老年期抑郁症的鉴别诊断
1.与继发性抑郁症鉴别 老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病。也经常服用有关药物，这些情况都容易引起继发性抑郁综合征。如癌症(特别是胰腺癌)、病毒感染(如流行性感冒、肝炎)、内分泌性疾病、贫血、维生素B6，或叶酸缺乏、脑血管病、帕金森病、多发性硬化等。容易引起继发性抑郁的药物有甲基多巴、利舍平、皮质激素等。继发性抑郁综合征的诊断主要依据病史、体格检查、神经系统检查以及实验室检查中所发现的与抑郁症有病因联系的特异性器质因素。例如，继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列要点诊断：有躯体疾病的证据;抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动;临床表现为躯体、神经系统的症状和体征以及抑郁症候群。但值得注意的是，对于某些器质性疾病如癌症、感染以及帕金森病、Huntington病等，抑郁可以作为首发症状出现于躯体症状之前，而造成诊断的混淆。有的学者把这种情况称为预警性抑郁或先兆性抑郁。2.抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆的鉴别 在老年期抑郁症中，有些患者可出现既有抑郁症状，又有记忆、智能障碍的表现。因其痴呆是可逆性的，故有人称之为抑郁症性假性痴呆。而在脑器质性损害的老年期痴呆的病例中，疾病初期也可能出现抑郁、焦虑状态，此时智能障碍尚未明确化。此外，有些症状如个人习惯的改变、精神运动迟缓、情绪不稳定、性欲减迟、食欲不振、便秘、体重减轻等，可为抑郁症和器质性痴呆所共有的症状。因此，要区别究竟是假性痴呆还是真性痴呆(老年期器质性痴呆)往往是比较困难的。所列诸点可作为鉴别两者的参考(表4)。3.与焦虑症的鉴别 由于抑郁症常常伴有焦虑，所以描述抑郁状态和焦虑状态的分界线是困难的。焦虑状态具有如下3方面的表现：情绪障碍：表现为大祸临头的恐惧、激动、注意力缺乏;躯体障碍：表现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠道功能紊乱;社会行为障碍：表现为寻求安全的人物或地点，反应厌恶离开安全的人物或地点。Murphy(1986)提出，如果抑郁状态与焦虑状态并存时，一般的规律为抑郁症的诊断优先于焦虑症;如果抑郁心境伴焦虑症状，并有生物性症状，首先诊断抑郁症。在临床实践中，抑郁症常常作为一个的事件发生在那些具有终身的焦虑性人格或慢性焦虑的人们中。对于个别晚年首发的抑郁症，一旦抑郁症状消除，持续的焦虑症状就可能成为惟一的残余症状(表5)。汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)由Hamilton于1959年编制，主要用于评定患者焦虑症状的严重程度，是精神科临床常用量表之一。HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法。0分为无症状;1分轻;2分中等;3分重;4分极重。本量表包括14个项目：(1)焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激怒。(2)紧张：紧张感，易疲劳，不能放松，情绪反应，易哭，颤抖，感到不安。(3)害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅(4)失眠：难以入睡，易醒，睡得不深，多梦，梦魇，夜惊，醒后疲倦感。(5)认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不集中，记忆力差。(6)抑郁心境：丧失兴趣，对以往爱好缺乏快感，忧郁，早醒，昼重夜轻。(7)肌肉系统症状：肌肉酸痛，活动不灵活，肌肉抽动，肢体抽动，牙齿打战，声音发抖。(8)感觉系统症状：视物模糊，发冷发热，软弱无力，浑身刺痛。(9)心血管系统症状：心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心搏脱漏。(10)呼吸系统症状：胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难。(11)胃肠道症状：吞咽困难，嗳气，消化不良(进食腹痛，胃部烧灼痛，腹胀，恶心，胃部饱感)，肠动感，肠鸣，腹泻，体重减轻，便秘。(12)生殖泌尿系统症状：尿意频数，尿急，停经，性冷淡，早泄，阳萎。(13)自主神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。(14)会谈时行为表现：一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摆弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白;生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(&gt;20次/min)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。(15)评定注意事项：应由经过培训的2名医师采用交谈与观察的方式对患者进行联合检查。检查结束后，2名评定者分别独立评分。做一次评定需10～15min。主要用于评定神经症及其他患者的焦虑症状的严重程度。HAMA中，除第14项需结合观察外，所有项目都根据患者的口头叙述进行评分，同时特别强调受检者的主观体验，这也是HAMA编制者的医疗观点。因为患者仅仅在有病的主观感觉时方来就诊，并接受治疗，故此可作为病情进步与否的标准。HAMA无工作用的评分标准，但一般可以这样评分：症状轻微;有肯定的症状，但不影响生活与活动;症状重，需加处理，或已影响生活活动;症状极重，严重影响其生活。(16)结果分析：总分：能较好地反应病情严重程度，量表协作组曾对230例不同亚型的神经症患者的HAMA总分进行比较，神经衰弱总分为21.00，焦虑症为29.25，抑郁性神经症为23.87。由此可见，焦虑症状是焦虑症患者的突出表现。因子分析：HAMA仅分为躯体性和精神性两大类因子结构。躯体性焦虑：由(7)躯体性焦虑：肌肉系统;(8)躯体性焦虑：感觉系统;(9)心血管系统症状;(10)呼吸系症状;(11)胃肠道症状;(12)生殖泌尿系症状;(13)自主神经系统症状等7项组成。通过因子分析，不仅可以具体反映患者的精神病理学特点，也可以反映靶症状群的治疗结果。按照全国量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑;超过21分，肯定有明显焦虑;超过14分，肯定有焦虑;超过7分，可能有焦虑;如小于6分，患者就没有焦虑症状;一般认为HAMA14项分界值为14分。4.与过度悲伤相鉴别 生离死别是人生中的最大悲痛之事。老年期容易遇到丧偶、丧子或丧失亲人的严重生活事件。因此居丧(bereavement)期间的悲痛反应(grief)是十分常见的。居丧不能被当作心境障碍，其悲伤、失去亲人感是正常的情感体验。精力不足、丧失兴趣、频繁哭泣、睡眠问题、注意力不集中是常见的，不是丧失亲人后的额外症状。自罪自责可以表现在老年人，但不像在抑郁症时那样普遍。典型的悲痛反应在6个月内改善，悲痛反应除了附加的与悲痛原因有关的生活事件或丧失亲人后的第1个纪念日，一般不呈发作性。但抑郁症则呈发作性、周期性病程。悲痛反应—般不导致工作能力及社会适应能力的下降，能继续维持他们的生活，进行他们每天正常的活动。而抑郁症早期便有人际交往能力减退和工作能力下降的症状。悲痛反应一般无昼夜节律的变化，而抑郁症则呈晨重晚轻的节律。悲痛反应无精神运动性迟滞，很少有真正的消极观念和自杀企图，自杀的危险性仅发生在悲痛反应的低文化层次的人群中。必须注意，对抑郁症易感的个体，居丧可以成为突然的发病诱因。特别是对于那些脆弱和有抑郁症病史的人，要进行二者的鉴别。