请对鼓胀进行辨证论治
一、辨证要点本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀，湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。二、治疗原则标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实泻实不忘虚。三、证治分类1.气滞湿阻证腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛舌苔薄白腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾运不健治 法：疏肝理气，运脾利湿。饮食减少，食后胀甚，得嗳气，矢气稍减，小便短，湿浊中阻。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓，猪苓利水渗湿。胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参，附片、干姜，川椒以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。2.水湿困脾证 .腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾饮加减。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用之肿胀。适用于脾阳不振，寒湿内盛常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、.猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。3.水热蕴结证腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。治法：清热利湿，攻下逐水。目，皮肤发黄，小便赤涩，大便代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。常用药：茵陈、金钱草、山栀.黄柏清化湿热；苍术，厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍；如腹部胀急殊甚i大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。4.瘀结水留证脘腹坚满，青筋显露，胁下症结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮加减。本方活血化瘀，行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消症；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；如病势恶化，大量吐血、下血，或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。下篇 各论第四章 肝胆病证. 2995.阳虚水盛证腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈咣白小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健脾，化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀。 .偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁，扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。6.阴虚水停证腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。治法：滋肾柔肝，养阴利水。L，烦失眠，时或鼻衄，牙龈出代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，口干等症；后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌红苔少之症。常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓，玉米须淡渗利湿。低热，泽泻、津伤口千明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节，仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。附：变证鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。亚.大出血骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七，仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。子粉，每次吞服1.5—3克，每天1—2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3-6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3-5克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末，芫花，甘遂，大戟等份，装胶囊，每服1.5—3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2-3天为一疗程，必要时停3-5天后再用。临床使用注意事项：中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。明确禁忌症：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。2.注意祛邪与扶正药物的配合：本病患者腹胀腹大，气、血、水壅塞，治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚，在使用行气、活血，利水、攻逐等法时，又常需配合扶正药物。临证还可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。3.鼓胀“阳虚易治，阴虚难凋”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之晶，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄，芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。4.腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，理，以巩固疗效。气滞血络不进行善后调5.鼓胀危重症宜中西医结合及时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或伴有感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。［医案选读]某。停饮吐水，水湿由脾而至胃，胃不降则便溲不行，水由内腑泛滥肌肤，腹膨足肿，脐突青筋。决水之后，消而复肿，又加喘急，谷少神疲，小便不利，症势极重。姑拟肃肺分东洋参 半夏 黑丑 琥珀 茯苓 炒千姜 赤小豆 陈皮 泽泻 椒目 镑沉香 冬二诊：胸腹内胀较松，已能纳谷，小溲稍利，喘疾亦平，似有转机。宗前法进治，不再反复乃佳。东洋参 半夏 泽泻 陈皮 川革藓 西琥珀 沉香 牛膝 赤小豆 椒目 冬瓜皮子生姜皮 黑丑三诊：胸腹腰胁胀势稍松，少腹依然膨硬，胁痛足酸，二便不畅，幸内腑胀松，饮食渐增。还宜分消主治。归须 冬葵子江枳壳 陈瓢子(单书健等编著病案二黑丑 郁李仁 防己 赤小豆 青皮 牛膝 延胡索 大腹皮 桃仁古今名医临证金鉴.黄疸胁痛鼓胀卷.中国中医药出版社.1999)汪某，男，44岁。发热历半月始退，而腹部亦随之逐渐胀大。近来自汗多，纳谷不香，尿少，腹胀，头昏，大便秘结，每周仅2-3次，睡眠差，脉细弦，苔光剥，舌紫红，舌上和口腔满布糜点。诊为阴虚湿稽，浮火上炎。遂予生地12g，玄参15卧北沙参10g，麦冬6g，木通3g，玉米须15g，路路通10g，车前子15g(包煎)，淡竹叶15g，白茅根30扣5剂后，小便量增多，腹胀减轻，但仍有肝区疼痛，纳谷欠香，头昏，乏力，睡眠不熟，大便转为日行一次，自汗尚多，手足心热，脉弦细而数，口舌糜点已脱，舌质紫红，有瘀斑。诊为阴伤未复，水湿稽留。从原方去玄参，加五味子3g，黑料豆30g，楮实子12g，泽兰10eo 10剂后一直以上方稍作加减进治，患者服药并无间断，3月后症状已近消失。(朱世楷等整理.邹良材肝病诊疗经验.医案医话选.江苏科学技术出版社.1983)病案三丁某，男，43岁。胁痛3年，腹鼓胀而满3月，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣辘辘，肢冷便溏，小便短少，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。处方：桂枝10g 生麻黄6g 生姜10g 甘草6g 大枣6枚 细辛6g 熟附子10g 丹参30g 白术10g 三棱6g服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。(陈明等编著.刘渡舟临证验案精选.鼓胀.学苑出版社。1996)[文献摘要]《金匮要略.水气病脉证并治》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”《诸病源候论.水蛊候》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤黧黑，如似肿状，名水蛊也。”《丹溪心法.鼓胀》：“鼓胀又名单臌……如因有故蓄血而腹胀着，宜抵当丸下死血。……七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰膨胀是也，以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓。其病胶固，难以治疗。又名曰蛊，若虫侵蚀之义。珪宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患；滋肾水以制火，使肺得清化。……医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤《景岳全书.肿胀》：“少年纵酒无节，多成水臌。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同类，故直走血分，……扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。”下篇 各论第四章 肝胆病证《张氏医通.腹满》：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。……蓄血成臌，腹上青筋见，或手足有红缕赤痕。”