Varón de 62 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Fumador con criterios clínicos de bronquitis crónica. Como factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales y dislipemia. Intervenido en 2009 en otro centro de un aneurisma de aorta abdominal con resección del saco aneurismático e implantación de prótesis aorto-bifemoral de Dacron. Posteriormente, en 2012, se objetiva en tomografía computarizada (TC) de control, otro aneurisma iliaco derecho con relleno retrogrado, por lo que se interviene de nuevo y se realiza ligadura de la arteria iliaca externa derecha, sin toma de muestras en el proceso quirúrgico. Estando ya en nuestra ciudad, en Octubre de 2013, el paciente acude a consultas de Cirugía Vascular por dolor en zona pélvica derecha, donde se palpa una zona indurada y no rodadera de unos 5-6 cms.
El paciente no refería fiebre aunque si sensación distérmica no termometrada. Sin otros hallazgos patológicos en el resto de la exploración. Analíticamente, no existía leucocitosis ni neutrofilia (leucocitos 10180 /mm3, polimorfonucleares 57.8 %), con una proteína C reactiva (PCR) de 35.2 mg/l y una función hepática, renal e iones sin alteraciones. La radiografía de tórax era normal y en l angioTC se objetiva un aneurisma iliaco interno derecho de 6 cms de diámetro, trombosado y con colección abscesificada en el músculo psoas adyacente, así como colecciones en semiluna en la rama ipsilateral del bypass aorto-bifemoral, de 6 mm de diámetro, siendo dicho bypass adecuadamente funcionante con relleno retrógrado de ambas iliacas externas. Se cursa ingreso con el juicio clínico de absceso del psoas iliaco derecho y sospecha de infección de la prótesis vascular (rama derecha). Se solicitan pruebas complementarias para estudio del cuadro.

Diagnóstico diferencial
Las infecciones de las prótesis vasculares constituyen una complicación importante después de la reparación de los aneurismas aórticos. Presentan una baja incidencia, oscilando entre el 0,4 y el 3%, habiéndose reducido mucho esta con el desarrollo de técnicas percutáneas para su colocación, pero persistiendo con una elevada tasa de morbimortalidad (tasa de mortalidad de entre el 25-30%, así como porcentaje también elevado de pérdida del miembro). Van a presentarse con una clínica muy variada, y a la par inespecífica, entre la que se puede observar fiebre con tiritona y malestar general, sangrado digestivo (en caso de fistulas aorto-entéricas) y dolor local o supuración en tramos más superficiales (aorto-femorales). Los casos más precoces (post-implantación) se sospechan con frecuencia pero, en las infecciones más tardías, la clínica suele ser más larvada, pudiendo estar la fiebre ausente hasta en un 30% de los casos.

Según la zona y el momento en el que se produzca la infección, se deberán tener en cuenta diferentes microorganismos. En infecciones precoces y a nivel pélvico, el microorganismo más frecuentemente aislado es Staphylococcus aureus y en cambio a nivel abdominal predominan las enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa, especialmente si existen complicaciones digestivas (hemorragia intestinal, fístula, etc.). En cambio, en infecciones tardías, los estafilococos coagulasa-negativos como Staphylococcus epidermidis adquieren mayor importancia y es preciso resaltar que hasta un 30% de las infecciones pueden ser polimicrobianas2. Los hemocultivos tienen una muy baja tasa de positividad (20-25%) y el diagnostico se basa en determinaciones analíticas (elevación de reactantes de fase aguda), cultivos del material infectado y técnicas de imagen como la TC y más modernamente la PET-TC o la SPECT-TC1. En caso de que la infección sea cierta y los cultivos repetidamente negativos, debe sospecharse también la infección por microrganismos no cultivables en medio sintéticos, como Coxiella burnetti, para los que existen pruebas serológicas específicas. Respecto a los abscesos del psoas, se trata de una patología con una baja incidencia la cual ha aumentado en los últimos años gracias al uso de pruebas de imagen como la TC. Se trata de una colección de pus a nivel de dicho musculo pero que puede extenderse hasta la región inguinal.
Teniendo en cuenta su patogenia, los abscesos del psoas se clasifican en:
• Abscesos primarios: En Europa entre el 17 y el 61% de los abscesos son primarios3, aparecen tras la diseminación linfática o hematógena de un foco a distancia, el cual puede no ser conocido. Son más frecuentes en aquellos sujetos con comorbilidad asociada: ancianos, diabéticos, enolismo o con traumatismo previo4.
• Abscesos secundarios: Ocurren como diseminación directa por contigüidad de la infección en otras estructuras adyacentes, existiendo dudas sobre si el absceso del psoas es la causa o la consecuencia de la infección en las otras estructuras. Entre los focos adyacentes más frecuentes están: tracto gastrointestinal (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, apendicitis), genitourinario (pielonefritis, prostatitis), estructuras osteoarticulares (espondilodiscitis) y/o estructuras vasculares entre otras. En una serie de 40 casos de aneurismas aórticos infectados, 20% se complicaron con un absceso del psoas. También han sido descritos en caso de infecciones de material endovascular.

El diagnóstico diferencial debe de establecerse fundamentalmente con el hematoma del psoas, el cual ocurre en pacientes anticoagulados o con alteraciones en la coagulación, dando una clínica similar pero con diferencias radiológicas; con la apendicitis retrocecal la cual puede dar también un signo del psoas positivo; o con la bursitis del psoas en relación a artritis reumatoide, traumatismo o sobreuso de la musculatura, siendo en estos casos un dolor más localizado a nivel de la cadera así como las técnicas de imagen normales3. El diagnóstico se basa en técnicas de imagen siendo la rentabilidad del estudio microbiológico variable, de un 90-100% en el cultivo del aspirado y bastante inferior, un 25-50%, en los hemocultivos.

Evolución
Los hemocultivos seriados solicitados al ingreso resultaron repetidamente negativos tras 7 días de incubación. De forma concomitante, se realiza gammagrafía marcada con leucocitos sin objetivarse captación del radiofármaco a nivel del bypass protésico ni de otras localizaciones que sugieran proceso infeccioso/inflamatorio. Ante la alta sospecha de infección, la ausencia de aislamiento microbiológico y la accesibilidad del absceso del psoas, se decide realizar punción guiada por TC. Se extraen 25cc de líquido purulento que se envía a cultivar, resultando el cultivo tanto aerobio como anaerobio negativos, tras 10 días de incubación.

Ante la sospecha de un proceso infeccioso del material protésico vascular, con un curso más larvado y paucisintomático, se solicita serología de Coxiella burnetti, que resulta claramente positiva, con títulos en fase I de 1/2048 y títulos en fase II de 1/8192, por lo que finalmente, el paciente es diagnosticado de infección de prótesis vascular-arteritis iliaca por Coxiella burnetti. Se inicia tratamiento con doxiciclina 100mg/12 horas junto con hidroxicloroquina 200mg/12 horas tras decidirse de forma conjunta con Cirugía Vascular, tratamiento antibiótico intensivo previo a explante de prótesis e implante de una nueva. Se continuaron revisiones periódicas, manteniéndose el paciente asintomático, con excelente tolerancia a la medicación oral así como desaparición del absceso del psoas y del resto de colecciones periprótesicas, por lo que se decide mantener el tratamiento de forma prolongada y diferir el recambio protésico por el elevado riesgo quirúrgico y la buena evolución. Finalmente, tras completar tres años de tratamiento, se decide suspenderlo. El paciente ha continuado seguimiento estrecho en la consulta (dos años post-finalización del tratamiento), con realización de PETTC seriados que siguen sin evidenciar signos de infección aguda así como determinación de títulos de anticuerpos frente a Coxiella burnetti que se mantienen por encima de 1/1024 como suele ser habitual.

Diagnóstico final
Infección de prótesis vascular aorto-bifemoral vs arteritis iliaca por Coxiella burnetti (Fiebre Q crónica). Absceso del psoas por contigüidad, secundario a dicho infección.
Varón de 62 años . Sin alergias medicamentosas conocidas . Fumador con criterios clínicos de bronquitis crónica . Como factores de riesgo cardiovascular : hipertensión arterial , diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales y dislipemia . Intervenido en 2009 en otro centro de un aneurisma de aorta abdominal con resección del saco aneurismático e implantación de prótesis aorto-bifemoral de Dacron . Posteriormente , en 2012 , se objetiva en tomografía computarizada ( TC ) de control , otro aneurisma iliaco derecho con relleno retrogrado , por lo que se interviene de nuevo y se realiza ligadura de la arteria iliaca externa derecha , sin toma de muestras en el proceso quirúrgico . Estando ya en nuestra ciudad , en Octubre de 2013 , el paciente acude a consultas de Cirugía Vascular por dolor en zona pélvica derecha , donde se palpa una zona indurada y no rodadera de unos 5-6 cms . El paciente no refería fiebre aunque si sensación distérmica no termometrada . Sin otros hallazgos patológicos en el resto de la exploración . Analíticamente , no existía leucocitosis ni neutrofilia ( leucocitos 10180 /mm3 , polimorfonucleares 57.8 % ) , con una proteína C reactiva ( PCR ) de 35.2 mg / l y una función hepática , renal e iones sin alteraciones . La radiografía de tórax era normal y en l angioTC se objetiva un aneurisma iliaco interno derecho de 6 cms de diámetro , trombosado y con colección abscesificada en el músculo psoas adyacente , así como colecciones en semiluna en la rama ipsilateral del bypass aorto-bifemoral , de 6 mm de diámetro , siendo dicho bypass adecuadamente funcionante con relleno retrógrado de ambas iliacas externas . Se cursa ingreso con el juicio clínico de absceso del psoas iliaco derecho y sospecha de infección de la prótesis vascular ( rama derecha ) . Se solicitan pruebas complementarias para estudio del cuadro . Diagnóstico diferencial Las infecciones de las prótesis vasculares constituyen una complicación importante después de la reparación de los aneurismas aórticos . Presentan una baja incidencia , oscilando entre el 0,4 y el 3% , habiéndose reducido mucho esta con el desarrollo de técnicas percutáneas para su colocación , pero persistiendo con una elevada tasa de morbimortalidad ( tasa de mortalidad de entre el 25-30% , así como porcentaje también elevado de pérdida del miembro ) . Van a presentarse con una clínica muy variada , y a la par inespecífica , entre la que se puede observar fiebre con tiritona y malestar general , sangrado digestivo ( en caso de fistulas aorto-entéricas ) y dolor local o supuración en tramos más superficiales ( aorto-femorales ) . Los casos más precoces ( post-implantación ) se sospechan con frecuencia pero , en las infecciones más tardías , la clínica suele ser más larvada , pudiendo estar la fiebre ausente hasta en un 30% de los casos . Según la zona y el momento en el que se produzca la infección , se deberán tener en cuenta diferentes microorganismos . En infecciones precoces y a nivel pélvico , el microorganismo más frecuentemente aislado es Staphylococcus aureus y en cambio a nivel abdominal predominan las enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa , especialmente si existen complicaciones digestivas ( hemorragia intestinal , fístula , etc. ) . En cambio , en infecciones tardías , los estafilococos coagulasa-negativos como Staphylococcus epidermidis adquieren mayor importancia y es preciso resaltar que hasta un 30% de las infecciones pueden ser polimicrobianas2 . Los hemocultivos tienen una muy baja tasa de positividad ( 20-25% ) y el diagnostico se basa en determinaciones analíticas ( elevación de reactantes de fase aguda ) , cultivos del material infectado y técnicas de imagen como la TC y más modernamente la PET-TC o la SPECT-TC1 . En caso de que la infección sea cierta y los cultivos repetidamente negativos , debe sospecharse también la infección por microrganismos no cultivables en medio sintéticos , como Coxiella burnetti , para los que existen pruebas serológicas específicas . Respecto a los abscesos del psoas , se trata de una patología con una baja incidencia la cual ha aumentado en los últimos años gracias al uso de pruebas de imagen como la TC . Se trata de una colección de pus a nivel de dicho musculo pero que puede extenderse hasta la región inguinal . Teniendo en cuenta su patogenia , los abscesos del psoas se clasifican en : • Abscesos primarios : En Europa entre el 17 y el 61% de los abscesos son primarios3 , aparecen tras la diseminación linfática o hematógena de un foco a distancia , el cual puede no ser conocido . Son más frecuentes en aquellos sujetos con comorbilidad asociada : ancianos , diabéticos , enolismo o con traumatismo previo4 . • Abscesos secundarios : Ocurren como diseminación directa por contigüidad de la infección en otras estructuras adyacentes , existiendo dudas sobre si el absceso del psoas es la causa o la consecuencia de la infección en las otras estructuras . Entre los focos adyacentes más frecuentes están : tracto gastrointestinal ( enfermedad inflamatoria intestinal , diverticulitis , apendicitis ) , genitourinario ( pielonefritis , prostatitis ) , estructuras osteoarticulares ( espondilodiscitis ) y / o estructuras vasculares entre otras . En una serie de 40 casos de aneurismas aórticos infectados , 20% se complicaron con un absceso del psoas . También han sido descritos en caso de infecciones de material endovascular . El diagnóstico diferencial debe de establecerse fundamentalmente con el hematoma del psoas , el cual ocurre en pacientes anticoagulados o con alteraciones en la coagulación , dando una clínica similar pero con diferencias radiológicas ; con la apendicitis retrocecal la cual puede dar también un signo del psoas positivo ; o con la bursitis del psoas en relación a artritis reumatoide , traumatismo o sobreuso de la musculatura , siendo en estos casos un dolor más localizado a nivel de la cadera así como las técnicas de imagen normales3 . El diagnóstico se basa en técnicas de imagen siendo la rentabilidad del estudio microbiológico variable , de un 90-100% en el cultivo del aspirado y bastante inferior , un 25-50% , en los hemocultivos . Evolución Los hemocultivos seriados solicitados al ingreso resultaron repetidamente negativos tras 7 días de incubación . De forma concomitante , se realiza gammagrafía marcada con leucocitos sin objetivarse captación del radiofármaco a nivel del bypass protésico ni de otras localizaciones que sugieran proceso infeccioso / inflamatorio . Ante la alta sospecha de infección , la ausencia de aislamiento microbiológico y la accesibilidad del absceso del psoas , se decide realizar punción guiada por TC . Se extraen 25cc de líquido purulento que se envía a cultivar , resultando el cultivo tanto aerobio como anaerobio negativos , tras 10 días de incubación . Ante la sospecha de un proceso infeccioso del material protésico vascular , con un curso más larvado y paucisintomático , se solicita serología de Coxiella burnetti , que resulta claramente positiva , con títulos en fase I de 1/2048 y títulos en fase II de 1/8192 , por lo que finalmente , el paciente es diagnosticado de infección de prótesis vascular-arteritis iliaca por Coxiella burnetti . Se inicia tratamiento con doxiciclina 100mg/12 horas junto con hidroxicloroquina 200mg/12 horas tras decidirse de forma conjunta con Cirugía Vascular , tratamiento antibiótico intensivo previo a explante de prótesis e implante de una nueva . Se continuaron revisiones periódicas , manteniéndose el paciente asintomático , con excelente tolerancia a la medicación oral así como desaparición del absceso del psoas y del resto de colecciones periprótesicas , por lo que se decide mantener el tratamiento de forma prolongada y diferir el recambio protésico por el elevado riesgo quirúrgico y la buena evolución . Finalmente , tras completar tres años de tratamiento , se decide suspenderlo . El paciente ha continuado seguimiento estrecho en la consulta ( dos años post-finalización del tratamiento ) , con realización de PETTC seriados que siguen sin evidenciar signos de infección aguda así como determinación de títulos de anticuerpos frente a Coxiella burnetti que se mantienen por encima de 1/1024 como suele ser habitual . Diagnóstico final Infección de prótesis vascular aorto-bifemoral vs arteritis iliaca por Coxiella burnetti ( Fiebre Q crónica ) . Absceso del psoas por contigüidad , secundario a dicho infección .