تتصل هـذه الرسالـة بالمطالبة بالدفع/السداد المقدمة إلى اﻷمم المتحدة في )تاريخ المطالبة( من حكومة - فيما يتعلق بوفاة/عجز )اﻻسم الكامل لعضو الوحـدة العسكرية المعني( فـي خدمـة )اﻻسم الكامل لعملية اﻷمم المتحدة لحفظ السﻻم(.
La presente se refiere a la solicitud de pago/reembolso por la muerte o discapacidad de (nombre completo del miembro del contingente) que prestaba servicios en (nombre completo de la operación de mantenimiento de la paz de las Naciones Unidas), presentada a las Naciones Unidas por el Gobierno de _ con fecha (fecha de la solicitud).