Mujer de 48 años con antecedentes personales de Estenosis aórtica moderada por Válvula bicúspide calcificada, Hipertensión arterial en tratamiento con betabloqueantes, Ex tabaquismo, Dislipemia, Migraña, Hernia de Hiato y Alergia a betalactámicos.

La paciente ingresó en el Servicio de Cirugía Cardiaca de forma programada para recambio valvular aórtico e implantación de una prótesis aórtica St. Jude no 21. La intervención quirúrgica fue rápida, con tiempos de circulación extracorpórea y clampaje aórtico de 70 y 60 minutos, respectivamente, y sin complicaciones intraoperatorias. En las primeras 24 horas postcirugía la paciente presentó hipotensión por disfunción biventricular leve-moderada y fracaso renal agudo que se controló con fármacos vasoactivos en la Unidad de Cuidados Críticos (UCI). El día +7 postoperatorio comenzó con fiebre de hasta 38 o C y tiritona sin otra sintomatología; se pautó de forma empírica Daptomicina 10 mg/kg/d. En el hemocultivo se aisló en un frasco de dos un Staphylococcus coagulasa negativo (SCN); urocultivo negativo; y ecografía transtorácica (ETT) normal a las 72 horas del inicio de la fiebre; los cirujanos realizaron una interconsulta al Servicio de Enfermedades Infecciosas. En el momento de la evaluación la paciente estaba afebril y asintomática. En la anamnesis destacaba Fenómeno de Raynaud de años de evolución, Ictus en la juventud, aborto de primer trimestre y familiar de primer grado fallecido por Ictus isquémico. En la exploración física intensa livedo reticularis de miembros inferiores; y en la analítica sólo PCR de 12"3 mg/dL. En ese momento (día + 12 postoperatorio) se añade Fosfomicina 24 gramos al día repartidos en 3 dosis e Ibuprofeno 600 mg cada 12 horas vía oral.

Diagnóstico diferencial
El Diagnostico diferencial en el caso de nuestra paciente sería el de una fiebre postquirúrgica en la primera semana postoperatoria.

Causas infecciosas
• Infección del tracto urinario asociada a catéter urinario
• Infección de la herida quirúrgica
• Asociada al acceso vascular (periférico o central)
• Asociada a material protésico Causas no infecciosas
• Problemas trombóticos: Tromboembolismo pulmonar, Tromboflebitis.
• Reacción transfusional
• Síndrome postpericardiectomía.
• Fármacos sospechosos (Inhibidores de la receptación de serotonina, heparina de Bajo peso molecular, AINE, diuréticos, betalactámicos, fluorquinolonas, vancomicina)
• Alteraciones endocrinas como hipertiroidismo o crisis addisoniana.


Evolución Clínica
Se le realizó ETE en el día + 13 de administración del antibiótico, en la que se observó buen funcionamiento de la válvula protésica sin signos de vegetación. Los HC al día + 16 fueron negativos. El día + 20 presentó nuevo pico febril de 37"8 oC y una flebitis de una vía periférica, aislándose nuevamente en hemocultivos un SCN. Por este motivo se repitió la ETE en el día + 23 postoperatorio donde se observaba una masa vibrátil de aspecto filamentoso dependiente de la pared aórtica de unos 7 mm de diámetro sobre una zona aneurismática de 2"4 cm a 3"6 cm en la aorta ascendente, compatible con endarteritis. El Angio - TAC torácico a día + 24 postoperatorio (+ 12 de terapia antimicrobiana) descartó complicación a nivel de aorta ascendente y detecta cambios postquirúrgicos post – esternotomía y atelectasias laminares bibasales con mínimas condensación bilaterales. El hemocultivo de control del día + 25 fue negativo. Se decidió mantener el tratamiento antibiótico hasta completar 6 semanas ante el diagnóstico de posible endarteritis infecciosa. Se llevó a cabo un estudio de coagulación especial encontrándose Heterocigosis para Factor XII (posición 46), Anticoagulante Lúpico positivo, IgM – IgG Beta2 Glicoproteína negativas. Tras esto se inicia terapia con anticoagulantes dicumarínicos con objetivo de INR 2"5 – 3"5.
La paciente permaneció afebril y sin incidencias posteriores; la ETE al alta no encontró nuevos hallazgos.

Diagnostico final
Síndrome febril postcirugía cardiaca, masa intraaórtica en la que no se puede descartar endarteritis por SCN o trombo intraarterial en el contexto de Síndrome antifosfolipídico primario en espera de confirmación 2o marcadores inmunológicos a los 6 meses.
Mujer de 48 años con antecedentes personales de Estenosis aórtica moderada por Válvula bicúspide calcificada , Hipertensión arterial en tratamiento con betabloqueantes , Ex tabaquismo , Dislipemia , Migraña , Hernia de Hiato y Alergia a betalactámicos . La paciente ingresó en el Servicio de Cirugía Cardiaca de forma programada para recambio valvular aórtico e implantación de una prótesis aórtica St . Jude no 21 . La intervención quirúrgica fue rápida , con tiempos de circulación extracorpórea y clampaje aórtico de 70 y 60 minutos , respectivamente , y sin complicaciones intraoperatorias . En las primeras 24 horas postcirugía la paciente presentó hipotensión por disfunción biventricular leve-moderada y fracaso renal agudo que se controló con fármacos vasoactivos en la Unidad de Cuidados Críticos ( UCI ) . El día +7 postoperatorio comenzó con fiebre de hasta 38 o C y tiritona sin otra sintomatología ; se pautó de forma empírica Daptomicina 10 mg / kg / d. En el hemocultivo se aisló en un frasco de dos un Staphylococcus coagulasa negativo ( SCN ) ; urocultivo negativo ; y ecografía transtorácica ( ETT ) normal a las 72 horas del inicio de la fiebre ; los cirujanos realizaron una interconsulta al Servicio de Enfermedades Infecciosas . En el momento de la evaluación la paciente estaba afebril y asintomática . En la anamnesis destacaba Fenómeno de Raynaud de años de evolución , Ictus en la juventud , aborto de primer trimestre y familiar de primer grado fallecido por Ictus isquémico . En la exploración física intensa livedo reticularis de miembros inferiores ; y en la analítica sólo PCR de 12"3 mg / dL. En ese momento ( día + 12 postoperatorio ) se añade Fosfomicina 24 gramos al día repartidos en 3 dosis e Ibuprofeno 600 mg cada 12 horas vía oral . Diagnóstico diferencial El Diagnostico diferencial en el caso de nuestra paciente sería el de una fiebre postquirúrgica en la primera semana postoperatoria . Causas infecciosas • Infección del tracto urinario asociada a catéter urinario • Infección de la herida quirúrgica • Asociada al acceso vascular ( periférico o central ) • Asociada a material protésico Causas no infecciosas • Problemas trombóticos : Tromboembolismo pulmonar , Tromboflebitis . • Reacción transfusional • Síndrome postpericardiectomía . • Fármacos sospechosos ( Inhibidores de la receptación de serotonina , heparina de Bajo peso molecular , AINE , diuréticos , betalactámicos , fluorquinolonas , vancomicina ) • Alteraciones endocrinas como hipertiroidismo o crisis addisoniana . Evolución Clínica Se le realizó ETE en el día + 13 de administración del antibiótico , en la que se observó buen funcionamiento de la válvula protésica sin signos de vegetación . Los HC al día + 16 fueron negativos . El día + 20 presentó nuevo pico febril de 37"8 oC y una flebitis de una vía periférica , aislándose nuevamente en hemocultivos un SCN . Por este motivo se repitió la ETE en el día + 23 postoperatorio donde se observaba una masa vibrátil de aspecto filamentoso dependiente de la pared aórtica de unos 7 mm de diámetro sobre una zona aneurismática de 2"4 cm a 3"6 cm en la aorta ascendente , compatible con endarteritis . El Angio - TAC torácico a día + 24 postoperatorio ( + 12 de terapia antimicrobiana ) descartó complicación a nivel de aorta ascendente y detecta cambios postquirúrgicos post – esternotomía y atelectasias laminares bibasales con mínimas condensación bilaterales . El hemocultivo de control del día + 25 fue negativo . Se decidió mantener el tratamiento antibiótico hasta completar 6 semanas ante el diagnóstico de posible endarteritis infecciosa . Se llevó a cabo un estudio de coagulación especial encontrándose Heterocigosis para Factor XII ( posición 46 ) , Anticoagulante Lúpico positivo , IgM – IgG Beta2 Glicoproteína negativas . Tras esto se inicia terapia con anticoagulantes dicumarínicos con objetivo de INR 2"5 – 3"5 . La paciente permaneció afebril y sin incidencias posteriores ; la ETE al alta no encontró nuevos hallazgos . Diagnostico final Síndrome febril postcirugía cardiaca , masa intraaórtica en la que no se puede descartar endarteritis por SCN o trombo intraarterial en el contexto de Síndrome antifosfolipídico primario en espera de confirmación 2o marcadores inmunológicos a los 6 meses .