新型隐球菌性脑膜炎的西医治疗
(一)治疗1. 两性霉素B(二性霉素B)是目前公认的首选药，它能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，增加细胞膜的通透性，使菌体内物质外渗，导致真菌死亡。首次剂量为0.5～1mg，第2天为3mg，第3天为5mg，以后每天增加5mg，直至每天0.5～1mg/kg，新鲜配制溶于5%葡萄糖溶液500ml中，避光、缓慢静脉滴注4～6h以上，总剂量为2～3g，国内谭爱莲等1993年报道一组应用二性霉素B (AMB)总剂量小于1g的25例中，20例死亡。该药静滴中常出现发热、寒战、呕吐等，可在用药前半小时给予解热镇痛药口服或在静滴同时加地塞米松2～5mg，其他常见副作用有低血钾、贫血、皮疹、心肌及肝、肾功能损害等，故应定期作血清钾、肝、肾功能、血常规和心电图等检查。AMB脂质体近年来开始应用于临床，它将两性霉素B (AMB)掺入脂质体中，使其凝聚状态发生变化，从而使成为单体的两性霉素B (AMB)在体内缓慢释放，增加感染灶内的两性霉素B (AMB)浓度，提高疗效并降低对机体的毒性。AMB脂质体最大的机体耐受量可达25mg/(kg.d)，而两性霉素B (AMB)最大用量为1mg/(kg.d)。严重病例可合并椎管内注射，首次剂量为0.05～0.1mg，用3～5ml自体脑脊液稀释后，加入1～2mg地塞米松缓慢注入，以后每次增加0.05～0.1mg，每周1～3次，此方法可迅速减少脑脊液中隐球菌数目，缓解颅内高压症状，副作用为发热、下肢麻木、一过性小便潴留、下肢疼痛无力等。目前认为仍有20%～30%患者对AMB治疗效果差，因此，主张联合应用氟康唑或5氟胞嘧啶(5FC)。2.氟康唑 通过抑制细胞色素P依赖酶，抑制细胞膜麦角甾醇的生物合成而发挥杀菌作用，该药易通过血-脑脊液屏障，脑脊液中浓度可达血浆中80%左右，是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药。可口服或静脉滴注，每天200～400mg，副作用较轻，主要为恶心、呕吐及肝脏损伤。国内姚志荣等1998年报道一组应用二期疗法治疗10例隐球菌性脑膜炎患者，前期两性霉素B (AMB)静脉滴注合并鞘内注射，同时给予氟康唑，至脑脊液培养转阴，继续应用氟康唑100～200mg口服维持，直至CSF直接镜检连续3次阴性后停药，结果10例患者均痊愈，无复发。3. 5氟胞嘧啶 通过阻断核酸合成，抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障，但单独应用易产生耐药性，与两性霉素B (AMB)并用有协同作用，能减少两性霉素B (AMB)用量从而降低其毒性作用。口服剂量为100～150mg/(kg.d)，总剂量为500～1000g(徐俊等，1996)。本病一经确诊，需立即抗真菌治疗。用药途径及疗程应个体化，一般总疗程为2.5～11个月，停药指征为：临床症状及体征基本消失、CSF、常规检查正常、CSF直接镜检和培养阴性3～4周(每周1次)、两性霉素B (AMB)总量达1.5～3g以上。另外，对颅内压增高者应用甘露醇及呋塞米(速尿)等脱水剂;颅内脓肿或肉芽肿可考虑手术切除;严重脑积水可行脑脊液分流术，并加强全身营养支持疗法。(二)预后本病目前仍有较高死亡率，死亡原因主要为脑疝。早期被误诊、用药剂量或疗程不足、合并多种基础疾病、脑脊液压力过高、应用激素或抗生素时间过长者，预后差，可遗留脑神经瘫痪、肢体瘫痪、脑积水等后遗症。