老年人甲状腺功能亢进症的鉴别诊断
1.Graves病甲亢 本病是最常见的甲亢类型。甲状腺呈弥漫肿大，质地均匀一致，软或中等，若用过碘剂治疗或摄入过多碘者可变硬。若伴发明显突眼，尤其浸润性突眼，或胫前黏液性水肿，是Graves病的特征性证据。老年人中结节性甲状腺肿大较多见，伴发Graves病时与Plummer病临床不易鉴别，通过检测自身免疫抗体，证明有TRAb等抗体存在，有利于Graves病的诊断。核素扫描显示冷结节或凉结节，同时结节以外甲状腺组织显示均匀一致的放射性分布，有利于Graves病的诊断。2.桥本甲状腺炎伴甲亢 本病也是老年人中甲亢的常见类型。临床特征为甲状腺肿大，质韧或硬，表面不平或呈结节状，结节周界触诊不清楚。甲状腺扫描显示放射性分布呈点片状浓聚区和不规则的稀疏区。自身免疫抗体TGAb、TMAb阳性。细针抽吸活检可见大量淋巴细胞和多形性腺上皮细胞，可以帮助确诊。3.毒性甲状腺瘤及Plummer病 甲状腺结节存在是本病的重要特点，但有结节不一定是本病。关键是要证明具有自主分泌甲状腺激素的能力。通过核素扫描，必要时配合T3(甲状腺片)抑制试验来证明其分泌的自主性。若核素扫描显示“热结节”，且其周围甲状腺组织功能受抑制，是本病特征性表现;若是多发性小结节，则显示甲状腺组织放射性分布不均匀，呈斑点状增高，且不受外源性T3或甲状腺激素抑制，自身免疫抗体阴性。4.碘诱发甲亢 病人有过多碘摄入(胺碘酮、碘造影剂等)的病史，一般甲状腺不大或轻度肿大，质硬，无血管杂音;甲亢症状较轻，无突眼;自身免疫抗体检测阴性;甲状腺激素测定往往以TT4、FT4增高为主。停止碘摄入后，随着体内碘减少，甲亢可逐渐缓解。5.亚急性甲状腺炎引起甲亢 本病早期由于甲状腺细胞被炎症大量破坏，储存在甲状腺滤泡内甲状腺激素大量释放入血，导致甲亢。临床上在甲亢出现前1～3周常有感冒病史，然后出现甲状腺区明显的疼痛，向耳后放散，伴有与甲亢不相称的发烧;甲状腺可触及疼痛性硬结，甚至整个甲状腺肿大、变硬，硬结表面光滑、质匀;实验室检查血沉增快，甲状腺功能检查TT4、TT3、FT4、FT3均显著升高，常以TT4和FT4更为突出，TSH降低;甲状腺摄131I率显著降低。本病甲亢为一过性，随炎症消退，甲亢迅速消失，随之可出现暂时性甲状腺功能减低。6.亚急性淋巴细胞性无痛性甲状腺炎引起甲亢 本病早期因甲状腺炎性破坏，甲状腺激素释放入血导致甲亢。本病以中年妇女或产后多发，也可在老年人中发生，常以甲亢主诉就诊。此型甲亢一般不重，甲状腺轻、中度肿大，无自觉疼痛及压痛，无突眼。甲状腺激素升高，往往以TT4和FT4升高更明显，同时甲状腺吸131I率反而降低。自身抗体检测TGAb、TMAb常可阳性。一般在2～4周内甲亢改变可自愈，其与Graves病甲亢鉴别。7.TSH分泌过多引起甲亢 垂体分泌TSH腺瘤引起甲亢，临床上十分少见。此型甲亢以血清TSH升高为特点，容易与Graves病或其他型甲亢相鉴别。TSH升高一般为轻到中度，不如典型甲减病人高。甲亢症状一般也为轻、中度，不伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿。自体免疫性抗体检查阴性。垂体CT或核磁检查可发现垂体瘤。也有垂体细胞混合瘤，既分泌TSH，也分泌生长激素(GH)及泌乳素(PRL)，因此，临床上也可出现肢端肥大和闭经泌乳综合征表现。8.滤泡性甲状腺癌引起甲亢 本型甲亢十分罕见。可以发生在甲状腺癌转移的病人或有高分泌功能的原发甲状腺癌(热结节)病人。根据病史、临床及实验室(包括自身抗体)检查、B超、核素扫描及FNAB活检等检查，本型甲亢可与其他型甲亢鉴别。