颈静脉怒张的鉴别诊断
颈静脉充盈：若平均舒张期压力阶差超过53kPa(4mmHg)时，即可使平均右房压升高而引起体静脉淤血，表现为颈静脉充盈、肝肿大、腹水和水肿等。腹壁静脉怒张：在肝门静脉高压症时，位于脐周围的腹壁浅表静脉可发生曲张。皮下静脉呈网状怒张是血栓性静脉炎的临床症状之一。本病是以静脉壁的急性非化脓性炎症和管腔内血栓形成为特征的静脉疾病。血流缓慢和涡流形成、血液凝固性增高及血管内膜损伤是其主要病因。临床上分为浅表性血栓性静脉炎，深静脉血栓形成两类。一、病 史 　　患者所述的症状不仅是判断有无颈静脉怒张的主要线索，且为病因诊断提供主要参考依据。长期慢性咳嗽伴有进行性呼吸困难者多为肺心病引起的右心衰竭；突然发病，剧烈胸痛，咳暗红色血痰，出现与肺部体征不相称的呼吸困难时提示肺动脉栓塞；有不规则发热、心悸。呼吸困难和心前区疼痛者排除其他感染后应考虑心包积液和缩窄性心包炎；幼年或少年起病，有劳累后气急，乏力，心悸，发组者提示先心病如原发性肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄，Ebstein畸形，艾森曼格综合征，房间隔缺损等。青少年起病有心悸、呼吸困难者提示限制性心肌病，但较少见。中青年起病，有风湿热病史，出现活动后乏力、心悸腹胀者，提示风湿性心瓣膜病，如三尖瓣狭窄和（或）关闭不全。　二、体格检查 　　颈静脉怒张伴有正性颈静脉搏动多见于严重充血性右心衰竭伴重度三尖瓣关闭不全时（功能性或器质性）,同时可见患者四肢尖端(如手指）的静脉有随心脏收缩的收缩期搏动。颈静脉怒张而无肝脏淤血肿大及（或）下肢水肿者，应考虑上腔静脉梗阻（上腔静脉梗阻症候群）。三、实验性检查心包积液、缩窄性心包炎及肺心病多有白细胞计数升高，前两者还常有血沉快，而限制性心肌病白细胞增多特别是以嗜酸性粒细胞增多较为明显。慢性肺心病和肺动脉栓塞，多有血气分析异常。  　　四、器械检查1、x线 胸透或摄片心影向两侧扩大，呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失提示心包积液；心影呈三角形，心包有钙化，提示缩窄性心包炎；引起右心衰竭的各种器质性心脏病均有右心房室扩大的表现，但伴有胸肺基础疾病，肺气肿并有右下肺动脉扩张时，考虑为肺心病。  　　2、心电图 可检出房室肥大，心肌缺血，传导阻滞，异位心律等。若有肺型P波、右室肥大、多见于慢性肺源性心脏病；SI QIII多提示急性肺动脉栓塞；低电压、电交替盯段呈弓背向下的抬高多提示心包积液；右室肥厚并有右束支传导阻滞，可见于先天性心脏病。  　　3、超声心动图 近年来，超声心动图对某些心脏病病因与病理的诊断有独特的地位，尤其对缩窄性心包炎，心包积液，先天性心脏病，风湿性心脏病，心肌病等可发现特异性改变，是心脏病病因诊断的重要手段之一。多普勒和彩色血流显像技术还能选择性地观察心脏或大血管中某一部位的血流紊乱，籍以诊断 膜病损的性质与程度，以及先天性心血管畸形部位。  　　4、左室造影 限制性心肌病可见心内膜肥及心腔缩小，X线选择性心室造影，对先天性心脏病的诊断有价值。心脏放射性核素心室造影，采用血池显像技术，显示心腔大小协助鉴别心脏扩大与心包积液。放射性核素心肌显儋有助于鉴别心肌病，对先天性心病分流性质及部位、心包积液、心肌病，均有协助诊断价值。