Anamnesis
Mujer de 66 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia, intervenida de tumorectomía en mama derecha en 1975 por patología benigna, incontinencia urinaria, varices, meniscopatía y miopía, en tratamiento habitual con losartán y atorvastatina. Diagnosticada en diciembre de 2015 de Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha localmente avanzado E-IIB (T2N1M0) fenotipo HER2 positivo. RE+++. RP +. Ki 67 15%. Se decide quimioterapia (QT) neoadyuvante esquema Doxorrubicina liposomal 50 mg/m2 (día 1) + Paclitaxel 80 mg/m2 (día 1,8,15) + Trastuzumab 4 mg/kg (día 1) y 2 mg (día 8,15), con dosis de carga en ciclo 1. Tras recibir 2 ciclos completos de tratamiento, acudió a urgencias por cuadro febril de 3 días de evolución de hasta 39oC, con leves molestias para deglutir y artromialgias genealizadas, sin tos ni expectoración ni otra semiología infecciosa por aparatos, con radiografía de tórax normal, siendo dada de alta con el diagnóstico de faringitis aguda, con pauta antibiótica. 4 días después, acudió nuevamente por empeoramiento del estado general y fiebre de 39oC, acompañado de tos, dolor torácico de características pleuríticas, con disnea de reciente aparición a mínimos esfuerzos, con ortopnea y oliguria. Ante la gravedad de la situación, con signos de insuficiencia respiratoria grave, se traslada a UCI. Durante su estancia en dicha unidad, se inicia antibioticoterapia de amplio espectro, y tratamiento con ventilación no invasiva que se mantiene durante unas horas, precisando posteriormente intubación y drogas vasoactivas. Ante la no mejoría clínica, con los días, se asocia tratamiento antiviral (oseltamivir), antifúngico (voriconazol) y cotrimoxazol dado el estado de inmunodepresión, a la espera de los resultados de las pruebas complementarias.

Exploración física
A su llegada a urgencias, mal estado general, palidez mucocutánea, taquipnea a 36 rpm, con tiraje intercostal. Habla entrecortada. TA 115/70. FC 110. SATO2 84% aire ambiente. SATO2 90% con reservorio a 100%. ACP: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Murmullo vesicular disminuido globalmente, con estertores crepitantes, roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares. Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes. Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No reacción peritoneal. No edemas en miembros inferiores. Pulsos débiles pero simétricos.

Pruebas complementarias
. Analítica sanguínea: Hb 8.9. Leucocitos 12.100. Función hepática y renal normales.
. Gasometría arterial: pO2 57 mmHg con mascarilla de ventimask al 50 %. SATO2 82%.
. ECG: Taquicardia sinusal a 110 latidos por minuto.
. Rx de tórax: Infiltrados algodonosos bilaterales, en ambos lóbulos superiores y LID.
. TAC tórax: Patrón de vidrio deslustrado parcheado, con áreas de consolidación peribronquiales, subpleurales bilaterales.
. Antígenos para Legionella y neumococo negativos.
. PCR para gripe A, gripe B, VRS A y B, TBC, galactomanano, Pneumocystis jirovecii, CMV, Virus Epstein Barr, Mycoplasma, Coxiella burnetii, clamydias, Herpes virus 1 y 2 negativos.
. Hemocultivos, urinocultivos negativos.
. Ecocardiografía: Fracción de eyección preservada. No alteraciones.
. Fibrobroncoscopia: árboles bronquiales permeables, de calibre normal, con mucosa eritematosa y escasa secreción serosa. Citometría de flujo de BAL: destaca la presencia de linfocitosis de 84% (linfocitos T 98%, B 0.5%, y NK 1.5%). AP: ausencia de células malignas.

Diagnóstico
Neumonitis intersticial inducida por fármacos quimioterápicos complicada con síndrome de distréss respiratorio agudo.

Tratamiento
Ante los resultados diagnósticos, se decide suspender todo tratamiento antiinfeccioso, y se inicia la administración de metilprednisolona intravenosa a dosis de 1 mg/Kg/día.

Evolución
Tras el inicio del tratamiento corticoideo, la paciente presenta mejoría clínica, analítica y radiológica, que permitió posteriormente proceder a la extubación, manteniendo ventilación mecánica no invasiva con descenso paulatino del flujo con estabilidad clínica, por lo que se traslada a sala de hospitalización, donde se continúa con tratamiento corticoideo y disminución progresiva del flujo de oxígeno, llegando a su retirada con adecuada tolerancia, procediendo al alta hospitalaria con corticoides por vía oral en pauta descendente.

Dada la toxicidad pulmonar grado 4 inducida por fármacos QT, se presentó en comité de tumores de mama, donde se decide suspender el tratamiento neoadyuvante y estudio de reevaluación, objetivando RP, con lo que se procedió a realizar cuadrantectomía y radioterapia adyuvante. Actualmente, presenta ECOG 0, en tratamiento con letrozol y sin evidencia de enfermedad tumoral.
Anamnesis Mujer de 66 años de edad , con antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia , intervenida de tumorectomía en mama derecha en 1975 por patología benigna , incontinencia urinaria , varices , meniscopatía y miopía , en tratamiento habitual con losartán y atorvastatina . Diagnosticada en diciembre de 2015 de Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha localmente avanzado E-IIB ( T2N1M0 ) fenotipo HER2 positivo . RE+++ . RP + . Ki 67 15% . Se decide quimioterapia ( QT ) neoadyuvante esquema Doxorrubicina liposomal 50 mg / m2 ( día 1 ) + Paclitaxel 80 mg / m2 ( día 1,8,15 ) + Trastuzumab 4 mg / kg ( día 1 ) y 2 mg ( día 8,15 ) , con dosis de carga en ciclo 1 . Tras recibir 2 ciclos completos de tratamiento , acudió a urgencias por cuadro febril de 3 días de evolución de hasta 39oC , con leves molestias para deglutir y artromialgias genealizadas , sin tos ni expectoración ni otra semiología infecciosa por aparatos , con radiografía de tórax normal , siendo dada de alta con el diagnóstico de faringitis aguda , con pauta antibiótica . 4 días después , acudió nuevamente por empeoramiento del estado general y fiebre de 39oC , acompañado de tos , dolor torácico de características pleuríticas , con disnea de reciente aparición a mínimos esfuerzos , con ortopnea y oliguria . Ante la gravedad de la situación , con signos de insuficiencia respiratoria grave , se traslada a UCI . Durante su estancia en dicha unidad , se inicia antibioticoterapia de amplio espectro , y tratamiento con ventilación no invasiva que se mantiene durante unas horas , precisando posteriormente intubación y drogas vasoactivas . Ante la no mejoría clínica , con los días , se asocia tratamiento antiviral ( oseltamivir ) , antifúngico ( voriconazol ) y cotrimoxazol dado el estado de inmunodepresión , a la espera de los resultados de las pruebas complementarias . Exploración física A su llegada a urgencias , mal estado general , palidez mucocutánea , taquipnea a 36 rpm , con tiraje intercostal . Habla entrecortada . TA 115/70 . FC 110 . SATO2 84% aire ambiente . SATO2 90% con reservorio a 100% . ACP : ruidos cardíacos rítmicos , no soplos . Murmullo vesicular disminuido globalmente , con estertores crepitantes , roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares . Abdomen : Ruidos hidroaéreos presentes . Blando , depresible , no doloroso a la palpación . No reacción peritoneal . No edemas en miembros inferiores . Pulsos débiles pero simétricos . Pruebas complementarias . Analítica sanguínea : Hb 8.9 . Leucocitos 12.100 . Función hepática y renal normales . . Gasometría arterial : pO2 57 mmHg con mascarilla de ventimask al 50 % . SATO2 82% . . ECG : Taquicardia sinusal a 110 latidos por minuto . . Rx de tórax : Infiltrados algodonosos bilaterales , en ambos lóbulos superiores y LID . . TAC tórax : Patrón de vidrio deslustrado parcheado , con áreas de consolidación peribronquiales , subpleurales bilaterales . . Antígenos para Legionella y neumococo negativos . . PCR para gripe A , gripe B , VRS A y B , TBC , galactomanano , Pneumocystis jirovecii , CMV , Virus Epstein Barr , Mycoplasma , Coxiella burnetii , clamydias , Herpes virus 1 y 2 negativos . . Hemocultivos , urinocultivos negativos . . Ecocardiografía : Fracción de eyección preservada . No alteraciones . . Fibrobroncoscopia : árboles bronquiales permeables , de calibre normal , con mucosa eritematosa y escasa secreción serosa . Citometría de flujo de BAL : destaca la presencia de linfocitosis de 84% ( linfocitos T 98% , B 0.5% , y NK 1.5% ) . AP : ausencia de células malignas . Diagnóstico Neumonitis intersticial inducida por fármacos quimioterápicos complicada con síndrome de distréss respiratorio agudo . Tratamiento Ante los resultados diagnósticos , se decide suspender todo tratamiento antiinfeccioso , y se inicia la administración de metilprednisolona intravenosa a dosis de 1 mg / Kg / día . Evolución Tras el inicio del tratamiento corticoideo , la paciente presenta mejoría clínica , analítica y radiológica , que permitió posteriormente proceder a la extubación , manteniendo ventilación mecánica no invasiva con descenso paulatino del flujo con estabilidad clínica , por lo que se traslada a sala de hospitalización , donde se continúa con tratamiento corticoideo y disminución progresiva del flujo de oxígeno , llegando a su retirada con adecuada tolerancia , procediendo al alta hospitalaria con corticoides por vía oral en pauta descendente . Dada la toxicidad pulmonar grado 4 inducida por fármacos QT , se presentó en comité de tumores de mama , donde se decide suspender el tratamiento neoadyuvante y estudio de reevaluación , objetivando RP , con lo que se procedió a realizar cuadrantectomía y radioterapia adyuvante . Actualmente , presenta ECOG 0 , en tratamiento con letrozol y sin evidencia de enfermedad tumoral .