Motivo de consulta
Paciente que acude a consulta de atención primaria por presentar desde hace aproximadamente un mes cuadro caracterizado por parestesias, disestesias y espasmo muscular desde rodillas hasta nivel distal de miembros inferiores, sobre todo en gemelos.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 51 años con antecedentes personales de lumbalgia crónica, insuficiencia venosa en miembros inferiores, fumador de 1 paquete/día, bebedor de 1 – 2 copas de vino/día, sin factores de riesgo cardiovascular, síndrome ansioso – depresivo y trabajador en una imprenta con tintas y disolventes. Como tratamiento habitual toma Sertralina 100mg/24h y Omeprazol 20mg/24h.
Consulta por presentar cuadro de parestesias, disestesias y calambres musculares en miembros inferiores, predominante en gemelos, de un mes de evolución. En consultas sucesivas desde atención primaria los síntomas han ido progresando y se han extendido al territorio del nervio mediano de la mano izquierda a pesar de tratamiento analgésico y coadyuvante.

Exploración sistemática
Buen estado general, eupneico en reposo, normohidratado y normocoloreado, consciente, orientado y colaborador.
Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos sin soplos, roces ni extratonos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.
Abdomen: blando y depresible sin palpación de masas ni megalias. No doloroso a la palpación. Sin defensa peritoneal.
Ex neurológica: pupilas isocóricas normoreactivas, no alteración de pares craneales, no pérdida de fuerza ni tono, parestesias y aumento de sensibilidad dolorosa en ambos miembros inferiores. No dismetrías. Romberg negativo. Marcha normal.
Miembros: Lassegue negativo y discreto livedo reticularis con atrofia cutánea a nivel de miembros inferiores, como datos de insuficiencia venosa. Pulsos conservados. ROT aquíleos abolidos y estiloradial izquierdo exaltado, resto normales.

Pruebas complementarias
Desde atención primaria se realizó analítica con:
Hemograma normal.
Bioquímica con leve alteración de GGT (88 U/L) y CPK (281 mcg/L). Iones dentro de la normalidad.
Serología para sífilis negativa.
B12 y ácido fólico dentro de la normalidad.
Hormonas tiroideas normales.
También se realizó, una radiografía a nivel lumbar donde no se observan imágenes patológicas.

Ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a medidas higiénico-dietéticas, analgesia y coadyuvantes se decide derivar el caso al especialista para ampliación analítica y pruebas complementarias.
En dicha analítica encontramos:
Hemograma normal.
Bioquímica: Plomo 3.5 mcg/dl (N < 40mcg/dL), Cobre 135mg/L (N 70 – 140),Creatinina y urea dentro de la normalidad, iones normales, aumento discreto de GOT, GLP y GGT, LDH 182 U/L (135 – 225U/L), ECA 50 U/L (8 – 52 U/L), Proteína 6.8 g/dL (6.6 – 8.7 g/dL), albumina 4.6 g/dL (3.4 – 4.8 g/dL), PCR 0.2 mg/dL (0 – 0.5 mg/dL), antiestreptolisina O 78 U/mL (0 -200U/mL), FR 67.8 U/ml (0 – 14 U/mL), C4 y C3c normales.
Orina de 24H: Creatinina, Calcio, fosfato y urato dentro de la normalidad. Porfirinas normales.
Inmunología:
Inmunofijación: componente monoclonal en suero normal.
Autoinmunidad: IgA, IgM, IgG, ANA, antiMPO, antiPR3, anti membrana basal glomerular negativa. Carga viral RNA VHC 2450000 (Positivo 1b).
Serología: (Anti - HBc) core HB negativo, Ac frente VHC positivo, Ac frente a VIH 1/2 negativo.
Proteinograma: proteínas totales, albúmina, globulinas dentro de la normalidad.
También se realizó un ENG – EMG de miembros, donde se evidencia una polineuropatía sensitivo-motora axonal moderada de predominio sensitivo en miembros inferiores, y una RNM de cráneo y de columna lumbar que no muestran hallazgos patológicos.
Ante el diagnóstico de hepatopatía por VHC se comienza tratamiento con Interferón y Ribavirina. A pesar del tratamiento correcto y tras su finalización, el paciente sigue presentando la misma clínica, incluso un empeoramiento de los síntomas. Ante la mala evolución, se piensa en otros diagnósticos diferencias y es entonces cuando nos damos cuenta de que nuestro paciente porta empastes de amalgama desde hace muchos años, por lo que se vuelve a ampliar estudio analítico con otro metal pesado no contemplado anteriormente, el mercurio. Se evidenció un Mercurio total en sangre de 22 mcg/L (N < 10 mcg/L), y Mercurio total en orina de 2 mcg/g creatinina (N < 30mcg/L).

Ante estos nuevos hallazgos, se inicia tratamiento con D – penicilamina 250mg/6h y retirada de prótesis dentales de amalgama. En los sucesivos controles analíticos el nivel de Mercurio en sangre va descendiendo y hallamos una mejoría clínica significativa.

Enfoque familiar y comunitario
Independiente para ABVD. Casado, sin hijos y nivel socioeconómico medio. Posee puesto de trabajo en una imprenta.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Diagnóstico: Intoxicación crónica por mercurio y Hepatopatía por VHC.

Diagnóstico diferencial: insuficiencia venosa, anemia, causa enólica u otros tóxicos (ocupacional, empastes de amalgama...), alteraciones iónicas, diagnósticos diferenciales de polineuropatía (DM, porfirias...), Esclerosis múltiple u otras alteraciones cerebrales, sífilis, radiculopatía o neuropatía por atrapamiento, alteraciones tiroideas.

Plan de acción y evolución
Debido al tratamiento con D – Penicilamina el paciente fue presentando mejoría progresiva, con menos calambres, mejoría de la sensibilidad de la yema de los dedos y de los pies, se ha normalizado la alternancia entre hiperalgesia – hipoalgesia previa, solo persiste un ligero entumecimiento. Posteriormente en revisiones en consulta, ha padecido a modo de brotes aumento de la sintomatología, y en analíticas de control se ha podido observar nuevo aumento del nivel de mercurio, por lo que se ha tenido que volver al tratamiento con D – Penicilinamina en varias ocasiones. Además, tras el tratamiento con Interferon y Ribavirina la carga viral se ha confirmado como negativa.
Motivo de consulta Paciente que acude a consulta de atención primaria por presentar desde hace aproximadamente un mes cuadro caracterizado por parestesias , disestesias y espasmo muscular desde rodillas hasta nivel distal de miembros inferiores , sobre todo en gemelos . Enfoque individual ( anamnesis , exploración , pruebas complementarias ) Varón de 51 años con antecedentes personales de lumbalgia crónica , insuficiencia venosa en miembros inferiores , fumador de 1 paquete / día , bebedor de 1 – 2 copas de vino / día , sin factores de riesgo cardiovascular , síndrome ansioso – depresivo y trabajador en una imprenta con tintas y disolventes . Como tratamiento habitual toma Sertralina 100mg/24h y Omeprazol 20mg/24h . Consulta por presentar cuadro de parestesias , disestesias y calambres musculares en miembros inferiores , predominante en gemelos , de un mes de evolución . En consultas sucesivas desde atención primaria los síntomas han ido progresando y se han extendido al territorio del nervio mediano de la mano izquierda a pesar de tratamiento analgésico y coadyuvante . Exploración sistemática Buen estado general , eupneico en reposo , normohidratado y normocoloreado , consciente , orientado y colaborador . Auscultación cardiorrespiratoria : tonos rítmicos sin soplos , roces ni extratonos . Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos . Abdomen : blando y depresible sin palpación de masas ni megalias . No doloroso a la palpación . Sin defensa peritoneal . Ex neurológica : pupilas isocóricas normoreactivas , no alteración de pares craneales , no pérdida de fuerza ni tono , parestesias y aumento de sensibilidad dolorosa en ambos miembros inferiores . No dismetrías . Romberg negativo . Marcha normal . Miembros : Lassegue negativo y discreto livedo reticularis con atrofia cutánea a nivel de miembros inferiores , como datos de insuficiencia venosa . Pulsos conservados . ROT aquíleos abolidos y estiloradial izquierdo exaltado , resto normales . Pruebas complementarias Desde atención primaria se realizó analítica con : Hemograma normal . Bioquímica con leve alteración de GGT ( 88 U / L ) y CPK ( 281 mcg / L ) . Iones dentro de la normalidad . Serología para sífilis negativa . B12 y ácido fólico dentro de la normalidad . Hormonas tiroideas normales . También se realizó , una radiografía a nivel lumbar donde no se observan imágenes patológicas . Ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a medidas higiénico-dietéticas , analgesia y coadyuvantes se decide derivar el caso al especialista para ampliación analítica y pruebas complementarias . En dicha analítica encontramos : Hemograma normal . Bioquímica : Plomo 3.5 mcg / dl ( N < 40mcg / dL ) , Cobre 135mg / L ( N 70 – 140),Creatinina y urea dentro de la normalidad , iones normales , aumento discreto de GOT , GLP y GGT , LDH 182 U / L ( 135 – 225U / L ) , ECA 50 U / L ( 8 – 52 U / L ) , Proteína 6.8 g / dL ( 6.6 – 8.7 g / dL ) , albumina 4.6 g / dL ( 3.4 – 4.8 g / dL ) , PCR 0.2 mg / dL ( 0 – 0.5 mg / dL ) , antiestreptolisina O 78 U / mL ( 0 -200U / mL ) , FR 67.8 U / ml ( 0 – 14 U / mL ) , C4 y C3c normales . Orina de 24H : Creatinina , Calcio , fosfato y urato dentro de la normalidad . Porfirinas normales . Inmunología : Inmunofijación : componente monoclonal en suero normal . Autoinmunidad : IgA , IgM , IgG , ANA , antiMPO , antiPR3 , anti membrana basal glomerular negativa . Carga viral RNA VHC 2450000 ( Positivo 1b ) . Serología : ( Anti - HBc ) core HB negativo , Ac frente VHC positivo , Ac frente a VIH 1/2 negativo . Proteinograma : proteínas totales , albúmina , globulinas dentro de la normalidad . También se realizó un ENG – EMG de miembros , donde se evidencia una polineuropatía sensitivo-motora axonal moderada de predominio sensitivo en miembros inferiores , y una RNM de cráneo y de columna lumbar que no muestran hallazgos patológicos . Ante el diagnóstico de hepatopatía por VHC se comienza tratamiento con Interferón y Ribavirina . A pesar del tratamiento correcto y tras su finalización , el paciente sigue presentando la misma clínica , incluso un empeoramiento de los síntomas . Ante la mala evolución , se piensa en otros diagnósticos diferencias y es entonces cuando nos damos cuenta de que nuestro paciente porta empastes de amalgama desde hace muchos años , por lo que se vuelve a ampliar estudio analítico con otro metal pesado no contemplado anteriormente , el mercurio . Se evidenció un Mercurio total en sangre de 22 mcg / L ( N < 10 mcg / L ) , y Mercurio total en orina de 2 mcg / g creatinina ( N < 30mcg / L ) . Ante estos nuevos hallazgos , se inicia tratamiento con D – penicilamina 250mg/6h y retirada de prótesis dentales de amalgama . En los sucesivos controles analíticos el nivel de Mercurio en sangre va descendiendo y hallamos una mejoría clínica significativa . Enfoque familiar y comunitario Independiente para ABVD . Casado , sin hijos y nivel socioeconómico medio . Posee puesto de trabajo en una imprenta . Juicio clínico ( listado de problemas , diagnóstico diferencial ) Diagnóstico : Intoxicación crónica por mercurio y Hepatopatía por VHC . Diagnóstico diferencial : insuficiencia venosa , anemia , causa enólica u otros tóxicos ( ocupacional , empastes de amalgama ... ) , alteraciones iónicas , diagnósticos diferenciales de polineuropatía ( DM , porfirias ... ) , Esclerosis múltiple u otras alteraciones cerebrales , sífilis , radiculopatía o neuropatía por atrapamiento , alteraciones tiroideas . Plan de acción y evolución Debido al tratamiento con D – Penicilamina el paciente fue presentando mejoría progresiva , con menos calambres , mejoría de la sensibilidad de la yema de los dedos y de los pies , se ha normalizado la alternancia entre hiperalgesia – hipoalgesia previa , solo persiste un ligero entumecimiento . Posteriormente en revisiones en consulta , ha padecido a modo de brotes aumento de la sintomatología , y en analíticas de control se ha podido observar nuevo aumento del nivel de mercurio , por lo que se ha tenido que volver al tratamiento con D – Penicilinamina en varias ocasiones . Además , tras el tratamiento con Interferon y Ribavirina la carga viral se ha confirmado como negativa .