ووقعت على الإقرار، وكذلك على ملاحظة كتبها الطبيب بخط اليد في نهاية النموذج بخط لا يكاد يُقرأ ونصها كما يلي:
La autora firmó dicho consentimiento, así como una nota escasamente legible que había sido escrita a mano por el médico y añadida al pie del formulario, que rezaba: