تتشرف حكومة - بأن تقدم مطالبة متعلقة بوفاة/عجز، نيابة عن )الرتبة واللقب العائلي وحروف اﻻسم اﻷولى( الذي عمل في )بعثة حفظ السﻻم(، وقد وقعت هذه الحادثة في )التاريخ( . الوفاة
El Gobierno de _ tiene el honor de presentar una solicitud de indemnización por muerte/discapacidad en nombre de (grado, apellido e iniciales), que prestaba servicios en la (misión de mantenimiento de la paz). El incidente ocurrió el (fecha).