de hipertensión pulmonar. Se inicia tratamiento deplectivo con buena respuesta y titulación progresiva de tratamiento neurohormonal (bisoprolol 2,5 mg/24 horas, ramipril 5 mg/24 horas, eplerenona 25 mg/24 horas). Se solicita angio- TC de arterias pulmonares con diagnóstico de TEP crónico y TC torácico para valoración de la extensión de la fibrosis endomiocárdica, con ausencia de calcificación endomiocárdica, objetivándose ateromatosis coronaria. En coronariografía se objetiva enfermedad arterial coronaria de la arteria descendente anterior con lesión crítica ostial, visualizándose un vaso difusamente enfermo de calibre límite. Se realiza despistaje de infecciones como factor etiopatogénico de la fibrosis endomiocárdica. Dadas las características del paciente, ausencia de angina, disfunción VI secundaria a fibrosis endomiocárdica, se asocia al tratamiento médico ya pautado AAS y estatinas y se presenta el caso en sesión médico-quirúrgica (resección endomiocárdica +/-CABG). Se rechaza para cirugía de resección de masas y revascularización de DA por alto riesgo quirúrgico. No se inicia anticoagulación oral por importante barrera idiomática y alto riesgo de incumplimiento del tratamiento. En el seguimiento el paciente no ha acudido a los controles ambulatorios.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca de debut en relación a miocardiopatía restrictiva por fibrosis endomiocárdica del VI. Hipertensión pulmonar severa. Tromboembolismo pulmonar crónico. Insuficiencia tricuspídea severa funcional.
Cardiopatía isquémica. Enfermedad arterial coronaria de 1 vaso, sin clínica de angor. Diabetes mellitus tipo 2.
ANTECEDENTES , ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Varón de 45 años . Natural de Conakri , capital de Guinea , residente en España desde mayo 2016 . Diagnosticado de diabetes mellitus sin tratamiento al ingreso ; sin antecedentes personales ni familiares de cardiopatías , historia de insuficiencia cardiaca , ni muerte súbita . Consulta en Urgencias de nuestro centro por disnea de esfuerzo progresiva , hasta hacerse de mínimos esfuerzos ( caminar menos de 5 metros ) en el último año . Refiere detenerse por lo menos tres veces para subir un piso de escaleras . Además presenta palpitaciones , edematización de miembros inferiores y aumento de perímetro abdominal . Refiere ortopnea y disnea paroxística nocturna . Niega angina a esfuerzos . A la exploración física , eupneico en reposo , tolerando el decúbito a 20o , bien perfundido . Auscultación cardiaca : tonos cardiacos rítmicos , taquicárdico , con S3 y soplo sistólico II / VI en foco tricuspídeo que aumenta con la inspiración . Ingurgitación yugular . Auscultación pulmonar : crepitantes ligeros bibasales . Abdomen distendido con hepatomegalia de 3 traveses . Edemas en miembros inferiores hasta muslos y en pared abdominal . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Electrocardiograma : taquicardia sinusal a 102 lpm . QRS con eje a -60o . BRDHH y HBAIHH . Patrón qR en precordiales derechas sugestivo de crecimiento y sobrecarga ventricular derecha , con infradesnivelación del ST y ondas T negativas en las mismas . Pobre progresión de onda R en precordiales . Melladura en V5-V6 con complejos rsr ́s ́. Electrocardiograma durante el ingreso : ritmo sinusal a 78 lpm . Eje a -60o . BRDHH y HBAIHH . qR en precordiales derechas con infradesnivelación del ST y ondas T negativas en las mismas . Melladura en V5-V6 . Analítica : Glucosa 124 mg / dl . Creatinina 1,34 mg / dl . GOT 41 U / l. GPT 16 U / l. Sodio 138 mmol / l. Potasio 4,55 mmol / l. Hemoglobina 13,7 g / dl , plaquetas 205.000 / μL. Leucocitos 5.670 / μl . Ligera ferropenia ( hierro 34 μg / dl ) con transferrina y ferritina normal . TSH 1,95 U / l. HbA1c 7,1 % . Colesterol total 167 mg / dl , LDLc 114 mg / dl , HDLc 34 mg / dl , triglicéridos 95 mg / dl . Coagulación : INR 1,43 , PTTA 29,5 . Factor II 57 % . Factor V 66 % . Factor VII 40 % . Factor X 57 % . Radiografía de tórax : cardiomegalia a expensas de cavidades derechas . Signos de redistribución vascular y líquido en cisura menor . Serologías : Toxoplasma , Echinococcus , Trypanosoma , Treponema pallidum , Strongyloides stercoralis , Schistosoma negativos . Parasitemia en sangre periférica negativa . Plasmodium IgM negativos e IgG 1:80 ( infección reciente ) . Trichinella , Fasciola , Taenia negativos . VIH negativo . VHA IgM negativo con Ac total positivo . VHB : HBcAc positivo , antiHBe indeterminado y AntiHBs positivo . Ecocardiograma transtorácico : fibrosis endomiocárdica de VI . Disfunción sistólica de VI severa con FEVI 20 % y patrón diastólico restrictivo . Bajo gasto cardiaco . VD dilatado , hipocontráctil con TAPSE de 11 mm , sin clara imagen de ocupación apical . Ligera dilatación auricular izquierda y moderada de AD . IM funcional ligera . IT funcional severa . Hipertensión pulmonar severa . Ligero derrame pericárdico retroauricular derecho . Angio-TC arterias pulmonares y TC cardiaco : mínimos defecto de replección focales en la periferia de la rama segmentaria basal posterior y subsegmentaria lateral del LID , compatible con TEP crónico . Cardiomegalia con signos de IC derecha . Ateromatosis en cayado aórtico y coronarias . Aumento de densidad de grasa en mediastino medio no individualizando la pared esofágica , inespecífico . Coronariografía : enfermedad arterial coronaria de 1 vaso . Descendente anterior con lesión crítica ostial , vaso difusamente enfermo con calibre límite y flujo distal TIMI 2 . La porción apical se rellena por circulación homocoronaria desde vaso epicárdico procedente de circunfleja . EVOLUCIÓN Ingresa en planta de Cardiología por insuficiencia cardiaca de debut de predominio derecho , CF III / IV NYHA ; objetivándose en ecocardiografía miocardiopatía restrictiva compatible con fibrosis endomiocárdica del VI , con disfunción sistólica VI severa y patrón restrictivo de llenado VI asociado a VD dilatado y disfuncionante con IT severa y datos de hipertensión pulmonar . Se inicia tratamiento deplectivo con buena respuesta y titulación progresiva de tratamiento neurohormonal ( bisoprolol 2,5 mg/24 horas , ramipril 5 mg/24 horas , eplerenona 25 mg/24 horas ) . Se solicita angio- TC de arterias pulmonares con diagnóstico de TEP crónico y TC torácico para valoración de la extensión de la fibrosis endomiocárdica , con ausencia de calcificación endomiocárdica , objetivándose ateromatosis coronaria . En coronariografía se objetiva enfermedad arterial coronaria de la arteria descendente anterior con lesión crítica ostial , visualizándose un vaso difusamente enfermo de calibre límite . Se realiza despistaje de infecciones como factor etiopatogénico de la fibrosis endomiocárdica . Dadas las características del paciente , ausencia de angina , disfunción VI secundaria a fibrosis endomiocárdica , se asocia al tratamiento médico ya pautado AAS y estatinas y se presenta el caso en sesión médico-quirúrgica ( resección endomiocárdica + /-CABG ) . Se rechaza para cirugía de resección de masas y revascularización de DA por alto riesgo quirúrgico . No se inicia anticoagulación oral por importante barrera idiomática y alto riesgo de incumplimiento del tratamiento . En el seguimiento el paciente no ha acudido a los controles ambulatorios . DIAGNÓSTICO Insuficiencia cardiaca de debut en relación a miocardiopatía restrictiva por fibrosis endomiocárdica del VI . Hipertensión pulmonar severa . Tromboembolismo pulmonar crónico . Insuficiencia tricuspídea severa funcional . Cardiopatía isquémica . Enfermedad arterial coronaria de 1 vaso , sin clínica de angor . Diabetes mellitus tipo 2 .