ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 78 años. Como antecedentes de interés es hipertensa, diabética en tratamiento oral e hiperuricémica. Además, tuvo un carcinoma infiltrante de mama tratada hace 8 años con mastectomía radical, quimioterapia y radioterapia, encontrándose en la actualidad libre de enfermedad. Hepatitis B curada. Bocio intratorácico. Como antecedentes cardiológicos, tiene una fibrilación auricular permanente tratada con anticoagulante de acción directa y, ante una estenosis aórtica grave sintomática, por antecedentes de radiación torácica, se optó por sustitución percutánea con implante de TAVI transfemoral Corevalve Evolut 26 hace un año, sin incidencias.
En tratamiento habitual con digoxina 0,5 mg (1-0-0), dabigatrán 150 mg (1-0-1), valsartán/amlodipino 160/5 mg (1-0-0), furosemida 40 (1-0-0), alopurinol 100 (0-1-0) y metformina 850 (0-1-0). Refiere cuadro febril de una semana de evolución, con fiebre de más de 38  ̊C termometrada, tratada con fosfomicina por parte de su médico de cabecera por sospecha de infección de orina, con escasa mejoría. A las 24 horas de iniciar el tratamiento antibiótico comienza con diarrea líquida sin productos patológicos y dolor periumbilical intenso, asociándose además aparición progresiva de edemas en piernas y sensación disneica progresiva, por lo que acude a urgencias. Niega tos o expectoración, así como dolor torácico, mareo o síncope. Tampoco presenta focalidad neurológica. Es ingresada en el servicio de medicina interna como posible infección urinaria complicada para estudio y tratamiento. A la exploración, presenta una tensión arterial de 95/62 mmHg, una frecuencia cardiaca de 85 lpm, febrícula de 37,9  ̊C y está eupneica con gafas nasales a 2 l/min (saturación de O2 97%). Presión venosa yugular aumentada.
A la auscultación está arrítmica a 80 lpm, con soplo en foco aórtico II/VI y segundo ruido normal; presenta además hipoventilación en bases y crepitantes en campos medios. El abdomen es blando, depresible y doloroso a nivel epigástrico, sin datos de irritación peritoneal ni visceromegalias. Extremidades inferiores con edema con fóvea hasta rodilla, sin datos de trombosis venosa. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No se observan estigmas periféricos de endocarditis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: fibrilación auricular a 80 lpm, QRS estrecho, eje normal. Anomalías de la repolarización correspondientes a cubeta digitálica. Radiografía de tórax: cardiomegalia. TAVI en posición aórtica. Redistribución vascular y líquido en cisuras compatible con insuficiencia cardiaca. Ensanchamiento de mediastino superior compatible con bocio endotorácico conocido. 
Análisis: Bioquímica: glucosa 98 mg/dl, Cr 1 mg/dl, FG 54 ml/min, urea 59 mg/dl, Na 125 mEq/l, K 5,8 mEq/l, digoxinemia 2,3 ng/dl. Hormonas tiroideas normales. Pruebas de función hepática: GOT 320 UI/l, GPT 270 UI/l, bilirrubina total 2,64 mg/dl (directa 2,22 mg/dl), albumina 2,14 g/dl, amilasa 449 U/l. Perfil férrico: hierro 156 μg/dl, transferrina 120 mg/dl, IST 139%, ferritina 1,755 ng/ml. ProBNP 3.410 pg/ml. Marcadores infecciosos: PCR 152 mg/l, PCT 6,9 ng/ml. Hemograma: leucocitos 21.000/μl con 12% de cayados, Hb 7,8 g/dl, plaquetas 91.000/ μl. Coagulación: INR 1,88, TP 42%.
Hemocultivos: dos series positivas para Staphylococcus aureus meticilin-sensible, con sinergismo positivo con aminoglicósidos. Orina: aislados hematíes. No leucocituria ni bacteriuria, nitritos negativos Heces: flora habitual, sin parásitos y con toxina de Clostridium difficile negativa. Serologías: VIH y VHC negativos. Anti HBs y Anti HBc positivo.
Estudio autoinmunidad: ANA, ANCA, Anti DNA nativo, ENAS, CH 50 y C4 normales y/o negativos. Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo de diámetros y grosores normales con función sistólica global y segmentaria normal. Disfunción diastólica. Dilatación ligera de aurícula izquierda. Prótesis biológica aórtica normofuncionante con insuficiencia trivial ya conocida. Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea leves, con hipertensión pulmonar ligera en reposo. No se detectan imágenes sugerentes de endocarditis.
Ecocardiograma transesofágico: bioprótesis aórtica tipo TAVI CoreValve con varias imágenes móviles de pequeño tamaño, fundamentalmente a nivel de equivalente a velo coronario derecho y otra imagen pequeña, de idénticas características, adherida al stent a ese mismo nivel, sugerentes de endocarditis.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Al ingreso, se inicia de forma empírica tratamiento antibiótico con ceftriaxona con sospecha inicial de pielonefritis, cambiándose posteriormente a cloxacilina, rifampicina y gentamicina a dosis de endocarditis por sospecha clínica alta, a pesar de ecocardiograma transtorácico inicial negativo. Se completa estudio posteriormente con ecocardiograma transesofágico que muestra unas imágenes compatibles con endocarditis sobre TAVI, estableciéndose el diagnóstico con los hemocultivos positivos para S. aureus. Se mantiene el tratamiento con gentamicina por la demostración microbiológica de sinergia con cloxacilina, pero la paciente sufre un rápido deterioro de la función renal, con caída del filtrado glomerular a 6 ml/min. Empeoramiento rápidamente progresivo con datos de shock séptico con anuria, disminución del nivel de conciencia y coagulopatía, refractaria a medidas iniciales. Se discute el caso con cardiología, medicina interna y servicio de infecciosas, desestimándose en esta situación crítica nuevo recambio valvular ni otras medidas agresivas, falleciendo en el contexto de shock séptico secundario a endocarditis sobre TAVI.

DIAGNÓSTICO
Endocarditis tardía sobre bioprótesis aórtica por TAVI por Staphylococcus aureus.
Fracaso renal agudo en contexto de gentamicina.
Shock séptico con fallo multiorgánico.
Muerte.

ANTECEDENTES , ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Mujer de 78 años . Como antecedentes de interés es hipertensa , diabética en tratamiento oral e hiperuricémica . Además , tuvo un carcinoma infiltrante de mama tratada hace 8 años con mastectomía radical , quimioterapia y radioterapia , encontrándose en la actualidad libre de enfermedad . Hepatitis B curada . Bocio intratorácico . Como antecedentes cardiológicos , tiene una fibrilación auricular permanente tratada con anticoagulante de acción directa y , ante una estenosis aórtica grave sintomática , por antecedentes de radiación torácica , se optó por sustitución percutánea con implante de TAVI transfemoral Corevalve Evolut 26 hace un año , sin incidencias . En tratamiento habitual con digoxina 0,5 mg ( 1-0-0 ) , dabigatrán 150 mg ( 1-0-1 ) , valsartán / amlodipino 160/5 mg ( 1-0-0 ) , furosemida 40 ( 1-0-0 ) , alopurinol 100 ( 0-1-0 ) y metformina 850 ( 0-1-0 ) . Refiere cuadro febril de una semana de evolución , con fiebre de más de 38 ̊C termometrada , tratada con fosfomicina por parte de su médico de cabecera por sospecha de infección de orina , con escasa mejoría . A las 24 horas de iniciar el tratamiento antibiótico comienza con diarrea líquida sin productos patológicos y dolor periumbilical intenso , asociándose además aparición progresiva de edemas en piernas y sensación disneica progresiva , por lo que acude a urgencias . Niega tos o expectoración , así como dolor torácico , mareo o síncope . Tampoco presenta focalidad neurológica . Es ingresada en el servicio de medicina interna como posible infección urinaria complicada para estudio y tratamiento . A la exploración , presenta una tensión arterial de 95/62 mmHg , una frecuencia cardiaca de 85 lpm , febrícula de 37,9 ̊C y está eupneica con gafas nasales a 2 l / min ( saturación de O2 97% ) . Presión venosa yugular aumentada . A la auscultación está arrítmica a 80 lpm , con soplo en foco aórtico II / VI y segundo ruido normal ; presenta además hipoventilación en bases y crepitantes en campos medios . El abdomen es blando , depresible y doloroso a nivel epigástrico , sin datos de irritación peritoneal ni visceromegalias . Extremidades inferiores con edema con fóvea hasta rodilla , sin datos de trombosis venosa . Pulsos periféricos presentes y simétricos . No se observan estigmas periféricos de endocarditis . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Electrocardiograma : fibrilación auricular a 80 lpm , QRS estrecho , eje normal . Anomalías de la repolarización correspondientes a cubeta digitálica . Radiografía de tórax : cardiomegalia . TAVI en posición aórtica . Redistribución vascular y líquido en cisuras compatible con insuficiencia cardiaca . Ensanchamiento de mediastino superior compatible con bocio endotorácico conocido . Análisis : Bioquímica : glucosa 98 mg / dl , Cr 1 mg / dl , FG 54 ml / min , urea 59 mg / dl , Na 125 mEq / l , K 5,8 mEq / l , digoxinemia 2,3 ng / dl . Hormonas tiroideas normales . Pruebas de función hepática : GOT 320 UI / l , GPT 270 UI / l , bilirrubina total 2,64 mg / dl ( directa 2,22 mg / dl ) , albumina 2,14 g / dl , amilasa 449 U / l. Perfil férrico : hierro 156 μg / dl , transferrina 120 mg / dl , IST 139% , ferritina 1,755 ng / ml . ProBNP 3.410 pg / ml . Marcadores infecciosos : PCR 152 mg / l , PCT 6,9 ng / ml . Hemograma : leucocitos 21.000 / μl con 12% de cayados , Hb 7,8 g / dl , plaquetas 91.000/ μl . Coagulación : INR 1,88 , TP 42% . Hemocultivos : dos series positivas para Staphylococcus aureus meticilin-sensible , con sinergismo positivo con aminoglicósidos . Orina : aislados hematíes . No leucocituria ni bacteriuria , nitritos negativos Heces : flora habitual , sin parásitos y con toxina de Clostridium difficile negativa . Serologías : VIH y VHC negativos . Anti HBs y Anti HBc positivo . Estudio autoinmunidad : ANA , ANCA , Anti DNA nativo , ENAS , CH 50 y C4 normales y / o negativos . Ecocardiograma transtorácico : ventrículo izquierdo de diámetros y grosores normales con función sistólica global y segmentaria normal . Disfunción diastólica . Dilatación ligera de aurícula izquierda . Prótesis biológica aórtica normofuncionante con insuficiencia trivial ya conocida . Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea leves , con hipertensión pulmonar ligera en reposo . No se detectan imágenes sugerentes de endocarditis . Ecocardiograma transesofágico : bioprótesis aórtica tipo TAVI CoreValve con varias imágenes móviles de pequeño tamaño , fundamentalmente a nivel de equivalente a velo coronario derecho y otra imagen pequeña , de idénticas características , adherida al stent a ese mismo nivel , sugerentes de endocarditis . EVOLUCIÓN CLÍNICA Al ingreso , se inicia de forma empírica tratamiento antibiótico con ceftriaxona con sospecha inicial de pielonefritis , cambiándose posteriormente a cloxacilina , rifampicina y gentamicina a dosis de endocarditis por sospecha clínica alta , a pesar de ecocardiograma transtorácico inicial negativo . Se completa estudio posteriormente con ecocardiograma transesofágico que muestra unas imágenes compatibles con endocarditis sobre TAVI , estableciéndose el diagnóstico con los hemocultivos positivos para S. aureus . Se mantiene el tratamiento con gentamicina por la demostración microbiológica de sinergia con cloxacilina , pero la paciente sufre un rápido deterioro de la función renal , con caída del filtrado glomerular a 6 ml / min . Empeoramiento rápidamente progresivo con datos de shock séptico con anuria , disminución del nivel de conciencia y coagulopatía , refractaria a medidas iniciales . Se discute el caso con cardiología , medicina interna y servicio de infecciosas , desestimándose en esta situación crítica nuevo recambio valvular ni otras medidas agresivas , falleciendo en el contexto de shock séptico secundario a endocarditis sobre TAVI . DIAGNÓSTICO Endocarditis tardía sobre bioprótesis aórtica por TAVI por Staphylococcus aureus . Fracaso renal agudo en contexto de gentamicina . Shock séptico con fallo multiorgánico . Muerte .