充血性心力衰竭的用药原则是什么? 请描述充血性心力衰竭的用药原则
若以肺充血、肺水肿为主，心室充盈压明显增高而明显外周灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排出量降低外周灌注不足心脏指数＜2.5L/(min.m2)而肺充血不严重者用小动脉扩张剂；若两者兼有宜用动静脉扩张剂应用血管扩张药最好能进行血流动力学监测，尤其是静脉内给药，若用药后肺毛细血管楔压＜15mmHg(2kPa)，动脉收缩压＜90mmHg (12kPa) ，舒张压＜50mmHg(6.67kPa)，或用药后血压下降超过20mmHg (2.67 kPa)者应减量或停药。(1)洋地黄类强心苷：迄今仍是治疗心衰主药，传统认为洋地黄的作用是直接增加心肌收缩力，通过迷走神经张力增高和心功能改善而减慢心率；此外尚可减慢房室传导、缩短心肌细胞的复极过程使外周血管收缩，抑制肾小管对钠的重吸收而产生直接利尿作用等。目前认为洋地黄改善心功能主要与下列作用机制有关：具有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用：系通过作用于肾脏降低血浆肾素活性，使肾素释放减少，从而降低交感神经紧张度。直接降低交感神经的紧张度。改善压力感受器的敏感性：心衰时心肺血管压力感受器的压力反射功能降低，洋地黄通过抑制 Na+ -K+ -ATP 酶的活性和对压力感受器的直接刺激从而使其敏感性得以改善。增加心房利钠激素分泌：洋地黄类药物可刺激心房肌分泌利钠激素，后者有直接扩张血管产生利尿作用，且能抑制肾素合成。(2)适应证：心功能、级收缩性心衰。心衰伴快速性房颤(肥厚型心肌病、预激综合征所致者禁用或慎用)。对于窦性心律的慢性心衰应先用利尿药、血管扩张药(包括 ACEI 和 Ang受体拮抗药)，只有上述药物治疗无效且无低钾血症情况下才给予洋地黄。非洋地黄引起的心律失常，包括快速心率性心房扑动或颤动阵发性室上性心动过速(预激综合征所致者应慎用)。曾有心衰史患者或疑有潜在心功能低下者，在施行手术、妊娠、分娩或并发其他严重疾病时，可预防性酌情应用洋地黄，以防心衰发生。(3)禁忌证：预激综合征合并房颤；、 度房室传导阻滞；病态窦房结综合征(无起搏器保护者)，特别是老年人；单纯舒张功能性心衰，如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。对于急性心肌梗死早期(头24小时内)、心肌炎、肺源性心脏病、巨大心脏等情况下合并心衰洋地黄应慎用或不用，即使应用剂量宜小，并密切观察病情和作相应处理；对于二尖瓣狭窄(房颤或合并右心衰除外)，除能减慢心率外，往往作用不大；对大量心包积液或缩窄性心包炎，洋地黄疗效欠佳。洋地黄中毒所致心肌收缩力减低或引起心律失常，是洋地黄绝对禁忌证。此外，对室性心动过速洋地黄也属禁忌。(4)洋地黄类制剂及用法：根据给药后奏效的快慢，大致可分为速效、中效和慢效三种制剂。(5)洋地黄治疗心衰时剂量与心肌收缩效应呈线性关系(并非全或无)：即使小剂量也可使心肌收缩力增强随剂量增加收缩力也随之增强，但剂量超过一定限度后，收缩力不仅不再增加甚至下降，因此盲目增加洋地黄剂量不仅易引起中毒反应，且可能加重心衰。传统的先给予饱和量(负荷量)继以维持量疗法，易致洋地黄中毒，现已少用除非属于较急重病人一般情况下可采用每天维持量疗法。(6)治疗终点：伴有房颤的心衰，宜将心室率控制在60～70次/min，轻度活动后心室率增加不超过10次/min；窦性心衰患者，可参考临床充血症状消失和血清地高辛浓度(适宜范围1.5～2mg/ml)，大于上述范围正性肌力作用不再增强因此达到上述治疗终点后即以维持量长期应用。洋地黄对心衰死亡率的影响尚不明确。(7)洋地黄的毒性反应：洋地黄治疗量与中毒量十分接近，使用不当易产生中毒。(8)洋地黄中毒的治疗：一旦发现中毒应立即停用。一般情况下，若属快速性心律失常(无论室上性或室性)，即使血钾不低也可补钾只要血钾不高就可以了。心律失常轻者可口服10%氯化钾10～15ml，3次/d，也可服用控释氯化钾片(如补达秀)500mg，2～3次/d，直到心律失常纠正。较重者应静脉滴注，一般用量为10%氯化钾10～20ml加于5%葡萄糖液250～500ml内静滴，滴速为0.5g/h左右，并用心电监护，直至控制异位心律。(1)-肾上腺素能受体激动药(简称激动药)：本类药通过与心肌细胞膜 受体结合，通过G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶(AC)催化ATP生成环核苷酸(cAMP)。cAMP使L型钙通道的钙内流增加细胞内Ca2+水平上升而具正性肌力作用此外，肌浆网对钙离子摄取增加，细胞内Ca2+水平迅速下降而具正性松弛作用；另外还有外周血管扩张作用。受体阻滞药在心衰中的应用 实践证明，受体阻滞药对某些类型扩张型心肌病可改善症状、心功能和预后，尤其是心率较快、心功能～级的患者，可在洋地黄基础上酌用受体阻滞药。宜从小剂量开始，如美托洛尔6.25mg/次，若无不良反应，可给予6.25mg，2次/d；视病情增减剂量最大剂量可达100mg/d，若有效可长期服用。最近心功能不全应用比索洛尔的研究(CIBS)：对NYHA心功能级的心脏病患者，病种包括扩张型心肌病缺血性心脏病高血压和心瓣膜病等，应用比索洛尔(bisoprolol)，最初剂量为1.25mg/d，若无不良反应48h后增至2.5mg/d1个月后增至5mg/d，若能谨慎给药，逐渐加量，患者多能耐受并使心功能提高，对心功能不全严重者和某些扩张型心肌病有可能提高生存率。对于血压低 [收缩压＜90mmHg(＜12kPa)]、心率慢或房室传导阻滞的病人不宜使用受体阻滞药对于缺血性心脏病急性心肌梗死，在严密监测下可按上述方法应用。二尖瓣狭窄和(或)二尖瓣关闭不全，应用洋地黄后心率仍快者，可酌用受体阻滞药，如美托洛尔6.25～12.5mg，1次/d；如无不良反应可渐增加剂量，直至心率减慢心功能改善。此外，受体阻滞药对舒张功能不全心衰有效。应用受体阻滞药必须掌握小量、缓慢增加剂量和长疗程的原则受体阻滞药改善心功能的可能机制包括：受体阻滞药可减慢心率，延长心室舒张期充盈时间增加冠脉血流灌注且可改善心肌弛缓性和顺应性。抑制交感神经过度兴奋以及由此引起的血管收缩作用，可降低心脏后负荷。能阻止过量儿茶酚胺引起的心脏损害和灶性坏死。有证据证明，心衰患者有受体调节异常，心肌内儿茶酚胺耗竭，使用受体阻滞药后心肌内去甲肾上腺素储备增加，对儿茶酚胺的敏感性恢复正常。负性肌力作用可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血和心活动的非均一性。其他治疗措施 包括吸氧，支持疗法口服或静注氨茶碱，对症治疗和加强护理等均不容忽视。