Varón de 40 años, sin alergias medicamentosas conocidas, hábitos tóxicos ni antecedentes personales de interés, que acudió al servicio de urgencias por febrícula vespertina de hasta 38o C de 3 semanas de evolución. Así mismo, la febrícula se acompañó de un episodio puntual de sudoración profusa y astenia de más de un mes y medio de duración. Igualmente, el paciente refirió artralgias ocasionales en hombros y en región lumbar que relacionaba con su trabajo (construcción). Negaba clínica otorrinolaringológica, respiratoria, digestiva, cutánea o urológica. Como antecedentes epidemiológicos podemos destacar contacto con un caballo y con un perro pero que éste último se encontraba correctamente vacunado.

Durante la exploración física, el paciente estuvo consciente y orientado, con buen estado general. Eupneico en reposo, tolerando el decúbito, afebril y hemodinámicamente estable con cifras tensionales de 135/65 mmHg. Saturación basal de oxígeno al 100%. Las arterias temporales latían de forma simétrica. La exploración de oído externo, oído medio, boca y faringe fue normal. No se palparon adenopatías en región cervical. En la auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos a 95 lpm, sin soplos, roces o extratonos y murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen blando, depresible, sin masas ni organomegalias y no doloroso. Los miembros inferiores sin edemas ni signos isquémicos o de trombosis venosa. La exploración neurológica también resultó normal. Las pruebas complementarias inicialmente realizadas en el servicio de urgencias fueron: analítica de sangre con hemograma y bioquímica, electrocardiograma y radiografía de tórax. La analítica no tuvo alteraciones, salvo elevación de reactantes de fase aguda con proteína C reactiva de 74 mg/L y velocidad de sedimentación globular de 84mm/h. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, eje cardíaco normal, complejos QRS estrechos y sin alteraciones agudas de la repolarización. La radiografía de tórax no presentó alteraciones pleuroparenquimatosas destacables. Se obtuvieron muestras sanguíneas para hemocultivos. Ante la clínica y los resultados de las pruebas complementarias descritos, se decidió ingreso para estudio y tratamiento en la planta de enfermedades infecciosas.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe plantearse con todas las causas de síndrome febril prolongado. Se debe descartar la existencia de abscesos intrabdominales, síndromes mononucleósicos (Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, VIH...), tuberculosis extrapulmonar y diseminada. Por otro lado, hay que plantear que el origen pueda ser tumoral, hecho frecuente en leucemias, carcinomas (sobre todo de colon, renal, hepatocarcinoma o lesiones metastásicas), sarcomas, y típicamente, en el mixoma auricular. También habría que considerar la posibilidad de que fuera fiebre reumática, vasculitis, lupus eritematoso sistémico y estados de hipercoagulabilidad como el síndrome antifosfolípido y el anticoagulante lúpico. Las pruebas complementarias que nos ayudan a orientar el diagnóstico incluyen frotis de sangre periférica, proteinograma, niveles en sangre de hormonas tiroideas y de enzima convertidora de angiotensina, estudio de autoinmunidad, serologías de virus y bacterias, cultivos (de esputo, sangre, orina y heces), pruebas de imagen como la ecografía, ecocardiografía, e incluso, una tomografía axial computerizada.

Evolución
A su ingreso, tras el informe verbal por parte de microbiología de crecimiento a las 24 horas de cocos gram positivos en cadena de difícil tipificación en los hemocultivos extraídos en urgencias, se instauró antibioterapia empírica con ceftriaxona y gentamicina según guías clínicas actuales y se solicitaron nuevos hemocultivos. Desde planta se amplió el estudio con pruebas de autoinmunidad, resultando negativos todos los autoanticuerpos. Los perfiles de medicina interna y tiroideo resultaron normales, obteniendo una procalcitonina de 0,1 ng/mL. El estudio de las proteínas plasmáticas por proteinograma resultó normal, así como el estudio de inmunoglobulinas. Los marcadores tumorales estudiados aparecieron dentro del rango de normalidad. Las serologías solicitadas fueron: Virus de Epstein-Bar, Citomegalovirus y Parvovirus B19, todas ellas IgG positivas e IgM negativas. El screening de VIH fue negativo. Se pidieron igualmente las siguientes serologías: Toxoplasma spp, Brucella spp, Yersinia spp, Salmonella, Mycoplasma spp, Chlamydia spp, Legionella spp, Ricketsia spp, Coxiella spp, Borrelias spp y Hepatitis A, B y C. Todas vinieron informadas como negativas.

Tanto la radiografía de tórax como la de columna dorso- lumbar fueron pruebas de imagen sin alteraciones destacables. Posteriormente, se modificó el tratamiento ante la confirmación del crecimiento de Granulicatella elegans en los dos frascos de hemocultivos, realizando tratamiento antimicrobiano dirigido con ampicilina y gentamicina, disminuyendo de esta manera los niveles de reactantes de fase aguda. Durante su ingreso, se apreció un cambio en la auscultación del paciente, se trataba de un soplo eyectivo rudo en foco aórtico, por lo que dada la alta sospecha de endocarditis infecciosa, se realizó un ecocardiograma transtorácico apreciándose regurgitación aórtica severa secundaria a válvula bicúspide e imagen nodular de 14x 6mm de densidad calcio sobre la misma (posible vegetación) y dilatación de la cavidad del ventrículo izquierdo con fracción de eyección conservada. Ecocardiograma transtorácico: vegetación sobre válvula aórtica.
Se recomendó la realización de una ecocardiografía transesofágica. En ésta se apreció una válvula aórtica bicúspide con engrosamiento de ambos velos y calcificación en rafe posterior con imagen sugerente de vegetación; insuficiencia aórtica severa; engrosamiento intimal ligero a nivel de aorta descendente. En la ecografia abdominal destacaba un bazo de morfología homogénea, de tamaño aumentado (14 cm de longitud), siendo el resto de la exploración abdominopélvica normal. Los hemocultivos de control repetidos resultaron negativos.

Se completó tratamiento antibiótico con ampicilina y gentamicina intravenosas durante 4 semanas y amoxicilina intravenosa hasta completar 6 semanas de tratamiento, siendo el paciente dado de alta, manteniéndose asintomático y en buena clase funcional, con normalización de los parámetros analíticos.

Posteriormente, el paciente continuó realizando seguimiento en consultas por parte de Cardiología, ya que como secuela de la endocarditis se mantuvo con insuficiencia aórtica severa que requería recambio valvular quirúrgico (debido al cambio de clase funcional del paciente).

Diagnóstico final
Endocarditis aórtica sobre válvula nativa por Granulicatella elegans.
Varón de 40 años , sin alergias medicamentosas conocidas , hábitos tóxicos ni antecedentes personales de interés , que acudió al servicio de urgencias por febrícula vespertina de hasta 38o C de 3 semanas de evolución . Así mismo , la febrícula se acompañó de un episodio puntual de sudoración profusa y astenia de más de un mes y medio de duración . Igualmente , el paciente refirió artralgias ocasionales en hombros y en región lumbar que relacionaba con su trabajo ( construcción ) . Negaba clínica otorrinolaringológica , respiratoria , digestiva , cutánea o urológica . Como antecedentes epidemiológicos podemos destacar contacto con un caballo y con un perro pero que éste último se encontraba correctamente vacunado . Durante la exploración física , el paciente estuvo consciente y orientado , con buen estado general . Eupneico en reposo , tolerando el decúbito , afebril y hemodinámicamente estable con cifras tensionales de 135/65 mmHg . Saturación basal de oxígeno al 100% . Las arterias temporales latían de forma simétrica . La exploración de oído externo , oído medio , boca y faringe fue normal . No se palparon adenopatías en región cervical . En la auscultación cardiopulmonar : tonos rítmicos a 95 lpm , sin soplos , roces o extratonos y murmullo vesicular conservado , sin ruidos patológicos sobreañadidos . El abdomen blando , depresible , sin masas ni organomegalias y no doloroso . Los miembros inferiores sin edemas ni signos isquémicos o de trombosis venosa . La exploración neurológica también resultó normal . Las pruebas complementarias inicialmente realizadas en el servicio de urgencias fueron : analítica de sangre con hemograma y bioquímica , electrocardiograma y radiografía de tórax . La analítica no tuvo alteraciones , salvo elevación de reactantes de fase aguda con proteína C reactiva de 74 mg / L y velocidad de sedimentación globular de 84mm / h. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 90 latidos por minuto , eje cardíaco normal , complejos QRS estrechos y sin alteraciones agudas de la repolarización . La radiografía de tórax no presentó alteraciones pleuroparenquimatosas destacables . Se obtuvieron muestras sanguíneas para hemocultivos . Ante la clínica y los resultados de las pruebas complementarias descritos , se decidió ingreso para estudio y tratamiento en la planta de enfermedades infecciosas . Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe plantearse con todas las causas de síndrome febril prolongado . Se debe descartar la existencia de abscesos intrabdominales , síndromes mononucleósicos ( Citomegalovirus , virus de Epstein-Barr , VIH ... ) , tuberculosis extrapulmonar y diseminada . Por otro lado , hay que plantear que el origen pueda ser tumoral , hecho frecuente en leucemias , carcinomas ( sobre todo de colon , renal , hepatocarcinoma o lesiones metastásicas ) , sarcomas , y típicamente , en el mixoma auricular . También habría que considerar la posibilidad de que fuera fiebre reumática , vasculitis , lupus eritematoso sistémico y estados de hipercoagulabilidad como el síndrome antifosfolípido y el anticoagulante lúpico . Las pruebas complementarias que nos ayudan a orientar el diagnóstico incluyen frotis de sangre periférica , proteinograma , niveles en sangre de hormonas tiroideas y de enzima convertidora de angiotensina , estudio de autoinmunidad , serologías de virus y bacterias , cultivos ( de esputo , sangre , orina y heces ) , pruebas de imagen como la ecografía , ecocardiografía , e incluso , una tomografía axial computerizada . Evolución A su ingreso , tras el informe verbal por parte de microbiología de crecimiento a las 24 horas de cocos gram positivos en cadena de difícil tipificación en los hemocultivos extraídos en urgencias , se instauró antibioterapia empírica con ceftriaxona y gentamicina según guías clínicas actuales y se solicitaron nuevos hemocultivos . Desde planta se amplió el estudio con pruebas de autoinmunidad , resultando negativos todos los autoanticuerpos . Los perfiles de medicina interna y tiroideo resultaron normales , obteniendo una procalcitonina de 0,1 ng / mL. El estudio de las proteínas plasmáticas por proteinograma resultó normal , así como el estudio de inmunoglobulinas . Los marcadores tumorales estudiados aparecieron dentro del rango de normalidad . Las serologías solicitadas fueron : Virus de Epstein-Bar , Citomegalovirus y Parvovirus B19 , todas ellas IgG positivas e IgM negativas . El screening de VIH fue negativo . Se pidieron igualmente las siguientes serologías : Toxoplasma spp , Brucella spp , Yersinia spp , Salmonella , Mycoplasma spp , Chlamydia spp , Legionella spp , Ricketsia spp , Coxiella spp , Borrelias spp y Hepatitis A , B y C. Todas vinieron informadas como negativas . Tanto la radiografía de tórax como la de columna dorso- lumbar fueron pruebas de imagen sin alteraciones destacables . Posteriormente , se modificó el tratamiento ante la confirmación del crecimiento de Granulicatella elegans en los dos frascos de hemocultivos , realizando tratamiento antimicrobiano dirigido con ampicilina y gentamicina , disminuyendo de esta manera los niveles de reactantes de fase aguda . Durante su ingreso , se apreció un cambio en la auscultación del paciente , se trataba de un soplo eyectivo rudo en foco aórtico , por lo que dada la alta sospecha de endocarditis infecciosa , se realizó un ecocardiograma transtorácico apreciándose regurgitación aórtica severa secundaria a válvula bicúspide e imagen nodular de 14x 6 mm de densidad calcio sobre la misma ( posible vegetación ) y dilatación de la cavidad del ventrículo izquierdo con fracción de eyección conservada . Ecocardiograma transtorácico : vegetación sobre válvula aórtica . Se recomendó la realización de una ecocardiografía transesofágica . En ésta se apreció una válvula aórtica bicúspide con engrosamiento de ambos velos y calcificación en rafe posterior con imagen sugerente de vegetación ; insuficiencia aórtica severa ; engrosamiento intimal ligero a nivel de aorta descendente . En la ecografia abdominal destacaba un bazo de morfología homogénea , de tamaño aumentado ( 14 cm de longitud ) , siendo el resto de la exploración abdominopélvica normal . Los hemocultivos de control repetidos resultaron negativos . Se completó tratamiento antibiótico con ampicilina y gentamicina intravenosas durante 4 semanas y amoxicilina intravenosa hasta completar 6 semanas de tratamiento , siendo el paciente dado de alta , manteniéndose asintomático y en buena clase funcional , con normalización de los parámetros analíticos . Posteriormente , el paciente continuó realizando seguimiento en consultas por parte de Cardiología , ya que como secuela de la endocarditis se mantuvo con insuficiencia aórtica severa que requería recambio valvular quirúrgico ( debido al cambio de clase funcional del paciente ) . Diagnóstico final Endocarditis aórtica sobre válvula nativa por Granulicatella elegans .