الجزء ٤: تفاصيل المطالبة )استكمل فقط الفرع )الفروع( الوارد)ة( أدناه الذي )التي( ينطبق على المطالبة(
Cuarta parte: Pormenores de la reclamación (rellénese únicamente la sección o secciones que corresponda)