枕颈关节损伤的预防和治疗方法
(一)治疗1.头颅固定 一旦怀疑为枕颈(寰)关节损伤，应立即采用最稳妥的办法将头颈部确实固定，其中以Halo颅骨牵引最为常用(图4)2.呼吸机的应用 伴脊髓损伤者，多需立即用呼吸机控制呼吸，并需对其心脏、血压及全身状态进行监护。3.脱水剂 用量稍大于一般颈髓损伤，持续时间不应少于5天，并应注意胃肠道应激性溃疡等并发症。4.其他 包括气管切开，预防褥疮、尿路感染及坠积性肺炎等并发症。5.后期病例 伤后3个月以上者，如有枕寰不稳，可行后路植骨融合术。常用的术式有两种：枕骨骨瓣翻转枕颈融合术及枕颈钢板或鲁氏棒内固定术。对伴有神经压迫症状者，尚应切除寰椎后弓。枕颈(寰)关节损伤治疗中的常用手术简介，用于枕颈融合的手术种类较多，且大多需借助复杂的技术与设备，因此在选择时应注意。(1)枕骨骨瓣翻转枕颈融合术：手术适应证：主要用于各种原因所引起的、一般不伴有神经受压症状的枕颈不稳者，对同时有颈髓神经受压迫的病例，则应同时行寰椎后弓切除术。由于本术式明显影响颈椎的旋转功能，因此一般情况下不宜用于寰枢椎不稳者。特种器械，除一般颈后路器械外，应准备数把凿刃锋利的骨凿(凿刃宽度0.8～1.5cm)，每次使用后将凿刃磨锐。手术步骤：现将临床上常用的术式操作程序介绍如下：A.体位及麻醉：一般取俯卧位，头部固定于特定的制式或自制式头颈固定架上。多选用局部浸润麻醉(分层注射)、气管插管麻醉或清醒插管加局部麻醉。B.切取髂骨条：先切取髂骨块备用，一般以长条状为宜，其大小(宽×长)为(1～1.5)cm×(7～12)cm，并将其自中央部劈开分成两片，或选用人造骨取代。C.切口：按一般颈后路术式切口，但应偏上方。此处出血甚多，可采用皮肤夹止血，或使用梳式拉钩快速将其牵开止血。D.锐性剥离两侧椎旁肌：首先暴露颈2～3棘突，并用纱布条充填止血。之后，向上分离，显露枕骨粗隆部，达枕骨大孔后缘1cm处。在此过程中应保留粗隆外层骨膜和部分肌纤维及其血供，尤其是在中部(图5)。E.凿取带骨膜瓣的枕骨骨片：先用尖刀片于枕骨粗隆部呈条状切开骨膜，其宽度为2～2.5cm，长4～5cm，而后按此大小用锋利的骨凿由上而下将枕骨粗隆部外板呈片状凿下。操作时应边凿边将骨片向下翻转，并务必保持骨片的完整性与连续性。骨片止于枕骨大孔后缘1～1.5cm处，并与局部骨膜和肌瓣相连。翻下的骨片其粗糙面向外，顶端达颈2棘突处(图6)。F.在第2颈椎棘突剪一缺口：用骨剪将第2颈椎棘突上方自基底部呈“V”形剪除，但保留其下方完整，并使其与下一椎节的棘间韧带相连(图7)。G.翻转骨片：将枕骨片向下翻转，并嵌于第2颈椎棘突上方的缺口处(图8)。之后，再将髂骨片置于枕骨骨片外方，其顶端与枕骨缺损处相抵住，下方嵌在第2颈椎棘突上方。植骨片左、右各一，也可用长骨条取代。H.固定植骨片：用钛丝线或一般的10号尼龙线将植骨片及翻转的枕骨粗隆骨片一并结扎，该线应穿过植骨片上方的圆孔以防滑脱。此后检查植骨块是否稳定，对不稳定者，可用同一材料线将骨块与第2颈椎棘突下方的棘间韧带缝合(图9)。手术注意要点：除一般问题外，主要是在对寰椎或枕寰关节显露或操作时，一定要避免伤及椎动脉(-段)，该动脉距寰椎后弓中线约16～20mm，切记!术后处理：除按一般颈后路手术要求外，对这类患者翻身时必须十分小心，以防骨块滑动而通过第1颈椎上方或下方刺伤或压迫脊髓，或影响骨性融合。一般在术后3～6周内采用上、下石膏床翻身。3～6周后可上头-颈-胸石膏起床活动(图10)。(2)枕颈鲁氏棒内固定：如图11所示，将预制成与枕颈部曲度相似的鲁氏棒固定至枕骨粗隆、第1颈椎及第2颈椎椎板处。在操作时应细心，尤其是贯穿钢丝时应特别小心，切勿伤及前方的神经及血管等组织。(3)寰椎后弓切除加枕颈融合术：手术适应证：寰椎后弓切除加枕颈融合术主要用于枕颈(寰)或寰枢关节脱位病例，尤其是对寰椎后弓直接压迫脊髓引起症状，甚至瘫痪，并经保守疗法无效者，均可考虑选用此术式。特殊手术器械： 除前者所需器械外，尚应包括分离、显露及切除寰椎后弓的各种器械(用于寰椎后弓前缘的松解及分离等)及四关节尖头咬骨钳(又名第1颈椎咬骨钳)等(图12)。手术步骤：A.显露局部：按前法依次切开、分离诸层组织，充分暴露枕骨粗隆至第3颈椎解剖段。B.游离后弓：先用尖刀在寰椎后弓中部横向切开骨膜，再用特种剥离子将其向上下两侧剥离，直达后弓前方，其宽度一般为1.8～2.0cm。操作时切勿过深过宽，以防误伤深部生命中枢所在的延髓及第3段椎动脉(图13)。C.切除后弓后部骨质：先用四关节尖头咬骨钳将后弓背侧骨质切除(后断面的1/3～1/2)，宽度在1.5cm左右。操作不便时可用手巾钳将后弓轻轻提起(切勿突然松手，更不可向前方加压)，然后再切除后弓外层骨质(图14～15)。D.切除后弓前部骨质：先用薄型寰椎后弓剥离器再次对后弓前方进行分离，确认与硬膜囊壁无粘连后用特种薄型椎板咬骨钳逐小块逐小块地将其切除;每次咬骨之前仍需先行分离，总宽度达1.5～2.0cm即可，不宜超过2.2cm，以防误伤椎动脉。之后将残端修平，切勿留有骨刺(图16)。E.切取枕骨骨瓣及植骨：按前法进行。切取前应将第1颈椎后弓缺损处加以保护，一般多采用吸收性明胶海绵及带线脑棉覆盖其表面。操作时务必小心，防止各种器械突然坠落该处而发生意外。术后处理：与前者基本相同。此外，尚需注意以下3点：A.术后使用脱水剂，一般持续3～5天。B.翻动身体时应小心：翻身时需用前后两片石膏床固定或在颅骨牵引下(Halo装置亦可)进行(图4)。C.特别注意防止对手术处的震动：切忌对上颈部引起震动的动作，亦应避免对头颈部的扭曲及侧向暴力(或较一般为重的外力)，稍有不慎易引起死亡。作者曾遇到1例术后15天、神经症状恢复良好的患者，其妻在替他洗下肢时两人发生口角，妻子用力将其大腿向上(头侧)一推，患者当即呼吸心跳停止，经急救无效死亡。(二)预后这种损伤的预后大多较差，尤以损伤严重及初期处理不当者更差。除现场或在急救中死亡者外，一般患者多伴有程度不同的残留症状，包括脊髓神经刺激症状及枕颈部症状等，其中最令人头痛的是永久性人工呼吸依赖。