Antecedentes Personales
DMNIR, psoriasis tratada con corticoides y metotrexate, episodio de uropatía obstructiva derecha litiásica complicada con absceso renal por Cándida albicans y Pseudomona MR con fungemia, tras RTU 8 meses antes (funduscopia, ecocardiografía transtorácica y urocultivo posterior negativo).

Enfermedad Actual
Varón de 71 años que ingresó por fiebre de 4 días de evolución, tos y dolor intenso dorsolumbar.
Tras 48 horas presentó dolor y frialdad en MID.

Exploración
Febril, regular estado general. TA:90/60mmHg. Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos, roncus.
Dolor a la palpación dorsal. MID: frialdad distal, cianosis fija en compartimento lateral, palidez y rigidez tibio-peroneaastragalina.
Pulsos MMII solo palpables el femoral der y pedio izq.

Pruebas Complementarias
Destacaba: reactantes de fase aguda elevados e insuficiencia renal prerrenal (Rx tórax y ECG normal).
- 1o: ¿Qué existía tras esa isquemia aguda?
Etiológicamente, podía deberse a: embolismo arterial (FA, infarto de miocardio o disfunción de ventrículo izquierdo, endocarditis, enfermedad o prótesis valvular, mixoma, aneurisma, placa aterosclerótica o embolia paradójica), trombosis arterial (injerto, aterosclerosis, trombosis aneurismática, síndrome de atrapamiento, hipercoagulabilidad o bajo flujo) o por disección o trauma directo.
En ecografía transtorácica se visualizó imagen compatible con endocarditis aórtica. Paralelamente microbiología aisló en hemocultivos Cándida albicans fluconazol-resistente. No embolización retiniana. TAC toraco-abdominal: espondilodiscitis D7-D8.
- 2o: Endocarditis sobre válvula aórtica nativa por cándida albicans resistente a azoles,
¿criterios? ¿tratamiento?
Según los criterios de Duke modificados, se trataba de una Endocarditis Infecciosa definitiva (1 criterio clínico mayor y 4 menores).
Se recomienda una equinocandina o anfotericina B +/- Flucitosina a dosis elevadas. Tras tratamiento iv inicial, reducir a un azol oral al menos 6 semanas más tras cirugía, excepto en resistencia a fluconazol, que aconsejan voriconazol o posaconazol si es sensible. Y si no es posible resección, prolongar tratamiento.
Nuestro caso fue tratado con caspofungina, resección valvular y amputación supracondílea. - 3o:¿Presentaba una endocarditis en 1o ingreso?
Ciertamente no presentaba criterios y se descartó razonablemente. Pero la recidiva de la fungemia sin nuevas complicaciones urológicas hace sospechar que algún foco persistió en el tiempo y la endocarditis sería el primer candidato.

Diagnóstico Final
· Endocarditis sobre válvula aórtica nativa por cándida albicans resistente a azoles.
· Isquemia aguda grado iii en mid y espondilodiscitis d7-d8, probablemente secundaria a émbolos sépticos.

Antecedentes Personales DMNIR , psoriasis tratada con corticoides y metotrexate , episodio de uropatía obstructiva derecha litiásica complicada con absceso renal por Cándida albicans y Pseudomona MR con fungemia , tras RTU 8 meses antes ( funduscopia , ecocardiografía transtorácica y urocultivo posterior negativo ) . Enfermedad Actual Varón de 71 años que ingresó por fiebre de 4 días de evolución , tos y dolor intenso dorsolumbar . Tras 48 horas presentó dolor y frialdad en MID . Exploración Febril , regular estado general . TA:90/60mmHg . Auscultación cardiopulmonar : rítmica , sin soplos , roncus . Dolor a la palpación dorsal . MID : frialdad distal , cianosis fija en compartimento lateral , palidez y rigidez tibio-peroneaastragalina . Pulsos MMII solo palpables el femoral der y pedio izq . Pruebas Complementarias Destacaba : reactantes de fase aguda elevados e insuficiencia renal prerrenal ( Rx tórax y ECG normal ) . - 1o : ¿ Qué existía tras esa isquemia aguda ? Etiológicamente , podía deberse a : embolismo arterial ( FA , infarto de miocardio o disfunción de ventrículo izquierdo , endocarditis , enfermedad o prótesis valvular , mixoma , aneurisma , placa aterosclerótica o embolia paradójica ) , trombosis arterial ( injerto , aterosclerosis , trombosis aneurismática , síndrome de atrapamiento , hipercoagulabilidad o bajo flujo ) o por disección o trauma directo . En ecografía transtorácica se visualizó imagen compatible con endocarditis aórtica . Paralelamente microbiología aisló en hemocultivos Cándida albicans fluconazol-resistente . No embolización retiniana . TAC toraco-abdominal : espondilodiscitis D7-D8 . - 2o : Endocarditis sobre válvula aórtica nativa por cándida albicans resistente a azoles , ¿ criterios ? ¿ tratamiento ? Según los criterios de Duke modificados , se trataba de una Endocarditis Infecciosa definitiva ( 1 criterio clínico mayor y 4 menores ) . Se recomienda una equinocandina o anfotericina B + /- Flucitosina a dosis elevadas . Tras tratamiento iv inicial , reducir a un azol oral al menos 6 semanas más tras cirugía , excepto en resistencia a fluconazol , que aconsejan voriconazol o posaconazol si es sensible . Y si no es posible resección , prolongar tratamiento . Nuestro caso fue tratado con caspofungina , resección valvular y amputación supracondílea . - 3o:¿Presentaba una endocarditis en 1o ingreso ? Ciertamente no presentaba criterios y se descartó razonablemente . Pero la recidiva de la fungemia sin nuevas complicaciones urológicas hace sospechar que algún foco persistió en el tiempo y la endocarditis sería el primer candidato . Diagnóstico Final · Endocarditis sobre válvula aórtica nativa por cándida albicans resistente a azoles . · Isquemia aguda grado iii en mid y espondilodiscitis d7-d8 , probablemente secundaria a émbolos sépticos .