转移性骨肿瘤的预防和治疗方法
(一)治疗应视具体情况采用放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗，必要时可采用手术治疗。转移性骨肿瘤的治疗在诊断明确之后，及时采用综合治疗的方法，原发性肿瘤病变的治疗是整个治疗中的主要环节。骨骼的病变可以采用手术清除、局部放疗和全身性化学治疗等方法。出现骨骼并发症如病理性骨折的病例，要及时治疗出现的并发症。骨转移的治疗是综合治疗。恶性肿瘤发生骨转移是早期病情或诊疗的延误与治疗失败之果，因此骨转移瘤的诊疗应扩展到：对中老年人群的筛查监测与防治;对恶性肿瘤患者的防治与监测;对微转移病人监测及择时治疗;对骨转移瘤患者的治疗。此处着重介绍骨转移瘤的治疗。目前，对骨转移瘤的治疗，仍是以减少病人的痛苦、保存一定的功能、提高生存质量、延长寿命为目的。其治疗包括一般性支持疗法、对症治疗、全身治疗和局部治疗几部分。而全身治疗又包括针对原发病的联合化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗、放射性核素治疗以及中草药治疗等。局部治疗主要是手术和介入治疗。无论是选择全身性治疗还是手术治疗均要根据病人的病情、骨转移瘤症状的严重程度、每项治疗的目的和可能带来的后果以及病人家属的愿望来综合制定。1.对没有并发症的骨转移瘤的治疗 无论是单发还是多发的骨转移瘤，可选用的主要治疗方法有：(1)放疗：深部照射：除60Co外，还有直线加速器、X-刀、-刀及电子加速器等。根据放疗的目的选择照射剂量。A.根治性放疗：病人情况比较好，对放疗敏感，预计生存期在1年以上者可采用超病变野照射，常规分割足量放疗，总量50～60Gy/5～6周。B.对以部分控制肿瘤为目的放疗：给予放疗量30～40Gy/2～4周。C.对以单纯短期止痛为目的放疗：预计生存期多不超过3个月，针对重点部位4～8Gy/次，可给1次或数次。放射性核素治疗：目前国内常用的放射性核素有：89Sr(89锶)，153Sm-EDTMP(153钐-乙二胛四亚甲基磷酸)和131I等。根据原发肿瘤和治疗的目的选择，如用131I治疗甲状腺癌骨转移;用32P治疗前列腺癌广泛骨转移，用29Sr、153Sm-EDTMP治疗肺癌、乳癌、前列腺癌、鼻咽癌、肾癌、甲状腺癌等癌症的骨转移。(2)激素治疗：如睾丸切除和使用雌激素是前列腺癌的常规治疗，只有30%无效，睾丸切除无不良反应，使3～5年生存率提高3倍。乳腺癌的激素治疗，可使20%～40%的病人有明显改善。常用的药物有雌、雄激素类，黄体酮类，抗雌激素类和雌激素合成抑制剂类药物。乳腺癌骨转移可用睾酮100mg肌注，并酌情配合卵巢切除和肾上腺切除。前列腺癌骨转移雌激素类药物可用己烯雌酚3～5mg/d，7～21天后酌情减到1～3mg/d;或用聚磷酸雌二醇80～160mg/m2，肌注。抗雄激素类药物包括类固醇类的孕激素，如醋酸环丙氯地酮、甲羟孕酮(安宫黄体酮)和非类固醇类的氟他胺(氟他米特)、酮康唑等。子宫和卵巢癌骨转移，可用黄体酮治疗，3～5g/周。甲状腺癌骨转移，患者行甲状腺次全切除后，需终身服用甲状腺素，用碘塞罗宁(三碘甲状腺氨酸钠)即Triiodothyronine,Sodium(T3)，开始20mg/d，逐渐增到80～100mg/d。(3)化疗：选用治疗原发癌的药物联合治疗，可有一定的疗效。化疗的药物，方案很多，不同的原发癌发生的骨转移可用不同的药物、不同的方案来治疗。乳腺癌骨转移：可用AC或FAC方案。AC方案即多柔比星(ADR)400mg/m2每4周1次、环磷酰胺(CTX)200mg/m2口服，第3，4，5，6天;维持量用环磷酰胺(CTX) 200mg/m2口服，第3、4天。FAC方案即多柔比星(ADR)500mg/m2每4周1次、环磷酰胺(CTX) 500mg/m2每4周1次、氟尿嘧啶500mg/m2，第1、8天;维持量环磷酰胺(CTX) 500mg/m2口服第1天，氟尿嘧啶500mg/m2口服第1、8天，甲氨蝶呤(MTX) 30mg/m2口服第1、8天。肺癌骨转移：可用VAP方案，即长春新碱(VCR)，多柔比星(阿霉素)，丙卡巴肼(PCZ)，也可以用MCC方案，即甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、洛莫司汀(CCNU)。前列腺癌骨转移：可用AMF方案，即多柔比星(ADR)、MC(Mitomycin-C)、氟尿嘧啶。其他骨转移肿瘤可酌情选用甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶、MC等药物治疗。(4)介入疗法：近些年介入疗法的发展与普及，不仅对原发恶性肿瘤的治疗效果有大幅度的提高，对多系统、器官的转移瘤及其引发的严重并发症也可进行治疗并取得一定的效果，动脉导管可以插入骨转移瘤的供血动脉实现有选择地增高肿瘤区域血中抗癌药浓度，如通过输液泵控制给药可达到延长抗癌药物对肿瘤作用时间;给药结束，根据需要可酌情栓塞肿瘤的供血动脉，以阻断对瘤体的血液供应。(5)手术治疗：如转移为单发可手术切除，对病理骨折者可作肿瘤切除后内固定，这样可减轻病人的痛苦，改善其生存的质量。病例选择：对骨转移瘤病例选择手术治疗，需具备下列各项条件：确未找到原发肿瘤或原发肿瘤已行较彻底地切除。没有他处转移瘤，骨转移瘤较局限，软组织未被侵犯，可以切除。病人全身情况较好。骨转移肿瘤切除后的修复不复杂。手术方法：应尽量采取较简单的切除方法，对于非主要骨，例如髂骨翼、肩胛骨、脊柱的附件骨、肋骨等，行单纯切除，对于股骨近端可切除行人工股骨头置换。对于部分切除骨端的转移瘤，切除后可用骨胶填充等。手术治疗后应并用化疗。(6)中医中药治疗：祖国医学把肿瘤作为一种全身性疾病来认识，把病机归于气滞血淤、痰凝毒聚、热毒蕴结和正气虚弱等几个方面，并针对不同病机辨证施治，采用扶正补虚祛邪的方法进行全身性治疗。现代的研究表明，许多中草药除了调理免疫功能、扶正补虚外，还具有抗肿瘤作用，如银耳能显著抑制癌细胞DNA合成速度，减轻化疗、放疗的不良反应;骨碎补和补骨脂除补肾生髓外，还有抗肿瘤的作用。(7)双磷酸类药物治疗：此类药物可抑制肿瘤细胞在骨组织中的生长，阻止肿瘤对骨的破坏，是破骨细胞的抑制剂，用于治疗骨转移瘤引起的骨的溶解破坏、骨痛、高钙血症、骨质疏松症。目前常用的药物有氯膦酸(骨磷，氯甲双磷酸盐)、帕米磷酸二钠类的，如帕米膦酸二钠(博宁)，其用法：90mg+0.9%氯化钠注射液，1次/4周，静脉滴注或30mg+0.9%氯化钠注射液500ml，每天静滴一次，连用3天，每4周重复1次。2.对有并发症的骨转移瘤的治疗(1)脊柱转移瘤合并截瘫的治疗：脊椎转移瘤多发生在椎体，肿瘤扩张进入椎管，从前方压迫脊髓造成截瘫。此种情况行椎体切除减压已很难彻底，单纯椎板减压的效果并不很显著，因减压仅提供脊髓向后退让的余地，脊髓前方的压迫并未去除。但椎板切除减压手术较简单，毕竟从后方减少一部分压迫，因此多仍采用此手术，但术后需继续行放射治疗及(或)化疗。放射治疗在脊柱转移瘤合并截瘫的治疗中占有重要地位，特别是对于一些放疗敏感的肿瘤。有作者观察到腺癌等转移瘤于椎板切除后，行放射治疗，截瘫得到恢复，肿瘤被控制，骨化未再发展，直至因他处转移而死亡。截瘫程度对治疗效果的关系明显，处于不全截瘫病例，行椎板切除并放疗者，大多数病例截瘫得到恢复，但到发生完全截瘫以后再行治疗者，则仅有部分截瘫得到恢复。因此，对脊柱转移瘤合并截瘫者，应在早期不全瘫时即行积极治疗。(2)骨转移瘤合并病理性骨折的治疗：根据不同的部位，选择不同治疗方法。骨干骨转移瘤病理性骨折，多见于股骨干，可行闭合髓内针内固定，便于病人活动，肱骨干骨折亦可行之。骨端病理性骨折，如股骨颈转移瘤病理性骨折，可行股骨头切除、人工股骨头置换。脊椎骨转移瘤病理性骨折，对未合并截瘫者，可行经皮椎体成形治疗。除上述治疗外，还可并行放疗或化疗，视原发癌的情况酌情选用性激素治疗。(3)合并有其他组织、脏器转移的骨转移瘤的治疗：临床上常见到这样的病例，除骨转移外同时合并有其他的组织器官的转移，如合并肺或淋巴结的转移等;有的因转移的肿瘤合并发生其他的病症，如腹腔的转移瘤或腹腔的淋巴转移包块压迫了十二指肠或胆道导致阻塞性黄疸。对这类病人应根据情况对症治疗，假如病人的一般情况比较好，可在压迫阻塞的胆管内放入支架，黄疸将很快消退，病人的一般情况转好，同时处理骨的转移瘤，发生病理性骨折者仍可行手术治疗。3.骨盆转移瘤的治疗(1)非手术治疗：对多数的骨盆转移瘤，包括合并病理性骨折者应采取对症非手术治疗的方法，通过综合的非手术治疗，获得较长时间的疼痛缓解，较好的功能。(2)手术治疗：由于手术危险大而复杂，时间长、出血多，手术的指征一般从严掌握，目前，多数人主张：病人的条件好，无其他组织器官转移，其他的治疗方法无效或效果不明显且预计术后成活时间超过1年者，方考虑手术治疗。手术的方法包括：针对骶髂关节处的破坏、骨折造成的不稳和疼痛进行的以稳定骶髂关节、止痛为目的的内固定术。针对髋臼破坏致关节功能障碍疼痛的手术，一般需清除病灶，用骨水泥填充，再置入人工臼。针对髋臼及股骨头颈或粗隆部的骨转移瘤的手术，需要修复髋臼或髋臼+置入人工股骨头或人工股骨的手术。4.原发灶不明的骨转移瘤的治疗 原发灶不明的骨转移瘤，临床上并不少见。国内有作者报道的1047例骨转移瘤中，原发灶不明的有283例(27.03%)，骨破坏一般为多发。其处理方法同上。5.对骨髓微转移的监测与治疗 多数学者用穿刺涂片和免疫组化等方法。通过对乳腺、肺、胃、大肠癌骨髓微转移灶的监测研究表明，骨髓微转移是肿瘤复发、远处转移的高风险因素，与临床分期、判断预后、观察疗效等密切相关。因此对容易发生骨髓微转移的恶性肿瘤进行长期监测有重要意义，一旦发现骨髓微转移，多主张以联合化疗为主，或中医辨证施治的方法进行治疗。6.止痛等对症治疗 骨转移癌疼痛非常剧烈，可用二磷酸盐类药物，如帕米磷酸钠治疗，这类药物止痛效果明显，有些病灶甚至可重新修复。当然，必要时吗啡类止痛剂也可应用。癌性骨痛的治疗包括抗肿瘤治疗、三阶梯药物止痛、放射治疗、化学治疗、神经根阻滞与神经外科止痛，中医辨证施治止痛，微波治疗等方法。以三阶梯药物止痛法为例：将止痛药物按三阶梯止痛原则分类：第1阶梯为非吗啡类止痛药，如：布洛芬(芬必得)、双氯芬酸二乙胺盐(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)等，用于治疗轻度疼痛;第2阶梯为弱吗啡类止痛药，如可待因，路盖可，双氯芬酸钠等加一般止痛药物，用于治疗中度疼痛;治疗重度病痛的第3阶梯药物主要是强吗啡类如盐酸吗啡、芬太尼(多瑞吉)等加一般止痛药物;“按时”用药，而非必要时给药;给药途径多按口服、直肠或舌下含化皮下注射(包括可控微量注射泵、灌注泵、药物泵法等)肌内注射法静脉注射病人自控(需用自控止痛装置)的顺序;注重个性化给药。随着透皮剂研究的进展和新药的开发，还会出现更方便于病人，更好的止痛药物，如近年临床上使用的芬太尼透皮贴剂(fentanyl transdermal system)商品名称为多瑞吉(duragesic)属一种新型经皮缓慢给药的强度麻醉性镇痛药，每贴大约持续作用72h。(二)预后原发神经母细胞瘤的治疗可行手术切除，术后加用放射治疗和化学治疗。化疗药物如长春新碱和环磷酰胺。治愈率可达30%，但发生骨转移者预后不良，几乎不能治愈。转移癌都属于晚期，预后差，但积极治疗仍有一定的意义，不能放弃。肿瘤转移到关节属于晚期，预后很差，积极的治疗可以提高患者的生活质量，延长患者的生命。