폐 혈전색전증의 진단에 대해서 설명해주세요.
① 폐 혈관 조영술
이는 가장 침습적이면서 가장 정확한 검사입니다. 하지만 작은 구역 기관지(subsegmental) 폐 색전증에 대해서는 정확한 진단이 어렵습니다. 고위험군의 약 1%에서 정상 소견이 보입니다. 양성 예측도가 100%까지 나올 수 있으며, 음성 예측도 90% 이상으로 높습니다.  안정 상태에서 환기/관류 스캔이 비진단적인 결과로 보이는 경우, 항응고제를 사용하고 있다면 혈관 촬영술을 수 시간 후에 시행할 수도 있습니다. 우심실 부전이 있는 경우, 기존의 심질환이 있거나, 항응고제의 사용이 불가능한 경우 등 불안정한 상태라면 혈관 촬영술을 바로 시행해야 합니다.  ② 심전도
동성 빈맥이 가장 흔한 장애이며 정상 심전도를 보이는 경우에도 폐 색전증을 배제할 수 없습니다. 심전도를 통해서는 급성 관상 동맥 증후군과 폐동맥 고혈압의 유무를 평가할 수 있습니다.  ③ 동맥혈 가스 분석과 맥박 산소 계측기(pulse oximetry) : 민감도 90%
많은 수에서 초기에는 증상이 없으며, 대부분 정상 PaO2 값을 보입니다. 환자는 대부분 대기 중에서 PaO2 80mmHg 미만을 보입니다. 폐 색전증 환자의 25%까지는 PaO2 80mmHg 이상을 보입니다. 맥박 산소 계측기 측정 상 산소 포화도가 100% 이상이라면 폐 색전증이 아닐 가능성이 높지만 이를 배제할 수는 없습니다. 산소 포화도의 측정은 산소 공급이 추가적으로 필요한지를 평가하기 위해 사용합니다. 또한 이는 포화도가 떨어질 우려가 있는 경우를 감시하기 위해 사용합니다.  ④ 폐포동맥 간 산소분압차(Alveolar-Arterial Oxygen Gradient)
이 방법은 폐 색전증 진단에 도움을 주지 못합니다. PaO2는 분당 환기량에 매우 예민하게 반응하므로 가스 교환 능력이 심각하게 저하되어 있어도 분당 한두 번 호흡 횟수를 늘려 주면 PaO2는 정상으로 보일 수 있습니다. D(A-a)O2 차이는 가스 교환에 있어 더욱 예민한 지표가 됩니다. 하지만 작은 색전의 경우에는 의의를 가지지 않을 수 있습니다. 커다란 색전은 종종 A-a gradient를 증가시키지만, 증상이 있는 환자 중 23%는 정상 PO2, PCO2, pH, A-a gradient를 보입니다.  ⑤ D-dimer 검사 : 민감도 80-85% (정성 검사), 95%(정량 검사)
D-dimer; fibrin의 plasmin 매개로 인한 분해 산물, ELISA 이용하여 검사합니다.  D-dimer 검사의 제한점
- 폐 혈전 형성 시 72시간 이상 걸립니다.
- D-dimer 반감기는 8시간 미만입니다.
- 증상 발현 후 3일 이후에 검사 하면 정상일 수 있습니다.  일부의 연구에 따르면 D-dimer 수치가 500㎍/L 미만이면 폐 색전증을 배제할 수 있습니다. D-dimer가 양성 반응을 보이면 반드시 폐 색전증에 관한 검사를 진행합니다.  ⑥ 흉부 방사선 검사
환자의 25% 미만에서 정상 흉부 방사선 소견이 나타납니다. 가장 많은 소견은 심장 비대(27%)입니다. 외래 환자에서는 기저 무기폐(basilar atelectasis)가 특이한 소견입니다.  ⑦ 폐환기관류스캔(Ventilation-Perfusion Lung scan)
폐색전증이 의심되면 즉시 검사를 시행하여야 합니다. 시간이 지날수록 관류 형태가 비전형적인 소견을 보입니다. 이는 관류의 저하로 표면활성제 감소를 유발하고 이로 인해 기도의 이상이 초래되기 때문입니다. 진단이 의심되거나 증상 없이 심부정맥혈전이 있는 경우에는 검사가 필요합니다. 항응고 치료 시 치료 중단 이전에 스캔(scan)을 재시행해 보아야 합니다.  - 관류 스캔 : 검사의 예민도나 특이도가 낮으며, 크기가 작은 경우 감지하기 힘듭니다.
- 환기 스캔 : 특이도는 높여 주지만 예민도에는 영향이 없습니다.
- 불균형 : 초기에는 관류의 장애와 정상 환기를 보입니다.  큰 환기 장애와 작은 관류 장애는 일차적인 폐 실질과 기도의 질환을 시사합니다. 환기 장애가 관류 장애보다 작은 경우에는 폐 색전증의 가능성이 더 높습니다.  ⑧ 컴퓨터 단층촬영
CT 혈관 조영술은 최근 시행하기 시작했습니다.(민감도 80%, 특이도 85%) 작은 구역 기관지(subsegmental) 폐 색전증에 위음성이 나타날 수 있습니다. 흉부의 다른 질환에 대한 정보를 얻을 수 있어 유용합니다. CT검사의 적응증 : 폐실질의 침윤을 보일 때, 폐기종이 있는 환자, V/Q scan에서 진단되지 못할 때가 있습니다.
 
⑨ 심 초음파
우심장의 기능 저하는 사망을 예측할 수 있는 예후 인자가 되므로 반드시 심 초음파를 시행하여야 합니다. 조기 혈전 용해 치료로 사망률을 50% 정도로 감소시킬 수 있으므로 심 초음파 상 우심실의 기능이 저하되어 있으면 즉시 혈전용해 치료를 시작합니다.  ⑩ 경식도 심장초음파 (Transesophageal echocardiography, TEE)
이는 중심 폐동맥 내의 혈전을 발견할 수 있으며 진단의 특이도가 높은 검사입니다.  ⑪ MRI(Magnetic Resonance Imaging)
정맥 내강의 신호 강도 증가 소견이 보일 경우 (비) 폐쇄성 혈전, 종양, 동맥경화, 기타 혈역학에 이상을 의심할 수 있습니다.  spin-echo MR images : 이는 중심부 폐정맥 내의 혈전을 관찰하는 데에 유용합니다.