text: BARÈME D'ÉVALUATION DES TAUX D'INCAPACITÉ DES VICTIMES D'ACCIDENTS MÉDICAUX, D'AFFECTIONS IATROGÈNES OU D'INFECTIONS NOSOCOMIALES MENTIONNÉ À L'ARTICLE D. 1142-2 
          
          
            VI. - APPAREIL LOCOMOTEUR
          
          PREMIÈRE PARTIE : PRÉHENSION
          La fonction de préhension est assurée par les mains. La mobilité des autres segments des membres supérieurs a essentiellement pour effet de projeter le système de préhension dans l'espace entourant le corps. Les taux d'incapacité proposés pour la perte de mobilité de ces segments s'entendent donc comme traduisant une diminution des possibilités de projection d'une main valide.
          Cependant, même si la main est peu ou pas valide, la mobilité volontaire du bras et de l'avant-bras n'est pas sans intérêt.
          Bien qu'exigeant l'intégrité des deux membres supérieurs pour s'exercer dans sa plénitude, la capacité restante de préhension en cas de perte fonctionnelle d'un des deux membres supérieurs n'est pas négligeable, permettant le plus souvent une autonomie personnelle quasi complète dans les conditions de vie actuelles.
          Compte tenu des progrès des techniques chirurgicales, les raideurs articulaires majeures de l'épaule, du coude ou du poignet sont de plus en plus rares. Les restrictions importantes de mobilité sont le plus souvent dues à des déficits neurologiques périphériques ou à des lésions d'origine inflammatoire et/ou articulaire dégénérative.
          Même en l'absence de déficit articulaire ou musculaire, la fonction de préhension peut être plus ou moins gravement perturbée par des troubles de la coordination des mouvements. Il est rare que ces troubles soient isolés ; ils s'intègrent le plus souvent dans un ensemble de déficits neurologiques complexes et doivent être appréciés dans ce contexte (se reporter au chapitre "Neurologie").
          L'évaluation précise du déficit fonctionnel de la main est particulièrement difficile compte tenu de ses multiples composantes :
          mobilité des nombreuses articulations, force de mobilisation, sensibilité, trophicité des téguments. Plusieurs méthodes chiffrées ont été proposées pour apprécier la valeur fonctionnelle de la main à partir de tous ces éléments, en recherchant l'efficacité des différentes prises, des objets les plus fins aux objets les plus lourds et/ou les plus volumineux. En chiffrant précisément le pourcentage de diminution de la valeur fonctionnelle globale d'une main, elles peuvent être d'une aide précieuse pour proposer un taux d'incapacité à partir de celui retenu pour la perte fonctionnelle totale.
          Dans les chapitres Ier et II, deux taux sont proposés, le plus élevé étant attribué au membre dominant. En cas d'atteinte bilatérale, l'évaluation devra se faire en référence à la perte totale de la fonction et non par addition des différents taux ou par application d'un coefficient prédéterminé de synergie.
          Perte totale de la fonction de préhension : 80 %. 
          I. - Amputations
          Dans l'état actuel de la pratique courante, les prothèses de substitution utilisées en cas d'amputation du bras ou de l'avant-bras ne pallient que très partiellement le déficit de la fonction de préhension. Elles n'influencent donc pas d'une manière significative le taux d'incapacité. Les prothèses mécaniques sont d'utilisation difficile et n'ont d'efficacité réelle que pour quelques gestes. Les prothèses myo-électriques offrent plus de possibilités, mais ne sont pas encore d'un usage courant.
          
            
              
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  Dominant
                
                
                  
                  Non dominant
                
              
            
            
              
                
                  Désarticulation scapulo-thoracique
                
                
                  
                  65 %
                
                
                  
                  55 %
                
              
              
                
                  Amputation ou perte totale de la fonction d'un membre supérieur
                
                
                  
                  60 %
                
                
                  
                  50 %
                
              
              
                
                  Amputation du bras : selon la qualité du moignon et la mobilité résiduelle de l'épaule
                
                
                  
                  55 à 60 %
                
                
                  
                  45 à 50 %
                
              
              
                
                  Amputation de l'avant-bras : selon la qualité du coude
                
                
                  
                  45 à 55 %
                
                
                  
                  35 à 45 %
                
              
              
                
                  Amputation de la main : en fonction de l'état du moignon et du coude
                
                
                  
                  40 à 50 %
                
                
                  
                  30 à 40 %
                
              
            
          
          Concernant les amputations du pouce et des doigts, se reporter au chapitre III : "La Main et les doigts".
          II. - Séquelles articulaires (hors main et doigts)
          
            A. - Epaule
          
          La région de l'épaule se définit par les 5 articulations de la ceinture scapulaire : sterno-claviculaire, acromio-claviculaire, gléno-humérale, sous-deltoïdienne et scapulo-thoracique.
          L'amplitude de la mobilité active globale en élévation-abduction-antépulsion se situe pour moitié dans la scapulo-thoracique et pour moitié dans la gléno-humérale.
          
            
              
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  Dominant
                
                
                  
                  Non dominant
                
              
            
            
              
                
                  Perte totale de la mobilité de la gléno-humérale et de la scapulo-thoracique
                
                
                  
                  30 %
                
                
                  
                  25 %
                
              
              
                
                  Limitation de l'élévation-abduction-antépulsion active à 60o fixée en rotation interne
                
                
                  
                  25 %
                
                
                  
                  20 %
                
              
              
                
                  Limitation de l'élévation-abduction-antépulsion active à 85o
                
                
                  
                  20 %
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  Limitation de l'élévation-abduction-antépulsion entre 130o et 180o
                
                
                  
                  jusqu'à 10 %
                
                
                  
                  jusqu'à 8 %
                
              
              
                
                  Déficit isolé de la rotation interne
                
                
                  
                  6 à 8 %
                
                
                  
                  4 à 6 %
                
              
              
                
                  Déficit isolé de la rotation externe
                
                
                  
                  3 à 5 %
                
                
                  
                  1 à 3 %
                
              
              
                
                  Épaule ballante
                
                
                  
                  20 à 30 %
                
                
                  
                  15 à 25 %
                
              
              
                
                  Instabilité post-traumatique de l'épauleaprès discussion de l'imputabilité, étant donné
                  l'existence d'instabilités constitutionnelles
                
                
                  
                  jusqu'à 8 %
                
                
                  
                  jusqu'à 5 %
                
              
            
          
          Instabilité post-traumatiquede l'épaule après discussion de l'imputabilité, étant donné l'existence d'instabilités constitutionnelles
          Dominant : jusqu'à 8 %
          Non dominant : jusqu'à 5 % 
          Prothèse articulaire.
          Du fait de la fiabilité des prothèses récentes, l'implantation d'une prothèse articulaire ne justifie pas en elle-même un taux d'IPP.
          Son évaluation sera fondée sur le résultat fonctionnel de l'articulation après implantation.
          
            B. - Coude
          
          Le secteur de mobilité utile de l'articulation du coude en flexion-extension est de 30 à 120°, prono-supination 0 à 45° de part et d'autre de la position neutre. L'évaluation des raideurs combinées du coude ne se fera pas par une addition des chiffres proposés mais par leur combinaison raisonnée.
          
            
              
                
                  
                  
                   
                
                
                  
                  Dominant
                
                
                  
                  Non dominant
                
              
            
            
              
                
                  Arthrodèse autour de 90o en position de fonction :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - prono-supination conservée
                
                
                  
                  20 %
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  - perte de la prono-supination
                
                
                  
                  30 %
                
                
                  
                  25 %
                
              
              
                
                  Défaut d'extension hors secteur utile
                
                
                  
                  jusqu'à 3 %
                
                
                  
                  jusqu'à 2 %
                
              
              
                
                  Défaut de prono-supination hors secteur utile
                
                
                  
                  jusqu'à 3 %
                
                
                  
                  jusqu'à 2 %
                
              
              
                
                  Déficits de flexion-extension dans le secteur utile
                
                
                  
                  3 à 10 %
                
                
                  
                  2 à 8 %
                
              
              
                
                  Raideur combinée, prono-supination et flexion-extension
                
                
                  
                  jusqu'à 20 %
                
                
                  
                  jusqu'à 15 %
                
              
              
                
                  Coude ballant :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - appareillable
                
                
                  
                  15 à 20 %
                
                
                  
                  10 à 15 %
                
              
              
                
                  - non appareillable
                
                
                  
                  30 %
                
                
                  
                  25 %
                
              
            
          
          
            C. - Poignet
          
          La mobilité dans le secteur utile du poignet pour la flexion dorsale est de 0 à 45°, flexion palmaire 0 à 60°, prono-supination 0 à 45°, inclinaisons latérales présentes.
          
            
              
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  Dominant
                
                
                  
                  Non dominant
                
              
            
            
              
                
                  Arthrodèse en position de fonction en légère extension, prono-supination normale 
                  dans le secteur utile :
                
                
                  
                  10 %
                
                
                  
                  8 %
                
              
              
                
                  Perte de la prono-supination
                
                
                  
                  20 %
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  Raideur flexion-extension hors secteur utile
                
                
                  
                  jusqu'à 3 %
                
                
                  
                  jusqu'à 2 %
                
              
              
                
                  Raideur combinée dans le secteur utile, flexion-extension, inclinaisons latérales
                  (sans atteinte de la prono-supination)
                
                
                  
                  3 à 8 %
                
                
                  
                  2 à 6 %
                
              
              
                
                  Raideur combinée dans le secteur utile, flexion-extension, inclinaisons latérales
                  et prono-supination
                
                
                  
                  4 à 15 %
                
                
                  
                  3 à 12 %
                
              
            
          
          III. - La main et les doigts 
          La main est l'organe de la préhension. L'analyse séparée de la fonction de chacun de ses éléments constituants n'est pas suffisante, car il existe de multiples synergies fonctionnelles entre la main et les segments sus-jacents du membre supérieur, entre les doigts d'une main, et entre les différents segments d'une chaîne digitale. La main est de plus l'organe du toucher : la perte totale de la sensibilité peut entraîner quasiment la perte fonctionnelle du segment considéré.
          L'examen de la main comporte nécessairement l'étude analytique des séquelles anatomo-fonctionnelles de chaque doigt, suivie de l'étude synthétique des principales prises par lesquelles s'effectue la fonction de préhension (opposition du pouce, enroulement des doigts, préhension fine, préhension forte, prise en crochet).
          
            A. - Atteintes motrices
          
          Les taux ne doivent pas s'additionner.
          
            
              
                
                  
                  
                   
                
                
                  
                  Dominant
                
                
                  
                  Non dominant
                
              
            
            
              
                
                  Perte totale du grip :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - fin
                
                
                  
                  20 %
                
                
                  
                  17 %
                
              
              
                
                  - grossier
                
                
                  
                  15 %
                
                
                  
                  12 %
                
              
              
                
                  Perte de la prise sphérique
                
                
                  
                  7 %
                
                
                  
                  5 %
                
              
              
                
                  Perte totale de la fonction de la main par amputation ou ankylose de toutes les
                  articulations
                
                
                  
                  40 à 50 %
                
                
                  
                  30 à 40 %
                
              
              
                
                  Raideur moyenne des articulations de la main
                
                
                  
                  25 %
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  Perte totale de la fonction d'un doigt par amputation ou ankylose de toutes les
                  articulations
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  Pouce :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - colonne du pouce (2 phalanges et 1er métacarpien)
                
                
                  
                  20 %
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  - avec conservation métacarpienne
                
                
                  
                  15 %
                  
                
                
                  
                  12 %
                  
                
              
              
                
                  Doigts longs :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - index
                
                
                  
                  7 %
                
                
                  
                  5 %
                
              
              
                
                  - médius
                
                
                  
                  8 %
                
                
                  
                  6 %
                
              
              
                
                  - annulaire
                
                
                  
                  6 %
                
                
                  
                  4 %
                
              
              
                
                  - auriculaire
                
                
                  
                  8 %
                
                
                  
                  6 %
                
              
              
                
                  Plusieurs doigts :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - pouce et index
                
                
                  
                  30 %
                
                
                  
                  25 %
                
              
              
                
                  - pouce et médius
                
                
                  
                  32 %
                
                
                  
                  26 %
                
              
              
                
                  - pouce, index et médius
                
                
                  
                  35 %
                
                
                  
                  28 %
                
              
              
                
                  Amputation des 4 derniers doigts, respect du pouce :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - amputation trans-métacarpienne
                
                
                  
                  20 %
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  - avec conservation métacarpienne
                
                
                  
                  15 %
                
                
                  
                  12 %
                
              
              
                
                  Perte d'un segment de doigt :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - P2 du pouce
                
                
                  
                  8 %
                
                
                  
                  6 %
                
              
              
                
                  - P3 de l'index ou de l'annulaire
                
                
                  
                  3 %
                
                
                  
                  2 %
                
              
              
                
                  - P3 du médius, de l'auriculaire
                
                
                  
                  4 %
                
                
                  
                  3 %
                
              
              
                
                  - P2 + P3 de l'index ou de l'annulaire
                
                
                  
                  4 %
                
                
                  
                  3 %
                
              
              
                
                  - P2 + P3 du médius et de l'auriculaire
                
                
                  
                  6 %
                
                
                  
                  4 %
                
              
            
          
          
            B. - Troubles de la sensibilité
          
          Le défaut de sensibilité est d'autant plus gênant que l'activité manuelle est plus élaborée.
          Sensibilité tactile thermo-algique de protection seule conservée :
          perte de 50 % de la valeur fonctionnelle du doigt.
          L'IPP retenue ne peut dépasser le niveau de la lésion totale incluant névrome, cicatrice dystrophique, trouble de la repousse de l'ongle.
          Sensibilité discriminative médiocre : perte de 10 à 20 % de la valeur fonctionnelle du doigt.
          Anesthésie complète : perte de la valeur fonctionnelle du doigt.
          Réimplantation et transplantation digitales : les bons résultats correspondent à une perte de 10 à 20 % de la valeur fonctionnelle du doigt, compte tenu de la persistance constante de douleurs et de l'hypersensibilité au froid.
          Le taux est plus important lorsque s'ajoutent raideurs et déficits des sensibilités en fonction du résultat fonctionnel. Le taux ne peut pas être supérieur à celui de la perte digitale.
          
            C. - Raideurs articulaires
          
          
          
            
              
                
                  
                  
                   
                
                
                  
                  Dominant
                
                
                  
                  Non dominant
                
              
            
            
              
                
                  Raideurs articulaires des quatre derniers doigts :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - métacarpo-phalangiennes : secteur de mobilité optimal, 20 à 80o pour II et III, 30 à 90o
                  pour IV et V ; taux en fonction de la mobilité restante
                
                
                  
                  jusqu'à 4 %
                
                
                  
                  jusqu'à 3 %
                
              
              
                
                  - articulation P1-P2 : secteur de mobilité optimal, 20 à 80o pour II et III, 30 à 90o pour IV
                  et V (gêne plus importante au niveau des deux derniers doigts)
                
                
                  
                  jusqu'à 3 %
                
                
                  
                  jusqu'à 2 %
                
              
              
                
                  - articulations P2-P3
                
                
                  
                  jusqu'à 2 %
                
                
                  
                  jusqu'à 2 %
                
              
              
                
                  Pouce :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - articulation trapézo-métacarpienne
                
                
                  
                  jusqu'à 8 %
                
                
                  
                  jusqu'à 6 %
                
              
              
                
                  - articulation métacarpo-phalangienne
                
                
                  
                  jusqu'à 6 %
                
                
                  
                  jusqu'à 4 %
                
              
              
                
                  - articulation interphalangienne
                
                
                  
                  jusqu'à 2 %
                
                
                  
                  jusqu'à 2 %
                
              
            
          
          Le taux est fonction de la qualité des pinces pollici-digitales.
          IV. - Déficits sensitivo-moteurs
          
          
            
              
                
                  
                  
                   
                
                
                  
                  Dominant
                
                
                  
                  Non dominant
                
              
            
            
              
                
                  Paralysie totale d'un membre supérieur par lésion majeure du plexus brachial y compris atteinte des 
                  stabilisateurs de l'omoplate :
                
                
                  
                  60 %
                
                
                  
                  50 %
                
              
              
                
                  Syndrome radiculaire supérieur : concerne les racines C5, C6. Il en résulte une paralysie du deltoïde 
                  (abduction, élévation du bras), du biceps brachial, du brachial antérieur et du brachio-radial 
                  (flexion et supination de l'avant-bras) et un déficit sensitif de l'épaule, de la face externe de l'avant-bras 
                  et du pouce
                
                
                  
                  25 %
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  Syndrome radiculaire moyen : intéresse la racine C7. Il en résulte une paralysie des extenseurs du 
                  coude (triceps brachial), du poignet et des doigts (extenseurs commun est propre). Le déficit sensitif 
                  est localisé à la face postérieure du bras et de l'avant-bras, à la face dorsale de la main et du médius
                
                
                  
                  30 %
                
                
                  
                  20 %
                
              
              
                
                  Syndrome radiculaire inférieure : concerne les racines C8, Th1. Il en résulte une atteinte des muscles 
                  de la main (de type médio-ulnaire), et un déficit sensitif de la face médiale du bras et de l'avant-bras, 
                  ainsi que du bord ulnaire de la main et des deux derniers doigts
                
                
                  
                  45 %
                
                
                  
                  35 %
                
              
              
                
                  Syndrome radiculaire inférieur : concerne les racines C8, Th1. Il en résulte une atteinte des muscles 
                  de la main (de type médio-ulnaire) et un déficit sensitif de la face médiale du bras et de l'avant-bras 
                  ainsi que du bord ulnaire de la main et des deux derniers doigts
                
                
                  
                  45 %
                
                
                  
                  35 %
                
              
              
                
                  Paralysie du nerf radial :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - au-dessus de la branche tricipitale (avec perte de l'extension du coude)
                
                
                  
                  40 %
                
                
                  
                  30 %
                
              
              
                
                  - au-dessous de la branche tricipitale
                
                
                  
                  30 %
                
                
                  
                  20 %
                
              
              
                
                  - après transplantation tendineuse ; en fonction du résultat
                
                
                  
                  15 à 20 %
                
                
                  
                  10 à 15 %
                
              
              
                
                  Paralysie du nerf ulnaire
                
                
                  
                  20 %
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  Paralysie du nerf médian
                
                
                  
                  
                  
                   
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - au bras ;
                
                
                  
                  35 %
                
                
                  
                  25 %
                
              
              
                
                  - au poignet
                
                
                  
                  25 %
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  Paralysie médio-ulnaire
                
                
                  
                  40 à 45 %
                
                
                  
                  30 à 35 %
                
              
              
                
                  Paralysie du nerf circonflexe
                
                
                  
                  15 %
                
                
                  
                  10 %
                
              
              
                
                  Paralysie du nerf musculo-cutané
                
                
                  
                  10 %
                
                
                  
                  8 %
                
              
              
                
                  Paralysie du nerf spinal (déficit du trapèze et du sterno-cleïdo-mastoïdien, du soulèvement du moignon 
                  de l'épaule et de la rotation de la tête, élévation-abduction limitée à 85o)
                
                
                  
                  10 à 15 %
                
                
                  
                  8 à 12 %
                
              
            
          
          DEUXIÈME PARTIE. - LOCOMOTION
          Dans l'état actuel des techniques médico-chirurgicales, les séquelles de lésions traumatiques des membres inférieurs n'aboutissent qu'exceptionnellement à un déficit complet, inappareillable de la fonction de locomotion. Le taux maximum conventionnel retenu pour un tel déficit est néanmoins un repère indispensable pour évaluer les déficits partiels de la fonction.
          Perte totale de la fonction de locomotion compensée uniquement par l'utilisation d'un fauteuil roulant : 65 %.
          I. - Amputations
          Les techniques d'appareillage ont fait d'importants progrès ; mais tous les amputés ne peuvent en bénéficier.
          La qualité du résultat fonctionnel est liée à la hauteur de l'amputation, à la qualité du moignon, à la tonicité musculaire, à l'âge, à l'état général, à la technicité de la réadaptation et au degré de motivation de l'amputé.
          Dans les meilleurs cas, certains amputés peuvent récupérer des possibilités de déambulation très satisfaisantes. Mais la qualité du résultat fonctionnel ne doit pas masquer la réalité du handicap que représente en elle-même l'amputation.
          Il est illusoire de proposer des taux précis dégressifs en fonction de l'efficacité de l'appareillage, car chaque cas est un cas particulier.
          L'expert appréciera la qualité de l'appareillage et, en cas de résultat insatisfaisant, l'expert pourra se référer au taux d'IPP relatif à l'amputation sus-jacente.
          Il pourra faire la même démarche en cas de troubles trophiques du moignon.
          Donc, le taux d'incapacité devra être apprécié en fonction de critères cliniques précis et d'arguments techniques adéquats que l'expert doit clairement exposer dans son 
          rapport, et à partir des taux maximaux indicatifs suivants :
          
          
            
              
                
                  Désarticulation de hanche
                
                
                  
                  55 %
                
              
              
                
                  Amputation haute de cuisse non appareillable ou avec absence d'appui ischiatique
                
                
                  
                  55 %
                
              
              
                
                  Amputation haute de cuisse bien appareillée : selon la longueur du moignon
                
                
                  
                  45 à 50 %
                
              
              
                
                  Amputation de cuisse 1/3 moyen avec conservation épiphysaire distale
                
                
                  
                  40 %
                
              
              
                
                  Amputation de jambe 1/3 moyen bien appareillé, genou intact, sans trouble
                  trophique
                
                
                  
                  30 %
                
              
              
                
                  Amputation de pied médico-tarsienne ou équivalente péritalienne :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - sans équin et bon talon
                
                
                  
                  25 %
                
              
              
                
                  - avec équin et mauvais talon
                
                
                  
                  30 %
                
              
              
                
                  Amputation trans-métatarsienne : selon les qualités d'appui du moignon
                
                
                  
                  18 à 20 %
                
              
              
                
                  Perte des 5 orteils
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  Amputation de tous les orteils avec conservation du gros orteil : selon appui 
                  métatarsien
                
                
                  
                  8 à 12 %
                
              
              
                
                  Amputation du gros orteil (perte de la propulsion) :
                
                
                  
                  
                  
                   
                
              
              
                
                  - au 1er rayon
                
                
                  
                  10 à 12 %
                
              
              
                
                  - perte de la tête de la 1re phalange (perte de la propulsion rapide)
                
                
                  
                  7 à 8 %
                
              
            
          
          II. - Séquelles articulaires
          
            A. - Bassin
          
          Dans le cadre des séquelles des traumatismes du bassin, l'IPP sera fonction de l'éventuelle inégalité de longueur des membres inférieurs, de la modification de l'amplitude des mouvements des hanches, des troubles neurologiques et sphinctériens associés.
          Les séquelles neurologiques avec troubles sphinctériens sont rares dans les fractures sacrées (se reporter à la partie consacrée au rachis).
          a) Séquelles douloureuses de fractures extra-articulaires :
          Extrémités distales du sacrum et du coccyx : elles sont à différencier des anomalies congénitales avec intégrité des sacro-iliaques.
          Séquelles douloureuses rebelles de la région sacrée : jusqu'à 5 %.
          Aile iliaque, branches ilio-pubiennes et ischio-pubiennes : ces fractures n'ont habituellement pas de retentissement sur la statique pelvienne ni sur la marche. Il est rare qu'elles laissent persister des douleurs ou une gêne fonctionnelle.
          En cas de persistance de douleurs locales lors des mouvements d'abduction ou dans la position assise : jusqu'à 5 %.
          b) Séquelles douloureuses de fractures articulaires (cotyle exclu : se reporter au paragraphe "hanche").
          Disjonctions pubiennes isolées :
          Jusqu'à 4 cm : jusqu'à 5 %,
          en cas de disjonction de plus de 4 cm, l'IPP est fonction des séquelles des lésions associées.
          Douleurs sacro-iliaques isolées :
          En fonction des lésions ostéo-ligamentaires documentées : 3 à 10 %.
          
            B. - Hanche
          
          La maîtrise des techniques d'implantation des prothèses de hanche et la qualité des matériaux, la constance d'une proportion très importante d'excellents résultats ont élargi suffisamment les indications de cette intervention pour que certains types de séquelles, telle "l'ankylose en position vicieuse", soient devenus exceptionnels.
          Cependant, compte tenu de la durée de vie actuellement admise des prothèses (15 à 20 ans), de certains aléas de leur renouvellement, il est encore licite de retarder l'implantation d'une prothèse chez des sujets jeunes en attendant que douleurs et déficit fonctionnel deviennent difficilement supportables.
          Il peut donc exister d'assez longues périodes pendant lesquelles l'état séquellaire n'est pas réellement stabilisé, les séquelles restant accessibles à une thérapeutique médicale qui peut les améliorer significativement. Ces situations se prêtent mal à la détermination d'un taux d'incapacité permanente.
          Le résultat actuel de l'arthroplastie de hanche autorise une évaluation basée sur le seul résultat fonctionnel de la hanche après implantation de la prothèse.
          Hanche et secteur de mobilité utile : la flexion est le mouvement le plus important de la hanche. Pour marcher, il faut 30 à 45° de flexion. Pour se couper les ongles de pied, il faut 100° de flexion de hanche.
          
          
            
              
                
                  Ankylose (c'est-à-dire raideur serrée sans fusion radiologique)..........
                
                
                  
                  30 %
                
              
              
                
                  Ankylose en attitude vicieuse..........
                
                
                  
                  35 à 40 %
                
              
              
                
                  Arthrodèse (c'est-à-dire fusion osseuse anatomique)..........
                
                
                  
                  20 %
                
              
              
                
                  Arthrodèse en attitude vicieuse..........
                
                
                  
                  35 à 40 %
                
              
              
                
                  Hanche ballante..........
                
                
                  
                  40 %
                
              
              
                
                  Limitation de la flexion, de l'abduction et de la rotation externe dans le secteur
                  de mobilité utile de la hanche..........
                
                
                  
                  8 à 15 %
                
              
              
                
                  Raideur de hanche en attitude vicieuse : flexum, rotation interne, adduction..........
                
                
                  
                  20 à 25 %
                
              
              
                
                  Raideur avec conservation uniquement de la flexion de hanche..........
                
                
                  
                  15 %
                
              
              
                
                  Limitation minime des amplitudes articulaires ; selon le secteur de mobilité atteint..........
                
                
                  
                  jusqu'à 8 %
                
              
            
          
          
            C. - Les cals vicieux du fémur
          
          Un cal vicieux en valgus et rotation externe est bien toléré.
          Un cal vicieux en varus et rotation interne ou associant de grandes déformations est mal toléré.
          Pour procéder à la détermination du taux d'IPP, il faudra tenir compte des déformations articulaires et de la bascule du bassin (à vérifier et à quantifier)
          Lorsqu'il existe un raccourcissement :
          - jusqu'a 10 mm compensé par une talonnette : pas d'incapacité ;
          - entre 10 et 50 mm : jusqu'à 8 % ;
          - au delà de 50 mm : supérieur à 8 %.
          
            D. - Genou
          
          Pour monter les escaliers, il faut au minimum 90° de flexion ; pour les descendre, au minimum 105° de flexion ; pour conduire, il faut au minimum 30° de flexion ; pour être assis de manière confortable, il faut au minimum 60° de flexion.
          Ankylose (raideur serrée sans fusion radiologique) : 25 à 30 %.
          Arthrodèse (fusion osseuse anatomique) : 25 %.
          Limitation de la flexion du genou avec conservation de l'extension ; flexion possible :
          - de 0 à 30° : 20 % ;
          - de 0 à 60° : 15 % ;
          - de 0 à 90° : 10 % ;
          - de 0 à 110° : 5 à 8 % ;
          - au-dessus : jusqu'à 5 %.
          Flexum (déficit d'extension isolée) actif ou passif :
          - de 0 à 10° : jusqu'à 5 % ;
          - de 10 à 20° : 5 à 10 %.
          Laxité antérieure isolée :
          - avec ressaut antéro-externe typique reproduisant la gêne alléguée : 5 à 10 % ;
          - sans ressaut : jusqu'à 5 %.
          Laxité postérieure isolée bien tolérée : jusqu'à 5 %.
          Laxité chronique mixte périphérique et antéro-postérieure : 5 à 15 %.
          Laxité chronique grave à la limite de l'arthrodèse : 20 %.
          Genou ballant appareillé y compris le raccourcissement (par exemple après ablation de prothèse) : 30 %.
          Genou instable. Il faut tenir compte de l'épanchement, de l'amyotrophie, des laxités périphériques en extension.
          L'état fonctionnel du genou est évalué, qu'il ait été opéré ou non (ligamentoplastie ou ostéotomie ou arthroplastie).
          La patella (rotule) et les syndromes rotuliens (fémoro-patellaires) :
          La pathologie post-traumatique de la patella doit être différenciée de celle de la dysplasie congénitale de l'appareil extenseur (luxation récidivante de la patella).
          Par ailleurs, la classification arthroscopique des chondropathies n'est pas superposable à la classification radiologique de l'arthrose.
          Les luxations vraies traumatiques sont rares ; l'IPP est à évaluer selon les capacités résiduelles du genou.
          Le syndrome fémoro-patellaire se définit par une douleur antérieure avec instabilité survenant à la descente des escaliers et par une douleur à la position assise prolongée : le signe de Smillie reproduit la gêne alléguée :
          - post-contusif : jusqu'à 3 %.
          - après fracture de la patella (fracture ostéochondrale exceptée) : jusqu'à 8 %.
          Rupture de l'appareil extenseur, lésion du tendon rotulien ou du tendon quadricipital ou jusqu'à 8 % de leurs insertions :
          l'évaluation de l'IPP sera fonction du flexum actif persistant.
          La présence d'une prothèse n'est pas génératrice à elle seule d'une incapacité permanente partielle.
          Le plus souvent, la laxité latérale s'inscrit dans une symptomatologie globale de la fonction articulaire du genou. Lorsqu'elle est strictement isolée, elle est peu génératrice de troubles et, à ce titre, ne justifie pas en elle-même de taux d'IPP.
          Les déviations axiales (genu varum, genu valgum) ne sont pas en elles-mêmes génératrices d'un taux d'incapacité : elles sont à intégrer dans l'évaluation globale de la fonction articulaire du genou.
          
            E. - Cheville
          
          Arthrodèse (fusion osseuse anatomique) :
          - tibio-talienne ( en bonne position) : 10 à 12 % ;
          - arthrodèse tibio-talienne, médio-talienne et sous-talienne associées : 20 %.
          Ankylose (raideur serrée sans fusion radiologique) :
          - tibio-talienne : 10 à 15 %.
          Perte de la flexion dorsale isolée mesurée genou fléchi : jusqu'à 5 %.
          Equinisme résiduel post-traumatique :
          - moins de 2 cm : 5 % ;
          - 2 cm et plus avec médio-tarsienne normale : 5 à 10 % ;
          - de plus de 2 cm avec une mobilité de la médio-tarsienne réduite : 10 % ;
          - de plus de 2 cm sans mobilité de la médio-tarsienne : 15 % ;
          - nécessitant un appareillage autre que la talonnette : 12 %.
          
            F. - Pied
          
          Compte tenu de la complexité anatomique de la région et de la difficulté à analyser les différents segments fonctionnels, l'expert devra procéder à une évaluation globale en fonction des taux ci-dessous en tenant compte également de la douleur, de la stabilité du pied, des troubles circulatoires et trophiques, de la nécessité d'utiliser une ou deux cannes, des troubles des empreintes plantaires à l'appui.
          Hallux rigidus post-traumatique : 4 %.
          Modifications des appuis plantaires :
          - avec hyperkératose et déformations des orteils : 3 à 10 % ;
          - sans hyperkératose : 3 %.
          Ankylose de la sous-talienne et de la médio-tarsienne en bonne position : 10 à 15 %.
          Arthrodèse de la sous-talienne en bonne position : 8 à 10 %.
          Articulation tarso-métatartienne (Lisfranc) :
          - ankylose : 8 à 15 % ;
          - arthrodèse : 8 à 12 %.
          Laxité du cou-de-pied :
          - séquelle d'"entorse" bénigne : 0 à 3 % ;
          - laxité chronique post-traumatique de la cheville (documentée) :
          3 à 6 %.
          III. - Atteintes radiculaires
          Paralysie sciatique totale :
          - forme haute tronculaire avec paralysie des fessiers (boiterie de Tredelenbourg). Prévoir une réduction de 5 à 10 % selon la qualité de la compensation : 40 à 45 % ;
          - forme basse sous le genou, non appareillée : 35 %.
          Paralysie du nerf sciatique poplité externe (nerf fibulaire) :
          - totale (releveurs et valgisants) : 20 % ;
          - compensée par appareillage ou interventions chirurgicales, selon le résultat : 10 à 15 %.
          Paralysie totale du nerf sciatique poplité interne (nerf tibial) :
          20 %.
          Paralysie du nerf fémoral (nerf crural) :
          - totale : 35 % ;
          - appareillée ou partielle : jusqu'à 20 %.
          Paralysie du nerf fémoro-cutané (ou méralgie) : inférieur à 5 % ;
          Paralysie du nerf obturateur : 5 %.
          TROISIÈME PARTIE : RACHIS
          Les séquelles douloureuses des traumatismes vertébraux cervico-thoraco-lombaires ont en commun de ne pas être toujours proportionnelles à l'importance des lésions disco-ostéoligamentaires initiales, de se greffer souvent sur un état antérieur arthrosique latent ou patent du rachis, d'avoir fait l'objet de nombreuses tentatives thérapeutiques.
          Pour permettre une bonne évaluation des séquelles, il est impératif que l'expert associe systématiquement un examen neurologique à son examen locomoteur. Il complétera cet examen en prenant connaissance des données des examens complémentaires pratiqués, principalement l'imagerie.
          En ce qui concerne le rachis préalablement arthrosique, seule une modification organique du processus évolutif autorise sa prise en compte dans l'évaluation de l'IPP.
          I. - Rachis cervical
          
            A. - Sans complication neurologique
          
          Plusieurs éventualités peuvent schématiquement être distinguées :
          Sans lésion osseuse ou disco-ligamentaire initiale documentée ;
          Douleurs intermittentes déclenchées par des causes précises, toujours les mêmes, nécessitant à la demande la prise de médicaments antalgiques et/ou anti-inflammatoires, avec diminution minime de l'amplitude des mouvements actifs : jusqu'à 3 % ;
          Avec lésions osseuses ou disco-ligamentaires initiales documentées ;
          Douleurs fréquentes avec limitation cliniquement objectivable de l'amplitude des mouvements, contrainte thérapeutique réelle mais intermittente : 3 à 10 % ;
          Douleurs très fréquentes avec gêne fonctionnelle permanente requérant des précautions lors de tous mouvements, sensations vertigineuses fréquentes et céphalées postérieures associées, raideur importante de la nuque : 10 à 15 %.
          
            B - Avec complications neurologiques ou vasculaires
          
          Les séquelles étant essentiellement neurologiques, se reporter au chapitre concerné.
          II. - Rachis thoracique, thoraco-lombaire et lombaire
          
            A. - Sans séquelles neurologiques (syndrome rachidien)
          
          Douleurs déclenchées de façon intermittente par des causes précises, nécessitant à la demande une thérapeutique appropriée, imposant la suppression d'efforts importants et/ou prolongés associées à une discrète raideur segmentaire active : jusqu'à 3 %.
          Raideur active et gêne douloureuse pour tous les mouvements, en toutes positions nécessitant une thérapeutique régulière : 5 à 10 %.
          Gêne permanente avec douleurs inter-scapulaires, troubles de la statique, dos creux, perte de la cyphose thoracique radiologique, avec contraintes thérapeutiques : 10 à 20 %.
          
            B. - Avec complications neurologiques médullaires ou radiculaires déficitaires
          
          Se reporter au chapitre "Neurologie".
title_parent: ANNEXES DE LA PREMIÈRE PARTIE