ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón 67 años, jubilado. Vida activa e independiente.


ANTECEDENTES PERSONALES
Sin alergias medicamentosas conocidas. Factores de riesgo cardiovascular: exfumador de 30 paq-año. Hipertensión arterial en tratamiento de años de evolución. Dislipemia en tratamiento dietético.  Historia cardiológica A los 65 años remitido a consulta externa por soplo sistólico en foco mitral, asintomático. Se realiza ecocardiograma transtorácico (2016) en el que se objetiva fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada e insuficiencia mitral moderada, sin otros hallazgos relevantes. Se programa seguimiento ambulatorio.
Otros antecedentes médicos de interés Síndrome de apnea del sueño grave con uso de CPAP desde 2012. Gastritis crónica y hernia de hiato. Síndrome depresivo en 2016 resuelto. Trastornos somatomorfos asociados. Parálisis de cuerda vocal izquierda tras intubación orotraqueal prolongada por neumonía vírica en 2016. Reciente diagnóstico de neoplasia de próstata localizada sin extensión a distancia pendiente de intervención quirúrgica de resección prostática. Medicación crónica Escitalopram 10 mg (1 comprimido al desayuno); aliskiren/HTZ 300/12,5 mg (1 comprimido al desayuno).

ENFERMEDAD ACTUAL
Es trasladado al servicio de urgencias de nuestro hospital por la UVI móvil tras haber presentado una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria, que fue recuperada en menos de diez minutos con maniobras de reanimación cardiaca (RCP) básica y una descarga de desfibrilador externo semiautomático (DESA) al interpretar el ritmo como desfibrilable. El paciente tras recuperar la circulación espontánea, en ritmo sinusal, persiste con nivel de conciencia bajo, por lo que precisó ser intubado y conectado a ventilación mecánica por la UVI móvil. El evento tuvo lugar en la calle, sin familiares cercanos como testigos. Posteriormente el paciente no recuerda lo sucedido en ese instante (amnesia lacunar) y refiere haber estado asintomático en los días previos.

EXPLORACIÓN FÍSICA
A su llegada se encuentra afebril, con frecuencia cardiaca (FC) 82 lpm, presión arterial (PA) 155/83 mmHg y SatO2 100% con intubación orotraqueal, conectado a ventilación mecánica con FiO2 50%. Auscultación carotidea sin soplos. Presión venosa yugular normal. Auscultación cardiaca rítmica con llamativo soplo holosistólico piante en foco mitral que se irradia a axila (similar al descrito en exploraciones previas en cardiología). Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. Exploración abdominal sin hallazgos patológicos. Buena perfusión distal, sin edemas. Pulsos centrales y distales presentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorio: bioquímica: glucosa 260 mg/dl, creatinina 1,26 mg/dl, urea 36 mg/dl, Iones normales, troponina T US 18 ng/l y a las 3 horas 32 ng/l (valor de referencia 14 ng/l) y CK 107 U/l. Hemograma: Hb 15,6 g/dl, leucocitos y plaquetas normales. Coagulación: TP 109%, TTPa y D-Dímero en rango normal. Tóxicos: etanol no detectable, resto de tóxicos en orina negativos. Gasometría arterial: pH 7,2, pCO2 65 mmHg, pO2 163 mmHg, bicarbonato 21"3 mmol/l. Radiografía de tórax portátil: cardiomegalia en proyección anteroposterior. Tubo endotraqueal adecuadamente posicionado. Sin datos de congestión pulmonar. Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 75 lpm. PR normal. Eje izquierdo. Hemibloqueo anterior izquierdo. QRS estrecho. Descenso del ST de aproximadamente 1 mm en V4-V6 y onda T aplanada en aVL. TC de cráneo urgente: sin evidencias de patología intracraneal aguda. Mapa de perfusión y de troncos supraaórticos normales. Ecocardioscopia en urgencias: mala ventana ecocardiográfica. Ventrículo izquierdo (VI) de tamaño normal y ligeramente hipertrófico. FEVI moderadamente afecta por hipocinesia global con zona de adelgazamiento e hipocontractilidad en el segmento basal inferoposterior. Ventrículo derecho (VD) normal. Insuficiencia mitral al menos moderada muy excéntrica (isquémica frente a prolapso). Válvulas aórtica y tricúspide normales. No derrame pericárdico. Coronariografía: arterias coronarias epicárdicas con mínimas irregularidades, sin estenosis significativas. Ecocardiograma transtorácico reglado: FEVI preservada. Acinesia posterobasal e inferobasal. VD normal. Insuficiencia mitral al menos moderada (probablemente grave) con prolapso de velo posterior. Resto normal. Ecocardiograma transesofágico: confirma insuficiencia mitral grave por prolapso de velo posterior de predominio en P2, con chorro excéntrico dirigido en sentido anterior con efecto Coanda. Resonancia magnética (RM) cardiaca: prolapso mitral con insuficiencia mitral grave asociada. VI dilatado (VTD 120 ml/m2). Adelgazamiento e hipocontractilidad de los segmentos basal y medio inferolateral, con realce tardío intramiocárdico en segmento basal inferolateral. VD de tamaño y función normales.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La evolución del paciente es buena durante su estancia en UVI, pudiendo extubarse a las 24 horas y pasando a planta de hospitalización estable y asintomático. Ya había comenzado en urgencias un amplio diagnóstico diferencial como es el de la parada cardiorrespiratoria. Se realizan las pruebas complementarias ya detalladas, con las que se llega el diagnóstico de prolapso mitral maligno como causa del evento. Durante su hospitalización presenta varias rachas de taquicardia ventricular monomorfa no sostenida (con eje superior y morfología de bloqueo de rama derecha). Sobre la insuficiencia mitral grave con dilatación de VI confirmada por RM, se decide en sesión médico-quirúrgica intervención de reparación valvular mitral, que tiene lugar en el ingreso, con implante de dos neocuerdas Goretex 4/0 a P2 y AM (Physio 30 mm) más anillo mitral de 30 mm, sin complicaciones. Posteriormente se realiza implante de desfibrilador automático en prevención secundaria. La evolución clínica es satisfactoria pudiendo ser dado de alta con la siguiente medicación: torasemida 10 mg, ramipril 2,5 mg, bisoprolol 5 mg, atorvastatina 40 mg, omeprazol 20 mg, ferrimanitol ovoalbúmina 40 mg, metamizol 575 mg y tramadol 100 mg; y seguimiento en consultas externas de cardiología.

DIAGNÓSTICO
Prolapso valvular mitral maligno.
Parada cardiorrespiratoria reanimada, en ritmo desfibrilable. Insuficiencia mitral grave secundaria a prolapso mitral.
Dilatación del ventrículo izquierdo.
Taquicardias ventriculares monoformas no sostenidas.
ANTECEDENTES , ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Varón 67 años , jubilado . Vida activa e independiente . ANTECEDENTES PERSONALES Sin alergias medicamentosas conocidas . Factores de riesgo cardiovascular : exfumador de 30 paq-año . Hipertensión arterial en tratamiento de años de evolución . Dislipemia en tratamiento dietético . Historia cardiológica A los 65 años remitido a consulta externa por soplo sistólico en foco mitral , asintomático . Se realiza ecocardiograma transtorácico ( 2016 ) en el que se objetiva fracción de eyección del ventrículo izquierdo ( FEVI ) preservada e insuficiencia mitral moderada , sin otros hallazgos relevantes . Se programa seguimiento ambulatorio . Otros antecedentes médicos de interés Síndrome de apnea del sueño grave con uso de CPAP desde 2012 . Gastritis crónica y hernia de hiato . Síndrome depresivo en 2016 resuelto . Trastornos somatomorfos asociados . Parálisis de cuerda vocal izquierda tras intubación orotraqueal prolongada por neumonía vírica en 2016 . Reciente diagnóstico de neoplasia de próstata localizada sin extensión a distancia pendiente de intervención quirúrgica de resección prostática . Medicación crónica Escitalopram 10 mg ( 1 comprimido al desayuno ) ; aliskiren / HTZ 300/12,5 mg ( 1 comprimido al desayuno ) . ENFERMEDAD ACTUAL Es trasladado al servicio de urgencias de nuestro hospital por la UVI móvil tras haber presentado una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria , que fue recuperada en menos de diez minutos con maniobras de reanimación cardiaca ( RCP ) básica y una descarga de desfibrilador externo semiautomático ( DESA ) al interpretar el ritmo como desfibrilable . El paciente tras recuperar la circulación espontánea , en ritmo sinusal , persiste con nivel de conciencia bajo , por lo que precisó ser intubado y conectado a ventilación mecánica por la UVI móvil . El evento tuvo lugar en la calle , sin familiares cercanos como testigos . Posteriormente el paciente no recuerda lo sucedido en ese instante ( amnesia lacunar ) y refiere haber estado asintomático en los días previos . EXPLORACIÓN FÍSICA A su llegada se encuentra afebril , con frecuencia cardiaca ( FC ) 82 lpm , presión arterial ( PA ) 155/83 mmHg y SatO2 100% con intubación orotraqueal , conectado a ventilación mecánica con FiO2 50% . Auscultación carotidea sin soplos . Presión venosa yugular normal . Auscultación cardiaca rítmica con llamativo soplo holosistólico piante en foco mitral que se irradia a axila ( similar al descrito en exploraciones previas en cardiología ) . Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado . Exploración abdominal sin hallazgos patológicos . Buena perfusión distal , sin edemas . Pulsos centrales y distales presentes . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio : bioquímica : glucosa 260 mg / dl , creatinina 1,26 mg / dl , urea 36 mg / dl , Iones normales , troponina T US 18 ng / l y a las 3 horas 32 ng / l ( valor de referencia 14 ng / l ) y CK 107 U / l. Hemograma : Hb 15,6 g / dl , leucocitos y plaquetas normales . Coagulación : TP 109% , TTPa y D-Dímero en rango normal . Tóxicos : etanol no detectable , resto de tóxicos en orina negativos . Gasometría arterial : pH 7,2 , pCO2 65 mmHg , pO2 163 mmHg , bicarbonato 21"3 mmol / l. Radiografía de tórax portátil : cardiomegalia en proyección anteroposterior . Tubo endotraqueal adecuadamente posicionado . Sin datos de congestión pulmonar . Electrocardiograma ( ECG ): ritmo sinusal a 75 lpm . PR normal . Eje izquierdo . Hemibloqueo anterior izquierdo . QRS estrecho . Descenso del ST de aproximadamente 1 mm en V4-V6 y onda T aplanada en aVL . TC de cráneo urgente : sin evidencias de patología intracraneal aguda . Mapa de perfusión y de troncos supraaórticos normales . Ecocardioscopia en urgencias : mala ventana ecocardiográfica . Ventrículo izquierdo ( VI ) de tamaño normal y ligeramente hipertrófico . FEVI moderadamente afecta por hipocinesia global con zona de adelgazamiento e hipocontractilidad en el segmento basal inferoposterior . Ventrículo derecho ( VD ) normal . Insuficiencia mitral al menos moderada muy excéntrica ( isquémica frente a prolapso ) . Válvulas aórtica y tricúspide normales . No derrame pericárdico . Coronariografía : arterias coronarias epicárdicas con mínimas irregularidades , sin estenosis significativas . Ecocardiograma transtorácico reglado : FEVI preservada . Acinesia posterobasal e inferobasal . VD normal . Insuficiencia mitral al menos moderada ( probablemente grave ) con prolapso de velo posterior . Resto normal . Ecocardiograma transesofágico : confirma insuficiencia mitral grave por prolapso de velo posterior de predominio en P2 , con chorro excéntrico dirigido en sentido anterior con efecto Coanda . Resonancia magnética ( RM ) cardiaca : prolapso mitral con insuficiencia mitral grave asociada . VI dilatado ( VTD 120 ml / m2 ) . Adelgazamiento e hipocontractilidad de los segmentos basal y medio inferolateral , con realce tardío intramiocárdico en segmento basal inferolateral . VD de tamaño y función normales . EVOLUCIÓN CLÍNICA La evolución del paciente es buena durante su estancia en UVI , pudiendo extubarse a las 24 horas y pasando a planta de hospitalización estable y asintomático . Ya había comenzado en urgencias un amplio diagnóstico diferencial como es el de la parada cardiorrespiratoria . Se realizan las pruebas complementarias ya detalladas , con las que se llega el diagnóstico de prolapso mitral maligno como causa del evento . Durante su hospitalización presenta varias rachas de taquicardia ventricular monomorfa no sostenida ( con eje superior y morfología de bloqueo de rama derecha ) . Sobre la insuficiencia mitral grave con dilatación de VI confirmada por RM , se decide en sesión médico-quirúrgica intervención de reparación valvular mitral , que tiene lugar en el ingreso , con implante de dos neocuerdas Goretex 4/0 a P2 y AM ( Physio 30 mm ) más anillo mitral de 30 mm , sin complicaciones . Posteriormente se realiza implante de desfibrilador automático en prevención secundaria . La evolución clínica es satisfactoria pudiendo ser dado de alta con la siguiente medicación : torasemida 10 mg , ramipril 2,5 mg , bisoprolol 5 mg , atorvastatina 40 mg , omeprazol 20 mg , ferrimanitol ovoalbúmina 40 mg , metamizol 575 mg y tramadol 100 mg ; y seguimiento en consultas externas de cardiología . DIAGNÓSTICO Prolapso valvular mitral maligno . Parada cardiorrespiratoria reanimada , en ritmo desfibrilable . Insuficiencia mitral grave secundaria a prolapso mitral . Dilatación del ventrículo izquierdo . Taquicardias ventriculares monoformas no sostenidas .