老年人急性胰腺炎的西医治疗
(一)治疗老年急性胰腺炎处理原则除抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，积极防治并发症外，还应特别重视积极的支持治疗，加强监护，尽早明确病因;应用药物时应选择肾毒性小的药物;积极应用广谱抗生素;对有手术适应证的应尽早行手术治疗。1.内科治疗(1)一般治疗：积极的支持治疗：加强监护，国外通过积极的治疗手段，已将老年急性胰腺炎死亡率降至5%，轻、中度无死亡。A.支持治疗：包括给予高热量全胃肠外营养，多数学者主张中心静脉全胃肠外营养(TPN)。TPN的应用对重型胰腺炎的优点有：减少胃肠负担而达到补充营养的需要;增强患者机体免疫功能，有利于炎症的恢复;可作为手术前准备。常用配方为每天葡萄糖300～650g，氨基酸750ml，并间以人血白蛋白或血浆;10% 氯化钾40ml;如血压不低可以加25% MgSO4 8～10ml;胰岛素按糖量适当给予;对于血脂正常者可给予脂肪乳剂注射液150～350g/d。B.加强监护：监测心电图、胸片、中心静脉压、血气变化以积极预防心肺并发症;监测血糖、尿糖、电解质及酸碱平衡以防治糖尿病及电解质紊乱;利用B超和CT检查，及时发现并防治胰腺、胰周及腹腔脓肿和胰腺假性囊肿形成。抢救休克：出现休克为预后不良征兆，应积极抢救。一般主张早期大量静脉应用抗胰酶活性药物，给予足够的输血、血浆、人血白蛋白等。因为炎症和坏死常可丢失大量血浆和全血，多者可达体重的30%。输液时要测中心静脉压，根据压力变化调整液量，以免影响心肺功能。升压药只能暂时收效，尽量少用。皮质激素效果不肯定，可降低抗感染能力，使血糖升高，且有诱发胰腺炎之嫌，故不主张使用。抗生素的应用：应积极应用广谱抗生素。老年人抵抗能力差，易致多种感染，在出血坏死性胰腺炎中，无感染和有感染时病死率分别为10%和30%，可见预防感染对改善预后大有帮助。由于老年人急性胰腺炎以胆源性最常见，因此对老年患者主张常规应用抗生素。如果出现胰腺感染时应联合应用抗厌氧菌和抗G+菌抗生素，亚胺培南-西司他丁钠(泰能)、环丙沙星、氧氟沙星等穿透力强，常作为首选药物。纠正水电解质平衡：由于呕吐、禁食及胃肠减压丢失水分和电解质较多，应尽早补充。每天需要5%葡萄糖1000ml及10%葡萄糖2000ml，尚须补偿胃肠减压流出的液体量。注意血钾、血钙变化，必要时应及时补充。抢救呼衰：发现呼吸增快时，应监测血气变化。如PaO2降低即为呼吸功能不全的象征，应及时给予湿化氧气吸入，必要时气管切开行人工呼吸器给氧。腹痛：对有剧痛者应尽早控制。因剧痛不但影响病情恢复，还可影响心功能。应用哌替啶或吗啡时均需并用阿托品，以防Oddi氏括约肌痉挛。哌替啶50～100mg或吗啡10mg肌注加阿托品0.5mg肌注，每4～6小时重复1次。腹腔灌洗：本法可清除腹腔内胰腺渗出物，以减少对腹膜的刺激，减少毒性物质吸收入血循环。此疗法适用于急性出血性坏死型胰腺患者。冲洗液是一种接近等渗的平衡电解质溶液，每升含糖15g、钾4mmol、肝素500U和适量的广谱抗生素。总之，2L液体在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔内保留约30min，然后再靠重力作用引流出来。这种循环操作每小时重复1次。持续48h至7天不等，可根据病人的病情而定。控制高血糖：重症胰腺炎可使血糖升高，根据血糖或尿糖给予相应的胰岛素治疗。静脉输葡萄糖时可加入胰岛素，每4小时查尿糖1次，每天查空腹血糖。根据血糖、尿糖结果再调整胰岛素用量。尽可能早明确病因：病因不明确易致急性胰腺炎反复发作，增加并发症发生率和病死率，因此在可能条件下应进行系统检查以明确病因。系结石嵌顿者可行乳头肌切开取结石术。系药物所致者应立即停药。(2)抑制或减少胰液分泌：禁食、胃肠减压：既可减少胃酸促进胰液分泌，又可减少麻痹性肠梗阻的发生。抑制分泌的药物：A.抗分泌药：既可减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可防止应激性胃黏膜病变的发生。常用者有奥美拉唑40g，静脉注射，2次/d;西咪替丁(甲氰咪呱)800mg，静脉滴注，2次/d;法莫替丁40mg，静脉注射，2次/d。B.胰岛素及高血糖素(胰高血糖素)联合应用：有抑制脂肪坏死及减少胰腺分泌的作用。5%葡萄糖溶液1000ml中加胰岛素(正规胰岛素)20U静滴，静滴速度根据腹痛控制情况而定，通常24h用2L液体。高血糖素(胰高血糖素)：首次1mg加生理盐水100ml静滴，以后按10～15μg/kg给予，每天可反复应用2～4次。C.生长抑素：该药能拮抗缩胆囊素-促胰酶素，具有器官保护和细胞保护作用。奥曲肽(善得定)：急性胰腺炎时0.1～0.2mg，每8小时1次，皮下注射连续3～7天。D.其他：如降钙素、缩胆囊素受体拮抗药。(3)抗胰酶活性药物的应用：近年来已有较多胰蛋白酶类抑制剂问世。有人强调不论何种类型的胰腺炎均应及早用胰酶活性抑制剂，一则可以防止向重型转化，二则可以缩短病程。但此类药物宜早期应用，如果严重病灶形成，药物并不能逆转。常用的胰酶抑制剂有抑肽酶(trasylol，aprotonin，iniprol)等，均属多肽类，能阻抑蛋白质分解，抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、血管舒缓素、纤溶酶等。抑肽酶(trasylol)：每次10万U，2次/d，静滴。抑肽酶(iniprol)每次2万～4万U，静滴。抑肽酶aprotonin：每天10万～20万U甚至50万U，分2次静滴。叶绿素a：本身无抑制蛋白酶的能力，体内代谢后产生的叶绿酸对蛋白酶有强烈的抑制作用。每天20～30mg静滴。加贝酯(FOY)：为非肽类合成剂，可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等，与抑肽酶(aprotonin)效果相仿。加贝酯(福耶，foy) 100mg相当于抑肽酶(aprotinin )5万～10万U。根据病情，开始每日可给100～300mg溶于500～1500ml糖盐水，以2.5mg/(kg.h)的速度静脉滴注。2～3天后病情好转，可逐渐减量。副作用可有低血压、静脉炎、皮疹等。FL7-175：与加贝酯(foy) 疗效相仿。为加贝酯(foy)的10倍，用量10mg，2次/d，静滴。Micaclid：这是较加贝酯(foy)更新的一种胰酶抑制剂，对胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、磷酸肌酸激酶有强抑制作用;对羧基肽酶、纤溶酶及脂肪酶有中度抑制作用;对弹性蛋白酶、肠激酶及淀粉酶有轻度抑制作用。该药能加强溶酶体膜的稳定性，改善微循环起抗休克作用。20万～25万U静脉，1次/d，共1～2周。氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)、氨甲苯酸(对羧基苄胺，PAMBA)：能抑制血管舒缓素，增强血浆抗胰蛋白酶的活性。氨基己酸(EACA) 8～10g静滴，1～2次/d。氨甲苯酸(PAMBA)0.4～0.6g静滴，1次/d。二磷酸胞(核)嘧啶-胆碱(CDP-Cholin)：有抑制磷脂酶A2作用，能改善胰腺炎时发生的磷脂质代谢异常。用法是500mg加入5%葡萄糖500ml静滴，2次/d。根据症状轻重可持续给药7～14天。用本药治疗，少数病例有轻度皮疹、头痛和肝功能轻度异常。(4)改善胰腺血供：急性重症胰腺炎时胰腺的微循环障碍，常有缺血现象，此缺血又加重胰腺炎的病情。低分子右旋糖酐、纳洛酮 (Naloxone)均可改善急性胰腺炎的血循环。低分子右旋糖酐：500ml/d。纳洛酮(Naloxone)：2mg/kg溶于葡萄糖中静滴。2.外科治疗(1)手术适应证：有明确胆道结石嵌顿而内镜下治疗失败者;胰腺内脓肿;假性囊肿感染;胰周围脓肿。(2)有研究表明，对任何年龄的胆石性急性胰腺炎患者在住院初行腹腔镜胆囊切除术并不增加任何危险，对多数患者是可供选择的治疗方法。对有手术适应证的老年胰腺炎患者尽早行手术治疗，能明显提高生存率，但老年人愈合能力差，引流管的拔除应适当推迟。(二)预后Ranson等列举了入院时后48h的 11个危险因素(表1)，用以判断急性胰腺炎的严重度和预后。如果病人仅有1个或2个危险因素存在，病死率&lt;1%;如有3～4个危险因素存在，病死率增至16%;5～6个因素存在，病死率40%;7～8个因素存在，病死率100%。