低血糖性低温症的鉴别诊断
判断引起低温症的各种原发疾病也很难，应高度警惕由于甲状腺功能低下症、糖尿病、心肌梗死、支气管肺炎以及中枢神经系统疾患合并继发性低温症。对无明显原因可查的低温症患者，特别是处于昏迷状态者应测定血浆和尿中有无导致低温症的药物。无论是原发性或继发性低温症，身体所有系统和器官均可遭受不同程度的损害，但临床表现常是非特异性的。1.外貌 由于面部出现苍白和发绀的混合表现，患者面色灰白，有时呈特异粉红色而疑为一氧化碳中毒。皮肤发凉。面部虚肿、讲话迟钝和声音嘶哑可误诊为黏液性水肿。当患者体温恢复正常时，上述症状消失。2.中枢神经系统 轻度低温症时出现寒战，中枢神经系统呈现共济失调、痴呆，发音障碍或缓慢，幻觉改变等，常被误认为是“衰老”所致。体温&lt;32时，寒战消失，反射迟钝，代以肌张力增强，并出现谵妄和昏睡。体温&lt;25时，病人呈昏迷，反射消失，两侧瞳孔大小不等，对光反应微弱。3.呼吸系统 开始因呼吸中枢抑制不明显，症状很少。随着体温下降，呼吸变缓变浅，通气呈现不足。肺底出现的啰音不完全是由于感染，有可能是有肺水肿。由于精神错乱、咳嗽反射减弱，以及寒冷对支气管肺脏的刺激，致使分泌增加，痰液排除困难，可导致吸入性肺炎、肺水肿、继发性感染和肺不张，后者可闻及捻发音。低温症时血红蛋白氧离曲线左移，使组织水平的氧释放减少，出现无氧代谢增加和呼吸换气减少，从而导致严重呼吸性酸中毒，终致呼吸衰竭。4.心血管系统 常见心排血量减少、低血压、心动过缓和心房颤动。如果出现心动过速应想到低血糖性低温症。心电图常呈不同程度的传导阻滞，并可出现室内传导延迟，亦可出现各种形式的心律失常，包括心房颤动、心房扑动、室性期前收缩和室性自主节律。更为常见的心电图改变是细小规则的基线摆动，这是由觉察不出颤抖的肌张力增加所形成。体温&lt;32时，1/3患者可在QRS波终末与ST段联结处出现特征性的曲折，即“J”波(Osbom波)，于左心前导联上尤其明显，呈正性波，而右侧则呈负性，虽无预后意义，但它仅在低温症时出现。体温&lt;28可出现室颤，最终可致心脏停搏。5.泌尿系统 低温症患者由于缺血加上寒冷对肾脏的直接损害，可发生少尿和急性肾小管坏死。早期由于肾小管活动减退，也可出现“寒冷性多尿”，导致低血容量和肾前性氮质血症。6.消化系统 常出现急性胰腺炎和腮腺炎，前者往往缺少体征，仅有血清淀粉酶升高，如用力压迫上腹部患者出现畏缩者应疑及本病。胃肠道功能常发生障碍，蠕动减弱，出现麻痹性肠梗阻和消化道出血，腹气胀和肠鸣音减弱。肝功能受损时血液pH值下降，肝脏解毒能力低下。7.血液系统 血浓缩、血液黏性增加、血小板减少，并可发生DIC。8.内分泌系统 由于胰岛素释放减少和效应减退，使葡萄糖利用减少，可出现高血糖症。肾上腺皮质受损可误诊为艾迪生病，但当体温回升后症状消失。甲状腺和垂体功能均有不同程度损害。医师需有高度警惕性才能及时做出低温症的诊断，因为体温过低常被误诊，医护人员警惕的是寻找和排除发热，而疏忽寻找和排除体温过低。意外性低温症的诊断包括病史、临床症状、体检和实验室检查等方面。老年低温症患者常因独居，在病史中常有夜间下床猝倒暴露于寒冷环境之中。临床症状方面，有下列征象者应疑及本病：面部虚肿、皮肤蜡样苍白、或呈特异粉红色;一侧躯体、上肢或下肢震颤;心律失常，语言不清，呼吸变慢变浅且难以看清;低血压;昏睡或陷入昏迷、神志不清。关于体内温度的检查方法，目前已知口腔温度对测定深部体温很不可靠，容易使本病漏诊，且普通体温计对最低体温仅能测量到34.4,故不适应用于低温症患者。对于处于寒冷环境或身体着装正常而出现体表温度降低及伴有上述各种基础疾病的可疑老年患者，应采用低读数体温计，插入直肠内5cm测温5min，这是测量体内温度的常用检查方法。此外，尚有在外耳道放置阻力温度计，连续监测耳道深部体温。值得注意的是，当口腔温度不能升至35以上，不测量老年患者的直肠温度是不能原谅的。