Quel opioïde de synthèse est utilisé pour aider à traiter la dépendance à l’héroïne ?
méthadone
Les recherches suggèrent que lorsque la méthadone est utilisée à long terme, elle peut s'accumuler de manière imprévisible dans le corps et entraîner un ralentissement respiratoire potentiellement mortel. Utilisé médicalement, une toxicité proche n'est pas reconnue car l'effet analgésique prend fin bien avant la demi-vie d'élimination du médicament. Selon l'USCDC, la méthadone était impliquée dans 31 % des décès liés aux opioïdes aux États-Unis entre 1999 et 2010 et dans 40 % en tant que seule drogue impliquée, un chiffre bien plus élevé que les autres opioïdes. Une surveillance médicale régulière réduit la probabilité de problèmes. Les symptômes de sevrage des opiacés peuvent inclure une dysphorie sévère, un besoin impérieux d'une autre dose d'opiacé, de l'irritabilité, des sueurs, des nausées, une rhinorrhée, des tremblements, des vomissements et une myalgie. Réduire lentement la consommation d'opioïdes au fil des jours et des semaines peut réduire ou éliminer les symptômes de sevrage. La rapidité et la gravité du sevrage dépendent de la demi-vie de l'opioïde ; Le sevrage à l'héroïne et à la morphine se produit plus rapidement et est plus grave que le sevrage à la méthadone. La phase de sevrage aiguë est souvent suivie d’une phase prolongée de dépression et d’insomnie qui peut durer des mois. Les symptômes du sevrage aux opioïdes peuvent être traités avec d’autres médicaments, comme la clonidine. La dépendance physique ne prédit pas l’abus de drogues ou une véritable dépendance et est étroitement liée au même mécanisme que la tolérance. Bien qu'il existe des allégations anecdotiques de bienfaits pour l'ibogaïne, les données étayant son utilisation dans la dépendance à une substance sont rares. Dans des pays européens comme l'Autriche, la Bulgarie et la Slovaquie, des formulations orales de morphine à libération lente sont utilisées dans le traitement de substitution aux opiacés (TSO) pour les patients qui ne tolèrent pas bien les effets secondaires de la buprénorphine ou de la méthadone. Dans d'autres pays européens, dont le Royaume-Uni, cette méthode est également utilisée légalement pour les TSO, bien qu'à un niveau d'acceptation variable. Enfin, les effets des opioïdes (défavorables ou non) peuvent être inversés grâce à un antagoniste des opioïdes tel que la naloxone ou la naltrexone. Ces antagonistes compétitifs se lient aux récepteurs opioïdes avec une affinité plus élevée que les agonistes mais n'activent pas les récepteurs. Cela déplace l'agoniste, atténuant ou inversant les effets agonistes. Cependant, la demi-vie d'élimination de la naloxone peut être plus courte que celle de l'opioïde lui-même, de sorte qu'une administration répétée ou une perfusion continue peut être nécessaire, ou un antagoniste à action plus longue tel que le nalméfène peut être utilisé. Chez les patients prenant régulièrement des opioïdes, il est essentiel que l'opioïde ne soit que partiellement inversé pour éviter une réaction grave et pénible de réveil dans une douleur atroce. Ceci est réalisé en n'administrant pas une dose complète mais en l'administrant à petites doses jusqu'à ce que la fréquence respiratoire s'améliore. Une perfusion est ensuite démarrée pour maintenir l'inversion à ce niveau, tout en maintenant le soulagement de la douleur. Les antagonistes des opioïdes restent le traitement standard de la dépression respiratoire suite à une surdose d'opioïdes, la naloxone étant de loin le plus couramment utilisé, bien que l'antagoniste à action plus longue, le nalméfène, puisse être utilisé pour traiter les surdoses d'opioïdes à action prolongée tels que la méthadone, et la diprénorphine pour inverser la tendance. les effets des opioïdes extrêmement puissants utilisés en médecine vétérinaire, comme l'étorphine et le carfentanil. Cependant, étant donné que les antagonistes des opioïdes bloquent également les effets bénéfiques des analgésiques opioïdes, ils ne sont généralement utiles que pour traiter un surdosage, l'utilisation d'antagonistes des opioïdes parallèlement aux analgésiques opioïdes pour réduire les effets secondaires, nécessitant une titration prudente de la dose et étant souvent peu efficaces à des doses suffisamment faibles pour permettre de maintenir l’analgésie.
Les opioïdes sont des substances qui agissent sur les récepteurs opioïdes pour produire des effets similaires à ceux de la morphine. Les opioïdes sont le plus souvent utilisés à des fins médicales pour soulager la douleur. Les opioïdes comprennent , un terme plus ancien qui fait référence à de tels médicaments dérivés de , y compris la morphine elle-même. D'autres opioïdes sont des drogues semi-synthétiques et synthétiques telles que l'hydrocodone, l'oxycodone et le fentanyl ; des médicaments antagonistes tels que la naloxone et des peptides endogènes tels que les endorphines. Les termes et sont parfois rencontrés comme synonymes d'opioïde. est à juste titre limité aux alcaloïdes naturels présents dans la résine du pavot à opium, bien que certains incluent des dérivés semi-synthétiques. , dérivé de mots signifiant ou , en tant que terme juridique américain, fait référence à la cocaïne et aux opioïdes, ainsi qu'à leurs matières premières ; il est également vaguement appliqué à toute drogue psychoactive illégale ou contrôlée. Dans d’autres juridictions, toutes les drogues contrôlées sont légalement classées comme stupéfiants. Le terme peut avoir des connotations péjoratives et son utilisation est généralement déconseillée lorsque tel est le cas.
Principalement utilisés pour soulager la douleur, y compris l'anesthésie, ils sont également utilisés pour supprimer la toux, supprimer la diarrhée, traiter la dépendance, inverser une surdose d'opioïdes et supprimer la constipation induite par les opioïdes. Les opioïdes extrêmement puissants sont approuvés uniquement pour un usage vétérinaire, comme l'immobilisation de grands mammifères. Les opioïdes agissent en se liant aux récepteurs opioïdes, qui se trouvent principalement dans le système nerveux central et périphérique et dans le tractus gastro-intestinal. Ces récepteurs médient à la fois les effets psychoactifs et somatiques des opioïdes. Les médicaments opioïdes comprennent des agonistes et des antagonistes partiels, qui produisent un effet modéré ou nul (respectivement) mais empêchent les autres opioïdes de se lier à ces récepteurs.
Les effets secondaires des opioïdes peuvent inclure des démangeaisons, une sédation, des nausées, une dépression respiratoire, une constipation et une euphorie. Une tolérance et une dépendance se développeront avec une utilisation continue, nécessitant des doses croissantes et conduisant à un syndrome de sevrage en cas d'arrêt brutal. L’euphorie attire l’usage récréatif, et l’usage récréatif fréquent et croissant des opioïdes entraîne généralement une dépendance. Un surdosage accidentel ou une utilisation concomitante avec d’autres médicaments dépresseurs entraîne généralement la mort par dépression respiratoire. En raison de la réputation de dépendance et de surdose mortelle des drogues opioïdes, la plupart sont des substances hautement contrôlées.
La production illicite, la contrebande et la dépendance aux opioïdes ont donné naissance à des traités, des lois et des mesures policières qui ont connu un succès limité. En 2013, entre 28 et 38 millions de personnes ont consommé illégalement des opioïdes (0,6 à 0,8 % de la population mondiale âgée de 15 à 65 ans). En 2011, environ 4 millions de personnes aux États-Unis consommaient des opioïdes à des fins récréatives ou en étaient dépendantes. L’augmentation actuelle des taux d’usage récréatif et de dépendance est attribuée à la surprescription de médicaments opioïdes et d’héroïne illicite bon marché. À l’inverse, les craintes concernant la prescription excessive, les effets secondaires exagérés et la dépendance aux opioïdes sont également imputés au sous-traitement de la douleur.
Définition
Le terme « opioïde » est apparu dans les années 1950. Il combine "opium" + "-oid" signifiant "semblable à un opiacé" ("les opiacés" étant la morphine et les drogues similaires dérivées de l'opium). La première publication scientifique à l'utiliser, en 1963, comprenait une note de bas de page indiquant : « Dans cet article, le terme « opioïde » est utilisé dans le sens initialement proposé par George H. Acheson (communication personnelle) pour désigner tout composé chimique. avec des activités de type morphinique". À la fin des années 1960, des recherches ont montré que les effets des opiacés étaient médiés par l'activation de récepteurs moléculaires spécifiques dans le système nerveux, appelés « récepteurs opioïdes ». La définition du terme « opioïde » a ensuite été affinée pour désigner des substances qui ont des activités semblables à celles de la morphine, médiées par l'activation des récepteurs opioïdes. Un manuel de pharmacologie moderne déclare : « le terme opioïde s'applique à tous les agonistes et antagonistes ayant une activité semblable à celle de la morphine, ainsi qu'aux peptides opioïdes naturels et synthétiques ». Une autre référence en pharmacologie élimine l'exigence de type morphine : « Opioïde, terme plus moderne, est utilisé pour désigner toutes les substances, tant naturelles que synthétiques, qui se lient aux récepteurs opioïdes (y compris les antagonistes) ». Certaines sources définissent le terme opioïde pour exclure les opiacés, et d'autres utilisent les opiacés de manière globale au lieu des opioïdes, mais les opioïdes utilisés de manière inclusive sont considérés comme modernes, préférés et largement utilisés.
Utilisations médicales
Douleur
Les opioïdes sont indiqués pour soulager les douleurs légères à intenses, mais sont généralement réservés aux douleurs modérées à intenses. La codéine, un opioïde faible, à faibles doses et associée à un ou plusieurs autres médicaments, est généralement disponible sans ordonnance.
La douleur aiguë
Les opioïdes sont efficaces pour traiter la douleur aiguë (telle que la douleur postopératoire). Pour un soulagement immédiat ou à court terme de la douleur aiguë modérée à sévère, les opioïdes constituent souvent le traitement de choix en raison de leur action rapide, de leur efficacité et de leur risque réduit de dépendance. Ils se sont également révélés importants dans les soins palliatifs pour soulager la douleur grave, chronique et invalidante qui peut survenir dans certaines affections terminales telles que le cancer et dans des affections dégénératives telles que la polyarthrite rhumatoïde. Dans de nombreux cas, les opioïdes constituent une stratégie de soins de longue durée efficace pour les personnes souffrant de douleurs chroniques liées au cancer.
Douleur chronique non cancéreuse
Les lignes directrices ont conclu que le risque des opioïdes est probablement supérieur à leurs avantages lorsqu'ils sont utilisés pour la plupart des maladies chroniques non cancéreuses, notamment les maux de tête, les maux de dos et la fibromyalgie. Ils doivent donc être utilisés avec prudence dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses. Réponses au point de vue d'Okie : S'ils sont utilisés, les avantages et les inconvénients doivent être réévalués au moins tous les trois mois.
Dans le traitement de la douleur chronique, les opioïdes sont une option à essayer après que d'autres analgésiques moins risqués aient été envisagés, notamment le paracétamol/acétaminophène ou les AINS comme l'ibuprofène ou le naproxène. Certains types de douleurs chroniques, notamment celles provoquées par la fibromyalgie ou la migraine, sont préférentiellement traitées avec des médicaments autres que les opioïdes. L'efficacité de l'utilisation d'opioïdes pour réduire la douleur neuropathique chronique est incertaine.
Les opioïdes sont contre-indiqués comme traitement de première intention des maux de tête car ils altèrent la vigilance, entraînent un risque de dépendance et augmentent le risque que les maux de tête épisodiques deviennent chroniques. Les opioïdes peuvent également provoquer une sensibilité accrue aux maux de tête. Lorsque d’autres traitements échouent ou ne sont pas disponibles, les opioïdes peuvent être appropriés pour traiter les maux de tête si le patient peut être surveillé pour prévenir le développement de maux de tête chroniques.
Les opioïdes sont utilisés plus fréquemment dans la prise en charge de la douleur chronique non maligne. Cette pratique a désormais conduit à un problème nouveau et croissant de dépendance et de mésusage des opioïdes. En raison de divers effets négatifs, l'utilisation d'opioïdes pour la gestion à long terme de la douleur chronique n'est pas indiquée, à moins que d'autres analgésiques moins risqués se soient révélés inefficaces. Les douleurs chroniques qui ne surviennent que périodiquement, comme celles causées par les douleurs nerveuses, les migraines et la fibromyalgie, sont souvent mieux traitées avec des médicaments autres que les opioïdes. Le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, notamment l'ibuprofène et le naproxène, sont considérés comme des alternatives plus sûres. Ils sont fréquemment utilisés en association avec des opioïdes, comme le paracétamol associé à l'oxycodone (Percocet) et l'ibuprofène associé à l'hydrocodone (Vicoprofène), qui renforcent le soulagement de la douleur mais visent également à dissuader l'usage récréatif.
Autre
Toux
La codéine était autrefois considérée comme la « référence » en matière d'antitussifs, mais cette position est aujourd'hui remise en question. Certains essais récents contrôlés par placebo ont montré qu'il n'est peut-être pas meilleur qu'un placebo pour certaines causes, notamment la toux aiguë chez les enfants. Il est donc déconseillé aux enfants. De plus, rien ne prouve que l’hydrocodone soit utile chez les enfants. De même, une directive néerlandaise de 2012 concernant le traitement de la toux aiguë ne recommande pas son utilisation. (L'analogue opioïde dextrométhorphane, longtemps considéré comme un antitussif aussi efficace que la codéine, a également démontré peu d'avantages dans plusieurs études récentes.)
La morphine à faible dose peut soulager la toux chronique, mais son utilisation est limitée par les effets secondaires.
Diarrhée et constipation
En cas de syndrome du côlon irritable à prédominance diarrhéique, les opioïdes peuvent être utilisés pour supprimer la diarrhée. Le lopéramide est un opioïde à action périphérique disponible sans ordonnance et utilisé pour supprimer la diarrhée.
La capacité de supprimer la diarrhée produit également de la constipation lorsque les opioïdes sont utilisés pendant plusieurs semaines. Le naloxégol, un antagoniste opioïde périphériquement sélectif, est désormais disponible pour traiter la constipation induite par les opioïdes.
Essoufflement
Les opioïdes peuvent soulager l'essoufflement, en particulier dans les maladies avancées telles que le cancer et la BPCO, entre autres.
Effets indésirables
Des études ont montré que les opioïdes sont sans danger lorsqu’ils sont utilisés correctement et d’une manière bien comprise.
Titrer soigneusement la dose d'opioïdes peut permettre un soulagement efficace de la douleur tout en minimisant les effets indésirables. Il a été démontré que la morphine et la diamorphine ont une plage thérapeutique ou une « marge de sécurité » plus large que certains autres opioïdes. Étant donné que la dose requise varie et ne peut être prédite, la titration commence généralement à de faibles doses, augmentant jusqu'à ce que l'effet souhaité ou les effets indésirables se produisent.
Les analgésiques opioïdes ne provoquent aucune toxicité organique spécifique, contrairement à de nombreux autres médicaments, comme l’aspirine et le paracétamol. Ils ne sont pas associés à des hémorragies gastro-intestinales supérieures ni à une toxicité rénale.
Chez les personnes âgées, la consommation d'opioïdes est associée à une augmentation des effets indésirables tels que « la sédation, les nausées, les vomissements, la constipation, la rétention urinaire et les chutes ». En conséquence, les personnes âgées qui prennent des opioïdes courent un plus grand risque de blessure.
Les recherches suggèrent que lorsque la méthadone est utilisée à long terme, elle peut s'accumuler de manière imprévisible dans le corps et entraîner un ralentissement respiratoire potentiellement mortel. Utilisé médicalement, une toxicité proche n'est pas reconnue car l'effet analgésique prend fin bien avant la demi-vie d'élimination du médicament. Selon l'USCDC, la méthadone était impliquée dans 31 % des décès liés aux opioïdes aux États-Unis entre 1999 et 2010 et dans 40 % en tant que seule drogue impliquée, un chiffre bien plus élevé que les autres opioïdes. Une surveillance médicale régulière réduit la probabilité de problèmes.
Selon une étude de cohorte, le taux de décès liés aux opioïdes était de 0,017 % par an parmi les patients auxquels on avait prescrit des opioïdes pour des douleurs non cancéreuses entre 1997 et 2005 dans l’État de Washington. L’augmentation de la dose et l’âge se sont avérés corrélés à un risque accru de surdosage. Bien qu'une étude de cohorte ait un niveau de preuve plus élevé qu'une étude cas-témoins, une étude cas-témoins réalisée au Canada présente une bonne corrélation puisqu'elle a révélé un taux de mortalité lié aux opioïdes de 0,024 % par an chez les patients à qui on a prescrit des opioïdes pour des douleurs non cancéreuses sur une période de 10 ans. -période d'un an.
Fichier : Chronologie américaine. Décès aux analgésiques opioïdes sur ordonnance.jpg|Chronologie du nombre annuel de décès par surdose aux États-Unis impliquant des analgésiques opioïdes sur ordonnance. . Par l’Institut national sur l’abus des drogues (NIDA).
Fichier : Chronologie américaine. Heroin deaths.jpg|Chronologie du nombre annuel de décès par surdose d'héroïne aux États-Unis.
Troubles du renforcement
Tolérance
La tolérance est un processus caractérisé par des neuroadaptations qui entraînent une réduction des effets des médicaments. Bien que la régulation positive des récepteurs puisse souvent jouer un rôle important, d’autres mécanismes sont également connus. La tolérance est plus prononcée pour certains effets que pour d’autres ; la tolérance se produit lentement aux effets sur l'humeur, les démangeaisons, la rétention urinaire et la dépression respiratoire, mais se produit plus rapidement à l'analgésie et aux autres effets secondaires physiques. Cependant, aucune tolérance ne se développe à la constipation ou au myosis (constriction de la pupille de l'œil à une valeur inférieure ou égale à deux millimètres). Cette idée a cependant été contestée, certains auteurs affirmant que la tolérance se développe jusqu'au myosis.
La tolérance aux opioïdes est atténuée par un certain nombre de substances, notamment :
* bloqueurs de canaux calciques
* magnésium et zinc intrathécaux
* Antagonistes du NMDA, tels que le dextrométhorphane, la kétamine et la mémantine.
* antagonistes de la cholécystokinine, tels que le proglumide
* Des agents plus récents tels que l'ibudilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase, ont également été étudiés pour cette application.
La tolérance est un processus physiologique par lequel le corps s'adapte à un médicament fréquemment présent, nécessitant généralement des doses plus élevées du même médicament au fil du temps pour obtenir le même effet. Il s’agit d’un phénomène courant chez les personnes prenant de fortes doses d’opioïdes pendant des périodes prolongées, mais cela ne prédit aucun lien avec un abus ou une dépendance.
Dépendance physique
La dépendance physique est l’adaptation physiologique de l’organisme à la présence d’une substance, en l’occurrence un médicament opioïde. Elle se définit par l'apparition de symptômes de sevrage lors de l'arrêt du traitement, lorsque la dose est réduite brusquement ou, plus particulièrement dans le cas des opioïdes, lorsqu'un antagoniste (par exemple la naloxone) ou un agoniste-antagoniste (par exemple la pentazocine) est administré. . La dépendance physique est un aspect normal et attendu de certains médicaments et n'implique pas nécessairement que le patient soit dépendant.
Les symptômes de sevrage des opiacés peuvent inclure une dysphorie sévère, un besoin impérieux d'une autre dose d'opiacé, de l'irritabilité, des sueurs, des nausées, une rhinorrhée, des tremblements, des vomissements et une myalgie. Réduire lentement la consommation d'opioïdes au fil des jours et des semaines peut réduire ou éliminer les symptômes de sevrage. La rapidité et la gravité du sevrage dépendent de la demi-vie de l'opioïde ; Le sevrage à l'héroïne et à la morphine se produit plus rapidement et est plus grave que le sevrage à la méthadone. La phase de sevrage aiguë est souvent suivie d’une phase prolongée de dépression et d’insomnie qui peut durer des mois. Les symptômes du sevrage aux opioïdes peuvent être traités avec d’autres médicaments, comme la clonidine. La dépendance physique ne prédit pas l’abus de drogues ou une véritable dépendance et est étroitement liée au même mécanisme que la tolérance. Bien qu'il existe des allégations anecdotiques de bienfaits pour l'ibogaïne, les données étayant son utilisation dans la dépendance à une substance sont rares.
Dépendance
La toxicomanie est un ensemble complexe de comportements généralement associés à l’abus de certaines drogues, se développant avec le temps et avec des doses de drogues plus élevées. La dépendance inclut la contrainte psychologique, dans la mesure où le patient persiste dans des actions conduisant à des résultats dangereux ou malsains. La dépendance aux opioïdes comprend l'insufflation ou l'injection, plutôt que la prise d'opioïdes par voie orale tel que prescrit pour des raisons médicales.
Dans des pays européens comme l'Autriche, la Bulgarie et la Slovaquie, des formulations orales de morphine à libération lente sont utilisées dans le traitement de substitution aux opiacés (TSO) pour les patients qui ne tolèrent pas bien les effets secondaires de la buprénorphine ou de la méthadone. Dans d'autres pays européens, dont le Royaume-Uni, cette méthode est également utilisée légalement pour les TSO, bien qu'à un niveau d'acceptation variable.
Les formulations inviolables de préparations de médicaments à durée contrôlée visent à réduire les taux d'abus et de dépendance tout en essayant de fournir un soulagement légitime de la douleur et une facilité d'utilisation aux patients souffrant de douleur. Des questions demeurent cependant quant à l’efficacité et à la sécurité de ces types de préparations. D'autres médicaments inviolables sont actuellement à l'étude et font l'objet d'essais en vue d'une approbation de mise sur le marché par la FDA.
La quantité de preuves disponibles ne permet que de tirer une conclusion faible, mais elles suggèrent qu'un médecin gérant correctement la consommation d'opioïdes chez des patients sans antécédents de dépendance ou d'abus de substances peut apporter un soulagement à long terme de la douleur avec peu de risque de développer une dépendance, un abus ou d'autres effets secondaires graves.
Les problèmes liés aux opioïdes sont les suivants :
# Certaines personnes trouvent que les opioïdes ne soulagent pas toutes leurs douleurs.
# Certaines personnes trouvent que les effets secondaires des opioïdes provoquent des problèmes qui dépassent les bénéfices du traitement.
# Certaines personnes développent une tolérance aux opioïdes au fil du temps. Cela les oblige à augmenter la dose de leur médicament pour maintenir les bénéfices, ce qui, à son tour, augmente également les effets secondaires indésirables.
# La consommation à long terme d'opioïdes peut provoquer une hyperalgésie induite par les opioïdes, qui est une affection dans laquelle le patient présente une sensibilité accrue à la douleur.
Tous les opioïdes peuvent provoquer des effets secondaires. Les effets indésirables courants chez les patients prenant des opioïdes pour soulager la douleur comprennent les nausées et les vomissements, la somnolence, les démangeaisons, la bouche sèche, les étourdissements et la constipation.
Nausée et vomissements
La tolérance aux nausées apparaît dans un délai de 7 à 10 jours, au cours desquels les antiémétiques (par exemple, l'halopéridol à faible dose une fois le soir) sont très efficaces. En raison d'effets secondaires graves tels que la dyskinésie tardive, l'halopéridol est désormais rarement utilisé. Un médicament apparenté, la prochlorpérazine, est plus souvent utilisé, bien qu'il présente des risques similaires. Des antiémétiques plus puissants comme l'ondansétron ou le tropisétron sont parfois utilisés lorsque les nausées sont sévères ou continues et inquiétantes, malgré leur coût plus élevé. Les antagonistes de la dopamine tels que la dompéridone et le métoclopramide constituent une alternative moins coûteuse. La dompéridone ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique et ne produit pas d'effets antidopaminergiques centraux indésirables, mais bloque l'action émétique des opioïdes dans la zone de déclenchement des chimiorécepteurs. (Le médicament n'est pas disponible aux États-Unis.) Certains antihistaminiques dotés de propriétés anticholinergiques (par exemple l'orphénadrine ou la diphenhydramine) peuvent également être efficaces. L'hydroxyzine, un antihistaminique de première génération, est très couramment utilisée, avec l'avantage supplémentaire de ne pas provoquer de troubles du mouvement et de posséder également des propriétés d'épargne analgésique. Le Δ9-tétrahydrocannabinol soulage les nausées et les vomissements ; il produit également une analgésie qui peut permettre de réduire les doses d'opioïdes avec une réduction des nausées et des vomissements.
* Antagonistes 5-HT3 (par exemple ondansétron)
* Antagonistes de la dopamine (par exemple dompéridone)
* Antihistaminiques anticholinergiques (par exemple diphenhydramine)
* Δ9-tétrahydrocannabinol (par exemple dronabinol)
Les vomissements sont dus à une stase gastrique (vomissements importants, brèves nausées soulagées par des vomissements, reflux œsophagien, plénitude épigastrique, satiété précoce), outre une action directe sur la zone déclencheur des chimiorécepteurs de l'aire postrema, le centre des vomissements du cerveau. Les vomissements peuvent ainsi être évités par des agents prokinétiques (par exemple la dompéridone ou le métoclopramide). Si les vomissements ont déjà commencé, ces médicaments doivent être administrés par voie non orale (par exemple, sous-cutanée pour le métoclopramide, rectale pour la dompéridone).
* Agents prokinétiques (par exemple dompéridone)
* Agents anticholinergiques (par exemple orphénadrine)
Somnolence
La tolérance à la somnolence se développe généralement sur 5 à 7 jours, mais si elle est gênante, le passage à un opioïde alternatif est souvent utile. Certains opioïdes tels que le fentanyl, la morphine et la diamorphine (héroïne) ont tendance à être particulièrement sédatifs, tandis que d'autres, comme l'oxycodone, la tilidine et la mépéridine (péthidine), ont tendance à produire comparativement moins de sédation, mais les réponses individuelles des patients peuvent varier considérablement et un certain degré d'essai et une erreur peut être nécessaire pour trouver le médicament le plus approprié pour un patient particulier. Sinon, le traitement par stimulants du SNC est généralement efficace.
* Stimulants (par exemple caféine, modafinil, amphétamine, méthylphénidate)
Démangeaison
Les démangeaisons ne constituent généralement pas un problème grave lorsque les opioïdes sont utilisés pour soulager la douleur, mais les antihistaminiques sont utiles pour contrer les démangeaisons lorsqu'elles surviennent. Les antihistaminiques non sédatifs tels que la fexofénadine sont préférables afin d'éviter d'augmenter la somnolence induite par les opioïdes, bien que certains antihistaminiques sédatifs tels que l'orphénadrine puissent être utiles car ils produisent un effet analgésique synergique qui permet d'utiliser de plus petites doses d'opioïdes tout en produisant une analgésie efficace. Pour cette raison, certains produits combinés opioïdes/antihistaminiques ont été commercialisés, tels que la méprozine (mépéridine/prométhazine) et le Diconal (dipipanone/cyclizine), qui peuvent également présenter l'avantage supplémentaire de réduire les nausées.
* Antihistaminiques (par exemple fexofénadine)
Constipation
La constipation se développe chez 90 à 95 % des personnes prenant des opioïdes au long cours. Étant donné que la tolérance à ce problème ne se développe pas facilement, la plupart des personnes prenant des opioïdes à long terme auront besoin d’un laxatif.
Pour les cas bénins, une consommation accrue d’eau, environ par jour, et de fibres alimentaires peut suffire. D'autres options incluent :
* Laxatifs adoucissant les selles et favorisant le péristaltisme (par exemple docusate en association avec du bisacodyl ou du séné).
* Les antagonistes des opioïdes à action périphérique (par exemple la méthylnaltrexone) préviennent efficacement la constipation sans affecter l'analgésie à médiation centrale ni provoquer de syndrome de sevrage ; cependant, ceux-ci peuvent encore potentiellement réduire l'efficacité des analgésiques opioïdes dans le traitement d'affections dans lesquelles une grande partie du soulagement de la douleur provient de l'action sur les récepteurs opioïdes situés en périphérie, comme dans les affections inflammatoires comme l'arthrite ou la douleur post-chirurgicale.
Pour les cas plus graves et chroniques, les médicaments utilisés agissent non pas en augmentant le péristaltisme, mais en empêchant l'absorption d'eau dans l'intestin, ce qui conduit à des selles plus molles avec une plus grande composante d'eau et, en outre, en acidifiant l'environnement à l'intérieur de l'intestin. , qui à la fois diminue l'absorption d'eau et améliore le péristaltisme (par exemple le lactulose, qui est controversé comme un probiotique possible). Les médicaments suivants sont généralement efficaces :
* Poudre de polyéthylène glycol pour solution (MiraLax, GlycoLax)
*Sirop de lactulose
Il existe des preuves provisoires de l'efficacité de l'alvimopan ou de la méthylnaltrexone.
Dépression respiratoire
La dépression respiratoire est l'effet indésirable le plus grave associé à la consommation d'opioïdes, mais elle est généralement observée lors de l'utilisation d'une dose intraveineuse unique chez un patient naïf d'opioïdes. Chez les patients prenant régulièrement des opioïdes pour soulager la douleur, la tolérance à la dépression respiratoire apparaît rapidement, de sorte qu'il ne s'agit pas d'un problème clinique. Plusieurs médicaments ont été développés pour bloquer partiellement la dépression respiratoire, bien que le seul stimulant respiratoire actuellement approuvé à cet effet soit le doxapram, qui n'a qu'une efficacité limitée dans cette application. Des médicaments plus récents tels que BIMU-8 et CX-546 pourraient cependant être beaucoup plus efficaces.
* Stimulants respiratoires : les agonistes des chimiorécepteurs carotidiens (par exemple le doxapram), les agonistes 5-HT4 (par exemple BIMU8), les agonistes δ-opioïdes (par exemple BW373U86) et les AMPAkines (par exemple CX717) peuvent tous réduire la dépression respiratoire causée par les opioïdes sans affecter l'analgésie, mais la plupart d'entre eux ces médicaments ne sont que modérément efficaces ou ont des effets secondaires qui excluent leur utilisation chez l'homme. Les agonistes du 5-HT1A tels que le 8-OH-DPAT et le repinotan neutralisent également la dépression respiratoire induite par les opioïdes, mais réduisent en même temps l'analgésie, ce qui limite leur utilité pour cette application.
* Antagonistes des opioïdes (par exemple naloxone, nalméfène, diprénorphine)
Hyperalgésie induite par les opioïdes
Une hyperalgésie induite par les opioïdes a été observée chez certains patients, où les personnes utilisant des opioïdes pour soulager la douleur peuvent paradoxalement ressentir davantage de douleur en raison de leurs médicaments. Ce phénomène, bien que rare, est observé chez certains patients en soins palliatifs, le plus souvent lorsque la dose est augmentée rapidement. Le cas échéant, la rotation entre plusieurs analgésiques opioïdes différents peut atténuer le développement d’une hyperalgésie.
Des effets secondaires tels que l'hyperalgésie et l'allodynie, parfois accompagnés d'une aggravation de la douleur neuropathique, peuvent être les conséquences d'un traitement à long terme par des analgésiques opioïdes, en particulier lorsque l'augmentation de la tolérance a entraîné une perte d'efficacité et, par conséquent, une augmentation progressive de la dose au fil du temps. Cela semble être en grande partie le résultat de l'action des médicaments opioïdes sur des cibles autres que les trois récepteurs opioïdes classiques, notamment le récepteur de la nociceptine, le récepteur sigma et le récepteur Toll-like 4, et peut être contrecarré dans les modèles animaux par des antagonistes sur ces cibles, tels que J-113,397, BD-1047 ou (+)-naloxone respectivement. Aucun médicament n'est actuellement approuvé spécifiquement pour contrer l'hyperalgésie induite par les opioïdes chez l'homme et, dans les cas graves, la seule solution peut être d'arrêter l'utilisation d'analgésiques opioïdes et de les remplacer par des analgésiques non opioïdes. Cependant, étant donné que la sensibilité individuelle au développement de cet effet secondaire dépend fortement de la dose et peut varier en fonction de l'analgésique opioïde utilisé, de nombreux patients peuvent éviter cet effet secondaire simplement en réduisant la dose du médicament opioïde (généralement accompagné de l'ajout d'un supplément non médicamenteux). -analgésique opioïde), en alternant entre différents médicaments opioïdes, ou en passant à un opioïde plus doux avec un mode d'action mixte qui neutralise également la douleur neuropathique, en particulier le tramadol ou le tapentadol.
* Antagonistes du NMDA tels que la kétamine
* SNRI tels que le milnacipran
* les anticonvulsivants comme la gabapentine ou la prégabaline
Autres effets indésirables
Déséquilibre hormonal
Les études cliniques ont systématiquement associé la consommation médicale et récréative d’opioïdes à l’hypogonadisme et au déséquilibre hormonal chez les deux sexes. L'effet dépend de la dose. La plupart des études suggèrent que la majorité (peut-être jusqu’à 90 %) des consommateurs chroniques d’opioïdes souffrent de déséquilibres hormonaux. Les opioïdes peuvent également interférer avec les menstruations chez les femmes en limitant la production d'hormone lutéinisante (LH). L'endocrinopathie induite par les opioïdes est probablement à l'origine de la forte association entre la consommation d'opioïdes et l'ostéoporose et les fractures osseuses. Cela peut également augmenter la douleur et ainsi interférer avec l’effet clinique attendu du traitement aux opioïdes. L'endocrinopathie induite par les opioïdes est probablement à l'origine de leur agonisme des récepteurs opioïdes de l'hypothalamus et de l'hypophyse. Une étude a révélé que les niveaux de testostérone déprimés des héroïnomanes sont revenus à la normale dans le mois suivant l’abstinence, ce qui suggère que l’effet n’est pas permanent. , l'effet de la consommation aiguë ou à faible dose d'opiacés sur le système endocrinien n'est pas clair.
Interruption du travail
La consommation d’opioïdes peut être un facteur de risque de non-retour au travail.
Les personnes effectuant des tâches critiques pour la sécurité ne doivent pas utiliser d’opioïdes. Les prestataires de soins de santé ne devraient pas recommander aux travailleurs qui conduisent ou utilisent de l’équipement lourd, notamment des grues ou des chariots élévateurs, de traiter la douleur chronique ou aiguë avec des opioïdes. Les lieux de travail qui gèrent des travailleurs qui effectuent des opérations critiques pour la sécurité devraient affecter les travailleurs à des tâches moins sensibles tant que ces travailleurs sont traités par leur médecin avec des opioïdes.
Les personnes qui prennent des opioïdes à long terme ont un risque accru de se retrouver au chômage. La prise d'opioïdes perturbe encore davantage la vie du patient et les effets indésirables des opioïdes eux-mêmes peuvent devenir un obstacle important pour les patients qui ont une vie active, l'obtention d'un emploi et le maintien d'une carrière.
De plus, le manque d’emploi peut être un indicateur d’une consommation aberrante d’opioïdes sur ordonnance.
Prédisposition accrue aux accidents
La consommation d’opioïdes peut augmenter la prédisposition aux accidents. Les opioïdes peuvent augmenter le risque d’accidents de la route et de chutes accidentelles.
Effets secondaires rares
Les effets indésirables peu fréquents chez les patients prenant des opioïdes pour soulager la douleur comprennent : dépression respiratoire liée à la dose (en particulier avec les opioïdes plus puissants), confusion, hallucinations, délire, urticaire, hypothermie, bradycardie/tachycardie, hypotension orthostatique, étourdissements, maux de tête, rétention urinaire, urétéral. ou spasmes biliaires, rigidité musculaire, myoclonies (à fortes doses) et bouffées vasomotrices (dues à la libération d'histamine, à l'exception du fentanyl et du rémifentanil).
L’utilisation thérapeutique et chronique d’opioïdes peut compromettre le fonctionnement du système immunitaire. Les opioïdes diminuent la prolifération des cellules progénitrices des macrophages et des lymphocytes et affectent la différenciation cellulaire (Roy et Loh, 1996). Les opioïdes peuvent également inhiber la migration des leucocytes. Cependant, la pertinence de cela dans le contexte du soulagement de la douleur n'est pas connue.
Des cas de perte auditive neurosensorielle associés à l’utilisation d’opioïdes prescrits et illégaux ont été signalés.
Interactions
Les médecins traitant des patients utilisant des opioïdes en association avec d'autres médicaments conservent une documentation continue indiquant qu'un traitement supplémentaire est indiqué et restent conscients des possibilités d'ajuster le traitement si l'état du patient change pour mériter un traitement moins risqué.
Avec d'autres médicaments dépresseurs
L'utilisation concomitante d'opioïdes avec d'autres médicaments dépresseurs tels que les benzodiazépines ou l'éthanol augmente les taux d'événements indésirables et de surdosage. Comme dans le cas d’une surdose d’opioïdes seuls, la combinaison d’un opioïde et d’un autre dépresseur peut précipiter une dépression respiratoire conduisant souvent à la mort. Ces risques sont atténués grâce à une surveillance étroite par un médecin, qui peut procéder à un dépistage continu des changements dans le comportement du patient et dans l'observance du traitement.
Antagoniste des opioïdes
Enfin, les effets des opioïdes (défavorables ou non) peuvent être inversés grâce à un antagoniste des opioïdes tel que la naloxone ou la naltrexone. Ces antagonistes compétitifs se lient aux récepteurs opioïdes avec une affinité plus élevée que les agonistes mais n'activent pas les récepteurs. Cela déplace l'agoniste, atténuant ou inversant les effets agonistes. Cependant, la demi-vie d'élimination de la naloxone peut être plus courte que celle de l'opioïde lui-même, de sorte qu'une administration répétée ou une perfusion continue peut être nécessaire, ou un antagoniste à action plus longue tel que le nalméfène peut être utilisé. Chez les patients prenant régulièrement des opioïdes, il est essentiel que l'opioïde ne soit que partiellement inversé pour éviter une réaction grave et pénible de réveil dans une douleur atroce. Ceci est réalisé en n'administrant pas une dose complète mais en l'administrant à petites doses jusqu'à ce que la fréquence respiratoire s'améliore. Une perfusion est ensuite démarrée pour maintenir l'inversion à ce niveau, tout en maintenant le soulagement de la douleur. Les antagonistes des opioïdes restent le traitement standard de la dépression respiratoire suite à une surdose d'opioïdes, la naloxone étant de loin le plus couramment utilisé, bien que l'antagoniste à action plus longue, le nalméfène, puisse être utilisé pour traiter les surdoses d'opioïdes à action prolongée tels que la méthadone, et la diprénorphine pour inverser la tendance. les effets des opioïdes extrêmement puissants utilisés en médecine vétérinaire, comme l'étorphine et le carfentanil. Cependant, étant donné que les antagonistes des opioïdes bloquent également les effets bénéfiques des analgésiques opioïdes, ils ne sont généralement utiles que pour traiter un surdosage, l'utilisation d'antagonistes des opioïdes parallèlement aux analgésiques opioïdes pour réduire les effets secondaires, nécessitant une titration prudente de la dose et étant souvent peu efficaces à des doses suffisamment faibles pour permettre de maintenir l’analgésie.
Pharmacologie
Les opioïdes se lient à des récepteurs opioïdes spécifiques dans le système nerveux et d'autres tissus. Il existe trois classes principales de récepteurs opioïdes, μ, κ, δ (mu, kappa et delta), bien que jusqu'à dix-sept aient été signalées, parmi lesquelles les récepteurs ε, ι, λ et ζ (Epsilon, Iota, Lambda et Zeta). ) récepteurs. À l’inverse, les récepteurs σ (Sigma) ne sont plus considérés comme des récepteurs opioïdes car leur activation n’est pas inversée par la naloxone, un agoniste inverse des opioïdes, ils ne présentent pas de liaison de haute affinité pour les opioïdes classiques et ils sont stéréosélectifs pour les isomères dextrogyres. tandis que les autres récepteurs opioïdes sont stéréosélectifs pour les isomères lévogyres. De plus, il existe trois sous-types de récepteurs μ : μ1 et μ2, ainsi que le μ3 récemment découvert. Un autre récepteur d’importance clinique est le récepteur de type opioïde 1 (ORL1), qui est impliqué dans les réponses à la douleur et joue un rôle majeur dans le développement de la tolérance aux agonistes μ-opioïdes utilisés comme analgésiques. Ce sont tous des récepteurs couplés aux protéines G agissant sur la neurotransmission GABAergique.
La réponse pharmacodynamique à un opioïde dépend du récepteur auquel il se lie, de son affinité pour ce récepteur et du fait que l'opioïde soit un agoniste ou un antagoniste. Par exemple, les propriétés analgésiques supraspinales de la morphine, un agoniste opioïde, sont médiées par l'activation du récepteur μ1 ; dépression respiratoire et dépendance physique par le récepteur μ2 ; et sédation et analgésie vertébrale par le récepteur κ. Chaque groupe de récepteurs opioïdes suscite un ensemble distinct de réponses neurologiques, les sous-types de récepteurs (tels que μ1 et μ2 par exemple) fournissant des réponses encore plus [mesurables] spécifiques. Chaque opioïde possède une affinité de liaison distincte avec les différentes classes de récepteurs opioïdes (par exemple, les récepteurs opioïdes μ, κ et δ sont activés à différentes amplitudes en fonction des affinités de liaison spécifiques de l'opioïde). Par exemple, la morphine, un alcaloïde opiacé, présente une liaison de haute affinité avec le récepteur μ-opioïde, tandis que la kétazocine présente une forte affinité avec les récepteurs ĸ. C’est ce mécanisme combinatoire qui permet l’existence d’une classe aussi large d’opioïdes et de modèles moléculaires, chacun avec son propre profil d’effet unique. Leur structure moléculaire individuelle est également responsable de leur durée d'action différente, la dégradation métabolique (telle que la N-désalkylation) étant responsable du métabolisme des opioïdes.
Sélectivité fonctionnelle
Une nouvelle stratégie de développement de médicaments prend en compte la transduction du signal du récepteur. Cette stratégie vise à augmenter l’activation des voies de signalisation souhaitables tout en réduisant l’impact sur les voies indésirables. Cette stratégie différentielle a reçu plusieurs noms, notamment sélectivité fonctionnelle et agonisme biaisé. Le premier opioïde intentionnellement conçu