泌尿道破裂的鉴别诊断
根据病史、症状和体征，尿道损伤的诊断并不困 难。前尿道损伤的征象一般较为明显，诊断较易。后尿道损伤的诊断较困难。导尿是检查尿道连续性是否完整的好方法。在无菌条件下，如能顺利插入一导尿管，则说明尿道的连续性完整。如导尿管顺利插入膀胱，且经检查膀胱壁完整但伤员有尿外渗现象，应考虑有尿道损伤。但导尿必须在严格无菌条件和满意的麻醉下进行。 最好能在手术室中进行。如一次插入困难，不应勉强反复试探，以免加重创伤和导致感染。应立即手术探查。急诊大剂量静脉造影待造影剂聚于膀胱后行排尿期膀胱尿道造影和经尿道作逆行尿道膀胱造影对确诊尿道损伤也有帮助。正常时，直肠指检可以在前列腺尖与肛括约肌之间触及尿道膜部，如直肠指检不能扪及该段尿道而 直接触及耻骨后缘，则膜部尿道已完全断裂。在直肠内指检时将前列腺向上推动，如前列腺固定，说明后尿道尚未完全横断，反之可以向上推动或前列腺由于失去支撑，被外渗血尿推向上方悬浮于盆腔内，则说明尿道和耻骨前列腺韧带均已断裂。故诊断后尿道损伤时，肛指检查也很重要。1.腹膜外膀胱破裂可合并于骨盆骨折，或与后尿道断裂同时发生。可发生耻骨后间隙、膀胱周围组织尿外渗、排尿障碍、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂往往无膀胱充盈，而呈空虚状态;导尿管插入顺利，而无尿液或仅有少许血尿引出;直肠指诊前列腺无移位。2.肾脏损伤 肾脏损伤后可发生全程血尿，且可伴长条状血块，但无尿道口滴血;疼痛与肿胀、瘀血斑位于腰部，而非会阴部;不出现排尿障碍。必要时，可行排泄性尿路造影检查。3.脊髓损伤外伤后可出现排尿困难，发生急性尿潴留。但往往伴有神经系统症状和体征，如会阴部感觉减退、肛门括约肌松弛等表现。【 病史采集 】1.根据致伤因素分为：(1) 尿道内损伤：尿道注入化学药品，尿道器械损伤、尿道结石异物损伤;(2) 尿道外损伤：骑跨伤、会阴外伤、骨盆骨折;(3) 开放性损伤：枪伤、锐器贯通伤，切割伤。2.根据损伤部位分为：(1) 前尿道损伤：多见于骑跨伤，损伤在尿道球部;(2) 后尿道损伤：多见于骨盆骨折，损伤在膜部。【 体格检查 】1.尿道疼痛，排尿时加剧;2.尿道内出血;3.排尿障碍;4.尿外渗：前尿道破裂，尿外渗在阴茎、阴囊、会阴;后尿道破裂，尿外渗在膀胱外腹膜外间隙;5.骨盆骨折合并后尿道断裂，直肠指诊可触及浮动和上移的前列腺;6.试插导尿管，多不能进入膀胱;7.必要时可摄X线平片或作尿道膀胱造影检查。【 诊 断 】1.病史：仔细询问受伤经过，是骑跨伤还是挤压伤;2.症状和体征：尿道损伤后有无血尿、排尿障碍、疼痛、血肿、尿外渗、尿潴留或休克等表现;3.检查会阴、阴囊、有无淤斑、血肿和尿外渗;4.肛门检查：直肠前壁是否饱满，直肠有无破裂;5.导尿管插入情况，若尿道完合破裂，导尿管插至破裂处不能前进;6.尿道膀胱造影。尿道破裂可并发尿道周围脓肿和尿瘘。晚期由于纤维瘢痕的形成，可产生尿道狭窄。尿道损伤临床表现尿道损伤的症状取决于致损伤的病因，尿道损伤的程度、范围和伴发的其它脏器损伤情况。常见有：(一)休克见于严重的损伤，尤多见于伴有骨盆骨折的后尿道损伤。(二)疼痛受损伤处有疼痛，有时可放射到尿道外口。疼痛尤其于排尿时更为剧烈。(三)尿道出血如损伤在尿道膜部的远端，即使不排尿时也可见尿道外口滴血。如损伤在后尿道，则出血多见于排尿时，于排尿前或后有少量血液滴出。(四)排尿困难和尿潴留尿道完全断裂时患者有尿潴留。尿道挫裂伤时可因疼痛而致括约肌痉挛而有排尿困难和尿潴留。(五)局部肿胀和瘀斑受伤处组织出现肿胀和瘀血。如尿道骑跨伤可于会阴部、阴囊处可见肿胀、明显瘀斑。(六)尿外渗和尿瘘尿道全层裂伤后，当患者用力排尿时，尿液可由裂口外渗到周围组织中。一旦继发感染致蜂窝组织炎，出现脓毒血症。如不予及时治疗，可致死亡。如为开放性损伤，则尿液可从皮肤创口、肠道或阴道瘘口流出，最终形成尿瘘。