自发性脑室内出血的西医治疗
(一)治疗目前自发性脑室内出血急性期的治疗措施大致可分为内科治疗和外科治疗两大类。常用的外科手术治疗方式为脑室引流术和开颅血肿清除术，而脑内血肿穿刺吸除术临床上较少用。1.自发性脑室内出血的内科治疗 内科治疗自发性脑室内出血，以往死亡率较高。CT出现以后，内科治疗自发性脑室内出血的死亡率已降至34.1%～57.1%，平均38.4%。这并非因内科治疗措施有很大提高，而是因轻型的自发性脑室内出血病人发现增多，并且能够及时明确诊断，及时治疗。(1)适应证：凡属于级的病人均应首选内科治疗。自发性脑室内出血内科保守治疗的具体指征包括：入院时意识清醒或朦胧;临床轻、中度脑定位体征，保守治疗过程中无恶化倾向;入院时血压26.7kPa(200/120mmHg);无急性梗阻性脑积水或仅有轻度脑积水(脑室-颅比率在0.15～0.23)的原发性脑室内出血;中线结构移位&lt;10mm;非闭塞性血肿;对于继发性脑室内出血幕上脑实质内血肿&lt;30ml，或小脑、脑干、多发性出血破入脑室、蛛网膜下腔出血逆流入脑室以及原发血肿量少、病人意识障碍轻者，亦可考虑保守治疗;高龄伴多个器官衰竭，脑疝晚期不宜手术者。(2)治疗措施：内科治疗自发性脑室内出血的治疗原则基本上同单纯脑出血和蛛网膜下腔出血一样。传统的内科治疗措施为镇静、止血、减轻脑水肿、降低颅内压、控制血压及防治并发症、改善脑功能等。腰穿对于严重颅内高压者禁止施行，以免诱发脑疝。但是，对于颅内压已正常，尤其是原发性脑室内出血病人，可慎重地反复腰穿缓慢放液，每次～7ml为宜，以减少脑脊液中的血液成分，缓解症状，避免因血液吸收引起的高热反应和蛛网膜颗粒阻塞而发生迟发性交通性脑积水。2.外科治疗 由于自发性脑室内出血约93%的病人属于继发性脑室内出血，而且脑出血血块期作为占位性病变，以及急性梗阻性脑积水的形成，存在着颅内高压和脑受压、脑疝的威胁，内科治疗措施不尽满意。因此，自发性脑室内出血作为自发性脑出血的一种严重类型，外科治疗更值得探讨。(1)手术方法与适应证：手术方法大致可分为直接手术(穿刺血肿吸除及引流术、开颅血肿清除术)及脑室穿刺脑脊液引流术。直接手术：对于脑实质内血肿较大而脑室内血肿较小的继发性脑室内出血，或有脑疝症状以及脑室穿刺脑脊液引流术未能奏效者，反复CT扫描血肿逐渐增大以及脑血管造影时发现造影剂外溢者，均应考虑直接手术清除血肿。直接手术的病死率一般为33.75%，这主要是由于做手术的病人多为危重病人所致，并非手术效果不好。A.直接手术适应证：意识障碍进行性加重或早期深昏迷者;大脑半球出血，血肿量超过30ml，中线结构移位超过10mm的继发性脑室内出血;脑实质内血肿大而脑室内血肿小者，或复查CT血肿逐渐增大者;小脑血肿直径大于3cm，脑干血肿直径大于2cm，或脑室引流后好转又恶化的继发性脑室内出血;早期脑疝经脑室穿刺脑脊液引流好转后，亦应考虑直接手术。B.手术方式：a.立体定向脑内血肿穿刺吸除术和引流术：以往因本手术方式带有一定的盲目性，血块抽不出或吸除不全及不能止血等原因，使这项手术的应用受到限制，大有被废弃之势。近年来，随着CT及立体定向术的发展与应用，此手术又开始复兴。据报道，首次准确穿刺血肿可吸出急性期血肿量的35%，然后用尿激酶反复冲洗引流，于1～2天内可完全清除血肿。另外，用阿基米德钻可以一次全部清除血肿。b.骨窗开颅与骨瓣开颅血肿清除术：此手术是目前最常用的方法。现在多采用局麻下小切口骨窗开颅血肿清除术，这是在传统的骨窗和骨瓣开颅术基础上的改进。此法的优点是损伤较小，并发症少，手术简单迅速。一旦进入血肿腔，由于周围脑组织压力较高，可不断将血肿推向切口部位，使血肿“自然娩出”。但是，由于手术视野小，需要良好的照明。也有人认为还是骨瓣开颅为好，其优点是手术暴露好，血块清除彻底，便于清除脑室内的血肿，止血充分。但是，这样颅脑损伤较大，手术时间长。无论使用哪种方法，术后均应放置引流管，以利脑水肿的消退及残留血块的引流。脑室穿刺脑脊液引流术：脑室穿刺脑脊液引流术是治疗自发性脑室内出血的另一重要而有效的手术方式，分单侧和双侧脑室穿刺脑脊液引流术。一般多采用经额穿刺脑室脑脊液引流。采用此种引流术，颅骨钻孔部位在发际后2～3cm或冠状缝前1cm，旁开中线2.5cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道连线，深度不超过5～7cm。有人提出作发际内冠状皮肤切口，皮瓣翻向前，在双侧眶上缘中线3cm处各钻一孔，穿刺双侧脑室额角，置硅胶管引流脑脊液。由于引流管放置方向与侧脑室体部平行，故可以将侧脑室枕角内的血液也引流出来，这是常规脑室穿刺脑脊液引流术所不能做到的。脑室穿刺脑脊液引流治疗脑室内出血，临床上往往能收到意料不到的效果。尤其是对于原发性脑室内出血，单靠脑室穿刺脑脊液引流就能基本上解决问题。但也有人否定此方法的治疗作用，其根据是引流管几乎全被血块堵塞。脑室穿刺脑脊液引流术治疗自发性脑室内出血的病死率一般为25%左右。还有些研究者发现，重型血肿破入脑室单纯使用脑室穿刺脑脊液引流治疗，取得了良好的效果。由于脑室穿刺脑脊液引流术简单易行，安全有效，可在床边进行，故可作为自发性脑室内出血病人的首选治疗方法，亦可作为直接手术之前的应急治疗措施以缓解症状，赢得时间，进一步手术治疗。凡内科保守治疗无效或高龄、有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者，以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期病人，均可试行脑室穿刺脑脊液引流术。尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血病人和有闭塞型血肿的脑室内出血病人，更为适用。但是，对于动脉瘤，动静脉畸形等破裂出血引起的脑室内出血，在未处理原发病之前，行脑室穿刺脑脊液引流要小心谨慎，避免过度降低颅内压，诱发再出血。(2)手术时机：手术时机可分为超早期(发病后7h之内)、早期(发病后7h～3天)和延期(发病后3天以上)手术三种。超早期手术：超早期手术治疗自发性脑室内出血的病死率为7%～14%。从理论上讲，超早期手术效果应该很好，这是因为一般脑出血7～8h后才出现脑水肿，24～72h达到最高峰，临床上此期发生脑疝的机会也最多，多数死亡亦发生在此时，并且再出血亦多发生在出血后6h之内。有人认为决定脑出血命运的第二因素是血肿周围的脑水肿，并且在出血停止后，脑水肿决定预后的作用更为重要。如果超过此期，血肿周围脑实质就会发生出血、坏死等不可逆病理改变，并出现继发性脑水肿。超早期手术不仅能及时解除血肿对脑组织的压迫，防止再出血和脑水肿的发生。而且能使血肿分解产物对周围脑组织的损害减少到最小程度，促使神经功能的最大限度恢复。因此，超早期手术可以降低致残率。超早期手术治疗自发性脑室内出血的临床效果均比早期和延期手术更为理想。张延庆(1987)报道一组超早期手术治疗继发性脑室内出血，病死率仅为14%，而生存者56%恢复正常。Kaneko等人应用显微外科技术超早期手术清除血肿，获得了7%的低病死率和83%的高功能恢复率。因此，超早期手术值得开展推广。早期与延期手术：出血1天内自主经功能紊乱，生命体征多不稳定，而数天后。血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，此时手术效果较好。延期手术时，自主神经功能紊乱，脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，此时手术比较容易，再出血的机会也减少。目前在实际工作中，由于各种因素的限制，神经外科医师在很多情况下是被动地接受手术病人。因为自发性脑室内出血的病人首诊往往不是神经外科医师，在会诊时，不少病人往往已处于脑疝晚期阶段，失去了早期手术的时机。因此，多数手术病人属于延期或早期手术。在不能保证超早期手术的情况下，早期手术也是必要的。3.治疗方法的选择 国内外学者曾对自发性脑室内出血的治疗进行过许多探讨，其疗效差别很大，而且这些报道中手术治疗的病例都是经过筛选的，所以不能说明手术治疗是否较内科治疗优越，也看不出手术治疗所能提高疗效的程度，并且，由于其轻重病人的构成比不一样，故内、外科治疗方法病死率不具可比性。自发性脑室内出血的最佳治疗方案为：级病人行内科治疗;级病人行超早期脑室穿刺脑脊液引流术;级病人行超早期开颅血肿清除术;级病人应积极探索新的治疗方法，以挽救病人的生命，治疗上亦可考虑行超早期手术。但是，级病人即使偶尔有个别病例存活，也多遗有严重的神经功能障碍。(二)预后自发性脑室内出血以往被人们认为预后凶险，但是随着人们对此病认识的不断加深以及诊断技术和治疗方法的不断改进，自发性脑室内出血已经不是预后绝对不良，有些病人甚至可以完全自愈。病死率综合近年来国内外文献，病死率一般在14%～83.3%，平均为46.76%。其中国内平均病死率为43.2%，国外平均病死率为54.07%。由此可见，一半以上自发性脑室内出血病人可以存活下来。文献中报道原发性脑室内出血的病死率在0%～55.6%，平均32.4%，即2/3以上的病人能存活下来，故原发性脑室内出血被认为是一种轻型可治的病种。继发性脑室内出血的病死率在14%～100%，平均47.7%。若按照刘玉光的分级方法，将自发性脑室内出血分为～级，级病人病死率为2.17%，级病人为24.3%，级病人为81.33%，级为100%。级别越高，病死率越高。高血压性脑室内出血的病死率一般在26.7%～61.5%，动脉瘤性脑室内出血的病死率为25%～66.7%，脑动静脉畸形性脑室内出血的病死率为6.7%～33.3%，烟雾病性脑室内出血的病死率为0%～20%，原因不明者病死率为0%～50%，其他病因的脑室内出血病人病死率为0%～33.3%。在CT时代，自发性脑室内出血内科治疗的病死率为34.1%～57.1%，平均38.4%。这并不是仅由于治疗水平的提高，而是轻型病人的发现增多为主要原因，外科手术治疗的病死率一般在14%～69.1%，平均33.75%，其中直接开颅手术的病死率为14%～100%：脑室穿刺脑脊液引流术的病死率在0%～44.7%，平均33.3%。