帕金森病性痴呆的鉴别诊断
1.脑炎后帕金森综合征 发生于任何年龄，主要先有脑炎病史，后出现运动不能——强直综合征。运动笨拙，肌强直、震颤，但静止性震颤少见。早在1920年，欧洲发生“昏睡性脑炎”以后世界各地均有发病。该病病因未明，仅从临床、流行病学和病理所见认为病毒性脑炎。主要病变以脑干、中脑黑质损害为主，神经细胞坏死、胶质细胞增生，胶质结节。临床表现为帕金森综合征伴有阵发性眼动危象，即发作性眼球固定任何方向，每次发作几分钟乃至几十分钟。对症治疗可用金刚烷胺和苯海索等。多巴胺制剂疗效不佳。2.关岛帕金森——痴呆综合征 本病是20世纪40年代后，发生在西太平洋关岛的一种疾病。多在中年人缓慢发病。一般先出现帕金森综合征伴有痴呆，继之出现肌萎缩侧索硬化。少数亦可先出现肌萎缩侧索硬化后出现帕金森综合征和痴呆。病理所见普遍性脑萎缩，黑质和蓝斑色泽变浅，神经原纤维缠结见于黑质，海马、杏仁核和新皮质神经元。未见到老年斑和路易小体。流行病学研究提示外源性环境因素致病，可能与食用苏铁树果实有关。近年提出与地区水土化学元素有关，尚未定论。3.药物诱发帕金森综合征 主要见于抗精神病药物，如酚噻嗪类的奋乃静、氟奋乃静;丁酰苯类氟哌啶醇以及降压药利血平和钙离子拮抗剂桂利嗪、氟桂利嗪等;长期服用具有阻滞多巴胺D2受体作用者亦可诱发本病。临床表现为迟发性运动障碍，多以运动减少、缓慢、肌强直为主要症状。静止状震颤少见。病因明确，停药后多数能自行缓解和恢复。4.血管性帕金森综合征 多见于中老年人患有高血压动脉硬化和糖尿病等脑血管病危险因素者。主要病理特点是基底节纹状体区、内囊、丘脑、半卵圆中心和脑桥等腔隙性梗死或小梗死病灶。临床表现多数病人有短暂性脑缺血发作(TIA)或小卒中发作病史，锥体束和锥体外束症状相并发生或先后发生。肢体乏力、运动减少、缓慢、肌强直或僵直，多以下肢为重，呈“小步步态”。静止性震颤少见。同时多伴有下肢无力，出现双侧或单侧锥体束征，病理反射阳性。有些病例有假性延髓性麻痹，吞咽障碍。最终出现性格改变，强哭强笑，认知障碍，痴呆等。病程呈阶梯式进展。头颅CT、MRI可见底节，纹状体、内囊等多发性腔隙性梗死或小梗死。治疗以针对原发脑血管疾病的治疗为主，加强护理、对症治疗。用活血化瘀、神经细胞活化剂。值得提示的是左旋多巴制剂无肯定疗效。5.进行性核上性麻痹(PSP) 也是中老年中枢神经系统变性病。发病年龄50～77(64)岁，病变主要在黑质和蓝斑，中脑神经核、齿状核和苍白球等。起病缓慢，早期出现锥体外束症状，运动减少、缓慢，静止性震颤少见，肌僵直明显，姿势平衡障碍为临床所见之一，即颈背肌躯干肌强直呈直立后伸位，易向后倾倒。与帕金森病身体前倾、屈曲、前冲姿势相反。另一临床特征即核上性眼肌麻痹，即眼球向上、下注视不能。病情缓慢进展相继出现认知障碍和视空间技能损害，晚期发展为痴呆。病程3～12(6或7)年。多死于肺部感染。早期左旋多巴制剂有一定疗效，久用无效且易发生体位性低血压。近年提出清除自由基、抗氧化剂治疗，效果有待观察。6.多系统萎缩(MSA) MSA是发生在40～60岁中老年人的一组中枢神经系统变性病。起病隐袭缓慢。最早由Adams(1961)提出，包括纹状体黑质变性，Shy-Drager综合征，橄榄体-脑桥-小脑萎缩(OPCA)和肌萎缩侧索硬化(ALS)等。近年病理研究发现上述病变部位虽不同，但是病理改变却相当一致的，即泛素蛋白染色阳性胶质细胞包涵体、神经细胞包涵体和神经丝等。其临床症状特点有：(1)锥体外束征：运动减少、肌强直综合征，但无静止性震颤(纹状体黑质变性)。(2)体位性低血压伴有脊髓、自主神经功能障碍：阳痿、膀胱障碍等(Shy-Drager综合征)。(3)橄榄体-脑桥-小脑萎缩(OPCA)：临床特点是锥体外束征、锥体束征和小脑共济失调。(4)帕金森综合征症状并发脊髓前角病变，手部肌肉萎缩、肌萎缩侧索硬化症状等。由于起病缓慢病程长，上述4条症状并不同时出现，往往是先后出现。临床具有两条即可诊断MSA。有时只有一组综合征亦可单独做出征状诊断如OPCA或Shy-Drager综合征等。实验室辅助检查有助临床诊断：立卧位血压差40mmHg即可诊断体位性低血压;在纹状体黑质变性，头颅MRI可见侧裂增宽，壳核萎缩和侧脑室扩大等脑萎缩;OPCA、MRI特别矢状位可清楚显示桥池增宽，脑桥和橄榄体以及小脑萎缩;肌电图可证实帕金森综合征并发肌萎缩侧索硬化。7.与功能性精神病鉴别 早期以精神症状为主者易误诊。详细的躯体检查可发现证据，精神症状常带器质性损害色彩，如意识、人格、记忆、智能障碍。还应注意功能性精神病在抗精神病药治疗中出现假性帕金森病症状。8.其他脑变性疾病 从病史、神经系统病变和体征(三联征)结合“面具脸”、慌张步态“搓泥丸”动作进行鉴别。