Yn fwyaf penodol, mae'n ein hatgoffa nad oes modd i’r arolygiaeth ei hun sicrhau gofal diogel ac o ansawdd uchel – rhaid inni dderbyn mai'r drydedd linell amddiffyn yn unig rhag methiannau difrifol o ran ansawdd yw rheoleiddio ac arolygu gofal iechyd. Y llinell amddiffyn gyntaf yw'r gweithwyr proffesiynol eu hun ar y rheng flaen, a'r ail linell amddiffyn yw'r byrddau a'r uwch arweinwyr yn ein byrddau iechyd ac ymddiriedolaethau’r GIG.
Importantly, she reminds us that the delivery of high-quality and safe care cannot be assured by the inspectorate alone – we must accept that healthcare regulation and inspection can only ever be the third line of defence against serious quality failures. The first line of defence is formed by frontline professionals themselves and the second by the boards and senior leaders in our health boards and NHS trusts.