后葡萄膜炎的西医治疗
(一)治疗1.治疗前的准备工作 后葡萄膜炎病因复杂，类型众多，不同原因所致的后葡萄膜炎在治疗上有很大不同。同一种类型的不同亚型、不同阶段的治疗也有很大不同。要想获得正确治疗和理想的治疗效果，在治疗前必须注意以下问题：(1)患者的后葡萄膜炎类型：正确的治疗有赖于正确的诊断。在遇到每一位患者时，应尽量详细询问病史、作全面细致的眼部及全身检查和必要的辅助检查、实验室检查，必要时应请内科、风湿病科、小儿科、皮肤科、传染病科等的专家会诊，以明确诊断。特别是要分清患者所患类型是感染因素引起的抑或非感染因素引起的;要分清葡萄膜炎是单独存在的，还是合并有全身疾病;要分清葡萄膜炎是特发性的，还是某种特定的类型，这些对决定治疗都至关重要。(2)葡萄膜炎的自然病程：在确定诊断后，另一个重要问题是要确定所患葡萄膜炎的自然病程及预后，此是决定治疗所需时间和选择用药及药物剂量的重要根据。一些类型的后葡萄膜炎，如急性视网膜色素上皮炎、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变的病程短，炎症具有自限性，不需要治疗或仅需要短期的对症治疗;而一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等类型往往长期反复发作，治疗不及时或治疗不当将会造成无法挽回的后果。(3)明确葡萄膜炎的损害是静止的还是活动性的，是可逆的还是不可逆的：在后葡萄膜炎中，往往出现视网膜和脉络膜改变或损害，在确定治疗前必须弄清楚病变是否具有活动性。一些病毒所致的先天性视网膜改变往往是静止的，不需要治疗;弓形虫病性脉络膜视网膜炎痊愈后遗留下的脉络膜视网膜瘢痕及Vogt-小柳原田病的脉络膜视网膜瘢痕(即陈旧性Dalen-Fuchs结节)也不需要治疗;而活动性的视网膜和脉络膜病灶则需要积极治疗。一般来说，活动性病灶的边缘模糊、隆起、圆润，而静止的病灶则边界清楚、皱缩，往往伴有色素沉着。认识这种区别将对决定治疗有重要的价值。另外一个重要方面是要了解病变是否具有可逆性，如视网膜血管鞘在血管炎症消退后可以完全消失，治疗有很大价值;而葡萄膜炎所致的视神经萎缩是不可逆的，药物治疗无效。(4)患者的年龄是选择用药的一种重要因素：不同的年龄对药物的反应有很大不同，如糖皮质激素在儿童可引起骨骼发育障碍。另外一个重要的问题是一些免疫抑制药如苯丁酸氮芥可引起精子生成障碍，长期应用则可引起不育。(5)药物的副作用及随访观察的重要性：许多非感染性后葡萄膜炎的治疗主要是使用免疫抑制药，这些药物都有比较严重的毒副作用，因此治疗前应让患者对此有充分的了解，以配合治疗。治疗过程中应定期随访、观察病情，并进行肝、肾功能、血常规等方面的检查，以避免发生意外。(6)应权衡利弊慎重用药：后葡萄膜炎常用免疫抑制药治疗。这些药物的毒副作用特别是一些严重的肝、肾毒性及骨髓抑制可造成患者死亡，所以确定用药时应非常慎重，只有当用药的益处明显大于其所带来的副作用时，才考虑应用。对于那些具有严重威胁患者视力的葡萄膜炎应用免疫抑制药往往利大于弊，而对于那些不易引起视功能障碍者应用则往往弊大于利，所以对此应当有清醒的认识。在后葡萄膜炎中，一些类型对眼组织和视功能有极大的破坏性，而一些类型则不易引起严重的视功能障碍，在用药时必须考虑这些问题。(7)用药时机的选择：一般来说，在疾病确诊以后应尽早用药。对于那些可能是感染因素所致的葡萄膜炎，特别是那些在短期内即可能造成不可逆损害的患者，即使在没有确定是何种病原体引起的情况下，也应立即使用抗生素;对于那些种类明确且是第一次发病的患者，则应根据情况或是观察，或是选用糖皮质激素，或是选用其他免疫抑制药治疗;对于反复发作的患者则应根据病情，尽早使用合适的免疫抑制药进行治疗。(8)药物的选择：既要考虑到患者疾病的严重性，又要考虑到所用药物可能带来的副作用和并发症;既要考虑患者所患葡萄膜炎的种类，又要考虑同一种类型中患者个体的差异。药物的正确选择主要依赖于对每一种葡萄膜炎的全面了解，取决于对患者具体情况(如年龄、性别、患者的体质，是初发还是复发，以往用药情况)的全面把握。目前国内存在的一个常见问题是对几乎所有的葡萄膜炎患者均给予大剂量糖皮质激素治疗，而其他免疫抑制药的使用则少之又少。(9)治疗前及治疗过程中应进行一些必要的实验室检查：糖皮质激素和其他免疫抑制药有多种副作用，患者对药物能否耐受很大程度上决定于患者原来的身体状态，如患者原有糖尿病，应慎用糖皮质激素和环孢素;如有白细胞和血小板减少应慎用苯丁酸氮芥和环磷酰胺;结核杆菌感染者应在有效的抗结核治疗的情况下，使用糖皮质激素。所以治疗前的常规检查非常重要，在用药期间还应根据所用药物，定期进行有关检查，以避免出现严重的药物毒副作用。2.治疗目的 后葡萄膜炎的治疗目的应包括下面3方面：消除炎症，解除痛苦，保存视力;预防并发症;预防复发。葡萄膜炎的治疗应着重于消除炎症，因为它是解除患者痛苦、保存视力、预防并发症的前提。在确诊后应根据患者所患葡萄膜炎的类型和患者的具体情况立即选择药物及治疗方案。葡萄膜炎复发的预防主要取决于医生对患者所患葡萄膜炎的全面了解、使用正确的药物及治疗足够长的时间。Behcet病性葡萄膜炎和Vogt-小柳原田病是我国两种最常见的后(全)葡萄膜炎类型，此两种类型具有炎症频繁复发、预后差的特点，但如果给予正确的治疗，几乎所有患者的Vogt-小柳原田病可以获得完全控制，大多数Behcet病也可获得治愈。3.治疗策略 后葡萄膜炎种类繁多，治疗方法也多种多样。但仍有规律可循，在治疗后葡萄膜炎患者中有以下策略：(1)首先选择毒副作用小的药物或选择对全身影响小的给药方式：对于多数后葡萄膜炎来说，糖皮质激素是常用而有效的药物。眼局部应用具有效果好、全身副作用少的优点，尤其适用于单侧的后葡萄膜炎。如效果不佳时才改用全身应用或改用其他免疫抑制药治疗。(2)冲击疗法以迅速“扑灭”急剧的炎症：对于迅速造成眼组织破坏和威胁视力的后葡萄膜炎，应立即用药将其控制，可选用大剂量激素或环磷酰胺冲击治疗，待炎症缓解后再逐渐减量治疗，以便使炎症完全消除。(3)“持久战”对付急性复发性或慢性复发性葡萄膜炎：某些后葡萄膜炎往往呈反复发作、慢性经过，对这些类型的葡萄膜炎不能操之过急，用药剂量不宜过大，以免引起严重的毒副作用。例如对于Behcet病性后葡萄膜炎和复发性Vogt-小柳原田病患者，我们选用作用温和、缓慢和持久的苯丁酸氮芥，经过足够量、长时间治疗往往可达到彻底治愈的目的。(4)联合用药治疗顽固性葡萄膜炎：某些类型葡萄膜炎，用单一的免疫抑制药治疗有时需要大剂量才能控制，但患者可能对此种剂量不能耐受;另一种情况是即使患者用大剂量治疗，仍不能控制炎症，此时即应考虑联合两种或多种免疫抑制药治疗。常用的联合方式有：糖皮质激素和环磷酰胺;糖皮质激素和苯丁酸氮芥;糖皮质激素和硫唑嘌呤;糖皮质激素和环孢素;苯丁酸氮芥和环孢素;苯丁酸氮芥和硫唑嘌呤。联合用药时各自用药量一般应小于单独用药量，这样可以减少各自的副作用。4.常用的治疗药物 由于后葡萄膜炎多数是由免疫反应所引起，所以免疫抑制药是一类常用的药物。目前所用的免疫抑制药已有许多种，在临床上常用的有糖皮质激素、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、秋水仙碱和甲氨蝶呤。其中糖皮质激素仍是目前应用最广泛的药物。某些类型的后葡萄膜炎，如Behcet病性后葡萄膜炎、复发性Vogt-小柳原田病，则往往需要选择其他免疫抑制药。对于感染性后葡萄膜炎，如急性视网膜坏死综合征、CMV性视网膜炎、弓形虫病性视网膜脉络膜炎、结核性脉络膜炎等，则应根据感染因素选择合适的抗感染药物。总的来说，内源性后葡萄膜炎是一类往往需要全身免疫抑制药治疗的疾病，不同的类型可能需要不同的免疫抑制药，同一种类型的不同患者也可能需要不同的免疫抑制药。在临床上应大胆尝试，一种免疫抑制药治疗无效时可选用其他免疫抑制药，联合用药可能会增强疗效，并减少各自的副作用。中医辨证施治可能会加强免疫抑制药的效果，也可能会减少免疫抑制药应用所致的胃肠道不适、骨髓抑制等副作用。(二)预后后葡萄膜炎的预后有很大变异，但总体上来说，其预后不如前葡萄膜炎。一些类型的后葡萄膜炎表现为自限性炎症(如急性后极部多灶性视网膜脉络膜病变)，可不遗留任何后遗症，患者的视力可恢复至葡萄膜炎发生前的水平;一些类型的炎症用药治疗可以将其完全控制(如Vogt-小柳原田病)，患者的视力主要取决于治疗开始时间及有无持久的组织损伤(如黄斑洞)，一般来说患者可恢复较好的视力;一些类型后葡萄膜炎的炎症不断进展，对多种免疫抑制药的反应差或无反应(如少数顽固性Behcet病性后葡萄膜炎)，此类炎症的预后较差或很差;一些类型的炎症由眼内(如眼内淋巴瘤)或眼外恶性肿瘤眼内转移所引起，患者的视力不但受到严重的影响，还可能危及患者的生命;一些全身性疾病伴有的后葡萄膜炎(如Wegner肉芽肿、系统性红斑狼疮等)，不但要注意视力的预后，还应注意全身疾病致残或致命的特点