Additional information required by national legislation (to be specified on the form)Available for pre-printed informationAt discretion of Member StatesFor completion by issuing authoritySignatureStampIssuing AuthorityDate(1) See Regulation (EC) No 1172/95 (OJ L 118, 25.5.1995, p. 10), as subsequently amended.(2) If needed, this description may be given in one or more attachments to this form (1bis).
Siseriiklike õigusaktide kohaselt nõutav lisateave (täpsustada blanketil)Liikmesriikide valmistrükitud teabe jaoksTäidab väljaandev asutusAllkiriTempelVäljaandev asutusKuupäev(1) Vt määrus (EÜ) nr 1172/95 (EÜT L 118, 25.5.1995, lk 10), nagu seda on hiljem muudetud.(2) Vajaduse korral võib kirjelduse esitada käesoleva vormi ühe või mitme lisana (1bis).