Pursuant to Regulation (EC) No 216/2008 of the European Parliament and of the Council and to Commission Regulation (EC) No 1702/2003 for the time being in force and subject to the condition specified below, the [COMPETENT AUTHORITY OF THE MEMBER STATE] hereby certifies:
Vastavalt Euroopa Parlamendi ja nõukogu kehtivale määrusele (EÜ) nr 216/2008 ja komisjoni kehtivale määrusele (EÜ) nr 1702/2003 ning allpool täpsustatud tingimustele tõendab [LIIKMESRIIGI PÄDEV ASUTUS], et