Varón de 32 años, sin alergias, fumador de 10 cigarrillos al día y de cannabis, bebedor ocasional. Niega consumo de otros tóxicos. Antecedentes de trastorno afectivo y de la personalidad, con episodios maniacos e ingresos previos en Unidad de agudos de Psiquiatría, en tratamiento con clonazepam, sertralina y quetiapina.

Infección VIH de transmisión homosexual, diagnosticado en otro centro en 2007, a raíz de una úlcera genital compatible con chancro primario sifilítico, con serología de sífilis positiva. Realizó tratamiento con penicilina intramuscular, confirmándose la curación serológica. Al diagnóstico: Linfocitos CD4+ basales 920 cel/mm. Desconocemos carga viral basal, pero sí que teníaresistencias basales: L100I y R41K. HLAB57 negativo. No inició tratamiento antirretroviral al tener más de 500 linfocitos CD4+, acudiendo regularmente a revisiones, y se trató posteriormente de un segundo episodio de sífilis latente precoz. A mediados de 2014 se traslada a nuestra ciudad y acude a consulta para valoración. En ese momento se encuentra asintomático con exploración clínica normal. Refiere pareja estable que reside en Madrid. No ha presentado infecciones oportunistas en este tiempo. Se reevalúa su situación inmunológica: carga viral 58.079 copias/ml y linfocitos CD4+ 502 cels/mm3 (18%). Se solicita: analítica completa con estudio de orina, sin alteraciones; serología de virus hepatotropos (VHC negativo, VHB y VHA inmunizado); IgG para toxoplasma negativa e IgG para citomegalovirus positiva (compatible con infección pasada); lúes con RPR no reactivo. En ese momento, se aconseja inicio de tratamiento antirretroviral y se solicita un nuevo estudio de resistencias que no muestra nuevas mutaciones respecto al previo. Teniendo en cuenta su situación inmunológica, resistencias basales y posibles interacciones farmacológicas, fundamentalmente con la medicación antipsicótica, se opta por iniciar abacavir con lamivudina y dolutegravir, con buena tolerancia y eficacia, consiguiéndose carga viral indetectable a las cuatro semanas.

Posteriormente, es atendido en el Servicio de Aparato Digestivo por molestias rectales que habían comenzado unas dos semanas antes y consistían en importante dolor en la región rectal y ano, sobre todo al defecar, con heces de menor calibre que el habitual, y rectorragias que habían ido en progresión. No asociaba fiebre ni síntomas generales, tampoco datos clínicos de gravedad. A la exploración, presentaba tacto rectal doloroso, sin lesiones visibles; no úlceras genitales ni adenopatías, ningún otro hallazgo a destacar, tanto a nivel local como en otras localizaciones. Deciden realizar una rectoscopia que mostraba datos de intensa proctitis ulcerativa, tomándose una biopsia con los hallazgos anatomopatológicos de: "fragmentos de mucosa de intestino grueso con inflamación crónica y tejido de granulación que muestran en algunas células endoteliales cambios citopáticos víricos con inmunotinción positiva para Citomegalovirus (CMV)". Con los resultados de las pruebas diagnósticas, es derivado para tratamiento.


Diagnóstico diferencial
El paciente consulta por síntomas rectales. La patología ano-rectal es una entidad relativamente frecuente en los pacientes VIH, particularmente en los homosexuales varones que practican sexo anal de manera receptiva, generalmente por causa traumática o infecciones de transmisión sexual (ITS), siendo los hallazgos más comunes: abscesos perirrectales, fistulas anales, verrugas anales, úlceras inespecíficas, proctitis infecciosa, neoplasia anal intraepitelial (asociada al virus del papiloma humano) y cáncer anal. Con mucha menos frecuencia, estos síntomas pueden no estar asociados a la práctica sexual y ser expresión de una enfermedad inflamatoria intestinal, como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. En este caso, la rectoscopia evidenciaba una inflamación de la mucosa rectal o proctitis, por lo que dado los antecedentes del paciente (infección por VIH y tratado de sífilis en dos ocasiones), orienta hacia una ITS. Los gérmenes causantes de una proctitis infecciosa son variados, pudiendo estar implicados en su etiología tanto bacterias, como virus o protozoos. De ellos, los más frecuentes son: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus Herpes simplex y Treponema pallidum. Si bien pueden presentarse de manera asintomática, en la mayoría de los casos originan una clínica similar a la que presenta el paciente (dolor anal intenso, fundamentalmente al defecar, que se suele asociar a sangrado y tenesmo rectal, con ausencia de síntomas generales), y ésta no suele aportar datos específicos que ayuden al diagnóstico etiológico. Sin embargo, se nos plantea en el diagnóstico diferencial la infección por CMV que es el germen hallado en la biopsia rectal y que también puede causar proctitis, si bien constituye una causa muy poco común. Menos probable en nuestro caso, serían otros gérmenes como Escherichia coli, Shigella spp, Entamoeba histolytica (generalmente en infecciones gastrointestinales, no compatible con la clínica del paciente) y Clostridium difficile (habitualmente en relación con antibioterapia previa, que no había tomado). El cultivo habitual, estudio de parásitos y detección de toxina de Clostridium, son generalmente suficientes para el diagnóstico de estas entidades. Por tanto, la cuestión que se nos plantea es: ¿realmente el CMV está implicado en el cuadro actual o ha sido un hallazgo casual?

Evolución
Rehistoriando al paciente, refiere relación anal receptiva sin preservativo con su pareja que vive en Madrid. En ese momento se decidió no iniciar tratamiento para CMV y se amplió el estudio diagnóstico en busca de otros gérmenes más frecuentemente implicados y que, a su vez, producen clínica compatible. Para ello se solicitó: detección de material genético por Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) rectal de herpes, gonococo y clamidia, así como cultivo de gonococo y serología de sífilis. Estas pruebas están indicadas de rutina en la evaluación de todos los pacientes con proctitis infecciosa y sospecha de ITS, pues está descrita la coinfección por varios gérmenes a la vez. Tras la toma muestras, se pautó tratamiento empírico con una dosis de ceftriaxona 1 gramo intramuscular y doxiciclina oral a dosis de 100 mg cada 12 horas durante 21 días, con desaparición completa de los síntomas a los pocos días de inicio del tratamiento. Los resultados de las pruebas solicitadas mostraron una PCR de C. trachomatis positiva (realizado mediante sistema de PCR en tiempo real), con resto de los estudios negativos.

Diagnóstico final
Ante el contexto clínico, hallazgos microbiológicos y respuesta favorable al tratamiento, el paciente fue finalmente diagnosticado de: PROCTITIS INFECCIOSA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Varón de 32 años , sin alergias , fumador de 10 cigarrillos al día y de cannabis , bebedor ocasional . Niega consumo de otros tóxicos . Antecedentes de trastorno afectivo y de la personalidad , con episodios maniacos e ingresos previos en Unidad de agudos de Psiquiatría , en tratamiento con clonazepam , sertralina y quetiapina . Infección VIH de transmisión homosexual , diagnosticado en otro centro en 2007 , a raíz de una úlcera genital compatible con chancro primario sifilítico , con serología de sífilis positiva . Realizó tratamiento con penicilina intramuscular , confirmándose la curación serológica . Al diagnóstico : Linfocitos CD4 + basales 920 cel / mm . Desconocemos carga viral basal , pero sí que teníaresistencias basales : L100I y R41K. HLAB57 negativo . No inició tratamiento antirretroviral al tener más de 500 linfocitos CD4 + , acudiendo regularmente a revisiones , y se trató posteriormente de un segundo episodio de sífilis latente precoz . A mediados de 2014 se traslada a nuestra ciudad y acude a consulta para valoración . En ese momento se encuentra asintomático con exploración clínica normal . Refiere pareja estable que reside en Madrid . No ha presentado infecciones oportunistas en este tiempo . Se reevalúa su situación inmunológica : carga viral 58.079 copias / ml y linfocitos CD4 + 502 cels / mm3 ( 18% ) . Se solicita : analítica completa con estudio de orina , sin alteraciones ; serología de virus hepatotropos ( VHC negativo , VHB y VHA inmunizado ) ; IgG para toxoplasma negativa e IgG para citomegalovirus positiva ( compatible con infección pasada ) ; lúes con RPR no reactivo . En ese momento , se aconseja inicio de tratamiento antirretroviral y se solicita un nuevo estudio de resistencias que no muestra nuevas mutaciones respecto al previo . Teniendo en cuenta su situación inmunológica , resistencias basales y posibles interacciones farmacológicas , fundamentalmente con la medicación antipsicótica , se opta por iniciar abacavir con lamivudina y dolutegravir , con buena tolerancia y eficacia , consiguiéndose carga viral indetectable a las cuatro semanas . Posteriormente , es atendido en el Servicio de Aparato Digestivo por molestias rectales que habían comenzado unas dos semanas antes y consistían en importante dolor en la región rectal y ano , sobre todo al defecar , con heces de menor calibre que el habitual , y rectorragias que habían ido en progresión . No asociaba fiebre ni síntomas generales , tampoco datos clínicos de gravedad . A la exploración , presentaba tacto rectal doloroso , sin lesiones visibles ; no úlceras genitales ni adenopatías , ningún otro hallazgo a destacar , tanto a nivel local como en otras localizaciones . Deciden realizar una rectoscopia que mostraba datos de intensa proctitis ulcerativa , tomándose una biopsia con los hallazgos anatomopatológicos de : " fragmentos de mucosa de intestino grueso con inflamación crónica y tejido de granulación que muestran en algunas células endoteliales cambios citopáticos víricos con inmunotinción positiva para Citomegalovirus ( CMV ) " . Con los resultados de las pruebas diagnósticas , es derivado para tratamiento . Diagnóstico diferencial El paciente consulta por síntomas rectales . La patología ano-rectal es una entidad relativamente frecuente en los pacientes VIH , particularmente en los homosexuales varones que practican sexo anal de manera receptiva , generalmente por causa traumática o infecciones de transmisión sexual ( ITS ) , siendo los hallazgos más comunes : abscesos perirrectales , fistulas anales , verrugas anales , úlceras inespecíficas , proctitis infecciosa , neoplasia anal intraepitelial ( asociada al virus del papiloma humano ) y cáncer anal . Con mucha menos frecuencia , estos síntomas pueden no estar asociados a la práctica sexual y ser expresión de una enfermedad inflamatoria intestinal , como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn . En este caso , la rectoscopia evidenciaba una inflamación de la mucosa rectal o proctitis , por lo que dado los antecedentes del paciente ( infección por VIH y tratado de sífilis en dos ocasiones ) , orienta hacia una ITS . Los gérmenes causantes de una proctitis infecciosa son variados , pudiendo estar implicados en su etiología tanto bacterias , como virus o protozoos . De ellos , los más frecuentes son : Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , virus Herpes simplex y Treponema pallidum . Si bien pueden presentarse de manera asintomática , en la mayoría de los casos originan una clínica similar a la que presenta el paciente ( dolor anal intenso , fundamentalmente al defecar , que se suele asociar a sangrado y tenesmo rectal , con ausencia de síntomas generales ) , y ésta no suele aportar datos específicos que ayuden al diagnóstico etiológico . Sin embargo , se nos plantea en el diagnóstico diferencial la infección por CMV que es el germen hallado en la biopsia rectal y que también puede causar proctitis , si bien constituye una causa muy poco común . Menos probable en nuestro caso , serían otros gérmenes como Escherichia coli , Shigella spp , Entamoeba histolytica ( generalmente en infecciones gastrointestinales , no compatible con la clínica del paciente ) y Clostridium difficile ( habitualmente en relación con antibioterapia previa , que no había tomado ) . El cultivo habitual , estudio de parásitos y detección de toxina de Clostridium , son generalmente suficientes para el diagnóstico de estas entidades . Por tanto , la cuestión que se nos plantea es : ¿ realmente el CMV está implicado en el cuadro actual o ha sido un hallazgo casual ? Evolución Rehistoriando al paciente , refiere relación anal receptiva sin preservativo con su pareja que vive en Madrid . En ese momento se decidió no iniciar tratamiento para CMV y se amplió el estudio diagnóstico en busca de otros gérmenes más frecuentemente implicados y que , a su vez , producen clínica compatible . Para ello se solicitó : detección de material genético por Reacción en Cadena de Polimerasa ( PCR ) rectal de herpes , gonococo y clamidia , así como cultivo de gonococo y serología de sífilis . Estas pruebas están indicadas de rutina en la evaluación de todos los pacientes con proctitis infecciosa y sospecha de ITS , pues está descrita la coinfección por varios gérmenes a la vez . Tras la toma muestras , se pautó tratamiento empírico con una dosis de ceftriaxona 1 gramo intramuscular y doxiciclina oral a dosis de 100 mg cada 12 horas durante 21 días , con desaparición completa de los síntomas a los pocos días de inicio del tratamiento . Los resultados de las pruebas solicitadas mostraron una PCR de C. trachomatis positiva ( realizado mediante sistema de PCR en tiempo real ) , con resto de los estudios negativos . Diagnóstico final Ante el contexto clínico , hallazgos microbiológicos y respuesta favorable al tratamiento , el paciente fue finalmente diagnosticado de : PROCTITIS INFECCIOSA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS