Mae'r adroddiad hwn yn ein hatgoffa o'r gwir angen i sicrhau bod y polisïau a'r gweithdrefnau sydd ar waith yn y maes hwn yn cael eu deall yn llawn gan bob aelod o staff a bod y dull o'u rheoli a'u gweithredu'n cael eu monitro'n rheolaidd. Mae'n amlwg yn hanfodol ein bod yn cymryd pob cam priodol i sicrhau bod pob un o sefydliadau’r GIG yn dysgu ohono.
This report provides a stark reminder to ensure that the policies and procedures in place in this area are fully understood by all staff and that their implementation and application is regularly monitored. It is clearly essential that we take all appropriate steps to ensure that all NHS organisations learn from it.