text: — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного и белкового обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в просвете сосудов. отложения формируются в виде атероматозных бляшек. последующее разрастание в них соединительной ткани, и кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до обтурации. важно отличать атеросклероз от артериосклероза менкеберга, другой формы склеротических поражений артерий, для которой характерно отложение солей кальция в средней оболочке артерий, диффузность поражения, развитие аневризм сосудов. атеросклероз сосудов сердца ведёт к развитию ишемической болезни сердца.эпидемиология:наиболее изучены показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний как проявление генерализованного атеросклероза. в российской федерации в 2000 году стандартизованный показатель смертности от болезней системы кровообращения составил 800,9 на 100 тыс. населения. для сравнения во франции этот показатель 182,8, в японии — 187,4. доказано, что снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний в этих странах связано не столько с качеством медицинской помощи, сколько с образом жизни и особенностями питания.этиология:на данный момент единой теории возникновения данного заболевания нет. выдвигаются следующие варианты, а также их сочетания:аутоиммунная — первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки,.гормональная — возрастное повышение уровня гонадотропных и адренокортикотропных гормонов приводит к повышеному синтезу строительного материала для гормонов-холестерина.факторы риска:согласно европейскому руководству по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний оценка ведущих факторов риска проводится на основании шкалы score.патогенез:минипатогенез атеросклероза называют атерогенезом. он происходит в несколько этапов. развитие атеросклеротического поражения — это совокупность процессов поступления в интиму и выхода из неё липопротеидов и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток, образования и перестройки межклеточного вещества, а также разрастания сосудов и обызвествления. эти процессы управляются множеством сигналов, часто разнонаправленных. накапливается всё больше данных о сложной патогенетической связи между изменением функции клеток сосудистой стенки и мигрировавших в неё лейкоцитов и факторами риска атеросклероза.накопление и модификация липопротеидов:в норме интима артерий образована одноклеточным эндотелиальным слоем, под которым находятся гладкомышечные клетки, погруженные в межклеточное вещество. первые проявления болезни — так называемые липидные пятна. их появление связано с местным отложением липопротеидов в интиме. атерогенными свойствами обладают не все липопротеиды, а только низкой и очень низкой плотности. изначально они накапливаются в интиме преимущественно за счёт связывания с компонентами межклеточного вещества — протеогликанами. в местах образования липидных пятен большую роль играет преобладание гепарансульфатов над двумя другими гликозаминогликанами — кератансульфатами и хондроитинсульфатами.в интиме липопротеиды, особенно связанные с протеогликанами, могут вступать в химические реакции. основную роль играют две: окисление и неферментативное гликозилирование. в интиме в отличие от плазмы содержится мало антиоксидантов. образуется смесь окисленных лпнп, причём окисляются как липиды, так и белковый компонент. при окислении липидов образуются гидроперекиси, лизофосфолипиды, оксистерины и альдегиды. окисление апопротеинов ведёт к разрыву пептидных связей и соединению боковых цепей аминокислот с продуктами расщепления жирных кислот. стойкая гипергликемия при сахарном диабете способствует неферментативному гликозилированию апопротеинов и собственных белков интимы, что тоже нарушает их функции и ускоряет атерогенез.миграция лейкоцитов и образование ксантомных клеток:миграция лейкоцитов, в основном моноцитов и лимфоцитов, — вторая стадия развития липидного пятна. их миграцию в интиму обеспечивают расположенные на эндотелии рецепторы — молекулы адгезии. особого внимания заслуживают молекулы vcam-1 и icam-1 и р-селектины. синтез молекул адгезии могут увеличивать цитокины. так, интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей вызывают или усиливают синтез эндотелиальными клетками vcam-1 и icam-1. в свою очередь, выброс цитокинов клетками сосудистой стенки стимулируется модифицированными липопротеидами. образуется порочный круг.играет роль и характер тока крови. в большинстве участков неизменённой артерии кровь течёт ламинарно, и возникающие при этом силы снижают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии. также ламинарный кровоток способствует образованию в эндотелии оксида азота no. кроме сосудорасширяющего действия, в низкой концентрации, поддерживаемой эндотелием, no обладает противовоспалительной активностью, снижая, например, синтез vcam-1. но в местах ветвления ламинарный ток часто нарушен, именно там обычно возникают атеросклеротические бляшки.после адгезии лейкоциты проходят через эндотелий и попадают в интиму. липопротеиды могут непосредственно усиливать миграцию: окисленные лпнп способствуют хемотаксису лейкоцитов.к дальнейшему образованию липидного пятна причастны моноциты. в интиме моноциты становятся макрофагами, из которых за счёт опосредованного рецепторами эндоцитоза липопротеидов возникают заполненные липидами ксантомные клетки. раньше предполагали, что в эндоцитозе участвуют хорошо известные рецепторы лпнп, но при дефекте этих рецепторов как у экспериментальных животных, так и у больных всё равно имеются многочисленные ксантомы и атеросклеротические бляшки, заполненные ксантомными клетками. кроме того, экзогенный холестерин тормозит синтез этих рецепторов, и при гиперхолестеринемии их мало. теперь предполагается роль скэвенджер-рецепторов макрофагов и других рецепторов для окисленных лпнп и мелких атерогенных лпонп. некоторые ксантомные клетки, поглотившие липопротеиды из межклеточного вещества, покидают стенку артерии, препятствуя тем самым накоплению в ней липидов. если же поступление липопротеидов в интиму преобладает над их выведением с макрофагами, липиды накапливаются и в итоге образуется атеросклеротическая бляшка. в растущей бляшке некоторые ксантомные клетки подвергаются апоптозу или некрозу. в результате в центре бляшки образуется полость, заполненная богатыми липидными массами, что характерно для поздних стадий атерогенеза.про- и антиатерогенные факторы:при поглощении модифицированных липопротеидов макрофаги выделяют цитокины и факторы роста, способствующие развитию бляшки. одни цитокины и факторы роста стимулируют деление гладкомышечных клеток и синтез межклеточного вещества, которое накапливается в бляшке. другие цитокины, особенно интерферон-γ из активированных т-лимфоцитов, тормозят деление гладкомышечных клеток и синтез коллагена. такие факторы, как ил-1 и фноα, вызывают выработку в интиме тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов, которые играют роль в дальнейшей судьбе бляшки. таким образом, происходит сложное взаимодействие факторов, как ускоряющих, так и тормозящих атерогенез. велика роль и небелковых медиаторов. активированные макрофаги и клетки сосудистой стенки вырабатывают свободные радикалы кислорода, которые стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток, усиливают синтез цитокинов, а также связывают no. с другой стороны, активированные макрофаги способны к синтезу индуцируемой no-синтазы. этот высокоактивный фермент вырабатывает no в высоких, потенциально токсичных концентрациях — в отличие от небольшой концентрации no, создаваемой конститутивной формой фермента — эндотелиальной no-синтазой.помимо макрофагов, в удалении холестерина из поражённой интимы участвуют липопротеиды высокой плотности, обеспечивающие так называемый обратный транспорт холестерина. доказана чёткая обратная зависимость между концентрацией холестерина лпвп и риском ибс. у женщин детородного возраста концентрация холестерина лпвп выше, чем у сверстников-мужчин, и во многом благодаря этому женщины реже страдают атеросклерозом. в эксперименте показано, что лпвп способны удалять холестерин из ксантомных клеток.участие гладкомышечных клеток:атеросклеротическая бляшка развивается из липидного пятна, но не все пятна становятся бляшками. если для липидных пятен характерно накопление ксантомных клеток, то для бляшек — фиброз. межклеточное вещество в бляшке синтезируют в основном гладкомышечные клетки, миграция и пролиферация которых — вероятно, критический момент в образовании фиброзной бляшки на месте скопления ксантомных клеток.миграцию в липидное пятно гладкомышечных клеток, их пролиферацию и синтез межклеточного вещества вызывают цитокины и факторы роста, выделяемые под влиянием модифицированных липопротеидов и других веществ макрофагами и клетками сосудистой стенки. так, тромбоцитарный фактор роста, выделяемый активированными эндотелиальными клетками, стимулирует миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму. образуемые локально факторы роста вызывают деление как собственных гладкомышечных клеток интимы, так и клеток, пришедших из медии. один из мощных стимуляторов синтеза этими клетками коллагена — трансформирующий фактор роста р. кроме паракринной происходит и аутокринная регуляция гладкомышечных клеток. в результате происходящих с ними изменений ускоряется переход липидного пятна в атеросклеротическую бляшку, содержащую много гладкомышечных клеток и межклеточного вещества. как и макрофаги, эти клетки могут вступать в апоптоз: его вызывают цитокины, способствующие развитию атеросклероза.развитие осложнённой бляшки:кроме обычных факторов риска и описанных выше цитокинов на поздних стадиях развития атеросклероза важная роль принадлежит изменениям в свертывающей системе крови. для появления липидных пятен не требуется повреждения или слущивания эндотелия. но в дальнейшем в нём могут возникать микроскопические разрывы. на обнажённой базальной мембране происходит адгезия тромбоцитов, и в этих местах образуются мелкие тромбоцитарные тромбы. активированные тромбоциты выделяют ряд веществ, ускоряющих фиброз. кроме тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста р на гладкомышечные клетки действуют низкомолекулярные медиаторы, например серотонин. обычно эти тромбы растворяются, не вызывая никаких симптомов, и целость эндотелия восстанавливается.по мере развития бляшки в неё начинают обильно врастать vasa vasorum. новые сосуды влияют на судьбу бляшки несколькими путями. они создают обширную поверхность для миграции лейкоцитов как внутрь бляшки, так и из неё. кроме того, новые сосуды — источник кровоизлияния в бляшку: как и при диабетической ретинопатии, они ломкие и склонны к разрыву. возникающее кровоизлияние ведёт к тромбозу, появляется тромбин. он не только участвует в гемостазе, но и влияет на клетки интимы: стимулирует деление гладкомышечных клеток и выработку ими цитокинов, а также вызывает синтез эндотелием факторов роста. в результате кровоизлияний бляшки часто содержат фибрин и гемосидерин.атеросклеротические бляшки часто обызвествляются. в бляшках содержатся кальцийсвязывающие белки остеокальцин и остеопонтин и некоторые другие белки, характерные для костной ткани.клиника:клинические проявления часто не соответствуют морфологии. при патологоанатомическом вскрытии обширное и выраженное атеросклеротическое поражение сосудов может оказаться находкой. и наоборот, клиника ишемии органа может появляться при умеренной облитерации просвета сосуда. характерно преимущественное поражение определённых артериальных бассейнов. от этого зависит и клиническая картина заболевания. поражение коронарных артерий постепенно приводит к коронарной недостаточности, проявляющейся ишемической болезнью сердца. атеросклероз церебральных артерий вызывает либо преходящую ишемию мозга либо инсульты. поражение артерий конечностей — причина перемежающейся хромоты и сухой гангрены. атеросклероз брыжеечных артерий ведёт к ишемии и инфаркту кишечника. также возможно поражение почечных артерий с формированием почки голдблатта. даже в пределах отдельных артериальных бассейнов характерны очаговые поражения — с вовлечением типичных участков и сохранностью соседних. так, в сосудах сердца окклюзия наиболее часто возникает в проксимальном отделе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. другая типичная локализация — проксимальный отдел почечной артерии и бифуркация сонной артерии. некоторые артерии, например внутренняя грудная, поражаются редко, несмотря на близость к коронарным артериям и по расположению, и по строению. атеросклеретические бляшки часто возникают в бифуркации артерий — там, где кровоток неравномерен; иными словами, в расположении бляшек играет роль локальная гемодинамика.диагностика:опрос больного и выяснение симптомов болезни: симптомы ишемической болезни сердца, симптомы нарушения мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, симптомы брюшной жабы и пр;.общий осмотр больного: признаки старения организма, выслушивание систолического шума в очаге аорты; обязательно пальпация всех артерий, доступных к пальпации: аорта, наружные подвздошные артерии, общие бедренные артерии, подколенные артерии, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии, лучевой и локтевой артерий, сонных артерий.при подозрении на поражение артериального русла нижних конечностей — определение капиллярного ответа.доплерография сосудов конечностей или, что может быть лучше, ультразвуковое дуплексное и триплексное сканирование артерий брахиоцефального отдела, артерий нижних конечностей, аорто-подвздошного сегмента, а также транскраниальный доплер.диагностика жёсткости артериальной стенки, в том числе методом объёмной сфигмографии. и определения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса cite web - url aha scientific statement - author - work - datepublished online before print july 9, 2015 - publisher hypertension.лечение:немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемии:для достижения адекватного эффекта продолжительность такого лечения должна быть не менее 6 месяцев. в схеме терапии ключевыми являются следующие моменты:антиатеросклеротическая диета — например, «средиземноморская»: масло, богатое полиненасыщенными жирными кислотами: льняное, рапсовое или оливковое. из алкоголя только столовое вино до 150 мл в день. отказ от хлеба из муки высших сортов, ни дня без фруктов и овощей.медикаментозная терапия:ii — снижающие синтез холестерина и триглицеридов в печени и уменьшающие их концентрацию в плазме крови.первая группа:ia — анионообменные смолы. адсорбируют на себе холестерин. не всасываются и не разрушаются в желудочно-кишечном тракте. пик эффективности достигается через месяц применения. эффект сохраняется 2—4 недели после отмены. недостатки: адсорбируют и другие вещества — лекарственные препараты, витамины, микроэлементы. могут быть причиной диспепсии. кроме того, специальные исследования свидетельствуют, что тяжесть атеросклероза никак не коррелирует с уровнем холестерина в плазме, а бляшечный холестерин имеет не плазматическое, а эндотелиальное происхождение, то есть не откладывается на сосудистой стенке из кровяного русла, а является её собственным патологическим метаболитом.ib — растительные сорбенты. препятствуют всасыванию холестерина в кишечнике. необходимо запивать большим количеством жидкости. также могут вызывать диспепсию.ic — в разработке и апробации блокатор ац-коа-трансферазы. таким образом удастся снизить этерификацию холестерина в энтероцитах, и как следствие, блокировать захват в кишечнике. однако, хорошо известно, что большая часть органного холестерина имеет эндогенное происхождение, а «недостаток» алиментарного холестерина легко компенсируется его эндогенным синтезом из ацетата.таким образом, борьба с алиментарным иили плазматическим холестерином как таковым является бессмысленным и небезопасным мероприятием, ничуть не улучшающим прогноза при этом заболевании.вторая группа:iia — ингибиторы 3-oh-3-метилглуратил коа редуктазы. они же — статины. самая популярная группа препаратов. представители в порядке возрастания эффекта: ловастатин, симвастатин, флувастатин, правастатин и церивастатин, аторвастатин и розувастатин. однако с возрастанием основного эффекта отчасти увеличивается и риск побочных. среди них: миопатия, рабдомиолиз вплоть до развития почечной недостаточности, особенно в сочетании с фибратами и никотиновой кислотой, гепатотоксичность, импотенция, алопеция, диспепсия. их нельзя сочетать с алкоголем, применять у детей, беременных и кормящих, больных с поражением печени. осторожно пациентам после аортокоронарного шунтирования.iib — производные фиброевой кислоты: клофибрат, безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат. осложнениями при использовании этих лекарственных средств могут быть: миозит, аллергия, диспепсия, желчнокаменная болезнь у клофибрата. поэтому эти препараты предыдущих поколений сейчас практически не применяются. в основном сейчас широко применяется производное фенофиброевой кислоты или новое поколение фибратов: фенофибрат. у фенофибрата более высокий профиль безопасности и относительно низкая частота побочных эффектов. наиболее эффективно применять фенофибрат при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа, который характеризуется повышением триглицеридов, снижением лпвп и умеренным повышением лпнп. также фенофибрат позволяет снизить количество мелких плотных лпнп, наиболее атерогенных лпα. наряду с этим при приёме фенофибрата отмечается снижение не только макрососудистых осложнений, но и таких инвалидизирующих микрососудистых осложнений, как ретинопатия, полинейропатия, нефропатия и ампутации нижних конечностей при диабете.iic — никотиновая кислота. нежелательно применять при сахарном диабете. из побочных эффектов: кожный зуд, гиперемия, диспепсия.третья группа:ненасыщенные жирные кислоты: линетол, липостабил, трибуспамин, полиспонин, тиоктовая кислота, омакор, эйконол. внимание: могут усиливать действие сахароснижающих препаратов.четвёртая группа:эндотелиотропные препараты. снижают уровень холестерина в интиме. пирикарбат, синтетические аналоги простациклина, поликозанол, витамины а, е, с.препараты в стадии испытаний:растворять холестерин, удаляя его из бляшек, может циклодекстрин, продемонстрировавший растворение кристаллов холестерина, и успешное лечение атеросклероза на мышиной модели. поскольку циклодекстрин как известно, безопасен для человека, этот препарат в настоящее время является потенциальным кандидатом для тестирования у больных людей для лечения атеросклероза.пептид, называемый ас-he18a-nh2, как было установлено, обладает поразительной способностью понижать уровень холестерина и триглицеридов, а также обладает противовоспалительными свойствами. причём в отличие от статинов и ингибиторов pcsk-9, он может снижать холестерин связываясь с гепарансульфат протеогликанами. в настоящее время он проходит фазу 1a1b клинических испытаний и показал приемлемую переносимость и, главное, многообещающую эффективность.антисенс препараты, такие как isis-apo rx и более мощный его аналог isis-apo -lrx, которые ингибируют трансляцию мрнк аполипопротеина, способны уменьшить в плазме крови уровни apo lp и связанных с ними окисленных форм фосфолипидов соответственно на 86 % и 93 %.хирургическая коррекция:операции на артериях могут быть открытыми, когда удаление бляшки или выпрямление извитости производится с помощью открытой операции, или эндоваскулярными — дилатация артерии с помощью баллонных катетеров с размещением на месте сужения артерии стентов, препятствующих реокклюзии сосуда. выбор метода зависит от места и распространённости сужения или закрытия просвета артерии.история:1761 год — морганьи, а несколько позже и cruveilher описывают характерные уплотнения артерий при аутопсии.1904 год — marchand впервые вводит понятие «атеросклероз» для обозначения особого вида артериосклероза.1908 год — игнатовский и салтыков впервые экспериментально воспроизвели атеросклероз у кроликов, кормя их молоком и яйцами.1912 год — российский патолог аничков, николай николаевич и помогавший ему студент халатов, семён сергеевич впервые создали классическую кроличью модель этого заболевания, скармливая животным чистый холестерин, растворённый в подсолнечном масле.1913 год — аничков, николай николаевич создал инфильтрационную теорию морфогенеза атеросклероза, сутью которой является стадийное проникновение липидов плазмы крови во внутреннюю оболочку артерий с последующим формированием вокруг отложений липидов соединительнотканной «капсулы».1924 год — аничков, николай николаевич сформулировал комбинационную теорию патогенеза атеросклероза, которая включает в себя такие факторы, как: нарушения липидного метаболизма, артериальная гипертензия, местные поражения сосудов и др.1964 год — к. блох и ф. линеен удостоены нобелевской премии за исследования метаболизма и регуляции холестерина.1964 год — основано европейское общество по изучению атеросклероза — the european atherosclerosis society.1985 год — м. с. браун и дж. голдстайн удостоены нобелевской премии за исследования метаболизма и регуляции холестерина.2007 год — вручена первая аничковская премия eas профессору göran hansson, sweden. на сайте eas сказано: «this prestigious prize, awarded annually by eas, recognizes outstanding research in the field of atherosclerosis and linked metabolic disturbances. the recipient of the prize receives the anitschkow medal, an award of ten thousand euros, and is invited to present the anitschkow lecture as part of the opening ceremony at eas congress». с тех пор известны 8 лауреатов этой премии.2013 год — международная конференция «столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика н. н. аничкова», санкт-петербург.2016 год — симпозиум международного общества по изучению атеросклероза «дни аничкова». санкт-петербург.2016 год — согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике.литература:сравнительно-патофизиологические аспекты энергообеспечения сосудистой стенки ю. в. быць, в. п. пишак, а. в. атаман черновцы: прут, 1999.антиатеросклеротические лекарственные средства н. г. преферанская российский медицинский журнал. — 2002. — № 5.атеросклероз: клиническая значимость и возможности предупреждениямарцевичлечащий врач. — 2004. — № 2.дисфункция эндотелия у лиц с отягощённой по атеросклерозу наследственостьюковалёв и соавт. кардиология. — 2004. — № 1.новые европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозомперовакардиология. — 2004. — № 1.смертность от болезней системы кровообращения в россии и экономически развитых странах харченков. и. российский кардиологический журнал. — 2005, № 2.первооткрыватель в патологии. к 125-летию со дня рождения академика н. н. аничкова. — вестник ран, 2010, вып. 11. — с. 1005—1012;.ильинский б. в. профилактика, ранняя диагностика и лечение атеросклероза. — м.: медицина, 1977. — тираж 120 000 экз. — 167 с.согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике 2016.