Varón de 77 años procedente de Ceuta, que acude a Urgencias de dicho centro por cuadro de fiebre y diarrea sin productos patológicos de 5 días de evolución. Entre sus antecedentes destaca la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovasculares: HTA, diabetes mellitus con complicaciones micro y macrovasculares en forma de neuropatía, nefropatía diabética y cardiopatía isquémica que precisó revascularización percutánea en varias ocasiones presentando una disfunción sistólica severa de ventrículo izquierdo con una FEVI residual del 20%. Así mismo precisó la colocación de un desfibrilador automático implantable (DAI) en 2013. Con respecto al cuadro diarreico, no había cometido transgresiones dietéticas ni refería consumo de productos sin pasteurizar. Había viajado a Marruecos varias veces en su vida, sin que lo hubiera visitado en los últimos dos años. Por el deterioro importante de su estado general con taquicardia e hipotensión a la exploración, se decide ingreso en este momento iniciándose tratamiento empírico con piperacilina tazobactam, previa recogida de muestras microbiológicas para cultivo. A los dos días crece tanto en hemocultivos como en coprocultivo Salmonella enteritidis resistente únicamente a aminoglucósidos, por lo que se desescala a biterapia con ceftazidima y levofloxacino y se mantiene antibioterapia hasta cumplir dos semanas de tratamiento con alta posterior a domicilio. A los once días del alta, acude de nuevo a Urgencias por presentar fiebre de hasta 38,5o con tiritona de 4 de días de evolución sin focalidad aparente.
A la exploración, se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares atribuidos a una descompensación de insuficiencia cardiaca, sin soplos. No se palpaban masas ni organomegalias en abdomen, ni se objetivaron signos de flebitis.
Se solicitó en urgencias hemograma y bioquímica básica donde destacaba: creatinina 1.52 mg/dL (con niveles de creatinina en torno a 1.5-2.0 mg/dL de forma basal), PCR 176 mg/L, Hb 12,2 g/dl, VCM 99,6, Leucocitos 14800 con neutrófilos 7980, sin otras alteraciones analíticas. Además se realizaron radiografías de tórax y abdomen sin objetivarse anomalías. Ante la situación de inestabilidad clínica y los datos de descompensación de su patología de base se decide ingreso para estudio del origen de la fiebre, extrayendose en el área de Urgencias hemocultivos e iniciándose tratamiento empírico con piperacilina/tazobactam. Una vez en planta, se comprueba que en los hemocultivos de urgencias vuelve a aislarse el mismo germen que en el ingreso anterior, Salmonella enteritidis, con idéntica sensibilidad antimicrobiana.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de fiebre de duración intermedia sin foco incluye una gran variedad de patologías que abarcan desde causas infecciosas hasta no infecciosas (inflamatorias, medicamentosas...). No obstante, en el caso de nuestro paciente, el antecedente epidemiológico del ingreso previo por una diarrea enteroinvasiva por Salmonella enteritidis con bacteriemia asociada nos hace acotar el diagnóstico diferencial a las complicaciones infecciosas secundarias de dicho germen. Entre todas ellas, dados sus antecedentes cardiovasculares y sobre todo a la colocación de un material extraño a nivel cardiaco susceptible de infectarse (DAI), es fundamental descartar tanto endocarditis sobre una válvula nativa como sobre el DAI. La endocarditis por Salmonella spp es una entidad muy poco frecuente. En una revisión realizada por Cheng WL et al, sólo encontraron un total de 87 casos de endocarditis por Salmonella spp en un periodo comprendido entre 1976 y 20142. Normalmente suele existir alguna anormalidad cardiaca que actúe como factor predisponente para la infección, como la afectación valvular previa (53% de los casos), o del endocardio (30%). La válvula más afectada suele ser la mitral (36,6%) seguido a continuación de la aórtica (16,6%)3. La endocarditis por Salmonella spp tiende a ser un proceso muy destructivo, asociando perforación valvular o atrioventricular y formación de abscesos en un número significativo de casos. Inicialmente la mortalidad era muy elevada (hasta el 42% de los diagnosticados) disminuyendo estas tasas de mortalidad con el tiempo hasta el 13%. La infección de dispositivos intracardiacos por este germen, como cables de marcapasos, también se han descrito en la literatura, siendo no obstante mucho más frecuente la infección por bacterias gram-positivas. Su manejo no está del todo claro, aunque se recomienda la retirada del dispositivo, siempre que sea posible, en caso de bacteriemia oculta persistente por gram-negativo.
Las infecciones extraintestinales por Salmonella spp se producen hasta en un 5-10% de las bacteriemias por este germen, y se han descrito afectación a distancia en múltiples órganos como pulmón, pleura o articulaciones. Existen huéspedes especiales que presentan una mayor tendencia a desarrollo de infecciones a distancia por Salmonella spp, como es el caso de afectación del sistema nervioso central (SNC) en forma de meningitis en los niños menores de un año, o el mayor riesgo de bacteriemia y de osteomielitis descrita en los pacientes afectos de drepanocitosis por Salmonella spp, sobre todo si previamente ya existían antecedentes de necrosis avascular5. Las infecciones de orina también están descritas y suelen producirse en pacientes de edad avanzada y con inmunosupresión subyacente (diabetes, terapia inmunosupresora). Además, también aparece descrita en algunos estudios una asociación de forma signiticativa con la existencia de neoplasias urológicas. Las bacteriemias primarias sin focalidad deben ponernos en alerta sobre la existencia de alguna posible inmunosupresión, sobre todo la posibilidad de que el paciente presenta una infección por VIH no conocida con recuento de CD4 bajos. De hecho, la bacteriemia recurrente por Salmonella spp se considera una enfermedad definitoria de SIDA, y se cree que se debe aparentemente a la eliminación incompleta de la infección primaria por la alteración de la inmunidad mediada por células y de la regulación de la liberación de citocinas proinflamatorias6. En caso de brote epidemiológico es necesario investigar el huésped o alimento causante del mismo. Si no se consiguiera identificar el origen de la infección por Salmonella spp podría ser útil el realizar cultivo de heces en los contactos domiciliarios que estén implicados en la manipulación directa de alimentos, para realizar despistaje de portadores crónicos que pudieran ser la fuente de infección. Este estado de portador crónico se define como la persistencia de especies de Salmonella entérica en las heces o en la orina durante periodos superiores a 12 meses después de una infección aguda. El hecho de ser portador crónico de Salmonella spp se asocia con la excreción de una gran cantidad de microorganismos en las heces, pero con ausencia de enfermedad clínica, lo que se relaciona con unos altos niveles de inmunidad sistémica. La frecuencia del estado de portador crónico es mayor en mujeres y en personas con anomalías de las vías biliares, o con infección concurrente por Schistosoma haematobium. El uso de antibióticos durante el curso de una diarrea por Salmonella spp también aumenta el tiempo de estado de portador, por eso es por lo que se desaconseja el tratamiento con antibióticos salvo en casos especiales como son pacientes menores de 2 años o mayores de 50, portadores de prótesis valvulares o inmunodeprimidos en los que existen un mayor riesgo de enfermedad extraintestinal.

Evolución
Ante la sospecha de endocarditis se solicitó inicialmente un ecocardiograma transtorácico que no objetivó la presencia de verrugas u otros signos de infección a nivel valvular, y posteriormente una ecografía abdominal en la que se objetivó la presencia de una masa en retroperitoneo. Se completó estudio mediante tomografía computerizada (TC) abdominal objetivándose la presencia de un aneurisma micótico yuxtarrenal de 1,3 x 2,5 cm de diámetro, por lo que se decide traslado al servicio de cirugía vascular del hospital Puerta del Mar de Cádiz, para tratamiento definitivo. Por la elevada comorbilidad del paciente, y el alto riesgo vital que suponía la reparación de dicho aneurisma. se decidió no realizar intervención quirúrgica abierta para eliminar el tejido aórtico infectado, y en su lugar se optó por colocación de una endoprótesis vascular. Tras dos semanas de tratamiento antibiótico con ceftriaxona se coloca endoprótesis manteniéndose la misma antibioterapia durante un mes más. Se continuó posteriormente el tratamiento por vía oral con ciprofloxacino 500 mg/12h y al cuarto mes de tratamiento se realizó una gammagrafía con leucocitos marcados que no objetivó una captación patológica sugestiva de recidiva de infección. Se mantuvo un mes con ciprofloxacino oral hasta comprobar la normalización de reactantes de fase aguda analíticos y la desaparición de datos clínicos de infección, decidiéndose la interrupción posterior del tratamiento antibiótico. Se decidió repetir la gammagrafía con leucocitos marcados después de que el paciente llevara 3 meses sin antibióticos para determinar la existencia de recidiva de infección; no obstante, antes de poder realizar la gammagrafía de control el paciente fallece a consecuencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) sin mostrar hasta la fecha signos clínicos de recidiva infecciosa.

Diagnóstico final
Aneurisma micótico por Salmonella enteritidis.
Varón de 77 años procedente de Ceuta , que acude a Urgencias de dicho centro por cuadro de fiebre y diarrea sin productos patológicos de 5 días de evolución . Entre sus antecedentes destaca la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovasculares : HTA , diabetes mellitus con complicaciones micro y macrovasculares en forma de neuropatía , nefropatía diabética y cardiopatía isquémica que precisó revascularización percutánea en varias ocasiones presentando una disfunción sistólica severa de ventrículo izquierdo con una FEVI residual del 20% . Así mismo precisó la colocación de un desfibrilador automático implantable ( DAI ) en 2013 . Con respecto al cuadro diarreico , no había cometido transgresiones dietéticas ni refería consumo de productos sin pasteurizar . Había viajado a Marruecos varias veces en su vida , sin que lo hubiera visitado en los últimos dos años . Por el deterioro importante de su estado general con taquicardia e hipotensión a la exploración , se decide ingreso en este momento iniciándose tratamiento empírico con piperacilina tazobactam , previa recogida de muestras microbiológicas para cultivo . A los dos días crece tanto en hemocultivos como en coprocultivo Salmonella enteritidis resistente únicamente a aminoglucósidos , por lo que se desescala a biterapia con ceftazidima y levofloxacino y se mantiene antibioterapia hasta cumplir dos semanas de tratamiento con alta posterior a domicilio . A los once días del alta , acude de nuevo a Urgencias por presentar fiebre de hasta 38,5o con tiritona de 4 de días de evolución sin focalidad aparente . A la exploración , se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares atribuidos a una descompensación de insuficiencia cardiaca , sin soplos . No se palpaban masas ni organomegalias en abdomen , ni se objetivaron signos de flebitis . Se solicitó en urgencias hemograma y bioquímica básica donde destacaba : creatinina 1.52 mg / dL ( con niveles de creatinina en torno a 1.5-2.0 mg / dL de forma basal ) , PCR 176 mg / L , Hb 12,2 g / dl , VCM 99,6 , Leucocitos 14800 con neutrófilos 7980 , sin otras alteraciones analíticas . Además se realizaron radiografías de tórax y abdomen sin objetivarse anomalías . Ante la situación de inestabilidad clínica y los datos de descompensación de su patología de base se decide ingreso para estudio del origen de la fiebre , extrayendose en el área de Urgencias hemocultivos e iniciándose tratamiento empírico con piperacilina / tazobactam . Una vez en planta , se comprueba que en los hemocultivos de urgencias vuelve a aislarse el mismo germen que en el ingreso anterior , Salmonella enteritidis , con idéntica sensibilidad antimicrobiana . Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de fiebre de duración intermedia sin foco incluye una gran variedad de patologías que abarcan desde causas infecciosas hasta no infecciosas ( inflamatorias , medicamentosas ... ) . No obstante , en el caso de nuestro paciente , el antecedente epidemiológico del ingreso previo por una diarrea enteroinvasiva por Salmonella enteritidis con bacteriemia asociada nos hace acotar el diagnóstico diferencial a las complicaciones infecciosas secundarias de dicho germen . Entre todas ellas , dados sus antecedentes cardiovasculares y sobre todo a la colocación de un material extraño a nivel cardiaco susceptible de infectarse ( DAI ) , es fundamental descartar tanto endocarditis sobre una válvula nativa como sobre el DAI . La endocarditis por Salmonella spp es una entidad muy poco frecuente . En una revisión realizada por Cheng WL et al , sólo encontraron un total de 87 casos de endocarditis por Salmonella spp en un periodo comprendido entre 1976 y 20142 . Normalmente suele existir alguna anormalidad cardiaca que actúe como factor predisponente para la infección , como la afectación valvular previa ( 53% de los casos ) , o del endocardio ( 30% ) . La válvula más afectada suele ser la mitral ( 36,6% ) seguido a continuación de la aórtica ( 16,6%)3 . La endocarditis por Salmonella spp tiende a ser un proceso muy destructivo , asociando perforación valvular o atrioventricular y formación de abscesos en un número significativo de casos . Inicialmente la mortalidad era muy elevada ( hasta el 42% de los diagnosticados ) disminuyendo estas tasas de mortalidad con el tiempo hasta el 13% . La infección de dispositivos intracardiacos por este germen , como cables de marcapasos , también se han descrito en la literatura , siendo no obstante mucho más frecuente la infección por bacterias gram-positivas . Su manejo no está del todo claro , aunque se recomienda la retirada del dispositivo , siempre que sea posible , en caso de bacteriemia oculta persistente por gram-negativo . Las infecciones extraintestinales por Salmonella spp se producen hasta en un 5-10% de las bacteriemias por este germen , y se han descrito afectación a distancia en múltiples órganos como pulmón , pleura o articulaciones . Existen huéspedes especiales que presentan una mayor tendencia a desarrollo de infecciones a distancia por Salmonella spp , como es el caso de afectación del sistema nervioso central ( SNC ) en forma de meningitis en los niños menores de un año , o el mayor riesgo de bacteriemia y de osteomielitis descrita en los pacientes afectos de drepanocitosis por Salmonella spp , sobre todo si previamente ya existían antecedentes de necrosis avascular5 . Las infecciones de orina también están descritas y suelen producirse en pacientes de edad avanzada y con inmunosupresión subyacente ( diabetes , terapia inmunosupresora ) . Además , también aparece descrita en algunos estudios una asociación de forma signiticativa con la existencia de neoplasias urológicas . Las bacteriemias primarias sin focalidad deben ponernos en alerta sobre la existencia de alguna posible inmunosupresión , sobre todo la posibilidad de que el paciente presenta una infección por VIH no conocida con recuento de CD4 bajos . De hecho , la bacteriemia recurrente por Salmonella spp se considera una enfermedad definitoria de SIDA , y se cree que se debe aparentemente a la eliminación incompleta de la infección primaria por la alteración de la inmunidad mediada por células y de la regulación de la liberación de citocinas proinflamatorias6 . En caso de brote epidemiológico es necesario investigar el huésped o alimento causante del mismo . Si no se consiguiera identificar el origen de la infección por Salmonella spp podría ser útil el realizar cultivo de heces en los contactos domiciliarios que estén implicados en la manipulación directa de alimentos , para realizar despistaje de portadores crónicos que pudieran ser la fuente de infección . Este estado de portador crónico se define como la persistencia de especies de Salmonella entérica en las heces o en la orina durante periodos superiores a 12 meses después de una infección aguda . El hecho de ser portador crónico de Salmonella spp se asocia con la excreción de una gran cantidad de microorganismos en las heces , pero con ausencia de enfermedad clínica , lo que se relaciona con unos altos niveles de inmunidad sistémica . La frecuencia del estado de portador crónico es mayor en mujeres y en personas con anomalías de las vías biliares , o con infección concurrente por Schistosoma haematobium . El uso de antibióticos durante el curso de una diarrea por Salmonella spp también aumenta el tiempo de estado de portador , por eso es por lo que se desaconseja el tratamiento con antibióticos salvo en casos especiales como son pacientes menores de 2 años o mayores de 50 , portadores de prótesis valvulares o inmunodeprimidos en los que existen un mayor riesgo de enfermedad extraintestinal . Evolución Ante la sospecha de endocarditis se solicitó inicialmente un ecocardiograma transtorácico que no objetivó la presencia de verrugas u otros signos de infección a nivel valvular , y posteriormente una ecografía abdominal en la que se objetivó la presencia de una masa en retroperitoneo . Se completó estudio mediante tomografía computerizada ( TC ) abdominal objetivándose la presencia de un aneurisma micótico yuxtarrenal de 1,3 x 2,5 cm de diámetro , por lo que se decide traslado al servicio de cirugía vascular del hospital Puerta del Mar de Cádiz , para tratamiento definitivo . Por la elevada comorbilidad del paciente , y el alto riesgo vital que suponía la reparación de dicho aneurisma . se decidió no realizar intervención quirúrgica abierta para eliminar el tejido aórtico infectado , y en su lugar se optó por colocación de una endoprótesis vascular . Tras dos semanas de tratamiento antibiótico con ceftriaxona se coloca endoprótesis manteniéndose la misma antibioterapia durante un mes más . Se continuó posteriormente el tratamiento por vía oral con ciprofloxacino 500 mg/12h y al cuarto mes de tratamiento se realizó una gammagrafía con leucocitos marcados que no objetivó una captación patológica sugestiva de recidiva de infección . Se mantuvo un mes con ciprofloxacino oral hasta comprobar la normalización de reactantes de fase aguda analíticos y la desaparición de datos clínicos de infección , decidiéndose la interrupción posterior del tratamiento antibiótico . Se decidió repetir la gammagrafía con leucocitos marcados después de que el paciente llevara 3 meses sin antibióticos para determinar la existencia de recidiva de infección ; no obstante , antes de poder realizar la gammagrafía de control el paciente fallece a consecuencia de un infarto agudo de miocardio ( IAM ) sin mostrar hasta la fecha signos clínicos de recidiva infecciosa . Diagnóstico final Aneurisma micótico por Salmonella enteritidis .