成人腹股沟斜疝的鉴别诊断
一般而言，腹股沟斜疝是一种容易诊断的疾病，但易与某些疾病相混淆，应注意与之鉴别。1.腹股沟区域的直疝、股疝(1)疝的位置与疝出途径：要对腹股沟区的局部解剖有完整、立体感的认识，要判断疝是三角还是股管突出而来。腹股沟斜疝病程长者可进入阴囊，回纳后压住内环，疝块就不再出现。直疝则少见，Hesselbach三角位置偏内侧，不论病程长短，始终不进入阴囊，压迫内环疝块仍脱出。股疝出现于腹股沟韧带的内下方，与前者在解剖位置上有较大差距，腹股沟斜疝和直疝无论大小都不会扩展到此位置。(2)疝块的外形：腹股沟斜疝疝块常呈椭圆形或梨形，其上方似有蒂柄;直疝呈半球形，基底较宽;股疝虽也呈半球形，但在平卧或回纳疝内容物后，疝块并不完全消失，且咳嗽时冲击感也不如前两者显著。(3)嵌顿情况：斜疝、股疝的嵌顿率高，直疝一般不发生嵌顿。(4)术中注意检查腹壁下动脉与疝囊颈的关系：个别病例需要在术中检查腹壁下动脉与疝囊颈的关系，才能肯定是斜疝或直疝。2.该区域的其他疾病(1)睾丸鞘膜积液：本病是由于鞘状突的远端未闭合而形成，在阴囊内有肿块。疝块若进入阴囊，尤其是难复性疝，应与睾丸鞘膜积液鉴别。鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到;而腹股沟斜疝来自腹腔，体外则摸不到肿块的上界，肿块有蒂柄通入腹腔深处。用透光试验检查肿块，鞘膜积液多能透光(即阳性)，而疝块则不能透光。腹股沟斜疝可在肿块后方扪及实质感的睾丸;鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。睾丸鞘膜积液发生感染时，应与嵌顿性斜疝相鉴别，前者有较长的不能复位的肿块病史，有局部炎症反应，而且病人没有肠梗阻的临床表现。(2)交通性鞘膜积液：又名先天性鞘膜积液，其鞘膜囊与腹腔相连通，肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似，但往往在起床数小时后才缓慢地出现并逐渐增大，平卧或挤压肿块，因积液流入腹腔，其体积可逐渐缩小。透光试验阳性。(3)精索鞘膜积液：本病是睾丸的上方精索部的鞘状突一部分未闭合而形成，其特点是肿块小，有上下界，其下界与睾丸分界清楚。肿块不能因为卧床或捏压而消失，肿块位于腹股沟区睾丸上方，有囊性感，牵拉睾丸时可随之而上下移动，但无咳嗽冲击感，无回纳史，透光试验阳性。(4)精索静脉曲张：由于左精索内静脉进入左肾静脉处为直角，不及右侧进入下腔静脉成钝角那样回流通畅;另外，左精索内静脉经常受到充满粪便的乙状结肠所压迫。所以，精索静脉曲张好发于左侧。而斜疝则多见右侧。精索静脉曲张者精索略粗，其曲张程度与病程发展、站立时间长短等有关，平卧时缩小，无咳嗽冲击感，站立时阴囊松弛，睾丸上端有迂曲的静脉丛，似蚯蚓状。精索静脉曲张透光试验阴性，触诊呈蚯蚓样感。(5)睾丸扭转：睾丸扭转多见于睾丸下降不全的病人，病人突感睾丸剧烈疼痛，并有恶心、呕吐，有的呈休克状态。其临床表现如局部疼痛、腹痛、恶心、呕吐等与嵌顿性斜疝的症状颇相似，但睾丸扭转远比嵌顿性疝少见。病人睾丸肿大，阴囊水肿，睾丸与附睾分界不清，压痛明显。病人既往史中常有轻度可耐受的睾丸疼痛。睾丸扭转，常误诊为嵌顿性斜疝，但是斜疝病人多有可复性肿块史，而且发生嵌顿之后，胃肠道症状比较显著。(6)睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，由于发育不全，肿块都比正常睾丸为小。触诊肿块较坚实，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时患侧阴囊内摸不到睾丸。应注意的是，睾丸下降不全的病人，50%～90%同时有腹股沟斜疝。(7)子宫圆韧带囊肿：女性患者，肿块位于腹股沟管，在腹股沟区有逐渐增大或大小变化不明显的圆形肿块，边界清楚，质坚韧有囊性感，张力高，不能回纳，挤压有酸胀，无蒂柄伸入腹腔深部，无咳嗽冲击感。伴有感染时局部红肿痛，但无肠梗阻症状。(8)腹股沟肿大的淋巴结：腹股沟韧带上方淋巴结慢性炎症有时成团肿胀，易误诊为斜疝，但淋巴结呈结节分隔，质较硬，膨胀性咳嗽试验阴性。若能找到原发感染灶更有助于鉴别。(9)性病性淋巴肉芽肿：也可在腹股沟部形成肿块。病人有不洁性交史，曾有外生殖器的原发损害，如小丘疹、脓疤等。单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，疼痛，表面皮肤红或紫红色，多沿腹股沟韧带呈腊肠样排列。必要时可以作Frei氏试验，以明确诊断。(10)髂腰部寒性脓肿：已渐少见，脊柱结核以及骨盆结核的干酪样脓液沿腰大肌流入腹股沟区，肿块往往较大，较腹股沟斜疝更偏外侧一些，多偏于髂窝处，与外环和阴囊无关。咳嗽时可有冲击感，平卧后稍缩小，边缘不清楚，但有波动感。还可以根据结核病史以及X线摄片以进一步明确诊断。