Varón de 50 años que consulta en la puerta de Urgencias por presentar, desde hacía un mes, expectoración hemoptoica que en los últimos 15 días se acompañó de dolor en costado izquierdo de características pleuríticas, sin fiebre, sin sensación distérmica, sin síndrome constitucional u otra sintomatología acompañante. Entre sus antecedentes personales destacaba: Trabajador en el campo, exfumador de 60 paquetes/ año desde hacía un año y medio, con pareja estable desde hacía 6-7 años. Un año antes fue diagnosticado de neumonía basal derecha que resolvió con tratamiento antibiótico a nivel ambulatorio. Su exploración física evidenció un buen estado general, encontrándose consciente y orientado, eupneico en reposo. Presentaba adenopatías supreclaviculares izquierdas de un diámetro aproximado de 1 cm , indoloras, no adheridas. A la auscultación pulmonar presentaba tonos rítmicos sin soplos., con disminución generalizada del murmullo vesicular a nivel pulmonar. Abdomen blando, depresible, sin masas o visceromegalias palpables; y extremidades inferiores sin edemas. Durante su estancia en Urgencias se llevan a cabo analítica urgente en la que destacaba PCR: 107.4 mg/L y un Dímero D 3.52. Se obtuvo muestra de Ag. Legionella/Neumococo en orina que fue negativa; así como cultivo de esputo. Se solicitó a su vez, radiografía de tórax PA con el siguiente resultado: Condensación vs masa en língula con derrame pleural izquierdo

Dada la clínica y los hallazgos en las pruebas se decide ingreso en planta de Medicina Interna para estudio de masa pulmonar. Durante su estancia en planta el paciente permanece estable hemodinámicamente, afebril y, continuando con esputos hemoptoicos escasos. Se comienza estudio de masa pulmonar planteándose los siguientes diagnósticos diferenciales. Dados sus antecedentes de fumador importante lo primero a descartar se trataba de una neoplasia pulmonar; por la elevación del dímero D y las características de la masa se valoró la presencia de un tromboembolismo pulmonar y consigo el infarto pulmonar; y por último la etiología infecciosa de la masa. Para comenzar con el estudio se solicitó analítica completa con marcadores tumorales (CEA y enolasa neuronal específica) y hormonas tiroideas que resultaron normales, solicitando serología de tuberculosis, VHA, VHB, VHC, Toxoplasma, Citomeglaovirus y VIH. A la espera de resultados se continuó con el estudio llevándose a cabo una toracocentésis diagnóstica con resultado de exudado, siendo enviada muestra para microbiología y anatomía patológica; en Broncoscopia se objetivó zona eritematosa alrededor de la entrada del bronquio del lóbulo superior derecho, de la que a su vez se obtuvieron muestras para Anatomía patológica y microbiología. Mediante Angio-TAC de arterias Pulmonares se descartó tromboembolismo a dicho nivel y en TAC toraco-abdomino-pélvico se obtuvo el siguiente resultado.

Tras esto se obtuvieron los resultados de las serologías: Mantoux, VHA VHB, VHC, Citomegalovirus y toxoplasma resultaron negativos; sin embargo se obtuvo positivo para VIH. En las muestra de toracocentesis y broncoscopia enviadas para analizar, Anatomía Patología no observó células sugestivas de Neoplasia; no obstante se aisló, por parte de Microbiología, en ambas muestra Rhodocuccus equi, con abundantes colonias, presente a su vez en muestra de esputo. Tras los hallazgos se solicita analítica para determinar estadio de VIH con los siguientes resultados: Carga viral VIH:95573 cop/ml. Linfocits T Coop. CD3+CD4+ absoluto: 225 Cél/mcrL. Cociente CD4/CD8: 0.17 HLA-B*27.*35. Estudio de resistencias de VIH a fármacos retrovirales: Sin resistencias fenotípicas. Finalmente el paciente fue diagnosticado de: - Neumonía complicada con derrame pleural izquierdo por Rhodococcus equi. -Infección VIH estadio B2. Se inicia cobertura antibiótica con vancomicina, rifampicina y azitromicina intravenosa, iniciándose a su vez tratamiento antirretroviral con Atripla. Dada la escasa respuesta clínica y a la persistencia del infiltrado radiológico y la elevación de reactantes de fase aguda se suspende vancomicina y se inicia tratamiento con imipenem manteniendo la pauta antibiótica intravenosa durante dos semanas, presentando una evolución clínica favorable. Al alta el paciente mantiene tratamiento con Rifampicina y Azitromicina durante 6 meses, con resolución de la sintomatología y mejoría a nivel radiológico.
Varón de 50 años que consulta en la puerta de Urgencias por presentar , desde hacía un mes , expectoración hemoptoica que en los últimos 15 días se acompañó de dolor en costado izquierdo de características pleuríticas , sin fiebre , sin sensación distérmica , sin síndrome constitucional u otra sintomatología acompañante . Entre sus antecedentes personales destacaba : Trabajador en el campo , exfumador de 60 paquetes/ año desde hacía un año y medio , con pareja estable desde hacía 6-7 años . Un año antes fue diagnosticado de neumonía basal derecha que resolvió con tratamiento antibiótico a nivel ambulatorio . Su exploración física evidenció un buen estado general , encontrándose consciente y orientado , eupneico en reposo . Presentaba adenopatías supreclaviculares izquierdas de un diámetro aproximado de 1 cm , indoloras , no adheridas . A la auscultación pulmonar presentaba tonos rítmicos sin soplos . , con disminución generalizada del murmullo vesicular a nivel pulmonar . Abdomen blando , depresible , sin masas o visceromegalias palpables ; y extremidades inferiores sin edemas . Durante su estancia en Urgencias se llevan a cabo analítica urgente en la que destacaba PCR : 107.4 mg / L y un Dímero D 3.52 . Se obtuvo muestra de Ag . Legionella / Neumococo en orina que fue negativa ; así como cultivo de esputo . Se solicitó a su vez , radiografía de tórax PA con el siguiente resultado : Condensación vs masa en língula con derrame pleural izquierdo Dada la clínica y los hallazgos en las pruebas se decide ingreso en planta de Medicina Interna para estudio de masa pulmonar . Durante su estancia en planta el paciente permanece estable hemodinámicamente , afebril y , continuando con esputos hemoptoicos escasos . Se comienza estudio de masa pulmonar planteándose los siguientes diagnósticos diferenciales . Dados sus antecedentes de fumador importante lo primero a descartar se trataba de una neoplasia pulmonar ; por la elevación del dímero D y las características de la masa se valoró la presencia de un tromboembolismo pulmonar y consigo el infarto pulmonar ; y por último la etiología infecciosa de la masa . Para comenzar con el estudio se solicitó analítica completa con marcadores tumorales ( CEA y enolasa neuronal específica ) y hormonas tiroideas que resultaron normales , solicitando serología de tuberculosis , VHA , VHB , VHC , Toxoplasma , Citomeglaovirus y VIH . A la espera de resultados se continuó con el estudio llevándose a cabo una toracocentésis diagnóstica con resultado de exudado , siendo enviada muestra para microbiología y anatomía patológica ; en Broncoscopia se objetivó zona eritematosa alrededor de la entrada del bronquio del lóbulo superior derecho , de la que a su vez se obtuvieron muestras para Anatomía patológica y microbiología . Mediante Angio-TAC de arterias Pulmonares se descartó tromboembolismo a dicho nivel y en TAC toraco-abdomino-pélvico se obtuvo el siguiente resultado . Tras esto se obtuvieron los resultados de las serologías : Mantoux , VHA VHB , VHC , Citomegalovirus y toxoplasma resultaron negativos ; sin embargo se obtuvo positivo para VIH . En las muestra de toracocentesis y broncoscopia enviadas para analizar , Anatomía Patología no observó células sugestivas de Neoplasia ; no obstante se aisló , por parte de Microbiología , en ambas muestra Rhodocuccus equi , con abundantes colonias , presente a su vez en muestra de esputo . Tras los hallazgos se solicita analítica para determinar estadio de VIH con los siguientes resultados : Carga viral VIH:95573 cop / ml . Linfocits T Coop . CD3+CD4 + absoluto : 225 Cél / mcrL. Cociente CD4 / CD8 : 0.17 HLA-B*27.*35 . Estudio de resistencias de VIH a fármacos retrovirales : Sin resistencias fenotípicas . Finalmente el paciente fue diagnosticado de : - Neumonía complicada con derrame pleural izquierdo por Rhodococcus equi . -Infección VIH estadio B2 . Se inicia cobertura antibiótica con vancomicina , rifampicina y azitromicina intravenosa , iniciándose a su vez tratamiento antirretroviral con Atripla . Dada la escasa respuesta clínica y a la persistencia del infiltrado radiológico y la elevación de reactantes de fase aguda se suspende vancomicina y se inicia tratamiento con imipenem manteniendo la pauta antibiótica intravenosa durante dos semanas , presentando una evolución clínica favorable . Al alta el paciente mantiene tratamiento con Rifampicina y Azitromicina durante 6 meses , con resolución de la sintomatología y mejoría a nivel radiológico .