﻿Una mujer afroamericana de 45 años, cuartigesta secundípara, de 39 semanas y 2 días de gestación acudió al servicio el 25 de marzo de 2020 con contracciones y vómitos. La paciente tenía antecedentes de dos partos vaginales a término y de diabetes gestacional controlada mediante dieta (GDMA1). Su índice de masa corporal (IMC) era de 44,6 kg/m2. Sus antecedentes médicos solo eran relevantes por lo que respecta a obesidad y a una edad avanzada de embarazo. Su única medicación eran vitaminas prenatales diarias. La paciente no había tenido ningún contacto conocido con casos de COVID-19 y no había viajado fuera de Estados Unidos durante el último mes. Se le observó taquicardia con un pulso de 120 l.p.m., taquicardia fetal con un pulso fetal basal de 170 l.p.m. y una temperatura inicial de 37,5 °C. Se la ingresó con hidratación i.v. y monitorización prolongada. 2 horas después del ingreso, la temperatura de la paciente subió a 38,2 °C y las pruebas radiológicas revelaron edema pulmonar y aspecto de vidrio esmerilado. Seis horas después de la consulta inicial, la paciente presentó hipertensión grave en ambos límites, con una presión de 183/114 mm Hg, pulso de 130 l.p.m., frecuencia respiratoria de 26 r.p.m., temperatura de 38,1 °C y saturación de oxígeno (SpO2) de 96%. Teniendo en cuenta la presión arterial extrema, se hizo un perfil de preeclampsia que reveló proteinuria de 1+, trombocitos de 274.000 por mcL, aspartato-aminotransferasa (AST) de 32 UI/L y alanina-aminotransferasa (ALT) de 24 IU/L. Se determinó un diagnóstico de preeclampsia y se inició un tratamiento con sulfato de magnesio para prevención de posibles crisis. La frecuencia respiratoria de la paciente aumentó a 40 r.p.m. Y la SpO2 bajó a 80% con oxigenoterapia mediante cánula nasal. Tras un análisis con los departamentos de medicina maternofetal, anestesia, obstetricia y ginecología general y cardiología, se decidió extraer el feto para permitir la reanimación materna. Se llevó a cabo una cesárea 7,5 horas después de la consulta inicial, el 26 de marzo de 2020. El día 0 tras la operación, la gasometría arterial materna mostró un pH de 7,27, pCO2 de 31 mm Hg, pO2 de 117 mm Hg, HCO3 de 16 mEq/L y un exceso de base (EB) de−11 mmol/L. Una radiografía torácica de seguimiento reveló pequeñas opacidades bilaterales periféricas, con un diagnóstico diferencial que incluía neumonía atípica e insuficiencia cardíaca congestiva. A causa de la sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva, se retiró el sulfato de magnesio y se administró furosemida i.v. Se consultó con cardiología para realizar un ecocardiograma, que mostró una fracción de expulsión del VI reducida, del 40%, con hipocinesia global; se diagnosticó a la paciente con insuficiencia cardíaca aguda, con reducción de la fracción de expulsión. Teniendo en cuenta el cuadro clínico de fiebre, taquipnea y los resultados de la radiografía torácica, en el trasfondo de una pandemia, se realizó una prueba GeneXpert de PCR para el ARN de COVID-19, que dio resultado positivo. Con pruebas analíticas adicionales se halló un valor normal de troponina (0,046 ng/mL), péptido natriurético cerebral (114 pg/mL, normal < 100 pg/mL) y procalcitonina (0,13 ng/mL, normal < 0,10 ng/mL). El día 4 tras la operación, la radiografía torácica mostró un empeoramiento de los infiltrados pulmonares bilaterales y, a pesar de la oxigenoterapia, no se pudo mantener la SpO2 por encima de 90%. Se realizó un electrocardiograma, que reveló alteraciones inespecíficas de la onda T en un ECG por lo demás normal, con un QT/QTc de 354/465 ms (ambos normales). El potasio sérico era de 3,7 mEq/L (normal). El estado de la paciente no mejoró y se inició un tratamiento con 60 mg de metilprednisolona i.v. cada 3 horas y 400 mg de hidroxicloroquina por vía oral cada 12 horas durante 24 horas, seguida de 400 mg por vía oral por día. Esa misma tarde, tras la administración de las dosis iniciales, empezó a desaturar al 86% con 6 L por cánula nasal. La gasometría arterial materna mostró un pH de 7,07, pCO2 de 75 mm Hg, pO2 de 85 mm Hg, HCO3 de 21,7 mEq/L y un exceso de base de-2 mmol/L. Se le colocó una máscara con reservorio a 15 L, que inicialmente mejoró la SpO2 a 90% y el día 4 tras la operación se inició 100 mg de metilprednisolona i.v. por día. El día 5 tras la operación la paciente volvió a desaturar a 80%. Dado que nuestro protocolo institucional sobre la COVID-19 aconseja evitar ventilación mecánica no invasiva que pudiera aerosolizar partículas víricas, se intubó a la paciente con anestesia, pero no se observó mejora. El pulso bajó a unos 30 l.p.m. y la paciente presentó actividad eléctrica sin pulso (AESP). Se inició reanimación cardiopulmonar (RCP) y se logró el retorno de la circulación espontánea tras cinco minutos de RCP. Tras el paro, su valor de troponina llegó a 0,930 ng/mL (normal < 0,4 ng/mL), con un péptido natriurético cerebral de 323 pg/mL. Tras la RCP, se inició un tratamiento con norepinefrina i.v., inicialmente a 8 mcg/min, con un ajuste de dosis de hasta 20 mcg/min. Se le administró una dosis de 800 mg de tocilizumab i.v., un antagonista del receptor de la interleucina 6 (IL-6). En el momento de redactar este artículo (2 de abril de 2020), la paciente se halla en el día 7 posoperatorio y sigue intubada y con ventilación en la unidad de cuidados intensivos, se despierta y muestra movimiento en las 4 extremidades; la SpO2 es de 96% y se mantiene la infusión i.v. de norepinefrina a 20 mcg/min, metilprednisolona i.v. a 100 mg por día e hidroxicloroquina por vía oral a 400 mg por día. Los valores más relevantes de las pruebas analíticas son troponina a 0,046 ng/mL y un marcado aumento de procalcitonina a 48,21 ng/mL.


﻿Una mujer afroamericana de 45 años , cuartigesta secundípara , de 39 semanas y 2 días de gestación acudió al servicio el 25 de marzo de 2020 con contracciones y vómitos . La paciente tenía antecedentes de dos partos vaginales a término y de diabetes gestacional controlada mediante dieta ( GDMA1 ) . Su índice de masa corporal ( IMC ) era de 44,6 kg / m2 . Sus antecedentes médicos solo eran relevantes por lo que respecta a obesidad y a una edad avanzada de embarazo . Su única medicación eran vitaminas prenatales diarias . La paciente no había tenido ningún contacto conocido con casos de COVID-19 y no había viajado fuera de Estados Unidos durante el último mes . Se le observó taquicardia con un pulso de 120 l.p.m . , taquicardia fetal con un pulso fetal basal de 170 l.p.m . y una temperatura inicial de 37,5 °C . Se la ingresó con hidratación i.v . y monitorización prolongada . 2 horas después del ingreso , la temperatura de la paciente subió a 38,2 °C y las pruebas radiológicas revelaron edema pulmonar y aspecto de vidrio esmerilado . Seis horas después de la consulta inicial , la paciente presentó hipertensión grave en ambos límites , con una presión de 183/114 mm Hg , pulso de 130 l.p.m . , frecuencia respiratoria de 26 r.p.m . , temperatura de 38,1 °C y saturación de oxígeno ( SpO2 ) de 96% . Teniendo en cuenta la presión arterial extrema , se hizo un perfil de preeclampsia que reveló proteinuria de 1 + , trombocitos de 274.000 por mcL , aspartato-aminotransferasa ( AST ) de 32 UI / L y alanina-aminotransferasa ( ALT ) de 24 IU / L. Se determinó un diagnóstico de preeclampsia y se inició un tratamiento con sulfato de magnesio para prevención de posibles crisis . La frecuencia respiratoria de la paciente aumentó a 40 r.p.m . Y la SpO2 bajó a 80% con oxigenoterapia mediante cánula nasal . Tras un análisis con los departamentos de medicina maternofetal , anestesia , obstetricia y ginecología general y cardiología , se decidió extraer el feto para permitir la reanimación materna . Se llevó a cabo una cesárea 7,5 horas después de la consulta inicial , el 26 de marzo de 2020 . El día 0 tras la operación , la gasometría arterial materna mostró un pH de 7,27 , pCO2 de 31 mm Hg , pO2 de 117 mm Hg , HCO3 de 16 mEq / L y un exceso de base ( EB ) de−11 mmol / L. Una radiografía torácica de seguimiento reveló pequeñas opacidades bilaterales periféricas , con un diagnóstico diferencial que incluía neumonía atípica e insuficiencia cardíaca congestiva . A causa de la sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva , se retiró el sulfato de magnesio y se administró furosemida i.v . Se consultó con cardiología para realizar un ecocardiograma , que mostró una fracción de expulsión del VI reducida , del 40% , con hipocinesia global ; se diagnosticó a la paciente con insuficiencia cardíaca aguda , con reducción de la fracción de expulsión . Teniendo en cuenta el cuadro clínico de fiebre , taquipnea y los resultados de la radiografía torácica , en el trasfondo de una pandemia , se realizó una prueba GeneXpert de PCR para el ARN de COVID-19 , que dio resultado positivo . Con pruebas analíticas adicionales se halló un valor normal de troponina ( 0,046 ng / mL ) , péptido natriurético cerebral ( 114 pg / mL , normal < 100 pg / mL ) y procalcitonina ( 0,13 ng / mL , normal < 0,10 ng / mL ) . El día 4 tras la operación , la radiografía torácica mostró un empeoramiento de los infiltrados pulmonares bilaterales y , a pesar de la oxigenoterapia , no se pudo mantener la SpO2 por encima de 90% . Se realizó un electrocardiograma , que reveló alteraciones inespecíficas de la onda T en un ECG por lo demás normal , con un QT / QTc de 354/465 ms ( ambos normales ) . El potasio sérico era de 3,7 mEq / L ( normal ) . El estado de la paciente no mejoró y se inició un tratamiento con 60 mg de metilprednisolona i.v . cada 3 horas y 400 mg de hidroxicloroquina por vía oral cada 12 horas durante 24 horas , seguida de 400 mg por vía oral por día . Esa misma tarde , tras la administración de las dosis iniciales , empezó a desaturar al 86% con 6 L por cánula nasal . La gasometría arterial materna mostró un pH de 7,07 , pCO2 de 75 mm Hg , pO2 de 85 mm Hg , HCO3 de 21,7 mEq / L y un exceso de base de-2 mmol / L. Se le colocó una máscara con reservorio a 15 L , que inicialmente mejoró la SpO2 a 90% y el día 4 tras la operación se inició 100 mg de metilprednisolona i.v . por día . El día 5 tras la operación la paciente volvió a desaturar a 80% . Dado que nuestro protocolo institucional sobre la COVID-19 aconseja evitar ventilación mecánica no invasiva que pudiera aerosolizar partículas víricas , se intubó a la paciente con anestesia , pero no se observó mejora . El pulso bajó a unos 30 l.p.m . y la paciente presentó actividad eléctrica sin pulso ( AESP ) . Se inició reanimación cardiopulmonar ( RCP ) y se logró el retorno de la circulación espontánea tras cinco minutos de RCP . Tras el paro , su valor de troponina llegó a 0,930 ng / mL ( normal < 0,4 ng / mL ) , con un péptido natriurético cerebral de 323 pg / mL. Tras la RCP , se inició un tratamiento con norepinefrina i.v . , inicialmente a 8 mcg / min , con un ajuste de dosis de hasta 20 mcg / min . Se le administró una dosis de 800 mg de tocilizumab i.v . , un antagonista del receptor de la interleucina 6 ( IL-6 ) . En el momento de redactar este artículo ( 2 de abril de 2020 ) , la paciente se halla en el día 7 posoperatorio y sigue intubada y con ventilación en la unidad de cuidados intensivos , se despierta y muestra movimiento en las 4 extremidades ; la SpO2 es de 96% y se mantiene la infusión i.v . de norepinefrina a 20 mcg / min , metilprednisolona i.v . a 100 mg por día e hidroxicloroquina por vía oral a 400 mg por día . Los valores más relevantes de las pruebas analíticas son troponina a 0,046 ng / mL y un marcado aumento de procalcitonina a 48,21 ng / mL.