结直肠损伤的预防和治疗方法
(一)治疗结肠损伤的处理原则为做好术前准备、早期手术、清除坏死肠段、干净彻底冲洗腹腔及充分引流。对结肠损伤的处置，采取一期或二期手术至今仍有争议。近年来，已不像在第二次世界大战中所规定的那样结肠损伤必须作结肠造口术，因为对休克的处理、抗生素的应用都有新进展，受伤至手术时间也缩短，主张一期手术处理者逐渐增多。结肠手术方法的选择应根据受伤部位、性质、就诊时间、腹腔污染程度、病人一般状态及有无其他合并伤而定。结肠损伤的判定：开放性及医源性结肠损伤术中容易判定。闭合性腹部损伤行剖腹探查时，应想到有否结肠损伤。根据腹内渗液怀疑有空腔脏器破裂，但胃、十二指肠及小肠未发现破裂时，应仔细检查结肠。有顺序地从盲肠开始，检查升、横、降及乙状结肠。早期的腹膜外结肠损伤容易遗漏，对升、降结肠的后腹膜处有血肿时，应打开侧腹膜，仔细检查腹膜外结肠。1.一期缝合修补术 本手术操作简单，不需2次手术，住院时间短，对伤员心理创伤小，并发症少，经济上也有好处。但未经肠道准备的结肠修补术，有发生瘘的可能，因此要严格选择病人。(1)适应证：低速枪弹、刀刺或钝挫性外伤引起的单纯性结肠小穿孔;术前无严重休克，失血量不超过正常血容量的20%;粪便流出少，腹腔污染轻;不超过两个的腹内脏器损伤;伤后6～8h以内，腹壁无广泛的组织缺损;无肠系膜血管损伤者。(2)手术方法：剪除破裂口边缘的坏死组织，以2号不吸收线做全层间断缝合，再间断缝合浆肌层。尤适应于肠系膜对侧裂口&lt;2cm者。2.一期切除吻合术 此术式的适应证与一期缝合修补术基本相同，只是结肠伤口较大，缝合修补有困难，行缝合修补术后有导致缝合口漏或肠道狭窄可能时，或相距很近的结肠有多个裂伤，应行一期切除吻合术，尤适合于右半结肠，无合并其他内脏损伤的患者(图3)。3.损伤肠管缝合修补外置术 损伤的结肠一期缝合修补后将该段肠襻置于腹壁外，手术后6～14天，待缝合修补处愈合后再次手术将其还纳入腹腔，因未切断肠，回纳容易。本术式是一种可供选用的治疗的方法，适用于怀疑缝合修补不可靠或原打算做肠外置的病例。此方法的效果尚有争议，所报道之成功率差别较大，本法虽然仍需2次手术，但若获得成功则可避免肠外置造瘘。文献报道可使59%的病人避免了结肠造口。如果失败则随时可在床边切开改为外置造瘘，与初期造瘘无差别。对伤员不增加另外的负担和危险。缺点是外置修补处容易裂开，术后外置肠段处理比较麻烦，要保持外置肠襻的湿润和清洁，住院时间延长。4.肠段切除、二端造瘘或近端造瘘、远端封闭 尤其在合并损伤，局部肠段缺血坏死，腹腔污染明显的情况下，本法是最好的方法。将损伤肠段切除后，二侧断端作肠造瘘术。若远端不能提出腹膜外作造瘘时，可将残端封闭(Hartmann手术)。5.结肠镜肠穿孔的治疗 如临床有明显腹膜炎须急症剖腹手术，延迟手术增加合并症。因多数情况结肠清洁，在病变或接近病变肠段穿孔，在患者一般情况好时，可切除肠段作一期吻合。若在正常肠穿孔做一期缝合修补穿孔。在患者临床症状和体征轻微，可在密切观察下进行非手术疗法。(二)预后