وإحدى الخانتين في شكل مربعات على غرار المربعات الموجودة في اﻻستمارة الورقية اﻷصلية، ويكون على الطالب أن يضع عﻻمة أمام واحد من أربعة مبالغ أي ٠٠٥ ٢ أو ٠٠٠ ٤ أو ٠٠٠ ٥ أو ٠٠٠ ٨ من الدوﻻرات.
Una tiene la forma de una casilla -igual que las casillas del formulario original de reclamación- y en la que el reclamante podía marcar con una cruz una de las cuatro opciones, a saber: 2.500 dólares, 4.000 dólares, 5.000 dólares, u 8.000 dólares.