٣ - وضح القيمة اﻹجمالية للتعويض المطلوب )حدد العملة( عن أي سبب من اﻷسباب التالية، وذلك بوضع المبلغ في المكان المناسب:
3. Indíquese en el lugar que corresponda la cuantía total de la indemnización que se reclama por (especifíquese la moneda):