À quoi une personne est-elle allergique si elle souffre de la maladie coeliaque ?
gluten
La maladie cœliaque est causée par une réaction au gluten, qui est une variété de protéines présentes dans le blé et d'autres céréales comme l'orge et le seigle. Des quantités modérées d'avoine, exemptes de contamination par d'autres céréales contenant du gluten, sont généralement tolérées, mais les problèmes peuvent dépendre du type consommé. Lors d’une exposition au gluten, une réponse immunitaire anormale peut conduire à la production de plusieurs auto-anticorps différents pouvant affecter plusieurs organes différents. Dans l'intestin grêle, cela provoque une réaction inflammatoire et peut produire un raccourcissement des villosités tapissant l'intestin grêle (atrophie villeuse). Cela affecte l’absorption des nutriments, conduisant fréquemment à l’anémie. Le seul traitement efficace connu est un régime strict sans gluten tout au long de la vie, qui conduit à la récupération de la muqueuse intestinale, améliore les symptômes et réduit le risque de développer des complications chez la plupart des gens. Si elle n'est pas traitée, elle peut entraîner des cancers tels que le lymphome intestinal et un risque légèrement accru de décès prématuré. Les taux varient selon les régions du monde, allant de 1 personne sur 300 à 1 personne sur 40, avec une moyenne comprise entre 1 personne sur 100 et 1 personne sur 170. Dans les pays développés, on estime que cinq cas sur six (83 %) restent non diagnostiqués, généralement en raison de plaintes non classiques, minimes ou absentes. La maladie cœliaque est légèrement plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Le terme « coeliaque » vient du grec κοιλιακός (koiliakós, « abdominal ») et a été introduit au 19e siècle dans une traduction de ce qui est généralement considéré comme une description grecque ancienne de la maladie par Arétée de Cappadoce. La maladie cœliaque entraîne un risque accru d'adénocarcinome et de lymphome de l'intestin grêle (lymphome à cellules T associé à l'entéropathie (EATL) ou autres lymphomes non hodgkiniens). Ce risque est également plus élevé chez les parents au premier degré tels que les frères et sœurs, les parents et les enfants. Il n’est pas clair si un régime sans gluten ramène ou non ce risque au niveau de base. Une maladie de longue date et non traitée peut entraîner d'autres complications, telles qu'une jéjunite ulcéreuse (formation d'ulcère de l'intestin grêle) et un rétrécissement (rétrécissement résultant d'une cicatrisation accompagnée d'une obstruction de l'intestin). * La malabsorption du sélénium dans la maladie coeliaque, combinée à la faible teneur en sélénium de nombreux aliments sans gluten, confère un risque de carence en sélénium, La maladie cœliaque a été associée à un certain nombre de pathologies. Dans de nombreux cas, il n’est pas clair si la maladie intestinale induite par le gluten est un facteur causal ou si ces affections partagent une prédisposition commune. * La dermatite herpétiforme, une affection cutanée qui démange, a été associée à une enzyme transglutaminase dans la peau, présente des modifications de l'intestin grêle identiques à celles de la maladie cœliaque et peut répondre au sevrage du gluten même en l'absence de symptômes gastro-intestinaux. La maladie cœliaque est associée à un certain nombre d'autres pathologies, dont beaucoup sont des maladies auto-immunes : diabète sucré de type 1, hypothyroïdie, cirrhose biliaire primitive, colite microscopique, ataxie au gluten, psoriasis, vitiligo, hépatite auto-immune, dermatite herpétiforme, cholangite sclérosante primitive, et plus. Un domaine plus controversé concerne un groupe de maladies dans lesquelles des anticorps antigliadines (un test plus ancien et non spécifique pour la maladie coeliaque) sont parfois détectés mais aucune maladie de l'intestin grêle ne peut être démontrée. Parfois, ces conditions s’améliorent en supprimant le gluten de l’alimentation. Cela inclut l'ataxie cérébelleuse, la neuropathie périphérique, la schizophrénie et l'autisme. La maladie coeliaque est causée par une réaction à la gliadine, une prolamine (protéine de gluten) présente dans le blé, et à des protéines similaires présentes dans les cultures de la tribu des Triticeae (qui comprend d'autres céréales communes telles que l'orge et le seigle). D'autres céréales telles que le maïs, le millet, le sorgho, le teff, le riz et le riz sauvage peuvent être consommées sans danger pour les personnes atteintes de la maladie cœliaque, ainsi que les non-céréales telles que l'amarante, le quinoa et le sarrasin. Les aliments riches en glucides non céréaliers tels que les pommes de terre et les bananes ne contiennent pas de gluten et ne déclenchent pas de symptômes. La consommation de gluten au début de la vie d'un bébé ne semble pas augmenter le risque de MC, mais une introduction ultérieure, après 6 mois, peut l'augmenter. Il existe une incertitude quant à savoir si l’allaitement réduit le risque. La prolongation de l'allaitement jusqu'à l'introduction de céréales contenant du gluten dans l'alimentation semble être associée à une réduction de 50 % du risque de développer la maladie cœliaque pendant la petite enfance ; il n’est pas clair si cela persiste à l’âge adulte. Ces facteurs peuvent simplement influencer le moment de l’apparition. Les facteurs pouvant déclencher les symptômes comprennent : la chirurgie, la grossesse, l’infection et le stress émotionnel. Les anticorps anti-transglutaminase dirigés contre l'enzyme transglutaminase tissulaire (tTG) se trouvent dans le sang de la majorité des personnes présentant des symptômes classiques et une atrophie villeuse complète, mais seulement dans 70 % des cas d'atrophie villeuse partielle et 30 % des cas d'atrophie villeuse mineure. lésions des muqueuses. La transglutaminase tissulaire modifie les peptides de gluten sous une forme susceptible de stimuler plus efficacement le système immunitaire. Ces peptides sont modifiés par tTG de deux manières, par désamidation ou par transamidation. Des causes alternatives de ces lésions tissulaires ont été proposées et impliquent la libération d'interleukine 15 et l'activation du système immunitaire inné par un peptide de gluten plus court (p31-43/49). Cela déclencherait la destruction des entérocytes par les lymphocytes de l’épithélium. L'atrophie villeuse observée lors de la biopsie peut également être due à des causes non liées, telles que la sprue tropicale, la giardiase et l'entérite radique. Bien qu'une sérologie positive et une biopsie typique soient fortement évocatrices de la maladie cœliaque, l'absence de réponse au régime alimentaire peut nécessiter l'examen de ces diagnostics alternatifs. Le diagnostic est souvent très difficile, de sorte que la plupart des cas sont diagnostiqués avec beaucoup de retard. Plusieurs tests peuvent être utilisés. Le niveau des symptômes peut déterminer l’ordre des tests, mais tous les tests perdent leur utilité si la personne suit déjà un régime sans gluten. Les lésions intestinales commencent à guérir quelques semaines après la suppression du gluten de l’alimentation, et les niveaux d’anticorps diminuent au fil des mois. Pour ceux qui ont déjà commencé un régime sans gluten, il peut être nécessaire d'effectuer une nouvelle cure avec certains aliments contenant du gluten lors d'un repas par jour pendant 6 semaines avant de répéter les investigations. La transglutaminase tissulaire modifie les peptides de gluten sous une forme susceptible de stimuler plus efficacement le système immunitaire. Ces peptides sont modifiés par tTG de deux manières, par désamidation ou par transamidation. Les tests anti-tTG modernes reposent sur une protéine recombinante humaine comme antigène. Le test tTG doit être effectué en premier car il s’agit d’un test plus facile à réaliser. Un résultat équivoque au test tTG doit être suivi d’anticorps anti-endomysiaux. Les changements s’améliorent ou s’inversent généralement après la suppression du gluten de l’alimentation. Cependant, la plupart des lignes directrices ne recommandent pas une nouvelle biopsie à moins qu’il n’y ait aucune amélioration des symptômes sous l’effet du régime. Dans certains cas, une provocation délibérée au gluten, suivie d'une biopsie, peut être réalisée pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Une biopsie normale et une sérologie normale après provocation indiquent que le diagnostic peut avoir été incorrect. Sevrage du gluten Bien que les tests d'anticorps sanguins, les biopsies et les tests génétiques fournissent généralement un diagnostic clair, la réponse au sevrage du gluten avec un régime sans gluten est parfois nécessaire pour étayer le diagnostic. Actuellement, la provocation au gluten n’est plus nécessaire pour confirmer le diagnostic chez les patients présentant des lésions intestinales compatibles avec la maladie coeliaque et une réponse positive à un régime sans gluten. Néanmoins, dans certains cas, un test de provocation au gluten suivi d'une biopsie peut être utile pour étayer le diagnostic, par exemple chez les personnes avec une forte suspicion de maladie cœliaque, sans confirmation de biopsie, qui ont des anticorps sanguins négatifs et qui sont déjà sous gluten. régime gratuit. La provocation au gluten est déconseillée avant l’âge de 5 ans et pendant la croissance pubertaire. Le diagnostic alternatif de sensibilité au gluten non cœliaque peut être posé lorsqu'il n'existe que des signes symptomatiques de sensibilité au gluten. Les symptômes gastro-intestinaux et extra-intestinaux des personnes présentant une sensibilité au gluten non cœliaque peuvent être similaires à ceux de la maladie cœliaque et s'améliorer lorsque le gluten est retiré de l'alimentation, après que la maladie cœliaque et l'allergie au blé soient raisonnablement exclues. Une interprétation prudente de la réponse symptomatique est nécessaire, car l'absence de réponse chez une personne atteinte de la maladie cœliaque peut être due à l'ingestion continue de petites quantités de gluten, volontaire ou involontaire, ou à d'autres affections couramment associées, telles que l'intestin grêle. la prolifération bactérienne (SIBO), l'intolérance au lactose, la malabsorption du fructose, du saccharose et du sorbitol et l'insuffisance pancréatique exocrine, entre autres. Dans la maladie coeliaque non traitée, il s’agit souvent d’affections transitoires dérivées de lésions intestinales. Ils régressent ou s'améliorent normalement plusieurs mois après le début d'un régime sans gluten, mais peuvent nécessiter des interventions temporaires telles qu'une supplémentation en enzymes pancréatiques, des restrictions alimentaires en aliments contenant du lactose, du fructose, du saccharose ou du sorbitol, ou un traitement avec des antibiotiques oraux en cas d'association. prolifération bactérienne. En plus du sevrage du gluten, certaines personnes doivent suivre un régime pauvre en FODMAPs ou éviter de consommer des produits commerciaux sans gluten, qui sont généralement riches en conservateurs et additifs (tels que les sulfites, les glutamates, les nitrates et les benzoates) et qui peuvent avoir un effet néfaste sur la santé. rôle dans le déclenchement des symptômes gastro-intestinaux fonctionnels.
La maladie cœliaque, également appelée maladie coeliaque, est une maladie auto-immune affectant principalement l'intestin grêle et qui survient chez les personnes génétiquement prédisposées. Les symptômes classiques comprennent des problèmes gastro-intestinaux tels que diarrhée chronique, distension abdominale, malabsorption, perte d'appétit et, chez les enfants, un retard de croissance normale. Cela commence souvent entre six mois et deux ans. Les symptômes non classiques sont les plus fréquents, notamment chez les personnes âgées de plus de deux ans. Il peut y avoir des symptômes gastro-intestinaux légers ou absents, un grand nombre de symptômes impliquant n'importe quelle partie du corps ou aucun symptôme évident. La maladie cœliaque a été décrite pour la première fois dans l'enfance ; cependant, elle peut se développer à tout âge. Elle est associée à d’autres maladies auto-immunes, telles que le diabète sucré de type 1 et la thyroïdite, entre autres.
La maladie cœliaque est causée par une réaction au gluten, qui est une variété de protéines présentes dans le blé et d'autres céréales comme l'orge et le seigle. Des quantités modérées d'avoine, exemptes de contamination par d'autres céréales contenant du gluten, sont généralement tolérées, mais les problèmes peuvent dépendre du type consommé. Lors d’une exposition au gluten, une réponse immunitaire anormale peut conduire à la production de plusieurs auto-anticorps différents pouvant affecter plusieurs organes différents. Dans l'intestin grêle, cela provoque une réaction inflammatoire et peut produire un raccourcissement des villosités tapissant l'intestin grêle (atrophie villeuse). Cela affecte l’absorption des nutriments, conduisant fréquemment à l’anémie.
Le diagnostic repose généralement sur une combinaison de tests d'anticorps sanguins et de biopsies intestinales, aidés par des tests génétiques spécifiques. Poser le diagnostic n’est pas toujours simple. Souvent, les autoanticorps dans le sang sont négatifs et de nombreuses personnes ne présentent que des modifications intestinales mineures avec des villosités normales. Les personnes peuvent présenter des symptômes graves et faire l’objet d’examens pendant des années avant qu’un diagnostic ne soit établi. De plus en plus, le diagnostic est posé chez des personnes asymptomatiques suite au dépistage. Bien que la maladie soit causée par une intolérance permanente aux protéines du blé, elle est généralement classée comme différente des autres formes d’allergie au blé.
Le seul traitement efficace connu est un régime strict sans gluten tout au long de la vie, qui conduit à la récupération de la muqueuse intestinale, améliore les symptômes et réduit le risque de développer des complications chez la plupart des gens. Si elle n'est pas traitée, elle peut entraîner des cancers tels que le lymphome intestinal et un risque légèrement accru de décès prématuré. Les taux varient selon les régions du monde, allant de 1 personne sur 300 à 1 personne sur 40, avec une moyenne comprise entre 1 personne sur 100 et 1 personne sur 170. Dans les pays développés, on estime que cinq cas sur six (83 %) restent non diagnostiqués, généralement en raison de plaintes non classiques, minimes ou absentes. La maladie cœliaque est légèrement plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Le terme « coeliaque » vient du grec κοιλιακός (koiliakós, « abdominal ») et a été introduit au 19e siècle dans une traduction de ce qui est généralement considéré comme une description grecque ancienne de la maladie par Arétée de Cappadoce.
Signes et symptômes
Les symptômes classiques de la maladie coeliaque comprennent des selles pâles, molles et grasses (stéatorrhée) et une perte de poids ou une incapacité à prendre du poids (chez les jeunes enfants). Le plus souvent, les symptômes sont subtils ou surviennent principalement dans des organes autres que l’intestin lui-même. Il est également possible de souffrir de la maladie coeliaque sans aucun symptôme. Cela représente au moins dans 43% des cas chez les enfants. De nombreux adultes atteints d’une maladie subtile ne souffrent que de fatigue ou d’anémie.
Gastro-intestinal
La diarrhée caractéristique de la maladie coeliaque est (chronique) pâle, volumineuse et anormalement malodorante. Des douleurs et crampes abdominales, des ballonnements avec distension abdominale (que l'on pense être dus à la production fermentaire de gaz intestinaux) et des aphtes peuvent être présents. À mesure que l’intestin devient plus endommagé, une certaine intolérance au lactose peut se développer. Fréquemment, les symptômes sont attribués au syndrome du côlon irritable (SCI), pour ensuite être reconnus comme une maladie cœliaque ; une petite proportion de personnes présentant des symptômes du SCI ont une maladie cœliaque sous-jacente, et le dépistage de la maladie cœliaque est recommandé pour les personnes présentant des symptômes du SCI.
La maladie cœliaque entraîne un risque accru d'adénocarcinome et de lymphome de l'intestin grêle (lymphome à cellules T associé à l'entéropathie (EATL) ou autres lymphomes non hodgkiniens). Ce risque est également plus élevé chez les parents au premier degré tels que les frères et sœurs, les parents et les enfants. Il n’est pas clair si un régime sans gluten ramène ou non ce risque au niveau de base. Une maladie de longue date et non traitée peut entraîner d'autres complications, telles qu'une jéjunite ulcéreuse (formation d'ulcère de l'intestin grêle) et un rétrécissement (rétrécissement résultant d'une cicatrisation accompagnée d'une obstruction de l'intestin).
Liés à la malabsorption
Les changements survenus dans l’intestin le rendent moins capable d’absorber les nutriments, les minéraux et les vitamines liposolubles A, D, E et K.
* L'incapacité à absorber les glucides et les graisses peut entraîner une perte de poids (ou un retard de croissance/un retard de croissance chez les enfants) et de la fatigue ou un manque d'énergie.
* L'anémie peut se développer de plusieurs manières : une malabsorption du fer peut provoquer une anémie ferriprive, et une malabsorption de l'acide folique et de la vitamine B12 peut donner lieu à une anémie mégaloblastique.
* Une malabsorption du calcium et de la vitamine D (et une hyperparathyroïdie secondaire compensatoire) peut provoquer une ostéopénie (diminution de la teneur en minéraux de l'os) ou une ostéoporose (fragilisation des os et risque de fractures de fragilité).
* La malabsorption du sélénium dans la maladie coeliaque, combinée à la faible teneur en sélénium de nombreux aliments sans gluten, confère un risque de carence en sélénium,
* Les carences en cuivre et en zinc ont également été associées à la maladie coeliaque.
* Une petite proportion présente une coagulation anormale due à une carence en vitamine K et présente un léger risque de saignement anormal.
Divers
La maladie cœliaque a été associée à un certain nombre de pathologies. Dans de nombreux cas, il n’est pas clair si la maladie intestinale induite par le gluten est un facteur causal ou si ces affections partagent une prédisposition commune.
* Un déficit en IgA est présent chez 2,3 % des personnes atteintes de la maladie cœliaque, ce qui entraîne un risque dix fois plus élevé de maladie cœliaque. D’autres caractéristiques de cette maladie sont un risque accru d’infections et de maladies auto-immunes.
* La dermatite herpétiforme, une affection cutanée qui démange, a été associée à une enzyme transglutaminase dans la peau, présente des modifications de l'intestin grêle identiques à celles de la maladie cœliaque et peut répondre au sevrage du gluten même en l'absence de symptômes gastro-intestinaux.
* Un retard de croissance et/ou un retard pubertaire plus tard dans l'enfance peuvent survenir même sans symptômes intestinaux évidents ou malnutrition sévère. L'évaluation du retard de croissance comprend souvent un dépistage de la maladie coeliaque.
* Des complications de grossesse peuvent survenir en cas de maladie cœliaque en tant que maladie intercurrente au cours de la grossesse, avec des complications importantes, notamment une fausse couche, un retard de croissance intra-utérin, un faible poids à la naissance et une naissance prématurée.
* L'hyposplénisme (une rate petite et sous-active) survient dans environ un tiers des cas et peut prédisposer à l'infection étant donné le rôle de la rate dans la protection contre les bactéries.
* Des tests anormaux de la fonction hépatique (détectés au hasard par des analyses de sang) peuvent être observés.
La maladie cœliaque est associée à un certain nombre d'autres pathologies, dont beaucoup sont des maladies auto-immunes : diabète sucré de type 1, hypothyroïdie, cirrhose biliaire primitive, colite microscopique, ataxie au gluten, psoriasis, vitiligo, hépatite auto-immune, dermatite herpétiforme, cholangite sclérosante primitive, et plus.
Un domaine plus controversé concerne un groupe de maladies dans lesquelles des anticorps antigliadines (un test plus ancien et non spécifique pour la maladie coeliaque) sont parfois détectés mais aucune maladie de l'intestin grêle ne peut être démontrée. Parfois, ces conditions s’améliorent en supprimant le gluten de l’alimentation. Cela inclut l'ataxie cérébelleuse, la neuropathie périphérique, la schizophrénie et l'autisme.
Cause
La maladie coeliaque est causée par une réaction à la gliadine, une prolamine (protéine de gluten) présente dans le blé, et à des protéines similaires présentes dans les cultures de la tribu des Triticeae (qui comprend d'autres céréales communes telles que l'orge et le seigle).
Autres céréales
Les sous-espèces de blé (comme l'épeautre, le blé dur et le kamut) et les espèces apparentées (comme l'orge, le seigle et le triticale) induisent également des symptômes de la maladie coeliaque. Un petit nombre de personnes coeliaques réagissent également à l’avoine. Il est fort probable que l'avoine produise des symptômes dus à une contamination croisée avec d'autres céréales dans les champs ou dans les canaux de distribution. Par conséquent, l’avoine n’est généralement pas recommandée. Cependant, de nombreuses entreprises garantissent la « pureté » de l'avoine, et celle-ci peut donc toujours être consommée via ces sources.
D'autres céréales telles que le maïs, le millet, le sorgho, le teff, le riz et le riz sauvage peuvent être consommées sans danger pour les personnes atteintes de la maladie cœliaque, ainsi que les non-céréales telles que l'amarante, le quinoa et le sarrasin. Les aliments riches en glucides non céréaliers tels que les pommes de terre et les bananes ne contiennent pas de gluten et ne déclenchent pas de symptômes.
Modificateurs de risque
Il existe diverses théories quant à ce qui détermine si une personne génétiquement prédisposée développera la maladie cœliaque. Les principales théories incluent l'infection par le rotavirus ou l'adénovirus intestinal humain. Certaines recherches suggèrent que le tabagisme protège contre la maladie coeliaque apparaissant à l'âge adulte.
La consommation de gluten au début de la vie d'un bébé ne semble pas augmenter le risque de MC, mais une introduction ultérieure, après 6 mois, peut l'augmenter. Il existe une incertitude quant à savoir si l’allaitement réduit le risque. La prolongation de l'allaitement jusqu'à l'introduction de céréales contenant du gluten dans l'alimentation semble être associée à une réduction de 50 % du risque de développer la maladie cœliaque pendant la petite enfance ; il n’est pas clair si cela persiste à l’âge adulte. Ces facteurs peuvent simplement influencer le moment de l’apparition. Les facteurs pouvant déclencher les symptômes comprennent : la chirurgie, la grossesse, l’infection et le stress émotionnel.
Physiopathologie
La maladie coeliaque semble être multifactorielle, à la fois dans le sens où plusieurs facteurs génétiques peuvent causer la maladie et dans le sens où plusieurs facteurs sont nécessaires pour que la maladie se manifeste chez une personne.
Presque toutes les personnes (95 %) atteintes de la maladie cœliaque possèdent soit l’allèle variant HLA-DQ2, soit (moins fréquemment) l’allèle HLA-DQ8. Cependant, environ 20 à 30 % des personnes non atteintes de la maladie cœliaque ont également hérité de l’un ou l’autre de ces allèles. Cela suggère que des facteurs supplémentaires sont nécessaires au développement de la maladie cœliaque ; c'est-à-dire que l'allèle à risque HLA prédisposant est nécessaire mais pas suffisant pour développer la maladie cœliaque. En outre, environ 5 % des personnes qui développent la maladie cœliaque ne possèdent pas d’allèles typiques HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 (voir ci-dessous).
La génétique
La grande majorité des personnes atteintes de la maladie cœliaque possèdent l’un des deux types de protéine HLA-DQ. HLA-DQ fait partie du système de récepteur présentateur d'antigène du CMH de classe II (également appelé antigène leucocytaire humain) et distingue les cellules entre le soi et le non-soi aux fins du système immunitaire. Les deux sous-unités de la protéine HLA-DQ sont codées par les gènes HLA-DQA1 et HLA-DQB1, situés sur le bras court du sixième chromosome.
Il existe sept variantes HLA-DQ (DQ2 et DQ4 – DQ9). Plus de 95 % des personnes atteintes de la maladie coeliaque possèdent l’isoforme DQ2 ou DQ8, héritée au sein des familles. La raison pour laquelle ces gènes produisent une augmentation du risque de maladie cœliaque est que les récepteurs formés par ces gènes se lient plus étroitement aux peptides de gliadine que les autres formes de récepteur présentateur d'antigène. Par conséquent, ces formes de récepteur sont plus susceptibles d’activer les lymphocytes T et de lancer le processus auto-immun.
La plupart des personnes atteintes de la maladie coeliaque portent un haplotype HLA-DQ2 à deux gènes appelé haplotype DQ2.5. Cet haplotype est composé de deux allèles génétiques adjacents, DQA1*0501 et DQB1*0201, qui codent pour les deux sous-unités, DQ α5 et DQ β2. Chez la plupart des individus, cette isoforme DQ2.5 est codée par l'un des deux chromosomes 6 hérités des parents (DQ2.5cis). La plupart des coeliaques héritent d'une seule copie de cet haplotype DQ2.5, tandis que certains l'héritent des deux parents ; ces derniers sont particulièrement exposés au risque de maladie coeliaque et sont plus sensibles aux complications graves.
Certaines personnes héritent du DQ2.5 d'un parent et d'une partie supplémentaire de l'haplotype (soit DQB1*02, soit DQA1*05) de l'autre parent, ce qui augmente le risque. Plus rarement, certaines personnes héritent de l'allèle DQA1*05 d'un parent et de l'allèle DQB1*02 de l'autre parent (DQ2.5trans) (appelée association trans-haplotype), et ces individus courent un risque similaire de maladie cœliaque. un seul chromosome 6 portant DQ2.5, mais dans ce cas, la maladie a tendance à ne pas être familiale. Parmi les 6 % de coeliaques européens qui n'ont pas de DQ2.5 (cis ou trans) ou DQ8 (codé par l'haplotype DQA1*03:DQB1*0302), 4 % ont l'isoforme DQ2.2 et les 2 % restants n'en ont pas. DQ2 ou DQ8.
La fréquence de ces gènes varie géographiquement. Le DQ2.5 a une fréquence élevée chez les peuples d'Europe du Nord et de l'Ouest (Pays Basque et Irlande avec les fréquences les plus élevées) et dans certaines parties de l'Afrique et est associé à des maladies en Inde, mais on ne le trouve pas dans certaines parties du pourtour du Pacifique occidental. DQ8 a une distribution mondiale plus large que DQ2.5 et est particulièrement commun en Amérique du Sud et en Amérique centrale ; jusqu'à 90 % des individus de certaines populations amérindiennes sont porteurs du DQ8 et peuvent donc présenter le phénotype coeliaque.
D'autres facteurs génétiques ont été signalés à plusieurs reprises dans la maladie coeliaque ; cependant, l’implication dans la maladie a une reconnaissance géographique variable. Seuls les loci HLA-DQ montrent une implication cohérente dans la population mondiale. De nombreux loci détectés ont été associés à d’autres maladies auto-immunes. Un locus, le gène partenaire préféré du LPP ou lipome, est impliqué dans l'adhésion de la matrice extracellulaire à la surface cellulaire, et une variante mineure (SNP rs1464510) augmente le risque de maladie d'environ 30 %. Ce gène est fortement associé à la maladie cœliaque (p −39) dans des échantillons prélevés dans une vaste région d'Europe et des États-Unis.
La prévalence des génotypes de la maladie cœliaque dans la population moderne n’est pas entièrement comprise. Compte tenu des caractéristiques de la maladie et de sa forte héritabilité apparente, on s'attendrait normalement à ce que les génotypes subissent une sélection négative et soient absents dans les sociétés où l'agriculture est pratiquée depuis le plus longtemps (à comparer avec une condition similaire, l'intolérance au lactose, qui a été (sélectionnée négativement si fortement que sa prévalence est passée d'environ 100 % dans les populations ancestrales à moins de 5 % dans certains pays européens). Cette attente a été proposée pour la première fois par Simonons (1981). Cependant, il apparaît désormais que ce n’est pas le cas ; au contraire, il existe des preuves d'une sélection positive dans les génotypes de la maladie cœliaque. On soupçonne que certains d’entre eux auraient pu être bénéfiques en offrant une protection contre les infections bactériennes.
Prolamines
La majorité des protéines alimentaires responsables de la réaction immunitaire liée à la maladie cœliaque sont les prolamines. Ce sont des protéines de stockage riches en proline (prol-) et en glutamine (-amin) qui se dissolvent dans les alcools et résistent aux protéases et peptidases de l'intestin. Les prolamines se trouvent dans les grains de céréales, différents grains ayant des prolamines différentes mais apparentées : blé (gliadine), orge (hordéine), seigle (sécaline), maïs (zéine) et, comme protéine mineure, l'avénine dans l'avoine. Une région de l'α-gliadine stimule les cellules membranaires, les entérocytes, de l'intestin pour permettre à des molécules plus grosses de s'insérer entre les cellules. La perturbation des jonctions serrées permet aux peptides de plus de trois acides aminés d’entrer dans la circulation.
La fuite membranaire permet aux peptides de gliadine de stimuler deux niveaux de réponse immunitaire, la réponse innée et la réponse adaptative (à médiation par les cellules T auxiliaires). Un peptide résistant à la protéase de l'α-gliadine contient une région qui stimule les lymphocytes et entraîne la libération d'interleukine-15. Cette réponse innée à la gliadine entraîne une signalisation du système immunitaire qui attire les cellules inflammatoires et augmente la libération de produits chimiques inflammatoires. La réponse adaptative la plus forte et la plus courante à la gliadine est dirigée vers un fragment α2-gliadine de 33 acides aminés de long.
La réponse au 33mer se produit chez la plupart des cœliaques qui possèdent une isoforme DQ2. Ce peptide, lorsqu'il est modifié par la transglutaminase intestinale, présente une densité élevée d'épitopes de lymphocytes T qui se chevauchent. Cela augmente la probabilité que l'isoforme DQ2 se lie et reste liée au peptide lorsqu'elle est reconnue par les lymphocytes T. La gliadine du blé est le membre le mieux compris de cette famille, mais d'autres prolamines existent, et l'hordéine (de l'orge) et la sécaline (du seigle) peuvent contribuer à la maladie coeliaque. Cependant, toutes les prolamines ne provoquent pas cette réaction immunitaire, et il existe une controverse en cours sur la capacité de l'avénine (la prolamine présente dans l'avoine) à induire cette réponse dans la maladie cœliaque.
Transglutaminase tissulaire
Les anticorps anti-transglutaminase dirigés contre l'enzyme transglutaminase tissulaire (tTG) se trouvent dans le sang de la majorité des personnes présentant des symptômes classiques et une atrophie villeuse complète, mais seulement dans 70 % des cas d'atrophie villeuse partielle et 30 % des cas d'atrophie villeuse mineure. lésions des muqueuses. La transglutaminase tissulaire modifie les peptides de gluten sous une forme susceptible de stimuler plus efficacement le système immunitaire. Ces peptides sont modifiés par tTG de deux manières, par désamidation ou par transamidation.
La désamidation est la réaction par laquelle un résidu glutamate est formé par clivage du groupe epsilon-amino d'une chaîne latérale de glutamine. La transamidation, qui se produit trois fois plus souvent que la désamidation, est la réticulation d'un résidu glutamine du peptide gliadine à un résidu lysine de tTg dans une réaction catalysée par la transglutaminase. La réticulation peut se produire à l'intérieur ou à l'extérieur du site actif de l'enzyme. Ce dernier cas donne un complexe lié de manière covalente permanente entre la gliadine et le tTg. Cela entraîne la formation de nouveaux épitopes censés déclencher la réponse immunitaire primaire par laquelle les auto-anticorps contre la tTg se développent.
Les biopsies conservées chez les personnes suspectées de maladie coeliaque ont révélé que les dépôts d'auto-anticorps chez les personnes coeliaques subcliniques sont détectés avant la maladie clinique. Ces dépôts se retrouvent également chez les personnes qui présentent d'autres maladies auto-immunes, une anémie ou des phénomènes de malabsorption à un rythme beaucoup plus élevé que la population normale. On pense que les composants endomysiaux des anticorps (EMA) dirigés contre la tTG sont dirigés contre la transglutaminase de surface cellulaire, et ces anticorps sont toujours utilisés pour confirmer un diagnostic de maladie cœliaque. Cependant, une étude de 2006 a montré que les personnes coeliaques EMA-négatives ont tendance à être des hommes plus âgés présentant des symptômes abdominaux plus graves et une fréquence plus faible de symptômes « atypiques », y compris les maladies auto-immunes. Dans cette étude, les dépôts d’anticorps anti-tTG n’étaient pas corrélés à la gravité de la destruction des villosités. Ces découvertes, associées à des travaux récents montrant que la gliadine a une composante de réponse innée, suggèrent que la gliadine pourrait être davantage responsable des manifestations primaires de la maladie coeliaque, alors que la tTG est un facteur plus important dans les effets secondaires tels que les réponses allergiques et les maladies auto-immunes secondaires. Chez un grand pourcentage de personnes atteintes de cœliaque, les anticorps anti-tTG reconnaissent également une protéine du rotavirus appelée VP7. Ces anticorps stimulent la prolifération des monocytes et l’infection à rotavirus pourrait expliquer certaines étapes précoces de la cascade de prolifération des cellules immunitaires.
En effet, des études antérieures sur les lésions intestinales causées par le rotavirus ont montré que cela provoquait une atrophie villeuse. Ceci suggère que les protéines virales pourraient participer à l’aplatissement initial et stimuler la production d’anti-VP7 auto-réactifs. Les anticorps dirigés contre VP7 peuvent également ralentir la guérison jusqu'à ce que la présentation de tTG médiée par la gliadine fournisse une deuxième source d'anticorps à réaction croisée.
D'autres troubles intestinaux peuvent faire l'objet d'une biopsie qui ressemble à une maladie cœliaque, notamment des lésions provoquées par Candida.
Atrophie villeuse et malabsorption
Le processus inflammatoire, médié par les cellules T, entraîne une perturbation de la structure et du fonctionnement de la muqueuse de l'intestin grêle et provoque une malabsorption car il altère la capacité de l'organisme à absorber les nutriments, les minéraux et les vitamines liposolubles A, D, E et K de nourriture. L'intolérance au lactose peut être présente en raison d'une diminution de la surface intestinale et d'une production réduite de lactase, mais elle disparaît généralement une fois la maladie traitée.
Des causes alternatives de ces lésions tissulaires ont été proposées et impliquent la libération d'interleukine 15 et l'activation du système immunitaire inné par un peptide de gluten plus court (p31-43/49). Cela déclencherait la destruction des entérocytes par les lymphocytes de l’épithélium. L'atrophie villeuse observée lors de la biopsie peut également être due à des causes non liées, telles que la sprue tropicale, la giardiase et l'entérite radique. Bien qu'une sérologie positive et une biopsie typique soient fortement évocatrices de la maladie cœliaque, l'absence de réponse au régime alimentaire peut nécessiter l'examen de ces diagnostics alternatifs.
Diagnostic
Le diagnostic est souvent très difficile, de sorte que la plupart des cas sont diagnostiqués avec beaucoup de retard. Plusieurs tests peuvent être utilisés. Le niveau des symptômes peut déterminer l’ordre des tests, mais tous les tests perdent leur utilité si la personne suit déjà un régime sans gluten. Les lésions intestinales commencent à guérir quelques semaines après la suppression du gluten de l’alimentation, et les niveaux d’anticorps diminuent au fil des mois. Pour ceux qui ont déjà commencé un régime sans gluten, il peut être nécessaire d'effectuer une nouvelle cure avec certains aliments contenant du gluten lors d'un repas par jour pendant 6 semaines avant de répéter les investigations.
Des analyses de sang
Les tests sanguins sérologiques constituent l’investigation de première intention nécessaire pour poser un diagnostic de maladie cœliaque. Sa sensibilité est en corrélation avec le degré des lésions histologiques. Les personnes présentant des lésions mineures de l'intestin grêle peuvent présenter des résultats séronégatifs, de sorte que de nombreux patients atteints de la maladie coeliaque passent souvent inaperçus. Chez les patients présentant une atrophie villeuse, les anticorps anti-endomysiaux (EMA) de type immunoglobuline A (IgA) permettent de détecter la maladie coeliaque avec une sensibilité et une spécificité de 90 % et 99 %, respectivement. La sérologie des anticorps anti-transglutaminase (anti-tTG) s'est avérée initialement avoir une sensibilité (99 %) et une spécificité (> 90 %) plus élevées. Cependant, on pense désormais qu’il possède des caractéristiques similaires à celles des anticorps anti-endomysial. Les anticorps anti-transglutaminase et anti-endomysial ont une sensibilité élevée pour diagnostiquer les personnes présentant des symptômes classiques et une atrophie villeuse complète, mais ils ne sont trouvés que dans 30 à 89 % des cas d'atrophie villeuse partielle et chez moins de 50 % des personnes qui en souffrent. présentez des lésions mineures de la muqueuse (lymphocytose duodénale) avec des villosités normales.
La transglutaminase tissulaire modifie les peptides de gluten sous une forme susceptible de stimuler plus efficacement le système immunitaire. Ces peptides sont modifiés par tTG de deux manières, par désamidation ou par transamidation. Les tests anti-tTG modernes reposent sur une protéine recombinante humaine comme antigène. Le test tTG doit être effectué en premier car il s’agit d’un test plus facile à réaliser. Un résultat équivoque au test tTG doit être suivi d’anticorps anti-endomysiaux.
Les lignes directrices recommandent de vérifier en parallèle le taux sérique total d'IgA, car les personnes atteintes de la maladie coeliaque présentant un déficit en IgA peuvent ne pas être en mesure de produire les anticorps dont dépendent ces tests (« faux négatifs »). Chez ces personnes, les anticorps IgG contre la transglutaminase (IgG-tTG) peuvent être diagnostiques.
Si tous ces anticorps sont négatifs, il faut alors déterminer les anticorps anti-DGP (anticorps contre les peptides de gliadine désamidée). Les anticorps anti-DGP de classe IgG peuvent être utiles chez les personnes présentant un déficit en IgA. Chez les enfants de moins de deux ans, les anticorps anti-DGP sont plus performants que les tests d’anticorps anti-endomysial et anti-transglutaminase.
En raison des implications majeures d'un diagnostic de maladie coeliaque, les directives professionnelles recommandent qu'un test sanguin positif soit toujours suivi d'une endoscopie/gastroscopie et d'une biopsie. Un test sérologique négatif peut toujours être suivi d’une recommandation d’endoscopie et de biopsie duodénale si la suspicion clinique reste élevée.
Historiquement, trois autres anticorps étaient mesurés : les anticorps anti-réticuline (ARA), anti-gliadine (AGA) et anti-endomysial (EMA). Cependant, les tests ARA ne sont pas suffisamment précis pour une utilisation diagnostique de routine. La sérologie peut ne pas être fiable chez les jeunes enfants, les tests anti-gliadine étant légèrement meilleurs que les autres tests chez les enfants de moins de cinq ans. Les tests sérologiques sont basés sur l'immunofluorescence indirecte (réticuline, gliadine et endomysium) ou ELISA (gliadine ou transglutaminase tissulaire, tTG).
Les tests d'anticorps peuvent être combinés avec les tests HLA si le diagnostic n'est pas clair. Les tests TGA et EMA sont les tests d'anticorps sériques les plus sensibles, mais comme un type HLA-DQ négatif exclut le diagnostic de la maladie coeliaque, le test également pour HLA-DQ2 ou DQ8 maximise la sensibilité et les valeurs prédictives négatives. Cependant, l’utilisation généralisée du typage HLA pour exclure la maladie cœliaque n’est pas actuellement recommandée.
Endoscopie
Une endoscopie supérieure avec biopsie du duodénum (au-delà du bulbe duodénal) ou du jéjunum est réalisée pour obtenir plusieurs échantillons (quatre à huit) du duodénum. Toutes les zones ne seront peut-être pas affectées de la même manière ; si des biopsies sont prélevées sur du tissu intestinal sain, le résultat serait un faux négatif. Même dans le même fragment bioptique, différents degrés de
des dommages peuvent être présents.
La plupart des personnes atteintes de la maladie cœliaque ont un intestin grêle qui semble normal à l'endoscopie avant l'examen des biopsies. Cependant, cinq résultats ont été associés à une spécificité élevée de la maladie cœliaque : festonnage des plis de l'intestin grêle (photo), rareté des plis, motif en mosaïque sur la muqueuse (décrit comme un aspect de « boue craquelée »), proéminence de les vaisseaux sanguins de la sous-muqueuse et un motif nodulaire sur la muqueuse.
Les lignes directrices européennes suggèrent que chez les enfants et adolescents présentant des symptômes compatibles avec la maladie coeliaque, le diagnostic peut être posé sans nécessiter de biopsie intestinale si les titres d'anticorps anti-tTG sont très élevés (10 fois la limite supérieure de la normale).
Jusque dans les années 1970, les biopsies étaient obtenues à l'aide de capsules métalliques fixées à un dispositif d'aspiration. La capsule a été avalée et laissée passer dans l’intestin grêle. Après vérification aux rayons X de sa position, une aspiration a été appliquée pour collecter une partie de la paroi intestinale à l’intérieur de la capsule. Les systèmes de capsules souvent utilisés étaient la capsule Watson et la capsule Crosby – Kugler. Cette méthode a maintenant été largement remplacée par l'endoscopie à fibre optique, qui présente une sensibilité plus élevée et une fréquence d'erreurs plus faible.
L'endoscopie par capsule (CE) permet d'identifier les modifications muqueuses typiques observées dans la maladie cœliaque, mais a une sensibilité inférieure à celle de l'endoscopie et de l'histologie classiques. L’EC n’est donc pas le principal outil de diagnostic de la maladie coeliaque. Cependant, l'EC peut être utilisée pour diagnostiquer le lymphome à cellules T, la jéjunoiléite ulcéreuse et l'adénocarcinome dans la maladie coeliaque réfractaire ou compliquée.
Pathologie
Les modifications pathologiques classiques de la maladie coeliaque dans l'intestin grêle sont classées selon la « classification de Marsh » :
* Stade Marsh 0 : muqueuse normale
* Stade Marsh 1 : augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux (IEL), dépassant généralement 20 pour 100 entérocytes
* Marais stade 2 : prolifération des cryptes de Lieberkühn
* Stade de marais 3 : atrophie villeuse partielle ou complète et hypertrophie des cryptes
* Stade de marais 4 : hypoplasie de l'architecture de l'intestin grêle
La classification de Marsh, introduite en 1992, a ensuite été modifiée en 1999 en six étapes, l'étape 3 précédente étant divisée en trois sous-étapes. D'autres études ont démontré que ce système n'était pas toujours fiable et que les changements observés dans la maladie coeliaque pouvaient être décrits en trois étapes :
* Une infiltration lymphocytaire représentant un aspect villeux normal ;
* B1 décrivant une atrophie villeuse partielle ; et
* B2 décrivant une atrophie villeuse complète.
Les changements s’améliorent ou s’inversent généralement après la suppression du gluten de l’alimentation. Cependant, la plupart des lignes directrices ne recommandent pas une nouvelle biopsie à moins qu’il n’y ait aucune amélioration des symptômes sous l’effet du régime. Dans certains cas, une provocation délibérée au gluten, suivie d'une biopsie, peut être réalisée pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Une biopsie normale et une sérologie normale après provocation indiquent que le diagnostic peut avoir été incorrect.
Dans la maladie coeliaque non traitée, l'atrophie villeuse est plus fréquente chez les enfants de moins de trois ans, mais chez les enfants plus âgés et les adultes, il est fréquent de trouver des lésions intestinales mineures (lymphocytose duodénale) avec des villosités intestinales normales.
Autres tests de diagnostic
Au moment du diagnostic, des examens plus approfondis peuvent être effectués pour identifier des complications, telles qu'une carence en fer (par une formule sanguine complète et des études de fer), une carence en acide folique et en vitamine B12 et une hypocalcémie (faibles taux de calcium, souvent dus à une diminution des taux de vitamine D). . Des tests de la fonction thyroïdienne peuvent être demandés lors des analyses de sang pour identifier l’hypothyroïdie, plus fréquente chez les personnes atteintes de la maladie coeliaque.
L'ostéopénie et l'ostéoporose, c'est-à-dire une densité minérale osseuse légèrement ou sévèrement réduite, sont souvent présentes chez les personnes atteintes de la maladie cœliaque, et des examens visant à mesurer la densité osseuse peuvent être effectués au moment du diagnostic, comme l'absorptiométrie à rayons X bi-énergie (DXA), pour identifier les risques. de fracture et besoin de médicaments de protection osseuse.
Sevrage du gluten
Bien que les tests d'anticorps sanguins, les biopsies et les tests génétiques fournissent généralement un diagnostic clair, la réponse au sevrage du gluten avec un régime sans gluten est parfois nécessaire pour étayer le diagnostic. Actuellement, la provocation au gluten n’est plus nécessaire pour confirmer le diagnostic chez les patients présentant des lésions intestinales compatibles avec la maladie coeliaque et une réponse positive à un régime sans gluten. Néanmoins, dans certains cas, un test de provocation au gluten suivi d'une biopsie peut être utile pour étayer le diagnostic, par exemple chez les personnes avec une forte suspicion de maladie cœliaque, sans confirmation de biopsie, qui ont des anticorps sanguins négatifs et qui sont déjà sous gluten. régime gratuit. La provocation au gluten est déconseillée avant l’âge de 5 ans et pendant la croissance pubertaire. Le diagnostic alternatif de sensibilité au gluten non cœliaque peut être posé lorsqu'il n'existe que des signes symptomatiques de sensibilité au gluten. Les symptômes gastro-intestinaux et extra-intestinaux des personnes présentant une sensibilité au gluten non cœliaque peuvent être similaires à ceux de la maladie cœliaque et s'améliorer lorsque le gluten est retiré de l'alimentation, après que la maladie cœliaque et l'allergie au blé soient raisonnablement exclues.
Une interprétation prudente de la réponse symptomatique est nécessaire, car l'absence de réponse chez une personne atteinte de la maladie cœliaque peut être due à l'ingestion continue de petites quantités de gluten, volontaire ou involontaire, ou à d'autres affections couramment associées, telles que l'intestin grêle. la prolifération bactérienne (SIBO), l'intolérance au lactose, la malabsorption du fructose, du saccharose et du sorbitol et l'insuffisance pancréatique exocrine, entre autres. Dans la maladie coeliaque non traitée, il s’agit souvent d’affections transitoires dérivées de lésions intestinales. Ils régressent ou s'améliorent normalement plusieurs mois après le début d'un régime sans gluten, mais peuvent nécessiter des interventions temporaires telles qu'une supplémentation en enzymes pancréatiques, des restrictions alimentaires en aliments contenant du lactose, du fructose, du saccharose ou du sorbitol, ou un traitement avec des antibiotiques oraux en cas d'association. prolifération bactérienne. En plus du sevrage du gluten, certaines personnes doivent suivre un régime pauvre en FODMAPs ou éviter de consommer des produits commerciaux sans gluten, qui sont généralement riches en conservateurs et additifs (tels que les sulfites, les glutamates, les nitrates et les benzoates) et qui peuvent avoir un effet néfaste sur la santé. rôle dans le déclenchement des symptômes gastro-intestinaux fonctionnels.
Dépistage
Il existe un débat important quant aux avantages du dépistage. Certaines études suggèrent qu'une détection précoce diminuerait le risque d'ostéoporose et d'anémie. En revanche, une étude de cohorte a suggéré que les personnes atteintes d’une maladie coeliaque non détectée présentaient un profil de risque bénéfique de maladie cardiovasculaire (moins de surpoids, taux de cholestérol plus faibles). Il existe peu de preuves démontrant que les cas détectés par dépistage bénéficient d’un diagnostic en termes de morbidité et de mortalité ; par conséquent, le dépistage au niveau de la population ne semble pas actuellement bénéfique.
Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommande le dépistage de la maladie cœliaque chez les personnes présentant un syndrome de fatigue chronique et un syndrome du côlon irritable nouvellement diagnostiqués, ainsi que chez les diabétiques de type 1, en particulier ceux présentant une prise de poids insuffisante ou une prise de poids inexpliquée. perte de poids. Il est également recommandé dans les maladies thyroïdiennes auto-immunes, la dermatite herpétiforme et chez les parents au premier degré de personnes atteintes de la maladie cœliaque confirmée.
En 2016, le groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis a trouvé des preuves insuffisantes des avantages ou des inconvénients du dépistage chez les personnes à tout âge.