복부 대동맥류의 치료에 대해서 설명해주세요.
1. 원칙
- 응급실에서 환자의 생체 징후를 정상화하려고 시도하다가 수술이 늦어지면 안 됩니다.
- 대동맥류가 파열된 환자는 수술장에서 대동맥을 결찰해 출혈을 멈추기 전까지는 혈역학적으로 안정화될 수 없습니다.  2. 수액 치료
- 수술 전의 적절한 체액량 교정 농도에 대해서는 논란이 많습니다. 1) 수술 전 저혈압 교정에 대한 반대 견해
- 수술 전 저혈압은 대동맥류 파열 후 사망을 예견하는 지표입니다. 대동맥류 결찰 전 저혈압의 교정은 사망률을 감소시키지 않으며, 유해할 수 있습니다.
- 저혈압은 출혈을 늦추고, 파열 부위의 혈액을 응고시키며, 압전을 형성시킬 수 있습니다.
- 수술 전에 혈관 내량(intravascular volume)과 혈압을 상승시키면 응고된 혈액을 떨어져 나가게 하여 출혈을 더 조장할 수 있습니다.
- 다량의 정질 용액은 희석성 응고 장애(dilutional coagulopathy)를 유발해 출혈을 더 조장할 수 있습니다.  2) 수술 전 저혈압 교정을 선호하는 견해
- 수술 후 초기에 사망하는 환자의 사망 원인은 지속적인 저혈압의 합병증입니다.(예 : 심근 경색, 호흡 부전, 신부전)
- 대동맥류 파열 환자의 대부분은 노인이며, 다른 질환을 동반하는 경우가 많습니다. 저혈량과 저혈압을 잘 견디지 못합니다.  3) 수액 치료 목표
- 병원 전이나 응급실에서 혈압을 조절할 때는 정질 용액이나 혈액 성분으로 적절한 뇌관류와 심장관류를 유지하는 데 중점을 둡니다.
- 혈압 조절의 목표는 비가역적인 장기 손상을 방지하는 것입니다. 단순히 수치상의 혈압이 중요한 문제가 아닙니다.
- 수축기 혈압을 대체로 90~100mmHg으로 유지합니다.  3. 대동맥 결찰
- 심한 저혈압 환자의 경우, 때때로 좌측 개흉술을 통해 흉부 대동맥을 결찰하기도 합니다.
- 흉부 대동맥의 결찰은 사망률을 증가시키고, 복부 장기와 척수의 허혈성 손상을 줄 수 있습니다.
- 혈역학적으로 심각하게 불안정한 경우, 심정지 후 표준적인 소생술이 실패한 경우에 응급실에서 개흉술을 시행할 수 있습니다.  4. 수술 및 사망률
- 대동맥류 파열은 수술로 교정하지 않는 한 치명적입니다.
- 복부 대동맥류 파열의 사망률은 80~90% 정도입니다.
- 대동맥류 수술 사망률은 약 50% 정도로, 20년 전과 거의 변함이 없습니다.
- 수술 사망률의 가장 큰 위험 인자는 저혈압입니다. 그다음은 초기의 낮은 혈색소 수치입니다.  5. 수술의 상대적 금기증
- 수술 전후 심정지 환자의 생존율은 약 25% 정도입니다.
- 병원 도착 전이나 응급실에서 심정지가 발생했던 환자는 수술을 보류합니다.
- 타 질환으로 여명이 얼마 남지 않은 환자도 수술을 보류합니다.  6. 무증상 대동맥류 수술
- 무증상 대동맥류 수술은 대동맥류 파열의 위험성, 다른 원인 및 기저 질환으로 인한 수술의 위험성, 여명 등을 고려하여 결정합니다. 두 가지 접근 방법이 있습니다.  1) 조기 수술
- 진단 후 빠른 시간 내에 수술합니다.
- 그 이유는 다음과 같습니다. 첫째, 작은 대동맥류도 파열될 수 있습니다. 둘째, 대동맥류는 대부분 시간이 지나며 크기가 커지고 수술이 필요해집니다. 셋째, 환자의 나이가 증가할수록 수술의 위험성이 커집니다.  2) 지연 수술
- 크기가 작은 대동맥류는 초음파와 CT로 추적 검사합니다.
- 증상이 발현된 경우, 일반적으로 5.5cm 이상의 내경을 가진 경우, 최근에 진행성 확장(연간 1cm 이상의 크기 증가)을 보이는 경우 수술의 대상이 됩니다.  3) 전통적 수술
- 대동맥류를 세로로 절개한 다음 안에서부터 복구합니다.
- graft는 대동맥류 내에 위치시키고, 침범되지 않는 혈관 부위의 아래위로 문합시킵니다.
- 가능하면 직선형의 graft를 신하동맥과 원위부 대동맥 사이에 위치시킵니다.
- 대동맥류가 대동맥 분기부(aortic bifurcation)를 침범한 경우나, 장골동맥에 동맥류나 폐쇄성 질환이 있는 경우에는 장골동맥이나 대퇴동맥으로 bifurcation graft를 시행합니다.
- 이후 대동맥류 벽으로 graft를 둘러쌉니다.  4) 새로운 수술 기법
- 특정 환자의 경우 개복하지 않고 stent graft를 시행하기도 합니다.
- 서혜부의 피부를 절개하고 투시 조영하에 대퇴동맥을 통해 stent graft를 삽입합니다.
- 다양한 고정술로 stent를 고정시킵니다.
- 이 방법은 개복술로 인한 사망률을 감소시킬 수 있습니다. 또한 수술을 견디기 힘든 환자에게 유용하게 사용할 수 있습니다.  5) 생존율
- 선택적 수술에 의한 사망률은 5% 이하입니다.
- 수술 후 경과는 훌륭합니다. 장기 생존율은 일반 인구에 필적합니다.
- 수술 후 장기 생존율은 심장 질환 정도에 따라 달라집니다.