ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
El caso que nos ocupa se centra en un varón 72 años que ingresa en la unidad coronaria (UCO) por tormenta arrítmica en noviembre de 2016. Los antecedentes personales de este paciente son: Independiente para actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Fumador. Hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO). Enfermedad renal crónica (ERC) estadio 3A. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave. Neoplasia vesical en 2011 tratado con cirugía (cistoprostatectomía + ureteroileostomía Bricker) y posteriormente QT. Historia cardiológica: cardiopatía isquémica crónica (infarto agudo de miocardio [IAM] en 1999) estable, con seguimiento por su médico de atención primaria. Como señalábamos previamente, el paciente ingresa en tormenta arrítmica. Para cese del problema arrítmico en el momento agudo, el paciente precisó de cinco cardioversiones y perfusión venosa continua de procainamida. Por persistencia de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) de similar morfología a la ya descrita, se sobreestimuló mediante electrocatéter femoral, solventándose la actividad arritmogénica.
Durante su ingreso, se realiza coronariografía que demuestra cardiopatía isquémica difusa, con enfermedad de 3 vasos, sin lesiones agudas y desestimándose la cirugía cardiaca, dado el alto riesgo quirúrgico del paciente. Se deriva para estudio electrofisiológico (EEF) y ablación de taquicardia ventricular (TV) que, como complicación, presenta bloqueo auriculoventricular (AV) completo que persiste tras 1 semana del EEF, por lo que finalmente se decide implantar un desfibrilador automático implantable (DAI) bicameral (debido a que presenta cardiopatía isquémica sin lesiones agudas que pudieran explicar la tormenta arrítmica, con disfunción ventricular grave -FE4C Simpson 30%- y pronóstico vital superior a 12 meses) y es dado de alta con el siguiente tratamiento: adiro 100 mg (1 comprimido al día), bisoprolol 5 mg (1 comprimido por la mañana), atorvastatina 40 mg (1 comprimido por la noche), amiodarona 200 mg (cada 24 horas en la comida), indacaterol/glicopirronio inhalado (cada 24 horas), budesonida 200 mcg (cada 12 horas), hidroferol ampolla (bebible cada 10 días). El paciente permanece asintomático para angina y arritmias ventriculares durante 8 meses, hasta julio de 2017 cuando ingresa en medicina interna por síndrome febril a estudio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA al ingreso (23 de julio de 2017): creatinina 1,95 mg/dl (33,9 ml/mi/1,73 m2), urea 52 mg/dl, sodio 137 mEq/l, potasio 4,3 mEq/l, PCR 37,2 mg/dl, INR 1,02, Hb 10,7 g/dl, Hto 31,2%, leucocitos 21900 (PMN 92%), plaquetas 207000.
HEMOCULTIVOS: 23/07: positivos para Staphylococcus aureus oxacilin sensible. 06/08: negativo. 09/08: negativo. 11/08: crece en un frasco Staphylococcus epidermidis (se considera contaminación). 14/08: negativo. 16/08: negativo. 21/08: negativo. 24/08: negativo. 28/08: negativo.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: placa ligeramente rotada con índice cardiotorácico (ICT) en el límite de la normalidad, ligeros signos de redistribución vascular. Electrodos de aurícula derecha (AD) y ventrículo derecho (VD) normoposicionados, sin signos de fractura. PET-TC: Captación focal en el trayecto del cable del DAI a nivel de subclavia izquierda sospechosa de corresponder al proceso infeccioso causante de la bacteriemia y fiebre, observándose otra captación más leve y de menor tamaño en la cara posterosuperior del DAI en la salida del cable, en probable relación con la misma etiología. Derrame pleural bilateral discreto. Cambios poscistoprostatectomía radical con derivación de Bricker. Sin otras localizaciones hipermetabólicas en el resto del estudio.
ETE: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, con depresión grave de la función miocárdica y acinesia de todos los segmentos de la cara anterior y lateral. VD con cable de DAI, en el que a la altura de la válvula tricúspide se objetiva imagen sésil, batiente, compatible con vegetación dependiente de cable de dispositivo, de 3 x 5 mm.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente permanece asintomático durante 8 meses, hasta julio de 2017 cuando ingresa en medicina interna por síndrome febril a estudio. En los hemocultivos (2 x 2 seriados) crece Staphylococcus aureus. Se solicita un ecocardiograma transesofágico, que evidencia vegetación sobre dispositivo. Se solicita PET-TC que constanta infección del cable del DAI. Inicialmente se había pautado daptomicina que se cambió a cloxacilina con el resultado del antibiograma. Después, al confirmar la infección del catéter del DAI, se reintroduce daptomicina ajustada a filtrado glomerular y rifampicina. No se añade gentamicina por deterioro de la función renal. Se traslada a cirugía cardiaca del centro de referencia para explante del dispositivo, realizándose extracción con fuentes de energía. Posteriormente, reingresa en UCO, permaneciendo con ritmo de escape a 36-38 lpm con buena tolerancia. Se mantiene antibioterapia con cloxacilina durante su ingreso. El paciente presenta episodios de TVNS por lo que, a pesar de la bradicardia, se reintroduce amiodarona. El paciente tolera sedestación y deambulación sin clínica de bajo gasto cardiaco. Tras seriación de cultivos negativa y ecocardiograma de control sin evidencia de vegetación, se decide implante de nuevo dispositivo. Se discute la posibilidad de abordaje epicárdico, pero finalmente, se realiza implante de DAI-DDD transvenoso. Tras el alta, el paciente ha seguido controles por el servicio de infecciosas de nuestro centro, permaneciendo estable clínicamente hasta la presente fecha.

DIAGNÓSTICO
Endocarditis por S. aureus meticilin sensible sobre válvula tricúspide nativa asociada a dispositivo. Bloqueo AV completo posablación. Antecedentes de tormenta arrítmica que motivó el implante de DAI. Cardiopatía isquémica crónica. Disfunción ventricular ligera. Hipertensión pulmonar moderada EPOC grave. Enfermedad renal crónica estadio 3A. Monorreno funcional. Cistoprostatectomía y ureteroileostomía Bricker por neoplasia vesical en 2011 y adenocarcinoma prostático. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Dislipemia
ANTECEDENTES , ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA El caso que nos ocupa se centra en un varón 72 años que ingresa en la unidad coronaria ( UCO ) por tormenta arrítmica en noviembre de 2016 . Los antecedentes personales de este paciente son : Independiente para actividades básicas de la vida diaria ( ABVD ) . Fumador . Hipertensión arterial ( HTA ) , dislipemia , diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales ( ADO ) . Enfermedad renal crónica ( ERC ) estadio 3A. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) grave . Neoplasia vesical en 2011 tratado con cirugía ( cistoprostatectomía + ureteroileostomía Bricker ) y posteriormente QT . Historia cardiológica : cardiopatía isquémica crónica ( infarto agudo de miocardio [ IAM ] en 1999 ) estable , con seguimiento por su médico de atención primaria . Como señalábamos previamente , el paciente ingresa en tormenta arrítmica . Para cese del problema arrítmico en el momento agudo , el paciente precisó de cinco cardioversiones y perfusión venosa continua de procainamida . Por persistencia de taquicardia ventricular no sostenida ( TVNS ) de similar morfología a la ya descrita , se sobreestimuló mediante electrocatéter femoral , solventándose la actividad arritmogénica . Durante su ingreso , se realiza coronariografía que demuestra cardiopatía isquémica difusa , con enfermedad de 3 vasos , sin lesiones agudas y desestimándose la cirugía cardiaca , dado el alto riesgo quirúrgico del paciente . Se deriva para estudio electrofisiológico ( EEF ) y ablación de taquicardia ventricular ( TV ) que , como complicación , presenta bloqueo auriculoventricular ( AV ) completo que persiste tras 1 semana del EEF , por lo que finalmente se decide implantar un desfibrilador automático implantable ( DAI ) bicameral ( debido a que presenta cardiopatía isquémica sin lesiones agudas que pudieran explicar la tormenta arrítmica , con disfunción ventricular grave -FE4C Simpson 30%- y pronóstico vital superior a 12 meses ) y es dado de alta con el siguiente tratamiento : adiro 100 mg ( 1 comprimido al día ) , bisoprolol 5 mg ( 1 comprimido por la mañana ) , atorvastatina 40 mg ( 1 comprimido por la noche ) , amiodarona 200 mg ( cada 24 horas en la comida ) , indacaterol / glicopirronio inhalado ( cada 24 horas ) , budesonida 200 mcg ( cada 12 horas ) , hidroferol ampolla ( bebible cada 10 días ) . El paciente permanece asintomático para angina y arritmias ventriculares durante 8 meses , hasta julio de 2017 cuando ingresa en medicina interna por síndrome febril a estudio . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA al ingreso ( 23 de julio de 2017 ): creatinina 1,95 mg / dl ( 33,9 ml / mi/1,73 m2 ) , urea 52 mg / dl , sodio 137 mEq / l , potasio 4,3 mEq / l , PCR 37,2 mg / dl , INR 1,02 , Hb 10,7 g / dl , Hto 31,2% , leucocitos 21900 ( PMN 92% ) , plaquetas 207000 . HEMOCULTIVOS : 23/07 : positivos para Staphylococcus aureus oxacilin sensible . 06/08 : negativo . 09/08 : negativo . 11/08 : crece en un frasco Staphylococcus epidermidis ( se considera contaminación ) . 14/08 : negativo . 16/08 : negativo . 21/08 : negativo . 24/08 : negativo . 28/08 : negativo . RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : placa ligeramente rotada con índice cardiotorácico ( ICT ) en el límite de la normalidad , ligeros signos de redistribución vascular . Electrodos de aurícula derecha ( AD ) y ventrículo derecho ( VD ) normoposicionados , sin signos de fractura . PET-TC : Captación focal en el trayecto del cable del DAI a nivel de subclavia izquierda sospechosa de corresponder al proceso infeccioso causante de la bacteriemia y fiebre , observándose otra captación más leve y de menor tamaño en la cara posterosuperior del DAI en la salida del cable , en probable relación con la misma etiología . Derrame pleural bilateral discreto . Cambios poscistoprostatectomía radical con derivación de Bricker . Sin otras localizaciones hipermetabólicas en el resto del estudio . ETE : ventrículo izquierdo ( VI ) no dilatado , con depresión grave de la función miocárdica y acinesia de todos los segmentos de la cara anterior y lateral . VD con cable de DAI , en el que a la altura de la válvula tricúspide se objetiva imagen sésil , batiente , compatible con vegetación dependiente de cable de dispositivo , de 3 x 5 mm . EVOLUCIÓN CLÍNICA El paciente permanece asintomático durante 8 meses , hasta julio de 2017 cuando ingresa en medicina interna por síndrome febril a estudio . En los hemocultivos ( 2 x 2 seriados ) crece Staphylococcus aureus . Se solicita un ecocardiograma transesofágico , que evidencia vegetación sobre dispositivo . Se solicita PET-TC que constanta infección del cable del DAI . Inicialmente se había pautado daptomicina que se cambió a cloxacilina con el resultado del antibiograma . Después , al confirmar la infección del catéter del DAI , se reintroduce daptomicina ajustada a filtrado glomerular y rifampicina . No se añade gentamicina por deterioro de la función renal . Se traslada a cirugía cardiaca del centro de referencia para explante del dispositivo , realizándose extracción con fuentes de energía . Posteriormente , reingresa en UCO , permaneciendo con ritmo de escape a 36-38 lpm con buena tolerancia . Se mantiene antibioterapia con cloxacilina durante su ingreso . El paciente presenta episodios de TVNS por lo que , a pesar de la bradicardia , se reintroduce amiodarona . El paciente tolera sedestación y deambulación sin clínica de bajo gasto cardiaco . Tras seriación de cultivos negativa y ecocardiograma de control sin evidencia de vegetación , se decide implante de nuevo dispositivo . Se discute la posibilidad de abordaje epicárdico , pero finalmente , se realiza implante de DAI-DDD transvenoso . Tras el alta , el paciente ha seguido controles por el servicio de infecciosas de nuestro centro , permaneciendo estable clínicamente hasta la presente fecha . DIAGNÓSTICO Endocarditis por S. aureus meticilin sensible sobre válvula tricúspide nativa asociada a dispositivo . Bloqueo AV completo posablación . Antecedentes de tormenta arrítmica que motivó el implante de DAI . Cardiopatía isquémica crónica . Disfunción ventricular ligera . Hipertensión pulmonar moderada EPOC grave . Enfermedad renal crónica estadio 3A. Monorreno funcional . Cistoprostatectomía y ureteroileostomía Bricker por neoplasia vesical en 2011 y adenocarcinoma prostático . Hipertensión arterial . Diabetes mellitus . Dislipemia