冠心病的介入治疗
(percutaneous transluminal coronary angi oplastyPTCA )即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。2、作用机制：通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展，血管直径扩大，或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸，在生理压力和血流冲击下，重新塑形生成新的平滑内腔，并在较长时间内保持血流通畅。3、适应证：A.早期适应证：稳定性心绞痛及单支血管病变病变特征为孤立、近端、短(＜10mm)，向心性，不累及大分支，无钙化及不完全阻塞，左室功能良好且具有冠状动脉旁路移植术指征对此类病人，作PTCA的成功率高于95%，因并发症须急诊作冠状动脉旁路移植术者少于2%。B.扩展适应证：近年来，随着技术经验的提高和导管、导丝的改进，PRCA适应证在早期适应证的基础上，已得到极大扩展。a.临床适应证：不稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术后心绞痛、高龄病人(75岁)心绞痛、急性心肌梗死、左室功能明显受损(LVEF＜30%)。b.血管适应证：多支血管病变冠状动脉旁路移植术后的血管桥(大隐静脉桥或内乳动脉桥)病变、旁路移植术后的冠状动脉本身病变被保护的左主干病变。c.病变适应证：病变位于血管远端或血管分叉处，长度＞10mm，偏心性、不规则，有钙化、溃疡、血栓等。1988年ACC/AHA心血管操作技术小组和VTVA专家组总结了过去10年的经验将冠状动脉病变特征分为A、B、C 三型，并提出冠状动脉病变特征与PTCA成功和危险性的相互关系，作为PTCA适应证选择的指南A型病变：冠状动脉每处狭窄段长度＜10mm，呈同心狭窄，病变血管段弯曲度＜45°，管腔光滑，不完全阻塞，导丝和气囊导管易于通过，很轻或没有钙化，病变部分远离血管开口分叉处，无分支血管病变，血管内没有血栓。该型病变PTCA成功率＞85%，危险性低B型病变：冠状动脉呈管状狭窄，长度10～20mm，为偏心性狭窄，近端血管中等弯曲，中等成角(＞45°，＜90°)，管腔不规则中度钙化，完全阻塞＜3个月，狭窄位于血管开口部分，属分叉部位的病变，血管内有血栓存在。此型病变PTCA成功率60%～85%，具有中等危险性。C型病变：冠状动脉呈弥漫性、偏心性狭窄长度＞20mm，重度钙化，其近端血管过度扭曲，成角＞90°，完全阻塞＞3个月。病变部分位于血管开口处邻近大血管分支保护有困难，血管内有血栓形成，或有血管桥纤维化。此型病变PTCA成功率＜60%，危险性高。A.护理：a.持续心电监护24～48h，严密观察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。b.建立静脉通路，测血压半小时1次，防止低血压发生。c.观察穿刺部位渗血、血肿形成及足背动脉搏动情况B.用药：a.肝素1000U/h持续静脉点滴18～24h定时监测部分凝血活酶时间(PTT)，并根据PTT来调整肝素用量，要求PTT延长至2～2.5倍，持续24～72h。b.常规服用阿司匹林300mg/d，30天后改为50～100mg/d维持。 c.术后6周～6个月内服用钙拮抗药，以防止冠状动脉扩张处血管痉挛A.冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞主要由于PTCA术后冠状动脉内膜撕裂、冠状动脉痉挛粥样斑块内膜下出血及血栓形成引起。发生率约5%。位于血管弯曲或分叉处的病变偏心性、长段非孤立性病变＞90%的严重狭窄以及有新鲜血栓部位的扩张易导致急性闭塞。临床可表现为持续性心绞痛、急性心肌梗死心电图示ST段抬高，冠状动脉造影发现血管完全闭塞。PTCA引发的冠状动脉急性闭塞大约一半发生在心导管室，另一半发生在回监护病房之后，二者的处理方法亦有所不同。若冠状动脉急性闭塞发生在术中，首先应立即往冠状动脉内注射硝酸甘油200～300g，并给予足量肝素，然后推注造影剂，若证实扩张局部有血栓形成，立即往冠状动脉内注入t-PA 20～40mg，速度1mg/min；或尿激酶25万U，15min内注入若病变部位适合安置血管内支架则首选冠状动脉内支架术，以成功地打开血管，支撑和黏合撕裂的内膜。若血管直径2.5mm或手头无合适的支架，可选用PTCA，以低压力(3～4个大气压)、长时间(数分钟或更长)重复扩张。若重复扩张失败，则更换灌注球囊导管，再延长扩张时间若发生急性闭塞时导引导丝已撤出冠状动脉则立即选择尖端最软或高度柔软易控的导丝，在造影剂显影下小心送达闭塞部位，重复PTCA，注意导丝切勿进入内膜裂口处若以上措施无效或无法进行，且闭塞发生在主干或主支，应行紧急冠状动脉旁路移植术。若闭塞发生于分支，血流动力学稳定，受累心肌范围小，或该处心肌原已梗死，或有侧支供血则紧急冠状动脉旁路移植术不作首选。对于术后发生的冠状动脉闭塞，则应立即送回导管室行急诊PTCA若原来病变较复杂，PTCA术进行较困难，送回导管室后导丝无法通过闭塞处，经冠状动脉内硝酸甘油解痉及冠状动脉内溶栓治疗无效，宜尽快实施冠状动脉旁路移植术。若导丝和球囊已通过闭塞处但反复扩张效果不佳，则进行冠状动脉内支架术。若不能成功置入支架，则应保留导丝在冠状动脉内，行紧急冠状动脉旁路移植术B.冠状动脉内膜撕裂和夹层：冠状动脉内膜撕裂即由于明显的内膜损伤而在造影时显示冠状动脉管腔内充盈缺损造影剂向管腔外渗出或管腔内线状密度增高当内膜撕裂导致管腔闭塞或血流受阻而引起持久胸痛、急性心肌梗死或需急诊冠状动脉旁路移植术时称为冠状动脉夹层。冠状动脉内膜撕裂或夹层大多由于球囊扩张时对血管和斑块直接的机械作用力所引起，球囊直径过大时更易发生；少数可由于导引导丝或球囊导管直接从动脉内膜或斑块下方穿通所致，这种情况多见于严重偏心性狭窄进行球囊扩张时当内膜撕裂较血管内径减少＞20%但＜50%时，远端血流充盈正常无心绞痛及心电图ST-T改变，则为轻度内膜撕裂，不需特殊处理但术后须严密观察，充分给予抗凝治疗。若内膜撕裂致血管内径减少＞50%或有造影剂滞留，或形成假腔，远端血流充盈迟缓，伴心绞痛和心电图ST-T改变，则为严重内膜撕裂，须积极处理一般情况下首选冠状动脉内支架术。若病变部位不适合置入支架或手头无合适的支架，应即重复PTCA以低压力(3～5个大气压)，长时间(3～15min)充盈球囊，以黏合撕裂的内膜。重复扩张一般首选原球囊，若不成功，对直血管处病变可换大一号球囊，对血管弯曲处病变或成角病变可改用小一号球囊重复扩张或更换灌注球囊长时间扩张。大血管近端夹层导致大面积急性心肌梗死或缺血，特别是并发低血压、休克，而再次球囊扩张或植入支架不成功时，应立即进行急诊冠状动脉旁路移植术。C.冠状动脉痉挛：PTCA术中可发生冠状动脉痉挛，大部分病人痉挛可由药物缓解，不至于造成不良后果。但有部分病人可发生急性心肌梗死。为预防冠状动脉痉挛的发生，术前应给予钙拮抗药和硝酸酯类。一旦在操作过程中出现冠状动脉痉挛，应向冠状动脉内推注硝酸甘油200～300μg，可重复应用。若反复痉挛，则将冠状动脉灌注球囊导管放至闭塞处，并经此导管行冠状动脉内持续点滴硝酸甘油10～20g/min。对严重持久的痉挛导致大面积心肌梗死时，应实施急诊冠状动脉旁路移植术。D.冠状动脉栓塞：极少数病人由于术中导管碰撞或加压扩张造成血管内斑块物质脱落，这些斑块物质可阻塞远端冠状动脉引起栓塞。为预防栓塞的发生，术中应充分应用肝素抗凝；在推送导引导丝前进时，尖端应保持游离状态，避免碰撞斑块。一旦发生栓塞。可重新插入球囊导管，扩张栓塞部位，对较严重的冠状动脉栓塞，须行急诊冠状动脉旁路移植术E.冠状动脉破裂或穿孔：在进行PTCA术中，偶尔由于球囊充气力过大或送入导丝时用力过猛，可穿破冠状动脉，导致心包填塞或冠状动脉瘘。一般易发生于偏心性狭窄的病人一旦发生，常需进行急诊冠状动脉旁路移植术并修复破裂血管。F.心律失常：PTCA术中导管刺激或球囊扩张可引起心律失常。如室性期前收缩、室性心动过速和室颤，发生率约2.3%。术中应严密监测心电情况，其处理同一般心导管检查引起的心律失常，可静脉注射利多卡因或电转复治疗，单纯室性期前收缩也可不予处理导管刺激解除后即可自动消失。主要临床表现为：PTCA术后消失或显著减轻的劳累性心绞痛又复发，运动试验再度阳性或运动耐量减低。也有部分再狭窄病人无明显胸痛症状，而造影显示明确的再狭窄征象。再狭窄的发生与高血压、糖尿病偏心性、钙化性、弥漫性、长病变及术后残余狭窄程度有关。较好的病例选择，较长时间的球囊扩张压迫，长期的钙拮抗药及抗血小板药物应用等可降低再狭窄的发生率。再狭窄的诊断标准尚不统一，常采用的再狭窄的定义包括：随访造影显示管腔狭窄直径增加30%以上；PTCA所获得的管腔直径的增加丧失50%以上；管腔狭窄直径从PTCA刚结束时的＜50%增加到50%，或者与PTCA刚结束时比较，最小管腔直径减少0.72mmPTCA后再狭窄的处理应根据病人的具体情况而定通常可再次行PTCA但再次PTCA最好与第一次PTCA相间隔3个月以上，且术终残余狭窄宜＜30%，以减低再次PTCA术后再狭窄发生率冠状动脉内支架术对预防PTCA术后再狭窄有一定功效。对于病变不适宜行PTCA时特别是多支病变、长病变，可考虑实施冠状动脉旁路移植术。对复发后症状和病变较轻者，亦可用药物治疗。