Paciente de sexo femenino, de 60 años de edad, residente de la Ciudad de México. Ingresó al Hospital de Cardiología del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México, en febrero de 2017, referida de otro nosocomio con diagnóstico de probable EI. La paciente presentó fiebre de origen desconocido, intermitente, de hasta 39.7 °C, acompañada de diaforesis y escalofríos de 24 meses de evolución, así como vegetaciones sobre la válvula aórtica demostradas por ecocardiografía. De acuerdo a los criterios de Duke, se concluyó que presentaba EI de etiología a determinar. Tenía como antecedentes de importancia: un índice tabáquico de 1.5 paquetes/año, alcoholismo ocasional sin llegar a la embriaguez y artritis reumatoide diagnosticada en 2012, tratada con cloroquina 150 mg/24 horas, prednisona 2.5 mg/24 horas y ciclosporina 100 mg/24 horas.

En el Hospital de Cardiología se realizaron los siguientes estudios: ecocardiografía transtorácica (ECOTT) y transesofágica (ECOTE), corroborando la existencia de dos vegetaciones en la válvula aórtica menores a 10 mm de diámetro; los estudios de centelleografía y gammagrafía demostraron la presencia de hepato-esplenomegalia. Los exámenes de laboratorio que incluyeron biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo, inmunología y hemocultivos, mostraron los siguientes resultados: anemia normocítica normocrómica que oscilaba entre 8 y 11.3 g/dL, trombocitopenia persistente (48 y 122 x 103/μL), leucopenia que fluctuaba entre 2 y 3.8 x 103/μL, prolongación del tiempo de protrombina entre 7 y 28.7 segundos, prolongación del tiempo parcial de tromboplastina entre 9 y 118.2 segundos, IgG anti-toxoplasma e IgG anti-citomegalovirus positivos. El resto de los estudios se encontraron dentro de rangos normales de referencia.

Se realizaron tres hemocultivos procesados mediante el sistema BacT/ALERT® 3D, los cuales no mostraron crecimiento microbiológico. A pesar de que los hemocultivos procesados por el método automatizado resultaron negativos y ante la sospecha clínica y de imagen de EI, de acuerdo con los criterios de tratamiento para vegetaciones intracardiacas (< 10 mm), la paciente fue manejada con ceftriaxona, vancomicina y amikacina durante 14 días.

En el ECOTT de control realizado a finales de febrero se observó que las vegetaciones habían aumentado su diámetro: una medía 14 x 8 mm y la otra 4 x 5 mm, por lo que en marzo de 2017 se le realizó vegectomía e implante valvular aórtico biológico. La paciente egresó del Hospital de Cardiología en abril del 2017, con tratamiento para artritis reumatoide, además, ácido acetil salicílico y metoprolol.

Durante su estancia intrahospitalaria, como parte de un protocolo de investigación, se realizó un hemocultivo manual por el método de lisis-centrifugación que, de acuerdo con publicaciones previas, incrementa el aislamiento de hongos. A partir del sedimento obtenido con esta técnica, se desarrolló una colonia blanca, filamentosa y algodonosa, cuyo examen directo con azul de algodón mostró filamentos hialinos septados, con células vesiculosas en cadenas, sin conidios; en el examen microscópico del subcultivo se observaron las mismas estructuras.

Ante la ausencia de estructuras morfológicas que orientaran a su identificación, se recurrió a los procedimientos de biología molecular. El ADN fue extraído utilizando un kit comercial (ExgeneTM Plant SV, Gene All, Biotechnology CO, Korea), siguiendo las instrucciones del fabricante. Por PCR se amplificó la región ITS-D1D2, con los iniciadores ITS1 (5"-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3") e ITS4 (5"-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3"). La PCR fue realizada con 100 ng de ADN; temperatura de desnaturalización de 96 °C durante 5 minutos; 40 ciclos de 94 °C por 30 segundos, de 58 °C por 30 segundos y de 72 °C por 30 segundos; extensión final a 72 °C durante 5 minutos. El producto de amplificación fue de 620 pares de bases (pb), el cual fue purificado y secuenciado. La secuencia recibida fue comparada en la base de datos del Genebank, arrojando como resultado 100% de identidad con Histoplasma capsulatum (Sequence ID: KX646015.1). Es importante mencionar que el desarrollo fúngico del hemocultivo con la técnica de lisis-centrifugación ocurrió después del egreso de la paciente.

El estudio histopatológico de las vegetaciones, con las tinciones de PAS y Grocott, realizado por el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de Cardiología, mostró la presencia de dos tipos de estructuras micóticas: levaduras de 2 a 3 μm de diámetro y filamentos septados, tortuosos, de aproximadamente 5 μm de diámetro y longitud variable. Ante la evidencia de una EI por H. capsulatum, la paciente recibió tratamiento con itraconazol, 300 mg/día. Hasta el momento, en las revisiones trimestrales no ha mostrado alteraciones que sugieran persistencia de la infección.
Paciente de sexo femenino , de 60 años de edad , residente de la Ciudad de México . Ingresó al Hospital de Cardiología del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México , en febrero de 2017 , referida de otro nosocomio con diagnóstico de probable EI . La paciente presentó fiebre de origen desconocido , intermitente , de hasta 39.7 °C , acompañada de diaforesis y escalofríos de 24 meses de evolución , así como vegetaciones sobre la válvula aórtica demostradas por ecocardiografía . De acuerdo a los criterios de Duke , se concluyó que presentaba EI de etiología a determinar . Tenía como antecedentes de importancia : un índice tabáquico de 1.5 paquetes / año , alcoholismo ocasional sin llegar a la embriaguez y artritis reumatoide diagnosticada en 2012 , tratada con cloroquina 150 mg/24 horas , prednisona 2.5 mg/24 horas y ciclosporina 100 mg/24 horas . En el Hospital de Cardiología se realizaron los siguientes estudios : ecocardiografía transtorácica ( ECOTT ) y transesofágica ( ECOTE ) , corroborando la existencia de dos vegetaciones en la válvula aórtica menores a 10 mm de diámetro ; los estudios de centelleografía y gammagrafía demostraron la presencia de hepato-esplenomegalia . Los exámenes de laboratorio que incluyeron biometría hemática , química sanguínea , tiempos de coagulación , grupo sanguíneo , inmunología y hemocultivos , mostraron los siguientes resultados : anemia normocítica normocrómica que oscilaba entre 8 y 11.3 g / dL , trombocitopenia persistente ( 48 y 122 x 103 / μL ) , leucopenia que fluctuaba entre 2 y 3.8 x 103 / μL , prolongación del tiempo de protrombina entre 7 y 28.7 segundos , prolongación del tiempo parcial de tromboplastina entre 9 y 118.2 segundos , IgG anti-toxoplasma e IgG anti-citomegalovirus positivos . El resto de los estudios se encontraron dentro de rangos normales de referencia . Se realizaron tres hemocultivos procesados mediante el sistema BacT / ALERT ® 3D , los cuales no mostraron crecimiento microbiológico . A pesar de que los hemocultivos procesados por el método automatizado resultaron negativos y ante la sospecha clínica y de imagen de EI , de acuerdo con los criterios de tratamiento para vegetaciones intracardiacas ( < 10 mm ) , la paciente fue manejada con ceftriaxona , vancomicina y amikacina durante 14 días . En el ECOTT de control realizado a finales de febrero se observó que las vegetaciones habían aumentado su diámetro : una medía 14 x 8 mm y la otra 4 x 5 mm , por lo que en marzo de 2017 se le realizó vegectomía e implante valvular aórtico biológico . La paciente egresó del Hospital de Cardiología en abril del 2017 , con tratamiento para artritis reumatoide , además , ácido acetil salicílico y metoprolol . Durante su estancia intrahospitalaria , como parte de un protocolo de investigación , se realizó un hemocultivo manual por el método de lisis-centrifugación que , de acuerdo con publicaciones previas , incrementa el aislamiento de hongos . A partir del sedimento obtenido con esta técnica , se desarrolló una colonia blanca , filamentosa y algodonosa , cuyo examen directo con azul de algodón mostró filamentos hialinos septados , con células vesiculosas en cadenas , sin conidios ; en el examen microscópico del subcultivo se observaron las mismas estructuras . Ante la ausencia de estructuras morfológicas que orientaran a su identificación , se recurrió a los procedimientos de biología molecular . El ADN fue extraído utilizando un kit comercial ( ExgeneTM Plant SV , Gene All , Biotechnology CO , Korea ) , siguiendo las instrucciones del fabricante . Por PCR se amplificó la región ITS-D1D2 , con los iniciadores ITS1 ( 5"-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3 " ) e ITS4 ( 5"-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3 " ) . La PCR fue realizada con 100 ng de ADN ; temperatura de desnaturalización de 96 °C durante 5 minutos ; 40 ciclos de 94 °C por 30 segundos , de 58 °C por 30 segundos y de 72 °C por 30 segundos ; extensión final a 72 °C durante 5 minutos . El producto de amplificación fue de 620 pares de bases ( pb ) , el cual fue purificado y secuenciado . La secuencia recibida fue comparada en la base de datos del Genebank , arrojando como resultado 100% de identidad con Histoplasma capsulatum ( Sequence ID : KX646015.1 ) . Es importante mencionar que el desarrollo fúngico del hemocultivo con la técnica de lisis-centrifugación ocurrió después del egreso de la paciente . El estudio histopatológico de las vegetaciones , con las tinciones de PAS y Grocott , realizado por el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de Cardiología , mostró la presencia de dos tipos de estructuras micóticas : levaduras de 2 a 3 μm de diámetro y filamentos septados , tortuosos , de aproximadamente 5 μm de diámetro y longitud variable . Ante la evidencia de una EI por H. capsulatum , la paciente recibió tratamiento con itraconazol , 300 mg / día . Hasta el momento , en las revisiones trimestrales no ha mostrado alteraciones que sugieran persistencia de la infección .