Varón de 35 años, pintor de profesión, fumador activo de un paquete diario de tabaco, ocasional consumidor de cannabis y habitual de cocaína. Fue traído por sus familiares al Servicio de Urgencias y Emergencias por cuadro confusional de tres semanas de evolución consistente en dificultad para nominar objetos y lenguaje incoherente, bradipsiquia, desorientación temporoespacial y olvidos frecuentes para la realización de las actividades cotidianas. Como único antecedente de interés, destacaba una serología positiva para el VIH realizada recientemente en su centro de salud, estando pendiente de Western blot confirmatorio. Se refería además intensa astenia con sensación de pérdida de peso no cuantificada en los últimos cuatro meses, así como tos no productiva matutina que se relacionaba con el consumo de tabaco, sin otra sintomatología por órganos y aparatos.
En la exploración física se encontraba afebril, con tensión arterial de 91/61 mmHg, frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, eupneico con saturación de oxígeno del 100% sin aporte suplementario. Neurológicamente estaba consciente pero bradipsíquico y desorientado en tiempo, sin signos de focalidad neurológica ni datos de meningismo. A la auscultación destacaba hipofonesis generalizada. No se objetivaron otras anomalías relevantes.
Entre la analítica solicitada de forma urgente destacó la presencia de linfopenia de 830 linfocitos/μl con normalidad en las series roja y plaquetaria. La proteína C reactiva (PCR) mostró un valor de 6,7 mg/l. Se realizó TC craneal donde se apreciaron hipodensidades en sustancia blanca cerebral en ambos hemisferios, sin efecto masa, sugerentes de leucoencefalopatía de origen incierto. En el análisis de LCR, únicamente destacaba hiperproteinorraquia de 59 mg/dl y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus herpes simple tipos 1 y 2 y varicela-zóster resultaron negativas. En la radiografía de tórax, se observaron imágenes redondeadas de pared fina calcificada, la mayor de ellas con nivel hidroaéreo en su interior. Se recopilaron los resultados analíticos realizados anteriormente por su médico, en los que sólo destacaba la linfopenia relativa mencionada, con tirotropina, cortisol, marcadores tumorales y serologías para virus de la hepatitis B y C y sífilis negativos, y con la serología positiva para el VIH ya referida. Ante estos hallazgos, se decide ingreso en planta de Enfermedades Infecciosas para completar estudio, iniciando tratamiento antirretroviral (TAR) con elvitegravir (EVG) 150 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabina (FTC) 200 mg y tenofovir alafenamida (TAF) 10 mg coformulados. Se solicitaron determinaciones de la carga viral (CV) del VIH en plasma y LCR, cuyos resultados fueron 496.000 y 260.000 copias/ml respectivamente, así como subpoblaciones linfocitarias, objetivando 154 linfocitos CD4/μl y 840 linfocitos CD8/μl. El HLA-B*5701 resultó positivo y no se evidenciaron mutaciones en el estudio de resistencia a los antirretrovirales. Se amplió el estudio serológico frente a Echinococcus granulosus, citomegalovirus (CMV) y Toxoplasma gondii, obteniendo únicamente positividad para la IgG frente a CMV.
La RMN cerebral mostró afectación de la sustancia blanca bilateral frontal, de la corona radiada con extensión hacia la rodilla y brazo posterior de la cápsula interna derechos, de carácter parcheado, con cierto grado de confluencia lesional. Dichas lesiones aparecían hiperintensas en las secuencias en T2 y de difusión, evidenciándose en alguna de ellas restricción de la difusión. Tras la administración del contraste intravenoso no se apreciaron áreas de realce. El EEG registró un trazado de base normal interrumpido por brotes rítmicos de actividad delta bifrontal. En cuanto al estudio de las lesiones pulmonares, se solicitó TC torácica, la cual evidenció múltiples quistes de distintos tamaños, con nivel hidroaéreo y contenido denso, sin captación de contraste. El cultivo y las baciloscopias seriadas de esputo, así como el ensayo de liberación de interferón gama (IGRA) para tuberculosis, fueron negativos.

Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con infección por el VIH con alteraciones neurocognitivas debemos plantear un amplio diagnóstico diferencial, tanto con etiologías comunes a pacientes seronegativos como con otras más específicas de pacientes infectados por este virus. Habría que destacar las siguientes entidades:
• Enfermedades neurológicas. Dada la edad del paciente, cabría plantearse la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob o la hidrocefalia normotensiva del adulto.
• Pseudodemencia secundaria a depresión.
• Encefalopatías metabólicas secundarias a alteraciones iónicas e intoxicaciones, que en nuestro caso quedaron razonablemente descartadas.
• Encefalopatías focales o difusas. En pacientes con infección por el VIH avanzada podemos distinguir entre estos dos tipos de encefalopatías. Entre las primeras, dado que el LCR tuvo presión de salida normal y sólo mostró hiperproteinorraquia con estudio microbiológico negativo, quedaban descartadas la mayoría de las etiologías infecciosas. Además, la serología para Toxoplasma spp. fue negativa, y en las pruebas de neuroimagen no se advertían lesiones focales con captación periférica de anillo típicas de toxoplasmosis o linfoma, ni de tuberculomas o criptococomas. Sin embargo, la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) encajaría con el cuadro clínico y las imágenes radiológicas. Como encefalopatía difusa asociada al VIH tendríamos la demencia asociada a este virus. En cuanto a las lesiones quísticas pulmonares lo primero que habría que preguntarse es si estábamos ante quistes verdaderos u otras entidades simuladoras, como cavidades, enfisema centrolobular o bronquiectasias quísticas; para lo cual se hace necesaria la realización de una TC torácica4. Los quistes verdaderos se definen como zonas redondeadas de contenido aéreo separadas del parénquima pulmonar por una delgada pared de menos de 2 mm de grosor. Según la localización, se clasifican en subpleurales o intraparenquimatosos, como en el caso de nuestro paciente. Estos, a su vez, se subdividen en subgrupos en función de otros hallazgos de la TAC torácica:
• Con imágenes en vidrio deslustrado. Este patrón es típico de la neumonía por Pneumocystis jirovecii o de la neumonía intersticial descamativa.
• Nódulos. Aparecen en la neumonía intersticial linfoide, amiloidosis o histiocitosis de células de Langerhans, entre otras entidades.
• Sin hallazgos adicionales. Inicialmente cabría pensar en equinococosis, aunque la serología fue negativa; y en tuberculosis, aunque las baciloscopias seriadas y el test de IGRA resultaron negativos.

Evolución
El paciente presentó una recuperación cognitiva lenta pero progresiva, constatándose una CV del VIH en LCR de control a las 4 semanas tras el inicio del TAR de 147.000 copias/ml. La PCR en LCR para el virus JC resultó negativa. Sin embargo, inicialmente, no se observaron grandes cambios en la neuroimagen de control, quedando pendiente de nueva RMN de cráneo. En cuanto a las lesiones pulmonares, se realizó fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL), obteniendo reacción en cadena de la polimerasa positiva para P. jirovecii, por lo que se pautó tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol (TMPSMX) 800/160 mg a las dosis habituales ajustadas por peso, inicialmente por vía intravenosa durante 15 días y posteriormente por vía oral. En las revisiones ambulatorias posteriores se evidenció una franca mejoría de los quistes pulmonares con desaparición total de los mismos tras el tratamiento.

Diagnóstico final
Demencia asociada al VIH y neumonía por Pneumocystis jirovecii.
Varón de 35 años , pintor de profesión , fumador activo de un paquete diario de tabaco , ocasional consumidor de cannabis y habitual de cocaína . Fue traído por sus familiares al Servicio de Urgencias y Emergencias por cuadro confusional de tres semanas de evolución consistente en dificultad para nominar objetos y lenguaje incoherente , bradipsiquia , desorientación temporoespacial y olvidos frecuentes para la realización de las actividades cotidianas . Como único antecedente de interés , destacaba una serología positiva para el VIH realizada recientemente en su centro de salud , estando pendiente de Western blot confirmatorio . Se refería además intensa astenia con sensación de pérdida de peso no cuantificada en los últimos cuatro meses , así como tos no productiva matutina que se relacionaba con el consumo de tabaco , sin otra sintomatología por órganos y aparatos . En la exploración física se encontraba afebril , con tensión arterial de 91/61 mmHg , frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto , eupneico con saturación de oxígeno del 100% sin aporte suplementario . Neurológicamente estaba consciente pero bradipsíquico y desorientado en tiempo , sin signos de focalidad neurológica ni datos de meningismo . A la auscultación destacaba hipofonesis generalizada . No se objetivaron otras anomalías relevantes . Entre la analítica solicitada de forma urgente destacó la presencia de linfopenia de 830 linfocitos / μl con normalidad en las series roja y plaquetaria . La proteína C reactiva ( PCR ) mostró un valor de 6,7 mg / l. Se realizó TC craneal donde se apreciaron hipodensidades en sustancia blanca cerebral en ambos hemisferios , sin efecto masa , sugerentes de leucoencefalopatía de origen incierto . En el análisis de LCR , únicamente destacaba hiperproteinorraquia de 59 mg / dl y la reacción en cadena de la polimerasa ( PCR ) para virus herpes simple tipos 1 y 2 y varicela-zóster resultaron negativas . En la radiografía de tórax , se observaron imágenes redondeadas de pared fina calcificada , la mayor de ellas con nivel hidroaéreo en su interior . Se recopilaron los resultados analíticos realizados anteriormente por su médico , en los que sólo destacaba la linfopenia relativa mencionada , con tirotropina , cortisol , marcadores tumorales y serologías para virus de la hepatitis B y C y sífilis negativos , y con la serología positiva para el VIH ya referida . Ante estos hallazgos , se decide ingreso en planta de Enfermedades Infecciosas para completar estudio , iniciando tratamiento antirretroviral ( TAR ) con elvitegravir ( EVG ) 150 mg , cobicistat 150 mg , emtricitabina ( FTC ) 200 mg y tenofovir alafenamida ( TAF ) 10 mg coformulados . Se solicitaron determinaciones de la carga viral ( CV ) del VIH en plasma y LCR , cuyos resultados fueron 496.000 y 260.000 copias / ml respectivamente , así como subpoblaciones linfocitarias , objetivando 154 linfocitos CD4 / μl y 840 linfocitos CD8 / μl . El HLA-B*5701 resultó positivo y no se evidenciaron mutaciones en el estudio de resistencia a los antirretrovirales . Se amplió el estudio serológico frente a Echinococcus granulosus , citomegalovirus ( CMV ) y Toxoplasma gondii , obteniendo únicamente positividad para la IgG frente a CMV . La RMN cerebral mostró afectación de la sustancia blanca bilateral frontal , de la corona radiada con extensión hacia la rodilla y brazo posterior de la cápsula interna derechos , de carácter parcheado , con cierto grado de confluencia lesional . Dichas lesiones aparecían hiperintensas en las secuencias en T2 y de difusión , evidenciándose en alguna de ellas restricción de la difusión . Tras la administración del contraste intravenoso no se apreciaron áreas de realce . El EEG registró un trazado de base normal interrumpido por brotes rítmicos de actividad delta bifrontal . En cuanto al estudio de las lesiones pulmonares , se solicitó TC torácica , la cual evidenció múltiples quistes de distintos tamaños , con nivel hidroaéreo y contenido denso , sin captación de contraste . El cultivo y las baciloscopias seriadas de esputo , así como el ensayo de liberación de interferón gama ( IGRA ) para tuberculosis , fueron negativos . Diagnóstico diferencial Ante un paciente con infección por el VIH con alteraciones neurocognitivas debemos plantear un amplio diagnóstico diferencial , tanto con etiologías comunes a pacientes seronegativos como con otras más específicas de pacientes infectados por este virus . Habría que destacar las siguientes entidades : • Enfermedades neurológicas . Dada la edad del paciente , cabría plantearse la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob o la hidrocefalia normotensiva del adulto . • Pseudodemencia secundaria a depresión . • Encefalopatías metabólicas secundarias a alteraciones iónicas e intoxicaciones , que en nuestro caso quedaron razonablemente descartadas . • Encefalopatías focales o difusas . En pacientes con infección por el VIH avanzada podemos distinguir entre estos dos tipos de encefalopatías . Entre las primeras , dado que el LCR tuvo presión de salida normal y sólo mostró hiperproteinorraquia con estudio microbiológico negativo , quedaban descartadas la mayoría de las etiologías infecciosas . Además , la serología para Toxoplasma spp . fue negativa , y en las pruebas de neuroimagen no se advertían lesiones focales con captación periférica de anillo típicas de toxoplasmosis o linfoma , ni de tuberculomas o criptococomas . Sin embargo , la leucoencefalopatía multifocal progresiva ( LMP ) encajaría con el cuadro clínico y las imágenes radiológicas . Como encefalopatía difusa asociada al VIH tendríamos la demencia asociada a este virus . En cuanto a las lesiones quísticas pulmonares lo primero que habría que preguntarse es si estábamos ante quistes verdaderos u otras entidades simuladoras , como cavidades , enfisema centrolobular o bronquiectasias quísticas ; para lo cual se hace necesaria la realización de una TC torácica4 . Los quistes verdaderos se definen como zonas redondeadas de contenido aéreo separadas del parénquima pulmonar por una delgada pared de menos de 2 mm de grosor . Según la localización , se clasifican en subpleurales o intraparenquimatosos , como en el caso de nuestro paciente . Estos , a su vez , se subdividen en subgrupos en función de otros hallazgos de la TAC torácica : • Con imágenes en vidrio deslustrado . Este patrón es típico de la neumonía por Pneumocystis jirovecii o de la neumonía intersticial descamativa . • Nódulos . Aparecen en la neumonía intersticial linfoide , amiloidosis o histiocitosis de células de Langerhans , entre otras entidades . • Sin hallazgos adicionales . Inicialmente cabría pensar en equinococosis , aunque la serología fue negativa ; y en tuberculosis , aunque las baciloscopias seriadas y el test de IGRA resultaron negativos . Evolución El paciente presentó una recuperación cognitiva lenta pero progresiva , constatándose una CV del VIH en LCR de control a las 4 semanas tras el inicio del TAR de 147.000 copias / ml . La PCR en LCR para el virus JC resultó negativa . Sin embargo , inicialmente , no se observaron grandes cambios en la neuroimagen de control , quedando pendiente de nueva RMN de cráneo . En cuanto a las lesiones pulmonares , se realizó fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar ( BAL ) , obteniendo reacción en cadena de la polimerasa positiva para P. jirovecii , por lo que se pautó tratamiento con trimetoprim / sulfametoxazol ( TMPSMX ) 800/160 mg a las dosis habituales ajustadas por peso , inicialmente por vía intravenosa durante 15 días y posteriormente por vía oral . En las revisiones ambulatorias posteriores se evidenció una franca mejoría de los quistes pulmonares con desaparición total de los mismos tras el tratamiento . Diagnóstico final Demencia asociada al VIH y neumonía por Pneumocystis jirovecii .